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Condutas em

Pacientes
Cirrgicos
Todos os direitos reservados a Editora Atheneu.

Clnica Cirrgica
e Cirurgia Geral
Abrao Saad Carcinoma Hepatocelular
Alcidarta Cirurgia Dermatolgica em Consultrio
Alcino Lzaro Tratamento do Cncer Reto-Anal
Almiro Dessangramento e Garroteamento dos Membros Inferiores Suas
Aplicaes em Cirurgia Segmentar e Ortopdica
APM-SUS O Que Voc Precisa Saber sobre o Sistema nico de Sade
APM-SUS Por Dentro do SUS
Atala UNIFESP Manual do Clnico para o Mdico Residente
Aun Cirurgia Endcrina
Barbosa Controle Clnico do Paciente Cirrgico 6a ed.
Bijos Microcirurgia Reconstrutiva
Birolini Cirurgia Baseada em Evidncias
Birolini Cirurgia de Emergncia com Testes de Auto-avaliao
Birolini Condutas em Cirurgia de Emergncia
Bogossian O Choque 3a ed.
Bogossian Choque Sptico
Bogossian Traumatismo Torcico
Bonaccorsi Disfuno Sexual Masculina Tudo o Que Voc Precisa Saber
Bonno Consulta em Cirurgia Vascular
Brando Neto Prescrio de Medicamentos em Enfermaria
Brasilino de Carvalho Tratado de Cirurgia de Cabea e Pescoo e Otorrinolaringologia (2 vols.)
Browse Exame Clnico do Paciente Cirrgico Fundamentos Diagnsticos
Burihan Condutas em Cirurgia Departamento de Cirurgia da Escola
Paulista de Medicina, UNIFESP
Cabrera e Lacoste Cirurgia da Insuficincia Cardaca Grave
Canetti e Santos Manual de Socorro de Emergncia 2a ed.
Carvalho Argolo Guia de Consultrio - Atendimento e Administrao
CBC (Colgio Brasileiro de Cirurgies) Hemorragias
Cesaretti Assistncia em Estomaterapia Cuidando do Ostomizado
Condon e Nyhus Manual de Diagnstico e Teraputica em Cirurgia
Cornelius e Rasslan Infeces em Cirurgia
Dan Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica 3a ed. (2 vols.)
Dancini Noes Bsicas para o Residente em Cirurgia Cardaca
Decourt A Didtica Humanista de um Professor de Medicina
Delta Madureira Tcnicas Avanadas em Cirurgia Laparoscpica
Drummond Dor O Que Todo Mdico Deve Saber
Drummond Dor Aguda Fisiopatologia, Clnica e Teraputica
Drummond Medicina Baseada em Evidncias 2a ed.
Elieser Silva Manual de Sepse
Evandro Freire Trauma: A Doena dos Sculos (2 vols.)
Fernando Paulino Cirurgia das Vias Biliares
Figueir e Bertuol Depresso em Medicina Interna e em Outras Condies
Mdicas Depresses Secundrias
Finamor De Peito Aberto (Experincias e Conselhos de um Mdico aps
Sua Cirurgia Cardaca)
Fortuna O Ps-operatrio Imediato em Cirurgia Cardaca Guia para
Intensivistas, Anestesiologistas e Enfermagem Especializada
Furtado Transradial, Diagnstico e Interveno Coronria
Galvo O Choque Etiofisiopatologia, Clnica e Teraputica
Gama, Martinez, Del Grande Tratado de Clnica Cirrgica do Sistema
Digestrio
Vol. 1 Estmago
Vol. 2 Intestino Delgado
Garrido Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica Cirurgia da Obesidade
Gayotto e Avancini Doenas do Fgado e Vias Biliares (2 vols.)
Goffi Tcnica Cirrgica 4a ed.
Goldenberg Coluna: Ponto e Vrgula 7a ed.
Gonzales El Trasplante Heptico en El Comienzo del Milnio (com CD)
Gottschall Do Mito ao Pensamento Cientfico 2 ed.
Gottschall Pilares da Medicina
Hospital Israelita Albert Einstein Protocolos de Conduta do Hospital
Israelita Albert Einstein
Isac Filho Cirurgia Geral Pr e Ps-operatrio

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de interesse
Ismar Bahia Conduta em Paciente Cirrgicos
Josias de Freitas e Figueiredo Atlas de Cirurgia de Ambulatrio 2a ed.
Jlio Coelho Aparelho Digestrio Clnica e Cirurgia (2 vols.) 3a ed.
Julio Coelho Manual de Cirurgia
Julio Cruz Neuroemergncias
Knobel Condutas em Terapia Intensiva Cardiolgica
Knobel Memrias Agudas e Crnicas de uma UTI
Kuhn O P Diabtico
Lopes Clnica Mdica Equilbrio cido-base e Distrbio Hidroeletroltico 2 ed.
Lopes Samuel Atlas do Abdome Agudo
Macieira Tratamento das Queimaduras
Maciel e Serra Tratado de Queimaduras
Mantovani Complicaes na Cirurgia do Trauma
Mantovani Controvrsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma
Mantovani Suporte Bsico e Avanado de Vida no Trauma
Marcopito Santos Um Guia para o Leitor de Artigos Cientficos na rea
da Sade
Marcos Brasilino Glndulas Tireide e Paratireides Abordagem
Clnico-Cirrgica
Margarido Manual de Metabologia Cirrgica
Margarido Tcnica Cirrgica Prtica Bases e Fundamentos
Marques Vieira, Pacheco e Marcus Clnica Cirrgica Fundamentos
Tericos e Prticos (2 vols.)
Martins Avaliao do Risco Cirrgico e Cuidados Perioperatrios (Srie
Livros de Cardiologia de Bolso)
Martins e Cury Temas de Cirurgia Peditrica
Matos de S Diagnstico e Tratamento dos Tumores da Cabea e
Pescoo
Medronho Epidemiologia 2a ed.
Monteiro Trauma Atendimento Pr-hospitalar 2a ed.
Morales Terapias Avanadas Clulas-tronco
Morimoto e Birolini Normas e Condutas em Cirurgia do Trauma Hospital
das Clnicas FMUSP
Mulazzini Enfermagem Cirrgica Endoscpica
Nogaroto Desinfeco e Esterilizao
Parra Fundamentos da Cirurgia Videolaparoscpica
Parra e Saad Instrumentao Cirrgica 3a ed.
Parra e Saad Noes Bsicas das Tcnicas Operatrias
Paulo Henrique Tratado de Tcnica Operatria em Neurocirurgia
Perrotti-Garcia Grande Dicionrio Ilustrado Ingls-Portugus de Termos
Odontolgicos e de Especialidades Mdicas
Petry Cirurgia do Trauma Condutas Diagnsticas e Teraputicas
Pinotti Acesso ao Esfago Torcico por Transeco Mediana do Diafragma
Pinotti Tratado de Clnica Cirrgica do Aparelho Digestivo (2 vols.)
Protsio da Luz Nem S de Cincia se Faz a Cura 2a ed.
Rasslam O Doente Cirrgico na UTI
Rasslam Emergncias Traumticas e No-traumticas Manual do Residente
e do Estudante
Rasslam Resseces Intestinais Extensas e Sndrome do Intestino Curto
Ribeiro da Rocha Coloproctologia Princpios e Prticas
Saad Atlas de Cirurgia do Fgado
Saad e Roriz Cirurgia Torcica Geral Vol. 1
Sakai Tratado de Endoscopia Digestiva Diagnstica e Teraputica
Vol. 1 Esfago (2 ed.)
Vol. 3 Vias Biliares e Pncreas
Soc. Bras. Clnica Mdica Srie Clnica Mdica Cincia e Arte
Lopes Equilbrio cido-base e Hidroeletroltico 2a ed. revista e atualizada
Speranzini Tratamento Cirrgico das Hrnias das Regies Inguinal e Crural
Estado Atual
Stolf e Jatene Tratamento Cirrgico da Insuficincia Coronria
Szego Video Atlas of Obesity Surgery
Tolosa, Pereira e Margarido Metodizao Cirrgica Conhecimento
e Arte (com CD)
Tozzi e Reina Manual de Cirurgia do Hospital Universitrio da USP
Diagnstico e Tratamento
Viana Leite Fitoterapia Bases Cientficas e Tecnolgicas
Vilela Ferraz Dicionrio de Cincias Biolgicas e Biomdicas
Vincent Internet Guia para Profissionais da Sade 2a ed.
Walter Tavares Antibiticos e Quimioterpicos para o Clnico (Livro
Texto e Livro Tabelas)
Xenon Xenon 2008 O Livro de Concursos Mdicos (2 vols.)
Zago Covas Clulas-tronco
Zantut Vida Por Um Segundo
Zumiotti Manual de Microcirurgia

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Condutas em
Pacientes
Cirrgicos
Editor

Ismar Alberto Pereira Bahia

So Paulo Rio de Janeiro Ribeiro Preto Belo Horizonte

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu.

EDITORA ATHENEU

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Rua Jesuno Pascoal, 30


Tel.: (11) 6858-8750
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Produo Editorial/Projeto Grfico: Fernando Palermo


Capa: Equipe Atheneu

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Bahia, Ismar Alberto Pereira



Condutas em pacientes cirrgicos: para residentes e
estudantes, volume 1 / Ismar Alberto Pereira Bahia. -- So Paulo:
Editora Atheneu, 2009.

Bibliografia.
ISBN 978-85-7379-212-6

1. Cirurgia 2. Residentes (Medicina) I. Ttulo.

CDD-61708-07286

NLM-WO 100

ndices para catlogo sistemtico:


1. Mdicos residentes : Pacientes cirrgicos : Medicina 617

BAHIA, I. A. P.
Condutas em Pacientes Cirrgicos
Direitos reservados Editora ATHENEU So Paulo, Rio de Janeiro, Ribeiro Preto, Belo Horizonte, 2009.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu.

Editor

Ismar Alberto Pereira Bahia

Professor Adjunto e Vice-Chefe do Departamento de


Cirurgia da Escola de Medicina da Fundao Tcnico Educacional Souza Marques FTESM.
Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies.
Vice-Presidente do Ncleo Central do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu.

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Colaboradores

Augusto Paulino Neto

Daniel de Mattos Delgado

Guilherme Cotta Pereira

Joo de Deus e Brito

Marcelo Meucci

Maria Aparecida Galhardi

Membro Titular da Academia Nacional de Medicina.


Professor Titular e Chefe do Departamento de
Cirurgia da Escola de Medicina da Fundao Tcnico
Educacional Souza Marques FTESM. Chefe da 13
Enfermaria da Santa Casa da Misericrdia do RJ.

Professor Auxiliar de Ensino da Escola de Medicina


da Fundao Tcnico Educacional Souza Marques
FTESM. Cirurgio Geral do Hospital do
Andara-MS. Membro Associado do Colgio Brasileiro
de Cirurgies.

Professor de Clnica Cirrgica da Escola de Medicina


da Fundao Tcnico Educacional Souza Marques,
FTESM. Ttulo de Especialista em Cirurgia Geral pelo
Colgio Brasileiro de Cirurgies. Membro Associado
do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

Cirurgio Vascular Perifrico pelo Especialista pela


Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia
Vascular, SBACV. Cirurgio Geral-Santa Casa da
Misericrdia do Rio de Janeiro. Professor Auxiliar de
ensino de Cirurgia Fundao Tcnico Educacional
Souza Marques.

Professor Auxiliar de Ensino da Escola de Medicina


da FTESM. Membro Titular da Sociedade Brasileira
de Cirurgia Cardiovascular, SBCCV. Cirurgio
Cardaco do Instituto Estadual de Cardiologia Aluysio
de Castro, IECAC, RJ.

Professora Assistente de Cirurgia da Escola de


Medicina da Fundao Tcnico Educacional Souza
Marques, FTESM. Mdica do Servio de Cirurgia
da Universidade Federal Fluminense, UFF. Doutora
em Cirurgia e Experimentao pela Universidade
Federal de So Paulo UNIFESP.

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Norma Cristina Calvo Caballero

Paulo Loures

Paulo Czar Fructuoso

Raymundo Manno

Renato Rocha Passos

Rinaldo Periard

Professora de Anestesiologia do Departamento de


Cirurgia da Escola de Medicina da Fundao Tcnico
Educacional Souza Marques, FTESM.
Mdica Anestesiologista da 13 Enfermaria da Santa
Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro. Mdica
Anestesiologista do Hospital Municipal Alcides
Carneiro, Petrpolis-RJ.

Professor Auxiliar de Ensino da Escola de Medicina


da Fundao Tcnico Educacional Souza Marques,
FTESM. Membro Titular do Colgio Brasileiro de
Cirurgies, CBC. Professor de Cirurgia da Faculdade
de Medicina da Universidade Estadual do Rio de
Janeiro, UERJ.

Professor Auxiliar de Ensino da Escola de Medicina


da Fundao Tcnico Educacional Souza Marques,
FTESM. Chefe de Clnica da 13 Enfermaria da Santa
Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro. Cirurgio
Geral do Hospital Municipal Souza Aguiar, RJ.

Professor Auxiliar de Ensino da Escola de Medicina


da Fundao Tcnico Educacional Souza Marques,
FTESM. Cirurgio da 23 Enfermaria da Santa Casa
da Misericrdia do Rio de Janeiro. Cirurgio Geral do
Hospital Estadual Carlos Chagas, RJ. Membro Titular
do Colgio Brasileiro de Cirurgies, CBC.

Diretor Acadmico da Escola de Medicina da FTESM.


Doutor em Medicina pela UNIFESP. Doutor em
Anatomia pela Escola Paulista de Medicina.
Professor Titular da Escola Paulista de Medicina.

Professor Auxiliar de Ensino da escola de Medicina


da Fundao Tcnico Educacional Souza Marques,
FTESM. Especialista em Coloproctologia pela
Sociedade Brasileira de Coloproctologia, SBCP.
MBA em Gesto IBMEC.

Srgio Alexandre de A. Reis

Professor de Clnica Cirrgica da Escola de Medicina


da Fundao Tcnico Educacional Souza Marques,
FTESM. Cirurgio Oncolgico do Hospital Central
do Exrcito. Membro Titular do Colgio Brasileiro
de Cirurgies, CBC. Membro Titular da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Oncolgica, SBCO.

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Introduo

O ensino da medicina est sempre em constante mudana. Esta afirmao


mais do que prpria para os dias atuais, que assistem a implantao das Diretrizes
Curriculares para Cursos de Medicina em substituio ao, j arcaico, Currculo
Mnimo em voga at 2001, quando as referidas Diretrizes foram implantadas.
Na Escola de Medicina Souza Marques em observao a estas Diretrizes
o Projeto Pedaggico foi fundamentalmente alterado. As mudanas incluram
essencialmente uma maior valorao do ensino e da prtica da Medicina
Social, uma nfase toda especial no ensino e na prtica da Promoo da Sade
voltados para o Pronto Atendimento e Ateno Primria e Secundria Sade
e a objetivao da formao do Mdico Generalista.
Neste contexto deu-se grande importncia ao ensino da medicina a partir da
anlise, estudo e resoluo de casos clnicos. Sem exatamente se optar por uma
medicina por evidncia ou se praticar um ensino baseado em problemas (PBL),
o ensino passou a objetivar o desenvolvimento do raciocnio lgico e crtico do
aluno na soluo das questes clnicas de diagnstico e condutas mdicas que
competem principalmente ao mdico de formao generalista. O ensino passou
assim, a se fazer em grande parte apoiado em Casos Clnicos.
neste contexto que surge esta obra do Professor Ismar Alberto Pereira Bahia
que se faz voltada o ensino da clnica cirrgica a partir da discusso de casos
clnicos do dia a dia da formao do mdico generalista.
A publicao foi desenvolvida com esmerado cuidado e contou com a
participao de colegas especialistas nos diferentes assuntos abordados.
Enfoca os assuntos: trombo-embolia pulmonar; trauma de trax; reanimao
cardiorespiratria; isquemia mesentrica; pancreatite aguda; hemorragia digestiva
alta por varizes de esfago e por lcera pptica; estenose pilrica; doena orificial;
lcera perfurada; hrnias; doena inflamatria intestinal; apendicite aguda;
obstruo intestinal; doena do refluxo gastroesofgico; trauma abdominal;
cncer gstrico, de esfago e de clon; grande queimado; atendimento ao
politraumatizado; complicaes da cirurgia biliar e spticas no politraumatizado;
hipertireoidismo; sndrome endcrina mltipla e carcinoma mamrio.
O Professor Ismar Alberto Pereira Bahia est formado desde 1978. No seu
currculo, entre outros ttulos, consta: Residncia Mdica no Hospital da Lagoa
(1978/1982); ttulo de especialista em cirurgia geral pelo Colgio Brasileiro
de Cirurgies e pela Associao Mdica Brasileira; Mestrado em Cirurgia

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Gastrenterolgica na Universidade Federal Fluminense; em curso Doutorado


em Cirurgia na Universidade Federal Rio de Janeiro; ex membro da Comisso
Nacional de Residncia Mdica do MEC; Membro da Comisso Especial
Permanente para Concesso do Ttulo de Especialista em Cirurgia Geral do
Colgio Brasileiro de Cirurgies e da Associao Mdica Brasileira; Membro
titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies. Apresenta ainda no seu currculo vrios
trabalhos e livros publicados. Mdico da 13 enfermaria da Santa Casa de
Misericordia do Rio de Janeiro e Professor de cirurgia da Escola de Medicina
Souza Marques desde 1984.
A mim, Prof Dr. Raymundo Manno Vieira, prazeroso fazer apresentao
deste livro do Professor Ismar Bahia pois, alm de ser professor competente e
dedicado, meu amigo e meu estimado colaborador na Escola de Medicina
Souza Marques.
Prof. Dr. Raymundo Manno Vieira
Diretor Acadmico da Escola de Medicina Souza Marques
Rio de Janeiro, 19 de setembro de 2008.

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Editorial

Da opo escolar at a formatura e da formao mdica at a cristalizao


das prticas profissionais, um campo imenso se desenvolve ao longe, com
aspiraes e desejos, com angstias e expectativas de que os procedimentos
mdicos possam contar com os componentes da plenitude mdica, quais a
ambientao adequada, a instrumentao prpria e a habilitao singular, por
conhecimento, sensibilidade, experincia e segurana do profissional, para o
real e verdadeiro ato mdico da sade-viva e da vida-sade ou do bem-estar
e da felicidade das pessoas e das comunidades. Afinal, se a cincia uma
certeza ainda com dvidas, as suas prticas no podem ter determinao ou
exerccio sem segurana.
A realizao apresentada compe, assim, um sonho remoto de proporcionar
ao estudante de medicina e ao residente de cirurgia um roteiro de situaes,
vivenciadas e enriquecidas pela magnetizao das hipteses e de suas
variaes, em contnuo processo de cadastro de conhecimento e acrisolamento
de qualidade e de aperfeioamento.
O trabalho despretensioso e aberto dinmica das situaes novas, s
crticas e sugestes renovadoras ou transformadoras. A pauta estabelecida
retrata conduta adotada em determinado momento e condies nem sempre
desejveis que, por natureza e pelo objetivo consagrado, deve agregar, assimilar
e metamorfosear o que o futuro oferecer em favor dessa metabolizao.
No temos dvida, antes temos conscincia do empobrecimento da tradio
da cultura mdica no meio social e comunitrio, inclusive nas hostes estudantis
e profissionais do desempenho especfico. A iniciativa editorial se prope uma
integrao da literatura mdica com a ferramenta de tecnologia da informao,
com a interao de cadastros de trabalhos profissionais e da mdia, em contnua
interdependncia.
A seqncia de exames sugeridos no segue uma ordem cronolgica, seno
faz sintonia com a orientao didtica, com a oferta de vasta ilustrao, facilitada
pelos recursos da mdia. Constitui-se, ento, um processo de racionalizao do
conhecimento e da prtica ou frmula de soluo, onde, passo a passo, uma
conduta estabelecida vincula uma justificativa de anlise e crtica ou uma equao
pensada com o elo do conhecimento e a percepo do quadro situacional e dos
fatores positivos e negativos devidamente deduzidos e equacionados.

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O escore o acolhimento de carter estatstico de aplicao e inferncias


para estimular o raciocnio, desenvolver anlise e crtica e estabelecer um sistema
de prioridades em diagnsticos e procedimentos mdicos.
Critrios para o escore
Escore 3 Conduta ou procedimento contra-indicado ou inadequado
Escore 4 Conduta ou procedimento no ideal mas no prejudicial
Escore 5 Dvida quanto ao procedimento ou conduta
Escore 6 Conduta ou procedimento bem indicado
Escore 7 Conduta ou procedimento de Excelncia
Este o limiar do longo caminho da formao e do desenvolvimento mdico
e da cultura mdica que, com toda a despretenso, assume a presuno da
convocao de conscincia e de parcerias mdicas para a perenizao do
aprendizado mdico e do enriquecimento da sade e do bem-estar humano da
sociedade, por efeito do pleno ato mdico.
A nossa contribuio simples, mas o nosso objetivo no tem limite, seno
no sonho de plenitude. E como autor, temos em parceria os colaboradores e
todos os futuros co-autores bem-vindos.
Sade e vida a todos.
Ismar Alberto Pereira Bahia

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Sumrio

1 Caso Clnico 1, 1
2 Caso Clnico 2, 15
3 Caso Clnico 3, 31
4 Caso Clnico 4, 51
5 Caso Clnico 5, 61
6 Caso Clnico 6, 73
7 Caso Clnico 7, 83
8 Caso Clnico 8, 97
9 Caso Clnico 9, 109
10 Caso Clnico 10, 131
11 Caso Clnico 11, 149
12 Caso Clnico 12, 161

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13 Caso Clnico 13, 189


14 Caso Clnico 14, 205
15 Caso Clnico 15, 217
16 Caso Clnico 16, 237
17 Caso Clnico 17, 249
18 Caso Clnico 18, 261
19 Caso Clnico 19, 275
20 Caso Clnico 20, 285
21 Caso Clnico 21, 303
22 Caso Clnico 22, 317
23 Caso Clnico 23, 333
24 Caso Clnico 24, 343
25 Caso Clnico 25, 355
26 Caso Clnico 26, 367

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omem de 62 anos, tabagista, 78 kg,


176 cm de altura, com diagnstico de
carcinoma de bexiga ressecvel. Foi indicada
cistectomia parcial. Na histria patolgica
pregressa, relata pneumonia h oito anos e
colecistectomia videolaparoscpica h cinco.
Exames fsico e laboratoriais pr-operatrios
sem alteraes, eletrocardiograma (ECG) com
hemibloqueio anterior esquerdo e classificao
de risco cirrgico ASA II (American Society of
Anesthesiologists).
No pr-anestsico, foram prescritos 7,5 mg de
midazolam sublingual com resposta satisfatria.
O paciente foi conduzido ao centro cirrgico
tranqilo e cooperativo. Aps puno de duas
veias perifricas com intra-cath 18G e 16G,
respectivamente, iniciou-se administrao de
Ringer lactato.

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1
Histrico Clnico

Caso Clnico 1

Caso Clnico 1

Conduta 1

Condutas

Na monitorizao inicial para realizao de um procedimento seguro,


voc indicaria:

N0

Condutas

Cardioscopia

Oximetria de pulso

Presso arterial no invasiva

Presso arterial mdia

Capnografia

Temperatura

Presso venosa central

Diurese horria

BIS (ndice biespectral)

10

Presso capilar pulmonar

Escore

Conduta 2
Foi realizada puno peridural no espao L2 L3 e passagem de cateter
em direo ceflica. Administraram-se 2 mg de morfina no espao peridural.
Em seguida, o paciente reposicionado em decbito dorsal, optando-se
por uma anestesia combinada. Nesse momento, sua conduta deve ser:
N0

Condutas

11

Pr-oxigenar com O2 a 100%

12

Induzir com propofol 2 mg/kg

13

Administrar atracrio 0,5 mg/kg

14

Lidocana a 1% 1 mg/kg

15

Intubao traqueal com tubo 36

16

Realizar manobra de Sellick

17

Passar sonda nasogstrica (SNG)

18

Administrar opiide intravenosa (IV)

19

Realizar ausculta pulmonar

20

Avaliar a capnografia

21

Infuso contnua de propofol 6 a 10 mg/kg

23

Infundir atracrio em bolus 0,3 mg/kg

24

Injetar bupivacana 0,5 mg via peridural

25

Aplicar 2 g de cefazolina IV

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Escore

Caso Clnico 1

Conduta 3

N0

Condutas

25

Realizar a prova de Allen

26

Cateterizar a artria radial E com intra-cath 20G

27

Administrar sulfato de efedrina 10 mg diludo IV

28

Infundir solues de gelatinas

29

Administrar sulfato de atropina 0,75 mg IV

30

Controle de gasometria arterial

31

Avaliar a tonometria gstrica

32

Dosar lactato arterial

33

Administrar 500 mL de dextran 40

34

Avaliar hemoglobina

35

Solicitar hematcrito

36

Transfundir uma unidade de concentrado de hemcias

Escore

Conduta 4
O procedimento cirrgico transcorreu sem intercorrncias em um perodo
de 120 minutos. Entretanto, foi constatada uma alterao entre os valores
da capnografia e da gasometria arterial realizadas ao final do procedimento. Nesse momento, sua conduta deve ser:
N0

Condutas

37

Suspender a infuso do propofol

38

Reverter o bloqueio neuromuscular (BNM)

39

Observar a saturao com ventilao espontnea

40

Administrar flumazenil

41

Proceder extubao

42

Solicitar gasometria arterial

43

Dosar troponinas T e I e CK-MB (creatina quinase frao MB)

Escore

Conduta 5
Ao ser conduzido RPA (recuperao ps-anestsica), apresentou subitamente queda importante da saturao e instabilidade hemodinmica com
taquicardia 160 bpm. O paciente queixa-se de dificuldade em respirar, veias jugulares externas no distendidas, pulmes limpos, sons respiratrios
diminudos nas bases. Foi prontamente reintubado e ventilado com O2 a
100%, mantendo saturao de 80%. Iniciou-se infuso de noradrenalina
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Condutas

Durante o procedimento, o anestesiologista deve adotar os seguintes


procedimentos:

Caso Clnico 1

60 g/min para manter a estabilidade e foi transferido para a Unidade de


Terapia Intensiva (UTI).

Condutas

Na UTI, devem ser solicitados:

N0

Condutas

44

Hemograma completo

45

Eletrlitos

46

Gasometria arterial

47

Eletrocardiograma (ECG)

48

Radiografia de trax

49

Ecocardiograma transesofgico

50

Scan duplex venoso

51

Cintilografia de perfuso e ventilao (V/Q)

52

Angiotomografia computadorizada

53

Iniciar TPA (ativador do plasminognio tecidual)

54

Determinao do D-dmero Elisa

55

Iniciar suporte ventilatrio

56

Angiorressonncia magntica

57

Arteriografia pulmonar

Escore

Conduta 6
Com base nos resultados dos testes investigativos realizados, ficou esta
belecido o diagnstico de tromboembolia pulmonar. Nesse caso, a conduta deve ser:
N0

Condutas

58

Manter reposio de cristalide

59

Iniciar infuso de dopamina

60

Iniciar infuso de dobutamina

61

Manter infuso de noradrenalina

62

Ventilar com xido ntrico

63

Administrar AINE (antiinflamatrios no-hormonais)

64

Administrar analgsicos narcticos

65

Administrar heparina de baixo peso molecular

66

Infundir heparina no-fracionada (HNF)

67

Administrar inibidores da trombina

68

Administrar agentes trombolticos

69

Utilizar botas de compresso pneumtica

70

Indicar embolectomia pulmonar cirrgica

71

Colocar filtro na cava

72

Cateterizar a artria pulmonar para embolectomia

Escore

Apesar de todas as medidas estabelecidas, o paciente faleceu no quarto


dia do ps-operatrio.
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Caso Clnico 1

Resoluo
N0

Condutas

Comentrios

Cardioscopia.
Feita.
Observam-se ritmo
regular, hemibloqueio
anterior esquerdo,
frequncia 90 bpm.

Atualmente, a monitorizao cardioscpica


7
essencial em qualquer ato anestsico;
nesse caso, a importncia maior em funo
da idade e do hemibloqueio anterior
esquerdo.

Oximetria de pulso.
Feito.
Saturao de 98%.

A oximetria tambm uma monitorizao


bsica em qualquer procedimento
anestsico.

Presso arterial
A presso arterial no-invasiva um
no-invasiva.
parmetro de monitorizao indispensvel
Estabelecida com NIPH que pode ser feita de forma manual ou
(presso arterial
automtica.
no-invasiva).
Valores: 130 x 85 mmHg.

4
Presso arterial invasiva.

No indicada.


A PAM (presso arterial mdia) invasiva


realizada por cateterismo da artria radial
com prvio teste de Allen; no est indicada
nesse caso j que dispomos de um
parmetro no-invasivo.

Escore

Capnografia.
um parmetro necessrio em todo
Feita.
procedimento com anestesia geral.
pCO2 25 a 30 mmHg.

Temperatura.
Feito.
Temperatura inicial
36,3 oC.

A monitorizao da temperatura faz parte


do elenco, considerados essenciais em
pacientes submetidos a procedimentos
anestsicos.

7
Presso venosa central.

No realizado.

Esse procedimento necessita de acesso


venoso profundo, o que no est indicado
neste momento para o paciente.

8
Diurese horria.

No realizada.

Nesse caso, esse parmetro fica prejudicado 4


durante o ato cirrgico. O paciente ser
submetido a uma cistectomia parcial.

9
BIS.

No realizado.




A monitorizao da conscincia durante a


anestesia pode ser feita com o BIS (ndice
biespectral). Utiliza-se um aparelho de EEG
modificado que avalia a onda de atividade
cerebral, varia de 0 a 100, onde o 100
representa o despertar completo.
Deve ser utilizado sempre que disponvel.

10
Presso capilar pulmonar. A presso do capilar pulmonar necessita de

No realizado.
cateter de Swan-Ganz e no foi indicada

para esse paciente.

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Resoluo

Conduta 1

Caso Clnico 1

Conduta 2

Resoluo

N0

Condutas

Comentrios

Escore

11
Pr-oxigenar com O2

a 100%.

Feito.

A pr-oxigenao durante 3 minutros


importante para desnitrogenar os alvolos
pulmonares possibilitando presena de
oxignio alveolar a 100%.

12

Induzir com propofol


2 mg/kg.
Feito.

O propofol um anestsico venoso sendo


utilizado nessa dose para induo
anestsica.

13

Administrar atracrio
O atracrio um relaxante muscular
0,5 mg/kg.
no-despolarizante de ao intermediria.
Feito.

14
Lidocana a 1% 1 mg/kg.

No foi feito.






15

No imprescindvel, mas pode ser


utilizado para evitar arritmias e outras
alteraes cardacas. A lidocana IV pode
ser fornecida no momento da extubao,
para turvar, temporariamente, o reflexo da
tosse (bucking), importante, principalmente,
em procedimentos oftlmicos e
neurocirrgicos.

Intubao traqueal com um tubo adequado a pacientes do sexo


tubo 36.
masculino.
Feita.

16
Realizar manobra de

Sellick.

No realizada.

uma manobra de compresso da


cartilagem cricide sobre o esfago para
evitar refluxo; indicada, principalmente,
em pacientes com estmago cheio.

17

Passar SNG.
No necessrio.

O paciente est em jejum e o procedimento


em abdome inferior.

18

Administrar opiide IV.


No realizado.

O opiide no foi administrado porque o


paciente est sob bloqueio anestsico.

19

Realizar ausculta
pulmonar.
Feita.

Aps a intubao, deve ser feita para


descartar a possibilidade de intubao
seletiva.

20

Avaliar a capnografia.
Deve ser avaliada durante todo o
Feito.
procedimento.
pCO2: 29.

21
Infuso contnua de

propofol 6 a

10 mg/kg/hora.

Feita.



Tem por objetivo manter o paciente


inconsciente durante a operao.
O propofol reduz o fluxo sanguneo cerebral
e a taxa metablica cerebral semelhante
aos barbitricos e etomidato; til na
reduo da presso intracraniana, tem
ao anticonvulsivante e curta meia-vida
de eliminao.

23
Infundir atracrio

0,3 mg/kg em bolus.

Feito.



A dose de manuteno de,


aproximadamente, 0,3 mg/kg em bolus a
cada 30 a 40 minutos para manter o
relaxamento. O atracrio um relaxante com
baixa eliminao renal, sendo degradado no
plasma por hidrlise enzimtica com ster e
por eliminao no-enzimtica de Hofmann.

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Caso Clnico 1

Condutas

Comentrios

Escore

24

Injetar bupivacaina 100 mg Logo aps a intubao traqueal, foram


a 0,5% via peridural.
administrados pelo cateter de peridural
Feito.
bupivacaina 100 mg.

25

Aplicar 2 g de cefazolina Indicado como antibioticoterapia profiltica


IV.
e administrado logo aps a induo
Feito.
anestsica.

Conduta 3
N0

Condutas

25
Realizar a prova de Allen.

No indicado.

Comentrios

Escore

A prova de Allen utilizada para avaliar a


permeabilidade da arcada palmar, sendo
indicada quando vai se proceder ao
cateterismo da artria radial.

26

Cateterizar a artria radial No necessrio, pois o paciente tem


E com intracath 20G.
monitorizao de presso arterial
No indicado.
no-invasiva.

27

Administrar sulfato de
Indicado em situaes de hipotenso
efedrina 10 mg diludo IV. arterial com valores de queda superior a
No realizado.
20% de valores iniciais.

28

Infundir solues de
gelatinas.
No indicado.

Essas solues aumentam o trabalho


cardaco e no esto indicadas nesse
momento.

29

Administrar sulfato de
atropina 0,75 mg IV.
No realizado.

A principal indicao da atropina nas


bradicardias produzidas por bloqueios
espinhais.

30
Controle de gasometria

arterial.

Foi solicitado.

Mesmo com os parmetros de


monitorizao dentro dos limites de
normalidade foi solicitado ao final do
procedimento.

31

A tonometria gstrica um mtodo utilizado


para avaliar o consumo de oxignio.

32
Dosar lactato arterial.

No foi solicitado.



O lactato um dos marcadores do


processo de respirao celular. Altera-se
nos processos de m perfuso tecidual; os
valores normais so:
5,7 a 22 mg/dL (sangue venoso)
3 a 7 mg/dL (sangue arterial)

33

O dextran um antiagregante plaquetrio e


deve ser evitado durante o procedimento
cirrgico.

Avaliar a tonometria
gstrica.
No realizado.

Administrar 500 mL de
dextran: 40.
No indicado.

34

Avaliar hemoglobina.
Ocorreu sangramento significativo e foi
Foram solicitados.
solicitada a dosagem de hemoglobina.
9 g/dL (N: 13 a 20 g/dL)

35

Solicitar hematcrito.
Hematcrito mostrou queda de 33%
Foram solicitados.
para 27%.
27% (N: 36% a 52%).

36

Transfundir 2 de
Paciente idoso com doena maligna e
concentrado de hemcias. perda sangunea significativa. Deve ser
Foi realizado.
realizada transfuso imediata.

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Resoluo

N0

Caso Clnico 1

Resoluo

Conduta 4

N0

Condutas

Comentrios

Escore

37

Suspender a infuso do
propofol.
Feito.

A infuso do propofol deve ser suspensa


aproximadamente 5 minutos antes do
trmino do procedimento.

38

Reverter o BNM.
Foi feito.

A reverso obtida com a administrao


de neostigmina, associada atropina.

39

Observar a saturao
com ventilao
espontnea.

O paciente estava com respirao


espontnea mantendo pCO2 28 a 34 mmHg
e SpO2 de 99%.

40
Administrar flumazenil.

No realizado.

Flumazenil um frmaco que reverte os


5
efeitos dos benzodiazepnicos; nesse
paciente, foi utilizada uma dose de 7,5 mg
(1/2 comprimido), portanto no necessrio.

41
Proceder extubao.

O paciente estava saturando 99% com


ar ambiente.

42





A gasometria arterial mostra acidose


respiratria

Troponinas elevam-se 4 a 6 horas aps o


IAM, pico 24 a 48 horas, normaliza em 7 a
10 dias, so especficas do miocrdio,
portanto alta especificidade, deve ser feita de
6/6 horas para avaliar a curva de evoluo.
CK-MB: sua alterao ocorre em 3 a 6 horas;
aps o infarto, seu pico se d em 16 a 24
horas (duas a dez vezes o valor normal,
normaliza-se em trs a quatro dias).

Comentrios

Escore

Solicitar gasometria
arterial.
Feita.
pH: 7,30 PaO2: 410
PaCO2: 50
HCO3: 24 , BE: -3
Sat O2: 98%

43
Dosar troponinas T e I

e CK-MB.

Feito.

Troponinas: 0,07 ng/mL

(N: at 0,1 ng/mL),

CK-MB: 4 ng/ mL

(N: at 5 ng/mL)

Conduta 5
N0

Condutas

44






Hemograma completo.
O paciente foi hemotransfundido.
Realizado.
O hemograma ser til para reavaliao
Hematcrito 35%
aps o procedimento.
(Normal: 35% a 45%)
Hemoglobina 13,6 g/dL
(N: 11 a 18 g/dL)
Leuccitos: 12.000/mm3
(N: 4 a 10.000/mm3)

45





Eletrlitos.
Importante na avaliao de distrbios
Na: 134 mEq/L
hidreletrolticos.
(N: 137 a 145 mEq/L)
K: 4 mEq/L
(N: 3,5 a 5 mEq/L)
Cl: 98 mEq/L
(N: 96 a 106 mEq/L)

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Caso Clnico 1

Condutas

Comentrios

46



Gasometria arterial.
A gasometria arterial mostra um quadro
Feita.
de acidose respiratria, se a PaCO2 > 45,
pH: 7,10 PaO2: 418
indica processo primrio.
PaCO2: 55
HCO3: 20, BE: 9

Escore
7

47
ECG.

Feito.

Taquicardia,

hemibloqueio agudo

de ramo D.

Pode demonstrar alteraes como


sobrecarga atrial e ventricular direitas,
excluso de IAM, arritmias atriais,
bloqueios ou padro S1Q3T3, inverso T,
alteraes ST, desvios de eixos, baixa
voltagem, taquicardia.

48
Radiografia de trax.

Feita.

Pode mostrar atelectasia, elevao de


hemicpula difragmtica do lado
acometido, oligoemia, opacidade com
maior dimetro paralelo pleura.

49
Ecocardiograma

transesofgico.

Feito.

Aumento de cavidades

direitas com sinais de

sobrecarga e disfuno

sistlica de ventrculo

esquerdo, congesto

venosa sistmica, septo

interatrial abaulado,

PA pulm. 68 mmHg,

dilatao de artrias

pulmonares.

Pode avaliar a funo sistlica de ventrculo


direito, quantificao da presso arterial
pulmonar, pode ser feito no leito e tem baixo
custo. Na TEP, pode mostrar: dilatao e
hipocinesia de VD, trombos em artrias
pulmonares e cavidades direitas, posio
anormal e movimento paradoxal do septo
IV, dilatao da artria pulmonar,
regurgitao tricspide e hipertenso
arterial pulmonar.
A visualizao de trombo no
ecotranstorcico de 11% e no
transesofgico de 58%, quando
disponvel deve ser a primeira escolha.

50



Scan dlupex venoso.


Feito.
Ausncia de sinais de
trombose venosa em
membros inferiores (MMII).

um mtodo de escolha para diagnstico


da TVP, combina o Doppler ultra-snico com
imagem colorida de fluxo, no-invasivo,
sem risco, mas operador dependente.

51

Cintilografia de perfuso til em pacientes estveis. Se o resultado


e ventilao (V/Q).
compatvel, inicia-se o tratamento; se
No realizada.
negativo, recorre-se a outros testes.

52












Angiotomografia
um exame que mostra com boa resoluo
computadorizada.
(90% de sensibilidade e especificidade)
Feita.
a opacificao uniforme das artrias
Mostra condensaes
pulmonares centrais, nos vasos
nas bases mais direita subsegmentares (63% a 89%); os erros se
e derrame pleural
relacionam com variaes da respirao e
bilateral, tronco da artria infuso do contraste venoso. Usa-se
pulmonar sem alteraes, 100 a 150 mL de contraste iodado venoso
falhas de enchimento no 3 a 4 mL/segundos.
ramo interlobar direito e O exame pode identificar obstruo das
em segmentos basais
artrias pulmonares e excluir doenas
posteriores direita e
articas e pneumopatias inflamatrias.
esquerda com aspecto
de embolia pulmonar.

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Resoluo

N0

Resoluo

Caso Clnico 1

10

N0

Condutas

Comentrios

Escore

53



Iniciar TPA (ativador do


plasminognio tecidual)
alteplase
100 mg em infuso
contnua de 2 horas.

A administrao deve ser precedida de


interrupo da heparina e infuso de
100 mg de hidrocortisona. Indicado em
pacientes com instabilidade hemodinmica
ou insuficincia respiratria.

54



Determinao do
D-dmero Elisa.
Feita.
900 ng/mL
(N: < 500 ng/mL).

O D-dmero um produto da degradao


da fibrina dosado pelo mtodo Elisa. A
sensibilidade de 84,4% e a especificidade,
68,4%; pelo alto valor preditivo negativo
usado no diagnstico de excluso da TEP.

55
Iniciar suporte ventilatrio.

Feito.


O suporte ventilatrio de grande


importncia porque a hipoxemia pode
contribuir de forma significativa para o
aumento da resistncia vascular pulmonar
agravando o quadro respiratrio.

56
Angiorressonncia

magntica.

No disponvel.

A angiorressonncia tem como vantagem


TC o fato de o Gadolneo no ser
nefrotxico, podendo ser usado em
pacientes renais. A dificuldade manter
apnia prolongada.

57
Arteriografia pulmonar.

No realizada.




Esse mtodo ainda um mtodo-padro


para diagnstico de TEP. Sua limitao se
deve ao custo e invasibilidade, alm de
equipamento e pessoal treinado. Novos
contrastes reduziram o risco de
nefrotoxicidade, mas em idosos, diabticos
e hipertensos o risco alto.

Comentrios

Escore

Feito infuso de Ringer lactato, importante


para melhora da pr-carga. Entretanto,
esse paciente tem um deslocamento septal
para a esquerda, o que pode reduzir a
complacncia de VE e acentuar a
congesto pulmonar e baixo dbito
sistmico.

Conduta 6
N0

Condutas

58
Manter reposio de

cristalide.

Feito.




59

Iniciar infuso de
Foi optado por infuso de dobutamina com
dopamina.
resposta satisfatria.
No indicado.

60
Iniciar infuso de

dobutamina.

Feito.

2 a 20 g/kg/min

1 amp. = 12,5 mg/mL.


O suporte com inotrpicos deve ser feito


precocemente em pacientes com
repercusses hemodinmicas para melhorar
a funo de VD com sobrecarga aps
reposio volmica. A dobutamina oferece
benefcios para a melhora do desempenho
ventricular esquerdo em casos de alteraes
funcionais dessa cavidade.

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Caso Clnico 1

Condutas

Comentrios

61

Manter infuso de
O paciente est respondendo infuso de
noradrenalina.
dobutamina.
No realizada.

Escore
5

62
Ventilar com xido ntrico.

No realizado.



O uso de vasodilatadores na TEP


controverso; existem trabalhos em animais
de experimentao, onde o xido ntrico
produz vasodilatao pulmonar e
importante reduo da resistncia
vascular pulmonar.

63
Administrar AINE.

No foi feito.


Os AINES (antiinflamatrios no-hormonais)


produzem resposta analgsica que os
analgsicos narcticos, entretanto o
paciente est intubado e optou-se por
analgsicos narcticos.

Administrar analgsicos Fentanil um opiide utilizado na anestesia


narcticos.
intra-operatria (2 a 150 g/kg) e na
Feito.
analgesia ps-operatria (0,5 a 1,5 g/kg).
Fentanil gota a gota.

64


65
Administrar heparina de

baixo peso molecular.

No indicado.


Em pacientes em Unidade de Terapia


Intensiva (UTI) a enoxaparina (2 mg/kg/24
horas) duas vezes ao dia, por ter meia-vida
prolongada, deve ser evitada devido ao
inconveniente de procedimentos invasivos
repetidos.

66
Infundir heparina

no-fracionada (HNF).

Feito.

80 UI/horas em bolus +

18 UI/kg/h (no ultrapassar

1.600 UI/hora.




A heparina tem ao antitrombina indireta,


pois requer como co-fator a antitrombina III.
Atua rapidamente acelerando a inibio de
fatores de coagulao ativados (trombina e
fator Xa ). Previne recorrncia, reduz
formao de trombos subseqentes,
facilita ao de mecanismos endgenos
de fibrinlise e dissoluo do cogulo,
reduz a liberao de serotonina e
tromboxano A2. Controle PTT a cada 6 horas
(0,5 a 2,5 x normal).

67
Administrar inibidores

da trombina.

No realizado.

Dentre os agentes que so estudados,


a hirudina tem ao de inibio direta da
trombina sem necessidade de co-fator; no
so inativados por protenas plasmticas ou
fatores plaquetrios.

68
Administrar agentes

trombolticos.

Feito.

Estreptoquinase 250.000

UI IV em 30 minutos e

100.000 UI/hora por

24 horas.

Promovem rpida e completa lise de


cogulos, melhoram a perfuso pulmonar,
reduzem os nveis da presso arterial
pulmonar e repercusses hemodinmicas
da TEP sobre o VD, e recorrncia de eventos
tromboemblicos.
Indicao de trombolticos: instabilidade
hemodinmica, insuficincia respiratria,
disfuno de ventrculo direito.

69

Utilizar botas de
A indicao de botas ou meias de
compresso pneumtica. compresso pneumtica medida
No indicado.
profiltica.

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Resoluo

N0

11

Caso Clnico 1

Resoluo

N0

12

Condutas

Comentrios

Escore

70
Indicar embolectomia

pulmonar cirrgica.

No indicado.




Indicada em casos crnicos, nas


hipertenses pulmonares tromboemblicas,
realizada com hipotermia profunda,
circulao extracorprea e cardioplegia.
Tem como principais complicaes:
edema pulmonar de reperfuso e constrio
arterial pulmonar maligna que deve ser
tratada com PGE e/ou xido ntrico.

71
Colocar filtro na cava.

Realizado.






Feita a colocao percutnea de filtro de


Greenfield, utilizando um cateter introdutor
12F por via femural, abaixo das renais em
L1 L2. O filtro indicado em: cirurgia
recente, lcera hemorrgica, acidente
vascular enceflico (AVE) recente,
recorrncia da TEP, complicaes com uso
de anticoagulantes, trombo leo-femural, TEP
em paciente sem reserva cardiopulmonar

72


Cateterismo da artria pulmonar,


aspirao de trombos e injeo de
tromboltico (dose fracionada) na artria
pulmonar no mesmo procedimento.

Cateterizar a artria
pulmonar para
embolectomia.
No realizado.

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Caso Clnico 1

Discusso do Caso Clnico 01


Embora existam avanos no diagnstico, no tratamento e na preveno, a TEP
(tromboembolismo pulmonar) continua sendo um desafio na prtica mdica.
responsvel nos Estados Unidos por mais de 300.000 casos anuais com aproximadamente 50.000 bitos, podendo ocorrer com maior ou menor proporo em
aproximadamente 40% dos procedimentos em cirurgia geral. O risco da TEP se
deve idade, obesidade, ao uso de contraceptivos orais, s doenas cardiovasculares e malignas, ao trauma e s imobilizaes prolongadas. As principais
fontes de embolizao so as veias profundas da coxa e da plvis, a trade de
Virchow: estase venosa, leso endotelial e hipercoagulabilidade no justifica
em todos os casos. Dados de necropsia evidenciam que 73% de casos de TEP
no so diagnosticados clinicamente. Os pacientes podem ser assintomticos
ou mostrar sintomas discretos como dispnia, taquipnia ou dor torcica central
ou tipo pleurtica.

Discusso

Tromboembolia Pulmonar (TEP)

Conduta 1
Neste caso, a idade e a doena maligna so fatores de risco na TEP, no procedimento anestsico, na monitorizao cardioscpica, na oximetria, na capnografia
e na presso arterial, sendo parmetros indispensveis. A diurese horria no
pode ser estabelecida devido ao procedimento na prpria bexiga; a presso
do capilar pulmonar utilizada em pacientes cardiopatas ou pneumopatas, a
monitorizao do nvel de conscincia durante esse tipo de procedimento no
foi considerada indispensvel.

Conduta 2
Nessa sesso, ficam demonstrados os passos do ato anestsico, sendo feitos
a pr-oxigenao, em seguida a induo anestsica com propofol; utilizou-se um
relaxante no-despolarizante de ao intermediria (Atracrio). O paciente foi
intubado, verificada a posio do tubo para evitar seletividade; foram avaliados
os parmetros de monitorizao e procedeu-se infuso de anestsico pelo
cateter peridural.
O antibitico profiltico foi administrado e o procedimento, iniciado sem outras
intercorrncias.

Conduta 3
Na seqncia da anestesia, a prova de Allen s usada quando se pretende
cateterizar a artria radial, o que no est indicado; foi mantida a infuso de Ringer lactato. Gelatinas e Dextran no esto indicados por serem antiagregantes
plaquetrios e aumentarem o trabalho cardaco. A tonometria gastrintestinal e
o lactato esto indicados em situaes de choque. Ocorreu um sangramento
significativo com importante queda do hematcrito, sendo indicada a transfuso
de 2 u de concentrado de hemcias.

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13

Caso Clnico 1

Discusso

Conduta 4
Nessa fase observa-se a finalizao do procedimento anestsico com
suspenso do propofol e reveso do bloqueio neuromuscular com neostigmine. O flumazenil indicado quando se utilizam doses maiores de Midazolan;
procedeu-se extubao, j que o paciente estava saturando de forma adequada
com ar ambiente. Devido idade, ao sangramento e s oscilaes eletrocardiogrficas, foi solicitada a dosagem de CK-MB e troponinas, que apresentaram
valores normais. A gasometria, entretanto, mostrou valores discrepantes com a
capnografia. Ao ser conduzido RPA, apresentou subitamente queda importante
da saturao e instabilidade hemodinmica com taquicardia 160 bpm; o paciente
queixa-se de dificuldade em respirar, veias jugulares no distendidas, pulmes
limpos, sons respiratrios diminudos nas bases. Foi prontamente re-intubado
e ventilado com O2 100%, mantendo saturao de 80%. Iniciou-se infuso de
noradrenalina 60 g/minuto para manter a estabilidade e foi transferido para a
Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Conduta 5

14

Na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), o paciente investigado para


diagnstico da TEP e para estabelecimento de parmetros para suporte clnico.
Os dados obtidos a partir da radiografia de trax, da ecocardiografia transesofagiana e da angiotomografia computadorizada possibilitam um diagnstico com
segurana. No tratamento clnico, foi includa a infuso de Alteplase (ativador do
plasminognio tecidual) e solicitada a dosagem do D-dmero que foi positivo, o
que selou definitivamente o diagnstico.

Conduta 6
Na conduta para o paciente na UTI, foi iniciada a dobutamina em substituio noradrenalina, j que o paciente apresenta repercusses hemodinmicas
graves. A utilizao de xido ntrico ainda discutida nesses casos. Iniciou-se
a heparina no fracionada e estreptoquinase para rpida e completa lise de
cogulos e melhora da perfuso pulmonar; colocou-se filtro na cava por via
femural. A embolectomia pulmonar no foi indicada devido gravidade clnica
do paciente, que evoluiu para bito no quarto dia de internao na UTI.
A aspirao de mbolos pulmonares por via percutnea durante a introduo
de filtro da veia cava deve ser comtemplada conjuntamente com injeo de dose
fracionada de tromboltico no mesmo procedimento.
A embolia pulmonar mesmo na sua forma tratvel tem alta mortalidade;
pacientes com caractersticas genticas especficas tm maior risco de TEP.
A preveno deve ser considerada em todos os pacientes que sero submetidos
a operaes de grande porte.

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omem, 68 anos, 63 kg, aposentado, bancrio,


foi ao consultrio de um gastroenterologista
queixando-se de dor na barriga. Relatava dor
em epigstrio e mesogstrio h dois meses,
de leve moderada intensidade, constante
durante os episdios que se manifestavam de 20
a 120 minutos aps refeies. No aliviava com
analgsicos simples (paracetamol e dipirona) e
parava espontaneamente com ou sem uso deles.
Relata, tambm, perda de 2 kg nesse perodo.
Na histria patolgica pregressa: hipertenso
arterial sistmica moderada controlada 15
anos (atenolol 50 mg/dia, maleato de enalapril
20 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia), infarto
agudo do miocrdio h dois anos, arritmia
cardaca, doena arterial perifrica em membros
inferiores (angioplastia de artria femoral
superficial h dois anos). Na histria social,
tabagista importante (40 anos:
30 cigarros/dia), etilista moderado, boas
condies scio-econmicas. Histria familiar,
pai falecido de infarto agudo do miocrdio,
me falecida de acidente vascular enceflico,
um irmo com hipertenso arterial sistmica,
dois filhos com boa sade. Ao exame fsico:
boas condies gerais, anictrico, aciantico,
afebril, hidratado, hipocorado +/4, aparelho

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2
Histrico Clnico

Caso Clnico 2

Histri co C l n i co
16

Caso Clnico 2

cardiovascular: ritmo irregular (B4), estalo


meso-sistlico, sopro meso-sistlico (+++/6)
no pice, presso arterial (PA): 135 x 90 mmHg,
freqncia cardaca (FC) = 60 bpm, aparelho
respiratrio: murmrio vesicular preservado
bilateral, sem rudos adventcios, freqncia
respiratria: 16 irm.
Abdome: plano, normotenso, presena de rudos
hidroareos, sopro sistlico em dorso, dor
leve em epigstrio, livre palpao superficial
e profunda. Membros inferiores: sem edema,
panturrilhas e coxas livres, perfuso distal
diminuda, enchimento capilar lento, temperatura
normal, hipotrofia muscular leve, diminuio de
plos, onicomicose, ausncia de pulso femoral
esquerdo, femoral direito +/4, ausncia dos
demais pulsos.
Membros superiores: sem edema, boa perfuso
distal, pulsos ++++/4.

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Caso Clnico 2

Conduta 1
N0

Condutas

Hemograma completo

Eletrlitos (Na, K, Ca, Mg, Cl, P)

Funo renal (Ur, Cr, Proteinria de 24 horas, clearance de creatinina)

Protenas totais e fraes

Lipidograma

Glicemia de jejum

Funo heptica (AST, ALT, fosfatase alcalina, gama-GT,

desidrogenase lctica, bilirrubinas)

Marcadores de hepatites virais

Ultra-sonografia de abdome superior e pelve

10

Endoscopia digestiva alta com bipsia

Escore

Condutas

O gastroenterologista deve solicitar os exames abaixo.

17

Conduta 2
Com os resultados obtidos, o gastroenterologista prescreveu o seguinte
tratamento:
medidas dietticas;
suspenso de fumos;
terapia medicamentosa:
omeprazol 20 mg de 12/12 horas por 30 dias;
claritromicina 500 mg de 12/12 horas por sete dias;
metronidazol 500 mg de 12/12 horas por sete dias;
paracetamol 750 mg de 6/6 horas em caso de dor;
sinvastatina 40 mg/dia;
Cinco dias aps a consulta mdica e o incio do tratamento, o paciente
evolui com dor abdominal intensa, difusa de forte intensidade, associada
a vmitos e distenso abdominal com diarria pastosa.
Procura uma emergncia hospitalar, onde adimitido:
Exame fsico de admisso:
geral: hipocorado ++/4, desidratado +++/4, aciantico, anictrico,
temperatura axilar de 37,8C. ACV: ritmo irregular, bulhas normofonticas, sopro sistlico (++++/6), pice e foco artico acessrio,
freqncia cardaca: 130 bpm, PA: 170 x 95 mmHg;
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Caso Clnico 2

aparelho respiratrio: MV bilateral, pouco diminudo em bases, FR:


22 irm;

Condutas

abdome: globoso, distendido, timpnico difusamente, rudos hidroareos muito diminudos, doloroso palpao superficial.

18

membros inferiores: sem edema, panturrilhas e coxas livres, perfuso distal reduzida, temperatura diminuda, sem pulsos femorais.
N0

Condutas

11

Acesso venoso perifrico calibroso

12

Hidratao oral

13

Infuso de solues colides

14

Infuso de solues cristalides

15

Dieta oral zero

16

Analgesia com opiides

17

Acesso venoso central

18

Sondagem nasogstrica

19

Instalar cateter de Swan-Ganz

20

Sondagem vesical de demora

21

Hemograma completo

22

Eletrlitos (Na, K, Ca, Mg, Cl, P)

23

EAS

24

Funo heptica (AST, ALT, FA, G-GT, LDH, bilirrubinas)

25

Marcadores virais de hepatites

26

Enzimas cardacas (CPK, CPK-MB, mioglobina, troponina)

27

Lipidograma

28

Protenas totais e fraes

29

Glicemia de jejum

30

Gasometria arterial

31

Lipase e amilase

32

Lactato

33

Rotina radiolgica de abdome agudo

34

Eletrocardiograma (ECG)

35

Ultra-sonografia (US) de abdome total

36

Ecocardiograma

37

Tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste

venoso e oral

38

Eco-color Doppler de aorta abdominal e ramos viscerais

39

Angiografia de aorta e ramos viscerais

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Escore

Caso Clnico 2

Aps essas medidas iniciais, o paciente apresenta-se em melhor estado


geral, clinicamente estvel e sem irritao peritonial. Sua conduta agora
seria:
N0

Condutas

40

Laparotomia exploradora de urgncia

41

Videolaparoscopia diagnstica

42

Tratamento endovascular

43

Revascularizao de artria mesentrica superior

44

Tratamento conservador

45

Cirurgia cardaca associada para tratamento do aneurisma

46

Tromblise sistmica

Escore

Condutas

Conduta 3

19

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Caso Clnico 2

Resoluo

Resoluo

Conduta 1

20

N0

Condutas

Hemograma completo.
O hemograma o nome dado ao conjunto
Realizado.
de avaliaes das clulas do sangue que,
Hemcias: 3,2 milhes. reunido aos dados clnicos, permite
Hematcrito: 38%.
concluses diagnsticas e prognstico de
Hemoglobina: 12,5 g/dL. grande nmero de doenas. Composto
Leuccitos: 6.800/mL sem por trs determinaes bsicas que
desvio para esquerda.
incluem as avaliaes dos eritrcitos,
Plaquetas: 330.000/mL.
leuccitos e das plaquetas.

Eletrlitos.
Esses ons so de extrema importncia no
Realizado.
meio intra e extracelular. Mostram sua
Na: 130 mEq/L,
importncia quando avaliamos equilbrio
K: 4,9 mEq/L,
osmtico e eletroneutralidade. Podem
Cl: 99 mEq/L,
estar muitas vezes ligados a outras
Mg: 1,7 mg/dL,
substncias (protenas, enzimas,
P: 2,9 mg/dL,
carboidratos) para desenvolver sua funo.
Ca: 8,8 mg/dL.

Funo renal.
Realizado.
Uria: 50mg/dL.
Creatinina:1,9 mg/dL.
Proteinria de 24 horas:
220 mg.
Cleareance de creatinina:
62 mL/minuto

4
Protenas totais e fraes.

Realizado.

Protenas totais: 5,5 g/dL.

Albumina: 3 g/dL.

Globulinas: 2,5 g/dL.

Relao A/G: 1,2.





5





Comentrios

Sabemos que o rim um importante rgo


no controle do equilbrio do pH sanguneo
(tampo), excreo e filtrao de elementos.
A avaliao de sua funo um reflexo
das condies sistmicas.

Escore

So elementos importantes, pois fazem parte 6


do metabolismo de vrios elementos
(por exemplo, parede celular), carreadores
de diversas substncias, anticorpos,
enzimas, inibidores enzimticos, fatores da
coagulao. A avaliao das
concentraes de protenas sricas e as
propores das diferentes fraes de
protena tm considervel valor no
diagnstico em desordens agudas e
crnicas.

Lipidograma.
O colesterol e suas fraes so responsveis 7
Realizado.
no organismo pela mediao de diversas
Colesterol total: 303 mg/dL. ligaes e transformaes. Sabemos que os
VLDL: 80 mg/dL.
nveis especficos dessas fraes esto
HDL: 28 mg/dL.
relacionadas com inmeras doenas
LDL: 195 mg/dL.
(por exemplo, doenas cardiovasculares).
Triglicerdeos: 267 mg/dL.

6
Glicemia de jejum.

Realizado.

Glicose: 105 mg/dL.



A glicemia de jejum o exame mais


comum para medir concentrao de
glicose no sangue ou mais precisamente
no plasma. um teste feito atravs do
sangue venoso. O resultado considerado
normal quando a taxa de glicose varia de
70 at 110 mg/dL.

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N0

Condutas

Comentrios

Escore

7
Funo heptica.

Realizada.

AST (TGO): 36 U/l.

ALT(TGP) 20 U/l/FA:

46U/l.

G-GT: 50 U/l.

LDH: 305U/L.

BT: 0,6 mg/dL.

BD: 0,1 mg/dL.

BI: 0,5 mg/dL.

So enzimas distribudas em diversas


clulas do organismo (fgado, rim,
miocrdio) que, em determinados valores,
podem ser indicativas de alteraes
naqueles rgos nas quais so mais
prevalentes. As bilirrubinas so provenientes
da destruio dos eritrcitos velhos, 15% de
fontes hepticas, e o restante
proveniente da destruio de hemcias
defeituosas na medula ssea e nos
citocromos.

8
Marcadores de hepatites

virais.

Realizado.

No reagentes.


Os marcadores virais devem fazer parte


do diagnstico diferencial de qualquer
quadro que evolui com ictercia.
A hepatite A endmica no Brasil e a
hepatite B tem via de transmisso
preferencialmente parenteral; tem
distribuio universal.

US de abdome superior.
Realizado.

Estruturas com dimenses e relaes


anatmicas preservadas.

10

Endoscopia digestiva
alta com bipsia.
Realizado.

Pangastrite endoscpica + Helicobacter


pylori positivo na bipsia.

Resultado

Escore

11
Acesso venoso perifrico

calibroso.

Realizado.




Puncionada veia ceflica no antebrao.


Adota-se como padro a puno de acesso
venoso perifrico com cateter intravascular
de grosso calibre e curto comprimento,
pois, dessa forma, podemos infundir lquidos
com maior eficincia. Esse procedimento
associado ao baixo ndice de complicaes
e facilidade tcnica.

12
Hidratao oral.

No indicada.


Dieta oral zero.


Essa situao emergencial demanda
manter o paciente em dieta zero at
controle do quadro clnico, estabelecimento
de diagnstico e deciso teraputica.

13
Infuso de solues

colides.

No indicada.

No h indicao na ressuscitao
volmica inicial.
Tm indicaes especficas para quadros
clnicos selecionados e seriam de segunda
linha.

14
Infuso de solues

cristalides.

Realizada.

Infuso de 1.000 mL de

soluo de NaCl a 0,9%


Infuso de 1.000 mL de soluo


fisiolgica 0,9%.
De forma geral, devemos comear a
reposio volmica com solues
cristalides devido estabilidade desses
lquidos, baixo custo, baixo ndice de
reaes adversas e maior disponibilidade
em nosso meio.

21

Conduta 2
N0

Condutas

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Resoluo

Caso Clnico 2

Caso Clnico 2

Resoluo

N0

22

Condutas

Resultado

Escore

15
Dieta oral zero.

Realizada.

Feito.
Medida a ser adotada e comentada no
item n 12.

16
Analgesia com opiides.

Realizada.


Administrados 50 mg de meperidina via


intravenosa (IV).
Devido ao quadro lgico importante
devemos utilizar frmacos com grande
poder analgsico.

17
Acesso venoso central.

No indicado no

momento.


No realizado.
Procedimento que pode ser realizado,
porm com cuidado e tcnica precisa por
profissional com experincia para diminuir
as complicaes inerentes ao procedimento
(pneumotrax, hemotrax, hematomas).

18
Sondagem nasogstrica.

Realizada.

Sada de restos

alimentares.

Introduzida sonda nasogstrica no 22.


Sada de restos alimentares.
Procedimento invasivo e desconfortvel
para o paciente, porm de grande
importncia para promover o esvaziamento
gstrico.

19
Instalar cateter de

Swan-Ganz.

No indicado no

momento.





No realizado.
Cateter que implantado atravs de
acesso ao sistema venoso profundo por
puno das veias jugular interna e/ou
subclvia com o objetivo de obter medidas
mais precisas da aferio direta: do dbito
cardaco, da presso venosa central, da
presso arterial pulmonar, da presso
capilar pulmonar, da presso arterial mdia
e da freqncia cardaca.

20



Sondagem vesical de
Importante procedimento para o controle
demora.
rigoroso da diurese que um fator
Realizada.
importante na monitorizao desse paciente.
Introduzida sonda
vesical n 18.

21











Hemograma completo.
de fundamental importncia termos esses
Realizado.
valores para traar a conduta teraputica
Hemcias: 3 milhes.
e fazermos diagnsticos diferenciais, pois
Hematcrito: 52%.
os valores obtidos na primeira ocasio,
Hemoglobina: 10 g/dL.
provavelmente, estariam alterados.
leuccitos: 14.500/mL.
Bastes: 6%.
Neutrfilos: 58%.
Linfcitos: 20%.
Moncitos: 9%.
Eosinfilos: 5%.
Basfilos: 2%.
Plaquetas: 380.000/mL.

22






Eletrlitos (Na, K, Ca,


Mg, Cl).
Realizado.
Na: 150 mEq/l.
K: 5,8 mEq/L.
Cl: 95 mEq/L.
Mg: 1,4 mg/dL.
Ca: 9,1 mg/dL.

Podemos ter variaes rpidas e


importantes desses ons com
repercusses sistmicas graves.

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N0

Condutas

Resultado

Escore

23

EAS.
Realizado.
pH: 5.
Densidade: 1.033.
Osmolaridade: 320
mOsm/l/H2O.
Leuccitos: 1/campo.
Cilindros: hialinos.
Protenas: negativo.
Hemcias: 2/campo.

Exame rpido e no-invasivo que pode


mostrar alteraes na funo renal, que
pode estar comprometida pelo quadro
clnico grave.










24








Funo heptica.
Realizado.
AST (TGO): 81 U/l.
ALT (TGP): 35 U/l.
FA: 85 U/l.
G-GT: 75 U/l.
LDH: 610 U/l.
BT: 0,9 mg/dl.
BD: 0,3 mg/dl.
BI: 0,6 mg/dl.

Esses elementos podem apresentar


valores alterados precocemente em
patologias do trato gastrintestinal.
importante no diagnstico, no
prognstico e no acompanhamento de
diversas doenas.

25

Marcadores virais de
hepatites.
No indicado.

So exames em que no esperamos alteraes 4


em curtos perodos, pois temos resultados
recentes do perfil sorolgico desse indivduo.

26





Enzimas cardacas.
Realizado.
CPK:1.150 U,
CPK-MB: 156 U/L.
Troponina: 0,9 ng/mL.
Mioglobina: 139 mcg/L.
LDH: 610 U/L.

So elementos de pesquisa laboratorial


que quantificam e qualificam leses em
clulas musculares. Importantes para
mostrar o grau, o tempo e a porcentagem de
isquemia celular, assim como a reperfuso
e/ou a regenerao dessas clulas.

27
Lipidograma.

No realizado.

So exames em que no esperamos alteraes 4


em curtos perodos, pois temos resultados
recentes do perfil sorolgico desse indivduo.

28




Protenas totais e fraes. Devido sua importncia j descrita acima,


Realizado.
devemos acompanhar seus valores.
Protenas totais: 4,5 g/dL.
Albumina: 2,7 g/dL.
Globulinas: 1,8 g/dL.
Relao A/G: 1,5.

29

Glicemia de jejum.
Realizado.
Glicose: 155 mg/dL.

Podem ocorrer alteraes importantes


devido resposta metablica em doenas
graves.

30







Gasometria arterial.
Realizado.
pH: 7,29.
PO2: 65 mmHg.
PCO2: 48 mmHg.
CO: 25 mmol/l.
HCO3: 10 mEq/L.
BE: -2,5 mEq/L.
SatO2: 91%.

Exame realizado a partir de sangue arterial


perifrico em que possvel o diagnstico
dos desvios do componente respiratrio
(O2/oxigenao e pCO2/ventilao) e
do componente metablico (BE e HCO3-).
Nesse caso, temos uma gasometria arterial
normal.

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Resoluo

Caso Clnico 2

23

Caso Clnico 2

Resoluo

N0

24

Condutas

Resultado

Escore

31
Lipase e amilase.

Realizado.

Lipase: 12 U/L.

Amilase: 20 U/L.

Exames importantes quando pensamos


em doenas abdominais e diagnsticos
diferenciais destas. So muito
importantes para eliminar suspeita de
molstias pancreticas.

32
Lactato.

Realizado.

Lactato: 3,3 mmol/L.










Uma das causas de aumento do lactato


a hipoxia, que a causa mais importante
de acidose lctica (deficiente oxigenao
celular) no choque (hipovolmico,
cardiognico ou sptico). Nesses doentes,
a severidade da hiperlacticidmia foi
relacionada com o prognstico. Quando
> 10 mmol/L, so escassas as hipteses
de sobreviver (5%).
Lactato < 2,5 mmol/L (normal), 2,5-4,9 mmol/L
(ligeiramente aumentado = mortalidade de
25% a 35%), 5 a 9,9 mmol/L ( moderada =
mortalidade de 60% a 75%), > 10 mmol/L
(severa = mortalidade > 95%).

33







Rotina radiolgica de
No diagnstico de um quadro clnico de
abdome agudo.
abdome agudo, deve-se sempre considerar
Realizada.
na investigao uma rotina radiolgica
Radiografia de trax:
para abdome agudo.
discreto aumento da
rea cardaca (VE).
Radiografia de abdome:
distenso de alas de
delgado com edema.

34





ECG.
Exame fundamental em um paciente que
Realizado.
apresenta alteraes importantes ao exame
Taquicardia ventricular
fsico associado condio clnica grave.
com ritmo irregular
sugerindo fibrilao
atrial com hemibloqueio
esquerdo.

35
US de abdome total.

No realizado.






Nesse paciente, provvel que esse exame


sofra influncia pela distenso abdominal
(gs e lquidos) e da dor abdominal
importante, dificultando sua realizao
e diminuindo a qualidade do resultado.
Entretanto, deve sempre ser realizado,
pois simples, barato, no-invasivo e
oferece muitas informaes quanto a rgos
macios abdominais.

36



Associado justificativa do item n 35,


podemos acrescentar as doenas
pregressas associadas, alm de termos
um perfil importante da funo cardaca,
atravs de dados numricos precisos.

Ecocardiograma.
Realizado.
Aneurisma de ventrculo
esquerdo com trombo
em seu interior.

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Caso Clnico 2

Condutas

Resultado

Escore

37

Tomografia
Com os aparelhos modernos obtemos,
computadorizada de
cada vez mais, imagens com definio
abdome e pelve com
superior das estruturas intra-abdominais.
contraste venoso e oral.
Realizada.
Distenso e edema de
alas de delgado e
trombose da artria
mesentrica superior.









38





Eco-color Doppler de
Pode avaliar estenose atravs de medidas
aorta abdominal e
de velocidade de fluxo arterial, assim como
ramos viscerais.
visualizar leses especficas.
Realizado.
Estenose: > 75% no stio
da AMS e trombo recente
em seu interior.

39











Angiografia de aorta e
Exame radiolgico com contraste infundido
ramos viscerais.
por via intrarterial, realizado atravs de
Realizado.
puno percutnea de artrias (braquial,
Estenose importante do femoral).
tronco celaco.
Possibilita a visualizao das estruturas
No preenchimento por vasculares e leses especficas
contraste da AMS na fase (por exemplo, estenoses, obstrues,
inicial do exame desde extravasamento de contraste etc.)
sua origem na aorta.
Preenchimento tardio da
mesma por circulao
colateral com arcada
marginal de Drummond.

25

Conduta 3
N0

Condutas

40
Laparotomia exploradora

de urgncia.

No realizada.

41






Comentrios

Escore

Mtodo que poderia ter sido realizado,


porm outras tcnicas podem ser usadas
com tentativa de diminuir a resposta
sistmica em paciente grave.

Videolaparoscopia
Foi o mtodo de escolha, mas no o nico,
diagnstica.
para indicar a teraputica propriamente dita.
Realizada.
Inventrio da cavidade
mostrou discreta
distenso de alas de
intestino delgado sem
sinais de isquemia.

42
Tratamento intravascular.

Realizado.





Realizada tromblise (rt-PA) por


cateterismo seletivo da AMS e aspirao
do trombo, seguida de angioplastia com
balo e stent em artria mesentrica
superior e tronco celaco.
Procedimento vivel aps a comprovao
macroscpica da viabilidade das alas
(videolaparoscopia).

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Resoluo

N0

Caso Clnico 2

Resoluo

N0

26

Condutas

Comentrios

Escore

43
Revascularizao de

artria mesentrica

superior.

No realizada.

uma das possibilidades teraputicas


com objetivo de transpor uma obstruo
seja com utilizao de tecidos autlogos
e/ou heterlogos (veia safena e/ou femoral,
prteses sintticas).

44
Tratamento conservador.

No realizado.





Esse paciente necessita de interveno


imediata, pois sabemos que essa doena
(isquemia da artria mesentrica superior
por trombose arterial) tem evoluo
desfavorvel caso no tratada por um
dos mtodos anteriormente descritos.
Necessita, sim, de controle clnico das
comorbidades associadas.

45


Paciente grave com alto ndice de


morbidade e mortalidade para associar
procedimentos de grande porte e, no
momento, sem indicao.

A utilizao de tromboltico de forma


sistmica e no do modo como foi
procedida (seletiva no tronco celaco)
pode ser realizada, porm so necessrias
concentraes grandes das drogas.
Por isso, so grandes as possibilidades de
efeitos colaterais como hemorragias etc.

Cirurgia cardaca
associada para
tratamento do aneurisma.
No realizada.

46
Tromblise sistmica.

No realizada.




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Caso Clnico 2

Discusso do Caso Clnico 2


O estudo da isquemia mesentrica revela que a literatura mundial muito
pobre e variada devido a poucos trabalhos publicados sobre a doena. Encontramos, sim, farta literatura em relao a suas complicaes. Nos Estados
Unidos, foram relatados cerca de 330 casos nos ltimos 20 anos, mas centenas
de outros casos no so publicados.
Dividimos a isquemia mesentrica em crnica e aguda. Na primeira, sua
fisiopatologia est ligada com doena aterosclertica em torno de 95% e perfil
similar dos pacientes (idoso, comorbidades associadas: HAS, DM, fumo). Apresenta ndices de mortalidade pouco expressivos, diferente de suas complicaes
(embolia e trombose). J na segunda, as causas podem ser subdivididas em
embolia arterial (50%), trombose arterial (25%), trombose venosa (5%) e a forma
no-oclusiva por baixo fluxo (20%). A fisiopatologia da isquemia mesentrica,
independente de sua apresentao, pode levar isquemia tissular transmural,
podendo evoluir para infarto e necrose com resposta sistmica importante.
O gastroenterologista que examinou este paciente no valorizou os dados de
histria e exame fsico, deixando de solicitar exames importantes para o diagnstico da dor abdominal.

Conduta 1
A apresentao das queixas e o quadro clnico do paciente eram coincidentes
com diversas possibilidades diagnsticas. O gastroenterologista avaliou e traou
a sua pesquisa e a teraputica direcionada para uma queixa relacionada com
quadro dispptico. Solicitou exames bsicos (hemograma completo, eletrlitos,
protenas, glicemia), outros pouco mais especficos (Ur, Cr, proteinria de 24
horas, clereance de creatinina, lipidograma, AST, ALT, FA, G-GT, LDH, bilirrubinas, marcador de hepatite viral) e exames de imagem (US, EDA). Com relao
aos resultados, nos primeiros exames observamos: anemia leve, hiponatremia
leve, escrias renais pouco elevadas, hiperlipidemia, protenas do limite inferior
com funo heptica e marcador viral de hepatite normais. Resultados que se
confundem com diversas doenas crnicas com caractersticas semelhantes. J
nos exames de imagem, nenhuma alterao foi observada no US de abdome,
porm, na EDA com bipsia, foram identificadas alteraes gstricas macroscpicas (pangastrite) com provvel causa confirmada pela cultura (H. pylori) da
bipsia da mucosa gstrica. Esses exames associados ao quadro clnico foram
suficientes para o gastroenterologista traar sua teraputica. Entretanto, ele no
deu valor sintomatologia tpica de dor ps-prandial associada ao emagrecimento, caracterizando a chamada angina mesentrica.

Conduta 2
Agora temos um paciente na emergncia com queixas importantes associadas
a quadro clnico grave e descompensado. Quando diante desse tipo de situao,
temos que tomar medidas com resposta rpida e eficaz. Podemos seguir diversos

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Discusso

Isquemia Mesentrica

27

Discusso

Caso Clnico 2

28

protocolos de atendimento com o mesmo objetivo de restabelecer as funes


bsicas e vitais. Em relao a procedimentos diagnsticos e teraputicos, temos
que escolher aqueles que apresentam menor morbi-mortalidade e relacionar
aqueles que tm o melhor custo/benefcio, pois, muitas das vezes, no dispomos
dos melhores mtodos para diagnsticos mais precisos. Inicialmente, optou-se
por uma puno venosa perifrica com cateter calibroso de curto comprimento
em membro superior, pela sua facilidade tcnica de execuo e pelo baixo
ndice de complicao associado eficcia na ressuscitao volmica com
cristalides. Esses lquidos so de primeira linha para tal objetivo, outros tipos de
solues ficam como segunda opo. Acessos venosos centrais podem ser uma
opo quando no dispomos de acessos perifricos, ou quando necessitamos
acessar o sistema venoso central para obtermos parmetros hemodinmicos,
ou quando iremos utilizar medicaes exclusivas em veias centrais. Devemos
lembrar que esses procedimentos devem seguir tcnicas especializadas e ser
executados por profissionais qualificados para diminuir as complicaes inerentes ao procedimento (pneumotrax, hemotrax, hematomas, infeces). Manter o
paciente em jejum essencial, pois ele est com distenso e dor abdominal, sem
diagnstico firmado e teraputica especfica. Associamos ao jejum a drenagem
das secrees e o contedo gstrico com sonda nasogstrica, importante para
descomprimir e evitar complicaes secundrias (broncoaspirao). Analgesia
necessria, pois a dor pode levar ao estresse importante com resposta metablica intensa; muitas vezes, utilizam-se derivados de opiides.
Alguns exames laboratoriais no tm importncia nessa fase, pois j foram
realizados e no esperamos alteraes importantes em curto perodo (marcadores de hepatites virais, lipidograma). J outros so fundamentais, mesmo que
realizados h pouco tempo, pois podem conduzir nosso diagnstico e nossa
teraputica (hemograma, eletrlitos, protenas, glicemia, uria, creatinina,
clearance de creatinina, AST, ALT, FA, G-GT, LDH, bilirrubinas, lipase, amilase,
lactato, gasometria arterial, enzimas cardacas), alm de poderem apresentar
mudanas sensveis em intervalo pequeno.
Em relao aos exames de imagem, devemos iniciar, na maioria das vezes,
pelos mais simples e menos invasivos, at os de ltima linha. No devemos
abandonar a radiologia simples como radiografia simples de abdome e trax,
que nos trouxe informaes muito importantes nesse caso. Utilizamos, tambm,
exames no-invasivos ou minimamente invasivos (ecocardiograma, tomografia
de abdome e pelve, eco-color Doppler, angiografia) que so muito importantes
no diagnstico, assim como no acompanhamento de complicaes e comorbidades associadas que tornam esse caso complexo.

Conduta 3
Com o diagnstico firmado, estamos diante de uma doena grave e complexa
com diversas formas de abordagem, o que, muitas vezes, de difcil escolha.
Com o passar dos anos, aconteceu o aprimoramento das tcnicas cirrgicas e
o avano tecnolgico dos materiais utilizados nos procedimentos. No passado,
tnhamos como possibilidade teraputica apenas a resseco das alas intestinais no viveis, abordando, somente, as complicaes. A videolaparoscopia
diagnstica pode acabar sendo teraputica, porm temos que dispor de materiais

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especficos, habilidade e prtica para realizarmos esse procedimento. Esse mtodo teraputico torna-se menos agressivo que o tratamento cirrgico convencional.
Uma nova modalidade surgiu na ltima dcada, o tratamento endovascular, que
se baseia em procedimento minimamente invasivo com possibilidade de utilizarmos, apenas, punes percutneas de vasos para chegarmos ao local atravs
de guias e cateteres especiais. Esses novos materiais e equipamentos esto em
franca ascenso em nosso meio, porm os custos so muito elevados e, nesse
caso, temos que associar a outros mtodos (laparoscopia e/ou laparotomia), pois
com essa tcnica no conseguimos avaliar a vitalidade das alas intestinais.
O tratamento conservador difcil de ser institudo, pois, na realidade, o diagnstico muitas das vezes durante o ato operatrio. Temos que ter em mente que de
fundamental importncia a melhora clnica para que ele possa suportar o pr e
ps-operatrio de procedimento de grande porte com importante resposta sistmica. Com relao cirurgia cardaca, temos que reavaliar aps melhora clnica
e recuperao do ps-operatrio e suas possveis complicaes. At o paciente
ter condies para procedimento cardaco necessrio manter, se possvel,
anticoagulao plena e antiagregante plaquetrio para evitar novas embolias de
origem cardaca (aneurisma de VE com trombo intracavitrio, fibrilao atrial).
Pelo caso clnico e pelas comorbidades associadas, os exames devem incluir
estudos das coronrias (coronariografia) para ser indicada a melhor cirurgia.

Discusso

Caso Clnico 2

29

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ulher de 54 anos, obesa, multpara, deu


entrada no setor de emergncia, com queixa
de dor abdominal, com inicio h +/- 18 horas.
A dor mais intensa no quadrante superior
direito e em todo andar superior do abdome;
apresenta nuseas e vmitos, informa que a dor
do tipo clica e em barra. Relata ainda que h
10 meses teve dor semelhante, mas com menor
intensidade.
Os episdios esto relacionados ingesta de
alimentos gordurosos. Apresenta-se ictrica,
com distenso abdominal e relata urina escura.
Foi submetida a um exame ultra-sonogrfico
de rotina h um ano, que mostrou colelitase.
Fez dieta hipolipdica e no quis ser operada.
Ao exame clnico apresenta-se em bom estado
nutricional. No se queixa de prurido. PA
120x70 mm Hg, freqncia cardaca de 120bpm,
temperatura axilar 38,5 C e relata calafrios. O
abdome difusamente doloroso, sem massa
palpvel, apresenta sinais de irritao peritoneal.
O toque retal no mostra alteraes. Exames
laboratoriais: leuccitos 14.000, Hb 12,5%, Hct
36%, sdio 138mEq/L, potssio 4mEq/L, cloreto
103mEq/L, bicarbonato 27 mEq/L.

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3
Histrico Clnico

Caso Clnico 3

Caso Clnico 3

Conduta 1

Condutas

Com os dados apresentados, quais outros exames voc solicitaria?

32

No

Condutas

ECG

Hemograma

Glicemia

Urina - EAS

Uria e creatinina

Marcadores virais para hepatite

Exame parasitolgico de fezes

Amilasemia

CK(creatino-quinase)

10

Desidrogenase lctica

11

Fosfolipase A2 pancretica

12

Fosfatase alcalina

13

Gasometria arterial

14

Rotina para abdome agudo

15

TAP (tempo de atividade da protrombina)

16

AST (aspartato aminotransferase) e ALT (alanina aminotransferase)

17

PCRt

18

Amilasria

19

Albumina srica

20

Clcio

21

Colesterol e triglicerdeos

22

Bilirrubinas e fraes

23

Gama GT

24

Urografia excretora

25

Ultra-sonografia

26

Tomografia computadorizada

27

Ressonncia nuclear magntica

Escore

Conduta 2
Com os exames obtidos, o (s) diagnstico (s) provvel (is) (so):
No

Condutas

28

Colecistite aguda

29

Colangite

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Escore

Caso Clnico 3

Condutas

30

Hepatite viral

31

Carcinoma pancretico

32

Colelitase e coledocolitase

33

Pancreatite aguda

34

Pseudocisto pancretico

35

Tumor de Klatskin

Escore

Com o resultado dos exames, ficou estabelecido o diagnstico de pancreatite aguda biliar.

Conduta 3
A conduta teraputica inicial deve ser:
No

Condutas

36

Iniciar hidratao com Ringer lactato

37

Iniciar hidratao com NaCl a 0,9%

38

Administrar analgsicos

39

Pantoprazol IV

40

Administrar Lexipafant

41

Fazer cefalotina 1g IV de 6/6h

42

Administrar imipenem IV 500mg IV de 8/8h

Escore

33

Conduta 4
Na conduta teraputica inicial deve ser includo:
No

Condutas

43

Passar SNG

44

Colocar sonda vesical e medir dbito urinrio

45

Proceder toracocentese

46

Instalar cateter de Swan-Ganz

47

Instalar PVC

48

Balano hdrico

49

Administrar vitamina K

50

Administrar metronidazol 500 mg IV de 8/8h

51

Administrar ciprofloxacina 200-400 mg IV de 12/12h

52

Adicionar 13 mEq de potssio em cada 500 mL de soro

53

Infundir soluo de dopamina

54

Suporte nutricional

55

Administrar laxantes orais

56

Indicar uma CPRE

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Condutas

No

Escore

Caso Clnico 3

Conduta 5

Condutas

No primeiro dia de internao, voc deve solicitar:

34

No

Condutas

57

Arteriografia celaca

58

Dilise peritonial

59

Radiografia de trax

60

Radiografia de abdome

61

Dosagem do CEA

62

Enemas dirios

63

Dosar PCRt diariamente

64

Bipsia heptica

65

Laparoscopia

66

Laparotomia exploradora

Escore

Conduta 6
Durante a internao, devem ser reavaliados:
No

Condutas

67

Hemograma

68

Calcemia

69

PCRt

70

Na, K e Cl

71

Bilirrubinas

72

AST e ALT

73

TAP

74

Radiografia de trax

75

Radiografia de abdome

76

Ultra-sonografia abdominal

77

TC de abdome

Escore

Conduta 7
Dez dias aps a internao, e controle clnico, a paciente apresentou
uma tima evoluo: no se queixa de dor, afebril, peristalse presente,
anictrica, apetite preservado,pulmo e abdome sem alteraes, exames
laboratoriais dentro dos limites da normalidade. A paciente deambula
livremente e relata estar em excelente estado geral. Nessa situao, sua
conduta deve ser:

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Caso Clnico 3

Condutas

78

Dar alta para a paciente, recomendando acompanhamento ambulatorial

79

Indicar uma CPRE

80

Indicar colecistectomia por videolaparoscopia

81

Indicar colecistectomia com explorao cirrgica das vias biliares


por laparotomia

Escore

Realizada uma laparotomia mediana supra-umbilical, com colecistectomia e explorao cirrgica da via biliar principal com sonda de Fogarty,
tendo sido retirados trs clculos do coldoco, realizada colangiografia
pr-operatria, que no evidenciou clculos. Foi colocado um dreno de
Kehr, coledocorrafia, reviso da hemostasia, dreno de penrose na fosseta de Morrison saindo por contra-abertura ao dreno em T; em seguida
procedeu-se laparorrafia. O ps-operatrio transcorreu sem alteraes,
ao dcimo dia de ps-operatrio, antes de se retirar o dreno, foi realizada
uma colangiografia pelo dreno de Kehr, que revelou litase residual do
coldoco.

Condutas

No

35

Conduta 8
Nesse caso, a conduta a ser estabelecida deve ser:
No

Condutas

82

Retirar o dreno de Kehr e dar alta para a paciente

83

Utilizar o mtodo de PRIBAM

84

Lavar o dreno com soro e heparina sob presso

85

Indicar uma papilotomia endoscpica

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Escore

Caso Clnico 3

Resoluo

Resoluo

Conduta 1

36

No

Condutas

1
ECG.

Foi realizado e mostrou

uma taquicardia sinusal,

sem outras alteraes.








2













Comentrios

Escore

um exame incuo, de fcil realizao e a


resposta orgnica a um quadro de abdome
agudo se faz com liberao de grande
quantidade de catecolaminas, o que
justifica a taquicardia, mas associa-se a
isso tambm a hipovolemia. O ECG pode
ajudar. Pacientes taquicrdicos tm menor
perodo refratrio, o que pode levar a
prejuzo no fluxo coronariano e precipitar
ou agravar rea isqumica. O seqestro
lquido pode determinar hipoeletrolemia
com manifestaes eletrocardiogrficas.

Hemograma.
O hemograma mostra uma leucocitose com
Feito.
desvio para esquerda, o que significa o
O resultado mostrou:
aparecimento de elevado nmero de
Hemcias: 4,5 milhes/mm3 bastes e, eventualmente, de alguns
(N: 3,8 -5,0).
precursores dos granulcitos maduros que
Hematcrito: 38%
passam para a circulao pelo estmulo
(N: 35-45).
medular desencadeado em funo do
Hemoglobina: 12,5g/dL quadro agudo de infeco.
(N: 11-18).
O hematcrito est mais elevado
Leucometria: 14.800/mm3 provavelmente pelo seqestro lquido.
(N: 4,0 -10).
Eosinfilos: 02/campo
(N 1 3).
Bastes 06/campo:
(N 0 -1).

3
Glicemia.

Solicitada.

O resultado revelou

140mg/dl

(N 90-110mg/dL).






A avaliao da glicemia deve ser feita em


pelo menos duas ocasies diferentes para
diagnstico de hiperglicemia. Um sinal
precoce de infeco a hiperglicemia, pois
esta se eleva devido ao aumento do cortisol
e mediadores que estimulam a glicogenlise
e neoglicognese, e a elevao das
catecolaminas inibem a captao perifrica
de glicose (efeito antiinsulnico).
Pacientes com hidratao venosa podem
apresentar glicemia elevada
(glicose venosa).

Em amostras isoladas de urina, sem


controle hdrico prvio, a densidade tem
pouco valor; entretanto, pode indicar o
estado de hidratao ou alteraes na
liberao do ADH. Uma paciente com
quadro de abdome agudo tem aumento
de ADH, o que pode alterar o volume
urinrio. A ictercia determina um
aumento da excreo de resduos slidos.
Em geral, um adulto excreta 20g e estes
demandam 30 mL de lquido/g para diluio.

Urina (EAS).
Realizado.
Densidade: 1018
(N 1,018 +/- 0,003).
pH ligeiramente cido.
Protenas ausentes.
Urobilinognio: ++.
Leuccitos: 03/campo
(N 3-5).
Hemcias: 02/campo
(N 2-5).

