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Ministrio da Sade

Secretaria de Vigilncia em Sade


Programa Nacional de DST/AIDS

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical


do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes

Braslia DF
2004
1

SUMRIO
I. INTRODUO............................................................................................................................................. 3
II. TRANSMISSO VERTICAL DO HIV PRINCPIOS GERAIS......................................................... 3
II. A) TRIAGEM SOROLGICA E ACONSELHAMENTO ..................................................................... 6
III. USO DE ANTI-RETROVIRAIS EM GESTANTES .............................................................................. 6
III. A) CONSIDERAES .................................................................................................................................. 6
III. B) TARV EM GESTANTES CRITRIOS PARA SELEO DO ESQUEMA ANTI- RETROVIRAL ........................ 9
III. C) EFEITOS COLATERAIS ASSOCIADOS TERAPIA ANTI-RETROVIRAL (TARV)........................................ 16
III.D) EXAMES LABORATORIAIS NA GESTANTE HIV POSITIVO ...................................................................... 18
IV. QUIMIOPROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL NO MOMENTO DO PARTO............................... 19
V. QUIMIOPROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL NO RECM-NASCIDO .......................................... 19
VI. OBSERVAES SOBRE O USO DE ANTI-RETROVIRAIS E MANEJO DA GESTANTE HIV+
.......................................................................................................................................................................... 19
VII. VIA DE PARTO ..................................................................................................................................... 21
VII. A) CONSIDERAES GERAIS ................................................................................................................... 21
VII. B) VIA DE PARTO CRITRIOS PARA SUA ESCOLHA .............................................................................. 22
VII. C) OPERAO CESARIANA - CONSIDERAES PARA SEU MANEJO ADEQUADO ...................................... 22
VI. D) PARTO VAGINAL - CONSIDERAES PARA SEU MANEJO ADEQUADO .................................................. 23
VII. E) MANEJO DA ROTURA DE MEMBRANAS NO CONTEXTO DA PREMATURIDADE. ..................................... 24
VIII CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO ....................................................................................... 25
IX RECOMENDAES NO PUERPRIO............................................................................................. 26
X ANEXOS .................................................................................................................................................. 28
ANEXO 1. PROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV....................................................................... 28
10.1 a) ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NA GESTANTE ................................................ 28
10.1 b1) ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NA PARTURIENTE ..................................... 28
10.1 b2): PREPARAO DA ZIDOVUDINA PARA INFUSO INTRAVENOSA EM 100ml DE SORO
GLICOSADO A 5% .................................................................................................................................. 28
10.1 b3): ZIDOVUDINA ORAL - ESQUEMA ALTERNATIVO, RECOMENDADO EM SITUAES DE
NO DISPONIBILIDADE DO AZT INJETVEL NO MOMENTO DO PARTO. .................................... 29
10.1 c1) ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NO RECM-NASCIDO ............................... 29
10.1c2) RECOMENDAES AO ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NO RECMNASCIDO:................................................................................................................................................ 29
ANEXO 2 - PRECAUES BSICAS E UNIVERSAIS ......................................................................................... 30
10. 2 A) CONSIDERAESs ................................................................................................................... 30
10.2 B) CUIDADOS ESPECFICOS DURANTE O PARTO .................................................................................... 30
ANEXO 3: VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DO HIV EM GESTANTES E CRIANAS EXPOSTAS ............................ 31
XI. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................... 34
XII. COMIT ASSESSOR PARA RECOMENDAES DE PROFILAXIA DA TRANSMISSO
VERTICAL DO HIV E TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM GESTANTES........................................ 39
XIII. TEXTOS COMPLEMENTARES........................................................................................................ 40

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e


Terapia Anti-Retroviral em Gestantes
Ministrio da Sade, 2004
I. Introduo
Em outubro de 2003, o Ministrio da Sade por meio do Programa Nacional de
DST e Aids reuniu o Comit Assessor para Recomendaes de Profilaxia da
Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, que revisou as
Recomendaes de Terapia Anti-Retroviral (TARV) e as demais condutas relacionadas
profilaxia da transmisso vertical do HIV.
As recomendaes que esto neste documento foram baseadas no conhecimento
cientfico disponvel e na experincia de especialistas na rea, considerando sempre as
condies de implementao das recomendaes no Sistema nico de Sade.
A taxa de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno, situa-se em torno
de 20% (9, 59). No entanto, diversos estudos publicados na literatura mdica demonstram a
reduo da transmisso vertical do HIV para nveis entre zero e 2%, com o uso de antiretrovirais combinados, com a cesariana eletiva e quando a carga viral menor do que
1.000 cpias/ml ao final da gestao. Nos pases desenvolvidos, a ampla implementao de
intervenes para a reduo da transmisso vertical do HIV, principalmente a
administrao de anti-retrovirais, a cesariana eletiva e a substituio do aleitamento
materno resultaram na reduo significativa da incidncia de casos de aids em crianas (6).
No Brasil, embora essas intervenes estejam disponveis para toda a populao de
gestantes infectadas pelo HIV e seus filhos, as dificuldades da rede em prover diagnstico
laboratorial da infeco pelo HIV, a cobertura insuficiente de mulheres testadas no prnatal, principalmente nas populaes mais vulnerveis ao HIV, e a qualidade do pr-natal,
ainda aqum do desejvel, resultam na administrao de zidovudina injetvel em menos de
50% dos partos do total de mulheres estimadas como infectadas pelo HIV. No entanto,
apesar de todas essas dificuldades, nos ltimos anos, a incidncia de casos de aids em
crianas vem decrescendo progressivamente em nosso Pas.

II. Transmisso Vertical do HIV Princpios Gerais


Destacamos os dados de alguns estudos que foram consultados pelo comit para
fazer as recomendaes que constam desse documento:
-

Em 1994, os resultados do Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (PACTG 076)
evidenciaram uma reduo de 67,5% na transmisso vertical com o uso da zidovudina

(o AZT) durante a gestao, trabalho de parto e parto e pelos recm-nascidos que foram
alimentados exclusivamente com frmula infantil (9) (anexo 1, pp.28 e 29).
-

Depois desse estudo, vrios outros realizados nos Estados Unidos, Europa, frica e
sia, confirmaram a eficcia da zidovudina na reduo da transmisso vertical (11,12,50,
58,60,69)
, inclusive quando a interveno com zidovudina realizada tardiamente na
gestao e at mesmo quando administrada apenas para o recm-nascido, at 48 horas
aps o nascimento(68).

A reduo da transmisso vertical do HIV com o uso de zidovudina independente do


nvel de carga viral; estudos analisando o PACTG 076 mostraram reduo mesmo
quando a carga viral era menor de 1.000 cpias/ml (76, 77).

A maior parte dos casos de transmisso vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre durante
o trabalho de parto e no parto propriamente dito, e os 35% restantes ocorrem intratero, principalmente nas ltimas semanas de gestao (2,33,54) e atravs do aleitamento
materno (15).

O aleitamento materno representa risco adicional de transmisso de 7% a


22%(3,15,24,49,62).

A patognese da transmisso vertical do HIV est relacionada a mltiplos fatores.


Destacam-se:
a) fatores virais, tais como a carga viral, gentipo e fentipo viral; b) fatores maternos,
incluindo estado clnico e imunolgico, presena de DST e outras co-infeces e o
estado nutricional da mulher, tempo de uso de anti-retrovirais na gestao (70, 71); c)
fatores comportamentais, como o uso de drogas e prtica sexual desprotegida; d) fatores
obsttricos, tais como a durao da ruptura das membranas amniticas, a via de parto e
a presena de hemorragia intraparto; e) fatores inerentes ao recm-nascido, tais como
prematuridade, baixo peso ao nascer; e f) fatores relacionados ao aleitamento materno.

A carga viral elevada e a ruptura prolongada das membranas amniticas so


reconhecidos como os principais fatores associados transmisso vertical do HIV
(4,5,8,20,23,39,44,45,51,57,60,61,66)
. A carga viral nas secrees crvico-vaginais e no leite materno
tem-se mostrado um importante determinante de risco de transmisso intraparto e pela
amamentao (7,32,38).

Est amplamente comprovado que o uso de terapia anti-retroviral combinada capaz de


reduzir significativamente a carga viral plasmtica do HIV para nveis indetectveis
(34,41,65)
.

Dados de estudos epidemiolgicos e de ensaios clnicos sugerem que mulheres que


recebem TARV combinada potente apresentam taxas muito baixas de transmisso(42,65).

Estudos randomizados, observacionais e de metanlise, mostraram que a operao


cesariana, quando eletiva, constitui fator protetor da transmisso vertical do
HIV(14,20,26,34,36, 40,41,53).
4

Carga viral elevada associada longa durao de monoterapia tem sido associadas
maior ocorrncia de mutaes que conferem resistncia zidovudina (52,59).

No protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trials Group, o desenvolvimento de


resistncia viral zidovudina foi observada em aproximadamente 2,7% das pacientes
que fizeram uso dessa droga em monoterapia (16).

Em comparao com outros anti-retrovirais, a resistncia zidovudina se desenvolve


lentamente, principalmente quando associada a elevada carga viral. Ela no foi
verificada em mulheres que fizeram uso de esquemas encurtados dessas drogas para a
preveno da transmisso vertical do HIV (17, 74).

Apesar da comprovada eficcia da nevirapina (NVP) na reduo da transmisso


vertical, foi evidenciado o desenvolvimento de mutaes associadas resistncia viral
aos inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeos com o uso dessa droga, em
estudos que avaliaram sua utilizao como monoterapia em adultos e na preveno da
transmisso vertical em mulheres e recm-nascidos (18,28,29).

No estudo HIVNET 012, as mutaes ocorreram em 21 de 111 mes e em 11 das 24


crianas que adquiriram a infeco, incluindo uma criana infectada aps os 6 meses de
idade (18,28,29).

No estudo PACTG 316, a Nevirapina foi administrada no incio do trabalho de parto em


adio ao esquema anti-retroviral utilizado pela gestante (mono, duplo ou triplo), no
mostrando benefcio em termos de reduo da transmisso vertical. Alm disso,
verificou-se a emergncia de mutaes associadas resistncia aos inibidores da
transcriptase reversa no nucleosdeos em 11% (5/46) das mes com viremia detectvel
(> 400 cpias/ml) (10,13, 75).

Os estudos, PACTG 316 e PTN 012 indicam risco de 16 a 20% de resistncia


Nevirapina entre as crianas nascidas de mes transmissoras (10, 13, 18,28,29).

Em concluso, as evidncias descritas acima apontam como principais fatores


contribuintes para a reduo da transmisso vertical do HIV a promoo de
intervenes que reduzam a carga viral materna e que propiciem a realizao rpida do
parto com adequada assistncia ao binmio me-filho, reforando que todos os
encontros com a gestante, parturiente ou purpera representem oportunidade para o
oferecimento do teste anti-HIV e incio da terapia anti-retroviral (68) (Textos
Complementares, p.39).

II. a) Triagem sorolgica e aconselhamento


recomendada a realizao de teste anti-HIV com aconselhamento e com
consentimento para todas as gestantes na primeira consulta pr-natal. Enfatiza-se a
necessidade de realizar pelo menos uma sorologia durante o perodo gestacional. A
repetio da sorologia para HIV, ao longo da gestao ou na admisso para parto, dever
ser considerada em situaes de exposio constante ao risco de aquisio do vrus ou
quando a mulher se encontra no perodo de janela imunolgica.

III. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes


III. a) Consideraes

Embora o uso de anti-retrovirais durante a gravidez esteja se tornando cada vez mais
freqente, poucos dados esto disponveis sobre as conseqncias da exposio fetal a essas
drogas.
Dados de alguns estudos indicam que a zidovudina, a lamivudina e a nevirapina apresentam
excelente passagem transplacentria. A didanosina tambm atravessa a placenta, porm, em
menor grau. Foi verificado, tambm, que os inibidores de protease alcanam baixos nveis
de concentrao no cordo umbilical.
A exposio fetal s drogas influenciada por diversos fatores, entre eles, a concentrao
plasmtica materna, a cintica de transferncia transplacentria e o metabolismo fetal e
placentrio.
Os estudos farmacolgicos que avaliaram a concentrao de nevirapina e dos inibidores de
protease no parto, evidenciaram que as parturientes apresentam uma menor mdia de
concentrao dessas drogas quando comparadas observada entre os demais indivduos
infectados pelo HIV.
A terapia anti-retroviral combinada est indicada para as mulheres grvidas que preencham
os critrios para incio de tratamento, visando o controle de sua infeco e a reduo da
transmisso vertical do HIV.
Estudos clnicos e observacionais indicam que a transmisso vertical do HIV muito
pequena quando utilizados esquemas anti-retrovirais potentes, que reduzem drasticamente a
carga viral materna do HIV. Alguns preceitos bsicos devem ser considerados ao se iniciar
a TARV na gestao:

1. As gestantes infectadas pelo HIV devero sempre receber profilaxia com drogas antiretrovirais com o objetivo de reduzir a transmisso vertical. A orientao de tratamento
e no apenas de profilaxia ir depender de critrios clnicos e laboratoriais.
2. A zidovudina, sempre que possvel, dever fazer parte de qualquer esquema teraputico
que venha a ser adotado para a gestante HIV positivo.
3. O uso de profilaxia com anti-retrovirais deve ser iniciado a partir da 14. semana de
gestao e continuar durante o trabalho de parto e parto at o clampeamento do cordo
umbilical.
4. A acidose ltica fetal foi relatada em grvidas que receberam esquemas anti-retrovirais
contendo a combinao didanosina e estavudina. Portanto, a combinao dessas duas
drogas no deve ser utilizada na gestao.
5. Quando a oportunidade de profilaxia com drogas anti-retrovirais no incio da gestao
for perdida, ela poder ser iniciada em qualquer idade gestacional, inclusive no
momento do parto.
6. Sempre que possvel, antes de iniciar o uso da zidovudina, coletar sangue da gestante
para a realizao da contagem de linfcitos T-CD4+ e medida da carga viral, a fim de
possibilitar a avaliao do esquema teraputico e a necessidade da administrao de
quimioprofilaxia para infeces oportunistas.
7. Estabelecer, durante todo o pr-natal, o acompanhamento conjunto da gestante por
clnico/infectologista e obstetra capacitados no manejo de pacientes infectadas pelo
HIV.
8. As mulheres que j vinham recebendo anti-retrovirais previamente gestao devem
ser informadas sobre os potenciais riscos/benefcios da manuteno, modificao ou
suspenso do tratamento no tocante evoluo da sua prpria doena. Alm disso,
devem ser considerados os potenciais efeitos adversos da teraputica anti-retroviral
sobre a criana. As condutas devero ser decididas, caso a caso, pelo obstetra e
clnico/infectologista, em conjunto com a gestante.
9. Monitorar a gestante com hemograma, plaquetas e enzimas hepticas antes de iniciar os
anti-retrovirais e, a seguir, a cada 1 ou, no mximo, 2 meses.
10. Caso seja imprescindvel suspender temporariamente os anti-retrovirais (por causa de
nuseas e vmitos no primeiro trimestre da gestao), os mesmos devero ser
suspensos conjuntamente e posteriormente introduzidos da mesma forma.

11.

importante observar que no existem dados disponveis na literatura que esclaream as


possveis repercusses da utilizao dessa terapia potente, no que diz respeito: toxicidade
para o feto; alterao da histria natural da infeco pelo HIV na mulher; desenvolvimento
de resistncia viral; eventual transmisso de cepas virais resistentes para o feto e limitao
de futuras opes teraputicas para a mulher e para a criana infectada verticalmente.
Sendo assim, os riscos e benefcios devero ser avaliados caso a caso, pelo obstetra e pelo
clnico/infectologista, com participao da mulher.

12. No intuito de diminuir o risco de desenvolvimento de resistncia viral quando a mulher


apresenta carga viral alta, recomenda-se que o esquema profiltico com trs drogas seja o
escolhido para mulheres que apresentem carga viral do HIV > 10.000 cpias/ml.
13. Outros aspectos como tolerabilidade e adeso aos anti-retrovirais devero ser discutidos e
esclarecidos com a gestante antes de se iniciar a terapia e durante todo o pr-natal. Os
esquemas anti-retrovirais combinados utilizados na gestao devem conter, sempre que
possvel, zidovudina e lamivudina, associados a nelfinavir ou nevirapina. A escolha entre o
nelfinavir e a nevirapina dever considerar a idade gestacional, o grau de imunodeficincia
materna, a magnitude da carga viral, o potencial de adeso ao acompanhamento clnico e ao
uso dos medicamentos. O nelfinavir o mais indicado em idades gestacionais inferiores a
28 semanas e para mulheres com imunodepresso mais acentuada. Nas situaes de uso da
nevirapina, entretanto, mandatrio o controle rigoroso da funo heptica durante as
primeiras 18 semanas, com a dosagem das transaminases a cada 15 dias. O seguimento
mensal recomendado aps este perodo. O maior risco de hepatotoxicidade grave,
geralmente associado a rash, ocorre nas primeiras 6 semanas de tratamento.
14. Apesar da nevirapina atravessar melhor a barreira, a fraca barreira gentica dessa droga
favorece o desenvolvimento de mutaes que conferem resistncia a toda a classe dos
inibidores de transcriptase reversa no nucleosdeos atualmente disponveis, tornando seu
uso arriscado em pacientes com carga viral elevada e/ou baixo potencial de adeso.
15. Pacientes virgens de tratamento anti-retroviral no devero fazer uso de esquemas que
utilizem, de forma combinada, drogas pertencentes s trs classes de anti-retrovirais
(inibidores de transcriptase reversa nucleosdeos, inibidores de transcriptase reversa no
nucleosdeos e inibidores de protease).
16. Por causa do seu potencial teratognico, efavirenz e hidroxiuria, esto proscritos para uso
na gestao.
17. Nevirapina s dever ser empregada em terapia tripla, pois sua administrao como
monoterapia implica no desenvolvimento de resistncia viral em proporo significativa
dos pacientes expostos.
18. Em situaes excepcionais (impossibilidade de acesso contagem de linfcitos T-CD4+), a
introduo da terapia anti-retroviral combinada e de profilaxias primrias (quimioprofilaxia
com sulfametoxazol + trimetoprim) devem ser consideradas para pacientes com linfcitos
totais inferiores a 1.000 clulas/mm3 (no hemograma), especialmente se a hemoglobina for

menor que 13g/dl, pela grande probabilidade da contagem de linfcitos T-CD4+ ser inferior
a 200 clulas/mm3 (47,48).
19. Durante o pr-natal podero ocorrer situaes de sorologias indeterminadas no diagnstico
da infeco pelo HIV. Nestes casos, torna-se muito importante a avaliao da histria e do
risco de exposio e a triagem sorolgica do parceiro. Essa uma situao na qual a
realizao de exames como a carga viral deve ser considerada para auxiliar na definio da
necessidade de profilaxia com terapia anti-retroviral para reduo da Transmisso Vertical.
Nessas situaes, a gestante dever ser encaminhada para servios de referncia que
possam utilizar estratgias adequadas na confirmao do seu estado sorolgico.

III. b) TARV em Gestantes Critrios para seleo do esquema anti- retroviral


Ao ser feito o diagnstico de infeco pelo HIV durante a gestao, a paciente dever ser
encaminhada para o Servio de Assistncia Especializado (SAE) que far o seu
acompanhamento clnico, como portadora do HIV. Sempre que possvel, o
acompanhamento pr-natal tambm dever ser feito em servio de referncia durante toda a
gestao, devendo igualmente existir referncia formalizada para o parto e ps-parto
(incluindo servio de Planejamento Familiar). Devem ser solicitados, o mais breve possvel,
os exames de T-CD4+ e Carga Viral, pois os mesmos sero fundamentais para a deciso
quanto ao esquema profiltico ou teraputico a ser prescrito.
CENRIO 1
Idade Gestacional
Clnica
Uso de TARV
CD4 *
Carga viral

< 14 semanas
Assintomtica
No
Coletar sangue para sua aferio **
Coletar sangue para sua aferio **

* Em situaes excepcionais (impossibilidade de acesso contagem de linfcitos T-CD4+),


a introduo da terapia anti-retroviral combinada*** e de profilaxias primrias
(quimioprofilaxia com sulfametoxazol +trimetoprim) devem ser consideradas para
pacientes com linfcitos totais inferiores a 1.000 clulas/mm3 (no hemograma),
especialmente se hemoglobina for menor que 13g/dl, pela grande probabilidade da
contagem de linfcitos T-CD4+ ser inferior a 200 clulas/mm3 (ver cenrio 4, p.14).
** Ver Consideraes ao Uso de Anti-retrovirais em Gestantes, p.7 - itens 6 e 9;
*** Ver Consideraes ao Uso de Anti-retrovirais em Gestantes, p.8 - itens 13, 14, 15 e 17.

CENRIO 2A
Idade Gestacional**
Clnica
Uso de TARV
CD4 * e **
Carga Viral **

Entre 14 e 27 semanas
Assintomtica
No
> 350 clulas/mm3
< 10.000 cpias/ml ***

Recomendaes TARV
Na gestao
Aps 14 semanas, iniciar zidovudina(AZT) oral (300mg
a cada 12hs) ou TARV combinada.***
No parto
Ver p.19 Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento
do parto.
* Ver nota explicativa na p.9;
** Quando o diagnstico de infeco pelo HIV for realizado entre a 14 e 27 semanas da
gestao, e os resultados da contagem de linfcitos totais e da hemoglobina forem
satisfatrios (no sugestivos de imunosupresso), para evitar que, ao aguardar o resultado
dos exames de T-CD4+ e carga viral a gestante permanea longo tempo sem receber
interveno com anti-retrovirais, a zidovudina (300mg VO a cada 12hs) dever ser iniciada
aps a coleta de sangue para estes exames;
*** Para mulheres com carga viral entre 1.000 e 10.000 cpias poder ser considerado o
uso de TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Os esquemas so
preferencialmente: AZT+3TC+Nevirapina ou AZT+3TC+Nelfinavir****.
**** Para a escolha entre Nelfinavir e Nevirapina ver p.8 - itens 13, 14, 15 e 17.

10

CENRIO 2B
Idade Gestacional**
Clnica
Uso de TARV
CD4* e **
Carga Viral**

Entre 14 e 27 semanas
Assintomtica
No
> 350 clulas/mm3
> 10.000 cpias/ml

Recomendaes TARV
Na gestao
Iniciar TARV combinada, com esquema que inclua a
zidovudina. Preferencialmente, os esquemas sugeridos
so: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC +
Nevirapina ***
No parto
Ver p.19 Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento
do parto.
* Ver nota explicativa na p.9;
** Quando o diagnstico de infeco pelo HIV for realizado entre a 14 e 27 semanas da
gestao, e os resultados da contagem de linfcitos totais e da hemoglobina forem
satisfatrios (no sugestivos de imunossupresso), para evitar que, ao aguardar o resultado
dos exames de T-CD4+ e carga viral, a gestante permanea longo tempo sem receber
interveno com anti-retrovirais, a zidovudina (300mg VO a cada 12hs) dever ser iniciada
aps a coleta de sangue para estes exames.
*** Para a escolha entre Nelfinavir e Nevirapina ver p.8 - itens 13, 14, e 15.

11

CENRIO 3A
Idade Gestacional
Clnica
Uso de TARV
CD4*
Carga Viral *

> 28 semanas
Assintomtica
No
> 350 clulas/mm3
< 1.000 cpias/ml

Recomendaes TARV
Na gestao
AZT oral (300mg VO a cada 12hs).
No parto
Ver p.19 Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento
do parto.
* Para paciente com idade gestacional 28a semana sem que os exames de CD4 e carga
viral estejam disponveis, ver cenrio 3B, p.13;

12

CENRIO 3B
Idade Gestacional*
Clnica
Uso de TARV
CD4 **
Carga Viral**

28semanas
Assintomtica
No
> 350 clulas/mm3 ou no disponvel
>1.000 cpias/ml ou no disponvel

Recomendaes TARV
Na gestao
Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a
zidovudina. Preferencialmente os esquemas sugeridos
so: AZT+3TC+Nelfinavir ou
AZT+3TC+Nevirapina***
No parto
Ver p.19 Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento
do parto.
* Nos casos de diagnstico muito tardio (37semanas), em mulheres assintomticas e com
resultados de linfcitos totais e de hemoglobina satisfatrios, considerar a possibilidade de
administrao de zidovudina isoladamente e a realizao da cesrea eletiva entre a 38 e a
39 semanas (consultar pp.22 e 23 Operao Cesariana Consideraes para o seu
manejo adequado).
** Paciente com idade gestacional 28a semana sem que, por qualquer motivo, os exames
de CD4 e carga viral estejam disponveis, dever ser instituda a TARV combinada com
trs drogas***. Nesse caso, no se deve interromper a administrao dos anti-retrovirais no
ps-parto at que os resultados de carga viral e CD4 sejam conhecidos, permitindo a
definio da conduta teraputica da mulher.
*** Para a escolha entre Nelfinavir e Nevirapina ver p.8 - itens 13, 14, e 15. O uso da
nevirapina em gestantes com CD4 250 cel./mm3 ou mulheres em tratamento
prolongado tem associado a risco aumentado (at 12 vezes) de toxicidade heptica.
Nesta situao (cenrio 3B) sugerimos controle rigoroso da funo heptica, com a
dosagem de transaminases a cada 15 dias nas primeiras 18 semanas, especialmente nas
primeiras 6 semanas, de uso da droga. No caso de surgimento de sinais e/ou sintomas de
hepatite e/ou hipersensibilidade com manifestao cutnea (rash) , a paciente deve ser
orientada a suspender imediatamente a medicao e buscar auxlio mdico.

