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Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto

Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR


FASE I - UNIDADE CORONARIANA E ENFERMARIA DA
CARDIOLOGIA DO HCFMRP-USP

Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto

Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR


FASE I PARA O PACIENTE COM SNDROME
CORONARIANA AGUDA

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

Etapas do Programa de Fisioterapia Cardiovascular (FTCV) Fase I para o paciente


com Sndrome Coronariana Aguda (SCA)

Etapa 1 consumo calrico = 1 a 2 METs


Paciente deitado 1 a 2 sries com 10 repeties (respeitando um tempo
mnimo de 5 minutos)
Exerccios respiratrios diafragmticos, em tempos sem membros superiores
(MMSS) (2:1 ou 3:1)
Exerccios ativos de extremidades - bomba (mos e punho) e ps (dorsiflexo)
Exerccios ativo-assistidos de flexo/extenso e aduo/abduo de quadril

Etapa 2 consumo calrico = 1 a 2 METs


Paciente sentado 01 a 3 sries com 10 repeties (respeitando um tempo
mnimo de 5 minutos)
Exerccios respiratrios associados a diagonal e flexo de MMSS
Exerccios de extremidades bomba (mos e punho) e ps (dorsiflexo)
Exerccios de circundao de ombro
Exerccios ativos de articulaes maiores flexo/extenso de joelho,
flexo/extenso de quadril
Tentar o ortostatismo por 1 a 2 minutos

Etapa 3 consumo calrico = 2 a 3 METs


Paciente em p - 2 a 3 sries com 10 repeties (respeitando um tempo
mnimo de 5 minutos)
Exerccios respiratrios associados a diagonal de MMSS*
Exerccios de circundao de ombro*
Exerccios de extremidades bomba (mos e punho)*
Exerccios ativos de membros inferiores (MMII) flexo/extenso,
aduo/abduo de quadril, flexo/extenso de joelho e ponta de p
Deambulao ou marcha estacionria (5 min)

* Estes exerccios devem ser realizados com o paciente sentado caso


prejudiquem a sua deambulao

Etapa 4 consumo calrico = 2 a 3 METs

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Estgio e Aprimoramento

Paciente em p 2 a 3 sries com 10 repeties (respeitando um tempo


mnimo de 5 minutos)
Exerccios respiratrios associados a diagonal de MMSS
Exerccios de circundao de ombro
Exerccios ativos de MMII flexo/extenso, aduo/abduo de quadril,
flexo/extenso de joelho e ponta de p
Alongamentos de MMSS e de MMII por 5 minutos
Deambulao no corredor (8 min)

Etapa 5 consumo calrico = 3 a 4 METs


Paciente em p 2 a 3 sries com 10 repeties (respeitando um tempo
mnimo de 5 minutos)
Exerccios respiratrios associados a diagonal de MMSS
Alongamentos de MMSS e de MMII por 5 minutos
Exerccios ativos de MMII flexo/extenso, aduo/abduo de quadril,
flexo/extenso de joelho e ponta de p
Exerccio de lateralizao e rotao de tronco
Deambulao no corredor (10min)

Etapa 6 consumo calrico = 3 a 4 METs


Paciente em p 2 a 3 sries com 10 repeties (respeitando um tempo
mnimo de 5 minutos)
Exerccios respiratrios associados a diagonal de MMSS
Alongamentos de MMSS e de MMII por 5 minutos
Deambulao no corredor (15 min)
Subir e descer um lance de escada (10 degraus)
Orientaes para possvel alta hospitalar

Etapa 7 consumo calrico = 3 a 4 METs


Conduta anterior (Etapa 6)
Aumentar a velocidade de deambulao
Subir e descer dois lances de escada (20 degraus)
Orientaes para alta hospitalar

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PROGRAMA DE FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR


FASE I PARA O PACIENTE COM INSUFICINCIA
CARDACA

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Etapas do Programa de FTCV Fase I para o paciente com Insuficincia


Cardaca (IC)

Etapa 1 consumo calrico = 1 a 2 METs


Paciente deitado 1 a 2 sries com 10 repeties
Exerccios respiratrios diafragmticos em tempos associados a
exerccios de MMSS (2:1 ou 3:1) de forma passiva ou ativo-assistida
(flexo/extenso de ombro e flexo/extenso de cotovelos)

Exerccios ativos de extremidades bomba (mos e punho) e ps


(dorsiflexo)
Exerccios
passivos,
ativo-assistidos
de
flexo/extenso
aduo/abduo de quadril, trplice flexo (quadril, joelho e tornozelo)

Etapa 2 consumo calrico = 1 a 2 METs


Realizar avaliao da presso inspiratria mxima (Pimx) e da presso
expiratria mxima (Pemx).
Paciente sentado 1 a 3 sries com 10 repeties
Exerccios respiratrios diafragmticos em tempos associados a
exerccios de MMSS (2:1 ou 3:1) de forma ativo-assistida ou ativa
(flexo/extenso de ombro e flexo/extenso de cotovelos)
Exerccios ativos de extremidades - bomba (mos e punho) e ps
(dorsiflexo)
Exerccios de circundao de ombro
Exerccios ativo-assistidos ou ativos de aduo/abduo de quadril,
trplice flexo (quadril, joelho e tornozelo) e flexo/extenso de joelho

Ortostatismo de 1 a 2 minutos

Etapa 3 consumo calrico = 2 a 3 METs


Paciente em p - 2 a 3 sries com 10 repeties com halteres e caneleira de
0,5 Kg (caso paciente tolere)
Exerccios respiratrios diafragmticos associados a diagonal de MMSS (sem
halteres) ou TMR (10 minutos no incio e ao final da Etapa)
Exerccios de extremidades bomba (mos e punho)
Exerccio de MMSS Flexo/extenso de ombros e cotovelo
Exerccios de circundao de ombro
Exerccios ativos de MMII flexo/extenso, aduo/abduo de quadril,
flexo/extenso de joelho e ponta de p

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

Deambulao ou marcha estacionria (5 min)

Etapa 4 consumo calrico = 2 a 3 METs


Paciente em p - 2 a 3 sries com 10 repeties de exerccios com halteres
e caneleira de 0,5 Kg (caso paciente tolere)

Exerccios respiratrios diafragmticos associados a diagonal de MMSS


(sem halteres) ou TMR (10 minutos no incio e ao final da Etapa)

Exerccios de circundao de ombro


Exerccio de MMSS Flexo/extenso de ombros e cotovelo
Exerccios ativos de MMII flexo/extenso, aduo/abduo de quadril,
flexo/extenso de joelho e ponta de p
Alongamentos de MMSS e de MMII por 5 minutos
Deambulao no corredor (8 min)

