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Cadeira de Clnica Obsttrica e Ginecolgica

Infeces ginecolgicas.
- Vulvovaginites e DIP C. Calhaz Jorge

Ano lectivo de 2009/ 2010

Infeces ginecolgicas. Vulvovaginites e DIP

Sistemas de defesa da vagina

Vulvo-vaginites
- Vaginose bacteriana
- Vaginite a Tricomonas

- Vulvo-vaginite a fungos

Cervicites

Doena inflamatria plvica (DIP)

- SECREES NORMAIS DA VAGINA

Secrees vulvares (gl. sebceas, sudorparas,


de Bartholin, de Skene)

Transudado da parede vaginal


Clulas vaginais e cervicais exfoliadas
Muco cervical
Fluidos endometrial e tubrio
Microrganismos e seus produtos metablicos
Predominantemente aerbios
(anaerbios <0,1%)
Os mais comuns: lactobacilos
pH vaginal normal: <4.5

- VAGINITES -

Vaginose bacteriana
(=vaginite inespecfica= vaginite a Gardnerella)

Gardnerella vaginalis

Vaginite a tricomonas
Trichomonas vaginalis

Vulvo-vaginite a fungos
Candida albicans (85-90%)
C. glabrata, C. tropicalis

- VAGINOSE BACTERIANA -

Corrimento vaginal com cheiro a peixe


por vezes ardor ( > aps RS)

Corrimento acinzentado, fluido, espumoso

Exame a fresco - das clue cells


- ausncia de leucocitos

Teste com KOH - cheiro a peixe


Metronidazol - 500 mg 2x/d x 5d, oral
- 1 vulo 2x/d x 7d, vaginal
Clindamicina - 1 aplicador de creme/d x 7d

- VAGINOSE BACTERIANA -

- Aspecto do corrimento -

- VAGINOSE BACTERIANA - Aspectos do esfregao -

- VAGINITE A TRICOMONAS -

Corrimento vaginal abundante, ftido, pruriginoso

Corrimento aquoso, muitas vezes com bolhas;


vaginite em framboesa (tpico)

Exame a fresco - clulas mveis, flageladas


- do n de leucocitos
- clue cells

Teste com KOH - cheiro ftido

pH vaginal > 5.0

Metronidazol - 2 g, dose nica, oral


- 500 mg 2x/d x 5d, oral
Tratar o

- VAGINITE A TRICOMONAS -

- Aspectos do corrimento -

- VAGINITE A TRICOMONAS -

- O agente -

- VULVO-VAGINITE A FUNGOS -

Corrimento vaginal com prurido intenso, s/ cheiro

Corrimento espesso, em fragmentos (requeijo)

Exame a fresco - miclios (sobre agregados celulares)


- do n de leucocitos

Teste com KOH - sem cheiro

pH vaginal < 4.5

Derivados imidazicos, via vaginal

- VULVO-VAGINITE A FUNGOS -

- VAGINITE A FUNGOS -

- Aspecto do corrimento -

- VAGINITE A FUNGOS -

- Aspecto do esfregao -

- VULVO-VAGINITE A FUNGOS -

Factores predisponentes:

- uso de antibiticos
- gravidez
- contraceptivos orais
- diabetes

Vulvo-vaginite a fungos, recorrente ou crnica


- Diagn. diferencial - vaginite inflamatria
- dermatite crnica
- dermatite atrfica
-

Sistmica - fluconazol
- cetoconazol
- itraconazol
Tratar o
?

