INTRODUO NEUROANATOMIA

E NEUROFISIOLOGIA

Prof. Ms. Marco A. G. Del Aquilla

1. Anatomia do Sistema Nervoso

Conceito e Diviso anatmica

2. Cito e Histo-arquitetura do SNC

Neurnios
Sinapses
Clulas da Glia
Terminaes nervosas

3. Cito e Histo-arquitetura do SNC

Potencial de ao

4. Sinapses (eltrica e qumica)

5. Anatomia microscpica do telencfalo

Conexes
Fibras
Associaes

6. Introduo Psicopatologia e
Psicofarmacologia
Aspectos Gerais
Sade Mental e sade em Geral
Conceitos Bsicos de Farmacologia
Escolha de Medicao
Diagnstico
DSM IV
Tratamento para Transtornos Especficos X Reduo de
Sintomas
Transtorno de Personalidade

7. Ansiolticos e Antidepressivos
8. Antipsicticos e Estabilizadores de
Humor

Conceito
o sistema que controla e coordena as funes de todos
os sistemas do organismo.
Uma vez submetida a estmulos tem capacidade de
transmitir, interpretar e desencadear respostas adequadas.
Irritabilidade (deteco)
Propriedades do SN

Condutibilidade (resposta)
Contratilidade (resposta)

DIVISO ANATMICA DO SISTEMA NERVOSO

SISTEMA
NERVOSO
CENTRAL

ENCFALO

CREBRO

CEREBELO
TRONCO ENCEFLICO MESENCFALO
PONTE
BULBO

MEDULA ESPINAL
SISTEMA
NERVOSO
PERIFRICO

NERVOS

ESPINHAIS
CRANIANOS

GNGLIOS
TERMINAES NERVOSAS

PARTES DO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL

CREBRO

ENCFALO

telencfalo
diencfalo

TRONCO
mesencfalo
ENCEFLICO ponte
bulbo

CEREBELO

CEREBELO

FUNES
MANUTENO DO EQUILBRIO E DA POSTURA
CONTROLE DO TNUS MUSCULAR
CONTROLE DOS MOVIMENTOS VOLUNTRIOS (planejamento e correo)
APRENDIZAGEM MOTORA

CORRELAES ANATOMOCLNICAS
INCOORDENAO DOS MOVIMENTOS ATAXIA
PERDA DO EQUILBRIO
DIMINUIO DO TNUS DA MUSCULATURA ESQUELTICA

LESES CEREBELARES
-DO VRMIS perda de equilbrio e marcha atxica
-DOS HEMISFRIOS nos membros do lado lesado coordenao dos mo

LOBOS DO TELENCFALO E SULCOS PRINCIPAIS

SULCO CENTRAL
LOBO FRONTAL

LOBO PARIETAL

LOBO OCCIPITAL
LOBO TEMPORAL

SULCO LATERAL

NSULA quinto lbulo situado profundamente no sulco lateral

giro longo
da nsula

giros curtos
da nsula

sulco
central
da nsula

Tronco enceflico

-funes especiais de
controle (respirao,sistema
cardiovascular, funo
gastrintestinal, movimentos
estereotipados do corpo,
equilbrio e movimento dos
olhos.

Anencefalia (sem estruturas cerebrais acima do mesencfalo)

Cito e Histo-arquitetura

* Neuro-eixo

Neurnios

Neurnios
Corpo celular (centro metablico celular): ncleo
(nuclolos) e citoplasma (ribossomos -retculo
endoplasmtico - aparelho de Golgi mitocndrias lisossomos)

Dendritos (extenses do corpo celular)

Axnio
mielnicos e amielnicos
potencial de ao impulso nervoso
botes terminais (vesculas sinapticas
neurotransmissores)

Neurnios
Neurnio aferente ou sensitivo - corpos esto nos
gnglios sensitivos e conduzem medula ou tronco
enceflico os impulsos originados nos receptores
situados na superfcie (pele) ou no interior (vsceras,
msculos e tendes).
Neurnios eferente ou motor - corpos esto situados
dentro do SNC (e.g. coluna anterior da medula espinhal)
-do SNA - corpos esto situados em gnglios viscerais
(fora do SNC) e inervam a musculatura lisa, m. cardaco
ou glndulas.

Neurnio de associao ou internunciais - corpos

esto dentro do SNC (complexidade do SNC).

Sinapse

Ponto de contato entre o

boto sinptico e
membrana neuronal (corpo
celular ou dendrito).

Clulas da Glia

Astrcitos : estoca glicognio (reserva de energia para o SNC); respostas

imunolgicas do crebro (secreo de citocina); processo de cicatrizao;
barreiras enceflicas
Oligodendrcitos (SNC) e clulas de Schwann (SNP): bainha de mielina;
isolante eltrico dos neurnios; clulas de sustentao (protena e
gordura); estrutura do tecido nervoso
Microglia: aspectos amebodes traumas SNC; funo fagocitria; liberam
citocinas e interleucinas ativando astrcitos; microglia e astrcito regulam
e efetuam respostas imunolgicas do SNC; interfere na regenerao SNC

Potencial de Ao
Unidade bsica da conduo informao

Conduz a informao por meio de um desequilbrio

no potencial de repouso da membrana

Canais inicos
Canais sempre abertos
Bomba Na+/K+ATPase
Canais dependentes de voltagem
Canais dependente de ligante

Canais dependente de voltagem

Protenas integrais que atravessam a membrana
Depende de voltagem especfica para abertura
Especfico para determinado on (Na+ ou K+)

Como isso ocorre?

