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REVISIN

Rev. Soc. Esp. Dolor

11: 420-429, 2004

Anestesia multimodal infantil: analgesia epidural

J. C. Lpez-Garca 1, J. Castejn 2, M. Moreno 3 y A. Ramrez-Navarro 4

Lpez-Garca JC, Castejn J, Moreno, Ramrez-Navarro A. Pediatric multimodal anesthesia: epidural

analgesia. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 420-429.

SUMMARY
The use of anesthetic anal analgesic medicaments by
epidural punction is actually a very littled used technic at
pediatric patients, although reports in this subject show a
high clinical efficacy.
The aim of present report is synthesize, based on medical literature and personal experience, the accurate application of the technic at pediatric patients wich have suffered surgical interventions, and also the systematic
exposition of complications able to appear in these patients. 2004 Sociedad Espaola del Dolor. Published by
Arn Ediciones, S. L.

Key words: Epidural analgesia. Child. Surgery.

RESUMEN
La aplicacin de frmacos anestsicos y analgsicos por
puncin epidural lumbar constituye en la actualidad una
tcnica escasamente usada en enfermos peditricos, aun-

que las aportaciones en este campo ponen de manifiesto

su elevada eficacia clnica.
El objetivo del presente trabajo es sintetizar, en base a la
literatura mdica de referencia y la experiencia personal de
los autores, la metodologa correcta de aplicacin de la tcnica en enfermos peditricos sometidos a intervencin quirrgica, as como exponer sistemticamente el cuadro de
complicaciones susceptibles de aparecer en este tipo de
pacientes. 2004 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado
por Arn Ediciones, S. L.
Palabras clave: Analgesia epidural. Nio. Ciruga.

NDICE
1. INTRODUCCIN
2. TCNICA
2.1. Preparacin psicolgica y consentimento informado
2.2. Premedicacin: vas y dosis
2.3. Controles y mantenimiento
2.4. Tcnica puncin espacio epidural lumbar
2.5. Medicacin
3. CONCLUSIN

Trabajo de investigacin parcialmente financiado con presupuesto del

proyecto SAS 211/01 del que esta revisin hace referencia a la situacin bibliogrfica.
Anestesilogo. Hospital Materno-Infantil Virgen de las Nieves
Cirujano Pedatrico. Hospital Materno-Infantil Virgen de las Nieves
3
Profesor Titular y Jefe Departamento de Fisiologa. Universidad de
Granada
4
Facultativo Farmacutico. Servicio Medicina Nuclear.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
1
2

Recibido: 11-03-04.
Aceptado: 09-06-04.

1. INTRODUCCIN
En la prctica clnica de la Anestesiologa, debemos concebir el acto anestsico no slo como el cmulo de circunstancias y peculiaridades que rodean
el acto operatorio, sino tambin aquellas que impli40

