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Hipertiroidismo I

Hipertiroidismo/Tireotoxicose
O hipertiroidismo/tireotoxicose define-se como a sndroma clnica resultante de alteraes fisiolgicas,
bioqumicas e clnicas motivadas pela exposio dos tecidos a concentraes elevadas de hormonas
tiroideias*.
No texto utilizaremos o termo hipertiroidismo que o mais usado em Portugal e na Europa.
O excesso de hormonas tiroideias no sangue (triiodotironina ou T3 e tetraiodotironina ou T4) leva a um aumento do metabolismo, responsvel por muitos dos sintomas e sinais. Em alguns casos, raros, s a T3 est
elevada (hipertiroidismo a T3). Tambm nas primeiras semanas ou meses do incio de alguns hipertiroidismos pode ser s evidente um aumento dos nveis de T3.

Prevalncia
O sexo feminino muito mais atingido que o sexo masculino (Quadro 1).
Quadro 1 Prevalncia do hipertiroidismo (vrias sries, incluindo a dos autores)
Idade (anos)

F: M

Prevalncia (%)

Doena de Graves

20-40

5:1- 8:1

60-88

Bcio multinodular txico

40-75

4:1-10:1

8-25

Adenoma txico (ndulo txico)

30-60

6:1-15:1

4-15

Etiologia
So mltiplas as causas de hipertiroidismo (Quadro 2).
Quadro 2 Causas do excesso de hormonas tiroideias
Hipertiroidismo/tireotoxicose

De origem tiroideia ou hipertiroidismo:

De origem no tiroideia:

Doena de Graves (bcio difuso txico)

Tireotoxicose factcia

Associado tiroidite de Hashimoto - (hashitoxicose)

Tratamento com hormona tiroideia

Adenoma txico (ndulo txico)

Ingesto de produtos com hormonas tiroideias

Bcio multinodular txico

Struma ovarii

Induzido pelo iodo

Mola hidatiforme e coriocarcinoma

Adenoma secretor de TSH

Carcinoma folicular metastizado

Tiroidite subaguda (tiroidite Quervain)


Tiroidite silenciosa ou do ps-parto
Induzido pela amiodarona (Tipo II)

*Hipertiroidismo e tireotoxicose no so exactamente o mesmo. Hipertiroidismo resulta da hiperactividade da glndula tiroideia;


tireotoxicose a intoxicao pelas hormonas tiroideias, qualquer que seja a causa. Assim, todos os hipertiroidismos so tireotoxicoses, mas nem todas as tireotoxicoses so hipertiroidismos. Os dois termos usam-se, erradamente, como sinnimos.

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Clnica
As manifestaes clnicas dependem da durao e da gravidade da doena, da idade do doente, da presena ou ausncia de manifestaes extratiroideias e da causa do hipertiroidismo (Quadros 3 e 4).
Quadro 3 Manifestaes do hipertiroidismo
Sistemas

Manifestaes

Geral

Intolerncia ao calor, perda de peso, astenia, fadiga, insnias, tremor

Pele

Quente, suada, prurido

Olhos
(na d. Graves)

Exoftalmia, aumento da fenda palpebral, edema das plpebras,


quemose, dor ocular, diplopia, leso nervo ptico

Gastrointestinal

Polifagia, hiperdefecao, diarreia, hepatomegalia, alterao da funo


heptica

Respiratrio

Dispneia

Cardiovascular

Taquicardia, pulso amplo


Raras: cardiomegalia, insuficincia cardaca, angina, arritmia,
fibrilhao auricular

