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ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SADE

DO PORTO
INSTITUTO POLITCNICO DO PORTO

Mara Rita Pereira Ferreira

INTERVENO EM FISIOTERAPIA NUMA


P R T E S E T O TA L D O O M B R O
R E L AT R I O D E E S T G I O

Dissertao submetida Escola Superior de Tecnologia a Sade do Porto para


cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Fisioterapia
Opo Terapia Manual Ortopdica, realizada sob a orientao cientfica da Dra. Isabel
Moura Bessa, Professora Adjunta na rea tcnico-cientfica da Fisioterapia.

OUTUBRO, 2011

ndice

Introduo ............................................................................................................................... 5
Estudo de Caso ....................................................................................................................... 6
Resumo .............................................................................................................................. 6
Abstract .............................................................................................................................. 7
Introduo .......................................................................................................................... 8
Metodologia ...................................................................................................................... 11
Resultados ......................................................................................................................... 18
Discusso .......................................................................................................................... 20
Concluso.......................................................................................................................... 25
Bibliografia ....................................................................................................................... 26
Caso Clnico 1 ....................................................................................................................... 29
Caso Clnico 2 ....................................................................................................................... 36
Caso Clnico 3 ....................................................................................................................... 48
Caso Clnico 4 ....................................................................................................................... 57
Caso Clnico 5 ....................................................................................................................... 64
Bibliografia ............................................................................................................................ 72

ndice de Abreviaturas

AINES Anti-inflamatrio no esteride


Cm Centmetros
DASH Disability of the Arm, Shouder and Hand
EMG Electromiografia
END Escala Numrica da Dor
Inf Inferior
Kg Kilogramas
M.T.P. Massagem Transversal Profunda
Mhz Mega Hertz
Min Minutos
REU Ritmo escapulo-umeral
Rx Raio X
Seg Segundos
SIN Severidade Irritabilidade e Natureza da Leso
SNAG Sustained Natural Apophyseal Glide
Sup Superior
TAC Tomografia Axial Computorizada
TENS Estimulao elctrica nervosa transcutnea
ULNT Upper limb neurodinamic test
w/cm2 Watt por centmetro quadrado

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Introduo
Com o aumento do custo e da competio dentro do sistema nacional de sade,
importante que os fisioterapeutas realizem tratamentos efectivos e baseados na evidncia.
A terapia manual uma rea que est a conquistar cada vez mais espao dentro da
fisioterapia. O principal motivo deste interesse o sucesso das suas tcnicas que, quando
bem aplicadas, promovem bons resultados a curto prazo. O conhecimento dos princpios da
terapia manual muito til para o fisioterapeuta que lida com disfunes neuro-musculoesquelticas.
Baseando-se num processo de raciocnio clnico especfico e aplicando tcnicas de
tratamento distintas, a terapia manual ao mesmo tempo o ponto de partida e o objectivo
final deste relatrio de estgio realizado no mbito do Mestrado em Fisioterapia opo
em Terapia Manual Ortopdica e que visa complementar a formao acadmica realizada.
Este trabalho consiste na apresentao de seis casos clnicos com disfuno neuromsculo-esqueltica do rquis e das extremidades e que realizaram tratamento de
fisioterapia no servio de Medicina Fsica e Reabilitao do Hospital Narciso Ferreira
Santa Casa da Misericrdia de Riba DAve.
Pretendeu-se abordar de forma mais abrangente um caso, com o tema Artroplastia Total
do Ombro, envolvendo uma reviso bibliogrfica, a explicitao do quadro metodolgico
utilizado, uma descrio detalhada das diferentes fases do trabalho e por fim, uma anlise
crtica dos resultados face aos objectivos. A escolha caiu sobre este assunto devido sua
raridade. Da ter despertado bastante curiosidade e muito interesse para a sua investigao.
A avaliao e a interveno efectuadas nos seis casos clnicos foram decididas tendo em
conta abordagem teraputica especfica da terapia manual no esquecendo tambm a
experincia clnica do terapeuta e o enquadramento biopsicossocial de cada utente.

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Estudo De Caso
Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro
RESUMO
Introduo: A artroplastia total do ombro largamente aceite como tratamento para uma
variedade de patologias do ombro com dor persistente e perda acentuada da
funcionalidade. Em termos globais, os resultados obtidos aps a interveno cirrgica so
bastante bons, parecendo estar, no entanto, condicionados com a patologia subjacente e a
qualidade da coifa dos rotadores. Objectivo: Pretende-se com este trabalho descrever e
avaliar a eficcia de um plano de interveno numa prtese total do ombro com integridade
da coifa dos rotadores. Metodologia: Paciente sexo feminino, 61 anos, reformada, com dor
acentuada no ombro esquerdo desde h trs anos, submetida a uma cirurgia de colocao
de prtese total do ombro. Apresentava limitao da amplitude articular, diminuio da
fora, alterao do ritmo escapulo-umeral e ligeira incapacidade funcional. Cinco semanas
aps a cirurgia, iniciou sesses dirias de fisioterapia durante 12 semanas. A interveno
incluiu a aplicao de modalidades anti-lgicas, mobilizao articular, fortalecimento
muscular e reeducao neuromuscular. Foi avaliada em quatro momentos: antes da
interveno (M1), 4 (M2), 7 (M3) e 12 (M4) semanas aps. Resultados: A dor diminuiu
de 4 para 0 (END) no final de 7 semanas e as amplitudes articulares passivas
aproximaram-se dos valores definidos pelo protocolo com a flexo/elevao anterior a
evoluir de 90 para 130; a abduo/elevao lateral de 80 para 110 e a rotao medial de
35 para 70. A fora muscular inicial era de 3 nos grupos musculares flexores, extensores
e rotadores do ombro atingindo no final grau 4. O ritmo escapulo-umeral demonstrou
assincronia durante a elevao do ombro na primeira avaliao, ficando quase normalizado
no final das sesses. Quanto funcionalidade, antes da interveno o score obtido foi de
30.8 atingindo um valor de 11.6 no final das sesses de tratamento. Concluso: Aps 12
semanas de tratamento, os objectivos delineados foram praticamente atingidos, uma vez
que a utente j no refere dor no ombro e apresenta uma boa capacidade funcional, apesar
de apresentar ligeiras diferenas nas amplitudes articulares e fora muscular esperadas,
apontando para o sucesso do protocolo de tratamento aplicado.
Palavras-Chave: Prtese total do ombro; fisioterapia; funcionalidade; dor; protocolos de
tratamento

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Study Case
Physical Therapy Following Total Shoulder Arthroplasty
ABSTRACT
Introduction: Total shoulder arthroplasty is a standard operative treatment for a variety of
glenohumeral joint disorders with persistent pain and deep function lost. In general, the
acomplished results after this surgery are pretty good, although influenced by the previous
disorder and rotador cuff integrity. Objective: This study goal is to describe and report the
efectiveness of a protocol treatment after total shoulder arthroplasty with rotator cuff
integrity. Methods: 61-years-old retired female presenting left shoulder pain for three
years, undergone total shoulder replacement. Revealed limitation of mobility and strenght
weakness of shoulder muscles and poor control of scapular motion. The upper extremity
presents small functional disability. 5 weeks after surgery, the patient started a daily
treatment program of physical therapy during 12 weeks. This program consisted mainly of
antalgic therapy, joint mobilization (passive/active) strength muscle work and
neuromuscular reeducation. The clinical outcomes were analysed before intervention, 4,7,
and 12 weeks later. Results: Pain relief from 4 to 0 after 7 weeks and the passive range of
movement improved from 90 to 130 for anterior elevation, from 80 to 110 for lateral
elevation and medial rotation from 35 to 70 at the end of protocol. Innitiatly, the muscles
strengh was 3 for flexores/extensors and shoulder rotators ending with 4 in all groups.
Before intervention there was a poor scapular rotation pattern with decreasing glenohumeral congruency and stability achieving a normal shoulder dynamic at the end of the
program. DASH scores improved, decreasing from 30.8 to 11.6 at final follow-up.
Conclusion: After 12 weeks treatment, the objectives were almost achived because patient
no longer refers shoulder pain and presents good function, despite some range of motion
and strenght limitations compared to those expected. The treatment protocol was
sucessfully applied.

Key-Words: Total shoulder protesis, physical therapy, function, pain, protocols

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I. INTRODUO
A melhoria dos resultados clnicos das artroplastias, associada ao envelhecimento da
populao e valorizao da qualidade de vida, tornou a artroplastia do ombro um
procedimento mais frequente na prtica ortopdica (Filho, 2009).
A artroplastia total do ombro largamente aceite como tratamento para utentes com
agravamento acentuado da patologia do ombro que tem dor persistente e perda da
funcionalidade. (Wilcox et al, 2005; Boudreau, 2007).
Este tipo de cirurgia tem sido realizada com menos frequncia que a da anca ou joelho,
porm, o tratamento de escolha para vrias doenas degenerativas, bem como para certas
sequelas de leses traumticas da extremidade proximal do mero (Checchia, 2006).
O nmero de prteses total do ombro realizadas em caso de patologia degenerativa
primria ou secundria do ombro tem crescido continuamente (Aldinger, 2010) e ganhou
popularidade por causa da sua eficcia no alvio da dor e na melhoria da funo
(Rosenberg, 2007 e Mulieri, 2010) sendo normalmente realizada em indivduos acima dos
60 anos de idade (Saltzman, 2010).
comum verificarem-se melhorias na amplitude de movimento e na funo
relativamente ao perodo pr-operatrio, contudo esse ganho na amplitude de movimento
muito varivel e est relacionado com factores pr, intra e ps-cirurgia. Para garantir o
maior alvio de dor possvel e um ganho considervel na funcionalidade, imperativo
integrar esses factores no plano de reabilitao. Infelizmente, muitos dos estudos
efectuados nesta rea centram o seu objectivo nas complicaes ps-cirrgicas e no
avaliam especificamente os resultados obtidos em termos funcionais nem descrevem, com
pormenor, o processo de reabilitao (Wilcox et al., 2005).
Um dos factores que pode influenciar a funcionalidade e a satisfao do utente o
protocolo de reabilitao no ps-operatrio (Mulieri, 2010). Este varia consoante o tipo de
prtese utilizada.
Na ltima dcada, as opes de tratamento, as tcnicas cirrgicas e o desenho do
implante tm sido aperfeioados (Aldinger, 2010). Actualmente, vrios tipos de prteses
so utilizadas: prtese umeral simples, prtese intermdia e prtese total. A prtese total
est indicada em situaes de artroses evoludas e assegura a recolocao prottica umeral
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e glenoideia, pode ainda ser de dois tipos: prtese total restrita ou semi-restrita. Estas
ltimas, tambm designadas por prtese total anatmica aproxima-se mais da forma das
superfcies articulares normais. Oferece pouca estabilidade, solicita menos as estruturas
sseas, mas necessita de um bom estado dos elementos cpsulo-ligamentares e
musculotendinosos perifricos (integridade da coifa dos rotadores) (Breton et al, 1999).
A maior parte dos protocolos de reabilitao segue uma progresso lgica que comea
com uma mobilizao passiva muito suave, progredindo para a mobilizao activa e, por
ltimo, engloba o treino de fora. De acordo com Pires et al. (2010) a estabilidade
dinmica neuromuscular importante em todas as articulaes, mas particularmente nas
articulaes como a gleno-umeral onde h uma congruncia articular imperfeita e
incompleta, possibilitando amplos movimentos nos 3 planos do espao que tm que ser
controlados dinamicamente pelo sistema neuromuscular de forma coordenada. Para que
assim acontea necessria a implementao de planos de interveno que tm como
objectivo a reaprendizagem neuromotora para que seja possvel uma reaquisio dos
padres neuromotores adequados, promovendo a activao eficiente dos msculos deste
complexo articular.
O sucesso dos msculos na estabilizao do ombro no depende da fora que estes
conseguem gerar, mas sim na resultante das suas foras de forma a promover uma
centralizao da cabea do mero dentro da cavidade glenide (Margarey e Jones, 2003).
Uma alterao da funo destes msculos no seu papel de estabilizadores
(nomeadamente subescapular, infra-espinhoso e pequeno redondo) criar um novo eixo de
rotao e um movimento de translao anormal da cabea do mero, comprometendo a
centragem da mesma. No que diz respeito articulao escapulo-torcica, o conjunto de
foras associadas aos movimentos de elevao do membro superior (principalmente pelos
msculos grande dentado e trapzio) altera-se ao longo da amplitude de movimento e
medida que o eixo de rotao se modifica (Pires et al., 2010)
Este protocolo de tratamento progressivo necessita de adequar cuidadosamente o
equilbrio entre a cicatrizao dos tecidos moles ao mesmo tempo que previne o
aparecimento da rigidez. Se o programa de reabilitao demasiado protectivo, a rigidez
pode tornar-se num problema para a recuperao. Contrariamente, um programa muito
agressivo pode prejudicar a integridade do msculo subescapular em recuperao e

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comprometer a estabilidade e a funo articular. Infelizmente, existe uma escassez de


informao na literatura relativamente ao protocolo de tratamento aps prtese total do
ombro. At agora, no houve qualquer publicao de estudos comparativos entre os
protocolos existentes, e geralmente, os resultados obtidos aps a realizao de um
programa de fisioterapia so favorveis mesmo sem a existncia de um protocolo
standarizado (Mulieri, 2010).
Assim, pretende-se com este trabalho descrever e avaliar a eficcia de um plano de
interveno numa prtese total do ombro com integridade da coifa dos rotadores.

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II. METODOLOGIA
Tipo de Estudo
Observacional descritivo, tipo estudo de caso.
Descrio do Caso
A D. Rosa de 61 anos de idade, reformada, apresentava desde h trs anos dor
acentuada no ombro esquerdo, estendendo-se at ao cotovelo, associada a incapacidade
funcional. Desde essa altura foi submetida a vrios tipos de tratamento sem resultados.
Realizou Rx onde foi detectada osteoartrose primria do ombro e ressonncia magntica
em que de acordo com o relatrio apresentava uma acentuada osteoartrose gleno-umeral,
com perda da cartilagem de revestimento, reduo da interlinha articular, proeminente
osteofitose e alterao do osso subcondral. Moderado derrame articular. Estruturas miotendinosas componentes da coifa dos rotadores contnuas, sem retraco tendinosa ou
sinais de rotura completa. Sem distenso lquida da bursa subacromial-subdeltoideia.
Normal morfologia do arco acrmio-clavicular. Ligeira hipotrofia dos msculos supra e
infra-espinhoso. Tendo da longa poro do bicpite braquial com espessura normal.
A 9 de Maio de 2011 foi submetida a uma cirurgia de colocao de prtese total do
ombro anatmica (Aequalis - Tornier Surgical Implants St. Ismer Cedex, France) com
uma componente umeral cimentada de terceira gerao de haste modular e de cabea
excntrica com inclinao varivel. A componente glenoideia formada por material
plstico de alta densidade com aplicao de um forro de metal. A abordagem cirrgica foi
atravs do sulco deltopeitoral, com libertao do msculo sub-escapular e face anterior da
cpsula. Foi realizada osteotomia da cabea umeral, para remoo de ostefitos. No final
da cirurgia, colocou-se uma orttese de suporte do brao com banda torcica. Ao fim de
uma semana recebeu alta hospitalar. O membro superior esquerdo permaneceu imobilizado
durante trs semanas, s retirando a orttese para tomar banho. No dia 31 do mesmo ms
foi consulta com o ortopedista que lhe retirou a imobilizao e a aconselhou a manter o
brao ao peito (apenas com um leno) durante mais uma semana. Recomendou que
iniciasse os tratamentos de fisioterapia e que recomeasse a realizar as suas tarefas dirias.

