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MINISTRIO DA SADE

Secretaria-Executiva
rea de Economia da Sade e Desenvolvimento

Avaliao
Econmica
em
Sade
Desafios para gesto no
Sistema nico de Sade

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF
2008

2008 Ministrio da Sade.


Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte
e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos.
Tiragem: 1. edio 2008 3.000 exemplares
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MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
rea de Economia da Sade e Desenvolvimento
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Texto:
Carisi Anne Polanczyk
Cristiana Maria Toscano
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Documentao e Informao
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Coordenao:
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Colaborao:
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Emerson Ricciardi
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Joo Saraiva
Flvia Tavares Silva Elias
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Vania Santos
Cludia Simone Costa da Cunha
Alexandre Lemgruber Portugal DOliveira
Elisa Cazue Sudo
Isabella Vasconcellos

Equipe Editorial:
Normalizao: Karla Gentil
Reviso: Mara Pamplona e Daniele Thiebaut
Capa, projeto grfico e diagramao: Marcus Monici

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Ficha Catalogrfica
_______________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. rea de Economia da Sade e Desenvolvimento.
Avaliao econmica em sade : desafios para gesto no Sistema nico de Sade / Ministrio da Sade,
Secretaria-Executiva, rea de Economia da Sade e Desenvolvimento. Braslia : Editora do Ministrio
da Sade, 2008.
104 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1443-3
1. Anlise econmica. 2. Economia e organizaes de sade. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
NLM W 74
_______________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0110

Ttulos para indexao:


Em ingls: Health Economic Evaluation: management challenges in the Unified Health System
Em espanhol:Valoracin Econmica en Salud: desafos para la gestin en el Sistema nico de Salud

Sumrio

Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Por que um tomador de deciso deve conhecer anlises
econmicas em sade? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Histrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Experincias internacionais em anlises econmicas. . . . . . . . . . . . . . . 14
Processo atual de tomada de deciso no Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Anlises econmicas em sade: o que so, seus tipos, como so
conduzidas e como interpret-las. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Conceitos bsicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Anlise de custo-benefcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Anlise de custo-efetividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Anlise de custo-utilidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Comparao entre razo mdia e razo adicional (incremental) de
custo-efetividade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Avaliao das conseqncias e efeitos na sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Identificao dos desfechos clnicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Quantificao dos desfechos relacionados sade. . . . . . . . . . . . . 31
Qualidade de vida relacionada sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Instrumentos para avaliao da qualidade de vida. . . . . . . . . . . . . . 32
Estimativa da efetividade das intervenes em sade. . . . . . . . . . . . . . 36
Anlise de deciso e modelos de Markov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Anlise e estimativa dos custos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Identificao, estimativa e valorizao dos custos . . . . . . . . . . . . . . 43
Perspectiva ou ponto de vista da anlise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Anlise de sensibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Aplicabilidade dos resultados dos estudos de custo-efetividade. . . 53


Como interpretar razes de custo-efetividade e estabelecer
as intervenes economicamente favorveis. . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Como encontrar e avaliar criticamente uma anlise econmica
e generalizar os seus resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Fatores associados variabilidade de resultados de estudos
econmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Fatores demogrficos e epidemiolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Fatores associados a sistemas e servios de sade. . . . . . . . . . . . . . . . 65
Fatores referentes aos custos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Generalizao de valores atribudos condies de sade por
uma sociedade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Estratgias para anlise e interpretao de estudos econmicos. . 69
Roteiro de leitura crtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Anlise crtica de estudos publicados na literatura. . . . . . . . . . . . . . . . 71
Resumo 1 Modelagem do Custo-efetividade de uma campanha
de vacinao utilizando a vacina conjugada contra o meningococo
do sorogrupo C na Inglaterra e Pas de Gales.. . . . . . . . . . . . . . . . 71
Resumo 2 Custos econmicos da diabetes nos Estados Unidos
em 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Resumo 3 Custo-efetividade do uso de stents eluidores de
rapamicina para o tratamento de estenoses coronarianas
complexas: resultados do estudo SIRIUS (Sirolimus-Eluting Balloon
Expandable Stent in the Treatment of Patients With de Novo Native
Coronary Artery Lesions). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Aplicaes de avaliaes econmicas no SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Extrapolao dos estudos de custo-efetividade para a
populao brasileira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Quando uma anlise econmica factvel, necessria e apropriada?. . .90
Usos e limitaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Aspectos sociais, legais e de eqidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Referncias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Anexo A Pacotes estatsticos de anlises de deciso e links da
internet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Anexo B Agncias internacionais de economia ou avaliao de
tecnologias em sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Introduo

A Sade no Brasil apresentou mudanas expressivas nas ltimas


dcadas, com incrementos na expectativa de vida, reduo da mortalidade infantil, aumento de cobertura em programas de imunizaes e erradicao de doenas imunopreventivas e incorporao de tecnologias de
ponta e resolutivas. Todas estas transformaes evoluram com efeitos
profundos nos indicadores epidemiolgicos e econmicos do Pas.
Segundo relatrio da Organizao Mundial da Sade, o Brasil
figura entre os pases com maior populao, superior a 180 milhes
de habitantes, mas com recursos em Sade muito inferiores aos descritos em pases desenvolvidos. Em 2002, foram alocados 7,8% do
produto interno bruto no setor Sade, sendo 46% de fonte governamental (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). Os gastos em
Sade, por habitante, foram em mdia de US$ 206, muito inferiores
ao despendido por outros pases como Canad (US$ 2.222), Reino
Unido (US$ 2.031), Estados Unidos (US$ 5.274), ou mesmo Uruguai
(US$ 361). Embora a maioria das despesas seja proveniente da Medicina suplementar, aproximadamente 75% da populao brasileira
dependente exclusivamente do sistema pblico de ateno sade.
Desde a sua criao em 1988, o Sistema nico de Sade (SUS)
assegura a todos os cidados brasileiros o direito a consultas, exa5

mes, internaes e tratamentos nas Unidades de Sade vinculadas,


sejam pblicas (da esfera municipal, estadual e federal) ou privadas,
contratadas pelo gestor pblico de sade. O financiamento do SUS
alcanado com recursos arrecadados por meio de impostos e contribuies sociais pagos pela populao e compem os recursos do governo federal, estadual e municipal. Em 2003, as despesas com aes
e servios pblicos de sade foram de R$ 53,6 bilhes pelas trs
esferas governamentais, correspondendo a R$ 303,17 por habitante
(BRASIL, 2004).
Inserido neste cenrio, o contexto scio-sanitrio brasileiro
apresenta inmeros desafios configurao de polticas e prestao
de servios de sade pblica. Esses envolvem a necessidade de expanso da oferta e da cobertura de servios, incorporao de novas
tecnologias e adoo de mecanismos de monitoramento e avaliao
da qualidade da assistncia.
Em termos assistenciais, importantes avanos foram feitos nas ltimas dcadas na preveno, no diagnstico, na avaliao e no manejo
de diversas condies de sade. O que parecia impossvel h alguns
anos, atualmente realidade cientfica, p. e., indivduos com aids em
1991 tinham uma expectativa mdia de cinco meses de vida, em 2004
estes valores chegam a 58 meses (GOTLIEB; CASTILHO; BUCHALLA,
2002). Felizmente, isto possvel devido a uma combinao de fatores
que incluem inmeras descobertas nas reas de pesquisa bsica, experimental, clnica e de sade pblica, culminando na deteco precoce
dos indivduos doentes, desenvolvimento e uso de medicamentos que
comprovadamente retardam o avano da doena e reduzem a carga
de morbidade. Para esta condio, atualmente so necessrias combinaes de frmacos de uso regular, vrios medicamentos preventivos, alm
do acompanhamento mdico e de equipes multidisciplinares. Apesar da
cura no ter sido alcanada, novas terapias tm sido constantemente
6

testadas neste cenrio. Para profissionais de sade surge a questo rotineira: o novo medicamento deve ou no ser disponibilizado? Qual o
benefcio real, quanto custa, h recursos para sua implementao, existem alternativas e como se comparam?
As respostas a estas questes tm sido foco de programas
mundiais envolvendo a prestao de servio em sade ao redor do
mundo. O novo paradigma da prtica sanitria cada vez mais preconiza a adoo de conceitos de Medicina Baseada em Evidncia para
a tomada de deciso. Embora o processo decisrio seja complexo e
inmeros fatores tcnicos, polticos, sociais, culturais e ticos estejam
envolvidos, unnime e crescente o emprego de evidncias clnicoepidemiolgicas para auxiliar no processo de deciso. Estabelecer se
uma nova terapia eficaz e efetiva depende da existncia de comprovao adequada conduzida sob determinados padres metodolgicos.
Entretanto, estabelecer a efetividade apenas um dos componentes
do processo decisrio sobre aes no sistema de ateno sade.
de conhecimento que os recursos financeiros no setor so findveis;
a alocao de verbas no setor Sade em termos relativos no teve
incrementos significativos nos ltimos anos, embora as necessidades
e demandas cresam exponencialmente. Deste modo, na maioria das
vezes, o emprego de recursos em uma nova tecnologia significa restrio de recursos de outra rea.
medida que a responsabilidade e demanda pelo sistema de
sade pblico tm aumentado e os recursos se tornado cada vez mais
escassos, o sistema de sade, assim como a prtica da Medicina, tm
sido forados a reexaminar os benefcios e custos de suas aes para
assegurar que haja uma implementao efetiva das intervenes e
alocao eficiente de recursos. As anlises econmicas so ferramentas bsicas para atender a esse objetivo. Este fascculo, parte de uma
srie editada pelo Ministrio da Sade, dedicado a este aspecto do
processo de deciso.

Por que um tomador de


deciso deve conhecer anlises
econmicas em sade?

Todos aqueles envolvidos com ateno sade, quer seja para


planejar, fomentar, assistir, ser assistido ou pagar por esses servios, so
pressionados por inmeras questes que precisam ser respondidas:
Com que freqncia deve ser feita uma avaliao peridica de
sade na populao saudvel?
necessrio coletar exames laboratoriais em avaliaes de
rotina?
Ressonncia magntica deve ser adquirida por todos os hospitais-gerais de grande porte?
Medicamentos com ao teraputica semelhante devem ser
includos na lista de medicamentos padronizados pelo SUS?
Mamografia de rotina deve ser oferecida para mulheres abaixo dos 50 anos de idade?
Ecografia obsttrica deve ser realizada em todos os pr-natais?

Tradicionalmente, as respostas a estas perguntas eram ditadas


pela experincia individual e prvia de cada um, opinies de especialistas ou mesmo por decises ao acaso dirigidas por sentimentos
arbitrrios de alguns. Certamente, ao longo dos anos, a experincia
demonstrou que estas prticas no so necessariamente as melhores
para a sade dos indivduos ou para o coletivo.
Para responder essas questes, profissionais de sade, assistencialistas ou gestores devem responder a algumas questes-chaves, coletadas e organizadas sistematicamente, para optar por uma ao ao
invs de outra. A interveno/ao em sade:
eficaz e efetiva?
Qual a sua disponibilidade e factibilidade?
Qual o custo?
Como se compara com alternativas disponveis?
As respostas s primeiras questes so descritas pelo modelo
da Medicina Baseada em Evidncias, na anlise de ensaios clnicos randomizados, revises sistemticas, estudos de coorte e registros locais.
As ltimas duas perguntas so formalmente consideradas em anlises
econmicas aplicadas sade. Uma nova tecnologia pode ser mais
efetiva que um tratamento padro e no acrescentar custo ou mesmo
causar economia para o sistema. Nessas situaes no existem dvidas na tomada de deciso. Entretanto, usualmente novas tecnologias
agregam custos significativos quando comparadas com tecnologias
convencionais.
Estabelecer se o benefcio conferido est em uma proporo razovel com o custo que adiciona, uma questo-chave para uma tomada
de deciso racional. Conforme pontuado por Drummond et al. (1997),
os recursos so escassos e finitos, quer seja em termos humanos, de
10

tempo, financeiros, fsicos e estruturais, e as escolhas devem ser e so


feitas todos os dias. Sem uma anlise cuidadosa de todos os aspectos
envolvidos em uma interveno, custos e suas conseqncias, decises
equivocadas podem eventualmente ser adotadas na prtica.

Histrico
Nas ltimas dcadas, tem havido uma crescente demanda cientfica, social e poltica na rea de Sade em busca de mtodos mais
eficazes de prevenir, diagnosticar e tratar as doenas. E as respostas
dos mais diversos setores, felizmente, tm sido surpreendentes com
um acrscimo exponencial nas opes disponveis de intervenes
em sade. Desde as dcadas de 60 e 70, existe um reconhecimento da
importncia de se avaliar as novas tecnologias no seu espectro amplo
de benefcios e potenciais prejuzos.
A rea de Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS), definida
como uma rea multidisciplinar de estudos, tem como objetivo fornecer aos tomadores de deciso informaes quanto ao possvel impacto e conseqncias de uma nova tecnologia ou de mudanas em uma
tecnologia estabelecida. H uma preocupao com as conseqncias
diretas e indiretas ou secundrias, benefcios e desvantagens, e com
o mapeamento das etapas envolvidas em qualquer transferncia de
tecnologia tanto no setor privado quanto no pblico. O papel da ATS
fornecer para os tomadores de deciso uma anlise hierarquizada
das opes de polticas de sade, com um entendimento das implicaes econmicas, ambientais, sociais, polticas e legais para a sociedade (NATIONAL INFORMATION CENTER ON HEALTH SERVICES
RESERCH & HEALTH CARE TECHNOLOGY, 1998). Instituies internacionais de ATS como o Institute of Medicine dos Estados Unidos
e a Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment do

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Canad (CCOHTA) definem como avaliao de tecnologias em sade


incluindo procedimentos, equipamentos e medicamentos um enfoque interdisciplinar, envolvendo aspectos de segurana, efetividade,
eficcia, factibilidade e indicaes para uso, custo, custo-efetividade,
bem como conseqncias sociais, econmicas e ticas de qualquer
ao em sade (THE CANADIAN COORDINATING OFFICE FOR
HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT, 2004; INSTITUTE OF MEDICINE, 1989).
Em paralelo ao movimento de ATS, despontou o novo modelo de
ateno sade que a Medicina Baseada em Evidncias. A Medicina
Baseada em Evidncias surgiu da fuso entre epidemiologia populacional, sade coletiva, pesquisa bsica e clnica. Assim, passou a incorporar
o rigor metodolgico proveniente de estudos populacionais e de vigilncia sanitria em questes individuais da prtica da Medicina, reconhecendo que a experincia clnica e os mecanismos fisiopatolgicos
de doenas so insuficientes para a tomada de deciso mais adequada.
Por definio, ela integra a experincia clnica individual com a melhor
evidncia externa disponvel de pesquisas sistemticas nas expectativas e valores pessoais dos pacientes e seus familiares (SACKETT et al.,
2000; DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2004).
Atualmente a ATS, preconizada por rgos internacionais, centrada no modelo da Medicina Baseada em Evidncia para coleta sistemtica de informaes sobre as propriedades das novas tecnologias:
segurana, eficcia, efetividade e validade para diferentes cenrios de
prestao de servio. A ATS tambm considera uma ampla gama de
atributos e o impacto micro e macroeconmico. Exemplos de impactos macroeconmicos so o efeito da incorporao de uma nova tecnologia nos custos em sade em nvel nacional (ou no oramento do
Ministrio da Sade), o papel na alocao de recursos entre diferentes
programas de sade e entre diferentes setores e o impacto do aten12

dimento hospitalar versus domiciliar. Outros efeitos considerados so


polticas reguladoras, reformas em sade e outras polticas envolvendo incentivos para novas tecnologias, competitividade, transferncias
de recursos e investimento humano (GOODMAN, 2004). Aspectos
microeconmicos incluem custos, preos e valores remunerados e
pagos, associados com tecnologias individuais. A preocupao envolve
a comparao entre os benefcios em termos de sade e os custos
de uma nova tecnologia em relao a alternativas disponveis, testadas
em estudos de custo-efetividade, custo-utilidade e custo-benefcio
(GOODMAN, 2004).
Da mesma forma que ocorreu com a Medicina Baseada em Evidncia, os estudos econmicos em sade datam de algumas dcadas. Em
1977, Stanson e Weinstein descreviam os aspectos metodolgicos dos
estudos de custo-efetividade e custo-utilidade (WEINSTEIN; STASON,
1977). Na poca, j consideravam que a limitao de recursos existentes em sade demandava que decises sobre sua alocao fossem
guiadas levando em considerao os custos em relao aos benefcios
esperados. Conforme postulado pelos autores, nas anlises de custoefetividade, a relao entre a diferena de custos das intervenes e a
diferena de benefcio resultante das mesmas deve fornecer uma razo,
a qual deve nortear polticas de priorizao. Tambm chamavam ateno para a importncia de avaliar a qualidade de vida, incorporando
tanto os benefcios quanto os malefcios de determinada terapia, alm
do efeito na expectativa de vida que seu uso possa acarretar.
Por algum tempo, o interesse pela rea foi norteado pela experincia de alguns centros acadmicos e publicaes na literatura. No
final da dcada de 80 e incio de 90, comeou a preocupao com
a variabilidade das metodologias empregadas para mensurar o custo-benefcio ou custo-efetividade das aes em sade (DOUBILET;
WEINSTEIN; MCNEIL, 1986).