Vamos ver uma animao!!!

Sinapses

Sinapse eltrica
Ocorre entre duas clulas que se
distanciam (entre si) apenas at 10
nanmetros.
Possuem
canais
de
Na
e
K
compartilhados (conexinas) entre as
clulas e que so regulveis (abrem,
fecham...). Normalmente bidirecional.
Exemplo: retina, miocrdio.

Sinapse qumica
Apresenta uma fenda sinptica entre 50 e 100

nanmetros. Em geral unidirecional.

Apresenta vesculas e receptores, portanto uma
comunicao indireta.
Apresenta uma velocidade de comunicao na
ordem de milissegundos, portanto mil vezes mais
lenta que a sinapse eltrica.
Permite uma inibio, diferentemente das demais.

Como isso ocorre?

Vamos ver uma animao!!!

Neurotransmissores
So

substncias

qumicas

produzidas

liberadas pelos neurnios e utilizadas para a

transferncia

de

informaes

entre

eles

(funo biossinalizadora).
Quimicamente, os neurotransmissores so
molculas relativamente pequenas e simples.

Neurotransmissores
H vrias classificaes dos neurotransmissores; a
mais aceita os divide nos seguintes grupos:
1 - Molculas de baixo peso: acetilcolina-Ach
2 - Aminas: catecolaminas (dopamina-D,
noradrenalina-NA, adrenalina-AD), serotonina5HT e histamina-H.

Neurotransmissores
3 - Aminocidos: excitatrios (glutamato-GLT e aspartatoASP) e inibitrios (GABA e glicina)

4 - Gases: xido ntrico-NO e monxido de carbono-CO

5 Peptdeos: opiides-encefalina

diversos

e endorfina e

QUADRO RESUMO

Neurotransmissores
Diferentes tipos de neurnios secretam
diferentes neurotransmisores.
Cada neurotransmissor funciona em reas bastante
especficas do crebro e podem ter efeitos diferentes
dependendo do local de ativao.
Cerca de 60 neurotransmissores foram identificados
e podem ser classificados, em geral em uma das
quatro categorias.

Fibras de Associao Intra-hemisfricas

Fibras de Associao Inter-hemisfricas

Fibras de Associao Inter-hemisfricas

Receptores e Fibras de Associao

especficas
Vias Serotoninrgicas

Receptores e Fibras de Associao

especficas

Receptores e Fibras de Associao

especficas

Sistemas monoaminrgicos

Via ou sistema serotoninrgico

Neurotransmissor: serotonina

Regulao do humor,
ansiedade,
controle dos impulsos,
comportamento obsessivo-compulsivo,
comportamento alimentar (saciedade), etc.

Sistemas monoaminrgicos

Via ou sistema noradrenrgico

Neurotransmissor: noradrenalina

Regulao do humor,
ansiedade,
alimentao.

Sistemas monoaminrgicos

Via ou sistema dopaminrgico:

Neurotransmissor: dopamina

Regulao do humor,
alimentao,
percepo,
prazer,
ativa.

Introduo
Psicopatologia e
Psicofarmacologia

Prof. MSc. Marco A. G. Del Aquilla

Aspectos gerais

Rpida transformao da psiquiatria nos ltimos

30 anos:

Baseada na psicanlise

psiquiatria biolgica

Surgimento de novas medicaes e novos usos

para as j existentes

Desafio: integrar abordagens biolgicas e

psicoterpicas

Duas abordagens equivocadas

psicofarmacologia como essncia da psiquiatria

medicamentos simplesmente mascaram doenas, atuam
de forma contrria resoluo de conflitos, interferem na
terapia, ...

Aspectos gerais

Uma nova psiquiatria como especialidade mdica

teorias psicossociais
psicobiolgicas
psicofarmacologia

Drogas psicotrpicas

benefcios na cognio, humor comportamento

nem sempre modificam o processo mrbido subjacente
fatores de estresse intrapsquicos, interpessoais e
psicosociais

Resultados finais benficos

reduo de sintomas
promoo das capacidades em adaptar-se s exigncias de
sua vida

Sade mental
Sade em geral

O tratamento de diversas doenas clnicas tm

incorporado abordagens psicosociais
hipertenso, artrite reumatide, diabetes juvenil

Psiquiatras que imaginam que a psicofarmacologia

o princpio e o fim de tudo
clnico que acredita que tratar hipertenso prescrever
diurtico

Psicanalistas no devem esperar a cura de

sintomas vegetativos em pacientes deprimidos
endgenos sem o uso de medicao adequada

Conceitos bsicos em
farmacologia - Dimenses

Farmacocintica

o que o corpo faz com a droga

absoro
distribuio
metabolizao
excreo

Farmacodinmica

o que a droga faz com o corpo

mecanismos de receptor
curva dose-resposta
desenvovlimento de tolerncia, fenmenos de abstinncia

Curvas dose-resposta

Escolha da medicao

Diagnstico

Identificao de sintomas alvo

Dentre as drogas apropriadas para um dado

diagnstico, observar:

histria de resposta prvia no paciente

histria de resposta prvia em familiares
perfil de efeitos colaterais
experincia clnica

Diagnstico - histrico

DSM (1952 -

DSM II (1968) 182 Desordens

DSM III (1980) Robert Spitzer - Amplia leque de

Associao Americana de Psiquiatria

) 106 categorias de

Desordens Mentais. Tentativa de unificar estatsticas vindas de

Hospitais Psiquitricos no ps-guerra.

diagnsticos psiquitricos incorpora conhecimento biolgico e

sociolgico. Passa a servir como base para pesquisas cientficas
apresenta 265 categorias diagnsticas.