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Caso Clnico 3

No

Condutas

Comentrios

Escore

Portanto, nessas situaes h necessidade


de se elevar o volume de hidratao para
impedir a deposio de slidos nos
tbulos. A bilirrubina direta desdobrada
no intestino por ao bacteriana em
mesobilirrubina, estercobilinognio e
urobilinognio, que so oxidados em
estercobilina e urobilina. Do urobilinognio
formado no intestino, 50% reabsorvido
na circulao ntero-heptica e pequena
parte excretada pela urina e fezes.
Alteraes nesses mecanismos aumentam a
excreo urinria. A densidade urinria
um parmetro simples na avaliao da
desidratao.

5
Uria e creatinina.

Solicitadas.

Uria: 15mg%

(Normal: 10-45mg/dL)

Creatinina 0,8mg%

(Normal: 0,6-1mg/dL).
















A uria produto do catabolismo de


6
cidos aminados e protenas. produzida
no fgado, sendo a principal fonte de
excreo do nitrognio e difundida
praticamente por todas as membranas.
A maior parte excretada pela urina e em
pequena monta pelo suor e degradao
por bactrias intestinais. considerada um
marcador renal, mas menos eficiente que a
creatinina, j que fatores no renais podem
alter-las. filtrada pelos glomrulos,
depende da velocidade do fluxo que
funo da hidratao, sendo grande parte
reabsorvida passivamente nos tbulos
proximais. Os glicocorticides e o hormnio
tireoideano elevam sua concentrao, e
andrgenos e hormnio do crescimento
diminuem.
A creatinina resultado do metabolismo da
creatina, relacionada com a massa muscular;
sua converso constante (2% da creatina
total em 24 horas). A concentrao
praticamente constante.

Marcadores virais.
Os marcadores virais devem fazer parte
Solicitados.
do diagnstico diferencial de qualquer
No reatores.
quadro que evolui com ictercia.
HbsAg.
A hepatite A endmica no Brasil e a
Anti-HBs.
hepatite B tem via de transmisso
Anti-HAV de IgM.
preferencialmente parenteral; tem
HBeAg.
distribuio universal.
IgM anti-HBc.
DNA-HBV.

7
Exame parasitolgico

de fezes.

No realizado.


O exame poderia auxiliar, caso identificasse


uma presena macia de ovos ou larvas
de scaris lumbricides que tm tropismo
por orifcios, mas atualmente a
ultra-sonografia pode detectar com
segurana uma obstruo biliar por scaris.

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Resoluo

37

Caso Clnico 3

Resoluo

No

38

Condutas

Comentrios

Escore

8
Amilasemia.

Realizada.

800U/L (Normal < 220U/L).









As amilases so enzimas que catalisam a


7
hidrlise da amilopectina, da amilose e
do glicognio. A amilase de origem
pancretica (P) e salivar (S). Na pancreatite,
ela eleva-se de 4 a 6 vezes do valor normal,
eleva-se em 2-12 horas e retorna ao normal
de 3 a 4 dias. Aumento da amilase de causas
no pancreticas: parotidite, apendicite,
prenhez tubria, lcera perfurada,
obstruo intestinal, aneurisma dissecante
da aorta, queimaduras, PO de cirurgias
torcicas e abdominais, doena biliar,
traumas, uso de morfina e derivados.

9
CK.

Solicitada.

132 U/L (N: < 167 U/L).



uma enzima predominantemente


muscular e possui uma isoenzima cerebral
(CK-BB, CK-MB, CK-MM); est alterada no
IAM, doenas musculares, poliomiosite,
dermatomiosite, intoxicao por cocana,
traumas musculares, leses
necro-hemorrgicas.

10
DHL.

Feito.

DHL: 270 U/L

(N 240 a 480 U/L).


A DHL formada por 4 monmeros tipo H


(miocrdio) ou M (msculo esqueltico).
A DHL aumenta na cirrose, ictercia
obstrutiva, hepatites, neoplasias com
metstases. No IAM eleva-se entre 12 e
24 horas aps inicio da dor; o pico em 72
horas e permanece elevada de 7 a 10 dias.

11
Fosfolipase A2

pancretica.

Solicitada.

4,5 U/mL

(normal > 2 U/mL).







A lipase produzida pelas clulas acinares


do pncreas excrino e sua funo
hidrolisar cadeias longas de triglicerdeos no
delgado. Eleva-se nas primeiras 8 horas da
agresso, com valores mais altos nas
primeiras 24 horas e mantm-se por 7 a 14
dias. Se persistir elevada alm deste tempo,
pensar em complicaes. um marcador
mais especfico da pancreatite que a
amilase. filtrada nos glomrulos devido ao
baixo PM, sendo totalmente reabsorvida nos
tbulos proximais e estando ausente na
urina no aparelho renal normal.

12
Fosfatase alcalina.

Solicitada.

470 U/L (N 50-250 U/L)







Fosfatase alcalina inclui uma familia de


enzimas que atuam sobre os mesmos
substratos em meio alcalino. constituda
por trs isoenzimas (heptica 50%,
ssea 40%, intestinal 5% a 10%).
Os valores variam com idade e sexo.
excretada pela bile e aumenta nas
obstrues biliares, no s pelo
regurgitamento para a corrente circulatria,
mas tambm por aumento da sntese nos
canalculos por aumento de presso.

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Caso Clnico 3

Condutas

Comentrios

Escore

13
Gasometria arterial.
Este exame importante na avaliao do
7

Feita.
equilbrio cido-bsico. pH < 7,35

pH: 7,4 (N 7,35 7,45).
acidose e > 7,45 alcalose. O bicarbonato

pCO2: 40 mmHg
e a pCO2 servem para orientar se o distrbio

(N: 40+/- 2mmHg).
metablico ou respiratrio. A concentrao

Bicarbonato: 27mEq/L
do bicarbonato, pH e pCO2

(26 29 mEq/L).
interpendente, assim a alterao de um

Saturao de O2: 92 mmHg determina movimento compensatrio dos

(N 90+).
demais. Na acidose metablica, o excesso

Base excess: -1.
de cido tamponado pelo bicarbonato,

levando a um aumento da freqncia

respiratria para reduzir a pCO2.

Na alcalose, h perda de cido com aumento

do bicarbonato e da pCO2. A pO2 avalia a

perfuso tecidual, sua queda pode levar

a uma acidose metablica.

O base excess calculado a partir do pH,

pCO2, concentrao de hemoglobina,

excesso de bases ocorre nas alcaloses e

o dficit nas acidoses
14
Rotina para abdome
Vantagens: rpido, barato, tem disponibilidade. 7

agudo.
Deve ser realizado em todos os doentes

Realizada.
com suspeita de pancreatite na internao,

Radiografia de trax:
assim como ultra-sonografia abdominal.

derrame pleural esquerdo Desvantagens: baixa sensibilidade e

e atelectasia pulmonar.
especificidade - emite radiao ionizante.

RX de abdome: ala
Sinais radiogrficos pouco especficos,

sentinela e sinal do
15% dos clculos biliares so calcificados.

cutoff.
Sinal do cutoff ou do desaparecimento

do clon descendente abaixo do ngulo

esplnico ou distenso com parada abrupta

de clon transverso no ngulo esplnico.

Ala sentinela na topografia do jejuno

proximal (distenso gasosa de delgado).

Derrame pleural esquerdo.

Calcificaes pancreticas (crnica

etilismo, FC). Afilamento da luz duodenal

(2 poro estudo seed). leo duodenal

(presena de gs no duodeno).
15
TAP.

15 segundos

Solicitado.

(padro: 12 a 13

segundos).




TAP, ou tempo de Quick, o tempo de


coagulao aps adio de tromboplastina
tecidual e clcio. Avalia a via extrnseca a
partir do fator III tromboplastina tecidual,
altera-se nos dficit de vitamina K e
doenas hepticas.Valores normais em
atividade: 70% a 100%. Em pacientes com
obstruo biliar, o TAP deve estar alterado,
pois h reduo de absoro de vitamina K
devido ao fato desta ser liposolvel.

16






A alanina aminotransferase (ALT) e a


aspartato aminotransferase (AST) avaliam
a integridade hepatocelular. A ALT
citoplasmtica e eleva-se precocemente,
exclusiva do tecido heptico e renal. A AST
tem frao mitocondrial e citoplasmtica e
eleva-se em leses mais agressivas.

AST e ALT.
Solicitado.
AST: 420 U/L
(mulheres < 32 U/L)
(homens < 38 U/L)
ALT: 335 U/L
(mulheres < 31U/L)
(homens < 41U/L).

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Resoluo

No

39

Caso Clnico 3

Resoluo

No

40

Condutas

Comentrios

Escore

cont.




encontrada em msculos cardacos e


esquelticos, rim, pncreas e glbulos
vermelhos. Aumenta nas hepatites, leses
isqumicas, nas colestases com colangite.
A AST em geral > ALT. Um aumento de
ALT, AST e DHL sugere colangite.

17
PCRt.

Feito.

3,5 mg/dL

(Normal < 0,5mg/dL).







Os processos inflamatrios determinam


7
secreo pelos moncitos de IL-6, IL-1 e
TNF, que levam ao hepatcito a informao
da necessidade de produo de protenas
da fase aguda. A PCR uma das proteinas
da fase aguda, uma das mais sensveis
e utilizada para monitorizar a resposta na
fase aguda; tem meia-vida curta (8 a 12 horas).
Pode atingir valores 100 vezes o normal em
menos de 24 horas. Eleva-se rapidamente
aps o estmulo inflamatrio (4 a 6 horas);
cessando o estmulo normaliza-se em 3 a 4 dias.

18
Amilasria.

Feito.

2.200 U/ urina de 2 h

(Normal: < 200U/

urina de 2 h).



Os nveis de amilasria permanecem


elevados por mais tempo que no soro.
Nos indivduos com funo renal normal, a
proporo entre o clearance de amilase e
creatinina constante. Na pancreatite, o
clearance da amilase est aumentado
(> 8%, N:2-5%). No costuma ser utilizado
por ser de difcil colheita e resultado
demorado.

19
Albumina srica.

Feito.

4,5 mg%

(Normal: 4 a 5,3 g/dL)





A albumina, mantm a presso onctica do


plasma e atua no transporte de clcio,
bilirrubinas, aldosterona e cortisol.
Liga-se a drogas como penicilina, digoxina,
barbitricos, etc. tambm uma reserva
estratgica de aminocidos, sintetizada
pelo fgado, sendo um marcador da funo
de sntese heptica. A meia-vida de 20
dias. Isso a torna insensvel para a
avaliao de quadros agudos.

20
Clcio.

Solicitado.

Clcio: 7,3 mg/dL

(N: 8,4 a 10,2 mg/dL).



O clcio em geral est diminudo nos casos


de hipoparatireoidismo, nas deficincias de
vitamina D, IRC, na hipofuno hipofisria,
acidoses crnicas, hipoalbuminemia,
pancreatites. Nas pancreatites temos
hipocalcemia por inibio do
parato-hormnio, reao de saponificao
e seqestro lquido.

21




Colesterol e triglicerdeos. H uma correlao entre nveis de colesterol 6


Solicitado.
e doena coronariana, valores de 200 mg/dL,
Colesterol 220 mg/dL
o risco grau 1; 250 mg/dL 2; e 30 mg/dL
(N 200 a 239 mg/dL)
passa a grau 4.
Triglicerdeos 160 mg/dL
(N < 150 mg/dL).

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Caso Clnico 3

Condutas

Comentrios

Escore

22
Bilirrubinas e fraes.

Solicitado.

Bilirrubina total 5,7 mg/dL

(N 0,1 a 0,3 mg/dL).

Bilirrubina indireta 1,5

mg/dL (N 0,1 a 0,7 mg/dL).

Bilirrubina direta 4,2 mg/dL

(N 0,1 a 0,3 mg/dL).








A bilirrubina derivada da protoporfirina IX, 7


que constitui a hemoglobina, mioglobina,
os citocromos e hemoprotenas. A produo
diria de 200 a 300 mg, 70%. Provm da
degradao da hemoglobina e de 20% a 30%
do grupo heme. A bilirrubina indireta
insolvel e se liga albumina e ligandina
no citoplasma dos hepatcitos. captada
por receptores especficos da membrana
sinusoidal, ficando ligada ligandina e
proteina Z. conjugada e excretada para
canalculos biliares. Seus nveis servem para
avaliar a integridade funcional heptica.
Na obstruo biliar por processos
inflamatrios, infecciosos, neoplsicos ou
por corpo estranho, h elevao das
bilirrubinas, principalmente as diretas.

23
Gama GT.

Solicitado.

Gama GT 45 U/L

(N 7 a 32 U/L mulheres)

(N 11 a 40 U/L homens)


A gama glutamil transpeptidadse est


presente em membranas celulares e fraes
microssmicas do tbulo proximal renal,
fgado, pncreas e intestino envolvidas no
transporte de AA pela membrana. A meiavida de 7 a 10 dias, aumentando para 28
nas leses hepticas por lcool. Aumenta
nas colestases intra e extra-hepticas.

24
Urografia excretora.

No indicada.







A urografia um exame radiolgico


contrastado das vias urinrias, nas
pancreatites biliares. Com o seqestro
lquido, associado ao aumento do
urobilinognio, pode levar a uma
insuficincia renal. Esse exame pode
mostrar a integridade da funo renal.
Profilaticamente, todo paciente nessa
situao deve ter um aumento de sua
hidratao para evitar tal problema.

25
Ultra-sonografia.

Foi realizada.

Mostrou clculos na

vescula, no coldoco,

parede da vescula

espessada e edema de

pncreas.


Sinais: aumento de volume do pncreas,


hipoecogenicidade focal ou difusa, lquido
livre adjacente, sinais de etiologias
associadas, derrame pleural. mtodo
no-invasivo, no emite radiao ionizante,
barato, fcil, mobilidade, rpido.
Condies neurolgicas interferem pouco;
entretanto, mquina, operador e
paciente dependente. Limitao tcnica:
interposio gasosa.

26
Tomografia

computadorizada.

Foi realizada.

mostrou pancreatite

edematosa.


Mtodo-padro para classificao/


estadiamento e acompanhamento,
avaliao de complicaes, de escolha
para orientao de teraputica
intervencionista por imagem (tratamento de
complicaes), indicador prognstico da
severidade do acometimento pancretico;
tem maior sensibilidade e especificidade

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Resoluo

No

41

Caso Clnico 3

Resoluo

No

42

Condutas

Comentrios

Escore

cont.












para coledocolitase e pancreatite; no


operador-dependente; possibilita completa
avaliao do pncreas e retroperitneo;
capacidade de graduao do
comprometimento pancretico; no
limitado por leo. Mas tem menor
disponibilidade, maior custo, emite radiao
ionizante. Limitado em pacientes com
nefropatia e outras limitaes ao meio de
contraste venoso. Deve ser realizado
somente aps o terceiro dia de internao.
A injeo em bolo do contraste pode piorar
as condies de isquemia pancretica
porventura existentes.

27
Ressonncia nuclear

magntica.

No realizada.





Tem melhor indicao em suspeita de


coledocolitase, adequada avaliao de
dilatao de vias biliares.
Mtodo no-invasivo, permite reconstrues
tridimensionais, mas tem alto custo,
baixa disponibilidade, depende de
possibilidade de cooperao e jejum.
Contra-indicaes: marca-passo, implantes
cocleares.

Comentrios

Escore

28
Colecistite aguda.

O paciente mostra espessamento da


parede da vescula com colelitase.

29
Colangite.

Diagnstico provvel, devido obstruo e


ao aumento de ALT e AST.
Febre, ictercia, dor.

30

Descartado pelos marcadores no reatores.

No h evidncias tomogrficas, de histria


e exame fsico.

Conduta 2
No

Condutas

Hepatite.

31
Carcinoma pancretico.

32

Colelitase e
Diagnstico confirmado pelas US e CT.
coledocolitase.

33

Pancreatite aguda.

34

Pseudocisto pancretico. No evidenciado.

35

Tumor de Klatskin.

o diagnstico sindrmico.

No evidenciado.

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Caso Clnico 3

No

Condutas

Comentrios

Escore

36
Iniciar hidratao com RL.

Foi prescrito.






Melhor hidratar com Ringer lactato


30 a 40 mL/kg/dia. um cristalide com boa
capacidade expansora (+/- 25%), tem
120 mEq de sdio por litro e menor teor
de cloreto (100 mEq/L). muito importante
a hidratao generosa na pancreatite
aguda pela grande perda de lquido e
pelo aumento do HAD em qualquer doena
grave.

37
Iniciar hidratao com

NaCl a 0,9%.

No foi infundido.

um bom expansor, mas quando se faz


grandes volumes pode levar acidose
hiperclormica, devido ao alto teor de
cloreto (154 mEq/L).

38



Administrar analgsicos.
Feito.
meperidina 50 mg IV de
8/8h e dipirona 1g IV
de 6/6h.

A meperidina mais indicada que a morfina, 7


pois no provoca espasmo do esfncter de
Oddi. Indicada somente em caso de dor
muito intensa.

39


Pantoprazol IV.
Feito.
40mg de Pantoprazol
IV/dia.

Indicado por ser um bloqueador da bomba


de prtons, para proteger de uma possvel
lcera de estresse. Cimetidina e ranitidina
podem ser usadas tambm.

40
Administrar Lexipafant.

No indicado.


um antagonista do fator ativador de


plaquetas (PAF) 100 mg/dia. No foi
administrado, j que o uso das
anticitoquininas para reduzir a mortalidade
nesses casos ainda controverso.

41

Fazer cefalotina 1g IV
de 6/6h.
No indicado.

No indicada no momento. O imipenem e


a ciprofloxacina tm elevada penetrao
no tecido e suco pancretico.

42

Administrar imipenem
IV 500 mg IV de 8/8h.
Foi prescrito.

Usado durante 2 a 4 semanas ou


Ciprofloxacina 200-400mg IV de12/12h

Comentrios

Escore

43
Passar SNG.

No foi inserida.

Indicada em situaes de leo paraltico


extenso ou quando a paciente apresenta
vmitos freqentes.

44

Colocar sonda vesical e


medir dbito urinrio.
Foi feito.

importante para avaliar a reposio


hidroeletroltica com controle da perfuso
renal.

45

Proceder toracocentese. S nos casos onde o derrame pleural causa


No indicado.
restrio ventilatria.

Conduta 4
No

Condutas

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Resoluo

Conduta 3

43

Resoluo

Caso Clnico 3

44

No

Condutas

Comentrios

Escore

46

Instalar cateter de
Swan-Ganz.
No foi colocado.

Indicado em casos graves, pacientes


idosos com comprometimento
hemodinmico.

47

Instalar PVC.
Foi realizado.

Importante para monitorar a reposio


hidreletroltica.

48

Balano hdrico.
Foi realizado.

Indicado em casos graves, pacientes


idosos com comprometimento hemodinmico.

49

Administrar Vitamina K1.


Foi realizado.

Administrar vitamina K1 (fitomenadiona)


10 mg IV/dia.

50

Administrar Metronidazol No indicado quando se faz imipenem.


500 mg IV de 8/8h.
No indicado.

51

Administrar Ciprofloxacina No indicado quando se faz imipenem.


200 a 400 mg IV de 12/12h.
No indicado.

52


Adicionar 13 mEq de
Feito 10 mL a 10% em cada soro = 1g de
potssio em cada 500 mL KCl = 13 mEq: avaliar a calemia e fazer
de soro.
1-1,5 mEq/kg.
Feito.
No indicado com oligria.

53

Infundir soluo de
Somente indicado em pacientes em
dopamina.
choque ou com vasoespasmo renal.
No indicado.

54
Suporte nutricional.
Nessa fase inicial no est indicado, deve

No indicado nessa fase. ser mantida a dieta zero e, quando indicar,

optar pela nutrio enteral.

55
Administrar laxantes orais. Objetivo de reduzir as bactrias colnicas

No indicado.
em pacientes com insuficincia heptica,

o que no o caso.

56
Indicar uma CPRE.

No realizada.

Indicada em pacientes com ictercia e


colangite grave com aumento constante da
bilirrubina, principalmente se apresentarem
sepse.

Comentrios

Escore

57
Arteriografia celaca.

No indicada.

A arteriografia celaca indicada nas


suspeitas de angina mesentrica, para
cateterismo teraputico ou diagnstico.

58
Dilise peritonial.

No indicada.

Teria como objetivo eliminar a liberao


de fatores pr-inflamatrios na pancreatite,
mas esse mtodo no mostrou benefcios.

Conduta 5
No

59

Condutas

Radiografia de trax.
utilizada para controle do derrame pleural.
Indicada.

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No

Condutas

Comentrios

Escore

60

Radiografia de abdome.
Foi solicitada.

Pode ser utilizado como complemento do


exame clnico abdominal.

O CEA utilizado como marcador tumoral


para o cncer de clon. No o caso dessa
paciente.

61
Dosagem do CEA.

No indicada.

62

Enemas dirios.
Desnecessrio.
No indicados.

63
Dosar PCRt diariamente.

Solicitado de 2 a 2 dias.

A protena C reativa serve como parmetro


para controle de inflamao em casos
agudos.

64

Bipsia heptica.
No indicada.

No deve ser feita e, quando indicada,


deve-se avaliar o TAP.

65

Laparoscopia
Nessa fase aguda, o tratamento deve ser
exploradora.
eminentemente clnico.
No indicada.

66
Laparotomia exploradora.

No indicada.





Nenhum procedimento cirrgico deve ser


feito nessa fase. S quando ocorre uma
evoluo atpica do quadro. Em pacientes
gastrectomizados com anastomose
gastrojejunal, avaliar possibilidade de
obstruo da ala aferente. Nesse caso,
h indicao de cirurgia imediata.
Possvel necrose e perfurao da ala.

45

Conduta 6
No

Condutas

Comentrios

Escore

67

Hemograma.
Solicitado diariamente.

importante para avaliar o controle do


quadro de infeco.

O clcio um indicador prognstico.


Sua avaliao nos primeiros dias da
pancreatite importante. Pode indicar
necrose retroperitonial importante.

PCR.
Como tem meia-vida curta, serve para
Solicitado a cada 48
controle da evoluo do quadro.
horas.

68
Calcemia.

Solicitada a cada

48 horas.

69

70
Na, K e Cl.

Solicitados diariamente.

Nos quadros de pancreatite, h um


grande seqestro de lquidos e eletrlitos,
e a avaliao hidroeletroltica deve ser
criteriosa.

71

Bilirrubinas.
Solicitado a cada 48
horas.

Para controle da evoluo do quadro ictrico.

72

AST e ALT.
Solicitado a cada 48
horas

Para avaliar a evoluo da colangite.

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Resoluo

Caso Clnico 3

Resoluo

Caso Clnico 3

46

No

Condutas

Comentrios

Escore

73

TAP.
Para controle da coagulao.
Solicitado a cada 48
horas.



74

Radiografia de trax.
Para avaliar a evoluo do derrame pleural.
Diariamente nos 2 a 3
dias seguintes.

75
Radiografia de abdome.

Na dependncia da

evoluo.

Depender da evoluo do quadro de


pancreatite.
Desnecessria se a TC for utilizada para
controle da infiltrao ou necrose
retroperitonial.

76


Ultra-sonografia
abdominal.
Na dependncia da
evoluo.

Pode ser utilizada para o controle logo que


o leo desaparea.
Como acima.

77

CT de abdome.
Na dependncia da
evoluo.

Para controle da evoluo do edema


pancretico e infiltrao peritonial
e retroperitonial.

Conduta 7
No

Condutas

Comentrios

Escore

78



Dar alta para a paciente,


recomendando
acompanhamento
ambulatorial.
No indicado.

No a melhor conduta pois, mesmo com a


resposta satisfatria ao tratamento
clnico, o fator desencadeante do
processo persiste (litase).

79

Indicar uma CPRE.


No realizada.

Indicado em caso de ictercia persistente


3
e/ou colangite, como no caso presente.

80
Indicar colecistectomia

por videolaparoscopia.

No realizada.


Conduta que pode ser adequada em


servio de cirurgia que possui
coledocoscopia para resolver a litase
coledociana ou em pacientes submetidos
previamente CPRE com retirada de
clculos do coldoco.

81
Indicar colecistectomia

com explorao cirrgica

das vias biliares por

laparotomia.

Procedimento realizado.

Laparotomia mediana supra-umbilical, com


colecistectomia e explorao cirrgica da
via biliar principal com sonda de Fogarty.
Foram retirados trs clculos do coldoco.
Colangiografia per-operatria no
evidenciou clculos. Coledocostomia com
dreno de Kehr.

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Caso Clnico 3

Conduta 8
Condutas

Comentrios

Escore

82

Retirar o dreno de Kehr Conduta no adequada, pois o problema


e dar alta para a paciente. que originou o quadro clnico persiste.
No indicado.

83


Utilizar o mtodo de
PRIBAM.
Procedimento no
adequado.

Esse mtodo consiste na injeo de


xilocana gelia pelo dreno e, em seguida,
ter.

84


Lavar o dreno com soro


e heparina sob presso.
Procedimento no
adequado.

Esse mtodo s pode dar resultado na


presena de clculos muito pequenos.
uma alternativa para evitar outros
procedimentos invasivos.

85


Indicar uma papilotomia Foi realizado o procedimento com sucesso,


endoscpica.
sendo retirado o clculo.
Procedimento adequado.

Resoluo

No

47

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Caso Clnico 3

Discusso do Caso Clnico 3

Discusso

Pancreatite Aguda Biliar


A paciente do sexo feminino, obesa, multpara (3 Fs: fat, family, female). Pensar em doena biliar: intolerncia a gorduras, nuseas e vmitos acompanham
quadro de abdome agudo, exceto nas lceras perfuradas onde o abdome em
tbua habitualmente impede a dinmica do vmito. A dor uma queixa importante, tem carter insuportvel, o que determina o deslocamento da paciente
para a emergncia. A localizao e irradiao da dor fazem pensar em dor pancretica. A histria de episdios anteriores sugere doena biliar. A intolerncia a
alimentos gordurosos e a ictercia so dados confirmatrios. A ultra-sonografia
anterior confirma a hiptese diagnstica. A febre com calafrios e ictercia mostram a trade de Charcot indicativa de colangite por coledocolitase, sugerindo
pancreatite aguda biliar.

Conduta 1

48

Na avaliao da paciente, alm dos dados do exame clnico, solicitaremos


exames que procuram confirmar o diagnstico (hemograma, amilase, lpase,
ultra-sonografia, tomografia, etc.) e exames que fornecem parmetros para
controle clnico (PCRt, bilirrubinas, TAP, etc.).
O aumento da bilirrubina direta, fosfatase alcalina e TAP indica obstruo
biliar. A elevao de AST, ALT e LDH auxilia no diagnstico de colangite. A
radiografia de trax e abdome fornece dados importantes tanto no diagnstico
como no acompanhamento. A ultra-sonografia mostra clculos na vescula e
coldoco, alm de um pncreas edematoso, sinais caractersticos da pancreatite
biliar. A tomografia complementa os dados devido a sua melhor visualizao do
retroperitnio.

Conduta 2
O diagnstico de colecistite aguda pela ultra-sonografia com espessamento
da parede e histria de repetio de crise biliar, e a obstruo biliar com aumento
de FA, AST e ALT, associada febre e calafrios, indica colangite. Hepatite viral
est descartada por apresentar marcadores virais no reatores, carcinoma pancretico improvvel e as imagens praticamente descartam. Pseudocisto de
pncreas uma complicao tardia, incompatvel com os dados clnicos; tumor
de Klatskin um tumor da confluncia dos hepticos, no revelado nos exames
de imagens e cujos sintomas no so agudos, como no caso atual.

Conduta 3
A conduta para essa paciente internao e um suporte clnico adequado,
com hidratao utilizando cristalide (RL), analgsicos, bloqueadores da bomba
de prtons ou de H2. Na terapia antibitica, h uma discusso entre usar ou no
precocemente o antibitico na pancreatite, mas nesse caso est evidenciada a
presena de colangite e foi indicado o imipenem.

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Caso Clnico 3

O uso de SNG indicado em pacientes com leo importante ou naqueles


que tm vmitos incoercveis; a sonda vesical e o dbito urinrio e PVC so
parmetros importantes para monitorizao de perfuso e balano hdrico. A
toracocentese indicada em derrames pleurais volumosos com insuficincia
ventilatria. O cateter de Swan-Ganz reservado para casos graves de insuficincia cardaca ou pneumopatias; a vitamina k1 deve ser administrada precocemente, e o suporte nutricional s tem indicao em processos prolongados
com grande degradao protica. A dopamina no est indicada, e o potssio
faz parte da reposio hidroeletroltica. Os laxantes no esto indicados, a paciente tem um leo importante e a CPRE indicada formalmente em casos de
ictercia e colangite.

Conduta 5
A arteriografia celaca no est indicada nesse caso. A dilise em modelos
experimentais no mostrou benefcios, o controle radiolgico de trax est indicado para controle do derrame pleural, a radiografia de abdome ser solicitada
em funo da evoluo clnica. A dosagem do CEA no se aplica nesse caso,
enemas dirios no so indicados. A dosagem da PCR um parmetro importante de evoluo do quadro clnico, e outros procedimentos invasivos no esto
indicados nessa fase do tratamento.

Conduta 6
Essa sesso mostra exames que so utilizados no controle clnico da paciente:
hemograma, clcio, PCR, Na, K e Cl, bilirrubinas, AST e ALT, TAP. Os exames de
imagens, especialmente a TC, sero solicitados na dependncia da evoluo
do quadro clnico.

Conduta 7
Dar alta para a paciente, recomendando acompanhamento ambulatorial,
no um procedimento adequado, pois a causa que originou o problema no
est resolvida. Uma CPRE pode retirar os clculos do coldoco controlando a
causa da colangite e pancreatite, que a litase de coldoco. Aps a retirada
dos clculos do coldoco, a colecistectomia laparoscpica pode ser realizada
desde que o edema e a necrose retroperitonial no sejam extensos e no haja
necrose infectada.
Nesse caso foi indicada uma colecistectomia convencional com explorao
cirrgica das vias biliares por laparotomia mediana supra-umbilical, utilizou-se
uma com sonda de Fogarty, sendo retirados trs clculos do coldoco, realizada
colangiografia per-operatria, que no evidenciou clculos no coldoco. Foi colocado um dreno de Kehr procedendo-se coledocorrafia, reviso da hemostasia,
dreno de penrose na fosseta de Morrison saindo por contra-abertura ao dreno em
T. O ps-operatrio transcorreu sem alteraes. No dcimo dia ps-operatrio
antes de se retirar o dreno, foi realizada uma colangiografia pelo dreno de Kehr,
que revelou litase residual do coldoco.

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Discusso

Conduta 4

49

Caso Clnico 3

Discusso

Conduta 8
Aps esse imprevisto, a conduta decidida foi indicar uma papilotomia endoscpica que foi realizada com sucesso sendo retirado o clculo residual. O
mtodo de Pribam tem morbidade elevada, a utilizao de soluo de heparina
injetada sob presso no produz bons resultados. Com a conduta adotada, a
paciente teve boa evoluo e recebeu alta sem outras complicaes.
A colecistectomia convencional adotada nessa paciente conduta adequada,
principalmente em locais onde no h recursos modernos com equipamento para
laparoscopia e abordagem cirrgica laparoscpica do coldoco. Nesse caso em
particular a CPRE deveria ser realizada de incio, pois a paciente apresentava
sinais de colangite aguda, sendo imperiosa a desobstruo das vias biliares o
mais cedo possvel. Quando no h recursos de endoscopia, esses pacientes
devem ser operados com urgncia caso se caracterize incio de sepse, pois
a ausncia de tratamento pode levar ao choque sptico e morte por falncia
de mltiplos rgos e sistemas. Entretanto, a ictercia regrediu, possibilitando
tratamento na mesma internao.

50

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omem de 65 anos de idade, com passado de


etilismo e tabagismo, procurou atendimento
mdico devido disfagia progressiva, odinofagia
e emagrecimento de 12 kg em aproximadamente
trs meses. Durante a anamnese, o paciente
relatou que, no momento, apresenta dificuldade
para ingerir qualquer tipo de alimento slido ou
pastoso, alimentando-se somente de lquidos.
Queixa-se tambm de dor retroesternal de
mdia intensidade com irradiao para regio
dorsal, a qual sede com medicao analgsica
habitual (dipirona). Ao exame fsico encontravase hipohidratado (++/4+), hipocorado (++/4+),
aciantico, anictrico. Aparelhos cardiovascular
e respiratrio estavam normais, e ausculta
do trax se evidenciavam estertores em
ambas as bases pulmonares. O abdmen era
escavado, flcido, peristltico, com ausncia
de visceromegalias ou tumoraes. Na regio
cervical, linfonodomegalias em nvel IV
esquerda e regio supraclavicular direita de
consistncia firme, porm no aderida a planos
profundos. O exame neurolgico estava normal e
havia a presena de edema (++/4+) em ambos
os tornozelos.

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4
Histrico Clnico

Caso Clnico 4

Caso Clnico 4

Conduta 1

Condutas

Com os dados fornecidos, sua conduta deve ser:

52

No

Condutas

Realizar uma radiografia de trax

Realizar uma radiografia simples de abdmen

Solicitar uma esofagografia

Pedir uma tomografia computadorizada de trax e abdmen

Fazer uma ressonncia nuclear magntica de trax e abdmen

Providenciar uma arteriografia da aorta torcica

Pedir um PET-scan

Solicitar uma ultrassonografia endoscpica

Realizar uma endoscopia digestiva alta

10

Realizar uma colonoscopia

11

Providenciar uma broncoscopia

12

Colher sangue para hemograma

13

Colher sangue para um coagulograma

14

Dosar as protenas sricas do sangue

15

Dosar no sangue a glicose, a uria e a creatinina

16

Dosar as bilirrubinas e a fosfatase alcalina

17

Dosar a amilase

18

Realizar testes de sensibilidade cutneos

19

Colher urina para um EAS

20

Colher fezes para um EPF

21

Dosar o PSA (antgeno prosttico especfico)

22

Solicitar uma prova de funo respiratria

23

Fazer um ecocardiograma

24

Realizar uma bipsia por agulha fina dos linfonodos aumentados

Escore

Conduta 2
Ao se conclurem os exames, o paciente foi diagnosticado como sendo
portador de uma neoplasia maligna de esfago de tero mdio, estenosando 2/3 de sua luz. Nesse caso, o tratamento indicado :
No

Condutas

25

Realizar uma esofagectomia com reconstruo gstrica

26

Realizar uma esofagectomia com reconstruo clnica

27

Fazer uma esofagectomia por laparoscopia

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Escore

Caso Clnico 4

Condutas

28

Fazer uma jejunostomia ou gastrostomia alimentar

29

Prescrever quimioterapia

30

Indicar radioterapia

31

Fazer uma dilatao esofageana

32

Colocar uma prtese transesofageana

33

Fazer uma coagulao endoscpica com laser de argnio

Escore

Condutas

No

53

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Caso Clnico 4

Resoluo

Resoluo

Conduta 1

54

No

Condutas

Comentrios

Escore

A radiografia simples de trax avalia a


presena ou no de metstases
pulmonares e pneumonia por fstula
bronco-esofgica.

Radiografia simples de
A radiografia simples de abdmen no
abdmen.
fornece informaes valiosas.
No foi realizada.

Esofagografia.
Avalia a localizao topogrfica da leso,
Realizada.
deve ser realizado aps a endoscopia
Demonstrou um tumor
estenosante em tero
mdio de esfago.

Tomografia de trax
um exame prioritrio para se estadiar
e abdmen.
o paciente.
Foi realizada.
Evidenciou linfonodos
aumentados no
mediastino.

Ressonncia de trax e A tomografia j fornece informaes


abdmen.
suficientes.
No foi indicada neste
caso.

Arteriografia da aorta
Este exame s realizado em casos de
torcica.
fortes suspeitas de aneurisma da aorta
No foi feita.
torcica.
Sem alteraes.

PET-scan
Foi feito.

Ultra-sonografia
Implementa os achados da tomografia
endoscpica.
computadorizada, avalia com mais preciso
Foi feita.
o grau de invaso do tumor na parede do
Invaso at a camada
rgo.
muscular.

Endoscopia digestiva alta. o primeiro exame a ser feito, propicia a


Foi realizada.
realizao da bipsia e avalia macro e
Evidenciou leso
microscopicamente o tumor. Deve ser
estenosante e ulcerada realizada antes da esofagografia. O brio no
na luz do rgo; foi feita esfago dificulta a viso e atrasa a
a bipsia.
endoscopia.

10

Colonoscopia.
Foi feita.
Sem alteraes.

Caso o paciente seja operado, necessrio


avaliar o clon porque pode haver
necessidade de utiliz-lo na reconstruo.

11

Broncoscopia.
Foi realizada.
Sem alteraes.

Avalia a infiltrao da traquia pelo tumor.

1
Radiografia de trax.

Foi feita.

Sem alteraes.

Avalia a disseminao neoplsica e til


para definir o tipo de tratamento.

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Caso Clnico 4

Condutas

12

Hemograma completo
Avalia o grau de anemia, que um grau
Foi realizado
indireto de desnutrio.
O resultado mostrou:
Hemcias: 4,5
milhes/mm3 (N: 3,8-5,0).
Hematcrito: 28%
(N: 35-45).
Hemoglobina: 9 g/dL
(N: 11-18).
Leucometria: 7.800/mm3
(N: 4-10).
Eosinfilos: 02/campo
(N 1-3).
Bastes: 0/campo (N 0-1).

13





Coagulograma.
Foi feito
Tempo de coagulao:
4 min ( N: 3-9).
Tempo de atividade da
protrombina (TAP):
12 s (N: 12-13 s).

Exame pr-operatrio de rotina.

14



As protenas totais e
fraes demonstraram
uma queda da albumina
com inverso da relao
albumina/globulina.

um exame que vai avaliar o estado


nutricional do paciente.

15




Glicose, uria e
creatinina.
Foi realizado.
Glicose: 85mg/dL.
Uria: 30mg/dL.
Creatinina: 0,9mg/dL.

Exames pr-operatrios de rotina.

16






Provas de funo
S apresentam valor prognstico se o
heptica.
paciente estiver ictrico (metstases
Foram feitos.
hepticas disseminadas).
Bilirrubina direta: 0,3 mg%.
bilirrubina indireta: 0,4 mg%.
bilirrubina total: 0,7mg%.
AST: 20 mg U/I.
ALT: 35 U/l.

17

Amilase.
No realizado.

No apresenta valor para este caso.

18


Testes de sensibilidade
cutneos.
Foram feitos.
Sem alteraes.

Avaliao do estado nutricional, era mais


utilizado no passado.

19



EAS.
Foi feito.
Densidade: 1.016
(N: 1,018 +/- 0,003).
pH ligeiramente cido.

Exame pr-operatrio de rotina.

Comentrios

Escore

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Resoluo

No

55

Resoluo

Caso Clnico 4

56

No

Condutas

Comentrios

Escore

cont.




Protenas ausentes.
Urobilinognio: ausente.
Leuccitos: 4/campo
(N: 3-5).
Hemcias: 02/campo
(N: 2-5).

20


Exame parasitolgico
de fezes.
Ausncia de ovos ou
parasitas.

Exame pr-operatrio de rotina; caso


positivo, toda a famlia deve ser tratada.

21

PSA total
Foi feito.
3 ng/mL (4-10 ng/mL)

Todo o paciente com mais de 50 anos


deve fazer pesquisa para cncer
de prstata.

22


Prova de funo
respiratria.
Feita.
Sem alteraes.

um dado importante em operaes no


andar superior do abdmen e trax (avalia
o ndice de probabilidade de complicaes
pulmonares).

23

Ecocardiograma.
Realizado.
Sem alteraes.

Pode melhor avaliar a funo cardaca


em operaes de grande porte em
pacientes idosos.

24






Bipsia por agulha fina


dos linfonodos
aumentados.
Foi feita.
Bipsia mostra
envolvimento dos
linfonodos da regio
cervical pelo tumor.

Complementa o estadiamento e, caso o


linfonodo suspeito esteja em rea fora da
drenagem linftica do rgo.

Comentrios

Escore

Conduta 2
No

Condutas

25

Esofagectomia com
a principal modalidade de tratamento
reconstruo gstrica.
curativo do cncer de esfago, depende
Procedimento realizado. do estadiamento do tumor.

26


Esofagectomia com
reconstruo colnica.
Procedimento no
realizado.

uma modalidade de tratamento


curativo do cncer de esfago, depende
da vascularizao e tamanho do estmago.

27

Esofagectomia por
videolaparoscopia.
No realizada.

Apesar de ser exeqvel, o custo ainda


alto, requer curva de aprendizado longa e o
tempo cirrgico maior.

28

Jejunostomia ou
gastrostomia.
No realizada.

So utilizadas como paliao ou melhoria


do preparo nutricional para a cirurgia
definitiva.

Utilizada como paliao ou tratamento


adjuvante ou neo-adjuvante associado
radioterapia.

29
Quimioterapia.

Foi indicada.

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No

Condutas

Comentrios

Escore

30
Radioterapia.

Foi indicada.

Utilizada como paliao ou tratamento


curativo em pacientes sem condies
cirrgicas.

31
Dilatao esofageana.

No realizada.

Pode ser utilizada na paliao, mas o seu


efeito transitrio devido ao crescimento
tumoral.

32


Colocao de prtese,
transesofageana.
Realizada conforme
o estgio

uma tima forma de paliao em


doentes incurveis, pois o paciente volta
a se alimentar pela boca.

33


Coagulao
endoscpica com
bisturi (laser) de argnio.
No realizada.

Tratamento para tumores pequenos ou


in situ da juno gastroesofageana.

Resoluo

Caso Clnico 4

57

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Caso Clnico 4

Discusso do Caso Clnico 4

Discusso

Cncer de Esfago

58

O paciente apresentado um tpico caso de neoplasia maligna do esfago. A


sintomatologia geralmente insidiosa e os sintomas caractersticos desse tipo de
neoplasia ocorrem no curso natural da doena. A maioria dos pacientes aguarda
de dois a seis meses at procurar auxlio mdico. O sintoma mais comum a
disfagia progressiva, a qual est presente em 90% dos pacientes. Habitualmente, um sintoma tardio, porque, para que ocorra, 50% a 75% da luz do rgo
tm que estar comprometidos para que o paciente experimente esse sintoma.
A perda de peso tambm um sintoma comum, geralmente ocorre emagrecimento de 10 kg, do incio dos sintomas at o momento da consulta. Uma perda
ponderal de mais de 10% do peso corporal do indivduo est associada a uma
queda da taxa de sobrevida em muitas publicaes. Outros sintomas incluem
diversos graus de odinofagia, vmito, regurgitao e pneumonia por aspirao.
Dor retroesternal com irradiao para a regio dorsal pode estar associada
invaso da coluna torcica pelo tumor. Sangramento tumoral ocorre geralmente
em 4% a 7% dos pacientes. A histria social da maioria dos pacientes revela o
uso abusivo de bebidas alcolicas e tabagismo, principalmente em tumores do
tero mdio ou superior do esfago. Os resultados do exame fsico dependem
em grande parte do grau de desnutrio e da caquexia. Linfonodomegalias
cervicais e supraclaviculares sugerem doena avanada.

Conduta 1
Os linfonodos suspeitos (regio cervical e supraclavicular) devem ser biopsiados com agulha fina. As radiografias de trax auxiliam na anlise do parnquima
pulmonar (metstases, carcinoma broncognico sincrnico e pneumonia). O
esofagograma tambm til em nos mostrar o grau de estenose causado pelo
tumor na luz do rgo e a presena de fstula trqueo-esofageana. A tomografia
computadorizada de trax e abdmen analisa a invaso local das estruturas
mediastinais, adenopatias e metstases. O PET-scan est sendo utilizado com
maior freqncia ultimamente, dentro de um algoritmo de diagnstico para
um estadiamento correto. Quando associado tomografia computadorizada,
altera o curso do tratamento dos pacientes em 15%. Essa nova modalidade
de exame til em determinar a significncia da linfadenopatia regional ou de
leses distantes. Embora a tomografia computadorizada seja o melhor mtodo
no-invasivo para estadiar o paciente, sua acurcia limitada. Apesar de ter
uma boa sensibilidade em determinar ressecabilidade e o T do estadiamento
(70%), a sua preciso em determinar corretamente o N cai para menos de 60%.
A unio de ambos os exames, PET-TC aumenta a sensibilidade de ambos os
testes em detectar tanto o envolvimento linfonodal locorregional bem como a
presena de metstases (90%). A endoscopia digestiva alta o principal mtodo
de diagnstico do cncer de esfago. A bipsia realizada pela endoscopia possui
uma sensibilidade de 100% em fornecer o diagnstico do tumor. A associao
do ultra-som endoscpico nos auxilia em determinar a profundidade da invaso
da leso primria, alm de ser um mtodo excelente para tambm se avaliar o
acometimento dos linfonodos peri-tumorais. A broncoscopia utilizada para se
avaliar o envolvimento da rvore traqueobrnquica pelo tumor, principalmente
aqueles localizados no tero superior e mdio do rgo. possvel tambm

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Caso Clnico 4

Conduta 2
Os pacientes so avaliados sempre com a inteno de se realizar uma resseco cirrgica, porque a forma de tratamento que apresenta as melhores
taxas de sobrevida. Devido dificuldade em se obter o estadiamento clnico
correto, todos os pacientes que fisiologicamente tolerariam a resseco, e que
no apresentam evidncias clnicas de doena metasttica, so conduzidos
cirurgia. Caso se encontre metstases ou doena locorregional inopervel durante a explorao, deve-se encerrar o procedimento e encaminhar o paciente
para um procedimento paliativo no-cirrgico devido ao alto ndice de mortalidade (20%) associado ao bypass cirrgico paliativo. Tumores localizados na
juno gastroesofageana so tratados atravs de uma esofagectomia subtotal,
esofagogastrectomia ou esofagectomia segmentar com interposio do intestino
delgado. A extenso do envolvimento gstrico ou esofgico vai orientar o cirurgio para realizar o procedimento correto. Tumores localizados no tero mdio
e superior do rgo requerem esofagectomia total, pois difcil determinar as
margens negativas com a resseco subtotal ou segmentar. Devido propenso
do cncer de esfago em se disseminar pelo sistema linftico da submucosa,
recomendado um mnimo de 5 a 6 cm de margem, mas, preferencialmente,
uma margem de 10 cm deve ser obtida. Os dois mtodos mais populares para
se realizar uma esofagectomia, diferem conforme a toracotomia utilizada para
a mobilizao do rgo. O esfago pode ser mobilizado utilizando-se uma toracotomia direita. Alternativamente, uma esofagectomia trans-hiatal pode ser
realizada com a mobilizao do esfago torcico atravs do hiato esofageano.
A vantagem da tcnica trans-hiatal que se evita uma toracotomia para se
remover totalmente o esfago. As desvantagens dessa tcnica incluem uma linfadenectomia periesofageana e mediastinal limitada. A anastomose do esfago
ou do clon com o esfago deve ser feita preferencialmente na regio cervical.
Apesar do menor ndice de fstula da anastomose intratorcica (5% x 12%), a
mortalidade da deiscncia cervical muito menor que a torcica. De acordo
com a escola japonesa, a disseminao linfonodal no eixo da drenagem linftica
do rgo considerada sempre como doena locorregional. Logo, de acordo
com esse conceito, uma linfadenectomia extensa utilizando uma abordagem
transtorcica/toracoabdominal, mais disseco linfonodal cervical alargada,
pode aumentar a sobrevida livre de doena, alm de um controle locorregional
excelente. A esofagectomia videolaparoscpica tem ganhado popularidade em
alguns centros, pacientes com leses apropriadas podem ter a opo de realizar
o procedimento videolaparoscpico seguido de uma pequena abertura cervical
onde a anastomose realizada. A resseco factvel, porm a linfadenectomia
em bloco do mediastino tecnicamente difcil. Esse mtodo tem como principais desvantagens a curva de aprendizagem longa, o alto custo econmico e o
tempo anestsico prolongado. Embora a resseco cirrgica seja o tratamento
de escolha para o cncer do esfago, a radioterapia definitiva e a quimioterapia
so utilizadas em pacientes que no so candidatos resseco cirrgica. O
controle local obtido em 40% a 75% dos pacientes e a mdia de sobrevida
em dois anos de 38%. A quimioterapia e a radioterapia podem tambm ser

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Discusso

realizar bipsia de linfonodos mediastnicos por puno percutnea guiada por


tomografia computadorizada.

59

Discusso

Caso Clnico 4

utilizadas em carter neo-adjuvante em pacientes com razovel estado geral,


portadores de tumores grandes, seguido de cirurgia. Em pacientes com tumores
pequenos confinados ao epitlio ou lmina prpria, a disseminao linftica
rara. Nesses casos, a resseco da mucosa uma opo interessante, sendo
realizada atravs da endoscopia. A coagulao da leso com argnio realizada
para o tratamento do esfago de Barret com reas de carcinoma in situ. As indicaes comuns para a paliao nos pacientes portadores desse tipo de neoplasia
maligna incluem disfagia, presena de fstula esfago-respiratria, sangramento
recorrente e prolongamento da sobrevida com qualidade. O principal objetivo
do tratamento do cncer de esfago, alm da cura, a volta pelo paciente a se
alimentar pela boca. As opes para a paliao incluem: dilatao esofageana,
colocao de prteses ou stents expansveis, os quais atuam tanto na disfagia
como no tratamento da fstula trqueo-esofgica e no sangramento.

60

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ulher de 50 anos, moradora em cidade do


interior, informa que, h aproximadamente
dois anos, comeou a sentir dores em
pontada no epigstrio, no relacionadas com
a alimentao. Procurou mdico nessa poca,
o qual prescreveu bloqueadores H2, sendo
observada melhora discreta da sintomatologia.
Aps algum tempo, a paciente apresentou piora
dos sintomas, acompanhado de emagrecimento
e vmitos ps-prandiais. Foi aconselhada a
procurar assistncia mdica em um centro
maior. Ao ser consultada na referncia indicada,
apresentava-se emagrecida, hipocorada
(++/4+), hipohidratada (+/4+), eupneica,
aciantica e anictrica. Abdome flcido, doloroso
palpao profunda em regio epigstrica,
sem visceromegalias. Aparelhos circulatrio e
pulmonar estavam normais. Apresentava discreto
edema em ambos os tornozelos (+/4+).

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5
Histrico Clnico

Caso Clnico 5

Caso Clnico 5

Conduta 1

Condutas

Com base na histria clnica, sua conduta deve ser:


No

Condutas

Solicitar uma radiografia de trax

Realizar uma radiografia simples de abdmen

Providenciar uma seriografia esfago-gastro-duodenal

Indicar uma endoscopia digestiva alta

Pedir uma ultra-sonografia abdominal

Solicitar um hemograma

Solicitar a dosagem das protenas sricas

Dosar no sangue a amilase e a lipase

Dosar no sangue as bilirrubinas

Escore

Conduta 2
62

Aps a realizao dos exames prescritos, a paciente retornou ao consultrio com laudo de tumor em antrogstrico, Bormann III, com laudo
antomo-patolgico de adenocarcinoma gstrico moderadamente diferenciado do tipo intestinal de Lauren. Com esse diagnstico, voc deve
rever o exame fsico com observao cuidadosa de:
No

Condutas

10

Toque retal

11

Palpao das fossas supraclaviculares

Escore

Conduta 3
Para realizar o estadiamento clnico dessa paciente, voc deve solicitar:
No

Condutas

12

Pedir uma tomografia computadorizada de abdmen

13

Solicitar uma tomografia computadorizada de trax

14

Providenciar um PET-scan

15

Realizar uma ultra-sonografia endoscpica

Escore

Conduta 4
Com o estadiamento, sua conduta deve ser:
No

Condutas

16

Realizar quimioterapia neo-adjuvante

17

Indicar cirurgia

18

Fazer radioterapia

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Escore

Caso Clnico 5

A paciente foi internada para ser submetida a procedimento cirrgico.


Devido localizao do tumor, a paciente encontrava-se emagrecida e
com protenas baixas. Nesse caso, sua conduta deve ser:
No

Condutas

19

Operar imediatamente

20

Realizar uma endoscopia digestiva alta com passagem de sonda


naso-enteral

21

Fazer dieta enteral por 15 dias

22

Administrar dieta parenteral por 15 dias

23

Laparoscopia pr-operatria no centro cirrgico

Escore

Condutas

Conduta 5

Conduta 6
Aps preparo pr-operatrio, foi indicado tratamento cirrgico para
resseco do tumor. Nesse caso, o melhor procedimento indicado
deve ser:
No

Condutas

24

Realizar uma gastrectomia total

25

Realizar uma gastrectomia subtotal

26

Realizar uma antrectomia

27

Gastrectomia por videolaparoscopia

Escore

Conduta 7
Em relao linfadenectomia, a sua conduta deve ser:
No

Condutas

28

No fazer a linfadenectomia (D0)

29

Fazer a linfadenectomia do 1 nvel de drenagem linftica (D1)

30

Fazer a linfadenectomia do 2 nvel de drenagem linftica (D2)

31

Fazer a linfadenectomia do 3 nvel de drenagem linftica (D3)

Escore

Conduta 8
A reconstruo do trnsito deve ser feita por tcnica:
No

Condutas

32

Bilroth 1 (coto gstrico- duodeno)

33

Bilroth 2 (coto gstrico- jejuno)

34

Y de Roux (coto gstrico - ala jejunal exclusa)

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Escore

63

Caso Clnico 5

Condutas

Conduta 9
Aps a cirurgia, o resultado antomo-patolgico mostrou adenocarcinoma
moderadamente diferenciado, estadiamento: pT2N1M0. A paciente teve
alta hospitalar retornando novamente ao consultrio. A conduta no segmento dessa paciente deve ser:
No

Condutas

35

Fazer quimioterapia adjuvante

36

Indicar radioterapia

37

Manter a paciente em controle ambulatorial

64

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Escore

Caso Clnico 5

Resoluo
No

Comentrios

Escore

1
Radiografia de trax.

Foi feita.

Normal.

Condutas

A sua principal indicao a investigao


de metstases pulmonares; tambm faz
parte da rotina pr-operatria. Obrigatrio
PA e perfil.

Radiografia simples de
abdmen.
No realizada.

No um exame prprio para esse caso,


pois no traz nenhuma informao
especfica.

Seriografia
um exame til para avaliar melhor a
esfago-gastroduodenal. localizao topogrfica do tumor; deve
Foi realizada.
ser feito aps a endoscopia digestiva alta,
Leso estenosante em
pois o brio suja as paredes do estmago
pequena curvatura de
dificultando a realizao da endoscopia.
antro

Endoscopia digestiva alta. Sempre o primeiro exame realizado na


Foi realizada.
investigao clnica; fornece a bipsia da
Leso ulcerada em antro leso e a sua anlise macroscpica.
gstrico com bordos
elevados

Ultra-sonografia
um mtodo diagnstico que deve ser
abdominal.
sempre solicitado na indisponibilidade da
Foi feita.
tomografia computadorizada; avalia a
No foi evidenciada
presena de metstases hepticas e
nenhuma leso heptica, ascite (sinal de carcinomatose peritonial).
ou ascite

Hemograma.
Exame pr-operatrio de rotina; avalia
Foi realizado.
indiretamente o estado nutricional pelo
Hemcias: 4,5 milhes/mm3 grau de anemia. Tambm avalia perdas
(N: 3,8-5).
sangneas pelo tumor.
Hematcrito: 32%
(N: 35-45).
Hemoglobina: 10 g/dL.
(N: 11-18).
leucometria: 10.800/mm3
(N: 4 -10).
Eosinfilos 02/campo
(N: 1-3).
Bastes 02/campo
(N: 0-1).

Protenas sricas.
Feito.
Protenas totais: 6,6
(N: 6,4-8,1 g/L).
Albumina: 4
(N: 4-5,3 g/L).
Globulinas: 2,6
(N: 1-3 g/L).

Exame pr-operatrio de rotina para


cirurgia de tumor gastrintestinal; avalia o
estado nutricional do paciente.

8
Amilase e lpase.

No realizado.

Esses exames no apresentam valor para


este caso. Suas principais indicaes
so nos casos de suspeita de pancreatite.

9
Bilirrubinas.

No realizado.

Podem estar ou no alteradas em vigncia


de metstases hepticas; na prtica, podem
no ser solicitadas se o paciente no
estiver ictrico.

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Resoluo

Conduta 1

65

Caso Clnico 5

Conduta 2

Resoluo

No

66

Comentrios

Escore

10
Toque retal.

Foi feito.

Ausncia de massas,

no foi palpada prateleira

plvica de Blumer.

Condutas

Faz parte obrigatria do exame fsico de


qualquer paciente, principalmente aqueles
com suspeita de cncer de estmago.
Avalia a presena ou no de massa extra
luminal em parede posterior do reto
(prateleira de Blumer), que um sinal
de carcinomatose peritoneal.

11


A presena de linfonodomegalia
endurecida em fossa supraclavicular
esquerda indicativo de metstase
(ndulo de Wirchow).

Palpao das fossas


supraclaviculares.
Foi realizada.
Sem alteraes.

Conduta 3
No

Condutas

Comentrios

Escore

12







Tomografia
computadorizada de
abdmen.
Foi realizada.
rea de espessamento
gstrico no crdia, sem
evidncias de
linfoadenomegalias ou
metstases hepticas.

o principal exame de estadiamento:


avalia a infiltrao tumoral (T), o
acometimento linfonodal (N), a presena
de metstases hepticas e ascite (M).

13
Tomografia

computadorizada de

trax.

No realizada.

um exame que s deve ser solicitado


para tumores localizados na crdia e no
fundo gstrico, ou ento em pacientes com
radiografia de trax sugestiva de metstase
pulmonar.

14

PET-scan.
No realizado.

Este exame mais til no seguimento


ps-tratamento para revelar metstases.

15



Ultra-sonografia
um exame que complementa a tomografia
endoscpica.
computadorizada de abdmen; o melhor
Foi realizada.
exame para se avaliar a infiltrao do tumor
Mostra infiltrao
em vsceras ocas.
tumoral at subserosa.

Conduta 4
No

Condutas

Comentrios

Escore

Pode ser realizada, caso se demonstre


doena localmente avanada, para reduzir o
tumor e realizar uma operao de menor
morbidade e com tentativa de cura.

Cirurgia.
Essa modalidade de tratamento o padro-
Foi indicada.
ouro de teraputica do cncer gstrico
Gastrectomia sub-total D2

16
Realizar quimioterapia

neo-adjuvante.

No realizada.

17

18
Radioterapia.

No indicada.

No se utiliza em tratamento neo-adjuvante


e adjuvante no cncer gstrico, a sua
indicao paliativa e indicada em alguns
linfomas.

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Caso Clnico 5

No

Condutas

Comentrios

Escore

19
Cirurgia imediata.

No realizada.

Deve ser evitada em pacientes


desnutridos, pois alto o nvel de
complicaes no ps-operatrio
(deiscncias, fstulas, atelectasia)

20






Endoscopia digestiva
alta com passagem de
sonda enteral.
Foi realizada.
Foi colocada sonda
nasoentrica com
posicionamento em
duodeno

Pode ser usada em tumores estenosantes


para melhora do estado nutricional no
pr-operatrio.

21


Dieta enteral por 15 dias. Melhora o estado nutricional do paciente e


Foi realizada.
diminui as complicaes no ps-operatrio.
Houve expressiva melhora
do estado nutricional

22
Dieta parenteral por

15 dias.

No indicada

nesse caso.

23





uma alternativa em pacientes nos quais


no se consiga passar sonda enteral.
Pode ser utilizada em conjunto com a
dieta enteral para apressar a recuperao
protica.

Laparoscopia
Para diagnstico de carcinomatose e
pr-operatria no centro irressecabilidade, muitas vezes no
cirrgico.
diagnosticada pela TC.
Foi realizada.
Aspecto de tumor
ressecvel e ausncia
de carcinomatose

67
6


Conduta 6
Comentrios

No

Condutas

24

Gastrectomia total.
A sua indicao para tumores localizados
No indicada nesse caso. acima da incisura angularis.

25

Gastrectomia subtotal.
a resseco cirrgica padro para
Procedimento realizado. tumores abaixo da incisura angularis.

Escore

26
Antrectomia.

No indicada.

No indicada em procedimentos
curativos devido sua margem de
segurana exgua; pode ser utilizada
em procedimentos paliativos.

27
Gastrectomia por

videolaparoscopia.

No indicada.

Est sendo realizada em centros


especializados. Ainda h dvidas quanto
sua indicao no sendo realizada em
hospitais especializados em cncer.

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Resoluo

Conduta 5

Caso Clnico 5

Conduta 7

Resoluo

No

68

Condutas

Comentrios

Escore

28
No realizar

linfadenectomia (D0).

Procedimento incorreto.

A no realizao da linfadenectomia est


diretamente ligada ao insucesso da
teraputica devido ao alto grau de recidiva
porque os linfonodos acometidos so
deixados no paciente

29
Linfadenectomia do 1

nvel de drenagem (D1).

Procedimento incorreto.

A retirada somente dos linfonodos do nvel 1


no garante a cura nem o controle local da
doena, a no ser em casos de cncer
superficial.

30
Linfadenectomia do 2

nvel de drenagem (D2).

Procedimento indicado.

o padro-ouro de tratamento curativo do


cncer gstrico segundo a Escola
Japonesa de tumores gastrintestinais
(procedimento de consenso nas principais
escolas cirrgicas).

31
Linfadenectomia do 3

nvel de drenagem

linftica (D3).

No indicada.

Atualmente, no existe consenso para a


sua realizao. Trabalhos prospectivos no
demonstraram melhoras substanciais na
sobrevida em relao D2. Pode ser
utilizada em casos selecionados.

Comentrios

Escore

32
Reconstruo Bilroth I

No indicada.

No se utiliza essa tcnica em cirurgias


para tumores malignos, esse tipo de
reconstruo s utilizado em doenas
benignas.

33
Reconstruo Bilroth II

No realizada.




a opo de reconstruo em pacientes


com prognstico reservado devido a sua
facilidade e menor nmero de anastomoses.
A gastrojejunoanastomose oralis parcialis
tambm denominada Procedimento de
Hoffmeister-Finister. Pode levar s
sndromes ps-gastrectomia.

34
Reconstruo em Y de

Roux

Foi realizada.

a melhor forma de reconstruo, pois


impede o surgimento das sndromes
ps-gastrectomia; deve ser utilizada em
pacientes com bom prognstico.
Obrigatria em casos de gastrectomia total.

Conduta 8
No

Condutas

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Caso Clnico 5

Conduta 9
Condutas

Comentrios

35


Quimioterapia adjuvante. realizada conforme o T e o envolvimento


Foi indicada.
linfonodal.
Paciente encaminhada
oncologia clnica

Escore
7

36
Radioterapia.

No indicada.

Pode ser utilizada como paliao em


pacientes com hemorragia digestiva que
no apresentam condies clnicas para
cirurgia.

37
Controle ambulatorial.

Realizado.

3/3 meses no primeiro ano.




Controles peridicos com tomografia


computadorizada de abdmen,
radiografia de trax, endoscopia digestiva
alta e exames laboratoriais devem ser
realizados de trs em trs meses nos
trs primeiros anos e, semestralmente, at o
quinto ano aps o tratamento.
Depois, anualmente.

Resoluo

No

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Caso Clnico 5

Discusso do Caso Clnico 5

Discusso

Cncer Gstrico

70

O caso clnico em questo um tpico caso de neoplasia maligna do estmago; sintomas disppticos geralmente precedem os outros sintomas, sendo
comum ocorrerem falhas no tratamento com bloqueador H2. Como crtica
primeira abordagem, devemos ressaltar que mandatria a realizao de
endoscopia digestiva alta em todos os pacientes com queixas disppticas.
Essa paciente teve seu diagnstico atrasado em dois anos devido norealizao de tal procedimento.

Conduta 1
Emagrecimento est presente na maioria dos casos, principalmente em tumores com localizao no trajeto do trnsito alimentar (crdia, pequena curvatura e
antro gstrico). No exame fsico importante estar atento a sinais que mostrem
doena avanada com metstases distncia, pois a abordagem teraputica
do paciente muda completamente.

Conduta 2
Sinais como linfonodomegalia em regio supraclavicular esquerda, ascite,
hepatomegalia e massa palpvel em parede posterior de reto ao toque retal
(prateleira de Blumer) so sinais de doena avanada. Outro sinal de doena
avanada o sinal da Irm Maria Jos, que uma tumorao umbilical devido
infiltrao do ligamento redondo pelo tumor. Apesar de esse sinal ser muito
comentado, ele raramente encontrado, denotando doena incurvel.

Conduta 3
Aps identificar a neoplasia maligna, devemos realizar o estadiamento clnico. No cncer gstrico, os principais exames de estadiamento so a tomografia
computadorizada de abdmen, a ultra-sonografia endoscpica e a radiografia
de trax. A tomografia computadorizada de abdmen e a ultrassonografia endoscpica so exames que se complementam, pois a TC nos d o N e o M,
enquanto a ultra-sonografia endoscpica nos d o T com mais preciso. A tomografia computadorizada de trax s solicitada em casos de tumores da crdia,
pois a drenagem linftica destes tumores envolve os linfonodos mediastinais. A
seriografia, embora no mandatria, auxilia o cirurgio, pois mostra uma viso
espacial do estmago e da localizao topogrfica do tumor. O PET-scan mais
utilizado para acompanhamento aps trmino de tratamento quando se precisa
determinar a progresso da doena; outra funo desse exame a avaliao da
resposta aps tratamento neo-adjuvante. Dentre os exames laboratoriais, alm de
os de rotina, importante solicitar sempre a dosagem das protenas sricas, pois
nos faz ter uma idia do estado nutricional do paciente. Laparoscopia no centro
cirrgico usada para avaliar incurabilidade, que nem sempre diagnosticada
pelos mtodos de imagem.

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Caso Clnico 5

A principal modalidade teraputica do cncer gstrico a cirurgia; quimioterapia em carter neo-adjuvante pode ser utilizada para diminuir massas tumorais
relativamente grandes, as quais, ao se reduzirem, nos levaro a executar uma
cirurgia mais tranqila. Alm disso, a neo-adjuvncia nos serve como modelo
de resposta biolgica ao tratamento. Pacientes que no reagem ao tratamento
neo-adjuvante devero ser conduzidos para tratamento paliativo.

Conduta 5
Pacientes que se encontrem em dficit nutricional devem ser internados para
a realizao de um regime diettico especial a fim de melhorarem seus ndices
para a cirurgia. De preferncia, utilizamos sonda nasoentrica para realizarmos
dieta enteral. Caso isso no seja possvel, colocamos o paciente em um regime
de nutrio parenteral.

Discusso

Conduta 4

Conduta 6
Do ponto de vista cirrgico, a resseco gstrica vai estar diretamente ligada
localizao anatmica do tumor. Classicamente, utiliza-se da incisura angularis da pequena curvatura como definio de cirurgia que iremos realizar. Para
tumores abaixo da incisura, realizamos uma gastrectomia subtotal, j para os
localizados acima da incisura realizamos uma gastrectomia total.

Conduta 7
A linfadenectomia radical foi adotada como parte essencial do tratamento
cirrgico desde que Kodama em 1981 evidenciou os benefcios dos pacientes
submetidos a uma linfadenectomia D2. Especificamente, os pacientes submetidos a uma linfadenectomia D2 apresentam um ndice melhor de sobrevida
em cinco anos em relao aos pacientes nos quais no houve a realizao da
mesma (39% x 18%).

Conduta 8
Em relao reconstruo gstrica, tanto a reconstruo Bilroth 2 quanto
a reconstruo em Y de Roux so aceitveis.

Conduta 9
A quimioterapia adjuvante pode ou no ser utilizada no ps-operatrio.
No momento, no existem estudos que provem que a quimioterapia poder
auxiliar no tratamento desses pacientes. A radioterapia utilizada basicamente
em carter paliativo; quando um tumor irressecvel passa a apresentar sangramento, a radioterapia atua, ao se fazer uma dose anti-hemorrgica, diminuindo
a hematmese e melhorando a qualidade de vida.

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71

omem com 56 anos de idade procurou


atendimento mdico com quadro de
constipao intestinal de carter progressivo nos
ltimos seis meses. Refere tambm eliminao
eventual de sangue junto com as fezes, que esto
com o calibre diminudo. Durante a anamnese,
o paciente relatou que no apresenta anorexia,
apesar de ter diminudo a quantidade de alimentos
devido constipao, e que emagreceu cerca de
3 kg nesse perodo. Outro dado que o paciente
informou foi piora da doena hemorroidria, com
a qual j convivia h alguns anos. Ao exame
fsico se encontrava lcido, orientado, corado,
eupinico, aciantico, anictrico e hidratado. Os
aparelhos cardiovasculares e respiratrios no
apresentavam alteraes. O abdmen estava
globoso, flcido, doloroso palpao profunda
em flanco e fossa ilaca esquerda, ausncia de
ascite e visceromegalias. Foi realizado toque retal
que evidenciou esfncter interno normotnico,
presena de botes hemorroidrios, prstata de
tamanho e consistncia normais e ampola retal
sem tumoraes a luva saiu suja de muco e
sangue. O exame das regies inguinais estava
normal.

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6
Histrico Clnico

Caso Clnico 6

Caso Clnico 6

Conduta 1

Condutas

Com os dados da histria clnica, sua conduta deve ser:


N0

Condutas

Solicitar uma colonoscopia

Pedir uma radiografia simples de abdmen

Realizar uma ultra-sonografia de abdmen

Fazer um clister opaco

Realizar uma retossigmoidoscopia

Escore

Aps os exames solicitados, o paciente retornou ao consultrio com laudo


de adenocarcinoma de sigmide com estenose parcial da luz do rgo.

Conduta 2
Nessa fase, sua prxima conduta deve ser:

74

N0

Condutas

Pedir uma tomografia computadorizada de abdmen e pelve

Realizar uma ultra-sonografia transretal

Solicitar uma ressonncia nuclear magntica

Fazer um PET-scan

10

Providenciar uma radiografia de trax

11

Colher sangue para dosar o CEA

12

Colher sangue para verificar as provas de funo heptica

Escore

Ao se conclurem os exames, o paciente foi diagnosticado como sendo


portador de uma neoplasia maligna de clon sigmide, sem metstases
distncia. Estadiamento: T1N0M0

Conduta 3
Com o diagnstico de tumor de clon sigmide, sua conduta deve ser:
N0

Condutas

13

Colher sangue para um hemograma

14

Colher sangue para um coagulograma

15

Colher urina para um EAS

16

Solicitar um eletrocardiograma

17

Colher sangue para dosar glicose, uria e creatinina

18

Solicitar um exame cardiolgico

O paciente foi classificado como tendo risco cirrgico ASA II.

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Escore

Caso Clnico 6

Conduta 4
N0

Condutas

19

Colectomia transversa

20

Colectomia esquerda

21

Colectomia direita

22

Colectomia sigmide

23

Colectomia por videolaparoscopia

Escore

Aps a realizao da cirurgia, o paciente retornou ao consultrio com


laudo histopatolgico da pea cirrgica, que foi o seguinte: adenocarcinoma moderadamente diferenciado de clon sigmide, infiltrando at a
submucosa, ausncia de mbolos tumorais em vasos e infiltrao perineural. Foram isolados cinco linfonodos encontrando-se os mesmos livres
de neoplasia. O estadiamento final foi: pT2NxM0

Conduta 5

Condutas

A sua conduta teraputica cirrgica para esse caso deve ser:

75

Com a observao do laudo histopatolgico e estadiamento, sua conduta


dever ser:
N0

Condutas

24

Manter o paciente em observao

25

Realizar quimioterapia adjuvante

26

Indicar radioterapia

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Escore

Caso Clnico 6

Resoluo

Resoluo

Conduta 1

76

N0

Condutas

Comentrios

Escore

Colonoscopia.
Foi feita.
Evidenciou um tumor em
clon sigmide.

A colonoscopia um exame fundamental


em qualquer queixa colnica.

2
Radiografia simples

de abdmen.

No foi realizada.

No apresenta aplicao nesse caso a


sua melhor aplicao no abdmen agudo,
quer obstrutivo, quer perfurativo, quer
inflamatrio

3
Ultra-sonografia de

abdmen.

No foi realizada.

um exame til para se avaliar vsceras


macias. Nas vsceras ocas, pode mostrar
espessamento de parede. No cncer de
clon, pode mostrar o sinal de pseudo-rim,
caracterstico de tumor

Esse exame d uma viso espacial da


doena; deve ser solicitado aps a
colonoscopia para o brio no prejudicar
o exame

Esse exame no faz um inventrio completo


do clon. Tem indicao em tumores
palpveis ao toque retal para se agilizar
uma bipsia, porm, nesse caso, no se
exclui a colonoscopia, pois mandatrio
se avaliar todo o clon para se afastar a
presena de outras tumoraes
(tumores sincrnicos)

Clister opaco.
Foi feito.
Demonstrou estreitamento
da luz (sinal da ma
mordida) a nvel do clon
sigmide.

5
Retossigmoidoscopia.

No foi realizada.






Conduta 2
N0

Condutas

Comentrios

Escore

Pedir uma tomografia


computadorizada de
abdmen e pelve.
Foi feito.
Demonstrou fgado
normal, ausncia de
linfonodomegalias e
estreitamento da luz do
sigmide.

um exame fundamental para o


estadiamento correto do paciente; avalia
tanto a extenso local do tumor (T), quanto o
acometimento linfonodal (N) e a presena
ou no de metstases (M).

Realizar uma ultra-


Sua indicao nos tumores do reto;
sonografia transretal.
auxilia na avaliao do T e do N.
No foi solicitada.

Solicitar uma ressonncia utilizada mais na recidiva plvica, pois


nuclear magntica.
avalia melhor a infiltrao das partes moles;
No foi realizada.
ou, ento, no tumor de reto.

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N0

Condutas

9
Fazer um PET-scan.

No realizado.

Comentrios

Escore

um exame de alto custo, pode ter


algum benefcio na deteco de
metstases hepticas; o seu melhor
emprego na recidiva

10


Providenciar uma
til no estadiamento e na avaliao
radiografia de trax.
pr-operatria
Foi realizada.
No mostrou alteraes.

11


Colher sangue para


dosar o CEA.
Foi dosado.
6 ng/mL (N: 4 ng/mL).

Os nveis de CEA no pr-operatrio


determinam a extenso da doena e
o prognstico

12










Colher sangue para


verificar as provas de
funo heptica.
Realizado.
AST (TGO): 32 U/L.
ALT(TGP): 35 U/L.
FA: 85 U/L.
G-GT: 50 U/L.
LDH: 410U/L.
BT:1,2 mg/dL.
BD: 0,5mg/dL.
BI: 0,7 mg/dL.

Deve ser solicitado, porm, se no houver


ictercia, os resultados so normais.

Resoluo

Caso Clnico 6

77

Conduta 3
N0

Condutas

Comentrios

13







Colher sangue para


exame fundamental na rotina
um hemograma.
pr-operatria
Foi feito.
Hemcias: 4,2 milhes.
Hematcrito: 38%.
Hemoglobina: 12,5 g/dL.
Leuccitos 7.400/mL
sem desvio para esquerda.
Plaquetas: 330.000/mL.

14






Colher sangue para um


coagulograma.
Foi feito.
Tempo de coagulao:
4 min ( N: 3-9).
Tempo de atividade da
protrombina (TAP) : 12 s
(N: 12-13 s).

15








Colher urina para um EAS. Rotina pr-operatria


Foi feito.
pH: 5,0.
Densidade: 1.022.
Osmolaridade: 310
mOsm/L/H2O.
Leuccitos: 1/campo.
Cilindros: hialinos.
Protenas: negativo.
Hemcias: 2/campo.

outro exame da rotina pr-operatria

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Escore

Resoluo

Caso Clnico 6

N0

Condutas

Comentrios

Escore

16

Solicitar um
eletrocardiograma.
Sem alteraes.

Rotina pr-operatria.

17





Colher sangue para


dosar glicose, uria e
creatinina.
Foi feito.
Glicemia: 90 mg/dL.
Uria: 32 mg/dL.
Creatinina: 0,9 mg/dL.

Rotina pr-operatria

18



Solicitar um exame
cardiolgico.
Foi feito.
Demonstrou apenas uma
hipertenso leve.

Rotina pr-operatria

O paciente foi classificado como tendo risco cirrgico ASA II

78

Conduta 4
A sua conduta teraputica cirrgica para esse caso deve ser:
N0

Condutas

Comentrios

Escore

19

Colectomia transversa.
No indicada.

Utilizada somente para tumores de clon


transverso.

20

Colectomia esquerda
Operao realizada.

Utilizada para tumores no clon esquerdo

21

Colectomia direita.
No indicada.

Utilizada para tumores de clon direito

22
Colectomia sigmide.

No indicada.

Operao indicada em tumores


pequenos do sigmide.
Mais econmica e com menor morbidade

23
Colectomia por

laparoscopia.

No realizada.

Reconhecida hoje como eficaz e com


resultados iguais colectomia
convencional e com recuperao mais
rpida, porm necessita de um treinamento
mais longo e o seu custo maior

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Caso Clnico 6

N0

Condutas

Comentrios

Escore

22

Manter o paciente em
observao.
No indicado.

O pequeno nmero de linfonodos isolados


no permite avaliar corretamente o estgio.

23


Realizar quimioterapia
adjuvante.
Conduta obrigatria
nesse caso.

Devido disseco linfonodal incompleta,


h a necessidade de se complementar o
tratamento.

24

Indicar radioterapia.
No utilizada para
tumores do clon.

Seu maior emprego nos tumores de reto.

Resoluo

Conduta 5

79

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Caso Clnico 6

Discusso do Caso Clnico 6

Discusso

Cncer de Clon

80

O caso descrito demonstra a forma habitual de apresentao do cncer


de clon esquerdo. A constipao intestinal progressiva (alterao do hbito
intestinal) o sintoma mais comum na maioria dos pacientes, principalmente
devido ao fato de o tumor se localizar em uma rea do clon em que as fezes
j esto formadas e possuem consistncia slida, levando a uma dificuldade
de passagem na rea estenosada. O sangramento intestinal baixo causado por
neoplasia, geralmente, de pequena monta. O mais comum que saia junto
com as fezes acompanhado de muco (a maioria dos adenocarcinomas de clon
mucossecretor). O emagrecimento geralmente discreto, pois o ato de ingerir
no se encontra alterado como nos tumores do andar superior do abdmen. Piora
ou surgimento sbito de doena hemorroidria sugestivo de neoplasia de reto
ou sigmide devido congesto venosa causada pela compresso das veias
plvicas pelo tumor. As principais complicaes desse tipo de neoplasia so
a obstruo e a perfurao. A obstruo aumenta o risco de morte por cncer
colorretal em 1,4 vez e uma co-variante independente em anlises multivariantes. A perfurao ocorre entre 6% a 8% dos cnceres colorretais e aumenta
em 4 vezes o risco de morte por esse tipo de cncer (disseminao peritoneal
das clulas tumorais). O cncer colorretal a quarta causa mais comum de
cncer no ocidente e a segunda causa de morte por cncer. O risco cumulativo
de desenvolver cncer durante a vida de aproximadamente 6%. A mdia de
idade do surgimento da doena de 65 anos e aumenta progressivamente com
a idade. Com exceo das formas hereditrias de cncer colorretal, uma doena rara antes dos quarenta anos. Histologicamente, mais de 90% dos cnceres
colorretais so adenocarcinomas.

Conduta 1
O diagnstico de cncer de clon geralmente obtido atravs da colonoscopia, que, alm de avaliar macroscopicamente a leso, fornece material para se
firmar o diagnstico microscpico. A colonoscopia tambm til para se avaliar
a presena ou no de outras tumoraes sincrnicas e leses pr-malignas
como plipos. O clister opaco nos fornece uma viso espacial da neoplasia e
til para se determinar a altura da leso. Deve-se ter o cuidado de realizar o
clister opaco somente depois da colonoscopia, pois o contraste baritado suja
as paredes do clon e dificulta a realizao do exame.

Conduta 2
A tomografia computadorizada avalia a extenso do tumor e o envolvimento
linfonodal. Alm disso, a tomografia computadorizada avalia o acometimento
metasttico do fgado, que o principal stio de metstase desta neoplasia. A
anlise pr-operatria do CEA (antgeno carcino embrionrio) reflete a extenso
da doena e o prognstico. Nveis de CEA acima de 10 a 20 ng/mL so associados ao aumento da mortalidade, quer com linfonodos positivos, quer no.
O CEA indispensvel para a monitorizao ps-operatria. Ele mais til em

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Caso Clnico 6

Conduta 3
Toda a rotina pr-operatria deve ser solicitada, principalmente em pacientes
com mais de cinqenta anos. Deve-se estar atento com algumas co-morbidades
como diabetes e hipertenso, que devem ser corrigidas no pr-operatrio.

Conduta 4
A principal modalidade teraputica do cncer colorretal a cirurgia. O principal objetivo da cirurgia erradicar a doena no clon e retirar toda a drenagem
linftica do tumor. Para se obter uma linfadenectomia satisfatria, necessrio
o mnimo de 12 linfonodos dissecados na pea cirrgica. A linfadenectomia
incompleta acarreta piora no prognstico e na sobrevida, alm de subestadiar
o paciente acarretando a necessidade de se realizar quimioterapia adjuvante
mesmo em tumores iniciais.

Conduta 5
Muitos pacientes com cncer colorretal apresentam doena que aparentemente localizada e que completamente ressecada com a cirurgia. Contudo,
cerca de 33% dos pacientes submetidos cirurgia curativa apresentam recidiva
da doena devido presena de metstases microscpicas ocultas. A quimioterapia adjuvante administrada para tratar e erradicar essas metstases. At
bem pouco tempo, o 5-fluorouracil (5-FU) era o nico agente efetivo no tratamento
do carcinoma de clon, com taxas de resposta em torno de 15% a 30% em pacientes com doena avanada. Nos ltimos cinco anos, vrios outros agentes
mostraram excelente atividade contra o cncer colorretal, incluindo irinotecam,
oxaliplatina e anticorpos monoclonais.

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Discusso

pacientes cujos nveis so altos no pr-operatrio e retornam ao normal aps a


cirurgia. O CEA deve ser determinado seis semanas aps e depois a cada trs
a quatro meses nos dois primeiros anos, seis meses nos prximos cinco anos
e, aps, anualmente.

81

omem de 65 anos, fez tratamento irregular


para lcera duodenal nos ltimos 12 anos,
utilizou vrios tipos de medicamentos e obteve
alvio dos sintomas por perodos variveis. Com
o aparecimento dos medicamentos modernos,
obteve perodos mais longos de remisso dos
sintomas. H cerca de seis meses, comeou
a sentir que os alimentos pesavam muito no
estmago e que permaneciam muito tempo sem
digesto. Passou a limitar o volume e a qualidade
dos alimentos, preferindo os mais lquidos.
H trs meses, passou a vomitar no comeo
da noite e sentia-se melhor. Uma endoscopia
digestiva alta revelou que o seu estmago
estava muito dilatado, com muitos resduos
alimentares; o piloro apresentava-se excntrico
e no permitia a passagem do endoscpio. As
manifestaes clnicas atuais, associadas aos
achados endoscpicos, configuram um quadro
de sndrome de estenose pilrica. Por isso, seu
mdico assistente recomendou o tratamento
cirrgico.

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7
Histrico Clnico

Caso Clnico 7

Caso Clnico 7

Condutas

Conduta 1

84

Esse paciente foi encaminhado sua clnica, para melhor esclarecer o


diagnstico e estabelecer conduta adequada. Nesse caso, voc deve
solicitar:
N0

Condutas

Ecocardiograma (ECG)

Hemograma completo

Seriografia esfago-gastro-duodenal

Endoscopia digestiva alta

Coagulograma

Radiografia de trax

Glicemia

Uria e creatinina

Ecocardiografia

10

Gasometria arterial

11

Exame parasitolgico de fezes

12

Dosagem de eletrlitos

Escore

Conduta 2
O paciente foi internado, devidamente preparado e submetido a uma
laparotomia, onde foi realizado uma vagotomia troncular, antrectomia
e reconstituio a Billroth II. Os primeiros dias de ps-operatrio (DPO)
transcorreram sem alteraes, no quarto DPO, o paciente relata mal-estar e febre, medicado sintomaticamente. No sexto DPO, a temperatura
de 39 oC com queixa de dor abdominal. O abdome est ligeiramente
distendido, peristalse diminuda. O aumento da temperatura com uma
diferena mnima de 1 oC obriga a investigao da hipertermia. Nesse
caso, a complicao ps-operatria dever ser investigada utilizando-se
os seguintes mtodos:
N0

Condutas

13

Medir a circunferncia das panturrilhas

14

Solicitar eco-color-Doppler de membros inferiores

15

Pedir radiografia de trax PA e perfil

16

Solicitar amilasemia

17

Verificar detalhadamente a inciso cirrgica

18

Solicitar bioimpedncia pletsmogrfica de membros inferiores

19

Fazer uma hemocultura

20

Fazer uma radiografia de abdome em p

21

Realizar uma radiografia de estmago com contraste

22

Pedir cintigrafia com gallium

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Escore

Caso Clnico 7

Condutas

23

Solicitar tomografia computadorizada (TC) de abdome

24

Fazer ultra-sonografia (US) de abdome

25

Solicitar urina EAS e urocultura

26

Fazer uma laparoscopia

27

Fazer hemograma completo

28

Solicitar PCRt

Escore

Conduta 3
O paciente continua com leo adinmico, mal-estar, anorexia por mais de
36 horas. Relata dor no ombro direito, no tem queixas urinrias. A temperatura varia de 37,1 oC a 39 oC principalmente no fim da tarde. A inciso
cirrgica tem aspecto normal. No h massas abdominais palpveis.
A observao desse novo perodo nos mostra que o provvel stio da
infeco certamente no abdome. Com os resultados dos exames, o
diagnstico provvel deve ser:
N0

Condutas

29

Abscesso de parede

30

Tromboflebite

31

Parotidite

32

Pneumonia

33

Atelectasia

34

Deiscncia de sutura com peritonite

35

Fstula digestiva

36

Abscesso subfrnico

37

Infeco urinria

Escore

Conduta 4
Com o diagnstico de abscesso subfrnico direito, sua conduta deve ser:
N0

Condutas

38

Trocar o esquema de antibioticoterapia

39

Manter infuso de Ringer lactato + soro glicosado 5%

40

Medir a diurese

41

Verificar PVC

42

Drenar o abscesso por puno guiada por TC

43

Injetar antibitico na loja do abscesso

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Escore

Condutas

N0

85

Condutas

Caso Clnico 7

N0

Condutas

44

Drenar por relaparotomia por via mediana

45

Fazer uma laparoscopia

46

Drenar por via torcica com resseco costal direita

47

Fazer sutura de reforo na anastomose

48

Lavar a cavidade peritonial com soluo de rifampicina

49

Fazer drenagem extraperitonial por inciso subcostal direita

50

Fazer nutrio parenteral

86

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Escore

Caso Clnico 7

Resoluo

N0

Condutas

ECG.
ECG foi feito e no apresentou
Feito.
alteraes significativas importantes.
Taquicardia sinusal.

Hemograma completo.
Exame importante para se avaliar o nvel
Feito.
da hemoglobina srica e que ser repetida
O resultado mostrou
at atingir o nvel aceitvel no pr-operatrio.
Hemcias: 4.5 milhes/mm3
(N: 3,8-5)
Hematcrito: 37% (N: 35-45)
Hemoglobina: 12,g/dL
(N: 11-18)
Leucometria: 9000/mm3
(N: 4-10)
Eosinfilos: 2/campo
(N: 1-3)
Bastes: 1/campo (N: 0-1)

3
Seriografia esfago-

gastro-duodenal.

No realizada.








4




Comentrios

Escore

SEED exame pouco usado atualmente.


Os pacientes com queixas digestivas
altas so encaminhados imediatamente
para a endoscopia digestiva. Note-se que
o duodeno que est doente e, com a
impossibilidade de o endoscpio passar o
ponto de estenose, ficamos sem saber o
estado do duodeno aps a estenose e
nesse ponto que o cirurgio ir trabalhar.
Nesse aspecto, no se pode abandonar
completamente a SEED.

Endoscopia digestiva alta. o exame da atualidade: permite no


Feito.
s examinar toda a mucosa gstrica como
Gastrite antral; no foi
tambm realizar bipsias.
possvel ultrapassar o
piloro devido a uma
estenose pilrica.

5
Coagulograma.

Feito.

TTP (tempo de

tromboplastina parcial

ativado): 1 (N 1,26).

TAP: 12 s (N: 12-13 s)

ou (70% a 100%).















Coagulograma exame importante que


pode detectar alteraes da cascata de
coagulao. Alteraes que
obrigatoriamente sero corrigidas antes
da cirurgia. Lembrar que problemas de
coagulao podem ser evitados
observando se o paciente est em uso de
medicamentos que reconhecidamente
alteram o processo de coagulao como
aspirina, AINE, anticoagulantes, gincobiloba.
Ou a falta de medicao especfica como no
caso do paciente ictrico, que precisa
receber vitamina K por via parenteral.
O TTPA o tempo de coagulao aps
adio de clcio e cefalina, e avalia a
atividade dos fatores que fazem parte
do mecanismo intrnseco da coagulao.
TAP o tempo de coagulao aps adio
de tromboplastina tecidual e clcio.
Caso o paciente apresente qualquer
indcio de discrasia sangunea, pela
histria, dever ser encaminhado ao
hematologista para avaliao.

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Resoluo

Conduta 1

87

Caso Clnico 7

Resoluo

N0

88

Comentrios

Escore

6
Radiografia de trax.

Feito.

Sem alteraes.


Alm do exame clnico, a radiografia de


trax importante porque o paciente dever
ser operado sob anestesia geral, que, na
maioria dos casos, inalatria.
Alteraes pulmonares detectadas sero
corrigidas no pr-operatrio.

7
Glicemia.

Feito.

80 mg/dL

(N: 70 a 99 mg/dL).

















Glicemia: faz parte dos exames que


todos devem fazer habitualmente.
A glicemia alterada para mais ou para
menos dever receber ateno especial.
O paciente diabtico receber ateno no
sentido de evitar a hipoglicemia, que a
complicao mais grave. De maneira
consensual, o nvel da glicemia ideal para
se intervir no paciente diabtico entre
150 a 200 mg. Pacientes em uso de
medicamentos hipoglicemiantes orais
devero ser orientados a suspender a
medicao pelo menos trs dias antes da
operao. Isso necessrio porque no
sabemos, exatamente, como o medicamento
se comportar. A glicemia do paciente
flutuar e, se necessrio, ser mantida
dentro dos nveis ideais com o uso de insulina
simples. Os pacientes em uso de insulina
de longa durao (NPH) tero as doses
reduzidas, intencionalmente, para situ-los
dentro dos nveis ideais de glicemia.

Condutas

Uria e creatinina.
Exame importante para se avaliar a funo
Solicitado.
renal que junto com o corao e o pulmo
Uria: 12mg%
nos daro uma avaliao confivel do
(N: 10 a 45mg/dL)
estado geral do paciente.
Creatinina: 0,6 mg%
(N: 0,6 a 1 mg/dL).

9
Ecocardiografia.

No indicado.



Exame que ser solicitado pelo


cardiologista, durante a reviso
pr-operatria, quando forem necessrios
melhores detalhes da funo cardaca.
O objetivo orientar a equipe cirrgica quanto
aos riscos do procedimento planejado.

