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r e v a s s o c m e d b r a s .

2 0 1 3;5 9(6):528530

Revista da

ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA


www.ramb.org.br

Ponto de vista

Terminalidade e cuidados paliativos em terapia intensiva


End of life and palliative care in intensive care
Antnio Cludio do A. Baruzzi e Dimas T. Ikeoka
Hospital TotalCor, So Paulo, SP, Brasil

informaes sobre o artigo


Histrico do artigo:
Recebido em 22 de outubro de 2012
Aceito em 3 de junho de 2013
On-line em 16 de novembro de 2013

A histria da humanidade tem sido marcada por diferentes


abordagens no que se refere ao reconhecimento da doenca
grave, do processo da morte e do morrer. O modo de lidar com
essas realidades pode diferir amplamente dentro do espectro
das diferentes culturas, mas tambm em diferentes pocas
dentro de um mesmo grupo social. Do passado das civilizaces
ocidentais chegam-nos relatos do momento da morte em que
a regra era que pessoas gravemente enfermas permanecessem em suas casas, rodeadas por familiares at o momento do
desfecho nal. o que descreve, por exemplo, a psiquiatra Elizabeth Kbler-Ross, uma das mais importantes pesquisadoras
do processo da morte e da terminalidade, em sua autobiograa
intitulada A roda da vida. Ela nos relata a maneira pela qual
pde vivenciar o momento da morte de um amigo prximo da
famlia que, aps grave acidente, foi desenganado pelos mdicos: No hospital, os mdicos disseram-lhe que nada podiam
fazer e, sendo assim, ele insistiu em ser levado embora para
morrer em casa. Havia tempo mais do que suciente para a
famlia, os parentes e amigos despedirem-se dele. No dia em
que fomos visit-lo estava cercado pela famlia e pelos lhos.
Seu quarto transbordava de ores silvestres e a cama tinha
sido colocada em uma posico que lhe permitia ver pela janela

seus campos e rvores frutferas, literalmente o fruto de seu


trabalho que sobreviveriam com o passar dos anos. A dignidade, o amor e a paz que vi deixaram em mim uma impresso
duradoura.1
O desenvolvimento do conhecimento mdico, o crescimento das instituices hospitalares e a introduco de
inovaces tecnolgicas trouxeram inmeros benefcios ao tratamento das mais diversas doencas, bem como possibilidade
de adiar o momento da morte com o uso de recursos articiais, por perodos de tempo quase ilimitados. Quanto ao
tratamento de pacientes criticamente enfermos, tais avancos
se concretizaram em esperancas reais de sobrevida em muitos casos.24 Entretanto, tornou-se bastante comum que a
sustentaco articial das funces vitais pudesse ser prolongada de forma indenida, a qualquer custo e, principalmente,
com perdas substanciais da dignidade humana e da qualidade
de vida. Muitos doentes sem condices de recuperaco veemse em seus ltimos momentos cercados apenas por mquinas,
sondas, cateteres e pessoas desconhecidas que, por vezes,
podem no estar aptas a uma abordagem humanizada.
Mais recentemente, comecamos a perceber que tal prtica
se constitui em um desvio indesejvel do cuidado mdico. Em

Trabalho realizado no Hospital TotalCor, So Paulo, SP, Brasil.


Autor para correspondncia.
E-mail: dimas.ikeoka@hotmail.com (D.T. Ikeoka)
0104-4230 2012 Elsevier Editora Ltda. Este um artigo Open Access sob a licena de CC BY-NC-ND
http://dx.doi.org/10.1016/j.ramb.2013.06.018

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um grande nmero de casos, recursos mdicos so utilizados