13

A relevncia do problema e as discrepncias que estavam sendo


introduzidas culminaram na formao de um painel de especialistas da
rea econmica de sade e afim (Panel on Cost-Effectiveness in Health
and Medicine), em 1994. Durante dois anos e meio, o grupo se reuniu
para estabelecer recomendaes para o desenvolvimento, a conduo e a anlise dos estudos de custo-efetividade em sade (GOLD
et al., 1996). Atualmente estas recomendaes servem como guia
metodolgico para os estudos de custo-efetividade, embora algumas
variaes j tenham sido introduzidas por outros autores (DRUMMOND; JEFFERSON, 1996; DRUMOND et al., 1997).

Experincias internacionais em anlises econmicas


Na ATS fica cada vez mais explcita a necessidade de se considerar
o fator custo na deciso sobre a incorporao de novas tecnologias.
Inicialmente os estudos eram iniciativas isoladas e tinham um cunho
mais cientfico e acadmico. Entretanto, a tendncia mundial tem como
objetivo empregar estas avaliaes em decises prticas para melhorias
nos sistemas de sade.Vrios pases adotam atualmente alguma medida
neste sentido e as experincias relatadas so relevantes.
A Austrlia foi um dos primeiros pases a incorporar estudos
econmicos na adoo de novas prticas em sade. Em 1993, o governo australiano, por meio do Pharmaceutical Benefits Advisory
Committee, determinou que a incluso de novos medicamentos na
lista de produtos distribudos gratuitamente populao deveria ser
acompanhada de uma anlise econmica comparada com a alternativa teraputica vigente (GROBLER, 1999). Inicialmente, as crticas e
dificuldades foram significativas. Alguns acreditaram que o processo
serviu para retardar a incluso de novos medicamentos, o que inevitavelmente ocorreu nos primeiros anos, mas os resultados em longo
prazo foram positivos. Por exemplo, foi observado aps esta medida

14

um decrscimo ou estabilizao dos preos dos medicamentos da


lista de produtos distribudos gratuitamente pelo governo. Os preos
dos medicamentos listados em 1997 estavam no mesmo patamar que
em 1992, aps uma reduo consecutiva anual de 1% desde 1993
(GROBLER, 1999).
Seguindo a Austrlia, outros modelos surgiram e foram descritos
na literatura. Talvez nenhum com a determinao to explcita do uso
de estudos econmicos, mas com o mesmo enfoque. A Inglaterra, na
constituio do National Institute for Clinical Excellence (NICE) (NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2004), estabeleceu
um novo modelo mundial nas avaliaes de tecnologias (RAWLINS,
1999). Atualmente, o Instituto estabelece quais os segmentos e setores
de Sade a serem avaliados, quais novos insumos precisam ser revisados e, de um modo prtico, fornece recomendaes nacionais que
orientam clnicos e gestores sobre as prticas em sade. Ele segue o
modelo australiano de ATS descrito acima, incorporando sempre em
seus segmentos uma reviso crtica de estudos econmicos existentes,
a possibilidade ou no de generalizao de seus resultados e o estabelecimento da necessidade ou no de desenvolvimento de modelos
locais para estimar custos e custo-efetividade de novas intervenes.
Na maioria dos relatrios produzidos nos ltimos anos, aspectos econmicos tm sido decisivos nas recomendaes adotadas pelo grupo.
A principal limitao, freqentemente apontada pelos autores das avaliaes, a falta de estudos econmicos para todas as tecnologias, alm
da qualidade e validade questionvel dos estudos existentes. Em alguns
casos, por exemplo, na avaliao das endoprteses coronarianas recobertas por drogas (stent), o relatrio do NICE (HILL et al., 2004) reconhece a eficcia da nova interveno, bem como sua efetividade, mas
aponta uma relao de custo-efetividade desfavorvel para o sistema
ingls da adoo desta nova tecnologia de forma rotineira. Em outras
situaes, apesar dos resultados econmicos desfavorveis, os apelos
clnico e tico so maiores e sobrepujam o peso das conseqncias
econmicas.
15

O CCOHTA do Canad tambm uma entidade reconhecida


internacionalmente entre outros feitos, pelo seu papel de fomentar
anlises econmicas em sade. Seguindo a mesma tendncia das instituies acima mencionadas, o CCOHTA, fundado em 1989, salienta
a importncia de estudos econmicos no processo de tomada de
deciso, embora em 2002 somente 30% das ATS tenham considerado estas informaes. No seu planejamento estratgico para 2004
2008, o CCOHTA pretende criar uma unidade de estudos econmicos para avaliar com maior rapidez os estudos e conduzir analises
necessrias em maior escala (THE CANADIAN COORDINATING
OFFICE FOR HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT, 2004).
Nos Estados Unidos, a agncia reguladora Food and Drug Administration (FDA) expediu um ato normativo, em 1998, regulamentando a
necessidade de informaes econmicas por parte da indstria quando
da submisso de novos produtos para registro (NEUMANN; CLAXTON; WEINSTEIN, 2000). Demais pases da Europa tambm seguem
esta linha de gesto. Para alguns sistemas, como o americano, agncias
governamentais, no-governamentais, organizaes gerenciadoras de
assistncia sade (Health Maintaince Organization e convnios) esto
evoluindo para estratgias semelhantes de atuao. So inmeras as
diretrizes descritas para nortear modelos farmacoeconmicos para
estes setores, embora o relato de como estas informaes foram
utilizadas pelas agncias ainda seja restrito. Muitas destas informaes
so repassadas pela indstria para as agncias reguladores em carter
confidencial, o que impede a divulgao dos dados ou mesmo a anlise transparente dos seus resultados (TAYLOR et al., 2004).

Processo atual de tomada de deciso no Brasil


A mudana do modelo da Medicina para uma prtica baseada em
evidncia tambm est ocorrendo no Brasil de forma marcada em instituies acadmicas, no-acadmicas, pblicas e privadas (SCHMIDT;
16

DUNCAN, 2004). Parte disso o resultado de esforos intensos de


alguns grupos desde a dcada de 80, mas parte se deve universalizao da informao.
A educao em sade est passando por mudanas intensas, capacitando cada vez mais profissionais de sade no uso das ferramentas metodolgicas da epidemiologia clnica. Este fato certamente tem
se refletido na demanda pela incorporao de novos produtos, mas
tambm tem possibilitado uma viso mais criteriosa por parte dos
gestores.
Nas dcadas passadas, a lgica na incluso de novas tecnologias
no Pas, quer seja no momento do seu registro na Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (Anvisa) ou entre os gestores das trs esferas
governamentais, era uma resposta reativa s presses de mercado ou
de demanda pelos consumidores.
Nos ltimos anos, vrias iniciativas do Ministrio da Sade, da
Anvisa e de universidades pblicas foram adotadas buscando incorporar as evidncias cientficas no processo de deciso coletiva. Por
exemplo, os medicamentos da lista de excepcionais do SUS atualmente so avaliados de modo criterioso em relao comprovao de
sua eficcia e efetividade (PICON; BELTRAME, 2002). Em 2003, uma
resoluo da Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos estabeleceu novos critrios para regulao de preos de medicamentos
no Pas. Alm do atendimento das exigncias prprias ao processo
de registro de medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos,
obrigatrio a apresentao das seguintes informaes econmicas, de
acordo com a Lei n. 10.742/2003 (BRASIL, 2003):
a) o preo do produto praticado pela empresa em outros
pases;
b) o valor de aquisio da substncia ativa do produto;
17

c) o custo do tratamento por paciente com o uso do produto;


d) o nmero potencial de pacientes que sero tratados;
e) a lista de preos que pretende praticar no mercado interno,
com a discriminao de sua carga tributria;
f) a discriminao da proposta de comercializao do produto,
incluindo os gastos previstos com o esforo de venda e com
publicidade e propaganda;
g) o preo do produto que sofreu modificao, quando se tratar
de mudana de frmula ou de forma; e
h) a relao de todos os produtos substitutos existentes no
mercado, acompanhada de seus respectivos preos.
Apesar da lei exigir a apresentao destes aspectos econmicos
dos novos medicamentos, a sua implementao ainda incipiente. O
registro de medicamentos primordialmente definido pela comprovao cientfica da sua segurana, eficcia e tambm pela experincia
nacional do seu uso, sem considerar formalmente o seu custo-efetividade. Certamente, os custos e o impacto econmico esperado
com a incluso de nova tecnologia so computados, mas no existem
evidncias de que isto seja feito de modo sistemtico ou empregando
uma metodologia pr-definida na maioria das vezes.

18

Anlises econmicas em sade:


o que so, seus tipos, como so
conduzidas e como interpret-las

Conceitos bsicos
A avaliao das diversas intervenes em sade, tanto sob a
perspectiva clnico-assistencial quanto de polticas de sade, pode ser
descrita em seis etapas. Primordialmente, faz-se a demonstrao em
estudos experimentais e em humanos da segurana de determinado
produto. A segunda a demonstrao da eficcia de uma interveno,
isto , o efeito global em termos de sade que pode ser alcanado
quando aplicada em condies ideais. A terceira envolve a avaliao da
efetividade, ou a demonstrao do real efeito da interveno quando
utilizada nas circunstncias usuais, na prtica do dia-a-dia. A quarta
etapa avalia a eficincia, que considera no apenas a efetividade de
cada interveno, mas tambm os recursos necessrios para que a
mesma seja implementada. A quinta deve considerar a disponibilidade
das intervenes para aquelas pessoas que necessitam. E, finalmente,
a etapa no menos importante, mas freqentemente ignorada, refe19

rente distribuio das tecnologias e prestao de servios, que deve


considerar quem ganha e quem perde na escolha de uma interveno
ao invs de outra. Este texto visa discutir de forma mais detalhada
os conceitos fundamentais de estudos de eficincia na rea da Sade,
mais conhecidos como estudos de custo-efetividade, custo-benefcio
ou custo-utilidade.
A anlise da eficincia de tecnologias em sade no necessariamente deve incorporar um estudo econmico. Produtos que comprovadamente agregam valor clnico (maior efetividade) em relao
a sua alternativa e apresentam um menor custo global, por definio,
so mais eficientes e devem ser implementados. No entanto, a maioria das novas tecnologias vem associada a um custo tambm maior.
Para as situaes em que as alternativas de manejo tm o mesmo
efeito clnico (efetividade similar), indispensvel o clculo da diferena de custo entre as estratgias, constituindo os estudos de custo
minimizao. Se o maior custo agrega um benefcio adicional (maior
efetividade), o quanto se paga a mais por este benefcio quando comparado outra estratgia alternativa deve ser estimado nas anlises
econmicas aplicadas.
O principal objetivo dos estudos de custo-efetividade comparar o valor relativo de diferentes intervenes, dirigidas promoo
da sade ou prolongamento da vida, fornecendo informaes concretas para que a tomada de decises na alocao de recursos seja a mais
apropriada. A expresso estudo de custo-efetividade utilizada por
grande parte de especialistas, de forma genrica, para descrever todos
os tipos de anlises: custo-efetividade, custo beneficio, custo-utilidade
ou custo-preferncia. Entretanto, estas anlises apresentam diferenas
metodolgicas intrnsecas e tm uma interpretao prtica distinta.
A disponibilidade de dados, o contexto dos objetivos do estudo e
a demanda por informaes por parte do pblico-alvo influenciam
20

a seleo do tipo de metodologia a ser empregada nas anlises. De


acordo com o tipo de anlise realizada, o benefcio em sade pode
ser expresso em anos de vida salvos ou expectativa de vida, na qual
so estimadas razes de custo-efetividade. Se a unidade do desfecho clnico ou efetividade utilizada a preferncia do paciente ou
a qualidade de vida, ento o estudo avalia razes de custo-utilidade
ou custo-preferncia. Como descrito acima, se o estudo converte o
desfecho clnico em dlares ou unidade monetria, a relao calculada
expressa como custo-benefcio.
O emprego de estudos de custo-benefcio, custo-efetividade e
custo-utilidade deve ser considerado em cada circunstncia a fim de
se definir a metodologia apropriada (Quadro 1). A seguir, cada tipo
de anlise ser abordada com mais detalhes.
Quadro 1.

Tipos de anlises econmicas em sade, de acordo com a


medida de desfecho e unidade de medida de cada estudo.

Unidade de
Efetividade

Unidade
de Custo

Unidade
Final

Unidade
monetria
($)

$/ano de
vida salvo

Custo-utilidade

Anos de vida
ajustados para
qualidade (QALYs).

$/QALY

Custominimizao

Custo-benefcio

Converso para
unidade monetria
($).

Tipo
Custoefetividade

Anos de vida salvos


Complicaes
prevenidas.

21

Anlise de custo-benefcio
A anlise de custo-benefcio tradicionalmente ocupa uma posio de destaque nas avaliaes econmicas, especialmente entre os
economistas e gestores, por ser considerada a mais abrangente e que
realmente contempla todos os aspectos da eficincia alocativa, envolvendo questes sanitrias e no-sanitrias de determinado programa
ou terapia. Por ser um mtodo no qual os custos e benefcios so
relatados usando uma mtrica comum (unidades monetrias), os resultados destes estudos podem ser comparados com os resultados
de estudos de uma ampla gama de programas pblicos. Os estudos de
custo-benefcio permitem avaliar o quanto a sociedade, por exemplo,
est disposta a pagar pelos efeitos de programas ou polticas (os benefcios) com os custos de oportunidade dos mesmos.
Os custos de oportunidade refletem o que gasto com determinado produto, mais o valor intrnseco associado ao mesmo, na
medida em que os recursos poderiam estar sendo empregados em
outros setores ou atividades mais rentveis. Em outras palavras, custo
de oportunidade definido como o valor de um bem no seu melhor
uso alternativo ou o verdadeiro valor de recursos sacrificado pela
sociedade. Em um mercado competitivo, o custo de oportunidade
refletido no preo de mercado. Entretanto, em setores no estveis
ou com desequilbrios, o custo real pode no refletir custo de oportunidade (DRUMOND; MCGUIRE, 2001).
Nas anlises de custo-benefcio, atribui-se aos benefcios ou impactos de uma ao em sade um valor monetrio. Os resultados
destas anlises so apresentados em benefcios lquidos (benefcios da
interveno menos os custos da interveno). Os benefcios lquidos
podem ser utilizados e comparados a uma variedade de atividades
com medies no similares de impactos para a sade, uma vez que
estes impactos seriam tambm mensurados em valor monetrio. Este
22

tipo de estudo pode ter uma utilidade maior na medida em que permite uma comparao dentro e entre os setores da economia. Os
resultados deste tipo de estudo indicam se uma estratgia especfica
direciona para o ganho lquido ou perda lquida. Esta informao pode
auxiliar os tomadores de deciso a realizar selees dentre vrios
programas ou estratgias dentro de um programa. H relatos na literatura de anlises de custo-benefcio expressas como razes de
custo-benefcio (benefcios lquidos divididos pelos custos lquidos).
Entretanto, eles podem ser problemticos, pois as razes de custobenefcio podem ser distorcidas na medida em que fornecem dados
relativos e no absolutos da eficincia de cada interveno, alm de
que a alocao de alguns itens no numerador, ao invs do denominador, pode modificar muito a relao.
Vrias metodologias tm sido descritas para apreciar desfechos
em sade, entre elas: (1) capital humano; (2) preferncias e (3) anlise
de contingncia ou preferncias explcitas de vontade-de-pagar, do
ingls willingness-to-pay. Brevemente, pelo enfoque do capital humano,
a utilizao de um programa de sade pode ser vista como o retorno
em investimento que um indivduo saudvel produziria, considerando
seu salrio mdio de mercado, como ganhos e retornos no futuro.
Anlises de preferncias consideram a relao entre riscos em sade
(wage-risk) com determinado trabalho e o salrio (ou recompensa)
que indivduos demandam para aceitar o trabalho. Estudos de contingncia para valorizar efeitos em sade ganharam um destaque maior
nas anlises de custo-benefcio. Como o nome sugere, envolve a aplicao de questionrio com cenrios hipotticos de sade e terapias
em questo em que os indivduos devem escolher o valor mximo
que esto dispostos a pagar pelo benefcio oferecido ou aceitar pelo
benefcio removido. Embora esta rea tenha crescido muito na literatura mdica, existem diversas dificuldades inerentes ao mtodo, deba23

tes sobre aspectos conceituais de como os questionrios devem ser


elaborados, como e para quem so aplicados. Leitores interessados
podem consultar outras fontes, em que estudos de custo-benefcio
so analisados em detalhe (ZARNKE; LEVINE; OBRIEN, 1997; HADDIX et al., 2003).
A principal limitao ou dificuldade dos estudos de custo-benefcio a transformao monetria do benefcio clnico. Quanto vale,
em termos monetrios, salvar uma vida? Mais precisamente, qual a
inclinao/disposio da sociedade a pagar para reduzir a probabilidade de morte? A vida de uma pessoa idosa vale tanto quanto a vida
de uma criana? verdadeiro atribuir valores monetrios diferentes a
uma vida com limitaes fsicas e uma vida sem incapacidade? Se sim, a
sociedade atribui mais ou menos valor s pessoas com incapacidades
fsicas do que aquelas que no as apresentam?
A atribuio de valores monetrios em impactos para a sade,
especialmente a vida humana, uma tarefa difcil e controversa. O
valor de evitar dor e sofrimento (classificado com um custo intangvel) apresenta um problema similar. Por estas consideraes e relatos
de inmeros estudos questionando as metodologias disponveis para
estimativa do valor monetrio de sade que os estudos de custobenefcio em sade tm sido menos empregados (HADDIX et al.,
2003). Mais recentemente, existe uma tendncia dos profissionais de
sade e gestores para o emprego de anlises de custo-efetividade e
de custo-utilidade devido dificuldade de medir e valorar benefcios
qualitativos. Mas esperado que alguns setores ainda prefiram a utilizao de estudos de custo-benefcio.