ANESTESIA MULTIMODAL INFANTIL: ANALGESIA EPIDURAL

can el estudio previo del paciente y el periodo postoperatorio. Slo de esta manera estaremos definiendo
un conjunto de actuaciones integradas en un quehacer que adquiere especial relevancia en anestesia peditrica, considerando al nio y a su entorno como
algo indisoluble y armnico.
Es por ello que una visita de consulta preoperatoria
nos pondr en contacto con el paciente y sus padres,
pudiendo indicar en este momento la premedicacin
que, aunque estandarizada en principio, deber ser
adecuada a cada enfermo. La informacin clara y concisa, adecuada al nivel de comprensin de los padres
es garanta de evitacin de malos entendidos.
Entre las circunstancias que rodean el acto anestsico peditrico, es deseable encontrarnos con un enfermito tranquilo y a ser posible somnoliento. Si as sucediera, la separacin de su familia no constituir un
drama de llantos (por ambas partes) y la induccin se
har fcilmente, en lo que respecta a la impregnacin
con gases que puede anteceder a la puncin venosa.
Una vez completada la etapa de monitorizacin y establecidas las vas pertinentes, los bloqueos centrales o
perifricos precedern a la operacin programada.
Si la intervencin se efecta en condiciones de bloqueo eficaz del dolor, ser ms seguro y rpido el despertar del paciente peditrico. La retirada de gases
anestsicos podr efectuarse ms precozmente y la
ausencia de dolor inducir una reversin ms plcida.
En la prctica, el paciente infantil, slo con infiltracin anestsica local, difcilmente soportar la ciruga, por irrelevante que sea esta. Es por esto, que la
anestesia general se impone como tcnica habitual,
presidida frecuentemente por los gases anestsicos como nico o principal procedimiento. Pero los gases
solos o asociados a fracciones de opioides, no evitan
el estrs quirrgico, ni el dolor postoperatorio inmediato. De aqu surge la necesidad de la doble anestesia que en pediatra alcanza una especial relevancia.
La eleccin entre los distintos bloqueos perifricos, o el bloqueo nervioso central, estar en funcin
del tipo de ciruga y del trauma que conlleve, por la
posibilidad de mantener catteres, as como por procedimientos postoperatorios, ya sean curas o movilizaciones que se acompaen de dolor. Habr que considerar la tcnica en funcin de estas variables.
Sopesada as la situacin del paciente, la tcnica epidural, sea como coadyuvante a la anestesia general durante el acto operatorio, sea como tcnica de aplicacin
postoperatoria con finalidad analgsica, se revela hoy
da como un arma sumamente eficaz en manos del anestesilogo (1). Las indicaciones actuales de esta tcnica
se muestran en la Tabla I, la tcnica tambin tiene algunas contraindicaciones que mostramos en la Tabla II.
41

421

TABLA I. INDICACIONES DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN NIOS

Analgesia tras toracotoma y analgesia postoperatoria en general. Fisioterapia respiratoria sin dolor
Ciruga de duracin superior a 1 h y 30 minutos con
utilizacin de catter, as como analgesia postoperatoria mediante perfusin por bomba programada
(NCEA) 1 controlada por la enfermera y/o PCEA 2
(en nios a partir de los 5-6 aos) (2)
Ciruga en la que el nivel superior no supere 6 vrtebra torcica
Ciruga infraumbilical de duracin inferior a 1 h y 30
minutos en el nio (inyeccin nica)
Ciruga ortopdica, incluyendo la correccin de las
secuelas de la parlisis cerebral infantil. Politraumatizados. Distrofias musculares, miopatas metablicas y miastenias
Ciruga urolgica (3)
Crisis vasooclusivas en extremidades en el contexto
de enfermedades sistmicas como prpura meningoccica y otras enfermedades hematolgicas (4,5)
Dolor oncolgico
Esternotomas. Ciruga cardiaca. Pectus excavatum y
carinatum (6,7)
Quemados, siempre que est indemne la zona a puncionar, y no supere el 30% de la superficie corporal

TABLA II. CONTRAINDICACIONES DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN NIOS

Alergia a anestsicos locales (AL)

Alteraciones de la coagulacin congnita o adquirida,
insuficiencia hepatocelular
Aumento de la presin intracraneal. Hidrocefalia
Dificultad en controlar el postoperatorio del nio
Enfermedad angiomatosa
Enfermedades neurolgicas evolutivas
Estado epilptico
Hipovolemia no corregida
Infeccin cutnea en la regin lumbar o infeccin general septicmica
Malformaciones vertebrales. Espina bfida. Mielomeningocele
Procesos vrales sistmicos en curso
Rechazo por parte del nio o de los padres3

Nursing Controled Epidural Analgesia.

Patient Controled Epidural Analgesia.
3
La aplicacin de la tcnica requiere previamente el consentimiento informado especfico y personalizado.
1
2

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J. C. LPEZ-GARCA ET AL.

Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 11, N. 7, Octubre-Noviembre 2004

2. TCNICA
2.1. Preparacin psicolgica y consentimiento
informado 4

temperatura. La prdida de calor con la analgesia

epidural (AE) est aumentada, por lo que en caso de
hipotermia puede ocurrir vasoconstriccin pulmonar
y sistmica, con shunt derecha-izquierda, que desembocar en hipoxia y acidosis (Fig. 1).

2.2. Premedicacin: vas y dosis (25-40 minutos

antes de iniciar la intervencin)
Oral: midazolan (0,5 mg.kg -1) o ketamina (6
mg.kg -1).
Rectal: tiopental (25 mg.kg -1) o ketamina (3
mg.kg -1).
Nasal: midazolan (0,25 mg.kg -1) o ketamina (5
mg.kg -1) (8).

