REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN SUPERIOR

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA, ESCUELA DE MEDICINA
SAN CRISTBAL, ESTADO TCHIRA

Antibiticoterapia en
Ciruga

Dominguez Zambrano, Jaime

CI. 17493.649

5 Ao.
San Cristbal, marzo de 2016
INTRODUCCIN
Para hablar de antibiticos en el rea quirrgica primero se debe tener en cuenta que aquel
procedimiento debe tener en cuenta que existe una flora normal que, se encuentra quiz, en
homeostasis con las estructuras que se pretende agravar; existen sistemas reguladores y contra
reguladores de los organismo que pueden alterar la disposicin del uso de elementos qumicos
que pueden funcionar como bacteriostticos o bactericidas; cada medicamento tiene una
frmaco-cintica y una frmaco-dinamia; cada paciente tienen caractersticas especficas y
necesidades especiales; en cada caso puede presentarse segn se tenga previsto o no un grado de
desarrollo de infeccin.
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto se puede primero establecer que la infeccin se
define por la identificacin de micro-organismos en el tejido o el torrente sanguneo del
hospedador, junto con una reaccin inflamatoria a su presencia. La incidencia de las infecciones
en sitios quirrgicos puede reducirse con la preparacin adecuada del paciente; administracin
oportuna de antibiticos pre-operatorios; mantenimiento de la normo-termia y normo-glucemia,
y el manejo adecuado de la herida.
El control de la fuente es un concepto clave en el tratamiento de la mayora de las infecciones
con relevancia quirrgica. El material necrtico o infectado debe drenarse o eliminarse como
parte del plan teraputico en estas situaciones. Los retrasos en el control de la fuente se
relacionan con peores pronsticos. Cuando la infeccin se localiza en tejidos superficiales como
la piel y el tejido adiposo subcutneo, es comn que el diagnostico se facilite por los signos
clsicos de la inflamacin, como son el dolor, el enrojecimiento de la regin afectada, aumento
de la temperatura y del volumen local. Sin embargo, en algunas ocasiones, cuando el foco de
infeccin se establece en un rgano o regin anatmica profunda, como el pulmn, pncreas o
tejido retro-peritoneal, el diagnostico puede ser extremadamente difcil, a pesar de la tecnologa
avanzada con la que en la actualidad se cuenta, tomografa axial por computadora,
ultrasonografa, resonancia magntica nuclear y gammagrafa nuclear. En ocasiones se llega a
requerir para hacer el diagnstico de la biopsia a cielo abierto para determinar, por ejemplo la
existencia de granulomas con caractersticas celulares especiales, como las clulas gigantes de
Langhans, que se observan en procesos fmicos, que estn resurgiendo recientemente.

Microorganismos en el rea quirrgica

Flora microbiana residente
Un individuo sano vive en armona con la flora microbiana normal que coloniza su
superficie y que, adems, lo protege contra la invasin de patgenos. Se llama flora residente al
grupo de bacterias que vive en el organismo y que constantemente est en contacto con las
diferentes formas de defensa. Existe en forma regular y se restablece espontneamente cuando
por alguna razn es perturbada. En realidad, muchos de estos grmenes estn en simbiosis
porque activan y promueven los mecanismos de defensa al mismo tiempo que se benefician. Esta
flora transitoria consiste en microrganismos no patgenos o potencialmente patognicos. Como
ejemplo se pueden mencionar los grmenes Gram positivos y Gram negativos que tienen su
hbitat natural en la luz del tubo digestivo de hombres y animales, pero que a causa de la
proximidad con estructuras anatmicas y su elevada concentracin pueden ser el punto de partida
de infecciones graves.
Algunas bacterias sobreviven las fuertes condiciones de la epidermis, en las cavidades de
los folculos pilosos, y en el interior de los conductos sudorparos. Esta microbiota compite con
patgenos potenciales por nutrientes y espacio y producen qumicos que interfieren con el
crecimiento de otros microbios, proveyendo de una defensa en contra de la infeccin. La piel del
ser humano esta colonizada en forma dominante por aerobios Gram positivos Staphylococcus
Epidermidis y Micrococccus; y algunos Difteroides tal como el Propionibacterium acns que
reside en los folculos pilosos fermenta los carbohidratos para formar cido propinico, el cual
disminuye el pH y acta tambin como defensa en contra de infecciones. En las porciones bajas
de la piel del abdomen y en los genitales sobrevive en forma transitoria la flora fecal, la cual se
vuelve permanente cuando los tegumentos se mantienen hmedos. (6)
Poco despus del nacimiento, la cavidad oral se coloniza con bacterias y a causa de la
constante deglucin permanecen solo los microorganismos capaces de adherirse a las mucosas o
a los dientes. Los anaerobios permanecen en los intersticios gingivales, que tienen baja tensin
de oxgeno. El medio acido del estmago acta como una barrera efectiva para las bacterias
normales, pero el paso constante de alimentos disminuye el pH y permite a las bacterias llegar al
intestino. Desde luego que las enfermedades que evolucionan con cido clorhdrico reducido
pueden colonizar el estmago. Las bacterias llegan a desarrollarse en el intestino delgado tienen
la capacidad de adherencia a las mucosas, de otro modo serian arrastradas por el movimiento
constante de la corriente entrica. Esta es una de las propiedades conocidas de Escherichia coli.
El intestino grueso esta densamente colonizado (como mnimo con

10

bacterias por

mililitro) y los grmenes ms numerosos tienen metabolismo anaerobio, pero al consumir

oxigeno favorecen la multiplicacin de anaerobios, que se desarrollan en diferentes
proporciones. Se debe sealar que entre los organismos ms comunes que residen en el colon no
hay patgenos importantes, pero en condiciones anormales pueden escapar hacia estructuras

