Sarcopenia: Actualizaciones en Nutrición Extrahospitalaria en El Paciente Geriátrico

Revista cuatrimestral
N 5
2012
Actualizaciones en nutricin extrahospitalaria en el paciente geritrico
Sarcopenia
FORMACIN ACREDITADA
Tema de revisin clnica
Sarcopenia
Caso clnico
Sarcopenia grave
por disfagia neurgena
Tema de divulgacin 1
Nutricin, sarcopenia
y envejecimiento
Ref: 0267
Prevencin de la sarcopenia:
la actividad fsica
N 5
2012
Sarcopenia
FORMACIN ACREDITADA
N 5
2012
Sarcopenia
Caso clnico
Sarcopenia grave
y envejecimiento
Ref: 0267
la actividad fsica
Contenido
Editorial
............................................................................................................................................................................................................
Victoria Luna Lpez
FORMACIN ACREDITADA
Sarcopenia
...........................................................................................................................................................................................
Rafael Lpez Urdiales y Mara Nria Virgili Casas
Caso clnico
PATROCINADO POR
Sarcopenia grave
19
..............................................................................................................
Victoria Luna Lpez, M Yolanda Castillo Garca .

y Luis Javier Luna Lpez
DIRECCIN EDITORIAL
y envejecimiento
24
..................................................................................................................................................
Avda. Repblica Argentina, .

165, pral. 1a.
08023 Barcelona
Sinforiano Rodrguez Moreno
D.L.: B. 44860-2010
la actividad fsica
Impresin: Vanguard Grfic S.A.
30
.................................................................................................................................................
EDITORIAL
Segn el Consenso Europeo sobre sarcopenia
en personas de edad avanzada1, la sarcopenia
es un sndrome que se caracteriza por una prdida gradual y generalizada de la masa muscular
esqueltica y de la fuerza, y que implica un alto
riesgo de presentar resultados adversos como
discapacidad fsica, calidad de vida deficiente
y aumento de mortalidad. En los ltimos aos
este importante problema de salud ha adquirido un gran auge y han sido muchos los estudios que se han realizado para el conocimiento
de sus causas, de su prevalencia y para el desarrollo de pautas de prevencin y tratamiento.
El msculo estriado desempea una funcin
primordial en el metabolismo y almacenamiento del pool corporal de protenas. La preservacin de la masa muscular es esencial, no slo
para el mantenimiento de una adecuada funcin motora, sino tambin para la conservacin
de un metabolismo proteico eficaz en todo el
organismo, que sea capaz de favorecer una adecuada integridad de la piel, una favorable cicatrizacin de las heridas, una correcta coagulacin y funcin inmunitaria y, en general, un
adecuado funcionamiento de todos los rganos y sistemas del organismo.
Segn su gravedad, podemos establecer varios
grados de sarcopenia. El Grupo Europeo de Trabajo sobre la Sarcopenia en Personas de Edad
Avanzada (EWGSOP) propone 3 estadios: presarcopenia, sarcopenia y sarcopenia grave. El estadio de presarcopenia se caracteriza por una
masa muscular baja sin efectos sobre la fuerza muscular ni el rendimiento fsico. El estadio
de sarcopenia se caracteriza por una baja masa
muscular, asociada a una fuerza muscular o a un
rendimiento fsico deficientes. Si se cumplen los
tres criterios (masa muscular baja, menor fuerza muscular y menor rendimiento fsico) estaramos ante una sarcopenia grave.
Hay varios mecanismos que podran intervenir
en el desarrollo, el mantenimiento y la progresin
de la sarcopenia. Estos mecanismos pueden

disminuir la sntesis proteica, aumentar la protelisis o alterar la integridad neuromuscular.
Algunos de ellos estn exclusivamente relacionados con la edad avanzada, como seran
el descenso del estmulo de hormonas sexuales, cuyos niveles descienden con los aos, y la
apoptosis de las clulas musculares. La disminucin de la masa muscular asociada a la edad
empieza a los 30 aos de edad y puede llegar a
afectar hasta el 30% de los adultos mayores de
60 aos y al 50% de los que superan los 80 aos.
A esto puede tambin asociarse el aporte insuficiente y mantenido de nutrientes y la disminucin de la actividad fsica, a veces absoluto,
como en las situaciones de reposo prolongado
en cama. En otras ocasiones, la sarcopenia puede ser consecuencia de enfermedades tales como las neurodegenerativas o neuromusculares,
las enfermedades infecciosas o reumatolgicas
crnicas, las enfermedades renales o hepticas,
o debida a enfermedades endocrinas tales como la disfuncin tiroidea, el hipercortisolismo
o la resistencia insulnica.
Aunque el desarrollo de la sarcopenia puede
ser inevitable para algunos pacientes, hay otras
circunstancias en las que su aparicin puede
prevenirse o en su caso, revertirse. Las dos medidas principales para combatir la prdida de
masa muscular son el ejercicio y, sobre todo,
una adecuada alimentacin con un aporte suficiente de macro y micronutrientes. Ambas intervenciones, aunque imprescindibles, son con
frecuencia difciles y a veces hasta imposibles
de implantar en personas de edad avanzada
con graves limitaciones fsicas y a veces tambin socioambientales.
Existen suficientes evidencias que apoyan el
hecho de que la actividad fsica regular de tipo
resistencia juega un importante papel en el restablecimiento o mantenimiento de la respuesta
anablica de protenas en el msculo esqueltico de personas maduras y ancianas. Asimismo,
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Editorial
las protenas son, sin duda alguna, el macronutriente principalmente responsable de proteger y tratar a los pacientes contra la sarcopenia. Recientes estudios sealan la necesidad
de recomendar, a personas en riesgo de sufrirla, cantidades de protenas entre 1 y 1,3 gramos por kilogramo de peso corporal y por da,
cantidades superiores a las recomendadas en
la poblacin general adulta, que rondan los 0,8
g/kg/da. En personas que ya han desarrollado
una notable prdida de masa muscular, las necesidades de protenas pueden aumentar hasta
1,5 g/kg de protenas/da para satisfacer la alta
demanda que impone la sntesis proteica. Algunas investigaciones demuestran que la mejor
manera de estimular la sntesis y evitar el catabolismo muscular es un plan de ingesta consistente en 25 a 30 gramos de protenas de alto
valor biolgico en cada comida. No obstante,
en estos pacientes se hace prioritario descartar primero algunas patologas, entre las que se
encuentra la insuficiencia renal crnica en fase
de predilisis, que haran no recomendable este aporte tan elevado de protenas en la dieta.
Recientemente, se ha demostrado que el consumo de protenas enriquecidas con el aminocido ramificado leucina, es un excelente
estmulo para aumentar la sntesis de protena muscular, tanto en jvenes como en ancianos (en stos, algo menos) durante las 6 horas
siguientes al ejercicio moderado2. El -hidroxi-metilbutirato (HMB) es un metabolito del
aminocido leucina, que se produce en las clulas musculares humanas, facilitando la sntesis de protenas por medio del incremento directo de una protena llamada mTOR. El HMB
se transforma en -hidroxi--metilglutaril-coenzimaA (HMG-CoA) en el citosol de las clulas
musculares y ste a su vez en colesterol, ayudando as a mantener la integridad de la membrana celular. Asimismo, el HMB inhibe selectivamente la inflamacin intracelular y atena
vas de degradacin de las protenas presentes
en el msculo estriado, tales como la va proteoltica conocida con el nombre de ubiquitinaproteasoma. La cantidad habitualmente producida de este compuesto en el organismo
humano puede no ser suficiente para satisfacer

las necesidades durante los periodos de estrs
metablico y, en general, durante etapas avanzadas de la vida en la que los sujetos tienen alta tendencia de sufrir sarcopenia. El HMB est
presente en pequeas cantidades en muchos alimentos de origen animal y vegetal como el huevo, el aguacate y la coliflor, y tambin est disponible en suplementos dietticos.
Por otra parte, hay algunos micronutrientes
que desempean funciones importantes en
la proteccin y reparacin de la masa corporal magra. Entre ellos destaca la vitamina D, habindose encontrado receptores especficos
de dicha vitamina en las clulas del msculo
estriado. Hay estudios que han constatado la
existencia de una relacin entre unas cantidades bajas de vitamina D y la aparicin de sarcopenia, de debilidad muscular y de aumento del
riesgo de cadas3.
A lo largo de este nmero de la revista se revisarn detalladamente las causas y las consecuencias de este sndrome geritrico tan frecuente por una parte y tan olvidado por otra.
Asimismo, tanto desde un punto de vista terico como con la ayuda de un caso clnico, se
analizarn las opciones teraputicas disponibles para su prevencin y para cuando la prdida de masa muscular est ya establecida.
Victoria Luna Lpez
BIBLIOGRAFA
1. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y,
Cederholm T, Landi F et al. Sarcopenia: European
consensus on definition and diagnosis / Report of .
the European Working Group on Sarcopenia in Older
People. Age and Ageing 2010; 39: 41223.
2. Wilson GJ, Wilson JM, and Manninen AH. Effects of
beta-hydroxy-beta-methylbutyrate (HMB) on exercise
performance and body composition across varying
levels of age, sex, and training experience: a review. .
Nutr Metab. 2008; 5: 1-17.
3. Bischoff-Ferrari HA, Borchers M, Gudat F, Drmller U,
Sthelin HB, Dick W. Vitamin D receptor expression in
human muscle tissue decreases with age. J Bone Miner
Res. 2004; 19: 265-9.
FORMACIN ACREDITADA
Los contenidos de esta seccin de la revista cuentan con la acreditacin del Consejo
Cataln de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias y de la Comisin de
Formacin Continuada del Servicio Nacional de Salud, con 3,3 Crditos.
Los contenidos constan de 3 temas de revisin clnica y 3 casos clnicos, que se irn
publicando en los tres nmeros de la revista correspondiente al ao 2012.
Para poder optar a los crditos que se conceden a este programa, se publicar en el tercer
nmero de la revista la prueba de evaluacin correspondiente y se incluir un impreso
donde los profesionales sanitarios que lo deseen debern transferir las respuestas y
remitirlo mediante el sobre adjunto a Profrmaco 2, para determinar el nmero de
respuestas correctas. Para hacerse acreedor al correspondiente diploma acreditativo,
ser preciso responder correctamente al 80% de las preguntas formuladas.
Sarcopenia .......................................................................................................................................... 7
Caso clnico
Sarcopenia grave
por disfagia neurgena ................................................................................ 19
Victoria Luna Lpez, M Yolanda Castillo Garca
y Luis Javier Luna Lpez
Actividad acreditada por el Consejo

Cataln de Formacin Continuada de
las Profesiones Sanitarias y la Comisin
de Formacin Continuada del Sistema
Nacional de Salud con 3,3 crditos
N 4 2012 5
TEMA DE REVISIN CLNICA
Sarcopenia
Unidad de Diettica y Nutricin Clnica.
Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Hospital Universitari de Bellvitge (Barcelona)
Introduccin y perspectiva histrica