2.3. Controles y mantenimiento

Monitorizacin: electrocardiograma (ECG), tensin arterial, capnografa (ETCO2) y pulsioximetra
(SaO2), durante la intervencin. En prematuros y recin
nacidos (RN), es aconsejable usar dos pulsmetros.
Instalacin de va venosa: mientras se comienza
la induccin gaseosa (N 2O + fluorados) y una vez
perdida la conciencia. Si la va venosa precede a la
induccin puede ser til un parche trandrmico de
anestsico local tipo EMLA (9,10).
Induccin inhalatoria con halothane o con sevoflurano-xido nitroso (11) o intravenosa con propofol (3-4 mg.kg -1) (12).
Intubacin: slo en nios mayores de 8-10 aos,
bien premedicados, concienciados y muy controlados
se puede realizar la tcnica sin dormirlos. La mascarilla larngea puede incluirse en operaciones regladas
de corta o mediana duracin.
Mantenimiento mediante una anestesia general superficial con inhalatoria (protxido-oxgeno
al 50% ms halothane 0,7-1% o sevorane al 1-2%)
(13). Puede conservarse la respiracin espontnea
en operaciones de poca duracin, y se controlar esta en las dems. No son necesarios los relajantes
musculares.
Colocacin de una manta trmica en intervenciones de ms de 40 minutos o en nios con peso inferior a 15 kg. En lactantes y neonatos incluso se
pueden vendar con algodones y gasas, tanto los
miembros no sujetos a intervencin como sobre todo
la cabeza. Es conveniente la monitorizacin de la

En nuestro medio es conocida la anestesia epidural por la mayora de las madres. Es frecuente que el nio que ahora se interviene, naciera con la madre epiduralizada.

Fig. 1Paciente intubado-monitorizado.

2.4. Tcnica puncin espacio epidural (EE)

lumbar
Preparacin de la puncin epidural:
Set de AE. Aguja graduada de Tuohy 20 G, con
catter n 24 (hasta 15 kg) o aguja 18-19 G (> 15 kg)
(14).
Campo asptico extenso. No emplear povidona
yodada en lactantes ni en nios pequeos. Asepsia rigurosa.
Referenciar el espacio a puncionar (L4-L5) incluso con un rotulador dermogrfico. El abordaje inicialmente preferente se har por la lnea media. Situando ambas manos sobre las crestas iliacas, la
lnea de interseccin de ambas, pasa sobre L5 en pacientes lactantes (Fig. 2).
En el recin nacido la mdula (cuya columna
vertebral es en gran parte cartilaginosa) se detiene en
L2-L3 (y el saco dural se prolonga hasta S4). Con un
ao llega la mdula hasta L1. Los nervios de los lactantes presentan una mielinizacin incompleta y son
ms pequeos en dimetro, por lo que consideraremos estas diferencias, no slo en la puncin, sino en
la perfusin de lquidos. El espacio epidural tiene
menos contenido en grasa (y esta es menos consistente) que el de los adultos, por lo que es ms fcil
de penetrar por el catter, y los lquidos introducidos
en l difundirn mejor.
42

ANESTESIA MULTIMODAL INFANTIL: ANALGESIA EPIDURAL

423

vs de sus estructuras, y la mayor consistencia del ligamento amarillo, permite que la prdida de resistencia al penetrar en el espacio epidural sea franca. El
sistema de gota pendiente o el baln de MacIntosh
no son aqu fiables, siendo poco utilizados en las
punciones lumbares peditricas (Fig. 3).

Fig. 2Referencia niveles metamricos puncin.