13

CENRIO 4
Idade Gestacional *
Clnica
Uso de TARV
CD4
Carga Viral

Independente
Sintomtica
No
< 350 clulas/mm3
Independente

Recomendaes TARV
Na gestao
-

No parto

TARV combinada com esquema que inclua a


zidovudina. Preferencialmente os esquemas
sugeridos so: AZT+3TC+Nelfinavir ou
AZT+3TC+Nevirapina**
Iniciar profilaxia primria para pneumocistose
(PPC) com SMX + TMP ver p.20, itens 9 e 10)

Ver p.19 Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento


do parto.

* Quando a Idade gestacional no momento do diagnstico for menor que 14 semanas, em


pacientes sintomticas ou com contagem de linfcitos T-CD4+ inferior a 350 clulas/mm3,
embora no se possa garantir que o uso da TARV combinada seja seguro para o feto, a
postergao do incio do tratamento poder acarretar risco de progresso da doena
materna, o que causar, conseqentemente, maior risco de transmisso vertical do HIV;
** Para a escolha entre Nelfinavir e Nevirapina ver p.8, itens 13, 14, e 15.

14

CENRIO 5
Idade Gestacional
Clnica
Uso de TARV
CD4
Carga Viral

Independente
Mulher HIV+ em uso de TARV*
Sim
Independente
Independente

Recomendaes TARV**
Na gestao
O esquema teraputico em uso ser mantido enquanto se
apresentar eficaz, exceto se contiver drogas sabidamente
contra indicadas durante a gestao, tais como
hidroxiuria, efavirenz que devero ser substitudas.
Sempre que possvel, a zidovudina dever compor o
esquema de tratamento. A nica exceo ao uso
completo do regime de zidovudina durante a gravidez se
aplica s gestantes que estejam fazendo uso, com
sucesso, de esquemas teraputicos que incluam a
estavudina (d4T). Nesse caso, deve-se manter o esquema
teraputico com o d4T e administrar zidovudina
intravenosa durante o trabalho de parto e parto e a
soluo via oral para o recm nascido.
No parto
Ver p.19 Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento
do parto.
* O diagnstico de gestao em mulheres HIV+ em uso de terapia anti-retroviral dever
suscitar imediata reavaliao imunolgica e virolgica, com o objetivo de adequar o
esquema anti-retroviral;
**As novas drogas anti-retrovirais atualmente disponveis ainda so pouco conhecidas com
relao segurana e possibilidade de uso durante a gestao. Assim, a sua utilizao
dever ser considerada apenas para os casos de necessidade de alterao do esquema de
terapia anti-retroviral em uso pela gestante, devido resistncia a outros anti-retrovirais ou
pela situao clnica da mulher.

15

III. c) Efeitos colaterais associados terapia anti-retroviral (TARV)


Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosdeos (ITRNs)
ARV- classificao/agente teraputico
Zidovudina (AZT)
Lamivudina (3TC)
Estavudina (d4T)

Didanosina (ddI);
Abacavir (ABC).
Tenofovir

Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade


anemia, neutropenia, nusea, cefalia,
insnia, dores musculares e astenia;
dores
abdominais,
nusea,
diarria,
exantema e pancreatite;
neuropatia perifrica, cefalia, diarria,
nusea, insnia, anorexia, pancreatite, provas
de funo heptica alteradas, anemia e
neutropenia;
pancreatite, acidose ltica, neuropatia,
diarria, dores abdominais e nusea;
nuseas,
diarria,
anorexia,
dores
abdominais, fadiga, cefalia, insnia e
reaes de hipersensibilidade.
nefrotoxicidade, nuseas, vmitos e diarria.
Reduo de peso e tamanho, osteopenia e
reduo do fator de crescimento insulinasimile em fetos de macacos expostos

Inibidores da Transcriptase Reversa No-Nucleosdeos (ITRNNs)


ARV- classificao/agente teraputico
Nevirapina (NVP)

Delavirdina (DLV)

Efavirenz (EFV)

Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade


exantema (incluindo casos da Sndrome de
Stevens-Johnson), febre, nuseas, cefalia,
hepatite, e provas de funo heptica
alteradas;
exantema (incluindo casos da Sndrome de
Stevens-Johnson), nuseas, diarria, cefalia,
fadiga e provas de funo heptica alteradas;
exantema (incluindo casos da Sndrome de
Stevens-Johnson),
insnia,
sonolncia,
tontura, distrbio de concentrao e
anormalidades do sono.

16

Inibidores de Protease (IP)


ARV- classificao/agente teraputico
Indinavir (IDV)
Nelfinavir (NFV)
Ritonavir (RTV)

Saquinavir (SQV)
Amprenavir (AMP)
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)
Atazanavir

Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade


nuseas, dores abdominais, nefrolitase e
hiperbilirrubinemia indireta, lipodistrofia
diarria, nuseas, dores abdominais, astenia e
exantema, lipodistrofia
astenia, diarria, nuseas, parestesia
circumoral, alteraes do apetite e aumento
do colesterol e dos triglicerdeos,
lipodistrofia
diarria, dores abdominais, nuseas,
hiperglicemia e provas de funo heptica,
alteradas
nuseas, diarria, exantema, parestesia
circumoral, alteraes do apetite e depresso
diarria, fadiga, cefalia, nuseas e aumento
do colesterol e dos triglicerdeos.
hiperbilirrubinemia indireta, hematria
microscpica

17

III.d) Exames laboratoriais na gestante HIV positivo


Idade gestacional
1o. consulta

Exames
Exames do perfil obsttrico( tipagem sangunea, Coombs
indireto se necessrio, Urina tipo 1 e urocultura; sorologia
para sfilis, toxoplasmose, hepatite B e C, ; glicemia de
jejum e teste de sobrecarga glicose, se necessrio.
CD4; carga viral.
Perfil lipdico (colesterol e triglicrides) e provas de
funo renal (uria e creatinina sricas).
Hemograma e enzimas hepticas a cada 2 meses, no
mximo
Reao de Mantoux.
Bacterioscopia de secreo vaginal.
Pesquisa de clamdia e gonococo em secreo cervical.

24- 28 semanas

34 semanas

Carga viral, para definir via de parto

Sorologia para sfilis e toxoplasmose.


Bacterioscopia de secreo vaginal.
Glicemia de jejum.
Urina tipo 1.
CD4 e carga viral, para readequar TARV.

OBS: a realizao de hemograma e enzimas hepticas deve ser mensal ou, no mximo, a
cada 2 meses, exceto nas situaes de uso da nevirapina previstas no cenrio 3B (ver p. 13).

18

IV. Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto


Administrar a zidovudina por via intravenosa durante todo o trabalho de parto e parto,
at a ligadura do cordo umbilical. (ver no Anexo 1 - esquema teraputico preconizado
pelo PACTG 076 p.28 e 29).

V. Quimioprofilaxia anti-retroviral no recm-nascido


Diagnstico de infeco pelo HIV em gestantes e parturientes:
O recm-nascido deve receber zidovudina soluo oral nas primeiras 8 horas aps o
nascimento, devendo ser mantido durante as primeiras 6 semanas de vida (42 dias).
(ver no Anexo 1 - esquema teraputico, p.29)
Diagnstico de infeco pelo HIV na Purpera
Administrar zidovudina soluo oral no recm-nascido o mais cedo possvel,
preferencialmente nas 2 (duas) primeiras horas aps o nascimento, devendo ser mantida
durante as primeiras 6 semanas de vida (42 dias). (ver no Anexo 1 - esquema
teraputico, p.29)
Obs: No existem evidncias de benefcio quando a administrao da zidovudina para o
neonato iniciada aps 48 horas de vida. (68).

VI. Observaes Sobre o Uso de Anti-Retrovirais e Manejo da Gestante


HIV+
1. Drogas com contra-indicao absoluta de uso na gestao: efavirenz, hidroxiuria,
amprenavir soluo oral e a associao Didanosina/Estavudina (ddI/d4T).
- Quanto ao amprenavir, a contra-indicao formal referente ao uso da soluo oral
por conter propilenoglicol, podendo induzir acidose metablica grave (risco fetal),
deficincia de ossificao e dificuldade de regresso tmica (observao em ratos e
coelhos) devendo, por isso, ser evitada em gestantes.
2. Droga que deve ser evitada durante a gravidez: Indinavir (risco de calculose renal e
hiperbilirrubinemia).

19

3. Toxicidade mitocondrial dos anlogos nucleosdeos: em razo da escassez de


informaes, recomenda-se monitorizao da mulher e do recm-nascido quanto aos
potenciais danos causados pelo uso desse grupo de medicamentos.
4. Findada a gestao, a mulher volta a se encaixar nas situaes previstas pelo documento
de consenso de terapia anti-retroviral de adultos e adolescentes.
5. Amplamente utilizada no passado, o uso de terapia dupla utilizando a combinao de
zidovudina e lamivudina no deve ser utilizada, pois o desenvolvimento de alto grau de
resistncia lamivudina requer apenas uma nica mutao (M184V) e ocorre
rapidamente na presena de replicao viral (42).
6. A Nevirapina s dever ser empregada em terapia tripla, pois sua administrao como
monoterapia implica no desenvolvimento de resistncia viral em proporo significativa
dos pacientes expostos.
7. Quando o esquema utilizado incluir a Nevirapina, por causa da longa meia-vida desse
medicamento, a sua suspenso dever anteceder a suspenso dos nucleosdeos em trs a
cinco dias, com o objetivo de diminuir o risco de resistncia viral.
8. Sempre que possvel, a reavaliao clnica/laboratorial ps-parto dever ser feita por
mdico experiente (clnico/infectologista) no acompanhamento de pacientes infectadas
pelo HIV, o qual realizar a suspenso ou manuteno da teraputica anti-retroviral
combinada no perodo puerperal. Essa paciente deve ser reavaliada em intervalo inferior
a 30 dias, a partir da data do parto, para ajuste da medicao.
9. Nessas pacientes devem ser pesquisadas histria e/ou a presena de sinais e sintomas
relacionados infeco pelo HIV que caracterizam imunodeficincia moderada, tais
como: candidase oral, leucoplasia pilosa oral, tuberculose pulmonar no ltimo ano,
herpes zoster, febre persistente sem etiologia definida (intermitente ou constante) por
mais de um ms, dispnia, infeces recorrentes do trato respiratrio (pneumonia,
sinusite), candidase vaginal recorrente, herpes simples, perda de peso 10% do peso
corporal e diarria crnica sem etiologia definida, com durao de mais de um ms.
10. Na presena de sinais clnicos de imunodeficincia, com febre inexplicada de durao
maior que duas semanas e candidase oral, impe-se a realizao de quimioprofilaxia
primria para pneumonia pelo Pneumocystis carinii, com sulfametoxazol (SMX) +
trimetoprim (TMP), VO, na dose de 800mg e 160mg, respectivamente; ou 5mg/kg
(TMP), uma vez ao dia. Esses casos devem ser encaminhados, imediatamente, ao
servio especializado para pacientes com HIV/aids, para avaliao clnica e laboratorial,
e incio ou reajuste da terapia anti-retroviral. Essa recomendao particularmente
importante para as mulheres que tiveram o diagnstico da infeco pelo HIV durante o
parto ou com dificuldade de acesso a exames de T-CD4+.

20

VII. Via de Parto


VII. a) Consideraes gerais

Os conhecimentos acerca da patogenia da transmisso vertical do HIV, dados clnicos,


virolgicos e imunolgicos, demonstram que pelo menos 40% e, provavelmente, at 80%
das transmisses ocorrem durante ou prximo ao perodo intraparto, sugerindo que
intervenes obsttricas, como o parto cesreo, pudessem reduzir essas taxas. A partir de
1998, vrios estudos demonstraram o benefcio adicional do parto cesreo na reduo da
transmisso vertical em mulheres em uso de zidovudina. Dados do Grupo de Estudo Suo
de HIV Neonatal (414 crianas) e do Coorte Perinatal Francs (2.834 crianas)
demonstraram uma taxa de transmisso de 6 e 8%, respectivamente, em crianas nascidas
de parto cesreo eletivo. No estudo francs, a interao entre uso de zidovudina e cesariana
eletiva foi associada taxa de 0,8%, comparada a 8% com cesariana eletiva sem zidovudina
e 20% no grupo sem interveno.
Em 1999, Read et al., em um estudo de metanlise (15 estudos prospectivos), referiu taxas
de transmisso perinatal do HIV1 em mulheres submetidas cesariana eletiva,
respectivamente, de 8,2% nas mulheres sem uso de zidovudina e de 2% nas mulheres sob
uso de zidovudina. Ainda nesse ano, estudo colaborativo europeu mostrou taxa de
transmisso de 1,8% (3 de 170) em crianas nascidas de parto cesreo eletivo, comparado
com 10,5% (21 de 200) em crianas nascidas de parto vaginal (53,64).
Diversos trabalhos cientficos relatam no haver maior incidncia de complicaes
puerperais e anestsicas aps partos cesreos em mulheres com HIV comparadas s
soronegativas (46,56).
Embora exista evidncia de que a cesariana possa colaborar para a reduo da transmisso
perinatal do HIV, mesmo quando a carga viral < 1.000 cpias/ml, existe dvida se nessa
situao o benefcio adicional ultrapassaria os riscos de complicaes para a mulher
associados esse procedimento (27).
Com base nas evidncias cientficas acima mencionadas, a definio da via de parto dever
seguir as seguintes recomendaes:

21

VII. b) Via de Parto Critrios para sua escolha

Cenrios
Carga Viral
1
2

1.000 cpias/ml
ou desconhecida (A)
< 1.000 cpias/ml
ou indetectvel

Recomendaes
Idade Gestacional
(na ocasio da aferio)
34 semanas

Parto por operao cesariana eletiva* (B)

34 semanas

Via de parto por indicao obsttrica.

