Soporte de Vida Obstétrico Avanzado AOLS

Directorio
Lic. Jess Aguilar Padilla

Gobernador Constitucional del Estado de
Sinaloa
Rosala Camacho de Aguilar
Presidenta del DIF Sinaloa
Dr. Hctor Ponce Ramos
Secretario de Salud del Estado de Sinaloa
Dr. David Rubio Payn
Director del Hospital General de Culiacn
Dr. Bernardo J. Gastlum
Consejo consultivo
Instructores del Curso A.O.L.S.
Intensivista, ACLS, ATLS, FCCS, FDM
Dr. Juan Carlos Balczar Rodriguez

Gineclogo
Dr. Enrique Lpez Ramos

Intensivista, ACLS, ATLS, FCCS, FDM.
Dr. Luis Manzo Garca

Pediatra y PALS
Dr. Jorge Lpez Ramos

Dr. Jess Castro Castro

Gineclogo y Mdico Adscrito al HGC
Dr. Jos Rodrguez Milln

Internista, ATLS, ACLS., FDM
Dra. Mara del Roso

Oliva Hernndez Lazcano
Anestesiloga y Jefe de Enseanza del HGC
Dr. Israel Diarte Arellano

Internista, FCCS, ACLS, ATLS, FDM
Enf. Alma Delia Herenas Tapia

Enfermera Intensivista, ACLS, FCCS
Dr. Israel Martnez Flix

Enf. Ana Mara Bentez Osuna

Enfermera Intensivista ACLS, FCCS
Dr. Oscar Garzn Lpez

Gineclogo
Enf. Aleyda Aceves Flores

Enfermera Intensivista, ACLS
Dra. Liliana Mara Zamora Aguilar

Jefa del Servicio de Ginecologa del Hospital
de la Mujer, Culiacn, Sinaloa
Enf. Erika Cabrera Lpez

Enfermera especialista
Dr. Alejandro vila Villanueva

Pediatra, PALS
Dr. Ramn Rivas Llamas
Hematlogo y Jefe del Banco de Sangre del hgc

Director del Hospital General de Culiacn
Dra. Liliana Mara Zamora Aguilar
Jefa del Servicio de Ginecologa del Hospital
de la Mujer, Culiacn, Sinaloa
Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos H.G.C.
C o o rd i n ad o ra s
Dr. Marco Publio Hernndez Flix

Cardilogo, ACLS, FDM
Lic. Olivia Montoya

Psicloga

Secretario de Salud del estado de Sinaloa
Dr. Oscar Garzn Lpez

Director de Centros y Hospitales
de Especialidad S.S.
Enf. Leticia Zavala Tizoc

Enfermera Intensivista
L.C.C. Luz Mara lvarez Castro
Jefe de Comunicacin Social del HGC
Enf. Esmeralda Ahumada Rivera
Enfermera Especialista
Enf. Yesenia Hernndez Valladolid
Enfermera Especialista
MANUAL ADVANCED
OBSTETRICS LIFE SUPPORT
es una produccin de IMEDIOS
para el Hospital General de
Culiacn Dr. Bernardo J.
Gastlum. Impreso en Manjarrez
Impresores S.A. de C.V.
Julio Cesar Silvas Inzunza
DIRECCIN GENERAL
Jos ngel Estrada
DIRECCIN DE INFORMACIN
CONSEJO MEXICANO DE MEDICINA CRTICA. 1 PUNTO PARA RECERTIFICACIN
Alma Favela
COORDINACIN EDITORIAL
Derechos reservados. Hospital General de Culiacn, Dr. Bernardo J. Gastlum.

Se prohibe la reproduccin total o parcial sin consentimiento por escrito del HGC.
Toda la correspondencia debe ser dirigida al Hospital General de Culiacn.
Domicilio: Juan Aldama s/n esquina con Edo. de Nayarit, colonia Rosales.
Tels: (667) 716.9811 / 716.9795. Correo electrnico: invhgc@yahoo.com
Luis Miguel Silvas Inzunza

DISTRIBUCIN
Pgina Diseo
ARTE
Programa A.O.L.S.
07:45-08:00
Registro.
08:00-08-20
Bienvenida, Presentacin e Inauguracin.
08:20-09:00 Evaluacin pre Curso.

09:00-9:45
Hemorragia en Obstetricia
Dr. Oscar Garzn Lpez, Dra. Liliana Zamora Aguilar y Dr. Jess Castro Castro
09:45-10:30
Rcp en Obstetricia
10:45-11:30 Enfermedad Hipertensiva del Embarazo

11:30-11:45
Receso
11:45-12:30
Sepsis en obstetricia
12:30-13:15 Atencin de Recien Nacido y Reanimacin Neonatal

Dr. Alejandro vila Villanueva y Dr. Luis Manzo Garca
13:15-14:00 Comida
14:00-18:00 Talleres
18:00-18:45 Examen final
18:45-19:00 Entrega de constancia y clausura
TALLERES SIMULTANEOS
Estacin Hemorragia Obsttrica

Estacin Rcp en la Paciente Obsttrica
Estacin Reanimacin Neonatal
Estacin Sepsis y Embarazo
Estacin Preeclampsia- Eclampsia
Estacin Ventilacin Mecnica
ERRNVPHGLFRVRUJ
4
Manual Advanced Obstetrics Life Support

S o p o r t e d e v i da o b s t t r i c o ava n z a d o
Prlogo
Alrededor de 50 millones de mujeres en
el mundo experimentan una complicacin seria en su embarazo, y ms de medio milln mueren como consecuencia
de que la emergencia mdica que padecen no es atendida, o lo es, pero de manera tarda e inapropiada. Asimismo, cada ao en el mundo 1.2 millones de recin
nacidos mueren por complicaciones durante el parto.
Las muertes maternas por cada 100 000 nacidos
vivos en promedio en los pases desarrollados es de
6 a 7; en Amrica Latina y el Caribe de 190; en Mxico (2008) de 57, y en el estado de Sinaloa de 36.4
(reporte de enero - agosto de 2009). Se estima que
el nmero de casos de enfermedad y discapacidad
pueda ser 50 veces mayor que el de decesos maternos. Las razones de la mortalidad materna divergen
mucho entre los pases, y tambin dentro de cada
pas y sus estados.
Los pases miembros de la ONU en la Declaracin de la Cumbre del Milenio, se propusieron disminuir la razn de mortalidad materna en un 75%
para el ao 2015, a partir de los niveles registrados
en 1990. En Mxico se realizan diversas acciones
para disminuir la tasa, y especficamente en el estado de Sinaloa realizamos grandes esfuerzos para que
todas las mujeres y los nios tengan acceso a una
atencin mdica de calidad.
La gran mayora de las muertes ocurren entre mujeres pobres, de reas rurales y con menor educacin.
Existen diversas barreras para el acceso a los servicios
de salud, y por tanto, a la atencin calificada. Hoy en
da, el diferente acceso a la atencin calificada del parto es una cuestin de injusticia, desigualdad social y de
gnero. El embarazo y el parto seguro son derechos
humanos bsicos que todos debemos promover hasta
que su pleno ejercicio sea una realidad.
La atencin calificada del parto ha sido reconocida como una estrategia clave en la disminucin de
la mortalidad materna y neonatal. Los registros disponibles muestran que durante el parto y las 24 horas que le siguen, ocurren alrededor del 80% de las
muertes maternas. Por ello, el acceso a la atencin
calificada, provista por personal de salud calificado
durante el embarazo, parto y puerperio es crtico
para garantizar la salud de la madre y del recin nacido. La historia indica que la clave para reducir la
mortalidad materna no reside exclusivamente en el
desarrollo socioeconmico general, sino en ofrecer
un tratamiento oportuno, eficaz y accesible.

El Plan de Gobierno del Lic. Jess Aguilar Padilla,
contempla la instalacin de Redes de Atencin Mdica que permitan el acceso a las unidades de atencin
hasta en el ltimo rincn de la geografa del Estado,
as como enfrentar las nuevas necesidades de salud de
los sinaloenses. Con respecto a esto ltimo durante
los ltimos seis meses hemos enfrentado con buenos
resultados la pandemia de Influenza H1N1; adems,
se trabaja fuertemente en el programa de prevencin
de diabetes, iniciaron operaciones unidades de medicina especializada y estamos llevando el laboratorio
clnico a todos los Centros de Salud.
Prueba del trabajo, esfuerzo, creatividad y profesionalismo son los Premios de Calidad logrados por
los Centros de Salud y el Hospital General de Culiacn. El Gobierno del Estado y la Secretara a mi cargo felicitan ampliamente a todo el personal e invitan a
todas las unidades del sector salud a seguir su ejemplo.
Para la Secretaria de Salud de Sinaloa, es motivo de preocupacin la tasa de mortalidad materna
que an tenemos. Trabajamos de manera coordinada con las diferentes instituciones del sector como
el IMSS, ISSSTE y otras, as como creamos nuevas
unidades de atencin especializada, como el Hospital de la Mujer, fortalecemos la infraestructura de
los hospitales ya existentes y propiciamos una educacin mdica basada en la mejor evidencia disponible, que nos permitan asegurar una adecuada planificacin familiar para la prevencin de embarazos no
deseados y gestaciones potencialmente peligrosas,
as como, garantizar la atencin calificada del embarazo, de todos los partos y brindar los cuidados
obsttricos esenciales.
De tal forma, que felicito al Hospital General
de Culiacn, Dr. Bernardo J. Gastlum, por la
creacin del curso de Soporte de Vida Obsttrico
Avanzado (AOLS), el cual por su calidad ya se imparte en otros estados del pas; y de este manual
(4ta. edicin), que en cada nueva edicin incorpora
nuevos conocimientos basados en la mejor evidencia cientfica disponible y en esta ocasin, incorpora los niveles de recomendacin, que permitirn
incrementar los conocimientos y habilidades del
personal mdico que permitan salvar vidas cuando
se producen complicaciones. Recordemos que los
nios son el futuro de la sociedad, y sus madres
son las guardianas de ese futuro.
Secretario de Salud del Estado de Sinaloa

ndice
MISIN
A.O.L.S.
Otorgar capacitacin y asistencia tericoprctica a profesionales de la salud, con alta
calidad; en el reconocimiento y manejo de urgencias obsttricas que ponen en peligro la vida del
binomio (enfoque de emergencia obsttrica) con
el objetivo de disminuir la mortalidad.
VISIN
A.O.L.S.
Ser un equipo multidisciplinario reconocido estatal y nacionalmente, en el adiestramiento y manejo de complicaciones mdicas en
el embarazo, contribuyendo a disminuir la morbimortalidad materna y perinatal

07.
10.
14.
17.
23.
30.
35.
39.
42.
48.
50.
52.
55.
57.
64.
Introduccin y justificacin del AOLS

Fisiologa del embarazo
Valoracin obsttrica
Hemorragia obsttrica
Transfusin sangunea en obstetricia
Reanimacin Cardiopulmonar.
RCP en obstetricia
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Diabetes Gestacional
Sepsis en obstetricia
Trauma y embarazo
Tromboembolismo en el embarazo
Anestesia en obstetricia
Introduccin y
justificacin del
La mortalidad materna sigue siendo en los ltimos aos un problema de salud a nivel mundial,
tanto que amerita periodicidad la reunin de
expertos en mltiples reas del conocimiento
encaminados a analizar sus causas y buscar soluciones para
lograr disminuirlas a nivel local, regional y mundialmente.
Al ser un problema de salud pblica y un indicador
de salud importante en la calidad de la atencin medica,
nos damos a la tarea de realizar acciones encaminadas a
seguir disminuyendo la tasa de mortalidad materna en el
municipio y en el estado, realizando este importante curso terico-prctico AOLS para personal del sector salud y
contribuir a la salud de la mujer.
Al fallecimiento de una mujer en estado grvido puerperal se considera como muerte materna; a la colectividad de
sta en una poblacin dada, se le denomina mortalidad materna, cuya tasa es el resultante del nmero de fallecimientos
por cada 100,000 nacimientos de productos vivos. Desde
hace casi 50 aos, dicha tasa se considera uno de los indicadores de salud, que se ha expresado como expresin confiable del grado de desarrollo socio-econmico alcanzado por
un pas o grupo poblacional de estudio. Las publicaciones al
respecto manejan indistintamente la tasa en razn a 10,000
100,000 nacidos vivos, lo cual obliga, cuando se analizan
estadsticas comparativas, a prestar especial atencin al punto de referencia que los autores utilizan.
La FIGO ha sido desde su fundacin uno de los organismos mas interesados en uniformar los criterios de clasificacin y analizar individualmente cada uno de los casos
de muerte materna para dictaminar causa, previsibilidad y
responsabilidad, mediante el dictamen de normas para el
funcionamiento de grupos de estudio denominados Comits de Mortalidad Materna.
DEFINICIN
Ciruga y embarazo
Reanimacin neonatal basada en
evidencias para AOLS
Aspectos psicolgicos:
Relacin de ayuda y duelo
Muerte materna: La FIGO define muerte materna como

el fallecimiento de una mujer, debido a cualquier causa
mientras est embarazada o dentro de los 42 das que siguen
a la terminacin del embarazo, independientemente de la
duracin, el sitio y la va de terminacin.
Muerte materna obsttrica directa: Es la debida a
complicaciones del estado grvido puerperal (embarazo,
parto o puerperio), por intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o una serie de eventos resultantes de los
anteriores.
Muerte materna obsttrica indirecta: Es la resultante
AOLS
de una enfermedad preexistente o que se desarrolla durante

el embarazo y no se debe a causas obsttricas directas, pero
que fue agravada por los efectos fisiolgicos del embarazo.
Muerte materna no obsttrica: En algunos centros y
publicaciones se denomina no relacionada; resulta de causas accidentales o incidentales no relacionadas con el embarazo o su manejo.
Como se anot por recomendacin de la OMS, algunas
casusticas no estn consideradas dentro de sus ndices.
Muerte materna no previsible: Incluye los casos en
los que se considera que no pudo haberse establecido ningn tipo de tratamiento o accin por lo avanzado de la enfermedad.
CLASIFICACIN POR CAUSAS
La muerte materna, segn su causa primaria o determinante,

se clasifica como causa obsttrica directa, obsttrica indirecta y no obsttrica o no relacionada.
Recientemente, por recomendacin de la OMS, en algunas publicaciones y estadsticas se han eliminado las muertes maternas no relacionadas o no obsttricas; sin embargo,
dado que a travs de varios decenios en que las tasas de
referencia internacional siempre las han considerado, su exclusin distorsiona las cifras cuando se analizan de manera
comparativa. La razn aducida para la exclusin es que en
la prctica a travs del anlisis de los comits de mortalidad
materna, las de tipo no obsttrica no tienen carcter de previsibilidad. A la tasa que agrupa solo fallecimientos obsttricos directos e indirectos se le llama de mortalidad obsttrica
y a la que conjunta directa, indirecta y no relacionada, se le
denomina mortalidad materna.
TASA DE MORTALIDAD MATERNA
Se estima que a nivel mundial fallecen anualmente 585 000

mujeres por sucesos relacionados con el embarazo, el nacimiento y el puerperio; son relevantes las diferencias por
reas geogrficas y niveles de desarrollo social y econmico.
La tasa mayor es la de Sierra Leona en frica, con 1800 x
100,000, y las ms bajas en Noruega, Suecia y Suiza (9 a 30
x 100,000).
De este gran total la estimacin por causa se distribuye de la siguiente manera: 140,000 por hemorragia; 100,000
por infeccin; 75,000 por aborto; 40,000 por distocia y el
resto por otras causas.
El mayor nmero de casos anuales (55%) ocurre en
Asia, donde se da el 61% de nacimientos anuales; en frica,

donde se da el 20% de nacimientos, se presenta el 40% de

muertes maternas, y los pases desarrollados, en los que ocurre el 11% de nacimientos anualmente a nivel mundial, slo
contribuyen con el 1% de muertes maternas.
Estas cifras debern interpretarse con cautela, ya que
oficialmente de los 190 pases miembros de la OMS, slo 78
informan de manera sistemtica sobre la causa de los decesos, lo que cubre apenas un 35% de la poblacin mundial.
La tasa de mortalidad materna en Mxico a partir de
1970 hasta la fecha ha permanecido sin cambio apreciable.
Cabe resaltar con estudios bien llevados, hay una subestimacin del 37%. La tasa reportada en centros de atencin
de la secretaria de salud fue de 58 x 100,000 para el ao de
1995. De las muertes registradas, 6 de cada 10 ocurren en
unidades hospitalarias.
Estas proporciones son cambiantes; dependen del periodo analizado y los criterios para definir la causa determinante, de manera que en ocasiones ocupa el primer lugar
la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo; otras en
la infeccin, y en algunas la hemorragia. As, en las dos
ultimas publicaciones de la revista de Ginecologa y Obstetricia de Mxico, en las que se hace referencia al tema
y analizan causas de muertes maternas en dos diferentes
centros hospitalarios, la primera causa fue muerte materna
obsttrica por infeccin en uno (30/122), y en otro la hemorragia (18/74).
con mucho, numricamente mayores los casos de morbilidad que los fallecimientos. As por ejemplo, en la entidad
que nos ocupa, en una casustica de 90 casos de deciduoendometritis se reporta slo 1 caso de muerte.
PANORAMA CLNICO
Muerte Materna Obsttrica Directa
Distocia
Enfermedad hipertensiva aguda del embarazo
Las causas de muerte materna por esta enfermedad se enlistan como: accidentes cerebro vasculares, encefalopata hipertensiva, choque hipovolmico secundario a desprendimiento
de placenta o rotura heptica, CID secundario a problemas
hemorrgicos o al sustrato fisiopatognico de la enfermedad,
insuficiencia renal irreversible o complicaciones cardiopulmonares. Estas causas finales hacen que algunos casos de muerte
materna cuyo trasfondo es la preeclampsia y sean calificados
como hemorragia y aun ms, al ocurrir el puerperio, considerarlos accidentes vasculares enceflicos y atribuirles una causa
obsttrica indirecta.
Infeccin
Sigue siendo fuente importante de morbilidad y mortalidad

materna, tanto que es causativa del 24% de los fallecimientos registrados en Mxico.
Casi la mitad de las muertes determinadas por infeccin,
ocurrieron en mujeres que haban sido sometidos a una cesrea, lo cual justifica que dicha intervencin quirrgica en
si misma es un factor de riesgo de infeccin.
El proceso fiisopatognico determinante de muerte por
infeccin imbrica la tromboembolia y el estado de choque
sptico. Como sucede en las causas de muerte materna, son

Hemorragia
La hemorragia en obsttrica tiene como origen diversas

causas clnicas; pueden darse desde el tercer trimestre de la
gestacion hasta el puerperio tardo. Las que ms a menudo
guardan relacin con la muerte materna son las observadas
inmediatamente antes de la resolucin, en su transcurso y en
el puerperio inmediato, lo cual se conoce como hemorragia
post-parto.
Adems de los problemas hemorrgicos clsicos, como
el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y
la placenta previa, su origen puede ser una patologa de penetracin placentaria del tipo de acretismo, en sus diferentes
variedades de grado, extensin y topografa, as como anomalas de alumbramiento y el puerperio inmediato.
Una entidad causativa y poco frecuente de muerte y
manifestada preponderantemente por hemorragia, es la embolia de lquido amnitico. Se presenta segn diferentes estimaciones 1 caso en 20 a 40 mil nacimientos y, salvo singularidades, produce la muerte por necesidad; su diagnostico
de certeza lo establece el hallazgo en vasos pulmonares de
elementos fetales como lanugo, vermix y clulas epiteliales.
En diferentes grupos de anlisis de muertes maternas aparece como causa obsttrica directa la denominacin de parto
obstruido, que sin ser especfica como parte de una entidad
nosologica conocida, aparece en el catlogo de clasificacin
y codificacin de enfermedades. La determinante de muerte
en estos casos imbrica a la hemorragia, a la infeccin y a la
embolia de lquido amnitico, y estn ntimamente ligadas a
la muerte fetal o neonatal.
Aborto
En algunas referencias de muertes maternas obsttricas directas, el aborto est en cuarto lugar. Sin embargo, mucho
se ha discutido sobre el importante subregistro al respecto.
Por tratarse de una complicacin cuyo origen en el mayor
nmero de casos corresponde a un procedimiento provocado que, por s mismo, es un delito que involucra a dos
individuos, quien lo realiza y quien a l se somete, no se
reporta oficialmente.
La causa de muerte en estos casos es en primer lugar
la sepsis y, en segundo, los factores desencadenados por la
hemorragia. Quedan aqu incluidas otras complicaciones del
primer trimestre de la gestacin como el embarazo ectpico
y la enfermedad trofoblstica de la gestacin.
Esto es un panorama general, de un problema tan serio
que an existe en Mxico, como es la morbi-mortalidad materna y/o en consecuencia la perinatal, (prematurez, asfixia
y secuelas neurolgicas irreversibles) que llevan a la muerte

del recin nacido.
La informacin actual de Sinaloa es la siguiente:
n En el ao 2006 se reportaron 20 muertes maternas,

18 con residencia habitual, comparativamente con el ao
2007, se registraron 26 muertes maternas, 23 con residencia
habitual, 3 del estado de chihuahua, de estas 26, 2 son no
relacionadas, con estos datos nos da la contabilidad de 21
muertes maternas para estadstica.
n Tasa de mortalidad Materna 2006 en el estado de Sinaloa fue de 32.6/100,000 N.V, por debajo de la media Nacional 60/100,000 N.V.
n En Mxico el promedio de tasa de mortalidad entre
2001-2005 fue 60/100,000 N.V, y en Sinaloa 42/100,000 N.V.
n Tasa de Mortalidad en el 2007: (21 muertes en el
ao) 48,150 Nacidos Vivos (N.V), esto nos da una tasa
43.6/100,000 N.V.
Causas de Muerte Obsttrica en

el 2007 en el estado de Sinaloa
n Obsttricas Directas: 20 (Preeclampsia 11, Hemorragia Obsttrica 3, Sepsis 6).

n Obsttricas Indirectas: 4 (Status epilptico, Insuficiencia renal crnica, estado vegetativo, insuficiencia cardiaca
congestiva y neumona).
n No relacionada: 2 (Accidente automovilstico) (sepsis
abdominal-laparotoma exploradora)
n Por Institucin: IMSS13, SSA 7, Privado 1, H. Civil
2, Traslado 2, H. Gral. de Culiacn 2 (Preeclampsia severa

con ruptura heptica, Sepsis Abdominal y SIDA
n Por edades: 17-25=14, 26-30=5, 31-39=6
n Por Ciudad: Culiacn 10 (particular 1), Mochis 9, Guasave 2, Mazatln 2, Escuinapa 1 y en traslado 2.
Con base en estos datos referidos, y siendo un indicador de
salud prioritario, que refleja la calidad de los servicios mdicos otorgados por la Secretara de Salud en el Estado.
Se traz la misin del por qu realizar este curso (AOLS);
otorgar capacitacin y asistencia a profesionales de la salud
reproductiva del estado de Sinaloa, con alta calidad; en el reconocimiento y manejo de urgencias obsttricas, que ponen
en peligro la vida del binomio.
La visin: ser un equipo multidisciplinario, reconocido
estatal y nacionalmente, en el adiestramiento y manejo de
complicaciones mdicas en el embarazo, contribuyendo a
disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.
Esperando como objetivo mayor del curso disminuir
la morbimortalidad materna y perinatal en el estado de
Sinaloa.
Lecturas recomendadas
1. Libro temas selectos de Obstetricia y Medicina
Perinatal. Tomo I.
2. Samuel Karchmer- Dr. Carlos Fernndez del Castillo.
Ao 2006. Pg. 3-17.
En las siguientes tablas se explican los niveles de medicina basada en

evidencia y de recomendacin que se estarn utilizando en todo el manual.
Tabla. Jerarqua de los estudios por el tipo de diseo (USPSTF)
Nivel de Evidencia
Tipo de Estudio
Al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado diseado de forma apropiada.
II-1
Ensayos clnicos controlados bien diseados, pero no aleatorizados.
II-2
Estudios de cohortes o de casos y controles bien diseados, preferentemente multicntricos.
II-3
Mltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervencin, y resultados sorprendentes en experiencias no controladas.
III
Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos, observaciones clnicas o informes de comits de expertos.
Tabla. Significado de los grados de recomendaciones (USPSTF)

Grado de recomendacin
Significado
Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a los perjuicios).
Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios).
Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy
similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendacin general).
Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios).
Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria, y el balance entre beneficios y perjuicios no puede ser determinado.

Fisiologa
del embarazo
Dr. Csar Favela Heredia
Despus de ser fecundado, el vulo llega al
endometrio 3-4 das despus, para implantarse
aproximadamente del 5 al 7 da. Las clulas
citotrofoblsticas comienzan a invadir el endometrio mediante degradacin enzimtica de ste; llegan
normalmente hasta las arterias espirales del endometrio, que
poseen 4-6 asas de pliegues, el citotrofoblasto invade hasta
3-4 pliegues. Llega la invasin del trofoblasto hasta el tercio
interno del miometrio.
Cuando el vulo se implanta, la secrecin continua de
progesterona provoca que las clulas endometriales crezcan y se llenen de glucgeno en mayor cantidad respecto
a la fase progestacional del ciclo menstrual. Ahora se denominan clulas deciduales, y al conjunto de todas estas
clulas se denomina decidua. La primera semana siguiente
a la implantacin, la decidua es el nico medio de nutricin
para el embrin. Durante las primeras 8 semanas de la gestacin el embrin depende completamente de la decidua
para nutrirse, posteriormente, a partir de la semana 10 de
gestacin la placenta es capaz de mantener la nutricin del
embrin (aunque comienza a funcionar a partir del da 16
despus de la fecundacin).
Funcin de la placenta
Cuando el trofoblasto comienza a invadir el endometrio

forma cordones que posteriormente se canalizan y forman
una luz en la cual comienza a circular sangre. Alrededor
de estos cordones trofoblsticos se forman los senos sanguneos por donde circula la sangre materna. Las clulas
trofoblsticas emiten cada vez ms proyecciones hasta
convertirse en las vellosidades placentarias, dentro de las
cuales se desarrollan capilares fetales. La sangre fetal circula siguiendo dos arterias umbilicales, avanza luego por los
capilares de las vellosidades y finalmente, regresa al feto
por una sola vena umbilical. El flujo sanguneo materno
procedente de las arterias uterinas penetra en los grandes
senos maternos que rodean las vellosidades.
La mayora de las sustancias que se intercambian en la
placenta lo hacen por difusin. Los primeros meses de embarazo la membrana placentaria es gruesa porque no est
completamente desarrollada. Por tanto, su permeabilidad
es escasa, adems de que la superficie placentaria es escasa.
Posteriormente, la permeabilidad aumenta porque la membrana placentaria se adelgaza.
10

La PO2 media de la sangre materna a nivel de los senos

maternos es de 50 mmHg y la PO2 media de la sangre fetal
despus de ser oxigenada en la placenta es de 30 mmHg.
Hay tres razones para explicar cmo la sangre fetal con esa
PO2 tan baja puede acarrear tanto oxgeno y cederlo a los
tejidos fetales:
1. Presencia de hemoglobina fetal: este tipo de hemoglobina tiene mayor afinidad por la hemoglobina (tiene una
curva de disociacin oxgeno/hemoglobina desviada a la
izquierda). Con niveles bajos de PO2 en la sangre fetal, la
hemoglobina fetal es capaz de transportar un 20-50% ms
de oxgeno que la hemoglobina del adulto.
2. La concentracin de hemoglobina es 50% ms elevada en la sangre fetal
3. Efecto Bohr. La hemoglobina puede vehicular ms
oxgeno cuando la PCO2 es baja. La sangre fetal que llega a la placenta lleva grandes cantidades de CO2, pero
gran parte del mismo es el que difunde desde la sangre
fetal a la sangre materna. La prdida del CO2 vuelve ms
alcalina la sangre fetal, mientras que el aumento del CO2
en la sangre materna la vuelve ms cida. Esto hace que
aumente la capacidad de combinacin de la sangre fetal
con el O2 y que esta capacidad disminuya en la sangre
materna. Esto obliga a que haya ms oxgeno en la sangre
materna al tiempo que aumenta la captacin de O2 por la
sangre fetal. Por tanto, el principio de Bohr acta en una
direccin en la sangre materna y en direccin opuesta en
la sangre fetal: Doble efecto Bohr.
n La difusin del CO2 ocurre por difusin simple, ya que
la PCO2 fetal es 2-3 mmHg ms elevada que la materna.
n La difusin de glucosa a travs de la membrana placentaria ocurre por difusin facilitada gracias a transportadores encontrados en las clulas trofoblsticas que revisten
las vellosidades placentarias.
n Los productos de desecho excretados a travs de la
membrana placentaria son el nitrgeno no protenico (urea),
el cido rico y la creatinina. La excrecin de estos desechos
fetales se produce principalmente por difusin simple.
Hormonas durante el embarazo
Gonadotropina corinica humana

Se detecta por primera vez 8-9 das despus de la fecundacin y llega a su nivel mximo a las 10-12 semanas y
luego desciende sus niveles sricos a niveles mucho menores
hasta las 16-20 semanas. Este ltimo nivel se mantiene durante el resto del embarazo.
n
n Su estructura y funcin son las mismas que las de la

hormona luteinizante.
n Su funcin es impedir la involucin del cuerpo lteo,
hace que ste secrete cantidades mayores de progesterona
y estrgenos, la finalidad es impedir la ovulacin, impedir
que el endometrio se desprenda y estimular al endometrio
para que crezca.
n Esta hormona es tan importante para mantener el embarazo, si se elimina el cuerpo lteo antes de la 7 semana de
embarazo se provoca casi siempre aborto espontneo.
n Es necesaria para estimular la produccin de testosterona en las clulas de Leydig.
n La aldosterona duplica su secrecin, esto aunado a la

accin de los estrgenos, condiciona una tendencia, incluso
en la mujer embarazada normal, a la reabsorcin excesiva de
sodio en los tbulos renales.
Estrgenos placentarios
Aumentan su secrecin durante el embarazo

glndulas aumentan de tamao, especialmente si la
dieta es pobre en calcio. Causan resorcin sea y liberacin
de calcio hacia la sangre para poder ser utilizado por el feto.
La secrecin de paratohormona se intensifica an ms durante la lactancia, porque el lactante requiere cantidades de
calcio mucho mayores que el feto.
Los estrgenos secretados a partir de la placenta (clulas del sincitiotrofoblasto) se forman a partir de esteroides y
andrgenos de origen suprarrenal materno.
n Tienen funcin proliferativa sobre la mayor parte de
los rganos sexuales maternos: aumento de tamao del tero, mamas, labios mayores; relajan los diversos ligamentos
plvicos de la madre y la snfisis del pubis.
n
Progesterona
Secretada por cuerpo lteo y placenta.

n Es bsica para la continuacin y mantenimiento del
embarazo: esencial para el desarrollo de la decidua, reduce
la contractilidad del tero grvido impidiendo contracciones
uterinas capaces de causar aborto. Aumentan las secreciones
de la tuba uterina y del tero; participa en la adaptacin del
cuerpo materno para la lactancia.
n
Somatomamotropina
corinica humana (lactgeno
placentario humano)
Secretada por la placenta a partir de la 5 semana.

