VASCULITIS

Las vasculitis son un grupo heterogneo de enfermedades crnicas que producen inflamacin y
necrosis de los vasos sanguneos ocasionando fenmenos de isquemia y trombosis en los territorios
afectados. Puede afectar a cualquier vaso, lo que explica la variedad de sntomas, en funcin del
rgano que afecten. El rin al ser un rgano muy vascularizado es una importante diana de estas
enfermedades. Pueden ser formas localizadas o sistmicas. Tienen una base patognica
autoinmunitaria, pero su naturaleza no se conoce exactamente, se han incluido factores genticos,
epigenticos, medioambientales, as como alteraciones del sistema inmunitario.
La clasificacin ms aceptada es la propuesta en la Conferencia de Consenso de Chapel Hill en
1994, segn el tamao del vaso afectado:
Vasculitis de vaso grande: arteritis de clulas gigantes (arteritis de la temporal) y arteritis de
Takayasu.
Vasculitis de vaso mediano: poliarteritis nodosa y enf de Kawasaki
Las vasculitis de pequeo vaso, adems, se pueden agrupar por su mecanismo patognico en 4
categoras:
- Asociadas a ANCA (VAA), tambin conocidas como vasculitis de pequeo vaso pauciinmunes o
Enfermedad por ANCA: Poliangetis microscpica (PAM), Granulomatosis de Wegener (GW),
Sndrome de Churg-Strauss, VAA inducidas por frmacos/drogas (ie, cocana). En este grupo se
incluira la vasculitis limitada al rin o Glomerulonefritis Pauciinmune.
- Asociadas a inmunocomplejos (VAIC): Crioglobulinmica, Prpura de Schonlein-Henoch,
Enfermedad por Anticuerpos anti-membrana basal glomerular (Anti-MBG), VAIC inducidas por
frmacos o infecciones (VHB, VHC), vasculitis por Enfermedad del Suero, vasculitis lpica,
vasculitis reumatoide, vasculitis urticarial hipocomplementmica, Enfermedad de Behcet.
- Paraneoplsicas: vasculitis inducida por carcinomas, neoplasias linfoproliferativas, o neoplasias
mieloproliferativas.
- Vasculitis de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Vasculitis de vaso grande y mediano: la afectacin renal es menos frecuente pueden afectar al
ostium de la arteria renal y producir HTA renovascular o afectar a arterias interlobares y arcuatas,
produciendo arteritis necrotizante con necrosis fibrinoide segmentaria en la pared del vaso con
oclusin total o parcial de la luz que puede producir rotura y hemorragias: clnica de dolor
abdominal y hematuria, (no GN) Los ANCAs suelen ser negativos.
Las vasculitis de pequeo vaso asociadas a ANCA incluyen Poliangetis microscpica (PAM),
Granulomatosis de Wegener (GW) o granulomatosis con poliangeitis, Sndrome de Churg-Strauss y
la vasculitis limitada al rin.
Todas ellas producen una lesin similar, con inflamacin necrotizante de vasos pequeos: arteriolas,
capilares y vnulas. Se caracterizan por la ausencia o escaso depsito de complejos inmunes en la
pared vascular (pauciinmune), con glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria, con
semilunar y con positividad serologica de anticuerpos anticitoplasma de neutrofilos (ANCA) en el
90%, existe un 10% en los que son persistentemente negativos (Enf por ANCA seronegativa)
Las manifestaciones extrarrenales dependen de los rganos afectos: va respiratoria (alta y baja),
piel, ojos y sistema nervioso central. Es frecuente el cuadro constitucional (fiebre, debilidad, prdida
de peso). Hasta en un 10% de los pacientes afectos de glomerulonefritis necrotizante focal y
segmentaria pauciinmune, la afectacin renal se acompaa de hemorragia pulmonar por alveolitis
severa, ocasionando un Sndrome Renopulmonar que puede comprometer la vida del paciente.

ANCA = Anticuerpos AntiCitoplasma de Neutrfilo: Son autoanticuerpos tipo inmunoglobulina

IgG dirigidos contra antgenos del citoplasma de los neutrfilos y de los monocitos. Se identificaron
en 1982. Condicionan activacin de fenmenos autoinmunes a nivel vascular sistmico. Su
patogenia es desconocida, se sospecha origen autoinmune. En estudios in vitro se ha demostrado que
inducen degranulacion de los neutrofilos y una cascada inflamatoria en el aparato respiratorio,
ademas de la liberacin de diversas citoquinas, adems inducen dao endotelial.
En 1988 se identifican dos patrones por Inmunofluorescencia indirecta (IFI): un patrn perinuclear
p-ANCA y un patrn citoplasmatico c-ANCA. Posteriormente por ELISA se detectan las
especificidades antignicas: anti-proteinasa3 (PR3) y anti-mieloperoxidasa (MPO). La mayora de
los pANCA son anti-MPO, y la mayora de los cANCA son anti-PR3.
UTILIDAD DE LOS ANCA: desde su aparicin el diagnostico es ms precoz y por tanto el
tratamiento tambin lo ser. Desde el punto de vista pronostico: Si se negativizan de forma precoz
durante el tratamiento, mejor respuesta y menor riesgo de recidiva. Para el seguimiento: pueden
ayudar al diagnstico precoz de recidiva, si clnica sugestiva.
Para el diagnstico de GW, PAM y vasculitis limitada al rin, los MPO-pANCA y los PR3-cANCA
tienen una sensibilidad del 85% y una especificidad del 98%. Su frecuencia en las distintas entidades
se muestra en la Tabla .