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Avaliao Inicial
A paciente compareceu para tratamento apresentando o membro superior, ao longo do
tronco e sem sentir dor em repouso. Exibia uma cicatriz, localizada no sulco deltopeitoral
em bom estado de cicatrizao, com boa mobilidade e sem aderncias aos planos subcutneos.
O exame revelou dor ligeira na face posterior do ombro, marcada limitao articular,
principalmente nos movimentos de flexo e abduo da gleno-umeral, diminuio da fora
muscular e alteraes do controlo dinmico ao nvel do ombro devido a inibio muscular
provocada pela cirurgia recente e pela disfuno antiga, e dor mantida durante esse
perodo.
Durante a avaliao foi possvel perceber que o membro superior direito apresentava
dor e dfices na amplitude articular do ombro, causadas por alteraes degenerativas.
Devido a esses dfices, no foi possvel utilizar este membro como referncia para
comparao com o membro operado.
Apesar destas alteraes, a paciente sente pouca dificuldade em realizar a maioria das
tarefas dirias e actividades sociais.
Procedimentos
A paciente foi informada dos objectivos do estudo e assinou o consentimento
informado, de acordo com a Declarao de Helsnquia.
A reabilitao foi realizada no Hospital Narciso Ferreira Santa Casa da Misericrdia
de Riba DAve, no servio de Medicina Fsica e de Reabilitao I, no perodo de 14 de
Junho a 6 de Setembro de 2011, tendo a avaliao ocorrido em quatro momentos distintos:
momento 1 (M1) - 14 de Junho 2011 (5 semanas aps cirurgia e antes da interveno),
momento 2 (M2) 12 de Julho 2011 (9 semanas aps cirurgia e 4 semanas aps o incio da
interveno), momento 3 (M3) 2/8/2011 (12 semanas aps cirurgia e 7 semanas aps o
incio da interveno) e momento 4 (M4) a 6 de Setembro 2011 (17 semanas aps cirurgia
e 12 semanas aps inicio da interveno) que correspondeu ao momento da alta mdica.
Como parmetros de avaliao foram utilizados a dor, a amplitude de movimento
articular, a fora muscular, a observao qualitativa do ritmo escapulo-umeral e a funo:
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- para avaliar a dor utilizou-se a Escala Numrica da Intensidade da Dor (END 0/10)
que consiste numa rgua horizontal dividida em onze partes iguais, numeradas
sucessivamente de 0 a 10. A utente faz a equivalncia entre a intensidade da sua dor e uma
classificao numrica, sendo que a 0 corresponde a classificao Sem Dor e a 10 a
classificao Dor Mxima (Dor de intensidade mxima imaginvel). A classificao
numrica indicada pela utente foi assinalada na folha de registo. Atravs dos seus estudos,
Jensen et. al. (1994, 1999) demonstraram que esta escala tm validade concorrente e
preditiva como medida da intensidade da dor. Child et al (2005) estudaram a capacidade de
resposta da Escala de Avaliao Numrica da Dor em pacientes com dor lombar e
verificaram que a mnima diferena na percepo de dor, que o paciente refere com este
instrumento, representa uma alterao clinicamente significativa quando a variao
superior a 2 pontos, tornando-se em achados importantes e consistentes numa variedade de
condies neuro-musculo-esquelticas;
- as amplitudes articulares do ombro foram medidas com gonimetro (MSD evaluation
products), tendo como valores de referncia a mdia das amplitudes de movimento
descritas pela American Academy of Orthopedic Surgeons (1998) j que o membro contralateral da utente em estudo apresenta um comprometimento articular devido presena de
dor e alteraes degenerativas. Andrews et al (2005) referem ainda que a amplitude de
movimento articular obtida atravs de medidas goniomtricas pode ser medida com
confiabilidade variando entre boa e excelente. Alm disso, parece que medidas articulares
do membro superior so mais confiveis que as das articulaes do membro inferior.
Investigaes quanto preciso e confiabilidade da estimativa visual versus medidas
goniomtricas mostram que estas parecem ser mais confiveis. Cleland (2007) tambm se
refere medio dos movimentos passivos de flexo, extenso e abduo do ombro com
uma confiabilidade intra-examinador de 0.98, 0.94 e 0.98 e interexaminador de 0.89, 0.27 e
0.87 respectivamente;
- a fora muscular foi avaliada atravs do Teste Muscular Manual que uma forma
simples e rpida de medir a fora. Para cada grupo muscular testado solicita-se uma
contraco isotnica ao longo da amplitude de teste e pontua-se a fora em dados ordinais
que variam de 0-5 graus (os intervalos entre as vrias graduaes no so equacionveis)
de acordo com a escala do Medical Research Council (1976), em que 0 corresponde
ausncia de contraco e 5 fora normal;

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- o ritmo escapulo umeral (REU) foi analisado com base na inspeco visual e registado
de forma qualitativa. Na prtica clnica, o REU tambm assumido como um ndice para
avaliar a qualidade do movimento do complexo do ombro (Castro, 2009). Foi avaliado
durante

movimento

da

amplitude

disponvel

de

elevao

considerando

colocao/posicionamento da omoplata sobre a grelha costal (verificar a existncia de


omoplata alada por fraqueza muscular dos estabilizadores), o tempo de activao (firing
muscular) dos msculos aquando do seu deslocamento (verificar se existe activao
precoce do trapzio superior) e se o movimento coordenado (verificar a
sincronia/sinergismo com a articulao glenoumeral e a existncia de movimentos
compensatrios) (Bittencourt, 2009; Borges, 2010 e Pires et al., 2010);
- a funo foi avaliada atravs do questionrio Disability of the Arm, Shouder and Hand
(DASH) verso portuguesa, desenvolvida e concluda por Santos e Gonalves (2006),
adaptada cultural e linguisticamente para a populao portuguesa com aprovao oficial
por parte do comit da American Academy of Orthopaedic Surgeons. Para alm da
adaptao, foi possvel aos autores afirmar que o DASH uma medida de estado de sade
funcional para a regio do membro superior vlida e fivel, apresentando elevados valores
de fiabilidade muito utilizado em estudos como medida de funo para avaliar o
desempenho funcional do ombro. As propriedades psicomtricas do DASH na sua verso
original (analisadas no estudo que constituiu a verso traduzida e adaptada do instrumento
para a lngua portuguesa foram confiabilidade inter e intra-examinador em utentes com
artrite reumatide) referem que este instrumento excede as recomendaes standard para a
reprodutibilidade teste-reteste, com um valor de coeficiente r de Pearson de 0,96,
apresentando um valor de coerncia interna (coeficiente de Cronbach) de 0,97. Este
questionrio consta de 30 questes auto-aplicveis sendo que os itens avaliam o grau de
dificuldade no desempenho de actividades dirias, para alm de sintomas tais como dor,
fraqueza, rigidez e parestesias, o comprometimento em actividades sociais, a dificuldade
para dormir e o comprometimento psicolgico, tendo como referncia a semana anterior
aplicao do instrumento. As tarefas so gradualmente pontuadas, indicando ausncia de
dificuldade em realizar determinada actividade (pontuao entre 0 e 25 pontos), pouca
dificuldade na execuo da tarefa (pontuao entre 26 e 50 pontos), dificuldade intermdia
para a actividade (pontuao entre 51 e 75 pontos) e dificuldade acentuada at limitao
total acima de 76 pontos. Para cada questo, o utente deve escolher um s valor entre 1 e 5,
que corresponde a uma incapacidade de completar algumas actividades (valor 1 nenhuma
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dificuldade ou nenhum sintoma; valor 5 incapaz de realizar qualquer actividade ou


severidade dos sintomas). O tempo mdio de preenchimento do questionrio de 6 a 8
minutos. Pelo menos 27 dos 30 itens tm de ser completados para que o resultado possa ser
calculado. Esse valor ento transformado para um resultado numa escala de 0100, em
que valores mais elevados indicam maior incapacidade.
Interveno
Aps a consulta de fisiatria, a utente iniciou os tratamentos de fisioterapia, realizando
sesses dirias, com a durao mdia de uma hora.
De acordo com os principais problemas encontrados na avaliao inicial, pretende-se
garantir utente o alvio da dor e assegurar uma mobilidade funcional e uma estabilidade
dinmica eficaz, de forma a permitir o retorno s suas actividades da vida diria e sociais
com o mnimo de restries e sem queixas.
Com base nestes objectivos e sob a orientao dos protocolos de tratamento elaborados
por Breton et al (1999), Wilcox et al. (2005) e Mulieri (2010), delineou-se um programa de
interveno bem como os critrios de progresso entre fases, que constam no quadro I.
Quadro I Plano de interveno
at 4 semana (14/6/2011 a 12/7/2011)
- comear os exerccios gradualmente e dentro de uma amplitude de movimento disponvel para proteger as
partes moles em cicatrizao e impedir os efeitos negativos da imobilizao atravs do movimento com
controlo da dor
- manter intensidade suave e poucas repeties
- durante a mobilizao do ombro em decbito dorsal posicionar o ombro em ligeira abduo e colocar uma
toalha na parte distal do mero para evitar sobrecarga excessiva na cpsula anterior e na linha de sutura
- durante as actividades em p, orientar a utente para uma postura correcta, enfatizando a extenso da coluna
e a retraco escapular
Aplicao
Tcnica
Objectivos
estimulao
elctrica
nervosa utente sentada; aplicao transversal com
elctrodos adesivos (10x3,5 cm) a operar a uma
transcutnea
frequncia de 80hertz com 150 microssegundos de - diminuio da dor

massagem de relaxamento
regio cervico-escapular

da

mobilizao da omoplata
mobilizao passiva do ombro para
rotao lateral (at aos 45) e
rotao medial (at aos 70) em
ligeira abduo

durao do impulso com uma intensidade (em


miliamperes) ajustada ao limiar sensitivo da utente
(at sensao de formigueiro confortvel) durante
20minutos
posio de sentada, com o membro superior
apoiado na marquesa em ligeira abduo, aplicando
tcnicas de effleurage e petrissage, durante 10
minutos
10 movimentos passivos em todos os planos com
utente em decbito lateral direito
10-15 movimentos lentos com a utente em decbito
dorsal

15

- diminuio do
espasmo muscular

- manter amplitudes
articulares

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Quadro I Plano de interveno (continuao)


Tcnica
mobilizao passiva para elevao
do ombro no plano da omoplata
(90-120)
mobilizao activa-assistida do
ombro num sistema de roldanas

Aplicao
10-15 movimentos lentos, na posio de decbito
dorsal e depois na posio de sentado
2 sries de 10-15 movimentos de pequena
amplitude com a utente em p virada para o sistema
de roldanas para controlar o movimento
10-15 movimentos com a utente na posio de
sentada

Objectivos
aumento
da
funcionalidade
do
complexo articular
do ombro

mobilizao activa de todos os


- manter amplitudes
movimentos do cotovelo, punho e
articulares
das
mo
articulaes
do
exerccios
isomtricos
e 2 sries de 10 repeties com resistncia manual membro superior
estabilizaes
rtmicas
dos suave aplicada directamente sobre a omoplata (para
estabilizadores da omoplata, dos estabilizadores da omoplata) sobre o cotovelo (a
flexores, extensores, abdutores e 90 de flexo) para os flexores, extensores e evitar
atrofia
abdutores e no punho para os rotadores laterais e
rotadores laterais e mediais do medias do ombro
muscular
ombro
para progredir para a fase seguinte do protocolo, a paciente deve completar passivamente, pelo menos:
90 de flexo do ombro
90 de abduo do ombro
45 de rotao lateral, no plano da omoplata
70 de rotao medial, no plano da omoplata (medida a 30 de abduo)
entre a 4 e a 7 semana (12/7/2011 a 2/8/2011)
Tcnica
Aplicao
Objectivos
10-15
movimentos
segurando
um
basto
na
posio
mobilizao activa-assistida do
melhorar
as
ombro para elevao no plano da de decbito dorsal e depois na posio de p
amplitudes
omoplata (at aos 135) para
articulares
rotao lateral e medial (dentro de
uma amplitude no dolorosa) e
extenso (at aos 30)
exerccios activos do ombro e em decbito dorsal: flexo e abduo do ombro e
cintura escapular em diferentes chegar com a mo ao tecto (abduo com rotao - aumentar a fora
decbitos progredindo para a superior da omoplata); em decbito ventral com o muscular
brao fora da marquesa numa posio de pndulo
posio de p

mobilizao resistida de todos os


movimentos do cotovelo, punho e
mo
exerccios isomtricos e de
estabilizao
rtmica
dos
estabilizadores da omoplata, dos
flexores, extensores, abdutores e
rotadores laterais e mediais do
ombro
exerccios
de
controlo
neuromuscular do ombro e cintura
escapular em cadeia cintica
fechada e apoio de peso protegido

realizar flexo/extenso do ombro e juntar as


omoplatas (aduo e rotao inferior da omoplata);
em decbito lateral: rotao lateral do ombro; em p
subir a mo pela parede com o utente posicionado em
frente e de lado para a parede
10-15 movimentos com utente na posio de sentada

melhorar
actividades
funcionais

as

3 sries de 10 repeties com resistncia manual


moderada aplicada no ombro (para estabilizadores da
omoplata) sobre o cotovelo (a 90 de flexo) para os
flexores, extensores e abdutores e no punho para os
rotadores laterais e mediais
utente sentada com cotovelos apoiados na marquesa,
transferindo o peso do corpo alternadamente sobre os
cotovelos progredindo para movimentos do tronco e
do ombro (no plano da omoplata) com a mo a fazer
rolar uma bola pousada na marquesa; terapeuta aplica
ligeira resistncia

da 7 12 semana (2/8/2011 a 6/9/2011)


para progredir no processo de reabilitao necessrio que a utente:
apresente movimentos activos do ombro sem dor e com amplitudes funcionais
um grau de fora muscular igual ou superior a 3/5
16

- restabelecer o
controlo
dos
movimentos
do
ombro estimulando
a co-contraco dos
msculos
estabilizadores da
omoplata e do
manguito rotador

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Quadro I Plano de interveno (continuao)


Tcnica
mobilizao activa-assistida do
ombro no plano da omoplata (at
aos 160) para rotao lateral (at
aos 60) e medial (at aos 75) e
extenso
exerccios
de
fortalecimento
dinmico em pequenos arcos de
amplitude de movimento de todos
os grupos musculares do ombro,
estabilizadores
da
omoplata,
bicpite e tricpite progredindo para
exerccios de fortalecimento em
toda a amplitude de movimento
disponvel e indolor
exerccios
de
controlo
neuromuscular do ombro e cintura
escapular em cadeia cintica
fechada e em apoio de peso
protegido

Aplicao
utente em decbito dorsal progredindo para a posio
de p, segurando um basto

3 sries de 15 repeties com uma thera-band de


resistncia mdia (azul) na posio de p
progredindo para exerccios com halter (0.5-1.5kg)

utente inclina-se sobre as mos e suavemente movese de um lado para o outro, para a frente e para trs
progredindo para a posio em p, segurando uma
bola com a mo contra a parede sendo instrudo a
realizar movimentos circulares no sentido horrio e
anti-horrio fazendo a bola rolar; terapeuta aplica
ligeira resistncia

Objectivos
- atingir uma boa
mobilidade
funcional da glenoumeral

- melhorar a fora
muscular
dos
msculos do ombro
e
da
cintura
escapular

- independncia
funcional

nesta fase, a paciente deve ser capaz de completar passivamente:


140 de elevao anterior
120 de elevao lateral
60 de rotao lateral no plano da omoplata
70 de rotao medial no plano da omoplata
- realizar movimentos activos do ombro sem dor e com amplitudes funcionais
- fazer elevao activa do ombro, contra-gravidade num movimento coordenado at pelo menos 120 de
amplitude

17

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

III. RESULTADOS
Relativamente dor conforme se observa na tabela I, logo no incio a utente apenas
apresentava dor ao movimento, sendo esta de intensidade moderada, e que regrediu para
ligeira no segundo momento de avaliao. A partir da, a utente no mais referiu dor.
Tabela I Valores da Intensidade da Dor na Escala Numrica da Dor

Dor
(0/10)
repouso
movimento

M1
14/6/2011
0
4

M2
12/7/2011
0
2

M3
2/8/2011
0
0

M4
6/9/2011
0
0

No que diz respeito s amplitudes articulares passivas, conforme se pode constatar na


tabela II, verificou-se um aumento gradual das mesmas, tendo sido atingidos valores muito
prximos dos definidos pelo protocolo no final das 12 semanas de interveno. De
salientar que, relativamente aos movimentos de elevao anterior, elevao lateral e
rotao medial, os ganhos de amplitude mais marcados se registaram entre a 4 e a 7
semanas.

Tabela II Valores das Amplitudes Articulares Passivas do Ombro Esquerdo

Movimento
Flexo/Elevao Anterior
Extenso
Hiper-extenso
Abduo/Elevao Lateral
Rotao Lateral
Rotao Medial

Valores
Referncia
180
0
45
180
90
70

M1
14/6/2011
90
0
30
80
45
35

M2
12/7/2011
100
0
35
90
45
45

M3
2/8/2011
125
0
40
110
50
70

M4
6/9/2011
130
0
45
110
55
70

Os valores da fora muscular (tabela III), demonstram que todos os grupos musculares
atingiram um grau funcional.

