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Jairnilson Silva Paim

Naomar de Almeida Filho

A CRISE

utopia da sade coletiva

ISC

U i H li! W

CASA DA SADE

A CRISE DA
SADE PBLICA
E A UTOPIA DA
SADE COLETIVA

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Jairnilson Silva Paim Naomar de Almeida


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Copyright 2000 by Jairmilson Paim, N aom ar dc Almeida Filho

Depsito Legal na Biblioteca Nacional


Conforme Decreto n 1.825, dc 20 dc dezembro dc 1907.

Produo Editorial: Fred Lima, Marcelo 'IVcjpn


Reviso: Denise Coutinho
j*
*Capa: Luiz Folgueiras

7 p 0 0 0 2 6 7 tfte

* A ilustrao reproduz detalhe: cda obra la* Solcil H j P .I f f l ilr Prlwird

rauii, jairnnson oiiva, ly-ty^Almcitla filho, Naomar dc, 1952


A crise da sade pblica c ^ttopia da sade coletiva /
Jairnilson Silva Paim - Salvador, BA :
Casa da Qualidade Editora, 2000.
ISBN 85-85651-52-0
Inclui bibliografia
1. Sade pblica 2. Medicina - Filosofia I. Almeida f ilho,
Naomar dc, 1952 II. Ttulo
CDD-362.1

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COLEO SADE COLETIVA

Direo da coleo:
Naomar de Almeida Filho
Conselho Editorial:
Rita Barradas Barata
Maurcio Barreto
Sebastio Loureiro
Maria Ceclia Minayo
Jairnilson Silva Paim
Guilherme Rodrigues da Silva
Lgia Vieira da Silva
Csar Gomes Victora
A Coleo Sade Coletiva tem como meta difundir
reflexes filosficas, posies tericas, abordagens
metodolgicas c conhecimento cientfico c tecnolgico
essenciais para a compreenso da realidade sanitria
nacional. Atravs de textos curtos c objetivos, redigidos
em linguagem clara e precisa, dirige-se principalmente
a estudantes e profissionais de sade e reas afins.
Espera-se dessa maneira subsidiar polticas, planeja
mentos e intervenes capazes de efetivamente melho
rar a dramtica situao de sade da populao, con
tribuindo para reduzir a imensa dvida social da sade
em nosso pas.

A Teca, Marcele e
iMauricio, pelo carinho de sempre.
Jairnilson

A Davi,
o sexto filho.
Naomar

SUMRIO

Introduo

11

Captulo 1
Paradigmas e crises

19

Captulo 2
Movimentos no campo social da Sade

33

Captulo 3
A crise da Sade e a Nova Sade Pblica

49

Captulo4
Sade Coletiva: campo cientfico c
mbito de prticas

59

Captulo 5
Novos paradigmas, novos sujeitos

73

Captulo 6
A utopia da Sade Coletiva

105

Referncias Bibliogrficas

115

Sobre os autores

125

INTRODUO

Na segunda metade do sculo XX, a humanidade


experimentou rpidas e profundas transformaes em
todas as esferas da vida econmica, cultural, social e
poltica, talvez como nunca em sua histria. Por sua
velocidade e amplitude tais mudanas tm provocado,
de um lado, uma certa perplexidade e de outro, um
grande esforo de reflexo e ao no sentido de com
preender e explicar o que se passa, a fim de intervir
sobre a realidade. A internacionalizao da pro

12 - A Crise da Sade Pblica

duo, distribuio c consumo, juntamente com o


avano das tecnologias da informao, tem como resul
tado a globalizao da economia e suas consequncias
macroeconmicas: transnacionalizao empresarial,
desterritorializao da fora de trabalho, desemprego
estrutural, entre outras. Ao mesmo tempo, verifica-se
um aumento das desigualdades entre os povos e os gru
pos sociais, a ecloso de movimentos nacionalistas, a
exacerbao dos conflitos tnicos, a agresso ao meio
ambiente, a deteriorao do espao urbano, a intensifi
cao da violncia e o desrespeito aos direitos humanos.
No caso da sade, o debate sobre as suas relaes com
o desenvolvimento econmico e social que marcou a
dcada de 60 amplia-se, nos anos 70, para uma dis
cusso sobre a extenso de cobertura dos servios. O
reconhecimento do direito sade c a responsabilidade
da sociedade em garantir os cuidados bsicos de sade
possibilitam o estabelecimento do clebre lema Sade
para Todos no Ano 2000 (SPT-2000). Busca-se, desse
modo, incorporar os avanos tecnolgicos da medicina
c da Sade Pblica a custos compatveis, na expectati
va de que para isso seria suficiente definir polticas,
estratgias, prioridades e modelos de ateno, gesto e
organizao de servios capazes de alcanar as metas
da SPT-2000.
Enquanto a estratgia da ateno primria sade se
difunde a partir da Conferncia de Alma-Ata, os cen
tros hegemnicos da economia mundial revalorizam o
mercado como mecanismo privilegiado para a alocao

Introduo - 13

de recursos e questionam a responsabilidade estatal na


proviso de bens e servios para o atendimento de
necessidades sociais, inclusive sade. A nova ordem
mundial que se instaura na dcada de 80, inspirada
no neoliberalismo, acarreta uma marcante fragilizao
dos esforos para o enfrentamento coletivo dos proble
mas de sade. Particularmentc nos pases de economia
capitalista dependente, a opo pelo Estado mnimo
e o corte nos gastos pblicos como resposta chamada
crise fiscal do Estado cm muito comprometem o
mbito institucional conhecido como Sade Pblica.
Cabe aqui uma crtica quanto ao uso do termo sade
pblica como um conceito que se refere ao campo geral
da sade no mbito coletivo, ou seja, aos processos de
sade-doena-sofrimento-morte na sociedade e s
respostas sociais destinadas a lidar com tais fenmenos
(Frenk, 1992). Como vamos esclarecer mais adiante, a
designao Sade Pblica tem sido usada por refe
rncia a um dos mais importantes movimentos ideo
lgicos no campo da sade do sculo XX, justamente
aquele que se encontra questionado em suas bases
conceituais e prticas. No se justifica, portanto, a
metonmia que faz equivaler a fonte de referencia ao
objeto referido de interveno.
Constata-se ento uma crise da Sade Pblica,
percebida de modo diferente pelos distintos sujeitos
atuantes neste campo social. Para a superao da
crise, vrios aportes tm sido propostos, cada um deles
apontando para a necessidade de novos paradigmas.

14-/1 Crise da Sade Pblica

Assim, podemos incluir desde as iniciativas da OPS


de reavaliar a teoria e prtica da Sade Pblica
(PAHO 1995), at a proposio de uma Nova Sade
Pblica como parte do movimento de renovao da
estratgia sade para todos (Ncayiyana et al, 1995;
W HO, 1995), e ainda a iniciativa do Banco Mundial
de debater as prioridades na pesquisa & desenvolvi
mento cm sade (World Bank, 1996). Em pauta,
encontra-se a necessidade de construo de um marco
terico-conceitual capaz de reconfigurar o campo
social da sade, atualizando-o diante das evidncias
de esgotamento do paradigma cientfico que sustenta
as suas prticas.
Os marcos de referncia da sade no mbito coletivo
que dominaram o pensamento setorial durante mais
de meio sculo parecem esgotados no momento atual,
encontrando srios impasses e limitaes.
Nesse particular, podem ser identificados alguns sinais
de esgotamento: em toda parte, com a crescente tecnificao da prtica mdica e a biologizao dos mode
los conceituais, observa-se um enfraquecimento dos
discursos sociais da sade; nos EUA, no final dos
anos 80, um relatrio polmico do Institute of Medi
cine intitulado The Future o f Public Health (IOM
1988), anuncia a queda de prestgio e influncia das
escolas de sade pblica, esvaziadas por abordagens
individualizadoras da sade, como por exemplo o
movimento da epidemiologia clnica; na Amrica Lati
na, em um momento de despolitizao da cpiesto do

Introduo - 15

desenvolvimento, a sade da populao tomada


como um problema de reforma setorial, cada vez mais
focalizado dentro da pauta mais ampla das polticas
sociais (Paim, 1998).
Alguns elementos de anlise deste processo podem ser
encontrados na conjuntura poltica global. Por um
lado, a falncia do estado de bem-estar e do modelo da
seguridade social, determinada basicamente por uma
crise fiscal, tem como contrapartida o fracasso do
socialismo de Estado, assolado por uma crise de pro
dutividade e de incorporao tecnolgica (Harnecker,
2000). Por outro lado, a receita do neolibcralismo (c do
modelo assistencial privatista total) tem alcanado
resultados medocres no que se refere questo social,
inclusive sade, conforme evidenciado pelo fracasso
dos governos em cumprir as metas de Sade Para
Todos no ano 2000. No obstante, acreditamos que
alguns elementos epistemolgicos interdisciplinares,
de natureza conceituai e metodolgica, estruturantes
do campo cientfico da sade, so fundamentais para a
compreenso e superao dos impasses que confor
mam a crise da sade.
Faz-se necessrio rever paradigmas e propostas de
ao, visando a estabelecer balizamentos sobre a
questo da sade no mbito coletivo. No caso especfi
co da America Latina, a construo nos ltimos 20
anos de um movimento denominado Sade Coletiva
tem permitido um dilogo crtico e a identificao de
contradies e acordos com a sade pblica institu-

16-/1 Crise da Sade Pblica

cionalizada, seja na esfera tcnico-cientfico, seja no


terreno das prticas. Em outras palavras, trata-se de
considerar, no mbito do nosso interesse especfico,
algumas questes. Ser que o movimento da Sade
Coletiva pode se apresentar como um novo paradigma
cientfico, em um sentido rigorosamente delimitado?
Que pautas epistemolgicas, tericas, metodolgicas e
polticas devem ser ativadas para alcanar mudanas
paradigmticas no campo da sade? Pragmaticamente,
que modelos de compreenso da situao de sade
podero ser produzidos? Mais ainda, que efeitos tero
tais transformaes sobre a retrica e a prtica no
campo da sade?
Neste texto, pretendemos realizar um estudo explo
ratrio da retrica paradigmtica do campo da sade,
consubstanciada nas redes produtoras e difusoras dos
seus elementos ideolgicos. No Captulo 2, propomos
definir o nosso referencial terico com o auxlio dos
conceitos de paradigma c de campo cientfico, assina
lando suas derivaes c aplicaes na rea da sade, a
partir de uma perspectiva auto-reconhecida como pragmatista. No Captulo 3, analisaremos resumidamente
os principais elementos de discurso dos movimentos
ideolgicos que historicamente construram o campo
social da sade da II Guerra Mundial at a conjuntura
atual, em que se almeja uma renovao das bases da
Sade Pblica. Para isso, propomos no Captulo 4 uma
avaliao crtica das possibilidades de articulao desses
movimentos a novos paradigmas cientficos capazes de
auxiliar na superao da propalada crise da sade. No

Introduo - 17

captulo seguinte, apresentamos uma tentativa de sis


tematizao do marco conceituai da Sade Coletiva,
em construo na Amrica Latina, situando mais par
ticularmente as suas potencialidades de constituio de
um conhecimento transdisciplinar. No Captulo 6, dis
cutiremos como a transio paradigmtica poderia
ensejar a constituio de novos sujeitos, destacando
certos componentes polticos, estratgicos e pedaggi
cos. Em concluso, pretendemos propor que este movi
mento ideolgico pode melhor se articular a novos
paradigmas cientficos capazes de abordar o objeto
complexo sade-docna-cuidado respeitando sua his
toricidade c integralidade.
*

Este livro resulta de consultorias realizadas junto ao


Programa de Desenvolvimento de Recursos
Humanos da Organizao Panamericana da Sade,
por ambos os autores, em diferentes momentos
entre 1991 e 2000, que resultaram em uma srie de
trabalhos apresentados ou publicados. Somos gratos
OPS, especialmente nas pessoas de Luiz Ruiz c
Charles Goduc, pela oportunidade. Agradecemos a
Jos Roberto Ferreira e Paulo Buss, da Escola
Nacional de Sade Pblica da FIOCRUZ pelo deci
sivo encorajamento que tornou possvel o nosso
envolvimento no projeto de avaliar a crise da Sade
Pblica, seus desdobramentos e suas perspectivas.
O processo de elaborao do texto foi realizado como
parte do Projeto Integrado "Sade como Objeto-

18-/1 Crise da Sade Pblica

Modelo Emergente: Perspectivas do Paradigma da


Complexidade", apoiado pelo Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico c Tecnolgico - CNPq
(Proc. n. 520.573/95.1) e coordenado pelo segundo
autor. Dcnise Coutinho cuidadosamente revisou esti
lo e contedo do manuscrito final. Lgia Maria Vieira
da Silva e Carmen Teixeira, Professoras do Instituto
de Sade Coletiva - UFBa, contriburam com leituras
crticas de diferentes verses dos manuscritos.

CAPTULO 1
PARADIGMAS E CRISES

Observa-se cada vez mais uma ampliao do uso do


termo paradigma para tratar de qualquer tipo de
conhecimento humano e, de um modo ainda mais
alargado, para referir-se a prticas sociais de qualquer
natureza. Atualmente, podemos encontrar desde uma
equivalncia do paradigma ao conceito amplo de
campo disciplinar, como na noo de paradigma da
Sade Pblica (Afif & Breslow, 1994), at um trata-

20 - A Crise da Sade Pblica

mento mais regionalizado de paradigma no sentido da


mera atitude perante uma instituio, como por exem
plo nos mltiplos usos que o termo vem adquirindo no
campo das cincias da gesto (Serva, 1992). Em um
nvel intermedirio, no prprio campo da sade, docu
mentos oficiais de construo doutrinria tm feito uso
do termo na conotao de modelo ou abordagem,
como por exemplo a noo de paradigma da ateno
primria sade (Nicayiyana et al, 1995). Como
indicamos em outra oportunidade (Almeida Filho &
Paim, 1997), trata-se de utilizao indevida de uma
categoria cujo sentido tcnico encontra-se razoavel
mente estabelecido no campo terico da filosofia da
cincia, partieularmente na abordagem de crtica
histrica de Thomas Kuhn (1975).

Paradigma e campo cientfico


Em A Estrutura das Revolues Cientficas, sua obra
mais divulgada, Kuhn (1975) estabelece dois conjuntos
de sentidos para o termo. Por um lado, como categoria
epistemolgica, o paradigma constitui um instrumen
to de abstrao, uma ferramenta auxiliar para o pen
samento sistemtico da cincia. Neste caso, trata-se de
uma construo destinada organizao do raciocnio,
fonte de construo lgica das explicaes, firmando as
regras elementares de uma dada sintaxe do pensamen
to cientfico e assim tornando-se matriz para os mode
los tericos. Por outro lado, em um sentido mais
amplo, o paradigma constitui uma viso-de-mundo

Paradigmas c crises - 21

peculiar, prpria do campo social cientfico. Implica


um conjunto de generalizaes simblicas, geral
mente sob a forma de metforas, figuras e analogias,
configurando-se de certo modo como a subeultura de
uma dada comunidade cientfica.
A teoria kuhniana do paradigma cientfico (e suas va
riantes) rejeita claramente o sentido do senso comum
para o termo paradigma, na acepo de padro de
referncia ou modelo a ser seguido, como por exemplo
ao se dizer que o sistema de sade ingls o paradig
ma da medicina social. No nvel semntico, a catego
ria paradigma tem provocado uma grande controvrsia
entre os filsofos da cincia (Pinch, 1982). No entanto,
esta concepo fez avanar uma abordagem construtivista da cincia, propondo que a construo do co
nhecimento cientfico no se d em abstrato, isolada no
individualismo dos pesquisadores, mas sim que ocorre
institucionalmente organizada, no seio de uma cul
tura, dentro da linguagem. A cincia pode ento ser
vista como social e historicamente determinada e s
existe no interior do paradigma. No nvel da prtica, a
cincia se realiza no contexto de instituies de pro
duo socialmente organizadas como em qualquer
outro campo de prtica social histrica (Minayo, 1992;
Samaja, 1994).
Em uma perspectiva autodenominada de ps-kuhniana,
Rorty (1979, 1991) prope uma praxiologia para a com
preenso da cincia, rejeitando frontalmente as tentati
vas de tomar a cincia como uma mera construo

22 - A Crise da Sade Pblica

ideolgica, mais especificamente como um instrumen


to inevitavelmente a servio da dominao. A cincia
somente faz sentido se entendida como prtica, uma
prtica social que tem fundaes peculiares bem ver
dade, mas que se exerce em um processo de dilogo c
negociao destinado produo de um consenso
localizado e datado, com base cm uma certa soli
dariedade entre os atuantes da comunidade cientfi
ca (Knorr-Cetina, 1981). Avanando na discusso
sobre a dade retrica-prtica como forma privilegiada
de compreenso do que a cincia produz e do que os
cientistas fazem e propem fazer, Bhaskar (1997) abre
um caminho interessante de argumentao: deve-se
tratar a produo cientfica como ela concretamcnte se
d, como um modo de produo, avaliado pelos seus
processos e seus produtos.
A produo cientfica se d num campo de foras sociais
que pode ser compreendido como um espao multidi
mensional de relaes em que os agentes ou grupos de
agentes ocupam determinadas posies relativas, em
funo de diferentes tipos de poder (Samaja, 1994).
Nesse particular, Bourdieu (1983, 1989) contribui com
os conceitos de capital simblico e campo cientfico,
onde operam determinaes polticas e cientficas para
a sua constituio. Para o autor, alm do capital
econmico, cabe considerar no mundo social o capital
cultural, o capital social c o capital simblico. Este lti
mo, fundamental para a anlise do campo cientfico,
manifesto como prestgio, reputao, fama etc., seria a
fonte estruturante da legitimao das diferentes esp-

Paradigmas e crises - 23

cies de capital. O campo cientfico constitui um campo


social como outro qualquer, com relaes de fora e
monoplios, lutas c estratgias, interesses e lucros. Para
o estudo de um dado campo cientfico cumpre
recusar a oposio abstrata entre um a anlise im anente ou
interna, que caberia mais propriam ente epistemologia e
qu e restituiria a lgica segundo a qual a cincia engendra
seus prprios problem as, c um a anlise externa, que rela
cionaria esses problemas s condies de seu aparecimento
(Bourdicu, 1983:126).