vecinas y constituir una causa probable de infecciones mixtas de aerobios y anaerobios, sobre
todo en pacientes que tienen afectados sus mecanismos de defensa. Muchas de las bacterias son
especies de Gram negativas anaerobias del genero Bacteroides seguido en predominancia por
Gram positivos Lactobacillus y las facultativas como la Escherichia, Enterobacter, Proteus y
Klebsiella. (1)
Flora transitoria y/o microorganismos productores de infeccin quirrgica
Las bacterias son genricamente divididas en dos grupos, aerobias y facultativas, por un
lado y anaerobias, por el otro, a su vez agrupadas en cocos y bacilos Gram positivos y/o Gram
negativos. Dentro de los microorganismos aerobios tenemos:
Cocos Gram positivos: Se presentan aislados, en pares, en racimos o en cadenas cortas.
Los que tienen importancia quirrgica son el estafilococo y el estreptococo. Los estafilococos
estn divididos en coagulasa positivos y coagulasa negativos.
Los estafilococos coagulasa positivos: Staphylococcus Aureus; son los patgenos
ms comnmente asociados con infecciones de heridas no sujetas a contaminacin
endgena. En esta dcada deben ser considerados como resistentes a la penicilina
y, por tanto, requieren tratamiento con antibiticos penicinilasa-resistentes. El
extenso uso de antibiticos betalactmicos penicilinasa-resistentes ha provocado
la emergencia de estafilococos dorados meticilino-resistentes. (EAMR). Estos
microorganismos no tienen intrnsecamente mayor patogenicidad que los otros
estafilococos, pero son ms difciles de tratar por su resistencia a los antibiticos y
su prevalencia vara considerablemente por regiones geogrficas.
Los estafilococos coagulasa negativos: Staphylococcus epidermidis,
habitualmente encontrado en la flora normal de la piel fue considerado por
muchos aos no contaminante e incapaz de provocar enfermedad grave. Sin
embargo estudios clnicos serios has demostrado todo lo contrario, y es frecuente
hallarlo en pacientes que han sufrido trauma o procedimientos quirrgicos
complejos y en quienes tienen dispositivos intra-vasculares. Son microorganismos
comnmente hallados en bacteriemia nosocomial, endocarditis, infecciones
prostticas, prtesis vasculares y mediastinitis post-quirrgicas.
Las especies de estrepcocos comprenden el Streptococcus -Hemoltico, -Hemoltico y el
Enterococo. Las primeras 3 especies son sensibles a penicilina G y la mayora de los otros
antibiticos beta-lactamicos.
o El Streptococo -Hemoltico recuperado con poca frecuencia de las infecciones
amenazantes para la vida.
o El Streptococcus -Hemoltico (S. Viridans), comnmente encontrado en las mucosas y
en la piel, puede ser recuperado de la cavidad peritoneal despus de perforaciones
gastrointestinales altas, pero raramente se le encuentra como agente causal principal en
infecciones quirrgicas significativas. El Streptococcus Pneumoniae es el germen ms
comn de neumona adquirida en la comunidad, pero es el patgeno menos frecuente en
pacientes quirrgicos hospitalizados.
o El Enterococo tiene una importancia controvertida en las infecciones quirrgicas.
Comnmente se le obtiene integrando una flora mixta en infecciones intra-abdominales, y

es raro aislarlo solo. La bacteremia por este organismo en asociacin con una infeccin
quirrgica indica serio compromiso de las defensas del husped y contribuye un signo
grave por s mismo. Claramente es causa de enfermedad severa en los tractos biliar y
urinario y probablemente contribuye a aumentar la morbilidad y la mortalidad en
pacientes de alto riesgo con serias enfermedades de base o tratamientos que comprometen
las defensas del husped. Un solo antibitico puede resultar poco seguro para erradicar
infecciones profundas o bacteremia, y es ms confiable la asociacin antibitica de
gentamicina con alguna ampicilina (u otra penicilina de generacin avanzada) o
vancomicina.
Bacilos Gram negativos aerobios: especies de Pseudomonas y Acinetobacter, se encuentran
ms comnmente en neumonas hospitalarias, y en pacientes quirrgicos pueden aislarse de la
cavidad peritoneal o de infecciones severas de partes blandas. Estas especies son resistentes a los
antibiticos por lo cual requieren tratamientos especficos con ceftazidima, aztreonam,
imipenem, ciprofloxacina, acilureidopenicilinas o aminoglucsidos.
Bacilos aerobios facultativos: gran variedad de bacilos Gram negativos estn asociados con
infecciones quirrgicas. Muchos de ellos estn incluidos en la familia de las enterobacteriaceas y
comprenden los gneros Escherichia, Proteus y Klebsiella. Son considerados juntos porque es
relativamente comn encontrarlos as en infecciones quirrgicas y adems, porque son
relativamente sensibles a una amplia variedad de antibiticos, especialmente cefalosporinas de
primera y segunda generacin. Otros gneros dentro de las enterobacterias tambin comunes en
el tema que nos ocupa, son Enterobacter, Morganella, Providencia y Serratia. Estos grmenes
presentan en general gran resistencia antibitica. La teraputica antibitica emprica dirigida a
esos microorganismos requiere cefalosporinas de tercera generacin, penicilinas de amplio
espectro, monobactamicos, carbapenems, quinolonas o aminoglucsidos. Es ms frecuente
encontrarlo en infecciones adquiridas en el hospital e infecciones quirrgicas post-operatorias.
Los bacilos Gram negativos aislados de infecciones originadas en la comunidad, como
apendicitis aguda, es raro que muestren resistencia antibitica. (3)
Anaerobios: las bacterias anaerobias son las ms numerosas dentro del tracto gastrointestinal
normal, incluida la boca. Resultara simplista definirlas hoy como la que se desarrollan en
medios desprovistos de oxgeno y requieren de un bajo potencial redox. Segn Smith, los
grmenes anaerobios pueden definirse por tres caractersticas bsicas:
1. Crecen mejor en ausencia de aire que en su presencia
2. Son incapaces de multiplicarse a partir de un pequeo inoculo, salvo que el potencial de
xido-reduccin del medio sea bajo
3. Mueren en contacto transitorio con el oxgeno atmosfrico.
Dentro de los anaerobios se clasifican en entre simbiticos, que representan los microorganismos
residentes o residentes transitorios; y los telricos o flora casual que en casos puede ser
oportunista para convertirse en un agente causal de enfermedad:
Grmenes anaerobios simbiticos: aquellos que viven en la superficie del organismo (piel y
cavidades naturales) y no suelen provocar trastornos, adquiriendo el carcter de anaerobios al
asociarse con otros grmenes. Dentro de los que se encuentran:

Grupo de los estaphilococos anaerobios: Staphylococcus aerogenes es productor

de gas y de un nmero determinado de toxinas. Staphycoccus putrifices ocasiona
putrefaccin y, por lo tanto, importantes destrucciones tisulares. (3)
Grupo de los estreptococos anaerobios: se destacan Streptococcus putridus con
marcado efecto proteoltico y S. fetidus, que produce un olor nauseabundo. Ambos
se diferencian del grupo anterior en que no son productores de toxinas (2)
Grupo del coli comn: abunda en los aparatos digestivo y urinario. Son tambin
productores de olor ftido, as como de sustancias de alto poder toxico.(2)
Grupo de proteus: se distingue entre ellos Proteus Vulgaris, que produce
fermentos proteolticos y toxinas. Es muy abundante sobre todo en las cavidades
genitales.