Cada um dos transtornos mentais concebido como uma sndrome

clinicamente significativa, comportamental ou psicolgica
DSM-III rapidamente se espalhou a nvel internacional, sendo
usado por muitos profissionais e tendo sido considerado uma
revoluo da psiquiatria

Diagnstico - histrico

DSM-III (1980)

rigor ao diagnstico e classificao

critrios diagnsticos detalhados
diagnsticos descritivos

Verses posteriores refinaram esses critrios

diagnsticos e fizeram alteraes com base em
novos dados empricos e pesquisas de campo

DSM-III-R (1987) 292 categorias

DSM-IV (1994) 297 transtornos
DSM-IV-TR (2000) informaes extras em cada
diagnstico.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Assoc. Americana de Psiquiatria)

Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais

Diagnstico

Sistema Multi-axial

O DSM-IV organiza cada diagnstico psiquitrico

em cinco nveis (eixos) relacionando diferentes
aspectos das desordens ou desabilidades:

Diagnstico

Eixo I: transtornos clnicos, incluindo

principalmente transtornos mentais, bem como
problemas do desenvolvimento e aprendizado;

Eixo II: transtornos de personalidade ou

invasivos, bem como retardo mental;

Eixo III: condies mdicas agudas ou desordens

fsicas;

Diagnstico

Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais

contribuindo para desordens;

Eixo V: Avaliao Global das Funes (Global

Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliao
Global para Crianas (Childrens Global
Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos
(numa escala de 0 a 100).

Diagnstico

comum o Eixo I incluir transtornos como:

depresso, ansiedade, distrbio bipolar, TDAH e
Esquizofrenia.

comum o Eixo II incluir transtornos como:

transtornos de personalidade borderline,
transtorno de personalidade esquizide, transtorno
de personalidade anti-social, transtorno de
personalidade narcisista e leve retardo mental.

Diagnstico

Abordagem tradicional = parear um

determinado tratamento a um diagnstico
especfico

Muitos pacientes com transtorno no facilmente

classificado numa sndrome especfica

Alguns pacientes com um transtrono aparentemente

clssico podem no responder a uma droga
convencional
Vrias drogas demonstram ter aes mais amplas que
o sugerido pelo nome de sua classe

DSM-IV

Transtornos afetivos
transtronos depressivos
transtornos bipolares

Esquizofrenia e outros transtornos do espectro

da esquizofrenia
Transtornos ansiosos
Transtornos somatoformes
Transtornos de personalidade
Transtornos relacionados ao uso de substncias
psicoativas
Transtornos da infncia e adolescncia

Transtornos relacionadas a
substncias DSM-IV

Abuso

Dependncia

Outros transtornos do
DSM-IV

Transtornos alimentares

Bulimia

Transtornos da infncia/adolescncia

Transtorno de deficit de ateno / hiperatividade

Transtornos do espectro da
esquizofrenia do DSM-IV

Esquizofrenia

Paranide
Desorganizada
Indiferenciada
Catatnica
Residual

Transtorno esquizofreniforme

Transtorno esquizoafetivo

Transtornos ansiosos do
DSM-IV

Transtorno do pnico sem agorafobia

Transtorno do pnico com agorafobia
Agorafobia sem histria de ataques de pnico
Fobia especfica
Fobia social
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
Transtorno de estresse ps-traumtico
Transtorno de estresse agudo
Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
TA devido a uma condio mdica geral
TA ansioso induzido por drogas
TA sem outra especificao

Transtornos somatoformes do
DSM-IV

Queixas fsicas sem base orgnica objetiva

Transtorno de somatizao

Transtorno de converso

Transtorno doloroso (somatoforme)

Hipocondria

Transtorno dismrfico corporal

Transtornos de personalidade
DSM-IV

Diagnstico feito no Eixo II

De modo geral, no responsivos a

farmacoterapia

Transtorno de personalidade borderline (fronteiro)

Transtorno de personalidade paranide

Transtorno de personalidade anti-social

Transtornos afetivos do
DSM-IV

Transtornos depressivos

Transtorno depressivo maior

individual, recorrente
melanclico, psictico, atpico, sazonal

Transtorno distmico

incio precoce, tardio

Depresso sem outra especificao

Transtornos bipolares

Bipolar I

manaco, misto, depressivo

Bipolar II

hipomanaco, depressivo

Transtorno ciclotmico
Transtorno bipolar SOE

Outros transtornos afetivos

O FUTURO?