No caso da anlise do desenvolvimento cientfico, para


digmas correspondem s realizaes cientficas uni
versalmente reconhecidas que, durante algum tempo,
fornecem problemas e solues modelares para uma
comunidade de praticantes de uma cincia (Kuhn,
1975:13). Segundo este autor, em determinados
momentos de crise poderiam ocorrer rupturas em
relao aos pressupostos, conceitos c valores aceitos por
uma comunidade cientfica, favorecendo a emergncia
de teorias cientficas e o desenvolvimento para uma
dada disciplina ou campo interdisciplinar.
Na anlise das revolues cientficas, todavia, a viso
kuhniana privilegia as cincias naturais, reconhecendo
o carter pr-paradigmtico das cincias sociais. Ou
seja,
enquanto, nas cincias naturais, o desenvolvimento do
conhecim ento tornou possvel a form ulao de um conjun
to de princpios e de teorias sobre a estrutura da matria que
so aceitas sem discusso por toda a com unidade cientfica,
conjunto que K uhn designa por paradigm a, nas cincias

2-t - A Crise da Sade Pblica

sociais no h consenso paradigmtico, pelo que o debate


tende a atravessar verticalm ente todo o conhecim ento
adquirido (Santos, 2000:67).

O paradigma dominante no campo cientfico da sade


fundamenta-se em uma srie de pressupostos que nos
acostumamos a chamar quase pejorativamente de
positivismo. O positivismo mais radical considera
que a realidade que determina o conhecimento,
sendo possvel uma abordagem imediata do mundo,
das coisas e dos homens (Santos, 1989). Alm disso, o
paradigma do positivismo opera como se todos os entes
constitussem mecanismos ou organismos, sistemas
com determinaes fixas, condicionados pela prpria
posio dos seus elementos. Uma verso ingnua do
positivismo ainda assola o campo da sade, principalmente na sua rea de aplicao mais individualizada, a
clnica mdica (Almeida Filho, 1997). Perante os
processos de sade-doena-cuidado, por exemplo, a
metfora do corpo como mecanismo (e dos seus rgos
como peas) tem sido efetivamente muito influente na
constituio das chamadas cincias bsicas da sade
(Castiel, 1994).
Conhecer, entretanto, no apenas expor o mecanismo
do objeto nas suas peas fundamentais, mas sim ser
capaz de reencontrar a posio de cada pea, recons
truir o mecanismo e p-lo em funcionamento. No sen
tido cartesiano original, o processo do conhecimento
opera na direo da sntese, da remontagem do objeto
reduzido, na tentativa de restaurar o seu funcionamen
to. Nessa etapa, a metfora do mecanismo (Lvy, 1987)

Paradigmas e crises - 25

representa a forma talvez mais simplista de dar conta


do conhecimento como revelao do determinismo do
objeto, porm a cincia produz metforas mais sofisti
cadas c eficazes para explicar os seus objetos cada vez
menos tolerantes a abordagens reducionistas. Por esse
motivo, o paradigma mecanicista termina encontran
do uma srie de dificuldades institucionais, polticas,
histricas e principalmente epistemolgicas, logo
alcanando limites na sua abordagem. O avano do
conhecimento cientfico rompe as fronteiras impostas
por esta forma de prtica cientfica, que assim perde a
posio prestigiosa de fonte de legitimidade baseada
cm uma verdade racional.

Uma crise, novos paradigmas


Nos diversos campos da investigao cientfica, abor
dagens alternativas indicam uma clara insatisfao
com o paradigma dominante, configurando uma pro
funda crise na cincia contempornea. Fala-se em uma
matemtica das catstrofes (Thom, 1985), em uma
nova fsica (Powers, 1982), cm uma cincia da com
plexidade (Morin, 1986, 1990), c em uma cincia
ps-moderna (Santos, 1989). Prigogine & Stengers
(1997), referem-se inclusive necessidade de uma
nova aliana para rcarticular as bases metodolgicas
e conceituais da Biologia. Este movimento integra-se a
uma profunda transformao no essencial da prtica
cientfica, no modo de construo do seu campo de
aplicao. O que est sendo fundamentalmente ques

26 - A Crise da Sade Pblica

tionado a organizao dos campos cientficos atravs


de grandes estruturas abstratas, com alto potencial de
generalizao, capazes de enquadrar e guiar todo o
processo de referncia emprica. Nas cincias ditas
naturais, esta tendncia revela-se pela opo cada vez
mais predominante entre os cientistas de buscar
micropadres de desordem e indeterminao em vez
de se concentrar em elegantes e grandiosos modelos
tericos baseados em uma expectativa de ordem c
determinao.
O campo cientfico da sade tambm passa por uma
profunda crise epistemolgica, terica e metodolgica,
uma crise paradigmtica, como diria Kuhn (1975). Um
dos signos da crise paradigmtica seria, por exemplo, o
paradoxo da planificao de sade: onde h planifi
cao nem sempre se produzem mudanas impor
tantes, enquanto que proliferam exemplos de intensas
transformaes onde no se planifica.
Uma srie de elementos epistemolgicos c metodolgi
cos tm sido propostos como tendncia alternativa para
a cincia contempornea, agrupados sob o rtulo
genrico de novo paradigma. Para designar o eixo
principal que unificaria parcialmente as diversas con
tribuies em direo a um paradigma cientfico alter
nativo, parece-nos mais adequada a denominao de
Teoria da Complexidade, conforme Morin (1990),
Lewin (1992) e outros autores. Trata-se de uma apli
cao generalizada da premissa de que a pesquisa cien
tfica, ao contrrio da abordagem positivista conven-

Paradigmas e crises - 27

cional, deve respeitar a complexidade inerente aos


processos concretos da natureza, da sociedade e da
histria. Nas suas verses mais aplicadas, a teoria da
complexidade se apresenta quase como um nco-sistemismo, atualizando e expandindo algumas
proposies da teoria dos sistemas gerais que haviam
alcanado uma certa influncia no panorama cientfico
dos anos 50 e 60 (Buckley, 1968).
A caracterstica mais definidora do chamado novo
paradigma talvez seja a noo de no-linearidade, no
sentido de rejeio da doutrina do causalismo simples
tambm presente na abordagem convencional da
cincia; esta perspectiva abre-se considerao de
paradoxos, intolerveis na epistemologia conven
cional, como por exemplo a concepo de ordem a
partir do caos (Atlan, 1992). Alm disso, um proble
ma terico fundamental das diversas perspectivas
paradigmticas alternativas consiste na possibilidade
de pensar que a realidade concreta se estrutura de
modo descontnuo. Trata-se de uma outra maneira de
lidar com a questo da determinao em geral,
abrindo-se a cincia possibilidade da emergncia,
ou seja, o engendramento do radicalmente novo
(Castoriadis, 1978), algo que no estaria contido na
sntese dos determinantes em potencial.
Por outro lado, a noo de fractais parece mais til
para o desenvolvimento de modos alternativos de pro
duo do conhecimento cientfico cm sade. Trata-se
de uma nova geometria, baseada na reduo das for-

28-/1 Crise da Sade Pblica

mas e propriedades dos objetos ao infinito interior,


como por exemplo na possibilidade de dividir uma
linha em duas partes iguais, que podero por sua vez
ser divididas, e assim sucessivamente, mantendo-se
sempre a forma original de uma linha dividida pela
metade. Na rea da sade, a proposta de modelos ecosociais de Nancy Krieger (1994) funda-se essencialmente na aplicao de uma abordagem fractal ao
processo de construo do objeto da sade no coletivo.
Finalmente, entre as concepes menos popularizadas
das novas abordagens paradigmticas, situa-se a teoria
dos conjuntos borrosos (em ingls: "fuzzy set theory)
inicialmente proposta por Zadeh (1971). A borrosidade uma propriedade particular dos sistemas com
plexos no que se refere natureza arbitrria dos limites
infra-sistmicos impostos aos eventos (unidades do sis
tema) e ao prprio sistema, cm suas relaes com os
super sistemas (contextos) e respectivos observadores.
Abordagem crtica das noes de limite e de preciso,
essenciais teoria dos conjuntos, a lgica borrosa ques
tiona a analtica formal da cincia moderna (Castoriadis,
1978; Mcneill & Freiberger, 1993).
A aplicao de tais propostas, que s vezes no parecem
congruentes entre si, encontra-se em pleno desenvolvi
mento, resultando em categorias epistemolgicas
prprias (como parece ser a categoria da complexi
dade), novos modelos tericos (como a teoria do
caos) e novas formas lgicas de anlise (como por
exemplo a geometria fractal e os modelos matemticos

Paradigmas e crises - 29

no-linearcs). O pressuposto de base desta perspectiva


que as abordagens da complexidade em geral seriam
capazes de produzir novas metforas necessrias para
compreender e superar o distanciamento entre
mundo natural e mundo histrico, considerando sis
temas dinmicos complexos, auto-rcgulados,
mutantes, imprevisveis, produtores de nveis emer
gentes de organizao (Simon, 1969; Gleick, 1987;
Morin, 1990; Lewin, 1992; Lorcnz, 1994). Apesar do
seu evidente potencial renovador, um exame crtico
dessas abordagens indica um certo risco epistemolgico, particularmente para as cincias do socialhistrico: trata-se da atraente possibilidade de
matematizar todas as relaes objeto da inquirio
cientfica, apresentando modelos no-lineares como
alternativa analtica para os casos no aderentes s
formas convencionais de explicao.

Abusos da categoria paradigma em Sade


Originrio do grego no sentido de mostrar ou mani
festar, o termo paradigma foi inicialmente utilizado
no campo da sade para orientar o desenho de planos
de estudo que facilitassem a incorporao do ensino
das cincias sociais, mediante variveis psico-socioculturais pertinentes (Garcia, 1971). Nesta acepo
aproxima-se da noo de modelo, representao sim
plificada e esquemtica da realidade que retm os seus
traos mais significativos, a exemplo do paradigma da
histria natural da doena de Leavell-Clark (1976) ou

30 - A Crise da Sade Pblica

do campo da sade (Canad, 1974). Outro exemplo


na Sade Pblica a investigao do carter paradig
mtico inscrito em uma norma como o Cdigo
Sanitrio. Aps estudar os paradigmas tecnolgicos
das trs revolues industriais, Iram (1994) identificou
a categoria flexibilidade tecnolgica como a que melhor
traduz o Novo Cdigo Sanitrio do Estado de So
Paulo, Brasil, correspondente terceira revoluo Tec
nolgica do capitalismo. Alguns autores discutem
novos paradigmas cientficos (Schwab & Syme, 1997)
correspondentes s interdisciplinaridade e intersetorialidade ao contemplar as relaes entre sade, ambiente
e desenvolvimento, enquanto outros tratam do para
digma da tica da responsabilidade (Garrafa, 1995).
Outra conotao para o termo paradigma diz
respeito a distintos movimentos ideolgicos que se
tm apresentado sucessivamente no campo da sade,
tais como o Flexnerismo, a Medicina Preventiva, a
Sade Comunitria e, mais recentemente, a Sade
Coletiva, a Nova Sade Pblica ou o movimento da
Promoo da Sade (Deccache, 1997). A partir de
uma anlise crtica sobre o carter de modelo, para
digma ou proposta disciplinar, tem-se realizado uma
reflexo sobre os marcos terico-conceituais desen
volvidos no mbito acadmico da Sade Pblica:
sanitarista, biomdico, epidcmiolgico clssico,
higienista preventivo, ecologista, epidemiolgico
social, sociomdico materialismo histrico e
sociomdico neoconservador (Arredondo, 1993).

Paradigmas c crises - 31

Este uso menos rigoroso do termo corresponde a um


conjunto de noes, pressupostos e crenas, relativa
mente compartilhados por um determinado segmento
de sujeitos sociais, que serve de referencial para a ao.
Verifica-se um certo abuso do seu emprego em anos
recentes, reduzindo-o, muitas vezes, ideia de enfoque
ou abordagem. Chama-se a ateno para o fato de que
as reas produtivas dispem de paradigmas para a sua
gesto (taylorismo, fordismo, toyotismo etc.) enquanto
a rea social fica oscilando entre burocratismos estatais
e privatizaes desastradas por lhes faltar paradigmas
de gesto correspondentes (Dovvbor, 1999). Na mesma
linha, tenta-se elaborar uma conceituao de adminis
trao pblica e identificar paradigmas para um
processo de mudana para o Sistema nico de Sade
(S, 1993).
No campo da sade vrios documentos doutrinrios
tm feito uso do termo na conotao do senso comum
como a noo de paradigma da ateno primria
sade, de paradigma da Sade Pblica , de para
digma da administrao pblica e de paradigma da
sade integral. Da a pertinncia de revisitar critica
mente a obra de Kuhn:
buscando reafirm ar a investigao cientfica com o um a
prtica institucional, fu n d am en talm cn tc baseada em um
q u ad ro de referencias, representaes, valores c atos que
d en om ina de paradigm a (Almeida Filho & Paim, 1997).

nil -V

CAPTULO 2
MOVIMENTOS NO CAMPO SOCIAL DA SADE

Terris (1992) atualiza a clssica definio de Sade


Pblica elaborada por Winslow, na dcada de 20, nos
seguintes termos: a arte e a cincia de prevenir a
doena c a incapacidade, prolongar a vida c promover
a sade fsica e mental mediante os esforos organi
zados da comunidade. A partir dessa concepo, o
autor prescreve quatro tarefas bsicas para a teoria c
a prtica de uma Nova Sade Pblica: preveno
das doenas no-infecciosas, preveno das doenas

34 - A Crise da Sade Pblica

infecciosas, promoo da sade, melhoria da ateno


medica e da reabilitao.
Frenk (1992) considera como campo de aplicao da
Nova Sade Pblica as condies e respostas
assentadas nas bases cientficas das cincias biolgi
cas, sociais e comportamentais tendo como reas de
aplicao populaes, problemas e programas. Para
melhor delimitar o novo campo cientfico, o autor
desenvolve uma tipologia da investigao em sade,
distinguindo os nveis de atuao individual e
subindividual, onde se concentram a pesquisa biomdica e a pesquisa clnica, em relao ao nvel po
pulacional que toma como objeto de anlise as
condies (pesquisa cpidcmiolgica) e as respostas
sociais frente aos problemas de sade (pesquisa em
sistemas de sade - polticas de sade, organizao
de sistemas de sade, investigao em servios e
recursos de sade).
Testa (1992), ao analisar as respostas sociais no campo
da Sade Pblica, denomina ateno primitiva
sade aquela adotada nos pases que dispem de
servios diferenciados para distintos grupos sociais e
que esto preocupados, fundamentalmente, em
reduzir os gastos em sade organizando servios de
segunda categoria para uma populao considerada
inferior. A partir de uma reflexo sobre as polticas
sociais, c buscando o redimensionamento terico da
sade como campo de fora c de aplicao da cin
cia, este autor e seus colaboradores (Iriart et al, 1994)

Movimentos no campo social da Sade - 35

reconhecem a Sade Pblica como prtica social, uma


construo histrica portanto.
A importante contribuio das abordagens etnogrficas
contemporneas da prtica cientfica, especialmente no
contexto da chamada virada hermenutica (Santos,
1989), indica que os mbitos da prtica humana no se
configuram a partir de uma estrutura racional de base
normativa ou prcscritiva, nem pela vertente doxolgica
(da doutrina), com o estabelecimento de objetivos
heteroregulados, nem pelo vis epistemolgico formal.
Em outras palavras, definies mesmo aquelas
exaustivas e objetivas como por exemplo a definio
Winslow-Terris , ou estruturas lgicas descritivas
como a classificao de Frenk - , no so capazes de dar
conta do essencial dos campos cientficos e seus respec
tivos mbitos de prtica. Mas se as proposies das
polticas de sade e as prescries da Sade Pblica so
contextualizadas num campo de fora como
podemos apreender a partir da crtica histrica de Testa
(1992, 1995), outros sentidos e significados podem ser
extrados dessa retrica. Por isso, antes de analisar os
elementos discursivos das novas propostas, necessrio
contextualizar prticas e discursos que, nos ltimos 50
anos, vm constituindo o campo social da sade bem
como seus efeitos sobre a estruturao dos discursos
oficiais nacionais c internacionais. Antes ainda, vamos
repassar brevemente as razes histricas dos elementos
discursivos e pragmticos dos movimentos ideolgicos
do campo social da sade.

