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TERMO DE RESPONSABILIDADE

NOME DO CLIENTE:_____________________________________________________________
NASCIMENTO:___/___/____ RG:__________________ CPF:____________________________
ENDEREO:___________________________________________________________________
CEL:_______________ FIXO:_______________ E-MAIL:________________________________
REGIO DO CORPO A SER TATUADA:_______________________________________________

DECLARAO DE TERMO DE RESPONSABILIDADE

HISTRICO CLNICO E PATOLGICO

Eu, conforme j assinado e identificado, declaro ser de


minha espontnea vontade, ter uma tatuagem
colocada no local do meu corpo acima descrito.
Declaro ainda ser maior de 18 anos e no estar sob o
efeito de drogas ou lcool, sendo assim capaz de
discernir meus atos. Portanto recebi clara explicao,
havendo de minha parte total entendimento.
Os materiais utilizados so devidamente esterilizados
por autoclave e descartveis, assim como todos os
padres de higiene conforme as normas de vigilncia
sanitria foram seguidas corretamente. Declaro ter
sido informado dos procedimentos e cuidados que
devem ser executados por mim durante o processo de
cicatrizao, isentando de qualquer responsabilidade o
tatuador, exceto aqueles que sejam comprovados a
impercia tcnica. Declaro estar informado e ciente das
possveis complicaes decorrentes da prtica de
maquiagem definitiva, tatuagem e adornos (piercing)
no que se refere:
1 Ao risco de infeco por patgenos veiculados pelo
sangue (Vrus da Hepatite C, Vrus da Hepatite B, Vrus
da imunodeficincia adquirida (HIV), dentre outros
quando no forem obedecidos adequadamente os
procedimentos de limpeza, desinfeco e esterilizao
dos materiais a serem utilizados, assim como o
manuseio apropriado dos descartveis;
(__) SIM (__) NO
2 Aos riscos de acidentes durante a realizao do
procedimento;
(__) SIM (__) NO
3 Ao difcil processo de remoo de uma tatuagem;
(__) SIM (__) NO
4 As possveis sequelas remanescentes a colorao
e/ou rejeio orgnica dos mesmos como corpos
estranhos;
(__) SIM (__) NO
5 A procedncia das tintas utilizadas;
(__) SIM (__) NO
6 As reaes alrgicas a algum pigmento ou a
rejeio orgnica dos mesmos corpos estranhos;
(__) SIM (__) NO
7 As aplicaes de tatuagens e piercings em alguns
locais do corpo como reas cartilaginosas,
articulaes, genitlia e mucosas;
(__) SIM (__) NO
8 necessria a avaliao e liberao mdica as
aplicaes de maquiagem definitiva, tatuagens e
piercings, em portadores de doenas infecto
contagiosa (Hepatite, hansenase, entre outras),
diabetes, mellitus, HIV ou outra imunodeficincia,
coagulopatias, doenas cardacas de qualquer
natureza, doenas alrgicas, portadores de prteses

As declaraes feitas a seguir so confidenciais e para


sua segurana, favor responder a TODOS os campos:
portador de diabetes? (__) SIM (__) NO
Faz uso de medicamentos? (__) SIM (__) NO
Quais?
_____________________________________________
Grupo sanguneo e fator
RH:_______________________________
Presso arterial: (__)ALTA (__) MDIA (__) BAIXA
Sade mental:
(__) SAUDVEL (__) ANSIEDADE (__)DEPRESSO
(__)PNICO
Fez uso de laser na pele: (__) SIM (__) NO
Fuma: (__) SIM (__) NO / Bebe: (__) SIM (__) NO
Teve cicatrizao com queloides: (__) SIM (__) NO
Tem vitiligo: (__) SIM (__) NO
Fez cirurgias recentemente: (__) SIM (__) NO
Qual?
______________________________________________
Teve anemia: (__) SIM (__) NO
Teve hepatite: (__) SIM (__) NO
hemoflico: (__) SIM (__) NO
epiltico: (__) SIM (__) NO
portador de doenas transmissveis: (__) SIM (__)
NO
Quais?
_____________________________________________
doador de sangue: (__) SIM (__) NO
Tem problemas cardacos? (__) SIM (__) NO
Afirmo e assino abaixo ter conscincia de que a foto da
minha tatuagem poder ser ou no divulgada em
qualquer veculo de comunicao pois o tatuador
depende desse meio para divulgar seu trabalho. Sendo
a minha tatuagem iniciada pelo profissional por mim
escolhido(a), cover up (cobertura), retoque ou uma das
sesses (no caso de ter sido pr-definido), abaixo
identifico e assino tambm que meu tatuador(a) tem
toda a liberdade de escolha para definir o tempo
necessrio para a finalizao da mesma.
Sendo assim o cliente est ciente de que o trabalho
realizado e respectivamente cobrado por SESSO.
Declaro serem verdadeiras todas as declaraes
assumindo total responsanilidade por qualquer erro ou
omisso de informaes. Declaro ainda estar ciente de
que no caso de retoque por qualquer motivo que no
seja impercia tcnica haver cobrana de uma taxa
a ser combinada entre as partes.

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em qualquer local e vlvulas cardacas,


convalescentes de doenas, cirurgias recentes,
predisposio a queloide, bem como aplicao dos
procedimentos em locais com cicatrizes, alergias,
queimaduras, doenas agudas ou crnicas de pele.
(__) SIM (__) NO
9- Ao risco de aplicao de maquiagem definitiva,
tatuagens e piercings, sem estar vacinado contra
ttano e Hepatite B;
(__) SIM (__) NO

Assinatura do Cliente
Profissional

Assinatura do

So Paulo, _____ de ________________________ de _______

DECLARAO
Eu _________________________________________________________________________,
portador do RG______________________ e do CPF: _________________________________ declaro para
devidos fins que ao comparecer a sesso de tatuagem marcada para o dia ___/___/______
tenho o conhecimento de ter pago o valor de R$ _____________, que ser abatido do valor prestabelecido e combinado antecipadamente com o tatuador(a)
__________________________________________, valor este que no ser ressarcido no caso de
desistncia por minha parte. No caso de desistncia em cima da hora, estou consciente que
ser cobrado 50% do valor da sesso.

Tenho conhecimento de que o valor de cada sesso de R$ _____________, o qual dever ser
acertado antes do incio da sesso especificada na data acima.
Assino e afirmo estar consciente de que tenho o prazo de 24 horas antecedentes minha
sesso para entrar em contato com ao profissional para adiar meu horrio para outra data.
So Paulo, ______________________ de ____________ de ____________
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Assinatura do Cliente
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Assinatura do Profissional