Neurolgico

Raras: sncope, delrio, demncia, coma

Psicolgico

Ansiedade, irritabilidade, alteraes humor, depresso, dificuldade


de concentrao, insnia

Neuromuscular

Tremor, reflexos aumentados, fraqueza muscular proximal,


atrofia muscular, miopatia, paralisia peridica

Metablico

Hipercalcemia, hipercalciuria, diminuio magnsio, aumento fosfatase


alcalina ssea

Osso

Ospeopenia, osteoporose

Hematopoitico

Anemia (normoctica, normocrmica), linfocitose, esplenomegalia,


adenopatias, aumento do timo

Reprodutivo

Mulher: alteraes menstruais, infertilidade


Homem: ginecomastia, disfuno sexual erctil, infertilidade

Quadro 4 Manifestaes mais frequentes do hipertiroidismo


Sintomas

Sinais

Ansiedade, alteraes do humor, irritabilidade

80-95

Tremor

Astenia, fadiga

50-80

Pele suada

Palpitaes

65-95

Hipertenso sistlica

Dispneia

65-80

Miopatia

Emagrecimento com aumento de apetite

50-85

Hipercinsia

Intolerncia ao calor, sudao aumentada

40-90

Bcio

Oligomenorreia

45-80

Aumento nmero de dejeces, diarreia

40-60

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A durao dos sintomas e sinais, o tamanho e a forma da tiroideia e a presena ou ausncia de sinais da
doena de Graves (Quadro 5), podem sugerir a etiologia do hipertiroidismo. A doena de Graves tem, na
maioria dos casos, na altura do diagnstico, uma evoluo de meses a anos; pelo contrrio, o hipertiroidismo causado por uma tiroidite, raramente apresenta uma evoluo superior a semanas. O bcio da
doena de Graves normalmente pequeno, mole e difuso e no caso do adenoma txico ou do bcio
multinodular txico podem (ou no) palpar-se os ndulos.
Quadro 5 Manifestaes clnicas que podem sugerir a etiologia do hipertiroidismo
Manifestaes

Diagnstico

Bcio difuso

Doena de Graves

Ndulo nico

Adenoma txico

Bcio multinodular

Bcio multinodular txico

Tiroideia normal

Ingesto de hormona tiroideia

Tiroideia dolorosa

Tiroidite subaguda

Oftalmopatia

Doena de Graves

Dermopatia infiltrativa

Doena de Graves

Acropaquia

Doena de Graves

Diagnstico Laboratorial
Quadro 6 Diagnstico laboratorial do hipertiroidismo
Doena

Hipertiroidismo
(bcio txico, etc)
Doena de Graves

T4L

T3L

TSH

AATPO

Anticorpos
AATg

TRAb

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

Hipertiroidismo a T3 ou inicio
hipertiroidismo

Hipertiroidismo subclnico

AATPO: Anticorpo anti-peroxidase; AATg: Anticorpo anti-tiroglobulina;


TRAb: Anticorpo anti-receptor da TSH; : muito elevada; : elevada;
: suprimida; : baixa; N : normal; +: positivos; : negativos.

Existem situaes que interferem com os doseamentos bioqumicos da T3 e T4, como sejam a toma de
anovulatrios (estrognios) e a gravidez, que aumentando a globulina de transporte das hormonas
tiroideias (TBG), simulam um hipertiroidismo analtico com T3 e T4 sricas elevadas, mas a TSH nunca est
diminuda. Deste modo prefervel, para diagnstico do hipertiroidismo, avaliar a T3 livre e a T4 livre.
Cerca de 5% dos doentes com hipertiroidismo tm uma T4 livre normal com uma T3 livre elevada tratase de um quadro denominado hipertiroidismo a T3. Os sinais e os sintomas so semelhantes aos do aumento de T3 e T4.
Denomina-se hipertiroidismo subclnico s situaes com TSH diminuda e T3 e T4 livres normais (ver:
hipertiroidismo sub-clnico).