10
Gasometria arterial.

Feito.

pH: 7,55 (N: 7,34-7,45).

HCO3: 34 mEq/L.


Gasometria arterial um exame realizado,


habitualmente, em pacientes em estado
crtico. Nesse paciente, o exame nos dar
orientao do nvel do distrbio metablico.
Os valores, encontrados nesse paciente,
confirmam o raciocnio clnico.
Alcalose metablica.

11
Exame parasitolgico

de fezes.

Feito.

Ausncia de ovos ou

parasitas.


Esse exame deve ser solicitado toda vez


que for planejada uma cirurgia de excluso
duodenal. Alguns vermes se alojam na
mucosa duodenal e, com o duodeno
excludo do transito alimentar, ser difcil
elimin-los. Nesse caso, o exame foi
solicitado porque se enquadrava dentro
desses preceitos.

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N0

Condutas

Comentrios

Escore

12





Dosagem de eletrlitos.
Feito.
Sdio: 138
(N: 134 a145 mEq/L).
Cloro: 90 (N: 96 a 106).
Potssio: 2,5
(3,5 a 5,0 mEq/L).

Os distrbios metablicos que ocorrem na


estenose pilrica so bem conhecidos e
previsveis. Podem ser manejados somente
com a avaliao clnica, entretanto os
dados laboratoriais sero importantes para
a conduo do tratamento com segurana
e eficincia.

Comentrios

Escore

13
Medir a circunferncia

das panturrilhas.

Feito.

34 cm de cada lado.

O exame clnico j mostrou que no havia


alteraes sendo igual em ambas as
panturrilhas. A alterao de um dos lados,
associada a dados clnicos, conhecida
como sinal de Newhof.

14
Solicitar eco-color-Doppler

de membros inferiores.

Foi realizado.

Exame para se examinar o sistema


venoso dos membros inferiores.
Foi realizado, ausncia de sinais
clnicos de trombose venosa profunda.

15
Pedir radiografia de trax.

Feito.

No mostrou alteraes.

A radiografia de trax pode ajudar a


esclarecer a etiologia de febre no
ps-operatrio. Deve ser sempre realizada
em PA e perfil sempre que possvel, pois
algumas alteraes s aparecem no perfil.

16
Solicitar amilasemia.

Feito.

120 u (N: 80 a 150 ).

Trauma pancretico, durante o


procedimento cirrgico, poderia ser
responsvel pelo desencadeamento de
pancreatite ps-operatria. Entretanto, essa
complicao no cursa com febre elevada.

17
Verificar detalhadamente

a inciso cirrgica.

Feito.

No h sinais de

infeco ou seroma.





A vigilncia continua assentada no trip:


pulmo, inciso e urina. Por outro lado,
mesmo pensando que o processo
infeccioso no abdome, podemos
observar a quantidade de ar dentro do
abdome, a mobilizao dos diafragmas e
o aparecimento de novas imagens sob os
diafragmas.
A inciso, que pode ser examinada
detalhadamente, j mostrou que a
cicatrizao progride sem intercorrncias.

18
Solicitar bioimpedncia.

pletsmogrfica de MMII.

No foi indicado.

Exame sofisticado com o objetivo de


detectar trombose venosa profunda.
O exame clnico no detectou elementos
que orientassem o aprofundamento da
investigao.

19
Fazer uma hemocultura.

Foi solicitada.

Aguarda resultado.

Pode ser realizada tanto para aerbios


quanto para anaerbios, durante os picos
febris e, se possvel, imediatamente antes
de um pico febril. Pode orientar o uso
correto dos antibiticos.


Conduta 2
N0

Condutas

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Resoluo

Caso Clnico 7

89

Caso Clnico 7

Resoluo

N0

Comentrios

Escore

20
Fazer uma radiografia

de abdome em p.

Solicitado.

Sinais de ileoparaltico.

Pouco til nesse caso: s mostraria


grandes colees; a presena de meteorismo
dificultaria a interpretao dos dados.
Um abscesso em formao dificilmente
seria visualizado. A presena
de pneumoperitnio seria vista.

21
Realizar uma radiografia

de estmago com

contraste.

No indicado.

A utilizao desse exame seria detectar


extravasamento, certamente por deiscncia
de sutura; entretanto, se isso tivesse ocorrido,
observaramos sinais de irritao peritonial.
No foi realizado.

22
Pedir cintigrafia com

gallium.

No disponvel.


Cintigrafia com glio que tende a se


acumular nos processos inflamatrios e
poderia, assim, orientar a localizao do
local da infeco. Seu uso limitado
porque est sujeito a grandes erros no
diagnstico dos abscessos ps-operatrios.

23





90

Condutas

Solicitar TC de abdome. Tomografia computadorizada do abdome


Realizado.
um exame de grande valia porque tem a
Mostra loja com volume chance de realmente informar o stio da
de lquido espesso de,
infeco. Permite visualizar desde as
aproximadamente, 80 mL cpulas diafragmticas at a pelvis e o
localizada em espao
retroperitnio.
subfrnico direito.

24
Fazer ultra-sonografia

de abdome.

No realizado.


A idia seria examinar a cavidade abdominal


e tentar identificar o stio da infeco.
Exame fica prejudicado devido distenso
gasosa. til para o diagnstico de leses
subfrnicas. Deveria ter sido realizado pois
menos invasivo e mais barato que a TC.

25




EAS e teste de sensibilidade aos antibiticos 6


apesar de o paciente ter sido cateterizado
para monitorizao da diurese, no
apresenta queixas urinrias.

Solicitar urina EAS e


urocultura.
Foi solicitado.
EAS sem alteraes.
Cultura est sendo
processada.

26
Fazer uma laparoscopia.

No indicado.



27













Exame que seria realizado sob anestesia


geral e aleatrio, pois no sabemos o local
correto da infeco. O bloqueio das alas
seria outro empecilho para a laparoscopia.
No foi realizado.

Fazer hemograma
Mostrou leucocitose importante e
completo.
pode ser facilmente substitudo pela PCR.
Foi feito.
Hemcias: 4.3 milhes/mm3
(N: 3,8 a 5,0).
Hematcrito 35%.
(N: 35 a 45).
Hemoglobina: 12,g/dL.
(N: 11 a 18).
leucometria 18.000/mm3
(N: 4,0 a 10).
Eosinfilos: 0/campo
(N: 1 a 3).
Bastes: 14/campo
(N: 0 a 1).

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Caso Clnico 7

Condutas

Comentrios

Escore

Dosagem da proteina C-reativa (PCR).


Trata-se de uma protena imunologicamente
anmala, caracterizada pela capacidade
de precipitar-se frente ao polissacardeo C
somtico isolado de pneumococo.
As caractersticas que a tornam de
grande importncia diagnstica nas reaes
inflamatrias so: 1. rpida elevao dos
nveis sricos desde o incio da doena;
2. desaparecimento com a regreo do
processo. No adulto, o teor de 0,5 mg/dL j
pode ser considerado anormal.

Comentrios

Escore

29
Abscesso de parede.

No evidenciado.





Uma orientao comum deixar a inciso


descoberta, sem curativo, a partir do
primeiro dia ps-operatrio com a inteno
de facilmente observar qualquer modificao
local como edema, vermelhido, tumefao
drenagem de secrees. O exame local
descobre pontos dolorosos. Nesse caso,
nenhuma alterao foi observada.

30
Tromboflebite.

No evidenciado.











Ocorrncia previsvel no pr-operatrio


em pacientes com insuficincia venosa
perifrica, obesos, operaes de grande
porte, operaes plvicas. Nosso paciente
submeteu-se a uma operao de grande
porte; assim sendo, diariamente, as
panturrilhas sero examinadas com a
inteno de diagnosticar precocemente a
complicao; alm do exame clnico, o uso
de exames complementares especficos.
Dor e empastamento das panturrilhas e sinal
de Homan positivo so elementos para
se considerar a presena da complicao.
O exame do paciente foi normal.

31
Parotidite.

No evidenciado.


Essa complicao pode ocorrer nos


pacientes em uso de aspirao
nasogstrica. As manifestaes clnicas
so locais, entretanto no h evidncia
dessa complicao nesse caso.

32
Pneumonia.

No evidenciado.

O paciente operado , diariamente,


examinado para detectar de modo precoce
a ocorrncia dessa complicao.

33
Atelectasia.

No evidenciado.



A complicao respiratria mais freqente,


no ps-operatrio, atelectasia, facilmente
detectada pelo exame clnico completo.
O relaxamento no tratamento pode facilitar
a progresso para pneumonia. O exame
clnico no revelou alteraes importantes.

28
Solicitar PCRt:

Feito.

3,8 mg/dL








Resoluo

N0

Conduta 3
N0

Condutas

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91

Resoluo

Caso Clnico 7

92

N0

Condutas

Comentrios

Escore

34

Deiscncia de sutura
com peritonite.
No evidenciado.

Complicao grave e que exige atitude


enrgica. O exame clnico no detectou a
ocorrncia dessa complicao.

35
Fstula digestiva.

No evidenciado.


conseqncia da deiscncia da sutura


com peritonite e pode ser identificada pelo
aparecimento de secrees digestivas
atravs da inciso ou dos drenos cavitrios.
No h indcios dessa complicao.

36
Abscesso subfrnico.

Diagnstico confirmado.


Complicao previsvel quando se abre o


7
tubo digestrio, mas no a primeira opo
diagnstica no incio da ocorrncia de febre.
Ser necessria a avaliao de outros dados
para se suspeitar firmemente da complicao.

37
Infeco urinria.

No evidenciado.


A ocorrncia de infeco urinria


previsvel quando se realiza cateterismo
vesical. um dos elementos a ser
pesquisado desde o incio da ocorrncia
de febre.

Comentrios

Escore

Conduta 4

N0

Condutas

38






Trocar o esquema de
Um abscesso em formao poderia ter sua
antibioticoterapia.
evoluo abortada com o uso de
Feito.
antibiticos de ao enrgica.
Gentamicina: 80 mg/dia Com o diagnstico estabelecido, foi feito
Metronidazol: 500 mg IV um esquema que abrange Gram negativo,
de 8/8 horas.
anaerbios e enterococus.
Ampicilina: 1 g IV de
6/6 horas.

39
Manter infuso de

Ringer lactato + SG 5%.

Feito.

A hidratao do paciente dever ser


mantida at que possa alimentar-se
corretamente e uma via de acesso para
administrao de medicamentos.

40
Medir a diurese horria.

Feito.

Volume de 45ml/h

A diurese o melhor indicador de perfuso


tecidual; enquanto estivermos tratando
intensamente nossos pacientes, essa medida
deve ser mantida.

41

Verificar PVC.
No realizado.

Sem indicao j que nosso paciente


apresenta estabilidade hemodinmica.

42





Drenar o abscesso por


Esta a melhor opo de tratamento:
puno guiada por TC.
preciso, eficiente e sem contaminao da
Feito.
cavidade peritoneal. S possvel quando
Localizada a loja,
existe acesso por puno (janela) que no
drenados 70 mL de lquido perfure alas ou vsceras.
purulento, colocado um
dreno pig tail.

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N0

Condutas

Comentrios

Escore

Desnecessrio.
O objetivo do tratamento eliminar a
cavidade. Os antibiticos so
administrados por via venosa.

44

Drenar por relaparotomia Pior opo porque, inevitavelmente,


por via mediana.
contaminar a cavidade peritoneal.
No indicado.

45

Fazer uma laparoscopia.


No indicado.

46


Drenar por via torcica


possvel, mas temos opes melhores
com resseco costal
e mais simples.
direita.
No indicado.

47

Fazer sutura de reforo No foi detectada deiscncia de sutura em


na anastomose.
nenhum momento. Sem indicao.
No indicado.

43
Injetar antibitico na loja

do abscesso.

No indicado.

Mesma situao da questo anterior se


conseguir abrir a loja do abscesso.

48
Lavar a cavidade

peritonial com soluo

de rifampicina.

Lavar o abdome contaminado um


procedimento discutido, entretanto nossa
melhor opo a drenagem percutnea
guiada por TC e sem contaminao
peritonial.

49
Fazer drenagem por

inciso subcostal direita.

No realizado.

Esta a segunda melhor opo: inciso


subcostal direita, acesso extraperitonial
ao abscesso, drenagem sem contaminao
peritonial.

50
Fazer nutrio parenteral.

No indicado no

momento.


Uma opo a ser considerada diante dos


problemas apresentados pelo paciente que
o impossibilitam de se alimentar
corretamente. Considere-se, tambm, que
o funcionamento do tubo digestrio est
prejudicado.

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Resoluo

Caso Clnico 7

93

Caso Clnico 7

Discusso do Caso Clnico 07

Discusso

Estenose Pilrica

94

lcera duodenal uma doena clnica: isso significa que o tratamento prefencialmente clnico. O tratamento cirrgico s est indicado quando aparecem
as complicaes: estenose, hemorragia, perfurao e resposta deficiente ao
tratamento clnico. Nesse caso, observamos que, aps longo tratamento clnico, o paciente desenvolveu estenose pilrica e isso ocorreu em conseqncia
das inmeras vezes que a lcera cicatrizou e produziu um intenso processo
fibrtico, que no pode ser resolvido por medidas clnicas. Os pacientes com
estenose pilrica apresentam-se emagrecidos em graus variveis, desidratados,
anemiados, desnutridos e desenvolvem um distrbio metablico caracterizado
por: alcalose metablica, hipoclormica e hipocalmica. O conhecimento dessas
alteraes nos obriga a internar o paciente com antecedncia e prepar-lo para
a cirurgia com dois objetivos: corrigir os distrbios metablicos e nutricionais e
reduzir a dilatao gstrica e melhorar o seu tnus. O paciente que perde peso
perde volemia, quanto maior a perda de peso maior ser a perda volmica. A
desnutrio e hipoproteinemia reconhecidamente influenciam os resultados dos
procedimentos cirrgicos: a albumina srica < 1,8g/dL prejudica severamente a
cicatrizao das feridas. O paciente dever receber suporte nutricional adequado, da forma que for possvel, at atingir nvel aceitvel. O nvel de hemoglobina
mnimo aceitvel de 10 g/dL para que haja oxigenao eficiente dos tecidos.
Resumindo: o paciente estar pronto para suportar a cirurgia quando estiver com
o hematcrito em torno de 35%, albumina srica em torno de 3,5 g/dL e a volemia
corrigida. O procedimento cirrgico ideal para tratamento de estenose pilrica
como compilcao de lcera duodenal vagotomia associada antrectomia.
Observe que um procedimento estruturado em bases fisiolgicas: toda lcera
duodenal cursa com hiperacidez e hipercloridia e o objetivo da cirurgia reduzir
a acidez gstrica a nveis fisiolgicos: pela seco do vago, responsvel por
metade da acidez e retirada do antro gstrico, onde esto as clulas G produtoras
de gastrina e responsveis pela outra metade da acidez gstrica.

Conduta 1
Como o duodeno que est doente, a reconstruo do trnsito realizada,
habitualmente, a BII, que significa que o duodeno ser fechado e excludo do
trnsito alimentar e o estmago ser anastomosado ao jejuno proximal.
A melhora do tnus da parede gstrica ser obtida pela aspirao do estmago, ininterrupta, por trs ou quatro dias, dependendo do grau de dilatao. Toda
vez que se corta o vago, h relaxamento e hipotonia da musculatura gstrica,
de conseqncias mais severas, quando associados a um estmago j dilatado. No podemos nos esquecer de que o duodeno dever ser saneado toda
vez que o objetivo da operao for excluir o duodeno, porque existem vermes
que preferencialmente se alojam no duodeno e teramos grande dificuldade em
erradic-los com o duodeno excludo do trnsito. O exame de fezes realizado
no pr-operatorio poder orientar o tratamento especfico.
Como planejado, o paciente foi operado e submetido a uma vagotomia troncular associada antrectomia com reconstruo a BII. Cirurgia realizada sob

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Caso Clnico 7

Conduta 2
Os primeiros cinco dias transcorreram sem alteraes importantes, mas tambm no permitiram que o paciente recebesse alta. No sexto dia, a temperatura
elevou-se a 38,7 oC e queixa-se de plenitude epigstrica e nuseas; tosse um
pouco e apresenta 18 rpm. O exame do aparelho respiratrio no detectou
anormalidades. O abdome est moderadamente distendido e a peristalse, diminuda. A inciso cirrgica no apresenta sinais flogsticos, as panturrilhas no
apresentam empastamento. A leucometria de 12.500/mm3 com 84% de PMN.
PA: 140/80 mmHg, pulso: 94 bpm.
Qual a seqncia ps-operatria normal dessa operao? O paciente retorna do centro cirrgico acordado, sem dor, hemodinamicamente estvel, sonda
nasogstrica para manter o estmago vazio, sonda de Foley para controle da
diurese. No segundo dia, as sondas so retiradas e o paciente incentivado a
deambular. No terceiro dia, dever estar confortvel, com pouca dor, hemodinamicamente estvel, diurese normal, peristaltismo presente e normal, temperatura
que no ultrapassa os 37,5 oC; pode ser, ento, iniciada a alimentao oral. No
quinto dia, o paciente sente-se realmente melhor, deambula sem dificuldade,
alimenta-se com prazer, j evacuou. A inciso apresenta-se sem secrees,
sem pontos dolorosos. Pode receber alta hospitalar e retornar dois ou trs dias
aps para retirada dos pontos.
Como observamos, nesse caso, o paciente no quinto dia estava desconfortvel, no se alimentava corretamente, sentia dor e nuseas, o abdome apresetava-se moderadamente distendido com peristaltismo diminudo. Uma seqncia
indesejvel, que se agravou no sexto dia com o aparecimento de febre elevada,
38,7 oC.

Conduta 3
Quando que devemos valorizar e procurar a causa da elevao da temperatura no ps-operatrio? Toda vez que a temperatura elevar-se acima de
1 oC da temperatura corporal normal. Quais as complicaes, previsveis, no
ps-operatrio imediato da cirurgia realizada? Hemorragia, infeco, deiscncia
de sutura e fstula. O paciente dever submeter-se a um exame clnico completo
com a inteno de detectarmos todos os dados disponveis para iniciarmos o
raciocnio clnico. Vejamos, ento: ele apresenta estabilidade hemodinmica e
est um pouco taquicrdico, o que afasta a probabilidade de hemorragia, tanto
na luz do estmago quanto na cavidade abdominal. No apresenta quadro de
peritonite que, em princpio, afasta a probabilidade de deiscncia de sutura. Os
elementos de que dispomos so: evoluo indesejvel, dor epigstrica e nuseas, abdome distendido, peristaltismo diminudo e febre elevada. O que chama
mais a ateno a febre elevada. O incio da investigao comea a partir do
dito corriqueiro de que a febre, no ps-operatrio, deve estar no pulmo, na
inciso ou na urina.

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Discusso

anestesia geral, complementada com anestesia peridural para controle da dor.


Recebeu, antes da induo anestsica, uma dose de cefalosporina.

95

Discusso

Caso Clnico 7

96

A causa mais comum de febre no ps-operatrio atelectasia; por essa razo


todo paciente examinado diariamente, e objetivamente, procurando detectar
de forma precoce a complicao. O diagnstico clnico, a presena de rudos
adventcios ausculta pulmonar sela o diagnstico. Atelectasia significa m
ventilao pulmonar, durante anestesia geral ou por causa da dor ao respirar. As
incises altas, como nesse caso, podem limitar o enchimento dos pulmes por
causa da dor. Essa a razo da complementao com anestesia peridural, que
dar conforto, e reduo acentuada da dor, permitindo que o paciente respire
sem limitaes, no ps-operatrio imediato. O exame clnico inicial foi normal.
Habitualmente, tambm, o aparecimento dessa complicao mais precoce.
Quando acompanhamos evoluo ps-operatria, sabemos que tudo acontece entre o quinto e o oitavo dia. Os outros stios de incio de um processo
infeccioso a inciso, as panturrilhas, as vias urinrias no parecem ser o
stio da infeco. O abdome que foi violado, o tubo digestrio que foi aberto, as
manifestaes clnicas, basicamente relacionadas ao funcionamento do tubo
digestrio, levam-nos a pensar que o problema, em princpio, deve estar no
abdome. As febres em pico no perodo ps-operatrio podem representar o
primeiro sinal de um abscesso intra-abdominal.

Conduta 4
O objetivo do tratamento a drenagem do abscesso. O ideal que isso seja
realizado sem contaminao da cavidade peritoneal, o que ode ser feito por drenagem percutnea ou drenagem por cirurgia aberta com acesso extra peritoneal.
O paciente foi drenado por puno percutnea guiada por TC. Cinco dias aps
a drenagem, o paciente sente-se melhor, est confortvel, aceita a dieta sem
problemas, o abdome depressvel com peristaltismo normal e a temperatura
37,3 oC. Recebeu alta em boas condies com suas feridas cicatrizadas.

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omem de 70 anos compareceu consulta,


relatando o aparecimento de uma tumefao
na regio inguinal direita, com evoluo de trs
meses, e que aumenta com esforos fsicos.
Assintomtico anteriormente e sem doenas
associadas importantes. O abdome flcido,
indolor com presena de hrnia na regio
inguinal direita.

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8
Histrico Clnico

Caso Clnico 8

Caso Clnico 8

Conduta 1

Condutas

Com base na histria clnica, os sistemas que devem ser investigados


sistematicamente no pr-operatrio so:
N0

Condutas

Digestivo

Cardaco

Vascular

Urinrio

Respiratrio

Muscular

Nervoso

Endcrino

Escore

Conduta 2
98

Ao exame clnico do canal inguinal e da bolsa escrotal deve ser estabelecido diagnstico diferencial com:
N0

Condutas

Hidrocele

10

Adenite inguinal

11

Tumor de testculo

12

Lipoma inguinal

13

Varicocele

14

Hrnia encarcerada

15

Hrnia estrangulada

16

Hrnia femoral

17

Tumor do canal inguinal

Escore

Conduta 3
Os exames que devem ser solicitados no pr-operatrio so:
N0

Condutas

18

Radiografia de trax

19

Hemograma

20

Tipagem sangunea

21

Urina EAS

22

ECG

23

Eletrlitos

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Escore

Caso Clnico 8

Condutas

24

Glicemia

25

Radiografia simples de abdome

26

US da bolsa escrotal e regies inguinais

27

CT de abdome

28

Avaliao pr-anestsica - ASA.

29

Parecer cardiolgico

Escore

Conduta 4
Estabelecido o diagnstico e feito o preparo, ser indicado o procedimento com a seguinte tcnica anestsica:
N0

Condutas

30

Local

31

Raquianestesia

32

Peridural

33

Combinada

34

Geral

Escore

99

Conduta 5
A tcnica cirrgica deve ser escolhida de acordo com:
N0

Condutas

35

Idade do paciente

36

Tamanho da hrnia

37

Tempo de aparecimento

38

Condies da parede abdominal

Escore

Conduta 6
A tcnica cirrgica mais adequada para esse paciente :
N0

Condutas

39

Acesso laparoscpio

40

Tcnica de MacVay

41

Tcnica de Lichenstein

42

Tcnica de Stoppa

43

Tcnica de Shouldice

44

Tcnica de Bassini

45

Tcnica de Zimermann

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Condutas

N0

Escore

Caso Clnico 8

Condutas

Conduta 7
Aps o tratamento, o paciente evoluiu bem no ps-operatrio e teve alta
no 2 dia ps-operatrio (DPO). No 4 DPO, ele apresenta febre (38 oC),
Nesse caso, a hiptese mais provvel do episdio febril :
N0

Condutas

46

Pneumonia

47

Infeco urinria

48

Atelectasia

49

Abscesso de parede

50

Tromboflebite

100

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Escore

Caso Clnico 8

Resoluo
N0

Condutas

Comentrios

Escore

1
Digestivo.

Correto.

Investigao com ateno voltada para a


ocorrncia de constipao progressiva que
nos faz antever a possibilidade de tumor
obstrutivo da sigmide.

Avaliao com rotina de preparo


pr-operatrio.

3
Vascular.

Correto.

Avaliao como rotina de preparo


pr-operatria e possvel causa de
problemas no ps-operatrio.
Proteo contra TVP se necessrio.

4
Urinrio.

Correto.


Obrigatrio.
Obstruo prosttica um dos fatores
determinantes para aumento da presso
intra-abdominal e o aparecimento de hrnia
no idoso.

5
Respiratrio.

Correto.



Obrigatrio.
7
Esse um dos sistemas importantes para
explicar o aparecimento de hrnia no
idoso. Os pacientes com problemas
respiratrios, grandes tussidores, devem ser
cuidadosamente preparados para operao.

6
Muscular.

No indicado.

No tm nenhuma influncia no
aparecimento da hrnia, mas no exame
fsico de qualquer paciente todos os
aparelhos devem ser avaliados.

Cardaco.
Correto.

Nervoso.
Mesma situao da questo anterior.
No indicado.

Endcrino.
No indicado.

Sem nenhuma influncia no aparecimento


da hrnia.

Comentrios

Escore

9
Hidrocele.

Correto.


No tem movimento de exteriorizao e


reduo, deforma a bolsa escrotal desde o
incio, no deforma a regio inguinal.
Toda hrnia inguinal deforma a regio
inguinal e mostra o canal inguinal cheio.

10
Adenite inguinal.

Correto.




Ocorre mais freqentemente abaixo da


prega inguinal, no tem movimento de
exteriorizao e reduo, tem crescimento
progressivo, est associada a processo
inflamatrio no seu territrio de drenagem,
freqentemente doloroso e pode ser
acompanhada de febre.

Conduta 2
N0

Condutas

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Resoluo

Conduta 1

101

Caso Clnico 8

Resoluo

N0

102

Condutas

Comentrios

Escore

11
Tumor de testculo.

Correto.


Cresce na bolsa escrotal que pode ser


deformada, no deforma a regio inguinal
e o exame fsico pode ser determinante
para a suspeita clnica: palpa-se a massa
tumoral firmemente aderida ao testculo.

12
Lipoma inguinal.

Correto.

Tumefao localizada no tecido subcutneo, 6


indolor, crescimento lento e facilmente
separado dos planos profundos no exame
fsico.

13
Varicocele.

Correto.


Ocorre geralmente do lado esquerdo, no


tem movimento de exteriorizao e
reduo, os novelos varicosos so
facilmente identificados durante a palpao
da bolsa escrotal.

14
Hrnia encarcerada.

Improvvel.

a hrnia que se apresenta


permanentemente exteriorizada, isto ,
irredutvel e sem isquemia

15
Hrnia estrangulada.

Improvvel.





Hrnia que apresenta movimento de


exteriorizao e reduo e que,
acidentalmente, tornou-se irredutvel e
progressivamente dolorosa pela
presena de isquemia. A vitalidade dos
tecidos envolvidos est em risco; por essa
razo, a hrnia estrangulada uma
emergncia cirrgica.

16
Hrnia femoral.

Improvvel.


a hrnia que se exterioriza abaixo da


prega inguinal, com movimento de
exteriorizao e reduo como toda hrnia.
mais freqente em mulheres devido
adenite de Cloquet que dilata o anel crural.

17
Tumor do canal inguinal.

Improvvel.

Raros, mas podem ser malignos sendo


necessria ateno para diagnstico e
tratamento

Comentrios

Escore

18
Radiografia de trax.

Feita.

Sem alteraes.

Esse exame faz parte do exame geral e


ainda pela possibilidade da cirurgia ser
realizada sob anestesia geral por opo
do paciente ou dificuldade de se realizar
o bloqueio.

19
Hemograma.

Feito.

Faz parte da avaliao geral e busca


detectar situaes que contra-indiquem
temporariamente a cirurgia.

20

No h indicao.

Conduta 3
N0

Condutas

Tipagem sangunea.
No realizado.

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N0

Condutas

Comentrios

Escore

21
Urina EAS.

Feito.


Faz parte da avaliao geral.


A avaliao do sistema urinrio deve ser
feita desde o exame da prstata at a
identificao de infeco. As alteraes
devero ser corrigidas antes da operao.

22

ECG.
Feito.

Faz parte da avaliao geral e obrigatrio


a partir dos 40 anos.

23
Eletrlitos.

No indicado.

Os pacientes com hrnia no sofrem


espoliao eletroltica. A existncia de
doenas associadas poderia ser a razo da
solicitao desse exame.

24
Glicemia.

Feito.






Exame importante para se avaliar


alteraes do nvel de glicemia do
paciente. Alguns tm glicemia elevada
e no sabem. O paciente diabtico um
paciente especial e necessrio seguir as
regras para a boa conduo do
procedimento cirrgico. O nvel ideal de
glicemia para se realizar o procedimento
cirrgico entre 150 a 200 mg.

25

No h indicao deste exame.

Radiografia simples
de abdome.
No indicada.

26
US da bolsa escrotal.

No indicada.


27

No tem indicao quando o paciente tem


5
somente hrnia, entretanto, quando houver
suspeita da existncia concomitante de
hidrocele ou tumor, esse exame pode ser til.

CT de abdome.
No tem indicao
No indicada.

28
Avaliao pr-anestsica

ASA

Feita.





Avalia a probabilidade do procedimento ser


bem-sucedido. A avaliao geral do paciente
que responde a esta questo; embora
toda hrnia tenha indicao cirrgica,
algumas vezes o estado geral do paciente
recomenda que o procedimento no seja
realizado ou postergado at que o
paciente apresente condies clnicas
aceitveis

29
Parecer cardiolgico.

Feito.


Faz parte do preparo pr-operatrio.


Necessrio a partir dos 40 anos ou para
todos pacientes que apresentem
manifestaes clnicas de doena
cardiolgica.

Conduta 4
N0

Condutas

Comentrios

Escore

30

Local.
No realizada.

Perfeitamente aceitvel para hrnias


pequenas e simples.

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Resoluo

Caso Clnico 8

103

Resoluo

Caso Clnico 8

104

N0

Condutas

Comentrios

31

Raquianestesia.
Feita.

Este o mtodo mais empregado


7
atualmente com o uso de agulhas muito finas.

32

Peridural.
No indicada.

Essa outra boa opo, e mais usada em


pacientes jovens.

33
Combinada.

No indicada.

Os procedimentos anestsicos combinados


so mais usados em operaes de grande
porte e complexas. Esse no o caso.

34

Procedimento usado em casos


excepcionais.

Comentrios

Escore

35
Idade do paciente.

Correto.




Sim.
Observar que a fisiopatologia diferente:
no jovem, persistncia do conduto
pertnio-vaginal, sem alteraes da parede
abdominal; no idoso, alteraes da dinmica
e estrutura da parede. Portanto, no devem
ser tratadas da mesma forma.

36
Tamanho da hrnia.

Correto.


Sim.
As hrnias pequenas produzem poucas
alteraes, ao passo que as hrnias
grandes produzem alteraes significativas
da parede abdominal.

37
Tempo de aparecimento.

Correto.

Sim.
Existe relao entre tempo e alteraes da
parede: quanto maior o tempo, maior a
hrnia e maior a alterao da parede.

38
Condies da parede

abdominal.

Correto.



Sim.
Para paredes em boas condies,
procedimentos simples, de preferncia
usando os prprios tecidos do paciente.
Paredes em ms condies obrigam ao uso
de prteses para substituir os tecidos
danificados.

Comentrios

Escore

39
Acesso laparoscpio.

No indicado.


Existe uma tendncia ao uso desse acesso


por ser menos traumtico e usar reforo
em profundidade, pr-peritoneal.
Criticado por ser realizado sob anestesia
geral e necessitar de sondagem vesical.

40
Tcnica de MacVay.

No indicada.

Excelente tcnica para correo de hrnias


diretas e femorais. Fixa o fascia
transversalis ao ligamento de Cooper.

Geral.
No indicada.

Escore

Conduta 5
N0

Condutas

Conduta 6
N0

Condutas

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Caso Clnico 8

Condutas

Comentrios

41
Tcnica de Lichenstein. a tcnica mais usada para correo de

Procedimento realizado. hrnias indiretas. Usa-se uma tela fixada na

parede posterior do canal inguinal.

Escore
7

42
Tcnica de Stoppa.

No indicada.

tima tcnica para correo de hrnias


3
bilaterais recidivadas e complexas.
Usa-se uma grande tela, que ocupa toda
a parte inferior do abdome, fixada ao Cooper

43
Tcnica de Shouldice.

No indicada.

Tcnica muito usada no Canad e com


relato de excelentes resultados a longo
prazo. Realiza-se uma sutura com
embricamento do fascia transversalis.

44
Tcnica de Bassini.

No indicada.

Tcnica pouco usada atualmente.


Aproxima-se o tendo conjunto arcada
crural. Criticada por ser realizada com a
sutura dos tecidos sob tenso.

45

Sutura do fascia transversalis arcada


femural

Tcnica de Zimermann
No indicada.

105

Conduta 7
N0

Resoluo

N0

Condutas

Comentrios

Escore

46
Pneumonia.

No.


Pouco provvel.
O procedimento foi simples, sem
intercorrncias e realizado com bloqueio
anestsico, seguido de mobilizao e
alta precoces.

47
Infeco urinria.

No.

Muito provvel.
Nossa ateno deve estar sempre voltada
para esse tipo de complicao, ainda
mais considerando o paciente idoso.

48
Atelectasia.

No.

Pouco provvel.
Operado com bloqueio, mobilizao
precoce, febre no quarto dia ps-operatrio,
elementos que afastam essa possibilidade.

49
Abscesso de parede.

Diagnstico correto.

Abscesso drenado.






Muito provvel.
Essa uma complicao freqente e
facilmente detectada pelo exame detalhado
da inciso, que ao ser avaliada mostra
sinais de celulite peri-incisional com reas
de flutuao. Foram retirados os pontos
da pele, drenado abscesso com
aproximadamente 15 mL de lquido
purulento, limpeza mecnica e tratamento
aberto com curativo.

50
Tromboflebite.

No.

Pouco provvel.
Paciente bem preparado, operao
simples, mobilizao precoce, evitam esse
tipo de complicao.

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Caso Clnico 8

Discusso do Caso Clnico 8

Discusso

Hrnia Inguinal

106

Um paciente que viveu at os 70 anos de idade, sem ter hrnia e que, a partir
dessa idade, percebe o aparecimento de uma hrnia nos faz pensar que houve
algum fato novo que facilitou o aparecimento dela. O fato novo que justifique tal
aparecimento o aumento da presso abdominal.

Conduta 1
Orientado por esse pensamento, devemos, obrigatoriamente, investigar as
causas habituais que levam ao aumento da presso abdominal no paciente idoso.
O sistema respiratrio, em qualquer situao, precisa ser examinado e, nesse
caso, com ateno voltada para os grandes tussidores, DPOC e paciente com
seqelas de doena pulmonar. O sistema digestivo deve ser examinado com
ateno voltada para a presena de constipao progressiva, que nos leva a
pensar em tumor obstrutivo da sigmide: os pacientes esvaziam o clon com
grande esforo. O sistema urinrio, da mesma maneira, precisa ser examinado
procurando sinais clnicos de obstruo urinria de origem prosttica, que tambm obriga o paciente a usar grande esforo para esvaziar a bexiga.
As situaes relatadas acima devem ser tratadas antes da operao. A persistncia dessas situaes aps a operao responsvel pela maior incidncia
de recidiva. Os que tm a presso abdominal aumentada por situaes clnicas
bem definidas, como ascite, no tm indicao cirrgica at que tenham seus
problemas resolvidos.
O preparo pr-operatrio segue os mesmos preceitos de qualquer preparo
pr-operatrio em que os sistemas respiratrio, cardaco e urinrio devero ser
investigados e tratados se necessrio.

Conduta 2
O exame clnico deve ser iniciado com o paciente de p e com toda a face
anterior do tronco descoberta, desde os mamilos at a metade das coxas. Pela
inspeo, j podemos identificar a deformao da regio inguinal e os elementos anatmicos que ajudam a fazer a identificao dos dados que detalham o
diagnstico. Toda hrnia inguinal deforma a regio inguinal e se ela se expande
deforma, secundariamente, a bolsa escrotal: diz-se que a hrnia inguino-escrotal. Toda hrnia tem movimento de exteriorizao e reduo e, quando isso
se modifica pela exteriorizao permanente, teremos duas situaes: ela se
exterioriza sem isquemia: diz-se que a hrnia encarcerada. Quando a exteriorizao se faz acompanhada de isquemia, diz-se que a hrnia estrangulada
e uma emergncia cirrgica.
Na hidrocele e no tumor de testculo, as alteraes ocorrem exclusivamente
na bolsa escrotal e podem ser mais bem observadas pelo ultra-som ou transiluminao. A adenite inguinal ocorre habitualmente abaixo da prega inguinal, no
apresenta movimento, cresce progressivamente e pode ser acompanhada de
dor. A hrnia femoral tambm ocorre abaixo da prega inguinal, mas apresenta

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movimento de exteriorizao e reduo. Varicocele ocorre exclusivamente do lado


esquerdo, resultado da hipertenso das veias espermticas em conseqncia
do desge na veia renal esquerda que transmite a sua presso para todo o
sistema. Os novelos varicosos so facilmente palpveis no cordo espermtico,
fora do orifcio superficial do canal inguinal, e na bolsa escrotal; no se confunde
com hrnia ou com hidrocele. O lipoma s compromete o tecido subcutneo
e pode ser facilmente apartado das camadas mais profundas, indolor e no
tem movimento. Tumores do canal inguinal, que podem ser malignos devem ser
avaliados.

Conduta 3
Os exames pr-operatrios devem ser ajustados ao tipo de paciente que
vamos operar: simples no jovem e mais elaborados nos idosos. A idia avaliar
cada paciente de modo a identificar problemas existentes e que precisam ser
controlados, como no caso do paciente diabtico, e tratados antes da operao.
O pulmo, o corao e os rins, que so rgos vitais, obrigatoriamente sero
avaliados juntamente com exame hematolgico. Quanto mais complexo o procedimento e idoso o paciente, mais sofisticada ser a avaliao, com a inteno
de termos o paciente completamente sob nosso controle.

Conduta 4
Com o paciente bem preparado, qualquer procedimento anestsico poder
ser usado. Por outro lado, quanto mais simples for, menor ser a agresso e
mais fcil a tolerncia e recuperao ps-anestsica. O anestesiologista visita
o paciente antes da cirurgia, toma conhecimento de todos os detalhes, observa
que pessoa ser anestesiada, intera-se do planejamento cirrgico e, de acordo
com o cirurgio, oferece o melhor procedimento anestsico para aquele paciente
e naquela situao.

Conduta 5
Com a histria e exame fsico, teremos uma primeira avaliao do problema
que iremos enfrentar e poderemos fazer um planejamento inicial. Com o campo
exposto e os elementos anatmicos identificados e avaliados, teremos a compreenso definitiva do caso e, a partir desse momento, poderemos escolher o
melhor procedimento para corrigir a hrnia.

Conduta 6
Todas as tcnicas para correo das hrnias seguem com rigor uma seqncia que precisa ser corretamente compreendida: 1 - eliminar o saco; 2 - restaurar a
parede com os prprios tecidos do paciente ou com o uso de prteses; 3- suturas
sem tenso; 4 - reforo da parede em profundidade; 5 - usar telas grandes. A melhor compreenso das estruturas da parede abdominal, envolvidas na correo
das hrnias, e sua dinmica, tm mudado medida que o conhecimento melhora,

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Discusso

Caso Clnico 8

107

Caso Clnico 8

Discusso

e por essa razo que tcnicas usadas no passado foram abandonadas. O uso
das prteses est em grande evidncia para reforar a parede, desde que siga
o preceito de ser usada em profundidade, pr-peritoneal.

Conduta 7
O ps-operatrio das operaes para correo das hrnias costuma ser
simples, pois o paciente foi bem preparado, operado com bloqueio anestsico
e o procedimento foi bem conduzido. A complicao mais freqente a ocorrncia de abscesso de parede, que ocorre a partir do quinto dia e facilmente
detectado pelo exame detalhado da inciso. Na ausncia de problemas com a
inciso, a prxima complicao a ser pesquisada infeco urinria. As infeces respiratrias apresentam manifestaes clnicas especficas. Tromboflebite
ocorre sempre com dor e empastamento das panturrilhas e no apresenta febre
to elevada.

108

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m paciente masculino de 17 anos deu


entrada no setor de emergncia de um
grande hospital de trauma, trazido pelo GSE
do Corpo de Bombeiros. Foi resgatado de um
quarto em chamas tomado por fumaa. Ao ser
socorrido, a roupa estava em chamas e, 30
minutos aps o resgate, ele chega ao hospital.
A freqncia cardaca de 120 bpm, PA: 120x80
mmHg e freqncia respiratria de 30 incurses/
min. A oximetria de pulso mostra saturao
de oxignio de 90% e usa mscara facial com
oxignio a 100%.

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9
Histrico Clnico

Caso Clnico 9

Caso Clnico 9

Conduta 1

Condutas

Na abordagem inicial, sua conduta deve ser:

110

N0

Condutas

Indagar co-morbidades prvias

Inquirir sobre alergia medicamentosa

Remover roupas e expor todo o corpo

Avaliar o ATLS na sala de trauma

Colher anamnese detalhada com o paciente

Indicar aporte de O2 nasal a 100%

Exame da cavidade oral e faringe

Ausculta cardaca e pulmonar

Acesso venoso perifrico com gelco de grosso calibre

10

Acesso venoso central

11

Hemograma completo

12

Dosar eletrlitos

13

Solicitar glicemia

14

Dosar uria e creatinina

15

Solicitar a dosagem da carboxi-hemoglobina (COHgb)

16

Solicitar gasometria arterial

17

Envolver a vtima com cobertores

18

Aquecer lquidos para infuso

Escore

Conduta 2
Em seguida, sua conduta inicial deve incluir:
N0

Condutas

19

Detalhar as queimaduras e fazer diagrama

20

Iniciar Ringer lactato 2000 ml/h

21

Iniciar Ringer lactato 500 ml/h

22

Infundir NaCl a 0,9% 1000ml/h

23

Prescrever soluo de albumina a 5% 500ml/h

24

Iniciar Dextran 40 500ml nas primeiras 2 horas

25

Infundir NaCl a 7,5% 4-6 ml/kg

26

Remover anis, relgios e outros, cortando se necessrio

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Escore

Caso Clnico 9

Conduta 3
N0

Condutas

27

Administrar oxignio nasal a 40%

28

Realizar traqueostomia de emergncia

29

Realizar intubao orotraqueal e oxignio a 40%

30

Realizar intubao orotraqueal e oxignio a 100%

31

Fazer uma cricotireoidostomia

Escore

Conduta 4
Na continuidade do atendimento deve ser includo:
N0

Condutas

32

Realizar uma broncoscopia

33

Realizar fluxometria laser Doppler

34

Administrar metilprednisolona (solu-medrol, 1g)

35

Administrar cefazolina 2g IV

36

Inicia gentamicina 5mg/kg/24h

37

Administrar metisergida

38

Lavar as feridas com soro fisiolgico gelado

39

Aplicar toxide tetnico 0,5 ml IM

40

Administrar imunoglobulina tetnica 250 unidades

41

Passar sonda nasogstrica

42

Realizar lavado peritonial diagnstico

43

Passar cateter de Foley

44

Passar cateter de Swan-Ganz

45

Calcular a superfcie corporal queimada

46

Proceder internao hospitalar

Escore

111

Conduta 5
No procedimento anestsico deve ser includo:
N0

Condutas

47

Aplicar sulfato de ketamina

48

Midazolan IV

49

Tracrium

50

xido nitroso

51

Isoflurano

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Condutas

Nesse ponto, ainda na Sala de Emergncia, voc deve:

Escore

Caso Clnico 9

Conduta 6

Condutas

No centro cirrgico, com o paciente preparado para o debridamento das


feridas, a sua conduta deve incluir:
N0

Condutas

52

Lavar com soluo de heparina

53

Lavar as feridas com gua na temperatura ambiente e remover as bolhas

54

Aplicar sulfadiazina de prata

55

Utilizar soluo de nitrato de prata 0,025%

56

Aplicar acetato de mafenida

57

Utilizar solues de hipoclorito de sdio

Escore

Conduta 7
No ps-operatrio, o paciente encontra-se com volume urinrio de 40ml/h
com aspecto claro sem grumos, estvel, PA 120x80 mmHg, FC 90bpm.,
queixa-se de dor nos ps. Nessa fase, sua conduta deve ser:

112

N0

Condutas

58

Passar sonda naso-enteral e iniciar nutrio enteral

59

Administrar morfina

60

Colher gasometria

61

Realiza Doppler dos membros inferiores

62

Reduzir infuso de fluidos para 600 ml/h

63

Administrar manitol IV

64

Realizar angiografia

65

Administrar heparina 10.000 UI

66

Iniciar anticidos pela sonda nasogstrica

67

Administrar omeprazol 40mg IV de 12/12 horas

Escore

Conduta 8
No ps-operatrio, o paciente evoluiu bem e foi extubado no 4 dia.
No 10 dia queixa-se de restrio respiratria e parestesia de membro
superior esquerdo
N0

Condutas

68

Realizar fasciotomia

69

Realizar escarotomia torcica no leito

70

Realizar broncoscopia

71

Solicitar gram das secrees

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Escore

Caso Clnico 9

Condutas

72

Administrar vancomicina 500mg 6/6h

73

Fazer auto-enxerto

74

Realizar radiografia de trax

75

Revestir a ferida com Biobrane

76

Utilizar Transcyte para cobrir a s feridas

77

Revestir as feridas com INTEGRA

78

Utilizar xenoenxerto suino

79

Utilizar aloenxerto de cadver

Escore

Condutas

N0

Conduta 9
No 10 dia de internao hospitalar, paciente respondendo bem ao tratamento. Estvel hemodinamicamente, aparelho respiratrio sem alte
raes, feridas limpas. T.ax.: 38,8o C. Exame fsico sem alterao, a no
ser discreta distenso abdominal e dor palpao. No dia seguinte, a
dor abdominal piora; sua conduta deve ser:
N0

Condutas

80

Solicitar hemograma

81

Realizar ultra-sonografia

82

Fazer uma tomografia computadorizada

83

Fazer uma radiografia de abdome

84

Solicitar amilasemia

Escore

Conduta 10
Com os resultados dos exames, foi estabelecido o diagnstico de colecistite alitisica. Nesse caso, o procedimento adequado :
N0

Condutas

85

Esfriar o processo com antibitico

86

Realizar CPRE

87

Fazer uma colecistectomia videolaparoscpica

88

Indicar colecistectomia convencional

89

Realizar colecistostomia no leito

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Escore

113

Caso Clnico 9

Resoluo

Resoluo

Conduta 1

114

N0

Condutas

Indagar co-morbidades Deve ser inquirido sobre: histria de


prvias.
diabetes, cardiopatia, hipertenso,
Feito.
nefropatias, pneumopatias.
Nega doenas prvias.

Inquirir sobre alergia


importante porque as sulfas representam
medicamentosa.
o principal grupo de frmacos utilizados
No relata alergia sulfa como agentes tpicos.
ou outros frmacos.

Remover roupas e
Deve ser feito para uma avaliao
expor corpo.
completa com cuidado para se evitar
Feito.
hipotermia.
Superfcie corporal
queimada: torx e abdome
anterior, MSE e MID

4
Avaliar o ATLS na sala

de trauma

Foi feito.




5

Comentrios

A - vias areas com controle da coluna


cervical.
B - respirao e ventilao.
C - circulao com controle da hemorragia.
D - incapacidade, estado neurolgico.
E - exposio/ cuidado ao despir para evitar
hipotermia.

Colher anamnese
Paciente em estado grave no consegue
detalhada com o paciente. fornecer informaes neste momento.
No realizado.

6
Indicar aporte de O2

nasal a 100%.

Realizado por mscara

facial.

Em paciente com provvel queimadura de


vias areas superiores, o aporte de oxignio
deve ser precoce. sempre prudente
ministrar oxignio a 100% para todos os
pacientes com queimaduras acima de
20% da superfcie corporal.

Escore

Exame da cavidade
Importante na avaliao de vtimas de
oral e faringe.
trauma com suspeita de inalao de
Foi Avaliada.
fumaa e queimadura de vias areas
Revelou escarros
superiores
carbonceos.

Ausculta cardaca
e pulmonar.
Foi realizada.
Taquicardia, sibilos e
rudos adventcios.

Dado significativo, j que as alteraes da


ventilao pulmonar tendem a se manifestar
de forma precoce e o aumento da
freqncia ocorre pela descarga
adrenrgica.

Acesso venoso perifrico


com 2 cateteres 14G e
16 G respectivamente.
Feito.

Evitar punes profundas devido ao risco


de acrescer morbidade ao quadro que
grave. Essa via visa a proceder
ressuscitao hdrica precoce.

10


Acesso venoso central.


Realizado para mensurarao de PVC,
Feito.
sendo escolhido o lado direito, j que o
Disseco de veia axilar esquerdo est comprometido.
direita e instalao de PVC

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N0

Condutas

Comentrios

Escore

11



Hemograma completo.
Foi solicitado.
Hematcrito: 40%.
Hemoglobina: 15,2.
Leuccitos: 8.000/mm3 .

Nesta fase aguda do processo, o


hemograma encontra-se normal, servindo de
parmetro para avaliaes posteriores.

12


Dosar eletrlitos.
Solicitado.
Na: 137; K: 4,5
Cl 96; Ca: 9

A dosagem eletroltica um importante


parmetro porque certamente teremos
grandes repercusses hidroeletrolticas
neste paciente.

13

Solicitar glicemia.
Solicitado.
135 mg/dL.

Em resposta agresso, a glicemia tende


a ultrapassar os valores normais sem,
entretanto, representar estado hiperglicmico.

14
Dosar uria e creatinina.

Feito.

Uria: 20 mg/dL.

Creatinina: 1,2 mg/dL.

So dosados para controle da avaliao da


funo renal no momento de admisso.
Esses pacientes tendem a alterar tais
parmetros, pela perda hdrica, seqestro
e eliminao de produtos degradados
pelo trauma.

15
Solicitar a dosagem da

carboxi-hemoglobina

(COHb).

Solicitado.

15% (N: 1%).














O monxido de carbono um gs inodoro


e inspido. Quem est inalando no
percebe o perigo. O que ocorre na
intoxicao a substituio de O2 por CO
na hemoglobina. Os rgos que o
monxido de carbono ataca so: pulmes,
sistema cardiovascular, sistema nervoso
central e sangue. A fase aguda: transtornos
nervosos, cefalia, sonolncia, zumbidos,
fraqueza muscular e, dependendo do grau
de exposio, pode levar o indivduo a
convulses, depresso cardiorrespiratria,
coma e morte. Intoxicao crnica:
no existe fase crnica, o CO no se
acumula. Exposies repetidas, com o
tempo, podem causar: transtornos
psquicos, anemia, cefalalgias intensas,
cefalias, sonolncia e anxia. Utilizar
para monitorizao de indivduos expostos
ao monxido de carbono.

16





Solicitar gasometria
arterial.
pH: 7,28.
PaCO2: 55.
HCO3: 24.
BE: 4
SatO2: 98%.

O paciente apresenta uma acidose


respiratria.

17

Envolver a vtima com


cobertor.
Feito.

Para evitar perda de calor e perda hdrica.

18

Aquecer lquidos para


infuso.
Feito.

Importante para evitar qualquer perda


de calor.

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Resoluo

Caso Clnico 9

115

Caso Clnico 9

Resoluo

Conduta 2

116

N0

Condutas

19

Detalhar as queimaduras Esse processo realizado aps


e fazer diagrama.
estabilizao clnica do paciente.
Ainda no recomendado.

20
Iniciar Ringer lactato

Feito.







21

Comentrios

Escore
5

A infuso de cristalide deve ser feita


7
precocemente. Pode ser iniciada tomando-se
como parmetro inicial a frmula de
Parkland: SCQ x peso x 4ml, com previso
de infuso de 50% para as primeiras 8 horas.
Entretanto, com a monitorizao de PVC e
dbito urinrio, esses sero os orientadores
da reposio.

Iniciar soro glicosado 5% Por causa da hipoalbuminemia vai aumentar


No indicado.
a perda para 3o espao.

22
Infundir NaCl a 0,9%

No indicado.


A reposio necessitar de grandes


volumes e, devido ao alto teor de cloreto
nesse cristalide, corre-se o risco de fazer
uma acidose hiperclormica.

23
Prescrever soluo de

albumina a 5%.

No indicado.


Solues de albumina tm depurao


rpida e podem atravessar a membrana
alvolo-capilar agravando o edema
pulmonar. No h diferena com
cristalides e pode ser prejudicial na
evoluo clnica.

Iniciar Dextran 40, 500 mL O Dextran aumenta o trabalho cardaco


nas primeiras 2 horas.
e atua como antiagregante plaquetrio.
No indicado.

24

25
Infundir NaCl a 7,5%

4-6 ml/kg.

No indicado.


26


A ressuscitao com o salgado s


poder ser feita em uma fase muito precoce
como no atendimento pr-hospitalar,
em uma fase tardia, ele passa ao interstcio
e agrava o edema.

Remover anis, relgios Devem ser retirados todos os anis,


e outros objestos
relgios e outras jias dos membros
cortando-os, se necessrio. atingidos para prevenir isquemia.
Feito.

Conduta 3
N0

Condutas

Comentrios

27

Administrar oxignio
sempre prudente ministrar oxignio a
nasal a 40%.
100%
No indicado.

28

Realizar traqueostomia
de emergncia.
No indicado.

Nesse caso, a traqueostomia poder ser


um procedimento tardio. Raramente ser
necessria na fase aguda.

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Escore

N0

Condutas

Comentrios

Escore

29


Realizar intubao
orotraqueal e oxignio
a 40%.
No indicado.

Nessa situao, necessria, uma FiO2 de


100%.

30
Realizar intubao

orotraqueal e oxignio

a 100%.

Procedimento realizado.










Nessa situao, necessria uma FiO2 de


100%.
Leso por inalao Indicaes de intubao:
PaO2 < 60mmHg, PaCO2 >50mmHg,
relao PaO2/Fi O2 < 200, insuficincia
ventilatria/respiratria, edema de vias
areas.
Tratamento: broncodilatadores
(albuterol) 2/2h .
Heparina nebulizada 5.000 10.000
unidades com 3 ml SF 4/4h.
Acetilcistena nebulizada a 20% 3ml 4/4h.
Soluo salina hipertnica para induzir a
tosse eficaz. epinefrina racmica - reduz
edema da mucosa.

31

A via area foi estabelecida


precocemente com tubo orotraqueal.

Comentrios

Escore

Fazer uma
cricotireoidostomia.
No indicada.

117

Conduta 4

N0

Condutas

32

Realizar uma
Este procedimento poder ser realizado
broncoscopia.
com o paciente estabilizado.
No indicada nessa fase.

33


Realizar fluxometria laser Pulsos perifricos presentes e sem queixas.


Doppler.
No indicado nesse
momento.

34


Administrar
metilprednisolona
(Solu-medrol 1g).
No indicado.

Apenas indicado em casos de espasmos


brnquicos e insuficincia transitria de
supra-renal.

35

Administrar cefazolina
2g IV.
No indicada.

No recomendado nessa fase, mas


certamente ser necessrio em
oportunidade futura.

36

Iniciar gentamicina
5mg/kg/24h.
No indicado.

No recomendado nessa fase, mas


certamente ser necessrio em
oportunidade futura.

Bloqueio da serotonina (metisergida)


reduz a presso arterial
pulmonar e reduz o consumo de
oxignio. A serotonina aumenta a
resistncia vascular pulmonar e agrava
efeitos vaso-constritores de outras aminas.

37
Administrar metisergida.

No realizado.



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Resoluo

Caso Clnico 9

Resoluo

Caso Clnico 9

118

N0

Condutas

Comentrios

38

Lavar as feridas com


Reage quimicamente com a sulfadiazina
soro fisiolgico gelado.
inibindo seu efeito. A gua recomendada.
No indicado.

Escore
3

39
Aplicar toxide tetnico

0,5 ml IM.

Feito.


A profilaxia do ttano dever ser feita em


todos os pacientes queimados,
principalmente naqueles com leses
profundas e comprometimento isqumico
tecidual, sem vacinao ou com vacina
incompleta ou desconhecida.

40


Administrar
imunoglobulina tetnica
250 unidades.
No indicado.

S est indicado o toxide tetnico 0,5 ml IM.


Nos no imunizados: 250 unidades de
imunoglobulina tetnica.

41

Passar sonda
nasogstrica.
Feito.

Introduz-se um cateter nasogstrico nos


queimados graves, especialmente aqueles
com suspeita de leso das vias areas.

42

Realizar lavado peritonial No h evidncia de trauma abdominal


diagnstico.
associado.
No indicado.

43

Passar cateter de Foley.


Indicado.

Para permitir a monitorizao do dbito


urinrio.

44
Passar catter de

Swan-Ganz.

No indicado.

A monitorizao invasiva por meio do


5
cateter de Swan-Ganz est indicada em
pacientes cardiopatas, pneumopatas,
idosos ou com comprometimento renal
que apresentem instabilidade hemodinmica.

45


Calcular a superfcie
corporal queimada.
Feito.
Regra dos 9: 45%.

Regra dos 9: MSE 9% + MID 18% + trax


7
e abdome regio anterior 18%. Aplica-se
essa regra para clculo rpido da hidratao
venosa

46

Realizar internao
hospitalar.
Feito.

Leso de 2o grau atingindo rea > 20%


no adulto.

Conduta 5

N0

Condutas

Comentrios

Escore

47


Aplicar sulfato de
ketamina.
Feito.
1-2 mg/kg IV

Ketamina 1 a 2 mg / kg IV (hipnose e
analgesia).

48

Midazolan IV.
Feito.
15mg IV.

Midazolam 1 amp. IV (hipnose e amnsia).

49

Tracrium.
No indicado.

O paciente est intubado e no h


indicao.

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N0

Condutas

Comentrios

Escore

50
xido nitroso.

No foi feito.

Estudos atuais com ventilao lquida com


perfluorcarbonados e xido ntrico como
vasodilatador pulmonar seletivo tm sido
avaliados.

51
Isoflurano.

No indicado.

No necessrio gs anestsico, o
procedimento pode ser feito com sedao
e analgesia.

Comentrios

Escore

Conduta 6

N0

Condutas

52

Lavar com soluo


No demonstra melhores resultados.
de heparina.
No indicado.

53


Lavar as feridas com gua


na temperatura ambiente
e remover as bolhas.
Feito.

Abertura e retirada do curativo com auxlio


de jatos de gua, promovendo, assim,
tambm, uma limpeza mecnica dos
detritos e das secrees.

54
Aplicar sulfadiazina de

prata.

Feito.

Aplicao de sulfadiazina de prata a 1%


sobre gazes em forma de compressas.
Amplo espectro, indolor, no penetra em
escaras, pigmentao, inibe
moderadamente a epitelizao.

55
Utilizar soluo de

nitrato de prata 0,5%.

No indicado.

Apesar de ficiente contra todos os


microorganismos, mancha as regies de
contato, espolia sdio pelo ferimento, pode
causar meta-hemoglobinemia.

56
Aplicar acetato de

mafenida.

No indicado.

Acetato de mafenida (Sulfamylon): amplo


espectro, penetra em escara, pode causar
dor, levar acidose; inibe moderadamente
a epitelizao.

57


Utilizar solues de
Eficiente contra quase todos os micrbios,
hipoclorito de sdio a
principalmente Gram-positivos; inibio
0,025% (Sol. De Dakin). moderada da epitelizao.
No indicado.

58


Passar sonda nasoenteral Atualmente, recomenda-se o incio da


e iniciar alimentao
dieta enteral nas primeiras 6 horas aps
enteral.
o trauma.
Indicado.

Conduta 7
N0

Condutas

59
Administrar morfina.

No indicado.

Comentrios

Escore

Evitar o uso de analgsicos depressores


respiratrios, Podero ser usados, quando
no houver referncia de alergias, Voltaren,
Profenid, Tilatil, Tramal.

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Resoluo

Caso Clnico 9

119

Resoluo

Caso Clnico 9

N0

Condutas

Comentrios

Escore

60

Colher gasometria.
Feito.
pH: 7,34.
PaO2: 400.
PaCO2: 40.
HCO3: 28.
BE: 2

Importante para controle de pacientes


graves com prtese ventilatria.

61


Realizar Doppler e
Mensurar funo arterial e venosa com
dos membros inferiores Doppler e exame neurolgico.
Feito.
Sem alteraes.

62

Reduzir infuso de fluidos. O dbito urinrio e PVC so adequados


No indicado.
nesse momento.

63
Administrar manitol IV.

No indicado..

64

120

Nessa fase, no indicado porque a


vasodilatao carrear estas molculas
para o interstcio.

Realizar angiografia.
Eco-collor-Doppler foi normal.
No indicado.

65
Administrar heparina

10.000 UI.

No indicado no

momento.

A heparina IV reduz a formao de


moldes traqueobrnquicos, a
ventilao-minuto e a presso inspiratria
de pico aps a inalao de fumaa.
Por via inalatria tem efeito similar sem
causar coagulopatia sistmica.

66

Iniciar anticidos
pela SNG.
No indicado.

Hidrxido de alumnio, bloqueador H2, ou


bloqueador da bomba de prtons tm
efeitos similares.

67

Administrar omeprazol
40mg IV de 12/12h.
Feito.

Optou-se por este frmaco por ser til em


pacientes graves que ainda no iniciaram
dieta enteral.

Conduta 8
N0

Condutas

Comentrios

Escore

68

Realizar fasciotomia.
No indicada.

No h evidncias de sndrome
compartimental.

69

Realizar escarotomia
torcica no leito.
Feita.

Escaras constritivas no trax determinam


reduo da ventilao alveolar por
limitao da expanso torcica.

70
Realizar broncoscopia.

Feita.

Broncoscopias freqentes podem ser


necessrias para remoo de secrees
espessadas.

71

Solicitar Gram das


secrees.
Feito.

Nesse paciente, no pode ser descartado


quadro de infeco. A sintomatologia
atual pode representar infeco pulmonar.

72

Administrar vancomicina uma boa opo de antibitico sistmico


500mg 6/6h.
para esse paciente.
Feito.

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Caso Clnico 9

Condutas

73
Fazer auto-enxerto.

Foi feito.





Comentrios

Escore

Curativos ps-enxertia. Abertura do


curativo aps 3 dias de ocluso, com gua
corrente e sob analgesia. Limpeza com
gua corrente, ocluso da rea enxertada
com gaze vaselinada estril e atadura de
crepom. Ocluso da rea doadora com
pomada sulfadiazina de prata a 1% e
compressa e atadura de crepom.

74


Realizar radiografia
No h evidncia de condensaes
de trax.
pulmonares.
Sim.
Sem alteraes.

75

Revestir a ferida com


Biobrane.
No disponvel.

Biobrane: folha de silicone revestida


por colgeno.

76

Utilizar Transcyte para


cobrir as feridas.
No disponvel.

Similar ao biobrane com adio de fatores


de crescimento de fibroblastos lisados
cultivados em meio de cultura.

77

Revestir as feridas
com INTEGRA.
No disponvel.

Integra: combina uma matriz colgena a


uma camada externa de silicone.

78

Utilizar xenoenxerto suno. Biolgico.


No foi realizado.

79

Utilizar aloenxerto de
Biolgico.
cadver.
No foi realizado.

Resoluo

N0

121

Conduta 9
N0

Condutas

Comentrios

80




Solicitar hemograma.
H evidncia de infeco.
Solicitado.
Hematcrito: 38%
Hemoglobina: 13 g/dL
Leuccitos: 14.000/mm3
6 bastes.

81

Realizar ultra-sonografia. Vescula com paredes espessadas,


Realizada.
muito distendida sem clculos.
Colecistite alitisica.

82

Fazer uma tomografia


til quando o processo no definido
computadorizada.
pela ultrasonografia.
No realizada.

83

Fazer uma radiografia


de abdome.
No foi realizado.

84

Solicitar amilasemia.
Indicado na investigao de pancreatite e
Feito.
parotidites.
120 U/L.

Faz parte da rotina de abdome agudo, no


entanto, o diagnstico j havia sido dado
peal US.

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Escore

Caso Clnico 9

Conduta 10

Resoluo

Com os resultados dos exames, foi estabelecido o diagnstico de colecistite


alitisica. Nesse caso, o procedimento adequado :

122

N0

Condutas

Comentrios

85

Esfriar o processo com


Pode no resolver o problema, podendo
antibitico.
agrav-lo.
No indicado.

86

Realizar CPRE.
No indicado.

O processo est localizado na vescula


biliar e no em coldoco.

87


Fazer uma
colecistectomia
videolaparoscpica.
Foi feita.

Optou-se por esse procedimento por ser


menos invasivo.

88

Indicar colecistectomia
convencional.
No realizado.

H condies de fazer procedimento


videolaparoscpico.

89

Realizar colecistostomia Contra-indicado.


3
no leito.
No h obstruo da vescula.
No indicado.

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Caso Clnico 9

Discusso do Caso Clnico 9


Conduta 1
Ao admitir um paciente queimado na unidade de internao, deve-se pesquisar na sua histria clnica a ocorrncia de alguma co-morbidade prvia, incluindo
diabetes, hipertenso arterial, doena cardaca e pulmonar ou doena renal.
de particular importncia a pesquisa de sensibilidade sulfa um dos agentes
antimicrobianos mais freqentemente usados.

Conduta 2
O princpio bsico do atendimento comear imediatamente pelo tratamento
das condies que colocam a vida em risco, para, em seguida, obter uma completa avaliao da rea queimada. O sucesso desse atendimento depender
da abordagem sistemtica, realizada por uma equipe, atuando simultnea e
coordenadamente, com base nos princpios do Advanced Trauma Life Support
(ATLS). Para os pacientes traumatizados, pode-se normatizar o atendimento do
paciente queimado da seguinte maneira: (A e B), realizar exame completo da
cabea aos ps, avaliar permeabilidade das vias areas, monitorizar a funo
respiratria, fazer intubao endotraqueal; se houver possibilidade de obstruo
de vias respiratrias superiores, avaliar a troca ventilatria depois de estabilizar
uma via respiratria patente, estabilizar a coluna cervical at que as condies
do paciente possam ser avaliadas. Queimaduras circunferenciais de 3o grau
em tronco superior podem prejudicar a ventilao e devem ser rigorosamente
monitorizadas. (C), iniciar reposio volmica. Instalar acessos venosos, preferencialmente perifricos, com cateteres de maior dimetro possvel, ou realizar
disseco de veia profunda. A reposio volmica deve ser feita nas seguintes
condies: leso de segundo grau > 20% no adulto e 10% na criana; leso de
terceiro grau > 10% no adulto e 5% na criana: queimaduras importantes de
face, mos e ps; queimadura circunferencial; queimaduras de genitlia ou regio
perineal; queimaduras eltricas; queimadura de vias areas superiores.
Frmula de Parkland: Ringer lactato 4ml/kg x % SCQ (superfcie corporal
queimada). Primeiras 8 horas: metade do calculado. Adultos: queimaduras acima de 20%.
Frmula mais utilizada nos grandes centros de queimados.
Frmula de Brooke: Ringer lactato 1,5ml/kg x % SCQ + colide 0,5ml/kg x
% SCQ.
Galveston(peditrica) 5.000 ml/ m2 SCQ + 1.500 ml/ m2 total
Iniciar reposio volmica com Ringer lactato para adultos. Instalar cateter
vesical para avaliar diurese. O dbito urinrio deve ser mantido entre 30 e 50
ml/h para os adultos e 1 ml/h para as crianas. O dbito urinrio que vai definir
o aumento ou diminuio da velocidade de hidratao.
Aproveitar para obter amostras para exames de sangue (gasometria).

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Discusso

Grande Queimado

123

Caso Clnico 9

Discusso

D: Nvel de conscincia. Na maioria das vezes, o paciente queimado sem


leso por inalao ou traumatismo craniano associado est lcido e orientado.
A desorientao pode ser hipoxia.

124

E: devem ser retirados todos os anis, relgios e outras jias dos membros
atingidos para prevenir isquemia. A cabeceira da cama deve ser elevada para
reduzir edema nas queimaduras de face, principalmente oculares.

Conduta 3
sempre prudente ministrar oxignio a 100% para todos os pacientes com
queimaduras acima de 20% da superfcie corporal. A meia vida da carboxihemgolobina de 250 minutos em ar ambiente (frao inspirada de oxignio de 0,21)
e de 40 a 60 minutos em pacientes submetidos a frao inspirada de oxignio
igual a 1. Portanto, os pacientes devem receb-lo j a caminho do hospital. Ao
mesmo tempo, verificar a freqncia e a profundidade da respirao. Auscultar
o trax. A traqueobronquite com espasmo severo e sibilos pode ocorrer nos
primeiros minutos at horas aps a leso. Reavaliar a necessidade de oxignio
sob mscara, nebulizao e intubao.
Leso por inalao: impedem troca normal -toxinas inaladas - leso qumica
de vias areas - permeabilidade capilar aumentada - neutrfilos liberam proteases e radicais livres de oxignio - separao do epitlio da membrana basal
exsudato formando moldes de fibrina de difcil remoo.
Diagnstico definitivo: broncoscopia e cintigrafia de ventilao com xennio.
Estgios: insuficincia pulmonar aguda - infiltrados lobares difusos - broncopneumonia clnica.

Conduta 4
A profilaxia do ttano dever ser feita em todos os pacientes queimados, principalmente naqueles com leses profundas com importante comprometimento
isqumico tecidual, sem vacinao ou com vacina incompleta ou desconhecida. Introduz-se um cateter nasogstrico nos queimados graves, especialmente
naqueles com suspeita de leso das vias areas. A hemorragia digestiva alta
causada por leso de mucosa gstrica tem como base fisiopatolgica a isquemia por diminuio da perfuso induzida pela hipovolemia. Portanto, a profilaxia
inicial a rpida e adequada ressuscitao volmica. A alimentao precoce
tambm atuar na preveno, elevando de modo natural o pH gstrico. Atualmente recomenda-se o incio da dieta enteral nas primeiras 6 horas aps o
trauma desde que haja peristalse. Bloqueio da serotonina (metisergida) melhora
insuficincia cardaca, reduz a presso arterial pulmonar e reduz o consumo de
oxignio; serotonina aumenta a resistncia vascular pulmonar e agrava efeitos
vasoconstritores de outras aminas. Tromboxano A2: aumenta, produz vasoconstrio e agregao plaquetria. Vitamina C em altas doses reduz o volume da
ressuscitao hdrica por provavelmente efeitos antiinflamatrios.
Indicaes de internao: leso de 3o grau > 10% de superfcie queimada
no adulto e 5% na criana. Leso de 2o grau > 20% no adulto e 10% na criana,

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queimaduras importantes de face, mos e ps, queimaduras de regio perineal


ou genitlia (maior risco de contaminao), queimadura circunferencial de extremidades, queimaduras eltricas (distrbio do equilbrio cido-bsico e insuficincia renal) e qumicas, queimaduras de vias areas superiorres, crianas
< 2 anos, concomitncia de doenas sistmicas (desnutrio), outros traumas
associados, impossibilidade de hidratao oral (emese) ou que tenham permanecido em local fechado com fumaa.
Swan-Ganz: a monitorizao invasiva por meio do cateter de Swan-Ganz
est indicada em pacientes cardiopatas, pneumopatas, idosos ou com comprometimento renal que apresentem instabilidade hemodinmica. Por meio dessa
monitorizao, obtm-se dados quanto funo cardaca, dbito cardaco, presso capilar pulmonar, oximetria, contribuindo para o esclarecimento etiolgico
da instabilidade hemodinmica do paciente. Monitorizao adequada: pulso <
120 bpm, PA > 100 mmHg, PVC < 100 mm de gua, PA pulmonar = 15mmHg,
pH normal.

Discusso

Caso Clnico 9

Conduta 5
Anestesia. Adultos: midazolam 1 amp. IV (hipnose e amnsia) e ketamina 1
a 2 mg / kg IV (hipnose e analgesia). Crianas: midazolam 0,1 a 0,2 mg / kg IV,
ketamina 7 a 10 mg / kg IM ou 1 a 5 mg / kg IV.

Conduta 6
Balneoterapia: com auxlio de jatos de gua corrente potvel e clorada, promovendo, uma limpeza mecnica dos detritos e das secrees, avaliao das
reas queimadas e planejamento do tratamento local seguido de higienizao
do paciente com sabo neutro acompanhado de tricotomias quando necessrio,
degermao com soluo de polivinil-pirrolidona-iodo a 10% ou clorexidina a 2%,
remoo mecnica cuidadosa de tecidos desvitalizados e bolhas. Novamente
enxaguar a ferida com gua corrente.
Curativo: secagem das feridas com compressa cirrgica; aplicao de sulfadiazina de prata a 1% ou sulfadiazina de crio sobre gazes em forma de compressas, seguido de fixao com ataduras de crepom e esparadrapo, resultando
num curativo oclusivo, contensivo e de repouso. Nas zonas j cicatrizadas ou
com queimaduras de primeiro grau, utilizam-se gazes com vaselina slida.

Conduta7
Atualmente, recomenda-se o incio da dieta enteral nas primeiras 6 horas
aps o trauma. O uso de hidrxido de alumnio, bloqueador H2 ou bloqueador
de bomba de prtons ser til nos pacientes graves, que no conseguem se
alimentar e ainda no iniciaram dieta enteral. O dbito urinrio deve ser mantido
entre 30-50 ml/h para adultos e 1 ml/h para crianas. Esse parmetro, associado
PVC, que vai definir o aumento ou a diminuio da infuso hdrica.
O Doppler est indicado, visto que o paciente apresenta dor no membro
acometido. Permite a avaliao da funo arterial e venosa, importante em
queimaduras circulares, pois garroteia tecidos subjacentes.

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125

Caso Clnico 9

Discusso

Conduta 8

126

Nas queimaduras circulares e de espessura total no trax e nos membros


forma-se uma escara que se desidrata e garroteia os tecidos subjacentes, formando uma verdadeira cinta constritiva. O aumento da permeabilidade capilar
nas primeiras 24 horas com o extravasamento de lquido do espao intravascular
contribui com o quadro. A escarotomia pode ser um procedimento de urgncia,
podendo ocorrer dficits neurolgicos e vasculares graves, caso o problema
no seja solucionado. O Doppler avalia essa necessidade. A anestesia local no
necessria, pois a inciso feita apenas nos tecidos mortos. A tcnica deve
ser empregada sob condies de assepsia rigorosa, campos estreis. A inciso deve estender-se atravs de toda a cinta constritiva, inclusive atravs das
articulaes envolvidas. A escarotomia nas extremidades em tempo hbil pode
salvar o membro afetado. A inciso deve ser colocada no lado meio medial ou
meio lateral, evitando os pedculos vasculonervosos, devendo penetrar atravs
de toda a escara at o tecido subcutneo, permitindo relaxamento adequado.
Formas de apresentao clnica da infeco no paciente queimado: sepse,
infeco da leso, pneumonia, tromboflebite supurativa, infeco do trato urinrio, endocardite, sinusite e infeco do ouvido mdio, condrite supurativa,
infeco ocular, abscessos internos, sndrome do choque txico, ttano. Em
trabalho de Donati L. Scamazzo e Gervasoni M. e colaboradores, os microorganismos mais freqentes na queimadura so: staphylococcus aureros (2570%), pseudomonas aeruginosas (25.45%), escherichia coli (4-30%), proteus
mirabilis (15-20%), klebsiela spp. (4-10%), entrerobacter cloacae (15-18%),
entrerococcus spp. (4-20%).
Tratamento: vancomicina 500 mg IV 6/6 h. Feridas profundas necessitam de
enxertia; o Biobrane faz uma barreira ferida, reduz a dor e acelera a cicatrizao,
porm seu uso complicado pelo acmulo de exsudato com risco de infeco
invasiva e no tem propriedades antimicrobianas. O Transyte tem efeito semelhante, o Integra reveste integralmente a ferida produzindo um equivalente drmico,
reduz a dor, acelera a cicatrizao e no tem atividade antimicrobiana.

Conduta 9
Aproximadamente 80% dos bitos em queimados so decorrentes de complicaes infecciosas do trato respiratrio, urinrio, vascular e cateteres,
causadas pela perda tissular que serve de barreira mecnica favorecendo
a invaso do organismo por germes atravs da via sangunea ou linftica; ou
pela equipe multiprofissional pela manipulao inadequada, tempo de permanncia hospitalar, uso sistmico de antibiticos sem critrios pr-estabelecidos
favorecendo infeco por microorganismos multirressistentes. Aps o trauma
trmico, observa-se uma significativa diminuio do fluxo sangneo mesentrico, com uma reduo na oferta de sangue para mucosa e submucosa do
jejuno, ceco e clon; isso precoce e ocorre cinco minutos aps o trauma,
sendo observada uma disfuno mxima cerca de 4 horas aps. Uma rpida
recuperao do fluxo ocorre nas 24 horas seguintes, com uma recuperao
mais lenta posteriormente. Anormalidades no fluxo so observadas at cerca de
3 semanas aps as queimaduras. Alteraes gastrintestinais: o leo adinmico

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descrito como um complicador da queimadura nas primeiras horas pstrauma. No tratamento inicial do paciente, deve-se evitar o jejum e promover
uma hidratao adequada. Metoclopramida ou bromoprida so usados para
facilitar o esvaziamento gstrico. lceras gstricas e duodenais encontradas
nos grandes queimados so chamadas lceras de estresse. Acometem todas as faixas etrias e so incomuns em pacientes com SCQ <20% e sua
incidncia diretamente proporcional SCQ. So mais freqentes na segunda
semana ps-queimadura e so comumente precipitadas pelo incio da sepse. O
diagnstico habitualmente feito quando se realiza endoscopia digestiva alta
devido a episdio de hemorragia digestiva alta. A esofagite freqente com
incidncia igual da populao hospitalizada em geral. causada principalmente pelo uso de sonda nasogstrica que facilita o refluxo gastroesofgico
de material cido.
Pancreatite aguda: alguns pacientes evoluem com a elevao dos nveis de
amilase e lipase sricos, que, associados ao agravamento do quadro clnico,
so muitas vezes relacionados infeco da queimadura. So considerados
como fatores de risco a demora no incio da hidratao, a ressuscitao insuficiente, sepse, CID, leso por inalao, ocorrncia de traumas associados
e a realizao de escarotomias. O diagnstico confirmado por exames de
imagem, principalmente tomografia computadorizada. O uso de antibiticos
com espectro amplo, incluindo ao anti-pseudonomas, dever logo ser iniciado. Quando a evoluo desfavorvel ou o paciente apresenta abscesso
pancretico, a indicao cirrgica mandatria.
Leses hepticas: alteraes tardias acompanham freqentemente a infeco e a hipxia. Os pacientes encontram-se ictrcos, e os exames laboratoriais
evidenciam predomnio da bilirrubina direta e elevao da fosfatase alcalina e
gama-glutamil transferase, caracterizando um padro colesttico.
Sndrome da artria mesentrica superior: trata-se de um raro distrbio
causado pela grave desnutrio qual o paciente grande queimado pode ser
submetido se no for adequadamente alimentado; o tratamento conservador
inicialmente, com descompresso gstrica e, posteriormente, realimentao,
adotando postura e manobras que facilitem o esvaziamento. Os casos mais
graves, refratrios ao tratamento conservador, so submetidos cirurgia para
realizao de jejunostomia para alimentao.
Leses intestinais: podem ser observadas ocasionalmente em pacientes
graves, devido isquemia da mucosa, que pode causar lceras de delgado ou
de clon, que por sua vez podem sangrar ou perfurar e causar peritonite fecal.
Essas complicaes provavelmente so causadas pela acentuada reduo no
fluxo sangneo mesentrico, atribuda aos mediadores vasoativos e inflamatrios liberados na fase inicial do trauma. A preveno dessas complicaes
feita pela reposio volmica rpida e adequada, pela alimentao precoce
e provavelmente pelo posicionamento de sonda de dieta enteral no nvel do
estmago, quando no existe o risco de broncoaspirao associada a drogas
que facilitam o esvaziamento gstrico.
Complicaes do trato respiratrio: pneumonia: complicao comum naqueles pacientes vtimas de graves queimaduras, a contaminao por via area
ocorre precocemente e est relacionada a diversos fatores, alm da depresso

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Discusso

Caso Clnico 9

127

Discusso

Caso Clnico 9

128

imunolgica, como a broncoaspirao, a leso por inalao e a presena de


um tubo orotraqueal ou de uma cnula de traqueostomia para ventilao mecnica. Ela pode ser prevenida ao evitar a ocorrncia de infeco em outros
stios, ao se corrigir a hipovolemia, ao se tratar as feridas com degermao,
desbridamento e quimioterpicos tpicos e ao enxertar aquelas profundas o
mais rpido possvel; tambm as veias, tanto superficiais quanto as profundas,
devem ser puncionadas com rigor de assepsia e trocadas freqentemente,
evitando, assim, a flebite.
Embolia pulmonar: alm das complicaes infecciosas, so consideradas
como fatores de risco para a ocorrncia de tromboembolismo as queimaduras
de membros inferiores, a idade avanada dos pacientes, a extenso da queimadura e a obesidade. Apenas nesses pacientes de maiores riscos, a profilaxia
do tromboembolismo deve ser instituda com uso de heparina de baixo peso
molecular.

Complicaes do Sistema Urinrio


IRA: devido ao aumento da permeabilidade vascular o organismo perde
cerca de 4,4ml de lquidos por quilograma por hora, necessitando, portanto,
de uma reposio volmica muito agressiva e rpida, na ausncia de uma hidratao adequada ocorrer reduo do dbito cardaco e do fluxo plasmtico
renal, levando IRA. Um tratamento especial tem de ser dado aos pacientes
vtimas de queimaduras eltricas, carbonizaes ou queimaduras associadas
a esmagamentos. Esses indivduos podem desenvolver necrose tubular aguda
devido ao renal direta dos produtos de degradao da mioglobina, liberada
pelo msculo lesado. Outra causa possvel de insuficincia renal em pacientes
queimados o uso de antibiticos nefrotxicos, como os aminoglicosdeos e
a vancomicina, anfotericina B, que usada no tratamento das infeces por
fungos. Os diurticos de ala podem favorecer essa complicao. Quando
feito o diagnstico de IRA, o tratamento conservador dever logo ser institudo,
com restrio hdrica e protica e controle eletroltico rigoroso. Quando esse
tratamento torna-se insuficiente para manter a homeostase, o tratamento dialtico
deve ser institudo.
Infeco urinria: uma complicao freqente em virtude do uso da sonda
vesical de demora usada para controle do dbito urinrio nos pacientes com graves queimaduras. Queimadura de perneo, uso de antibiticos de largo espectro,
doenas obstrutivas do trato geniturinrio podem contribuir para a infeco.
Anemia: com a ressuscitao hdrica agressiva, observa-se queda rpida na
concentrao de hemoglobina e do hematcrito, sendo de regra a presena de
anemia importante nos dias seguintes queimadura.
IAM: o paciente vtima de queimadura apresenta um estado de hipermetabolismo diretamente proporcional extenso da queimadura; o estado hipermetablico, decorrente da elevao do nvel de catecolaminas, aumenta o consumo
de O2, do DC e da temperatura corporal. O miocrdio, quando estimulado pelas
catecolaminas, aumenta acentuadamente o consumo de O2 e, se a oferta no
consegue ser adequada para suprir a demanda, pode ocorrer o IAM.
Arritmia: a queimadura eltrica uma importante causa de arritmia. A mo-

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Caso Clnico 9

Endocardite infecciosa: os focos primrios de infeco, que servem como


fonte para o comprometimento cardaco, localizam-se na prpria queimadura e
na tromboflebite supurativa. A manipulao das feridas favorece a ocorrncia
de bacteremia.
Insuficincia arterial perifrica: aps uma queimadura de espessura total
circunferencial de uma extremidade, o edema subescara pode limitar o fluxo
sangneo para os tecidos. Pacientes com leses traumticas, com leses associadas s queimaduras, queimaduras eltricas ou queimaduras profundas,
envolvendo msculos, podem apresentar edema abaixo da fscia muscular,
que tambm leva reduo do fluxo arterial.
lcera de Marjolin: o carcinoma de clulas escamosas que se origina em
queratincitos epidrmicos. Surge em cicatriz de queimaduras.

Discusso

nitorizao cardaca deve ser instituda nos pacientes vtimas de queimaduras


eltricas, uma vez que arritmias so comuns nesses pacientes nas primeiras
horas aps o evento.

Ttano: essencial a profilaxia para o clostridium tetani, pois a escara da


queimadura um meio anaerbico potencialmente capaz de servir de meio
de cultura.

129
Conduta 10
Colecistite aguda alitisica: uma complicao pouco freqente nos pacientes queimados e tem duas causas preponderantes: primeira, a vescula um dos
rgos comprometidos por uma infeco sistmica; segunda, provavelmente a
mais comum, seria a desidratao, associada estase gastrintestinal e biliar. A
USG revela uma vescula biliar distendida e com paredes espessas. Optou-se
por uma colecistectomia por via laparoscpica.

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ulher branca de 48 anos, casada, 3 filhos,


do lar, natural do Rio de Janeiro, deu
entrada no pronto-socorro, com queixa de dor
epigstrica severa e vmitos que comearam
logo aps participar de uma comemorao
em uma churrascaria. Nos ltimos 12 meses,
apresentou episdios similares de desconforto
abdominal que melhoravam espontaneamente
em algumas horas. Nega outros sintomas
gastrintestinais, doenas prvias ou uso
rotineiro de medicamentos. Ao exame fsico,
apresenta-se com fcies de sofrimento,
hidratada, ictrica +/4, temperatura 38,5C, PA:
140-80 mmHg, freqncia cardaca 110 bpm,
freqncia respiratria 18 incurses por minuto,
abdome: atpico, moderadamente tenso, com
descompresso dolorosa em regio epigstrica,
peristalse diminuda.

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10
Histrico Clnico

Caso Clnico 10

Caso Clnico 10

Conduta 1

Condutas

Na avaliao inicial no Setor de Emergncia, voc deve solicitar:

132

No

Condutas

Teleradiografia de trax

Radiografia de abdome

Hemograma completo

Bilirrubinas totais e fraes

ALT e AST

PCRt

Fosfatase alcalina

Gama GT

Amilase

10

Lipase

11

Glicemia

12

Desidrogenase lctica

13

Dosagem de Na, K, Cl

14

Uria e creatinina

15

Urina EAS

16

Endoscopia digestiva alta

17

ECG

18

Insero de sonda vesical

19

Ultra-sonografia abdominal

20

Insero de SNG

21

Disseco de veia umeral

22

Puno de subclvia direita

23

Puno de veia perifrica

24

Instalar PVC

25

Solicitar TAP

26

Administrar meperidina 50mg IM

27

Prescrever cefazolina 1g IV de 6/6h

28

Prescrever pantoprazol 40mg IV de 12/12h

29

Prescrever Glicose a 5% + NaCl a 0,45%

30

Indicar instalao de presso arterial mdia

31

Solicitar tomografia computadorizada de abdome

32

Solicitar cintigrafia biliar com 5-HIDA

33

Solicitar uma colangio-ressonncia magntica

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Escore

Caso Clnico 10

No 4 dia de internao hospitalar, a paciente apresenta-se sem ictercia, no


se queixa de dor abdominal ou nuseas. A temperatura, FC, leucograma e
amilase srica voltam ao normal. Nesse caso, sua conduta deve ser:
No

Condutas

34

Indicar CPRE como tratamento definitivo

35

Manter a internao e proceder ao tratamento clnico

36

Realizar colecistectomia convencional + colangiografia intra-operatria

37

Indicar alta hospitalar e acompanhamento ambulatorial

38

Indicar alta e programar colecistectomia laparoscpica aps 30 dias

39

Realizar pancreatectomia total

40

Proceder operao de Wipple

41

Indicar tratamento com cido quenodesoxiclico

42

Realizar litotripsia

Escore

Conduta 3

Condutas

Conduta 2

133

No 5 dia de internao, a paciente sente-se muito bem e recusou o


tratamento indicado, solicitando alta a pedido e assinando termo de
responsabilidade. Duas semanas aps a alta, viaja para uma cidade
turstica em outro estado, para estao de guas. No 4 dia nessa cidade,
apresenta crise de colecistite aguda, conduzida ao hospital regional,
onde foi submetida cirurgia de urgncia sendo realizado colecistectomia
laparoscpica sem complicaes no ps-operatrio imediato. Alta no 3
dia de ps-operatrio e retorna sua residncia aps reviso e retirada
de pontos. Na 3 semana de PO, em casa, a paciente comea a sentir dor
abdominal importante e procura novamente o seu hospital. internada
e apresenta 38 oC de febre, PA:120/70 mmHg, freqncia cardaca 90
bpm , ictrica, com acolia fecal e colria. O abdome flcido, com dor
descompresso, sem massas palpveis, peristalse presente. Toque retal
sem alteraes, sem outras anormalidades.
Nesse caso, sua conduta deve ser:
No

Condutas

43

Solicitar detalhamento dos procedimentos cirrgico e anestsico realizados

44

Solicitar AST e ALT

45

Pedir hemograma completo

46

Dosar Na, K, Cl, bicarbonato

47

Uria e creatinina

48

Bilirrubinas totais e fraes

49

Amilase

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Escore

Condutas

Caso Clnico 10

134

No

Condutas

50

Lipase

51

Fosfatase alcalina

52

PCRt

53

Desidrogenase lctica

54

Gasometria arterial

55

Tempo de atividade da protrombina

56

Hemocultura

57

Radiografia de trax

58

Radiografia de abdome

59

Indicar laparoscopia

60

Solicitar tomografia computadorizada de abdome

61

Solicitar uma colangio-ressonncia magntica

62

Indicar CPRE

63

Realizar uma colangiografia transparieto-heptica

64

Colecistocintigrafia com Tc-IDA

65

Indicar cintigrafia com gallium

Escore

Conduta 4
Com a avaliao dos exames realizados, o diagnstico provvel :
No

Condutas

66

Abscesso sub-heptico

67

Colangite

68

Abscesso intra-heptico

69

Hematoma sub-heptico

70

Abscesso pancretico

71

Clculo residual no coldoco

72

Carcinoma de cabea do pncreas

73

Leso cirrgica do coldoco

74

Carcinoma na juno do ducto heptico direito com esquerdo

Escore

Conduta 5
Nesse caso, o procedimento adequado :
No

Condutas

75

Realizar CPRE com endoprtese

76

Colocar dreno transparieto-heptico

77

Fazer heptico-jejunostomia em Y de Roux

78

Realizar plstica de coldoco com colocao de dreno de Kehr

79

Fazer coledocoduodenostomia

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Escore

Caso Clnico 10

A paciente se recuperou sem complicaes e recebe alta. Aps quatro


meses, ela retorna ao Hospital queixando-se de febre, calafrios e dor no
hipocndrio direito h aproximadamente seis horas. Ao exame, apresenta dor percusso na loja heptica, anictrica, corada e hidratada.
Temperatura axilar 39o C, freqncia cardaca 110 bpm, PA 130x80. Abdome atpico, com dor palpao profunda no hipocndrio direito, sem
descompresso dolorosa, peristalse presente.
Hemograma: hemoglobina 12,4g/dL , hematcrito 38%, leuccitos 17.400/
mm com 80% polimorfos nucleares, 16% bastes, 8% infcitos.
Bioqumica:
ALT: 38mU/ml (0-40)

AST: 42mU/ml (0-30)

FA: 420 (68-240)mU/ml

GGT: 28mU/ml (7-32)

LDH: 320U/dl (180-450)

Amilase: 160U/L (50-200)

Bilirrubina, T: 0.8 mg/dl (0-1)

Bilirrubina direta: 0.2 mg/dl (0-0.3)

Na: 140 mEq/L (135-145)

K: 4.0 mEq/L (3.5-4.5)

135

Cl: 98 mEq/L (96-107)


Uria: 32 mg/dl (10-40)

Creatinina: 0.9 mg/dl (0.4-1.4)

Nesse caso, sua conduta deve ser:


No

Condutas

80

Reinternar a paciente

81

Solicitar hemograma completo

82

Ultra-sonografia de abdome

83

TC de abdome

Escore

Conduta 7
Com o diagnstico de abscesso heptico, sua conduta deve ser:
No

Condutas

89

Indicar relaparotomia

90

Drenar por laparoscopia

91

Drenar por puno guiada por TC

92

Tratar com antibiticos sem drenagem

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Condutas

Conduta 6

Caso Clnico 10

RESOLUO

Resoluo

Conduta 1

136

No

Resoluo

Comentrio

Escore

Teleradiografia de trax.
Realizada.
Sem alteraes
significativas.

