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Escala de Quedas

de Morse
Manual de Utilizao

ndice:
Introduo ........................................................................................ 3
Tipos de Queda ............................................................................... 4
Escala de Quedas de Morse............................................................. 5
Princpios de utilizao ........................................................... 6
Antecedentes de Queda/Histria de Queda ........................... 7
Diagnstico Secundrio .......................................................... 8
Apoio na Deambulao .......................................................... 9
Terapia Endovenosa em Perfuso ........................................... 10
Tipo de Marcha ...................................................................... 11

Estado Mental/Perceo Mental ............................................ 12


Referncias Bibliogrficas ............................................................... 13

Introduo
A avaliao do risco de queda interveno essencial para a preveno de
quedas (Chang et. al, 2004), sendo para isso importante a correta utilizao da
Escala de Quedas de Morse (EQM).
O Enfermeiro visa diariamente a excelncia no seu exerccio profissional pelo que a preveno de
complicaes, nomeadamente a referente s quedas, um dos seus focos de ateno.
Segundo a Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE) verso 2.0 (ICN, 2011,
p.42) Cair : realizar: descida de um corpo de um nvel superior para um nvel inferior devido a
desequilbrio, desmaio ou incapacidade para sustentar pesos e permanecer na vertical, que se
traduz pelo evento ou episdio Queda. Por sua vez, de acordo com Saraiva (2008, p.29), a queda
pode ainda ser compreendida como um deslocamento no intencional do corpo para um nvel
inferior posio inicial com incapacidade de correo em tempo til.
Sendo as quedas uma preocupao enquanto indicador da qualidade em sade uma vez que so a
segunda causa de morte por acidente a nvel mundial (OMS, 2012), os enfermeiros tm um papel
fundamental na formao e criao de ambientes seguros e normas que visem a sua preveno.
Decorrendo do imperativo de se desenvolverem estratgias para diminuir o nmero de quedas
promovendo a qualidade de cuidados de enfermagem prestados aos clientes, surge a necessidade de
se identificarem corretamente os clientes com risco de queda, pois tal como afirma Morse (2009), o
aspeto mais importante da preveno das quedas antecipar o seu acontecimento. Assim a
avaliao do risco de queda interveno essencial para a sua preveno (Chang et. al, 2004), sendo
para isso importante a correta utilizao da Escala de Quedas de Morse (EQM).
Este manual no substitui a necessidade de formao para a utilizao da EQM, no entanto pode ser
utilizado como uma ferramenta de apoio mesma. Contudo, pretende-se que este seja um
instrumento que auxilie a prtica diria dos Enfermeiros, com o intuito de se minimizar a
subjetividade de interpretao da EQM e de se conseguir uma uniformizao da aplicao da mesma.
Este manual encontra-se dividido em duas partes. Inicialmente so apresentados os diferentes tipos
de quedas assim como os princpios bsicos de aplicao da escala. Numa segunda fase so
explanados todos os elementos constituintes da escala assim como as possibilidades de resposta
para que a avaliao seja efetuada com o maior nvel de objetividade.

Tipos de Queda
Segundo Morse (2009), as quedas tm diferentes causas e por isso devem ser
classificadas como:

Quedas acidentais:
Ocorrem por fatores externos pessoa, acontecendo a clientes sem risco de queda, no se
podendo prever ou antecipar. Este tipo de quedas no podem ser previstas pela escala e as
estratgias para a sua preveno passam por minimizar os riscos ambientais (Morse, 2009).

Quedas fisiolgicas no antecipveis:


Ocorrem em indivduos sem fatores de risco para a queda. No sendo, portanto, possveis de
prever, at que a primeira ocorra de facto. Estas podem ocorrer devido a fatores fisiolgicos
como convulses, perda de fora, ou fraturas patolgicas (que ocorrem pela primeira vez).
Correspondem a cerca de 8% do total das quedas (Morse, 2009).