Realizar teste de Caminhada de 6 minutos (TC6min). Caso este seja


realizado, somente realizar exerccios respiratrios ou TMR

Etapa 5 consumo calrico = 3 a 4 METs


Realizar o Teste de 1 RM nos 3 grupos musculares de MMSS e 5 grupos
musculares de MMII. Quando esta avaliao for feita, realizar somente
exerccios respiratrios ou TMR.
Paciente em p 2 a 3 sries com 10 repeties de exerccios com halteres
e caneleira de 0,5 Kg (caso paciente tolere)
Exerccios respiratrios diafragmticos associados a diagonal de MMSS (sem
halteres) ou TMR (10 minutos no incio e ao final da Etapa)
Alongamentos de MMSS e de MMII por 5 minutos
Exerccio de MMSS Flexo/extenso de ombros e cotovelo
Exerccios ativos de MMII flexo/extenso, aduo/abduo de quadril,
flexo/extenso de joelho e ponta de p
Exerccio de lateralizao e rotao de tronco
Deambulao no corredor (10 min)

Etapa 6 consumo calrico = 3 a 4 METs


Paciente em p 2 a 3 sries com 10 repeties de exerccios resistidos
(com 40% da RM na 1 semana, 50% da RM na 2 semana e 60% na 3
semana)
Exerccios respiratrios diafragmticos associados a diagonal de MMSS (sem
halteres) ou TMR (10 minutos no incio e ao final da etapa)

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Estgio e Aprimoramento

Alongamentos de MMSS e de MMII por 5 minutos


Exerccio de MMSS Flexo/extenso de ombros e cotovelo
Exerccios ativos de MMII flexo/extenso, aduo/abduo de quadril,
flexo/extenso de joelho e ponta de p
Exerccio de lateralizao e rotao de tronco
Deambulao no corredor (15 min)
Orientaes para alta hospitalar

ORIENTAES GERAIS
1- O questionrio de Qualidade de Vida de Minnesota deve ser aplicado no 1 dia de
atendimento e na alta hospitalar, independentemente da etapa do protocolo a ser
executada.
2- A execuo da manovacuometria deve ser efetuada na 2 Etapa e seguir as
Diretrizes para Testes de Funo Pulmonar.
3- A reavaliao de fora da musculatura respiratria (PI mx e PEmx) deve ser feita
semanalmente para que a carga de treinamento possa ser alterada adequadamente de
acordo com o ganho de fora do paciente.
4- O treinamento da musculatura respiratria (TMR) dever ser feita (nos pacientes
que apresentam reduo da fora da musculatura respiratria) em 30% da PIMax, sendo
10 minutos no incio e ao final da Etapa, substituindo assim os exerccios respiratrios
5- O teste de caminhada de 6 minutos (TC6min) deve ser realizado na 4 Etapa e na
alta hospitalar. No dia em que ele for executado realizar somente os exerccios
respiratrios ou o TMR.
6- A avaliao de 1 repetio mxima (1RM) deve ser feita na 5 etapa e na alta
hospitalar. Caso o paciente tenha uma internao prolongada, realizar a reavaliao
de 1 RM a cada 3 semanas. No dia em que for executada a avaliao de 1 RM realizar
somente os exerccios respiratrios ou o TMR.
7- Os exerccios resistidos devem ser feitos com 40% da RM na 1 semana, 50% da
RM na 2 semana e 60% na 3 semana. Aps 3 semanas de treinamento repetir a
avaliao de 1 RM.

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Referncias
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esforo e sua prescrio. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
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DALLAGO, P. et al. Inspiratory Muscle Training in Patients With Heart Failure and Inspiratory
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DALLAGO, P.; CHIAPPA, G.; GUTHS, H.; STEIN, R.; RIBEIRO, J. Inspiratory muscle training
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SANTOS-HISS, M. D. B.; MELO, R. C.; NEVES, V. R.; HISS, F. C.; VERZOLA, R. M. M.; SILVA,
E.; BORGHI-SILVA, A.; PORTA, A.; MONTANO, N.; CATAI, A. M. Effects of progressive exercise
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SANTOS-HISS, M. D. B.; NEVES, V. R.; HISS, F. C.; SILVA, E.; BORGHI-SILVA, A.; CATAI, A.
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Fisioterapia Cardiovascular (FTCV) Fase I

Contra-indicaes absolutas da FTCV Fase I


Dor precordial em repouso ou recorrente
Infarto agudo do miocrdio (IAM) recente (< 12 horas) ou presena de sinais de
instabilidade hemodinmica
Presso arterial diastlica (PAD) de repouso 110 mmHg ou presso arterial
sistlica (PAS) de repouso 200 mmHg
Queda sintomtica da PAS de 20 mmHg ao ortostatismo ou induzida pelos
exerccios
Eletrocardiograma (ECG) com desnivelamento do segmento ST > 2 mm novo
em repouso
Diabetes melito no controlada (Glicemia > 300 mg/dl)
Bloqueio trio-ventricular (BAV) II ou III graus sem uso de marca-passo
transvenoso provisrio
Tromboembolismo recente sistmico ou pulmonar
Insuficincia cardaca congestiva (ICC) descompensada com instabilidade
hemodinmica
Pericardite ou miocardite ativa dor ou instabilidade hemodinmica
Estenose artica ou insuficincia mitral grave sintomtica
Doena sistmica aguda ou febre 37
Arritmias no controladas
Taquicardia ventricular (TV)
Taquicardia supraventricular (TSV) ou sinusal com frequncia cardaca (FC) >
120 bat/min

Hemoglobina < de 9,0 g/dl, com paciente sintomtico

Incio da Fase I
Paciente deve estar estvel hemodinamicamente
Infarto agudo do miocrdio (IAM): 12 a 24 horas aps o evento com evoluo
sem complicaes (ausncia de dor e estvel hemodinamicamente)
ICC: estabilidade hemodinmica

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Aps cirurgia cardaca: 12 a 24 horas aps a cirurgia (estabilidade


hemodinmica)
Frequncia
At 4 vezes/dia na Unidade de terapia intensiva (UTI)/ Unidade Coronariana
(UCO)
At 2 vezes/dia na unidade de internao

Intensidade
IAM e ICC: At 20 bpm acima da FC de repouso (na postura a ser trabalhada) ou
FC 120 bpm como limite superior arbitrrio
Aps cirurgia cardaca At 30 bpm acima da FC de repouso (na postura a ser
trabalhada) como limite superior arbitrrio

Durao
Comear com sesses que duram aproximadamente 5 minutos (podendo ser
intermitentes) e progredir para exerccios contnuos de 20 minutos, conforme
tolerado pelo paciente

Tipo de atividade
Passivo, ativo-assistido, ativo ou com leve resistncia para MMSS e MMII e
exerccios respiratrios.
Realizados numa faixa de baixa intensidade - inicial de 2 at 4 METs na ltima
etapa
Pode-se intercalar exerccios do MMSS com o MMII para evitar a fadiga dos
pacientes

A presso positiva pode ser utilizada durante os exerccios de forma contnua


Menor gasto energtico, melhora da oxigenao alveolar, diminuio do trabalho
respiratrio e melhora da complacncia pulmonar

Em todas as etapas do protocolo de FTCV fase I so realizados


Avaliao completa do paciente pr e ps-interveno: Ausculta pulmonar e
mensurao da presso arterial (PA), FC, Saturao perifrica de oxignio
(SpO2) e frequncia respiratria (FR)
Fisioterapia respiratria: a escolha dos exerccios aplicados e tcnicas utilizadas
devero se basear na avaliao inicial do paciente.
Fisioterapia motora: os exerccios aplicados devero ser baseados na avaliao
inicial do paciente e seguir o programa de etapas da reabilitao cardiovascular
(RCV).
Utilizao da Escala de Borg