36 - A Crise da Sade Pblica

Antecedentes das prticas sanitrias


A rea da sade, inevitavelmente referida ao mbito
coletivo-pblico-social, tem passado historicamente
por sucessivos movimentos de recomposio das prti
cas sanitrias decorrentes das distintas articulaes
entre sociedade e Estado que definem, em cada con
juntura, as respostas sociais s necessidades e aos
problemas de sade. As bases doutrinrias dos discursos
sociais sobre a sade emergem na segunda metade do
sculo XVIII, na Europa Ocidental, em um processo
histrico de disciplinamento dos corpos e constituio
das intervenes sobre os sujeitos (Rosen, 1980). Por
um lado, a Higiene, conjunto de normatizaes c pre
ceitos a serem seguidos e aplicados em mbito indi
vidual, produz um discurso sobre a boa sade franca
mente circunscrito esfera moral. Por outro lado, as
propostas de uma Poltica (ou Polcia) Mdica estabele
cem a responsabilidade do Estado como definidor de
polticas, leis c regulamentos referentes sade no
coletivo c como agente fiscalizador da sua aplicao
social, remetendo os discursos e as prticas de sade
instncia jurdico-poltica (Paim, 1986).
No sculo seguinte, os pases europeus avanam um
processo macrosocial da maior importncia histrica: a
Revoluo Industrial, que produz um tremendo
impacto sobre as condies de vida e de sade das suas
populaes. Com a organizao da classes trabalhado
ras e o aumento da sua participao poltica, principal
mente nos pases que atingiram um maior desenvolvi-

M ovimentos no campo social da Sade - 37

mento das relaes produtivas, como Inglaterra, Frana


e Alemanha, rapidamente incorporam-sc temas rela
tivos sade na pauta das reivindicaes dos movi
mentos sociais do perodo. Entre 1830 c 1880, surgem,
nesses pases, propostas de compreenso da crise sanitria
como fundamentalmente um processo poltico e social
que, cm seu conjunto, receberam a denominao de
Medicina Social (Rosen, 1980). Em sntese, postula-se
que a medicina poltica aplicada no campo da sade
individual e que a poltica nada mais que a aplicao
da medicina no mbito social, curando-se os males da
sociedade. A participao poltica a principal estrat
gia de transformao da realidade de sade, na expec
tativa de que das revolues populares deveria resultar
democracia, justia c igualdade, principais determi
nantes da sade social. Apesar de esvaziado no plano
poltico, o movimento da Medicina Social gera uma
importante produo doutrinria e conceituai que
fornece as bases para os esforos subseqentes de pen
sar a questo da sade na sociedade (Fleury, 1985).
Em paralelo, principalmente na Inglaterra e nos Esta
dos Unidos, estrutura-se uma resposta a esta proble
mtica estreitamente integrada ao do Estado na
sade, constituindo um movimento conhecido como
Sanitarismo (Paim, 1986). Em sua maioria fun
cionrios das recm-implantadas agncias oficiais de
sade e bem-estar, os sanitaristas produzem um dis
curso e uma prtica sobre as questes da sade basea
dos cm aplicao de tecnologia e cm princpios de
organizao racional para a expanso de atividades

38 -/1 Crise da Sade Pblica

profilticas (saneamento, imunizao e controle de


vetores) destinadas principalmente aos pobres e setores
excludos da populao. O advento do paradigma
microbiano nas cincias bsicas da sade representa
um grande reforo ao movimento sanitarista que, em
um processo de hegemonizao, e j ento batizado
de Sade Pblica, praticamente redefine as diretrizes
da teoria e da prtica no campo da sade social no
mundo ocidental.
No incio do sculo XX, com o clebre Relatrio
Flexner, descncadcia-sc nos Estados Unidos uma pro
funda reavaliao das bases cientficas da medicina, que
resulta na redefinio do ensino e da prtica mdica a
partir de princpios tecnolgicos rigorosos. Com nfase
no conhecimento experimental de base subindividual
proveniente de pesquisa bsica realizada geralmente
sobre doenas infecciosas, o modelo conceituai flexneriano refora a separao entre individual c coletivo, pri
vado e pblico, biolgico e social, curativo e preventivo
(Fee, 1987). E nesse contexto que surgem as primeiras
escolas de sade pblica contando com pesados investi
mentos de organismos como a Fundao Rockefeller, ini
cialmente nos Estados Unidos e em seguida cm vrios
pases, inclusive na Amrica Latina. De fato, as refern
cias paradigmticas do movimento da Sade Pblica no
expressam qualquer contradio perante as bases posi
tivistas da medicina flexneriana, conforme demonstrado
pelo processo de seleo das demandas de subveno
destinadas institucionalizao dos centros de formao
de sanitaristas e epidemiologistas da poca.

M ovimentos no campo social da Sade - 39

Do Preventivismo Sade Comunitria


Na dcada de 40, como conseqncia de processos
externos e internos ao campo da sade (por um lado, os
reflexos sociais da crise econmica de 29 e, por outro
lado, o incremento de custos devido ao aumento da
especializao e da tecnologizao da prtica mdica)
articula-sc nos Estados Unidos a proposta de implan
tao de um sistema nacional de sade (Arouca, 1975).
Pela ao direta do poderoso lobby das corporaes
mdicas daquele pas, no lugar de uma reforma setorial
da sade nos moldes da maioria dos pases europeus,
prope-se a mudana no ensino mdico, incorporando
uma vaga nfase na preveno. Em 1952, realiza-se em
Colorado Springs uma reunio de representantes das
principais escolas de medicina norte-americanas,
ponto de partida para uma ampla reforma dos currcu
los de cursos mdicos no sentido de inculcar uma ati
tude preventiva nos futuros praticantes (Arouca, 1975).
No nvel da estrutura organizacional, prope-se a
abertura de departamentos de medicina preventiva
substituindo as tradicionais ctedras de higiene,
capazes de atuar como elementos de difuso dos con
tedos de epidemiologia, administrao de sade e
cincias da conduta at ento abrigados nas escolas de
sade pblica (Garcia, 1972). O conceito de sade
ento representado por metforas gradualistas do
processo sade-enfermidade, que justificam conceitualmente intervenes prvias ocorrncia concre
ta de sinais e sintomas em uma fase pr-clnica

40 - A Crise da Sade Pblica

(Leavell & Clark, 1976). A prpria noo dc preveno


radicalmente redefinida, atravs de uma ousada
manobra semntica (ampliao de sentido pela adjetivao da preveno como primria, secundria e ter
ciria) que termina incorporando a totalidade da prti
ca mdica ao novo campo discursivo. Que isso tenha
ocorrido somente no nvel da retrica indica a limitada
pretenso transformadora do movimento em pauta,
efetivamente preso no que Arouca (1975) com muita
perspiccia denominou dc dilema preventivista.
Com entusiasmo compreensvel, organismos interna
cionais do campo da sade aderem de imediato nova
doutrina, orquestrando uma internacionalizao da
Medicina Preventiva j francamente como movimento
ideolgico. Na Europa, realizam-se congressos no
modelo Colorado Springs em Nancy (Frana), no
mesmo ano de 1952, e em Gotemburgo (Sucia) no
ano seguinte, patrocinados pela OMS; na Amrica
Latina, sob o patrocnio da OPS, so organizados os
Seminrios dc Vina dei Mar (Chile) em 1955 e de
Tehuacn (Mxico) em 1956 (Arouca, 1975).
O sucesso do movimento no seu pas de origem
inegvel: a nica nao industrializada que at hoje
no dispe de um sistema universal de assistncia
sade justamente os Estados Unidos. Na Amrica
Latina, apesar das expectativas e investimentos de
organismos e fundaes internacionais, o nico efeito
do movimento parece ser a implantao dc departa
mentos acadmicos dc medicina preventiva em pases

Movimentos no campo social da Sade - 41

que, j na dcada de 60, passavam por processos de


reforma universitria. Na Europa Ocidental, em pases
que dispunham de estruturas acadmicas de longa
tradio e que no ps-guerra consolidavam sistemas
nacionais de sade de acesso universal c hierarquiza
dos, a proposta da Medicina Preventiva no causa
maior impacto nem sobre o ensino nem sobre a orga
nizao da assistncia sade (Paim, 1986).
Os clebres anos 60 marcam nos Estados Unidos uma
conjuntura de intensa mobilizao popular e intelectual
em torno de importantes questes sociais, como os
direitos humanos, a guerra do Vietn, a pobreza
urbana e o racismo. Diversos modelos de interveno
so testados c institucionalizados sob a forma de movi
mentos organizados no mbito local das comunidades
urbanas, destinados principalmentc ampliao da
ao social nos setores de habitao, educao e sade
(particularmente sade mental), reduzindo tenses
sociais nos guetos das principais metrpoles norteamericanas (Donnangelo, 1976). No campo da sade,
organiza-se ento o movimento da Sade Comu
nitria, tambm conhecido como medicina comu
nitria1, baseado na implantao de centros comu
nitrios de sade, cm geral administrados por organi
zaes no-lucrativas porm subsidiados pelo governo
federal, destinados a efetuar aes preventivas e prestar
cuidados bsicos de sade populao residente em
reas geograficamente delimitadas (Desrosiers, 1996).
1 * Esta denom inao <3 em pregada na Europa e no Canad para designar departamentos de
medicina preventiva c social, sem qualquer conotao de ao assistcncial em comunidades.

42 -/1 Crise da Sade Pblica

A proposta da Sade Comunitria inegavelmente recu


pera parte importante do arsenal discursivo da Medici
na Preventiva, particularmente a nfase nas ento
denominadas cincias da conduta (sociologia,
antropologia e psicologia) aplicadas a problemas de
sade. Entretanto, o conhecimento dos processos
socioculturais e psicossociais destina-se no a facilitar a
relao mdico-paciente ou a gesto institucional em
sade, como no movimento precedente, mas sim a pos
sibilitar a integrao das equipes de sade nas comu
nidades problemticas, atravs da identificao e
cooptao de agentes e foras sociais locais para os pro
gramas de educao em sade. Em um certo sentido, o
movimento da Sade Comunitria consegue colocar
cm prtica alguns dos princpios preventivistas, evidentemente focalizando setores sociais minoritrios e
deixando mais uma vez intocado o mandato social da
assistncia mdica convencional (Paim, 1986).
Desta feita, o fracasso do movimento da Sade Comu
nitria, artificial c distanciado do sistema dc sade pre
dominante no pas de origem, parece evidente.
Desrosiers (1996) chega a ser irnico, ao comentar que
nos Estados Unidos, dado o carter parcial e muitas
vezes temporrio das experincias de medicina ou
sade comunitria, restou somente a expresso (...) no
lugar da sade pblica tradicional. No obstante, mais
uma vez, organismos internacionais do campo da sade
rapidamente incorporam o novo movimento ideolgi
co, traduzindo o seu corpo doutrinrio para as necessi
dades dos diferentes contextos de aplicao potencial.

Movimentos no campo social da Sade - 43

Com o endosso da Organizao Mundial da Sade, os


princpios destes programas comunitrios de sade
passam a enfatizar mais a dimenso da assistncia sim
plificada visando extenso de cobertura de servios
para populaes at ento excludas do cuidado
sade, principalmente em reas rurais, sendo incorpo
rados ao discurso das agncias oficiais (secretarias,
ministrios) de sade. Efetivamente, data de 1953 a
definio dos servios bsicos de sade da OMS,
cobrindo as seguintes atividades: a) ateno sade da
mulher e da criana; b) controle de doenas transmis
sveis; c) saneamento ambiental; d) manuteno de sis
temas de informao; e) educao em sade; e) enfer
magem de sade pblica; f) assistncia mdica de
baixo grau de complexidade (WHO, 1995a). A Reviso
de 1963, realizada por uma comisso de especialistas j
engajados no movimento da Sade Comunitria,
prope incluir nesta relao a participao da popu
lao (Ncayiyana et al, 1995).
Na Amrica Latina, programas de sade comunitria
so implantados principalmcntc na Colmbia, no Brasil
e no Chile, sob o patrocnio de fundaes norte-ameri
canas e endossados pela OPS, na expectativa de que o
seu efeito-demonstrao pudesse influenciar positiva
mente o desenho dos sistemas de sade no continente
(Paim, 1996). Em um plano mais geral, h mais de 20
anos (1977), a Assemblia Mundial da Sade lana a
consigna Sade para Todos tio Ano 2000, assumindo
uma proposta poltica de extenso da cobertura dos
servios bsicos de sade com base em sistemas simpli-

44 - A Crise da Sade Pblica

lcados dc assistncia sade (WHO, 1995a). No ano


seguinte (1978), em Alma Ata, a Conferncia Interna
cional sobre Ateno Primria Sade, promovida
pela OMS, reafirma a sade como direito do homem,
sob a responsabilidade poltica dos governos, e reconhece
a sua determinao intersetorial (WHO, 1995). Esta
belece tambm a Ateno Primria Sade como
estratgia privilegiada de operacionalizao das metas
da SPT-2000, implicitamente incorporando elementos
do discurso da Sade Comunitria. Mais tarde, j na
dcada dc 80, com o rtulo atualizado dc SILOS, Sis
temas Locais de Sade e dentro de um modelo distritalizado com base em nveis hierarquizados de
ateno, a retrica da sade comunitria integra-se s
primeiras iniciativas de reforma setorial da sade nos
pases subdesenvolvidos (Paim, 1998).

A Promoo da Sade
Em 1974, no Canad, o documento conhecido como
Relatrio Lalonde (Dener, 1988) define as bases de um
movimento pela Promoo da Sade, trazendo como
consigna bsica adicionar no s anos vida mas vida
aos anos. Estabelece o modelo do campo da sade
composto por quatro plos: a biologia humana que
inclui a maturidade e o envelhecimento, sistemas inter
nos complexos e herana gentica; o sistema dc organi
zao dos servios, contemplando os componentes
recuperao, curativo c preventivo; o ambiente, que
envolve o social, o psicolgico c o fsico; e, finalmente,

M ovimentos no campo social da Sade - -45

o estilo de vida, no qual podem ser considerados a par


ticipao no emprego e riscos ocupacionais, os padres
de consumo e os riscos das atividades de lazer. Prope
como estratgias considerar a gravidade dos problemas
de sade, a prioridade dos tomadores de deciso, a
disponibilidade de solues efetivas com resultados
mensurveis, os custos e as iniciativas federais cen
tradas na promoo da sade, na regulao, na
pesquisa, na eficincia da ateno sade e no esta
belecimento de objetivos.
Com base nestes princpios e estratgias, c no contex
to do que veio a se chamar de rvolution tranquile,
implanta-se em vrias provncias do Canad uma rede
de centros comunitrios de sade c servios sociais,
efetivamente integrados a um sistema de medicina
socializada, que representa uma sntese dos modelos
de ateno precedentes. De acordo com Desrosicrs
(1996:22), esta reforma do sistema de sade canadense
teve como objetivos:
reunir os servios sociais e os servios de sade sob a autori
dade de um mesmo m inistrio cham ado de M inistrio dos
Assuntos Sociais, nos mesmos estabelecimentos em mbito
local, os C L SC [Centros Locais de Servios Com unitrios],
com um a equipe pluridisciplinar composta de agentes sani
trios e sociais; favorecer um a m edicina global pela prtica
nos C L SC e atravs de laos estreitos entre clnicos c espe
cialistas da sade pblica no m bito dos hospitais; enfim,
assegurar um a participao im portante dos cidados na
adm inistrao dos servios de sade.

A Carta de Ottawa (Canad, 1986), documento oficial


que institucionaliza o modelo canadense, define os

46-/1 Crise da Sade Pblica

principais elementos discursivos do movimento da


Promoo da Sade: a) integrao da sade como parte
de polticas pblicas saudveis; b) atuao da comu
nidade na gesto do sistema de sade; c) reorientao
dos sistemas de sade; d) nfase na mudana dos esti
los de vida. Cronologicamente, o movimento corres
ponde ao desmantelamento do National Health
Service da Inglaterra, na conjuntura do Tatcherismo, e
reforma dos sistemas de sade e seguridade social dos
pases escandinavos, face ao recuo da social-democra
cia no continente europeu, o que restringe o seu poten
cial de expanso mesmo entre os pases desenvolvidos.
Nos Estados Unidos, na dcada de 80, desenvolvem-sc
programas acadmicos levemente inspirados por este
movimento, sob a sigla H PD P (Health Promotion
Disease Prevention), indicando a clara opo pela
proposta mnima de mudana de estilo de vida por
meio de programas de modificao de comportamen
tos considerados de risco (como hbito de fumar, dieta,
sedentarismo, etc.). No que se refere absoro do dis
curso da promoo da sade pelos organismos interna
cionais, podemos referir o Projeto Cidades Saudveis
da OMS, lanado com bastante publicidade em 1986
(WHO, 1995). Vale ainda mencionar que o Banco
Mundial, em conjunto com a Organizao Mundial da
Sade, patrocina em 1991 uma atualizao dos princ
pios do movimento da Promoo da Sade, nele incor
porando a questo do desenvolvimento econmico c
social sustentado como importante pauta extra-setorial
para o campo da sade. Alm disso, no contexto da

Movimentos no campo social da Sade - 47

Conferncia Mundial pelo Meio Ambiente, promovida


pela ONU no Rio de Janeiro e conhecida como ECO
92, a Sade Ambiental foi definida como prioridade
social para a promoo da sade, dentro da clebre
Agenda 21 (WHO, 1995; 1995a).
A essa altura, a receita neoliberal adotada pelos
organismos financeiros internacionais e imposta aos
pases que pretendem inserir-se na nova ordem do
capitalismo mundial sobretudo depois da derrocada do
Leste Europeu e dos impasses do socialismo real. Jus
tamente nesse contexto a OPS promove, a partir de
1990, um debate sobre a crise da Sade Pblica privile
giando uma reflexo sobre os conceitos, teorias,
metodologias, elementos explicativos, determinantes
estruturais, repercusses operacionais e nas prticas de
sade, e perspectivas futuras para a Sade Pblica nas
suas relaes com o Estado c a sociedade (Ferreira,
1992). Paralelamente, a OMS patrocina uma reflexo
articulada sobre as bases de uma Nova Sade Pbli
ca, organizando um conjunto de seminrios c reunies
sobre formao avanada, liderana institucional, teoria
c prtica cm Sade Pblica (WHO, 1995a).

