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Anamnese - Semiologia

A entorse do p da Peppa
1. IDENTIFICAO: A.C.M.T., feminina, branca, estudante de medicina da
Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas, nascida em 22 de
maro de 1996, 19 anos, solteira, brasileira, natural de Macei AL, residente
do condomnio Aldebaran Jardim Petrpolis, vem a consulta no dia 22 de
fevereiro de 2016.
2. QUEIXA PRINCIPAL: dor em tornozelo esquerdo.
Pergunta: Senhora A.C.M.T., o que h de errado com voc, o que vem te
incomodando?
Resposta: dor no meu tornozelo esquerdo.
3. HISTRIA DA DOENA ATUAL: paciente refere que, h um dia, sente dor em
tornozelo esquerdo, que teve incio aps ter virado o p enquanto descia do
carro e que se manteve constante at o atual momento. A dor piora ao encostar
o p no cho ou ao apoiar-se sobre ele. Informa que consegue realizar os
movimentos de flexo, extenso, rotao, abduo e aduo, mas apresenta
forte dor ao realizar. A paciente caracteriza a dor como uma dor muscular e, ao
ser questionada sobre a intensidade, classificou-a (em um parmetro de zero a
dez) em um nvel 8.
Informa que fez uso de gelo local aps o ocorrido e que a regio encontrava-se
edemaciada, tendo melhorado aps o uso do gelo. Refere, ainda, ter
permanecido de repouso desde o momento do incidente. Paciente relata que a
dor no tornozelo melhora devido ao uso de analgsico e relaxante muscular
(dorflex), porm sem remisso completa e permanecendo no mesmo local, com
intensidade e carter, to logo passam os efeitos das medicaes.
Paciente refere estar impossibilitada de exercer suas atividades dirias, pois
obrigada a ficar em repouso. Informa tristeza pela impossibilidade de exercer
suas atividades habituais, contudo demonstra estado anmico satisfatrio e sem
sintomas depressivos.
Paciente nega o aparecimento de qualquer outro sintoma. Sendo, portanto, a dor
no tornozelo a sua principal queixa.

Pergunta: Ento me conte, A.C.M.T., quando esta dor teve incio? Aconteceu
alguma coisa para que ela iniciasse? H algo que voc faz que a piora?
Resposta: doutor (a), h dois dias fui descer do carro quando chegava em casa
da universidade e pisei de mal jeito no cho, virei o p. A partir de ento
comecei a sentir essa dor. Por conta disso, no consigo encostar o p no cho,
tampouco me apoiar sobre ele.
Pergunta: Como essa dor que voc est sentindo? Se voc pudesse
classifica-la de zero a dez, quanto atribuiria?
Resposta: uma dor muscular, digamos assim. Se eu fosse classificar, diria 8,
doutor (a).
Pergunta: O que voc fez aps ter virado o p? Tomou alguma medicao,
colocou gelo?
Resposta: Depois que eu virei o p, percebi que ele estava meio inchado, fui
ficar de repouso e coloquei gelo assim que entrei em casa. Como estava
doendo muito, tomei um dorflex, o que melhorou bastante a dor. S que a
medida que o efeito do remdio ia passando a dor voltava no mesmo lugar e
com a mesma intensidade. Desde ento no consegui sair de casa para ir para
a faculdade, o que est me incomodando bastante, pois no quero perder as
aulas. Por isso vim aqui.
Pergunta: Alm dessa dor no tornozelo, voc est sentindo mais alguma coisa?
Mesmo que no seja na regio do machucado, est sentindo mais algo? Ou h
algo que se relacione com essa dor?
Resposta: no doutor (a), s estou sentindo essa dor no tornozelo mesmo.
4. REVISO POR SISTEMA:
4.1. Geral: paciente nega febre, astenia, alterao do peso, sudorese, calafrio
4.2.

ou prurido. Nega ainda alterao do desenvolvimento fsico;


Cabea e Pescoo: paciente nega cervicalgia, cefaleia, limitaes de

4.3.

movimento do pescoo e tumoraes;


Olhos: paciente refere possuir miopia, mas j faz uso de culos para
correo. Nega dor ocular, diplopia, secreo conjuntival, escotomas

4.4.

visuais ou fotofobia;
Ouvido, nariz e seios da face: paciente refere audio normal e no
possuir qualquer problema auditivo ou histrico de infeco de ouvido,
nega epistaxe, obstruo nasal, otalgia, otorreia, rinorreia, espirros e
congesto nasal e periorbitria;

4.5.

