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ASSOCIAO DE PAIS E AMIGOS DOS EXCEPCIONAIS DE CAPO BONITO

Registrada na Federao das APAES sob n. 642- CNPJ 50.784.495/0001-65, Reconhecida como Utilidade Pblica Municipal Lei n. 1.077 de 30/09/87,
Utilidade Pblica Federal Decreto n. 99.489 de 30/08/90, Registrada no CNAS sob n. 23.002.006.759/88.32, Utilidade Pblica Estadual n. 6.298 de
10/07/90
ESCOLA DE EDUCAO ESPECIAL APAE DE CAPO BONITO
Autorizao de Funcionamento, Portaria do Delegado de Ensino de 24/09/97, conferida pelo Decreto n. 7.510/76, alterado pelo Decreto n. 39.902/95 e
Resoluo SE n. 3/95 e n. 76/95, com fundamento na Deliberao CEE n. 26/86, alterada pela Deliberao CEE n. 11/87 e
Deliberao CEE n. 33/72, Proc. N. 395/1505/97, public. No DOE em 25/09/97
Fundada em 05/08/1. 983

FICHA DE CADASTRO
1. Dados do aluno (a):
Nome:
Data de Nascimento:

Naturalidade:

Sexo: ( )F ( )
M

Diagnstico:
Cor/Raa: ( ) branca ( ) preta ( ) parda ( ) amarela ( ) no declarada
CPF n.:
RG n.:
Endereo:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
E-mail:
Telefone residencial:
Telefone celular:

Estado:

2. Dados da me do aluno (a):


Nome:
CPF n.:
Escolaridade:
Endereo:
Empresa que trabalha:
Telefone Comercial:
E-mail:

RG n.:
Profisso:
Telefone celular:

3. Dados do pai do aluno (a):


Nome:
CPF n.:
Escolaridade:
Endereo:
Empresa que trabalha:
Telefone Comercial:
E-mail:

RG n.:
Profisso:
Telefone celular:

4. Estado civil dos pais:


( ) casados ( ) solteiros ( ) amasiados ( ) divorciados ( ) me viva ( ) pai vivo
Nova unio? ( ) sim ( ) no
Nome do cnjuge:
Profisso:
Telefone:

5. Responsvel financeiro pelo aluno:

( ) Pai ( ) Me ( ) Outro ( ) Aluno


Nome do responsvel:
Parentesco:

6. Com quem mora o(a) aluno(a):


Nome

Parentesco

Data de nascimento
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

7. Dados sobre a sade do(a) aluno(a):


Quais doenas j teve:
Internaes: ( ) sim ( ) no quantas?
Causas:
Convulses: ( ) sim ( ) no Com que freqncia:
Medicamentos usados:
Doenas na famlia (DA, DI, Diabetes, Epilepsia, Alcoolismo, etc)
____________________________________________________________________________________
Internaes em hospitais psiquitricos? Quem?
____________________________________________________________________________________
Aluno (a) toma algum medicamento dirio? ( ) sim ( ) no
Qual: _______________________________________________________________________________
Motivo: _____________________________________________________________________________
Desde quando?_____________________________________________________________________
8. Escolaridade:
Frequenta ou freqentou alguma escola? ( ) sim ( ) no
Qual?
Com que idade entrou na escola?
Os pais ajudam nos estudos?

9. Dados complementares:
Tipo Sanguneo/ RH:
portador (a) de deficincia: ( ) fsica ( ) visual ( ) auditiva ( ) mental ( )
outros________________
Faz acompanhamento com algum profissional? ( ) sim ( ) no
( ) psiclogo ( ) psicopedagogo ( ) psicoterapeuta ( ) outros
________________________________
alrgico(a) a algum tipo de medicamento e /ou alimentos? ( ) sim ( ) no. Caso positivo,
quais?
Em caso de EMERGNCIA, no sendo localizados os responsveis, quem dever ser

avisado?
Nome:
Telefone residencial:
Nome:
Telefone residencial:

Parentesco:
Celular:
Parentesco:
Celular:

ANEXO:
TERMO DE RESPONSABILIDADE / AUTORIZAO
Declaro responsabilizar-me a levar e buscar o meu filho (a) no ponto de nibus no
horrio determinado pela escola, sendo responsvel pelo trajeto at o ponto.
Responsabilizando- me tambm a encaminhar o meu filho (a) escola devidamente
medicado (a), com a higiene pessoal devidamente realizada.
Autorizo meu filho (a) a participar dos passeios e atividades extracurriculares
realizados pela escola.
Assinatura do responsvel: ______________________________________________________________

ANAMNESE
1. Queixa Inicial: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2. Encaminhamentos: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Situao Habitacional:
Residncia: Seleo: ( ) Prpria
Outros_________________
Tipo:

) Alugada (

) Cedida (

) Alvenaria (

) Madeira (

) Barraco

Constituio: (
Infra Estrutura:

) nmero de cmodos (

Luz Eltrica (
Asfalto (

4. Gestao e Parto:

) sim ( ) no

)sim (

) no

) nmero de quartos

gua encanada (
Coleta de lixo (

) sim (
) sim (

) no
) no

Preferncia quanto ao sexo: _____________________________________________________________


Vomitou durante a gravidez? (
________________________

) sim (

) no

Quanto tempo?

Enjoou? ( ) sim ( ) no
Quanto tempo?
__________________________________________
Fez Pr-Natal? ( ) sim ( ) no
___________________________

A partir de quantos meses?

A criana foi desejada? _________________________________________________________________


Com quantos anos a me engravidou? _____________________________________________________
Tipo de parto: _____________________________ Parto seco/mido:_______________________
Posio ao nascer: _________________________

Cor ao nascer: _________________________

Teve ictercia? ( ) sim ( ) no


Quanto tempo?
__________________________________________
Ocorreu algum problema durante o parto? (
_____________________________

) sim (

) no Qual?

____________________________________________________________________________________
5. Alimentao:
Amamentao: Tomou leite materno? (
___________________________

) sim (

) no At quando?

Mamadeira (incio e desmame): __________________________________________________________


Desmame abrupto/Progressivo (materno e mamadeira):
_______________________________________
Usou chupeta? ( ) sim ( ) no
At quando?
____________________________________________
Alimentao atual: Come sozinho (a)? (
________________________
Rejeita algum alimento? (

) sim (

) sim (

) no

) no Desde quando?

Qual? ______________________________________

Como se comporta durante as refeies?


___________________________________________________
Tem horrio para se alimentar? (

) sim (

) no

Que talher usa para se alimentar? _________________________________________________________


Quais os tipos de alimentos que come normalmente?
_________________________________________
____________________________________________________________________________________
6. Dentio:

Em que idade ocorreu o aparecimento dos dentes?


___________________________________________
Houve algum transtorno? _______________________________________________________________
Em que idade comeou a mudana dos dentes?
_____________________________________________
Houve alguma reao?__________________________________________________________________
7. Sono:
Em que horrio costuma dormir? _________________________________________________________
Dorme com algum no quarto? ( ) sim (
___________________________________
Possui cama individual? (
Sua durante a noite? (

) sim (

) sim (

) no

Dorme bem? (

) no

Grita dormindo? (

) sim (

) no

sonmbulo(a)? (

) sim (

) no

Tem pesadelos? ( ) sim (


___________________________

) no Quem?
) sim (

Fala dormindo? (

) sim (

Range os dentes? (
Acorda muito a noite? (

) no

) no
) no

) sim (
) sim (

) no
) no

Rituais para dormir:

8. Desenvolvimento Psicomotor:
Quando sustentou a cabea:_____________
Sorriu:______________
Engatinhou:_____________
Ficou de p: _______________
Caiu muito quando comeou a andar? (

) sim (

Sentou: _____________
Andou: _____________

) no

Algum problema de coordenao motora? Qual?