CAPTULO 3
A CRISE DA SADE E A NOVA SADE PBLICA

Presentemente, diversos pases realizam reformas


econmicas, polticas e administrativas buscando asse
gurar algum espao na nova configurao dos mercados
mundiais. A reforma do Estado, ainda que no suficicntemente explicitada, coloca-se na agenda poltica de go
vernos com diferentes espectros poltico-ideolgicos e,
nesse particular, emergem propostas setoriais como c o
caso da sade. Na Amrica Latina, muitas das reformas
do setor sade so apoiadas por organismos financeiros
internacionais, a exemplo do Banco Mundial, cujos
pressupostos c diretrizes divergem bastante dos projetos

50 - A Crise da Sade Pblica

originais dc reforma sanitria (Paim, 1998). Portanto, c


necessrio discernir os contedos substantivos de cada
um dos projetos para que, por exemplo, seja possvel
compreender as especificidades do sistema dc sade
canadense em comparao com o projeto Clinton para a
atualizao do complexo de servios de sade
estadunidense, do mesmo modo que se faz necessrio
considerar as diferenas entre a organizao dos servios
dc sade em Cuba, com nfase na ateno primria, c as
propostas dc reforma setorial da Bolvia e da Colmbia.
Respostas pragmticas podem ser visualizadas, no caso
da Amrica Latina, atravs das propostas do Banco
Mundial que valorizam a eficincia c a eficcia em
detrimento da eqidade mediante polticas dc ajuste
macroeconmico e, no setor sade, atravs da focalizao c da cesta bsica de servios (Banco Mundial,
1993). Assim, muitas reformas setoriais no chegam a
ser concebidas nem debatidas pelas escolas de sade
pblica ou organismos assemelhados e, em certos
casos, passam ao largo dos prprios ministrios da
sade, sendo negociadas diretamente entre as agncias
financeiras e a rea econmica dos governos.
Qualquer reflexo sobre a Nova Sade Pblica que
procure examinar, criticamente, os determinantes da
crise da Sade Pblica, passa a ser identificada pejora
tivamente como assunto dc sanitaristas, isto , de esco
las c pesquisadores do campo da sade bem como de
funcionrios pblicos com responsabilidades operativas.
A correlao de foras polticas e institucionais vigente

A crise da Sade e a "Nova Sade Pblica" - 51

mantm afastados do cenrio das reformas de vrios


pases no s os trabalhadores do setor como especial
mente os distintos segmentos da populao que sero
objeto das reformas. As conquistas democrticas
alcanadas pelos povos latino-americanos e caribenhos,
especialmente a partir da dcada de 80, ainda no
foram suficientes para garantir a publicizao (isto :
controle pblico das polticas e prticas institucionais
dos respectivos Estados) dos seus aparelhos e mesmo
das suas burocracias.
A linha mais pragmtica, prescritiva e intervencionista
adotada por um painel convocado pela OMS para dis
cutir a Nova Sade Pblica (WHO, 1995a), em con
sonncia com as vises de representantes europeus e
americanos da Sade Pblica, no parece resolver os
impasses identificados na regio das Amricas, particu
larmente na Amrica Latina e Caribe. Como integram
sistemas relativamcnte estabilizados cm que as regras
de jogo mudam lentamentc, para eles a crise no
estrutural e representaria apenas uma dada interpre
tao de sanitaristas. Propem assim a agregao de
novos temas e habilidades ao campo da Sade Pblica
ou ao seu mbito de prticas e de instituies. Todavia,
este enfoque pode resultar em reformas curriculares
das respectivas escolas ou em reformas administrativas
nas instituies de sade mas, seguramente, insufi
ciente para implementar uma poltica de eqidadc,
solidariedade e sade tal como prope a prpria OMS
(WHO, 1995).

52 - A Crise da Sade Pblica

Conseqentemcnte, as instituies acadmicas e de


servios em sade no podem ignorar o movimento
que se engendra em torno da formulao de uma
poltica global de sade como componente diretivo do
corpo doutrinrio elaborado em funo de uma pro
posta de Renovao da Sade para Todos (RSPT).
Desse modo, podero reatualizar suas concepes e
prticas acerca da Sade Pblica e, simultaneamente,
estaro em condies de explorar oportunidades de
dilogo e de construo de alianas entre organizaes
no-governamentais e organismos de governo para o
enfrentamento dos problemas de sade. Entretanto,
mais que dilogos e alianas, as instituies acadmicas
e de servios podem produzir novos conceitos, teorias e
prticas que, num processo de interfertilizao sero
capazes de influir na prpria doutrina da RSPT e na
poltica de sade a ser concebida quando se celebra 20
anos de Alma-Ata.
Diante das dificuldades bvias de se dispor de uma
concepo convergente sobre a Nova Sade Pblica,
faz-se pertinente sistematizar algumas questes pre
liminares. Como os sujeitos que atenderam convo
cao para este importante debate vcm o campo social
da sade e o perfil do profissional que atuar nos dis
tintos mbitos de ao? Que contedos devem ser pri
vilegiados? Se o campo de conhecimento da Sade
Pblica to amplo que no comporta um tipo nico
de profissional para atuar nas instituies e servios,
qual o ncleo bsico de conhecimentos e habilidades
que dever compor o novo perfil profissional num con

A crise da Sade e a "Nova Sade Pblica" - 53

texto que incorpora novos atores para o seu mbito de


ao, exigindo capacidade de negociao, agir comu
nicativo c administrao de conhecimentos?
Iniciativas recentes da OPS (Paim, 1992) visando li
derana e formao avanadas em Sade Pblica
possibilitaram uma discusso ampliada dessa questo
na Regio das Amricas, incluindo, portanto, o
Canad, os EUA e os pases do Caribe. Assim, no
perodo 1987-1988, proccdcu-se anlise da infraestrutura privilegiando as seguintes reas crticas: polticas
pblicas, sistemas de informao e desenvolvimento da
epidemiologia, economia e financiamento, recursos
humanos em sade, desenvolvimento tecnolgico e sis
temas de servios de sade. Nos anos 1989-1990 foram
realizados seminrios para a anlise da prestao de
servios no que diz respeito recuperao da sade,
preveno de doenas e promoo da sade. Final
mente, no perodo 1991-1995, a OPS encaminhou um
ambicioso projeto para reflexo e crtica sobre a teoria
c a prtica da Sade Pblica,(OPS, s/d) tendo como
referncia os textos bsicos e a reunio do Grupo de
Consulta ocorrida cm New Orleans, em 1991, culmi
nando com a Ia Conferncia Panamericana de Edu
cao em Sade Pblica, realizada no Rio de Janeiro
em 1994 (ALAESIJ 1994).
Esta breve resenha sugere um clima estimulante de
efervescncia terica e crtica, propiciando pautas de
ao capazes de iniciar um processo de modernizao
conceituai para sustentar uma nova prtica da Sade

54 - A Crise da Sade Pblica

Pblica. Segundo Rodriguez (1994), para esta nova


prtica, necessita-se de novos profissionais, capazes de
cumprir distintos papis, desde uma funo histricopoltica de
resgatar, do prprio processo histrico de construo
social da sade, os conhecim entos, xitos e fracassos da
h u m a n id ad e cm sua luta pela cidadania c bem -estar at
um a funo agregadora de valor atravs da produo e
gesto do conhecim ento cientfico-tecnolgico; desde
um a funo de gerncia estratgica de recursos escassos e
m ediador estratgico das relaes entre as necessidades c
problem as de sade e as decises polticas at um a funo
de advocacy, u tilizando o conhecim ento com o in stru m e n
to de d enncia, prom ovendo a m obilizao crescente da
sociedade cm dem anda de realizao do seu potencial de
sade c exerccio do direito de cidadania.

Nessa perspectiva, as Escolas de Sade Pblica deve


riam fortalecer o seu processo de independizacin. A
I Conferncia Panamericana sobre Educao em
Sade Pblica (ALAESF| 1994) props o aprofunda
mento do debate em torno da transformao da estru
tura organizacional das respectivas escolas, con
siderando a pertinncia da desvinculao administrati
va em relao s faculdades de medicina. De fato, o
conceito de espao transdisciplinar tende a desestruturar a idia de faculdade ou escola como organizao
auto-suficiente. Da a proposta de criao de espaos
de excelncia que, semelhana das novas organiza
es empresariais, funcionem como "redes institiionais
agregadoras de valor" (Rodriguez, 1994). A idia bsica

A crisc da Sade e a "Nova Sade Pblica" - 55

que se desenvolvam processos de formao e capaci


tao sistemticos, criativos e inovadores, cujos eixos
fundamentais sero a investigao e a articulao com
os servios de sade. A produo de lideranas setoriais
e institucionais passa a constituir um dos propsitos
bsicos das novas instituies acadmicas:
Liderana setorial em sade significa a capacidade do
setor de transform ar a sade no referente bsico para a for
m ulao de todas as outras polticas pblicas. A poltica de
sade condicionaria, cm grande parte, no s com porta
m entos individuais, mas tam bm aes coletivas, sociais e
polticas. A liderana institucional c definida como a
capacidade q u e possui um a o rg an izao de irrad iar
valores, gerar conhecim ento c prom over com prom isso
com esses valores, por parte da populao e de outras
organizaes. U m a organizao lder produz diferenas
fundam entais na com unidade (...). C apacitar-sc para a
liderana , portanto, um produto de aquisio de novos
valores c habilidades, com o o desenvolvim ento de novos
significados da m isso e da filosofia institucionais. Com o
o objetivo da liderana prom over com prom issos pblicos
com ideais bsicos, o setor ou a instituio lder se
reconhece no s pela qu alid ad e de suas aes, mas principalm cntc pelo com prom isso que gera nos setores, insti
tuies ou atores q u e lidera. (O PS, 1994)

Podemos destacar, no caso do desenvolvimento da


Sade Pblica na dcada de 90, o seu carter de movi
mento ideolgico, seja utilizando o seu brao acadmi
co (ALAESP por exemplo) seja acionando o seu brao
poltico-ideolgico (OPS). Assim, a reflexo sobre as
possibilidades de incorporao de novos paradigmas
inscreve-se, embora no integralmente, no captulo das

56 - A Crise da Sade Pblica

polticas dc sade. As inflexes produzidas no campo do


saber encontam-se subordinadas s modificaes no
mbito das prticas, ainda que inovaes conceituais c
desenvolvimentos disciplinares, cientficos c tecnolgi
cos possam afetar a formulao e a implementao de
algumas dessas polticas. No se trata de uma determi
nao mecnica das polticas sobre o campo mas, em
ltima anlise, uma decisiva influncia, j que poss
vel conceber situaes em que produtos desse campo do
saber exercem alteraes, ainda que parciais, sobre a
organizao das prticas de sade.
As modificaes do panorama poltico e social do
mundo e da situao dc sade (principalmente a falta
de mudanas esperadas) pem em cheque as premissas
c previses dos antigos modelos. Ou talvez o problema
seja mais profundo, no nvel no dos modelos c sim do
paradigma cientfico que fundamenta esse campo de
prtica social c tcnica.
Frente aos elementos discursivos e extradiscursivos
ligados constatao de um esgotamento dos para
digmas vigentes, desafiados pela crise da Sade
Pblica, surgem demandas por novos paradigmas(Ncayiyana et al, 1995). No particular dos ele
mentos discursivos, cabe destacar os pressupostos de
que o desenvolvimento da sade supe a excluso da
doena e que a cincia e a tcnica dispem de um
potencial inesgotvel para superar a enfermidade.
Como elementos extradiscursivos do debate encontram-se as restries econmicas que comprometem

A crise da Sade e a "Nova Sade Pblica" - 57

a capacidade do Estado suportar, a longo prazo, o


custo crescente da ateno sade, particularmente a
assistncia mdico-hospitalar, alm do fato de que
esta assistncia no garante melhor nvel de bemestar ou produtividade social. Reconhece-se, ainda, a
crescente iniqidade dos determinantes da sade
(WHO, 1995), seja no nvel singular, relativo
qualidade do ambiente social, seja no nvel geral,
referente s disparidades da distribuio de renda c
poder entre os segmentos sociais.
Espera-se assim que, ao se debater a reforma do setor
sade, seja implementada uma prxis voltada para os
determinantes de sade a partir da qual se poderia
construir um novo paradigma da sade.
Em concluso, urgente e necessrio discutir a
questo da sade no terreno pblico-coletivo-social
e as propostas de ao subscqcntes. No caso espec
fico da Amrica Latina, a emergncia nos ltimos
20 anos de um campo que se designou como Sade
Coletiva (Donnangclo, 1983) permite a identificao
de pontos de encontro com os movimentos de reno
vao da Sade Pblica institucionalizada, seja
como campo cientfico, seja como mbito de prti
cas, c mesmo como atividade profissional. Com
efeito, as propostas de consolidao do campo da
sade como forma de superao da chamada crise
da Sade Pblica podem significar uma oportu
nidade para efetivamente incorporar o complexo
promoo-sade-doena-cuidado em uma nova

58 - A Crise da Sade Pblica

perspectiva paradigmtica, mediante polticas pbli


cas saudveis, e participao mais efetiva da sociedade
nas questes de vida, sade, sofrimento c morte.

CAPTULO 4
SADE COLETIVA: CAMPO C IEN T FIC O E
MBITO DE PRTICAS

Como ponto de partida, podemos entender a Sade


Coletiva como campo cientfico (Ribeiro, 1991), onde
se produzem saberes e conhecimentos acerca do objeto
sade e onde operam distintas disciplinas que o con
templam sob vrios ngulos; e como mbito de prti
cas (Paim, 1992), onde se realizam aes em dife
rentes organizaes e instituies por diversos agentes
(especializados ou no) dentro e fora do espao con-

60 - A Crise da Sade Pblica

vcncionalmentc reconhecido como setor sade.


Assumir a Sade Coletiva como um campo cientfico
implica considerar alguns problemas para reflexo.
Trata-se, efetivamente, de um campo novo ou de um
novo paradigma dentro do campo da Sade Pblica?
Quais os saberes que do suporte ao campo e, conseqentemente, s prticas dos seus atores sociais?
Quais os obstculos epistemolgicos que dificul
tam seu desenvolvimento cientfico? Quais os
obstculos da prxis perante a reorganizao dos
processos produtivos, a sociedade da informao, a
reforma do Estado e a suas novas relaes com a
sociedade?
Algumas respostas provisrias sero apresentadas neste
captulo, ainda que um aprofundamento sobre a
temtica exija texto de maior flego.
Originalmente, o marco conceituaf proposto para
orientar o ensino, a pesquisa e a extenso em Sade
Coletiva no caso brasileiro foi composto pelos
seguintes pressupostos bsicos:
a) A Sade, enquanto estado vital, setor de produo e
campo do saber, est articulada estrutura da sociedade
atravs das suas instncias econmica c poltico-ideolgica,
possuindo, portanto, um a historicidade;
b) As aes de sade (prom oo, proteo, recuperao,
reabilitao) constituem um a prtica social c trazem co n
sigo as influncias do relacionam ento dos grupos sociais;
- Garcia (1971) define marco conceituai com o a apresentao de um fenm eno ou acon
tccim cnto atendendo s as suas linhas ou caractersticas mais significativas, de m odo a facili
tar u m certo nvel de generalidades q u e o torna aplicvcl a situaes distintas dentro de uma
rea semelhante".

Sade Coletiva: campo cientfico c mbito de prticas - 61

c) O objeto da Sade Coletiva construdo nos lim ites do


biolgico c do social c com preende a investigao dos
d eterm inantes da produo social das doenas c da orga
nizao dos servios de sade, c o estudo da historicidade
do saber e das prticas sobre os mesmos. N esse sentido, o
carter intcrdisciplinar do objeto sugere um a integrao
no plano do conhecim ento c no no plano da estratgia,
de reu n ir profissionais com m ltiplas formaes; (...)
f) O conhecim ento no se d pelo contato com a reali
dade, mas pela com preenso das suas leis e pelo com pro
m e tim e n to com as foras capazes de tran sfo rm -la
(Paim , 1982:18-19).

No obstante a adeso que tais pressupostos possam,


ainda hoje, estimular, cabe ressaltar que o desenvolvi
mento da Sade Coletiva, como rea do saber e campo
de prticas nos ltimos anos, permite recontextualizar
alguns desses pressupostos. Assim, a definio de
objeto acima apresentada sugere o entendimento da
Sade Coletiva como cincia ou disciplina cientfica.
Em um momento posterior, Fleury (1985) chega a
definir Sade Coletiva como rea de produo de
conhecimentos que tem como objeto as prticas e os
saberes em sade, referidos ao coletivo enquanto
campo estruturado de relaes sociais onde a doena
adquire significao.
Entretanto, o trabalho terico-cpistemolgico
empreendido mais rccentcmcnte aponta a Sade Cole
tiva como um campo interdisciplinar e no propria
mente como uma disciplina cientfica, muito menos
uma cincia ou especialidade mdica (Ribeiro, 1991).
Cumpre ressaltar as influncias mtuas entre esse

62 - A Crise da Sade Pblica

desenvolvimento e os movimentos pela democratiza


o das formaes sociais latino-americanas, especialmente os processos de reforma sanitria desencadeados
cm alguns pases da regio. De fato, o marco conceituai
da Sade Coletiva, tal como vem sendo construdo a
partir da dcada de 70, resulta, de um lado, da crtica
aos diferentes movimentos e projetos de reforma em
sade ocorridos nos pases capitalistas e, de outro, da
elaborao terico-cpistcmolgica e da produo cien
tfica, articuladas s prticas sociais.
A constituio da Sade Coletiva, tendo cm conta os
seus fecundos dilogos com a Sade Publica e com a
Medicina Social, tal como vem se concretizando nas
duas ltimas dcadas, permite uma delimitao comprccnsivclmentc provisria desse campo de conheci
mento e mbito de prticas. Como campo de conheci
mento, a Sade Coletiva contribui com o estudo do
fenmeno sade/doena cm populaes; investiga a
produo e distribuio das doenas na sociedade como
processos de produo e reproduo social; analisa as
prticas de sade (processo de trabalho) na sua articu
lao com as demais prticas sociais; procura com
preender, enfim, as formas com que a sociedade identi
fica suas necessidades e problemas de sade, busca sua
explicao e se organiza para enfrent-los.
Na Amrica Latina, e no Brasil em particular, realizase nas duas ltimas dcadas um trabalho de construo
de novas teorias, enfoques e mtodos da epidemiologia
c da planificao em sade, alm de investigaes

Sade Coletiva: campo cientfico c m bito de prticas - 63

concretas buscando a aplicao de mtodos das cin


cias sociais no campo da Sade Coletiva (Canesqui,
1997). Desse esforo de reconstruo terica, tm
emergido novos objetos de conhecimento e de inter
veno, como os casos da comunicao social em
sade e da vigilncia em sade. Cabe referir o desen
volvimento cientfico e tecnolgico do campo medi
ante importantes contribuies nas reas de Epidemiologia Social (Laurell, 1994), Polticas e Prticas de
Sade (Schraiber, 1995), Planificao em Sade
(Testa, 1995), e Epistemologia e Metodologia em
Sade (Samaja, 1994).
A Sade Coletiva pode ser considerada como um
campo de conhecimento de natureza interdisciplinar
cujas disciplinas bsicas so a epidemiologia, o planejamento/administrao de sade e as cincias sociais
em sade. Contempla o desenvolvimento de atividades
de investigao sobre o estado sanitrio da populao,
a natureza das polticas de sade, a relao entre os
processos de trabalho e doenas ou agravos, bem como
as intervenes de grupos e classes sociais sobre a
questo sanitria (Ribeiro, 1991). So disciplinas com
plementares do campo a estatstica, a demografia, a
geografia, a clnica, a gentica, as cincias biomdicas
bsicas etc. Esta rea do saber fundamenta um mbito
de prticas transdisciplinar, multiprofissional, interinstitucional e transetorial.
A Sade Coletiva envolve determinadas prticas que
tomam como objeto as necessidades sociais de sade,
como instrumentos de trabalho distintos saberes, disci

64-/1 Crise da Sade Pblica

plinas, tecnologias materiais c no-materiais, e como


atividades intervenes centradas nos grupos sociais e
no ambiente, independentemente do tipo de profis
sional e do modelo de institucionalizao. Abrange,
portanto, um
conjunto articulado dc prticas tcnicas, cientficas, cu l
turais, ideolgicas, polticas e econm icas, desenvolvidas
no m bito acadm ico, nas instituies de sade, nas orga
nizaes da sociedade civil e nos institutos de pesquisa,
inform adas por distintas correntes dc pensam ento resul
tantes da adeso ou crtica aos diversos projetos dc refor
ma em sade (Paim, 1992).