Grmenes anaerobios telricos: los que se encuentran en la naturaleza (capas superficiales del
suelo) y en menor proporcin en el intestino grueso de los animales y del hombre. Producen
endosporas a veces de extraordinario tamao. Dentro del grupo se encuentran el grupo de los
clostridios, algunos de los cuales son de mayor toxicidad y capacidad letal para el organismo
humano. Adems del C. tetani y del C. botulnico, que son productores de toxinas, el resto de los
clostridios tiene la particularidad de producir gangrena gaseosa.
Clostridium perfringens: es un germen que se encuentra muy difundido en la
naturaleza y aparece en el 100% de las muestras de tierra y en el 90% de las
gangrenas. Produce fermentos lipolticos destructores de grasa. La produccin de
toxinas es otra de las caractersticas del bacilo, y cabe citar entre ellas a la
hemolisina, mio-toxina, neuro-toxina y toxina de accin general.
Clostridium oedematiens o de Novy: se encuentra en el 70% de las muestras de
tierra, y causa edema a nivel de las heridas, en las que se observa en el 40% de los
casos. Es un germen que produce pocos fermentos y no suele mostrar mucha
agresividad.
Clostridium septicum o vibrin sptico de Pasteur: aparece solo en el 10% de las
muestras de tierra analizadas. Produce fermentos proteolticos y una toxina
hemoltica.
Clostridium histolyticum: poco frecuente en las muestras de tierra (2%), as como
en las heridas. Cuando aparece, lo suele hacer asociado a otros clostridios.
Produce un fermento de efectos histolticos sobre el tejido conjuntivo y una toxina
de accin general. (2)
Clasificacin bacteriolgica de las heridas quirrgicas
La infeccin de la herida quirrgica guarda relacin directa con el tipo de herida quirrgica que
se maneja, por lo tanto conviene conocer esta clasificacin bacteriolgica de las heridas, pues
con base en ella es posible emitir un diagnstico y pronstico ms fehacientes, o emplear algunas
medidas teraputicas que incluso eviten el desarrollo de la infeccin, como puede ser dejar sin
suturar una herida contaminada y esperar la cicatrizacin por segunda intensin o efectuar un
cierre primario diferido una vez se resuelva el foco de contaminacin. (3)
Otra alternativa consiste en colocar un drenaje efectivo, lo cual evita la acumulacin de
secreciones spticas. En el informe quirrgico debe asentarse el diagnstico del tipo de herida

que se manej. Segn la American Nacional Research Council se describen 4 tipos de

procedimientos segn el grado de contaminacin bacteriana y el riesgo posterior de infeccin:
Heridas limpias (tipo I): gran parte de las heridas quirrgicas corresponden a esta clasificacin,
sobre todo en el caso de la ciruga programada, cuando se lleva a cabo una preparacin optima
del enfermo en el pre-operatorio y se siguen las normas y procedimientos de asepsia y antisepsia
ya tratados antes, as como en intervenciones quirrgicas en las que no se expone la luz de
conducto orgnico alguno, como el tracto digestivo, genital o urinario. Los indicadores de
infeccin de este tipo de herida son menores al 3% de todos los casos de infeccin postoperatoria, y la presencia de infeccin en este tipo de heridas limpias se debe en general a
defectos de tcnica quirrgica o transgresiones en las normas de esterilizacin, asepsia y
antisepsia.
Heridas limpias contaminadas (tipo II): son aquellas en las que se procede de acuerdo con
normas estrictas de asepsia y antisepsia en ciruga programada o de urgencia, pero en las cuales
se abre un conducto u rgano potencialmente contaminado, como el coldoco en el caso de
exploracin de vas biliares, el estmago si se lleva a cabo antrectomia o ploro-plastia, pelvis
renal si se realiza por ejemplo una pielolitotomia, y muchas otras cirugas. Los indicadores
establecen que menos del 10% de este tipo de pacientes debera infectarse, y cuando esto acurre,
generalmente se debe a micro-flora endgena
Heridas contaminadas (tipo III): son aquellas heridas en donde existe contacto de grmenes
patgenos con los tejidos intervenidos, por ejemplo en caso de apendicectoma por apendicitis
aguda flegmonosa, herida traumtica con evolucin mayor de 6 horas, colecistectoma por
piocolecisto, Salpingo-oforectomia por salpingitis purulenta, entre otras. Los indicadores
muestran tasa de infeccin hasta el 20% es decir, en 2 de cada 10 pacientes operados bajo estas
condiciones.
Heridas spticas o sucias (tipo IV): en estas heridas existe material sptico como pus, materia
fecal, lodo en contacto con la herida, como ocurrira en caso de una herida traumtica en el
campo contaminada con tierra, de una apendicitis perforada con absceso peritoneal, de una
perforacin intestinal por Salmonella con derramamiento de contenido intestinal en la cavidad
abdominal, etctera. Los indicadores establecen que la infeccin quirrgica en este tipo de
heridas ocurre hasta en 40% de los enfermos.
En el caso que estos indicadores sean rebasados, se debern revisar lineamientos establecidos y
el apego o descuido de ellos en el proceso de atencin mdico-quirrgica, para encontrar las
fallas que provocan este aumento en el ndice de infecciones. Asimismo, esta clasificacin
bacteriolgica de las heridas permitir llevar a cabo medidas teraputicas oportunas y establecer
un pronstico que oriente al enfermo y a sus familiares respecto de la evolucin post-operatoria y
de sus consecuencias, favorables o desfavorables. (3)
Clasificacin por localizacin anatmica.
Por otro lado, el Programa de Infecciones Hospitalarias de los CDC, la Sociedad para
Epidemiologia Hospitalaria de Amrica, la Asociacin de Mdicos en el Control de las