Tabela III Valores da Fora Muscular

Fora Muscular
Flexores
Extensores
Abdutores
Rotadores Laterais
Rotadores Mediais

M1
14/6/2011
3
3
33
3

M2
12/7/2011
3+
3+
33+
3+

M3
2/8/2011
4
4
3
4
4

M4
6/9/2011
4
4
3
4
4

Quanto qualidade do ritmo escapulo-umeral, antes da interveno (M1) observou-se


uma assincronia do mesmo durante a elevao do ombro devido falta de estabilizao da
18

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

omoplata por parte do trapzio superior que antecipa a sua aco muscular provocando
uma elevao excessiva da omoplata, movendo-se todo o complexo articular do ombro
em bloco e com substituies musculares. O reposicionamento da cabea umeral na
cavidade glenide era muito deficiente.
Aps quatro semanas de interveno (M2), a sinergia escapulo-umeral apresentava-se
ainda comprometida devido presena de substituies embora comeasse a ocorrer o
correcto reposicionamento da cabea umeral na cavidade glenide.
No momento 3, o ritmo escapulo-umeral encontrava-se mais simtrico e mais
coordenado, com menos substituies musculares.
No final das sesses de tratamento (M4), o ritmo escapulo-umeral estava quase
normalizado,

apresentando-se,

dentro

da

amplitude

disponvel,

sem

substituies/movimentos compensatrios durante a elevao do ombro quer no plano


sagital quer no plano frontal.
Os resultados relativos funcionalidade do membro superior, avaliados atravs do
questionrio DASH, esto expressos na tabela IV. Nesta pode observar-se que antes de
efectuar o programa de interveno (M1), a pontuao total obtida foi de 30.8, valor
includo no intervalo de pontuao (26-50) que traduz pouca dificuldade em realizar a
maior parte das tarefas, com a paciente a sentir apenas muita dificuldade nas actividades
que solicitassem a colocao de objectos em prateleiras acima do nvel da cabea, a fazer a
cama e alguma dificuldade em abrir e fechar uma porta pesada e sendo mesmo incapaz de
carregar um objecto pesado.
O score total de 11.6 a partir das sete semanas da interveno (M3) at alta mdica
(M4) demonstrou um incremento ao longo de todo o tratamento na capacidade de
desempenhar a maioria das tarefas sem dificuldade, excepo da tarefa de carregar um
objecto pesado em que a paciente referiu ainda alguma dificuldade.

Tabela IV Pontuao obtida no DASH

DASH
Pontuao

M1
14/6/2011
30,8

M2
12/7/2011
19,1

19

M3
2/8/2011
11,6

M4
6/9/2011
11,6

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

IV. DISCUSSO
Este estudo centrou-se na anlise da interveno numa utente submetida a uma
artroplastia total do ombro.
Diversas sries de casos na literatura mundial tm documentado as doenas
degenerativas como a principal indicao etiolgica das artroplastias do ombro. Filho et al
(2009) quando realizaram um estudo com o objectivo de determinar as caractersticas
clnico-cirrgicas referentes a 145 artroplastias do ombro realizadas no perodo entre Julho
2004 a Dezembro de 2006 constataram que uma das causas mais comuns para a realizao
de uma prtese total do ombro, logo a seguir s sequelas traumticas, so a doena
articular degenerativa, sendo o diagnstico mais comum a artrose primria encontrada em
67% dos pacientes em estudo, dos quais 70% eram do sexo feminino com idade mdia de
64 anos. O actual estudo de caso suporta estes achados quando comparamos os dados da
histria clnica da paciente em observao. Ainda acerca deste assunto, Checchia et al
(2006) reportaram que a osteoartrose primria foi a principal indicao para a artroplastia
total do ombro, verificando os melhores resultados, com 90,9% de bons e excelentes e
Fehringer et al (2002) e Saltzman et al (2010) ao compararem pacientes submetidos a
artroplastia total do ombro antes e depois dos 50 anos, perceberam que os resultados
obtidos na auto-avaliao que os pacientes com mais de 50 anos realizaram em termos de
conforto e funcionalidade do ombro eram superiores auto-avaliao dos indivduos com
idades inferiores.
Bryant et al, 2005, numa reviso sistemtica e meta-anlise realizada durante 2 anos,
onde incluram 112 pacientes com idade mdia de 68 anos operados com hemiartroplastia
e artroplastia total do ombro, com quadro prvio de osteoartrite, verificaram que houve
melhoras moderadamente significativas em termos funcionais a favor da artroplastia total
do ombro (mdia e desvio padro, 8.1 0.3) comparativamente com a hemiartroplastia
(mdia e desvio padro 6.6 0.3).
Em relao dor, os resultados obtidos neste estudo de caso parecem demonstrar que
aps 4 semanas de aplicao de terapia antlgica, nomeadamente a utilizao da
estimulao elctrica nervosa transcutnea e da massagem de relaxamento da regio
cervico-escapular, a paciente apenas sentia uma ligeira dor ao movimento que desapareceu
ao fim de 7 semanas, indicando que o protocolo de tratamento utilizado aliviou este

20

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

sintoma respeitando as estruturas em cicatrizao. So vrios os estudos que corroboram


este facto (Sperling, 2008; Fehringer et al, 2002; Mulieri et al, 2010, Boardman et al,
2001; Wilcox et al., 2005; Donigan et al, 2009) e que relatam que quase todos os utentes
que realizam uma artroplastia total do ombro demonstram um alvio total ou uma
diminuio substancial da dor do ombro, assim como uma melhora funcional significativa.
Est amplamente divulgado que a reabilitao em indivduos submetidos a uma
artroplastia total do ombro crucial na obteno de um melhor resultado funcional global
do ombro (Wilcox et al., 2005). Contudo, neste caso, a funcionalidade do membro superior
avaliada com o DASH antes de aplicar o tratamento demonstrou pouca dificuldade em
realizar as actividades dirias e sociais e no final de 4 semanas de tratamento, a paciente
sentia apenas dificuldade em tarefas pesadas. Estes dados parecem revelar que a cirurgia
foi a grande responsvel pelo ganho da funo do membro superior j que a limitao
funcional no pr-operatrio era bastante acentuada, e que o protocolo de tratamento no
teve tanto efeito sobre este aspecto. Este tema interessou Donigan et al (2009) j que
realizaram uma pesquisa onde analisaram quais os factores pr e intra-cirrgicos que
poderiam estar relacionados com os resultados obtidos aps cirurgia, divulgando que um
dos factores que poder contribuir para um mau resultado aps cirurgia de substituio
total do ombro seria a existncia prvia de leso da coifa dos rotadores. Este facto vem ao
encontro dos resultados por ns obtidos, j que a paciente em estudo apresentava
integridade da coifa dos rotadores e do deltide no pr-operatrio, estando documentado
que se pode esperar uma recuperao da amplitude de movimento activa, necessria para a
maioria das actividades funcionais, no prazo de um ano aps a cirurgia, em utentes com a
coifa dos rotadores intacta antes da artroplastia total do ombro, tendo estes mais
probabilidade de obter melhorias funcionais significativas aps cirurgia (Kisner e Colby,
2005).
Todas as amplitudes de movimento da articulao do ombro apresentaram melhoria no
final de 7 semanas da aplicao do protocolo. Contudo, a partir da, no se verificou uma
grande evoluo das amplitudes articulares passivas de flexo, abduo e rotao lateral,
no sendo suficiente para atingir os valores esperados ao fim de 12 semanas de tratamento,
altura da alta mdica, pelo que pensmos que seria necessrio prolongar o processo de
reabilitao de forma a que esses valores fossem atingidos. Ao analisar estes achados e
compar-los com os encontrados por Sperling et al (2008) num estudo realizado entre

21

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Abril 2002 e Janeiro 2004 com 15 pacientes com uma mdia de idade de 66 anos e sem
leso do manguito rotador, que foram avaliados em trs momentos: pr-operatrio, 6 meses
depois e 1 ano aps a cirurgia, verifica-se que o aumento mais significativo nas amplitudes
articulares aconteceu ao final de 6 meses com valores de flexo de 104 para 147
(p=0.0034), abduo de 86 para 145 (p=0.0001), rotao medial de 43 para 54
(p=0.0475) e rotao lateral de 25 para 50 (p=0.0008). Estes resultados sugerem que, por
um lado, o facto da paciente apenas ter comeado o tratamento de fisioterapia 5 semanas
aps a cirurgia e no ter realizado qualquer interveno logo no 1 dia ps-operatrio,
ainda no hospital, tal como defende Wilcox et al (2005) podem ter comprometido os
ganhos das amplitudes articulares e, por outro, que a alta mdica foi precoce e que o
trabalho em termos de ganho de amplitude articular deveria continuar. Mais ainda, como a
paciente conseguia realizar a maioria das tarefas dirias sem dor e sentindo-se confortvel
com a funcionalidade que o seu membro superior apresentava, a motivao para continuar
o tratamento era muito pouca. Como tal, recomendou-se que at um ano aps cirurgia
realizasse exerccios dirios de alongamento passivo do ombro e exerccios activos na
piscina, com gua pelo peito para manter/obter o mximo de mobilidade possvel.
improvvel que um paciente recupere a elevao passiva acima dos 130. Este facto
suportado por vrios estudos, inclusive por Bryant et al (2005) j que as melhorias em
termos de dor aps artroplastia total do ombro foram mais significativas que as obtidas em
termos de mobilidade.
Neste estudo de caso, verificou-se um aumento da fora muscular at s 7 semanas, tal
como previsto pelo protocolo, atingindo assim os critrios necessrios para a passagem
fase seguinte. Contudo, nas restantes semanas de tratamento at alta mdica, a fora
manteve-se sem alteraes. Este facto pode ser explicado pelos achados de outros autores,
nomeadamente Sperling et al (2008) que tambm estudou a fora e verificou que durante
os trs momentos avaliados (pr-operatrio, 6 meses depois e 1 ano aps a cirurgia) a fora
foi aumentando consecutivamente, contudo, quando comparados com os valores normais,
vai existir sempre uma ligeira fraqueza muscular aps cirurgia de colocao de prtese
total do ombro.
de realar que o resultado da fora obtido nos msculos abdutores, embora de grau
funcional, foi inferior aos restantes grupos musculares. Este desfecho no era o esperado
pois, segundo a literatura, a integridade da coifa dos rotadores no pr-operatrio lhe

22

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

conferia potencial para atingir outros nveis de fora muscular. Contudo, tudo leva a pensar
que este grupo muscular seria o mais afectado antes da cirurgia, pois o tempo de evoluo
da patologia e a incapacidade funcional que o ombro apresentava influenciam directamente
este facto.
A paciente em estudo apresentava um quadro de osteoartrose prvio cirurgia, facto
que pode ajudar a tornar previsveis as alteraes observadas no ritmo escapulo-umeral no
primeiro momento de avaliao, antes da aplicao do protocolo de tratamento.
Geralmente, indivduos com alguma disfuno ou condio dolorosa do ombro,
apresentam alteraes na funo dos msculos que controlam a omoplata, promovendo
fraqueza muscular e alteraes nos pares de fora ou at mesmo causando inibio da
actividade muscular. Esta inibio ou fraqueza muscular so comuns nas anomalias da
gleno-umeral, tais como instabilidade, leses do labrum ou artrose (Castro e Aldabec,
2009).
Outro facto que pode explicar a alterao do ritmo escapulo-umeral foi a demora no
incio da reabilitao, uma vez que o tratamento apenas teve incio 5 semanas aps a
cirurgia. Para Castro e Aldabec (2009) parece que os msculos trapzio inferior e grande
dentado so os mais susceptveis ao efeito da inibio, sendo eles os mais envolvidos em
fases iniciais das situaes patolgicas da glenoumeral.
Este estudo demonstrou que com aplicao de tcnicas de controlo neuromuscular
especfico para os msculos estabilizadores da omoplata a partir das 4 semanas de
tratamento, o ritmo escapulo-umeral foi-se tornando cada vez mais eficaz. Outro factor que
ajudou a melhorar o ritmo escapulo umeral foi o incremento observado na fora muscular,
nomeadamente dos msculos adutores j que, segundo Castro 2009, uma melhoria na
actividade dos msculos adutores promove uma maior translao inferior da cabea
umeral.
Porque a artroplastia total do ombro envolve a reconstruo de tecidos moles, um
grande factor para o sucesso deste procedimento a reabilitao ps-operatria. Os
resultados obtidos neste estudo confirmam este facto j que parecem relevar que, aps a
aplicao de um protocolo de tratamento que incluiu principalmente modalidades
antlgicas, mobilizao articular passiva e activa, treino de fora e controlo neuromotor, a
quantidade e qualidade de movimento, a fora e a funcionalidade global da paciente

23

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

melhorou. Estes resultados foram igualmente obtidos por Mulieri et al (2010) quando
comparou dois grupos de pacientes, num follow-up que incluiu o perodo pr-operatrio, 3,
6 e 12 meses aps, em que o primeiro grupo (grupo A) realizou um protocolo de
tratamento tradicional de fisioterapia enquanto o grupo B realizou um tratamento de terapia
fsica no domiclio, sob a superviso do fisioterapeuta, concluindo que as melhorias foram
notrias em ambos os grupos contudo, o grupo A apresentou melhorias significativas num
perodo inicial quer na elevao anterior quer na abduo do ombro que no conseguiu
manter at ao final do follow-up, ao contrrio do grupo B que obteve tambm melhorias
mas que manteve at ao final do estudo. Boardman et al (2001) tambm desafiou o
tratamento tradicionalmente aplicado aps a colocao de uma prtese total do ombro ao
avaliar a efectividade de um protocolo de tratamento domicilirio baseado em exerccios
ensinados aos pacientes com visitas peridicas dos fisioterapeutas. Obteve tambm
resultados globalmente positivos em termos de amplitudes articulares de movimento de
elevao anterior e rotao lateral durante o perodo de follow-up (2 anos) em 70% a 90%
dos pacientes envolvidos. Contudo, estes estudos foram contestados na literatura actual,
nomeadamente por Wilcox et al (2005) devido ao facto de ambos utilizarem protocolos de
tratamento inespecficos, sem identificar criteriosamente os requisitos necessrios para
progresso entre as vrias fases de tratamento e no se referirem a parmetros como a dor e
a qualidade do movimento para avaliarem os seus resultados e apenas s amplitudes
articulares.
Este estudo apresentou algumas limitaes, nomeadamente pelo facto de a investigadora
ser responsvel pela recolha dos dados e tratamento da utente, e de se tratar de um caso
nico (estudo de caso). Outra limitao advm do facto de no ser possvel acompanhar a
evoluo do caso at aos 12 meses, perodo recomendado por toda a literatura para
perceber a efectividade do protocolo de tratamento aplicado.
Assim, sugere-se a realizao de estudos semelhantes, em que sejam utilizados
instrumentos mais fiveis, nomeadamente para a avaliao do ritmo escapulo-umeral, de
forma a garantir a sua anlise rigorosa e permitir uma melhor adaptao do programa de
tratamento.

24

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

CONCLUSO
Os resultados obtidos aps a aplicao durante 12 semanas, do protocolo de tratamento
descrito, parecem demonstrar que os objectivos delineados foram praticamente atingidos.
A ausncia de dor no ombro e a capacidade funcional necessria para o dia-a-dia da
utente apontam para um protocolo de tratamento aplicado com sucesso.

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Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

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Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

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28

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Caso Clnico 1
1. Data da Avaliao: 3 de Janeiro 2011

2. Identificao
Os dados relativos identificao do utente encontram-se no quadro I.
Quadro I Identificao do Utente

Nome
Idade
Sexo
Profisso
Ocupao Tempos Livres

A.P.
30 anos
Masculino
Metalrgico
Todo-Terreno (jipes)

3. Histria Clnica
A.P. apresenta-se com queixas a nvel do punho. H cerca de 2 semanas, enquanto
estava a trabalhar sofreu uma pancada com a superfcie fina de um martelo na face
lateral do antebrao, imediatamente acima da estiloide radial do punho. A dor foi imediata,
forte e lancinante (END 9/10), impedindo-o de continuar o seu trabalho. Recorreu s
urgncias, onde lhe foi efectuado um Rx que no apresentou alteraes. No entanto, sentia
uma dor constante (END 3/10) e apresentava um ligeiro edema/hematoma que no o
impossibilitou de mexer o punho e a mo. No dia seguinte, consultou o mdico ortopedista
que o medicou com um anti-inflamatrio, encaminhou para a consulta de fisiatria e o
colocou em situao de baixa mdica. Na consulta, a mdica fisiatra manteve a medicao
j que o utente sentia uma ligeira diminuio da dor (END 2/10), que deixou de ser
constante. Contudo, referia sentir uma sensao estranha no 1 e 2 dedos. Como tal, a
fisiatra recomendou a realizao de uma EMG.
Actualmente, refere que sempre que toca no bordo radial do punho, no local exacto
onde ocorreu a pancada, surge dor intensa e cortante (END 9/10) que desaparece assim que
cessa o contacto com esse mesmo local. Alm disso, apresenta uma sensao constante de
adormecimento no 1 e 2 dedos (Figura 2). Na execuo da maioria das actividades da
vida diria no sente dor nem qualquer tipo de limitao. Contudo, sempre que conduz

29

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

(tem como hobby participar em provas todo-o-terreno) ou lhe exigido mais esforo
(pegar num garrafo de gua, actividade que implica, segundo o utente demonstra, uma
posio de desvio cubital) sente uma dor diferente, menos intensa (END 3/10)
acompanhada de uma sensao de cansao no tero distal do antebrao, que o obriga a
parar. Com o repouso essa dor e a sensao de cansao aliviam.
No apresenta antecedentes relevantes.

