SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO

OCCIDENTE
PROTOCOLOS DE REFERENCIACONTRAREFERENCIA

Fecha:
01/04/2011
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PROTOCOLO DE MANEJO EN PACIENTES CON

SNDROME DE DOLOR LUMBAR

INTRODUCCION DEFINICION
El dolor lumbar se presenta en el 80 a 90% de la poblacin adulta, en algn momento de su vida y
frecuentemente como dolores repetitivos.
El dolor agudo o crisis se define como una situacin que provoca intolerancia a la actividad
cotidiana.
El dolor lumbar agudo tiende a mejorar en el 50% a las 2 semanas y el 90 % a las 4 a 6 semanas,
independientemente de su causa. los pacientes con dolor lumbar crnico que se prolongan por mas
de 3 semanas, deben se estudiados en forma mas exhaustiva por traumatlogo.
Anatoma Funcional
La columna lumbar esta constituida por la superposicin de unidades funcionales (2 vrtebras y el
disco como segmento mvil), formando un tallo flexible denominado lordosis lumbar.
La estabilidad dinmica y la postura est dada por el complejo y potente sistema muscular
paravertebral.
Origen del dolor
Las estructuras que estn ricamente inervadas son: el ligamento vertebral comn posterior (LVCP),
plexo venoso vecino, cpsula y sinovial de las facetas articulares y msculos paravertebrales. El
disco intervertebral (DIV) y el ligamento amarillo no tienen inervacin. (Figura 1).

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Etiologa y Patogenia
La columna lumbar tiene como funcin mantener la posicin erecta, desafiando la gravedad, su
postura lumbar es lordosis o curvatura suave, la que se altera en caso de lumbago por la
contractura muscular paravertebral, aprecindose mayor rigidez o rectificacin lumbar.
Las alteraciones funcionales secundarias al proceso degenerativo discal no provocan dolor por si
mismas, debido a que son la forma natural de envejecimiento y el dolor es provocado por la
repercucin que ocurre sobre las estructuras inervadas, dada la inestabilidad segmentria
determinada por la perdida de la condicin hidrulica del (DIV) o por inflamacin secundaria a
pptidos filtrados desde el ncleo pulposo. Tambin son origen de dolor neural radicular las
complicaciones de este proceso: agudas como prolapso discal o crnicas como estenorraquis.
(Figura 2-1, 2-2)

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Evolucin Natural
La gran mayora de las personas alrededor de los 30 aos, comienzan anotar que al retomar su
actividad habitual, luego de haber estado sentado o trabajando en alguna posicin incomoda,
presenta alguna molestia lumbar a la cintura. En el transcurso de los aos, este fenmeno se
repetir con frecuencia variable y en oportunidades ocurrir con rigidez lumbar por contractura
muscular antlgica que se mantiene por algunos das.
Las caractersticas individuales de estos lumbagos no estn relacionadas con el proceso
degenerativo, sino con un pobre control muscular segmentario espinal, asociado a factores
estresantes psicolaborales, sedentarismo, sobrepeso y mala musculatura abdominal. Con frecuencia
el dolor lumbar se ha transformado en un efector de problemas psico socio laboral, de difcil
manejo y alto costo.
Sndromes: Mecnicos Posturales Tensionales.
Representan la causa mas frecuente de consulta al medico general, al traumatlogo y a los servicios
de urgencia, que se atribuyen generalmente a discopatias lumbares que tratndose de una
afeccin degenerativa y por lo tanto natural, no constituye una enfermedad ni debe provocar dolor,
excepto que se asocien a factores como estilo de vida estresado, actividades laborales poco
gratificantes, malos hbitos , obesidad, tabaquismo, alcohol, sedentarismo, estados emocionales
negativos persistentes, conflictos sociales, familiares y laborales.
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Diagnostico de Dolor
El interrogatorio deber determinar la forma de aparicin, intensidad (escala anloga de 1 a 10),
relacin con traumatismos, posturas mantenidas o esfuerzos mal realizados.
Estos esfuerzos, ms los hallazgos de la exploracin fsica permitirn establecer el tipo de sndrome
doloroso:
-

Lumbar Puro.

Lumbociatico.