* Operao cesariana eletiva significa aquela realizada antes do incio do trabalho de


parto, encontrando-se as membranas amniticas ntegras.
(A)

Para efeito de indicao da via de parto, considerar tambm carga viral desconhecida,
aquela que tenha sido aferida antes da 34. semana de gestao.

(B)

Nesse grupo de mulheres, a operao cesariana dever ser a via de parto de escolha
desde que esteja a dilatao cervical em at 3 a 4cm e as membranas amniticas ntegras.
Obs.: Aps cuidadosa avaliao pelo obstetra e pelo clnico/infectologista que
acompanham a mulher, recomenda-se que os servios tenham por regra, informar e
avaliar, conjuntamente com a paciente, os riscos/benefcios da via de parto
recomendada.
Do ponto de vista clnico, na rotina de acompanhamento da gestante HIV+, devero ser
includos exames para o monitoramento da situao imunolgica (contagem do n. de
linfcitos CD4 ) e virolgica (quantificao da carga viral), realizados no incio do prnatal e pelo menos no perodo prximo ao parto (34. semana), com o objetivo de
definir, entre outras coisas, a via de parto.

VII. c) Operao Cesariana Consideraes para seu manejo adequado

Uma vez decidido pela operao cesariana, as seguintes consideraes devem ser observadas:
1.

A confirmao da idade gestacional deve ser cuidadosamente estabelecida, para


prevenir a prematuridade iatrognica. Para tanto, a avaliao deve ser feita utilizando-se
parmetros clnicos obsttricos (data da ltima menstruao, altura de fundo uterino) e
do ultra-som, realizado idealmente antes da 20. semana (1. metade da gestao). Estes
critrios auxiliam no estabelecimento do dia do parto operatrio, que dever ser
realizado entre a 38. e 39. semana, a fim de evitar o nascimento de recm-nascidos
prematuros.

22

2. Cesreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condies adequadas


para reduzir os riscos de morbidade materna e perinatal. Para isso, os servios de prnatal devem estabelecer a referncia para o parto dessas mulheres e, em conjunto com a
equipe dessas maternidades, devem estabelecer previamente o dia e a hora para a
admisso da mulher;
- No horrio da internao, deve estar previsto o tempo necessrio para a administrao
prvia da zidovudina injetvel (dose de ataque seguida da dose de manuteno ver no
Anexo 1 esquema teraputico preconizado pelo PACTG 076 p.28), que deve ser
iniciada trs horas antes do incio da cesariana, considerando que a concentrao intracelular mxima atingida neste perodo, e mantido at a ligadura do cordo umbilical.
- A ligadura do cordo umbilical, sem ordenha, dever ser feita imediatamente aps a
expulso do recm-nascido;
- Sempre que possvel, proceder ao parto impelicado (retirada do neonato mantendo a
bolsa das guas ntegras);
- Realizar troca dos campos secundrios antes da realizao da histerotomia para reduzir
a quantidade de secrees com a qual o recm nascido ir entrar em contato;
- Como h a possibilidade de mulheres elegveis para o parto por operao cesariana
iniciarem o trabalho de parto em data anterior prevista para a interveno cirrgica, a
mulher dever ser alertada para procurar a referncia para seu parto to logo se inicie o
trabalho de parto, e equipe dessas maternidades devero igualmente ser alertadas para
prestar pronto atendimento a esses casos, visto que a indicao do parto, atravs da
operao cesariana, s ser mantido estando as membranas amniticas ntegras e a
dilatao cervical em at 3 a 4cm.
3. Recomenda-se a utilizao de antibitico-profilaxia com cefalotina ou cefazolina 2g
administrada em dose nica imediatamente aps o clampeamento do cordo umbilical.
Essa recomendao tambm se aplica na operao cesariana de emergncia.
4. No h necessidade de se isolar a mulher HIV positivo.
VII. d) Parto Vaginal Consideraes para seu manejo adequado

Havendo condies favorveis para o parto vaginal, as seguintes consideraes devem ser
observadas:
1. Administrar AZT por via intravenosa desde o incio do trabalho de parto at o
clampeamento do cordo umbilical ver no Anexo 1 esquema teraputico preconizado
pelo PACTG 076 p.28;
Mesmo as mulheres que no receberam AZT oral durante a gestao devem receber
AZT injetvel durante o trabalho de parto e o parto, at o clampeamento do cordo
umbilical;
A ligadura do cordo umbilical, sem ordenha, dever ser feita imediatamente aps a
expulso do recm-nascido.

23

2. Esto contra-indicados todos os procedimentos invasivos durante a gestao, o trabalho


de parto e o parto (amniocentese, cordocentese, amniotomia, escalpo ceflico, uso de
frceps e vcuo-extrator);
No parto vaginal, a episiotomia deve ser evitada sempre que possvel.
3. Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques repetidos (usar o
partograma);
4. Evitar que as parturientes portadoras do HIV permaneam com bolsa rota por mais de
quatro horas ou em trabalho de parto prolongado, visto que a taxa de transmisso
aumenta progressivamente aps quatro horas de bolsa rota (cerca de 2% a cada hora at
24 horas), devendo, portanto, ser indicado o uso de ocitcitos na conduo do trabalho
de parto, respeitando as contra-indicaes para seu uso e o correto manuseio.
5. Sempre que possvel, manter a bolsa dguas ntegra at o perodo expulsivo.
6. Aps a expulso do feto, realizar, sem ordenha, o clampeamento imediato do cordo
umbilical.
7. No h necessidade de se isolar a mulher HIV positivo.
8. Recomenda-se a utilizao de antibitico profilaxia com cefalotina ou cefazolina 2mg
em dose nica nas situaes de manipulao vaginal excessiva, trabalho de parto
prolongado ou ocorrncia de amniorrexe por mais de seis horas.
VII. e) Manejo da rotura de membranas no contexto da prematuridade

Existem evidncias de que a prematuridade e o tempo de rotura de membranas prolongado


esto associados a maior risco de transmisso vertical do HIV. No entanto, no existem
dados que possam definir com segurana a conduta a ser tomada quando a gestante HIV+
apresenta rotura prematura de membranas antes da 34.a semana de gestao. Assim sendo, a
conduta dever ser instituda conforme as rotinas previstas na amniorrexe prematura (ver
captulo 9 pp.63 a 65 do Manual Tcnico Gestao de Alto Risco 4 edio, 2000 do
Ministrio da Sade), buscando promover a maturidade fetal, a reduo dos riscos de
transmisso perinatal do HIV e da morbidade/mortalidade materna. Portanto, a conduta a
ser instituda dever ser particularizada para cada caso, no havendo recomendaes
especficas para a gestante HIV+ em situaes de trabalho de parto prematuro ou
amniorrexe prematura pr-termo.

24

VIII. Cuidados com o Recm-Nascido


1. Imediatamente aps o parto, lavar o recm-nascido com gua e sabo.
2. Aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido, evitando traumatismos em
mucosas.
3. Devido possibilidade de ocorrncia de anemia no recm-nascido em uso de
zidovudina, recomenda-se a realizao de hemograma completo, possibilitando o
monitoramento da criana no incio do tratamento e aps 6 e 12 semanas.
4. Assegurar o acompanhamento por pediatra capacitado para o atendimento de crianas
verticalmente expostas ao HIV. Ou seja, a criana deve ter alta da maternidade com
consulta agendada em servio especializado para seguimento de crianas expostas ao
HIV.
5. A partir da sexta semana de vida at a definio do diagnstico da infeco pelo HIV, a
criana deve receber quimioprofilaxia para pneumonia pelo Pneumocystis carinii, com
sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP) na dosagem de 750mg de SMX/m2/dia,
divididos em duas doses dirias, trs vezes por semana, ou em dias consecutivos.
6. No amamentar. Alimentar o neonato com frmula infantil. Em recm-nascido
prematuro ou de baixo peso, que no possa ser alimentado com frmula infantil,
alimentar com leite pasteurizado de bancos de leite credenciados pelo Ministrio da
Sade (consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas que no podem
ser amamentadas, do Ministrio da Sade).
contra-indicado o aleitamento cruzado (amamentao por outra mulher) e o uso do
leite materno com pasteurizao domiciliar.
7. A criana dever ficar com sua me em alojamento conjunto.

25

IX. Recomendaes no Puerprio


1. Informar as mulheres infectadas pelo HIV sobre os riscos de transmisso do HIV
atravs da amamentao e orient-las a obter e a preparar a frmula infantil.
importante que a purpera receba suporte da equipe de sade para no se sentir
discriminada por no estar amamentando.
2. Logo aps o parto, deve ser evitado o incio da lactao, o que pode ser conseguido com
medidas clnicas ou farmacolgicas. As medidas clnicas mais simples consistem em
realizar compresso das mamas com atadura, imediatamente aps o parto, com cuidado
para no restringir os movimentos respiratrios ou causar desconforto materno. Essa
medida isoladamente j alcana sucesso em 80% dos casos (35). O enfaixamento
recomendado por perodo de dez dias, evitando-se a manipulao e estimulao das
mamas.
- Pelas dificuldades na manuteno do enfaixamento durante perodo prolongado no
puerprio, geralmente se sugere que seja realizada conjuntamente a supresso farmacolgica
da lactao. A critrio do obstetra, poder ser utilizada a cabergolina (dois comprimidos de
0,5mg, em dose nica). Frente ocorrncia de lactao rebote, fenmeno presente em mais
de 10% das mulheres, pode-se realizar uma nova dose do inibidor. Essa medida costuma ser
realmente eficaz em alcanar a supresso total da produo lctea.
3. A purpera dever ser orientada quanto importncia de seu acompanhamento clnico e
ginecolgico, e do acompanhamento da criana at a definio de sua situao
sorolgica. muito comum aps o parto haver diminuio da adeso da mulher ao
acompanhamento mdico. Seu comparecimento s consultas deve ser estimulado e
monitorado, lanando-se mo de busca ativa, se necessrio.
4. O seguimento obsttrico da mulher com HIV no puerprio, salvo situaes especiais de
complicaes ocorridas durante o parto e puerprio imediato, igual ao de qualquer
outra mulher, ou seja, deve prever seu retorno no 8. e no 42. dia ps-parto.
5. Orientar sobre a preveno das DST e reinfeco pelo HIV, orientando-a quanto ao uso
de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. No caso do
parceiro com situao sorolgica desconhecida, aproveitar a oportunidade para
aconselhamento e testagem do parceiro.
6. Orientar a mulher e seu parceiro sobre contracepo, encaminhando-os para um servio
de planejamento familiar.
7. Pacientes em uso de TARV combinada devem, sempre que possvel, manter o uso dos
anti-retrovirais no ps-parto imediato. Para tanto, a ingesto dos medicamentos deve ser
feita com quantidade pequena de gua, respeitando ao mximo os horrios regulares da
tomada dos medicamentos. Mesmo pacientes submetidas cesariana, com bloqueio

26

raquidiano ou peridural, desde que no estejam sedadas, podero fazer uso dos
medicamentos.
8. A recomendao da utilizao de vacinas dever ser reavaliada para a mulher HIV
positivo, no havendo contra-indicao para a administrao da vacina para hepatite B
ou da anti-tetnica, at mesmo durante a gestao. Ateno dever ser dispensada para a
utilizao de vacinas produzidas com vrus vivo atenuado, como a da rubola, que
devero ter seu uso contra-indicado.
9. Principalmente para as mulheres que tiveram seu diagnstico de infeco pelo HIV no
momento do parto, a equipe de sade dever se preocupar em levantar a situao no que
se refere a suporte familiar, oferecendo-lhes apoio psicolgico e social.

27

X. ANEXOS
Anexo 1. Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV
10.1 a) ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NA GESTANTE
AZT cpsulas de 100mg, via oral a partir da 14. semana at o parto.
Dose diria: - 600mg, divididos em trs doses dirias de 200mg, ou
- 600mg, divididos em duas doses dirias de 300mg (esse esquema facilita a adeso
teraputica).