Todo quadro de dor abdominal deve ser


investigado com uma rotina para abdome
agudo que inclui a radiografia de trax.

Radiografia de abdome.
Feito.
Sem alteraes
significativas.

Faz parte da rotina radiolgica de abdome


agudo.

Hemograma completo.
Solicitado.
Hemcias: 4 milhes
(3,8-5)
Hb: 14g/dL (11-18).
Hcto: 42% ( 35-45).
Leuccitos: 15.000
(4-10 000).
86% de PMN.
9% bastes.
5% linfcitos.
0% eosinfilos.

Hemograma mostra um quadro tpico de


infeco aguda.

Bilirrubinas totais e
fraes.
Solicitado.
BT: 2,4mg/dL.
BD: 1,6mg/dL.
BI: 0,8mg/dL.

Mostra um aumento da bilirrubina total


com predominncia de bilirrubina direta.

5
ALT e AST.

Solicitado.

AST: 28 U/L

(mulheres< 32 U/L)

ALT: 25 U/L

(mulheres< 31U/L)



A alanina aminotransferase (ALT) e a


aspartato aminotransferase (AST)
avaliam a integridade hepatocelular.
A ALT citoplasmtica e eleva-se
precocemente e exclusiva do tecido
heptico e renal. A AST tem frao
mitocondrial e citoplasmtica eleva-se
em leses mais agressivas, encontrada
em msculo cardaco e esqueltico, rim,
pncreas e glbulos vermelhos.

A PCRt uma das protenas da fase aguda,


uma das mais sensveis e utilizada para
monitorar a resposta na fase aguda.
Tem meia-vida curta (8-12h).

Fosfatase alcalina inclui uma famlia de


enzimas que atuam sobre os mesmos
substratos em meio alcalino, formada por
3 isoenzimas. Os valores variam com
idade e sexo, excretada pela bile e
aumenta nas obstrues biliares.

PCRt.
Solicitado.
5,5 mg/dL
(Normal < 0,5 mg/dL)

7
Fosfatase alcalina.

Solicitado.

370 U/L

(N: 50-250 U/L).

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No

Resoluo

Comentrio

Escore

8
Gama GT.

Solicitado.

Gama GT: 16 U/L

(N: 7-32U/L mulheres).

A gama glutamil transpeptidadse est


presente em membranas celulares e
fraes microssmicas do tbulo
proximal renal, fgado, pncreas e
intestino envolvidas no transporte de AA
pela membrana.

9
Amilase.

Realizado.

740 U/L

(Normal: < 220 U/L).


As amilases so enzimas que catalisam a


hidrlise da amilopectina, da amilose e
do glicognio. A amilase de origem
pancretica (P) e salivar (S); na pancreatite,
ela se eleva 4-6 vezes o valor normal.
Eleva-se em 2-12 h e retorna ao normal
em 3-4 dias.

10
Lipase.

Solicitado.

4,0 U/ml

(normal > 2 U/ml).



A lipase produzida pelas clulas acinares


do pncreas excrino, sua funo
hidrolisar cadeias longas de triglicerdeos
no delgado. Eleva-se nas primeiras 8h da
agresso, valores mais altos nas primeiras
24h e mantm-se por 7-14 dias.
Se a elevao se mantiver alm desse
tempo, pensar em complicaes.

11
Glicemia.

Solicitado.

O resultado revelou

120 mg/dL

(N: 90-110 mg/dL).

Um sinal precoce de infeco a


hiperglicemia que se eleva devido ao
aumento do cortisol e mediadores que
estimulam a glicogenlise e neoglicognese.
A elevao das catecolaminas e outros
mediadores inibe a captao perifrica
de glicose.

12


Desidrogenase lctica.
Feito.
DHL: 200 U/L
(N: 240-480 U/L).

A DHL formada por 4 monmeros- tipo H


(miocrdio) ou M (msculo esqueltico).
Ela aumenta na cirrose, ictercia obstrutiva,
hepatites, neoplasias com metstases.

13



Dosagem de Na, K, Cl.


Solicitada.
Na: 138 mEq/L.
K: 3,5 mEq/L.
Cl: 95 mEq/L.

Importante, pois, nas pancreatites, h


grande seqestro lquido com reteno de
eletrlitos.

14
Uria e creatinina.

Solicitado.

Uria: 17 mg/dL

(Normal 10-45 mg/dL).

Creatinina 0,7 mg/dL

(Normal 0,6-1 mg/dL).



A uria produto do catabolismo de AA e


protenas. produzida no fgado, sendo a
principal fonte de excreo do nitrognio.
Difundida praticamente por todas as
membranas, a maior parte excretada
pela urina e pouco pelo suor e por
degradao por bactrias intestinais.
A creatinina resultada do metabolismo
da creatina, relacionada com a massa
muscular, sua converso constante.

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Resoluo

Caso Clnico 10

137

Resoluo

Caso Clnico 10

138

No

Resoluo

15

Urina EAS.
Amostras isoladas de urina, sem controle
Realizado.
hdrico prvio. A densidade tem pouco valor,
Densidade: 1018
entretanto pode indicar o estado de
(N:1,018 +/- 0,003)
hidratao ou alteraes na liberao do ADH.
pH: ligeiramente cida
Uma paciente com quadro de abdome
Protenas ausentes
agudo, tem aumento de ADH, o que pode
Urobilinognio: +
alterar o volume urinrio.
Leuccitos: 02/campo
(N: 3-5)
Hemcias: 0/campo
(N:2-5).

Comentrio

Escore
5

16
Endoscopia digestiva alta. A paciente apresenta um quadro agudo com 3

No indicado.
vmitos portanto este exame no indicado

neste momento.
17
ECG.

No indicado nesse

momento.

A paciente tem 48 anos, no tem qualquer


queixa cardiolgica e, se manifestar
.algum sintoma, esse procedimento ser
solicitado.

18
Insero de sonda

vesical.

No indicada.

A paciente est sendo avaliada na


emergncia e esse procedimento ser
realizado posteriormente, ou se mostrar
sinais clnicos de desidratao.

19




Ultra-sonografia
abdominal.
Foi solicitada.
Mostrou colelitase e
edema na cabea do
pncreas.

mtodo no-invasivo, no emite radiao


ionizante, barato, de fcil mobilidade,
rpido. Condies neurolgicas interferem
pouco; entretanto, mquina, operador e
paciente dependente. Limitao tcnica
interposio gasosa.

20

Insero de SNG.
Feito.

A paciente est com muitos vmitos.

21

Disseco de veia
Foi obtido acesso venoso perifrico com
umeral.
cateter 14G.
No indicada nessa fase.

22

Puno de subclvia
direita.
No indicada.

23


Puno de veia
o acesso prioritrio na abordagem inicial
perifrica.
em um paciente com esse quadro ao ser
Feita.
atendido no setor de emergncia.
Insero de cateter 14G.

Aumenta a morbidade nessa fase aguda.

24
Instalar PVC.

No indicado.

Esse procedimento ser solicitado


posteriormente, se necessrio, para
controle hidroeletroltico.

25

Solicitar o TAP.
Feito.
14 s padro: 12 s.

TAP elevado por tratar-se de processo


obstrutivo.

26

Administrar Meperidina
50mg IM.
Feito.

o analgsico indicado nessa fase,


para dor intensa.

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No

Resoluo

Comentrio

Escore

27
Prescrever Cefazolina

1g IV de 6/6h.

No indicado.

Embora a escherichia coli, patgeno mais


freqente nesses casos, seja sensvel s
cefalosporinas, no est indicada na fase
inicial.

28

Prescrever Pantoprazol
40mg IV de 12/12h.
No realizado.

Nessa fase, no h indicao de


bloqueadores da bomba de prtons.

29

Prescrever Glicose a
5% + NaCl a 0,45%.
No indicado.

Nessa fase, deve ser feito infuso de


cristalide

30

Indicar PAM.
No realizado.

um procedimento invasivo e
inoportuno nessa fase.

31
Solicitar tomografia

computadorizada de

abdome.

Indicado.

Colelitase e edema

de pncreas.

Mtodo padro para classificao/


estadiamento e acompanhamento,
avaliao de complicaes, de escolha
para orientao de teraputica
intervencionista por imagem (tratamento
de complicaes), indicador prognstico
da severidade do acometimento pancretico.

32
Solicitar cintigrafia biliar

com 5-HIDA.

No indicado.





Usado para mapeamento da via biliar,


rapidamente excretado na via biliar
logo aps a administrao. A captao
pelo fgado e vias biliares ocorre em 1h, a
captao retardada pode indicar doena
hepatobiliar.
Exame demorado, contra-indicado na
emergncia e de pouco uso no momento
atual.

33

Mtodo utilizado para casos onde a


ultra-sonografia e a TC possam suscitar
dvidas.

Solicitar uma
colangio-ressonncia.
No indicado.

Conduta 2
No

Resoluo

Comentrio

Escore

34

Indicar CPRE como


tratamento definitivo.
No realizado.

Mtodo importante para situaes de


clculo impactado na papila com situao
grave de colangite.

35

Manter a internao e
Feito reposio hidreletroltica, antibiticos,
proceder tratamento clnico vitamina K, diurese horria, PVC, controle
Foi indicado.
clnico.

36




Realizar colecistectomia
convencional ou
videolaparoscpica +
colangiografia
intra-operatria:
Foi indicado.

Indicado para ser realizado nessa mesma


internao entre o 8 e o 10 dia, j que a
resposta ao tratamento clnico foi satisfatria,
mas a paciente solicita alta a pedido por
ter uma viagem programada.

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Resoluo

Caso Clnico 10

139

Resoluo

Caso Clnico 10

140

No

Resoluo

Comentrio

Escore

37

Indicar alta hospitalar e


acompanhamento
ambulatorial.
Procedimento
inadequado.

No recomendvel porque a doena


que determinou o quadro agudo persiste
sem soluo definitiva.

38



Indicar alta e programar


colecistectomia.
Laparoscpica aps
30 dias.
No recomendado.

Uma crise subseqente pode ser


desencadeada a qualquer momento.

39

Realizar pancreatectomia Procedimento totalmente inapropriado


total.
para essa doena.
No indicado.

40

Proceder operao
de Wipple.
No indicado.

41

Indicar tratamento com Essa substncia atua, principalmente,


cido quenodesoxiclico. impedindo a formao de clculos; no
No indicado.
atua nos formados.

42

Realizar litotripsia.
No indicado.

Tratamento demorado, de resultado


duvidoso, pouco usado atualmente.

Comentrio

Escore

43
Solicitar detalhamento

dos procedimentos

cirrgico e anestsico

realizados em outro

hospital.

Foi solicitado.


A informao obtida relata que a paciente


apresentou um quadro de dor no
hipocndrio direito, febre e vmitos. Foi
feita uma ultra-sonografia que mostrou uma
colecistite aguda litisica e foi realizada
uma colecistectomia videolaparoscpica.
No foi realizada colangiografia
per-operatria e o ps-operatrio imediato
transcorreu sem complicaes.

44




Solicitar AST e ALT.


Feito.
AST: 220 U/L
(mulheres< 32 U/L).
ALT: 185 U/L
(mulheres< 31U/L).

Aumenta nas hepatites, leses isqumicas,


colestases com colangite. A AST em
geral > ALT. Um aumento de ALT, AST
e DHL sugere colangite.

45











Pedir hemograma
completo.
Solicitado.
Hemcias: 3,7 milhes
(3,8-5).
Hb: 12 g/dL (11-18).
Hcto: 39% (35-45).
Leuccitos: 10. 000
(4-10.000).
PMN: 86%.
Bastes: 2%.
Linfcitos: 9%.
Eosinfilos: 3%.

O hemograma no caracteriza um
quadro agudo de infeco.

Indicado somente para tumores


periampulares.

Conduta 3
No

Resoluo

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No

Resoluo

Comentrio

Escore

46

Dosar Na, K, Cl,


Bicarbonato.
Solicitado.
Na: 134 mEq/L.
K: 4,2 mEq/L.
Cl: 96 mEq/L.
Bicarbonato: 25mEq/L.

importante em funo de possveis


complicaes ps-operatrias que podem
determinar alteraes eletrolticas
importantes.

47




Uria e creatinina.
Solicitada.
Uria: 22 mg/dL
(Normal: 10-45 mg/dL).
Creatinina: 1,2 mg/dL
(Normal: 0,6-1 mg/dL).

Nessa internao, observa-se elevao


das escrias em funo da reduo do
volume do filtrado e aumento da produo
de resduos.

48




Bilirrubinas totais
e fraes.
Solicitado.
BT: 3,8 mg/dL.
BD: 2,6 mg/dL.
BI: 1,2 mg/dL.

O aumento das bilirrubinas com


predominncia de diretas sugere
obstruo da via biliar principal.

49


Amilase.
Amilase normal.
Realizado.
120 U/L
(Normal: < 220 U/L).

50


Lpase.
Lipase normal; mostra que no h
Solicitado.
comprometimento pancretico.
1,5 U/mL
(Normal > 2 U/mL).

141

51
Fosfatase alcalina.

Solicitado.

420 U/L

(N: 50-250 U/L).

Fosfatase alcalina inclui uma famlia de


enzimas que atuam sobre os mesmos
substratos em meio alcalino, formada
por 3 isoenzimas. Os valores variam com
idade e sexo, excretada pela bile e
aumenta nas obstrues biliares.

52


A PCR uma das protenas da fase aguda,


uma das mais sensveis e utilizada para
monitorar a resposta na fase aguda. Tem
meia vida curta (8-12h).

53
Desidrogenase lctica.

Solicitado.

DHL: 150 U/L

(N: 240-480 U/L).

A DHL formada por 4 monmeros- tipo H


(miocrdio) ou M (musculoesqueltico);
a DHL aumenta na cirrose, na ictericia
obstrutiva, nas hepatites e nas neoplasias
com metstases.

54

Gasometria arterial.
No indicado nesse
momento.

O estado geral da paciente bom.


O objetivo localizar a etiologia do
quadro ictrico.

55

Solicitar TAP.
Feito.
15 s (padro 12 s)

Sugere o padro obstrutivo do quadro


de ictercia.

Pode ser realizada tanto para aerbios


quanto para anaerbios, durante os picos
febris e, se possvel, imediatamente antes
de um pico febril. Pode orientar o uso
correto dos antibiticos.

PCRt.
Solicitado.
0,5 mg/dL.
(Normal < 0,5 mg/dL).

56
Hemocultura.

Foi solicitada.


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Resoluo

Caso Clnico 10

Resoluo

Caso Clnico 10

142

No

Resoluo

Comentrio

Escore

57

Radiografia de trax.
Solicitado.
Sem alteraes.

A radiografia de trax normal.

58



Radiografia de abdome. A radiografia de abdome feita com


Solicitado.
critrios pode ajudar no diagnstico.
Mostra imagem com ar
e lquido em projeo
de lobo direito do fgado.

59
Solicitar ultra-sonografia

abdominal.

Foi feito.

Mostra dilatao das

vias biliares.

mtodo no-invasivo, no emite radiao


ionizante, e barato, de fcil mobilidade e
rpido. Condies neurolgicas interferem
pouco; entretanto, mquina, operador e
paciente dependente.
Limitao tcnica interposio gasosa.

60
Solicitar tomografia

computadorizada de

abdome.

Feito.

Via biliar intra e

extra-heptica dilatada.



Mtodo padro para classificao/


estadiamento e acompanhamento,
avaliao de complicaes, de escolha
para orientao de teraputica
intervencionista por imagem (tratamento
de complicaes). Indicador prognstico
da severidade do acometimento
pancretico, tem maior sensibilidade e
especificidade para coledocolitase
e pancreatite; no operador dependente.

61
Solicitar uma

colangio-ressonncia

magntica.

Solicitado.

Mostra obstruo total

do coldoco distal e

dilatao da via biliar

proximal.

No usa contraste.
Diagnostica melhor a coledocolitase.
Adequada avaliao de vias biliares.
mtodo no-invasivo, permite
reconstrues tridimensionais, mas tem alto
custo, pouca disponibilidade e depende
de possibilidade de cooperao e jejum.
Contra-indicaes: marca-passo, implantes
cocleares, etc.

62


Indicar CPRE.
Feito.
Mostra obstruo total
de coldoco.

Cateteriza a papila e injeta-se o contraste.

63


Realizar uma
colangiografia
transparieto-heptica
No indicado.

Exame feito por puno de canalculo biliar


atravs da parede, depende da dilatao
dos canalculos e tambm do TAP.

64

Colecistocintigrafia
comTc-IDA.
No realizada.

Mostra obstruo no coldoco terminal

65

Solicitar cintigrafia
com gallium.
No indicada.

Devido afinidade do Gallium por


leuccitos, pode ser usada na deteco
de abscessos ocultos.

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Caso Clnico 10

No

Resoluo

Comentrio

Escore

66

Abscesso sub-heptico.
No evidenciado.

Diagnstico excludo pelos exames


complementares.

67

Colangite.
No evidenciado.

Diagnstico excludo pelos exames


complementares.

68

Abscesso intra-heptico. Diagnstico excludo pelos exames


No evidenciado.
complementares.

69

Hematoma sub-heptico. Diagnstico excludo pelos exames


No evidenciado.
complementares.

70

Abscesso pancretico.
No evidenciado.

Diagnstico excludo pelos exames


complementares.

71

Clculo residual no
coldoco.
No evidenciado.

Diagnstico excludo pelos exames


complementares.

72

Carcinoma de cabea
do pncreas.
No evidenciado.

Diagnstico excludo pelos exames


complementares.

73

Leso cirrgica do
coldoco.
Diagnstico correto.

Foi colocado um hemoclip


inadvertidamente abaixo da insero
do cstico.

74

Tumor de Klatskin.
No evidenciado.

No observado tumor de Klatskin.

Comentrio

Escore

75
Realizar CPRE com

colocao de

endoprtese.

No indicado.

H necessidade de um tratamento
definitivo e esse mtodo pode elevar o
risco de colangite.
Utilizado em alguns casos de leses
parciais do ducto biliar aps
videolaparoscopia.

76
Colocar dreno

transparieto-heptico.

No indicado.

Esse procedimento realizado na


impossibilidade de se aplicar outro
procedimento, principalmente em tumores
obstrutivos incurveis.

Conduta 5
N

Resoluo

77


Fazer
Nos casos em que houve ligadura acidental
hepatico-jejunostomia em do coldoco. Com 1 a 2 semanas o
Y de Roux.
coldoco j est dilatado.
Procedimento indicado.

78


Realizar plstica de
Esse procedimento est relacionado com
coldoco com colocao altas taxas de estenose.
de dreno de Kehr.
No indicado.

79

Fazer
Como as leses so altas, no heptico,
coledocoduodenostomia. a anastomose fica sob tenso.
No indicado.

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Resoluo

Conduta 4

143

Caso Clnico 10

Conduta 6

Resoluo

No

144

Comentrio

Escore

80
Reinternar a paciente.

Feito.

Resoluo

A paciente reinternada, para incio de


hidratao, antibiticos, antitrmicos e
cuidados clnicos.

81











O hemograma mostra uma leucocitose


importante com desvio para esquerda.

Solicitar hemograma
completo.
Foi solicitado.
Hemcias: 3,5 milhes
(3,8-5)
Hb: 13 g/dL (11-18).
Hcto: 39% (35-45).
Leuccitos: 22.000
(4-10.000).
PMN: 82%.
Bastes: 12%.
Linfcitos: 5%.
Eosinfilos: 1%.

82
Ultra-sonografia de

abdome.

Realizado.

Coleo espessa

intra-heptica em lobo

direito.


Pode mostrar hipoecogenicidade focal ou


6
difusa, lquido livre adjacente, sinais de
etiologias associadas, derrame pleural.
Mtodo no invasivo, no emite radiao
ionizante, barato, de fcil mobilidade, rpido.
Condies neurolgicas interferem pouco;
entretanto, mquina, operador e
paciente dependente. Limitao tcnica:
interposio gasosa.

83




Mtodo padro para classificao/


estadiamento e acompanhamento,
avaliao de complicaes, de escolha
para orientao de teraputica
intervencionista por imagem (tratamento de
complicaes).

Comentrio

Escore

Paciente j foi submetida a tratamento


cirrgico. O abscesso uniloculado e
pode ser drenado por puno guiada
com menor morbidade.

TC de abdome.
Feito.
Confirma imagem obtida
na US mostrando
abscesso heptico
uniloculado.

Conduta 7
No

Resoluo

89
Indicar relaparotomia.

No indicado.

90
Drenar por laparoscopia. Procedimento fica prejudicado em paciente

No indicado.
em ps-operatrio que prejudica o

acesso com risco elevado.

91
Drenar por puno

guiada por TC.

Procedimento realizado.




Esse procedimento foi realizado com


sucesso, sendo aspirado 80 mL de
secreo purulenta. Sete dias aps a
drenagem, a paciente no tem mais febre,
o leucograma volta ao normal, houve
cresciemto de E. coli sensvel ciprofloxacina
na hemocultura. Ela est bem disposta e
o dreno tem dbito zero.

92
Tratar com antibiticos

sem drenagem.

No indicado.

O processo j est organizado e somente


o tratamento com associao de
antibiticos no soluciona o problema.
Exige drenagem.

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Caso Clnico 10

Discusso do Caso Clnico 10


O caso trata de uma paciente portadora de doena biliar que faz uma complicao: uma pancreatite biliar provavelmente por microclculos que j apresentou
episdios de colecistite aguda sempre relacionada com ingesto de alimentos
gordurosos. A paciente possui histria e exame fsico compatveis com pancreatite aguda leve, de provvel causa biliar.

Conduta 1
Os exames laboratoriais como bilirrubinas, amilasemia e lipase e de imagens
confirmam a hiptese de doena biliar com pancreatite aguda leve. A monitorizao e testes diagnsticos invasivos nessa paciente com estabilidade hemodinmica no so necessrios. A rotina de abdome agudo no mostra alteraes
significativas. Os bloqueadores da bomba de prtons e os antibiticos, nesse
caso, no se provaram eficazes em reduzir morbidade. A literatura atual no
indica o uso rotineiro em pancreatites agudas leves. A meperidina preferida
no controle da dor muito intensa. Outros analgsicos so preferveis, pois no
causam espasmo do Esfncter de Oddi.

Conduta 2
A colecistectomia com explorao cirrgica da via biliar principal, se necessria, est indicada para tratamento da colelitase e preveno de novas
complicaes. O tempo para realizao dessa cirurgia ainda controverso,
mas temos utilizado sempre a indicao de interveno dentro do perodo da
internao entre o 8 e o 10 dia, se no ocorrerem complicaes. O atraso no
tratamento da colelitase, nesse caso, no aconselhvel e a colecistectomia
deve ser realizada assim que o paciente se encontre em condies clnicas
adequadas. A papilotomia endoscpica usada no manejo inicial das pancreatites biliares pode ser indicada em alguns casos, porm no previne possveis
episdios de colecistite ou outras complicaes da colelitase. obrigatria
quando existe ictercia no resolvida e colangite grave. Essa paciente, ao se
sentir melhor, solicita alta hospitalar por problemas particulares, contrariando a
s recomendaes mdicas .

Conduta 3
A paciente solicita alta hospitalar por estar sentindo-se bem no 5 dia de internao, assina termo de responsabilidade e vai para casa contrariando todas
as recomendaes mdicas. Fica 2 semanas em casa e, em seguida, viaja para
uma cidade turstica em outro estado, para estao de guas. No 4 dia nessa
cidade, apresenta crise de colecistite aguda, conduzida ao hospital regional,
onde foi submetida a uma cirurgia de urgncia, sendo realizado colecistectomia
por videolaparoscopia.
No 7 dia de PO, em casa, observa ictercia e procura novamente o seu hospital. internada com 38 oC de febre, PA 120/70 mmHg, FC 90 bpm , ictrica,

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Discusso

Complicaes da Cirurgia Biliar

145

Discusso

Caso Clnico 10

com acolia fecal e colria. O abdome flcido, com dor descompresso,


sem massas palpveis, peristalse presente. Toque retal sem alteraes. Sem
outras anormalidades ao exame fsico. Foi feito contato com o hospital onde a
paciente foi operada. Relatrio mostra que a paciente apresentou um quadro
de dor no hipocndrio direito, febre e vmitos. Ultra-sonografia mostrou colecistite aguda litisica sendo realizada uma colecistectomia videolaparoscpica
sem colangiografia per-operatria. O ps-operatrio imediato transcorreu sem
complicaes.
Os exames revelam um clip prximo ao coldoco. Os exames de laboratrio
da paciente confirmam colestase, e a US mostrou rvore biliar intra-heptica
dilatada. A colangiografia trans-heptica percutnea ajudaria no diagnstico,
mas contra-indicada por manuseio da via biliar e possvel infeco. A CPRE
no nos daria a informao das vias biliares proximais nesse caso, e poderia
infectar uma via biliar obstruda.

Conduta 4

146

H que se fazer o diagnstico diferencial de obstruo ps-operatria da via


biliar. A leso iatrognica principal hiptese diagnostica nesse caso. A obstruo total por ligadura apresenta ictercia obstrutiva no ps-operatrio imediato.
Sendo a ictercia mais tardia, como foi nesse caso, h que se pensar em leso
parcial. Clculo residual de coldoco produzindo colestase no ps-operatrio
de uma paciente que no estava ictrica pode acontecer.

Conduta 5
A cirurgia para reconstruo do trnsito biliar aps leso iatrognica um
desafio. Quando a leso descoberta durante a cirurgia inicial, os tecidos so de
mais fcil manejo. Quando descoberta aps longo perodo, h fibrose, a anatomia
e o manejo dos tecidos fica prejudicado. A heptico-jejunostomia em Y de Roux
aconselhvel nesse caso. A disseco e a anastomose das estruturas devem ser
realizadas por cirurgio experiente. A coledocoduodenostomia desaconselhada
pela possibilidade de tenso na anastomose. Anastomose boca-a-boca do ducto
heptico com o ducto coldoco contra-indicada. A drenagem percutnea da
rvore biliar s deve ser realizada quando a reconstruo no puder ser realizada.
Em casos de leso parcial por videolaparoscopia, a endoscopia e a colocao
de prtese podem ser utilizadas como alternativas paliativas.

Conduta 6
Paciente estava sptica, com abscesso heptico. Provvel origem do trato
hepatobiliar. Antibioticoterapia, nesse caso, deve ser iniciada empiricamente cobrindo Gram - e anaerbios. Hemocultura com antibiograma deve ser solicitada.
Abscesso heptico na ausncia de obstruo da via biliar interessante, visto
que sua presena est mais associada a tal fato. Considerar abscesso amebiano
ou cisticercose em zonas endmicas. O primeiro, tratvel com medidas clnicas;
o segundo, necessita de cirurgia cuidadosa.

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Caso Clnico 10

Conduta 7
A literatura recente indica que a drenagem percutnea do abscesso heptico
piognico guiada por mtodo de imagem prefervel cirrgica. Porm, no caso
de insucesso aps mltiplas tentativas, a cirurgia est indicada. Pacientes com
mltiplos abscessos so mais raros. Mas, nesses, o manejo mais difcil e a mortalidade alta. Nessa paciente, o tratamento postergado, operao inadequada
com leso parcial da via biliar e o controle atrasado por demora da paciente em
procurar tratamento, causaram complicaes de difcil manejo.

Discusso

A infeco do trato biliar pode ocorrer aps anastomoses e pode evoluir para
abscesso heptico piognico.

147

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omem de 48 anos internado de emergncia,


apresentando quadro clnico de hematmese
macia (vmitos com sangue vivo e cogulos),
hipotenso arterial (70 mmHg x 40 mmHg),
FC: 120 bpm, no foi palpado pulso perifrico.
Havia sido atendido pelo SAMU em casa, que lhe
colocou um cateter 14 intravenoso e perfundiu
1.000 ml de soro fisiolgico 0,9% at chegar ao
hospital.
Na histria obtida, constatou-se etilismo
inveterado com consumo dirio de
aproximadamente trs garrafas de cerveja ao dia.
Nunca havia sangrado nem fazia uso de
nenhum medicamento. O paciente est agitado,
plido, esclerticas anictricas, aranhas
vasculares na parte superior do trax. A ausculta
pulmonar no apresenta alteraes, assim como
a ausculta cardaca. O abdome est distendido,
sinal do piparote positivo, peristalse presente e
reduo generalizada da massa muscular.

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11
Histrico Clnico

Caso Clnico 11

Caso Clnico 11

Condutas

Conduta 1

150

Baseado na histria e no exame fsico do paciente, voc pressupe que


a hemorragia se deve a varizes gastroesofagianas.
A prioridade nesse momento a restaurao do equilbrio hidrodinmico.
Neste caso o que voc faria:
No

Condutas

Ringer lactato

Soro fisiolgico 0,9%

Soro glicosado

Albumina

Concentrado de hemcias

Colocar outro jelco 14

Dissecar uma veia

Plasma fresco congelado

Instalar PVC

10

Colocar cateter de Foley

11

Anotar diurese horria

12

Colocar tubo endotraqueal

13

Instalar Swan-Ganz

Escore

Conduta 2
Sua conduta quanto a utilizao de drogas e solicitao de exames ser:
No

Condutas

14

Usar vasopressina

15

Usar somatostatina

16

Usar octreotde

17

Usar terlipressina

18

Endoscopia digestiva

19

Hemograma

20

Plaquetas

21

Tempo de protrombina

22

Glicemia

23

Uria

24

Creatinina

25

Potssio

26

Sdio

27

Albumina

28

Bilirrubinas

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Escore

Caso Clnico 11

Condutas

29

Aminotransferases

30

Fosfatase alcalina

31

Gama glutamil transferase

32

Gasometria arterial

33

Sorologia para hepatite

34

Alfa fetoprotena

35

Radiografia de trax

36

ECG

37

Paracentese

Escore

Condutas

No

Conduta 3
Com as medidas adotadas, a hemorragia diminuiu e, ao passar o endoscpio, h evidncia de varizes em 1/3 inferior do esfago e fundo
gstrico com cogulos no estmago, alem de sangramento ativo. Injetado
soro para lavar a regio e identificado o local do sangramento: um vaso
prximo juno esofagogstrica. A conduta agora :
No

Condutas

38

Escleroterapia

39

Ligadura elstica

40

Uso de cianoacrilato

41

Balo de Sengstaken-Blakemore

42

TIPS (Shunt transjugular intraheptico)

43

Cirurgia de urgncia

44

Administrar antibitico

45

Administrar vitamina K

46

Lactulose

Escore

Conduta 4
Aps 36 horas, o paciente no voltou a sangrar e est hemodinamicamente estvel. Os exames de sangue tambm esto melhores. As prximas condutas a seguir so:
No

Condutas

47

Nutrio enteral por sonda de Dubb-Hofman

48

Nutrio parenteral

49

Iniciar dieta oral

50

b-bloqueador

51

Nitrato de ao prolongada

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Escore

151

Caso Clnico 11

Condutas

Conduta 5
No 7o dia, o paciente apresentou nova hemorragia com hematmese
menos intensa que no 1o sangramento, acompanhada de melena. A
presso arterial foi 85 x 50 mmHg e a freqncia cardaca de 110 bpm.
Aps medidas de estabilizao hemodinmica, o paciente foi submetido
endoscopia que evidenciou sangramento de varizes de fundo gstrico.
A conduta para cessar o sangramento foi:
No

Condutas

52

Escleroterapia/ligadura elstica

53

Balo de Sengstaken-Blakemore

Uso de substncias vasoativas

55

TIPS

56

Cirurgia de urgncia

57

Uso de cianoacrilato

152

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Escore

Caso Clnico 11

Resoluo
No

Condutas

Comentrios

Escore

Ringer lactato.
No realizado.

No deve ser usado porque o fgado


cirrtico no metaboliza bem o lactato.

Soro fisiolgico 0,9%.


Feito.

preconizado usar o mnimo possvel


de soluo cristalide.

3
Soro glicosado.

No indicado.

Soluo hipotnica aumenta a perda para


terceiro espao, j que grande parte dos
pacientes apresenta hipoalbuminemia.

4
Albumina.

No indicado.

No apresenta vantagens sobre os


cristalides na ressuscitao e tem alto
custo.

Concentrado de
Deve-se usar para manter o hematcrito
hemcias.
entre 25% e 30%.
Feito.
2 u. de concentrado
de hemcias

Colocar outro jelco 14.


Feito.

Com a finalidade de infundir maior volume


em menos tempo.

Dissecar uma veia.


No indicado.

No indicado porque h acesso venoso.

Plasma fresco congelado. Indicado quando a atividade de protrombina 5


No indicado
menor que 50%.
no momento.

9
Instalar PVC.

No indicado.

Para assegurar o monitoramento


hemodinmico e condies
cardiocirculatrias em pacientes crticos.

10

Colocar cateter de Foley. Para assegurar o monitoramento


Feito.
hemodinmico pela diurese horria.

11

Anotar diurese horria.


Feito.

12

Colocar tubo
Deve ser colocado em paciente com risco
endotraqueal.
de broncoaspirao.
No realizado.

13

Instalar Swan-Ganz.
No indicado.

Somente se necessrio utilizando as


indicaes precisas do cateter

Comentrios

Escore

Para pacientes com comprometimento


6
renal permite maior segurana na reposio.

Conduta 2
No

Condutas

14
Uso de vasopressina.

No foi administrada.





Tem sido praticamente abandonado seu uso. 4


Caso usar administra-se em bolus na dose
de 20 unidades em 20 minutos seguida de
0,2 a 0,4 unidades/minuto em infuso
continua. Pode causar vasoconstrio
coronria, diminuio do dbito cardaco,
bradicardia pela ao de vasoconstrio
tambm no sistema arteriolar.

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Resoluo

Conduta 1

153

Resoluo

Caso Clnico 11

154

No

Condutas

Comentrios

Escore

15


Uso de somatostatina.
Pode ser indicado.
250 mcg IV +
2 a 500/h.

Administrada na dose de 250 mcg seguida


de 250 a 500 mcg / hora em infuso
contnua. Diminui a presso portal sem os
efeitos colaterais da vasopressina.

16



Uso de octreotde.
Pode ser indicado.
50-100 mcg seguido
de 25-50 mcg/h em
infuso contnua.

Anlogo sinttico da somatostatina.


Administrado em bolus na dose de
50-100 mcg seguido de 25-50 mcg/hora em
infuso contnua. Efeitos colaterais mnimos.

Anlogo sinttico da vasopressina.


Administra-se em bolus na dose de 2 mg
de 4/4 h nas 1as 24 h e depois 1 mg de
4/4 h. Tem maior atividade biolgica e
no necessita ser administrada
continuamente. Poucos efeitos colaterais.

17
Uso de terlipressina.

Pode ser indicado.

2 mg de 4/4 h nas

1as 24 h e depois 1 mg

de 4/4 h.

18




Endoscopia digestiva alta. Deve ser realizado com o paciente estvel


Realizado.
hemodinamicamente dentro das primeiras
Varizes em 1/3 inferior
12 horas.
do esfago e fundo
gstrico com cogulos
no estmago.

19






Hemograma.
Anemia pode decorrer do sangramento,
7
Solicitado.
hemlise, deficincia nutricional ou
HEM: 2,9 milhes/mm3
depresso da medula ssea (por alcoolismo).
Hto: 21%.
No hiperesplenismo os leuccitos podem
Hb: 7.2 g/dL.
estar abaixo de 2.000/mm3. A presena de
Leuc: 11.500.
infeco considerada fator de risco.
PMN: 69%.
Bastes: 7%.

20

Plaquetas.
Solicitado.
Valor: 80.000/mm3.

Se o valor for menor que 50.000/mm3,


fazer transfuso de plaquetas.

21
Tempo de atividade de

protrombina:

Solicitado.

TAP: 60%.

Pode estar prolongado porque muitos fatores 7


de coagulao so sintetizados pelo
fgado e/ou pela fibrinlise primria que
pode ocorrer em pacientes com doena
crnica do fgado.

22

Glicemia.
Solicitado.
Valor: 220 mg/dL.

Na doena heptica crnica, pode


ocorrer intolerncia glicose.

23

Uria.
Solicitado.
Valor: 55 mg/dL.

Fator de risco no ressangramento (elevada).

24

Creatinina.
Solicitado.
Valor: 1,1 mg/dL.

Fator relativo de risco no ressangramento


(elevada).

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No

Condutas

Comentrios

Escore

25

Potssio.
Solicitado.
Valor: 3,4 mEq/L.

Hipopotassemia comum na cirrose pelo


hiperaldosteronismo, diarria e vmitos.



26

Sdio.
Solicitado.
Valor: 130 mEq/L.

Hipopotassemia comum na cirrose


heptica.

27

Albumina.
Solicitado.
Valor: 3,0 g/dL.

Nas doenas crnicas, pode estar diminuda. 7


Fator importante no ressangramento (baixa)

28



Bilirrubinas.
Solicitado.
Valor total: 3,4 mg/dL.
Direta: 0,8 mg/dL.
Indireta: 2,6 mg/dL.

Maior que 3 mg/100 ml indica severa


descompensao heptica

29


Aminotransferases.
Solicitado.
Valor de: AST: 60 U/L,
ALT: 195 U/L.

ALT elevada mais que 2 vezes o valor de


AST sugere doena heptica alcolica

30

Fosfatase alcalina.
No Solicitado.

No especfica

31

Gama glutamil
transferase.
No Solicitado.

No especifica

32
Gasometria arterial.

Solicitado.

pH: 7,25.

pO2: 89 mmHg.

pCO2: 40 mmHg.

Mostra um quadro de acidose metablica


No choque hipovolmico, pode ocorrer
acidose metablica com compensao
respiratria devida hipoperfuso
sistmica, levando a metabolismo celular
anaerbico.

33

Pacientes com hepatite B ou C podem


desenvolver cirrose. No precisa ser
solicitado na emergncia.

34
Alfa fetoprotena.

No Solicitado.

Rpida deteriorizao da funo heptica


em pacientes com cirrose pode ocorrer
por carcinoma hepatocelular. No preciso
ser solicitado na emergncia.

35

Radiografia de trax.
No Solicitado.

Exame do trax normal.


Deve ser feito em todo doente grave.

36

ECG.
Foi feito.

Exame do ACV normal.


Deve ser feito em todo doente grave.

No acrescentaria informao til nesse


momento e ainda h risco de hemorragia
intra-abdominal. Indicada em casos
de dificuldade respiratria por compresso
do diafragma, pela ascite.

Sorologia para hepatite.


No Solicitado.
Normal.

37
Paracentese.

No realizada.


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Resoluo

Caso Clnico 11

155

Caso Clnico 11

Conduta 3

Resoluo

No

156

Condutas

Comentrios

Escore

38
Escleroterapia.

No realizada.

Comumente usada na emergncia,


indicada quando no se consegue fazer
a ligadura elstica.

39
Ligadura elstica.

Feito.

Feita.
Tratamento de escolha em varizes
esofagianas

40

Tem sido indicado como tratamento de


escolha em varizes de fundo gstrico.

41
Balo de

Senstaken-Blakemore.

No utilizado.

Atualmente pouco utilizado pela


efetividade do tratamento endoscpico e
da farmacoterapia. til em locais onde
no existe acesso endoscopia.

42



TIPS (shunt
portossistmico
transjugular
intraheptico).
No realizado.

Promove uma descompresso da


circulao portal por puno venosa
sem cirurgia.
Preconizado aps falncia de tratamentos
menos invasivos.

43

Cirurgia de urgncia.
No indicado.

indicada quando terapias menos


invasivas ou o TIPS falham.

44

Administrar antibitico.
Indicado profilaticamente, j que as
Feito.
infeces so comuns.
Cefalosporina IV por 7 dias

45

Administrar vitamina K.
No feito.

Recomendado para pacientes com


atividade de protrombina abaixo de 50%.

46

Lactulose.
Feito.

Recomenda-se para prevenir a


encefalopatia.

Uso de cianoacrilato.
No realizado.

Conduta 4
No

Condutas

Comentrios

Escore

47

Nutrio enteral por


sonda de Dubb-Hofman.
No indicado.

Somente em casos em que o paciente no


pode ingerir alimentos. A sonda s deve
ser colocada por endoscopia.

48

Nutrio Parenteral.
No indicado.

Somente em casos em que o paciente no


pode ingerir alimentos.

49

Alimentao oral.
Feito.

Deve ser iniciada em torno de 24 horas


aps estabilizao do sangramento.

50
b-bloqueador.

Feito.

Administra-se no 6o dia aps a hemorragia


ou 72 horas depois da estabilizao
hemodinmica.

51

Em combinao com o betabloqueador


para preveno de novos episdios
de hemorragia.

Nitrato de ao
prolongada.
Feito.

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Caso Clnico 11

No

Condutas

Comentrios

Escore

52

Escleroterapia/ligadura
elstica.
No feito.

No a 1a escolha para varizes de


fundo gstrico.

53

Balo de
Sengstaken-Blakemore.
No feito.

Pode ser usado em hemorragias


catastrficas ou aps o segundo tratamento
endoscpico.

54

Uso de substncias
vasoativas.
Feito.

Feito. J havia sido suspenso.

55

TIPS.
No indicado no
momento.

Fazer se as outras terapias menos


invasivas falharem.

56

Cirurgia de urgncia.
No feito.

Fazer se as terapias menos invasivas e o


TIPS falharem ou no puderem ser feitos.

57

Uso de cianoacrilato.
Feito.

a 1a escolha para sangramento de varizes


de fundo gstrico.

Resoluo

Conduta 5

157

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Caso Clnico 11

Discusso do Caso Clnico 11

Discusso

HDA por Varizes de Esfago

158

Varizes esofagogstricas so dilataes das veias submucosas que se comunicam com a circulao portal e o sistema venoso sistmico. Geralmente, no
incio, elas esto restritas ao esfago terminal e depois aparecem tambm no
fundo gstrico. Quando existem somente no estmago, freqentemente provm
de ocluso da veia esplnica. O sangramento de varizes esofagogstricas
responsvel por 15% das hemorragias digestivas altas e por 1/3 das mortes em
pacientes com cirrose e hipertenso porta. Aproximadamente, 90% das HDA em
cirrticos ocorrem por varizes. As outras 10% acontecem por gastrite, lceras,
sndrome de Mallory-Weiss. Entre os pacientes com cirrose, 90% desenvolvem
varizes esofagianas e, destes, 25% a 30% apresentam sangramento ao longo
da doena. Aps o primeiro sangramento, a taxa de mortalidade para cada
episdio de sangramento de 25%, e 70% desenvolvem novos episdios de
hemorragia digestiva. A apresentao clinica geralmente acontece com vultosa
hematmese e melena, evoluindo para a instabilidade hemodinmica. Alguns
critrios so considerados como fatores de risco para a primeira hemorragia:
tamanho e caractersticas das varizes e gravidade da doena heptica, avaliada
pelo critrio de Child-Pulgh: concentrao de albumina, tempo de protrombina,
valor de bilirrubina, presena de ascite e encefalopatia.

Conduta 1
As condies hemodinmicas devem ser mantidas, mas o volume oferecido
tende a ir para o territrio esplncnico, elevando a presso portal com formao
de ascite e pouca repercusso sobre a presso arterial. Portanto, o volume de
liquido deve ser restrito. O hematcrito deve ser mantido entre 25% e 30%, a
hemoglobina em 8 g/dl, a presso sistlica em torno de 90 mmHg , a freqncia
cardaca inferior a 100 bpm, o que suficiente para manter uma boa perfuso
tecidual. Normalmente, utilizada soluo cristalide isotnica, soluo de NaCl
a 0,9% e concentrado de hemcias. Em mdia, devem-se tipar e cruzar 6 bolsas
de concentrado de hemcias. Dependendo do vulto do sangramento, utilizam-se
duas veias calibrosas para o aporte de lquido. O controle do status hemodinmico importante, por isso, deve-se colocar um cateter urinrio. Quando necessrio, pode-se colocar um cateter de presso da artria pulmonar e, em casos de
pacientes que no estejam totalmente lcidos pelo choque ou encefalopatia, ou
apresentem hematmese muito intensa, h indicao de intubao endotraqueal
para evitar broncoaspirao. Os critrios de uso de plasma fresco congelado
devem seguir a orientao da Anvisa 2004. Em pacientes graves para avaliar
as condies cardiocirculatrias a mensurao da PVC um dado til.

Conduta 2
Em pacientes com diagnstico de varizes ou suspeita de sangramento por
ruptura de varizes, indica-se iniciar precocemente o uso de substncias vasoativas mesmo antes da endoscopia. As drogas vasoativas promovem vasoconstrio esplncnica, diminuindo a presso portal e o sangramento pelas varizes.
Quanto ao tempo de uso dessas substncias, no h consenso e varia de 2 a
5 dias. A endoscopia deve ser feita o mais precocemente possvel, dentro das

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primeiras 12 horas. Alguns exames so considerados prognsticos do risco


de recidiva precoce, entre eles, a uria elevada e a albumina diminuda. Como
fatores de risco de falncia teraputica at o 5o-7o dia esto o hematcrito baixo
e as aminotransferases altas. A infeco pode acontecer em qualquer paciente,
portanto, o valor da serie branca do hemograma importante.

Conduta 3
Escleroterapia e ligadura elstica so as terapias mais comumente usadas
no tratamento da hemorragia digestiva e na preveno de novo episdio. A teraputica endoscpica pode ser repetida at duas vezes nas primeiras 48 horas se
no for efetiva. Atualmente, preconiza-se o uso de ligadura elstica no controle
do sangramento de varizes de esfago, deixando a esclerose como segunda
opo. A mortalidade excede a 70% em pacientes Child C quando essas medidas falham no controle do sangramento. Deve-se considerar o uso de balo ou
a execuo de um shunt transjugular intra-heptico portossistmico (TIPS) ou
uma operao de emergncia para descompresso da circulao portal. Mais
de 85% dos sangramentos por varizes so controlados pela escleroterapia ou
ligadura elstica associadas ao uso de substncias vasoativas. Se o episdio
de sangramento controlado com sucesso pela terapia endoscpica, uma nova
sesso feita em 4 a 6 dias.
Na escleroterapia, pequenas complicaes ocorrem com freqncia: febre,
dor retroesternal e ulcerao esofagiana. Podem ocorrer complicaes mais
graves como piora do sangramento, pneumonia por aspirao e perfurao
esofagiana, resultando numa mortalidade de 1% a 3%. Se aps a segunda tentativa no houver eficcia, deve-se colocar um balo de Sengstaken-Blakemore,
como fase intermediria at que seja instituda uma terapia definitiva (mximo
de 24 horas). O balo de Sengstaken-Blakemore atualmente pouco utilizado
pela efetividade do tratamento endoscpico e da farmacoterapia. O balo apresenta ndice de controle do sangramento de forma imediata em mais de 85%
dos casos, alm de ser bastante til em locais onde no existe acesso terapia
endoscpica. Sua desvantagem principal a hemorragia recorrente em cerca
de 50% aps a desinsuflao do balo. As complicaes decorrentes do mau
uso so potencialmente letais: perfurao esofagiana por insuflao do balo
gstrico no esfago ou necrose isqumica por hiperinsuflao do balo esofagiano, alm de broncoaspirao.
O shunt transjugular intra-heptico promove uma descompresso da circulao portal sem cirurgia, mas requer um especialista experiente e, at agora, tem
sido preconizado aps a falncia de tratamentos menos invasivos como terapia
endoscpica ou farmacolgica. Em grupos seletos em que tem sido usado, o
sucesso no controle da hemorragia tem sido de 95%. Tambm em pacientes
com TIPS o transplante heptico tem sido mais fcil pela diminuio da presso
portal. Hemodinamicamente, o TIPS um shunt no seletivo e tem demonstrado
taxa de encefalopatia parecida com os shunts cirrgicos. Apresentam cerca de
50% de estenose ou ocluso, que pode ser solucionada com novo procedimento.
A contra-indicao doena policstica do fgado e falncia direita do corao.
Contra-indicaes relativas so trombose de veia porta, tumor hipervascularizado e encefalopatia. As cirurgias de urgncia, se dividem em descompressivas
(shunt) e no descompressivas. Os shunts totais so efetivos na hemostasia da

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Discusso

Caso Clnico 11

159

Caso Clnico 11

Discusso

hemorragia, no entanto, no melhoram a sobrevida quando comparados aos


tratamentos endoscpicos.

160

Antibiticos profilticos devem ser iniciados, j que a infeces so comuns


nos sangramentos (em torno de 40-60% dos casos) e est associada a risco
aumentado de falncia no controle da hemorragia, recidiva precoce e morte.
A infeco, por liberar endotoxinas que ativam mediadores inflamatrios intravasculares (como xido ntrico, fator de ativao plaquetria, citoninas e outros), poderia provocar as dificuldades no controle da hemorragia. A peritonite
bacteriana espontnea (40%), a infeco urinria (25%) e respiratria (25%)
so as infeces prevalentes. O uso de antibitico tem demonstrado reduzir a
infeco em mais de 50%; recomenda-se seu uso por sete dias: cefalosporina
intravenosa ou quinolona oral tm sido os antibiticos mais usados e provado
eficcia na preveno das infeces pelos germes mais comuns nos cirrticos
nesta condio: os Gram negativos entricos. Devem-se administrar plasma
fresco e vitamina K para pacientes com tempo de protrombina abaixo de 50%.
Para prevenir a encefalopatia, pode-se usar a lactulose, que reduz a absoro
de compostos nitrogenados por seu efeito catrtico e que produz acidificao
do clon. Pode ser administrada por via oral ou por clister em hemorragias mais
vultosas de modo que se consigam duas evacuaes dirias.

Conduta 4
A alimentao oral deve ser iniciada em torno de 24 horas aps o controle
do sangramento. Pacientes com encefalopatia devem ter restrio de protena
animal na sua dieta. Tem sido demonstrado que o uso de betabloqueadores
diminui a recorrncia do sangramento e prolonga a sobrevida em pacientes de
melhor risco, como pacientes de cirrose alcolica. A administrao de b-bloqueador feita aps 48-72 horas de estabilizao hemodinmica. Em alguns
ensaios, a combinao de beta-bloqueador com nitrato de ao prolongada
tem sido mais eficiente que a terapia endoscpica para evitar recorrncia do
sangramento. O beta-bloqueador contra-indicado na presena de instabilidade hemodinmica porque pode exacerbar a instabilidade hemodinmica pelo
bloqueio da taquicardia.

Conduta 5
O risco de ressangramento de 30-40% aps os primeiros dias da hemorragia
at seis semanas (recidiva precoce), mas depois desse tempo retorna ao risco
original. A maioria ocorre at o 5o-7o dia aps a hemorragia original. A preveno
deve ser feita incluindo o paciente em algum protocolo, sendo que os mais eficientes incluem a associao de dois ou mais tratamentos seqenciais, podendo,
em estgios terminais da doena, evoluir para transplante heptico. A terapia
endoscpica a mais comumente usada para preveno de novo episdio de
hemorragia e apresenta uma boa taxa de sucesso, sendo a ligadura mais efetiva
que a escleroterapia em varizes de esfago. A injeo de adesivos, como o Nbutil-cianoacrilato, a teraputica endoscpica de escolha na hemorragia por
varizes gstricas. Quando no se obtm sucesso, pode-se recorrer ao balo
de Sengstaken-Blakemore ou mesmo ao TIPS ou cirurgia. Todos os pacientes
que sobrevivem a um episdio de hemorragia digestiva por varizes devem ser
submetidos a tratamento para preveno de recidiva, e pacientes Child B/C
devem ser candidatos avaliao de transplante heptico.
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m homem de 36 anos, 70 kg, vtima de


acidente automobilstico, deu entrada no
Setor de Emergncia trazido pelo Corpo de
Bombeiros em ambulncia area. Segundo a
equipe de resgate, o paciente estava usando
cinto de segurana e foi necessrio ser extricado
do veculo. O tempo de chegada da equipe at
encaminhamento para hospital de referncia foi
de 30 minutos.
Ao chegar na emergncia, estava cooperativo
e orientado, queixando-se de dor de intensidade
moderada a forte, constante, na regio infraumbilical. Apresentava fratura exposta de perna
esquerda e seus sinais vitais eram: PA: 90 x 60
mmHg, FC: 120 bpm, FR: 20 rpm.

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12
Histrico Clnico

Caso Clnico 12

Caso Clnico 12

Conduta 1

Condutas

No atendimento inicial ao paciente, devem-se incluir:

162

No

Condutas

Exame neurolgico

Palpao e ausculta do abdome

Palpao da pelve

Exame retal

Exame dos pulsos arteriais perifricos

Exame com aparelho de Doppler vascular perifrico porttil

Hemograma completo, EAS e eletrlitos.

Radiografia de trax

Eletrocardiograma

10

Radiografia de pelve

11

Tipagem sangunea e prova cruzada

12

Obter histria de imunizao de ttano

13

Exame do meato uretral

14

Solicitar uria e creatinina srica

15

Solicitar amilase srica

16

Fazer radiografia lateral da coluna cervical

17

Obter radiografia de abdome

18

Administrar toxide tetnico

19

Aplicar gama globulina hiperimune

20

Inserir cateter vesical

21

Colocar MAST

22

Puncionar duas veias perifricas calibrosas em membros superiores

23

Inserir cateter na veia subclvia

24

Administrar 1.500 mL de Ringer lactato intravenoso (IV)

25

Administrar 25 mg de manitol 20% IV

26

Administrar dopamina 10 g/kg/min IV

27

Transfundir duas unidades de concentrado de hemcias

28

Iniciar antibioticoterapia de largo espectro

29

Solicitar arteriografia da aorta abdominal

30

Solicitar tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve

31

Fazer lavado peritonial diagnstico (LPD)

32

Colocar sonda nasogstrica

33

Inserir dreno de torcico esquerda

34

Realizar fixao cruenta da fratura da tbia

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Escore

Caso Clnico 12

Condutas

35

Imobilizao da fratura de tbia

36

Realizar retossigmoidoscopia

37

Solicitar parecer do ortopedista

38

Solicitar pielografia venosa

39

Solicitar ultra-sonografia de abdome total

40

Realizar uretrografia retrgrada

Escore

Conduta 2
Nesse momento, sua conduta deve ser:
No

Condutas

41

Transferir o paciente para unidade intensiva depois da


estabilizao ortopdica da pelve

42

Transferir o paciente para sala de radiologia e realizar uma


angiografia, aps estabilizao ortopdica da pelve

43

Fazer estabilizao cruenta das fraturas

44

Fazer laparotomia exploradora e cirurgia ortopdica

Escore

163

Conduta 3
Esse paciente foi operado pelos achados de leses no bao, no fgado
e no rim esquerdo vistos na tomografia computadorizada. Durante a
laparotomia foi visualizado hematoma sobre o duodeno, ao redor do rim
esquerdo e na pelve. A hipotenso obrigou a fazer transfuso de concentrado de hemcias, devido grande perda per-operatria. Com base
nos procedimentos realizados, a prxima etapa deve incluir:
No

Condutas

45

Debridamento e osteossntese da fratura da tbia

46

Fazer esplenorrafia

47

Fazer esplenectomia total

48

Monitorizar e explorar hematoma periduodenal

49

Ligar artria heptica comum

50

Ligar artria heptica direita

51

Inserir um tubo em T (dreno de Kehr) no ducto biliar comum

52

Rfia da leso heptica com pontos profundos em bloco

53

Fazer hemostasia e tratar leso heptica com interposio de epplon

54

Abrir fscia de Gerota e explorar o hematoma peri-nefrtico esquerda

55

Explorar hematoma plvico e ligar vasos sangrantes

56

Ligar ambas as artrias ilacas internas

57

Inspecionar pncreas

58

Fazer gastrostomia

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Condutas

No

Escore

Caso Clnico 12

Condutas

Conduta 4

164

A condio do paciente melhorou nas ltimas 6 horas. Mas, apesar do


sangue transfundido e da soluo de Ringer lactato, sua presso arterial caiu para 90 x 60 mmHg e sua pulsao de 120 bpm. A distenso
abdominal aumentou e ele est confuso.
No

Condutas

59

Fazer jejunostomia

60

Fazer gastrojejunostomia

61

Fazer fixao externa da pelve

62

Voltar com paciente para sala de cirurgia para reexplorao

63

Manter o paciente para sala de radiologia e fazer uma angiografia

64

Aumentar o volume de soluo cristalide intravenosa

65

Examinar o trax

66

Exame das extremidades

Escore

Conduta 5
O paciente extubado. Ele ficou bem por 48 horas e, agora, queixa-se de
falta de ar. Ele est ansioso e sua temperatura de 38 oC. Sua presso
sangunea 120 x 80 mmHg. Para solucionar esses problemas, as condutas que devem ser estabelecidas so:
No

Condutas

67

Solicitar gasometria arterial

68

Fazer radiografia de trax

69

Fazer tomografia computadorizada de crnio

70

Inserir um cateter na artria pulmonar

71

Administrar dopamina IV

72

Administrar norepinefrina IV

73

Administrar corticosteride

74

Administrar plasma fresco

75

Obter amostra para hemocultura

76

Obter um exame de urina

77

Enviar amostra de urina para cultura

78

Inspecionar as feridas operatrias

79

Examinar o trax

80

Administrar concentrado de plaquetas

81

Fazer radiografia da pelve

82

Fazer uma gasometria arterial

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Escore

Caso Clnico 12

Condutas

83

Obter um exame de imagem no-invasivo dos membros inferiores (MMII)

84

Obter um exame de ventilao e perfuso

85

Medida do tempo e atividade de protrombina (TAP) e tempo


de tromboplastina parcial ativada (PTTa)

86

Obter uma arteriografia pulmonar

87

Obter um eletrocardiograma

Escore

Conduta 6
Baseado nas informaes j obtidas, selecionar as alternativas mais
indicadas ao caso:
No

Condutas

88

Administrar 110% de O2 por mscara

89

Fazer fisioterapia respiratria pulmonar

90

Utilizar ventilao mecnica mandatria intermitente

91

Intubao endotraqueal com ventilao assistida/controlada (A/C) e


aporte de 40% de oxignio

92

Iniciar ventilao mecnica no-invasiva com PEEP (presso


expiratria final positiva) com 10 cm de gua

93

Fazer heparina no-fracionada 1.000 U/hora

94

Usar cido aminocaprico

95

Fazer broncoscopia e aspirao traqueobrnquica

96

Administrar metilprednisolona

97

Implante de filtro de veia cava

Escore

165

Conduta 7
As condies do paciente aps 72 horas so favorveis, respirando sem
dificuldades, porm, no oitavo dia, ele est com dispnia, astenia e ansiedade. Sua temperatura de 39,4 oC, PA = 125 x 75 mmHg, pulso = 120 bpm e
20 rpm. De acordo com esse quadro, escolha as opes mais indicadas:
No

Condutas

98

Colher amostras para hemocultura

99

Solicitar anlise de urina

100

Solicitar cultura e antibiograma da urina

101

Inspecionar todas as feridas operatrias

102

Solicitar nova radiografia de trax

103

Nova gasometria arterial

104

Exame do trax

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Condutas

No

Escore

Condutas

Caso Clnico 12

166

No

Condutas

105

Exame vascular no-invasivo dos membros inferiores

106

Tempo de protrombina e tromboplastina

107

Solicitar tomografia computadorizada de abdome

108

Hemograma completo

109

Cintigrafia pulmonar com galium

110

Fazer arteriografia pulmonar

Escore

Conduta 8
Selecione as alternativas indicadas:
No

Condutas

111

Comear nutrio parenteral total (NPT)

112

Reinstituir antibitico de largo espectro

113

Inciso e drenagem da ferida infectada no abdome

114

Administrar heparina no-fracionada 1.000 U/hora

115

Inserir dreno percutneo no espao subfrnico esquerdo


guiado por ultra-sonografia (US) ou TC ou fluoroscopia

116

Inserir tubo de trax no espao pleural esquerdo

Escore

Voc deve escolher, dentres as alternativas a seguir, quantas achar necessrio:


No

Condutas

117

Obter amostra para hemocultura e antibiograma

118

Obter nova anlise de urina

119

Fazer cultura e antibiograma da amostra de urina

120

Inspecionar todas as incises

121

Obter radiografia de trax

122

Fazer toracocentese esquerda

123

Obter gasometria arterial

124

Ausculta do trax

125

Obter exame vascular no-invasivo dos MMII

126

Obter estudo de relao de ventilao x perfuso pulmonar

127

Medir o tempo de protrombina e tromboplastina

128

Obter tomografia computadorizada de abdome e pelve

129

Obter hemograma completo

130

Obter resultado hemocultura

131

Toracocentese esquerda

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Escore

Caso Clnico 12

Com base nos dados obtidos, a melhor conduta :


Condutas

132

Conduta expectante

133

Toracocentese esquerda

134

Inserir cateter (dreno) adicional no espao sub-frnico esquerdo


sob orientao de TC

135

Fazer uma nova laparotomia

Escore

Condutas

No

167

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Caso Clnico 12

Resoluo

Resoluo

Conduta 1

168

No

Conduta

Comentrios

Escore

1
Exame neurolgico.

Realizado.

Escala de Glasgow = 15.





A escala de Coma de Glasgow baseada


na abertura dos olhos (1-4), na melhor
resposta motora (1-6) e melhor resposta
verbal (1-5). Maneira prtica para se
avaliar a evoluo do nvel de conscincia
do paciente, sendo mais utilizada no trauma.
O somatrio dos pontos varia de, no mnimo,
3 (pior resposta) at o mximo de 15
pontos (melhor resposta).

Palpao e ausculta
do abdome.
Realizado.
Dor abdominal difusa
palpao profunda e
diminuio dos rudos
intestinais.

O exame fsico no trauma tem importncia


maior porque rpido e resolutivo.
Dor pode nos alertar sobre leses internas e
a diminuio dos rudos intestinais pode
ser uma resposta sistmica ao trauma ou
necrose/hemorragia intestinal.

Palpao da pelve.
Faz parte do exame fsico no trauma a
Realizado.
avaliao de articulaes e ossos que
Dor exacerbada da
podem estar relacionados com a cintica
compresso lateral das do trauma e instabilidade hemodinmica.
espinhas ilacas.

4
Exame retal.

Realizado.

Sem alteraes.





Importante avaliar direta ou indiretamente


a presena de hemorragias intraluminais
e/ou retroperitoniais, respectivamente.
No segundo caso, com sinal indireto
podemos observar o deslocamento da
prstata nos homens. Corpos estranhos
tambm podem ser palpados no reto
distal, assim como laceraes e
fragmentos sseos.

5
Exame dos pulsos

arteriais perifricos.

Realizado.

Pulsos arteriais

perifricos presentes

de boa amplitude.

A pesquisa de pulsos perifricos no a


forma correta de avaliar perfuso sistmica
que deve ser obtida atravs do exame de
pulsos em grandes arteriais (p. ex., cartidas).
Nesse caso, foi realizado porque temos que
avaliar a perfuso distal em um
politraumatizado e relacionar com leses
especficas (trauma vascular).

6
Exame com aparelho

de Doppler vascular

perifrico porttil.

Realizado.

Sem alteraes.

Mtodo complementar utilizado na


dificuldade tcnica de avaliao e na busca
de mais dados para enriquecer o exame das
extremidades. Avalia atravs de freqncias
sonoras (ultra-snica) a amplitude e as ondas
de pulsos perifricas.

O hemograma no trauma avalia alteraes


na srie vermelha, como a presena de
anemia (hemorragia), na srie branca a
presena de leucocitose sem presena

Hemograma completo,
EAS e eletrlitos.
Realizado.
Hem 3,2 milhes/mm3

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Caso Clnico 12

Conduta

Comentrios

cont.


















Ht: 38%.
Hb: 12,5 g/dL.
Leuccitos: 12.800.
Bastes: 3%.
Neutro: 70%.
Eosi: 2%.
Mono: 6%.
Linfo: 19%.
EAS: pH 6,1 dens 1.025.
Osmo: 295 mOsm/lH2O.
Leuco: 2-4/campo
Cilindro ausente
Hemcias: 50-100/campo.
Protenas ausente.
Na: 130 mEq/L.
K: 4,9 mEq/L.
Cl: 99 mEq/L.
P: 3,3 mg/dL.
Mg: 2,2 mg/dL.
Ca: 8,8 mg/dL.

de clulas jovens (resposta endcrinometablica ao trauma).


O EAS avaliar a concentrao (volemia) e
presena de hemoglobina e hemcias
na urina. Os eletrlitos so elementos
importantes no controle do equilbrio
hidro-eletroltico e cido-base responsveis
pela homeostasia.

Escore

Resoluo

No

8
Radiografia de trax.

Realizado.

Sem alteraes.



Exame complementar que faz parte da


avaliao secundria obrigatria no
paciente politraumatizado, assim como a
radiografia da coluna cervical do abdome e
pelve. Avaliamos o parnquima pulmonar,
estruturas sseas, mediastino, via area
principal e a transio toracoabdominal.

9
Eletrocardiograma.

Realizado.

Taquicardia sinusal.




Exame complementar secundrio feito


beira do leito, no-invasivo e muito
importante para representar alteraes
cardacas primrias ou representao
sistmica de distrbios secundrios.
No caso, pode ser uma resposta
hemodinmica da alterao volmica
(hemorragia) ou resposta central a dor.

10
Radiografia de pelve.

Realizado.

Fratura plvica.

Retornar ao comentrio do item n 8.


Fraturas plvicas podem representar
hemorragia importante como causa de
choque hipovolmico.

11




Testes so necessrios e necessitamos


lanar mo de terapia transfusional.
Nesse caso, o paciente pode necessitar
de componentes sanguneos especficos
a qualquer momento, logo temos que estar
preparados para tal.

Quando possvel, obter histria para


imunizao contra ttano que uma
co-morbidade importante associada ao
politraumatizado. O Ministrio da Sade,
nesse caso, preconiza administrao somente
do reforo com a vacina por se tratar de
leses graves. No indicada aqui a
administrao de soro (toxide tetnico).

Tipagem sangunea e
prova cruzada.
Realizado.
Colhida amostra e
encaminhada ao
Banco de Sangue.

12
Obter histria de

imunizao de ttano.

Realizado.

Vacinao completa

com ltimo reforo h

cinco a seis anos.

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169

Caso Clnico 12

Resoluo

No

170

Conduta

Comentrios

Escore

13
Exame do meato uretral.

Realizado.

Sem alteraes.


No exame fsico, importante despir o


paciente para avaliao de toda a
superfcie corporal, incluindo o dorso.
No podemos esquecer a regio genital
avaliando hemorragias, edema e outras
alteraes na ectoscopia.

14



Um dos exames laboratoriais


complementares que avaliam a funo
renal e, indiretamente, a perfuso
glomerular.

15
Solicitar amilase srica.

Realizado.

Amilase srica 250.U/l.


uma enzima de origem pancretica e


da glndula salivar que esto relacionadas
com doenas e/ou condies desses
rgos. No caso, a importncia no trauma
de abdome e associao com leses
no pncreas

16
Fazer radiografia lateral

da coluna cervical.

Realizado.

Sem alteraes.

Retornar ao comentrio do item n 8.


Se possvel, avaliarmos em duas
incidncias radiolgicas (perfil e nteroposterior) para termos em mente uma
imagem tridimensional e descartamos
leses sseas e partes moles cervicais.

17
Obter radiografia de

abdome.

Realizado.

Sem alteraes.



Retornar ao comentrio do item n 8.


Quando possvel, incluir a pelve para
avaliao em conjunto de leses sseas
e alteraes nos rgos intra-abdominais
(pneumoperitnio, retropneumoperitnio,
distenso e edema de alas intestinais,
lquido livre na cavidade, posicionamentos
das estruturas).

18
Administrar toxide

tetnico.

Realizado.

0,5 mL de toxide

tetnico intramuscular.



Quando possvel, obter histria para


imunizao contra ttano que uma
comorbidade importante associada ao
politraumatizado. O Ministrio da Sade,
nesse caso, preconiza administrao
somente do reforo com a vacina por se
tratar de leses graves. No indicada, aqui,
a administrao de soro
(toxide tetnico).

19
Aplicar gama globulina

hiperimune.

No indicado.

No realizado.



Quando possvel, obter histria para


imunizao contra ttano que uma
comorbidade importante associada ao
politraumatizado. O Ministrio da Sade
nesse caso, preconiza administrao somente
do reforo com a vacina por se tratar de
leses graves. No indicada, aqui, a
administrao de soro (toxide tetnico).

20
Inserir cateter vesical.

Realizado.

Procedimento realizado

sem intercorrncias.


Procedimento importante para controle


rigoroso da diurese (indiretamente da
perfuso glomerular e volmica).
Contra-indicado caso paciente apresentar
suspeita de leso de uretra at
ser excluda por exame complementar
(ureterografia retrgrada).

Solicitar uria e
creatinina srica.
Realizado.
Uria: 11 mg/dL.
Creatinina: 0,7 mg/dL.

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No

Conduta

Comentrios

Escore

21
Colocar MAST .

No realizado.






Um dos equipamentos que equipes de


resgate possuem com o objetivo de
controlar de maneira mecnica (atravs
de compresso pneumtica de cala e
cinturo abdominal (MAST Military
Anti-Shock Trousers ou PASG Pneumatic
Anti-Shock Garments) a distribuio da
volemia desviando das extremidades e
transferindo para rgos vitais.

22




Procedimento preconizado pelo ATLS


como fundamental para obtermos via de
acesso para fazermos reposio de lquidos
de forma rpida, prtica e com mnimo de
complicaes sistmicas.

23
Inserir cateter na veia

subclvia.

No realizado.

Sem indicao no

momento.



Procedimento que exige materiais


especficos e emprego de tcnica apurada
e qualificao mdica, sendo relacionado
com complicaes que podem ser letais
(pneumotrax, hemotrax, hematomas
grandes). um mtodo que pode ser
utilizado quando no foi possvel obter
acesso vascular pelos vasos perifricos
(puno ou disseco).

24
Administrar 1.500 mL de

Ringer lactato

intravenoso (IV).

Realizado.

PA: 120 x 80 mmHg.

FC: 100 bpm.


Na ressuscitao volmica no
politraumatizado, utilizamos, primeiramente,
solues cristalides (soro fisiolgico,
soluo de Ringer) para tentarmos obter
resposta sistmica. As solues colides
(gelatinas, dextran, albumina,
hemoderivados) ainda so consideradas
por muitos com uma alternativa secundria
na ressuscitao volmica.

25
Administrar 25 mg de

manitol 20% IV.

Contra-indicado.



um diurtico osmtico utilizado por via


intravenosa como uma das medidas de
controle da hipertenso intracraniana
quando estamos diante de trauma crnio
enceflico. A posologia varia de uma dose
em bolus de 0,25 a 1 g/kg e dose de
manuteno de 0,25-0,5 g/kg de 4/4 horas.

26
Administrar dopamina

10 g/kg/min IV.

Contra-indicado.

A ressuscitao volmica deve ser feita


com solues cristalides primeiramente,
seguida de solues colides e drogas
vasoativas.

Puncionar duas veias


perifricas calibrosas em
membros superiores.
Realizado.
Procedimento realizado
sem intercorrncias.

171

27


Transfundir duas
No politraumatizado, utilizamos,
unidades de concentrado primeiramente, solues cristalides
de hemcias.
(soro fisiolgico, soluo de Ringer).
Contra-indicado.

28





Iniciar antibioticoterapia
de largo espectro.
Sem indicao no
momento.
Administrados 2 g de
cefalosporina de primeira
gerao (cefalotina).

Nesse caso, a princpio, temos, apenas,


leso comprovada de partes moles e sseas
(fratura exposta); as cefalosporinas iro
cobrir bem os germes da flora local.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu.

Resoluo

Caso Clnico 12

Caso Clnico 12

Resoluo

No

172

Conduta

Comentrios

Escore

29
Solicitar arteriografia da

aorta abdominal.

Sem indicao no

momento.


Exame complementar de alto custo com


especializao profissional selecionada.
Atravs de infuso de meio de contraste
iodado por cateter introduzido por puno
percutnea em artria perifricas (femoral
ou braquial) avaliando a poro intraluminal
das artrias em pesquisa.

30











Exame complementar de imagem que


mostra s relaes anatmicas e
alteraes de estruturas extra e
intracavitrias (parede abdominal, ossos,
vsceras ocas e macias, vasos) que pode
ser utilizado meio de contraste oral, venoso
e retal. Nesse caso, observamos leses em
vsceras macias (rim, fgado e bao) com
hemorragia (extravasamento de contraste).

Solicitar tomografia
computadorizada de
abdome e pelve.
Realizado.
Demonstra
extravasamento do
contraste no rim esquerdo
com pequeno hematoma
perinefrtico e
periesplnico.
Hematoma subcapsular
heptico (< 10%) e
lacerao (> 4cm).

31
Fazer lavado peritonial

diagnstico (LPD).

Sem indicao.






















Procedimento cirrgico diagnstico


realizado por pequena inciso com
anestesia local na linha mdia infra-umbilical
e introduo de cateter fenestrado
apropriado e infuso de soluo cristalide
(1.000 mL) e drenagem da mesma por
gravidade, seguido de avaliao
macroscpica e encaminhamento para
exames laboratorial. considerado positivo
quando o aspirado 5 mL de sangue
na introduo do cateter, lavado
grosseiramente hemtico, hemcias
> 100.000/mm3, leuccitos > 500/mm3,
presena de resduos vegetais, amilase
acima de 175 U/mL. Muitas das vezes
temos outros mtodos diagnsticos (TC, US)
ou estamos diante de limitaes desse
procedimento (avaliao do retroperitnio),
ou quando possui contra-indicaes
absolutas e relativas para realizao do
mesmo (absolutas: necessidade de
laparotomia imediata, histria de mltiplas
operaes abdominais prvias/relativas:
obesidade extrema, cirrose avanada,
coagulopatia, gravidez, pacientes no
colaboradores, distenso abdominal).

32
Colocar sonda

nasogstrica.

Realizado.

Restos alimentares

sem sangue.

Procedimento que tem como objetivo a


proteo das vias areas (aspirao de
contedo gstrico) quanto possibilidade
de broncoaspirao e promover a
descompresso gstrica presente na
resposta metablica ao trauma que leva
condio de um leo adinmico.

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No

Comentrios

Escore

33

Inserir dreno torcico



esquerda.

Sem indicao.







Conduta

Procedimento cirrgico adotado quando


temos indicao de tratamento de
pneumotrax e derrame pleural (hemotrax,
quilotrax). Realizado com anestesia local
na linha axilar media no quinto espao
intercostal do hemitrax acometido, seguido
de introduo de cnula fenestrada
apropriada em direo ao pice pulmonar e
posteriormente. Essa cnula deve ser
acoplada a sistema de drenagem
fechado com coluna dgua.

34
Realizar fixao cruenta

da fratura da tbia.

Sem indicao no

momento.

Qualquer procedimento mais elaborado


e que demanda tempo e tcnicas
especficas deve ser realizado, somente,
aps medidas propeduticas, teraputicas
e estabilizao do paciente.

35
Imobilizao da fratura

de tbia.

Realizada.

Mtodo rpido e eficaz para alinhamento


temporrio da fratura de tbia e fbula at
melhores condies para tratamento
definitivo.

36
Realizar

retossigmoidoscopia.

Sem indicao no

momento.

Exame complementar no fundamental


no trauma, sendo utilizado quando
dificuldade diagnstica. Trata-se de
introduo de cnula via retal para
visualizao direta e/ou com ptica
especfica do reto e sigmide.

37

Paciente necessita de estabilizao


plvica e tratamento de fratura aberta
de tbia.

38
Solicitar urografia

excretora.

Sem indicao no

momento.


Exame complementar de imagem que


utiliza a radiologia convencional associada
infuso intravenosa de contraste que
filtrado pelos glomrulos e coletado pela
pelve renal. Nesse caso, j temos exame
(TC) que mostra leso parnquima renal e
sem leo no sistema coletor.

39
Solicitar ultra-sonografia

de abdome total.

Sem indicao no

momento.












Exame complementar de imagem que


aproveita o eco produzido pelo som para
ver, em tempo real, as reflexes produzidas
pelas estruturas e pelos rgos do organismo.
A partir da diferena de freqncia das
ondas sonoras emitidas e captadas pelo
aparelho so traduzidas em imagens.
um mtodo dito examinador dependente,
no-invasivo e com dificuldade de realizar
em situaes especficas (paciente obeso,
intenso meteorismo intestinal).
Tem grande utilizao no trauma quando
utilizamos o mdulo FAST (Focused
Abdominal Sonography for Trauma) que
avalia de forma rpida e precisa a presena
de lquido livre nas cavidades
(trax, abdome, pericrdio e pelve).

40


Caso suspeita de leso em sistema


coletor urinrio distal seria uma conduta
importante.

Solicitar parecer do
ortopedista.
Realizado.

Realizar uretrografia
retrgrada.
Sem indicao no
momento.

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Resoluo

Caso Clnico 12

173

Caso Clnico 12

Resoluo

Conduta 2

174

No

Conduta

Comentrios

41




Transferir o paciente
Caso procedimento cirrgico bem
para unidade intensiva
sucedido e paciente estvel no teriam
depois da estabilizao critrio para admisso em unidade intensiva
ortopdica da pelve.
e sim acompanhamento em unidade
Sem indicao no
ps-operatria especializada.
momento.

Escore
5

42
Transferir o paciente

para sala de radiologia

e realizar uma angiografia,

aps estabilizao

ortopdica da pelve.

Contra-indicado.

Caso a melhor opo fosse tratamento


cruento da fratura e obtido sucesso com
procedimento, no seria indicado realizar
tal exame invasivo no paciente.
Esse procedimento s iria acrescentar
custos e aumentar possibilidades de
complicaes.

43

Colocados fixadores externos de pelve e


tbia, porm, durante a manipulao das
fraturas, a presso arterial cai.

Foi indicado tratamento cirrgico de


urgncia com inciso xifo-pubiana e
abordagem transperitonial. O inventrio
da cavidade mostrou cerca de 1.000 mL de
sangue coagulado, pequeno hematoma
retroperitonial na altura da quarta poro do
duodeno, pequeno hematoma esquerda
sob fscia de Gerota (rim). Leso profunda
de 4 cm, no-sangrante, no lobo direito do
fgado, hematoma plvico moderado,
estvel e no-pulstil. Foi realizada
hemotransfuso com melhora da PA.

Fazer estabilizao
cruenta das fraturas.
Realizado.

44
Fazer laparotomia

exploradora e cirurgia

ortopdica.

Realizadas.







Conduta 3
No

Conduta

Comentrios

Escore

45


Debridamento e
osteossntese da fratura
da tbia.
Realizada.

Utilizados fixadores externos em pelve e


tbia.

46
Fazer esplenorrafia.

Sem indicao.



47

Ttica cirrgica que pode ser realizada em


5
algumas situaes limitadas (estabilidade
hemodinmica, leses menores e localizadas
no parnquima), porm, nesse paciente
instvel, no h indicao.

Fazer esplenectomia total. Procedimento realizado.


Realizada.

48
Monitorar e explorar

hematoma periduodenal.

Realizado.



Durante laparotomia, faz parte da tcnica


realizao de explorao cirrgica de
rgo importantes e que leses menores
podem passar despercebidas pelo mtodos
complementares de diagnstico.
Nesse caso, observado hematoma
periduodenal sem leso do rgo.

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7
7

No

Comentrios

Escore

49
Ligar artria heptica

comum.

Contra-indicado.


Ttica cirrgica de exceo em traumas


hepticos de difcil controle da hemorragia
com tcnicas convencionais
(eletrocoagulao, interposio e sutura de
epplon, hepatectomias regradas e
hemostasia compressiva).

50
Ligar artria heptica

direita.

Contra-indicado.


Ttica cirrgica de exceo em traumas


hepticos de difcil controle da hemorragia
com tcnicas convencionais
(eletrocoagulao, interposio e sutura de
epplon, hepatectomias regradas e
hemostasia compressiva).

51
Inserir um tubo em T

(dreno de Kehr) no ducto

biliar comum.

Contra-indicado.

Uma das tticas cirrgicas utilizadas


quando temos leses de vias biliares a
utilizao de drenagem.
Esse paciente no tinha leses na via biliar
que justificasse tal procedimento.

52
Rfia da leso heptica

com pontos profundos

em bloco.

Contra-indicado.

Abordagem cirrgica antiga com objetivo


de atingir hemostasia atravs de pontos
profundo no parnquima heptico, porm
esto relacionados com leses de via biliar
intra-heptica e outras complicaes como
necrose e abscesso hepticos.

53


Conduta

Fazer hemostasia e tratar Uma das tcticas cirrgica para controle


leso heptica com
da hemorragia por leso heptica.
interposio de epplon.
Realizado.

54
Abrir fscia de Gerota e

explorar o hematoma

peri-nefrtico esquerda.

Sem indicao no

momento.




55



175
7

Pelos exames complementares e explorao 3


cirrgica trata-se de leso mnima e passvel
de tratamento conservador. A abordagem
direta renal com abertura da fscia de
Gerota pode aumentar o ndice de
complicaes renais (p. ex., infeces).
Faz parte do tratamento desse tipo de leso
utilizao de cobertura com antibiticos
de largo espectro.

Explorar hematoma
Foi observado um hematoma dito estvel
plvico e ligar vasos
(sem crescimento) e no-pulstil na pelve e
sangrantes.
estabilizao do paciente aps
Sem indicao no
hemotransfuso. No foi explorado.
momento.

56
Ligar ambas as artrias

ilacas internas.

Sem indicao no

momento.

Ttica cirrgica utilizada quando no


conseguimos obter controle de hemorragias
por traumatismos na pelve. Porem uma
opo de exceo, pois pode ocorrer
isquemia importante nas estruturas irrigadas
por essas artrias.

57
Inspecionar pncreas.

Realizado.

Realizada explorao cirrgica sem


alteraes no pncreas durante a
laparotomia exploradora.

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Resoluo

Caso Clnico 12

Caso Clnico 12

Resoluo

No

176

Conduta

58
Fazer gastrostomia.

Contra-indicado.



Comentrios

Escore

Promover uma abertura cirrgica no


estmago e orientada para parede
abdominal com objetivo de alimentao
enteral no ps-operatrio. No vimos
indicao de tal mtodo de alimentao
no ps-operatrio.

Comentrios

Escore

Conduta 4
No

Conduta

59
Fazer jejunostomia.

Contra-indicado.


Promover abertura cirrgica no jejuno


3
e orientada para parede abdominal com
objetivo de alimentao enteral no
ps-operatrio. No vimos indicao de
tal mtodo de alimentao no ps-operatrio.

60
Fazer gastrojejunostomia.

Contra-indicado.




Fazer anastomose entre o estmago


e jejuno com o objetivo de derivar o fluxo
alimentar e secrees gstricas diretamente
do estmago para o jejuno sem passar
pelo duodeno. Seria uma opo cirrgica
caso existisse trauma no duodeno e/ou
no pncreas.

61

Fazer fixao externa


da pelve.
Realizado.

Procedimento realizado j, anteriormente,


junto fixao da tbia.

62


Voltar com paciente para A reexplorao no revelou sangue na


sala de cirurgia para
cavidade abdominal. Notou-se aumento do
reexplorao.
hematoma plvico retroperitonial.
Realizado.

63
Mandar o paciente para

sala de radiologia e fazer

uma angiografia.

Realizado.

A angiografia mostrou extravasamento de


contraste na pelve por ramo da artria
hipogstrica bilateral. Aps esse resultado,
foi realizada, na seqncia, embolizao
bem-sucedida do vaso sangrante com
estabilizao da presso arterial.

64


Aumentar o volume de
Administrados 1.000 mL de Ringer lactato.
soluo cristalide
intravenosa.
Realizado.

65




Examinar o trax.
Realizado.
Murmrio vesicular
audvel universalmente
em ambos hemitrax e
ausculta cardaca normal.

66
Exame das extremidades.

Realizado.

Sem alteraes.

Nesse tipo de paciente, o exame fsico


deve ser seriado, pois se trata de paciente
que est sendo submetido a vrios
procedimentos cirrgicos-anestsico.

Importante, pois foi submetido a
procedimentos cirrgicos (fixao das
fraturas e embolizao) que podem ter
como complicaes a isquemia e leses
em membros inferiores.

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Caso Clnico 12

No

Conduta

Comentrios

Escore

67








Solicitar gasometria
arterial.
Realizado.
pH: 7,45.
PO2: 86 mmHg.
PCO2: 36 mmHg.
CO2: 21 mMol/L.
HCO3: 22 mEq/L.
BE: 4,8 mEq/L.
SaTO2: 97%.

Exame realizado a partir de sangue arterial


perifrico que possvel o diagnstico dos
desvios do componente respiratrio
(O2/oxigenao e pCO2/ventilao) e do
componente metablico (BE e HCO3).
Nesse caso, temos uma gasometria arterial
normal.

68

Fazer radiografia de trax. Exame importante em paciente que foi


Realizado.
intubado e promovida ventilao mecnica
Sem alteraes
em duas ocasies

69



Fazer tomografia
computadorizada de
crnio.
Sem indicao no
momento.

Paciente pode ser avaliado atravs de


exame fsico e, no momento, no apresenta
alteraes neurolgicas que justifiquem
tal exame.

70
Inserir um cateter na

artria pulmonar.

Sem indicao no

momento.







Procedimento em que introduzido


cateter (Swan-Ganz) atravs de puno
de veia central (subclvia ou jugular
interna) com o objetivo de obter medida
precisa e contnua da SvO2, da frao de
ejeo do ventrculo direito e do dbito
cardaco. Porm, por se tratar de um mtodo
invasivo, pode estar relacionado a
complicaes graves (hematomas,
pneumotrax, hemotrax, leses arteriais,
infeces, infartos pulmonares, trombose
venosa).

71
Administrar dopamina IV.

Sem indicao no

momento.





















Estimula os receptores adrenrgicos do


sistema nervoso simptico. Os efeitos
so dependentes da dose. Em doses
baixas (0,5 a 2 mcg/kg/min) atua
predominantemente sobre os receptores
dopaminrgicos, produzindo vasodilatao
mesentrica e renal. Em dose moderadas
(2 a 10 mcg/kg/min) exerce um efeito
inotrpico positivo no miocrdio; dessas
aes resulta um aumento da contratilidade
do miocrdio e do volume de ejeo,
aumentando, ento, o gasto cardaco.
A presso arterial sistlica e a presso do
pulso podem aumentar, sem variao ou
com um ligeiro aumento da presso arterial
diastlica. A resistncia total perifrica no
se altera. O fluxo sanguneo coronrio e o
consumo de oxignio do miocrdio
geralmente se incrementam. Com doses
mais elevadas (10 mcg/kg/min), produz
um aumento da resistncia perifrica e
vasoconstrio renal. Ambas as presses
sistlica e diastlica aumentam como
resultado do incremento do gasto cardaco
e da resistncia perifrica.

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Resoluo

Conduta 5

177

Caso Clnico 12

Resoluo

No

178

Conduta

Comentrios

Escore

72
Administrar noradrenalina A noradrenalina (NA) o neurotransmissor

IV.
do sistema nervoso simptico e precursor

Sem indicao no
da adrenalina. A NA possui atividade tanto

momento.
no receptor alfa, como beta 1 adrenrgico,

com pouca ao sobre receptores beta 2.

Dependendo da dose utilizada, obtm-se

aumento do volume sistlico, diminuio

reflexa da FC e importante vasoconstrio

perifrica, com aumento da PA.

A contratilidade e o trabalho cardaco

tambm aumentam se o aumento da

ps-carga for tolerado pelo ventrculo.

A noradrenalina tambm um potente

vasoconstritor visceral e renal, o que limita

sua utilizao clnica. tambm

vasoconstritora sobre a rede vascular,

sistmica e pulmonar, e deve ser usada

com prudncia.

73
Administrar

corticosteride.

Contra-indicado.


Ainda em pesquisa e no consenso a


sua utilizao em paciente grave que
apresenta uma resposta inflamatria
sistmica, pois pode atuar como
mediadores estimulantes ou supressores
da resposta inflamatria.

74


Esse derivado do sangue tem indicao


quanto necessitamos de repor fatores de
coagulao em pacientes que apresentam
hemorragia.

Paciente submetido a diversos


procedimentos invasivos e apresenta
hipertermia leve sem foco infeccioso
facilmente identificvel.

Administrar plasma
fresco.
Sem indicao no
momento.

75
Obter amostra para

hemocultura.

Realizado.

76






Obter um exame de urina. Importante para acompanhar a hematria


Realizado.
(trauma renal) e pesquisa de outras
pH: 5,5 dens. 1.005 .
doenas renais (infeco e funo renal)
Osmo: 285 mOsm/L.
H2O Leuco: 2-4/campo.
Cilindro: ausente.
Hemcias: 15-30/campo.
Protenas: ausentes.

77
Enviar amostra de urina

para cultura.

Sem indicao no

momento.

Pelo EAS, atravs da leucocitria,


5
podemos ter idia de infeces no sistema
urinrio, porm, em caso de dvida, deve ser
solicitada urinocultura que o exame com
maior sensibilidade para infeco urinria.

78



Faz parte do exame fsico e do


acompanhamento ps-operatrio o
acompanhamento das feridas operatrias
independentes de sintomatologia.

Inspecionar as feridas
operatrias.
Realizado.
Nenhuma evidncia de
ferida infectada.

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Caso Clnico 12

Conduta

Comentrios

79

Examinar o trax.
Nesse tipo de paciente, o exame fsico deve
Realizado.
ser seriado, pois se trata de paciente que
Observadas petquias na esta sendo submetido a vrios
parede torcica.
procedimentos cirrgicos-anestsico; no
Ausculta pulmonar sem momento, apresenta hipertermia e
rudos adiventcios.
dispnia leve.






80

Administrar concentrado No h evidncias de plaquetupenia.


de plaquetas.
No-indicado.

