DE MEDICINA

EstrategiaFACULTAD
Sanitaria
Nacional de
ESCUELA
DE MEDICINA
Karla Ivonne Carranza
Carranza
Atencin
a
Personas
afectadas por
mbre del 2015
karlacarranza16@gmail.com
Contaminacin con Metales Pesados
ASESORA: y Otras Sustancias Qumicas

ESTUDIANTE:

Dra. Sandra Cacho Angulo

Ciclo VIII
2015-II
Trabajo como requisito de la asignatura Salud Pblica III
Chiclayo, sbado 28 de Noviembre del 2015

NDICE

RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
MARCO TERICO
1. GENERALIDADES
1.1 Metales pesados
1.2 Principales agentes contaminantes
1.3 Fuentes contaminantes
1.4 Factores principales
2. DIAGNSTICO SITUACIONAL
3. INTOXICACIN POR PLOMO
3.1 Definicin
3.2 Etiologa
3.3 Fisiopatologa
3.4 Epidemiologa
3.4.1 Estadsticas ambientales
3.4.2 Plumbemia e intoxicacin por plomo en La Oroya y en Pasco y su
comparacin con otras ciudades del Per
3.5 Factores de riesgo asociados
3.6 Cuadro clnico
3.6.1 Intoxicacin aguda
3.6.2 Intoxicacin crnica
3.6.3 Manifestaciones clnicas ms frecuentes
3.7 Diagnstico
3.7.1 Criterios diagnstico
3.7.2 Definicin de caso
3.7.3 Diagnstico diferencial
3.8 Exmenes auxiliares
3.9 Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva
3.9.1 Medidas generales y preventivas
3.9.2 Manejo segn categoras de exposicin
3.9.3 Recomendaciones para el uso de quelantes
3.9.4 Criterios de alta
3.10
Complicaciones
4. INTOXICACIN POR ARSNICO
4.1 Definicin
4.2 Etiologa
4.3 Fisiopatologa
4.4 Toxicidad
4.5 Cuadro clnico
4.5.1 Intoxicacin aguda
4.5.2 Intoxicacin crnica
4.6 Diagnstico
4.6.1 Criterios diagnstico
4.6.2 Definicin de caso

4.6.3 Diagnstico diferencial

4.7 Exmenes auxiliares
4.7.1 Laboratorio
4.7.2 Imgenes
4.7.3 Toxicolgicos
4.7.4 Otros
4.8 Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva
4.8.1 Medidas generales y preventivas
4.8.2 Teraputica
4.8.3 Efectos adversos
4.8.4 Signos de alarma
4.8.5 Criterios de alta
4.9 Complicaciones
5. INTOXICACIN POR MERCURIO
5.1 Definicin
5.2 Fuentes de exposicin
5.3 Toxicocintica
5.4 Mecanismo de accin
5.5 Cuadro clnico
5.6 Diagnstico
5.7 Tratamiento
CONCLUSIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

RESUMEN:
La contaminacin por metales debido a la exposicin ambiental constituye un problema de
salud pblica en Per Latinoamrica y a nivel mundial, por sus efectos en la calidad de vida de
las personas. Las principales fuentes de exposicin y su dinmica en el organismo dependen
del agente en particular, asimismo, el cuadro clnico abarca diversos eventos multisistmicos y
el correcto abordaje de los pacientes est basado en un adecuado diagnstico y la aplicacin
de medidas de control como el alejamiento de la zona de contaminacin y de medidas
farmacolgicas como el uso de quelantes para evitar la toxicidad por estos compuestos.
Palabras clave: contaminacin; metales pesados; intoxicacin; plomo; arsnico; mercurio.

ABSTRACT:
Metal contamination due to environmental exposure is a public health problem in Peru Latin
America and worldwide, through its effects on the quality of life of people. The main sources of
exposure and its dynamics in the body depend on the particular agent also the clinical spanned
various multisystem events and the correct approach to patients is based on proper diagnosis
and application of control measures such as the removal of the area of contamination and
pharmacological measures as the use of chelating to avoid toxicity these compounds.

Keywords: pollution; heavy metals; poisoning; lead; arsenic; mercury.

INTRODUCCIN

En nuestro pas la diversidad geogrfica, geolgica, poltica y etnocultural permite el

desarrollo de una variedad de actividades econmicas formales e informales (actividad minera,
siderurgia, metalurgia, hidrocarburos, pesquera, agricultura, entre otras) que generan
contaminacin ambiental1.
No obstante, el Per es un pas minero por excelencia, cuya actividad es considerada
como una importante fuente de generacin de divisas, y tambin causantes de la
contaminacin ambiental, como es la intoxicacin por plomo y otros metales pesados2.
La contaminacin es uno de los problemas ambientales ms importantes que afectan a
nuestro mundo y surge cuando se produce un desequilibrio, como resultado de la adicin de
cualquier sustancia al medio ambiente, debido a los diferentes procesos productivos del
hombre (fuentes antropognicas) y actividades de la vida diaria; causando efectos adversos en
el hombre, animales y vegetales; problemtica a la cual el Per no es ajeno2.
En nuestro medio no slo se debe a la presencia de metales pesados propios de la
industria minero metalrgica (plomo, mercurio, arsnico, etc), sino tambin por los insumos
qumicos que se emplean como hidrocarburos, plaguicidas, aluminio, magnesio, manganeso,

hierro, cobre, cianuro, dixido de azufre, cido sulfrico, compuestos orgnicos persistentes,
etc1.
En concordancia con las polticas del Gobierno, el Ministerio de Salud crea el 23 de junio
del 2008 con RM N 425-2008-MINSA, la Estrategia Sanitaria Nacional de Atencin a Personas
Afectadas por Contaminacin con Metales Pesados y otras Sustancias Qumicas, que tiene por
objetivo principal lograr acciones conjuntas y articuladas en forma intrasectorial e intersectorial
en post de la prevencin y control de actividades contaminantes con la finalidad de mitigar la
mortalidad, morbilidad y discapacidad de las personas expuestas por la contaminacin con
metales pesados, metaloides y otras sustancias qumicas1.

OBJETIVOS

General
1.

Reconocer el cuadro clnico del paciente afectado por contaminacin con metales
pesados y otras sustancias qumicas, para un correcto abordaje en la prctica clnica.

Especfico
2.

Identificar las principales fuentes de exposicin a estos contaminantes y as prevenir la

3.

intoxicacin.
Diagnstico oportuno de las enfermedades generadas por contaminacin con metales

4.

pesados.
Ofrecer

pautas para un adecuado tratamiento de las patologas asociadas a la

contaminacin por metales pesados.

MARCO TERICO
1. GENERALIDADES
1.1 Metales pesados
Los metales pesados son sustancias propias de la naturaleza de peso molecular alto,
muy difundidos y en muchos casos muy tiles, como por ejemplo, el plomo que se
utiliza mucho para tubera, y el cadmio. Hablando ya de la contaminacin, los metales
pesados tienen efectos en la salud y afectan diferentes rganos. Esa sera una
definicin ms o menos general3.
1.2 Principales agentes contaminantes
Entre los principales agentes contaminantes identificados por la autoridad de salud a
nivel nacional tenemos: Mercurio, Plomo, Arsnico, Aluminio, Magnesio, Manganeso,
Hierro, Cobre, Cianuro. Agregndose a estos metales pesados, Dixido de azufre y
cido sulfrico2.
1.3 Fuentes contaminantes
Procesos de explotacin de yacimientos mineros.
Pasivos ambientales.
Depsitos de Concentrados de plomo y otros metales pesados.
Vertimientos industriales y mineros informales.
Emisiones industriales, aguas residuales.
Fundiciones artesanales.
El manejo inadecuado de sustancias txicas peligrosas.
Incremento desordenado del parque automotor.
Procesos y desechos de la Agroindustria.
Botaderos municipales.
Arrojo de residuos slidos a la margen de los ros.
Contaminacin de agua de consumo humano por antigedad y material de las
tuberas2.
1.4 Factores principales
Factores antropognicos
Causados por las actividades econmicas, entre las cuales estn la minera,
industria, agricultura, etc entre cuyos procesos se encuentran:

- Explotacin minera
- Movimiento de tierra (explotacin minera, construccin)
- Transporte de sustancias peligrosas
- Inhalacin de gases txicos
- Manipulacin inadecuada de residuos slidos
- Fuentes mviles (gases de combustin de vehculos).
Factores naturales
- Fenmenos y accidentes ambientales.
- Ciclos biogeoqumicos: los cuales coadyuvan al transporte y transformacin de
-

los agentes contaminante, por ejemplo el ciclo del agua.

Agua de escorrenta2.

2. DIAGNSTICO SITUACIONAL
A nivel nacional se han identificado en los diferentes departamentos la problemtica
existente en cuanto a contaminacin por plomo y otros metales:
En Madre de Dios la principal amenaza existente es la contaminacin por mercurio.
En el momento de la quema, el mercurio llega al ambiente en forma de vapor, o en
forma lquida a travs de los vertimientos luego de la amalgamacin, los cuales van a
parar a los cuerpos de agua o en campo abierto, a esto se suma el comportamiento de
los mineros aurferos, quienes utilizan el mercurio elemental en grandes cantidades y
sin ningn tipo de proteccin de tal forma que para ellos el metal ingresa a su

organismo por inhalacin directa2.