Como hemos visto los ANCAs no son siempre positivos en estas vasculitis: Un valor negativo no
nos excluye el diagnstico de vasculitis. 5-10% son ANCA negativo. Ms frecuente en enfermedad
localizada renal y cuando no hay insuficiencia renal.
Por otro lado, los ANCA no son exclusivos de estas vasculitis de pequeo vaso y pueden aparecer
en: 20-30% de las Glomerulonefritis rpidamente progresivas tipo I por Anticuerpos Anti-MBG (la
presencia de ANCA confiere peor pronstico); Otras situaciones clnicas: lupus, artritis reumatoide,
infeccin VIH, tuberculosis, enfermedad inflamatoria intestinal, colangitis esclerosante primaria,
endocarditis infecciosa y shock sptico.
Granulomatosis con poliangeitis (Wegener) Se trata de una vasculitis granulomatosa que afecta al
tracto respiratorio superior- inferior y al rin. Afecta a ambos sexos en la edad adulta
(media 55 aos). Suele cursar clnicamente con:
Cuadro general/constitucional: febrcula, astenia, anorexia y prdida de peso.
Afectacin de vas respiratorias altas, precoz, suele ser la primera manifestacin. Epistaxis, rinorrea
u otorrea purulentas, sinusitis, deformidad del tabique nasal (silla de montar).
Afectacin pulmonar, en forma de tos, hemoptisis o disnea. Radiolgicamente pueden aparecer
infiltrados cavitados mltiples bilaterales.
Otras manifestaciones: oculares (conjuntivitis, uvetis), cutneas (prpura, ndulos subcutneos,
ppulas, lceras), neurolgicas (mononeuritis mltiple, afectacin de pares craneales, vasculitis del
sistema nervioso central) y cardacas (pericarditis).

La afectacin renal es frecuente (70%), generalmente posterior a las manifestaciones respiratorias.

Se caracteriza por hematuria, proteinuria que suele ser no nefrtica y distintos grados de
insuficiencia renal. La biopsia muestra una glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal, con
ningn o mnimo depsito de inmunoglobulinas o complemento en la inmunofluorescencia
(pauciinmune) y, en casos avanzados, pueden observarse semilunas. Es frecuente que recidiven tras
el tratamiento (hasta un 50%).
Poliangetis microscpica o panarteritis microscpica: La afectacin renal es muy frecuente
(90%). Su patogenia, hallazgos clnicos e histolgicos son superponibles a la GW, aunque con
algunas diferencias: Los granulomas (tpicos de la GW) nunca aparecen en la PAM. No son
frecuentes los ndulos pulmonares cavitados, no afectacin vias respiratorias altas, con ms
frecuencia afectacin cutanea y sistmica. Los ANCA suelen ser pANCA-MPO.
La proporcin de recidivas tras tratamiento es menor en la PAM.
Sndrome de Churg-Strauss: Se caracteriza por una granulomatosis alrgica y vasculitis. Afecta
igual a ambos sexos y la edad media de comienzo es de 48 aos.
Clnicamente, puede afectar distintos aparatos:
Respiratorio: asma, rinitis alrgica con eosinofilia. Infiltrados pulmonares.
Cutneas: ndulos subcutneos, prpura y/o rash macular o papular.
Cardiacas: pericarditis, miocardiopata.
Neurolgico: mono o polineuropatas, ictus.
Gastrointestinal: dolor abdominal, hemorragia digestiva.
La afectacin renal ocurre en un 25% de los pacientes, cursando con pANCA-MPO en el 60% de los
casos. En el 30%, son ANCA negativo.
Vasculitis limitadas al rin: similares a las poliangeitis microscopica pero sin afectacin
extrarrenal.
Cul es la afectacin renal ms frecuente? GNRP y en qu se traduce a la clinica: sndrome
nefrtico: sntomas: hematuria, PTU, IR, edemas por sobrecarga hidrica e HTA.
Diagnostico es clnico + serologico + histologico.
porqu biopsiar? Si con ANCAS hacemos el diagnostico, sirve de diagnostico en los casos de
ANCA negativos. Y presenta valor pronostico (no admitido por todos los autores dado que la
afectacin es parcheada): son datos de mal pronostico: % elevado de semilunar, exisencia de
semilunar fibrosas, infiltrado intersticial, atrofia tubular y esclerosis glomerular.
Imgenes de semilunas celulares y fibrosas.
Adems segn el resultado de la biopsia se establecen 4 categoras: focal, crescentica, mixta y
esclertica. Focal con ms del 50% de los glomrulos normales, es la que mejor pronostico tiene, a
los 5 aos el 93% estn libres de IRT, la clase con semilunas celulares en ms del 50% de los
glomrulos tienen una supervivencia renal a los 5 aos del 75%, la clase mixta tiene un riesgo
intermedio a los 5 aos del 60% y lo esclertica con mas del 50% de los glomrulos esclerosados
presenta un pronostico renal peor, solo del 25% a los 5 aos.
Tratamiento El tratamiento debe ser precoz, antes de que se instauren lesiones irreversibles. Sin
tratamiento, la Enfermedad por ANCA tiene un pronstico fatal, con elevada mortalidad (80-90% al
ao), que se ha reducido drsticamente tras la introduccin de tratamiento inmunosupresor (20-25%