81


Fazer radiografia da pelve. Acompanhamento ps-operatrio da


Realizado.
fixao externa da pelve.
Fragmentos sseos
corretamente alinhados.

82








Fazer uma gasometria


Nesse exame, podemos observar
arterial.
alteraes agudas da distribuio dos
Realizado.
gases e equilbrio cido-base.
pH 7,48
PO2 48 mmHg
PCO2 29 mmHg
CO2 20 mMol/l
HCO3 28 mEq/l
BE: -4 mEq/l
SaTO2 92%.

Escore

179

83
Obter um exame de

imagem no-invasivo dos

membros inferiores.

Realizado.

Sem evidncias

ecogrficas de trombose

venosa profunda.





Faz parte da suspeita diagnstica a


possibilidade de esse paciente estar
apresentando quadro de TEP
tromboembolismo pulmonar (febre,
dispnia). O paciente apresenta
fatores de risco para tal doena (cirurgias
de grande porte, politraumatizado, restrito
ao leito) e, para incio da pesquisa, temos
que investigar os membros inferiores que
so a principal fonte de trombos. Mas o
padro-ouro para diagnstico de trombose
venosa profunda (TVP) a flebografia
e no o eco-color Doppler venoso.

84
Obter um exame de

ventilao e perfuso.

Realizado.

Exame normal.

Sem evidncias de

alteraes da relao

ventilao X perfuso.

Mesmo quando negativo para trombose


venosa em membros inferiores e a
suspeita diagnstica grande, temos que
continuar a pesquisa para tromboembolia
pulmonar (TEP). E a cintigrafia pulmonar vai
mostrar a relao entre perfuso e
ventilao pulmonar que nos dar dados
subjetivos de TEP.

85








Aps estresse metablico do politrauma e


cirurgia de grande porte, faz parte da
resposta sistmica o consumo de fatores
de coagulao. Mesmo em um paciente sem
distrbios de coagulao, importante a
avaliao laboratorial das vias intrnseca
e extrnseca da coagulao.

Medida do tempo e
atividade de protrombina
(TAP) e tempo de
tromboplastina parcial
ativada (PTTa).
Realizado.
TAP: 12 s.
AP: 75%.
RNI: 1,0.
PTTa: 25 s.

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Resoluo

No

Caso Clnico 12

Resoluo

No

180

Conduta

Comentrios

Escore

86
Obter uma arteriografia

pulmonar.

Sem indicao no

momento.

Exame complementar de imagem padro-


ouro para diagnostico da TEP, porm o
paciente no apresenta outro exames de
rastreio positivo e mantm quadro
respiratrio inalterado.

87


Eletrocardiograma pode apresentar


alteraes grficas sugestivas de TEP,
independente disso, o paciente apresenta
taquicardia que deve ser pesquisada.

Obter um
eletrocardiograma.
Realizado.
Taquicardia sinusal.

Conduta 6
No

Conduta

Comentrios

Escore

88


Administrar 110% de
O2 por mscara.
Sem indicao no
momento.

Nunca conseguiremos oxigenar um


paciente com 110% de concentrao de
O2 em qualquer tipo de mscara.

89
Fazer fisioterapia

respiratria pulmonar.

Sem indicao no

momento.

Paciente com patologia aguda


desconpensada sem diagnstico e exames
que no mostram alteraes que seriam
beneficiadas com fisioterapia respiratria
(por exemplo, atelectasia).

90
Utilizar ventilao

mecnica mandatria

intermitente (IMV).

Sem indicao no

momento.






No IMV, o paciente recebe um nmero fixo e


predeterminado de volume total estabelecido.
Nos intervalos das respiraes mandatrias,
o paciente pode iniciar respiraes
espontneas, cujos volumes esto na
dependncia do grau de esforo respiratrio
do indivduo. Embora tenham sido descrito
inicialmente como estratgia auxiliar no
processo de desmame, podem ser utilizados
como mtodo ventilatrio isolados, em
pacientes com drive respiratrio normal
e complacncia pulmonar pouco alterada.

91









Intubao endotraqueal Nessa modalidade, o ventilador permite um


com ventilao
mecanismo misto de disparo da fase
assistida/controlada (A/C) inspiratria por tempo ou presso.
e aporte de 40% de
Enquanto o disparo por presso
oxignio.
ativado pelo esforo inspiratrio do paciente
Realizada.
(assistido), o disparo por tempo deflagrado
Paciente melhorou em
pelo aparelho (controlado), funcionando
poucos dias e aps o
como um mecanismo de resgate, que
sexto dia j capaz de ativado apenas quando o ciclo assistido
ficar sem prtese
no ocorre, garantindo uma freqncia
ventilatria.
mnima.

92





Iniciar ventilao
mecnica no-invasiva
com presso positiva
contnua na vias areas
(CPAP) e PEEP (presso
expiratria positiva) com
10 cm de gua.

Esse mtodo necessita de doentes com


capacidade ventilatria mantida,
geralmente sendo empregado em
pacientes com doenas parenquimatosas
puras, de pouca gravidade e/ou no
processo de desmame. uma tcnica
utilizada com a finalidade de aumentar a

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Caso Clnico 12

Conduta

Comentrios

Escore

cont.
Sem indicao no

momento.







capacidade residual, funcional, pulmonar


e melhorar a oxigenao arterial, com
poucos efeitos sobre as trocas do CO2.
A ventilao no-invasiva est contraindicada na presena de parada
respiratria, instabilidade hemodinmica
grave, pacientes no cooperativos, alto
risco de vmitos e aspirao, histria
recente de cirurgia facial, gstrica ou
esofgica, e leses traumticas de face.

93


Nesse caso, estaramos fazendo


anticoagulao plena com objetivo de
tratamento de trombose venosa profunda
e/ou tromboembolia pulmonar.

94
Usar cido

aminocaprico.

Sem indicao no

momento.

Esse frmaco um potente agente


antifibrinoltico, com capacidade de
desviar o equilbrio coagulao/fibrinlise
em favor da hemostasia, pela proteo
que oferece aos cogulos contra o
processo fibrinoltico fisiolgico.

95
Fazer broncoscopia e

aspirao

traqueobrnquica.

Sem indicao no

momento.

Trata-se de endoscopia das vias areas


principais at pores mais distais, dando
diagnsticos por visualizao direta de
alteraes e/ou atravs de coleta de
fragmentos e secrees para exames
laboratoriais.

96
Administrar

metilprednisolona.

Sem indicao no

momento.











Utilizada no atendimento do paciente vtima


de leso traumtica da coluna vertebral
fechada com dficit neurolgico associado.
Deve ser administrado em pulsoterapia em
um bolus inicial de 30 mg/kg de peso,
seguido por infuso por 24 horas de
5,4 mg/kg de peso/hora com indicao
em paciente com trauma nas ultimas 8 horas.
Outros critrios de excluso so:
pacientes com leses abertas (por ferimento
por arma de fogo ou arma branca),
pacientes com risco de morte iminente,
crianas abaixo de 14 anos e mulheres
grvidas. Como efeito colateral, pode ter:
hemorragia digestiva e aumento do ndice
de infeco.

97
Implante de filtro de

veia cava.

Sem indicao no

momento.





Atravs de puno percutnea das veias


jugulares internas ou veia femoral,
introduzido um artefato metlico com
diversos formatos que so posicionados na
veia cava com o objetivo de conter a
progresso de trombo de origem das
extremidades inferiores. Possui indicaes
especficas, pois um procedimento
invasivo com complicaes graves
associadas.

Fazer heparina
no-fracionada 1.000 U/h.
Sem indicao no
momento.

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Resoluo

No

181

Caso Clnico 12

Resoluo

Conduta 7

182

No

Conduta

Comentrios

Escore

98






Colher amostras para


Importante exame para um paciente que
7
hemocultura.
faz hipertermia grave e piora do estado geral,
Realizado.
porm teremos que esperar a incubao dos
Colhidas novas amostras. microrganismos por, no mnimo, 48 horas.
No houve crescimento
de microrganismos no
exame solicitado
anteriormente.

99




Solicitar anlise de urina. Importante para acompanhar a hematria


Realizado.
(trauma renal) e pesquisa de outras
pH: 6,8 dens. 1.018.
doenas renais (infeco e funo renal).
Osmo: 260 mOsm/L.
H2O Leuco: 0-2/campo.
Hemcias: 5-15/campo.

100
Solicitar cultura e

antibiograma da urina.

Realizado.

Paciente est apresentando queda do


estado geral e mesmo com EAS no
indicativo de infeco urinria. importante
pesquisar todas as possibilidades de focos
infecciosos.

101


Inspecionar todas as
feridas operatrias.
Realizado.
Sem sinais de infeco.

Faz parte do exame fsico e do


acompanhamento ps-operatrio o
acompanhamento das feridas operatrias
independentes de sintomatologia.

102



Solicitar nova radiografia Foi observada certa quantidade de


de trax.
lquido em hemitrax esquerdo que pode
Realizado.
ser um transudato ou exsudato.
Derrame pleural
esquerda.

103







Nova gasometria arterial. Acidose respiratria.


Realizada.
pH: 7,33.
PO2: 68 mmHg.
PCO2: 45 mmHg.
CO2: 25 mMol/L.
HCO3: 21 mEq/L.
BE: 2 mEq/L.
SaTO2: 97%

104





Exame do trax.
Realizado.
As petquias
desapareceram.
Murmrio vesicular
diminudo em base de
hemitrax esquerdo.

Ausculta compatvel com achado na


radiografia de trax (derrame pleural).

105





Exame vascular
no-invasivo dos
membros inferiores.
Realizado.
Sem sinais ecogrficos
de trombose venosa
profunda.

Pela alta morbimortalidade e fatores de


risco desse paciente sempre temos que
descartar tromboembolia pulmonar.

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No

Conduta

Comentrios

Escore

106

Tempo de protrombina
e tromboplastina.
Sem indicao no
momento.

No apresenta sinais clnicos de


hemorragias.




107






Solicitar tomografia
computadorizada de
abdome.
Realizado.
Imagem tomogrfica
compatvel com abscesso
em regio subfrnica
esquerda.

Bom exame para ser solicitado no


acompanhamento de um paciente com
cirurgia abdominal recente, pois outros
exames no teriam a mesma acurcia
(p. ex., ultra-sonografia e radiografia).

108








Hemograma completo.
Realizado.
Hem: 3 milhes.
Htc: 36%.
Hb: 12 g/dL.
Leuco: 18.500.
Bastes: 14%.
Neutro: 76%.
Eosi: 1%/Mono 6%.
Linfo: 9%.

Mostra uma anemia leve com leucocitose


e desvio para esquerda.

109


Cintigrafia pulmonar
com galium.
Sem indicao no
momento.

Pelos achados nos exames acima


(TC, Hemograma) o diagnstico de TEP
pouco provvel.

110


Fazer arteriografia
pulmonar.
Sem indicao no
momento.

Pelos achados nos exames acima


(TC, hemograma), o diagnstico de TEP
pouco provvel.

Comentrios

Escore

Paciente em jejum prolongado sem


expectativa de dieta enteral ou oral em
curto prazo e em processo catablico
importante com demanda de aporte
calrico-protico e oligoelementos,
importantes nesse momento.

183

Conduta 8
NO

Conduta

111
Comear nutrio

parenteral total.

Realizado.

Iniciada NPT.

Resoluo

Caso Clnico 12

112




Reinstituir antibitico
Paciente estava fazendo previamente
de largo espectro.
ciprofloxacina e metronidazol aps
Realizado.
segunda laparotomia, porm foi substitudo
Em uso de ciprofloxacina por tazobactam associado piperacilina.
(quinolona) e
metronidazol por via IV.

113



Inciso e drenagem da No apresenta sinais de abscessos e/ou


ferida infectada no abdome. tecido desvitalizado em feridas operatrias.
Sem indicao no
momento.
Sem sinais de infeco.

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Resoluo

Caso Clnico 12

184

NO

Conduta

114

Administrar heparina
Retornar ao comentrio do item n 93.
no-fracionada 1.000 U/h.
Contra-indicado.

Comentrios

Escore
3

115
Inserir dreno percutneo

no espao subfrnico

esquerdo guiado por US

ou TC ou fluoroscopia.

Realizado.

Drenagem de secreo

purulenta.

Atravs da radiologia intervencionista,


podemos utilizar exames de imagem para
guiar-nos at o foco de infeco e drenar
colees atravs da introduo de cateter
especficos para esse procedimento.
Existem limitaes da tcnica quanto
localizao, presena de mltiplas
colees, interposio de estrutura at
local de drenagem etc.

116
Inserir tubo de trax no

espao pleural esquerdo.

Sem indicao no

momento.

Antes desse procedimento, podemos ser


menos invasivos e realizar uma puno
diagnstica para decidirmos pela
toracostomia com drenagem em selo
dgua.

117






Obter amostra para


hemocultura e
antibiograma.
Realizado.
Colhidas novas amostras.
No houve crescimento
de microrganismo na
ltima hemocultura.

Como o paciente estava em uso de


antibioticoterapia, os germes no
cresceram no meio de cultura empregada.
Outra causa seria falha na tcnica de
semeadura e incubao.

118





Obter nova anlise


de urina.
Realizado.
pH: 6,0 dens. 1.028
Osmo: 290 mOsm/L.
H2O Leuco: 1-3/campo.
Hemcias: 5-10/campo.

Importante para acompanhar a hematria


(trauma renal) e pesquisa de outras doenas
renais (infeco e funo renal).

119
Fazer cultura e

antibiograma da

amostra de urina.

Realizado.

Paciente est apresentando queda do


estado geral e mesmo com EAS no
indicativo de infeco urinria importante
pesquisar todas as possibilidades de focos
infecciosos.

120



Inspecionar todas
as incises.
Realizado.
Sem evidncia clnica
de infeces.

No apresenta sinais de abscessos e/ou


tecido desvitalizado em feridas operatrias.

121


Obter radiografia de trax. Mantido o derrame pleural mesmo aps


Realizado.
medidas acima tomadas, logo
Derrame pleural
necessrio obtermos as caractersticas
esquerda.
desse lquido.

122

Fazer toracocentese
esquerda.
Realizado.

Realizado procedimento diagnstico que


mostrou caractersticas de lquido
inflamatrio (transudato) e sem necessidade

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Caso Clnico 12

Conduta

Comentrios

Escore

cont.
Procedimento realizado de programar uma toracostomia com

com drenagem de 300 mL drenagem em selo dgua. Caso

de secreo
observasse um exsudato, teramos na

amarelo-clara e
pesquisa laboratorial, alm do aspecto

bacterioscopia negativa. macroscpico, os seguintes resultados:

DHL pleural/DHL plasma: > 0,6.

Protena pleural/protena plasma: > 0,5.

Protenas totais: > 3,0g%.

DHL pleural: > 200.

Ph: < 7,2.

Glicemia: < 40mg%.
123







Obter gasometria arterial. Alcalose respiratria.


Realizado.
pH: 7,49.
PO2: 105 mmHg.
PCO2: 26 mmHg;
CO2: 20 mMol/L.
HCO3: 29 mEq/L.
BE: 4 mEq/L.
SaTO2: 93%.

124



Ausculta do trax.
Houve melhora da ausculta por diminuio
Realizada.
do derrame pleural, pelo controle parcial da
Murmrio vesicular pouco infeco (drenagem de abscesso),
diminudo em base de
toracocentese e antibioticoperapia
hemitrax esquerdo.
associada.

125
Obter exame vascular

no-invasivo dos

membros inferiores.

Sem indicao no

momento.




Sem caractersticas clnicas de TVP e/ou


TEP, porm, pelos fatores de risco
associados, devemos manter esse paciente
com anticoagulao profiltica se
possvel e mtodos tal como a compresso
pneumtica intermitente com
impossibilidade de anticoagulao.
Impossvel compresso pneumtica
intermitente com paciente com fixador
externo na tbia.

126
Obter estudo de relao

de ventilao x perfuso

pulmonar.

Sem indicao no

momento.




Sem caractersticas clnicas de TVP


e/ou TEP, porm, pelos fatores de risco
associados, devemos manter esse paciente
com anticoagulao profiltica se possvel
e mtodos tal como a compresso
pneumtica intermitente com
impossibilidade de anticoagulao.
Impossvel compresso pneumtica
intermitente com paciente com fixador
externo na tbia.

127






Pequenas alteraes nos exames


compatvel com um paciente gravemente
enfermo com processo infeccioso que
desencadeia uma resposta inflamatria
sistmica com consumo de fatores de
coagulao.

Medir o tempo de
protrombina e
tromboplastina.
Realizado.
TAP: 16 s.
AP: 70%.
RNI: 1,3.
PTTa: 42 s.

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Resoluo

NO

185

Caso Clnico 12

Resoluo

NO

186

Conduta

Comentrios

Escore

128
Obter tomografia

computadorizada de

abdome e pelve.

Realizada.

Colees mltiplas com

componente lquido, gs

e debris no sem interior

desde andar superior

at pelve.

Paciente com mltiplas operaes


abdominais e traumas importantes
associados a procedimentos invasivos de
drenagem, antibiticos de largo espectro,
com piora do estado geral.
H que verificar erro diagnstico ou falha
na teraputica. Nesse caso, observou-se
uma condio que diminui a eficcia dos
procedimentos adotados mltiplos
abscessos intracavitrios.

129










Obter hemograma
completo.
Realizado.
Hem: 2,8 milhes.
Htc: 35%.
Hb: 10,5 g/dL.
Leuco: 21.500.
Bastes: 24%.
Neutro: 61%.
Eosi: 1%.
Mono: 6%.
Linfo 7%.

Mostra anemia progressiva com


leucocitose importante e piora do desvio
para esquerda.

130





Obter resultado
hemocultura.
Realizado.
Aps incubao de
72 horas, cresceu E. Coli
sensvel ao antibitico
em uso.

Apresentou crescimento de germe com


sensibilidade ao antibitico em uso.
Optou-se pela manuteno do antibitico e
solicitar parecer da cirurgia geral.

131
Toracocentese

esquerda.

Sem indicao no

momento.










Realizado procedimento diagnstico que


mostrou caractersticas de lquido
inflamatrio (transudato) e sem
necessidade de programar uma
toracostomia com drenagem em selo
dgua. Caso observasse um exsudato
teramos na pesquisa laboratorial, alm
do aspecto macroscpico os seguintes
resultados:
DHL pleural/DHL plasma: > 0,6.
Protena pleural/protena plasma: > 0,5.
Protenas totais: > 3,0g%.
DHL pleural > 200.
Ph < 7,2.
Glicemia: < 40mg%.

132

Conduta expectante.

O paciente est febril e pior do estado geral. 3

133



Inserir cateter (dreno)


adicional no espao
subfrnico esquerdo
sob orientao de TC.
Contra-indicado.

Os achados encontrados na tomografia de


abdome e pelve contra-indicam novo
procedimento de drenagem guiada por
exame de imagem.

134

Fazer uma nova


laparotomia.
Realizada.

Foram encontrados mltiplos abscessos,


procedendo com lavagem exaustiva e
drenagem da cavidade.

O paciente evolui com melhora lenta, porm progressiva.


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Caso Clnico 12

Discusso do Caso Clnico 12


O caso clnico refere-se a complicaes spticas no atendimento ao politraumatizado.

Conduta 1
O atendimento do politraumatizado j est bem definido atravs das normas
e das diretrizes traadas pelo ATLS. Nesse caso, devemos organizar o atendimento e seguir os protocolos estabelecidos. Temos que manter prvias as
vias areas e estabilizar a coluna cervical, seguido da ventilao e circulao.
Administrar oxignio suplementar em mscara uma das medidas a serem
tomadas, assim como a proteo do paciente quanto troca de calor com o
meio. Lembrar que para fazer exames complementares os pacientes tm que
estar estveis hemodinamicamente.

Discusso

Complicaes Spticas no Politraumatizado

Conduta 2
O atendimento multidisciplinar em um paciente politraumatizado muito
importante, porm temos que traar condutas prprias para cada paciente
especfico. H que se dar nfase a diagnsticos e tomar medidas teraputicas
para doenas associadas que podero, rapidamente, alterar as funes vitais
fundamentais.

Conduta 3
A fixao de fraturas como as da pelve um procedimento muito importante,
pois a hemorragia que ocorre nos ossos lesados pode levar ao choque hemorrgico. Para que elas ocorram, necessria grande quantidade de energia
cintica e, com isso, temos que imaginar outras leses associadas. Durante
operaes de emergncia, devemos seguir protocolos j estabelecidos, que tm
como objetivo principal processos cirrgicos resolutivos e menos complexos,
gerando menor resposta sistmica ao procedimento cirrgico e diminuindo a
morbimortalidade.

Conduta 4
Mesmo aps procedimento que a princpio foram resolutivos, temos de manter
observao constante (exame fsico e exames complementares), pois outras
situaes novas e, muitas das vezes, mais graves podem evoluir rapidamente.
Esse tipo de paciente pode necessitar de vrios procedimentos consecutivos.

Conduta 5
Alm da resposta inicial ao trauma, esse paciente submetido a procedimento
cirrgicos de grande porte soma uma resposta sistmica fisiolgica e inflamatria

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187

Caso Clnico 12

Discusso

importante a esse estresse. Ainda pode associar melstias secundrias de difcil


diagnstico e elevada taxa de mortalidade.

Conduta 6
Temos que estar preparados para abordar as complicaes de forma rpida e
eficaz, pois a evoluo, sem as medidas adequadas, pode impedir rapidamente
a manuteno das funes bsicas. Esses pacientes devem ser acompanhados
em centro de tratamento intensivo cirrgico.

Conduta 7
Vimos, nessa seo, a importncia de manter um acompanhamento constante com exames complementares importantes para deciso teraputica. Vimos,
tambm, a necessidade de reavaliar alteraes que foram previamente excludas
e que podem estar ainda em atividade.

Conduta 8

188

Para indicarmos um mtodo diagnstico e/ou teraputico, temos que ter em


mente suas restries, custo-benefcio, efeitos indesejados e contra-indicao.
Com isso, conseguiremos diminuir a morbimortalidade em paciente grave, que
como esse, aps um trauma importante, evolui com um quadro grave de peritonite secundria.

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m homem, cilista, de aproximadamente 30


anos foi encontrado beira de uma rodovia,
vtima de atropelamento. O acidente ocorreu
h 1 hora segundo informa o paciente, est
consciente e capaz de mover todos os seus
membros, queixa de dor abdominal baixa e
perineal. Ao exame fsico, a presso arterial (PA)
de 140 x 70 mmHg, freqncia cardaca de100
bpm, freqncia respiratria (FR) de 22 irpm. As
pupilas esto isocricas e fotorreativas; exame
de fundo de olho normal. Movimento do pescoo
normal e sem dor, exame do trax no revela
anormalidade. H marcas de pneu cruzando
a parede abdominal baixa e o abdome est
silencioso; h uma defesa difusa palpao sem
Blumberg positivo. H tambm gotas de sangue
no meato uretral. Compresso das cristas ilacas
aumenta a dor nesse local. Extremidades normais
exceto pela presena de marcas grosseiras.
Mltiplas leses puntiformes e trombose de
muitas veias superficiais nas extremidades dos
membros superiores.

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13
Histrico Clnico

Caso Clnico 13

Caso Clnico 13

Conduta 1

Condutas

O paciente deu entrada no Setor de Emergncia trazido pelo GSE. Na


sala de trauma, sua conduta deve ser:

190

No

Conduta

Proceder ao ABCDE do trauma

Manter colar cervical

Solicitar parecer do neurocirurgio, ortopedista e urologista

Puncionar veia subclvia e infundir Ringer lactato (RL)

Solicitar tipagem sangunea e prova cruzada para 6 u de concentrado

Colocar MAST

Administrar oxignio a 40% via cateter nasal.

Infundir soluo de Ringer lactato IV acesso venoso perifrico


com intracath n14

Avaliao neurolgica AVDI

10

Infundir soluo de Ringer lactato por meio de cateter de grosso


calibre pela veia safena no tornozelo

11

Pedir um hemograma completo

12

Solicitar gasometria arterial

13

Administrar antibitico de largo espectro por via intravenosa

14

Administrar toxide tetnico

15

Administrar altas doses de corticosteride

16

Inserir sonda nasogstrica

17

Realizar toque retal

18

Fazer o lavado peritonial diagnstico

Escore

Conduta 2
Trs horas aps a admisso, a presso arterial de 130 x 80 mmHg, a
freqncia cardaca de 115 bpm, e a freqncia respiratria de 22
rpm. O paciente transferido para o setor de imagens. Nesse momento,
voc solicitaria:
No

Conduta

19

Ultra-sonografia abdominal

20

Radiografia de trax

21

Radiografia plvica

22

Pielografia venosa

23

Cistografia

24

Uretrografia retrgrada

24

TC de trax e abdome

26

TC de crnio

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Escore

Caso Clnico 13

Quatro horas aps a admisso, o paciente recebeu 1.500 mL de fluidos.


A presso arterial de 110 x 80mm Hg, a freqncia cardaca de 120
bpm e a freqncia respiratria de 25 rpm. Nesse momento, sua conduta deve ser:
No

Conduta

27

Realizar fixao externa da pelve

Escore

28

Realizar laparotomia exploradora

29

Solicitar parecer do urologista

30

Administrar 3 u de albumina humana

31

Administrar 2 u de concentrado de hemcias

32

Administrar 2 u de plasma fresco

Condutas

Conduta 3

Conduta 4
Com administrao de sangue e fluidos, as condies do paciente se
estabilizam. Aps 9 horas de internao e apesar do tratamento reali
zado, a presso arterial de 100 x 80mmHg, a freqncia cardaca
de 140 bpm e a freqncia respiratria de 25 rpm. Nesse caso, voc
deve proceder:
No

Conduta

Escore

33

Realizar arteriografia de tronco celaco.

34

Realizar lavado peritonial

35

Administrar vasopressina IV (pitressin)

36

Administrar isoproterenol IV (isuprel)

Conduta 5
No terceiro dia de internao do paciente no hospital, a presso arterial
de110 x 70mmHg, a freqncia cardaca de 95 bpm, a freqncia
respiratria de 27 rpm. Hemoglobina 10 mg%, hematcrito 29%, diurese
de 2.600 mL nas ltimas 24 horas. O paciente encontra-se um pouco
apreensivo e agitado. O exame de fundo de olho mostra hemorragia no
humor vtreo do olho direito.
Sua conduta deve ser:
NO

Conduta

Escore

37

Solicitar gasometria arterial

38

Fazer radiografia do trax

39

TAP, PTT e tempo de coagulao.

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191

Condutas

Caso Clnico 13

192

NO

Conduta

40

Contagem de plaquetas

41

Osmolaridade da urina e do plasma

42

Solicitar radiografia de crnio

43

Solicitar TC crnio

44

Solicitar parecer da neurocirurgia

45

Solicitar parecer da oftalmologia

46

Pedir arteriografia pulmonar

47

Exame da pele do paciente

48

Obter relao ventilao-perfuso pulmonar

49

Administrar heparina venosa continuamente

50

Obter srie de gasometria arterial

51

Administrar oxignio por mscara ou cateter nasal

52

Administrar dextran de baixo peso molecular

53

Administrar furosemida

54

Administrar corticosteride

55

Administrar glicose hipertnica

56

Intubao endotraqueal para controle da ventilao

Escore

Paciente evolui com melhora clnica progressiva e tem alta hospitalar no


17 dia de internao.

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Caso Clnico 13

Resoluo
No

Conduta

Comentrios

Escore

1
Proceder o ABCDE

do trauma.

Foi realizado.



A Vias areas com controle da coluna


cervical.
B Respirao e ventilao.
C Circulao com controle da hemorragia.
D Incapacidade, estado neurolgico.
E exposio/controle ao despir para evitar
hipotermia.

2
Manter colar cervical.

Foi realizado.

Mantido durante a

avaliao inicial.

O colar deve ser mantido at excluso


completa de qualquer leso cervical por
radiografia ou avaliao especializada.
Caso ocorra necessidade de retirar o colar
(p. exe., intubao orotraqueal), a cabea
deve ser mantida em posio neutra.

Na primeira abordagem, as medidas devem


ser tomadas pelo mdico da emergncia.
Os especialistas sero requisitados em um
segundo tempo.

Solicitar parecer do
neurocirurgio,
ortopedista e urologista.
Foi solicitado.
No procedimento
adequado nesta fase
do atendimento.

Resoluo

Conduta 1

193

4
Puncionar veia profunda

e infundir Ringer lactato.

Realizado.







Devem ser evitadas punes profundas,


7
pois pode elevar a taxa de morbimortalide
ao trauma pelas complicaes inerentes ao
procedimento (pneumotrax, hemotrax,
hematoma, leses arteriais). Mas esse
paciente segundo exame fsico apresenta
veia trombosada em MMSS e leso em
pelve que seriam contra-indicaes relativas
para puno ou disseco das veias
perifricas. Logo, neste paciente, em especial
optou-se pela puno da veia jugular interna.

5
Solicitar tipagem

sangunea e prova

cruzada para 6 u de

concentrado.

Foi solicitado.

Todo paciente com trauma grave deve ter


7
sangue tipado, entretanto hematcrito < 30%
ou hemoglobina < 10 g/dL no so
parmetros clnicos aceitveis atualmente.
A transfuso de 1 U de concentrado,
em geral, eleva em 2% a 3% o hematcrito.

6
Colocar MAST.

No h indicao.





O MAST usado no tratamento de choque.


Consiste na compresso circular de
extremidades, aumentando a resistncia
vascular perifrica; produz controle do
sangramento. indicado em hipotenso
sistlica (< 80mmHg) com sinais de
perfuso tecidual inadequada e nas fraturas
plvicas.

7
Administrar oxignio a

40% via cateter nasal.

Foi realizado.

O mais adequado seria utilizao de


mscara, porm o mais importante
sempre oferecer fonte de oxignio
suplementar ao politraumatizado.

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Caso Clnico 13

Resoluo

No

194

Conduta

Comentrios

Escore

8
Infundir soluo de

Ringer lactato IV acesso

venoso perifrico com

intracath n14.

No realizado.

Tomar cuidado porque pode ocorrer


alcalose metablica nas infuses macias
de Ringer lactato e concentrado de
hemcias. O lactato e o citrato so
convertidos em bicarbonato no fgado e o
clcio do RL pode coagular o concentrado
quando misturado.

9
Avaliao neurolgica

AVDI.

Feito.

Mtodo para avaliar o estado neurolgico.


Verifica-se a conscincia, pupilas e sua
reao. A alerta, V resposta a estmulo
verbal, D resposta a dor, I irresponsivo a
estmulos.

10
Infundir soluo de

Ringer lactato por meio

de cateter de grosso

calibre pela veia safena

no tornozelo.

No indicado.


Esse acesso secundrio e s realizado


caso haja impossibilidade de obteno do
mesmo em veias nos MMSS, mas uma
opo a ser avaliada. O acesso venoso
aos MMII deve ser evitado em leses
abdominais. As infuses extravasam nos
locais de hemorragia e no so aproveitadas
pelo organismo. O mesmo para as leses
no trax quanto aos MMSS.

11




Pedir um hemograma
completo.
Feito.
Hemoglobina: 14mg%.
Hematcrito: 42%.
Leuccitos: 13.000/mm3.

Presena de leucocitose leve sem presena


de clulas jovens, provavelmente, deve-se
resposta metablica inicial ao trauma.

12




Solicitar gasometria
arterial.
Feito.
PO2: 85mmHg.
pCO2: 36mmHg.
pH: 7,45.

Exame realizado a partir de sangue arterial


6
perifrico e que possibilita o diagnstico
dos desvios do componente respiratrio
(O2/oxigenao e pCO2/ventilao) e do
componente metablico (BE e HCO3).
Nesse caso, a gasometria arterial foi normal.

13



Administrar antibitico
de largo espectro por
via intravenosa.
Sem indicao no
momento.

Paciente com trauma abdominal fechado


sem leses externas importantes.

14
Administrar toxide

tetnico.

Feito.






Seguir as orientaes do Ministrio da


Sade para profilaxia do ttano.
Caso o paciente no saiba relatar o estado
vacinal, devemos iniciar a cobertura com soro
e vacina (trs doses de 30/30dias); caso
incompleto deve completar as doses da
vacina que falta e soro, caso completo com
mais de cinco a dez anos devemos fazer o
reforo vacinal; Caso completo com reforo
menos de cinco anos, nada a fazer.

15

O colar cervical deve ser mantido at


excluso completa de qualquer leso cervical
por radiografia ou avaliao especializada.

Administrar altas doses


de corticosteride.
No indicado.

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Caso Clnico 13

Conduta

Comentrios

Escore

cont.





Quando h suspeita e sintomas neurolgicos


de trauma raquimedular, podemos utilizar
corticides (metilprednisolona) respeitando
as contra-indicaes (pacientes com leses
abertas, pacientes com risco de morte
iminente, crianas abaixo de 14 anos e
mulheres grvidas).

16
Inserir sonda

nasogstrica.

Foi feita.

Volume normal de suco

gstrico e grande

quantidade de resduos.


Faz parte das medidas iniciais do


6
atendimento do politraumatizado a proteo
das vias areas com objetivo de evitar ou
minimizar a aspirao de contedo
gstrico, diminuindo a possibilidade de
broncoaspirao. H que se promover a
descompresso gstrica, devido
gastroparesia e ao leo adinmico,
presentes na resposta metablica ao trauma.

17
Realizar toque retal.

Feito.

No revela presena de

laceraes ou espculas

sseas.

Exame de prstata

normal.



Importante avaliar direta ou indiretamente


a presena de hemorragias intraluminais
e/ou retroperitoniais, respectivamente.
No segundo caso, com sinal indireto,
podemos observar do deslocamento da
prstata nos homens.
Corpos estranhos tambm podem ser
palpados no reto distal, assim como
laceraes e fragmentos sseos.
O toque retal exame primordial em
qualquer emergncia abdominal.

18
Fazer o lavado peritoneal

diagnstico.

No realizado.























Procedimento cirrgico diagnstico


realizado por pequena inciso com
anestesia local na linha mdia infra-umbilical
e introduo de cateter fenestrado
apropriado e infuso de soluo cristalide
(1. 000 mL) e drenagem da mesma por
gravidade, seguido de avaliao
macroscpica e encaminhamento para
exames laboratorial.
considerado positivo quando o aspirado
5 mL de sangue na introduo do
cateter, lavado grosseiramente hemtico,
hemcias > 100.000/mm3, leuccitos
> 500/mm3, presena de resduos vegetais,
amilase acima de 175 U/mL.
Muita das vezes, temos outros mtodos
diagnsticos (TC, US) ou estamos diante de
limitaes desse procedimento (avaliao
do retroperitnio), ou quando possui
contra-indicaes absolutas e relativas
para realizao do mesmo. Absolutas:
Indicao de laparotomia imediata,
histria de mltiplas operaes abdominais
prvias. Relativas: obesidade extrema,
cirrose avanada, coagulopatia, gravidez,
pacientes no colaboradores, distenso
abdominal.

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Resoluo

No

195

Caso Clnico 13

Conduta 2

Resoluo

No

196

Conduta

Comentrios

Escore

19
Ultra-sonografia

abdominal:

Feito.

rins, ureteres e bexiga

sem anormalidades.

Alternativa rpida que pode ser realizada na


sala de trauma pelo prprio cirurgio
treinado no mtodo FAST (Focused
Abdominal Sonography for Trauma) que
avalia de forma rpida e precisa a presena
de lquido livre nas cavidades (trax,
abdome, pericrdio e pelve).

20










Radiografia de trax.
Feito.
Ausncia de lquido ou ar
no espao pleural, sem
leses parenquimatosas,
hemicpulas
diagragmticas em
posio normal,
arcabouo costal
preservado e presena
de cateter na veia cava
superior.

Faz parte da avaliao bsica de exames


radiolgicos no trauma, assim como a
radiografia de abdome, pelve e coluna
cervical, mesmo em paciente assintomtico.
Nesse caso, fazemos radiografia de trax
para controle do posicionamento do cateter
venoso central.

21


Radiografia plvica:
Devemos observar a relao dos
Feito.
fragmentos com provvel leso de estrutura
Fratura cominutiva da
da pelve (bexiga, uretra, reto, prstata).
pelve.

22
Pielografia venosa.

Feito.

Rins e ureteres um

pouco desviados para

lateral sem

extravasamento de

contraste e depurao

do meio de contraste

normal.

23






Administrao intravenosa de meio de


contraste iodado que filtrado pelos rins
e, a partir desse momento, so realizadas
imagem radiolgicas seqenciais e
avaliao das estruturas que so
desenhadas pelo contraste (rim, pelve renal,
ureteres, bexiga, uretra).
Nesse caso, observamos alteraes no
posicionamento das estruturas que pode
ser conseqncia de hemorragia plvica.

Cistografia.
Atravs de infuso de contraste iodado
Feito.
pela uretra, foi visualizada por mtodo
No apresentou
direto, atravs de imagem radiolgica,
extravasamento de
a compresso extrnseca da bexiga,
contraste, porm a
alterando sua forma anatmica normal.
bexiga apresenta
abaulamento intraluminal
importante.

24
Uretrografia retrograda.

Feita.

No evidenciou leso

uretral.




A injeo do meio de contraste feita


atravs de um dispositivo especfico
denominado Clampe de Brodney, que
fixado ao pnis distalmente.
Introduz-se a ponta da seringa na uretra
distal e procede-se injeo.
Poderamos fazer a uretrocistografia
retrgrada que seria o somatrio das
condutas 23 e 24.

25



A tomografia pode substituir todos esses


exames complementares j citados, pois
ela capaz de avaliar a estrutura e a
relao entre elas. Pode utilizar contraste
oral, venoso e retal.

TC de trax e abdome.
Feito.
Trax sem alteraes.
Abdome com volumoso
hematoma plvico.

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Caso Clnico 13

No

Conduta

Comentrios

Escore

26

TC de crnio.
Sem indicaes no
momento.

Paciente encontra-se vigil, lcido,


orientado no tempo e no espao; exame
bsico neurolgico normal.

27
Realizar fixao externa

da pelve.

Indicao questionada.


Para tratamento das fraturas de ossos da


pelve, podemos adotar a abordagem
cirrgica e/ou o tratamento conservador.
Em algumas fraturas desses ossos com
instabilidade hemodinmica, h
necessidade de fixao de urgncia.

28

Realizar laparotomia
exploradora.
Indicao questionada.

Questionada porque no foi visualizada na


TC nenhuma leso em vscera macia.
Apenas lquido (sangue) na cavidade.

29




Solicitar parecer do
urologista.
Foi realizado.
O urologista no
acrescenta nada para
o diagnstico.

Aps avaliao das imagens e exame


fsico, o urologista descartou abordagem
cirrgica de emergncia sugerindo apenas
observao da urina e funo renal.

30
Adminstrar 3 unidades

de albumina humana.

No indicado.

Devemos utilizar, primeiramente, solues


cristalides (SF, RL) para ressuscitao
volmica. Somente, aps essa fase e falha
da mesma iremos lanar mo das solues
colides e drogas vasoativas.

31
Administrar 2 unidades

de concentrado de

hemcias.

Realizado.


Alm do trauma, o paciente apresenta


sinais clnicos de hemorragia (queda da PA,
aumento da FC e FR).
Foi realizada ressuscitao volmica com
cristalides sem sucesso, logo foi optado
utilizar hemoderivado para reposio da
perda aguda e sintomtica.

32
Administrar 2 unidades

de plasma fresco.

No indicado.

Paciente no momento sem motivos para


apresentar alteraes no sistema de
coagulao com depleo dos fatores
de coagulao que seriam a indicao
precisa do plasma fresco.

Comentrios

Escore

No paciente instvel hemodinamicamente,


deve ser contra-indicado qualquer
procedimento diagnstico que ir
aumentar a morbimortalidade da
situao atual.
Porm centros preparados para o
atendimento multidisciplinar do trauma
possibilitam a realizao desse exame
dentro do centro cirrgico. Dessa forma, no
atrasar a teraputica que pode ser tomada
com embolizao dos vasos sangrantes.
Esse mtodo foi escolhido e realizou-se
embolizado da artria sangrante com
injeo de coils (molas) e obstruo
completa do fluxo.

197

Conduta 4
No

Conduta

33
Realizar arteriografia de

aorta abdominal, ilacas

e ramos viscerais.

Realizado.










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Resoluo

Conduta 3

Caso Clnico 13

Resoluo

No

198

Conduta

Comentrios

Escore

34
Realizar lavado

peritoneal.

Contra-indicado.



Caso no fosse resolvido pela conduta


tomada anteriormente e esse paciente
apresentasse sinais e sintomas de instabilidade
hemodinmica refratria ao tratamento
conservador (cristalide, hemoderivado)
e invasivo (embolizao) haveria indicao
de laparotomia exploradora de urgncia.

35
Administrar vasopressina

IV (pitressin).

No indicado.











A vasopressina, ou hormnio antidiurtico,


3
um hormnio peptdeo que sintetizado
nos ncleos supra-rticos e paraventriculares
do hipotlamo e transportado para a hipfise
posterior, onde armazenado.
um agente pressrico no-adrenrgico
com significante efeito vasoconstritor, o
qual pode ser utilizado, clinicamente, em
situaes de choque vasoplgico e
ressuscitao cardiorrespiratria irreversvel
pelas manobras clssicas. Apesar de todas
as evidncias favorveis mencionadas,
a ausncia de dados relacionados a
possveis efeitos colaterais limita o seu
uso em humanos.

36
Administrar isoproterenol

IV (isuprel).

No indicado.






uma catecolamina sinttica tem efeito


beta-agonista no especfico com efeitos
alfa-adrenrgicos mnimos (inotropismo,
cronotropismo e vasodilatao sistmica e
pulmonar).
Est indicado em algumas situes como:
bradicardia, diminuio do dbito cardaco,
boncospasmo (broncodilatador).
Mas no de primeira linha na ressusitao
volmica.

Comentrios

Escore

Devemos conseguir dados laboratoriais que


so importantes para obtermos dados
diretos e indiretos da perfuso tecidual e
equilbrio cido-base. Nesse caso, existe
um distrbio respiratrio, levando a uma
alcalose, devido, provavelmente, a distrbio
de ventilao x perfuso com hipoxia
tecidual.

Conduta 5
No

Conduta

37
Solicitar gasometria

arterial.

Feito.

pH: 7,5.

PO2: 55 mmhg.

PCO2: 16 mm/hg.


38





Fazer radiografia do trax. Leses compatveis com um quadro


Feito.
de injria pulmonar secundria
Alteraes do
ao trauma.
parnquima pulmonar
em bases (condensaes
perifricas e infiltrados
intersticiais).

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No

Conduta

Comentrios

Escore

39


TAP, PTT e tempo de


coagulao.
Feito.
Valores normais.

Esses valores laboratoriais esto


relacionados com as vias de coagulao
(intrnsecas e extrnsecas) e distrbios
adquiridos ou congnitos.

40

Contagem de plaquetas
105.000/mm3.
Feito.

Apresenta plaquetopenia leve sem


indicaes de reposio desse
hemoderivado.

41
Osmolaridade da urina

e do plasma.

Feito.

Valores normais.


Importante termos em mente que alteraes


de concentraes plasmticas podem,
atravs de troca de lquido e eletrlitos
pelas membranas celulares, levar aumento
de presses em tecidos vitais
(crebro edema cerebral) com
sintomatologia especfica.

42
Solicitar radiografia

de crnio.

Sem indicao.

Exame de baixa sensibilidade e


especificidade para leses
parenquimatosas, intraventriculares e
estruturais mnimas.

43
Solicitar TC de crnio.

Feito.

Normal.


Importante para avaliar hemorragias, leses


intracavitrias, parenquimatosas, e nos
espaos epidural e subdural, assim como
isquemia nessas regies e, tambm,
alteraes na distribuio anatmica do
encfalo.

44
Solicitar parecer da

neurocirurgia.

Realizado.

A neurocirurgia atesta o exame como


normal, exceto por hipereflexia generalizada
e alteraes no campo visual direito
compatvel com hemorragia da retina.

45

O oftalmologista conclui que o paciente


tem hemorragia do humor vtreo.

46
Pedir arteriografia

pulmonar.

No indicado.

Exame invasivo com alta especificidade e


sensibilidade para tromboembolismo
pulmonar, porm devemos tentar fazer
diagnsticos diferenciais e exames
menos invasivos em paciente estvel.

47
Exame da pele do

paciente.

Feito.

Petquias na parede do

trax e axilas.


Com todos esses dados laboratoriais e


exames de imagem associado a paciente
politraumatizado com fratura de pelve e os
sinais e sintomas apresentados
(taquicardia, taquipnia, desorientao,
petquias, hemorragia no humor vtreo),
temos que ter como hiptese diagnstica
a sndrome da embolia gordurosa (SEG).

48
Obter relao

ventilao-perfuso

pulmonar.

Realizado.

A cintigrafia pulmonar possibilita detectar


7
reas pulmonares com falhas de perfuso,
mesmo quando a radiografia de trax normal.
Embora os defeitos de perfuso possam se
dever embolia gordurosa, o exame no
tem o poder de fechar o diagnstico de SEG.

Solicitar parecer da
oftalmologia.
Realizado.

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Resoluo

Caso Clnico 13

199

Caso Clnico 13

Resoluo

No

200

Conduta

Comentrios

Escore

49
Administrar heparina

venosa continuamente.

Contra-indicado.














O uso da heparina em casos de SEG


mostrou-se uma medida totalmente ineficaz,
Teoricamente, as funes da heparina na
SEG seriam as de reverter o quadro de
CIVD e estimular a lipase para diminuir a
lipemia. Tais efeitos, entretanto, so
altamente indesejveis, pois, de um lado,
causa um indesejvel aumento nos cidos
graxos circulantes e, por outro, cria alto
risco de hemorragia em pacientes
politraumatizados.
Em virtude dessas possveis e graves
complicaes e considerando que o uso
da heparina aumentou consideravelmente
a mortalidade em animais de
experimentao, seu uso passou a ser
formalmente contra-indicado no tratamento
da SEG.

50
Obter srie de

gasometria arterial.

Realizado.

Temos que acompanhar de forma seriada


a evoluo tanto clnica quanto laboratorial
para no atrasarmos as medidas
teraputicas.

51
Administrar oxignio

por mscara ou cateter

nasal.

Feito.



necessrio adotar medidas de suporte


e a oxigenao a mais importante delas.
Dependendo do quadro respiratrio,
teremos que ser mais agressivos e instituir
ventilao mecnica, mas para esse paciente
nesse momento podemos ainda tentar
ventilao sob mscara ou cateter e
acompanhar.

52
Administrar dextran de

baixo peso molecular.

No h indicao.











Soluo constituda por polmeros de


glicose com peso molecular igual a 40.000,
os quais aumentam bastante o poder
osmtico do plasma.
Foi introduzido no tratamento da SEG com
a suposio de que, ao promover
hemodiluio, diminuiria a agregao de
plaquetas e eritrcitos.
Embora seu uso se mostrasse til na
manuteno ou recuperao da volemia
em politraumatizados, nenhum benefcio
foi demonstrado quanto diminuio
da incidncia ou evoluo de pacientes
com SEG, e seu uso com esses propsitos
logo foi abandonado.

53
Administrar furosemida.

No h indicao.



O paciente politraumatizado ir desenvolver


uma condio de inflamao sistmica
macia e com resposta termos desvio
de lquido para o terceiro espao.
E os diurticos no tm mecanismo para
atuar nesse processo inflamatrio.

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No

Comentrios

Escore

54
Administrar

corticosteride.

No h indicao.








Por suas reconhecidas e comprovadas aes


antiinflamatrias, tanto locais quanto
sistmicas (inibindo a liberao das
enzimas proteolticas dos lisossomas dos
neutrfilos, a ativao do complemento,
a resposta inflamatria sistmica e a
agregao plaquetria), os corticides
obviamente j foram testados no
tratamento da SEG.
Sua eficcia, contudo, jamais foi
comprovada por estudos controlados e
seu uso deixou de ser considerado.

55
Administrar glicose

hipertnica.

No h indicao.






A infuso de 50 g de glicose, via oral (VO)


ou intravenosa (IV), diminui a concentrao
de cidos graxos circulantes cerca de 30
minutos aps. Nunca se soube, entretanto,
que efeito isso poderia ter sobre a liberao
dos cidos graxos a partir da gordura
embolizada nos capilares pulmonares.
Jamais houve estudos controlados que
afianassem o seu uso, que tambm foi
abandonado.

56


Conduta

Intubao endotraqueal Paciente sem sinais clnicos e


para controle da
laboratoriais para medida invasiva, logo
ventilao.
procedimento sem indicao no momento.
No h indicao.

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Resoluo

Caso Clnico 13

201

Caso Clnico 13

Discusso do Caso Clnico 13

Discusso

Atendimento ao Politraumatizado

202

Conduta 1
O achado inicial de dor compresso da crista ilaca sugere fortemente que
o paciente sofreu fratura da pelve. Aproximadamente, 2/3 de todos os pacientes
com fratura da pelve possuem tambm outras leses associadas, e a tarefa inicial
de identificar tais leses. Leses intra-abdominais devem ser suspeitas pelos
achados abdominais. A presena de sangue no meato uretral externo indica
leso da uretra. Hemorragia retroperitoneal intraplvica com ameaa de choque
e hipovolemia devem ser levadas em considerao.
Para tal paciente, a prioridade estabelecer um acesso venoso adequado.
A trombose de vias superficiais impede o aporte venoso em veias de membros
superiores. Acessos venosos em membros inferiores em um paciente com fratura da pelve e uma possvel leso intra-abdominal devem ser evitados. Para
esse paciente, a alternativa surge com o cateter venoso inserido na veia cava
superior. A ausncia de choque profundo ou veias trombosadas, a terapia com
fluidos deve ser iniciada em membros superiores. Solues salinas devem ser
administradas enquanto se prepara transfuso de sangue.
O toque retal constitui parte essencial no exame do paciente politraumatizado. Leses do sistema coletor baixo e genitlia (bexiga, uretra, prstata) podem
ser avaliadas indiretamente pelo toque retal. A presena de laceraes e/ou
hemorragias no reto pode ser indicativa de fratura aberta ou leso de intestino,
respectivamente. Para mulher, o toque vaginal essencial para desconsiderar
a possibilidade de comunicao da vagina com as fraturas da pelve. Se h
suspeita de leso da uretra, a cateterizao e a mico espontnea devem ser
adiadas at que se realize uma uretrocistografia retrgrada. A presso produzida
pela fisiologia da mico, ocasiona, muita, das vezes, extravasamento de urina
no perneo e a cateterizaco pode resultar em falso trajeto da sonda, piorando
a leso preexistente.

Conduta 2
Radiografia de trax deve ser solicitada mesmo na ausncia de achados fsicos sugerindo leso, com o objetivo de mostrar: posio do cateter inserido na
veia cava superior, ruptura do diafragma, apagamento dos seios costo-frnicos,
alteraes parenquimatosas, lquido pleural em seio costovertebral, presena
de ar no espao pleural, fratura nos ossos do trax e partes moles. Ruptura
do diafragma a mais comum das leses associadas com fraturas da pelve e
tambm a mais negligenciada. A radiografia ntero-posterior do abdome, usada freqentemente, no suficiente para o diagnstico das fraturas de pelve.
A radiografia em posio oblqua no s delineia bem as fraturas, como tambm
proporciona informaes valiosas acerca do planejamento cirrgico quando
indicado. Leso da uretra deve ser suspeitada j que esse paciente mostra

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sangue no meato uretral. Toque retal mostrando elevao da prstata fundamental no diagnstico. A pielografia venosa demonstra a presena e a funo
dos rins, anomalias congnitas e evidncia de leses renais e sistema coletor.
Os ureteres podem ser desviados de seu local pelos hematomas retroperitoniais.
A cistografia tambm demonstra a extenso de tais hematomas. Partes da uretra
que no sero visitas na pielografia intravenosa podem ser identificados pela
uretrocistrografia. Mais modernamente, temos utilizado a ultra-sonografia dirigida para trauma com o objetivo de diminuir o tempo de tomada das condutas.
A tomografia computadorizada muito importante no trauma por propiciar avaliao funcional e estruturas dos rgos, porm um exame que necessita de
algum tempo e, algumas das vezes, de preparos, para sua realizao. uma
boa opo para aqueles pacientes estveis hemodinamicamente para serem
submetidos aos mesmos.

Discusso

Caso Clnico 13

Conduta 3
Este paciente est com perda de sangue e requer transfuso. Uma arteriografia est indicada neste paciente porque evidente a progressiva perda
sangunea na rea retroperitonial intraplvica. Se a arteriografia demonstrou um
vaso arterial sangrante na rea de fratura, a embolizao seletiva da artria,
para controlar o sangramento, constitui boa terapia. O controle cirrgico das vias
de sangramento em fraturas da pelve , usualmente, sem sucesso e arriscado.
Quando o peritnio que recobre o hematoma plvico incisado, o efeito de
tamponamento perdido e o sangramento, exacerbado; o ligamento da artria
hipogstrica, raramente, efetivo.

Conduta 4
Em paciente instvel, devemos adotar medidas rpidas e resolutivas com a
menor resposta sistmica possvel. Quando podemos utilizar mtodos no-invasivos ou minimamente invasivos, estaremos desencadeando menor resposta
sistmica e, dessa forma, minimizando as conseqncias indesejaveis. Temos
que seguir protocolos estabelecidos de mtodos teraputicos e diagnsticos
baseados em estudos com evidncia em relao aos benefcios.

Conduta 5
Este paciente desenvolveu insuficincia respiratria ps-traumtica, uma complicao freqente das fraturas de pelve. Esta, sndrome vista, freqentemente,
em associao com TCE, broncoaspirao, contuso pulmonar, atelectasia,
sepse e embolia gordurosa. Nesse caso, a ausncia de TCE, histria de perda da
conscincia e broncoaspirao parecem improvveis. Contuso pulmonar no
demonstrada na primeira radiografia de trax, mas no pode ser descartada at
completar as primeiras 24 horas do trauma. No h evidncias de sepse e a causa
mais provvel embolia gordurosa. O diagnstico de embolia estabelecido
por PO2 diminuda, trombocitopenia, petquias, dispnia, taquipnia, taquicardia,
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203

Discusso

Caso Clnico 13

febre na ausncia de infeco bvia e hemorragia ptica. O tratamento agora


deve ser direcionado para suporte respiratrio, com oxignio por mscara ou
cateter nasal e, se necessrio, ventilao mecnica. A PO2 deve ser monitorizada
para certificar-se de que as condies do paciente no esto deteriorando. O
principal inconveniente da embolia gordurosa a hipoxia.
O tratamento com dextran de baixo peso molecular, heparina, lcool e glicose
no promissor. Ainda que o uso de corticosterides possa ser til para paciente
cujas condies deterioram mesmo com suporte respiratrio adequado, eles no
devem ser usados rotineiramente.

204

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enino de 10 anos branco deu entrada


no Setor de Emergncia, vtima de
atropelamento por automvel. Procedeuse avalio inicial. Estava inconsciente,
mucosa descorada, cianose discreta,
extremidades frias, pulso filiforme, Glasgow 9.
Apresentava hematoma, escoriaes em trax
e abdome crepitao em hemitrax esquerdo,
caracterizando trauma toracoabdominal.
Crnio e face sem sinais de trauma. Abdome
globoso, flcido, toque retal sem alteraes
no mostrando sangue na luva. Aparelho
cardiovascular: bulhas cardacas diminudas
sem sopros, freqncia cardaca (FC) 130 bpm,
presso arterial (PA) 70 x 50 mmHg, freqncia
respiratria de 28 rpm, diminuio do murmrio
vesicular em todo o hemitrax esquerdo. Membro
inferior direito com hematoma, edema na coxa e
rotao do p no sentido horrio.

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14
Histrico Clnico

Caso Clnico 14

Caso Clnico 14

Conduta 1

Condutas

Aps esta avaliao inicial, sua conduta deve ser:

206

No

Conduta

Providenciar acesso venoso profundo

Puncionar duas veias perifricas

Dissecar veia axilar direita

Fazer cateterismo vesical

Monitorizar presso arterial com NIPH

Monitorizar temperatura

Iniciar Ringer lactato (RL) aquecido

Solicitar radiografia de trax em AP e coluna cervical em AP e perfil

Solicitar radiografia de abdome e pelve

10

Fazer LPD (lavado peritonial diagnstico)

11

Drenar hemitrax esquerdo

12

Proceder ventilao sob mscara

13

Solicitar hematcrito, tipagem sangunea e prova cruzada

Escore

Conduta 2
Aps estas medidas iniciais, o paciente evolui para parada cardiorrespiratria. Neste momento, sua conduta deve ser:
No

Conduta

14

Proceder intubao orotraqueal

15

Massagem cardaca externa

16

Massagem cardaca interna

17

Monitorizar oximetria, capnografia e eletrocardiografia

18

Iniciar reposio de concentrado de hemcias

19

Ventilar com oxignio a 100%

20

Manter reposio rpida com Ringer lactato

21

Fazer cefazolina 30 mg/kg

22

Fazer infuso de adrenalina

23

Iniciar bicarbonato de sdio 1 mEq/kg de peso

24

Fazer dopamina 5 g/kg/min

25

Infundir gluconato de clcio

26

Infundir sulfato de magnsio

27

Fazer amiodarona 75 mg via intravenosa (IV)

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Escore

Caso Clnico 14

Aps a toracotomia de emergncia no quinto EIE e massagem cardaca


interna, a resposta s manobras ocorreu com sucesso. Fez-se uma pericardiotomia que no mostrou tamponamento. Observou-se leso grave do
lobo inferior do pulmo esquerdo, lacerado em trs segmentos e fratura
das 5, 6 e 7 costelas, com aproximadamente 500 ml de sangue na cavidade pleural esquerda. Corao, aorta e vasos da base sem alteraes.
O paciente conduzido ao centro cirrgico para tratamento definitivo
agora em condies adequadas. A sua conduta em relao leso
pulmonar deve ser:
No

Conduta

Escore

28

Fazer sutura em massa do lobo inferior esquerdo

29

Realizar lobectomia inferior esquerda

30

Drenar o hemitrax sem reparo da leso

31

Proceder hemoauto transfuso

32

Lavar a cavidade pleural

33

Infundir plasma fresco congelado

34

Iniciar soluo de albumina humana a 5%

35

Infundir 500 ml de dextran 40

207

Conduta 4
Aps a realizao da lobectomia inferior esquerda e reviso da hemostasia, ocorre hipotenso arterial e nova parada cardaca. Nesse caso, a
sua conduta deve ser:
No

Conduta

36

Proceder massagem cardaca interna imediata

37

Avaliar outra possvel sede de sangramento

38

Rever posio do tubo oratraqueal

39

Infundir epinefrina 0,5 mg IV, repetir 3 a 5 minutos depois

40

Administrar bicarbonato de sdio 1 mg/kg de peso

41

Infundir sulfato de magnsio

42

Fazer amiodarona 75 mg IV

43

desfibrilar com carga de 360 J

44

Proceder desfibrilao interna com carga de 20 J

45

Administrar sulfato de atropina 0,5 mg IV

46

Infundir dopamina 5 g/kg/min

47

Administrar noradrenalina 0,5 g IV

Escore

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Condutas

Conduta 3

Caso Clnico 14

Condutas

Conduta 5

208

A reanimao ocorreu com xito, procedeu-se uma toraco-freno-laparotomia que mostrou hemoperitnio. O inventrio da cavidade constatou
leso esplnica grave e grande volume de sangue na cavidade. Nessa
situao, sua conduta deve ser:
No

Conduta

48

Proceder esplenectomia total

49

Fazer esplenorrafia

50

Fazer esplenectomia parcial

51

Lavar a cavidade peritoneal

52

Avaliar o retroperitnio

53

Drenar o hemitrax esquerdo

54

Fazer pericardiorrafia

55

Proceder reconstituio da parede torcica e abdominal

56

Encaminhar a RPA em seguida unidade de terapia intensiva (UTI)

57

Colocar bota antirrotatria

Escore

A fratura do fmur foi tratada pelo ortopedista e o paciente evoluiu bem


no ps-operatrio. Alta no 25 dia de ps-operatrio sem dficit neurolgico.

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Caso Clnico 14

Resoluo
No

Conduta

Comentrios

Escore

Providenciar acesso
venoso profundo.
No indicado.

O acesso venoso profundo pode ser


acompanhado de complicaes como
pneumotrax, hematria

Puncionar duas veias


Puncionadas duas veias perifricas com
perifricas.
jelco n 16. a via de acesso ideal.
Feito.

Dissecar veia axilar


direita.
Feito.

Fazer cateterismo vesical. No havia suspeita de leso de uretra e est 6


Feito.
indicado para avaliar dbito urinrio.

Monitorizar presso
arterial com NIPH.
Feito.

Procedida monitorizao da presso arterial. 7


Conduta obrigatria em paciente
chocado.

Monitorizar temperatura.
Feito.

Feita com termmetro nasofarngeo.


Os pacientes com trauma fazem hipotermia.

Iniciar Ringer lactato


Reposio volmica inicial com soluo
aquecido.
cristalide: 1.000 mL de Ringer lactato
Feito.
aquecido, um bom expansor plasmtico.
1.000 mL de RL aquecido.

Solicitar radiografia de
Est indicada em trauma de trax para
trax em AP e coluna
avaliar pneumotrax, derrame, fraturas etc.
cervical AP e perfil.
Feito imediatamente.
No desmonstrou leso
em coluna cervical.

Solicitar radiografia de
abdome e plvis:
Feito imediatamente.

rotina no trauma.
Avaliar leses da bacia, ruptura de vscera
oca, hrnia diafragmtica, etc.

10



Fazer LPD (lavado


peritoneal diagnstico).
No foi realizado.
Devido a gravidade do
estado clnico.

Mtodo de rotina, quando se deseja


confirmar suspeita diagnstica.
Nesse caso, no foi feito pela evoluo
desfavorvel.

11
Drenar hemitrax

esquerdo.

Procedimento realizado.

Feito puno e drenagem do hemi trax


esquerdo, em selo dgua, pois havia suspeita
de pneumotrax hipertensivo dando sada
sangue e bolhas de ar continuamente.
Sendo instalada aspirao contnua.

12
Proceder ventilao

sob mscara.

Procedimento realizado.

O paciente estava chocado e com provvel


pneumotrax hipertensivo. A ventilao tem
prioridade sobre leses cerebrais e
hipotenso.

13
Solicitar hematcrito,

tipagem sangunea e

prova cruzada.

Procedimento realizado.

Aps acesso venoso, foi colhido sangue


para tipagem sangunea, hematcrito e
prova cruzada. Rotina no politraumatizado.
Nos casos de mulher jovem, faz-se teste de
gravidez (easy test).

Depois do paciente estabilizado, realizada


disseco venosa do lado oposto ao
trauma.

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Resoluo

Conduta 1

209

Caso Clnico 14

Conduta 2

Resoluo

No

210

Conduta

14
Proceder intubao

orotraqueal.

Realizada.

15

Comentrios

Escore

O paciente fez parada cardiorrespiratria,


20 minutos aps a entrada na Unidade de
Emergncia. Feita intubao orotraqueal
e O2 a 100%.

Massagem cardaca
Nesse caso, est contra-indicada, pela
externa.
presena de fratura de costelas.
No foi feita.

16
Massagem cardaca

interna.

Feita.

Abertura do trax no 5 espao


intercostal esquerdo, na borda superior da
sexta costela. Recuperado o corao.
Abertura do pericrdio com inciso
longitudinal.

17




Monitorizar oximetria,
capnografia e
eletrocardiografia.
Realizadas aps
ressuscitao
cardiorrespiratria.

O ECG foi feito para anlise de provveis


leses isqumicas, conseqentes da
parada cardiorrespiratria.

18


Iniciar reposio de
concentrado de
hemcias.
Feito.

Aps hemostasia e incio da homeostase,


havendo hipovolmia, foi infundido 3
unidades de concentrado de
hemcias.

19

Ventilar com oxignio


Aps intubao e recuperao do
a 100%.
corao obrigatria a ventilao a 100%.
Feito.

20
Manter reposio rpida

com Ringer lactato.

No realizado.

Pode aumentar a hemodiluio levando


6
dissociao de fatores da coagulao.
vantajoso a manuteno de uma
hipotenso permissiva.

21
Fazer cefazolina

30 mg/kg.

Feito.

Nos pacientes com trauma, obrigatrio


iniciar o tratamento profiltico com
antibitico de largo espectro para evitar a
complicao do terceiro pico do
politraumatizado.

22
Infundir adrenalina,

2 a 10 g/kg.

No indicado.




No foi feita porque a parada cardaca


ocorreu pela presena do sangramento.
O corao foi recuperado com massagem
cardaca e reposio volmica.
A adrenalina ou epinefrina tem indicao
no tratamento do choque com falncia da
funo ventricular. a primeira droga a ser
empregada no incio da parada cardaca.

23
Iniciar bicarbonato

de sdio 1 mEq/kg

de peso

No indicado.

O uso do bicarbonato de sdio na PCR no


prioridade, a oxigenao e hiperventilao
so medidas mais importantes, o bicarbonato
s utilizado no paciente bem ventilado e
e refratrio a outras medidas.

24
Fazer infuso de

dopamina, 2 a 10g/kg.

No indicado.

A dopamina, precursora da noradrenalina


no homem, utilizada no tratamento de
bradicardia aps ressuscitao
cardiorrespiratria e choque.
Dosagem de 5 a 10 g/kg/min.

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No

Conduta

Comentrios

Escore

25

Infundir gluconato de
clcio.
Foi feito.

um antagonista dos efeitos miocrdicos


da hipercalemia, que acompanha os casos
de trauma e politransfuso.



26

Infundir sulfato de
magnsio, 0,5 a 1 g IV.
No indicado.

No foi feito por que no tem indicao


nesse tipo de parada cardaca, apenas em
situaes refratrias.

27



Fazer amiodarona
75 a 150 mg IV,
inicialmente, seguido de
infuso at 2 g em 24 h.
No indicado.

No foi feito. No tem indicao no


presente caso.
A amiodarona uma importante droga
antiarritmognica, utilizada somente na
presena de arritmia

Comentrios

Escore

28
Fazer sutura em massa

do lobo inferior do

pulmo esquerdo.

No indicado.

No foi realizada, face extenso da


leso pulmonar.
Na impossibilidade de cirurgia corretiva,
proceder ligadutra seletiva das artrias,
das veias e dos brnquios lobares.

29
Realizar lobectomia

pulmonar inferior

esquerda.

Feito.

Realizada lobectomia pulmonar inferior


esquerda. Disseco e ligadura das artrias
e das veias lobares inferiores. Seco e
sutura do brnquio lobar com fio de
polipropileno 3-0.

30
Drenar o hemitrax sem

reparo da leso.

No indicado.


No, em absoluto.
Haveria fluxo de ar incompatvel com a
ventilao adequada. Quanto a
vascularizao do pulmo um sistema de
baixa presso e tem altos ndices de
tromboplastina tecional.

31
Proceder hemoauto

transfuso.

No realizado.

No foi realizado, entretanto, um


recurso utilizado em cirurgia de emergncia.
Fazer a coleta de sangue em bolsa de
sangue com heparina e se infunde no
paciente.

32
Lavar a cavidade pleural.

Feito.




obrigatria a lavagem da cavidade pleural. 7


Tem como objetivo precpuo a profilaxia de
infeco e de se evitar a sndrome do
cogulo. A presena de sangue residual em
forma de cogulo induz a novo sangramento
explicado pela fibrinlise fisiopatolgica que
se instala.

33
Infundir plasma fresco

congelado.

No foi necessrio.

A infuso de plasma congelado e aquecido


no momento da infuso repe os fatores
da coagulao, alm de restabelecer a
volemia.

34

Tem depurao rpida e ultrapassa a


membrana alveolo-capilar.

Conduta 3
No

Conduta

Iniciar soluo de
albumina humana a 5%.
No indicado.

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Resoluo

Caso Clnico 14

211

Caso Clnico 14

Resoluo

NO

35
Infundir 500 mL de

dextran 40.

No indicado.


Comentrios

Escore

No foi feito.
Somente tem indicao de reposio
volmica quando h interesse de
hemodiluio, como, por exemplo, em
pacientes em uso de balo de contra
pulsao intra-artica, em cirurgia cardaca.

Comentrios

Escore

Fez-se massagem cardaca interna uma


vez que o trax estava aberto.
Constatou-se o corao vazio com
batimentos sem pulso. Reanimao cardaca
e reposio volmica rpida.

Conduta 4
NO

Conduta

36
Proceder massagem

cardaca interna imediata.

Feito.


37


212

Conduta

Avaliar outro possvel


Feita frenolaparotomia esquerda
local de sangramento.
que evidenciou hemoperitonio.
Feito frenolaparotomia
esquerda.

38
Rever posio do tubo

orotraqueal.

Feito.

No havia secreo pulmonar.


Oximetria de 95%.
Constatada presso arterial de 70 x 40 mmHg.
Feita reposio volmica.
Tubo traqueal bem posicionado.

39
Infundir epinefrina

0,5 g IV, repetir 3 a

5 minutos depois.

No indicado.

No foi feito.
A parada cardaca era conseqncia de
sangramento a distncia.
Dessa maneira, est contra-indicado o uso
de epinefrina ou outra qualquer droga de
efeito vasopressor.

40


Administrar bicarbonato
de sdio 1 mg/kg de
peso.
No indicado.

No tem indicao, pois a gasometria,


nesse momento, era de: pO2 = 180,
pCO2 = 39, pH = 7,40, BE = 2.

41


Fazer glucagon 3 mg IV
inicialmente,
depois, 3 mg/h.
No indicado.

No tem indicao nesse caso.


Empregado em choques de natureza
inflamatria, como, por exemplo, em
choques aps pancreatites.

42





Administrar inibidores da No h indicao de milrinonas ou


fosfodiesterase III
drogas sucedneas.
amrinona,
Somente indicadas em choques
5-15 g/kg/min
acompanhados de hipertenso pulmonar.
milrinoma.
0, 375 a 0,75 g/kg/min.
No indicado.

43
Usar desfibrilador externo

com carga 360 J

No indicado.

No, em absoluto.
Choques de 360 J de corrente contnua
monofsica ou 200 J difsica somente
so usados nas fibrilaes ventriculares.

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Caso Clnico 14

Conduta

44

Proceder desfibrilao
No foi feita, pois no havia fibrilao
interna com carga de 20 J. ou taquicardia ventriculares.
No indicado.
Nesse caso, faz-se 0,5 J/kg.

Comentrios

Escore
3

45
Administrar sulfato de

atropina 0,5 mg IV.

No indicado.

No foi feito.
A atropina indicada somente nos casos
de bradicardia. Dose de 0,01 a 0,5 mg/kg
de peso, at 0,04 mg/kg IV.

46

Infundir dopamina
2g-10g/kg/min.
No indicado.

No foi feita.
No tem indicao, pois havia
hipovolemia.

47


Administrar
noradrenalina
0,5 a 10 g/min.
No indicado.

No h indicao nessa eventualidade.

Comentrios

Escore

48
Esplenectomia Total.

Feito.




o procedimento adequado nesse caso,


por tratar-se de leso importante em
paciente grave; a conduta mais
rpida e segura, embora ocorre risco de
infeces por bactrias encapsuladas.
Fazer profilaxia ps-operatria com vacina
antipneumoccica.

49
Fazer esplenorrafia.

No recomendado.

um procedimento bom por preservar o


tecido esplnico, mas no recomendado
para esse caso. Em funo da gravidade.

50

Fazer esplenectomia
parcial.
No indicado.

No realizada em funo da gravidade


das leses associadas.

51

Lavar a cavidade
Procedimento deve ser feito de rotina.
peritoneal.
Feito.

Resoluo

NO

Conduta 5
No

Conduta

52
Avaliar o retroperitnio.

Feito.

Avaliar se h leses localizadas no


retroperitnio, principalmente hematomas
renais, aorta, veia cava, fgado pncreas
e vsceras ocas.

53
Drenar o hemitrax

esquerdo.

Feito.



Aps realizao de cirurgia pulmonar ou de


qualquer outro rgo localizado no
hemitrax ou mediastino, obrigatria a
drenagem tubular, em selo dgua em
aspirao contnua.
A presso intrapleural negativa, em torno
de 17 mm.

54
Fazer pericardiorrafia.

Feito.

Feito em pontos contnuos, deixando-se


orifcio de, pelo menos, 2 cm de abertura
para evitar tamponamento cardaco.

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213

Resoluo

Caso Clnico 14

No

Conduta

55


Proceder reconstituio Feito com pontos contnuos com


da parede torcica e
poliglactina n 1.
abdominal.
Feito.

56
Encaminhar o paciente

UTI.

Feito.



57


Comentrios

Encaminhado para o setor de


ps-operatrio imediato de tratamento
intensivo.
Controle de sangramento e diurese horria,
radiografia de trax, ECG, temperatura,
gasometria.

Colocar bota antirrotativa Procedimento indicado pelo ortopedista.


com alinhamento da
fratura.
Foi feito.

214

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Escore
7

Caso Clnico 14

Discusso do Caso Clnico 14


O paciente com trauma toracoabdominal que sofreu parada cardiorrespiratria
dez minutos, aps a entrada na unidade de emergncia. Aps ressuscitao cardiorrespiratria foi tratado com lobectomia inferior do pulmo esquerdo, esplenectomia e tratamento de fratura de fmur. Teve alta no 25 dia, sem leso neurolgica.
Entretanto a descrio do caso ocorre em um determinado hospital com recursos
tcnicos limitados onde no se praticava as normas preconizadas pelo ATLS.

Conduta 1
Paciente que deu entrada no Setor de Emergncia, com trauma toracoabdominal, comprovado por dispnia, hematoma no hemitrax esquerdo e no
abdome. Na primeira avaliao, constatamos tratar-se de um trauma grave
e, nesse caso, o acesso venoso e vias areas so prioridade, lembrando que
devemos evitar punes percutneas para acesso venoso profundo que pode
aumentar a morbidade. A primeira providncia consistiu no acesso de duas veias
superficiais , por puno transcutnea, em cada antebrao. A segunda opo
seria a disseco da veia mediana baslica ou axilar que foi feita posteriormente. Quando perguntamos o nome do paciente, em voz alta, e o tocamos e no
houve resposta o classificamos como Glasgow 9. Estava o paciente com colete
cervical e apresentava sinais de choque, tiragem e franca dispnia. A seguir,
foram realizados todos os itens contidos na conduta 1, exceto o dcimo, LPD,
que um procedimento de grande importncia no trauma somente em pacientes
estveis e quando h dvida diagnsticae no foi indicado nesse caso.
A prioridade foi dada puno e drenagem do hemitrax esquerdo que
revelou a presena de hemopneumotrax. Foi conectado o dreno em selo dgua.
Como sabemos, o paciente politraumatizado deve ser tratado como portador
de uma doena grave e, sendo assim, inicia-se o tratamento antes de conhecer
o diagnstico definitivo. A utilizao da primeira hora-ouro fundamental no
sucesso, principalmente se o paciente chega com vida no Setor de Emergncia,
exemplo que ocorreu com o caso que ora apresentamos. importante a drenagem pleural antes da intubao orotraqueal, para evitar pneumotrax hipertensivo
mortal com a oxigenao forada realizada na ventilao para ressuscitao.

Conduta 2
Aps as medidas iniciais, descritas na Conduta 1, aos 10 minutos da entrada no Setor de Emergncia, paciente evolui para parada cardiorrespiratria. A
parada cardiorrespiratria est includa na evoluo temporal da morte sbita
que, quando ocorre, estabelece a morte biolgica somente revertida com a ressuscitao cardiorrespiratria, iniciada prontamente com abertura do trax por
inciso nterolateral esquerda no rebordo superior da sexta costela e reanimao
do corao com 100 massagens por minuto, intubao orotraqueal com O2 a
100% e reposio volmica com concentrado de hemcias. Nesse caso, no
foi feita a massagem cardaca externa face presena de fraturas das 7, 6 e
5 costelas esquerdas. O pericrdo foi aberto, no sentido longitudinal e anterior
ao nervo frnico e no se evidenciou leso cardaca. Havia sangue na cavidade
torcica e lacerao grave no lobo inferior esquerdo de onde sangrava com
grande fluxo de ar, a cada ventilao. No havia leses na aorta nem na artria

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Discusso

Parada Cardiorrespiratria

215

Caso Clnico 14

Discusso

pulmonar. Hemostasia dos vasos do lobo inferior.

216

O termo parada cardaca, representado pela falncia do corao, acarretando ausncia de presso arterial suficiente para manter a vida. Nesse evento,
o corao pode se apresentar em fibrilao ventricular, taquicardia ventricular
sem pulso, bradicardia, assistolia ou atividade eltrica sem pulso que ocorre nos
casos de sangramento, aqui o corao foi recuperado com as medidas referidas
anteriormente. Nas outras eventualidades, torna-se necessrio o emprego de
frmacos como epinefrina, 1 mg IV e repetida aps 3 e 5 minutos. Bicarbonato
de Na, 1 mEqL/kg, sulfato de magnsio,1 a 2 g IV. Os frmacos anti-arrtmicos,
como amiodarona, lidocana ou procainamida, somente so usadas nos casos de
arritmias graves aps ressuscitao cardaca. A amiodarona dada na dose de
150 a 300 mg inicial seguido de infuso contnua; pode atingir 2 g em 24 horas.
Feita admistrao de antibitico profiltico, cefazolina na dose de 30 mg/kg.

Conduta 3
Em face da leso grave no lobo inferior esquerdo, o paciente foi transferido
para a sala de cirurgia onde completou a monitorizao. O paciente foi posicionado em decbito lateral direito e realizada a lobectomia inferior esquerda
que constitui disseco e ligadura das artrias e veias do lobo inferior e lngula,
disseco e seco dos brnquios correspondentes e sutura com fio monofilamentar de prolene 00. desaconselhvel sutura em massa ou qualquer conduta conservadora. Os itens 31, 33, 34 e 35 no foram realizados pelas razes
explicitadas na apresentao.

Conduta 4
O paciente apresentou nova hipotenso, quando foi feita nova massagem
cardaca e reanimao e reavaliao do algoritmo secundrio da parada cardaca na posio como avaliao do tubo endotraqueal e gasometria. Admitimos
a possibilidade de sangramento, provavelmente no abdome que foi constatado
pela presena de 5 mL de sangue na puno abdominal trans-diafragmtica.
Prolongada, ento, a inciso torcica, agora transformada em traco-frenolaparotomia que evidenciou ruptura grave do bao e abundante sangue na
cavidade abdominal. No caso, se a puno abdominal tivesse sido realizada no
atendimento inicial, a leso de bao no passaria despercebida e a segunda
parada cardaca seria evitada.

Conduta 5
Por se tratar de paciente instvel e com grande sangramento, foi realizada
esplenectomia total e inventrio da cavidade abdominal, incluindo retroperitneo,
rins, aorta e cava inferior. No havia outras leses. Aps reposio volmica
e estabilizao hemodinmica do paciente, realizou-se lavagem da cavidade
torcica e foram posicionados dois drenos tubulares no 28 conectados em selo
dgua e reconstituio da parede torcica. Lavagem da cavidade abdominal,
colocao de dreno e reconstituio da parede abdominal. Solicitada a presena do ortopedista que corrigiu a fratura e imobilizou o membro inferior direito.
O paciente foi encaminhado UTI com prtese respiratria.

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ulher de 25 anos deu entrada no Prontosocorro com queixas de astenia, sudorese,


dispnia subjetiva, hiperemia conjuntival e
tremores de extremidades. Familiares referem
que ela tem apresentado labilidade emocional,
seguidos episdios de crises nervosas,
emagrecimento de 15 kg nos ltimos quatro
meses, embora venha se alimentando
compulsivamente. Ao exame, apresentou-se
emagrecida, com pele quente, pulso venoso
visvel no pescoo, massa palpvel em regio
anterior do pescoo, de consistncia elstica,
heterognea, mvel com a deglutio, exoftalmia
com desvio acentuado do globo ocular direito,
ctus cardaco visvel, cabelos rarefeitos e mos
apresentando onicodistrofia e sulcos transversais
em fneros. Membros inferiores com edema
pr-tibial, micose ungueal em hlux esquerdo.
Presso arterial (PA) de 170 x 100 mm/Hg;
freqncia cardaca (FC) de 132 bpm. Aparelho
cardiovascular: ritmo cardaco regular em dois
tempos com bulhas hiperfonticas e sopro
sistlico em topografia de vlvula mitral. Aparelho
respiratrio: murmrio vesicular universalmente
audvel sem rudos adventcios. Membros
inferiores: pulsos amplos, iscronos, panturrilhas
livres, edema pr-tibial bilateral. Abdome:
depressvel, flcido, indolor, fgado palpvel
a 3 cm do rebordo costal direito, peristalse
aumentada.
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15
Histrico Clnico

Caso Clnico 15

Caso Clnico 15

Conduta 1

Condutas

Nesse caso, os exames iniciais a serem solicitados para elucidao


diagnstica so:

218

No

Conduta

Eletrocardiograma (ECG)

Radiografia de trax

Ecocardiograma

Hemograma completo

Enzimas cardacas

EAS

Mapa (holter cardaco)

Troponina

Bioqumica

10

T3 e T4 livre

11

TSH

12

Anticorpos antitireoidianos

13

PAAF (puno bipsia com agulha fina)

14

Exame contrastado do esfago

15

Ultra-sonografia (US) da regio cervical com Doppler

16

Ultra-sonografia simples da regio cervical

17

Tomografia computadorizada (TC) do pescoo

18

Ressonncia nuclear magntica (RNM) do pescoo

19

Ultra-sonografia abdominal

Escore

Conduta 2
Aps realizao de anti-hipertensivos, betabloqueadores e sedativos,
houve melhora significativa da sudorese e da dispnia. Paciente foi orientada e agora dever ser investigada ambulatorialmente para diagnosticar
a causa provvel do hipertireoidismo e instituir um tratamento especfico.
Sua conduta agora deve ser:
No

Conduta

20

Solicitar anticorpos antitireoidianos anti-TPO

21

Solicitar anticorpos antitireoidianos anti-TBG

22

US da tireide com Doppler

23

PAAF da tireide

24

Solicitar anticorpos anti-TSH (TRAb)

25

Solicitar cintilografia da tireide

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Escore

Caso Clnico 15

Conduta

Escore

26

Iniciar PTU (propiltiouracil)

27

Iniciar propranolol

28

Iniciar metimazol

29

Iniciar soluo de Lugol (iodo orgnico a 10%)

30

Instituir iodo radioativo (I131)

Conduta 3
Aps a investigao diagnstica, caracterizou tratar-se de hipertireoidismo causado pela doena de Basedow Graves e a conduta escolhida foi
cirrgica. Neste caso o protocolo de preparo desta paciente para torn-la
em condies de ser submetida ao tratamento cirrgico deve ser:
No

Conduta

31

Indicar tireoidectomia total

32

Indicar tireoidectomia subtotal

33

Indicar tireoidectomia near total

34

Manter o propiltiouracil

35

Optar pelo metimazol

36

Continuar com o propranolol

37

Administrar soluo de lugol por dez dias antes da cirurgia

38

Avaliao da cardiologia

39

ECG

40

Ecocardiograma

41

Coagulograma

42

EAS

43

Suspender o propranolol

44

Dosar uria, creatinina, Na+, K+

45

Glicemia

46

Videolaringoscopia

47

Calcemia

48

Classificao sangunea e reserva de duas unidades de concentrado

de hemcias

Condutas

No

Escore

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219

Caso Clnico 15

Condutas

Conduta 4

220

A paciente foi submetida tireoidectomia subtotal intracapsular com


citorreduo satisfatria. No ps-operatrio imediato dessa paciente, as
complicaes precoces que podem ocorrer com maior freqncia so:
No

Conduta

49

Insuficincia respiratria

50

Hematoma

51

Leses de nervos recorrentes

52

Leses de nervos larngeo superior

53

Traqueomalcia

54

Hipotireoidismo

55

Tireotoxicose

56

Hipocalcemia

57

Enfisema subcutneo

Escore

Conduta 5
Os equipamentos e os materiais que devem estar ao alcance da equipe
mdica na sala de recuperao ps-operatria so:
No

Conduta

58

Circuito com oxignio

59

Bandeja de traqueostomia

60

Cnulas de traqueostomia

61

Tubos para intubao traqueal

62

Oxmetro

63

Lmina de bisturi

64

Bandeja de parada cardiorrespiratria

Escore

Conduta 6
Aps 24 horas da cirurgia, os sinais e sintomas que devem ser pesquisados e os exames que devero ser solicitados so os seguintes:
No

Conduta

65

Parestesia perioral

66

Sinal de Chvostek

67

Sinal de Trousseau

68

Freqncia cardaca

69

Cimbras

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Escore

Caso Clnico 15

Conduta

Escore

70

Hipotireoidismo

71

Dosagem de clcio srico

72

Videolaringoscopia

73

Dosagem de T4 livre

Conduta 7
Paciente recebeu alta hospitalar e dever fazer acompanhamento ambulatorial. Qual a conduta que dever ser tomada quanto s medicaes
antitireoidianas em uso no pr-operatrio e quais exames solicitar para
o acompanhamento ps-operatrio?
No

Conduta

74

Suspender as drogas antitireoidianas

75

Iniciar reposio de T4

76

Dosar TSH

77

Dosar clcio srico

78

Suspender propranolol

79

Manter as drogas antitireoidianas

80

Manter propranolol por mais 15 dias

81

Dosar T3 e T4 livre em 30 dias

82

Dosar TSH em 30 dias

Resoluo

No

Escore

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221

Caso Clnico 15

Resoluo

Resoluo

Conduta 1

222

No

Resoluo

Comentrio

Escore

1
ECG.

Feito.

Taquicardia sinusal.



O ECG pode ser til na fase de


descompensao tireoidiana, uma vez
que bastante freqente os pacientes
apresentarem um tipo de arritmia cardaca
pela hipertenso arterial sistmica, ou
alteraes valvulares com sobrecarga e
disfuno do ritmo.

2
Radiografia de trax.

Feito.

Normal, exceto um

pequeno desvio da

traquia para a direita.



A utilidade desse exame nessa fase


apenas descartar as possveis leses
parenquimatosas que possam levar a um
quadro de dispnia.
Tambm pode mostrar se a traquia est
descentralizada e, em alguns casos,
mostrar imagem de hipotransparncia em
frcula esternal, sugerindo bcio
mergulhante.

3
Ecocardiograma.

Feito.

Hipertrofia concntrica

de VE e uma pequena

regurgitao mitral com

fechamento incompleto

da mesma.

Geralmente, esse exame reservado para


uma fase mais tardia do hipertireoidismo,
quando surge a necessidade de investigao
cardiovascular. Nesse caso, foi indicado na
tentativa de afastar causas de
descompensao cardaca, uma vez que
a paciente apresentava sopro sistlico
e hipertenso arterial sistmica.

Hemograma completo.
A indicao desse exame foi rotina
Feito.
pr-operatria se considerarmos que no
Hematcrito: 33%
havia clnica sugestiva de doenas
(N: 40-44%)
infecciosas.
Hemoglobina: 10,8 g/dL Uma discreta leucocitose sem desvio para
(N: 12-15 g/dl)
a esquerda pode estar presente em
Leuccitos 12.800 mm3 situaes de estresse, portanto no
(N: 5.000-10.000 mm3)
caracteriza padro infeccioso.
Bastes 3% (N: 2-5%),
O hemograma deve ser realizado em
Seguimentados: 60%
todo paciente com indicao possvel
(N: 55-65%),
cirrgica.
Eosinfilos: 4% (N: 2-4%) Nesse caso, mostrava anemia.
Basfilos: 1% (N: 0-1%),
Linfcitos: 28%
(N: 20-35%)
Moncitos 4% (N: 4-8%)

Enzimas cardacas.
No indicado.

Paciente jovem sem nenhum indicativo de


doenas isqumicas do miocrdio.

EAS.
Feito.
Densidade: 1.030
(N: 1.010-1.040),
Leuccitos: 2 a 3/campo
(N: 2 a 4/por campo
Hemcias: 0 a 1/por campo
(N 1 a 2/por campo)
Ausncia de elementos
ou sedimentos anormais.

Tambm apenas como rotina no pronto


socorro na tentativa de afastar hipteses
de ITU, embora no apresentasse algum
dado clnico que sugerisse.

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No

Resoluo

Comentrio

Escore

7
Mapa (holter cardaco).

No indicado.

Indica-se nos casos de hipertenso sem


causa aparente ou com extra-sstoles a
investigar.

Troponina.
No indicado.

No h dados sugestivos de IAM.

Glicemia.
Realizado apenas como rotina, embora
Feito.
alguns pacientes com hipertireoidismo
112 mg/dL
possam cursar com hiperglicemia.
(N: 70 a 99mg/dl)

10
T3 e T4 livre.

Feito.

T3 = 342 ng/dL

(N: 80 a 220 ng/dL).

e T4 livre =3,8 ng/dL

(N: 0,8 a 2,0 ng/dL).

Sugere quadro laboratorial de


hipertireoidismo. Em alguns casos mais
brandos, o T3 pode-se apresentar em
valores normais com T4 livre aumentado.
Em casos de persistncia da suspeita
clnica, com T4 livre normal, solicita-se
T3 livre que sempre estar aumentado
em todos os casos de hipertireoidismo.

11


TSH.
Feito.
0,001 U/mL.
(N: 0,3 a 6 U/mL).

Apresenta-se suprimido, confirmando o


hipertireoidismo.

12


Anticorpos
antitireoidianos.
No indicado neste
momento.

Uma vez diagnosticado o hipertireoidismo,


nesse momento, no faz qualquer sentido
solicitar os anticorpos para descobrir a
causa do hipertireoidismo.

13
PAAF.

No indicado.

Uma das indicaes para esse exame


a presena de ndulos tireoidianos ou a
necessidade de confirmao de tireoidite
de Hashimoto.

14




Embora a paciente no apresente queixas


de disfagia, bastante freqente algum
grau de compresso esofgica,
principalmente naqueles bcios com
crescimento posterior e naqueles que
englobam a traquia e esfago.

15
US da regio cervical
A US com Doppler , seguramente, o

com Doppler.
melhor exame na investigao da tireide,

Feito.
uma vez que mostra aspecto do

Tireide de aspecto
parnquima, dimenses dos lobos, e,

heterogneo aumentada ainda, havendo ndulos, fornece as

de volume, muito
caractersticas de densidade (cstico

vascularizada, no entanto ou slido), seu tamanho e aspecto de

sem constituir ndulos.
vascularizao do ndulo.

Lobo E mede
Com bastante preciso ainda fornece

73 x 45 x 49 mm nos seus informaes como: calcificaes

maiores eixos.
grosseiras, grau de vascularizao que

Lobo D mede
sugerindo ndulos malignos

63 x 36 x 39mm nos
de acordo com as classificaes

seus maiores eixos.
ultra-sonogrficas dos mesmos.

Istmo mede 1,3 mm.
Tambm nos permite, no mesmo

Ausncia de
procedimento, realizar uma puno

linfonodomegalias.
aspirativa desses ndulos, principalmente

muito pequenos, situados em posio

posterior e impalpveis.