4. Caracterizao da Dor/Localizao dos Sintomas


Nas figuras 1 e 2 esto representadas, respectivamente, a dor mxima sentida pelo
utente atravs da Escala Numrica da Dor e a localizao da sintomatologia e extenso da
leso atravs do BodyChart.

Figura 1 Escala Numrica da Dor

Dor 1 - intensa e cortante ao toque


Dor 2 - moderada acompanhada de sensao de cansao
nas actividades com esforo
Adormecimento constante 1 e 2 dedos
D1 > D2

Figura 2 - BodyChart

5. Raciocnio Clnico acerca da histria


Tendo em conta o exame subjectivo, apresentam-se no quadro II as hipteses
explicativas do problema e a sua justificao.

30

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Quadro II Hipteses e sua justificao com base na histria

Hipteses
Leso peristeo

Dados que suportam


Mecanismo de leso
Dor intensa e cortante localizada no bordo
radial do punho
Leso bainha tendinosa do longo Mecanismo de leso
abdutor e do curto extensor do polegar Dor menos intensa acompanhada de sensao
(retinculo extensor)
de cansao na realizao de actividades em
esforo
Leso neural perifrica (compresso) do Mecanismo de leso
ramo sensitivo do nervo radial
Adormecimento do 1 e 2 dedo

6. Planeamento do Exame
Com base na histria constata-se que este utente apresenta duas dores distintas, embora
o mecanismo de leso fosse o mesmo, a origem parece ser diferente. Na realidade, a dor
mais intensa, bem localizada e de fcil reproduo surge apenas ao toque, enquanto a outra
dor aparece apenas em situaes especficas relacionadas com tenso em desvio cubital e
que interfere com algumas actividades. Assim, a condio pode ser classificada como
moderadamente severa e no irritvel, uma vez que qualquer uma das dores desaparece
quando o estmulo que a provoca cessa.
Desta forma, no exame a dor 1 poder ser difcil de reproduzir atravs de testes que
permitam identificar exactamente a estrutura lesada, mas se tal acontecer poder ser
procurada uma reproduo parcial dos sintomas. A dor 2 poder necessitar de alguns testes
especficos para ser reproduzida, nomeadamente testes mantidos ou o teste de Finkelstein,
para despiste de uma tenossinovite de DeQuervain. Antes da realizao destes testes, o
exame deve comear pelos testes passivos e resistidos do punho. O facto de o utente
apresentar adormecimento nos dedos aponta para a necessidade de testes neurolgicos.

7. Exame
O exame fsico realizado ao utente est representado no quadro III assim como os
resultados obtidos.

31

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Quadro III Testes e resultados obtidos


Testes
Testes Fisiolgicos do punho e dedos (polegar)
Activos
Passivos
Mantidos
Resistidos
Teste Finkelstein
Testes Neurolgicos (C6 a T1)
Sensibilidade superficial
Fora
Reflexos
Teste Neurodinmico
ULNT 2v radial (ramo superficial) nvel 3b com
movimento de diferenciao estrutural
Palpao do antebrao e punho
Presena de edema/hematoma
Alterao das proeminncias sseas
Provocao/reduo da dor

Resultados Obtidos
Amplitudes completas e sem dor
Amplitudes completas e sem dor
--Sem dor
Reproduziu a dor 2 (END 3/10)
Normal
Normal
Normais e simtricos
dor no tero distal do antebrao (END 3/10) e
sensao de adormecimento no polegar e 2 dedo
Hematoma ligeiro
Sem alteraes
Hipersensibilidade palpao do bordo radial do
punho com provocao de dor intensa e cortante
(END 9/10)

Meios Complementares de Diagnstico

EMG

Rx (extremidade distal do antebrao)

No especfica mas compatvel com alterao do


nervo radial (ramo superficial) a nvel distal
Normal

8. Interpretao dos resultados/Diagnstico diferencial


Os resultados obtidos nos testes parecem confirmar as hipteses levantadas aps a
histria. De facto, a dor intensa localizada no bordo radial do punho, acompanhada de
ligeiro edema e que s reproduzida ao toque compatvel com um comprometimento do
peristeo. Segundo Prentice e Voight (2003), sendo este uma estrutura bastante
vascularizada e inervada, quando lesado, torna-se bastante sensvel ao toque, sensibilidade
esta, que pode persistir por vrios dias. As contuses so muitas vezes acompanhadas de
hematoma devido ruptura dos capilares que libertam sangue para os tecidos que o
comprimem contra o osso. A dor 2, tal como se suspeitou aps a histria, parece ser
resultante da inflamao da bainha tendinosa do longo abdutor e curto extensor do polegar,
visto ser reproduzida pelo teste de Finkelstein. O adormecimento constante na regio do 1
e 2 dedos compatvel com leso neural perifrica do ramo sensitivo do nervo radial,
visto ter sido reproduzida pelo ULNT 2 (verso radial), resultando da irritao qumica
consequente do contacto com o exsudado inflamatrio. Segundo Freitas (2006), utentes
com distrbios da sensibilidade queixam-se comummente de dormncia, formigueiro e dor.
32

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Estes sintomas podem estar relacionados com diferentes processos fisiopatolgicos. Os


nervos lesados ou at mesmo em processo de regenerao mostram-se frequentemente
hipersensveis a estmulos mecnicos tais como o tacto ou a presso. Daqui se depreende
que a dor ao toque no bordo radial do punho pode estar tambm relacionada com a leso
nervosa.

9. Diagnstico em fisioterapia
Dor com componente neuroptica e nociceptiva caracterizadas pela hipersensibilidade
ao toque com provvel atingimento do nervo radial sensorial associada a uma dificuldade
em manter uma posio de desvio cubital devido ao atingimento do peristeo e inflamao
da bainha tendinosa, traduzindo incapacidade para aguentar pesos e conduzir por perodos
prolongados.

10. Prognstico
A idade do utente, o estilo de vida activo, sem antecedentes e a leso ser relativamente
recente (15 dias) constituem factores favorveis ao prognstico. Contudo, atendendo ao
SIN e ansiedade do utente em retomar o seu hobby (que lhe reproduz a sua condio 2)
teme-se que a sua reabilitao possa ser prejudicada.
difcil prever quantas sesses de tratamento o utente vai precisar, visto a
sintomatologia de dor ser apenas exacerbada ao toque e quando realiza actividades
especficas. No entanto, e segundo Shacklock (2007) com tcnicas de mobilizao neural e
dessensibilizao, a melhoria dos sintomas surge aps 3 ou 4 sesses.

11. Planeamento da Interveno


Uma leso traumtica recente, com formao de hematoma e dor intensa requer
aplicao de tcnicas que visem a reduo da componente inflamatria e alvio da dor
como primeiro objectivo. Devido hipersensibilidade ao toque, devero ser aplicadas

33

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

tcnicas de dessensibilizao e como evidente a presena de um compromisso neural, a


utilizao de tcnicas de mobilizao neural deve tambm fazer parte da interveno.

12. Interveno
As tcnicas de interveno bem como o seu modo de aplicao durante as primeiras
cinco sesses so apresentadas no quadro IV.

Tcnica
Ultra-sons sub-aquticos
com gua tpida

Quadro IV Plano de interveno da 1 5 sesso


Intensidade/Durao/Grau
Objectivos
a vantagem da aplicao de ultra-sons
contnuos, 2w/cm2, 1Mhz, 6 minutos

Massagem local

posio drenagem, 5minutos

Tcnicas de
dessensibilizao:
massagem de frico,
estimulao com
superfcies de diferentes
texturas e presso com
bola sensorio-motora

20 minutos (tendo em conta a


tolerncia do utente)

ULNT 2v radial nvel 3b


de distal para proximal

3 sries de 30 segundos cada utilizando


a tcnica de deslize com movimentos
de flexo do punho com extenso do
cotovelo e a extenso do punho com
flexo do cotovelo

subaqutico o facto de o transdutor no


necessitar de tocar no local da leso,
doloroso e hipersensvel (Kitchen,
2003); os ultra-sons interferem na
modulao da dor e promovem o
aumento do fluxo sanguneo que pode
ajudar a solucionar a inflamao
(Prentice, 2004)
o efeito sedativo da massagem nos
nervos sensitivos com a estimulao
manual das fibras aferentes exerce
analgesia significativa, constituindo um
vigoroso suporte cientfico para o uso da
massagem como medida teraputica da
dor (Gallego, 2000)
a hipersensibilidade uma condio que
pode estar presente aps trauma. Nervos
traumatizados por leses so situaes
clnicas comummente estudadas e
tratadas atravs de programas de
dessensibilizao que tem como
objectivo promover a reeducao
sensorial e manter a funcionalidade da
mo (Freitas, 2006)
a mobilidade do nervo primordial na
reduo da compresso nervosa. A
reabilitao
deve
concentrar-se
primariamente no alongamento para
libertar o nervo (Prentice e Voight,
2003)

13. Reavaliao (10 de Janeiro 2011)


Aps 5 sesses de tratamento, verificou-se que a dor ao toque permanece quase
inalterada (END 8/10). No entanto, confirma-se uma melhoria do estado inflamatrio j
que o hematoma desapareceu. O teste de Finkelstein e o ULNT j no provocavam tanta
dor (END 1/10) embora ainda esteja presente a sensao de adormecimento no polegar e
no 2 dedo.
34

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Perante estes resultados e, pelo facto de a dor 1 diminuir, embora no de acordo com as
expectativas (END 9/10 para END 8/10), optou-se por alterar o plano de tratamento que
deve abandonar os ultra-sons e a massagem local j que o processo inflamatrio diminuiu.
Pela existncia de uma dor residual ao esforo e para prevenir possveis retraces do
tecido mole, deve ser includo no tratamento tcnicas de alongamento e automobilizao.
Tendo em conta a intensidade da dor que permanece ao toque, devem ser adicionadas
tcnicas que enfatizem a dessensibilizao da regio lateral/distal do punho.
A mobilizao neural mantem-se pois a sensao de formigueiros ainda existe. Visto
no ter havido exacerbao dos sintomas, progrediu-se no nmero de sries e tempo de
cada uma delas (6 sries de 60 segundos).
O quadro V apresenta a interveno realizada entre a 6 e a 20 sesso de tratamento.
Quadro V Plano de interveno entre a 6 e a 20 sesso
Neste plano de tratamento, alm das tcnicas de dessensibilizao e mobilizao neural realizadas no plano anterior,
acrescentaram-se as seguintes tcnicas:

Tcnica
Turbilho e
automobilizao

Intensidade/Durao/Grau
20minutos em gua tpida

Alongamentos da
musculatura do
antebrao

vrios ciclos de 30 a 60
segundos

Objectivos
Prentice (2004) defende a aplicao do turbilho na
diminuio da dor, no aumento da extensibilidade do
tecido mole e para efeito sedativo; prope tambm a
execuo de exerccio activo da regio lesada enquanto
imersa
um alongamento com baixa carga e longa durao
considerado a forma mais segura de alongar e produzir
uma deformao elstica mais significativa, com
alteraes plsticas a longo prazo nos tecidos moles
(Colby e Kisner, 2005)

14. Reavaliao (28 de Janeiro 2011)


Nesta reavaliao, verifica-se a persistncia da dor ao toque (END 5/10) embora menos
intensa.
O teste de Finkelstein e o ULNT j no despertam qualquer sintoma.
No decorrer das sesses anteriores, o utente j executava as actividades em esforo sem
qualquer limitao. O adormecimento diminuiu embora sendo ainda sentido em perodos
no especficos.
visvel a desmotivao e a impacincia do utente j que recebeu alta mdica.
Perante tal situao, o utente foi orientado para executar tcnicas de dessensibilizao
utilizando diferentes texturas e realizao de auto-massagem na regio dolorosa.
35

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Caso Clnico 2
1. Data da Avaliao: 27 de Janeiro 2011
2. Identificao
No quadro I apresentam-se os dados que identificam a utente em estudo.
Quadro I - Identificao da Utente

Nome
Idade
Sexo
Profisso
Ocupao Tempos Livres

S.R.
34 anos
Feminino
Empregada Domstica
Dana (ao fim-de-semana)

3. Histria Clnica
Uma utente com queixas no joelho direito (Figura 1) refere que pela manh, enquanto
limpava o cho, escorregou e caiu com o joelho dobrado, batendo com a parte medial no
cho. Sentiu de imediato uma dor intensa (END 7/10) que a impossibilitou de se levantar.
Aps alguns minutos e com muita dificuldade, conseguiu pr-se de p e verificou que no
conseguia apoiar o p no cho nem esticar o joelho devido forte dor que estava a sentir.
Foi de imediato ao hospital onde realizou um Rx (que revelou apenas uma ligeira artrose) e
foi-lhe prescrita uma ecografia. Foi medicada com AINES, recomendado repouso e
encaminhada para a fisioterapia. A utente compareceu no dia seguinte na consulta de
fisioterapia, caminhando com ajuda do filho pois no conseguia apoiar totalmente o p no
cho (END 6/10) (Figura 2). Esteve em repouso constante desde que chegou do hospital
(no incio da tarde do dia anterior), sentada no sof com o p pousado no cho e o joelho
semi-fletido pois esta posio dava-lhe mais conforto e no causava dor. Sentiu que o
joelho comeou a aquecer e a ficar inchado. Como tal, resolveu colocar um saco de gelo
por alguns minutos. Levantava-se com dificuldade pois no conseguia dobrar
suficientemente o joelho para o apoiar. Caminhava com ajuda e quando tentava colocar o
p no cho, o joelho doa e parecia no ter fora para aguentar o peso do corpo. Durante a
noite conseguiu descansar por curtos perodos de tempo. O joelho mantinha-se quente e
inchado, e doa sempre que o mexia (END 5/10) ou tentava mudar de posio. Como se
tinha sentido bem com a aplicao de gelo, resolveu repetir.

36

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Na consulta com a mdica fisiatra, foi aconselhada a manter-se em repouso selectivo,


continuar as aplicaes de gelo e iniciar a fisioterapia.
Recomendou ainda o uso de canadianas, a colocao de uma orttese (joelho elstico) e
manteve a medicao.
Utente com histria prvia de obesidade e sem queixas anteriores do joelho.

4. Caracterizao da Dor/Localizao dos Sintomas


Nas figuras 1 e 2 esto representadas, respectivamente, a localizao da sintomatologia
e extenso da leso atravs do BodyChart e a dor sentida actualmente pela utente.

Dor de origem traumtica ( em carga)

Figura 1 BodyChart

Figura 2 Escala Numrica da Dor

5. Raciocnio clnico acerca da histria


Pelo mecanismo de leso descrito (tenso em valgo), a dor apresentada na regio medial
do joelho, cujo aparecimento foi imediato, a incapacidade de fazer carga e a formao lenta
do edema, parece tratar-se de uma leso que ter atingido directamente as estruturas do
compartimento medial, nomeadamente o ligamento colateral medial. possvel que tenha
havido comprometimento do menisco medial e cpsula.
37

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Apesar da presena de edema, o facto de o mecanismo de leso no ter sido uma fora
de torso sobre o joelho bem como estarem ausentes sinais de bloqueio articular e
crepitaes, parece despistar a presena de leso meniscal e de comprometimento da
patelo-femural. Uma inflamao das bolsas sinoviais apresenta-se normalmente com dor
em movimento e no repouso, situao que no se verifica pois, a utente refere a existncia
de perodos de alvio. No provvel que, o ligamento cruzado anterior tenha sido
afectado pois, quando sofre traumatismo agudo, apresenta uma instalao imediata de um
derrame (Andrews et al, 2005).

6. Planeamento exame
Apesar da existncia de um quadro de osteoartrose ligeira prvio queda, o
planeamento do exame deve ter em conta a histria actual da utente e as hipteses
anteriormente levantadas.
Tendo em conta que se trata de uma leso aguda, perspectiva-se que ser facilmente
reproduzido cada um dos sintomas e, tendo por base o SIN desta condio, os testes devem
ser realizados at ao incio da reproduo dos sintomas devido sua severidade e natureza
da leso, para no se correr o risco de agravar ainda mais a situao.
O exame dever iniciar-se com uma observao da postura e da marcha, uma vez que
esta utente faz marcha auxiliada por canadianas e sem colocar o membro inferior direito no
solo.
Para testar a hiptese primeiramente formulada, devero ser executados testes de
integridade articular, comeando por testar a cpsula atravs dos testes passivos de flexo e
extenso, seguindo-se os ligamentos, com o teste de stress em valgo para testar o ligamento
colateral medial, prosseguindo com o teste para os ligamentos coronides, cruzados e
meniscos. Sero medidas as amplitudes articulares do joelho atravs da goniometria. A
proprioceptividade desta articulao (noo de posio e movimento articular) tambm
ser testada pois, um factor que contribui quer para a dinmica quer para a estabilidade
articular.
A palpao e a perimetria sero ferramentas essenciais para perceber a evoluo do
processo inflamatrio.
38

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

7. Exame
No quadro II apresentam-se os resultados obtidos durante aplicao dos testes bem como a sua justificao baseada na bibliografia.
Quadro II Exame
Testes

Regio/Estrutura
Posio bpede
Anca

Resultados Obtidos
Incapacidade de fazer carga (por dor)
Sem alteraes

Fundamentao Terica
segundo Kisner e Colby (2005) numa fase aguda, o utente
apresenta algumas limitaes e incapacidades funcionais na
marcha, o joelho no pode apoiar no cho e o utente no
consegue deambular sem assistncia; aps o surgimento do
edema, o movimento fica restrito, a articulao assume uma
posio mnima de sobrecarga, em geral em flexo (25) e
ocorre a inibio do msculo quadricpite.
Prentice e Voight (2003) asseguram que as canadianas so
adequadas at que haja extenso total do joelho.