a los 5 aos), por lo que el tratamiento est indicado en todos los casos. La evolucin a IRC-dilisis
se da en el 25% de los casos.
Fase de induccin (3-6 meses iniciales) persigue reducir la mortalidad y conseguir la remisin
clnica. Primera lnea: Glucocorticoides (GC) + Ciclofosfamida (CFA). Los GC se administran en
bolos iv de 1 g o 0.5 g/da x 3 das consecutivos, seguidos de una pauta oral que se inicia a dosis de
1mg/kg/da de prednisona vo durante 2-4 semanas, con pauta de descenso ajustada a la respuesta
clnica (habitualmente 20 mg/da al tercer mes y suspensin en 6-18 meses). La CFA se puede
administrar vo en pulsos iv (similar eficacia, menor dosis acumulada con CFA iv , y menos efectos
secundarios). Las dosis recomendadas para la CFA vo son de 1,5-2 mg/kg/da, y para la CFA iv en
bolos mensuales de 0,5-1 g/m2.
Tratamiento de mantenimiento (mnimo 18 meses): Primera linea: se recomienda azatioprina
(AZA), a dosis de 1-2 mg/kg/da vo. Alternativa: en pacientes intolerantes o alrgicos a AZA, se
recomienda micofenolato de mofetilo (MMF), 1g/12 horas vo, aunque parece ser inferior a AZA.
Junto con corticoides a dosis bajas.
Alternativa: en pacientes sin enfermedad severa o en aquellos en los que existe contraindicacin para
el tratamiento con CFA, se recomienda Rituximab + GC. El rituximab, a dosis de 375 mg/m2 x 4
semanas, se ha mostrado eficaz como tratamiento de induccin (no inferior a CFA).
En caso de debut con necesidad de dilisis o con rpido deterioro de la funcin renal, en caso de
hemorragia pulmonar asociada o en caso de Enfermedad por Anticuerpos-antiMBG asociada: debe
aadirse al tratamiento de induccin, al menos 7 sesiones de Plasmafresis en 2 semanas.
En caso de resistencia al tratamiento de induccin con CFA y GC (hasta 20% de los casos):
considerar asociar rituximab, plasmafresis o inmunoglobulinas iv.
En pacientes que, tras 3 meses de tratamiento de induccin, permanecen dependientes de dilisis y
sin evidencia de manifestaciones extrarrenales, se recomienda suspensin del tratamiento.
La recada se define como la aparicin o aumento de actividad de la enfermedad despus de un
periodo de remisin parcial o completa, y puede mostrar distintos grados de severidad clnica.
Suelen responder al tratamiento inmunosupresor en una tasa similar a la enfermedad inicial. Se
estima que los pacientes con recadas tienen ms de 4 veces de riesgo de progresin a enfermedad
renal crnica estado 5. En dillisis y trasplante menor recaidas.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (NEFROPATIA LPICA)
-Es una enfermedad autoinmune, crnica que puede afectar a cualquier rgano o sistema.
-En su patogenia confluyen factores genticos, ambientales y hormonales que desencadenan una
respuesta inmunitaria anmala.
-Es una enfermedad de mujeres jvenes, pero puede afectar a cualquier edad, raza y sexo (el 90%
son mujeres en la 3 dcada de la vida).
- No son raros los casos familiares.
-El diagnstico se establece por los criterios de la American Rheumatism Association (ARA). (4
criterios)
Para decir que una persona tiene LES se requiere que rena 4 ms de estos 11 criterios en serie o
simultneamente, durante cualquiera de los periodos de observacin, confiere una
especificidad y una sensibilidad de 96%
1. RASH MALAR. Eritema fijo plano o elevado sobre la eminencia malar con tendencia a
respetar los pliegues nasolabiales.

2. RASH DISCOIDE. Placas eritematosas elevadas con escamas queratsicas y afectacin

folicular; a veces retraccin en las lesiones antiguas.
3. FOTOSENSIBILIDAD. Rash cutneo como reaccin anormal a la luz solar.
4. ULCERAS ORALES. Ulceracin oral o nasofaringea, habitualmente indolora.
5. ARTRITIS. No erosiva en 2 ms articulaciones perifricas. Caracterizada por: inflamacin,
tumefaccin o efusion.
6. SEROSITIS: Pleuritis o pericarditis documentada por EKG, o evidencia de derrame
pericrdico.
1. TRASTORNOS RENALES. Proteinuria persistente. > 0,5 grs/da o mayor de 3 + si no se
cuantifica, o Cilindros celulares: Eritrocitos, Hb, granulares, tubulares o mixtos.
2. TRASTORNOS NEUROLOGICOS. Convulsiones. En ausencia de toxicidad medicamentosa
y alteraciones metablicas conocidas como uremia, cetoacidosis y alteraciones electrolticas,
o Psicosis sin otra causa.
3. TRASTORNOS HEMATOLOGICOS.- Anemia hemoltica con reticulocitosis, o Leucopenia
menor de 4000, o Linfopenia menor de 1500, o Trombocitopenia menor de 100.000 en
ausencia de toxicidad medicamentosa.
4. TRASTORNOS INMUNOLOGICOS.- Clulas LE positivas, o Anticuerpos anti DNA
nativo, o Anticuerpos anti Sm, y/o antifosfolipidos.
5. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES. Un ttulo anormal de Acs. Antinucleares por
inmunofluorescencia y en ausencia de medicamentos implicados en Sndrome Lupus
inducido.
La afectacin renal en el LES, conocida como nefritis lpica. La prevalencia vara segn el criterio
usado para definirlo. Si se usan criterios clnicos es del 40-60%. Si se usan criterios basados en
biopsia renal o autopsia asciende al 90%. En el momento del diagnstico del LES la afectacin renal
se da en 30% de los pacientes.
Las manifestaciones clnicas de la NL varan desde alteraciones en el sedimento con proteinuria leve
hasta GN rapidamente progresivas con IRA. Esta clnica tan variada es reflejo del amplio espectro de
alteraciones histologicas renales.
-La glomerulonefritis es la forma ms frecuente de afectacin de la nefritis lpica. Tambin se
pueden presentar alteraciones aisladas que afectan a tbulos, intersticio y vasos. Afectacin
tubulointersticial puede presentarse aislada o asociada a alteraciones glomerulares. Clnicamente
puede observarse una insuficiencia renal leve, alteracin del sedimento (hemates, leucocitos) y/o
signos de disfuncin tubular (acidosis tubular renal tipo 1, defectos de concentracin, hiperpotasemia
o hipopotasemia). Lesiones vasculares y trombticas: La afectacin vascular es frecuente en la
nefritis lpica y condiciona negativamente el pronstico. Las lesiones ms frecuentes son:
Vasculitis: depsitos de inmunocomplejos en la pared vascular, con necrosis fibrinoide. Mal pronstico
Sndrome antifosfolpido (SAF): Puede afectar al rin de varias formas: trombosis de venas o
arterias renales, estenosis de arterias renales con hipertensin renovascular o nefropata asociada al
sndrome antifosfolpido (NSAF). Esta ltima entidad consiste en la presencia de lesiones
trombticas glomerulares (microangiopata trombtica), arteriolares o interlobulares distintas de la
afectacin de grandes vasos. El tratamiento recomendado en el SAF con afectacin renal es la
anticoagulacin prolongada manteniendo un INR entre 2-3. En los casos de prpura trombtica
trombocitopnica (PTT) se recomienda plasmafresis, con la misma pauta que las PTT primarias.
Podocitopatia: Sndrome nefrtico con fusin de podocitos sin depsitos inmunes ni otros datos
clsicos de nefritis lpica, evolucion similar a la nefropatia por cambios mnimos
Clasificacin histolgica de la nefritis lpica:

I: Biopsia normal o con cambios mnimos

II: Glomerulonefritis mesangial
III: Glomerulonefritis proliferativa focal
IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa
V: Glomerulonefritis membranosa
VI: Esclerosis glomerular/Afectacin intersticial avanzada
HISTOLOGIA:
Tipo I: Rin normal o con cambios mnimos: En estos casos no se observan alteraciones en
la microscopia ptica ni depsitos inmunes.
Tipo II: Glomerulonefritis mesangial Hay un discreto ensanchamiento del mesangio. Las
paredes capilares son normales. En IF depsitos mesangiales granulares de IgG y
complemento.
Tipo III: Glomerulonefritis proliferativa focal: Hipercelularidad con carcter segmentario en
< 50% de los glomrulos. Acmulo de clulas mesangiales y endoteliales. A veces hay reas
de necrosis celular con cariorrexis. IF depsitos de todas las Igs y C en mesangio y paredes
capilares en prcticamente todos los glomrulos.
Tipo IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa Se ven cambios similares a los del tipo III,
pero en > 50% de los glomrulos. Los depsitos ICC son ms gruesos y diseminados,
aspecto en asa de alambre Puede verse necrosis fibrinoide y semilunas epiteliales. IF
extensos depsitos de casi todas las Igs y C en mesangio y paredes capilares.
Tipo V: Glomerulonefritis membranosa: Es indistinguibles de la glomerulonefritis
membranosa idioptica. Los depsitos subepiteliales son de Igs y C, con membrana basal
engrosada y spikes. A veces asocia lesiones caractersticas de otros tipos de nefritis lpica.
Tipo VI: Esclerosis glomerular: Podra ser una lesin glomerular directa sin afectacin
proliferativa previa. Para otros, slo seran estadios muy evolucionados de formas
proliferativas.
Los depsitos son de todo tipo de inmunoglobulinas y diferentes fracciones del complemento.
CORRELACION CLINICO-PATOLGICA: no existe una correlacin exacta entre el tipo de lesin
y su manifestacin clnica. Adems, debe considerarse que no son infrecuentes los casos de
solapamiento entre las distintas clases de neuropata, en trminos generales:
-Tipo I: Escasa clnica y pronstico excelente.
-Tipo II: Proteinuria moderada. Rara la HTA e IR. Buen pronstico, salvo que evolucione a formas
proliferativas.
-Tipo III: Proteinuria moderada. HTA e IR poco frecuentes. Buen pronstico, salvo que evolucione
a tipo IV.
-Tipo IV: Proteinuria severa, sedimento activo. HTA e IR en el 50%. Sin tto evolucionan a IR en el
100 %.
-Tipo V: Proteinuria habitual, alcanzando el sndrome nefrtico en ms del 50%, la hematuria es rara
puede evolucionar a IR si persiste sndrome nefrtico.
-Tipo VI: IR terminal.
CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO: variables predoctoras de evolucin hacia IRC en pacientes
con nefritis lpica:
Inicio precoz
Sexo masculino
Raza no caucasiana
Anemia

C3 bajo
Proteinuria nefrtica
Hipertensin arterial
Tiempo de enfermedad renal antes de la primera biopsia
Biopsia renal: vasculitis, vasculopata, microangiopata e ndices de actividad/cronicidad
elevados
INDICES DE ACTIVIDAD Y CRONICIDAD
Lesiones activas
- Glomerulares
1. Hipercelularidad endocapilar con o sin infiltracin leucocitaria y disminucin de luces capilares
2. Cariorrexis y necrosis fibrinoide
3. Semilunas celulares
4. Trombos hialinos (agregados intraluminales inmunes) y asas de alambre (depsitos
subendoteliales en microscopia ptica)
5. Infiltracin leucocitaria glomerular o rotura de la membrana basal glomerular
- Tbulo-intersticiales
1. Infiltracin clulas mononucleares
Lesiones crnicas
- Glomerulares
1. Esclerosis glomerular (segmentaria o global)
2. Semilunas fibrosas
- Tbulo-intersticiales
1. Fibrosis intersticial
2. Atrofia tubular
Indice de actividad: cada variable se punta de 0 a 3+. La necrosis fibrinoide y las semilunas pueden
alcanzar 6 puntos cada una de ellas. Mxima puntuacin: 24.
Indice de cronicidad: cada variable se punta de 0 a 3+. Mxima puntuacin: 12.
INDICACIN DE BIOPSIA
- Proteinuria superior a 500 mg/da.
- Sedimento activo: hematuria, piuria, cilindros.
- Deterioro de funcin renal.
- Se recomienda re-biopsiar a pacientes con nefropata previamente documentada, si existe sospecha
de transicin a otros tipos de nefritis, y esto nos vaya a hacer cambiar la actitud terapetica
(deterioro de funcin renal y/o aumento llamativo de la proteinuria no concordantes con la
evolucin).
TRATAMIENTO
Se basa fundamentalmente en el tipo histolgico, la agresividad de la nefropata (ndices de
actividad) y la reversibilidad de las lesiones (ndices de cronicidad). Adems, la eleccin teraputica
debe contemplar otros aspectos como la edad, raza y preferencias y expectativas del paciente. En
general, el tratamiento inmunosupresor ideal es aquel que permita conseguir un adecuado control de
la enfermedad, con los menores efectos secundarios posibles y con menor riesgo de recidivas.
Tipo I y Tipo II: tratamiento inespecfico. Medidas generales y tratamiento de
complicaciones extrarrenales.

Tipo III: controversias. Si la afectacin es media tratamiento inespecfico o corticoides

slos. Si la afectacin es severa tratamiento como en clase IV.
Tipo IV: tratamiento especfico.
Tipo V: tratamiento especfico.

