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Tuberculose

Actualizao para Docentes das


Instituies de Formao

Janeiro de 2011
Departamento de Formao.
MISAU

Agradecimentos
Queremos agradecer a equipa da I-TECH (International Training and Education
Center on HIV) pelas suas contribuies no desenvolvimento deste guia e na
traduo do contedo desta formao para o Ministrio de Sade da Repblica
de Moambique. A formao e todos os materiais foram financiados pelo Plano
de Emergncia do Presidente para o Alvio da SIDA (PEPFAR).

I-TECH
A I-TECH, uma colaborao entre a Universidade de Washington e a Universidade
da Califrnia, um programa de formao global sobre a SIDA, que trabalha a
convite dos Ministrios da Sade e do governo dos Estados Unidos para
aumentar a capacidade de profissionais e instituies na preveno, cuidados e
tratamento da SIDA em pases fortemente atingidos por esta epidemia. A I-TECH
foi formada em 2002 pela HRSA (Human Servisses Health Resources and
Servisses Agency) em colaborao com a CDC (Center for Desease Control).

FICHA TCNICA
TTULO: Tuberculose; Actualizao de Docentes das Instituies de
Formao
AUTORES: Ministrio da Sade, Departamento de Formao
ITECH Moambique
IMPRESSO: I-TECH

Contedos
Unidade 1: Introduo; Epidemiologia e histria Natural da Tuberculose

Introduo 1
Epidemiologia da Tuberculose

Histria Natural da Infeco pela Tuberculose 4


Unidade 2. Apresentao clnica da Tuberculose (TB): Classificao segundo as
categorias da OMS
7
Classificao Clnica da Tuberculose

Tuberculose associada ao HIV: Algumas diferenas 16


Abordagem inicial para avaliar pacientes com suspeita de Tuberculose
Definio de caso de Tuberculose segundo a OMS

18

20

Classificao dos casos de TB: Implicaes no tratamento 21


Unidade 3. Diagnstico, Tratamento e Seguimento dos Pacientes com TB;
Protocolo Nacional e Normas da OMS
23
Diagnstico da Tuberculose 23
Tratamento da TB: Manejo da Quimioterapia Antituberculosa
UNIDADE 4: TB Peditrica: Particularidades

27

43

Introduo 43
Epidemiologia da TB nas Crianas 43
Particularidades Fisiopatolgicas na TB Infantil
Diagnstico de TB nas Crianas

44

45

Tratamento da Tuberculose infantil

47

Rastreio e abordagem dos contactos

50

Unidade 5: Preveno da Tuberculose

53

Introduo 53
Preveno da TB nos pacientes com HIV 54
UNIDADE 6: Co-infeco TB-HIV

65

Introduo 65
Prevalncia da Co-infeco TB-HIV em Moambique 65
Capacitao clnica dos docentes das IdFs
Mdulo da Tuberculose

Diagnstico Precoce da TB no Doente com HIV66


Coordenao do Tratamento para TB e TARV no Doente Infectado com HIV 66
Aconselhamento e Testagem (AT) para o HIV a todos os pacientes com
Tuberculose (suspeita ou confirmada)
69
Preveno de HIV em paciente com TB

70

Actividades colaborativas dos programas de TB e do HIV/SIDA

71

Sndrome de Imuno- reconstituio nos pacientes co-infectados com TB/HIV


72
UNIDADE 7: Programa Nacional de Controlo da TB: Estrutura e Funes
Introduo: Importncia da TB como Problema de Sade Pblica
Estratgias de Abordagem da TB a Nvel Global

77

77

78

Metas Globais para a TB e Indicadores Epidemiolgicos

79

O Programa Nacional de Controlo de TB (PNCT): Objectivos

82

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Mdulo da Tuberculose

Unidade 1: Introduo; Epidemiologia e histria Natural


da Tuberculose
Introduo
A Tuberculose (TB) uma doena infecciosa bacteriana de evoluo crnica,
causada pelo Micobacterium tuberculosis (bacilo de koch). No mundo ainda existe a
ocorrncia em pequena escala da Tuberculose causada pela Micobacterium bovis,
atravs do consumo de leite no pasteurizada.
A TB, tipicamente manifesta-se ao nvel dos pulmes, contudo esta doena pode se
manifestar em quase todos os rgos do indivduo, causando as formas extrapulmonares da infeco.
A infeco da TB ocorre atravs da transmisso interpessoal por via de aerossis e
gotculas duma pessoa infectada para um indivduo susceptvel.
Esta infeco tem uma grande associao com a pobreza e o estado de
imunodepresso, o que justifica a maior prevalncia em indivduos que vivem nos
pases subdesenvolvidos e em pessoas com doenas debilitantes, tais como:
malnutrio, HIV/SIDA, diabticos e outras.

Epidemiologia da Tuberculose
Em 1993 a Organizao Mundial da Sade (OMS) reconhece a Tuberculose como um
problema crescente de Sade Pblica e declara-o uma emergncia Global.
Em 2008 a OMS estimou a ocorrncia de 9.4 milhes de novas infeces
(equivalente a 139 casos por 100.000 habitantes), 11,1 milhes de infeces totais
(equivalente a 164 casos/100,000 habitantes), 1.3 milhes de bitos associados
tuberculose em indivduos no portadores de HIV e um acrscimo de cerca de 0.5
milhes de bitos associados a TB/HIV.
Figura 1 Estimativas de incidncia da Tuberculose em 2008

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Fonte: OMS, 2010

Dos 9.4 milhes de casos estimados como novas infeces em 2008, cerca de 15%
(1,4 milhes) foram co-infeces TB/HIV, e destes cerca de 78% ocorreram na frica
sub-sahariana.
Figura 2: Estimativas da prevalncia de HIV ( casos novos) de Tuberculose no ano 2008

Fonte: OMS, 2010

Moambique faz parte dos 22 pases classificados em Pases com elevado peso da
doena a nvel mundial. Neste grupo de pases ocorrem 80% de todas as infeces
por Tuberculose no mundo inteiro. Na regio de frica sub-sahariana, estima-se que
mais de 45% de casos de TB ocorrem em associao com a infeco pelo HIV. Em

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Moambique a prevalncia do HIV nos doentes com TB ainda mais elevada:


60.1%1.

Tuberculose em Moambique e na regio


Moambique faz parte da regio devastada pela pandemia do HIV/SIDA, onde se
tem registado um aumento acentuado do nmero de casos novos da Tuberculose
nos ltimos dez (10) anos.

Relatrio anual 2009, PNCT

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Figura 3: Taxa de novos casos com baciloscopia positiva. Tendncia por regies de 1993 a
2003, OMS.
Fonte: OMS, 2007

A TB no nosso pas continua sendo um dos maiores problemas de Sade pblica,


pois constitui umas das principais causas de morbi - mortalidade em todas as faixas
etrias. Moambique notificou em 2009 mais de 39.500 casos de TB 2. Contudo, esta
cifra ainda esta longe do nmero de casos esperados.
A taxa de prevalncia de Tuberculose em Moambique de 504 casos por
cada 100.000 habitantes;
A incidncia de todas as formas de tuberculose de 431 casos novos por
100.000 habitantes;
A incidncia de casos novos com baciloscopia positiva de 174 casos novos
por cada 100.000 habitantes;
A taxa de mortalidade de 127 mortes em cada 100.000 habitantes.
A TB a infeco oportunstica mais comum entre os pacientes seropositivos. Do
total dos pacientes com TB no nosso pais, mais de 60% so pessoas co-infectadas
pelo vrus do HIV.
A distribuio da doena varia de regio para regio. No ano 2003, 46% dos casos
foram notificados na regio sul, e 37% na regio centro. O norte do pas notificou
17% dos casos. Esta relao pode estar associada a muitos factores tais como a
capacidade diagnstica, raio terico de acesso a unidade sanitria, ndices de
seroprevalncia do HIV/SIDA, populao existente em cada regio.

Relatrio anual 2009, PNCT

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Histria Natural da Infeco pela Tuberculose


Transmisso
O modelo da histria natural da Tuberculose inicia desde que uma pessoa com
Tuberculose pulmonar activa (antes do tratamento especfico) expele para o
ambiente gotculas em forma de aerossis durante a tosse, a fala ou espirro que so
inalados por uma pessoa susceptvel.

Determinantes ou factores da transmisso


O risco da transmisso da infeco da TB determinado por factores exgenos, tais
como:

Distncia e durao do contacto: as gotculas menores (<5 a 10 m de


dimetro), podem permanecer suspensas no ar durante vrias horas at
serem inaladas por outro indivduo susceptvel.

Do ambiente compartilhado: aglomerao em salas com pouca ventilao,


tais como quartis, cadeias, Enfermarias.

O grau de infecciosidade do caso: indivduos com escarros que contm Bacilos


cidos lcool Resistentes (BAAR) visveis ao microscpio, com doena
pulmonar cavitria, conferem uma grande probabilidade de transmitirem a
infeco.

Aquisio e desenvolvimento da infeco


Quando um indivduo susceptvel inala as partculas do ambiente contendo o Bacilo
de koch, estas
alojam-se nas vias respiratrias terminais, onde se activa a
resposta imunitria.
Na maioria dos indivduos a imunidade faz a conteno do foco infeccioso. Nestes
casos fala-se de TB latente. A infeco pode permanecer controlada pelo sistema
imune de forma indefinida ( o que chamamos foco latente).
Uma parte dos indivduos pode produzir a reactivao do foco latente aps um
perodo varivel (meses at muitos anos) levando apario de TB secundria.
Alguns indivduos, e particularmente crianas <5 anos e imunodeprimidos podem
desenvolver a tuberculose activa partir duma infeco recente. Esta forma chamase TB primria.
No entanto, nas reas com alta prevalncia de TB e elevada transmisso, os
indivduos sofrem re-infeces frequentes.

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Tipos de Infeco Tuberculosa: Relao com o padro de


disseminao do bacilo no organismo
Indivduos que desenvolvem tuberculose primria (particularmente crianas e
imunodepremidos): devido fraca resposta imunitria nestes individuos, facilmente
ocorre a disseminao dos bacilos por contiguidade aos outros tecidos prximos do
foco pulmonar primrio ou por via hematognea para outros rgos distantes. Isto
leva frequentemente a apresentaes da TB em formas extra pulmonares e
disseminadas.
Indivduos com o sistema imunitrio competente: nestes pacientes o sistema
imunitrio capaz de manter o foco primrio latente num primeiro momento.
Posteriormente pode ocorrer a reactivao do foco primrio, ocorrendo a destruio
l ao nvel do pulmo, o que leva ao processo de formao de cavidades e
aocorrncia da forma tpica da Tuberculose pulmonar.

Risco de desenvolver a Tuberculose aps a infeco


Os indivduos com imuno-depresso do tipo celular, tal como ocorre nos indivduos
infectados pelo HIV, idade extrema (crianas e idosos), doentes malnutridos,
mulheres grvidas, so os que tm maior risco de desenvolver a forma activa da
Tuberculose.
A figura abaixo representa de forma
tuberculosa.

esquemtica o risco de infeco e doena

Figura 4: Representao esquemtica do modelo da histria natural da Tuberculose, com


a probabilidade de ocorrncia da doena, em imunocompetentes e imunodeprimidos.

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Legenda:

Risco anual em indivduos com infeco do HIV.

Pode-se observar como aumenta o risco de desenvolver TB primaria e de reactivar a


TB latente nos pacientes com infeco pelo HIV.

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Unidade 2. Apresentao clnica da Tuberculose (TB):


Classificao segundo as categorias da OMS
Classificao Clnica da Tuberculose
Clinicamente a Tuberculose classificada segundo a localizao orgnica, em pulmonar
(apresentao tpica) e extra pulmonar (apresentao atpica) ou ambos.
Em 2007, aproximadamente 14% dos casos de TB notificados globalmente foram casos de
TB extra pulmonar.
Desde o inicio da pandemia do HIV os casos de TB Extra pulmonar (TBE) vm aumentando,
principalmente na regio da frica sub-sahariana. Devido a falta de recursos diagnsticos
nestes pases e mais de um tero dos casos desta forma de TB no so diagnosticados.
A imunodepresso criada pela infeco pelo HIV altera a resposta imunolgica diante do
bacilo de Koch, alterando a patogenia da infeco tuberculosa. Nos estadios avanados da
imunodepresso, principalmente quando os valores de CD4 descem abaixo de 200
cels/mm3, o sistema imune no capaz de conter a nova infeco, pelo que
frequentemente no ocorre a latncia do foco primrio. Isto faz com que rapidamente os
bacilos se disseminem por contiguidade ou atravs da corrente sangunea dando origem a
TB extra pulmonar (nos outros rgos) ou a sua forma fulminante (disseminada).

Tuberculose Pulmonar
Refere-se a doena que envolve o parnquima pulmonar, excluindo-se a doena que atinge
os gnglios intra-torcicos (mediastnicos e ou hlares) e a tuberculose pleural sem sinais
radiogrficos de envolvimento do parnquima pulmonar.
Tendo em conta os mecanismos fisiopatolgicos (patognese), a Tuberculose pulmonar
pode ser classificada em Primria e ps primria ou secundaria.

Tuberculose Primria
A Tuberculose primaria o conjunto de manifestaes que acontecem no primeiro contacto
duma pessoa com o bacilo de Koch.
o padro mais frequente em crianas nas regies com alta prevalncia da infeco da
Tuberculose. Geralmente acomete as partes perifricas das regies mdias e inferiores dos
pulmes e acompanhada na maioria dos casos por uma linfadenopatia peri-hilar.
A TB primria pode evoluir rapidamente para uma doena clnica em doentes imunocompromentidos (desnutridos, HIV e outros).
Em mais de 50% dos casos a Tuberculose Primria evolui com derrame pleural que resulta
da penetrao directa do bacilo de Koch a partir dum foco sub-plueral adjacente.
Em crianas a TB primria quase sempre causa linfadenopatia peri-hilar como resultado da
disseminao dos bacilos atravs dos vasos linfticos. A linfadenopatia peri-hilar pode
causar obstruo brnquica com desenvolvimento posterior de bronquiectasias
pulmonares.
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Nas pessoas imuno-compromentidas pode ocorrer a disseminao hematolgica para


diferentes rgos o que d origem a TB extrapulmonar e at a disseminada (miliar).

Adenopatias no hilo pulmonar direito, associadas a infiltrado no parnquima pulmonar,


tpico da TB primria

Infiltrao basal esquerda. O paciente no respondeu ao tratamento para


pneumonia e a baciloscopia mostrou presena de bacilos tuberculosos

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Tuberculose ps-primria ou secundria


Fisiopatologia
A TB secundria resulta da reactivao do foco primrio latente e tem preferncia pelos
lbulos apicais dos pulmes (regies com alta tenso do Oxignio, o que favorece a
multiplicao dos bacilos).
A multiplicao dos bacilos nos seus focos induz uma reaco inflamatria granulomatosa
com posterior necrose do tecido pulmonar. O material depois liberado pelas vias
respiratrias, como escarro muco purulento. A necrose do tecido pulmonar determina a
formao de cavidades de diversos tamanhos que podem ser observadas na radiografia do
trax como imagens hidroareas.
Sinais e sintomas
Inicialmente os sintomas so inespecficos, constitudos essencialmente por febres, suores
nocturnos, perda de peso, anorexia, mal-estar geral e fraqueza. Mais tarde surge a tosse,
que inicialmente improdutiva e mais tarde acompanhada de escarro purulento.
O paciente pode apresentar expectorao hemoptica e mesmo hemoptise como resultado
da ruptura de vasos sanguneos na parede da cavidade. A hemoptise espontnea uma
emergncia mdica que pode levar a morte em pouco tempo.
Sem tratamento e com a progresso da infeco no parnquima pulmonar pode ocorrer
insuficincia respiratria que se apresenta como dispneia.
Exame fsico
A febre pode estar presente. Pode haver palidez e baqueteamento dos dedos ou
hipocratismo digital.

Os achados fsicos podem ser inaparentes, pois pode no haver alteraes no exame fsico
do trax. No entanto pode-se auscultar crepitaes nas reas referentes as leses durante
a inspirao e pode-se auscultar roncos quando ocorre obstruo brnquica por linfnodos.
Tambm pode se auscultar um sopro anfrico na presena de grandes cavidades.
Achados laboratoriais
As alteraes hematolgicas consistem em anemia discreta e leucocitose. A VS est
aumentada (as vezes atingindo valores muito elevados, superiores a 100 mm/h), reflectindo

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a existncia de um processo inflamatrio no organismo. Quanto mais prolongadofor o


tempo de evoluo da tuberculose, mais fcil ter anemia e trombocitose.

Radiologia do trax
A TB pulmonar apresenta-se como infiltrado disperso, mais concentrado nos lbulos apicais.
As vezes podem ser visveis imagens hidroareas nas regies correspondentes as
cavidades.

Imagem de condensao do lbulo superior direito, caracterstico da tuberculose psprimaria ou secundaria

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Condensaes e cavitao dos lbulos superiores num paciente com TB.

Tuberculose Extra pulmonar (TBEP):


Refere-se TB em qualquer rgo excepto no parnquima pulmonar, por exemplo: pleura,
gnglios linfticos, abdmen, tracto genito-urinrio, pele, articulaes e ossos, meninges.
Este tipo de apresentao resulta da disseminao hematognea dos bacilos de Koch para
outros rgos ou mesmo da disseminao directa dos bacilos a partir foco primrio para os
rgos adjacentes ao pulmo tal como ocorre na Tuberculose pleural ou pericrdica.
A seguir se descrevem as formas de apresentao clnica da TB Extra pulmonar:

Tuberculose ganglionar
Cada vez mais frequente nos ltimos tempos como resultado da co-infeco com o HIV.
A TB ganglionar manifesta-se geralmente pela tumefaco no dolorosa dos gnglios
linfticos, com frequncia nas regies sub mandibular e supra clavicular. Os gnglios
linfticos afectados podem ser profundos, como no caso das adenopatias mediastnicas e
hlares.
A TB ganglionar deve-se suspeitar quando o indivduo apresenta qualquer aumento dos
gnglios linfticos que sejam duros, assimtricos, com dimetro 2 cm, ou se o ndulo
apresentar sinais de flutuao ou desenvolver uma fstula que drena um contedo caseoso
depois de vrios meses (escrfula). Este quadro facilmente observvel nos gnglios
cervicais e axilares.
Devido semelhana do quadro com outras causas de aumento ganglionar importante
estabelecer o diagnstico diferencial com linfadenopatia de causa reactiva que comum
em doentes infectados pelo HIV, bem como com adenopatias devidas a Sarcoma de Kaposi
ou Linfoma.
O diagnstico de TB ganglionar pode ser confirmado pelo exame bacteriolgico para a
identificao do bacilo de Koch, do material necrtico extrado dos gnglios pela aspirao
por agulha fina ou por bipsia cirrgica ou mesmo do material drenado pela fstula, se for o
caso. Este exame tem uma rentabilidade alta de at 85%.

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Adenopatias cervicais de origem tuberculosa: Crescimento lento. Inicialmente so


indolores e mveis e depois coalescem formando uma massa aderida que pode fistulizar
e drenar material seroso/purulento (escrfula)

Tuberculose Pleural
O derrame pleural de origem tuberculosa muitas vezes consequncia da TB primria que
resulta da disseminao directa (contgua) dos bacilos a partir de focos primrios de
infeco ao nvel dos pulmes ou dos hlios pulmonares.
O derrame pleural tuberculoso pode ser pequeno e passar despercebido e tambm pode
ser massivo, produzindo sintomas, tais como a dor pleurtica e dispnia. Geralmente
unilateral.
Ao exame fsico, encontra-se uma macicez a percurso, e ausncia de rudos respiratrios
auscultao.
A Radiografia do trax revela uma rea com condensao do tecido pulmonar, delimitada
por uma linha ntida concava virada para a parte super mediana.