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Os anticorpos antitiroideus (antiperoxidase e antitiroglobulina) so marcadores de doena auto-imune e so


positivos na maior parte das situaes de doena de Graves. Os anticorpos antitiroideus so tambm
positivos na tiroidite de Hashimoto.
O anticorpo antireceptor da TSH (TRAb) positivo na maior parte dos casos de doena de Graves.
A gamagrafia da tiroideia til na diferenciao das vrias causas de hipertiroidismo: aumento ou
diminuio da captao do istopo radioactivo (Tc99m) (Quadro 7).
Quadro 7 Gamagrafia da tiroideia no diagnstico diferencial do hipertiroidismo
Captao aumentada de Tc99m

Captao diminuda de Tc99m

Doena auto-imune da tiroideia

Tiroidites

Doena de Graves

Tiroidite subaguda granulomatosa (de Quervain)

Hashitoxicose

Tiroidite linfoctica subaguda (indolor, silenciosa)

Tecido tiroideu autnomo

Tiroidite do ps-parto

Bcio multinodular txico

Tiroidite da radiao

Ndulo txico

Tiroidite da amiodarona

Hipertiroidismo mediado pela TSH

Hormona tiroideia exgena

Adenoma hipofisrio produtor de TSH

Excesso teraputica substituio

Hipertiroidismo mediado pela HCG


Doena do trofoblasto

Teraputica supressiva
Hipertiroidismo factcio
Hipertiroidismo ectpico
Struma ovarii
Metstase tumor folicular da tiroideia

A. Galvo-Teles, J. Garcia e Costa, Zulmira Jorge, Teresa Dias. NEDO Ncleo de Endocrinologia Diabetes e Obesidade Lisboa
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Doena de Graves II
A doena de Graves (DG) a causa mais frequente de hipertiroidismo: 60 a 88%. mais prevalente (5 a
8 vezes) na mulher que no homem e tem um pico de incidncia entre os 20 e os 40 anos. uma sndroma
auto-imune caracterizada por uma ou mais das seguintes componentes: 1 - hipertiroidismo; 2 - bcio difuso; 3 - oftalmopatia; 4 - dermopatia (Quadro 1).
Quadro 1 Doena de Graves
Quadro Clnico

Frequncia

Caractersticas

Hipertiroidismo

95%

grave; exuberante

Bcio difuso

90%

mdio, c/sopro e frmito

Oftalmopatia

75-90%

ligeira a muito grave

Dermopatia (mixedema pr-tibial)

<5%

na regio pr-tibial e ps

Associao c/doenas auto-imunes

ver Quadro 2

Patognese
A doena de Graves uma doena auto-imune. Existe uma predisposio familiar; cerca de 15% dos
doentes tm um familiar com a mesma doena e 50% dos familiares tm auto-anticorpos anti-tiroideus
positivos.
Na sua patognese a doena de Graves semelhante tiroidite auto-imune de Hashimoto. Na doena de
Graves h hipertiroidismo, mas persiste um certo grau de tiroidite auto-imune, que pode com o tempo
produzir hipofuno. Tambm em doentes com tiroidite de Hashimoto pode desencadear-se um hipertiroidismo.
So caractersticas da doena auto-imune da tiroideia a infiltrao linfocitria e a ocorrncia de outras
doenas auto-imunes (Quadro 2).
Quadro 2 Doenas auto-imunes que se manifestam nos doentes com DG
Doenas Auto-imunes
Diabetes mellitus tipo 1

Artrite reumatide

Doena de Addison

Alopcia areata

Vitligo

Prpura trombocitopnica idioptica

Anemia perniciosa

Doena heptica auto-imune

Sindroma de Sjgren

Doena celaca

Lpus eritematoso disseminado

Miastenia gravis

No soro da maioria dos doentes com doena de Graves possvel detectar anticorpos anti-peroxidase
(AATPO), anti-tiroglobulina (AATg) e antireceptor de TSH (TRAb). Os TRAb comportam-se como anticorpos estimuladores dos receptores da TSH das clulas da tiroideia. Estes anticorpos relacionam-se positivamente com a gravidade da doena.