TIPO III-IV
Tratamiento de induccin (3-6 meses):
Se basa en la combinacin de glucocorticoides e inmunosupresores (ciclofosfamida o micofenolato).
Glucocorticoides: Prednisona 0.5-1 mg/kg/da (mximo 60 mg/dia), con pauta de descenso posterior
segn respuesta. En caso de insuficiencia renal aguda o proliferacin extracapilar en la biopsia, se
recomienda comenzar con pulsos de metilprednisolona de 250-1.000 mgr diarios durante 3 das
consecutivos.
Ciclofosfamida: Se administra en pulsos intravenosos. Puede utilizarse el protocolo clsico del
National Institutes of Health (NIH) (pulsos mensuales de 0.5-1 g/m2 de superficie corporal, durante
seis meses) o el protocolo Euro-Lupus (pulsos quincenales de 500 mg, 6 dosis totales).
Micofenolato: Dosis inicial de 500 mg/12horas de micofenolato mofetilo. Esta dosis se incrementa
progresivamente cada 2 semanas, si el paciente lo tolera, para alcanzar una dosis de 2-2,5 gr/da
(micofenolato mofetilo) repartidos en dos-tres tomas diarias.
La eleccin entre ciclofosfamida o micofenolato debe individualizarse en funcin de la severidad de
la nefropata, raza del paciente, condiciones socioeconmicas y probabilidad de que cumpla el
tratamiento. La ciclofosfamida es de eleccin en pacientes con enfermedad grave: insuficiencia
renal progresiva y/o semilunas en la biopsia. En general, los pacientes de raza negra, mestizos y
latinoamericanos parecen responder mejor al micofenolato. Ante la sospecha de incumplimiento
terapetico, la administracin de pulsos de ciclofosfamida permiten asegurar que el paciente recibe
el tratamiento. En cualquier caso, ante una evolucin no satisfactoria, debe plantearse el cambio de
un regimen inmunosupresor a otro.
Tratamiento de mantenimiento:
Finalizada la fase de induccin, y tras haber alcanzado una respuesta al menos parcial, se aconseja
un tratamiento de mantenimiento mnimo de 1-2 aos tras alcanzar la remisin. En esta fase, las
alternativas ms aceptadas son el micofenolato mofetilo (1-2 g/da dividido en 2 dosis) o la
azatioprina (1.5-2.5 mg/kg/da, mximo 200mg/da) asociados a dosis bajas de esteroides. Estudios
recientes sugieren cierta superioridad del micofenolato frente a la azatioprina, por lo cual algunos
autores lo consideran de primera eleccin. En cualquiera de los casos, se recomienda un
descenso paulatino de la dosis antes de la suspensin definitiva.
En esta fase, la dosis de prednisona debe reducirse a la mnima necesaria para el control de la
enfermedad ( 5-10 mg/da), manteniendo el tratamiento esteroideo mientras el paciente siga
recibiendo micofenolato o azatioprina. Una vez suspendidos estos frmacos, se recomienda
mantener la prednisona durante un periodo de tiempo variable ajustado a las caractersticas del
enfermo y, en caso de ausencia de actividad clnica/analtica, y en pacientes sin recaidas previas,
valorar la reduccin lenta y progresiva de la prednisona hasta su suspensin.
En pacientes intolerantes al micofenolato y a la azatioprina, puede utilizarse la ciclosporina con
dosis bajas de esteroides.
TIPO V
En los pacientes con nefritis lpica clase V con funcin renal normal y proteinuria no nefrtica, se
recomienda tratamiento inicial con agentes antiproteinricos (bloqueantes del sistema reninaangiotensina-aldosterona) y antihipertensivos (para mantener cifras de tensin arterial <
130/80), recibiendo tratamiento inmunosupresor solamente en base a las manifestaciones
extrarrenales. Estas medidas permiten conseguir reducciones de la proteinuria hasta un 30-50%.

Si presentan proteinuria nefrtica y/o insuficiencia renal, adems de las medidas anteriores, se
recomienda tratamiento de induccin con prednisona hasta 1 mg/kg/da (mximo 60 mg/da) con
pauta de reduccin similar a las clases III y IV, asociada a una de las siguientes opciones
terapeticas:
Ciclofosfamida (mismas dosis que en las clases III y IV).
Anticalcineurnicos: ciclosporina (dosis inicial de 2 a 5 mg/kg/da) o tacrolimus (dosis
inicial de 0,1 a 0,2 mg/kg/da).
Micofenolato (mismas dosis que en las clases III y IV).
Azatioprina (dosis inicial de 1,5-2 mg/kg/da).
Algunos autores recomiendan utilizar ciclofosfamida o ciclosporina como primera opcin.
Como tratamiento de mantenimiento se aconseja asociar dosis bajas de esteroides a:
Anticalcineurnicos
Azatioprina
Micofenolato
La duracin del tratamiento y las dosis de los frmacos aconsejadas son similares a lo descrito para
las clases III y IV. Los pacientes con nefritis lpica clase V en los que coexistan criterios de nefritis
lpica clases III o IV deben ser tratados como se indica para
estos ltimos tipos.
Se recomienda que los enfermos resistentes al tratamiento inicial con ciclofosfamida o micofenolato
sean tratados con el esquema terapetico de induccin alternativo (micofenolato o ciclofosfamida
respectivamente).
En aquellos pacientes en los que se demuestre resistencia a ambos frmacos, se recomiendan las
siguientes alternativas: rituximab (cuatro dosis semanales de 375 mg/m2 de superficie corporal o
1.000 mg repetidos en dos semanas), anticalcineurnicos, inmunoglobulinas (400 mg/kg de peso
durante 5 das o 1 g/kg de peso 2 das) o terapias combinadas (micofenolato asociado a
anticalcineurnico)
Existen en la literatura mltiples frmacos (leflunomida, trasplante de medula sea, trasplante de
stem cells, dosis ablativas de ciclofosfamida, fludarabina, cladribine, clorambucilo, mizoribine,
talidomida/lenalinomida, imatinib, etc.), que se han usado en estos pacientes de manera anecdtica, y
estan en desarrollo multiples dianas teraputicas, cuyo beneficio esta por explorar.
CASO CLINICO II.
AMILOIDOSIS
Constituye un grupo heterogeneo de enfermedades que tienen en comn el depsito extracelular de
proteinas fibrilares que forman la sustancia amiloide. Estas proteinas tienen unas caracteristicas
comunes: - son resistentes a proteolisis, - configuracin tridimensional en lminas -plegada, afinidad por la tincin rojo congo y con birrefringencia verde manzana con luz polarizada, - al ME
forman fibrillas rectilineas con disposicin desordenada. Existen proteinas percursoras, pero se
desconoce el mecanismo por el cual se produce la transformacin de esta proteina en fibrilla
amiloide y su depsito en los tejidos. Son necesarios otros factores para que se produzcan los
depsitos. El depsito que provoca de forma progresiva sustituye al tejido normal del rgano,
provocando alteraciones anatmicas y funcionales.
Clasificacion en funcion de la localizacion y la proteina precursora.
PRIMARIA (AL amiloidosis):
-Siempre se asocia a monoclonalidad. (MM, Walsdestrom, GMSI)
-La asociada a MM y enf. Walsdestrom tambin se denomina amiloidosis primaria.