com o propsito de prolongar a vida em situaces sem chances
de recuperaco, sem benefcios signicativos ao prognstico
e qualidade de vida, o que nomeado distansia. Parece
simples admitir que o tratamento ftil em uma fase nal e
irreversvel da doenca desumano e fere de forma inequvoca
a dignidade humana. Esta no , entretanto, uma prtica rara
nos dias atuais. A distansia tem como contrapartida a ortotansia, ou seja, a utilizaco de modalidades teraputicas com
o intuito de proporcionar condices para uma morte digna e
tranquila.5 Ortotansia difere e no deve ser confundida com
eutansia, que signica abreviar a vida do paciente quando
ainda h possibilidades de recuperaco ou estabilizaco de
sua sade o que , a propsito, considerado crime em nossa
legislaco.6 No deve ser intuito do mdico, na prtica da ortotansia, acelerar o bito, mas sim prover meios para o conforto
do paciente acima de tudo. Sem dvida, necessrio tomar
em consideraco a gravidade da doenca, a impossibilidade de
cura, de reabilitaco do paciente e o esgotamento das possibilidades teraputicas com benefcio demonstrado.5
A anlise das possveis causas para a persistncia da distansia como prtica corriqueira, uma verdadeira distcia
do cuidado mdico, no das mais simples. O problema
parece ter razes em aspectos culturais, valores morais e ticos adotados pela sociedade, mas de forma muito peculiar, nos
modelos de educaco mdica seguidos por nossas instituices
de ensino. Em geral, a formaco mdica tem sido baseada em
uma abordagem exclusivamente biotecnolgica, objetivando
primordialmente reverter os processos patolgicos, mas sem
uma atenco profunda aos aspectos humanos da doenca
e do doente. Assim, para tudo parece haver um antdoto.
O arsenal varia desde antibiticos de ltima geraco, sistemas dialticos avancados, ventiladores mecnicos complexos
e at mesmo sistemas de suporte circulatrio articial, priorizando a manutenco da vida a todo custo. Pouco ou nada
aprendemos ao longo da vida acadmica e at mesmo aps,
no exerccio do labor mdico, sobre como aliviar o sofrimento,
ou como buscar manter intactos os limites da dignidade
humana.5
Deve-se enfatizar uma vez mais no tratar-se aqui da
negaco de tratamento a pacientes em estgio terminal, mas
ao contrrio, da promoco da dignidade humana, por meio
de modalidades teraputicas mais apropriadas e menos invasivas. Com esses princpios em mente, torna-se necessrio
nesse momento que prossionais da sade em todos os mbitos do cuidado assumam uma postura ativa e positiva, discutindo e sugerindo mudancas em todas as UTIs de nosso pas.
Embora seja cmodo para alguns aguardar pacientemente o
bito, o que conforta a alma e cria a iluso de que tudo est
sendo feito e oferecido, a atitude a ser estimulada de se abordar o prprio paciente em primeiro lugar, indivduo central de
nossas atences, quando possvel, bem como seus familiares,
quanto real expectativa de vida naquele momento, de forma
clara e honesta. Em seguida, preciso sugerir a no instituico
de medidas agressivas de tratamento e, at mesmo, a suspenso destas, quando se torne evidente para a equipe que foi
ultrapassada a linha da esperanca em termos do tratamento
e da possibilidade de qualquer reverso da doenca.79 No
deveramos nos reservar o direito de transformar o curso inexorvel da morte do doente em fase terminal num modelo de

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morte experimental, nunca ensinado nos bancos acadmicos.


Em muitos casos, possvel suprimir, de forma escalonada e
progressiva, as intervences teraputicas, reconhecidas como
fteis, oferecendo uma morte tranquila, sem o sofrimento
causado por repetidas intervences. Objetivamente, deve-se
considerar a suspenso gradual de hemodilise, drogas vasoativas, antibiticos e at mesmo suporte ventilatrio mecnico.
Em contrapartida, h um vasto arsenal de medicamentos
como sedativos, analgsicos e toda diversidade de recursos
para reduzir sintomas como ansiedade, dispneia, agitaco,
delirium, que podem ser utilizados largamente e por diversas
vias de administraco, sempre com o intuito de oferecer conforto e dignidade. Exames de imagem realizados prximos
ao momento do bito podem ser evitados, j que no resultam em acrscimos ao bem-estar do paciente. Medidas dessa
natureza devem levar inverso de uma crua realidade: de ser
humano esquecido na UTI, o paciente torna-se novamente o
centro das atences dos familiares e prossionais de sade, de
maneira semelhante ao relatado no exemplo acima, de uma
cena de morte do incio do ltimo sculo.
Outro aspecto a ser considerado diz respeito adequada
gesto dos recursos de tratamento intensivo.2,10 Atualmente
existem cerca de 25.000 leitos em UTIs disponveis em todo o
pas.11 Inmeros pacientes cuja doenca encontra-se em estgio avancado, irreversvel, incurvel e com perspectiva de
morte iminente, encontram-se internados nestas unidades
e recebem diariamente tratamentos com os mais avancados
aparatos tecnolgicos disponveis. Os escassos recursos nanceiros, humanos e biotecnolgicos destinados a este setor
so assim desperdicados com pacientes que necessitariam
verdadeiramente de analgesia, conforto e a proximidade dos
familiares, abstraindo-se as chances de muitos daqueles com
possibilidades reais de recuperaco. Se grosseiramente estimarmos que 20% desses leitos encontram-se ocupados por
pacientes com indicaco de tratamento paliativo, signica que
pelo menos 5.000 leitos/dia ou 150.000 leitos/ms deixam de
ser disponibilizados aos pacientes com doencas reversveis, o
que signica elevaco dos custos da sade com irreparveis
perdas para a sociedade.
Apesar de certa postura em prol do bem-estar do paciente e contra a instituico de tratamentos fteis j encontrarse sedimentada em alguns hospitais brasileiros (e amplamente difundida e aplicada em instituices europeias e norteamericanas h mais de duas dcadas), respeitando-se as
resoluces dos Conselhos de Medicina, ainda observa-se certa
perplexidade e resistncia de parte dos prossionais de sade.
Notadamente, do ponto de vista tico-prossional, podemos
armar que a obstinaco ou a compulso teraputica sem
limites se colocam em desacordo com a resoluco 1.805/2006
do Conselho Federal de Medicina (CFM) e do Cdigo de tica
Mdica/2009, segundo os quais torna-se direito do paciente e
seus familiares a opco pela cessaco de medidas teraputicas
em benefcio do conforto e bem-estar, uma vez que se tenha
conrmada a situaco de terminalidade.5,9,12 Alm disso, em
consonncia com recente resoluco do CFM, outorgado ao
paciente manifestar, por meio de diretivas antecipadas de
vontade, suas resoluces e no que tange aos cuidados a serem
prestados nos momentos que antecedem sua morte.13
Em concluso, importante admitirmos, a esta altura
do desenvolvimento tecnolgico da medicina e de todos os

