DESCOMPRESIN Y FUSIN

MNIMAMENTE INVASIVA DE LA
COLUMNA LUMBAR

ENRIQUE CONCHA J.
Departamento de Neurociruga.
Clnica Las Condes.
Profesor Agregado de la Universidad de Chile.
econcha@clinicalascondes.cl
FELIPE OTAYZA M.
Departamento de Neurociruga.
Clnica Las Condes.
foatyza@clinicalascondes.cl

RESUMEN
La descompresin y fusin de la columna lumbar puede realizarse con tcnicas mnimamente invasivas. Estas implican el
uso de pequeos portales de acceso a travs de la piel y el
msculo que hacen posible la visin directa de la anatoma,
permitiendo descomprimir estructuras nerviosas, corregir alineamiento y fusionar segmentos de la columna lumbar. Con
el desarrollo de tcnicas mnimamente invasivas se espera
obtener una mejor evolucin postoperatoria inmediata y a
largo plazo, mediante un menor trauma sobre la musculatura paravertebral.
SUMMARY
The surgical decompression and fusion of the lumbar spine
can be achieved by minimally invasive techniques. These
techniques use reduced approaches through the skin and
muscles to allow surgeons, an excellent view of anatomy to
decompress neural elements, correct alignment and fuse the
lumbar spine. The goal of minimally invasive spine surgery is
to permit a better short and long terms outcomes by reduce
the trauma on lumbar musculature.
Keywords: Spinal Cord Diseases / therapy / surgical;
Manipulation lumbar / instrumentation / decompression.
Artculo recibido: 05-11-08
Artculo aprobado para publicacin: 03-04-08

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INTRODUCCIN
La ciruga de columna lumbar requiere una adecuada exposicin
de las vrtebras, ligamentos, discos intervertebrales, articulaciones
interfacetarias, duramadre, races y ganglios nerviosos. La situacin
quirrgica ms frecuente en la ciruga de la columna lumbar, es que
se necesite la exposicin de apsis espinosas, lminas y articulaciones interfacetarias. El nivel deseado se localiza usando radioscopa
intraoperatoria. Dependiendo del objetivo quirrgico, la exposicin
puede ser unilateral o bilateral. Para realizar una fusin posterolateral se debe prolongar la diseccin hasta las apsis transversas, lo
que permite que puedan ser decorticadas y posteriormente sea depositado un injerto seo. La va quirrgica abierta se logra mediante
una incisin de la piel y del plano aponeurtico sobre la lnea media
hasta llegar al extremo de las apsis espinosas. La fase de exposicin culmina con la separacin de la musculatura lumbar del plano
seo, que comprende las apsis espinosas, lminas, articulaciones
interfacetarias y eventualmente apsis transversas. Durante esta
etapa se produce hemorragia y un nmero variable vasos arteriales
y venosos deben ser coagulados. A pesar de que esta maniobra es
subperistica, la vascularizacin de la musculatura es morticada.
Finalmente, la musculatura lumbar es separada con retractores estticos, que secundariamente comprimen los msculos, produciendo
isquemia.

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(2) 145 - 151]

CHRISTIAN SOTO P.
Psiclogo.
Departamento de Anestesiologa.
Clnica Las Condes.
Profesor adjunto Universidad Finis Terrae.

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La ciruga mnimamente invasiva pretende lograr la misma exposicin

con un menor dao secundario sobre el plano muscular. La preservacin
de la estructura y funcin muscular significara menor inflamacin en el
perodo inmediato (1), aminorara la desestabilizacin, producida por
la desinsercin de la musculatura de sostn de la columna y prevendra
la atrofia muscular lumbar de origen isqumico, logrndose una mejor
estabilidad de la columna a largo plazo y una menor probabilidad de
dolor lumbar crnico postoperatorio.