-El depsito es de protena fibrilar AL.

-Se detectan cadenas ligeras lambda (75%) > kappa (25%)
-Es la amiloidosis ms agresiva, afecta a rin 74% (precozmente, sind nefrtico sin
microHTU asociado o no a IR, es un factor de mal pronstico), corazn 60% (ICC, arritmias
precedidas de cambios en ECG y eco), ap. Digestivo 10-20% (HEM, macroglosia, S malabsorcin),
piel (prpura, equimosis, lesiones infiltrativas) y SNC 18% (neuropata perifrica y/o autonmica).
SECUNDARIA (amiloidosis AA):
-Asociada a enfermedades infecciosas o inflamatorias crnicas (Artritis reumatoide,
espondilitis, TBC, osteomielitis crnica, enferm inflamatorias intestinales (crohn)... ).
Tambin hay casos idiopticos. Y hereditarios como FMF.
- El depsito es de protena fibrilar SAA, reactante de fase aguda sintetizado en el hgado.
-Los depsitos son ms limitados que en la amiloidosis AL, fase asintomatica de 15-18 aos,
primer signo renal (90%), PTU progresiva e IRC, si afecta al tbulo DIN, digestivas: naseas,
vmitos, diarrea crnica, HEM con colestasis, bocio, hipotiroidismo, insuficiencia SR, cardiaca rara
(<10%).
AF FAMILIAR:
-Se incluyen varias formas de amiloidosis hereditaria.
-La ms frecuente: Polineuropata Amiloidea Familiar (PAF) mutacion del gen de la proteina
srica transtiretina y la tipo Dans (predominio cardiomioptico).
-Se han descrito hasta 70 tipos diferentes de mutaciones.
-La afectacin renal (glomerular y/o vascular) no es excepcional , aunque suele presentarse
en fases evolucionadas de la enfermedad .
- El pronstico depender de la mutacin y tipo de amiloidosis AF.
B2M ASOCIADA A DILISIS:
-En pacientes que han estado mucho tiempo en dilisis.
-Se deposita B2-microglobulina
-El depsito NO es renal (fundamentalmente en sistema msculo-esqueltico)
Diagnstico: Sospecha clnica
En la AA y AL, afectacin renal en el 90 %.
-Proteinuria No Selectiva habitualmente en rango nefrtico, pudiendo asociar sndrome
nefrtico. -Insuficiencia renal con alta sensibilidad a cambios hemodinmicos, por lo con
frecuencia asocia FRA. - Afectacion Tubular: S de Fanconi, ATR tipo 1, Diabetes Inspida
Nefrognica
En la AF por Apolipoproteina A1
-Produce IR moderada, sin proteinuria, debido a que los depsitos se localizan a nivel
medular (N.Intersticial)
Histolgico:
Demostrar existencia en los tejidos de amiloide:
-Afinidad por el rojo Congo
-Birrefringencia verde-manzana con luz polarizada
-Por inmunohistoqumica con anticuerpos monoclonales se pueden identificar algunos tipos
de amiloide en zonas de fcil acceso (grasa abdominal, enca, recto) o de rgano afecto: BIOPSIA
RENAL.
Marcado con istopos del componente P amiloide- I123 (menos usado).
Ecografia: aumento de tamao y ecogenicidad.

