NOME DO CLIENTE:_____________________________________________________________ NASCIMENTO:___/___/____ RG:__________________ CPF:____________________________ ENDEREO:___________________________________________________________________ CEL:_______________ FIXO:_______________ E-MAIL:________________________________ REGIO DO CORPO A SER TATUADA:_______________________________________________
DECLARAO DE TERMO DE RESPONSABILIDADE
HISTRICO CLNICO E PATOLGICO
Eu, conforme j assinado e identificado, declaro ser de
minha espontnea vontade, ter uma tatuagem colocada no local do meu corpo acima descrito. Declaro ainda ser maior de 18 anos e no estar sob o efeito de drogas ou lcool, sendo assim capaz de discernir meus atos. Portanto recebi clara explicao, havendo de minha parte total entendimento. Os materiais utilizados so devidamente esterilizados por autoclave e descartveis, assim como todos os padres de higiene conforme as normas de vigilncia sanitria foram seguidas corretamente. Declaro ter sido informado dos procedimentos e cuidados que devem ser executados por mim durante o processo de cicatrizao, isentando de qualquer responsabilidade o tatuador, exceto aqueles que sejam comprovados a impercia tcnica. Declaro estar informado e ciente das possveis complicaes decorrentes da prtica de maquiagem definitiva, tatuagem e adornos (piercing) no que se refere: 1 Ao risco de infeco por patgenos veiculados pelo sangue (Vrus da Hepatite C, Vrus da Hepatite B, Vrus da imunodeficincia adquirida (HIV), dentre outros quando no forem obedecidos adequadamente os procedimentos de limpeza, desinfeco e esterilizao dos materiais a serem utilizados, assim como o manuseio apropriado dos descartveis; (__) SIM (__) NO 2 Aos riscos de acidentes durante a realizao do procedimento; (__) SIM (__) NO 3 Ao difcil processo de remoo de uma tatuagem; (__) SIM (__) NO 4 As possveis sequelas remanescentes a colorao e/ou rejeio orgnica dos mesmos como corpos estranhos; (__) SIM (__) NO 5 A procedncia das tintas utilizadas; (__) SIM (__) NO 6 As reaes alrgicas a algum pigmento ou a rejeio orgnica dos mesmos corpos estranhos; (__) SIM (__) NO 7 As aplicaes de tatuagens e piercings em alguns locais do corpo como reas cartilaginosas, articulaes, genitlia e mucosas; (__) SIM (__) NO 8 necessria a avaliao e liberao mdica as aplicaes de maquiagem definitiva, tatuagens e piercings, em portadores de doenas infecto contagiosa (Hepatite, hansenase, entre outras), diabetes, mellitus, HIV ou outra imunodeficincia, coagulopatias, doenas cardacas de qualquer natureza, doenas alrgicas, portadores de prteses
As declaraes feitas a seguir so confidenciais e para
sua segurana, favor responder a TODOS os campos: portador de diabetes? (__) SIM (__) NO Faz uso de medicamentos? (__) SIM (__) NO Quais? _____________________________________________ Grupo sanguneo e fator RH:_______________________________ Presso arterial: (__)ALTA (__) MDIA (__) BAIXA Sade mental: (__) SAUDVEL (__) ANSIEDADE (__)DEPRESSO (__)PNICO Fez uso de laser na pele: (__) SIM (__) NO Fuma: (__) SIM (__) NO / Bebe: (__) SIM (__) NO Teve cicatrizao com queloides: (__) SIM (__) NO Tem vitiligo: (__) SIM (__) NO Fez cirurgias recentemente: (__) SIM (__) NO Qual? ______________________________________________ Teve anemia: (__) SIM (__) NO Teve hepatite: (__) SIM (__) NO hemoflico: (__) SIM (__) NO epiltico: (__) SIM (__) NO portador de doenas transmissveis: (__) SIM (__) NO Quais? _____________________________________________ doador de sangue: (__) SIM (__) NO Tem problemas cardacos? (__) SIM (__) NO Afirmo e assino abaixo ter conscincia de que a foto da minha tatuagem poder ser ou no divulgada em qualquer veculo de comunicao pois o tatuador depende desse meio para divulgar seu trabalho. Sendo a minha tatuagem iniciada pelo profissional por mim escolhido(a), cover up (cobertura), retoque ou uma das sesses (no caso de ter sido pr-definido), abaixo identifico e assino tambm que meu tatuador(a) tem toda a liberdade de escolha para definir o tempo necessrio para a finalizao da mesma. Sendo assim o cliente est ciente de que o trabalho realizado e respectivamente cobrado por SESSO. Declaro serem verdadeiras todas as declaraes assumindo total responsanilidade por qualquer erro ou omisso de informaes. Declaro ainda estar ciente de que no caso de retoque por qualquer motivo que no seja impercia tcnica haver cobrana de uma taxa a ser combinada entre as partes.
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em qualquer local e vlvulas cardacas,
convalescentes de doenas, cirurgias recentes, predisposio a queloide, bem como aplicao dos procedimentos em locais com cicatrizes, alergias, queimaduras, doenas agudas ou crnicas de pele. (__) SIM (__) NO 9- Ao risco de aplicao de maquiagem definitiva, tatuagens e piercings, sem estar vacinado contra ttano e Hepatite B; (__) SIM (__) NO
Assinatura do Cliente Profissional
Assinatura do
So Paulo, _____ de ________________________ de _______
DECLARAO Eu _________________________________________________________________________, portador do RG______________________ e do CPF: _________________________________ declaro para devidos fins que ao comparecer a sesso de tatuagem marcada para o dia ___/___/______ tenho o conhecimento de ter pago o valor de R$ _____________, que ser abatido do valor prestabelecido e combinado antecipadamente com o tatuador(a) __________________________________________, valor este que no ser ressarcido no caso de desistncia por minha parte. No caso de desistncia em cima da hora, estou consciente que ser cobrado 50% do valor da sesso.
Tenho conhecimento de que o valor de cada sesso de R$ _____________, o qual dever ser acertado antes do incio da sesso especificada na data acima. Assino e afirmo estar consciente de que tenho o prazo de 24 horas antecedentes minha sesso para entrar em contato com ao profissional para adiar meu horrio para outra data. So Paulo, ______________________ de ____________ de ____________ _________________________ Assinatura do Cliente _________________________ Assinatura do Profissional