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Derrame pleural basal direito. O exame do liquido pleura mostrou tuberculose. A


presena de derrame pleural unilateral num paciente jovem e relativamente
assintomtico altamente sugestiva de TB

Achados laboratoriais
O lquido pleural extrado da cavidade pleural atravs da toracocentese. O lquido pleural
no derrame de origem tuberculosa geralmente de cor palha (amarelo citrino) com baixa
densidade, com pouca quantidade de protenas, com quantidades normais ou baixas de
glicose e com predomnio de leuccitos mononucleares que variam entre 500 a 6000
clulas/l. Raramente se detecta BAAR no esfregao directo ou mesmo nas culturas. No
entanto pode-se observar lquido pleural purulento e espesso (empiema) como resultado do
material necrtico proveniente da ruptura duma cavidade ou da sobreinfeco bacteriana
do derrame tuberculoso.
Nas locais com alta prevalncia da infeco pelo HIV e com recursos limitados, como o
caso de Moambique, mais de 90% de derrames pleurais unilaterais so de causa
Tuberculosa. Em caso de insucesso no tratamento anti-tuberculose devemos pensar em
outras patologias como:

Processos malignos (S. Kaposi pleural, linfomas),


Derrames meta pneumnico,
Abcesso heptico fistulizado,
Outras micobactrias,
Sarcoidose

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Tuberculose genito-urinria
Pode acometer qualquer parte do trato genito-urinrio. Geralmente assintomtica e por
vezes pode ocorrer dor abdominal plvica ou nos flancos, aumento da frequncia urinria,
disria, nictria e at hematria.
A tuberculose genital frequentemente diagnosticada em mulheres como resultado da
procura dos servios de sade devido a infertilidade associada.

Tuberculose ssea
Afecta mais os ossos da coluna vertebral (Mal de Pott), como resultado da disseminao
directa dos bacilos partir dos linfnodos paravertebrais adjacentes. Depois da coluna, as
localizaes sseas mais afectadas so a anca e o joelho.
A paraplegia que frequente no mal de Pott, pode ser a primeira manifestao clnica que
por vezes pode ser antecedida por parestesias. As alteraes neurolgicas no mal de Pott
so o resultado do acometimento da medula espinhal e os nervos raquidianos.
Ao RX podem-se observar descalcificao com eroso ssea, dos ossos acometidos.

A osteolise localiza-se no corpo vertebral e este experimenta um aplanamento da zona


anterior, o que determina a apario de cifose angular

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Tuberculose Menngea
A TB menngea uma das formas mais graves da TB que resulta frequentemente da
disseminao hemtica dos bacilos a partir dum foco primrio. Acomete mais
frequentemente aos indivduos co-infectados pelo HIV, bem como as crianas.
Inicialmente pode haver cefaleias, confuso mental, febrcula, mal-estar, anorexia,
irritabilidade. Com a evoluo da doena aumenta a intensidade das cefaleias devido ao
aumento da presso intracraniana.
Em crianas pode ser suspeitada a meningite por rigidez da nuca associada a inflamao
das meninges.
Em alguns casos ocorre a formao dum tuberculoma ou abcesso tuberculoso ao nvel do
parnquima cerebral que se expressa clinicamente com convulses e com sinais focais.
A base do diagnstico feita pela aspirao do Lquido cefalorraquidiano (LCR) pela
tcnica de Puno lombar. Geralmente na meningite tuberculosa o exame citoqumico
revela predominncia de linfcitos (at 1000/ l), protenas cuja concentrao varia de 1 a
8 gr/l e baixa concentrao da glicose se comparado com a glicemia do doente. A
baciloscopia e cultura podem ser positivas.
O diagnstico diferencial da mengingite tuberculosa deve ser feito com:

Meningite criptoccica (nos casos HIV+)


Meningite bacteriana/viral
Sfilis
Malignidade

Quando for institudo o tratamento tardiamente, para alm de ser altamente fatal, podem
ocorrer sequelas neurolgicas.

Tuberculose gastro-intestinal ou Abdominal


a TB que afecta qualquer parte do sistema digestivo (o intestino, principalmente na
regio leo-cecal, o fgado, o peritoneu, gnglios mesentericos..)
Nesta forma de TB esto envolvidos vrios mecanismos fisiopatolgicos de disseminao
bacilar. Estes incluem a deglutio do escarro com disseminao directa, a disseminao
por via hematognica e outras.
Os indivduos com esta apresentao da TB queixam-se de dor abdominal inespecfica e
persistente, que pode estar associada a diarreias semi-pastosas, anorexia, perda de peso,
mal-estar e febre.
Com a disseminao da infeco para o peritoneu a partir dos linfnodos intra-abdominais
pode evoluir para tuberculose peritoneal com derrame peritoneal, resultando em ascite.
A paracentese a tcnica usada para a colheita e drenagem do lquido asctico. O lquido
asctico de cor amarelo-citrino sugestivo de TB, contudo pode ser turvo ou sanguinolento.
O diagnstico pode ser auxiliado pelo exame cito-qumico que geralmente revela

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predomnio de linfcitos. Neste caso, o bacilo de koch raramente se isola pelo exame
directo bacteriolgico.
O diagnstico diferencial da TB abdominal deve ser feito com:

Processos malignos
Peritonite de origem bacteriana
Hepatopatia crnica
Pericardite.

Tuberculose pericrdica
Geralmente ocorre como resultado da disseminao directa dos bacilos, a partir dum foco
pulmonar ou dos linfnodos adjacentes ao pericrdio. Esta forma de TB extra pulmonar
mais frequente em indivduos imuno-comprometidos.
Inicialmente os sintomas so discretos. A medida que a doena evolui o paciente pode
desenvolver derrame pericrdico e se este for massivo, ocorre o tamponamento cardaco.
Os sinais e sintomas nestes casos so os duma doena cardiovascular tais como: dispneia
que varia com a posio (aliviada quando o doente estiver sentado e inclinado para frente),
dor retro-esternal surda, hepatomegalia e edemas perifricos, febre ligeira. Ao exame fsico
notrio o abafamento dos tons cardacos e o aumento da presso venosa jugular. O
paciente pode tambm apresentar atrito pericrdico.
O diagnstico desta forma de TB difcil na maioria das US do pas, j que requer da
realizao de pericardiocentese (para a recolha de lquido pericrdico para o exame
citoqumico e bacteriolgico) orientada por ecografia.
Nestes casos, o diagnstico presuntivo pode ser feito num paciente ( geralmente
seropositivo) com sinais-sintomas gerais de TB, que apresenta um quadro clnico de
insuficincia cardaca com tamponamento cardaco. O Rx de trax mostra um aumento do
tamanho da silhueta cardaca, como consequncia do acmulo de lquido no pericrdio.
A fase aguda da TB pericrdica pode-se complicar com a pericardite constritiva crnica,
devido ao espessamento, fibrose e por vezes calcificao do pericrdio.
O diagnstico diferencial da TB pericrdica deve ser feito com:

Insuficincia cardaca de outra origem (cardiopatia valvular)


Uremia,
Insuficincia Heptica,
Malignidade,
Pericardite bacteriana

Tuberculose Miliar ou disseminada


A apresentao clnica da TB em miliar ou disseminada est associada disseminao
hematognica dos bacilos.
Esta forma de TB frequente nas crianas e geralmente ocorre como consequncia da
disseminao da infeco primria. Em adultos imunocomprometidos pode ocorrer a
disseminao tanto da infeco primria assim como da infeco secundria. Nos adultos,
a TB miliar est associada com a imunodepresso severa.
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A apresentao clnica inespecfica e multiforme. A maioria dos casos apresenta febre,


sudorese nocturna, anorexia, fraqueza e perda de peso. Alguns casos podem apresentar
sinais de comprometimento pulmonar, tais como a tosse produtiva, dispneia bem como
sinais de comprometimento abdominal (diarreia, dor abdominal).
Os achados fsicos so tambm inespecficos tais como: hepato-esplenomeglia e
linfadenopatia generalizada
Com frequncia a radiografia do trax revela um padro reticulo-nodular miliar (imagens
radiopacas de 1 a 2 mm de dimetro) difuso, chamado padro em gro de mapira. Em
pacientes co-infectados com HIV, geralmente o padro miliar da TB est associado a
derrame pleural.
difcil o isolamento do bacilo tuberculoso nos casos de TB miliar. Apenas num 20% dos
pacientes com esta forma de TB apresentam esfregao positivo para BAAR.
Na falta do diagnstico e tratamento rpidos a TB miliar fatal. Mesmo com tratamento a
mortalidade elevada.
O diagnstico diferencial da TB miliar deve ser feito com:

Pneumonias (bacteriana, fngica ou viral)


Septicmia
Malignidade.

Padro miliar. Pequenos microndulos de 1-3 mm distribudos de forma difusas nos


campos pulmonares

Tuberculose associada ao HIV: Algumas diferenas


Moambique um pas com dupla carga de doena da co-infeco TB/HIV, pois tem uma
taxa de seroprevalncia de HIV de 15% (Ronda de vigilncia epidemiolgica de 2009), e faz
parte dos pases classificados como tendo alto taxa da TB, onde se estima que em mdia
ocorrem mais de 500 casos de TB por 100.000 habitante por ano.
No nosso pas estima-se que mais de 60% dos doentes com TB tm co-infeco com o HIV.
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18

A co-infeco de TB/HIV, faz com que as chances de doena activa aps a infeco primria
da TB sejam maiores se comparadas a uma situao sem co-infeco com o HIV. Este facto
tem a ver com a dificuldade do sistema imune enfraquecido para manter latente o foco
primrio.
Alm do risco aumentado de sofrer de TB, as pessoas com HIV tambm tm maior chance
de reincidncia e de morrer devido a tuberculose se comparado a indivduos sem o HIV.
Apresentao clnica da TB nos doentes co-infectados pela TB/ HIV mais frequentemente
BK negativo (BK-) se comparada com os pacientes tuberculosos sem HIV.
As formas extrapulmonares e disseminadas (miliar) so muito mais frequentes nos
pacientes seropositivos, devido a alterao no padro da resposta imunolgica durante a
progresso da infeco pelo bacilo de koch, pois num indivduo com co-infeco TB/HIV (e
s quando a imunodepresso avanada) geralmente ocorre uma rpida disseminao do
agente da TB atravs do sangue ou por contiguidade o que faz com que a TB se apresente
com um padro atpico.
Mesmo nos padres pulmonares rara a formao de cavidades. Portanto o diagnstico da
TB mais complexo em pacientes com HIV.

Razes que dificultam o diagnstico da TB em pessoas vivendo


com a infeco do HIV:

Quanto maior for a imunossupresso dos doentes HIV+, menor ser a probabilidade de
ter baciloscopia positiva (nos casos com CD4 baixo e/ou estadio clnico avanado).

O diagnstico diferencial da tuberculose pulmonar (TBP) com outras doenas


pulmonares associadas ao HIV (pneumonia causada por Pneumocistis, sarcoma de
Kaposi pulmonar, pneumonia por CMV, etc.) difcil, j que a maioria destas doenas
podem ter uma apresentao semelhante (tosse, febre, dispneia, auscultao anormal
dos pulmes, e/ou alteraes no Rx do trax). A pneumonia bacteriana pode tambm
ocorrer em simultneo com a TB.

Nos doentes HIV+, a apresentao extrapulmonar ou disseminada da tuberculose


mais frequente do que na populao geral (TB dos gnglios perifricos, pleura, ossos e
meninges, peritoneu e intestino, pericardite, genito-urinria e cutnea).

Tuberculose Pulmonar nos Doentes com HIV


A tuberculose pulmonar (TBP) a forma mais frequente de apresentao desta doena,
tanto nos doentes HIV negativos como nos seropositivos. Nos casos em que os doentes
ainda tm boa imunidade (contagem de CD4 alta), a TBP se manifesta da mesma forma
como nos doentes com TB e sem HIV.
Nos doentes com imunidade comprometida (com contagens de CD4 baixa), a TBP pode ter
uma menor expresso clnica (menos sintomas), de forma que mais difcil de fazer o
diagnstico.
Nestes doentes mais frequente que a baciloscopia seja negativa e o Rx no mostre sinais
claros de infeco tuberculosa. Ao contrrio que nos pacientes sem HIV, em que a TB afecta
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19

mais frequentemente os lbulos superiores, nos pacientes com imunodepresso avanada,


a TB mostra preferncia pelos lbulos pulmonares inferiores.
Por estes motivos, a pesquisa contnua de sinais e sintomas de TB nos doentes com HIV
imprescindvel para evitar a deteco tardia da doena tuberculosa e dos casos avanados.

Tuberculose Extra pulmonar nos Doentes com HIV


A tuberculose extra pulmonar ou a disseminada no exclusiva dos doentes com HIV, mas
nestes indivduos, esta forma de apresentao, acontece com maior frequncia. O seu
diagnstico pode ser um desafio em Moambique devido limitao de recursos para o
diagnstico (provas complementares), tais como ecgrafos, TAC, etc.
A apresentao clnica da TB extrapulmonar no contexto do HIV igual a da descrio
acima apresentada contudo, em doentes com HIV estas formas podem ser mais graves e
frequentes (quanto maior for a imunossupresso do doente) e geralmente a mortalidade
elevada.

Abordagem inicial para avaliar pacientes com suspeita


de Tuberculose
Em qualquer contexto geogrfico ou socioeconmico, a abordagem que orienta o
diagnstico da Tuberculose parte inicialmente de uma forte suspeita clnica, a partir do
quadro clnico que o paciente refere.
Tipicamente o paciente com Tuberculose Pulmonar apresenta inicialmente sintomas gerais
de evoluo sub-aguda ou crnica, referidos como: febre, emagrecimento acentuado,
suores nocturnos, anorexia, e fraqueza. Mais tarde aparece a tosse que inicialmente no
produtiva e gradualmente vai se tornando produtiva com uma expectorao muco
purulenta e que pode tornar-se hemoptica.
Os sintomas das apresentaes de TB atpica (extra pulmonar), variam de acordo com o
rgo envolvido pela infeco, no entanto os sintomas gerais tm sido frequentes na maior
parte das apresentaes e a outra sintomatologia especfica segue os sintomas do rgo
em causa.
Perante a suspeita de TB o clnico deve sempre solicitar esfregao do escarro
expectorado para a visualizao dos Bacilos cidos lcool Resistente (BAAR). Esta exame
particularmente rentvel na suspeita de TB pulmonar ainda que possa ter resultado
negativo, mesmo em pacientes com claros sinais e sintomas de TB.
O segundo exame a ser solicitado a Radiografia de trax para a visualizao das
alteraes do parnquima pulmonar.
Casos de TB com baciloscopia negativa mesmo na forma pulmonar e principalmente na
extra pulmonar, vm se tornando cada vez mais frequentes no nosso contexto, em grande
parte devido alterao da patogenia da infeco tuberculosa associada co-infeco com
o HIV. Por este motivo a abordagem dos pacientes com TB um desafio na prtica clnica,
agravada pela falta de recursos que possam ampliar as chances do diagnstico.
A microscopia para a pesquisa do BAAR e a Radiologia torcica continuam sendo as
pesquisas bsicas em qualquer caso de suspeita da TB Pulmonar.
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20

Nos pases com mais recursos conta-se com maiores possibilidades de confirmar o
diagnstico com uso de outros meios auxiliares, nomeadamente a cultura de
Micobactrias, a amplificao do DNA bacteriano (PCR), provas radiolgicas como a
Tomografia Axial Computorizada (TAC)
Abaixo apresenta-se um esquema da abordagem dum paciente com suspeita de
Tuberculose para o nosso contexto.

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21

Figura 5 Esquema da abordagem na suspeita de TB Pulmonar


Todos os suspeitos de Tuberculose Pulmonar

Microscopia da Espectorao (baciloscopia). No minimo 2 amostras


devero ser solicitadas

Duas
microscopias
negativas

Uma ou mais
microscopias
positivas
No
melhoria

Antibioterapia no
anti-TB

Repitir
Repitir
baciloscopia
baciloscopia

Melhoria

Todas as
microscopias
negativas
Uma ou mais
microscopias
positivas

Radiografia
Radiografia e
e
deciso
deciso Mdica
Mdica

TB
Confirma
do
TB Excludo

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Definio de caso de Tuberculose segundo a OMS


A OMS tem desenvolvido critrios uniformes para a definio de caso de Tuberculose. A
definio de caso, permite:

O registo adequado dos doentes e a notificao dos casos.

A atribuio de Regimes de tratamento estandardizados adequados para cada


categoria.

A estandardizao do processo de recolha de dados para o controlo da infeco


tuberculosa.

A obteno de informao relativa proporo de casos de TB de cada tipo (segundo


bacteriologia, localizao, tipo de tratamento..)

Anlise de resultados de tratamento por coorte.

A monitoria e avaliao da eficcia dos programas nacionais de controlo de TB a


nvel local, nacional e por regies (global).

Determinantes fundamentais na classificao do caso

Localizao orgnica da Tuberculose;

Bacteriologia (resultado da microscopia da expectorao);

Gravidade da infeco

Historial relativo a tratamentos prvios com anti-tuberculosos.

Resultados da microscopia na definio de caso de Tuberculose


A microscopia directa do exame da expectorao constitui ainda uma prova muito
importante para o diagnstico da Tuberculose na maior parte dos pases com alto peso da
doena, uma vez que a cultura (exame confirmativo) de M. tuberculosis no est
universalmente disponvel.
Mesmo tendo disponibilidade de fazer cultura os resultados demoram vrias semanas ou
at meses, pelo que normalmente esta prova no serve para fazer a deciso inicial de
iniciar o tratamento.
Do ponto de vista de Sade pblica, o exame microbiolgico directo, joga ainda um papel
no controlo e preveno da doena, pois evidente que indivduos com microscopia
positiva so mais infecciosos que indivduos com cultura positiva mas com microscopia
negativa.

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23

Os casos suspeitos de tuberculose podem ser classificados de acordo com o resultado da


microscopia directa para a pesquisa do bacilo da tuberculose em:

Tuberculose Pulmonar com microscopia positiva (TBP+)


o

Duas ou mais amostras de expectorao positivas para BAAR, ou

Uma microscopia da expectorao positiva para BAAR associado a alteraes


radiolgicas consistentes com TBP+ identificadas por um clnico, ou

Uma microscopia da expectorao positiva para BAAR mais cultura da


expectorao positiva para o complexo M. Tuberculoso.

Tuberculose Pulmonar com microscopia negativa (TBP-). Considera-se um caso de TB


pulmonar com baciloscopia negativa quando h:
o

Pelo menos 2 amostras de expectorao negativas para BAAR e

Alteraes radiolgicas consistentes com TB activa e

Confirmao laboratorial de infeco com HIV ou forte evidencia clnica de


infeco com o HIV e

Deciso clnica de iniciar tratamento da TB

Um doente com baciloscopia da expectorao negativa para BAAR que tem

Ou
Cultura positiva

Classificao dos casos de TB: Implicaes no


tratamento
Antes de se iniciar o tratamento necessria a realizao de uma histria clnica detalhada
com o objectivo de se obter uma correcta classificao do doente. O regime de
tratamento depende da classificao que cada doente recebe.
Usam-se para esta classificao as seguintes definies:

1. Caso novo: Um doente que nunca recebeu tratamento para a TB por um


perodo igual ou superior a um ms.
2. Caso de recidiva: Um doente com diagnstico actual de TB
bacteriologicamente positiva (microscopia ou cultura), com histria de
tratamento prvio com anti-tuberculosos num episdio de TB anterior que foi
declarado curado.
3. Retratamento aps insucesso/falncia teraputica: Um doente que
reinicia tratamento aps se terem verificado critrios de insucesso no regmen
anterior.

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24

4. Retratamento aps abandono: Um doente bacteriologicamente positivo,


que reinicia o tratamento aps interrupo por um perodo igual ou superior a
dois meses.
5. Recorrente: Tratamento anterior completo. BK e Cultura negativas mas quadro
clnico muito sugestivo de TB activa (mais frequente nas PVHS)
6. Transferido de outro servio: Um doente que foi transferido de outro
servio para continuar o tratamento. um doente que havia sido j registado
e notificado.
7. Casos crnicos: Considerados como outros, estes mantm a baciloscopia
sempre positiva no fim do regime de retratamento.
Nota: Outros casos de TB pulmonar com BK negativo, extra-pulmonares, podem ser
classificados nas categorias de definio acima, no entanto o seu diagnstico deve ser
fundamentado por evidncias anatomopatolgicas ou bacteriolgicas (cultura).
A tabela que se segue classifica os casos de TB tendo em conta os seguintes criterios:

Localizao
Existncia de tratamento prvio
Resultado da baciloscopia
Nos casos de tratamento prvio, resultados do mesmo

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Unidade 3. Diagnstico, Tratamento e Seguimento dos


Pacientes com TB; Protocolo Nacional e Normas da OMS
Diagnstico da Tuberculose
Classicamente a Tuberculose suspeitada clinicamente quando um paciente apresenta-se
com uma histria da doena que evolui com tosse crnica, hemoptise (TB Pulmonar),
astenia, febres, emagrecimento, anorexia, suores nocturnos (vulgarmente conhecido por
FESTA).
Uma avaliao clnica completa deve incluir um exame fsico, um exame microbiolgico da
expectorao ou outro material apropriado (lquido orgnico) ,material extrado duma
biopsia ganglionar) e Raio X do trax. Em Moambique a baciloscopia a prova
microbiolgica disponvel em todo o pais. A cultura de amostras para identificao de BK
pode ser feita a nvel central. Outras provas microbiolgicas como a PCR ainda no esto
disponveis.
O diagnstico pode incluir tambm o exame de tuberculina feito directamente na pele
(teste de Mantoux), exames de imagens com ultra-sonografia, TAC, biopsia cirrgica, etc.