HISTORIA
La primera descripcin de enfermedad traumtica del disco intervertebral fue hecha por Virchow en 1857. En los aos siguientes,
Horsley descomprimi la mdula de un paciente con espondilopata
en 1901, Oppenheim y Krause describieron una va transdural en
lnea media para extirpar un encondroma en 1909, Goldthwait describi las consecuencias del trauma sobre el nulo en 1911, Elsberg
describi una laminectoma para extirpar un condroma espinal en
1913 y Mixter y Barr establecieron una relacin entre hernia discal
y citica en 1934.
Despus que este concepto fue reconocido, hubo una serie de contribuciones sobre tcnica quirrgica. Pool public el uso de un endoscopio otorrinolaringolgico para la observacin de las races dorsales en
casos de hernia discal, hipertrofia del ligamento amarillo, aracnoiditis y
metstasis en 1938, Malis utiliz coagulacin bipolar y un microscopio
binocular como ayuda a la ciruga en 1955 y finalmente Yasargil y Caspar introdujeron el concepto de microdiscectoma en 1977 (2).

microdiscectoma. Los dilatadores consiguen aumentar el dimetro del

trayecto quirrgico, separando las fibras musculares, sin cortarlas y sin
mortificar su irrigacin sangunea.
Esta va puede ser modificada, variando el ngulo de ataque. Con un
ngulo perpendicular al plano coronal se puede obtener una excelente
exposicin unilateral, mientras que con un mayor ngulo, se puede tener visin contralateral. De otro modo, cuando se requiere realizar una
descompresin del foramen neural unilateral se puede usar un ngulo
de 90 grados con respecto al plano coronal. Un aumento del ngulo
de ataque, permite realizar una descompresin foraminal ipsilateral,
laminectoma bilateral y descompresin foraminal contralateral. Un ngulo de ataque intermedio puede ser necesario para instalar tornillos
pediculares y hacer una fusin intercorporal posterolateral (PLIF) y un
ngulo discretamente mayor, cuando se hace una fusin intercorporal
transforaminal (PTLIF) (3, 4 y 5). En la eleccin de la trayectoria, es til
contar con un computador donde se puedan desplegar las imgenes
de los cortes axiales y un sistema de medicin de distancias lineales
y ngulos. As se puede definir un punto de entrada, una trayectoria
y un blanco (Figura 1). La planificacin guiada por imgenes puede
influir favorablemente en el desarrollo de la ciruga. Incluso se puede
elegir una trayectoria a nivel del lmite entre los msculos iliocostal y
cuadrado lumbar, comprometiendo menos fibras musculares, como ha
sido propuesto por Weaver (6).
Las instalaciones de tornillos pediculares pueden ser guiadas por ra-

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(2) 145 - 151]

VAS QUIRRGICAS
La columna lumbar puede ser abordada por su aspecto anterior, lateral
o posterior por diferentes vas quirrgicas. Los cirujanos eligen aquella
que otorgue una mejor exposicin y menor impacto sobre la anatoma
del paciente. En la decisin influyen factores como el objetivo de la
ciruga y la experiencia del cirujano.
Va posterior
Es la ms frecuentemente usada; su modalidad abierta ya fue descrita
antes en este artculo. Se usa para realizar descompresiones y fusiones
de la columna lumbar. Permite exponer los arcos posteriores, el aspecto
posterolateral del disco intervertebral, la cara posterior del saco menngeo, las races nerviosas, el foramen neural, los pedculos y las apfisis
transversas. La va posterior abierta clsica, se realiza a travs de la
lnea media, en cambio la va posterior mnimamente invasiva, a travs
de un trayecto lateral con respecto a la lnea media.
Bajo control radioscpico, se introduce una gua a travs de la piel y
la musculatura lumbar hasta llegar al arco posterior. A continuacin se
introduce una serie de dilatadores de dimetro progresivamente ascendente, hasta que se obtiene la visin deseada bajo microscopio. De
aqu en adelante, el procedimiento es exactamente el mismo que en la

Figura 1: La planificacin quirrgica puede hacerse con ayuda de un computador.

Es importante elegir un punto de entrada, una trayectoria y un blanco como se
muestra en la figura. Este caso corresponde a una hernia discal extraforaminal
que fue extirpada mediante dicha trayectoria.

