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Tomo 1 Fundamentos
Captulo 1
Prlogo: estructura
Tomado de google books https://books.google.com.mx/books?
id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false
El captulo 1 proporciona la estructura y la base lgica de la entrevista
psicodiagnstica descriptiva. En l se compara la entrevista psicodinmica, dirigida a
la introspeccin, con la descriptiva, centrada en los sntomas, y se muestra su
integracin.
La entrevista se desarrolla en cuatro dimensiones y, por lo tanto, tiene
cuatro componentes: relacin, tcnica, estado mental y diagnstico. Este
proceso de entrevista por regla general se desarrolla en cinco fases. Cuando
la patologa del paciente interfiere con este proceso, el entrevistador tiene
que modificar la estrategia de su enfoque.
La locura, incluso en sus formas ms benignas, acarrea
el mayor sufrimiento con el que los mdicos deben enfrentarse.
Emil Kraepelin
Lectures on Clinical Psychiatry, 2o ed., 1906
La habilidad para dirigir una entrevista clnica comprensiva es el primer paso crtico
en la evaluacin y el tratamiento de los pacientes. Para desarrollar o refinar un estilo de
entrevista eficaz, flexible y fluido, el profesional de la salud mental necesita conocer los
principios bsicos que sustentan ese proceso. En este primer captulo exploraremos la
base lgica de una entrevista diagnstica descriptiva y ofreceremos al lector los
fundamentos para llevar a cabo una entrevista con xito.
I.
Existen dos tipos de entrevista utilizados por los profesionales de la salud mental: la
dirigida a la introspeccin (psicodinmica) y la centrada en os sntomas (descriptiva).
El enfoque centrado en los sntomas es mucho ms compatible con el acercamiento
descriptivo requerido por el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000).
Ambos abordajes tienen ventajas y pueden ser integrados para desarrollar un estilo de
entrevista que obtendr informacin del paciente a muchos niveles diferentes. Vamos a
comparar detalladamente ambos estilos, fijndonos en sus respectivos conceptos
subyacentes de enfermedad, objetivos y mtodos de entrevistar.
Las manifestaciones del mismo trastorno varan de un paciente a otro, del mismo
modo en que lo hacen los mecanismos de adaptacin y la respuesta al tratamiento.
Adems, la comorbilidad de trastornos clnicos y de personalidad, y el impacto de
enfermedades mdicas, estresantes vitales y conflictos interpersonales, complican el
ajuste y pronstico psicosociales.
Para reconocer estos factores el entrevistador centrado en los sntomas incluye el
retraso mental y los trastornos de la personalidad (Eje II), las enfermedades mdicas
(Eje III), los problemas psicosociales y ambientales (Eje IV), la valoracin de la
actividad global (Eje V) y los mecanismos de defensa (Eje VI propuesto) en un
diagnstico multiaxial.
El objeto y los mtodos de este tipo de entrevista descriptiva han sido seguidos
durante los ltimos 3.000 aos por mdicos de todas las especialidades. En psiquiatra
esta tradicin est ejemplificada en el trabajo de Emil Kraepelin (1856-1926) y de sus
coetneos, discpulos y crticos (Kleist, 1928; Leonhard, 1979). Varios libros posteriores
enfocan la entrevista psiquitrica desde este punto de vista descriptivo (Len, 1989;
Hersen y Tumer, 1985; Mackinnon y Yudofsky, 1986; Shea, 1988; Simms, 1988;
Morrison, 1993).
En resumen, las entrevistas orientadas hacia la introspeccin y hacia los sntomas
estn al servicio de diferentes objetivos dentro de la psiquiatra y la psicologa. La
entrevista dirigida a la introspeccin con un enfoque interpretativo explica signos,
sntomas y conductas. La entrevista centrada en los sntomas con un enfoque
descriptivo clasifica signos y sntomas en categoras de trastornos.
Ambos abordajes son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjuncin
el uno con el otro. Los profesionales de la salud mental parecen estar de acuerdo en
que pueden entender mejor la personalidad del paciente, sus conflictos y problemas de
la vida con un enfoque psicodinmico, pero que los trastornos de la personalidad y las
enfermedades psiquitricas mayores son mejor evaluados con el mtodo descriptivo.
Una sntesis de interpretacin y descripcin puede tender un puente sobre los
diferentes puntos de separacin.
Un entrevistador puede usar ambos tipos de entrevista en dos pasos. Supone que
el paciente puede tener a la vez trastornos psiquitricos y de personalidad y conflictos
inconscientes. Puede diagnosticar enfermedades psiquitricas y trastornos de la
personalidad de acuerdo con los Ejes I y II del DSM-IV-TR por medio de la entrevista
centrada en los sntomas. Si despus del tratamiento persisten o afloran conflictos
interpersonales, puede cambiar como segundo paso a una entrevista dirigida a la
introspeccin, complementando de este modo su entrevista centrada en los sntomas.
En efecto, podemos observar a menudo una interaccin entre conflictos
interpersonales y alteraciones psiquitricas. Los trastornos psiquitricos pueden avivar
conflictos interpersonales y magnificar los existentes o evocar otros nuevos, mientras
He aqu cmo el entrevistador utiliza un abordaje en dos pasos con esta paciente.
Paso 1 : La parte fenomenolgica en la evaluacin de Georgia es clara. Tuvo en el
pasado ideas delirantes persecutorias. A veces estaban asociadas con sntomas
vegetativos de depresin y humor disfrico, nunca con alucinaciones. Coincidiendo con
la interrupcin del tratamiento neurolptico, al quedarse sin trabajo, recay y
reaparecieron ideas de persecucin. El cuadro clnico de Georgia nuevamente cumpla
los criterios DSM-IV-TR de F22.0 Trastorno delirante [297.1]. Se reinstaur el
tratamiento con Navane*.
