Manual de TX Del Dolor

Las Dras.
Elena Catal, Marta Ferrndiz y Merc Genov

pertenecientes a la Clnica del Dolor (Servicio de Anestesiologa)
del Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau,
son expertos profesionales en el campo del diagnstico
y tratamiento del dolor, tanto agudo como crnico.
La 2.a edicin del Manual de Tratamiento del Dolor,
del cual son editores, es una revisin, actualizacin
y ampliacin de la 1.a edicin realizada hace 4 aos.
Nuestro objetivo es que el lector pueda disponer
de forma rpida y concisa de los conocimientos necesarios
frente a un paciente con dolor en la prctica clnica diaria.
Manual
de Tratamiento
del Dolor
Editor
Elena Catal
Coeditores
Marta Ferrndiz
Merc Genov
2.a
EDICIN
Manual
de Tratamiento
del Dolor
(2.a edicin)
Editor:
Elena Catal
Coeditores:
Marta Ferrndiz
Merc Genov
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
NOTA DE LOS AUTORES

Los autores se han esmerado para que no haya errores ni gazapos
en las dosis de los frmacos mencionados en el libro, procurando que
sean acordes con las recomendaciones ms actualizadas de ellos. No
obstante debido al tiempo utilizado para la realizacin del libro y la
rapidez con que estn apareciendo nuevos frmacos, presentaciones e
incluso cambios de dosificacin hace que los autores tengan que recomendar al lector que consulten la informacin de la farmacopea que
consideren ms actualizada.
ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
2008 P. Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona
Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42
E-mail: permanyer@permanyer.com
ISBN: 978-84-96762-48-0
Dep. Legal: B-27.513/2008
Ref.: 164AF071
Impreso en papel totalmente libre de cloro
Impresin: Comgrafic
Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO
Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente)
Reservados todos los derechos.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ninguna parte de esta publicacin, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de
ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrnica, mecnica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo.
La informacin que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningn tipo de verificacin de los resultados, conclusiones y opiniones.
Autores
Luis Aliaga Font
Cristina Durn Oliv
M.a Jos Bernat lvarez
Amagoia Fernndez de Gamarra
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

y Clnica del Dolor
Hospital Universitario de la Santa Creu
i Sant Pau
Barcelona

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Rafael Calvo Oyn
Marta Ferrndiz Mach
Servicio de Anestesiologa.
Unidad de Terapia del Dolor y Soporte
Domiciliario
Centro Mdico Teknon
Barcelona
Enfermera en Reanimacin postanestsica

i Sant Pau
Barcelona
Juan Manuel Campos Surez

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Carmen Castillo Prez
Unidad de Psicosomtica. Medicina Interna

Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
M.a Dolores Ferrer Garca
Servicio de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del Dolor
Hospitales del IMAS
Barcelona
Adri Font Gual
Enfermera de la Clnica del Dolor

i Sant Pau
Barcelona

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Elena Catal Puigb
Mercedes Garca-lvarez

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Eva Daz Ortuo

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Albert Garca-Muret

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Autores
Merc Genov Cortada

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
a
M. ngels Gil de Bernab Sala

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Mar Gonzlez Mart

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Elisabeth Hansen Ferrer
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin

Corporaci Sanitria Parc Taul
Hospital de Sabadell
Sabadell, Barcelona
Susanna Illa Ribera

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Inmaculada India Aldana

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Beatriz Martn Huerta

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
IV
Rubn Martnez Castejn

Domiciliario
Centro Mdico Teknon
Barcelona
Joan Molet Teixid
Servicio de Neurociruga
i Sant Pau
Barcelona
Marisa Moreno Bueno

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Laura Nasif Lores

y Terapetica del Dolor
Hospital Universitario Vall dHebron
Barcelona
Pilar Otermin Vallejo
Neurloga
Unidad de Neurologa
Fundacin Hospital Asil de Granollers
Granollers, Barcelona
Ana Parera Ruiz
Servicio de Anestesiologa,
Reanimacin y Terapetica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Jordi Prez Castaneda
Servicio de Anestesiologa.
Domiciliario
Centro Mdico Teknon
Barcelona
Miren E. Revuelta Rizo

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Manual de Tratamiento del Dolor
Carme Rius Llorens
Unidad de Psicosomtica
Medicina Interna
Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Rosario Rivero Moreno

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Gisela Roca Amatria

y Clnica del Dolor
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
Badalona, Barcelona
Rodrigo Rodrguez Rodrguez
Servicio de Neurociruga
i Sant Pau
Barcelona
Maria Rull Bartomeu

y Clnica del Dolor
Hospital Universitario Joan XXIII
Tarragona
M.a Teresa Santeularia Vergs

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Isabel Serrano Alenza
Enfermera de la Clnica del Dolor

i Sant Pau
Barcelona
Fernando Vilanova Cardenal

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Jos M. Villamor Vzquez

y Clnica del Dolor
i Sant Pau
Barcelona
Juan Wulff Alonso
Unidad de Psicosomtica
Medicina Interna
i Sant Pau
Barcelona
Abreviaturas
A
AAS cido acetilsaliclico
ACE analgesia controlada por la
enfermera
Ach acetilcolina
ACP anestesia controlada por el
paciente
ADLTPM rea dorsolateral del
tegmento pontomesenceflico
ADME asta dorsal de la mdula
espinal
ADT antidepresivos tricclicos
AECP analgesia epidural controlada
por el paciente
AEE actividad elctrica espontnea
AINE antiinflamatorios no esteroideos
AL anestsicos locales
ATM articulacin temporomandibular
ARD amplio rango dinmico
B
BDI
BIC
BPI
BZD
cuestionario de depresin de Beck

bombas de infusin continua
inventario breve del dolor
benzodiacepinas
C
CAE conducto auditivo externo
CCD cefalea crnica diaria
CFOT citrato de fentanilo oral trans-
DMSO dimetilsulfxido
DN dolor neuroptico
DSR distrofia simptico refleja
E
EM estimulacin medular
EMLA eutetic mixture of local
anesthetics
EVA escala visual analgica
F
FBSS failed back surgery syndrome
FT fentanilo transdrmico
G
GABA cido -aminobutrico
G-CSF factor de crecimiento
granuloctico
GHQ cuestionario de salud general

GM-CSF factor de crecimiento de la
colonia granulocito-macrfago
GRD ganglio raz dorsal
H
HPC hidroxipropil-celulosa
HZ herpes zoster
I
IASP International Association for
the Study of Pain
IMAO inhibidores de la monoaminooxidasa
mucosa
CGRP protena relacionada con el
gen de la calcitonina
COX ciclooxigenasa
CRPS complex regional pain
syndrome
INH International Headache Society
KGF-1 factor de crecimiento de los

queratinocitos 1
DCM dolor crnico maligno o por

cncer
DCNM como no maligno
IONSYS iontoforesis
ISRS inhibidores selectivos de la
recaptacin de la serotonina
L
LC liberacin controlada
Abreviaturas
M
MEAC concentracin analgsica
eficaz mnima
MPQ McGill Pain Questionnaire
MT migraa transformada
N
NA noradrenalina
NDPD neuropata diabtica perifrica
dolorosa
NE niveles de evidencia
NFG factor de crecimiento nervioso
NMDA N-metil-D-aspartato
NNT nmero de pacientes necesario
a tratar
NOS xido ntrico sintetasa
NPH neuralgia postherptica
NPQ Neuropathic Pain Questionnaire
NPS Neuropathic Pain Scale
NPSI Neuropathic Pain Symptom
Inventory
NS niveles de soporte
O
OMS organizacin Mundial de la
Salud
ON xido ntrico
RN recin nacidos
RPNR rama posterior del nervio
raqudeo
RRVMB regin rostral ventromedial
del bulbo
S
S-DCT S-desmetilcitalopram
S-DDCT S-didesmetilcitalopram
SDRC sndrome del dolor regional
complejo
SGPA sustancia gris periacueductal

SPECT single-photon emission
computed tomography
STAI cuestionario de ansiedad
estado-rasgo
STI sistema transdrmico por
iontoforesis
T
TC tomografa computarizada
TCE traumatismo craneoenceflico
TDM tomodensitometra
TDS sistema de liberacin transdrmica de buprenorfina
TENS estimulacin elctrica

transcutnea
P
PAG sustancia gris periacueductal
PG prostaglandinas
PT punto trigger o gatillo
PVG sustancia gris periventricular
R
RANR rama anterior del nervio
raqudeo
VIII
RF radiofrecuencia
RM resonancia magntica nuclear
TSC test sensorial cuantitativo
V
VPL ventroposterolateral
VPM ventroposteromedial
VVZ virus varicela zoster
W
WHO World Health Organization
Dedicatoria
Tras 4 aos de haber realizado la primera edicin del libro Manual
de Tratamiento del Dolor, hemos credo conveniente realizar una segunda edicin, con la finalidad de actualizar tanto el diagnstico como
el tratamiento en este campo tan novedoso y en continuo movimiento
de la medicina actual que es el dolor (agudo y crnico), y que a tantos
especialistas implica.
Los editores de esta segunda edicin, pertenecientes a la Clnica del
Dolor (Servicio de Anestesiologa) del Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau quieren dedicar este libro a todas las personas que
hace aos impulsaron las clnicas del dolor de nuestro pas, y de una
forma muy especial al Dr. Luis Aliaga, al cual los autores agradecen,
con todo el cario y respeto, el esfuerzo y la sabidura que deposit para
que la Clnica del Dolor del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau fuera
una gran realidad. Actualmente, el Dr. Luis Aliaga dirige con igual sabidura y entusiasmo el Servicio de Anestesiologa y Clnica del Dolor
del Centro Mdico Teknon, y sigue siendo un referente en el diagnstico y tratamiento del dolor.
ndice
Prlogo.......................................................................................................
I. Introduccin
XIII
y generalidades
1. Mecanismos y vas de transmisin del dolor...................................

Introduccin y conceptos..................................................................
Neuroanatoma...................................................................................
Neuroqumica.....................................................................................
Modulacin supraspinal del dolor.....................................................
Dolor crnico y plasticidad neuronal...............................................
Bibliografa..........................................................................................
Pilar Otermin
1
1
2
8
16
16
18
2. Las clnicas del dolor.........................................................................

Las clnicas del dolor.........................................................................
Tipos de dolor.....................................................................................
Pacientes candidatos a ser visitados en una clnica del dolor........
Dinmica de actualizacin.................................................................
Historia clnica del paciente con dolor............................................
Evaluacin del dolor..........................................................................
Pruebas complementarias . ...............................................................
Conclusiones.......................................................................................
Bibliografa..........................................................................................
Marta Ferrndiz y Elena Catal
19
19
20
20
21
21
26
28
29
29
3. Abordaje psicosocial del dolor crnico.............................................

Exploracin psicolgica......................................................................
Diseo prctico para no especialistas...............................................
Bibliografa..........................................................................................
Anexo A...............................................................................................
Anexo B...............................................................................................
Anexo C...............................................................................................
Anexo d...............................................................................................
Carme Rius, Cristina Durn y Juan Wulff
31
33
40
41
42
43
51
52
II. Tratamientos
4. Farmacologa oral en el tratamiento del dolor I: analgsicos........
Introduccin.......................................................................................
Analgsicos no opioides.....................................................................
Opioides orales . ................................................................................
Bibliografa ........................................................................................
Rubn Martnez, Jordi Prez y Luis Aliaga
5. Farmacologa oral en el tratamiento del dolor II: antidepresivos,
anticonvulsivantes, benzodiacepinas, corticoides y otros................
55
55
56
68
78
79
ndice
XII
Introduccin.......................................................................................
Frmacos coanalgsicos y coadyuvantes...........................................
Bibliografa..........................................................................................
79
79
99
6. Frmacos utilizados por va tpica...................................................

Introduccin.......................................................................................
Capsaicina...........................................................................................
Crema emla........................................................................................
Parches de lidocana..........................................................................
Parches de fentanilo transdrmico ..................................................
Sistema transdrmico por iontoforesis (STI) de fentanilo ............
Fentanilo transmucosa oral...............................................................
Buprenorfina transdrmica................................................................
Bibliografa ........................................................................................
Marta Ferrndiz y M.a Teresa Santeularia
101
101
101
104
107
110
114
116
120
123
7. Analgesia controlada por el paciente (ACP).....................................

Introduccin.......................................................................................
Terminologa.......................................................................................
Modalidades de uso............................................................................
Eleccin del frmaco..........................................................................
Vas de administracin.......................................................................
Indicaciones........................................................................................
Instauracin y seguimiento...............................................................
Pautas orientativas.............................................................................
Dispositivos (mecnicos y electrnicos)...........................................
Bibliografa..........................................................................................
Merc Genov e Inmaculada India
125
125
128
129
130
130
132
133
139
141
142
8. Bloqueos nerviosos y tcnicas de infiltracin..................................

Introduccin.......................................................................................
Planteamientos bsicos y requisitos en la realizacin
de un bloqueo nervioso.................................................................
Material necesario para la realizacin de tcnicas regionales........
Frmacos empleados..........................................................................
Indicaciones principales.....................................................................
Puntos trigger ...................................................................................
Bibliografa ........................................................................................
Mercedes Garca-lvarez y Albert Garca-Muret
143
143
9. Tcnicas de neuromodulacin...........................................................
Introduccin.......................................................................................
Estimulacin nerviosa transcutnea (TENS)....................................
Estimulacin de nervios perifricos..................................................
165
165
165
168
143
144
145
146
162
163
Estimulacin medular (EM)..............................................................

Estimulacin cerebral profunda........................................................
Estimulacin de la corteza cerebral.................................................
Neuromodulacin mediante la administracin
de frmacos va espinal.................................................................
Sistemas para la administracin continua de frmacos
por va espinal...............................................................................
Bibliografa ........................................................................................
Joan Molet y Elena Catal
169
173
174
10. Tcnicas ablativas neuroquirrgicas y algias faciales......................

Cordotoma.........................................................................................
Drez.....................................................................................................
Neuroablacin por frmacos..............................................................
Algias faciales......................................................................................
Bibliografa ........................................................................................
Joan Molet y Rodrigo Rodrguez
185
185
187
187
188
194
11. Tcnicas de radiofrecuencia en dolor crnico.................................

Introduccin.......................................................................................
Indicaciones........................................................................................
Bibliografa..........................................................................................
Elena Catal y Adri Font
195
195
196
202
175
179
183
III. Patologas
12. Dolor postoperatorio..........................................................................
Caractersticas.....................................................................................
Valoracin del dolor...........................................................................
Estrategias teraputicas.....................................................................
Analgsicos menores no opioides......................................................
Analgsicos opioides...........................................................................
Analgesia regional..............................................................................
Analgesia postoperatoria en situaciones especiales..........................
Evidencia cientfica en el dolor postoperatorio...............................
Bibliografa..........................................................................................
Merc Genov, Teresa Santeularia y Miren E. Revuelta
203
203
203
204
205
209
215
230
237
239
13. Dolor en los pacientes politraumticos............................................

Cambios fisiopatolgicos en el traumatismo...................................
Tratamiento del dolor en el politraumatizado.................................
Bibliografa..........................................................................................
Susanna Illa y Marisa Moreno
241
241
242
262
14. Dolor en los grandes quemados........................................................

Clasificacin de las quemaduras.......................................................
263
263
XIII
ndice
Componentes del dolor por quemadura...........................................

Dificultad del tratamiento del dolor por quemadura......................
Manejo clnico....................................................................................
Tratamiento analgsico......................................................................
Bibliografa..........................................................................................
Beatriz Martn y Merc Genov
263
265
266
267
274
15. Mucositis.............................................................................................
Clnica.................................................................................................
Etiologa..............................................................................................
Manejo estratgico.............................................................................
Bibliografa..........................................................................................
Merc Genov y Rosario Rivero
275
275
278
279
287
16. Cefaleas y algias faciales ..................................................................

Cefaleas...............................................................................................
Clasificacin de las cefaleas...............................................................
Dura....................................................................................................
Crtex..................................................................................................
Hipotlamo.........................................................................................
Ganglio trigeminal.............................................................................
Tlamo.................................................................................................
Ganglio pterigopalatino......................................................................
Neuralgias craneofaciales...................................................................
Bibliografa ........................................................................................
Pilar Otermin
289
289
290
294
294
294
294
294
294
315
325
17. Dolor neuroptico: generalidades......................................................

Definicin............................................................................................
Diagnstico de dolor neuroptico definido......................................
Etiologa ............................................................................................
Clnica.................................................................................................
Fisiopatologa ....................................................................................
Tratamiento.........................................................................................
Bibliografa..........................................................................................
M.a Dolores Ferrer
327
327
328
328
328
331
332
335
18. Dolor por herpes zoster y neuralgia postherptica.........................

Herpes zoster......................................................................................
Neuralgia postherptica.....................................................................
Bibliografa..........................................................................................
Patogenia del dolor............................................................................
Diagnstico.........................................................................................
Tratamiento.........................................................................................
Bibliografa..........................................................................................
337
337
342
348
351
351
352
353
XIV
Fisiopatologa......................................................................................
Presentaciones clnicas......................................................................
Tratamiento del dolor de miembro fantasma...................................
Prevencin..........................................................................................
Bibliografa..........................................................................................
Elena Catal, Mar Gonzlez y M.a Jos Bernat
355
358
360
367
367
19. Sndrome de dolor regional complejo (SDRC) tipo I......................

Historia...............................................................................................
Concepto.............................................................................................
Mecanismos fisiopatolgicos..............................................................
Etiologa..............................................................................................
Clnica.................................................................................................
Diagnstico.........................................................................................
Tratamiento.........................................................................................
Bibliografa ........................................................................................
Eva Daz, Albert Garca-Muret y Elena Catal
369
369
370
370
371
372
374
376
382
20. Dolor lumbar......................................................................................

Introduccin.......................................................................................
Fisiopatologa del dolor lumbar ......................................................
Clasificacin del tipo de dolor..........................................................
Diagnstico.........................................................................................
Etiologa..............................................................................................
Tratamiento.........................................................................................
Guas de actuacin teraputica segn la fisiopatologa
de la lumbalgia..............................................................................
Bibliografa ........................................................................................
Mara Rull, Elena Catal y Marta Ferrndiz
383
383
384
386
387
395
397
21. Dolor miofascial.................................................................................

Introduccin.......................................................................................
Definicin............................................................................................
Clasificacin........................................................................................
Epidemiologa . ..................................................................................
Etiopatogenia......................................................................................
Anatoma patolgica...........................................................................
Clnica.................................................................................................
Diagnstico.........................................................................................
Tratamiento.........................................................................................
Toxina botulnica................................................................................
Bibliografa..........................................................................................
Puntos trigger o puntos gatillo ms frecuentes..............................
Laura Nasif, Ana Parera y Elena Catal
411
411
411
411
412
412
413
413
414
417
419
427
428
409
409
XV
ndice
22. Dolor en el paciente con cncer.......................................................

Introduccin.......................................................................................
Tipos de dolor.....................................................................................
Sndromes de dolor asociados a cuadros neoplsicos.....................
La estrategia teraputica....................................................................
Bibliografa..........................................................................................
Jordi Prez, Rubn Martnez y Lus Aliaga
437
437
437
441
446
458
23. Dolor en el paciente mayor...............................................................

Introduccin.......................................................................................
Epidemiologa.....................................................................................
Definicin............................................................................................
Prevalencia del dolor ........................................................................
Cambios en la viabilidad de los instrumentos de evaluacin.........
Envejecimiento y percepcin del dolor............................................
Seguridad y eficacia de los frmacos analgsicos............................
Manejo del dolor agudo intrahospitalario........................................
Manejo del dolor crnico...................................................................
Bibliografa..........................................................................................
Gisela Roca
459
459
459
459
460
461
462
463
464
468
470
24. Dolor en un servicio de urgencias....................................................

Estado del conocimiento...................................................................
Anmnesis del paciente con dolor......................................................
Valoracin y evaluacin del dolor.....................................................
Tratamiento del dolor........................................................................
Escalas de tratamiento y abordaje teraputico................................
Bibliografa..........................................................................................
Jos M. Villamor y Fernando Vilanova
471
472
473
474
474
475
482
25. Dolor en el paciente peditrico.........................................................

Introduccin.......................................................................................
Valoracin del dolor .........................................................................
Consideraciones en el tratamiento del dolor en el recin nacido....
Dolor postoperatorio..........................................................................
Analgsicos no opioides.....................................................................
Bloqueos locorregionales . ................................................................
Dolor oncolgico................................................................................
Crisis drepanocticas..........................................................................
Dolor en quemados............................................................................
Dolor neuroptico..............................................................................
Dolor de miembro fantasma..............................................................
Bibliografa ........................................................................................
Elisabet Hansen
483
483
484
485
486
486
495
502
505
505
507
509
509
XVI
26. Dolor en Internet...............................................................................

Introduccin.......................................................................................
Guin del captulo.............................................................................
Webs de sociedades de dolor.............................................................
Anatoma.............................................................................................
Webs de sociedades con temas de dolor...........................................
Webs de universidades . ....................................................................
Webs de enfermedades especficas de dolor.....................................
Pediatra..............................................................................................
Dolor postoperatorio..........................................................................
Revistas online....................................................................................
Acupuntura.........................................................................................
Otras webs .........................................................................................
Links a foros de dolor.......................................................................
Listas de discusin de dolor mediante correo electrnico.............
Juan Manuel Campos
27. Manejo del dolor agudo en los pacientes que reciben tratamiento
crnico con opioides..........................................................................
Introduccin . ....................................................................................
Objetivos del tratamiento del dolor agudo.......................................
Guas de tratamiento.........................................................................
Manejo del paciente...........................................................................
Equivalencias de opiodes...................................................................
Bibliografa..........................................................................................
Merc Genov y Amagoia Fernndez de Gamarra
511
511
512
512
523
524
527
528
537
539
539
542
543
544
544
547
547
548
548
548
555
555
IV. Apndice
28. Funciones de la enfermera en el manejo del paciente
con dolor.............................................................................................
Valoracin inicial................................................................................
Tcnicas analgsicas ms utilizadas..................................................
Dolor agudo y analgesia postoperatoria...........................................
Bibliografa..........................................................................................
Isabel Serrano, Carmen Castillo y Rafael Calvo
557
558
559
579
582
29. Dosis equivalentes orientativas de los opioides

por diferentes vas..............................................................................
Remifentanilo ....................................................................................
M.a ngels Gil de Bernab
583
583
30. Tablas de dermatomase e inervacin muscular...............................
587
31. ndice analtico...................................................................................
589
XVII
Prlogo
Que un libro se reedite es un signo directo de su inters y aceptacin. Si se trata de un manual sobre prcticas clnicas demuestra,
adems, que los profesionales lo consideran de utilidad para su ejercicio
profesional cotidiano.
Este es el caso del presente Manual de Tratamiento del Dolor.
Dirigido a mdicos en formacin y a los especialistas que atienden
a pacientes con dolor agudo o crnico derivado de diferentes enfermedades,
ha sido revisado por el mismo equipo de profesionales que redact la
versin anterior.
Dicho equipo, liderado por la Dra. Elena Catal, ha conseguido plasmar
en cada captulo del manual, de forma concisa y eficaz, sus experiencias
clnicas y la base bibliogrfica que las sustenta.
Para su mayor utilidad, el Manual se inicia con captulos sobre
fisiologa y anatoma del dolor agudo y crnico apoyados por mapas de
dermatomas e inervacin muscular en el apndice del mismo, sobre los
aspectos psicosociales que influyen de forma determinante en la intensidad del dolor crnico percibido y sobre los criterios de derivacin de
pacientes a las clnicas de dolor.
El segundo gran apartado del Manual se dedica a conceptos teraputicos del dolor, y en l se han incorporado todas las actualizaciones
teraputicas en frmacos, combinaciones analgsicas y tcnicas analgsicas invasivas necesarias para el tratamiento de cuadros de dolor refractario. Dos nuevas aportaciones del presente Manual consisten en la
inclusin de nuevas tablas de conversin de opioides y vas de administracin y la elaboracin de un captulo dedicado a una nueva tcnica
analgsica ablativa la radiofrecuencia, menos invasiva que las tcnicas
ablativas convencionales y de resultados altamente satisfactorios.
La tercera y ms exhaustiva parte del Manual est dedicada a la
descripcin de las situaciones clnicas que ms habitualmente cursan
con dolor agudo o crnico. Adems de detallar las situaciones clnicas
ms prevalentes, se han preparado de nuevo captulos especiales para
pacientes con edades extremas ancianos y nios, en condiciones de
suma complejidad clnica pacientes politraumticos, pacientes quemados, pacientes en tratamiento crnico con opioides que presentan dolor
agudo o con sndromes dolorosos de difcil manejo y correccin.
Prlogo
El Manual no se olvida tampoco de abordar otros aspectos fundamentales en el tratamiento de pacientes con dolor agudo y/o crnico,
como la multidisciplinariedad en su manejo, la imprescindible participacin profesional de enfermera para el xito teraputico deseado, y
aspectos de participacin del propio paciente en su autocuidado y en la
comunicacin de sus experiencias a travs de redes informticas de
consulta universal. Como en la edicin anterior, el captulo de dolor e
internet, con el CD incorporado, permite disponer, de una forma rpida
y exhaustiva, de las webs de dolor ms importantes existentes en la red,
adquiriendo tambin el libro un componente de virtualidad, tan utilizado hoy en da en muchos mbitos profesionales.
En conjunto, el Manual de Tratamiento del Dolor que hoy os presentamos es un loable esfuerzo del equipo de redaccin del mismo que
esperamos sea de autntica utilidad para los profesionales que atienden
a pacientes con dolor agudo y crnico.
M.a Victoria Moral
Jefe de Servicio de Anestesiologa, Reanimacin
y Teraputica del Dolor
Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
XX
Captulo
Mecanismos y vas de transmisin

del dolor
Pilar Otermin
Introduccin y conceptos
El dolor es definido como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real o potencial.
El dolor puede clasificarse como agudo o crnico. La diferencia
entre ambos no es una mera cuestin de temporalidad. El dolor
agudo es la consecuencia inmediata de la activacin de los sis
temas nociceptivos por una noxa. Se trata de una sensacin de
naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulacin qumica,
mecnica o trmica de receptores especficos (nociceptores). Tiene
funcin de proteccin biolgica (alarma a nivel del tejido lesionado) y los sntomas psicolgicos son escasos y limitados a una
ansiedad leve. El dolor crnico no posee una funcin protectora,
y ms que un sntoma se puede considerar una enfermedad. Es
un dolor persistente que puede perpetuarse por un tiempo prolongado despus de una lesin, e incluso en ausencia de ella.
Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes
sntomas psicolgicos.
En funcin de los mecanismos fisiopatolgicos, el dolor puede

diferenciarse en nociceptivo o neuroptico. El primero es la consecuencia de una lesin somtica o visceral. El dolor neuroptico es el resultado de una lesin y/o alteracin de la transmisin de la informacin
nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o perifrico. Una de sus
caractersticas es la presencia de alodinia, es decir, la aparicin de dolor
frente a estmulos que habitualmente no son dolorosos. En el dolor neu-
Mecanismos y Vas de Transmisin del Dolor
roptico el patrn temporoespacial no estar tan claramente definido

como en el dolor por nocicepcin, adquiriendo gran importancia la
alteracin de los mecanismos neurofisiolgicos que se integran en la
conduccin dolorosa central.
En condiciones normales existe un equilibrio entre dolor y lesin.
Ante estmulos dolorosos muy intensos, prolongados o repetitivos, puede perderse este equilibrio, dando variaciones en la intensidad y duracin de las respuestas nociceptivas. Generalmente, estos cambios son
temporales, pero en algunos pacientes estos cambios pueden hacerse
persistentes, alterando la integracin de la informacin dolorosa, perdindose toda relacin entre lesin y dolor.
Neuroanatoma
Nociceptores
Son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferenciar entre estmulos inocuos y nocivos. Constituyen las terminaciones
axonales de los nervios perifricos sensitivos. Reciben y transforman los
estmulos locales (qumicos, mecnicos o trmicos) en potenciales de
accin que sern transmitidos a travs de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el asta dorsal medular. Las fibras sensitivas nerviosas se dividen en tres grupos, en funcin de su estructura y velocidad
de conduccin: fibras tipo A, que a su vez se dividen en fibras A, A,
A y A; fibras tipo B y fibras tipo C. Las fibras A y C son las encargadas de la nocicepcin. Las terminaciones libres de dichas fibras corresponden a los nociceptores anteriormente mencionados. Las fibras A
estn mielinizadas y transmiten las sensaciones de manera rpida y
localizada, siendo capaces de modular la intensidad del impulso nervioso. Las fibras tipo C, ms numerosas, son amielnicas, de conduccin
lenta y responsables del dolor difuso y persistente, una vez desaparecido
el estmulo. El umbral de dolor de estos receptores no es constante y
depende del tejido donde se encuentren. Se distinguen tres grupos de
nociceptores: cutneos, musculoarticulares y viscerales.
Nociceptores cutneos: presentan un alto umbral de estimulacin y slo se activan ante estmulos intensos y no tienen actividad en ausencia de estmulo nocivo. Los nociceptores A estn
situados en la dermis y epidermis y responden exclusivamente a
estmulos mecnicos. Los nociceptores de tipo C se sitan en la
dermis y responden a estmulos de tipo mecnico, qumico y

trmico, y a las sustancias liberadas por el dao tisular.
Nociceptores musculoarticulares: en el msculo, los nociceptores de fibras A responden a contracciones mantenidas del
msculo, y los de tipo C responden a la presin, calor e isquemia muscular. En las articulaciones existen tambin estos dos
tipos de nociceptores, y se sitan en la cpsula articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no en el cartlago. En funcin
de la intensidad del estmulo (presin y/o movimiento) se clasifican en cinco categoras (I-V).
Nociceptores viscerales: la mayor parte son fibras amielnicas o
de tipo C. Existen de dos tipos: los de alto umbral, que slo responden a estmulos nocivos intensos, y los inespecficos, que pueden responder a estmulos inocuos o nocivos y que intervienen
en la respuesta a noxas prolongadas.
Aferencias nociceptivas al SNC
Las fibras aferentes de los nociceptores tienen sus cuerpos celulares
en los ganglios raqudeos o la raz dorsal, alcanzando la mdula espinal
a travs de las races dorsales terminando y sinaptando con las neuronas
de la sustancia gris del asta posterior medular. Este recorrido es el
correspondiente a las neuronas de primer orden, y en la transmisin
sensitiva, tambin se denominan primera neurona sensorial.
La sustancia gris se comporta como una primera estacin sinptica,
y en ella tendrn lugar fenmenos de procesamiento y modulacin del
impulso doloroso. Est anatmicamente diferenciada en 10 lminas o
capas: las seis primeras, y funcionalmente tambin la dcima, forman
el asta posterior medular (Fig. 1). Las fibras A cutneas terminan
fundamentalmente en las lminas I y V, y las fibras tipo C terminan
bsicamente en la lmina II (tambin denominada sustancia gelatinosa),
y en menor proporcin en la lmina I y III. Las fibras procedentes de
los nociceptores musculares y articulares sinapsan en las lminas I, V
y VI, y los nociceptores viscerales de tipo C lo hacen en las lminas I,
V y X. Por lo tanto, las terminaciones centrales de la primera neurona
sensorial presentan una distribucin anatmica definida en funcin de
la localizacin del nociceptor (cutnea, visceral o musculoarticular) y
del tipo de fibra que transmite el estmulo.
I
II
III
IV
V
VI
X
VII
IM
VIII
IX
IX
VM
IX
LM
Figura 1. Seccin transversal de la mdula espinal que ilustra la subdivisin de la

sustancia gris del asta dorsal en lminas, segn el esquema de Rexed.
Las fibras de tipo C conectarn tambin a este nivel con motoneuronas y neuronas simpticas, desencadenando los actos reflejos medulares y las manifestaciones autonmicas asociadas al dolor.
Neuronas nociceptivas de la mdula espinal
Son las llamadas neuronas de segundo orden. Se encuentran situadas en las lminas I, II, IV, VI y fundamentalmente en la lmina V.
Pueden ser estimuladas por fibras especficamente dolorosas o por fibras
no nociceptivas. Segn las caractersticas de sus aferencias se las considera de tres tipos:
Neuronas de clase I: son neuronas activadas exclusivamente por
fibras aferentes de bajo umbral no nociceptivas (neuronas mecanorreceptoras).
Neuronas de clase II: son neuronas activadas tanto por estmulos de bajo umbral no nociceptivos como por aferencias nocicep-
tivas y que carecen de la capacidad de localizacin precisa del

estmulo. Por este motivo, se les denomina multirreceptoras o de
amplio rango dinmico (ARD). Se encuentran en las capas profundas del asta posterior (IV, V y VI), y en menor cuanta en las
capas superficiales (I y II). Reciben aferencias de receptores sensoriales cutneos, musculares y viscerales. Tienen la capacidad
de mantener la respuesta ante estmulos repetidos.
Neuronas de clase III: se encuentran en la lmina I, y en menor
nmero en la V. Exclusivamente activadas por aferencias nociceptivas (neuronas nocirreceptoras), tienen un papel importante
en la identificacin del carcter nocivo del estmulo.
Adems, en el asta posterior medular podemos encontrar otras
estructuras celulares no directamente relacionadas con la recepcin del estmulo nociceptivo:
Interneuronas intrnsecas espinales: en la lmina II existen neuronas que sinapsan con aferencias primarias (nociceptivas o no)
y con neuronas de segundo orden situadas principalmente en la
lmina I. Generalmente se inhiben por estmulos de elevada intensidad, y en cambio se estimulan con aquellos de bajo umbral,
como el tacto. Estas neuronas estn implicadas en la inhibicin
de otras neuronas nociceptivas.
Otras neuronas del asta posterior: en las lminas VI y VII existe
una gran densidad de clulas complejas que poseen grandes campos receptores, con frecuencia bilaterales y que se activan o se
inhiben en funcin del tipo de estmulo.
Vas ascendentes
Una gran proporcin de las neuronas nociceptivas de la mdula espinal enva sus axones a centros supraspinales, sobre el tronco del encfalo y el tlamo, principalmente el complejo medular reticular, el
complejo reticular mesenceflico, la sustancia gris periacueductal y el
ncleo ventroposterolateral del tlamo. La mayor parte de la informacin se transmite por vas cruzadas ascendentes situadas en la regin
anterolateral de la mdula espinal, aunque existen fibras que ascienden
ipsilateralmente (Fig. 2). Los fascculos ascendentes mejor definidos
anatmicamente son el espinotalmico, el espinorreticular y el espinomesenceflico.