Quedas fisiolgicas antecipveis:


Ocorrem em indivduos com alteraes fisiolgicas e que apresentam risco de queda. Este
tipo de quedas constituem quase 80% do total de quedas e so as potencialmente
prevenveis com a utilizao da EQM (Morse, 2009).

Escala de Quedas
de Morse
Informaes da e para a aplicao da escala.

Janice Morse, autora da Escala de Quedas de Morse, iniciou a construo da escala num
projeto piloto em 1985, tendo passado por vrias fazes da construo desta at 1989,
quando publica o artigo Development of a Scale to Identify the Fall-Prone Patient (Morse
et. al, 1989). Em 1997 publica o livro Preventing Patient Falls o qual sofre uma reviso com
a segunda edio em 2009.
A escala encontra-se a ser aplicada a nvel internacional. Em Portugal utilizada em vrios
centros hospitalares e a Direo-Geral da Sade indica a necessidade de se avaliar o risco de
queda como uma interveno adequada e personalizada para a preveno (DGS, 2011) . A
mesma encontra-se ainda em fase de validao para a populao portuguesa.
constituda por seis itens com duas ou trs possibilidades de resposta para cada um. A
cada uma das respostas corresponde uma pontuao.
De acordo com a avaliao efetuada a soma das pontuaes obtidas em cada um dos seis
itens resulta num score que indica o risco de queda. Essa pontuao varia de 0 a 125 pontos.

Princpios de
Utilizao
Princpios bsicos para a avaliao do risco de queda atravs da Escala de
Quedas de Morse.

1: A escala deve ser vista como um todo e preenchida na sua totalidade;


2: A escala deve de ser aplicada a todos os clientes com mais de 18 anos;
3: O resultado obtido indicativo do risco de queda, quanto maior o score maior o risco;
4: Considera-se alto risco de queda quando o resultado obtido, atravs da aplicao da
escala, igual ou superior a 45 pontos.

Fator de Excluso na Utilizao da Escala de Quedas de Morse:


Clientes com impossibilidade funcional de cair, ou seja, que no possuam atividade motora.
A queda um tipo de auto cuidado, logo pressupe ao. Assim, a um cliente tetraplgico,
em coma, sedado ou sem atividade motora no se aplica a EQM.

Nota: A nvel institucional a avaliao do risco de queda atravs da EQM deve ser efetuada
no momento da admisso assim como quando existe alterao da condio clinica do cliente
ou quando existe uma queda. A autora recomenda que a periodicidade para aplicao da
escala seja uma vez por turno.

Antecedentes de Queda/
Histria de Queda
No: 0 pontos
Sim: 25 pontos

Instrues
No:
O cliente no teve nenhum episdio de queda no ltimo
ano.

Sim:
O cliente caiu durante o presente internamento hospitalar ou tem uma histria de queda(s) fisiolgica(s) antecipveis e no antecipveis no ltimo ano (Tinetti, 2003;
Morse, 2009). Exemplos incluem quedas resultantes de
convulses ou de uma marcha debilitada anteriormente
admisso, que resulta sempre da condio fsica e
mental do cliente.

Observaes
Nos antecedentes de queda no considerada a queda acidental, uma vez que
no provocada por um fator fisiolgico.
Por exemplo uma pessoa empurrada por
outra com o intuito de lhe provocar a
queda, um jogador de futebol que rasteirado ou algum que cai no autocarro
porque ia de p e o condutor travou com
intensidade instantaneamente, no se
considera como antecedente.

Notas
Se um cliente cai pela primeira vez (dentro dos critrios
referidos anteriormente nas instrues) durante o presente internamento, ento a sua pontuao passa imediatamente de 0 para 25 pontos neste tpico.

Diagnstico
Secundrio
No: 0 pontos
Sim: 15 pontos

Instrues
No:
Se no existir um diagnstico secundrio que possa contribuir para a queda.