Exame contrastado
do esfago.
Feito.
Pequena compresso
extrnseca em esfago
proximal.

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Resoluo

Caso Clnico 15

223

Caso Clnico 15

Resoluo

No

224

Resoluo

Comentrio

Escore

16
US simples da regio

cervical.

No realizado.

Nos casos onde no houver US com


Doppler, este tambm um excelente
exame, apenas com desvantagem de no
fornecer o aspecto vascular dos ndulos.

17

A US o substitui com muita propriedade.


5
mais barato, de fcil acesso e no-invasivo.

TC do pescoo.
No indicado.

18
RNM do pescoo.

No indicado.




19











Embora seja um excelente exame para


investigao de partes moles, peca por ser
ainda muito caro, exame demorado e
inconveniente se no for o de campo aberto.
Alm disso, nesse caso, a US mais
indicada.

US abdominal.
Mtodo utilizado para afastar outras
Feito.
doenas concomitantes.
Fgado aumentado de
tamanho, de aspecto
heterogneo (esteatose?),
sem dilataes das vias
biliares intra e extra
hepticas.
Vescula biliar distendida
com paredes finas sem
calculo em seu interior.
Restante de exame sem
alteraes.

Conduta 2
No

Resoluo

Comentrio

Escore

20
Solicitar anticorpos

antitireoidianos anti-TPO.

Feito.





O anticorpo antitireoperoxidase
(anti-TPO) quando est presente indica
doena auto-imune da glndula e est
na maioria das tireoidites.
Sua dosagem pode ser superior a 1:1.600
na fase aguda. o anticorpo antitireoidiano
que mais se eleva sendo seguido, seguido
de perto pelo anticorpo antitireoglobulina
(anti-TBG).

21
Solicitar anticorpos

antitireoidianos anti-TBG.

Feito.


Anticorpos antitireoglobulina (anti-TGB),


juntamente com o anti-TPO, so igualmente
importantes para fechar o diagnstico de
tireoidites auto-imunes.
Sua titulao, geralmente, mais baixa que
o anti-TPO.

22

US da tireide com
Doppler.
No indicado.

Foi realizado na fase inicial embora


pudesse ser solicitado em uma fase
mais tardia.

23

PAAF da tireide.
No indicado.

Se no h ndulos, no indicada.

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Caso Clnico 15

Resoluo

Comentrio

Escore

24
Solicitar anticorpos

anti-TSH (TRAb).

No indicado.











A pesquisa do anticorpo anti-TSH (TRAb)


no necessria na maioria dos casos de
doena de Graves. O diagnstico baseia-se
nos achados clnicos acompanhados de
dosagem hormonal.
No entanto, em algumas situaes, a
pesquisa se torna necessria, como nos
casos de: doena de Graves em
indivduos eutireideos, hipertireoidismo
apattico, distino entre algumas tireoidites
e Graves, avaliao de recidvas aps
tratamento com antitireoidianos e, por fim,
nos pacientes com Graves e poucas
manifestaes clnicas que apresentem
doenas sistmicas.

25
Solicitar cintilografia

da tireide.

No indicado.













Embora muitos autores preconizem a


realizao desse exame com o intuito de
avaliar a funo glandular, acreditamos que,
aps um exame ultra-sonogrfico que no
evidenciou ndulos, torna-se ainda mais
dispendioso a sua realizao.
Preferimos reservar essa opo para os
casos de suspeita de tireide ectpica
nos casos de investigao de tecido
tireoidiano remanescente.
A principal indicao de cintilografia na
doena de Graves a diferenciao
das tireoidites subagudas, nos
quais a captao est muito baixa.
Nesse caso, acreditamos se tratar de um
caso clssico de Graves, portanto
seguramente a captao estar alta.

26
Iniciar PTU

(propiltiouracil).

Iniciado.

400 mg/dia fracionados

em 2 x 100 mg de 12/12

horas.










O propiltiouracil uma droga antitireoidiana


da famlia das Tionamidas, que tem como
mecanismo de ao, inibir a peroxidase
tireoidiana (TPO) cuja funo
incorporar as molculas de tirosina ao
iodo, formando as tireoglobulinas MIT e DIT
para a formao de T3 e T4.
Em doses > 600 mg, inibe a
converso perifrica de T4 em T3,
reduzindo em at 30% os valores de T3.
H ainda um possvel efeito imunossupressor,
reduzindo o nmero de anticorpos.
Sua apresentao de comprimidos
de 100 mg, com meia-vida de at 8 horas,
permitindo, com isso, uma nica tomada.
a droga antireoidiana mais barata
existente no mercado.

27


Os betabloqueadores so teis na fase


inicial do tratamento com antitireoidianos,
pelo seu rpido efeito sobre as
manifestaes adrenrgicas da tireotoxicose.

Iniciar propranolol.
Iniciado.
40 mg de 8/8 horas por
via oral.

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Resoluo

No

225

Caso Clnico 15

Resoluo

No

226

Resoluo

Comentrio

Escore

cont.






Tambm inibe a converso perifrica de T4


em T3. Embora outras drogas possam ser
utilizadas, a preferncia pelo propranolol
e pelo atenolol.
Em pacientes com contra-indicao para
essas drogas devem optar por um
bloqueador dos canais de clcio do tipo
diltiazen para diminuir a freqncia cardaca.

28
Iniciar metimazol:

No indicado nesse

caso.



O metimazol tambm pertence famlia


das Tionamidas, com mecanismos
semelhantes ao PTU e meia-vida um pouco
mais longa, h a desvantagem que a ao
mais demorada, devido ao fato de no
inibir a converso perifrica de T4 em T3,
tornando o incio de seu efeito mais lento.

29
Iniciar soluo de Lugol

(iodo orgnico a 10%).

No indicado.


Na fase de tireotoxicose no se aplica o uso


de iodo orgnico.
Administra-se soluo de Lugol a 10%
com a finalidade do preparo da cirurgia
nos pacientes eutireideos em uso de
antitireoidianos.

30
Instituir iodo radioativo

(I131).

No indicado

nesse caso.














Embora seja a primeira opo de


tratamento em pases como os Estados
Unidos, no indicamos nessa paciente.
As indicaes incluem pacientes com
idades mais avanadas com hipertireoidismo
moderado e aumento da glndula e em
pacientes com reaes txicas s drogas
antitireoidianas, quando no garantido o
uso regular das drogas. Nessa paciente,
no optamos por esse tratamento por
inmeras razes. Entre elas, podemos
destacar a maior facilidade de realizao da
cirurgia, por ser mais rpido o retorno s
condies de eutireoidismo e por ser uma
paciente jovem ainda em idade frtil,
portanto com grandes possibilidades de
engravidar. Essa terapia contra-indicada
em pacientes que queiram engravidar em
curto e mdio prazos.

Comentrios

Escore

Uns sugerem a realizao de


tireoidectomia total o fazem defendendo a
tese de uma melhora significativa da
exoftalmia infiltrativa pela diminuio dos
anticorpos antitireoidianos.
Outros defendem a tireoidectomia subtotal
por menores chances de iatrogenia, como
leses de nervos e hipoparatireoidismo
definitivos. Estes mostram que a simples
citorreduo do tecido tireoidiano produz
melhora significativa da diminuio dos
anticorpos antitireoidianos e, portanto,
melhoram, tambm, a exoftalmia.

Conduta 3
No

Resoluo

31
Indicar tireoidectomia

total.

No indicado.









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Comentrios

Escore

32
Indicar tireoidectomia

subtotal.

Realizado.


A cirurgia realizada foi tireoidectomia


subtotal intracapsular, que consiste em:
lobectomia subtotal intracapsular bilateral
com istmectomia, por ser um procedimento
com baixos riscos de iatrogenia e por
preservar as paratireides.

33
Indicar tireoidectomia

near total (quase total).

No indicado.



Consiste de lobectomia total do lado do


tumor, istmectomia e lobectomia subtotal
alargada no lobo contralateral ao tumor.
EsSa modalidade cirrgica indicada para
os cnceres bem diferenciados com a
vantagem de preservar as
paratireides.

34
Manter o Propiltiouracil.

Feito.




O propiltiouracil ajustado e mantido at a


vspera da operao.
Ele pode ser aumentado ou diminudo de
acordo com os nveis de T3 e T4 livre.
mandatrio pelo menos nas seis semanas
que antecedem a cirurgia e ainda associar
ao lugol e propranolol.

Resoluo

Caso Clnico 15

No

Resoluo

35
Optar pelo metimazol.

No indicado.




Exceto nos indivduos que desenvolverem


uma intolerncia ao PTU.
Embora o mecanismo de ao seja
semelhante, alguns indivduos desenvolvem
uma intolerncia ao PTU (propil tiouracil),
principalmente no trato digestrio, com
nuseas, vmitos e, s vezes, diarria.

227

36
Continuar com o

propranolol.

Feito.


O propranolol deve ser mantido at a


vspera da cirurgia porque tambm faz
parte do preparo glandular, diminuindo
a vascularizao, alm dos efeitos
antiadrenrgicos e da converso perifrica
de T4 emT3.

37
Administrar soluo de

lugol por dez dias antes

da cirurgia:

Feito.

Dez a 15 dias antes

da cirurgia




A soluo de Lugol um preparado base 7


de iodo orgnico.
Preconiza-se a administrao de cinco gotas
no almoo e no jantar.
Tem a finalidade de diminuir a
vascularizao glandular e facilitar o ato
cirrgico com menor grau de sangramento.
Em caso de cirurgia de urgncia, optamos
por usar o cido iopanico (contraste
iodado) 500 mg de 6/6 horas por cinco dias,
associado dexametasona e ao propranolol.

38
Avaliao da cardiologia.

Feito.

Apesar de ser uma paciente de 25 anos,


apresenta algum grau de disfuno
cardiovascular que deve ser conduzida
por um especialista.

39
ECG.

Feito.

Ao ser avaliada pela cardiologia, ir realizar


o exame como parte da avaliao
circulatria dessa paciente.

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Resoluo

Caso Clnico 15

228

No

Resoluo

Comentrios

Escore

40

Ecocardiograma.
Feito.

Pode ser solicitado e enviado ao


cardiologista para anlise.


41

Coagulograma.
Feito.

Faz parte do preparo pr-operatrio de


uma cirurgia de tireide.

42

EAS.
Rotina pr-operatria.
Feito.

43

Suspender o propranolol. mantido at a vspera da cirurgia.


No indicado.

44
Dosar uria, creatinina,

Na+, K+.

Feito.

Faz parte da rotina pr-operatria dessa


paciente em funo da sobrecarga
apresentada no incio do quadro de
hipertireoidismo.
Principalmente, a creatinina importante.

45
Glicemia.

Feito.

um exame simples e barato e deve-se


levar em considerao que uma paciente
com metabolismo exacerbado.

46

Faz parte da rotina da tireoidectomia a


realizao de exame pr e ps-operatrio.

Alguns pacientes com hipertireoidismo


podem cursar com hipercalciria e
hipercalcemia.
Torna-se importante tambm como uma
forma de comparar com os resultados
ps-operatrios, j que alguns pacientes
podem evoluir com hipocalcemia transitria
ps-tireoidectomia.

Videolaringoscopia.
Feito.

47
Calcemia.

Feito.





48
Classificao sangunea A maioria dos pacientes submetidos

e reserva de duas
tireoidectomia no necessitam de

unidades de concentrado transfuso sangunea, ainda assim uma

de hemcias.
unidade hospitalar deve manter em estoque

No indicado.
uma quantidade mnima de sangue para

eventual necessidade.

A avaliao do tipo sanguneo recomendada.

Conduta 4
NO

Resoluo

Comentrios

Escore

49
Insuficincia respiratria.

Ocorre raramente.


Pouco freqente e de ocorrncia gradativa.


Em situaes raras como leso bilateral do
recorrente, pode evoluir rapidamente,
necessitando de interveno rpida atravs
de traqueostomia.

50
Hematoma.

Uma complicao

freqente.




Contitui uma das complicaes precoces


mais freqentes das tireoidectomias.
s vezes, pode ocorrer na prpria sala
cirrgica com necessidade de reabertura da
ferida operatria. No h consenso com
relao s drenagens, tendo cada servio
sua conduta.
A paciente no foi drenada.

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No

Resoluo

Comentrios

Escore

51
Leses de nervos

recorrentes.

Raramente ocorre.






As manifestaes precoces de leses de


recorrente ocorrem logo aps extubao
traqueal, aparecendo a cornagem e a
dificuldade respiratria.
Corresponde a cerca de 2% com leso
em um dos nervos recorrentes podendo
ser temporrias ou definitivas.
s vezes, pode ocorrer apenas uma
neuropraxia que reversvel com o passar
do tempo.

52

Essa manifestao s se torna aparente


quando o paciente comea a exercitar a
voz e nota um timbre bitonal (trmula).

53
Traqueomalcia.

Muito raro.



Em alguns pacientes, principalmente as de


idade avanada, pode ocorrer aps
grandes manipulaes com leso dos
anis anteriores da traquia.
Na extubao, ocorre o colabamento
da traquia.

54
Hipotireoidismo.

Geralmente no ocorre.

O hormnio tireoidiano tem uma meia-vida


de, aproximadamente, 25 dias, permanece
circulando e em atividade, logo o
hipotireoidismo lento e tardio.

55
Tireotoxicose.

Relativamente raro.






A tireotoxicose pode ocorrer durante o


procedimento cirrgico durante a
manipulao glandular nos pacientes com
hipertireoidismo com falha na preparao
pr-operatria.
Pode ocorrer ainda no ps operatrio
imediato, quando h o somatrio dos efeitos
adrenrgicos do trauma cirrgico com a
liberao macia de hormnio tireoidiano.

56
Hipocalcemia.

Complicao rara.


Geralmente, ocorre nas 12 horas


subseqentes e a evoluo lenta e
gradativa.
Seu tratamento fcil to logo o
paciente comece a apresentar os sintomas.

57
Enfisema subcutneo.

Muito pouco freqente.

Se houver uma leso de traquia com o


extravasamento de ar para o tecido
subcutneo.

Comenttios

Escore

Mesmo que no seja prevista a utilizao


de O2, necessrio manter montado um
circuito com O2 umidificado para
ser utilizado a qualquer momento.

Leses de nervo
larngeo superior.
No.

Conduta 5
No

Resoluo

58
Circuito com oxignio.

Sim.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu.

Resoluo

Caso Clnico 15

229

Caso Clnico 15

Resoluo

NO

230

Resoluo

Comenttios

Escore

59
Bandeja de

traqueostomia.

Sim.

Faz parte da rotina de ps-operatrio das


tireoidectomias a manuteno de uma
bandeja de traqueostomia, esterilizada e
pronta para uso, de preferncia ao lado
do leito do paciente.

60

Cnulas de
traqueostomia.
Sim.

Manter duas cnulas descartveis de


calibres diferentes (7,5 e 8) junto
bandeja de traqueostomia.

61

Tubos para intubao


traqueal.
Sim.

Dois tubos orotraqueais 7,5 e 8 devem


estar junto bandeja de PCR
(parada cardiorrespiratria).

62
Oxmetro.

Sim.

Pacientes com dificuldade respiratria


devem ser monitorizados constantemente
quanto saturao de oxignio nas
primeiras 12 horas de ps-operatrio.

63
Lmina de bisturi.

Sim.

Lminas de bisturi estril devem ficar


7
prximo bandeja de traqueostomia ou
a um pacote de curativo para a eventual
necessidade de abertura da ferida operatria.

64
Bandeja de parada

cardiorrespiratria.

Sim.

Como em todo ps-operatrio imediato,


deve estar preparado um carrinho de PCR
com laringoscpio, ambu e as drogas mais
utilizadas em PCR.

Comentrios

Escore

65
Parestesia perioral.

Sim.

um sintoma precoce indicativo de


hipocalcemia e pode anteceder ao sinal de
Chvostek.

66
Sinal de Chvostek.

Sim.


Percusso de ramos do nervo facial que ao


produzir espasmo da musculatura indica
sinal de Cvostek positivo.
um sinal precoce indicativo de
hipocalcemia.

67
Sinal de Trousseau.

Sim.






Tambm um sinal indicativo de


hipocalcemia, porm aparece um pouco
mais tarde, juntamente com outras
manifestaes clnicas de hipocalcemia.
O sinal de Trousseau consiste em inflar
um manguito de presso no brao em torno
de 200 mmHg por 5 minutos. Se houver
tetania, aparece espasmo muscular tpico
da mo (mo de parteiro).

68
Freqncia cardaca.

Sim.

Em pacientes que apresentam bradicardia


no ps-operatrio de tireoidectomia,
se no estiverem betabloqueados,
pesquisar hipocalcemia.

Conduta 6
No

Resoluo

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu.

No

Resoluo

Comentrios

Escore

69
Cimbras.

Sim.


Aparecem um pouco mais tarde, quando j


se encontra instalada a hipocalcemia.
Elas podem aparecer em panturrilhas,
antebraos e at nos msculos retos
abdominais.

70

Ocorrem tardiamente ps-tireoidectomias


por hipertireoidismo.

71
Dosagem de clcio

srico.

Sim.


importante dosar o clcio srico no


ps-operatrio e confront-lo com o clcio
pr-operatrio.
Esses pacientes podem apresentar nveis
baixos ps-cirurgia at mesmo por isquemia
de paratireides.

72
Videolaringoscopia.

Sim.


Todos pacientes ps-tireoidectomia, mesmo


que no apresente clnica de leso de
nervos, deve ser submetidos
videolaringoscopia.
Ainda que seja para comparar e documentar.

73
Dosagem de T4 livre.

No nesse momento.

No tem valor no ps-operatrio devido


a vrios fatores que interferem na mesma,
entre eles a manipulao da glndula.

Comentrios

Escore

74
Suspender as drogas

antitireoidianas.

Sim.



Devem ser suspensas no ps-operatrio,


partindo do princpio que o estmulo para a
produo de hormnio est sob controle.
A reduo do tecido tireoidiano acaba por
produzir quantidades menores de hormnio,
portanto no h necessidade de bloquear a
produo excessiva do mesmo.

75
Iniciar reposio de T4.

No.







Uma vez que o hormnio circulante


permanece ativo por um perodo de cerca
de 25 dias, s tem valor a reposio aps
o incio de queixas clnicas de
hipotireopidismo, ou uma dosagem alterada
do TSH cerca de 20 a 25 dias aps a
operao.
A partir desse momento, considerando o
nvel de TSH, opta-se por iniciar ou no o
T4, dependendo da relao TSH/T4.

76
Dosar TSH.

No.





Nessa fase, no tem nenhum valor a


dosagem de TSH, uma vez que ainda no
foi consumido o excesso de hormnio
circulante liberado durante a cirurgia e
tambm porque o tecido remanescente
glandular ainda est sob o processo de
adaptao ao estmulo do TSH e seu
feed-back.

Hipotireoidismo.
No.

231

Conduta 7
NO

Resoluo

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu.

Resoluo

Caso Clnico 15

Caso Clnico 15

Resoluo

NO

232

Resoluo

Comentrios

Escore

77
Dosar clcio srico.

No.



O clcio srico j est mais do que definido


nessa fase, ento j se sabe se haver ou
no necessidade de sua reposio.
Aguardar 15 dias e repetir um novo exame
para avaliar a recuperao ou no das
paratireides.

78
Suspender propranolol.

Sim.



Presume-se que, nessa fase, j ocorreu uma


diminuio acentuada dos efeitos
adrenrgicos, no tendo ocorrido, deve-se
diminuir a dose at a completa suspenso
da droga de acordo com as condies
clnicas.

79
Manter as drogas

antitireoidianas.

No.


As drogas antitireoidianias so suspensas


no ps-operatrio imediato e, em geral, no
h a necessidade de reinici-las, exceto nas
condies raras em que a citorreduo foi
ineficiente com recidiva precoce do
hipertireoidismo.

80
Manter propranolol por

mais 15 dias.

No.

Somente se o paciente permanecer com


sinais clnicos que necessite continuar o
efeito betabloqueador por um perodo
maior at a prxima reavaliao.

81
Dosar T3 e T4 livre em

30 dias.

Feito.

Apesar de a simples dosagem do TSH ser o


suficiente para avaliar a funo tireoidiana,
ainda assim pode-se dos-la e confront-la
com os nveis de TSH nessa fase.

82
Dosar TSH em 30 dias.

Sim.

o exame mais importante para avaliar a


funo tireoidiana e, principalmente, saber
se haver a necessidade de complementar
o hormnio com doses exgenas.

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Caso Clnico 15

Discusso do Caso Clnico 15


A paciente apresenta alguns sinais e sintomas sugestivos de hipertireoidismo
com alto grau de descompensao. O diagnstico preciso da causa que est
levando agudizao desse quadro importante nesse momento.

Conduta 1
A abordagem inicial, nesse caso, deve basear-se em uma boa anamnese e
um exame clnico criterioso, para que a solicitao de exames seja direcionada
para um diagnstico sindrmico. A maior suspeita clnica parece nos conduzir
a uma sndrome hipercintica com hipercatabolismo.
A simples dosagem de TSH e T4 livre pode selar o diagnstico. Alguns exames
como ECG, radiografia de trax, hemograma e bioqumica so suficientes para
o diagnstico de algumas alteraes conseqentes ou inerentes ao quadro. Em
algumas situaes, os exames so rotineiros na busca de afastar ou confirmar
hipteses diagnsticas. Por outro lado, so exames baratos e de fcil acesso e
muito importantes para controle de complicaes da doena principal.

Discusso

Hipertireoidismo

233
Conduta 2
Um anti-hipertensivo ou um betabloqueador como o propranolol e um benzodiazepnico utilizado para melhora dos sintomas, nos permitem maior tranqilidade e tempo para investigao no ambulatrio.
O diagnstico clnico e laboratorial de hipertireoidismo por provvel doena
de Graves-Basedow nos direciona na pesquisa de doenas tireoidianas autoimunes. O controle clnico com antitireoidianos e beta bloqueadores deve ser
iniciado o mais precocemente possvel. Exames especficos como US, anticorpos
antitireoidianos e consultas a especialistas, so realizados nessa etapa.
O tratamento clnico no deve durar mais que dois anos. Nesse perodo, deve
ser investigada a ocorrncia de leucopenia ou de displasias medulares, complicaes possveis dos antitireiodianos e reversveis com simples suspenso. Uma
opo teraputica definitiva deve ser escolhida. Em nosso meio, a opo cirrgica
comumente utilizada, devido maior facilidade de acesso e por apresentar
maiores vantagens em relao terapia com iodo radioativo.

Conduta 3
H discrepncia quanto operao adequada. A tireoidectomia subtotal
considerada muito boa por tratar os sintomas, controlando o hipertireoidismo e
melhorando a exoftalmia. A tireoidectomia total diminui a titulao de anticorpos
antitireoidianos, mas suas complicaes (hipocalcemia, leso do nervo recorrente) so maiores. A resseco quase total (near total) pode ser indicada em
tumores bem diferenciados.

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Discusso

Caso Clnico 15

A opo de escolha j foi discutida na Conduta 3. O preparo para a cirurgia


inclui, a manuteno do paciente em estado clnico de eutireoidismo, o uso
continuo de propranolol e antitireoidianos e o uso de soluo de Lugol por um
perodo de dez a 15 dias pr-operatrios. O Lugol torna a glndula mais firme e menos vascularizada. Alm do preparo bsico para pacientes que sero
submetidos a uma anestesia geral, h a necessidade de dosar o clcio srico.
A videolaringoscopia, cada vez mais, se torna imperativa na pesquisa de doenas prvias das cordas vocais e tambm para documentao mdica e controle
ps-operatrio. Em pacientes profissionais da voz, como professores, cantores,
oradores e outros, obrigatria a realizao desse exame devido ao alto ndice
de incidncia de plipos de cordas vocais.

Conduta 4
Pacientes em ps-operatrio imediato de tireoidectomia devem ser acompanhados de perto e, de preferncia, em unidades de recuperao ps-anestsica.
Algumas complicaes freqentes, como hematoma, insuficincia respiratria
aguda por compresso, devem ser consideradas. Os curativos apertados podem
simular uma compresso e dar a falsa sensao de asfixia.

234
Conduta 5
Pacientes ps-tireoidectomias devem ser mantidos por algumas horas em
salas especiais equipadas com aparelhos para controle e interveno, caso seja
necessria. Deve-se manter em sala e ao alcance materiais necessrios para
instituir uma via area definitiva ou temporria se necessrio.

Conduta 6
As primeiras 24 horas so cruciais no ps-operatrio. Em tireoidectomias,
devemos estar atentos a sinais precoces indicativos de hipocalcemia, como parestesias periorais e sinal de Chvostek positivo, que indicam a precocidade dessa
sndrome. As cimbras e o sinal de Trouseau, embora possam aparecer ainda os
pacientes internados, so considerados tardios em relao aos primeiros.
O tratamento deve ser institudo o mais rpido possvel com gluconato de
clcio a 10% por via parenteral em infuso rpida, em torno de 30 minutos.
Devem-se infundir de uma a duas ampolas diludas em soro glicosado a 5%
at melhora clnica dos sintomas. Repetio, se necessria, at a remisso dos
sintomas; o clcio srico deve ser dosado de forma seriada.

Conduta 7
As medicaes antitireoidianas so suspensas no dia da cirurgia e o controle
rigoroso da freqncia cardaca pode determinar a suspenso do propranolol.
A dosagem de clcio deve ser feita no ps-operatrio e repetida sempre que
houver suspeita clnica de hipocalcemia.

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Os pacientes aps receberem alta devem ser orientados quanto aos sintomas
de hipotireoidismo transitrio, que pode ocorrer em um perodo entre 20 e 30 dias
aps a operao. Devero ser orientados quanto realizao da dosagem do
TSH, no perodo determinado pelo cirurgio para que, de acordo com os nveis
encontrados possa se iniciar a reposio hormonal com tiroxina..
Encontrada a dose ideal, o paciente dever retornar a cada trs meses no
primeiro ano e, a seguir, de seis em seis meses para controle endcrino, quando
realizada dosagem de TSH, de clcio e de anticorpos antitireoidianos. A se
qncia tardia poder ser acompanhada por um servio de endocrinologia.

Discusso

Caso Clnico 15

235

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu.

ulher de 45 anos, apresenta-se com queixa


de ndulo na mama esquerda percebido
h 30 dias durante o banho. No h referncias
dor, espontnea ou ao toque, nem alteraes
de tamanho do referido ndulo nos perodos
pr ou ps-menstruais. Ao exame fsico local,
percebe-se tumorao endurecida, de contornos
poucos ntidos, com pouca mobilidade, indolor
palpao, medindo, aproximadamente, 1,5
cm, localizada no quadrante superior externo
da mama esquerda. A leso no se acompanha
de descarga papilar serosa ou hemorrgica.
Ausncia de linfoadenomegalias axiliares ou
supraclaviculares palpveis. A mama oposta est
normal.

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16
Histrico Clnico

Caso Clnico 16

Caso Clnico 16

Conduta 1

Condutas

Com base nos dados da histria e do exame clnico, sua conduta deve ser:
No

Conduta

Solicitar mastografia de alta resoluo

Pedir ultra-sonografia de mama

Solicitar puno bipsia e imuno-histoqumica

Pedir ressonncia nuclear magntica (RNM) de mama

Ca 15.3

Solicitar avaliao radiolgica axilar

Termografia mamria

Mamoxerografia

Tomografia computadorizada de mama

Escore

Conduta 2
238

A paciente retorna ao consultrio com resultados que mostram positividade para malignidade do tumor mamrio. A avaliao citopatolgica indicou um carcinoma ductal infiltrante e a imuno-histoqumica mostrou ser ele
positivo para receptores hormonais, estrognicos e progesternicos.
Nessa situao, sua conduta deve ser:
No

Conduta

10

Prescrever medicamentos estrognicos

11

Reavaliar o exame fsico

12

Estadiamento TNM

13

Cintigrafia ssea

14

Indicar quimioterapia neoadjuvante

15

Fazer radioterapia neoadjuvante

16

Estabelecer terapia antiestrognica

17

Solicitar hemograma e coagulograma

18

Pedir glicose-uria-creatinina

19

Solicitar eletrocardiograma (ECG) e parecer cardiolgico

Escore

Conduta 3
Com os resultados dos exames pr-operatrios, seu planejamento cirrgico deve incluir:
No

Conduta

20

Radiografia de trax

21

Indicar mastectomia radical segundo Halsted

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Escore

Caso Clnico 16

Conduta

Escore

22

Programar uma quadrantectomia mamria

23

Indicar mastectomia radical segundo Patey

24

Fazer uma mastectomia segundo Madden

25

Fazer linfadenectomia radical

26

Pesquisa do linfonodo sentinela com marcao cintigrfica prvia

Conduta 4
A paciente foi devidamente preparada para ser submetida a uma quadrantectomia com pesquisa de linfonodo sentinela. Foi conduzida ao Centro
Cirrgico, sedada com 15 mg de midazolan. Procedeu-se a uma anestesia
geral e a paciente foi posicionada em decbito dorsal com extenso dos
braos. A sua conduta no ato operatrio deve incluir:
No

Conduta

27

Injeo de corante azul-patente intradrmico periareolar

28

Abordagem cirrgica da axila radioguiada com probe aps


injeo de radiofrmaco.

29

Fazer estudo histopatolgico do linfonodo sentinela por congelao

30

Fazer quadrantectomia

31

Solicitar avaliao histopatolgica dos bordos cirrgicos

32

Colocar dreno por aspirao no leito cirrgico mamrio

33

Inserir dreno de Penrose na inciso axilar

34

Fazer curativo compressivo

35

Fazer curativo simples

36

Radiografar a pea cirrgica

Condutas

No

Escore

Conduta 5
A paciente foi submentida quadrantectomia e estudo histopatolgico
por congelao do linfonodo sentinela previamente marcado com istopo radioativo (Tecncio), que se mostrou negativo ao exame. Os
bordos cirrgicos tambm foram examinados estavam livres de comprometimento neoplsico.
A paciente evoluiu bem no ps-operatrio. Recebeu alta hospitalar com
24 horas, j sem o dreno de Penrose, com recomendaes de cuidados
gerais e analgsicos se necessrio. Retornou ao ambulatrio no quinto dia
sendo removido o dreno de aspirao. No dcimo dia, a paciente voltou
ao controle, ocasio em quer foram removidos os pontos e foi avaliado
o resultado do exame histopatolgico por incluso em parafina e imuno Todos os direitos reservados a Editora Atheneu.

239

Caso Clnico 16

Condutas

histoqumica que mostraram linfonodo sentinela positivo para metstase


e receptores hormonais tumorais. Nesse caso, sua orientao deve ser:

240

No

Conduta

37

Reoperar a paciente para esvaziamento axilar

38

Indicar radioterapia na mama residual

39

Fazer quimioterapia adjuvante

40

Administrar bloqueadores hormonais por cinco anos

41

Indicar imunoterapia

42

Fazer controle radiolgico mamrio semestral

43

Indicar braquiterapia

44

Fazer uma mastectomia bilateral com colocao de prtese

45

Indicar estrognioterapia

46

Indicar terapia com Herceptin (bloqueador do HER2)

47

Fazer inibidores seletivos da aromatase

Escore

A paciente evoluiu bem com a conduta realizada e permanece sob controle h quatro anos sem sinais de recidiva da doena.

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Caso Clnico 16

Resoluo
No

Conduta

Comentrios

Escore

Solicitar mastografia de Trata-se do mais importante exame por


alta resoluo:
imagem para estudo da referida nodulao.
Sim.
Os bordos espiculados e as
Ndulo de bordos
microcalcificaes intratumorais sugerem
espiculados de 1,5 cm
fortemente a natureza maligna da leso.
com microcalcificaes.

Pedir ultra-sonografia
importante na elucidao da natureza
de mama.
slida, cstica ou mista da tumorao.
Sim.
Mostra nodulao slida.

Solicitar puno bipsia e Nenhum procedimento invasivo como a


imuno-histoqumica.
puno bipsia deve preceder os
Sim.
exames por imagem.
Foi feito posteriormente Um hematoma ou um simples edema
aos exames por imagem. pode prejudicar as imagens de alta
Concluso: Carcinoma
resoluo a serem obtidas.
ductal infiltrante do tipo Solicitar exame histopatolgico e
slido, com receptores
imuno-histoqumica.
hormonais positivos para
estrognio e progesterona.

241

4
Pedir RNM de mama.

No realizado.











Embora seja uma tcnica til na definio


5
da extenso local do cncer e na
identificao de pequenos tumores
malignos, considerado exame de alto custo.
No entanto, a RNM tem sido utilizada no
estudo das imagens radiolgicas duvidosas,
na suspeita de cncer da mama bilateral
ou multicntrico, nos tumores que se tornam
impalpveis ou de difcil avaliao
radiolgica ps-quimioterapia e no
carcinoma lobular.
Este ltimo devido sua freqente
bilateralidade.

5
Ca 15.3.

No realizado.

A sua maior indicao est no


acompanhamento futuro da paciente, na
avaliao de possveis metstases.

6
Solicitar avaliao

radiolgica axilar.

No.

A imagem da axila j obtida na


mastografia de alta resoluo, porm sem
dados objetivos sobre o estado dos
linfonodos.

Termografia mamria.
No.

Exame j abandonado na avaliao das


leses mamrias.

Mamoxerografia.
No.

Tratava-se de uma xerografia da radiografia


convencional. No mais utilizado.

TC de mama.
No.

Sem indicao.

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Resoluo

Conduta 1

Caso Clnico 16

Conduta 2

Resoluo

No

242

Conduta

Comentrios

Escore

A imuno-histoqumica demonstrou que o


tumor positivo para receptores hormonais.
O estrognio um importante fator de
estimulao mittica e, portanto, aceleraria
o crescimento do tumor.

11
Reavaliar o exame fsico. A no ser que ocorra demora no retorno da

No necessrio.
paciente com o resultado dos exames

solicitados.

12
Estadiamento TNM.

Sim.

Importante para comparao de resultados


com a experincia mundial e planejamento
cirrgico.

13
Cintigrafia ssea.

Sim.


um exame importante na pesquisa de


metstases sseas e que devem ser
suspeitadas na presena de dor refratria
ao tratamento com antiinflamatrios
no-hormonais.

14
Indicar quimioterapia

neoadjuvante.

No.

A paciente apresenta tumor com dimenses


que permitem o tratamento cirrgico
conservador da mama. Por outro lado, no
h sinais de doena metasttica.

10
Prescrever medicamentos

estrognicos.

No.

15

Fazer radioterapia
Contra-indicado em estadiamento I pelo
neoadjuvante.
TNM.
No indicado.

16

Estabelecer terapia
anti-estrognica.
Sim.

A imunoterapia indicando positividade


para RE autoriza o uso de bloqueadores
hormonais por cinco anos aps a cirurgia.

17

Solicitar hemograma e
coagulograma.
Sim.

Como exames pr-operatrios.

18

Pedir glicose-uria-
creatinina.
Sim.

Como exames pr-operatrios.

19

Solicitar ECG e parecer


cardiolgico.
Sim.

Como exames pr-operatrios.

Conduta 3
No

Conduta

Comentrios

Escore

20

Radiografia de trax.
Sim.

Indicado como exame de rotina


pr-operatria.

21

Indicar mastectomia
Tcnica antiga indicada somente para
radical segundo Halsted. casos localmente muito avanados.
No.

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Caso Clnico 16

Conduta

Comentrios

Escore

22


Programar uma
Como tratamento conservador do carcinoma 7
quadrantectomia
mamrio, desde que as dimenses do
mamria.
tumor e da mama o permitam.
Sim.

23

Indicar mastectomia
radical segundo Patey.
No.

Assim como a tcnica de Halsted, a de


Patey remove toda a glndula mamria
com a pele. No caso, desnecessria.

24

Fazer uma mastectomia Assim como as duas anteriores, remove


segundo Madden.
toda a glndula mamria.
No.

25

Fazer linfadenectomia
radical.
No.

A indicao precisa da radicalidade


cirrgica axilar determinada pelo estado
metasttico do linfonodo sentinela.

26


Pesquisa do linfonodo
sentinela com marcao
cintigrfica prvia.
Sim.

Padro-ouro para a identificao do


primeiro linfonodo a captar a linfa
proveniente da mama.
Cognominado linfonodo sentinela.

243

Conduta 4
No

Resoluo

No

Conduta

Comentrios

Escore

27
Injeo de corante

azul-patente intradrmico

periareolar.

No necessrio.

Embora o corante azul-patente permita


uma melhor visualizao do LS, a
impregnao da pele demora meses para
ser reabsorvida. Somente a emisso
cintigrfica permite o encontro do linfonodo
sem necessidade do corante.

28
Abordagem cirrgica

da axila radioguiada com

probe aps injeo de

radiofrmaco.

Sim.

Procedimento fundamental para a correta


localizao intra-operatria do LS axilar.
A sonda ou probe, conectado
gama-cmara capta a radiao emitida
pelo radiofrmaco na axila, conduzindo o
cirurgio at o LS.

29
Fazer estudo

histopatolgico do

linfonodo sentinela por

congelao.

Sim.

Conduta adequada.

importante lembrar que o estudo


histopatolgico do linfonodo sentinela
deve ser complementado pelo exame em
incluso em parafina.
Alm deste a pesquisa de micrometstases
no LS deve ser feita pelo exame
imuno-histoqumico.

30

Fazer quadrantectomia.
Sim.
Conduta adequada.

A quadrantectomia permite a remoo


completa do tumor quando suas dimenses
e da mama assim o permitirem.

31



Solicitar avaliao
histopatolgica dos
bordos cirrgicos.
Sim.
Conduta adequada.

A avaliao pelo patologista do estado dos


bordos cirrgicos fundamental para a
completa erradicao da tumorao mamria.
Se positiva, os limites da resseco devem
ser ampliados.

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Resoluo

Caso Clnico 16

244

No

Conduta

32

Colocar dreno por


Sempre realizado para controle da secreo
aspirao no leito
serossanguinolenta do leito cirrgico.
cirrgico mamrio.
Sim.




33

Inserir dreno de Penrose Pode ser desprezado caso haja


na inciso axilar.
comunicao entre as duas cavidades
Sim.
cirrgicas. A axilar e a mamria.

34

Fazer curativo
compressivo.
No.

desnecessrio j que os drenos por


aspirao a vcuo preenchem a funo
da compresso.

35

Fazer curativo simples.


Sim.

Suficiente desde que seja utilizado o


dreno a vcuo.

A avaliao radiolgica da pea cirrgica


indicada quando a leso maligna ou
suspeita restringe-se somente presena
de microcalcificaes, sem tumor nodular.
O cuidado permite a verificao da
completa remoo das microcalcificaes.

Escore

37
Reoperar a paciente

para esvaziamento axilar.

Sim.



A certeza da ausncia de metstase no


LS s absoluta se os exames em parafina
e imuno-histoqumico assim o confirmarem.
Se esses procedimentos revelarem a
presena de micrometstases
linfonodulares, a reoperao axilar radical
est indicada.

38
Indicar radioterapia na

mama residual.

Sim.


A presena de focos microscpicos


tumorais multicntricos citada como
ocorrncia em 20% a 30 % dos casos.
Portanto, sempre que se optar pela cirurgia
conservadora, a mama residual deve ser
irradiada.

39
Fazer quimioterapia

adjuvante.

Sim.


No existe consenso na atualidade sobre


a indicao de quimioterapia adjuvante
quando houver somente evidncias de
micrometstase no LS.
No entanto, a maior parte dos autores a
indicam, considerando-se a axila positiva.

36
Radiografar a pea

cirrgica.

No.


Comentrios

Escore

Conduta 5
No

Conduta

40


Administrar bloqueadores A imuno-histoqumica demonstrou que


hormonais por cinco
o tumor era positivo para receptores
anos.
hormonais.
Sim.

41

Indicar imunoterapia.
Sem indicao.
No indicado.

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No

Conduta

Escore

42
Fazer controle

radiolgico mamrio

semestral.

Sim.


Conduta adequada a partir do sexto ms


aps o trmino da radioterapia da mama
residual.
Antes dessa poca, as alteraes teciduais
promovidas pelas radiaes ionizantes
dificultaro a obteno das imagens
adequadas.

43
Indicar braquiterapia.

No.

Em alguns pases como a Frana, esse


mtodo utilizado como complementao
teraputica do leito tumoral.

44
Fazer uma mastectomia

bilateral com colocao

de prtese.

No.




Alguns autores preconizam esse


procedimento em se tratando de tipos
histolgicos mais agressivos, ou
tradicionalmente reconhecidos como de
comportamento multicntrico e bilateral.
Nesse particular, enquadram-se o
comedocarcinoma e o carcinoma lobular.
A maioria dos especialistas prefere a
vigilncia radiolgica das mamas.

46
Indicar terapia com

Herceptin (bloqueador

do HER2).

No.

Trata-se de medicamentos de alto custo


que funcionam bloqueando os receptores
do fator de crescimento epidrmico.
So, na atualidade, resguardados para
terapia de doena sistmica.

47
Fazer inibidores seletivos

da aromatase.

No.


Trata-se de um grupo de medicamentos


recentemente disponveis que inibem a
sntese do estradiol a nvel tissular.
So ativos quase que exclusivamente na
menopausa, no sendo indicados na
paciente em estudo.

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Resoluo

Caso Clnico 16

245

Caso Clnico 16

Discusso do Caso Clnico 16

Discusso

Carcinoma Mamrio

246

O cncer da mama um grave problema de sade pblica. Estima-se que


10% da populao feminina apresentaro em algum momento de sua vida a
doena. Nos pases mais desenvolvidos, a neoplasia maligna mais freqente
em mulheres entre os 35 e 40 anos.

Conduta 1
A mastografia de alta resoluo realizada, atualmente, a partir dos 40 anos
de idade tem permitido o diagnstico subclnico de muitas leses malignas,
pelo achado de imagens suspeitas, como, por exemplo, as microcalcificaes
concntricas. Apesar disso, grande o nmero de mulheres que s procuram o
atendimento mdico quando percebem uma tumorao em suas mamas. Calcula-se que um carcinoma mamrio passvel de ser detectado pela palpao
manual possua em torno de 106 clulas, o que corresponde a 1 g ou 1 cm de
tecido tumoral. Em tal estgio de evoluo, o carcinoma pode estar crescendo
h cinco anos.
Os ndulos carcinomatosos palpveis so, geralmente, indolores, com contornos poucos ntidos, de consistncia endurecida, com pouca mobilidade e
no costumam sofrer alteraes dimensionais nos perodos pr ou ps-menstruais. Representam o segundo mais comum processo expansivo nas mamas
de mulheres na pr-menopausa, e o mais comum no perodo ps-menopausa.
Tais leses podem ainda vir acompanhadas de outros sinais, como a descarga
papilar hemorrgica, sobretudo, quando esta espontnea e multiductal.
Diante de um ndulo mamrio suspeito, os procedimentos diagnsticos invasivos no devem preceder s imagens, j que estas podem ser prejudicadas
por acidentes ocorrentes durante a bipsia, como, por exemplo, hematomas e
edemas. Dentre os exames por imagem, a mastografia de alta resoluo o mais
importante para a avaliao da natureza da leso. Os sinais radiolgicos diretos
de malignidade so: a opacidade nodular circunscrita, a densidade assimtrica
focal ou difusa e as microcalcificaes.
Os ndulos carcinomatosos podem apresentar trs tipos de contornos: espiculados, estrelados ou contornos lobulados bem definidos. Este ltimo aspecto
de diagnstico mais difcil, simulando, com freqncia, a imagem radiolgica
de um cisto mamrio. Nesse caso, a ultra-sonografia fundamental para a
elucidao da consistncia cstica ou slida do ndulo. A mastografia de alta
resoluo de pouco valor no estudo da axila. Nesse particular, fundamental
o correto exame fsico palpatrio.
A tcnica da RM das mamas vem se tornando o mtodo mais importante
para elucidao dos casos duvidosos. Particularmente os relacionados multicentricidade tumoral, bilateralidade de cncer e tumores pequenas de difcil
avaliao radiolgica.

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A puno bipsia, que selar o diagnstico da malignidade, pode ser feita


pelo prprio mdico no ambulatrio nos tumores palpveis ou atravs de punes
aspirativas por agulhas guiadas pelas imagens mastogrficas ou ultra-sonogrficas quando estivermos diante de leses impalpveis.

Conduta 2 e 3
O carcinoma ductal infiltrante, o tipo histolgico mais comum de cncer da
mama respondendo por 75% dos casos. O segundo tipo mais comum o carcinoma lobular. Este ltimo, com freqncia, apresenta comportamento multicntrico
e bilateral. Caso confirmada a presena de carcinoma lobular, a ressonncia
magntica mamria bilateral pode revelar leses ocultas insuspeitadas. Os exames a serem solicitados para a avaliao da extenso da doena dependero
da histria clnica e do exame fsico da paciente. Os estudos radiolgicos dos
campos pleuropulmonares so feitos como rotina pr-operatria. As pacientes
que apresentam qualquer tipo de dor ssea, principalmente dorsolombares,
refratrias ao uso de AINE, a cintigrafia ssea recomendada para pesquisa de
metstases. O estadiamento TNM universalmente adotado.
No caso em estudo, o tumor apresenta dimetro de 1,5 cm, o que permite
o tratamento cirrgico conservador conhecido como quadrantectomia, ou segmentectomia. importante lembrar que o volume da glndula mamria, pode
influir decisivamente na indicao, j que mamas pequenas sofrem grande
deformaes estticas. Nesse caso, preferimos a remoo de toda a glndula,
com reconstruo plstica imediata s custas de retalhos miocutneos e/ou
prtese.

Conduta 4
A linfadenectomia axilar radical, outrora indicada em toda paciente operada
por carcinoma mamrio, s realizada atualmente, quando o estudo histopatolgico e/ou imuno-histoquimico do linfonodo sentinela for positivo para
a malignidade. O linfonodo sentinela o primeiro linfonodo a captar a linfa
proveniente da mama e sua localizao per-operatria possvel atravs da
injeo intradrmica periareolar prvia de um radiofrmaco (tecncio acoplado a uma molcula de albumina) ou do corante azul-patente. fundamental
a presena do patologista, durante o ato cirrgico, para o exame cuidadoso
no somente do linfonodo sentinela, mas tambm dos bordos do segmento
mamrio removido. Caso o linfonodo sentinela for negativo no exame por congelao e positivo na incluso em parafina e/ou no estudo imuno-histoqumico,
a paciente dever ser reoperada e submetida ao esvaziamento axilar radical
complementar. Cabe lembrar que, sempre que a opo for pelo tratamento cirrgico conservador do carcinoma mamrio, a radioterapia do tecido glandular
residual deve ser indicado.

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Discusso

Caso Clnico 16

247

Caso Clnico 16

Conduta 5

Discusso

Os tratamentos sistmicos adjuvantes utilizados so:


1. inibio hormonal pelo uso de bloqueadores dos receptores estrognicos
quando o tumor se mostrar positivo para receptores hormonias ao exame
imuno-histoqumico, por perodo no inferior a cinco anos;
2. quimioterapia, indicada de acordo com os parmetros histopatolgicos tumorais obtidos.
Destes o principal a presena de metstase em linfonodos axilares. As
pacientes submetidas ao tratamento cirrgico do carcinoma mamrio, com ou
sem adjuvncia teraputica, devem ser acompanhadas cuidadosamente, com
mastografia semestrais de rotina que podero, posteriormente, ser realizadas
anualmante. O primeiro estudo radiolgico de alta resoluo, ps-cirurgia, realizado ao se completarem seis meses do trmino da radioterapia. Outros procedimentos clnicos mais sofisticados como o uso do Herceptin, um bloqueador do
fator de crescimento epidrmico, e os inibidores da aromatase so resguardados
para uso em doena disseminada refratria quimioterapia.

248

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ulher com 25 anos de idade deu entrada


na Setor de Emergncia apresentando
quadro de dor abdominal e febre h 24 horas.
Relata que a dor, no momento, localiza-se no
quadrante inferior direito do abdome e que foi
precedida de desconforto abdominal difuso,
nuseas e anorexia. Ao exame fsico, encontrase corada, eupnica, aciantica, anictrica,
hipohidratada (+/4+) e febril (38C). Apresenta
o abdome difusamente doloroso palpao
superficial e profunda principalmente em fossa
ilaca direita. compresso do quadrante inferior
esquerdo, refere dor mais intensa no quadrante
inferior direito. O sinal de Blumberg era positivo.
A peristalse se encontrava dbil ausculta
abdominal. Os aparelhos respiratrio e cardaco
estavam normais. Nega sintomas urinrios e
alteraes ginecolgicas. ltima menstruao h
13 dias.

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17
Histrico Clnico

Caso Clnico 17

Caso Clnico 17

Conduta 1

Condutas

Com os dados da histria clnica, sua conduta deve ser complementada


com avaliao dos seguintes dados semiticos:
No

Condutas

Sinal do psoas

Sinal do obturador

Sinal de Lennander

Toque retal

Sinal de Giordano

Sinal de Murphy

Escore

Conduta 2
Com os dados clnicos, aventou-se a hiptese diagnstica de abdome
agudo inflamatrio. Nesse caso, a seqncia propedutica adequada
deve ser:

250

No

Condutas

Solicitar um hemograma completo

Colher um EAS (elementos anormais e sedimentos da urina)

Solicitar a dosagem sangunea da glicose, da uria e da creatinina

10

Realizar uma rotina radiolgica de abdome agudo

11

Fazer uma ultra-sonografia (US) de abdome

12

Pedir uma tomografia computadorizada (TC) de abdome

13

Solicitar cintigrafia com leuccitos radiomarcados (Tc99m)

14

Fazer cintilografia com imunoglobulina G (IgG Tc 99)

15

Realizar um clister opaco com duplo contraste

16

Solicitar PCRt

17

Realizar videolaparoscopia diagnstica

Escore

Conduta 3
Nesse caso, o diagnstico diferencial dever ser estabelecido com:
No

Conduta

18

Doena de Crohn

19

Diverticulite de Meckel

20

Adenite mesentrica

21

Infeco urinria

22

Doena inflamatria plvica

23

Colecistite

24

Mittelschmerz

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Escore

Caso Clnico 17

Ao se conclurem os exames, o paciente foi diagnosticado portador


de um quadro de apendicite aguda, neste momento sua conduta deve
ser:
No

Condutas

25

Puncionar veia subclvia direita

26

Acessar veia anticubital esquerda com cateter 16G

27

Iniciar infuso de cristalide 40 gotas/min

28

Fazer amoxacilina com clavulanato 1g, via intravenosa (IV) de 8/8 horas

29

Iniciar cefazolina 1 g IV de 8/8 horas

30

Inserir sonda nasogstrica (sonda de Levine)

31

Inserir cateter de Folley

32

Solicitar tricotomia

33

Solicitar eletrocardiograma (ECG)

Escore

Conduta 5

Condutas

Conduta 4

251

Com o paciente devidamente preparado, a conduta mais adequada para


o paciente, deve ser:
No

Condutas

34

Mudar o antibitico para esfriar o processo e programar


apendicectomia videolaparoscpica

35

Indicar uma laparotomia mediana infra-umbilical com raquianestesia

36

Indicar um acesso de Davis modificado

37

Realizar apendicectomia videolaparoscpica

38

Fazer laparotomia paramediana pararretal interna direita

39

Indicar apendicectomia por NOTES (natural orifice transperitoneal


endoscopic surgery)

Escore

Conduta 6
O paciente foi submetido a uma apendicectomia videolaparoscpica,
com boa evoluo no ps-operatrio imediato. Entretanto, no quinto dia
de ps-operatrio, o paciente apresenta piora clnica, com febre de
38,5 oC, distenso abdominal. Nesse caso, sua conduta deve ser:
No

Condutas

40

Reinternar a paciente

41

Solicitar hemograma completo

42

Pedir radiografia de trax

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Escore

Condutas

Caso Clnico 17

252

No

Condutas

43

Solicitar urina EAS e urocultura

44

Realizar hemocultura (trs amostras)

45

Mudar o esquema de antibiticos

46

Avaliar a ferida operatria

47

Pedir ultra-sonografia

48

Fazer PCRt

49

Realizar tomografia computadorizada

Escore

Conduta 7
Feitos os exames, ficou esclarecido que a etiologia do processo era uma
pequena coleo purulenta em topografia plvica, uniloculada na loja
apendicular. Nesse caso, a melhor conduta :
No

Condutas

50

Reexplorar cirurgicamente o abdome

51

Puncionar o abscesso atravs do fundo de saco

52

Drenar por puno transparietal guiada por TC

53

Conduzir com tratamento clnico com antibiticos

Escore

Com a conduta adotada, a paciente evoluiu de forma satisfatria e recebeu alta hospitalar no segundo dia de internao sem febre e com recomendaes.

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Caso Clnico 17

Resoluo
No

Condutas

Comentrios

Escore

1
Sinal do psoas.

Feito.

Evidenciada pela presena de dor a


extenso da coxa direita com o paciente
em decbito lateral esquerdo.

2
Sinal do obturador.

Feito.

Positivo quando o paciente refere dor


rotao passiva do quadril direito flexionado,
estando o paciente em posio supina.

Sinal de Lennander.
Dissociao de temperatura axilorretal.
Feito.
Avaliao pouco utilizada no nosso meio
Temperatura axilar 38o C. pela resistncia cultural.
Temperatura retal 39o C.

Toque retal.
Feito.

Obrigatrio no exame de qualquer


paciente com abdome agudo.

5
Sinal de Giordano.

Feito.

Sinal patognomnico de sndrome


dolorosa renoureteral aguda.
Punho-percusso lombar com dor intensa.

6
Sinal de Murphy.

Feito.




Sinal positivo encontrado na colecistite


aguda com a palpao fixa com o polegar
abaixo do rebordo costal na linha
hemiclavicular direita com dor inspirao
profunda por abaixamento do diafragma.
Conseqente compresso da vescula
biliar envolta em processo inflamatrio.

253

Conduta 2
No

Condutas

Comentrios

Escore

Solicitar um hemograma
completo.
Feito.
Hb: 17 g/dL.
Hcto: 40%.
Leuccitos: 14.400/mm3.
PMN: 80%.
Bastes: 8%.
Eosinfilos: 0%.
Linfcitos: 9%.
Moncitos: 3%.
Plaquetas: 320.000/mm3.

A anlise do hemograma nos permite


avaliar a presena ou no de infeco,
alm de ser parmetro para se avaliar
consumo pelo processo infeccioso (anemia)
e desidratao (aumento do hematcrito).

Colher um EAS
(elementos anormais e
sedimentos).
Realizado.
Densidade: 1.020
(N:1,018 0,003).
pH: ligeiramente cida.
Proteinas: ausentes.
Urobilinognio: negativo.
Leuccitos: 03/campo
(N: 3-5).
Hemcias: 02/campo
(N: 2-5).

Em mostras isoladas de urina, sem controle 4


hdrico prvio, a densidade tem pouco valor.
Entretanto, pode indicar o estado de
hidratao ou alteraes na liberao do
ADH; uma paciente com quadro de abdome
agudo tem aumento de ADH, o que pode
alterar o volume urinrio. O resultado do
EAS tem valor no diagnstico diferencial de
apendicite pela possibilidade de um quadro
de infeco do trato urinrio mimetizar o de
apendicite. Alm disso, pode haver piria nos
casos de proximidade anatmica do
apndice com o ureter ou na infeco urinria.

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Resoluo

Conduta 1

Caso Clnico 17

Resoluo

No

254

Condutas

Comentrios

Escore

9
Solicitar a dosagem

sangunea da glicose,

da uria e da creatinina.

Foi realizado.

Glicose: 125 mg/dL.

Uria: 25 mg/dL.

Creatinina: 1,0 mg/dL.

















Um sinal precoce de infeco a


4
hiperglicemia. Esta se eleva devido ao
aumento do cortisol e mediadores que
estimulam a glicogenlise e neoglicognese.
A elevao das catecolaminas inibem a
captao perifrica de glicose (efeito
antiinsulnico).
A uria produto do catabolismo de cidos
aminados e protenas; produzida no
fgado, sendo a principal fonte de excreo
do nitrognio. difundida praticamente por
todas as membranas; a maior parte
excretada pela urina e pequena parte pelo
suor e degradao por bactrias intestinais.
considerada um marcador renal, mas
menos eficiente que a creatinina.
Esta resultada do metabolismo da
creatina, relacionada com a massa muscular.
Sua converso constante (2% da creatina
total em 24 horas).
A concentrao praticamente constante,
sendo maior nos homens e atletas; no
afetada pela dieta e pela velocidade de fluxo.
Diminui com a taxa de filtrao, sendo
usada como marcador renal.

10


Presena de fecalito, leo localizado, perda


do limite da gordura peritoneal, distenso do
leo terminal, alm de apagamento do psoas,
so sinais radiolgicos suspeitos.

11
Fazer uma

ultra-sonografia de

abdome.

Feito.

Exame dificultado por

interposio de gases.



No invasivo, rpido e examinador


dependente.
Pode auxiliar no diagnstico.
Sensibilidade > 85% e especificidade > 90%.
Presena de apendicolito, interrupo da
continuidade ecognica da submucosa,
presena de lquido ou massa
peri-apendicular so critrios sonogrficos
de positividade.
Considerar resultados falso positivos.

12
Pedir uma tomografia

computadorizada de

abdome.

Foi solicitado.


Alta sensibilidade com sinais claros j nas


primeiras horas de evoluo na maioria dos
casos.
Borramento da gordura, abscessos,
colees, edema, espessamento fascial
local, alm de outros sinais, so altamente
sugestivos.

13


Solicitar cintigrafia com


leuccitos radiomarcados
(Tc99m).
No realizado.

Baseia-se na localizao dos leuccitos no


stio de inflamao.
No encontrado na maioria dos hospitais.
Complicado, demorado.

14


Fazer cintigrafia com


Imunoglobulina G
(IgG Tc 99 )
No realizado.

Baseia-se na localizao dos leuccitos no


stio de inflamao.
No encontrado na maioria dos hospitais.
Complicado, demorado.

Realizar uma rotina


radiolgica de abdome
agudo.
Foi realizado.

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Caso Clnico 17

Condutas

15

Realizar um clister opaco Contra-indicado a no ser em casos raros


com duplo contraste.
de suspeita de tumor do ceco.
No indicado.

Comentrios

Escore
3

16
Solicitar PCRt.

Foi solicitado.

PCRt: 4,6 mg/dL.

(N: < 0,5 mg/dL).



Os processos inflamatrios determinam


secreo pelos moncitos de IL-6, IL-1 e
TNF que levam ao hepatcito a informao
da necessidade de produo de protenas da
fase aguda. A PCR uma das protenas
da fase aguda, uma das mais sensveis
e utilizada para monitorar a resposta na
fase aguda.

17
Realizar

videolaparoscopia

diagnstica

No indicado.

Pode-se indicar como exame de excluso


diagnstica (especialmente em mulheres);
possvel avanar para o tratamento
da apendicite por esse mtodo.
Requer anestesia geral, equipamento
adequado e equipe treinada.

Comentrios

Escore

18
Doena de Crohn.






Diagnstico diferencial de apendicite por


apresentar-se comumente com ilete com
sintomas similares.
Em uma laparotomia por doena de Crohn
aguda, freqentemente, realiza-se
apendicectomia incidental para prevenir
futuros dilemas diagnsticos.
Risco de fstula ps-operatria.

19
Diverticulite de Meckel.



Anomalia congnita mais comumente


encontrada no intestino delgado (2% da
populao), 10% a 20% dos divertculos
desenvolvem diverticulite com diagnstico
clnico semelhante ao de apendicite.

20
Adenite mesentrica.

Simulam quadro de apendicite por dor


localizada na FID.
Examinar faringe em pacientes moos.

21
Infeco urinria.



Importante diagnstico diferencial para


evitar operaes desnecessrias.
Tem importncia na ocorrncia de infeco
com a proximidade do apndice inflamado
com o ureter.

22
Doena inflamatria

plvica.

Em mulheres jovens com histrico de


doenas sexualmente transmissveis, com
dor plvica e abdominal baixa, os sintomas
podem simular apendicite.

23
Colecistite.

Dor nos quadrantes direitos podem,


erroneamente, induzir a uma suspeita de
apendicite.

24
Mittelschmerz

Mulheres em perodo frtil que sofrem


ovulao peritoneal podem apresentar-se
com quadro doloroso na fossa ilaca direita.

Resoluo

No

Conduta 3
No

Condutas

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255

Caso Clnico 17

Conduta 4

Resoluo

No

256

Condutas

Comentrios

Escore

25
Puncionar veia subclvia

direita.

No.



Acesso venoso profundo reserva-se aos


casos de impossibilidade de acesso
perifrico ou pacientes com previso de
internao prolongada.
Levar em considerao a possibilidade de
complicaes da puno e manejo do
cateter central.

26
Acessar veia anticubital.

Sim.

Esquerda com cateter

16G.

Acesso preferencial no setor de


emergncia podendo ser substitudo por
tributria da veia ceflica.
Atentar para o acesso no membro nodominante.

27
Iniciar infuso de

cristalide 40 gotas/min.

Sim.

Pacientes com abdome agudo com


indicao de cirurgia em carter
emergencial devem estar compensados
hidroeletroliticamente.

28

Fazer amoxacilina com


Cobertura antibitica para germes Gram-
clavulanato 1 g IV de 8/8 h. negativos entricos e anaerbios.
Sim.

29

Iniciar cefazolina 1 g IV
de 8/8 h.
No.

Cobertura insuficiente podendo piorar o


quadro infeccioso.

30


Inserir sonda
nasogstrica
(sonda de Levine).
No.

Reserva-se aos casos de distenso


abdominal e/ou pacientes com indicao
cirrgica com alimentos no estmago para
maior segurana na induo anestsica.

31
Inserir cateter de Folley.

Sim.

Mandatrio para cirurgia laparoscpica


reduzindo o risco de leses na bexiga.
Monitoriza o dbito urinrio.
Avaliar risco de infeco.

32

Solicitar tricotomia.
No.

Dever ser feita obrigatoriamente no centro


cirrgico aps a induo anestsica.

33

Solicitar ECG.
No.

Caso o paciente seja cardiopata ou


> 45 anos, exame obrigatrio.

Escore

Conduta 5
No

Condutas

Comentrios

34




Mudar o antibitico para


esfriar o processo e
programar
apendicectomia
videolaparoscpica.
No indicado.

Apendicectomia de intervalo.
3
Recentes estudos concluram parecer
seguro; economicamente vantajoso realizar
apendicectomia precoce do que aguardar
seis a dez semanas.

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No

Condutas

Comentrios

Escore

35
Indicar uma laparotomia

mediana infra-umbilical

com raquianestesia.

No realizado.

Procedimento adequado com bom acesso,


sobretudo quando o diagnstico no est
evidente.
Indicado somente onde no haja
laparoscopia disponvel.

36
Indicar um acesso de

Davis modificado.

No realizado.

Quando no esto disponveis equipamento


ou equipe treinada, na certeza ou forte
suspeita de apendicite.
Tcnica adequada e menos traumtica
que a anterior.

37
Realizar apendicectomia

videolaparoscpica.

Procedimento realizado.

Mtodo consagrado atualmente com ndice


baixo de complicaes e alto de resoluo.
Aumenta os custos e depende de
treinamento adequado.

38


Fazer laparotomia
paramediana pararretal
interna direita.
No indicado.

Utilizada largamente no passado, oferece


bom acesso, porm com resultado esttico
pobre. Indicada na suspeita de tumor do
ceco, na ausncia de videolaparoscopia.

39



Indicar apendicectomia
por NOTES (natural
orifice transperitoneal
endoscopic surgery).
No indicado.

Atualmente em estudo com poucos


trabalhos disponveis.
nica vantagem: ausncia de cicatrizes e
feridas na parede abdominal.

257

Conduta 6
No

Condutas

Comentrios

Escore

40

Reinternar o paciente.
Indicado.

A paciente apresenta quadro febril no


quinto dia ps-operatrio.

41



Solicitar hemograma
completo.
Indicado.
Leucocitose com desvio
esquerda.

Avaliar o leucograma: leuc.: 13.200 com


5 bastonetes.

42

Pedir radiografia de trax. Normal, avaliar imagens sugestivas de


Sim.
pneumonia ou atelectasia.
Normal.

43


Solicitar urina EAS e


urocultura.
Sim.
Resultado normal.

Obrigatrio, resultados normais.


Avaliar aps cateterismo vesical.

44
Realizar hemocultura

(trs amostras).

Solicitado.

Obrigatrio nos casos de incerteza


diagnstica (complicao) e/ou suspeita de
colonizao por germe resistente ao
antibitico.

45

Mudar o esquema de
antibiticos.
No indicado.

Desnecessrio, ver a seguir.

46

Avaliar a ferida operatria. Feridas operatrias sem alteraes.


Feito.
Sem alteraes.

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Resoluo

Caso Clnico 17

Resoluo

Caso Clnico 17

258

47

Pedir ultra-sonografia.
Feito.
Inconclusiva.

Avaliar presena de colees na parede


intracavitria.

48


Fazer PCRt.
Sim.
4,8 mg/dL.
(N < 0,5 mg/dL).

timo marcador de infeco (normalmente,


declina o valor aps trs a quatro dias).

49


Realizar TC.
Feito.
Coleo purulenta na
coja apendicular

Reservado para os casos em que a US


for inconclusiva.
Evidencia coleo em fossa ilaca direita
de 6 cm de dimetro.

Comentrios

Escore

Conduta 7
No

Condutas

50

Reexplorar
Conduta adequada em caso de
cirurgicamente o abdome. complicao intracavitria.
No indicado.

51

Puncionar o abscesso
A puno do fundo de saco pode ser
atravs do fundo de saco. indicada, porm com risco de leso de alas
No realizado.
intestinais nesse caso.

52


Drenar por puno


transparietal guiada por
TC.
Realizado.

53

Conduzir com tratamento Depende do estado clinico apresentado


clnico com antibiticos. pelo paciente, bem como do tamanho da
Feito.
coleo intracavitria.

Realizado com colocao de cateter


para drenagem.

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Caso Clnico 17

Discusso do Caso Clnico 17

Conduta 1
No caso em questo, trata-se de uma suspeita de abdome agudo inflamatrio.
O paciente deve ser examinado minuciosamente com valorizao dos sinais
clnicos positivos para correta estratificao do caso.

Conduta 2
Os exames complementares so necessrios e muito teis. No deve suplantar o exame clnico; este deve ser valorizado juntamente com os sinais e
sintomas encontrados.

Discusso

Apendicite Aguda

Conduta 3
O medico examinador deve estar atento ao diagnstico diferencial para
evitar indicaes cirrgicas desnecessrias ou atraso da operao. Podem
contribuir para o correto tratamento abreviar o diagnstico e a indicao cirrgica precisa.

Conduta 4
A manipulao do paciente imediatamente antes do ato operatrio objetiva
no s prepar-lo para um resultado satisfatrio e prevenir complicaes inesperadas como tambm fornecer dados essenciais para um acompanhamento
adequado e dinmico.

Conduta 5
A escolha da tcnica operatria pode influenciar de forma decisiva o sucesso
teraputico, que pode variar de acordo com necessidades e limitaes clnicas
para cada paciente. Idade, sexo e condies clinicas, alm de estrutura hospitalar, devem ser considerados.

Conduta 6
Os pacientes cirrgicos que apresentam complicaes ps-operatrias merecem ser adequada e exaustivamente investigados a fim de confirmar o diagnstico da complicao o mais precocemente possvel. Assim, evita-se a progresso
desta com danos considerveis em virtude de uma srie de fatores como debilidade clnica, desnutrio, resistncia e seleo bacteriana, alm de estresse
fsico e mental com influncia direta no resultado final (morbimortalidade).

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259

Caso Clnico 17

Discusso

Conduta 7
Aps a confirmao da necessidade de reinternao, esta dever ser realizada imediatamente. Qualquer procedimento ser institudo assim que o paciente
oferea condies.

260

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ulher de 72 anos deu entrada no Setor


de Emergncia, com dor abdominal,
abdome distendido e timpnico, nuseas
e vmitos, diarria intermitente h quatro
dias. No relata internaes anteriores e no
faz uso de medicamentos de rotina. H trs
anos, teve episdio de dor epigstrica em
queimao do lado direito do abdome que
cessou espontaneamente. A paciente pesa 58
kg, no refere perda de peso e relata que a dor
em clica, em abdome superior. Ao exame
fsico, mostra-se aptica; pulso de 130 bpm,
presso arterial (PA) 130x70 mmHg, respirao
20 rpm e temperatura de 37C. A pele plida
com turgor diminudo, lngua seca e saburrosa,
estertores crepitantes em ambas as bases
pulmonares. A ausculta cardaca no revela
sopros e o ritmo regular. O abdome globoso
e timpnico, no h massas ou hrnias com
hipersensibilidade discreta e difusa. No refere
dor descompresso, peristalse de luta. Toque
retal sem alteraes, ampola retal vazia. Exames
laboratoriais: Ht: 18%, leucometria: 15.400/
mm3, polimorfos nucleares: 80%, linfcitos: 8%,
moncitos: 3%, basfilos: 1%, uria: 34mg%,
Na+: 134 mEq/L, K+: 4 mq/L, Cl: 93 mEq/L, HCO3:
24 mEq/L, EAS dens.: 1.028, traos proticos,
ausncia de glicose, hemcias, leuccitos e
cilindros.
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18
Histrico Clnico

Caso Clnico 18

Caso Clnico 18

Conduta 1

Condutas

Com base nesses dados, voc solicitaria para avaliao no Setor de


Emergncia:

262

No

Condutas

Solicitar rotina radiolgica de abdome agudo

Dosar uria e creatinina

Pedir hemograma completo

Dosar a amilasemia

Solicitar PCR

Dosar ALT e AST

Pedir gama GT

Eletrocardiograma (ECG)

Digitalizar a paciente

10

PVC

11

Tomografia computadorizada (TC) de abdome

12

Solicitar colangiopancreatografia retrgrada

13

Dosar a natremia

14

Solicitar densidade urinria

15

Bilirrubinas

16

Glicemia

17

Sonda vesical

18

VHS

19

Iniciar cefazolina 1 g IV de 6/6 horas

20

Fazer 10.000 u de heparina IV de 8/8 horas

21

Iniciar NaCl a 0,9% 1.500 IV/dia

22

Infundir glicose a 5%, 2.000 mL IV/dia

23

Administrar Ringer lactato 40 mL/kg/dia

24

Usar sonda de Miller-Abbott

25

Usar sonda de Cantor

26

Realizar um trnsito de delgado

27

Ultra-sonografia (US) de abdome

28

Passar sonda nasogstrica (SNG)

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Escore

Caso Clnico 18

Conduta 2
No

Diagnsticos

29

Colecistite

30

Colangite

31

Fstula colecisto-entrica

32

Infarto enteromesentrico

33

Obstruo por bridas

34

Tumor de clon

35

leo biliar

36

Pelviperitonite

37

lcera perfurada

38

Invaginao intestinal

39

Diverticulite de sigmide

Escore

Condutas

Nesse caso, o diagnstico provvel :

263

Conduta 3
Com os dados apresentados, sua conduta deve ser:
No

Condutas

40

Indicar laparotomia de urgncia

41

Manter o tratamento clnico at melhora do quadro

42

Indicar laparoscopia

43

Colocar a paciente no centro de terapia intensiva (CTI) para controle

44

Solicitar parecer da cirurgia vascular

Escore

Conduta 4
Com as medidas tomadas, 4 horas aps a internao a paciente apresenta
melhora considervel. Foi enviada ao centro cirrgico feita a avaliao
pelo anestesista e iniciado o procedimento. Nesse caso, a conduta deve
ser:
No

Condutas

45

Fazer sedao com midazolan

46

Aspirar sonda nasogstrica

47

Monitorizar PA, cardioscopia, temperatura, oximetria, capnografia

48

Administrar bromoprida IV

49

Administrar 40 mg de omeprazol IV

50

Pr-oxigenar com oxignio a 100%

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Escore

Condutas

Caso Clnico 18

No

Condutas

51

Iniciar induo com oropofol 1 mg/kg

52

Administrar 250 mg de fentanil IV

53

Administrar quelicin 1 mg/kg IV

54

Realizar manobra de Sellick

55

Fazer intubao orotraqueal com tubo 7,5

56

Verificar posio do tubo

57

Iniciar atracrio 25 mg IV

58

Dar continuidade anestsica com sevoflurano

59

Manter Ringer lactato 15 mL/kg

60

Atracrio 0,08 mg/kg em intervalo de 25 a 40 minutos

Escore

Conduta 5

264

Foi realizado, a laparotomia, encontraram-se alas muito distendidas, um


pouco de lquido claro na cavidade, colorao normal de alas. Nesse
momento, a sua conduta deve ser:
No

Condutas

61

Fazer inventrio minucioso da cavidade

62

Examinar com cuidado todas as alas intestinais

63

Fazer ordenha dos lquidos dentro das alas

64

Reposicionar SNG e solicitar aspirao

Escore

Conduta 6
Aps esses procedimentos, foi localizada uma fstula colecistoduodenal e
um clculo impactando o leo terminal e um menor no clon ascendente.
Nesse caso, a conduta adequada :
No

Condutas

65

Realizar colecistectomia

66

Suturar a fstula duodenal

67

Fazer ileotomia e retirar o clculo

68

Realizar ileorrafia em plano nico

69

Fazer apendicectomia

70

Drenar a cavidade

71

Fazer jejunostomia alimentar

72

Realizar colotomia no ascendente para retirar o clculo

73

Fazer gastrojejunostomia

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Escore

Caso Clnico 18

Conduta 7

No

Condutas

74

Reposicinar sonda nasogstrica

75

Suspender o sevoflurano

76

Suspender a infuso do propofol

77

Reverter o bloqueio neuromuscular

78

Observar a saturao com ventilao espontnea

79

Administrar flumazenil

80

Proceder extubao

Escore

A paciente evoluiu bem no ps-operatrio. No segundo dia, a peristalse


est presente, a paciente deambula com facilidade, o dreno no apresenta
dbito, a hidratao parenteral mantida e a cicatriz cirrgica no tem
alteraes. Dieta lquida de prova no dia seguinte.

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Condutas

O procedimento cirrgico transcorreu sem alteraes. Aps a sntese da


parede, a conduta deve ser:

265

Caso Clnico 18

Resoluo

Resoluo

Conduta 1

266

No

Condutas

Comentrios

Escore

Solicitar rotina para


abdome agudo.
Feito.
Radiografia de trax sem
alteraes, abdome com
mltiplos nveis
hidroareos e aspecto
de degraus de escada,
presena de ar nas vias
biliares

Todo paciente com quadro clnico de


obstruo intestinal deve ser submetido a
uma rotina radiolgica para abdome agudo.
Se o paciente no pode ficar em p, pode
ser feito decbito lateral com raios
horizontais.
A radiografia de abdome pode mostrar se
a obstruo em delgado ou no intestino
grosso.

Dosar uria e creatinina. A uria e a creatinina, nesses casos, podem


Feito.
estar elevadas devido desidratao.
Uria: 30 mg%
(N: 10 a 45mg/dL).
Creatinina: 0,9 mg%
(N 0,6 a 1mg/dL).

Pedir hemograma
completo.
Feito.
Hemcias: 4.5 milhes/mm3
(N: 3,8 a 5).
Hematcrito: 36%
(N: 35 a 45)
Hemoglobina: 13 g/dL
(N: 11 a 18).
Leucometria: 16 000/mm3
(N: 4 a 10).
Eosinfilos: 2/campo
(N: 1 a 3).
Bastes: 08/campo
(N: 0 a 1).

Hemograma mostra leucocitose com


desvio esquerda.
Se a leucocitose > 20 000, pode
sugerir gangrena intestinal, abscesso
intraperitonial ou peritonite.
Quando a leucocitose extrema > 40.000
sugere obstruo vascular mesentrica.
O hematcrito pode estar elevado nas
obstrues persistentes ou na desidratao.

4
Dosar a amilasemia.

Realizado.

140 U/L

(N: < 220 U/L).

No se elevam nas obstrues intestinais


no complicadas.
As amilases so enzimas que catalisam a
hidrlise da amilopectina, da amilose e
do glicognio.

5
Solicitar PCRt.

Feito.

2,8 mg/dL

(N: < 0,5mg/dL).

A PCR uma das protenas da fase aguda,


e uma das mais sensveis. utilizada
para monitorizar a resposta na fase aguda,
tem meia-vida curta (8 a 12 h) e pode atingir
valores 100x o normal em menos de 24 h.

A alanina aminotransferase (ALT) e a


aspartato aminotransferase (AST)
avaliam a integridade hepatocelular.
Aumentam nas hepatites, nas leses
isqumicas, nas colestases com colangite.
A AST , em geral, > ALT.

Dosar ALT e AST.


Feito.
AST: 42 U/L
(mulheres < 32 U/L).
ALT: 35 U/L
(mulheres < 31 U/L).

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No

Condutas

Comentrios

Escore

7
Pedir gama GT.

Feito.

gama GT: 45 U/L

(N: 7 a 32U/L mulheres).



A gama glutamil transpeptidadse est


presente em membranas celulares e fraes
microssmicas do tbulo proximal renal,
fgado, pncreas e intestino envolvidas no
transporte de cidos aminados pela
membrana.
Aumentam nas colestases intra e
extra-hepticas.

8
ECG.

Feito.

Taquicardia sinusal,

extra-sstoles ocasionais.

Um quadro de abdome agudo se faz


com liberao de grande quantidade de
catecolaminas, o que justifica a taquicardia,
mas associa-se a isso tambm a
hipovolemia por perda de lquido no terceiro
espao alas intestinais.

9
Digitalizar a paciente.

No indicado.

A digitalizao indicada quando necessita 3


de terapia inotrpica na ICC, potencializam
a contratilidade e reduzem a ps-carga
por amortecer a resposta simptica cardaca.

10

PVC.
No indicado no
momento.

Nessa avaliao inicial, a reposio hdrica


com acesso perifrico suficiente.

11








TC abdome.
Feito.
Mostra distenso de
alas de delgado,
clculo localizado
prximo vlvula
ileocecal e outro no
clon ascendente.
Presena de ar nas vias
biliares.

Em casos de urgncia onde a TC


disponvel, esse exame pode auxiliar na
pesquisa do diagnstico. Nesse caso, a
presena de ar nas vias biliares um
dado significativo.

12


Solicitar
A paciente est obstruda com vmitos e o
colangiopancreatografia exame nesta fase no ajuda elucidar o
retrgrada.
diagnstico.
No indicado.

13


Dosar a natremia.
A natremia pode estar alterada em
Feito.
funo da obstruo intestinal.
Na srico: 134mEq/L
(N: 135 a 145mEq/L).

14


Solicitar densidade
urinria.
Feito.
Densidade: 1018

A densidade pode estar aumentada


devido obstruo intestinal.

15

Bilirrubinas.
No solicitado.

Ao exame clnico, no h sinais de ictercia.

16



Glicemia.
Solicitado.
O resultado revelou
90 mg/dL
(N: 90 a 110mg/dL).

A glicose pode estar elevada em resposta


agresso.

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Resoluo

Caso Clnico 18

267

Resoluo

Caso Clnico 18

268

No

Condutas

Comentrios

Escore

17

Sonda vesical.
No realizado.

Necessria se a paciente for operada.


til para controlar hidratao.


18

VHS.
Utiliza o sangue com citrato ou EDTA,
Foi feito.
inespecfico, porm sensvel em doena
18 mm/h (N: 0 a 20mm/h). inflamatria aguda.

19

Iniciar cefazolina 1 g IV
de 6/6h.
Feito.

Utilizado como antibitico profiltico.

20

Fazer 10.000 u de
heparina IV de 8/8 h.
No indicado.

A paciente s tem como fator de risco


trombtico a idade (> 70 anos); no
apresenta outros fatores.

21

Iniciar NaCl a 0,9%


1500 IV/dia.
No realizado.

A opo de cristalide foi para o Ringer


lactato por ter menor teor de cloreto por
litro de soluo.

22

Infundir glicose a 5%,


2.000 mL IV/dia.
Feito.

Equivale a uma reposio


calrica de 400 calorias nas 24 horas.

23
Administrar Ringer

lactato 40 mL/kg/dia.

Feito.

A paciente encontra-se obstruda e


necessita de reposio um pouco
mais agressiva de cristalides e neste caso
o melhor utilizar o Ringer lactato.

24

uma sonda nas-enteral (sonda longa)


utilizada quando se pretende fazer
tratamento conservador.

25
Usar sonda de Cantor.

No indicado.

uma sonda nasoenteral (sonda longa)


utilizada quando se pretende fazer
tratamento conservador.

26

Realizar um trnsito
de delgado.
No realizado.

S teria indicao na soluo de casos


duvidosos.

27

Ultra-sonografia de
abdome.
No realizado.

A paciente tem o abdome muito distendido


por gases.

28

Passar sonda
nasogstrica.
Feito.

Sada de 800 mL de lquido de estase.

Usar sonda de
Miller-Abbott
No indicado.

Conduta 2
No

Condutas

Comentrios

Escore

29

Colecistite.
No.

No evidenciado na TC.

A presena de fstula colecisto-entrica


pode desencadear colangite; verifica-se um
leve aumento de AST e ALT.

30
Colangite.

Possvel.

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Caso Clnico 18

Condutas

31

Fstula colecisto-entrica. A presena de ar nas vias biliares


Diagnstico correto.
caracteriza a presena da fstula.

Comentrios

Escore
7

32
Infarto enteromesentrico. Habitualmente, h uma histria prvia de

No evidenciado.
angina mesentrica e doena cardaca

associada.

33

No h histria de cirurgia anterior.

34
Tumor de clon.

No evidenciado.

A evoluo clnica diferente; quando


localizado em clon direito, geralmente
cursa com hemorragia e quando do lado
esquerdo leva obstruo.

35
leo biliar.

Diagnstico correto.


A presena de clculo produzindo


obstruo prximo vlvula leo-cecal,
mostra claramente uma fstula
colecisto-entrica, provavelmente com
o duodeno.

36

Pelviperitonite.
No evidenciado.

No h evidncias clnicas ou laboratoriais.

37

lcera perfurada.
No evidenciado.

No mostra pneumoperitnio.

38

Invaginao intestinal.
No evidenciado.

No h sinais na TC para essa doena.


Rara em adultos, mais comum em crianas.

39

Diverticulite de sigmide. A histria no compatvel, nem a clnica


No evidenciado.
da paciente.

Obstruo por bridas.


No evidenciado.

Conduta 3
No

Condutas

Comentrios

Escore

40

Indicar laparotomia
de urgncia
Feito.

Trata-se de uma obstruo mecnica e


deve ter seu problema resolvido com mxima
brevidade logo aps reposio volmica.

41


Manter o tratamento
clnico at melhora da
paciente
No indicado.

A paciente com essa conduta teria suas


condies clnicas deterioradas
rapidamente.

42
Indicar uma laparoscopia. A paciente tem grande distenso

No indicado.
abdominal, o que poderia ocasionar

complicaes.

43
Colocar a paciente no

CTI para controle.

No indicado.

O preparo dever ser feito na prpria


3
emergncia e conduzi-la ao Centro Cirrgico.
O CTI s estaria indicado em caso de
insuficincia cardaca, renal ou respiratria.

44

No h nenhuma evidncia de doena


vascular.

Solicitar parecer da
cirurgia vascular.
Desnecessrio.

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Resoluo

No

269

Caso Clnico 18

Resoluo

Conduta 4

270

No

Condutas

Comentrios

Escore

45

Fazer sedao com


midazolan.
No feito.

S em caso de indicao de intubao


rpida ou com o paciente acordado.
Na emergncia, no seria boa indicao.

46

Aspirar sonda
nasogstrica.
Feito.

Aspirados 100 mL de lquido de estase.

47


Monitorizar: PA,
cardioscopia, temperatura,
oximetria, capnografia.
Feito.

Atualmente, monitorizao cardioscpica,


presso arterial, capnografia, temperatura
e oximetria so essenciais em qualquer ato
anestsico.

48

Administrar bromoprida
IV.
No indicado.

Nos casos de obstruo, no recomendvel


utilizar drogas que estimulem a peristalse.

49

Administrar 40 mg de
omeprazol IV.
Feito.

Para proteo gstrica, utiliza-se um


bloqueador da bomba de prtons.

A pr-oxigenao durante 3 minutos


importante para desnitrogenar os alvolos
pulmonares permitindo presena de
oxignio alveolar a 100%.

51

Iniciar induo com


Pode ser administrado com segurana se
propofol: 1 mg/kg de peso. no evidenciado hipotenso arterial.
Foi feito.

52

Administrar 250 mg de
fentanil IV.
Feito.

um potente analgsico e d boa


estabilidade cardiovascular.

53

Administrar quelicin
1 mg/kg IV.
Feito.

um potente relaxante muscular de ao


rpida, o que permite intubar sem ter que
ventilar previamente.

a compresso da cartilagem cricide


sobre o esfago, o que impede o refluxo de
lquido gtrico para a rvore traqueobrnquica.

50
Pr-oxigenar com

oxignio a 100%.

Feito.

54
Realizar manobra

de Sellick.

Realizado.

55

Fazer intubao
Pode ser utilizado o tubo 7,5 ou 8, de
orotraqueal com tubo 7,5. acordo com o paciente.
Feito.

56
Verificar posio do tubo.

Feito.

Ausculta no mostra

seletividade.

Embora a visualizao das cordas vocais


seja um parmetro de segurana, nem
sempre possvel e a cnula pode se
deslocar. Portanto, devem ser auscultados
os pulmes, o epigstrico e avaliado o
volume corrente exalado.

57
Iniciar atracrio 25 mg IV Aps a intubao, a manuteno do

Feito.
relaxamento feito com um relaxante

muscular no-despolarizante.

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No

Condutas

Comentrios

Escore

58

um potente gs anestsico, pouco


hepatotxico, baixa nefrotoxicidade,
eliminao rpida.

Dar continuidade
anestsica com
sevoflurano.
Feito.

59

Manter Ringer lactato


15 mL/kg.
Feito.

O cristalide mantido observando-se


a diurese.

60


Atracrio 0,08 mg/kg em Para a manuteno do relaxamento.


intervalo de 25 a 40
minutos.
Feito.

Conduta 5
No

Condutas

Comentrios

Escore

61

Fazer inventrio
minucioso da cavidade.
Procedimento realizado.

Deve ser avaliado cada quadrante da


cavidade peritonial.

62

Examinar com cuidado


Realizar palpao minuciosa desde o
todas as alas intestinais. ngulo de Treitz at o clon sigmide.
Procedimento realizado.

63

Fazer ordenha dos


Feito deslocamento do lquido para cima
lquidos dentro das alas. com simultnea aspirao pela sonda.
Procedimento realizado.

64

Reposicionar SNG e
Verificar posio da sonda
solicitar aspirao.
reposicionando-a sempre que necessrio.
Procedimento realizado.

271

Conduta 6
No

Condutas

Comentrios

Escore

65
Realizar colecistectomia.

Conduta estabelecida.



Sempre que for possvel a remoo da


vescula realizada.
Procedimento difcil pelo processo
inflamatrio.
contra-indicado em pacientes idosos e
graves com colecistite aguda recente.

66
Suturar a fstula duodenal

Procedimento realizado.



Liberao do duodeno e fechamento da


fstula com poligalactina 3-0 pontos separados.
aconselhvel deixar para uma segunda
operao.
A sutura da fstula recente pode apresentar
deiscncia.

67

Fazer ileotomia e retirar Faz-se a palpao para localizao do clculo, 7


o clculo.
realiza-se a abertura do leo e retira-se o clculo.
Procedimento realizado. Primeiro procedimento antes de qualquer outro.

68

Realizar ileorrafia em
A sutura do leo feita em plano nico
plano nico.
extramucoso ou em dois planos.
Procedimento realizado.

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Resoluo

Caso Clnico 18

Resoluo

Caso Clnico 18

No

Condutas

Comentrios

Escore

69

Fazer apendicectomia
Procedimento no
indicado.

No recomendado por poder acrescer


morbidade ao processo.

70

Drenar a cavidade.
Procedimento no
indicado.

Faz-se a lavagem da cavidade peritonial


e no h necessidade de drenagem.

71

Jejunostomia alimentar.
No indicado.

A paciente ter retorno dieta oral no


quarto ou quinto dia.

72



Realizar colotomia no
ascendente para retirar
o clculo.
Procedimento no
indicado.

No necessrio, pode ser realizada


uma ordenha para a ampola retal ou
nada fazer.

73

Fazer gastrojejunostomia. Desnecessrio.


Procedimento no
indicado

Conduta 7

272

No

Condutas

Comentrios

Escore

74

Reposicionar sonda
nasogstrica.
Feito.

Ao final do procedimento, feita a reposio


da sonda e aspirao.

75

Suspender o sevoflurano. Feito 5 a 10 minutos antes do trmino da


Feito.
anestesia.

76

Suspender a infuso
do propofol.
Feito.

A infuso do propofol deve ser suspensa


7
em um perodo de, aproximadamente,
5 minutos antes do trmino do procedimento.

77

Reverter o bloqueio
neuromuscular.
Foi feito.

A reverso obtida com a administrao


de neostigmina, associada atropina.

78


Observar a saturao
com ventilao
espontnea.
Sim.

O paciente estava com respirao


espontnea mantendo pCO2 28 a 34 mmHg
e SpO2 de 99%.

79
Administrar flumazenil.

No realizado.

Flumazenil um frmaco que reverte os


5
efeitos dos benzodiazepinicos. Nesse
paciente, foi utilizado uma dose de 7,5 mg
(1/2 comprimido); portanto, no necessrio.

80

O paciente estava saturando 99% com


ar ambiente.

Proceder a extubao.
Feito.

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Caso Clnico 18

Discusso do Caso Clnico 18


Trata-se de uma obstruo do intestino delgado com importante depleo de
volume. O diagnstico pode ser dificultado quando a obstruo incompleta ou
intermitente. A histria clnica pode auxiliar no diagnstico com o relato de clicas
tipo biliares. O trnsito de delgado s deve ser usado em obstrues crnicas
de difcil diagnstico etiolgico, mas uma boa rotina radiolgica pode faz-lo.
No leo biliar, histria de sintomas de colelitase anterior importante.

Conduta 1
Os dados laboratoriais mostram retrao de volume, sem alteraes cidobase ou eletrolticas importantes. A hidratao com Ringer lactato prefervel
por ter ele menor teor de cloreto para no desencadear acidose hiperclormica.
A radiografia simples bem interpretada pode dar o diagnstico de obstruo
mecnica. Nesse caso, mostra ar nas vias biliares, o que caracteriza fstula
bleo-digestiva. A tomografia computadorizada nessa paciente confirmou o
diagnstico.
A rotina de abdome agudo mostra um quadro de obstruo intestinal por leo
biliar. A paciente apresenta amilase e PCR normais, logo sem caractersticas de
infeco aguda. A reanimao hdrica feita com Ringer lactato por ter menor
teor de sdio e cloreto. As sondas longas no esto sendo mais utilizadas.
A monitorizao hemodinmica importante, mas o cateter de Swan-Ganz s
usado em casos especiais; por ter luz tripla, tem maior risco de infeco.
reservado para pacientes idosos com doena cardiopulmonar.

