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FICHA DE ANAMNESE (Aprendente/paciente de 5 a 14 anos )

O histrico da criana e/ ou do pr-adolescente uma ficha desenvolvida


pelo Servio de Psicopedagogia do N-fesh e tem como objetivo conhecer e
entender melhor este aprendente. Isso s possvel por meio de
informaes
fornecidas
pelos
senhores
responsveis.
Todos
os
pacientes/aprendentes tm um arquivo individual contendo suas
informaes, sendo que somente os profissionais da rea, que os
acompanham, tero acesso. Suas informaes sero importantes e valiosas
para que juntos, possamos desenvolver um bom trabalho. Agradecemos
desde j.

Setor de Psicopedagogia e Orientao


Ficha de Anamnese 1

IDENTIFICAO
01. Nome do aprendente/paciente:
_____________________________________________________________________________
Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F Data de Nascimento: ______/______/________.
DADOS FAMILIARES
02. Nome do Pai: __________________________________________________________
____
03. Nome da me:
_____________________________________________________________________________
04. Responsvel pelo(a) aprendente/paciente(a):
__________________________________________________
05. N de irmos: ______
Nome, sexo, escolaridade e idade de cada um:
06. Posio do aprendente no bloco familiar
_________________________________________
________________________________________________
Av. Jernimo de Albuquerque. 1 andar. Sala 10. Posto Brasil. Vinhais
Telefones: 98 87481767/ 98 82038853/98 87709015/9882172633

07. Pais: ( ) Casados ( ) Separados / Reao da criana situao:


________________________
Em caso de separao, a criana vive com quem?
_____________________________________________________________________________
08. Filho: ( ) Biolgico ( ) Adotivo
A criana ciente de sua adoo? : ( )Sim ( ) No
Reao da criana situao: __ __________
09. Queixa ou motivo da consulta
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Desde quando h o problema?
____________________________________________________
10. Est fazendo algum tipo de tratamento mdico, psiquitrico ou
neurolgico?
_____________________________________________________________________________
Por qu?
______________________________________________________________________
Quem indicou a clnica N-fesh?
___________________________________________________
11. J procurou outros especialistas? Quais?

Ficha de Anamnese 2
Marque com SIM ou NO para as alternativas abaixo, utilize a linha
para especificar algo que acredite ser importante.
12. Histrico:
12.1. Gestao: ( )Completa ( )Prematura ( )Ps- matura

________________________________________________
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12.2. Sade da me durante a gravidez: ( )Doenas ( ) Inquietaes


_____________________________________________________________________________
12.3. Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido
_______________________________________
12.4.Condies de nascimento
Nasceu de quantos meses?
_______________________________________________________
Com quantos quilos?
_________________Comprimento:_______________________________
Desenvolvimento do
parto:_______________________________________________________
Prematuro?________________________A termo?
____________________________________
Observaes:_______________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12.5.Primeiras reaes
Chorou logo?___________________________________________________________
Ficou vermelho demais?___________Por quanto tempo?
_________________________
Ficou preto?____________________________________________________________
Precisou de oxignio?____________________________________________________
Ficou ictrico?__________________________________________________________

12.6. Amamentao: ( )Materna ( )Artificial


_____________________________________________________________________________
________________________________________________
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DESENVOLVIMENTO
12.7.Sade
A criana sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?
_______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Possui reaes alrgicas?_________________________________________________
Tem bronquite ou asma?__________________________________________________
Apresenta problemas de viso?_____________________________________________
E de audio?___________________________________________________________
Dor de cabea?__________________________________________________________
J desmaiou alguma vez?___________Quando?
________________________________
Como foi?______________________________________________________________
Teve ou tem convulses?__________________________________________________
H algum na famlia que apresenta problemas de desmaios, convulses,
ataques?
_____________________________________________________________________
Observaes:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12.8 Alimentao
A criana foi amamentada?________At quando?
______________________________
Como sua alimentao?__________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
forada a se alimentar?_________________________________________________
________________________________________________
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Come sem derrubar a comida?_____________________________________________


Recebe ajuda na alimentao?______________________________________________
Observaes:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12.9 Sade biolgica e emocional
Dificuldades ou atraso no controle do esfncter? ( )N ( )S
_______________________ ____
Tem enurese noturna? ( )N ( )S ____________________________________________
____
Perturbaes (pesadelos, sonambulismo, agitao, etc.): ( )N ( )S
_____________________
Possui hbitos especiais (requer a presena de algum, medos, etc.): ( )N ( )
S
_____________________________________________________________________________
Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) aluno(a) (acidentes,
operaes, traumas etc.) ou outras ocorrncias:
______________________________________________________

Ficha de Anamnese 3
12. Escolaridade:
A criana gosta de ir escola?_____________________________________________
bem aceita pelos amigos ou isolada?
_____________________________________
J repetiu a serie alguma vez?___________________Por qu?
____________________
______________________________________________________________________
Gosta de estudar?_______Tem o hbito de leitura?
______________________________
Faz as lies que os professores passam?
______________________________________
Os pais estudam com a criana?
_____________________________________________
Mudou muitas vezes de escola?_____________________________________________
________________________________________________
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Por qu?_______________________________________________________________
Vai bem em matemtica?__________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita?
_________________________________________
irrequieta na escola?____________________________________________________
Em que circunstncias?___________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?
__________________________
______________________________________________________________________
O que os professores acham dela?
___________________________________________
Observaes:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Linguagem
Quando usou as primeiras palavras com significado?
__________________________________
Gagueja?
______________________________________________________________________
Troca letras, fonemas? ( )N ( )S Quais? __
_______________________________________
Relata fatos vivenciados?__________________________________________________
Em alguma poca foi notado alguma alterao na comunicao?
___________________
Qual?__________________________________________________________________
10. Estado Atual do aprendente
Apresenta alguma dificuldade:
Na fala: ( )N ( )S Qual? __________________________________________________
Na viso: ( )N ( )S Qual? __________________________________________________
Locomoo: ( )N ( )S Qual? _______________________________________________
dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diria)?
________________________________________________
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Toma banho sozinho? ( )N ( )S


Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S
Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S
Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S
Em que idade se deu a retirada das fraldas? __________________.
11. Tendncias Prprias:
Atende as intervenes quando est desobedecendo? ( )N ( )S
Apresenta choro fcil? ( )N ( )S
Recusa auxlio? ( )N ( )S
Tem resistncia ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S
Descreva a comunicao
atual:______________________________________________
Observaes:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
O aprendente recebe algum tipo de orientao quanto aos deveres de
casa?
( )N ( )S Quem oferece? _________________________ Durante quanto tempo?
____________
13. Participa de algumas das atividades abaixo?
( ) Curso de lngua estrangeira. Qual(is)?
____________________________________________
( ) Modalidades esportivas. Qual(is)?
_______________________________________________
( ) Dana(s) Qual (is)?
____________________________________________________________
( ) Instrumento musical. Qual(is)?
__________________________________________________
( ) Outro. Quais?
_______________________________________________________________
8. Sexualidade
________________________________________________
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Recebeu alguma educao sexual?_______________De quem?


___________________
Como foi?______________________________________________________________
Tem curiosidade sexual?__________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criana?
____________________________
Observaes:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos?
______________________________________
Prefere brincar com crianas maiores ou menores que ela?
________________________
Faz amigos com facilidade?________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?______________________________________________
Como o relacionamento da criana com os pais?
______________________________
E com os irmos?________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criana?
________________
______________________________________________________________________
Quem as usa?___________________________________________________________
Quais as reaes da criana frente a essas medidas?
_____________________________
Observaes:___________________________________________________________
13..Desenvolvimento psicomotor
Como era como beb?____________________________________________________
Em que idade:
Firmou a cabea?________________________________________________________
Sentou sem apoio?_______________________________________________________
________________________________________________
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14. Sociabilidade:
Faz amigos com facilidade?
______________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?
___________________________________________________
Quem so os companheiros da criana nas brincadeiras?
_____________________________________________________________________________
Engatinhou?
____________________________________________________________Ficou de p?
____________________________________________________________
Andou?________________________________________________________________
Teve controle dos esfncteres:
Anal diurno:____________________________________________________________
Anal noturno:___________________________________________________________
Vesical diurno___________________________________________________________
Vesical noturno:_________________________________________________________
Como foi ensinado esse controle?___________________________________________
lento para realizar alguma tarefa?
__________________________________________
Veste-se sozinho?________________Toma banho sozinho?
______________________
Cala-se sozinho?________________Sabe dar n nos calados?
___________________
desastrado?___________________________________________________________
Anda de bicicleta?_____________Desde quando?______________________________
destro ou canhoto?_____________________________________________________
Foi exigido que usasse uma das mos para escrever ou comer?
____________________
Em casa quem escreve com a mo direita?
____________________________________
E com a esquerda?_______________________________________________________
Ri unhas?_______________________Chupa o dedo?__________________________
________________________________________________
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Tem outra mania ou tic?Qual?_____________________________________________


Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?
_____________________________________
Observaes:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Escolha de grupo:
( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criana da mesma idade
( ) Criana mais nova ( ) Criana mais velha
Distraes preferidas:
( ) Televiso ( ) Msica ( ) Leitura ( ) Coleo ( ) Computador
( ) Outros. Quais? ___
Atitudes sociais predominantes: (assinalar)
( ) Obediente
( ) Independente
( ) Comunicativo
( ) Agressivo
( ) Cooperador
Emocionais:
( ) Tranquilo ( ) Seguro
( ) Ansioso ( ) Alegre
( ) Emotivo ( ) Queixoso

4 Ficha de Anamnese
Sono:
A criana dorme bem?___________________________________________________
Como seu sono? (agitado, tranquilo)?
______________________________________
Fala dormindo?_________________________________________________________
sonmbulo?___________________________________________________________
________________________________________________
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Range os dentes?________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?
________________________________________
Com quem dorme?_______________________________________________________
A criana acorda e vai para a cama dos pais?
___________________________________
Observaes:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

( ) Insnia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)


15. Medidas disciplinares empregadas pelos pais/responsveis
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16. Como o aprendente reage quando contrariado(a), e qual a atitude dos
responsveis nesta ocasio?
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__
17. Sade:
Apresenta problemas neurolgicos?Qual?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

J fez acompanhamento mdico ( ) Psicolgico ( ) Outro


_____________________________________________________________________________
Outras Ocorrncias:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
11. Atividades dirias da criana

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Descreva a rotina da criana desde quando acorda at a hora de


dormir:____________
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_____________________________________________________________________
Gostaria de acrescentar mais alguma coisa?
__________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________

So Luis-Ma______ de ______________________ de _______.

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Assinatura do Responsvel

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