Sim:
Se existir mais do que um diagnstico mdico ou de Enfermagem identificado no processo clnico que possa
contribuir para a queda.

Observaes
Doenas ou condies de sade do cliente tais como: hipotenso, dfices nutricionais, insnia, incontinncia ou urgncia
urinria, tonturas, vertigens, alteraes
neurolgicas, desequilbrio ou alteraes
posturais, doenas crnicas como diabetes, hipertenso e outras que, mesmo
medicadas e/ou controladas, possam, a
qualquer momento, sofrer alteraes
que interfiram na probabilidade de queda, so consideradas como Diagnsticos
Secundrios.
Outros diagnsticos resolvidos, tais como
apendicectomia ou fratura de algum
membro que j no apresentem interferncia na condio fsica do cliente, no
so considerados como diagnsticos secundrios.

Notas
No existe nenhum tpico com medicao pois a escala
j a contabiliza implicitamente neste tpico, podendo
apenas a multimedicao ser uma estratgia de perceo de diagnsticos secundrios.

Apoio na
Deambulao
Sem Apoio: 0 pontos
Auxiliar de Marcha: 15 pontos
Apoiado na Moblia: 30 pontos

Instrues
Sem Apoio:
O cliente anda sem qualquer apoio. considerado tambm sem apoio se o cliente andar sempre apoiado por
outra pessoa.

Observaes
Neste ponto apenas aferida a utilizao
ou no de dispositivos ou apoios na deambulao, no avaliado o tipo de marcha ainda que tenha semelhanas com o
tpico Tipo de Marcha.

Se usa uma cadeira de rodas e esta adaptado utilizao e transferncia autnoma de e para a mesma. Tambm considerado sem apoio quando transferido
sempre por algum de e para a cadeira de rodas.
Se est em repouso e cumpre o repouso na cama, no
saindo da mesma.

Auxiliar de Marcha:
Se utiliza algum auxiliar de marcha (bengala, canadianas,
andarilho).

Apoiado na Moblia:
Se anda apoiando-se na moblia, ou em tudo o que se
encontra ao seu redor (ex.: medo de cair).

Notas
A utilizao de suporte rodado no pode ser considerado como Apoio na Deambulao uma vez que j se
encontra contabilizado no item Terapia Endovenosa em
Perfuso.

Terapia Endovenosa
em Perfuso
No: 0 pontos
Sim: 20 pontos

Instrues
No:
O cliente no se encontra com terapia endovenosa em
perfuso.

Sim:
O cliente encontra-se com terapia endovenosa em perfuso.

Observaes
Este item encontra-se atualmente na escala como Terapia Endovenosa/
Heparina, o termo heparina foi usado
com o intuito de se tentar demonstrar a
necessidade de perfuso, pois em alguns
casos a heparina endovenosa usada em
perfuso contnua (durante longos perodos).

O cliente apenas se encontra em risco quando conetado


terapia endovenosa. Portanto, se o cliente se encontra
a efetuar uma perfuso intermitente, ainda que por curtos perodos, como por exemplo, antibitico ou outro
tipo de perfuso de curta durao, pontua-se com 20
pontos.

Notas
Antibiticos ou outras medicaes efetuadas em blus
no so considerados como terapia endovenosa em perfuso.
Outros tipos de perfuso que no endovenosa (como
por exemplo perfuso com cateter epidural) podem
tambm contribuir para a queda, pelo que so ponderados como Sim.

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Tipo de Marcha
Normal: 0 pontos
Desequilbrio Fcil: 10 pontos
Dfice de Marcha: 20 pontos

Instrues
Normal:
O cliente caminha com a cabea erguida, os braos balanando livremente ao lado do corpo, andando sem hesitao.

Observaes
Se o cliente est numa cadeira de rodas,
ter uma pontuao de acordo com a
sua capacidade de se transferir da cadeira de rodas para a cama e vice-versa ( de
acordo com o que j referido nas instrues).