DSM V

Em 1999, uma Conferncia de Pesquisa e

Planejamento do DSM-V, patrocinado pela APA e
pelo NIMH

Atualmente encontra-se em estudos e debates.

H a expectativa de que vrias parafilias (ou

fetiches sexuais) sejam excludas do diagnstico
mdico (vistas atualmente por psiclogos e
terapeutas como expresso de sexualidade).
Forte a tendncia de excluso do travestismo
sexual.

Psicofarmacologia
Geral

Prof. MSc. Marco A. G. Del Aquilla

Ansiolticos

Drogas ansiolticas

Benzodiazepnicos

Barbitricos

Buspirona

b-bloqueadores

Nomes comerciais

Benzodiazepnicos

ALPRAZOLAM: Apraz, Frontal, Tranquinal

BROMAZEPAM: Brozepax, Deptran, Lexotam, Nervium,
Novazepam, Somalium, Sulpam
CLOBAZAM: Frizium, Urbanil
CLONAZEPAM: Rivotril
CLORDIAZEPXIDO: Psicosedim
CLOXAZOLAM: Elum, Olcadil
DIAZEPAM: Ansilive, Calmociteno, Diazepam, Kiatriun,
Noam, Somaplus, Valium
LORAZEPAM: Lorium, Lorax, Mesmerin

Nomes comerciais

Barbitricos
Nome Genrico

Nome Comercial

Durao da Ao

Amobarbital

Amytal

Ao curta a intermediria

Barbital

Veronal

Ao prolongada

Butabarbital

Butisol

Ao curta a intermediria

Fenobarbital

Gardenal, Luminal

Ao prolongada

Hexobarbital

Evipal

Ao curta a intermediria

Mefobarbital

Mebaral

Ao prolongada

Pentobarbital

Nembutal

Ao curta a intermediria

Secobarbital

Seconal

Ao curta a intermediria

Tiamilal

Surital

Ao ultra-curta

Tiopental

Delvinal

Ao curta a intermediria

Nomes comerciais

Buspirona

Ansitec

Buspanil

Buspar

Nomes comerciais

b-bloqueadores:

betabloqueadores se subdividem em cardioseletivos

(Metoprolol) e no cardioseletivos (Propranolol)

PROPANOLOL Antitensin; Inderal; Rebaten la

ATENOLOL Atenopress; Atenol; Ateneo

METOPROLOL Seloken; Selozok

NADOLOL - Corgard

PINDOLOL - Visken; Viskaldix

Drogas ansiolticas

Drogas psicotrpicas mais comumente usadas

A maioria esmagadora das prescrio no feita
por psiquiatras (< 20%)
Grande variedade de pacientes que no
apresentam um transtorno primrio de
ansiedade
Barbitricos

primeiro grupo ansioltico importante

introduzidos no incio do sec XX
sedativos, hipnticos, anticonvulsivantes
menos seguros que os benzodiazepnicos em
superdosagem
fenobarbital - nico no mercado brasileiro,
anticonvulsivante

Benzodiazepnicos

Desenvolvidos originalmente como relaxantes

musculares
Introduzidos nos anos 1960
Propriedades ansioltico-hipnticas, maior
segurana em superdosagem, potencial para
dependncia
Indicaes

ansiedade
tenso muscular
insnia
estado de mal epilptico
epilepsia
anestesia pr-operatria
abstinncia do lcool

Benzodiazepnicos

Eficcia:

Efeitos colaterais

sedao, fadiga, dependncia / abstinncia

Segurana em intoxicao

transtorno de ansiedade generalizada (FDA)

transtorno do pnico (FDA)

seguros em intoxicaes at 30x a dose diria normal

sedao, sonolncia, ataxia, fala pastosa
depresso respiratria em combinao com outros
depressores do SNC

Suspenso

maximo de 25% da dose total por semana

abstinncia inclui: insnia, agitao, ansiedade,
convulses (mais raras)

Benzodiazepnicos

Durao do tratamento

ansiedade mais aguda, estresse especfico

1 - 2 semanas

quadros ansiosos mais crnicos (6 meses)

4 - 6 semanas, reduo gradual

TAG

tratamentos mais prolongados, vale a pena tentar

antidepressivo

Idealmente, tratamento com durao limitada

Mecanismo de ao

facilitam a transmisso GABA (neurotransmissor inibitrio)

Buspirona

Ansioltico no BZD, no sedativo

Percepo de que seja mais fraca e de incio

mais lento que os BZds no procede

buspirona e BZDs podem levar de 2 - 4 sem

Bem tolerada em pacientes idosos e com

doenas clnicas

Efeitos colaterias

cefalia, nuseas, tonturas e tenso

no deprime funo respiratria
no altera coordenao motora

b-bloqueadores

Uso no aprovado pelo FDA para ansiedade

teis no controle de manifestaes somticas de

ansiedade

hipertenso, profilaxia de angina, arritmias, cefalias

enxaquecosas e estenose hipertrfica subartica

palpitaes, tremores, acatisia

Doses mais baixas que as necessrias para

controle de hipertenso

Hipnticos

Insnia um problema comum

mais freqentemente secundrio a outra condio

apnia do sono, narcolepsia e sndrome de pernas

inquietas

ex. insnia terminal da depresso

Recomendao para no se utilizar hipnticos

regularmente

BZDs de ao rpida (Clonazepam Rivotril)