Cajamarca es un departamento con grandes yacimientos mineros aurferos y polimetlicos, considerando la existencia de relaves mineros y pasivos ambientales, por lo
tanto toda la poblacin est expuesta al riesgo de contaminacin por metales pesados,
entre ellos el mercurio. Asimismo, las poblaciones ribereas tienen mayor posibilidad a
la exposicin por vertimientos industriales de manera directa o indirectamente, por la
utilizacin de aguas para la produccin agrcola y ganadera. A esto se suma que el
departamento no cuenta con una adecuada disposicin final de residuos slidos, por lo
que existen proliferacin de botaderos en donde se realiza la quema de los mismos,

arrojando contaminantes a la atmsfera2.

En ncash, la contaminacin ambiental se manifiesta a travs de la emisin de gases
y partculas producidos por el parque automotor que hace uso de combustibles de bajo
octanaje que por combustin incompleta producen el polvo de plomo. La existencia de
relaves mineros en la zona, ha generado la explotacin minera informal, la cual
conlleva a la eliminacin de partculas slidas y sus relaves hacia los cuerpos de agua,
generando presencia del plomo y otros metales pesados. Otras fuentes de
contaminacin por plomo son los botaderos de basuras que contienen restos de
bateras u otros metales pesados los que por cada de las aguas pluviales y el PH
bajo, permiten la corrosin de los mismos afectando los terrenos de cultivo ubicados

en zonas bajas de estas2.

En Arequipa la contaminacin es principalmente por plomo proveniente del
combustible (gasolina) del parque automotor y el reciclaje informal de bateras. En

cuanto a la contaminacin por metales pesados se tiene que considerar la alta

presencia de talleres de soldadura, talleres de industria metal mecnica as como
empresas con hornos de fundicin. En la provincia de Caravel el agente contaminante
es el mercurio como consecuencia de la extraccin informal de oro. As como la
contaminacin con metales pesados por la existencia de pasivos mineros como es el
caso de la mina Madrigal ubicada en la provincia de Caylloma. Se ha determinado
contaminacin de metales pesados de las aguas residuales, producto del uso de
productos qumicos a base de cromo por las curtiembres ubicadas en las laderas del

ro Chili, y las informales ubicadas en otros distritos de la ciudad2.

En Pasco, la explotacin minera en sus diversas formas hace que exista
contaminacin por plomo y otros metales pesados, en el medio ambiente y la salud.
Adems existen problemas causados por el mercurio y cianuro proveniente de la
extraccin artesanal de oro en Paucartambo, Huachn y Ninacaca. El incremento del
parque automotor, la contaminacin urbana, estn relacionadas con la poblacin

existente2.
En Junn, en la provincia de Yauli y ciudad de La Oroya se encuentra la fundicin ms
alta del mundo, esto trae como consecuencia la ocurrencia de casos de plumbemia
elevadas en nios y mujeres gestantes. En la ciudad de Huancayo predomina la

contaminacin por plomo proveniente del parque automotor2.

En Lima, la contaminacin por plomo es debida al crecimiento desmesurada del
parque automotor por el empleo de gasolina de 84 octanos. Cabe resaltar que en la
Direccin de Salud Lima Este el problema por plomo se debe no slo a la minera, sino
a la presencia de relaves mineros. En Lima Norte y Lima Ciudad, el comn
denominador son las fbricas de reciclaje de bateras para la obtencin de lingotes de
plomo. En Callao, el problema se ha relacionado con la presencia de los depsitos de
concentrados de plomo y otros metales pesados, al inadecuado transporte del mineral
de los depsitos al puerto, a los robos cotidianos del mismo de los camiones que
transportan este concentrado desde los depsitos cerrados al puerto y pasivos
ambientales (plomo en el suelo), adems de plomo en el material particulado
proveniente de fuentes mviles2.

3. INTOXICACIN POR PLOMO

3.1 Definicin
Ingreso de plomo al organismo humano, que genera alteraciones bioqumicas,
subclnicas y clnicas. Con fines de manejo se establece como parmetros los siguientes
niveles de plomo en sangre:
Mayor de 10 g/dl para nios y gestantes.
Mayor de 20 g/dl para adultos no expuestos ocupacionalmente.
Mayor de 40 g/dl para los expuestos ocupacionalmente (segn OPS/OMS,
Organizacin Internacional del Trabajo)4.
3.2 Etiologa
El Plomo es el agente etiolgico de la intoxicacin. Es un metal gris azulado, maleable
y dctil. Tiene un punto de fusin de 327C y cuando se calienta por encima de los 550
emite vapores muy txicos que en contacto con el aire se transforman en xido de plomo.
Con el agua forma el xido de plomo que es ligeramente soluble (los compuestos solubles
de plomo son txicos).
Se encuentra en todo el planeta en forma de galena, que es sulfuro de plomo, en la
industria se usan sus xidos, carbonatos, sulfuros y otros4.
3.3 Fisiopatologa

Se absorbe por va respiratoria, digestiva y la piel. Por va oral la absorcin con los
alimentos va hasta el 50% en nios.
La absorcin de plomo aumenta cuando el aporte de otros minerales y protenas en la
dieta es inadecuado. As, aquellos con deficiencia de hierro, calcio o zinc estn en mayor
riesgo de toxicidad.
El calcio de la dieta inhibe competitivamente el transporte activo del plomo intestinal.
Existe una correlacin inversa clara entre los niveles de plomo en sangre y los niveles de
vitamina D. En el sistema endocrino la vitamina D es responsable en gran parte del
mantenimiento de la homeostasis de calcio intra y extracelular4.
Los efectos biolgicos del plomo son los mismos independientemente de la va de
ingreso. El plomo interfiere con la funcin celular normal y con varios procesos fisiolgicos,
alterando entre otros el funcionamiento de las mitocondrias.
El plomo que penetra en el espacio intravascular se adhiere 97% rpidamente a los
eritrocitos; menos del 3% que circula en el suero es activo o se encuentra disponible para
ligarse a los tejidos. La vida media del plomo en sangre es aproximadamente 30 das. Se
distribuye en todos los tejidos teniendo afinidad por el sistema nervioso central en especial
por el que se encuentra en desarrollo. Se acumula principalmente en los huesos donde
puede permanecer hasta 20 aos de donde puede ser removido como sucede en la
lactancia, originando niveles de plomo en la leche materna. La excrecin es
fundamentalmente a travs de la orina, aunque tambin se encuentran pequeas
cantidades en la bilis, el cabello, saliva, sudor, heces y las uas.
El efecto txico por plomo, se relaciona con la concentracin en la sangre y tejidos
blandos.
Esto constituye normalmente solo el 5% de la carga total del plomo corporal, ya que la
mayor parte 90 - 95% se almacena en los huesos.
La neuropata por plomo se produce por toxicidad de las neuronas motrices del asta
anterior de la mdula espinal, con degeneracin de las terminales axnicas y el
recubrimiento de mielina.
La anemia sucede por el deterioro de la sntesis del grupo HEM. El plomo inhibe a la
enzima del glbulo rojo delta aminolevulnico dehidratasa. Tambin inhibe a la
ferroquelatasa y as evita la incorporacin del hierro a la protoporfirina para formar la
molcula del HEM4.

3.4 Epidemiologa
Se estima que en los nios la exposicin al plomo causa cada ao 600 000 nuevos
casos de discapacidad intelectual.
La exposicin al plomo se cobra cada ao un total estimado de 143 000 vidas,
registrndose las tasas ms altas de mortalidad en las regiones en desarrollo.
Alrededor de la mitad de la carga de morbilidad asociada a la intoxicacin por plomo se
concentra en la Regin de Asia Sudoriental de la OMS, en tanto que la Regin del Pacfico
Occidental y la Regin del Mediterrneo Oriental acaparan una quinta parte cada una5.

En nuestro pas las principales fuentes de exposicin al plomo se encuentran en Lima

Norte, Callao, La Oroya, Cerro de Pasco, Cajamarca, Ancash, vinculadas a la actividad
minera, metalrgica, metalmecnica e industrial (pinturas, bateras entre otras}, formal e
informal, ocasionando exposiciones en trabajadores y poblaciones aledaas. Existen
determinadas actividades laborales y no laborales relacionadas a fuentes de plomo y que
el mdico general las debe identificar plenamente cuando tenga un alto ndice de
sospecha4.
En el Per, el costo anual asociado a la exposicin por plomo est comprendido entre
800 millones de nuevos soles y 1.200 millones de nuevos soles, con un promedio de un mil
millones al ao. La morbilidad en nios, asociada en su mayor parte a la prdida de CI.,
significa 650 millones de nuevos soles, es decir, 65% del costo promedio. El costo del
retraso mental ligero, por s solo, representa aproximadamente 34% de ese mismo costo.
Asimismo, la contaminacin del aire es responsable de 3,900 fallecimientos prematuros
y de 3,800 nuevos casos de bronquitis crnica al ao. En este sentido nuestro pas pierde
anualmente, como consecuencia de estos factores de riesgo ambiental, 210 mil aos de
vida ajustados por discapacidad (AVAD), una prdida enorme para una economa con un
capital humano limitado6.

3.4.1

Estadsticas ambientales
Servicio de Agua Potable y

El
Alcantarillado

de

Lima

(SEDAPAL),

inform que en el mes de

la

Metropolitana

setiembre

de

2015,

concentracin

mxima

de

plomo (Pb) en el ro Rmac

alcanz 0,12 mg/l, cifra que aument 200,0% respecto a similar mes del ao anterior
(0,04 mg/l)7.
De igual manera SEDAPAL report una concentracin promedio de plomo (Pb) en
el ro Rmac de 0,017 mg/l, mostrando un incremento de 41,7% respecto a lo registrado
en el mes de setiembre de 2014 (0,012 mg/l)7.
La presencia de plomo en altas concentraciones produce efectos txicos en la
salud, siendo los nios ms susceptibles que los adultos, habindose documentado la
presencia de retraso en el desarrollo, problemas de aprendizaje, trastornos en la

conducta, alteraciones del lenguaje y de la capacidad auditiva, anemia, vmito y dolor

abdominal recurrente7.