10.1 b1) ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NA PARTURIENTE


Zidovudina injetvel frasco ampola de 200mg com 20ml (10mg/ml) A parturiente deve
receber zidovudina endovenosa, desde o incio do trabalho de parto at o clampeamento do
cordo umbilical.
Dose : Iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira hora,
seguindo infuso, contnua com 1mg/kg/hora, at o clampeamento do cordo umbilical. Diluir
em soro glicosado a 5% e gotejar, conforme tabela a seguir (item 10.1 b2). A concentrao no
deve exceder 4mg/ml.
Obs.: Essa recomendao se refere a todo tipo de parto, incluindo cesrea eletiva, sendo que nessa
se inicia a zidovudina IV trs horas antes da interveno cirrgica.

10.1 b2) PREPARAO DA ZIDOVUDINA PARA INFUSO INTRAVENOSA EM 100ML


DE SORO GLICOSADO A 5%
ATAQUE
(2mg/kg)
Correr na primeira
hora

Peso da paciente
Quantidade de
zidovudina
Nmero(gotas/min)

MANUTENO Quantidade de
zidovudina
(1mg/kg/ hora)
Em
infuso
contnua
Nmero(gotas/min)

40kg
8ml

50kg
10ml

36
4ml

37
5ml

35

28

35

60kg
12ml

37
6ml

35

70kg
14ml

38
7ml

36

80kg
16ml

39
8ml

36

90kg
18ml

39
9ml

36

10.1 b3) ZIDOVUDINA ORAL ESQUEMA ALTERNATIVO RECOMENDADO EM


SITUAES DE NO DISPONIBILIDADE DO AZT INJETVEL NO MOMENTO DO
PARTO
300mg de zidovudina oral no comeo do trabalho de parto e, a partir de ento, 300mg a cada trs
horas, at o clampeamento do cordo umbilical.

10.1 c1) ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NO RECM-NASCIDO


Zidovudina, soluo oral, 10mg/ml - Iniciar at 24 horas aps o parto (preferencialmente at a
8. hora), na dose de 2mg/kg a cada seis horas, durante seis semanas (42 dias).

10.1c2) RECOMENDAES AO ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NO


RECM-NASCIDO
1. Administrar AZT soluo oral. Essa terapia deve se iniciar o mais breve possvel nas
primeiras 24 horas aps o nascimento (de preferncia, inici-la at a 8. hora) e ser
mantida at a 6. semana de vida (42 dias). No existe evidncia de benefcio quando a
administrao do AZT para o neonato iniciada aps 48 horas de vida. A indicao da
quimioprofilaxia aps esse perodo fica a critrio mdico.
2. Os filhos de gestantes infectadas pelo HIV devem receber AZT soluo oral, mesmo
que suas mes no tenham recebido AZT durante a gestao e o parto. Nesses casos, o
incio dever ser imediatamente aps o nascimento (nas 2 primeiras horas).
3. Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o medicamento por
via oral, deve ser utilizado o AZT injetvel, na mesma dose do esquema recomendado
acima.
4. A dose de AZT apropriada para crianas prematuras, abaixo de 34 semanas de gestao,
foi definida em estudo que recomenda 1,5mg/kg, IV ou 2mg/kg VO a cada 12 horas,
nas primeiras 2 semanas e 2mg/kg a cada oito horas, por mais quatro semanas, se
nascido com mais de 30 semanas de gestao. Nas crianas nascidas com menos de 30
semanas espera-se quatro semanas para modificar o esquema 73.
5. Nas situaes de prematuridade, se indicado, utilizar corticosteride.

29

Anexo 2. Precaues Bsicas e Universais


10. 2 a) CONSIDERAES
As precaues bsicas e universais so medidas de preveno que devem ser adotadas com
qualquer paciente, independentemente do diagnstico definido ou presumido de doenas
infecciosas, na manipulao de sangue, secrees, excrees, mucosas ou pele no-ntegra.
Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual EPI (luvas,
mscara, culos de proteo, capotes e aventais), com a finalidade de reduzir a exposio
da pele e das mucosas do profissional de sade ao sangue ou fluidos corpreos de qualquer
paciente.
Os profissionais de sade, em especial os cirurgies, pessoal de limpeza, de laboratrio e
todo pessoal do hospital que lida com materiais prfuro-cortantes, devem tomar outros
cuidados especiais para se prevenirem contra acidentes.
10. 2 b) CUIDADOS ESPECFICOS DURANTE O PARTO
1. Preferir sempre seringas de plstico (isso se aplica para a episiotomia, quando no
puder ser evitada).
2. Preferir sempre o uso de tesouras, em vez de bisturi.
3. Nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo).
4. Preferir fios de sutura agulhados.
5. Evitar agulhas retas de sutura, pelo seu maior risco de acidente percutneo.
6. Utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas, evitando manipulao dos tecidos com os
dedos durante a sutura da episiotomia (quando essa for necessria), durante o
fechamento por planos na operao cesariana e outros procedimentos.
7. Evitar sutura por dois cirurgies, simultaneamente, no mesmo campo cirrgico.
8. A passagem de materiais prfuro-cortantes (bisturi, porta-agulhas montados, etc.) do
auxiliar para o cirurgio deve ser atravs de cubas, aps aviso verbal.
9. Adotar cuidados especiais na manipulao da placenta e do cordo umbilical, pois o
risco de exposio muito grande.
10. Adotar os EPI (luvas, capote, avental, mscara e gorro) nos cuidados imediatos do
recm-nascido, por causa da possibilidade de exposio a sangue e lquido amnitico.

30

Anexo 3. Vigilncia epidemiolgica do HIV em gestantes e crianas


expostas
O Ministrio da Sade, buscando conhecer a prevalncia do HIV em gestantes e crianas
expostas, torna obrigatria(*) a notificao das gestantes em que for detectada a infeco
pelo HIV (diagnstico laboratorial de infeco pelo HIV em conformidade com as normas
e procedimentos estabelecidos pelo Ministrio da Sade). Da mesma forma, ser obrigatria a
notificao das crianas nascidas de mes infectadas ou que tenham sido amamentadas por
mulheres infectadas pelo HIV. Para cumprir com esse objetivo, existe uma Ficha de
Investigao de Gestantes HIV+ e Crianas Expostas (ver p.32 e 33) para a notificao
padronizada, que pode ser conseguida em qualquer maternidade.
(* Portaria n 993, de 4/9/2000, Ministrio da Sade, DOU Seo 1 p. 1).

31

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33

XI. Referncias Bibliogrficas


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38

XII. Comit Assessor das Recomendaes para Profilaxia da Transmisso


Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes
1. Alexandre Grangeiro Programa Nacional de DST e Aids/SVS/MS - DF;
2. Ana Lucia Ribeiro de Vasconcelos Unidade de Diagnstico, Assistncia e Tratamento
do PN DST e Aids/SVS/MS - DF;
3. Da Susana Miranda Gaio Coordenao Estadual de DST e Aids RS;
4. Denise Arakaki Unidade de Diagnstico, Assistncia e Tratamento do PN DST e
Aids/SVS/MS - DF;
5. Eduardo Campos de Oliveira Unidade de Diagnstico, Assistncia e Tratamento do
PN DST e Aids/SVS/MS - DF;
6. Helaine Maria Besteti Pires Mayer Milanez Faculdade de Cincias Mdicas
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) SP;
7. Josu Nazareno de Lima Unidade de Diagnstico, Assistncia e Tratamento do PN
DST e Aids/SVS/MS - DF;
8. Mrcia Cavalcante Vinhas Lucas rea Tcnica da Sade da Mulher/SAS/MS DF;
9. Mrcia Maria Ferrairo Janini Dal Fabbro Secretaria Estadual de Sade MS;
10. Marcos Machado Dipplito Hospital dos Servidores do Estado RJ;
11. Maria Beatriz Dreyer Pacheco RNP/Ncleo Porto Alegre RS;
12. Ricardo Pio Marins Programa Nacional de DST e Aids/SVS/MS - DF;
13. Rosana Del Bianco Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SP;
14. Sandra Fagundes Moreira da Silva Coordenao Estadual DST e Aids ES;
15. Valdila Gonalves Veloso dos Santos Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) RJ;
16. Valria Saraceni Coordenao Municipal de Sade da Mulher - RJ.

39

XII

TEXTOS

COMPLEMENTARES

40

Aconselhamento pr e ps teste anti-HIV em


gestantes, parturientes e purperas.
2 Edio

41

Aconselhamento pr e ps teste anti-HIV em gestantes, parturientes e


purperas
O diagnstico da infeco pelo HIV no incio da gestao possibilita os melhores resultados
com relao ao controle da infeco materna e, consequentemente, os melhores resultados
de profilaxia da transmisso vertical desse vrus. Por esse motivo, o teste anti-HIV dever
ser oferecido a todas as gestantes, independentemente de sua situao de risco para o HIV,
to logo ela inicie seu pr-natal. O teste anti-HIV, entretanto, dever ser sempre voluntrio
e confidencial.
O acesso s aes de aconselhamento um direito de toda gestante/parturiente.

a) Aconselhamento
O processo de aconselhamento consiste em um processo de escuta ativa, individualizada e
centrada na pessoa, possibilitando uma relao de confiana entre o profissional de sade e
a mulher a fim de promover troca de informaes entre ambos. A qualidade desse
intercmbio permitir ao profissional de sade, estimar a possibilidade de haver (ou ter
havido) para a mulher, ou seu parceiro, situaes de exposio ao risco de infeco pelo
HIV e outras DST. Para a mulher, a qualidade desse intercmbio promover maior ou
menor recurso para a percepo de exposio ao risco de infeco pelo HIV e outras DST
no presente, ou em pocas passadas, preparando-a para a recepo do diagnstico de HIV
ou para a adoo das medidas de preveno dessa infeco e de outras DST.

b) Aconselhamento pr-teste anti-HIV


A grande maioria dos profissionais de sade, enfrentam dificuldades ao abordar questes
relacionadas sexualidade, DST/HIV/AIDS, sade reprodutiva, e uso de drogas. Essa
lacuna traz como consequncia dificuldades de acolhimento s necessidades especficas da
mulher na circunstncia de pr-natal, parto e puerprio e de promoo da sua sade
integral. Para compreender o caminho que as mulheres percorrem em direo infeco
pelo HIV e sfilis necessrio aproximar a escuta dos profissionais de sade desses
sujeitos, em suas especificidades biolgicas, psico-sociais e culturais e suas circunstncias
de ser, viver e sentir. No contexto dos servios de pr-natal e das maternidades, estas aes
devem ser estruturadas enquanto um conjunto de intervenes da equipe, adequando-se s
possibilidades reais de cada servio, dispondo de profissionais capacitados, de tal forma a
assegurar tais condutas durante todo o pr-natal e no momento e aps o parto.
O processo de aconselhamento poder ser facilitado com a instituio de palestras e outros
meios de informao para as gestantes, e seus parceiros, na rotina dos servios de pr-natal,
otimizando o espao entre a espera e a consulta. Dentre os temas pertinentes sade da
me e de seu beb durante os perodos de gestao, trabalho de parto/parto e no ps-parto,

42

que devero ser abordados, esto, conseqentemente, as informaes relativas


transmisso vertical do HIV, da sfilis e de outras DST. Essa prtica informativa/ educativa
far da abordagem desse tema para muitos, ainda complicada, coisa natural e rotineira,
evitando a banalidade da testagem anti-HIV, como ocorreu e continua ocorrendo com a
realizao do VDRL.
Dentre os aspectos que podero ser introduzidos nesses espaos coletivos, respeitando-se a
linguagem e a profundidade que dever ser dada para a populao de gestantes que se
assiste, temos:
Agentes etiolgicos e mecanismos de transmisso;
Abordagem relativa aos conceitos Comportamento de risco e Populaes de risco
acrescido;
Significados da exposio ao risco, em situao atual e/ou pregressa, para a infeco
pelo HIV, sfilis e outras DST;
Diferena entre ser portador do HIV e desenvolver a Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida (aids);
Mecanismos de preveno, diagnstico/tratamento e controle da infeco materna;
Aes voltadas para a preveno da transmisso vertical do HIV.
Esses espaos possibilitaro a gestante, rever as situaes vivenciadas (ou vivenciadas por
seu parceiro) no momento atual ou pregresso, possibilitando sua reflexo sobre a
possibilidade de exposio ao HIV, sfilis e outras DST, e sobre a oportunidade de controlar
sua infeco e de evitar a transmisso para seu beb, contribuindo sobremaneira para sua
adeso ao teste anti-HIV e as medidas teraputicas empregadas. Esse espao tem assim por
finalidade facilitar etapa posterior para a gestante e para o profissional de sade que far o
aconselhamento pr e ps teste anti-HIV e promover o envolvimento interdisciplinar nos
servios de pr-natal e parto.
Por ocasio do momento individualizado, ou seja, do aconselhamento pr-teste anti-HIV
propriamente dito, o profissional de sade dever:
Avaliar os conhecimentos assimilados sobre a infeco pelo HIV/aids e outras DST;
Avaliar os conhecimentos assimilados sobre os demais temas especificados acima,
corrigindo o que ficou mal-entendido e, principalmente, reforando informaes que
venham a tona na demanda da mulher e julgadas como importantes para a promoo de
sua adeso ao teste anti-HIV;
Explicar o que o teste anti-HIV; como ele feito; o que mede e quais so suas
limitaes, explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo;
Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para o controle da
doena materna quanto para a preveno da transmisso vertical, reforando as chances
dessa preveno;
Mencionar o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV.
Avaliar riscos para a infeco pelo HIV, sfilis e outras DST (no uso de preservativo,
usuria ou parceira de usurios de drogas injetveis, parceiro portador de HIV/sfilis ou
outra DST), a fim de identificar a possibilidade de: janela imunolgica.
O aconselhamento no se esgota na simples oferta e consentimento para a testagem. Se
prope a rever crenas, representaes, condies de vulnerabilidade, aproximar ou