maior potencial para dependncia

Zolpidem (Stilnox; Lioram;

no barbitrico
quase que totalmente excretado antes da manh
seguite

Antidepressivos

Depresso

Por quase 2.500 anos, descries de um dos problemas de

sade mais freqentes da humanidade

OMS - 4o problema de sade mundial

US Agency for Health Care Policy and Research:

dor, HAS, diabetes, doena coronariana, depresso

incapacidade provocada por depresso: = ou >

Afeta cerca de 20% das mulheres e 12% dos homens em

algum momento da vida

Risco de suicdio: cerca de 15% dos deprimidos

4 das 10 drogas mais vendidas nos EUA so

antidepressivos

Histrico

Antidepressivos clssicos foram descobertos por

acaso

Antidepressivos tricclicos - ATC (1958)

incio da dcada de 1950: iproniazida - droga usada no

tratamento da tuberculose, IMAO
MAO - degrada noradrenalina e serotonina

imipramina: em investigao para tratamento da

esquizofrenia - elevao do humor sem aliviar psicose

Pesquisa da indstria farmacutica por drogas

com a eficcia dos ATC, sem muitos efeitos
adversos (cardiotoxicidade)

droga prottipo - 1972

fluoxetina - 1988 (EUA) - primeiro inibidor seletivo da
recaptura de serotonina (ISRS)

Histrico

Pesquisa por drogas mais seletivas originou a

descoberta de novas classes de antidepressivos

venlafaxina = inibidor seletivo de recaptura de

serotonina e noradrenalina

mirtazapina

reboxetina = inibidor seletivo de recaptura de

noradrenalina

Novas drogas

segurana e tolerabilidade
ainda com latncia de resposta (3 semanas ou mais)

Critrios diagnsticos para episdio

depressivo maior - DSM IV

Ao menos 5 dos seguintes por 2 semanas (itens

1 ou 2 obrigatrios)
1*. Humor deprimido
2*. Diminuio acentuada do interesse ou do prazer
3. Perda de peso significativa (5% em 1 ms) sem dieta
ou ganho de peso; diminuio ou aumento do apetite
4. Insnia ou hipersnia
5. Agitao ou retardo psicomotor
6. Fadiga ou perda de energia
7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva /
inapropriada
8. Diminuio da capacidade de pensar ou se concentrar
9. Pensamentos recorrentes de morte, ideao suicida,
tentativa de suicdio

Tipos de depresso

Melanclico

depresso mais severa (anedonia), sintomas vegetativos

proeminentes, flutuao circadiana dos sintomas
melhor resposta medicao

Atpico

humor reativo, sintomas vegetativos invertidos (ganho de

peso, hipersnia)
melhor resposta a alguns medicamentos

Sazonal

perodos do ano com menor incidncia de luz (hemisfrio

norte)
fototerapia

Psictico

alucinaes, delrios
tratamento combinado antidepressivos + antipsicticos
ECT

Neurobiologia

Aminas biognicas
reserpina: depleta aminas e provoca depresso em alguns
pacientes
antidepressivos: aumentam atividade de diversos
sistemas de aminas biognicas
noradrenalina / serotonina
dopamina

Tratamento da
depresso

Psicoterapias

intervenes dirigidas para tratamento de depresso

tcnicas cognitivas (ou comportamentais)
durao limitada

Antidepressivos

inibidores seletivos de recaptura de serotinina (ISRS)

venlafaxina
bupropiona
mirtazapina
tricclicos
outros: IMAOs, antagonistas 5HT2 ()

ISRS

Fluoxetina, paroxetina, citalopram

(escitalopram), sertralina
Efeitos colaterais

gastro-intestinais: nusea, diarria, azia

disfuno sexual: libido, orgasmo retardado
cefalia
insnia/sonolncia

Segurana
geralmente seguros em doses excessivas (convulses
raras)

Indicaes
depresso, transtornos de ansiedade, bulimia, transtorno
disfrico pr-menstrual

ISRS

Dose e administrao

Benefcios totais em 4-8 semanas

Suspenso abrupta

dose inicial j ou est prxima da dose eficaz

avaliar resposta inicial em 3- 4 sem
aumentos de dose a cada 2 sem at dose max

parestesias, nuseas, cefalia, sintomas gripais (1 a 7

dias) - menos provveis com fluoxetina

nveis sricos de diversos medicamentos

Paroxetina > Fluoxetina > Sertralina > Citalopram

Venlafaxina

Inibidor seletivo da recaptura de serotonina e

noradrenalina
Efeitos colaterais
~ ISRS (mais insnia, nusea)
hipertenso: 5% com doses at 200mg/d
menor inibio de enzimas microssomais (menos
interferncia com outros medicamentos)

Dose a administrao

formulao XR permite dose nica

iniciar com dose baixa
requer ajustes de dose (3/3 dias, semanalmente)
meia-vida curta, suspenso deve ser feita gradualmente