En el humano no causa lactancia
n Posee acciones dbiles similares a la hormona del crecimiento humano
n Disminuye la sensibilidad a la insulina y la utilizacin
de glucosa en la madre
n Estimula la liberacin de cidos grasos libres a partir
de los depsitos de grasa de la madre, proporcionando otra
fuente alternativa de energa para atender a su metabolismo
durante el embarazo.
n
Hormonas tiroideas
Aumenta su produccin
La glndula tiroides aumenta su tamao en un 50%,
debido al efecto tirotrpico de la gonadotropina corinica
humana y la hormona estimulante del tiroides corinica humana secretada por la placenta.
n
n
Hormonas paratiroideas
n
n Las
Relaxina
n Secretada por cuerpo lteo y placenta, causa relajacin

de los ligamentos plvicos, ablanda el cuello uterino al momento del parto.
Lquido amnitico
n 500-1000 mL, el agua de este lquido se renueva una

vez cada 3 horas, los electrolitos sodio y potasio son reemplazados una vez cada 15 horas.
n Una parte del lquido corresponde a excrecin renal
del producto, pero gran parte del lquido se forma y absorbe
directamente a travs de las membranas amniticas.
4. Cambios fisiolgicos maternos durante el embarazo
Secrecin hipofisaria
n La adenohipfisis aumenta de tamao en un 50% para

producir cantidades mayores de ACTH, TSH y prolactina.
n La secrecin de FSH y LH se interrumpe
Corticoesteroides
n Los glucocorticoides aumentan moderadamente durante todo el embarazo. Ayuda a movilizar aminocidos de
los tejidos de la madre.
En general hay aumento de tamao de los rganos sexuales,

edema, acn, rasgos masculinos y acromeglicos5.
n La ganancia neta de peso es en promedio 10 870 gramos:
a3180 g g feto
a1800 g g lquido amnitico, placenta y membranas
fetales
a900 g g tero
a2700 g g retencin de lquidos materna
a1400 g g depsito de grasa en tejidos maternos
n El metabolismo se eleva en promedio 15%, condiciona una sensacin de calor excesivo.
n La nutricin se ve comprometida en caso de que la
madre no tenga una dieta adecuada; por ejemplo: se necesitan 375 mg de hierro para que el feto forme sangre y la
madre necesita 600 mg. Los depsitos normales de hierro
no hemoglobnico de la mujer no embarazada son de 100
mg y casi nunca superan los 700 mg. Entonces, un consumo

11
deficiente de hierro condiciona la presencia de anemia microctica hipocrmica.

n El calcio suele absorberse mal en el tracto gastrointestinal.
Cardiovascular
Presin arterial
Poco despus de la implantacin la presin arterial
(TA) y la resistencia vascular perifrica (RVP) descienden
ligeramente, debido al aumento de sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras, en particular la prostaciclina (PGI2),
que causa resistencia a los vasoconstrictores circulantes (angiotensina II y noradrenalina). La presin arterial diastlica
cae 10% ms que la sistlica.
n El promedio de presin arterial en el primer trimestre
es de 103 + 10 mmHg sistlica y 56+ 10 mmHg de diastlica. Durante el tercer trimestre las mediciones son 109 + 12
mmHg sistlico y 69 + mm Hg diastlicos. Por esto, cualquier medida de presin arterial mayor de 130/80 durante el
embarazo es anormal.
n Despus de la semana 28 aumenta la TA
n
n
Volumen minuto
El flujo sanguneo placentario de 625 ml por minuto,

junto al aumento de metabolismo materno condiciona aumento del gasto cardiaco de la madre 30-50% arriba de lo
normal5, 7 hacia la semana 27. Las ltimas 8 semanas desciende hasta situarse slo un poco por encima de lo normal.
n Cuando sobreviene hipertensin el volumen minuto
cardiaco tiende a caer en respuesta a la activacin refleja del
sistema nervioso parasimptico.
n La frecuencia cardiaca incrementa en 22-26%, llegando a 84-96 latidos por minuto.
n
Resistencia vascular perifrica
Disminuye debido a vasodilatacin mediada qumicamente,

ocurre a las 6 semanas de gestacin. Se debe a refractariedad
a los efectos presores de la angiotensina II y a sustancias
vasodilatadoras como el xido ntrico, las prostaglandinas,
progesterona y calcio.
Volemia
n Aumenta de 40-50% durante el embarazo (2.5 L), hacia la semana 24 de gestacin. Este aumento es principalmente hormonal (estrgenos, aldosterona).
n El mayor aumento del volumen plasmtico respecto al de
los eritrocitos provoca la anemia fisiolgica del embarazo.
n La expansin del volumen extracelular materno persiste durante todo el embarazo con una retencin de sodio
acumulativa de 500-900 mEq
n El principal estmulo para que el rin retenga sodio
es la disminucin de la resistencia vascular perifrica.
n Esta hipervolemia suele provocar edema (35-83% de
los embarazos), que se considera benigno, localiza en
12

miembros inferiores, es simtrico y bilateral. Puede contribuir a este edema la compresin de la vena cava inferior
por el tero agrandado. El edema disminuye con el decbito
supino o lateral y reduciendo el tiempo en bipedestacin.
n El edema gestacional localizado en cara, manos y en
laringe (raro) debe sugerir preeclampsia
n Al momento del postparto, la mujer tiene de 1-2 L de
sangre ms respecto al inicio del embarazo.
n Tambin, la progesterona disminuye el umbral al CO2

del centro respiratorio (aumenta la sensibilidad al CO2, en
otras palabras).
n El resultado de la hiperventilacin es un descenso en la
PCO2 varios milmetros de mercurio debajo de lo normal.
n Tambin, la compresin del diafragma por estructuras
intraabdominales reduce la amplitud de sus excursiones; la frecuencia ventilatoria aumentada es una adaptacin a este efecto.
Corazn
Sistema renina-angiotensinaaldosterona
El aumento del volumen intravascular lleva a un incremento en el tamao al final de la distole del ventrculo
izquierdo y posteriormente a un aumento del volumen de
eyeccin. Por esto, en la placa de rayos X del trax se puede
observar normalmente una cardiomegalia fisiolgica del
embarazo durante el 2 y 3er trimestre.
n
Coagulacin
n En el embarazo aumentan los factores VII, VIII, X,

XII de la coagulacin y el fibringeno.
Funcin renal
n La tasa de filtracin glomerular (GFR) y el flujo sanguneo renal aumentan en etapas tempranas del embarazo
en aproximadamente 50% (depuracin de inulina aumenta
de 122+ 24 mL/min a 170 + 23 mL/min de la semana
8 a la 32.
n El aumento del flujo sanguneo renal se debe al aumento del gasto cardiaco y a la disminucin de la resistencia
vascular renal.
n El aumento de GFR exige un incremento en la reabsorcin de sodio por los tbulos renales (la mayor parte
ocurre en el tbulo proximal).
n La fraccin de filtracin (norma: 20%) cae en etapas tempranas del embarazo pero aumenta durante el ltimo mes.
n El aumento de la GFR determina una creatinina srica
media de 0.45 + 0.06 mg/dL en mujeres gestantes (0.67 +
0.17 mg/dL en mujeres no gestantes) y nitrgeno ureico
srico (BUN) de 8.7 + 1.5 mg/dL en mujeres embarazadas
respecto a 13 + 3 en mujeres no embarazadas.
n Durante el embarazo se eleva la hormona antidiurtica
de origen hipotalmico o posiblemente de origen placentario
n En el embarazo hay alcalosis respiratoria crnica
(pCO2 arterial 30 mmHg).
n La hipocapnia aumenta la excrecin renal de bicarbonato srico a 16-20 mEq/L
n Durante la gestacin se triplica la concentracin de

angiotensingeno, con un nivel plasmtico de renina ocho
veces ms alto (la renina es el factor determinante ms importante en la produccin de angiotensina II).
n El aumento de la angiotensina II en el embarazo mantiene la TA.
n La renina se sintetiza en las clulas yuxtaglomerulares
en la arteriola aferente del glomrulo, que acta como barorreceptor: la secrecin aumenta cuando hay disminucin de
la presin de perfusin renal, con la consecuente dilatacin
de dicha arteriola. La sntesis concomitante de prostaglandinas vasodilatadoras dilata ms la arteriola aferente.
n Tambin aumenta la secrecin de renina la estimulacin beta-adrenrgica de los vasos renales.

n En el embarazo la secrecin de renina es paradjica,
ya que aumenta el gasto cardiaco y la volemia y un mayor
aporte de sodio filtrado al tbulo distal. Es probable que
la secrecin aumentada de renina se deba a la PGI2 que
aumenta directamente la secrecin de renina y causa resistencia a la angiotensina II.
n La elevada secrecin de progesterona puede ser un
factor para que las embarazadas no presenten deplecin de
potasio pese a la elevada secrecin de aldosterona.
n La formacin de orina en la embarazada aumenta ligeramente:
n La capacidad de reabsorcin del sodio, cloro y agua en
los tbulos renales aumenta en 50% debido a las hormonas
esteroideas.
n La filtracin glomerular aumenta tambin 50%.
1. Libro Obstetricia Clnica: Autores Victoriano Llaca
Rodrguez, Julio Fernndez Alba.
Funcin respiratoria
n Debido al aumento del metabolismo basal de la embarazada y a su mayor envergadura, la cantidad de O2 consumido por la madre aumenta 20%; al mismo tiempo, tambin
se forma una cantidad considerable de CO2, estos efectos
hacen que aumente la frecuencia ventilatoria aproximadamente en un 50%.

13
Valoracin
realizar la exploracin obsttrica:

1. Actividad Uterina. Al presentar 3 ms contracciones en 10 minutos pasa a Labor, a protocolo de manejo de
atencin obsttrica. Entre 1 y 2 contracciones en 10 minutos pasa a Labor a vigilancia, menos de 1 contraccin en
10 minutos se revalorar a la paciente de una a dos horas o
antes si lo solicita la paciente.
obsttrica
Dr. Csar Favela Heredia

El presente documento nos describe la hoja de
valoracin obsttrica de urgencia del servicio
de ginecobstetricia.
La hoja TRIAGE se aplicar y/o llenar
para toda paciente que se encuentre en cualquier periodo
de embarazo, esta hoja consta de lo siguiente: datos bsicos
de la paciente, su admisin, valoracin inicial y toco valoracin. El manejo de esta hoja se basar en el estado en que se
encuentre la paciente al momento de su llegada al hospital
como se especifica a continuacin.
Datos de entrada: se especificar el nombre de la paciente, fecha y hora de llegada al hospital, motivo de su
consulta, fecha de su ltima regla y semana de gestacin,
gestas, paras, aborto y cesreas.
Admisin: El encargado de admisin verifica si la paciente presenta alguno de los siguientes sntomas: alteracin del estado de conciencia, convulsiones o sangrado
vaginal, en caso afirmativo pasa a Labor, de lo contrario
pasa a valoracin inicial (TRIAGE).
Valoracin Inicial (TRIAGE): Despus de haber pasado por admisin la paciente ser atendida por el Mdico
Interno en turno, y con base en su criterio se hospitalizar en uno de los tres niveles, ya sea Urgente (Nivel I),
Emergente (Nivel II) y No urgente (Nivel III).
Los criterios sern evaluados de acuerdo con los sntomas
de la paciente de la siguiente manera:
1. Sintomatologa Vasculoespasmdica. Este criterio es
confirmado por la presencia de por lo menos uno de los
siguientes sntomas: cefalea, tinitus, fosfenos, acfenos y ceguera transitoria. Si en la paciente estn todos los sntomas
presentes se enviar a Nivel I, si presenta por lo menos uno
de ellos se enviar a Nivel II, en caso de ausencia de estos
sntomas se enviar a Nivel III.
2. Movimientos Fetales. Se interroga a la paciente sobre la
ausencia, disminucin o presencia de dichos movimientos.
Si estn ausentes pasa a Nivel I, si estn Disminuidos pasa a
Nivel Ii y si estn presentes a Nivel III.
3. Signos Vitales. stos se realizan con monitor, siendo:
14

a) Presin arterial. sistlica mayor o igual a 160 mmHg,

diastlica mayor o igual a 110 mmHg, sistlica menor a
70 mmHg, diastlica menor a 50 mmHg, con estos parmetros pasa a Nivel I.
Sistlica entre 130 y 159 mmHg y diastlica entre 90 y
109 mmHg, con estos parmetros pasa a Nivel II.
Sistlica entre 70 y 129 mmHg y diastlica entre 50 y 89
mmHg, con estos parmetros pasa a Nivel III.
b) Frecuencia cardiaca. Mayor a 150 por minuto o
menor a 39 por minuto pasa a Nivel I. Entre 149 y 91
por minuto y entre 40 y 59 pasa a Nivel II, menos de 90
por minuto hasta 60 por minuto pasa a Nivel III.
c) Frecuencia Respiratoria. Mayor a 32 por minuto
y menor a 10 por minuto pasa a Nivel I, mayor a 22 y
menor a 31 por minuto, mayor a 11 y menor a 16 por
minuto pasa a Nivel II, menor a 21 por minuto y mayor
a 15 por minuto pasa a Nivel III.
d) Temperatura. Mayor de 39.5 grados centgrados o
menor de 35 grados centgrados pasa a Nivel I, Mayor de
37.5 grados centgrados o menor de 39.4 grados centgrados pasa a Nivel II, Menor a 36.1 grados centgrados
y mayor de 37.4 grados centgrados pasa a Nivel III.
2. Ultrasonido de Primer Nivel. ste es realizado

por mdico ginecoobstetra el cual valora la frecuencia cardiaca fetal, presentacin fetal, cantidad de lquido amnitico y localizacin placentaria. Con los siguientes criterios
pasara a Labor y/o quirfano: frecuencia cardiaca fetal
menor o igual de 120 mayor o igual 160 latidos por minutos, lquido amnitico menor o igual a 5 cms. Por 4/4
o mayor o igual a 18 cms. Por 4/4. Presentacin plvica
o transversa, placenta previa en sus cuatro variantes (total,
parcial, marginal e insercin baja de placenta). Los par-
metros de frecuencia cardiaca fetal entre 121 y 159, lquido

amnitico entre 6 y 17 cms. Por 4/4, y localizacin placentaria normal pasan a revaloracin de acuerdo con el caso y
al criterio medico.
3. Dilatacin Cervical. Se realiza por medio del tacto
vaginal, encontrando una dilatacin mayor o igual a 3 cms.
Pasa a Labor, para atencin obsttrica bajo protocolos establecidos, entre 1 y 2 cms. Pasa a vigilancia a Labor u hospitalizacin, no encontrando dilatacin pasa a revaloracin de
acuerdo al caso y criterio mdico.
Anotar los signos vitales al final de la hoja.
1. Libro Obstetricia Clnica: Autores Victoriano Llaca
Rodrguez, Julio Fernndez Alba.
4. Dolor Abdominal. Se valora de acuerdo con la intensidad segn la escala visual anloga de 0 a 10: de 8 a 10 sera
intenso pasa a Nivel I, de 4 a 7 moderado pasa a Nivel II,
de 0 a 3 leve, pasa a Nivel III. Adems de cmo es el dolor:
en barra (cinturn) o en flanco derecho pasa a Nivel I, dolor
epigstrico, con o sin pirosis y/o reflujo pasa a Nivel II, no
hay dolor abdominal pasa a Nivel III.
5. Salida de lquido Amnitico. Lquido visual o escurre por extremidades inferiores pasa a Nivel I, referencia de
pantaleta mojada pasa a Nivel II, no hay salida de lquido
transvaginal pasa a Nivel III.
El procedimiento a seguir en la valoracin inicial del
TRIAGE por Mdico: Con un dato presente de Nivel I pasa
a Labor en menos de 5 minutos, con un dato presente de Nivel II pasa a tocovaloracin entre 5 y 15 minutos, con datos
de Nivel III pasa a esperar valoracin entre 15 y 30 minutos.
Valoracin por Gneco obstetra en consultorio de tocovaloracin: De acuerdo con lo valorado en admisin y en el
TRIAGE y decidido el pase a consultorio de valoracin se

15
SOPORTE DE VIDA OBSTTRICO AVANZADO (AOLS)

CLASIFICACIN DE LA PACIENTE EMBARAZADA / TRIAGE DEL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA
hemorragia obsttrica
Dr. Oscar Garzn Lpez y
Dra. Liliana Ma. Zamora Aguilar
Nombre del Paciente:_______________________________________________________________________________________________

Fecha______________ Hora___________ Motivo de Consulta____________________________ Fecha de Nacimiento________________
Gestas______ Partos ______ Cesreas ______ Aborto ______ Fecha ltima regla _____________________ Semana Gestacin ______
Presenta alteracin del
Estado de Conciencia,
convulsiones o sangrado
transvaginal?
ADMISIN
CRITERIOS
NO
PASA A LABOR
PASA A VALORACIN INICIAL (TRIAGE)
Urgente
Emergente No Urgente
Nivel I Nivel II Nivel III
Presenta Sintomatologia
Vasculoespasmdica?
(cefalea, tinitus,fosfenos,
acfenos, ceguera transitoria)
Todos presentes
Percibe Movimientos Fetales? Ausentes
Signos Vitales
Sistlica mayor o
igual a 160 mmHg
MDICO INTERNO
(VALORACIN INICIAL)
TRIAGE
Tensin
Arterial
Diastlica mayor o
igual a 110 mmHg
Sistlica menor a 70
Diastlica menor a 50
T > 150 x min
B < 39 x min
> 32 x min
< 10 x min
Mayor de 39.5 c
Menor de 35 c
Frecuencia
Cardiaca
Frecuencia
Respiratoria
Dolor Abdominal
Temperatura
Cul es la
intensidad segn
la Escala Visual
Anloga de 0 a 10?
USG

Presentes
Sistlica entre 130 y

159 mmHg
Sistlica entre 70 y
129 mmHg
Diastlica entre 90 y
109 mmHg
Diastlica entre 50 y
89 mmHg
Entre 149-91 x min

Entre 40-59
> 22 y < 31 x min
> 11 y < 16 x min
> 37.5 c - <39.4 c
> 35.4 c - < 36 c
menos 90 x min
hasta 60 x min
< 21 > 15 x min
< 36.1. c
> 37.4 c
En Barra (cinturn)
o en flanco derecho
Epigstrico, con o
sin pirosis y/o reflujo
No hay dolor abdominal
Lquido Visual
(Moja pantaleta)
No hay salida
de lquido amnitico
PASA A LABOR
(en menos de 5 min)
PASA A TOCOVALORACIN
(Entre 5 y 15 min)
ESPERA
(Entre 15 y 30 min)
Mayor o igual a
3 contracciones en 10
Entre 1 y 2
contracciones en 10
Menos de 1
contraccin en 10
FCF. -120 > 160

latidos x min
-5 cm o >18 cm por 4 / 4
Plvica o Transversa
Placenta Previa
Dilatacin Cervical
PROCEDIMIENTO A SEGUIR?
> o igual 3 cm
PASA A LABOR /
QUIRFANO
SIGNOS VITALES: TA: __________FC:________ FR:_________TEMP.__________SaO2
16
Disminuidos
De 0 a 3
PROCEDIMIENTO A SEGUIR?
Frecuencia
Cardiaca Fetal
Lquido amnitico
Presentacin Fetal
Placenta / Localizacin
Todos ausentes
De 4 a 7
Cmo es su Dolor?
Actividad Uterina
Presenta por lo menos

uno de ellos
De 8 a 10
Presenta salida
de lquido amnitico?
GINECLOGO
(TOCO VALORACIN)
INTRODUCCION
SI

Entre 120-160
5 a 18 cm
CEFLICO
Normal
Entre 1 y 2 cms.
PASA A LABOR /
HOSPITALIZACIN
0 cm
REVALORACIN
La hemorragia obsttrica y sus complicaciones

constituyen la segunda causa de mortalidad materna en nuestro pas, despus de los trastornos
hipertensivos durante el embarazo, y en un nmero considerable de casos es origen de secuelas orgnicas irreversibles.
Las causas ms frecuentes de la hemorragia obsttrica
son: en primer lugar, la atona uterina (80%); en un segundo trmino, la retencin de restos placentarios; y en tercer
trmino la laceracin del canal del parto. Otras causas, mas
no menos importantes, son la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, acretismo
placentario, trauma obsttrico, inversin uterina y las coagulopatas, por lo que la atencin prenatal debe enfatizar acciones de tipo preventivo, a travs de la deteccin temprana de
sntomas y signos de embarazo de riesgo, en equilibrio con
acciones de intervencin incluyendo el diagnstico oportuno de circunstancias patolgicas y su manejo adecuado.
Es pertinente subrayar que el 75% de las complicaciones
por hemorragia obsttrica ocurre durante el puerperio, y en
las primeras 24 horas ocurre el 45% de stas; un 75% de
las muertes maternas ocurren dentro de nuestros hospitales.
Por otro lado segn estimaciones de la OMS, 85% de las
muertes maternas son previsibles.
Con lo enunciado anteriormente deducimos que un nmero importante de las muertes en el estado y en la repblica mexicana ocurren dentro de nuestros hospitales, por
lo que tenemos que reforzar las estrategias en tres rubros
fundamentalmente:
1. Capacitar a nuestro personal de salud (normalizacin
con la medicina basada en evidencia).
2. Mejora y aprovechamiento de la infraestructura y
equipamiento.
3. Proveer de los materiales e insumos suficientes para
enfrentar este problema de la hemorragia obsttrica.
4. Evidentemente para garantizar la calidad en los servicios
se deben estructurar los controles que permitan medir los
resultados y la mejora continua de los mismos.
Objetivos
n Unificar criterios mdicos y acciones para la prevencin,

diagnstico adecuado, manejo y referencia oportuna de la
hemorragia obsttrica, en todos los niveles de atencin.
n Fortalecer la precisin diagnstica y el manejo adecua
do en las pacientes con hemorragia obsttrica, en todos
los niveles de atencin.
n Identificar los factores de riesgo, que puedan desen

cadenar una complicacin hemorrgica durante la ges
tacin o puerperio.
n Fortalecer las actividades de comunicacin educativa
y participacin social para la identificacin oportuna de
los factores de riesgo, que pudieran desencadenar una
complicacin hemorrgica durante la gestacin o puer
perio, con base en el autocuidado de la salud.
DEFINICIN
La hemorragia obsttrica es la prdida sangunea en cantidad

variable que puede presentarse durante el estado grvido o
puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La
hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al
exterior (a travs de los genitales externos).
Epidemiologa
Datos de la Organizacin Mundial de la Salud muestran que

la hemorragia obsttrica es la causa del 25% de las muertes
maternas que ocurren en todo el mundo. Aproximadamente
el 80% de las muertes maternas por hemorragia son por
causas obsttricas directas; es decir, por complicaciones del
embarazo, trabajo de parto, puerperio, as como por diag
nsticos y tratamientos errneos de enfermedades que se
presentan durante la gestacin.
Dentro del contexto de la hemorragia obsttrica, la he
morragia posparto es la complicacin ms frecuente, presentndose en un 75% de los casos del puerperio patol
gico. Este perodo es de gran riesgo, debido a la cantidad
y rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en
ocasiones insuficientes los recursos para contrarrestar este
evento urgente, como son: soluciones parenterales, sangre
y sus derivados.
La incidencia de la hemorragia posparto es de un 2 a
6%; sin embargo, se puede considerar que este porcentaje
es mayor debido a tres principales causas: la primera es por
la subestimacin en la cantidad de sangre perdida que de
acuerdo a algunas investigaciones es hasta de un 50%; la
segunda es por la falta de mtodos o estrategias para la cuan
tificacin exacta del sangrado y la tercera por el incremento
en el nmero de cesreas.
Clasificacin:
A) Hemorragia en el estado grvido
Sndrome de aborto.
Embarazo ectpico.
n Enfermedad trofoblstica gestacional.
n Placenta previa.
n Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
n Ruptura uterina.
n
n

17
B) Hemorragia puerperal
CAUSA UTERINA:
n Atona uterina.
n Inversin uterina.
n Retencin placentaria y de restos placentarios.
n Acretismo placentario.
CAUSA EXTRAUTERINA:
n Desgarros o laceraciones del tacto genital.
n Trastornos de la coagulacin.
C) Complicaciones de la hemorragia obsttrica.

Choque Hipovolmico.
n Coagulacin intravascular diseminada.
n
Como una medida de alto impacto mdico social, se estima

que 1.7% de todas las mujeres con parto o cesrea presentaran hemorragia obsttrica con volumen de prdida >1,000
ml de sangre, siendo la causa ms comn, la ATONIA
UTERINA.
La Organizacin Mundial de la Salud, define a la HEMORRAGIA OBSTETRICA , como la prdida superior
a 500ml de sangrado transvaginal en las primeras 24 horas
del puerperio postparto o mayor a 1000ml de sangrado posquirrgico en cesrea.
La identificacin oportuna y el tratamiento intensivo durante los primeros minutos del evento evitan entre 80 y 90
% de morbimortalidad materna.
Los factores para hemorragia obsttrica postparto incluyen: prolongacin de la tercera etapa del trabajo de parto,
la existencia de coagulopata previa, la hemorragia posparto
en embarazo anterior, retencin de placenta, multiparidad,
traumatismo genital, macrosoma, induccin del trabajo de
parto, corioamnioitis, hemorragia intraparto, mortinato,
presentacin fetal compuesta, parto instrumentado.
Entre los factores de riesgo para padecer hemorragia
obsttrica por cesrea se encuentran; la placenta previa,
anestesia general, hemorragia intraparto, nacimiento pretrmino, macrosoma, obesidad materna, miomatosis uterina, etc.
Estudios multicntricos realizados en los ltimos aos y
con los criterios de la medicina basada en la evidencia, reco
mienda el manejo activo del alumbramiento que consiste
en la administracin de medicamentos uterotnicos y la
realizacin de maniobras para prevenir la hemorragia posparto (traccin controlada de cordn y masaje uterino). Se
recomienda este mtodo en pacientes con y sin riesgo de
hemorragia posparto.
Prevencin de la
hemorragia posparto
1. Medicamentos
n Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 20 uni
dades diluidas en solucin fisiolgica o Hartmann de 500

CC posterior al nacimiento del hombro anterior
18

n Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM IV dosis nica posterior al nacimiento
del hombro anterior (Evitar en hipertensas)
n Prostaglandinas: se recomienda administrar por va
rectal. el misoprostol (Anlogo de prostaglandina E1)
600 mcg (3 tabletas).
n Carbetocina: 100mg/1ml amp Iv dosis nica.
Manejo quirrgico
ETIOLOGA DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA
Reparacin de traumatismos o laceraciones

n Ligadura de vasos plvicos
n Histerectoma
n
(Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
(Nivel de evidencia IIa, Grado recomendacin B)
T
CAUSA

TONO ATONIA UTERINA (ms frecuente)

TEJIDO
PLACENTA RETENIDA

PLACENTA PREVIA

PLACENTA ACRETA
TRAUMATISMO
LACERACIONES EN TRACTO GENITAL INFERIOR
RUPTURA UTERINA
TROMBINA ALTERACIONES DE LA COAGULACIN
2. Maniobras en el primer nivel de atencin
n Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del

producto.
n Pinzamiento precoz del cordn umbilical.
n Traccin controlada del cordn umbilical.
n Inspeccin de la placenta y del conducto genital inferior.
(Nivel de evidencia IIa, Grado recomendacin B)
Tratamiento en el primer
nivel de atencin
Est encaminado a establecer las medidas de soporte para

evitar o revertir la hemorragia y el choque hipovolmico. Se
deber referir de urgencia al 2do. Nivel para valorar probable tratamiento quirrgico.
Referencia
1. El mdico del 1er. Nivel deber referir a las pacientes

oportunamente a un 2do. Nivel, en caso no contar con
infraestructura hospitalaria y recursos humanos para el
manejo de un evento hemorrgico.
2. Realizar el traslado a la brevedad posible, en ambulancia,
con personal mdico y ds vas permeables, administrando
soluciones cristaloides (Hartman o solucin fisiolgica) de
acuerdo a la prdida de lquidos.
3. Mantener vas areas permeables y mejorar oxigena
cin, si es posible administrar oxgeno mediante puntas
nasales o mascarilla a 8-10 litros por minuto.
HEMORRAGIA PUERPERAL
MANEJO
ATONA UTERINA
INVERSIN UTERINA
Reposicin de lquido
Revisin de cavidad y
compresin bimanual
de la cavidad uterina
Oxitocina:
40 u/1000ml
en solucin Fisiolgica
o Hartman goteo rpido
Misoprostol 400-600 mcg vo
o rectal
En caso de continuar la
atonia.
Vendaje abdominal
compresivo
Taponamiento uterino
Traslado al segundo o tercer
nivel de atencin
Reposicin de lquido
Restitucin manual del tero
antes de formarse
el anillo de contraccin
Oxitocina:
40 u/1000 ml
en solucin Fisiolgica
o Hartmann goteo rpido
Misoprostol 400-600 mcg vo
o rectal
No restitucin
nivel de atencin
RETENCIN PLACENTARIA
ACRETISMO PLACENTARIO
RETENCIN DE
RESTOS PLACENTARIOS
DESGARROS Y
LACERACIONES
Reposicin de lquido
Revisin de placenta y/o
extraccin manual
c/maniobras suaves
Extraccin completa
vigilar reduccin uterina
y alta a las 48 hrs.
No extraccin:
Ligar el cordn umbilical
y taponamiento de la
cavidad uterina
nivel de atencin
Reposicin de lquido y
administracin de
antibiticos
Revisin de cavidad
uterina
manual y/o instrumental
Oxitocina
Alta a las 48 hrs.
Reposicin de lquido
Revisin del cuello uterino,
vagina, recto y perin
Reparacon de desgarros
y
laceraciones
Corroborar involucin
uterina y hemostasia
del cervix, vagina y perin
CHOQUE HIPOVOLMICO
Definicin
Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusin tisu

lar acompaados de hipoxia, utilizacin de vas del metabo
lismo anaerobio y acidosis.
Tratamiento en el
segundo y tercer nivel
Diagnstico
Se divide en 2 grandes grupos, entendiendo que ambas se

deben de realizar de manera simultnea e inmediata
De acuerdo a la cantidad de hemorragia se manifiestan tres etapas con sus respectivos signos clnicos y que su tratamiento y
pronstico son diferentes para cada uno de ellos.
Manejo hemodinmico
Tratamiento
Instalacin de 2 vas intravenosas permeables con aguja de

calibre grande (14 o 16)
(Nivel de evidencia I, Grado de recomendacin A)
Administracin rpida de soluciones cristaloides para el mantenimiento del volumen circulante, 2 lt en la primera hora.
(Nivel de evidencia I, Grado de recomendacin A)
Transfusin de componentes sanguneos, esto con la finalidad de mantener una adecuada perfusin tisular.
(Nivel de evidencia IV,Grado de recomendacin C)
La evaluacin y manejo de una paciente que est sangrando y que puede desarrollar choque Hipovolmico, es en
forma simultnea, desde luego siempre con la finalidad de
hacer una hemostasia adecuada para impedir mayor prdida sangunea.
Se recomiendan cinco puntos muy importantes para el
tratamiento del choque Hipovolmico, que forman parte de
un esquema ordenado (REACT), estos puntos son: Reani
macin, Evaluacin, Alto a la hemorragia, Consulta a espe
cialistas y Tratamiento de las complicaciones.
Reanimacin
n Se debe realizar una valoracin rpida del estado men

tal, presin arterial, pulso, temperatura
n El paso inicial es el aporte de oxgeno, con pacien
te consciente y respiracin espontnea: se administrar oxgeno de 8-10 L/minuto al 100% mediante una
mascarilla o puntas nasales.
n Se tomar la decisin de intubar a la paciente de acuer
do al grado de insuficiencia respiratoria, para realizar
ventilacin mecnica, con cuantificacin de gases san
guneos arteriales. (Lineamientos en la gua y parmetros
de manejo de ventilador)
n Se elevarn las piernas 30 grados.
Dos o ms vas permeables con

punzocat de 12-14 calibre
S la prdida sangunea es menor de 1 000 ml administrar

soluciones cristaloides (Hartmann o Fisiolgica al 0.9%);
stas se equilibran rpidamente entre los compartimientos
intravascular e intersticial. La cantidad de estos lquidos es
de 1 000 a 3 000 ml dentro de las primeras 24 horas de la
hemorragia 1-2 hrs.
(Nivel de evidencia I, Grado recomendacin A)