Infecciones y la Sociedad de Infecciones Quirrgicas publicaron en 1992 el cambio de trmino

infeccin de la herida quirrgica por el de infeccin del sitio quirrgico (ISS, por sus siglas en
ingls, Surgical Site Infection), ya que aquel no estableca el sitio anatmico del que provena la
infeccin; de esta manera, la ISQ se dividi en infeccin incisional superficial, infeccin
incisional profunda e infeccin del espacio del rgano. Las definiciones estandarizadas de los
CDC incluyen criterios clnicos y de laboratorio durante los primeros 30 das tras la operacin o
durante el primer ao si un implante est presente. (4)

Infeccin incisional superficial: compromete la piel y el tejido celular subcutneo; se

presenta en los primeros 30 das despus de la intervencin y muestra cualquiera de las
siguientes caractersticas
a) Drenaje purulento de la incisin superficial
b) Aislamiento del agente patgeno de un cultivo obtenido con la tcnica asptica de
lquido o tejido de la incisin superficial.
c) Se reconoce cuando menos uno de los siguientes signos o sntomas de infeccin:
dolor, tumefaccin localizada, enrojecimiento o calor; el cirujano practica de
modo intencionado la incisin superficial abierta, a menos que el cultivo de la
incisin sea negativo.
d) Diagnstico de ISQ superficial incisional por el cirujano o medico
Infeccin incisional profunda: se penetran la fascia y el musculo; se presenta en los 30
das siguientes de la operacin, si no se coloc implante, o dentro del primer ao que se
instal. El implante se define como un cuerpo extrao sinttico colocado de forma
permanente en el paciente durante la intervencin; son ejemplos las prtesis valvulares en
el corazn, los injertos vasculares o las prtesis de cadera; se reconoce cualquiera de las
siguientes caractersticas:
a) Drenaje purulento de la incisin profunda, pero no del espacio del rgano
componente del sitio quirrgico
b) Una incisin profunda con dehiscencia espontanea o abertura deliberada del
cirujano, cuando el paciente ha tenido por lo menos uno de los siguientes signos o
sntomas: fiebre (>38C), dolor localizado o adolorimiento, salvo que el cultivo
de la incisin sea negativo
c) En el examen directo, la re-operacin o el examen histopatolgica o radiolgico
se identifica un absceso u otra evidencia de infeccin, incluida la incisin
profunda.
d) Diagnstico de ISQ profunda incisional por un cirujano o el mdico.
Infeccin del espacio del rgano: se afecta un sitio anatmico diferente de la incisin,
abierta o manipulada durante el procedimiento quirrgico. Ocurre dentro de los primeros
30 das de la intervencin o en el primer ao si se coloc un implante y presenta una de
las siguientes caractersticas
a) Salida de material purulento a travs de un drenaje localizado en una herida por el
contra-abertura en el espacio del rgano
b) Aislamiento de un microorganismo obtenido con tcnica asptica de un cultivo o
lquido o tejido del espacio del rgano
c) Un absceso u otra evidencia de infeccin, incluido el espacio del rgano en un
examen directo, durante la re-operacin o por examen histopatolgico o
radiolgico.

d) Diagnstico de ISQ en el espacio del rgano por el cirujano o el medico (4)

ndice de riesgo del National Nosocomial Infections Surveillance para infeccin del sitio
quirrgico (5)
Esta clasifica a los pacientes por puntos, segn tres parmetros:
1. La clasificacin de la sociedad americana de anestesiologa (ASA) de 3, 4 o 5 puntos. (1
punto)
2. Clasificacin de la herida si est contaminada o sucia. (1 punto)
3. Procedimiento de mayor duracin mayor de T horas; donde T es igual a la duracin
estimada aceptable de un procedimiento, la cual se mide sobre el percentil 75 de duracin
para este procedimiento. (1 punto)

El riesgo de infeccin del sitio quirrgico entonces se ve estimado en:

a) 0 puntos: 1.5%
b) 1 punto: 2.9%
c) 2 puntos: 6.8%
d) 3 puntos: 13%
Uso profilctico de los antibiticos
Ocasionalmente se prescriben agentes antibacterianos en enfermos que no tienen evidencia de
infeccin, pero que podran estar expuestos a los patgenos durante un acto quirrgico, y en
circunstancias en la que puede haber un alto riesgo de infeccin o infeccin de materiales
extraos que se implanten. (1)
En estas situaciones la eleccin exacta del mejor antibitico para cada caso particular es todava
confusa: algunos estudios indican que para cubrir la posibilidad de infeccin estafiloccica es

suficiente, en tanto que en las intervenciones quirrgicas como las que se practican en las
porciones terminales del intestino se requiere un tipo de antibacteriano que cubra al paciente
contra grmenes Gram-negativos y anaerobios. (1)
El esquema que se sigue en ciruga es uno de los tantos recomendados por los grupos con
liderazgo cientfico internacional, pero es necesario aclarar que contina siendo uno de los temas
quirrgicos sujetos a revisin permanente y que de ningn modo tiene carcter dogmtico. Como
estimaciones generales se toman en cuenta los siguientes puntos:
1. En general, el antibitico profilctico se administra por va intravenosa y se inicia justo
antes de la operacin; as se persigue alcanzar que alcance la concentracin inhibitoria
mnima en la sangre durante el acto quirrgico y en las primeras horas del postoperatorio.
2. En las operaciones limpias no se ha comprobado que exista algn beneficio al continuar
con la administracin del antibacteriano despus de 24 horas. La profilaxis prolongada
altera la flora normal y favorece las infecciones de organismos resistentes.
3. El riesgo potencial de la infeccin debe ser mayor al de los efectos colaterales que pueda
producir el antibitico.
4. El antibacteriano se debe administrar por el periodo ms corto posible
5. Los agentes seleccionados deben ser de bajo costo.
6. Es controvertida la utilidad de emplear antibiticos tpicos en lugar de endovenosos en la
operacin biliar, aunque existe el concepto conciliador de que la combinacin de las dos
vas pueda reducir an ms la posibilidad de infeccin. (1)
Teniendo en cuenta estos principios, se considera que dentro de las cefalosporinas de primera
generacin, la Cefazolina es electiva sobre la Cefalotina por presentar ventajas farmacocinticas
de mucha jerarqua en esta situacin particular (2)
Por tanto se recomienda su uso profilctico cardiovascular y torcico dentro de las
siguientes intervenciones: esternotomia mediana, insercin de marcapasos,
reconstruccin vascular que afecta la aorta abdominal, insercin de una prtesis o
incisin inguinal; desfibrilador implantable, reseccin pulmonar y amputacin de
extremidad inferior. En caso de que el paciente sea alrgico a las penicilinas se
recomienda el uso de Clindamicina en todos los casos anteriores excepto en la
amputacin en donde se recomienda el uso de Gentamicina y Metronidazol.
Dentro de las cirugas del rea general de igual manera se recomiendan las cefalosporinas
de primera generacin en los siguientes casos: colecistectoma de alto riesgo de
infeccin; el desbridamiento mayor de una herida traumtica; en estos dos casos si el
paciente es alrgico a la penicilina se recomienda el aminoglucsido Gentamicina; en la
gastrectoma de alto riesgo de infeccin; la ulcera duodenal no complicada y las ciruga
hepato-biliar se recomienda al presentar el paciente alergia a las penicilinas la asociacin
del aminoglucsido anterior mas Metronidazol; para las intervenciones como la
apendicectoma, la ciruga de colon y la ciruga para traumatismo abdominal penetrante
se recomiendan cefalosporinas de segunda generacin y en caso tal de alergia a las
cefalosporinas, el uso de Metronidazol y Gentamicina es lo que se recomienda.

