Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
MEDIS
PASIEN RAWAT INAP
No RM
Nama
Tanggal lahir
: .................................................
: ................................................
2. KELUHAN UTAMA
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (termasuk keluhan data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
1. Kepala
a. Mata
b. Hidung
c. Telinga
d. Mulut
2. Leher
:
3. Thorax
a. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
b. Thorax
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: ................................
: .......... mmHg
: .......... /menit
: .......... C
: .......... kali per menit
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Keadaan Umum
Keadaan gizi
Tinggi badan
Berat badan
4.
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
5. Genetalia:
: Baik/sedang/kurang/buruk
: Baik/sedang/buruk
:
Cm
:
Kg
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
6. Ekstremitas:
7. Kulit :
8. Status
Neurologikus
9. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSIS (dapat berupa diagnosis, kelainan dan keadaan lain, berdasarkan konsep bio-pisiko sosial )
10. PENGKAJIAN MASALAH ( bila masalah belum jelas buat pengkajian, bila masalah jelas tulis sudah jelas)
INTRUKSI MEDIS
(Intruksi Ditulis dengan Rinci dan
Jelas)
1. Vitam
2. Fungsionam
YANG MERAWAT
DPJP
( ................................................)
Tanda tangan dan nama terang dokter
nama terang dokter
DOKTER
................................................)
Tanda tangan dan