Diagnstico clnico
A presena de sinais e sintomas respiratrios, que podem ou no estar associados a
sintomas constitucionais (febre de predomnio vespertino, astenia, anorexia,
emagrecimento, suores nocturnos) deve levar aos clnicos suspeita de Tuberculose.
A tosse produtiva inicialmente mucide e que depois se torna purulenta e de durao
prolongada constitui um sintoma/sinal cardinal da Tuberculose Pulmonar.
Um alto grau de suspeita clnica til, principalmente para casos de tuberculose pulmonar
BK negativo e os de TB extra pulmonar (TBE) nas suas variadas formas. Tambm deve-se
suspeitar TB em pacientes com sinais respiratrios que no respondem favoravelmente ao
tratamento antibitico.
Os sintomas respiratrios sugestivos da TB, fazem parte de outros vrios quadros
patolgicos no menos frequentes na prtica clnica, tais como Doena Pulmonar
Obstructiva Crnica, Bronquiectasias, Pneumonias, S. de Kaposi pulmonar, Asma brnquica,
Cardiopatia.
A hemoptise aparece em aproximadamente 15% de pacientes com TB Pulmonar,
especialmente nas formas cavitrias. Porm as hemoptises podem aparecer em vrias
outras situaes, tais como no abcesso, bronquite crnica, sequelas da TBP, carcinoma
brnquico, cardiopatia e outras.
A avaliao clnica til para orientar inicialmente o diagnstico dos pacientes e para
avaliar outros factores que podem afectar o tratamento. Este diagnstico no confirma e
nem exclui um caso de Tuberculose.

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Diagnstico Microbiolgico
O principal produto para as anlises microbiolgicas o escarro (secrees da rvore
respiratria) colhido atravs da expectorao, principalmente na suspeita da TBP. Existem
outras tcnicas para a colheita do escarro, bem como outras amostras que podem ser
submetidas ao exame microbiolgico (liquido pleural, peritoneal, LCR, fezes, urina..)
O exame directo e a cultura para a pesquisa do bacilo de Koch, so exames usados para o
diagnstico presuntivo/provvel e definitivo (confirmao) respectivamente da infeco da
Tuberculose. Nos pases com recursos limitados uma baciloscopia positiva atravs do
exame directo convencionalmente confirma a TB.
A OMS recomenda que a baciloscopia da expectorao deve ser solicitada a todos os
pacientes que se queixam de tosse crnica (evoluo h mais de 2 ou 3 semanas)
produtiva. Como norma so solicitadas duas (2) amostras recolhidas da seguinte forma:

1 Amostra (imediata) - no momento da suspeita da TB, o doente encaminhado


ao laboratrio ou para um canto preparado para a colheita da expectorao dentro
do recinto da U.S. e lhe entregue um escarrador para colher a 1 amostra. De
seguida lhe fornecido outro escarrador para levar a casa a fim de colher a 2
amostra.
2 Amostra (matinal) logo muito cedo o doente ao acordar colhe a segunda
amostra e leva de volta o escarrador contendo a amostra para o laboratrio da
Unidade Sanitria onde fez a consulta.

Recomenda-se no ultrapassar 7 dias entre a colheita e o processamento das amostras,


guardar o produto num lugar seco e sem exposio luz solar (os raios solares matam os
bacilos de Koch).

Exame directo do esfregao da expectorao (baciloscopia)


o principal exame de diagnstico confirmativo disponvel em larga escala no nosso pas,
onde se encontra disponvel at ao nvel das Unidades sanitrias perifricas. Considera-se
confirmada a TB com este exame se uma amostra do esfregao for positiva. No nosso pas
usamos a colorao convencional de Ziehl-Neelsen .
A sensibilidade do exame directo directamente proporcional quantidade de bacilos/ml
de expectorao e geralmente no supera o 60%, pois necessrio haver no mnimo
10.000 bacilos em cada mililitro para o resultado ser positivo.

Cultura
o nico exame que permite o diagnstico definitivo da infeco pelo M. Tuberculosis. O
material para a cultura pode ser o escarro proveniente da expectorao ou obtido e pela
lavagem gstrica, Lquido Cefalo-raqudeo (LCR) e outros materiais colhidos atravs da
biopsia dos tecidos.
A cultura tem uma sensibilidade alta, de 80-85% e requer um mnimo de 10 bacilos por
mililitro de expectorao. Cerca de 30% de casos com TB Pulmonar com baciloscopia
negativa, tornam-se positivos cultura.

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A principal desvantagem da cultura do M. Tuberculosis o longo tempo requerido para os


resultados, que em mdia leva 8 semanas (3 a 12 semanas). No nosso pas este tipo de
exame realizado apenas no laboratrio de referncia Nacional do Hospital Central de
Maputo.
Devido aos recursos bastantes escassos, o exame baseado na cultura indicado apenas
em alguns casos:

Nos casos de suspeita clnica/radiolgica de Tuberculose, cuja baciloscopia em pelo


menos 2 amostras foi negativa.
Em todos os casos classificados como falncia teraputica, por existir suspeita de TB
Resistente, para a realizao dos testes de sensibilidade aos frmacos antiTuberculosos.

Nos casos suspeitos de TB que sejam contactos de doentes com TB-MDR ou XDR.

Nos estudos de vigilncia da TB-MDR e XDR.


Casos suspeitos de TB extra pulmonar para a cultura de todos os lquidos corporais e
ou materiais de biopsia.

Obteno de amostras para a realizao de estudos microbiolgicos


Em muitos pacientes suspeitada Tuberculose activa, sem serem capazes de expectorar.
Para estes indivduos pode-se recorrer a outras tcnicas de colheita de amostras. Estas
tcnicas permitem aumentar a sensibilidade dos estudos microbiolgicos.
Algumas destas tcnicas so simples, e podem ser realizadas em qualquer Unidade
Sanitria. o caso da lavagem gstrica em jejum para a obteno de secrees
respiratrias ou o zaragatoa das secrees da laringe. Outras, como a broncoscopia
(lavagem bronco alveolar e/ou biopsia transbronquial), a aspirao com agulha fina
(transtraqueal ou transbronquial) ou as biopsias dos tecidos durante uma mediastinoscopia
ou toracoscopia, s podem ser feitas nos centros de referncia.

Diagnstico Radiolgico
Raio X de Trax
O RX de trax um exame que auxilia o diagnstico no caso de existirem outros achados
sugestivos de Tuberculose.
Os achado radiolgicos tpicos duma TB pulmonar, esto associados a leses infiltrativas
dos pulmes ou consolidao e/ou cavidades, geralmente observados nos lbulos
pulmonares apicais . Estas leses podem ser ou no, acompanhadas de linfadenopatia perihilar, ou por derrames pleurais.
Na tuberculose disseminada (miliar) podem ser observados microndulos difusos no
parnquima pulmonar.

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Na co-infeco TB/HIV, muitas das vezes as alteraes pulmonares so atpicas e por vezes
o parnquima pode ser normal (no se observa nenhuma alterao).
As indicaes mais comuns para solicitar Rx Torax em casos de suspeita de TB so:

Casos suspeitos de TBP com baciloscopia negativa ou de TBE


Diagnstico da TB nas crianas
Suspeita de complicaes da TB pulmonar (derrame, empiema, pneumotrax,
abcesso, atelectasia, enfisema etc.)
Hemoptise frequente ou abundante
Sequelas de TB pulmonar
TB-MDR ou XDR para avaliao da possibilidade cirrgica

Nenhuma imagem radiolgica diagnstica de TB activa, uma vez que preciso


estabelecer um diagnstico diferencial com muitas outras patologias que evoluem com
alteraes do parnquima pulmonar semelhantes, tais como:

Pneumonias bacterianas,
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii,
Bronquiectasias,
Sequelas de TB anterior,
Fibrose qustica,
Doenas ocupacionais,
Tumores do pulmo ou metstases, etc.

Teste de tuberculina (Mantoux)


O teste cutneo com tuberculina ou teste de Mantoux, consiste na injeco intradrmica do
derivado de protena purificada (PPD) da tuberculina. A apario de indurao (ndulo) no
local da injeco determina a positividade do teste, e traduz a existncia de imunidade
frente ao bacilo da TB.
Este teste mais amplamente utilizado no despiste da infeco latente pelo M. Tuberculosis
e possui valor limitado no diagnstico de TB activa, ja que tem sensibilidade e
especificidade baixas, e incapaz de diferenciar entre infeco latente e activa. Os
resultados falso negativo so frequentes em pacientes imunodeprimidos, e os falsos
positivos podem aparecer no caso de infeces por outras micobactrias.
A leitura da reaco do teste segue a classificao do CDC, baseada na medio com
instrumento graduado (rgua) em milmetros, da indurao, feita 48 a 72 horas depois.
Esta classificao tem em conta a co-infeco TB/HIV. A interpretao a seguinte:

5 mm ou mais positivo nas seguintes situaes:


o

Pessoa com imunodepresso associado ao HIV ou por outras causas,

Contacto recente com uma pessoa com TB Pulmonar activa,

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10 mm ou mais positivo em:


o

Pessoas que residem em regies de alta prevalncia de TB,

Usurios de drogas,

Pessoas que vivem em situaes de aglomerao, tais como: prises,


hospitais, etc,

Pessoal que trabalha no laboratrio de microbiologia.

Crianas expostas ao bacilo

O teste de Mantoux positivo pode apoiar o diagnstico de TB, mas sempre deve ser
avaliado por pessoal treinado, tendo em conta o quadro clnico e em conjunto com as
outras provas.

Soma da Informao no Diagnostico da TB


O diagnstico de TB feito a partir da soma das informaes obtidas na anamnese e no
exame fsico, junto com os dados que aportam as diferentes provas realizadas,
nomeadamente baciloscopia de escarro ou outras amostras, Rx de trax, Teste de
Mantoux..
Na ausncia de provas mais especficas como as culturas de amostras ou a PCR, o
diagnstico requer um bom senso clnico.

Tratamento da TB: Manejo da Quimioterapia


Antituberculosa
O tratamento da TB baseia-se em regimes curtos e potentes com varias drogas
antituberculose, que permitem a esterilizao rpida da expectorao do doente. O
tratamento da TB se divide em duas fases: Fase intensiva inicial (2-3 meses) que mata
os organismos de diviso e metabolismo mais rpido; Fase de seguimento ou de
manuteno (4-6 meses) que mata os restantes bacilos de metabolismo mais lento.
A associao de vrios frmacos no tratamento da TB tem permitido reduzir o tempo de
durao do tratamento, conseguindo maior adeso e melhores resultados.
A OMS e a Unio Internacional Contra a Tuberculose e Doenas Respiratrias (UICTDR)
recomendam regimes padronizados. A partir destas recomendaes gerais da OMS cada
Programa Nacional da Tuberculose deve seleccionar o regime a ser usado no seu pas.
Os objectivos a alcanar com o tratamento da Tuberculose so:

Curar o doente com TB;

Evitar a morte associada doena e as suas complicaes;

Prevenir recadas da tuberculose

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30

Prevenir o surgimento de resistncias adquiridas frmacos e a transmisso das


mesmas

Prevenir a transmisso da TB na comunidade

Medicamentos usados no manejo da Tuberculose


Frmacos antituberculosos essenciais (primeira linha)
Essencialmente existem cinco (5) frmacos usados como frmacos da primeira linha para o
tratamento da Tuberculose, que incluem: a Rifampicina (R), Isoniazida (H), Pirazinamida (Z),
Etambutol (E) e Estreptomicina (S).
Para reduzir o nmero de comprimidos a tomar, facilitar a prescrio bem como a
superviso da toma e da aderncia ao tratamento da TB a OMS recomenda o uso estrito de
formulaes em doses fixas combinadas (DFCs). No nosso pas o tratamento da TB feito
baseado em esquemas teraputicos Standard com DFCs.
Na tabela 1 abaixo vem a lista de frmacos antituberculosos essenciais, a posologia
recomendada, as interaces com outros medicamentos e contra-indicaes e efeitos
colaterais mais frequentes.

Doses fixas combinadas (DFCs) disponveis:

Rifampicina com Isoniazida (RH);

Rifampicina com Isoniazida com Pirazinamida (RHZ), comprimidos peditricos;

Rifampicina com Isoniazida e Etambutol (RHE);

Rifampicina com Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol (RHZE).

Com a excepo Estreptomicina todos os frmacos antituberculosos de primeira linha so


administrados oralmente. No entanto a Isoniazida, Rifampicina so frmacos administrados
oralmente, podem ser administrados por vias intramuscular e endovenosa a pacientes
gravemente doentes (frmulas no disponvel em Moambique).

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31

Tabela 1: Frmacos antituberculosos da primeira linha

Drogas
anti-TB de
1 Linha
(Abreviatur
a)
Isoniazida
(H)

Mecanismo de
aco (potncia)

Alta actividade
Bactericida contra os
bacilos em replicao,
nas paredes das
cavidades

Formas de
apresentao e
Dosagem

Comprimidos de
100 e 300 mg.

5 mg/kg (4-6
mg/kg)/dia, diria
mxima 300
mg/dia;

Interaces
Medicamentosas

Com anticonvulsivantes
usados para controlar a
epilepsia, inibe o
metabolismo no fgado, e
eleva a concentrao
plasmtica:

Fenotona

Carbamazipina

O Hidrxido de alumnio
diminui a absoro da
Isoniazida.

Rifampicina
(R)

[Type text]

Alta actividade
Bactericida e efeito
esterilizante, contra os
bacilos de multiplicao
lenta nos focos
caseosos e contra
bacilos persistentes

10 mg/kg (8-12
mg/kg)/dia. Dose
mxima diria
600 mg

A Rifampicina induz as
enzimas hepticas, portanto
na co-administrao
preciso aumentar-se a dose
dos outros frmacos. Os
frmacos incluem: INNTR
(Nevirapina), IP;
anticonceptivos orais,
anticonvulsivantes;
corticosterides;

Efeitos
colaterais/secundr
ios

Precaues

Reaces de
hipersensibilidade
sistmica/cutnea (nas
primeiras semanas,
pouco frequente).
Neuropatia perifrica.
Para evitar, administrar
profilacticamente a
pirodoxina 10 mg/dia, a
pacientes em risco de
desenvolver Neuropatia
(Malnutrio,
alcoolismo, diabetes,
TARV e idosos).
Aumento das
transaminases.
Reaces
gastrointestinais.

Monitoria clnica e
laboratorial da
funo heptica.

Aumento das enzimas


hepticas e bilirrubina
sem significado clnico
nas primeiras semanas.
Pode ocorrer hepatite
grave.

Colorao
avermelhada de
todas as secrees
do corpo.

Page 32

hipoglicemiantes orais,
fenitoina, cimetidina
Pirazinamid
a (Z)

Estreptomici
na (S)

Baixa actividade
bactericida e alto efeito
esterilizante. Actividade
esterilizante
potenciada pela acidez
do meio interior dos
macrfagos e em reas
com inflamao aguda.

25 mg/kg (20-30
mg/kg)/dia;

Bacteriosttico de baixa
potncia, eficaz contra
os bacilos localizados
nas paredes das
cavidades tuberculosas.

15 mg/kg (12-18
mg/kg)/dia. O
protocolo nacional
aceita administrar
S 5 dias por
semana (seguna a
sexta)

Penetra bem no LCR,


quando as meninges
esto inflamadas.

35 mg/kg (30-40
mg/kg) 3 vezes
por semana.

Outras drogas ototxicas ou


nefrotxicas: outros
aminoglicsidos,
anfotericina B,
cefalosporinas, cido
etacrnico, ciclosporina,
cisplatina, furosemida e
vancomicina.

Geralmente bem
tolerada, poucos
pacientes podem referir
eritema; hiperuricmia,
que responde bem ao
aluporinol; artralgias
que respondem bem
aos analgsicos.
Intolerncia gastrointestinal; elevao das
transamnases comum;
hepatite clnica pouco
frequente

Pacientes com
diabetes,
monitorar a
glicemia. Exacerba
a Gota. Os
comprimidos
devem ser
guardados sob
proteco dos
raios solares.

Ototoxicidade e
nefrotoxicidade, sobre
em pacientes idosos,
debilidatos ou
tratamentos
prolongados

Em pacientes >
60 anos no
devem exceder
doses de 500 a
750 mg/dia pelo
risco de
insuficincia renal.
Evitar nas crianas
porque pode criar
danos irreversvel
do nervo auditivo.
Evitar nas
grvidas por risco
de ototoxicidade
fetal
Procurar
assistncia mdica
quando lhe surgir

Abcessos estreis nos


locais de injeco
Reaces cutneas de
hipersensibilidade

Etambutol
(E)

um bacteriosttico de
baixa potncia usado
em combinao com

15 mg/kg (10 20
mg/kg) por dia.

Neurite ptica e
raramente neuropatia
perifrica.

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33

outras drogas
antituberculose para
prevenir a emergncia
de estirpes resistentes.

problemas na
percepo das
cores

Contra-indicaes:

Hipersensibilidade conhecida (para todos os frmacos);

Doena heptica (Isoniazida, Rifampicina e Pirazinamida);

Nervo auditivo afectado e Miastenia gravis (estreptomicina)

Neurite ptica, incapacidade para identificar distrbios visuais, insuficincia renal (Etambutol)

Outra indicao:
Isoniazida usada na profilaxia da TB, durante seis (6) meses, usando a dosagem diria de 5 mg/kg por dia nos adultos, e 10
mg/kg/dia nas crianas. Nos adultos a dose mxima de 300 mg.

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34

Regime Standard da terapia antituberculosa em relao ao tipo


de caso da Tuberculose definido
Os diferentes frmacos antituberculosos so combinados para criar regimes de tratamento
Standard. O tratamento baseado em regimes Standards tem como objectivo:

Evitar erros na prescrio, reduzindo o risco de desenvolvimento de resistncias aos


frmacos anti-tuberculosos,

Estimar a necessidade de medicamentos,

Facilitar a toma e monitorizao da aderncia ao tratamento,

Reduzir o custo do tratamento,

Facilitar a avaliao dos resultados do tratamento

A deciso do regime a administrar ao paciente com Tuberculose, inicialmente depender da


classificao do caso. Esta classificao permite identificar os doentes com risco de ter
desenvolvido resistncia aos frmacos. Alguns estudos feitos at agora, demonstram que o
risco de ter TB resistente esta relacionado com o facto de o doente ter recebido tratamento
prvio contra a Tuberculose.
Figura 1: Dados sobre proporo de resistncias a nvel global. Estimativas da OMS a
partir dos dados obtidos em diversos inquritos entre 2002 e 2007.

Nesta figura podemos observar a taxa de TB Multirresistente (TB- MDR) entre o grupo de
novos pacientes e de pacientes em re-tratamento. No primeiro grupo a taxa e inferior a 3%.
No segundo grupo e superior do que 15%.
Dentre os pacientes que recebem re-tratamento para a TB, nem todos tem o mesmo risco
de ter TB resistente. Os que apresentam um risco mais elevado so os casos de falncia
teraputica (taxa de 50%). Os casos de abandono e de recada tm um risco algo inferior
(32%).

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35

Figura 2: Proporo de resistncias a nvel global. Diferenas entre os casos de retratamento.


Estimativas da OMS a partir dos dados obtidos em diversos inquritos entre 2002 e 2007.

Tendo em conta o risco de resistncia em cada tipo de paciente com TB, o Programa
Nacional de Controlo de TB estabelece varias categorias de pacientes e vrios regimes
standard recomendados. A tabela 2 resume esta informao.

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36

Tabela 2: Regimes Standards indicados para cada tipo de caso definido num contexto como Moambique. Recomendaes da OMS

Tipo de caso

Regime Standard recomendado


Categoria /Identificao
Descrio das fases e o regime

Caso novo com TB


Pulmonar (aplicado
tambm para a TB Extrapulmonar com a excepo
da TB do Sistema nervoso
central).