Claudicacin Neural Intermitente.

Facetario o Esclerotogeno.

Lumbar Atpico.

En la exploracin lumbar el signo del TEPE (test de elevacin con pierna extendida) es positiva
cuando se produce dolor mayor a 60 grados y se correlaciona con el signo de LASEGUE. (Figura
3-1, 3-2).

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Sndromes Lumbares Dolorosos.

Las figuras 4-5-6-7-8, ilustran las causas mas frecuentes de dolor lumbar que deben sospecharse
en cada uno de los sndromes dolorosos:

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Cuadro Clnico de Sndromes Mas Frecuentes.

Sndrome de Dolor Lumbar Puro o Mecnico
Se presenta como un dolor en la parte baja de la espalda que puede irradiarse hasta la regin
gltea, mejora con el reposo y aumenta con la actividad. Al examen fsico se observa una
contractura muscular paravertebral lumbar (rectificacin o perdida de lordosis fisiolgica). Flacidez
de musculatura abdominal y no hay evidencia de compromiso radicular (signo de TEPE y
LASEGUE negativo).
Lumbocitica
Dolor lumbar en la parte baja de la espalda, que se irradia bajo la rodilla, puede llegar hasta el pie.
La causa mas frecuente es la hernia del ncleo pulposo ( HNP), que ocurre en un 90% de los casos
a nivel L4-L5 y L5-S1. (Figura 9)

La hernia L5-S1, la mas frecuente, produce dolor y espasmo lumbar, dolor glteo, molestias en la
parte posterior del muslo, pierna y borde externo del pie. hay arreflexia aquiliana, debilidad plantar
flexora y en msculos peroneos.
La hernia L4-L5, produce dolor lumbar, espasmo, escoliosis antalgica, cojera, sensacin dolorosa
de la parte externa de la pierna, parte media del pie y el hallux. se encuentra debilidad dorso flexora
del pie y artejos. Los reflejos osteotendinosos son normales.
La hernia L3-L4.- la menos frecuente, produce disminucin de la fuerza del cuadriceps, alteracin
del reflejo patelar o rotuliano, hipoestesia en cara lateral de muslo y medial de pierna. ( Figura 10).
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Sndrome Dolor Lumbar Esclerotgeno

De ubicacin predominantemente para vrtebra lumbar, un o bilateral con irradiacin a glteo(s)
y/o muslo(s), sin sobrepasar rodilla(s). Puede referir disestesia en zonas dolorosas. Reduce
intensidad y frecuencia con reposo. Aumenta dolor con extensin de columna. Examen neurolgico
perifrico normal. Ausencia de signos de irritacin radicular. Evaluar adems posibles sntomas del
rea de la salud mental del (la) paciente as como trastornos vivnciales (familiares, laborales o
gananciales) que puedan influir negativamente en su evolucin.
Sndrome Dolor Lumbar Atpico
Dolor lumbar variado en cuanto a ubicacin y generalmente migratorio, de intensidad superlativa,
acompaado o alternado con dolor dorsal, cuello, ingle u otras ubicaciones. Hallazgos varan de un
examinador a otro. Es normal. Ocasionalmente hiperreflexia en EEII. Es frecuente encontrar
sntomas del mbito psicopatolgico y/o aspiraciones gananciales por su dolencia. Pueden
encontrarse algunos de los siguientes signos (Wadell) asociados o no: hipersensibilidad cutnea no
metamrica, dolor desencadenado por compresin axial y/o falsa rotacin, contrapruebas negativas
de irritacin radicular, dficit sensitivo o motor no topogrfico, sobre-reaccin durante el examen.
Generalmente refractario a todo tratamiento y puede agravarse con algn procedimiento ms
invasivo.

Signos de Alerta
-

Fiebre mayor a 38 grados por mas de 48 hrs.

Dolor nocturno.

Debilidad de extremidades inferiores.

Perdida de control esfinteriano en vejiga o intestino.

Dolor y dficit neurolgico progresivo.

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Estudio Imagenolgico
Siempre hay que comenzar con Rx convencionales de columna lumbosacro proyeccin
anteroposterior y lateral en ayunas. Posteriormente de continuar el cuadro clnico, se puede
solicitar TAC (L4-L5-S1) y, o Resonancia Magntica de columna lumbo-sacra.