3.4.2

Plum
bemia
e
intoxicacin por plomo en La Oroya y en Pasco y su comparacin con

otras ciudades del Per

En un trabajo realizado durante el 2009 se tomaron muestras de diferentes
partes del Per durante el ao 2009, principalmente de la ciudad de La Oroya8.
Se observa para el caso de las muestras de La Oroya que de los cuatro
grupos de edades, los que presentan mayor concentracin de plomo en sangre
son los nios menores a seis aos, grupo donde el 92% presenta
concentraciones que van desde 10 hasta 40 ug/dL de plomo en sangre, el mayor
porcentaje de concentraciones est en el rango de 20 30 ug/dL con el 44 % del
total. En cuanto al mismo grupo de edades de personas de diferentes ciudades
del Per el 73% se encuentra por debajo de 10 ug/dL de plomo en sangre8.

En

un

estudio

transversal realizado en

la ciudad de La

Oroya,

se

evalu

cuarenta partos

normales. Los niveles

promedio de Pb en la sangre materna, cordn umbilical y placenta fueron 27,4 15,6

ug/dL; 19,0 12,6 ug/dL y 319,0 215,9 ug/100 g, respectivamente. El 67,5% de los
neonatos tuvieron ms de 10 ug/dL de Pb. El nivel de Pb de la sangre del cordn
umbilical

represent

el

69,4% del nivel de

Pb en sangre

materna9.

En

un

estudio

transversal

realizado en setiembre del 2005 en las comunidades de Quiulacocha y Champamarca,

Pasco; la prevalencia de intoxicacin por plomo (Pb>10 g/dL) fue de 84,7%, la media
de plumbemia fue 15,79 4,85 g/dL (rango: 6,17-34,53 g/dL). La mayora (55,8%)
de los nios de ambas comunidades estaban con desnutricin crnica, 23,0% tenan
anemia, y 5,9% tenan retardo mental. Los nios de Quiulacocha tenan un desarrollo
psicomotor normal en 79,2% de los casos y en Champamarca 85,4%10.

3.5 Factores de riesgo asociados

Fuentes: fijas y mviles.
Trabajar y/o habitar en zonas de exposicin.
Desnutricin: Pobre ingesta de alimentos ricos en calcio, hierro, zinc y protenas.
Edad menor de 6 aos.
Gestacin y lactancia.
Deficiente condicin sanitaria de la vivienda y malos hbitos higinicos dietticos.
Factores sociales (manipulacin y fundicin clandestina).
Malas condiciones de higiene y seguridad ocupacional4.
3.6 Cuadro clnico
No existen signos patognomnicos de intoxicacin por plomo.
Los niveles de plomo en sangre no necesariamente guardan relacin con los sntomas
de la intoxicacin, no indican ni la duracin ni el alcance de la exposicin.
3.6.1 Intoxicacin aguda

Una exposicin intensa a altas concentraciones durante un tiempo corto, produce

una intoxicacin aguda con especial compromiso de! sistema nervioso central y sistema
nervioso perifrico, hematopoytico, renal, metablico, entre otros.
Efectos neurolgicos: Pueden ir de leves a severos, con irritabilidad,
somnolencia, insomnio, temblores, convulsiones persistentes (estado convulsivo),
ataxia, parlisis de pares craneales, debilidad muscular aguda, estado
confusional, alucinaciones, hasta hipertensin endocraneana con riesgo de

3.6.2

herniacin cerebral, llegando al coma y/o muerte.

Efectos hematolgicos: Se han asociado con la anemia hemoltica4.
Intoxicacin crnica
La intoxicacin por plomo habitualmente es crnica (exposiciones de meses a

aos). Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin crnica por plomo son polimorfas
y abarcan prcticamente todos los rganos y sistemas, en particular en el sistema
nervioso central y perifrico, hematopoytico y renal, tambin se pueden afectar el
sistema gastrointestinal, cardiaco y reproductivo.
Las manifestaciones neurolgicas en la

infancia

pueden

tener

efectos

permanentes e irreversibles en el sistema nervioso, con retraso o deterioro del

desarrollo psicomotor (reas cognitiva o intelectual, motora gruesa y fina, lenguaje y
social).
Puede observarse disminucin en la agudeza auditiva, lo que contribuye a los
problemas de aprendizaje o alteraciones conductuales.
Los adultos tambin presentan efectos sobre el sistema nervioso central, que se
manifiestan con cambios de conducta sutiles, fatiga y problemas de concentracin. Las
lesiones del sistema nervioso perifrico, en su mayora son motrices (cada de la
mueca) lo cual es raro en nios4.
Efectos hematolgicos: Se produce anemia, la cual solo se manifiesta cuando
los niveles de plomo en sangre permanecen significativamente altos durante

perodos prolongados.
Efectos endocrinos: Se ha asociado a talla corta.
Efectos seos: Afecta el crecimiento, la maduracin celular y el desarrollo de los

huesos y dientes.
Efectos renales: Un efecto directo es la nefropata. La alteracin de la funcin de
los

tbulos

proximales

se manifiesta como

aminoaciduria,

glicosuria

hiperfosfaturia (un sndrome parecido al de Fanconi) Tambin existen pruebas de

una asociacin entre la exposicin al plomo y la hipertensin arterial, un efecto
que puede estar mediado por mecanismos renales. Puede desarrollarse gota
como resultado de la hiperuricemia inducida por el plomo, y una disminucin
selectiva de la excrecin fraccional de cido rico previa a una disminucin del

aclaramiento de creatinina.
Efectos sobre la reproduccin: No estn bien caracterizados. Los datos
disponibles indican que podran existir efectos testiculares, como la reduccin del

recuento y la motilidad espermtica, como consecuencia de una exposicin

crnica al plomo.
Efectos sobre el desarrollo fetal: El plomo atraviesa la barrera placentaria,
afecta la viabilidad del feto y su desarrollo ocasionando abortos, bitos, nios con

menor peso al nacer y partos prematuros.

Efectos gastrointestinales: Puede presentarse anorexia, dolor abdominal,
vmitos intermitentes y estreimiento, diarrea. El clico saturnino es un cuadro de

3.6.3

abdomen agudo no quirrgico, tpico de intoxicaciones plmbicas severas4.

Manifestaciones clnicas ms frecuentes
Molestias digestivas: dolor abdominal, nuseas, vmitos, estreimiento, diarrea.
Modificaciones del estado emocional: tendencia a la depresin, irritabilidad.
Dolores musculares y articulares.
Alteraciones psicomotoras (tiempo de reaccin, atencin, concentracin,

memoria).
Alteraciones del estado general, cefalea, hiporexia, adelgazamiento, palidez,

mialgias.
Polineuritis motora
Disminucin y prdida de la capacidad intelectual, trastornos de la memoria,

cefalea, sordera, afasia transitoria. hemianopsia y amaurosis.

Disminucin de la funcin tiroidea
Anemia
Hipertensin arterial
Encefalopata saturnina, coma, delirio, convulsiones, psicosis txica
Alteraciones neuropsicolgicas
Hipospermia y azoospermia
Ribete saturnino en encas (signo de Burton)
Perturbacin de los movimientos culo motores
Nefritis intersticial crnica
Insuficiencia renal crnica4

3.7 Diagnstico
3.7.1 Criterios diagnstico
a) Antecedente epidemiolgico de exposicin ocupacional y/o ambiental de fuentes
contaminantes.
b) Manifestaciones clnicas compatibles con intoxicacin por plomo.
c) Pruebas de laboratorio:
Dosaje de plomo en sangre venosa: mtodo de absorcin atmica.
Mayor de 10 g/dl para nios y gestantes.
Mayor de 20 g/dl para adultos no expuestos ocupacionalmente.
Mayor de 40 g/dl para los expuestos ocupacionalmente4.
3.7.2

Definicin de caso
Caso probable: Todo paciente con antecedente de exposicin ocupacional ambiental a fuentes contaminantes y/o que presente manifestaciones clnicas

compatibles con intoxicacin por plomo

Caso confirmado: Caso probable con dosaje de plomo en sangre venosa, segn
las concentraciones anteriormente determinadas4.

3.7.3

Diagnstico diferencial
Encefalopatas de otra etiologa
Polineuropatas de otra etiologa
Otras causas de abdomen agudo mdico
Trastomos neuro psiquitricos
Sndromes convulsivos
Otras causas de anemia
Otras causas de retardo del crecimiento y desarrollo del nio4.

3.8 Exmenes auxiliares

a) De patologa clnica
Hemograma y hematocrito con frotis perifrico: En un paciente intoxicado por
plomo,

el

hematocrito

los

valores

de

hemoglobina

pueden

resultar

moderadamente bajos. Es posible que el recuento diferencial y el recuento

leucocitario total sean normales. El frotis perifrico puede ser normocrmico y
normoctico o hipocrmico y microctico. Los basfilos punteados generalmente slo
se observan en pacientes con una intoxicacin significativa durante un perodo

prolongado.
Urea, creatinina y examen de orina: Estos parmetros pueden revelar nicamente

efectos tardos y significativos del plomo sobre la funcin, renal.