El trmino sarcopenia viene del griego: pobreza de la carne (siendo sarco - : carne, y penia - : pobreza). Se considera
de origen reciente, ligado al desarrollo de la
geriatra moderna. Fue a finales de los aos 70
cuando Nathan Shock describi el progresivo
deterioro fisiolgico que se produca con el
paso de las dcadas en las distintas funciones
corporales, siendo especialmente llamativa la
prdida de masa muscular, con la prdida funcional que a su vez puede conllevar1. Y es precisamente esa prdida funcional la que debemos intentar minimizar para, al menos, reducir
la dependencia y mejorar la calidad de vida de
los ancianos.
No fue hasta finales de la dcada de los 80
cuando Irwing H. Rosenberg propuso darle un
nombre a este fenmeno, como un primer paso
N 5 2012 7
Sarcopenia
para reconocer su importancia y poderlo tener

en cuenta. Se plantearon dos trminos derivados del griego, sarcopenia y sarcomalacia
(malaks o, que significa blando),
siendo el primero el que se ha consolidado como de uso habitual1, y representando actualmente uno de los mayores desafos de la atencin al paciente geritrico.
Sin embargo, pese a los grandes avances en su
conocimiento que se han producido (y se siguen produciendo), son todava numerosas las
reas de incertidumbre. Aunque la idea intuitiva es fcil de transmitir con ese trmino, no
hay lmites claros para definir lo que es sarcopenia y lo que no, especialmente de cara a la
repercusin funcional que ocasione la prdida
de masa muscular. La presencia de una mayor
masa muscular se asocia a mayor fuerza y potencia, pero tampoco est claro cul de ellas
resulta ser un mejor predictor de prdida funcional.
Tambin se ha de tener en cuenta el progreso en las ltimas dcadas de las tcnicas de
valoracin de la composicin corporal, desde
la hidrodensitometra hasta las tcnicas de radiologa ms modernas, pasando por la bioimpedanciometra2. La variabilidad entre sexos,
pases y etnias tampoco facilita establecer
unos claros criterios a partir de los cuales se
comparen las distintas intervenciones que se
pueden llevar a cabo para combatir la sarcopenia.
Nuestro objetivo ser intentar aportar un poco de luz en un tema en constante desarrollo,
resumiendo el estado actual de la materia y los
ltimos avances que se han producido.
Definicin, diagnstico
y epidemiologa
Los ltimos consensos reflejan que la sarcopenia es, principalmente, una condicin relacionada con la edad definida por la presencia
combinada de reduccin de la masa muscular y
de la funcin muscular. A la definicin original
de Rosenberg (prdida de masa muscular asociada al envejecimiento), se han ido aadiendo

matices, como la involuntariedad de la prdida,
o su repercusin en forma de prdida de funcin3. Todava no se ha llegado a un concepto
universalmente aceptado y que tenga la mayor
aplicabilidad clnica posible.
Tambin se ha planteado la cuestin sobre si
es un aspecto normal del proceso de envejecimiento, una enfermedad o un sndrome. Parece ms adecuado considerarla un sndrome
geritrico, como podran serlo la demencia, la
depresin, las alteraciones de la marcha o las
cadas, en contraposicin a un sndrome clsico
(como los de Marfan o Cushing)4.
Durante la mayor parte de la vida, los cambios
en la masa muscular se acompaan de un cambio proporcional en la fuerza; sin embargo,
con el envejecimiento, los cambios entre masa muscular y fuerza tienden a disociarse. Una
misma cantidad de masa muscular en una persona anciana es capaz de desarrollar menos
fuerza que en una persona joven. Parece ser
que ello est en relacin con cambios estructurales del tejido muscular (como depsito de
lpidos o protenas anormales, alteracin mitocondrial) que lo hacen de menor calidad, y a
alteraciones de su inervacin, que hacen que
sea menos eficaz5.
La prdida de masa muscular no implica necesariamente una prdida significativa de peso,
puesto que a la prdida de masa muscular se
puede asociar un incremento de la masa grasa. Lo cual nos lleva al concepto, descrito inicialmente a finales de los aos 90 y cada vez
ms en boga, de obesidad sarcopnica. Resulta ser un predictor mucho mayor de alteracin funcional en pacientes ancianos que la
presencia de obesidad o de sarcopenia por separado. Se estima que casi el 30% de los varones y el 10% de las mujeres mayores de 80 aos
en Estados Unidos tienen obesidad sarcopnica2, siendo el porcentaje en Espaa de un 15%
en personas mayores de 65 aos no institucionalizadas6.
La prdida de peso en los ancianos se asocia a

prdida de masa muscular y a mayor riesgo de
muerte, incluso en obesos2. Por tanto deberamos estar alerta ante cualquier prdida de peso
en un anciano. Una prdida de masa corporal
de ms del 2% en un mes, del 5% en tres meses, o del 10% en seis meses, ya se consideraran significativas. Por tanto, sera significativa
una prdida de solamente 1,2 kg en un mes para una persona de 60 kg. En general, una prdida de peso involuntaria puede deberse a7:
Ingesta diettica inadecuada.

Prdida de apetito: anorexia, del griego (no) y (apetito).
Efectos inflamatorios por enfermedad: caquexia, del griego , (mala constitucin).
Atrofia muscular (sarcopenia).
Una combinacin de ellos.
En la poblacin geritrica pueden encontrarse
todos estos factores, que habr que identificar
en cada paciente para poder planear la intervencin que resulte ms adecuada.

La masa muscular constituye el 45-55% de la
masa corporal total, repartida en ms de 600
msculos4. El pico de masa muscular a lo largo de la vida se produce entre los 20 y 30 aos
de vida, con un lento declive posterior pero
que se acelera de forma muy llamativa a partir
de los 50 aos, especialmente en personas sedentarias. En varones se produce de forma ms
gradual, y en mujeres de forma ms abrupta al
llegar la menopausia. Dado que los varones tienen mayor masa muscular que las mujeres, y
una esperanza de vida ms corta, la sarcopenia
es, en potencia, un problema de salud pblica
mayor en ellas que en ellos3.
Como definicin, proponemos un consenso
alcanzado en 2010 por varias sociedades cientficas, predominantemente europeas: European Geriatric Medicine Society (EUGMS),
European Society for Clinical Nutrition and
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Sarcopenia
Metabolism (ESPEN), International Association

of Gerontology and Geriatrics - European Region (IAGG-ER), y finalmente la International
Association of Nutrition and Aging (IANA). Para este grupo, la sarcopenia es un sndrome
caracterizado por una progresiva y generalizada prdida de masa y fuerza muscular esqueltica con riesgo de resultados negativos como discapacidad fsica, peor calidad de vida,
y muerte.
La epidemiologa de la sarcopenia va muy ligada a la definicin que se utilice, por eso hemos
credo conveniente incluir a ambas en el mismo
epgrafe. Para valorar la composicin muscular
se pueden utilizar los siguientes mtodos, en
orden creciente de complejidad, coste y accesibilidad3:
Antropometra. Es fcil de realizar, muy barata, y no requiere desplazar al paciente (lo

cual es especialmente til para los pacientes encamados). Las determinaciones seriadas de peso siguen siendo el mtodo ms
simple de cribado o screening del estado nutricional para los pacientes ancianos7. Otro
mtodo ms desarrollado pero tambin rpido y fcil de hacer sera el Multi Nutritional
Assessment (MNA), o su versin corta (MNAShort Form, revisado en 2009), que incluyen
determinaciones antropomtricas8. Sin embargo, las tcnicas de antropometra dan una
aproximacin muy indirecta sobre la masa y
funcin muscular, adems de ser observador-.
dependientes.
Excrecin urinaria de creatinina. Est relacionada directamente con la masa muscular
total y es barata, pero es compleja de realizar,
requiere tiempo y una dieta estricta, y presenta una gran variabilidad incluso en el mismo
individuo.
Bioimpedanciometra (BIA). Se basa en la
conductividad elctrica de los tejidos y permite valorar la composicin corporal total
de forma asequible, pudindose practicar
a pacientes encamados. Se ha extendido su
10
uso en los ltimos 20 aos. Es menos sensible que las siguientes tcnicas, y es menos
valorable en alteraciones extremas del metabolismo hdrico (deshidratacin o edema generalizado).
Absorciometra dual de energa de rayos X

(DEXA). Estima la masa corporal total mediante medidas en las extremidades, calculando la masa del tejido graso, seo y magro
de forma fiable, aunque puede distorsionarse
segn la cantidad de tejido graso que infiltre
el msculo. Requiere desplazar al paciente, al
que se expone a radiacin ionizante, y el coste es relativamente elevado.
Tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica (RM). Valoran la masa corporal total de forma precisa a partir de diversos
cortes del cuerpo. Se consideran el mtodo
de referencia, y su elevado coste hace poco
viable su uso ms all de entornos de investigacin (FIGURA 1).
La forma ms clsica de cuantificar la masa
muscular es el ndice de masa muscular esqueltica (SMI), que se calcula dividiendo la
masa muscular esqueltica apendicular (ASM:
suma de la masa muscular de las cuatro extremidades, en principio cuantificada por
DEXA), por la altura en metros al cuadrado.
Su principal limitacin es la dificultad que tiene la DEXA de identificar el acmulo de lquidos o la infiltracin grasa entre el msculo y
los tejidos blandos.
El estudio de Baumgartner et al en 1998, realizado a partir de los datos del New Mexico
Elder Health Survey, considera sarcopenia a un
SMI que sea dos desviaciones estndar o ms
por debajo de los valores de referencia para individuos jvenes y saludables. Al inicio se utiliz
la bioimpedancia como mtodo para determinar
la composicin corporal, pero posteriormente revisaron los clculos de prevalencia utilizando DEXA, al considerar sesgados los resultados anteriores debido al mtodo utilizado. Es
interesante la diferencia en la prevalencia de la
de dos desviaciones estndar)3. Esto permite estimar la probabilidad

de tener limitaciones funcionales
y discapacidad, que seran tres veces ms en las mujeres y del doble
en los varones con sarcopenia clase
II respecto a las personas mayores
con un SMI normal.
FIGURA 1
Comparacin de dos cortes de RM de los muslos de dos

mujeres, una de 64 aos sedentaria, y otra de 20 aos y que
practica atletismo.
Ntese la mayor presencia de grasa, y menor
de msculo, en la de la mujer de ms edad.
Adaptada de Rosenberg1.
sarcopenia encontrados segn se estudiara a la

misma poblacin con uno u otro mtodo3:
Mediante BIA: 20% de varones y 25% de mujeres entre 70-75 aos, y 50% de varones y
40% de mujeres de ms de 80 aos.
Mediante DEXA: 13,5% de varones y 8.8% de
mujeres entre 60-69 aos, y 29% de varones y
16% de mujeres de ms de 80 aos.
La propuesta de Janssen et al, en 2002, que
considera la masa muscular esqueltica absoluta en porcentaje del peso (masa muscular/
masa corporal x 100), clasifica la sarcopenia como de clase I (entre 1 y 2 desviaciones estndar
por debajo de la media de un adulto de 18-39
aos del mismo sexo), o de clase II (por debajo
Como ya hemos comentado, el

principal efecto de la prdida de
masa muscular sera una prdida de
fuerza. Tampoco hay una tcnica
ideal que permita valorar la fuerza
muscular, ya que los ms simples,
como la medicin de la fuerza de
prensin, pueden verse falseados
en pacientes con alteraciones articulares en la mano, y otros ms
complejos (y caros), como la mxima fuerza muscular de la pierna, requieren de un dinammetro y de
un tcnico entrenado para su medicin, dependiendo adems de la capacidad de movilidad del paciente2.
Se considera mejor relacionada con