19
Soluciones coloides (albmina al 5%, hidroxietilalmidon

al 6%, soluciones dextrn). Se administrarn de acuerdo
a las necesidades del paciente y disponibilidad de sangre
y derivados.
(Nivel de evidencia I, Grado recomendacin A)
La transfusin de concentrado eritrocitario rara vez se encuentra indicada en pacientes con Hgb >10 g/dl, pero invariablemente est indicada con niveles de Hgb 6-8 g/dl o
menos; el nmero de unidades a transfundir depender del
grado de hemorragia, hemostasia, as como de la cantidad
de soluciones administradas, soluciones coloidales y cristaloides o ambas.
(Nivel de evidencia IV, Grado recomendacin C)
La administracin de lquidos debe guiarse mediante PVC

Presin Venosa Central de 3-4 cm H2O o presin arterial
pulmonar en cua menor o igual a 18 mm Hg. Tambin se
pude guiar mediante la presin arterial, estado respiratorio,
diuresis y la velocidad a la que contina la prdida sangunea. Una buena regla es la de conservar el gasto urinario
de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25%
(27-33%), as como el conservar la presin sistlica mayor o
igual a 90 mm Hg.
Evaluacin
n Revaloracin constante de signos vitales, cuantifica

cin de hematocrito, hemoglobina y pruebas de coagu
lacin, a intervalos regulares de 4-6 horas.
n Perfil bioqumico para descartar desequilibrio elec
troltico.
n Cuantificacin de diuresis mediante el uso de sonda
Foley (mantener 30-60 ml/hora)
n Monitorizacin fetal cuando hay hemorragias en ante
parto o intraparto.
n No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presin venosa central o presin arterial pulmonar en cua, ya que el uso de estos catteres no carece de peligros y las decisiones en cuanto su uso debern
hacerse junto con el anestesilogo o mdico especialista
en urgencias.
El tratamiento farmacolgico generalmente no se necesita,

y slo en casos de hemorragia severa y sin feto viable en
tero se podr administrar dopamina a dosis inicial de 5-10
mcg/Kg./min. con incrementos hasta 20 mcg/Kg./min.,
provocando efecto inotrpico positivo sobre el corazn y
aumentando el riego sanguneo renal con poco efecto sobre
la resistencia perifrica. La vida media de la dopamina es de
2 minutos.
Hemostasia (A= Alto a la HEMORRAGIA)
n Traslado a quirfano de la paciente en tanto se con

tina la reanimacin (embarazo ectpico roto, ruptura
20

uterina, DPPNI, placenta previa con sangrado activo).

n En la hemorragia posparto palpar el tero; si se en
cuentra con atona o hipotona, dar masaje uterino firme
o compresin bimanual para expulsar el coagulo reteni
do y promover la contraccin.
n Administrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1 000
ml de solucin mixto al 5% o en 1 000 ml de solucin
Hartmann. (No administrar la oxitocina por va intravenosa rpida sin dilucin porque puede agravar la hipotensin. Se pueden administrar estas soluciones a una
velocidad de infusin de 125 ml/hora, o ms de acuerdo
a la situacin).
n En casos en los que no exista contraindicacin, admi
nistrar metilergonovina a dosis de 0.2 mg por va intra
muscular o intravenosa.
n Se puede administrar gluconato de calcio 1gr/IM len
to, dosis nica.
n S se dispone de prostaglandina F2 (administrar en el
miometrio a dosis de 1 mg, 0.25 mg de su anlogo la
15 metil prostaglandina F2 (por va intramuscular profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos (vigilar
efectos secundarios de vasodilatacin como hipotensin, hipertermia y efectos gastrointestinales).
n En caso de no reaccionar con tratamiento mecnico
y farmacolgico, pasar a la paciente a quirfano para la
realizacin de ligadura de vasos como medida conserva
dora del tero en pacientes sin hijos vivos o deseos de
fertilidad futura
n En caso de no controlarse la hemorragia proceder a
realizar preferentemente la histerectoma total.
n La ligadura de las arterias hipogstricas, en ocasiones
es necesaria a pesar de la histerectoma obsttrica, por lo
que es una alternativa importante y se debe conocer la
tcnica quirrgica.
n Se logra el tratamiento ptimo con la interconsulta
con otros especialistas, por lo que se debe aprovechar al
mximo la experiencia del grupo de mdicos.
n Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, repo
sicin de sangre, analgesia y anestesia y de tratamiento
despus de la fase aguda, se toman de acuerdo con la
opinin de los especialistas.
Tratamiento de las complicaciones
n Se atender a la paciente en la unidad de cuidados in

tensivos hasta que los funcionamientos hemodinmico,
respiratorio y renal sean satisfactorios
n El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de lquidos y el gasto urinario, equilibrio
hdrico, tratamiento de la uremia, hiperpotasemia y el
desequilibrio hidroelectroltico.
n Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagu
lantes y en aquellas que presentaron coagulacin
intravascular diseminada.
n En pacientes que presentaron algn tipo de hemorra
gia es prudente administrar antibiticos profilcticos

durante 24 a 48 horas despus de la reanimacin exitosa.
sustenta esta recomendacin se limita a diferentes reportes

de casos, sin existir aun estudios controlados.
(Nivel de evidencia IIIc,Grado recomendacin C)
APNDICE 1
La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. de solucin

cristaloide por cada 100 ml. de prdida de sangre estimada.
Las soluciones cristaloides ms utilizadas son la solucin
Hartmann y la solucin fisiolgica al 0.9%.
Las soluciones coloidales ms utilizadas son la albmina
al 5%, solucin de poligelatina (Haemaccel).
Administracin inicial de lquidos
Se administra un bolo inicial tan rpido como sea posible. La

cantidad habitual es de uno a dos litros primera hora.
COAGULACION INTRAVASCULAR
DISEMINADA
La coagulacin intravascular diseminada es mas comn en el

sangrado masivo de pacientes obsttricas o en los que padecen sepsis con hipoxia o hipotermia prolongada.
La deficiencia de factores de coagulacin es la causa primaria de la coagulopata, asociada a la transfusin masiva
debida a la dilucin de protenas plasmticas de la hemostasia, posterior al reemplazo de volumen con cristaloides,
coloides o concentrados eritrocitarios.
La disminucin de las concentraciones plasmticas de fibringeno a 100mg/dl lleva a alteraciones de la hemostasia,
despus de que ha ocurrido la prdida de 150% del volumen
sanguneo; posteriormente disminuyen las concentraciones
de otras protenas lbiles de la hemostasia al 25% de su actividad, cuando se ha perdido aproximadamente 200% del
volumen circulante. La prolongacin del TTPa y TP a 1.5
veces de su valor basal correlaciona con mayor riesgo de
coagulopata clnicamente evidente.
(Nivel de evidencia III,Grado recomendacin C)
Es controversia sobre el momento oportuno para el inicio

de la terapia con plasma y plaquetas durante la reanimacin
con lquidos endovenosos. Existe consenso en cuanto a
que el uso temprano de ambos componentes podra reducir
la prevalencia de coagulopata. La transfusin de plasma
fresco congelado es una actividad de prctica universal y recomendada por consenso en situaciones de prdida grave
de sangre, aunque es escasa la evidencia que documenta su
eficiencia clnica.
Conclusiones
Los servicios clnicos y quirrgicos que atienden a mujeres

con hemorragia obsttrica debern basar sus intervenciones en una gua de prctica clnica, vigente y evaluada por
consenso.
1. Gua De Practica Clnica, Colegio Mexicano De
Especialistas En Ginecologa y Obstetricia; Volumen 77,
Suplemento 4, 2009.
2. Lineamiento Tcnico Prevencin, Diagnstico y Manejo
de la Hemorragia Obsttrica; Secretara de Salud.
3. Guidelines Of The Management Of Massive Blood
Loss. Br J Haematol 2006; 135:634-41.
4. Improving the Accuracy of Estimated Blood Loss at
Obstetric Haemorrhage Using Clinical Reconstructions.
Bjog 2006; 113: 919-24.
5. Use Of Recombinant Factor VII in Massive
Postpartum Haemorrhage. Eur J Anaesthesiol
2008,25:293-8.
UTEROTONICOS
Oxitocina. Administrar 40 U oxitocina en 1000 de hartmann o

fisiolgico 0.9 %: 125 cc o mas (segn situacin). No sobrepasar de
100 Mui por min.
Ergonovina 0.2 mg IM iv cada 4 hr (no habiendo contraindicacin
como hipertensin arterial)
Gluconato de calcio 1 gr. IM lento, dosis nica
Prostaglandinas Pg F2 en miometrio 1 mg cada 15-90 minutos15
metil prostaglandina F2: IM o intramiometrial 0.25 mg (Vigilar
vasodilatacin: hipotensin, hipertermia o efectos gastrointestinales.
Misoprostol (anlogo Pg E 1) 600 mcg (3 tabletas) va oral (se
adsorbe 88% por esta va) Va Alternativa: rectal.
Carbetocina (Lonactene) 100 mcg iv: 8 hrs efecto/ aplicar en un minuto.
(Nivel de evidencia III,Grado recomendacin C)
Factor VIIa recombinante, este medicamento se ha propuesto como una alternativa novedosa para el tratamiento
de la hemorragia posparto grave, cuando la paciente no reacciona al tratamiento convencional. Debido a su elevado
costo y su beneficio en diferentes tipos de pacientes, la decisin de su empleo debe tomarse con base a la evaluacin
del caso de manera individual. La evidencia disponible que

21
Analgesia obsttrica
Condiciones de traslado a 2 y 3er nivel de atencin
Manejo activo del alumbramiento
Va area permeable.
Aplicacin de O2 por mascarilla: 12-13 lt por minuto.
n Sonda foley.
n Dos venas canalizadas punzocat 14-16.
n Toma muestras: BH, tp, tpt., gpo y Rh, pbas cruzadas.
n Referencia con destino asegurado: confirmar disponibilidad de
recursos. (REDES) CERO RECHAZO.
n Aplicacin de soluciones cristaloides (aplicar 3:1 de la perdida
estimada) si se sospecha menos de 1000 cc: PROTOCOLO ACLS
(perdidas clase I-II).
n Aplicar cristaloide, coloide o sangre en protocolo clase III y IV.
n Segn motivo de envo aplicar protocolo: Atona Uterina, Acretismo
Placentario, Inversin Uterina, desgarros de tracto genital.
n Acompaar a la paciente.
n Vendaje apretado de miembros inferiores Medias TED
antitrombosis.
n
Nacimiento de hombro anterior
Uterotnicos
Maniobras de extraccin
Expulsin de placenta antes de 10-15 minutos
Si
No
Despegamiento
manual de placenta
Continua atencin de parto

(Revisin cavidad, episiotoma)
No continuar con Maniobras.

Cordn pinzado
Procedimientos qxHemorragia obsttrica puerperio
Analgesia y vena
permeable: todas
Traslado segundo o
Tercer nivel
Revisin de cavidad
Compresin bimanual uterina
n Taponamiento uterino (gasas compresas)
n Reparacion de desgarros
n Procedimientos abdominales
n Ligadura de arterias uterinas (80% REDUCEN FLUJO)
n Ligadura de Ovricas (juntas uterinas y ovricas: 90%)
n Puntos de b- lynch (catgut # 2)
n Hipogstricas (50% reduccin flujo) (Vicryl 0)
n Cesrea histerectoma, histerectoma obsttrica
n Inversin uterina: Tcnicas
n Huntington
n Haultain
n
n
MANIOBRAS DE EXTRACCION:
n Masaje Uterino
n Pinzamiento de Cordn (C.U.)
n Traccin C.U.
n Lactancia
Enfoque integral en el manejo de la hemorragia obsttrica

REACT
R
Reanimacin
E
Evaluacin
A
Alto hemorragia
1. Valoracin estado mental:

T/A, pulso, temperatura,
estado conciencia (ABC).
2. Canalizar dos venas
perifricas con catter 14-16
y toma de muestras para
Grupo y Rh, HB, Pruebas
coagulacin.
3. Administrar cristaloides IV
segn perdidas estimadas de
acuerdo a tabla ACLS: 2 lt
primera hora.
4. Sonda de foley y mantener
diuresis 30-60 cc por hora
5. Mantener HT > 25% y
sistolica > 90 mm hg
6. Oxigeno nasal 6-8 lt por
minuto.
7. Comunicacin con unidades segundo y tercer nivel.
1. Toma de Tensin arterial,

temperatura, pulso, respiraciones. Estado de alerta.
2. Laboratorio: HB, HT,
pruebas de coagulacin cada
4-6 hrs.
3. Diuresis horaria (sonda
foley) y mantener entre 30 y 60
CC por hora
4. Monitoreo fetal.
5. Presin venosa central,
en cua pulmonar (Areas
de choque en urgencias,
terapias)
6. QUIRFANO DISPONIBLE
1. Protocolos de atencin de
acuerdo:
n Atonta uterina
n Retencin de placenta y/o
restos
n Inversin uterina
n Desgarro de canal de parto.
22
2. Procedimientos quirurgicos
Masaje Uterino, presin
bimanual de tero,
n Taponamiento uterino.
n Revisin de cavidad y canal
del parto.
n Revertir tero: huntignton
y hultain
n Ligadura de uterinas
n Puntos de lynch
n Ligadura de hipogstricas
n Histerectoma
n

C
Consulta especialistas
TRABAJO EN EQUIPO
T
Tratamiento complicaciones
HEMODINAMICAS
RANALES
n NEUROLOGICAS
n RESPIRATORIAS
n COAGULOPATIAS
n INFECCIOSAS
n
n
Interconsulta a otras especialidades aprovechando equipo

multidisciplinario.
Banco de sangre
Terapia Intensiva
n Hemodilisis
n Neurologa
n Hematologa
n Anestesia
n Cardiologa
n
n
Transfusin Sangunea
en Obstetricia
Dr. Ramn Rivas Llamas
Antecedentes
La hemorragia masiva postparto es la principal

causa de muerte materna y de morbilidad y mortalidad fetal. Las muertes maternas generalmente
se deben al desarrollo de choque hemorrgico y sus consecuencias, principalmente el sndrome de falla orgnica mltiple,
cuyo manejo requiere terapia transfusional, aminas presoras y
en ocasiones la ciruga. La hemorragia durante el parto incluye
una gran variedad de eventos fisiopatolgicos, como el desprendimiento de placenta, la placenta previa y la hemorragia
postparto, y a pesar de los avances en la prevencin, diagnstico y tratamiento de la hemorragia masiva durante el embarazo,
persisten aun algunos retos. Como consecuencia, la transfusin
sangunea no puede ser evitada. Por ello no debe sorprendernos que la primera transfusin de sangre exitosa en humanos
se haya realizado en una paciente para el tratamiento de una
hemorragia postparto por el Dr. James Blundell en 1818.
Se calcula que en el mundo anualmente mueren 125,000
mujeres por hemorragia obsttrica, siendo las principales
causas las alteraciones en la insercin placentaria, la atona
uterina, las alteraciones de la coagulacin y las lesiones traumticas del tero y del canal obsttrico. Las muertes maternas por hemorragia en obstetricia en los ltimos 30 aos
han disminuido del 5.5 al 3.3 por milln de embarazos.
La hemorragia postparto se presenta aproximadamente
en 6.7 casos por cada 1,000 partos y significaron el 17% de
las muertes maternas en los Estados Unidos de Norteamrica
entre 1994 y 1999. La transfusin sangunea se ocupa entre el
1 y 2% de todos los embarazos, siendo del 0.3 al 1.7 en los
partos vaginales y del 0.7 al 6.8% en las cesreas, aunque se
puede elevar hasta el 8.5% en los embarazos extrauterinos
rotos. En una revisin de 2007 se menciona que en Canad la hemorragia obsttrica llega a significar hasta el 30%
de las muertes maternas y que el porcentaje de hemorragia
postparto ha tenido un incremento de 4.1% en 1991 a 5.1%
en 2004, un incremento en las histerectomas por hemorragia
postparto de 24.0 por 100,000 nacimientos en 1991 a 41.7 por
100,000 nacimientos en 2004 (incremento del 73%) y un aumento en las hemorragias postparto por atona uterina de 29.4
por 1,000 nacimientos en 1991 a 39.5 por 1,000 nacimientos
en 2004 (incremento del 34%). Sin embargo el porcentaje de
transfusiones sanguneas en los casos de histerectoma por
hemorragia postparto han sufrido una disminucin de 92%
en 1994 a 78% en 2004. No se da una explicacin clara a
qu se deba este aumento en los tres rubros que mostraron

incrementos, aunque se mencionan como causas de riesgo relacionadas la edad mayor al momento del parto (3.40 de 35 a
39 aos y 6.12 para mayores de 40 aos), gran multiparidad,
induccin mdica del trabajo de parto, embarazo mltiple, infeccin de la cavidad amnitica, cesrea, laceracin del cuello
uterino y ruptura uterina. Fueron factores protectores la edad
materna menor a 20 aos, la primigravidez tarda y la anestesia epidural. La frecuencia del sndrome de Sheehan (falla hipofisiaria despus de sangrado perinatal severo o hemorragia
temprana postparto se increment de 3.7 en 1991-93 a 12.6
por milln de nacimientos en 2002-04). Se presentaron 178
muertes maternas hospitalarias en este perodo con una tasa
de 5.1 por 100,000 nacimientos.
La definicin de hemorragia masiva es subjetiva, aunque
se est de acuerdo en que se trata del sangrado sintomtico
que requiere una intervencin urgente para salvar la vida
de la paciente, o una prdida aguda de ms del 25% de su
volumen sanguneo.
Las prdidas sanguneas durante el parto o cesrea normalmente no requieren transfusin sangunea si la hemoglobina (Hb) se mantiene por arriba de 10 g/dl, considerndose como cantidades habituales una prdida de 250 a 500 ml
en el parto y de 1,000 ml en la cesrea, y generalmente no se
requiere transfusin en estas condiciones si la Hb preparto
en la paciente es mayor a los 10 g/dl.
En una revisin entre 2,002 y 2,003, en 1,954 parturientas se transfundieron 259 unidades de CE (13.3%), siendo
por niveles de Hb los siguientes porcentajes con una o dos
unidades de CE: de 7 a 7.9 gr/dl se transfundieron el 70.1%,
de 8 a 8.9 g/dl se transfundieron el 32.2% y de 9 a 10 g/dl
se transfundieron el 1.2%. En este trabajo se encontr que
aproximadamente el 30% de las transfusiones utilizadas estaban mal indicadas.
La anemia severa durante el embarazo se define como
una hemoglobina menor a los 8 g/dl y la anemia postparto
es frecuente, afectando del 4 al 27% de los nacimientos de
acuerdo con diferentes estudios.
Aunque las complicaciones por sangrado que pueden
poner en riesgo la vida aun pueden ocurrir, el requerimiento
de transfusin sangunea en obstetricia es raro y altamente
predecible. En Espaa, los eventos obsttricos ocupan alrededor del 10% de todas las transfusiones que se realizan en
los hospitales generales.
En el trabajo de Klapholz en 1990, se revisaron 30,621
partos y encontr que en el 2% se requiri transfusin sangu-

23
nea, la mayora con 2 unidades de concentrados eritrocitarios

(CE) y slo el 0.09% de las embarazadas recibieron 8 ms
unidades, siendo relacionadas con abortos previos, sangrados
durante el embarazo, polihidramnios, oligohidramnios, cesrea, embarazos mltiples y la insercin anormal de placenta.
Gombotz en 1998 encontr que de 9,595 cesreas 336
recibieron transfusiones de CE (3.5%): el 68.4% recibieron
2 unidades, 11.6% recibieron una unidad y el 8.3% recibieron 5 ms unidades. Como factores predictivos en el parto
se mencionan a la preclampsia, embarazo mltiple, cesrea
electiva y la nuliparidad, mientras que en los diagnsticos
por los que fueron intervenidas las pacientes se menciona
a las alteraciones de la insercin placentaria, pre-eclampsia,
trabajo de parto prematuro con tratamiento tocoltico, sufrimiento fetal e incremento en el trabajo de parto distcico.
Ries en 1998 inform que en 905 partos se requiri
transfusin de CE en 10 pacientes (1.1%) y que se ha apreciado una reduccin en los requerimientos transfusionales
de acuerdo con las diferentes pocas: en los aos finales de
la dcada de 1979 a los primeros de 1980 fue de 2.7%, de
1980 a 1990 2.5% y en los finales de 1990 de 1.1 a 1.6%.
Esta baja en la demanda de transfusin sangunea obsttrica
podra ser el reflejo del buen estado de salud en la mayora
de las embarazadas, la tendencia del obstetra a transfundir
con hematocritos (Ht) ms bajos en pacientes asintomticas y el reconocimiento por los mdicos y los pacientes de
los riesgos que conllevan las transfusiones sanguneas. Se
encontraron tres condiciones que incrementaron significativamente la posibilidad de transfusin de hemocomponentes: insercin anormal de la placenta, desprendimiento de
placenta y alteraciones de la coagulacin.
Silverman en 2004 revis 33,795 ingresos obsttricos de
Abril de 1994 a Julio de 2002 y en 218 (0.65%) ingresos se
transfundieron CE: 83 partos vaginales, 94 cesreas, 42 cirugas diversas (embarazos ectpicos, dilatacin o curetaje). A
esas 218 pacientes se les transfundieron 779 unidades de CE,
con una media de dos por paciente con un rango de 1 a 32,
la mayora por sangrado postparto (32%). Se informaron 16
eventos adversos de la transfusin sangunea (2.8%) y en el
32% de los casos la transfusin de CE no estaba indicada.
Finalmente, Baskett en 2006 seala que un periodo de
22 aos la frecuencia de transfusin sangunea en obstetricia
disminuy de 1.82% a 0.25%. Tanto la cesrea electiva como
la cesrea con trabajo de parto tuvieron un riesgo mayor de
transfusin sangunea, comparadas con el parto vaginal. Las
situaciones obsttricas que dieron lugar a la utilizacin de
ms de 5 unidades de CE fueron la atona uterina con retencin de placenta (45.6%), desprendimiento de placenta
(17.3%), placenta previa ms acreta (14.2%), laceracin del
tracto genital (7.9%), hemorragia anteparto (4.7%) y otras
(10.3%). No hubo diferencias en cuanto a la edad (menores
o mayores de 35 aos) o con la paridad (0 ms de 1).
El mismo Baskett en 2004, seala que en un periodo de 15
aos, de 1988 a 2002, en 159,896 eventos obsttricos, se iden-
24

tificaron 313 mujeres (2.0/1000) que tuvieron 385 marcadores de morbilidad grave, siendo la transfusin de 5 ms unidades de CE el ms importante con 119 (0.74/1000), seguido
por la histerectoma de urgencia en 88 (0.55/1000), ruptura
uterina en 49 (0.31/1000), eclampsia en 46 (0.28/1000) e ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos en 83 (0.52/1000).
257 tuvieron slo un marcador de los antes sealados, 42 tuvieron dos, 12 tuvieron tres y 2 tuvieron cuatro.
Se han identificado cuatro factores significativamente indicativos de transfusin durante el parto: preclamsia, embarazo mltiple, cesrea electiva, multiparidad y anemia al ingreso,
no habindose encontrado relacin entre transfusin sangunea y hemorragia postparto previa, cesrea previa con trabajo
de parto, abortos previos, trabajo de parto y grupo tnico.
Cambios fisiolgicos y
hematolgicos en el embarazo
Durante el embarazo hay un aumento del 40 al 50% en el

volumen plasmtico, el cul alcanza su mximo en la semana
32 de la gestacin. Esto se acompaa de un aumento similar
en el gasto cardiaco con lo que aumenta el suministro de
oxgeno al tero, aumenta la capacidad excretora de los riones, ayuda a disipar el calor producido por el ndice metablico elevado durante el embarazo y protege al feto frente
a una mala perfusin placentaria, debido a una compresin
aorto-cava en el tero grvido.
La masa de glbulos rojos de la madre aumenta en un
18 a 25% durante el embarazo. Esto ocurre ms lentamente
que el aumento en el volumen plasmtico. La discrepancia
entre la tasa de aumento del volumen plasmtico y la masa
de glbulos rojos resulta en una reduccin fisiolgica de la
concentracin de Hb durante el embarazo. Una Hb normal
o elevada durante el embarazo puede ser un signo de preclampsia en la cual el volumen plasmtico est reducido.
Durante el embarazo se desarrolla un estado de hipercoagulabilidad fisiolgico. Hay un aumento en la activacin
de las plaquetas y en los niveles de los factores de la coagulacin, particularmente el fibringeno, factor VIII y factor IX.
Adems, el sistema fibrinoltico est suprimido. El efecto es
proteger a la madre de la hemorragia durante el parto y el
alumbramiento, sin embargo estos cambios tambin resultan en una mayor susceptibilidad al tromboembolismo.
Se pierden aproximadamente 500 ml de sangre durante un
parto vaginal normal de un feto nico y hasta 1,000 ml durante
una cesrea. Esta prdida de sangre raramente requiere transfusin si la Hb materna est sobre 10.0 g/dl antes del parto.
Protocolo en
una hemorragia masiva
(Ver figura 1)
La fisiologa del sangrado y la respuesta a la hemorragia son

bien conocidas. Los cambios fisiolgicos en el embarazo,
como el incremento en la masa eritroctica, el volumen plasmtico y el gasto cardiaco proveen una reserva compensatoria
para la prdida sangunea aguda durante el parto. El volumen

sanguneo es aproximadamente del 8% del peso corporal (4.8
litros en un adulto de 60 kg). Una hemorragia del 10 al 15%
del volumen sanguneo (hemorragia clase I) da cambios mnimos en el pulso, presin arterial o frecuencia respiratoria
en la mayora de las personas sanas. Una prdida del 15 al
30% (hemorragia clase II) produce sntomas de taquicardia,
taquipnea y una disminucin en la intensidad del pulso; puede
haber cambios en el estado mental y puede disminuir un poco
la cantidad de orina. Una prdida del 30 al 40% (hemorragia
clase III) produce un aumento en la inestabilidad cardiaca con
marcada hipotensin y obnubilacin. Una prdida mayor al
40% (hemorragia clase IV) es una situacin que pone en riesgo la vida con marcada depresin mental, severa hipotensin,
oliguria e intensa vasoconstriccin perifrica. Los pacientes
que presentan hemorragias clase III y IV pueden morir por
falla orgnica mltiple a menos que se apliquen medidas teraputicas en los primeros 60 a 90 minutos.
Es importante que se adopte un protocolo rpido, organizado y sistematizado para el manejo de las hemorragias masivas. El mdico responsable debe obtener una rpida historia del
caso e instruir al resto de su equipo de que se asegure una va
respiratoria, que se obtenga un doble acceso intravenoso con
dos catteres de calibre grueso, tomar lo ms pronto posible las
muestras para el laboratorio, informar al banco de sangre de la
urgencia e iniciar la administracin de lquidos intravenosos.
El equipo de trabajo debe anticiparse a la necesidad de
sangre y sus componentes en forma oportuna porque ello
puede tomar de 30 a 60 minutos para realizar el tipo sanguneo y las pruebas cruzadas de compatibilidad, o para descongelar los productos necesarios, como el plasma fresco
congelado (PFC).
Mltiples estudios han demostrado que no hay ninguna
diferencia en la supervivencia entre el uso de cristaloides
y coloides. Estudios similares han sugerido que la utilizacin de coloides puede producir cierto grado de dao en la
diuresis posterior a la recuperacin y mayor incidencia de
hipertensin. Los cristaloides son obtenidos ms fcilmente
y son menos caros. En la prctica, los cristaloides son administrados en forma de bolos, calculando la cantidad en tres
veces con respecto a la prdida de sangre. Los coloides por
s mismos con menor volumen pueden lograr una mayor
presin onctica intravascular que los cristaloides.
La transfusin de glbulos rojos es lo ms importante en forma de CE, sin embargo no estn indicados en las
primeras etapas del tratamiento, en donde la reposicin del
volumen es lo ms importante. Se indican para mejorar la
capacidad de transporte de O2. Indirectamente se trata de
recuperar el nivel de la Hb. La mayora de la literatura confirma que raramente se buscar llevar la Hb a >10 g/dl. Ms
an, es probable que una buena indicacin para transfundir
CE sea un nivel de Hb <7 g/dl. De esta forma, el nivel de
Hb durante la fase de reanimacin probablemente deba ser
entre 7 y 10 g/dl, dependiendo de las condiciones clnicas
del paciente (edad, funcin cardiaca, tipo de sangrado, cantidad de la hemorragia, etc.)
Se sabe que la estimacin del sangrado es muy inexacta. En las prdidas agudas de sangre, la Hb basal puede ser
normal ante la deplecin de un gran volumen sanguneo. En
contraste, el nivel de Hb puede ser ms bajo que el nivel real
en una paciente que resulta hemodiluida porque ha recibido una gran cantidad de soluciones cristaloides. El obtener
mediciones del nivel de Hb en forma seriada puede ayudar
a reducir la inexactitud; la medicin de la Hb despus de
la transfusin de CE se puede realizar a los 15 minutos de
terminada la transfusin y observar importantes cambios en
la elevacin de la Hb.
Se debe mantener monitorizada la respuesta del paciente. Una inestabilidad cardiaca persistente (taquicardia,
debilitamiento en la fuerza del pulso, hipotensin) despus
de la administracin de lquidos puede indicar una subestimacin de la sangre perdida, o una hemorragia persistente
que requiere nuevas medidas de recuperacin. El sangrado
diseminado o en el sitio de las venopunciones o heridas,
sugiere la presencia de coagulacin intravascular diseminada
(CID), la que debe ser confirmada con estudios de laboratorio (cuenta de plaquetas, fibringeno, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, antitrombina
III y productos de degradacin de la fibrina o dmero D, si
se cuenta con ellos). Una CID temprana puede estar relacionada a un embolismo de lquido amnitico durante el trabajo de parto inducido, sepsis por una infeccin bacteriana
o retencin de restos placentarios. Debe administrarse PFC,
que contiene todos los factores de la coagulacin. Las alteraciones de laboratorio semejantes a la CID en la fase tarda
de la hemorragia masiva deben ser distinguidas de la hemodilucin (coagulopata por hemodilucin), bsicamente
por la comorbilidad clnica y la comparacin de los estudios
basales y el seguimiento en las pruebas de laboratorio, sobre
todo la cuenta de plaquetas y el tiempo de protrombina. Invariablemente la CID tarda es el resultado de una hipoxia e
hipotermia tisular sostenida de un inadecuado manejo del
choque hemorrgico.
Durante el sangrado masivo los factores de la coagulacin y las plaquetas se pierden igual que los glbulos rojos.
La infusin rpida de CE y cristaloides puede dar por resultado una dilucin de los factores de la coagulacin. La
administracin de PFC y plaquetas debe basarse en pruebas
de laboratorio y hallazgos clnicos, ms que en guas rgidas.
El PFC debe administrarse en una paciente que muestre
sangrado capilar diseminado. Comnmente la hemostasia se
mantiene cuando las protenas de la coagulacin estn en
aproximadamente el 25% de su actividad normal. Debido a
que en un adulto una unidad de PFC incrementa los niveles
de la coagulacin en 8%, la infusin de dos unidades de
PFC es una indicacin adecuada para el inicio del programa
transfusional. La prctica rutinaria de administrar PFC despus de cierto nmero de CE puede resultar en un exceso de