43

reaproximar a mulher dos servios de sade promovendo a construo de alternativas


individuais e coletivas de proteo e cuidado.
importante lembrar que durante todo esse processo a gestante dever ser estimulada a
expressar seus sentimentos e dvidas com relao a todas essas informaes acima
mencionadas, empoderando-se assim a mulher, para desempenhar o papel de protagonista
nas diferentes etapas de seu atendimento, condio de fundamental importncia para
assegurar seu envolvimento, participao e autonomia nesse processo.

c) Aconselhamento ps-teste anti-HIV


Nesta ocasio o profissional dever reforar e discutir com a gestante/parturiente/purpera
o significado do resultado de seu teste e, qualquer que seja o resultado, dar informaes
precisas e pertinentes paciente, reforando as informaes sobre o modo de transmisso
do HIV e outras DST e sobre as medidas de preveno primria ou de preveno de
reinfeco. Durante todo esse processo, o profissional dever avaliar as condies
emocionais e a capacidade de entendimento da mulher, utilizando linguagem o mais
simples e clara possveis para garantir a compreenso das informaes, abordando-a com
iseno de julgamentos, evitando atitudes coercitivas (no impondo decises) e informando
a confidencialidade/sigilo das informaes compartilhadas.

c1) Diante de Resultado Negativo


Esse resultado poder significar: que a mulher no est infectada; ou que foi infectada to
recentemente que no houve tempo para seu organismo produzir anticorpos em quantidade
que possa ser detectada pelo teste utilizado. Nesses casos, com base nas informaes
colhidas durante o processo de aconselhamento pr-teste, a necessidade de um novo teste
poder ser considerada pelo profissional de sade, ou seja, as informaes apontaro, ou
no, da possibilidade de a mulher se encontrar em perodo de janela imunolgica. Sendo
essa suspeita confirmada, o teste dever ser repetido transcorridos 30 (trinta) dias#,
orientando-se a mulher, e seu parceiro, para o uso de preservativo (masculino ou feminino)
em todas as relaes sexuais. O profissional de sade dever se colocar disposio da
mulher, tantas vezes quantas forem necessrias, para prestar esclarecimentos e suporte
psicolgico durante o intervalo de tempo que transcorrer at a realizao da nova
testagem.
Em todos os casos, reforar a informao de que teste negativo no significa preveno
nem imunidade, e informar que a cada nova gestao o teste anti-HIV dever ser repetido
(ver a observao, no item a seguir). Reforar as medidas para preveno do HIV e outras
DST em todas as oportunidades com a mulher.

c2) Diante de Resultado Indeterminado


Esse resultado poder significar um falso-positivo ou um verdadeiro-positivo de uma
infeco recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes no esto ainda em quantidade
#

Portaria N 59 GM, de 28 de janeiro de 2003, Ministrio da Sade.


44

suficiente para serem detectveis pelo teste. Nessa situao, o teste dever ser repetido no
perodo de tempo que ser definido pelo laboratrio, orientando-se a mulher, e seu parceiro,
para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais..
O profissional de sade dever se colocar disposio da mulher, tantas vezes quantas
forem necessrias, para prestar esclarecimentos e suporte psicolgico durante o intervalo de
tempo que transcorrer at a realizao da nova testagem. Reforar as medidas para
preveno do HIV e outras DST em todas as oportunidades com a mulher.
Observao: Se a gestante se enquadrar em um dos critrios de vulnerabilidade (usuria ou
parceira de usurio de drogas injetveis e, portadora de alguma DST em prtica de sexo
inseguro) revelando-se o resultado negativo aps nova testagem, o exame deve ser repetido
no final da gestao (34 - 36 semana) ou no momento da internao para o parto (ver o
texto complementar Testes Rpidos anti-HIV: consideraes gerais para seu uso com
nfase na indicao de terapia anti-retroviral em situaes de emergncia, p. 48).

c3) Diante de Resultado Positivo


Ao comunicar esse resultado, o profissional de sade, atento para as reaes aparentes e
sutis da mulher, dever permitir o tempo que lhe for necessrio para que o impacto do
diagnstico seja assimilado e seus sentimentos sejam expressos. Nesse momento,
importante reforar a informao de que estar infectada pelo HIV no significa portar a
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS), que existem remdios para controlar sua
infeco e reduzir em muito, a possibilidade de transmisso para seu beb, devendo para
isso ela ser avaliada e medicada adequadamente por um profissional especializado na
assistncia de pessoas portadoras do HIV.
importante lembrar o carter confidencial do teste anti-HIV, devendo o profissional de
sade, com relao a essa questo, permitir o tempo que for necessrio para que a mulher, e
somente ela, sinalize o momento e a pessoa que dever compartilhar com ela desse
diagnstico no primeiro momento, prestando-lhe o suporte psicolgico que se fizer
necessrio nesse processo.
Em momento oportuno, o profissional dever detalhar as informaes relativas ao controle
de sua infeco, e as relativas a preveno da transmisso vertical do HIV.
Dever informar sobre o uso de terapia anti-retroviral (TARV), iniciando a zidovudina (o
AZT) aps a 14 semana de gestao, e informar sobre a possvel necessidade de se
instituir em seguida, o uso de TARV combinada (AZT e outro ARV), que ser estabelecida
to logo ela seja submetida a criteriosa avaliao clnica e laboratorial (avaliao de sua
situao imunolgica, atravs da contagem de clulas T-CD4+ e da avaliao de sua carga
viral circulante).
Passados os primeiros momentos da revelao do diagnstico e das informaes acima
mencionadas, o profissional de sade dever oferecer apoio, encaminhar a mulher, em
carter prioritrio, para avaliao de sua carga viral e dos nveis de linfcitos T-CD4+,
encaminhando-a igualmente, para o profissional que assista portadoras do HIV num servio
especializado (SAE) e num servio de pr-natal, referncia para gestantes infectadas pelo
HIV.
A mulher dever ser informada sobre a importncia de se iniciar o uso do AZT oral (e de
outros ARV, quando indicado) aps a 14 semana de gestao, e sobre a importncia do uso
45

do AZT injetvel durante o trabalho de parto e no parto, e do uso do AZT soluo oral pelo
recm-nascido durante as primeiras seis semanas (42 dias) de vida (ver esquemas de uso do
AZT nas p. 28 e 29).
Havendo a impossibilidade, ou dificuldades que resultaro no retardo do encaminhamento
da gestante para as avaliaes acima descritas, o profissional mdico da equipe de sade
aps proceder avaliao clnica e laboratorial (hemograma completo) da mulher, dever
conversar com ela sobre a necessidade de iniciar o uso do AZT oral imediatamente aps a
14 semana (ou outros ARV, segundo as recomendaes do consenso vigente de TARV
para gestantes), coletando, anteriormente, o sangue da mulher para avaliao dos nveis de
carga viral e linfcitos T-CD4+ e, agendando a consulta dessa mulher para avaliao
clnica e laboratorial to logo seja possvel em servio especializado para portadoras do
HIV (SAE).
Dever ser reforado neste momento e durante todo o pr-natal, a informao da noamamentao pelos riscos de transmisso vertical do HIV, e da contra-indicao,
igualmente, do aleitamento cruzado (amamentao da criana por outra mulher). O
profissional de sade dever apoiar a mulher na desconstruo da vontade de amamentar
subsidiando por informaes de como estabelecer, manter e fortalecer o vnculo afetivo
com seu filho, orientando-a quanto ao preparo e administrao da frmula infantil e sobre a
introduo gradativa de outros alimentos (consultar o Guia de preparo de alimentos para
crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas, do MS). O profissional de
sade dever, ainda, subsidiar a mulher com argumentos lgicos que lhe possibilite explicar
para familiares e outras pessoas de sua comunidade ou de outro ciclo de sua relao, o fato
de no estar amamentando, possibilitando-lhe assim, atender a sua vontade de manter em
sigilo seu estado sorolgico de portadora do HIV.
A mulher dever ser orientada, durante o perodo de gestao, parto-puerprio, quanto aos
cuidados e a necessidade de acompanhamento peridico de sua criana em servio
especializado de pediatria para acompanhamento de crianas expostas ao HIV.
Finalmente, o profissional de sade dever discutir com a mulher da necessidade de
realizao do teste anti-HIV em seu parceiro, e do uso correto do preservativo (masculino
ou feminino) durante todas as relaes sexuais, com vistas a preveno de transmisso e/ou
reinfeco pelo HIV e de outras DST.

46

Colaboradores:
Da 1 edio, publicada como Anexo 3 do Guia de Tratamento Recomendaes para
Profilaxia da Transmisso Materno-infantil do HIV e TARV em Gestantes, Ministrio da
Sade, Srie Manuais N 46, Braslia, 2001:
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
Bettina Moulin Coelho Lima
Carlos Mello de Capitani
Dea Suzana Miranda Gaio
Fatima Rocha
Ludia Mondini
Jos Henrique da Silva Pilotto
Luiza Harunari Matida
Maria Aparecida Silva
Maria Ceclia Palhares
Mirian Gisele Medeiros Weber
Ninive Figueiredo
Rejane Alves Fraissat
Rosana Campos da Fonseca
Sandra Fagundes Moreira da Silva
Sandra Lcia Figueiras
Valria Saraceni
Da 2 edio, publicada como Textos Complementares do Guia de Tratamento
Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral
em Gestantes, Ministrio da Sade, Srie Manuais N 46, Braslia, 2002/2003:
Programa Nacional de DST e Aids/Secretaria de Vigilncia em Sade/MS:
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
Eduardo Campos de Oliveira

47

Testes Rpidos anti-HIV: consideraes gerais para


seu uso com nfase na indicao de terapia antiretroviral em situaes de emergncia.
2 Edio

48

Testes Rpidos anti-HIV: consideraes gerais para seu uso com nfase
na indicao de terapia anti-retroviral em situaes de emergncia
a) Conceito
Testes rpidos para a deteco de anticorpos anti-HIV so testes de triagem que produzem
resultados em, no mximo, 30 minutos. Existem atualmente no mercado diversos testes
rpidos disponveis, produzidos por vrios fabricantes e que utilizam diferentes princpios
tcnicos. Geralmente os testes rpidos apresentam metodologia simples, utilizando
antgenos virais fixados em um suporte slido (membranas de celulose ou nylon, ltex,
micropartculas ou cartelas plsticas) e so acondicionados em embalagens
individualizadas, permitindo a testagem individual das amostras.

b) Caractersticas gerais dos testes rpidos


Esses testes foram inicialmente desenvolvidos no final da dcada de 80 e ganharam maior
popularidade a partir do comeo dos anos 90. Conforme citado na Lei No 6.360, de 23 de
setembro de 1976, somente conjuntos de diagnstico com registro na Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria podero ser comercializados no Pas. Os testes rpidos devero ser
realizados por profissionais de sade devidamente capacitados e o sistema submetido a
controle de qualidade, como feito para os laboratrios que realizam a sorologia
convencional.
Hoje, os testes rpidos em geral apresentam sensibilidade e especificidade similares aos
ELISA, e geralmente situam-se, respectivamente, ao redor de 100% e 99,8% (valores
expressos nas descries do fabricante), sendo que em populaes com baixa prevalncia
para o HIV, como o caso de gestantes, a proporo de resultados falso-positivos pode ser
maior. Ademais, o resultado do teste rpido, seja ele reagente ou no reagente, deve ser
sempre comunicado por profissional de sade devidamente treinado.
A conservao e armazenamento da maior parte dos kits podem ser feitas em
temperaturas de 2 a 30 C, exceto se o fabricante apontar condies diferentes para tal.