Etiologia
Na doena de Graves os linfcitos T tornam-se sensveis aos antignios tiroideus e estimulam os linfcitos B a sintetizarem anticorpos contra estes antignios um destes anticorpos o TRAb que, como j foi
referido, estimulante do receptor da TSH das clulas da tiroideia.
Para que este fenmeno acontea necessrio que exista uma predisposio gentica.
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Tabaco
O tabagismo est associado ao desencadear da doena de Graves e ao aparecimento de exoftalmia, principalmente em estdios mais graves. O tabaco no tem sido associado a outras doenas da tiroideia como
o bcio txico e o bcio eutiroideu.

Clnica
O quadro clnico da doena de Graves quase sempre exuberante (mais grave que o das outras situaes de hipertiroidismo).
O bcio difuso, de consistncia elstica, mole e pode apresentar um sopro e/ou um frmito, devido
hipervascularizao da glndula. Raramente o bcio de grandes dimenses e pode, mesmo, no estar
presente (10-20%).
A oftalmopatia infiltrativa habitualmente bilateral em 50 a 60% dos casos.
A dermopatia infiltrativa da doena de Graves consiste na infiltrao da pele, principalmente na zona da
parte inferior da tbia (mixedema pr-tibial), devido acumulao de glicosaminoglicanos (<5%).

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Adenoma txico e bcio multinodular txico III


O adenoma txico e o bcio multinodular txico resultam de um ou vrios ndulos se tornarem autnomos
e hiperfuncionantes, produzindo excesso de hormonas tiroideias (T3 e T4), com supresso da TSH e hipofuno do restante tecido tiroideu. A hiperfuno dos ndulos vai, deste modo, produzir hipertiroidismo.

Clnica
Quadro clnico de hipertiroidismo, por vezes ligeiro; menos grave que o da doena de Graves.
Ao exame fsico pode palpar-se um bcio com um ou diversos ndulos.

Diagnstico
Clnica de hipertiroidismo
Nveis sanguneos de T3 e T3L elevados, com ligeiro aumento de T4 e T4L; TSH suprimida.
Gamagrafia com TC99m da tiroideia evidencia um (ndulo txico) ou mltiplos (bcio multinodular) ndulos
hiperfixantes sendo a restante glndula hipofixante.
Ecografia da tiroideia mostra um ndulo solitrio ou um bcio multinodular.

Tratamento
No adenoma txico e no bcio multinodular txico, os antitiroideus de sntese (ATS) diminuem os nveis
da T3 e T4L, mas raramente produzem remisso completa de longa durao (ao contrrio do que pode
acontecer na doena de Graves).
O iodo radioactivo pode ser o tratamento definitivo do adenoma txico e do bcio multinodular txico,
porque os ndulos hiperfuncionantes captam activamente o I131, sendo os ndulos destrudos. A destruio
dos ndulos hiperfuncionantes evidente ao fim de alguns meses, ficando o doente em eutiroidismo.
O tratamento pode tambm realizar-se atravs da cirurgia - lobectomia no adenoma txico e tiroidectomia total no bcio multinodular txico.

A. Galvo-Teles, J. Garcia e Costa, Zulmira Jorge, Teresa Dias. NEDO Ncleo de Endocrinologia Diabetes e Obesidade Lisboa
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Hipertiroidismo Subclnico IV
Hipertiroidismo sub-clnico (HTs-c)
Caracteriza-se por:
TSH baixa ou suprimida; T4L e T3L (ou T3) normais
TSH dosevel mas baixa (0,1 0,5 mU/L) HTs-c grau I
TSH indosevel ou suprimida (<0,1 mU/L) HTs-c grau II
Causas iguais s do hipertiroidismo clnico
Prevalncia aumentada nos mais velhos, nas mulheres, nos fumadores, em zonas com deficincia de iodo.
A clnica de hipertiroidismo ligeira ou est ausente

Quadro 1 Etiologia do HTs-c: 2 categorias


HTs-c exgeno

devido a teraputica com levotiroxina (hipotoroidismo) em dose excessiva ou dose


supressiva (ndulos ou carcinoma).
Outros frmacos amiodarona, ltio, interfero, levodopa, opiceos.