25
transfusiones y desperdicio de PFC. La transfusin de plaquetas est indicada en una paciente con sangrado y cuenta
<50,000/mm3. Generalmente se administran seis unidades
de CP y la cuenta plaquetaria puede elevarse 15 minutos
despus. En pacientes sin sangrado la administracin preventiva de plaquetas generalmente no est indicada, a menos
que la cuenta sea menor a 10,000/mm3.
El uso de factor VII activado (FVIIa) recombinante parece
tener un papel cada vez ms importante en el manejo del sangrado masivo obsttrico refractario al manejo convencional.
Otra complicacin comn de la hemorragia masiva es la
hipotermia. El choque hemorrgico complica la perfusin
y la actividad metablica. Cuando la temperatura corporal
cae a menos de 32o C, la paciente est propensa a arritmia
cardiaca y defectos de la coagulacin. Por lo tanto, la infusin de lquidos y hemocomponentes deben ser calentados
a la temperatura del cuerpo con los equipos apropiados que
para tal efecto se han diseado (no calentar en bao mara,
lmpara, hornos, etc. por el riesgo de hemlisis). El paciente
debe ser envuelto con cobertores calientes y colocarle ropa
seca todo el tiempo que dure la reanimacin.
La estabilizacin de los signos vitales indica que las medidas de reanimacin se estn aplicando adecuadamente, sin
embargo una desestabilizacin de los signos vitales requiere
una reanimacin ms agresiva. Una ayuda diagnstica invasiva, como sera la colocacin de un catter para medir
presin venosa central, o de la arteria pulmonar, debe ser
insertado para evaluar la adecuada administracin de lquidos. Si el catter sugiere que la administracin de lquidos es
adecuada pero persiste la hipotensin, el siguiente paso es el
uso de vasopresores.
Operacin cesrea
Se ha encontrado que a pesar de los niveles bajos de Hb y Ht

despus de una cesrea (promedio 7.5 g/dl y 23%, respectivamente), las pacientes no transfundidas, comparadas con
las transfundidas, tuvieron los mismos tiempos de estancia
hospitalaria y frecuencias de infecciones postoperatorias y
complicaciones de las heridas quirrgicas. Las cesreas previas a las 28 semanas de gestacin se han asociado con un
riesgo 14 0 realizadas al trmino del embarazo. El anlisis
de regresin logstica de las pacientes cuyo parto se resolvi
por cesrea ha identificado al sangrado antes del parto y la
Hb preoperatoria como los nicos factores independientes
significativos como pronsticos para requerimiento transfusional. Se ha permitido que las pacientes con Hb hasta 7
g/dl (o Ht de 21%) puedan permanecer en sus domicilios
mientras se mantengan asintomticas y reciban un adecuado
tratamiento con hematnicos.
Anemia en el embarazo
La causa mas comn de anemia en el embarazo es la deficiencia y hierro (Fe) y el tratamiento temprano de esta
situacin puede disminuir la posibilidad de transfusin de
26

hemocomponentes posteriormente. En un estudio realizado en este sentido, el 12% de las transfusiones obsttricas
fueron por anemia durante el embarazo. En otro estudio, el
20% de 263 mujeres con anemia por deficiencia de Fe fueron transfundidas con CE y de ellas el 25% fueron transfundidas para elevar sus cifras de serie roja en ausencia de
sntomas de anemia. Adems, el 40% de las pacientes no
haban recibido tratamiento con Fe, incluyendo a 13 de las
pacientes transfundidas.
Uno de los cambios hematolgicos en el embarazo es el
aumento en el 2.3-difosfoglicerato, lo que permite una mayor liberacin de O2 al feto. Por lo tanto, en madres anmicas los requerimientos de O2 para el feto no deben preocupar a menos que la anemia sea muy severa (con Hb <7 g/dl
o Ht <21%) o que la integridad del feto est comprometida
por una mala placentacin.
Uso de hemocomponentes
Muchas pacientes con hemorragia slo requieren lquidos y

transfusin de CE, por lo que generalmente no est indicada
la transfusin con sangre total que contiene glbulos rojos,
plaquetas, factores de la coagulacin y protenas.
Concentrados Eritrocitarios
El CE es el componente de eleccin para la anemia hipxica en la mayora de las situaciones clnicas. Una unidad de
CE contiene 300 ml de volumen y debido a la viscosidad
de su concentracin el Ht est alrededor del 70%. El CE
puede ser diluido con 100 ml de solucin fisiolgica de
ClNa cuando se requiere una rpida transfusin. En ausencia de sangrado activo, una simple unidad de CE eleva
el Ht alrededor del 3%.
Plasma Fresco Congelado
El PFC es el componente de la sangre que queda una vez

que se le han retirado los elementos celulares. Se prepara
a partir de una unidad de sangre total con un volumen de
250 ml. Se puede obtener a travs de tcnicas de afresis. Se
congela de -18C a -30C y contiene todos los factores de la
coagulacin presentes en la unidad de sangre original. Se utiliza para reponer mltiples factores de la coagulacin en la
transfusin masiva, CID y para revertir los efectos de los cumarnicos. No debe usarse como fuente de albmina u otros
nutrientes, ni como expansor de volumen. La transfusin de
PFC debe ser de tipo sanguneo idntico y no requiere de
pruebas cruzadas de compatibilidad.
Se puede lograr la hemostasia cuando la actividad de
los factores de la coagulacin est por arriba del 25% en
ausencia de otras coagulopatas. Un tiempo de protrombina y/o un tiempo de tromboplastina parcial activado de
1.5 veces por arriba del lmite normal alto es indicativo de
la necesidad de transfundir PFC. Debido a que el volumen
plasmtico en el adulto es aproximadamente 40 ml/kg, se
requiere una dosis de PFC de 15 ml/kg, aunque una dosis
de 20 ml/kg es un buen inicio en el programa transfusional. El PFC tiene los mismos riesgos de infeccin, reacciones alrgicas y sobre carga de volumen de CE.
Plaquetas
Las plaquetas se pueden obtener de la sangre total de

mltiples donadores o de un slo donador por tcnicas
de afresis (equivalente de 6 a 9 unidades de donador
simple). La transfusin de una unidad de CP debe incrementar la cuenta de plaquetas en aproximadamente
5,000 a 10,000/mm3 en un individuo de 60 kg de peso.
El incremento puede ser menor en una paciente con anticuerpos antiplaquetarios. La tipificacin y pruebas cruzadas del tipo ABO no es necesario, pero la transfusin
de plaquetas a grupo ABO incompatible puede tener una
supervivencia acortada. Las pacientes Rh negativo deben
recibir plaquetas Rh negativo si las hay disponibles. Si no
las hay deben ser transfundidas con plaquetas Rh positivas y administrrseles globulina anti Rh para compensar
la contaminacin con glbulos rojos que puedan quedar
remantes en el componente.
La transfusin de plaquetas se indica para la correccin
del sangrado tanto en la trombocitopenia como en una alteracin funcional de plaquetas antes de los procedimientos invasivos. La meta de la transfusin debe ser llevar la
cuenta plaquetaria alrededor de 100,000/mm3. Una cuenta
plaquetaria de 50,000/mm3 generalmente es adecuada si las
plaquetas son funcionalmente normales, sin embargo la disfuncin plaquetaria es comn en los pacientes con hipotermia y transfusin masiva.
Existe debate sobre el lmite para transfundir plaquetas
en las pacientes sin sangrado, aunque muchos mdicos utilizan un nivel de 20,000/mm3, sin embargo recientes estudios han demostrado que hay muy poca diferencia clnica en
pacientes no transfundidas con cuenta de plaquetas hasta de
10,000/mm3 .
Albmina
La albmina se usa para reemplazo de volumen y para unirse

a bilirrubina en la enfermedad hemoltica del recin nacido.
Se presenta en frascos al 5 y 25%. Los niveles prequirrgicos
de albmina bajos se correlacionan con un pobre pronstico, pero la administracin de albmina no ha mostrado
mejorar los resultados. La albmina no debe utilizarse para
mejorar el estado nutricional de una paciente ya que es cara
y menos eficaz que la nutricin parenteral.
Complicaciones de
las transfusiones sanguneas
La mayora de las reacciones que se presentan durante una

transfusin de hemocomponentes son benignas. stas ocurren entre el 1 y el 6% de todas las transfusiones y son ms
frecuentes en los pacientes con enfermedades hematolgicas, oncolgicas o los politransfundidos.
La seguridad de la transfusin ha mejorado notablemente con las nuevas tcnicas de laboratorio para la deteccin de
infecciones transmitidas por transfusin sangunea y la implementacin de los sistemas de hemovigilancia. En la tabla
1 se detallan los riesgos por transfusin sangunea.
Tabla 1
Riesgo de reaccin asociada a

transfusin sangunea
Infeccin
Riesgo
Hepatitis
1 por milln
Hepatitis B
1 por 144,000 a 250,000
Hepatitis C
1.4 a 1.9 por milln
VIH
2.3 por milln
Virus HTLV I y II
1 por 250,000 a 2 millones
Virus del Nilo Oeste Rara

Bacterianas:
Glbulos rojos
1 por 500,000
Plaquetas
1 por 2,000
Enfermedades parasitarias
Rara
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Rara
Reaccin hemoltica aguda
1 por 250,000 a 1 milln
Reaccin hemoltica tarda
1 por 1,000
Dao pulmonar relacionado a transfusin 1 por 8,000

Sazama 2000 (23), Goodnought 2005 (24)
Transmisin de infecciones
En la tabla 1 se sealan los riesgos relativos por unidades de

sangre transfundidas. Se considera que su riesgo es bajo y
con los adelantos tcnicos de laboratorio para la deteccin
de infecciones se ha mejorado notablemente la seguridad. El
riesgo es el mismo para CE, PFC y CP.
Reacciones inmunolgicas
Las reacciones inmunolgicas a las transfusiones sanguneas

son la hemoltica aguda, hemoltica tarda, febril, alrgica,
dao pulmonar agudo relacionado a la transfusin (TRALI
por sus siglas en ingls) y la prpura postransfusional.
Reaccin hemoltica aguda
Se presenta como resultado de una transfusin a un receptor

que contiene anticuerpos que destruyen los glbulos rojos
del donador. Las reacciones fatales son raras pero pueden
ocurrir con transfusiones tan pequeas como 30 ml de sangre incompatible, principalmente en el sistema ABO y generalmente son el resultado de errores clericales producto de
una transfusin equivocada, mal tipificada o mal cruzada.
Algunos signos tempranos de una reaccin hemoltica
aguda por transfusin de sangre incompatible son dolor
en el sitio de la infusin sangunea, fiebre, calosfros, dolor dorsal o subesternal, cambios en el estado de la conciencia, disnea, cianosis, CID, choque, insuficiencia renal

27
aguda y la muerte puede sobrevenir si la reaccin no es

reconocida y tratada oportunamente. Si se sospecha esta
reaccin, la transfusin debe ser suspendida inmediatamente y el paciente y la sangre transfundida deben ser
analizados por el laboratorio. Deben enviarse muestras
de sangre del paciente para medir Hb, bilirrubinas, haptoglobinas, creatinina y prueba de Coombs; se debe analizar la orina para buscar productos de la Hb. El paciente
debe ser manejado con reemplazo de lquidos intravenosos para mantener la diuresis mayor a 150 ml/hora (3,000
Figura 1
ALGORITMO PARA EL MANEJO DE HEMORRAGIA MASIVA

Definicin: reemplazo del 50% del volumen sanguneo del paciente en 12 a 24 horas
Diagnstico preliminar
Hemorragia masiva
Evaluacin inicial
Historia clnica, signos vitales y examen fsico de urgencia
ml/da). El tratamiento con Manitol (dosis inicial de 100

ml/m2 de solucin al 20% en 30 a 60 minutos y mantenerse a dosis de 30 ml/m2 por hora por 12 horas). Se
puede administrar Lasix intravenoso en forma de bolos,
dopamina (3 a 5 l/kg por hora) y alcalinizantes de la
orina para el manejo de la nefropata.
Reaccin hemoltica tarda
Esta reaccin es mas frecuente que la anterior y se presenta

por la reexposicin a un antgeno previamente inmunizado
por transfusin, trasplante o embarazo, correspondiendo
frecuentemente a los grupos sanguneos Rh y Kidd. Los
mdicos deben buscar anemia, esferocitos en el frotis de
sangre perifrica, fiebre moderada, incremento en los niveles de bilirrubina indirecta, ictericia, hemoglobinuria y disminucin de las haptoglobinas. El diagnstico se establece
cuando se indican transfusiones posteriores y en los estudios de laboratorio se demuestra la presencia de anticuerpos
en las pruebas cruzadas de compatibilidad sangunea.
Reaccin febril
Intervencin inicial:
Si es posible aplique presin al sitio de sangrado
Asegurar va area, dar O2 suplementario por mscara o puntas nasales
Canalizacin de vena con catter de lumen grueso (mnimo 16 Gauge)
Tomar muestras de sangre para: BH, plaquetas, QS, TTP, TP, electrolitos, Fibringeno, antitrombina III
Tipo sanguneo y Rh, realizar pruebas cruzadas para tener disponibles de 2 a 4 unidades de CE
Valoracin del embarazo (viabilidad y edad del producto)
Administrar 2,000 ml de soluciones Hartmann en forma rpida y despus 200 ml/hora (adaptar segn necesidad)
Segunda evaluacin:
Reexaminar a la paciente, revalorar diagnstico y valorar opcin de ciruga
Repetir signos vitales, medir excrecin urinaria y saturacin de O2
Valorar resultados de estudios de laboratorio
Es la mas comn de las reacciones transfusionales y se

presenta en aproximadamente el 1% de todas las transfusiones. Ocurre con la transfusin de CE, PFC o CP como
resultado de la presencia de anticuerpos leucocitarios por
transfusiones previas y por la liberacin de citocinas como
la IL-1, IL-8 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF- por
sus siglas en ingls).
Se debe distinguir de la fiebre producida por hemlisis
aguda ya que en sta el sndrome febril es muy comn. Se
debe excluir tambin la fiebre por contaminacin bacteriana, sobre todo de los productos plaquetarios y del TRALI.
Debe suspenderse la transfusin y en transfusiones posteriores se recomienda el uso de filtros leucorreductores y la
premedicacin con 1 gr de paracetamol.
Reaccin alrgica
Metas del tratamiento:
Hb entre 7-10 g/dl, plaquetas >1000,000/mm3, INR <1.5, Fibringeno >75-100 mg/dl
Control de hipotermia, hipocalcemia, alcalosis metablica e hiperkalemia
TA media de 70 a 80 mm Hg, excrecin urinaria >30 ml/hora
Tratamiento del padecimiento subyacente
Metas logradas
Metas no logradas
Segunda intervencin
Colocar oxmetro, considerar vas intravenosas adicionales, colocar catter para presin venosa central y vas arteriales
Despus de transfundir de 5 a 7 unidades de CE realizar de nuevo BH, plaquetas, TTP, TP, Fibringeno, calcio y potasio sricos, gases arteriales
28

Es el producto de una reaccin por la transfusin de algn

producto para el cual el receptor tiene anticuerpos y puede
presentarse an sin historia de transfusiones previas. Pueden darse desde una reaccin urticariana leve con prurito
hasta una reaccin anafilctica severa que puede poner en
peligro la vida. La presencia de sntomas de choque, hipotensin, angioedema y dificultad respiratoria en una persona
que recibe una transfusin son indicativos de una accin
inmediata y agresiva que puede salvar la vida de la paciente.
Si se presenta se debe suspender la transfusin y las medidas
de control incluyen la obtencin de una va area y oxigenacin y el uso de bloqueadores H1, como 25 a 75 mg de
difenhidramina, si es muy severa agregar bloqueadores H2
e hidrocortisona intravenosa. Se deben administrar lquidos
para mantener el control del volumen sanguneo y los vasopresores (epinefrina) pueden iniciarse si hay hipotensin
sostenida o persiste la dificultad respiratoria.
Dao pulmonar agudo relacionado

a transfusin sangunea (TRALI)
Es una complicacin relativamente frecuente y se presenta en una relacin de 1 por cada 2,000 a 5,000 transfusiones, siendo la principal causa de muerte relacionada a
transfusin sangunea en los Estados Unidos de Norteamrica en los ltimos dos aos. Los sntomas asociados a
TRALI son la dificultad respiratoria, hipoxemia, hipotensin, fiebre y edema pulmonar sin falla cardiaca izquierda. La presin venosa central es normal, lo que permite
distinguirla de la sobrecarga de volumen. El TRALI es
muy parecido al sndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS por sus siglas en ingls), aunque aqul es de
mejor pronstico, presentndose la muerte en menos del
10% de los casos y la recuperacin generalmente es total
en el lapso de 96 horas. El tratamiento del TRALI bsicamente es de soporte y los intentos por manejarlo con
altas dosis de esteroides generalmente han sido fallidos;
los pacientes mejoran a medida que la funcin pulmonar mejora y en ocasiones es necesaria la intubacin con
respiracin asistida en los casos muy severos. No deben
usarse diurticos debido a que producen hipotensin por
deplecin del volumen intravascular.
Prpura postransfusional
Es muy rara y generalmente se presenta una semana despus de la transfusin. Se piensa que ocurre por algn tipo
de hipersensibilidad retardada contra las plaquetas. El tratamiento es con esteroides a dosis elevadas o inmunoglobulina intravenosa.
Reacciones diversas
Deben vigilarse tambin durante la transfusin de hemocomponentes: toxicidad por citrato, alcalosis metablica,
hipocalcemia, hiperkalemia, hipotermia, sobrecarga de
volumen y la hemodilucin de factores de la coagulacin,
sobre todo cuando se transfunden grandes volmenes de
componentes sanguneos, principalmente CE.
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2004; 42 (2): 145-54.

29
Reanimacin cardiopulmonar
(RCP) en obstetricia
Aumento volumen sanguneo (promedio 50%).

Cambios ECG: Ondas T y segmento ST.
l Baja tensin arterial (10-15 mmHg).
l Incremento frecuencia cardiaca (15 latidos x min.).
l Aumento fosfatasa alcalina (promedio 50%).
l Alcalosis respiratoria.
l Leucocitosis.
n
n
OBJETIVOS
Capacitar y adiestrar al personal de salud en el

manejo eficaz de la RCP en obstetricia.
Estandarizar el manejo de la RCP en obstetricia y reducir la morbimortalidad materno-fetal.
CONTENIDO
Las dramticas alteraciones de la fisiologa cardiorrespiratoria inducidas por el embarazo hacen que la RCP en la paciente obsttrica sea UNICA. AHA 1986.
La RCP es un conjunto de maniobras que se realizan
para asegurar el aporte de sangre oxigenada al cerebro, esto
ocurre cuando fallan los mecanismos naturales. La reanimacin se realiza cuando detectamos la ausencia de una constante vital (la respiracin o el pulso) o ambas.
La RCP incluye una combinacin de respiracin artificial y compresiones torcicas.
n Esto mantiene el flujo de sangre oxigenada en el cerebro y otros rganos vitales evitando la muerte de estos.
n
Las estadsticas indican que en E.U.A. se salvan de 100,000

a 200,000 vidas, con una pronta y adecuada aplicacin de
RCP. La RCP tiene 40 aos de historia.
5% vive despus de 5 minutos. Cada minuto se reduce
10 % la posibilidad de supervivencia. Sobrevida global 5%.
La muerte sbita (MS) es la 5a forma de muerte en
E.U.A. 450 000 eventos de MS en E.U.A. por ao.
15% de las vctimas de paro cardiaco mueren sbitamente en la primera hora del inicio de los sntomas.
1 mujer embarazada de cada 30 000 va a requerir RCP.
La tasa de supervivencia es baja para la madre y el producto. En su mayora por causas agudas. Son dos pacientes
potenciales para reanimar.
Fisiologa desfavorable para la reanimacin:
Mayor consumo de oxgeno.

l Edema larngeo.
l Aumento de peso.
l Compresin de grandes vasos.
l Aumento de reflujo puede llevar a broncoaspiracin.
l Dificultad para una expansin torcica adecuada.
l
Modificaciones hemodinmicas en
un embarazo normal:
30

El corazn deja de latir y la persona deja de respirar.
n Despus de 4 min. puede causar dao cerebral irreversible

o MUERTE.
n Con una pronta y oportuna activacin del cdigo de emer-
gencias, RCP correcta, y desfibrilacin temprana, puede ser

la diferencia entre la vida y la muerte de la vctima.
Siempre al inicio en toda RCP

l
l
Verificar seguridad de la victima y el reanimador.

Verificar el estado de alerta.
Pedir desfibrilador y carro rojo.

n Evaluar la situacin.
n Empezar RCP (ABCD primario).
n Desfibrilar y ACLS.
n
Identificado el PARO. Iniciar ABCD primario
Extensin de Cuello.
Verificar ventilacin: NO mas de 10 seg.; no respira
(VER, OIR, SENTIR); ventilar 2 ocasiones (1 seg. c/u).
l Colocar en decbito lateral izquierdo (DLI): 15 a 30
grados o desplazar el tero hacia la izquierda.
l Compresin cricoides - Riesgo reflujo evitar broncoaspiracin (realizar presin cricoides).
l Verificar pulso carotdeo.
l En caso de ausencia iniciar maniobras de compresin
torcica. Por arriba de la mitad del esternn.
l Ciclos 30:2. (100 compresiones x min.) Dar 5 ciclos en
2 minutos o hasta que llegue el desfibrilador.
l
l
Reanimar en dli
l Desfibrilador (DEA). La dosis de voltaje 360J (monofsico) o 200J (bifsico).
Obstetra, Urgencilogo (MI-UCI), Anestesilogo, Neonatlogo, Cirujano, Enfermera, Camillero, Laboratorio, etc.
(A) Va area definitiva, intubacin.
l Mayor dificultad de intubacin.
l Equipos alternos para asegurar una va area.
Mscara larngea.
Combitube.
Tubo laringeo.
Tubos endotraqueales pequeos.
l Succin.
(B) Ventilacin adecuada.
l Bolsa tubo con flujo al 100%.
l Asincrnico.
l Verificacin de va area.
l Verificador de CO2.
l Oxmetro
(C) Circulacin.
l Compresiones torcicas por arriba de la mitad esternal.
l Identificar ritmo.
l Desfibrilacin 360J, luego cada 2 minutos.
l Medicamentos: Adrenalina (1 mg IV cada 3-5 min.),
Atropina (1 mg IV cada 3-5 min. Dosis total 0.04 mg/
Kg.), Vasopresina (40 U IV).
(D) Dx diferencial:
Diferenciar posibles causas.
l Dosis elevadas de Sulfato de magnesio (MgSO4).
l Sndrome coronario agudo.
l Preeclampsia / eclampsia.
l Diseccin de Aorta.
l Embolismo pulmonar o cerebral.
l Embolismo amnitico.
l Trauma y drogas: accidentes, violencia domstica.
l El rescatador se convierte en los pulmones y el corazn de la vctima.

l Brindar apoyo de emergencia a las vctimas de paro
cardiorrespiratorio para que la vctima no llegue a sufrir
daos irreversibles o muerte.
l En una situacin de urgencia la supervivencia depende de la rpida respuesta de los espectadores que se encuentran en esta escena, mucho antes de que llegue la
atencin del SME.
l Los espectadores, no los mdicos y paramdicos pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte.
Sndrome de hipotensin supina
Compresin de aorta y cava, a partir de la semana 20.

TABLA DE CARDIFF (inclinacin 30).
A) Abrir va area (levantamiento del mentn). Principal
causa de obstruccin.
COMPRESIONES TORACICAS
l
l
n Coloque sus hombros al nivel de sus manos, con los codos

fijos y los brazos rectos; D 30 compresiones.
n Las compresiones deben ser de 1.5 a 2 pulgadas de
profundidad en adultos.
n
ABCD secundario
Dentro de la reanimacin avanzada se debe tener un equipo de

trabajo con recursos disponibles inmediatamente: Gineclogo
Duplica la probabilidad de sobrevida.

Aumenta el xito de la desfibrilacin.
Considere utilizar el banquito.
n Recuerde siempre mantener el tero desplazado manualmente en toda la reanimacin (DLI).

31
Utilice el peso de su cuerpo

para hacer la compresin
Mantenga la
espalda recta
Brazos
rectos
Arrodillese a
un lado de
la vctima
Taln de la
mano sobre el
esternn
pocos minutos.
n Muchos pacientes en FV o TV pueden sobrevivir neurolgicamente intactos incluso si la desfibrilacin se realiza de 6 a 10 minutos despus del paro.
n La RCP prolonga la FV y contribuye a preservar la
funcin del corazn y cerebro, aunque la RCP bsica no
puede convertir la FV o TV a un ritmo normal.
n La persona que controla el desfibrilador, siempre debe
anunciar que est a punto de dar una descarga. Debe anunciar con voz fuerte el procedimiento en cada descarga.
EJEMPLO
Pacientes obsttricas con riesgo arritmias malignas (fibrilacin ventricular)
Voy a desfibrilar a la cuenta de tres:

1. Uno yo estoy libre
2. Dos, tu estas libre
3. Tres, todos estn libres
preserva funcin miocrdica, mejorando la supervivencia

despus de resucitacin post- arresto cardaco.
CONCLUSIONES
RCP bsico
Inconsciente.
Activar cdigo de emergencia y pedir un desfibrilador
y carro rojo.
n No respira y no tiene pulso ABC.
n Colocar tabla rgida y desplazar el tero manualmente
y mantenerlo.
n Dar 30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones.
n Dar 5 ciclos en 2 minutos o hasta que llegue el
desfibrilador.
n
MODIFICACIONES ABCD primario
l Activar cdigo rojo-Alertar equipo quirrgico de posible cesrea peri-morten.

l Aliviar compresin aorto-cava, adecuada posicin a la
paciente (DLI 30).
l Ventilacin (+) O2 100%. Presin cricoidea.
l Considerar intubacin temprana (riesgo alto de broncoaspiracin).
l Desfibrilar, si esta indicado.
MODIFICACIONES ABCD secundario
l Intubacin difcil-Equipo adecuado: carro va area

difcil.
l Identificar y tratar ritmos de paro.
DESFIBRILACIN
Fisiolgicamente la desfibrilacin despolariza al miocardio,

terminando la FV y TV, permitiendo que ocurra una actividad elctrica normal.
n Las arritmias iniciales ms frecuentes en el paro cardiaco sbito es la FV y la TV.
n El nico tratamiento efectivo para la FV y TV es la
desfibrilacin.
n La probabilidad de xito de la desfibrilacin disminuye
rpidamente con el paso del tiempo.
n La FV y la TV tiende a convertirse en asistolia en unos
32

HIPOTERMIA POST-RCP
En la actualidad la hipotermina teraputica, siguiendo al

arresto cardaco manejado en forma satisfactoria, se considera dentro del grupo de medidas de neuroproteccin
posterior a eventos cerebrales isqumicos, principalmente la
isquemia cerebral global posterior al arresto cardaco.
La American Herat Association (AHA) y la Internationational Linison Committee recomienda hipotermia postresucitacin en el rango de 32 CA 34oC con un rango de
tiempo de 12 a 24hrs, en victimas adultos de arresto cardaco. Quienes persisten comatosos posterior al retorno de
circulacin espontnea.
La hipotermia reduce la mayora de los procesos metablicos cerebrales, inhibiendo procesos metablicos y
cerebrocasculares dainos que se presentan durante la repercusin.
La hipotermia adems disminuye el dao cerebral por
produccin de radicales libres y la liberacin de aminocidos excitatorios, promoviendo as mismo la recuperacin neuronal despus de la isquemia cerebral, tanto focal
como global.
La hipotermia es adems una importante intervencin
para proteger el corazn posterior al arresto cardaco. A
nivel miocrdico incrementa la produccin de xido ntrico, reduce demandas metablicas, consumo de oxgeno y
disminuye la deplecin de ATP disminuyendo la posibilidad de que se presente insuficiencia cardaca y/o arritmias
ventriculares.
La hipotermia aumenta la contractilidad del miocardio,
al aumentar la sensibilidad de los miofilamentos al calcio.
La hipotermia se debe de iniciar lo antes posible, durante la reanimacin cardiopulmonar, con enfriamiento externo
(bolsas de hielo, colchn de enfriamiento) y/o enfriamiento
interno, (lquidos IV, catteres IV, enfriamiento de cavidades
corporales, enfriamiento cerebral selectivo).
En resumen, hipotermmia teraputica post-arresto
cardaco, preserva no solo funcin cerebral, tambin
D. Desfibrilar, Dx. Diferencial.
La muerte evitable de una mujer joven saludable, es seguramente una de las mayores tragedias de la vida. Nosotros deberamos continuar mejorando nuestro cuidado hasta que estos
casos sean solamente de inters histrico. JOY L. HAWKINS.
RCP avanzado
n
Toxicidad por anestsicos locales.

l Diabetes mellitus tipo I.
l Ateroesclerosis severa.
l Dislipidemia.
l Tabaquismo intenso.
l Sndrome QT largo.
l Hipertensin arterial sistmica con hipertrofia del VI.
l
n
n
A. Intubar.
B. Verificar colocacin, fijar, oxigenar y ventilacin.
C. Medicamentos IV.
1. GUIA 2005 para RCP y atencin cardiovascular de
emergencia de la AHA. Vol. 16. N 4 invierno 2005-2006.
2. Rutas crticas de manejo RCP avanzada; su
aplicacin por el personal de urgencias. Circulation
2005; 112: IV-1-IV-5. Dec. 13, 2005.
3. COSTR 2005. Internacional consensus on CPR and
ECC science with treatment recommendations.
4. Cardiac arrest associated with pegnancy. Circulation
AHA. Nov 2005.
5. Resuscitation in pregnancy. BMJ 2003. 327:1277-1279

33
DESFIBRILABLE
Enfermedad hipertensiva
PARO CARDIORESPIRATORIO
Algoritmo de RCP, pida ayuda y desfibrilador
Proporcione oxigeno si lo tiene disponible
Coloque las paletas del monitor desfibrilador cuando llegue
REVISE EL RITMO
FV
ASISTOLIA
TV
AESP
NO DESFIBRILABLE
del embarazo
Preeclampsia / eclampsia / sndrome de hellp

De una descarga: Bifsica 200 j DAE,

Monofsico de 360 j.
Contine inmediatamente con RCP
10
DE 5 CICLOS DE RCP
Revise el Ritmo.
Ritmo Desfibrilable?
Contine con RCP mientras el desfibrilador se esta cargando

De una descarga de 360 J o Bifsica (200 J)
Contine inmediatamente con RCP despus de la descarga
Cuando obtenga lnea IV/IO de un vasopresor
Epinefrina 1mg. IV/IO c/ 3 a 5 min.
Vasopresina 40 u IV/IO para remplazar la primera o segunda dosis de
epinefrina
Verifique el ritmo
Es desfibrilable?
Contine inmediatamente con RCP de 5 ciclos

Intubar
Colocar electrodos
Cuando obtenga lnea IV/IO de un vasopresor
Epinefrina 1mg. IV/IO C/ 3 a 5 min.
Vasopresina 40 U IV/IO para remplazar la primera o segunda dosis de
epinefrina
Considere atropina 1mg IV/IO para asistolia o AESP con ritmo lento,
repetir C/ 3 a 5 min. Hasta 3 dosis
Si es asistolia vaya al paso No. 10
Si hay actividad elctrica, verifique
si hay pulso, si no hay vaya al paso
No. 10
Si hay pulso presente comience
cuidados post-reanimacin
animacin
Contine con RCP mientras el desfibrilador se esta cargando

De una descarga de 360 J. o bifsico 200 J.
Contine inmediatamente con RCP despus de la descarga
Administre un antiarrtmico mientras da RCP
Amiodarona 300 mg. IV/IO y considere una segunda dosis de 150 mg.
IV/IO
Lidocaina 1 a 1.5 mg/Kg. la primera dosis y 0.5 a 0.75mg/Kg. IV/IO
mximo 3 dosis o 3mg/Kg.
Considere Magnesio de 1 a 2 g. IV/IO
Despus de 5 ciclos de RCP regrese al paso no. 6
En el RCP
Compresiones profundas y rpidas (100/min.)
Asegrese de que las compresiones sean adecuadas
Minimice el tiempo de interrupcin entre las compresiones
1 ciclo de RCP: 30 compresiones y 2 ventilaciones, 5 veces = 2 min.
No hiperventile
Asegure la va area y confirme la colocacin
Despus de asegurar una va area avanzada. Las compresiones y
las ventilaciones van desincronizadas. Brinde compresiones torcicas
continuas (100 o mas en un min.) sin pausas entre las ventilaciones de 6
a 8 ventilaciones por min. (1 c/ 8 seg.)
Revise el ritmo C/ 2 min.
Cada 2 min. Se debe de cambiar el reanimador que da las
compresiones. Cuando se revisa el ritmo.