Dosaje de plomo en sangre venosa: El nivel de plomo en sangre es la prueba
diagnstica y de exploracin ms til y aceptada para determinar la exposicin al

plomo.
Dosaje de plomo en sangre capilar: Es til para el tamizaje inicial y seguimiento del

caso
Dosaje de Zinc protoporfirina eritrocitaria en sangre: Es un parmetro posterior a los
niveles de plomo en sangre y constituye una medida indirecta de la exposicin

b)

c)

prolongada al plomo.
Dosaje de cido delta aminolevulnico en orina
Dosaje de Zinc Coproporfirina en orina
De imgenes
Radiografa de huesos largos
Radiografa simple de abdomen
Fluorescencia con rayos X
Tomografa Axial Computarizada, Cerebral o Resonancia Magntica Cerebral
Exmenes especializados complementarios
Pruebas del rea psicolgica tales como test de madurez y desarrollo psicomotor,

nivel de inteligencia.
Potenciales evocados auditivos o audiometra.
Electromiografa y velocidad de conduccin nerviosa.
Electroencefalograma4.

3.9 Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva

3.9.1 Medidas generales y preventivas
Se basa en tres componentes:
1. Eliminacin y/o control de la exposicin ambiental (fuente): es el aspecto ms
importante del tratamiento.

2. Educacin sanitaria y comunicacin de riesgos: modificacin de los hbitos que

conllevaron riesgos de contaminacin en nios, higiene personal y de la vivienda.
3. Recomendar mejoras del Estado Nutricional.
3.9.2

Manejo segn categoras de exposicin

Para nios, gestantes y poblacin adulta no expuesta laboralmente.
Categora I: Hasta <10 g/dl
Medidas de prevencin:
Educacin e informacin a la familia y comunidad.
Higiene personal y de vivienda.
Categora II: De 10 a 19.9 g/dl (nios y gestantes)

Todo lo considerado en la categora I.

Acciones de prevencin en las fuentes de exposicin
Seguimiento por el Establecimiento de Salud del Primer Nivel de atencin:
Evaluacin mdica integral.
Dosaje semestral de plomo, si persisten los resultados
Controlar o eliminar la fuente de exposicin en coordinacin con las

autoridades locales, regionales y sectoriales.

Evaluacin psicolgica anual
Evaluacin nutricional semestral.
Hemoglobina semestral.
Notificacin a la Direccin General de Epidemiologia.
Categora Ill: De 20 a 44.9 g/dl
Repetir el dosaje de plomo en sangre a la semana
Evaluacin mdica integral por el Establecimiento de Salud del Primer Nivel

de Atencin, si presenta sntomas transferir al Segundo Nivel de Atencin.

ldentificacin y control inmediato de fuentes de contaminacin con plomo y

retirar al afectado de la fuente de exposicin.

Suplemento diettico nutricional por tres a seis meses (calcio, hierro,

protenas, zinc).
Control trimestral de plomo en sangre hasta alcanzar la categora II.
Dosaje de Hernoglobina trimestral
Evaluacin psicolgica y nutricional trimestral.
Notificacin a la Direccin General de Epidemiologa
Categora IV De 45 a 69.9 g/dl
Repetir el dosaje de plomo en sangre a las 48 horas.
Evaluacin mdica integral por el Establecimiento de Salud del Segundo Nivel

de Atencin.
Solicitar exmenes auxiliares de acuerdo a la sintomatologa.
Si presenta sntomas de encefalopata, transferir al Tercer Nivel de Atencin,

para evaluacin y tratamiento especializado.

Identificacin y control inmediato de fuentes de contaminacin con plomo
recomendndose el retiro inmediato y definitivo al afectado de la fuente de
exposicin con el compromiso escrito de la persona responsable o de la

autoridad competente.
En caso de no presentar sntomas dar suplemento diettico nutricional por

tres a seis meses (calcio, hierro, protenas).

Control mensual de plomo en sangre hasta alcanzar la categora II.

 Dosaje de Hemoglobina trimestral

Evaluacin psicolgica y nutricional trimestral
Notificacin a la Direccin General de Epidemiologa.
Categora V Mayor de 70 g/dl
Todo lo sealado en categora IV.
Con o sin sintomatologa transferir a Tercer Nivel de Atencin para
hospitalizacin, para estudio y tratamiento quelante segn protocolo del
hospital de referencia.
Retiro definitivo de la fuente de exposicin.
Notificacin a la Direccin General de Epidemiologa.
Para poblacin expuesta laboralmente se utilizarn los criterios de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), los niveles de plomo en sangre en trabajadores expuestos
establecidos como permisibles no deben ser mayores de 40 g/dl en adultos masculinos
y de 30 g/dl en mujeres en edad frtil y en la comunidad mximo 20 g/dl para adultos
y 10 g/dl en nios y mujeres gestantes4.
3.9.3

Recomendaciones para el uso de quelantes

Considerar la utilizacin de quelantes evaluando el riesgo beneficio para el

paciente. Todos los medicamentos utilizados en la terapia de quelacin tienen mrgenes

de seguridad aceptables cuando se administra con precaucin y en estricta supervisin.
Todos pueden revertir los efectos bioqumicos del plomo al menos temporalmente Sin
embargo el dficit cognitivo atribuible es de naturaleza permanente. Por lo tanto los
principales esfuerzos deben orientarse a prevenir la intoxicacin por este metal.
Notificar a la Oficina de Epidemiologa del Hospital.
Contar con el Consentimiento informado del paciente y/o familiar responsable.
Posterior a la quelacin se debe retirar definitivamente al paciente de la fuente de
exposicin4.
LOS QUELANTES USADOS A NIVEL INTERNACIONAL SON:
a) SUCCIMER (cido 2,3 dimercaptosuccnico)
b) CaNa2, EDTA (calcio disdico-cido etilendiaminotetraacetico)
c) Dimercaprol (BAL, British Anti Lewisite)

CRITERIOS PARA EL USO DE QUELANTES:

1. Pacientes con niveles mayores de 70g/dl confirmados a las 24 horas y con
sintomatologa.
2. Pacientes hospitalizados en el Ill nivel de atencin.
3. A cargo de un equipo de salud entrenado y con previo consentimiento informado.
4. Evaluacin de la funcin heptica. renal, hematolgica antes de iniciar el
tratamiento de quelacin.
5. Si tolera la va oral se emplear Succimer.
6. Si no tolera !a va oral se ernplear el BAL y EDTA disdico clcico4.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN PARA QUELANTES
SUCCIMER (cido 2,3 dimercaptosuccnico)

350 mglm2 superficie corporal/dosis, va oral cada 8 horas por 5 das a partir del

sexto da se administra cada 12 horas hasta completar 14 das.

Puede repetirse el curso del tratamiento con un mnimo de dos semanas de
intervalo si persisten niveles elevados.

DIMERCAPROL

BAL

(BRITISH

ANTI

LEWISITE)

EDTA (ETILENDIAMINO

TETRACETICO SODIO POTASIO)

Dosis diana 350 a 500 mg/m2sc/da intramuscular cada 4 horas de 3 a 5 das.

A las 4 horas administrar EDTA 1000 mg/m2sc-1500 mg/m2sc/da en Infusin
endovenosa continua en 24 horas o en dosis fraccionada intramuscular cada 6
horas durante 5 das considerando dosaje plomo sanguneo cada semana por 3
semanas y evaluacin de las funciones renal heptica y hematolgica4.

3.9.4

Criterios de alta
Considerar los siguientes criterios: epidemiolgico, clnico y de laboratorio:
Criterio epidemiolgico: garantizar la eliminacin y/o control del riesgo de

exposicin previa coordinacin con otros sectores.

Criterio Clnico: mejora de sntomas y signos.
Criterio de laboratorio: disminucin de los niveles de plomo por debajo de los dos
tercios del valor inicial al final de la cuarta a sexta semana4.

3.10
Complicaciones
Efecto rebote: siempre debemos pensar en ello, especialmente si el paciente retoma
al lugar de exposicin, si los niveles encontrados; en sangre son muy altos o si la
exposicin fue muy prolongada. La remocin acelerada de plomo seo y de los
tejidos puede provocar post quelacin o durante el tratamiento efectos ms severos
para el encfalo causando severos daos y muerte El monitoreo es lo usual y la

alerta es la conducta a seguir.

Trastornos hidroelectrolticos
Insuficiencia renal
Falla hemodinmica
Trastornos neurolgicos4

4. INTOXICACIN POR ARSNICO

4.1 Definicin
La intoxicacin por arsnico (As) es la alteracin bioqumica y fisiolgica que se
evidencia por signos y sntomas que resultan de la toxicocintica y toxicodinmica del
arsnico en el organismo humano, bajo cualquiera de sus compuestos y la identificacin
de la posible fuente de exposicin11.
4.2 Etiologa
El Arsnico -As -es un metaloide de olor aliceo que se encuentra como elemento
natural en la corteza terrestre, siendo la concentracin promedio de 2 mg/kg dependiendo

de la estructura geolgica del suelo. Existen tres grandes grupos de compuestos de

arsnico: inorgnico, orgnico y como gas arsina y arsinas sustituidas.
El arsnico ingresa en pequeas cantidades al cuerpo humano a travs del agua, aire y
alimentos. La Organizacin Mundial de la Salud OMS fija el lmite mximo de As en agua
de 10 ug/L11.
Los procesos que pueden dar lugar a una contaminacin natural del agua por arsnico
son muy variados, as podemos mencionar: reas geotermales, regiones volcnicas,
acuitardos o niveles de arcillas, intercalados en acuferos detrticos que contienen
minerales con arsnico, acuferos que contienen xido de hierro y manganeso, con fuerte
afinidad por el arsnico y tambin puede deberse a la extraccin excesiva de agua
subterrnea con fines de riego, generando as alimentos con altos ndices de arsnico,
La contaminacin antropognica se relaciona:
Con residuos de los plaguicidas como rodenticidas y herbicidas, principalmente

empleados por agro industriales, pecuario y artesanas.

