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Fecha de elaboracin:
Interrogatorio
1. Ficha de Identificacin
Nombre
Edad
Nacionalidad
Edo. Civil
Lugar de Origen
Sexo
Raza
Ocupacin
Lugar de residencia
Domicilio
Persona responsable
Religin
2.
Piso (servicio)
Cama _
fecha de ingreso
Antecedentes
a)
Tuberculosis
Diabetes Mellitus
Hipertensin
Carcinomas
Cardiopatas
Hepatopatas
Nefropatas
Enf.endocrinas
Enf. Mentales
Epilepsia
Asma
Enf. Hematolgicas
Sfilis
Heredo Familiares
Personales No patolgicos
defecacin
lav. dientes
hab, servicios)
__
Tabaquismo (cig/da/aos)
Toxicomanas (esp/da/aos)
cerdo
Alcoholismo (beb/frec) _
res__
fruta
_ Inmunizaciones
Escolaridad
Hipersensibilidad / alergias
Trabajo/Desc
Pasatiempos
d)
Gineco obsttricos
Menarca
Desarrollo Sexual
FPR
Vida sexual
FUP
Mat
Abortos
pollo
Cesreas
_ FUM
Menp
Clim
Mtodo Anticonceptivo
Partos
CV
3.
4.
Sntomas Generales
1. Astenia
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. perdida de peso
Psicosomtico. Personalidad,
ansiedad, depresin,
afectividad,
emotividad, amnesia, voluntad,
pensamiento, atencin, ideacin
suicida, delirios.
6. Diagnsticos anteriores
Exploracin Fsica
1.
Signos Vitales
1. FC:
2. TA:
3. FR:
4. Temperatura
5. Peso actual:
6. Peso anterior:
7. Peso ideal:
2.
Exploracin general
3.
1. cabeza
2. cuello
3. trax
4. abdomen
5. miembros
6. genitales
7. otros
4.
5.
Comentario
Diagnostico
(especificar )
Pronostico
Tratamiento