Flexo joelho

Postura
Joelho

Orttese (joelho elstico)


Marcha a 3 pontos

Marcha
Anca
Joelho
Rtula
P

Testes Fisiolgicos
Activos/Passivos

Amplitudes completas e sem dor


Limitao com dor (END 4/10) flexo/extenso
Hipomvel
Amplitudes completas e sem dor

Testes de Integridade Articular


Stress em varo
Rotao
passiva

medial

lateral

Lackman e Gaveta anterior


McMurray e Appley
Goniometria

Ligamento colateral
medial
Ligamento
coronide medial
Ligamento cruzado
anterior
Menisco medial
Joelho

o entorse do ligamento colateral medial quase sempre ocorre


devido a foras de rotao indirectas, associadas com
movimento valgo do joelho (Prentice e Voight, 2003)

Positivo com dor (END 7/10)


Rotao lateral negativa
Negativos
Negativos
Movimentos
Extenso
Flexo

Esquerdo

Direito

-20

133

90

em geral, medidas goniomtricas do movimento articular so


consideradas vlidas e fiveis, mas variam de acordo com o
instrumento utilizado e a articulao avaliada; parece que a
confiabilidade intra-examinador melhor que a
confiabilidade inter-examinador (Andrews et al, 2005)

Teste Proprioceptividade
Reproduo angular

Mecanoreceptores
capsuloligamentares do
joelho

A diferena entre posio real (executada


passivamente) e a posio reproduzida pela utente
(activamente) diferente

39

a avaliao da propriocepo valiosa para identificar os


deficits proprioceptivos Se as alteraes na propriocepo
puderem ser clinicamente diagnosticadas de maneira
confivel, o fisioterapeuta sabe quando e se existe um
problema (Prentice e Voight, 2003).

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Testes
Palpao
Presena edema / alterao
temperatura
Alterao
sensibilidade
/
proeminncias sseas

Perimetria

Regio/Estrutura

Quadro II Exame (continuao)


Resultados Obtidos
Apresenta sinais de edema e calor

Joelho
Sem alteraes

Joelho

Referncias
5cm acima do bordo
superior da rtula
Bordo superior da rtula
Polo inferior da rtula
5cm acima do bordo
inferior da rtula

Provocao da dor

Fundamentao Terica

Joelho

Esquerdo

Direito

43cm

48cm

38cm

44cm

34cm

37cm

35cm

36cm

Dor palpao na regio medial do joelho (END 7/10)


e periferia (END 3/10)

40

a perimetria , provavelmente, o mtodo clnico mais


comummente utilizado para medir o edema articular e
determinar o efeito subsequente de um programa de
reabilitao; vrias investigaes tm avaliado a
confiabilidade da perimetria da extremidade inferior em
jovens utentes saudveis. Os dados sugerem que essas
medidas so fiveis e podem ser reproduzidas com alto grau
de preciso, particularmente quando o mesmo clnico as
realiza (Andrews et al, 2005).
segundo Prentice e Voight, (2003) um episdio traumtico de
stress em valgo do joelho causa sensibilidade dolorosa
palpao.

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

8. Interpretao dos resultados/Diagnstico diferencial


Durante a observao, verificou-se que a utente no apoiava o p no cho, pois devido
presena dos sinais inflamatrios, colocar carga no membro inferior aumenta a dor. Por
outro lado na posio de extenso os ligamentos colaterais tambm esto em tenso o que
poder ser outro motivo para a limitao deste movimento. Da, a utente manter o joelho
numa posio de flexo (posio de proteco geralmente a 25 de flexo) (Kisner e Colby,
2005; Petty, 2007).
O resultado obtido nos testes de integridade articular permitem excluir uma leso
meniscal e do ligamento cruzado anterior. No entanto, o sinal positivo obtido no teste de
stress em valgo admite uma leso do ligamento colateral medial alis, confirmando a
hiptese inicial levantada.
Apesar deste facto, no se deve rejeitar a possibilidade da existncia de leses
associadas noutras estruturas j que a utente apresenta ainda sinais compatveis com
inflamao.
Quando se testou a amplitude de movimento quer de extenso quer de flexo verifica-se
que o movimento doloroso e que a utente, para evitar o agravamento da dor, se protege
contra os movimentos antes de completar a amplitude.
Os grupos musculares testados, quer os msculos anteriores da coxa quer o grupo
muscular posterior, encontram-se com fora mas surge dor contraco provavelmente,
devido ao aumento da presso/compresso articular e dos sinais inflamatrios ainda
presentes.
A dor palpao nomeadamente do compartimento interno evidencia a presena de
sinais inflamatrios e a hipersensibilidade dos tecidos naquela regio, nomeadamente no
trajecto do ligamento colateral medial, local que sofreu impacto directo aquando da queda.

41

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

9. Diagnstico em fisioterapia
Dor nociceptiva mecnica associada a provvel leso do ligamento colateral medial,
limitando as amplitudes articulares com consequente instalao de um flexo do joelho
como reaco protectiva dor, limitando a marcha.

10. Prognstico
uma utente jovem, activa, motivada e sem histria prvia de leso. Com demonstrada
vontade em cooperar no tratamento, a retoma o mais breve possvel da sua actividade
profissional e do seu hobby so a sua principal preocupao. Estes factos, aliados
gravidade moderada da leso, bem como sua pequena extenso (atinge apenas uma
articulao) fazem presumir que o tratamento decorra dentro dos prazos previstos para a
reabilitao deste tipo de leso (o tratamento conservador para leso ligamentar) do
ligamento colateral medial pode durar entre 6 a 8 semanas (Kisner e Colby, 2005; Andrews
et al, 2005).

11. Planeamento da interveno


A aplicao de uma terapia anti-inflamatria e analgsica so as directrizes principais
para planear o tratamento. O treino do msculo deve ser iniciado, utilizando contraces
isomtricas para uma contraco controlada e que proteja as estruturas que se encontram
em processo de cicatrizao.
Uma vez que a fora e a amplitude de movimento sero trabalhadas, a propriocepo
deve ser abordada, antes mesmo de a utente fazer o apoio total do p, praticando exerccios
essencialmente, em cadeia cintica aberta.
As actividades em carga parcial, controlando a dor, so essenciais para estimular o
sistema proprioceptivo, bem como para preparar a utente para o treino de marcha.
Ensinar exerccios simples a realizar no domiclio, bem como informar/educar a utente
como proteger a regio lesada, so tambm objectivos que integram o tratamento.

42

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

12. Interveno
O quadro III apresenta as tcnicas realizadas da 1 5 sesso, assim como a sua
modalidade e objectivos de aplicao.

Crioterapia

Quadro III Plano de interveno da 1 5 sesso


Intensidade/Durao/Grau
Objectivos
facilitar
a
reparao
e a regenerao do
pulsteis, 0.8 w/cm2, 1 Mhz, 5
ligamento
minutos
com diclofenac, aplicao transversal agente anti-inflamatrio
durante 20minutos
minimizar a inflamao e controlar a dor
Gelo esttico, 10minutos

Massagem drenagem

aplicada regio do joelho, 5min

aliviar a dor e diminuir o edema

Mobilizao passiva da
rtula

superior e inferiormente, medial e


lateralmente

Mobilizao activaassistida do joelho

3 sries de 15 movimentos suaves em


amplitudes no-dolorosas

Isometria quadricpite e
isquiotibiais

3 sries de 10 contraces de 6seg


numa amplitude indolor e confortvel
para a utente
apoiada nas barras paralelas, a utente
troca o peso de um lado para o outro
sem alterar a sua base de sustentao
e evitando o aparecimento de dor

restaurar a artrocintica normal (sem uma


artrocinemtica patelo-femural normal,
muito difcil para a utente recuperar a
flexo e a extenso normais e indolores do
joelho) (Andrews et al, 2005).
movimentos suaves sem sobrecarga ajudam
a
bloquear
a
resposta
dolorosa,
restabelecem a mobilidade articular,
melhoram a dinmica dos fludos e mantm
a nutrio intra-articular
retardar a atrofia muscular

Tcnica
Ultra-sons
Ionizao

Transferncia lateral de
peso com apoio parcial do
membro inferior direito
(50% a 75% do peso
corporal)
Treino do passo nas
barras paralelas

Treino de marcha com


canadianas

Exerccios domicilirios

Conselhos utente:
repouso selectivo, uso da
orttese

a utente d um passo para a frente


com o membro inferior so, transfere
o peso anteriormente e retoma
posio inicial; este movimento
alternado com o passo posterior,
seguindo o mesmo procedimento
marcha a 3 pontos, com apoio parcial
do membro afectado, enfatizando a
progresso normal do p com
calcanhar-dedos do p do membro
afectado
2 exerccios em decbito dorsal:
deslizar
o
membro
afectado
(suportado pelo membro so) pela
parede; empurrar a parede com os
membros inferiores em flexo infradolorosa dos joelhos
a orttese (joelho elstico) deve ser
usada diariamente, excepo dos
perodos de repouso

43

estimular o sistema proprioceptivo

reeducar a marcha segura, estvel e


coordenada (Prentice e Voight, 2003)

prescrever exerccios a realizar no


domicilio de forma segura e controlada,
ajudar a melhorar a amplitude de
movimento e a fora muscular.

para o conforto da utente, aplica-se uma


orttese de 7 a 14 dias (Prentice e Voight,
2003).

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

13. Reavaliao (3 de Fevereiro 2011)


Aps 5 sesses de tratamento, verifica-se uma melhoria funcional da articulao. A dor
surge com menos intensidade (END 3/10) apenas nos limites das amplitudes de movimento
disponvel.
A diminuio do edema, comprovada pelas medidas de perimetria (Tabela 1), e a
diminuio da dor palpao da regio medial (END 5/10) do joelho, permitem perceber
que o processo inflamatrio est a diminuir ao longo das sesses de tratamento e que a
regenerao tecidular progride. Consequentemente, o ganho de amplitude, ainda que
apenas de 10 quer para a flexo quer para a extenso (Tabela 2) indica que o alvio da dor
e edema esto a repercutir-se no ganho da amplitude.
Tabela 1 Perimetria Joelho
Esquerdo
5cm acima bordo sup rtula
43cm
bordo superior da rtula:
38cm
polo inferior da rtula
34cm
5cm abaixo polo inf. rtula
35cm

Direito
46,5cm
42cm
36cm
35cm

Tabela 2 - Goniometria Joelho


Esquerdo Direito
extenso
0
-10
flexo
133
100

Nesta fase, para eliminar o envolvimento dos msculos extensores e flexores do joelho
foram realizados os testes resistidos, atravs de contraces isomtricas. Quer para o
quadricpite quer para os isquiotibiais, o resultado foi com fora e com dor (END 3/10)
sendo que, segundo Andrews et. al (2005) o edema e a dor podem estar a diminuir a
habilidade para o recrutamento muscular.
O utente refere apenas aparecimento de dor no final das sries do trabalho muscular
isomtrico (END 1/10), muito provavelmente, devido ao cansao. Logo, o fortalecimento
dos principais grupos musculares que suportam e estabilizam a articulao durante as
actividades funcionais deve agora ser efectuado de forma dinmica.
A interveno fundamenta-se na aplicao de tcnicas que visam recuperar a amplitude
total de movimento. A extenso do joelho ainda se encontra limitada (Tabela 2) e a
aquisio de um padro de marcha normal fica condicionado. Por isso, a recuperao da
extenso passiva deve ser estabelecida como uma das principais prioridades nesta fase. Um
trabalho especfico para o ganho da flexo tambm ter de ser implementado.

44

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

O treino da marcha e o treino proprioceptivo, acompanhados pelo trabalho


simultneo quer da amplitude quer da fora muscular, deve progredir para um apoio total
do membro inferior no treino de marcha.
Sero abandonados, excepo da crioterapia, as modalidades teraputicas antiinflamatrias e analgsicas (ultrassons, ionizao e massagem de drenagem). Se
necessrio, a crioterapia ser aplicada no final das prximas sesses de tratamento para
evitar a recorrncia da inflamao, ps-actividade.
Os exerccios no domiclio so substitudos por uma reintegrao das actividades da
vida diria, alertando sempre a utente para em caso de surgimento de sinais de alarme (dor,
edema, aumento da temperatura) repousar, aplicar gelo e colocar a ligadura.

14. Interveno
Aps reavaliao, foi elaborada nova interveno aplicada durante10 sesses. No
quadro IV esto apresentadas as tcnicas utilizadas, o modo de interveno e os seus
objectivos.

Tcnica
Postura para extenso

Quadro IV Interveno da 6 15 sesso


Objectivos
Intensidade/Durao/Grau
decbito ventral, com o joelho fora da um alongamento de longa durao
pode levar deformao plstica dos
marquesa durante 60seg (3 repeties)

M.T.P. no ligamento
colateral medial

frico transversal de pequena amplitude


e intensidade moderada aplicada durante
3 a 4min, mediante a tolerncia da utente

Mobilizao Activa

3 sries 15 movimentos em amplitudes


no dolorosas

Isotnicos quadricpite e
isquiotibiais em cadeia
cintica aberta
Bicicleta esttica

3 sries de 10 repeties fazendo


elevao da perna estendida em decbito
ventral e dorsal
ajustar adequadamente a altura do selim
e pedalar lentamente durante 10 minutos

Reeducao
proprioceptiva

sentada numa cadeira (altura adequada),


em apoio unipodal, utilizando a tbua de
Freeman rectangular e posteriormente, a
tbua redonda
45

tecidos que limitam a extenso


(Andrews et al, 2005)
alinhar as fibras de colagnio em
regenerao e manter a sua mobilidade,
prevenindo a instalao de aderncias
(Kisner e Colby, 2005); estimular os
mecano-receptores (Petty, 2007)
ganhar amplitude articular, aumentar o
comprimento do tecido ligamentar e
melhorar a conscincia postural e
cintica da articulao em stress
controlado (Prentice e Voight, 2003)
fortalecimento muscular, controlo
neuromuscular dinmico
aumentar a flexo do joelho

estimular o sistema proprioceptivo

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Tcnica
Treino de marcha nas
barras paralelas com
progresso para a frente e
deambulao para trs,
sustentando 75%-100% do
seu peso corporal

Quadro IV Interveno da 6 15 sesso


Objectivos
Intensidade/Durao/Grau
a utente caminha para a frente tendo em readquirir um padro de marcha normal
ateno a progresso normal do p com
calcanhar-dedos do p do membro
afectado e para trs (dedos do pcalcanhar) apoiado nas barras paralelas e
controlando a dor

Crioterapia

gelo esttico, 10min

evitar a recorrncia da inflamao, psactividade

15. Reavaliao (17 de Fevereiro 2011)


Entre a 6 e a 15 sesso de tratamento verificou-se uma evoluo significativa na
capacidade funcional da utente. No h presena de sinais inflamatrios (a no ser um
ligeiro edema residual que ainda permanece acima do bordo superior da rtula) e a
palpao do ligamento colateral medial provoca apenas uma sensao desconfortvel.
A amplitude articular est limitada por dor (END 2/10) apenas no extremo da flexo. A
fora muscular est normal.
Embora o apoio total sobre o membro lesado ainda provoque sensao de dor e
desconforto (provavelmente devido ao receio sentido pela utente em abandonar as
canadianas) foi iniciado o treino de marcha sem auxiliares. O treino proprioceptivo
continua a fazer parte do plano de tratamento para as prximas sesses.
Sugere-se o abandono de uma canadiana, utilizando apenas este auxiliar quando
necessita de percorrer distncias mais longas em percursos acidentados.

16. Interveno
Aps 15 sesses de tratamento e tendo em conta a evoluo favorvel da utente,
progride-se para uma nova interveno apresentada no quadro V, com a especificao da
tcnica utilizada bem como o modo de aplicao e seus objectivos.