Caso novo com TB Extrapulmonar menngea e


com a TB com
complicaes
neurolgicas.(por
exemplo, Mal de Pott com
afectao medular)
Caso de recidiva,
abandono ao
tratamento e falncia
teraputica: Indicado o
retratamento usando
drogas da primeira linha
(OMS).
Casos novos em
crianas ou casos
pulmonares com BK
negativo ou TBE que
no sejam graves e

Categoria I:
2HRZE/4HR

Categoria I modificada:
2HRZS/4HR

Categoria II:
2HRZES/1HRZE/5HRE

Categoria III:

2(HR)Z/4(HR)3 ou
2(HR)Z/4(HR)

Fase Intensiva:
2HRZE: dois (2) meses de 4DFC (Isoniazida,
Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol). A toma
diria.
Fase de Manuteno:
4HR: quatro (4) meses de 2DFC (Isoniazida e
Rifampicina). Toma diria.
.

Fase Intensiva:
2HRZS: dois (2) meses de 4DFC (Isoniazida,
Rifampicina, Pirazinamida e Estreptomicina). A
toma diria.
Fase de Manuteno:
4HR: quatro (4) meses de 2DFC (Isoniazida e
Rifampicina). Toma diria.

O tipo e a durao do tratamento


o mesmo com o regime
antecendente, no entanto o
etambutol substitudo pela
estreptomicina que um
medicamento que tem uma maior
penetrao no LCR quando as
meninges esto inflamadas.
Est indicada a pesquisa de TBMDR.

Fase Intensiva:
Dois (2) meses com 4DFC (HRZE) +
estreptomicina, mais um (1) ms com 4DFC
(HRZE).
Fase de Manuteno:
Cinco (5) meses com 2DFC (HR) + E.
Fase Intensiva:
Dois (2) meses com 2DFC (HR) + Z.
Fase de manuteno:
Quatro (4) meses com 2DFC (HR)

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Observao/Regime
alternativo

37

Se a criana tiver uma TB miliar ou


menngea associar a estreptomicina
na fase intensiva.

sem HIV.
Casos crnicos: TB-MDR
e TB-XDR

Categoria IV:
Medicamentos da 1 e 2 linhas.

Legenda:

DFC: Doses Fixas Combinadas.

Os nmeros antes das letras significam o tempo de tratamento em meses. As letras entre parnteses significam medicamentos em doses fixas
combinadas (DFC).

A OMS recomenda cultura e teste de sensibilidade para frmacos contra a tuberculose para locais com capacidade laboratorial, para
todos os casos de abandono, recada e fortemente para todos os casos de falncia teraputica primeira linha de tratamento da
Tuberculose. As anlises demonstraram que a probabilidade de resistncia (TB-MDR) cinco vezes maior em doentes previamente
tratados (15%) se comparado aos doentes que no tiveram exposio anterior ao tratamento da TB (3%). E a probabilidade de TB-MDR
moderadamente crescente em pacientes classificados como faltosos e como recada (32%) e alta em pacientes com falncia
teraputica (49%).

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38

Prescrio do tratamento
Para facilitar a prescrio do tratamento contra a Tuberculose, existe a estandardizao das
doses a administrar em relao ao peso. A estratificao em intervalos a seguinte: 30 -39
kg, 40 54 kg, 55 70 kg e mais de 70 kg.
Tabela 3: Exemplo da prescrio recomendada para casos novos de Tuberculose
Fase Inicial de tratamento
dirio durante 2 meses com

PESO EM KG

30-39

40-54

55-70

> 70

4DFC- (HRZE)
(75mg + 150mg+ 400mg+ 275mg)
Fase de Manuteno
dirio durante 4 meses com
2DFC- (HR)
(75mg + 150mg)

Nota: nos casos novos de TB Menngea ou TB vertebral com complicaes neurolgicas, o


Etambutol (E) substitudo por Estreptomicina (S) durante a fase intensiva, na dose de 15
mg/kg/dia IM.

Tabela 4: Exemplo de prescrio recomendada para pacientes com TB previamente


tratados
Fase Inicial de tratamento
2 S (HRZE)/1 (HRZE)

PESO EM KG
30-39

S (ampola 1g) dirio durante 2


meses
0,5

40-54

55-70

> 70

0,75

(HRZE)
(75mg + 150mg+ 400mg+
275mg)

Fase de Manuteno
dirio durante 5 meses com
3DFC- (HRE)

(75mg + 150mg+275mg)

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39

Monitoria do tratamento da Tuberculose


Todos os pacientes que iniciam terapia antituberculosa devem ser monitorados para avaliar
a sua resposta ao tratamento. A monitoria do tratamento permite aumentar a aderncia ao
mesmo entre os pacientes assim como a deteco de reaces adversas.
A monitoria regular dos pacientes envolve o paciente, os trabalhadores da sade ou os
voluntrios da comunidade/DOT, que avaliam a resposta teraputica e o aparecimento das
reaces adversas.

O nosso pas adoptou a estratgia DOT (tratamento sob observao directa) para
garantir a adeso ao tratamento e os resultados do mesmo. Recentemente
Moambique implementou a estratgia de DOT comunitrio que resulta da
adaptao do DOT na Unidade Sanitria, como forma de garantir acesso ao
tratamento da TB, principalmente nas reas rurais com grande disperso da
populao. O objectivo aumentar a cobertura do tratamento dos casos notificados
atravs da estratgia que envolve a comunidade (lderes e voluntrios).
Durante a fase intensiva do tratamento, os trabalhadores de sade devem supervisar a toma
de medicamentos dos doentes. Devem certificar-se que cada paciente toma os seus
comprimidos. Isto chamado de tratamento supervisado ou DOT (Directa Observao do
Tratamento).
Nas comunidades que tiverem agentes comunitrios treinados em DOTS-Comunitario o
controlo do tratamento feito pelos agentes comunitrios. Estes podem ser os voluntrios
dos cuidados domicilirios, voluntrios da Cruz Vermelha, ex-doentes de TB e mesmo
familiares dos doentes.
Geralmente a avaliao da resposta teraputica feita mediante o controlo do peso, dos
sintomas que podem revelar a melhoria (se ausentes) e da persistncia ou o agravamento
do quadro, principalmente nos casos de falncia ou se o diagnstico tiver sido mal
conduzido (outra patologia diferente da TB).
A monitoria do peso deve ser mensal e o tratamento deve ser reajustado ao peso actual.
Durante a monitoria dos pacientes, todos os registos devem ser efectuados no carto
individual, especificando o tipo de tuberculose em causa, o nome e a quantidade de
medicamentos, o resultado da baciloscopia inicial e de controlo.

Avaliao do tratamento com recurso baciloscopia (BK).


A resposta ao tratamento dos casos com resultado da baciloscopia previamente positiva,
tanto casos novos como os de re-tratamento monitorado atravs do exame do esfregao
da expectorao.

1. Em todos os pacientes com TB Pulmonar (com baciloscopia positiva e/ou negativa


no incio do tratamento em regime com medicamentos da primeira linha), o controlo da
baciloscopia deve ser feito no final da fase intensiva do tratamento. Esta recomendao
vlida tanto para os novos casos com regime de 6 meses (2HRZE/4HR) como para os
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40

casos em regime de 8 meses (2HRZES/1HRZE/5HRE). As amostras devem ser colhidas


quando o paciente recebe a ltima dose da fase intensiva.
O resultado positivo no final da fase intensiva tem um fraco valor preditivo em relao
ao resultado final do tratamento nos doentes. No entanto pode ser um indicador do
desempenho do programa. Vrias condies podem estar presentes e justificar o
resultado persistentemente positivo da baciloscopia:

Fraca aderncia como consequncia de superviso ineficiente.

Baixa qualidade das drogas ou subdosagem,

Paciente que inicialmente tinha alta carga bacilar, principalmente na TBP


cavitria,

Co-infeces, que interferem com aderncia ou com a resposta ao tratamento,

Bacilos no viveis que permanecem visveis ao microscpio.

2. Se o paciente tiver tido baciloscopia positiva no 2 ms (final da fase intensiva),


deve continuar com a fase intensiva no terceiro ms e repetir a basciloscopia no final
desse ms.
3. Se o resultado da baciloscopia no 3 ms da fase intensiva continuar positivo,
deve se fazer a cultura da expectorao e o teste de sensibilidade de drogas (TSD). O
principal propsito de se pedir a cultura e TSD para a deteco da resistncia aos
frmacos. declarada falncia ao tratamento se encontrado que o paciente alberga
TB-MDR em qualquer momento durante o mesmo. Neste momento o tratamento
ajustado segundo o resultado do TSD.

Nos locais com recursos limitados onde no h ou existe pouca disponibilidade de


cultura e TSD, se o paciente continuar com a baciloscopia positiva no fim do 5
ms declara-se falncia e o paciente inicia com o regime de retratamento.

Nestes casos, a OMS recomenda notificar o caso como falncia por TB-MDR e
iniciar o esquema Standard com medicamentos da segunda linha.

4. Caso de TBP com BK negativo: no final da fase intensiva deve-se pedir a


baciloscopia, porque a doena pode ter progredido se no houver aderncia ao
tratamento, ou pode ter havido erro no resultado inicial (um caso de TBP com BK
negativo pode ter sido mal diagnosticado).

Se o resultado voltar a ser negativo, o doente pode continuar o tratamento sem


mais controlo microbiolgico. Nestes, assim como nos doentes com TB Extra
pulmonar, o controlo da resposta teraputica baseado em critrios clnicos, tais
como:

A melhoria do estado geral

A avaliao do peso (este um bom indicador para avaliar o progresso);

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41

Em caso de suspeita de falncia poder-se- recorrer a confirmao a traves da repetio da


baciloscopia e cultura.

5. A OMS recomenda para todos os pases com capacidade laboratorial:

Todos os casos de falncia, abandono, recada ao tratamento deve-se colher


a expectorao para a cultura e TSD mesmo antes de iniciar o retratamento, de
modo a diagnosticar precocemente TB-MDR e adequar o tratamento ao resultado
do TSD.

6. Casos de retratamento, com baciloscopia positiva ao 3 Ms de tratamento


(final da fase intensiva), recomenda-se a cultura com TSD e adequar o tratamento aos
resultados e notificar TB MDR se for diagnosticado como tal.

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Tabela 5: Periodicidade do controlo da baciloscopia e da conduta a tomar para cada


resultado obtido.

Tratados com a primeira linha do regime da categoria 1 (6 meses) Novo caso

Tipo de
caso

Retratam
ento por
falncia,
recada
ou
abandono
(recebendo
tratamento
por 8
meses com

Ms de
controlo do BK
aps o incio
do tratamento
2 Ms

5 Ms

6 Ms

Se o
resultado for
negativo
Passar para a
fase de
Manuteno

Continuar o
tratamento da
fase de
manuteno
Considerar
doente Curado

3 Ms

Passar para a
fase de
Manuteno

5 Ms

Continuar o
tratamento da
fase de
manuteno
Considerar
doente Curado

8 Ms

Conduta
Se o resultado for positivo

Prolongar a fase intensiva por


mais um ms e fazer a
baciloscopia ao 3 ms de
tratamento. E se a
baciloscopia for positiva no 3
ms, deve se fazer a cultura
com o Teste Sensibilidades
das drogas (TSD).
Considerar falncia e iniciar o
retratamento. Pedir a cultura
e o TSD
E cultura positiva, considerar
e notificar TB-MDR

Passar para a fase de


manuteno e levantar
suspeita de doente crnico
TB-MDR e pedir o TSD
Continuar com a manuteno
enquanto aguarda-se o
resultado da cultura e TSD.
Suspeita de TB-MDR
Adequar o tratamento aos
resultados da cultura e TSD.

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os
frmacos
da 1 linha)

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Registo estandardizado dos resultados de tratamento


No final do curso de tratamento, o responsvel do programa a cada nvel deve registar o
resultado de cada paciente nas fichas do programa (veja em anexo, nos documentos do
Programa Nacional de Controlo da Tuberculose). A tabela abaixo resume as definies
dos resultados de tratamento da Tuberculose para o registo de cada caso. Estes dados
sero posteriormente analisados em forma de coorte, quer trimestral, semestral ou anual.
Tabela 4: Resultados de tratamento da Tuberculose

Resultado
Curado

Tratamento
completo
Falncia
teraputica

Positivo

bito
Abandono
Transferido
para

Definio
Paciente que no incio de tratamento tinha TBP com BK +, e no
controlo final (ou ao longo de tratamento) a baciloscopia (ou
cultura) foi negativa
Um paciente que termina o tratamento sem o resultado da
expectorao, porque no foi pedida a baciloscopia ou porque
no foi feita.
Um paciente com controlo da baciloscopia (ou cultura) positiva
ao 5 Ms ou no final de tratamento. Includo nesta definio
pacientes que albergam TB-MDR confirmada por cultura e TSD
em qualquer momento do tratamento. Nos casos em que no
se consegue obter TSD, o diagnstico de falncia pode ser
feito a partir da falncia clnica.
Caso novo com BK positivo ao 5 ou mais meses de
tratamento (Falncia) ou
BK positivo no 7 ms do retratamento (Crnico).
Um paciente que falece durante o curso de tratamento
Um paciente que interrompeu o tratamento por um perodo
=/> a 2 meses
Um paciente que foi transferido a uma outra US e o seu
resultado no conhecido.

Manejo de casos de abandono ao tratamento


Um caso definido com abandono ao tratamento da TB quando voluntariamente
interrompe o tratamento por um perodo igual ou superior a dois (2) meses.
Todos os pacientes diagnosticados com tuberculose e submetidos ao tratamento devem ser
dados um suporte psicolgico para no abandonarem o tratamento.
Para prevenirem os abandonos os provedores responsveis pelo programa, devem procurar
identificar factores que possam interferir com a aderncia ao tratamento.
Quando um paciente falta unidade sanitria, no dia seguinte (na fase intensiva) ou por
semana (na fase de manuteno) deve ser feita a busca activa para continuar o tratamento
e procurar saber os motivos da falta.
Vrios pases em vias de desenvolvimento, entre eles Moambique, adoptaram a estratgia
de DOT comunitrio, usando voluntrios e lderes da comunidade, que apoiam o programa
no controlo de aderncia e no transporte de medicamentos, principalmente para pacientes
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45

que tem problemas de acesso s USs devido distncia ou devido debilidade do estado
geral.
Nos pacientes notificados como abandono, ao regressarem US para retomarem o
tratamento, deve ser feita a baciloscopia (e cultura com TSD quando for possvel). Nestes
casos o paciente deve ser submetido ao tratamento conforme as normas nacionais.

Manejo das Reaces Adversas a Medicamentos


Antituberculose.
A avaliao dos pacientes vai permitir a deteco precoce de sintomas e sinais de
toxicidade dos medicamentos, assim como a identificao de factores de risco para sofrer
estas possveis reaces adversas. Quando identificados os factores que possam induzir ou
agravar a reaco, est indicada a conduta para o alivio ou para a preveno do
aparecimento da reaco.
Ao se submeter o paciente ao tratamento da TB, este deve ser informado da possibilidade
da ocorrncia de reaces adversas, ensinado a reconhecer os sintomas e aconselhado a
procurar pela assistncia mdica imediata em caso de apresentar sinais ou sintomas.
As reaces aos medicamentos contra a TB so raras, porm todos os pacientes que
apresentarem reaces adversas devem ser notificados atravs de registo e as reaces
devem ser manejadas para o seu alvio.
Nas reaces adversas de menor grau, est indicado continuar o tratamento da
tuberculose e associar um tratamento sintomtico. Por exemplo no caso de prurido,
continuar com o tratamento e dar anti-histamnicos (ex. Clorferinamina).
As reaces adversas graves, devem ser manejadas por um mdico experiente.
Geralmente o tratamento ou o medicamento especfico responsvel pela reaco
interrompido.
Na tabela a seguir se descrevem os efeitos adversos mais frequentes, classificados
segundo a gravidade, a provvel droga/s responsveis e o manejo
Tabela 5: Reaces adversas aos frmacos da TB

EFEITOS

DROGA
RESPONSVEL

MINOR
Anorexia, nuseas, dor
abdominal
Artralgias
Sensao de
queimadura nos ps
(neuropatia perifrica)
Urina, lgrimas cor
laranja
MAJOR
Prurido, erupo na
pele

MANEJO

CONTINUAR O
TRATAMENTO
Ingesto ao deitar

Z
H

AAS
Piridoxina 100 mg/dia

Avisar o doente que isso


pode acontecer
SUSPEDER O
TRATAMENTO
SUSPEDER O
TRATAMENTO

TODAS

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Surdez
Vertigens, nistagmus
Ictercia

S
S
TODAS

Vmitos, confuso
mental (encefalopatia
por insuficincia
heptica)
Distrbios visuais
Shock, prpura,
insuficincia renal
aguda

TODAS

E
R

Parar S definitivamente
Parar S definitivamente
Interromper o tratamento
at controlo
Supender o tratamento
ou dar SE
Parar E definitivamente
Parar R definitivamente

Manejo das Reaces Cutneas


As reaces cutneas so relativamente frequentes, e podem ser leves e passageiras, bem
como chegar a ser muito graves. O seu manejo requer de bom senso clnico e deve seguir a
pauta seguinte.
No caso de um paciente apresenta prurido aps a introduo do tratamento para a TB, o
clnico deve avaliar o paciente, na procura de outros sinais ou sintomas que indiquem
gravidade, e deve examina-lo na procura de erupo cutnea. Se o paciente s apresenta
prurido, continua-se com o tratamento e podem ser prescritos anti-histamnicos. Nesses
casos o paciente dever ser informado da necessidade de voltar US sem demora se surgir
erupo cutnea.
Nos casos em que o paciente apresente erupo cutnea, o tratamento deve ser
interrompido, e uma vez resolvido o quadro, os frmacos devem ser reintroduzidos
seguindo a sequncia que mostra a tabela a seguir.
Tabela 6: Introduo seqencial dos medicamentos anti-tuberculose aps uma reaco
adversa

Nome do
Frmaco
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina

Sequncia dos dias e as doses a administrar por cada


frmaco
Dia 1
50 mg
Dia 4
75 mg
Dia 7
250 mg
Dia 10
100 mg
Dia 13
125 mg

Dia 2
100 mg
Dia 5
300 mg
Dia 8
1 gr
Dia 11
500 mg
Dia 14
500 mg

Dia 3
300 mg
Dia 6
Dose total
Dia 9
Dose total
Dia 12
Dose total
Dia 15
Dose total

Se na reintroduo dos frmacos de forma sequencial houver nova reaco pode ser
identificada a droga responsvel, que sera retirada do esquema de tratamento.
Em caso de necessidade pode ser feita a dessensibilizao da droga identificada. A
dessensibilizao a introduo progressiva em doses crescentes de um frmaco frente ao
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47

qual o paciente apresenta alergia. A dessensibilizao comea com a administrao de


1/10 da dose normal, aumentando cada dia 1/10 (para completar todo o processo em dez
dias). A dessensibilizao nunca deve ser feita nos casos de pacientes com o HIV/SIDA
(confirmados ou suspeitos) e deve ser supervisada pelo medico.

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48

UNIDADE 4: TB Peditrica: Particularidades


Introduo
Em muitos pases com alta incidncia de TB, a forma infantil da TB comummente
negligenciada embora contribui em 20% do peso da doena. Essa negligncia est
associada ao facto de que as crianas geralmente exibem TB com baciloscopia negativa e
por tanto so consideradas no contagiosas.
O peso da TB infantil em pases de alta incidncia est associado presena de infeco do
HIV nas criana, e agravado pela dificuldade no diagnstico da tuberculose neste grupo,
principalmente nas crianas mais pequenas.
A tuberculose infantil principalmente devida falha no controlo da infeco nos adultos.
Um bom programa nacional de controlo de Tuberculose a melhor forma de prevenir a
infeco nas crianas.