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Critrios de interrupo do exerccio


Angina, pr-sncope
Deslocamento do segmento ST (Supra ou Infradesnivelamento do seguimento
ST)
TV sintomtica ou bradicardia ao exerccio
FC de repouso > 120 bpm
Aumento da FC acima de 20 bpm em relao FC de repouso na postura a ser
trabalhada (deitado, sentado, em p)
Hipotenso arterial sistlica (queda de 15 mmHg da PA sistlica (PAS) de
repouso em relao ao ortostatismo e ao exerccio)
Fadiga, tonturas, confuso mental, ataxia, palidez, cianose, dispnia e nuseas
Piora da dispnia com queda da SpO2

Escala de Borg maior do que 6

Precaues da FTCV Fase I


Alongamentos devem ser prescritos com cautela
Evitar realizao de manobra de Valsalva

Evitar aumento significativo da PA


Mximo de 15 segundos

Evitar compensaes posturais


Atentar para hipotenso postural
Manter SpO2 maior ou igual a 94% com ou sem suporte de O2
Oxigenoterapia adequada
Exerccios intervalados para pacientes com ICC, caso necessrio
Progresso diria na execuo das etapas, caso o quadro clnico do paciente
permita
Utilizao de ventilao no invasiva (VNI) quando necessrio

Particularidades para o atendimento ao paciente cardiopata

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Nos atendimentos realizados na enfermaria necessrio a monitorizao do


paciente por meio do frequencmetro, exceto pacientes com fibrilao atrial
crnica e com marca-passo de frequncia fixa

Paciente em jejum atender em uma etapa mais branda (2 etapa)

Quando o paciente apresentar plaquetopenia < 30.000 suspender o atendimento


Quando HB < 9,0 g/dl e paciente sintomtico, suspender atendimento
No dia em que o paciente for realizar exames que requerem esforo
(ergoespirometria, cintilografia, teste ergomtrico) regredir para a 3 etapa do
protocolo caso paciente esteja em etapas mais avanadas
Aps cateterismo realizado via MMII realizar mobilizao de MMII aps 12 h e
descarga de peso e deambulao aps 24 h do procedimento
Aps angioplastia realizada via MMII realizar mobilizao aps 12 horas da
retirada do introdutor, descarga de peso aps 24 h e deambulao aps 48 h
Em pacientes com ICC, caso seja necessrio, os exerccios e a deambulao
podem ser feitos de maneira intervalada
A partir da 3 etapa podem-se incluir exerccios resistidos no atendimento aos
pacientes com IC, respeitando o limite dos pacientes (iniciar com 0,5 kg).
Pacientes submetidos cirurgia cardaca
No deveram realizar exerccios assimtricos de MMSS at o terceiro ms
depois da cirurgia

Pacientes submetidos a implante de marca-passo ou cardiodesfibrilador


implantvel (CDI)
Evitar at 3 semanas aps o implante os exerccios com elevao do MMSS
acima do nvel dos ombros

Monitorar
PA, FC, FR, SpO2, Borg no repouso, durante o exerccio e ao trmino do
exerccio

As Etapas podem ser utilizadas com um grupo de pacientes estveis e como


circuito
As etapas podem ser evoludas diariamente de acordo com a estabilidade
hemodinmica dos pacientes
Deve-se permanecer mais de um dia na mesma etapa quando o paciente no
esta conseguindo responder adequadamente ao exerccio
Saltar alguma etapa
Quando o paciente for ter alta hospitalar antes do 7 dia as etapas podem ser
aceleradas que este possa subir e descer escadas antes da alta hospitalar
(dependendo da condio clnica do paciente)

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Quando paciente estiver usando holter deve-se subir e descer escada com ele
caso este apresente boa condio clnica

Contra indicaes para mobilizao precoce no paciente crtico (UCO)


Choque cardiognico com presso arterial mdia (PAM) < 60 mmHg
Ausncia de pulso perifrico e dficit de perfuso
Aps 2 horas de iniciada a hemodilise ou j ter realizada a filtragem de 3000 ml
Quadro de trauma crnio enceflico grave sem monitorizao da presso
intracraniana
Balo intra-artico

Critrios para mobilizao precoce do paciente crtico (UCO)


PAS entre 90 e 170 mmHg
Pacientes que no necessitam de medicamentos vasopressores em altas doses
Ausncia de TV, TSV, dor precordial em repouso ou recorrente, IAM (>12 horas)
ou disfuno cardaca importante
Relao PaO2/FiO2 > 200
SpO2 > 90%
FiO2 < ou igual a 55%
PaO2 > 60 mmHg
PaCO2 = 50-55 mmHg
Ventilao minuto pelo peso corporal > 150 mL/Kg
FR < 30 irpm

Fisioterapia respiratria associada a FTCV Fase I


Quando o paciente apresentar grau importante de comprometimento fsico, com
sintomatologia a pequenos esforos, pode-se:
Intercalar exerccios de MMSS com os de MMII
Nos intervalos de repouso ou durante toda a sesso utilizar presso positiva

CPAP, BIPAP, RPPI ou EPAP

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Os pacientes que no conseguirem realizar a deambulao devido ao


comprometimento muscular, devero:
Realizar o protocolo de ciclo ergmetro porttil
Realizar exerccios com pesos para fortalecer a musculatura

As tcnicas de fisioterapia respiratria deveram ser aplicadas em conjunto com


os protocolos de fisioterapia cardiovascular
Manobras de higiene brnquica e reexpanso pulmonar
Solicitao, assistncia da tosse ou aspirao naso-traqueal
Cinesioterapia respiratria com padro ventilatrio

1, 2, 3 tempos associados com flexo de ombro de 90

Inspirao sustentada

Exerccios com presso positiva

CPAP, BIPAP, RPPI ou EPAP

Avaliaes realizadas at a alta hospitalar


Aplicao dos questionrios de qualidade de vida
Minnesota para IC
Mac New QLMI para SCA
Relao cintura/quadril (RCQ)
Circunferncia abdominal
ndice de massa corporal (IMC)
Teste de caminhada de 6 minutos (TC6min)
Teste de fora da musculatura respiratria
PImx e PEmx

Testes de uma repetio mxima (1RM)

Referncias
AMERICAN COLLEGE CARDIOLOGY/AMERICAN HEART ASSOCIATION. Guideline for the
Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction - Executive Sumary and
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Estgio e Aprimoramento

AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Diretrizes do ACSM para os testes de


esforo e sua prescrio. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
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FLETCHER, GF; BALADY, GJ; AMSTERDAN, EA; CHAITMAN, B; ECKEL, R; FLEG, J et al.
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AVALIAO DA COMPOSIO CORPORAL

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Estgio e Aprimoramento

Avaliao da Composio Corporal

Tem o objetivo de estratificar o risco para desenvolvimento de doenas


cardiovasculares atravs da identificao de fatores de risco e
comorbidades
Hipertenso arterial sistmica, sndrome metablica, diabetes melito tipo 2,
acidente vascular cerebral, doena coronariana, hiperlipidemia e morte
prematura

ndice de Massa corporal (IMC)