46

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Tcnica
Segurar/relaxar para
ganho dos ltimos
graus de flexo

Mini-agachamentos
Subir e descer
escadas

Reeducao
proprioceptiva

Treino de marcha
sem canadianas

Quadro V Plano de interveno da 16 30 sesso


Intensidade/Durao/Grau
Objectivos
flexo passiva do joelho at sentir a tcnica segurar-relaxar produz aumento na
limitao do movimento (5 seg) seguida amplitude de movimento no padro agonista
de contraco mxima do quadricpite (5 utilizando contraces isotnicas do
a 10 seg) contra uma resistncia manual; antagonista (Andrews et al, 2005); A
contraco prvia ao alongamento causa um
quando se percebe o relaxamento, o relaxamento reflexo do msculo que est a
joelho

novamente
flectido limitar a amplitude (Kisner e Colby, 2005)
passivamente por toda a amplitude de
movimento disponvel, at nova barreira
muscular,
controlo
de p, encostado a uma parede, deslizar fortalecimento
neuromuscular dinmico
at 60 de flexo do joelho
2 ciclos de 5min com subida e descida de muitas actividades funcionais incluem a
4 degraus de escadas com diferentes sustentao do peso, com o p em contacto
com o solo, como tal, o fortalecimento
alturas
equilbrio sobre uma base instvel
(almofada);equilbrio sobre tbua de
Freeman rectangular progredindo:
apoio bipodal apoio unipodal; olhos
abertos olhos fechados
contacto sobre os ombros, facilitando o
movimento de dissociao de cinturas

muscular em cadeia cintica fechada mais


funcional (Prentice e Voight, 2003)
desenvolver a estabilidade articular e o
controle neuromuscular dinmico (Andrews
et al, 2005)

realizar marcha independente

17. Reavaliao (10 de Maro 2011)


A utente apresenta amplitudes articulares completas e sem dor. Na palpao do joelho j
no se encontra qualquer edema residual e, o compartimento interno do joelho no desperta
qualquer desconforto.
Teve alta mdica com indicao para retomar a sua actividade profissional. Sugeriu-se
que realizasse umas caminhadas breves (entre 30 a 45min) e aconselhou-se a manter o uso
da orttese no trabalho e tambm quando est a danar, pois trata-se de uma actividade
com mudanas rpidas de direco. Aplicar gelo apenas quando sentisse necessidade).

47

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Caso Clnico 3
1. Data da Avaliao: 21 de Fevereiro 2011
2. Identificao
No quadro I figuram os dados que identificam o paciente
Quadro I Identificao do Utente

Nome
Idade
Sexo
Profisso
Ocupao

E.S.
61 anos
Feminino
Reformada (ex-trabalhadora empresa txtil na rea da fiao)
Hidroginstica (2 vezes por semana)

3. Histria Clnica
Desde 2001 que a E.S. recorre com frequncia ao servio de fisioterapia com queixas ao
nvel dos ombros. Em geral, aps algumas sesses de tratamento sentia melhoras
significativas no ombro esquerdo mas, no ombro direito essas melhorias eram pouco
duradouras. O ombro direito doa sempre mais. Depois de consultar o ortopedista, foi-lhe
diagnosticado uma ruptura da coifa dos rotadores direita. Fez cirurgia e desde ento,
nunca mais teve queixas. Nessa mesma altura, no fez qualquer interveno no ombro
esquerdo pois no apresentava alteraes que o justificassem. H cerca de dois anos, as
dores no ombro esquerdo reapareceram. Eram principalmente nocturnas e no aguentava
muito tempo deitada para o lado esquerdo. Durante o dia, sempre que fazia um bocadinho
mais de fora (para levantar qualquer coisa) sentia um choque elctrico na regio lateral do
ombro, que s vezes percorria o brao at regio mdia. Recorreu imediatamente
fisioterapia e melhorou consideravelmente. Contudo, desde o incio deste ano, a dor no
ombro esquerdo recidivou. Comeou por ser uma dor em fisgada que aparecia quando
movia o ombro para cima para estender a roupa ou para pegar no seu neto ao colo. Como
j estava habituada a sentir aquela dor de vez em quando, no deu muita importncia.
Tomou um analgsico que lhe aliviou temporariamente a sintomatologia. Contudo, h um
ms, aquela fisgada reapareceu e desde ento foi-se tornando numa dor mais forte (END
6/10), localizada na face antero/lateral da extremidade superior do brao. A dor aumenta
(END 7/10) (Figura 1) e tem dificuldade em realizar actividades como chegar panela que
est mais atrs no fogo e abrir os armrios mais altos. Cessando estas actividades, a dor
48

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

diminuiu. Ao fim do dia, sempre que est no sof a ver televiso ou mesmo quando est
deitada (decbito dorsal) coloca uma almofada pequena debaixo do cotovelo, pois alivia a
sensao dolorosa (END 4/10) sempre presente volta do ombro. Adormece sem dor mas
se, durante a noite, por caso se deita sobre esse ombro (como estava habituada)
despertada por uma forte dor que custa a desaparecer e no a deixa descansar mais. No
consegue pegar no seu neto ao colo e sente muita dificuldade em apanhar do cho/segurar
objectos mais pesados. Frequenta, duas vezes por semana, aulas de hidroginstica. Sente-se
bem quando os braos esto pousados na gua sem fazer grandes movimentos. Sente
uma grande dificuldade quando se agarra escada para sair da gua.
Ao mesmo tempo, sente que ao levantar o brao para a frente ou para o lado,
principalmente a meio destes movimentos, surge uma dor, menos intensa que a do ombro,
na regio medial da clavcula (Figura 2) (END 4/10) (Figura 1) e que agrava sempre que
toca nesse local.
Toma um comprimido de CELEBREX hora de jantar por indicao mdica.
4. Caracterizao da Dor/Localizao dos Sintomas
Nas figuras 1 e 2 esto representadas, respectivamente, a dor mxima sentida pela
utente atravs da Escala Numrica da Dor e a localizao da sintomatologia e extenso da
leso atravs do BodyChart.

Figura 1 Escala Numrica da Dor

dor constante

dor aquando dos movimentos de elevao do


ombro/abduo acima da cabea

Figura 2 BodyChart

49

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

5. Raciocnio clnico acerca da histria


Os dados retirados da histria subjectiva que suportam as hipteses sero apresentados
no quadro II.

Quadro II Hipteses e a sua justificao com base na histria

Hipteses
Sndrome de Conflito

Dados que suportam

idade
episdios recorrentes de dor no ombro dor constante
e provvel arco doloroso
dor nas actividades que implicam elevao do ombro
Tendinopatia
da
coifa
dos episdios recorrentes de dor no ombro
rotadores
dor nas actividades que implicam elevao do ombro
dificuldade em agarrar/pegar e aguentar peso
alvio dos sintomas quando suporta o brao
provvel arco doloroso
Bursite sub-acromial
impossibilidade de assumir o decbito homolateral
dor constante e provvel arco doloroso
dor nas actividades que implicam elevao do ombro
dificuldade em agarrar/pegar e aguentar peso
alvio dos sintomas quando suporta o brao
Leso articular esterno-clavicular
dor palpao da extremidade medial da clavcula
provvel arco de dor na abduo
Comprometimento cervical
idade
localizao dos sintomas

6. Planeamento exame
Pela existncia de episdios de dor recorrente no ombro esquerdo e tendo em conta a
situao actual da utente, o exame deve testar todas hipteses levantadas, pois a presena
de todas estas condies pode estar relacionada com a sintomatologia.
O exame ter de incluir uma avaliao postural, com especial ateno cintura
escapular. Sero realizados testes para despiste cervical.
importante testar a amplitude de movimento do complexo articular do ombro tendo
tambm em ateno a qualidade do movimento bem como efectuar testes resistidos a fim
de perceber o comportamento das estruturas mio-tendinosas.
A palpao da regio do ombro deve ser realizada para confirmar o envolvimento das
estruturas que atravs do exame se suspeitam que sejam responsveis pela sintomatologia.
50

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

De acordo com a sintomatologia apresentada pela utente e a sua severidade, os testes sero
realizados at reproduo dos sintomas, deixando para o final aqueles que suspeitamos
que iram reproduzir melhor a sintomatologia.
Com base nos resultados obtidos no exame, poder ser necessrio recorrer a testes
diferenciais como o teste da distraco (bursite/tendinopatia) ou outros testes para
confirmao dos resultados, como o teste de Neer (conflito sub-acromial) e o teste de Jobe
(tendinopatia do supra-espinhoso).

7. Exame
No quadro III sero apresentados os testes realizados utente, assim como os resultados
obtidos e sua fundamentao.

Testes
Avaliao Postural
cabea
ombros

coluna vertebral

Quadro III Exame


Resultados Obtidos
projeco anterior
projeco anterior

hipercifose torcica

esquerda mais alta


clavculas
Testes Fisiolgicos Cervical
normais
activos
normais
passivos
Testes Fisiolgicos Ombro
- limitao na flexo
activos
- limitao na abduo
- arco de dor (END 7/10) na
elevao anterior do ombro
- limitao flexo
passivos
- limitao na abduo
- arco de dor (END 7/10) na
elevao anterior do ombro
- com fora e com dor (END 3/10)
resistidos
na flexo do ombro
- com fora e com dor (END 4/10)
na abduo do ombro
Direito Esquerdo
Flexo
Goniometria do Ombro

175

110

Extenso

Hiperextenso

45

40

Abduo

175

100

51

Fundamentao Terica
tipicamente, com o aumento da cifose
torcica, a omoplata protrada e inclinada
para a frente e a articulao gleno-umeral fica
rodada internamente. Ao posicionar o brao
acima da cabea, h uma biomecnica
escapular e umeral alterada que pode
contribuir para a diminuio do espao sob o
acrmio (Kisner e Colby, 2005)

a principal queixa associada ao sndrome do


conflito a dor durante os movimentos acima
da cabea e um arco doloroso associado
(Starkey e Ryan, 2001)

um teste de contraco isomtrica com fora


e com dor sugere uma leso muscular ou do
tendo (Petty, 2007)
comum encontrar no estgio II da sndrome
do conflito, restrio na amplitude de
movimento passivo por causa da fibrose do
tendo e da bolsa (Prentice e Voight, 2003)

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Testes

Goniometria do Ombro

Palpao
presena de
edema

alterao
proeminncias
sseas
provocao da
dor

Quadro III Exame (continuao)


Resultados Obtidos
Fundamentao Terica
em geral, as medidas goniomtricas do
Aduo
0
0
movimento articular so consideradas vlidas
Rotao
e fiveis; parece que a confiabilidade intra70
70
Medial
examinador melhor que a confiabilidade
Rotao
inter-examinador (Andrews et al, 2005)
80
80
Lateral
sem sinais de edema
bordo medial da clavcula esquerda
mais proeminente/alto
- dor (END 5/10) no espao subacromial e face anterior e lateral da
extremidade superior do brao
- bordo medial da clavcula
esquerda com dor (END 4/10)

Teste de Distraco

alvio da dor (END 3/10) em


repouso

Teste Neer

positivo

Teste de Jobe

positivo

a palpao pe em evidncia uma dor


comparvel existente durante a actividade
(Patel e Holman, 2009)
Prentice e Voight (2003) consideram que
embora raras, as leses na articulao
esternoclaviculares ocorrem devido
complexidade da articulao e sua interaco
total com outras articulaes do complexo do
ombro

se existir leso da bolsa, com o testes de


distraco a sintomatologia diminuiu (Petty,
2007)
segundo Cleland, (2007) a presena de dor
denuncia a existncia de conflito subacromial
segundo Cleland, (2007) a presena de dor e
debilidade comprova a existncia de uma
tendinopatia do supra-espinhoso

8. Interpretao dos resultados/Diagnstico diferencial


Tendo em conta os antecedentes clnicos e a idade da utente, parece que o desgaste
mecnico aliado a actividades que exijam mais esforo do ombro, esto a provocar um
conjunto de sintomas de vrias origens.
Na avaliao da utente observam-se alteraes a nvel da postura que podero estar a
contribuir para a existncia de uma diminuio do espao sub-acromial, bem como a
limitao e a presena de dor nos testes fisiolgicos de flexo e abduo do ombro.
Segundo alguns autores, a diminuio do espao sub-acromial ter como consequncia o
aparecimento de um conflito sub-acromial, sendo este uma das hipteses levantadas. O
conflito sub-acromial a mais frequente causa de dor e incapacidade funcional do ombro.
A sua etiologia multifocal, e o tendo do supra-espinhoso a estrutura mais
provavelmente envolvida (Andrews et al, 2005). No se sabe se a sndrome do conflito o
evento primrio na etiologia da tendinite da coifa dos rotadores (++ supra-espinhoso) ou se
resulta de uma leso dessa mesma estrutura.

52

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Provavelmente, ambos os mecanismos podem ocorrer (Andrews et al, 2005).


A sndrome do conflito perpetuada pelo efeito cumulativo de diversas passagens do
tendo da coifa dos rotadores sob o arco sub-acromial. As alteraes degenerativas dos
tendes decorrentes da avascularidade, assim como da idade e do sobreuso, so agravadas
pela frico e pinamento dos tendes no espao sub-acromial (Kisner e Colby, 2005). Isto
resulta num desgaste do tendo supra-espinhoso bem como no aumento da bolsa subacromial, que se pode tornar fibrtica, reduzindo assim o j limitado espao (Andrews et
al, 2005). Os testes diferenciais realizados no exame desta utente, confirmam estas
hipteses visto que os testes de Distraco, de Neer e de Jobe foram positivos.
Atravs da palpao, verificou-se a presena de uma assimetria entre clavculas, com
um bordo medial da clavcula esquerda mais alto e doloroso, confirmando a hiptese de
uma leso em superioridade da articulao esterno-clavicular esquerda.
A hiptese de dor no ombro de origem cervical foi rejeitada devido ao facto de os testes
fisiolgicos da cervical no demonstrarem qualquer alterao.

9. Diagnstico em fisioterapia
Dor nociceptiva provocada por leso mecnica dos tecidos msculo-esquelticos
associada a provvel inflamao do tendo da coifa dos rotadores e da bolsa sub-acromial
com aparecimento de arco doloroso durante os movimentos acima da cabea, restringindo
a mobilidade do ombro, traduzindo-se em limitaes funcionais na execuo das tarefas
dirias.

10. Prognstico
A utente destra e como seria de esperar, o ombro direito seria o dominante. Contudo,
desde que foi operada, o ombro esquerdo tem sido o mais solicitado para diversas
actividades como: passar a ferro, lavar e transportar pesos, facto que lhe causa demasiada
ansiedade pois receia ter de realizar tambm uma cirurgia a este ombro. Por outro lado,
este facto parece motivar a utente a colaborar no processo de recuperao. A idade, a

53

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

postura e as actividades dirias so condies desfavorveis neste processo. No entanto, o


conflito sub-acromial reage, na maioria dos casos, de modo favorvel ao tratamento de
reeducao, podendo, eventualmente estar associado a um tratamento medicamentoso. Se
for diagnosticada nos seus estgios iniciais (I e II), o prognstico favorvel (Andrews et
al, 2005).

11. Planeamento da interveno


O objectivo do tratamento conservador reduzir a compresso e o atrito entre a coifa
dos rotadores no espao sub-acromial.
Depois da avaliao desta utente, prope-se um plano de tratamento com vista a
suprimir o mecanismo lesional, colocando as estruturas envolvidas em repouso selectivo e
utilizando o brao unicamente em amplitudes no dolorosas assim como a aplicao de
agentes anti-inflamatrios para minimizar a dor, facilitando o processo de recuperao.
12. Interveno
No quadro IV so apresentadas as tcnicas de interveno assim como a sua modalidade
e objectivos, realizadas em 10 sesses.