Imagen histologica corazn, hgado, renal rojo conga y birrefringencia verde manzana.
TRATAMIENTO:
AL: reducir el componente monoclonal productor de cadenas ligeras: QMT: melfalan altas dosis y
TASTE, melfalan a dosis bajas y DXM. Otros: Lenalidomida, talidomida, rituximab, bortezomib.
TTo mantenimiento.
AA: Tratamiento de la causa, si es posible (reducir la inflamacin, antibiticos...). Tratamientos que
actan sobre la protena fibrilar: Colchicina ( en la FMF), Anti TNF( infliximab, etanercept)
Eprodisate: disminuye la velocidad de progresin renal por inhibir la interaccin entre pt precursora
y proteoglicano.
MIELOMA MULTIPLE
Es la proliferacin clonal de clulas plasmticas que conlleva la produccin elevada de una
determinada inmunoglobulina o de una de sus fracciones originando dao organico.
El 50% de pacientes con MM tienen afectacin renal en el momento del diagnostico. La segunda
causa de muerte tras las infecciones es la IR.
La lesion renal de MM depende de la zona afectada. El rea tubulointersticial es la ms afectada:
RIN de MIELOMA. Nefropatia por cilindros de cadenas ligeras afectan principalmente al tubulo
distal y colector, se forman por cadenas ligeras ms secrecin de protena de Tamm-Horsfall en esa
zona del tubulo donde el flujo es ms lento, el ambiente ms cido y presencia de electrolitos (ClNa)
que favorecen la agregacin. Puede existir rotura de la membrana basal de los tbulos obstruidos y
reaccin celular adyacente de clulas linfoides y macrfagos. La tincin rojo congo y tioflavina a
veces es positiva. ME fibrillas en la periferia de los cilindros y material granular en los cilindros. Los
glomrulos y los vasos aparentemente normales. Tubulopata inflamatoria asociada al depsito
intersticial de cadenas ligeras: infiltrado intersticial compuesto de linfocitos, clulas plasmticas y
eosinfilos asociados con dao tubular, En estas reas, presencia de cadenas ligeras sobretodo kappa
en la MB tubular. NTA asociada a cadenas ligeras dao en tubulos proximales con vacuolizacin y
destruccin de las clulas epiteliales tubulares, las cadenas kappa cristalizan en las clulas
proximales produciendo un sind de Fanconi que es reversible si se controlan las cadenas ligeras. En
el rea glomerular enfermedad por depsito de cadenas ligeras (sobretodo kappa) representa un 710% de afectacin renal en el MM, parece una GN nodular depsitos de cadenas ligeras
monoclonales en reas subendoteliales y/o mesangiales (a veces precisa de inmunomarcaje
ultraestructural para el diagnostico de certeza); Amiloidosis primaria por cadenas ligeras (AL) o
cadenas pesadas (AH): el amiloide lo forman fibrillas apiladas, requiere alto ndice de sospecha.
Glomerulopatia fibrilar: las fibrillas son de tamao mayor que las de la amiloidosis, son negativas
para el rojo congo y tioflavina.
Las cadenas ligeras tambin se pueden depositar en la pared de los vasos produciendo afectacin
vascular.
Imagen: RIN DE MIELOMA: La lesin patolgica se caracteriza por cilindros multilamelar, con
frecuencia fragmentados, eosinoflicos con tincin de hematoxilina y eosina e intensamente positivos
a PAS, localizados principalmente en tubulos distales y colectores. Puede existir rotura de la
membrana basal de los tubulos obstruidos y una reaccin celular adyacente de clulas linfoides y
macrfagos, suele respetar los glomrulos y los vasos
Debemos eliminar los factores que agravan la nefrotoxicidad y la formacion de cilindros:
hipercalcemia, anemia, contrastes iodados, AINES, QMT.

Para el diagnstico: buscar proteina monoclonal mediante IEF en sangre y orina. Las cadenas ligeras
en orina mediante la proteinuria de Bences Jones. El diagnostico de MM se confirma con BMO con
ms de 10% de clulas plasmticas.
El objetivo del tratamiento es reducir o eliminar la produccion de inmunoglobulinas, mediante QMT
se mejora la IR en menos del 50% de los casos. Y TMO, para reducir la concentracion de cadenas
ligeras circulantes se utiliza la plasmaferesis o dilisis con dializadores de alto poro.
Las lesiones tubulares responden mejor que las glomerulares. La NTA puede revertir
completamente, el rin del mieloma por el contrario no resulta tan satisfactorio.
Evitar nefrotoxicos, mantener adecuada hidratacin y alcalinizar la orina.
La QMT prolonga la supervivencia de estos pacientes pero solo un 20% responden a este tto.
La supervivencia media de pacientes con MM y afectacin renal es de 20-25 meses. (infecciones es
la 1 causa de muerte).
La evolucion en dialisis es peor con ms complicaciones. En esta poblacion la indicacion de Tx renal
es debatida. Se requiere ausencia de afectacion extrarrenal del MM al menos durante un ao. Se
descrobe recidiva del MM en el Tx en el 10 % pero solo el 3% terminaran prdiendo el injerto por
recidiva. En enf de cadenas ligeras poca experiencia, si recidiva. Actualmente se indica trasplante
sucesivo de celulas hematopoyeticas y renal.
CASO CLINICO IV (5 diapos)
CRIOGLOBULINEMIA
La crioglobulinemia es parte de un grupo de enfermedades que causan vasculitis, dao e
inflamacin de los vasos sanguneos en todo el cuerpo. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas y
componentes del complemento que precipitan con el frio y se disuelven al recalentarlas.
Tradicionalmente se clasifican en funcin del tipo de Ig que presenten en:
Tipo I (5-25%): Slo hay una Ig (IgG o IgM) que adems es monoclonal (se asocia a enf
hematolgicas: mieloma, Waldenstrm)
Tipo II (40-60%): hay al menos dos clases de Igs generalmente IgG e IgM. La IgG es policlonal
mientras que la IgM es monoclonal. En el 80-95% se asocian al VHC, menos con VHB, VEB, VIH.
Tipo III(40-50%): hay al menos dos clases de Igs (generalmente IgG e IgM) y son policlonales. En
el 50% se asocian a VHC, tambin en linfomas, leucemias y algn caso de LES
Los Tipos II y III son llamadas crioglobulinemia mixta esencial o vasculitis crioglobulinmicas.
La etiopatogenia del sndrome de crioglobulinemia mixta ( MC ) . La figura resume la cascada
etiopatognico de MC y otros trastornos relacionados con el VHC . Esto es probablemente un
proceso multifactorial y varios pasos: los acontecimientos remotos incluyen algunos agentes
infecciosos, fundamentalmente VHC, que predisponen factores del husped y los posibles
desencadenantes ambientales/txicos desconocidos. Antgenos virales ( por ejemplo VHC ncleo ,
envoltura E2 , NS3 , NS4 , NS5A protenas ) pueden ejercer un estmulo crnica en el sistema
inmune del husped a travs de receptores especficos de linfocitos, tales como CD81 que pueden
interactuar con el viral E2 . Factores predisponentes de acogida puede incluir determinados alelos
HLA, metablicos y las condiciones hormonales. La principal consecuencia es una proliferacin '
benigna ' de clulas B con una variedad de la produccin de autoanticuerpos, entre los cuales el
factor reumatoide (RF), y los inmuno complejos crioprecipitables y no crioprecipitables (IC). Estas
alteraciones serolgicas pueden correlacionarse con diferentes rganos y enfermedades autoinmunes
no rgano - especficas, incluyendo el sndrome de MC (o vasculitis crioglobulinmica ). Por otra
parte, la activacin de Bcl2 proto-oncogn, responsable de la prolongada supervivencia de clulas B,
puede ser una condicin predisponente a otras aberraciones genticas, que pueden llevar a linfomas