Sensacin
de dolor
Disforia
SS
CCA
Amgdala
Ncleo
parabraquial
Tlamo
Asta dorsal
Fibras-AD
Mecanorreceptores
GRD
Fibras-C
Nociceptores polimodales
Figura 2. Vas del dolor. SS: crtex somatosensorial; CCA: crtex cingulado anterior;
GRD: ganglio raz dorsal (adaptada de Bolay H. Neurology 2002).
Las neuronas de la lmina I establecen conexiones a nivel medular

con el sistema simptico torcico y participan en los reflejos somatosimpticos. Adems, establecen conexiones con neuronas ventrolaterales medulares y con la porcin caudal del tracto solitario, dos zonas
implicadas en la regulacin cardiorrespiratoria. Las neuronas de las
lminas profundas del asta posterior (especialmente neuronas ADR)
proyectan fundamentalmente hacia el rea reticular del mesencfalo y
otras reas implicadas en respuestas motoras y somatosensoriales. Las
fibras que llegan a la formacin reticular son responsables de la situacin de alerta frente al dolor.
Otros fascculos implicados en la transmisin y modulacin del dolor
se sitan a nivel de la sustancia blanca medular como el fonculo dorsolateral descendente, con funciones antinociceptivas, y las columnas
dorsales, relacionadas con la transmisin del dolor de origen visceral.
En los ltimos aos, se est intentando evitar hablar de fascculos o

vas ascendentes como vas unidireccionales directas, ya que trabajos
recientes sugieren la presencia de mltiples conexiones capaces de
transmitir la informacin en sentido bidireccional.
Mecanismos talamocorticales
La sensacin de dolor incluye dos componentes: el discriminativo o
sensorial y el afectivo. Los elementos discriminativos (localizacin,
intensidad y duracin) estn integrados a nivel del complejo ventrobasal del tlamo y la corteza somatosensorial (reas S1 y S2), que a su
vez estn interconectadas con reas visuales, auditivas, de aprendizaje
y memoria. Estas reas poseen neuronas nociceptivas con caractersticas similares a las neuronas medulares de clase II y III. El componente
afectivo de la sensacin dolorosa podra estar localizado en los ncleos
talmicos mediales y zonas de la corteza que incluyen las regiones
prefrontales, y especialmente la corteza frontal supraorbital. Recientemente, se ha demostrado que tambin existen centros corticales especficos que participan en la integracin final conjunta, tanto sensorial
como afectiva (Fig. 2).
Las conexiones de los haces espinotalmicos y espinomesencfalicos sobre reas hipotalmicas activarn conductas emocionales
frente al dolor.
Modulacin inhibitoria de la nocicepcin
Los estmulos nociceptivos activan a la vez mecanismos encargados
de la modulacin inhibitoria tanto a nivel perifrico, espinal y supraspinal. Los mecanismos inhibitorios mejor identificados son los que se encuentran en el asta dorsal medular, que estn constituidos por neuronas
intrnsecas espinales inhibitorias y por fibras descendentes de origen
supraspinal. Las neuronas espinales inhibitorias actan mayoritariamente a nivel presinptico y se activan ante seales dolorosas, fundamentalmente prolongadas, impidiendo la transmisin del estmulo hacia las neuronas de segundo orden. De los distintos sistemas endgenos
de proyeccin supraspinal que modulan la informacin aferente, el
mejor caracterizado es el que proyecta desde la sustancia gris periacueductal, la formacin reticular, el bulbo rostral ventromedial y el tegmento dorsolateral, todos ellos situados en el tronco de encfalo, hacia
las lminas superficiales del asta dorsal de la mdula.
Neuroqumica
Al llegar al asta dorsal medular, las terminaciones centrales de las fibras
A y C liberan transmisores excitatorios (sustancia P, glutamato y pptido
relacionado con el gen de la calcitonina o CGRP), que actan sobre receptores especficos e inducen la despolarizacin de las neuronas de segundo
orden, transmitindose la informacin hacia los centros superiores. Se
desconoce si estos neurotransmisores se liberan simultneamente o secuencialmente en relacin al tipo, duracin o intensidad del estmulo
doloroso. La transmisin excitatoria en su camino cortical va recibiendo
la modulacin de los sistemas inhibitorios. Estos sistemas estn constituidos por transmisores y receptores capaces de disminuir la liberacin de
transmisores excitatorios y la excitabilidad neuronal. Los sistemas inhibitorios mejor conocidos son el opioide, el -adrenrgico, el colinrgico y
el GABArgico. Estos sistemas se activan a la vez por el estmulo doloroso
y parecen actuar sinrgicamente con el sistema excitatorio.
En conclusin, la transmisin nociceptiva es el resultado del
balance entre sistemas excitatorios e inhibitorios, confluyendo
especialmente en la mdula espinal.
Mecanismos de activacin y modulacin de los nociceptores

El estmulo doloroso activa los nociceptores a travs de la liberacin
de sustancias que estimulan las fibras sensoriales perifricas, entre ellas
iones (H+ y K+), aminas (serotonina, noradrenalina e histamina), citocinas,
eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos), cininas y pptidos (sustancia
P, CGRP). Algunas de estas sustancias estimulan directamente al nociceptor y otras modifican su sensibilidad frente a otros agentes. Este fenmeno de sensibilizacin ser el responsable de la hiperalgesia. La activacindesactivacin de los nociceptores se produce como consecuencia de
cambios en la membrana neuronal, la mayora de ellos canal ionodependientes. Se han caracterizado cuatro tipos de receptores en funcin de la
sustancia activadora y el efecto celular que desencadena (Tabla 1).
Respecto a la estimulacin del receptor presinptico hay que distinguir dos situaciones: la estimulacin inicial de un nociceptor no sensibilizado previamente, y la estimulacin nociceptiva en presencia de una
Tabla 1. Clasificacin de nocirreceptores desde el punto de vista neuroqumico

Receptor
Sustancia estimuladora
Tipo I
H+
Serotonina (5-HT3)
Glutamato
GABAa
GABAb
Opioides
Adenosina
2-adrenrgico
Somatostatina
Tipo II
Tipos III y IV
Efecto celular
Excitacin
Inhibicin presinptica
Bradicinina
Histamina
Eicosanoides
PG E2
Serotonina (5-HT1-2)
Excitacin/sensibilizacin
Factor crecimiento
nervioso (NFG)
Modificacin expresin
gentica
lesin inflamatoria que induce la liberacin de mediadores qumicos y

que es caracterstica de procesos lesivos ms duraderos. En el primer
caso, el estmulo de corta duracin activa un subtipo determinado de
nociceptor e induce la despolarizacin de la membrana, generando un
potencial de accin que se transmite hacia el asta dorsal y posteriormente a centros superiores. Si el estmulo es de una intensidad suficiente, aparecer la sensacin de dolor, recuperando el nociceptor al poco
tiempo su sensibilidad basal. En el segundo caso, aparecen fenmenos
de sensibilizacin e hiperalgesia perifrica, que modifican el estado
basal del nociceptor, alterando la respuesta habitual frente al estmulo.
Mediadores de la activacin-sensibilizacin
de los receptores perifricos
A nivel perifrico, las diferentes noxas o estmulos nociceptivos,
mediante la liberacin local de numerosos agentes qumicos, activan
simultneamente mecanismos excitatorios e inhibitorios que determinan las caractersticas de la seal dolorosa que alcanza el asta dorsal medular. Algunos de estos agentes qumicos activarn directamente a los
receptores, y otros lo harn indirectamente a travs de la sensibilizacin
de clulas inflamatorias que liberarn las sustancias alggenas. Los
principales mediadores perifricos son:
Hidrogeniones y potasio: inducen una despolarizacin rpida y
mantenida de la fibra algsica, consecuencia del aumento de la
conductancia a Na+ y Ca++.
Serotonina: interviene en la transmisin a distintos niveles y por
mecanismos diferentes que no estn claramente establecidos. Se
han identificado diversos subtipos de receptores serotoninrgicos, con funciones diferentes en la nocicepcin. Entre ellos, los
ms relevantes en cuanto a la transmisin del dolor son los receptores 5-HT3, que se encuentran en el SNC y en las fibras perifricas algsicas. A nivel perifrico, la serotonina activa directamente las fibras nociceptivas y potencia el dolor inducido por
cininas. A nivel central, participa mayoritariamente en la modulacin inhibitoria del dolor.
Noradrenalina: en presencia de inflamacin perifrica, las terminaciones sensoriales expresan receptores -adrenrgicos, y esta
sustancia induce una excitacin y sensibilizacin de la fibra perifrica. Sobre la mdula y otros centros superiores, la noradrenalina participa en la modulacin inhibitoria del dolor.
Histamina: interviene en los procesos inflamatorios originando
vasodilatacin y edema. Su papel en la activacin directa del
nociceptor se desconoce, y en general, evocan poca respuesta,
excepto en subpoblaciones de fibras C mecanorreceptoras.
xido ntrico: radical libre que acta como mensajero en la mayora de sistemas biolgicos. Parece estar implicado en la nocicepcin
tanto a nivel perifrico como central. A nivel perifrico, podra
favorecer la transmisin del dolor en lesiones inflamatorias. En
el SNC, modula la liberacin de diversos neurotransmisores (GABA,
serotonina, glutamato) y podra participar en procesos de plasticidad
y sensibilizacin central. Adems, el sistema xido ntrico/GMP
cclico parece estar implicado en la analgesia inducida por AINE,
opioides y probablemente anestsicos locales.
10
Bradicinina: liberada desde el plasma, estimula los nociceptores

por un mecanismo calciodependiente. En este proceso activa la
fosfolipasa A2 y se sintetizan prostaglandinas E2/I2, lo que da una
idea de la importancia de las cininas en la aparicin y mantenimiento del dolor en procesos inflamatorios.
Prostaglandinas y eicosanoides: aunque en general no activan
directamente los receptores, sino que intervienen en la sensi
bilizacin de los mismos a otros mediadores, alguna de ellas
como las prostaglandinas E2/I2 tienen un efecto excitatorio directo
sobre el receptor.
Citocinas: las interleucinas, el factor de necrosis tumoral o los
interferones son citocinas que estimulan los nociceptores de forma
indirecta al activar la sntesis y liberacin de prostaglandinas.
Factor de crecimiento nervioso (NGF): acta unindose a los
receptores tipo III de la membrana, y una vez interiorizado, regula la expresin de ciertos genes y estimula la sntesis de sustancia P y CRRP. El incremento de los niveles de NGF puede
inducir una sensibilizacin central por el aumento de estos neuropptidos, facilitando la transmisin supraspinal mediada por
receptores NMDA (glutamatrgicos).
Sustancia P: una vez liberada en las terminaciones perifricas de
los nociceptores produce vasodilatacin, aumento de la permea
bilidad capilar y aumento de la produccin y liberacin de mediadores inflamatorios. Estos efectos contribuyen a mantener la respuesta inflamatoria y la sensibilizacin de los nociceptores, aunque
parece no producir una estimulacin directa de los mismos.
Adems de estos mediadores, a nivel perifrico, se han identificado
sistemas inhibitorios que participan en la modulacin del proceso nociceptivo. Tiene especial relevancia el sistema opioide endgeno, que
se halla ampliamente distribuido por el organismo y es uno de los sistemas modulares ms importantes de la nocicepcin a nivel perifrico.
Se ha demostrado la existencia de genes que codifican moduladores para
los transmisores y receptores opioides en localizaciones perifricas, a
nivel de los ganglios de la raz dorsal, clulas endocrinas y sistema inmune. En la periferia, los receptores opioides estn localizados en las
fibras sensoriales y simpticas de distintas estructuras y en clulas inmunes, que posiblemente expresan genes que codifican -endorfinas y
11
encefalinas. A este nivel, bloquean la sntesis de prostaglandinas E2 y de

sustancia P, reduciendo la hiperalgesia en los tejidos lesionados.
Transmisin y modulacin de la informacin nociceptiva
en el sistema nervioso central
La informacin nociceptiva que alcanza la mdula espinal sufre,
antes de ser transmitida a centros superiores, una modulacin inhibitoria mediante sistemas de control segmentarios (circuitos intrnsecos
de interneuronas espinales) y vas descendentes bulboespinales. Posteriormente, esta informacin ya procesada alcanza centros superiores
donde induce respuestas vegetativas, motoras y emocionales, y donde
adems el dolor se hace consciente. Los centros de modulacin supraspinal estn peor caracterizados y se desconoce mucho sobre su funcionamiento inhibitorio.
Integracin de los impulsos nociceptivos
en el asta dorsal de la mdula espinal (ADME)
Las neuronas sensoriales primarias transfieren la informacin dolorosa mediante la liberacin de neurotransmisores excitadores que fundamentalmente son el glutamato y los neuropptidos sustancia P y el
CGRP, que se comportan como neurotransmisores postsinpticos, y
el xido ntrico y las prostaglandinas, que son neurotransmisores presinpticos o retrgrados.
El glutamato es el neurotransmisor excitatorio ms abundante y ms
implicado en la transmisin central de la seal nociceptiva. Acta como
agonista sobre dos tipos de receptores postsinpticos, los receptores NMDA
y AMPA/kainato, que se encuentran abundantemente en las neuronas
del asta dorsal (40-75%), especialmente en la sustancia gelatinosa.
En la mdula, la activacin de los receptores AMPA/kainato se produce por la estimulacin de fibras gruesas rpidas de bajo umbral (fibras
A no nociceptivas) que originan una despolarizacin de corta duracin.
La activacin de los receptores NMDA se produce por la estimulacin
de fibras nociceptivas A y C. En condiciones fisiolgicas, el glutamato
se comporta como un neurotransmisor excitatorio rpido: acta sobre
los receptores AMPA desencadenando un potencial postsinptico excitatorio rpido (despolarizacin en milisegundos). Este estmulo no es
capaz de activar los canales del receptor NMDA que se mantienen en
12
P
NK1
NMDA
NOS
AMPA
Ca++
IP3
mGlu
GABA/Gly
Glu
SP
PKC
GABAA
Gly
+
Propagacin
Figura 3. Mecanismo de sensibilizacin central en el asta dorsal. SP: sustancia P;

Glu: glutamato; Gly: glicina; NK1: neurocinina 1; NOS: xido ntrico sintetasa; IP3:
inositol trifosfato (adaptada de Besson JM. Lancet 1999).
reposo debido a un bloqueo magnesio dependiente, impidiendo la prolongacin de la respuesta.

En situacin patolgica, los receptores AMPA y NMDA se reclutan.
Ante una noxa o estmulo doloroso mantenido, el glutamato en sinergia
con la sustancia P, que se libera simultneamente, producen una estimulacin prolongada del receptor AMPA y, como consecuencia, un
potencial postsinptico prolongado, capaz de remover el magnesio y
facilitar la despolarizacin del receptor NMDA. La ocupacin glutamatrgica del receptor NMDA desencadena un incremento del Ca++ intracelular y la activacin de una serie de sistemas enzimticos (activacin
de fosfolipasas, aumento de la produccin de prostaglandinas y de xido
ntrico) que producen una despolarizacin mantenida de la neurona de
segundo orden. Sustancias como las prostaglandinas (PG) y el xido ntrico (ON), liberadas extracelularmente, difunden y estimulan las neuronas aferentes primarias, manteniendo as el estmulo excitatorio. Esta
situacin conduce a un estado de hiperexcitabilidad neuronal y facilita
el mantenimiento de la transmisin nociceptiva (Fig. 3).
13
En cuanto a los neuropptidos, la sustancia P y el CGRP son los

mejor caracterizados. Su papel en la transmisin facilitadora de la
informacin dolorosa es ms complejo y, en general, se consideran
neurotransmisores postsinpticos lentos (despolarizacin que persiste
durante segundos o minutos), potenciando los efectos excitatorios del
glutamato.
El procesamiento de la informacin nociceptiva a nivel medular se podra resumir de la siguiente manera: la actividad de
las fibras A y C desencadena la liberacin de neuropptidos y
glutamato. stos a su vez actan postsinpticamente sobre los
receptores especficos de las neuronas de segundo orden, sensibilizndolas y favoreciendo el impulso de esta informacin. A
todo esto se aade la activacin de las fibras C sobre las interneuronas de la porcin ms externa de la sustancia gelatinosa,
que favorece tambin la liberacin de glutamato. Todo ello produce un incremento del Ca++ intracelular que conduce a la activacin de la fosfolipasa A2, formando cido araquidnico y liberando PG. Asimismo, conduce a la activacin de la xido ntrico
sintetasa (NOS) presente en las fibras C y en las neuronas de
segundo orden, formndose ON. Ambas sustancias, PG y ON,
difunden extracelularmente y facilitan la liberacin de neurotransmisores excitadores (neurotransmisin retrgrada), tanto
de las aferencias primarias como de las secundarias, ya sea por
accin directa ON o interaccionando con receptores especficos,
caso de las prostaglandinas.
Sistemas de control inhibitorio central

de la nocicepcin
En el ADME existen dos sistemas principales de inhibicin nociceptivos: el mecanismo intrnseco espinal formado por las interneuronas
inhibitorias, y los sistemas descendentes supraspinales que proyectan a
las lminas superficiales del asta dorsal medular. Los transmisores de la
regulacin inhibitoria se pueden dividir en funcin de la intensidad del
estmulo.
14
Inhibicin de estmulos de alta intensidad

Serotonina: las vas descendentes inhibitorias ms importantes en el
control de la nocicepcin son serotoninrgicas. Se originan en la zona
ventromedial del bulbo rostral (ncleo magno y reticular del rafe) y acaban en las lminas I, II, V, VI y VII del asta dorsal. A nivel supraspinal el
efecto inhibitorio se genera por la activacin de los receptores 5-HT2-3.
La serotonina induce una antinocicepcin difusa y poco localizada, y
aunque se ha constatado que la estimulacin de estos ncleos bulbares
produce analgesia por la liberacin de serotonina en el ADME, dependiendo del tipo de estmulo y del rea estimulada pueden observarse respuestas excitatorias. Es posible que, por este hecho, los intentos analgsicos
con agonistas serotoninrgicos suelan tener escaso resultado.
Noradrenalina: los cuerpos celulares de las neuronas noradrenrgicas se encuentran en los ncleos pontobulbares, locus coeruleus y ncleo
subcoeruleus y terminan en las lminas I, II, IV, VI y X. Sus acciones
antinociceptivas en el mbito espinal son mediadas preferentemente por
receptores 2, y a nivel supraspinal participan tanto receptores 2 como
1. Se ha comprobado que la liberacin espinal de noradrenalina tiene
un efecto potenciador de la inhibicin algsica serotoninrgica.
Pptidos opioides: aunque se distribuyen ampliamente por el SNC,
la sustancia gris periacueductal contiene una extensa poblacin de receptores opioides, sobre todo y , as como de pptidos endgenos
(encefalinas, dinorfinas y endorfinas). La liberacin de opioides endgenos activa las vas descendentes inhibitorias y produce antinocicepcin espinal y supraspinal. Su accin reduce la excitabilidad de membrana de las neuronas presinpticas que llegan al ADME, con lo que
disminuye la liberacin de sustancia P y aminocidos excitatorios.
Acetilcolina (Ach): por estudios animales se ha podido demostrar la
accin inhibitoria de la colinesterasa espinal y el aumento consiguiente
de los niveles de Ach. Esta sustancia parece aumentar la latencia de los
estmulos dolorosos, accin que realiza a travs de la activacin de
receptores muscarnicos.
Inhibicin de estmulos de baja intensidad
cido aminobutrico (GABA): acta sobre receptores postsinpticos
GABAa y GABAb, y produce una hiperpolarizacin de la membrana que
disminuye la liberacin de neurotransmisores excitatorios, especialmente
15
del glutamato. Es un neurotransmisor bsico de la poblacin de interneuronas espinales actuando sobre las fibras gruesas A, inhibiendo su
efecto excitador.
Modulacin supraspinal del dolor
Las vas supraspinales inhibidoras del dolor no son una mera interrupcin de la transmisin nociceptiva. Engloban y coordinan una complicada red de funciones que regulan, controlan y limitan la sensacin
dolorosa. El mecanismo de la antinocicepcin a este nivel implica procesos cognitivos, discriminativos, afectivos y de memoria que afectan
de manera sustancial a la percepcin del dolor y la respuesta al mismo.
El sustrato morfolgico de este sistema se localiza principalmente en
el tronco cerebral, y su funcionamiento es todava bastante desconocido.
Las principales estructuras encargadas de la inhibicin supraspinal son
la sustancia gris periacueductal (SGPA), el rea dorsolateral del tegmento pontomesenceflico (ADLTPM) y la regin rostral ventromedial del
bulbo (RRVMB). En estas estructuras se integran impulsos de diverso
origen como las reas sensitivas parietales, el hipotlamo, reas emocionales como la nsula o la amgdala y reas de atencin como el crtex
prefrontal. Como respuesta, se pone en marcha toda una serie de procesos neuroqumicos, que culminan en la liberacin de sustancias analgsicas como las catecolaminas, los opioides endgenos, acetilcolina o serotonina con accin especfica sobre el asta dorsal medular. El mejor
conocimiento de estos sistemas endgenos de modulacin del dolor ayudar a aumentar la eficacia de los tratamientos analgsicos.
Dolor crnico y plasticidad neuronal
La percepcin del dolor crnico est asociado a cambios genotpicos y fenotpicos expresados en todos los niveles de la
transmisin nociceptiva y que alteran la modulacin del dolor a
favor de la hiperalgesia. Varios mecanismos moleculares y biofsicos contribuyen a este fenmeno de neurosensibilizacin:
Hiperexpresin gnica: ante una estimulacin nociceptiva mantenida se produce una hiperexpresin de ciertos genes que deter-
16
minan un incremento de la sntesis de receptores y canales en

las neuronas nociceptivas, especialmente en neuronas Na++-dependientes, disminuyendo el umbral de neuroexcitacin. La poblacin de estas neuronas se localiza principalmente en los ganglios de la raz dorsal, y, en menor medida, en las fibras nociceptivas
perifricas y en las terminales de las neuronas primarias aferentes. Existe cada vez ms evidencia de la importancia de estas
neuronas en el mantenimiento de los estados dolorosos, especialmente el dolor neuroptico y el inflamatorio crnico.
Cambio del fenotipo de las fibras aferentes primarias: las fibras
gruesas A, normalmente no implicadas en la nocicepcin, comienzan a expresar neuropptidos excitadores (sustancia P y
CGRP). De esta manera, los estmulos de baja intensidad que activan estas fibras pueden favorecer la liberacin de estos neuropptidos en el asta dorsal medular y producir una hiperexcitabilidad ante estmulos nociceptivos. Tambin se ha demostrado la
existencia de una situacin de hiperexcitabilidad simptica, derivada de un aumento de la expresin de -adrenorreceptores en los
axones de las fibras nociceptivas primarias. As, las catecolaminas
liberadas localmente o en la circulacin pueden estimular estas
fibras y promover el mantenimiento de la sensacin dolorosa.
Fenmeno de sprouting o arborizacin de la fibras tipo A: este
fenmeno es uno de los mecanismos que ms influyen en la aparicin de alodinia (sensacin dolorosa en ausencia de estmulo).
Esta arborizacin afecta principalmente a las fibras A, que se
activan con mayor facilidad por estmulos de bajo umbral no necesariamente nociceptivos. Como se ha comentado anteriormente,
el aumento de poblacin de estas fibras y su hipersensibilizacin
puede favorecer un estado de hiperexcitabilidad dolorosa central.
En definitiva, el dolor no es un fenmeno pasivo de transferencia de informacin desde la periferia a la corteza, sino un
proceso activo, generado en parte en la periferia y parte en el
SNC, y susceptible de cambios en relacin con mltiples modificaciones neuronales. Desde un punto de vista clnico, el sistema
somatosensorial alerta al individuo frente a un dao real o potencial.
17
Sin embargo, tras una lesin perifrica, ms si sta es nerviosa,

se inducen cambios en el procesamiento del estmulo nociceptivo que pueden desencadenar una reduccin del umbral del dolor
(alodinia), una respuesta exaltada al estmulo nocivo (hiperalgesia), un aumento en la duracin de la respuesta frente a una
estimulacin breve (dolor persistente) y una extensin del dolor
y de la hiperalgesia a tejidos no lesionados (dolor referido). Todos
estos fenmenos pueden persistir aunque haya desaparecido la
lesin perifrica. Por lo tanto, las alteraciones en la percepcin
algsica se debern a cambios tanto morfolgicos como funcionales derivados de la existencia de mecanismos de neuroplasticidad. No debe olvidarse tampoco que el dolor es finalmente una
experiencia sensorial, y por lo tanto de difcil cuantificacin. Su
espectro variar desde el dolor generado por un dao tisular
concreto y aquel generado sin un estmulo perifrico identificable.
La atencin, el aprendizaje y la expectacin son factores que variarn la valoracin consciente del dolor y aaden mayor complejidad en la interpretacin individual de la experiencia dolorosa.
Bibliografa
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Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science 2000;288:1765-9.
18
Captulo
Las clnicas del dolor

Marta Ferrndiz y Elena Catal
El dolor es un sntoma que expresa la persona o el paciente como

algo desagradable, a veces tanto que se convierte en un enorme sufrimiento difcil de convivir con l. En la mayora de las ocasiones el sntoma dolor est relacionado con una lesin o enfermedad. No obstante,
el dolor como sntoma que expresa el paciente es el resultado de un
proceso elaborado y complejo propio de cada persona, variable en el
tiempo, y que puede aumentar o disminuir por diferentes motivos como:
el estado de nimo, su actividad fsica o incluso por otras experiencias
vividas con anterioridad. Todo esto nos puede hacer entender la dificultad que entraa en muchas ocasiones el tratamiento del dolor crnico.
El dolor crnico constituye, sin duda, la forma de dolor con mayores
repercusiones sobre el individuo, por el grave deterioro de su calidad
de vida, y sobre la sociedad, por los gravosos costes que supone. Estamos, pues, ante un sntoma que afecta y preocupa a las personas, ya sea
por su etiologa como por el sufrimiento que conlleva. En los ltimos
aos se ha convertido en el sntoma acompaante que con mayor frecuencia lleva a la poblacin a la consulta mdica, convirtindose en uno
de los principales problemas de salud pblica.
En una encuesta realizada por Catal, et al. en abril de 1998 sobre
5.000 personas en la poblacin general espaola, se objetiv que la
prevalencia de dolor en general era del 30% durante un da determinado, y del 42% si se objetivaba durante la semana anterior. Tambin se
observ que en un 23% este dolor era crnico (ms de 3 meses de
evolucin).
Las clnicas del dolor
Las unidades o clnicas del dolor surgieron hace aproximadamente
25 aos para poder tratar el sntoma dolor de una forma ms especfica,
como una entidad propia y no como algo acompaante a una enfermedad.
Las Clnicas del Dolor
Podemos decir que son unidades especializadas en el diagnstico y tratamiento del dolor, donde mdicos con conocimientos
especficos y experiencia estudian y valoran en una amplia dimensin los problemas del dolor rebelde, ya sea agudo o crnico,
y plantean la estrategia a seguir en cada caso.
Tipos de clnicas del dolor
Lo primero que se necesita para poner en marcha una clnica del
dolor es personal especializado y un local de trabajo adecuado (consultorios, sala de bloqueos/infiltraciones con monitorizacin y control de
enfermera y posibilidad de quirfanos con tcnicas de escopia o radiologa). De todas maneras, las necesidades irn en funcin del tipo de
clnica del dolor de que se disponga.
El Comit de Teraputica del Dolor de la Sociedad Americana de
Anestesiologa clasifica las clnicas del dolor como:
Modalidad teraputica: ofrecen algn tratamiento en concreto,
como acupuntura, psicoterapia, tcnicas neuroquirrgicas.
Sindrmicas: dedicadas al estudio y tratamiento de algn dolor
en concreto: lumbalgias, cefaleas, neuralgias.
Unidades unidisciplinarias o multidisciplinarias, dependiendo de
si la unidad posee uno o varios especialistas. Ofrecen todo tipo
de evaluacin y/o tratamiento de cualquier tipo de dolor.
Tipos de dolor
Dependiendo de la cronologa: dolor agudo y dolor crnico (ms
de 3 meses).
Dependiendo de la enfermedad: dolor oncolgico o dolor no oncolgico.
Dependiendo de la fisiopatologa del dolor: nociceptivo y neuroptico.
Pacientes candidatos a ser visitados en una clnica
del dolor
Va a depender del tipo de clnica del dolor y de dnde est ubicada,
pero, por regla general, va a ser un paciente afecto de dolor crnico
20
rebelde, es decir, que no se ha podido aliviar o curar con los tratamientos

habituales.
Los sndromes dolorosos ms frecuentes son: lumbalgias/lumbociatalgias u otros tipos de alteraciones osteomusculares (osteoporosis,
artrosis graves, aplastamientos vertebrales, procesos miofasciales),
neuralgias, dolor por miembro fantasma o postamputacin, sndromes
de dolor complejo regional, dolor por un proceso oncolgico...
Dinmica de actualizacin
Ante un paciente con dolor crnico que acude a una clnica del
dolor se deben seguir los siguientes pasos:
Historia clnica detallada valorando tanto fsica como psquicamente al paciente.
Historia del sntoma dolor, evaluando el tipo de dolor, tiempo de
evolucin, intensidad del dolor, sntomas acompaantes, incapacidad que produce el sntoma y los tratamientos efectuados.
Exploracin del paciente.
Diagnstico.
Tratamiento.
Seguimiento con visitas ms o menos peridicas.
Resultados, evaluados segn:

La disminucin del dolor.

La reduccin del consumo de frmacos si tomaba muchos.
La mejora de su actividad diaria.
La incorporacin a sus actividades normales o de trabajo.
Historia clnica del paciente con dolor

El diagnstico correcto debe preceder al tratamiento, y proporciona
la base tanto para la atencin individual del paciente como para la adquisicin de experiencia en la evaluacin de los resultados del tratamiento
en un grupo de pacientes que comparten sntomas o diagnsticos comunes.
Entre las tcnicas disponibles para el especialista en dolor, la historia
clnica sigue siendo la ms importante, a pesar del gran abanico de
21
procedimientos que pueden utilizarse ahora para facilitar las evaluaciones

diagnsticas. Cuanto mayor es el conocimiento y la experiencia de la
persona que realiza la historia, ms completo y til ser el resultado.
Los objetivos de la historia clnica en el paciente con dolor son:

Establecimiento de la comunicacin con el paciente.
Evidenciar factores que permiten el diagnstico.
Evaluacin de los tratamientos previos.
Eliminacin de datos irrelevantes.
Evaluacin de la situacin psicolgica, legal, laboral y de incapacidad del paciente.
Reconocimiento de las seales de peligro que pueden impedir
el diagnstico y el tratamiento del paciente.
El dolor ha sido definido por la IASP (International Association for

the Study of Pain) como una experiencia sensorial y emocional desagradable que nosotros asociamos de modo primario con el dao tisular
y/o que describimos en funcin de tal dao. Dado que el dolor es una
experiencia subjetiva, en muchas ocasiones no asequible con facilidad
a la validacin objetiva mediante exploraciones fsicas o tcnicas complementarias, la historia adquiere una importancia especial en este
campo de la medicina. Al hacer la historia clnica de un paciente se
deben tener en cuenta dos aspectos:
Tcnica.
Entrevista: saber cules son las preguntas adecuadas, lo que
implica un exhaustivo conocimiento del proceso nosolgico en
cuestin.
Tcnica
El primer paso al hacer una historia clnica consiste en elegir entre:
Una entrevista cara a cara con el paciente.
22
El uso de listas de preguntas o formularios estandarizados, que

pueden ser de naturaleza general o modificados para cuadros
especficos. Si bien los formularios estndar ofrecen, sobre todo
al mdico inexperto, la ventaja de ser completos y evitar el posible olvido de elementos importantes, privan tanto al paciente
como al mdico de una oportunidad para desarrollar la comunicacin mutua, que es sin duda un importante aliado teraputico.
Adems, el mdico pierde la oportunidad de evaluar el estilo del
paciente y su grado de sufrimiento.
Entrevista
La entrevista debe realizarse sin prisas, en un contexto que respete la privacidad y la dignidad del paciente. Si el paciente est capacitado para proporcionar una historia personal, los miembros de la familia deben ser excluidos de la entrevista. Hacer que el paciente se
sienta cmodo, y conseguir que tanto el paciente como el examinador
estn confortables, es un buen punto de partida para establecer una
buena relacin de confianza y comunicacin, que se prolongar y se
perpetuar en la fase de tratamiento, obtenindose mejores resultados
del mismo.
En un contexto de dolor agudo, el paciente suele sentir ansiedad
relacionada con el dolor, pero los sntomas son de corta duracin, la
historia suele ser breve, y el sitio y la causa no estn oscurecidos por
otros factores. El paciente no est desesperanzado ni escptico en relacin con el especialista en dolor. Sin embargo, en el paciente con dolor
crnico, la historia es ms compleja, as como el sitio de origen, los
mecanismos y la causa del dolor son ms oscuros, y el paciente est
ms insatisfecho con los mdicos en general.
Aunque la entrevista debe ser lo menos dirigida posible, quizs se
necesite reencauzar algunos aspectos si la narracin del paciente es
demasiado errtica. Es preferible establecer un determinado ritmo durante la entrevista, para destinar un tiempo adecuado a cada parte, sin
permitir que el paciente prolongue una narracin carente de inters y
despus acelere otras partes de la historia.
La experiencia ensea que las preguntas se deben hacer de forma
sistemtica y ordenada. Generalmente, las preguntas siguen el siguiente
orden:
23
Dolencia principal.
Historia de la dolencia presente.

Forma de inicio.
Distribucin espacial.
Evolucin temporal.
Factores provocativos.
Factores paliativos.
Tratamiento actual.
Aspectos cuantitativos.
Antecedentes personales.

Sntomas similares.
Regin similar.
Tratamiento pasado.
Traumatismo o ciruga.
Estado de salud antes de aparecer el dolor.
Revisin de sistemas.
Dolor en cada sistema.
Salud general.
Tabaco, alcohol, frmacos.
Antecedentes familiares.

Familiares con dolor similar.

Familiares con dolor de otro tipo.
Familiares con enfermedades incapacitantes.
Familiares con otras enfermedades.
Familiares fallecidos y causas de muerte.
Historia laboral y social.

24
Situacin conyugal.
Familiares dependientes.
Educacin y ocupacin.
Empleo o estado de incapacidad actual.
Apoyo econmico.
Descanso y recreo.
Participacin en funciones sociales externas.
Efectos sociales del dolor.
La finalidad del interrogatorio es:

Diferenciar entre dolor agudo y dolor crnico.
Distinguir entre procesos dolorosos que amenazan la vida o un
miembro, y procesos crnicos o recurrentes que justifican el
tratamiento, pero que no suponen un peligro para la vida.
Identificar el tejido origen del dolor (msculos, tendones, ligamentos, nervios, races nerviosas, plexos, sistema nervioso central y estructuras seas) y los mecanismos participantes en su
produccin.
Identificar el sndrome doloroso o el proceso causante del dolor.
Las preguntas concretas que se realizarn son las siguientes:
Qu le pasa a usted?
Cmo comenz el dolor?
Qu le ha sucedido desde que le comenz a usted el dolor? Esta
prueba cronolgica incluye la diferenciacin entre el dolor agudo
y el dolor crnico.
Cmo es el dolor? Descrbalo.
Cul es la intensidad del dolor? Conviene compararlo con algn
otro dolor que sea fcil de recordar y comprender para el paciente, como es el dolor del parto en la mujer, o el dolor de un varn
que haya sufrido un clico nefrtico o una fractura. Ms adelante
veremos ms detalladamente las escalas del dolor.
Dnde se localiza el dolor? Se irradia o se extiende a otros lados
del cuerpo?
Tiene usted alguna otra enfermedad?
Qu tratamientos se han intentado en el pasado para el dolor?:
debe interrogarse acerca de frmacos sospechosos como los
opioides o las benzodiacepinas; bloqueos neurales, que a veces
son considerados como ineficaces, cuando no se han bloqueado
las races implicadas; o fracasos de tratamientos farmacolgicos,
cuando en realidad no se han empleado las dosis adecuadas.
Qu medicamentos est tomando actualmente? Ha tenido alguna reaccin alrgica?
25
Qu factores hacen que usted se sienta peor o mejor?

Qu repercusiones ha tenido este dolor en su vida, ya sea en el
mbito laboral, social o interpersonal? Esta pregunta puede revelar problemas psiquitricos ocultos. Debe hacerse hincapi en
la satisfaccin laboral y conyugal, actividad sexual, duracin de
la prdida de trabajo, pasatiempos abandonados...
Tiene usted algn antecedente de abuso de frmacos o de otras
sustancias, o de trastornos psiquitricos?
El mdico debe elaborar su propio conjunto de preguntas para cada
tipo de dolor/paciente. Es evidente que el interrogatorio del paciente
afecto de cefalea es muy diferente del utilizado en el dolor lumbar irradiado a una extremidad inferior. Adems, para cada regin del cuerpo,
es necesario conocer las entidades nosolgicas causantes del dolor y los
patrones de dolor referido.
Evaluacin del dolor
Los procedimientos desarrollados para evaluar el dolor pueden ser
clasificados en tres grandes categoras:
Mtodos verbales: unidimensionales y multidimensionales.
Evaluaciones conductuales.
Medidas fisiolgicas.
Mtodos verbales
Las manifestaciones verbales o escritas son tcnicas especficas para
valorar las impresiones subjetivas de los individuos, y son las valoraciones que deben utilizarse en las unidades del dolor. Se recomienda usar
un mtodo unidimensional conjuntamente con otro multidimensional
(p. ej. la EVA [escala visual analgica] + el test de Lattinen).
Unidimensionales.
Escalas verbales (dolor leve, moderado, intenso e insoportable).
Escalas numricas (de 0-10 o de 0-100).
26
Escala visual analgica (EVA): consiste en una lnea de 10 cm

anclada en un extremo con el ttulo no dolor, y en el otro
extremo mximo dolor imaginable. La puntuacin de la
intensidad del dolor se lleva a cabo marcando en un punto de
la lnea o deslizando un cursor cuya distancia se traducir en
centmetros.
Multidimensionales: incluyen todas aquellas escalas desarrolladas
de manera especfica para la evaluacin de los distintos aspectos
relacionados con el dolor:
McGill Pain Questionnaire (MPQ): es el instrumento de estas
caractersticas que goza de mayor difusin. Ha sido adaptado a
otras culturas: existe una adaptacin espaola. Cubre reas sensoriales y afectivas. No distingue la calidad del dolor. No identifica subgrupos de dolor neuroptico.
Test de Lattinen: muy utilizado en las unidades de dolor de
nuestro pas y que contempla una serie de apartados que valoran
diferentes aspectos del dolor y que al sumarlos nos dan una idea
general del estado de dolor del paciente. Tiene la gran ventaja de
ser muy fcil y rpido de realizar.
Test psicolgicos/psicopatolgicos y de calidad de vida (vase
captulo 3).
Escalas de valoracin del dolor neuroptico: son instrumentos de
medida que ayudan a conocer mejor la enfermedad (dolor) desde
el punto de vista del paciente. La utilidad de estos instrumentos
depende bsicamente de su fiabilidad, validez e interpretabilidad
clnica. Existen diferentes cuestionarios especficos de dolor neuroptico:

The Neuropathic Pain Scale (NPS).

The LANSS Pain Scale.
The Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ).
The Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI).
The Neuropathic Pain diagnostic Questionnaire (DN4).
El NPS y el NPSI son escalas para determinar la intensidad del dolor

neuroptico y ver un seguimiento de la sintomatologa del paciente con
el tratamiento propuesto. Aplicables a la investigacin.
27
El NPQ, LANSS y DN4 ayudan al clnico a determinar la predominancia del dolor neuroptico en un paciente con dolor mixto.
El NPQ abreviado es el ms corto, pero necesita un anlisis estadstico para su resolucin.
El DN4 tiene 10 preguntas que se contestan con un s o un no. Es
el de mayor utilidad clnica.
Para mayor informacin vase captulo 16.
Mtodos conductuales
Existen numerosas conductas claramente indicadoras de la experiencia dolorosa (quejidos, muecas, suspiros, posturas corporales, absentismo laboral...). La observacin de estos hechos puede ser efectuada tanto por personas cercanas al paciente como por personal
entrenado.
Mtodos fisiolgicos
Estudio de respuestas psicofisiolgicas del sistema nervioso autnomo.
Estudio de patrones electromiogrficos.
Potenciales evocados.
Neurografa percutnea.
Determinacin de pptidos opioides endgenos en LCR, los cuales
disminuyen durante el dolor.
Reflejos nociceptivos de dolor.
Determinacin de catecolaminas, cortisol y ADH.
Determinacin de parmetros respiratorios.
Pruebas complementarias
En cada patologa o sndrome doloroso desarrollados en los diferentes captulos se especifican detalladamente las pruebas complementarias
necesarias.
28
Conclusiones
La historia del paciente debe intentar:

Establecer la comunicacin entre el mdico y el paciente.
Investigar la causa y el mecanismo de produccin del dolor.
Diferenciar entre dolor agudo y dolor crnico, y entre dolor
nociceptivo y dolor neuroptico.
Evaluar los tratamientos previos, como una gua para el tratamiento futuro.
Debe descubrir seales de alerta en el paciente problemtico
que puede obtener ganancias secundarias.
Bibliografa
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29
Captulo
Abordaje psicosocial
del dolor crnico
Carme Rius, Cristina Durn y Juan Wulff
El dolor es un elemento esencial de la condicin humana. Su presencia a lo largo de la vida es ocasin de sufrimiento y trauma, sin
embargo, al mismo tiempo su necesidad y utilidad es evidente para el
mantenimiento de la integridad biolgica.
El dolor es una seal de alarma que moviliza a quien lo siente y
constituye un elemento esencial en el diagnstico del problema. Este
tipo de dolor, a pesar del malestar que produce, no constituye un problema psicosocial. Es el dolor persistente, el que se mantiene a pesar
de tratar las causas que lo originan, el que interfiere en la vida normal,
familiar y laboral del paciente, es decir, en su calidad de vida.
En el primer caso hablaramos de dolor agudo relacionado con dao
orgnico, con carcter temporal, remitiendo con el tratamiento adecuado y con una finalidad beneficiosa para el organismo, cumpliendo una
funcin biolgica y adaptativa.
El dolor no cumple siempre una funcin til para el individuo; a veces se convierte en el nico problema, persistiendo en
el tiempo y condicionando la vida del paciente y de los que estn
a su alrededor. En este caso hablaramos de dolor crnico, siendo considerado como un trastorno psicofisiolgico en el que el
problema fundamental se deriva de una adaptacin inadecuada
del individuo a su medio y que se manifiesta a travs de alteraciones fisiolgicas, conductuales, cognitivas y emocionales que
interactan entre ellas de diversas maneras para generar y/o
perpetuar el problema.
Abordaje Psicosocial del Dolor Crnico
As pues, la experiencia de dolor no slo se relaciona con el

dao tisular y enfermedad fsica, sino tambin con fenmenos
mentales, incluyendo depresin, ansiedad y somatizacin. La somatizacin es corriente entre los pacientes con dolor crnico y
presenta problemas especiales en el trato y tratamiento.
Por ello, es til valorar al paciente de dolor crnico desde una perspectiva biopsicosocial del dolor, que nos permite un tratamiento individual a medida para cada paciente, con sus particularidades culturales de la expresin del dolor, y as, tener en cuenta cmo los factores
fsicos y psicosociales han intervenido de una manera compleja en determinar la sintomatologa del dolor.
El dolor es una experiencia subjetiva que slo es accesible para la
propia persona, siendo esta experiencia perceptiva el resultado de un
cmulo de factores que interaccionan de una manera compleja. La
percepcin del dolor, como resultado final, tiene inicio en una estimulacin sensorial, una modulacin intermedia que le relaciona con aspectos comportamentales y motivacionales concretos, y un nivel de
integracin superior a nivel cortical. La experiencia del dolor viene dada
como un conjunto, como un todo, y resulta difcil determinar el protagonismo que cada una de sus dimensiones aporta al final.
As pues, el dolor crnico es el resultado de una compleja y

dinmica interaccin de sensaciones, cogniciones, conductas
y emociones.
El abordaje psicolgico del dolor requiere la evaluacin detallada de todos estos componentes para poder entender el lugar y
el papel que cada uno desempea en el mantenimiento del trastorno.
Los pacientes con dolor crnico, que son explorados y tratados por los
componentes del equipo que representan a Psicosomtica del Servicio de
Medicina Interna del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, son derivados
32
a partir de dos criterios: que se hayan detectado dificultades psicoemocionales importantes, que sin duda iban a interferir en el proceso teraputico, o bien enfermos que, pudiendo tener o no problemas emocionales evidentes, son claramente resistentes a toda accin teraputica.
El equipo trabaja en una exploracin amplia que, por su tiempo, no
puede plantearse que se realicen habitualmente en la medicina de familia o en los especialistas de la medicina pblica.
La intencin del estudio es la de ofrecer a partir de estas macroexploraciones unas pautas anamnsicas de corta duracin, de forma que
sea obvio que puedan ser utilizadas en la prctica mdica habitual.
Por una parte, pues, desarrollaremos nuestra prctica exploratoria
que realizamos en la Clnica del Dolor del Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau y, por otra, mostraremos el diseo que a partir de esta exploracin hemos elaborado para que pueda ser utilizable en las exploraciones
mdicas y desde la cual puedan realizarse los diagnsticos psicopatolgicos y psicosociales imprescindibles para el abordaje multifactorial que
precisa el tema del dolor crnico.
Exploracin psicolgica
Es importante detectar la psicopatologa y los aspectos psicosociales
que puedan incidir en la evolucin y la adherencia al tratamiento.
Para ello realizamos una entrevista psicodiagnstica, administramos
una batera de cuestionarios e indicamos la terapia psicolgica correspondiente.
Entrevista psicodiagnstica
La entrevista psicodiagnstica es el punto de apoyo fundamental para todo el proceso de evaluacin, y consta de tres
partes:
Exploracin psicopatolgica.
Exploracin psicosocial.
Exploracin del dolor crnico (Melzak).
33
Consideramos que la primera entrevista tiene una gran importancia porque se genera y desarrolla un vnculo de colaboracin que va
a condicionar la participacin del paciente, no solamente en las exploraciones sino en la adherencia al tratamiento que finalmente ser
indicado. En este sentido, se puede llegar incluso, para establecer el
setting de confianza y de colaboracin que comentamos, a realizar
una entrevista no dirigida de forma que el paciente pueda expresar
libremente todo lo concerniente a sus vivencias tanto del dolor mismo como de las relaciones que tiene establecidas con su entorno; es
decir, el encauzamiento de la entrevista se har de la forma menos
rigurosa posible.
El total de entrevistas para el psicodiagnstico es de tres sesiones de
1 h de duracin cada una.
Exploracin psicopatolgica
Los dos cuadros psicopatolgicos que ms intervienen en el dolor
crnico son la ansiedad y la depresin, especialmente esta ltima, tanto en rasgos como en sintomatologa como en cuadros clnicos nosolgicamente reconocidos.
La exploracin psicopatolgica del paciente la basamos en los datos
recogidos sobre ansiedad y depresin del DSM-IV.
La sintomatologa comn a la ansiedad y depresin descrita en el
DSM-IV es: alteracin del sueo, astenia y fatiga, disminucin de la
atencin y concentracin, inquietud, intranquilidad y agitacin psicomotriz. Estos sntomas corresponden a la existencia de una psicopatologa an no especificada.
Posteriormente se precisa los dos cuadros clnicos de depresin y
ansiedad con los sntomas descritos.
Un tercer nivel se sita en aislar la depresin mayor de la depresin
distmica menor, y en cuanto a la ansiedad, aislar la crisis de angustia
o pnico de la ansiedad generalizada.
Un ltimo grado de gravedad, dados los riesgos de autolisis que
pueden presentarse, es dentro de la depresin mayor, la melancola y la
depresin psictica (vase anexo A).
34
Exploracin psicosocial
Consiste en una exploracin de todas las reas de relacin del
paciente, como son: factores sociodemogrficos, rea familiar, escolaridad y estudios, rea laboral, amistades y relaciones sociales.
Los datos sociodemogrficos los recogemos en un cuestionario en el
que se destaca: lugar de nacimiento del paciente y, en el caso de no ser
oriundo, el tiempo de inmigracin; qu lugar ocupa en el conjunto familiar
en el que vive, es decir, si es pareja, padre o madre, hijo/a, abuelo/a, y, si
tiene pareja, cunto tiempo hace que conviven juntos, nmero de hijos y
cuntos viven en casa; asimismo, a quin corresponde el cuidado de la casa
y la carga econmica, y si hay personas enfermas o delicadas que tenga que
cuidar en la familia, y si viven o no con el paciente. Tambin recogemos el
nivel acadmico del paciente y el de sus padres, as como su profesin y su
situacin laboral, es decir, si trabaja actualmente o si est en paro laboral
o de baja por enfermedad o invalidez permanente, o si est jubilado.
Como antecedentes personales recogemos la biografa, considerando
los datos ms relevantes de su infancia, tanto fsicos como emocionales.
Tambin detallamos la vida en la escuela, el nivel de rendimiento y
las relaciones con los compaeros y los maestros, haciendo una valoracin del tipo de relaciones sociales que guarda el paciente.
En cuanto a los antecedentes familiares, se usa un diagrama en el
que se recogen los datos familiares de parentesco, valorando el tipo de
relacin entre los miembros del conjunto familiar, proporcionando as
una informacin gentica y otra ambiental.
Todo ello nos dar informacin sobre el estilo relacional del paciente con su entorno prximo y social y as poder valorar tambin la posibilidad de apoyo familiar y social, de las capacidades de comprensin e
intelectuales, creencias, valores y expresin cultural del dolor.
Exploracin del dolor crnico
Para la valoracin del dolor crnico y todo lo relacionado con ello
utilizamos y hacemos cumplimentar la historia clnica del dolor fundamentada con el McGill Pain Questionnaire (MPQ) de Melzak.
35
Se trata de un cuestionario en que, junto con la recopilacin de los

datos clnicos obvios en cualquier historia clnica mdica, desde intensidades, frmacos utilizados, factores que mejoran o empeoran el dolor, y
otros, destacaramos que se asla con precisin la incidencia que el dolor
ha tenido y est teniendo en las reas personales, sociales y laborales.
Este planteamiento hace que la historia clnica de Melzak encaje con
precisin en la forma como el equipo de psicosomtica aborda tales
reas, pero desde un punto de vista emocional (vase anexo B).
Cuestionarios
Cuestionario sobre adjetivacin del dolor McGill Pain y Questionnaire de Melzak (traduccin y adaptacin de E. Wulff y J. Wulff).
Dicho cuestionario fue desarrollado con el objetivo de facilitar
un ndice de dolor para cada una de las dimensiones de ste
(sensorial-discriminativa, motivacional-afectiva y cognitivoevaluativa). Para ello cuenta con una lista de 78 adjetivos agrupados
en 20 categoras que describen el dolor del paciente. La utilidad
de contar con un ndice de medida del dolor para cada una de las
dimensiones es de gran utilidad para la caracterizacin general
del dolor y, consiguientemente, para la indicacin y aplicacin del
programa teraputico ms adecuado.
Cuestionario de salud general (GHQ) de Goldberg (adaptacin
espaola de P.E. Muoz). Consta de 60 preguntas y sirve para
valorar la psicopatologa general.
Cuestionario de depresin de Beck (BDI). Consta de 21 preguntas,
cada una de las cuales representa una dimensin, pudindose as
valorar globalmente y especficamente: estado de nimo, pesimismo, fracaso, descontento, sentimiento de culpa, necesidad de
castigo, odio a s mismo, autoacusaciones, impulsos suicidas,
llanto, irritabilidad, aislamiento social, incapacidad de decisin,
imagen del propio cuerpo, incapacidad de trabajo, trastornos de
sueo, fatigabilidad, prdida de apetito, prdida de peso, hipocondra y prdida de la libido.
Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI) de Spielberger (traduccin y adaptacin de N. Seisdedos). El cuestionario STAI comprende
escalas separadas de autoevaluacin que miden dos conceptos independientes de la ansiedad, como estado (E) y como rasgo (R).
36
La ansiedad estado (A/E) est conceptualizada como un estado

o condicin emocional transitoria del organismo humano, que
se caracteriza por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensin y aprensin, as como por una hiperactividad
del sistema nervioso autnomo. Puede variar con el tiempo y
fluctuar en intensidad.
La ansiedad rasgo (A/R) seala una relativamente estable propensin ansiosa por la que difieren los sujetos en su tendencia a
percibir las situaciones como amenazadoras y a elevar, consecuentemente, su ansiedad estado (A/E).
Cuestionario de calidad de vida SF-36 (traduccin y adaptacin
de Alonso, et al.). Consta de 36 preguntas que exploran ocho
dimensiones del estado de salud: funcin fsica, funcin social,
limitaciones del rol: problemas fsicos, limitaciones del rol: problemas emocionales, salud mental, vitalidad, dolor y percepcin
de la salud general. Tambin explora los cambios experimentados
en el estado de salud en el ltimo ao.
Cuestionario de vicisitudes sociales (VS) de Durn Oliv y Wulff
Alonso (1986). El cuestionario puede dividirse en siete apartados,
cada uno de los cuales merece distinta valoracin: 1) satisfaccin;
2) adaptacin; 3) apoyo en el grupo; 4) capacidad de previsin;
5) somatizaciones; 6) confrontacin, y 7) acontecimientos en los
ltimos 2 aos.
Cuestionario de 90 sntomas SCL-90-R de Derogatis (adaptacin
UBA. CONICET. 1999/2004). El cuestionario se evala e interpreta
en funcin de nueve dimensiones primarias: 1) somatizaciones;
2) obsesiones y compulsiones; 3) sensitividad interpersonal; 4) depresin; 5) ansiedad; 6) hostilidad; 7) ansiedad fbica; 8) ideacin
paranoide, y 9) psicoticismo, y de tres ndices globales de malestar psicolgico.
Terapia psicolgica
Una vez realizada la valoracin global, obtenida a travs de la
entrevista y los cuestionarios, elaboramos un seguimiento indi-
37
vidualizado para cada paciente, teniendo en cuenta las capacidades cognitivas, recursos propios y los apoyos familiares y sociales,
y pasamos a transmitir e informar al paciente de las hiptesis
obtenidas, de una manera progresiva, haciendo al paciente partcipe activo de la valoracin y de las decisiones a tomar en cada
situacin con implicacin y responsabilidad.
Se intenta motivar al paciente para cambiar o modificar pensamientos, creencias, hbitos, actitudes y conductas maladaptativas, para poder
adaptarse a su dolor y ser consciente de lo que significa este dolor para
su vida relacional.
Es necesario analizar las conductas de dolor emitidas por el paciente y establecer relaciones funcionales entre dichas conductas y las
consecuencias que generan sobre el medio en el que operan, para poder
reorganizar las contingencias ambientales y facilitar la recuperacin e
incorporacin del paciente a la vida activa, teniendo como objetivo
extinguir las conductas de queja y evitacin, incremento gradual y mantenimiento de actividades adecuadas, reduccin del uso de analgsicos
y reduccin de las conductas de uso excesivo de cuidados mdicos.
Intentamos mejorar el comportamiento cambiando la forma defectuosa de pensar, ver el mundo de una manera realista en el presente,
cambiando la actitud de insoportable por la de manejable, pasando de
la pasividad e indefensin a la actividad y competencia, ayudando a
anticipar sus problemas y generar soluciones, enseando tcnicas de
afrontamiento y habilidades, y las asociaciones entre pensamientos,
sentimientos y conducta, y a identificar y modificar sus pensamientos
negativos. Adems, con todo ello intentamos promover la autoconfianza y mejorar el estado de nimo del paciente.
De acuerdo con lo expuesto, parece claro que habra que ensear a los pacientes a asumir la situacin negativa de padecer
dolor crnico sin reprimir emociones, ayudndoles a buscar una
expresin adecuada y positiva de esas emociones negativas.
38
Asimismo, la intervencin debera ser dirigida en contra de los intentos de control. Contrarrestar la tendencia a la evitacin del dolor y
de las emociones y pensamientos desagradables a l asociados, pues se
parte de que cualquier intento de supresin no va a hacer ms que
fortalecerlos.
La aceptacin no se entiende como resignacin y tampoco se tratara de sustituir el control por la ausencia de control. Ms bien el control
se aplicara selectivamente a aquello que es controlable, aceptando lo
que no se puede cambiar.
Desde este punto de vista sera conveniente ensear a los pacientes
estrategias para mejorar su calidad de vida con dolor.
Es necesario valorar la motivacin manifiesta del paciente para salir
de su situacin de dolor crnico. A veces el rol de paciente crnico es
un intento de evitacin de las realidades psicolgicas o sociales ms
psicolgicamente dolorosas. El esfuerzo emocional y las ansiedades que
generan los cambios podran producir en la fantasa del paciente trastornos mayores que el propio dolor.
Asimismo, el dolor puede estar al servicio del manejo de sentimientos perturbadores, inaguantables, manteniendo estos sentimientos o
conflictos fuera de la conciencia, desplazando la ansiedad (dolor emocional) a realidades ms concretas y ms soportables (dolor fsico), por
ejemplo, el sentimiento de abandono. As pues, podramos decir que en
este caso el dolor sera la materializacin del dolor psicolgico.
El dolor puede tener tambin una funcin de identidad. Algunos
pacientes de dolor crnico pueden sentir su realidad interna disgregada
y confusa; el rol de enfermo de dolor crnico puede ser una identidad
concreta en que a partir de ella se relacionen y siten en la realidad (el
yo doloroso).
El paciente con dolor crnico, fijando su rol de enfermo, puede
lograr con facilidad y sin riesgo de rechazo atenciones o afectos de los
dems, evitar esfuerzos y tensiones, alejarse del conjunto de obligaciones, controlar la conducta de los dems, e indirectamente castigar a
otros privndoles de la atencin de las personas que ahora estn
ocupadas para cuidarles a ellos. Asimismo, puede usar el dolor como
expresin no culpable de agresin, siendo de esta manera ms socialmente aceptado.
39
As pues, el dolor crnico puede facilitar la estructuracin de formas

adaptativas de relacin que respondan a problemticas emocionales del
paciente y no slo de las conductas derivadas del propio dolor. Por ello
se tender, para mantener tal equilibrio, a mantener y perpetuar, o al
menos no facilitar, la disminucin de la sintomatologa del dolor. Es
decir, que para el paciente sera su forma de equilibrio y de compensacin-regulacin de su forma especial de relacin con el mundo.
Diseo prctico para no especialistas
Como ya hemos comentado, el equipo de psicosomtica realiza amplias exploraciones psicosociales y psicopatolgicas con el fin de aislar
los aspectos ms relevantes con respecto a la perturbacin en el curso
de la enfermedad y del tratamiento. Es decir, se trata de aislar lo que
podramos denominar predictores evolutivos.
En la exploracin psicopatolgica hemos hecho hincapi en los detectores de ansiedad y, especialmente, de depresin, dado que son los
perturbadores ms destacables en la evolucin del dolor crnico. No
obstante, se sitan tambin trastornos no frecuentes como la clnica
obsesiva, las ansiedades fbicas y la psicosis.
Se pueden utilizar, y as lo hemos elaborado, como un cuestionario
de preguntas cerradas (se muestran en el anexo C).
En cuanto a la exploracin de tipo psicosocial en la que aislamos los
mnimos factores incidentes en el curso del dolor crnico, los hemos
dividido en mnimos datos sociodemogrficos, personales, afectivosexuales, familiares, laborales y sociales. Por otra parte, recogemos el
nivel de estresores acaecidos en el ltimo ao y, finalmente, se detectan
los niveles de satisfaccin y apoyo que experimenta el paciente en todas
sus reas (se muestran en el anexo D).
Lo destacable de estas exploraciones, tanto la psicopatolgica

como la psicosocial, es el nmero mnimo de preguntas a partir
de las cuales podemos reconocer los perfiles de los pacientes en
ambos conjuntos y, por lo tanto, poder tener una idea de los
predictores negativos y positivos de la exploracin.
40
Bibliografa
Aronoff GM, Gallagher RM, Feldman JB. Evaluacin psicosocial y tratamiento del dolor crnico. En: Raj
RR, ed. Tratamiento prctico del dolor. 3.a ed. Madrid: Harcourt; 2002. p. 165-76.
De Pablo J, Valds M. Aspectos psicolgicos asociados al dolor crnico. En: Aliaga L, Baos JE, De Barutell
C, Molet J, Rodrguez de la Serna A, eds. Tratamiento del dolor. Teora y prctica. 2.a ed. Barcelona:
Publicaciones Permanyer; 2002. p. 43-8.
Hiller W, Heuser J, Fichter M. The DSM-IV nosology of chronic pain: a comparison of pain disorder and
multiple somatization syndrome. European J Pain. 2000;4:45-55.
Villemure C, Bushnell MC. Cognitive modulation of pain: how do attention and emotion influence pain
processing? Pain. 2002;95:195-200.
41
Anexo A
42
Anexo B
43
44
45
46
47
48
49
50
Anexo C
51
Anexo d
52
53
Captulo
Farmacologa oral
en el tratamiento del dolor I:
analgsicos
Introduccin
La estrategia teraputica para el tratamiento del dolor se articula
alrededor de la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) propuesta para el manejo del dolor oncolgico pero aplicable a cualquier tipo de dolor. La escalera de la OMS se divide en tres
peldaos en funcin de la intensidad del dolor.
El primer escaln est formado por los llamados analgsicos menores,
perifricos o no opioides. En este grupo se incluyen frmacos como el cido
acetilsaliclico, salicilatos, paracetamol, metamizol y el resto de los AINE.
El segundo escaln lo constituyen los analgsicos opioides dbiles (codena, dihidrocodena, tramadol). Estn especialmente indi
cados en pacientes con dolor leve-moderado que no se controlan
adecuadamente con analgsicos menores. No presentan techo analgsico, por lo que su uso est limitado a la aparicin de efectos
secundarios.
El tercer escaln est compuesto por los analgsicos opioides potentes, entre los que incluimos morfina, metadona, fentanilo, oxicodona,
hidromofona y bupremorfina.
Los frmacos adyuvantes como los antidepresivos o los antiepilpticos
o las tcnicas (infiltraciones), pueden aadirse en cada escaln.
El cuarto escaln (no contemplado en la escalera de la OMS) se
referira a las tcnicas invasivas para control del dolor, como bloqueos
neurolticos o neuromodulacin.
Farmacologa Oral en el Tratamiento del Dolor I
La va oral es la ruta ms frecuente y preferida para la administracin de frmacos por ser la ms simple, conveniente y
barata de todas.
Los factores que afectan a la absorcin por va oral son:

La ionizacin (slo ser absorbido en el tracto gastrointestinal
[GI] cuando se encuentre en estado no ionizado).
El contenido gstrico: las comidas grasas y los frmacos anticidos retrasan la absorcin.
La motilidad gstrica: los opioides, por ejemplo, inhiben el vaciado gstrico, y, dado que la mayora de frmacos se absorben en
el intestino delgado, la absorcin se ver retrasada.
Disminucin del flujo sanguneo esplcnico.
Formulacin del frmaco: el tamao del frmaco y su pH afectar su absorcin.
Otra caracterstica de la va oral es su metabolismo de primer paso,
que se refiere a la metabolizacin heptica de los frmacos antes de
alcanzar la circulacin sistmica.
La extensin del metabolismo de primer paso para un mismo frmaco puede variar ampliamente, y esto explicara el amplio rango de
dosis necesaria del mismo frmaco segn los distintos pacientes.
Analgsicos no opioides
Forman un grupo muy heterogneo de frmacos. Estos frmacos ejercen su accin analgsica a travs de mecanismos centrales y perifricos.
Sus principales caractersticas son:
No poseer actividad sobre los receptores opioides.
No inducir tolerancia o dependencia.
Tener un efecto techo para la analgesia.
Todos pueden administrarse por va oral, siendo la ruta ms habitual.
56
Tabla 1. Principales acciones de los AINE

Accin analgsica
No guarda relacin con la accin antiinflamatoria
Tiene efecto techo
No produce tolerancia ni dependencia fsica
Accin antipirtica
Accin a nivel del hipotlamo
Accin antiinflamatoria
Accin a nivel de la ciclooxigenasa pero tambin por inhibicin de las
lipooxigenasas y por accin sobre la adhesin de los leucocitos
Accin antiagregante plaquetaria
Accin sobre la ciclooxigenasa, pudiendo ser reversible o irreversible (AAS)
Accin uricosrica
Por inhibicin del transporte del cido rico desde el tbulo renal al espacio
intersticial
Mecanismo de accin
Inhiben la ciclooxigenasa (COX), responsable de la conversin del
cido araquidnico en prostaglandinas y tromboxanos. La inhibicin de
la COX es la responsable de la mayora de las acciones farmacolgi
cas de los AINE (antiinflamatorias, analgsicas y antipirticas) y de los
efectos adversos. Otras acciones de los AINE son la inhibicin de la
adhesividad leucocitaria, la produccin de radicales libres y la liberacin
de enzimas lisosomales (Tabla 1).
Se han hallado dos isoenzimas de la COX (COX-1 y COX-2). La COX-1
es la fisiolgica o constitucional, hallndose a nivel de la mucosa gastrointestinal, hgado, plaquetas y tbulos colectores de la mdula renal,
mientras que la COX-2 es inducible y se encuentra casi exclusivamente
en procesos inflamatorios.
Clasificacin
Se clasifican por su estructura qumica (Tabla 2).
57
Tabla 2. Clasificacin de los analgsicos no opioides

Salicilatos
AAS, acetilsalicilato de lisina, diflunisal
Paraaminofenoles
Paracetamol
Derivados del cido arilactico
Diclofenaco, aceclofenaco
Derivados del cido indolactico
Indometacina, acemetacina, glucametacina
Derivados del cido pirrolactico
Tolmetina, ketorolaco
Derivados del cido arilpropinico
Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, dexketoprofeno, flurbiprofeno, fenbufeno,
ibuproxam, cido tiaprofnico, butibufeno
Derivados de pirazolonas
Metamizol, propifenazona, fenilbutazona, feprazona, nifenazona, oxipizona,
pinazona
Oxicam
Piroxicam, tenoxicam
Inhibidores de la COX-2
Preferenciales
Meloxicam
Selectivos
Celecoxib, parecoxib, eterocoxib
Indicaciones
Indicados en el dolor de tipo nociceptivo de intensidad leve-moderada y con componente inflamatorio.
Efectos secundarios (Tabla 3)
Se cree que son debidos a la inhibicin de la COX-1. Los principales son:
58
Tabla 3. Efectos secundarios de los principales AINE
Irritacin gstrica
Ulceracin gstrica
Disfuncin plaquetaria
Disfuncin renal
Disfuncin heptica
Reacciones alrgicas
Salicilatos
Paracetamol
Ibuprofeno
Ketorolaco
+++
+++
+
+
++
+++
++
+
+
+
+
+
+++
++
+
++
+
+
+++
Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial, disminucin del

filtrado glomerular, necrosis papilar.
Hepticos: colestasis, citlisis, aumento GOT y GPT, incluso hepatitis aguda fulminante.
Gastrointestinal: dispepsia, nuseas, vmitos, dolor abdominal,
diarreas, ulcus pptico, hemorragias, pancreatitis. Los ms gastrolesivos son: piroxicam, seguido de diclofenaco, AAS e indometacina.
La toxicidad heptica, renal o gastrointestinal puede aumentar
en pacientes con antecedentes de ulcus pptico con edad avanzada,
hipovolemia, enfermedad renal previa, hipoalbuminemia, cirrosis
heptica, altas dosis, uso de mltiples AINE, lupus eritematoso
sistmico, artritis reumatoide juvenil.
Hematolgicos: hemorragias, agranulocitosis, aplasias, anemia
hemoltica.
Reacciones de hipersensibilidad: urticaria, angioedema, rash
cutneo, rinitis, broncospasmo y shock anafilctico.
Pulmonares: neumonitis.
SNC: cefaleas, acfenos, inestabilidad, sordera, vrtigo, convulsiones, meningitis asptica, confusin, depresin, somnolencia,
psicosis.
Cardiovasculares: edemas, aumento de la hipertensin arterial,
riesgo de insuficiencia cardaca congestiva.
59
Tabla 4. Dosificacin de los principales AINE
c. acetilsaliclico
Paracetamol
Diclofenaco
Indometacina
Ketorolaco
Ibuprofeno
Naproxeno
Ketoprofeno
Dexketoprofeno
Metamizol
Fenilbutazona
Piroxicam
Meloxicam
Celecoxib
Eterocoxib
Dosis oral (mg)
Intervalo dosis (h)
500-1.000
500-1.000
50-100
20-50
10-15
400-600
250-500
50
12,5-25
500-2.000
200
10-20
7,5-15
200
60-90
4-6
4-6
8
8-12
6
8
12-24
6-8
6-8
6-8
8-12
12-24
24
12-24
24
Frmacos (Tabla 4)
Salicilatos
cido acetilsaliclico (AAS)
El principio activo de la sal soluble es el acetilsalicilato de lisina.
El AAS se libera posteriormente cuando el acetilsalicilato de lisina ha
pasado a la circulacin sistmica. La acetilacin irreversible de la ciclooxigenasa explica sus principales indicaciones teraputicas y efectos adversos.
Los efectos analgsicos y antipirticos se obtienen con dosis menores (3 g/d) a las necesarias para obtener un efecto antiinflamatorio (6 g/d).
El efecto antiagregante se obtiene con dosis mucho ms bajas.
Su biodisponibilidad es aproximadamente del 90% y su unin a
protenas plasmticas tambin es del 90%.
Se elimina el 10% por orina en forma libre, aunque la eliminacin
depender del pH urinario.
60
Efecto analgsico y antipirtico a dosis de 500 mg/6 h.

Efecto antiinflamatorio a dosis de 1 g/6 h.
Efecto antiagregante plaquetario a dosis de 100-300 mg/24 h.
Dosis peditricas: 10-25 mg/kg/d/6 h en dosis fraccionada.
Paraaminofenoles
Paracetamol
Es el metabolito activo de la fenacetina.
Su mecanismo de accin, actividad analgsica y efecto antipirtico
es similar al de la aspirina, pero por el contrario tiene mucho menor
actividad antiinflamatoria y no tiene efecto sobre las plaquetas ni sobre
la mucosa GI.
El paracetamol acta tambin a nivel central inhibiendo la ciclooxigenasa cerebral y la sntesis de xido ntrico.
Es rpida y completamente absorbido en el tracto gastrointestinal
superior. La vida media plasmtica es de 2-3 h y el pico de analgesia se
alcanza a los 30-60 min.
El metabolismo es heptico y sus metabolitos, principalmente sulfatos y glucurnidos, son excretados por la orina. Su va metablica es
saturable, y esto explica la incidencia de necrosis heptica en casos
de sobredosis.
Se emplea como analgsico en dolor leve-moderado sin componente
inflamatorio y como antipirtico.
Se recomienda a dosis de 0,5-1 g/6 h en adultos y de 10-15 mg/kg/6 h
en nios.
Intoxicacin
La intoxicacin aguda por paracetamol aparece con una dosis nica entre 10-15 g en pacientes con funcin heptica normal, mientras
que en pacientes con funcin heptica alterada la dosis requerida
puede ser notablemente inferior. Se caracteriza por la aparicin de
nuseas, vmitos, dolor abdominal e ictericia, y suele aparecer a las
24-48 h postingesta. Puede evolucionar en los das siguientes a un
cuadro de insuficiencia heptica y renal por necrosis heptica y tubu-
61
lar renal; esto puede evitarse administrando N-acetilcistena durante las

primeras 36 h, preferiblemente las primeras 10 h, dado que la N-acetilcistena es un precursor del glutatin que permite recuperar los
niveles celulares de ste.
Derivados del cido arilactico
Diclofenaco
Potente analgsico y antiinflamatorio.
Tiene una buena absorcin por va oral y rectal aunque sufre un
importante efecto de primer paso. Posee una unin a protenas plasmticas del 99%. Alcanza una buena concentracin en el lquido sinovial.
Se elimina por va renal.
Indicado como analgsico en el dolor leve-moderado (dolor crnico,
dolor postoperatorio, clico renal) y como antiinflamatorio en procesos
reumticos y musculoesquelticos. Las dosis recomendadas por va
oral son de 50 mg/8 h y en las formas de liberacin sostenida de 75100 mg/12 h.
Derivados del cido indolactico
Indometacina
Es un potente antiinflamatorio, analgsico y antipirtico; tambin
posee efecto antiagregante pero no uricosrico.
Posee una buena absorcin por va oral. Elevada fijacin a protenas
plasmticas (90%). Amplia distribucin alcanzando una concentracin
en lquido sinovial similar a la plasmtica.
Se metaboliza en el hgado y se elimina en un 10-20% por va renal.
Indicado en dolor de origen reumtico, musculoesqueltico y en
ataques agudos de gota, con una dosificacin de 25-50 mg/8-12 h
hasta un mximo de 200 mg/d.
Derivados del cido pirrolactico
Ketorolaco
Frmaco con propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas.
62
Buena absorcin oral. Elevada unin a protenas plasmticas (99%).

Una parte del frmaco se metaboliza en el hgado y el resto se elimina
por va renal.
Se utiliza en cuadros de dolor agudo intenso postoperatorio y en
clico renal. La dosis por va oral es de 10 mg/6 h. Se recomienda no
utilizarlo ms de 5 das.
Derivados del cido arilpropinico
Ibuprofeno
Potente analgsico, antipirtico y antiinflamatorio.
Buena absorcin por va oral, con una elevada unin a protenas
plasmticas (99%). Se distribuye ampliamente por los tejidos, alcanzando una concentracin en lquido sinovial de la mitad de la plasmtica.
Se metaboliza en el hgado y se elimina por va renal. Su semivida de
eliminacin es corta (2 h).
Se utiliza en dolor leve-moderado, sobre todo en la dismenorrea y
en pacientes con dolor crnico secundario a osteoartritis y artritis reumatoide.
Dosis inicial: 600 mg/8 h.
Dosis mantenimiento: 600-1.200 mg/24 h en dosis fraccionadas.
Actualmente presentacin retardada de 800 mg 2 comp/noche.
Dosis mximas/d: 2.400 mg.
Dosis peditricas: 10-20 mg/kg.
Naproxeno
Presenta propiedades analgsicas y antiinflamatorias.
plasmticas (99%).
Se distribuye ampliamente por los tejidos, alcanzando una concentracin en lquido sinovial de la mitad de la plasmtica.
Se metaboliza en el hgado y se elimina por va renal. Su semivida
de eliminacin es de 14 h, pero en ancianos se duplica, por lo que se
han de ajustar las dosis.
63
Se utiliza sobre todo en enfermedades reumticas del aparato locomotor (artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante).
En dolor agudo se usa en ataques de gota, dismenorrea, bursitis y
tendinitis.
La dosis es de 250-500 mg/12 h.
Dosis peditricas (mayores de 5 aos): 5 mg/kg/12 h.
Ketoprofeno
Efecto analgsico y antipirtico pero con una potencia antiinflamatoria inferior a la de otros AINE.
plasmticas (95%). Alcanza concentraciones elevadas en lquido sinovial.
Se metaboliza por glucuronoconjugacin y se elimina por va renal.
Indicado en enfermedades reumticas y musculoesquelticas, as
como en ataques agudos de gota, dismenorrea.
La dosis oscila entre 25-50 mg/6-8 h.
Dexketoprofeno
Es un enantimero activo del ketoprofeno, indicado en dolores de
intensidad leve-moderada, siendo un excelente antiinflamatorio y espasmoltico.
Presenta baja capacidad gastrolesiva.
La dosis inicial recomendada es de 12,5 mg/4-6 h o de 25 mg/8 h,
recomendndose no sobrepasar los 75 mg/d.
No se ha establecido su indicacin como analgsico peditrico.
Derivados pirazlicos
Metamizol
Sus efectos analgsicos son debidos a una accin central y perifrica.
Tiene un efecto espasmoltico sobre la fibra muscular lisa, por lo que
es til en dolores de tipo clico.
Buena absorcin por va oral. Se metaboliza dando lugar a metabolitos cuya semivida de eliminacin es de 4-5 h.
64
Indicado en dolores moderados (dolor postoperatorio de moderada

intensidad, dolor clico, dolor neoplsico). Las dosis oscilan entre 5002.000 mg/6-8 h.
Oxicam
Piroxicam
Presenta actividad analgsica, antiinflamatoria y antipirtica.
Se absorbe completamente por va oral. Unin a protenas plasmticas (99%). Se distribuye ampliamente por los tejidos, alcanzando una
concentracin en lquido sinovial similar a la plasmtica. Semivida de
eliminacin que puede llegar a las 50 h.
Se emplea en enfermedades reumticas y musculoesquelticas, as
como en el tratamiento de la gota.
Las dosis son de 20 mg/d.
Dosis mximas: 40 mg/d.
Inhibidores de la COX-2
Son frmacos que inhiben de forma ms o menos especfica la
ciclooxigenasa 2 (COX-2), enzima responsable de la biosntesis de
prostaglandinas y otros mediadores de la inflamacin.
Al no actuar sobre la isoenzima COX-1 a concentraciones farmacolgicas, no presentan muchas de las toxicidades que son tpicas del
resto de los AINE.
Diversos estudios clnicos han demostrado que los inhibidores de la
COX-2 son tan efectivos como el naproxeno en mejorar los signos y
sntomas de la osteoartritis y la artritis reumatoide, y como la aspirina
en mejorar el dolor tras la extraccin dental. Asimismo, han demostrado que la incidencia de lesiones gastroduodenales es significativamente
menor que con el resto de AINE y similar a la del placebo.
Los podemos dividir en dos grandes grupos: 1) inhibidores preferentes de
la COX-2 (meloxicam y nimesulida), y 2) inhibidores selectivos de la COX-2
(celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib, lumiracoxib y parecoxib).
Tras los estudios VIGOR y APROVe, que demostraban un aumento
del riesgo de IAM y otros eventos trombticos en pacientes en tra
65
tamiento con 50 y 25 mg de rofecoxib, respectivamente, se retir del

mercado dicha molcula en 2004. Posteriormente, el estudio ADAPT
demostr que tambin celecoxib a 400 mg/d comparado con naproxeno
produca un aumento de los eventos cardio y cerebrovasculares. El
estudio TARGET, comparando lumiracoxib 400 mg/d con naproxeno
1.000 mg/d e ibuprofeno 2.400 mg/d, no hall diferencias entre ellos
pero s un aumento del riesgo global. En 2005 valdecoxib fue retirado
del mercado por asociar adems reacciones cutneas graves (que pueden
aparecer durante el primer mes de tratamiento con cualquier coxib,
aunque con menor frecuencia que con valdecoxib, y conviene mayor
precaucin en pacientes alrgicos a otros frmacos).
La Agencia Europea del Medicamento, a travs del Comit de Medicamentos de Uso Humano, establece en 2005 que este grupo de me
dicamentos aumenta el riesgo cardiovascular en relacin con la dosis y
la duracin del tratamiento, y recomienda:
Contraindicar el tratamiento con COX-2 a pacientes con antecedentes de IAM, accidentes cerebrovasculares o insuficiencia cardaca clase funcional II-IV.
Precaucin en la prescripcin a pacientes con factores de riesgo
cardiovascular o enfermedad arterial perifrica.
Usar la dosis mnima efectiva y durante el periodo ms corto
posible. Evaluacin peridica de la necesidad del tratamiento,
especialmente en la artrosis.
El prescribir AAS a pacientes en tratamientos con COX-2 como
prevencin de los eventos cardiovasculares no se ha demostrado
que tenga menor riesgo de lcera gastrointestinal que la asociacin de AAS a un AINE clsico.
En Espaa, en 2008, slo se hallan comercializados para el uso por
va oral etoricoxib (Arcoxia) y celecoxib (Celebrex). El lumiracoxib
no se halla comercializado en Espaa.
Inhibidores preferenciales de la COX-2
Meloxicam
Estructuralmente est relacionado con piroxicam. Es de tres a siete
veces ms selectivo para la COX-2, aunque dicha selectividad disminuye al aumentar las dosis.
66
Presenta un ndice teraputico superior a la mayora de los otros

AINE, con un efecto antiinflamatorio similar.
Se emplea en enfermedades reumatolgicas (artritis reumatoide,
espondilitis anquilopoytica, ataque agudo de gota...), dolor posparto,
traumatismos musculoesquelticos.
Dosis 20 mg/d con una nica toma diaria.
Nimesulida
Sulfanilida con selectividad para COX-2 5-16 veces superior que para
las COX-1.
Inhibidores selectivos de la COX-2
Celecoxib
Es 375 veces ms selectivo para la COX-2.
Presenta una buena absorcin en el tracto GI, con una vida media
de alrededor de 11 h. Se une en un 97% a protenas plasmticas. Metabolismo heptico y eliminacin renal.
Indicaciones: alivio sintomtico del tratamiento de la artrosis, artritis reumatoide y de la espondilitis anquilosante.
Enfermedades reumatolgicas.
Dosis habitual: 200 mg/d en una sola dosis. Puede aumentarse hasta
400 mg/d, como dosis mxima autorizada.
Etoricoxib
Inhibicin selectiva de la COX-2, con dosis hasta 150 mg/d. Nulo
efecto sobre la funcin plaquetar.
Indicaciones en artrosis, artritis reumatoide, artritis aguda gotosa.
Dosis recomendadas: 60 mg/d. En artritis reumatoide 90 mg/d.
En artritis aguda gotosa 120 mg/d. Reduccin de dosis mxima a 60 mg/d
en insuficiencia heptica leve. Contraindicado en insuficiencia heptica
grave.
67
Opioides orales
Se encuentran en el segundo y tercer escaln de la escalera analgsica de la OMS para tratar los dolores moderados-intensos.
Opioides dbiles
Codena
Es un opioide derivado de la morfina, agonista dbil de los receptores , indicado en los casos de dolor moderado-intenso. Se encuentra
en el segundo escaln de la escalera analgsica de la OMS.
A bajas dosis presenta un efecto antitusgeno y antidiarreico.
Presenta una buena absorcin por va oral, alrededor del 70% de la
dosis, con una biodisponibilidad del 50%. El pico de concentracin
plasmtica se alcanza a los 60 min, con una duracin de accin de 4-6 h.
El metabolismo es primordialmente a nivel heptico y la eliminacin
renal.
La dosis adecuada de codena para controlar un dolor de intensidad
moderada es de 30-60 mg/4 h.
La potencia analgsica de 60 mg de codena sera la equivalente a
50 mg de tramadol e igual a 30 mg de codena asociada a 650 mg de
paracetamol.
Frecuentemente se suele asociar con algn analgsico perifrico
(no opioide), siendo la asociacin ms utilizada la de 500 mg de paracetamol o 500-1.000 mg de cido acetilsaliclico con 30-60 mg de
codena.
Dihidrocodena
Es un derivado semisinttico de la codena.
Presenta una metabolizacin igual que la codena, con las mismas
acciones y efectos secundarios (nuseas, vmitos, estreimiento, somnolencia...).
Su administracin se realiza cada 12 h, a dosis de 60-120 mg para
controlar dolores de intensidad moderados-intensos.
68
Tramadol
Su estructura qumica corresponde a una piperidina, relacionada
con el grupo de fenantrenos de los alcaloides del opio, entre los que se
encuentra la morfina y la codena.
Presenta un efecto analgsico mixto: por una parte, tiene una accin
opioide dbil, con afinidad por los receptores , y por otra, presenta la
capacidad de aumentar la liberacin o de disminuir la recaptacin de
serotonina y noradrenalina.
Tiene una buena absorcin oral, con una biodisponibilidad del
68%.
La potencia analgsica de tramadol en relacin con morfina se
considera entre una sexta a una dcima parte. En relacin con la equivalencia codena/tramadol, distintos estudios apoyan una equivalencia
que va desde 1/1,2-1/1,6.
Dosis de inicio: 25-50 mg/6-8 h.
Dosis de mantenimiento: 200-400 mg/d.
Es recomendable iniciar el tratamiento con bajas dosis, con cpsulas
de 50 mg o con la presentacin en solucin con dosis de 12,5 mg cada
pulsacin. Este inicio lento permite una mejor tolerancia de los efectos
secundarios, que son ms frecuentes al principio del tratamiento (nuseas, vmitos, somnolencia).
El tramadol de liberacin sostenida, que actualmente existe en preparaciones de 50, 75, 100, 150 y 200 mg, se administra cada 12 h.
Asimismo, se dispone de la presentacin retardada para administracin
cada 24 h en comprimidos de 150, 300 y 400 mg.
Dextropropoxifeno
Es el enantimero ptico de la metadona, aunque presenta una menor
actividad analgsica que esta ltima y presenta, adems, una potencia
inferior a la codena. Es un frmaco de segunda eleccin tras la codena.
Por va oral, 90-120 mg de dextropropoxifeno corresponden a 60 mg
de codena, presenta una duracin analgsica de 4-6 h. Existe un preparado de accin sostenida cuyo efecto dura de 8-12 h.
69
Presenta una buena absorcin oral, metabolizndose ampliamente a

nivel heptico, produciendo como principal metabolito el norpropoxifeno,
que se elimina por va renal y puede ser txico, provocando temblores
y convulsiones en pacientes a los cuales se ha administrado de forma
crnica y que presenten hipoperfusin renal.
Opioides mayores
La utilizacin de opioides mayores puede asociarse a la aparicin de
efectos secundarios que hemos de prevenir e informar al paciente y a
su familia. El estreimiento es muy frecuente y debe ser sistemticamente prevenido. El resto de efectos secundarios suelen desaparecer a
los pocos das o semanas del inicio del tratamiento.
Los efectos secundarios ms frecuentes son:
Estreimiento: es el efecto ms persistente a pesar del tratamiento
continuado.
Nuseas y vmitos: se presentan en un alto porcentaje de pacientes
pero suelen ir disminuyendo. Es dosis dependiente.
Somnolencia y sedacin: presenta tambin una incidencia elevada
que va remitiendo.
Otros efectos secundarios ms infrecuentes son: alucinaciones,
disforia, sensacin vertiginosa, confusin mental, retencin urinaria,
sudoracin, sequedad de boca y prurito.
Morfina oral
Aspectos farmacolgicos
La absorcin de la morfina administrada por va oral es importante
y rpida, pero la biodisponibilidad es de apenas un 30% (15-65% por
variabilidad interindividual debidas a las diferencias individuales de
capacidad de glucuronoconjugacin de cada individuo).
Para alcanzar una concentracin plasmtica estable se necesitan
cuatro-cinco semividas de eliminacin (12-15 h). Es necesario una
titulacin individual de las dosis.
El pico de concentracin plasmtica tras administracin oral se
consigue a los 30 min, y las concentraciones plasmticas se mantienen
eficaces durante 4 h.
70
La tasa de fijacin a protenas plasmticas es de alrededor de un 30%,