Alimentos contaminados usados para la crianza de cerdos y aves principalmente.
Destilacin ilegal de bebidas alcohlicas.
En la dieta se puede encontrar arsnico en aquellos sembros cercanos a una fuente
contaminante (tubrculos y hortalizas), asimismo en mariscos y peces se encuentra
bajo la forma orgnica llamada arsenobetana que es menos peligrosa que la forma

inorgnica.
Las plantas industriales y la contaminacin atmosfrica puede condicionar la presencia

de As en el aire.
En productos para preservar la madera y en el tratamiento de la leucemia
promieloctica aguda. Tambin se emplean en la fabricacin de vidrios.
Tambin pueden darse intoxicaciones con fines Suicidas u homicidas11.

4.3 Fisiopatologa
El arsnico se absorbe por va digestiva, respiratoria e incluso por la piel. En el
organismo humano, los compuestos absorbidos circulan unidos a la hemoglobina y otras
protenas, distribuyndose en 24 horas por todo el organismo, especialmente hgado,
bazo, pulmones, intestino y piel. En esos rganos se fija a los grupos sulfhidrilo de las
protenas tisulares e inhibe diversos mecanismos enzimticos, en particular la fosforilacin
oxidativa. Los compuestos arsenicales son muy txicos, particularmente en estado
trivalente. La arsina afecta a los hemates al inhibir el glutatin, produciendo as la
hemlisis caracterstica.
Cabe sealar que podemos encontrar el txico en las uas o el pelo. El arsnico
atraviesa la barrera hematoenceflica en pequeas cantidades, asimismo los compuestos
inorgnicos pueden atravesar la barrera placentaria dando lugar a recin nacidos de bajo
peso, con malformaciones o toxicidad fetal.

El tiempo de vida media del arsnico en el ser humano es de 10 horas, se excreta la

mayor parte por va urinaria, heces, sudor y piel (descamacin). El rin elimina rpida y
completamente el As+5 y arsnico orgnico.
El arsnico acta inhibiendo el sistema inmune, provoca aberraciones cromosmicas
en los linfocitos, ms tpicas en la exposicin crnica. Al revs de otros metales, la fraccin
txica es la inorgnica, pues las formas orgnicas son de excrecin muy rpida.
4.4 Toxicidad
La toxicidad del arsnico depende del estado de oxidacin, estructura qumica del
compuesto y la solubilidad en el medio biolgico.
El grado de toxicidad vara segn el derivado del arsnico en cuestin. La arsina es el
compuesto ms txico, letal de forma instantnea a dosis de 250 ppm o a dosis de 50 ppm
en 30 minutos. Le sigue el arsnico trivalente, cuya dosis letal es inferior a 5 mg/Kg, de
peso corporal, en algunas ocasiones cantidades considerablemente mayores no han
causado la muerte debido a su expulsin inmediata por medio de vmitos originados por la
gran irritacin gstrica. La toxicidad del arsenito es 10 veces superior a la del arseniato.
El arsnico pentavalente requiere dosis de entre 5 -50 mg/Kg de peso corporal para ser
mortal. Y para compuestos orgnicos se considera de 0,1-0,5 g/kg de peso corporal. La
escala de toxicidad del arsnico decrece en el siguiente origen:
Arsina (H3As) > As+3 inorgnico (arsenito) > As+3 orgnico > As+5 inorgnico (arseniato)
> As+5 orgnico > compuestos arsenicales y arsnico elemental.
La intoxicacin por arsnico puede ocurrir en dos formas: toxicidad aguda y toxicidad
crnica. La toxicidad aguda es la consecuencia de la absorcin de alto contenido de
arsnico en un tiempo corto y la toxicidad crnica es el resultado de la absorcin de
pequeas cantidades de arsnico en un largo periodo de tiempo. (Anexo 03).
Las combinaciones orgnicas de arsnico liberan lentamente el txico y no producen,
en general, intoxicaciones agudas, salvo casos especiales. La inhalacin de arsenina
causa la muerte en pocos minutos si se encuentra en cantidad de 5 mg/m 3 de aire. La
concentracin mxima permitida de este compuesto en un ambiente industrial es de 0,05
ppm. En los alimentos se puede admitir hasta 3,5 ppm, En el tabaco se ha encontrado
hasta 13 ppm, provenientes de los plaguicidas usados en la planta de tabaco11.
4.5 Cuadro clnico
4.5.1 Intoxicacin aguda
a) Ingestin: Frecuentemente por anhdrido arsenioso o al arseniato de plomo,
provocando los siguientes signos y sntomas:
Gastrointestinales: el cuadro es conocido

como

"clera

arsenical"

produciendo entre la 1 y las 12 horas de la ingestin dolor en el epigastrio

generalmente de tipo clico; diarrea "riciforme (heces en forma de arroz),
hemorrgica o coleriforme (similar a la del clera): se puede percibir aliento
aliceo, queilitis urente (inflamacin en los labios con dolor tipo quemazn),
nuseas y vmitos, odinofagia. La dosis letal del arsnico inorgnico es baja,
llegando a ocasionar la muerte dentro de las 48 horas despus de la Ingestin.

Cardiovasculares: aparece hipotensin y en casos ms graves shock, debido

a la hipovolemia por las prdidas intestinales, asimismo puede aparecer
taquicardia ventricular por afectacin de la contractilidad miocrdica y edema
agudo de pulmn, aparicin de una vasodilatacin generalizada. Los casos

ms graves suelen fallecer secundariamente al colapso circulatorio.

Heptico: elevacin de las transaminasas hepticas en sangre y en casos

graves necrosis heptica.

Hematolgicos: anemia, leucopenia y trombocitopenia por aplasia medular.
Neurolgicos: cefaleas, letargia, convulsiones y coma, sin embargo las
personas que se recuperan pueden presentar en 1 o 2 semanas despus una
neuropata perifrica sensitivo motora, lesin neurolgica ms comn inducida
por As, semejante a la poliradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria

aguda (Sndrome de Guillian-Barr).

Renales: oliguria, glomerulopatas, tubulopatas, necrosis tubular aguda e

insuficiencia renal.
b) Contacto local: puede

generarse

irritacin,

aparicin

de

vesculas,

desprendimientos de piel. Si la distribucin es sistmica puede observarse

exantema.
c) Inhalacin: el polvo y vapores que contengan arsnico puede producir irritacin
de las vas respiratorias, disnea (dificultad respiratoria), tos, cianosis y edema
pulmonar, asimismo puede producir trastornos nerviosos, trastornos digestivos,
cianosis facial, blefaritis y conjuntivitis, debilidad general marcada. Es rara en la
industria. La inhalacin de arsina o hidruro de arsnico (AsH) se manifiesta
clnicamente tras un periodo de latencia de unas 24 horas, aparece entonces un
cuadro de nuseas, vmitos, dolor abdominal, cefalea y dificultad para respirar,
posteriormente se puede desarrollar anemia hemoltica de gran intensidad (entre 2
a 24 hrs), orina oscura por la hemoglobinuria, ictericia intensa (en 2 o 3 das) y
debido a la cristalizacin de la hemoglobina en los tbulos produce oliguria o
anuria, llegando a falla renal y muerte.
La supervivencia de ms de una semana es seguida de una recuperacin
completa, sin embargo pueden presentarse complicaciones cardiovasculares y renales
que pueden producir la muerte en 24 horas. La intoxicacin por arsina tiene una
evolucin desfavorable11.
4.5.2

Intoxicacin crnica
La intoxicacin crnica semeja muchas enfermedades, inclusive a una

intoxicacin por plomo, se observa con mayor frecuencia en la poblacin ocupacional y

no ocupacional expuesta al arsnico. Los signos y sntomas segn rganos blancos
son:
Lesiones drmicas: incluyen hiperhidrosis, hiperqueratosis palmar y plantar,
verrugas, dermatitis irritativa y alrgica, lceras, sensibilizacin, melanodermia
arsenical (es una melanosis difusa que se extiende a cuello, tronco y

extremidades), La coloracin apizarrada es producida por la acumulacin de

melanina y tiene distribucin en "gotas de lluvia", estras blancas en las uas

(Bandas de Aldrich-Mees), acrocianosis y cada de cabello y uas.

Lesiones de mucosas: la accin corrosiva del arsnico puede causar
queratoconjuntivitis que pueden llegar a necrosis y ulceracin de la crnea, la
irritacin

de

las

vas

respiratorias

superiores

resulta

en

una

rinofaringotraqueobronquitis crnica, esta irritacin puede causar ulceracin y

perforacin del septum nasal en su porcin cartilaginosa.

Trastornos del aparato digestivo: en casos de intoxicacin por alimentos, agua
o medicamentos. Se sealan sntomas como diarreas, nuseas, estreimiento,
Asimismo pueden presentarse alteraciones hepticas como hepatopatas,

lesiones degenerativas, cirrosis y sndrome de hipertensin portal.

Alteraciones cardiovasculares: se producen por accin txica sobre el
miocardio, alteraciones del electrocardiograma y arterioesclerosis de las arterias
medianas y grandes. La exposicin prolongada al arsnico inorgnico por la
ingestin de agua puede dar lugar a trastornos vasculares perifricos como
hipertensin arterial, Fenmeno de Raynaud, acrocianosis y muy raramente

gangrena (pie negro).