Epidemiologia da TB nas Crianas


Devido dificuldade em estabelecer o diagnstico da TB infantil, no existem dados
exactos sobre o peso da doena neste grupo de idade.
Um nmero considervel de dados provm da reviso bibliogrfica de estudos realizados e
publicados pelos pases com baixo peso da doena, que sugerem taxas de incidncia que
variam de 1 a 10 por 100.000 crianas. Nestes mesmos pases j foram encontrados taxas
de incidncia acima de 50/100.000 crianas em subgrupos de extractos sociais baixos e
principalmente em comunidades de imigrantes.
Os poucos dados relativos ao peso da TB infantil em pases com alto peso de Tuberculose
(com taxas de TB > 100 casos/100.000 habitantes) indicam que mais de 20% dos casos de
TB se produzem em crianas. Num estudo publicado por Murray et al. 1990 sobre TB na
frica Austral, com uma incidncia da TB de 171/100.000 habitantes, as crianas
representavam 15% do peso total da TB.
Numa outra pesquisa feita na frica do Sul em 1993, a Taxa de incidncia Nacional foi de
224/1000.000 habitantes, e as crianas contriburam em 20% dos casos.
Num outro estudo realizado tambm na frica do Sul, numa comunidade com elevada
incidncia de casos de TB (1.149/100.000 habitantes) as crianas constituam 39% do peso
total da TB (Van Rie e tal, 1999).
Os estudos citados, e tambm a figura abaixo ilustram o facto seguinte: Podemos observar
que um aumento linear de casos de Tuberculose, acompanha-se de um aumento
exponencial de casos de TB infantil. Segundo este modelo, quanto maior a carga de TB
num contexto, maior ser a proporo de casos de TB infantil.

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49

Figura 1: Distribuio da carga de TB entre adultos e crianas, conforme aumenta o peso


da doena.

Fonte OMS, 2007

As crianas podem apresentar TB em qualquer idade, mas a idade com uma incidncia
mais alta entre 1 e 4 anos. A mortalidade por TB tambm maior neste grupo de idade. A
partir dos 10 anos de idade, o padro da TB na criana semelhante ao dos adultos.
A epidemia do HIV/SIDA nos pases da frica sub-sahariana, aumentou a susceptibilidade
TB das crianas, tal como ocorre em adultos.

Particularidades Fisiopatolgicas na TB Infantil


A transmisso da TB criana, geralmente ocorre como resultado da inalao de gotculas
com dimetro de 5 a 10 m contendo 1 3 bacilos, expelidos por um adulto com TB
Pulmonar BK +.
Se a infeco estabelecida com sucesso, ocorre a formao do foco primrio no
parnquima pulmonar, onde os bacilos se disseminam para os linfonodos regionais. Mais
tarde, atravs da via linftica ou sangunea podem disseminar-se aos outros rgos.
Quanto mais nova a criana no momento da infeco, maior e o risco de progresso da
infeco para doena activa e tambm maior o risco de disseminao da infeco para
outras partes do corpo (TB extra pulmonar e disseminada).
A doena tuberculosa nas crianas geralmente TB primria (ou seja, a doena se
desenvolve pouco depois de ter adquirido a infeco). Nas crianas mais novas (< 5 anos)
a TB primria afecta geralmente os pulmes e linfonodos mediastnicos. Ao contrrio que
os adultos, a maioria das crianas com TB pulmonar tem baciloscopia negativa (BK-) pelo
que no so capazes de transmitir a TB.

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50

Para alm da forma pulmonar da TB, as crianas podem apresentar TB extra pulmonar
como consequncia da disseminao da infeco. As crianas muito novas tm maior risco
de apresentar formas severas de TB (miliar e menngea).

Diagnstico de TB nas Crianas


O diagnstico de TB em crianas muito complexo.
A integrao da tuberculose infantil dentro dos programas Nacionais de controlo da
Tuberculose de muitos pases tem sido difcil pelo facto da falta de um diagnstico
consistente e preciso. Por este motivo o peso real da TB infantil e a sua importncia
continuam sendo incertos e controversos.
As dificuldades no diagnstico da TB infantil levam a que muitas crianas diagnosticadas de
Tuberculoses e submetidas ao tratamento, no sejam realmente casos de Tuberculose (at
20% delas, segundo dados dum estudo de Schaat e tal., 1995). Ao contrrio, muitas outras
crianas com TB no so diagnosticadas.
A infeco do HIV/SIDA tornou-se tambm um factor adicional na complicao do
diagnstico da Tuberculose infantil, dada a semelhana do quadro clnico com outras
infeces ou doenas que ocorrem em crianas com HIV.

Abordagem Diagnstica da Criana com Suspeita de


Tuberculose
A maioria das crianas com TB tem TB pulmonar. Embora a confirmao bacteriolgica da
TB nem sempre seja vivel, dever ser realizada sempre que possvel (por exemplo a
baciloscopia da expectorao nas crianas com suspeita de TB pulmonar que j conseguem
produzir amostras de expectorao; aspirao do contedo gstrico para baciloscopia nas
crianas que no conseguem expectorar). Na pratica, e devido baixa rentabilidade da
baciloscopia em crianas, muitas vezes a confirmao bacteriolgica no solicitada no
nosso contexto, pelo que o diagnostico de TB em crianas quase sempre presuntivo.
Os factores de risco chave para TB nas crianas so os seguintes:

Contacto no domiclio com um caso com baciloscopia positiva


Idade inferior a 5 anos
Infeco com o HIV
Malnutrio grave

Na abordagem diagnostica da TB na criana, devemos ter em conta os seguintes passos:


1. Histria cuidadosa (incluindo a histria de contacto com TB e sintomas consistentes
com TB)
2. Exame clnico (incluindo a avaliao da curva de peso do carto de sade)
3. Teste cutneo de tuberculina
4. Confirmao bacteriolgica sempre que possvel
5. Investigaes relevantes na suspeita da TB pulmonar e extra pulmonar
6. Teste de HIV

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51

1. Realizar historia clnica cuidadosa, incluindo a presena de contactos com TB e


sintomas consistente com TB (sintomas respiratrios crnicos que no respondem aos
antibiticos, febre, perda de peso ou falncia de crescimento). Considera-se contacto
aquele que vive na mesma casa e/ou est em contacto frequente.
Nota: nas crianas, e principalmente naquelas mais novas, muitas vezes
possvel a identificao da fonte da infeco. Na maior parte destes casos, a
fonte a me ou a cuidadora principal.
2. O exame fsico deve incluir a avaliao do crescimento da criana atravs da
observao do carto da criana para pesquisar alteraes na curva de peso. Os sinais de
TB pulmonar so menos especficos se comparados com os sinais sugestivos de TB extra
Pulmonar, tais como: a gibosidade na TB vertebral, linfadenopatia cervical no dolorosa
com fistulizao na TB ganglionar, etc.
3. O teste cutneo de sensibilidade tuberculina (TST) positivo ocorre quando uma
pessoa se infecta com o M. tuberculosis, mas no indica necessariamente doena. Contudo,
o TST pode ser tambm usado como um auxiliar no diagnstico da TB, nas crianas com
sintomas e sinais de TB e quando usado em conjunto com outros meios de diagnstico. H
vrios TST disponveis mas o recomendado o TST usando o mtodo de Mantoux. Um TST
dever ser considerado como positivo:

Em crianas de alto risco (inclu crianas infectadas com o HIV e crianas com
malnutrio grave, isto , as que apresentam evidncia clnica de marasmo ou
kwashiorkor): indurao >5 mm de dimetro;
Em todas as crianas (vacinadas ou no com o BCG): indurao > 10 mm de
dimetro.

4. Confirmao bacteriolgica sempre que possvel: As amostras para a bacteriologia


podem ser obtidas atravs da expectorao (em crianas mais velhas a partir dos cinco
anos), aspirado gstrico usando uma sonda nasogstrica ou induo da expectorao
(principalmente em crianas mais novas, menores de cinco anos) ou outro material tal
como a aspirao por agulha fina ou biopsia de gnglios linfticos aumentados.
5. Investigaes relevantes na suspeita da TB pulmonar e extra pulmonar:
Na suspeita de TB pulmonar a radiografia do trax (RxT) bastante til, uma vez que a
maioria das crianas com TB pulmonar apresenta alteraes sugestivas de TB, tais como:

Infiltrados no parnquima pulmonar,


Aumento dos gnglios linfticos hlares,
Leses opacas tipo miliar na TB disseminada.

Na suspeita da TB extra pulmonar devem ser conduzidas investigaes especficas para


cada tipo. O quadro a seguir apresenta as diferentes localizaes da TB extra pulmonar e a
abordagem diagnstica:
Local
Gnglios perifricos
TB miliar
(disseminada)

Abordagem diagnstica prtica


Biopsia ou aspirao com agulha fina
Radiografia do trax

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52

Meningite TB
Derrame pleural
TB abdominal com
ou sem ascite
TB osteoarticular
com ou sem
derrame
TB pericrdica

Colheita do LCR atravs da puno lombar para a anlise


citoqumica e bacteriolgica.
Radiografia do trax. Colheita do lquido pleural atravs de
toracocentese para a anlise citoqumica e bacteriolgica.
Ecografia abdominal, colheita do lquido asctico atravs de
paracentese para a anlise citoqumica e bacteriolgica.
Radiografia da articulao, colheita do lquido articular
atravs da aspirao ou biopsia sinovial para anlise
citoqumica e bacteriolgica
Ecografia e colheita do lquido pericrdico atravs de
pericardiocentese.

6. Testagem para HIV: Nos contextos de alta prevalncia de HIV, como e o caso de
Moambique, todas as crianas com suspeita de infeco tuberculosa devem ser
avaliadas para a presena de imunodepresso.

Definio de caso de Tuberculose Infantil


Alm do diagnstico da Tuberculose deve ser tambm definido o tipo de TB, para permitir
que seja administrado o tratamento apropriado e avaliado o resultado do mesmo. A
definio de caso determinada por:
1.
2.
3.
4.

Localizao da doena,
Resultado dos exames bacteriolgicos,
Gravidade da doena TB, e
Histria de tratamento anti-TB prvio.

Segundo estes criterios todas as crianas com TB devem ser registadas no PNCT como TB
pulmonar com baciloscopia positiva, TB pulmonar com baciloscopia negativa ou TB extra
pulmonar, e como caso novo ou caso tratado previamente.

Tratamento da Tuberculose infantil


A eficcia dos regimes de tratamento influenciada quer pela carga bacilar quer pela
localizao da doena. Desde que o tratamento seja iniciado atempadamente, o resultado
do mesmo nas crianas geralmente bom, mesmo em crianas mais pequenas e nas
imunodepremidas.
De igual modo que no adulto os regimes de tratamento so divididos em duas fases, a
intensiva e a de manuteno. O propsito da fase intensiva o de eliminar rapidamente a
maioria dos bacilos e prevenir o surgimento de resistncia. A fase de manuteno tem em
vista a erradicao de bacilos dormentes.
A tabela a seguir lista as drogas usadas no tratamento da TB na criana, as doses (mg/kg
de peso) e as doses mximas recomendadas.
Tabela 2: Dosagens recomendadas das drogas anti-TB de 1 linha para crianas a

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53

a Fonte: Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes (2).


b A dose diria de etambutol recomendada mais alta nas crianas (20 mg/kg) do que nos adultos (15 mg/kg), porque a farmacocintica diferente (pico de
concentrao srica do etambutol menor nas crianas que nos adultos recebendo a mesma dose em mg/Kg). Embora o etambutol tenha sido frequentemente
omitido no passado, dos regimes de tratamento das crianas, devido em parte a preocupaes referentes dificuldade de monitorizar a toxicidade (particularmente
a neurite ptica) nas crianas mais pequenas, uma reviso da literatura indica que seguro nas crianas na dose de 20 mg/kg (variao 1525 mg/kg) dia ( 3).
C
Estreptomicina- deve ser evitada sempre que possvel nas crianas porque as injeces so dolorosas e pode ocorrer dano irreversvel do nervo auditivo. O uso
de estreptomicina nas crianas est reservado principalmente, para os 2 primeiros meses do tratamento da meningite TB.

Moambique j dispe das formulaes peditricas (comprimidos dispersveis) que


aparecem em baixo.

Os regimes de tratamento recomendados para cada categoria de TB (ver a Tabela 3) so


normalmente os mesmos nas crianas e nos adultos.
Tabela 3: Regimes recomendados

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E, etambutol; H, isoniazida; R, rifampicina; S, estreptomicina; Z, pirazinamida.


Km, Kanamizina; Lfx, Levofloxacina; Eto, Etionamida; CS, Cicloserina; E, Etambutol; Z; Pirazinamida
a Recomenda-se a observao directa da administrao dos frmacos na fase inicial do tratamento e sempre que a fase de manuteno contenha rifampicina.
b Em comparao com o regime de tratamento para doentes na categoria I, o etambutol pode ser omitido na fase inicial de tratamento nos doentes com TB no
cavitria, baciloscopia negativa e sem HIV, doentes em que se saiba que os bacilos so sensveis a todas as drogas e nas crianas pequenas com TB primria.
c Este regime (2HRZE/6HE) pode estar associado com uma taxa maior de falncia teraputica e recada se comparado com o regime de 6 meses com rifampicina
na fase de manuteno.
d Em comparao com o regime de tratamento para doentes na categoria I, a estreptomicina substitui o etambutol no tratamento da meningite TB.

Uso de Corticosteroides no tratamento da TB


A associao do tratamento da TB com corticosterides mostrou melhorar a sobrevivncia
de casos graves tais como os casos avanados da TB menngea, na obstruo das vias
areas por gnglios linfticos e na TB pericrdica. Geralmente usada a prednisolona na
dose de 2 mg/kg de peso/dia durante 4 semanas e seguida dum perodo de desmame de 1
a 2 semanas.

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Controlo do tratamento
O controlo da aderncia fundamental para a eficcia do tratamento contra a TB infantil
visto que a criana no tem maturidade psquica para decidir sobre o seu tratamento. Ela
depende dos seus pais ou um outro membro da famlia que cuida dela. Portanto para o
sucesso da terapia vital o apoio de todos os indivduos que possam influenciar a adeso
ao tratamento.
As crianas com formas graves de TB devero ser hospitalizadas para uma abordagem
intensiva sempre que possvel.
As situaes que necessitam de internamento so:
1. Meningite TB e TB miliar, de preferncia durante pelo menos os 2 meses iniciais,
2. Sndrome de dificuldade respiratria,
3. TB da coluna, (iv) efeitos secundrios graves, tais como sinais clnicos de
hepatotoxicidade (ex.ictercia).
4. Algumas crianas podero necessitar de hospitalizao, se no for possvel garantir
uma boa aderncia e um bom resultado de tratamento, devido a problemas sociais
ou logsticos.
O ideal, cada criana ser avaliada pelo PNCT (ou por aqueles designados pelo PNCT para
prestarem tratamento) pelo menos com os seguintes intervalos:
2 Semanas depois do incio do tratamento,
No final da fase intensiva e
De 2 em 2 meses at completarem o tratamento.
O seguimento acima detalhado orientativo. As crianas que fazem tratamento para TB
podero ser avaliadas com maior frequncia nas consultas de pediatria ou nos servios
TARV.
A avaliao deve incluir:

Avaliao dos sintomas,


Medio do peso e reajuste da dosagem dos medicamentos
Avaliao da aderncia ao tratamento,
Verificar os efeitos colaterais.

Aps dois (2) meses de tratamento deve ser feita a baciloscopia de controlo para os casos
de TB pulmonar que tiveram baciloscopia positiva no incio de tratamento.
Mesmo com bom resultado de tratamento, geralmente a resposta radiolgica (TB
pulmonar) bastante lenta, por tanto o controlo radiolgico no til para avaliar a boa
resposta ao tratamento. Contudo, pode ser til em crianas que no evoluem
favoravelmente.
Os efeitos adversos dos frmacos anti-TB e o seu manejo na criana so os mesmos que em
adultos embora sejam menos frequentes em crianas. O efeito secundrio mais importante
o surgimento de hepatotoxicidade, que pode ser causada pela isoniazida, rifampicina ou
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56

pirazinamida. No est recomendada a avaliao rotineira das provas hepticas, pois o


mais comum a elevao assintomtica das enzimas hepticas. Esta avaliao
recomendada s na ocorrncia de dor abdominal, hepatomeglia ou ictercia.

Rastreio e abordagem dos contactos


Numerosos estudos demonstraram que as investigaes dos contactos so uma valiosa
forma de identificar novos casos de TB, e so recomendadas pela OMS e a Unio
Internacional contra Tuberculose e Doenas Respiratrias.
Recomenda-se fazer o rastreio dos sintomas da doena nos contactos domicilirios. Uma
vez feito o rastreio deve-se disponibilizar o tratamento preventivo com Isoniazida (TPI), isto
, Isoniazida diria durante 6 meses, s crianas com menos de 5 anos e a todas as
crianas HIV+ que sejam contactos domicilirios.
As crianas mais novas que vivem em contacto estreito com um caso de TB pulmonar com
baciloscopia positiva, tm um risco maior de TB infeco e doena. O risco de infeco
maior se o contacto estreito e prolongado tal como o contacto que um beb tem com a
me ou com outros que cuidam dele e coabitam na mesma casa. O risco de desenvolver a
doena aps a infeco muito maior nos bebs e crianas com menos de 5 anos de idade
do que nas crianas com 5 ou mais anos. Se a doena se desenvolve, normalmente isto
acontece dentro de 2 anos aps a infeco, mas nos lactentes o tempo pode ser to curto
como poucas semanas.
O tratamento preventivo com isoniaziada nas crianas pequenas com infeco que no
tenham ainda desenvolvido a doena, reduzir grandemente a chance de desenvolverem a
TB durante a infncia.
No rastreio de contactos, o Teste de Sensibilidade Tuberculina (TST) e um bom mtodo
para detectar infeco latente. O Rx trax e um bom teste para pesquisar a presena de
doena activa.
Contudo, isto no possvel quando no existe tuberculina disponvel, como sucede muitas
vezes nos locais com escassos recursos. Se o TST e o RxT no esto disponveis, o rastreio
pode ser realizado com base na avaliao clnica.
Os objectivos principais do rastreio de crianas contactos so:
Identificar as crianas sintomticas (isto , crianas de qualquer idade com doena
TB no diagnosticada);
Prestar tratamento preventivo nas crianas susceptveis (i.e. crianas assintomticas
com menos de 5 anos de idade, em contacto estreito com um caso de TB pulmonar).

Avaliao e abordagem
A avaliao clnica por si s, suficiente para decidir se o contacto est bem ou
sintomtico. A avaliao de rotina dos contactos expostos no necessita do RxT ou do TST.
O rastreio deve ser feito nos contactos de todos os casos de TB pulmonar (sejam estes
casos BK+ ou BK-, j que a sensibilidade da baciloscopia no muito alta e um teste
negativo no assegura que o doente no seja infeccioso)
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O tratamento recomendado para um contacto saudvel com menos de 5 anos de idade a


Isoniazida 10 mg/kg dia durante 6 meses. O controlo deve ser feito pelo menos de 2 em 2
meses at ao fim do tratamento.
Abaixo est ilustrada o esquema para a abordagem de contactos nos locais com poucos
recursos, sem RxT e nem TST.

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Figura 1: Rastreio e abordagem dos contactos em US sem Radiologia nem Tuberuculina


(Mantoux)

Tem actualmente qualquer sinal sugestivo de TB ?


(Tosse,
(Tosse, febre,
febre, perda
perda de
de peso,
peso, falncia
falncia de
de crescimento,
crescimento,
cansao
cansao fcil,
fcil, tumorao
tumorao no
no pescoo/axila
pescoo/axila
(( linfadenopatias
linfadenopatias )) ou
ou sibilos)
sibilos)

NO
NO

< 5 A e/ou HIV


positivo**
Dar INH durante 6
meses

SIM
SIM

5A e HIV
negativo

Tem 2 ou mais sinais de


TB *

NO FAZ
profilaxia
SIM
SIM

NO
NO

Seguimento depois de 12 semanas


Sintomas persistem?

Tratar para TB
Fazer teste HIV

NO
<5 A ou HIV positivo, dar INH
durante 6 meses

SIM
Consulta Mdica

5 A e HIV - No dar INH


Vigiar
Vigiar aparecimento
aparecimento de
de sintomas
sintomas
Referir
Referir para
para consulta
consulta mdica
mdica se
se sintomas
sintomas
sugestivos
sugestivos de
de TB
TB ou
ou qualquer
qualquer sinal
sinal de
de
perigo
perigo

* 2 ou mais dos seguintes: Tosse persistente que no melhora por mais de 21 dias; perda
de peso ou falncia de crescimento durante os ltimos 3 meses; fadiga / falta de vontade de
brincar; febre persistente por mais de 14 dias. O aumento no doloroso dos gnglios ( >2x2
cm) no pescoo, sem causa local visvel no couro cabeludo ou sem resposta ao tratamento
com antibitico altamente sugestivo de Tuberculose ganglionar
** toda a crianca HIV+, independentemente da idade, desde que tenha contacto com TB
pulmonar deve fazer profilaxia com isoniazida durante 6 meses
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Unidade 5: Preveno da Tuberculose


Introduo
Em 1993 a Organizao Mundial da Sade (OMS) reconhece a Tuberculose como um
problema crescente de Sade Pblica e declara-o como uma emergncia global.
Estima-se que cada doente com TB pulmonar ou larngea BK+ transmite a infeco
a 10-12 pessoas por ano. Tendo em conta estes dados, podemos compreender a
importncia de prevenir a transmisso da TB se queremos controlar a epidemia.
No esquema que se segue, podemos ver resumida a histria natural da TB, e como
as diferentes intervenes podem actuar para interromper a transmisso e por
tanto reduzir a carga de doena. Nesta unidade vamos desenvolver com detalhe as
diversas intervenes possveis.
Figura 6: Esquema representando a Historia Natural da TB e as possveis intervenes
para cortar a transmisso.