Conduta 2
Aqui, discute-se o diagnstico diferencial, embora o leo biliar seja responsvel por 1% dos casos de obstruo do intestino delgado e ocorra em menos
de 1% dos pacientes com colelitase. Pode ser a causa de at 25% dos casos
de obstruo intestinal em pacientes idosos que no foram submetidos a operaes abdominais prvias e no possuam hrnias. A pancreatite, colangite,
pelviperitonite e apendicite so descartadas pelos exames laboratoriais, pela
radiografia simples de abdome e pela TC.

Conduta 3
Nesse caso, fica claro, a indicao de tratamento cirrgico para uma obstruo intestinal mecnica. A paciente, devidamente preparada, deve ser conduzida
ao Centro Cirrgico para laparotomia exploradora. Qualquer outro procedimento
desnecessrio nessa fase. Melhorada a condio clnica, a paciente deve ser
operada, com enterotomia e remoo do clculo. A colecistectomia e o reparo
da fstula podem ser considerados em casos especiais; so, habitualmente,
contra-indicados.

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Discusso

Obstruo Intestinal

273

Caso Clnico 18

Discusso

Conduta 4

274

Aqui, discutem-se os aspectos importantes para a anestesia. Nesse caso de


obstruo intestinal mecnica, os pontos de destaque devem ser: boa monitorizao com PA no-invasiva, cardioscopia, temperatura, oximetria, capnografia,
diurese. Adequar a infuso de lquidos (Ringer lactato) aos parmetros monitorizados, aspirar todo o contedo possvel da SNG, fazer uma induo rpida
e realizar a Manobra de Sellick. Alm disso, sempre avaliar a posio do tubo
traqueal e manter anestesia com toda estabilidade possvel.

Conduta 5
No procedimento, o inventrio da cavidade deve ser feito minuciosamente,
desde o ngulo de Treitz at o sigmide. Tambm deve ser feita uma palpao
em cada segmento de ala para detectar clculos que ultrapassaram a vlvula
leo cecal; um deles foi localizado e ordenhado at o sigmide por serem muito
volumosos. Entretanto, tais clculos volumosos, geralmente, impactam no leo
terminal.

Conduta 6
A conduta cirrgica para esse caso uma enterotomia ileal um pouco afastada
da vlvula, o suficiente para retirar o clculo. A colecistectomia e o fechamento
da fstula foram possveis sem risco para a paciente.

Conduta 7
Com o trmino do procedimento cirrgico sem intercorrncias anestsicas, a
paciente foi conduzida recuperao ps-anestsica e extubada, lcida, orientada, com PA de 120 x 80mmHg saturando SpO2 94 mmHg com ar ambiente.
Duas horas depois foi transportada para a enfermaria.

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ulher de 32 anos deu entrada no Setor


de Emergncia vtima de acidente
automobilstico. Foi trazida pelo Grupo de
Socorro de Emergncia do Corpo de Bombeiros
deitada em prancha com colar cervical com dois
acessos venosos perifricos e com oximetria
digital, a qual marcava 98% de saturao.
Apresentava equimose em regio abdominal
que se estendia do hipocndrio esquerdo
at a regio mesogstrica. Os sinais vitais no
momento da admisso eram: presso arterial
(PA) 100 x 50 mmHg, freqncia cardaca (FC)
110 bpm, freqncia respiratria (FR) 18 rpm. Ao
exame fsico, encontrava-se lcida, orientada,
Glasgow 15, eupneica, aciantica, hipocorada
(++/4+), hipo-hidratada (++/4+), aparelho
cardiovascular: ritmo regular em dois tempos e
bulhas normofonticas. Aparelho respiratrio:
murmrio vesicular universalmente audvel sem
rudos adventcios, abdome tenso, doloroso
palpao profunda em quadrante superior
esquerdo e mesogstrio, sem sinais de irritao
peritoneal e peristalse diminuda.

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19
Histrico Clnico

Caso Clnico 19

Caso Clnico 19

Conduta 1

Condutas

Ao receber a paciente na sala de trauma, as suas medidas iniciais


devem ser:

276

No

Condutas

Reavaliar o ATLS

Solicitar radiografia de trax

Solicitar radiografia de abdome

Fazer o lavado peritonial diagnstico (LPD)

Solicitar ultra-sonografia (US) de trax e abdome

Solicitar uma radiografia panormica de bacia

Solicitar hemograma completo

Pedir uma tomografia computadorizada (TC) de abdome

Pedir tipagem sangunea

10

Fazer paracentese diagnstica

11

Fazer uma urografia excretora

12

Realizar cistografia

13

Pedir dosagem de amilase

14

Pedir AST e ALT

15

Retirar o colar cervical

16

Inserir sonda vesical

17

Administrar antiinflamatrios no-hormonais (AINE)

18

Manter reposio hdrica com Ringer lactato (RL)

19

Realizar o AVDI

20

Infundir soluo de NaCl a 7,5%

21

Avaliar a AMPLA

Escore

Conduta 2
Ao concluir as medidas iniciais, chegou-se ao diagnstico de hemoperitneo moderado e os sinais clnicos da paciente se mantm estveis, seu
hematcrito era de 29% e a dor diminuiu com a analgesia. Sua abordagem
a partir de agora deve ser:
No

Codutas

22

Manter infuso de Ringer lactato

23

Observar em unidade semi-intensiva

24

Reexaminar o abdome de 1/1 hora

25

Monitorizar a diurese

26

Indicar laparotomia de urgncia

27

Iniciar antibioticoterapia com cefalotina 1 g IV de 6/6 horas

28

Repetir a ultra-sonografia abdominal

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Escore

Caso Clnico 19

feito o preparo e a paciente encaminhada ao Centro Cirrgico. Tansferida para a mesa operatria, procedeu-se monitorizao com PA
no-invasiva, oximetria, capnografia, temperatura e cardioscopia. O anestesiologista informa que a PA caiu para 80 x 50 mmHg. Aps a intubao,
foram administrados 2 g de cefalotina IV, preparo da parede e colocao
de campos cirrgicos. Laparotomia mediana supra e infra-umbilical. Ao
inventrio da cavidade, verificou-se um grande hemoperitnio 1.500 mL,
leso estrelada em plo superior do bao, pequena lacerao em lobo
esquerdo do fgado, lacerao pequena em mesentrio do intestino delgado. Sua conduta diante desse quadro deve ser:
No

Condutas

29

Lavar a cavidade peritonial com soluo de NaCl a 0,9%

30

Proceder a uma esplenectomia total

31

Fazer esplenorrafia

32

Realizar uma esplenectomia polar superior

33

Ligar apenas os vasos do plo superior sem resseco

34

Implantar tecido esplnico em bolsa de omento

35

Envolver a leso esplnica com rede de cido poligliclico

36

Aproximar a leso com cola de fibrina

37

Ligar a artria esplnica com manuteno do bao

38

Fazer cirurgia de controle de danos

39

Fazer hepatorrafia

40

Realizar a manobra de Pringle

41

Fazer tratamento conservador

42

Drenar a cavidade peritonial

Escore

277

Conduta 4
A paciente foi submetida a uma esplenectomia total + hepatorrafia, reviso
da hemostasia. Transfuso de 2 U de concentrado de hemcias durante o
procedimento. Como a paciente encontra-se estvel, lavou-se a cavidade
e procedeu-se sntese da parede abdominal. A paciente foi conduzida
a sala de RPA e 2 horas aps para enfermaria, recebendo alta hospitalar
no quinto dia de ps-operatrio com as seguintes recomendaes:
No

Condutas

43

Administrar vacina pneumoccica polivalente

44

Proceder antibioticoterapia profiltica

45

Acompanhamento ambulatorial a cada 15 dias

46

Fazer antibiticos teraputicos

47

Orientar a procura do hospital a qualquer sinal de febre

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Condutas

Conduta 3

Escore

Caso Clnico 19

Resoluo

Resoluo

Conduta 1

278

No

Condutas

Comentrios

Escore

1
Reavaliar o ATLS.

Indicado.


Embora os pacientes que do entrada


nas emergncias trazidos pelo Corpo de
Bombeiros j tenham uma rotina do BTLS,
mandatrio no atendimento hospitalar do
politraumatizado fazer o ABCDE do ATLS.

Faz parte da rotina inicial do atendimento


ao politraumatizado na seqncia aps o
ABCDE do ATLS. Nos pacientes instveis
e/ou dispnicos, a presena de hemotrax,
contuses pulmonares ou pneumotrax
indicaria tratamento imediato.

Radiografia de abdome acrescenta pouco


ou quase nada nesse tipo de trauma.
A radiografia de trax j nos fornece dados
como pnemoperitnio em caso rotura de
vsceras ocas. Salvo em casos de forte
suspeita, pode ser feita radiografia com
raios horizontais para pesquisa de ar fora
das alas.

Solicitar radiografia
de trax.
Indicado.
Fratura incompleta do
9 arco costal esquerdo,
restante do parnquima
pulmonar de aspecto
normal, ausncia de
pneumo ou hemotrax.

3
Solicitar radiografia

de abdome.

No indicado.





4

Fazer o lavado peritonial O LPD indicado quando persiste a


diagnstico.
suspeita de lquido livre na cavidade em
No indicado nessa fase. locais que no disponham de US.

5
Solicitar ultra-sonografia

de trax e abdome.

Realizado.

Trax sem alteraes,

moderada quantidade de

liquido livre na cavidade

principalmente em

hipocndrio esquerdo

e fundo de saco.



A US tem sido utilizada cada vez mais


7
rotineiramente nas salas de traumas e
substituindo com segurana o LPD com
algumas vantagens. Entre elas, o fato de
ser muito mais rpido e preciso, tornando o
padro-ouro nas pesquisas de lquido livre
na cavidade.
O chamado fast US (ultra-sonografia
rpida) tem sido uma rotina muito utilizada
em centros de trauma.
porttil e de fcil manejo.
Em um futuro muito prximo, o cirurgio de
trauma dever saber manejar esse aparelho.

Tambm faz parte da rotina bsica do


atendimento ao politraumatizado.
Uma fratura plvica pode ser a causa de
uma instabilidade hemodinmica ou
hematria.

Nessa fase, basta hematcrito e


hemoglobina e no h necessidade de
fazer a srie branca e a contagem diferencial.
Ht e Hb no levam mais que 1 minuto para
serem realizados.

Solicitar uma radiografia


panormica de bacia.
Indicado.
Arco plvico ntegro sem
sinais de fraturas.

7
Solicitar hemograma

completo.

No indicado nesta fase.

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Caso Clnico 19

Condutas

Comentrios

Escore

8
Pedir uma TC de abdome. Uma vez que a US evidenciou lquido livre

No indicado.
na cavidade e a necessidade de tratamento

cirrgico, no justifica realizar esse exame.

Tambm devemos considerar que a

paciente est hipotensa.

TC considerada padro-ouro no

acompanhamento de trauma abdominal

fehado em pacientes hemodinamicamente

estveis e com suspeita de leses em

retroperitnio ou leses expansivas de

vsceras macias ainda sem indicao de

abordagem cirrgica.

Pedir tipagem sangunea. Paciente vtima de trauma com sinais de


Solicitado.
hipotenso deve ter tipagem sangunea.
O+, Ht = 29%.
Hb = 8,6 mg/dL.

10

Fazer paracentese
diagnstica.
No indicado.

No mais realizado atualmente.


O correto fazer o lavado peritoneal.

11

Fazer uma urografia


excretora.
No indicado.

No h indcios de leses renais ou de


vias urinrias, como hematria ou
hematoma perirenal.

12
Realizar cistografia.

No indicado.

No h fraturas de bacia ou hematria


macroscpica ou qualquer dado que sugira
leses vesicais.

13

Pedir dosagem de
amilase.
No indicado.

Com o diagnstico firmado de


hemoperitnio, no justifica solicitar esse
exame.

14

Pedir AST e ALT.


No indicado.

Nessa fase do trauma, no solicitamos esse


exame que so provas de funo heptica.

15
Retirar o colar cervical.

Contra indicado.

Somente dever ser retirado aps


radiografia de coluna cervical e certeza
de que no h leses.

16
Inserir sonda vesical.

Feito.



uma das formas de monitorizar o paciente


e verificar resposta ressuscitao hdrica.
Todo paciente politraumatizado que
receber volumes de lquidos intravenosos
ou que ficar mobilizado no leito dever
ser sondado.

17
Administrar AINE.

Feito.


Pacientes com dor ventilam mal e


aumentam o nvel de estresse.
Nesse caso, o paciente apresenta fratura
costal que dificulta a expanso torcica
pela dor.

18
Manter reposio hdrica

com Ringer lactato.

Indicado.

A reposio hdrica inicial deve ser feita,


preferencialmente, com Ringer em torno
de 2.000 a 2.500 mL e s aps escolher
outra opo ou adicionar um colide.

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Resoluo

No

279

Resoluo

Caso Clnico 19

280

No

Condutas

19






Realizar o AVDI.
feito ao final da avaliao primria, para
Feito.
verificar o nvel de conscincia.
Avaliao neurolgica.
A escala de Glasgow feita de rotina na
A Alerta.
letra do ABCDE.
V Resposta a estmulo
verbal.
D S responde dor.
I Irresponsivo a estmulos.

Comentrios

Escore
6

20

Infundir soluo de NaCl Paciente respondeu bem com infuso de


a 7,5%.
soluo isotnica e no h indicao
No indicado.
de soluo hipertnica.

21








Avaliar a AMPLA.
Feito.
A Alergia.
M Medicamentos
habituais.
P Passado mdico.
L Lquidos e alimentos
ingeridos.
A Ambiente e eventos
relacionados ao trauma.

Esses dados devem ser colhidos sempre


que possvel.
Dependendo do nvel de conscincia do
paciente, poder ser informado por terceiros.
feito na letra E do ABCDE.

Comentrios

Escore

A soluo de Ringer lactato o cristalide


de escolha por ter a mesma capacidade
expansiva do NaCl a 0,9%, mas com menor
teor de cloreto. Isso previne acidose
hiperclormica.

Conduta 2
No

Codutas

22
Manter infuso de

Ringer lactato.

Foi feito.


23

Observao em unidade A paciente apresenta lquido livre em


semi-intensiva.
cavidade e instabilidade hemodinmica,
No indicado.
logo uma terapia mais agressiva imperativa.

24

Reexaminar o abdome
de 1/1 hora.
No indicado.

Paciente instvel com indicao cirrgica.

25
Monitorizar a diurese.

Feito.

A diurese um bom parmetro para se


avaliar a perfuso tecidual. Esse parmetro
deve sempre ser monitorizado.

26

Indicar laparotomia
de urgncia
Procedimento correto.

Trata-se de caso com hemoperitnio e


instabilidade hemodinmica. A cirurgia
deve ser imediata.

27


Iniciar antibioticoterapia
com cefalotina 1 g IV
de 6/6 h.
No indicado.

O antibitico profiltico ser feito na


induo anestsica.

28

Repetir a ultra-sonografia A prioridade realizar a laparotomia;


abdominal.
esse exame no tem utilidade no momento.
No indicado.

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Caso Clnico 19

No

Condutas

Comentrios

Escore

29
Lavar a cavidade

peritonial com soluo

de NaCl a 0,9%.

Feito.

O objetivo retirar os cogulos para avaliar


com maior preciso as leses.
Nos pontos de sangramento, so
colocadas compressas.
A soluo obrigatoriamente deve ser
aquecida para se evitar hipotermia.

30
Realizar uma

esplenectomia total.

Feito.

o procedimento de escolha em pacientes


com leses associadas, pontos de
sangramento significativo e instabilidade
hemodinmica.

31
Fazer esplenorrafia.

No realizado.

Esse procedimento reservado para


leses menores sem instabilidade
hemodinmica.

32


Realizar uma
esplenectomia polar
superior.
No indicado.

S indicado na ausncia de outras leses


e com o paciente em estabilidade.

33


Ligar apenas os vasos


do plo superior sem
resseco.
No indicado.

um procedimento experimental servindo


de alternativa ao tratamento conservador.

34

Implantar tecido esplnico Esse procedimento permanece


em bolsa de omento.
experimental e controverso.
No realizado.

35


Envolver a leso
esplnica com rede de
cido poligliclico.
No realizado.

Mtodo til em pacientes selecionados.

36

Aproximar a leso com


cola de fibrina.
No indicado.

Usado para leses pequenas e lineares,


principalmente em crianas com objetivo
de preservar o tecido esplnico.

37

Ligar a artria esplnica um procedimento experimental servindo


com manuteno do bao. de alternativa ao tratamento conservador
No realizado.

38

Realizar cirurgia de
controle de danos.
No indicado.

o procedimento indicado em pacientes


com mltiplas leses graves de difcil
controle e alta instabilidade hemodinmica.

39

Fazer uma hepatorrafia.


Realizada.

Feito sutura com pontos separados em U


com catgut cromado detendo o sangramento.

Resoluo

Conduta 3

281

40
Realizar a manobra

de Pringle.

No indicado.

O procedimento de clampeamento do hilo


heptico reservado para as leses
sangrantes do parnquima heptico que
no cessam com procedimentos habituais.

41

Fazer tratamento
conservador.
No indicado.

Esse procedimento reservado para


leses menores sem instabilidade
hemodinmica.

42

Drenar a cavidade
peritonial.
No realizado.

A hemostasia deve ser feita com critrio


e, portanto, no necessita de dreno.

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Caso Clnico 19

Resoluo

Conduta 4

282

No

Condutas

Comentrios

Escore

43


Administrar vacina
pneumoccica polivalente.
Foi feito
Pneumovax 23.

O ideal que seja feito antes da


esplenectomia. Como no trauma a deciso
ocorre durante a laparotomia, isso no
possvel.

44


Proceder
antibioticoterapia
profiltica.
No indicado.

No caso s tem indicao.


A antibioticoterapia teraputica, caso seja
confirmada infeco.

45


Acompanhamento
ambulatorial a cada
15 dias.
Feito.

Esses pacientes tm que ser observados


de perto periodicamente durante, pelo
menos, seis meses.

46



Fazer antibiticos
teraputicos.
Feito.
Indicados se aparecem
sinais de infeco.

Ao menor sinal de infeco, essa paciente


deve ter uma terapia antibitica potente
instalada.

47



Orientar a procura do
Pacientes esplenectomizados podem fazer
hospital a qualquer sinal infeco fulminante por bactrias
de febre.
encapsuladas.
Procedimento
recomendado.

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Caso Clnico 19

Discusso do Caso Clnico 19


Em um paciente politraumatizado, ao dar entrada na emergncia, devem-se
ressaltar os cuidados a serem tomados na admisso (ATLS). A retirada do colar
cervical s realizada aps a radiografia de coluna cervical com ausncia de
leso cervical. Acesso venoso, sonda vesical e radiografias de trax e bacia,
alm da coluna cervical, so medidas-padro para todos os pacientes politraumatizados.
No trauma fechado (contuso abdomminal), portadores de hemoperitneo
permanecem estveis hemodinamicamente e no apresentam sinais relevantes
no exame fsico da regio abdominal no incio e podem ser colocados em observao. Os sinais de irritao peritoneal so mais tardios, entretanto pode ocorrer
aumento da rigidez abdominal e diminuio da peristalse.

Discusso

Trauma Abdominal

Conduta 1
prefervel a realizao do hematcrito e hemoglobina ao hemograma na
abordagem inicial por ser mais rpido e fornecer logo um parmetro de perda
sangunea, embora a avaliao de presso arterial e freqncia cardaca seja
bom parmetro. Testes laboratoriais positivos indicam a necessidade de estudos
diagnsticos especiais. ALT e AST se elevam muito precocemente em casos
de trauma heptico; hiperamilasemia sugere leso pancretica ou duodenal. O
padro-ouro para se detectar sangue livre no peritnio a ultra-sonografia. Se
no disponvel, deve-se realizar o lavado peritoneal diagnstico. A tomografia
computadorizada o mtodo de escolha para se acompanhar o paciente portador de trauma abdominal fechado aps a sua estabilizao. A TC deve ser
feita sempre com contraste oral (atravs de SNG) e venoso. Ela detecta leses
de fgado, bao, pncreas e rim com alto grau de acurcia.
Deve-se proceder analgesia do paciente; o controle da dor melhora a ventilao, diminui o sangramento e torna o paciente mais colaborativo com a equipe
mdica. A analgesia no interfere nos nveis de conscincia, pois, geralmente,
so utilizados analgsicos no-opiides.

Conduta 2
Paciente com trauma fechado, estvel hemodinamicamente e portador de um
pequeno hemoperitneo, pode ser colocado em observao em unidade intensiva
com monitorizao constante dos sinais vitais e realizao seriada do hematcrito.
Entretanto, essa paciente apresenta-se com instabilidade hemodinmica e hemoperitnio importante, tendo indicao precisa para laparotomia de urgncia.

Conduta 3
A leso esplnica relativamente comum em unidades de trauma. A esple-

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283

Discusso

Caso Clnico 19

284

nectomia total o tratamento recomendado em situaes de instabilidade hemodinmica e outras leses associadas; outras opes cirrgicas que preservam
o bao tem sido adotadas devido funo imunolgica do rgo e a sepse
ps-esplenectomia. A esplenectomia realizada atravs de uma inciso mediana do abdome, o rgo rapidamente mobilizado pela seco do ligamento
espleno-renal, o que facilita a sua mobilizao para a linha mdia. A artria e a
veia esplnica so ligadas tomando-se o cuidado de no se lesar a cauda do
pncreas. Finalmente, os vasos curtos do estmago so ligados e a pea retirada. Em caso de tratamento conservador, conveniente a colocao de dreno
cavitrio a fim de monitorizar algum tipo de sangramento na loja esplnica. Caso
ocorra sangramento de vulto e instabilidade hemodinmica, a melhor conduta
a reoperao para se realizar a esplenectomia.

Conduta 4
Paciente esplenetomizado deve ser imunizado contra as bactrias encapsuladas a fim de se evitarem sepses futuras (mandatrio em crianas e adultos
jovens). Todo o procedimento cirrgico no andar supramaesoclico passvel
de evoluir no ps-operatrio imediato com atelectasia e a fisioterapia respiratria com analgesia eficiente previne essa complicao que pode evoluir para
pneumonia.

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omem de 33 anos com histria de cefalia


frontal de repetio, palpitaes, sudorese e
emagrecimento de cerca de 5 kg em quatro meses.
Procurou servio mdico na cidade onde reside no
interior do estado para investigao diagnstica.
Informa que no usa medicamentos de rotina e
no tem histria familiar ou pessoal de qualquer
doena. Ao exame, apresentava-se emagrecido
com fcies de ansiedade, taquicrdico 120 bpm,
pulsos amplos, eupnico, aciantico. No exame
fsico, foi encontrada tumorao de consistncia
elstica, mvel com o decbito, localizada
no quadrante superior esquerdo do abdome.
Restante do exame fsico normal exceto por
algumas leses verrucosas em antebrao direito
e parede anterior do abdome. Foram solicitados
alguns exames de rotina e indicada laparotomia
exploradora. O inventrio da cavidade mostrou
massa mista retrogstrica, de colorao rosada,
muito vascularizada. Durante sua manipulao, o
paciente evoluiu com aumento da presso arterial,
extra-sstoles ventriculares multifocais e parada
cardaca. Aps manobras de ressuscitao, o
procedimento cirrgico foi suspenso e o paciente
foi encaminhado a Unidade de Terapia Intensiva
(UTI). Uma semana mais tarde, o paciente j
estabilizado foi transferido para um hospital
de grande porte na capital. Ao dar entrada,
encontrava-se hipertenso 210 x 120 mmHg, pulso
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20
Histrico Clnico

Caso Clnico 20

Histrico Clnico

Caso Clnico 20

irregular, FC: 112 bpm, tremores finos nas mos. Palpavase massa abdominal com as mesmas caractersticas
relatadas. Observou-se ainda tumor cervical na projeo
do plo superior do lobo direito da tireide e outra menor
no plo inferior. Os exames laboratoriais disponibilizados
pelo mdico que fez a transferncia mostram: hemograma,
eletrlitos, fosfatase alcalina, AST e ALT, bilirrubinas, uria
e creatinina, todos dentro dos limites de normalidade.

286

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Caso Clnico 20

Conduta 1

No

Condutas

Eletrocardiograma (ECG)

Ecocardiograma

T3, e T4 livre

ndice de tiroxina (T4 total e T4 livre)

TSH

Calcitonina

Urina (EAS)

Anticorpos antitireoideanos

Cintigrafia da tireide

10

Dosagem de normetanefrinas, catecolaminas e VMA


(cido vanilmandlico)

Escore

Condutas

Voc recebe esse paciente nesse hospital na Capital com o respectivo


relatrio mdico. Sua conduta inicial deve ser a solicitao de:

287

Conduta 2
Para confirmao do diagnstico clnico e laboratorial, voc deve
solicitar:
No

Conduta

Escore

11

Dosagem de cortisol plasmtico

12

Fazer PAAF do ndulo tireoidiano guiada por ultra-sonografia (US)

13

Urografia excretora

14

Ultra-sonografia de abdome e cervical

15

Tomografia computadorizada (TC) de Abdome

16

Solicitar PET (tomografia de emisso de psitrons)

17

Solicitar ressonncia magntica cervical

18

Cintigrafia com MIBG-I 131 (meta iodo benzil guanidina)

19

Dosagem do paratormonio

20

Dosar o clcio na urina de 24 horas

21

Dosar o fosfato srico

22

Teste da estimulao da presso arterial (PA) pela histamina

23

Teste de supresso pela clonidina

24

Teste do glucagon

25

Cintigrafia com Tc-99 sestamibi

26

Dosar o clcio srico

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Caso Clnico 20

Condutas

Conduta 3
Com os resultados obtidos nessa primeira abordagem, seu diagnstico foi
de feocromocitoma com indicao de cirurgia, porm o paciente precisa
ser preparado. Nessa fase, sua conduta deve ser:
No

Conduta

27

Iniciar fenoxibenzamina 10 mg, via oral (VO) 2 x ao dia

28

Administrar cristalides

29

Administrar terazosim 20 mg/dia

30

Administrar propranolol VO

31

Iniciar bloqueadores de canais de clcio

32

Administrar cido aurelico (mitramicina) 25 g/kg

33

Administrar fentolamina intravenosa (IV)

Escore

Conduta 4
288

Com o paciente preparado e estabilizado, a interveno cirrgica que


deve ser realizada prioritariamente :
No

Conduta

34

Tireoidectomia total

35

Lobectomia direita da tireide

36

Adrenalectomia esquerda

37

Paratireoidectomia total

38

Paratireoidectomia inferior direita

39

Adrenalectomia bilateral

40

Tireoidectomia subtotal

41

Derivao cistogstrica

Escore

Conduta 5
Durante a operao o anestesiologista deve ter a sua disposio e estar
preparado para:
No

Conduta

42

Sedar previamente com midazolan

43

Ringer lactato

44

Monitorizao ECG

45

Oximetria

46

Capnografia

47

Cateter de Swan-Ganz

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Escore

Caso Clnico 20

Conduta

48

Cedilanide IV

Escore

49

Lidocana IV

50

Monitorizao de presso arterial mdia (PAM)

51

Fentolamina

52

Noradrenalina

53

Nitroprussiato de sdio

54

PVC

55

Propranolol IV

56

Concentrado de hemcias

57

Albumina a 5%

58

Plasma fresco

59

Monitorizacao da glicemia

60

Gluconato de clcio

Condutas

No

Conduta 6
Durante o ato cirrgico, a presso sistlica se eleva acima de 300 mmHg.
A conduta deve ser:
No

Conduta

Escore

61

Propranolol IV

62

Nitroglicerina

63

Metoprolol

64

Verapamil

65

Nitroprussiato IV

66

Noradrenalina IV

67

Hidrocortisona IV

68

Lidocana IV

69

Diazxido IV

70

Fentolamina IV

71

Metildopa IV

Conduta 7
Aps remoo do tumor, a PA sistlica cai para 70 mmHg e o PVC vai a
zero. A conduta imediata deve ser:
No

Conduta

72

Fentolamina IV

Escore

73

Propranolol IV

74

Dobutamina

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289

Condutas

Caso Clnico 20

No

Conduta

75

Metaraminol

76

NaCl a 7,5%

77

Soluo de albumina a 5%

78

Dextran 40 IV

79

Transfuso de concentrado de hemcias

80

Transfuso de plasma

81

Norepinefrina

82

Hidrocortisona IV

83

Lidocana IV

Escore

Conduta 8
O paciente evoluiu bem no ps-operatrio e encontra-se estvel. Agora,
o prximo procedimento cirrgico, deve ser:

290

No

Condutas

84

Lobectomia tireoidiana direita

85

Tireoidectomia total

86

Paratireoidectomia inferior direita

87

Tireoidectomia subtotal

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Escore

Caso Clnico 20

Resoluo
No

Condutas

Comentrio

ECG.
O ECG pode mostrar manifestaes de
Feito.
complicaes cardiovasculares, incluindo
Taquicardia sinusal,
as arritmias cardacas e at o infarto agudo
extra-sstoles ventriculares do miocrdio.
ocasionais.

Ecocardiograma.
No indicado no
momento.

Escore
7

Reservado para esclarecer alteraes


6
manifestadas no ECG ou naqueles
pacientes que apresentem sopros cardacos.

3
T3 livre (triiodotireonina)

e T3 total.

Solicitado.

T3 livre: 0,22 ng/dL

(0,25 a 0,45 ng/dL).

T3 total: 90 ng/dL

(N: 70 a 200 ng/dL).



T3: 1/3 do total circulante liberado como


tal e 2/3, a partir de T4, circula ligado
albumina, pr-albumina e a uma globulina
transportadora especfica (TGB).
o principal teste para diagnstico de
hipertireoidismo.
Embora seja bastante freqente a dosagem
de T4 livre e TSH, que alm de serem mais
baratos e de fcil acesso, tambm podem
selar o diagnostico com preciso
aproximada do T3 livre.

Circula ligado albumina, pr-albumina


e uma globulina transportadora (TBG);
uma pequena frao circula livre.
A dosagem do T4 total vem sendo
substituda pelo TSH e T4 livre.

5
TSH.

Feito.

2 mU/L

(N: 0,3 a 5 mU/ L).

um hormnio glicoprotico secretado pela


hipfise anterior que estimula a liberao
de T3 e T4. o melhor exame para
diagnstico e acompanhamento de
pacientes com disfunes tireoidianas
em geral.

6
Calcitonina.

Feito.

1,5 ng (N < 0,09 ng/mL).

Produzida pelas clulas parafoliculares


ou clulas C da tireide, ela faz decrescer
os nveis sricos de clcio.
A calcitonina pode ser considerada um
marcador tumoral de CMT.

Feito para avaliar alguma possvel alterao


devido ao fato do paciente ter sido
manipulado em outro hospital.

Os anticorpos antitireoidianos so teis


nas suspeitas de distrbios auto-imunes.
95% dos pacientes com tireoidite de
Hashimoto e 80% dos pacientes com
doena de Graves tm anticorpos
antimicrossomiais detectveis.

ndice de tireoxina
(T4 total e T4 livre).
Solicitado.
T4 total: 8,9 mcg/dL
(N: 4,5 a 12 mcg/dL).
T4 livre no dosado.

Urina (EAS).
Feito.
pH: 5,6.
Densidade 1.018.
Protenas negativas,
ausncia de clulas e
picitos

8
Anticorpos

antitireoidianos.

No-indicado.


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Resoluo

Conduta 1

291

Caso Clnico 20

Resoluo

No

292

Condutas

Comentrio

Escore

9
Cintigrafia da tireide.

Solicitado.

rea mostrando ndulo

frio no plo superior do

lobo direito da tireide.








O iodo utilizado na cintigrafia avalia a


funcionabilidade do tecido tireoidiano e
classifica os ndulos quanto captao
do frmaco (hipo ou hipercaptante).
Quinze a 20% dos ndulos frios so
malignos. O exame tambm usado para
fazer avaliao de tecido tireoidiano
remanescente ps-tireoidectomias em
pacientes candidatos ablao actnica
complementar e para triagem de metstases
distncia.
O pertecnetato de tecncio 99 pode
tambm ser usado para avaliar ndulos
tireoidianos.


Dosar normetanefrina

no plasma.

No disponvel.


A dosagem da metanefrina fracionada


(normetanefrina) usada como teste de
triagem na deteco de feocromocitomas.
Por ser altamente sensvel, usado em
muitos hospitais como teste bioqumico
prioritrio.

10
Dosagem de metanefrinas, So dosados na urina de 24 horas.

catecolaminas e VMA.
Resultados falsos-positivo ocorrem em 21%

Feito.
dos casos (caf, chs, frutas cruas e

Metanefrinas 5 mg/24 h alfa metildopa).

(< 1,3 mg),
Mais de 90% dos pacientes com

cido vanilmandlico
feocromocitoma tm nveis elevados de

17 mg/24 h (< 9 mg/24 h). catecolaminas, metanefrinas e VMA.

Catecolaminas 2.100 g Muitas instituies preferem dosar

(N < 100 g)
metanefrinas como exame inicial no

diagnstico, por ser um exame altamente

sensvel e fcil de executar,

por apresentar alto ndice de falso-positivo

necessrio a comparo com a

dosagem urinria.

Conduta 2
No

Condutas

11





Dosagem de cortisol
No h nenhum comprometimento
plasmtico.
evidenciado na camada cortical
Feito.
Manh: 20 g/100 mL
(5-25 g/100 mL).
Noite 10 g/100 mL
(< 10 g /100 mL).

12
Fazer PAAF do ndulo

tireodiano guiada por US.

Feitos.

Material enviado para

citopatologia.


Comentrios

O uso de agulhas finas reduziu o ndice


de complicaes.
A taxa de sensibilidade de 86% e 91% de
especificidade.
O diagnstico de malignidade prximo
a 100%.
Nesse caso, revelou carcinoma medular
da tireide.

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Escore
7

No

Condutas

Comentrios

Escore

13
Urografia excretora.

No realizada.

Pode ser utilizada naqueles pacientes


com massas abdominais volumosas.
Uma excluso renal do lado da massa
altamente sugestivo de tumor de adrenal.

14









Ultra-sonografia de
abdome e cervical.
Feito.
Massa cstica, localizada
no andar superior do
abdome esquerda.
Ndulo slido no plo
superior do lobo direito
da tireide e pequeno
ndulo abaixo do plo
inferior.

Tem vantagens por ser de mais fcil


acesso e fornecer caractersticas
importantes quanto ao aspecto da
massa tumoral.
o exame de eleio nas investigaes
dos ndulos tireoidianos, podendo no
mesmo procedimento ser realizada uma
bipsia aspirativa com agulha fina.

15




TC de abdome.
A TC detecta tumores de 1 cm ou mais
Feito.
com sensibilidade de 87% a 100%.
Imagem de densidade
mista no QSE em
contigidade com o rim
esquerdo.

16


Solicitar PET
(tomografia de emisso
de psitrons)
No realizado.

um exame caro de difcil obteno.


til na pesquisa de metstases ocultas.

17


Realizar ressonncia
magntica de abdome
superior.
No realizado.

A sensibilidade equivalente a da
tomografia; uma imagem em T2 trs vezes
mais intensa que a do fgado altamente
especfica para feocromocitoma.

18
Cintigrafia com MIBG-I131

Feito.

No localizou tumores

extra-adrenais.


I-MIBG acumula-se mais seletivamente em


tecidos cromafins e mais rapidamente no
feocromocitoma que em tecidos normais,
sensibilidade de 77% a 87% e
especificidade de 96% a 100%.
Pode ser usado quando outros exames
de imagem no detectam o tumor.

19


Dosagem do
paratormonio (PTH).
Feito.
Normal.

Serve para afastar as causas de


hiperparatireoidismo secundrio.

20



Dosar o clcio na urina


Usado na pesquisa de hiperparatireoidismo
de 24h.
secundrio, como, por exemplo, adenoma
Feito.
de paratireide.
Clcio urinrio 378 mg/24 h
(N: 400 mg).

21


Dosar o fosfato srico


Feito.
3,8 mg/dL
(N: 2,5 a 4,5 mg/dL)

inversamente proporcional ao aumento


do clcio.

22

Teste da estimulao
da PA pela histamina.
No realizado.

Antigamente, era usado para os casos de


diagnsticos difceis. Hoje, no se usa pelo
risco de hipotenso arterial.

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Resoluo

Caso Clnico 20

293

Resoluo

Caso Clnico 20

No

Condutas

Comentrios

Escore

23

Teste de supresso
pela clonidina.
No indicado.

Pode determinar hipotenso grave.

24
Teste do glucagon.

Contra-indicado.


um teste provocativo utilizado em casos


4
de difcil diagnstico.
Nesse caso, contra-indicamos por haver
evidncia de hipertenso arterial.
Esse estmulo pode levar hipertenso grave.

25

Cintigrafia Tc99
sestamibi.
No realizado.

Utilizado para localizar o adenoma da


paratireide.

26


Dosar a calcemia.
Os valores esto elevados no
Feito.
hiperparatireoidismo primrio e tercirio e
10,5 mg/dL
nas neoplasias com envolvimento sseo.
(N: 8,5 a 11,5 mg/dL).

Conduta 3

294

No

Resultados

Comentrio

Escore

27
Iniciar fenoxibenzamina.

10 mg VO 2 x ao dia.

Feito.





A dose aumentada com incrementos de


10 a 20 mg/dia at que a hipertenso e os
os sintomas fiquem controlados e o paciente
mostre leve hipotenso postural.
Deve ser iniciada uma semana antes da
operao.
O paciente deve ser internado pelo menos
24 horas antes da operao para hidratao
adequada.

28
Administrar cristalide.

Feito.

Ringer lactato.

importante a infuso de um expansor de


volume medida que progride o bloqueio
alfa, para evitar hipotenso postural.
Os efeitos colaterais do alfa bloqueio so:
taquicardia reflexa, congesto nasal.

29
Administrar terazosin.

No indicado.

um antagonista seletivo alfa1-adrenrgico,


no utilizado porque a paciente responde
bem fenoxibenzamina.

30
Administrar propranolol

VO.

Feito.

40 mg 2 x ao dia.




Indicado nos pacientes com taquicardia


pelo alfa bloqueio, taquiarritmias ou, ainda,
nos pacientes que tm tumores que
secretam predominantemente adrenalina.
No deve ser administrado enquanto o
bloqueio alfa no estiver bem estabelecido.
O bloqueio beta pode levar bradicardia
grave, depresso miocrdica e
insuficincia cardaca crnica (ICC).

31

Porque a paciente responde bem


fenoxibenzamina.

Iniciar bloqueadores de
canais de clcio.
No administrado.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu.

Caso Clnico 20

Resultados

Comentrio

Escore

32


Administrar cido
Somente indicado em situaes de
aurelico (mitramicina)
hipercalcemia como um dos agentes
25 g/kg.
utilizados para controle da calcemia.
No indicado.

33

Administrar fentolamina Reservado para centro cirrgico com


IV.
paciente monitorizado.
No indicado nessa fase.

Conduta 4

No

Conduta

Comentrios

Escore

34

Tireoidectomia total.
No indicado.

Contra-indicado nesse momento j que a


prioridade ressecar o feocromocitoma.

35

Lobectomia direita da
tireide.
No indicado.

Tumor medular de tireide tem indicao


de tireoidectomia total e ser feito
posteriormente.

36
Adrenalectomia esquerda.

Indicado.












A abordagem cirrgica da adrenal por via


aberta pode ser realizada por quatro
acessos: abdominal anterior, retroperitonial
lateral ou posterior e toracoabdominal.
A tcnica videolaparoscpica vem sendo
utilizada e preferida, atualmente, em
tumores pequenos.
As indicaes para o procedimento por video
incluem experincia do cirurgio e
preferncias por leses benignas inferiores
a 6 cm.
Leses > 10 cm e suspeitas de
malignidade so abordadas por via anterior,
no entanto h controvrsias quanto
contra-indicao da videocirugia.

37
Paratireoidectomia total.

No indicado.

No indicado.
No h evidncia de comprometimento de
paratireide.

38

No indicado, no h evidncias de
comprometimento desta glndula.

Paratireoidectomia
inferior esquerda.
No indicado.

39
Adrenalectomia bilateral. Porque a adrenal direita no

No indicado.
est comprometida. A bilateralidade pode

estar presente em at 10% dos casos.

295

Conduta 5
No

Conduta

Comentrios

Escore

42


Sedar previamente com


midazolan 15 mg
sublingual.
Feito.

Utilizado com sedao pr-anestsica


entre 7,5 a 15 mg via sublingual.

A expanso plasmtica se faz,


preferencialmente, com cristalides
isotnicos e o RL a soluo de escolha.

43
Ringer lactato.

Sim.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu.

Resoluo

No

Resoluo

Caso Clnico 20

296

No

Conduta

Comentrios

Escore

44



Monitorizar PA,
cardioscopia,
temperatura, oximetria,
capnografia, diurese.
Feito.

Atualmente, monitorizao cardioscpica,


presso arterial, capnografia, temperatura,
oximetria e diurese so essenciais em
operao de grande vulto.

45
Enflurano.

Sim.

No h diferena entre o enflurano ou o


isoflurano.
O mais importante o planejamento
anestsico.

46

um betabloqueador de curta ao usado


para controle de arritmias cardacas.

47
Cateter de SwanGanz.

No indicado.



importante desde que tenha os


profissionais treinados para a instalao e o
manejo.
muito til em paciente com comorbidades.
Em pacientes jovens, geralmente s a PVC
suficiente.

48
Cedilanide IV.

Sim.

Pacientes submetidos a choque prolongado


podem evoluir com depresso miocrdica
e necessitar de um cardiotnico.

49

uma opo de antiarrmico juntamente


com o esmolol.

50
Monitorizao de PAM.

Sim.

Em todos os pacientes sintomticos,


indicada a intalao de uma linha de
aferio de pressao intra-arterial.

51
Fentolamina.

Sim.

um bloqueador alfa de ao rpida e


pode ser necessrio para resgatar nvel
pressrico aps descarga metablica do
tumor.

52
Noradrenalina.

Sim.

Tem ao alfa e beta-agonista e pode ser


usada para estabilizar a presso arterial
com baixo ndice de arritmias.

53
Nitroprussiato de sdio.

Sim.

A melhor escolha para o controle da


presso arterial intra-operatria, nesse caso,
o gotejamento de nitroprussiato de sdio.

54
PVC.

Sim.


um procedimento fcil, exeqvel e deve


ser utilizado em todos pacientes.
Os casos mais graves com morbidades
associadas exigem cateter de
termodiluio (Swan-Ganz).

55
Propranolol IV.

Sim.






Embora seja uma opo a mais para diminuir 7


a freqncia cardaca e as arritmias, somente
deve ser administrado aps ter instalado o
completo bloqueio alfa adrenrgico.
Facilita a resposta pressora da norepinefrina.
Mais indicado nos tumores secretores de
adrenalina.
Ainda assim h preferncia para os de
curta durao.

Esmolol.
Sim.

Lidocana IV.
Sim.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu.

No

Comentrios

Escore

56
Concentrado de hemcias.

Sim.




Conduta

Deve estar na sala de operaes, j


classificado e cruzado, pronto para ser
infundido.
Grande parte desses pacientes necessitam
de hemotransfusao de pelo menos duas
bolsas de concentrado de hemcias para
complementar os expansores plasmticos.

57
Albumina a 5%.

No.

Pode ser til aps grandes volumes de


cristalides, com funo de aumentar a
presso coloidosmtica.

58

Pode ser usado como expansor plasmtico


no resgate da volemia.

59
Monitorizao da glicemia.

Sim.

Pode ocorrer hipoglicemia por


hiperinsulinemia de rebote devida a
supresso de secreo de insulina induzida
pelas catecolaminas.

60

til em qualquer situao emergencial


em pacientes crticos.

Plasma fresco.
Sim.

Gluconato de clcio.
Sim.

Conduta 6
No

Conduta

Comentrios

Escore

61

Propranolol IV.
No indicado.

Deve ser usado aps a instalao do efeito


do bloqueador alfa

62
Nitroglicerina.

No indicado.



1 ampola de 10 mL = 50 mg.
1 ampola + 240 mL de glicose a 5%
(1 mL = 200 mcg).
Dose: 5 a10 mcg/min.
absorvida pela parde do frasco de
polivinil, s usar set de infuso prpria.

63
Metoprolol.

No indicado.

um betabloqueador cardiosseletivo
(beta 1) usado como antiarrtmico.
Dose: 1,25 a 5 mg/dose a cada 6-12 h.

64

Verapamil
Opo alternativa na arritmias cardacas.
No indicado no
momento.

65
Nitroprussiato IV.

Indicado.

10 mcg/kg/min.





O nitroprussiato de sdio a droga que


melhor controla a hipertenso arterial.
infundida em gotejamento contnuo at
estabilizao da presso arterial.
1 ampola = 50 mg.
1 ampola + 240 mL de glicose a 5%
(1 mL = 200 mcg).
Nvel de tiocianato > 100 mcg/mL est
relacionado toxicidade.

66
Noradrenalina IV.

Contra indicado.





Paciente est hipertenso.


Quando necessrio a dose de:
Dose beta: 0,01 a 0,03 mcg/kg/min.
Dose alfa e beta: 0,03 a 0,08 mcg/kg/min.
Dose alfa > 0,08 mcg/kg/min.
1 ampola (4mL) = 4.000 mcg.
1 ampola + 250 mL de glicose a 5%
(1 mL = 16 mcg).

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Resoluo

Caso Clnico 20

297

Caso Clnico 20

Resoluo

No

298

Conduta

Comentrios

Escore

67
Hidrocortisona IV.

No indicado.

Pode ser usado naqueles pacientes que


so subetidos supra-renalectomia bilateral
ou em choque prolongado onde h o risco
de ocorrer insuficincia supra-renal.

68

Se houver uma arritmia associada ao pico


hipertesivo, pode ser utilizada.

69
Diazxido IV.

No utilizado.



um potente hipotensor e hiperglicemiante


til no tratamento de hiperglicemia
refratria inibindo a liberao pancretica
de insulina.
Dose: 1 a 3/kg.
No necessria a infuso rpida.

70

Fentolamina IV.
Indicado.

Agonista alfa; aumenta ainda mais


a presso.

71

Metidopa IV.
um agonista alfa 2 de ao central com
No disponvel nesta
efeitos hemodinmicos centrais e
apresentao no Brasil. perifricos.

Lidocana IV.
No indicado nesse
momento.

Conduta 7
No

Conduta

Comentrios

Escore

72
Fentolamina IV.

No indicado.

um bloqueador alfa usado em situaes


especficas de emergncia hipertensiva.
Dose: 0,05 a 0,10 mg/kg/dose IM ou IV
a cada 10 min.

73
Propranolol IV.

No indicado.






O propranolol um beta bloqueador no


seletivo (1 e 2).
um antiarrtmico classe II inotrpico/
cronotrpico negativo, prolonga a
conduo AV e a refratariedade.
Reduz a automaticidade. Atua na preveno
e no tratamento da fibrilao ou flutter
atrial, taquicardia, reentrada nodal e
arritmias por catecolaminas.

74
Dobutamina.

No indicado.


uma catecolamina sinttica com forte


efeito inotrpico 1 e discreto efeito
vasodilatador perifrico 2 com mnimo
efeito taquicardizante ou de vasoconstrio
perifrica.

75
Metaraminol.

No indicado.



uma amina pressora simpticomimtica,


em situaes de choque com hipotenso.
A dose 5 a 50 mg IV em bolus, seguida de
infuso contnua.
Pode levar a arritmias, taquicardia
ventricular e a infarto.

76
NaCl a 7,5%.

No indicado.

A soluo hipertnica no est indicada


nesse caso porque o que falta volume de
sangue em conseqncia da vasoconstrio
crnica, esse volume reduzido.

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu.

No

Conduta

Comentrios

Escore

77

Soluo de albumina
a 5%.
No indicado.

Pode ser til aps grandes volumes de


cristalides com funo de aumentar a
presso coloidosmtica.



78

Dextran 40 IV.
No indicado.

um expansor plasmtico e antiagregante


plaquetrio que induz a sangramentos.

79
Transfuso de

concentrado de hemcias.

Indicado.

Pode ser necessria a hemotransfuso


de, pelo menos, duas unidades de
concentrado para evitar o colapso
circulatrio.

80

Transfuso de plasma.
Indicado.

Como opo na expanso plasmtica em


pacientes com baixa volemia.

81

Norepinefrina.
No indicado nesse
momento.

A prioridade, nesse momento, resgatar o


volume.
Sem volume, no adianta fazer vasopressor.

82

Hidrocortisona IV.
Controverso.

Se a supra-renalectomia unilateral e
no houve choque prolongado, no fazer.

83

Lidocaina IV.
S nos casos de arritmia.
No indicado.

299

Conduta 8
No

Conduta

Comentrios

Escore

84

Lobectomia tireoidiana
direita.
No indicado.

No o procedimento adequado para


carcinoma medular da tireide.

85
Tireoidectomia total.

Feito.

Realizado tireoidectomia total, com


disseco dos compartimentos dos
linfonodos centrais, no sendo detectados
outros linfonodos.

86

Paratireoidectomia
inferior direita.
Feito.

Localizada no sulco traqueoesofgico no


lado inferior direito.

87

Tireoidectomia subtotal.
No indicado.

No o procedimento adequado para


carcinoma medular da tireide.

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Resoluo

Caso Clnico 20

Caso Clnico 20

Discusso do Caso Clnico 20

Discusso

Endocrinopatias

300

Paciente com tumor cstico retroperitonial e histria de hipertenso arterial


sugere o diagnstico de feocromocitoma. A dosagem de VMA, de catecolaminas
e de metanefrinas pode confirmar o diagnstico, podendo ser negativo em 29%
dos casos. O teste da histamina no est indicado, pois ela estimula as clulas ganglionares e cromafins da adrenal e de outros locais, estimula secreo
medular indireta por efeitos reflexos mediados por nervos esplncnicos e das
terminaes simpticas liberando o neuro-hormnio.
Na presena de um ndulo tireoidiano, deve ser investigada a funo glandular. Ndulo frio na tireide associada a esse quadro sugere sndrome endcrina
mltipla do tipo II (MEN II). A concentrao de calcitonina confirma o diagnstico
de carcinoma medular da tireide. Hiperpararatireoidismo pode estar presente,
mas, nesse paciente, no h evidncia. A fisiopatologia do tumor secretante de
aminas vasoativas (feocromocitoma) explica o porqu da necessidade de preparo
para possveis alteraes da PA durante a operao. A resseco do tumor leva
abolio do espasmo arterial por queda das catecolaminas circulantes com
aumento do continente do leito vascular produzindo hipotenso.

Conduta 1
Os exames iniciais devem ser os de rotina acrescidos dos exames prioritrios
no diagnstico sindrmico de tumores endcrinos.
Trata-se de uma sndrome de hipercatabolismo com alteraes dos nveis
pressricos sugerindo neoplasia endcrina. Exames como T3, T4, TSH, calcitonina, VMA, dosagem de catecolaminas so solicitados na triagem diagnstica.
O ECG mandatrio em pacientes com hipertenso arterial.

Conduta 2
Com o resultado de alguns destes exames como VMA, catecolaminas alterados e funo tireoidiana normal, h indicao de exames mais especficos
para localizar o tumor abdominal. A TC pode ajudar o diagnstico e identificar
os chamados rgos de Zuckerkandl. A urografia pode ser til na orientao de
massas retroperitoniais se no tivermos outros exames de imagem disponveis.
A puno bipsia com agulha fina mandatria nos ndulos tireoidianos na pesquisa de neoplasias malignas. Nesse recorre uma forte suspeita de carcinoma
folicular ou adenoma de paratireide. Calcitonina aumentado sugere carcinoma
medular da tireide. Deve-se pesquisar a possibilidade de bilateralidade do
feocromocitoma, pois h indicao de cortisol quando a supra-renalectomia
bilateral for necessria.

Conduta 3
O preparo desse paciente deve objetivar boa segurana para o ato anestsico durante a operao. A prioridade usar bloqueador alfa e beta e operar o

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feocromocitoma. O tumor da tireide secundrio. A fenoxibenzamina bloqueia


os receptores alfa de forma competitiva, aumenta o turnover perifrico que se
associa ao aumento da atividade da tirosino-hidroxilase, inibe a captao das catecolaminas. O bloqueio beta deve ser posterior, pois, quando feito inicialmente,
pode exacerbar a hipertenso por levar vasoconstrio alfa adrenrgica sem o
equilbrio alfa e beta. O paciente deve ser internado pelo menos 24 horas antes da
cirurgia para receber hidratao intravenosa vigorosa para expanso plasmtica.
Casos mais graves necessitam de alguns dias de internao pr-operatria, at
que se estabelea um equilbrio suficientemente seguro para a cirurgia.

Conduta 4
A prioridade fazer a adrenalectomia esquerda pela tcnica aberta trans
abdominal anterior, uma vez que se trata de uma reoperao. A tcnica laparoscpica pode ser usada na maioria dos casos e a preferida atualmente.
A abordagem deve ser cuidadosa, com menor manipulao possvel. Tentar
isolar e ligar precocemente as veias adrenais para diminuir a propagao de
catecoplaminas.

Discusso

Caso Clnico 20

301

Conduta 5
Alm do arsenal cirrgico rotineiro, deve estar preparado com alguns aparatos e aparelhos especficos para pacientes desse porte anestsico. PAM, PVC
ou cateter de Swan-ganz, bombas de infuso e monitorizao intensiva. Na
anestesia deve ter o bloqueador alfa injetvel ( fentolamina ), nitroprussiato de
sdio, um vasopressor, expansores plasmticos e antiarritmicos (propranolol )
ou lidocana. Aps a retirada do tumor, pode ocorrer hipotenso grave devido
supresso do estmulo crnico das catecolaminas produzindo vasodilatao
perifrica acentuada. Nessa situao, indica-se reposio de sangue, no por
hemorragia, mas por necessidade de adaptar o organismo nova situao.

Conduta 6
Um bloqueador alfa ou nitroprussiato de sdio deve ser usado nessa fase.
Alguns autores preferem nitroprussiato de sdio em gotejamento contnuo em
bomba infusora.

Conduta 7
A hipotenso arterial com uma presso venosa central baixa indica a necessidade de expanso plasmtica, isso se deve vasodilatao perifrica, e
necessita reposio de volume. Cristalides em grandes volumes seguidos de
colides, plasma ou sangue so necessrios para estabilizar a presso arterial.
Se houver taquicardia muito acentuada, pode ser necessrio usar antiarrtmicos
ou, em ltimo caso, um betabloqueador de meia-vida curta. Vasopressores no
so indicados nesse momento. O uso de hidrocortisona controverso nesse
caso, sendo indicado quando h necessidade de adrenalectomia bilateral.

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Caso Clnico 20

Conduta 8

Discusso

Uma vez diagnosticado carcinoma medular da tireide, a indicao cirrgica


a tireoidectomia total.

302

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omem de 36 anos deu entrada no Setor


de Emergncia de um hospital vtima de
acidente automobilstico apresentando dor
em hemitrax direito de forte intensidade
acompanhado de dispnia e agitao
psicomotora. Apresenta tambm enfisema
subcutneo que se estende do trax at a regio
cervical, alm de escarros hemopticos. Ao
exame fsico, encontrava-se lcido, orientado.
Glasgow: 15, taquipnico, ciantico (+/4+),
hipohidratado (+/4+). Presso arterial (PA): 100
x 50 mmHg, freqncia cardaca (FC) 100 bpm
e freqncia respiratria (FC) 23 rpm, Oximetria:
89, aparelho cardiovascular: ritmo regular em
dois tempos e bulhas normofonticas. Aparelho
respiratrio: murmrio vesicular abolido em
base e tero mdio de hemitrax direito, dor e
crepitao ao nvel do quarto, quinto e sexto
espaos intercostais, abdome flcido, doloroso
palpao profunda em hipocndrio direito,
peristalse presente.

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21
Histrico Clnico

Caso Clnico 21

Caso Clnico 21

Conduta 1

Condutas

Nesse caso sua conduta inicial deve ser:

304

No

Condutas

Avaliar de acordo com o ATLS

Puncionar veias perifricas com cateter 14

Puncionar subclvia E

Solicitar radiografia de trax

Iniciar infuso de cristalide

Pedir tomografia computadorizada (TC) de trax e abdome

Utilizar o FAST de trax e abdome

Ausculta e palpao do trax

Fazer ecocardiograma

10

Solicitar hemograma

11

Solicitar grupo sanguneo e Rh com reserva de bolsas

12

Realizar gasometria arterial

13

Proceder intubao orotraqueal

14

Realizar cricotireoidostomia

15

Introduzir agulha grossa no trax

Escore

Conduta 2
Aps os resultados obtidos, a sua conduta deve ser:
No

Condutas

16

Drenar o hemitrax direito

17

Realizar pericardiocentese

18

Realizar laparotomia exploradora

19

Fazer toracotomia esquerda

20

Fazer intubao nasotraqueal

21

Fazer mio relaxante, entubar e colocar em prtese ventilatria

22

Ventilar utilizando mscara larngea

23

Dissecar veia axilar E

24

Colocar sonda vesical

25

Passar sonda nasogstrica (SNG)

26

Administrar toxide tetnico 0,5 mL (IM)

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Escore

Caso Clnico 21

Aps a realizao das manobras teraputicas iniciais, o paciente ainda


apresenta dificuldade ventilatria. Embora apresente melhora em relao
ao quadro inicial, persiste o enfisema subcutneo e ocorre grande fuga
area pelo dreno. Com esses dados, sua conduta deve ser:
No

Condutas

27

Fazer esofagografia

28

Realizar broncoscopia

29

Proceder esofagoscopia

30

Realizar aortografia transtorcica

31

Fazer angiografia seletiva

32

Inserir cateter de oxignio nasal 5 L/min.

33

Examinar o fundo de olho

34

Medir PVC

35

Dosar a glicemia

36

Solicitar amilasemia

37

Infundir isoproterenol

Escore

305

Conduta 4
Aps a identificao da causa e definio do estado clnico sua conduta
deve ser:
No

Condutas

38

Fazer pericardiocentese

39

Realizar broncoscopia

40

Toracotomia ntero-lateral esquerda

41

Toracotomia pstero-lateral esquerda

42

Toracotomia pstero-lateral direita

43

Fazer esternotomia

Escore

Conduta 5
No inventrio da cavidade torcica, voc encontra uma leso na rvore
traqueobrnquica. Nessa situao, a conduta adequada :
No

Condutas

44

Pneumectomia

45

Lobectomia pulmonar

46

Reparo da leso

47

Resseco no-anatmica

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Condutas

Conduta 3

Escore

Caso Clnico 21

Condutas

Conduta 6
Aps o tratamento cirrgico, o paciente conduzido sala de RPA intubado e, posteriormente, conduzido Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Agora os principais cuidados devem ser:
No

Condutas

48

Utilizar ventilador volumtrico

49

Avaliar a drenagem torcica

50

Solicitar radiografia de trax

51

Estabelecer hipotenso permissiva

52

Usar ventilao ciclada presso

53

Utilizar hipocapnia permissiva

Escore

Conduta 7
Na UTI, observa-se que a fuga area torna-se contnua. Nesse caso, a
conduta adequada :

306

No

Condutas

54

Realizar broncoscopia

55

Fazer intubao seletiva contralateral

56

Realizar traqueostomia

57

Reparo cirrgico do brnquio

58

Fazer lobectomia pulmonar

Escore

Com a conduta adequada, o paciente recebe alta hospitalar no 10 dia


de ps-operatrio.

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Caso Clnico 21

Resoluo
No

Condutas

Comentrios

Escore

1
Avaliar de acordo com

o ATLS.

Feito.






A vias areas com controle da coluna


cervical.
B respirao e ventilao.
C circulao com controle da hemorragia.
D incapacidade, estado neurolgico.
E exposio/ controle ao despir para evitar
hipotermia.
Obedecer, rigorosamente, seqncia,
no fazer o C antes do A ou do B;
a prioridade ventilao e respirao.

2
Puncionar veias

perifricas com cateter

14 em MSE e MSD.

Feito.

A indicao , sempre que possvel,


puno perifrica por no oferecer risco
e ser mais rpida.
Em caso de hemorragia grave no trax,
avaliar disseco das veias safenas
na crossa.

3
Puncionar subclvia E.

No indicado.

Punes profundas devem ser evitadas na


fase aguda pelo risco de acrescer
morbidade (pneumotrax, hemotrax,
hematomas etc.).

4
Solicitar radiografia de

trax.

Foi solicitado.

Aps reanimao, a radiografia de trax


importante nesse caso; o exame
demonstrou a presena de extenso
pneumotrax direita.

Iniciar infuso de
cristalide.
Feito.
Iniciado RL aquecido
1500 ml

Em caso de instabilidade hemodinmica,


puncionar duas veias perifricas com
cateter 14 e 16 e iniciar 1.500 a 2.000 mL de
cristalide aquecido.

Pedir TC de trax e
abdome.
No indicado neste
momento.

O paciente grave e no tem condio de


ser transferido para o centro de imagens.

7
Utilizar o FAST de trax

e abdome.

No indicado.

No momento, a gravidade do paciente


3
no justifica esse mtodo.
A ultra-sonografia no um bom exame
para avaliar leses intratorcicas; usada,
ultimamente, para avaliar fibrose e derrames.

Ausculta e palpao
do trax.
Feito.

Crepitao, enfisema subcutneo e


ausncia de murmrios em hemitrax
direito.

Fazer ecocardiograma.
No realizado.

O paciente no apresenta sinais clnicos


de tamponamento cardaco que justifiquem
a realizao de ecocardiograma.

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Resoluo

Conduta 1

307

Caso Clnico 21

Resoluo

No

308

Condutas

10
Solicitar hemograma

completo.

No foi solicitado.

Comentrios

Escore

O principal meio de verificao da perda


sangunea no trauma atravs do
hematcrito, o hemograma um exame
que leva tempo maior para ser feito.

11

Tipar e solicitar reserva obrigatrio em qualquer paciente


de sangue.
traumatizado.
Feito.

12

Realizar gasometria
arterial.
Feito.

Deve ser realizado para se avaliar o


grau de hipoxia.

13

Proceder intubao
orotraqueal.
No foi feito.

No h alterao nas vias areas (A) que


justifique esse procedimento.

14

Realizar
cricotireoidostomia.
No houve indicao.

O paciente no apresenta obstruo das


vias areas.

15

Introduzir agulha grossa procedimento de escolha em situaes


no trax.
em que se suspeita de pneumotrax
Foi feito.
hipertensivo.

Conduta 2
No

Condutas

Comentrios

16

Drenar o hemitrax direito. o tratamento padro para qualquer


Foi realizado.
pneumotrax.

17

Realizar pericardiocentese. O paciente no apresenta nenhum sinal


No houve indicao.
clnico de derrame pericrdico.

18

Realizar laparotomia
exploradora.
No houve indicao.

No houve comprovao de leso


abdominal que justificasse o procedimento.

19

Fazer toracotomia
esquerda.
No houve indicao.

O hemitrax esquerdo estava normal.

20
Fazer intubao

nasotraqueal.

contra-indicado.



Alm de a intubao da via area no estar


indiada, nesse caso, a intubao
nasotraqueal deve ser evitada no trauma
devido sua dificuldade tcnica e pela
possibilidade de leso do sistema nervoso
central (SNC) em casos de TC com
fratura da base do crnio.

21
Fazer mio relaxante,

entubar e colocar em

prtese ventilatria.

No foi necessrio.

Esse procedimento pode ser necessrio


caso o paciente mantenha hipoxia.
Neste caso em particular, deve-se ter
precauo com esse procedimento, pois,
em caso de leso de brnquio-fonte,
pode haver aumento da fuga area.

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Escore

No

Condutas

22
Ventilar utilizando

mscara larngea.

Sem indicao.

23

Comentrios

Escore

Apresenta os mesmos inconvenientes da


intubao orotraqueal, alm de aumentar a
disteno gstrica devido a escape de
oxignio para o esfago.

Dissecar veia axilar E.


Caso o paciente no tenha acesso venoso,
No realizado, pois o
o vaso de escolha sempre deve ser no
acesso foi feito com jelco. hemitrax normal.

24
Colocar sonda vesical.

No realizado.



Necessrio em caso de cirurgia de


emergncia e de monitorizar a
diurese. Se no existe indicao formal
(como trauma abdominal e plvico), deve
ser evitado, pois pode levar infeco
urinria.

25
Passar SNG.

No realizado.

S em caso de distenso abdominal; um


detalhe importante que a sonda deve ser
passada pela boca em casos de TC com
fratura da base do crnio.

26
Administrar toxide

tetnico.

Feito.

0,5 mL IM.

A profilaxia antitetnica pode ser iniciada


na admisso do paciente, contudo o
melhor encaminhar o paciente para o
Posto de Sade. Caso o paciente apresente
ferida com alto grau de contaminao,
indica-se a imunoglobulina antitetnica.

Comentrios

Escore

27
Fazer esofagografia.

No foi realizada.

Em traumas torcicos graves, a leso de


esfago torcico deve ser descartada,
apesar de ser rara.
O contraste deve ser sempre o iodado.

28


um excelente exame para se avaliar leso


de brnquio-fonte e/ou carina.

29
Proceder esofagoscopia.

No foi feito.

Esse exame no necessrio caso se


obtenha boa esofagografia. Alm disso,
pequenas leses podem passar
despercebidas.

30
Realizar aortografia

transtorcica.

No foi feito.

Caso o paciente apresente suspeita de


leso de aorta torcica ou, ento, aneurisma
traumtico.
Atualmente, a TC helicoidal com
reconstruo tem substitudo esse exame.

309

Conduta 3
No

Condutas

Realizar broncoscopia.
Feito.
Demonstrou leso de
brnquio-fonte direito.

31
Fazer angiografia seletiva. Pode ser solicitada na suspeita de leso

No foi realizado.
de grande vaso; a TC helicoidal tem

substitudo esse mtodo diagnstico.

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Resoluo

Caso Clnico 21

Caso Clnico 21

Resoluo

No

310

Condutas

32
Inserir cateter de

oxignio nasal 5 L/min.

No foi feito.


Comentrios

Escore

A melhor forma de suplementao de


oxignio oferecida atravs de mscara,
com oxignio umidificado.
um procedimento que deve ser avaliado
com critrio, pois pode inibir o centro
respiratrio.

33
Examinar o fundo de olho. Em pacientes que apresentaram barotrauma 5

No foi necessrio.
ou enforcamento, o exame de fundo de olho

pode evidenciar hemorragia retiniana.
34
Medir PVC.

Feito.



Toda a reposio volmica deve ser


avaliada atravs da PVC.
Hidrataes exageradas em trauma de
trax podem levar a edema pulmonar com
piora da capacidade respiratria e dificultam
uma toracotomia caso necessria.

35
Dosar a glicemia.

Foi feito.

A dosagem da glicemia pode nos orientar


em relao a situaes de hipo ou
hiperglicemia que podem confundir a
avaliao inicial.

36
Solicitar amilasemia.

No foi necessrio.

A dosagem da amilase pode ser til caso o


paciente apresente concomitantemente
trauma de abdome com suspeita de leso
pancretica.

37


Caso no se mantenha cabea de presso


com a infuso de Ringer ou soro fisiolgico.

Comentrios

Escore

Infundir isoproterenol.
No foi necessrio.
A PA foi controlada com
Ringer lactato

Conduta 4
No

Condutas

38

Fazer pericardiocentese. No h indicao se no houver derrame


No foi feito.
pericrdico.

39
Realizar broncoscopia.
Aps a indicao cirrgica, a broncoscopia

Feita na sala de cirurgia. pode ser feita pra orientar uma intubao

seletiva.

40


Toracotomia ntero-
lateral esquerda.
No foi indicada
nesse caso.

Indicada para acesso rpido em


ressuscitao e/ou leso vascular grave.

41


Toracotomia pstero-
lateral esquerda.
No foi indicada
nesse caso.

utilizada para acesso ao pulmo


esquerdo; pode ser substituda pela
ntero-lateral esquerda.

42

Toracotomia pstero-
lateral direita.
Foi realizada.

Fornece acesso s leses de pulmo direito


e esfago torcico.

43

Fazer esternotomia.
No foi indicada
nesse caso.

uma opo para leses da carina.

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Caso Clnico 21

No

Condutas

Comentrios

Escore

44

Pneumectomia.
No foi indicada.

conduta de exceo em leso pulmonar


por trauma.

45

Lobectomia pulmonar.
No foi necessria
nesse caso.

Pode ser realizada em leo de brnquio


lobar ou lacerao do parnquima
pulmonar.

46

Reparo da leso.
Realizado.

a principal indicao nas leses


brnquicas.

47

Resseco no
anatmica.
No indicada.

Pode ser realizada em casos de


pequenas leses perifricas.

Resoluo

Conduta 5

Conduta 6
No

Condutas

Comentrios

Escore

48

Utilizar ventilador
volumtrico.
Foi utilizado.

o melhor tipo de ventilador, pois evita


o barotrauma.

49
Avaliar a drenagem

torcica.

Feito.

Sempre que se intervm cirurgicamente


sobre o trax, deve-se realizar drenagem
torcica ao final da cirurgia para
restabelecer a presso negativa da caixa
torcica.

50

Solicitar radiografia
de trax.
Realizado.

utilizado como controle no ps-operatrio


para se avaliar a expanso torcica.

51

Estabelecer hipotenso
permissiva.
Foi realizado.

Esse procedimento realizado para se


controlar melhor o sangramento e diminuir o
trabalho cardaco.

52

Usar ventilao ciclada


presso.
No indicado.

Esse tipo de ventilao induz muito mais


ao barotrauma.

53

Utilizar hipocapnia
permissiva.
Feito.

Melhora a oferta de oxignio aos tecidos


e diminui a acidose respiratria.

311

Conduta 7
No

Condutas

Comentrios

Escore

54

Realizar broncoscopia.
Feito.

A broncoscopia pode avaliar se houve


deiscncia na sutura brnquica.

55

Fazer intubao
A intubao seletiva indicada em cirurgia
seletiva contralateral.
torcica a fim de colabar o pulmo a ser
Foi realizado na cirurgia. operado, facilitando o procedimento cirrgico.

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Caso Clnico 21

Resoluo

No

Condutas

Comentrios

Escore

56
Realizar traqueostomia.

Realizada.

A traqueostomia deve ser feita em pacientes 7


que ficaro um tempo maior com prtese
ventilatria a fim de evitar a estenose da
traquia e facilitar a toalete brnquica.

57

Reparo cirrgico do
brnquio.
Feito.

Em caso de deiscncia da sutura, indica-se


o reparo.

58

Fazer lobectomia
pulmonar.
No indicada.

Em leses de brnquios lobares, uma


conduta que se revela melhor para o
controle da fstula.

312

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Caso Clnico 21

Discusso do Caso Clnico 21


Nos pacientes admitidos no Setor de Emergncia com trauma torcico,
importante, ao exame fsico, verificar o comprometimento ou no da funo pulmonar do paciente. O pneumotrax a principal conseqncia das leses que
incidem sobre o trax. Desvio da traquia para o lado oposto, hipertimpanismo
e diminuio do murmrio vesicular sugerem pneumotrax em expanso. Em
um paciente com cianose extrema, alterao do nvel de conscincia, respirao
agnica e hipotenso, a hiptese de se estar de frente a um pneumotrax hipertensivo deve ser sempre lembrada. Nesses casos, a primeira medida diminuir
a presso intratorcica atravs de uma puno torcica, o que tambm o transforma em pneumotrax aberto para posterior drenagem. Mltiplas fraturas de
costelas podem ocasionar trax instvel e respirao paradoxal. Nesses casos,
intubao orotraqueal com ventilao positiva so necessrias para estabilizao
e melhora do suporte respiratrio.
Radiografia de trax em ntero-posterior o procedimento de imagem inicial
utilizado em pacientes portadores de trauma torcico. Fraturas de costelas,
pneumotrax, hemotrax, pneumomediastino ou hemopneumotrax podem ser
diagnosticados. Contuso pulmonar e/ou hematoma podem ser visualizados
tanto na radiografia simples quanto na tomografia computadorizada, a qual
pode ser realizada aps a estabilizao do paciente. Leses na traquia ou no
brnquio-fonte, geralmente, so acompanhadas de um grande pneumotrax,
um pulmo anormalmente localizado central e inferiormente na radiografia e
habitualmente acompanhado de pneumomediastino. O enfisema subcutneo,
geralmente, est presente alm de hemopticos ou hemoptise. A drenagem
torcica est sempre indicada como primeira abordagem; em todos os casos,
observa-se um borbulhar contnuo no selo dgua devido sada contnua de ar
pela leso brnquica ou traqueal.
O tratamento depende da localizao e da extenso da leso. A broncoscopia necessria para determinar no s o local exato da leso, bem como
seu tamanho e avaliar se h deslocamento com elevao de um fragmento da
mucosa ferida que poder ocluir a via area tornando a ventilao impossvel.
As leses traqueais distais ou brnquicas direitas so mais bem abordadas
atravs de uma toracotomia pstero-lateral direita. Leses brnquicas do lado
esquerdo so abordadas atravs de uma toracotomia pstero-lateral esquerda. J
as leses da carina so abordadas atravs de esternotomia mediana. As leses
simples so tratadas atravs de reparo primrio com fio inabsorvvel 3-0 ou 4-0
monofilamentar. J as leses mais complexas requerem resseco segmentar
com anastomose. Todos os pacientes submetidos toracotomia necessitam
permanecer com drenagem torcica a fim de se restabelecer a presso negativa
da caixa torcica. O uso de prtese ventilatria recomendado para melhorar
as trocas gasosas devido ao edema pulmonar ps-operatrio.

Conduta 1
Durante a abordagem inicial do paciente na sala de trauma, a utilizao do
ATLS deve ser obrigatria. Esse sistema nos permite, rapidamente, no s avaliar

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Discusso

Trauma de Trax

313

Discusso

Caso Clnico 21

314

o grau de gravidade do nosso paciente, bem como avaliar o risco de bito. O


acesso venoso deve ser obtido, preferencialmente, pela puno de veia perifrica
com jelco de grosso calibre (14 ou 16 Fr). Caso um bom acesso perifrico seja
impossvel, a disseco venosa se impe como principal alternativa. A puno de
veia profunda nunca est indicada no trauma, principalmente por dois motivos: a
puno profunda pode causar pneumotrax, no caso da veia subclvia, ou ento
gerar um hematoma em regio cervical, no caso da puno da veia jugular, o
que aumentaria a morbidade em um paciente j agudamente enfermo. O outro
motivo que o calibre do cateter fino (18 ou 20 Fr), levando, com isso, a uma
demora na infuso dos lquidos de ressucitao.
Ao se proceder infuso dos lquidos, devem-se escolher sempre as solues cristalides e, dentre elas, a melhor opo a soluo de Ringer, seguido da soluo fisiolgica a 0,9%. Preferencialmente, as solues devem estar
aquecidas (36 a 37 oC), a fim de se evitar a hipotermia. Em caso de suspeita
de hemorragia torcica grave, avaliar a possibilidade de disseco das veias
safenas na crossa. O exame fsico em trauma de trax importantssimo, pois
nos permite diagnosticar leses que colocam em risco a vida do paciente. O
principal exemplo o pneumotrax hipertensivo ou fechado.
No pneumotrax hipertensivo, a existncia de uma vlvula unidirecional causada por um fragmento de msculo ou osso, rapidamente, aumenta a presso
dentro do hemitrax comprometido, levando ao colabamento do pulmo com insuficincia respiratria aguda e choque hipovolmico, pois a presso aumentada
na caixa torcica impede a entrada de sangue proveniente da veia cava inferior
no trio direito. Frente a um quadro como esse, no h tempo para se realizar
radiografia de trax que confirme o diagnstico. A manobra que, rapidamente,
reverte esse quadro a puno do hemitrax acometido com uma agulha de
grosso calibre para transformar o pneumotrax fechado em aberto, anulando a
vlvula unidirecional e aliviando a presso na caixa torcica.
Caso se necessite um acesso permanente das vias areas do paciente,
em primeiro lugar se tenta passar um tubo orotraqueal. Caso no se obtenha
sucesso, ou ento o paciente apresente um trauma extenso de face, o mtodo
de escolha a realizao de uma cricostomia pela sua rapidez e facilidade na
sua execuo. A traqueostomia sempre um procedimento de rotina, no sendo
indicada no trauma.

Conduta 2
O tratamento definitivo de qualquer tipo de pneumotrax atravs da drenagem torcica. O dreno deve ser inserido entre o quinto e o sexto espao intercostal tomando o cuidado de no se lesar o feixe vsculo-nervoso intercostal.
Como ele sempre se localiza no bordo inferior da costela, uma forma simples
de se evit-lo passar o dreno na borda superior da costela inferior do espao
intercostal. Caso o paciente apresente sinais de tamponamento cardaco (turgncia jugular e abafamento de bulha), deve-se proceder pericardiocentese
que deve ser realizada com agulha de grosso calibre pela via sub-chifoidia.
O procedimento deve ser monitorizado, preferencialmente, pelo ecocardiograma
ou, ento, pelo eletrocardiograma.

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Caso Clnico 21

Embora relativamente raras, as leses do esfago torcico so muito letais,


pois levam de forma rpida mediastinite. Pacientes com trauma torcico principalmente por arma de fogo devem ser investigados radiologicamente para se
excluir leso esofageana. O melhor mtodo a realizao de esofagografia, a
qual deve ser feita com contraste iodado, pois o brio, caso exista alguma perfurao, ao entrar em contato com a cavidade torcica, aumenta a morbidade
da leso. Alis, o brio nunca deve ser utilizado como contraste na emergncia,
seu emprego sempre em exames de rotina.
Atualmente, a tomografia helicoidal com reconstruo em 3D tem substitudo
amplamente a arteriografia no trauma torcico. Alm de menor dose de contraste,
um exame com um ndice muito maior de preciso. O exame de glicemia
rotina na avaliao inicial do politraumatizado. Ele til na avaliao do estado
mental do paciente, pois a hipoglicemia leva agitao e, posteriormente, ao
coma. Uma medida simples em relao a todos os pacientes com estado mental alterado a administrao de glicose hipertnica, j que grande parte dos
pacientes se encontra alcoolizada, o que contribui para a hipoglicemia. Sempre
que possvel, deve-se instalar uma PVC no paciente vtima de trauma torcico. A
hiper-hidratao leva a edema pulmonar que deve ser evitado em um paciente
que apresenta um dficit respiratrio causado pelo trauma. Por outro lado, a
hipohidratao pode levar insuficincia renal. Com a PVC instalada, hidrata-se
o paciente com preciso, evitando-se os efeitos colaterais de uma hidratao
mal conduzida.

Conduta 4
No trauma de trax, a primeira abordagem cirrgica sempre atravs da
drenagem torcica. Os principais critrios para a realizao de uma toracotomia
de urgncia so: instabilidade hemodinmica que no responde infuso de
1.500 a 2.000 mL de soluo cristalide, hemotrax volumoso com instabilidade
hemodinmica e manuteno de drenagem de sangue (+/- 200 mL/hora) com
queda progressiva do hematcrito.
Caso seja necessria a realizao de uma toracotomia para se ter acesso
rapidamente ao corao, aos grandes vasos e ao pulmo esquerdo, indica-se
toracotomia ntero-lateral esquerda. Atravs dela podemos realizar massagem
cardaca interna, evacuao de um tamponamento pericrdico crtico, clampea
mento da aorta torcica e reparo de leses do parnquima pulmonar. A esternotomia apesar de dar acesso s mesmas estruturas leva mais tempo para ser
realizada e depende de material cirrgico especfico. Da mesma forma, o acesso
pstero-lateral na toracotomia no deve ser feito em caso de acesso cirrgico com
risco de vida imediato, pois, apesar de dar uma melhor exposio aos campos
pleuropulmonares, leva-se um tempo maior na abertura da caixa torcica, alm
de se ter que posicionar o paciente em decbito lateral.
Ao se decidir realizar uma toracotomia, a intubao deve ser feita, preferencialmente, com tubo de dupla luz; caso se necessite operar o pulmo, desejvel
que ele esteja desinsulflado para facilitar o procedimento. A realizao da broncoscopia no momento da induo anestsica auxilia na intubao, aumentando
a rapidez do procedimento.

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Discusso

Conduta 3

315

Caso Clnico 21

Discusso

Conduta 5

316

A pneumectomia total um procedimento de exceo no trauma. Deve ser


realizada, somente, em casos de lacerao extensa com comprometimento vascular importante e choque hipovolmico. Nos demais casos, a melhor forma de
tratamento o reparo cirrgico das leses. Nas leses dos brnquios, o reparo
da leso feito utilizando-se uma sutura simples; as leses pulmonares mais
perifricas podem ser tratadas atravs de uma lobectomia ou, ento, da rafia do
parnquima lesado. O principal sinal clnico da leso brnquica, principalmente
dos brnquios principais, a grande fuga area pelo dreno torcico e a no
expansibilidade pulmonar.

Conduta 6
Aps uma toracotomia, se o paciente necessitar ficar em prtese ventilatria,
deve-se optar pelo uso de ventiladores volumtricos; a sua vantagem em relao
aos ciclados por presso que so mais fisiolgicos e evitam o barotrauma,
principalmente quando existem suturas nos brnquios ou no parnquima. Todo
o paciente submetido a uma toracotomia deve sair da sala e a cirurgia deve ser
feita com o trax drenado; tal procedimento mandatrio a fim de se restabelecer a presso torcica negativa e expandir o pulmo. A hipotenso permissiva
, atualmente, muito utilizada em trauma torcico associado a sangramento. A
hipotenso controlada melhora o sangramento, principalmente de pequenas
laceraes pulmonares facilitando o processo de coagulao. Alm disso, facilita o procedimento cirrgico pela diminuio do sangramento intra-operatrio e
diminuio do trabalho cardaco. A hipocapnia permissiva tambm outro recurso utilizado para melhorar a oferta de oxignio aos tecidos e diminuir a acidose
respiratria. Outro benefcio desse mtodo que ele contribui para a melhor
cicatrizao das suturas devido melhor oferta de oxignio na rea operada.

Conduta 7
Em casos de deiscncia da sutura brnquica, observa-se aumento da fuga
area pelo dreno de trax e colabamento parcial do pulmo acometido. Nesses
casos, a melhor modalidade de investigao a realizao de uma broncoscopia para se avaliar o grau de deiscncia. Caso ela seja pequena, o tratamento
de escolha manter o paciente em drenagem torcica acoplando o respiro do
frasco coletor ao vcuo do quarto a fim de aproximar o parnquima pulmonar
da parede torcica com fechamento da fstula. Se esse mtodo se revelar
ineficaz ou a deiscncia for grande, deve-se proceder ao reparo cirrgico da
deiscncia; pode-se inclusive, ressecar o anel brnquico envolvido e ressuturar
em rea sadia.

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aciente de 22 anos, portuguesa naturalizada


brasileira, transferida de uma Unidade
Bsica de Sade (UBS) para um hospital
universitrio para tratamento mdico. Na histria
clnica relata aumento do nmero de evacuaes
h um ano e tem atribudo esse sintoma
ansiedade. Faz tratamento psiquitrico e utiliza
droga antidiarrica. H duas semanas, refere
aumento do nmero de evacuaes, de oito a
12 vezes por dia, quando foi admitida na UBS
e tratada com hidratao intravenosa. Devido
piora do estado clnico da paciente, optou-se por
transferi-la para um Hospital Geral. Na admisso,
o exame clnico demonstrou: presso arterial (PA)
90 x 60 mmHg, pulso de 110 bpm, temperatura
axilar 38,1C, freqncia respiratria (FR) 18 rpm.
Ela est confusa, hipocorada, hipohidratada,
com dor abdominal de intensidade moderada
predominante em hemi-abdome direito, sem
sinais de irritao peritonial, porm muito
doloroso palpao profunda. Exame do trax
normal, ausculta pulmonar e cardaca sem
alteraes, toque retal mostra fezes lquidas com
muco e sem sangue.

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22
Histrico Clnico

Caso Clnico 22

Caso Clnico 22

Conduta 1

Condutas

Na avaliao inicial, voc deve solicitar:

318

Conduta

Radiografia de trax

Radiografia de abdome

Hemograma completo

PCRt

ALT e AST

Gasometria arterial

Fosfatase alcalina

Gama GT

Amilase

10

Lipase

11

Glicemia

12

Desidrogenase lctica

13

Dosagem de Na, K, Cl

14

Uria e creatinina

15

Urina EAS

16

Endoscopia digestiva alta

17

Eletrocardiograma (ECG)

18

Insero de cateter vesical

19

Ultra-sonografia (US) abdominal

20

Insero de sonda nasogstrica (SNG)

21

Disseco de veia umeral

22

Puno de subclvia direita

23

Puno de veia perifrica

24

Instalar PVC

25

Sangue oculto nas fezes

26

Protenas totais e fraes

27

Tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve

Escore

Conduta 2
Ainda na avaliao inicial, voc deve solicitar:
N

Conduta

28

Hemocultura

29

Urocultura

30

LPD

31

Colorao de fezes pelo Gram

32

Anticorpos para Clostridium difficile

33

Inserir cateter de Swan-Ganz

34

Iniciar hidratao parenteral

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Escore

Caso Clnico 22

Conduta 3
Aps os resultados iniciais sua conduta deve ser:
Conduta

Escore

35

Internar na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

36

Indicar laparotomia de urgncia

37

Solicitar tipagem sangunea e fator Rh

38

Solicitar retosigmoidoscopia rgida

39

Indicar um clister opaco com duplo contraste

40

Pedir colonoscopia

41

Administrar imipenem IV

42

Prescrever hidrocortisona 100 mg IV de 6/6 horas

43

Prescrever associao de gentamicina + clindamicina + ampicilina

44

Indicar vancomicina 500 mg IV de 6/6 horas

45

Detalhar histria familiar

46

Prescrever Ringer lactato (RL)

47

Infundir soluo de NaCl a 3%

48

Infundir glicose a 5%

Condutas

No

319

Conduta 4
Nesse caso, o diagnstico provvel :
No

Conduta

Escore

49

Doena de Crohn

50

Retocolite ulcerativa

51

Colite pseudomembranosa

52

Tuberculose intestinal

53

Colite amebiana

54

Colite bacteriana

55

Enterovirose

Conduta 5
Aps 36 horas na UTI paciente apresenta-se febril (39 oC), hipotensa e
taquipnica, sem diarria h 12 horas com dbito urinrio de 20 mL/h.
O abdome est doloroso e distendido, sem peristalse e com irritao
peritonial difusa. Nesse caso, a conduta deve ser:
No

Conduta

Escore

56

Repetir o hemograma

57

Dosar eletrlitos

58

Fazer uma gasometria

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Condutas

Caso Clnico 22

320

No

Conduta

59

Iniciar NPT por veia subclvia

60

Passar sonda enteral e iniciar dieta por sonda

61

Solicitar TC de abdome e pelve

62

Fazer radiografia de abdome no leito

63

Iniciar clister de budenozida

64

Administrar mesalazina

Escore

Conduta 6
Com o diagnstico estabelecido, sua conduta deve ser:
No

Conduta

65

Manter s o tratamento clnico

66

Realizar colonoscopia

67

Realizar colostomia em ala

68

Fazer proctocolectomia total + ileostomia

69

Fazer colectomia direita + ileotransversostomia

70

Relizar colectomia + ileostomia + fstula mucosa

71

Fazer colectomia + ileostomia + operao de Hartmann

Escore

Conduta 7
A paciente melhorou e teve alta hospitalar no 15 dia ps-operatrio (DPO)
com recomendaes. Entretanto, 20 dias aps a alta, retorna emergncia com dor abdominal e vmitos de aspecto fecalide. A ileostomia no
funciona h 18 horas e o abdome est distendido e hipertimpnico. Nesse
caso, o procedimento deve ser:
No

Conduta

72

Reinternar a paciente

73

Examinar a ileostomia

74

Solicitar hemograma completo

75

Pedir dosagem de eletrlitos

76

Pedir dosagem de uria e creatinina

77

Solicitar radiografia de abdome

78

Passar SNG

79

Solicitar TC de abdome e pelve

80

Passar sonda longa (Miller-Abbot)

81

Indicar relaparotomia

82

Hidratar com Ringer lactato

83

Fazer um trnsito de delgado

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu.

Escore

Caso Clnico 22

Conduta 8

No

Conduta

Escore

84

Solicitar pr-operatrio para reconstruo do trnsito

85

Solicitar endoscopia digestiva alta (EDA)

86

Pedir colonoscopia

87

Realizar trnsito de delgado

88

Dosar albumina e PCRt

89

Iniciar mesalazina e budenozida oral

90

Manter ileostomia

Condutas

A paciente evoluiu bem aps a descompresso e aps trs semanas


retorna para controle. A sua conduta deve ser:

321

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Caso Clnico 22

Resoluo

Resoluo

Conduta 1

322

No

Condutas

Comentrios

Escore

Radiografia de trax.
Foi solicitado.
Radiografia sem
alteraes.

O caso de abdome agudo e uma rotina


radiolgica faz parte do primeiro grupo de
exames a serem solicitados.

Radiografia de abdome. O caso de abdome agudo e uma rotina


Solicitada.
radiolgica faz parte do primeiro grupo de
Nveis hidroareos e
exames a serem solicitados.
ausncia de
pneumoperitnio.

Hemograma completo.
Realizado.
Hemoglobina: 12,1 g/dL.
hematcrito: 34%.
Leuccitos: 12400/mm3.
PMN: 72%.
bastes: 4%.
Linfcitos: 0%.
Moncitos: 3%.
Plaquetas: 380.000/ mm3.

O hemograma mostra leucocitose com


desvio para esquerda, que o
aparecimento de elevado nmero de
bastes e, eventualmente, alguns
precursores dos granulcitos maduros que
passam para a circulao pelo estmulo
medular desencadeado em funo do
quadro agudo de infeco.

PCRt.
Foi solicitada.
4,5 mg/dL
(N: < 0,5 mg/dL)

Indica resposta inflamatria aguda.


Nesse caso, est elevada.

ALT e AST.
Solicitado.
AST: 28 U/L
(mulheres < 32 U/L).
ALT: 22 U/L
(mulheres < 31U/L).

So utilizadas para avaliao da funo


heptica.

Gasometria arterial.
O exame mostra acidose metablica
Feita.
com uma alcalose repiratria
pH: 7,27 (N: 7,35 a 7,45). compensatria.
pCO2: 32 mmHg
(N: 40 +/- 2 mmHg).
Bicarbonato: 16mEq/L
(26 a 29 mEq/L).
Saturao de O2: 89 mmHg
(N: 90+/).
Base excess: - 7.

Fosfatase alcalina.
Solicitada.
220 U/L (N: 50-250 U/L)

utilizado nas avaliaes de obstrues


do trato biliar.

Gama GT.
Solicitada.
28 U/L
(N: 7 a 32 U/L mulheres).

A gama glutamil transpeptidadse est


presente em membranas celulares e fraes
microssmicas do tbulo proximal renal,
fgado, pncreas e intestino.

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No

Condutas

Comentrios

Escore

Amilase.
Dosada.
150 U/L
(N: < 220 U/L).

Para avaliar possibilidade de leso


pancretica, embora no especfica.