Trastornos del sistema nervioso: como cefalea, insomnio, fasciculaciones,
tremor, pudiendo llegar a ataxia y caractersticamente una polineuropata sensitiva
y motora simtrica preferentemente en extremidades inferiores, sin embargo hay
casos donde no se observa simetra u alteracin motora, histolgicamente hay

degeneracin walleriana que afecta a los axones largos.

Trastornos hematolgicos: efecto depresor de la hematopoyesis en la mdula
sea puede producir leucopenia, anemia megaloblstica, trombocitopenia, anemia

aplsica y pancitopenia.
Efecto cancergeno: se relaciona con el carcinoma de clulas escamosas,
epitelioma que aparecen en las zonas hiperqueratsicas, carcinoma de clulas
basales y las dermatitis crnicas precancerosas conocidas como Enfermedad de
Bowen luego de un tiempo aproximado de latencia de 10 aos o cncer de
pulmn y otros tumores como leucemia, linfoma y angiosarcoma heptico.
Cabe mencionar que la ingestin permanente de aguas contaminadas por sales

de arsnico origina el llamado "Hidroarsenicismo Crnico Regional Endmico"

(HACRE), afecta diferentes rganos y sistemas, principalmente la piel en la que se
describen 4 etapas caracterizadas por sudoracin excesiva y prurito, engrosamientos
epidrmicos en la zona palmoplantar, asimismo aparecen manchas que comienzan en
el tronco y se extienden sin afectar las mucosas y finalmente aparecen lesiones
ulceradas de la piel que terminan por transformarse en carcinomas (Cncer de
Hutchinson).

Evoluciona en forma insidiosa y desfavorable si las lesiones se malignizan, sobre

todo de piel. Para la recuperacin total de la intoxicacin crnica por As se requieren de
6 meses a 1 ao11.
4.6 Diagnstico
4.6.1 Criterios diagnstico
a) Epidemiolgico: exposicin ocupacional, personal y ambiental de fuentes
contaminantes (fuentes industriales y actividades minero metalrgicas) y natural.
b) Clnico: manifestaciones compatibles con intoxicacin por arsnico.
c) Laboratorio: los indicadores biolgicos de exposicin que se consideran son:
Concentraciones de Arsnico en orina de 24 hrs (valores referenciales):
Expuestos no ocupacional mente: 10 a 50 ug/L de orina o menor de 20 ug As/g
creatinina: deben ser investigada la procedencia de dicho arsnico para su

control inmediato y determinar el estado de intoxicacin de la persona.

Expuestos ocupacionalmente: hasta 100 ug/L menor de 50 ug As/g
creatinina; concentraciones mayores deben ser investigadas, tomar medidas
oportunas en el trabajo, evitar la exposicin y determinar de estado de
intoxicacin del trabajador11.

4.6.2

Definicin de caso
Caso probable: cuadro clnico similar al descrito ms antecedente epidemiolgico

positivo.
Caso confirmado: caso probable ms nivel de arsnico en orina mayor al valor de
referencia11.

4.6.3

Diagnstico diferencial
Sndrome de Guillian Barr
Polineuropatas predominantemente sensitivas (diabetes mellitus, alcohol, talio e

intoxicacin crnica por plomo).

Encefalopata de Wernicke.
Meningitis ce LCR claro (viral).
Intoxicacin alimentaria por sustancias qumicas (mercurio, cadmio, hierro,

bromato de potasio).
Gastroenterocolitis (salmonelosis, clera, toxinas marinas)
Anemia aplsica
Anemia hemoltica aguda
Insuficiencia renal (tubular)
Leishmaniass cutneas (Uta)
Otras lesiones drmicas ulcerosas11

4.7 Exmenes auxiliares

4.7.1 Laboratorio
Hematolgicos: Hemograma completo (bsqueda de anemia, leucopenia,
trombocitopenia o punteado basfilo), hemoglobina corregida de ser personas que
viven en altura.

Electrolitos sricos: sodio, potasio, cloro. (En caso de deshidratacin aguda o

problemas gastrointestinales).
Pruebas de funcin heptica (Transaminasas Glutmico Pirvica y Oxalactica,

Bilirrubina totales y Fosfatasa Alcalina).

Pruebas de funcin renal: Dosaje de urea, creatinina srica y urinaria, depuracin
de creatinina11.

4.7.2

Imgenes
No existen exmenes auxiliares especficos para intoxicacin por arsnico por lo

cual deben ser solicitadas segn complicaciones. Cabe sealar que el arsnico
inorgnico es radiopaco y una radiografa de abdomen puede mostrar el material en el
tracto gastrointestinal despus de una ingestin aguda11.
4.7.3

Toxicolgicos
La prueba de orina es la ms confiable para determinar la exposicin reciente al

arsnico y sus compuestos11.

Se debe tener en cuenta que el As desaparece a los pocos das de la exposicin y
que la ingesta de pescados, mariscos y moluscos incrementan de manera notable la
concentracin de As en orina de 200 hasta 1700 ug As/L por lo que debe evitarse su
ingestin por lo menos 48 hrs antes de realizarse el examen. Asimismo la muestra a
considerar en expuestos no ocupacionalmente es de orina de 24 hrs y en expuestos
ocupacional mente considerar la muestra a partir de la ltima jornada laboral.
Tambin se realiza para la valoracin de exposiciones pasadas (6 a 12 meses)
anlisis en cabello y uas, aunque los resultados podran ser errneos debido a
posibles contaminaciones externas de la muestra. No obstante en el cabello valores
menores de 0,1 mg As/100g son considerados valores referenciales11.
4.7.4

Otros
Electrocardiograma: se observa prolongacin del segmento QT, y cambios en la
onda T y el segmento ST o Estudio electrofisiolgico (electromiografa): en la
intoxicacin crnica se muestra una neuropata axonal sensitivo-motora, aunque
en las exploraciones precoces los hallazgos electrofisiolgicos pueden sugerir una
desmielinizacin inicial. Asimismo se pueden solicitar estudios de potenciales

evocados.
Anlisis de lquido cefalorraqudeo en pacientes con alteraciones del SNC debido
al arsnico, puede ser normal o mostrar leve elevacin de la protena.
Contrastando con los pacientes con Sndrome de Guillain-Barr, que suelen tener
una elevada concentracin de la protena despus de la primera semana de la

enfermedad.
Histolgicos: en estudios de piel se encuentra discreta atipia celular, vacuolizacin
de los ncleos de los queratinocitos, hiperqueratosis y acantosis nigricans
descritos para queratosis arsenical11.

4.8 Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva

4.8.1

Medidas generales y preventivas

Exposicin Natural: Identificar las probables fuentes naturales de arsnico en los
espacios geogrficos para evitar que los pobladores entren en contacto

permanente.
Recomendaciones Nutricionales: El arsnico produce sus efectos txicos a travs
de la generacin de radicales libres, por lo que se recomienda alimentos ricos en
antioxidantes (aceites vegetales de las nueces, cereales, y vegetales grasos como
chocho, man, aceitunas entre otros, frutas y vegetales como naranja, limn. kiwi,
brcoli, pimiento) para la prevencin y tratamiento en caso de intoxicacin. Los
pacientes que sean identificados con niveles de arsnico elevados debern ser
derivados

al

nutricionista

para

su

evaluacin,

consejera,

monitoreo

correspondiente.
Recomendaciones Ocupacionales:
Toda empresa debe contar con su Programa de Gestin en Seguridad y Salud

Ocupacional reconocido por las instancias correspondientes.

Ante la presencia de un caso probable de intoxicacin por mercurio, la empresa
determinar las concentraciones del Hg en el ambiente de trabajo, as como vigilar
la salud de los trabajadores y medir el nivel de exposicin a travs de un indicador
biolgico (arsnico en orina) de acuerdo a la gua tcnica y protocolo de
exmenes mdicos ocupacionales establecidos por la Direccin General de Salud
Ambiental del MINSA y la normatividad vigente del Ministerio de Trabajo y
Promocin del Empleo, de ser positivos se determinar la eliminacin y/o control

de la fuente de exposicin, rotacin o retiro del personal segn sea el caso.

Dotar al trabajador con casiIIeros de doble compartimiento para la ropa personal y
de trabajo, facilidades para el aseo personal y equipos de proteccin personal

deber estar prohibido fumar, comer y beber en el lugar de trabajo.

Notificar a las autoridades competentes.
Monitoreo Ambiental: La determinacin de las concentraciones ambientales de

arsnico comprende:
Empleo de protocolos para los diferentes medios ambientales (aire, agua y suelo)

donde se tomarn las muestras segn normas vigentes.

Las unidades orgnicas de salud ambiental de los mbitos correspondientes o sus

pares a nivel regional son los encargados de las tomas de muestra.

Preventivo promocionales:
Higiene corporal.
Higiene de la vivienda. Sesiones educativas y demostrativas por personal de salud

y agentes comunitarios capacitado.

Orden y limpieza en los ambientes de trabajo11

4.8.2

Teraputica
En caso de contacto ocular: Realizar el lavado de la zona afectada con

abundante agua por 15 minutos, si la irritacin persiste, referir.

En caso de contacto drmico: Retirar toda la ropa contaminada y disponerla
como un residuo toxico (bolsas amarillas), realizar el lavado de la zona afectada

con abundante agua y jabn por 15 minutos, y de tener alguna herida realizar la

curacin con sustancia antisptica. Si la irritacin persiste, referir.