Por la va intravenosa previamente insertada se

instaurar inicialmente un goteo con suero glucosalino,
perfundindose en la primera media hora 10 ml.kg-1.
Despus se pasar a suero fisiolgico en los neonatos
o a Ringer lactado en los dems.
Distancia de la piel al espacio epidural:
En el recin nacido la distancia de la piel al espacio epidural es 6-10 mm y de 12-15 mm a los 2 aos.
Bsenberg establece como regla prctica que en nios entre 6 meses y 10 aos se puede utilizar la regla
de distancia en mm en L3-L4 = kg de peso (14). Otra
serie de Krishna establece que en nios entre 2 y 10
aos la ecuacin a seguir para hallar los mm de distancia es = 1,54 por la edad + 10 (15). Por otra parte, Dalens no puede encontrar una frmula adecuada,
o mantienen que esta es difcil de calcular, pues depende de la edad, el peso y la estatura (16). Busoni
relaciona la edad con la distancia, siendo D (mm) =
10 + (aos 2), en L2L3 (17,18). En cualquier caso, la distancia aumentar o disminuir, segn el ngulo de ataque de la aguja de Tuohy.
Procedimiento:
Con el nio dormido en decbito lateral, se introduce la aguja en un ngulo de 45, en direccin ceflica. Se retira el mandril y se avanza suavemente,
hasta encontrar la resistencia que opone el ligamento
amarillo (no siempre se aprecia).
Si se retira el fiador antes de atravesar la piel, o en
un reintento de puncin no se instala este en la aguja,
es posible arrastrar una biopsia drmica al espacio
epidural, que de injertarse dar lugar a un tumor epidermoide con sintomatologa comprensiva tiempo
despus, pudindose desarrollar por esta etiologa un
sndrome de cola de caballo.
La gran laxitud de los ligamentos sub e interespinoso en los nios, facilita el avance de la aguja a tra43

Fig. 3Inyeccin epidural aguja Tuohy

La prdida de resistencia puede experimentarse con

una jeringa (tipo Portex) con suero fisiolgico o bien
con aire (o CO2). Con aire (18) hay una menor incidencia de punciones hmedas, siendo esta fcilmente
identificable de producirse por la salida de lquido cefalorraqudeo (LCR) a travs de la aguja y se evita la
dilucin del AL, sobre todo en lactantes, aunque la
persistencia del foramen oval (en fase de cierre funcional) en los nios ms pequeos puede hacer aun ms
peligrosa esta modalidad, de producirse embolias gaseosas (19,20). Se han descrito compresiones medulares
subsiguientes a grandes volmenes de aire (21)5.
Se comprobar por aspiracin que no fluye ni sangre ni lquido cefalorraqudeo, y posteriormente se
inyectar a travs de la aguja la quinta parte de la
cantidad del primer bolo, como dosis inicial y para
facilitar la entrada del catter. Es normal el reflujo de
pequeas cantidades de liquido anestsico, dado el
exiguo tamao del espacio epidural (EE) en los nios 6, y su escasa compliance. La inyeccin del bolo

5
El aire slo sirve para identificar el espacio, por lo que no debe
de entrar nada ms que en cantidades mnimas, de otra forma incluso impide la difusin correcta de las soluciones anestsicas. La
preferencia del anestesilogo, de acuerdo con su habilidad o experiencia, ser la que deba determinar uno u otro mtodo.
6
En realidad el espacio epidural es en los nios proporcionalmente
ms grande que en los adultos, por la antedicha escasez en tejido
graso.

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Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 11, N. 7, Octubre-Noviembre 2004

inicial se har lentamente (1-2 min), pues de lo contrario, la movilizacin del LCR por compresin de
este, puede dar lugar a lesiones nerviosas centrales
con sntomas neurolgicos como opresin ceflica y
desvanecimiento por aumento de la presin intracraneal (Fig. 4).

Fig. 5Fijacin final del sistema

2.5. Medicacin
2.5.1. Anestsicos locales
Fig. 4Insercin de catter epidural.

Se introducir el catter, que debe de penetrar sin

gran dificultad, colocando la punta del mismo en el
espacio metamrico a bloquear (lumbares para
miembros inferiores y ltimas vrtebras torcicas
para ciruga abdominal baja). Posteriormente, se aspirar suavemente a travs del filtro antes de la perfusin de cualquier bolo para cerciorarnos que no
refluye sangre.
Se fijar el catter con puntos de esparadrapo, previa pulverizacin de Nobecutan , y a continuacin se
cubrir, tanto el punto de entrada como la totalidad
del catter, con esparadrapo elstico o con un apsito 7 (Fig. 5).
La retirada de catteres antes de 24-48 horas permite una bajsima incidencia de morbilidad. Si se
usan ms das para control de dolor crnico en nios
se deben vigilar los signos de infeccin de forma frecuente, tanto como su buen emplazamiento, y convendra tunelizarlo (22).