HTs-c endgeno ndulo e bcio multinodular txicos (o mais frequente) e mais raramente doena
de Graves, tiroidites; na fase inicial da doena de Graves.

Quadro 2 Diagnstico diferencial quadros de TSH baixa


1 trimestre da gravidez (fisiolgico devido a aumento da hCG)
Tratamento com glicocorticides
Hipotiroidismo hipotalmico ou hipofisrio (central)
Doente crtico (sick euthyroid syndrome)
Indivduos muito idosos sem doena da tiroideia (fisiolgico?)

Quadro 3 Manifestaes HTs-c (podem estar presentes


sintomas ligeiros de hipertiroidismo)
Doena cardiovascular
Aumento da frequncia de fibrilhao auricular
Taquicardia; aumento da contractilidade cardaca; aumento da massa e da espessura das paredes
do ventrculo esquerdo e diminuio da tolerncia ao esforo.
Doena ssea
Diminuio da densidade ssea (especialmente na ps-menopausa).
Alteraes cognitivas e demncia
Parecem ser mais frequentes nos doentes com HTs-c grau II, embora os estudos no sejam
concordantes.

As manifestaes clnicas observam-se quase exclusivamente no HTs-c grau II (TSH<0,1 mU/L) e s muito
raramente no grau I (TSH: 0,1 0,5 mU/L).

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Diagnstico do HTs-c
Clnico
Sintomas e sinais ligeiros de hipertiroidismo
Antecedentes de hipertiroidismo
Frmacos tiroxina, glicocorticides, amiodarona, ltio, interfero, levodopa, opicios
Possibilidade de gravidez (1 trimestre)
Exame fsico oftalmopatia (nos casos de doena de Graves), bcio
Laboratorial
O diagnstico baseia-se em TSH baixa com T4L e T3L (ou T3) normais
O diagnstico deve ser confirmado com novo doseamento, 1 a 3 meses de intervalo (a TSH
baixa pode ser transitria).
Gamagrafia da tiroideia para fazer diagnstico da causa (ndulo txico, bcio multinodular txico,
doena de Graves ou tiroidite, ingesto de T4).
Densitometria ssea na ps-menopausa.

Tratamento de HTS-c
Discute-se tratar ou no tratar.
Apresenta-se o fluxograma de tratamento do HTs-c que utilizamos.

TSH persistentemente baixa


T4L + T3L (ou T3) normais

Ps-menopausa ou >60 anos, ou


histria de doena cardaca,
osteoporose ou sintomas

Pr-menopausa ou <60 anos, sem


histria de doena cardaca,
osteoporose ou sintomas

TSH < 0,1 mU/L

TSH 0,1-0,5 mU/L

TSH < 0,1 mU/L

TSH 0,1-0,5 mU/L

gamagrafia tiroideia

Considerar
gamagrafia tiroideia

gamagrafia tiroideia

Considerar
gamagrafia tiroideia

> fixao

> fixao

> fixao

> fixao

Tratar
I131 ou metibasol*

Considerar
teraputica com
I131 ou metibasol*

Teraputica
opcional

No tratar

*Preferir I131 nos doentes com adenoma txico e bcio multinodular txico.

Adaptado de D S Cooper, 2010

A. Galvo-Teles, J. Garcia e Costa, Zulmira Jorge, Teresa Dias. NEDO Ncleo de Endocrinologia Diabetes e Obesidade Lisboa
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Hipertiroidismo do Idoso e do Jovem V