Utilizado para avaliar o peso em relao a altura, atravs da formula
IMC (Kg/m2) = Massa corporal (Kg)
Altura (m2)

Classificao de obesidade segundo o IMC e o risco de doena associada


para jovens adultos
IMC (kg/m2)
< 18,5
18,5 24,9
25,0 29,9
30,0 34,9
35,0 39,9
40,0

Classificao
Baixo Peso
Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade grau I
Obesidade grau II
Obesidade grau III

Risco de Doena
Elevado
Mdio
Aumentado
Moderado
Muito elevado
Muitssimo elevado

Classificao de obesidade segundo o IMC e o risco de doena associada


para idosos
IMC (kg/m2)
< 22
22 27
> 27

Classificao
Magreza
Eutrofia
Excesso de peso

Circunferncias

Risco de Doena
Elevado
Mdio
Aumentado

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

Relao cintura/quadril (RCQ) e Circunferncia abdominal

A relao cintura quadril um mtodo simples para determinao da

distribuio da gordura corporal atravs da diviso da circunferncia da cintura


dividida pela circunferncia dos quadris, sendo um importante indicador de risco
de obesidade para a sade.
A proporo da circunferncia da cintura e do quadril (RCQ) diferencia
Obesidade central ou tipo androide
A gordura est distribuda preferencialmente na regio do tronco, com deposio
aumentada na regio intra-abdominal e visceral

Obesidade perifrica ou tipo ginide


A gordura acumula-se mais tipicamente na regio dos quadris, ndegas e coxas.

Valores de referncia para relao cintura quadril (RCQ) e risco de doena


cardiovascular
Homens
< 0,90
0,90 a 0,95
> 0,95

Mulheres
< 0,80
0,80 a 0,85
> 0,85

Risco de doena cardiovascular


Baixo risco
Risco moderado
Alto risco

A circunferncia da cintura tem demonstrado ser um marcador mais preciso de

gordura abdominal do que a RCQ, principalmente quando se deseja observar


alteraes ao longo do tempo e se correlacionar melhor com o risco de doena
cardiovascular
Valores de referncia para circunferncia abdominal e o risco de doena
cardiovascular

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Homens
At 90 cm
> 90 cm
94 cm
102 cm

Mulheres
At 80 cm
> 80 cm
84 cm
88 cm

Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

Risco de doena cardiovascular


Normal
Risco mdio
Risco alto
Risco muito alto

Procedimentos para realizao das circunferncias


Uso de fita mtrica flexvel, porm inextensvel e no elstica;
Realizao de medidas seriadas pelo mesmo observador (triplicata);
A fita mtrica deve ser colocada sobre a superfcie cutnea sem comprimir o
tecido adiposo subcutneo
A circunferncia da cintura (cm)
Determinada no plano horizontal, no ponto coincidente com a distncia mdia
entre a ltima costela e a crista ilaca.
A medida obtida com o paciente na posio ereta, braos ao lado do corpo,
ps juntos e abdome relaxado ao final de uma expirao normal, sem
compresso da pele. Este o ponto adotado pela OMS.

A circunferncia do quadril (cm)


Determinada no plano horizontal, no nvel de maior protuberncia posterior dos
glteos.
Para a realizao da medida, o paciente deve estar na posio ereta e com os
ps juntos e o avaliador dever postar-se lateralmente ao avaliado.

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

Referncias
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Diretrizes do ACSM para os testes de
esforo e sua prescrio. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
NOBRE, F. (Ed.); SERRANO JNIOR, C. V. (Ed.). Tratado de cardiologia SOCESP. So
Paulo: Manole, 2005.
ASSOCIAO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SNDROME
METABLICA (ABESO). Diretrizes Brasileira de Obesidade. 3ed, 2009/2010

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

AVALIAO DA RESISTNCIA MXIMA (1RM)

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Estgio e Aprimoramento

Teste de 1RM Crescente


Definio
a quantidade mxima de peso levantada em um esforo simples e mximo, no
qual o paciente completa todo o movimento que no poder ser repetido uma
segunda vez

Objetivo
Mensurar a fora mxima dinmica e determinar o peso a ser utilizado no
programa de reabilitao cardiovascular

Procedimentos para a realizao do teste de 1RM


O teste de 1RM deve ser realizado com o membro dominante
Deve-se ter um intervalo de 3 a 5 minutos entre uma srie e outra
Faz-se aferio no inicio do teste, no intervalo entre as cargas e ao final, aps 2
minutos de repouso: PA, FC, SpO2, Borg e FR
Para tentar conseguir obter o valor de 1RM, pode-se realizar no mximo 03
tentativas, com o intervalo de 3 a 5 minutos entre elas
Caso no seja possvel encontrar o valor desejado, deve-se remarcar o teste
para outro dia
O movimento deve ser uniforme e lento, completando a amplitude total de
movimento desejada
Promover o aquecimento de 5 a 10 minutos com um exerccio cardiovascular,
seguido de um alongamento leve da musculatura a ser testada
Executar, inicialmente sem resistncia, o movimento do teste especfico a ser
testado
Selecionar um peso inicial que esteja dentro da capacidade percebida do
paciente (~50% a 70% de capacidade)
Adicionar peso at que se chegue a um valor que no permita que o paciente
consiga realizar um movimento completo
O peso mximo do exerccio ser o ltimo peso levantado com sucesso pelo
paciente
Deve-se iniciar o treino com 40% da carga mxima obtido no teste de fora

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

Teste de 1RM para MMSS


Paciente sentado, com o tronco em 90 com relao ao quadril e os ps
apoiados
Grupos musculares a serem testados
Msculos flexores do ombro
Msculos abdutores do ombro
Msculos flexores do cotovelo

Teste de 1RM para MMII


Grupos musculares a serem testados
Msculos extensores do joelho

Paciente sentado, como o tronco em 90 com relao ao quadril e


os ps apoiados

Msculos flexores do joelho

Paciente em p com apoio das mos, caneleira fixada no


tornozelo

Msculos adutores do quadril

Paciente em p com apoio das mos, caneleira fixada no


tornozelo

Msculos abdutores do quadril

Paciente em p com apoio das mos, caneleira fixada no


tornozelo

Msculos flexores do quadril

Paciente em p com apoio das mos, caneleira fixada no


tornozelo

O aumento da carga de trabalho deve ser feita de forma individual com


cada paciente
Semanal, quinzenal, mensal promovendo a estabilizao articular e o
fortalecimento da musculatura

Cuidados
Leses articulares

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

Orientar muito bem o seu paciente a no fazer apnia e a manobra de Valsalva


que podem levar ao aumento da presso arterial

Referncias
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Diretrizes do ACSM para os testes de
esforo e sua prescrio. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
NOBRE, F. (Ed.); SERRANO JNIOR, C. V. (Ed.). Tratado de cardiologia SOCESP. So
Paulo: Manole, 2005.
AMERICAN SOCIETY OF EXERCISE PHYSIOLOGISTS. ASEP procedures recommendation I:
accurate assessment of muscular strength and power. Journal of Exercise Physiology, v. 4, n.
3, p. 1-21, August 2001.