CICLOS DE RCP
Revise el Ritmo.
Ritmo Desfibrilable?
NO DESFIBRILABLE
BUSQUE Y TRATE LAS CAUSAS REVERSIBLES

6 Hs y 6 Ts
Hipovolemia
Hipoxia
Hipo-hiperkalemia
Hidrogeniones (acidosis)
Hipotermia
Hipoglucemia
Txicos- tabletas
Tensin neumotrax
Tamponade cardiaco
Tromboembolia pulmonar
Trombosis coronaria
Trauma
Con la primera descarga se acaba la VALORACIN PRIMARIA, e inicia

la SECUNDARIA as que cuando se estn dando los siguientes 2 min. de
RCP usted debe hacer lo siguiente: Intubar, Lnea IV, Colocar electrodos y
administrar el primer medicamento (vasopresor).
34
12
11
Los desrdenes hipertensivos del embarazo se presentan en el 6 al 8% de todas las

gestaciones. Generalmente se caracterizan por
disminucin de la perfusin tero-placentaria,
secundaria a vasoespasmo y activacin de la cascada de la
coagulacin y se clasifican en:
y la proteiria deben estar presentes con una diferencia > 6

horas. El diagnstico es apoyado por edema generalizado o
severo pero no es un criterio indispensable.
En La tabla 2 se mencionan los principales factores de
riesgo para desarrollar preeclampsia y desarrollar embarazo
de alto riesgo por esta causa requiriendo abordaje multidisciplinario (II-2B).
Tabla 3
Tabla 1
Criterios de severidad de la preeclampsia
Clasificacin de los desrdenes

hipertensivos del embarazo
Presin arterial sistlica > 160 mmHg

1) HIPERTENSIN (HAS) CRNICA que es la HAS preexistente de

cualquier origen.
2) PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA que es la HAS relacionada a
edema y proteinria. Se clasifica en leve y severa. En eclampsia
hay convulsiones. Existen complicaciones y formas graves como el
sndrome de HELLP.
DESFIBRILABLE
3) PREECLAMPSIA AGREGADA A HAS CRNICA aproximadamente
entre el 15 y 30% de las mujeres con HAS desarrollan preclampsia.
Pase al paso No. 4
4) HIPERTENSIN GESTACIONAL que es la HAS durante la
2da mitad del embarazo sin proteinria ni edema asociados con
normalizacin de las cifras tensionales dentro de los primeros 10
das postparto.
PREECLAMPSIA
La fisiopatologa ms aceptada es la hipoperfusin tero/

placentaria, la hipoxia trofoblstica crnica, el rechazo (primigrvidas) y el vasoespasmo.
Se define como la HAS de reciente inicio despus de
la semana 20 de gestacin con proteinria (HAS > 140/90
mmHg y proteinria > 1 + o > 300 mg/24 hrs). La HAS
Cualquier dato de falla

orgnica vital
Presin arterial diastlica > 110 mmHg

Proteinria > 3 gr/24 hrs
El objetivo del tratamiento de la preeclampsia es evitar la

eclampsia.
En la PREECLAMPSIA LEVE se debe intentar manejo expectante antes de las 37 semanas observando cuidadosamente la probabilidad de progresin a enfermedad
severa realizndose medicin de lquido amnitico y USG
cada 3 semanas, estudios de laboratorio semanal o bisemanal (Hb, HTO, PLT, proteinria, QS, cido rico, AST,
ALT), control ptimo de la presin arterial, proponiendose
parto a las 37-39 semanas si las condiciones lo permiten. (II2B). No se recomienda restriccin de sal en la dieta (II-2D).
Se debe considerar aplicar un esquema de madurez pulmonar a todas las mujeres que presenten preeclampsia antes
de las 34 semanas de gestacin (I-A)
En la PREECLAMPSIA SEVERA se admite inmediatamente al hospital (II-2B), solicitndose interconsulta al servicio de medicina crtica, siendo recomendado su
ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Como medida
Tabla 2
Factores de riesgo para preeclampsia

Embarazo molar
Trombofilias
Nuliparidad
Preeclampsia previa
Sndrome antifosfolpido
Ganancia excesiva de peso

para edad gestacional
Periodo intergensico >10 aos
Edad materna >40 aos
HAS crnica
Diabetes gestacional
Obesidad
Infecciones urinarias recurrentes
Embarazo mltiple
Enfermedad renal crnica
Diabetes mellitus

35
Figura 1
Curso clnico de la preeclampsia

Ojos
Espasmo arteriolar
Hemorragia retiniana
Papiledema
Escotomas transitorios
Sistema Respiratorio
Edema Pulmonar
SIRPA
Hgado
Hemorragia subcapsular
Ruptura heptica
Sistema Hematopoytico
Sndrome de HELLP
CID
un periodo de tiempo no mayor a 6 horas.

En la tabla 4 se describen los datos de alarma para
eclampsia.
Tabla 4
Tabla 5
Niveles de sulfato de magnesio

Normal
Mg/dl
1.3 -2.6
Teraputico
4-8
Datos de alarma para eclampsia (II-2B)
Prdida reflejo patelar
8-10
Presin arterial sistlica > 185 mmHg
Somnolencia
10-12
Presin arterial diastlica > 115 mmHg
Depresin respiratoria
12-17
Proteinria > 5 grs/24 hrs
Parlisis
15-17
Nusea, vmito, epigastralgia o cefalea persistentes
Paro cardiaco
30-35
Trastornos de la visin
Hipereflexia generalizada
SNC
Convulsiones
Hemorragia intracraneal
EVC
Encfalopata
Pncreas
Pancreatitis isqumica
Riones
Insuficiencia Renal Aguda
Circulacin
uteropacentaria
RCIU
Desprendimiento
Compromiso fetal
Muerte fetal
de estabilizacin temporal debe realizarse monitoreo estrecho, reposo en cama de preferencia en decbito lateral
izquierdo, indicar ayuno por va oral y los objetivos del
tratamiento deben enfocarse en ese momento a prevenir
convulsiones (sulfato de magnesio), disminuir la presin
arterial para prevenir hemorragia cerebral (II-2B), estando indicada la interrupcin del embarazo equilibrando la
condicin matera-fetal como tratamiento definitivo de la
preeclampsia severa, recomendndose esta intervencin en
36

Estas pacientes aunque estn edematosas por lo general desarrollan hipovolemia intravascular por lo que se recomienda
siempre canalizar una o dos venas perifricas con cateter corto
grueso 14 o 16 Fr, en algunos casos graves se indica la monitorizacin invasiva de la tendencia de la PVC mediante cateter
central para manejo de lquidos (II-2D). El uso del cateter de
flotacin de la arteria pulmonar (Swan-Ganz) no se recomienda a menos que exista una indicacin especfica (III-D).
Se recomiendan las soluciones cristaloides tipo solucin
salina al 0.9% o solucin de Hartmann. Se debe monitorizar
estrechamente los volmenes urinarios y tratar con cargas
de cristaloide si estos son menores a 30 ml/hr obtenidos
mediante cateter Foley. No se recomienda dopamina o furosemide por oliguria persistente sobretodo en etapas iniciales de la resucitacin hdrica (I-D).
El uso profilctico de heparinas de bajo peso molecular
debe considerarse cuando se indica reposo en cama para
evitar eventos tromboemblicos (II-2C).
Se debe de interrumpir el embarazo sin importar las semanas de gestacin en cualquiera de los siguientes casos:
Plaquetas <100,000 o hemlisis, deterioro progresivo de la
funcin renal o heptica, desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta, sufrimiento fetal agudo, estado nauseoso o vmitos incohercibles.
El anticonvulsivante de primera lnea y de preferencia
es el sulfato de magnesio tanto para profilaxis como para
tratamiento especfico (I-A). Disminuye la conduccin neuromuscular y la irritabilidad del SNC adems de disminuir el
riesgo de desprendimiento placentario no teniendo efectos
significativos sobre la presin arterial.
Todas las pacientes tanto con preeclampsia grave y
eclampsia deben de recibir este tratamiento al menos por
24 hrs. Las mujeres con HAS gestacional moderada sin proteinria no requieren sulfato de magnesio.
La dosis de carga de sulfato de magnesio es de 4-6 gr IV
en 15-20 minutos, seguido de una infusin de 1-2 gr/hr. La
toxicidad es poco comn cuando la funcin renal es normal.
Es importante verificar los niveles sricos de magnesio si la
diuresis es <30 ml/hr, si hay falla renal o hay sntomas de
toxicidad asociados.
El antdoto que se emplea en caso de toxicidad por sulfato

de magensio es el gluconato de calcio, 1 gr IV en 3 minutos.
La fenitoina y las benzodiacepinas no deben ser usadas
para la prevencin de eclampsia o su tratamiento, a menos
que exista contraindicacin a sulfato de magnesio o este no
sea efectivo (I-E)
El tratamiento antihipertensivo en caso de preeclampsia
severa, se inicia con la elevacin sostenida de la presin arterial sistlica >160 mmHg o diastlica >105 mmHg.
Las drogas recomendadas son el labetalol (I-A), dosis
inicial de 20 mg iv en bolo administrando bolos de 40 mg
extras cada 10 minutos, dosis mxima 220 mg. La hidralazina (I-A) dosis inicial 5-10 mg iv cada 20 minutos, dosis
mxima 20 mg o 30 a 100 mg VO cada 6 hrs. La metil
dopa (I-A) dosis de 0.25 a 1 gr VO cada 6 hrs. Nifedipino
(I-A) dosis de 10-20 mg vo cada 30 min VO, pudindose
utilizar este antihipertensivo incluso con sulfato de magnesio
en forma concomitante (II-2B) y el nitroprusiato de sodio
dosis de 0.5-5 mcgrs/kg/min tenindose la precaucin de
no administrarlo por ms de 4 hrs porque produce intoxicacin fetal. El resto de medicamentos antihipertensivos
estn contraindicados en la mujer embarazada (Inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, inhibidores de
receptores de angiotensina II, betabloqueadores, etc)(I-D)
En la paciente con preeclampsia severa estable, se prefiere el parto vaginal (II-2B). Valorar usar analgesia regional
en forma temprana para control del dolor (I-A), la anestesia
regional es apropiada cuando la cuenta plaquetaria es mayor
a 75000 mm3 excepto cuando hay coagulopata (III-B)
Se indica cesrea cuando hay eclampsia, cualquier emergencia, sufrimiento fetal agudo y cuando el cervix no tiene
condiciones favorables por prematuridad severa.
La mejora usualmente es rpida despus del parto, aunque el riesgo de convulsiones es ms alto en las primeras 24
hrs. Es importante monitorizar diuresis y TA postparto continuando la infusin de sulfato de magnesio hasta que haya estabilidad clnica, generalmente por lo menos 24 horas totales.
La ECLAMPSIA es la presencia de convulsiones en
una paciente con preeclampsia o una alteracin neurolgica
grave como alteraciones del estado de alerta o ceguera. La
etiologa es desconocida (edema e isquemia cerebral, posibles causas). La presin arterial frecuentemente esta sig-
nificativamente elevada, pero en el 20% puede ser normal.

Puede ocurrir antes, durante o despus del parto.
En cuanto el manejo de las convulsiones de debe evitar
en lo posible la polifarmacia, siendo el anticonvulsivo de
eleccin al igual que en preeclampsia severa el sulfato de
magnesio (I-A). Como medida universal es importante proteger la va area para evitar la broncoaspiracin. Cuando la
mujer est estable, es momento de planear el parto.
El SNDROME DE HELLP es la presencia de preeclampsia en cualquiera de sus formas o eclampsia con hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia. En
cuanto a la clnica del HELLP, es variable encontrndose dolor
en cuadrante superior derecho y en epigastrio, estado nauesoso
y vmitos. El 85% tienen hipertensin artereial sistmica. 2/3
partes se presentan antes del parto y 1/3 parte en el posparto. En los hallazgos de laboratorio destaca DHL >600 IU/L,
AST o ALT > 100 UI/L y trombocitopenia <100,000 mm3. El
diagnstico diferencial incluye el clico biliar, colecistitis, hepatitis, hgado graso agudo del embarazo, Enfermedad por reflujo gastroesofgico, pancreatitis, clculo ureteral o pielonefritis y
prpura trombocitopnica trombtica e idioptica.
El manejo es similar a la presclampsia severa solo adicionando dexametasona 16 mg iv, seguida de 8 mg iv cada 8 hrs, sobre
todo cuando existe trombocitopenia severa (<50,000) (III-I).
Se recomienda la trasfusin de plaquetas previa a la operacin cesrea cuando cuando exista trombocitopenia severa (III-B) Se determinar la ruta y momento ptimo para la
terminacin del embarazo. Ocasionalmente algunas pacientes requerirn plasmafresis.
En cuanto se identifiquen tanto la preeclampsia severa,
eclampsia y el sndrome de HELLP, estas pacientes debern
ser referidas a un centro resolutivo de alta especialidad ginecobsttrica que cuente con terapia intensiva dado el enfoque multidisciplinario y complejidad del tratamiento. Se debern trasladar
estas pacientes lo ms estables posible llamando previamente al
hospital de referencia para ser aceptados con anticipacin.
En la tabla 6 se mencionan las principales complicaciones graves de la preeclamspia severa, eclampsia y sndrome
de HELLP.
Tabla 6
Principales complicaciones
graves de la preeclampsia severa,
eclampsia y sndrome de HELLP
Trombosis venosa profunda
Tromboembolia pulmonar
Insuficiencia renal aguda
Hemorragia y edema cerebral
Ruptura heptica
Hematoma heptico
Coagulacin intravascular diseminada
Edema agudo pulmonar cardiognico y no cardiognico (SIRPA)

37
Diabetes Gestacional
Figura 2
Algoritmo de manejo integral de la preeclampsia Severa y Eclampsia

Ingreso a UCI. Considerar factores de riesgo
Posicin decbito lateral izquierdo
Pedir ayuda (manejo multidisciplinario)
(gineclogo, anestesilogo, intensivista, etc)
VA AREA
Evaluar
Mantener abierta
Suplementos de O2
RESPIRACIN
Evaluar
Proteger la va area
Ventilacin a requerimiento
CIRCULACIN
CONTROL DE
CONVULSIONES
CONTROL
HIPERTENSIN
Si no es postparto
TERMINACIN
DEL EMBARAZO
Dr. Israel Diarte Arellano

OBSERVAR E INDICAR
Oximetra de pulso ECG
Presin arterial
Temperatura
Respiracion
Examen urinario para proteinria
Medir diuresis horaria
Control de lquidos
Evaluacin continua estado neurolgico
SOLICITAR
Biometra con plaquetas
Qumica sangunea
Perfil heptico
Urianlsis
Grupo sanguneo y Rh
TP y TPT
Proteinria en orina 24 hrs
DHL
Evaluar pulso y presin arterial

Pulso ausente, iniciar RCP
Asegurar acceso IV.
Iniciar Cristaloides
Dosis de carga MgSO4: 4-6 gr MgSO4 IV en 15-20 min

Dosis de mantenimiento MgSO4: 1-2 gr/hr. en infusin. Mnimo 24 hrs
Si continan las convulsiones o son recurrentes:
MgSO4 2 gr < 70 kgs; 4 gr>70 kgs IV (reimpregnacin) en 5-10 min
Si persisten: considerar benzodiacepinas, fenitoina o tiopental
Monitorizar
Diuresis horaria
Frecuencia respiratoria, SPO2, reflejos patelares
Niveles sricos de magnesio mnimo cada 24 hrs si la infusin >24 hrs
Suspender infusin
Gasto urinario < 100 ml en 4 hrs
Reflejos patelares disminuidos o ausentes
Frecuencia respiratoria < 16/minuto
SPO2 < 90%
Antdoto
Gluconato de calcio al 10% 1 gr IV en 3 min.
Tratar hipertensin si la PAS>170 mmHg, PAD>110 mmHg o la PAM>125 mmHg

Precaucin hipotensin materna y trastornos F.C. fetal
Hidralazina 5-10 mg IV cada 20 min o 30-100 mg VO c 6-8 hrs
Labetalol 20 mg iv dosis inicial, bolos 40 mg iv c 10 min.
Nifedipino 10-20 mg VO c 8 hrs
Alfa metil dopa 0.25-1 gr VO c 6-8 hrs
Nitroprusiato de sodio 0.5-5 mcgrs/kg/min casos refractarios
Estabilizar la madre SIEMPRE antes de la terminacin del embarazo

Recordar manejo multidisciplinario
Va de terminacin depender de la situacin obsttrica
Mantener vigilancia y monitorizacin incluso posterior a la terminacin del embarazo
Diagnstico y tratamiento oportuno posibles complicaciones
1. Zamorski MA. Preeclampsia and the hypertensive disorders of pregnancy. Clin Fam Pract 2001;3;329-347.
2. Instituto Nacional de perinatologa: Normas y procedimientos de obstetricia y ginecologa. Mxico DF:INP-SS,2002.
3. Henrisken T. Hypertensin in pregnancy: use of antihypertensive drugs. Acta obstet Gynecol Scand 2006;76:96-106.
4. Prevencin, diagnstico y manejo de la preeclampsia-eclampsia. Lineamiento tcnico. 2007. secretara de Salud. Mxico.
5. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnany. Journal of obstetrics and gynaecology
Canada. March 2008. supplement 1.
38

El presente documento responder las siguientes preguntas clave:

Cul es la definicin de diabetes, diabetes gestacional e
intolerancia a la glucosa?
n Cules son los factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional?
n Cules son las consecuencias del descontrol glucmico
en la paciente con diabetes gestacional?
n En qu grupos de riesgo est indicado el tamizaje de
diabetes gestacional?, cules son los criterios diagnsticos,
segn la Asociacin Amricana de la Diabetes (ADA)?
n Cul es la dieta ms adecuada en el paciente con diabetes
gestacional y sus cuidados iniciales?
n Cul es el tratamiento ms adecuado en caso de fracaso
de la terapia inicial con dieta?
n
La intolerancia a la glucosa durante el embarazo, trmino que se refiere a las pacientes que en una prueba de
tolerancia oral a la glucosa no alcanzan criterios de diabetes
gestacional, y/o presentan un valor anormal en ayuno, tiene
un significado an incierto en la morbimortalidad materno
fetal (2) (Nivel de evidencia II-2).
Epidemiologa
La diabetes mellitus gestacional, afecta hasta un 14% de las

mujeres embarazadas. La causa es la resistencia a la insulina
que ocurre en todos los embarazos, slo que en estas mujeres
no se compensa, por lo que desarrollan hiperglucemia (3).
2. Cules son los factores de riesgo para desarrollar
diabetes gestacional?
Los factores de riesgo reconocidos para esta enfermedad
son (4):
Obesidad.
Edad mayor de 25 aos.
n Multiparidad.
n Historia previa de hiperglucemia durante el embarazo
macrosomia.
n Alteraciones de la glucemia previas.
n Pertenecer a grupos tnicos con alta prevalencia de
diabetes.

- Nativos americanos, hispanos, afroamericanos.
n Tener familiares de primer grado con diabetes.
(Nivel de evidencia II-2).
n
Introduccin
El objetivo del tratamiento de la mujer embarazada con Diabetes Gestacional es alcanzar un resultado al final del embarazo tan normal como el de una mujer embarazada que no
padece esta patologa. Aunque la diabetes gestacional se considera una enfermedad con baja mortalidad materna, la mortalidad fetal y neonatal es mayor que en la poblacin general.
1. Cul es la definicin de diabetes, diabetes gestacional e intolerancia a la glucosa?
Definiciones de diabetes, diabetes gestacional e

intolerancia a la glucosa durante el embarazo
Bajo el trmino de Diabetes Mellitus se agrupan un gran nmero de enfermedades que tienen como comn denominador la presencia de hiperglucemia. La diabetes de clasifica de
la siguiente manera (1):
Diabetes Mellitus tipo 1.
Diabetes Mellitus tipo 2.
Otras formas de diabetes.
Diabetes gestacional (DMG).
La Diabetes Mellitus gestacional es un trmino utilizado para
describir a mujeres que durante un embarazo alcanzan los
criterios para diagnstico de diabetes. En algunas de estas
mujeres el diagnstico realmente es durante el embarazo,
pero en otras, una diabetes pregestacional no diagnosticada
previamente puede ser la causa de la elevacin de glucosa.
3. Cules son las consecuencias del descontrol glucmico en el feto y la mujer embarazada?
La gran mayora de las complicaciones fetales en estas mujeres se relacionan con macrosomia, como, lesiones del bebe
durante el parto, aumento en el riesgo de operacin cesrea
y prematurez (5) (Nivel de evidencia II-3).
Para la madre, existe un aumento en el riesgo de padecer
nuevamente elevaciones de la glucemia en embarazos subsecuentes y existe un aumento en el riesgo de padecer diabetes
tipo 2 (6) (Nivel de evidencia II-3).
4. En qu grupos de riesgo est indicado el tamizaje
de diabetes gestacional?, cules son los criterios diagnsticos, segn la Asociacin Amricana de la Diabetes (ADA)?
Estrategias de tamizaje y disgnstico
La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) requiere una

primera prueba de tolerancia oral a la glucosa tamizaje con

39
carga de 50 gramos de glucosa. No todas las pacientes embarazadas requieren esta prueba, si bien anteriormente se recomendaba un tamizaje universal. Aquellas mujeres que no presenten factores de riesgo no necesitan un tamizaje para DMG
(7) (Nivel de evidencia II-3, grado de recomendacin B).
Cuando esta prueba muestra en una determinacin de
glucemia a la hora, cifras iguales mayores de 140 mg/dL,
se considera positiva y al paciente se le debe realizar una
curva de tolerancia oral a la glucosa (7) (Nivel de evidencia
II-3, grado de recomendacin B).
En la tabla 1 se muestran los criterios para diagnstico de mujeres con hiperglucemia durante el embarazo. La
prueba est basada en una carga oral de glucosa de 100 gr y
es tcnicamente la misma empleada para mujeres y hombres
para el diagnstico de diabetes (8) (Nivel de evidencia II-3,
grado de recomendacin B).
La prueba de tamizaje y la curva de tolerancia se realizan
durante la semana 24 a 28 de la gestacin, con la paciente en
reposo y un ayuno de entre 8 y 14 horas y sin restriccin de
hidratos de carbono en la dieta la noche previa. La paciente
ingiere una solucin de glucosa diluida en 250 cc de agua, y se
toman muestras para determinacin de la glucemia, luego de la
carga. Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo,
sentado y abstenerse de fumar. Las determinaciones de glucosa para la prueba de tamizaje es slo en ayuno y a la hora; para
una carga de 100 gr son, en ayuno, a la hora, dos hora y tres
horas (8) (Nivel de evidencia II-3, grado de recomendacin B).
Para la ADA, se requieren dos cifras anormales para
diagnstico de diabetes gestacional y resultados inconclusos
se clasificaran como intolerancia a la glucosa (8) (Nivel de
evidencia II-3, grado de recomendacin B).
Tabla 1. Criterios de diagnstico de Diabetes Mellitus
gestacional e intolerancia a la glucosa durante el embarazo.
de evidencia III, grado de recomendacin B).

Las metas del tratamiento se muestran en la tabla 2 (9)
(Nivel de evidencia II-2, grado de recomendacin B).
Tabla 2. Metas del tratamiento (9).
Hora del da
Glucemia capilar mg/dL
Ayuno
< 95
Antes de las comidas
< 95
1 hora despus de las comidas
< 140
2 horas despus de las comidas
< 120
- Ganancia de peso
Existe poca informacin como para generar una recomendacin en cuanto a la ganancia de peso de la paciente con
DMG. Se recomienda por expertos que aquellas mujeres
con un ndice de masa corporal (IMC) igual mayor de 30
kg/m2, mantengan una ganancia de peso alrededor de 7 kg,
y si la mujer se detecta con un IMC de menos de 18.5 kg/
m2 se recomienda una ganancia de peso hasta de 18 kg (10)
(Nivel de evidencia II-1, grado de recomendacin B).
- Dieta
Continua siendo la piedra angular del tratamiento de la

DMG, si bien existe poca evidencia sobre manejo especfico. En mujeres obesas se recomienda una restriccin de
las caloras ingeridas en un 30 a 33% (25 kcal/kg de peso
actual) lo cual reduce la glucemia sin producir cetonuria
(11). Se ha sugerido que una restriccin de los carbohidratos
hasta de slo 35% al 40%, produce recin nacidos de peso
normal sin producir anormalidades maternas (12) (Nivel de
evidencia II-1, grado de recomendacin B).
- Ejercicio
Criterios de diagnostico de DMG por la ADA (8)
Carga de glucosa
100
Cifras de glucosa
Ayuno
> 95
1h
180
2h
155
3h
140
5. Cul es la dieta ms adecuada en el paciente con

diabetes gestacional y sus cuidados iniciales?
Cuidados generales en el embarazo
La paciente es mejor tratada si se realizan sus consultas en una

clnica especializada, donde todos los participantes tienen la
experiencia necesaria para el caso. Es necesario que participen
en conjunto, un obstetra, enfermeras, trabajadoras sociales,
un especialista en diabetes, psiclogos y un nutrilogo (Nivel
40

Se recomienda realizar rutinas de ejercicio hasta por 30 minutos al da, ya sea caminar al menos ejercicio con los
brazos mientras se est sentada al terminar las comidas por
10 minutos (9) (Nivel de evidencia II-2, grado de recomendacin B).
6. Cul es el tratamiento ms adecuado en caso de
fracaso de la terapia inicial con dieta y ejercicio?
Vigilancia de la glucemia y uso de insulina
Existe alguna evidencia de que la vigilancia de la glucemia

postprandial es superior a la vigilancia de la glucemia preprandial. Se recomienda la autovigilancia diaria por la paciente con
glucometria capilar mas que la vigilancia slo de consultorio
(9) (Nivel de evidencia II-2, grado de recomendacin B).
Alrededor de un 20% de las pacientes con DMG requieren manejo con insulina. Dentro de los esquemas para
la administracin de insulina, se prefieren los de mltiples
inyecciones, preprandiales de insulina de accin rpida (ya
sean preparados de insulina humana sus anlogos), mediante escalas mviles, y una aplicacin de insulina de accin
intermedia por la noche (9) (Nivel de evidencia II-2, grado
de recomendacin A).
Existe actualmente evidencia de que el uso de gliburida
glibenclamida, una sulfonilurea de segunda generacin, no
produce efectos deletreos en el feto (13) (Nivel de evidencia
II-1, grado de recomendacin B). La metformina, una biguanida, al parecer tampoco los tiene (14) (Nivel de evidencia
II-1, grado de recomendacin B). Ni bloqueadores de la alfaglucosidasa (acarbosa) tiazolinedionas (rosiglitazona), y otros
productos que por va oral pueden utilizarse en la mujer no
embarazada con Diabetes Mellitus tipo 2, estn recomendados
(Nivel de evidencia III, grado de recomendacin D).
Tanto como 8 semanas antes del parto se recomienda
aumentar la vigilancia del bienestar fetal, si bien no existe ningn mtodo recomendado. En los casos donde por
ultrasonografa se demuestre que existe macrosoma fetal
(mujeres que generalmente no reciben tratamiento para la
DMG), se recomienda la maduracin del pulmn del producto mediante el uso de esteroides, con vigilancia y manejo de las repercusiones metablicas en la madre. (Nivel de
evidencia III, grado de recomendacin A). Durante el parto
y el alumbramiento se recomienda el uso de insulina para
mantener el control de la glucosa mediante el uso de escalas
mviles, guiadas por mediciones capilares de glucosa (Nivel
de evidencia III, grado de recomendacin B). Se espera un
aumento en la tasa de operaciones cesreas, en estas mujeres
debido a macrosoma, pero se prefieren los partos vaginales
en aquellas que no tienen este problema. No existe ninguna
restriccin para que la gestacin se contine hasta la semana
40 (9) (Nivel de evidencia III, grado de recomendacin B).
Ya en el posparto, los requerimientos de insulina caen
rpidamente a los valores previos al embarazo e incluso algunas mujeres normalizan la glucemia de ayuno. Aquellas
mujeres con valores de glucemia persistentemente altos despus del parto tendrn diagnstico de diabetes (1), y requieren continuar el tratamiento (Nivel de evidencia II-1, grado
de recomendacin A).
Ya que por lo menos entre el 35% y el 60% de las mujeres con DMG desarrollarn Diabetes Mellitus tipo 2 en 10
aos (15), el seguimiento a las 6 semanas se recomienda con
una nueva prueba de tolerancia oral a la glucosa (8) (Nivel
de evidencia II-1, grado de recomendacin A), adems si
esta es negativa se recomienda el seguimiento al ao, y posteriormente cada 3 aos (8) (Nivel de evidencia II-2, grado
de recomendacin A).
Conclusiones
La paciente que desarrolla anormalidades de la glucemia

durante el embarazo, es complejo y requiere la participacin de un gran nmero de profesionales de la salud, de
diferentes reas, todos familiarizados con esta patologa y
sus complicaciones.
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classification of diabetes mellitus. Diabetes Care.
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41
Sepsis en
obstetricia
Dr. Carlos Manuel Beltrn Gastlum
A travs de la historia un espectro de enfermedades infecciosas obsttricas y no obsttricas han sido los mayores contribuyentes de
la morbilidad y mortalidad del recin nacido
y de la madre. Mientras la era moderna de la obstetricia
ha evidenciado disminuciones dramticas en la mortalidad
materno fetal, especialmente en los pases desarrollados
durante la era postantimicrobiana, los mdicos deben
mantener varias entidades infecciosas como amenazas
continuas de potenciales problemas severos para el bienestar de la madre.
La Sociedad de Medicina ritica y el Colegio Americano
de Especialistas en Trax en el ao 1991 definieron y clasificaron la Sepsis de la siguiente manera:
Como bacteremia se defini la presencia de bacterias en
el torrente circulatorio.
SIRS (Siglas en Ingls) se defini como el Sndrome
de Respuesta Inflamatoria Sistmica siendo los criterios los
siguientes:
n Temperatura mayor de 38C o menor de 36C.
n Frecuencia cardaca mayor de 90 latidos por minuto.
n Frecuencia Respiratoria mayor de 20 por minuto.
n Leucocitosis mayor a 12000 o menor a 4000.
n 10% o ms de neutrfilos inmaduros (Bandas).
Con dos o mas criterios arriba descritos se hace el diagnstico de SIRS, si al SIRS se le comprueba foco infeccioso o
fuertemente se sospecha se hace el diagnstico de SEPSIS.
Si la Sepsis se acompaa de falla de un rgano (la ms
frecuente es la falla hemodinmica traducida por hipotensin arterial sistmica) se cataloga como sepsis severa y si
despus de reponer volemia con infusin de lquidos no se
logra alcanzar tensin arterial normal (PAM arriba de 65
o presin arterial sistlica igual o mayor a 90 mm/hg)) se
denomina choque sptico.
El cuadro de choque sptico en obstetricia deber de
diferenciarse de el estado de choque hipovolmico, embolia pulmonar aguda, choque cardiognico, taponamiento cardaco, tormenta tiroidea, pancreatitis hemorrgica,
cetoacidosis diabtica, hemlisis microangioptica, Sndrome de HELLP, Prpura trombocitopnica trombtica, hgado graso agudo del embarazo y Lupus eritematoso sistmico.
42