Contudo, mais do que definies formais, a Sade


Coletiva requer uma compreenso dos desafios no
presente e no futuro que transcendam o campo institu
cional e o tipo de profissional convencionalmcntc
reconhecidos como da Sade Pblica. A possibilidade
de redimensionar objeto, instrumentos de trabalho e
atividades, considerando sua articulao com a totali
dade social reabre alternativas metodolgicas c tcnicas
para pensar c atuar no campo da Sade Coletiva nesse
trnsito para o novo milnio. Conforme destacado
cm uma das fecundas contribuies a esse debate,
os avanos da epidem iologia crtica, a cpistcm ologia
poltica, os novos aportes das cincias sociais, a planifi
cao estratgica, a com unicao social e a educao
p opular tm constitudo bases fundam entais para a elabo
rao de novos instrum entos de docncia, investigao c
cooperao com as o rganizaes c institu i es da
sociedade civil c do E stado. A prpria experincia de
resistncia c luta cm sade por parte dc nosso povo nos

Sade Coletiva: campo cientfico e m bito de prticas - 65

tem perm itido encon trar cm nossa histria e cultura os


elem entos fundam entais para o avano de nosso pensa
m ento c ao(...). N o som ente se necessitam conheci
m entos para apreender a realidade, mas tam bm se deve
realizar um a aproxim ao gnoseolgica distinta com vista
a en contrar na realidade - adem ais de conhecim entos saberes, desejos, sentidos, projees de luta e m udana,
qu e constituem tam bm aspectos fundam entais da ao
hum ana (Escuela de Salud Publica/O PS,1993).

A superao do biologismo dominante, da natura


lizao da vida social, da sua submisso Clnica e
da sua dependncia ao modelo mdico hegemnico cuja expresso institucional no mbito das universi
dades a subordinao funcional, poltica c adminis
trativa s faculdades de medicina - representam ele
mentos significativos para o marco conceituai da
Sade Coletiva. E preciso, portanto, identificar uma
nova positividade na articulao das dimenses
objetiva e subjetiva no campo social da sade. A
retomada da problemtica do sujeito no significa a
negao das estruturas, do mesmo modo que a
definio de um marco conceituai para a Sade Cole
tiva no implica a adoo de um quadro terico de
referncia exclusivo e excludente. Isto porque
tanto o m undo natural, q u an to o m undo social se encon
tram determ inados e em constante devir, porm sua
diferena radica cm que no segundo o conhecim ento se
transform a cm conscincia c sentido de necessidade c
necessidade de ao q u e encobre um a potencialidade para
a ao; ento, necessrio pensar q u e para poder estudar
o processo sade/enferm idade se requer considerar os
sujeitos sos e enferm os no unicam ente para explic-los

66-/1 Crise da Sade Pblica

mas sim para com prccndc-los c co n juntam ente construir


potencialidades de ao (G randa, 1994).

Conseqentemente, a anlise das relaes entre as


cincias sociais, a vida cotidiana c as cincias natu
rais, ao tempo em que examina a constituio dos
sujeitos sociais, pode localizar essa nova positividade, tanto na militncia sociopoltica, quanto na
incorporao tecnolgica (Testa, 1997). A valorizao
da dimenso subjetiva das prticas de sade, das
vivncias dos usurios e trabalhadores do setor tem
proporcionado espaos de comunicao e dilogo
com outros saberes c prticas abrindo novas perspec
tivas de reflexo e de ao. A reviso crtica de algu
mas proposies tais como campo de sade (Dever,
1988), promoo da sade (Buss, 2000), vigilncia
em sade (Mendes, 1993), confere novos sentidos
para as reflexes sobre a Sade Coletiva no conti
nente. O trecho a seguir ilustra as potencialidades de
tais redefinies:
A variedade c o carter frequentem ente restrito e restritivo
das conceptualizacs do colctivo/social no invalidam o
fato de que as prticas sanitrias se viram constantem ente
invadidas pela necessidade de construo do social como
objeto de anlise c como cam po de interveno. N em devem
induzir suposio de que a vida social concreta acabe por
tornar-se mero produto dessas opes conceituais. Ela
irrom per, certam entc, sob outras formas, tam bm no
cam po do saber, q uando as m alhas conceituais e sociais se
revelarem estreitas face concretudc dos processos sociais
(D onnangclo, 1983).

Sade Coletiva: campo cientifico e mbito de prticas - 67

A discusso entre as finalidades das prticas de sade e o


seu objeto, meios de trabalho e advidades, bem como a
anlise das relaes tcnicas e sociais do trabalho em
sade como via de aproximao entre os modelos assistenciais e de gesto, constituem desafios tericos e prticos para a Sade Coletiva. Isto resulta de uma ampliao
dos objetos de interveno, a partr da noo de pre
veno e ateno primria para os conceitos de qualidade
de vida e promoo da sade, como observam Schraiber
& Mcndes-Gonalves (1996) no seguinte trecho:
a ateno prim ria vem progressivamente se tornando um
complexo assistcncial que envolve difceis definies de tec
nologia apropriada. N o s a medicina desenvolveu-sc
m uito cm seus diagnsticos precoces e definies de riscos
gentico-familiares, como epidem iologicam cntc a definio
de situao de risco tam bm se complexificou. Alm disso, a
dim enso de aes que promovem diretam ente a sade,
mais que aes de restaurao ou preveno, tornaram a
promoo sade um conceito a ser m elhor delimitado.
Esta noo, mal esboada nos anos 50, em bora j presente
enquanto inteno, traz novas questes para a assistncia,
como por exemplo um a m elhor definio do conceito de
qualidade de vida.

O fenmeno sade tem sido tambm concebido como


expresso do modo de vida (estilo e condies de vida),
capaz de explicar, juntamente com as condies de
trabalho e do meio ambiente, o perfil epidemiolgico
da populao (Possas, 1989). O estudo da situao de
sade, segundo condies de vida, tem privilegiado as
articulaes com quatro dimenses da reproduo
social: a reproduo biolgica onde se manifesta a

68-/1 Crise da Sade Pblica

capacidade imunolgica e a herana gentica; a


reproduo das relaes ecolgicas, que envolve a
interao dos indivduos e grupos com o ambiente
residencial e do trabalho; a reproduo das formas de
conscincia e comportamento, que expressam a cul
tura; e a reproduo das relaes econmicas, onde se
realizam a produo, distribuio e o consumo. A
partir desse modelo podem ser identificados diferen
tes espaos e estratgias de interveno sanitria
(Castellanos, 1991): a) indivduos (espao singular) estratgias de alto risco; b) grupos sociais (espao par
ticular) estratgias populacionais; c) modelos
econmicos (espao geral) - polticas de sade.
No que diz respeito s respostas sociais ao fenmeno
sade/doena a vigilncia sade constitui uma prti
ca sanitria que organiza os processos de trabalho em
sade, sob a forma de operaes, para confrontar
problemas de enfrentamento contnuo, num territrio
determinado (Mendes, 1993). O modelo da vigiln
cia em sade contempla o processo sade/doena na
coletividade e se fundamenta na epidemiologia e nas
cincias sociais, ao contrrio do modelo da histria
natural das doenas que privilegia o indivduo e a
fisiopatologia. Ao considerar esquematicamente
danos, indcios de danos c de exposio, riscos e
exposio propriamente dita c, last but not least, as
necessidades e determ inantes socioambientais, a
vigilncia em sade permite orientar intervenes
visando ao controle de danos, controle de riscos e
controle de causas (determinantes socioambien-

Sade Coletiva: campo cientfico e mbito de prticas - 69

tais). Abre, portanto, espao para uma reatualizao


da reflexo e da ao no que se refere promoo da
sade e qualidade de vida.
C onsiderando, para tanto, os problem as j colocados relativam ente distribuio equ n im e no conjunto social das
conquistas que beneficiam a vida coletiva, no resta dvi
da de que tal indagao se inicia obrigatoriam ente pelo
exame do que significar a qualid ad e de vida no plano
coletivo, sem que isto anule as necessidades variadas que
se colocam no plano individual (...). T ransform ando, a
p artir dessas m udanas, o m odelo de organizao tec
nolgica do trabalho em sade, a prtica da vigilncia
ousar, atravs dele, a inscrio de um outro m odo de
an d a r a vida em sociedade (Souza & K alichm an, 1993).

A adoo de novas prticas no campo da Sade


Coletiva enfrenta, portanto, distintos desafios, na
medida em que as aes de sade de alcance coleti
vo expressam
um a tenso entre Estado e Sociedade, entre liberdades indi
viduais e responsabilidades coletivas, entre interesses priva
dos e pblicos. A extenso c profundidade dessas aes
dependem da dinm ica de cada sociedade, sobretudo diante
das articulaes q u e estabelece concretam entc com as
instncias econm icas, polticas e ideolgicas (Paim,
1992:145).

Portanto, a Sade Coletiva privilegia nos seus modelos


ou pautas de ao quatro objetos de interveno: polti
cas (formas de distribuio do poder); prticas
(mudanas de comportamentos; cultura; instituies;
produo de conhecimentos; prticas institucionais,
profissionais e relacionais); tcnicas (organizao e re

70 - A Crise da Sade Pblica

gulao dos recursos e processos produtivos;


corpos/ambientes); e instrumentos (meios de produo
da interveno). Desse modo, mais do que qualquer
outro movimento ideolgico, absorve a produo de
conhecimentos inter/transdisciplinares, seja para a
realizao das suas funes essenciais, seja para o exer
ccio das suas funes possveis e desejveis. Final
mente, como mbito de prticas, a Sade Coletiva
contempla tanto a ao do Estado quanto o compro
misso da sociedade para a produo de ambientes e
populaes saudveis, atravs de atividades profis
sionais gerais e especializadas.
A crise da sade, parte de uma crise social mais ampla
e profunda, gera contradies diversas. Os atuais
desafios da Sade Coletiva no se limitam formao
profissional, produo de conhecimentos, reno
vao conceituai e epistemolgica dentro do campo
institucional presentemente ainda reconhecido como
Sade Pblica. Tais desafios atravessam toda a organi
zao social, desde a produo, distribuio e consumo
de bens e servios at as formas de organizao do
Estado e dos seus aparelhos nas relaes com a
sociedade e a cultura (Paim, 1992).
Enfim, a Sade Coletiva, entendida como conjunto de
saberes que d suporte s prticas de distintas categorias
e atores sociais face s questes de sade/doena e da
organizao da assistncia(Donnangelo, 1983), encon
tra seus limites e possibilidades nas inflexes da dis
tribuio do poder no setor sade, numa dada formao

Sade Coletiva: campo cientfico e mbito de prticas - 71

social. Sublinhar o carter histrico e estrutural da


Sade Coletiva significa reconhecer, terica e empirica
mente, um conjunto de prticas (econmicas, polticas,
ideolgicas, tcnicas, etc) que tomam como objeto as
necessidades sociais de sade. Representa um conjunto
de prticas que no se submetem, acriticamente,
ao modelo de sade pblica institucionalizado nos
pases centrais, como movimento ideolgico ou como
modo de organizao de servios de sade. A Sade
Coletiva preocupa-se com a Sade Pblica enquanto
sade do pblico: indivduos, grupos tnicos, gera
es, castas, classes sociais, populaes. Nada que se
refira sade do pblico, por conseguinte, ser
estranho Sade Coletiva (Paim, 1992).

CAPTULO 5
NOVOS SUJEITOS, NOVOS PARADIGMAS

Este captulo contempla a possibilidade de novos para


digmas para a formao de sujeitos sociais em Sade
Coletiva. Tem como objetivo geral ordenar um conjun
to de reflexes e questes prprias dimenso
pedaggica, fundamentar a formulao de proposies
c estratgias. Apresenta uma breve contextualizao,
considerando os movimento de reforma em sade, a
crise da sade pblica institucionalizada e a emergn
cia de novos paradigmas. Destaca a relevncia do

74 - A Crise da Sade Pblica

desenvolvimento curricular como processo de


mudanas na educao em Sade, concentrando a
reflexo sobre os sujeitos dinamizadores numa perspec
tiva estratgica. Examina alguns desafios postos para a
transformao das instituies de formao, a partir da
transio paradigmtica, e as possveis contribuies da
cooperao internacional. Conclui analisando pos
sveis implicaes dos processos de mudana curricu
lar, tendo em vista certas tendncias identificadas na
poltica, na economia e na cultura, destacando a
relevncia de idias e valores centrados na igualdade,
solidariedade, democracia, autonomia e paz nos
processos de constituio de novos sujeitos e acumu
laes sociais.

Os novos paradigmas e a Sade


A incorporao de novos paradigmas no desenvolvimen
to curricular da Sade Pblica supe a crtica terica
permanente dos diversos movimentos ideolgicos que
tm atravessado o campo social da sade e a reflexo
epistemolgica sobre os fundamentos cientficos que
sustentam, presentemente, as distintas disciplinas que
integram. A identificao de novos problemas e a busca
de solues modelares (Kuhn, 1975) representam, portan
to, responsabilidades institucionais intransferveis das
instituies de formao, seja no desenho dos planos de
estudo, na cooperao tcnica e no desenvolvimento
cientfico c tecnolgico.

Novos paradigmas, novos sujeitos - 75

A oportunidade para conceber o complexo promoosade-doena-cuidado em uma nova perspectiva pa


radigmtica, mediante polticas pblicas saudveis e
participao da sociedade nas questes de sade,
condies e estilos de vida, implica a necessidade de
construo de um marco terico-conceitual capaz de
reconfigurar o campo social da sade, atualizando-o
diante das evidncias de esgotamento do paradigma
cientfico que sustenta as suas prticas (Paim &
Almeida Filho, 1998). Para os fins deste captulo
entende-se marco conceituai como um corpo
doutrinrio estruturador de um dado campo cientfico
(e seu paradigma dominante) e um mbito de prticas.
Romper com os paradigmas vigentes no significa
recusa pura e simples. Impe movimentos de crtica,
elaborao e superao. Trata-se de uma construo no
plano epistemolgico ao tempo em que se mobilizam
vontades no mbito da prxis para alimentar o pensa
mento c a ao. Da o recurso noo de transio pa
radigmtica (Santos, 1997) tanto para dar conta das
lutas diante de paradigmas distintos e das dimenses
social c poltica na ps-modernidade, bem como para
descrever o perodo em que estamos a entrar.
Segundo Santos (2000), os paradigmas socioculturais
nascem, desenvolvem-sc c morrem. Assim o paradigma
da modernidade surgido entre os sculos XVI e XVIII
ccntrava-sc em dois pilares: regulao e emancipao.
O primeiro foi constitudo pelos princpios do Estado
(Hobbes), do mercado (Lockc c Adam Smith) c da

76-/1 Crise da Sade Pblica

comunidade (Rousseau). O segundo seria formado


pelas racionalidades weberianas: esttico-expressiva
(artes c literatura), cognitivo-instrumental (cincia e
tecnologia) e moral-prtica (tica e direito). Assim, o
paradigma sociocultural da modernidade, embora
ambicioso e revolucionrio, enfrenta as contradies
entre os dois pilares, gerando promessas no cumpri
das e dficits irremediveis. Desse modo, o que mais
nitidamente caracteriza a condio sociocultural deste
fim de sculo a absoro do pilar da emancipao
pelo da regulao (Santos, 2000:55).
O campo da Sade Pblica, portanto, no se encontra
imune nem crise de paradigmas nem transio
paradigmtica. Enquanto a sade pblica institu
cionalizada, refm da regulao, enfrenta a sua crise
entre mais mercado, mais Estado ou mais comu
nidade, a Sade Coletiva apresenta-se como um
campo aberto a novos paradigmas numa luta contrahegemnica a favor da emancipao. No enfoque do
pensamento estratgico cm sade, procura-se distin
guir a determinao e a constituio, examinando-se
o trnsito das prticas da vida cotidiana confor
mao dos sujeitos epistmico, avaliador e pblico
(Testa, 1997). A crtica histrico-epistemolgica tam
bm focaliza a epidemiologia, principalmcnte na con
tribuio de Ayrcs (1995), que busca alternativas
capazes de superar os distintos formatos da disciplina:
epidemiologia da constituio, epidemiologia da
exposio e epidemiologia do risco (Ayres, 1997).

Novos paradigmas, novos sujeitos - 77

No caso da contribuio de Ayrcs, pode-se entrev-la


no reaproveitamento do conceito kuhniano de paradig
ma, mas para encontr-la plena na proposio dos con
ceitos de projeto antropoemancipador e projeto tecnoconservador (Mendes-Gonalves, 1995a: 17). A crtica
habermasiana ao agir instrumental e ao agir estratgi
co que informa certas reflexes sobre o planejamento
(Gallo et al, 1992; Mcrhy, 1997) indica espaos da ao
comunicativa pouco explorados
mas cujas promessas tericas so mais decisivas: trata-se
evidentem ente da presena essencial dos consum idores de
servios de sade, dos educandos, dos receptores de m en
sagens, dos fruidores das objetivaes estticas, dos neces
sitados dc filosofias (M endes-G onalves, 1995b:23).

Portanto, na esfera da prxis, a Sade Coletiva pode


participar na transio cpistemolgica criticando o
paradigma dominante c desenhando os primeiros
passos dc horizontes emancipatrios novos em que
cventualmente se anuncia o paradigma emergente
(Santos, 2000:16). No mbito da produo de conhe
cimento, o passo mais importante ser ccrtamente re
configurar o objeto sade. Sabemos que no se trata
dc um objeto obediente s determinaes da predio,
aquela das antecipaes limitadas e limitantes, rigo
rosas e precisas. Efetivamente, o objeto sade muito
mais tolerante a formas aproximadas de antecipao do
seu processo, ressaltando a natureza no-linear da sua
determinao e a impreciso (ou borrosidade) dos seus
limites. Faz parte de uma nova famlia de objetos cien
tficos, construdo como objeto totalizado e complexo.
(Almeida Filho & Paim, 1999).