10


Lipase.
Para avaliar possibilidade de leso
Solicitada.
pancretica com maior especificidade,
1,5 U/mL
porm com alterao mais tardia.
(N: > 2 U/mL).

11

Glicemia.
um dos exames essenciais nas
Feito.
abordagens emergenciais.
110 mg/dL.

12

Desidrogenase lctica.
uma enzima, que se eleva
Dosada.
moderadamente em leses eritrocitrias,
300 U/L (N: 240 a 480 U/L). hepticas e neoplasias.

13



Dosagem de Na, K, Cl.


Realizadas.
Na: 130mEq/L.
K: 2,8 mEq/L.
Cl: 100 mEq/L.

A dosagem desses ons so essenciais


para avaliao de desequilbrio eletroltico.
O quadro de diarria, em geral, produz
hipocalemia porque o potssio absorvido
no clon ascendente.

14




Uria e creatinina.
Solicitadas.
Uria: 40mg%
(N: 10 a 45 mg/dL).
Creatinina: 1,1 mg%
(N: 0,6-1 mg/dL).

Os valores dessas escrias refletem uma


concentrao urinria compatvel com
desidratao aguda.

15




Urina EAS.
Realizado.
Densidade: 1.028.
pH: 7,65 .
Leuccitos: 4 a 5/campo.
Hemcias: 2 a 3/campo.

outro exame que sempre deve fazer


parte na investigao de um quadro de
abdome agudo, em funo da elevada
freqncia dos casos de infeco urinria.

16
Endoscopia digestiva alta. A paciente est com distenso abdominal,

No realizada.
na emergncia sua principal indicao na

HDA.

17

ECG.
Realizado.
Taquicardia sinusal.

Todo paciente grave, independente da


idade, deve realizar um ECG.

18

Insero de cateter
vesical.
Feito.

Utilizado para medir o dbito urinrio que


um dos parmetros mais importantes para
aferir o estado de hidratao do paciente.

19

Ultra-sonografia
abdominal.
No realizada.

A paciente apresenta grande distenso


abdominal, e ondas ultra-snicas no tm
boa difuso no meio ar.

20

Insero de sonda
nasogstrica.
Colocada.

Drenagem de 200 mL de lquido de estase


gstrica.

21

Disseco de veia umeral. Acesso perifrico o indicado


No realizada.
prioritariamente na abordagem inicial.

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Resoluo

Caso Clnico 22

323

Resoluo

Caso Clnico 22

324

No

Condutas

Comentrios

22

Puno de subclvia
Pode elevar a morbidade
direita.
(leso pulmonar/leso vascular).
No indicada.

23

Puno de veia perifrica. O ideal utilizar cateter 14G ou 16G em


Realizada.
veias do antebrao.

24

Instalar PVC.
No realizado.

25

Sangue oculto nas fezes. No realizado na emergncia, pois


No realizado.
necessita de preparo prvio por trs dias.

26






Protenas totais e fraes. Esses valores demonstram o estado crnico


Solicitado.
de desnutrio da paciente sugerindo
Protenas totais: 5,4 g/dL afecco crnica que agudizou.
(N: 6,4 a 8,1 g/dL).
Albumina: 2,6 mg/dL
(N: 4 a 5,3 g/dL).
Globulinas: 2,8 mg/dL
(N: 1 a 3 mg/dL).

27















Fazer tomografia
computadorizada de
abdome e pelve.
Feito.
Realizada sem contraste
oral e venoso.
Processo inflamatrio
intenso acometendo
fossa ilaca direita e
flanco direito envolvendo
o leo terminal, ceco e
clon ascendente com
espessamento importante
de parede e meso com
migrao para
face antimesentrica.
das alas envolvidas

Esse o mtodo de imagem de eleio


para situaes de emergncia como o
caso em questo.
No foi utilizado o contraste venoso
devido ao aumento das escrias
nitrogenadas.

Comentrios

Escore

28
Hemocultura.

Foi solicitada.

fundamental quando o stio de infeco


incerto, orientando a terapia antimicrobiana
de forma qualificada.

29

Faz parte do inventrio microbiolgico


inicial.

A tomografia mostra intenso processo


inflamatrio e ausncia de lquido livre em
cavidade peritonial e pelve.

Necessita de acesso profundo no


sendo necessrio na abordagem inicial.

Escore

Conduta 2
No

Condutas

Urocultura.
Foi solicitada.

30
LPD.

No indicado.

31

Colorao de fezes
Resultado falso-positivo elevado.
pelo Gram.
No realizada.

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Caso Clnico 22

Condutas

Comentrios

32


Anticorpos para
Afasta a possibilidade de colite
Clostridium difficile.
pseudomembranosa.
Solicitado.
Valores normais.

Escore
7

33
Inserir cateter de

Swan-Ganz.

No indicado.

Na abordagem inicial, o acesso venoso


perifrico e a aferio da presso capilar
pulmonar na abordagem de pacientes
crticos no muda o prognstico.

34

Inicia-se a reposio volmica como


abordagem inicial.

Iniciar hidratao
parenteral.
Feita.

Conduta 3
No

Condutas

Comentrios

Escore

35

Internar na UTI.
Realizado.

A paciente apresenta instabilidade


hemodinmica e metablica.

36

Indicar laparotomia de
urgncia.
No indicado.

Os exames fsico e complementares no


sustentam, nesse momento, uma
abordagem cirrgica.

37

Solicitar tipagem
sangunea e fator Rh.
Feito.

A paciente apresenta alteraes


hematolgicas com instabilidade
hemodinmica.

38





Solicitar
O exame afastou o comprometimento
retosigmoidoscopia rgida. do reto por leses inflamatrias ou
Realizado.
tumorais e tambm de pseudomembrana.
Mucosa retal hipocrmica
sem sinais inflamatrios
e/ou tumorais com regio
anal sem anormalidade.

39
Indicar um clister opaco

com duplo contraste.

No realizado.

O clister opaco s deve ser realizado na


emergncia em caso de obstruo
intestinal do reto ou sigmide e sem preparo.
Pouco usado atualmente.

40

Pedir colonoscopia.
No indicada.

A paciente encontra-se distendida com


exame de TC localizando a doena.

41

Administrar imipenem IV.


No indicado.

O imipenem reservado para situaes


de infeco de germes multirresistentes.

42

Prescrever hidrocortisona A pulsoterapia com corticide o


100 mg IV de 6/6 h.
tratamento de escolha para a fase aguda
Feito.
da doena inflamatria intestinal.

43




Prescrever associao de Essa associao atua de forma ampla


ciprofloxacina +
cobrindo a maioria dos germes do tubo
metronidazol +
digestrio.
ampicilina.
Esquema de antibiticos
iniciado.

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Resoluo

No

325

Resoluo

Caso Clnico 22

326

No

Condutas

Comentrios

Escore

44

Indicar vancomicina
500 mg IV de 6/6 h.
No indicado.

Seria a escolha caso a hiptese diagnstica


fosse uma colite pseudomembranosa.

45



Detalhar histria familiar. Essa avaliao importante para todo


Realizado.
paciente portador de diarria crnica.
Primo de 1 grau com
histria de doena
inflamatria intestinal.

46
Prescrever Ringer lactato.

Feito.





A reanimao volmica deve sempre ser


realizada com uma soluo cristalide
isotnica.
Como certamente a paciente necessitar de
grandes volumes dessa soluo, ela possui
menor teor de cloreto em relao ao NaCl
a 0,9%, o que previne uma acidose
hiperclormica.

47

As solues hipertnicas salinas tm


indicao limitada devido sua morbidade
podendo levar a uma mielinose pontina.

As solues hipotnicas so
contra-indicadas nas ressuscitaes
volmicas.
Podem levar a uma intoxicao pela gua,
edema cerebral etc.

Comentrios

Escore

49
Doena de Crohn.

Diagnstico correto.




A histria da paciente, origem lusitana,


idade, com sintomas de diarria crnica e
desnutrio com envolvimento familiar direto
com diagnstico de doena inflamatria
intestinal.
A tomografia mostra sinais caractersticos
de doena de Crohn.

50
Retocolite ulcerativa.

No.


A fase aguda da doena se manifesta por


sangramento freqente e, muitas das vezes,
vultoso.
A retossigmoidoscopia demonstra reto
preservado, fato incomum na doena.

51
Colite

pseudomembranosa.

No.


No existe histria prvia de uso de


clindamicina ou cefalosporina, que so os
antibiticos que mais freqentemente
causam essa enfermidade.
Os anticorpos so negativos e retoscopia
ausncia de pseudomembrana.

Infundir soluo de
NaCl a 3%.
No realizado.

48
Infundir glicose a 5%.

No realizado.


Conduta 4
No

Condutas

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No

Condutas

Comentrios

Escore

52
Tuberculose intestinal.

No.

A grande maioria dos pacientes com BK


intestinal tem sinais de doena pulmonar
prvia.

53

Colite amebiana.
No.

Normalmente, o volume de sangue e muco


so intensos e o reto envolvido.

54

Colite bacteriana.
No.

A caracterstica principal no apresentar


carter de cronicidade.

55

Enterovirose.
No.

A caracterstica principal no apresentar


carter de cronicidade.

Comentrios

Escore

Conduta 5
No

Conduta

56





Repetir o hemograma.
Piora acentuada do hemograma com
7
Feito.
leucocitose intensa, com grande desvio
Hemoglobina: 9,5g/dL.
para a esquerda, o que faz pensar em sepse.
Hematcrito 28%.
Leuccitos: 28.200/mm3.
80% de PMN 20%.
Plaquetas: 120 000/mm3.

57



Dosar eletrlitos.
Feito.
Na: 134 mEq/L.
K: 3,1 mEq/L.
Cl: 96mEq/L.

58








Fazer uma gasometria.


A paciente mantm quadro de acidose
Feita.
metablica fortalecendo o diagnstico
pH: 7,23 (N: 7,35 a 7,45). de septicemia.
pCO2: 35 mmHg
(N: 40 +/- 2 mmHg).
Bicarbonato: 12mEq/L
(26 a 29 mEq/L).
Saturao de O2: 92 mmHg
(N: 90+/ ).
Base excess: - 5.

59

Iniciar NPT por veia


subclvia.
No indicada.

Nessa fase aguda com instabilidade


hemodinmica, est contra-indicado iniciar
NPT.

60

Passar sonda enteral e


iniciar dieta por sonda.
No indicado.

Nessa fase aguda com instabilidade


hemodinmica, est contra-indicado iniciar
dieta enteral.

61
Solicitar TC de abdome

e pelve.

No realizada.

Apesar da alta sensibilidade e


especificidade do exame, a paciente tem
que ser conduzida ao Centro de imagens.
Em vista da instabilidade hemodinmica, o
risco do transporte o contra-indica.

Apesar da piora clnica, a reposio


oferecida mantm a paciente
eletroliticamente compensada.

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Resoluo

Caso Clnico 22

327

Resoluo

Caso Clnico 22

328

No

Conduta

Comentrios

Escore

62




Fazer radiografia de
abdome no leito.
Realizado AP e DLE
com raios horizontais.
Mostra volumoso
pneumoperitnio.

Apesar de outros recursos com tecnologia


mais desenvolvida, a radiografia simples tem
ainda seu lugar de destaque, propiciando
rpido diagnstico.

63

Iniciar clister de
No pode ser utilizado, pois a paciente
budenozida.
encontra-se com abdome agudo cirrgico.
No indicado.

64

Administrar mesalazina.
No realizado.

No pode ser utilizado, pois a paciente


encontra-se com abdome agudo cirrgico.

Conduta 6
No

Conduta

Comentrios

Escore

65

Manter s o tratamento
clnico.
No indicado.

Alm da terapia clnica, a paciente tem


indicao absoluta de tratamento cirrgico
pelo pneumoperitnio.

66

Realizar colonoscopia.
No indicado.

A conduta, no momento, no deve ser


diagnstica, e sim teraputica (cirurgia).

67

Realizar colostomia
em ala.
No indicado.

Diagnosticado perfurao de leo terminal


na laparotomia, portanto a derivao fecal
torna-se intil.

68


Fazer
O segmento comprometido o leo
proctocolectomia total
terminal e o clon direito.
+ ileostomia.
No indicado.

69


Fazer colectomia direita +


ileotransversostomia.
No realizado.

uma ttica operatria que pode ser


realizada, entretanto tem o inconveniente
de aumento da morbidade devido doena
no leo.

70


Realizar colectomia
direita + ileostomia +
fstula mucosa.
No realizada.

uma ttica operatria que pode ser


realizada, entretanto tem o inconveniente de
apresentar duas ostomias; em algumas
situaes, pode ser feito.

71



Fazer colectomia direita


+ ileostomia +
fechamento de coo
distal (transverso)
Procedimento realizado.

o melhor procedimento devido


segurana de ter menor morbidade.
A tcnica da ileostomia deve ser a
orientada por Brooke.

Conduta 7
No

Conduta

Comentrios

Escore

72

Reinternar a paciente.
Indicado.

A paciente apresenta clnica de obstruo


intestinal aguda.

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No

Conduta

Comentrios

Escore

73
Examinar a ileostomia.

Realizado.

Para todo paciente ostomizado com


obstruo intestinal mandatrio fazer o
toque digital na ostomia.

74








Solicitar hemograma
completo.
Feito.
Hemoglobina: 10g/dL.
Hematcrito: 30%.
Leuccitos: 10.200/mm3.
PMN: 88%.
bastes: 4%.
Eosinfilos: 2%.
Plaquetas: 220.000/mm3.

O hemograma no mostra alteraes


especficas em situaes de obstruo
intestinal.

75




Pedir dosagem de
eletrlitos.
Realizada.
Na: 134 mEq/L.
K: 3,3 mEq/L.
Cl: 98 mEq/L.

No apresenta alteraes significativas,


mostrando tempo recente de incio
do processo obstrutivo.

76





Pedir dosagem de uria


e creatinina.
Solicitado.
Uria: 45 mg%
(N: 10 a 45 mg/dL).
Creatinina: 1,3 mg%
(N: 0,6 a 1 mg/dL).

A paciente encontra-se desidratada,


e, pelo quadro de obstruo intestinal,
com seqestro de lquidos.

77





Solicitar radiografia
de abdome.
Feito.
Nveis hidroareos, com
sinais de empilhamento
de moedas, ausncia de
ar fora de alas.

o primeiro exame de imagem em


situaes que configuram sndrome
obstrutiva intestinal.

78


Passar SNG.
Foi feito.
Drenagem de 800ml
tipo fecalide.

A paciente encontrava-se com grande


distenso abdominal, hipertimpanismo.

79







Solicitar TC de abdome Esse exame complementa a radiografia e


e pelve.
mostra, claramente, o diagnstico de uma
Foi feita.
hrnia interna.
Mostra distenso de
alas do delgado, a partir
de um ponto de
acotovelamento da
ileostomia prximo
parede abdominal.

80
Passar sonda longa

(Miller-Abbot).

No realizado.

As sondas longas podem ser utilizadas


em situaes de ocluso intestinal para
uma tentativa de se estabelecer tratamento
conservador.

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Resoluo

Caso Clnico 22

329

Resoluo

Caso Clnico 22

No

Conduta

Comentrios

Escore

81

Indicar relaparotomia.
Foi indicado.
Reduo simples do
segmento herniado com
confirmao da
viabilidade das alas.

o procedimento que deve ser


estabelecido precocemente tendo em
vista o risco de estrangulamento com
sofrimento vascular.






82


Hidratar com Ringer


lactato.
Feito.
1.000 mL IV rpido.

A reanimao volmica de uma paciente


com obstruo intestinal deve sempre ser
realizada com uma soluo cristalide
isotnica.

83


Fazer um trnsito de
A prioridade o tratamento porque o
delgado.
diagnstico j foi estabelecido.
No indicado no
momento.

Conduta 8
No

330

Comentrios

Escore

84
Solicitar pr-operatrio

para reconstruo do

trnsito.

No indicado.


Conduta

A reconstruo do trnsito nesse caso


ser recomendada como a ltima conduta
teraputica em uma seqncia de eventos.
H necessidade de se estabelecer
tratamento clnico adequado baseado no
estadiamento mais preciso da doena
de Crohn.

85


Solicitar endoscopia
digestiva alta.
Indicada.
Sem alteraes.

Aferio do segmento alto do tubo digestrio 6


pela doena.

86

Pedir colonoscopia.
Para avaliar a possibilidade de
Feito.
comprometimento colnico e do reto.
Sem alteraes.

87


Realizar trnsito de
Utilizado para avaliar se ocorrem reas
delgado.
de processo inflamatrio e/ou estenose
Indicado.
ou fstulas.
Sem alteraes.

88




Dosar albumina e PCR.


Indicado.
Albumina: 2,6 mg/dL
(N: 4 a 5,3 g/dL).
PCR: 0,5 mg/dL
(N: < 0,5 mg/dL).

89




Iniciar mesalazina e
o tratamento clnico de escolha inicial
budenozida oral.
para a doena de Crohn de incio agressivo.
Feito.
2,4 g de mesalazina
VO/dia.
9 mg ao dia pela manh.

90
Manter ileostomia.

Mantida.

Usados como indicadores de atividade


inflamatria e nutricional.

Ser mantida at sinais clnicos, laboratoriais, 7


endoscpicos e radiolgicos indicarem
controle eficaz da doena.

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Caso Clnico 22

Discusso do Caso Clnico 22


A doena de Crohn, apesar dos estudos constantes, continua a ser um grande
desafio na prtica mdica. A doena pode atingir todo o tubo digestrio, ou seja,
da boca ao nus e ainda se manifestar em outros sistemas como: ocular, articular,
sseo etc. No tubo digestrio caracteriza-se por ser uma doena transmural, isto
, atinge todos os segmentos da parede do rgo, com processo inflamatrio
de grande intesidade podendo provocar estenose, obstruo, perfurao e
fstulas. Os principais achados microscpicos so: granulomas sem caseao,
com clulas gigantes multinucleadas, microabscessos, fissuras, hiperplasia
linfide, edema e fibrose.
A doena incide com mais freqncia da segunda at a quarta dcada de
vida, e fatores como gentica e geografia so elementos a serem considerados.
As indicaes cirrgicas da doena de Crohn podem ser divididas em agudas
ou crnicas. As agudas so sangramento e perfurao. As crnicas so estenoses, obstrues, malignizao e manifestaes extra-intestinais. O momento da
indicao cirrgica analisando o grau de agressividade do incio da doena
e da localizao que a doena assume.

Discusso

Doena Inflamatria Intestinal

331

Condutas 1 e 2
Aqui, considerada a primeira abordagem ao paciente, que tem como objetivo
segurana do sistema circulatrio e obteno de exames complementares que
nos guie para um diagnstico e afaste complicaes graves que necessitam de
abordagem cirrgica de emergncia.

Conduta 3
Nessa conduta, a abordagem teraputica mais especfica, j definido se o
tratamento a ser iniciado cirrgico ou no. Nesse caso, o tratamento foi conservador com hidratao venosa, antibiticos e corticide, evitando tratamento
cirrgico e exames endoscpicos muito invasivos. A localizao do paciente,
nesse momento, fundamental para sua segurana, deve-se primar pelo Centro
de Tratamento Intensivo (CTI).

Conduta 4
Nesse momento, as principais hipteses diagnsticas so discutidas para
sofrerem crticas e escolha levando em conta a histria clnica, o exame fsico
e os exames complementares. Aps essa avaliao, a doena de Crohn foi
considerada a principal hiptese diagnstica, mesmo sem confirmao histopatolgica. As principais razes seriam: diarria crnica, idade da paciente, grau
de ansiedade, resultado da TC demonstrando intenso processo inflamatrio em
fossa ilaca direita comprometendo leo terminal e o ceco (com migrao da
gordura mesentrica para face anti-mesentrica da ala intestinal), dosagem
de albumina baixa, protena C-reativa elevada e histria familiar positiva para
doena inflamatria intestinal.

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Caso Clnico 22

Discusso

Conduta 5
Aps o perodo de 12 horas, a paciente piora muito da dor abdominal, seguida de hipotenso e queda do volume urinrio, piora do leucograma, piora da
acidose metablica, pneumoperitneo radiografia de abdome, evidenciando
perfurao intestinal.

Conduta 6
A conduta, nesse caso, cirurgia de urgncia. Realizada laparotomia que
evidenciou perfurao do leo terminal, sendo realizada ileocolectomia direita,
com ileostomia a Brooke e fechamento do clon transverso.

Conduta 7
Aps o 15 dia de alta hospitalar, a paciente apresentou quadro sugestivo
de obstruo intestinal, confirmado com TC de abdome, mostrando uma hrnia
interna.

332

Conduta 8
Operada de urgncia e retirado o segmento de intestino delgado que se colocou entre a ileostomia e a parede abdominal. Aps trs semanas da segunda
interveno cirrgica, a paciente retornou para controle ps-operatrio. O diagnstico definitivo de doena de Crohn foi confirmado por exames radiolgicos,
endoscpicos e histopatolgicos. A paciente foi encaminhada para controle
clnico da doena.

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omem de 37 anos procurou o Prontoatendimento com queixa de dor e


sangramento anal com 48 horas de evoluo.
Relata que este o seu quarto episdio nos
ltimos 18 meses e que o sangramento
precedido pela dor e/ou evacuao. Mudana
do hbito intestinal para constipao nos ltimos
dois anos seguido de emagrecimento de 2% do
peso corporal. Histria familiar apresenta um
tio de primeiro grau com carcinoma de clon
esquerdo.

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23
Histrico Clnico

Caso Clnico 23

Caso Clnico 23

Conduta 1

Condutas

Na avaliao inicial, voc deve solicitar:

334

No

Condutas

Hemograma completo

Glicemia

ALT e AST

Exame parasitolgico de fezes

Coprocultura

TAP e PTT

Ultra-sonografia transretal

Exame proctolgico completo

Colonoscopia

10

Endoscopia digestiva alta

11

Eletrocardiograma

12

Tomografia abdominal e plvica

13

Urina EAS

14

Ressonncia magntica da pelve

Escore

Conduta 2
Aps esta primeira abordagem, voc deve indicar:
No

Condutas

15

Internao hospitalar

16

Acompanhamento ambulatorial

17

Cirurgia de urgncia

18

Encaminhamento ao especialista

19

Repetir o hemograma aps 4 horas

20

Prescrever analgsicos

21

Prescrever anti-hemorrgicos

22

Indicar clister opaco de urgncia

23

Prescrever antibitico

Escore

Conduta 3
Nesse caso, o diagnstico provvel :
No

Condutas

24

Parasitose intestinal

25

Doena de Crohn

26

Fissura anal

27

Doena hemorroidria

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Escore

Caso Clnico 23

Condutas

28

Fstula anal

29

Retocolite ulcerativa

30

Retite actnica

31

Tumor de reto

32

Plipo retal

33

Carcinoma epidermide

34

Varizes retais

Escore

Conduta 4
Aps o diagnstico, foi indicado tratamento cirrgico. Nesse caso, a
tcnica indicada :
No

Condutas

35

Ligadura elstica

36

Tcnica fechada

37

Tcnica aberta

38

Uso do PPH (grampeador circular utilizado para cirurgia de


hemorrida ou prolapso retal

39

Crioterapia

40

Uso do laser

41

Esfincterotomia interna

42

Escleroterapia

43

Dilatao anal forada

Escore

335

Conduta 5
No ps-operatrio imediato, o paciente apresentou muita dor, com episdios de sangramento e eliminao de secreo amarela clara da margem
anal. O tratamento adequado deve ser:
No

Condutas

44

Reoperar imediatamente

45

Prescrever analgsicos potentes

46

Inserir tampo anal

47

Iniciar antibitico

48

Orientar repouso

49

Dieta laxativa

50

Semicpios com gua morna

51

Reavaliar em 15 dias

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Condutas

No

Escore

Caso Clnico 23

Resoluo

Resoluo

Conduta 1

336

No

Condutas

Comentrios

Escore

Hemograma completo.
Feito.
Hemoglobina: 14 g/dL.
Hematcrito: 38%.
Leuccitos: 9000/mm3.
PMN: 84%.
Bastes: 2%.
Linfcitos: 10%.
moncitos: 3%.

Este exame no caso em questo tem como


objetivo avaliar srie vermelha, e definir a
perda sangunea.

2
Glicemia.

No realizado.



O paciente encontra-se estvel, no tem


histria de diabetes e no apresenta sinais
de infeco.
Entretanto, a dosagem da glicemia
conveniente em qualquer paciente
candidato a uma interveno cirrgica.

3
ALT e AST.

No indicado.





A alanina aminotransferase (ALT) e a


aspartato aminotransferase (AST) avaliam
a integridade hepatocelular. A ALT
citoplasmtica, eleva-se precocemente
e exclusiva do tecido heptico e renal.
A AST tem frao mitocondrial e
citoplasmtica e eleva-se em leses mais
agressivas.

Exame parasitolgico
de fezes.
No indicado.

O procedimento de urgncia; esse exame


realizado em uma rotina ambulatorial.

Coprocultura.
No indicado.

O procedimento de urgncia; esse exame


realizado em uma rotina ambulatorial.

TAP e PTT.
Desnecessrio.

Devem ser solicitados para afastar qualquer


discrasia no processo de coagulao.

Ultra-sonografia transretal. Esse exame no til para deteco de


No indicado em
causa de sangramento retal.
situao de sangramento.

Exame proctolgico
O exame proctolgico se divide em quatro
completo.
etapas: inspeo, toque retal, anuscopia,
Feito.
retossigmideoscopia rgida ou flexvel.
Doena hemorroidria
de IIIo grau com sinais de
sangramento recente e
leito fissurrio mediano
posterior.

Colonoscopia.
No indicado
nesse caso.

10

Endoscopia digestiva alta. No apresenta sinais de HDA.


No realizado.

um exame do tubo digestrio baixo


indicado para complementao do exame
proctolgico.

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No

Condutas

Comentrios

Escore

11

Eletrocardiograma.
No indicado.

O paciente jovem e no tem nenhuma


queixa cardiolgica.


12

Tomografia abdominal
e plvica.
No indicado.

Esse exame no tem especificidade para


sangramento retal.

13
Urina EAS.

No realizado.

O paciente no tem queixas urinrias e


trata-se de uma situao de urgncia
proctolgica.

14
Ressonncia magntica

da pelve.

No indicado.

Exame mais sensvel para avaliar estruturas


anatmicas em situaes especiais de
dvida diagnstica.
Desnecessrio em casos de sangramento.

Resoluo

Caso Clnico 23

Conduta 2
No

Condutas

Comentrios

Escore

15

Internao hospitalar.
No indicado.

O paciente encontra-se
hemodinamicamente estvel.

16

Acompanhamento
O caso desse paciente enquadra-se em
ambulatorial.
situao de acompanhamento ambulatorial.
Conduta correta.

17

Cirurgia de urgncia.
No indicado.

As urgncias cirrgicas proctolgicas so


raras no que diz respeito a sangramento.

Aps a abordagem inicial de emergncia


com as seguintes orientaes:
antiinflamatrios, pomadas anestsicas,
banho de assento e orientao diettica.

18
Encaminhamento ao

especialista.

Feito.

19

Repetir o hemograma
Esse exame s ser solicitado de forma
aps quatro horas.
seriada caso persista o sangramento.
No indicado.

20


Prescrever analgsicos.
Feito.
Cetoprofeno 100mg
de 12/12 h, via oral (VO)

importante a prescrio de analgsicos


nesta fase, j que o quadro
acentuadamente doloroso.

21
Prescrever

anti-hemorrgicos.

No indicado.

Essas drogas tm suas indicaes


especficas e, no caso, o sangramento no
decorre de alteraes do processo
hemosttico.

22

Exame que, usualmente, no tem indicao


em situaes de urgncia.

Afastada a possibilidade de infeco


pelo exame proctolgico, no deve
ser usado.

Indicar clister opaco


de urgncia.
No indicado.

23
Prescrever antibitico.

No indicado.

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337

Caso Clnico 23

Resoluo

Conduta 3

338

No

Condutas

Comentrios

Escore

24

Parasitose intestinal.
No.

O quadro clnico no compatvel,


principalmente pela ausncia de diarria.

25

Doena de Crohn.
No.

O exame fsico suficiente para afastar


Doena de Crohn perianal.

26
Fissura anal.

Sim.

O exame mostra leito fissurrio posterior


que se relaciona diretamente dor e ao
sangramento.

27
Doena hemorroidria.

Sim.

Ele apresenta doena hemorroidria de


III grau.
Nesse estgio, o tratamento de escolha
cirrgico.

28

No tem clnica e exame fsico compatveis.


Nega tenesmo e pus.

Fstula anal.
No.

29
Retocolite ulcerativa.

No.

O exame proctolgico no mostra hiperemia, 4


nem muco com preservao da
vascularizao submucosa, sem
sangramento visvel, o que exclui a doena.

30

Retite actnica.
No.

No tem histria de radioterapia anterior,


nem clnica compatvel.

31

Tumor de reto.
Descartado pelo exame proctolgico.
No.

32

Plipo retal.
Descartado pelo exame proctolgico.
No.

33
Carcinoma epidermide.

No.

As leses epidermides so, na sua


maioria, percebidas inspeo anal e
ao toque retal, freqentemente associado s
infeces crnicas por papilovrus humano.

34

Varizes retais esto associadas a pacientes


com hipertenso do sistema porta.

Comentrios

Escore

35
Ligadura elstica.

No.

No o tratamento de escolha para


hemorridas de III e IV graus.
Muito utilizado, porm, para estgio inicial
da doena.

36
Tcnica fechada.

No.



A tcnica fechada (Ferguson) consiste em


fechar toda a ferida da hemorroidectomia.
muito utilizada pela escola americana
para o tratamento cirrgico da doena
hemorroidria.
uma opo.

Varizes retais.
No.

Conduta 4
No

Condutas

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No

Condutas

Comentrios

Escore

37
Tcnica aberta.

Sim.



a tcnica utilizada pela escola europia


e tem timos resultados como a tcnica
fechada.
Tcnica aberta (Milligan-Morgan) a
tradicional em que a ferida cirrgica
tratada aberta.

38
Uso do PPH.

No.



uma tcnica recente que se baseia na


retirada de uma faixa de reto de mucosa de
1 cm imediatamente acima do plexo
hemorroidrio, utilizados grampos para a
sutura.
uma opo.

39

Crioterapia.
No.

No mais utilizada, devido dor intensa


e necrose que provoca.

40

Uso do laser.
No.

muito caro, com resultados iguais aos da


tcnica convencional.

41
Esfincterotomia interna.

No.


A esfincterotomia lateral esquerda interna


o tratamento de escolha para fissura
anal crnica
Nesse caso, est contra-indicada por ser
uma fissura aguda.

42

Escleroterapia.
No.

um bom tratamento para doena


hemorroidria nos estgios iniciais.

43

Dilatao anal forada.


Foi abandonada pelos pssimos resultados.
No.

339

Conduta 5
No

Condutas

Comentrios

Escore

44
Reoperar imediatamente. Esses sintomas so esperados no

No.
ps-operatrio, porm deve ser

reavaliada a receita do paciente.

45

fundamental a escolha de uma analgesia


eficaz.

46
Inserir tampo anal.

No.

Esse procedimento no contribui em nada


para segurana ps-operatria e est
abandonado.

47
Iniciar antibitico.

No.

O incio de antibiticos deve ser avaliado


quando existir sinais de infeco.
Cuidado especial com os imunodeprimidos.

48

Orientar repouso.
Sim.

Nesse caso, o repouso fundamental,


melhora a dor e a cicatrizao.

49

Dieta laxativa.
Sim.

Principalmente nesse caso que o paciente


constipado.

Prescrever analgsicos
potentes.
Sim.

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Resoluo

Caso Clnico 23

Resoluo

Caso Clnico 23

No

Condutas

50

Semicpios com gua


Os semicpios so muito importantes
morna.
para o alvio da dor e da higiene anal.
Sim.

51
Reavaliar em 15 dias.

Indicao correta.

Comentrios

O ps-operatrio de cirurgia anal


acompanhado a cada 15 dias at a
cicatrizao completa.

340

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Escore
7

Caso Clnico 23

Discusso do Caso Clnco 23


O mais importante, nesse caso, propedutica na conduo de um paciente com sangramento anal, visto que uma situao extremamente comum
nas emergncias. A dificuldade do mdico consiste, na maioria dos casos, na
dificuldade de realizar o exame proctolgico completo e de pensar nas possibilidades diagnsticas.
Diferenciar hematoquesia de hemorragia digestiva baixa deve ser o primeiro
passo, aps histria, exame proctolgoico e aferio da hemoglobina.
As doenas anais mais freqentes que provocam sangramento anal so:
hemorridas e fissura anal aguda. fundamental prosseguir na investigao do
tubo digestrio baixo com colonoscopia, em casos como este com um parente
prximo com cncer de clon. Plipos so causa freqente de sangramento
retal.

Discusso

Doena Orificial

Concluindo, todo paciente que apresente sangramento anal, idependente da


idade, do sexo e da histria, deve ser submetido ao exame proctolgico completo
como fase inicial de investigao.

341

Conduta 1
Aqui, avaliamos a necessidade dos principais exames no incio da investigao diagnstica. H necessidade de uma rotina comum na maioria das
emergncias, ou seja, uma tima avaliao do exame fsico e de exames que
ofeream segurana necessria para evitar grandes complicaes.

Conduta 2
Nesse momento, definem-se, aps abordagem inicial, as primeiras condutas
teraputicas e qual seria o melhor local para continuar o tratamento, como a
necessidade de internao ou o acompanhamento ambulatorial.

Conduta 3
Aqui, estudam-se as hipteses diagnsticas mais provveis. A principal linha de raciocnio definir se um caso de doena orificial anal ou doena do
reto/clon. Nos casos de sangramento retal, as hipteses mais freqentes a
serem avaliadas so: doena hemorroidria, plipos retais, tumores anorretais
e doenas inflamatrias do tubo digestrio baixo.

Conduta 4
Aps o diagnstico de doena hemorroidria, o prximo passo definir qual
o grau da doena no momento do exame. A doena classificada em quatro
estgios, I, II, III e IV. Nos dois primeiros estgios, o tratamento conservador e
ambulatorial; os ltimos so de indicao cirrgica.

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Caso Clnico 23

Discusso

Conduta 5
Os cuidados ps-operatrios fundamentais aps cirurgia de hemorridas
clssica se baseiam em cuidados com as feridas, analgesia eficaz, dieta laxativa,
banhos de assento aps a evacuao sem uso de papel higinico. Acompanhamento com consultas de reviso prximas e repouso nos primeiros 15 dias
de operado. A tcnica cirrgica adequada de grande importncia no conforto
ps-operatrio.

342

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omem de 34 anos vai a seu a consultrio,


com queixa de diarria, relatando at 12
exoneraes dirias de fezes lquidas, sem
controle. Faz uso rotineiro de fralda descartvel.
Informa que h aproximadamente seis meses foi
submetido a tratamento cirrgico de urgncia
para lcera perfurada, mas no sabe informar o
procedimento a que foi submetido. Os episdios
iniciaram na terceira semana aps a cirurgia e
no melhorava com medicamentos sintomticos.
O paciente encontra-se ansioso e solicita que
um procedimento cirrgico seja indicado por
no mais suportar a situao. Informa que j fez
tratamento clnico recomendado por diversos
profissionais renomados da gastroenterologia
sem sucesso e insiste que uma medida mais
agressiva deve ser tomada. Ao exame clnico,
encontra-se com perda ponderal acentuada,
hidratado.

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24
Histrico Clnico

Caso Clnico 24

Caso Clnico 24

Conduta 1

Condutas

Diante desses fatos, sua conduta deve ser:

344

No

Condutas

Solicitar cpia da descrio operatria

Iniciar colestiramina

Pedir ultra-sonografia (US) abdominal

Fazer seriografia de esfago, estmago e duodeno

Indicar endoscopia digestiva alta

Tratar Helicobacter pylori

Fazer hemograma

Solicitar eletrlitos

Dosar uria e creatinina

10

Medir ndice de Massa Corprea (IMC)

11

Fazer gasometria arterial

12

Avaliar funo tireoideana

13

Glicemia

14

Amilase

15

Pesquisa de leuccitos nas fezes

16

VHS (velocidade de hemossedimentao)

17

Protena C-reativa

18

Exame parasitolgico de fezes

19

Sorologia para ameba e giardia

20

Pesquisa do cido 5-hidroxiindolactico na urina de 24 horas

21

Dosar a calcitonina

22

Dosar a gastrina

23

Pesquisa de gordura nas fezes

24

Pedir coprocultura

25

Bipsia de intestino delgado e exame do aspirado intestinal

26

Dosar VIP (vaso intestinal peptide peptdio vaso intestinal)

Escore

Conduta 2
Ainda nesta primeira avaliao, voc indicaria:
No

Condutas

27

Indicar laparotomia exploradora

28

Encaminhar o paciente ao psiquiatra

29

Prescrever ansioltico

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Escore

Caso Clnico 24

Condutas

30

Realizar teste de Hollander

31

Solicitar trnsito de delgado

32

Pedir colonoscopia

33

Encaminhar nutrio para dieta balanceada

34

Pedir teste da d-xilose

35

Pesquisa de toxina de Clostridium difficile

36

Dosagem de Na e K e clculo do hiato osmtico das fezes

37

Prescrever colestiramina light

Escore

Condutas

No

Conduta 3
Aps duas semanas com os resultados dos exames iniciais, o paciente
relata que os sintomas no melhoraram e insiste que alguma proposta
cirrgica seja considerada. Nesse caso, sua conduta deve ser:
No

Condutas

38

Reavaliar indicao cirrgica para diarria ps-vagotomia

39

Repetir endoscopia

40

Indicar octeotride

41

Prescrever clonidina

42

Indicar tetraciclina

43

Prescrever metronidazol

44

Fazer vancomicina oral

45

Manter dieta hipolipdica

46

Indicar ampicilina via oral (VO)

Escore

345

Conduta 4
Ao se estabelecer conduta de antibioticoterapia, os episdios diarricos
desaparecem, o paciente tem melhora considervel, ganha peso, melhora
o quadro de ansiedade e queixa-se apenas de sensao de plenitude.
Nesse caso, sua conduta, deve ser:
No

Condutas

47

Manter o antibitico

48

Reduzir a dose diria

49

Suspender o antibitico

50

Controle endoscpico

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Escore

Caso Clnico 24

Conduta 5

Condutas

Aps o resultado da ltima endoscopia, sua conduta deve ser:


No

Condutas

51

Manter o tratamento clnico

52

Indicar gastrectomia com BII

53

Indicar gastrectomia com BI

54

Indicar inverso de ala

55

Fazer antrectomia com anastomose em Y de Roux

346

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Escore

Caso Clnico 24

Resoluo

No

Condutas

Comentrios

Solicitar cpia da
Este o procedimento adequado, j que
descrio operatria.
as informaes prestadas pelo paciente
Foi solicitado.
podem ser incompletas.
Cirurgia para lcera
perfurada constou de
ulcerorrafia +
piloroplastia +
vagotomia troncular.

Escore
7

2
Iniciar colestiramina.

Foi prescrito.

1 envelope de 1 g diludo

em gua VO de 6/6 horas.

Usada em casos de suspeita de


m-absoro, principalmente nos casos de
resseco intestinal ou colecistectomia.
A colestiramina uma amina adsorvente
da bile.

Pedir ultra-sonografia
abdominal.
Foi realizado.
Exame sem alteraes.

Figado, bao, vias biliares e aparelho


urinrio sem alteraes.

Fazer seriografia de
esfago, estmago e
duodeno.
Foi realizado.
Exame sem alteraes.

Ausncia de ulceraes, estenose ou


gastrectasias, o que evidencia a patncia
da piloroplastia.

Indicar endoscopia
Exame sem alteraes significativas.
digestiva alta.
Realizado.
Gastrite antral leve.

Tratar Helicobacter pylori. A pesquisa de Helicobacter foi negativa.


No indicado.

Fazer hemograma.
Solicitado.
Hemoglobina: 17 g/dL.
Hematcrito: 40%.
Leuccitos: 6.400/mm3.
PMN: 86%.
Bastes: 2%.
Linfcitos: 9%.
Moncitos: 3%.
Plaquetas: 320.000/mm3.

Hemograma normal.
Clinicamente, o paciente no apresenta
sinal de infeco ou anemia.

Solicitar eletrlitos.
Feito.
Na: 136.
K: 4,5.
HCO3: 27 mEq/L.

A diarria crnica pode levar a um quadro


de hiponatremia, hiperpotassemia e
acidose metablica.

Dosar uria e creatinina.


Feito.
Valores normais.

Para detectar uma disfuno pr-renal


pela desidratao.

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Resoluo

Conduta 1

347

Caso Clnico 24

Resoluo

No

348

Condutas

10
Medir IMC.

Realizado.

IMC: 22.

Comentrios

Escore

Na avaliao clnica, o paciente encontra-se


emagrecido.
um clculo fcil que pode indicar tambm
grau de desnutrio.

11
Fazer gasometria arterial. O paciente no apresenta alterao

No indicado.
ventilatria e metabolicamente est

compensado.

12

Para avaliar comorbidades que podem


predispor, agravar ou aumentar o risco
de diarria.

13
Glicemia.

Feito.

80 mg/dL.

A glicemia est normal, pois o paciente


no apresenta nenhuma outra doena
sistmica, exceto o processo de diarria
crnica.

14

Amilase.
Feito.
70 U (N: 80 a 150 U).

No h nenhuma alterao pancretica


aguda.

15

Pesquisa de leuccitos
nas fezes.
No realizado.

Pode indicar diarria infecciosa invasiva


(Campylobacter, Coli invasiva, Salmonella,
Shigella etc.).

16



Eletrlitos.
Foi feito.
Na: 138 mEq/L.
K: 3,6 mEq/L.
Cl: 96 mEq/L.

Em funo do quadro crnico de diarria,


os eletrlitos podem estar alterados,
principalmente uma hipocalemia porque o
potssio absorvido no clon ascendente.

17

Protena C-reativa.
Feito.
0,3 mg/dL (N: < 0,5).

A PCR uma das proteinas da fase aguda,


uma das mais sensveis e utilizada para
monitorizar a resposta na fase aguda.

18



Exame parasitolgico
de fezes.
Solicitado.
Ausncia de ovos ou
parasitas.

Na sndrome disentrica, pesquisar ovos de


parasitas e outros patgenos entricos.

19

Sorologia para ameba


e girdia.
No realizado.

utilizada para substituir ou


complementar o diagnstico obtido por
coprocultura.

Pode estar aumentado na Sndrome do


Carcinide, tumor carcinide brnquico
produz diarria aquosa. Neste caso no foi
indicado, porque o paciente no apresenta
rubor episdico, sibilncia ou cardiopatia
valvar direita.
Somente os carcinides metastticos e
os brnquicos primrios podem produzir
a sndrome, pois os localizados no trato
gastrintestinal o precursor da serotonina
sofre metabolizao heptica.

Avaliar funo
tireoidiana.
Feito.

20
Pesquisa do cido

5-hidroxiindolactico

na urina de 24 horas.

No foi indicado.






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No

Condutas

Comentrios

Escore

21

Dosar a calcitonina.
Feito.
0,05 ng/mL (N: < 0,09).

Est aumentada nas hiperplasias de


clulas C parafoliculares e no
carcinoma medular de tireide.

No h queixa de hipercloridria, um valor


> 1.000 pg/mL associados hipercloridria.
diagnstico de sndrome de
Zollinger-Ellison.

Pesquisa de gordura
Feito com corante sudan negro B
nas fezes.
(mais de 100 glbulos de gordura/campo).
No indicado.

22
Dosar a gastrina.

No indicado.


23

24
Pedir coprocultura.

No indicado.

No feito de rotina; nas diarrias


no-inflamatrias, so positivas em,
aproximadamente, 3%.

25
Bipsia de intestino

delgado e exame do

aspirado intestinal.

No realizado.

Nas suspeitas de doena celaca, doena


de Whipple, giardase e linfoma intestinal.
Na cultura do aspirado, acima de
105 unidades formadoras de colnias/mL,
indica colonizao do delgado.

26


Caracterizaria a presena de um VIPoma


com a sndrome de Werner-Morrisson.
Diarria aquosa, hiponatremia,
hipopotassemia etc.

Dosar VIP
(vaso intestinal peptide
peptdio vaso intestinal).
No disponvel.


Conduta 2
No

Conduta

Comentrios

Escore

27


Indicar laparotomia
exploradora.
No indicada no
momento.

No foi estabelecida a causa da diarria


nem que a soluo cirrgica.

28

Encaminhar o paciente
ao psiquiatra.
No indicado.

O paciente tranqilo, informa detalhes


de sua queixa e afirma que tudo iniciou
aps o tratamento cirrgico.

29

Prescrever ansioltico.
Feito.
Bromazepan 6 mg VO.

Para reduzir um pouco a ansiedade, j que


o paciente solicita uma resposta rpida
para sua queixa.

30
Realizar teste de

Hollander.

No realizado.

Indicado para avaliar a acidez gstrica,


em caso de vagotomia incompleta.
Resposta vagal hipoglicemia aps injeo
de insulina.

31

Solicitar trnsito de
delgado.
No foi indicado.

No h sinais de alteraes anatmicas


no intestino delgado.

32

Pedir colonoscopia.
No realizado.

No h evidncias clnicas de
doena colnica.

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Resoluo

Caso Clnico 24

349

Caso Clnico 24

Resoluo

No

350

Conduta

Comentrios

Escore

33
Encaminhar nutrio

para dieta balanceada.

No foi indicado.

O processo diarrico ocorre com qualquer


tipo de dieta.
O paciente j experimentou vrias
modalidades de dieta sem resultado.

34
Pedir teste da d-xilose.

No indicado.

A xilosria um teste bioqumico para


acompanhar e diagnosticar sndrome
desabsortiva.
Normal de 5 a 8 g.

35

Teste de ELISA em casos suspeitos de


colite pseudomembranosa ps-antibiticos.
No h histria de uso de antibiticos.

36
Dosagem de Na e K e

clculo do hiato osmtico

das fezes.

No realizado.

Ingesto excessiva de anticidos com


magnsio, laxantes ou suplementos
vitamnicos podem induzir a diarria
osmtica com hiato osmtico fecal < 290
(2 x Na + K).
A histria do paciente descarta essa causa.

37
Prescrever colestiramina

light.

Foi prescrito.

1 envelope de 4 g

3x/dia.



um agente adsortivo que atua sobre os


cidos biliares impedindo sua reabsoro,
interrompendo o ciclo entero-heptico;
indicado em colites microscpicas.
Nesse caso, aps sete dias, no produziu
resultados, tendo sido uma prova
teraputica, pois era a nica droga do
arsenal teraputico para diarria crnica
que no foi testada.

Comentrios

Escore

38
Reavaliar indicao

cirrgica para diarria

ps-vagotomia.

Feito.



Embora o paciente insista nessa tese,


foi-lhe mostrado que no dispomos de
elementos capazes de definir com
segurana a teraputica cirrgica e qual a
cirurgia indicada. Tambm foi-lhe mostrado
que esse procedimento deve ser
cuidadosamente avaliado em relao ao
bom resultado.

39


Repetir endoscopia.
Foi realizada.
Mostra hiperemia antral
e gastrite leve.

A endoscopia no mostra alteraes


significativas que possa indicar
interveno cirrgica.

40



Indicar Octeotride.
No indicado.
Dose: 50 a 250 g/dose,
via subcutneo (SC)
2 a 3x/dia.

uma substncia anloga


Somatostatina indicado em diarria
secretria por sndrome carcinide, tumores
neuroendcrinos, ps-vagotomia, AIDS,
sndrome do intestino curto e diabetes.

41

Prescrever clonidina.
No indicado.

um agonista 2-adrenrgico utilizado


para controle da diarria no diabtico.

Pesquisa de toxina de
Clostridium difficile.
No realizado.

Conduta 3
No

Conduta

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No

Conduta

Comentrios

Escore

42
Indicar tetraciclina.

Feito.

1 g VO de 8/8 h.

No terceiro dia aps a utilizao da


tetraciclina, o paciente refere que o
processo diarrico cessou; sente-se muito
bem, mais disposto.

43

Utilizado para infeces por bactrias


anaerbias.

Seu espectro est limitado a cocos


Gram-positivos.
Serve como terapia de segunda linha da
maioria das infeces Gram-positivos.
o frmaco de escolha para infeces
por Stafilococus resistentes meticilina.

Manter dieta hipolipdica. O processo diarrico no se altera com


No indicado.
alteraes dietticas.

Prescrever metronidazol.
No indicado.

44
Fazer vancomicina oral.

No indicado.




45

46
Indicar ampicilina VO.

No indicado.


ativa contra algumas cepas de E. coli,


Proteus, Salmonella, Shigella e H. influenza,
mas altas taxas de resistncia tm reduzido
seu valor como terapia emprica em
algumas situaes.

Resoluo

Caso Clnico 24

351
Conduta 4
No

Conduta

Comentrios

Escore

47


Manter o antibitico.
Feito.
Mantido 1 g de
tetraciclina de 8/8 h.

A tentativa de reduzir ou suspender a droga


possibilitou retorno do quadro diarrico.

48

Reduzir a dose diria.


Foi tentado, mas a
diarria recidivou.

A tentativa de reduzir ou suspender a


droga possibilitou retorno do quadro
diarrico.

49

Suspender o antibitico.
No indicado.

A tentativa de reduzir ou suspender a droga


possibilitou retorno do quadro diarrico.

No ltimo controle endoscpico,


verificaram-se resduos de fibras vegetais no
antro, ingeridas, segundo o paciente, h
pelo menos quatro dias.
Essa informao pode definir uma opo
pelo tratamento cirrgico.
Esses resduos determinavam uma
colonizao, neutralizada pelo antibitico;
no havia gastrectasia porque a
piloroplastia era eficiente, entretanto
alimentos como fibras ficavam retidos.
A soluo definitiva era, sem dvida, extirpar
o antro.

50
Controle endoscpico.

Feito mensalmente.










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Caso Clnico 24

Conduta 5

Resoluo

No

352

Conduta

Comentrios

Escore

51
Manter o tratamento

clnico.

No indicado.

O paciente j faz uso prolongado do


antibitico, embora no apresente
alteraes hematolgicas.
A etiologia j est definida.

52
Indicar gastrectomia

com BI.

No indicado.

um bom procedimento, mas, nesse caso,


optamos pela antrectomia e pela anastomose
com Y de Roux por maior facilidade de
esvaziamento.

53

Indicar gastrectomia
com BI.
No indicado.

O objetivo um procedimento que


facilite, ao mximo, o esvaziamento gstrico.

54

Indicar inverso de
ala.
No indicada.

Procedimento com resultados no


satisfatrios.
A causa da diarria era por estase gstrica.

Aps verificao de resduos alimentares


crnicos depositados no antro, podemos
definir, com segurana, a antrectomia, pois,
embora a piloroplastia seja eficiente,
alguns alimentos de difcil digesto ficam
no antro e passam por processo de
putrefao e colonizao.
A vagotomia j havia sido realizada; ento,
o procedimento de opo foi este que evita
a gastrite alcalina e outras complicaes
do BII.

55
Fazer antrectomia com

anastomose em Y de

Roux.

Procedimento realizado

com sucesso.





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Caso Clnico 24

Discusso do Caso Clnico 24


A perfurao ocorre em 2% dos pacientes portadores de lcera pptica e,
em 40% dos casos, a primeira manifestao da doena; mais freqente entre
20 a 50 anos e o quadro inicial se caracteriza por dor sbita, defesa abdominal
e rigidez dos retos abdominais (abdome em tbua). Com a evoluo da peritonite, a dor passa a todo o abdome; pode apresentar timpanismo no hipocndrio
direito com perda da macicez heptica (sinal de Joubert). No idoso, os sintomas
podem ser menos evidentes. As perfuraes retroperitoniais de lcera gstrica
so menos freqentes e podem apresentar dor na regio dorsal com irradiao
para escpula. Pode apresentar dor ao toque retal (sinal de KulenKampf). Nas
perfuraes duodenais com horas de evoluo, o paciente pode apresentar dor
ao toque retal ou vaginal pela presena de lquidos na pelve (sinal de Proust).
Paciente jovem com perfurao aguda de lcera duodenal no tinha queixa
prvia; foi submetido a uma ulcerorrafia + vagotomia troncular + pilororoplastia
e evoluiu com dirria ps-vagotomia com incapacitao fsica.

Conduta 1
Embora o paciente relate consultas anteriores a outros mdicos, sua avaliao obriga a pesquisa de causas de diarria crnica. A sugesto de tratamento
cirrgico proposta pelo paciente deve ser vista com reserva at que exames
complementares possam definir com segurana os possveis benefcios de uma
interveno cirrgica. Paciente foi tratado com praticamente todas as drogas
antidiarricas, sem sucesso. Os exames solicitados foram todos normais.

Conduta 2
Os exames complementares foram todos normais. A diarria persiste e o
paciente insiste na teraputica cirrgica, porm levantamentos na literatura no
definem, com segurana, o procedimento cirrgico capaz de resolver o problema
da diarria ps-vagotomia.

Conduta 3
Na reavaliao do paciente, este foi informado de que levantamento de literatura disponvel mostrou que a utilizao de terapia com tetraciclina melhorava
quadros de diarria ps-vagotomia. Ficou definida uma prova teraputica que
mostrou resultado imediato, com regularizao intestinal no terceiro dia com
visvel melhora da situao clnica do paciente.

Conduta 4
O paciente teve benefcio com o uso de antibiticos, pois a vagotomia troncular leva a uma hipocloridia e diminuio do esvaziamento gstrico por atonia
antral. Embora a piloroplastia fosse adequada, alguns alimentos de esvaziamento

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Discusso

Complicao de Cirurgia Gstrica

353

Discusso

Caso Clnico 24

354

mais lento, como as fibras, causavam putrefao despejando uma grande carga bacteriana no intestino, produzindo diarria. Com uso de antibitico, havia
esterilizao do resduo antral eliminando a diarria. Esses achados indicam
antrectomia para impedir resduos gstricos e facilitar o esvaziamento do estmago, o que impede a putrefao de alimentos retidos que produziam uma
diarria por infeco intestinal.

Conduta 5
Esse paciente, com complicao ps-cirurgia gstrica (piloroplastia e vagotomia para lcera duodenal perfurada), apresentou estase gstrica ps-operatria,
com reteno de alimentos e putrefao ocasionando acmulo de bactrias no
antro. A hipocloridria e a atonia gstrica ps-vagotomia, associadas a uma piloroplastia defeituosa que dificultava o esvaziamento, produziram a sndrome de
putrefao alimentar e diarria por infeco intestinal. O sucesso do tratamento
com antibitico levou ao diagnstico de infeco intestinal. Os endoscopistas
que examinaram o paciente anteriormente no valorizaram a estase antral e a
piloroplastia inadequada, postergando o diagnstico que s foi possvel com o
teste teraputico com antibioticoterapia oral.
A eliminao da estase com antrectomia e anastomose gastrojejunal em Y de
Roux ilustra a necessidade de o clnico avaliar, judiciosamente, as informaes
obtidas para um tratamento correto de uma causa pouco comum de diarria
ps-operatria (ps-vagotomia).

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omem de 59 anos deu entrada no Setor


de Emergncia com hematmese e
hematoquezia. Informa desconforto abdominal,
pirose e dispepsia pregressa. Relata tratamento
irregular para lcera pptica, foi submetido a
duas endoscopias no ltimo ano e fez tratamento
para erradicar a bactria. O paciente relata que
os sintomas atuais comearam com mal-estar,
tonturas e dor abdominal, que fumante h 40
anos (um a dois maos/dia), etilista social e no
fez uso de antiinflamatrios. No possui histria
para hepatite viral. Ao exame clnico, apresentase emagrecido e hipocorado; pulso de 120 bpm
e sua presso arterial (PA) de 110 x 70 mmHg
e em p 90 x 60 mmHg; freqncia respiratria
(FR) de 25 rpm.

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25
Histrico Clnico

Caso Clnico 25

Caso Clnico 25

Conduta 1

Condutas

Nesse caso, no Setor de Emergncia, devem ser adotadas as seguintes


condutas:

356

No

Conduta

Puncionar duas veias perifricas com cateter 14G ou 16G

Puncionar veia subclvia esquerda

Passar sonda nasogstrica

Fazer toque retal

Iniciar infuso de 2. 000 mL de Ringer lactato

Pedir hemograma completo, coagulograma e contagem de plaquetas

Dosar glicemia, uria, creatinina

Fazer radiografia de trax

Monitorizar sinais vitais a cada 15 minutos

10

Solicitar dosagem de ALT e AST

11

Pedir seriografia de esfago-estmago-duodeno (SEED)

12

Fazer ultra-sonografia de abdome

13

Realizar tomografia computadorizada de abdome

14

Dosar as bilirrubinas

15

Instalar presso venosa central (PVC)

16

Medir diurese horria

17

Instalar cateter de Swan-Ganz

18

Solicitar prova cruzada e tipagem sangunea

19

Infundir duas unidades de concentrado de hemcias

20

Infundir duas a quatro unidades de plasma fresco congelado

21

Aplicar vitamina K, uma ampola subcutnea (SC) de 12/12 horas

22

Fazer gluconato de clcio a 10% 10 mL via intravenosa IV lento

23

Administrar dez unidades de concentrado de plaquetas

24

Infundir somatostatina 250 microgramas em bolus por hora

25

Iniciar omeprazol 40 mg IV

26

Dosar sdio, potssio e cloreto

27

Obter gasometria arterial

28

Realizar eletrocardiograma

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Escore

Caso Clnico 25

Com as medidas iniciais aps transfuso de duas unidades de concentrado de hemcias, o paciente apresenta melhora significativa; PA de
120 x 80 mmHg, FC de 96 bpm e FR 20 rpm. Nesse caso, sua conduta
deve ser:
No

Conduta

29

Solicitar endoscopia digestiva alta de urgncia

Escore

30

Avaliar a leso pela classificao de Forrest

31

Solicitar cintigrafia com hemcias marcadas

32

Fazer eletrocoagulao transendoscpica bipolar

33

Injetar lcool absoluto em torno da lcera

34

Injetar epinefrina em torno da lcera

35

Aplicar cola de fibrina na lcera

36

Fazer angiografia seletiva

37

Indicar embolizao arterial

38

Indicar laparotomia com duodenotomia e ulcerorrafia

39

Fazer ligadura da artria gastroduodenal proximal e distal


ao duodeno

40

Indicar vagotomia troncular + duodenotomia + ulcerorrafia


+ piloroplastia

357

Conduta 3
Com o tratamento proposto, o paciente apresentou boa evoluo, recebeu
alta hospitalar no quinta dia de internao, com prescrio e orientaes
para acompanhamento ambulatorial. Dois anos aps, o paciente voltou a
dar entrada no Setor de Emergncia com quadro de hemorragia digestiva vultosa, com hipotenso arterial. Foi puncionada uma veia de grosso
calibre com cateter 14G, iniciado reposio de cristalide, tipagem sangunea, prova cruzada e transfuso de cinco bolsas de concentrado de
hemcias. Nesse caso, sua conduta deve ser:
No

Conduta

41

Fazer endoscopia digestiva alta de urgncia

42

Pedir um Doppler endoscpico

43

Insistir no tratamento conservador

44

Indicar hemigastrectomia com anastomose gstrojejunal

45

Indicar embolizao arterial

46

Indicar laparotomia com duodenotomia e ulcerorrafia

47

Fazer ligadura da artria gastroduodenal proximal e distal


ao duodeno

Escore

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Condutas

Conduta 2

Condutas

Caso Clnico 25

No

Conduta

48

Indicar vagotomia troncular + duodenotomia + ulcerorrafia


+ piloroplastia

49

Fazer vagotomia de clulas parietais + duodenotomia limitada


+ rafia da lcera

50

Proceder a uma antrectomia + vagotomia troncular + anastomose

a Y de Roux

Escore

Com a terapia apropriada, o paciente teve boa evoluo e recebeu alta


hospitalar no stimo dia ps-operatrio, para controle ambulatorial.

358

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Caso Clnico 25

Resoluo
No

Conduta

Comentrio

Puncionar duas veias


perifricas com cateter
14G ou 16G.
Feito.

Ideal.
A infuso perifrica capaz de aumentar o
volume circulante temporariamente,
restituindo a presso arterial adequada.

Puncionar veia subclvia Pode ser feito, entretanto o volume no


esquerda.
se iguala ao dos acessos perifricos
No realizado.

Passar sonda
nasogstrica.
Realizado.

Deve ser feito para avaliar o contedo


gstrico.

Fazer toque retal.


Realizado.

Faz parte do exame clnico.


Sempre deve ser feito.

Iniciar infuso de 2000 mL Paciente apresentou melhora importante da


de Ringer lactato.
presso arterial.
Realizado.

Pedir hemograma
Apenas foi til a avaliao da hemoglobina
completo, coagulograma e do hematcrito.
e contagem de plaquetas.
Feito.
Hb: 7,0.
Ht: 21%.
Leucograma: 12.000.
Leuccitos: 2 bastes.
Plaquetas: 190.000.

Dosar glicemia, uria,


creatinina.
No realizado.

Tem indicao somente para avaliar o


grau de desidratao e do estado renal.

Fazer radiografia
de trax.
No realizado.

Sem aplicao na hemorragia digestiva.


til na avaliao pr-operatria em
paciente fumante.

Monitorizar sinais vitais


a cada 15 minutos.
Feito.

Aps a infuso do Ringer lactato, melhora


importante do quadro clnico.

10

Solicitar dosagem de
ALT e AST.
No realizado.

Sem aplicao na hemorragia digestiva


por doena lcero-pptica.

11


Pedir seriografia de
esfago-estmago-
duodeno (SEED)
No realizado.

Sem aplicao na hemorragia digestiva


aguda. Suja o tubo gastrintestinal e impede
a realizao de procedimento endoscpico
(EDA).

12

Fazer ultra-sonografia
de abdome.
No realizado.

Sem aplicao na hemorragia digestiva


aguda.

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Escore
7

Resoluo

Conduta 1

359

Resoluo

Caso Clnico 25

360

No

Conduta

Comentrio

Escore

13

Realizar tomografia
computadorizada de
abdome.
No realizada.

Sem aplicao na hemorragia digestiva


aguda.




14

Dosar as bilirrubinas.
No realizado.

Sem aplicao na hemorragia digestiva


aguda.

15

Instalar PVC.
No realizada.

Deve ser instalado para monitorao


do paciente.

16

Medir diurese horria.


Feito.

Parmetro til para se avaliar a perfuso.

17
Instalar cateter de

Swan-Ganz.

No realizado.

Deve ser instalado para monitorao do


paciente.
Procedimento invasivo sujeito a
complicaes.

18


Solicitar prova cruzada


e tipagem sangunea.
Feito.
A+.

Importante em casos de hemorragias.

19


Infundir duas unidades


de concentrado de
hemcias.
Feito.

Nas hemorragias agudas, tem valor na


reposio do principal carreador de
oxignio no sangue a hemcia.

20


Infundir 2 a 4 unidades
de plasma fresco
congelado.
No realizado.

S til em hemorragias com coagulopatia.

21

Aplicar vitamina K,
S tem ao de coagulao 48 horas aps
1 ampola SC de 12/12 h. a aplicao.
No realizado.

22


Fazer gluconato de
clcio a 10%,
10 mL IV lento.
No realizado.

Sem indicao.

23


Administrar 10 unidades S tem aplicao em casos de deficincia


de concentrado de
de plaquetas.
plaquetas.
No realizado.

24


Infundir somatostatina
250 microgramas em
bolus por hora.
No realizado.

Tem sua aplicao nas hemorragias por


varizes esofagianas.

25


Iniciar omeprazol
40mg IV.
Feito.
40 mg em bolus.

Inibidor da bomba de prtons, inibindo a


produo do cido clordrico no estmago.

26

Dosar sdio, potssio e


cloreto.
No realizado.

Sem indicao.

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No

Conduta

Comentrio

Escore

27

Obter gasometria
arterial.
No realizado.

Sem indicao.



28


Realizar
eletrocardiograma
Feito.
Sem alteraes.

Pode identificar alteraes isqumicas


em pacientes com anemia severa.

Conduta 2
No

Conduta

Comentrio

Escore

29


Solicitar endoscopia
digestiva alta de
urgncia.
Feito.

Importante.
Encontrada lcera regio pr-pilrica.
Cogulo aderido lcera.

30

Avaliar a leso pela


classificao de Forrest.
Feito.

Forrest II b. Sem indicao de cirurgia.

31
Solicitar uma cintilografia Tem funo nos sangramentos sem fonte

com hemcias marcadas. definida.

No realizado.
Identifica sangramentos com um fluxo

> 5 mL/min.

32

Fazer eletrocoagulao Pode ser utilizado na terapia para


transendoscpica bipolar. cauterizao da lcera.
No realizado.

33

Injetar lcool absoluto


em torno da lcera.
No realizado.

Pode ser utilizado na terapia para parar


o sangramento.

34

Injetar epinefrina em
torno da lcera.
No realizado.

Pode ser utilizado na terapia para parar o


sangramento.

35

Aplicar cola de fibrina


na lcera.
No realizado.

No funciona, devido ao fluxo.

36
Fazer angiografia

seletiva.

No realizado.


Pode ser feita, entretanto deve-se


identificar o sitio de sangramento que
precisa ser superior a 10ml/min.
Desnecessrio no caso.
O diagnstico de localizao da
hemorragia j est feito.

37

Indicar embolizao
arterial.
No realizado.

Igual acima.

38


Indicar laparotomia
com duodenotomia e
ulcerorrafia
No realizado.

Pode ser realizado em casos de


persistncia do sangramento.

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Resoluo

Caso Clnico 25

361

Resoluo

Caso Clnico 25

362

No

Conduta

Comentrio

Escore

39

Fazer ligadura da
artria gastroduodenal
proximal e distal ao
duodeno.
No realizado.

No indicado.
A ligadura no interrompe o sangramento.





40





Indicar vagotomia
troncular +
duodenotomia +
ulcerorrafia +
piloroplastia.
No realizado no
momento.

Pode ser realizado como tratamento de


urgncia.
Terapia definitiva.

Comentrio

Escore

Conduta 3
No

Conduta

41


Fazer endoscopia
lcera pptica em parede duodenal
digestiva alta de
posterior.
urgncia.
Forrest tipo I.
Realizado.

42

Pedir um Doppler
endoscpico.
No realizado.

No indicado em casos de sangramento.

43

Insistir no tratamento
conservador.
No realizado.

Em pacientes com sangramento ativo,


principalmente com lcera Forrest tipo I,
com indicao cirrgica.

44


Indicar hemigastrectomia Cura em 99% dos casos, mas deve ser


com anastomose
realizada em pacientes estveis associada
gastro-jejunal.
vagotomia.
No realizado.

45

Indicar embolizao
arterial.
No realizada.

Pode ser feita, mas poucos tem


habilidade para faze-la.
Contra-indicada no caso em pauta.

46


Indicar laparotomia
com duodenotomia e
ulcerorrafia.
No realizado.

Algumas vezes, a terapia ideal.


Dependente do estado do paciente.

47



Fazer ligadura da
artria gastroduodenal
proximal e distal ao
duodeno.
No realizado.

No para o sangramento isoladamente.


H necessidade de outros procedimentos.

48


Indicar vagotomia
Ideal, j que so procedimentos rpidos
troncular + duodenotomia + e que curam o paciente definitivamente.
ulcerorrafia + piloroplastia.
Realizado com sucesso.

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Caso Clnico 25

Conduta

Comentrio

49

Fazer vagotomia de
Difcil realizao em pacientes agudos.
clulas parietais +
A vagotomia super-seletiva no mais
duodenotomia limitada + realizada.
rfia da lcera.
No realizado.





50


Realizar antrectomia
+ vagotomia troncular
+ Y de Roux.
No realizado.

A anastomose em Y de Roux tem


indicaes precisas; no este o caso.

Escore

Resoluo

No

363

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Caso Clnico 25

Discusso do Caso Clnico 25

Discusso

HDA por lcera Pptica


Como cirurgio de um pronto-socorro, ao receber um paciente com histria
de sangramento digestivo, devemos analisar especificamente a forma como
o sangue se exterioriza. No caso proposto, a hematmese e a hematoquezia
representam um sangramento por vmitos sanguinolentos e fezes com sangue
vivo, respectivamente. claro que tal exteriorizao demonstra um sangramento vultuoso digestivo alto, j que caso fosse de pequena monta seria expresso
pela hematmese e possivelmente uma melena (sangue do trato digestrio alto
digerido nas fezes). De tal forma, sinais e sintomas como desconforto abdominal,
pirose e dispepsia pregressa nos indicam que o paciente poderia ter uma doena
hiperclordrica mal tratada segundo a histria. Diante do fato de o paciente possuir endoscopias prvias demonstrando doena por H. pylori a possibilidade de
ele possuir uma doena lcero-pptica grande. Nesse quadro de hemorragia
digestiva, fcil determinar atravs de sintomatologia expressa, indicando que
se encontra em estado de cuidados intensivos com choque grau III, com uma
estimativa de perda de 1.500 a 2. 000 mL de sangue (perda de 30% a 40% da
volemia) (Tabela 25.1).

364

Tabela 25.1 Classificao de Choque Hipovolmico no Adulto de Acordo com a


Perda Sangunea

Classe 1

Classe 2

Classe 3

Classe 4

Perda estimada (%)

< 15

15 a 30

30 a 40

> 40

Perda estimada (mL)

< 750

750 a 1.500

1.500 a 2.000

> 2.000

Presso arterial sistlica

Inalterado

Normal

Reduzido

Baixo

Presso arterial diastlica

Inalterado

Aumentado

Reduzido

Baixo

< 100

> 100

> 120

> 140

Freqncia cardaca

Conduta 1
Diante do quadro acima descrito algumas medidas foram tomadas. O fato
de o paciente apresentar quadro de choque hipovolmico grau III, devemos,
em primeira mo, posicionar o paciente em decbito dorsal, ofertar oxignio a
100% e puncionar duas veias perifricas de preferncia com jelcos calibrosos
que daro mais volume/minuto do que uma veia profunda do tipo jugular ou
subclvia. Baseados na estimativa de perda, devemos ofertar, no mnimo,
2.000 mL de lquido por essas veias puncionadas. O lquido de escolha o Ringer
lactato, j que permanecer no intravascular por um tempo maior. A infuso de
bloqueadores da bomba de prtons deve ser de imediato na tentativa de inibir
a liberao do cido clordrico a nvel gstrico (fator causal do sangramento).
Alguns exames devero ser colhidos de imediato, e os principais so o hematcrito e a tipagem sangunea (com prova cruzada). Caso a histria no seja bem

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Caso Clnico 25

A sonda nasogstrica pode ser utilizada para avaliao do contedo gstrico.


Entretanto, devemos estar bem certos da histria do paciente, j que em casos
de sangramento por varizes esofagianas a situao pode piorar por traumatismo
local.
Os sinais vitais e o dbito urinrio so medidas de referncia para a seqncia
do tratamento. A normalizao da presso arterial e a do pulso podem dar tranqilidade na conduo do caso. E, a manuteno de um dbito urinrio por hora
acima de 50 mL indica restabelecimento da homeostase.
No caso do nosso paciente, a infuso de papa de hemcias quase que
obrigatria levando em considerao a perda de uma grande nmero clulas
carreadoras de oxignio. Hematcrito baixo na internao.

Discusso

clara, o hepatograma pode ser de grande valia, podendo sugerir sangramento


por varizes esofagianas.

Exames de imagem tm pouco valor na hemorragia digestiva. A visualizao


direta com a endoscopia digestiva indicada e pode ser teraputica em mais
de 80% dos casos.
Nesse caso, a anemia pode ser fator desencadeante de angina ou infarto
agudo do miocrdio. Por no sabermos dos antecedentes, foi solicitado como
exame eletrocardiogrfico para triagem, obrigatrio nesta paciente com mais
de 50 anos de idade.

Conduta 2
Aps as medidas iniciais, o paciente apresentou melhora clnica importante,
saindo do quadro agudo. de vital importncia a confirmao do stio de sangramento que feito pelo exame direto endoscopia digestiva alta. Na endoscopia
digestiva alta, sero diagnosticadas as leses segundo critrios internacionais
(classificaes de Sakita e Forrest (Tabela 25.2). Nas lceras sangrantes, poder
ter valor teraputico se complementado por procedimentos tipo: cauterizaes,
injees de adrenalina ou lcool absoluto.
No caso do nosso paciente, a classificao de Forrest um II B. O que indica sangramento estabilizado no momento do exame. indicado, somente, um
tratamento conservador com medicaes antiulcerosas.

Conduta 3
O paciente retornou dois anos aps, com quadro de recidiva de sangramento, bem mais agressivo que o anterior. Realizou endoscopia indicando um
sangramento em jato na primeira poro duodenal, de difcil resoluo por via
endoscpica. Assim, foi conduzido sala de operaes para realizao de
laparotomia de urgncia.
Como cirurgia de urgncia, devemos levar em considerao o tempo de
durao do sangramento, a quantidade de perda sangunea e o estado hemodinmico do paciente no momento da laparotomia. Esses dados contribuiro para
a escolha do melhor procedimento cirrgico aplicvel ao caso exposto.

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365

Caso Clnico 25

Discusso

No caso, o procedimento de menor tempo , sem dvida, a duodenotomia


e a ulcerorrafia. Mas, pelo histrico de doena lcero-pptica, a vagotomia
mandatria desde que seja associada a um procedimento de drenagem e que
o paciente suporte a extenso da operao.
De tal forma, existem vrios procedimentos de drenagem, como a piloroplastia e a antrectomia. No caso, por ser uma lcera prxima ao piloro, o ideal para
aproveitar a duodenotomia que se faa a piloroplastia.
Caso haja estabilizao da PA, boa diurese etc., a operao indicada seria a
antrectomia com anastomose gastrojejunal e vagotomia troncular com cura da
doena ulcerosa em 99% dos casos.
Nesse paciente, com 59 anos de idade, havia indicao de cirurgia definitiva
aps o primeiro sangramento, mesmo sem indicao operatria formal pela classificao de Forrest. A idade leva tolerncia menor hipotenso e anemia,
podendo surgir complicaes graves como isquemia cardaca, cerebral ou renal
com conseqncias como infarto do miocrdio, acidente vascular enceflico
isqumico ou leso renal. O mdico no deve guiar-se somente pelas regras
sugeridas pelas numerosas classificaes usadas para avaliao de muitas
doenas. O bom senso deve sempre imperar, e cada doente deve ser tratado
individualmente.

366
Tabela 25.2 Classificao de Forrest
Sangramento

Tipo

Descrio

I. Ativo

I A
I B

Em Jato
Babando

II. Recente

II A
II B
II C

Coto vascular visvel


Cogulo recente
Fundo hematnico

III. Sem sangramento

III

Sem sinal de sangramento

lcera Pptica
Classificao de Sakita
O ciclo evolutivo da lcera pptica segundo a Classificao de SAKITA
dividido em trs estgios: A (de active), H (de healing) e S (de scar).
O aspecto caracterstico do estgio A o depsito de fibrina; em A 1, a margem edemaciada e em A 2 desaparece o edema marginal e forma-se um anel
eritematoso. A fibrina esbranquiada e espessa.
No estgio H, a base j est diminuda, com o depsito central delgado. De
H 1 para H 2 a base diminui e o depsito de fibrina torna-se uma fina pelcula.
Na etapa H 1, a convergncia de pregas acentuada.
No estgio S, j no se v depsito de fibrina. Em S 1, ainda se observa o
aspecto avermelhado da cicatriz, que desaparece completamente em S 2.

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ulher de 52 anos deu entrada no ambulatrio


com queixas de dor retroesternal e pirose
importante que se tem intensificado nos
ltimos quatro anos. H trs anos, procurou
o cardiologista, realizando exames que no
identificaram qualquer alterao cardiolgica.
Procurou o gastroenterologista que solicitou
exame endoscpico h trs anos, ficando em
tratamento para Helicobacter pylori por trs
meses. Mas como o mdico havia solicitado
nova endoscopia, a paciente no retornou ao
consultrio. Apresenta, em um passado recente,
trs episdios de pneumonia e sinusite crnica;
os dentes esto mal conservados e a paciente
apresenta halitose importante.

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26
Histrico Clnico

Caso Clnico 26

Caso Clnico 26

Conduta 1

Condutas

A melhor conduta a ser seguida deve ser:

368

No

Conduta

Solicitar retorno do paciente em um ms para avaliar sintomas

Solicitar uso de bloqueador da bomba de prtons no perodo da manh

Eletrocardiograma

Ecocardiograma

Telerradiografia do trax

Hemograma completo

Seriografia de esfago, estmago e duodeno

Ecoendoscopia

Cintilografia do refluxo gastroesofgico

10

Coagulograma

11

Esfago-pHmetria

12

Ressonncia cardaca

13

Protena C-reativa (PCR)

14

Tomografia computadorizada (TC) do trax

15

Ultra-sonografia (US) abdominal total

16

Glicose, uria e creatinina

17

Cintilografia do miocrdio

18

Receitar bloqueadores de H2 (tipo ranitidina 150 mg via oral [VO] 2 vezes)

19

Utilizar bromoprida 10 mg de 8/8 horas

20

Endoscopia digestiva alta com bipsia

21

Solicitar uso de anticidos em caso de refluxo eventual

22

Cateterismo coronariano

23

Esofagomanometria

24

Exame contrastado simples do esfago

25

Rotina de abdome agudo

26

Encaminhar paciente para o cardiologista

27

Avaliar estado emocional do paciente

28

Recomendar frias para o paciente

Escore

Conduta 2
Com o resultado positivo para o refluxo, o prximo passo :
No

Conduta

29

Solicitar uma nova endoscopia digestiva alta com bipsia

30

Avaliar as leses e classific-las

31

Solicitar uma cintilografia de refluxo

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Escore

Caso Clnico 26

Conduta

Escore

32

Fazer esfago-pHmetria

33

Fazer esofagomanometria

34

Solicitar parecer do dentista

35

Solicitar parecer do otorrinolaringologista

36

Indicar correo cirrgica

37

Continuar com tratamento medicamentoso

38

Solicitar exame pr-operatrios

39

Solicitar exames do aparelho circulatrio

40

Solicitar nova tomografia computadorizada do trax

Condutas

No

Conduta 3
Com os resultados dos exames em mos e a respectiva identificao do
refluxo gstroesofgico, sua conduta deve ser:
No

Conduta

Escore

41

Operao de Heller

42

Operao de Nissen

43

Operao de Nissen-Rosseti

44

Operao de Colles

45

Operao de Lindt

46

Operao de Hill

47

Apenas realizar novos exames em dois meses

48

Utilizar medicao em caso de episdio de refluxo

49

Refazer exames por no confiar no mdico

50

Procurar um outro mdico

Com a terapia apropriada, o paciente teve boa evoluo recebendo alta


hospitalar no terceiro dia de ps-operatrio, para controle ambulatorial.
Nos ltimos cinco anos, tem feito exames regulares.

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369

Caso Clnico 26

Resoluo

Resoluo

Conduta 1

370

No

Conduta

Solicitar retorno do
Como so sintomas j crnicos, no h
paciente em um ms
necessidade para mais observaes.
para avaliar sintomas.
No.

Solicitar uso de
bloqueador da bomba
de prtons no perodo
da manh.
Feito.
Pouca melhora dos
sintomas.

Importante j que existe a possibilidade de


hipercloridria ser o agente causal dos
sintomas.

3
Eletrocardiograma.

No.


Caso fosse uma dor tipicamente cardaca,


deveria ser solicitado.
Mas os sintomas so tipicamente
gastrintestinais.
Paciente com mais de 50 anos tem indicao.

Exame a ser solicitado em caso de


cardiopatia.

5
Telerradiografia do trax.

No.


Pode ser realizado, mas pouco especifico;


em caso de sintomas gastrintestinais,
poderia identificar uma hrnia
diafragmtica volumosa ou focos de
pneumonia por aspirao do refluxo.

No existe a necessidade para


o diagnstico.

7
Seriografia de esfago,

estmago e duodeno.

No.

Poderia ser solicitado para identificar


alteraes na mucosa, refluxo
gastroesofagiano, hrnia hiatal.
Tem valor nas doenas do tubo digestrio
superior.

8
Ecoendoscopia.

No.


Utilizada para identificao de tumores


no trato intestinal alto, avaliando a
profundidade de sua extenso e linfonodos
metastticos.
Tem valor no trato bileopancretico.

Cintigrafia do refluxo
gastro-esofgico.
No.

a segunda opo para identificao


do refluxo.

10

Coagulograma.
Sem valor de diagnstico.
No.

11

Esfago-phmetria.
No.

12

Ressonncia cardaca.
Sem valor neste caso.
No.

Ecocardiograma.
No.

Hemograma completo.
No.

Comentrio

Exame complementar para confirmar o


refluxo hipercloridria esofgica.

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Escore

Caso Clnico 26

Conduta

Comentrio

13

Protena C-reativa (PCR). Sem valor neste caso.


No.

14


Tomografia
Sem valor neste caso.
computadorizada do
trax.
No.

15

Ultra-sonografia
abdominal total.
Feito.

16

Glicose, uria e
Sem valor.
creatinina.
No.

17

Cintilografia do miocrdio. Exame para identificao de alteraes


No.
cardiolgicas.

18


Receitar bloqueadores H2 Importante medicao para o tratamento


(tipo ranitidina 150 mg
da hipercloridria.
VO, em duas vezes).
No.

19

Utilizar bromoprida 10 mg Complementao do tratamento do


de 8/8 h.
esvaziamento esofagogstrico.
Feito.
Tem ao no esfncter esofagiano inferior.

20







Endoscopia digestiva
Exame padro para primeira identificao
alta com bipsia.
do refluxo e das alteraes gstricas.
Feito.
Encontradas lceras
convergentes e hiperemia
da juno esofagogstrica.
Gastrite leve.
Biopsia: esofagite por
refluxo.

21


Solicitar uso de
anticidos em caso de
refluxo eventual.
Sim.

22

Cateterismo coronariano. Sem valor neste caso.


No.

23

Esofagomanometria.
No realizada no primeiro momento.
No.

24
Exame contrastado

simples do esfago.

No.

25

Importante exame na identificao de


alteraes do trato biliar que pode simular
ou contribuir para o refluxo.

Importante para proteo da mucosa


gstrica.

Pode ser realizado, mas muito pouco


especfico no refluxo.
Ideal nas alteraes agudas por trauma
ou tumores do esfago.

Rotina de abdome agudo. No realizado por no ser indicado


No indicado.
para este caso.

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Escore

Resoluo

No

371

Resoluo

Caso Clnico 26

372

No

Conduta

Comentrio

Escore

26

Encaminhar paciente
para o cardiologista.
Feito.
Exame normal.

Tem sua importncia para excluir causas


cardiolgicas.




27

Avaliar estado
emocional da paciente.
Sim.

O estado emocional aumenta a liberao


do cido clordrico, podendo contribuir
para o refluxo.

28


Recomendar frias para O estado emocional no trabalho


a paciente.
aumenta a liberao do cido clordrico,
Sim.
podendo contribuir para o refluxo.
A paciente se recusou.

Conduta 2
No

Conduta

29


Solicitar uma nova


No h necessidade.
endoscopia digestiva
O diagnostico j foi feito.
alta com bipsia.
No.

30
Avaliar as leses e

classific-las.

Feito.

A classificao de

Savary-Miller

foi realizada.

Grau III.

Comentrio

Para efeito de avaliao a classificao


de Savary-Miller o padro mundial.
Grau I: indica eritema.
Grau II: ulceraes lineares.
Grau III: indica ulceraes convergentes.
Grau IV: estenose.
O grau e a sintomatologia determinam a
gravidade das leses por refluxo de cido
clordico no esfago.

Escore
4

31

Solicitar uma cintigrafia J existe o diagnstico.


de refluxo.
No.

32



Fazer esfago-pHmetria Exame importante para o diagnostico


24 h.
e quantificao do refluxo cido em
Feita.
24 horas.
Demonstrando mais de
30 episdios de refluxo.

33





Fazer esofagomanometria. Exame importante para avaliar as


Feita.
alteraes funcionais do esfago e da
Demonstrou ondas
juno esofagogstrica.
peristlticas normais
com hipotonia do
esfncter esofagiano
distal.

34
Solicitar parecer

do dentista.

Foi solicitado.

A presena de alteraes na qualidade


dos dentes indica presena de destruio
por cido clordrico (refluxo).
O dentista deve ser consultado,
mesmo assim.

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No

Conduta

Comentrio

Escore

35

Solicitar parecer do
otorrinolaringologista.
No.

Os sintomas de sinusite, otite e


pneumonias de repetio so considerados
sintomas extragastrintestinais de refluxo.

36
Indicar correo

cirrgica.

Foi indicado.

A determinao da indicao pelo


conjunto: anamnese, exame fsico, histrico
de outras doenas ligadas ao refluxo e os
exames complementares.

37


Continuar com
tratamento
medicamentoso.
Foi indicado.

O objetivo de qualquer operao do


refluxo de refazer a arquitetura da juno
esofagiana e no de eliminar a liberao
do cido.

38





Solicitar exames
pr-operatrios.
Foi indicado.
Hemograma, glicose,
uria, creatinina,
coagulograma,
radiografia de trax.

Essencial para averiguar estado


do paciente.

39

Solicitar exames de
risco cardiolgico.
Foi indicado.

Importante para determinar riscos.

40


Solicitar nova tomografia Sem valor.


computadorizada do
trax.
No.

373
4

Conduta 3
No

Conduta

Resoluo

Caso Clnico 26

Comentrio

Escore

41
Operao de Heller.

No.

Cirurgia chamada de cardiomiotomia.


Utilizada para os pacientes com acalasia
do esfago.

42
Operao de Nissen.

Feita.

Realizada por

videolaparoscopia.


Cirurgia padro para o paciente com refluxo. 7


Fundoplicatura com cardioplastia 360o.
Determina menos disfagia no
ps-operatrio.
A disfagia ps-operatria causada pela
constrio do esfago terminal, com ou
sem ligadura dos vasos curtos.

43
Operao de Nissen-

Rosseti.

No.

Cirurgia padro para o paciente com refluxo. 5


Fundoplicatura com cardioplastia 360o.
No liberando os vasos curtos (menos
trabalhosa).

44
Operao de Colles.

No.



Cirurgia padro para o paciente com


refluxo e que possui esfago curto.
Alongando o esfago com grampeadores.
Fundoplicatura com cardioplastia 360o.
Liberando os vasos curtos (determina
menos disfagia no ps-operatrio).

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Caso Clnico 26

Resoluo

No

374

Conduta

Comentrio

Escore

45
Operao de Lindt.

No.

Cirurgia para o paciente com refluxo.


Fundoplicatura com cardioplastia 180o.
Liberando ou no os vasos curtos.

46
Operao de Hill.

No.


Cirurgia para o paciente com refluxo.


Realiza a fixao da crdia na fscia
pr-artica.
Procedimento complementar.
Pouco usado atualmente.

47

Apenas realizar novos


Tratamento cirrgico foi indicado.
exames em dois meses.
No.

48


Utilizar medicao em
Deve ser mantido.
caso de episdio de
refluxo.
Sim.

49

Refazer exames por


no confiar no mdico.
No.

50

Procurar um outro mdico. Sem valor.


No.

Sem valor.
Necessrio se a premissa for verdadeira
(desconfiana quanto ao mdico).

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Caso Clnico 26

Discusso do Caso Clnico 26


A doena do refluxo gastroesofagiano uma doena do homem moderno.
impulsionada por vrios fatores da vida na cidade e por uma alimentao fora
de padres de horrio, quantidade e at mesmo qualidade. No passado, com
o simples fato de ter uma hrnia no hiato, achava-se que o refluxo existia, entretanto, com o passar do tempo, verificou-se que uma srie de fatores podem
desencadear a DRGE.
A sintomatologia tornou-se o principal sinal de que o refluxo pode existir.
Sintomas gastrintestinais como pirose, dor retroesternal e at disfagia fazem
parte do quadro. Mas existem sinais indiretos de DRGE, como, por exemplo,
os sintomas extragastrintestinais com sinusites, cries, otites e at pneumonias.
Com o advento dos bloqueadores da bomba de prtons e de H2, passamos a
identificar os pacientes como operveis ou no-operveis.
Na verdade, a determinao dada com alguns exames bsicos como a
endoscopia digestiva alta. Esta determina a presena de alteraes na mucosa, justificando a chamada alterao arquitetnica da juno gastroesofagiana,
composta pelo esfncter esofagiano inferior ou distal, a presena do esfago
na cavidade abdominal, ausncia de alteraes pressricas (trax/abdome) e
o hiato diafrgmatico. Sempre existe diferena na presso atmosfrica entre o
abdome e o trax. O refluxo causado por essa diferena. Por isso, importante
a localizao abdominal do esfago terminal que sofre esta presso positiva
evitando o refluxo. Assim, no nosso caso acima, podemos identificar todas essas alteraes em uma mulher, com tudo que a vida da cidade grande nos traz,
apresentando sintomas gastroesofgicos, e extragastroesofgicos. Assim, parte
para o diagnstico de suspeio no consultrio de DRGE.

Conduta 1
Nessa fase, podemos identificar os exames principais para realizar o diagnostico preciso de uma DRGE. A endoscopia o principal exame diagnstico.
A utilizao de bloqueadores da bomba de prtons ou de H2 melhora a sintomatologia.

Conduta 2
Nessa fase, o mais importante aps a determinao da DRGE a determinao do defeito existente, que pode ser controlado com medicaes, como, por
exemplo, pr-cinticos. A manometria possui papel fundamental no diagnstico
de alteraes funcionais esofagianas e da juno esofagogstrica. A pHmetria
confirma a presena de cido no esfago.

Conduta 3
Existem vrios tipos de operaes para correo do refluxo gastroesofagiano,
cada uma com uma particularidade. Atualmente, quase todos so realizados por

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Discusso

Doena do Refluxo Gastroesofagiano (DRGE).

375

Caso Clnico 26

Discusso

laparoscopia que facilita a recuperao e a evoluo do tratamento. Abaixo, as


operaes e suas particularidades.
Operao de Nissen a mais realizada. Composta pela hiatoplastia,
com a funo de fechar o defeito diafragmtico do hiato, trazendo para
cavidade abdominal o esfago. Realizao de uma fundoplicatura de
360o posterior. Libera os vasos curtos, a fim de evitar a disfagia no posoperatrio pela tenso.
Operao de Nissen Rosseti composta pela hiatoplastia, com a funo de
fechar o defeito diafrgmatico do hiato, trazendo para cavidade abdominal
o esfago. Realizao de uma fundoplicatura de 360o posterior.
Operao de Colles utilizada nos pacientes que possuem esfago curto.
Composta pelo alongamento esofagiano com grampeadores mecnicos,
fechamento do hiato posterior e uma fundoplicatura tipo Nissen.
Operao de Lindt utilizada em pacientes com refluxo e que possuem
alterao de motilidade do corpo esofagiano. Faz-se a hiatoplastia e a
fundoplicatura a 180o.

376

Operao de Hill considerado um procedimento complementar. Faz-se


a fixao do crdia fscia pr-artica.

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