EPIDEMIOLOGA
La sepsis severa y el choque sptico son la causa ms comn de muerte en las Unidades de Cuidados Intensivos, con
300,000 a 500,000 casos al ao en E.E.U.U.,ocupando el 13vo.
lugar como causa de muerte en general, con mortalidad del
40% a 50% y costos estimados en billones de dlares.
La incidencia de Sepsis severa y choque sptico en la
paciente obstetricia es variable pero en trminos generales
es de 4 a 12%,con mortalidad baja de 3 a 5%.
Las pacientes obsttricas tienen mayor porcentaje de recuperacin que las no embarazadas cuya mortalidad suele
ser mucho mayor. Los factores considerados como determinantes de esta mejor respuesta son menor edad, naturaleza
transitoria de la bacteremia, tipo de microorganismo involucrado, sitio primario de infeccin (pelvis), el cual es ms accesible a la pronta intervencin diagnstica y al tratamiento
mdico, quirrgico o ambos, salud previa y antecedentes de
ciruga o parto vaginal en quienes estn en el puerperio..
FACTORES ASOCIADOS CON INFECCIN
Los factores que tienen mas importancia para el desarrollo

de sepsis severa y choque sptico postparto son: Trabajo de
parto, duracin o tiempo transcurrido posterior a ruptura de
membranas, nmero de exmenes vaginales, movilizacin
interna fetal, va de nacimiento y otros como son la anemia,
tipo de anestesia, obesidad y bajo nivel social y econmico.
Hay que mencionar que la paciente obsttrica tambin
tiene factores de riesgo para desarrollar sepsis que son inherentes al embarazo, como son: apendicitis aguda, neumona
adquirida en la comunidad, infecciones urinarias, endometritis, infecciones plvicas, etc.
Es importante mencionar que la sepsis severa y el choque sptico se ven influenciados altamente por los factores
relacionados a entorno social, econmico, cultural, educacional, tnico y sobre todo con la disponibilidad y uso de recursos asistenciales. A mayor pobreza, menos recursos asistenciales y mas incidencia de sepsis en la mujer embarazada.
Dentro del Riesgo ms alto para desarrollar infeccin
puerperal (40 al 85%) se encuentran las pacientes sometidas
a operacin cesrea , trabajo de parto prolongado y ruptura
previa de membranas mayores de 6-12 hrs, as como mltiples tactos vaginales en pacientes sobre todo indigentes
(nivel socioeconmico y cultural muy bajo).
Dentro del riesgo alto (10 a 40%) se encuentran trabajo
de parto y ruptura previa de membranas menor a 6 horas,
cesrea programada en embarazadas indigentes, cesrea con

cualquier duracin de trabajo de parto y ruptura prematura
de membranas en embarazadas no indigentes.
Dentro del riesgo moderado (3 a 10%) se encuentran
las cesreas programadas en mujeres no indigentes, parto
vaginal, trabajo de parto prolongado, ruptura prematura de
membranas o traumatismo mayor.
El riesgo mas bajo (1 a 3%) se refiere a los partos vaginales sin complicaciones.
Es imperativo y primordial el adecuado lavado de manos y uso de guantes estriles cada vez que se explore a la
paciente osbsttrica para disminuir la incidencia de sepsis
severa y choque sptico.
En cuanto al aislamiento de grmenes responsables de
sepsis severa y choque sptico en la paciente obsttrica tenemos a los BACILOS GRAMNEGATIVOS como son
Eschericia Coli, Especies de Klebsiela, Especies de Serratia
y Especies de Enterobacter.
Entre los COCOS GRAMPOSITIVOS ms frecuentes
tenemos el Streptococcus pyogenes (grupo A), Streptococcus agalactiae (grupo B), Streptococcus fecales (Enterococcus grupo D) y el Estafilococo aureus.
Entre los ANAEROBIOS OBLIGADOS tenemos Bacteroides Fragilis, especies de provotella, Especies de Peptoestreptococci, Clostridium perfringes, especies de Fusobacterium sin olvidar la SEPSIS POR HONGOS.
Las infecciones asociadas con operacin cesrea dependen del tipo de hospital as como de la poblacin atendida,
siendo mayor la complicacin infecciosa en comparacin al
parto vaginal.
El foco de infeccin mas frecuente en la mujer embarazada es el sistema urinario, causado por la dilatacin de las
vas urinarias as como los problemas obstructivos por el
tero gestante que favorece la stasis y colonizacin con la
subsiguiente infeccin.
PATOGENESIS
La produccin de endotoxina A circulante producida por

microorganismos gramnegativos
Se ha tomado como modelo en la patologa de la sepsis, ya que interacta con los monocitos y los macrfagos
titulares para desencadenar una cascada de respuesta inflamatoria sistmica caracterizada por una produccin de citoquinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral
alfa (TNF) interleucinas 1 y 6 y la estimulacin de la cascada
de la coagulacin. Todo esto conlleva a un predominio de
la inflamacin que a su vez pone al organismo en estado de
procoagulacin y lesin endotelial, disminuyendo as mismo la fibrinolisis normal del organismo por disminucin de
la protena C, llevando esto a formacin de microtrombos
en la microvasculatura y posteriormente a hipoxia tisular y
muerte celular desarrollandose el proceso de disfuncin orgnica mltiple.
El trastorno inicial ms importante en la sepsis es la vaso-
dilatacin generalizada manifestada por hipotensin y el estado

hiperdinamico (aumento del gasto cardaco) por taquicardia.
CUADRO CLNICO
Inicialmente, la paciente presenta hipertermia, sudoracin, taquicardia, escalosfros e HIPOTENSION, En esta

fase reversible, el mdico debe tener un alto grado de sospecha de la gravedad de la paciente. Lo ms importante para
el futuro de la madre y el beb es que EL SINDROME
SEA RECONOCIDO por el mdico en esta etapa, ya que
posteriormente se presentarn los datos clnicos de hipoperfusin generalizada caracterizadas por los signos de disfuncin orgnica mltiple, como son : Confusin mental(falla
cerebral), oligo-anuria (Falla renal), taquipnea ( Falla respiratoria/ SIRA ), ictericia (falla heptica) y en etapas ms
avanzadas leucopenia y plaquetopenia (Falla Hematolgica).
Lo importante de que el SNDROME SEA RECONOCIDO A TIEMPO ES QUE A MAYOR FALLA DE
ORGANOS, MAYOR MORTALIDAD. Con falla de 1 rgano la mortalidad aproximada es de 15%, con 2 rganos
aumenta a 33-50% y 3 o ms aumenta a 70-80%. Por esto
es tan importante detectar lo mas tempranamente posible el
sndrome de sepsis severa/ choque sptico.
DIAGNSTICO TEMPRANO Y TRATAMIENTO
Como se mencion anteriormente lo principal en el manejo

y tratamiento de la sepsis severa y el choque sptico lo principal es reconocer el sndrome tempranamente.
Si una paciente obsttrica presenta datos de SIRS (Con
2 criterios es suficiente) y tiene hipotensin arterial sistmica, el mdico tendr que investigar obligada y rpidamente
la presencia de foco sptico, ya que de comprobarlo y/o
sospecharlo, se encuentra ante una SEPSIS SEVERA, ya
que como se mencion anteriormente SIRS+Infeccin =
SEPSIS. Y si a esto le agregamos la hipotensin arterial sistmica (PAM menor de 65 o Sistlica menor de 90mmhg)
ya tenemos falla hemodinmica o cardiovascular (falla de 1
rgano) y el diagnstico es de SEPSIS SEVERA.
Si se inician coloides y cristaloides hasta normalizar PVC
(8-12 cmh2O) y la PAM es menor a 65mmhg y/o la sistlica arterial es menor a 90mmhg posterior a esto, quiere
decir que ya reestablecimos la normovolemia y que estamos
ante la presencia de choque septico,por lo cual se iniciarn
norepinefrina y/o dopamina+esteroides, hasta alcanzar la
PAM=> 65mmhg o sistlica arterial => a 90mmhg.
Con estas metas alcanzadas aseguramos ya una adecuada
perfusin tisular y oxigenacin en la paciente y mejoramos
pronstico y disminuimos mortalidad del binomio.
Posterior a esto se tomar una gasometra venosa idealmente de cateter central y su valor ideal deber ser =>
70%,si sale menor a 70%, se revisar el hematocrito , si es
menor de 30% se hemotransfundir paquete de eritrocitos
hasta alcanzar hematocrito de 30%,si aun as la posterior
gasometra venosa no alcanza 70%,se iniciar dobutamina

43
iniciando con 5microgramos por kilogramo de peso hasta

un mximo de 20 microgramos/kg/min. (gamas).
Este manejo mencionado anteriormente se le nombra TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA POR METAS
y deber realizarse y alcanzarse (las metas) en las primeras
6 hrs de su ingreso al servicio de urgencias. Esta terapia
temprana por metas ha disminuido la mortalidad,estancia
hospitalaria,uso de ventilacin mecnica e inotrpicos
aproximadamente de un 50% a un 33%.
Las Metas se definen de la siguiente manera:
1. PVC de 8_12 cmh2O
2. PAM igual o mayor a 65mmhg ( 2 diastlicas+1 sistlica entre 3 = PAM).
3. DIURESIS HORARIA igual o mayor a 0.5ml/kg de
peso/hora.
4. SATURACION VENOSA => a 70%.
N Engl J Med 1998, 338:347-354.
CORTICOSTEROIDES DOSIS BAJAS
Hidrocortisona 200-300 mgs. Por da por 7 das dividido en

3-4 dosis o en infusin continua en pacientes con choque
sptico, en quienes a pesar de adecuada restitucin de volumen, requieren vasopresores para mantener presin arterial
adecuada
EMPAQUETAMIENTO
TERAPEUTICO DE SEPSIS
Volumen corriente bajo/peep ptimo

n Volumen corriente bajos (6mp x kilogramo de peso)
manteniendo presiones de va erea plateau < 30 cm H20.
RECOMENDACIN GRADO B
n
Control (24 casos)

n VT= 768 ml
n PEEP= 8.7 cmH2O
n P.plat= 36.8 cmH2O
n Mortalidad= 71%
44

TRATAMIENTO DIRIGIDO POR METAS

Oxgeno Suplementario
Intubacin Endotraqueal
Ventilacin Mecnica
Acceso Venoso Central

Cateterizacin arterial
Sedacin, Parlisis o
ambos (Intubado)
CRISTALOIDES
RECOMENDACIN GRADO C
n
Posterior al diagnstico temprano del sndrome y alcanzar

las metas antes descritas se proceder a estudiar la interrupcin del embarazo si existe sufrimiento fetal y viabilidad del
producto: Adems de haber detectado el foco infeccioso primario y previo a toma de hemocultivos y cultivos de orina y
expectoracin se pasar dentro de la primera hora un antibitico con cobertura para aerobios, anaerobios, gramnegativos como Imipenem, meropenem, piperacilina-tazobactam
y o combinar cefalosporina tercera generacin+amikacina+
clindamicina. Se puede agregar a cualquier esquema la vancomicina y adems cefalosporina de cuarta generacin, en
cuanto llegue el resultado de cultivos en 48-72hrs se deja el
antibitico al cual es sensible el germen suspendindose el
resto, no hay efectos adversos en resistencia bacteriana o superinfecciones con 48-72 hrs de manejo, en cambio si el o los
antibiticos que se inician no son efectivos contra el germen
aislado, aumentamos hasta 9 veces la posibilidad de muerte.
Se proceder a control intensivo de glucemia para mantenerla =< a 150mg con aplicacin de insulina rpida IV. La
hidrocortisona se usar en dosis de 200 mgs o 300 mgs como
mximo cada 24 hrs ya sea en infusin continua o en dosis dividida cada 6-8 hrs IV. Como complemento al tratamiento de
la sepsis se usa actualmente la protena C activada en infusin
continua durante 90 hrs a dosis de 24 mcgs/kg/hora.
Protectora (29 casos)

n VT= 348 ml
n PEEP= 16.4 cmH2O
n P.plat= 30.5 cmH2O
n Mortalidad= 38%
Control (n= 149)

placebo
Mortalidad Global= 68%
Mortalidad en falla suprarenal= 70%
Esteroides (n= 151)
hidrocortisona 50 mg c/6h (7days)
Mortalidad Global= 60%
Mortalidad en falla suprarenal = 58%
Annane D. Effect of a treatment with low doses of hydrocortisone and

fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002,
288:862-97
PVC
COLOIDES
8-12mmHg
PAM
<65 mmHg
AGENTES VASOACTIVOS y ESTEROIDES

VALORAR PROTEINA C ACTIVADA
>65 y <90 mmHg

< 70%
SVcO2
PAQUETE GLOBULAR HASTA HTO >30%

>70%
<70%
<70%
AGENTES INOTROPICOS
SE ALCANZO LAS METAS
INGRESO A HOSPITAL
REANIMACIN TEMPRANA Y DIRIGIDA
La resucitacin del paciente con hipoperfusin tisular inducida por sepsis (hipotensin y/o acidosis lctica) debe
comenzar Tan pronto como el sndrome sea reconocido y
no deber de retrasarse dependiendo de su entrada a la UCI.
La elevacin del lactato identifica a aquellos pacientes con
hipoperfusin tisular en ausencia de hipotensin. Durante
las primeras 6 horas de resucitacin, los objetivos iniciales
de reanimacin deben incluir lo siguiente: Presin venosa
central= 812 mm Hg; Presin arterial media 65 mm
Hg; Volumen de orina 0.5 mL/kg/hr; Saturacin venosa
mezclada o de va central venosa (Vena cava superior) 70%.
Recomendacin Grado B.
Control (n= 133)

Mortalidad hospitalaria= 46.5%
Terapia temprana dirigida (n= 130)
Mortalidad Hospitalaria= 30.5%
p= 0.009
CONTROL INTENSIVO DE GLUCOSA

Hiperglucemia en el enfermo crtico.
Epidemiologa
30% Pacientes en ICU son diabticos
70% Hiperglucemia
Van den Berghe J Clin Investigation 2004

Control (n= 783)
Insulina intensiva (n= 765)
Glucemia 80 110 mg/dl Glucemia 180 200 mg/dl
Mortalidad en ICU = 8%
Mortalidad en ICU = 4.6%
Tiempo a la intervencin= Admisin a UCI
N Engl J Med 2001, 345:1359-1367.
Despus de la estabilizacin inicial los pacientes con sepsis severa debern,

mantener glucosa srica < 150 mg/dL (8.3 mmol/L). La glucosa deber de ser
monitorizada frecuentemente (cada 2-4 hrs).
Recomendacin Grado D
Dellinger RP Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3:858-873.
Tiempo a la intervencin
1 hr.
N Engl J Med 2001, 345:1368-1377

45
Control (n= 840)

- Placebo
- Mortalidad= 30.8%
Intervencin (n= 850)
- Drotrecogin alfa activada
- Mortalidad= 24.7%
Tiempo a la intervencin= 48 hrs
90% < 24 hrs.
MORTALIDAD %
PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA (rhAPC)

35
30
25
20
15
10
5
0
30.3
N Eng J Med 2001; 344: 893
6.1% reduccin
absoluta de mortalidad
24.7
Aproximadamente 1 de cada 3*
pacientes que hubieran muerto de
todas formas, sobrevivieron con la
adicin de Xigris a su manejo.1
N Eng J Med 2001; 344: 893
Iniciar Temprana o Tardamente Existen Diferencias?

Mortalidad: PROWESS Y ENHANCE
Transfundir cuando hemoglobina <7 g/dL para mantener

hemoglobina 7-9 g/dL
Con ausencia de hipoperfusin tisular.
Transfundir cuando exista:
Enfermedad cardiovascular
Hemorragia aguda
Acidosis lctica

No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la coagulacin en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos.
Grado E
PLAQUETAS
Transfundir cuando las plaquetas <5000/mm3

Transfundir cuando las plaquetas 5000/mm3 30,000/
mm3 con riesgo significativo de hemorragia
Transfundir plaquetas cuando <50,000/mm3 para sangrado activo y/o procedimientos invasivos
Grado E
Sedacin, Analgesia y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis
* Drotrecogin alfa (activado) inicio

de infusin < 24 horas del inicio de
disfuncin orgnica mltiple.
* Drotrecogin alfa (activado) inicio
de infusin > 24 horas del inicio de
disfuncin orgnica mltiple.
INDICACIN PARA PROTEINA C ACTIVADA
Alto riesgo de muerte

Falla orgnica mltiple
Shock sptico
SDRA inducido por sepsis
APACHE II 25
Sin contraindicaciones absolutas
Considerar contraindicaciones relativas
Recomendacin Grado B
En presencia de Insuficiencia Renal:
Si hay ausencia de inestabilidad hemodinmica se recomienda:
Hemodilisis intermitente y hemofiltracin venovenosa continua (HVVC)
Si existe Inestabilidad hemodinmica se recomienda:
HVVC preferido
Grado B
46

Protocolo de sedacin para pacientes en ventilacin mecnica con uso de una escala subjetiva estndar.
Bolo intermitente
Infusin continua con despertar/redosificar cada da
Grado B
Bloqueadores Neuromusculares
Evitar si es posible
Uso ms de 2-3 hrs
Bolo PRN
Infusin contnua con monitorizacin de neuroestimulador
Grado E
NUTRICIN ENTERAL TEMPRANA

Recomendacin GRADO A.
Depender de lo que se ha comentado en el desarrollo del
tema ENTRE MAS PRONTO SEA RECONOCIDO EL
SNDROME DE SEPSIS SEVERA mejorar el pronstico de la paciente y del producto. Es difcil o menos probable
que la paciente obsttrica tenga enfermedades subyacentes
como diabetes mellitus, cardiopatas, enfermedades crnico-degenerativas, etc. Adems de ser pacientes ms jvenes
que el resto de la poblacin, lo que en conjunto mejora el
pronstico y disminuye la mortalidad en sepsis severa y choque sptico en comparacin con el resto de la poblacin.
1. Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock.
Kollef, et al. Chest 1998; 114:541-548

Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615
Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477
PROFILAXIS DE TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA:
Sepsis: Tiempo de tratamiento?
Heparina (no fraccionada o bajo peso molecular)

Contraindicacin para heparina
Compresin mecnica (a menos que este contraindicado)
Pacientes de alto riesgo
Usar intervenciones farmacolgicas y mecnicas
Grado A
Bloqueadores de receptores H2
Papel de los inhibidores de la bomba de protones no ha
sido an estudiado en los crticos
Grado A
6 horas
24 horas
HORAS DORADAS
PERIODO DE PLATA
Cook DJ, et al. Am J Med 1991; 91:519-527e
AGENTES PARA PROFILAXIS

DE LCERA POR ESTRS
48 horas
PERIODO DE BRONCE
Inhibidores de la bomba de protones.

Grado A

47
Trauma y
VIOLENCIA DOMSTICA
embarazo
Dr. Jorge Lopez Ramos

Las guas para los pacientes con trauma se aplican igualmente a la paciente embarazada, con
algunas modificaciones. Es primordial asegurar
una va area permeable, siempre administrando oxgeno suplementario por cnula nasal o mascarilla facial, procedimiento que debe de considerarse de rutina.
La compresin de la Vena Cava inferior por el tero
grvido reduce el retorno venoso al corazn, lo que agrava
el Estado de Choque; por lo consiguiente a menos que se
sospeche una lesin vertebral, la paciente embarazada debe
ser transportada y evaluada mantenindola acostada sobre
su lado izquierdo.
Si la paciente se encuentra en posicin supina, se le debe
elevar la cadera derecha con una toalla o sabana de 8 a 12
cm desplazando manualmente el tero hacia la izquierda, lo
a que disminuye la precion sobre la vena cava inferior. Esta
tcnica debe ser empleada en todo paciente con ms de 20
semanas de gestacin.
No realizar este procedimiento, puede resultar en una
disminucin en el gasto cardaco de 30% y provocar muerte
materna por disminucin en la perfusion de rganos vitales.
La revisin primaria vara poco en embarazada con trauma en relacin a la paciente no embarazada.
Durante el embarazo, el riesgo de aspiracin se incrementa y el monitoreo de una adecuada oxigenacin por oximetra de pulso es importante. As mismo, debido a que la
hipoxia desencadena distress fetal y la reserva de oxgeno
esta significativamente reducida, debe ser considerada la intubacin endotraqueal temprana si es requerido, un tubo de
toracostoma, es necesario colocarlo 1 o 2 espacios intercostales por encima de la tcnica habitual, con el fin de evitar
lesin diafragmtica (el diafragma se desplaza 4 cm hacia
arriba en la paciente embarazada).
Con el fin de lograr los mejores resultados tanto en la
madres como en el feto, se recomienda realizar inicialmente
la revisin primaria y reanimacin de la madre y despus
efectuar la evaluacin del feto antes de llevar a cabo la revisin secundaria de la madre.
La revisin secundaria en la embarazada sigue el mismo
esquema que para las pacientes no embarazadas. Las indicaciones de lavado peritoneal diagnstico o ultrasonografa abdominal son las mismas; sin embargo la incisin para
efectuar el lavado peritoneal debe ser hecha por arriba de la
48

cicatriz umbilical o del fondo uterino.

El examen bimanual uterino y el examen con espejo
vaginal son vitales en la evaluacin de la embarazada con
trauma. El monitoreo cardiotorcico necesita ser iniciado
en el departamento de emergencia tan pronto como sea
posible, preferiblemente al ingreso, despus de la revisin
secundaria y la evaluacin del trauma por ultrasonido focalizado (FAST).
Toda mujer embarazada de 20 o ms semanas de gestacin debera ser monitorizada durante 2 a 6 horas despus
de una lesin traumtica. El monitoreo debe ser incrementado en aquellas pacientes con contracciones, dolor abdominal o lesin traumtica materna grave.
Un ultrasonido del feto placenta podra ser incluido
como parte de un ultrasonido obsttrico + FAST.
A pesar de que una prueba de KLEIHAUER-BETKE
positiva (frotis de sangre materna en la que se pueden detectar eritrocitos fetales en la circulacin materna) indica una
hemorragia materno fetal, una prueba negativa no excluye la
posibilidad de una hemorragia materno fetal mnima, pero
que puede causar la sensibilizacin a madres Rh negativas,
por lo consiguiente toda paciente embarazada Rh negativa
que sufre un traumatismo, debe ser considerada para inmunoterapia con inmunoglobulina Anti Rh, a menos que las
lesiones estn muy distantes del tero.
La terapia con inmunoglobulina debe ser instituida dentro de las 72 hrs de ocurrida la lesin, mediante la administracin de 300 mcgrs de Inmunoglobulina Rh.
Se ha convertido en una de las causas mas frecuentes de

lesiones en mujeres durante su cohabitacin, matrimonio y
embarazo. Estos ataques pueden ser la causa de muerte o incapacidad y representan un aumento en la tensin a mujeres
en los servicios de emergencias.
Debemos sospechar de violencia domestica cuando la
evidencia indica:
n Las lesiones no van de acuerdo con la historia de la paciente.
n Auto imagen devaluada, depresin o intento de suicidio.
n Auto abuso
n Frecuentes visitas al doctor o a servicios de urgencias.
n Sntomas que sugieren el uso de sustancias o drogas prohibidas.
n Su pareja insiste en estar presente durante la entrevista,

examen fsico y monopoliza la discusin.
Estos indicadores incrementan la sospecha de violencia domestica, lo que deber servir para futuras investigaciones.
1. Manual del curso ATLS (Sptima Edicin).
2. Manual de instructor curso ATLS.
3. Trauma in Pregnancy Obstetrics and Gynecology
Clinics of North America 34 (2007) 555-583.
4. Obstetric Disorders in the ICU, Clinics Chest Medicine
30 (2009) 89-102.
OPERACIN CESAREA PERIMORTEM:
En caso de arresto cardaco materno con viabilidad fetal potencial, la operacin Cesrea Perimortem debera ser realizada cuando las medidas de RCP han fracasado.
El mejor resultado ocurre si el infante es extrado dentro
de los primeros 5 min. Del arresto cardaco materno. La decisin de intervencin quirrgica debe ser hecha e iniciada
dentro de los primeros 4 min de iniciado el arresto cardaco.
Varios factores deben ser considerados cuando se decide Cesrea Perimortem. Esto incluye edad gestacional
estimada (EGE) del feto y los recursos del hospital. Si el
feto tiene 23 EGE, la Cesrea Perimortem no salva al feto
pero puede mejorar la circulacin materna por incremento
del retorno venoso.
Antes de la semana 23 EGE, la extraccin del feto no
mejorara el retorno venoso materno.

49
Tromboembolismo
en el embarazo
Dr. Jorge Lopez Ramos
De las potenciales emergencias clnicas que un
Ginecoobstetra pudiera confrontar, el Tromboembolismo Venoso que incluye Trombosis
Venosa Profunda y Embolismo Pulmonar, han
sido asociados con alto riesgo de morbimortalidad materno fetal. El tromboembolismo es responsable del 19.6 %
de muertes relacionadas con embarazadas comparado con
17.2% por hemorragia.
Tromboembolismo complica entre 0.5 y 1 de cada 1000
embarazadas por ao en los Estados Unidos. Recientes evidencias sugieren que el riesgo es eventualmente dividido por
trimestres, con un mayor riesgo en el periodo post parto.
En adicin, la operacin cesrea aumenta de cinco a nueve
veces el riesgo en comparacin al parto vaginal.
Esencialmente, cada paciente embarazada est en riesgo
de desarrollar un evento de tromboembolismo venoso y el
riesgo es estimado de cinco a 10 veces mayor que para pacientes no embarazadas. Desde una perspectiva teleolgica,
la adaptacin del sistema hemosttico materno al embarazo
(para prevenir hemorragia al tiempo del parto) predispone a
las mujeres a un riesgo incluso mayor de tromboembolismo
venoso en el embarazo.
A pesar de la profilaxis, el tromboembolismo venoso puede ocurrir en la embarazada y el clnico debe tener una alta
sospecha para esta emergencia potencial. Los test diagnsticos deben de estar rpidamente disponibles y no retrasar el
inicio del tratamiento. Los objetivos del tratamiento deben de
incluir evitar la propagacin del trombo y las complicaciones
tardas incluyendo insuficiencia venosa, hipertensin pulmonar, falla cardaca derecha y sndrome post trombtico.
EMBOLISMO PULMONAR
Aunque no es un desorden obsttrico, el embolismo pulmonar permanece como la causa lder de mortalidad materna
no obsttrica en muchos pases alrededor del mundo.
EPIDEMIOLOGA
El embarazo es un factor de riesgo independiente para

tromboembolismo venoso, estudios retrospectivos sugieren
que la incidencia de tromboembolismo venoso es de cinco
a 12 por 10.000 embarazos en el periodo pre-parto y tres a
siete por 10.000 embarazos en el perodo post-parto.
La hipercoagulabilidad en el embarazo es un resultado
50

del incremento de los niveles de factores procoagulantes

(Factor V y VIII) y disminucin de la actividad fibrinoltica
y anticoagulante (Disminucin de niveles Protena S e incremento de la resistencia de la protena C activada).
La estasis venosa es no solamente relacionada a compresin vascular por el tero grvido, sino tambin es consecuencia de la progesterona, que se eleva en el primer semestre.
El riesgo de tromboembolismo venoso en el embarazo
es incrementado en pacientes con factores de riesgo adicionales, incluyendo: Inmovilidad en cama prolongada, edad
materna avanzada, historia familiar de trombosis, multiparidad, trombosis previa, trombofilia, flebitis superficial previa,
preeclampsia, uso de tabaco y cesrea.
SIGNOS Y SNTOMAS
Los hallazgos tradicionales de embolia pulmonar incluyen:

Disnea, taquicardia, taquipnea, dolor torcico pleurtico y
sncope o presncope, presentes en arriba del 90% de pacientes con embolia pulmonar.
Sin embargo, esos signos y sntomas clnicos pierden
especificidad y generan un amplio diagnstico diferencial.
Otras medidas ms objetivas, tales como baja saturacin
de oxgeno, gases arteriales anormales, radiografa de trax
anormal, EKG anormal y ecocardiograma anormal, han
sido propuestos como ayuda diagnstica.
La saturacin de oxgeno baja tiene un limitado papel en
la paciente embarazada con sospecha de embolismo pulmonar. El gradiente alveolo-arterial de oxgeno es un indicador
ms sensible de embolia pulmonar en pacientes no embarazadas, con 86% de pacientes con embolia pulmonar documentada teniendo un gradiente alveolo-arterial de oxgeno
mayor de 20. Sin embargo, 58% de mujeres embarazadas
con embolia pulmonar documentada, tenan un gradiente
alveolo-arterial normal.
Anormalidades en el EKG, incluyendo el clsico SI,
QIII, TIII puede estar presente en 70 a 90% de pacientes
con embolia pulmonar, pero son considerados hallazgos no
especficos. Otros hallazgos EKG como un nuevo ritmo de
fibrilacin auricular y bloqueo completo de rama derecha
del Haz de His o desviacin del eje hacia la derecha, son tpicamente hallazgos tardos despus de una embolia pulmonar y son ms sugestivos de compromiso cardiopulmonar.
TEST DIAGNSTICOS
La necesidad de hacer un diagnstico certero y rpido conlleva
el riesgo de radiacin fetal al realizar los estudios diagnsticos.