Anlise de custo-efetividade
Na anlise de custo-efetividade no se atribui valor monetrio aos
impactos das intervenes em sade. Ao invs de dlares, os impactos
so medidos considerando o efeito natural mais apropriado ou unidades
24

fsicas. Unidades de medio para estes estudos podem incluir nmero


de doenas evitadas, internaes prevenidas, casos detectados, nmero
de vidas salvas ou anos de vida salvos. A unidade de medida selecionada
deve ser aquela com o impacto mais relevante para a anlise.
As anlises de custo-efetividade, atualmente, so as anlises de
avaliao econmica de intervenes em sade mais comumente realizadas. Os dados de efetividade e de impactos em unidades de sade
esto disponveis na literatura e na prtica e tambm so mais facilmente compreendidos pelos usurios das informaes. Os estudos de
custo-efetividade de uma interveno em sade, por definio, comparam duas (ou mais) estratgias alternativas de interveno para preveno, diagnstico ou tratamento de determinada condio de sade.
Sua maior aplicabilidade na rea da Sade na comparao entre
alternativas que competem entre si, ou seja, duas estratgias possveis,
mas que no podem ser implementadas concomitantemente, sendo as
mesmas tambm chamadas exclusivas. Por exemplo, a escolha entre diferentes medicamentos anti-hipertensivos ou hipolipemiantes, uso de
dosagens alternativas de uma mesma droga, comparao entre tratamento no-farmacolgico e medicamentoso, utilizao de uma estratgia diagnstica versus outra, etc. Na avaliao de duas intervenes
so calculadas razes que expressam o custo adicional necessrio para
atingir uma unidade extra de benefcio clnico.
A razo de custo-efetividade definida como a diferena entre
o custo de duas intervenes, dividida pela diferena entre as suas
conseqncias em termos de sade (efetividade). Assim temos a frmula de clculo abaixo, onde 1 e 2 so as duas estratgias alternativas
sendo avaliadas:

CE 2-1 =

Custo2 - Custo1
Efetividade2- Efetividade1
25

A principal desvantagem deste tipo de estudo na comparao


entre resultados de estudos com unidades diferentes (p.ex., nmero de casos de sfilis evitados versus nmero de casos de cncer de
mama evitados). Do ponto de vista de tomada de deciso, a anlise de
estudos de custo-efetividade com unidades diferentes pode ser difcil
e especialmente arbitrria, em que a valorizao ocorre de modo
subjetivo pelo gestor e no explcito pelo usurio.

Anlise de custo-utilidade
As anlises de custo-utilidade so um tipo especial de custo-efetividade, na qual a medida dos efeitos de uma interveno considera a
medio de qualidade de vida relacionada com a sade. Expectativa de
vida, anos de vida salvos ou sobrevida so medidas de desfecho com
as quais os profissionais de sade esto acostumados a lidar e so de
fcil interpretao. Utilidade uma medida quantitativa que avalia a
preferncia do paciente para determinada condio de sade. Nos
estudos de custo-utilidade, a unidade de medida do desfecho clnico
usualmente utilizada a expectativa de vida ajustada para qualidade
ou anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) ou QALYs do ingls
quality-adjusted-life-year. A diferena entre expectativa de vida e expectativa de vida ajustada para qualidade relevante nas situaes em
que existe um aumento da sobrevida em condies de sade que no
so perfeitas ou quando terapias no alteram sobrevida, mas somente
qualidade de vida. Recentemente, por exemplo, foi demonstrado que
o implante de desfibriladores automticos em pacientes com arritmias
ventriculares e insuficincia cardaca grave aumenta a sobrevida, mas
dados secundrios sugerem que para alguns pacientes este aumento
da expectativa de vida est associado a uma qualidade de vida muito
baixa. Nestas situaes, um aumento da expectativa de vida poderia
no estar associado a um aumento da expectativa de vida ajustada
para qualidade de vida.
26

Neste tipo de anlise, uma medida comum a qualquer interveno utilizada para comparar impactos de programas alternativos,
sendo os impactos expressos como AVAQ. Os AVAQ so obtidos
pela quantificao da sobrevida do indivduo, multiplicada pela qualidade de vida, aferida por meio de questionrios especficos. Esta
medida apresenta um apelo intuitivo para os tomadores de deciso,
reduzindo a subjetividade na interpretao de eventos evitados, ou
valores implcitos em condies de sade ou ganhos em anos de vida.
Em alguns estudos internacionais, outra medida unificada que tem
sido sugerida so os anos de vida ajustados pela incapacidade fsica
(AVAI) ou DALYs do ingls disability adjusted life-years. Apesar desta
unificao de conceitos, tanto os AVAQ quanto os AVAI apresentam
determinaes padronizadas de qualidade de vida que so difceis de
medir e que no so aceitas universalmente.
A principal vantagem dos estudos de custo-utilidade que os
mesmos permitem a comparao entre diferentes estratgias de interveno em sade direcionadas a diferentes condies de sade.
Como exemplo, avaliaes do custo-utilidade de uma estratgia de
tratamento de cncer de clon pode ser comparada com uma estratgia de tratamento de dislipidemia, considerando o benefcio em
sade na populao como AVAQs.
Os princpios dos estudos de custo-efetividade, custo-utilidade
e custo-benefcio, comparando estratgias competitivas ou chamadas
exclusivas, esto demonstrados em um exemplo hipottico. Na tabela
1 so comparados dois tratamentos alternativos para pacientes com
a doena X. O custo estimado do tratamento est representado na
primeira coluna e usualmente deve considerar no apenas o custo
direto do tratamento, mas potenciais custos relacionados aos efeitos
adversos, falhas na teraputica, entre outros. Nas outras colunas esto
descritas diferentes formas de avaliar e mensurar o benefcio ou efe27

tividade em sade de cada tratamento: expectativa de vida, qualidade


de vida, anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) e tambm unidade monetria (dlares).
Tabela 1.

Exemplo hipottico do custo e efetividade do tratamento de


uma doena X com duas estratgias alternativas,Tratamento
A e Tratamento B.

Tratamento

Custos

Efetividade
Expectativa
de vida

Utilidade
Anos
de
vida Benefcio
(qualidade de ajustados
para dlares
vida)
qualidade
de vida
a
(AVAQ)

Tratamento A

$ 10.000 5,6 anos

0,80

4,48 AVAQ

$ 2.000

Tratamento B

$ 5.000 4,1 anos

0,90

3,69 AVAQ

$ 1.000

em

Razo adicional de custo-efetividade


A-B

= $ 10.000 - $ 5.000 = $ 3.333 por ano de vida salvo


5,6 anos 4,1 anos

Razo adicional de custo-utilidade


A-B

= $ 10.000 - $ 5.000 = $ 6.329 por AVAQ


4,48 3,69 AVAQ

Razo adicional de custo-benefcio

= $ 10.000 - $ 5.000
$ 2.000 - $ 1.000

A-B

= 5

Adaptado de Detksy e Naglie (1990).

Ainda na Tabela 1, podemos observar que ao serem utilizadas


as diferentes medidas de benefcio em sade de cada alternativa de
tratamento (A e B), so calculadas as razes adicionais de custo-efetividade, custo-utilidade ou custo-benefcio da estratgia A (de maior
custo) em relao estratgia B (de menor custo). Como descrito
adiante, decidir se a substituio da terapia A pela B custo efetiva
depende de inmeros fatores, mas principalmente, do quanto a sociedade ou indivduos esto dispostos a pagar ou podem oferecer pelo
ganho em sade.

28

Comparao entre razo mdia e razo


adicional (incremental) de custo-efetividade
A maior parte das publicaes de anlises econmicas relata e
compara as razes mdias de custo-efetividade de cada estratgia
avaliada. A razo mdia de custo-efetividade calculada dividindo o
custo (por paciente) da estratgia pelo beneficio da estratgia (por
paciente). A razo adicional compara os custos adicionais de uma
estratgia em relao a outra, comparado com a proporo adicional
de efeitos, benefcios, utilidades que oferecem.
importante entender as diferenas que existem entre estas
duas razes. Enquanto a razo mdia considera somente uma estratgia individualmente, a razo adicional considera a diferena entre as
duas estratgias sendo portanto, de maior aplicabilidade para tomada
de deciso quanto a prioridade de programas e alocao de recursos
e, por isso o seu uso recomendado nas anlises de custo-efetividade.
Isso porque quase sempre, em determinada situao de sade, existe
um programa ou estratgia vigente, com a qual uma nova proposta
deve ser comparada para que sejam tomadas decises. Deve sempre
ser lembrado que mesmo quando no h nenhuma estratgia especfica em vigor, a ausncia de estratgia uma alternativa que implica
em custos e benefcios (ou malefcios) sade que podem e devem
ser quantificados.
Na Tabela 2, por exemplo, a razo mdia de custo-efetividade de
utilizar contraste no-inico em pacientes submetidos a cateterismo
cardaco de $1,23 por ano de vida salvo. Levando em considerao
somente este nmero, a concluso direta seria que esta uma opo
muito barata e atrativa do ponto de vista econmico. Entretanto, se a
situao atual for de que todos os cateterismos j so realizados com
contraste inico, ento a razo adicional de custo-efetividade deve

29

ser calculada. No exemplo, a razo adicional de custo-efetividade da


implementao do contraste no-inico (estratgia nova) em substituio ao uso do contraste inico (estratgia atual) seria de $2.300
por ano de vida salvo.
Tabela 2.

Comparao entre razo de custo-efetividade mdia e adicional

Programa

Custo ($)

Expectativa de vida
(anos de vida)

Uso de contraste no-inico


para cateterismo cardaco para $ 37
pacientes de alto risco

29,99 anos

Uso de contraste inico em


todos os pacientes submetidos $ 14
a cateterismo cardaco

29,98 anos

Razo mdia de custo-efetividade do uso de


contraste no-inico para pacientes
de alto risco: $ 37 = $ 1,23 por ano de vida
29,9
Razo adicional de custo-efetividade do uso de
contraste no-inico para pacientes de alto risco em
comparao com uso de contraste inico para
todos os pacientes:

30

$ 37-14
= $ 2.300 por ano de vida
29,99-29,98

Avaliao das conseqncias e efeitos na sade


Identificao dos desfechos clnicos
Como descrito anteriormente, na anlise de custo-efetividade
no se atribui valor monetrio aos impactos para a sade. Ao invs
de dlares, os impactos so medidos considerando unidades epidemiolgicas ou unidades fsicas. Estas unidades podem incluir eventos
prevenidos, casos de doena, complicaes, internaes evitadas, anos
de vida salvos, entre inmeros outros. O denominador da razo de
custo-efetividade a diferena entre a efetividade de uma interveno
e aquela da alternativa com a qual est sendo comparada. Para estimar o benefcio lquido, deve ser determinado o impacto na sade
de tais intervenes, a probabilidade de que cada estado de sade
possa ocorrer, quando mais provvel que ocorra cada situao e por
quanto tempo. Estes estados de sade so a seqncia de eventos e
decises consecutivas que ocorrem durante ou aps uma interveno. Uma completa e detalhada descrio da cascata de eventos que
se seguem a uma interveno fundamental nos estudos de custoefetividade. importante que tanto o pesquisador quanto o leitor crtico deste tipo de anlise considerem todos os eventos que tenham
impacto na sade do paciente ou que gerem custos.
Quantificao dos desfechos relacionados sade
Aps a determinao do tipo de desfecho a ser avaliado e da
seqncia de eventos que se seguem a uma interveno, feita uma
estimativa numrica dos efeitos das intervenes, medindo os desfechos relacionados sade. Os benefcios tradicionalmente mensurados so a reduo da mortalidade, o aumento da expectativa de vida,
anos de vida salvos, etc.

31

Anos de vida salvos so umas das formas mtricas de utilizao


mais convenientes em estudos de custo-efetividade e so tambm os
desfechos mais relatados. Entretanto, em algumas circunstncias, dados sobre sobrevida ou expectativa de vida no so suficientes para
quantificar o benefcio de uma interveno. Por exemplo, a avaliao
de programas que visam reduo de colesterol srico no deve
levar em considerao apenas a reduo da mortalidade total, mas
tambm devem incorporar outros aspectos relacionados sade,
como a reduo da morbidade por diminuir episdios de angina ou
infarto do miocrdio, bem como os potenciais impactos psicossociais
do diagnstico de hipercolesteronemia.
Por estes motivos, nos ltimos anos tem surgido um grande interesse em outras formas de se quantificar o efeito das intervenes na sade
dos pacientes, procurando descrever no apenas anos de vida salvos, mas
anos de vida em determinada condio de sade. Desta forma, dados de
sobrevida ou expectativa de vida podem ser combinados com medidas
de qualidade de vida, permitindo que o impacto de intervenes na sade
dos indivduos possa ser avaliado em uma nica medida.
Qualidade de vida relacionada sade
Qualidade de vida um termo genrico que envolve aspectos relacionados s capacidades fsicas e mentais de um indivduo, abrangendo
tambm componentes emocionais, sociais, econmicos e circunstanciais. Do ponto de vista prtico, os profissionais de sade esto mais
interessados em aspectos da qualidade de vida que esto diretamente
relacionados com a sade. Por estes motivos, usualmente, o termo qualidade de vida restrito aos atributos relacionados sade.
Instrumentos para avaliao da qualidade de vida
A determinao da qualidade de vida pode ser feita por meio de
uma pergunta simples, direta e genrica, como: Qual a sua qualida-

32

de de vida? Essa abordagem, embora correta, fornecer informaes


limitadas e imprecisas. Comumente, os instrumentos de avaliao de
qualidade de vida so questionrios com diversos itens, agrupados
em dimenses ou domnios que refletem as diferentes reas que esto sendo avaliadas. Os questionrios ou instrumentos podem ser
genricos ou no especficos, procurando avaliar no contexto geral a
qualidade de vida. Por exemplo, o formulrio utilizado no Estudo de
Desfechos Clnicos conhecido como Short-Form (SF-36) avalia oito
domnios (fsico, mental, social, dor, energia e vitalidade, problemas fsicos, problemas emocionais e percepo de sade) e tem sido muito
empregado em ensaios clnicos. Este tipo de instrumento adequado para avaliar e comparar o impacto entre diferentes condies de
sade ou grupo de doenas. Instrumentos genricos podem no ser
sensveis o suficiente para detectar alteraes pequenas no estado de
sade de um indivduo ou alteraes caractersticas de uma doena
em particular. Nestas situaes mais adequado utilizar instrumentos especficos para determinadas doenas ou condies de sade.
Por exemplo, o questionrio Minnesota - Vivendo com Insuficincia
Cardaca foi descrito e validado em pacientes com insuficincia cardaca e avalia detalhadamente apenas trs domnios: fsico, psicolgico
e socioeconmico.
Embora possa parecer simples a utilizao e avaliao dos instrumentos de qualidade de vida, a interpretao dos mesmos deve
ser muito cautelosa. Do ponto de vista metodolgico e seguindo os
preceitos da Medicina Baseada em Evidncia, importante que sejam
utilizados instrumentos adequados, vlidos, que traduzam resultados
importantes e incontestveis para a prtica clnica. Na leitura crtica
dos estudos que utilizam instrumentos de qualidade de vida, deve-se
procurar evidncias de que os mesmos j foram adequadamente validados, em quais populaes foram estudados e se o contedo dos
domnios avaliados so generalizveis e importantes para o paciente

33

com uma condio de sade de interesse. No processo de validao


dos instrumentos de qualidade de vida quatro atributos so essenciais
para que os mesmos sejam utilizados como medidas de desfecho: (1)
reprodutibilidade, (2) responsividade, (3) validade do contedo (face
validity) e (4) validade do construto (construct validity). A reprodutibilidade avalia o grau de variabilidade intra-individual, demonstrando
se o instrumento fornece resultados semelhantes quando aplicado ao
mesmo indivduo numa condio de sade estvel. Responsividade
refere-se capacidade ou sensibilidade do instrumento de detectar
alteraes clinicamente significativas entre diferentes estados de sade ou aps uma interveno. Nos dois atributos de validade, o pressuposto demonstrar que o instrumento mede o que realmente pretende medir, na validade do contedo a associao lgica e terica
e na validade do construto deve ser relacionada com outras medidas
objetivas que se propem a avaliar o mesmo fenmeno. Por exemplo,
espera-se que um instrumento que se prope a medir atividade fsica
contenha perguntas sobre o desempenho de realizar algumas tarefas, exerccio, atividades (validade de contedo), mas tenha uma boa
correlao com a capacidade funcional avaliada durante um teste de
esforo (validade de construto).
Apesar dos instrumentos de qualidade de vida fornecerem informaes teis que permitem a comparao entre diferentes situaes ou intervenes, eles no podem ser diretamente utilizados na
tomada de decises clnicas que levam em considerao conceitos
de custo-utilidade. Para a tomada destas decises necessrio que
haja uma medida nica que reflita o impacto de diferentes intervenes (como medicamentos, cirurgias ou programas de reabilitao)
nas mais diversas condies clnicas (insuficincia cardaca, hipertenso, doena pulmonar crnica, diabetes mellitus, entre outros). Estas
medidas fornecem um valor sumarizado de qualidade de vida e so
denominadas preferncias, valores ou utilidade.