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

AVALIAO DAS PRESSES INSPIRATRIA E


EXPIRATRIA MXIMAS

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

Avaliao da PImx e PEmx atravs da Manovacumetria


A avaliao da PImx e PEmx realizada pela manovacuometria, introduzida

em 1969 por Black e Hyatt. O aparelho utilizado para verificar essas duas
presses o manovacumetro, o qual pode ser do tipo analgico ou digital e
tem como finalidade medir presses positivas (manmetro) e presses negativas
(vacumetro) onde os valores so dados em escala de cmH2O.

Manovacumetro analgico

Manovacumetro digital

O manovacumetro um instrumento utilizado para a mensurao das presses


respiratrias mximas,
Refletem as presses desenvolvidas pelos msculos respiratrios
Est associado fora dos msculos respiratrios

A PImx um ndice de fora da musculatura inspiratria, enquanto que a


PEmx um ndice de fora dos msculos expiratrios
Ambos os valores so dependentes no apenas da fora dos msculos
respiratrios, mas tambm
Volume pulmonar em que so realizadas as medidas
Valor de retrao elstica pulmonar
Compreenso pelo paciente das manobras a serem executadas

A capacidade de um indivduo respirar a grandes volumes pulmonares e


realizar tosse estar quase sempre alterada quando a sua presso
inspiratria mxima estiver abaixo de - 50cmH 2O.
Para um adulto jovem

PImax normal: - 90 a -120 cmH2O


PEmax normal: +100 a +150 cmH2O

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

Em ambos os sexos, a partir dos 20 anos de idade, ocorre um decrscimo


anual de 0,5 cmH2O

Critrios para mensurao:


Ausncia de dispnia em repouso ou mnimos esforos
Estabilidade hemodinmica
Ausncia de alteraes de enzimas cardaca e do ECG recentes

A execuo da manovacumetria deve seguir as Diretrizes para Testes de


Funo Pulmonar, sendo que o clculo da PImx e da PEmx estimadas de
acordo com o sexo e a idade deve respeitar as seguintes frmulas de valores de
referncia brasileira Neder (1999)
Homens de 20 a 80 anos
Pimx: 155,3 (0,80 x idade)
Pemx: 165,3 (0,81 x idade)

Mulheres de 20 a 80 anos
Pimx: 110,4 - (0,49 x idade)
Pemx: 115,6 (0,61 x idade)

Obs 1: A reavaliao da carga ocorrer com a medida semanal da Pimx


Obs 2: O paciente seguir com o treinamento at a alta hospitalar. No dia da alta

hospitalar medir a Pimx antes da terapia com o paciente descansado.

Procedimento para realizao da Manovacuometria


O paciente deve permanecer sentado, com o tronco em 90 com relao ao
quadril
Utilizar um clipe nasal e manter um bocal firmemente entre os lbios
Realizar de trs a cinco medidas aceitveis (sem vazamento e com durao de
pelo menos 2 segundos) e duas reprodutveis (diferenas < 10% entre os
valores), sendo que o ltimo valor no pode ser maior que os demais
Ser considerado o valor da Pimx e Pemx o maior valor obtido no teste

Entre as medies, devem-se utilizar intervalos de pelo menos 1 minuto.


A medida da fora dos msculos respiratrios deve ser feita com a via area
ocluda e com esforo mximo

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Estgio e Aprimoramento

Deve-se incentivar o paciente a realizar esforo mximo, pressionar as


bochechas com as mos, para evitar que a presso seja gerada na cavidade
bucal.
Para a medida da PImx - o paciente deve realizar a expirao at o volume
residual e posteriormente realizar uma inspirao mxima contra uma via area
ocluda.
Para a medida da PEmx - o paciente deve inspirar no bocal at a capacidade
pulmonar total e em seguida realizar um esforo expiratrio mximo contra uma
via area ocluda. Em ambos os casos, o esforo deve ser sustentado por dois
segundos

Treino da musculatura inspiratria ou expiratria


Frequncia: duas vezes ao dia durante 20 minutos, 7 vezes por semana, durante
06 semanas ou at a alta hospitalar
O paciente deve realizar o treino sentado e manter respirao diafragmtica,
com Fr de 15 a 20 irpm,
A carga de trabalho imposta ser inicialmente de 30% da PImax ou PEmax, que
sero ajustadas semanalmente.

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Treinamento dos Msculos Inspiratrios


Prescrio da intensidade
Para PImx at -50: realizar treinamento de endurance
Para PImx de -50 a -70: realizar treinamento de fora

Treinamento de fora
Carga: 60% da Pimx
Repeties: 20 minutos (M/T)

5x/semana no mnimo
Treinamento de endurance
Carga: 30% da Pimx
Repeties: 20 minutos (M/T)

5x/semana no mnimo
Critrios de progresso
Melhora da Pimx
IPE de Borg para dispnia menor ou igual a 3

Critrios de regresso
Piora da Pimx
IPE de Borg para dispnia maior ou igual a 6
Reduo da carga de 10% em 10%

Reavaliao
Refazer as medidas a cada semana e recalcular a carga de
treinamento

Estgio e Aprimoramento

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

Referncias
BLACK , L. F.; HYATT, R. E.. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to
age and Sex. American Review of Respiratory Disease, v. 99, p. 696-702, 1969.
Diretrizes para Teste de Funo Pulmonar. Presses Respiratrias Estticas Mximas. Jornal
de Pneumologia, v.28, supl.3, p. 155-165 outubro 2002.
NEDER, J. A.; NERY, L. E. Teste de exerccio cardiopulmonar. Jornal de Pneumologia, v. 28,
supl. 3, p. 166-206, out. 2002.
NEDER JA, ANDREONI S, LERARIO MC, NERY LE. Reference values for lung function tests.
II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res,v.32, p.71927,1999.

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Estgio e Aprimoramento

TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS (TC6min)

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Estgio e Aprimoramento

Teste de Caminhada de 6 minutos


Definio
um teste submximo de fcil aplicabilidade, bem tolerado e reflete bem as
atividades de vida diria. Utilizado tambm para avaliar objetivamente o grau de
limitao funcional e obter estratificaes prognsticas na IC
A distncia percorrida no teste um forte preditor de mortalidade e internao
hospitalar

O local do teste deve ser


Livre de circulao de pessoas
Executado em corredor horizontal, sem declives ou rampas
Demarcado no solo a cada 3 metros de distncia e com pontos de retorno
assinalados com um cone

Devero ser realizados pelo menos 2 testes com intervalo mnimo de 15 minutos entre
eles. O teste de repetio deve ser realizado no mesmo perodo do dia para minimizar
os efeitos da variabilidade e devem ser aplicados pelo mesmo examinador.