principalmente a la albmina (los pacientes que tienen disminuida la
unin a protenas, p. ej. los pacientes urmicos, sern ms sensibles a
la morfina).
La metabolizacin se realiza primordialmente a nivel heptico por
medio de sulfoconjugacin, N-desmetilacin y glucuronoconjugacin,
dando la morfina-3-glucurnido (60%), con escasa actividad farmacolgica, y la morfina-6-glucurnido, que presenta una potencia 13 veces
superior a la morfina pero aparece en pequeas cantidades (< 1%).
Tambin existe metabolismo extraheptico, probablemente de origen
renal, de menor importancia.
La eliminacin es fundamentalmente urinaria (> 70%) y se realiza
por filtracin glomerular y excrecin tubular. Una pequea cantidad es
eliminada por va biliar.
Presentaciones galnicas de morfina oral
En los pacientes que nunca hayan recibido tratamiento con morfina
haremos un ajuste inicial con morfina de accin inmediata (solucin
acuosa o comprimidos de liberacin inmediata), y para el mantenimiento
a largo plazo utilizaremos la morfina de liberacin sostenida.
Morfina de liberacin inmediata
Ampollas de solucin acuosa. Presentaciones:
Al 1 y 2% en ampollas de 1 y 2 ml de clorhidrato de morfina.
Son ampollas inyectables que tambin pueden ser administradas
por va oral, pero presentan un sabor amargo, por lo que se recomienda mezclar con alguna bebida azucarada.
Solucin Brompton. Se realiza en la farmacia hospitalaria (p. ej.
clorhidrato de morfina asociada a alcohol, agua, jarabe y esencia
de naranja). Actualmente sustituida por las soluciones orales de
morfina.
Sulfato de morfina oral al 2 y 6% en ampollas unidosis bebibles.
Diseadas para su administracin por va oral. Biodisponibilidad
del 25% (Oramorph).
En enfermos en los cuales el dolor est bien controlado desde
hace varios das con morfina cada 4 h, es posible doblar la
71
ltima dosis nocturna para evitar despertar al paciente a las 4 h

para darle la dosis correspondiente. Por ejemplo, en un paciente
con dolor controlado adecuadamente con 30 mg/4 h, a las 12 de
la noche se le dara 60 mg, y la siguiente dosis sera de 30 mg a las
8 de la maana.
Comprimidos de morfina de liberacin inmediata. Presentaciones: 10 y 20 mg de sulfato de morfina. Administracin cada 4 h
(Sevredol).
Morfina de liberacin sostenida
Las presentaciones orales de liberacin sostenida permiten obtener
concentraciones plasmticas eficaces durante 12-24 h, por lo que es til
para el tratamiento de mantenimiento.
Comprimidos (MST Continus, Oglos retard, MST Unicontinus).
Caractersticas:
Deben ingerirse enteros y sin masticar.
Las diferentes presentaciones vienen identificadas con un color
y un nmero en la superficie, correspondiente a los miligramos que contiene; todo esto va orientado a facilitar su uso y
evitar confusiones de dosificaciones, sobre todo en pacientes
ancianos.
Cpsulas (Skenan). Caractersticas:
Las cpsulas pueden ser abiertas y los microgrnulos que contienen en su interior pueden ser mezclados con la comida o
administrados directamente por sonda nasogstrica o de gastrostoma sin que se produzcan alteraciones en sus caractersticas
farmacocinticas. Esta ventaja favorece sobre todo a pacientes
con problemas de deglucin, disfagia, neoplasias a nivel de cuello,
secuelas de radioterapia o quimioterapia
Ajuste inicial del tratamiento con morfina
El tratamiento con morfina debe individualizarse para obtener unos
efectos analgsicos adecuados con unos efectos indeseables mnimos.
El ajuste inicial del tratamiento o titulacin se realiza con morfina de
liberacin inmediata, que acta de forma rpida y tiene una duracin
de 4 h.
72
Una vez alcanzada la estabilidad analgsica se puede seguir con

morfina de liberacin sostenida, que ofrece una mayor comodidad al
paciente al requerir una toma cada 12 h.
La dosis inicial de morfina de liberacin inmediata suele ser de
5-10 mg/4 h.
Si el paciente tuviese dolor antes de la siguiente toma, se puede
administrar una dosis de rescate equivalente a la dosis que toma cada
4 h. Aunque se administren dosis de rescate el paciente debe continuar
con las dosis fijas preestablecidas cada 4 h.
Al cabo de 24-48 h se evalan las necesidades totales de morfina
que haya requerido el paciente y se realiza el ajuste para el da siguiente.
Para realizar el paso a morfina de liberacin sostenida se calcula la
cantidad total de morfina de accin inmediata necesaria para 24 h, se
divide por la mitad y se administra en forma sostenida cada 12 h.
Mantendremos la morfina de accin inmediata como rescate para
las exacerbaciones de dolor (dolor irruptivo) o utilizaremos el fentanilo
oral transmucosa.
Dosis de rescate con morfina
El principio de las dosis de rescate o interdosis corresponde a la
prescripcin de dosis suplementarias de morfina entre las dosis previstas a horas fijas para:
Equilibrar el tratamiento analgsico lo mejor posible, sobre todo
en las fases iniciales del tratamiento.
Hacer frente a accesos dolorosos previsibles: movilizaciones, curas... En estos casos conviene advertir al paciente de la toma de
la morfina inmediata al menos 1 h antes.
Hacer frente a accesos dolorosos espontneos transitorios, denominado dolor irruptivo (breakthrough pain).
La mayora de los autores recomiendan administrar dosis de rescate
de morfina de accin inmediata entre las tomas fijas.
Esta dosis corresponde a una tercera parte de la dosis de 12 h o una
sexta parte de la dosis total diaria.
73
Metadona
Es un opioide sinttico con elevada lipofilia y con una potencia similar a la morfina.
No hay un paralelismo entre su actividad analgsica, depresin respiratoria y niveles plasmticos. Posee un doble mecanismo de accin:
agonista sobre los receptores y ligera accin antagnica sobre los
receptores NMDA, lo que le confiere en teora una mayor accin analgsica en el tratamiento del dolor neuroptico.
La absorcin oral es buena, con una biodisponibilidad elevada y una
unin a protenas del 60-90%. Tras una amplia distribucin por los
tejidos, se acumula en ellos y stos actan luego como un reservorio
desde donde se libera la metadona lentamente. La excrecin es principalmente renal.
Presenta una vida media plasmtica muy larga, alrededor de 18 h,
prolongndose hasta 2-3 das en pacientes que la toman de forma regular. En cambio, presenta una duracin analgsica de alrededor de 8 h.
Esta desproporcin entre vida media plasmtica y duracin analgsica
favorece que cuando se administra de forma regular aparezcan signos
de acumulacin (depresin respiratoria).
Dosis de inicio: 5 mg/8 h.
Dosis de mantenimiento 15-30 mg/8 h.
Fentanilo oral transmucoso
El fentanilo oral transmucosa (FOT) se absorbe a travs de la mucosa oral (25% del producto) y del tracto gastrointestinal. La absorcin
en la mucosa oral presenta una primera fase de absorcin rpida que
consigue un rpido pico sanguneo. El resto (75%) es deglutido y se
absorbe un 25% a nivel gstrico, por lo que presenta una biodisponibilidad total del 50%. El FOT es altamente lipoflico, con una unin a
protenas del 80-85%. Presenta una vida media de 7 h y es metabolizado en un 90% a nivel heptico.
Existen importantes diferencias interindividuales en relacin con la
biodisponibilidad del frmaco; en parte es debido a la diferente secrecin
74
de saliva de los distintos pacientes, por ello se hace necesario la titulacin

individual de dosis al inicio del tratamiento.
La relacin FOT - morfina endovenosa es 8-14/1. Es decir, 200 g
de FOT equivalen a 2 mg de morfina endovenosa.
Indicado para el control del dolor irruptivo en enfermos oncolgicos.
Preparados de 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 g de fentanilo.
La dosis inicial para un episodio agudo es de 200 g. Si en 15 min
persiste el dolor se puede repetir la dosis. El alivio del dolor aparece a
los 5 min, es mximo a los 30 min y dura alrededor de 2 h.
Buprenorfina sublingual
La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores opioides.
Sus caractersticas principales son su efecto techo, que se alcanza
con dosis de 3-5 mg/d, y en caso de administracin simultnea con un
agonista puro (morfina, metadona...) existe la posibilidad de un efecto
analgsico disminuido, debido a que el agonista parcial desplaza al
agonista puro.
Por va oral presenta un importante metabolismo heptico de primer
paso, por lo que se recomienda su uso por va sublingual o transcutnea.
Presenta un inicio de accin a los 30 min de su administracin y
una duracin de 6-8 h.
En relacin con la morfina oral, la buprenorfina es alrededor de 5060 veces ms potente, por lo tanto 0,2 mg de buprenorfina sublingual
equivalen a 6 mg/4 h de morfina oral.
La buprenorfina se presenta en comprimidos de 0,2 mg para administracin sublingual.
Dosis de inicio: 0,2 mg/8 h. Dosis de mantenimiento: 0,4-0,8 mg/d.
Efectos adversos e interacciones
Depresin respiratoria, sedacin, cefalea, sudoracin...
La buprenorfina es incompatible con los inhibidores de la monoaminooxidasa.
75
Oxicodona
Es un analgsico opioide, con accin agonista pura sobre los receptores opioides del cerebro y de la mdula espinal. El efecto teraputico
es principalmente analgsico, ansioltico y sedante.
Posee una biodisponibilidad de hasta el 87% tras administracin
oral. Tiene un tiempo de semivida de eliminacin de 3 h y se metaboliza principalmente a noroxicodona y oximorfona. La oximorfona posee
cierta actividad analgsica, pero est presente en el plasma a bajas
concentraciones y no se considera que contribuya al efecto farmacolgico de oxicodona.
Se presenta en comprimidos de liberacin retardada de 10, 20, 40 y
80 mg (Oxycontin), y de liberacin rpida de 5, 10 y 20 mg (Oxynorm).
La presentacin de liberacin retardada de 5 mg no est an disponible
en nuestro pas.
La liberacin de oxicodona de los comprimidos de liberacin controlada (LC) es bifsica, con una liberacin inicial relativamente rpida,
seguida de una liberacin ms controlada que determina las 12 h de
duracin de su accin. El tiempo de semivida de eliminacin de oxi
codona LC es 4,5 h, lo que conduce a alcanzar un estado estacionario
en aproximadamente 1 da.
Oxicodona es metabolizada por el sistema enzimtico citocromo P450.
Los comprimidos se deben tragar enteros; no se deben partir,
masticar ni triturar, pues hacerlo conllevara la rpida liberacin y
absorcin de una dosis potencialmente fatal de oxicodona. La ingestin
de alimentos no altera su absorcin.
Para los pacientes en los que se plantea una rotacin de opioides
se tendr en cuenta que 10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg
de morfina oral (1:2), si bien la variabilidad entre pacientes requiere
que para cada uno sea titulada cuidadosamente la dosis. Sin embargo,
en los ensayos clnicos evaluados la equivalencia es del orden de
1:1,4-1:1,8.
Para el dolor crnico no maligno el tratamiento deber ser breve e
intermitente y la necesidad de un tratamiento continuado deber ser
evaluada a intervalos regulares. Los pacientes no debern precisar, en
general, ms de 160 mg/d.
76
Tabla 5. Potencia equianalgsica va oral

Morfina
Metadona
Oxicodona
Codena
Tramadol
Hidromorfona
1
1/3
1/2
12
10
1/5
A diferencia de la morfina, la administracin de oxicodona no causa

niveles significativos de metabolitos activos en pacientes con deterioro
o insuficiencia renal o heptica.
El fentanilo y la bupremorfina transdrmica se describen en el captulo 6.
Contraindicaciones de los opioides
Depresin respiratoria, lesiones cerebrales, leo paraltico, abdomen agudo, vaciamiento gstrico retardado, enfermedad obstructiva
grave de las vas respiratorias, asma bronquial grave, hipercapnia,
sensibilidad conocida a oxicodona, morfina u otros opioides, enfermedad heptica aguda, administracin concomitante de inhibidores de
la monoaminooxidasa o en las 2 semanas siguientes a la discontinuacin de su uso.
En pacientes que usen depresores del sistema nervioso central se
reducir la dosis de opioides ya que potencian los efectos de las fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, anestsicos, hipnticos, sedantes,
alcohol, miorrelajantes y antihipertensivos.
Rotacin de opioides (Tabla 5)
Hay que tener en cuenta, antes de cambiar un opioide por otro, que
la tolerabilidad y sensibilidad individual frente a los distintos opioides
puede variar mucho. Como norma general, es recomendable administrar a los pacientes, previamente en tratamiento opioide, el 50-75% de
la dosis equianalgsica por el fenmeno de tolerancia cruzada incompleta. Los motivos de la rotacin opioide sern: efecto analgsico inadecuado, neurotoxicidad, prurito o relacin coste-beneficio.
77
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78
Captulo
Farmacologa oral
en el tratamiento del dolor II:
antidepresivos, anticonvulsivantes,
benzodiacepinas, corticoides y otros
Introduccin
En este captulo se describen una serie de frmacos englobados en
la denominacin de frmacos adyuvantes o coadyuvantes que son empleados en todos los escalones de la escala analgsica cuando hay un
componente de dolor neuroptico, sintomatologa depresiva, ansiedad
o perturbacin del sueo.
Frmacos coanalgsicos y coadyuvantes
Psicotropos
Antidepresivos
Los antidepresivos con mayor inters en el tratamiento del dolor
son: 1) inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas: antidepresivos tricclicos; 2) inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina (ISRS): citalopram, fluoxetina, paroxetina, y 3) otros antidepresivos: duloxetina.
Inhibidores no selectivos de la recaptacin de
aminas: antidepresivos tricclicos
Su nombre es debido a que los compuestos de primera generacin
estn formados por tres anillos (amitriptilina, imipramina, desipramina,
clorimipramina, nortriptilina y doxepina).
Farmacologa Oral en el Tratamiento del Dolor II
Tabla 1. Indicaciones de los antidepresivos tricclicos

Neuropatas: diabtica, postherptica, traumtica, posquirrgica
Neuralgias: del trigmino, perineal
Dolor por desaferenciacin: SDCR tipo I y II, miembro fantasma, mun
doloroso, neuroma, cicatriz dolorosa, aracnoiditis, avulsin del plexo braquial,
plexopata braquial y lumbar, esclerosis mltiple
Dolor central
Dolor facial atpico
Cefalea tensional
Dolor miofascial
Artritis reumatoide
Lumbalgia crnica
Dolor psicgeno
Neuropatas tumorales
Sndromes dolorosos con depresin reactiva
La accin analgsica se debe a la inhibicin de la recaptacin de

noradrenalina (NA) y serotonina (5-HT) en la membrana de las terminaciones nerviosas provocando un bloqueo de la transmisin del impulso nociceptivo.
Buena absorcin por va oral pero biodisponibilidad baja por un
efecto de primer paso intenso. Son muy liposolubles, por lo que atraviesan fcilmente la barrera hematoenceflica y placentaria y alcanzan
elevadas concentraciones en la leche materna.
Su semivida de eliminacin es elevada, entre 10-20 h, por lo que se
pueden administrar en una o dos dosis diarias.
Se metabolizan por N-desmetilacin e hidroxilacin del anillo aromtico y finalmente por glucuronidacin. Excrecin renal.
Se emplean en el dolor crnico con componente neuroptico, depresivo o con alteraciones del sueo. Tambin en el dolor miofascial
generalizado.
En la tabla 1 se especifican las indicaciones ms habituales de los
antidepresivos tricclicos.
80
Las dosis analgsicas son inferiores a las utilizadas como antidepresivos. Las diferentes dosificaciones iniciales y de mantenimiento diarias
son: imipramina 10-75 mg, amitriptilina 10-75 mg, clomipramina
10-25 mg, nortriptilina 25-50 mg, doxepina 50-75 mg.
Los efectos secundarios ms frecuentes son:
Reacciones anticolinrgicas: sequedad de boca, estreimiento,
retencin urinaria, congestin nasal, leo paraltico, visin borrosa,
glaucoma.
Efectos cardiovasculares: hipotensin ortosttica, taquicardia,
palpitaciones, alteraciones de la conduccin cardaca, arritmias.
Efectos neurolgicos: sedacin, temblor fino en manos y cabeza,
convulsiones, sndrome anticolinrgico central con desorientacin,
delirio y alucinaciones. En pacientes con sndrome maniacodepresivo puede favorecer la aparicin de la fase manaca.
Otros: aumento de peso, sudoracin, hepatitis, rash cutneo,
fotosensibilidad, impotencia, trastornos de la eyaculacin, priapismo.
Interacciones:
Farmacodinmicas: potencian la accin de la noradrenalina y la
fenilefrina. Potencian la accin de los IMAO (pueden producirse
temblores, convulsiones, hiperpirexia, rigidez muscular, delirio y
muerte). Es necesario dejar pasar un periodo de 2 semanas antes
de administrar un IMAO si ya se est tomando un tricclico.
Bloquean la accin de los simpaticomimticos indirectos, como
la tiramina, y de los hipotensores, como la guanetidina.
Farmacocinticas: inhiben el metabolismo de los anticoagulantes
orales. Pueden ser desplazados por la fenitona, AAS, fenotiazinas.
El fenobarbital puede disminuir los niveles y la cimetidina puede
aumentarlos. Potencian los efectos del alcohol.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
Su utilizacin en el tratamiento del dolor es menos frecuente que
la de los antidepresivos tricclicos. Actan mediante la inhibicin selectiva de la recaptacin de serotonina por parte de las neuronas del SNC.
81
Los ISRS ms utilizados en el tratamiento del dolor unido a

depresin son: citalopram, escitalopram, fluoxetina y paroxetina.
Citalopram
Potente inhibidor de la recaptacin de serotonina con nulo o m
nimo efecto sobre la captacin de noradrenalina, dopamina y cido
-aminobutrico.
Presenta un bajo efecto sobre la funcin intelectual y psicomotora
y presenta mnimas propiedades sedativas.
Presenta buena absorcin oral con o sin alimentos, con una biodisponibilidad del 80%. Metabolizacin y eliminacin heptica (85%). Eliminacin renal: 15%.
Citalopram no debe administrarse a pacientes que reciben inhibidores de
la monoaminooxidasa o al menos esperar 14 das a la finalizacin de dicho
tratamiento. Tampoco debe utilizarse en pacientes en tratamiento de
forma simultnea con agonistas de la serotonina (p. ej. sumatriptn). Por
el contrario, puede administrarse en pacientes tratados con warfarina.
Las dosis deben disminuirse en casos de insuficiencia heptica y/o
renal y ancianos.
Los efectos adversos ms frecuentes son leves y transitorios, sobre
todo en las primeras 2 semanas de tratamiento. Los efectos adversos
ms comunes son: nuseas, somnolencia, boca seca, sudoracin incrementada y temblor.
La dosis habitual es de 20-30 mg/d.
Escitalopram
Indicado para el tratamiento de episodios depresivos mayores, trastorno de pnico con o sin agorafobia y tratamiento de la fobia social.
Es el enantimero S, teraputicamente activo, de RS-citalopram. Acta
inhibiendo selectivamente la recaptacin de la serotonina (5-HT).
La absorcin es casi completa e independiente de la ingestin de
alimentos. El tiempo medio para alcanzar la concentracin mxima
(Tmx media) es de 4 h tras dosis mltiples. La biodisponibilidad de
82
escitalopram es del 80%. Se metaboliza en el hgado a los metabolitos

S-desmetilcitalopram (S-DCT) y S-didesmetilcitalopram (S-DDCT), que
son farmacolgicamente activos aunque mucho menos potentes que el
frmaco original.
Eliminacin heptica (metablica) y renal. La mayor parte de la
dosis se excreta en forma de metabolitos por la orina.
En pacientes mayores de 65 aos y en pacientes con una funcin
heptica o renal reducida, la vida media del frmaco es ms larga.
Se administra en dosis nica diaria, por la maana o por la noche,
con o sin alimentos.
Cuando deba interrumpirse el tratamiento, la dosis debe disminuirse de manera gradual durante un periodo de 1-2 semanas, con el fin de
evitar posibles sntomas de retirada.
Fluoxetina
Es una mezcla racmica de los enantimeros R-fluoxetina y S-fluo
xetina.
Los alimentos no interfieren la absorcin de fluoxetina. Se metaboliza a nivel heptico en norfluoxetina, que mantiene una importante
actividad en la inhibicin de la recaptacin de serotonina. Presenta una
eliminacin relativamente lenta (vida media de eliminacin de 1-3 das)
y su metabolito activo (norfluoxetina) presenta una vida media de eliminacin de 4-16 das.
No debe administrarse concomitantemente con IMAO. En caso de
tener que iniciar tratamiento con IMAO, deber suspenderse la fluoxetina e iniciar el tratamiento con IMAO al cabo de 5 semanas, dada la larga
vida media de eliminacin de la fluoxetina y su metabolito activo.
Efectos adversos ms frecuentes: escalofros, hipertensin arterial,
nuseas y vmitos, aumento de peso, agitacin, trastorno del sueo.
Paroxetina
Es un potente y selectivo inhibidor de la recaptacin de la serotonina.
83
Buena absorcin tras administracin oral, presenta un metabolismo heptico y los productos de la metabolizacin presentan escasa
actividad farmacolgica. La vida media de eliminacin se sita alrededor de 24 h.
La paroxetina no debe administrarse en combinacin con frmacos
IMAO o en las 2 semanas posteriores a la finalizacin del tratamiento
con IMAO.
Los efectos secundarios ms frecuentes son: nuseas, somnolencias,
sudoracin, temblores, astenia, sequedad bucal, alteraciones ritmo intestinal, disfunciones sexuales.
Otros: antidepresivos duales
Duloxetina
Indicada para el tratamiento de los episodios depresivos mayores y del dolor neuroptico perifrico diabtico en adultos.
Es un inhibidor de la recaptacin de serotonina (5-HT) y de
noradrenalina (NA).
La biodisponibilidad oral de duloxetina vara entre 32-80%. Los
alimentos disminuyen ligeramente el grado de absorcin (11%), aunque estos cambios no tienen significacin clnica. Se une en un 96%
a las protenas plasmticas, se metaboliza por el hgado (citocromo
P450), y los metabolitos se excretan principalmente en la orina. La
vida media de eliminacin es de entre 8-17 h.
La farmacocintica muestra una gran variabilidad interindividual,
en parte debida al sexo, edad y consumo de tabaco.
La dosis inicial es de 30 mg/d y de mantenimiento recomendada de
60 mg 1/d, independientemente de las comidas.
No existe evidencia clnica que sugiera que los pacientes que no
responden a la dosis recomendada de 60 mg/d se beneficien de incrementos en la dosis.
84
Normalmente la respuesta teraputica se observa a las 2-4 semanas

de tratamiento.
La respuesta al medicamento debe evaluarse a los 2 meses de tratamiento. No es probable que se produzca una respuesta adicional transcurrido dicho periodo de tiempo. Se recomienda disminuir gradualmente
la dosis durante 2 semanas antes de la interrupcin del tratamiento para
minimizar el riesgo de posibles sntomas de discontinuacin.
Los efectos adversos se dividiran en:
Reacciones muy frecuentes: nuseas, sequedad de boca, estreimiento, mareos, somnolencia e insomnio.
Reacciones frecuentes: fatiga, diarrea, aumento de la sudoracin,
disminucin del apetito, vmitos, disfuncin erctil, temblores,
visin borrosa, anorexia, disminucin de la libido, anorgasmia,
sofocos, trastorno de la eyaculacin, prdida de peso, sedacin,
hipersomnia, bostezos, sudoracin nocturna, tensin muscular,
letargia, nerviosismo.
Las contraindicaciones principales seran: los IMAO, insuficiencia heptica, insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min),
y tratamientos con fluvoxamina, ciprofloxacino o enoxacino por elevacin
de las concentraciones plasmticas de duloxetina.
En cuanto al sndrome serotoninrgico se recomienda precaucin si se utiliza duloxetina conjuntamente con antidepresivos
serotoninrgicos como ISRS, tricclicos como clomipramina o
amitriptilina, hierba de San Juan (Hypericum perforatum), venlafaxina, triptanes, tramadol, petidina y triptfano.
Ansiolticos
Los ms utilizados son las benzodiacepinas (BZD) (Tabla 2).
Carecen de accin analgsica directa, limitndose a disminuir la
ansiedad, favorecer el sueo y disminuir la tensin muscular.
Las BZD aumentan la actividad endgena GABA, dando lugar a una hiperpolarizacin de la neurona y a una inhibicin de la actividad sinptica.
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Tabla 2. Clasificacin de los principales ansiolticos

BZD
De accin prolongada
De accin intermedia
De accin corta
Clonacepam
Cloracepato
Diacepam
Ketazolam
Alprazolam
Bromacepam
Loracepam
Loprazolam
Oxazepam
Temacepam
Existe una gran variedad de BZD, pudindose clasificar segn su

semivida y duracin de accin en BZD de accin corta, intermedia
y larga.
De accin prolongada: clonacepam, cloracepato, diacepam, ketazolam.
De accin intermedia: alprazolam, bromacepam, loracepam.
De accin corta: loprazolam, oxacepam, temacepam.
La mayora se metabolizan en productos que tambin son activos y
que incluso pueden tener una vida media ms prolongada, por lo que
la accin total del frmaco ser la suma de su accin ms la de sus
metabolitos. Su rapidez de accin depender de su liposolubilidad.
En dolor agudo slo estaran indicadas cuando exista un gran componente de ansiedad y en el dolor crnico cuando se asocia un aumento de la ansiedad o trastornos del sueo. Cabe destacar tambin el uso
del clonacepam en el dolor neuroptico.
La dosificacin de las distintas benzodiacepinas es:
Midazolam 1-3 mg/4 h. Alprazolam 0,5-3 mg/8 h. Loracepam 2-5 mg/612 h. Cloracepato 3-15 mg/8 h. clordiacepxido 15-30 mg/8-12 h.
Diacepam 2,5-15 mg/8 h.
Los efectos secundarios ms frecuentes son: somnolencia, ataxia y
disartria. Tambin puede aparecer nerviosismo, agitacin, amnesia re-
86
trgrada, hipotensin, depresin respiratoria, tolerancia y dependencia.

Su retirada brusca puede provocar un sndrome de abstinencia caracterizado por intranquilidad e insomnio.
Sales de litio
El litio es un metal que se emplea en forma de sal (carbonato) en el
tratamiento de la depresin bipolar y la mana. En dolor se utiliza en
el tratamiento de la cefalea en racimos (cluster headache).
Su mecanismo de accin se desconoce, pero se cree que el bloqueo
de la sntesis de fosfatilinositoles podra explicar alguna de sus acciones.
El litio tambin puede potenciar la actividad de sistemas serotoninrgicos centrales y puede sustituir al sodio, por cuyos canales pasa con
facilidad, por lo que puede alterar los procesos de intercambio inico.
Buena absorcin por va oral. Su semivida de eliminacin es de 24 h.
Posee un estrecho margen teraputico, por lo que es aconsejable realizar controles de sus niveles plasmticos para evitar efectos indeseables.
Est indicado en la cefalea en racimos.
Es conveniente iniciar el tratamiento con una dosis de 300 mg/d e
ir aumentando la dosis hasta llegar a los 900 mg/d en 7-10 das, para
lograr unos niveles plasmticos de 0,4-1,2 mmol/l.
Puede aparecer temblor, cefalea, nuseas, vmitos, debilidad generalizada, sed y poliuria con niveles en plasma de 1 mEq/l.
Con niveles superiores a 1,5 mEq/l aparecen fasciculaciones, hiperreflexia tendinosa, ataxia, somnolencia, confusin, disartria, convulsiones y alteraciones del ECG.
Su uso est contraindicado en pacientes con afectacin tubular renal, infarto de miocardio, alteraciones de la conduccin cardaca y en
la fase inicial del embarazo.
Los AINE y los diurticos pueden alterar los niveles de litio.
Psicoestimulantes
Potencian la eficacia de los analgsicos clsicos. Puede ser debido a
la mejora del humor, de la actividad psicomotora y de la sensacin de
bienestar subjetiva.
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Los ms utilizados son la cafena asociada al paracetamol o cido

acetilsaliclico y la anfetamina. Se recomienda un uso controlado de los
mismos y por periodos de tiempo limitado.
Cafena
Es una metilxantina con una actividad psicoestimulante moderada.
Disminuye la sensacin de fatiga y de sueo. A dosis altas estimula los
centros vasomotor, respiratorio y vagal del tronco cerebral y aumenta
la actividad refleja de la mdula espinal.
El mecanismo de accin es una activacin de sistemas dopaminrgicos y una inhibicin de receptores adenosnicos del SNC.
Absorcin por va oral variable. Su semivida de eliminacin es de 3,5 h.
Se metaboliza por desmetilacin y oxidacin, excretndose un 10% sin
metabolizar.
Su principal indicacin en la clnica del dolor es por su efecto vasoconstrictor en las cefaleas por prdida de LCR.
Las dosis oscilan entre 60-100 mg/4-6 h. No debe sobrepasarse la
dosis total de 600 mg/d.
Los principales efectos secundarios son gastrointestinales (pirosis,
dolor, nuseas y vmitos), neurolgicos (insomnio, agitacin, convulsiones, hipertermia), cardacos (arritmias, taquicardia).
Anfetaminas
Potencian la accin de los analgsicos opioides y no opioides.
Inhiben la recaptacin de dopamina y noradrenalina y facilitan su liberacin en las terminaciones nerviosas causando la activacin de estos
sistemas. Producen euforia, aumento de la sensacin de bienestar, mayor
resistencia al esfuerzo fsico e intelectual, disminucin del sueo y apetito y estimulan la actividad del centro respiratorio. Estas sensaciones desaparecen con el tiempo, pasndose a un estado de disforia y decaimiento.
Poseen una buena absorcin por va oral. La semivida de la dextroanfetamina es de 4-21 h y la del metilfenidato de 2-7 h. Se metabolizan
por oxidacin y conjugacin.
En el dolor crnico estaran indicadas en pacientes en los que los
opioides produzcan una intensa sedacin o depresin por su efecto
analptico y euforizante.
88
Tabla 3. Indicaciones en dolor neuroptico

Frmaco
Pregabalina (Lyrica)
Gbp (Neurontin)
Duloxetina (Cymbalta)
Amitriptilina (Tryptizol, Deprelio)
Carbamacepina (Tegretol)
Capsaicina Tpica (Capsicin)
Lidocana Tpica (Parches)
Dolor neuroptico
perifrico
Dolor neuroptico
central
S
S
S
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
No
Las dosis iniciales son 5-10 mg de dextroanfetamina o metilfenidato

y aumentar hasta 20 mg/d.
Si en 7-10 das no se ha logrado el efecto deseado se suspendern.
Efectos secundarios: agitacin, nerviosismo, insomnio, temblor,
confusin, delirio, ataques de pnico.
Anticonvulsivantes (Tabla 3)
Forman parte del arsenal teraputico especfico del dolor neuroptico, aunque pocos tienen la indicacin aprobada.
El desequilibrio en la informacin que llega a la mdula espinal, a
nivel de las fibras nerviosas perifricas o de las neuronas ganglionares,
forma focos neuronales con excitabilidad modificada, con reduccin del
umbral del dolor y despolarizacin mantenida, capaces de provocar
descargas en forma de crisis espontneas o en respuesta a estmulos de
pequea intensidad. Este paroxismo producido por el desequilibrio de
aferencias sensoriales explicara la eficacia de los anticonvulsivantes en
este tipo de dolor.
Los anticonvulsivantes ms utilizados en el tratamiento del
dolor son: carbamacepina, clonacepam, gabapentina, topiramato,
lamotrigina, oxcarbacepina y pregabalina.
89
Carbamacepina
Inhibe el canal de Na+ de forma uso dependiente, es decir, cuando
un nervio es estimulado, se abre el canal de Na+ y entonces el frmaco se inserta y bloquea la entrada de ms sodio. Tambin es capaz de
bloquear la transmisin sinptica de carcter excitatorio en determinadas sinapsis, como en el ncleo centromedial del tlamo y el hipocampo.
Buena absorcin oral pero con gran variabilidad interindividual.
Unin a protenas del 80%. Dosis altas tardan ms en absorberse, ya
que posee una cintica de absorcin de orden 0. Se recomienda dividir
la dosis diaria en tres tomas.
La carbamacepina autoinduce su propio metabolismo, por lo que la
concentracin plasmtica obtenida durante los primeros das disminuye despus a casi la mitad.
Se metaboliza por oxidacin, convirtindose en 10,11 epoxicarbamacepina, que tambin posee actividad antiepilptica.
La principal indicacin en el dolor neuroptico es la neuralgia esencial del trigmino y del glosofarngeo, especialmente el de tipo paroxstico lancinante.
Las dosis iniciales son 100-200 mg/d. Dosis de mantenimiento:
300-1.200 mg/d, repartidos en tres dosis.
Los principales efectos secundarios incluyen nuseas, mareos, cefalea, diplopa, ataxia, movimientos involuntarios, signos de bloqueo
muscarnico (xerostoma, retencin urinaria, dificultad para la acomodacin), reacciones de hipersensibilidad (rash cutneo, fiebre, linfadenopatas, alteraciones hepticas y de la mdula sea), hiponatremia y
retencin hdrica.
Es un inductor enzimtico, por lo que puede disminuir los niveles
de otros frmacos como los anticonceptivos orales, haloperidol, tetraciclinas, anticoagulantes orales, valproato sdico, fenitona y clonacepam. Adems, puede ver aumentados sus niveles, con riesgo de intoxicacin, por verapamilo, diltiazem, isoniazida, propoxifeno y antibiticos
de la familia de los macrlidos.
90
Clonacepam
Inhibe el canal de Na+ y se fija al receptor benzodiacepnico del receptor GABAa (asociado al canal de cloro (Cl)). Aumenta la permeabilidad del canal de Cl, dando lugar a una hiperpolarizacin neuronal,
una disminucin de la excitabilidad y una inhibicin de la transmisin
nerviosa.
Buena absorcin por va oral. Baja unin a protenas plasmticas. Su
semivida de eliminacin es alta (30-60 h), por lo que tardar de 4-12 das
en alcanzar los niveles estacionarios.
Utilizaddo en el dolor neuroptico en pacientes que no toleran carbamacepina, gabapentina o amitriptilina.
Las dosis iniciales son 0,5-1 mg/d. Las dosis de mantenimiento son
1-4 mg/d, repartidos en tres tomas.
Los principales efectos secundarios son: sedacin, letargia, somnolencia y astenia.
Menos frecuentemente puede aparecer incoordinacin muscular,
hipotona, nistagmus, ataxia, disartria, cambios en la personalidad, intranquilidad, irritabilidad o agresividad.
Gabapentina
Corresponde a los anticonvulsivantes de nueva generacin. Es uno
de los pocos que posee actualmente indicacin en el tratamiento del dolor
neuroptico; por tal motivo sera un frmaco de primera eleccin en
muchos procesos de este tipo de dolor.
Est relacionada estructuralmente con el GABA, pero el mecanismo
de accin es distinto al de otros frmacos que interaccionan con las
sinapsis del GABA (valproato, barbitricos, benzodiacepinas). En este
sentido, no se une a los receptores del GABAa, GABAb, benzodiacepinas,
glutamato, glicina o N-metil-D-aspartato ni interacciona con los canales del Na+.
Su mecanismo de accin consiste en la unin a la subunidad -2-
del canal de calcio voltaje dependiente, con lo que interrumpira los procesos
que cursan con hiperexcitabilidad al inhibir directamente la liberacin
de glutamato e indirectamente la liberacin de noradrenalina.
91
Presenta una rpida absorcin oral, con una biodisponibilidad del

60%. La semivida de eliminacin es de 5-7 h. No se une a protenas
plasmticas. No existen evidencias de metabolizacin de la gabapentina
y su excrecin es renal, por lo que se deben ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal.
En dolor agudo puede potenciar el efecto analgsico de los opioides,
permitiendo disminuir las dosis de stos y, por lo tanto, tambin la
frecuencia e intensidad de los efectos adversos.
En el dolor crnico la gabapentina ha demostrado su eficacia en el
tratamiento del dolor neuroptico, en el dolor espstico de la esclerosis
mltiple, en el sndrome doloroso regional complejo y otros sndromes
de diversa etiologa.
La dosis inicial es de 300 mg al acostarse, al segundo da 300 mg/12 h,
y a partir del tercer da 300 mg/8 h. Las dosis pueden aumentarse hasta
3.600 mg/d repartidos en tres tomas.
Los efectos secundarios ms frecuentes son: somnolencia, vrtigos,
ataxia, astenia, nuseas y otros con menor incidencia en estudios comparativos con placebo tales como edema o temblores; no obstante, el
hecho de ir aumentando las dosis lentamente hace reducir considerablemente estos efectos adversos (p. ej. aumentando 300 mg cada 3 das).
Presenta una buena tolerancia y no presenta interaccin con otros
frmacos.
Pregabalina
Es un anlogo del cido -aminobutrico (GABA). Aunque su mecanismo de accin no est an claro, disminuye la excitabilidad neuronal central
al unirse a la subunidad auxiliar (protena -2-) de los canales de calcio
dependientes del voltaje en las neuronas del sistema nervioso central.
Posee indicacin en el tratamiento del dolor neuroptico perifrico
y central en adultos, en el tratamiento combinado de las crisis epilpticas parciales con o sin generalizacin secundaria y en el tratamiento
del trastorno de ansiedad generalizada.
Su biodisponibilidad oral es mayor del 90%. No se une a las protenas
y se elimina principalmente mediante excrecin renal como frmaco
inalterado. Su semivida de eliminacin es de 6,3 h.
92
El rango de dosis es de 150-600 mg/d, dividiendo su administracin

en dos o tres tomas.
En el dolor neuroptico se aconseja una dosis de inicio de 75-150 mg/d
segn respuesta. En funcin de la respuesta y tolerabilidad individual,
la dosis se puede incrementar hasta 300 mg/d despus de 3-7 das, y si
fuese necesario, hasta una dosis mxima de 600 mg/d transcurridos
otros 7 das.
En la insuficiencia renal deber reducirse la dosis en funcin del
aclaramiento de creatinina. En pacientes sometidos a hemodilisis, se
debe ajustar la dosis diaria segn su funcin renal. Los ancianos
pueden precisar una reduccin de la dosis debido a la disminucin de
la funcin renal.
Las reacciones adversas ms frecuentes fueron: mareos y somnolencia.
Otras reacciones frecuentes fueron: sequedad de boca, astenia, visin
borrosa, edema perifrico, alteraciones de la actividad mental, aumento
del peso, estreimiento, ataxia, falta de coordinacin, euforia, confusin,
aumento del apetito y diplopa.
Est contraindicado en caso de hipersensibilidad o intolerancia a la
pregabalina o alguno de sus excipientes (lactosa, galactosa...).
El tratamiento con pregabalina se ha asociado a mareos y somnolencia, lo cual podra incrementar el riesgo de cadas en ancianos.
No existen datos suficientes sobre su utilizacin en mujeres embarazadas, y no se recomienda la lactancia materna durante el tratamiento
Topiramato
Parece tener mltiples mecanismos de accin. Reduce la duracin
de las descargas y el nmero de potenciales de accin que son generados
con cada descarga, probablemente por el bloqueo de los canales de Na+
voltaje dependientes. Aumenta la actividad GABA en un locus no benzodiacepnico de los receptores GABAa. Antagoniza los receptores de
glutamato kainato/AMPA e inhibe dbilmente la anhidrasa carbnica.
Buena y rpida absorcin por va oral. Biodisponibilidad del 80%. Baja
unin a protenas plasmticas (15%). Se metaboliza por hidroxilacin,
hidrlisis y glucuronoconjugacin en un 20%. El 80% restante se recupera en la orina sin metabolizar. La principal va de eliminacin es el rin.
93
Utilizado en el tratamiento del dolor neuroptico (pero sin indicacin especfica) y profilctico de las migraas.
Dosis inicial: 25 mg/d. Aumentar 25-50 mg/semana hasta alcanzar
los 100-200 mg/12 h. Dosis mxima diaria de 400 mg.
Los principales efectos adversos son: alteraciones de la concentracin, confusin, ataxia, fatiga, mareos, parestesias y somnolencia y
trastornos visuales. Todos estos sntomas son leves y transitorios.
Puede aumentar las concentraciones plasmticas de fenitona. A su
vez, sta y la carbamacepina disminuyen la concentracin plasmtica
de topiramato. El topiramato disminuye la concentracin srica de digoxina en un 12%. Puede aumentar el aclaramiento plasmtico del
componente estrognico de los anticonceptivos orales (estos pacientes
requerirn dosis mnimas de 50 mg). Puede aumentar el riesgo de nefrolitiasis si se administra junto con otros agentes que predispongan a
padecer litiasis renal.
Lamotrigina
Acta por medio de la inhibicin en la produccin y liberacin de
aminocidos excitatorios, glutamato y aspartato, estabilizando la membrana neuronal y bloqueando los canales de sodio.
Por va oral es totalmente absorbido, y es metabolizado a nivel heptico, con una vida media de 23-37 h.
Dosis inicial durante las primeras 2 semanas: 25 mg/24 h. La tercera y cuarta semana: 50 mg/24 h. Dosis mantenimiento 50 mg/12 h.
Los efectos secundarios ms frecuentes son: cansancio, nuseas, cefaleas, diplopa, visin borrosa, mareos y ataxia.
Entre un 2-10% de los pacientes presentan exantema, que aparece
al comienzo del tratamiento, y su persistencia obliga a la suspensin
del tratamiento.
Oxcarbacepina
Es un derivado de la carbamacepina que acta como profrmaco.
Su mecanismo de accin probablemente acte por medio de la inhibicin de los canales de sodio.
94
Tabla 4. Caractersticas diferenciales de los corticoides