As medidas so de 2 tipos:

Aquelas que tem como objectivo reduzir a transmisso da TB, e por tanto a
prevenir a infeco
Aquelas dirigidas para reduzir o desenvolvimento da doena activa, uma vez
que a infeco tenha se instalado.

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60

Preveno da TB nos pacientes com HIV


Dentre todas as complicaes associadas ao HIV a tuberculose representa
provavelmente o maior desafio. A TB responsvel por mais de 40% das mortes
nos pacientes seropositivos.
No mundo cerca de 30% da populao est infectada com o bacilo da tuberculose.
O risco de desenvolver doena TB activa muito maior nas pessoas HIV+ (10%
risco anual; 50% risco ao longo da vida). Este risco vai aumentado a medida que a
contagem das clulas CD4 vai diminuindo, segundo o que ilustra a figura 2.
Figura 2: Esquema relativo ao risco de desenvolver TB em relao contagem de CD4 e a
introduo do TARV. Fonte: JAMA. 2008;300(4):423-430

A introduo do TARV reduz claramente o risco de desenvolver TB nos pacientes


com HIV. A reduo das taxas de TB em pacientes seropositivos tem sido muito
importante em regies com altas cargas de TB e HIV, aps a introduo do TARV.

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Num estudo realizado em Cape Town, frica do Sul, a introduo do TARV


determinou uma reduo no risco de desenvolver TB do 81%.3
Outras medidas de preveno, como o tratamento preventivo com Isoniazida (TPI)
tambm conseguem reduzir o risco de desenvolver tuberculose na populao com
HIV. Esta proteco, que tem demonstrado uma reduo de risco de desenvolver TB
de at 60% no definitiva. A incapacidade do TPI de manter a proteco de forma
duradoura pode ser devida a novas infeces com o bacilo da TB, mais comuns nos
indivduos com HIV, e particularmente naqueles severamente imunodeprimidos e
que vivem em regies endmicas de TB4.
Ainda que na populao seropositiva onde pode-se encontrar maior benefcio na
reduo da carga de TB, podemos compreender que o controlo da epidemia de TB
beneficia a toda a populao e particularmente a grupos de risco, como o caso
dos trabalhadores da sade, expostos de forma contnua infeco nos seus locais
de trabalho.

Estratgias para a preveno da TB nos pacientes com HIV


Os progressos feitos na ultima dcada em relao ao controlo da epidemia de TB
so devidos em grande parte implementao da estratgia DOT. Esta estratgia
esta permitindo melhorar o tratamento dos pacientes com TB. Ainda resta um
grande trabalho por fazer principalmente no relativo preveno da doena.
A OMS, a traves da iniciativa Stop-TB define uma estrategia para atingir o controlo
da epidemia, em concordncia com os Objectivos de Desenvolvimento do Milenio.
A seguir vamos enumerar e descrever algumas das medidas includas nesta
estratgia, as quais tem sido assumidas por Moambique:
1. As 3 Is (Estrategia 0MS)
a. Identificao precoce e intensiva dos casos de TB
b. Tratamento preventivo com Isoniazida (TPI)
c. Controlo da transmisso da Infeco
2. A introduo do TARV atempado nos pacientes candidatos

Identificao precoce e intensiva dos casos de TB


A deteco precoce dos casos de TB, e particularmente dos casos de TB pulmonar,
leva ao incio precoce do tratamento antituberculose. Este incio atempado vai dar

Badri M, Wilson D, Wood R. Effect of highly active antiretroviral therapy on incidence of TB in South
Africa: a cohort study. Lancet 2002; 359(9323):2059-2064
4
Opportunities and Challenges for HIV care in Overlapping HIV and TB epidemics. JAMA. 2008; 300
(4)
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62

ao paciente melhores opes de cura e vai interromper a cadeia de transmisso da


tuberculose.
A deteco precoce dos casos vai tambm permitir uma busca activa de contactos,
incluindo as crianas, na procura de casos de TB e tambm na pesquisa de HIV.
Na imagem que se segue, mostramos como acontece normalmente o diagnstico
da TB, e as demoras que levam a um diagnostico tardio e transmisso de TB.

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63

Figura 3: Esquema que mostra o processo de diagnstico de TB.

O grfico representa o tempo de evoluo, desde a infeco dum novo indivduo,


at que o diagnstico microbiolgico feito. O tempo mdio de 5 meses (ja que o
limiar de deteco da baciloscopia de > 10.000 bacilos/mm de expectorao).
Neste tempo, o quadro clnico do paciente vai agravando, e sua capacidade de
infectar outros indivduos (particularmente crianas e contactos com HIV) vai
aumentando.

Benefcios do despiste de rotina de TB


Tendo em conta os dados apresentados, podemos concluir que necessaria uma
estratgia para identificar de forma precoce os casos suspeitos. Um estudo
realizado na frica do Sul5 mostrou que os pacientes com HIV que eram
diagnosticados com TB atravs do despiste de rotina, tinham seis vezes menos
probabilidade de morrer de TB durante o tratamento, do que aqueles
diagnosticados TB quando iam procurar ateno mdica por apresentarem clnica
especfica da TB.
Perante estas evidncias o MISAU tem introduzido o rastreio de tuberculose como
uma rotina em todos os pacientes com HIV, de forma peridica, assim como em
todos os utentes dos Gabinentes de aconselhamento em Sade (GATS) e em todos
os pacientes seropositivos internados nas enfermarias. Para a realizao do rastreio
aplica-se o instrumento que aparece em anexo nesta unidade.
5

Churchyard et al. Int J Tuberc Lung Dis 4:705-712, 2000

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64

Tratamento Preventivo com Isoniazida (TPI)


Muitos estudos tm demonstrado a reduo do risco de desenvolver TB e mesmo de
morrer de TB nos pacientes co-infectados com HIV que recebem Tratamento
preventivo com Isoniazida (TPI). A reduco do risco de desenvolver TB de at
60%6.
Os benefcios do TPI so acrescidos quando para alm do TPI, os doentes com HIV
recebem TARV.
Por estes motivos o tratamento profilctico com Isoniazida (TPI) faz parte do
protocolo nacional em Moambique. uma medida que tem como objectivo reduzir
a ocorrncia de tuberculose activa nas pessoas que so portadoras do bacilo da
tuberculose, isto , que tem tuberculose latente. Como j foi referido, um tero da
populao mundial est infectada pelo bacilo da tuberculose, embora a maioria
nunca chegue a desenvolver a doena tuberculosa. Nos doentes com HIV, a
possibilidade de desenvolver a TB maior do que nas pessoas sem HIV.
Os doentes com HIV devem ser avaliados para receber a profilaxia com Isoniazida
com o objectivo de reduzir as probabilidades de desenvolver tuberculose activa.
Aps a avaliao para excluir a existncia de contra-indicaes, os pacientes devem
receber Isoniazida diria por um perodo de 6 meses.

Quem deve receber TPI?


Todas as pessoas com infeco por HIV, sem TB activa no momento actual, e
sem tratamento para TB nos ltimos dois anos.
Todas as crianas menores de 5 anos, que tenham tido contacto com um caso
de TB
Todas as crianas serositivas que tenham tido contacto com um caso de TB
Para excluir a possibilidade de TB activa, os pacientes devem ser rastreados na
procura de sinais ou sintomas de TB. O teste de Mantoux no aplicado para apoiar
no diagnostico de infeco latente na populao com HIV, por apresentar muitos
falsos negativos (a maioria de pessoas imunodeprimidas no apresentam reaco
ao teste, mesmo estando infectadas pelo Bacilo).

Quem no deve receber TPI?


Todos os seguintes so critrios de excluso para TPI:

Toda pessoa com sinais ou sintomas compatveis com TB


Doentes com doena heptica aguda ou crnica
Alcoolismo
Neuropatia perifrica
Tratamento para TB nos ltimos 2 anos

Woldehanna and Volmink, Cochrane Review 2006

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65

Estadio da infeco por HIV muito avanado (SIDA), devido dificuldade para
excluir o diagnstico de TB nestes casos
Intolerancia conhecida Isoniazida
Dosagem:
Crianas: 10 mg/kg/dia durante 6 meses.
Adultos : 5mg/kg/dia durante 6 meses (dose normal para adultos: 300 mg/dia),
com 10 mg/dia de Vitamina B6 (Piridoxina). A tabela abaixo mostra a dosagem de
TPI de acordo com o peso.

Peso do doente

Comprimidos 300 mg

Comprimidos 100 mg

>60 Kg

50-60 Kg

21/2

40-50 Kg

30-40 Kg

1/2

11/2

Implementao do TPI. Resultados


Apesar das evidncias cientficas em relao sua eficcia, das recomendaes da
OMS e da adopo do TPI como uma norma nacional na maioria dos pases,
unicamente 0,1% dos pacientes infectados com HIV foram administrados TPI no ano
2008 a nvel global (29.000 do total de 33 milhes de pacientes HIV estimados)7

Causas para a Resistncia implementao do TPI


Os motivos pelos quais o protocolo de TPI no est sendo implementado duma
forma geral so muitos e variados:

Os profissionais da sade acham de forma geral que a administrao de


Isoniazida pode levar a apario de resistncias mesma. Este problema
pode ser ultrapassado se a TB doena excluda antes de se prescrever o TPI.
As dvidas sobre a possibilidade de criar resistncias a INH so razoveis,
principalmente quando falamos da populao seropositiva. Neste grupo pode
ser difcil excluir o diagnstico de TB, sobre tudo nos pacientes com
imunodepresso avanada e nos contextos com poucos recursos
diagnsticos. Este o motivo pelo qual o TPI no deve ser aplicado aos
pacientes com estadio avanado.

HIV and AIDS Treatment in Practice (HATIP). July 2008. With support of WHO

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66

Estudos realizados para avaliar a sensibilidade do despiste de TB a traves da


aplicao de questionrios de rotina, tem demostrado uma elevada
sensibilidade destes questionrios para excluir a presena de TB activa 8.

No existe consenso em relao a quem deve prescrever e supervisar o


TPI (distribuio de tarefas entre os programas de controlo de TB e HIV.
Dificuldades na integrao dos servios de sade)
Em pases com elevada carga de TB, a durao dos benefcios do TPI
desconhecida, devido contnua transmisso de TB.
Existe a crena de que nos pacientes em TARV, o TPI no seguro. Pelo
contrario, num estudo realizado na Africa do Sul9, demonstrou-se que o TPI
no aumenta o risco de toxicidade quando administrado com TARV.

Figura 4: Algoritmo para despiste de TB e seleco de pacientes para TPI

Controlo da Transmissao da Infeco na US


O elevado peso da TB nos hospitais predispe aos trabalahadores da sade, s
PVHS e a outras pessoas com doenas que compromentem a imunidade (estes por
frequentarem as unidades sanitrias) exposio do Bacilo da Tuberculose.
Calcula-se que o trabalhador de sade (TS) tem um risco 5 vezes superior de
adquirir TB se comparado com a populao geral.
A transmisso de TB acontece tanto nas salas de internamento, como nas
consultas, onde so visitados os pacientes ambulatrios.
A preveno da transmisso do bacilo da tuberculose nas unidades sanitrias (US),
tambm denominada preveno da transmisso nosocomial, muito importante
8
9

An algorithm for TB screening and diagnostis in people with HIV. NEJM 362;8 Fev 25.2010
Hoffman CJ et al. AIDS. 2007 Jun 19;21(10):1301-8.

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67

para proteger a sade dos doentes, do pessoal de sade, e da comunidade. Esta


preveno ainda mais importante onde existe a tuberculose resistente.
Um claro exemplo de transmisso nossocomial de TB foi publicado em 2006, na
frica do Sul10 onde ocorreu um surto de tuberculose extremamente resistente (TB
-XDR), no hospital rural de KwaZulu-Natal. Situaes similares podem ocorrer no
nosso pas, da a necessidade de adoptar medidas de preveno e controlo da
infeco.
O MISAU estabelece politicas de controlo de transmisso da infeco nosocomial
que devem ser implementadas e monitoradas pelo Grupo de Preveno e Controlo
de Infeco (PCI) em colaborao com o PNCT e o PNC ITS/HIV/SIDA.

Medidas de Proteco nas Unidades Sanitrias


As pessoas com TB no diagnosticada e no tratada so potencialmente
contagiosas e muitas vezes frequentam as consultas nas Unidades Sanitrias que
atendem as PVHS.
Os trabalhadores de sade e os prprios doentes nas US tm um risco
particularmente elevado de contrair a infeco com o bacilo da TB por causa da
combinao de supresso imunolgica e exposio frequente pessoas com TB
infecciosa.
Existem trs nveis de medidas para o controlo da infeco, nomeadamente:
medidas de controlo administrativo, ambiental e de proteco respiratria
individual.
Medidas de controlo administrativo: Refere-se a medidas que visam prevenir a
formao de gotculas de aerossis de expectorao e, assim, reduzir a exposio
do pessoal de sade, doentes e seus familiares ao Micobacterium tuberculosis.
Estas medidas so de baixo custo e incluem:
Rastreio, diagnstico e tratamento precoce dos casos infecciosos
Educao do paciente (etiqueta da tosse)
Priorizao do paciente com tosse
Avaliao dos suspeitos em ambulatrio
Recolha de amostras de expectorao de forma correcta e protegida (ao ar
livre, longe das pessoas)
Reduo da exposio no laboratrio
Elaborao de um plano de Preveno e Controlo da Infeco a nvel de cada
Unidade Sanitria, e formao do pessoal de sade para uma correcta
implementao.
Medidas de Controlo Ambiental: Esta a segunda linha de defesa para a
preveno da transmisso nossocomial. Em face de um controlo administrativo
inadequado, as medidas ambientais no iro eliminar o risco. Embora algumas
10

Gandhi N R, Moll A, Sturm W, et al. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients coinfected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa. Lancet 2006; 368: 15751580).
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destas medidas no requeiram um gasto de recursos, muitas so custosas e


tecnicamente complexas. O controlo ambiental inclui:
A ventilao natural, mecnica ou a combinao das duas
A radiao ultravioleta
A filtrao
A exausto do ar (presso negativa)
Exemplos de ventilao natural so a abertura de janelas e portas nas Unidades
Sanitrias para permitir a renovao do ar. Os pacientes internados com
tuberculose devem ser incentivados a receber visitas de preferncia ao ar livre.
Medidas de Proteco Respiratria Individual: Estas medidas devem ser
aplicadas em combinao com as medidas administrativas e ambientais. Algumas
medidas que podem ser tomadas so as seguintes:
Sempre que possvel, os doentes com TB activa (BK positivo) e todos os
doentes com tosse (incluindo aqueles com BK negativo) devem ser separados
dos outros doentes, principalmente dos pacientes HIV positivos e crianas.
As pessoas com suspeita de TB devem usar mscaras cirrgicas ou lenos e
serem instrudas para cobrir o nariz e a boca quando estiverem a tossir;
Lencos, panos ou mscaras devem ser usados para conter secrees
respiratrias;
Os lenos, panos ou mscaras devem ser deitados nos recipientes de lixo
mais prximos aps o uso;
Os trabalhadores de sade devem usar respiradores N95 para sua proteco
nas reas de alto risco (enfermarias com doentes com tosse, laboratrio,
salas de broncoscopia, durante a induo da expectorao, etc)
Sempre que possvel, os trabalhadores de sade HIV positivos ou com
imunodepresso de outra causa no devem trabalham em locais com doentes
com TB.
Anexos:

Questionario de Rotina para Rastreio da Tuberculose nos Pacienes


Infectados pelo Virus do HIV
Ficha de notificao distrital de rastreio de TB em pacientes com HIV

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Data de preenchimento do questionrio: Data: __/__/__ Data: __/__/__ Data: __/__/__ Data: __/__/__ Data: __/__/__
1. Tosse h mais de 3 semanas?
2. Tosse com sangue?
3. Suores h noite h mais de 3 semanas?
4. Febre h mais de 3 semanas?
5. Perda de peso (mais de 3 kg. no ultimo ms)?
6. Algum em casa est em tratamento da TB?

Exames pedidos e resultados


Data do pedido
Baciloscopia
Data do resultado
Resultado (+ / - )
Data do pedido
RadiografiaData do resultado
Resultado (+ / - / ND) **
Data do pedido
Outros*

Data do resultado
Resultado (+ / - / ND) **

Diagnstico de TB: Pulmonar (P) ou Extrapulmonar (EP), BK+ ou BKData do diagnstico: ___/___/___
Tratamento da TB

Incio

Fim

Data: __/__/__

Data: __/__/__

Data: __/__/__

Data: __/__/__

Tratamento preventivo com Isoniazida (TPI) Data: __/__/__

Data: __/__/__

Profilaxia com Cotrimoxazol

Servio onde recebe os medicamentos?

* Ecografia; Puno de gnglios; Paracentese; Toracentese; etc.


** ND = no disponivel

Verso Novembro 2008

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UNIDADE 6: Co-infeco TB-HIV


Introduo
A tuberculose uma doena infecto-contagiosa muito frequente nos pases da frica SubSahariana, e a sua incidncia tem aumentado com o surgimento da epidemia do HIV/SIDA.
A maioria dos doentes co-infectados pelo HIV e TB encontram-se em frica.
Cerca de um tero da populao mundial est infectada pelo bacilo da Tuberculose. Porm,
como o sistema imune ainda consegue controlar as infeces, a maioria destas pessoas
no desenvolve a doena tuberculosa.
As pessoas infectadas pelo HIV tm maior probabilidade de desenvolver a doena
tuberculosa quando tambm esto infectadas pelo bacilo da tuberculose devido fraqueza
do seu sistema imune.
Estima-se que uma pessoa duplamente infectada (TB/HIV) tm um risco de 50% para
desenvolver uma TB activa ao longo da sua vida, se comparado com um risco de 10% nas
pessoas sem o HIV.
Alm do risco aumentado de sofrer de TB, as pessoas HIV+ tambm tm maior chance de
recada e de morrer de tuberculose.
Para alm deste facto, os pacientes seropositivos com TB activa apresentam uma rpida
progresso da infeco por HIV para SIDA, j que a infeco tuberculosa activa favorece a
replicao do HIV.
Na frica Sub-Sahariana e tambm em Moambique, mais da metade dos doentes com TB
so seropositivos, e por isso, o clnico deve procurar a evidncia da presena das duas
doenas, TB e HIV/SIDA.
A apresentao da TB nos doentes co-infectados pelo HIV no sempre pulmonar e, se
pulmonar, mais frequentemente com baciloscopia negativa ( BK-). Na pessoa coinfectada, a ocorrncia de TB extrapulmonar ou com BK (-) pode complicar o diagnstico
da TB. O atraso do diagnstico assim como do tratamento est associado com altas taxas
de morbimortalidade.
Devido a ligao entre a infeco por HIV e a TB, necessria uma colaborao estreita
entre os programas Nacionais de TB e de HIV a todos nveis de forma a tornar o controlo
eficiente.
O tratamento da tuberculose necessrio, mas no suficiente para responder situao
dos doentes seropositivos co-infectados. O tratamento da tuberculose nos doentes
seropositivos tem tambm algumas particularidades, relacionadas principalmente com a
necessidade e o momento de iniciar o TARV, bem como as interaces entre os frmacos
usados para tratar a TB e os ARVs.

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Prevalncia da Co-infeco TB-HIV em Moambique


Moambique um dos pases com maior peso de TB em todo o mundo, com mais de
30.000 casos novos de TB reportados por ano. A notificao de casos de TB aumentou
significativamente, de 22.636 em 2001 para 35.632 em 2006. A incidncia da TB pulmonar
com exame de escarro BK negativo e TB extrapulmonar aumentou de 31% para 43% desde
o incio da epidemia do SIDA11.
Mais que metade dos casos da TB em Moambique ocorrem em doentes com HIV.