una posible limitacin funcional la
potencia muscular (fuerza multiplicada por velocidad) que la masa o la fuerza musculares, y en teora debera estar incluida en la definicin ideal
de la sarcopenia. Sin embargo, su aplicabilidad
prctica es muy limitada, ya que no se puede
cuantificar adecuadamente. La misma cantidad
de masa muscular puede producir distintos niveles de fuerza y de potencia2, pudiendo ser stas potencialmente infraestimadas por dolor o
por patologas articulares que tenga el paciente.
Todas las definiciones de sarcopenia se pueden
considerar arbitrarias y abiertas a crtica. Una
buena definicin desde el punto de vista epidemiolgico puede no ser til como herramienta
clnica, y viceversa. Es necesario seguir investigando para validar los parmetros que se puedan usar para definir la sarcopenia (masa muscular, fuerza muscular, potencia muscular)2.
N 5 2012 11
Sarcopenia
Etiologa y patognesis
de la sarcopenia
Se ha demostrado la relacin de mltiples factores con la sarcopenia, y se especula con que
pueda haberla con otros muchos. Es importante conocer estos factores y las relaciones entre
ellos para poder plantear tratamientos contra
la sarcopenia. Sin embargo, seguimos muy lejos
de entender completamente la influencia relativa de cada factor2.
Las conductas relacionadas con el estilo de vida, como malos hbitos dietticos, inactividad
fsica o consumo de tabaco, adems de factores genticos, ayudan a explicar el origen de la
sarcopenia. Los cambios hormonales y de citoquinas relacionados con la edad tambin
contribuiran, al actuar sobre mecanismos como el estrs oxidativo3, el recambio de las protenas musculares, la prdida de motoneuronas
alfa, la apoptosis Esto permitira, al menos en
el marco terico, diversas posibilidades de tratamiento para la sarcopenia.
Los principales factores relacionados con el
desarrollo de la sarcopenia se detallan a continuacin.
Inactividad
Causa una importante prdida de fuerza y masa muscular a cualquier edad, segn lo demuestran los estudios de reposo en cama. Realizar
actividad fsica (especialmente ejercicios de resistencia)2 ayuda a prevenir la sarcopenia, combinando una mejora de la masa
muscular y de su calidad, adems
de su inervacin y del patrn de activacin de las motoneuronas.
En ancianos, la respuesta anablica
al ejercicio est disminuida; se sabe que antiguos atletas que han seguido entrenndose durante toda
su vida tambin pueden desarrollar
sarcopenia3. Esta menor respuesta
anablica al ejercicio parece estar
mediada por una menor activacin
de la ruta sensible a rapamicina
(mTORC 1, del ingls mammalian
target of rapamycin complex)9.
Prdida de funcin
neuromuscular
Principalmente ocurre por prdida de axones de las alfa-motoneuronas. La afectacin es mayor en

las extremidades inferiores, ya que
para llegar hasta all los axones tienen que ser ms largos. Tambin
se ve afectado el acoplamiento
neuromuscular (a nivel de la placa motora).
Se ha observado una desmielinizacin segmental en el proceso de
12
envejecimiento, pero su papel en el desarrollo

de la sarcopenia parece ser menor.
un claro beneficio a nivel de masa y/o fuerza

musculares10.
La formacin de nuevas fibras a partir de las

llamadas clulas satlite (clulas progenitores
miognicas que pueden diferenciarse a nuevas
fibras musculares) tambin disminuye con el
envejecimiento. Por tanto, tambin se dificulta la recuperacin muscular tras cualquier tipo
de dao.
Los niveles de la hormona de crecimiento

(GH) y del factor de crecimiento smil-insulinoide (IGF-1) disminuyen con la edad10, y su
aporte exgeno ha mostrado en estudios que
aumenta la sntesis proteica y la masa muscular, pero sin un claro efecto en la fuerza si no se
aade un entrenamiento especfico.
Con el envejecimiento se pierden principalmente las fibras musculares del tipo II (rpidas,
de metabolismo glucoltico), entre un 20-50%,
y no tanto las del tipo I (lentas, de metabolismo oxidativo) que se pierden entre un 1-25%2.
Los niveles de testosterona tambin disminuyen fisiolgicamente, tanto en nmeros absolutos como en su fraccin libre (adems de por
el aumento asociado a la edad de la globulina
transportadora de hormonas sexuales o SHBG,
por sus siglas en ingls)2. Sin embargo, tampoco hay resultados claros en la efectividad de la
administracin de testosterona a ancianos que
no sean deficitarios en ella 10.
Alteraciones endocrinolgicas
Los cambios hormonales relacionados con la

edad tienen un importante papel en la prdida muscular, pero hay numerosas controversias
sobre los efectos concretos de cada una de las
hormonas y su relacin con las dems.
En el anciano se ha descrito una mayor resistencia a la insulina, y el aumento de la grasa
corporal e intramuscular presente en la sarcopenia se relaciona tambin con un mayor riesgo de resistencia a la insulina. El ejercicio fsico
de tipo aerbico ayuda a mejorar esta resistencia a la insulina3.
La insulina estimula selectivamente la sntesis
proteica en las mitocondrias musculares, siendo menos efectiva en la clula muscular del anciano. La disponibilidad de aminocidos en la
mitocondria (especialmente en altas cantidades) tambin podra estimular el efecto anablico de la insulina 2.
Hay resultados aparentemente contradictorios sobre el efecto de los estrgenos. Su prdida progresiva con la edad, y especialmente
con la menopausia, se asocia a un aumento
de citoquinas proinflamatorias que estaran
relacionadas con el desarrollo de la sarcopenia6. Sin embargo, los distintos estudios en los
que se administran estrgenos no muestran
Algo similar ocurre con la dehidroepiandrosterona (DHEA), cuya suplementacin aumenta los niveles de testosterona y de IGF-12, pero
sin un claro aumento de la masa, fuerza o funcin muscular.
Con el envejecimiento, los niveles de la 25 (OH)
vitamina D van decayendo, pudiendo asociar un
aumento en la parathormona (PTH). Ambas han
mostrado asociacin con sarcopenia, por tanto
se recomienda medir los niveles de 25 (OH) vitamina D en cualquier anciano con sarcopenia, y
suplementar si los niveles son deficitarios2.
Un aumento de citoquinas proinflamatorias
en enfermedades como el cncer, la insuficiencia cardiaca o la bronquitis crnica se asocia con
prdida de peso corporal y de masa magra2. Puede ocurrir a cualquier edad y se considera una
forma de hipercatabolismo agudo que, como ya
hemos mencionado, se conoce como caquexia.
Es una entidad distinta a la sarcopenia, aunque
tiene caractersticas en comn. En el envejecimiento, sin embargo, el aumento de citoquinas
proinflamatorias como la interleuquina 1 (IL-1)
o la IL-6 es ms crnico y gradual, desequilibrando el ciclo de sntesis de tejido muscular hacia
N 5 2012 13
Sarcopenia
un exceso de protelisis. Especialmente interesante es el papel de la IL-6, ya que puede actuar

tanto como una citoquina proinflamatoria como antiinflamatoria2. En este ltimo caso parece que sera la sintetizada en el propio msculo como respuesta al ejercicio, causando liplisis
e inhibicin del factor de necrosis tumoral alfa
(TNF). El TNF estimula la prdida muscular al
activar la va de la apoptosis; por tanto, este mecanismo de actuacin de la IL-6 protegera contra la sarcopenia11.
Dao mitocondrial
El ADN de las mitocondrias envejecidas est

ms daado, lo cual podra causar menor sntesis proteica y favorecer la apoptosis. Pero tambin se especula2 con que el origen primario de
las alteraciones en la mitocondria se deba a la
baja actividad fsica.
Apoptosis
Las mutaciones acumuladas en las mitocondrias del tejido muscular se asocian a un aumento de la apoptosis de los miocitos. Y hay
mayor tendencia a la muerte por apoptosis en
las fibras musculares de tipo II (que eran las
ms afectadas en la sarcopenia).
Es desconocida la magnitud de la apoptosis
comparada con los otros mecanismos que contribuyen a la sarcopenia2, pudiendo representar
el paso final comn de muchos de ellos.
Influencia gentica
Se estima que entre un 36 y un 65% de la fuerza de una persona se pueda explicar por la herencia2. Las exposiciones ambientales en el
inicio de la vida tambin podran aumentar el
riesgo de sarcopenia al llegar a la ancianidad en
individuos con cierta predisposicin gentica.
Mltiples genes se han relacionado, como los
de la va de las miostatinas, el del receptor de
vitamina D, o el de la enzima convertidora de
angiotensina.
Bajo aporte nutricional y proteico
La anorexia del anciano, en parte debida a la

progresiva prdida de gusto y olfato relacionada
14
con la edad, contribuye a la sarcopenia al reducir el aporte proteico6. Asimismo, hay que tener
en cuenta la influencia de otras enfermedades,
incluyendo las mentales como la depresin, que
pueden causar una disminucin de la ingesta. El
anciano tiene menor capacidad para ajustar su
metabolismo basal a la ingesta (se aumenta menos que en jvenes cuando se come demasiado,
y no disminuye tanto cuando se restringe la ingesta)6. El aporte de aminocidos, especialmente los esenciales y la leucina, estimulan la sntesis proteica a cualquier edad, pero en ancianos
se necesita un mayor nivel de ellos (parece haber una resistencia al efecto anablico de la leucina)2.
Consecuencias de la sarcopenia
La sarcopenia se asocia a prdida funcional y
discapacidad, teniendo como consecuencia
un empeoramiento de la calidad de vida, que
llevara finalmente a una mayor mortalidad.
Tiene un papel predominante en la etiologa
y patognesis de la fragilidad, que a su vez se
relaciona con mayor presencia de enfermedades, hospitalizacin, discapacidad y mortalidad (FIGURA 2).
Las personas con sarcopenia parecen tener entre 2 y 5 veces ms probabilidades de desarrollar discapacidad que aqullas sin sarcopenia,
segn muestran varios estudios transversales.
Sin embargo, todava hay pocos estudios longitudinales que corroboren esta asociacin3. En
el Cardiovascular Health Study, esta asociacin
es pequea y solamente se da en la sarcopenia
importante: durante un seguimiento de 8 aos,
el riesgo de desarrollar discapacidad era solamente 1,27 veces mayor en los pacientes con
sarcopenia importante, sin ser significativo en
la sarcopenia moderada.
En el estudio New Mexico Aging Process se vio
que la sarcopenia en ausencia de obesidad, medida por DEXA, no era un factor de riesgo para
desarrollar discapacidad, pero s lo era la obesidad sarcopnica, con un riesgo 2,6 veces mayor2.
exceso de gasto sanitario anual sera de 860 USD por cada varn sarcopnico y de 933 USD por cada
mujer sarcopnica12.
FIGURA 2
Sarcopenia
Prdida
de masa
muscular
Menor
actividad
habitual
Prdida
de fuerza
muscular
La sarcopenia, por tanto, es un problema de salud pblica de gran importancia, y que si no se le pone remedio ir a ms, dado el progresivo
envejecimiento de la poblacin.
Prdida
de
rendimiento
Menor
actividad
fsica
Adaptada de Cruz-Jentoft et al 2.
La relacin entre masa muscular y fuerza se