Frmaco
Hidrocortisona
Cortisona
Prednisona
Prednisolona
Parametasona
Betametasona
Dexametasona
Triamcinolona
Potencia antiinflamatoria
relativa (cortisol = 1)

1
0,8
4
4
0
30
30
Equivalente dosis
glucocorticoidea (mg)

20
25
5
5
2
0,60
0,60
4
Se absorbe rpidamente por va oral, se metaboliza principalmente

a 10,11-dihidro-10-hidroxicarbacepina, que es el componente con mayor
efecto teraputico.
La dosis inicial es de 150 mg/12 h, pudiendo incrementarse las dosis
cada 2 das entre 150-300 mg. Las dosis de mantenimiento se sitan
entre 600-1.200 mg/d.
Los efectos secundarios ms frecuentes son: somnolencia, fatiga y
mareos, que suelen aparecer al iniciar el tratamiento.
Presenta menos interacciones con otros frmacos que la carbamacepina.
Corticoides
Son frmacos muy tiles en el tratamiento de algunos sndromes
dolorosos.
Tienen una importante accin antiinflamatoria, pudiendo inhibir
tanto las manifestaciones inmediatas como tardas de la inflamacin
(Tabla 4). Inhiben la vasodilatacin, disminuyen la trasudacin lquida
y el edema, disminuyen el exudado celular y el depsito de fibrina en
el rea inflamada.
Poseen una buena absorcin por va oral, con una biodisponibilidad
de alrededor del 90%. Poseen un importante metabolismo heptico,
95
dando lugar a numerosos derivados esteroideos inactivos que posteriormente sufren procesos de conjugacin. Eliminacin renal.
Indicado en sndromes dolorosos cuya causa sea la inflamacin (artritis, artrosis, dolor miofascial, lumbalgias, lumbociatalgias, neuralgia
postherptica) y en el dolor oncolgico (compresin medular, neuropatas, edema postradioterapia, cefalea por aumento de la presin intracraneal, metstasis seas).
Las dosis iniciales son:
Dexametasona: 2-6 mg/d.
Prednisona: 20-60 mg/d.
Betametasona: 1-2,5 mg/d.
Los efectos secundarios ms frecuentes son los trastornos GI (lcera pptica, hemorragia GI), edema sistmico, agitacin, insomnio, osteoporosis, inhibicin del crecimiento en nios.
Otros
Bisfosfonatos
Son anlogos del pirofosfato inorgnico. Son compuestos sintticos
que no se han encontrado de forma natural en animales o humanos.
Pueden afectar directamente a los osteoclastos cuando stos actan
sobre mineral cubierto de bisfosfonatos.
Inhiben de forma eficaz la resorcin in vitro del sustrato mineralizado, incluso si se aaden solamente a clulas y no al mineral, e inhiben
a los osteoclastos estimulando la secrecin por los osteoblastos de un
inhibidor del reclutamiento de los osteoclastos. Por tanto, la clula
diana parece ser el osteoblasto. Actualmente se desconoce cul de los
2 mecanismos, el efecto directo sobre los osteoclastos o el indirecto
mediado por osteoblastos, es ms importante in vivo. Tambin pueden
actuar disminuyendo el nmero de osteoclastos, inhibiendo su reclutamiento o acortando su supervivencia.
Los bisfosfonatos actan especficamente en hueso debido a su afinidad por el componente mineral seo. In vivo inhiben la calcificacin
y osificacin de tejidos blandos, los clculos urinarios y los clculos
dentales inducidos experimentalmente.
96
Tabla 5. Posologa de los principales bisfosfonatos

Enfermedad Paget
Osteolisis tumoral
Alendronato 40 mg/da
Clodronato
400-600 mg/da
Etidronato
5 mg/kg/da (no
ms de 6 meses)
Osteoporosis
10 mg/da, o
70 mg/semana
1.600-2.400 mg/da
400 mg/da
400 mg/da durante
2 semanas al trimestre
Farmacocintica
Su biodisponibilidad es baja, entre 1-10%. En general, es menor con
los bisfosfonatos ms potentes, que se administran en dosis menores.
Parte de la absorcin se realiza en el estmago, pero la mayora se
realiza en el intestino delgado. Su absorcin disminuye cuando se administra con alimentos, sobre todo si contienen calcio o hierro; por
tanto, nunca deben administrarse con las comidas y menos con leche,
derivados lcteos o suplementos de hierro.
El 20-80% de los bisfosfonatos absorbidos se depositan en el hueso
y el resto se elimina rpidamente por la orina. Su vida media es corta
(0,5-2 h). La penetracin en el hueso es muy rpida y similar a la del
calcio o fsforo. Su aclaramiento renal es elevado.
Indicaciones y posologa
Los bisfosfonatos se utilizan como:
Marcadores esquelticos en forma de derivados de Tc99m con
fines diagnsticos en medicina nuclear.
Agentes antiosteolticos en pacientes con destruccin sea aumentada, sobre todo en la enfermedad de Paget, patologa sea
tumoral y en la osteoporosis. Existen evidencias de que la administracin regular de pamidronato o clodronato puede disminuir
el riesgo de aparicin de dolor o fracturas patolgicas.
Inhibidores de la calcificacin en pacientes con calcificacin y
osificacin ectpicas.
Las dosis dependern de la patologa y del bisfosfonato a administrar
(Tabla 5).
97
Efectos secundarios e interacciones

Por va oral suelen provocar trastornos gastrointestinales en forma de
nuseas, dispepsia, vmitos, gastralgia, diarrea y en ocasiones lceras.
El etidronato puede provocar una osteomalacia focal o generalizada
cuando se administra a dosis altas durante perodos prolongados.
Se dispone de pocos datos sobre las interacciones de los bisfosfonatos
con otros frmacos. No deben asociarse con aminoglucsidos por la
aparicin de hipocalcemia, ni asociar 2 bisfosfonatos.
Baclofeno
Es un agonista GABA con eficacia probada en el tratamiento de la
neuralgia del trigmino. Sobre esta base se ha utilizado en el tratamiento
del dolor neuroptico paroxstico de cualquier etiologa. Su indicacin
principal es el tratamiento de la espasticidad.
Las dosis iniciales son de 5 mg/8-12 h, aumentando gradualmente
hasta 30-90 mg/d o superiores si no aparecen efectos secundarios.
Los efectos secundarios ms frecuentes son la sedacin y confusin.
Su retirada brusca tras un tratamiento prolongado puede provocar un
sndrome de abstinencia.
Anestsicos locales
Pueden ser tiles en el tratamiento del dolor neuroptico (continuo
o paroxstico). Han mostrado su eficacia tocainida y mexiletina, y
existen tambin evidencias que sugieren efectos similares de flecainida
y lidocana.
La experiencia con anestsicos locales orales en el tratamiento del
dolor de origen neoplsico es todava limitada, y las recomendaciones
son muy empricas.
La mexiletina es el ms seguro y ms utilizado de los anestsicos
locales orales. Una respuesta analgsica a la lidocana endovenosa en
ocasiones predice la buena respuesta a mexiletina oral.
Las dosis iniciales de mexiletina oral son 100-150 mg/d; se pueden
aumentar hasta alcanzar una dosis mxima de 300 mg/8 h si no aparecen
efectos secundarios invalidantes.
98
Ketamina
Es un frmaco utilizado habitualmente en anestesia que acta principalmente a nivel de los receptores NMDA, y tambin a nivel de los
receptores muscarnicos, opioides y monoaminrgicos.
La ketamina bloquea los receptores NMDA de forma no competitiva;
este bloqueo parece ser el responsable de los cambios en la excitabilidad
neuronal, inhibiendo las descargas de los potenciales de accin y la
hiperexcitabilidad neuronal producida por estmulos repetidos de las
fibras primarias aferentes de pequeo dimetro. La accin antinociceptiva de la ketamina ha sido descrita tanto en dolor agudo como en
dolor crnico.
La ketamina contiene una mezcla racmica al 50% de los dos ismeros pticos que existen. El ismero S(+) es de dos a tres veces ms potente a nivel analgsico que el ismero R(). La ketamina es 10.000 veces
menos potente que la morfina.
La va oral presenta un importante metabolismo de primer paso
heptico. El metabolismo heptico es complejo; uno de los metabolitos
producto de la metabolizacin es la norketamina, que posee de un tercio a un quinto de la potencia de la ketamina. Penetra rpidamente en
los tejidos bien irrigados, redistribuyndose posteriormente en el msculo y en otros tejidos pobres en grasa, lo que puede contribuir a su
acumulacin cuando se administra en dosis repetidas.
Los efectos secundarios ms descritos son los simpaticomimticos,
que pueden producir taquicardia e hipertensin arterial, y las alucinaciones o alteraciones de la percepcin. Sin embargo, stas no suelen
presentarse a las dosis utilizadas para control del dolor, especialmente
si se efecta prevencin con dosis bajas de benzodiacepinas administradas previamente.
Indicaciones y posologa
Su aplicacin en dolor crnico de predominio neuroptico o tambin
miofascial ha sido ensayada en series limitadas de pacientes tanto por
va endovenosa como por va oral. Se ha empleado en pacientes con
dolor oncolgico, en el dolor del miembro fantasma y otros.
El preparado comercial actualmente disponible contiene ketamina
al 5% (50 mg/ml), por lo que para ajustar la posologa es preferible la
99
realizacin de una preparacin magistral al 0,1% (1 mg/ml), en forma

lquida.
La dosis de inicio para control del dolor es de 0,15 mg/kg, que ir
aumentando en funcin de los efectos secundarios.
Bibliografa
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100
Captulo
Frmacos utilizados por va tpica

Marta Ferrndiz y M.a Teresa Santeularia
Introduccin
La va tpica consiste en la administracin de sustancias analgsicas
que puedan ser bien absorbidas a travs de la piel sin perder su poder
analgsico. Las ventajas de esta va para el paciente son notorias: la
comodidad que conlleva, sobre todo en pacientes politratados, la hace
aconsejable en diversos cuadros clnicos que se acompaan de dolor.
Nombraremos slo los frmacos analgsicos disponibles en nuestro
pas o los que estn en vas de aceptacin:
Capsaicina.
EMLA.
Lidocana.
Fentanilo transdrmico.
Fentanilo transdrmico por iontoforesis.
Fentanilo transmucosa.
Buprenorfina transdrmica.
Capsaicina
La capsaicina (trans-8-metil-N-valinil-6-nonenamida) es un alcaloide
natural derivado del pimiento rojo. Su accin selectiva sobre el dolor y
sus efectos desensibilizantes fueron descritos por primera vez por
Hgyes en 1878 y por Jancs en 1961. En nuestro pas se encuentra
comercializada en forma de crema de oleorresina de cpsico al 0,025 o
al 0,075%, de forma que 1 g de crema contiene 0,00025 o 0,00075 g de
capsaicina.
Frmacos Utilizados por Va Tpica
Mecanismos de accin
La estimulacin nociceptiva perifrica induce la liberacin de la
sustancia P. La sustancia P es un neuropptido endgeno que activa las
fibras C amielnicas, aumentando la transmisin del impulso doloroso
hacia el SNC.
La capsaicina acta deplecionando la sustancia P, tanto a nivel perifrico como central. Adems, su administracin tambin se ha relacionado con la reduccin de otros pptidos en las fibras amielnicas, como
el pptido relacionado con el gen de la calcitonina, la somatostatina y el
pptido vasoactivo intestinal. En estudios practicados en animales, se
ha propuesto que la deplecin de la sustancia P se producira por una
degeneracin de las fibras C.
La capsaicina presenta una accin bifsica:
Primero produce una fase excitatoria mediante la unin de la
capsaicina a un receptor especfico vanalinoide TRPV1, el cual se
encuentra en las fibras C nociceptivas de las races de los ganglios
dorsales, produciendo una liberacin de sustancia P. Una dosis
nica de capsaicina, aplicada a la piel o mucosas, produce un
dolor tipo quemazn, cuya intensidad y duracin se correlaciona
con la descarga nociceptiva y la liberacin de neuropptidos como
la sustancia P.
Posteriormente produce una fase de inactivacin que proporciona una analgesia prolongada, lo cual incluye resistencia a subsiguientes estimulaciones con capsaicina o a estmulos qumicos,
trmicos o mecnicos.
La capsaicina, al activar los receptores TRPV1 de las pequeas fibras
sensitivas aferentes, produce una actividad celular exagerada en las
neuronas del asta posterior, produciendo consecuentemente un rea de
hiperalgesia secundaria.
Otra propiedad de este frmaco, descrita recientemente, es su relacin con la supresin de la capacidad oncognica a travs de un mecanismo de transcripcin de un factor transductor y activador de la transcripcin 3 (STAT3). Se postula que la capsaicina ser, debido a sus
propiedades vanalinoides, un nuevo bloqueante de las vas de activacin
STST, con un gran potencial de prevencin y tratamiento en el mieloma
mltiple y en otros procesos oncolgicos.
102
Utilizacin clnica
Su efecto es de breve duracin, por lo que debe aplicarse 4-5/d.
Es necesario instruir a los pacientes y advertirles de que al inicio
provoca un aumento de calor local. Si aumenta el prurito tras varios
das de tratamiento debe suspenderse su aplicacin. La duracin del
tratamiento es muy individualizada, oscilando entre 1-18 semanas.
Indicaciones
En general, la capsaicina se utiliza en dolores neuropticos que
presentan hiperalgesia al pinchazo, hiperalgesia mecnica y trmica, y
en el dolor urente continuo. Se ha aplicado en diversas enfermedades,
como el tratamiento del prurito, psoriasis, va intranasal en la cefalea
cluster, sndrome posmastectoma, rinopata, mucositis orales, va intravesical para el tratamiento de la incontinencia por hiperreflexia del
msculo detrusor, mun doloroso, neuralgia del trigmino, sndrome
del dolor regional complejo y artritis. Existen en la literatura diversos
estudios de su uso en la neuralgia postherptica y en la polineuropata
diabtica con resultados variables. Los mejores resultados se obtienen
en el dolor neuroptico, y cuando existe una hipersensibilidad del
nociceptor sin alteracin de la sensibilidad del territorio afectado. La
clnica que presenta la mayora de estos pacientes es: dolor urente o
quemazn + alodinia + hiperalgesia.
En una revisin sistemtica de 2004, se obtuvo un NNT (nmero de
pacientes necesario a tratar) para la neuropata diabtica de 4,2, y para
la osteoartritis de 3,3. En enfermedades neuropticas, el tratamiento
con capsaicina 0,075% durante 8 semanas tiene un NNT de 5,7, y de
6,4 en los tratamientos de 4 semanas. En los casos de dolor musculoesqueltico, la capsaicina tpica al 0,025% tiene un NNT de 8,1.
La eleccin de este tratamiento debe basarse en valorar los efectos
secundarios frente al beneficio que podemos obtener.
Efectos secundarios
El efecto indeseable ms frecuente es la sensacin de quemazn en
la zona aplicada. Tambin suele aparecer prurito y eritema. Estos efectos
103
acostumbran a ser transitorios, pero pueden prolongarse durante algunas

semanas, e incluso obligar a suspender el tratamiento en algunos pacientes. Puede provocar irritacin de las mucosas y la crnea si no se
han lavado bien las manos tras su aplicacin.
Crema emla
Introduccin
En 1979, Evers y Broberg obtienen una mezcla de anestsicos locales
(lidocana y prilocana), EMLA (eutetic mixture of local anesthetics),
que cumple los requisitos necesarios para proporcionar una analgesia
cutnea adecuada: eficacia analgsica elevada con una mnima incidencia
de efectos secundarios. Este producto tiene capacidad para producir
anestesia cutnea efectiva tanto en piel intacta como en piel lesionada,
convirtindolo en un arma teraputica de gran inters para el terapeuta del dolor.
Los anestsicos locales existen en dos formas: en forma de sal (hidrosoluble) o en forma de base (no hidrosoluble): si bien la base es capaz de
penetrar en la piel, la sal no lo es. El preparado ideal debe tener un alto
contenido en agua y una alta concentracin de la forma base del anestsico. Con la crema EMLA se ha conseguido este preparado. La eleccin
de prilocana y lidocana se ha hecho basndose en varias razones, destacando el elevado margen de seguridad de ambos anestsicos.
La concentracin ptima de la mezcla de lidocana y prilocana se
obtiene con la emulsin al 5%. Concentraciones menores no producen
analgesia suficiente, y concentraciones mayores no incrementan la duracin del efecto analgsico ni disminuyen el periodo de latencia.
La composicin final por cada gramo de EMLA es de 25 mg
de prilocana y 25 mg de lidocana. El preparado comercial se
presenta en tubos de 5 g, que contienen 125 mg de lidocana y
125 mg de prilocana por unidad.
Utilizacin clnica
La crema EMLA se aplica sobre la zona cutnea preseleccionada y
luego se cubre con un apsito oclusivo.
104
Mecanismo de accin: como cualquier anestsico local su

accin ser la de impedir la propagacin del impulso nervioso
disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la
fase inicial del potencial de accin.
Posologa: a partir de 1 g de crema, se obtiene un efecto
analgsico oscilante y dependiente del tipo de enfermedad a
tratar: dosis de 0,5 g son insuficientes para proporcionar una
anestesia adecuada, por ejemplo, a la venopuncin. Las dosis
recomendadas son de 2,5 g/10 cm2 de superficie cutnea a analgesiar.
Tiempo de oclusin: diversos estudios han demostrado que
la analgesia drmica es mxima tras 90-120 min de oclusin, a
pesar de que, tras haberse aplicado durante tiempos prolongados
de hasta 24 h sin haberse registrado signos de toxicidad sistmica, el tiempo total de oclusin no debe ser superior a las 4 h. Sin
embargo, en mucosas, piel lesionada o enfermedades dermatolgicas, se aconseja un tiempo de oclusin de 5-15, no debindose
sobrepasar los 30.
Periodo de latencia: el efecto analgsico mximo no se obtiene
inmediatamente despus de retirar el apsito, sino transcurridos
unos minutos despus de la retirada del mismo. Para Bjerring,
el efecto es mximo a los 30 despus de 90 min de aplicacin, y
a los 60 despus de 120 min de aplicacin.
Duracin del efecto analgsico: generalmente, a las 4 h de
retirar la oclusin, la analgesia cutnea es del 90%, y a las 6 h
del 80%. Si la zona de aplicacin es la facial, puede llegar a ser
de hasta 10 h.
Indicaciones
Terapia del dolor
Neuralgia postherptica.
Sndrome doloroso complejo regional: en zonas limitadas de ms
dolor.
105
Neuralgias en general: en aquellos casos de dolor neuroptico

con parestesias, quemazn y prurito, o donde, al igual que en
los casos de tratamiento con crema de capsaicina, exista una
hiperexcitabilidad del nociceptor perifrico.
Tratamiento con capsaicina: la capsaicina produce quemazn en
la primera fase de su tratamiento, motivo por el cual muchos de
los pacientes tratados con este frmaco lo abandonan por incomodidad. Se ha comprobado que el tratamiento con crema EMLA,
1 h antes de la aplicacin de capsaicina, reduce la sensacin de
quemazn inducida por este frmaco y atena la hiperalgesia
trmica de forma significativa si lo comparamos con placebo.
Anestesiologa
Venopuncin: la eficacia de la crema EMLA ha sido ampliamente
demostrada en la literatura, sobre todo a nivel de pediatra. Lander, tras un estudio, concluye que la crema es efectiva en el 84%
de los casos de venopuncin y en el 51% de los casos de canulacin venosa.
Puncin arterial: existen estudios que demuestran su mayor eficacia al ser comparada con la infiltracin habitual subcutnea
con lidocana al 1%.
Anestesia locorregional
Bloqueo epidural y subaracnoideo, sobre todo en nios.
Bloqueo retrobulbar.
Bloqueo del ganglio estrellado.
Bloqueo con neuroestimulador.
Otros
Tratamiento de lesiones cutneas con lser.
lceras dolorosas, quemaduras y realizacin de injertos cutneos.
Exresis de lesiones venreas, molluscum contagiosum, o hirsutismo.
106
Biopsia por aspiracin de ndulos tiroideos.

Hiperhidrosis: se ha utilizado en la hiperhidrosis palmar y axilar.
Con un tiempo de oclusin de 60 min, inhibe la sudoracin por
bloqueo nervioso a nivel de las glndulas sudorparas, con un
efecto que se mantiene entre 1-6 h.
Efectos secundarios
Los efectos adversos son infrecuentes, siendo el riesgo de toxicidad
muy bajo, por encima de los 3 meses de edad, si se siguen las normas
de aplicacin del frmaco.
Tras la aplicacin del producto, los efectos locales ms frecuentes son:
palidez, eritema y edema. Este efecto se debe a los cambios circulatorios
locales que produce el anestsico local. Hay autores que tambin lo atribuyen al efecto del anestsico local de producir vasoconstriccin a bajas
concentraciones y vasodilatacin a elevadas concentraciones, o bien,
por su accin bloqueadora del sistema simptico. Se ha comprobado
que a mayor tiempo de aplicacin de la crema y a mayor concentracin
intradrmica y penetracin ms profunda, mayor es el incremento en
la perfusin microvascular cutnea.
Tambin se han descrito casos de dermatitis alrgica de contacto,
hiperpigmentacin y prpura (este ltimo efecto con mayor frecuencia
en el uso peditrico).
La posibilidad de toxicidad sistmica es muy remota, y los niveles
plasmticos alcanzados a las dosis recomendadas se mantienen muy por
debajo de los niveles txicos. La intoxicacin de lidocana-prilocana
tiene serias consecuencias como son cambios en la conduccin cardaca, excitacin o depresin del SNC y metahemoglobinemia. Se ha
descrito un caso de intoxicacin con prdida del nivel de consciencia y
posterior recuperacin total en un nio de 2 aos, a quien se aplic
EMLA en el 80% de su superficie corporal, para la exresis de mltiples
molluscum contagiosum.
Parches de lidocana
Este frmaco an no existe comercializado en nuestro pas, pero se
estn haciendo ensayos clnicos que permitirn su lanzamiento al mercado a lo largo del prximo ao (Versatis, Andromaco-Grunenthal).
107
En estudios no controlados de pacientes afectos de neuralgia postherptica (NPH), se haba evidenciado que una simple infiltracin
subcutnea de lidocana en el rea dolorosa poda aliviar el dolor durante un periodo de horas a semanas. Este hecho pona de manifiesto
que las terminaciones cutneas de los nervios sensitivos estaban afectadas en la NPH, pero que el estrato crneo de la piel intacta representaba una barrera para la liberacin de los frmacos. Los nicos preparados tpicos capaces a nivel experimental de bloquear el dolor son
aquellos que contienen la forma base del anestsico local (AL). Estudios
no controlados han probado la eficacia de la aplicacin tpica directamente sobre el rea dolorosa de diferentes formas de AL: lidocana al
5% en gel, lidocana al 10% en gel, lidocana al 10% con glicerina, y
una mezcla de lidocana y prilocana.
Composicin del parche
Los parches de lidocana (Lidoderm path, Hind Health Care,
Sunnyvale, CA; Versatis, Andromaco-Grunenthal) contienen una base
adhesiva con lidocana al 5% (700 mg/parche), agua, glicerina, D-sorbitol, poliacrilato de sodio, carboximetilcelulosa de sodio, propilenglicol
y otros ingredientes de una capa de apoyo de polietileno.
El tamao del parche es de 10 14 cm, lo que hace de gran utilidad
en zonas dolorosas e hiperestsicas de amplio tamao (neuralgia postherptica).
Indicaciones
Neuralgia postherptica: la enfermedad ms estudiada junto con
la neuropata diabtica.
Dolor postoracotoma.
Dolor de mun postamputacin.
Neuralgia intercostal.
Polineuropata diabtica.
Sndrome doloroso complejo regional.
Meralgia parestsica.
Radiculopata.
108
Dolor posmastectoma.
Devers y Galer tras estudiar su uso en diversas patologas comentan
que, posiblemente, la penetracin de los parches de lidocana sea superior a la crema de EMLA.
Otros autores defienden la hiptesis de que bajas dosis de lidocana
liberada a travs del estrato crneo intacto y en direccin hacia las
aferencias nerviosas anormalmente funcionantes, disminuyen el dolor,
al reducir la actividad nerviosa anormal espontnea y provocada.
Normas de administracin
Aplicar sobre piel intacta, intentando cubrir la mayor parte
del rea dolorosa. Si se aplica sobre piel lesionada, la absorcin sistmica del frmaco puede ser mucho mayor.
Debe aplicarse un parche cada 12 h. Mximo tres parches
diarios.
Si debemos aplicar ms de un parche porque la superficie
dolorosa es muy extensa, pueden cortarse en trozos ms pequeos, pero siempre antes de despegar la zona de liberacin.
Si el paciente refiere quemazn o irritacin sobre el rea de
aplicacin, debe retirarse el parche hasta solucionar el problema.
Efectos secundarios
La toxicidad de la lidocana aparece con concentraciones sanguneas
sobre los 5 g/ml. Con las recomendaciones anteriores, el pico de
concentracin en sangre no supera normalmente los 0,13 g/ml
al cabo de 6 h de exposicin al frmaco.
Edema o eritema: suelen ocurrir mientras el parche est aplicado
y desaparecen espontneamente en pocos minutos al retirarlo.
En los estudios realizados hasta el momento, no se han recogido
casos de tolerancia al frmaco.
109
Parches de fentanilo transdrmico

El fentanilo transdrmico (FT, Durogesic, Matrifan) es un sistema
simple y no invasivo que permite la administracin de un opioide potente de forma continua. Desde que fue aprobado por la FDA en 1991
para el tratamiento del dolor crnico se ha difundido su uso en un gran
nmero de pacientes cuyo dolor no puede ser controlado con teraputicas menores. En los ltimos aos se ha desarrollado el sistema Matrix
que mejora la liberacin del frmaco. Al no poseer reservorio de fentanilo, minimiza el riesgo de abuso y disminuye completamente la prdida accidental del frmaco.
Administracin transdrmica
El fentanilo es un compuesto lipoflico, 100 veces ms potente que la
morfina, que posee buenas cualidades para su absorcin transdrmica.
Esta absorcin es igual en distintas zonas de la piel, como trax, abdomen,
muslos, etc., consiguiendo una alta biodisponibilidad, ya que el metabolismo en la piel es insignificante. La fiebre puede aumentar la liberacin
del frmaco, requiriendo disminucin de las dosis y monitorizacin de los
efectos indeseables. Asimismo, la piel lesionada tambin puede incrementar los niveles sricos de FT. Adems, el fentanilo posee un potencial
emtico y alergnico ms reducido que la morfina o meperidina.
Sistema Matrix
Es un parche rectangular, delgado y translcido. La adherencia a la
piel es excelente o muy buena en el 92,6% de los pacientes tras 72 h.
Su retirada no suele provocar irritacin.
Est compuesto por tres capas:
Capa adhesiva con principio activo incorporado: el fentanilo se
disuelve en un copolmero de poliacrilato adhesivo formando una
matriz que interacciona con el estrato crneo y que permite liberar el frmaco de forma estable a travs de la piel sin necesidad
de una membrana que controle la velocidad de liberacin.
Capa posterior: compuesta por una pelcula de tereftalato de polietileno, la cual tambin contiene principio activo y protege la capa
adhesiva evitando la migracin del frmaco, y una lmina externa
de acetato de veniletileno que evita la contaminacin del sistema.
110
Tabla 1. Tamao, contenido, dosis administradas y concentraciones plasmticas

de diversos parches de fentanilo transdrmico
Tamao (cm2)
Contenido
Dosis
Dosis
Concentraciones
fentanilo (mg)
(g/h)
(mg/24 h)
(mg/ml)
5
10
20
30
40
2,1
4,2
8,4
12,6
16,8
12
25
50
75
100
0,3
0,6
1,2
1,8
2,4
0,3-0,6
0,5-2
0,8-3
1-4
*El nuevo producto de FT, Matrifan es incluso ms pequeo.
Capa protectora externa con corte en forma de S para una

fcil separacin de la matriz.
Farmacocintica
Tras la aplicacin del parche, el fentanilo difunde a las capas drmicas superiores y es absorbido por la microcirculacin cutnea que lo
transportar hasta la circulacin sistmica.
La grfica de concentracin de fentanilo en el tiempo dibuja tres fases:
Fase de latencia: la concentracin srica aumenta gradualmente
alcanzado niveles teraputicos a las 12-24 h.
Fase de equilibrio: los niveles teraputicos se mantienen relativamente constantes durante las 72 h del periodo de su aplicacin
y permanecern estables mientras el sistema sea aplicado.
Fase de eliminacin: despus de la retirada del parche la concentracin en sangre disminuye gradualmente alcanzando un 50%
en unas 17 h (13-22 h).
Este sistema asegura unos niveles sricos constantes y una farmacocintica lineal del fentanilo, sin cambios tras mltiples aplicaciones.
La cantidad de fentanilo liberada es proporcional al rea en contacto con
la piel (25 g/10 cm2), al igual que las concentraciones alcanzadas. En
el momento actual, estn disponibles cinco tamaos de parches (Tabla 1),
siendo posible usar dos o ms unidades simultneamente.
En los pacientes de edad avanzada se observa una absorcin percutnea ms aumentada, con concentraciones plasmticas de fentanilo
111
Tabla 2. Conversin de morfina oral a fentanilo transdrmico (vase captulo 25)

Dosis morfina
oral (mg/d)
Recomendada
en EE.UU.
Dosis fentanilo
transdrmico (/h)
< 100
100-200
200-300
300-350
30-89
90-149
150-199
200-250
25
50
75
100
superiores y una eliminacin ms lenta. Ello condiciona que su utilizacin deba ser ms prudente al inicio del tratamiento.
Dosis utilizadas
Hallar la dosis inicial adecuada de forma rpida presenta algunas
dificultades. Se recomienda titular la dosis requerida con un opioide de
corta duracin, bien con fentanilo ev. (preferentemente mediante ACP),
que requiere la hospitalizacin del paciente, bien utilizando morfina
oral (Tabla 2) tras su conversin en morfina parenteral, que puede
realizarse de forma ambulatoria.
Los resultados de un estudio publicado por Korte muestran que las
dosis iniciales obtenidas a partir de la morfina oral podran resultar
incluso insuficientes, siendo preciso titular las dosis diariamente segn
las necesidades del paciente.
Si se precisa medicacin de rescate, se utilizan opioides de accin
rpida pero de corta duracin, como la morfina de liberacin no retardada, o el fentanilo transmucosa oral.
No obstante, la experiencia clnica obtenida en los ltimos aos con
el manejo de este frmaco hace que en muchas ocasiones se inicie el
tratamiento directamente con el parche de fentanilo de 12-25 g/h y
evitemos titular con morfina la dosis de inicio. El aumento de la
dosis se har en funcin de la intensidad del dolor que presente el
paciente (sobre todo en relacin con la intensidad de la visita anterior)
y de la cantidad de medicacin de rescate utilizada por el mismo.
Varias experiencias clnicas publicadas en la literatura muestran
tambin que el FT proporciona una analgesia adecuada en administraciones prolongadas.
112
Efectos secundarios
Los ms frecuentes son las reacciones cutneas como el eritema (39%)
y el prurito (9%). Se minimiza este efecto adverso cambiando el sitio de
colocacin del parche en cada aplicacin. El resto de efectos indeseables
son los tpicos de los opioides, si bien se ha observado que en relacin con
la morfina oral podra causar menos constipacin, nuseas y sedacin.
Ahmedzai compar ambos mtodos en 202 pacientes durante 15 das.
Aunque no obtuvo diferencias en trminos de eficacia y calidad de vida,
concluy que la disminucin de estos efectos adversos podra contribuir
a que los pacientes prefieran los parches a la morfina oral.
Utilizacin clnica
Las ventajas y los inconvenientes ms importantes que ofrece este
sistema de administracin son:
Ventajas:
Comodidad: no necesita bomba de infusin y no es invasiva.
Buena aceptacin por el paciente.
Se tolera y se adhiere bien a la piel. Posee un bajo perfil de
efectos adversos tpicos.
Independencia de la va oral.
Administracin continua, fiable y de larga duracin de accin.
Posible disminucin de efectos indeseables gastrointestinales
(constipacin).
Inconvenientes:
Tiempo de latencia largo.
Lentitud de reversin de los efectos indeseables.
Dificultad en la titulacin de las dosis.
La fiebre puede aumentar la absorcin transdrmica.
El FT est indicado en pacientes que requieren analgesia continua,
especialmente en el dolor neoplsico. Actualmente, tambin se ha uti-
113
Tabla 3. Recomendaciones generales para el uso de fentanilo transdrmico

Aplicacin de las normas de utilizacin de opioides
Dolor continuo
Mnimo dolor incidental
Desaconsejado en el tratamiento rutinario de estados agudos de corta duracin
Aplicar el primer parche a primera hora de la maana y durante el da evaluar las
constantes vitales
Hacer coincidir la ltima ingesta del opioide oral de larga duracin con la
primera aplicacin del fentanilo transdrmico
El primer cambio del sistema debe hacerse bajo supervisin mdica
El cambio del preparado debe hacerse cada 72 h
Instauracin de pautas de analgsicos de rescate (opioides de corta duracin)
Establecimiento de pautas ms libres las primeras 48 h
Si aparecen signos de sobredosificacin debe controlarse el paciente durante 24 h
Tras retirar el parche, sustitucin progresiva por otro opioide a las 24-48 h
Contraindicado en reas irritadas o irradiadas
Disminucin de las dosis en casos de hipertermia
lizado con xito en el dolor crnico no maligno, incluso en el dolor

neuroptico. Este sistema de administracin constituye una alternativa
interesante dentro del abanico teraputico del tercer escaln de la OMS.
Sin embargo, en la prctica diaria se ha observado que, en determinados
casos, se podra introducir despus del primer escaln, siempre que se
prescribiera a las dosis ms bajas y se trate de un dolor de elevada intensidad. En este sentido la reciente disponibilidad de parches de 12 g/h
facilita la dosificacin, sobre todo al inicio del tratamiento.
En la tabla 3 se describen las recomendaciones generales para la
utilizacin del FT.
Sistema transdrmico por iontoforesis (STI)
de fentanilo
El sistema de fentanilo transdrmico por iontoforesis (IONSYS) ha
sido aprobado por la Comisin Europea en enero del 2006, y por la FDA
en mayo del mismo ao, para el manejo del dolor agudo postoperatorio en
adultos que requieren opioides durante su hospitalizacin. Actualmente,
114
se encuentra en vas de comercializacin. Consiste en un sistema no

invasivo, que utiliza la iontoforesis para administrar dosis de fentanilo
preprogramadas, tras la activacin por parte del paciente. La iontoforesis es un mtodo de liberacin de un frmaco, que permite transportar
molculas ionizadas a travs de la capa drmica de la piel mediante la
aplicacin de una corriente elctrica externa.
Sistema IONSYS
El IONSYS est formado por una batera de 3 voltios, un hidrogel
que contiene HCl fentanilo (anin) y otro con ingredientes inactivos
(catin), una luz roja que indica que se est liberando el producto y
un botn de activacin del sistema. La cantidad de fentanilo liberado
es directamente proporcional a la magnitud de la corriente aplicada
(62 amp/cm2 provocan un transporte activo de 40 g de fentanilo a
travs de la piel en perfusin constante). Tras la retirada del sistema
la cantidad de frmaco depositado en la piel es insignificante, al contrario de lo que sucede con el parche de TTS, en el cual el reservorio
subcutneo propociona una liberacin continua y gradual de fentanilo a la circulacin.
La biodisponibilidad de fentanilo aumenta en funcin del tiempo
durante el que se aplica el sistema, y no vara en relacin con caractersticas demogrficas como sexo, edad o peso corporal. Tras la primera
hora de aplicacin la absorcin sistmica es del 40% (16 g), alcanzando
el 100% despus de 10 h de tratamiento.
Dosis y administracin
Una vez comprobado su correcto funcionamiento, el parche se
adhiere a la piel del trax o a la parte superior del brazo del paciente.
Se activa pulsando dos veces el botn del dispositivo, liberndose 40 g
de fentanilo. Mientras se est suministrando la dosis permanece encendida una luz roja. Se puede aplicar cada 10 min (mximo de seis
dosis/h) sin exceder el lmite de 80 dosis en 24 h. El sistema funciona
durante 24 h o hasta que se han liberado las 80 dosis. Tras la administracin, unos destellos indicarn la cantidad de dosis recibidas,
correspondiendo a cinco dosis por cada destello. Es recomendable
cambiar el lugar de aplicacin cada 24 h y que el tiempo de administracin del sistema no exceda las 72 h.
115
Uso clnico
Actualmente, los sistemas de ACP endovenosa constituyen el estndar
para el control del dolor postoperatorio moderado-grave. Sin embargo,
existen una serie de limitaciones asociadas a esta tcnica que, en ocasiones, impiden el correcto control del dolor. En relacin con la ACP
endovenosa, IONYS ofrece las siguientes ventajas:
No invasivo, no necesita acceso endovenoso.
Ligero, de tamao aproximado a una tarjeta de crdito.
No es aparatoso ni acarrea limitaciones de movilidad.
Supera las posibles eventualidades relacionadas con el funcionamiento (mquina, reservorio, catter, conexiones, errores de programacin, etc.).
Como inconvenientes destacan la incapacidad del sistema para proporcionar dosis variables o en perfusin continua y la imposibilidad de
su uso en pacientes fuera del mbito hospitalario.
Los estudios realizados sugieren que el IONYS es superior al placebo en el tratamiento del dolor postoperatorio en las primeras 24 h tras
ciruga mayor. Viscusi, en un trabajo que incluye a 636 pacientes en el
que evala la eficacia y seguridad del IONYS comparado con la ACP endovenosa de morfina en las primeras 72 h tras ciruga mayor, concluye
que no existen diferencias significativas entre ambos procedimientos.
Algunos estudios en fase I-III muestran que es un sistema seguro y
efectivo con mnimos efectos secundarios. Si bien no han revelado
depresin respiratoria o rigidez muscular, debe administrarse con precaucin en pacientes con la capacidad respiratoria disminuida.
Los efectos secundarios ms frecuentemente descritos han sido:
nuseas (39%), vmitos (12%) y reaccin local ligera-moderada en el
lugar de aplicacin (14%).
fentanilo transmucosa oral
Introduccin
El dolor es una de las principales manifestaciones clnicas en el
paciente oncolgico. En estos pacientes es frecuente observar exacerbaciones que consisten en un dolor transitorio, moderado o intenso,
116
que incide sobre un dolor de fondo persistente que suele estar bien
controlado mediante el tratamiento opioide. Cuando estas crisis sobreaadidas de dolor estn precipitadas por una accin voluntaria o involuntaria, como un movimiento, se denominan dolor incidental.
En 1998 el citrato de fentanilo (Actiq), caracterizado por su absorcin
por va transmucosa oral (FTO), obtuvo la aprobacin de la FDA para el
tratamiento de las crisis sobreaadidas de dolor relacionadas con el cncer.
El preparado se presenta bajo la forma de una matriz edulcorada que
incorpora el fentanilo y que va montada sobre un bastoncillo de plstico radiopaco. El paciente debe chupar sin masticar el comprimido, el
cual se disuelve completamente a los 15 min. Est disponible en seis
dosis diferentes de fentanilo: 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 g.
Farmacologa
El fentanilo es un producto altamente liposoluble, que presenta una
absorcin transcelular rpida y que, por va transmucosa oral, no experimenta metabolismo heptico.
Por otra parte, la va transmucosa oral ofrece unas caractersticas
que permiten una absorcin rpida y eficaz de frmacos: temperatura
relativamente uniforme con una gran rea de superficie, alta permeabilidad de la mucosa oral (20 veces mayor que la piel) y rica vascularizacin. Cuando el comprimido de fentanilo se disuelve, un 25% sigue esta
ruta oral y el 75% del producto restante es deglutido, del cual slo un
tercio es disponible, alcanzando en conjunto una biodisponibilidad total
del 52%. La rpida absorcin transmucosa explica que el alivio del
dolor aparezca a los 5-10 min y alcance el mximo a los 20 min, mientras que la absorcin digestiva justifica que la duracin de accin del
preparado se prolongue de 2,5-5 h, dependiendo de la dosis.
Estudios farmacocinticos determinan que los niveles de concentracin sangunea son proporcionales a la dosis administrada (rango de
200-1.600 g) y que el tiempo necesario para alcanzar la concentracin
mxima, en cambio, no es dosis dependiente. La vida media de eliminacin es relativamente constante (358-386 min), excepto para dosis de
200 g, que podra ser inferior.
La incidencia de efectos secundarios de tipo respiratorio tambin se
correlaciona con la dosis. Por lo tanto, hay que ser prudentes cuando
se utilizan frmacos capaces de disminuir el metabolismo, ya que pue-
117
den provocar concentraciones ms altas de las esperadas por la dosis