Informaes aos aplicadores dos testes


Informar aos pacientes que eles devero andar o mais rpido possvel em 6,
sem correr (caminhar de acordo com a sua tolerncia ao exerccio)
Deixar claro que eles podero descansar caso necessitem, desde que se
mantenham no lugar onde pararam at que possam continuar
Explicar e mostrar aos pacientes como girar em torno dos cones e continuar
caminhando
Explicar aos pacientes a escala modificada de BORG
Encorajar os pacientes, com frases preestabelecidas e padronizadas, a cada
minuto do percurso, usando um mesmo tom de voz
Ex: O senhor est indo muito bem. Seu ritmo est timo. S falta um minuto para
o final, vamos aumentar o ritmo

Informar aos pacientes que ao final dos 6 ser dado o comando para pararem
de caminhar e permanecerem exatamente no mesmo lugar

Orientaes aos pacientes antes do teste de caminhada

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Estgio e Aprimoramento

Devero vir utilizando roupas e sapatos adequados e confortveis para a


caminhada
No devero realizar atividades vigorosas dentro de 2 horas antes de comear o
teste
Devero manter um jejum de 2 horas aps as refeies e antes do teste
A medicao usual dever ser mantida
Antes de iniciar o teste devero permanecer sentados, em repouso, por no
mnimo 10', numa cadeira prxima ao local do teste

Durante o perodo de repouso (antes de iniciar o teste), e aps o trmino (0, 2, 4


minutos), devero ser aferidos e anotados
PA, FC, SatO2, Borg, o nmero de paradas, a distncia e a mdia da distncia
percorrida pelos pacientes

Critrios para interromper o TC6


Dor precordial
Dispnia intensa
Palidez ou cianose

Referncias
AMERICAN THORACIC SOCIETY. ATS Statement: guidelines for the six-minute walk
test. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 166, p. 111-117,
July 2002.
BITTNER, V. et al. Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in
patients with left ventricular dysfunction. SOLVD Investigators. Journal of the American
Medical Association, v. 270, n. 14, p. 1702-1707, Oct. 1993.

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Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

QUESTIONRIO DE QUALIDADE DE VIDA:


MINNESOTA
MAC NEW QLMI

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Estgio e Aprimoramento

Questionrio de qualidade de vida Minnesota

O Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) uma


importante ferramenta de avaliao da qualidade de vida em pacientes com
insuficincia cardaca
Por ter sido desenvolvido especificamente para insuficincia cardaca, o
MLHFQ torna-se mais prximo realidade desse tipo de paciente.

Composto por 21 questes relativas a limitaes que frequentemente esto


associadas com o quanto a insuficincia cardaca impede os pacientes de
viverem como gostariam.
Deve-se considerar o ltimo ms para responder aos questionamentos.
A escala de respostas para cada questo varia de 0 (no) a 5 (demais), onde
o 0 representa sem limitaes e o 5, limitao mxima.

Orientaes para aplicao do questionrio


O paciente deve sempre ser informado qual o objetivo das perguntas
(saber como o problema cardaco dificulta a sua vida, para entender melhor a
sua doena)
Enfatizar a importncia da sinceridade das respostas, pois frequente os
pacientes pensarem que esto sendo submetidos a um teste psicolgico e
que iro passar ou serem reprovados
As perguntas devero ser feitas e, s se houver necessidade, fazer algum
esclarecimento e este dever se restringir a explicaes objetivas, sempre no
mesmo padro, da a importncia de a mesma pessoa realizar todas as
entrevistas
No induzir o paciente na escolha de respostas, do tipo..."bom, pelo que o
Sr(a) est me dizendo ento eu acho que a melhor resposta x, y ou z"...
Nas entrevistas subsequentes (se for o caso), o paciente no dever ter
acesso s respostas da entrevista anterior, pois eles adoram querer saber
qual a "nota" que deram na ltima vez

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Estgio e Aprimoramento

Questionrio de Qualidade de Vida Mac New QLMI


para Infarto Agudo do Miocrdio
O questionrio de qualidade de vida ps-infarto do miocrdio (QLMI) tem
uma validade confivel e responde condies especficas relacionadas
qualidade de vida para pacientes com diagnstico de IAM
Este questionrio investiga sintomas como a presena de dor torcica,
fadiga, dificuldade de respirar e dores em membros inferiores
Composto de 27 questes, com o escore mximo para cada uma de 7, e o
mnimo de 1. Escore total mximo corresponde a 189 e o mnimo a 27
Dividido em trs domnios, sendo que o escore emocional calculado pela
soma de 14 itens, o escore fsico pela soma de 14 itens e o escore social
pela soma de 13 itens

Referncias
BENETTI, M.; NAHAS, M. V.; BARROS, M. V. G. Reproducibility and Validity of a Brazilian
Version of the Mac New Quality of Life Afer Myocardial Infarction (MAC NEW QLMI)
questionnaire. Medicine & Science in Sports & Exercise, v. 33, n. 5, Supl.1, p. 62, 2001.
CARVALHO, V. O.; GUIMARES, G. V.; CARRARA,D.; BACAL,F.; BOCCHI, E. A. Validao da
Verso em Portugus do Minnesota Living With Heart Failure Questionnare. Arquivo
Brasileiro de Cardiologia, v93, n.1, p. 39-44, 2009.
NOBRE, F. (Ed.); SERRANO JNIOR, C. V. (Ed.). Tratado de cardiologia SOCESP. So
Paulo: Manole, 2005.
RECTOR, T. S.; KUBO, S. H.; COHN, J. N. Patients' self-assessment of their congestive heart
failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart
failure questionnaire. Heart Failure, p. 198-209, Oct./Nov. 1987.

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Estgio e Aprimoramento

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Estgio e Aprimoramento

TABELAS PARA ESTRATIFICAO DE RISCO

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Estgio e Aprimoramento

Tabelas para estratificao de risco


Classificao de classe funcional segundo a New York Heart Association
(NYHA)

Classe

Atividade Desencadeante

Ausncia de sintomas. As atividades rotineiras no causam limitaes (fadiga,


palpitaes e dispneia). Mais de 6 METs na ergonometria

II

Sintomas leves durante atividade fsica. Ausncia de sintomas ao repouso, mas as


atividades rotineiras so executadas com leve limitao (fadiga, palpitaes e dispneia).
De 4 a 6 METs na ergonometria;

III

Limitao importante durante a atividade fsica. Ausncia de sintomas ao repouso, mas


atividades menores que as rotineiras produzem sintomas (fadiga, palpitaes e
dispneia). 2-4 METs na ergonometria;

IV

No realiza qualquer atividade fsica sem sintomas. Sintomas presentes mesmo em


repouso. No tolera a ergonometria.