O cliente move-se em cadeira de rodas (encontrando-se


totalmente adaptado utilizao e transferncia autnoma para e da cadeira de rodas e/ou sempre transferido
por algum de e para a cadeira de rodas) ou se est e cumpre repouso na cama, no saindo da mesma.

Desequilbrio Fcil:
O cliente anda curvado mas capaz de erguer a cabea e
andar sem perder o equilbrio, se utilizar a moblia ou o
que est em redor como apoio, f-lo de forma leve para se
sentir mais seguro e no o agarra de modo a conseguir
permanecer na posio vertical.

Dfice de Marcha:
O cliente tem dificuldade em levantar-se, realizando vrias
tentativas para o fazer, quando se encontra numa cadeira
tenta levantar-se empurrando os braos da mesma e/ou
balanando-se de forma a tentar colocar-se na posio de
p.
Quando tenta andar a cabea encontra-se virada para baixo, concentrando-se no cho. Agarra-se a tudo o que se
encontra ao seu redor porque apresenta um dfice de
equilbrio e no consegue andar sem essa assistncia.
Ao ajudar o cliente a andar, o/a enfermeiro(a) aperceberse- que ele/ela segura a sua mo com fora, ou quando
agarra um corrimo ou os mveis, agarra-se com tanta fora que as suas mos ficam menos coradas. O cliente d
passos curtos e vacila.

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Estado Mental /
Perceo Mental
Consciente das suas Limitaes: 0 pontos
No consciente das suas Limitaes: 15 pontos

Instrues
Consciente das suas Limitaes:

Observaes
Um cliente confuso no est consciente
das suas limitaes. Incluindo-se os estados de confuso aguda, crnica ou intermitente.

O estado mental avaliado atravs da verificao da autoavaliao (efetuada pelo prprio cliente) relativamente
sua capacidade de andar.
Questione o cliente: " capaz de ir casa de banho sozinho? ou Precisa de ajuda?". Se a resposta do cliente ao
julgar a sua prpria capacidade consistente com as prescries/percees de enfermagem, ento o cliente tem
conscincia do risco e das suas limitaes, agindo de acordo com as mesmas, logo est consciente das suas limitaes.

No Consciente das suas Limitaes:


Se a autoavaliao do cliente irrealista, ento considerase que o cliente sobrestima as suas capacidades e esquece
-se das suas limitaes, logo no est consciente das suas
limitaes.

Notas
O estado mental diferente da orientao tempo-espacial.
Um cliente pode estar orientado no tempo e no espao e
no estar consciencializado das suas limitaes em relao
ao risco de queda, por conseguinte pode no agir de acordo com as recomendaes.

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Referncias
Bibliogrficas
Chang, J. T., Morton, S. C., Rubenstein, L. Z., Mojica, W. A., Maglione, M., Suttorp, M. J.,
Roth, E. A., Shekelle, P. G. Interventions for the prevention of falls in older adults:
Systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. British Medical
Journal,2004.
Comit Internacional De EnfermeirosClassificao Internacional para a prtica de
Enfermagem (CIPE), 2011, ISBN: 9789295094352.
Morse, J., et. al - Development of a Scale to Identify the Fall-Prone PatientCanadian
Journal on Aging, 1989, Vol. 8, N4.
Morse, J.Preventing Patient Falls Second Edition, Springer Publishing Company, LLC,
2009, New York. ISBN: 978-0-8261-0389-5.
Saraiva, D. M. R. F. [et al.] Quedas: indicador da qualidade assistencial. Nursing. Lisboa,
2008, Ano 18, N 235, p. 28-35.
Tinetti M.Preventing Falls in Elderly Persons. The New England Journal of Medicine, 2003;
384;1: 42-49.
World Health Organization - Falls, [em linha]. 2012 [Consult. 16 Fev. 2013. Disponvel em
WWW:<URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/en/>.

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Anotaes