administrada y producir toxicidad.
Ventajas
El FTO ofrece las siguientes ventajas:
Cuando la crisis de dolor es importante, la rapidez en alcanzar el
alivio del dolor es fundamental. En este sentido el perfil del fentanilo transmucosa oral se asemeja al perfil de administracin
endovenosa, tanto en trminos famacocinticos como de eficacia
analgsica.
Igual que el fentanilo transdrmico es un mtodo no invasivo,
pero a diferencia de ste no posee efecto depot, por lo que
posee una duracin de accin mucho ms limitada.
La forma de presentacin del producto permite interrumpir inmediatamente la ingesta en caso de aparicin de efectos secundarios.
Tcnicamente, es un mtodo ms fcil que la administracin
endovenosa y subcutnea, pues no precisa ningn equipo especial
ni experiencia y, adems, no es invasivo.
Indicaciones
El fentanilo transmucosa oral est indicado en el tratamiento del
dolor irruptivo en pacientes neoplsicos afectos de dolor crnico tratados con opioides.
Basndose en la evidencia publicada en la literatura tambin podra
utilizarse en las siguientes situaciones:
Dolor episdico moderado o grave, como la migraa refractaria
o la litiasis renal recurrente.
Dolor agudo secundario a ciruga o traumatismo recurrente.
Como premedicacin ante tcnicas dolorosas.
Tratamiento del dolor incisional en aquellos procedimientos teraputicos que pueden resultar dolorosos durante el periodo
postoperatorio, como desbridamientos de abscesos y seromas o
curas de lceras en ciruga vascular, principalmente en pacientes
a quienes ya se ha retirado la va endovenosa.
118
Su empleo en el dolor irruptivo por cncer, en la premedicacin quirrgica y tcnicas dolorosas en pacientes monitorizados est bien establecido. Sin embargo, se precisan ms estudios para establecer la utilidad
y el perfil de seguridad para su utilizacin en el paciente no neoplsico.
El preparado debe administrarse con precaucin en pacientes con
insuficiencia heptica y renal.
Titulacin de las dosis
El FTO es, en promedio, 10 veces ms potente que la morfina endovenosa (2 mg de morfina ev. = 0,2 mg de FTO = 200 g de FTO). Sin embargo, los estudios publicados muestran que la dosis eficaz de FTO no se
correlaciona directamente con la dosis total basal del rgimen opioide que
previamente tomaba el paciente. Para evaluar la eficacia y establecer la
dosis de seguridad para cada paciente es indispensable titular la dosis
adecuada de forma individual antes de iniciar el tratamiento. Se recomienda comenzar con la dosis mnima (200 g) que debe consumirse en 15
min. Si tras otros 15 min el alivio del dolor no es suficiente se suministra
una segunda dosis de 200 g. Dos unidades son las mximas que pueden
consumirse para cada crisis de dolor, y si ello resulta insuficiente, cuando
aparezca el prximo episodio doloroso el tratamiento deber iniciarse con
la siguiente dosis de FTO. No obstante, si las crisis de dolor son de elevada intensidad puede iniciarse con la dosis de 400 g.
Durante la fase de tratamiento a largo plazo no es recomendable
utilizar ms de cuatro unidades/d. Si no son suficientes, es preciso
pasar a la unidad de dosis de FTO inmediatamente superior o valorar
si la dosis de tratamiento de fondo con opioides no es adecuada (en este
caso, cada episodio de dolor irruptivo es tratado eficazmente, pero el
nmero de episodios supera los 4/d).
Para titular las dosis iniciales en pacientes con dolor agudo, no
tratados de forma crnica con opioides, deben tenerse en cuenta las
siguientes situaciones:
Adultos sanos y pacientes que ya han recibido morfina endovenosa en alguna ocasin para el control del dolor, sin presentar
efectos adversos, en contexto monitorizado: 400 g.
119
Nios, ancianos, pacientes con enfermedad pulmonar y en los

que no se conoce su respuesta a los opioides ev., no monitorizados: 200 g.
Si no se alcanza una analgesia suficiente se administran dosis adicionales de 200-400 g a intervalos de 30 min, y como mantenimiento
de la analgesia dosis de 200 g/30 min.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios ms frecuentes observados hasta el momento
actual se reflejan en la tabla 4. Estos efectos adversos son similares a los
que aparecen con otros opioides y, al parecer, disminuyen rpidamente
con el uso frecuente de la medicacin. En los trabajados publicados se
han descrito muy pocos efectos secundarios graves o intensos. Incluso con
dosis repetidas la acumulacin del frmaco no representa un problema.
Buprenorfina transdrmica
Es un sistema teraputico que fue diseado con el objetivo de conseguir
una liberacin a travs de la piel de un frmaco opioide clsico. Este
frmaco es una molcula altamente lipoflica derivada de la tebana, que
contiene una serie de grupos alcoholes que poseen una extremada potencia analgsica.
El sistema de liberacin transdrmica de buprenorfina (TDS), cuyo
nombre comercial es Transtec, es una nueva preparacin que ofrece a
los pacientes unas concentraciones plasmticas estables, que les conducen a minimizar los efectos secundarios del frmaco, con niveles
continuos de alivio del dolor de 72 h.
Mecanismo de accin y farmacocintica
La buprenorfina es un agonista parcial y un antagonista opioide.
Su curva de dosis-respuesta muestra una forma de U invertida, cuyo
significado prctico revela un aumento de la relacin dosis-eficacia a
bajas dosis, y elevadas dosis con igual o menor efecto (conocido efecto
techo de la buprenorfina). En animales, este efecto se ha visto con todos
los efectos que tiene la estimulacin de los receptores opioides: analgesia,
120
Tabla 4. Efectos secundarios del FTO

Nuseas
Vrtigo
Somnolencia
Vmitos
Cefalea
Constipacin
Prurito
23%
17%
17%
12%
6%
5%
2%
depresin respiratoria, motilidad gastrointestinal y sndrome de abstinencia tras su retirada. Sin embargo, en humanos, la buprenorfina muestra
efectos tpicos de los agonistas , como la larga duracin, la analgesia,
euforia, sedacin, miosis, sin presentar efecto techo a dosis teraputicas,
y presentndolo a dosis muy elevadas, siendo esta propiedad una enorme
ventaja desde el punto de vista de la seguridad del frmaco.
Por otra parte, la buprenorfina es un frmaco que debe administrarse por otras vas que no sean la oral: su baja biodisponibilidad oral
(10-15%) se debe al importante mecanismo de primer paso heptico.
En cambio, la biodisponibilidad sublingual es de un 50%.
La buprenorfina se metaboliza en el hgado en el citocromo P450,
dando lugar a N-dealkil buprenorfina (metabolito activo), y buprenorfina-3-glucurnido. Un 90% del frmaco se elimina por la bilis y se
excreta por las heces, y slo un 10% se excreta por la orina.
ltimamente se ha comprobado la seguridad de la combinacin de
buprenorfina TSD con los agonistas puros . Este hecho lleva a concluir
la posibilidad de que la morfina de liberacin inmediata se pueda utilizar
como tratamiento del dolor irruptivo en pacientes tratados con Transtec.
Sistema TDS
Entre los mltiples opioides disponibles en el tratamiento del dolor
crnico persistente, la buprenorfina ha sido escogida para incluirla en un
parche transdrmico debido a sus diferentes propiedades, como son su
marcada lipofilia, su bajo peso molecular (467,6 kD) y su elevada potencia.
El sistema TDS de buprenorfina se compone de cuatro capas funcionales:
Una base de polister que sirve de proteccin.
Una capa que contiene el reservorio del frmaco.
121
Una membrana que controla la liberacin del frmaco hacia el

tejido celular subcutneo.
Una capa adhesiva en contacto con la piel.
Las dosis administradas son directamente proporcionales a la superficie del parche (14 mg/h/10 cm2). Existen en el mercado tres tamaos
de parches 35, 52,5 y 70 g/h, que corresponden a la dosis sublingual
de 0,8, 1,2 y 1,6 mg/24 h.
En un principio, este parche fue diseado para ser recambiado cada
72 h. Sin embargo, actualmente se ha comprobado, en diversos estudios
en dolor crnico, que este frmaco va TDS es efectivo hasta 96 h, permitiendo dos cambios programados/semana. En un ensayo realizado en
27 pacientes se demostr que el alivio del dolor era igual en los pacientes que se cambiaban el parche cada 3 das que en los que lo hacan
cada 4 das, sin necesidad de incrementar la dosis de buprenorfina
transdrmica administrada. As pues, se recomienda el cambio 2/semana en das fijos, para un mejor cumplimiento del tratamiento.
Las concentraciones mnimas efectivas de buprenorfina son alcanzadas a las 11 y a las 21 h de su administracin, segn sea el parche de
70 y 35 g/h, respectivamente.
Tras la retirada de los parches, las concentraciones plasmticas decaen con una vida media de 25-30 h, bastante ms tiempo que tras una
administracin endovenosa (8-10 h), lo que demuestra la existencia de
un reservorio cutneo.
Efectos secundarios
Existen pocos estudios al respecto, pero se han descrito los siguientes:
Nuseas y vmitos
16,7%
Zumbidos
9,3%
Cansancio
6,8%
Constipacin
5,3%
(en cuanto a los sistmicos se refiere)
122
Eritema
25,5%
Prurito
20,0%
Sudoracin
1,8%
Infeccin
0,2%
(en cuanto a los efectos secundarios locales).

Indicaciones
Dolor crnico oncolgico y no oncolgico que precisa tratamiento
con frmacos opioides.
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123
Captulo
Analgesia controlada
por el paciente (ACP)
Merc Genov e Inmaculada India
Introduccin
Con la finalidad de mejorar el control del dolor postoperatorio, se
desarroll, a finales de los aos 80, un nuevo concepto de analgesia que
implicaba la participacin activa del paciente en el tratamiento de su propio dolor. La tcnica de ACP consiste en la autoadministracin por parte
de l mismo de pequeas dosis de un frmaco analgsico determinado,
a intervalos previamente fijados y de acuerdo con sus necesidades. Se
lleva a cabo mediante bombas de infusin programables controladas
electrnicamente por microprocesadores. Cuando el paciente presenta
dolor activa el sistema presionando un botn, que liberar una dosis
previamente establecida de analgsico. Una vez administrado el bolus
se pone en marcha automticamente un dispositivo de seguridad que
impide cualquier posterior administracin hasta que haya transcurrido
un cierto tiempo de la ltima dosis. Este intervalo, denominado lockout
o tiempo de cierre, se programa previamente y tiene como objeto dejar
al frmaco un margen de tiempo suficiente para que pueda ejercer sus
efectos, evitando de esta manera la sobredosificacin. Este sistema de
administracin puede complementarse con una infusin continua basal
para asegurar el mantenimiento de concentraciones analgsicas estables; sin embargo, el bolus a demanda es el elemento definitorio de esta
tcnica analgsica.
El sistema de ACP es el nico sistema que permite ajustar con precisin la concentracin plasmtica del frmaco analgsico adecuada a
las necesidades del paciente segn la intensidad del dolor, manteniendo
niveles estables prximos a la concentracin analgsica eficaz mnima
(MEAC), disminuyendo sus efectos indeseables. Se ha mostrado altamente eficaz comparada con la forma tradicional de analgesia en bolus
Concentracin de analgsico
Analgesia Controlada por el Paciente (ACP)
Efectos
secundarios
Analgesia
Dolor
12 h medioda
1
16 h
4
20 h
6 7 8
Tiempo (h)
24 h
10 11 12 13 14
Figura 1. Relacin concentracin plasmtica de analgsico:efectos clnicos. Lnea

continua: ACP ev. Lnea discontinua: inyeccin im./4 h.
Necesidad
del paciente
(dolor)
Otros
efectos
Alivio
del dolor
(analgesia)
Llamada
a la enfermera
Respuesta
de la
enfermera
PCA (IV)
Absorcin
del frmaco
Administracin
de la inyeccin
(im.)
Valoracin
del dolor
Preparacin
de la inyeccin
Comprobacin
de las rdenes
de medicacin
Figura 2. Problemas logsticos en la administracin de analgsicos por va im.

comparada con ACP ev.
126
Tabla 1. Ventajas de las tcnicas de ACP

Individualizacin de las necesidades analgsicas
Alivio satisfactorio con dosis totales inferiores a las empleadas en los
procedimientos habituales
Mnima sedacin
Evita exacerbaciones del dolor ligadas a la actividad del paciente
Disminuye la ansiedad asociada al dolor, al permitir al paciente un mejor control
del mismo
Proporciona una rpida administracin del medicamento
Mejora de la funcin respiratoria y del nivel de actividad durante el
postoperatorio (al disminuir el dolor)
Facilita la recuperacin temprana del trnsito gastrointestinal
Disminucin de las complicaciones asociadas al empleo de opioides
Requiere menor dedicacin del personal de enfermera
Tcnica fcil de manejar
intermitentes, la cual da lugar a importantes variaciones en las concentraciones plasmticas del frmaco (Fig. 1); de modo que cuando ste
alcanza su concentracin pico, la incidencia de efectos secundarios es
mucho mayor, con el consiguiente riesgo de sobredosificacin; mientras
que si no se respeta su intervalo de administracin, se pueden alternar
periodos de analgesia insuficiente, lo que conlleva un inadecuado control del dolor.
Es una tcnica ampliamente aceptada por parte de los pacientes
puesto que disminuye su ansiedad y el tiempo transcurrido entre el
inicio del dolor, la demanda analgsica y su administracin (Fig. 2).
Su utilizacin est sujeta a una estricta vigilancia de posibles intolerancias, efectos secundarios del frmaco, y a la dosis en cuestin. Es
difcil predecir una dosis inicial del frmaco que proporcione un buen
control del dolor, por lo que, despus de la administracin de una dosis
ms o menos protocolizada, deber valorarse el grado de control del
dolor (generalmente mediante la utilizacin de la escala analgica visual) y la aparicin de efectos secundarios en relacin con el frmaco
utilizado, y modificar la pauta analgsica en funcin de los resultados.
En las tablas 1 y 2 se recogen las ventajas e inconvenientes ligados
a la tcnica de ACP.
127
Tabla 2. Inconvenientes de las tcnicas de ACP

Requiere colaboracin activa del paciente
Precisa que tanto el paciente como el personal de enfermera entiendan la tcnica
No aplicable a todos los pacientes
Efectividad ligada al funcionamiento correcto del sistema
Coste elevado
Terminologa
Los dispositivos de ACP consisten en un sistema impulsor de analgsico controlado por un microprocesador, con distintos parmetros a
programar antes de su utilizacin:
Dosis de carga (loading dose): consiste en la administracin de
una dosis inicial de analgsico para conseguir controlar el dolor
antes de iniciar la tcnica de ACP. Lo ideal es que sta se inicie
una vez se ha controlado el dolor mediante la titulacin endovenosa de morfina, lo que tambin permitir evaluar las necesidades analgsicas del paciente y determinar, en consecuencia, el
bolus y el intervalo de cierre.
Dosis a demanda, incremental o bolus: es la cantidad de analgsico que el paciente recibe de forma inmediata a su demanda.
Esta dosis se fijar de acuerdo con el analgsico utilizado y deber ser lo suficientemente amplia para proporcionar analgesia
pero sin originar efectos txicos. Esta dosis es inicialmente emprica y podr modificarse en funcin de los resultados (control del
dolor y efectos secundarios).
Intervalo de cierre o de seguridad (lockout): corresponde a un
lmite de tiempo entre dos demandas efectivas, durante el cual
es imposible recibir medicacin. Este parmetro, establecido por
el mdico, tiene como objeto permitir que la medicacin de la
dosis bolus ejerza su accin, evitando la sobredosificacin. El
ajuste adecuado de la dosis bolus y del intervalo de cierre determinan la analgesia efectiva para cada paciente.
Perfusin continua (rate): en algunas modalidades de ACP puede asociarse a las dosis a demanda una infusin basal del frmaco a dosis bajas.
128
Lmite de dosis: limita la dosis de frmaco que puede ser administrado en un periodo de tiempo prefijado (p. ej. en 1 h).
Concentracin: registra la concentracin del frmaco utilizado en
la preparacin del reservorio, generalmente en mg/ml o g/ml.
Modalidades de uso
Las modalidades de utilizacin de la tcnica de ACP son muy
variadas y su eleccin depender del tipo de dolor a tratar, de las caractersticas del paciente, del frmaco elegido y de la bomba de ACP
disponible:
ACP pura: bolus a demanda.

Perfusin continua sin bolus: equivaldra a una perfusin
continua estndar, pero en la que se utiliza un reservorio
estanco, menos susceptible a errores en la manipulacin.
Bolus a demanda ms perfusin continua: esta modalidad
permite obtener unos niveles plasmticos del frmaco administrado ms estables y asegurar el mantenimiento de la analgesia durante las horas de sueo, momento en el que el paciente no se administra bolus regularmente.
Bolus ms perfusin a demanda.
Perfusin a demanda, sin bolus.
La eleccin de una u otra modalidad es difcil de establecer, a juzgar

por las controversias que aparecen en la literatura. Aunque algunos
autores recomiendan la ACP basal ms perfusin en el tratamiento del
dolor postoperatorio, otros no encuentran ms ventajas que la ACP
a demanda. Una norma prctica puede consistir en aplicar una determinada modalidad en funcin de las caractersticas predominantes del
dolor: en el dolor cclico o intermitente estara ms indicada la ACP
a demanda; en el dolor continuo con exacerbaciones frecuentes, la
ACP basal ms perfusin, mientras que en el dolor continuo y constante estara ms indicada una ACP continua. Cuando se utiliza la ACP
129
basal ms perfusin, debemos confirmar que el paciente hace alguna

demanda con regularidad, de lo contrario indicara que la perfusin
continua es demasiado alta, y el riesgo de sobredosificacin es mayor.
Eleccin del frmaco
La eleccin del frmaco analgsico se realizar en funcin de las
caractersticas del dolor a tratar, de las del propio paciente, incluido su
ubicacin, y de la va de administracin que vaya a utilizarse. Aunque
la tcnica se describi inicialmente para el uso de opioides ev., tambin
se han utilizado AINE y anestsicos locales.
El opioide ideal para su empleo en ACP debe ser de inicio de accin
rpido, potente, sin efecto techo, de duracin de accin intermedia, no
producir tolerancia o dependencia y carecer de interacciones medicamentosas y de efectos secundarios. Aunque en clnica no disponemos de
este opioide ideal, se han utilizado la mayora de ellos, siendo los ms
frecuentes morfina, fentanilo y tramadol.
Los AINE (metamizol, ketorolaco) tambin han sido utilizados en
ACP para el tratamiento del dolor postoperatorio, solos o en combinacin con opioides menores tipo tramadol.
Los anestsicos locales se utilizan en las tcnicas de ACP de bloqueos
perifricos y por va espinal. En esta ltima, se pueden administrar
solos o asociados a opioides. La va peridural ha obtenido buenos resultados en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio y en la analgesia
del parto, mientras que la va intratecal se reserva para el tratamiento del
dolor crnico. Se suelen emplear anestsicos locales de larga duracin de
accin y a baja concentracin para minimizar el bloqueo motor. La bupivacana o levobupivacana al 0,0625-0,125% y la ropivacana al 0,1-0,2%
son los ms utilizados.
Vas de administracin
Aunque la tcnica se describi para la va endovenosa, se

puede emplear por otras vas de administracin, fundamentalmente subcutnea, espinal y en bloqueos perifricos.
130
La ACP endovenosa es la ms utilizada, y estara indicada en el

control del dolor agudo intenso, sobre todo el postoperatorio tras
ciruga mayor abdominal, ortopdica, torcica, etc. y cuando no son
aplicables las tcnicas de anestesia-analgesia locorregional. En su
empleo deben tenerse en cuenta las siguientes precauciones: disponer
de un acceso venoso seguro, que no favorezca la acumulacin del
analgsico con posterior liberacin accidental del bolus, no administrar frmacos incompatibles por la misma va y evitar la asociacin de
medicaciones que pudieran potenciar los efectos secundarios peligrosos. Debern vigilarse y tratarse los posibles efectos adversos, las
constantes hemodinmicas, la frecuencia respiratoria, la retencin
urinaria y el grado de sedacin, as como el consumo de analgsicos
y el grado de analgesia, debiendo ajustar los parmetros de la ACP en
consecuencia.
En los ltimos aos se ha potenciado la utilizacin de la ACP en
tcnicas de analgesia regional, ya sea central o perifrica, siendo la va
epidural la ms comnmente utilizada en el dolor agudo, as como la
va transdrmica. La ACP epidural est considerada como la mejor opcin teraputica en los casos de dolor intenso, sobre todo tras ciruga
ortopdica de extremidades inferiores, en politraumatizados, tras ciruga torcica y de abdomen superior e inferior. Permite utilizar la asociacin de anestsicos locales y opioides, potencindose el efecto analgsico y reducindose los efectos secundarios de cada uno de estos
frmacos.
En cuanto a los bloqueos perifricos, el bloqueo paravertebral es el
ms utilizado en la modalidad de ACP, fundamentalmente para el control
del dolor postoperatorio tras ciruga torcica y tras traumatismos torcicos unilaterales. Tambin se ha utilizado en bloqueos del plexo braquial
en sus distintos abordajes (axilar, interescalnico e infraclavicular).
Cuando se empleen tcnicas de ACP regional debern tenerse en
cuenta una serie de precauciones: disponer de un acceso venoso seguro,
vigilar los efectos secundarios de los frmacos administrados, fundamentalmente el grado de sedacin y la posibilidad de depresin respiratoria cuando se utilicen opioides, y las consecuencias derivadas del
bloqueo simptico cuando se usen anestsicos locales; no administrar
frmacos depresores del sistema nervioso central, ni mrficos sistmicos cuando se administren opioides espinales (salvo por orden expresa
131
del mdico responsable), y controlar el nivel sensitivo en la ACP epidural

para detectar una posible migracin del catter peridural al espacio
subaracnoideo.
El sistema de fentanilo HCL iontofortico transdrmico es un nuevo
sistema de ACP, aprobado para el manejo de dolor postoperatorio agudo,
de moderado-intenso. Este sistema permite al paciente la autoadministracin de dosis programadas de fentanilo por va transdrmica. Mediante tecnologa iontofortica (se genera una corriente elctrica que
conduce molculas de fentanilo ionizadas a travs de la piel a la circulacin sistmica).
Indicaciones
Las tcnicas de ACP tienen su principal indicacin en el

tratamiento del dolor agudo, particularmente del dolor postoperatorio, cuyas caractersticas corresponden a un dolor basal continuo, con agudizaciones descendentes en frecuencia e intensidad,
que se prolonga durante varios das. Sin embargo, tambin han
sido utilizadas en el tratamiento del dolor crnico, fundamentalmente oncolgico.
El campo de aplicacin de estas tcnicas depender de la disponibilidad de las bombas de ACP, siendo sus indicaciones principales aquellas
cirugas que cursan con dolor postoperatorio intenso (ciruga torcica,
abdominal alta, grandes articulaciones), en las que no se consigue
un alivio adecuado del dolor con las tcnicas de analgesia convencional,
y cuando exista un riesgo claro de complicaciones respiratorias o cardacas secundarias a un mal control del dolor.
En un metaanlisis que compara la analgesia opioide por ACP frente a analgesia opioide convencional se aportan pruebas acerca de que la
ACP proporciona una analgesia levemente superior y un mayor grado
de satisfaccin por parte del paciente. A pesar del leve aumento del
consumo de opioides en los pacientes con ACP, por lo general no hay
aumento de los efectos adversos, con la excepcin del prurito. La duracin de la hospitalizacin es similar en ambos grupos.
132
Instauracin y seguimiento
Para la implantacin de estas tcnicas de ACP en una unidad de
hospitalizacin, ms all de las unidades de reanimacin, es necesaria
una planificacin cuidadosa, la formacin del personal de enfermera y
anestesilogos, una buena coordinacin y la evaluacin de cada paciente. Es fundamental la seleccin e informacin de los pacientes que van
a recibir ACP, que siempre que sea posible se realizar durante la visita
preoperatoria.
Seleccin del paciente candidato a ACP
Es imprescindible que el paciente sea capaz de entender el concepto
de la ACP. Debe comprender el funcionamiento del sistema de administracin de los bolus a demanda, sus ventajas y limitaciones, y la conveniencia de utilizar el bolus anticipado para evitar la exacerbacin del
dolor, antes de una movilizacin, cura o cualquier maniobra capaz de
desencadenar dolor.
Siempre que sea posible, la visita preoperatoria es el mejor

momento para informar al paciente y a sus familiares, puesto
que es difcil que el paciente postoperado se encuentre en
condiciones de asimilar informacin sobre el funcionamiento
del dispositivo de ACP. En el paciente con dolor crnico se le
explicar antes de que d su consentimiento al uso de esta
tcnica. No obstante, en estos pacientes es muy importante la
interrelacin entre enfermera de clnica del dolor y el paciente/familiares para la correcta utilizacin del sistema analgsico
(vase captulo 28).
Esto permite a su vez descartar pacientes de los que no se est seguro de su nivel de comprensin (edades avanzadas, enfermedades
psiquitricas), o de su cumplimiento. Si existen dudas sobre la capacidad del paciente para mantenerse dentro de los rangos teraputicos, sin
la aparicin, voluntaria o no, de efectos secundarios (sedacin), es preferible optar por otro tipo de tcnica.
133
Los pacientes candidatos idneos para las tcnicas de ACP son:

Pacientes mentalmente activos y capaces de entender y cumplir
las instrucciones y procedimientos de este tipo de analgesia.
Pacientes de edad igual o superior a 12 aos. En los pacientes de
menos de 12 aos, la decisin de usar ACP se fundamentar en
las necesidades y capacidades individuales.
Aparte del buen entendimiento de la tcnica, tambin deber
considerarse la enfermedad basal del paciente, las caractersticas
de la intervencin quirrgica a la que ser sometido y la tcnica
anestsica utilizada. Los pacientes que por sus caractersticas
individuales requieren un mayor control del uso de la ACP por
el anestesilogo son los siguientes:
Edad superior a 80 aos.
Ingresados en una UCI.
Sometidos a trasplante de rganos.
Pacientes con dolor incontrolado o con efectos secundarios cuando reciben un tratamiento convencional.
Pacientes con el siguiente perfil farmacolgico:
Tolerancia a los opioides (empleo regular durante > 3 meses).
Antecedentes de abuso de alcohol etlico.
Antecedentes de drogadiccin ev.
Antecedentes de mantenimiento con metadona.
Uso previo de ccteles analgsicos.
Patrn de ACP observado: uso de > 4 mg/h de morfina o equivalente.
Los casos de obesidad mrbida, sndrome de Pickwick o sndrome
de apnea del sueo pueden suponer una contraindicacin potencial de las tcnicas de ACP.
En los pacientes con dolor crnico los criterios de inclusin/exclusin son menos estrictos, ya que tanto la enfermedad lgica,
su evolucin y su entorno varan considerablemente.
134
Valoracin de la dosis segn la respuesta del paciente y aparicin

de efectos secundarios (dolor agudo)
El equipo responsable del tratamiento analgsico deber elaborar
distintos protocolos para el tratamiento con ACP, teniendo en cuenta
los dispositivos de ACP disponibles, los frmacos a utilizar en cada caso
segn el tipo de dolor y las caractersticas del paciente, etc., y establecer
la conducta a seguir ante una analgesia inadecuada o la aparicin de
efectos secundarios.
Para instaurar la tcnica de ACP se requiere, tras la seleccin previa
de los pacientes, elegir el frmaco analgsico ms adecuado y la modalidad de utilizacin que ms se adapte al tipo de dolor que se pretende
controlar.
El seguimiento debe realizarse por personal entrenado, ya sea para
objetivar la calidad de la analgesia, mediante escalas de valoracin del
dolor, como para detectar y, si se tercia, tratar los efectos secundarios,
que en su mayor parte dependern del tipo de frmaco administrado,
as como de la va de administracin.
En el inicio de las tcnicas de ACP, la dosis bolus se programar de
forma emprica, en funcin de los protocolos establecidos por la unidad
de dolor o servicio de anestesiologa, y se modificar segn los resul
tados del seguimiento del paciente. El peso del paciente puede ser un
buen parmetro para calcular la dosis bolus inicial, aunque existe una
pobre correlacin entre ste y los requerimientos de analgesia. Siempre
es preferible instaurar bolus altos con tiempos de cierre algo espaciados,
en lugar de bolus pequeos y tiempos de cierre muy cortos, pues los
pacientes pierden confianza en el sistema si no logran alivio del dolor
con los bolus administrados. Por otra parte, el hecho de utilizar bolus
altos no supone un incremento significativo de la dosis total empleada,
ya que el propio paciente, una vez obtenido el alivio del dolor, reduce
la frecuencia de autodemanda. Si con esta dosis inicial el paciente no
consigue una buena analgesia, a pesar de administrarse las suficientes
demandas, se incrementar la dosis del bolus en un 25-50%; si, por el
contrario, el paciente presenta efectos secundarios o una sedacin excesiva, se disminuir la dosis en un 25-50% (Fig. 3).
Con la utilizacin de opioides, ya sea por va endovenosa o epidural,
debe buscarse la aparicin de dos signos clnicos de implicaciones graves: somnolencia y depresin respiratoria. Una puntuacin superior a
135

Dolor?
No
Causa tratable?
Seguir igual
No
<2 bolus/h
>3 bolus/h
Reeducacin
uso ACP
bolus 25-50% y/o

tratamiento cierre 25-50%
Tratamiento
Revaloracin paciente
Dolor?
No
S
Causa tratable?
No
Infusin basal
+ bolus
AINE
Tratamiento
Efectos secundarios?
Sedacin excesiva
y/o
Frecuencia respiratoria < 10
Perfusin basal suficiente,

sin necesidad
de administrarse bolus
dosis bolus en un 25-50%
perfusin basal en un 25-50%
Figura 3. Diagrama monitorizacin ACP (en dolor agudo).
136
Tabla 3. Pautas de ACP ev. con AINE solos o asociados a tramadol

Frmaco
Concentracin Dosis de carga Perfusin

(mg/ml)
(mg)
(mg/h)
Bolus
(mg)
Tiempo
de cierre
(min)
Metamizol
80
1.000-2.000
100-200
50-100
30-60
Ketorolaco
2,5
15-30
2,5
1-3
30-60
100
10-15
10-20
45-60
Metamizol +
tramadol
83 + 4
750 + 35
(50-100)
+ 4,15
(25-50)
+ (6-12)
30-60
Ketorolaco +
tramadol
1,25 + 4,15
12 + 35
1,15 + 4,15
2 + 18
30-60
Tramadol
4 en la escala de sedacin de Ramsay, la presencia de desorientacin o

confusin mental y una frecuencia respiratoria inferior a 10 son signos
premonitorios de depresin respiratoria, por lo que deber suspenderse
la tcnica de ACP. Sin embargo, estas complicaciones graves son poco
frecuentes, ya que la propia tcnica de ACP protegera al paciente de la
sobredosificacin del frmaco, al impedir, la misma sedacin, la administracin de un nuevo bolus. Estas complicaciones podran verse favorecidas por la prescripcin de una perfusin continua asociada a los
bolus, o por la activacin del dispositivo por terceras personas. Una
medida de seguridad, cuando se utiliza la modalidad de perfusin continua ms bolus a demanda, sera asegurarse que el paciente se administra algn bolus con regularidad, de lo contrario indicara que la
perfusin basal es demasiado alta.
Sin embargo, los efectos secundarios ms frecuentes de la utilizacin
de opioides son las nuseas y vmitos (en aproximadamente el 50% de
los casos), retencin urinaria, prurito e leo.
La utilizacin de anestsicos locales puede provocar disminucin de
fuerza de las extremidades inferiores as como retencin urinaria. En
las tcnicas de ACP epidural deber controlarse el nivel sensitivo para
poder detectar una posible migracin del catter al espacio subaracnoideo. (Para ms informacin sobre los efectos secundarios, vase captulo 11 de Dolor postoperatorio.)
137
Tabla 4. Pautas orientativas de ACP ev. con opioides

ACP con perfusin basal + bolus a demanda
Frmaco
Perfusin
(mg/h)
Bolus
(mg)
Tiempo de cierre
(min)
Morfina
1-2
(0,02 mg/kg/h)
10-20
0,02-0,1
0,5-1
10
5-30
0,02-0,05
5-15
3-10
Meperidina
Fentanilo
ACP slo bolus a demanda

Frmaco
Dosis bolus
(mg)
Tiempo de cierre
(min)
0,5-3,0
5-30
0,02-0,1
5-20
5-15
3-10
Morfina
Meperidina
Fentanilo
Tabla 5. Pautas orientativas ACP epidural

ACP epidural lumbar con opioides
Frmaco
Infusin (mg/h)
Bolus (mg)
Tiempo de cierre (min)
Morfina
0,1-0,2
0,1-0,3
30-60
Meperidina
5-10
5-30
5-15
Fentanilo
0,05
0,05
30-60
ACP epidural con anestsicos locales + opioides

Tipo ACP
Dosis carga
Infusin
(ml/h)
Bolus
Tiempo
de cierre
3 ml/h
1 ml
10 min
N.o mximo Indicaciones

bolus/h
Catter lumbar
Bupivacana
0,125% o
ropivacana
0,2% +
fentanilo
2-3 g/ml
138
Bupivacana
0,25% 6 ml
+ fentanilo
50 g
Dolor
postoperatorio
grave de ciruga
EEII, urolgica,
ginecolgica y
abdomen inferior
Tabla 5. Pautas orientativas ACP epidural (contiunuacin)

N.o mximo Indicaciones
bolus/h
Tipo ACP
Dosis carga
Infusin
(ml/h)
Bolus
Tiempo
de cierre
Bupivacana
0,125% o
Ropivacana
0,2% +
Morfina
0,04 mg/ml
Bupivacana
0,25% 6 ml
+ Morfina
2-4 mg
4 ml/h
1 ml
10 min
Dolor grave en el
postoperatorio
ciruga de EEII,
abdomen
superior e
inferior, torcica,
columna
Catter torcico bajo

Bupivacana
0,1% +
Fentanilo
2-3 g/ml
Bupivacana
0,25% 3-12
ml +
Fentanilo
25-200 g
2-8 ml/h
1-4 ml
10 min
Postoperatorio
ciruga torcica
y abdomen
superior
Bupivacana
0,1% +
Morfina
0,05 mg/ml
Bupivacana
0,25% 3-12
ml +
Morfina
0,5-3 mg
2-8 ml/h
1-4 ml
10 min
Postoperatorio
ciruga torcica
y abdomen
superior
Catter torcico alto

Bupivacana
0,1% +
Fentanilo
5 g/ml
Bupivacana
0,25% 3-8
ml +
Fentanilo
50-100 g
2-6 ml/h
1-4 ml
10 min
Postoperatorio
ciruga sobre
trax
Bupivacana
0,1% +
Morfina 0,05
mg/ml
Bupivacana
0,25% 3-8
ml +
Morfina
0,5-3 mg
2-6 ml/h
1-4 ml
10 min
Postoperatorio
ciruga torcica
y abdomen
superior
La bupivacana puede sustituirse por levobupivacana o ropivacana al 0,2%.
Pautas orientativas
En las tablas 3 a 9 se describen distintas pautas de ACP, modificables
segn necesidades.
139
Tabla 6. ACP paravertebral torcica

Indicada para analgesia unilateral de la pared torcica (ciruga torcica, fracturas
costales unilaterales)
ACP slo bolus
Dosis carga: bupivacana o levobupivacana 0,375% o ropivacana 0,5%, 15-20 ml
Bolus: bupivacana o levobupivacana 0,25% o ropivacana 0,375%, 3,5 ml
Tiempo de cierre: 30 min
ACP con infusin continua
Dosis de carga
+
Perfusin: bupivacana o levobupivacana 0,25% o ropivacana 0,375%, 4 ml/h
Bolus: 3 ml
Tiempo de cierre: 1 h
Tabla 7. ACP plexo braquial

Indicaciones analgesia segn va de abordaje
Axilar
Infraclavicular
Interescalnico
Mano
Todo el brazo
Hombro
Antebrazo
Codo
Pauta ACP
Dosis de carga: bupivacana o levobupivacana 0,125-0,25% o ropivacana 0,2%:
20-30 ml
Perfusin: bupivacana o levobupivacana 0,125% o ropivacana 0,2% a 4-5 ml/h
Bolus a demanda: 2 ml
N.o mximo de bolus a la hora: 4
140
Tabla 8. ACP plexo lumbar

Indicacin: analgesia postoperatoria de ciruga de cadera o rodilla
Pauta ACP
Perfusin: bupivacana o levobupivacana 0,25% o ropivacana 0,2-0,3% a 5 ml/h
Bolus: 5-10 ml
Tabla 9. ACP subcutnea en pacientes con dolor oncolgico

Indicacin: pacientes con expectancia de vida corta (1-2 meses), que no toleran la
v.o. y/o presentan efectos secundarios o escasa analgesia por la v.o.
Pauta ACP
Si est con opioides orales, dividiremos la dosis diaria por 3.
Ejemplo: 180 mg/d : 3 = 60 mg/d : 24 = 2,5 mg/h
La programacin ser: 2,5 mg/h de infusin continua + 0,3-0,5 mg/30-60 min de
bolus adicional
Si el paciente no est con opioides orales la dosis va a depender de la intensidad
del dolor y el estado del paciente
Una dosis orientativa sera: 0,5-1 mg/h + 0,5 mg/30 min
Los primeros das deber controlarse ms frecuentemente para ajustar dosis
Dispositivos (mecnicos y electrnicos)

Los dispositivos mecnicos (p. ej. Baxter, Vygon) incorporan unos
elastmeros capaces de descargar una dosis determinada a una velocidad de infusin fija y en un tiempo determinado. La mayora de estos
dispositivos nicamente permiten la administracin de bolus a demanda, aunque en algunos modelos se puede asociar una perfusin basal del
frmaco.
Los dispositivos electrnicos comprenden bombas volumtricas o de
jeringa programables (p. ej. Ivac, Abbott, Tcnicas Mdicas). Son sistemas
de alta precisin, muy seguros y permiten cambios y ajustes en los
programas. Pueden programarse en las distintas modalidades de ACP y
registran los distintos parmetros, lo que permite una mejor valoracin
de los resultados.
141
Bibliografa
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142
Captulo
Bloqueos nerviosos
y tcnicas de infiltracin
Mercedes Garca-lvarez y Albert Garca-Muret
Introduccin
La analgesia/anestesia regional forma una parte muy importante del
arsenal teraputico en el alivio del dolor crnico. Supone la prdida temporal o definitiva de las sensaciones dolorosas de una parte del cuerpo por
efecto sobre la transmisin nerviosa. Esta interrupcin se puede llevar a
cabo por diferentes tcnicas, actuando principalmente a cinco niveles:
Bloqueos nerviosos perifricos (de plexo o de tronco).
Bloqueos nerviosos centrales (epidural o subaracnoideo).
Bloqueo paravertebral.
Bloqueos simpticos.
Bloqueos intraarticulares (B. facetas).
Planteamientos bsicos y requisitos
en la realizacin de un bloqueo nervioso
Conocimiento de los sndromes y sntomas del dolor.
Correcta indicacin del bloqueo nervioso.
Seleccionar la mejor tcnica para el bloqueo.
Considerar las posibles contraindicaciones: negativa del paciente,
alergias, infeccin en la zona de puncin, coagulopata.
Conocimientos tcnicos de los bloqueos.
Informacin y consentimiento adecuado del paciente.
Diagnstico-pronstico de los bloqueos.
Bloqueos Nerviosos y Tcnicas de Infiltracin
Mantener la comunicacin verbal con el paciente durante la

realizacin.
Evaluacin objetiva de los resultados.
Material necesario para la realizacin
de tcnicas regionales
Se debe realizar en un rea o quirfano que disponga de un equipo
de reanimacin cardiopulmonar con todos los frmacos necesarios para
llevarla a cabo. Asimismo, el paciente debe estar adecuadamente monitorizado (ECG continuo, pulsioximetra y TA no cruenta) y disponer de
acceso venoso.
Sedacin. Es recomendable practicar una sedacin adecuada a
cada paciente. Los frmacos ms comnmente empleados son las
benzodiacepinas, especialmente el midazolam. Sin embargo, en
ocasiones puede ser necesaria y recomendable una sedacin ms
profunda, que incluya frmacos hipnticos (propofol) y opioides
(remifentanilo, alfentanilo, fentanilo).
Agujas. Sus caractersticas dependen de la tcnica regional empleada (agujas de neuroestimulacin en los bloqueos de plexo de
3,5, 5 o 10 cm; aguja Sprotte o Whitacre del calibre adecuado
con/sin introductor para los bloqueos subaracnoideos; aguja de
Tuohy 17-18 G para el bloqueo epidural).
Catteres de infusin continua. De plexo, epidural o subaracnoideo.
Neuroestimulador de nervio perifrico. Permite la transmisin
de un impulso elctrico controlado capaz de desencadenar un
potencial de accin en un nervio motor. La duracin recomendable del estmulo es de 0,1 ms y una frecuencia de estmulo de
1-2 Hz. La intensidad deber ajustarse en cada momento; en la fase
de localizacin nerviosa una intensidad de 1-1,5 mA ser la habitual para reducir progresivamente la intensidad hasta conseguir
la respuesta motora a una intensidad inferior o igual a 0,5 mA.
Jeringas. Es importante una correcta seleccin de la jeringa para
el bloqueo que se desea realizar. La presin que va a ser necesario ejercer sobre el mbolo de la jeringa ser mayor cuanto
mayor sea el volumen de la misma.
144
Mtodos radiolgicos. La fluoroscopia es necesaria en determinados tipos de bloqueo (caudal, facetas, plexo celaco) en los que
es preciso comprobar la localizacin de la punta de la aguja,
sobre todo si se van a usar agentes neurolticos.
La ecografa est alcanzando un papel importante en la realizacin de bloqueos perifricos (e incluso profundos, como los
facetarios o del piramidal). La localizacin ecogrfica del nervio
permite mejorar la calidad del bloqueo y evita la puncin de
estructuras adyacentes, disminuyendo las complicaciones.
Frmacos empleados
Los frmacos empleados para interrumpir la transmisin se describen a continuacin.
Anestsicos locales (AL)
En dosis nica: lidocana 1% o mepivacana 1% (recuperacin rpida), bupivacana 0,125-0,25%, ropivacana 0,2-0,375%, levobupivacana
0,125-0,25% (efecto prolongado).
En perfusin: ropivacana 0,2-0,375%, bupivacana 0,125-0,25%, levobupivacana 0,125-0,25%.
Formulaciones de anestsicos locales de liberacin controlada: nueva
lnea de investigacin. Presentan la ventaja de evitar los factores fisicoqumicos limitantes (como la solubilidad acuosa y la liposolubilidad) de
los AL, mejorando la farmacodinmica (potenciacin del efecto teraputico), la farmacocintica (control de la absorcin y distribucin en los
tejidos) y la toxicologa (reduccin de la toxicidad local y sistmica).
Entre los principales vehculos se encuentran los liposomas y las cliclodextrinas. Estudios con bupivacana en liposomas muestran resultados
satisfactorios en el dolor crnico con una duracin mayor, menos bloqueo
motor y menor toxicidad cardiovascular y del sistema nervioso central.
Neurolticos
Alcohol 50-75% con o sin AL (bupivacana 0,125-0,25% o ropivacana 0,2%).
145
Fenol 6% con o sin AL.

