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Alumna: Berthz Lucero Acurio Bashualdo

NOTA DE INGRESO
NOMBRE: Inocencio Condori Coaquira
EDAD: 90 aos
PROCEDENTE DE: Andahuaylas OCUPACIN: Cesante

NATURAL DE: Puno


F. INGRESO: 20/03/15

ANTECEDENTES: -ERC, diagnosticado en 1999, no refiere tratamiento.


-Hiperplasia prosttica benigna, diagnosticado el 2010 en el hospital regional del Cusco,
no refiere tratamiento.
ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 1 mes
F.I: Insidioso
Curso: Progresivo
Signos y sntomas: Diarrea, vmitos, fiebre y trastorno agudo del sensorio.
Paciente hace un mes (20/02/15) curs con diarrea de una semana de evolucin y
sensacin de alza trmica no cuantificada, vmitos lquidos en una ocasin por lo que lo
llevan al hospital de Andahuaylas, dnde le administraron suero fisiolgico, pero en los
das siguientes el cuadro empeora acompandose con trastorno agudo del sensorio, por
lo que lo refieren al HAL. A este hospital ingres por emergencia, pasando posteriormente
al servicio de UCI donde se le administr suero fisiolgico, antibioticoterapia y
oxigenoterapia con lo que ces las diarreas, pero continu con el trastorno del sensorio.
El da 18/03/15 el paciente present al exmen fsico murmullo vesicular disminuido en
2/3 superiores de ambos hemitrax, ausencia de murmullo vesicular en bases de ambos
hemitrax y crpitos en 2/3 inferiores de hemitrax derecho, por lo que se le pide una
radiografa de trax y con los resultados recibe moxifloxacino y meropenem. En los das
siguientes present picos de fiebre cuya temperatura mxima fue de 38. El da 20/03/15
ingres al servicio de medicina varones con el diagnstico de neumona intrahospitalaria
donde sigui con la oxigenoterapia, dextrosa al 5%, moxifloxacino, meropenem y
ranitidina; hasta entonces present una evolucin estacionaria.
EXMEN FSICO: Realizado el 23/03/2015
Funciones Vitales: P art: 140/90, FC: 79 x minuto, FR: 22 x minuto, T: 36, Sat O 2: 90%
presenta cnula binasal, con un FiO2 de 0.28.
-Trax: Inspeccin: Simtrico, no presenta deformidades.
Palpacin: Amplexin y amplexacin disminuidas.
Percusin: Matidez en ambas bases pulmonares.
Auscultacin: Murmullo vesicular ausente en bases de ambos hemitrax.
-Extremidades: Edema en miembro superior izquierdo (++/+++)
-Neurolgico: Somnoliento
EXAMENES AUXILIARES:
-Bioqumico: Realizado el 21/03/2015
Glucosa: 113mg/dl
(VN: 70-105)
Urea: 142mg/dl

(VN: 17-49)
Creatinina: 1.3 mg/dl
(VN: 0.7-1.5)
Nitrgeno Ureico: 66
(VN: 8-23)

- Radiografa:
Tomada el da 19/03/2015. Se observa un placa
posteroanterior, sin lesiones en partes seas, en partes
blandas hay elevacin del hemidiafragma izquierdo, ndice
cardiaco conservado, presenta un patrn alveolar en bases
de ambos campos pulmonares y aumento del trama
broncovascular a predominio de campo pulmonar derecho.
Adems presenta borramiento de ambos ngulos
costodiafragmaticos.

IMPRESIN DIAGNSTICA:
-Sindrome de condensacin: Neumona
DIAGSTICO DEFINITIVO: Neumona intrahospitalaria
PLAN DE TRABAJO:
- Hidratacin adecuada
- Oxigenoterapia
- Tratamiento antibitico: Continuar con meropenem y moxifloxacino por 2 semanas.
- Control de funciones vitales.