34

Uma teoria bem estabelecida do campo da economia para guiar


a mensurao das preferncias a Teoria de Utilidade Esperada de
Morgenstern Neumann (TORRANCE, 1997). As utilidades mensuradas em acordo com a teoria da utilidade apresentam propriedades de
escala.Tipicamente, ao se estimar a utilidade de um estado de sade a
gama de valores em potencial deve estar entre 0 (morte) a 1 (sade
perfeita). Os AVAQ so ento calculados como a soma do produto de
um nmero esperado de anos de vida no estado de sade com a qualidade de vida vivenciada (i.e., pontuao de preferncia) em cada um
destes anos. Por exemplo, se um indivduo atribui a sua utilidade de
0,5 para cncer de prstata, a expectativa de vida com a doena de
dez anos, ento o nmero resultante de AVAQ seria de 5 (=0,5*10).
Em outras palavras, dez anos com cncer de prstata seria equivalente a cinco anos com sade perfeita.
Existem diversas metodologias (standard gamble, time trade-off)
que podem ser empregadas para converter instrumentos de qualidade de vida em medidas de utilidade e foge do escopo deste fascculo
descrev-las em detalhe. Entretanto, utilizando medidas de utilidade,
dados sobre qualidade de vida e expectativa de vida podem ser incorporados para que a real efetividade de uma interveno seja analisada.
Teoricamente, estas duas variveis podem ser colocadas em um continum at o final da vida (Figura 1). Na representao esquemtica da
figura 1, a rea hachurada embaixo da curva representa a vida de um
indivduo. Diversos termos tm sido usados para descrev-la: anos de
vida ajustados pela qualidade de vida, expectativa de vida ajustadas
pela qualidade e anos de vida ajustados para condio de sade.
evidente que a medida precisa desta rea hachurada no possvel de
ser obtida. Convencionalmente, os anos de vida ajustados para qualidade tm sido calculados multiplicando o valor da qualidade de vida
em um determinado estado de sade pela durao daquele estado,
conforme descrito acima. A vantagem de utilizar AVAQ como uma

35

medida de desfecho que a mesma leva simultaneamente em considerao benefcios por impacto na morbidade (melhora na qualidade
de vida) e reduo da mortalidade (aumento da sobrevida).

Qualidade de Vida

Sade
Perfeita 1.0

Anos de Vida Ajustados pela Qualidade

Morte 0.0

Durao da Vida (Anos)

Figura 1. Representao esquemtica da incorporao de quantificao de


qualidade de vida com durao da vida expressa em anos.

Estimativa da efetividade das intervenes em sade


Aps ter sido determinada qual a melhor unidade para representar o benefcio de uma interveno em sade, a prxima etapa
estimar com a maior preciso a probabilidade de ocorrncia dos
eventos relacionados sade. As probabilidades para cada populao
ou grupo de indivduos podem ser estimadas por meio de estudos
planejados, como ensaios clnicos randomizados, revises sistemticas, estudos de coorte ou por observaes empricas e opinies de
especialistas, resultando em informaes com maior ou menor nvel
de evidncia e confiabilidade.
Os ensaios clnicos randomizados e as snteses de revises sistemticas e metanlises so os estudos mais robustos para avaliao

36

da eficcia de intervenes, tratamentos ou procedimentos. O delineamento destes estudos permite comparar o efeito de diferentes
intervenes, controlando para todos os potenciais fatores confundidores. Apesar deste tipo de estudo ser o referencial para estabelecer benefcio de uma tecnologia, a extrapolao dos seus resultados
para anlises de custo-efetividade apresenta algumas limitaes que
devem ser consideradas e avaliadas criticamente. Dentre estas limitaes destaca-se a populao selecionada dos ensaios clnicos. Pacientes elegveis para um ensaio podem ter um desfecho clnico natural
melhor que os pacientes no-elegveis. Por exemplo, em um ensaio
clnico que avaliou o efeito da cirurgia de revascularizao miocrdica
em pacientes com doena de um vaso (uniarterial), o grupo controle
que recebeu apenas tratamento clnico tinha uma sobrevida superior
s pessoas do mesmo sexo e idade da populao em geral. Embora
os resultados do estudo tenham validade interna, ou seja, foram conduzidos sem vieses ou problemas metodolgicos, a validade externa
questionvel. Os achados se referem a um grupo to selecionado,
que indivduos doentes do grupo controle no so representativos de
populaes semelhantes no includas no estudo.
Alm da natureza selecionada dos pacientes estudados em ensaios clnicos randomizados, outros aspectos que devem ser considerados so: (1) a existncia de diferenas significativas entre o impacto
da interveno quando implementada nas condies do ensaio clnico
quando comparada com o impacto na prtica clnica; (2) o limitado
tempo de seguimento dos indivduos nestes estudos, no permitindo
descrever com segurana se os resultados so mantidos em longo
prazo. Apesar destas ressalvas, ensaios clnicos randomizados e metanlises so a fonte preferida de dados para estimar a eficcia e efetividade de uma interveno.

37

Estudos observacionais tambm auxiliam na estimativa da probabilidade de um desfecho clnico. Estudos de coorte e caso-controle,
que assim como outros estudos observacionais esto mais sujeitos
a vieses, tm a vantagem de apresentarem dados mais semelhantes
aos da populao em geral. Em algumas situaes clnicas no existem
dados suficientes de uma nica fonte ou os resultados de diferentes estudos so conflitantes. Informaes de estudos de boa qualidade (ensaios clnicos randomizados e coortes de indivduos de larga
escala) podem ento ser combinadas para fornecer estimativas da
efetividade das intervenes que esto sendo avaliadas. Metanlises
tambm podem ser de extrema valia na ausncia de outros estudos
mais robustos.
So inmeras as fontes que podem ser utilizadas para se obter as
informaes necessrias em relao efetividade de uma interveno
mdica. Como assinalado anteriormente, importante que as fontes
utilizadas sejam as mais fidedignas e confiveis para que os resultados
das anlises sejam vlidos. Infelizmente, as informaes necessrias para
conduzir os estudos de custo-efetividade so usualmente incompletas.
Modelos matemticos foram desenvolvidos para agregar todas
as informaes coletadas de mltiplas fontes epidemiolgicas. Estes
modelos permitem combinar os resultados disponveis e fornecer parmetros para os valores das estimativas no disponveis.

38

Anlise de deciso e modelos de Markov


Na avaliao da seqncia de eventos que se seguem a uma interveno, um estudo pode considerar a coleta prospectiva dos dados, como ocorre com os relatos de ensaios clnicos randomizados,
ou mais comumente o pesquisador pode usar uma compilao de diversos estudos (dados secundrios) para simular o que pode ocorrer
com um paciente como conseqncia de determinada interveno.
A construo de modelos que utilizam dados secundrios publicados na literatura ou existentes em base de dados so atualmente
muito utilizados em estudos econmicos. Embora algumas desvantagens estejam associadas ao emprego desta metodologia, tais como o
emprego de inmeras fontes de informaes sujeitas a vieses, utilizao de alguns pressupostos no comprovados, falta de transparncia
e dificuldade de anlise critica dos leitores, esta ainda uma metodologia vlida e disponvel quando da ausncia de ensaios clnicos
randomizados ou de dados primrios.
Existem diferentes tipos de modelos de deciso analticos que
simulam a vida real, nenhum deles perfeito neste aspecto, mas apresentam vantagens e desvantagens de acordo com o assunto em questo. Foge do objetivo desta publicao descrever estas tcnicas em
detalhes, mas a metodologia mais utilizada nestes estudos ser descrita como ilustrao, a chamada anlise de deciso.
A representao esquemtica de uma rvore de deciso envolve:
escolha de estratgias (rotas); seqncia de eventos que podem suceder ao acaso (representado por crculo na interseco da rvore) ou
escolha no modelo (representado por quadrado); probabilidades de
cada evento; e o desfecho final de interesse. Este mtodo de deciso
analtica consiste em quatro etapas:

39

1) Identificar e agrupar o problema considerando as estratgias


alternativas disponveis.
2) Estruturar o problema de deciso no formato de uma rvore
(Figura 2 superior), descrevendo todos os eventos que se
seguem ou so conseqncia de cada uma das estratgias
avaliadas.
3) Identificar as estimativas de probabilidade de cada um dos
ramos da rvore e valores de custos correspondentes (Figura
2 inferior).
4) Determinar o desfecho final para cada um dos ramos da rvore e quantific-los.

40

Desfecho = Sobrevida livre


eventos 2 anos
Morre

p1
BIOPSIAR

Hepatite
0.2

Sobrevive
#

Pacientes com
hepatopatia crnica
progressiva

Cirrose
0.8

Imunossupressor
Sem imuno
Imunossupressor
Sem imuno

Hepatite
Imunossupressor
NAO BIOPSIAR
Sem imuno

BIOPSIAR

Pacientes com
hepatopatia crnica
progressiva

56.4 %
Sobrevive
0.990

BIOPSIAR : 56.4 %

NAO BIOPSIAR

Hepatite
0.200
57.0 %
Cirrose
0.800

0.200
55.4 %

Imunossupressor : 55.4 %
Sem imuno

48
50

48
67
50

0.0 %; P = 0.010
Imunossupressor 85.0 %; P = 0.198
Imunossupressor : 85.0 %
67.0 %
Sem imuno
Imunossupressor 48.0 %
Sem imuno : 50.0 %
50.0 %; P = 0.792
Sem imuno

Hepatite
Imunossupressor

67

85

0.2
Cirrose
0.8
Hepatite
0.2
Cirrose
0.8

Morre
0.010

85

0.200
53.4 %

85.0 %
Cirrose
0.800
Hepatite
Cirrose
0.800

48.0 %
67.0 %
50.0 %

Figura 2. Representao esquemtica de uma rvore de deciso clnica comparando duas estratgias, biopsiar ou no biopsiar pacientes com hepatopatia crnica. Na parte superior mostrando a seqncia de eventos descritos
da esquerda para a direita e terminando no desfecho de interesse. Na parte
inferior a mesma rvore com as probabilidades de cada evento bem como a
clculo global estimado, de cada estratgia, da direita para a esquerda.

41

Quando o problema de sade em questo envolve estados de


sade repetidos ao longo do tempo e concomitncia de complicaes
ou desfechos clnicos, tais como a maioria das doenas crnicas, pode-se lanar mo de modelos de estados transicionais. Por exemplo,
uma pessoa com cncer tem a probabilidade de curar sua doena, em
alguns anos recindivar, ou ficar doente por um perodo prolongado
e morrer. Com o passar do tempo (meses ou anos), existe a chance
de sobrevida, cura ou deteriorao. Estes modelos, que tambm so
chamados de Modelos de Markov, permitem computar medidas de
quantidade de vida, qualidade de vida e custos da doena ao longo do
tempo quando diferentes intervenes esto sendo comparadas.
Atualmente, programas informatizados especficos para a construo de modelos de deciso analticos simples ou mais complexos
como os modelos de estados transicionais esto disponveis (Anexo
A). A maioria destes programas oferece pacotes que incluem instrumentos para construo de modelos, anlise de custo-efetividade,
anlise de sensibilidade e preparao de figuras, tabelas e grficos para
a apresentao dos resultados das anlises.
Do ponto de vista econmico, o benefcio de uma interveno
em termos de sade pode ser dividido em trs grupos: (1) benefcio direto, expressa as economias em termos de reduo dos gastos
relacionados sade; (2) benefcios indiretos, so os ganhos para a
sociedade em termos de produtividade uma vez que mais pessoas esto vivas, se sentindo bem e retornando ao trabalho; e (3) benefcios
no-quantificveis, representam o valor monetrio da reduo da dor
e sofrimento do paciente e da famlia, causado pela melhora da sade.
A estimativa destes parmetros fundamental nos estudos de custobenefcio, conforme descrito acima.
A validade de se quantificar, do ponto de vista econmico, os benefcios em sade questionvel. Um dos maiores problemas o fato

42

de que esta considerao favorece programas para aqueles que trabalham e ganham, ao contrrio dos programas que melhoram a sade de
crianas, donas-de-casa e idosos. Para que este tipo de anlise possa ser
utilizado na prtica, ela deve tambm incorporar o valor do benefcio
(ganho de sade) de uma interveno expresso em unidades monetrias, alm de considerar os benefcios diretos (diminuio nas despesas
com sade) e indiretos (produtividade). Em outras palavras, trata-se de
estimar quantas unidades monetrias indivduos com determinada doena pagariam para recuperar a sade, se isso fosse possvel. Equivalente a este valor seria a estimativa de quanto os indivduos gostariam de
receber pela perda da sua sade. A vontade de pagar seria o valor de
compra e a vontade de receber o valor de venda, ambos quantificando
o valor monetrio do benefcio ganho em termos de sade. Na prtica, essas medidas so comprovadamente difceis de quantificar, muito
variveis e no tm sido muito empregadas por profissionais da rea
da Sade na tomada de decises. As medidas de desfechos descritas
acima sobrevida, expectativa de vida, qualidade de vida, anos de vida
ajustados para qualidade so as mais utilizadas e de maior impacto.

Anlise e estimativa dos custos


Para o clculo das razes de custo-efetividade, a contabilizao
dos custos compe o numerador da razo e sua estimativa de extrema importncia. Nesta seo, sero inicialmente descritos todos
os tipos de custos que devem ser considerados e como devem ser
estimados. Em seguida, ser discutida a importncia da perspectiva ou
ponto de vista da anlise para determinao de quais custos devem
ou no ser includos.
Identificao, estimativa e valorizao dos custos
importante conhecer e saber distinguir dois conceitos de custos: custos financeiros e custos econmicos. Os custos financeiros

43

so a retirada de dinheiro real para uso em recursos necessrios


para a produo de um programa ou interveno e para gerenciar o
impacto para sade de um indivduo. Os custos econmicos de uma
interveno so os custos de oportunidade para implementar a interveno. Os custos econmicos incluem no somente aqueles equivalentes ao uso direto de dinheiro, mas tambm o valor dos recursos
para os quais nenhum dinheiro efetivamente foi gasto (p.e., tempo de
voluntrios, espao em departamento de reparties pblicas, etc.).
Estes custos fornecem uma estimativa mais completa do valor real da
interveno dos custos financeiros, pois eles incluem todos os recursos utilizados para implementar uma estratgia em sade.
Para muitos recursos o custo econmico equivalente ao custo
financeiro. O recurso financeiro (preo, valor pago) s vezes utilizado como substituto para mensurao do custo de oportunidade
de utilizar aquele recurso. Em algumas situaes, ambos diferem e
precisam ser detalhados. O custo de oportunidade, por exemplo, da
prestao de servios dos mdicos geralmente diferente do valor
efetivamente pago pelos seus servios.
As conseqncias econmicas de uma interveno mdica podem ser classificadas em trs grandes grupos: (1) custos diretos, custo
do mdico, hospitais, medicamentos e outros custos relacionados ou
no relacionados sade, que podem ser categorizados em custos
em sade e no-relacionados sade (sanitrios e no-sanitrios); (2)
custos indiretos, aqueles associados com a perda de produtividade;
e (3) o valor intrnseco da melhora da condio de sade, conforme
descrito na seo anterior. Na figura 3, est esquematizado como
estas estimativas de custos se inter-relacionam nas anlises de custoefetividade.

44

CUS TOS DIRETOS


Utilizao de recursos na
rea da Sade
Utilizao de recursos em
outras reas
Tempo utilizado por
familiares ou cuidadores
Tempo utilizado pelo
paciente para o tratamento

Numerador
Interveno
Denominador

Benefcio na sade

Valor intrnseco

Impacto na
produtividade

CUS TOS INDIRETOS

Figura 3. Custos de uma interveno em sade (GOLD et al., 1996)

Por conveno, o denominador da relao deve conter informaes sobre o benefcio sade associado com a interveno. Assim, os
benefcios decorrentes da interveno como aumento da sobrevida e
melhora na morbidade so incorporados no denominador da relao,
bem como as alteraes que a interveno possa ter provocado na
produtividade de um indivduo. As mudanas na utilizao dos recursos
financeiros decorrentes das intervenes so incorporadas no numerador. Nem todos os elementos descritos so utilizados para calcular
uma relao de custo-efetividade. Usualmente, excludo das anlises
o valor monetrio intrnseco associado com o ganho na sade e na
produtividade. Esta excluso vlida e adequada na medida em que a
estimativa do ganho no estado de sade abrangente o suficiente para

45

levar em considerao o valor intrnseco e a capacidade do indivduo


de ser produtivo. Da mesma forma, o valor monetrio da perda em
anos da vida no deve ser includo no numerador, porque os efeitos de
uma interveno na expectativa de vida so captados no denominador.
As principais categorias de utilizao de recursos que devem ser
includas so: custos nos servios de sade, custos relacionados com
o tempo que o paciente despende para o tratamento ou interveno
em estudo, custo associado com familiares ou outras pessoas que
cuidam do paciente (pagos ou no) e outros custos associados com
doenas como despesas com viagem, absentesmo do trabalho, substituies no emprego, etc. Os custos diretos nos servios de sade incluem os custos de exames laboratoriais, medicamentos, suprimentos,
pessoal da rea de Sade e dependncias fsicas (Quadro 2). Na determinao dos custos de uma interveno devem ser computados todos os efeitos ou aes decorrentes da interveno. Por exemplo, na
comparao entre dois testes para diagnstico de cardiopatia isqumica grave devem ser includos os custos e conseqncias associados
com os resultados falso-positivos e falso-negativos de cada teste, as
intervenes decorrentes do resultado do exame, tais como exames
de cateterismo cardaco e procedimentos de revascularizao.
O tempo que o paciente dispensa para o tratamento propriamente dito um tema controverso, mas tem sido consistentemente
apontado como um fator relevante. Vrios autores consideram que
o tempo gasto com o tratamento um componente do tratamento
e deve ser quantificado em termos monetrios e incorporado no
numerador da relao. A incorporao deste componente relevante, principalmente, na comparao de tratamentos em que o tempo
despendido pelo paciente significativamente diferente, por exemplo,
na comparao de manejo clnico versus cirrgico. O tempo pode ser

46

omitido das anlises se for muito pequeno ou se as alternativas que


esto sendo comparadas envolvem um tempo semelhante.
Quadro 2. Custos diretos sanitrios e no-sanitrios de intervenes
em sade (HADDIX et al., 2003)

Sanitrios





Nosanitrios

Internao hospitalar (UTI, unidade bsica).