Normalmente, a no ser que pensemos dejar el catter varios das,

no ser necesario ni dar puntos de fijacin a piel, ni tunelizar el
catter. Es conveniente que el catter sea colocado, enrollado varias vueltas, formando cocas.

Frmacos y dosis. Nos referiremos a la bupivacana, por ser el AL ms comnmente utilizado en la actualidad en Ciruga Peditrica, aunque perfectamente
extrapolables a ropivacana y levobupivacana, en
dosis equipotentes. Agarwald recomienda para infusin la dosis de bupivacana al 0,25% a 0,5-1 ml.kg-1.h-1)
(23), mientras que Peutrel recomienda como mximo
la infusin a 0,375 mg.kg -1.h -1 para nios mayores de
1 ao (24). Por su parte, Goresky recomienda rebajar
la concentracin de bupivacana a 0,18% para no
producir bloqueo motor (25) y Polaner usa la bupivacana al 0,1-0125% en infusiones continuas a 0,2
mg.kg-1.h-1, en combinacin con fentanilo (1-2 g.ml-1)
(26).
Segn nuestra experiencia, las dosis a emplear estaran en torno a los 0,4 ml.kg -1 de peso (en nios
< 15 kg) y 0,3 ml.kg -1 (> 15 kg). Utilizamos bupivacana al 0,25% con epinefrina (siempre que esta no
est contraindicada) en abordaje lumbar. Con motivo
de operaciones de larga duracin, despus de 90
minutos, y en consonancia con las constantes hemodinmicas, que deben de permanecer muy estables
bajo la influencia de la AE, reinyectamos la mitad de
la dosis inicial de AL (27).
Volumen y controles. Inyeccin dosis test (1/5 del
volumen total) directamente en inyeccin nica,
manteniendo la atencin sobre ECG y tensin arterial, observando palmas de manos y planta de los
pies, ya que pueden palidecer en caso de paso de AL
con epinefrina al torrente sanguneo. Un aumento de
la frecuencia cardiaca de 25 latidos/minuto con rela44

ANESTESIA MULTIMODAL INFANTIL: ANALGESIA EPIDURAL

cin a la frecuencia base, evoca una inyeccin sistmica. Pasado un minuto se inyectar el volumen restante del anestsico local lentamente.
Se puede utilizar como referencia de una permanencia i.v., la inyeccin de 0,05 mg de fentanilo, con
lo que se obtendra una miosis inmediata en caso de
mala colocacin del catter. Como resumen, puede
afirmarse que la pronta estabilidad hemodinmica,
con relacin a la tensin arterial (TA) y frecuencia
cardiaca (TC), sin apenas modificaciones, a pesar de
la agresin quirrgica, ser una relevante indicacin
del buen efecto de la analgesia (28). De hecho, sorprende la homogeneidad hemodinmica observada por
todos los investigadores de esta tcnica aplicada a nios, debido, segn estos, a una triple convergencia de
factores:
Inmadurez del sistema simptico.
Volumen sanguneo bajo en extremidades inferiores.
Vasoconstriccin intensa en los territorios no
bloqueados (Fig. 6).

Fig. 6Monitorizacin que pone de manifiesto estabilidad hemodinmica.

Tambin es cierto que esta estabilidad se va perdiendo a partir de los 6 aos y pueden ser necesarios
fluidos y vasopresores como en los adultos para contrarrestar episodios de hipotensin (29).
Con respecto al volumen, existen varias frmulas
para calcular el lquido a perfundir inicialmente en el
EE, siendo la ms popular la de Armitage, pues relaciona el peso con el volumen. Segn este autor, para
un bloqueo caudal se perfundiran 1,5 ml.kg-1, disminuyendo esta cantidad a 1 ml.kg-1 para un bloqueo
lumbar, y 0,5 ml.kg-1. para un bloqueo torcico (30).
45

