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TRAUMA TORACICO

DEFINICION: Es una lesin grave en el trax, bien sea por golpes contusos o por heridas
penetrantes que pueden afectar a la pared osea del trax y las diversas estructuras que
se encuentran dentro de este.
HERIDAS TORACOABDOMINALES: Todas aquellas heridas (trauma penetrante) o
fracturas (trauma cerrado) que se originan por debajo del 5to espacio intercostal.
Funciones de la pared torcica:
- Proteccin de rganos vitales intratoracicos
- Mecnica ventiladora: Es el acto mecnico donde se produce el aumento y disminucin
de los dimetros torcicos, es decir el movimiento que ejerce la caja torcica cuando
estamos respirando
Ventilacin pulmonar: Es el acto fisiolgico de la neumatosis, el intercambio de oxigeno
por dixido de carbono (intercambio de O2 y Co2)
Nota: La circulacin pulmonar empieza en el hilio pulmonar y se va ramificando en
distribucin dicotmica del bronquio. La vena no acompaa la arteria. El drenaje venoso
va por un territorio aparte, es un factor de suma importancia porque a la hora de un
trauma penetrante son factores protectores, minimizan el riesgo potencial de sangrados
cataclismicos.
El pulmn de forma fisiolgica tiene tres elementos o factores que auto limitan
la hemorragia:
-Alto contenido o concentracin de tromboplastina: es un elemento fundamental en la
cascada de coagulacin
-Baja presin de la arteria pulmonar: su presin escasamente llega a 28-30mmHg tres
veces menos la presin de la arteria aorta. A medida que se va ramificando a la periferia
esa presin va disminuyendo aun ms.
- La distribucin Dicotomica vasculas: La circulacin pulmonar no llega a la periferia, por
lo cual toda herida que se aleje del hilio pulmonar tiene mayores probabilidades de hacer
una autohemostasia o menos probabilidades de sangramientos cataclismicos que una
herida que se acerque al hilio pulmonar. Es por ello que los puntos crticos de una herida
son las regiones paraesternales derecha e izquierda.
Epidemiologia:
Trauma torcico directo: 25% de muertes
Trauma torcico asociados a otra patologa: 25% de muertes.
*El 80% de la patologa traumatica torcica la podemos resolver con la colocacin de un
tubo torcico, solo el 20% va a pabelln*
CAUSAS:
Causas de muertes en las 3 primeras horas:
1.- Obstruccin de va area
2.- Problema de ventilacin /hemorragia
3.- Taponamiento cardiaco
Mecanismo de lesin:
CIRUGIA GENERAL

GABRIELA MORILLO

- Aceleracin y desaceleracin
- Compresin corporal (aplastamiento)
-Obstruccin de va area (sofocacin o ahogo)
- Impacto (de alta o baja intensidad)
- Trastornos de la ventilacin
- Taponamiento cardiaco
- Lesion por caustico
Zonas del cuello:
Zona 1 : Desde borde superior de la clavicula hasta el borde inferior del cricoides.
Zona 2: Del borde superior del cricoides hasta el borde inferior del maxilar inferior.
Zona 3 : Region de la nuca.
Entre la zona 1 y 2 vamos a conseguir la traquea, cartlago tiroides, cartida, yugular
interna.
Tronco braquioceflico venoso: yugular interna con la subclavia.
CLASIFICACION DEL TRAUMA TORACICO:
- PENETRANTES O ABIERTOS: son mas frecuentes
Por arma de fuego: producen lesiones directas en el sitio de entrada, pero tambin
producen lesiones a distancia, que son generalmente la onda expansiva del
impacto del proyectil y esta ser ms expansiva dependiendo de la potencia del
proyectil, muchas veces producen destrozos de los tejidos y debe realizarse una
neumonectomia cuando los daos son irreparables.
Por arma blanca: se observa que el 80% de los pacientes que lleguen a la
emergencia con un trauma penetrante de trax por arma blanca tienen un 80% de
probabilidades de sobrevivir, el otro 20% muerte en el sitio. Estas a su vez se
clasifican en:
- Penetrantes complicados: cuando penetra y produce lesiones intratoracicas
- Penetrantes no complicadas: heridas que solo comprometen la parte externa de
la pared torcica. En otras palabras es una contusin de la pared torcica
(hematomas, contusin de partes blandas). No hay lesin que arriesgue la vida del
paciente.
-NO PENETRANTE O CERRADO: son menos frecuentes
Es aquel producido por la accin de un impacto directo (accidentes de transito,
arrollamiento, cadas de altura, contusiones, ect.) donde no hay un elemento que
penetra la cavidad torcica.
Impacto directo
Desacelacion
Compresion
Se dividen en:
- No penetrantes complicados: cuando hay fracturas costales, hemotorax,
neumotrax, etc.
- No penetrantes no complicados: cuando no hay fracturas, ni otras patologas.
Ojo: Que es un Traumatocnea= neumotrax abierto. Disrupcion de la pared torcica con
la consecuente salida de aire.
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GABRIELA MORILLO