Todos los test de imagen que exponen a radiacin ionizante al feto tienen dosis que entran en los lmites de radiacin considerados aceptables en las embarazadas.
ANGIOGRAMA PULMONAR
POR TOMOGRAFA:
Radiografa de Trax:
RESONANCIA MAGNTICA:
El estudio puede ser anormal por encima del 85%. Hallazgos comunes incluyen:
n Derrame pleural.
n Infiltrados y atelectasias.
n Signo de Hampton o de Westermark (Disminucin de
la vascularidad).
La radiografa de trax es de ayuda para excluir otros diagnsticos incluyendo: Neumona, edema pulmonar, derrame
pleural y neumotrax.
Ecocardiograma:
Anormalidades ecocardiogrficas del tamao ventricular derecho y su funcin estn presentes en un numero significativo de pacientes con embolismo pulmonar extenso. Hallazgos tpicos incluyen: Un dilatado e hipocintico ventrculo
derecho y regurgitacin tricuspdea. La imagen transesofgica puede aumentar la certeza diagnstica.
Dmero D:
El Dmero D es un producto de la degradacin de la fibrina

por plasmina. Niveles elevados indican incremento de la actividad de la trombina e incremento de la fibrinolisis siguiendo la formacin de fibrina. En la evaluacin de pacientes
con trombosis venosa profunda/embolismo pulmonar, el
Dmero D es un sensible pero no especfico test diagnstico. En mujeres no embarazadas un Dmero D negativo
tiene un valor predictivo negativo de 95% pero slo un 25%
de especificidad. En la embarazada, los niveles de Dmero
D se incrementan con la edad gestacional y en el periodo
post parto, an en la ausencia de tromboembolismo venoso.
Un Dmero D negativo probablemente tiene un papel en
la exclusin de embolismo pulmonar, en pacientes con una
sospecha clnica baja.
ANGIOGRAFA PULMONAR:
Por muchos aos el estndar de oro para diagnosticar

embolia pulmonar fue la arteriografa pulmonar. Su potencial para provocar morbilidad ha derivado un esfuerzo para
identificar modalidades diagnsticas seguras y fciles de realizar, pero sin sacrificar sensiblidad.
GAMMAGRAMA VENTILACIN /
PERFUSIN:
Este estudio tiene la ventaja de tener resultados en la poblacin embarazada pero son limitados por un nmero pequeo de pacientes en estudios retrospectivos.
La certeza y resultados del estudio en pacientes embarazadas no

existe, pero actualmente diversos ensayos se estn realizando.
Futuros estudios son necesarios antes de que este test pueda
ser recomendado para su uso en esta poblacin.
TRATAMIENTO
Las mujeres embarazadas con embolia pulmonar son tratadas

con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, las cuales no cruzan la barrera placentaria. Warfarina
raramente es utilizada en la mujer embarazada debido a sus
efectos teratognicos. Comparado con la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular tiene la ventaja de
causar menor trombocitopenia inducida por heparina, menor
dolor en el sitio de la inyeccin y menor osteopenia.
Los requerimientos de heparina estn usualmente incrementados en la embarazada, debido a que su biodisponibilidad est reducida.
La anestesia regional est contraindicada dentro de las
18 a 24 horas de la ltima dosis de heparina. La heparina
debe ser descontinuada 24 horas antes de la induccin de
parto o de una cesrea programada. En el periodo post parto la anticoagulacin profilctica pudra ser reiniciada de tres
a seis horas despus del parto vaginal y 6 a 8 horas despus
de una cesrea no complicada.
La trombolisis ha sido descrita en ms de 170 casos de
pacientes embarazadas en el mundo. La mortalidad materna
combinada de estos casos es de 1.2%, tasa de sangrado de
1.8% y prdidas fetales en 5.8%. La estreptoquinasa a dosis
teraputica no fue asociada con un efecto fibrinolitico en la
sangre del cordon. Ni estreptoquinasa ni Uroquinasa parecen
ser teratognicos. Las complicaciones hemorrgicas ocurren
mas frecuentemente en el periodo intraparto o postparto
cuando la terapia fibrinolitica fue dada cerca del parto.
Activador tisular de plasminogeno es el ms frecuentemente usado, es no teratognico, es el frmaco fibrinoltico
ms seguro en el embarazo.
Las indicaciones para el uso de trombolisis no son distintas en la poblacin embarazada, los frmacos tromboliticos deben ser fuertemente consideradas en la presencia de
una embolia pulmonar que ponga en peligro la vida.
1. Thromboembolism in Pregnancy
2. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America
34 (2007) 481-500.
3. Obstetric Disorders in the ICU.
4. Clin Chest Med 30 (2009) 89-102.

51
Anestesia en
obstetricia
Dra. Aixa Mirena Gonzlez de Dios
introduccin
La anestesia en obstetricia presenta ciertas caractersticas:

1.- El vaciamiento gstrico y la velocidad de
trnsito intestinal estn disminuidos sobre todo durante el
trabajo de parto, debido a los cambios mecnicos y hormonales, lo cual conlleva un mayor riesgo de regurgitacin y
de aspiracin pulmonar. Al final del embarazo la secrecin
de cidos gstricos y pepsina aumentan, por tal motivo a la
paciente gestante se considera estmago lleno.
La aspiracin pulmonar de contenido gstrico puede
ocurrir de forma pasiva durante una regurgitacin o activamente tras un vmito, la calidad y el volumen del lquido
aspirado son los factores determinantes de la evolucin,
por lo tanto es importante administrar de manera profilctica metoclopramida y ranitidina a pesar de ser controvertido su uso por algunos autores, al considerarlas solamente
necesarias en pacientes con mayor riesgo y en caso de que
prevea una anestesia general.
As mismo, resulta fundamental evitar la realizacin de la
maniobra de Kristeller en la paciente anestesiada al menos
que est intubada.
Para la intubacin se realizar la intubacin de secuencia
rpida con maniobra de Sellick.
Dentro de las principales causas de complicacin de la
anestesia en la paciente obsttrica se encuentran:
Los problemas de hipo ventilacin, secundarios a la dificultad para intubarlas, debido a los cambios anatomofisiolgicos
de la va area en el embarazo: lengua engrosada, y con menor
movilidad, edema larngeo ms frecuente en preeclampticas,
disminucin de la apertura bucal, la combinacin de hipertrofia
mamaria y aumento de dimetro antero posterior del trax lo
cual dificulta la colocacin del laringoscopio. En la obesidad
mrbida esta incidencia se incrementa hasta en un 35%.
Adems, la capacidad residual funcional est disminuida
y el consumo de oxgeno aumentado, por lo cual presentan
desaturacin arterial de oxgeno en caso de retraso de conseguir la intubacin.
MANEJO ANESTSICO
Valoracin preanestesia
No se justifica el paso directo a quirfano de una paciente sin una indicacin quirrgica precisa o cuando el estado
crtico requiera tratamiento mdico para disminuir el riesgo
52

de mortalidad materna y tampoco se justifica la solicitud de

exmenes que provoquen demora de la atencin.
La valoracin de los antecedentes, signos y sntomas
merecen atencin especial, las pacientes obsttricas tienen un grado alto de dificultad para la intubacin, el estado de hidratacin debe correlacionarse con las cifras de
hemoglobina y hematocrito que pueden dar la falsa idea
de encontrase en cifras normales. Las cifras por arriba de
11g/dl y 34% de Hto, suelen ser secundarias a hemoconcentracin.
TCNICAS ANESTSICAS
La eleccin de la tcnica deber ajustarse a las condiciones clnicas de la paciente y la ruta elegida para la terminacin del parto.
Si las condiciones maternas lo permiten, puede manejarse analgesia regional, ya que se ha demostrado mejor calificacin de APGAR de los productos as como mejora
en las condiciones clnicas de la madre; cuando la tcnica
regional se encuentra contraindicada, puede utilizarse analgesia o anestesia endovenosa con narcticos considerando
que las condiciones de sufrimiento fetal crnico que suelen
acompaar a los productos los hace ms vulnerables.
RIESGO ANESTSICO
La definicin del Riesgo Anestsico debe contemplar la condicin clnico-biolgica de la paciente, las caractersticas de la va
area, el procedimiento obsttrico y la urgencia del mismo.
8. Transfundir clulas rojas lo ms rpido posible; mientras tanto:

9. Utilizar:
a) Mximo 2 litros de cristaloides.
b) Mximo 1.5 litros de coloides.
c) Utilice el grupo sanguneo especifico o
sangre RH negativo.
d) Contine resucitacin con fluidos tibios.
10. Normovolemia restaurada, monitorizarla con hematocrito y hemoglobina.
11. Continuar con monitorizacin de paneles de coagulacin
para guiar y monitorizar el uso de productos sanguneos.
12. Monitorizar pulso, presin, gases arteriales y orina.
13. Considerar monitorizacin invasiva para pasar a terapia.
MANEJO DEL SANGRADO EN PARTO
- Diagnstico temprano, tratar la causa.

- Seguir los principios generales de resucitacin (va area permeable, respiracin presente, circulacin).
- Pedir ayuda.
- Iniciar segunda lnea intravenosa.
- Ordenar exmenes de sangre
(hemoglobina, pruebas cruzadas).
- Ordenar sangre (consultar a hepatologa).
- Proveer cristaloides/coloide (pentastarch) para mantener isovolemia.
- Iniciar sistema de infusin a alta presin.
- Colocar lnea arteria (hemoglobinas seriadas, estudios
de coagulacin).
- Evitar hipotermia.
- Solicitar equipo de autotransfusin (recuperador celular).
- Colocar lnea para presin venosa central (despus de
estabilizacin).
- Iniciar tratamiento para trastornos de la coagulacin.
- Monitorizacin urinaria.
- Considerar uso de vas opresores.
PLAN PARA EL MANEJO DE

HEMORRAGIA OBSTTRICA MASIVA
ANESTESIA PARA SANGRADO POSPARTO
Lineamientos a seguir en
HEMORRAGIA MASIVA OBSTETRICA
Anestesia regional (paciente hemodinmicamente estable,

revisin y curetaje bajo anestesia).
- Bloque a nivel de T7 S4
Epidural:
- Lidocana 2% con epinefrina 1:200,00 10 ml
Espinal.
- Bupivacana 0.5 % 1 ml fentanil 25 mcg (opcional).
La hemorragia masiva en obstetricia se presenta cuanto hay

un sangrado de ms de 1500 ml con disminucin de la hemoglobina de ms de 4 g/dl, para la cual debemos contar
con ms de 4 unidades de sangre para la transfusin.
1. Canular dos vas perifricas grandes (1614).

2. Infusin salina rpida.
3. Decbito lateral izquierdo.
4. Mascarilla facial con oxgeno al 100%.
5. Mandar sangre a cruzar 3 a 6 unidades, conteo sanguneo
completo pruebas de coagulacin.
6. Pedir ayuda especializada.
7. Alertar al hematlogo.
Anestesia General (induccin secuencia rpida)

- Opioides.
- Ketamina 1 mg/kg por etomidato 0.3 mg/kg
- Succinilcolina 1.5 mg/kg
- Agente voltil o anestesia intravenosa
MANEJO ANESTSICO DE
LA PACIENTE OBSTTRICA CON
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
Valoracin preanestsica
No se justifica el paso directo a quirfano de una paciente con preeclampsia-eclampsia sin una indicacin quirrgica precisa o cuando el estado crtico requiera tratamiento
mdico para disminuir el riesgo de mortalidad materna y
tampoco se justifica la solicitud de exmenes que provoquen
demora en la atencin.
La valoracin de los antecedentes, signos y sntomas merece atencin especial ya que la paciente con preeclampsiaeclampsia debe ser considerada de alto riesgo.
Las pacientes obsttricas tienen un grado alto de dificultad para la intubacin; en las pacientes con preeclampsiaeclampsia este riesgo es mayor ya que suelen presentar edema larngeo, y/o sobrepeso, lo que incrementa la dificultad
para la intubacin OT (oro-traqueal).
El estado de hidratacin debe correlacionarse con las
cifras de hemoglobina y hematocrito que pueden dar la falsa
idea de encontrarse en cifras normales.
Las cifras por arriba de 11 g/dl y 34% de Hto, suelen ser
secundarias a hemoconcentracin.
En la gestacin normal los valores de creatinina y de la
aclaracin de la misma deben ser alrededor de 0.5 mg/dL y
120160 mL/minuto, respectivamente, por lo que cifras >
70 mL/minuto son realmente patolgicas.
La perfusin de soluciones deber ser escrupulosa y
bajo monitorizacin hemodinmica, en especial en caso de
administracin de MgSO4, por el peligro de desencadenar
edema agudo pulmonar.
Es de vital importancia corroborar el estado de la coagulacin para valorar la gravedad de la preeclampsia, orientar el tratamiento y para decidir la tcnica anestsica. En
ausencia de trombocitopenia, el tiempo de sangra puede
estar alterado por dficit funcional plaquetario, que puede
ser secundario a otras causas como el uso de ASA, heparina
(menos de 4 h) y AINES.
RIESGO ANESTSICO (RA)
La definicin del RA debe contemplar la condicin clnicobiolgica de la paciente, las caractersticas de la va area, el
procedimiento obsttrico y la urgencia del mismo.
El estado fsico de ASA en preeclampsia severa corresponde a clase 4, en virtud de tratarse de paciente con enfermedad sistmica grave, que es amenaza constante para la
vida, e incapacitante a nivel funcional, aun cuando el perodo de soporte vital haya conseguido mejora de su condicin
clnico-biolgica.
MONITORIZACIN
El tipo de monitoreo transoperatorio recomendado es un

tema controvertido pues hay quienes opinan que la mayora de las pacientes preeclmpticas graves e incluso las
eclmpticas pueden tratarse perfectamente sin necesidad
de monitorizacin hemodinmica invasiva y que dicho

53
monitoreo se reserva para las unidades de terapia intensiva. El monitoreo transoperatorio tipo II, adicionado de
medicin de PVC y diuresis horaria puede ser suficiente
para la mayora de los casos. El monitoreo avanzado debe
realizarse cuando las condiciones del paciente lo ameriten
(hipertensin arterial severa y oliguria refractarias, edema
pulmonar, falla cardiaca, entre otros).
Optimizacin de condiciones clnicas maternas
La estabilizacin del estado clnico materno es fundamental

antes de proceder a la induccin del acto anestsico.
La participacin del anestesilogo no solamente proporciona analgesia o anestesia para atencin de parto, tambin
debe contribuir al objetivo de mejorar la perfusin tisular a
travs de medidas como:
1. Corregir el volumen intravascular.
2. Mantener las cifras de tensin arterial en
mrgenes de preeclampsia leve.
3. Prevenir o revertir el estado convulsivo.
TCNICAS ANESTSICAS
La eleccin de la tcnica deber ajustarse a las condiciones clnicas de la paciente y la ruta elegida para terminacin del parto.
Si las condiciones maternas lo permiten, puede manejarse analgesia regional, ya que se ha demostrado mejor calificacin de APGAR de los productos as como mejora en las
condiciones clnicas de la madre, cuando la tcnica regional
se encuentra contraindicada, puede utilizarse analgesia endovenosa con narcticos considerando que las condiciones
de sufrimiento fetal crnico que suelen acompaar a los
productos los hace ms vulnerables.
ANESTESIA REGIONAL
Paciente hemodinmicamente estable
En sitio epidural:
Bloqueo a nivel T10 - T11.
- 15 A 20 ml Lidocana con epinefrina 1/200 000 de
manera fraccionada.
- 15 20 ml naropin 5%
- 1 2 ug/ kg fentanyl (opcional).
- 0.1 0.2 mg morfina (opcional).
En sitio espinal
Bloqueo a nivel T10 T11.
- Bupivacana hipervarica 12 15 mg.
- 15 mcg fentanyl (opcional).
- 0.1 a 0.2 mg morfina (opcional).
Anestesia General
Induccin de secuencia rpida.

Tiopental 4 6 mg/kg or Propofol 2 mg/kg.
Succinilcolina 1 1.5 mg/ kg o rocuronio.
Presin cricoidea.
Oxgeno 100 % con mascarilla.
Agente volatil: 1 1.5 MAC (sevorane) 6 8 MAC
(concentracin mnima alveolar), Desflurano.
Ciruga y
embarazo
Dr. Carlos Manuel Beltrn Gastlum
Recordar que
- No deben administrar vasodilatadores si no se ha mejorado la volemia.

- TAD (Tensiones Arteriales Distlicas) menores a 90
mmHg disminuyen la perfusin placentaria.
- Antes de iniciar cualquier procedimiento anestsico,
debe expandirse el volumen intravascular preferentemente con coloides.
- Tener en cuenta la posibilidad de sinergia mdicamentosa.
GLOSARIO
KRISTELLER: fuerte presin con el antebrazo sobre el

abdomen al momento del parto, presionando sincrnicamente el fondo uterino con la contraccin uterina.
MANIOBRA DE SELLICK: consiste en aplicar presin
con el dedo pulgar e ndice sobre el cartlago cricoides, situado inmediatamente por debajo del tiroides.
Comprime el esfago entre el cartlago y la columna vertebral impidiendo la regurgitacin gstrica.
M.A.C: Concentracin Alveolar Mnima.
APGAR: Mtodo utilizado en la evaluacin del recin nacido,
el ideal es un ndice de apgar de 8-9-10 puntos, con menos de
7 se puede afirmar que es un recin nacido deprimido.
1. Vahaban-Shankar K, Lynch EP, Datta S. Aiway changes during cesarean hysterectomy. Can J Anaesth 2000;
92639-41.
2. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care &
Pain/Vol 5 num.6 2005.
3. Anesthesiology Clinics of North America; 21 (2003)
111 125.
4. Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 127 - 144.
5. Ginecologa y Obstetricia; Vol. 31. Supl. 1, Abril- Junio
2008 pp S105-S107.
INTRODUCCON
El embarazo para el mdico es una situacin que

condiciona el diagnstico y tratamiento usual de
las patologas, especficamente las quirrgicas.
La ciruga en este tipo de pacientes es segura siempre y
cuando sea llevada con principios y prudencia, con la debida
conciencia de los beneficios, riesgos, indicacin a la paciente
y familiares, lo cual debe de estar plasmado en un consentimiento informado.
Las pacientes embarazadas cursan con un inmunocompromiso relativo, por lo que deben de extremarse cuidados
en principios de asepsia, antisepsia, antibioticoterapia profilctica, as como en el manejo con mnimo trauma a tejidos
y excelentes cuidados postoperatorios.
A continuacin trataremos los tpicos ms frecuentes
en forma particular.
APENDICITIS
La apendicitis aguda constituye la urgencia extrauterina

ms comn.
El ndice de apendicitis no es mayor durante la gestacin,
es ms comn en los dos primeros trimestres; el diagnstico
no es fcil, debido al desplazamiento del ciego y el apndice
cecal por el crecimiento uterino, cambiando la localizacin
del dolor a una posicin ms alta y externa.
La leucocitosis no es un dato til, ya que las cifras de
leucocitos hasta de 15,000 m3 son normales.
Debido a las limitaciones del ultrasonograma, la tomografa axial computada y la resonancia magntica en casos
iniciales y sin un curso ya complicado, para realizar el diagnstico la orientacin debe de ser clnica y podr realizarse
laparoscopa como abordaje diagnstico o teraputico y quiz impida una celiotoma en los casos atpicos.
La mortalidad est relacionada al retraso diagnstico,
siendo la causa la perforacin, absceso, y peritonitis generalizadas.
La mortalidad fetal va del 2 al 8.5%, pero en casos de
apendicitis complicada puede ser hasta del 35%.
COLICISTITIS LITIASICA
Debemos diferenciar litiasis vesicular (asintomtica) de colecistitis litisica aguda. Los casos asintomticos no deben
de ser intervenidos quirrgicamente, deben de ser maneja-
54

dos con medidas dietticas principalmente. Si esta patologa

es sintomtica refractaria al tratamiento mdico y presenta
datos de complicacin vesicular con o sin colangitis (fiebre,
ictericia, acolia, colura y deterioro del estado de conciencia)
el tratamiento quirrgico es imperativo y la prudencia debe
de prevalecer. La simple colecistectoma con o sin descompresin de la va biliar, sea este el caso, es suficiente para
resolver el problema hasta la culminacin del embarazo.
No debe empearse en realizar exploracin de la va biliar ya sea abierta o laparoscpica y dejarlo para un futuro
abordaje endoscpico (CPE), la cual de preferencia debe
realizarse al termino del embarazo.
Si la sintomatologa de la paciente es recurrente con cuadros de agudizacin y condiciona alimentacin as como calidad de vida de la paciente, llevar a cabo la colecistectoma
durante el segundo trimestre es la mejor opcin tanto para
la madre como para el feto.
En el caso de pancreatitis aguda de etiologa biliar con
dilatacin de la va biliar, verificada ya sea por ultrasonido
y/o colangioresonancia, la paciente debe ser manejada inicialmente de preferencia en unidad de cuidados intensivos;
y dependiendo de la severidad del caso se debe valorar juiciosamente la realizacin CPE en las primeras 48 horas de
haber iniciado el cuadro clnico, ya que se puede modificar
el curso de la pancreatitis.
LAPAROSCOPA
La apendicectoma y la colescistectoma son las causas ms

frecuentes de ciruga laparoscpica durante el embarazo.
stas son seguras con las consideraciones correspondientes,
tales como monitorizacin fetal continua con asesora por
parte del obstetra, oxigenacin materna adecuada y mantenimiento de alcalosis materna para preservar un buen flujo
placentario.
El neumoperitoneo con las presiones manejadas lo ms
abajo posible pero que a su vez permitan una visin adecuada de las estructuras intraabdominales y poder llevar a
cabo una ciruga segura es bien tolerada. En un estudio, los
cambios hemodinmicas en pacientes embarazadas y no
embarazadas durante colesistectoma laparoscpica fueron
muy similares.
Si la ciruga se realizara en el tercer trimestre del embarazo el enfoque adems debe de estar en evitar factores
teratognicos.
Durante y despus del segundo trimestre de gestacin
colocar a las pacientes en la mesa quirrgica en decbito

55
dorsal debe de ser con lateralizacin izquierda ya que sta es

mandatoria para tener una mejor exposicin de las estructuras y disminuir la compresin sobre la vena cava inferior.
ANEURISMAS
Los aneurismas que se presentan durante la gestacin suelen

manifestarse por dolor abdominal y estado de choque secundario a la ruptura con una mortalidad del 65%.
Los ms comunes son los de la arteria esplnica, seguidos de los de las arterias renales e iliacas. El tratamiento
inicia con la sospecha por un cuadro clnico agudo, diagnstico de lquido libre o hematomas, no alteraciones de origen
obsttrico y una celiotoma urgente.
OTROS TPICOS
Ante la epidemia de obesidad y sus enfermedades derivadas

o concomitantes, las pacientes con ndices de masa corporales ms altos con sus consecuentes embarazos de alto riesgo,
el mdico se enfrentar cada vez ms frecuentemente con
pacientes embarazadas ya operadas de ciruga para la obesidad o baritrica.
Nuestro pas es el segundo con ms casos de obesidad
en el mundo.
En la actualidad los procedimientos avalados por la IFSO
(Federacin Internaciones de Sociedades de Ciruga para la
Obesidad) son: Bypass gstrico, Derivaciones Biliopancreaticas, Banda gstrica ajustable y gastrectoma en manga. Las
dos primeras condicionan adems de la restriccin para la
ingesta de alimentos un componente malabsortivo, que con
el paso del tiempo y a partir del segundo ao de postquirrgico inicia un periodo de adaptacin intestinal en donde
de nueva cuenta se inicia un incremento progresivo en la
absorcin de nutrientes. Las dos ltimas mencionadas solamente son restrictivas y condicionan en forma mnima la
absorcin de nutrientes.
El sndrome de ovario poliqustico es una entidad sumamente relacionada a obesidad, en el cual las mujeres no
ovulan regularmente y algunas simplemente no ovulan, lo
cual conlleva a infertilidad. La prdida de peso es el mejor
tratamiento al momento para esta patologa.
Las pacientes que se han sometido a cirugas para obesidad con la consecuente baja de peso mejoran su fertilidad.
La baja de peso es acelerada y a pesar de un excelente mane-
jo nutricional especializado por un grupo con experiencia en

este tipo de casos, el ajuste metablico en los primeros dos
aos de postquirrgico es una realidad, por lo que es obligatorio para ellas llevar un mtodo anticonceptivo eficaz, ya
que si se embarazan en este periodo aumentan significativamente el riesgo de desarrollar retrazo en el crecimiento fetal
o alteraciones electrolticas severas.
Sin embargo, posterior a este periodo de dos aos de
postoperatorio, las pacientes con embarazo tienen una excelente evolucin durante sus embarazos, ya que con la baja
de peso significativa y duradera que proporcionan estos mtodos, la remisin o el fcil control de las enfermedades relacionadas con la obesidad los riesgos durante el embarazo,
parto o cesrea as como en el postquirrgico disminuyen
en forma importante. La atencin obsttrica es igual que
una paciente sin mtodo quirrgico baritrico.
Lo recomendable es que estas pacientes se mantengan
en control con un seguimiento conjunto por el mdico obstetra y el equipo de ciruga baritrica para que reciba la asesora y monitoreo nutricional conveniente.
1. Principios de ciruga, Schwartz, Shires, Spencer, Editorial McGraw hill, septima edicin.
2. Tratado de ciruga general, Asociacin Mexicana de
ciruga General, Colegio Mexicano de Ciruga General,
Editorial Manual Moderno, primera edicin.
3. Advanced therapy in minimally invasive surgery, Talamini, Editorial BC Decker, segunda edicin.
4. Surgical management of obesity, Buchwald, Cowan,
Pories, Editorial Saunders Elsevier, primera edicin.
5. Anything you need to Know about Gastric Bypass Surgery, McGowan, Editorial McGraw Hill, primera edicin.
6. Encuesta Nacional de Salud 2006, INEGI. www.inegi.
gob.mx, www.salud.gob.mx.
7. Worldwatch institute: Chronic Unger and obesity epidemics in global progress.
www.worldwatch.org. accessed sept. 9, 2002.
8. Steinbrook RA, Bhavani-Shankar K. Hemodynamics
during laparoscopic surgery in pregnancy. Anesth Analg
2001; 93:1570-1.
9. RizzoA. Laparoscopic surgery in pregnancy: long term
follow up, J laparoendosc Adv Surg Tech 2003; 13:11-5.
Reanimacion neonatal basada

en evidencias para Aols
Dr. Alejandro vila Villanueva y Dr. Luis Manzo Garca
Introduccin
La presente publicacin es una revisin y actualizacin sobre las diversas guas, pautas y recomendaciones existentes sobre reanimacin neonatal.
Como toda norma asistencial, quedar sujeta a la evaluacin peridica y eventuales modificaciones que indefectiblemente debern realizarse a medida que avancen los conocimientos y aparezcan nuevas evidencias al respecto.
Reanimacin neonatal
La adaptacin a la vida extrauterina se realiza en forma adecuada en la mayora de los nacimientos, sin embargo en casi el 10%
de los recin nacidos vivos requiere maniobras de reanimacin.
Este porcentaje se incrementa en el recin nacido pretrmino.
A partir del ao 2000, y con actualizaciones cada 5 aos,
la American Heart Association y la Fundacin Interamericana
del Corazn realizan guas sobre reanimacin cardiopulmonar tomando como referencias las publicaciones cientficas
analizadas segn los criterios de medicina basada en la evidencia, clasificando las acciones y recomendaciones en diferentes clases que se resumen a continuacin y en las cuales
se sustentan las actuales propuestas.
Los objetivos de una reanimacin son:
n Mantener la va area permeable;
n Brindar oxigenacin y ventilacin adecuadas;
n Asegurar gasto cardaco adecuado;
n Mantener la temperatura adecuada y estable, evitando
las prdidas de calor.
Las fases de la reanimacin son:
n Preparacin, Reanimacin y Posreanimacin.
Preparacin
La fase de preparacin es fundamental para poder responder

a todas las situaciones posibles en forma rpida y eficiente.
n Aquellas instituciones de asistencia mdica que brinden cobertura obsttrica debern contar con personal
calificado en la reanimacin neonatal.
56

n Valorar con anticipacin los factores de riesgo (materno-fetales) antes del parto como durante el parto.
n Realizar un correcto interrogatorio para conocer factores de riesgo relacionados con el binomio.
n Fecha probable de parto para valorar la edad gestacional.
n Rotura de membranas, tiempo y caractersticas del liquido amnitico.
n Embarazo nico o mltiple.
n Medicacin recibida (incluyendo drogas ilcitas).
n Sangrado transvaginal.
Materiales
Equipo de aspiracin.
1. Aspiracin mecnica con manmetro y sondas de diferentes tamaos. Sistema de aspiracin nasofarngea.
Perillas de hule para aspiracin de boca y/o nariz.
2. Equipo de reanimacin. Dispositivo para administrar presin positiva: bolsa autoinflable con reservorio, con vlvula de liberacin; sistemas de tubos
en T con medidor de presin y PEEP.
3. Mascarillas faciales para prematuros y nios de
trmino.
4. Equipos para administrar oxgeno, con medidor de
flujo y de ser posible con mezclador (blender) para
variar la concentracin (FiO2) a administrar.
5. Laringoscopio con hojas N 0 (prematuro) N 1
(trmino).
6. Tubos traqueales (SET) N 2,5; 3; 3,5; 4.
7. Equipo de fijacin. Cintas adhesivas para fijacin
de la sonda traqueal.
8. Medicacin Adrenalina 1/10.000 (1 ml diluido en 9
ml de suero fisiolgico).
9. Soluciones de cristaloides isotnicas: suero fisiolgico (SF). Bicarbonato de sodio al 4,2% ( molar).
Suero glucsido (Dextrosa) al 10% y 5%. Suero fisiolgico y agua destilada estril para preparacin
de medicacin y lavados.
10. Varios. Guantes y equipo de proteccin personal
apropiado.
11. Fuente de calor radiante.
12. Toallas y mantas precalentadas.
Clase I
Clase IIa
Clase IIb
Clase III
Clase indeterminada
Beneficio >>> riesgo
Beneficio >> riesgo
Beneficio riesgo
Riesgo beneficio
Tratamiento no debe considerarse
Debe hacerse el
tratamiento
Es razonable hacerlo
Puede considerarse...
Tratamiento no debe
considerarse
Investigacin en proceso, datos

insuficientespara hacer recomendaciones

57
13.
14.
15.
16.
Estetoscopio. Reloj de pared con segundero.