Tcnica Utilizada
Micro-ondas

Ionizao com Reumon


Massagem
Exerccios pendulares de
Codman (sem peso)
Mobilizao
activa/assistida
glenoumeral
Thrust para superioridade
esternoclavicular

Quadro IV Plano de interveno da 1 10 sesso


Intensidade/Durao/Grau
Objectivos
nos estgios iniciais do programa de
modo contnuo, 15minutos

aplicao transversal no ombro,


15min
na regio do ombro e cintura
escapular; 6min
5min com o paciente sentado

10 repeties dos
fisiolgicos do ombro

movimentos

reabilitao, o primeiro objectivo


minimizar a dor; a diatermia til para
elevar a temperatura dos tecidos,
aumentando o fluxo sanguneo e facilitando
o processo de recuperao (Prentice e
Voight, 2003)
efeitos principalmente analgsicos (Borges,
2010)
promover o relaxamento (Borges, 2010)
causar um afastamento das superfcies
articulares, controlando a dor e mantendo a
amplitude articular (Kisner e Colby, 2005;
Andrews et al, 2005; Borges, 2010)
manter a mobilidade dos tecidos moles

reduzir a disfuno em superioridade da


extremidade interna da clavcula (Ricard,
2011)

uma vez
(na primeira sesso)

54

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

13. Reavaliao (3 de Maro 2011)


No final das 10 sesses de tratamento, a utente refere uma melhoria no desempenho de
actividades da vida diria.
Verifica-se um aumento da amplitude articular quer da flexo (150) quer da abduo
(130) do ombro assim como uma diminuio do arco doloroso (END 5/10).
Os testes resistidos apresentam-se sem dor. Na palpao verificou-se que as clavculas
estavam simtricas e sem dor.
Nesta fase, torna-se necessrio avaliar a existncia de alteraes biomecnicas da
cintura escapular que podem resultar da diminuio do espao acromial, assim como das
modificaes posturais apresentadas pela utente.
Ao avaliar o ritmo escapulo-umeral verificou-se uma elevao excessiva e um atraso no
movimento de rotao superior da omoplata aquando da flexo do ombro.
Atendendo , limitao dos movimentos de flexo e de abduo no final da amplitude,
dor palpao do tendo do supra-espinhoso (END 3/10) e presena de alteraes
posturais e biomecnicas ser elaborada um novo plano de tratamento (quadro V),
mantendo apenas as tcnicas de mobilizao articular fisiolgica realizadas na interveno
anterior.

Tcnica Utilizada
ultra-sons
massagem
transversal
profunda
exerccios
de
controlo motor dos
estabilizadores
dinmicos
da
omoplata (trapzio,
grande
dentado,
rombides
e
rotadores laterais)

exerccios
alongamento
passivo

de

Quadro V Plano de interveno da 11 20 sesso


Intensidade/Durao/Grau
Objectivos
contnuo, 1w/cm2 1Mhz, 5minutos na regio aumento do fluxo sanguneo com
consequente efeito analgsico (Prentice,
do tendo supra-espinhoso
tendo do supra-espinhoso, 10min aps
analgesia
trabalho em cadeia cintica aberta (utente
em decbito dorsal, com flexo do ombro a
90 e extenso dos cotovelos, segurando um
basto e resistindo fora imposta pelo
fisioterapeuta (isometricamente) em vrias
direces). Progride-se para cadeia cintica
fechada em plano instvel, com o utente em
p e a mo esquerda apoiada numa bola
sobre a parede resistindo fora aplicada
pelo fisioterapeuta ao nvel dos ombros
3 ciclos de alongamento durante 30
segundos dos msculos grande e pequeno
peitoral, grande dorsal, elevador da
omoplata e rotadores mediais
55

2004)
quebrar aderncias e estimular o
mecanismo receptor para a inibio da dor
(Cyriax, 2001)
restabelecer o controlo e o equilbrio entre
a estabilidade e a mobilidade comeando
por treinar os msculos escapulares, de
modo que o trabalho dos msculos da
articulao gleno-umeral tenham uma base
estvel (estabilidade escapular) (Kisner e
Colby, 2005);
O treino destes msculos requer a
activao tnica, de baixa intensidade e
especfica a fim de restabelecer o seu
controlo motor normal (Sahrmann, 2002)
diminuir
a
retraco/encurtamento
muscular e melhorar o alinhamento
postural (Kisner e Colby, 2005)

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

14. Reavaliao (17 de Maro 2011)


Ao final das 20 sesses de tratamento, verifica-se ausncia de dor e um aumento gradual
da funcionalidade do ombro esquerdo na realizao das actividades dirias.
As amplitudes articulares esto simtricas e a sincronia escapulo-umeral foi readquirida.
A palpao no desperta qualquer sensao dolorosa na regio do ombro.
A utente foi aconselhada a evitar actividades que coloquem o ombro em sobrecarga e a
corrigir a sua postura, evitando principalmente a projeco anterior dos ombros, ajudando a
prevenir recidivas.

56

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Caso Clnico 4
1. Data de Avaliao: 14 de Maro 2011
2. Identificao
Os dados relativos identificao do utente encontram-se no quadro seguinte.
Quadro I Identificao do utente

Nome
Idade
Sexo
Profisso
Ocupao

J.V.
56 anos
Masculino
Condutor de veculos pesados
Natao (3 vezes por semana)

3. Histria Clnica
Utente com queixas a nvel cervical e membro superior direito que intensificaram nas 2
ltimas semanas. At ento, esporadicamente e em dias mais exigentes (passa o dia todo a
conduzir) sentia uma ligeira dor (END 3/10), difusa pela regio posterior do pescoo que
aparecia ao final do dia, no entanto no o impedia de terminar o dia de trabalho. Quando
chegava a casa, aps algum tempo de repouso (encostava a cabea enquanto via televiso
no sof, em posio neutra) essa situao aliviava (END 1/10). Mantinha a natao sem
sentir qualquer limitao.
Nestes ltimos 15 dias, a dor na regio cervical posterior est quase sempre presente ao
final do dia (END 5/10) e agora acompanhada por uma sensao de adormecimento que
se estende pela face anterior do ombro at ao cotovelo. Mesmo enquanto conduz, o utente
refere que sente necessidade de mexer ligeiramente o pescoo e tambm o brao, pois, por
momentos, surge a sua dor e a sensao de adormecimento que parecem aliviar depois de
fazer esses movimentos (mexer a cabea em vrias direces: para frente, para trs e para
os lados).
Relata tambm que a natao deixou de ser um momento de bem-estar e de
relaxamento, pois a dor na regio cervical posterior surge ao fim de meia hora da prtica
desta actividade (END 5/10), principalmente quando nada de bruos e levanta a cabea

57

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

para trs. A dor mantm-se mesmo depois de terminar a natao (END 5/10) sendo
ultimamente acompanhada por adormecimento no ombro direito at ao cotovelo.
Estes sintomas aliviam apenas quando vai dormir (END 3/10). Mas, nas ltimas noites,
acorda momentaneamente devido sensao de formigueiro e sente necessidade de
abanar o brao. Depois de se mexer, retoma o sono sem sintomas.
Ao acordar, refere rigidez nos primeiros movimentos do pescoo que vo atenuando
enquanto est no banho, sob a gua quente.
Consultou o seu mdico de famlia que lhe receitou um relaxante muscular e lhe
requisitou um Rx cervical. Quando voltou consulta, encaminhou-o para a fisioterapia e
aconselhou-o a suspender a natao temporariamente. Prescreveu-lhe ainda um analgsico
apenas em SOS.
O Rx cervical revelou presena de ostefitos posteriores/anteriores em C4-C5 e C5-C6,
diminuio dos espaos intervertebrais C4-C5 e C5-C6 e diminuio do espao discal.
No existem episdios de dor cervical anterior nem tem antecedentes relevantes.
4. Caracterizao da Dor/Localizao dos Sintomas
Nas figuras 1 e 2 esto representadas, respectivamente, a dor mxima sentida pela
utente atravs da Escala Numrica da Dor e a localizao da sintomatologia e extenso da
leso atravs do BodyChart.

Figura 1 Escala Numrica da Dor

Dor ao final do dia e aps actividade


Alivia em repouso
Adormecimento espordico diurnos e nocturnos
Alivia com o movimento

Figura 2 BodyChart
58

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

5. Raciocnio clnico acerca da histria


No quadro seguinte explicam-se as hipteses e a sua justificao.

Quadro II Hipteses e dados que as suportam

Hipteses

Dados que suportam


Patologia
degenerativa - dor cervical posterior difusa
cervical/Comprometimento facetas articulares - rigidez matinal que alivia com o
movimento em menos de uma hora
- dor alivia com gua quente
- resultado do Rx
Compromisso radicular (compresso radicular - dor e parestesias distribudas pelo
C5-C6) por ostefitos ou possvel protuso ombro, face anterior do brao
discal

6. Planeamento do exame
Dado que os sintomas do utente so de severidade moderada e j persistem h algum
tempo (2 semanas de evoluo), com tendncia a um agravamento perspectiva-se a sua
fcil

reproduo.

Apesar

de

se

apresentarem

com

diferentes

localizaes

comportamentos, parecem estar relacionados.


O exame avaliou a postura e aplicou testes fisiolgicos na regio cervical e no ombro.
Tendo em conta as caractersticas da dor e a sensao de adormecimento, realizaram-se
testes especficos: teste de Spurling e o teste neurodinmico para o nervo mediano. Apesar
do utente no ter referido alteraes da fora, nem da sensibilidade, importante fazer um
exame de conduo nervosa para despistar a existncia de alteraes neurolgicas.
No final, procedeu-se palpao da regio cervical e ombro e realizao de
mobilizao acessria da cervical para detectar a presena de leso articular. Para perceber
o estado de evoluo do caso, aplicou-se o Neck Disability Index na primeira sesso e em
futuras reavaliaes para comparao dos resultados.

7. Exame
No quadro III apresentam-se os testes realizados e os seus resultados.

59

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Quadro III Testes e resultados obtidos


Resultados Obtidos

Testes
Avaliao Postural
curvaturas fisiolgicas
posio da cabea
Testes Fisiolgicos regio cervical
activos

passivos

Teste Spurling ( direita)

ligeiro aumento da lordose cervical


ligeira inclinao da cabea para o lado direito
dor posterior (5/10 END) com ligeira limitao da
extenso e inclinao lateral direita
dor posterior (5/10 END) com ligeira limitao da
extenso e inclinao lateral direita
reproduz dor (5/10) e parestesias pela face lateral do
brao at ao cotovelo

Testes Neurolgicos (C5-C6)


sensibilidade
fora
reflexos
Teste Neurodinmico

normal
normal
normais e simtricos

ULNT mediano nvel 2

provoca sensao de adormecimento desde a face anterior


do ombro at ao cotovelo. O teste contra-lateral no
provoca qualquer sintoma

Palpao
assimetrias e tnus muscular
alterao proeminncias sseas
provocao da dor
Movimentos Acessrios de C5 direita
postero-anterior
unilateral
Neck Disability Index

- contractura muscular regio trapzio superior bilateral


- espasmo msculos cervicais profundos
----ponto doloroso na apfise transversa de C5 direita
dor (4/10 END) e restrio ao movimento
incapacidade moderada (score 16)

8. Interpretao dos resultados/Diagnstico Diferencial


A dor que piora na extenso e na inclinao lateral direita, bem como o teste de
Spurling positivo sugerem a existncia de compromisso radicular. No entanto, uma forte
tenso muscular provocada por espasmo dos msculos cervicais profundos sentidos
durante a palpao e a postura da cabea inclinada na mesma direco do lado envolvido,
mais a existncia de ostefitos evidenciada no Rx tambm podem estar na origem dos
sintomas. A presena de espasmo muscular usualmente sinal de uma dor profunda e
difusa (disco, osso, irritao das razes nervosas). Esse espasmo a tentativa de o msculo
para estabilizar o pescoo e prevenir movimentos dolorosos (Aptaker, 2000). Segundo
Merchn e Garcia (2002), o envelhecimento, tal como o stress, condies de tenso
emotivas persistentes, traumas e posturas viciosas levam ao agravamento da degenerao
fisiolgica do disco intervertebral e os ostefitos formam-se como fenmeno reactivo do
osso ao processo degenerativo do disco intervertebral. A invaso de ostefitos no buraco
intervertebral pode causar sinais neurolgicos, especialmente durante a extenso e
60

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

inclinao lateral da coluna (Kisner e Colby, 2005). A discopatia degenerativa e a


osteofitose atingem com maior frequncia as razes nervosas de C5, C6 e C7. A presena
frequente de ostefitos pode ocluir, de forma muito aprecivel os forames intervertebrais
(apesar do nervo ocupar apenas 20 a 25% do dimetro do orifcio de sada), comprimindo
as razes cervicais durante esta parte do seu trajecto (Merchn e Garcia, 2002).
Uma vez que o teste neurodinmico reproduziu a sintomatologia no ombro e brao que
tambm foi provocado pelo teste de Spurling, parece que na origem dos adormecimentos
espordicos do utente estar um problema de interface mecnica, ou seja, parece existir
uma alterao mecnica dos tecidos envolventes ao tecido neural (interface), que podem
estar a impedir a normal mobilidade e vascularizao do nervo mediano que desencadeia
os seus sintomas. De longe, a causa mais comum de radiculopatia cervical o mau
funcionamento ou patologia na interface mecnica. Um movimento de fechamento, tal
como a extenso ou a rotao e inclinao lateral ipsilateral podem desencadear uma
compresso (de curta durao) da raiz nervosa que reduz o retorno venoso, aumenta a
presso tecidular e hipoxia e provoca mecanossensibilidade dessa mesma raiz (Shacklock,
2007).
Por outro lado, a mobilizao acessria restrita no movimento postero-anterior
unilateral de C5 com dor, e os movimentos activos de extenso e inclinao direita
dolorosos revelam a presena de comprometimento articular e diminuio do espao no
buraco de conjugao direita.
O resultado obtido no Neck Disability Index demonstra, em termos funcionais, uma
incapacidade moderada na realizao de actividades da vida diria, tal como o paciente
relatou durante a histria subjectiva.

9. Diagnstico em Fisioterapia
Dor com origem predominante num mecanismo de sensibilizao perifrica provocada
provavelmente pela compresso da raiz nervosa de C5 ao nvel do buraco de conjugao
restringindo a mobilidade da cervical nos movimentos de extenso e inclinao direita,
traduzindo-se em limitaes funcionais como a prtica da natao.

61

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

10. Prognstico
O facto de a sintomatologia ser relativamente recente e a motivao do utente em voltar
a praticar natao so factores favorveis recuperao. O facto de manter a sua actividade
profissional pode por um lado ser favorvel no sentido em que mostra que uma pessoa
activa mas por outro lado, dado que se trata de uma actividade que implica uma postura
mantida, associada vibrao que ocorre durante a conduo conjuntamente com a
evidncia da presena de um processo degenerativo a nvel cervical, reserva o prognstico
quanto celeridade no alvio dos sintomas e na melhoria da funcionalidade.

11. Planeamento da Interveno


Tendo em conta que o quadro do utente de severidade moderada e por se tratar de uma
disfuno mecnica, optou-se por elaborar um plano de tratamento que contempla
principalmente a aplicao de tcnicas de terapia manual com o objectivo primordial de
alvio da dor e restabelecimento da mecnica articular.

12. Interveno
No quadro IV esto representadas as tcnicas de tratamento assim como os seus
objectivos.

Tcnica Utilizada
Calor Hmido
Massagem relaxamento
Traco manual da
cervical
Tcnica de Streching para
o trapzio superior

Mobilizao com
movimento de Mulligan

Quadro IV Plano de Interveno da 1 3 sesso


Intensidade/Durao/Grau
Objectivos
relaxamento muscular
15min regio cervical e trapzio
efeito
analgsico
10min na regio cervical e trapzios
paciente em decbito dorsal, com a cervical em
posio neutra, durante pelo menos 10 segundos
paciente em decbito dorsal com a regio cervical
suportada pelo terapeuta em posio de
alongamento suave da massa muscular do
trapzio, at conseguir uma diminuio da tenso
SNAG aplicado na apfise transversa de C5
direita, mantendo a presso no plano horizontal
enquanto o utente realiza o movimento de
extenso. Repetir duas vezes

62

e
descontracturante
alongamento e relaxamento
muscular
diminuir a dor e a contractura
muscular do trapzio superior

diminuir a dor e a restrio


articular

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

13. Reavaliao (17 de Maro 2011)


No final das trs sesses de tratamento, o utente apresenta diminuio da dor (2/10
END) nos movimentos activos e passivos de extenso e inclinao lateral direita da regio
cervical.
palpao, o espasmo muscular do trapzio superior e msculos profundos diminuiu,
com consequente correco da posio da cabea (aproximou-se da linha mdia), assim
como o ponto doloroso ao nvel da apfise transversa de C5 direita desapareceu.
O adormecimento at ao cotovelo surge com menos frequncia e com menos
intensidade (3/10 END) assim como a sensao de adormecimento. No entanto, a sua
presena est a condicionar a progresso do tratamento. Como tal, optou-se por manter a
execuo de todas as tcnicas de tratamento anteriores, excepo da mobilizao com
movimento de Mulligan, adicionando ao plano de tratamento tcnicas de mobilizao do
sistema nervoso.
A tcnica de neurodinmica seleccionada uma tcnica de abertura dinmica, com o
intuito de produzir o movimento de flexo lateral (esquerda) com o utente em decbito
dorsal. O objectivo direccionar o mecanismo para abrir o formen intervertebral o
suficiente para reduzir os sintomas e as alteraes neurolgicas.
Actualmente, em termos funcionais, o Neck Disability Index apresenta um score de 8
(em 50), revelando uma incapacidade ligeira na execuo de tarefas.

14. Reavaliao (22 de Maro 2011)


Aps mais 3 sesses de tratamento, o utente no apresenta dor nem incapacidade
funcional sendo aconselhado a retomar a natao.
Por vezes ainda surge uma ligeira sensao de adormecimento qual o utente no
atribui grande importncia, contudo, foi aconselhado a realizar auto-mobilizao durante
mais alguns dias.