Venlafaxina

Indicaes

depresso

transtorno de ansiedade generalizada

condies dolorosas crnicas

outras condies:
TDAH
fobia social
transtorno de estresse ps traumtico

Duloxetina
novo antidepressivo com mecanismo de ao semelhante,
recm lanado

Bupropiona

Mecanismo de ao no claro, parece envolver

DA e NA (antidepressivo ativador)
Preparao de liberao lenta

ainda requer doses divididas acima de um certo

patamar - manh / tarde

Efeitos colaterais:
insnia, boca seca, tremor
convulses: <1% em doses <400mg/d (SR); uso de
lcool, cocana, estimulantes; bulimia/anorexia;
antecedentes de convulses, TCE
no interfere com apetite, no induz disfuno sexual

Tratamento do tabagismo

Mirtazapina

Ao NA/5HT
Efeito anti-histamnico

sedao, apetite
peso em 20% dos casos
predomina em doses baixas
contrabalanado em doses mais altas por efeito
noradrenrgico (ativador)

Baixo risco de interao medicamentosa

Poucos efeitos sexuais
Dosagem e administrao
dose nica noite
doses mais baixas: insnia importante, idosos

ISRS Nome comercial

ANTIDEPRESSIVOS ISRS

Nome Qumico

Nome Comercial

Fluoxetina

Prozac, Daforim, Deprax, Fluxene,

Nortec, Verotina

Nefazodona

Serzone

Paroxetina

Aropax, Cebrilim, Pondera, Benepax

Sertralina

Zoloft, Tolrest, Novativ, Assert

Citalopram

Cipramil, Procimax, Citt

Tricclicos

Imipramina, clomipramina, amitriptilina,

nortritpilina, (maprotilina)
Efeitos colaterais:
Anticolinrgicos: boca seca, obstipao, reteno urinria,
viso turva
Ganho de peso, sedao
Disfuno sexual
Hipotenso ortosttica, taquicardia, alteraes de
conduo cardaca
Risco de crises convulsivas
Sudorese

Segurana
letais em doses excessivas (arritimias cardacas)
atualmente, 2a ou 3a linha

Tricclicos

Dose e administrao
iniciar com doses baixas
mltiplos ajustes antes de se chegar dose eficaz (mais 2
semanas para observar resposta)
monitorar ECG
nvel srico - nortriptilina

Indicaes

depresso
transtorno do pnico
TOC
sndromes dolorosas
profilaxia da enxaqueca
enurese

Interao com diversos medicamentos

Tricclicos Nome
comercial
Amitriptilina - Tryptano, Amytril
Maprotilina - Ludiomil
Nortriptilina - Pamelor

IMAOs

IMAOs de primeira gerao (tranilcipromina)

Nome comercial - PARNATE

poucos efeitos sobre recaptao ou bloqueio de receptores

inibem a MAO em vrios rgos
MAO-A - NA, 5-HT
MAO-B - outras monoaminas (DA)

MAO-A tambm encontrada na mucosa do trato gastrointestinal

Inibidores seletivos e reversveis da MAO

MAO-B: selegilina (l-deprenil)
MAO-A: moclobemida (IMAR)

IMAOs

Indicaes

depresso (que no respondeu a outros medicamentos)

ansiedade social
transtorno do pnico
doena de Parkinson

Interaes medicamentosas

opiides: crise hipertensiva (contra-indicado)

bupropiona: crise hipertensiva, convulses
ATC: associao possvel, mas complicada
ISRS: sndrome serotoninrgica
carbamazepina: crise hipertensiva
simpatomimticos: crise hipertensiva
tiramina = diversos alimentos

IMAOs X alimentos

Evitar completamente

Evitar grandes quantidades

cerveja, vinho tinto (chianti)

queijos curados (cottage / requeijo permitidos)
salsicha seca
peixe defumado
fgado

lcool
abacate maduro, banana madura
iogurte
molho de soja

Antes considerados problemticos

chocolate, figo, amaciente de carne, bebidas com cafena,
passas

Escolhendo a medicao

Levar em conta efeitos colaterais (desejveis e

indesejveis)
Considerar uso de outros medicamentos, condio de
sade

Eficcia antidepressiva comparvel (50-70%)

Critrio remisso (ao invs de melhora) - drogas de
ao mais complexa > ISRS
Depresso melanclica - medicao essencial
Depresso atpica - ISRS, bupropiona; IMAOs
Pacientes geritricos: citalopram, sertralina, venlafaxina e
mirtazapina; se tricclico, nortriptilina
Homens - drogas mais NA
?
Mulheres - drogas mais 5HT

Dose /
Durao do tratamento

Dose ideal = menor dose eficaz

menos efeitos colaterais

Sem melhora aps 4 semanas

pequena probabilidade de reposta

Resposta parcial em 4 semanas

prediz resposta mais completa em 8 semanas, mesmo
sem aumento de dose
aumentos graduais (2 sem)

Tratamento de um episdio
durao de 6-12 meses aps a remisso

Episdiso recorrentes
considerar manuteno (dose mais baixa?)

Referncias

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks

Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on
CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins
Publishers, 2000.

American Psychiatric Association. Practice Guidelines for

the Treatment of Psychiatric Disorders. Washington
DC, APA, 2000.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de

Psicofarmacologia Clnica. 4a ed. Traduo de Fernando
Diniz Mundim, reviso tcnica de Marco Antonio Alves
Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan,
2004.