PRIORIDADES EN PACIENTE CON TRAUMA TORCICO:


-Evaluar via area (que este ventilando)
-Soporte ventilatorio
-Tratamiento del choque
SITUACIONES CRTICAS: la evaluacin inicial y tto:
- Torax inestable
- Hemotorax masivo
- Neumotorax hipertensivo
- Fractura de esternn
- Lesiones esofgicas
- Lesiones cardiacas
-Heridas penetrantes de sitios crticos
-Heridas transmediastinales.
TORAX INESTABLE: es una situacin donde se pierde la armona de la mecnica
ventilatoria, lo que genera la imposibilidad para que ocurra la neumatosis. Normalmente
durante la inspiracin el trax aumenta sus diametos y durante la espiracin disminuyen
los dimetros para favorecer el barrido del CO2. El trax inestable se da cuando
multiples costillas se fracturan en sitios equisdistantes, ese fragmento fracturado queda
independiente de la armona de la caja torcica y cuando el paciente inspira por la
presin negativa de la pleura este segmento se mete dentro del trax y COMPRIME AL
PULMON; no deja que este se expanda y origina una HIPOXIA en el paciente
comprometiendo la neumatosis, generando un TORAX INESTABLE, RESPIRACION
PARADOJICA O VOLET COSTAL. Hay una asimetra en la expansibilidad torcica. Todo px
con trax inestable es una emergencia quirrgica y se debe hace una osteosntesis para
fijar el segmento de la pared costal fracturado.
PD: se hospitaliza a todos aquellos px que tengan mas de 2 o 3 fracturas
Nota: A quien se debe hospital con una solo fractura costal? A los pacientes con edades
extremas como nios y ancianos, ya que producen un trastorno restrictivo.
HEMOTORAX MASIVO: hemotorax es la coleccin de sangre en el espacio pleural
cuando sobrepasada 1litro o 1000ml.
En la porcin inferior de las costillas se encuentra el paquete vasculonervioso (VAN) y las
arterias intercostales son ramas directas de la aorta torcica, por lo tanto la presin de la
aorta de 70mmHG es transmitida casi directamente a estas arterias intercostales, por lo
tanto una lesin de una arteria intercostal por una fractura es capaz de producir un
hemotorax masivo.
En los Rx se observa un velamiento completo del hemitorax correspondiente, lo mas
probable es que sea una densidad de agua (se ve blanco) y corresponda a un
hemotorax. Lo primero que debe hacerse es preguntar a que hora fue el trauma, si fue
hace pocas horas, se le debe colocar el tubo y se lleva a pabelln para una toracostomia
exploratoria y averiguar que esta sangrando y realizar la hemostasia para que el
paciente no caiga en shock hipovolemico.
Si por el contrario el trauma fue hace muchas horas y el apciente esta
hemodinamicamente estable, se le coloca el tubo de trax, dran 1000ml, se deja bajo
observacin y marco en la trampa de agua hasta donde dreno y apartir de esa marca se
comienza a cuantificar por horas.
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GABRIELA MORILLO