 En la ciruga genito-urinaria se recomienda como alternativa ms razonable el uso de

Ampicilina y Gentamicina, como alternativa del uso de la cefalosporina de primera
generacin, ms si el paciente el alrgico a las penicilinas, se usara Ciprofloxacina (6)
Evaluacin de la posible infeccin:
En ausencia de fiebre, la presencia de hipotensin, taquicardia, confusin, escalofros, lesiones
cutneas, manifestaciones respiratoria, oliguria, acidosis lctica, leucopenia, neutrfilos
inmaduros (en decir, en banda >10%) o trombocitopenia puede indicar infeccin y llevar al
tratamiento provisional inmediato. Aunque en algunos casos, la manifestacin inicial puede ser el
desarrollo de disfuncin orgnica, una nueva elevacin de la temperatura suele ser el
desencadenante de una evaluacin por posible presencia de infeccin (estudio con fiebre), sin
embargo algunos pacientes con infeccin no llegan a presentar fiebre y, en ocasiones, se
muestran incluso hipotrmicos. Los pacientes hipo-trmicos o eutrmicos pueden presentar una
infeccin de potencial riesgo vital. Entre ellos se incluyen pacientes mayores, con heridas
abdominales abiertas, con enfermedad heptica terminal o con insuficiencia renal crnica, as
como pacientes que toman frmacos anti-inflamatorios o anti-pirticos. Por otro lado, la fiebre,
sobre todo en el periodo post-operatorio, puede tener una causa no infecciosa; por consiguiente,
la fiebre no se identifica sistemticamente con estados de infeccin. (6)
Tratamiento de la infeccin quirrgica
Una vez realizado el diagnostico se procede a efectuar varias acciones, entre las que se
encuentran medidas locales en el tratamiento de la herida, tambin medidas de orden general y
seleccin de antibiticos especficos. (3)
Antibitico-terapia emprica
La antibitico-terapia emprica ha de administrarse con criterio. Un planteamiento imprudente
puede derivar en infra-tratamiento de una infeccin establecida o en un tratamiento innecesario
cuando el paciente sufre solo de inflamacin o colonizacin bacteriana; en ambos casos puede
ser perjudicial. El tratamiento inadecuado (retraso, tratamiento incorrectamente dirigido contra
patgenos habituales, fracaso en el tratamiento de patgenos multi-resistentes) da lugar de
manera inequvoca a un aumento de la mortalidad. (6)
Infecciones post quirrgicas
I.

Ciruga gastrointestinal:
a. Ciruga de tracto gastrointestinal alto:
Cavidad bucal: aerobios y anaerobios.
Estomago: virtualmente estril (en los pacientes que no estn con
inhibidores de bomba de protones)
b. Ciruga de tracto gastrointestinal bajo:
Intestino delgado proximal: cocos Gram positivos
Intestino delgado distal: cocos Gram positivos, bacilos Gram positivos y
bacilos Gram negativos. (7)

 Ciruga de vas biliares: no hay colonizacin de bacterias en el paciente

sano. En los pacientes con colecistitis se encuentra una colonizacin de 15
a 30% y de 80% en los pacientes con obstruccin de coldoco.
Escherichia coli en 50% de los cultivos. Tambin presentan Streptococcus
faecalis, Salmonella y en ocasiones Clostridium perfringens. La profilaxis
con antibiticos es adecuada para colecistectoma electiva. Se aplican
antibiticos teraputicos en caso de coledocolitiasis, colangitis y
piocolecisto. (8)
Ciruga colo-rectal: 6 a 60% de los casos presentan infeccin de herida
quirrgica o intra-peritoneales. La flora colnica est constituida por
aerobios (el ms comn E. coli) y anaerobios (el ms comn es el
Bacteroides Fragilis). Son tpicas las infecciones mixtas. La preparacin
colnica y el uso de antibiticos orales son controversiales. (8)
c. Ciruga urolgica: las vas urinarias son estriles. La E. coli es el organismo
patgeno ms comn, seguido por los bacilos Gram negativos y los enterococos.
La ciruga electiva debe post-ponerse hasta tratar la infeccin urinaria. Los
pacientes con catteres a largo plazo no requieres antibiticos, excepto en
infecciones sintomticas, sepsis, obstruccin de catter e infeccin por Proteus.
d. Ciruga vascular: injerto protsico vascular; con un riesgo de infeccin de 1 a 6%
con Staphylococcus aureus o Epidermidis. Se recomienda el uso de antibitico
profilctico en procedimientos relacionados con bacteriemia.(8)
e. Ciruga torcica: la ciruga pulmonar tiene elevado riesgo de infeccin. Se
recomienda el uso de antibiticos profilcticos para cocos Gram positivos de las
vas areas. (7)
Antibitico-terapia dirigida
1. -Lactmicos Se unen a las PBP (penicilin binding proteins, protenas de unin a
penicilina) e inhiben la sntesis de la pared bacteriana formada por pptido-glicanos, esto
detiene el crecimiento de la bacteria que posteriormente se lisa.
1.1. Penicilinas
1.1.1. Penicilinas naturales
a. Penicilina G (benzil-penicilina): difunde bien en todos los rganos y en
lquidos: pleural, pericrdico, ascticos y sinovial pero no en LCR, no slo no
atraviesan meninges sino que son expulsadas activamente por un sistema de
transporte activo localizado en los plexos coroideos. Sin embargo, con
inflamacin menngea este mecanismo no funciona y se obtienen niveles
teraputicos en el LCR. (9)
Espectro de accin:
- Sensibilidad buena a moderada: para S. pyogenes, Streptococcus del
grupo B, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Peptostreptococcus, N. gonorrhoeae, N. meningitidis, Corynebacterium
diphteriae, Treponema, Actinomyces israelii, Fusobacterium.
- Sensibilidad variable: Stapylococcus aureus, Staphylococcus
epidemidis, Listeria, Clostridium spp, Bacillus anthracis y
Campilobacter.