considera prcticamente lineal, aunque algo menos al final de la vida, como hemos visto5. Sin embargo, es curvilnea la relacin entre
la masa muscular y el rendimiento fsico (por
ejemplo, la velocidad de la marcha). As, pequeos aumentos de masa muscular pueden no
tener apenas repercusin funcional (especialmente en un anciano sano), o pueden ser la diferencia para que un paciente sarcopnico sea
capaz de desarrollar una actividad fsica concreta. Como se ve en la siguiente figura, una
masa muscular superior a un cierto umbral dara lugar a un rendimiento fsico que permitiera realizar una actividad; sin embargo, mayores
aumentos de masa muscular apenas mejoraran
el rendimiento de ese paciente (FIGURA 3).
Adems de la repercusin funcional, hemos de
tener en cuenta que la sarcopenia se traduce
en un coste. Resulta especialmente llamativo
un estudio de Janssen et al, en 2004, en que se
estima el gasto directo atribuible a la sarcopenia en los Estados Unidos de Amrica en el ao
2000 en unos 18.500 millones de dlares. El
Tratamiento y perspectivas
de futuro
El gran nmero de factores relacionados con el origen de la sarcopenia nos permite plantear muchos
posibles tratamientos, combinables entre s para lograr un mayor
efecto. Se agruparan entre intervenciones sobre el estilo de vida
(actividad fsica y nutricin, principalmente), y tratamiento farmacolgico propiamente dicho.
Actividad fsica
Ninguna otra actuacin ha mostrado ms eficacia contra la sarcopenia que el ejercicio de

resistencia2. Es importante distinguir entre actividad fsica (cualquier movimiento del cuerpo
producido por una contraccin muscular que
aumenta el gasto energtico), y el ejercicio fsico (una subcategora de la actividad fsica en
la que se realizan, de manera voluntaria, estructurada y repetitiva, cierto tipo de movimientos
corporales, con o sin la intencin explcita de
mejorar alguna caracterstica del bienestar fsico)3. Dentro del ejercicio fsico se distinguen
cuatro tipos:
De resistencia. Se recomienda, incluso en ancianos frgiles, hacer ejercicios de resistencia

con pesas al menos 2 veces por semana en das
no consecutivos, en 1-3 series de 8-12 repeticiones cada una en los 8-10 grupos muscu
lares principales, y a un 70-90% de la potencia
mxima que pueda realizarse, para conseguir aumento de masa y fuerza musculares13.
N 5 2012 15
Sarcopenia
FIGURA 3
de los movimientos de los grupos musculares

mayores, entre 1-7 das por semana, y manteniendo la distensin del msculo durante
unos 20 segundos.
Fuerza muscular
Nutricin
Masa muscular
Rendimiento fsico (umbral)
Masa muscular
Adaptada de Cruz-Jentoft et al 2.
Se considera que incluso una sola sesin a la

semana sera suficiente para mantener el beneficio obtenido por el entrenamiento de resistencia.
Aerbico. O de intensidad media, como bicicleta esttica o caminar. Se recomienda a
un 40-60% de la frecuencia cardiaca mxima,
entre 3-7 veces por semana, con sesiones de.
entre 20 y 60 min.
Equilibrio. Como el tai-chi o la marcha en tndem, se recomiendan entre 1-7 das por semana, en 1-2 series de 4-10 ejercicios diferentes.
Flexibilidad. Para prevenir el descenso de la
elasticidad que ocurre con la edad, se recomiendan ejercicios que aumenten la amplitud
16
La ingesta de protenas es un elemento fundamental para lograr una adecuada masa muscular en la juventud, lo cual facilitara que se
pueda mantener hasta edades avanzadas. Al
igual que un buen aporte de calcio, ya desde
la infancia y la juventud, ayuda al desarrollo de.
los huesos y a prevenir futuras alteraciones.
de la densidad mineral sea, unos hbitos saludables a lo largo de la vida seran una importante ayuda para reducir el riesgo de desarrollar
sarcopenia2. Actualmente se estima que entre
el 32 y el 41% de las mujeres y el 22-38% de los
varones de 50 o ms aos de edad tienen un
consumo de protenas por debajo de las cantidades recomendadas3. Tradicionalmente los
requerimientos proteicos se han calculado mediante estudios de balance nitrogenado, plantendose como un aporte recomendado y seguro para adultos el de 0,66-0,8 g/kg/da (de
protenas de alto valor biolgico). Sin embargo, estos clculos infraestimaban los requerimientos proteicos reales, ya que tanto el modelo estadstico como el mtodo de medicin
del balance nitrogenado que utilizaban tienden a estimar unos valores inferiores a los reales. Las correcciones de Elango et al publicadas
en 2010 elevan las recomendaciones de ingesta
proteica media y segura para la poblacin general a 0,93 y 1,2 g/kg/da, respectivamente14.
Un estudio con adultos sanos que consumieron el aporte proteico tradicionalmente considerado como seguro (0,75 g/kg/da) mostraba
una disminucin del recambio proteico total y
una reduccin en la sntesis de albmina, abundando en la idea de que los clculos considerados tradicionalmente como normales eran insuficientes15.
Los ancianos, asimismo, son menos sensibles
al efecto que tienen los aminocidos esenciales (especialmente la leucina) para aumentar
la absorcin de las protenas ingeridas. Esta
resistencia anablica se podra revertir mediante un mayor aporte en la dieta3. La suplementacin nutricional con aminocidos esenciales servira para complementar una dieta
insuficiente en protenas, sin que estos suplementos tengan un efecto saciante que limitara la ingesta de la dieta. Estudios recientes han
mostrado el beneficio de la suplementacin
con 4 gramos, dos veces al da durante 8 semanas, de aminocidos esenciales (frente a un
placebo isocalrico), en pacientes ancianos institucionalizados, con mejora en la calidad de
vida y la fuerza muscular, e incluso un descenso
de los sntomas depresivos16.
El efecto anablico de la suplementacin
proteica es ms eficiente con un aporte mayor de aminocidos en una nica comida que
en varias ingestas intermitentes2. Tambin se
haba considerado que el efecto anablico de
los aminocidos esenciales se optimiza si se
toman inmediatamente despus de realizar
un ejercicio de resistencia, pero estudios ms
recientes muestran que este efecto seguira
presente incluso 24 horas despus del ejercicio9.
La ingesta de cidos grasos omega-3 (por sus
acciones antiinflamatorias) y de carotenoides
(como antioxidantes) tambin podran ayudar
a prevenir la sarcopenia2,3,10.
Intervenciones farmacolgicas
Actualmente se considera que es el menos

efectivo de los tres pilares principales del tratamiento de la sarcopenia. La disparidad de criterios clnicos para cuantificar la sarcopenia y
su correlacin en la capacidad funcional del anciano hacen muy difcil la realizacin de ensayos clnicos que demuestren la utilidad de los
distintos tratamientos existentes.
Sin embargo, hay una enorme cantidad de molculas en estudios preclnicos, lo cual abre
prometedoras perspectivas de futuro3.
El aporte de vitamina D reduce el riesgo de cadas, por lo que en caso de dficit (niveles de
calcidiol inferiores a 20-30 ng/ml, equivalentes

a 50-75 nmol/l7) debe suplementarse al menos
con dosis de 800 Unidades Internacionales (UI)
diarias3,17.
La administracin exgena de testosterona en
pacientes con hipogonadismo mejora la fuerza
muscular y el rendimiento fsico3. Su uso en la
poblacin sarcopnica no se recomienda, dado
que puede tener importantes efectos secundarios, como aumento del riesgo cardiovascular
o del antgeno especfico prosttico (PSA), y la
evidencia de su efecto beneficioso es baja (algunos estudios intervencionales informan de
un modesto aumento de la masa magra, y en la
mayora de ellos no se encuentra un aumento
de la fuerza)2.
Los resultados de los estudios con dehidroepiandrosterona (DHEA), estrgenos y tibolona (esteroide sinttico con efecto estrognico, andrognico y progestgeno) tampoco
han mostrado un claro beneficio. Se estn desarrollando nuevas molculas, como la trestolona (tambin conocida como 7--metil19-nortesterona o como MENT) o los
moduladores selectivos de los receptores andrognicos (SARM)2,10, que podran ser beneficiosos en algunos casos.
El aporte farmacolgico de hormona de crecimiento (GH), a veces administrado junto a esteroides sexuales, ha mostrado en diversos ensayos un aumento de la masa muscular, que es
transitorio y no siempre acompaado de aumento de la fuerza muscular3. Asocia efectos
secundarios importantes como edema, sndrome del tnel carpiano, artralgias e insulinorresistencia, pudiendo incluso aumentar la mortalidad2. Por tanto, se considera que los riesgos
seran superiores a los beneficios. Se estn investigando agentes mimticos de la ghrelina
(que estimula la liberacin de GH y de IGF-1);
entre ellos, la capromorelina ha mostrado un
cierto beneficio, con mejora de la masa magra
y la marcha en tndem, y efectos secundarios
considerados leves, pero sin todava una clara
relacin riesgo-beneficio18.
N 5 2012 17
Sarcopenia
Tambin se ha visto que los pacientes hipertensos en tratamiento con inhibidores de la

enzima convertidora de angiotensina (IECA)
tienen una mayor rea muscular3. Otros posibles tratamientos incluyen la suplementacin
con creatina (sin claros resultados en la mejora funcional del anciano), inhibidores de citoquinas como los anticuerpos anti-TNF (con
un perfil de efectos secundarios que desaconseja su uso en ancianos), o anticuerpos recombinantes contra la miostatina (que estimulan
la proliferacin de las clulas satlite al actuar
contra un inhibidor del crecimiento muscular)2.
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CASO CLNICO
Sarcopenia
grave por disfagia
neurgena
Victoria Luna Lpez
M Yolanda Castillo Garca
Luis Javier Luna Lpez
Mdico especialista en
Endocrinologa y Nutricin
Unidad de Nutricin Clnica
Hospital Virgen de las Nieves
(Granada)
Enfermera
Unidad de Nutricin Clnica
Hospital Virgen de las Nieves
(Granada)
Mdico especialista en Medicina

Familiar y Comunitaria
Unidad de Gestin Clnica
de Baza (Granada)
Mujer de 76 aos que ingresa en el Servicio de Medicina

Interna de nuestro Hospital, procedente del rea de
Urgencias, por presentar deshidratacin, insuficiencia
renal aguda prerrenal y neumona basal derecha de
probable origen aspirativo. Se identifican signos
sugerentes de probable desnutricin y se solicita
valoracin a la Unidad de Nutricin Clnica del .
centro para soporte nutricional en su caso.
Antecedentes personales
Tratamiento domiciliario
No alergias medicamentosas conocidas.