OJO: Si hay perdida de 2000ml en 2 horas se debe llevar a pabelln a


explorarlo, ya que se deduce que tiene un sangramiento intratoracico activo.
El espacio pleural es un espacio virtual, un espacio dinamico, donde hay un fuido de
1500ml en 24 horas, ya que la circulacin va de la pleura parietal a la pleura visceral.
Ahora bien, la presin del espacio pleural es una presin negativa que va de -4 a -8 cm
H2O, y la presin atmosfrica es positiva.
En cuando al espacio muerto anatomico es al porcin de aire que esta en la via area
que no interviene en el proceso de neumatosis, pero si interviene en el proceso de
resistencia al paso del aire que respiramos, esta entre 150-200ml.
Pd: la presin positiva del espacio muerto anatomico, en conjunto con la presin
negativa del espacio pleural y el surfactante (agente tensoactivo) Ayudan a mantener la
tensin del alveolo, cuando la presin negativa se pierde se origina el neumotrax.
NEUMOTORAX: es la coleccin de aire en el espacio pleural. Se produce por la entrada
de presin positiva del ambiente por una lesin del trax, ya sea una fractura costal o
lesin de la pared torcica. Puede ser abierto o cerrado.
- Neumotorax abierto: lesin abierta que permite la entrada de aire durante cada
inspiracin, se denomina TRAUMATOPNEA.
- Neumotorax cerrado: no hay solucin de continuidad de la pared torcica, se produce
una fractura costal, la costilla pincha el pulmon y la presin positiva de este entra a la
cavidad, produciendo un neumotrax donde el aire no tiene por donde salir y se va
acumulando en el espacio pleural, el pulmon se colapsa y comprime las estructuras del
cardiomediastino hacia el lado contrario, lo que se conoce como NEUMOTORAX A
TENSION o NEUMOTORAX HIPERTENSIVO.
El neumotrax normotensivo: es cuando la presin positiva dentro del espacio pleural es
relativa (menos de 60mmHg) este paciente puede estar asintomtico, en cambio cuando
el neumotrax sobrepasa 50% del colapso ya hay altas probabilidades de producir
cambios hemodinamicos.
Clinica: FRANCA DISNEA, HIPOTENSION, suduroso,
subcutneo (es una de las causas de shock obstructivo).

palido,

ciantico,

enfisema

Tratamiento: con una inyectadora con poca cantidad de liquido se hacen punciones en la
line amedio clavicular, a nivel del 2do espacio intercostal boirde superior, en el lado en el
que se sospeche el neumotrax, si se aspira el embolo sale fcilmente y hay burbujeo en
el liquido dentro de la inyectadora, esto indica que hay un neumotrax.
FRACTURA DE ESTERNON:
- Se produce hemopericardio y taponamiento cardiaco
- contusion miocardica (sinnimo de isquemia miocardica)
- Alteraciones del EKG y enzimticas (estos sugieren una isquemia cardiaca y deben ser
llevados a UCI)
Nota: las fracturas de esternn pueden estar asociadas a fracturas de los cartlagos o
esternocondrales que no se ven en la Rx, ya que son radiolucidos. LA SOSPECHA DE
FRACTURAS ESTERNOCONDRALES VA A ESTAR REPRESENTADA POR TORAX INESTABLE, el
cual es una condicin quirrgica.
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GABRIELA MORILLO

LESIONES DE ESOFAGO TORACICO: las mas frecuentes son IAOTROGENICAS


PRODUCIDAS POR LA INSTRUMENTACION, esto se ve en casos de px que toman causticos
y esto produce estenosis esofgica, entonces el gastroenterlogo para dilatarlo perfora
el esfago.
LESIONES CARDIACAS: es el taponamiento cardiaco por hemopericardio, se ve con
mayor frecuencia en las fracturas esternales, en el caso de esiones penetrantes del
corazn son mortales, solo las lesiones punzantes logran generar una hemostasia
HERIDAD PENETRANTES EN SITIOS CRITICOS - SON QUIRURGICOS
- Herida paraesternal derecha o izquierda
- Herida que produzca lesin clavicular que afecta el estrecho torcico superior
- Herida en el area precordial
- Herida que este por debajo del 4 o 5to espacio intercostal (herida toracoabdominal)
HERIDAS TRANSMEDIASTINALES: pueden producir lesiones graves en las estructuras
que estn en el mediastino.
Lesiones de la pared torcica:
Lesiones de partes blandas.
Enfisema subcutneo: Aire colectado en el tejido celular subcutneo.
+Fracturas costales
+Fracturas esternales
+Fracturas claviculares
+Fracturas de cartlagos costales
+ Fracturas costales:
Se debe hospitalizar a :
-Pacientes con edad avanzada, asmticos, epoc y nios.
-Mas de dos arcos costales
+ Fracturas esternales: medio de fijacin, puede alterarse la mecnica respiratoria.
+ Fracturas claviculares: puede haber lesiones vasculares. Hematomas apicales
Crepitacion
Voz nasal
Edema
Torax hay 4 densidades:
- Densidad de agua (corazn y grandes vasos)
-Densidad de aire (pulmon)
-Densidad metalica: osea
-Densidad grasa: diafragma y celular subcutneo.

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