En caso de inhalacin de Gas Arsina: Trasladar a la persona a un rea
descontaminada y brindar medidas de soporte (oxigeno, manejo electrolitico, etc.).
Realizar pruebas adicionales para verificar que no haya dao sistmico, asimismo
solicitar evaluacin por otras especialidades segn criterio clnico. Esta
intoxicacin puede causar hemlisis masiva o Insuficiencia renal, en esos casos
est indicada la exanguinotransfusin o hemodilisis respectivamente en los

establecimientos del tercer nivel de atencin del sector salud segn casos.
En caso de ingestin: Dentro de la primera hora de ingerido el metaloide se
deber considerar el lavado gstrico sin carbn activado por no adsorber metales,
asimismo no est indicado el uso de catrticos debido a la diarrea profusa
generada en los casos agudos.
En caso de que no se pueda conseguir su eliminacin, evidenciando restos de
arsnico en la radiografa abdominal (imagen radiopaca), puede estar indicada la
irrigacin intestinal con polietilenglicol va oral en nios 25 cc/hora y adultos 1000
cc/hora, balanceados en solucin electroltica, hasta que las heces sean lquidas y
claras.
Tratar el cuadro diarreico y deshidratacin, se administrar fluidos intravenosos
para restaurar la hidratacin adecuada, mantener el flujo urinario, y corregir el
desbalance de electrolitos. Observar continuamente el ingreso/egreso para evitar
una sobrecarga de fluidos.
En caso de insuficiencia renal aguda revisar los electrolitos regularmente. De ser
necesario administrar oxgeno y transfusiones de sangre, de existir taquicardia

ventricular y fibrilacin manejar segn corresponda.

Tratamiento quelante:
Evaluar riesgo/beneficio para el paciente por el mdico tratante.
Son de uso exclusivamente hospitalario a partir del III nivel de atencin y requiere
de supervisin mdica para la evaluacin de la funcin heptica, renal,

hematolgica antes, durante y despus de la quelacin.

Contar con el consentimiento informado del paciente o familiar responsable.
Posterior a la quelacin el paciente debe retirarse definitivamente de la fuente de
exposicin.
Esquema de tratamiento:
En caso de intoxicacin aguda se brindar tratamiento quelante incluso antes de
la confirmacin de laboratorio y en casos de intoxicacin crnica se administrar
tratamiento quelante a aquellos casos confirmados con toxicidad sistmica. Cabe
sealar que la indicacin de quelacin en pacientes con neuropata es
controversial porque no responden al tratamiento.
Para realizar la quelacin se emplear el Dimercaprol (BAL -British Anti Lewisite),
a dosis de 3-5 mglkg va I.M (nunca via EV) cada 4-6 horas por dos das y luego
se administrar cada 12 horas por 10 das, est contraindicado en personas
alrgicas al man y aquellas con dao heptico. Se debe monitorizar la excrecin

de arsnico en la orina mientras se est administrando cualquier agente quelante,

tan pronto la excrecin de 24 horas disminuya por debajo de 50 ug/L, es
recomendable suspender la terapia de quelacin.
La D-Penicilamina se puede usar en casos de intoxicacin crnica, la dosis
habitual es de 20 a 40 mg/kg/da por va oral, cada 6 horas por 5 das, de 30 a 60
minutos antes de las comidas y al momento de acostarse. Ninguno de estos
quelantes es til tras la exposicin al gas arsina.
Si el paciente tolera la va oral se emplear el succimero o cido 2-3
dimercaptosuccnico (DMSA), que tiene menos reacciones adversas, la dosis
habitual es de 10 mg/kg de peso cada 8 hrs por 5 das, y luego continuar cada 12
hrs hasta completar 14 das11.
4.8.3

Efectos adversos
El uso de quelantes implica la unin no solo de metales txicos (Pb, As, Ca, Hg,

etc) sino tambin a los metales esenciales (calcio, zinc, etc.) por lo que puede originar
dficit de los mismos.
El uso de BAL puede causar nuseas, dolor de cabeza, sensacin de comezn y
ardor, diaforesis, sialorrea, lagrimeo, rinorrea, dolores musculares, temblor, inquietud,
taquicardia, hipertensin, fiebre y dolor en el sitio de inyeccin. En dosis de 25 mg/kg
puede ocasionar encefalopata hipertensiva, coma y convulsiones. Pueden formarse
abscesos estriles en los lugares donde se aplique la inyeccin. Los sntomas criticos
disminuyen despus de haber pasado 30 a 90 minutos. Tener en cuenta que el BAL se
encuentra diluido en aceite de man, contraindicado en casos de alergia al man y no
debe emplearse en personas con dao heptico.
Los efectos adversos de la D-Penicilalnina comprenden nuseas, fiebre,
exantemas,

leucopenia,

trombocitopenia;

anemia

aplsica,

anemia

hemoltica,

proteinuria, nefrotoxicidad, las personas alrgicas a la penicilina no deben recibir este

quelante ya que pueden sufrir reacciones alrgicas a sta.
El Succimero o cido 2-3 dimercaptosuccnico (DMSA) puede causar nuseas,
vmitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal, rash, prurito, dolor de garganta, rinorrea,
parestesias, trombocitosis, eosinofilia, elevacin transitoria de la fosfatasa alcalina y
transaminasas11.
4.8.4

Signos de alarma
Deshidratacin moderada a severa por las prdidas gastrointestinales (Anhdrido

arsenioso, arseniato de plomo o insecticidas arsenicales)

Shock (intoxicacin por anhdrido arsenioso, arseniato de plomo, insecticidas

arsenicales o gas arsina)

Convulsiones y coma (intoxicacin por gas arsina)
Hemlisis masiva (intoxicacin por gas arsina)11

4.8.5

Criterios de alta
Criterio Clnico: mejora de signos y sntomas.

Criterio de Laboratorio: disminucin de los niveles de arsnico en orina de 24 hrs

por debajo de 50 ug/L11.

4.9 Complicaciones
Trastornos Hidroelectrolticos
Insuficiencia Renal que puede llegar a falla renal
Hemlisis masiva
Shock
Trastornos neurolgicos11.
5. INTOXICACIN POR MERCURIO
5.1 Definicin
El mercurio (Hg) es un metal blanco plateado muy txico, el nico en estado lquido a
0C, muy denso y poco compresible; de tensin superficial muy alta y dbil reaccin
calorfica, posee gran capacidad de amalgamar a casi todos los metales. Se evapora a
13C y encontramos trazas de l en cualquier producto que se analice. No es esencial para
ningn proceso biolgico, pero se acumula en la mayora de seres vivos. En la naturaleza
existe como sulfuros de mercurio (cinabrio, rojo), de arsnico (rejalgar), hierro (piritas),
mixto (metacinabrio, negro), de antimonio (estibina), pero tambin se le halla directamente
unido a minerales de zinc, cobre, oro y plomo12.
5.2 Fuentes de exposicin
El mercurio elemental u metlico se encuentra en termmetros de vidrio, barmetros,

obturaciones dentales y tensimetros.

Una vez que el mercurio llega al agua se oxida y los micro organismos acuticos lo
transforman en metil-mercurio, el cual es absorbido por el fitoplancton, a su vez por
peces, crustceos y mamferos marinos, los cuales pueden ser consumidos por los

humanos. Esta es la principal causa de exposicin no ocupacional.

El mercurio orgnico por su parte se encuentra en el procesado del acetaldehdo, que
es insumo para la sntesis de pinturas, lacas, papel, plsticos; en la industria del
caucho, en el curtido del cuero, vacunas (preservantes), antispticos - agentes
bactericidas y en productos de limpieza/lavandera13.

5.3 Toxicocintica
Absorcin: La va respiratoria es por inhalacin. En salud ocupacional esta va es la
ms importante y, tanto el mercurio elemental como el inorgnico y sus compuestos,
puede ingresar por inhalacin y alcanzar la sangre con una eficiencia del 80%.
La va digestiva es por ingestin. En el tracto gastrointestinal, el mercurio inorgnico se
absorbe en cantidad menor al 0,01%, probablemente por su incapacidad de reaccin
con molculas biolgicamente importantes, al formar macromolculas que dificultan su
absorcin y porque pasa por un proceso de oxidacin. Los compuestos inorgnicos de
mercurio (sales) se absorben entre 2 y 15%, dependiendo de su solubilidad. Mientras
que, en contraste, la absorcin de los compuestos orgnicos por esta va es 95%,
independiente de si el radical metilo est unido a una protena o no. La va cutnea es

por contacto. Se ha descrito casos de intoxicacin por aplicacin tpica de

compuestos que contenan metilmercurio. Sin embargo, no est demostrado que esta
va tenga un papel importante en la exposicin ocupacional, comparada con las otras.
Es ms, es posible que en el caso de aplicacin de pomadas, el txico penetre en el
organismo por inhalacin, a partir del ungento puesto en la piel, ms que

atravesndola directamente12.
Transporte y distribucin: El 90% de los compuestos orgnicos se transporta en las
clulas rojas, mientras que 50% del mercurio inorgnico es transportado unido a la
albmina. Como norma, a partir de la sangre su distribucin en el organismo tiende a
alcanzar un estado de equilibrio dinmico determinado por dosis, duracin de la
exposicin, grado de oxidacin, concentracin de sus compuestos en la sangre,
concentracin en relacin con grupos sulfidrilos libres, afinidad con los componentes
celulares y velocidad de asociacin/disociacin del complejo mercurio-protena. Su
distribucin en el organismo es: msculo 44 a 54%, hgado 22%, rin 9%, sangre 9 a

15%, piel 8%, cerebro 4 a 7% e intestino 3%12.