Hipertiroidismo do Idoso ou Hipertiroidismo Apattico
Os sintomas e sinais clssicos do hipertiroidismo so mais evidentes no doente jovem que no idoso. Nos
idosos a sintomatologia pode ser muito escassa, predominando as queixas cardiovasculares (taquicardia,
arritmia, insuficincia cardaca congestiva), a perda de peso com anorexia, a depresso e a dispneia.
Os doentes podem apresentar-se deprimidos, indiferentes ou apticos, situao que se denomina hipertiroidismo apattico. Os casos de doena de Graves frequentemente no tm bcio nem exoftalmia. Contudo, a oftalmopatia de Graves, quando presente, pode ser mais grave.
O hipertiroidismo atinge 3% das mulheres e 0,3% dos homens idosos.
Quer o hipertiroidismo clnico quer o sub-clnico cursam, nesta faixa etria, com aumento da morbilidade
e da mortalidade cardio e cerebrovasculares. A fibrilhao auricular mais frequente nos mais velhos, no
sexo masculino, e no bcio multinodular txico.
O hipertiroidismo sub-clnico no idoso triplica a prevalncia da fibrilhao auricular e corresponde a 3%
de todos os casos de fibrilhao auricular neste grupo etrio.
Perante um hipertiroidismo, clnico ou sub-clnico, em indivduos com mais de 60 anos deve averiguar-se
se est medicado com amiodarona, j que este frmaco pode induzir hipertiroidismo.

Tratamento

(ver: Tratamento Hipertiroidismo VI)

O hipertiroidismo pode desencadear, ou agravar, a insuficincia cardaca ou as arritmias. Deste modo, nos
casos graves, importante o tratamento rpido e definitivo: 1. Inciar tratamento com antitiroideus de sntese (ATS); 2. Adicionar -bloqueantes; 3. Promover o tratamento definitivo com I.131
Os casos ligeiros a moderados de hipertiroidismo clnico ou os casos de hipertiroidismo sub-clnico,
respondem bem ao tratamento com antitiroideus, embora por vezes se tenha de prolongar estes frmacos em dose baixa (1/2 a 1 comprimido/dia de metibasol), durante anos.

Hipertiroidismo do Jovem (< 20 anos)


A doena de Graves rara antes dos 10 anos de idade. A maioria dos casos inicia-se entre os 11 e 15 anos.
A clnica semelhante da doena de Graves do adulto, com alteraes neuropsquicas frequentes e
crescimento acelerado, que produz calcificao ssea precoce das cartilagens e consequente diminuio
da estatura final.

Tratamento

(ver: Tratamento Hipertiroidismo VI)

O metibasol o tratamento de eleio em jovens com menos de 20 anos.


As taxas de remisso nos jovens com hipertiroidismo, tratados com metibasol, so inferiores s dos adultos (15 a 30% ao fim de 2 ou mais anos). Quanto mais jovem menor a taxa de remisso (Quadro 1).
muito rara a remisso em crianas com menos de 5 anos (1 em 25 doentes, numa srie).
Quadro 1 Factores preditivos de remisso do hipertiroidismo nos jovens
Favorveis

Desfavorveis

Tiroideia pequena

Bcio grande

Nveis TRAb normais

Nveis TRAb elevados

Mais velhos

Mais novos

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Quadro 2 Doses de ATS aconselhadas: metibasol (nunca propycil)


Idade
< 1 ano
1 5 anos

Dose diria
1,25 mg
2,5 5,0 mg

5 10 anos

5 10 mg

10 18 anos

10 20 mg

Hipertiroidismo grave (T4 livre > 5 g/dl) Usar doses 50 a 100% superiores

O propycil (propiltiouracilo) pode provocar leses hepticas graves nos jovens, sendo uma causa de transplante heptico, pelo que est contraindicado nesta faixa etria (neste momento contraindica-se em todos
os casos excepto durante o 1 trimestre de gravidez).
O I131, em nossa opinio e de muitos investigadores, no se deve recomendar em indivduos com menos
de 20 anos, pois no so conhecidas totalmente as alteraes oncolgicas e gonadais do I131 em jovens
de ambos os sexos.
A tiroidectomia s em casos raros de grandes bcios e no aderncia ao tratamento deve ser aconselhada.
Nestas idades as complicaes cirrgicas so muito mais frequentes que nos adultos.
Assim aconselha-se:
1. Iniciar tratamento com metibasol durante 2 a 4 anos (doses Quadro 2).
2. Se houver recidiva reiniciar tratamento com metibasol quando atingido o eutiroidismo baixar a dose
o mais possvel e manter at aos 18-20 anos.
3. No caso de grandes bcios ou se no houver aderncia ao tratamento, preconiza-se a cirurgia (de
preferncia a tiroidectomia total/quase total, por um cirurgio de tiroideia).