Corticoides
Utilizados en caso de inflamacin.
Duracin prolongada tipo depot.
Ms utilizados: metilprednisolona 20-80 mg, triamcinolona 40-60 mg.
Otros
Opioides (opioides liposomales: sistemas de liberacin controlada
para la administracin prolongada de frmacos a nivel espinal, subcutneo e intramuscular).
Clonidina (agonista 2).
Baclofn (GABA -agonistas).
Toxina botulnica.
Indicaciones principales
Bloqueos diagnsticos y bloqueos diferenciales
Al considerar el uso de un bloqueo nervioso en el tratamiento del
dolor crnico oncolgico y no oncolgico, siempre deberemos recordar
que la percepcin del dolor depende de varios factores interrelacionados
(sensitivos, psicolgicos y del entorno). As pues, tanto la indicacin
como la valoracin de un bloqueo diagnstico depender de varios factores complejos y que presentan importantes limitaciones (Tabla 1).
Por lo tanto, no slo deberemos prestar atencin a la correcta realizacin del bloqueo, sino tambin a la valoracin de la respuesta obtenida y a la interpretacin de los resultados.
Sin embargo, a pesar de las limitaciones, en algunos pacientes el
bloqueo diagnstico con anestsicos locales constituye la nica manera
de confirmar el diagnstico, como los bloqueos simpticos en pacientes
con SDCR mantenido por el simptico.
Bloqueos pronsticos
Para predecir la respuesta a la aplicacin de tcnicas ablativas quirrgicas o neurolticas la falta de respuesta al bloqueo con anestsico
146
Tabla 1. Limitaciones de los bloqueos nerviosos diagnsticos

Limitaciones por variabilidad en la actividad del nervio aferente primario
Factores tisulares (receptor sensibilizado)
Descarga espontnea (neuroma, ganglio raz dorsal)
Propagacin antidrmica
Actividad simptica eferente (sensibilizacin receptor, estimulacin neuroma...)
Limitaciones por cambios en el procesamiento espinal
Balance alterado entre la actividad de las fibras gruesas y finas
Bloqueo de los sistemas inhibitorios descendentes espinales
Analgesia inducida por estrs
Potenciacin descendente de la nocicepcin
Convergencia (inputs de varios campos receptivos indican actividad en 2.a
neurona)
Limitaciones por plasticidad
Sensibilizacin (potenciacin nociceptiva por estmulos previos de fibras finas)
Desaferenciacin (nuevos campos para nervios despus de prdida de otras
aferencias)
Limitaciones por complejidad del efecto de los anestsicos locales
Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo
raramente completo (aferente sensitivo, eferente simptico)

subjetivo sin cambios sensitivos objetivables
diferencial impredecible (tipo de fibra, tiempo de exposicin)
uso dependiente (la actividad nerviosa influye en el efecto anestsico)
Limitaciones por efectos sistmicos de los anestsicos locales

Eliminacin de la actividad espontnea del neuroma
Depresin de la transmisin nociceptiva espinal
Bloqueo de la sensibilizacin central
Limitaciones por factores psicolgicos
Problemas de comunicacin
Evaluacin en un medio no familiar
Divergencia de las agendas del paciente/mdico
Limitaciones por variabilidad anatmica
Referencias anatmicas en teora estndar siguen una curva de distribucin
normal (final del saco dural)
Especial variabilidad en las regiones lumbar y sacra (sacralizacin L5,
lumbarizacin S1...)
Salida anmala de las races espinales por los agujeros de conjuncin (8% de los
pacientes)
147
local es un buen signo premonitorio del fallo de la neurlisis. Sin embargo, un bloqueo efectivo no asegura una neurlisis exitosa.
Permite al paciente experimentar la prdida de sensibilidad producida por la denervacin definitiva antes de autorizar su realizacin,
ayudando a decidir si se someten o no al procedimiento quirrgico.
Tcnicas regionales
Bloqueos en cabeza y cuello
Bloqueo
Indicaciones
(en dolor crnico)
Tcnica
Ganglio
de Gasser
Neuralgia trigmino
Neuralgia postherptica
Dolor oncolgico
orofacial
Aguja 13 cm - 22 G, puncin 2,5 cm

por fuera y 1 cm por encima de la
comisura labial
Direccin hacia atrs (hacia la pupila
en posicin media) y ceflica (hacia el
agujero auditivo externo)
Contactamos la base del crneo y
redirigimos profundizando 1-1,5 cm
ligeramente ms laterales hasta
estimular el nervio mandibular en el
foramen oval
Aspiracin negativa de sangre o LCR
Administramos 1-2 ml de solucin
(AL + corticoide)
Nervio
maxilar
Bloqueos diagnsticos
Neuralgias
Dolor oncolgico
Aguja 8 cm - 22 G, puncin posterior

a la apfisis coronoides por debajo del
arco cigomtico
Direccin perpendicular a la piel hasta
contactar pterigoides a 4-5 cm
Redirigimos ligeramente ceflico y
1 cm ms profundo
(AL solo o con corticoide)
Nervio
mandibular
Neuralgias
Dolor postraumtico y
de origen radicular
Dolor oncolgico
Aguja 8 cm - 22 G, puncin por

debajo del punto medio del arco
cigomtico
Direccin perpendicular a la piel
4-5 cm hasta obtener parestesia o
contactar pterigoides
148
Nervio
oftlmico
Neuralgias faciales
Dolor oncolgico
Aguja 3 cm - 27 G
Tcnica retrobulbar (medial o
inferotemporal) y/o tcnica peribulbar
(superotemporal e inferotemporal)
Administramos 3-4 ml (retrobulbar) o
6-10 ml (peribulbar) de solucin (AL)
Ramas
distales
del nervio
oftlmico
Neuralgias
Dolor oncolgico
Aguja fina 25-30 G

Palpamos los surcos supratroclear,
supraorbital e infraorbital
(AL solo o con corticoide) en cada
rama (sin introducirnos en los
formenes)
Nervio
occipital
mayor
Cefaleas con espasmo

muscular (neuralgia de
Arnold)
Aguja fina y corta, puncin lateral

a la insercin del msculo trapecio en
la base del crneo hasta contactarla
Retirar 1-2 mm la aguja y administrar
2 ml de solucin (AL solo o con
corticoide)
Nervio
occipital
menor
Cefaleas con espasmo

muscular (neuralgia de
Arnold)
Aguja fina y corta, puncin medial a

la insercin del msculo
esternocleidomastoideo (ECM) en la
apfisis mastoides
Direccin medial y ceflica hasta
contactar la base del crneo
Administrar 2 ml de solucin (AL solo
o con corticoide)
Plexo
cervical
superficial y
profundo
Diagnsticos y
teraputicos en cuello
y hombro
Superficial: en el borde posterior del

msculo ECM a nivel de la
interseccin con la vena yugular
externa: 10 ml de AL
Profundo: lnea entre apfisis
mastoides y unin esternoclavicular.
Tres puntos de puncin a 1,5-3
y 4,5 cm de la apfisis mastoides
sobre dicha lnea: direccin
perpendicular a la piel hasta contactar
apfisis transversas de C2, C3 y C4,
respectivamente, o al atravesar fascia
prevertebral: administramos 2-4 ml de
solucin (AL solo o con corticoide)
por lugar de puncin
149
Nervio
Neuralgias faciales
glosofarngeo e intrabucales
Neoplasias orofaringe
Aguja 22 G, puncin en punto medio

entre el borde posterior de la
mandbula y la apfisis mastoides
Avanzamos hasta contactar apfisis
estiloides, redirigimos por delante y
profundizamos 0,5-1 cm
Ganglio
esfenopalatino
Neuralgias faciales
Migraa, cluster
headache (cefalea
en racimos)
Va transnasal: aplicando AL tpico en

la membrana mucosa que recubre el
ganglio en la parte superior de la
turbina media
Va intraoral: por el agujero palatino
mayor, en la porcin posterior del
paladar duro
Va laterofacial (Fig. 1): paciente en
decbito supino. Localizamos por
escopia el ganglio esfenopalatino
Puncin nivel escotadura
temporomandibular y dirigimos la
aguja 22 G por escopia hacia el ganglio
Administramos 1-2 ml lidocana 1%
Epidural
cervical
Hernias discales
Localizacin espacio epidural con
cervicales
prdida de resistencia. Aguja 18 T
Fibrosis poslaminectoma Dosis inicial: 6-8 ml de solucin
Dolor oncolgico
(AL + corticoide)
Paravertebral Neuralgia postherptica

cervical
Dolor oncolgico
Bloqueos en extremidad superior

Bloqueo
Indicaciones
(en dolor crnico)
Interescalnico (Fig. 2)
150
Rehabilitacin hombro
Miembro fantasma
Neoplasias
Dolor vascular
Puncin con aguja 22 G (7-9 cm), de

3-4 cm por fuera de la lnea media a
la altura de la apfisis espinosa
correspondiente
Contactamos y sobrepasamos apfisis
transversa hasta percibir prdida de
resistencia
Dosis inicial: 8 ml de solucin
(AL + corticoide)
Tcnica
Aguja 3,5 cm, puncin en surco
interescalnico a la altura del
cartlago cricoides, a unos 2-3 cm
de profundidad
Direccin perpendicular a la piel,

respuesta muscular con el
neuroestimulador: flexin o extensin
del codo, abduccin brazo
(AL)
Perfusiones continuas: difcil
fijacin catter por movilidad
de la zona
Infraclavicular
(Fig. 3)
Rehabilitacin hombro
y mano
Miembro fantasma
Neoplasias
Dolor vascular
SDRC
Aguja 5-10 cm, puncin 2,5 cm

por debajo del latido de la arteria
subclavia a nivel infraclavicular
Abordaje lateral: 2 cm por fuera
y 2 cm hacia debajo de la apfisis
coracoides: buscamos respuestas
motoras en mano
Dosis inicial: 20-30 ml de solucin
(AL)
Perfusiones continuas: cmoda
fijacin catter
Axilar
(Fig. 4)
Rehabilitacin mano
Miembro fantasma
Neoplasias
Dolor vascular
SDRC
Aguja 5 cm, puncin en axila

alrededor de arteria axilar (flexin
y extensin mueca y dedos)
(AL + corticoide)
Posible conexin a Port-a-cath
en espacio subcutneo
infraclavicular
Nervio supra- Hombro doloroso

escapular
Paciente en posicin sentada

con los brazos (Fig. 5) descansando
a ambos lados del cuerpo
Se traza una lnea que recorre la
espina de la escpula (del borde
acromial a su parte medial). En su
punto medio se traza otra lnea
perpendicular a ella
La escotadura coracoidea y el punto
de puncin queda unos 2 cm por
encima y por fuera de la interaccin
de estas dos lneas
Aguja 22 G hacemos contacto seo
Administramos 6-8 ml AL solo o con
corticoide
151
Bloqueos en extremidad inferior

Bloqueo
Indicaciones (en dolor
crnico)
Tcnica
Nervio
Sndrome piramidal
citico (en la Neuralgias
nalga)
Miembro fantasma
SDRC
Dolor oncolgico
Aguja 10-12 cm
Abordaje posterior de Labat: lnea
entre trocnter mayor y espina ilaca
posterosuperior: trazamos una lnea
perpendicular desde punto medio:
puncin a 5 cm
Direccin perpendicular a la piel, a
unos 6 cm de profundidad
Nervio
citico (en
hueco
poplteo)
Neuralgias
Miembro fantasma
SDRC
Dolor oncolgico
Aguja 5-10 cm
Abordaje posterior: en el vrtice del
hueco poplteo
Abordaje lateral: a 7 cm del pliegue
poplteo entre m. semimembranoso
y m. bceps femoral
(AL o con corticoide)
Nervio
femoral
(Fig. 6)
Neuralgias
Miembro fantasma
SDRC
Dolor oncolgico
Aguja 5 cm
Puncin 1 cm por fuera de la arteria
femoral a nivel del pliegue inguinal
Direccin paralela a arteria femoral
en direccin ceflica
Nervio
femorocutneo
Meralgia parestsica
Aguja 5 cm
Puncin 2 cm hacia dentro y 2 cm
hacia arriba de la espina ilaca
anterosuperior
Profundizamos 1-2 cm y
administramos 5-10 ml AL en abanico
Bloqueos torcicos
Bloqueo
Indicaciones
(en dolor crnico)
Epidural
torcico
152
Dorsalgias
Hernias discales
Dolor oncolgico
Tcnica
prdida de resistencia
(AL + corticoide)

torcico
Neuralgias unilaterales
(Fig. 7)
Dolor oncolgico
Puncin 3-4 cm por fuera de la lnea

media a la altura de la apfisis
espinosa correspondiente
resistencia
Dosis inicial: 10-12 ml de solucin.
Puede dejarse un catter, dosis:
6-8 ml/h (AL solo o con corticoide)
Intercostal
Neuralgias
Dolor oncolgico
Puncin a 6-10 cm por fuera de la

lnea media
Contactamos la costilla y la
sobrepasamos por el borde inferior
2-4 ml AL por nivel bloqueado
(generalmente 2-3 niveles),
perfusiones continuas 5-10 ml/h
Interpleural
Neuralgias
Dolor oncolgico
Paciente en decbito lateral con

hemitrax a bloquear en la parte
proclive
Puncin en lnea posterior
medioclavicular (tambin descrita en
lneas axilares anterior, media y
posterior)
Tcnica de presin negativa (gota
colgante o columna de suero) con
aguja epidural 18 G
Catter introducido 5-6 cm
Bolus inicial 10-15 ml, perfusin
5-8 ml/h
Bloqueos lumbares
Bloqueo
Indicaciones
(en dolor crnico)
Tcnica
Epidural
lumbar
Lumbalgias (hernia
discal, sndrome del
canal lumbar estrecho)
Dolor oncolgico
SDRC

prdida de resistencia
Dosis inicial: 8-10 ml de solucin (AL
+ corticoide)

lumbar
SDRC
Dolor oncolgico
Puncin 3-4 cm por fuera de la lnea

media a la altura del espacio
interespinoso correspondiente
153

resistencia
Plexo lumbar Neuralgia postherptica
SDCR
Dolor oncolgico
Puncin 5 cm por fuera de la lnea

media a la altura de la lnea entre
ambas crestas ilacas
Avanzamos hasta obtener
contraccin en m. cudriceps
(neuroestimulacin)
10-20 ml AL dosis inicial
Caudal
Lumbalgias
Neuralgias
Dolor plvico
Dolor oncolgico
Sndrome del canal
lumbar estrecho
Coccigodinia
Puncin en la lnea media a la altura

del hiato sacro
Contactamos cara posterior sacro y
canalizamos 1 cm
Control radiolgico til en adultos
(AL + corticoide)
Intradural
Dolor oncolgico
Puncin en la lnea media a nivel del

espacio interespinoso hasta obtener
LCR
Dosis test con 0,5-1 mg morfina
Catter y reservorio implantado
subcutneo (morfina AL)
Neurlisis con alcohol (hipobaro)
o fenol (hiperbaro)
Radicular
(Fig. 8)
Neuralgias
Hernias discales
Paciente en decbito prono

Localizar con escopia el agujero
de conjuncin del nivel deseado
Visualizar la raz por contraste
Administrar 1 ml AL + corticoide
Bloqueos intraarticulares
Bloqueo
Indicaciones
(en dolor crnico)
Facetas
(Fig. 9)
154
Sndrome facetario
(cervical, lumbar)
Tcnica
Paciente en decbito prono, control
con Rx
Aguja de 8 cm - 22 G
Localizamos articulacin con escopia
y administramos 4-5 ml AL (por
nivel) en la zona periarticular
( corticoide)
Bloqueos simpticos
Bloqueo
Indicaciones
(en dolor crnico)
Ganglio
estrellado
SDRC extremidad
superior y cara
Neuralgias faciales
Plexo celaco Neoplasias abdominales

(pncreas
principalmente)
Plexo
simptico
lumbar
(Fig. 11)
SDRC extremidades
inferiores (EI)
Vasculopatas EI
Neoplasias de colon,
rganos plvicos y EI
Neuralgias
postherpticas o por
desaferenciacin EI
Hiperhidrosis
Tcnica
Paciente en decbito supino, despla
zamos m. ECM y paquete vascular
carotdeo hacia fuera a la altura del
tubrculo de Chassaignac (C6)
Aguja 3-8 cm - 22 G, puncin en
plano perpendicular al plano
horizontal hasta contactar el
tubrculo anterior (1 cm
profundidad)
Administramos 5-12 ml de AL
Abordaje retrocrural
con escopia o por TC
Aguja 10-15 cm - 20-22 G, puncin de
forma bilateral a 7 cm de distancia de
la lnea media en una lnea transversal
a nivel de L1: avanzamos la aguja 45
con la piel hasta contactar pared lateral
cuerpo vertebral de L1 Retiramos y
redirigimos para alcanzar la cara
anterolateral del cuerpo vertebral de L1
Administramos 20 ml de AL en cada
lado o 20-25 ml de alcohol al 50-60%
Abordaje antecrural
por TC o ecografa
Abordaje va anterior (Fig. 10)
Paciente en decbito supino, control
por TC o ecografa. Una sola puncin
por debajo del xifoides
Administramos 25-30 ml de A. local o
alcohol 50-60%, 25-30 ml
Aguja 10-15 cm - 20-22 G, puncin
unilateral a 7,5 cm de distancia de la
lnea media en una lnea transversal a
nivel de L2 o L3: avanzamos la aguja
45 con la piel hasta contactar pared
lateral cuerpo vertebral de L2.
Retiramos y redirigimos para alcanzar
155
Plexo
hipogstrico
superior
Ganglio
impar
156
la cara anterolateral del cuerpo

vertebral de L2. Comprobamos la
correcta localizacin con contraste
yodado (Rx) (Fig. 10). Con
neuroestimulacin podemos estimular
m. psoas para verificar localizacin
Administramos 5-10 de AL en cada
lado espacio. Podemos realizar una
neurlisis con: alcohol, fenol o
radiofrecuencia
Dolor plvico visceral
Algias y tenesmo
Aguja 17,5 cm - 22 G, puncin
postirradiacin o
anastomosis rectal
bilateral a 5-7 cm de distancia de la
lnea media en una lnea transversal a
nivel del interespacio entre L4-L5:
avanzamos la aguja hacia abajo y
medial hasta contactar la cara
anterolateral del cuerpo vertebral de
L5. Comprobamos la correcta
localizacin con contraste yodado
en cada lado
Dolor perineal visceral
Paciente en decbito lateral, control
Dolor genital mantenido
con escopia
Aguja 10 cm - 22 G doblada a 2,5 cm
por el simptico
de su origen para formar un ngulo
de 25, puncin en la lnea media a
nivel del ligamento anococcgeo justo
por encima del ano, avanzamos la
aguja hasta contactar la cara anterior
del cccix en la unin sacrococcgea
Contraste yodado: imagen de apstrofe
en visin lateral
Figura 1. Bloqueo del ganglio esfenopalatino izquierdo bajo visin radioscpica.
Figura 2. Bloqueo interescalnico mediante neuroestimulacin, siguiendo las referencias anatmicas.
157
Figura 3. Bloqueo continuo infraclavicular, donde se aprecian las referencias anatmicas para el bloqueo.
Figura 4. Bloqueo del plexo braquial

va axilar con tcnica de neuroestimulacin.
158
Figura 5. Bloqueo del nervio supraescapular siguiendo las referencias anatmicas.
Figura 6. Bloqueo del nervio femoral mediante neuroestimulacin siguiendo las

referencias anatmicas.
159
A
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
apfisis espinosa
apfisis transversa
cuerpo vertebral
mdula espinal
nervio raqudeo
cadena simptica
espacio paravertebral
7
5 4
6
Figura 7. Bloqueo paravertebral

torcico. A: aguja haciendo contacto con la apfisis transversa.
B: aguja en el espacio paravertebral. (Tesis doctoral de la Dra.
E. Catal).
Figura 8. Bloqueo radicular.
160
Figura 9. Bloqueo facetar lumbar

bajo visin radioscpica
Figura 10. Neurlisis del plexo

celaco bajo visin ecogrfica. El
alcohol depositado en las inmediaciones del plexo toma una forma en paraguas blanquecina sobre la arteria aorta.
161
Figura 11. Imagen lateral radioscpica del bloqueo simptico lumbar con contraste.
Puntos trigger
El sndrome de dolor miofascial constituye un gran grupo de trastornos
musculares caracterizados por la existencia de puntos hipersensibles
denominados puntos trigger (PT) o puntos gatillo, en uno o ms msculos y/o tejidos conectivos y asociados a otros sntomas, como rigidez,
espasmo muscular, limitacin de la motilidad y debilidad.
Definicin de puntos trigger
Los PT constituyen pequeas reas hipersensibles, localizadas sobre
todo en msculos, que espontneamente o por activacin (tanto por
presin como por penetracin de una aguja) originan un dolor en una
zona distante del cuerpo, que es denominada rea trigger o zona de
dolor referido (vase captulo 21).
Conclusin
Existe gran variabilidad en el uso de los diferentes bloqueos en la
clnica del dolor, puesto que depende, por una parte, de la formacin
162
en tcnicas locorregionales de dichas unidades (formadas por anestesilogos o por otras especialidades), y por otra, de la variabilidad de las
indicaciones por los factores limitantes anteriormente explicados. Aunque hoy en da se intenta basar la teraputica mdica en la evidencia,
la dificultad de realizar amplias series y la complejidad de cada caso
aconsejan en muchos casos considerar el caso clnico concreto, aunque
siempre siendo conscientes de las limitaciones de los bloqueos. Sin
embargo, cada da van apareciendo tcnicas nuevas que permiten optimizar los bloqueos, y, por lo tanto, mejorar los resultados (neuroestimulador, control ecogrfico, TC, escopia, tcnicas de radiofrecuencia...),
lo cual probablemente incidir en un mayor uso.
Bibliografa
Aliaga L, Catal E, Garca Muret A, et al. Anestesia regional hoy. 3.a ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2006.
Aliaga L, Baos JE, De Barutell C, Molet J, Rodrguez de la Serna A. Tratamiento del dolor. Teora y prctica. 2.a ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2002.
Hahn MB, McQuillan PM, Sheplock GJ. Regional anesthesia. An atlas of anatomy and techniques. St.
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Waldman SD. Atlas of interventional pain management. Filadelfia: WB Saunders Company; 1998.
163
Captulo
Tcnicas de neuromodulacin
Joan Molet y Elena Catal
Introduccin
La neuromodulacin es el proceso por el cual la actividad neuronal
creada por el dolor puede ser alterada o modulada a travs de las vas
de transmisin del mismo. El asta posterior medular es el lugar de
mayor modulacin. El resultado sera una disminucin de la actividad
en la transmisin del dolor.
Como recordatorio, al crearse el impulso nociceptivo se crean las
siguientes funciones:
Transduccin Transmisin Percepcin
La percepcin es el estado final en la transmisin del dolor, en el
cual la actividad neural del sistema somatosensorial resulta en la sensacin subjetiva de dolor.
El trmino de neuromodulacin para el tratamiento del dolor se
aplica a las tcnicas que de una forma ms o menos invasiva y no destructiva (es decir, reversible) se usan para la finalidad descrita. No
obstante, existen tambin frmacos que modularn la transmisin nociceptiva. En este captulo se describirn las tcnicas ms utilizadas,
que van a ser las de neuroestimulacin y los frmacos espinales.
Estimulacin nerviosa transcutnea (TENS)
La TENS es una tcnica analgsica basada en la aplicacin
local de impulsos elctricos originados en un generador, y transmitidos a la superficie de la piel mediante unos electrodos provistos de un gel que facilita la conduccin elctrica.
Tcnicas de Neuromodulacin
Para conseguir el efecto analgsico, se deber provocar una parestesia intensa aunque no dolorosa, que no produzca contracturas musculares en el territorio proximal del nervio perifrico que transmite el
dolor o en la zona dolorosa.
A menudo, no es predecible la localizacin ms eficaz en la que
debern provocarse las parestesias para obtener el ptimo efecto analgsico, por lo que es preferible que los pacientes a tratar sigan un programa de adiestramiento durante 1 semana en rgimen ambulatorio
para procurar la identificacin del lugar ms idneo y el tipo de corriente ms adecuada para sus molestias.
La analgesia inducida por la TENS suele iniciarse a los 20 min,
aunque puede inducirse rpidamente o al cabo de horas.
Hay una gran variedad de modelos comerciales de TENS; todos
constan de componentes similares. Un generador alimentado por una
batera va a producir la energa necesaria para ser conducida mediante
unos cables hasta unos electrodos (nodo y ctodo) colocados en la
superficie de la piel. El paso de la corriente elctrica desde los electrodos a la piel se facilita mediante la aplicacin de un gel conductor.
La resistencia (impedancia) que ofrezca todo el sistema, desde el
generador hasta la superficie de la piel (cables, electrodos y gel conductor) deber ser lo ms baja posible.
La sensibilidad de la piel es otro factor a tener en cuenta y vara
ampliamente segn la zona a tratar.
El generador tiene diferentes mandos para variar tanto cuantitativamente como cualitativamente la corriente elctrica generada.
La intensidad vara desde 0-100 mA, y ser modificada por el paciente hasta conseguir una parestesia intensa pero no dolorosa. Cuando han
pasado unos minutos de tratamiento, el paciente se acostumbra, por lo
que deber aumentar la intensidad hasta conseguir de nuevo un mismo
nivel de parestesia hasta el final de la sesin.
La frecuencia o cantidad de impulsos elctricos por segundo, se
mide en hertz (Hz), y vara desde 0-150 Hz. Permite dos tipos de estimulacin: a baja frecuencia (1-10 Hz) y alta frecuencia. La mayora
de los pacientes prefieren frecuencias entre 40-100 Hz. La amplitud de
onda puede variar desde 50-500 s, cuanto ms amplitud ms capacidad
166
de penetracin. Combinando frecuencia y amplitud de onda se logra

una amplia gama de parestesias, que deben ser percibidas como agradables y que sern ms o menos perceptibles segn la intensidad de
la corriente.
Los electrodos pueden ser de goma, reutilizables, a los que se deber
aadir pasta conductora, o modelos con la punta conductora incorporada.
Los generadores de TENS tienen un dispositivo que permite la estimulacin a trenes de impulsos (tandas de estimulacin seguidas de
pausas), tanto a alta como a baja frecuencia, y que debe ser probado en
los pacientes que no consiguen alivio con la estimulacin continua.
El generador ideal de la TENS, por ser un tratamiento prolongado
y que permita una actividad normal del paciente, debe ser resistente,
poco pesado (alrededor de unos 100 g), manejable, y con los mandos
accesibles y de fcil lectura. Por el uso continuado, es preferible que los
dispositivos que regulan los parmetros de estimulacin (amplitud de
onda y frecuencia) estn protegidos de cambios accidentales.
Indicaciones
Debido a la inocuidad, la TENS est indicada en el tratamiento de
dolores agudos y crnicos bien localizados, tanto de origen somtico
como neuroptico, e incluso psicgeno. En dolores de gran intensidad,
se puede utilizar como tratamiento coadyuvante para disminuir el consumo de frmacos analgsicos.
Dolor agudo
Puede ser beneficioso, tanto en el dolor agudo postraumtico como
en el postoperatorio. Mediante electrodos esterilizados y colocados adyacentes a la herida quirrgica, la TENS induce una aceptable analgesia
en diversas cirugas. A diferencia de otros, no posee efectos adversos.
Dolor crnico
La TENS es til para inducir analgesia en numerosas enfermedades
que cursan con dolor crnico: alteraciones de nervio perifrico pero sin
importantes trastornos de la conduccin, cuadros de hipersensibilidad
(neuropatas posquirrgicas y postraumticas, neuropata diabtica,
neuralgia postherptica), y enfermedades musculares y osteoarticulares
167
(artropata degenerativa, aplastamiento vertebral, dolor lumbar y cervical crnicos) e incluso en el dolor anginoso.
Dolor psicgeno
En pacientes con el diagnstico de dolor psicgeno, puede ser til
por su inocuidad y como tratamiento de contencin en los requerimientos teraputicos del paciente.
Efectos indeseables
La estimulacin prolongada e intensa durante horas puede provocar
irritacin de la piel, que cede en poco tiempo y nicamente requiere
el cambio de localizacin de los electrodos. Asimismo, tambin es posible la alergia cutnea a alguno de los componentes utilizados.
Contraindicaciones
Est contraindicado en nios y pacientes afectos de trastornos mentales que no puedan colaborar.
Los portadores de marcapasos no deberan seguir tratamiento con
la TENS por la posibilidad de interferencias con aquel, aunque en casos
excepcionales se pueden usar siempre bajo monitorizacin continua del
ECG, y siempre que el campo a tratar sea lejano del marcapasos.
El uso de la TENS est contraindicado durante el primer trimestre
del embarazo por la posibilidad de inducir contracciones, aunque s es
utilizada para inducir analgesia durante el trabajo del parto.
No debe usarse en zonas de piel irritadas, aunque puede aplicarse
en zonas cercanas.
El rechazo psicolgico es extremadamente infrecuente, pero algunos
pacientes tienen reparos al tratamiento con una tcnica que utiliza
estmulos elctricos. Estas reticencias suelen vencerse con una adecuada explicacin de la tcnica y dejando que sea el propio paciente el que
manipule los mandos del generador.
Estimulacin de nervios perifricos
Est indicada en pacientes con dolor neuroptico por lesin de un
nervio perifrico. La accin analgsica de la estimulacin perifrica
168
parece efectuarse a doble nivel: perifrico, bloqueando los estmulos

aferentes nociceptivos, y central, inhibiendo las neuronas del haz espinotalmico.
El electrodo se implanta quirrgicamente sobre el nervio a estimular, proximal a la lesin. En la estimulacin del nervio occipital mayor,
el electrodo se implanta mediante tcnica percutnea en el espacio
subcutneo occipital.
Nashold BS, et al. publicaron, en 1982, una serie de 39 pacientes
con un seguimiento de 4-9 aos. Diecinueve presentaban dolor por
lesin de nervios de la extremidad superior y 16 por lesin del citico.
Presentaron reduccin significativa del dolor el 52% de los pacientes
del primer grupo y 31% del segundo.
La estimulacin del nervio occipital mayor se ha visto efectiva para
el tratamiento de algunos tipos de cefalea (cefalea migraosa, cluster
headache, cefalea de origen cervical) que no responden a tratamientos
menos invasivos. No obstante, la experiencia sigue siendo escasa (vase
captulo 16).
Estimulacin medular (EM)
Los primeros implantes de electrodos en el espacio epidural posterior del raquis para tratamiento del dolor crnico datan de 1967.
Las principales indicaciones de la estimulacin medular son: tratamiento del dolor isqumico y dolor neuroptico. El efecto analgsico
de la estimulacin medular an no es del todo conocido; se postula que
sea debido a la estimulacin de las fibras A (gruesomielnicas e inhibidoras de la nocicepcin segn la teora de R. Melzack y P.D. Wall),
que discurren por los cordones posteriores. Larson SJ sugiri que el
efecto analgsico era debido al bloqueo del haz espinotalmico, ya que
los electrodos emplazados en la cara ventral medular se mostraron tan
eficaces como en la cara dorsal. Todas estas teoras de simple bloqueo
no explican por qu el efecto analgsico perdura despus de cesar la
estimulacin. En modelos experimentales se ha observado aumento de
concentraciones de GABA en el asta posterior medular.
El procedimiento consiste en la implantacin de uno o dos electrodos en el espacio epidural medular posterior de manera que las parestesias generadas por la estimulacin abarquen ms del 80% del rea del
169
Figura 1. Electrodos para

estimulacin medular para
tratamiento del dolor en
caso de sndrome poslaminectoma.
dolor (Fig. 1). Preferentemente, el implante es percutneo, pero en

ocasiones es quirrgico a travs de una pequea laminectoma. Hay
distintos modelos de electrodos, tanto para el implante percutneo
como quirrgico. Se diferencian por el nmero de contactos (hay electrodos de hasta ocho contactos), longitud del contacto y distancia entre
los mismos. Durante la fase de prueba, los electrodos estn conectados
a un cable de extensin externo y ste al generador. Si la reduccin del
dolor es superior al 50% se procede al implante del generador. Hay
modelos de generadores para ser conectados a un solo electrodo, a dos
y generadores recargables.
Los parmetros de estimulacin son: frecuencia entre 40-80 Hz,
amplitud e intensidad suficientes para que las parestesias generadas
abarquen ampliamente el rea alggena.
170
Dolor isqumico crtico