No hbitos txicos.
Hipercolesterolemia.
Hipertensin arterial.
3 episodios previos de accidentes isqumicos
transitorios (AIT) de origen aterotrombtico
(en el territorio de la arteria cerebral media
izquierda).
Demencia mixta (tipo Alzheimer con componente vascular) de aproximadamente 5 aos
de evolucin.
cido acetilsaliclico (300 mg/da), atorvastatina (40 mg/da), valsartn/hidroclorotiazida

(160/12,5 mg/da), omeprazol (20 mg/da), rivastigmina (12 mg/da) y memantina (20 mg/
da).
Historia clnica
La paciente es trada por sus familiares al Servicio de Urgencias del Hospital por presentar
tos y disnea de aparicin sbita (coincidiendo
con la ingesta). Al cabo de las horas, present
N 5 2012 19
Sarcopenia grave por disfagia neurgena
tambin dolor en hemitrax derecho, expectoracin purulenta y fiebre de 38C.
nopatas cervicales. No rigidez de nuca ni focalidad neurolgica.
En la anamnesis realizada a la familia, se refiere tambin que desde hace aproximadamente

6 meses, la paciente presenta con frecuencia
episodios de tos durante las comidas, habiendo tenido en este periodo una disminucin importante de la ingesta alimenticia y de lquidos.
Prdida ponderal de 6 kg en los ltimos 3 meses (12% de su peso habitual).
Auscultacin cardiorrespiratoria: ritmo sinusal

a 92 lpm, sin soplos audibles. Crepitantes en
base derecha.
Exploracin general
Paciente consciente. Desorientacin tempo

roespacial. Deshidratacin y palidez cutneo-
mucosa. Temperatura: 38,2. TA: 105/53 mmHg.
Saturacin basal de O2: 89%. No bocio ni ade-
Abdomen: blando, depresible, sin defensa muscu

lar ni signos de peritonismo. No megalias ni masas palpables. Ruidos hidroareos normales.
Miembros inferiores: No edemas ni signos de
trombosis venosa profunda.
Exploracin cognitiva
y de grado de dependencia
Escala de deterioro global de Reisberg (GDS):

5, correspondiente a un defecto
cognitivo moderado-grave. Dependencia para todas las actividades bsicas de la vida diaria. La paciente
hace vida cama-silln, con casi nula
actividad fsica. ndice de dependencia de Barthel: 15/100.
Exploraciones
complementarias
Gasometra arterial: pH: 7,37; PO2:
54; PCO2: 32. Saturacin O2: 89%
Hb: 11,2 g/dl; hematocrito: 30,9%;
leucocitos: 13.114/mm3 (933 linfocitos); urea: 136 mgr/dl; Cr: 1,6 mg/dl;
Na: 148 mmol/l; potasio: 4,2 mmol/l;
GOT: 15; GPT: 17; GGT: 23; PCR: 24.
Radiografa de trax: neumona en
base pulmonar derecha.
ECG: ritmo sinusal, sin hallazgos patolgicos de inters.
Valoracin nutricional
La valoracin nutricional fue realizada cuando la paciente ya haba

mejorado de su proceso infeccioso
tras la instauracin de tratamiento antibitico y haba recuperado la
20
Victoria Luna Lpez, M Yolanda Castillo Garca y Luis Javier Luna Lpez
FIGURA 1
Miembros inferiores con importante atrofia muscular.

FIGURA 2
Tronco y miembros superiores con atrofia muscular

y escaso compartimento graso.
normohidratacin. La paciente tena integridad

cutnea en todo su cuerpo, sin ninguna lcera por presin, y sufra una importante atrofia
muscular (FIGURAs 1 y 2). Peso: 45 kg; talla: 159
cm; IMC: 17,8 kg/m2; pliegue tricipital: 7 mm;
circunferencia braquial: 19 cm; y circunferencia
muscular braquial, cuya frmula es circunferencia braquial (cm) - 3,14 x pliegue

tricipital (cm): 16,8 cm.
Asimismo, se realiz estudio de composicin corporal mediante impedanciometra bioelctrica. Este mtodo se basa en
la particularidad de la grasa de oponerse
a la corriente elctrica, a diferencia de lo
que ocurre con los tejidos musculares ricos en agua; de esta forma, se enva una
corriente elctrica de poca intensidad a
travs de electrodos situados en las extremidades y se puede as estimar qu parte
del peso corporal es grasa y cul es masa
libre de grasa. El resultado en esta paciente fue de 9,45 kg de grasa (21%) y 35,55 kg
de masa libre de grasa (incluyendo tejido
seo, muscular y vsceras)
Para completar la valoracin del estado
nutricional, se realiz el test Nutritional
Risk Screening-2002 (NRS-2002), herramienta que la Sociedad Europea de Nutricional Parenteral y Enteral (ESPEN) recomienda en sus guas de actuacin para la
valoracin nutricional en pacientes hospitalizados1. Este sistema clasifica a los pacientes en varios estadios, dependiendo
del grado de malnutricin y de la severidad de la enfermedad de base. Tiene una
fase inicial que trata varias cuestiones en
relacin al peso, cambios en la dieta y presencia de enfermedad aguda. Si existe una
respuesta afirmativa en cualquiera de los
aspectos interrogados en la primera fase,
se progresa a la segunda fase, de la que
resulta una puntuacin final. Si la puntuacin es mayor o igual a 3, el paciente se
considera que est malnutrido o en riesgo de malnutricin. El resultado del Test
NRS-2002 en nuestra paciente fue de 4
(TABLA 1) y, por tanto, se recomendaba intervencin nutricional.
Mtodo exploracin volumen-viscosidad: tras
administrar las 3 consistencias habituales, se
constat disfagia neurgena a lquidos, con
N 5 2012 21
Sarcopenia grave por disfagia neurgena
TABLA 1
Test NRS-2002
Screening inicial
IMC <20,5 Kg/m .
El paciente ha perdido peso en los ltimos 3 meses.
El paciente ha disminuido su ingesta en la ltima semana.
Est el paciente gravemente enfermo.
NO
Severidad del a enfermedad

(aumento de requerimientos)
Estado nutricional
Normal.
Puntuacin: 0
Normal.
Ausente.
Puntuacin: 0
Requerimientos nutricionales
normales.
Desnutricin
leve.
Puntuacin: 1
Prdida de peso >5% en los

ltimos 3 meses o ingesta .
<50-75% de los requerimientos
en la ltima semana.
Leve.
Puntuacin: 1
Fractura de cadera, pacientes

crnicos, complicaciones
de cirrosis, EPOC, DM,
oncolgicos
Desnutricin
moderada.
Puntuacin: 2
Prdida de peso >5% en

los ltimos 2 meses o IMC
18,5-20,5 + estado general
deteriorado o ingesta entre
25-60% en la ltima semana.
Moderada.
Puntuacin 2
Ciruga mayor abdominal,

ACV, neumona severa,
tumores hematolgicos
Desnutricin
grave.
Puntuacin: 3
Prdida de peso >5% .

en 1 mes (>15% en 3 m) .
o IMC <18,5 + estado general
deteriorado o ingesta entre
0-25% en la ltima semana.
Grave.
Puntuacin:3
TCE, pacientes em UCI

(APACHE >10), trasplante
medular.
Si la edad del paciente es >70 aos, sumar 1 a la puntuacin obtenida. Puntuacin: 6 puntos
Adaptado de Kondrup1.
buena tolerancia a consistencia pudin y a consistencia nctar.

Parmetros nutricionales de laboratorio: protenas totales: 6,5 g/dl (VN: 6,6-8,7); albmina:.
2,9 g/dl (VN: 3,5-5,2); prealbmina: 18 mg/dl
(VN: 20-40); colesterol total: 139 mg/dl; triglicridos: 96 mg/dl; ferritina: 9 ng/ml (30-400); fsforo: 2,6 mg/dl (VN: 2,7-4,5); magnesio: 2 mg/dl
(VN: 1,7-2,6); vitamina B12: 216 pg/ml (VN: 200900); cido flico: 5,4 ng/ml (VN: 6-20).
Tratamiento nutricional
Se entendi que la causa de la malnutricin calrico-proteica que presentaba era la disminucin

notable de la ingesta alimenticia que la paciente haba mantenido en los ltimos meses, debido a la disfagia neurgena que presentaba. Se
decidi un abordaje nutricional mediante dieta
22
de textura modificada (de consistencia nctar y

pudin) y aporte de lquidos tratados previamente con espesantes de almidn modificado, con
buena tolerancia por parte de la paciente. Asimismo, y para combatir su importante sarcopenia, se le aportaron suplementos orales nutricionales, adecuadamente espesados, de tipo
hipercalricos-hiperproteicos (cada uno aportaba, en 200 ml, 300 kcal y 20 gramos de protenas, conteniendo en su aminograma leucina).
Para evitar el sndrome de realimentacin, se comenz aportando slo un suplemento al da y
posteriormente se increment a 2 suplementos
por da, hasta llegar al aporte de 3 por da.
Tambin se decidi aportar a su tratamiento suplementos farmacolgicos de vitamina D3 (880
UI diarias), complejo vitamnico B, cido flico
(5 mg diarios) y sulfato ferroso (325 mg diarios).
Victoria Luna Lpez, M Yolanda Castillo Garca y Luis Javier Luna Lpez
Al mismo tiempo, se realiz rehabilitacin con

ejercicios pasivos y activos adaptados a su situacin clnica.
Evolucin
La paciente se recuper por completo de su
patologa infecciosa y normaliz su hidratacin y su funcin renal, por lo que al cabo de
9 das de ingreso hospitalario fue dada de alta.
Se aconsej mantener en su domicilio el tratamiento nutricional iniciado durante su hospitalizacin, as como el tratamiento farmacolgico que vena realizando antes del ingreso para
sus factores de riesgo cardiovascular y para su
demencia. Continu realizando revisiones peridicas por su equipo de Atencin Primaria y a
los 6 meses por la Unidad de Nutricin.
Durante los 6 meses siguientes tuvo una ganancia de peso global de unos 5 kg (peso: 50,1
kg; IMC: 19,8 kg/m2) y adems tuvo una mejora en todos los otros parmetros antropomtricos estudiados: pliegue tricipital: 12 mm
(+5); circunferencia braquial: 22 cm (+3); y circunferencia muscular braquial: 18,2 cm (+1,4).
Asimismo, se apreci una mejora de masa muscular a nivel de miembros superiores y una movilidad fsica mayor en la paciente.
disminucin de masa muscular2. La asociacin

de suplementos nutricionales hipercalricos e
hiperproteicos a una dieta oral adaptada a su
disfagia, permiti aumentar el aporte diario de
protenas en esta paciente en al menos 1,5 g
de protenas por kg de peso diarias, mejorando su peso en general, y su masa muscular en
particular.
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Un nuevo estudio de composicin corporal

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que la ganancia de peso haba sido de 3,2 kg a
expensas de masa grasa, y el 1,9 kg restante corresponda a masa libre de grasa (probablemente, en su mayora, de masa muscular).
Conclusiones
El desarrollo en esta paciente de una sarcopenia grave se debi principalmente a 3 factores:
a su avanzada edad, a su mnima actividad fsica y, sobre todo, a una importante malnutricin calrico-proteica2. La escasa ingesta de
protenas de forma mantenida fue, sin duda, un
factor primordial en la importante prdida de
msculo estriado; esto dificult ms su movilidad fsica, la cual, a su vez, exacerb ms la
N 5 2012 23
Nutricin, sarcopenia y envejecimiento
TEMA DE DIVULGACIN
y envejecimiento
Unidad de Geriatra
Hospital Universitario Doctor Negrn (Gran Canaria)
Introduccin
Al comenzar a revisar este tema apasionante,
debemos destacar que los casi 600 msculos
que tenemos en nuestro cuerpo conforman la
mitad de nuestra masa corporal. La mitad de
la referida masa muscular se encuentra localizada en las extremidades inferiores, y la mitad
de las protenas del cuerpo se encuentran en
la musculatura.
En el envejecimiento se produce un descenso
de la masa corporal magra, con incremento de
la masa grasa. As, en los jvenes, el 30% del peso corporal corresponde a msculo, mientras
que a los 80 aos este porcentaje disminuye
hasta un 15%.
Es entre los 25 y los 30 aos cuando se alcanza el mximo nivel de desarrollo de la masa
muscular esqueltica, siendo a partir de los 50

aos cuando comienza una disminucin de la
masa y la fuerza musculares, acelerndose de
forma ms evidente en las personas sedentarias, y en los varones ms que en las mujeres.
La prdida de masa muscular es diferente en la
mujer que en el hombre; as, en la mujer suele tener una aparicin ms abrupta, en general
coincidiendo con los cambios hormonales de la
menopausia, mientras que en el hombre suele
tener una presentacin ms larga en el tiempo.
La palabra sarcopenia proviene de los prefijos griegos sarco (carne) y pernia (pobreza). En
1989, Rossenberg lo describi como un descenso de la masa muscular relacionado con la
edad. Todo ello conlleva una disminucin de la
fuerza y la aparicin de un dficit funcional.
El Grupo Europeo de Trabajo sobre la Sarcopenia ha propuesto los siguientes criterios para el
diagnstico de la sarcopenia:
24
1Masa muscular baja.