425

Complicaciones. Los AL pueden producir fenmenos txicos, que dependern de la dosis administrada
y del tiempo en que ha sido perfundida (31).
A nivel de sistema nervioso central (SNC), esta toxicidad puede manifestarse con la aparicin inicial
de alteraciones de la visin y audicin, entumecimiento de labios y boca, vrtigos, mareos y parestesias. Posteriormente pueden aparecer fasciculaciones
y contracturas musculares que terminaran en convulsiones generalizadas de tipo gran mal. Este cuadro, al provocar hipoxia e hipercapnia, conducira
una acidosis mixta. Finalmente, de no paliarse el
cuadro, abocara a somnolencia y coma, taquicardia,
apnea y parada cardiaca.
Los efectos txicos susceptibles de observarse en
el sistema cardiovascular seran una depresin de la
contractilidad, la conductividad y la excitabilidad del
miocardio, con la consiguiente cada del gasto cardiaco y volumen minuto, asociada tambin a vasodilatacin perifrica, que lleva a colapso circulatorio
tras bradicardia intensa.
En un nio dormido, los fenmenos que observaremos sern los referentes a la afectacin cardiocirculatoria, aunque en el tiempo son los ltimos en
aparecer (32).
Nos cercioraremos repetidamente, mediante aspiraciones frecuentes, que la aguja de Tuohy o el catter, no se encuentran en una vena. En el postoperatorio, la misma recomendacin la haremos a la
enfermera. La ineficacia de un bolo anestsico es sugerente de emigracin del catter a la luz de un vaso,
por lo que la aspiracin preceder a toda introduccin de lquidos en el EE.
La hipotensin, en ausencia de sobredosificacin
de anestsicos, es rara en estas edades, no observndose antes de los 8 aos y difcilmente antes de la
adolescencia, pues el sistema simptico es inmaduro
y fundamentalmente porque los miembros inferiores
albergan proporcionalmente poca cantidad de sangre,
junto a que el umbral de resistencia vascular perifrica es ms bajo. En cualquier caso, de producirse, se
debe al bloqueo simptico y a la vasopleja consiguiente, en proporcin directa a las reas metamricas afectadas. Es necesaria una adecuada perfusin
de lquidos.
Si el nivel de bloqueo supera T7 es posible una parlisis respiratoria. Se debe a una puncin hmeda
accidental, posiblemente inadvertida, con paso intratecal de la solucin anestsica, o a volmenes excesivos con altas concentraciones. Bastar con mantener la respiracin asistida el tiempo que dure esta.
Los temblores son infrecuentes en AE peditrica,
y con el nio dormido no lo constataramos.

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J. C. LPEZ-GARCA ET AL.

Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 11, N. 7, Octubre-Noviembre 2004

Puede aparecer una hipoglucemia (33) en la analgesia epidural alta, por supresin de la respuesta hiperglucmica de la ciruga y por aumento de la secrecin insulnica, ms en diabticos. En el RN los
depsitos hepticos de glucgeno estn disminuidos,
lo que se tendr en cuenta en el mbito metablico.
Se previene con soluciones glucosalinas.
La indicencia de reacciones alrgicas es muy baja
en adultos, y ms an en Pediatra, pero existe. Pueden aparecer desde reacciones dermatolgicas hasta
broncoespasmo y shock anafilctico.
El uso de la prilocana no es comn en analgesias
infantiles, precisamente por la posibilidad de metahemoglobinemia, que en ellos sera ms grave. Dara lugar a cianosis refractaria a la oxigenacin y que aparece 4-6 horas despus de la exposicin al anestsico.
Se trata con azul de metileno al 1% y 1 ml.kg-1 (34).
La hipoalbuminemia y la acidosis, elevan el riesgo
de toxicidad sistmica.
En el tratamiento de estas complicaciones, se tendr
en cuenta una va area con ventilacin mantenida, y
venosa, con catter central, as como el tratamiento de
la acidosis, interrumpiendo inmediatamente la administracin del AL. Las convulsiones se tratan con tiopental sdico y benzodiazepinas. La depresin cardiocirculatoria puede exigir el empleo de efedrina y/o
adrenalina.