Classificao de Killip

Classe

Quadro clnico

Mortalidade

Ausncia de ICC, sem dispnia, terceira bulha ou crepitaes


pulmonares, sem sinais radiolgicos de congesto

6%

II

IC leve a moderada, dispnia e estertorao pulmonar nos teros


inferiores do trax, congesto pulmonar ao RX

17%

III

IC grave, edema agudo de pulmo (EAP)

38%

IV

Choque cardiognico,com ou sem EAP

81%

Classificao hemodinmica de Forrester

PCP
IC (L/min/m2)
(mmHg)

Classe

Manifestaes clnicas

Sem congesto pulmonar e com normoperfuso perifrica

< 18

> 2,2

II

Com congesto pulmonar e com normoperfuso perifrica

> 18

> 2,2

III

Sem congesto pulmonar e com hipoperfuso perifrica

< 18

< 2,2

IV

Com congesto pulmonar e com hipoperfuso perifrica

> 18

> 2,2

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Estgio e Aprimoramento

Estratificao de Risco para reabilitao cardiovascular (RCV)

Pacientes de baixo risco

Pacientes de risco moderado

Classe funcional I e II da NYHA Classe funcional I e II da NYHA

Pacientes de alto risco


Classe funcional III e IV da
NYHA

Capacidade funcional > 7,5


METs

Capacidade funcional < 7,5


METs

Capacidade funcional < 4,5


METs

Ausncia de sinais de isquemia


no repouso e em intensidade < 6
METs

Isquemia ou TVNS no teste


ergomtrico

Disfuno ventricular esquerda


em repouso

Ausncia de ICC

Funo VE em repouso limtrofe Depresso do segmento ST >


2mm ou angina durante o
exerccio

Funo do ventrculo esquerdo


(VE) em repouso preservada

Queda da PAS durante o


exerccio (< 15 mmHg)

Elevao pressrica apropriada


ao exerccio

Episdio prvio de parada


cardiorrespiratria

Ausncia de extra-sistolia
ventricular complexa

Dois ou mais infartos do


miocrdio

Capacidade de auto-avaliao
da intensidade de esforo

Incapacidade de auto-avaliao
de esforo
TV durante o exerccio em
intensidade < 6 Mets

Parmetros glicmicos para incio do exerccio


Glicemia (mg/dL)

Conduta

At 80

No realizar exerccios

80 100

Ingerir carboidrato, medir novamente a glicemia, realizar


exerccios leves

100 - 250

Realizar exerccios

> 250, com cetonria ou > 300

No realizar exerccios

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Estgio e Aprimoramento

Parmetros metablicos
Equivalentes metablicos durante atividade
fsica
Atividade

Mets

Vestir

2a3

Dirigindo

1a2

Refeio

1a2

Higiene sentado

1a2

Higiene em p

2a3

Deitado

1a2

Atividade sexual

3a5

Banho
Sentado

3
1a2

Caminhada
1,5 Km/h

1a2

3 Km/h

2a3

5 Km/h

3,3 a 3,5

6 Km/h

3,5 a 4,5

Subir escadas

4a7

Obs: variaes ambientais amplas (temperatura, umidade e altitude) modificam o gasto


energtico

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Perfil Clnico/Hemodinmico dos Pacientes com Descompensao Aguda


da IC e suas respectivas prevalncias
Evidncia de Congesto
(Presses de enchimento elevadas)

SIM
Perfuso

NO

SIM

Quente / Seco

Quente / mido

(no descompensado)

(Descompensado

Frio/seco

Frio / mido

(Descompensado)

(Descompensado

Perifrica
Adequada
NO

Referncias
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Diretrizes do ACSM para os testes de
esforo e sua prescrio. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
NOBRE, F. (Ed.); SERRANO JNIOR, C. V. (Ed.). Tratado de cardiologia SOCESP. So
Paulo: Manole, 2005.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Cardiologia para o diagnstico e tratamento da insuficincia cardaca. Arquivos Brasileiros de
Cardiologia, v. 72, supl. 1, 1999.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Reviso das II diretrizes da Sociedade
Brasileira de Cardiologia para o diagnstico e tratamento da insuficincia cardaca. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia, v. 79, supl. 4, 2002b.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz de reabilitao cardaca. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia, v. 84, n. 5, p. 431-440, maio 2005.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. V diretrizes brasileiras de hipertenso. Revista
Brasileira de Hipertenso, v. 13, n. 4, out.-dez. 2006.

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Estgio e Aprimoramento

FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR FASE I


UNIDADE CORONARIANA (UCO) EM PACIENTES
CRTICOS

Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto

Programa de Reabilitao Cardiovascular

Estgio e Aprimoramento

Reabilitao Cardiovascular Fase I na UCO em Pacientes Crticos

Indivduos que permanecem por um longo perodo de internao, restritos ao


leito, esto sujeitos s manifestaes clnicas da imobilidade, que podero
afetar
Sistema cardiovascular
Hipotenso ortosttica, reduo do volume plasmtico, reduo do
desempenho cardiovascular, tromboembolismo;

Sistema renal
Estase urinria, clculos renais, infeco urinaria;

Sistema respiratrio
Aumento da resistncia mecnica respirao, reduo da tosse e da
atividade ciliar brnquica, reduo do volume corrente, embolia pulmonar

Sistema nervoso
Alteraes sensoriais e cognitivas, comprometimento do equilbrio e
coordenao e diminuio da capacidade funcional

Sistema msculo esqueltico


Contraturas, fraqueza muscular, atrofias por desuso

Considera-se que de 7 a 10 dias seja um perodo de repouso, de 12 a 15


dias j considerado imobilizao e a partir de 15 dias considerado de
longa durao
Para cada semana de imobilizao completa no leito um paciente pode
perder de 10 a 20% de seu nvel inicial de fora muscular e quando
associado a sepse, pode chegar a ter uma perda de 1,5 Kg/dia
A reduo da fora muscula aumenta o tempo de desmame, internao, o
risco de infeces, e consequentemente morbi-mortalidade
Durante a fase hospitalar, quando o paciente estiver hemodinamicamente
estvel, deve-se dar inicio ao programa de reabilitao fsica o mais precoce
possvel
A cinesioterapia com inicio precoce tem demonstrado resultados positivos no
que diz respeito melhora da fraqueza muscular no paciente critico, com
retorno mais rpido a funcionalidade (independncia funcional), diminuio
do tempo de ventilao mecnica e permanncia na UTI
Os protocolos de mobilizao do paciente crtico devem estabelecer
nveis de progresso que vo desde exerccios com menor taxa
metablica como a mobilizao passiva, a realizao de transferncias
at exerccios com carga para MMSS e MMII e a utilizao de
ergmetros

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Estgio e Aprimoramento

Os exerccios aerbicos em cicloergmetro so realizados com o tempo


inicial de cinco minutos, com progresso diria, at chegar a 25 minutos,
mantendo velocidade entre 40-60 rpm em carga livre

Os exerccios contra resistncia so realizados com carga de 0,5 Kg


iniciando com 1 3 sries com 5 a 8 repeties

Polineuropatia do paciente critico


Quadro predominantemente motor, de natureza axonal simtrica e aguda
Tetraparesia, abolio dos reflexos profundos e dificuldades para retirada do
paciente da VM

Relacionada a fisiopatologia da sepse


Perda da regulao dos vasos sanguneos que suprem os nervos perifricos
e liberao de citocinas (fator de necrose tumoral), aumento da
permeabilidade dos vasos
Edema endoneural, hipoxia
Degenerao axonal de fibras sensitivas e motoras

Insuficincia cardaca
O sistema imunolgico estimulado promove a liberao de citosinas prinflamatrias
Interleucina (protelise e atrofia muscular), endotelina e fator de necrose
tumoral compromete a funo endotelial por reduzir a sntese de oxido ntrico
e apoptose do musculo esqueltico