Referncias

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Comprehensive

Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD,
Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia

Clnica. 3 Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de

Psicofarmacologia Clnica. 4a ed. Traduo de Fernando
Diniz Mundim, reviso tcnica de Marco Antonio Alves Brasil.

Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.

Antipsicticos

Histrico

Primeiro antipsictico: clorpromazina (1950)

pesquisa de medicao pr-anestsica

indiferena em relao ao ambiente, tranqilidade
1952: efetividade para tratar mania e esquizofrenia
inaugurada a era da psicofarmacologia moderna
incontveis estudos confirmando achados originais

Inicialmente chamados de tranqilizantes

maiores

Drogas mais potentes so menos sedativas

ex. haloperidol
efeitos colaterais na motricidade (extrapiramidais)
neurolpticos

Histrico

Termo antipsictico descreve melhor o efeito

No so exclusivos para o tratamento de psicoses: tambm

so teis no tratamento da mania, agitao psicomotora e
alteraes comportamentais na demncia.

Antipsicticos atpicos (dcada de 1990)

clozapina (dcada de 1970)

risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol
praticamente tomaram o lugar das drogas tpicas
menor risco de efeitos extrapiramidais
possibilidade de atuao em sintomas negativos

Mecanismo de ao

Bloqueadores razoavelmente potentes dos receptores

dopaminrgicos tipo D2 - exceto a clozapina (mais
efeitos D1)
AP atpicos tambm bloqueiam receptores para
serotonina 5-HT2

Vias dopaminrgicas
Bloqueio nigroestriatal: efeito
AP e sintomas
extrapiramidais.
Bloqueio
tuberoinfundibu
lar: aumento de
prolactina
Bloqueio
mesolmbico e
mesocortical:
efeito AP

Classificao
Antipsicticos

Primeira gerao ou tpicos

ou convencionais

Segunda gerao ou atpicos

ou nova gerao

Antipsicticos atpicos
clozapina

aripiprazol

risperidona

AP
atpicos

ziprasidona

olanzapina

quetiapina

Eficcia
esquizofrenia (todos
aprovados pelo FDA)
esquizofrenia resistente
ao tratamento
(clozapina)
mania (olanzapina
aprovada pelo FDA)
depresso, ansiedade,
agitao

Antipsicticos atpicos
Principais Antipsicticos Atpicos
Nome Quimico

Nome Comercial

AMISULPRIDA

Socian

CLOZAPINA

Leponex

OLANZAPINA

Zyprexa

QUETIAPINA

Seroquel

RISPERIDONA

Risperidal, Risperdol

ZIPRAZIDONA

Geodon

ARIPIPRAZOL

Abylife

Antipsicticos atpicos

Efeitos colaterias

ganho de peso (menor com ziprasidona?)

sedao
acatisia
hipotenso ortosttica
tonturas
triglicrides
sintomas extrapiramidais (menos que drogas
tpicas)
sndrome neurolptica maligna (rara)
agranulocitose (clozapina)
convulses (clozapina)

Antipsicticos atpicos

Benefcios integrais

4 semanas a 6 meses

Suspenso

sintomas fsicos desagradvies

recidiva rpida
reduzir to gradualmente quanto ocorreu o aumento

Antipsicticos tpicos

Clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina,

haloperidol, levomepromazina

Eficcia

esquizofrenia (sintomas positivos) - FDA

Mania (apenas clorpromazina - FDA)
Depresso psictica (+ antidepressivos)
Psicose induzida por drogas
Agitao, nuseas e soluos

Antipsicticos tpicos

Efeitos colaterais
extrapiramidais - drogas de alta
potncia
boca seca, obstipao, reteno
urinria, sedao, ganho de peso mais comuns com drogas de baixa
potncia
endcrinos: prolactina, galactorria

Princpios gerais de uso

Eficcia

Todos os antipsicticos disponveis so mais eficazes

que placebo (esquizofrenia aguda e crnica)

Natureza e escala temporal da resposta clnica

insatisfatria sob muitos aspectos

6 semanas: 75% melhoram (25% com placebo)

muitos nunca chegam a obter remisso completa
30% dos que no respondem a um antipsictico tpico
respondem a clozapina em 12 semanas
outros 15-30% respondem entre 6-12 meses

Tendem a agir de modo lento e gradativo

Efeitos colaterais devido

ao bloqueio D2

Efeitos colaterais
extrapiramidais

Mais provveis com AP tpicos e de alta potncia

Tambm so possveis com AP atpicos ou tpicos

de baixa potncia

Distonia

Pseudo-parkinsonismo

Acinesia

Acatisia

Discinesia tardia

Sndrome neurolptica maligna

primeiras horas ou dias

5 dias a 4 semanas

reduo de movimentos espontneos

sensao de inquietude
movimentos involuntrios, surge com tempos prolongados
hipertermia, quadro extrapiramidal grave (ex. rigidez
muscular), disfuno autonmica

Critrios diagnsticos para

esquizofrenia - DSM IV

Ao menos 2 dos seguintes por pelo menos 1 ms:

delrios
alucinaes
discurso desorganizado
comportamento amplamente desorganizado ou catatnico
sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia

Disfuno social/ocupacional
Durao: 6 meses
pelo menos 1 ms de fase ativa + prdromo/residual