2Menor fuerza muscular.
3Menor rendimiento fsico
Se requiere para el diagnstico el criterio nmero uno y cualquiera de los criterios segundo y tercero.
La potencia muscular alcanza un pico entre la
segunda y tercera dcada de la vida, mantenindose hasta los 50 aos, y comenzando a disminuir a razn de un 20% por dcada, dependiendo esta disminucin de la actividad fsica.
Con la edad, disminuye el nmero de clulas
musculares, pero tambin la fuerza producida
por las clulas, teniendo como posibles factores etiolgicos alteraciones en la composicin
de la miosina o la infiltracin grasas del msculo, entre otras teoras.
Adems del papel de los factores intrnsecos
del msculo, los factores extrnsecos, fundamentalmente dieta y ejercicio, influyen de forma primordial en la aparicin de la sarcopenia.
No obstante, se ha detectado sarcopenia en atletas veteranos, lo cual nos hace pensar que no
slo el ejercicio fsico previene la sarcopenia.
En el contexto de las teoras del envejecimiento muscular, las alteraciones en la sntesis y
degradacin de protenas, la inflamacin, las
alteraciones hormonales y la disfuncin mitocondrial constituyen las teoras ms aceptadas
en la actualidad. As, el factor de necrosis tumoral estimulara la produccin de radicales libres por la mitocondria en el msculo, favoreciendo la aparicin de sarcopenia.
Sarcopenia y fragilidad:
nexos de unin
El trmino fragilidad se ha utilizado como sinnimo de vulnerabilidad. As se ha utilizado para
situaciones de mayores de 65 aos con dependencia para las actividades bsicas, que frecuentemente estn institucionalizados, y que
dependen de los cuidados de otros.
La definicin ms aceptada tal vez sea la de

Walston y Fried (1999), que define la fragilidad como un sndrome biolgico asociado a la
edad, caracterizado por el descenso de la reserva biolgica y de la resistencia al estrs, resultado del declinar de mltiples sistemas fisiolgicos, que confiere al individuo una especial
situacin de riesgo frente a pequeas agresiones y es predictor de malos resultados, como
la discapacidad, la hospitalizacin y la muerte.
La fragilidad se considera que tiene un sustrato
biolgico, con afectacin multisistmica, y con
deficiente regulacin inmunitaria y neuroendocrina, lo cual conlleva un estado de malnutricin y sarcopenia.
El sndrome de fragilidad se caracteriza por:
1Prdida de peso.
2Cansancio.
3Disminucin de la actividad.
4Tendencia a la discapacidad.
Es en este binomio fragilidad/sarcopenia donde los trastornos nutritivos sobresalen de forma
evidente. En la clnica diaria observamos que la
disminucin de la ingesta proteica disminuye la
masa magra del organismo, y que la desnutricin
como sndrome geritrico se relaciona con malos
resultados de salud, aumentando la mortalidad.
Adems de los referidos dficits de protenas,
otros dficits aislados de nutrientes como la vitamina D o la vitamina B12 se relacionan con
entidades prevalentes en edad geritrica, como
dependencia o depresin.
En definitiva, los rasgos fundamentales de la
fragilidad se pueden resumir en los siguientes:
Hecho biolgico relacionado con procesos fisiopatolgicos.

La vulnerabilidad.
Disminucin de la capacidad de adaptacin del
organismo a situaciones que conllevan estrs.
Aumento de discapacidad, morbimortalidad y
hospitalizacin.
N 5 2012 25
Sarcopenia, sndrome geritrico

La sarcopenia tiene unos quince aos de vida,
pues fue Rosenberg quien por vez primera cit
este concepto en 1997, haciendo hincapi en
su trascendencia, y sealando: No hay ningn
cambio con la edad tan dramtico ni posiblemente ms significativo que la disminucin de
la masa magra. De hecho, puede no existir ningn cambio singular relacionado con la edad
ms llamativo que la prdida de masa magra a
la hora de deteriorar la marcha, movilidad, ingesta energtica, ingesta y situacin nutricional, independencia y respiracin.
Los procesos patolgicos en la vejez no siguen
el modelo clsico de enfermedad: en los ancianos, diferentes factores de morbilidad actan
de forma sumatoria. Los planes de investigacin sobre el envejecimiento de diferentes organismos internacionales avalan el estudio diferencial de la enfermedad sobre la funcin y
la fragilidad, sobre todo de las que condicionan
mayor dependencia.
Con el envejecimiento se producen cambios fisiolgicos en todos los sistemas del organismo
y, por tanto, en el msculo tambin, lo que determina una disminucin de la reserva funcional, limitando la capacidad de respuesta ante
un aumento de la demanda o estrs.
Como seala la OMS, la salud del anciano se
mide en trminos de funcin, terminologa diferencial respecto a otras especialidades, y que
en la prctica clnica se traduce en el empleo de
diversas escalas de medicin.
En Geriatra es habitual la presencia de enfermedades no conocidas, que adems son el origen de incapacidades no explicadas, estando
los profesionales obligados a medir la enfermedad a travs de sus consecuencias y no slo a partir de las causas que la generan. Es esta presentacin atpica de las enfermedades la
principal responsable de los sndromes geritricos, no siendo slo una manifestacin atpica, sino que se trata de entidades con alta
prevalencia.
26
Para comprender la sarcopenia como sndrome geritrico, al igual que otros sndromes como las cadas, la incontinencia, la inmovilidad,
etc., es preciso tener en cuenta que todos ellos
se caracterizan por la aparicin de mecanismos
fisiopatolgicos complejos. De esta forma, se
han descrito factores de riesgo de la sarcopenia como son los constitucionales, el estilo, la
existencia de hbitos txicos, la malnutricin y
una serie de entidades patolgicas que enumeramos ms adelante.
En resumen, la sarcopenia cumple con creces
los postulados referidos a los sndromes geritricos, tal y como enumeramos a continuacin.
Definicin de la sarcopenia
Enumerados los criterios diagnsticos de la
sarcopenia, la definicin ms reciente data del
ao 2009, y es de la Sociedad de Medicina Geritrica de la Unin Europea (EUGMS), a travs de su Grupo de Trabajo: la sarcopenia es
un sndrome que se caracteriza por una prdida
gradual y generalizada de la masa muscular esqueltica y la fuerza, con el riesgo de presentar
resultados adversos como discapacidad fsica,
calidad de vida deficiente y mortalidad.
Si consideramos la sarcopenia como un proceso universal asociado al envejecimiento, podemos considerar una afectacin del 100% de las
personas mayores. Sin embargo, considerando que la sarcopenia es la prdida relevante
de la masa y fuerzas musculares para que sea
sintomtica, la prevalencia del sndrome sera
bastante inferior. Algunos estudios recientes
apuntan una prevalencia de un 13% a los 65
aos, un 24% a los 70 aos y un 50% en los mayores de 80 aos.
El Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia
en Ancianos (EWGSOP) realiz una divisin al
objeto de sintetizar, segn su gravedad, los siguientes tipos:
Prdida de masa muscular sin consecuencias

en la funcin: presarcopenia.
Masa muscular disminuida con menor fuerza

muscular o menor rendimiento fsico: sarcopenia.
Masa muscular baja, con menor fuerza muscu
lar y menor rendimiento: sarcopenia grave.
Se han descrito diversos factores de riesgo de
aparicin de sarcopenia; entre los ms importantes, enumeramos los siguientes:
Factores constitucionales.
Sexo femenino.
Bajo peso al nacer.
Susceptibilidad gentica.
Estilos de vida.
Malnutricin.
Baja ingesta de protenas.
Tabaquismo.
Inactividad fsica.
Condiciones de vida.
Inanicin.
Encamamiento.
Ingravidez.
El sndrome sarcopnico puede aparecer, asimismo, en el transcurso de varias enfermedades que, por su cronicidad, tienen especial prevalencia en la edad geritrica, a saber:
Deterioro cognitivo.
Trastornos del humor.
Diabetes mellitus.
Insuficiencia cardiaca.
Insuficiencia heptica.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia respiratoria.
Patologa articular degenerativa.
Dolor crnico.
Obesidad.
Efecto catablico de los frmacos.
Mecanismos de la sarcopenia
As como el deterioro del hueso se puede cuantificar, de forma que la definicin de osteoporosis no slo se basa en datos clnicos, sino
tambin mediante cuantificacin del material
seo por tcnicas complementarias, no existe
un nivel a partir del cual podamos definir a un

anciano como sarcopnico.
De esta forma, la sarcopenia depende tanto de
factores exgenos como endgenos, genticos
y ambientales. As, entre los factores endgenas destacamos:
Factores nutricionales: disminucin de la ingesta, aumento del recambio proteico, disminucin del anabolismo proteico posprandial.
Factores hormonales: disminucin de hormona
del crecimiento, testosterona, estrgenos, funcin tiroidea anormal, resistencia a la insulina.
Factores metablicos: disminucin de la sntesis de protenas musculares, estrs oxidativo, entre otros.
Desuso: inmovilidad, inactividad fsica.
Factores inmunolgicos: aumento de TNF.
Factores neurolgicos, en relacin con enfermedades neurodegenerativas: prdida de motoneuronas.
La sarcopenia juega un papel determinante en
la fisiopatologa de la fragilidad, sealada anteriormente, De esta forma, predispone a la aparicin de cadas, deterioro funcional, mayor
uso de recursos hospitalarios y sociosanitarios,
empeoramiento de la calidad de vida, y posteriormente, la muerte.
Los mecanismos con las consecuencias de la
sarcopenia se representan en la figura 1.
Pruebas diagnsticas en la sarcopenia

Hemos sealado que la sarcopenia se evala en funcin de la cantidad de msculo y su
funcin. En el contexto de la descripcin relativamente reciente del sndrome, las pruebas
diagnsticas se van describiendo, unas con evidencia en la prctica clnica, otras en el mbito
de la investigacin.
Masa muscular
Detallamos a continuacin las diferentes tcnicas de cuantificacin de la masa muscular, haciendo hincapi en sus ventajas e inconvenientes.
N 5 2012 27
que las pruebas descritas anteriormente, con resultados anmalos si existen problemas de hidratacin.
FIGURA 1
SARCOPENIA
Disminucin
masa muscular
Disminucin
fuerza muscular
Disminucin
ABVD
Discapacidad
Fuerza muscular
Disminucin
rendimiento
fsico
Disminucin actividad fsica

Consecuencias de la sarcopenia.
TAC-RMN: se consigue una valoracin precisa de la masa muscular total, con gran precisin, pero con el inconveniente de su elevado
coste y difcil accesibilidad, utilizndose sobre todo en la investigacin. Otros inconvenientes son la radiacin y la dificultad tcnica,
as como la necesidad de desplazamiento del
personal.
Absorciometra radiolgica de doble energa
(DEXA): aunque los resultados son asimismo
bastante precisos y fiables, la valoracin total
corporal es posible, la dosis de radiacin es mnima, los inconvenientes radican en su coste
elevado y en la dificultad para valorar la grasa
corporal.
Anlisis de bioimpedancia (ABI): se basa en
el estudio del clculo del volumen de la masa corporal magra y la materia grasa. Es una
prueba fcil de realizar y no requiere personal entrenado para su realizacin, pudiendo
realizarse incluso a pacientes inmovilizados.
No obstante, tiene una menor sensibilidad
28
Excrecin urinaria de creatinina:

aunque es una pruebas fcil de realizar, las alteraciones nutricionales
pueden dar falsos positivos.
Las tcnicas de medicin de fuerza muscular en las manos, medida

mediante dinammetro, se han catalogado como apropiadas para valorar fuerza muscular, teniendo en
cuenta que son las extremidades
inferiores las que mayor importancia presentan en los aspectos de
marcha y funcin fsica.
Cabe sealar, asimismo, que la medicin de la fuerza muscular se
puede ver artefactada por problemas cognitivos y por trastornos de la esfera afectiva del
paciente.
Otras medidas tienen menos aplicacin en la
prctica clnica y s han tenido mayor relevancia para estudios de investigacin (flexoextensin de la rodilla).
Rendimiento fsico
Se mencionan diversas escalas, algunas utilizadas en la prctica clnica diaria, con fiabilidad
asimismo en estudios experimentales:
Batera breve de rendimiento fsico.