Servios de emergncia, pronto atendimento,
cuidados domiciliares, institucionalizao
Servios ambulatoriais (mdicos e outros servios
suplementares).
Custos dos funcionrios (salrios, remunerao
hora, suplementos salariais), funcionrio suporte
e administrativo, voluntrios.
Suprimentos e materiais de consumo.
Exames laboratoriais, testes e controles.
Medicamentos (custos diretos, efeitos colaterais,
tratamento, preveno de toxicidade, preparao,
monitoramento).
Instalaes, incluindo aluguel e utilidades,
manuteno das instalaes e equipamentos
Materiais educativos, custo de treinamento de
pessoal.
Servios sociais (aconselhamento familiar, oficinas
de trabalho de apoio).
Reparos de perdas de terceiros (alcoolismo,
doenas psiquitricas, vcio em drogas).
Tempo e gastos de outros participantes (familiares
e amigos), tempo gasto pelo paciente na procura
de servios mdicos, cuidados com crianas.
Modificaes na residncia para acomodar o
paciente.

47

Na estimativa dos custos, alguns fatores econmicos so importantes e devem ser considerados nas anlises, tais como preos de mercado,
inflao, depreciao de bens e valor de oportunidade. O preo de
mercado ou valor cobrado por uma prestao de servio ou interveno no necessariamente reflete o custo real da interveno. Assim,
recomendado que sempre que possvel seja utilizada a estimativa mais
prxima do custo real. Os valores devem ser expressos de preferncia
em uma moeda estvel e em um ano especfico. Quando dados abrangem
anos diferentes, o efeito da inflao deve ser removido, corrigindo os valores para os prximos anos ou para a inflao nos anos passados.
Na teoria econmica est implcito que mesmo aps ajuste da
inflao existe uma depreciao gradual do dinheiro ao longo do tempo. Seria o mesmo que dizer que, aps correo para inflao, os
indivduos no valorizam da mesma forma o fato de ter R$1.000,00
daqui a dez anos e ter o mesmo valor no presente. Esta depreciao
envolve dois componentes: a preferncia das pessoas por ter dinheiro
ou bens no presente do que no futuro e a correo para custos de
oportunidade. Custos de oportunidade se referem ao montante no
ganho decorrente da perda da oportunidade de investir o dinheiro
em outro empreendimento que resultaria em benefcios mais produtivos. A correo para esta perda ao longo dos anos calculada
por meio de uma taxa de juros social (discount rate). Diversos estudos demonstraram que a taxa de desconto anual recomendada
em torno de 3-5% ao ano, aps ajuste da inflao (GOLD et al., 1996;
DRUMMOND; JEFFERSON, 1996).
Perspectiva ou ponto de vista da anlise
A deciso de quais custos devem ser mensurados e considerados
em um estudo de custo-efetividade est diretamente relacionada com
o ponto de vista que este estudo assume ou a quem ele se dirige ou
interessa. As perspectivas mais comumente utilizadas nos estudos de

48

avaliao econmica so aquelas que consideram o ponto de vista do


paciente e da famlia, dos hospitais, do setor pblico, das companhias
de seguro ou da sociedade como um todo. Por exemplo, uma anlise
que avalia a substituio de heparina convencional por heparina de
baixo peso molecular no tratamento da trombose venosa profunda
pode mostrar-se custo efetiva sob a perspectiva de hospitais, uma vez
que reduz o tempo de internao e o nmero de exames laboratoriais. Entretanto, do ponto de vista do paciente pode no ser custo
efetiva se o mesmo for responsvel pelo seu tratamento, que inclui
um maior custo do medicamento aps a alta hospitalar.
A perspectiva da sociedade, por definio, a mais abrangente,
levando em considerao toda a sociedade e as conseqncias diretas
ou indiretas da interveno na mesma. Todos os efeitos na sade e
custos resultantes so considerados independente de quem afetado
ou tratado e independente de quem est pagando pela interveno.
A perspectiva da sociedade representa o interesse pblico geral ao
invs daquele de um grupo especfico.
Comparaes de resultados de diferentes estudos de custoefetividade somente tm validade se a perspectiva dos estudos sendo
avaliados for semelhante. Por este motivo, o Painel de Custo-efetividade na rea de Sade recomenda todas as anlises econmicas
apresentem, independente da perspectiva primria, resultados de interesse para a sociedade como um todo (GOLD et al., 1996; WEINSTEIN et al., 1996). Entretanto, como exemplificado acima, na medida
em que este ponto de vista inclui todos os custos e impactos na
sade, no necessariamente fornecer informaes especficas para o
empregador, governo, plano de sade, hospitais, indivduos ou outros
interessados e potenciais usurios destas informaes.
Por todos os motivos expostos acima, torna-se evidente que a
perspectiva de um estudo de anlise econmica deve ser definida ao
se delinear o estudo e as estratgias alternativas a serem avaliadas.
49

Esta deciso deve considerar quem so os pagadores das diferentes


alternativas sendo avaliadas e tambm quem sero os usurios potenciais dos resultados da anlise. No quadro 3 esto descritas algumas
das perspectivas utilizadas em estudos de custo-efetividade e os tipos
de custos que habitualmente so incorporados em cada uma delas.
A validade das anlises de custo-efetividade est diretamente relacionada com a capacidade dos estudos de incorporar de forma mais
precisa o consumo de recursos e os ganhos atribudos uma interveno em sade. Por causa dos numerosos fatores que afetam direta ou
indiretamente os custos de uma interveno, muitas vezes no factvel
incorporar todos os elementos nas anlises econmicas. Na prtica,
deve haver um equilbrio entre o esforo de determinar e incluir uma
determinada categoria de acordo com a sua relevncia para o estudo.

Anlise de sensibilidade
Toda avaliao econmica apresenta certo grau de incerteza, impreciso ou controvrsia metodolgica em relao estimativa da efetividade das intervenes, do curso da doena, das conseqncias sobre
a qualidade de vida, da utilizao dos recursos da sade, dos custos,
entre outras. Usualmente, na interpretao dos estudos de custo-efetividade importante questionar se algumas das consideraes feitas
pelos autores fossem diferentes, como isto impactaria nos resultados.
Em estudos bem delineados, os aspectos mais controversos so levados em considerao nas anlises de sensibilidade. Este tipo de anlise
recalcula as razes de custo-efetividade considerando a modificao de
um ou mais parmetros do estudo. Por exemplo, um estudo sobre o
programa para controle intensivo de hipertenso em pessoas com diabetes mellitus pode considerar na anlise inicial que a taxa de indivduos
com presso arterial controlada de 50%. Para algumas populaes
este valor no verdadeiro e seria importante saber o quanto a relao
de custo-efetividade varia se o percentual de controle da presso for
diferente. Outra varivel a ser includa nas anlises de sensibilidade
50

o custo de determinada interveno. Por exemplo, se o custo de um


tromboltico variar entre R$500,00 e R$3.000,00 a dose, qual o ponto
de corte do custo da droga que torna o seu uso mais custo-efetivo
em relao a sua alternativa? O Painel de Custo-efetividade na rea de
sade recomenda que sempre sejam realizadas anlises de sensibilidade
em estudos de anlise econmica e que sejam includas nestas anlises
todos os parmetros ou variveis do modelo cujas estimativas no sejam precisas ou cujos valores podem variar em cenrios diferentes.
As anlises de sensibilidade podem ser realizadas variando-se
uma varivel de cada vez, constituindo as anlises univariadas, ou ainda,
idealmente, podem tambm ser realizadas anlises multivariadas, em
que inmeras variveis do modelo so modificadas simultaneamente.
Este tipo de recurso permite estabelecer o quanto um modelo robusto (slido) em relao aos seus resultados, quando a alterao de
valores de diversos parmetros do modelo no impactam de maneira
significativa nos resultados da anlise. Um modelo sensvel aquele
que instvel alterao de valores de alguns ou vrios de seus parmetros, indicando que caso estes fosses diferentes do valor estimado
inicialmente, os resultados da anlise econmica seriam diferentes.
Quadro 3. Estimativa de custos de acordo com a perspectiva do estudo.
Perspectiva ou ponto de vista
Tipos de
custos

Tratamento
mdico

Sociedade

Paciente e
familiares

Setor pblico ou hospitais sem fins


lucrativos

Companhias de
seguro

Todos os
custos com
tratamento
mdico

Despesas
pessoais

Pagamento
dos servios
utilizados

Pagamento dos
servios
cobertos

51

Perspectiva ou ponto de vista

Sociedade

Paciente e
familiares

Setor pblico ou hospitais sem fins


lucrativos

Companhias de
seguro

unidade

Todas

Somente
aquelas
pagas diretamente

Servios utilizados

Servios
cobertos

preo

Oportunidade (maior
valor),
incluindo
custo administrativo

Quantidade
paga diretamente

Quantidade
paga e custo
administrativo

Custo
real

Tempo do
paciente
com tratamento ou
interveno

Custos de
todo tempo
utilizado

Custo de
oportunidade

Nenhum

Nenhum

Tempo de
familiares ou
terceiros envolvidos no
tratamento

Todos os
custos

Somente
despesas
diretas

Nenhum

Nenhum

Tipos de
custos

Transporte
Nenhum,
e outros
Todos os
Todos os
ou apeNenhum
servios no custos
custos
nas comdicos
bertos
Oportunidade = valor estimado de acordo com o mximo que poderia ser
obtido se o paciente no estivesse dispendendo tempo com o tratamento.
Adaptado de Gold et al. (1996).

52

Aplicabilidade dos resultados dos


estudos de custo-efetividade

O objetivo implcito ou explcito de qualquer anlise econmica


de intervenes em sade auxiliar na deciso da alocao de recursos na rea da Sade. Este tipo de estudo tem um papel direto mais
limitado na deciso de assistncia individual ao paciente pelo profissional de sade. Quando o paciente procura assistncia, por exemplo,
ele espera receber o melhor atendimento sem levar em considerao
alternativas mais baratas, cuja inteno de beneficiar tambm outros
pacientes ou a populao como um todo. Entretanto, quando profissionais participam das decises de um grupo ou de uma instituio, na
qualidade de lderes ou gestores os mesmos devem procurar otimizar
o uso de recursos em prol da sade coletiva dos indivduos.
A quantificao das razes de custo-efetividade adicionais apenas uma das etapas para determinar se um programa ou tratamento
deve ser implementado ou no. Para esta deciso necessrio que
uma estratgia seja comparada com todas as outras opes que competem pelos recursos disponveis, com o clculo de razo de custoefetividade adicional da estratgia quando comparada a cada uma das
estratgias competitivas ou alternativas.
53

Beneficio (anos de vida salvos)

D - C/E US$ 100.000

C - C/E US$ 30.000

B - C/E US$ 2.500


A - C/E US$ 500
Custo (R$)

Figura 4. Modelo de custo-efetividade. O eixo do horizontal representa


o custo de cada interveno (A, B, C e D) e o eixo vertical o benefcio na
sade. A curva de distribuio das razes de custo-efetividade (C/E) das mais
diversas intervenes apresenta (1) uma inclinao mais acentuada no incio,
em que um pequeno aumento no custo das intervenes est associado
com incrementos significativos em termos de benefcio na sade, (2) uma
fase de menor inclinao, em que mais recursos so necessrios para atingir
pequenos ganhos na sade e (3) uma fase de plat (ou decrscimo) em que
um incremento significativo nos recursos disponveis oferece mnimo ou nenhum benefcio na sade.

No existe nenhuma frmula que determine qual a razo de


custo-efetividade que indica se uma interveno custo-efetiva ou
no. Existem diversas estratgias para a utilizao dos resultados de
anlises econmicas e estas esto diretamente relacionadas com a
maneira pela qual as decises para alocao de recursos so tomadas.
O critrio mais direto e teoricamente mais simplista para julgar e
utilizar uma razo de custo-efetividade no processo de tomada de
deciso em uma circunstncia na qual uma instituio utiliza claramente seus recursos financeiros baseada nas anlises econmicas em
sade. Num exemplo hipottico ilustrado na figura 4, uma instituio
utilizando estas premissas no consideraria a implementao de uma
interveno (D) com razo de custo-efetividade mais elevada, se as

54

alternativas com razes mais baixas (A, B e C) no foram ainda implementadas. Teoricamente, um plano de sade que gerenciado considerando as premissas de custo-efetividade no adotaria um programa
de cirurgia cardaca antes de assegurar que todos os seus pacientes
com cardiopatia isqumica sejam tratados para dislipidemia.
Na prtica no existe plano de sade, instituio ou sistema
governamental que, na ntegra, adote suas polticas de sade pblica baseadas nestes conceitos e anlises. Usualmente, os mesmos so
utilizados em circunstncias especficas para auxiliar na escolha de
uma alternativa ao invs de outra. Na maioria das situaes, como na
tomada de decises por agncias governamentais, planos de sade e
instituies locais, para aprovao de financiamento de novos medicamentos ou tecnologias, as condutas devem ser custo-consciente,
mas no existe um planejamento explcito e nenhuma forma bvia
de antecipar quais os programas que sero deslocados em favor dos
novos programas. So nestas situaes que os estudos de custo-efetividade podem ser utilizados de forma mais contundente.

55

Como interpretar razes


de custo-efetividade e
estabelecer as intervenes
economicamente favorveis

Nos ltimos anos, tornou-se comum comparar intervenes na


rea da Sade em relao s suas razes relativas de custo-efetividade, expressas em custo por ano de vida salvo ou custo por ano
de vida salvo ajustado pela qualidade. Torrance et al. (1997) publicaram uma lista em que diversas intervenes foram categorizadas de
acordo com suas razes de custo-efetividade, incluindo programas
de cirurgia de revascularizao miocrdica, tratamento de hipertenso arterial, hemodilise, implante de prtese de quadril, unidade de
tratamento intensivo neonatal para prematuros, entre outras, para o
Reino Unido. Nos Estados Unidos, um grupo publica periodicamente na internet (<http://www.tufts-nemc.org/cearegistry/default.asp>)
uma sntese em formato de tabela dos estudos de custo-efetividade
em sade publicados na literatura. Apesar das potenciais limitaes
metodolgicas implcitas na utilizao deste tipo de lista para com-

57

paraes, a mesma pode auxiliar as pessoas que utilizam estudos de


custo-efetividade para determinar se um programa tem uma relao
que (I) mais baixa que a relao de programas bem aceitos em
utilizao, (II) mais alta que todos os programas na lista e est num
patamar inaceitvel, ou (III) posiciona-se de forma intermediria. Com
a melhora da efetividade das intervenes, reduo do custo e enriquecimento da populao, este limiar pode variar. Alternativas que
no seriam consideradas no passado por serem muito dispendiosas,
como transplante cardaco, hoje podem ser consideradas custo-efetivas quando comparadas com estratgias alternativas.
O ponto de corte ou limiar a partir do qual uma estratgia deve
ser ou no considerada custo efetiva motivo de debate na literatura
e entre tomadores de deciso. O mesmo foi originalmente proposto
por Weinstein e Zeckhauser (WEINSTEIN, 1974), em 1973, e definido como o patamar mnimo que os custos e benefcios de uma interveno deve alcanar para ser considerada aceitvel por determinado
sistema de sade. Como visto acima, isto implica em estabelecer um
valor monetrio nico, universalmente aceito, aos mais diversos benefcios de sade. Muitas limitaes e desvantagens das anlises econmicas em sade tem o seu maior estrangulamento neste ponto. No
existe consenso sobre qual melhor escala mtrica de quantificar o
ganho em sade. Alguns recomendam os AVAQ, outros anos de vida,
e a Organizao Mundial da Sade publica seus estudos em AVAI.
Independente destes aspectos metodolgicos, a questo de escolha do limiar um ponto sensvel para todos, tomadores de deciso, profissionais de sade e sociedade. Portanto, no surpresa que
nenhum pas tenha definido explicitamente um ponto de corte.
Embora a escolha de um limiar no tenha sido estabelecida de
modo explcito e pblico por tomadores de deciso, limites implcitos
podem ser obtidos pela anlise retrospectiva de padres adotados
58

pelos diferentes sistemas de sade. O valor de US$ 50.000/AVAQ


tem sido freqentemente citado como ponto de corte para identificar estratgias de aceitvel razo de custo-efetividade. Este limite foi
estabelecido por meio de um estudo realizado para o governo americano que considera o custo-efetividade de programas de dilise para
pacientes renais crnicos. Outros autores estenderam estes valores
para limites inferiores e superiores, para classificar estratgias desfavorveis e economicamente atrativas. Nos Estados Unidos, Goldman
e col. (TOSTESON et al., 1997) mencionaram limites de US$40.000 e
US$75.000/AVAQ como referncias inferiores e superiores. No Canad foi descrito o intervalo entre CAN$20.000 e CAN$100.000, no
Reino Unido US$60.000. Estimativas baseadas em inquritos populacionais sugerem que a vontade da populao em pagar por determinado benefcio mais elevada que estes valores propostos como referncia, atingindo patamares mais altos de U$100.000 a U$200.000/
AVAQ (EICHLER et al., 2003). Por outro lado, a influncia de outros
programas no relacionados com a rea de Sade, tais como transporte, segurana e meio-ambiente, sugerem limiares mais baixos de
investimento de recurso por anos de vida salvo.
A Organizao Mundial da Sade, no seu Relatrio Mundial da
Sade de 2002 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002), props
um parmetro de limite diferente para os pases em desenvolvimento. Intervenes ou tecnologias que custam menos que trs vezes
o produto interno bruto (PIB) per capita para cada AVAI prevenida
representariam um bom uso do recurso. Para os Estados Unidos, em
2000 (PIB Int$36.2001), este limite seria de Int$108.600/AVAI, para o
Reino Unido Int$68.400, para Austrlia Int$69.600. Usando este critrio para o Brasil, no mesmo ano de comparao (PIB Int$7.535) este
limite seria de Int$22.605/AVAI.
Dolres internacionais, convertidos utilizando a taxa de converso de paridade de poder de
compra ou purchasing power parity (ppp) exchange rates, veja abaixo.