Pobre sensibilidad o resistencia: Enterococcus faecalis, Proteus

mirabilis, Brucella, Haemophilus influenzae y Bordetella pertusis.
- Resistencia: Salmonella spp, Nocardia asteroides y Vibrio spp.
b. Penicilina V: Es efectiva en infecciones producidas por Streptococcus
sensibles, sin embargo, tienen menor actividad que la penicilina G contra
Neisseria, Haemophilus, Moraxella. (10)
1.1.2. Amino-penicilinas: Amoxicilina, ampicilina: Tienen un espectro de accin similar a la
penicilina G, pero adems, inhibe el H. influenzae, son activas contra Salmonella spp,
Shigella spp, Escherichia coli y Proteus mirabilis. No inhiben Pseudomona, Klebsiella,
Enterobacter ni Bacteroides fragilis. Al igual que la penicilina G son destruidas por las lactamasas de Sthaphylococcus aureus y otros organismos. Han sido reportados
plsmidos que confieren resistencia a la ampicilina en cepas de Salmonella typhi, N
gonorrohoeae y E coli, organismos que eran sensibles. (10) (11)
1.1.3. Penicilinas -lactamasa-resistentes: Meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina,
flucloxacilina y dicloxacilina. Tienen distribuciones adecuadas en todos los tejidos y
lquidos corporales con pobre difusin a LCR. Aunque su espectro de accin es semejante
a la penicilina G, son menos activas que sta contra todos los grmenes. Su nica y
destacada utilidad clnica es en las infecciones producidas por Staphylococcus aureus,
productor de -lactamasa. Con la aparicin de cepas oxacilino-resistentes han perdido
valor en el manejo de infecciones intra-hospitalarias por este germen. (11)
1.1.4. Carboxipenicilinas: Carbenicilina, ticarcilina, indanil-carbenicilina. Presentan actividad
frente a Pseudomona aeruginosa y especies de Proteus resistentes al amino-penicilina.
Son inactivas frente a la mayor parte de S. aureus y presentan actividad intermedia frente
a Bacteroides fragilis. En el caso de la indanil-carbenicilina su utilidad es en el
tratamiento de infecciones del tracto urinario producidas por bacilos Gram negativos
incluyendo Pseudomonas, pues sus niveles tisulares son muy bajos. (11)
1.1.5. Ureidopenicilinas: Azlocilina, mezlocilina, pperacilina, amdinocilina. Son activas
contra los organismos ampicilina-sensibles incluyendo neumococos, Streptococcus, N.
meningitidis, E. coli, P mirabilis y cepas no productoras de lactamasa de H influenzae y
N gonorrohoeae. Difieren de la ampicilina por una actividad aumentada contra B fragilis.
Son activas frente a Pseudomona aeruginosa y frente a Klebsiella pneumoniae tienen
ms actividad que las carboxipenicilinas. (11)
1.2. Cefalosporinas:
1.2.1. Cefalosporinas de primera generacin: Cefazolina, cefalexina, cefradina, cefadroxilo:
Presentan buena actividad frente a las bacterias Gram positivas y discreta frente a las
bacterias gram negativas. La mayor parte de los cocos Gram positivos son sensibles, con
excepcin de Enterococcus spp, S aureus resistente a meticilina y S pneumoniae
resistente a la penicilina. No obstante mantienen buena actividad frente a algunas
enterobacterias: E coli, K pneumoniae y P mirabilis. (11)
1.2.2. Cefalosporinas de segunda generacin: Cefaclor, axetil cefuroxima , cefprozil y
loracarbef, cefamandol, cefuroxima, cefoxitina, cefotiam y cefmetazol; Actan contra la
E coli, Klebsiella, Proteus, H influenzae, Moraxella catarrhalis. Mejoran el espectro y la
actividad frente a los microorganismos gram negativos con respecto a las de primera
generacin, aunque a costa de perder cierta actividad frente a los gram positivos. (11)
1.2.3. Cefalosporinas de tercera generacin: Cefotaxima, ceftizoxime, cefmenoxime,
ceftriaxona, ceftibuten, cefpodoxime, cefixime, cefoperazona, ceftazidima; Aumentan el