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recursos teraputicos disponveis, que o maior antdoto para


o sofrimento fsico e espiritual do paciente terminal o conforto humano junto aos seus familiares e entes queridos. Do
contrrio, no estaremos cumprindo com uma funco precpua do mdico que a de propiciar alvio ao sofrimento,
especialmente nos momentos nais de vida. O ltimo suspiro
de nossas vidas deve ser reservado para o abraco eterno do
mais amado ente querido, e no mais fria tecnologia.

Conitos de interesse
Os autores declaram no haver conitos de interesse.

refer ncias
1. Kbler-Ross E, editor. A roda da vida. Sextante: Rio de Janeiro;
1998.
2. Adhikari NK, Fowler RA, Bhagwanjee S, Rubenfeld GD. Critical
care and the global burden of critical illness in adults. Lancet.
2010;376(9749):133946.
3. Edlich RF, Kubler-Ross E. On death and dying in the
emergency department. J Emerg Med. 1992;10(2):2259.
4. Kubler-Ross E. Dying with dignity. Can Nurse.
1971;67(10):315.

5. Vilas-Boas ME. A ortotansia e o direito penal brasileiro.


Biotica. 2008;16(1):6183.
6. Cdigo Penal Brasileiro. Artigo 121, Pargrafo 1 ; 1940.
7. Adler ED, Goldnger JZ, Kalman J, Park ME, Meier DE.
Palliative care in the treatment of advanced heart failure.
Circulation. 2009;120(25):2597606.
8. Allen LA, Stevenson LW, Grady KL, Goldstein NE, Matlock DD,
Arnold RM, et al. Decision making in advanced heart failure:
a scientic statement from the American Heart Association.
Circulation. 2012;125(15):192852.
9. Moritz RDDA, Capalbo M, Forte DN, Kretzer PL, Lago P,
Pusch R, et al. II Frum do Grupo de Estudos do Fim
da Vida do Cone Sul: denices, recomendaces e aces
integradas para cuidados paliativos na unidade de terapia
intensiva de adultos e peditrica. Rev Bras Ter Intensiva.
2011;23(1):249.
10. Spinello IM. End-of-Life Care in ICU: A Practical Guide.
J Intensive Care Med. 2011;26:295303.
11. Brasileira AdMI. Relatrio de Unidades de Terapia Intensiva.
Disponvel em: 2010, http://www.amib.org.br.
12. Conselho Federal de Medicina. CFM. Resoluco n. 1805.
Braslia (DF): Dirio Ocial da Unio; Seco 1, 169; 2006.
Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/
modulos/legislacao/versao impressao.php?id=6640
13. Conselho Federal de Medicina. CFM. Resoluco n. 1995.
Braslia (DF): Dirio Ocial da Unio; Seco 1, p. 269-70; 2012.
Disponvel em: http://www.bioetica.ufrgs.br/1995 2012.pdf.