59

Uma das experincias mais antigas nesta rea vem da Austrlia. Na anlise retrospectiva dos medicamentos submetidos para incluso na lista pblica sugerido que os medicamentos com razo
de custo-efetividade superior a $48.000 por ano de vida salvo eram
improvveis de serem recomendados para incorporao no sistema
pblico, enquanto que aqueles com razo inferior a $26.000 (1998)
eram improvveis de serem rejeitados. Se traduzirmos estes achados
para recomendaes da OMS, provavelmente os limites inferiores e
superiores ficariam entre 2 e 3 PIB/capita.
Apesar de todas estas consideraes, parece claro que nem as
evidncias, nem os conceitos tericos sugerem o uso isolado das
estimativas de custo-efetividade na tomada de deciso sobre alocao de recursos em sade. A aplicao de um limite inflexvel pode,
teoricamente, garantir uma maior eficincia nos gastos coletivos.
No entanto, as avaliaes de tecnologias e intervenes em sade
devem ser mais abrangentes incluindo outros aspectos e tambm as
preferncias da sociedade para garantir acesso justo eqitativo para
a promoo da sade.

60

Como encontrar e avaliar


criticamente uma anlise econmica
e generalizar os seus resultados

Dada a importncia crescente dos estudos de custo-efetividade


e seu uso cada vez mais freqente para apoiar a tomada de deciso quanto s polticas de sade, incorporao de novas tecnologias,
implementao de programas preventivos e desenvolvimento de diretrizes assistenciais na rea da Sade, torna-se patente a necessidade de se realizar ou, ao menos, analisar e interpretar a vasta gama
de estudos econmicos em sade realizados internacionalmente.
importante considerar que j existem inmeros estudos de avaliao econmica, incluindo anlises de custo de doena, estudos de
custo-benefcio, custo-efetividade e custo-minimizao, entre outros,
que so facilmente acessveis em diversos peridicos e tambm publicaes ou documentos tcnicos de diversas instituies. Anlises
econmicas publicadas podem ser pesquisadas na Medline por meio
de busca sistematizada, como por exemplo:

61

1. economics / all SUBHEADINGS in MJME,MIME;


2. explode costs and cost analysis / all SUBHEADINGS in
MJME,MIME;
3. economic value of life / all SUBHEADINGS in MJME,MIME;
4. economics dental / all SUBHEADINGS in MJME,MIME;
5. explode economics hospital / all SUBHEADINGS in
MJME,MIME;
6. economics medical / all SUBHEADINGS in MJME,MIME;
7. economics nursing / all SUBHEADINGS in MJME,MIME;
8. economics pharmaceutical
MJME,MIME;

all

SUBHEADINGS

in

9. #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8.
Na medida em que muitos estudos na rea no so publicados
em peridicos indexados, outra fonte de dados importante a ser revisada so os sites eletrnicos de agncias internacionais de Economia
da Sade ou ATS (Anexo B).
Enquanto dados de eficcia so mais facilmente transferveis de
uma localidade para outra, h inmeras razes que dificultam a generalizao de resultados de estudos econmicos em sade. Muitos
dos resultados de estudos de eficcia ou efetividade de determinada interveno so claramente transferveis para o sistema de sade
brasileiro. Por exemplo, a eficcia de um tratamento anti-hipertensivo
deve ser a mesma em pacientes americanos, europeus ou tratados no
Brasil. O mesmo pode no ser verdadeiro em relao aos resultados
de uma cirurgia realizada em pases diferentes.
Existem diversos fatores que sugerem que os resultados de anlises econmicas tambm no so facilmente transferveis para outros
62

contextos. A dificuldade de se generalizar estes resultados deve-se a


inmeros fatores, entre eles o problema de se generalizar dados de
ensaios clnicos para a prtica do dia-a-dia, a dificuldade de comparabilidade de dados econmicos ao longo do tempo, ou a dificuldade
de generalizao de resultados de estudos realizados em lugares diferentes em que alguns dos pressupostos do modelo analtico podem
ser variveis.
Este ltimo aspecto o que ser discutido na prxima seo, ao
tentarmos responder a perguntas como: quais os principais fatores
limitantes da generalizao de resultados de estudos de custo-efetividade? Como interpretar os resultados de estudos conduzidos em
diferentes cenrios? Podemos utilizar alguns resultados, quando so
baseados em dados dos sistemas de sade de outros pases? Quais
as recomendaes metodolgicas para realizao de estudos que podem ser traadas a fim de minimizar este problema?

63

Fatores associados variabilidade


de resultados de estudos econmicos

Fatores demogrficos e epidemiolgicos


Intuitivamente, evidente que a anlise de resultados de avaliaes econmicas deve incluir a re-interpretao, quando possvel, de
estudos realizados em outros locais, considerando a realidade local.
A distribuio da populao, assim como parmetros epidemiolgicos
das vrias doenas ou condies de sade em questo, tais como a
incidncia, mortalidade e letalidade, so variveis que, quando diferem
de um local para outro (o que na maioria das vezes ocorre), levam a
importantes alteraes nos resultados de estudos de custo-efetividade de intervenes ou programas de sade. Ainda, o custo-efetividade de determinado tratamento tende a variar em funo de diversas
caractersticas dos pacientes, tais como histrico de sade, idade, nvel socioeconmico, estilo de vida, entre outros.

Fatores associados a sistemas e servios de sade


Alm das caractersticas populacionais e epidemiolgicas, os sistemas de sade e os servios oferecidos variam enormemente de
65

pas para pas ou mesmo entre diferentes regies de um mesmo pas.


A variabilidade de caractersticas do sistema de sade (pblico, privado, misto), oferta e disponibilidade de servios, acesso da populao,
disponibilidade ou no de medicamentos genricos, prticas assistenciais, entre outros, pode ser responsvel por diferentes resultados nas
anlises econmicas que dificultam a pronta transferncia ou aplicao destes a diferentes cenrios.

Fatores referentes aos custos


bem conhecida a variabilidade de preos e custos entre diversos
pases. O preo pago por um litro de leite no Brasil difere enormemente daquele pago nos Estados Unidos. No entanto, o salrio mdio dos
brasileiros tambm difere do salrio mdio dos americanos. Ser que
o preo pago pelo litro de leite, considerando o poder de compra em
ambos os pases, diferente? Da mesma forma que o exemplo anterior,
em anlises de custo-efetividade, a questo crtica no o custo em si,
mas o valor relativo de cada recurso em sade sendo considerado.Tambm, como j mencionado anteriormente, importante ressaltar que
os preos geralmente no refletem os custos, embora muitas anlises
econmicas publicadas usem este pressuposto.
Assim, um novo teste diagnstico altamente sensvel e especfico
provavelmente ter maior custo-efetividade em locais onde os custos
de tratamento de complicaes, internaes e assistncia mdica sejam
relativamente maiores, uma vez que os custos destes ltimos tendem
a ser reduzidos ao se estabelecer um diagnstico precoce e, portanto,
prevenir complicaes. Se os custos do novo teste e tambm do tratamento de complicaes forem maiores no pas A, mas a proporo
entre os dois for semelhante proporo no pas B em que ambos os
custos so menores, o custo relativo de diagnstico e tratamento entre
os dois pases no ser to distinto. Isto faz com os que os resultados
possam ser comparveis ou mais facilmente generalizveis.
66

Generalizao de valores atribudos condies de


sade por uma sociedade
No caso de estudos de custo-benefcio, em que os benefcios
em sade de determinada interveno so convertidos e medidos
em unidades monetrias, e em estudos de custo-utilidade, que considera a qualidade de vida associada determinada condio de sade,
necessariamente consideram-se valores intrnsecos determinada
sociedade para se valorar os benefcios de determinada interveno.
Estes valores atribudos a determinadas condies de sade, sejam
valores monetrios ou valores medidos em uma escala de qualidade
de vida ou utilidade, podem ser variveis de uma populao para outra. A qualidade de vida de uma pessoa com cegueira a mesma na
Europa, frica ou Amrica Latina? Ou mesmo dentro da Europa, seria
a mesma na Sucia e em Portugal? Provavelmente no, uma vez que
polticas sociais que so especficas de cada pas influenciam de modo
expressivo na adaptao social e profissional de um indivduo cego e,
portanto, sua qualidade de vida. Recomendaes recentes de painis
de custo-efetividade (WEINSTEIN et al., 1996) e tambm de diretrizes do NICE (NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2004) indicam que quando mtodos de valorao de qualidade
de vida ou utilidade so utilizados nos estudos, cabe ao pesquisador
demonstrar que os resultados da anlise econmica em questo refletem os valores de preferncia da populao do local onde o estudo
foi realizado.
Um grupo da OMS, denominado CHOICE (choosing interventions
that are cost effective), tem trabalhado no desenvolvimento de metodologia e instrumentos para a realizao de estudos de custo-efetividade globalmente, priorizando aquelas que permitem a generalizao
para diferentes locais. Alm disso, esse grupo tem como objetivos o
desenvolvimento e a disseminao de instrumentos que permitam a
67

avaliao de custos e impactos de intervenes populacionais, determinao de custos e efetividade de uma ampla gama de intervenes
em sade, sistematizao de resultados de estudos econmicos e
construo de bases de dados regionais que sero disponibilizadas na
internet e, por fim, o apoio a formuladores de polticas de sade no
uso e interpretao destes estudos (BALTUSSEN et al., 2002).
Estes tipos de instrumentos so fundamentais para a generalizao dos resultados de estudos econmicos em sade. Como uma
maneira de minimizar as diferenas relativas de custos considerados
em anlises econmicas e facilitar a generalizao de seus resultados em diferentes pases e contextos, o grupo CHOICE desenvolveu o conceito de dlares internacionais (international dollar).
Para cada uma das regies categorizadas pela classificao da OMS,
os custos so calculados em dlares internacionais, que tm o mesmo poder de compra que o dlar americano tem nos EUA. Para
este clculo, os custos em moeda local so convertidos em dlares
internacionais utilizando a taxa de converso de paridade de poder
de compra ou purchasing power parity (ppp) exchange rates. As
taxas de converso PPP foram calculadas para cada um dos pases
e representam o nmero de unidades de moeda local necessrios
para custear a mesma quantidade de bens e servios no mercado
nacional que $1 dlar americano custearia nos EUA. Assim, o dlar internacional uma moeda hipottica criada para ser usada em
estudos de anlise econmica que permite a comparabilidade de
custos de sade e generalizao de resultados de estudos econmicos de um pas para outro, considerando uma referncia comum. As
taxas de converso PPP, assim como os custos de diversos programas e servios de sade esto disponveis na pgina web da WHOCHOICE: <http://www.who.int/choice/en>

68

Estratgias para anlise e


interpretao de estudos econmicos

Existem diversos fatores que sugerem que os resultados de anlises econmicas tambm no so facilmente transferveis para outros contextos. Entre eles destacam-se: as diferenas demogrficas e
epidemiolgicas das doenas, a disponibilidade de recursos mdicos
e variabilidade da prtica mdica, os incentivos e as formas de remunerao dos profissionais e instituies de sade e as diferenas no
custo absoluto e relativo dos aspectos relacionados sade. Diversas
metodologias podem ser empregadas para validar e adaptar anlises
econmicas para outras populaes e foge do objetivo desta reviso descrev-las. Entretanto, importante entender criticamente que
uma opo que se mostrou custo efetiva em um pas pode no ser
em outro.
A validade externa de cada estudo, ou seja, a sua capacidade de
ser generalizvel para outras populaes, depende (1) que o mesmo
tenha validade interna e (2) que as estimativas e pressupostos adotados sejam verdadeiros para outras populaes. Um roteiro simples

69

est descrito no Quadro 4, como sugesto para leitura crtica de uma


anlise econmica em sade.
Talvez o mais importante seja a leitura e anlise crtica de estudos econmicos disponveis, permitindo a interpretao dos seus
resultados, considerando a metodologia empregada, as limitaes do
estudo, as fontes de informao de estimativas de custos e os parmetros epidemiolgicos utilizados, o custo relativo das intervenes
em questo, o uso de dlares internacionais, entre outros.

Roteiro de leitura crtica


A seguir, um roteiro de leitura e anlise crtica de estudos de
anlise econmica em sade apresentado. Neste, so listados alguns
aspectos importantes a serem considerados a fim de permitir a adequada avaliao, interpretao, generalizao e aplicabilidade de seus
resultados em contextos diferentes de onde eles foram realizados.
Quadro 4. Roteiro de leitura crtica de uma anlise econmica em sade
INDAGAO CIENTFICA
1. Examine: ttulo, autores, instituio (pas de origem), revista e data da
publicao.
2. Qual o objetivo do estudo?
3. Qual o tipo de anlise econmica realizado?
4. Quais as alternativas que esto sendo comparadas?
5. Qual a hiptese do estudo?
6. Qual a perspectiva da anlise?
VALIDADE INTERNA
7. Analise criticamente os seguintes aspectos:
a. as caractersticas da populao em estudo;
b. as evidncias da efetividade das intervenes;
c. aspectos dos custos das alternativas e suas conseqncias;
d. unidades utilizadas para medir efetividade e custo;
e. utilizao de custo real versus valor de mercado; utilizao
de dlares internacionais;

70

f.

aplicao de controle para diferenas no tempo, taxa de


desconto.
8. Quais destas variveis poderiam interferir nos resultados caso fossem
alteradas?
INFERNCIA ESTATSTICA
9. Foram feitas anlises de sensibilidade? Houve mudanas significativas
nos resultados principais com pressupostos diferentes para as variveis
do estudo?
VALIDADE EXTERNA
10. As estimativas da efetividade e dos custos das intervenes so
semelhantes s observadas em outras populaes? esperado que
a proporo relativa do custo e da efetividade entre as alternativas
avaliadas seja mantida em outras circunstncias?
APLICABILIDADE
11. As intervenes estudadas so relevantes para outras realidades?
Existem alternativas em vigncia ou em considerao no nosso meio
que no foram consideradas?
12. Quem so os principais usurios dos resultados?

Anlise crtica de estudos publicados na literatura


Resumo 11 Modelagem do Custo-efetividade de uma
campanha de vacinao utilizando a vacina conjugada
contra o meningococo do sorogrupo C na Inglaterra e
Pas de Gales
2

Objetivos: Avaliar o custo-efetividade de uma campanha de vacinao utilizando a vacina conjugada contra o meningococo C em
indivduos de 017 anos de idade.
Desenho: Anlise de custo-efetividade a partir da perspectiva
dos provedores de servios de sade.
Local: Inglaterra e Pas de Gales.
Medida de desfecho: Custo por ano de vida salvo.

1
2

Traduzido e adaptado de Trotter e Edmunds (2002).

71

Resultados: Em 1998-9, imediatamente antes da introduo da


vacinao contra o meningococo C, a carga da doena meningoccica
associada ao sorogrupo C era considervel, com um nmero estimado de 1.137 casos e pelo menos 72 bitos no grupo etrio de 0-17
anos. Os custos da campanha de vacinao foram estimados entre
126 milhes (U$180 milhes, 207 milhes) e 241 milhes (U$343
milhes, 395 milhes), variando em funo do preo da vacina. Considerando a estimativa basal, o custo por ano de vida salvo da campanha de vacinao foi estimado em 6.259. A vacinao em escolas foi
mais custo-efetiva que a vacinao realizada em unidades de sade em
funo dos menores custos de administrao da vacina. A vacinao
de menores de 1 ano foi o componente da campanha de vacinao
menos custo-efetivo quando comparado com outros grupos etrios,
porque, embora maximize os anos de vida salvos, o esquema de vacinao com trs doses, que requerido, de maior custo. Estimativas
de custo por anos de vida salvos foram sensveis a pressupostos sobre
a incidncia futura e letalidade da doena meningoccica.
Concluses: A vacinao antimeningoccica C deve ser mais
custo-efetiva em todos os grupo etrios quando a incidncia da doena alta. tambm mais custo-efetiva quando administrada em
crianas com idade entre 1 e 4 anos (em unidades de sade); ou em
crianas e adolescentes entre 5 e 17 anos de idade (nas escolas),
quando comparados com a estratgia de vacinao de crianas menores de 12 meses de idade ou adolescentes entre 16 e 17 anos que
no esto na escola.
a) Anlise crtica
Artigo relativamente recente (2002) publicado em peridico
internacional de grande impacto e relevncia na rea da Sade
(BMJ), por autores afiliados ao Centro de Vigilncia Epidemiolgica de Doenas da Inglaterra e London School of Economics.