Excrecin: La eliminacin del txico se realiza desde los compartimientos central,
perifrico y el cuarto compartimiento. El compartimento central est formado por
todos los rganos, menos rin e hgado. El compartimento perifrico est constituido
por el rin, que acumula Hg por mayor tiempo y lo aclara muy lentamente, y por el
hgado, que tambin lo acumula, pero por periodos cortos, pues lo aclara rpidamente.
En este compartimento perifrico se incluye los procesos de filtracin glomerular,
secrecin biliar y secrecin por la mucosa intestinal. El cuarto compartimento es el
depsito per se y es el punto final antes de su excrecin; lo integran orina, heces, pelo
y uas12.

5.4 Mecanismo de accin

El ion mercurio se combina con SH e inhibe enzimas que contengan como el
aminolevulnico-dehidrogenasa que intervienen en la va de sntesis del HEM, esto
ocurre a niveles muy elevados de concentracin.
A muy bajas concentraciones puede estimular la actividad de la enzima proteincinasa C
membranosa que desempea varias funciones celulares especialmente en la activacin
de linfocitos T.
Las amino-RNAt-sintetasa de las neuronas seran inhibidas por el metilmercurio, lo que
comportara la inhibicin de la traslacin.
El metilmercurio puede catalizar la hidrlisis de un fosfolpido, componente importante
de membranas celulares. Ejerce una accin antimittica, inhibiendo la polimerizacin de
los microtbulos e interfiriendo en la formacin de los husos12.

5.5 Cuadro clnico

a) Intoxicacin aguda
Puede ocurrir por inhalacin de vapores de mercurio, en caso de contaminacin
accidental de espacios mal ventilados.
En su mayora es causado por ingestin de grandes cantidades de compuestos
mercuriales (accidental y provocado).

De sales inorgnicas: gastroenteritis, estomatitis, colitis ulcerohemorrgica,

vmitos, salivacin, anuria con uremia, estado de shock.
A concentraciones altas (1-3 mg/m3) los vapores pueden producir neumonitis
qumica, edema agudo pulmonar. Sin tratamiento sobreviene la muerte a las 24
horas, por insuficiencia respiratoria o por uremia a los 8-15 das.
Las manifestaciones inflamatoria locales pueden evolucionar hacia cronicidad con
secrecin seropurulenta y formacin de granulomas si el mercurio se mantiene en
el lugar.
El fulminato de mercurio produce una dermatitis con eritema y prurito intenso,
edema papular, pstula y lceras profundas en las extremidades12.
b) Intoxicacin crnica
Sndrome digestivo: caracterizado por sabor metlico, mal aliento, nuseas,
vmitos y diarrea. En muy pocos casos an se puede ver el estigma mercurial
en los dientes, coloracin pardusca en los incisivos (diente de Letuelle), casi

siempre asociado a psima higiene bucal.

Sndrome neurolgico: Constituye el cuadro clsico del mercurialismo, antes
llamado eretismo mercurial. En una primera fase, se evidencia por irritabilidad,
tristeza, ansiedad, insomnio, sueo agitado, temor, debilidad muscular, prdida
de memoria, excesiva timidez, susceptibilidad emocional, hiperexcitabilidad o
depresin producidos por dao en los centros corticales del sistema nervioso
central,

que

puede

llevar

encefalitis,

condicionante

del

sndrome

psicoorgnico crnico y definitivo, que termina en la demencia del trabajador. El

signo capital descrito desde antiguo es el temblor intencional, con
caractersticas de temblor cerebeloso, asociado a ataxia, adiadococinesia y
marcha cerebelosa, que hacen la diferencia con el de Parkinson. El temblor
guarda relacin con la gravedad de la intoxicacin y con la concentracin de
mercurio en los tejidos. Se puede hallar exageracin de los reflejos patelares,
pero

no

son

frecuentes

espasmos

musculares

ni

parlisis

flcida.

Histolgicamente, se encuentra degeneracin axonal y alteraciones en los

paquetes sensitivos y motores.

Sndrome renal: Se ha descrito lesin glomerular de varios tipos, desde lesin
mnima de aspecto semejante a la de nefrosis lipoide, hasta glomerulonefritis
proliferativa extracapilar, con proliferacin del epitelio de la cpsula deBowman,
y glomrulonefritis extramembranosa. Se afirma unnimemente que el sistema
inmunitario es el primer rgano blanco y que solo posteriormente aparece dao

renal.
Sndrome oftalmolgico: Como signo precoz de intoxicacin se describe casos
aislados de escotomas anulares y centrales y visin tubular (restriccin
concntrica de los campos visuales). Puede haber nistagmus. Al examen con
lmpara de hendidura, y tambin como signo temprano de intoxicacin, se

puede encontrar el signo de Atkinson, reflejo parduzco bilateral y simtrico en la

cpsula anterior del cristalino, que no afecta la visin12.
5.6 Diagnstico
Se establece con criterios clnicos y ocupacionales, entre los que destacan:
1. Antecedente de exposicin a mercurio comprobada por mediciones ambientales. El
valor de referencia, valor umbral lmite para mercurio elemental y sus formas
inorgnicas, es 0,025 mg/m3/8 horas da/5 das semana.
2. La intoxicacin mercurial debera ser considerada cuando un trabajador expuesto
presenta cualquiera de los sndromes antes expuestos.
3. Indicadores biolgicos de exposicin:
Mercurio inorgnico total en orina: su valor no debe ser mayor de 35 g/g

creatinina, muestra tomada antes de la jornada laboral.

Mercurio inorgnico total en sangre: menor a 15g/L, en muestra tomada al final

de la jornada diaria o al fin de semana laboral.

En exposicin ocupacional, se recomienda medir mercurio en orina de 24 horas,
mientras que en exposicin aguda o accidental se debe preferir su dosaje en

sangre.
Para valoracin de la funcin renal, la vigilancia mdica debe hacerse con
indicadores precoces de dao renal, como la excrecin de 2 microglobulina,
Nacetil-D-glucosaminidasa (NAG) o galactosidasa12.

5.7 Tratamiento
Realizado el diagnstico y desde el punto de vista de salud ocupacional, la primera
medida a tomar es alejar al trabajador de la exposicin al mercurio, rotndolo a un
puesto de labor limpio y, si esto no es posible, prescribir descanso mdico en este
lapso. Dos meses sin contacto con el mercurio basta para reducir su nivel en lquidos
biolgicos al 50% del valor BEI.
Para el tratamiento farmacolgico del mercurialismo se recomienda:
a) Para el mercurio inorgnico elemental:
- DMPS: (2,3 dimercaptopropano-1-sulfonato). DimanalR solucin EV 5%: 5 mg/kg,
cada 6 horas las primeras 24 horas; el segundo da, cada 8 horas; y una dosis diaria
en los das subsiguientes, hasta bajar el BEI al 50%. Si no baja, continuar por va oral
-

a dosis de 100 mg bid, 24 das ms.

DMSA: (cido 2,3 dimercaptosuccinico). SuccimerR va oral, 30 mg/kg por da durante

5 das, seguidos de 20 mg/kg/da, hasta 14 das.

BAL: (British Anti Lewisite) (2,3 - dimercaptopropanol). Solucin oleosa al 10%.
Ampolla de 5 mL va intramuscular profunda, con aguja 18 de 2 mnimo: 2,5 mg/kg
por dosis (2,5 mL/kilo). Primer da: 1 dosis cada 4 horas. Segundo y tercer das: 1

dosis cada 6 horas. Das 4 al 10: 1 dosis cada 8 horas.

D-penicilamina. Va oral y despus de las comidas 15 a 40 mg/kg por dosis. No
exceder 1-2 g/da. Su uso an sigo siendo discutible por las reacciones secundarias

que conlleva.
b) Para el metilmercurio y otros compuestos orgnicos. En intoxicacin ocupacional por
compuestos mercuriales orgnicos, se contraindica el uso de BAL, porque potencia la

accin txica del mercurio. En este caso, se indica N-acetil-DL-penicilamina, a dosis

de 2-4 g/da. Si se presentase insuficiencia renal, el tratamiento ser administrar cido
2-3-dimercaptosuccinico y L-cistena a grandes dosis, complementando con
hemodilisis. Repetir hasta la remisin de los sntomas12.
CONCLUSIONES

1. El cuadro clnico abarca diversos eventos multisistmicos, donde la afectacin

neurolgica es una de las principales.
2. Las fuentes de exposicin principales son las relacionadas a la minera, al ser el Per
un pas minero por excelencia.
3. El diagnstico est basado en la fuente de exposicin, el cuadro clnico y dems
exmenes auxiliares.
4. El tratamiento consiste en alejar al paciente de la fuente de exposicin y uso de
quelantes segn sea el caso.

RECOMENDACIONES

1. Se requiere un compromiso verdadero del Sector Salud, pues la clnica de estos

cuadros de intoxicacin es multisistmica y la participacin activa de mdicos
generales, especialistas y dems profesionales es vital para el correcto abordaje del
paciente.
2. El Estado debe fortalecer sus mecanismos efectores con la finalidad de hacer cumplir
las leyes relacionadas a salud ambiental y realizar intervenciones de salud en las zonas
contaminadas, para esto es requerido un equipo multisectorial que incluya tanto al
estado, sector salud, sociedad civil y representantes de los afectados.
3. Para un correcto diagnstico es necesario la realizacin de una anamnesis completa,
basada en la habilidad del mdico, el cual debe mantener una relacin cercana con el
paciente.
4. Es importante la aplicacin de medidas preventivas y promocionales para evitar la
intoxicacin, la cual, si ya se ha instaurado, merece continua vigilancia y atencin con
las medidas teraputicas tanto no farmacolgicas como farmacolgicas dependiendo de
la gravedad de la misma.

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