_____________________________________________
Qual a mo dominante? _________________ Tem dificuldade em manipular objetos? (
)no
Amarra laos? (
) sim ( ) no
Utiliza tesoura? (

) sim (
) sim (

) no
) no

Sabe cortar alimentos com faca? (


Controle dos esfncteres: (
noturno

D n? (

) sim (

) no

Segura copo/xcara? (
) sim (

) Anal diurno (

) sim (

)sim (

Sabe abotoar? (
) no

) no
) Anal noturno ( ) Vesical diurno (

) Vesical

Como realizou o aprendizado? ____________________________________________________________


Pede para ir ao banheiro ou vai sozinho? ___________________________________________________
Limpa-se adequadamente? ______________________________________________________________
9. Higiene Pessoal:

Toma banho sozinho (a)? (

) sim (

Escova os dentes sozinho (a)? (


( ) no

) no

) sim (

Penteia-se sozinho? (
) no

) sim (

) no

Troca de roupa sozinho? (

) sim

10. Linguagem:
Quando iniciou a fala? ______________________
no
Usa sentenas completas? (

) sim (

Possui fala compreensvel? (

) sim (

) no

Como atualmente a comunicao? _______________________________________________________


Apresenta alguma dificuldade (gagueira, troca de letras, fonemas, outras?)
_______________________
____________________________________________________________________________________
Como a famlia reage as dificuldades? _____________________________________________________
capaz de relatar fatos? ( ) sim ( ) no Exemplos:
______________________________________
Respira pela boca? (
( ) no

) sim (

) no Apresenta algum problema de audio? (

) sim

11. Sexualidade:
Apresenta curiosidade? (
________________________

) sim (

) no

Como os pais reagem?

____________________________________________________________________________________
O que sabe sobre masturbao? __________________________________________________________
Quando ocorreu a primeira menstruao? ___________________ Como foi a reao?
_______________
____________________________________________________________________________________
Alguma experincia precoce? __________________

Com quem?____________________________

12. Sociabilidade:
Faz amigos com facilidade? (
no

) sim (

) no

Sabe esperar a sua vez? (

) sim (

Ouve estrias? (

) no

Prefere brincar com amigos ou sozinho (a)?


_________________________________________________
Empresta seus pertences? (
Gosta de passear? (

) sim (

) sim (

) no

) no

Trabalha ou trabalhou? ( ) sim (


__________________________________

) no

Assiste TV? (

) sim (

Com quem?

) sim (
) no

Com quem idade comeou? ________________ Por qu? ____________________________________


Faz compra sozinho (a)? (

) sim (

) no

Sabe transmitir recado? (


) no

) sim (

) no

Tem obrigaes na casa? (

) sim (

Conhece dinheiro? (

) sim (

) no

Atende e obedece a ordens? (

) sim (

) no Quais? _____________________________________

Como reage a novas situaes? (tmido, ansioso)


____________________________________________
afetivo (a) ou reage a carinhos? ________________________________________________________
Como se defende da agresso alheia? _____________________________________________________
13. Relacionamento familiar:
Os pais vivem bem? (
( ) no

) sim (

) no

Discutem na frente dos filhos? (

) sim

Relaciona-se melhor com pai ou a me? ____________________________________________________


Como se relaciona com os irmos e familiares?
______________________________________________
____________________________________________________________________________________
14. Aspecto afetivo/emocional/social:
Como expressa seus sentimentos? ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Como reage quando contrariado? _______________________________________________________
Sabe seu nome? (

) sim (

) no

capaz de sair perto e voltar? (


Reconhece quando erra? (

Sabe onde mora? (

) sim (

) sim (

) sim (

) no

) no

) no Qual a sua reao? ___________________________

Como a famlia conduz isso? _____________________________________________________________


O que mais gosta de fazer? ______________________________________________________________
15. Descrio de um dia de vida:
____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Observaes:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Capo Bonito-SP. _________ de _______________________ de _______________.

Assinatura do Responsvel: ______________________________________________________________


Assinatura do Entrevistador: _____________________________________________________________