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Va anterior
Cuando se requiere llegar a la cara anterior de la columna, se puede
usar la va anterior. La exposicin que se logra a travs de esta va es
muy amplia. Se usa fundamentalmente en fusiones intercorporales anteriores y en la instalacin de discos artificiales. El procedimiento puede
hacerse con ciruga abierta, mediante una incisin media infraumbilical y una diseccin lateral izquierda extraperitoneal. Existe una versin
mnimamente invasiva por va laparoscpica. Su desventaja es la cercana de la vena cava, venas iliacas, arteria aorta y arterias iliacas que
pudieran ser lesionadas durante la diseccin, la extirpacin del disco
intervertebral, la instalacin de un cage para lograr una fusin o la
instalacin de un disco artificial. Las estructuras vasculares hacen que
la diseccin sea ms compleja, mientras ms se asciende en la columna
lumbar. El sistema simptico tambin podra ser daado durante esta
intervencin, por lo que se podra producir edema de extremidades
inferiores transitorio en el postoperatorio. El espacio ideal para esta va
es L5-S1 y la complejidad quirrgica aumenta en la medida que se asciende a los otros espacios de la columna lumbar. El autor principal no
tiene experiencia personal en la modalidad laparoscpica, pero no parecera tener ventajas sobre el manejo de venas y arterias. Sin embargo,
el perodo de recuperacin postoperatoria podra ser menor (8 y 9).
Va lateral
Fue descrito por Harms y Rolinger en 1982. A travs de esta va y bajo
control radioscpico, se obtiene la exposicin de la cara lateral de los
espacios discales lumbares. Con una incisin en su tercio medio se
logra suficiente espacio para extirpar el disco intervertebral. Con el uso
de un microscopio operatorio o un endoscopio se pueden examinar los
platillos discales y el nulo fibroso. Esta va se ha usado para lograr una
fusin intercorporal lateral (TLIF). El paciente es puesto en decbito
lateral, y bajo control radioscpico se crea una va directa hacia el espacio deseado con un instrumento romo, que incluso puede ser un dedo.
El nico riesgo es el potencial de dao sobre la raz, que desciende
desde el agujero de conjuncin superior por la cara lateral de la columna. Por este motivo, nunca se debe seccionar el nulo fibroso en su

tercio posterior y la radioscopa debe estar perfectamente alineada en

el plano lateral. Existe una limitacin tcnica con el espacio L5-S1 dada
por el borde superior de la cresta iliaca que se interpone en el trayecto
quirrgico. Las distancias de trabajo son especialmente largas por lo
que es imprescindible contar con el instrumental adecuado, que debe
incluir separadores estticos, cuyas valvas tengan la longitud apropiada. La va puede ser abierta , mini abierta cuando se usa un retractor
expandible o mnimamente invasiva cuando se usa solo un tubo no
expandible como canal de trabajo (10).

DESCOMPRESIN
La columna lumbar contiene las races de la cola de caballo, el cono medular, los ganglios neurales y los nervios raqudeos. El cono medular se
encuentra en la parte ms alta del canal espinal lumbar y normalmente
termina en L1-L2. Las races de la cola de caballo se encuentran tambin
en el canal espinal; tanto las races dorsales como las races ventrales,
afloran desde el aspecto lateral del cono medular y se distribuyen a
travs del canal espinal hacia los formenes neurales respectivos. Las
races dorsales se unen a las races ventrales para generar los nervios
espinales. Las fibras de las races dorsales dependen de las neuronas
del ganglio espinal que se encuentra en el foramen neural. Los nervios
espinales salen del foramen neural y pasan por el tercio posterior de la
cara lateral del disco intervertebral y del cuerpo vertebral; su trayecto es
descendente y oblicuo hacia lateral, anterior e inferior.
Las estructuras nerviosas, contenidas en la columna lumbar pueden ser
comprimidas por el disco intervertebral, osteofitos, ligamentos hipertrficos, procesos inflamatorios o tumorales. La ciruga puede jugar un rol
en el tratamiento de estas condiciones.
Una hernia discal protruida extruida subligamentosa o extraligamentosa puede ser extirpada por una va posterior mnimamente invasiva.
El paciente es anestesiado e instalado en decbito prono sobre una
mesa operatoria radio lcida. La posicin del pilar de soporte de la
mesa se invierte de tal manera que permite obtener apoyo radioscpico anteroposterior y lateral. El autor principal desaconseja el uso del
marco de Wilson para sostener al paciente sobre la mesa operatoria
porque impide una adecuada visin radioscpica de la columna en
proyeccin anteroposterior. Es ideal contar con monitorizacin electrofisiolgica intraoperatoria. La trayectoria, a travs de la cual se ingresa
a la columna vertebral, es definida por el cirujano y depende de la
localizacin de la hernia discal. Si una hernia discal es posterolateral,
la trayectoria preferida es paramediana sin angulacin, eligiendo como
blanco el aspecto medial de la articulacin interfacetaria. Si es medial
se prefiere un trayecto en ngulo convergente con un punto de entrada
lateral extremo y con un blanco, fijado sobre el aspecto ms lateral de
la articulacin interfacetaria. Si es foraminal, el blanco es la articulacin
interfacetaria con un trayecto oblicuo y si es extraforaminal el blanco es
inmediatamente por fuera de la articulacin interfacetaria y el trayecto
es tambin oblicuo. Estas trayectorias siempre deben ser guiadas por