72

Foi realizada uma modelagem para o estudo de custo-efetividade da campanha de vacinao utilizando a vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C na Inglaterra e
Pas de Gales.
As alternativas comparadas foram a estratgia de campanha de
vacinao utilizando a vacina antimeningoccica com a estratgia em vigor anteriormente que era a de no-vacinao, com
tratamento de casos diagnosticados clinicamente de meningite
causada pelo meningococo do sorogrupo C e implementao
de medidas de controle quando no caso de uma epidemia.
Tambm, diferentes estratgias de vacinao tais como: a) vacinao de rotina versus vacinao de campanha; b) vacinao
em escolas versus vacinao realizada em unidades de sade;
c) vacinao em diferentes grupos etrios (menores de 1 ano,
5-17 anos, 16-17 anos, >17 anos, 0-17 anos).
A perspectiva da anlise foi a dos provedores de servios de
sade, que no Reino Unido um sistema pblico (NHS) cujos
fundamentos so semelhantes ao SUS. Em 1999, o NHS incorporou ao esquema de vacinao de rotina a vacina antimeningoccica C conjugada e realizou uma campanha de vacinao
nacional direcionada a toda a populao de 0-18 anos de idade.
Foi construdo um modelo no qual o impacto da campanha de
vacinao foi estimado por meio do seguimento de uma coorte hipottica composta por 18 coortes de nascidos de crianas
de 0-17 anos de idade s quais foi oferecida a vacina anti-meningoccica. O horizonte analtico foi o perodo de toda uma
vida, assim, esta coorte hipottica foi seguida pela vida toda.
O tamanho de cada coorte foi estimado considerando os dados de nascidos vivos no Reino Unido. O nmero de casos de
meningite C na coorte antes e aps a vacinao foi estimado

73

multiplicando-se a incidncia estimada de meningite C pela


populao suscetvel. Dados de incidncia de meningite foram
obtidos a partir dos dados de vigilncia epidemiolgica do Pas
referentes s notificaes de casos de meningite meningoccica com confirmao laboratorial do sorogrupo C. Dados de
internaes e morte associados meningite C foram obtidos a
partir de bases de dados nacionais de internaes hospitalares
no sistema NHS e estatsticas nacionais de causas de bito.
O estudo demonstrou que a estratgia de vacinao escolar era
mais custo-efetiva que a de vacinao realizada em unidades de
sade. Dentre os diferentes grupos etrios possveis de ser vacinados em campanha, a vacinao em campanha de menores de
1 ano de idade foi a estratgia menos custo-efetiva uma vez que,
embora maximize o nmero de anos de vida salvos por prevenir
mais casos de meningite C, ela est associada a maiores custos
por demandar a administrao de trs doses de vacina. A estratgia de vacinao de rotina aos 12 meses de idade com dose
nica de vacina foi mais custo-efetiva que a vacinao com trs
doses aos menores de 1 ano aos 2, 4 e 6 meses de idade. No
entanto, esta estratgia de vacinao aos 12 meses pode resultar
em at 200 casos de meningite C potencialmente prevenveis.
As estimativas de custos consideraram apenas os custos mdicos diretos associados a cada uma das alternativas comparadas. As fontes de informaes sobre custos foram tabelas
de pagamento hospitalar do NHS, considerando que todo
o caso de meningite C era internado e evoluiria para bito,
cura sem seqelas ou cura com seqelas. Custos associados
ao tratamento em longo prazo de indivduos seqelados foi
estimado com certo grau de incerteza, uma vez que no h
dados publicados na literatura estimando este valor.
74

Os custos foram calculados em libras esterlinas para o ano


de 2000, aplicando ndices de preos e ndices para ajustes
de pagamentos de servios de sade em custos estimados a
partir de dados de anos anteriores. Aos custos e benefcios
futuros foi aplicada uma taxa de desconto de 3% ao ano.
Foram realizadas anlises de sensibilidade uni e multivariadas.
Os principais parmetros do modelo que foram variados na
anlise de sensibilidade foram diferentes nveis de incidncia
da doena, variao no preo da vacina, custos de seqelas, e
diferentes taxas de desconto para custos e benefcios futuros.
O modelo foi sensvel para alteraes na incidncia da doena, custo da vacina e variao nas taxas de desconto aplicadas,
enquanto os resultados no foram alterados significativamente ao se variar os demais parmetros do modelo.
b) Avaliao
Considerando a anlise acima, de se esperar que os resultados desta anlise, ainda que no diretamente transponveis
para a outras realidades como a brasileira, podem ser facilmente reinterpretados considerando a realidade brasileira. Em
primeiro lugar, o sistema de sade do NHS semelhante ao
sistema brasileiro no sentido de proviso da vacinao, funcionamento da vigilncia epidemiolgica e acesso assistncia
mdica para um caso de meningite. O que deveria ser considerado talvez seja a maior dificuldade de acesso a cuidados a
longo prazo para seqelados no Brasil, que possivelmente seja
mais difcil quando comparado aos servios oferecidos pelo
NHS. Outro aspecto importante a ser considerado que no
Brasil ainda contamos com dados epidemiolgicos escassos
acerca da ocorrncia de meninigites menigocccicas, alm de
uma dificuldade em se estimar a proporo destes casos atri-

75

budos especificamente ao meningococo do sorogrupo C que


aquele contra o qual a vacina confere proteo.
Por outro lado, devemos considerar que as estimativas de cobertura vacinal de campanha, historicamente, tem sido muito alta no
Brasil, maiores que as coberturas de campanhas observadas em
outros pases como o Reino Unido, que apresenta alta cobertura
de rotina mas no to alta cobertura de campanhas, talvez pela
experincia brasileira na mobilizao populacional e realizao
de campanhas de vacinao.A variao desses paramtros poderia alterar significativamente os resultados da anlise e deveriam
ser incoporados ou avaliados em anlises de sensibilidade.
Os custos relativos de servios mdicos e custos associados investigao e controle de surtos observados no Reino
Unido so comparveis queles observados no Brasil, o que
facilitam a generalizao dos seus resultados.
Outro estudo recente na literatura (DE WALS et al., 2004)
estima uma razo incremental de custo-efetividade de
U$23.000 por ano de vida salvo para a estratgia de vacinao de rotina de uma dose aos 12 meses de idade. Neste
estudo, esta estratgia foi comparada com: a) estratgia atual
de no vacinao de rotina mais implementao de campanha
massiva de vacinao aps a deteco de uma epidemia, e b)
vacinao de rotina de crianas menores de 1 ano recebendo
trs doses de vacina aos 2, 4 e 6 meses de idade.
Ainda que os resultados indiquem a mesma estratgia como
a mais custo efetiva, o valor da razo de custo-efetividade
maior do que aquele encontrado no estudo de Trotter e cols.
A diferena pode ser em funo do fato que o estudo de
Wals e cols. considera a perspectiva social e, portanto, inclui
na anlise custos de produtividade perdida, tempo de cui-

76

dadores, entre outros. Estes custos indiretos e no-mdicos


diretos tendem a ser mais altos na estratgia de vacinao
com uma s dose aos 12 meses, uma vez que esta no a
estratgia mais efetiva e, portanto, implica em maiores custos
indiretos (e tambm diretos) associado a um nmero maior
de casos quando comparada com outras estratgias.
De maneira geral, ambos estudos apresentam resultados semelhantes e, considerando alguns parmetros cuja variao
pode impactar siginificativamente os resultados das anlise,
podem ser mais facilmente generalizveis nossa realidade.
Estes resultados podem ser utilizados por formuladores de
polticas de vacinao e gestores de sade de diversos nveis
de governo. Ainda que no sejam realizados no Brasil, seus
resultados quando avaliados cuidadosamente e reinterpretados considerando as realidades locais podem oferecer subsdios importantes para o processo decisrio.

77

Resumo 22 Custos econmicos da diabetes nos


Estados Unidos em 2002
3

Objetivos: Estimar os custos relacionados sade, diretos e custos indiretos, por perda de produtividade atribuveis ao diabetes; e
calcular e comparar os gastos totais e per capita em indivduos com
e sem diabetes.
Desenho e mtodos: Gastos em sade foram estimados para a
populao dos EUA com e sem diabetes em 2002 e foram estratificados por sexo, idade, raa, condio de sade e provedor de sade.
Uso de servios de sade e gastos com sade atribuveis ao diabetes
foram tambm estimados utilizando fraes etiolgicas, calculadas a
partir de dados de inquritos nacionais de sade. O valor de perda de
produtividade atribuvel ao diabetes foi tambm estimado a partir de
estimativas de dias de trabalho perdidos, dias de restrio de atividades, prevalncia de incapacidade permanente e mortalidade atribuvel
ao diabetes.
Local: Estados Unidos.
Resultados: Os gastos em sade diretos e gastos indiretos atribuveis diabetes em 2002 foram estimados em U$132 bilhes. Custos diretos em sade totalizaram apenas U$91,8 bilhes, dos quais
U$23,2 bilhes para cuidados com diabetes, U$24,6 bilhes para
complicaes crnicas do diabetes e U$44,1 bilhes para o excesso de prevalncia de outras condies mdicas. Os custos indiretos
por perda de produtividade totalizaram U$39.8 bilhes. O custo em
sade per capita totalizou U$31.243 para indivduos com diabetes e
U$2.560 para indivduos sem diabetes. Quando ajustado para diferenas em idade, sexo e raa, os indivduos com diabetes, os gastos

2
3

Traduzido e adaptado de Hogan, Dall e Nikolov (2003).

78

mdicos foram aproximadamente 2.4 vezes mais altos em diabticos


quando comparados com no diabticos.
Concluses: O custo de U$132 bilhes provavelmente subestima o real custo atribuvel diabetes, pois no considera custos intangveis como sofrimento, dor, cuidados providos por cuidadores, e outras reas de Sade nas quais indivduos com diabetes provavelmente
utilizam mais freqentemente os servios, tais como cuidados dentrios, nutricionistas e outros. Alm disso, os custos no consideram os
casos no-diagnosticados de diabetes.
a) Anlise crtica
Artigo recente (2003) publicado em peridico internacional
de grande impacto e relevncia na rea de diabetes (Diabetes
Care), pela Associao Americana de Diabetes.
Foi realizada uma anlise de custo da doena, com objetivo de
quantificar os custos da diabetes mellitus nos EUA no ano de
2002. Como o estudo considerou custos diretos e custos indiretos por perda de produtividade, considerou a perspectiva social.
As estimativas de custo foram feitas com base em estimativas
populacionais de prevalncia de diabetes mellitus tipo 2 na populao americana, ajustando para distribuio etria, racial e
por sexo.
Foi estudada a populao americana, que apresenta caractersticas de distribuio etria e condies socioeconmicas
bem conhecidas e distintas da populao brasileira. Esta diferena pode impactar significativamente os resultados do
estudo uma vez que a populao americana composta por
uma parcela maior de idosos e mais obesa (avaliada por
meio de ndice de massa corprea).Ambas caractersticas so
importantes uma vez que a prevalncia da diabetes mellitus
tipo 2 em idosos e obesos sabidamente maior.
79

Aps estimar o tamanho da populao americana com diabetes


a partir de dados de inquritos nacionais domiciliares, foram estimados o uso de servios de sade e gastos totais com sade
atribuveis diabetes por meio da comparao destas informaes em indivduos com e sem diabetes. Uma vez que no h uma
fonte nacional nica desses dados, diversas fontes de informaes
foram consideradas, algumas delas com um pequeno tamanho,
o que representa uma limitao que apontada e discutida na
publicao. Ainda, como a subnotificao de diabetes como uma
co-morbidade freqente, o clculo de custos considerando a
prevalncia desta doena pode ser subestimado. Esta limitao
tambm descrita e so utilizadas algumas estratgias para minimizar este problema que apresentado e discutido no artigo.
As estimativas de preos de servios de sade foram quantificados em dlares americanos e ajustados para 2002, considerando o componente mdico do ndice de preos do consumindor. Como o objetivo de se calcular os custos nos EUA
em 2002, no foi aplicado nenhum controle para diferenas no
tempo e nem taxa de desconto.
Os valores de custo de perda de produtividade por perda de trabalho, morte ou complicao prematura foram estimados atravs
de dados nacionais de salrio mdio por idade e sexo. Custos
associados incapacidade atribuda diabetes foram estimados a
partir de dados nacionais de seguridade social de incapacitados.
Estudo com os mesmos objetivos utilizando a mesma metodologia foi realizado pela Associao Americana de Diabetes nos EUA
em 1998. Desta forma, os resultados so muito teis para, alm
de quantificar o nus econmico do diabetes nos EUA, permitir a
avaliao de tendncia em relao a este nus. Potenciais usurios
destes resultados so a sociedade como um todo, gestores de
sade, congresso nacional, formuladores de polticas nacionais de
preveno e controle de diabetes mellitus, entre outros.
80

b) Avaliao
Um estudo realizado em 2000 quantificou o nus econmico
associado diabetes mellitus tipo 2 nos pases da Amrica
Latina e Caribe como um todo (BARCEL et al., 2003). Este
estudo tambm foi realizado considerando prevalncia estimada da diabetes mellitus na regio e tambm considerou
custos diretos e indiretos. Os resultados destes estudos indicam um custo total na regio de U$65,2 bilhes, dos quais
U$54,5 bilhes representam custos indiretos e U$10,7 bilhes representam custos diretos, valores bem menores aos
relatados no artigo anteriormente descrito.
O que chama a ateno a diferena da relao entre os custos diretos e indiretos, sugerindo uma subestimao de custos diretos em sade atribuveis diabetes mellitus na Amrica Latina e Caribe. A metodologia utilizada para quantificar
os custos indiretos por perda de produtividade em ambos os
estudos foi semelhante, com a diferena que Barcel e cols.
consideraram o valor presente da perda de ganhos salariais
da vida inteira para estimar o custo da incapacidade, aplicando uma taxa de desconto de 3% para converso de ganhos
futuros em valores presentes. Isso pode levar a diferenas
significativas no valor estimado de custos indiretos e possivelmente o valor indicado por Barcel e cols. tenha sido superestimado.Ainda, a estimativa de custos diretos, que parece
estar subestimada no estudo da Amrica Latina e Caribe, foi
feita considerando dados de diversas fontes em diversos pases da regio. Algumas fontes de dados apresentam um grupo
pequeno de observaes, outros podem ser especficos e de
difcil generalizao para outros pases. Para superar esta limi-

81

tao, algumas tcnicas de padronizao regional dos valores


de custos mdicos foram realizadas.
Um outro estudo realizado nos EUA e publicado em 2003 estimou os custos em sade diretos por indivduo com diabetes mellitus
tipo 2, estratificando este custo de acordo com caractersticas demogrficas, de tratamento e presena de complicaes. O custo direto
mediano anual de indivduos com diabetes do tipo 2 controlado por
dieta, sem complicaes e no obesos foi de U$1.700 para homens
brancos e U$2.100 para mulheres brancas. Este valor aumentava em
60-90% para cada um dos fatores: tratamento com insulina, angina ou
infarto. A metodologia utilizada foi diferente uma vez que avaliou uma
amostra randomizada de 1.364 indivduos que recebiam prestao de
servios de sade de uma organizao mantenedora do estado de Michigan nos EUA, coletando dados em nvel individual e agregando-os.

82

Resumo 33 Custo-efetividade do uso de stents eluidores de rapamicina para o tratamento de estenoses


coronarianas complexas: resultados do estudo SIRIUS
(Sirolimus-Eluting Balloon Expandable Stent in the Treatment of Patients With de Novo Native Coronary Artery Lesions)
4

Objetivos: Avaliar o custo-efetividade do uso de stents recobertos com rapamicina (sirolimus) para o tratamento de estenoses complexas dentro do ensaio clnico randomizado SIRIUS.
Desenho e mtodos: Entre fevereiro e agosto de 2001, 1.058
pacientes com estenoses coronrias complexas foram arrolados no
ensaio SIRIUS e randomizados para receber revascularizao coronariana percutnea com stents recobertos (StR) ou stents metlicos
convencionais (StC). Os desfechos clnicos, uso de recursos e custos
foram avaliados prospectivamente em todos os pacientes durante um
perodo de seguimento de um ano. Neste perodo, o uso de StR levou reduo significativa da necessidade de nova revascularizao,
incluindo intervenes percutneas e cirurgia de revascularizao.
Local: Ensaio clnico realizado em 53 hospitais dos Estados Unidos.
Resultados: Apesar da reduo de U$2.571 por paciente em custos de seguimento, os custos agregados do perodo de um ano foram
de U$309 a mais nos pacientes que receberam StR, quando comparados com pacientes que receberam StC.s A razo de custo-efetividade incremental da estratgia de uso de StR quando comparada
estratgia de uso de StC foi de U$1.650 por novo evento de revascularizao evitado ou U$27.540 por ano de vida ganho ajustado para
qualidade, assumindo o cenrio basal de estimativas. Estes valores so

3
4

Traduzido e adaptado de Cohen et al. (2004).