2.5.2. Opioides 8
Es conocida la existencia de receptores opioides
en todo el sistema nervioso y en el mbito espinal se
encuentran en la sustancia gelatinosa del asta posterior (que es el centro fundamental de la integracin
de la informacin nociceptora), siendo mayor la presencia de receptores seguidos de y de . Una vez
fijados, bloquean la transmisin nociceptiva, respetando otras modalidades sensoriales.
Cuando un opiceo es inyectado en el espacio epidural, se va a
comportar segn su naturaleza, siendo los hidrosolubles como la
morfina los que ms lentamente van a trascender al espacio tecal,
alcanzando el receptor especfico, en fase lipdica, una mnima
parte. Los liposolubles como el fentanilo actan rpidamente,
pues as se fijan a los receptores, al atravesar la duramadre, y de
igual manera son absorbidos por las venas epidurales, por lo que
su eliminacin y degradacin tambin ser rpida, la vida media
de eliminacin en lactantes y RNA est alargada, por lo que se
puede sobredosificar. As pues, los opioides debern de atravesar
la barrera menngea para fijarse en los receptores especficos a nivel medular. En gran parte son absorbidos por los abundantes vasos epidurales, pasando a la circulacin sistmica ms rpidamente que si se hubiesen inyectado intramuscularmente. Tambin se
fijan a la grasa epidural. Todo esto contribuye a que quede poca
cantidad disponible para migrar rostralmente con el LCR.
8

Es recomendable en la va epidural, y tambin en

nios, la combinacin de opioides y anestsicos locales, pues la analgesia as obtenida es de superior
calidad por sinergia y porque el opiceo potencia al
AL sensibilizando al nervio perifrico al fijarse a sus
receptores especficos.
En los neonatos existe una inmadurez del sistema
microsomal heptico, precisando del sistema citocromo P-450, que es deficitario, por lo que la vida media de eliminacin de los opiceos y su aclaramiento,
estarn alterados. En los nios de ms de un mes, la
farmacocintica ya apenas se diferencia de los adultos. A partir de los 6 meses, el aclaramiento de morfina es completo pues mejora la glucuronoconjugacin.
Dosis. La dosis de morfina oscila entre 30-100 g.kg-1,
con una latencia menor que en el adulto y mayor rango
de duracin, siendo adems impredecibles estos parmetros en el nio pequeo (35).
Por su parte, el uso de fentanilo requiere dosis de
1-2 g.kg -1.h -1, siendo necesario en este caso utilizar
un catter para infusin continua para asegurar su
eficacia, y siempre asociado a un anestsico local,
siendo los ms recomendados la bupivacana
0,125% o ropivacana 0,2% en analgesia postoperatoria.
Recientes aportaciones han puesto de manifiesto
que el seguimiento postoperatorio con bomba de tramadol a dosis de 1 mg.ml -1 asociado a bupivacana
0,125% a dosis de 0,3 g.kg -1.h -1 obtiene una disminucin significativa de marcadores hormonales de
estrs quirrgico con adecuado control del dolor y
ausencia de efectos secundarios (36,37).
Tambin existen estudios recientes, aunque cuantitativamente escasos que ponen de manifiesto la utilidad de la analgesia epidural controlada por el paciente en nios mayores de 7 aos, realidad que en la
actualidad est sujeta a ulteriores investigaciones
(38,39).
Complicaciones. Las complicaciones ms importantes de los opioides, independientemente de la va
de administracin, son evidentemente las respiratorias, que pueden ir desde la disminucin de la sensibilidad al CO 2 en las 22 horas siguientes a su administracin, hasta la depresin respiratoria. Tales
complicaciones son producidas por la difusin ceflica de la morfina a travs del LCR al tronco cerebral. Cuando se manifiesta tempranamente, su causa
estar en la absorcin masiva y accin supraespinal.
Esta complicacin es dosis dependiente. La presencia de dolor es incompatible con la depresin respiratoria (40).
La profilaxis de la depresin respiratoria, segn
46

ANESTESIA MULTIMODAL INFANTIL: ANALGESIA EPIDURAL

Blanco, se basa en controlar el uso simultneo de

opiceos por va parenteral, en base a los siguientes
estimadores (Tabla III).