[DESCOMPRESIN Y FUSIN MNIMAMENTE INVASIVA DE LA COLUMNA LUMBAR - ENRIQUE CONCHA J. - FELIPE OTAYZA M. - CHRISTIAN SOTO P.]

dioscopa bidimensional o radioscopa tridimensional. Ambos modos

de gua intraoperatoria son en tiempo real, lo que significa que las imgenes se obtienen mientras se desarrolla la ciruga. El autor principal
usa radioscopia bidimensional porque es ms rpida y con menor exposicin del paciente y el equipo mdico a los rayos X, a pesar de contar
con un equipo que permite obtener reconstrucciones tridimensionales.
Una tercera posibilidad es el uso de un navegador virtual. Este requiere
la obtencin de imgenes tridimensionales antes de iniciar la ciruga y
cargar un computador con ellas. Estas imgenes sirven como mapas de
navegacin mediante un procedimiento de registro sobre cada vrtebra
intervenida. El sistema podra disminuir la necesidad de exposicin a
los rayos X, sin embargo el proceso de registro puede ser lento y los
cambios en el hueso, ocurridos despus de la obtencin de imgenes
o pequeas variaciones en la posicin de los sistemas de referencia
fsicos, pueden generar error. Finalmente, se est desarrollando la instalacin de tornillos pediculares y translaminares por mini-robots (7).

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Figura 2: Los dilatadores se instalan cuidadosamente uno sobre otro a travs

de las fibras musculares, expandindolas en lugar de cortarlas o desinsertarlas.
Luego se realizan movimientos de traslacin suaves y delicados para exponer la
superficie sea planificada.

Figura 3: A travs de un espculo es posible introducir un motor de alta

velocidad de un diseo que permita fresar las estructuras seas sin obstaculizar
la visin del cirujano.

radioscopa en posicin anteroposterior. Es indispensable que las vrtebras estn exentas de rotacin en el monitor de radioscopa y que el
ngulo con respecto al plano axial del espacio intervertebral sea de 90
grados. Para obtener este ngulo en el espacio L5-S1, es preciso rotar
el arco C del equipo de radioscopa hasta en 45 grados.

trumento proporciona una excelente iluminacin, magnifica y permite

visin binocular estereoscpica directa. El endoscopio es una buena
alternativa, ya que tiene la ventaja de ser menos caro que el microscopio, manteniendo la buena iluminacin y magnificacin (11 y 12);
sin embargo se pierde la visin binocular estereoscpica, por lo que
la profundidad debe ser estimada por el cirujano. La visin directa sin
ayuda de un microscopio o endoscopio no parece recomendable, dada
la superioridad de estos mtodos en circunstancias de un campo operatorio profundo y de dimetro extremadamente reducido.

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(2) 145 - 151]

En general los trayectos deben coincidir con la direccin del disco intervertebral en el plano sagital, lo que puede ser comprobado con la
radioscopa en proyeccin lateral. La radioscopa en proyeccin lateral
es necesaria para guiar al cirujano hacia el espacio deseado.
Una vez que la trayectoria ha sido elegida y debidamente comprobada
bajo rayos con una aguja de puncin espinal, se hace una incisin sobre
la piel de 1,5 a 2,5 cm. Con diseccin roma se expone la aponeurosis
y a travs de una pequea incisin en sta, se introducen dilatadores
de dimetro progresivamente mayor, culminando con la instalacin de
un espculo de dimetro regulable. Es de extrema importancia evitar
el uso de guas metlicas y en especial, de punta aguda durante esta
fase, ya que pueden daar estructuras nerviosas o romper inadvertidamente las meninges, generando una fstula de lquido cfalo raqudeo.
A travs de los dilatadores, el cirujano debe tener la percepcin tctil
de la superficie de su blanco seo; mediante pequeos movimientos
de desplazamiento sobre la superficie del hueso, la insercin muscular
es despegada, permitiendo que el espculo pueda lograr una buena
exposicin cuando sea instalado. Si esta ltima maniobra es omitida,
parte de la musculatura lumbar se interpone en la lnea de visin del
cirujano y limita su campo visual (Figura 2).
A partir de este momento existe la opcin de instalar un microscopio
operatorio, un endoscopio o incluso continuar bajo visin directa, slo
con ayuda de un sistema de iluminacin. El autor principal ha elegido
el microscopio operatorio como sistema de trabajo, ya que este ins-