de clulas B y otros tumores malignos. La aparicin de las neoplasias malignas se puede observar en
un porcentaje pequeo pero significativo de los pacientes, por lo general como complicacin tarda.
Ambos trastornos inmunolgicos y neoplsicas muestran una superposicin patolgica clnicoserolgicas. A menudo, las manifestaciones autoinmunes rgano-especficas pueden evolucionar a
condiciones sistmicas, y con menor frecuencia a tumores malignos. Por el contrario, no es raro que
los pacientes con tumores malignos pueden desarrollar una o ms manifestaciones autoinmunes . En
este escenario, el sndrome de MC representa un cruce de carreteras entre trastornos autoinmunes y
neoplsicas.
La causa ms frecuente de crioglobulinemia mixta es el VHC.
- Otras causas infecciosas, vricas y bacterianas.
- Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes.
- Raramente esencial (<5% casos).
Diferentes referencias de pacientes con crioglobulinemia mixta (MC). Dada su polimorfismo clnico,
el sndrome de MC se puede desarrollar a travs de diferentes sntomas, a menudo impredecibles.
Por consiguiente, los pacientes MC pueden ser referidos a diferentes especialidades de acuerdo a la
manifestacin clnica prevalente o aparentemente nico, tales como glomerulonefritis
membranoproliferativa (GNMP) o con prpura cutnea. Los pacientes con manifestaciones muy
leves, a menudo artralgias y/o positividad de factor reumatoide srico (RF), se refieren generalmente
a la consulta de reumatologa.
Manifestaciones extrarrenales
Sntomas generales
Prpura palpable
Neuropata perifrica
Linfadenopatas
Hepatomegalia
Laboratorio
Hipocomplementemia, ms C4, tambin C1q y C3.
Hipertransaminasemia variable
En ms del 80% Anti-VHC y en ms del 90% ARN-VHC
En el crioprecipitado: IgG policlonal anti-VHC y ARN-VHC.
Manifestaciones cutneas de crioglobulinemia mixta (MC). (a) De aparicin precoz la prpura
ortosttica, en esta etapa la evaluacin histolgica muestra (b) la vasculitis leucocitoclstica
necrotizante clsica caracterizada por necrosis fibrinoide difusa y un infiltrado de neutrfilos en las
paredes de los vasos, (c) la hiperpigmentacin simtrica de la piel en las piernas despus de repetidas
episodios de prpura; las manifestaciones cutneas tpicas de MC; (d) manifestacin vasculitis
grave; (e) amplia lcera de la piel, a menudo resistentes al tratamiento.
Determinacin criocrito en un paciente con crioglobulinemia mixta (MC). tubos graduados de vidrio
con la muestra de suero del paciente crioglobulinmica en diferentes intervalos de tiempo: 0-despus
de la separacin de suero de la muestra de sangre (por lo menos 20 ml de sangre entera); 7 - despus
de 7 das a 4 C, y despus de la medicin criocrito centrifugacin del suero, siempre a 4 C
Manifestaciones renales (en el 20% del tipo II al inicio y en el 60% en la evolucin. En el 10-15%
de la tipo III ).
Microhematuria-proteinuria ( en > 50%).
S. Nefrtico con microhematuria (20%).

S.Nefrtico con hematuria macroscpica, proteinuria, insuficiencia renal y casi siempre HTA.
Evolucin variable
El 30% hacen remisin espontnea permanente.
El 30% siguen estables.
El 20% presenta exacerbaciones de S.Nefrtico que suelen coincidir con brotes extrarrenales.
Histologa: Glomerulonefritis membrano proliferativa con hipercelularidad de c.mesangiales y
acentuacin de la arquitectura lobular. Hay importante infiltracin, especialmente de monocitos y en
menor cantidad de linfocitos T y polinucleares. La proliferacin extracapilar es rara y si existe es
leve.
Trombos intraluminares (eosinfilos, PAS+, amorfos por precipitacin de crioglobulinas).
Engrosamiento de paredes capilares por depsitos subendoteliales.
Imgenes de doble contorno de la membrana basal
Imagen de microtrombos capilares en la crioglobulinemia mixta,es un patron de membrano
proliferativa con incremento de la celularidad y engrosamieto de la pared capilar glomerular. Son
patognomonicos los microtromos PAS positivos compuestos de crioglobulinas precipitadas que
ocluyen las luces capilares.
IF: Depsitos capilares y mesangiales de IgM y de IgG (en el 50% de los casos). C3, C1q y C4
pueden verse con igual distribucin.
ME: Depsitos subendoteliales e intraluminales de aspecto fibrilar, como huellas dactilares
Imagen de IF: Depsitos difusos de IgM en las luces capilares
Imagen de ME: muestra los depsitos subendoteliales debajo de la MBG con algun material granular
infiltrado de macrofago.
Patron en huella dactilar en la crioglobulinemia mixta a ME de alta resolucion
Tratamiento de la afectacion renal de la crioglobulimenia mixta va enfocado a tratar la causa que lo
produce, en muchos casos tto de VHC. En algunos casos se asocia tto IS e incluso plasmaferesis.
El tratamiento del sndrome de crioglobulinemia mixta (CM) de acuerdo con la etiopatogenia
de la enfermedad (1). MC es el resultado de un proceso de mltiples etapas incluyendo tres
caractersticas clnico-patolgicas principales: 1) infeccin crnica por el VHC, 2) la
proliferacin de linfocitos B, y 3) vasculitis mediada por inmuno-complejos (vasculitis
crioglobulinmica). Siguiendo la cascada de eventos que conducen a la infeccin por VHC de
manifiesto sndrome de vasculitis, se puede tratar a los pacientes en diferentes niveles mediante
etiolgico, patognico, y / o sintomtica terapias (vase tambin la fig. 6, 9, y 10). RF:
reumatoide factores; CIC: inmunocomplejos circulantes; LAC-dieta: lowantigen- dieta de
contenido.
CASO CLINICO V