c) Indicaes gerais para uso de testes rpidos


Tendo em vista as caractersticas gerais dos testes rpidos, so indicados, primariamente,
em situaes que requerem intervenes profilticas de emergncia especficas, tais
como a preveno da transmisso vertical do HIV (parturientes e purperas no testadas
anteriormente ou sem o resultado do teste que realizou previamente) e em situaes de
acidente ocupacional.
Estes testes podem ser indicados ainda, para a triagem no terceiro trimestre de gestantes
que tenham tido diagnstico negativo em momento anterior e cuja avaliao
49

epidemiolgica, da mulher e/ou de seu parceiro, apontem a necessidade de reavaliao do


diagnstico de infeco pelo HIV. A confirmao do diagnstico, porm, dever considerar
o fluxo preconizado pela Portaria Ministerial de n 59/2003.
Portanto, conforme o exposto acima, a grande utilidade dos testes rpidos encontra-se nas
duas primeiras situaes, nas quais o seu uso no dirigido primariamente para fins de
diagnstico, mas sim para ocasies nas quais existe a necessidade de se avaliar e decidir
rapidamente sobre a utilizao de profilaxia medicamentosa para a infeco pelo HIV. Isso
ocorre principalmente nos casos de gestantes prestes a entrar em trabalho de parto, ou j em
trabalho de parto (parturientes), e que no tenham sido aconselhadas e testadas para o HIV
no pr-natal, ou cujo resultado no esteja disponvel, e em profissionais de sade que
tenham tido exposio ocupacional com risco de transmisso do HIV. Nessas situaes, os
testes rpidos se mostram adequados para a indicao de uma teraputica profiltica em
tempo hbil e com uma boa relao de custo-efetividade, justificando assim o seu uso.
importante enfatizar que, tendo em vista que nessas situaes o objetivo bsico do
uso desse teste no o diagnstico, e que o resultado considerado provisrio, pode
ser aceita a realizao de um nico teste rpido para se tomar uma deciso
teraputica de emergncia, sendo, entretanto, imprescindvel encaminhar a amostra
ou o(a) paciente, o mais rpido possvel, e em carter prioritrio, para a realizao de
outros testes para esclarecimento do diagnstico.

d) Uso de testes rpidos para indicao de quimioprofilaxia da


transmisso vertical do HIV
d1) Consideraes iniciais
Considerando-se que a principal via de infeco pelo HIV na populao infantil a
transmisso vertical, e que diversos estudos realizados at o momento demonstraram uma
reduo importante dessa transmisso com o uso de zidovudina na gestao, no trabalho de
parto/parto e no recm-nascido (50 a 67,5%, respectivamente, com uso do AZT no esquema
de curta e longa durao), a garantia do acesso ao acompanhamento pr-natal e aos testes
para diagnstico do HIV a todas as gestantes, durante esse perodo, altamente
recomendvel.
Entretanto, muitas mulheres, apesar de terem realizado o pr-natal, chegam ao trabalho de
parto sem terem sido aconselhadas e testadas para o HIV. Outras, apesar de terem sido
testadas, no dispem do resultado do teste; outras tantas sequer realizam o pr-natal. Para
essas mulheres, a nica oportunidade de terem acesso a um teste anti-HIV o momento do
parto, o que traz questionamentos sobre aspectos ticos da realizao do teste e do
aconselhamento nesta situao. Entretanto, h evidncias de que a maioria dos casos de
transmisso vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre mais tardiamente na gestao e,
principalmente, durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito. Posteriormente, se
a mulher amamentar a criana, haver um risco adicional, que se renova a cada mamada,
que corresponde, em mdia, de 15% de transmisso do HIV por essa via. Sendo assim, a

50

avaliao de custo-efetividade justifica, como j referimos, o uso de teste rpido em


parturientes para a indicao de quimioprofilaxia na me (AZT injetvel) e no recmnascido (AZT soluo oral) em tempo hbil para a interveno.
Obviamente, o momento do parto no uma situao ideal para aconselhamento e
indicao de um teste anti-HIV. Entretanto, negar mulher a oportunidade de ser testada e
no lhe fornecer o tratamento adequado e a seu recm-nascido, quando essa terapia se
encontra disponvel e pode reduzir significativamente a chance da criana contrair o HIV,
parece mais danoso do que qualquer discusso sobre a propriedade da realizao do teste no
momento do parto.
d2) Teste Rpido em Parturientes (Figura 1, p. 54)
Como se trata de uma situao de emergncia com risco de vida para terceiros (no caso, o
recm-nascido) e a eficcia da quimioprofilaxia bastante elevada, recomenda-se a
realizao do teste rpido nas parturientes no testadas anteriormente, mediante seu
consentimento verbal. As mulheres que apresentarem resultado no-reagente no tm
indicao para uso da quimioprofilaxia. As mulheres que apresentarem resultado
reagente ao teste rpido devem receber a quimioprofilaxia com AZT injetvel e seu
recm-nascido deve receber o AZT soluo oral.
Em ambos os casos, ou seja, quando de um resultado no reagente ou reagente, as mulheres
devem ser encaminhadas para esclarecimento do diagnstico, seguindo as recomendaes
tcnicas estabelecidas pelo Ministrio da Sade para diagnstico sorolgico da infeco
pelo HIV. importante, porm, enfatizar que o uso da zidovudina, durante o trabalho de
parto e no recm-nascido, deve ser institudo e mantido por indicao mdica at a
elucidao diagnstica do caso.
Essas mulheres devero ser aconselhadas para no amamentar, estando indicada a
inibio mecnica da lactao logo aps o parto. Isso pode ser conseguido pelo
enfaixamento das mamas com atadura, tendo-se o cuidado para no restringir os
movimentos respiratrios ou causar desconforto materno. Essa medida isoladamente, por
perodo de 10 dias, evitando-se a manipulao e estimulao das mamas, j alcana sucesso
em 80% dos casos. Aps confirmao do diagnstico de infeco pelo HIV, e havendo
dificuldades na manuteno do enfaixamento durante perodo prolongado no puerprio,
geralmente se sugere que seja realizada conjuntamente a supresso farmacolgica da
lactao. Para isso, a critrio do obstetra e respeitando-se as suas contra-indicaes,
podero ser utilizados a cabergolina 0,5 mg, 2 comprimidos em dose nica, ou o hexahidrobenzoato de estradiol, 1 ampola de 5 mg (1 ml) ,IM, de 12/12 horas. Frente ocorrncia de
lactao rebote, fenmeno presente em mais de 10% das mulheres, pode-se realizar uma
nova dose do inibidor. Essas medidas so bastante eficazes em alcanar a supresso total da
produo lctea. Orientar essas mes quanto ao preparo da frmula infantil (consultar o
Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem
ser amamentadas) e encaminhar a mulher para avaliao e acompanhamento
clnico/laboratorial e teraputico, em um servio especializado para portadoras do HIV.

Alguns autores recomendam a aplicao de 3 (trs) ampolas de 12/12h, podendo essa posologia ser
considerada pelo mdico que assiste paciente.

51

Encaminhar o recm-nascido, igualmente, para acompanhamento clnico e laboratorial em


servio especializado de pediatria para acompanhamento de crianas expostas ao HIV.
Observao: em populaes de baixa prevalncia para a infeco pelo HIV, como
o caso das gestantes em nosso meio (prevalncia de infeco pelo HIV estimada entre 0,5 e
1%), esperada a ocorrncia de exames falso-positivos. Isto posto, recomenda-se que as
parturientes com resultado reagente ao teste rpido sejam informadas da possibilidade de
estarem infectadas, justificando as medidas quimioprofilticas da transmisso vertical, mas
que o resultado do teste necessita de confirmao, que dever ser providenciada de
imediato.
d3) Teste Rpido em Gestantes
No tendo o teste rpido condies para confirmar o diagnstico da infeco pelo HIV, seu
uso em gestantes dever ser limitado. Ou seja, a utilizao em gestantes (fora do momento
do parto ou prximo a ele) poder ser feita em duas situaes:
1. para a triagem no terceiro trimestre de gestantes que tenham resultado negativo no
primeiro exame solicitado no pr-natal e cuja avaliao epidemiolgica, da mulher e/ou
de seu parceiro, apontem a necessidade de reavaliao do diagnstico de infeco pelo
HIV; e
2. nas situaes onde o resultado do teste anti-HIV no estar disponvel em tempo hbil
para implementar as intervenes quimioprofilticas, em perodo asvanado de
gestao.

d4) Concluses
Concluindo, devemos observar os seguintes princpios: 1) Os testes rpidos podero ser
realizados por profissionais de sade devidamente treinados (bioqumicos, mdicos,
enfermeiras, auxiliares de enfermagem supervisionados por enfermeiro, biomdicos e
bilogos) e o sistema submetido a controle de qualidade, como feito para a sorologia
convencional; 2) Aplicam-se aos testes rpidos os mesmos princpios ticos e legais
relativos aos demais testes sorolgicos, ou seja: devem ser aplicados mediante
consentimento verbal, garantindo-se a confidencialidade dos resultados obtidos; e 3) A
indicao de um nico teste rpido, para incio da quimioprofilaxia, est limitada ao
momento do parto.
Na Figura 1, p. 54, encontra-se um algoritmo que resume a conduta recomendada para uso
de teste rpido em parturientes e indicao de uso da quimioprofilaxia para reduo da
transmisso vertical do HIV.

e) Uso de testes rpidos em situaes de exposio ocupacional ao HIV


No caso de exposio ocupacional ao HIV, o uso do teste rpido no paciente-fonte ou
material biolgico ao qual o profissional de sade foi exposto se justifica pelo fato de se ter
um curto perodo de tempo para se iniciar a teraputica profiltica com anti-retroviral no

52

acidentado, a fim de reduzir o risco de infeco em pelo menos 80%. Ainda, nos casos que
apresentarem resultado reagente ao teste rpido, a quimioprofilaxia com anti-retrovirais
deve ser iniciada, preferencialmente, entre 1 e 2 horas aps a exposio de risco, e mantida
por um perodo de 4 semanas.
Sempre que possvel, a solicitao de teste do paciente-fonte dever ser feita com o seu
consentimento verbal, informando-o sobre a natureza do teste, o significado dos seus
resultados e as implicaes para o profissional de sade envolvido no acidente.
O resultado no-reagente evita o incio ou a manuteno desnecessria da quimioprofilaxia
anti-retroviral para o profissional de sade acidentado. H a possibilidade do paciente-fonte
estar em um estgio muito recente da infeco (janela imunolgica). Sendo assim, a
ocorrncia de resultados falso-negativos, por esse e por outros motivos, devem ser sempre
levadas em considerao na avaliao de qualquer resultado de teste anti-HIV, podendo o
uso de quimioprofilaxia ser definido em funo dos dados clnicos e epidemiolgicos do
paciente-fonte.
importante ressaltar que nessa situao o teste rpido est sendo indicado para se decidir
pelo uso de quimioprofilaxia de emergncia no acidentado, no sendo seu resultado
considerado definitivo para o diagnstico de infeco no paciente-fonte, o qual somente
dever receber o resultado final de sua sorologia anti-HIV aps a realizao de outros
testes, conforme determina a Portaria de n 59/GM/MS.
Na Figura 2, p. 55, encontra-se um algoritmo que resume as aes recomendadas para uso
de teste rpido nesta situao.

53

FIGURA 1: FLUXOGRAMA PARA USO DE TESTE RPIDO PARA HIV EM


PARTURIENTES
PARTURIENTE, SEM SOROLOGIA ANTI-HIV

TESTE RPIDO MEDIANTE SEU


CONSENTIMENTO VERBAL
TESTE
REAGENTE

TESTE
NOREAGENTE

1.

INICIAR QUIMIOPROFILAXIA CONFORME ESQUEMA


PARA REDUO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV;

2.

COLETAR E ENCAMINHAR A AMOSTRA DE SANGUE PARA


ESCLARECIMENTO DO DIAGNSTICO, GARANTINDO A
CONFIRMAO DO RESULTADO DO TESTE O MAIS RPIDO
POSSVEL;

3.

PROCEDER A INIBIO MECNICA DA LACTAO LOGO


APS O PARTO (ENFAIXAMENTO DAS MAMAS) E
CONSIDERAR A UTILIZAO DO INIBIDOR DE LACTAO
(b);

4.

ORIENTAR A MULHER
FRMULA INFANTIL;

5.

NOTIFICAR A OCORRNCIA AO NCLEO DE VIGILNCIA


EPIDEMIOLGICA DA MATERNIDADE, SE HOUVER, OU
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DO MUNICPIO

QUANTO

AO

PREPARO

NO MEDICAR (a);

DA

APS CONFIRMAO DO DIAGNSTICO:

(a)
(b)

6.

INIBIR EM DEFINITIVO A LACTAO: MANTENDO O


ENFAIXAMENTO OU MEDICANDO A MULHER COM 2
COMPRIMIDOS DE CABERGOLINA (0,5 mg) DOSE NICA,
OU COM HEXAHIDRO-BENZOATO DE ESTRADIOL, 1
AMPOLA DE 5 mg (1 ml) ,IM, DE 12/12 HORAS (DUAS
TOMADAS);

7.