Tratamiento
En el sndrome de dolor lumbar no complicado: Dolor lumbar puro, Dolor facetario o
esclerotgeno, Dolor neural intermitente y Dolor atpico, se indica reposo relativo, restringir
actividades de la vida diaria, licencia medica entre 5 y 7 das si realiza trabajo de esfuerzo, hasta 14
das en caso de Sndrome lumbociatico, el dolor agudo en general, se trata con analgsicos,
antinflamatorios (AINE), relajantes musculares, fisioterapia en lo posible, calor local. Es
importante cambiar las condiciones generales que indujeron la aparicin del lumbago.
Si la lumbociatica es debido a HNP, se comienza con el tratamiento medico habitual, pero con
AINE mas efectivo como tramadol en gotas junto con paracetamol. Solo el 10 % de las hernias del
ncleo pulposo requieren descompresin quirrgica. ( figura 11, 12 y 13).

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Derivaciones
-

La derivacin de pacientes se realiza despus de 3 semanas de continuar el cuadro clnico,

adjuntando estudio imagenolgico y laboratorio (hemograma, VHS, perfil bioqumico,
PCR y orina completa).

Los pacientes con lumbago crnico, se deben derivar a atencin secundaria con
traumatologa o reumatologa, para estudio y conducta a seguir.

Los pacientes con dolor radicular, que no puedan estudiarse adecuadamente en la atencin
primaria.

los pacientes que presentan los signos de alarma,

traumatolgica a la brevedad (durante el da).

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se deben derivar a urgencia

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OBJETIVO
Estandarizar el diagnostico y tratamiento del sndrome de dolor lumbar.
META
-

Flujograma del diagnostico, tratamiento y derivacin

Disminuir la derivacin al servicio de urgencia del Instituto Traumatolgico.

Enseanza en Consultorios del sector para resolver el tratamiento de acuerdo a la clasificacin o

su correcta derivacin.

Disminuir costos de imagenologa.

METODOLOGIA
-

Paciente ingresa a urgencia de hospital o policlnico del sector.

Se aplica el flujograma.
Tratamiento, derivacin, control y o alta, de acuerdo al flujograma.

RESPONSABLES
-

Subdireccin Mdica del Instituto Traumatolgico.

Equipo de Columna.

RECURSOS
-

Servicio de Urgencia

Servicio de Rx.

Aine E.V. en la etapa aguda en el servicio de urgencia.

EVALUACION
-

Verificar la correcta aplicacin del flujograma por: jefe de turno en hospital, medico
traumatlogo en policlnico de sector

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Anlisis de formularios para verificacin por coordinador medico de hospital o policlnico de

sector.
- Seguimiento de pacientes por enfermera o secretaria coordinadora.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
-

Enseanza de flujograma.

Aplicacin de flujograma.

SegUimiento de pacientes con sndrome de dolor lumbar crnico.

FLUJOGRAMA
SINDROME
LUMBAR

DE

DOLOR

CONSULTORIO
SECTOR
SAMU - SAPU

DEL

ANMNESIS EXAMEN FISICO

CLASIFICACION

SINDROME
DE
DOLOR
LUMBAR
ATIPICO
AUTOR Y VALIDACION

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AUTOR

DR.
JUAN
SALAS

VALIDACION
SUBDIRECCIN
MDICA
MANUEL DR. MIGUEL
SEPLVEDA

VALIDACION DIRECCIN

DR. MARIO REYES

DIRECTOR MDICO

SUBDIRECTOR
MDICO
REVISADO POR:

AO:20/10/2010

EU NGELA LOPEZ A.

ACTUALIZADA:01/04/2011

JEFA DE UNIDAD
GESTIN Y CALIDAD

FECHA PRXIMA
REVISIN:
Abril 2014

BIBLIOGRAFIA
- Manual de Ortopedia y traumatologia, Dr Miguel Gasic Brzovic.
- Patologia Del Disco Intervertebral, Jrgen Kramer.
- Neurologia Ortopdica, Stanley Hoppenfeld.

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