TABLA III. PROFILAXIS DE LA DEPRESIN RESPIRATORIA TRAS ANALGESIA EPIDURAL EN NIOS

Identificar las poblaciones de riesgo (menores de un

ao) por la mayor sensibilidad a los opiceos y la
inmadurez de la barrera hematoenceflica y heptica
Informar en el postoperatorio a los padres de dicho
riesgo y pedir colaboracin
Disponer de los frmacos para la reanimacin tipo
naloxona
En posicin sedente, la depresin es menos factible
que en decbito (41)

Otros efectos secundarios de los opioides, aunque

de menor trascendencia clnica son:
Nuseas y vmitos, que suelen aparecer 4-5 horas despus de iniciada la perfusin, y se explican
por la emigracin rostral del opioide al alcanzar el
suelo del IV ventrculo. La frecuencia, segn distintos trabajos, puede ser tan amplia como del 10 al
80% (42). En el caso de los nios este sntoma no
suele requerir el uso de antiemticos, pues suelen remitir rpida y espontneamente. De ser necesarios, el
ms clsico es la metoclopramida, y en vmitos rebeldes el ondansetrn.
Prurito. Es muy frecuente con la morfina y algo
menos con el fentanilo, y no se suele presentar con el
tramadol. Afecta ms a la cara, y en frecuencia decreciente al trax. No se conoce su causa, aunque
puede estar en relacin con un reflejo espinal o con
alteraciones de la modulacin de los impulsos sensoriales. Su aparicin es imprevisible. Se trata con dosis bajas aunque crecientes de naloxona.
Retencin urinaria. Puede ser el incidente ms
frecuente tras o durante la perfusin epidural peditrica, por atona vesical, aumento del tono del esfnter y anulacin del reflejo miccional. Se debe a la
accin espinal de los opioides, y al bloqueo de las
metmeras sacras. Lo usual es explorar con frecuencia la formacin de globo vesical, independientemente de los intentos del nio por orinar. En caso de
retencin urinaria se sondar, aunque no es necesario dejar la sonda permanentemente, pues este problema se resuelve espontneamente en 14-15 horas.
En ltima instancia, la naloxona resolver la complicacin.
47

427

Movimientos tnicoclnicos. Descritos tras administracin de morfina epidural, aunque extraordinariamente infrecuentres (43).
Cefalea postpuncin. En el nio es menos frecuente que en el adulto, debido entre otros factores a
la menor presin de LCR (44).
Otras complicaciones como hematomas (45) y
abscesos, aracnoiditis y meningitis sptica o irritativas, estn en consonancia con las descripciones morbosas generales en los adultos (46).

3. CONCLUSIN
La analgesia epidural lumbar con catter permanente, constituye una tcnica factible, aplicable y
eficaz, que adecuadamente prescrita dota de una alta
calidad analgsica a la intervencin y al perodo postoperatorio del paciente peditrico, con escasos riesgos en la practica (aunque reales).
No es una tcnica excesivamente complicada
cuando se tiene una adecuada experiencia, protegiendo al nio del estrs quirrgico (47), y garantizando
un despertar rpido y completo, con una gran comodidad por la ausencia de dolor.
Tiene sus mximas aplicaciones en la ciruga altamente traumtica, como puede ser la ortopdica, urolgica y torcica. En todas ellas, debe mantenerse la
perfusin un mnimo de 24 horas, exigiendo slo una
buena atencin y control del nio (que por otro lado
tambin exigen otro tipo de analgesia ms convencional). En este sentido, el personal de enfermera
debe poseer una informacin y entrenamiento especficos referidos a la tcnica, con respecto a la prevencin y deteccin de las posibles complicaciones y su
tratamiento.
La relacin riesgos-beneficios de la aplicacin de
la tcnica deber siempre estar ponderada y consensuada por el equipo mdico-quirrgico responsable
de la atencin al nio y en suma, de la calidad de la
asistencia prestada al mismo (48).

CORRESPONDENCIA:
Juan de la Cruz Lpez Garca
Los Arces, 13 Urbanizacin Monteluz
18210 Peligros. Granada
Telfs.: 958 402 353 - 958 020 194
e-mail: logarnata@hotmail.com

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J. C. LPEZ-GARCA ET AL.

Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 11, N. 7, Octubre-Noviembre 2004

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