8.
E: S, es real. Usted no tiene manera de decir que no lo es. Y tiene
razn. Usted cometi un error y el supervisor cometi el error de no
detectar su equivocacin y yo mismo comet el error de retirarle el Navane
que le habra ayudado a ver la diferencia entre lo que pasa en el exterior y
en su interior. Por tanto, todos cometimos errores. Vamos a intentar
corregir lo que podamos. Le dar una nueva receta. En pocas semanas
esas cosas no le van a suceder ms.
Pa: [meneando la cabeza] Dr. O., no puedo creer que usted piense que
estoy tan paranoide.
9. E S que no puede. Y no cuento con que crea lo que le acabo de decir.
Incluso usted puede pensar que tambin estoy con ellos.
Pa S, eso se me pas por la cabeza. Pens que haban hablado con
usted.
10.
E S, lo pens. Usted no puede pensar de otra manera.
Pa [menos intenso) Realmente lo hicieron.
11.
E
Quiere
llamar
ahora
Pa Pero Dr. O., ellos nunca lo admitiran.
mismo
al
supervisor?
12.
E Cree que preferiran solamente hablarle de su error, ms que
castigarla por l?
Pa Mmm... Tendra que pensarlo...
13.
E Hay algo que la pueda convencer?
Pa S... si me pagan. Por supuesto, no me pagarn por lo que hice.
14. E Si le pagan, eso le indicar que puede haber sido usted quien se
tortur... No importa, tenga la receta y empiece con su medicina ahora.
Nota: La paciente llam a su compaa para averiguar si haba un
cheque para ella, y lo haba. Pidi disculpas al supervisor. En la siguiente
visita con el entrevistador, 1 semana despus y de nuevo en tratamiento
con el neurolptico:
Pa:
Es
terrible lo paranoide que estoy. Todava me parece real.
E: Va a solucionarse pronto cuando la medicina acte completamente, y no
la retiraremos de nuevo. Le pido disculpas por mi error. Le cost su
empleo.
Este caso demuestra el enfoque en dos pasos. Paso 1: Georgia tena sntomas de
larga duracin que la cualificaban para un diagnstico de trastorno delirante (DSM-V-
los cuatro interrogantes (qu, dnde, cundo, por qu)* como para el ejecutivo
corporativo que quiere vender su producto y debe apreciar las necesidades del cliente.
Ambos tipos de entrevista psicodinmica subrayan la importancia de establecer,
controlar y mantener la relacin. La entrevista orientada a la introspeccin
conceptualiza la relacin en trminos de patrones de transferencia y
contratransferencia, buscando as repeticiones de relaciones infantiles previas en la
situacin de entrevista. El enfoque descriptivo describe la relacin como una
interaccin yaciente-entrevistador que progresa de la comprensin a la confianza.
Tcnica: Hace referencia a los mtodos usados por los entrevistadores para
establecer una buena relacin y para obtener informacin. Los entrevistadores estn
orgullosos de su tcnica. Por ejemplo. Barbara Walters, la anfitriona televisiva, escribi
un libro titulado Cmo hablar con cualquiera sobre cualquier cosa. Las tcnicas varan
desde preguntas abiertas hasta la confrontacin y desde la interpretacin hasta la
interrogacin.
Tanto la entrevista descriptiva como la orientada a la introspeccin subrayan la
tcnica, pero se inspiran en diferentes mtodos. La entrevista orientada hacia la
introspeccin utiliza tcnicas que desvelan conflictos inconscientes, como son las
asociaciones libres, la confrontacin y la interpretacin, mientras que la entrevista
descriptiva se apoya en las tcnicas dirigidas a la valoracin de sntomas, signos,
conductas y disfunciones psicolgicas.
Estado mental: Se refiere al estado de entendimiento general del paciente mientras
usted le habla. Es claro o confuso en sus respuestas, rpido o lento recordando,
agradable o colrico, abierto o suspicaz y encubridor, orientado en la realidad o lleno de
ideas raras o estrafalarias? Todo ello es igualmente aplicable a la entrevista orientada
hacia los sntomas o hacia la introspeccin. Monitorza el funcionamiento psicolgico y
psicosocial durante la entrevista y reconoce su importancia. El entrevistador descriptivo enumera y se centra en dimensiones de funciones como son la
conducta psicomotora, el lenguaje y el pensamiento, el afecto, el estado de nimo, el
contenido del pensamiento, la memoria, la orientacin, la introspeccin y el juicio,
mientras que el entrevistador orientado hacia la introspeccin trasciende la descripcin
de estos trastornos funcionales e identifica conflictos y mecanismos de defensa
subyacentes.
Diagnstico: Cuanto ms aprende el entrevistador sobre las fuerzas, las
debilidades y los sufrimientos del paciente, ms capaz es de establecer un diagnstico
preciso y apropiado. Cuanta ms experiencia tiene y ms conoce sobre el trastorno, los
estresantes y la capacidad de enfrentarse a las situaciones, mejor puede valorarlos.
Ambos tipos de entrevista persiguen el diagnstico pero siguen diferentes caminos.
La entrevista orientada hacia la introspeccin identifica conflictos y patrones de
conducta inconscientes para una formulacin psicodinmica, mientras que una
entrevista dirigida a los sntomas se afana por recoger un grupo de signos y sntomas
que cuadren con criterios diagnsticos o trastornos categoriales.