78 - A Crise da Sade Pblica

Pode-se considerar que o objeto possvel da promoosade-enfennidade-cuidado de alta complexidade e que


s se define em sua configurao mais ampla, j que tem
facetas e ngulos distintos cujo olhar no d acesso
integralidade do mesmo. Trata-se, enfim, de um objeto
por definio complexo e contextualizado, tpico do
neo-sistemismo das novas aberturas paradigmticas. A
lgica que deve predominar em tais objetos possveis,
por conseguinte, seria mltipla e plural, no se expres
sando de maneira codificada, mas possvel de ser reco
nhecida por seus efeitos (Almeida Filho & Paim, 1999).
Conforme assinala Almeida Filho (1997:10), a cincia
se configura cada vez mais como uma prtica de cons
truo de modelos, de formulao e soluo de proble
mas num mundo em constante mutao. Parte da crise
de paradigmas se explica pelo fato de que a prtica cien
tfica produz, continuadamcnte, objetos novos que no
se enquadram na organizao convencional das disci
plinas autnomas. Da sua superao por novas moda
lidades da prxis cientfica, instaurando formas alternati
vas de disciplinaridade (Almeida Filho, 1997:11)3.
Considerando a Sade como um ponto cego do campo
da Sade Coletiva, diversas questes de fundo cons
tituem problemas tericos a demandar por superao:
1. C om o conceituar a sade atravs dos planos de em ergncia
dos fenm enos c processos que a definem concrctam cnte?
Ser possvel defini-la como um recorte nico, por meio de
' Neste estudo o autor faz um a reviso crtica das noes de m ultidisciplinardade, pluridisciplinaridade, im erdisciplinaridadc auxiliar, m etadisciplinaridadc, im crdisciplinaridade e transdisciplinaridade.

Novos paradigmas, novos sujeitos - 79

um a teoria capaz de transm tgrar do nvel individual-singu


lar ao nvel coletivo-social?
2. C om o absorver a noo intuitiva de sade com o ausncia de
doena em um a concepo positiva de sade? E como
articu la r esta incorporao nos distintos planos de
em ergncia da sade-doena?
3. Com o avanar cm direo a um a concepo positiva de
sade, contem plando a historicidade do conceito e a sua
aplicabilidade como noo subsidiadora de processos de
transformao da situao de sade? (Almeida Filho, 2000).

Estas perguntas, formuladas a partir de uma investi


gao sobre a noo de Sade cm diferentes discursos
contemporneos, sugerem questes epistemolgicas
mais profundas ancoradas no paradigma cientfico que
fundamenta o campo de prtica social e tcnica, reco
nhecido como Sade Coletiva (Ribeiro, 1991).
Os elementos histrico-concretos no podem ser
negligenciados na anlise dos novos paradigmas j
que os campos disciplinares no so preenchidos por
entidades abstratas tais como noes, conceitos e
modelos. So ocupados, perm anentem ente, por
sujeitos histricos organizados em comunidades
cientficas e em comunidades de prtica e vincula
dos ao contexto sociopoltico mais amplo (Almeida
Filho, 1997). So estes sujeitos que na sua prtica
concreta, dentro e fora das instituies de formao,
reconstroem paradigmas e buscam introduzi-los nas
respectivas prxis.

80-/1 Crise da Sade Pblica

A Questo da Educao em Sade


A elaborao e a reatualizao dc planos de estudo no
campo da Sade sofrem influncias diversas c podem
ser orientadas intencionalmente por um conjunto de
valores, paradigmas, conhecimentos acumulados e
anlises da realidade. O clssico estudo de Juan Cesar
Garcia sobre a educao mdica na Amrica Latina
continua fornecendo elementos terico-conceituais
para a anlise do processo de produo de recursos
humanos cm sade (Garcia, 1972).
De acordo com esse marco terico, pode-se entender a
educao como prtica, processo de transformao de
um objeto-sujeito num sujeito-produto atravs do traba
lho humano de determinados sujeitos-agentes. A prtica
realiza-se numa dada sociedade por intermdio de
instituies ou aparelhos especficos, cujo objetivo fun
damental viabilizar o exerccio da hegemonia (cul
tural e poltica) de uma dada classe social para a repro
duo da estrutura social. Sendo social, comporta
enfrentamentos entre classes e grupos sociais bem
como entre os seus intelectuais orgnicos, num
movimento dialtico cuja resultante pode ser um deter
minado modo de produzir agentes que reproduzem ou
recriam as distintas prticas sociais (Paim, 1994).
Com este fim, cabe distinguir prelim inarm ente
processos de inovao conceituai e processos polticoinstitucionais. Os primeiros se referem ao corpo
doutrinrio. Os segundos encontram-se vinculados a
situaes concretas que implicam conservao ou

Novos paradigmas, novos sujeitos - 81

mudana. No caso dos ltimos, no possvel ignorar


macrotendncias que se manifestam nos campos
econmico, poltico e cultural, necessidades de sade
historicamente definidas c problemas dos servios e
dos sistemas de sade, alem de interesses e projetos
tico-polticos diversos.
Na realidade, os modos de produo dos agentes das
prticas de sade encontram-se determinados pelo
modo de produo dominante na sociedade e condi
cionado pelo dinamismo do confronto de projetos
poltico-ideolgicos entre as classes, fraes de classe e
grupos sociais, bem como pela organizao social dos
servios de sade e das polticas pblicas que definem
determinados mercados, relaes e estilos de trabalho
em sade. Dentro desses limites que as possibili
dades de mudanas podem ser pensadas e engen
dradas (Paim, 1994).
A reviso e o desenvolvimento curricular podem ser
medidas necessrias para a reatualizao das instituies
de ensino (Puentes-Markides,1991), face reorganiza
o das prticas de sade, porm insuficientes para alte
rar o modo de produo dos agentes. A difuso de
ideologias modernizantes e inovaes curriculares
(Bobadilla et al, 1991), ainda que relevantes para o
componente cultural de um dado projeto tico-poltico
de transformao do ensino, tem sido insuficiente para
promover alteraes significativas e continuadas na for
mao de recursos humanos em sade. Portanto, h que
se colocar os aspectos tcnicos e ideolgicos das prticas

82 - A Crise da Sade Pblica

educativas nos seus devidos lugares e encarar o espao


poltico onde ter de mover-se qualquer projeto conseqente de mudana.
Mudanas nas instituies de ensino podem ser introduzi
das com a produo de fatos que gerem acumulaes so
ciais (Rovcrc, 1994), atravs de repertrio de experincias,
militncia poltico-institucional e saldos organizativos que
influam nas regras bsicas do aparelho escolar e da
sociedade (Paim, 1994).
Pode-se entender por mudana em instituies de ensi
no as alteraes nos processos, nas relaes c nos con
tedos da educao (Almeida, 1999). Tm sido identi
ficados trs planos de profundidade das mudanas: o
fenomnico, o dos atores sociais e o estrutural. Estes
planos correspondem a um mesmo objeto, passvel de
ser "submetido a diferentes nveis de anlise e/ou inter
veno, conforme a realidade concreta abordada
(Almeida, 1999:9).
No plano fenomcnico predominam as relaes tcnicas c
os componentes do processo de ensino concentram-se
nos mtodos para o desenvolvimento educacional,
carga horria, recursos etc. Os resultados obtidos a par
tir da atuao limitam-se inovao. Alteram-se, no
caso, os contedos, ou os processos, ou as relaes.
No plano dos atores sociais destacam-se as relaes sociais
de modo que os componentes do processo de ensino
buscam a interdisciplinaridade, a participao social, a
articulao ensino-servio-comunidade etc. Os resulta-

Novos paradigmas, novos sujeitos - 83

dos da interveno concentram-se no nvel da reforma.


Assim, podem ser alterados os contedos e/ou os
processos e/ou as relaes.
J no plano estrutural, tm maior expresso as relaes
polticas, de modo que o processo de ensino passa a
privilegiar a articulao estudo-trabalho, a intersetorialidade, o controle social etc. Neste plano, as aes
empreendidas tendem a alterar, conjuntamente, os
contedos, os processos e as relaes, de sorte que o
resultado alcanado corresponde transformao.
Construindo este marco terico para investigar as pos
sibilidades de mudana na educao medica e sade,
Almeida (1999) ressalta que no primeiro plano
(fenomnico), tambm denominado de funcional ou
dos fluxos, ocorrem as mudanas superficiais da edu
cao. Nas palavras do autor, estas so
gcralm cntc pontuais, localizadas, particulares e parciais, as
inovaes concentram -se nas atividades, nos meios c nas
relaes tcnicas entre os agentes de ensino c o processo de
ensino. Dcscnvolvcm-sc cm paralelo, respeitando o pre
dom nio do tradicional sem preocupao cm aprofundar a
anlise dos fatores que determ inam o modo dom inante de
formao (Almeida, 1999:10).

No segundo plano (dos atores sociais), correspondente


ao das acumulaes sociais ou das fenoestruturas, de
acordo com o fluxograma situacional de Matus (1996),
as alteraes nas relaes tcnicas atingem as relaes
sociais, possibilitando novas articulaes entre os
sujeitos sociais envolvidos. E nesse plano que circulam
muitos projetos de reformas curriculares.

84 - A Crise da Sade Pblica

Finalmente, o terceiro plano (estrutural) corresponde


s possibilidades de transformao. Supe a atuao no
nvel das regras bsicas ou das genoestruturas sociais.
Envolvem relaes sociais essenciais ao sistema de pro
duo onde tm lugar as mudanas que pretendem
instaurar uma nova ordem no processo de produo
dos agentes das prticas de sade e nas suas relaes
com a estrutura socioeconmica. Ou seja, este plano
envolve a essncia do prprio processo de produo do conheci
m ento, a construo de novos paradigmas e os determinantes
histrico-sociais (Almeida, 1999:11).

No caso da Educao em Sade, este marco terico apre


senta um grande potencial para orientar o desenvolvi
mento curricular, distinguindo por conseguinte as inicia
tivas voltadas para a inovao, para a reforma ou para a
transformao. Aponta, ainda, para o fato de que a opo
por valorizar novos paradigmas empurra o desenvolvi
mento do plano de estudos para uma atuao no plano
estrutural, requerendo intervenes nas esferas da pro
duo de conhecimentos (pesquisa c desenvolvimento
tecnolgico), das relaes polticas (militncia polticoinstitucional, mediao estratgica, articulao com
movimentos sociais, Parlamento, lideranas polticas,
ONGs, partidos, sindicatos etc.) e dos determinantes
histrico-sociais (globalizao econmica e das infor
maes, redefinies dos Estados nacionais e relaes
internacionais). Conseqentemente, a transformao
das instituies de formao impe a superao das
anlises e intervenes nos planos fenomnico e fenoestrutural, privilegiando-se o plano genoestrutural.

Novos paradigmas, novos sujeitos - 85

Desafios para as prticas de formao


As instituies acadmicas e de servios do campo da
sade podero reatualizar suas concepes e prticas acer
ca da Sade Pblica, explorando oportunidades de dilo
go e de construo de alianas entre organizaes nogovernamentais e organismos de governo para o enfrcntamento dos problemas e desafios da sade. A idia bsica
que se desenvolvam processos de formao e capaci
tao sistemticos, criativos e inovadores, cujos eixos
fundamentais sejam a investigao e a articulao com
os servios de sade e outros setores pertinentes, pro
duzindo lideranas setoriais e institucionais.
Mario Testa (1997) apresenta um esquema de anlise
que parte das prticas da vida cotidiana considerando os
componentes pr-cientficos em que o sujeito da vida,
reforando aspectos do psiquismo relativos objetivi
dade, transforma-se em sujeito epistmico no processo de
investigao. A partir de um aparato da administrao
cientfica, a avaliao deixa de ser objetiva e o sujeito
epistmico, transformado em sujeito avaliador, submetese prtica do mundo social da vida que sofre a determi
nao ideolgica. Constitui-se em sujeito pblico, me
diante um mecanismo de la apeladn realizada por orga
nizaes de divulgao cientfica. De acordo com o autor,
a constituio desse sujeito pblico no est ligada a
uma investigao ou conhecimento singular (Testa,
1997:155). A nova conscincia do sujeito pblico
nesse processo integra a construo contra-hegemnica
que pode gerar um novo pensamento e uma liderana

86-/1 Crise da Sade Pblica

capaz de propor uma nova maneira de hacer las cosas


(Testa, 1997:156).
A problemtica do sujeito epistmico, avaliador e pbli
co est imersa nas iniciativas de redefinio dos campos
disciplinares (Almeida Filho, 1997), desenvolvimento
curricular e renovao das escolas de sade pblica. Tal
enfoque tende a deslocar a discusso pedaggica do
espao formalista e normativo dos desenhos curriculares
para o terreno das estratgias. Ou seja, se o propsito
produzir mudanas caberia formular c desenvolver
estratgias para o mapeamento dos sujeitos sociais e
atores institucionais, a identificao de aliados estrutu
rais e conjunturais, a anlise das possveis vantagens/desvantagens para sujeitos que aderirem a tais
processos e o exame de incentivos para mudar e de desincentivos para conservar. Portanto, no caso da atualizao
das instituies de formao, um dos maiores desafios
consiste em reeducar os educadores. So estes sujeitos que,
concretamente, podem ser dinamizadores de processos
de transformao das instituies formadoras.
Conseqentemente, na perspectiva do planejamento
estratgico, o desenvolvimento auricular pode ser entendi
do como um projeto dinamizador (Testa, 1995), passvel
de contribuir com a construo da viabilidade de uma
proposta de fortalecimento e renovao das instituies de
formao.4 Mas so os educadores c os educandos os
sujeitos dinamizadores desses processos de mudana.
* Vfcr por exemplo a experincia da Escola de Sade Pblica de Q uito que considera na reforma
curricular o contexto econmico, poltico c social, a situao universitria, o perfil cpidcmiolgico c
o desenvolvimento da Sade Pblica c sua institucionalizao. Entende o processo curricular como
uma dinmica de interrelao de conhecimentos, sujeitos, saberes c prticas (Granda et al, 1994).

Novos paradigmas, novos sujeitos - 87

evidente que apenas reformas curriculares podem


no ser suficientes para as mudanas que se fazem
necessrias nessas instituies. Longos perodos de for
mulao, discusso, implementao e avaliao muitas
vezes 'tornam tais reformas obsoletas em funo das
transformaes da prpria realidade sanitria e social.
Todavia, podem favorecer o desencadeamento de
processos sociais e institucionais, produzindo fatos e
acumulaes capazes de gerar novos processos, inde
pendentemente da fixao de uma imagem-objetivo.

Preciso Criar Redes...


Ao se revisar algumas alteraes ocorridas no modo de
produzir especialistas em Sade Coletiva no Brasil,
pode-se analisar certos obstculos no desenvolvimento
de atividades prticas para a organizao social dos
servios de sade. Constata-se, tambm, o fato de que o
trabalho terico realizado por alguns centros de psgraduao possibilitava a superao das diferenas de
marcos conceituais de escolas de sade pblica e depar
tamentos de medicina preventiva e social, com reper
cusses relevantes para o campo de saber e de prticas
que se constitua. Na medida em que essas unidades
acadmicas realizavam o trabalho terico acima referi
do, ocorreram novas estratgias de formao de recursos
humanos que se aproximavam dos servios de sade e
das comunidades (Paim, 1986). Algo semelhante pode
ocorrer, atualmente, a partir da proposta de organizao
das instituies de formao cm rede permitindo o

88-/1 Crise da Sade Pblica

intercmbio de experincias e reflexes coletivas sobre


os campos da Sade Coletiva e da Sade Pblica.
A importncia de preservar um ensino inovador e de
ampliar a autonomia relativa das instituies de for
mao para problematizar as prticas e a situao de
sade e seus determinantes no deve eludir, portanto, o
significado da redefinio das polticas de sade e do
controle democrtico das instituies como parte do
desenvolvimento desse campo. Na realidade, o com
plexo mdico-financeiro-industrial que constitui a nova
ordem mundial influi nas polticas de sade, incluin
do as reformas setoriais, e, indiretamente, na formao
de recursos humanos.
Tal anlise no significa uma postura imobilista ou
pessimista. Na realidade, o processo poltico em sade
comporta a ao de diversas foras sociais que podem
reivindicar e conquistar novos espaos de atuao.
Os novos paradigmas, passveis de serem assimilados
pelo campo da Sade Coletiva, requerem processos de
construo/desconstruo no interior dos planos de
estudos e em distintos momentos do processo
ensino/aprendizagem. Assim, o desenvolvimento cur
ricular resultante de tais processos no decorreria de
uma justaposio acrtica de contedos ou disciplinas,
mas de uma prtica centrada em um trip que contem
pla anlises de situaes concretas, produo cientfica
e reflexo terico-espistemolgica.
A reviso da literatura sobre reformas curriculares
aponta mais fracassos que sucessos (Boulos, 1997;

Novos paradigmas, novos sujeitos - 89

Swecney, 1999). Ao mesmo tempo, sugerem crticas e


novas propostas5 em diversas frentes: graduao,
residncia, especializao, mestrado, educao per
manente etc. O envolvimento poltico com projetos
de reforma em sade e a construo de pontes com
a Academia tem induzido, por sua vez, a propostas
de rcatualizao do ensino.
A produo cientfica disponvel permite sugerir um
marco terico provisrio capaz de embasar a produo
de especialistas em Sade Coletiva/Sade Pblica.
Nesse caso, haveria que se pensar nas contingncias
impostas pela diviso tcnica e social do trabalho em
sade, com base nas estruturas de produo de
servios vigentes em cada pas e nos processos de pro
duo desses especialistas.
A partir desse trabalho terico ser possvel cogitar a
redefinio dos marcos conceituais que orientam os cur
sos especializados de Sade Pblica, as residncias em
medicina preventiva e social (RMPS) e os mestrados e
doutorados em Sade Coletiva ou Sade Pblica. A
interfertilizao desses conhecimentos produzidos
pode estimular, em cada um desses cursos, modificaes
em seus contedos e atualizao de seus mtodos e cam
pos de interveno c pesquisa. Esta poderia ser conside
rada uma das vias de desenvolvimento curricular com
novos paradigmas em Sade Coletiva, a partir da estrutu
rao de redes de instituies de formao.