espectro y su actividad porque presentan mayor resistencia a la hidrlisis por Blactamasas. Son muy activas frente a los cocos y los bacilos que resultan sensibles a las
cefalosporinas de generaciones previas y, adems, amplan su espectro incluyendo en l a
Morganella, Providencia, Serratia y Citrobacter. La actividad frente a B fragilis es
escasa. La ceftazidima y la cefoperazona presentan activad frente a P aeruginosa. Son
inactivos frente a Sthaphylococcus resistentes a la meticilina y Enterococcus.(11)
1.2.4. Cefalosporinas de cuarta generacin: Cefepime, cefpirome. Mejoran la actividad de las
de tercera frente a Sthaphylococcus sensibles a meticilina, Streptococcus y Pseudomonas
(con excepcin de ceftacidima).
1.3. Otros Betalactmicos
1.3.1. Aztreonam: Monobactmico que presenta un espectro de actividad que incluye las
bacterias gram negativas como Enterobacteriaceae, P aeruginosa, Neisseria
gonorrhoeae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae. No es activo contra
anaerobios, Acinetobacter o bacterias gram positivas.
1.3.2. Carbapenmicos: Imipenem, meropenem, ertapenem Los frmacos de este grupo
presentan un espectro de accin muy amplio en el que se incluyen bacterias gram
positivas y gram negativas aerobias y anaerobias. Los carbapenmicos carecen de
actividad frente a S aureus resistente a meticilina, Enterococcus faecium,
Corynebacterium jeikeium y Stenotrophomona maltophilia. Existen pequeas diferencias
entre los componentes actuales del grupo: as, el imipenem es ms activo frente a los
microorganismos gram positivos, mientras que el meropenem lo es a algunos gram
negativos. El ertapenem presenta escasa actividad frente a P aeruginosa y Enterococcus
faecalis.
Los Inhibidores de beta lactamasas: cido clavulnico, sulbactam, tazobactam: tienen
actividad antimicrobiana por lo que su nica utilidad radica en aumentar el espectro de los Blactmicos que sufren inactivacin por las B-lactamasas. En la prctica clnica se utilizan en
asociacin: (10)
Amoxicilina y ticarcilina con el cido clavulnico
Ampicilina con el sulbactam
Piperacilina con el tazobactam.
Entre las bacterias que son sensibles a la asociacin destacan S aureus sensible a la meticilina, N
gonorrhoeae, H influenzae, E coli, P mirabilis, K pneumoniae y B fragilis.
2.
Aminoglucsidos: Gentamicina, kanamicina, amikacina, estreptomicina, tobramicina,
espectinomicina, isepamicina: son compuestos bactericidas que inducen el reordenamiento
de los lipolisacridos de la pared bacteriana, producindose orificios transitorios en la pared
celular y, como consecuencia, un aumento en la permeabilidad de la misma. Una vez en el
interior de la bacteria, se fija a las subunidades ribosomales 30 s y 50 s, inhibiendo la
sntesis de protenas. Los aminoglucsidos tienen su mayor utilidad en la teraputica de
infecciones debidas a grmenes Gram negativos. Tambin son activos en algn grado contra
grmenes Gram positivos, pero su utilidad teraputica est limitada a las asociaciones
sinergsticas con otros antibiticos en el tratamiento de infecciones estafilocccicas o
enterocccicas. Las bacterias anaerbicas incluyendo el Bacteroides fragilis, Clostridium y
los cocos anaerbicos son resistentes. La estreptomicina es activa contra el M. tuberculosis.
La amikacina tiene actividad contra algunas micobacterias atpicas. Dentro de las bacterias
Gram negativas sensibles a los aminoglucsidos estn Acinetobacter spp, Citrobacter spp, E
coli, Enterobacter, Haemophilus, K pneumoniae, Proteus indol positivos, Salmonella,

Pseudomona aeruginosa, Serratia y Shigella. Pueden producir nefrotoxicidad, ototoxicidad

y bloqueo neuro-muscular. (11)
3.
Quinolonas: inhiben la enzima ADN girasa en bacterias Gram negativas y la topoisomerasa
IV en las bacterias Gram positivas, enzimas responsables del superenrollamiento y
desenrollamiento del ADN bacteriano. La inhibicin de la actividad de estas enzimas impide
a la clula bacteriana producir las protenas necesarias para su reparacin, crecimiento y
reproduccin. Una inhibicin prolongada conducira as a la muerte de la clula.
Clasificacin:
3.1. Primera generacin o no fluoradas: cido nalidxico, cido oxolnico, cido
piromdico, cido pipemdico. Son activas frente a microorganismos Gram negativos, con
excepcin de Pseudomonas spp. y otros bacilos Gram negativos no fermentadores.
3.2. Segunda generacin o fluoradas: Norfloxacina, pefloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina
enoxacina, Son frmacos predominantemente activos frente a bacterias Gram negativas.
Tambin tienen buena actividad contra algunos grmenes Gram positivos y
micobacterias. Ciprofloxacina es la ms activa contra Pseudomonas aeruginosa. Sin
embargo su actividad frente a Acinetobacter y S. maltophilia es moderada. Estas
fluoroquinolonas son activas contra S. aureus, pero tiene escasa actividad frente a S.
pneumoniae y otras especies de Streptococcus. Su actividad es escasa contra
Enterococcus spp. Tienen baja actividad contra anaerobios. La ofloxacina y la
ciprofloxacina muestran actividad contra grmenes intracelulares como Legionella
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis
y Ureaplasma urealyticum.
3.3. Tercera y cuarta generacin: Difloxacina, Lomefloxacina, esparfloxacina,
levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina, trovafloxacina. Mantienen la buena actividad
de las de segunda generacin frente a Gram negativos y micobacterias, pero presentan
mejor actividad frente a gram positivos como el Streptococcus y Sthaphylococcus,
anaerobios y patgenos "atpicos". La levofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina son
muy activas contra patgenos respiratorios. (11)
4.
Tetraciclinas: Tetraciclina, oxitetraciclina, clortetraciclina, democlociclina, metaciclina,
doxiciclina, minociclina: bloquean la unin aminocido ARNt (acilacin) como
consecuencia no se dispone de aminocido para el ARNm y no se producen polipptidos
evitando as la sntesis de protenas. Espectro de accin:
- Buena actividad contra Streptococcus spp, S pneumoniae, N gonorrhoeae, N
meningitidis, Listeria, Actinomyces, Pasteurella multocida, Yersinia, Haemophilus
spp, Brucella, Vibrio cholerae, Campyloacter, Leptospira, Fracisella tularensis y
Bordetella pertusis.
- Excelente actividad contra Mycoplasma, Chlamydia y Rickettsias.
- Actividad variable contra Staphylococcus, E faecalis, Enterobacteriaceae, Nocardia,
Corynebacterium, Bacillus anthracis y Bacteroides spp.
- Inactivas contra Pseudomona, Proteus vulgaris y Serratia marscensens.
5.
Macrlidos: Azitromicina, claritromicina, eritromicina, roxitromicina: ejercen su actividad
antimicrobiana a nivel de la fraccin ribosomal 50 s, inhibiendo la sntesis de protenas y
deteniendo la formacin de uniones peptdicas sin alterar el cido nucleico. Son antibiticos
de amplio espectro con actividad sobre diversos microorganismos, desde gram positivos (S
pneumoniae, S aureus y Staphylococcus coagulasa negativos sensibles a meticilina, S

6.

7.
8.

9.

10.