Diagnstico Precoce da TB no Doente com HIV


A mortalidade por TB alta nos pacientes com HIV se comparada com os pacientes sem
HIV.
Entre as PVHS observa-se mais alta mortalidade em pacientes com TB BK negativo e extra
pulmonar, uma vez que estas formas de TB aparecem mais em pacientes com grave estado
de imunodepresso. Outra das causas da maior mortalidade nestes pacientes a maior
complexidade no diagnstico, o que determina atrasos no incio do tratamento da TB.
O Tratamento Anti-retroviral (TARV) correctamente introduzido, reduz a mortalidade do
paciente com TB vivendo com HIV/SIDA.
Para garantir a deteco e tratamento atempados da TB no doente HIV+, est
recomendado o despiste de forma rotineira trimestralmente ao nvel dos servios de sade,
onde existe formulrios que orientam a anamnese dirigida para a pesquisa de sinais e
sintomas duma provvel infeco TB activa. O doente que responde sim a qualquer
pergunta do questionrio deve ser avaliado (com exame fsico, BK, e Rx trax se possvel)
para procurar a TB activa.

Coordenao do Tratamento para TB e TARV no Doente


Infectado com HIV

A tuberculose nas suas diversas formas (pulmonar ou extrapulmonar) uma das doenas
mais comuns entre os doentes seropositivos que fazem seguimento nos servios de TARV.
Pode aparecer como a doena que permite identificar a infeco pelo HIV (inicial) ou ao
longo do seguimento naqueles doentes que j conhecem o seu estado serolgico.

Neste sentido, o clnico pode encontrar duas situaes diferentes:


Doente seropositivo recentemente diagnosticado e que apresenta tuberculose;
Doente seropositivo j conhecido, que pode estar em TARV ou ainda no ter
iniciado, e que apresenta tuberculose.
11

OMS; Relatrio Global 2007

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Num paciente com co-infeco TB/HIV a prioridade de iniciar o tratamento especfico para
a TB, seguido da instituio da profilaxia com o Cotrimoxazol e por ltimo o TARV.

Doentes HIV+ em Tratamento de TB: Critrios para Iniciar o


TARV
O TARV melhora substancialmente a sobrevida dos pacientes HIV positivo. Estudos indicam
que o TARV reduz em 90% a possibilidade de infeco activa de TB ao nvel individual, 60%
ao nvel populacional e 50% o risco de recorrncia da TB em PVHS.
Outros estudos permitem afirmar que esta proteco maior quanto mais cedo o paciente
com TB colocado em TARV12

Quem deve iniciar o TARV? Quando iniciar o TARV?


Todos os doentes com TB esto nos estadios III ou IV (a TB define estadio III
quando pulmonar e estadio IV quando extrapulmonar) e so candidatos a
iniciar o TARV.
At 2010, o protocolo nacional determinava que o incio de TARV nos pacientes com TB,
estava em relao com o estado geral do paciente, e com a contagem de CD4. Os critrios
para iniciar o TARV nos doentes seropositivos com TB eram os seguintes:

Doentes em estadio IV (tuberculose extrapulmonar ou disseminada): Todos devem


iniciar o TARV.
Doentes em estadio III (tuberculose pulmonar): O clnico deve avaliar a contagem de
CD4 antes de decidir iniciar o TARV.
CD4 > =350 cels/mm: Nestes casos, o TARV deve ser adiado. No fim do
tratamento da TB, os CD4 e o estadiamento clnico sero repetidos e a deciso
ser feita em funo do resultado.
CD4 250-349 cels/mm3: Nestes casos, o tratamento da TB iniciado, e o TARV
adiado at o fim da fase intensiva. S se o doente tiver uma situao clnica
grave pode-se iniciar o TARV durante a fase intensiva da doena.
CD4< 250 cels/mm3: Nestes casos, o TARV pode ser iniciado na fase intensiva da
doena, entre 2 a 8 semanas aps o incio do tratamento da TB.

Neste momento existe evidencia cientfica para afirmar que todo doente com TB deve
iniciar TARV, o mais cedo possvel, com independncia da contagem de CD4 .
Neste sentido, Moambique esta fazendo esforos para conseguir adoptar esta norma, que
entrar em vigor a partir do 1 de Dezembro 2010. Por enquanto, a CMAM realizar os
trmites necessrios para a disponibilizao dos medicamentos anti-retrovirais.

12

SAPiT (Karim,CROI,2009,Abs36a)

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Como Iniciar o TARV? Primeira Linha Alternativa


O principal problema que aparece com o TARV nos doentes que recebem tratamento
especfico para a TB que a Nevirapina (NVP) no pode ser administrada em simultneo
com a Rifampicina. Nos doentes co-infectados que fazem ambos tratamentos, o TARV deve
conter Efavirenz em substituio da Nevirapina.
O TARV devera ser introduzido aps o incio do tratamento anti-TB, com as seguintes
combinaes medicamentosas:

Se a hemoglobina for igual ou superior a 8 g/dl, poder ser escolhido o AZT.


Nos casos de anemia com Hb<8 g/dl, o AZT deve ser substitudo por d4T. A associao de
d4T e o tratamento para TB tem maior risco de neuropatia perifrica (d4T, Etambutol e
Isoniazida e Rifampicina). O clnico deve lembrar-se de associar Piridoxina (vitamina B6) ou
Complexo B se a Piridoxina no estiver disponvel, para reduzir o risco de aparecimento ou
o agravamento de neuropatia perifrica.
Poder-se- utilizar o esquema ABC durante o perodo de uso da Rifampicina, nos casos em
que o EFV contra-indicado (doente com intolerncia ao EFV e grvida com TB).
Os doentes com contra-indicaes tanto para o AZT como para o d4T, ou para o EFV e ABC,
devem ser encaminhados ao mdico.
Depois da confirmao do diagnstico, estabilizao das IOs, preparao do doente, incio
do CTZ, e avaliao e gesto de quaisquer efeitos secundrios iniciais dos frmacos para
TB: Inicie o TARV sem demora (se for possvel durante as primeiras 2 a 8 semanas de
tratamento da TB).

Doentes HIV+ j em TARV no momento de Diagnosticar TB:


Como iniciar o tratamento para TB?
Nos doentes que j esto a fazer o TARV e que apresentam um quadro de TB, o clnico deve
proceder da seguinte forma:
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76

Confirme o diagnstico e a classificao da TB (Pulmonar? Extrapulmonar? Novo?


Recada? Resistente?);
Caso no esteja a planear o regime da 1 linha padro para TB, encaminhe para
gesto a ser feita pelo mdico;
Caso o regime do TARV tenha que ser alterado, altere o regime do TARV antigo para o
novo e certifique-se que o doente est estvel no novo regime antes de iniciar o
tratamento para a TB. Por exemplo: ZDV + 3TC + NVP ZDV + 3TC + EFV;
Prepare o doente para a adeso ao tratamento para a TB;
Inicie o tratamento para a TB;
Inicie o Cotrimoxazol se o doente ainda no estiver a tomar.

Linha de TARV

Regime
prvio
TARV
antes
tratamento da TB

1 Linha

2 INTR + EFV

Continuar

2 INTR + NVP

Substituir NVP por EFV ou


por 3 INTR ou manter
igual
se
no
h
alternativa.

3 INTR

Continuar

2 INTR + 1 IP

Substituir IP por EFV ou


manter com LPV/r ou
SQV/r.

2 Linha

de Opes
do

Uso de Cotrimoxazol no Doente com TB e HIV


Todo doente com TB (pulmonar ou extrapulmonar) e HIV deveria receber profilaxia com
Cotrimoxazol, independentemente da contagem de CD4 (a TB activa define estadio III ou IV
e, portanto, o CTZ sempre indicado).

Seguimento dos Doentes em TARV e Tratamento da TB


Quando estamos perante um doente que faz ao mesmo tempo o TARV e o tratamento para
TB, devemos proceder da seguinte forma:
Monitorizao de rotina do estado clnico e laboratorial de acordo com as directrizes
nacionais para o TARV;
Monitorizao de rotina do estado clnico e laboratorial de acordo com as directrizes
nacionais para a TB;
Apoio duplo adeso;
Ter cuidado com os efeitos secundrios associados s medicaes para a TB e HIV;
Ter cuidado com a Sindrome de Imuno-reconstituio (SIR). Se o quadro clnico da TB
piora num doente que tiver iniciado recentemente o TARV, deve-se suspeitar
Sndrome de Imunoreconstituio;
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Coordenar o seguimento destes doentes com PNCT;


Avaliar as outras pessoas que vivem com o doente para a profilaxia com Isoniazida
ou tratamento para TB, e/ou para testagem para HIV.

Aconselhamento e Testagem (AT) para o HIV a todos os


pacientes com Tuberculose (suspeita ou confirmada)
Associado ao facto de que a infeco da TB constitui uma das principais manifestaes de
doena em indivduos com imunodepresso devido ao HIV, muitas PVHS tm como o seu
ponto de entrada aos servios de sade os servios de Tuberculose.
Para alm, o despiste da infeco do HIV nos pacientes com TB importante para a
preveno e o controlo da TB/HIV nos familiares conviventes do paciente em causa.

Quando houver confirmao da co-infeco da TB/HIV necessrio que os


servios de aconselhamento e testagem sejam alargados para os conviventes
familiares (adultos e crianas) do doente uma vez que pode ter ocorrido a
transmisso horizontal ou vertical do HIV naquele meio familiar e tambm para
prevenir esta transmisso se ainda no tem acontecido (casais serodiscordantes,
Preveno da transmisso vertical).
O diagnstico do HIV no meio familiar importante para identificar indivduos
altamente susceptveis para a profilaxia da TB (adultos HIV positivos e crianas)
assim como para o tratamento da TB (de todos os indivduos diagnosticados TB).

A OMS, recomenda o Aconselhamento e Testagem em HIV iniciada pelo provedor seguindo


a estratgia conhecida como Opt-Out logo no primeiro contacto com todos os
pacientes suspeitos de ter Tuberculose.
Esta medida mais rentvel para o conhecimento do seroestado em relao ao HIV pelo
paciente e pelo profissional de sade, em vez de ter que referir o paciente para um servio
de Aconselhamento e Testagem em Sade (ATS).
A estratgia Opt-Out consiste na informao ao paciente da importncia de realizar o
teste de HIV em todos os pacientes com TB. O objectivo e conseguir que o teste para HIV
seja uma prtica de rotina, como vem acontecendo por exemplo nos Servios de Sade
Materno-Infantil, entre as mulheres grvidas.
No nosso pas o diagnstico de HIV feito atravs de testes rpidos Determine altamente
sensvel e Unigoldaltamente especfico, que no precisam de equipamentos sofisticados
(pode ser realizado fora do laboratrio) e fcil de executar em todos os nveis de ateno
dos cuidados de sade. Isto permite que todo o pessoal de sade possa realizar os testes
sem dificuldades, uma vez que foi treinado na tcnica.

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78

Preveno de HIV em paciente com TB


O Programa da TB pode desenvolver actividades com vista a reduzir a transmisso do HIV,
atravs da educao sanitria com mensagens e mtodos apropriados de preveno para
os pacientes confirmados ou com suspeita de TB de acordo com o seu estado serolgico.

Pacote bsico de Preveno do HIV, Tratamento e Cuidados de


Suporte
O pacote recomendado dos servios de preveno do HIV, tratamento, e cuidados de
suporte para os PVHS deve ser providenciado quer pelos programas de TB ou pelos
programas de referncia de HIV/SIDA.
A estratgia dos cuidados compreensivos para o HIV/SIDA incluem:

O manejo clnico (profilaxia, diagnstico precoce, tratamento e cuidados de


seguimento para a abordagem das infeces oportunsticas);

Cuidados de enfermagem (incluindo promoo da higiene e educao e suporte


nutricional);

Cuidados paliativos, cuidados domicilirios (incluindo educao para os provedores


dos cuidados relativos aos pacientes, promoo de precaues universais):

O uso de redes mosquiteiras impregnadas com insecticida,

Consumo de gua potvel,

Uso de preservativos, etc;

Aconselhamento e suporte social.

Este pacote de cuidados pode melhorar a qualidade de vida, prevenir transmisso adicional
do HIV e em alguns casos pode retardar a progresso da infeco do HIV para o SIDA e
desta forma prevenir a mortalidade associada.
Adicionado ao TARV, estas medidas promovem a sade e reduzem o risco de transmisso
do HIV aos outros.

Actividades colaborativas dos programas de TB e do


HIV/SIDA
Impacto do HIV no programa de TB:

Sobrecarga dos servios de sade e baixa moral dos trabalhadores,

Aumento do risco de transmisso nosocomial da TB,

Sub e sobre diagnsticos de casos de TB,

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Aumento da taxa de mortalidade no programa de TB,

Aumento dos casos de TB-MDR e XDR,

Aumento das reaces de hipersensibilidade s drogas anti-TB,

Interaces dos ARVs com os medicamentos contra a TB,

Aumento da mortalidade nos trabalhadores da Sade,

Demora dos doentes no acesso ao diagnstico/tratamento devido a dificuldades de


diagnstico.

Impacto da TB no Programa de SIDA:

A TB a IO mais frequente nas PVHS

A TB uma das principais causas de mortalidade das PVHS,

A TB acelera a progresso da imunodepresso provocada pelo HIV,

Interaces medicamentosas entre anti-TB e ARVs.

Na era actual o sucesso destes dois programas s pode ser logrado quando as actividades
dos mesmos forem realizadas em colaborao. A OMS recomenda o seguinte:
1. Estabelecimento de mecanismos de colaborao:
a. Estabelecimento de um corpo coordenador para as actividades de TB/HIV a
todos os nveis,
b. Realizao peridica da vigilncia epidemiolgica da prevalncia do HIV nos
doentes com TB,
c. Planificao conjunta das actividades de TB/HIV,
d. Monitorizao e avaliao das actividades.
2. Diminuir o peso da TB em PVHS:
a. Estabelecer um sistema de despiste precoce e intensificado da TB de forma
rotineira,
b. Introduzir o tratamento preventivo com isoniazida (TPI),
c. Assegurar o controlo da infeco
aglomerados populacionais.

TB nas unidades sanitrias e em

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80

3. Diminuir o peso do HIV em doentes com TB:


a. Providenciar o aconselhamento e testagem para o HIV a todos os casos de TB,
b. Introduzir mtodos de preveno do HIV,
c. Introduzir o tratamento preventivo com o cotrimoxazol (TPC) a todos os
pacientes com TB,
d. Assegurar os cuidados e apoio aos doentes com HIV/SIDA,
e. Introduzir o TARV aos pacientes TB/HIV positivos

Sndrome de Imuno- reconstituio nos pacientes coinfectados com TB/HIV


Introduo
Em Moambique, no existem informaes sobre a incidncia do Sndrome de ImunoReconstituio (SIR), mas provvel que o SIR aparea como uma complicao provocada
pelo incio do TARV associado a uma srie de motivos:
1. A TB endmica em Moambique e a forma predominante de manifestao da
infeco pelo HIV. O tratamento simultneo da TB e do HIV facilmente pode resultar
numa reconstituio imune sintomtica.
2. A TB pulmonar ou extrapulmonar e outras doenas ou infeces oportunistas podem
estar presentes, mas so subclnicas ou pouco sintomticas no momento de iniciar o
TARV. Estas doenas s se manifestam quando acontece a recuperao imunolgica.
Numa avaliao nacional da qualidade de ateno as pessoas seropositivas (2007), o SIR
foi suspeito em 13% dos doentes observados 13.

Definio
O Sndrome de Imuno-Reconstituio (SIR) um quadro clnico que pode acontecer
semanas ou meses aps o incio do TARV, geralmente nas primeiras semanas (2 a 12
semana), e pode ser leve ou grave, chegando a ser fatal. No se trata de um efeito
secundrio do TARV nem de falncia teraputica. Muitas vezes, o SIR consequncia da
resposta do sistema imune perante uma infeco ou doena oportunista. Esta resposta s
se manifesta no momento em que o sistema imune inicia a sua recuperao, e pode ser to
forte que pode causar sinais e sintomas de doena grave.
O SIR tem duas apresentaes clnicas:

13

Agravamento de uma doena previamente diagnosticada e tratada (j concludo o


seu tratamento ou ainda em tratamento) antes do incio do TARV;

Avaliao TARV. Novembro 2007. I-TECH, MISAU

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81

Novos sinais e sintomas de uma infeco que no foi diagnosticada antes do incio
do TARV.

Incidncia do SIR
O SIR no contexto de Moambique e na regio em geral, esta associado alta prevalncia
de infeco e doena tuberculosa. Por este motivo, o SIR por Tuberculose e a forma mais
freqente de apresentao do fenmeno da reconstituio imune.
As doenas oportunistas mais frequentemente associadas ao SIR em pases com recursos
limitados so causadas por:

Mycobacterium tuberculosis (pulmonar ou extrapulmonar)

Mycobacterium avium complex

Cryptococcus neoformans

O SIR tambm pode ser associado ao sarcoma de Kaposi, herpes e outras doenas ou
infeces oportunistas.
SIR relacionada TB: Numa pesquisa realizada na frica do Sul (Lawn et al), 12% dos
160 doentes que comearam o TARV durante o tratamento para TB tiveram SIR.

Factores de risco para desenvolver SIR


Qualquer doente que inicia o TARV pode desenvolver o SIR, mas comum nos seguintes
casos:

Nos doentes que iniciam o TARV pela primeira vez;


Quando se inicia o TARV antes de detectar e estabilizar qualquer doena
infeco oportunista;
Quando se inicia o TARV em simultneo ou pouco depois do incio
tratamento para infeco oportunista (por exemplo, no incio
tratamento para TB e incio do TARV em simultneo);
Quando o doente apresenta imunodepresso avanada no momento
iniciar o TARV (quanto menor for a contagem de CD4 no incio
tratamento, maior a chance de desenvolver o SIR).

ou
do
de
de
do

Diagnostico Diferencial do SIR


Uma vez iniciado o TARV, o doente pode ter boa resposta ao mesmo, com melhoria clnica
consistente, com recuperao de peso e desapario dos sinais e sintomas que
apresentava.
Tambm pode apresentar um quadro clnico caracterizado pela apario de novos sinais ou
sintomas ou agravamento dos que j apresentava antes de iniciar o TARV. Este novo quadro
clnico pode ser devido a qualquer das seguintes situaes:

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82

Reaco adversa ao TARV;


Reaco adversa a outras medicaes (por exemplo, ao tratamento para TB);
Apario de uma infeco oportunista no diagnosticada antes do incio do TARV
(SIR);
Agravamento de uma infeco oportunista j diagnosticada antes do incio do TARV
(SIR);
Falncia teraputica, com agravamento clnico e imunolgico progressivo por
resistncia ao regime de TARV ou frequentemente causada por m adeso.
A diferenciao de novas infeces oportunistas, da falncia do TARV, das reaces
adversas aos medicamentos e das infeces que se repetem ou agravam por causa do SIR
pode ser difcil. O quadro clnico com que um doente se apresenta em todas estas situaes
pode ser muito similar.
O SIR a consequncia da resposta inflamatria que aparece perante uma infeco ou
doena oportunista.
O caso tpico a TB de qualquer localizao previamente existente e que se manifesta com
o agravamento dos sintomas da mesma.

O SIR associado a TB pode apresentar-se com todos ou alguns dos seguintes


sinais e sintomas:

Febre, suores nocturnos, perda de peso e sintomas gerais


Tosse e outros sinais respiratrios (dispneia, hemoptise.)
Linfadenopatias, geralmente cervicais e de crescimento rpido; podem
apresentar fistulizao e supurao de material caseoso (escrfula)
Sinais ou sintomas de TB de qualquer localizao (por exemplo, dor
abdominal, diarreia e ascite na TB abdominal)

Devemos suspeitar do SIR num doente que inicia o TARV e que desenvolve sinais
e sintomas de alguma doena oportunista nova ou agravamento de uma j
diagnosticada (por exemplo: TB, herpes zster, leses de sarcoma de Kaposi) e que
tambm apresenta uma melhoria na contagem de CD4 (ou pelo menos no mostra
diminuio desta contagem).
Ao contrrio, devemos suspeitar nova infeco oportunista ou falncia do
tratamento ARV quando o doente apresenta o mesmo quadro clnico e o seu CD4
abaixa.