- VULVOVAGINITES - quadro resumo


Vaginose

Tricomonas

Fungos

Prurido

+ / ardor

++/ +++

+++

Cheiro

++ / ftido

+ / ftido

no

Cheiro c/ KHO

+++++

+++

no

Fase do ciclo

todas

Ps-menstrual

Pr-menstrual

Aspecto

acinzentado,
fluido,
espumoso

branco, aquoso,
c/ bolhas; vaginite
framboesa

branco,
espesso,
requeijo

Ex. a fresco

clue cells,
ausncia de
leucocitos

clulas mveis,
flageladas;
leucocitos
clue cells +

miclios,
leucocitos

- CERVICITES -

Epitlio ectocervical
agentes causadores de vaginite
virus (Herpes simples, papiloma humano)

Epitlio endocervical
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis

Endocervicite muco-purulenta

- CERVICITES -

- DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP) -

Definio

Designao global para os processos


inflamatrios de etiologia infecciosa do tracto
genital superior

(qq combinao de endometrite, salpingite,


abcesso tubo-ovrico e peritonite plvica)

- DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP) -

A Infeco

Caracterstica fundamental: polimicrobiana

Vias de propagao dos agentes

Factores de risco

Leses destrutivas dos genitais internos

Sequelas

- DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP) -

Os agentes infectantes

Neisseria gonorrhoeae

Chlamydia trachomatis

Anaerbios

Outros grmens
Dificuldades da
responsabilizao

- DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP) -

Factores de risco

Episdios anteriores de DIP

Multiplicidade de parceiros sexuais

Actividade sexual durante ou logo aps a menstruao

O dispositivo intra-uterino como raro factor de risco

- DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP) -

Manifestaes clnicas
Dependentes da localizao da infeco
(endometrite, salpingite, abcesso tubo-ovrico)

Quadro clnico clssico

Quadro clnico atenuado

Muitas situaes assintomticas (?) (DIP


no reconhecida, silenciosa ou atpica)

- DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP) -

Quadros clnicos

O mais clssico:
- Sintomas

dor plvica
febre

- Sinais

dor mobilizao do colo do tero


hipersensibilidade/dor na(s) rea(s) anexial(is)

- Ex. auxiliares

leucocitose
massa anexial heterognea (ecografia)

- DIP -

Em ambulatrio
- quadro leve
- leucocitose <12 000/mm3
- s/ massas anexiais
- melhoria em 48 horas

Em internamento

Associaes de mltiplos antibiticos !

- DIP -

Critrios para internamento


emergncias cirrgicas no excludas

gravidez
quadro clnico grave
abcesso tubo-ovrico

incapacidade para concretizar ou tolerar

teraputica em ambulatrio
ausncia de resposta adequada a teraputica
em ambulatrio (aps 48 a 72h)
impossibilidade de assegurar reavaliao em 72h
HIV +

- DIP -

Exemplos de associaes de antibiticos

Em ambulatrio
- Ampicilina ou amoxacilina - 3 g, per os, toma nica, +
- Aminoglicosido (ex. Gentamicina - 80 mg de 8/8h, I.M.), +
- Doxiciclina - 100 mg de 12/12h, per os

Em internamento
- Aminoglicosido (ex. Gentamicina - 80 mg de 8/8h, I.V.), +
- Clindamicina - 600 mg de 8/8h, I.V.
- Doxiciclina - 100 mg de 12/12h, per os

- DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP) -

Sequelas

Dores plvicas crnicas (DIP crnica)

Infertilidade

- DIP Pelve
normal

Processo aderencial plvico

- DIP -

Processo aderencial

- DIP Sequelas

Sndr. Fitz-Hugh-Curtis

- DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP) -

Sequelas

Infertilidade

HSG normal

Hidrossalpinge bilateral

- DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP) -

Complicaes a longo prazo


Sequelas em doentes com DIP, por nmero de episdios
n

Infertilidade
(%)

GEU
(%)

Grav. in
utero (%)

Controlos

448

97

DIP
1 episdio

1025

11

83

2 episdios

198

25

12

63

3 episdios

69

43

22

35

Dor PC
(%)

12

67

Westrm L et al Sex Transm Dis 1992; 185:185-192

Doena inflamatria plvica

Bibliografia
Eckert, LO.
Acute Vulvovaginitis.
N Engl J Med 2006; 355: 1244-1252.
Hamoda H e Bignell C
Pelvic infections.
Current Obstetrics Gynaecology 2002; 12: 185-190