ENCAMINHAR A MULHER PARA AVALIAO E


ACOMPANHAMENTO
CLNICO/
LABORATORIAL
E
TERAPUTICO, EM UM SERVIO ESPECIALIZADO PARA
PORTADORAS DO HIV;

8.

ENCAMINHAR
O
RECM-NASCIDO
PARA
ACOMPANHAMENTO CLNICO E LABORATORIAL EM
SERVIO ESPECIALIZADO DE
PEDITRIA PARA
ACOMPANHAMENTO DE CRIANAS EXPOSTAS AO HIV.

INVESTIGAR A CONDIO CLNICO - EPIDEMIOLGICA E, SE NECESSRIO, ENCAMINHAR A MULHER PARA


REALIZAO DE SOROLOGIA CONVENCIONAL (CONFORME DETERMINA A PORTARIA DE N. 59/GM/MS).
MEDIANTE SEU CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, E QUANDO AS EVIDNCIAS EPIDEMIOLGICAS
APONTAM PARA A POSSIBILIDADE REMOTA DE VIR A SER ESSE UM RESULTADO FALSO-POSITIVO;

OBSERVAO: SE O TESTE FOR REALIZADO IMEDIATAMENTE APS O PARTO (NA PURPERA), E SEU RESULTADO
FOR REAGENTE, ADMINISTRAR
AZT XAROPE PARA O RECM-NASCIDO O MAIS RPIDO POSSVEL
(PREFERENCIALMENTE NAS PRIMEIRAS 2 (DUAS) HORAS APS O NASCIMENTO) E, OBSERVAR AS DEMAIS
RECOMENDAES DESSE FLUXOGRAMA.

54

FIGURA 2: FLUXOGRAMA PARA USO DE TESTE RPIDO PARA HIV EM


SITUAES DE EXPOSIO OCUPACIONAL

EXPOSIO OCUPACIONAL DE RISCO PARA HIV

TESTE RPIDO APLICADO NO PACIENTE-FONTE


MEDIANTE SEU CONSENTIMENTO VERBAL

TESTE REAGENTE

TESTE NO REAGENTE

1)

INICIAR QUIMIOPROFILAXIA (QP) PARA HIV NO


ACIDENTADO;

1.

NO INICIAR
QUIMIOPROFILAXIA;

2)

ENCAMINHAR
O
ACIDENTADO
PARA
ACOMPANHAMENTO
CLNICO-LABORATORIAL
EM SERVIO ESPECIALIZADO;

2.

3)

ENCAMINHAR A AMOSTRA DE SANGUE OU O


PACIENTE-FONTE
PARA
DEFINIO
DO
DIAGNSTICO.

INVESTIGAR AS CONDIES
CLNICO-EPIDEMIOLGICAS
DO PACIENTE-FONTE ,
ENCAMINHANDO-O PARA
REAVALIAO DA SUA
CONDIO SOROLGICA, SE
NECESSRIO.

55

FIGURA 3: FLUXOGRAMA PARA DETECO E ANTICORPOS ANTI-HIV EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 2 ANOS

AMOSTRA
( SORO OU PLASMA)
ETAPA I
EIA 1
(-)

( + ) / ( Ic )

AMOSTRA NEGATIVA
PARA HIV

EIA 2 e IFI ou IB

EIA 2 ( - ) e
IFI ( - )
ou
IB ( - )

EIA 2 ( - ) / (Ic ) e
IFI ( + ) / ( I )
ou
IB ( + ) / ( I )

EIA 2 ( + ) / (Ic ) e
IFI ( - ) / ( I )
ou
IB ( - ) / ( I )

LEGENDA:

(*) De acordo com o ensaio realizado


(IFI ou IB)

EIA 2 ( + ) e
IFI ( + )
ou
IB ( + )

A
II

AMOSTRA POSITIVA
PARA HIV 1 / HIV (*)
COLETAR NOVA AMOSTRA
REPETIR A ETAPA I

AMOSTRA NEGATIVA
PARA HIV -1

EIA=ENSAIO IMUNOENZIMTICO
IFI= IMUNOFLUORESCNCIA
INDIRETA
IB= IMUNOBLOT
IC = INCONCLUSIVO
I = INDETERMINADO
( - ) = NO REAGENTE
( + ) = REAGENTE

E
T
A
P

WESTERN BLOT

(-)

(I)

(+)

AMOSTRA NEGATIVA
PARA HIV -1

AMOSTRA INDETERMINADA
PARA HIV -1

AMOSTRA POSITIVA
PARA HIV -1

E
T
A
P
A

INVESTIGAR SOROCONVERSO E/OU


PESQUISAR HIV -2

57

COLETAR NOVA AMOSTRA E


REPETIR A ETAPA I

III

Notas do fluxograma (Portaria de No 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003)


Diagnstico Sorolgico da Infeco pelo HIV
Com o objetivo da realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV nos
laboratrios pblicos e privados, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria de No 59, de
28 de janeiro de 2003, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos
seqenciados para os testes que visam detectar anticorpos anti-HIV em indivduos com
idade acima de 2 (dois) anos.
Ao chegar ao laboratrio com uma solicitao do teste anti-HIV, o indivduo tem
uma amostra de sangue coletada. Aps a coleta, esta amostra centrifugada para a obteno
de soro ou plasma que ser utilizado nos testes.
A amostra deve inicialmente ser submetida primeira etapa do conjunto de
procedimentos seqenciados, denominada de triagem sorolgica (Etapa I).
Nessa etapa, a amostra deve ser submetida a um imunoensaio, como por exemplo, o
Elisa (ensaio imunoenzimtico). importante ressaltar que o imunoensaio a ser utilizado
no poder ser de avaliao rpida (teste rpido) e dever ser capaz de detectar anticorpos
denominados anti-HIV-1 e anti-HIV-2. Alm disso, todos os conjuntos de diagnstico (kits)
utilizados , devem estar obrigatoriamente registrados no Ministrio da Sade.
Aps a realizao da etapa de triagem sorolgica, podemos encontrar as seguintes
situaes:
1. a amostra que apresentar resultado no reagente no teste realizado, ter seu
resultado definido como Amostra negativa para HIV . Nesse caso, o resultado
liberado para o paciente acompanhado do aconselhamento ps-teste, ou
2. a amostra que apresentar resultado reagente ou inconclusivo no teste, dever ser
submetida etapa de confirmao sorolgica.
A etapa de confirmao sorolgica pode ser realizada de duas maneiras:
1. por meio de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de
Imunofluorescncia Indireta (IFI) para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot (IB)
para o HIV (etapa II). importante ressaltar que o segundo imunoensaio dever
ter princpio metodolgico e/ou antgenos distintos do primeiro imunoensaio
utilizado.
2. por meio do teste de western blot (WB) etapa III.

Verso Comentada pela Assessora Tcnica Cristine Ferreira UDAT - PN-DST/AIDS

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Caso o laboratrio adote prioritariamente a realizao da etapa de confirmao com


um segundo imunoensaio acompanhando da IFI ou IB, podemos encontrar as seguintes
situaes:
1. amostra no reagente no segundo imunoensaio e negativa no teste de IFI ou IB,
ter seu resultado definido como Amostra negativa para HIV-1, ou Amostra
negativa para HIV , respectivamente, de acordo com o ensaio realizado.
2. amostra reagente no segundo imunoensaio e positiva no teste de IFI ou IB, ter
seu resultado definido como Amostra positiva para HIV-1 , ou Amostra
positiva para HIV , respectivamente, de acordo com o ensaio realizado.
obrigatria a coleta de uma segunda amostra para repetir somente a etapa de
triagem sorolgica, visando confirmar a positividade da primeira amostra.
3. amostra no reagente ou inconclusiva no segundo imunoensaio e positiva ou
indeterminada no teste de IFI ou IB dever ser submetida ao teste western blot
(etapa III).
4. amostra reagente ou inconclusiva no segundo imunoensaio e negativa ou
indeterminada no teste de IFI ou IB, dever ser submetida ao teste western blot
(etapa III).
Aps a realizao do teste western blot , podemos encontrar as seguintes situaes:
1. amostra negativa neste teste ter seu resultado definido como Amostra
negativa para HIV-1 .Neste caso, a mesma poder ser submetida investigao
de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2.
2. amostra positiva neste teste ter seu resultado definido como Amostra positiva
para HIV-1 . Neste caso, obrigatria a coleta de uma segunda amostra para
repetir somente a etapa de triagem sorolgica, visando confirmar a positividade
da primeira amostra.
3. amostra indeterminada neste teste ter seu resultado definido como Amostra
indeterminada para HIV-1. Neste caso, a mesma poder ser submetida
investigao de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2.
Para a investigao de soroconverso por meio da deteco de anticorpos,
recomenda-se proceder a coleta de uma segunda amostra 30 dias aps a emisso do
resultado da primeira amostra e repetir todo o conjunto de procedimentos seqenciados.
Pode-se tambm utilizar outros testes baseados na deteco de antgenos ou de cido
nuclico. O resultado definitivo da infeco deve ser baseado na soroconverso
completa.
Recomenda-se realizar a investigao do HIV-2 em amostras com resultados
indeterminados para o HIV-1, quando os dados epidemiolgicos forem sugestivos de
infeco pelo HIV-2 ou se os dados clnicos forem compatveis com a infeco
HIV/aids.

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Convm observar que obrigatria a coleta de uma segunda amostra e a repetio


da etapa de triagem sorolgica (Etapa I) sempre que uma amostra apresentar resultado
definido como positivo aps a etapa de confirmao sorolgica (Etapas II ou III),
preferencialmente em um intervalo de 30 dias aps a emisso do resultado referente
primeira amostra.
As amostras com resultado definido como positivo devero ter o resultado da
primeira amostra liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata um resultado
parcial e que somente ser considerado como definitivo aps a anlise da segunda
amostra.
Caso o resultado do teste (Etapa I) na segunda amostra seja no reagente ou
inconclusivo, devero ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos
seqenciados. Se aps a realizao da etapa de confirmao sorolgica, os resultados da
primeira e segunda amostra forem discordantes, dever ser coletada uma terceira
amostra e realizadas todas as etapas para concluso do diagnstico.
Sempre que os resultados confirmatrios da segunda amostra forem diferentes dos
obtidos com a primeira amostra , ser preciso considerar a possibilidade de ter havido
troca de amostra ou algum erro inerente aos procedimentos de realizao dos testes.
Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de problemas tcnicos no
procedimento do exame ou alteraes biolgicas no indivduo, que determinam
reatividade, independente da condio investigada. Entre as causas de origem tcnica
podemos citar: contaminao de ponteiras, contaminao da reao por soros vizinhos
positivos, troca de amostras, pipetagens de baixa acurcia e transporte ou
armazenamento inadequado das amostras ou dos kits.
As semelhanas antignicas entre microrganismos, as doenas auto-imunes, as
infeces por outros vrus, e a aquisio passiva de anticorpos anti-HIV (da me para o
filho), tambm podem ser consideradas como possveis causas de resultados falsopositivos.
Com relao aos resultados falso-negativos, importante mencionar a sensibilidade
do conjunto de diagnstico utilizado, a ocorrncia do perodo de janela imunolgica, ou
problemas tcnicos durante a realizao do ensaio. Entre estes podemos citar a troca de
amostras, o uso de reagentes fora do prazo de validade, a utilizao de equipamentos
desajustados, a pipetagem incorreta e o transporte ou armazenamento inadequado das
amostras ou dos kits.
Finalmente, importante enfatizar que mesmo com processamento adequado das
amostras de sangue e a execuo tcnica correta de todas as etapas da reao sorolgica
no laboratrio, fundamental que o processo de aconselhamento antes e depois do teste
seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado do mesmo seja corretamente
interpretado, tanto pelo profissional de sade como pelo paciente, gerando atitudes que
visem a promoo da sade e/ou preveno da infeco pelo HIV nos indivduos

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testados, conforme o diagnstico obtido a partir da avaliao clnica e laboratorial do


paciente.

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Colaboradores:
Da 1 edio, publicada como Anexo 4 do Guia de Tratamento Recomendaes para
Profilaxia da Transmisso Materno-infantil do HIV e TARV em Gestantes, Ministrio da
Sade, Srie Manuais N 46, Braslia, 2001:
Programa Nacional de DST e Aids/SVS/Ministrio da Sade:
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
Carlos Mello de Capitani
Cledy Eliana dos Santos
Cristine Ferreira
Eduardo Campos de Oliveira
Marco Antonio de vila Vitria
Escola Paulista de Medicina/SP
Conceio Acceturi
Universidade Federal do Rio de Janeiro /RJ
Celso Ferreira Ramos Filho
FIOCRUZ /RJ
Jos Antnio P. de S Ferreira
Da 2 edio, publicada como Textos Complementares do Guia de Tratamento
Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral
em Gestantes, Ministrio da Sade, Srie Manuais N 46, Braslia, 2002/2003:
Programa Nacional de DST e Aids/SVS/Ministrio da Sade:
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
Cristine Ferreira
Eduardo Campos de Oliveira

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