A. Galvo-Teles, J. Garcia e Costa, Zulmira Jorge, Teresa Dias. NEDO Ncleo de Endocrinologia Diabetes e Obesidade Lisboa
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Tratamento do Hipertiroidismo VI
O tratamento do hipertiroidismo pode ser mdico (antitiroideus de sntese, ATS), cirrgico (tiroidectomia)
ou por radiaes (I131).
Quadro 1 Factores que interferem na opo teraputica
Factores

Comentrio

Idade do doente

Jovens (<20 a): preferir metibasol; evitar I131


Mulher que deseja fertilidade: preferir metibasol,
raramente cirurgia; fertilidade s aps 1 ano de I131
Idosos: preferir I131

Tamanho do bcio/ndulos

Grandes bcios bcios mergulhantes: preferir cirurgia

Etiologia do hipertiroidismo

Ndulos txicos: preferir I131


Doenas de Graves: preferir metibasol
Exoftalmos: evitar I131

Gravidade da doena

Nos casos muito graves iniciar metibasol,


e posteriormente eventual cirurgia

Experincia do clnico

Importante ser um endocrinologista com experincia


em tiroideia. O doente pode depois ser seguido pelo
seu mdico assistente

Experincia do cirurgio

Importante escolher um cirurgio de tiroideia;


a mortalidade e a morbilidade (leso do recorrente,
leso das paratiroideias, etc), esto grandemente
dependentes da experincia

Vontade do doente

Discutir com o doente as opes (depois deste


ser esclarecido)

1. Antitiroideus de sntese (ATS)


So dois os ATS: o propiltiouracilo (propycil PTU) e o metimazol (metibasol - MMI).
Devido possibilidade do PTU poder provocar falncia heptica com necessidade de transplante, conforme recentemente verificado pela FDA (Food and Drug Administration), preconiza-se como ATS de 1
linha o metibasol. Contudo, durante o 1 trimestre de gravidez utiliza-se em 1 linha o PTU, pois o metibasol pode provocar no feto aplasia ctis e atrsia do esfago. Em casos de alergia a um dos frmacos pode
substituir-se pelo outro.
Quadro 2 Tratamento do hipertiroidismo com ATS
Escolha do ATS

Metibasol (MMI) (durao aco > 24h)


excepto no 1 trimestre da gravidez
passagem pela placenta baixa
nveis no leite baixos
Propycil (PTU) (durao aco: 12-24h)
1 trimestre da gravidez (ver: hipertiroidismo
e gravidez, intolerncia ao metibasol (rara)
passagem pela placenta muito baixa
nveis no leite baixos

Doses

MMI comprimido 5 mg
casos graves: 4-8 comp/dia (p. almoo)
casos ligeiros: 1-3 comp/dia
doses: - 2 comp/dia

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Quadro 2 Tratamento do hipertiroidismo com ATS (cont.)


PTU comprimido 50 mg (no 1 trimestre da gravidez)
casos graves: 4-6 comp/dia (3xdia)
casos ligeiros: 1-2 comp/dia
Titulao: aps atingir eutiroidismo (T4L-N), baixar
progressivamente a dose MMI at 1-2 comp/dia

Esquemas

Bloquear/substituir: aps atingir eutiroidismo


(T4L-N), manter dose fixa MMI (2-3 comp/dia)
e associar L-tiroxina (25/75 g/dia)
Durao

Maioria dos casos: 18-24 meses


TRAb(+) e/ou doena grave > 24 M
Idosos vrios anos (ex: 1 comp/dia)
Crianas vrios anos

Monitorizao

Utilizar a TSH e a T4L


A TSH pode levar muitos meses a normalizar;
a T4L quando normaliza indica-nos eutiroidismo.