63

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Caso Clnico 5
1. Data da Avaliao: 6 de Abril 2011
2. Identificao
No quadro I apresentam-se os dados de identificao do utente
Quadro I Identificao do Utente

Nome
Idade
Sexo
Profisso
Hobby

O.S.
41 anos
Masculino
Acabador de tecidos numa empresa txtil
Jogar futebol com os filhos, em casa

3. Histria Clnica
Utente com queixas na regio lombar que se prolongam pela face postero-lateral da
coxa esquerda, at ao joelho. Os sintomas apareceram quando estava a trabalhar e teve de
se baixar para apanhar um pano do cho. Baixou-se, com as costas ligeiramente dobradas e
sentiu uma dor intensa na regio lombar (END 8/10) que o incapacitou, por momentos, de
se erguer. Interrompeu de imediato a sua actividade profissional e, com muita dificuldade,
conduziu at ao hospital. O trajecto era curto mas foi custoso, pois a posio de sentado
estava a agravar a dor nas costas que agora se prolongava pela face lateral da coxa at ao
joelho. Foi consultado na urgncia, onde lhe administraram relmus+voltaren injectvel e
aconselhado a permanecer em repouso. A dor aliviou e foi para casa ligeiramente melhor.
No entanto, a dor constante e profunda que sentia na regio lombar (END 5/10)
prolongava-se at ao joelho. Agravava na posio de sentado (no carro, mesa, no sof) e
em actividades que implicavam flexo do tronco (END 6/10). Necessitava de ajuda em
algumas tarefas do dia-a-dia, pois no conseguia apertar um sapato ou apanhar qualquer
coisa do cho. No conseguia assistir aos treinos de futebol dos filhos sem alternar entre a
posio de sentado e de p, pois ambas lhe agravam a dor passado algum tempo. Em
momentos de tosse, espirro e a prpria defecao tambm lhe despertava a sintomatologia.
A posio mais confortvel quando est deitado de barriga para cima. esta posio que
adopta para dormir, e embora a dor esteja presente de menor intensidade (END 3/10),
conseguindo descansar.

64

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Por ter sido um acidente de trabalho no dia seguinte consultou o mdico do seguro
que lhe prescreveu uma TAC lombo-sagrada e lhe deu temporariamente incapacidade
absoluta, recomendando a continuao da medicao e tratamentos de fisioterapia.
O utente refere queixas anteriores de dor lombar h j vrios meses, nomeadamente ao
fim do dia de trabalho, uma vez trabalha de p, em frente a uma bancada, sempre a repetir
movimentos que exigem flexo do tronco. Quando conduzia por longos perodos de tempo
e em situaes de esforo a sintomatologia tambm agravava. A dor aliviava com automedicao, no necessitando de procurar o mdico ou outra terapia pois nos 3 a 5 dias
seguintes a dor desaparecia.
Quando era jogador de futebol (deixou de praticar esta modalidade h 15 anos) foi
submetido a trs cirurgias ao joelho direito, no apresentado actualmente qualquer
limitao.

4. Caracterizao da Dor/Localizao dos Sintomas


Nas figuras 1 e 2 esto representadas, respectivamente, a dor mxima sentida pelo
utente atravs da Escala Numrica da Dor e a localizao da sintomatologia e extenso da
leso atravs do BodyChart.

Figura 1 Escala Numrica da Dor

Dor lombar e regio postero-lateral da coxa


Agrava sentado
Alivia em decbito dorsal

Figura 2 - BodyChart

65

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

5. Raciocnio clnico acerca da histria


Aps anlise do mecanismo lesional, tipo e localizao da dor bem como o seu
comportamento, levantam-se vrias hipteses que identificam as principais estruturas que
podero estar envolvidas na origem dos sintomas.
Os movimentos repetidos em flexo do tronco que acontecem diariamente na sua
actividade profissional parecem estar na base de uma possvel degenerao do disco (ao
longo do tempo) que justificam tambm as suas queixas lombares anteriores. O
aparecimento sbito de dor no momento em que o utente se baixou para apanhar o pano, a
dor lombar intensa e a incapacidade funcional que se instalou de imediato poder dever-se
a protuso ou herniao do ncleo pulposo (Prentice e Voight, 2006), assim como aumento
da sintomatologia aquando de momentos de tosse/espirro e defecao. A postura na
posio de sentado, uma vez que aumenta a presso intradiscal estar possivelmente na
base do surgimento da irritao da raiz nervosa de L4-L5, uma vez que a dor apareceu
tambm irradiada pela face lateral da coxa. Associado a uma protuso/hrnia discal poder
estar presente instabilidade articular (Kisner e Colby, 2005) que parece ser sustentada pela
presena de limitao e dor ao movimento de flexo, aquando de algumas actividades,
podendo comprometer tambm a raiz nervosa.
A nvel muscular, poderia ser colocada a hiptese de espasmo presente no msculo
piriforme ou mesmo no quadrado lombar. No primeiro, pelo facto de a dor intensificar ao
sentar e por envolver a regio da ndega, descendo pela regio postero-lateral da coxa; no
segundo porque a posio de sentado agrava igualmente a dor e porque envolve a regio
lombar lateral e superior da ndega. No entanto, o mecanismo de leso e a existncia de
dor lombar no so caractersticos destas leses, excluindo-as como hipteses.
A disfuno sacro-ilaca tambm poder ser colocada como hiptese j que contribui
para o aparecimento de dor lombar que pode irradiar para a coxa (Cleland, 2007) e tambm
provoca incapacidade. Contudo, o mecanismo de leso bem como a sua posio de alvio
no coincidem com leso nesta regio.
importante realar que as hipteses levantadas que parecem suportar os dados da
histria no so consideradas estanques e que podero estar relacionadas, associadas e
presentes em simultneo.

66

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

6. Planeamento do exame
Atendendo que a situao era irritvel e severa, visto a dor permanecer constante e
agravar com movimentos, previu-se que os sintomas seriam fceis de reproduzir. Pela
mesma razo considerou-se necessrio algum cuidado para no os exacerbar, pelo que os
movimentos foram realizados at ao seu aparecimento. Assim, de incio foram realizadas a
observao e os testes fisiolgicos activos da coluna lombar, que permitiram perceber a
presena de posturas antlgicas assim como a limitao nos movimentos do tronco e o
respectivo padro de limitao. Considerou-se fundamental avaliar o Straight Leg Raise e
os reflexos, sensibilidade e fora muscular j que se suspeitou de protuso/hrnia com
compromisso neural.
A palpao da regio lombar e os movimentos acessrios sero efectuados no final
devido condio do SIN, evitando agravar a sintomatologia.

7. Exame
No quadro II apresentam-se os testes realizados e os seus resultados.
Quadro II Exame
Testes
Avaliao Postural
posio ortosttica
curvaturas fisiolgicas

Testes fisiolgicos activos da coluna


lombar

Straight Leg Raise


Testes Conduo Nervosa (L 4-L5)
sensibilidade
fora
reflexos
Palpao regio lombar
presena/provocao espasmo

Resultados Obtidos
sem posturas viciosas e/ou antlgicas
rectificao da coluna lombar
flexo com limitao e dor pela face lateral da coxa (END 6/10)
extenso sem limitao e sem dor
inclinao direita sem dor nem limitao
inclinao esquerda sem limitao mas com dor (END 6/10)
rotao direita sem limitao e com dor (END 6/10)
rotao esquerda sem limitao e sem dor
aumento da dor lombar e na coxa aos 45 com flexo dorsal do
p. O teste direita est negativo
normal
normal
normais e simtricos
aumento do tnus muscular dos msculos paravertebrais
esquerda
----------dor nas apfises espinhosas (END 6/10) de L3, L4 e L5

alterao proeminncias sseas


provocao da dor
Movimentos Acessrios da coluna lombar
postero-anterior
restritos e dolorosos (END 6/10)
transverso bilateral

67

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

8. Interpretao dos resultados/Diagnstico Diferencial


Os antecedentes do utente bem como a postura prolongada em p durante a sua
actividade profissional juntamente com o aparecimento sbito da dor intensa que o utente
sentiu quando apanhou o pano do cho pode ter levado ao aparecimento de uma
protuso/hrnia discal, suportada pelo Straight Leg Raise positivo e testes de flexo e
inclinao esquerda dolorosos e limitados. O movimento que produz protuso ou herniao
do ncleo pulposo pode ser mnimo, e a dor relacionada pode ser forte. Este tipo de tenso
pode herniar um disco j degenerado, fazendo o ncleo pulposo protudir para o anel
fibroso ou atravs dele (Prentice e Voight, 2003).
Como consequncia da provvel protuso/hrnia discal, verifica-se a presena de dor
irradiada pela face lateral da coxa at ao joelho. Caso o ncleo se mova para o buraco de
conjugao e entrar em contacto com uma raiz nervosa provoca dores irradiadas (Prentice
e Voight, 2003). Para alm da dor irradiada, os sintomas so geralmente agravados com
actividades que aumentam a presso intradiscal, como ficar sentado e inclinar-se para a
frente, tossir ou fazer um esforo isomtrico, ou tentar ficar em p aps ter estado numa
posio de flexo (Prentice e Voight, 2003; Kisner e Colby, 2005).
A presena de restrio e dor nos testes de integridade articular quer fisiolgicos activos
quer acessrios comprova a existncia de instabilidade articular que pode ter sido tambm
provocada pela repetio de movimentos em flexo durante a actividade profissional do
utente. Esta instabilidade associada perda da curvatura lombar fisiolgica (postura
rectificada) reduz o efeito amortecedor de choques da regio lombar que, com as posturas
prolongadas em flexo, podem contribuir para a degenerescncia do disco, sendo uma
possvel causa de leso e uma fonte potencial de dor (Kisner e Colby, 2005).
O facto de o utente apresentar tnus muscular aumentado na regio paravertebral
lombar esquerda, pressupe a existncia de um espasmo protectivo.

9. Diagnstico em fisioterapia
Dor nociceptiva mecnica associada a provvel leso discal de L4-L5 limitando as
amplitudes articulares da lombar e provocando um aumento da tenso dos paravertebrais
como reaco protectiva instabilidade articular.
68

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

10. Prognstico
Os episdios recorrentes de dor lombar, assim como o grau severo e irritvel da leso e
a dor constante que o utente sente condicionando bastante o seu dia-a-dia, bem como o
facto de ter interrompido a sua actividade profissional e no conseguir jogar futebol com os
seus filhos esto a deixar o utente desmotivado. Tudo isto, conjuntamente com a ausncia
de prtica de qualquer actividade fsica regular h j alguns anos, influenciam
desfavoravelmente o seu prognstico.
A seu favor, est o facto de ser uma pessoa bastante jovem e com capacidade de
colaborar no tratamento.

11. Planeamento da interveno


Aliviar a dor lombar constante com irradiao para a face lateral da coxa o objectivo
primordial da interveno, aplicando modalidades com efeito analgsico e de relaxamento
dirigidas interface. Atravs da aplicao de movimentos acessrios vertebrais infradolorosos e tcnicas para diminuir a presso discal espera-se tambm restaurar a disfuno
articular e melhorar a biomecnica vertebral lombar.
Tendo em conta que os hbitos posturais so fundamentais para reduzir a sobrecarga
dos tecidos lesados, indispensvel que a educao do utente seja parte integrante do
tratamento.

12. Interveno
No quadro III esto apresentadas as tcnicas efectuadas desde a 1 5 sesso de
tratamento.

Tcnica utilizada
Ultra-sons
Calor Hmido

Quadro III Plano de interveno entre a 1 e a 5 sesso


Intensidade/Durao/Grau
Objectivos
aumento fluxo sanguneo com diminuio do
pulsteis, 1w/cm2, 1 Mhz, 4 minutos
regio lombar, durante 15 minutos

69

espasmo muscular e modulao da dor


(Prentice, 2004)
efeito analgsico e diminuio do tnus
muscular; facilitao da aplicao de tcnicas
cinesiolgicas (Branco, 2005)

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

Quadro III Plano de interveno entre a 1 e a 5 sesso (continuao)


Tcnica utilizada
Intensidade/Durao/Grau
Objectivos
Massagem
regio
lombo-sagrada
e
ndega aumentar o fluxo sanguneo muscular,
diminuindo o tnus, aumentando a
relaxamento
esquerda, durante 10 minutos
Mobilizao Passiva
Acessria

Tcnica
Neuromuscular para
a musculatura
paravertebral lombar

Conselhos posturais
ao utente

2 mobilizaes postero-anterior central,


postero-anterior unilateral esquerda e
transversas bilateralmente durante 15 a
30 segundos cada, de forma rtmica,
lenta e suave (grau I grau II)
paciente em decbito ventral com
terapeuta a fixar uma mo sobre os
tecidos no sentido contrrio aos traos
realizados pelo polegar da outra mo;
realiza 3 traos profundos de forma lenta
paralelos s espinhosas na regio lombar
- evitar flectir o tronco quando est de
p
- quando tiver de apanhar um objecto do
solo deve dobrar os joelhos, sem flectir a
coluna lombar
- dormir de lado, com as pernas
encolhidas
- sentar correctamente em cadeiras
duras, apoiando correctamente as costas
no encosto e os ps bem assentes no
cho
- alternar entre posio de sentado,
decbito e caminhadas
- colocar um degrau e apoiar o p
durante posturas prolongadas em p

elasticidade (Gallego, 2000)


aliviar a dor, aumentar a amplitude articular e
reduzir o espasmo muscular (Maitland, 2005)

diminuio do espasmo com sensao de


libertao da tenso muscular (Ricard, 2003)

geralmente os sintomas so amenizados


durante a caminhada (Kisner e Colby, 2005)

13. Reavaliao (13 de Abril de 2011)


No incio da sexta sesso, o quadro do utente melhorou face primeira avaliao com
diminuio da dor (5/10 para 3/10 END) embora se mantenha constante e com irradiao
at ao joelho. Referiu uma melhoria na execuo das suas actividades dirias com a
excepo da conduo (END 5/10).
Os movimentos fisiolgicos activos apresentam um ganho de amplitude nos
movimentos de flexo, inclinao lateral esquerda e rotao direita com melhoria da dor
(6/10 para 4/10 END). palpao, verificou-se uma diminuio do tnus muscular e da
sensibilidade dolorosa das apfises espinhosas dos segmentos avaliados e os movimentos
acessrios apresentam-se menos restritos e menos dolorosos.
Apesar do Straight Leg Raise ter sido positivo na primeira avaliao, optou-se por
controlar primeiro a dor com tcnicas dirigidas interface. Actualmente, embora esteja
presente um diminuio da sintomatologia, permanece a existncia de dor lombar com
70

Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

irradiao pela face postero-lateral da coxa. Pelo facto de o SIN ter alterado e ser menos
severo, testou-se novamente o Straight Leg Raise, verificando-se a reproduo da
sintomatologia a nvel lombar e coxa. Este facto permite integrar no plano de tratamento
tcnicas neurodinmicas.
No quadro IV sero apresentadas as tcnicas efectuadas desde a 6 10 sesso de
tratamento

Tcnica utilizada
Estimulao elctrica
nervosa transcutnea
Mobilizao passiva
acessria

Tcnica de abertura

Quadro IV Plano de interveno entre a 6 e a 10 sesso


Intensidade/Durao/Grau
Objectivos
convencional, 20 minutos de aplicao estmulo lgico, inibindo a dor
longitudinal lombar-joelho (no trajecto
do nervo citico)
3 a 4 mobilizaes postero-anterior aliviar a dor, aumentar a amplitude articular e
central, postero-anterior unilateral reduzir o espasmo muscular (Maitland, 2005)
esquerda e transversa bilateral 30
segundos cada, de forma rtmica, lenta e
suave (grau II)
abridor esttico nvel 3 com paciente abrir os buracos intervertebrais e aliviar a
em decbito lateral direito, com ambas presso sobre as razes nervosas
as pernas cadas lateralmente sobre a
borda da marquesa durante 5 minutos

14. Reavaliao (20 de Abril de 2011)


Na presente data, aps 10 sesses de tratamento, o paciente mantinha praticamente as
mesmas queixas, sentindo apenas uma ligeira melhoria da dor (3/10) e da funcionalidade.
Nesta altura foi consulta tendo o mdico, aps avaliao da Tomografia Computorizada
Lombo-Sagrada, considerado que havia indicao para cirurgia j que o exame revelava:
L4-L5 protuso/hrnia de predomnio centro-lateral esquerdo, moldando o saco dural e
comprometendo, com grande probabilidade, a raiz L5 deste lado, especialmente em
situaes de carga; L5-S1 protuso mediana posterior sem aparentes repercusses sobre
trajectos radiculares.

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Relatrio de Estgio Interveno em Fisioterapia numa Prtese Total do Ombro

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