El instrumental seleccionado para esta ciruga debe ser en bayoneta

y con un segmento distal no inferior a 110 mm., similar al usado en
ciruga de la regin selar por va transnasoseptoesfenoidal.
La diseccin sea puede ser difcil si no se cuenta con un motor de alta
velocidad de dimetro pequeo, con una distancia de trabajo apropiada y con una curvatura que permita fresar el hueso bajo visin directa
(Figura 3).
Una vez que la hernia discal, el saco menngeo y las races estn claramente identificadas, se procede a extirpar la hernia discal y el ncleo
pulposo con la tcnica microquirrgica habitual. Una vez que el tejido nervioso ha sido adecuadamente descomprimido se revisa cuidadosamente la hemostasia, se cierra el plano aponeurtico, el celular
subcutneo y la piel. El paciente es levantado dentro de las 24 horas,
siguientes a la intervencin.

FUSIN
Cuando se decide fusionar uno o dos espacios lumbares, se puede
elegir una tcnica mnimamente invasiva (13). Probablemente una
tcnica mini abierta puede ser satisfactoria para fusionar 3 espacios.

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La instalacin mnimamente invasiva de tornillos pediculares lumbares

requiere de anestesia general. El autor principal mantiene sus pacientes bajo monitoreo electrofisiolgico. La mesa operatoria debe ser radiolcida y no se debe usar el marco de Wilson. La posicin de la mesa
debe permitir la libre incursin del arco C de radioscopia en proyecciones lateral y antero posterior. El paciente es instalado cuidadosamente
sobre una almohada en forma de U evitando cualquier punto de
presin sobre su piel, especialmente a nivel de la cara. Se entiende que
todos los pacientes deben contar con radiologa simple, tomografa
computada de columna y resonancia magntica, de tal manera que el
cirujano tenga una clara idea de la anatoma de las vrtebras que sern fusionadas. Antes de iniciar el procedimiento quirrgico, se realiza
una radioscopa en anteroposterior, modificada para identificar cada
pedculo que ser canulado durante la intervencin, incluyendo los
pedculos de la primera vrtebra sacra. Se debe tener especial cuidado
en el nivel L5-S1, dada la direccin oblicua de posterior a anterior y de
craneal a caudal acentuada que exhibe. Si esta posicin no es comprobada antes de iniciar la operacin, el movimiento de rotacin del arco
C puede ser impedido por el pilar de la mesa operatoria.
La intervencin se inicia con la instalacin de los tornillos pediculares.
Para esto se elige el trayecto de insercin del tornillo con una aguja de
puncin espinal. El trayecto debe ser tal, que el punto de entrada en
el pedculo sea preferentemente en el cuadrante inferoexterno y que la
direccin apunte hacia el borde anterosuperior del cuerpo vertebral y
hacia medial. Con una aguja de biopsia vertebral se perfora la cortical
y se introduce una gua pedicular, la que conduce una lezna canulada y
posteriormente una terraja canulada; siempre bajo control radioscpico
y en la direccin antes sealada. Se debe tener especial cuidado de no
perforar la cortical de la cara anterior del cuerpo vertebral durante estas
maniobras. Finalmente, se introduce un tornillo del tamao seleccionado por el cirujano (Figura 4). En la etapa siguiente, se introducen las
barras laterales. El sistema Sextante de Medtronic permite instalar las
barras en forma percutnea; en otros sistemas como el Click X mnimamente invasivo o el Pangea mnimamente invasivo, las barras laterales
se instalan en forma directa a travs de los portales de acceso para los
tornillos pediculares. Esto ltimo no requiere prolongar la incisin. El
microscopio operatorio puede ser til en la instalacin de las barras.