Liberao do cortisol e angioensina II


Catabolismo e apoptose de micitos cardacos.
polineuropatia do paciente critico

A fora muscular pode ser quantificada utilizando a pontuao do Escore do


Medical Research Council (MRC), de fcil utilizao e boa reprodutibilidade,
mesmo em pacientes em ventilao mecnica
Trs funes musculares so avaliadas nos membros superiores
Aduo de ombro
Flexo de cotovelo
Extenso de punho

Trs funes em membros inferiores

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Flexo de quadril
Flexo de joelho
Flexo de tornozelo

A pontuao do grau de fora muscular


0 nenhuma contrao visvel. Paralisia total
1 contrao visvel sem movimentos do segmento testado
2 movimento ativo com eliminao da gravidade
3 movimento ativo contra a gravidade, no vence a resistncia
4 movimento ativo contra a gravidade e resistncia
5 fora normal
Para cada funo a pontuao varia de 0 (sem movimento) a 5 (fora
muscular normal). A pontuao total varia de 0 (tetraparesia completa )
a 60 pontos (fora muscular normal)
Avaliao dos Pacientes Crticos para Incio do Protocolo de Reabilitao

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PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA PARA O


PACIENTE CRTICO NA UCO

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Protocolo de Reabilitao para o Paciente Crtico na UCO

Nvel I Paciente inconsciente


Decbito elevado
Mobilizao passiva para MMSS e MMII
Alongamento esttico e propriocepo articular

Nvel II Paciente capaz de atender a comandos verbais


Decbito elevado
Mobilizao ativa de extremidades
Alongamento esttico e propriocepo articular

Nvel III Paciente com MRC > 4 de MMSS


Decbito elevado
Mobilizao aerbica e/ou contra resistncia

Os exerccios aerbicos em cicloergmetro so realizados com o tempo


inicial de 05 minutos, com progresso diria, at chegar a 25 minutos,
mantendo velocidade entre 40-60 rpm em carga livre

Os exerccios contra resistncia so realizados com carga de 0,5 Kg


iniciando com 1 3 sries com 5 repeties

Alongamento esttico e propriocepo articular


Transferncia do paciente para borda da cama (exerccios de controle de
tronco e equilbrio)

Nvel IV Paciente com MRC > 4 de MMII


Decbito elevado
Mobilizao aerbica e/ou contra resistncia

Os exerccios aerbicos em cicloergmetro so realizados com o tempo


inicial de cinco minutos, com progresso diria, at chegar a 25 minutos,
mantendo velocidade entre 40-60 rpm em carga livre

Os exerccios contra resistncia so realizados com carga de 0,5 Kg


iniciando com 1 3 sries com 5 repeties

Alongamento esttico e propriocepo articular


Transferncia do paciente para borda da cama (exerccios de controle de
tronco e equilbrio)
Transferncia para a poltrona
Ortostatismo ativo (exerccios de equilbrio e marcha esttica)

Nvel V Paciente capaz de ficar em p sem assistncia


Decbito elevado

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Mobilizao aerbica e/ou contra resistncia

Os exerccios aerbicos em cicloergmetro so realizados com o tempo


inicial de cinco minutos, com progresso diria, at chegar a 25 minutos,
mantendo velocidade entre 40-60 rpm em carga livre

Os exerccios contra resistncia so realizados com carga de 0,5 Kg


iniciando com 1 3 sries com 8 repeties

Alongamento esttico e propriocepo articular


Transferncia para a poltrona
Ortostatismo ativo (exerccios de equilbrio e marca esttica)
Deambulao assistida
Em todos os nveis devem ser aferidos

FC, SPO2 e FR
A PA deve ser aferida
Em repouso deitado no leito
Sentado com as pernas para fora do leito
Em p antes de iniciar o exerccio
Aps 05 minutos de exerccios
Ao repouso aps o exerccio
Deve-se ficar atento as aferies

Quando houver alteraes significativas nas doses ou alteraes das


medicaes

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Algoritimo para Estabelecer Nveis de Progresso de Mobilizao do


Doente Crtico

A tcnica selecionada deve ser de acordo com a avaliao e


estratificao do paciente

Tcnicas de higiene brnquica


Tcnicas de expanso pulmonar
Ventilao no invasival
Fisioterapia motora

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VENTILAO NO INVASIVA
TERAPIA DE EXPANSO PULMONAR
TERAPIAS DE HIGIENE BRNQUICA

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Ventilao No Invasiva - VNI

VNI ventilao no invasiva, promove


O aumento da presso intratorcica
Reduz a pr e ps-carga de ventrculo direito (VD) e ventrculo esquerdo
(VE)
Aumento frao de ejeo e do dbito cardaco

Melhora das trocas gasosas e reduz o trabalho ventilatrio


Melhora da tolerncia ao exerccio de baixa a alta intensidade
Redistribuio do fluxo sanguneo da musculatura ventilatria para os
msculos apendiculares

Ventilao no invasiva associada ao exerccio na IC crnica


Efeitos clnicos
Melhora significativa da dispneia e do grau de congesto pulmonar e
sistmica

Efeito sobre os exerccios


Aumento importante da durao do exerccio e diminuio da resposta
hiperventilatria ao longo do exerccio

Efeitos sobre os msculos respiratrios


Melhora expressiva tanto dos parmetros de fora inspiratria como os de
resistncia fadiga dos msculos respiratrios

Ventilao no invasiva associada apneia obstrutiva na IC crnica

SAOS sndrome da apneia obstrutiva do sono


Colapso da via area superior por perda de tnus de sua musculatura
inspiratria durante o sono

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Obstruo ao fluxo areo na orofaringe

Apneias obstrutivas com gerao de presso intratorcica (PIT)


negativa, elevao da ps-carga de VE, hipxia, reteno de CO 2,
frequentes despertar, ativao do SNS e aumento da PA

VNI + SAOS
Previne o colapso das vias areas faringeanas, melhora funo
cardaca e pulmonar

Respirao de Cheyne Stock com apneia central na IC crnica


Apneias centrais, caracterizadas por perodos irregulares do padro
respiratrio associado a perodos de apnia
Congesto pulmonar leva a hiperventilao e hipocapnia, que
desencadeai as apneias centrais

VNI + Cheyne Stock


Melhora do trabalho respiratrio, funo cardaca, diminuio da
congesto pulmonar e hiperventilao, eleva o CO2 (normocapnia) e
estabiliza o sistema respiratrio

VNI melhora a sobrevida, funo cardaca e desempenho no exerccio

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Protocolo de VNI

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Terapia de Expanso Pulmonar

A reduo dos volumes pulmonares em pacientes de risco pode levar


Reduo da capacidade residual funcional (CRF)
Colapso alveolar - Atelectasia
Hipoxemia
Aumento do risco de infeco e leso pulmonar
Aumento da ps-carga de VD

As tcnicas de expanso ou reexpanso podem ser efetivas tanto na


profilaxia como no tratamento do colapso pulmonar

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Terapias de Higiene brnquica

A terapia de higiene brnquica um conjunto de intervenes capazes de promover

ou auxiliar o paciente na remoo de secrees das vias areas

A indicao da terapia de higiene brnquica deve ser baseada

No diagnstico funcional, no impacto da reteno de secrees sobre a


funo pulmonar, na dificuldade de expectorao do paciente, no nvel de
cooperao e desempenho do mesmo

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