11.

pyogenes) y gram negativos (Moraxella catarrhalis) hasta Chlamydia, Rickettsia, Legionella

sp. Mycoplasma sp.
Fenicoles: Cloramfenicol: acta sobre bacterias extracelulares e intracelulares unindose a
la subunidad 50s del ribosoma, impidiendo la formacin de la unin peptdica y suprimiendo
la actividad de la peptidil transferasa. Compite con otros antibiticos que se unen a la
misma subunidad (macrlidos y clindamicina) y por ello no deben asociarse. Es activo frente
a bacterias aerbicas, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma y Spirochaeta. Exhibe actividad
bactericida frente a H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis. Se destaca su accin
contra Bacteroides fragilis. Por el riesgo de anemia aplsica su uso ha sido muy limitado,
sin embargo est indicado en el tratamiento de la fiebre tifoidea debido a su accin en la
vescula biliar, en la meningitis por Haemophilus influenzae y en las infecciones
abdominales y septicemias por Bacteroides fragilis. (11)
Lincosaminas: Clindamicina. Se unen a la fraccin ribosomal 50s e inhibe la sntesis
proteica. La Clindamicina tiene un espectro de accin similar a la lincomicina, pero con una
actividad 10 veces mayor contra Staphylococcus, S pneumoniae y Bacteroides fragilis.
Polimixinas: Colistina (polimixina E), polimixina. Actan como agentes catinicos sobre la
membrana plasmtica produciendo accin bactericida. Son activas nicamente contra
bacterias Gram negativas como Pseudomona aeruginosa, E coli, Enterobacter, Klebsiella y
Brucella (se encuentran algunas cepas resistentes dentro de estos grmenes). H influenzae,
Pasteurella, Salmonella y Shigella son sensibles. Proteus, Serratia y Neisseria y las
bacterias Gram positivas son resistentes. Son frmacos nefrotxicos y neurotxicos razn
por la cual su uso clnico es limitado. La colistina ha sido utilizada en algunos protocolos de
descontaminacin intestinal en pacientes leucmicos. (10)
Nitrofuranos: Nitrofurantona: inhibe la sntesis de protenas a nivel ribosomal a travs de
compuestos intermedios activos que pueden formar uniones covalentes con protenas
ribosomales. Su actividad est dirigida contra E coli, Klebsiella, Enterobacter, E faecalis,
Staphylococcus; pero es inefectiva contra P aeruginosa. Su nica indicacin est en el
tratamiento y profilaxis de algunas infecciones urinarias. No debe ser usada en infecciones
urinarias causadas por Proteus, el cual por su metabolismo alcaliniza la orina.
Sulfametoxasol y Trimetoprim: Las sulfas actan inhibiendo la conversin de cido
paraminobenzoico a cido dihidropteroico y parcialmente por inactivacin de otras enzimas
(deshidrogenasas y carboxilasas) y el trimetroprim inhibe la dihidrofolato reductasa,
produciendo as una inhibicin secuencial y sinrgica del metabolismo de los folatos en las
bacterias. Incluye grmenes Gram positivos como: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, S. pyogenes, Corynebacterium diphteriae, Listeria monocytogenes y Bacillus
anthracis. Grmenes gram negativos como E. coli, Klebsiella spp y Proteus mirabilis. Otros
organismos como Pneumocystis jiroveci, Chlamydia trachomatis y Nocardia asteroides.
Nitroimidazoles: Metronidazol, tinidazol, ornidazol: actan inhibiendo la sntesis del ADN
bacteriano. Son potentes agentes bactericidas. Actan sobre Bacteroides fragilis,
Fusobacterium, Clostridium difficile, Campylobacter fetus, Spirochaetae orales y
Treponema. Los Streptococcus anaerobios son susceptibles, pero el Streptococcus
microaerfilo, el Actinomyces y el Propionibacterium son resistentes. Son tiles para el
tratamiento de cualquier tipo de infecciones por bacterias anaerobias incluyendo el SNC.
Tambin en infecciones mixtas asociadas a un antibitico activo contra organismos aerobios.
Pueden ser usados en el tratamiento de la colitis pseudo-membranosa causada por C difficile.

12.

13.

Glicopptidos: Vancomicina, teicoplanina: inhiben la sntesis de la pared celular

bacteriana y ejercen un efecto bactericida. Estos presentan una actividad excelente frente a
S aureus y Sthaphylococcus coagulasa negativos, incluyendo cepas resistentes a la penicilina
y la meticilina, Streptococcus tanto hemolticos como no hemolticos y Enterococcus,
aunque frente a estos ltimos el efecto puede ser bacteriosttico. La actividad tambin es
muy elevada frente a: Actinomyces, Corynebacterium, Bacillus anthracis, L monocytogenes,
Peptococcus y Clostridium incluyendo C difficile.
Rifampicinas: Rifampicina inhibe la sntesis del ARN bacteriano al unirse fuertemente a la
subunidad beta de la ARN polimerasa dependiente del ADN, evitando la unin de la enzima
al ADN y bloqueando as la iniciacin de la transcripcin del ARN. incluye al M
tuberculosis; es adems extremadamente activa contra Staphylococcus, Streptococcus, N
gonorrhoeae, N meningitidis, Legionella pneumophila y L micdadei. Algunas micobacterias
atpicas son moderadamente sensibles y las bacterias Gram negativas son resistentes a
excepcin de H influenzae que es muy sensible. (11)

CONCLUSIONES
Para la eleccin del antibitico adecuado se debe tomar en cuenta los siguientes factores:
La flora esperada, considerando que los patgenos habituales proceden de la flora
endgena. Un tratamiento profilctico eficaz debe estar dirigido contra los
microorganismos infectantes ms probables, pero no es necesario que erradique todos los
patgenos potenciales.
El patrn de sensibilidad del hospital y en la comunidad.
Que exista experiencia documentada mediante ensayos clnicos.
Las propiedades galnicas y farmacocinticas del antibitico: disponibilidad para
administracin parenteral, buena difusin a los tejidos y semivida de eliminacin
prolongada.
Bajo coste, mnimos efectos secundarios, baja toxicidad y buena tolerancia.
El espectro de actividad sea restringido a los microorganismos ms frecuentes evitando los de
amplio espectro, que deben ser reservados para situaciones donde haya infeccin, contribuyendo
de esta forma, a evitar el desarrollo de resistencias

Bibliografa:
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