Figura 4: Bajo control radioscpico los tornillos pediculares pueden ser instalados
con tcnica mnimamente invasiva. La figura muestra cmo el tornillo pedicular
puede ser instalado a travs de la exposicin lograda con el espculo.

Figura 5: A travs del acceso mnimamente invasivo se pueden decorticar las

apfisis transversas e instalar el injerto seo. La radiografa postoperatoria
muestra la posicin de los tornillos pediculares, las barras laterales y el injerto
seo.

Una vez que barras y tornillos estn instalados, se puede descomprimir

la columna por va posterior. El instrumental de fijacin es lateral y no
perturba la visin del cirujano. El proceso termina con la decorticacin
de las apfisis transversas y la instalacin de un injerto de hueso (Figura 5).

[DESCOMPRESIN Y FUSIN MNIMAMENTE INVASIVA DE LA COLUMNA LUMBAR - ENRIQUE CONCHA J. - FELIPE OTAYZA M. - CHRISTIAN SOTO P.]

Como se describi antes, el procedimiento de fusin de vrtebras

lumbares requiere de la exposicin bilateral de lminas, articulaciones
interfacetarias y apfisis transversas. La misma exposicin puede ser
obtenida en ciruga mnimamente invasiva para asegurar una fusin
posterolateral. Por otra parte, se pueden instalar tornillos pediculares
y barras laterales percutneos y completar la fusin con la instalacin
de un dispositivo intersomtico (fusin en 270 grados) por va anterior
(ALIF), usando uno o dos trayectos posterolaterales (PLIF) o usando un
trayecto posterolateral, a travs del foramen neural (PTLIF) (14). Otra
alternativa para mejorar la estabilidad de un ALIF son los tornillos
translaminares y transfacetarios, que han sido estudiados en el laboratorio (15, 16, 17 y 18) y en ciruga en pacientes con enfermedad
degenerativa (19 y 20).

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Injertos seos
La obtencin de injerto seo de la cresta iliaca ha constituido la regla
de oro. Sin embargo a pesar de tener una baja tasa de reabsorcin,
hay un nmero de complicaciones relacionadas con el sitio de toma
de injerto. Probablemente las ms frecuente es el dolor. Para evitar
estas ltimas se han desarrollado varios substitutos, que significan una
menor manipulacin quirrgica del paciente.
Un injerto seo debe ser osteoconductivo, osteoinductivo y osteognico. La hidroxihapatita, cuya estructura molecular es la de un cristal, tiene la propiedad de osteoconductividad. Cuando es posible observar un
injerto seo osteoconductivo, bajo el microscopio se encontrar, que
su estructura ha sido traspasada y reemplazada por hueso del individuo
receptor. La osteoinductividad consiste en la capacidad del injerto de
generar osteognesis desde los tejidos del receptor. Hoy el esfuerzo
de los investigadores est dirigido hacia las protenas morfogenticas,
que generan seales qumicas que inducen a la osteognesis desde el
hueso del receptor. El papel exacto de las protenas morfogenticas
aun est por ser definido (21). Otras lneas de investigacin han incluido concentrados de plaquetas, sin un claro beneficio por el momento
(22). Finalmente, la osteognesis es la capacidad del injerto de generar
hueso por si slo. Esta propiedad necesita clulas progenitoras que
pueden ser extradas de la mdula sea del mismo receptor o pueden
provenir de un banco de clulas progenitoras. Este es un terreno menos
explorado an y necesita de ms investigacin para obtener alguna
conclusin.

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(2) 145 - 151]

Aunque no est claro cual es el mejor protocolo para obtener fusin

en la columna lumbar mediante injertos heterlogos, estos constituyen una interesante alternativa para evitar la mayor invasin que
supone la toma de injerto y sus potenciales complicaciones sobre el
paciente.
Estudio retrospectivo
Una serie de 40 intervenciones practicadas en 39 pacientes con ciruga mnimamente invasiva, practicadas en Clnica Las Condes por el
autor principal entre octubre de 2004 y mayo de 2007, que fueron
analizadas retrospectivamente puede ayudar a aclarar algunos de
los conceptos antes expuestos. Los diagnsticos fueron hernia discal
lumbar en 67,5%, espondilolistesis en 12,5%, estenorraquis en 10%,
inestabilidad en 5%, osteoma osteoide en 2,5% y espondilodicitis en
2,5%. Las cirugas que se practicaron, usando tcnicas mnimamente
invasivas fueron descompresin en 70%, fusin en 12.5%, fusin y
descompresin en 10%, fusin con ALIF en 5% y extirpacin de osteoma osteoide vertebral en 2.5%. En los casos en que se practic ALIF,
la instalacin de tornillos pediculares fue mnimamente invasiva, sin
embargo la fusin intercorporal lumbar anterior se realiz mediante un
procedimiento extraperitoneal abierto.
El tiempo operatorio promedio fue de 201 minutos, el tiempo mnimo
fue 94 minutos y el mximo fue 508 minutos. El tiempo de hospitalizacin promedio fue de 3,5 das. Las complicaciones fueron necesidad