Factores preditivos de remisso

diminuio do volume do bcio


regresso da doena com doses baixas MMI
normalizao dos TRAbs

Metibasol no tratamento cirrgico

Indispensvel o eutiroidismo prvio, que se obtm


com metibasol

Metibasol no tratamento com I131

Obter o eutiroidismo prvio com MMI nos idosos,


hipertiroidismos graves, doena cardiovascular
e bcios volumosos.

Gravidez

Ver: hipertiroidismo e gravidez

Quadro 3 Efeitos adversos dos ATS


Minor (15%)
Rash urticariforme

Paladar alterado

Febre

Hipoglicemia por anticorpos anti-insulina

Poliartrite

Prurido

Atralgias

Trombocitopenia

Sintomas gastrointestinais

Aumento de adenopatias e das glndulas salivares

Major

Frequncia

ATS

Vasculite ANCA (+)

Rara

PTU mais frequente

Nefrite ANCA (+)

Rara

PTU mais frequente

Hepatite

0,1 0,2%

PTU nico

Colestase

Rara

MMI nico

Agranulocitose

<0,25%

PTU mais frequente

Psicose

Muito rara

Ambos

Anemia aplstica

Muito rara

Ambos

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2. Iodo Radioactivo
O tratamento com iodo radioactivo, (I131), conseguindo destruir o tecido tiroideu, resolve definitivamente o
problema do hipertiroidismo. Em cerca de 20% dos casos, h necessidade de mais do que um tratamento.
Contraindicaes: na gravidez e nos jovens; pode desencadear, ou agravar, a exoftalmia nos casos de
doena de Graves.

3. Cirurgia
A cirurgia menos utilizada devido aos riscos de hipoparatiroidismo, leso do nervo recorrente (que
provoca disfonia) e hipotiroidismo definitivo.
O doente deve estar em eutiroidismo antes da tiroidectomia, o que se consegue com metibasol.
Quadro 4 Vantagens e desvantagens das vrias possibilidades teraputicas
Primeira Escolha

Vantagens

Desvantagens

Doena de Graves

Comodidade

Recidivas frequentes

Jovens

Preo baixo

No adeso

Grvidas

Sem mortalidade

Efeitos adversos

Exoftalmos

Baixa morbilidade

Avaliao frequente

ATS

Sem hipotiroidismo definitivo


Cirurgia
Bcios volumosos

Baixa % de recidivas

Bcios compressivos

Remoo de grandes bcios

Como teraputica definitiva

Mortalidade
Leso recorrente (0,12%)
Hipoparatiroidismo (0,9-2%)
Hipotiroidismo
Cicatriz

Iodo Radioactivo
Adenomas toxicos
Bcios nodulares toxicos

Baixa % recidivas
Raros efeitos adversos

Controlo do hipertiroidismo
s aps meses

Idosos

Comodidade

Tiroidite da radiao

Melhoria do bcio

Hipotiroidismo (frequente)
Agravamento exoftalmia
Desencadeante de oftalmopatia
Pouco efeito em grandes bcios
Teratogenicidade (?)
Alteraes cognitivas (?)
Mortallidade precoce (?)

ATS antitiroideus de sntese

4. -bloqueantes

Os -bloqueantes (propranolol, atenolol ou bisoprolol) devem ser utilizados com o metibasol nos casos
mais graves, logo aps o diagnstico, pois so importantes no controlo da sintomatologia adrenrgica
(taquicardia, tremores, ansiedade, sudao, intolerncia ao calor). O mais utilizado o propranolol
(20 mg/2 x dia).

A. Galvo-Teles, J. Garcia e Costa, Zulmira Jorge, Teresa Dias. NEDO Ncleo de Endocrinologia Diabetes e Obesidade Lisboa
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