83

comparveis com aqueles j descritos para outras intervenes mdicas bem aceitas e em uso atualmente.
Concluses: Apesar de no ser cost-saving quando comparado
ao uso de SC, o uso de StR aparenta ser razoavelmente custo efetivo
no contexto dos servios de sade dos EUA.
a) Anlise crtica
Artigo recente (2004) publicado em peridico internacional
de grande impacto e relevncia na rea de Cardiologia (Circulation),
por autores afiliados ao Instituto de Pesquisa Clnicas de Harvard
diversos hospitais nos Estados Unidos.
Foi realizada um estudo de custo-efetividade do uso de stents
recobertos com rapamicina para o tratamento de estenoses coronarianas complexas. Este foi um estudo prospectivo realizado concomitantemente ao ensaio clnico randomizado para avaliao da eficcia
deste mtodo de tratamento.
A estratgia alternativa com a qual esta alternativa foi comparada foi o uso de stents metlicos convencionais (SC). Dois desfechos
foram considerados na anlise: novo evento de revascularizao evitado, e ano de vida ganho ajustado pela qualidade.
A efetividade do uso de StR foi demonstrada, com reduo
de 52% nos procedimentos repetidos de revascularizao, reduo
semelhante em necessidade de cirurgias de bypass arterial e repetio
de procedimentos de intervenes coronariana percutnea.
A perspectiva da anlise no est explicitada no estudo, mas
podemos inferir que trata-se da perspectiva de prestadores de servios de assistncia mdica.
Os custos considerados no estudo foram os custos em sade
diretos. Os custos hospitalares foram obtidos a partir dos sistemas de
84

contabilidade hospitalar utilizando a metodologia de contabilidade denominada top-down e top-up que no est descrita no artigo. Os custos
ambulatoriais foram estimados a partir de uma relatrio elaborado pelos pacientes a cada trs meses, no qual eles indicavam uso de servios
ambulatoriais de sade e a partir destas informaes os custos eram
estimados considerando as tabelas de reembolso do sistema Medicare.
Todos os custos foram contabilizados em dlares americanos
e ajustados para o ano de 2002 considerando o componente mdico
do ndice de preos do consumindor. Como dados de pagamento
foram utilizado como fonte de dados de custo, a razo de custo preo
(cost-to-charge ratio) foi aplicada.
No foram realizadas anlises de sensibilidade.
b) Avaliao
Por se tratar de um ensaio clnico, os resultados deste estudo
no so prontamente generalizveis para a populao em geral. Ainda,
o tempo de seguimento neste estudo foi de apenas um ano, o que
impossibilita a avaliao de resultados a longo prazo.
Um estudo de custo-efetividade do uso de stents recobertos
com rapamicina foi realizado no Brasil e apresentado na Jornada de
Economia da Sade, junto ao Prmio de Economia (<http://www.ipea.
gov.br/Destaques/Economiadasaude.pdf>). A perspectiva da anlise
foi a de instituies de sade que trabalham com pacientes conveniados, particulares ou SUS. Foram comparadas trs alternativas: a)
interveno coronria percutnea com stent convencional, b) interveno coronria percutnea com stent recoberto com rapamicina
e c) interveno coronria percutnea inicial com stent convencional
seguido com stent recoberto para o manejo de reestenose sintomtica. Foram considerados como desfechos sobrevida livre de eventos
em um ano (%) e expectativa de vida (anos). No foram utilizados
85

anos de vida ajustados pela qualidade uma vez que no h no Brasil


estudos que quantificaram a qualidade de vida em indivduos com angina ou cardiopatia isqumica. O horizonte analtico considerado foi
de toda a vida, sendo construdo um modelo de Markov para avaliar
a sequncia de eventos aps os primeiros seis meses livre de eventos.
Os custos mdicos diretos foram estimados considerando a perspectiva do pagador pblico e do pagador no-pblico. As estimativas de
custos hospitalares consideraram dados de oito hospitais do Pas.
A sobrevida livre de eventos em um ano foi superior com o
stent recoberto com rapamicina. Sob a perspectiva de instituies
conveniadas e particulares, a razo de custo-efetividade adicional foi
de R$ 27.403,00 (ou aproximadamente 9 mil dlares americanos) por
evento evitado em um ano quando comparada a estratgia de uso de
stent convencional no recoberto. Estes resultados so significativamente mais altos do que aqueles demonstrado nos EUA por Cohen
e cols. Sob a perspectiva de instituies pblicas do SUS, a razo de
custo-efetividade de R$ 47.529,00 por evento evitado em um ano.
Provavelmente, parte das diferenas encontradas pode ser
atribuda s diferenas relativas entre os custos dos stents e dos
procedimentos de revascularizao. Proporcionalmente no Brasil, o
custo do stent recoberto muito maior que o stent convencional
em relao aos EUA. Por outro lado, o custo da reinterveno (reestenose) principal benefcio dos stents recobertos no so to
expressivos no nosso meio quando comparado com EUA. Dados do
sistema ingls, apresentados pelo NICE, tambm corroboram este
fato e demonstram relaes de custo-efetividade muito desfavorveis para esta tecnologia se fosse aplicada de rotina em todos os
procedimentos.

86

Aplicaes de avaliaes
econmicas no SUS

Parece consensual a necessidade de que tomadores de deciso,


gestores pblicos e privados, incorporem anlises econmicas em
sade na deciso sobre a adoo de estratgias de sade pblica ou
individual. Existem diversas opinies sobre como os resultados dos
estudos de custo-efetividade ou custo-utilidade podem ser incorporados no processo de deciso. Para alguns as tabelas ou listas ordenadas de todos procedimentos seria uma opo, outros consideram
anlise de impacto financeiro ou de sustentabilidade mais realistas.
Entretanto, importante considerar que a maioria das decises no
adotada para a construo de um sistema novo. Usualmente, existe uma gama de intervenes populares e tradicionais, algumas das
quais no necessariamente custo-efetivas. A disposio da sociedade
de extinguir programas existentes tende a ser menor que aquela de
pagar por um novo programa. Na maioria dos casos, programas ou intervenes existentes no esto disposio de gestores para o seu
uso e nem h um questionamento para uma reavaliao da efetividade
de intervenes antigas. Na realidade, estudos econmicos so mais
empregados para tecnologias emergentes e para aquelas com elevado
impacto financeiro.
87

A aplicao isolada de um ponto de corte para estabelecer


aes custo-efetivas no considera o fato que os recursos so finitos
e que existe um oramento para atender a demanda. Dois programas
podem ter a mesma relao de custo-efetividade, ou seja, o mesmo
valor gasto para atingir um benefcio clnico proporcional, mas podem
ter um impacto econmico muito distinto. Este fato ilustra, que na
vida real, as relaes de custo-efetividade so insuficientes para os
tomadores de deciso. Gestores podem optar por maximizar o
benefcio em sade levando em considerao determinado oramento,
o que significa estabelecer um limite marginal de custo-efetividade,
ou podem estabelecer determinado oramento baseado em relaes
de custo-efetividade razoveis de serem adotadas. Ambos enfoques
no podem ser adotados simultaneamente, embora o conceito de
um no invalida o outro. A limitao de usar a estratgia restrita
ao oramento que o mesmo pode ser muito conservador. Novas
intervenes e tecnologias podem ser de interesse para a sociedade
e a mesma poderia estar disposta a aumentar os seus gastos em
sade, ao invs de outros setores, na medida em que paradigmas
de promoo sade mudam. A descoberta de um novo tratamento
para determinado tipo de cncer, por exemplo, poderia elevar o
limiar para uso de recursos no setor. Este fato tem sido observado em
inmeros pases nos ltimos anos, com aumento do seu PIB destinado
sade. Existe uma tendncia incorporao de ambos critrios de
custo-efetividade e impacto financeiro para a tomada de deciso mais
razovel (DRUMMOND; MCGUIRE, 2001).
Gestores do sistema pblico devero familiarizar-se com conceitos de anlises econmicas, agregar recursos humanos com interesse
na rea para assegurar uma anlise crtica da literatura existente, estabelecer referenciais para transferabilidade de informaes de outros pases e, quando necessrio, desenvolver ou demandar estudos
locais.

88

Extrapolao dos estudos


de custo-efetividade para
a populao brasileira

Com base nos tpicos discutidos, os profissionais de sade e


gestores podem ter uma noo abrangente dos aspectos relevantes
na interpretao de estudos de custo-efetividade e custo-utilidade.
Entretanto, importante enfatizar a escassez de anlises econmicas
das intervenes em sade no Brasil. A maioria dos estudos de custo-efetividade so baseados em dados dos sistemas americano, canadense ou de pases europeus.
Conforme assinalado anteriormente, muitas informaes utilizadas nestes estudos so claramente transponveis para o sistema de
sade brasileiro. Por exemplo, a eficcia de uma terapia quimioterpica deve ser a mesma em pacientes americanos, europeus ou tratados
no Brasil. O mesmo pode no ser verdadeiro em relao efetividade
de tratamentos ou resultados de uma cirurgia realizada em pases
diferentes.

89

Do ponto de vista de transferncia das anlises de custo-efetividade de um pas para outro, algumas tcnicas tem sido descritas. A
mais tradicional a adaptao de modelos matemticos, ajustando
dados relativos prtica clnica, utilizao de recursos e custos. Usualmente dados clnicos so considerados generalizveis. Mais recentemente, ensaios clnicos multicntricos tm se preocupado com a
coleta prospectiva de informaes em cada pas, para posterior adaptao. Ainda existe muito a ser feito nesta rea, na medida que falta
uma padronizao da coleta de dados, de como os custos devem ser
estimados em cada pas, se em todos centros, para alguns pacientes,
etc. Algumas anlises foram descritas, mas a metodologia empregada questionvel. Por exemplo, no ensaio clnico HOPE, que avaliou
o medicamento ramipril para pacientes com doena aterosclertica,
apesar de ter sido conduzido em diversos pases, a aplicao dos dados econmicos foi restrita para os Estados Unidos e Canad.

Quando uma anlise econmica


factvel, necessria e apropriada?
impossvel imaginar que todas as novas tecnologias devem
ser submetidas a uma anlise econmica. Existem circunstncias, em
que a aplicao destes estudos particularmente benfica, como (1)
quando objetivos e estratgias precisam ser esclarecidos; (2) quando
alternativas diferem significativamente entre si; (3) quando os recursos em questo so expressivos. Existem situaes que preenchem os
critrios acima, mas os benefcios e as informaes que porventura
surgirem das anlises econmicas so to pequenos que no compensa os custos de realiz-la. O tempo tambm um limitante. Quando
os dados so necessrios para ontem, talvez no valha a pena formular uma anlise econmica, mas apenas uma apreciao de custos.

90

Idealmente, tempo despendido para uma anlise adequada. Coleta


de dados primrios e prospectivos desejvel, mas do ponto de vista
operacional o uso de dados secundrios e agregados de diferentes
fontes mais factvel.

Usos e limitaes
Os estudos de eficcia e efetividade das aes em sade so ferramentas chaves no processo de deciso. Mas no so nicos. Aspectos econmicos cada vez mais so incorporados no julgamento coletivo e individual sobre opes de manejo de determinada condio
de sade. Embora esteja claro que os processos decisrios precisam
ser baseados fortemente na coleta slida de informaes quantitativas das aes em sade, outros valores subjetivos e qualitativos da
sociedade tambm precisam ser incorporados. Valores estes s vezes
difceis de serem quantificados e mensurados, tais como preferncias
individuais, culturais e religiosas. Alm disso, os estudos, por definio,
devem ser explcitos, transparentes e consistentes para que os indivduos leigos e a sociedade tenham capacidade de entender e aceitar
os seus resultados. Infelizmente estes quesitos no so plenamente
preenchidos pelos mtodos disponveis. Sabemos que existe ainda
variabilidade na metodologia padro para essas anlises, desde as taxas de descontos empregadas at a escolha do desfecho clnico mais
relevante. Muito tem sido feito para padronizar e validar diferentes
metodologias, sendo esta uma rea que tem agregado um nmero
crescente de pesquisadores e gestores. esperado para as prximas
dcadas um crescimento exponencial desses estudos para as mais
distintas reas. Inicialmente, entretanto, o uso das anlises econmicas
poder ficar restrito a alguns cenrios e condies clnicas.

91

Aspectos sociais, legais e de eqidade


Os estudos econmicos descritos podem auxiliar o processo
de tomada de deciso poltica, no entanto, eles ainda so somente
auxlios. Outras consideraes tambm devem ser includas no processo de tomada de deciso. Muitas intervenes tecnolgicas apresentam efeitos muito mais amplos do que as estratgias que esto
diretamente relacionadas com os impactos para a sade aos quais
so direcionadas. Este campo de ao do efeito normalmente no
includo explicitamente no processo de tomada de deciso. Por exemplo, as estratgias de interveno implementadas para preveno e
tratamento da infeco pelo vrus HIV e aids tm levantado questes
sociais importantes sobre a individualidade e direitos de indivduos
em risco. A educao sexual e a distribuio de preservativos em
escolas pblicas tm suscitado uma gama de preocupaes refletindo
os valores sociais conflitantes envolvendo estudantes, pais, educadores e gestores pblicos. As repercusses das aes em sade podem
ultrapassar a esfera delimitada do setor. indispensvel que qualquer
ao em sade coletiva ou individual seja compatvel com a lei, mas
as prprias aes levantam questes relativas s leis e apresentam
uma influncia no sistema legal e precedente. O aconselhamento e a
testagem para HIV, por exemplo, tm levantado questes importantes
em relao ao direito privacidade das informaes. Muitos avanos
importantes na sade pblica tm exigido mudanas nas leis (ou seja,
limitaes sobre fumar em locais pblicos, no ambiente de trabalho
ou nas viagens areas comerciais).
Eqidade e aspectos distributivos tambm devem ser considerados. O uso restrito de listas de custo-efetividade pode resultar em
anomalias na alocao de recursos, deixando, por exemplo, algumas
doenas absolutamente sem tratamento em favor de outras. Doenas raras, letais, mas potencialmente curveis, podem ter um manejo

92

muito desfavorvel do ponto de vista econmico, mas questes que


transcendem a economia devem sempre ser avaliadas.
No contexto de sade atual, fica bastante clara a necessidade de
avaliao criteriosa de todas tecnologias a serem incorporados em
sade. Evolumos nas ultimas dcadas agregando rigor metodolgico
para estabelecer o real benefcio das aes e intervenes oferecidas
para populao. Pelo crescimento exponencial e pelo impacto dessas tecnologias no oramento, as suas avaliaes econmicas tm-se
tornado uma necessidade, pois se estabelece uma nova tecnologia
e se oferece um ganho em sade a um custo que a sociedade tem
condies de pagar. Acima de tudo, espera-se com a aplicao destes
conceitos, atingir os melhores padres de sade por meio do uso
racional dos recursos existentes.

93

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99

WEINSTEIN, M. C.; STASON, W. B. Foundations of cost-effectiveness


analysis for health and medical practices. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 296,
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in the health-care literature: dont judge a study by its label. J. Clin.
Epidemiol., [S.l.], v. 50, p. 813-22, 1997.

100

Anexos

Anexo A Pacotes estatsticos de anlises


de deciso e links da internet
Softwares
Analytic <www.lumina.com>
No possvel construir modelos de Markov, mas so muito poderosos.
Tree Age Pro <www.treeage.com>
Um dos programas mais robustos para anlise de deciso, fcil de
aplicar e permite anlises bastante complexas incluindo modelos de
Markov. A verso mais recente incorpora planilhas excel.
Decision Maker <www.nemc.org/medicine/cdm/dmaker1.htm>
Programa em DOS, permite anlises de deciso e Markov.
Decision Pro
<www.vanguardsw.com>
Verso Windows, no tem disponvel modelo de Markov.
Precision Tree
<www.palisade.com>
Incorporam informaes de planilhas de excel.
Sites na internet
Sar Office <www.sun.com/software/star/staroffice/get/get.html>
Decision Analysis Society <www.faculty.fuqua.duke.edu/daweb>
Society for Medical Decision Making <www.gwu.edu/~smdm>
Adaptado de Muenning (2002).*

* MUENNING, P. Designing and conducting cost-effectiveness analyses in medicine and health care.
San Francisco: Jossey-Bass, 2002. 356 p.

101

Anexo B Agncias internacionais de economia


ou avaliao de tecnologias em sade*
6

AETS

Agencia de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias, Espanha

AETSA

Agencia de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias de Andalucia, Espanha

AHFMR

Alberta Heritage Foundation for Medical Research,


Canad

AHRQ

Agency for Healthcare Research and Quality, Estados


Unidos

ANAES

LAgence Nationale dAccreditation et dEvaluation en


Sante, Frana

ASERNIP

Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures Surgical

CAHTA

Catalan Agency for Health Technology Assessment, Espanha

CCOHTA Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment


CEDIT

Comite dEvaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques Assistance, Frana

CETS

Conseil dEvaluation des technologies de la sante, Canada

CRD

Centre for Reviews and Dissemination, Reino Unido

CVZ

College voor Zorgverzekeringen/Health Care Insurance


Board, Paises Baixos

DIHTA

Danish Institute for Health Technology Assessment, Dinamarca

DIMDI

German Institute for Medical Documentation and Information, Alemanha

* Modificado do Centre for Review and Dissemination do NHS, Reino Unido. Disponvel em:
<http://www.york.ac.uk/inst/crd/nfaq2.htm>. Acesso em: 28 out. 2005.

102

DSI

Danish Institute for Health Services Research and Development, Dinamarca

ETESA

Unidad De Tecnologias De Salud, Chile

FINOHTA Finnish Office for Health Care Technology Assessment,


Finlndia
ICTAHC

Israel Center for Technology Assessment in Health Care,


Israel

INHEM

Instituto Nacional de Higiene Epidemiologia y Microbiologia, Cuba

ITA

HTA Unit of the Institute of Technology Assessment,


Austria

MSAC

Medical Services Advisory Committee, Australia

NCCHTA National Coordinating Centre for Health Technology Assessment, Reino Unido
NHSC

UK Horizon Scanning Center, Reino Unido

NZHTA

New Zealand Health Technology Assessment, Nova Zelndia

OSTEBA

Basque Office for Health Technology Assessment, Espanha

SBU

Swedish Council on Technology Assessment in Health


Care, Sucia

MTS of SFOSS Medical Technology Section of Swiss Federal Office of


Social Security
SMM

The Norwegian Centre for Health Technology Assessment (SMM), Noruega

SWISS/TA Swiss Science Council/Technology Assessment


TNO

TNO Prevention and Health, The Netherlands, Reino


Unido
103

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada


na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/bvs
O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade
pode ser acessado na pgina:
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