Excluso de transtorno afetivo

Excluso de substncia / condio mdica geral
Apenas 1 sintoma de fase aguda se delrios bizarros, alucinaes
com vozes que comentam comportamento/pensamento, duas ou
mais vozes conversando entre si

Tratamento antipsictico
agudo

Tarefa mais complexa com as drogas atpicas

geralmente, primeira linha = atpicos

eficcia para sintomas positivos e negativos

relativa ausncia de sintomas extrapiramidais

antipsicticos tpicos

psicose com agitao aguda - necessidade de medicao

IM
droga mais sedativa, se ansiedade (clorpromazina)
droga mais potente, se agitao, possibilidade de dose
sem hipotenso

olanzapina e risperidona - boa ao sobre quadro

agudos
clozapina e quetiapina - podem requerer mais tempo
Ziprasidona e olanzapina - tambm disponveis IM

Aguardar resposta

2 sem: pacientes acentuadamente psicticos

5-6 sem: quadros mais leves ou com resposta inicial

Tratamento antipsictico
de manuteno

Esquizofrenia doena crnica, com

exacerbaes e remisses

manuteno quase sempre necessria

25-50% de recidiva em 2 anos, mesmo com boa
aderncia medicao
85% de recidiva em 2 anos com placebo
antipsicticos atpicos
menor risco de discinesia tardia, efeitos cognitivos
melhora de sintomas negativos
ganho de peso (olanzapina, clozapina)

antipsicticos tpicos

melhor resposta em alguns pacientes

freqentemente dose menor que no episdio agudo
possibilidade de preparaes depot

Transtorno bipolar

Alm de ltio e valproato, diversos pacientes

requerem antipsicticos para se manterem
estveis

clozapina

t. esquizoafetivo, bipolar resistente ao tratamento

risperidona

pode melhorar mania, pode precipit-la

adicionada a estabilizadores de humor (melhor que
placebo)

olanzapina

aprovada pelo FDA para mania aguda

dados sobre utilidade na profilaxia (ganho de peso?)

Depresso

Depresso psictica

antidepressivo + antipsictico

ECT uma opo

antipsicticos tpicos

risco de discinesia tardia

antipsicticos atpicos
uso tem aumentado

Transtornos ansiosos

Ansiedade generalizada

TOC

doses baixas 2 a 3x/dia ou o equivalente ao deitar

no extensamente estudado

antipsicticos podem ser teis

particularmente se personalidade esquizotpica /
esquizofrenia
combinao com antidepressivos

Menos dados

Transtorno do pnico
Transtorno do estresse ps-traumtico

Quadros orgnicos

Delirium

Outros transtornos com agitao

retardo mental

demncias

Estabilizadores do
Humor

Estabilizadores do humor

Termo aplicado inicialmente aos sais de ltio

(Carbolitium)

tratamento de mania aguda

profilaxia de episdios manacos e depressivos (TAB)

Alguns anticonvulsivantes

Valproato (Depakene, Depakote)

Carbamazepina (Tegretol)
Oxcarbazepina (Trileptal)
Gabapentina (Neurontin)
Lamotrigina (Lamictal, Lamitor)
Topiramato (Topamax)

Olanzapina (antipsictico atpico) - Zyprexa

Transtorno afetivo
bipolar

Em 90% dos casos os episdios

tendem a se repetir ao longo da vida
Mania/hipomania

eutimia

depresso

Critrios diagnsticos para episdio

manaco - DSM IV

3 (ou +) dos seguintes sintomas *

por uma semana ou mais **

auto-estima inflada ou grandiosidade

reduo da necessidade de sono
mais falante que o habitual ou presso para falar
fuga de idias ou experincia subjetiva de acelerao
do pensamento
distratibilidade ( ateno p/ estmulos irrelevantes)
aumento da atividade, agitao psicomotora
envolvimento excessivo em atividades prazerosas com
alto potencial para conseqncias dolorosas
* 4+ se humor apenas irritvel
** qualquer durao se hospitalizao necessria

Episdio depressivo
Sintomas depressivos por pelo
menos 2 semanas
Mesmos critrios diagnsticos para o
episdio depressivo unipolar
Depresso psictica e depresso
puerperal so sugestivas de TAB.
Antecedente familiar para TAB

Estado Misto
Sintomas depressivos e manacos
acentuados ocorrendo
simultaneamente
Agitao, acelerao e insnia e ao
mesmo tempo angstia,
desesperana e idia de suicdio
Deprimido de manh e com o passar
do dia eufrico ou vice-versa.
Deve durar no mnimo 1 semana.

Referncias

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Comprehensive

Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD,
Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia

Clnica. 3 Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de

Psicofarmacologia Clnica. 4a ed. Traduo de Fernando
Diniz Mundim, reviso tcnica de Marco Antonio Alves Brasil.

Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.

Referncias

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks

Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on
CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins
Publishers, 2000.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de

Psicofarmacologia Clnica. 4a ed. Traduo de Fernando
Diniz Mundim, reviso tcnica de Marco Antonio Alves
Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan,
2004.

Stefan M, Travis M, Murray RM. An Atlas of

Schizophrenia. London, The Parthenon Publishing Group,
2002.

Obrigado

Prof. Msc. Marco A. G. Del Aquilla

E-mail: delaquilla@yahoo.com