Cavidade oral: paciente nega odontalgia, gengivorragia, queimao ou


ardncia na lngua e odinofagia. Nega ulceraes na mucosa ou qualquer

4.6.

outra alterao;
Garganta: paciente nega possuir qualquer alterao em faringe, laringe,

4.7.

tireoide, paratireoides, vasos e linfonodos da regio;


Respiratrio: paciente nega tosse, expectorao, dor torcica, rouquido

4.8.

e hemoptise;
Cardiovascular: paciente aciantica, nega hipertenso, alteraes da
frequncia cardaca (taquicardia), varizes, precordialgia, claudicao
intermitente, sncope e lceras de perna. Desconhece se possui algum
problema cardaco, mas at o presente momento no apresentou

4.9.

qualquer sintoma;
Trato gastrointestinal: paciente nega mudana do hbito intestinal,
disfagia, nusea/vmito, hematmese/melena/hematoquezia, ictercia e

ascite;
4.10. Gnito urinrio: paciente nega disria, estrangria, oligria, poliria,
alteraes de cor e odor da urina. Nega, ainda, poliaciria, incontinncia
urinria, infeco urinria, litase, dor. Paciente refere apresentar ciclo
menstrual normal, no faz uso de anticoncepcional, nega doena
venrea, corrimento ou sangramento vaginal.
4.11. Neurolgico: paciente refere paresia no local da leso nos primeiros
momentos aps o ocorrido, tendo passado rapidamente. Paciente nega
parestesia; paralisia; atrofia muscular; convulses e ausncias. Nega,
ainda, perda de memria, dificuldade de concentrao, cefaleia ou
convulso;
4.12. Reumtico: paciente nega saber se possui alguma doena reumtica;
4.13. Endcrino: paciente nega doena tireoidiana; hiperglicemia; sede; fome,
poliria;
4.14. Dermatolgico: paciente nega alteraes cutneas, sejam elas de
textura da pele ou presena de feridas. Nega, ainda, queda de cabelo;
4.15. Psiquitrico: paciente nega nervosismo; insnia; depresso. Refere
histrico de tendncias suicidas, entretanto, foi submetida a tratamento e
encontra-se curada no atual momento.
5. ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLGICOS: paciente refere que sua

gestao transcorreu sem anormalidades, com pr-natal, nascida de parto


eutcico,

termo,

com

assistncia

obstetrcia.

Desenvolvimento

neuropsicomotor dentro da normalidade. Paciente nega possuir outras doenas.


Paciente nega traumatismos anteriores ao atual. Informa ter sido submetida a
amigdalectomia aos 8 anos, tendo evoludo bem no ps-cirrgico e no
apresentou complicaes cirrgicas. Nega fazer uso de medicao, informa ter
realizado imunizaes na infncia, na idade adulta refere ter tomado vacina antitetnica, hepatite viral e gripe e encontra-se com o carto de vacina em mos.
Relata menarca aos 9 anos e informa no ter tido contato sexual at o presente
momento. Informa no fazer uso de anticoncepcional e de um ciclo menstrual de
28 dias, apresentando-se dentro do padro de normalidade.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLGICOS:
Doenas da Infncia: paciente refere sarampo aos 3 anos e catapora aos 10
anos, tendo essa se apresentado de forma anormal, com a manuteno das
vesculas por 1 ms, relata que ao ter sido submetida ao tratamento, evoluiu
bem. Nega varicela, parotidite infecciosa e rubola. Nega ter apresentado
alergias durante esta fase.
Doenas da Fase Adulta: nega tuberculose, DST, AIDS, hepatite viral,
epilepsia, diabetes mellitus, hipertenso arterial, cardiopatia, febre reumtica e
asma brnquica. Nega saber possuir alergias.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES: informa que filha de pais ainda casados, que
possui dois irmos com as idades de 30 e 32 anos, respectivamente, e que so
todos saudveis. Nega alguma tendncia familiar para doenas especficas.
Nega casos familiares (avs, pais, irmos) de HAS, diabetes mellitus, morte
sbita, acidente vascular enceflico, doenas coronarianos, tuberculose, asma
brnquica e doenas mentais.
8. HBITOS DE VIDA E CONDIES SCIO-ECONMICAS: paciente informa
que reside no condomnio Aldebaran no Jardim Petrpolis, faz faculdade de

medicina na Uncisal e que sai de casa s 6h todos os dias pela manh,


retornando por volta das 18h. Em sua residncia h saneamento bsico,
tratamento de gua e coleta de lixo. Relata ter uma alimentao equilibrada com
ingesto de carne, leite, ovos, cereais, hortalias e frutas. Informa ingerir
bastante gua diariamente, mas no soube determinar com preciso. Catlica,
sem problemas em seus relacionamentos familiares, diz que possui algumas
desavenas com seus colegas de turma. Em especial com dois: Rafael e
Thiago, conforme informou. Informa ser uma pessoa um tanto agressiva, mas
que faz ioga para controlar o nimo, conforme orientao de um professor (Luis
Hita) durante a faculdade. No tabagista, ingere bebidas alcolicas, mas com
algumas restries e apenas em ocasies especiais. Refere gostar de ir para
shows, preferencialmente de forr, mas diz que isso nunca lhe custou um p
machucado. Ao concluir a fala, enfatiza a dor no tornozelo esquerdo e informa
que este seu principal problema atualmente.
9. Hiptese Diagnstica: entorse de tornozelo esquerdo.