de recolocacin de un tornillo pedicular percutneo en el primer caso

de la serie, hematoma epidural contralateral al sitio operatorio con sndrome citico que debi ser evacuado en un caso, radiculitis en 2 casos
y recidiva herniaria en 1 caso, 18 meses despus de la intervencin
quirrgica. De los 39 pacientes intervenidos, 36 contestaron el test de
Oswestry. El test es un indicador validado para evaluar el resultado del
tratamiento en trminos de discapacidad (23). A cada paciente se le
asigna un puntaje y de acuerdo a ste se clasifican en una de cinco
categoras: leve de 0 a 20, moderado de 21 a 40, severo de 41 a 60,
discapacitado de 61 a 80 y postrado de 81 a 100. En esta serie clasificaron como discapacidad leve el 58,3%, discapacidad moderada el
38,9% y discapacidad severa el 2,8%.

DISCUSIN
En la presente serie retrospectiva no hubo infeccin, ni fstula de LCR,
ni dao radicular irreversible. Hubo que cambiar la posicin de un tornillo pedicular en el primer caso operado, hubo dos casos de dolor
radicular postoperatorio que cedieron despus de uno y dos meses
desde la intervencin y un hematoma epidural contralateral, detectado
al segundo da postoperatorio por la aparicin de dolor citico. Ninguna de estas complicaciones produjo un dao permanente y es difcil
establecer una relacin con el tipo de ciruga. La recidiva herniaria se
produjo despus de un lapso de ausencia de sntomas de 18 meses y
podra ser atribuido a una extirpacin insuficiente del ncleo pulposo
en el espacio discal, que posteriormente habra sido extruido, generndola. Los pacientes han tenido una evolucin aceptable, con un Test
de Oswestry que demostr que 97,2% de ellos estaban en un nivel de
discapacidad leve o moderado.
La eficacia del procedimiento es algo que podra explorarse con estudios comparativos randomizados, doble ciego, multicntricos.
La ciruga mnimamente invasiva pretende mejorar los resultados de
la ciruga de la columna lumbar, disminuyendo el dao tisular durante la exposicin quirrgica. Existen diferentes vas para llegar a
la columna lumbar desde posterior, posterolateral, lateral y anterior.
Cada una de estas tiene una versin mnimamente invasiva. El papel
de estas tcnicas en cuanto a lograr el objetivo de descomprimir,
fusionar o realizar una artroplasta, su impacto sobre la frecuencia de complicaciones, su efecto en el tiempo de hospitalizacin y
reintegro laboral, el uso de analgsicos, su influencia sobre la evolucin del paciente y la relacin entre costos y beneficios aun no han
sido demostrados. Sin embargo hay varias series publicadas, cuyos
resultados son alentadores. Righesso realiz un estudio controlado
randomizado en que compar pacientes intervenidos con una tcnica abierta con uso de lupas y con pacientes intervenidos con una
tcnica mnimamente invasiva endoscpica, no encontrando diferencias significativas en la evolucin postoperatoria (24). La respuesta
a estas preguntas se deberan obtener con ms series prospectivas
y trabajos comparativos randomizados, doble ciego y multicntricos.
Probablemente una proporcin de estas tcnicas van a demostrar

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BIBLIOGRFA
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[DESCOMPRESIN Y FUSIN MNIMAMENTE INVASIVA DE LA COLUMNA LUMBAR - ENRIQUE CONCHA J. - FELIPE OTAYZA M. - CHRISTIAN SOTO P.]

ser ms eficientes y seguras que las tcnicas abiertas clsicas y otra

parte deber ser reformulada.

13. Foley KT, Holly LT and Schwender JD. Minimally invasive lumbar

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