^ Ver por exemplo os movimentos de reforma da educao mdica (Papa & Harasym, 1999).

90 - A Crise da Sade Pblica

Numa perspectiva estratgica, no basta identificar


processos dinamizadores. Estes, na realidade, so
conduzidos ou rejeitados por sujeitos concretos. Da a
pertinncia de investir em sujeitos dinamizadores
(educandos e educadores) passveis de serem identifi
cados em cada instituio formadora e transformados
em ns estratgicos de redes institucionais agregadoras de valor.
A cooperao tcnica poderia facilitar material instrucional de apoio, guias metodolgicos, educao a dis
tncia, consultoria ad hoc e presencial. A partir dos
sujeitos dinamizadores seriam desencadeados os
processos de desenvolvimento curricular contemplando
capacidades de articulao poltica, de investigao e
produo de tecnologias, de gesto moderna das esco
las, e de cooperao tcnica, conforme as recomen
daes da II Conferncia Panamericana de Educao em
Sade Pblica (OPS, 1999) e a agenda para as institui
es de formao em Sade Publica (OPS, 2000).
Iniciar processos, mesmo em conjunturas desfa
vorveis, tendo cm conta seus limites e suas possibili
dades significa uma aposta na razo dialgica que deve
inspirar uma educao comprometida com a emanci
pao dos seres humanos. Buscar exercit-la no coti
diano das universidades e nas instituies de formao,
em particular, pode ser um caminho para enfrentar,
com sabedoria, a tenso entre as racionalidades
voltadas para o xito e aquelas voltadas para o agir
comunicativo, para o entendimento (Habermas, 1990).

Novos paradigmas, novos sujeitos - 91

Nessa direo, podem ser destacadas algumas carac


tersticas necessrias ao profissional de sade (e, em
especial, de Sade Pblica), a ser formado:
- capacidade de anlise do contexto em relao s
prticas que realiza;
- compreenso da organizao e gesto do processo
de trabalho cm sade;
- exerccio de um agir comunicativo ao lado do pen
samento estratgico;
- advocacy ou habilidade para proceder denncia de
situaes e convencimento de interlocutores;
- tolerncia e dilogo em situaes conflitivas;
- ateno a problemas e necessidades de sade;
- senso crtico quanto a efetividade e tica das inter
venes propostas ou realizadas;
- permanente questionamento sobre o significado e
o sentido do trabalho e dos projetos de vida.
No caso especfico da formao em Sade Pblica,
caberia tomar como referncia para o projeto educativo
o conceito de prtica de sade. Significa privilegiar,
num primeiro momento, dimenses objetivas do
processo de trabalho (objetos, meios e atividades), va
lorizando as relaes tcnicas e sociais que permeiam
tais prticas assim como os aspectos simblicos e as
representaes embutidas na interao dos agentes
entre si, destes com segmentos da populao e ambos
com as organizaes e instituies (Paim, 1993).

92 - A Crise da Sade Pblica

O enfoque sobre as prticas de sade, alm de aproxi


mar o ensino ao mundo do trabalho e ser, conscqentemente, uma via de comprometimento da Academia
cm relao a um dado recorte da realidade - a inclu
dos os servios de sade, permite refletir sobre os mo
delos operatrios vigentes em distintas conjunturas e
situaes concretas, enquanto formas possveis
(porque social e historicamente determinadas) de
organizao social das prticas de sade. Atualmente
ouvem-se algumas perguntas freqentes nos cursos de
Sade Pblica ou Sade Coletiva: Quem o sani
tarista? Qual o trabalho do sanitarista? Qual ou quais
a(s) prtica(s) do sanitarista? Qual ou quais a(s) prti
ca (s) que o sanitarista exerce nos servios de sade?
De que habilidades, conhecimentos e valores deve
dispor o sanitarista diante de situaes de sade que
se modificam e de organizaes que se redefmem?(Paim, 1993).
Cresce, portanto, a conscincia de que a formao dos
agentes das prticas de sade, especialmente a for
mao em Sade Pblica, requer a ampliao dos cam
pos de prticas e, para ser redefinida, uma incurso
ampliada na esfera do poltico. Supe mudanas nas
relaes de poder das instituies de ensino e de
servios de sade, mas sobretudo, no Estado e na
sociedade. A questo que permanece em aberto,
todavia, o que fazer para acumular recursos de
poder c, desse modo, alterar a correlao de foras
prevalcnte, seja nas instituies, no Estado ou na
sociedade. Enquanto tal no ocorre, a ao educativa

Novos paradigmas, novos sujeitos - 93

pode apostar naquele que quer ser cidado pleno e


quer ajudar a outros tantos a s-lo tambm, mediante
uma participao cidad6.
Esta forma de participao no busca substituir o Esta
do ou o mercado. No se confinando no campo popular,
pode contemplar setores de classe mdia e intelectuais
com uma dimenso cvica voltada para o comporta
mento solidrio, para deveres e responsabilidades,
inclusive em relao aos segmentos sociais excludos do
exerccio dos direitos. Assim, os movimentos populares
de carter reivindicativo que se colocavam contra o
Estado nas ltimas dcadas, ainda que o tivessem
como alvo de demandas, bem como os mutires e
parcerias, utilizados presentemente como manipulao
ideolgica por governos e organismos internacionais,
no se confundem com a noo de participao
cidad (Teixeira, 1997).
Examinando o desenvolvimento curricular e os novos
paradigmas para a Sade Pblica nessa perspectiva
de anlise ampliada do espao poltico, pode-se
reconhecer a relevncia e a validez das intervenes
decorrentes desse projeto dinam izador(Testa,
1995). Tal como as escolas mdicas, as instituies de
formao constituem um espao estratgico para a
reflexo e aplicao de inovaes indispensveis para
enfrentar estes novos desafios (Almeida, 1999:1)
^ Tnua-sc dc um processo complexo c contraditrio no qual os atores redefinem seus pjpcis no
fortalecimento da sociedade civil, atravs da atuao organizada dos indivduos, grupos, assoeiaes, tendo em vista, de um lado, a assuno dc deveres c responsabilidades polticas c, do outro,
a criao e exerccio de direitos, no controle social do Estado e do .Mercado cm funo de
parmetros definidos e negociados nos espaos pblicos" ( Peixeira, 1997:191).

94 - A Crise da Sade Pblica

Abrir as instituies dc formao para o entorno, para


movimentos e setores sociais, significa construir canais
indutores de temas e novos objetos de problematizao para a formao de recursos humanos, a pesquisa
c a cooperao tcnica7. Do mesmo modo, a realizao
de anlises continuadas sobre o processo poltico do con
texto onde se encontra inserida, estimula a Escola de
Sade Pblica a costurar alianas e proceder a articu
lao poltica necessria consecuo dc sua misso
institucional, bem como a assumir a liderana na formu
lao de proposies polticas, programas e projetos,
inclusive na ao comunitria direta. Estes campos de
ao das instituies de formao tornam-se espaos de
retro-alimentao de novos temas geradores que, por sua
vez, induzem novos desenvolvimentos curriculares.
A articulao de processos de ensino aos processos de
trabalho permite objetivar as relaes sociais e tcnicas
subjacentes aos mesmos e considerar a interao social
que transporta a intersubjetividade para o momento
pedaggico. A problematizao como estratgia de
ensino possibilita a aplicao de tcnicas como a
Aprendizagem Baseada em Problemas (Venturelli,
1997), a reflexo terica, a anlise poltica e a sntese de
informaes e conhecimentos. Finalmente, a identifi
cao dc lacunas tecnolgicas, normalmente preenchi
das por ideologias c pelo senso comum, questiona
tanto a Sade Pblica baseada em crenas quanto a
~ Esta tem sido .1 experincia de algum as instituies de formao nu iir.isil a exemplo da
Escola N acional dc Sade Pblica (EN SP), do Instituto dc Sade Coletiva da Universidade
Federal da Bahia e da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (Universi
dade Federal da Bahia, 1994; N unes, 1998).

Novos paradigmas, novos sujeitos - 95

Sade Pblica baseada em evidncias, seja atravs da


crtica terico-epistemolgica, seja mediante a pro
duo de conhecimento.
Entendendo o currculo como um plano de estudos
para a soluo de problemas de complexidade cres
cente, poder-se- programar a oferta de oportu
nidades pedaggicas de aproximao sucessiva de
docentes e profissionais a distritos sanitrios c demais
instncias dos sistemas de sade. A concepo bsica
desta proposta formar educadores que ajudem os
profissionais a aprenderem a aprender, a partir de
problemas e desafios identificados no processo de tra
balho e na interao entre os sujeitos do processo, ou
seja, entre os membros da equipe e entre estes e pes
soas sadias ou doentes, familiares, vizinhos e demais
atores comunitrios. Nesse particular, podem ser
tomados como eixos condutores da formao dos
docentes e discentes as prticas sociais de sade e os
modelos de ateno alternativos como a vigilncia da
sade, as aes programticas de sade e a oferta orga
nizada de aes e servios de sade com base no
desenvolvimento integrado de novos modelos
acadmicos, de sistemas locais e da comunidade.
O modelo pedaggico a ser desenvolvido, tendo o tra
balho como princpio educativo, recorreria produo
de meios de ensino diversos que por sua vez poderiam
vir a ser meios de trabalho para as equipes de sade.
Assim, a produo de instrumentos c tcnicas de iden
tificao de problemas e necessidades de sade cm um

9 6 - A Crise da Sade Pblica

dado territrio ou na demanda espontnea de uma


unidade, a elaborao de protocolos assistenciais e a
confeco de bulas ou manuais de servios e de
unidades de sade constituiriam uma produo tec
nolgica a apoiar o processo de ensino-aprendizagem e
os processos de trabalho em sade. Essas tecnologias
leve-duras seriam complementadas por prticas de
acolhimento e apoio - conformando tecnologias leves
(Merhy, 1997) - e por tecnologias duras (ensino a distn
cia via internet, telefone e canais de TV, reviso
bibliogrfica atravs de Medline, Lilacs etc.).
Em tempos de incerteza, pode-se recorrer s tcnicas de
cenrios, identificando pelo menos um cenrio restritivo e
um cenrio progressista para o sistema de sade que con
formariam contextos da formao. Para cada um desses
cenrios poderiam ser seguidos os seguintes passos: a)
definio de perfis de egressos; b) formulao de obje
tivos educacionais; c) identificao de contedos bsicos;
d) estabelecimento de campos de prticas; e) construo
de matrizes de programao (objetivos/momentos de
aprendizagem/contedos/atividades/meios); f) compara
o entre tipos de prticas, atividades e campos de prti
cas dos dois cenrios; g) reviso de contedos pro
gramticos de cada disciplina e anlises de fatibilidade,
coerncia e viabilidade das proposies de mudana;
h) seleo de bibliografia bsica e complementar e das
formas de atualiz-las; i) preparo de exerccios, roteiros
de discusso e material instrucional considerando pro
blemas de sade e dos servios (Paim, 1994).

Novos paradigmas, novos sujeitos - 97

A formao dc novos sujeitos em Sade Coletiva


depende, portanto, do desenvolvimento cientfico e tec
nolgico, da consolidao de novos paradigmas, da
situao de sade (incluindo as polticas pblicas),
alm das inflexes produzidas na Pedagogia e nos
meios de aprendizagem. Assim, os problemas e
desafios postos para o pensar e agir em sade no
mbito coletivo requerem a construo de sujeitos
sociais com graus distintos de competncia formados
cm escolas ou institutos de Sade Pblica/Coletiva
bem como em instituies de sade. O desenvolvimen
to curricular necessrio para a formao nesse campo
no pode abstrair-se da grande diversidade de nveis:
doutorado, mestrado, especializao, aperfeioamento,
atualizao, graduao, mdio (pessoal auxiliar) e ele
mentar (agentes comunitrios).
No caso dos cursos dc especializao, residncias e
mestrados profissionais, por exemplo, o desenho
metodolgico poderia contemplar cinco componentes:
a) estabelecimento de princpios (trabalho como princ
pio educativo, privilegiamento do plo aprendizagem,
professor como guia do processo, etc.); b) realizao de
oficinas pedaggicas (formulao dc estratgias
pedaggicas, planejamento e organizao de conte
dos, seleo de bibliografia, etc.); c) momentos de
interao pedaggica - MIP (anlises de situao, elabo
rao de planos de ao); d) momentos de interao com
o trabalho - MIT (realizao do saber operante e do saber
prtico); e) monitoramento e avaliao do processo de
qualificao dos sujeitos (UFBA/ISC, 2000).

98-/1 Crise da Sade Pblica

Esta proposta vem sendo elaborada e testada pelo


Plo de Capacitao em Sade da Famlia do
ISC/UFBA/SESAB para distintos nveis de formao
em Sade Coletiva, inclusive agentes comunitrios de
sade. J esto disponveis os primeiros estudos de
avaliao desse modelo pedaggico (Nunes, 1999).
No caso dos mestrados e doutorados, os modos de pro
duo e de circulao dominantes do conhecimento
cientfico tendem a imprimir uma lgica prpria na
organizao dos processos de trabalho nas instituies
de formao, influindo inercialmcnte na conformao
dos curricula. Os contedos programticos muitas
vezes refletem as temticas de publicaes indexadas
negligenciando problemas concretos da situao de
sade de cada pas ou localidade.
Contudo cm muitos desses cursos centrados na inves
tigao, o MIT poderia ser substitudo pelos momentos
de interao com a pesquisa - MlPq, cm que os educan
dos estariam envolvidos no cotidiano dos programas de
pesquisa das instituies de formao, a exemplo da
insero dos aprendizes nas tendas dos arteses.
Estas so possibilidades de avano do modo de pro
duo escolar dominante para modelos pedaggicos
multirreferenciais (Ardoino, 1993; Borba, 1998), possi
bilitando a problematizao tambm no processo de
produo cientfica. Com efeito, para a reatualizao
de estratgias c tticas poderiam ser considerados os
seguintes passos: a) definio do marco terico-conceitual; b) explicitao do marco normativo; c) anlise

Novos paradigmas, novos sujeitos - 99

da conjuntura cm sade; d) anlise da situao docente;


e) anlise da situao discente; f) anlise dos campos de
prtica (inclusive de pesquisa); g) anlise da infraestrutura e da superestrutura acadmica (Paim, 1994).

Possveis implicaes dos processos de mudana


A Sade Coletiva, como campo de saber e de prticas
que toma como objeto as necessidades sociais de sade,
independentemente do tipo de profissional ou de orga
nizao de servios, tem um carter histrico e estru
tural. Assim, seus desafios no se limitam ao tipo de
profissional nem ao respectivo modelo institucionaliza
do, seja de servios, seja acadmico. Tambm no se
esgotam cm reforma setorial ou desenvolvimento cur
ricular. Tais desafios estendem-se a toda a organizao
social, desde a produo, distribuio e consumo de
bens e servios at as formas de organizao do Estado
e seus aparelhos em suas relaes com a sociedade,
includa a sua cultura (Paim, 1992).
A possibilidade de redimensionar seu objeto, seus
instrumentos de trabalho, suas atividades e relaes
sociais, considerando sua articulao com a totalidade
social, reabre alternativas metodolgicas e tcnicas para
pensar e atuar no campo da Sade Pblica. A incorpo
rao de temas como sade do consumidor, violncias,
degradao do meio ambiente, desastres naturais,
AIDS, abuso de drogas, na agenda das instituies de
formao pode contribuir, juntamente com outros

100-/1 Crise da Sade Pblica

processos dinamizadores, para ativar e acelerar as


mudanas pretendidas.
Apesar de a teoria da produo social indicar que as
regras bsicas da sociedade (modo de produo,
relaes econmicas dominantes, superestrutura
poltico-ideolgica) determinam as acumulaes sociais
e o fluxo de fatos, a dialtica implcita nesta teoria per
mite considerar a hiptese de que a gerao de fatos
tcnico-institucionais no plano fenomnico possibilita
novas acumulaes sociais (Matus, 1996). Na
dependncia de condies histricas particulares, tais
acumulaes podem ser capazes de alterar certas regras
bsicas da sociedade ou produzir novos fatos de
relevncia poltico-social.
Cabe lembrar que os sujeitos sociais encontram-se
presentes cm todos os momentos do processo de tra
balho: objeto, atividades, relaes tcnicas e sociais,
meios de trabalho, alm do prprio agente. Se o
propsito for transformar as prticas de sade me
diante a redefinio de polticas e a reorganizao dos
processos de trabalho no se pode subestimar a
questo pedaggica.
Retornam, portanto, as perguntas: quem educa? como
educar os educadores envolvidos nos processos sociais (e
tcnicos) acima delineados? Recursos Humanos em
Sade (RHS) somos todos ns (alunos, professores e
profissionais) - e somos bem mais que meros recursos
ou insumos para um processo externo. Cabe lembrar
que os RHS fazem coisas, tm sonhos, constroem c

Novos paradigmas, novos sujeitos - 101

implementam projetos. Trata-se, portanto, de consi


derar no projeto pedaggico o mundo desses sujeitos
(Habermas, 1991) no sentido de auxili-los na sua
transformao de agente-sujeito para sujeitoagente (Schraiber, 1995).
Examinando os determinantes mais gerais (tendncias
da economia e repercusses no emprego, nas polticas
de sade e na organizao dos servios) cumpre
aproveitar as oportunidades de mudana no modo de
produo desses agentes surgidas na conjuntura, bus
cando constituir novos sujeitos-agentes tico-polticos.
Uma das possibilidades ser investir no modelo
pedaggico como espao de constituio de sujeitos
sociais (no como mero adestramento para o mercado
de trabalho) e nas formas de organizao do trabalho,
com nfase nas relaes tcnicas e sociais, na cultura
institucional, no habitas (Bourdieu, 1996) e no mundo
subjetivo (Habermas, 1990) desses agentes.
Todavia, para evitar posturas voluntaristas c/ou estrutural-paralizantes no interior das instituies de formao,
duas questes merecem ser discutidas (Paim, 1996):
1. Quais os atores sociais que podem levar a cabo as
proposies formuladas para a renovao da educao
em Sade Pblica?
2. Como superar a ambivalncia entre o voluntarismo
e a paralisia poltica?
No primeiro caso comum surgir em discusses a afir
mao eles no sabem, eles no conseguem. mais

102 - A Crise da Sade Pblica

raro, entretanto, a explicitao da frase: eles no podem


ou eles no querem. Subestima-se uma anlise do poder
em sade, quando na questo dos RHS poder e querer
so fundamentais. Se podem, querem apostar nas
mudanas? Se querem,podem assegurar as mudanas?
Se quiserem, podero boicotar ou sabotar tais
mudanas. Mas se quiserem realizar as mudanas, dis
poro de poder suficiente para faz-las? Esta a con
tradio encravada nas polticas de RHS.
No segundo caso, no possvel desprezar o trabalho
terico. Uma boa teoria, capaz de calibrar o voluntarismo to presente nos responsveis pela formao de
RHS, pode orientar aes. No apenas desenhando
imagens-objetivo ou situaes-objetivo bem
definidas, mas iniciando processos que produzam
fatos, acumulem poder e promovam mudanas,
mesmo no espao-micro das instituies, possibilitan
do novas acumulaes sociais (Rovere, 1994).
Por tratar de problemas no estruturados ou semiestruturados (Matus, 1996), a educao em Sade
Pblica no pode trabalhar na formao de sujeitos
epistmicos e avaliadores (Testa, 1997) com grande
preciso. Para os que tm responsabilidade com a for
mao e o desenvolvimento desses sujeitos indispen
svel identificar oportunidades, exercitar a criatividade,
produzir fatos e relaes sociais que contribuam para a
emancipao dos seres humanos (Paim, 1996).
Assim, quando a anlise c deslocada das estruturas (em
que no so visualizados os elementos mais dinmicos

Novos paradigmas, novos sujeitos - 103

dos conflitos e da historicidade) para o foco dos sujeitos


sociais, pode-se imprimir mais ousadia no trabalho
docente. Para tanto, no basta uma boa causa: h que
se proceder a uma anlise de viabilidade, construir
canais de dilogo, desenhar estratgias, tomar iniciati
vas, produzir fatos, acumular foras mas, sobretudo,
preciso examinar com ateno a vida real.