Prueba de levantarse y andar.
Velocidad de la marcha.
Tratamiento de la sarcopenia:
intervencion nutricional.
En el contexto actual, las diferentes revisiones
abordan la terapia del referido sndrome desde
tres perspectivas:
1Intervencin nutricional.
2Ejercicio fsico.
3Intervencin farmacolgica.
En el repaso fisiolgico de las funciones del msculo, uno de los factores que ocurren en el envejecimiento es la reduccin de la sntesis protenica a nivel mitocondrial. En condiciones normales,
la degradacin proteica y sntesis proteica deben
estar en perfecto equilibrio para mantener la homeostasis proteica del organismo. Cuando se
produce el desgaste muscular, hay una reduccin
de la sntesis y un incremento de la degradacin.
Los aminocidos esenciales son necesarios para
estimular el crecimiento del msculo, y la nica
forma de obtenerlos es mediante la ingesta a travs de la dieta, pues el organismo no puede sintetizarlos por s mismo. La distribucin ptima consiste en 25 gramos de protenas en cada una de
las tres principales comidas, consiguiendo de esta
forma la mxima estimulacin de la sntesis proteica, y aumentando por tanto la masa muscular.
Se ha observado el efecto estimulante de los
aminocidos esenciales en el comienzo de la
sntesis proteica, fundamentalmente de la leucina. Un metabolito de sta, el beta-hidroximetilbutirato (HMB), es producido en humanos
de forma natural, con efectos beneficiosos sobre el msculo:
Protege la masa muscular.

Mejora la integridad del msculo.
Acta como mecanismo de defensa autoinmune.
Proteccin muscular ante situaciones de estrs, enfermedad.
La suplementacin mediante dietas hipercalricas e hiperproteicas tiene su indicacin,
segn los criterios de la ESPEN (Guidelines on
Enteral Nutrition: Geriatrics.Clinical Nutrition)
de 2006, en diversos sndromes geritricos:
Fragilidad.
Enfermedades neurodegenerativas con sntomas de disfagia predominante.
Fracturas de cadera.
Cuadros depresivos de intensidad moderada.
Demencias.
lceras por presin.
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N 5 2012 29
Prevencin de la sarcopenia: la actividad fsica
TEMA DE DIVULGACIN
la actividad fsica
Unidad de Geriatra
Hospital Universitario Doctor Negrn (Gran Canaria
Conceptos bsicos
No hay otra manera de entender la vida si no es
mirando al futuro, lo que necesariamente nos
lleva a asumir la cultura del envejecimiento como algo consustancial con la propia vida. Este
envejecimiento tiene como consecuencias ms
visibles las dudas acerca de si seremos capaces
de abordar las tareas cotidianas y mantener la
capacidad funcional y, con ella, la independencia. Es indudable que la actividad fsica es un
factor esencial para disfrutar de ese nivel funcional de independencia al que aspiramos.
En 1995, un comit de expertos de la OMS ratific los beneficios de la actividad fsica sobre
la salud, sealando entonces que un estilo vida
sedentario supone un evidente factor de riesgo
para alteracin de la capacidad funcional, y por
extensin, premonitorio para alteraciones de la
salud en diversos grados.
As, una reduccin de la actividad fsica unida a
la aparicin de enfermedades crnicas, derivaran en ms enfermedades, mayor discapacidad,
y a su vez menos actividad.
En nuestro medio, el hacer deporte no se encuentra entre las actividades de tiempo libre
ms mencionadas, siendo evidente el predominio de las actividades sedentarias.
Debemos definir algunos conceptos bsicos,
que aunque tienen aspectos comunes, su finalidad suele ser bien diferenciada:
30
Actividad fsica: es cualquier movimiento corporal producido por la contraccin de los msculos
esquelticos y que tiene como resultado un gasto de energa por encima del nivel metablico de
reposo. La actividad fsica puede ser laboral, o
bien actividades del hogar, actividades de tiempo libre como bailar, caminar, etc.
Ejercicio fsico: consiste en un movimiento
planificado, estructurado, organizado, que tiene como finalidad el mantenimiento de los diversos componentes de la forma fsica. Se puede dividir en:
1Ejercicio dinmico: en l se generan movimientos articulares, con acortamiento y
elongacin, generando fuerza dentro del
msculo (correr, caminar, nadar) con intensidad variable. A su vez este ejercicio dinmico se puede dividir en:
a. Aerbico: consiste en ejercicios prolongados, que se realizan con dependencia
del oxgeno para la obtencin de energa.
Suele ser de larga duracin, intensidad ligera, con adaptaciones beneficiosas para
el organismo, siendo considerado el ejercicio ms recomendable. En los ejercicios
aerbicos, los grandes grupos musculares
se mueven de forma estructurada, como en la bicicleta esttica, alcanzndose
entre un 60-70 de la frecuencia cardiaca
mxima. Se debe recomendar entre 4 y 7
das a la semana, en sesiones de cerca de

una hora con intensidad progresiva.
b. Anaerbico: al contrario que el aerbico,
el anaerbico suele ser ms dinmico, no
dependiente del oxgeno, de alta intensidad, y con frecuencia produce sobrecargas del aparato locomotor y de otros sistemas orgnicos.
2Ejercicio esttico o isomtrico: en este tipo
de ejercicio se produce contraccin muscu
lar intensa, es de predominio anaerbico,
es intenso, no prolongado en el tiempo. Un
ejemplo lo constituye el levantamiento de
pesas.
Aptitud fsica: se define como la capacidad de
desarrollar una actividad fsica de intensidad ligera-moderada, sin fatiga excesiva. Se suele correlacionar con:
Resistencia cardiorrespiratoria.
Fuerza y resistencia muscular.
Composicin corporal.
Flexibilidad.
Por qu ejercicio fsico en la vejez?

Existen ventajas para mantener la
actividad fsica en los mayores?
Y en los dependientes, tambin?
Tanto el ejercicio como la actividad fsica siguen siendo las mejores alternativas teraputicas para abordar la fragilidad y, por ende, la
sarcopenia como sndrome.
Estudios de mortalidad en mayores de 75 aos
han aportado datos que ponen de manifiesto
que su supervivencia cuando hacen ejercicio es
unos 10 aos de mayor respecto a la poblacin
sedentaria de igual edad.
Por tanto, los beneficios del ejercicio fsico no
disminuyen con la edad. Bien al contrario, el
ejercicio fsico va a favorecer el mantenimiento
de la masa muscular, aumentando tanto la fuerza como la masa sea, lo que, como se ha enumerado en el tema correspondiente, son dos
criterios mayores para la sarcopenia. No slo
mejora los patrones citados, sino que adems
estabiliza la masa sea y mejoran el metabolismo hidrocarbonado, con efectos tambin sobre los factores de riesgo vascular.
N 5 2012 31
Adems, el ejercicio fsico mantiene la funcionalidad, mejora el estado cognitivo y anmico y

tambin favorece las relaciones sociales.
El proceso de envejecimiento es la trayectoria
de nuestra vida, que llega a su mxima expresin por la prdida de los mecanismos de reserva de nuestro propio organismo, existiendo
una serie de factores que lo determinan (regla
de los tercios):
1El paso del tiempo.
2Las enfermedades, accidentes, cirugas.
3Tipo de vida (ambiente y factores de riesgo).
Es en ste ltimo factor donde interviene la actividad fsica que hemos realizado o el sedentarismo, siendo pues una variable significativa en
todo el proceso.
La ventaja del ejercicio fsico en el proceso de
envejecimiento se produce bsicamente por
ejercer una accin sinrgica sobre el mismo,
es decir, el ejercicio fsico se contrapone a las
consecuencias negativas que se consideran
asociadas al envejecimiento fisiolgico. Entre
estos parmetros, enumeraremos los siguientes:
1Parmetros fsicos: capacidad aerbica, elasticidad tisular, potencia muscular, coordinacin motora, estabilidad, velocidad de la
marcha.
2Funcin cardiovascular: volumen-minuto en
ejercicio, densidad capilar, flujo sanguneo
muscular.
3Estado nutricional: gasto energtico, sntesis proteica, velocidad de trnsito intestinal,
apetito.
Al enumerar las ventajas del ejercicio fsico, en
trminos de calidad de vida, los efectos positivos afectan a mltiples esferas, a saber:
Ayuda a mantener la masa muscular.

Mejora la capacidad aerbica.
Reduce el riesgo de enfermedad coronaria.
Previene la osteoporosis.
32
Ayuda al control de diversos procesos crnicos, fundamentalmente cardiovasculares.