Catteres para vasos umbilicales (catteres 3; 3,5 F).
Dispositivos de puncin perifrica y llaves de tres vas.
Oxmetro de pulso.
Equipo de trabajo
secar) en una bolsa plstica cerrada hasta el cuello (1). El objetivo siempre es mantener normotermia evitando en todos
los casos hipertermia (temperatura central > 38C axilar).
Alrededor del 10% de los recin nacidos requieren alguna

asistencia para iniciar su respiracin y slo el 1% necesitan
medidas de reanimacin completas.
Los nios que no necesitan resucitacin pueden ser
identificados con una rpida valoracin de estas cuatro caractersticas.
1.Es un recin nacido de trmino?
2.Est el nio respirando o llorando?
3.Tiene el nio un buen tono muscular?
4.Es claro el lquido amnitico?
Si estas cuatro respuestas son SI, el nio NO necesita maniobras de reanimacin y NO debe ser separado de su madre.
Si alguna de estas preguntas tiene como respuesta un NO,
debern recibir desde una a las cuatro acciones de la secuencia
de acuerdo a la respuesta frente a las diferentes acciones, en
un proceso que deber ser evaluado permanentemente.
Pasos iniciales en la reanimacin
(Proveer calor, posicionar, permeabilizar la va area, secar, estimular, reposicionar).
Ventilacin con bolsa y mscara.
Compresiones torcicas.
Administrar adrenalina y/o expansores de volumen.
La necesidad de progresar a la prxima categora est determinada por la valoracin simultnea de tres signos vitales:
Respiracin, Frecuencia cardaca y Color
Ventilacin
Equipos
En el caso de prematuro extremo puede ser necesario un

cuarto integrante responsable de termoestabilidad y soporte.
Reanimacin
Aproximadamente se necesitan 30 segundos para evaluar

cada paso, reevaluar nuestras acciones y decidir progresar al
prximo paso (figura 1).
Control de temperatura
El paso inicial en una resucitacin es evitar las prdidas de

calor colocando al nio bajo una fuente de calor radiante,
en caso de prematuros extremos (< 1000g) se sugiere que
el mantenimiento de la temperatura se logre de manera ms
eficaz colocando al recin nacido en forma inmediata (sin
58

Tiempo aproximado
NACIMIENTO
Va area
Permeabilizar la va area: cabeza en la posicin de olfateo

elevando el mentn o colocando un campo doblado debajo de los hombros, desobstruirla aspirando las secreciones
primero de la boca y luego nariz con una pera de goma o
sistema de aspiracin por presin negativa.
Se reevalan los tres parmetros: respiracin, frecuencia
cardaca y color, en menos de 30 segundos (el puntaje de
Apgar no es til para determinar la necesidad de reanimacin y las maniobras se debern iniciar tempranamente).
Si el recin nacido presenta cianosis central se deber
administrar oxgeno a flujo libre, valorando evolucin del
paciente y controlando con saturometra de pulso para mantenerla entre 87%-92%. Se espera que la saturacin preductal (mano derecha) alcance aproximadamente 90% a los 5
minutos, siendo la posductal (cualquier otra extremidad) entre 79 y 84%, recin a los 15 minutos la saturacin preductal
y posductal se igualan entre 95% y 98% (2).
Si la respiracin es irregular o inexistente (apnea), la FC
es <100 cpm o el color no es rosado, se inicia ventilacin
con presin positiva: con dispositivo autoinflable con reservorio (bolsa vlvula mascarilla), o dispositivos tipo tubo en
T (dispositivo mecnico con una vlvula que permite regular
la presin, limitar el flujo y administrar presin al final de
espiracin (PEEP) (clase IIb).
El oxgeno no es imprescindible para realizar ventilacin
a presin positiva y puede realizarse con aire ambiental (clase indeterminada). En la actualidad est instalada la controversia de reanimar con O2 al 100% o con aire. Si bien los
estudios sugieren que llevar a cabo la reanimacin con aire
puede ser suficiente y menos lesivo, si se tiene en cuenta la
vulnerabilidad del cerebro del recin nacido al stress oxidativo. Hay menor convencimiento cuando se trata de nios
severamente deprimidos, recin nacidos en riesgo de aspiracin de meconio o en pretrminos.
Es indiscutible que de utilizar O2 al 100%, el mismo deber disminuirse o retirarse en cuanto la situacin clnica y
la oximetra de pulso lo permitan (3).
Se necesitan como mnimo tres personas para realizar una

reanimacin correcta
1. Lder: va area.
2. Segundo reanimador: Verificacin de pulso y
Compresiones torcicas.
3. Tercer reanimador: Medicacin.
Figura 1. ALGORITMO PARA REANIMACIN NEONATAL
Para realizar la ventilacin con presin positiva se utiliza una

mascarilla facial que debe ser del tamao adecuado al nio,
cubriendo boca y nariz sin comprometer estructuras oculares y de material siliconado para permitir una buena oclusin de la va respiratoria sin daar. Un aumento de la FC es
el signo principal de la efectividad de la ventilacin durante
la resucitacin, cuando esto no suceda se deber reevaluar la
tcnica de ventilacin con mscara.
La frecuencia de las insuflaciones con presin positiva es
de 40-60 rpm y a una presin que logre elevar suavemente
n
n
n
n
n
30 seg
Sin meconio?
Respira o llora?
Buen tono muscular?
Color rosado?
Embarazo de trmino?
Atencin de rutina
Proporcionar calor
Despejar la va area
Secar
Si
n
n
n
No
Proporcionar calor
Posicionar, despejar la va area #
(segn necesidad)
Secar, estimular, reposicionar
Administrar 02 (segn necesidad)
n
n
n
n
Respirando
FC > 100 y rosado
Revaluar Respircin
FC y color
Cuidados de apoyo
Respirando
FC > 100
Ciantico
30 seg
Apnea o
FC < 100
Aportar Oxgeno
suplementario
Persiste cianotico
Ventilar con
presin positiva #
FC < 60
30 seg
Rosado
n
n
Ventilado
FC > 100 y rosado
Cuidados
postreanimacin
FC > 60
Ventilar con presin positiva #

Realizar compresiones torcicas
FC < 60
Administrar
adrenalina
el trax para evitar la hiperventilacin y complicaciones mecnicas (neumotrax).

La intubacin puede estar indicada en cualquier momento de la resucitacin, cuando la ventilacin con mascarilla
facial no proporcione una ventilacin adecuada.
Se deber comprobar la posicin de la sonda traqueal
con la auscultacin a nivel de ambas axilas y epigastrio, pudindose tambin emplear un dispositivo adicional como el
# se puede considerar intubacin

Endotraqueal en varios pasos
detector de CO2 exhalado (clase IIa).

La sonda endotraqueal (SET) deber quedar por encima
de la carina. Una regla simple para saber los centmetros de
sonda traqueal a introducir es: peso (en kg) + 6 = cm de
SET en arcada dentaria (por ejemplo: peso 1.500 g: 1,5 + 6
= 7,5 cm a nivel de arcada dentaria).
El dimetro de la sonda depende del dimetro de la laringe (tabla 2).

59
EGC
PESO (gr)
DAMETRO SET (mm)
< 28 S
< 1.000 gr
2.5 mm
28 - 34 S
1.000 - 2.000 gr.
3.0 mm
35 - 38 S
2.000 - 3.000 gr.
3.5 mm
> 38 S
> 3.000 gr.
3.5 - 4.0 mm
En situaciones especiales el uso de la mscara larngea puede

ser una alternativa razonable a la intubacin, particularmente cuando el personal del equipo de salud no tiene la experiencia suficiente para realizar una intubacin.
Si la respiracin, y/o frecuencia cardaca, y/o color NO
SON NORMALES y siempre que la Frecuencia Cardiaca
sea mayor de 60 latidos por minuto se mantendr la ventilacin hasta conseguir la mejora de los mismos.
Compresiones torcicas
nistrar una dosis de adrenalina a travs del tubo traqueal de

0,1 mg/kg (clase indeterminada) seguida de la administracin de 0,5 ml de SF y cinco ventilaciones.
Las vas de administracin pueden ser: va venosa perifrica y va venosa umbilical. La va intrasea es de uso excepcional en el recin nacido ya que se cuenta con la vena umbilical que es la va venosa ms rpida y segura de colocar.
La concentracin de adrenalina 0,1 a 0,3 ml/kg de la dilucin 1/10.000 = 1 ml llevado a 10 ml con Solucin Fisiolgica.
La dosis intravenosa se puede repetir al cabo de 3 a 5
minutos de persistir con FC menor de 60 cpm, mientras
tanto se mantendr el masaje cardaco.
Expansores de volumen
Cuando se sospeche prdida sangunea o el nio presente

elementos de shock (palidez cutnea, mala perfusin o pulsos dbiles) se considerar la utilizacin de expansores de
volumen.
Se utilizarn cristaloides isotnicos (suero fisiolgico) (clase IIb), a razn de 10 ml/kg/dosis. La velocidad de infusin
debe ser en 10-20 minutos, si el paciente es pretrmino existe
un mayor riesgo de provocar hemorragia intraventricular.
Se puede administrar concentrado de glbulos rojos a
razn de 10 a 15 ml/kg/dosis cuando exista anemia aguda
por hemorragia materna o fetal, si no mejora con dos infusiones de cristaloides.
Si la FC es menor de 60 por minuto a pesar de una ventilacin efectiva con oxgeno suplementario durante 30 segundos se deber iniciar con compresiones torcicas.
El mismo se realizar comprimiendo el 1/3 inferior del
esternn, evitando comprimir el apndice xifoides, de dos
maneras .La tcnica de los dos pulgares, abrazando el trax con las manos y soportando el dorso (se recomienda
esta tcnica al generar una mayor presin sistlica pico y
presin de perfusin coronaria).con el dedo ndice y medio,
la otra mano soporta el trax por detrs, comprimiendo el
esternn hasta una profundidad de 1/3 del dimetro antero posterior del trax (se recomienda esta tcnica cuando
simultneamente deba realizarse cateterismo umbilical al
dejar libre el abdomen).
Durante el masaje se deber permitir la reexpansin total del trax sin retirar los dedos de la pared torcica.
La relacin masaje cardaco/ventilacin es de 3/1 alternadamente, lo que dar un FC de 120 lpm con 40 respiraciones aproximadamente.
Cuando la FC sea mayor de 60 lpm se suspender el masaje cardaco y se mantendr la ventilacin hasta normalizar
los tres parmetros bsicos (FC, color y respiracin).
No se han demostrado mejoras en la supervivencia o en

el desarrollo neurolgico luego de uso de bicarbonato de
sodio durante la reanimacin cardiopulmonar. La administracin de bicarbonato se ha asociado con hemorragia
intraventricular y reduccin del flujo sanguneo cerebral en
recin nacidos prematura.
Por lo tanto, se desaconseja el uso de bicarbonato de
sodio durante la reanimacin, pero puede ser utilizado luego de paros circulatorios prolongados, siempre que se haya
establecido una adecuada ventilacin, ante la comprobacin
de acidosis metablica mantenida (4).
Medicamentos
Naloxona
La bradicardia generalmente es secundaria a la hipoxia por

lo que se revierte estableciendo una adecuada ventilacin.
Cuando la FC contina siendo menor a 60 lpm, luego
de 30 segundos de masaje cardaco y ventilacin adecuada
con presin positiva y oxgeno al 100% (habitualmente ya
se est en el minuto y medio de vida), est indicada la
utilizacin de:
Adrenalina
La dosis intravenosa recomendada es de 0,01 a 0,03 mg/kg.

No se recomiendan dosis ms altas (clase III) y la va intravenosa es la preferida (clase IIa).
Mientras se est realizando la va venosa se puede admi-
60

Bicarbonato de sodio
NO est recomendada como parte de la reanimacin y no se

recomienda su uso intratraqueal porque su absorcin puede
ser imprevisible (clase indeterminada). Se debe evitar cuando se sospeche que la madre haya tenido una exposicin
a opioides (clase indeterminada) por el riesgo de presentar
sndrome de abstinencia.
Casos especiales
Lquido amnitico meconial
No se aconseja la aspiracin sistemtica durante el parto de

la orofaringe y nasofaringe en los nios nacidos de madres
con lquido amnitico TEIDO de meconio (clase I).
Hay evidencia suficiente de que la aspiracin traqueal en
un nio vigoroso que presenta lquido amnitico teido de

meconio no mejora los resultados y puede causar complicaciones al ser una maniobra que aumenta la hipoxia (clase I).
En los recin nacidos deprimidos la aspiracin endotraqueal se debe realizar inmediatamente luego del nacimiento con intubacin endotraqueal y aspiracin con la misma
sonda (clase indeterminada). Se debe aspirar tantas veces
como sea necesario introduciendo y retirando la SET. La
maniobra se debe suspender en forma inmediata si el recin
nacido presenta FC menor de 100 cpm y se deber ventilar
a travs de la SET.
Ventilacin del recin

nacido pretrmino
Estudios en animales han mostrado que pulmones de recin nacidos pretrmino que se someten inmediatamente al
nacer a insuflaciones con altos volmenes pulmonares se
lesionan con facilidad; por otro lado la aplicacin de PEEP
tempranamente es un mecanismo protector de injuria pulmonar, mejorando la compliance y el intercambio gaseoso.
Si el recin nacido pretrmino respira espontneamente,
cualquiera que sea su edad gestacional, puede establecer su
capacidad residual funcional (CRF). La aplicacin de presin positiva continua (CPAP) desde el nacimiento contribuye a mantener la CRF, pero an no hay suficientes estudios que avalen o desaconsejen el uso de CPAP durante o
luego de la reanimacin.
Si el recin nacido no respira (apnea), la FC es menor
de 100 cpm o presenta dificultad respiratoria severa, se inicia ventilacin a presin positiva con bolsa autoinflable (es
preferible contar con manmetros en lnea para controlar
las presiones administradas) con vlvula de liberacin o
sistemas de tubos en T con medidor de presin y PEEP
(permiten fijar presin inspiratoria mxima (PIM) y PEEP
controlando la presin de insuflacin, manteniendo la CRF
durante el ciclo respiratorio y logrando tiempos respiratorios adecuados).
Cualquiera sea el dispositivo utilizado para realizar ventilacin a presin positiva, debe evitarse el excesivo movimiento
de la pared torcica durante la ventilacin inicial que pone en
evidencia la administracin de altos volmenes pulmonares.
PIM de 20 a 25 cm H2O son adecuadas para la mayora
del los pretrminos, si no se obtiene mejora de la FC o de
los movimientos torcicos pueden ser necesarias presiones
ms elevadas, con el consiguiente aumenta del riesgo de lesin pulmonar.
Estas consideraciones debern tenerse en cuenta durante el traslado del recin nacido pretrmino.
Cuidados posreanimacin
Es importante reconocer la continuidad de eventos fisiopatolgicos desde el inicio de los fenmenos lesivos, la
respuesta fisiolgica del feto a dichos eventos, el nacimiento,
la reanimacin y el perodo posreanimacin.
Se debern mantener los cuidados durante el traslado y

la internacin para evitar la injuria secundaria luego de una
reanimacin exitosa.
Temperatura
Mantener temperatura central a 37C ( 0,2C), evitar temperaturas centrales mayores de 38C ya que se han asociado
con peor evolucin en recin nacidos con EHI (5).
Accesos vasculares
Se debern realizar tempranamente: cateterismo arterial

(muestras y registro de presin arterial invasiva) y venoso
umbilical (administracin de fluidos y frmacos). Como segunda opcin colocar va venosa perifrica.
Respiratorios
1. Conexin a asistencia ventilatoria mecnica temprana.

2. Control gasomtrico peridico hasta lograr consolidar un adecuado intercambio de gases y equilibrio cido-base (primer control en la primera hora de vida y luego segn
necesidad).
3. Gasometra
Objetivo:
pH 7,357,45. pCO2: 35 a 45 mmHg (evitar pCO2 < de
30 mmHg o > de 60 mmHg) en el entendido que la hipocapnia y la hipercapnia severa acentan la lesin cerebral
hipxico isqumica (6).
4. Control del aporte de O2, para que la saturacin oscile
entre 90 y 95% para una pO2 de 60 a 80 mmHg (evitar PaO2
< 40 mmHg o PaO2 > 100 mmHg). El objetivo es evitar hipoxemia e hiperoxia, hay estudios que muestran los efectos
lesivos del O2 en el perodo de reperfusin postasfctico y
la evidencia de estrs oxidativo aun a los 28 das de vida (7).
5. Cuidados del paciente en asistencia ventilatoria mecnica: comprobar y asegurar fijacin de sonda endotraqueal (SET), evitar aspiraciones innecesarias, mantener
humidificacin y calefaccin de la va area (evitar obstrucciones de la SET).
6. Se intentar extubar tempranamente ante estabilidad
del paciente.
Hemodinmicos
1 Control temprano de la situacin hemodinmica. Evitar

y tratar la hipotensin, definida como la presin arterial sistmica por debajo del P10 para peso y edad gestacional (1),
la presin arterial media (PAM) < 30 mmHg se ha asociado
con lesiones neurolgicas y mala evolucin (as como con
disminucin del flujo sanguneo cerebral) (2).
Metablico
Control de glucemia (o HGT) cada 6 horas en las primeras

24 horas. Aporte de glucosa entre 6 a 8 mg/kg/minuto para
mantener glucemias > a 0,50 g/dl (8). Evitar hiperglicemias
(9)
. Aporte basal de gluconato de calcio desde el ingreso.

61
Hipotermia controlada
en recin nacido de trmino
con asfixia perinatal.
Estudios experimentales en animales recin nacidos y estudios pilotos en humanos sugieren que la hipotermia moderada (33 a 34C) puede reducir las secuelas neurolgicas de
la hipoxia isquemia sin efectos adversos mayores (10,11). Aunque la hipotermia inducida ha sido ampliamente estudiada
en adultos con paro cardaco (actualmente se incluye el tratamiento con hipotermia moderada en la reanimacin) (12) y
en el tratamiento de los nios que reciben ciruga cardaca,
recientemente se ha enfocado hacia el potencial efecto neuroprotector en recin nacidos que sufren asfixia perinatal.
Estudios multicntricos controlados realizados en la
ltima dcada, aun teniendo en cuenta las diferencias metodolgicas y las diferencias en los seguimientos a largo
plazo muestran resultados globales alentadores. En nios
con encefalopata moderada a severa se ha mostrado una
reduccin estadstica y clnicamente significativa en la evolucin combinada de muerte y alteracin del neurodesarrollo
mayor a los 18 meses de vida, adems de una reduccin de la
mortalidad y de alteraciones del neurodesarrollo en los sobrevivientes por separado (13,14). En el estudio de Gluckman
(Cool cap Trial) (15) en el cual se utiliz el EEG de amplitud
1. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG,
Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth.
in preterm and/or low birth weight babies. Cochrane
Database Syst Rev 2005; 1: CD004210.
2. Mariani G, Brener P, Ezquer A, Aguirre A, Esteban
Ml, Perez C, et al. Pre-ductal and post-ductal O2
saturation in healthy term neonates after birth. J Pediatr
2007; 150: 418-21.
3. Perlman JM, Kattwinkel J. Delivery room
resuscitation past, present, and the future. Clin Perinatol
2006; 33: 19.
4. Wyckoff MH, Perlman JM. Use of high-dose
epinephrine and sodium bicarbonate during neonatal
resuscitation: is there proven benefit? Clin Perinatol
2006; 33(1): 141-51.
5. Wyatt JS, Gluckman PD, Liu P, Azzopradi D,
Ballard R, Edwards AD, et al. Coolcap Study Group.
Determinants of outcomes after head cooling for
neonatal encephalopaty. Pediatrics 2007; 119(5): 912-21.
6. Vannucci RC, Towfighi J, Brucklacher RM,
Vannucci SJ. Effect of extreme hypercapnia on hypoxicischemic brain damage in the immature rat. Pediatr Res
2001; 49(6): 799-803.
7. Klinger G, Beyene J, Shah P, Perlman M. Do
Hyperoxaemia and Hipercapnia add to the risk of brain
injury after intrapartum asphyxia? Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2005; 90: F49-F52.
8. Salhab W, Wyckoff M, Laptook A, Perlman J. Initial
62

integrada (EEGa) como criterio de inclusin slo demostr

efectos benficos en el subgrupo predefinido con afectacin
menos severa del EEGa y no en los severamente afectados.
An no se recomienda el uso sistemtico de hipotermia
controlada en el recin nacido con sospecha de asfixia perinatal fuera de los protocolos de investigacin, ante lo que se
considera una falta de evidencia segura (16,17).
En caso de llevarse a cabo, la recomendacin necesaria
es adherirse estrictamente a protocolos disponibles que se
han desarrollado para llevar adelante los estudios multicntricos controlados antes mencionados (16,17).
R, Edwards AD, Ferriero DM, et al. Selective head

cooling with mild systemic hypothermia after neonatal
encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet
2005; 365 (9460): 663-70.
16. Kirpalani H, Barks J, Thorlund K, Guyatt G. Cooling
for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: do we
have the answer? Pediatrics 2007; 120(5):1126-30.
17. Blackmon LR, Stark AR; American Academy

of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn.
Hypothermia: a neuroprotective therapy for neonatal
hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 2006: 117
(3): 942-8.
18. Singhal N, Niermeyer S. Neonatal resuscitation where
resources are limited. Clin Perinatol 2006; 33(1): 219-28.
Tiempo de pinzamiento
del cordn umbilical
Aunque el pinzamiento tardo de cordn (> 30 segundos)

puede tener beneficios fisiolgicos, no hay estudios que avalen su implementacin (modificando los pasos iniciales) en
el recin nacido que requiere reanimacin (18).
Dentro del material de reanimacin creo que se debe tener en cuenta la necesidad de contar con drenajes de trax
como jolly, debido a complicaciones inherentes a la reanimacin o diagnsticos de hidrops con derrames pleurales que
imposibilitan una adecuada expansin pulmonar, obviamente
certificando previamente la ausencia de hernia diafragmtica.
hypoglycemia and neonatal brain injury in term infants

with severe fetal acidemia. Pediatrics 2004; 114: 361-6.
9. Park WS, Chang YS, Lee M. Effects of
hyperglycemia or hypoglycemia on brain cell
membrane function and energy metabolism during
the immediate reoxygenation-reperfusion period after
acute transient global hypoxia-ischemia in the newborn
piglet. Brain Res 2001; 901 (1-2): 102-8.
10. Thorensen M, Penrice J, Lorek A, Cady EB,
Wylezinsa M, Kirkbride V, et al. Mild hypothermia after
severe transient hypoxia-ischemia ameliorates delayed
cerebral energy failure in the newborn piglet. Pediatr Res
1995; 37(5):667-70.
11. Gunn AJ, Gunn TR, de Haan HH, Williams
CE, Gluckman PD. Dramatic neuronal rescue with
prolonged selective head cooling after ischemia in fetal
lambs. J Clin Invest 1997; 99: 24856.
12. Nolan JP, Morley PT, Hoek TL, Hickey RW.
Advancement Life support Task Force of the
International Liaison committee on Resuscitation.
Resuscitation 2003; 57(3): 231-5.
13. Schulzke SM, Rao S, Patole SK. A systematic
review of cooling for neuroprotection in neonates with
hypoxic ischemic encephalopathy - are we there yet?
BMC Pediatr 2007; 7: 30.
14. Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T,
Davis P. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic
encephalopathy. Cochrane Database Sist Rev 2007; (4).
15. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard

63
Aspectos
Hablar de muerte siempre es un tema que resulta

difcil de abordar y nos lleva a tocar los temores que
psicolgicos
Relacin de ayuda y duelo

Lic. en Psic. Dora Olivia Montoya Villa
RELACIN DE AYUDA
Abordar este tema en un marco clnico
parece banal o sin importancia, puesto
que se piensa que va implcito en la atencin que se brinda. Sin embargo en la
practica cotidiana nos damos cuenta que
es un aspecto que hemos olvidado.
Cuando atendemos a un paciente lo vemos como
una cosa, si se es especialista en cierta parte del cuerpo
olvidamos el resto de los elementos que lo conforman
y esto nos lleva a limitar nuestra relacin de ayuda de
manera total, y es ah donde nos convertimos en simples mquinas cientficas con cdigos limitados y cargados de conceptos comprobables.
Necesitamos considerar un retorno a las bases de
la ciencia, y en ello encontraremos que al ser humano
se le clasificaba en Mente-Cuerpo, como un todo.
Basndonos entonces en este principio abordaremos la relacin de ayuda, entendiendo que cada sntoma (cuerpo) tiene un efecto o conducta (mente) y que
debido a esto podemos encontrar en la descripcin
verbal y corporal todo un bagaje que nos permitir
otorgar la atencin indicada.
Esto va encaminado a proporcionar satisfaccin
tanto al usuario como al facilitador puesto que desde el momento que entramos en contacto con el
otro nos convertimos en las variantes que influyen
en el proceso.
Ahora bien debemos pensar qu lado me voy a ubicar, si del lado de las variantes de positivas o negativas.
Ya que no debemos olvidar que al relacionarme
con los dems, lo hago a partir de mis habilidades y
carencias, pero es importante analizar cul de stas
domina mis enlaces.
Las emociones y la salud son dos cosas que van
ntimamente relacionadas, es decir un paciente experimenta dolor fsico pero tambin emocional puesto
que ese dolor le indica que algo no est bien y a su vez
esto genera una serie de razonamientos que van dando al mismo tiempo actitudes que necesitan atencin;
esto es lo que conocemos como ansiedad.
Qu complicado es entonces cuando tenemos un
paciente con una necesidad y nosotros en lugar de resolver su necesidad nos convertimos en su problema
porque nos relacionamos tambin a partir de nuestras
carencias y no a partir de nuestras habilidades.
La comunicacin humana tiene un impacto positivo o negativo, segn sea su enfoque; es decir, en cada
cdigo de comunicacin emitimos una emocin y sta
se manifiesta en la expresin corporal, el tono de voz,
el contacto visual y el contenido. De tal manera que, lo
que decimos y hacemos es parte del tratamiento que
aplicamos al paciente.
procuramos mantener en el olvido como algo de lo

cual es mejor no hablar.
El duelo es un proceso psicolgico normal que se
pone en marcha ante una prdida, entendiendo esto
no slo como un sinnimo de muerte, sino como la
ruptura de un vnculo, situacin u objeto que nos fortalece o amamos.
Es necesario entender que toda persona que vive
una prdida no est enferma, pero duele profundamente y esto le lleva a manifestar inestabilidad emocional.
El apoyo consiste en permitir que se exprese la
magnitud de su dolor y poco a poco permitirle dosificar hasta que logre manejarlo, tratando de que deje las
menores secuelas y avance a la aceptacin.
A pesar de saber intelectualmente que somos
mortales, el fallecimiento de un ser querido resulta un
acontecimiento terrible muy difcil de aceptar.
La ruptura del vnculo, produce sufrimiento, afectando las relaciones familiares, laborales y sociales.
La muerte ajena da dolor, la propia miedo. En
nuestra formacin profesional no se nos prepara para
las prdidas, este es un elemento que en la prctica
nos enfrentamos con nuestros recursos personales y
el abordaje es burdo y con tropiezos.
EL DUELO COMO RESPUESTA A LA PRDIDA

Una prdida es una privacin de algn
tipo, y origina dolor. La mayora de las
prdidas aparecen como negativas para el
que las experimenta.
Sin embargo hay otras prdidas que se reconocen
ms difcilmente, puesto que no son eventos trgicos,
si no originadas por cambios, como separaciones, prdida de la independencia y libertad, cambio de domicilio y compensaciones, etctera.
Todo cambio positivo o negativo implica prdida
y esto lleva a un duelo. Adems toda prdida principal
viene acompaada de una prdida secundaria.
Las fases del duelo son negacin, ira, culpa,

aceptacin y adaptacin. Y debemos dejar que stas
fluyan y apoyar para que no se compliquen con una
fijacin que les lleve a prolongar un cuadro depresivo crnico que le genere deterioro fsico y emocional.
El duelo tiene como objetivo preparar a la persona
para aceptar la realidad por medio de un filtro, dar
expresin a los sentimientos, identificarlos, comprenderlos y as aceptarlos.
Adaptarse al giro que da su vida sea cual sea la
prdida, e iniciar un nuevo proyecto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
DUELO
Ante la prdida los seres humanos reaccionamos de manera distinta y necesitamos conocer las formas en las que
debemos abordar cada una de las actitudes para no
contaminar el proceso.
64

Existen herramientas que nos ayudan a confortar

durante el duelo. Como son la empatia, rapport, espejeo y calibracin.
Estos elementos facilitan el acompaamiento en
la prdida.

65
Quiste Subaracnoideo
gigante por neurocisticercosis
Caso Radiolgico del Mes
Archivos
de Salud
de Sinaloa
Porcentaje de grasa corporal

en nios de edad escolar
Factores de riesgo
cardiovascular en
pacientes con sida
Proyecto Estatal de Salud
Modelo de Atencin en
Sistemas de Redes de Salud
en el Estado de Sinaloa
Reporte de un caso clnico
Enfermedad Carotdea
Aterosclerosa
Cpsula Cientca
Las revistas cientcas y
el factor de impacto
Gua para la estructuracin
de manuscritos
01
1o Trimestre 2008
MODELO DE ATENCIN EN
SISTEMAS DE REDES EN SALUD
Revista SINALO
A Mdica
la Sociedad
EN EL ESTADO DEde
del Hospital Gene
Archivos
de Salud
de Sinaloa
ral de Culiacn Dr.
Editorial
Reinsertar los servic
ios de
Laboratorio dentr
o de sus
funciones esenc
iales en salud
pblica: Un reto
para las
autoridades sanita
rias
Bernardo J. Gast
lum
Vo l u m e n I I
02
NMERO
1o Trimestre 2008
Artculos originales
Ecacia diagnstica
de la
colposcopa en el
diagnstico
de lesiones intrae
piteliales
cervicales de alto
grado
Manejo anestsico
de
preeclampsia y sus
complicaciones:
Estudio
retrospectivo
Estado actual del
conocimiento en
el manejo de
los catteres centr
ales por el
personal de enferm
era en el
Hospital General
de Culiacn
Revisin de la literat
ura
Transfusin Sang
unea
en Obstetricia
Reporte de un caso
clnico
Mujer Triple X con
2 hijos Down
Cpsula Cientca
Validez y Signicanci
a Clnica:
Resultados aplica
bles?
ATENCIN EFICAZ Y SEGURA

A LA PERSONA Y A LA COMUNIDAD
CONTROL
Artculos originales
Prevalencia de cncer
de tiroides en postoperados
de tiroides
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OPORTUNIDAD
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Investigacin hospitalaria
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Enfermedad de
Legg-Calv- Per
thes
Caso Radiolgico
del Mes
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08:20-09:00 Evaluacin pre Curso.

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Estacin Hemorragia Obsttrica

Manual Advanced Obstetrics Life Support

un tratamiento oportuno, eficaz y accesible.

Dr. Hctor Ponce Ramos

Secretario de Salud del Estado de Sinaloa

Manual Advanced Obstetrics Life Support

Manual Advanced Obstetrics Life Support

Introduccin y justificacin del AOLS

Muerte materna: La FIGO define muerte materna como

de una enfermedad preexistente o que se desarrolla durante

CLASIFICACIN POR CAUSAS

La muerte materna, segn su causa primaria o determinante,

TASA DE MORTALIDAD MATERNA

Se estima que a nivel mundial fallecen anualmente 585 000

Manual Advanced Obstetrics Life Support

donde se da el 20% de nacimientos, se presenta el 40% de

Enfermedad hipertensiva aguda del embarazo

Sigue siendo fuente importante de morbilidad y mortalidad

Manual Advanced Obstetrics Life Support

La hemorragia en obsttrica tiene como origen diversas

y secuelas neurolgicas irreversibles) que llevan a la muerte

La informacin actual de Sinaloa es la siguiente:

n En el ao 2006 se reportaron 20 muertes maternas,

Causas de Muerte Obsttrica en

n Obsttricas Directas: 20 (Preeclampsia 11, Hemorragia Obsttrica 3, Sepsis 6).

2, Traslado 2, H. Gral. de Culiacn 2 (Preeclampsia severa

En las siguientes tablas se explican los niveles de medicina basada en

Al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado diseado de forma apropiada.

Ensayos clnicos controlados bien diseados, pero no aleatorizados.

SIGNOS VITALES: TA: ______FC: FR:_TEMP.______SaO2