CAPTULO 6
A UTOPIA DA SADE COLETIVA

Podemos concluir que, apesar de no preencher as


condies epistemolgicas e pragmticas para aprcscntar-se como um novo paradigma cientfico, a Sade
Coletiva se consolida como campo cientfico e mbito
de prticas aberto incorporao de propostas ino
vadoras, muito mais do que qualquer outro movimen
to equivalente na esfera da sade pblica mundial. A
partir destas reflexes, constata-se a afirmao de um
campo interdisciplinar dinmico, renovado e recom

106-/1 Crise da Sade Pblica

posto a partir de uma produo terica ousada e con


sistente, ainda enfrentando diversas interrogaes e
dilemas. De fato, a conjuno das crises da sade
cientfica, econmica, social e poltica - lana complexos
desafios para a Sade Coletiva quanto ao que fazer
para efetivamente articular-sc aos novos paradigmas da
sade para o sculo XXI.
Para a produo de conhecimento, o passo mais impor
tante ser ccrtamente rc-configurar o objeto privilegiado
sade. Isto dever resultar de uma apreenso pragmti
ca do objeto, no no senso comum do imediatismo, e sim
no sentido de que este deve alimentar um apraxis em vez
de constituir-se em mera produo e incorporao de tec
nologia. Muito do que em um dado paradigma se pode
tomar como aparente paradoxo deve-se ao fato de que
no lidamos com um objeto obediente s determinaes
da predio, aquela das antecipaes limitadas e limitantes, rigorosas e precisas. Efetivamente, o objeto da
Sade Coletiva mais permevel a formas aproximadas
de antecipao do seu processo, ressaltando a natureza
no-linear da sua determinao e a impreciso (ou borrosidade) dos seus limites. Ento, ser plenamente legti
mo buscar a superao da prtica preventiva preditiva
desta Sade Pblica que conhecemos, tanto no sentido
de sua aplicao ao indivduo quanto em sua aplicao
cm geral, na direo de uma sade coletiva previsional
ou, se nos permitem, pre-visionria, quer dizer, uma
Sade Coletiva capaz de propor vises, formas, figuras e
cenrios, em vez de predizer algumas poucas medidas e
seus pobres efeitos.

A utopia da Sade Coletiva - 107

No nvel terico, muitos autores j assinalam a


importncia estratgica da reconstruo do objeto da
Sade Coletiva. Acrescentaramos que este faz parte de
uma nova famlia de objetos cientficos, construdo
enquanto objeto totalizado e complexo. Para clarificar
esta idia, em outra oportunidade (Almeida Filho,
1996), um de ns props uma analogia proveniente de
um campo cientfico onde a predio por definio
relativizada. Trata-se da meteorologia: ningum
acredita em predies mas muito se fala em previses.
O que que define um furaco? No a medida da
presso baromtrica, no a velocidade dos ventos,
no a variao de temperatura, no nada que se
possa estimar com alto grau de preciso; mas tudo
isso, unificado em uma totalidade integral que se
reconhece como o furaco, porm que no se reduz
a algumas medidas.
Por analogia, portanto, pode-se dizer que o objeto pos
svel da promoo-sade-enfermidade-cuidado, qual
um furaco, um objeto de alta complexidade e que s
se define em sua configurao mais ampla, j que tem
facetas, ngulos distintos e a mirada de cada um destes
ngulos no nos d acesso integralidade do objeto.
Objetos dessa ordem podem ser referenciados tanto
como tecidos de pontos sensveis ou metforas de
representao social de enfermidades, quanto como
estruturas epidemiolgicas, cadeias de causalidade ou
relaes de produo de risco. Em ambos os casos,
trata-se de um objeto por definio complexo e contextualizado, tpico do neo-sistemismo das novas aber-

108-/1 Crise da Sade Pblica

turas paradigmticas assinaladas acima. A lgica que


deve predominar em tais objetos possveis uma lgi
ca mltipla c plural que no pode ser expressa de
uma maneira codificada, mas que somente pode ser
reconhecida por seus efeitos.
Nos processos de reproduo (ensino/formao) da
Sade Coletiva reconhece-se com facilidade o poten
cial da fractalidade como princpio organizador do
seu conjunto de prticas. Por um lado, em uma pers
pectiva dialtica, a prtica da Sade Coletiva ser
minimalista e localizada, ao mesmo tempo holstica e globalizante. Por outro lado, em uma perspecti
va pragmtica, a Sade Coletiva se constituir em um
permanente processo de auto-criao, balizada pri
mordialmente pelos seus efeitos concretos sobre a
realidade de sade. Os processos de produo-repro
duo desse campo podero cumprir a seguinte pauta
de ao:
a) qualificar o conjunto de necessidades sociais em
sade, entendendo-as no apenas como carncias mas
como ideais de sade ou, alternativamente, como
projetos de vir a ser; isto significa tomar a sade
como meta a ser conquistada, como um bem que se
adquire atravs dos conflitos c da luta de classe
(Minayo, 1991);
b) pensar os diferentes meios e as atividades necessrias (o
trabalho propriamente dito) para tais necessidades, ainda
que no se restrinjam ao conhecimento cientfico e tec
nolgico da Sade Coletiva e da Medicina;

A utopia da Sade Coletiva - 109

c) instaurar novas relaes tcnicas e sociais orgnicas


a tais prticas, num movimento de produo de fatos
capazes de engendrar mudanas nas fenoestruturas e
nas gcnocstruturas do campo social da sade, a exem
plo dos processos de distritalizao e municipalizao,
educao e comunicao social, grupos de presso,
ONGs, produtores culturais, entre outros;
d) investir poltica e tecnicamente nos espaos institu
cionais abertos por tais propostas, na medida em que,
enquanto as necessidades de sade so socialmente
determinadas, as prticas de Sade Coletiva so
redefinidas levando em conta o desenvolvimento dos
seus instrumentos de trabalho c a instaurao de novas
relaes internas ao campo da sade.
Na prtica, isto implica desenvolver programas de edu
cao permanente em Sade Coletiva nas instituies
que prestam servios de sade, com vistas a recompor e
atualizar constantemente os elementos das prticas de
sade - os objetos, os meios de trabalho, as atividades
realizadas nessas prticas, e tambm para que, a partir
dessa experincia democrtica, sejam instauradas novas
relaes tcnicas e sociais no processo de trabalho em
sade. Para alm da produo de novos objetos de
conhecimento c de prticas, trata-se ainda da criao de
espaos institucionais c de momentos pedaggicos para
a constituio de novos sujeitos sociais no interior dos
prprios servios de sade (Nunes, 1998).
Nos nveis poltico e sociocultural de constituio do
campo da Sade Coletiva, ser conveniente explorar

110-/4 Crise da Sade Pblica

formas de organizao dos sujeitos sociais no redutveis


a partidos e sindicatos (embora sem descart-los),
capazes de dar nimo (vida) aos sonhos e esperanas de
criar civilizaes (ou socializaes) pautadas no afeto,
na solidariedade, na liberdade e na justia. Conciliar
este mundo subjetivo com o mundo social atravs
de uma ao poltica emancipatria pode ser um dos
maiores desafios para a prxis da Sade Coletiva nos
tempos atuais. A participao organizada dos grupos
sociais, bem como o reconhecimento e o estmulo s
iniciativas comunitrias, radicadas na solidariedade,
constituem possibilidades de redefinio de relaes
sociais que podero auxiliar na reduo do sofrimen
to humano, na preservao da sade, na elevao da
conscincia sanitria e ecolgica c na defesa da vida e
melhoria da sua qualidade. No se trata somente de
explicitar valores (democracia, eqidade, efetividade,
solidariedade) mas de efetivamente desej-los, agre
gando grupos, classes ou segmentos sociais que se
comprometam com tais transformaes.
Macrotendncias da poltica e da economia, sob a
hegemonia do capital financeiro e especulativo, encon
tram-se em curso ameaando cada vez mais a
sociedade com desemprego, excluso, violncia, fome,
iniqidade, e ameaas paz e democracia. Assim,
uma viso de sade para os prximos anos reveste-se de
grandes dificuldades face s transformaes econmi
cas do mundo atual que redefinem a prpria autono
mia dos Estados nacionais (Paim, 1998).

A utopia da Sade Coletiva -111

Ao mesmo tempo, certos movimentos ou microtendncias que nem sempre tm expresso fenomnica
podem ser pesquisados em contraposio s macrotendncias. Tais movimentos possibilitam o incremen
to na participao poltica em sade com a conseqente liberao de energia para a construo de
sujeitos sociais. Categorias profissionais como mdicos,
enfermeiros, sanitaristas e assistentes sociais, que se
debatiam contra a ataraxia frente s tenses sociais,
encontram hoje novos espaos de trabalho e revelam-se
como agentes fundamentais para a mobilizao de
famlias e grupos comunitrios na construo da
cidadania.
Algumas preocupaes no que se refere s tendncias
contemporneas acima referidas e s reformas setoriais
tm sido destacadas pela International Association o f
Health Policy (IAHP), nas suas ltimas conferncias.
Assim, no 9o Congresso de Montreal, realizado em
1996, ao ser problematizado o espao da ateno
sade, ressaltou-se que os sistemas sanitrios, inclusive
os mais eficazes, no so capazes, por si ss, de garantir
o alcance e a manuteno de um timo nvel de sade e
bem-estar (IAHI^ 1996). Foram formuladas diversas
questes a serem consideradas nos processos de desen
volvimento curricular das instituies de formao:
C om o atu ar sobre os determ inantes da sade? Q ue polti
cas pblicas (respeitando a tica, os direitos e as liber
dades) so necessrias tanto para neu tralizar os efeitos
nefastos destes determ inantes com o para, se c o caso,
au m en ta r sua influncia positiva sobre a sade? Q uais so

112-/1 Crise da Sade Pblica

os papeis respectivos do m ercado c do E stado na regulao


dos sistemas sanitrios? Q ue tipo de interveno oferece
as m aiores probabilidades de influenciar positivam ente
sobre a sade? Q uais deveriam ser as relaes entre os
nveis central e local na organizao dos servios c na
m elhoria da sade? Q ue responsabilidades deveriam
assum ir os distintos nveis de deciso poltica c como assu
m i-las? C om o a sociedade civil contribui para o desen
volvim ento e a execuo de polticas sociais c de sade?
C om o evitar que esta ao reforce os interesses p articu
lares c contribua para au m en ta r as desigualdades? Com o
intervm as relaes internacionais (ajuda pblica para o
desenvolvim ento, integrao econm ica, globalizao de
m ercados) no desenvolvim ento das polticas sociais e de
sade? N um erosas organizaes tm com o m andato
influir nas polticas pblicas (FM I, Banco M undial, agn
cias das N aes U nidas com o a O M S, U N IC E F , P N U D ,
FN U A P); com o se pode avaliar esta influncia? Q ual o
im pacto da criao de m ecanism os de integrao
econm ica (C om unidade E uropia, A L EN A , M ercosul)
sobre as polticas pblicas nas condies de vida c de
sade? Sc se conclui q u e para m elhorar a sade c o bemestar necessrio, adem ais de m anter o investim ento nos
servios - fazendo-o, talvez, m elhor q u e agora - investir
tam bm no social, com o faz-lo? Q u e polticas se
im pem ? C om o assegurar q u e as polticas sanitrias c as
polticas sociais coincidam c se com binem para p roduzir
os resultados necessrios? (IAHP, 1996).

J na Conferncia de Pcrugia (IAHIJ 1998), muitos


participantes destacaram que o neoliberalismo no
solucionou os problemas mais candentes da comu
nidade internacional: a distribuio da renda e o
impacto devastador da economia sobre a qualidade
de vida e o ambiente. Outros admitiram o controle do

A utopia da Sade Coletiva - 113

mercado pela lei c pela ao poltica a fim de reduzir


os seus efeitos mais nefastos. Debateu-se, ainda, a
tese da justia no mbito global de modo a entender
a globalizao no apenas em relao aos mercados
financeiros e das comunicaes. Assim, ao lado da
globalizao dos mercados e da informao caberia
defender a globalizao dos direitos bsicos, entre os
quais o direito sade, vida e ao bem-estar.
Valores como solidariedade, eqidade e justia poderiam
ser acionados para a conformao de sabedoria e de
conhecimento cm busca de uma nova sntese. O
desafio das instituies de formao, juntamente com
outras foras polticas e sociais, ser postular idias e
valores centrados na igualdade, na solidariedade, na
democracia, na autonomia c na paz, ao tempo em que
se exercitam diferentes modos de acumulao e de
redistribuio de poder poltico no seio da sociedade
em seus distintos espaos organizacionais micro,
meso e macro (Loureiro & Paim, 1998).
Uma das formas de enfrentar os desafios da Sade
com Eqidade ser constituir sujeitos sociais compro
metidos com novas utopias, estabelecendo canais de
comunicao com outros sujeitos sociais que passem
da condio de usurios ou destinatrios de servios
pblicos e de polticas de sade para um patamar,
mais elevado, de parceiros e cidados. As instituies
encarregadas da formao dos novos sujeitos da
Sade Coletiva, podero, seguramente, contribuir
para dar concretude a tais propsitos.

114 - A Crise da Sade Pblica

Para Karl Mannheim (1985), utopia traz a idia de espe


rana. Algo que no tem topos (lugar) hoje, mas que
poder t-lo amanh. No sentido mannheimiano, utopia
ope-se noo de ideologia que normalmente justifica
o status quo. No se trata, portanto, de algo irrealizvel.
Sem dvida o campo da Sade Coletiva encontra-se
organicamente fincado no espao poltico da formao
social. Cabe lembrar que, ao contrrio do que ensina a
filosofia poltica da direita, Poltica no a arte do pos
svel mas sim a arte de construir a fora social e polti
ca capaz de mudar a realidade, tornando possvel, no
futuro, o que hoje parece impossvel (Harnecker,
2000). Mesmo que a poltica das classes hegemnicas
pregue tal resignao, dever dos intelectuais alargar o
horizonte do possvel, ainda que de forma imprecisa.
Como diz o poeta Caetano Veloso (1976),
impreciso agora, mas preciso, to preciso amanh!

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Sobre os autores - 125

JA IRN ILSO N SILVA PAIM


Mdico; Mestre em M edicina; Professor
T itular cm Poltica de Sade do Instituto de
Sade Coletiva da U niversidade Federal da
Bahia; Pesquisador I-A do C N P q; Profes
sor da Faculdade de Medicina da UFBa
entre 1974 c 1995; Assessor Especial da Se
cretaria de Sade do Estado da Bahia, de
1987 a 1989; Autor dos livros Sade, Crises e
R eform as (Salvador, C entro E ditorial c
D idtico da UFBa, 1986) c Recursos H um anos cm Sade: problemas
crnicos c desafios agudos (So Paulo, Faculdade de Sade Pblica
da USF) 1994), alm de mais de um a centena de trabalhos publica
dos em peridicos e captulos de livros. D outor Honoris Causa pela
Universidade Estadual de Feira de Santana, Bahia.
NAOM AR D E A LM EIDA F IL H O
Psiquiatra; P h .D . em Epidcmiologia; P ro

fessor T itular e D iretor do Instituto de


Sade Coletiva da Universidade Federal da
Bahia; Pesquisador 1-A do C N P q; Professor
V isitante em diversas universidades no
exterior; consultor de organismos nacionais
e internacionais (M inistrio da Sade,
j C N P q, CAPES, OPAS, OM S, entre outros).
Publicou mais de 160 artigos, alm de 9
livros, destacando-se: Epidcmiologia Sin N m eros (Buenos Aires,
PALTEX, 1992), Introduo E pidcm iologia M oderna (com
Rouquayrol Z. - Belo H orizonte, C O O PM E D , 1995, 2a. edio),
A Clnica e a Epidcmiologia (Rio, Abrasco/Apce, 1997, 2a. edio),
Epidcmiologia & Sade (com Rouquayrol Z. - Rio, M EDSI, 1999,
5a. edio), L a Cincia T m id a - Ensayos de deconstruccin de la
Epidemiologia (Buenos Aires, Lugar, 2000) c A Cincia da Sade
(So Paulo, H ucitec, 2000).