Formato de Inscripcin

Nombre del nio

(a):

Colegio :

Fecha de
Nacimiento:

Grado:

Cancha en la que se tomar la clase:

Correo(s)
electrnicos
para recibir
informacin:
Una o dos clases
a la semana:

Das de clase:

Tel. Celular:
Tel. Oficina:
Tel. Casa:

Nombre del
Padre:

Horario

Indicar con nmero el

orden de preferencia
para tratarnos de
comunicar con la
familia

Tel. Casa:

Nombre de la
Madre:

Tel. Celular:
Tel. Oficina:
Calle y Nmero

Domicilio del
nio(a):

C.P.

Colonia

Entidad Federativa

Delegacin

Datos para Facturacin

Nombre o razn
social:
Domicilio Fiscal:

RFC:
Calle y Nmero
C.P.

Colonia

Delegacin
Es Entidad Federativa
el mismo que el del
nio
Nombre completo de las personas que tienen autorizacin para recoger al ni@:
Nombre
Parentesco

Telfono

1.
2.
3.
El nio(a) ha tomado clases de futbol anteriormente?

SI

NO

En dnde?
Medio por el que se enter de la academia de Futbol:
Escuela
Recomendacin

De quin?

periodico

Cul?

Otro

Cul?

Para ser llenado nicamente por academia de Futbol:

Categora:

Cuestionario medico y carta responsiva

La fecha de hoy (dd/mm/aaaa)

Celular

Cmo se llama su hijo/a? (nombre completo)

Su gnero es

c Nio
c Nia

Cul es la fecha de nacimiento de su hijo/a

dd/mm/aaaa
.

Cul es su estatura?

m
kg

Cunto pesa?
Tiene algn requerimiento especial adicional del cual considera deberamos tener conocimiento? En su caso, por favor descrbalos en el siguiente espacio

c S
c No

Su hijo/a sufre de aflicciones que puedan activarse en casos de esfuerzo fsico? En caso de que s, por favor descrbalas en el siguiente espacio.

c S
c No

Tiene su hijo/a algn reto o condicin especial que pueda requerir atencin especial de nuestro personal? En caso de que s, por favor descrbalas en el siguiente espacio.

c S
c No

A quin debe contactar la academia de Futbol en caso de una urgencia mdica, si no podemos contactar a los padres?
Nombre

Telfono

Mvil

Localizador

Mvil

Primera opcin
Segunda opcin
Quin(es) es/son el/los pediatra(s) de su hijo/a?
Nombre

Telfono

Cul es el grupo sanguneo de su hijo/a? (encierre en un crculo la respuesta)

O
A

+
+

B
AB

+
+

Est tomando su hijo/a algn medicamento? En caso de que s, por favor enliste todos los medicamentos en el siguiente espacio.

c S
c No

Es alrgico a algn medicamento, alimento o estmulos externos (piquetes de abeja, etc.)? En caso de que s, por favor descrbalas en el siguiente espacio.

c S
c No

En caso de que reporte alguna enfermedad, por favor proporcione carta del pediatra en la que constate que su hijo/a est en condicin de llevar a cabo actividades fsicas normales, y describe todos los cuidados
especficos que debemos tomar para procurar su seguridad.

Polticas de Seguridad
1. Ia acdemia de Futbol y su personal asignarn la prioridad ms alta posible a la seguridad fsica y emocional de nuestros atletas.
2. Nuestra eleccin de equipo siempre dar preferencia a la opcin que ofrezca el menor riesgo de lesin a nuestros atletas, sujeto a disponibilidad, practicabilidad y costo.
3. En su toma de decisiones, nuestro personal siempre buscar prevenir que sucedan lesiones a nuestros atletas. Entre otras polticas, esto incluir la remocin de cualquier partido o entrenamiento de atletas cuyo estado o actitud
implique un riesgo a s mismos o a terceros.
4. Nuestro personal est capacitado en primeros auxilios y otras tcnicas cuyo propsito es prevenir o atender lesiones adecuadamente.

5. Garantizamos que nuestra eleccin de equipo y metodologas ser como mnimo tan segura como la prctica comn en OTRAS escuelas de futbol si en algn momento nos rezagramos con respecto a la prctica comn,
corregiremos esa falla dentro de un mes calendario desde que se nos notifique.
6. La seguridad de nuestros atletas es una responsabilidad que compartimos con los padres de familia y los mismos atletas.
7. Los atletas que entrenamos cuentan con un seguro de accidentes que los cubre durante los entrenamientos y partidos.
8. En ocasiones grabamos en video parte o el total de los entrenamientos de futbol con el propsito de retroalimentar nuestro proceso de entrenamiento y ofrecer a los padres de familia la posibilidad de verificar los sucesos de los 15
das naturales posteriores a cada fecha.
Carta Responsiva
Comprendo que el futbol es un deporte de contacto y que quienes lo juegan corren un riesgo de sufrir lesiones que pueden llegar a ser graves, inclusive bajo los ms estrictos controles de seguridad.
Conozco los trminos en los que Ia academia de Futbol ha ofrecido el servicio de Club de Futbol, y en especfico a sus Polticas de Seguridad y al cuidado que tendrn por la seguridad de mi hijo/a. Manifiesto que este
compromiso es suficiente para m y libero de antemano a Ia academia Futbol de cualquier responsabilidad en relacin con lesiones que pudiera sufrir mi hijo/a, siempre que se cuiden los aspectos mencionados en
dicha poltica.

Estoy consciente de que mi hijo/a podr ser grabado en video para los fines referido en las polticas de seguridad y doy mi autorizacin a que se realicen las grabaciones referidas.
Mi hijo/a est en condiciones de salud adecuadas para asistir a un curso en el que podr pasar periodos de hasta dos horas en el sol.

Nombre y firma del padre, madre o tutor:

Fecha