Princpios de Tratamento do SIR

Trate a infeco oportunista detectada. Se se tratar de uma reconstituio


imune por tuberculose, deve ser iniciado ou continuado o tratamento da
TB.

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83

De forma geral o TARV deve ser continuado. Em alguns casos, e devido a


gravidade do quadro clnico desencadeado pela reconstituio imune, a
suspenso temporria do TARV poder ser aconselhvel enquanto se trata
a infeco oportunista. O exemplo mais tpico seria de uma Tuberculose
que produz grandes adenopatias intratorcicas que comprometem a
passagem de ar a traves da traqueia.
So nestes casos graves e
recomendada a suspenso temporria do TARV
Associe tratamento com antiinflamatorios (ibuprofeno, diclofenaco,
aspirina) oun corticides em doses de 05 mg/kg/dia, para controlo
sintomtico e do processo inflamatrio.

Preveno do SIR
Lembre-se:

A avaliao completa do doente, com diagnstico e tratamento ou estabilizao das


Infeces Oportunistas imprescindvel antes da iniciao do TARV.

O despiste rotineiro e regular de TB nos pacientes com HIV pode prevenir o SIR

No inicie o TARV e o tratamento da TB em simultneo.

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UNIDADE 7: Programa Nacional de Controlo da TB:


Estrutura e Funes
Introduo: Importncia da TB como Problema de Sade
Pblica
A Organizao Mundial de Sade (OMS) declarou em 1993 a Tuberculose (TB) uma
emergncia mundial, em reconhecimento da importncia da TB como um problema de Sade
Pblica. Em 2006 ocorreram 9.2 milhes de casos de TB e 1.7 milhes de mortes no mundo
devidas tuberculose (OMS 2008), ocorrendo 95% dos casos e 98% das mortes nos pases
em desenvolvimento. Alm disso calcula-se que 75% dos casos de TB nos pases em
desenvolvimento surgem no grupo econmicamente produtivo (15-50 anos de idade). A
maioria dos casos de tuberculose em pases em desenvolvimento no diagnosticada e dos
casos pulmonares com baciloscopia positiva (BK+) diagnosticados, s cerca de metade so
curados.
Os doentes com o sistema imunolgico enfraquecido, tais como as infectadas com o HIV, tm
um risco aumentado de desenvolverem a TB. Assim, a prevalncia do HIV numa comunidade
tem um efeito directo na incidncia da TB.

Sem tratamento, 50% dos doentes com TB pulmonar


morrero em 5 anos, 25%
permanecero doentes com TB crnica e os restantes 25% recuperaro espontaneamente
mas podero ficar de novo doentes a qualquer altura. Contudo se estiverem tambm
infectados com o HIV a maioria dos doentes morrer ao fim de poucos meses.
Embora, nos ltimos quarenta anos, tenha havido um tremendo decrscimo de casos de
tuberculose em pases desenvolvidos, houve um aumento no nmero de casos de tuberculose
em pases em desenvolvimento, sobretudo na frica sub-Sahariana, devido ao fracasso em
curar uma alta proporo de casos com BK+ e pandemia do HIV. Em muitos pases em
desenvolvimento, as razes para a ineficincia do programa so as seguintes:

Por ano, cada doente no tratado (BK positivo) infecta aproximadamente dez a

doze pessoas. Destas 10% (HIV-) a 50% (HIV+) evoluem para a TB doena .
Muitos doentes no curados tornaram-se resistentes s drogas tomadas, em
particular a isoniazida ou isoniazida e rifampicina. Quando estes doentes no
curados infectam outras pessoas, estas ltimas sero infectadas por bacilos
resistentes.

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O nmero de casos de TB est a aumentar no apenas devido epidemia do


HIV/SIDA mas tambm ao aumento da pobreza e difcil acesso s unidades
sanitrias por parte da maioria da populao. Os conflitos armados e desastres
naturais tambm so reponsveis pelo recrudescimento da TB ao provocarem o
surgimento de populaes deslocadas e campos de refugiados. Muitos doentes
recorrem medicina tradicional o que tem como consequncia o atraso no

diagnstico
Muitos doentes cujo tratamento no supervisado param de tomar
medicamentos aps dois meses porque se " sentem melhor". Tais pacientes
tm maior probabilidade de se tornarem casos de falncia ao tratamento.

Estratgias de Abordagem da TB a Nvel Global


Em 1993 a OMS declarou a TB uma emergncia mundial. Em Agosto de 2005 o 55 Comit
Regional da OMS, reunido em Maputo, declarou a TB uma emergncia em frica. DOTS o
nome da estratgia adoptada pela OMS para o controlo da Tuberculose a nvel mundial e
que se encontra includa no Estratgia Stop TB-2006-2015. A estratgia DOTS engloba 5
componentes:
1. Compromisso poltico mantido de forma sustentvel.
2. Despiste dos casos atravs da bacteriologia, com garantia de controlo de
qualidade.
3. Tratamento da TB com regimes de curta durao estandardizados, com superviso
e apoio aos doentes.
4. Sistema eficaz, sem roturas no fornecimento e gesto de medicamentos anti-TB.
5. Sistema de registo, notificao e avaliao dos casos de TB a nvel nacional e
medio do impacto.
Alm destas componentes, sua expanso e reforo, a Estratgia do Stop-TB tem ainda as
seguintes componentes adicionais:
Actividades colaborativas de TB/HIV
Preveno e controlo da TB-MDR e XDR
Abordagem de prisioneiros, refugiados e outros grupos de alto risco ou em situaes
especiais
Contribuio para o reforo do SNS
Engajamento de todos os provedores de cuidados: pblico, privado e pblico-privado
Capacitao dos doentes com TB e das comunidades
Promoo da pesquisa

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Uma das componentes mais importantes do DOTS a directa observao do tratamento, que
significa que um trabalhador de sade ou voluntrio comunitrio deve observar o doente a
ingerir cada dose. A directa observao importante porque permite:

Assegurar que o doente tome o tratamento de forma correcta e regular

Notar quando um doente falta a uma dose, saber-se a razo e resolver-se o problema.

Monitorar quaisquer problemas que o doente tenha com a doena, com o tratamento
ou outros sintomas (por ex. infeces oportunistas associadas ao HIV, reaces
adversas aos medicamentos)

Metas Globais para a TB e Indicadores Epidemiolgicos


Meta:
Reduzir drasticamente o peso global da TB at 2015, de acordo com as Metas de
Desenvolvimento do Milnio e os objectivos da Parceria Stop TB

Objectivos:
Possibilitar o acesso universal ao diagnstico de alta qualidade e ao tratamento
centrado no paciente
Reduzir o sofrimento humano e o peso socioeconmico ligados TB
Proteger as populaes pobres e vulnerveis contra a TB, TB/HIV e tuberculose
resistente
Apoiar o desenvolvimento de novas ferramentas e activar seu uso oportuno e
eficaz

Alvos:
Objectivo 6, Metas 8. Deter e comear a reverter a incidncia da tuberculose at
2015
Alvos ligados s ODMs e respaldados pela Parceria Stop TB:

At 2005, detectar atravs do exame de escarro pelo menos 70% dos


novos casos de TB com baciloscopia positiva e curar pelo menos 85%
deles
At 2015, reduzir em 50% a prevalncia e as mortes decorrentes por
TB em relao a 1990
At 2050, eliminar a TB como problema de sade pblica (1 caso por
milho de habitantes).

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Para monitorar o alcance destes objectivos, so definidos vrios indicadores


epidemiolgicos, nomeadamente:
Na TB:

Taxa de Despiste
Incidncia e Prevalncia
Taxa de converso das baciloscopias ao 2 ms de tratamento
Taxa de Cura/Tratamento Completo (Taxa de sucesso)
Taxa de bitos
Taxa de Abandonos/Falncias
Taxa de Resultados Desfavorveis (soma das taxas de abandono, falncia e
transferidos)

Na TB/HIV:

PVHS que fizeram rastreio da TB e que foram diagnosticadas com TB


PVHS que iniciaram tratamento para a TB latente (TPI)
Nmero de US com um plano escrito de controlo da infeco TB
Nmero de casos de TB que fizeram ATS
Prevalncia do HIV nos doentes com TB
Percentagem de doentes TB/HIV que iniciaram TPC
Percentagem de doentes TB/HIV que iniciaram TARV
Percentagem de bitos nos doentes com TB/HIV

A seguir vamos descrever os indicadores mais importantes para depois compreeder melhor
o funcionamento do Programa Nacional de Controlo de TB (PNCT)

Taxa de Despiste
A taxa de despiste e um indicador que mede a proporo de casos de TB pulmonar BK+
que so detectados, em relao ao total de casos esperados. A taxa de despiste calcula-se
com base em:

443 Casos novos de TB esperados por 100.000 habitantes (todas as formas),


186 casos (BK+) esperados por 100.000 habitantes e
117 bitos por 100 mil habitantes ( OMS WHO Report 2008).

Em Moambique no ano 2009 a taxa de despiste nos casos pulmonares com baciloscopia
positiva foi de 53%. Este dado ainda esta longe da taxa de despiste de 70%, definida como
objectivo pela Estratgia Stop TB14.
O nmero de casos detectados aumentou 360% em 21 anos ( 1986 -8 263 casos e em 2007
-38 044 casos ) correspondendo a um aumento de 17% ao ano. Este aumento do nmero
de casos est provavelmente relacionado com a melhoria da capacidade de despiste a
todos os nveis bem como com o aumento do nmero de casos devido associao TB/HIV.
14

PNCT; Janeiro 2010

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Contudo os casos pulmonares com BK negativo aumentaram apenas 30% o que pode
significar que a TB nas crianas e os casos de TB pulmonar associada ao HIV esto sendo
subdiagnosticados.
As actividades de despiste devem ser monitorizadas em cada distrito para se analisar a sua
evoluo e constrangimentos. Existem outros indicadores teis que nos do informao
sobre a qualidade do despiste.

Qualidade do Despiste:
Podemos dizer que a qualidade do despiste de TB melhor quanto mais perto se encontra
da seguinte proporo:

Proporo dos casos pulmonares novos adultos BK+ sobre todos os casos

notificados = 30%
Proporo dos casos pulmonares novos adultos BK- sobre todos os casos

notificados = 30%
Proporo de crianas sobre todos os casos notificados = 15%
Proporo de TBE sobre todos os casos notificados = 20%
Proporo de retratamentos (recadas, falncias e tratamento aps abandono)
sobre todos os casos notificados = 5%

Taxa de Cura
A taxa de cura da TB (casos novos BK+) em 2008 em Moambique foi de 82.3% (PNCTRelatrio anual do PES 2009). Contudo, este valor poder no ser o real pois os bitos por
TB no so todos registados ou so registados incorrectamente como sendo a causa da
morte o HIV/SIDA.

Taxa de bitos
A taxa de bitos (casos novos BK+) subiu de 6.6% em 1996 para 10.2% em 2006 e tem-se
matido nesses nveis at 2008. Este aumento ainda no reflecte a realidade pois como j
foi referido, muitos casos morrem nos hospitais sem serem notificados. Alm disso,
provavelmente muitos dos considerados abandonos sero tambm bitos (como provou um
recente estudo na frica do Sul), o que significa que a taxa de bitos na realidade ainda
maior.

Taxa de Abandonos
A taxa de abandonos em 2008 foi de 4%. A educao para a sade realizada de uma forma
contnua e eficaz, a busca activa dos doentes faltosos (casos com BK+), a expanso do DOT
at comunidade e as actividades colaborativas de TB/HIV so as actividades essenciais
para a reduo deste indicador.

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Grafico 1: Evoluo dos Resultados do Tratamento. 2005-2008

O Programa Nacional de Controlo de TB (PNCT):


Objectivos
Em pases em desenvolvimento, a luta contra a tuberculose s pode ser bem-sucedida no
mbito de um Programa Nacional de Controlo da Tuberculose (PNCT). Tal programa deve
ser parte integrante dos servios gerais de sade do pas.
O objetivo geral do PNCT o de atingir uma alta taxa de cura nos doentes casos
novos com baciloscopia positiva.
META : CURAR PELO MENOS 85% DE CASOS NOVOS COM BACILOSCOPIA
POSITIVA

Para obter uma taxa de cura de pelo menos 85% em casos novos com BK+, um Programa
Nacional de Tuberculose deve:

Introduzir regimes de tratamento de curta durao utilizando a estratgia de


directa observao do tratamento (DOT ), em lugar do regime de 12 meses,
tal como j foi feito no nosso pas. Os regimes teraputicos de curta durao
tm uma relao custo-eficcia maior do que o regime de 12 meses. Com o
tratamento de curta durao, mais fcil:

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91

Prevenir a resistncia s drogas, particularmente quando se usam

comprimidos em doses fixas combinadas (4DFC, 3DFC ou 2DFC )


Manter os pacientes no regime de tratamento prescrito, pois a durao

do tratamento menor.
Reduzir o nmero de pacientes em tratamento (reduo do tempo de
tratamento)

Ter quase 100% de Casos Novos BK+ seguindo rigorosamente o tratamento,


durante a fase intensiva (em geral, dois meses). Se 100% dos Casos Novos
BK+ seguirem rigorosamente os regimes de tratamento prescritos, a
quantidade de bacilos nos pacientes ser menor, e a resistncia s drogas
ser evitada. Mais de 80% dos pacientes negativaro (convertero de BK +
para BK-) nos primeiros dois meses de tratamento. Os restantes negativaro
dentro de 3 meses.

Melhorar o sistema de gesto do tratamento: Alguns componentes-chave para


melhorar o sistema de gesto so:

Uma equipe motivada e bem treinada

A manuteno de estoques regulares de medicamentos antituberculose

nos centros de tratamento


A anlise dos resultados de tratamento de todos os pacientes BK+ em
centros de sade, a fim de (1) ajudar os trabalhadores de sade a ver
quo bem ou mal esto implementando actividades de tratamento, e
(2) ajudar o Programa Nacional de Tuberculose a identificar reas que
necessitem de ateno.

Outro objectivo de um Programa Nacional de Tuberculose num pas em desenvolvimento


o de aumentar o diagnstico precoce dos casos.
A expanso do programa at comunidade ir permitir o diagnstico de casos de TB numa
fase precoce. O alvo atingir-se uma taxa de despiste de pelo menos 70% nos casos com
baciloscopia positiva existentes, em pases com uma estrutura de servios de
sade razovel.

Estrutura do PNCT
Para ser eficaz, o Programa Nacional de Controlo da Tuberculose necessita uma equipa de
gesto e superviso.

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O PNCT esta estruturado em quatro diferentes nveis: unidade central, nvel provincial, nvel
distrital e unidades de sade. A organizao dos Programas Nacionais de Tuberculose pode
variar, em certo grau, de pas para pas.

Nvel Central
Este nvel, est no Ministrio da Sade, onde o Programa est estabelecido e responsvel
pelo controlo da tuberculose em todo o pas. Um director responsvel por todo o
programa de tuberculose.
As principais responsabilidades do nvel central incluem:

Planificar, supervisar, monitorar e avaliar as actividades contra a

tuberculose em todo o pas.


Fazer a coordenao do Programa Nacional de Controlo da Tuberculose
com o nvel intermedirio e com outras reas do Ministrio da Sade em

especial com o Programa de ITS e HIV/SIDA


Fornecer medicamentos, equipamentos de laboratrio e documentos

necessrios em todo o pas


Treinar todo pessoal envolvido no Programa Nacional de Controlo da
Tuberculose.

Nvel Provincial
O Coordenador Provincial de Tuberculose (e Lepra, Malria e ITS/HIV/SIDA) responsvel
pela coordenao, implementao, monitorizao e avaliao do Programa Nacional de
Controlo da Tuberculose na sua provncia. subordinado administrativamente ao mdicochefe provincial, e cumpre tcnicamente com as orientaes do nvel central de
Tuberculose no Ministrio da Sade. Em cada provncia, h ainda um Supervisor Provincial
de Tuberculose (SPT).
As principais responsabilidades do nvel provncial incluem:

Trabalhar em estreito contacto com o nvel Central de Tuberculose, no

desempenho das tarefas abaixo mencionadas


Planificar, supervisar, monitorar e avaliar actividades contra a tuberculose

em toda a provncia.
Garantir o suprimento adequado de medicamentos, equipamentos de
laboratrio e documentos necessrios na provncia.

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Organizar programas de formao na provncia, em colaborao com o


nvel central de Tuberculose e os mdicos-chefe dos distritos, e fornecer

formao em servio para funcionrios a nvel distrital e perifrico.


Garantir que os relatrios trimestrais sobre notificaes de casos e
resultados de tratamento sejam preenchidos, em cada distrito, e enviados

ao Supervisor Provincial de Tuberculose


Examinar e avaliar os relatrios distritais sobre notificaes de casos e
resultados de tratamento, e envi-los ao nvel central de Tuberculose, para

anlise nacional.
Garantir a colaborao estreita entre as equipes de despiste e tratamento

de casos de tuberculose e os servios de laboratrio.


Planificar, executar, monitorizar e avaliar as actividades colaborativas de
TB/HIV na Provncia

Nvel Distrital
O distrito o nvel-chave para a gesto de cuidados primrios de sade. a unidade mais
perifrica de governo e da administrao local com poderes e responsabilidades
abrangentes. Nesse nvel, um Supervisor Distrital de Tuberculose, supervisado pelo
Supervisor Provincial de Tuberculose, responsvel perante o mdico-chefe distrital. Para
cada distrito, h um Supervisor Distrital de Tuberculose (SDT), a tempo integral ou parcial.

As principais responsabilidades de nvel distrital incluem:

Implementar o Programa Nacional de Controlo da Tuberculose, na equipe

de trabalhadores distritais de sade


Supervisar a gesto do PNCT em todo o distrito, garantindo
particularmente que:
Em qualquer unidade de sade, se administrem os regimes de

tratamento adequados.
Os doentes recebam os medicamentos adequados, sob superviso de

trabalhadores de sade/voluntrios comunitrios


Os regimes sejam administrados pelo perodo necessrio, e os doentes

curados recebam alta atempadamente.


Nos perodos recomendados, seja feito o exame da expectorao

( baciloscopias de controlo)
Os doentes recebam educao sanitria individual e colectiva sobre a
TB e o HIV utilizando o material IEC do PNCT

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Em caso de falncia teraputica, os pacientes iniciem o regime de


retratamento

Os resultados do tratamento dos doentes sejam registados no Livro de

Registo de Doentes com Tuberculose


As actividades colaborativas de TB/HIV sejam realizadas e

monitorizadas
Garantir a expanso do DOTS comunitrio
Assegurar que todas as Unidades Sanitrias tenham um plano escrito de
controlo da infeco e que o mesmo seja realizado

Apoiar os trabalhadores de sade no despiste de casos, em todas as

unidades de sade do distrito


Manter os Livros de Registo de Doentes com Tuberculose precisos e

actualizados
Visitar regularmente o laboratrio de microscopia do distrito
Preencher os formulrios trimestrais de notificao de casos de tuberculose

e de avaliao dos resultados do tratamento


Garantir que os trabalhadores de sade identifiquem adequadamente
pacientes com suspeita de TB, coletem e transportem amostras de

expectorao e refiram pacientes para diagnstico


Manter um estoque adequado de medicamentos, fichas do PNCT,

escarradores e lminas para baciloscopias, materiais para o laboratrio.


Monitorizar a manuteno do Livro de Registo do Laboratrio e da

documentao relacionada a exames microscpicos


Visitar todas as unidades de sade perifricas pelo menos uma vez em
cada 6 a 12 semanas e visitar os hospitais e centros de sade
mensalmente.

Nvel da Unidades de Sade


Neste nvel, esto os hospitais rurais, distritais e outros, centros de sade e postos de
sade de um distrito.
As principais responsabilidades das unidades de sade incluem:

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Enviar doentes com suspeita de tuberculose, ou suas amostras de

expectorao, para exame em laboratrios de microscopia


Realizar servios teraputicos, incluindo:
Administrar medicamentos aos doentes .
Fazer regularmente educao para a sade aos doentes
Procurar doentes que no coletam os seus medicamentos, aps decorrido um

certo tempo
Manter actualizadas Fichas de Tratamento da Tuberculose e registos, e

coloc-los disposio do Supervisor Distrital de Tuberculose, quando este

visitar a unidade de sade


Realizar exames de expectorao para controlo.
Procurar e investigar contactos.
Realizar actividades colaborativas de TB/HIV
Dar alta a doentes que chegaram ao fim de seu regime de tratamento
Fazer o controlo da infeco

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