Reduce la ansiedad.
Mejora la capacidad cognitiva.
Favorece la rehabilitacin articular y respiratoria.
Reduce la discapacidad.
Mejora la calidad de vida.
Los ejercicios de potencia o fuerza muscular
se realizan fundamentalmente con la intervencin de las extremidades superiores, se llevan a
cabo con pesas y poleas, y son recomendables
en personas mayores en los diferentes niveles
de prevencin.
Los ejercicios de resistencia, como la natacin
o el ciclismo, adems de su excelente tolerancia, favorecen el aumento de la fuerza muscular.
A modo de resumen, la actividad fsica constante y reglada en edades avanzadas tiene su
aplicacin no slo en la prevencin primaria de
la enfermedad, sino que tambin es efectiva en
la prevencin secundaria y terciaria.
Por tanto, la edad no constituye en s misma
contraindicacin para realizar ejercicio fsico.
Esta actividad incluye desde el pasear hasta
la prctica de otros deportes como natacin,
marcha o ciclismo, por ejemplo.
Ejercicio fsico y necesidades

dietticas: menos protenas
a medida que envejecemos?
En las edades comprendidas entre los 20 y 50
aos, se produce un aumento de peso a expensas fundamentalmente de la grasa corporal,
mantenindose este aumento hasta aproximadamente los 60-65 aos, momento en que comienza a disminuir el peso y prevalece la prdida de masa muscular.
El gasto energtico y la composicin corporal
sufren, asimismo, una serie de modificaciones
en el proceso de envejecimiento:
El gasto energtico diario disminuye hasta en

un 20%, estando esta disminucin en correlacin con la referida disminucin de la masa magra, lo cual conlleva una menor actividad fsica.
A la disminucin de la masa magra, hasta de un
40% a los 80 aos, le sigue un aumento de la
masa grasa.
El gasto energtico basal es el gasto necesario
para mantener las funciones vitales, como el metabolismo celular, la circulacin y la respiracin.
El gasto energtico derivado de la actividad fsica es la energa requerida para la realizacin del
acto fsico. As, la cantidad de kilocaloras que se
requiere para andar a 5 km/hora difiere del gasto
de correr a 8 km/hora.
Hasta hace poco, se recomendaba una menor
ingesta de protenas en el anciano en comparacin con los jvenes, debido a la menor masa
muscular de los mayores. En los ltimos aos,
se han apuntado algunas consideraciones que
ponen en entredicho la teora citada:
6Al relacionar sarcopenia con el anciano en

situacin de independencia, severamente
incapacitado, las prdidas de protenas son
asimismo importantes.
En definitiva, en personas mayores sin enfermedad grave ni afectacin heptica o renal
concomitante, la ingesta de protenas recomendada es de 1-1,2 g/kg de peso y da. Si existe alguna enfermedad, con inmovilidad, la ingesta debe ser siempre superior a 1,5 gramos
de protenas/kg de peso y da.
Por tanto, los requerimientos nutricionales en
el mayor no son muy diferentes que los adultos
jvenes, excepto por un requerimiento aumentado en cuanto a protenas. Mencin especial
merecen las vitaminas del grupo B, la D, el cido flico y el calcio, de vital importancia.
1La prdida de masa muscular no es constante con la edad.
2 Existe variacin entre individuos teniendo

en cuenta la actividad fsica realizada: los ancianos ms activos tienen menor prdida de
masa muscular.
3 Si existe una prdida muscular significativa, las reservas proteicas que se encuentran
en el msculo son insuficientes para realizar
la sntesis de protenas. Por tanto, en estos
casos, la ingesta de protenas habr que aumentarla en vez de disminuirla.
4Habitualmente el anciano come menos, la
ingesta calrica es menor; por tanto, el balance nitrogenado puede estar disminuido
si no aumentamos la cantidad de protenas.
5Las protenas de la dieta no empeoran la
funcin renal de los ancianos si sta no estaba anteriormente alterada.
N 5 2012 33
Recomendaciones de ejercicio
en los mayores sanos
La prescripcin de ejercicio fsico promueve una serie de adaptaciones fisiolgicas, que
contribuyen a la prevencin y tratamiento de
muchas patologas que van asociadas al proceso del envejecimiento.
Las recomendaciones generales para realizar
ejercicio fsico en los mayores se pueden resumir como sigue:
Realizar ejercicio fsico bajo la supervisin de

un profesional.
Introducirse en un grupo de trabajo.
Realizar ejercicio fsico segn las posibilidades de cada uno.
Aprender posturas correctas en la realizacin
de los ejercicios.
No realizar ejercicios que provoquen dolor.
Acompaar los ejercicios con una respiracin
correcta.
Caminar al menos una hora diariamente en
terreno llano.
En personas mayores sanas, el ejercicio aerbico tiene una amplia respuesta, fundamentalmente en poblacin sedentaria. Se debe comenzar con un periodo de calentamiento de
unos 10-15 minutos, con ligera actividad, reduciendo de esta forma el riesgo de lesiones
osteotendinosas y disminuyendo considerablemente la posibilidad de complicaciones cardiovasculares. Aunque la eleccin debe ser individualizada, es conveniente comenzar con
ejercicios de bajo impacto y baja intensidad.
Cualquier programacin de ejercicios fsicos
debe conllevar una modificacin del estilo de
vida. As el paseo, el uso de escaleras, el rechazo de medios de transporte deben ser hbitos
a poner en funcionamiento.
Son actividades recomendadas, normalmente
de intensidad moderada en la puesta en marcha de cualquier programa de actividad fsica,
las siguientes: caminar enrgicamente, bicicleta
de recreo, nadar, jardinera...
34
El paseo es una de las actividades ms aceptadas por la poblacin mayor. Se puede realizar
a una intensidad moderada, es de bajo impacto, se ejercitan diferentes grupos musculares, y
permite la conversacin.
Tanto el golf como el tenis son deportes que se
practican durante muchos aos. Ambos deportes requieren un entrenamiento muscular, con
movilidad articular acompaante. Se pueden
continuar practicando si se tiene un mnimo de
condiciones fsicas.
El ciclismo es una excelente alternativa en el
mayor, realizado siempre a intensidades ligeras,
con movimientos suaves, sin impacto, sin someter a los msculos y articulaciones a grandes
tensiones.
Mencin especial merece el grupo de gimnasias suaves, donde se integra el Tai Chi, con
aceptacin cada vez mayor en la poblacin mayor. Entre sus efectos beneficiosos, cabe destacar la mejora del equilibrio, y de la estabilidad
postural y dinmica. Adems, la accin sobre la
musculatura abdominal y de los miembros inferiores lo convierte en una alternativa idnea
para su potenciacin.
El ejercicio y la prevencin
en el paciente geritrico
La mayor parte de las actuaciones preventivas
en el contexto del paciente geritrico estn basadas en mejorar su autonoma personal y, consecuentemente, en mejorar su funcionalidad al
objeto de desarrollar las actividades bsicas.
En la prevencin primaria (evitar la enfermedad antes que aparezca) corresponde a los niveles de promocin de la salud el conseguir los
objetivos propuestos, teniendo en cuenta que
la inactividad fsica es el principal factor de
riesgo de dependencia modificable.
En la prevencin secundaria, se trata de limitar las complicaciones de la enfermedad una
vez que sta haga acto de presencia. Muchos
ancianos presentan enfermedades, algunas de

las cuales con diversos grados de dependencia,
lo cual no quiere decir que la actividad fsica
entonces no tenga tambin su utilidad.
Es ste precisamente en el contexto donde nos
encontramos, paciente con sndrome sarcopnico, con criterios de fragilidad, donde diversos
factores aceleran la prdida de reserva fisiolgica, como una fractura de cadera. En esta fase,
la practica regular de ejercicio mejora la fuerza
y la capacidad aerbica, aumentando la reserva
fisiolgica, y disminuyendo el riesgo de dependencia funcional.
nivel asistencial que precise posteriormente

el paciente mayor, a saber: Unidad Geritrica
de Agudos, Unidades de Estancia Media o de
Convalecencia, Unidad de Ortogeriatra, Hospital de Da, Asistencia Geritrica Domiciliaria u Hospitalizacin Domiciliaria. Estos dispositivos asistenciales, escasos en la actualidad
en nuestros Centros Sanitarios, han demostrado eficacia, siendo de una calidad asistencial.
contrastada.
En Geriatra, en la prctica clnica diaria, pretendemos minimizar las consecuencias de la

propia enfermedad y facilitar la recuperacin
de la misma. Esto corresponde a medidas de
prevencin terciaria y medidas de prevencin
de la dependencia. Esto es caracterstico del
anciano frgil, que tras ingreso hospitalario
por enfermedad mdica, quirrgica o especialmente traumatolgica, presente un empeoramiento de su estado funcional o la aparicin
de sndromes geritricos. Es en este momento donde se hace necesaria una valoracin geritrica integral, para lograr una orientacin
sobre el pronstico funcional y disponer del
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N 5 2012 35
CM
MY
CY
CMY
N 5
2012
Sarcopenia
FORMACIN ACREDITADA
Sarcopenia
Caso clnico
Sarcopenia grave
y envejecimiento
Ref: 0267
la actividad fsica

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Revista cuatrimestral

Actualizaciones en nutricin extrahospitalaria en el paciente geritrico

Actualizaciones en nutricin extrahospitalaria en el paciente geritrico

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Tema de revisin clnica

Victoria Luna Lpez

Rafael Lpez Urdiales y Mara Nria Virgili Casas

Victoria Luna Lpez, M Yolanda Castillo Garca .

Avda. Repblica Argentina, .

Sinforiano Rodrguez Moreno

Impresin: Vanguard Grfic S.A.

Sinforiano Rodrguez Moreno

de la sarcopenia. Estos mecanismos pueden

humano puede no ser suficiente para satisfacer

Tema de revisin clnica

Actividad acreditada por el Consejo

TEMA DE REVISIN CLNICA

Introduccin y perspectiva histrica

para reconocer su importancia y poderlo tener

de Rosenberg (prdida de masa muscular asociada al envejecimiento), se han ido aadiendo

Rafael Lpez Urdiales y Mara Nria Virgili Casas

La prdida de peso en los ancianos se asocia a

Ingesta diettica inadecuada.

en cada paciente para poder planear la intervencin que resulte ms adecuada.

Metabolism (ESPEN), International Association

Antropometra. Es fcil de realizar, muy barata, y no requiere desplazar al paciente (lo

Absorciometra dual de energa de rayos X

Rafael Lpez Urdiales y Mara Nria Virgili Casas

de dos desviaciones estndar)3. Esto permite estimar la probabilidad

Comparacin de dos cortes de RM de los muslos de dos

sarcopenia encontrados segn se estudiara a la

Como ya hemos comentado, el

Se considera mejor relacionada con

Principalmente ocurre por prdida de axones de las alfa-motoneuronas. La afectacin es mayor en

Rafael Lpez Urdiales y Mara Nria Virgili Casas

envejecimiento, pero su papel en el desarrollo

un claro beneficio a nivel de masa y/o fuerza

La formacin de nuevas fibras a partir de las

Los niveles de la hormona de crecimiento

Los cambios hormonales relacionados con la

un exceso de protelisis. Especialmente interesante es el papel de la IL-6, ya que puede actuar

El ADN de las mitocondrias envejecidas est

La anorexia del anciano, en parte debida a la

Rafael Lpez Urdiales y Mara Nria Virgili Casas

La relacin entre masa muscular y fuerza se

Ninguna otra actuacin ha mostrado ms eficacia contra la sarcopenia que el ejercicio de

De resistencia. Se recomienda, incluso en ancianos frgiles, hacer ejercicios de resistencia

de los movimientos de los grupos musculares

Se considera que incluso una sola sesin a la

Rafael Lpez Urdiales y Mara Nria Virgili Casas

Actualmente se considera que es el menos

calcidiol inferiores a 20-30 ng/ml, equivalentes

Tambin se ha visto que los pacientes hipertensos en tratamiento con inhibidores de la

10. Burgos Pelez R. Enfoque teraputico global .

M Yolanda Castillo Garca

Luis Javier Luna Lpez

Mdico especialista en Medicina

Mujer de 76 aos que ingresa en el Servicio de Medicina

No alergias medicamentosas conocidas.

cido acetilsaliclico (300 mg/da), atorvastatina (40 mg/da), valsartn/hidroclorotiazida

Sarcopenia grave por disfagia neurgena

tambin dolor en hemitrax derecho, expectoracin purulenta y fiebre de 38C.

nopatas cervicales. No rigidez de nuca ni focalidad neurolgica.

1Masa muscular baja.

6Al relacionar sarcopenia con el anciano en

1La prdida de masa muscular no es constante con la edad.

2 Existe variacin entre individuos teniendo