El dolor isqumico debido a vasculopata por arteriosclerosis
(pacientes del grupo IIIb y IVa en la escala de Leriche-Lafontaine),
arteriosclerosis con diabetes, enfermedad de Buerger, enfermedad
de Raynaud, mejoran con la estimulacin medular.
El principal objetivo del tratamiento es el alivio del dolor, aunque

tambin se observa mejora de las lceras cuando son de menos de 3 cm2.
G. Barolat, en un metaanlisis de distintas series de la literatura que
incluye a 1.005 pacientes tratados, encuentra un 80% de pacientes con
buen control del dolor con un seguimiento medio de 19 meses.
Dolor anginoso
La estimulacin medular est indicada en aquellos pacientes
con cardiopata isqumica grave refractaria a tratamiento mdico
y sin otra alternativa teraputica.
El alivio del dolor no slo comporta mejora en la calidad de vida

de estos pacientes sino tambin disminucin del consumo de nitritos.
En los ltimos aos la TENS tambin se ha mostrado efectiva en el
control del dolor anginoso.
Dolor neuroptico
Los mejores resultados se obtienen de enfermedades como
SDRC tipos I y II, o en lesiones de los nervios perifricos. No
obstante, en todas las series la indicacin ms frecuente de estimulacin medular es el failed back surgery o persistencia del
dolor tras intervenciones sobre el raquis lumbar.
171
Tabla 1. Resultados sobre tratamiento del dolor neuroptico mediante

estimulacin medular
Autor y ao
Diagnstico
Harke H, 2002
Kemler MA, 2000
Devulder J, 1990
Kumar K, 1998
SDRC I
SDRC II
Sndrome poslaminectoma
Alivio del
dolor > 50%
28
24
6
239
82%
66%
83%
79%
SDRC: sndrome dolor regional complejo.
La estimulacin medular para tratamiento del dolor neuroptico no

est indicada en pacientes con afectacin importante de la sensibilidad
cordonal posterior, y son de utilidad los potenciales evocados somatoestsicos para estudio de esta modalidad de sensibilidad. Todos los pacientes que entran en programa de tratamiento del dolor son valorados por
un psiclogo. Son malos candidatos a EM los pacientes con depresin,
antecedentes de psicopata y/o alcoholismo.
Estudios prospectivos y aleatorizados han demostrado que la estimulacin medular es ms efectiva que la reintervencin quirrgica o
el tratamiento farmacolgico-rehabilitador para el control del dolor en
los pacientes con sndrome poslaminectoma. El dolor radicular responde mejor que el dolor lumbar, aunque con los dispositivos de doble
estimulacin se trata conjuntamente el dolor lumbar ms el radicular.
Del 60-80% de pacientes con dolor neuroptico pueden obtener
alivio del dolor superior al 50% con la estimulacin medular (Tabla 1).
Es un hecho constatado la prdida de efectividad de la estimulacin
con el paso del tiempo. Krainic JV, en 1979, public una serie de 300
pacientes tratados en distintos centros europeos. Si bien la tcnica era
eficaz en el 62% de los pacientes en el momento del implante, tan slo el
26% seguan refiriendo alivio del dolor a los 4 aos. Los avances tecnolgicos de los dispositivos de neuroestimulacin en los ltimos 10 aos han
mejorado los resultados a largo plazo; en series ms recientes, el 56% de
los pacientes siguen manifestando alivio del dolor superior al 50% a los
5 aos. Por ello, la correcta seleccin de los pacientes y un periodo de
prueba no inferior a 15 das son consideraciones clnicas necesarias para
obtener mejores resultados en los pacientes con dolor neuroptico.
172
En cambio, los buenos resultados aumentan considerablemente en

el dolor isqumico, sobre todo el ngor, con lo cual en el dolor anginoso no es necesario recurrir al periodo de prueba y se puede proceder al
implante definitivo.
El riesgo de complicaciones mdicas (parapleja, meningitis y fstula de LCR) es bajo, inferior al 1% y la infeccin herida quirrgica del
3%. Ms frecuentes, alrededor del 20%, son los problemas relacionados
con el dispositivo (migracin electrodo, rotura, desconexin, etc.).
Estimulacin cerebral profunda
Procedimiento quirrgico que consiste en colocar un electrodo,
mediante tcnica estereotxica, a nivel de los ganglios basales del
cerebro.
Para el dolor los ncleos diana son: ncleo ventroposterolateral (VPL) y ventroposteromedial (VPM) del tlamo, sustancia
gris periacueductal (PAG), sustancia gris periventricular (PVG) e
hipotlamo posterior. Se utiliza un electrodo tetrapolar con diseo adecuado al tamao de estas estructuras cerebrales.
En 1995, Gybels JM y Kupers RC realizan una extensa revisin de
la literatura publicada hasta 1993. Seleccionaron 37 artculos que
representan un total de 1.843 pacientes tratados mediante estimulacin cerebral profunda. El procedimiento fue considerado efectivo en
el 51% de los pacientes tratados, no encontrando diferencias significativas entre pacientes con dolor neuroptico y dolor por exceso de
nocicepcin. En ambos grupos de dolor hubo una prdida de efectividad de la tcnica con el paso del tiempo en ms del 50% de los pacientes. Por etiologa del dolor y punto diana de estimulacin (VPLVPM o PAG-PVG) los mejores resultados (beneficio en ms del 75%
de los pacientes tratados) se dan en el dolor poscordotoma (electrodo
emplazado en el VPL), dolor por lesin de nervio perifrico (VPL) y
sndrome poslaminectoma (electrodo emplazado en sustancia gris
periacueductal). En los ltimos aos, la estimulacin del hipotlamo
posterior se ha visto efectiva para el tratamiento del cluster headache
refractario al tratamiento conservador.
173
Figura 2. Electrodos para estimulacin cortical.
Las complicaciones por hemorragia o infeccin pueden ocurrir pero

son poco frecuentes. La estimulacin de la sustancia gris periacueductal puede dar lugar a trastornos de la oculomotricidad generalmente
transitorios. El principal problema de esta tcnica es el desarrollo de
tolerancia y, por lo tanto, de prdida de efectividad del sistema.
Estimulacin de la corteza cerebral
En 1993, Tsubokawa T, et al. publicaron una serie de ocho pacientes
con dolor central postaccidente vascular cerebral tratados mediante
estimulacin de la corteza motora. De los ocho pacientes, cinco presentaban un resultado excelente a los 2 aos de evolucin (Fig. 2).
El procedimiento quirrgico consiste en la colocacin de uno
o dos electrodos cuadripolares en el espacio epidural craneal,
sobre la corteza motora. La corteza motora se puede localizar
preoperatoriamente mediante resonancia nuclear magntica funcional e intraoperatoriamente mediante potenciales evocados
somatostsicos y estimulacin intraoperatoria.
174
Tabla 2. Estimulacin corteza motora, % de pacientes que presentan alivio del

dolor > 50%. Resultados de varias series de la literatura
Dolor trigeminal
Dolor central
Lesin nervio perifrico
Lesin plexo braquial
Miembro fantasma
73%
52%
80%
44%
20-60%
La estimulacin de la corteza motora est indicada en: dolor neuroptico facial, sndrome talmico y otros dolores neuropticos de origen central o perifrico no tratables con otras tcnicas de neuroestimulacin.
Al igual que la estimulacin medular, la estimulacin de la corteza
cerebral est contraindicada en pacientes con antecedentes de enfer
medad psiquitrica, alcoholismo, drogodependencia, puntuaciones altas
en depresin en la evaluacin psicolgica y en pacientes con antecedentes de epilepsia y pacientes con dficit motor importante.
El resultado segn las diferentes enfermedades se muestra en la
tabla 2.
Complicaciones: cefalea, hiperestesia en zona de craneotoma (5%);
infeccin (1,5%); hematoma epidural y/o subdural (1%), pero no hay
ningn caso descrito que haya precisado evacuacin quirrgica; alteraciones episdicas del lenguaje (1%), y crisis comicial (0,7%). Morbilidad
grave y permanente o mortalidad no han sido descritas.
Referente al mecanismo de accin, Tsubokawa T postulaba una estimulacin antidrmica de neuronas en SI, y stas ejerceran un efecto
inhibitorio sobre el tlamo. Estudios con PET-scan muestran aumento
de flujo en tlamo VA, VL, medial y parte anterior del cingulum e insula. Estudios con estimulacin magntica transcortical repetitiva
apuntaran haca una restauracin de la inhibicin intracortical (sistema GABArgico), deficitaria en los pacientes con dolor neuroptico.
Neuromodulacin mediante la administracin
de frmacos va espinal
Consiste en la administracin de frmacos (bsicamente morfina,
bupivacana, clonidina, baclofeno y ltimamente el ziconotide) cerca de
175
sus receptores o lugares de accin espinales, con el fin de modular la

informacin nociceptiva a este nivel, proporcionando una analgesia ms
selectiva, ms eficaz a menos dosis y con menores efectos secundarios
que administrados por otras vas.
La estrategia teraputica, tanto en el paciente afecto de dolor crnico maligno o por cncer (DCM) como no maligno (DCNM), debe
basarse en el principio racional de utilizar siempre el tratamiento menos invasivo y menos costoso, con lo cual la infusin espinal continua
de frmacos se encontrara entre los ltimos eslabones de tratamiento,
es decir, cuando el paciente presente un dolor intenso y los otros tratamientos ms conservadores no hayan sido efectivos.
La experiencia clnica acumulada en los ltimos 20 aos sobre la
administracin continua de morfina por va espinal ha hecho de esta
tcnica una alternativa vlida de tratamiento tanto en el DCNM como
en el DCM, aunque los criterios de seleccin para someter a un paciente a esta tcnica no sean del todo los mismos.
Criterios de seleccin de pacientes para la administracin

prolongada de opioides intratecales en el DCM:
Expectancia de vida > 2-3 meses.
Insuficiente alivio del dolor con opioides orales/transdrmicos.
Efectos secundarios importantes a los opioides orales/
transdrmicos.
No contraindicacin a la tcnica espinal.
Buena efectividad analgsica sin efectos secundarios a la
dosis test espinal.
Consentimiento informado del paciente.
Criterios de seleccin de pacientes para la administracin
prolongada de opioides intratecales en el DCNM:
Objetividad de enfermedad orgnica.
176
Fracaso analgsico de otros tratamientos menos invasivos

y costosos.
No posibilidad de tratamiento quirrgico.
Ausencia de historia previa de adiccin a frmacos.
Evaluacin psicolgica normal.
No contraindicacin a la tcnica del implante espinal: alteracin pruebas de coagulacin, infeccin de la zona, mal
drenaje de LCR.
Excelente analgesia con la dosis test, sin presentar efectos
secundarios relevantes.
Consentimiento informado del paciente.
Vas y sistemas de administracin

Cuando mencionamos la va espinal nos referimos tanto al abordaje
epidural como al intratecal o subaracnoideo.
Las ventajas de esta va son bsicamente las siguientes:
El frmaco acta directamente a nivel de la mdula espinal, muy
cerca del lugar de administracin.
Se requiere una dosis menor para producir igual o mayor efecto analgsico, disminuyendo los efectos secundarios ms frecuentes de los opioides sistmicos, como la somnolencia y la
constipacin.
Existe mucha menor tolerancia y dependencia, ya que la dosis
administrada es mucho menor.
Dosis
Las dosis a utilizar van a depender de varios factores, pero sobre
todo variarn si el paciente ya est en tratamiento con opioides sistmicos o no.
177
Como dato orientativo y tomando a la morfina sin conservantes como frmaco ms utilizado, usaremos el siguiente clculo:
dosis (mg) de morfina sistmica/d/10 sera la dosis epidural/d y
sta dividida por 10 la dosis intratecal.
En el caso de que el paciente no estuviera en tratamiento
previo con opioides orales o stos le produjeran demasiados efectos secundarios, las dosis recomendadas seran:
Va epidural: dosis nica test de 2-4 mg y una infusin de
10-12 mg/d.
Va intratecal: dosis nica test de 0,3-0,5 mg y una infusin
de 1-1,2 mg/d.
Va epidural
Consiste, como su nombre indica, en la administracin continua de
frmacos por va epidural (entre el ligamento amarillo y la duramadre).
Su tiempo es mucho ms limitado, por lo que se recomienda usar esta
va no ms de 1-2 meses.
Ventajas: se reduce el riego potencial de depresin respiratoria, de
cefalea pospuncin dural, de lesin neuronal y la posibilidad de realizar la puncin y colocacin del catter tanto a nivel lumbar, torcico
como cervical.
Como desventajas las ms destacables son: la necesidad de dosis ms
elevadas que la va intratecal, lo que comportar un mayor efecto sistmico del frmaco y una mayor tolerancia, la aparicin con mayor
frecuencia de fibrosis alrededor del catter y el requerimiento de un
mayor volumen de reservorio al ser las dosis mayores (por regla general se multiplican por 10).
Va intratecal
Consiste en la administracin de frmacos por va intratecal, para lo
cual deberemos colocar el catter dentro de este espacio en contacto
directo con el LCR (Fig. 3).
178
Figura 3. Colocacin del catter intratecal bajo visin radioscpica.
Sus principales ventajas son la menor dosis requerida para un mismo o incluso mayor efecto analgsico, lo que comportar menores
efectos sistmicos y menor tolerancia. La fibrosis que se origina alrededor del catter a lo largo del tiempo ser mucho menor, con lo cual
la salida del frmaco por el catter se ver menos alterada.
Entre sus desventajas cabe destacar el aumento del riesgo potencial
de lesin neurolgica, de cefalea pospuncin dural y de meningitis, y
la mayor difusin supraspinal del frmaco.
Sistemas para la administracin continua
de frmacos por va espinal
Existen bsicamente tres tipos diferentes de sistemas: exteriorizados,
parcialmente exteriorizados y totalmente implantados.
El uso de uno u otro ir en funcin de la va de administracin
(epidural o intratecal) y del tiempo necesario de administracin continua de los frmacos.
Sistemas exteriorizados
Catteres percutneos: fue la primera tcnica utilizada, pero se
releg rpidamente debido al alto riesgo potencial de infecciones
y al elevado nmero de migraciones del catter. No recomendado
179
para la va intratecal, pero s puede usarse durante unos das ya

sea para tratar un dolor agudo postoperatorio o algn caso de
dolor crnico.
Catter tunelizado subcutneamente: es el mismo catter descrito anteriormente, pero al cual se realizar una tunelizacin subcutnea a media distancia del punto de puncin. Tampoco es un
sistema recomendado para la va intratecal.
Sistemas parcialmente exteriorizados
Con la finalidad de que el catter no se halle en contacto con el
exterior, ste se une a un acceso o sistema Porth llamado tambin reservorio subcutneo. Existen comercialmente tanto sistemas Porth con
catteres epidurales como intratecales. De todas formas, deben tener
los siguientes requisitos:
Deben ser fcilmente identificados a travs de la piel.
Deben poseer una membrana autosellable capaz de resistir numerosas punciones.
Deben ser sencillos de manejar por el personal sanitario y los
propios familiares.
Deben ser fcilmente implantables.
Deben incluir un filtro bacteriano.
La administracin de frmacos puede hacerse mediante un bolus,
puncionando la membrana del sistema Porth con unas agujas especiales
o conectando a este sistema una bomba de administracin o autoadministracin externa, cerrando as el sistema (Fig. 4).
Al compararse los tres sistemas descritos, el porcentaje de infecciones disminuye considerablemente a lo largo del tiempo si se utiliza el
acceso Porth o reservorio subcutneo. As pues, recomendamos utilizar
este sistema cuando el catter espinal se necesite para un tiempo superior al mes.
Sistemas totalmente implantados
En estos sistemas tanto el catter como el sistema de administracin
del frmaco se hallan totalmente implantados, lo cual proporciona
180
Figura 4. Sistema de catter intratecal conectado a un Porth subcutneo cerrndose el circuito con una infusin continua.
mayor confort al paciente, mayor libertad de movimientos y un riesgo

potencial mucho menor de infecciones. Como desventajas estn el mayor coste si se valora a corto plazo de tiempo (< 3-4 meses) y la mayor
dificultad quirrgica (aunque en la mayora de casos esto no suponga
un problema mayor).
Existen diferentes sistemas disponibles en el mercado en los cuales
pueden ser clasificados por su mecanismo de administracin del frmaco, su programacin y su volumen. Todas ellos disponen de un acceso de
puncin para el relleno del sistema y otro de acceso directo al catter.
Disponemos bsicamente de dos sistemas con diferentes prestaciones:
Sistemas de flujo fijo con tres modalidades: bajo, medio y alto,
con un volumen de 16, 20, 30, 35 y 60 ml dependiendo de la
bomba escogida. La programacin de la dosis se har por medio
del flujo y la concentracin del frmaco.
Sistemas de flujo variable y que son programados mediante telemetra (Figs. 5 y 6). Son los ms caros del mercado, pero tienen
181
Figura 5. Sistema totalmente implantado

para la administracin intratecal de frmacos (gentileza de Medtronic).
Figura 6. Sistema totalmente implantado de catter intratecal ms bomba subcutnea que se programa por telemetra.
182
la ventaja de poseer una extensa programacin de administracin

del frmaco sin tener que variar la concentracin (por telemetra), por lo que resultan los ms rentables a largo plazo. Su
volumen es de 20 y 40 ml.
Podemos administrar el frmaco de las siguientes formas:

Bolus.
Infusin simple continua.
Infusin + bolus.
Programacin compleja: diferentes infusiones a lo largo del da,
con bolus a diferentes horas aadido o por autoadministracin.
Funciona mediante batera, cuya duracin ir en funcin del flujo

que se tenga que ir administrando, pero por regla general debe cambiarse la bomba (no el catter) cada 7 aos.
Otro parmetro a tener en cuenta es la compatibilidad bombafrmaco, es decir, qu frmacos pueden utilizarse en estos sistemas
de bombas, ya que debido al material de fabricacin pueden aparecer:
1) interacciones qumicas con el material haciendo alterar el mecanismo del sistema, y 2) alteraciones a nivel del frmaco, como puede ser
un cambio en su pH, lo cual puede repercutir tanto en su efectividad
como incluso aparecer toxicidad neurolgica. Por tal motivo, antes de
ser aprobados los frmacos deben ser testados con los distintos sistemas
descritos. En la actualidad los frmacos testados son: morfina, bupivacana, baclofeno y zicomotide, aunque tambin existe amplia experiencia con clonidina.
Se recomienda tambin no utilizar concentraciones muy altas del
frmaco a fin de aumentar el tiempo de llenado de la bomba, ya que
disminuyen la solubilidad del mismo, ms an si se usan combinaciones. Es conveniente consultar a la industria farmacutica responsable
del producto (sistemas implantables) a fin de conocer todos estos factores que pueden alterar la seguridad del paciente.
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184
Captulo
10
Tcnicas ablativas neuroquirrgicas

y algias faciales
Joan Molet y Rodrigo Rodrguez
Incluye un conjunto de procedimientos para el tratamiento del dolor

crnico que consisten en la interrupcin de manera permanente de las
vas de la nocicepcin.
La lesin se puede realizar mediante el paso de corrientes elctricas
de alta frecuencia con electrodos emplazados en la estructura a lesionar
(radiofrecuencia), con agentes qumicos (bloqueos neurolticos) o medios mecnicos (bistur).
Cordotoma
Consiste en la interrupcin del haz espinotalmico que discurre en
el cordn anterolateral de la mdula. Se puede practicar de forma percutnea con radiofrecuencia a nivel cervical alto (entre C1-C2) o a cielo
abierto mediante tcnica microquirrgica entre D1-D2. Se debe interrumpir el haz espinotalmico del lado contrario al dolor, ya que es un
haz cruzado.
Est indicada en el dolor oncolgico, que no responde a frmacos, preferentemente que sea unilateral y por debajo del dermatoma C4 (hombro).
Para la cordotoma a cielo abierto el dolor debe estar por debajo

del dermatoma D5 (pecho). En los pacientes con dolor bilateral o de
lnea media es preciso un procedimiento bilateral, el cual es poco
recomendable ya que la cordotoma cervical alta bilateral conlleva el
riesgo de provocar un sndrome de apnea de sueo (sndrome de On-
Tcnicas Ablativas Neuroquirrgicas y Algias Faciales
Figura 1. Tcnica de la cordotoma percutnea.
dina). Para evitar este problema, en caso de ser preciso un procedimiento bilateral, en un lado se puede realizar una tcnica percutnea
cervical (Fig. 1) y en el otro una cordotoma dorsal alta a cielo abierto, pero slo en casos muy seleccionados por el aumento de la morbilidad de la tcnica.
A los pacientes a quienes vaya a practicrseles una cordotoma cervical alta se debe comprobar la funcionalidad del diafragma del lado
ipsilateral al que se realiza la cordotoma y una gasometra.
En manos experimentadas la cordotoma es efectiva en el alivio
del dolor en un 94% de los pacientes. La efectividad disminuye con el
paso del tiempo, pero al ao un 60% de los pacientes siguen sin dolor
y un 40% a los 2 aos.
Las complicaciones ms importantes son paresia ipsilateral al lado
de la cordotoma, disfuncin vesical (que si ya la haba antes de la operacin suele empeorar), disestesias poscordotoma, ataxia, apnea de
sueo. Mortalidad del 0,3% para los procedimientos unilaterales y del
1,6% en los procedimientos bilaterales (Tabla 1).
186
Tabla 1. Complicaciones de la cordotoma segn los autores

Transitoria
Paresia homolateral
Alteracin control funcin vesical
Disestesias
Ataxia
Sndrome apnea sueo
5%
10%
Permanente
3%
2%
8%
20%
0,3% cord. unilat.
3% cord. bilat.
(slo cordotoma
cervical alta)
Drez
Acrnimo de dorsal root entry zone. Consiste en la lesin, con radiofrecuencia o microquirrgica, de la zona de entrada de las races
posteriores de la mdula y lminas de Rexed ms externas del asta posterior medular.
Es un procedimiento quirrgico abierto y precisa la prctica de una
laminectoma.
La principal indicacin es el dolor por arrancamiento del plexo
braquial. Alivia, sobre todo, el dolor lancinante y la alodinia.
El DREZ del ncleo descendente del trigmino en la unin bulbomedular se realiza para el tratamiento de dolor facial neuroptico que
no responde a procedimientos menos invasivos.
Neuroablacin por frmacos
Las tcnicas de bloqueos neurolticos con agentes neurodestructivos
(alcohol o fenol) son menos utilizados debido al mayor empleo de las
tcnicas anteriormente descritas. No obstante, en los ganglios simpticos lumbares, el plexo celaco, el plexo hipogstrico superior y el ganglio de Walter o impar tienen unas indicaciones, como se expone en el
captulo 8. No es recomendable su uso sobre nervios perifricos, ya
que la instilacin de un frmaco neurolesivo puede producir una lesin
187
tal de la estructura nerviosa que en la mayora de los casos son tambin

dolorosas (anestesia dolorosa).
Algias faciales
El dolor facial tributario de tratamiento quirrgico engloba los siguientes diagnsticos: neuralgia tpica y atpica del trigmino (V par
craneal), la neuralgia del glosofarngeo (IX par craneal), el cluster headache y el dolor neuroptico facial.
En aquellos casos en que el tratamiento mdico no responde o
aparece toxicidad por la medicacin estara indicado el tratamiento
quirrgico.
Neuralgia del trigmino
Consiste en un dolor facial lancinante que afecta a una o varias ramas del trigmino, predominantemente III y II. Entre los paroxismos
el paciente permanece asintomtico si es tpica, o persiste dolor de fondo
constante si es atpica. Se desencadena al comer, hablar, tragar, lavarse
los dientes con zona gatillo. Predominio en hombre en relacin 1,2:1.
La prevalencia es de 4/100.000 habitantes. El 70% de los casos se
controla con medicacin.
La etiologa se atribuye a compresin arterial del nervio trigmino
en su salida en la protuberancia por causa arterial en el 85%, compresin tumoral en algn punto del trayecto del trigmino (cavum de
Meckel, seno cavernoso) en el 9,4%, compresin venosa en el 1,8%,
esclerosis mltiple en el 2%, pudiendo ser bilateral y por malformaciones arteriovenosas en el 0,6%, el resto son idiopticas.
El diagnstico diferencial debe realizarse con dolor dental (pulpitis),
disfuncin de la articulacin temporomandibular (ATM), dolor miofascial temporal, neuralgia postherptica, neuralgia del glosofarngeo,
cluster headache.
En el tratamiento farmacolgico se utilizan uno o varios de los siguientes frmacos: carbamacepina, oxicarbamacepina, gabapentina,
pregabalina, difenilhidantona, lamotrigina, baclofeno, clonacepam.
El tratamiento quirrgico est indicado cuando el tratamiento
farmacolgico no es efectivo o no es posible proseguir con el trata-
188
Tabla 2. Resultados de la MDV en la neuralgia del trigmino

Autor/ao
Excelente
Bueno
Piatt JM, 1984
103
72
Sindou M, 1987
115
83
Barker FG, 1996
1.185
70
Fukui M, 1996
36
81
11
HSCSP, 2004
75
79
Pollock BE, 2005
33
85
Regular
4,5
4,5
Mortalidad

0,8
0,2
0
nr
nr: no referido.
miento mdico por toxicidad, intolerancia, enfermedad de base que la

contraindique o alergia a alguno de los componentes.
Los procedimientos neuroquirrgicos incluyen:
Microdescompresin vascular (MDV). Consiste en realizar una
pequea craniectoma retrosigmoidea del lado homolateral al
dolor y separar del nervio una rama arterial, normalmente la arteria cerebelosa superior o una vena que contactan con la salida
del nervio trigmino en la protuberancia. Las complicaciones descritas atribuibles a esta tcnica incluyen: hematoma 0,1%, edema
0,4%, infarto 0,1%, paresia del VII par craneal 1,7%, paresia del
VIII par craneal 1,4%, fstula de LCR 1,6%, meningitis 0,2%, y
mortalidad 0,2%. En la neuralgia tpica existe una reduccin
significativa o desaparicin del dolor en el 80-95% de los casos,
que se mantiene en el 70% a los 5 aos (Tabla 2). En la neuralgia
atpica los resultados no son tan buenos, mejorando el dolor en
el 50-80%, pero slo en el 15% se mantiene a los 5 aos. La
ventaja de la MDV frente a otros procedimientos quirrgicos
reside en que se trata de un tratamiento ms etiolgico, con
ms probabilidades de preservacin de la sensibilidad de la cara y
que no ocasiona paresia motora. Los inconvenientes son: necesidad de una anestesia general, ciruga e ingresos ms largos, y
riesgo de mortalidad.
Tcnicas percutneas. Consiste en acceder al ganglio de Gasser
por medio de una aguja a travs del foramen oval (Fig. 2).
189
Figura 2. Localizacin radiolgica del

agujero oval.
Termocoagulacin percutnea del ganglio de Gasser. Se realiza

una lesin selectiva de las fibras nociceptivas mediante calor
generado por corriente elctrica de alta frecuencia (radiofrecuencia). Con el paciente despierto se realiza intraoperatoriamente
una estimulacin sensitiva a 50 Hz para conseguir parestesias o
hipoestesia en la zona correspondiente a la rama del dolor neurlgico. La estimulacin motora se realiza a 2 Hz y la lesin a
80 1. La resolucin del dolor se obtiene en el 90-98% con una
tasa de recurrencia del 20% (Tabla 3). Las complicaciones descritas son queratitis 4%, paresia de oculomotores 2%, anestesia
dolorosa 3%, y en menor proporcin meningitis, fstula carotidocavernosa, hemorragias intracraneales y ceguera. La ventaja
de esta tcnica radica en su alta efectividad, con gran precisin
para seleccionar la rama a lesionar. Los inconvenientes vienen
determinados por la necesidad de un paciente colaborador, larga
duracin para una tcnica percutnea con anestesia local y sedacin y las posibles complicaciones, sobre todo la anestesia dolorosa o disestesias faciales.
Compresin percutnea del ganglio de Gasser. La tcnica de
puncin es la misma que en la termocoagulacin, pero en lugar
de introducir un electrodo se introduce una sonda Fogarty n.o
4 a travs de la cual se inyecta 1 cc de material de contraste
hidrosoluble para llenado de baln que se controla radioscpi-
190
Tabla 3. Resultado de la termocoagulacin percutnea en al neuralgia del

trigmino
Autor/ao
Alivio
del dolor
Recurrencia Hipoestesia Disestesias/

anestesia
anestesia
dolorosa
Siegfried J, 1981
1.000
98
21
26,7
Fraioli B, 1989
533
97,4
10
17,2
15,7/1,5
Broggi G, 1990
1.000
95
18
nr
6,7
Sanders M, 1992
240
91,7
28
10
nr
Nugent GR, 1997
800
87
23
5/1
Molet J, 1998
70
82
17
25
10/3
nr: no referido.
Tabla 4. Resultado de la compresin percutnea del ganglio de Gasser en la

neuralgia del trigmino
Autor/ao
Alivio
del dolor
Recurrencia Hipoestesia Disestesias/

anestesia
anestesia
dolorosa
Fraioli B, 1989
159
90
9,8
Lobato R, 1990
144
90
Brown JA, 1993
50
Molet J, 1998
50
44,6
6,9/0
49,7
40
16/0
94
26
74
20/0
80
15
15
4/0
camente. La forma que adopta el baln en el agujero oval se ha

descrito clsicamente como de pera invertida. El baln se
mantiene hinchado 1 min comprimiendo el ganglio de Gasser.
La efectividad es del 90-95%, con una tasa de recurrencia del
10-30% (Tabla 4). Las complicaciones atribuibles a la tcnica
son: diplopa por paresia de oculomotores, herpes perioralis,
hematoma intracraneal. Las ventajas de este procedimiento
incluyen que no es necesaria la colaboracin del paciente, corta duracin con ingreso corto y ausencia de anestesia dolorosa.
191
Figura 3. A y B: imgenes radiolgicas de la compresin percutnea del ganglio

de Gasser con el baln inflado.
Como inconveniente destaca la carencia de selectividad de ramas (Fig. 3).

Protocolo de actuacin
Paciente de edad menor de 70 aos, sin problemas anestsicos ni
enfermedades de base graves: preferible MDV.
Paciente de edad mayor de 70 aos:
Primera rama: compresin percutnea.

Segunda y tercera ramas:
Paciente colaborador: termocoagulacin.
Paciente poco colaborador o con EM: compresin percutnea.
Neuralgia del glosofarngeo
El dolor se localiza en regin farngea, las caractersticas son similares
a las de la neuralgia del trigmino y lo puede desencadenar la deglucin,
por ello antes de someter al paciente a ciruga es mejor realizar un bloqueo diagnstico de la zona con anestsico local.
El tratamiento quirrgico engloba MDV de pares bajos (normalmente la arteria cerebelosa posteroinferior), rizotoma del IX y parcial del X
192
Figura 4. Tcnica del ganglio esfenopalatino.
o termocoagulacin del ganglio extracraneal del IX, pars nervosa del

foramen rasgado posterior.
Cluster headache
El cluster headache o cefalea en racimos consiste en una cefalea
episdica, intensa, unilateral, acompaada de sntomas autonmicos
homolaterales. Prevalencia 1/1.000. Predominio en hombres en la tercera dcada de la vida.
El tratamiento mdico consiste en la fase aguda en la administracin
de sumatriptn subcutneo u otros triptanes y oxgeno alto flujo. El
tratamiento preventivo indicado cuando se presentan ms de dos crisis
al da consiste en corticoides para tratamientos de corta duracin o verapamilo para larga duracin; tambin se utiliza el carbonato de litio.
El tratamiento quirrgico en aquellos casos que no responden al
tratamiento mdico y por orden cronolgico consiste en:
Radiofrecuencia pulsada del ganglio esfenopalatino. A travs de
la escotadura mandibular y bajo control radioscpico se introduce percutneamente utilizando anestesia local la aguja y el electrodo en la hendidura esfenopalatina, por delante de las apfisis
pterigoides. Se realiza estimulacin sensitiva a 50 Hz debiendo
notarse parestesias en regin nasal y paladar superior en su tercio posterior. Tras localizar la zona correcta se procede a una
radiofrecuencia pulsada a 40 V durante 2 min (Fig. 4).
193
Radiofrecuencia trmica del ganglio esfenopalatino. La tcnica es

la misma que en el apartado anterior, pero la lesin se realiza
mediante calor como en el caso de la termocoagulacin del ganglio de Gasser para la neuralgia del trigmino (80 C durante 1 ).
Estimulacin del nervio occipital mayor. Se trata de una ciruga
poco invasiva, localizando en la regin occipital el nervio occipital mayor, colocando un electrodo de estimulacin permanente
y mediante un generador subcutneo mantener una estimulacin
constante del nervio.
Estimulacin hipotlamo posterior. Se trata de ciruga estereotxica, en la que mediante RM o TC y utilizando una gua de
estereotaxia o un neuronavegador se localiza selectivamente la
regin hipotalmica posterior, donde se introducir mediante
agujero de trpano electrodo de estimulacin profunda, que posteriormente se conectar a generador de estimulacin colocado
en regin subcutnea abdominal.
La compresin percutnea de la primera rama del trigmino
tambin se ha visto efectiva en el tratamiento de esta afeccin.
Bibliografa
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194
Captulo
11
Tcnicas de radiofrecuencia
en dolor crnico
Elena Catal y Adri Font
Introduccin
La radiofrecuencia (RF) consiste en el paso de una corriente elctrica a
travs de un tejido generando calor segn la ley de Joule. El calor por
encima de 45 produce cambios estructurales permanentes en los tejidos.
En los procedimientos de RF se coloca un electrodo cerca o en la
estructura a lesionar. Ejemplo de lo primero sera la termocoagulacin
de la rama medial del ramo dorsal del nervio raqudeo para el tratamiento del dolor por sobrecarga de las facetas posteriores, y del segundo
el colocar un electrodo dentro del ganglio de Gasser para el tratamiento
de la neuralgia esencial del nervio trigmino.
En los procedimientos de RF se emplean corrientes elctricas de alta
frecuencia (> 500.000 Hz), dada la similitud de la frecuencia de estas
corrientes con las frecuencias de las ondas de la radio, de aqu el nombre
de radiofrecuencia. Tambin se denominan lesiones por termocoagulacin,
ya que se provoca una coagulacin de las protenas por calor.
Las corrientes elctricas de alta frecuencia tienen la ventaja de producir lesiones bien delimitadas; controlando los parmetros elctricos,
temperatura y caractersticas del electrodo se puede predecir el tamao
de la lesin. No producen adherencias entre el electrodo y el tejido
circundante y no dan lugar a respuestas motoras violentas.
La experiencia obtenida con esta tcnica por diferentes autores ha hecho modificar su uso en ciertos procedimientos, ya que
han observado que no era slo el calor el responsable del efecto
Tcnicas de Radiofrecuencia en Dolor Crnico
analgsico. El tejido circundante de la lesin quedaba tambin

expuesto al efecto de un campo electromagntico, lo que ha dado
lugar a los procedimientos llamados de RF isotrmica. Estos procedimientos se pueden realizar, o utilizando una lesin de RF a baja
temperatura (42-45 C), o aplicando un sistema de RF pulsada.
La ventaja ms importante frente al sistema de RF convencional (alta

temperatura) es la ausencia de neuroablacin, sin observarse un dficit
sensorial transitorio. Esta cualidad ha hecho ampliar las indicaciones
de la RF convencional, pudindose utilizar incluso en casos de dolor
neuroptico. Tambin es destacable la falta de disconfort que presenta,
comparada con la RF convencional.
Indicaciones
La principal indicacin de la lesin por RF, tanto convencional
como por ondas magnticas (pulsada), se encuentra en el dolor
del raquis, pero su efectividad ir extremadamente ligada tanto
al correcto diagnstico del cuadro de dolor como al correcto
proceder de la tcnica.
Es muy importante conocer los puntos diana de abordaje, su
anatoma y el procedimiento (localizacin por radioscopia o TC
y conocimiento del aparataje de RF).
Los lugares donde se realiza con mayor frecuencia esta tcnica son
los siguientes:
Denervacin facetaria tanto cervical, torcica o lumbar (es la ms
frecuente). Las articulaciones facetarias estn formadas por la unin
de la apfisis articular superior de la vrtebra inferior y la apfisis
articular inferior de la vrtebra superior. En el agujero de conjuncin se divide la raz anterior y posterior del nervio raqudeo. El
ramo medial de la raz posterior inerva la parte inferior de la faceta a su nivel y en el nivel inmediatamente inferior. Con el paciente
196
Figura 1. RF facetar lumbar.
en decbito prono se localiza mediante Rx o TC el lugar en el que

realizaremos la lesin. En este punto se realiza una estimulacin
tanto sensitiva (frecuencia de 50 Hz a 0,5 V) como motora (frecuencia de 2 Hz). En el caso de la estimulacin sensitiva deben aparecer
parestesias con el voltaje indicado, mientras que con la estimulacin
motora no debe observarse irradiacin radicular del estmulo de la
metamera correspondiente a un voltaje doble del necesario para
obtener parestesia. Se realiza termocoagulacin del ramo medial de
la raz posterior a 80 durante 90 s, aunque tambin se puede realizar
radiofrecuencia pulsada. Para denervar un nivel facetario es necesario
realizar lesin en el nivel elegido, el inmediatamente inferior y el
superior. Esta tcnica est especialmente indicada para dolor lumbar
secundario a artropata facetaria. En el caso cervical se indica para el
sndrome facetario cervical, la cefalea cervicognica de origen facetario y el sndrome del latigazo cervical postraumtico. Las complicaciones suelen ser transitorias, e incluyen dolor de espalda, espasmos
musculares, neuritis y debilidad de extremidades (Fig. 1).
197
Figura 2. RF pulasada ganglio

dorsal lumbar.
Radiofrecuencia sobre el ganglio dorsal de la raz lumbar. El

ganglio dorsal de la raz lumbar se encuentra en la parte superior
de los agujeros de conjuncin. Para la realizacin de esta tcnica
se requiere que el paciente se coloque en decbito prono; con la
ayuda de radioscopia o TC, se inserta la aguja hasta 1 mm por
debajo del pedculo en el agujero de conjuncin (Fig. 2). Se realiza estimulacin sensitiva y motora de manera anloga a la denervacin facetaria. En el primer caso el paciente debe sentir una
parestesia en el territorio afectado o reproducirse el dolor que
habitualmente aqueja al paciente. En el segundo caso debe observarse fasciculaciones en este territorio con un voltaje como
mximo doble al necesario para la obtencin de parestesias. La
lesin se realiza mediante el empleo de radiofrecuencia pulsada.
Los pacientes potencialmente beneficiados con esta tcnica son
aquellos que presentan dolor radicular, as como pacientes afectados de dolor discgeno o claudicacin intermitente.
198
Figura 3. RF ganglio estrellado.
Ganglio estrellado. Son mltiples las indicaciones de la radiofrecuencia en dicho punto. Se dividen en tres grandes grupos:
1) el dolor neuroptico de los miembros superiores, entre los
que se incluye SDRC tipo 1 y 2, herpes zoster y neuralgia postherptica, plexopata braquial y neuritis posradioterapia; 2) el
dolor producido por isquemia arterial, y 3) el sndrome de Menire. Es una tcnica contraindicada en pacientes que hayan
sufrido un IAM reciente, as como en pacientes con neumotrax
o neumectoma contralateral. La realizacin de la tcnica es la
misma que la explicada en el captulo 8, salvo que para visualizar la correcta posicin de la aguja utilizaremos contraste
(Fig. 3). Se realiza tanto estimulacin sensorial (50 Hz hasta 2 V)
como motora (2 Hz hasta 2,5 V). A continuacin se infiltra con
lidocana al 2% (1 ml) y se realiza la lesin por radiofrecuencia
a 80 durante 80 s. Es aconsejable realizar una segunda lesin
ms lateral a la primera y una tercera ms caudal. Entre las
complicaciones ms destacadas se citan: ronquera por lesin del
recurrente, hematoma cervical, inyeccin intraespinal o intraarterial, neumotrax o parlisis diafragmtica por lesin del
nervio frnico.
199
Figura 4. RF simptico lumbar.
Cadena simptica lumbar. Para efectuar una lesin por radiofrecuencia de la cadena simptica lumbar debe localizarse sta mediante radioscopia directa. En L2 y L3 los ganglios se localizan en
el tercio inferior y superior del cuerpo vertebral, respectivamente;
en el resto de niveles la localizacin es ms variable (Fig. 4). La
realizacin de la tcnica es la misma que la descrita en el captulo 8.
Para ver la correcta posicin de la aguja en la parte anterior del
cuerpo vertebral utilizaremos contraste y veremos su difusin. Se
realiza de forma anloga a otras localizaciones estimulacin sensorial
(50 Hz a 0,5-1 V) y motoras (de 2-3 Hz). Deber notarse una molestia difusa en la regin lumbar, evitando las parestesias en la ingle
a nivel L2-L3, que indicarn una aproximacin excesiva al nervio
genitofemoral. La estimulacin motora no debe provocar fasciculaciones. Antes de realizar la lesin por radiofrecuencia se aconseja
realizar un bloqueo previo con anestsico local, y proceder a la
radiofrecuencia slo si el primero ha sido efectivo, debido a la presencia de potenciales complicaciones. La lesin se realiza a 80
durante 80 s; posteriormente y tras una rotacin de la aguja de 180,
se realiza una segunda lesin. Este tipo de lesin se indica principalmente en el sndrome doloroso complejo regional I y II refractarios a otros tratamientos, en la enfermedad vascular perifrica, las
enfermedades malignas plvicas y en el dolor por desaferenciacin.
200
Ganglio de Gasser. Est indicado el uso de esta tcnica especialmente en casos de neuralgia del trigmino idioptica y secundaria,
NPH del trigmino y cefalea en racimos. El paciente se coloca en
decbito supino y deber colaborar activamente durante la fase de
estimulacin del proceso, en la que se busca la estructura a lesionar (vase captulo 10). Una vez localizada, se estimulan las ramas
sensoriales (con una frecuencia de 50 Hz debe observarse parestesia a 0,1-0,5 V) o motoras (a 2 Hz no debe haber contraccin
del masetero con 0,7-1 V) y se realiza la lesin. Se pueden realizar varias de ellas en el mismo acto, producindose un aumento
de temperatura desde los 60 iniciales hasta los 72 finales. Las
complicaciones ms frecuentes incluyen alteracin del reflejo
corneal en hasta un 20% de los pacientes, debilidad del masetero
(10%) o la presencia de parestesias residuales (5%).
Ganglio esfenopalatino. Se realiza la radiofrecuencia en este
punto principalmente como tratamiento del dolor facial en la
zona del maxilar superior, la migraa unilateral de localizacin
frontal y la cefalea en racimos. (Para la localizacin del ganglio
vase captulo 10.) Se realiza una estimulacin a 50 Hz con 1 voltio,
debiendo notar el paciente una parestesia de preferencia en la
nariz, y se procede a la lesin (80.o durante 80 s). Se pueden
realizar dos o hasta tres lesiones en un mismo acto. Hasta un
20% de los pacientes presentan epistaxis como consecuencia de
esta tcnica; tampoco es rara una prdida transitoria de la sensibilidad en el paladar (vase captulo 10).
Radiofrecuencia sobre el ganglio dorsal de la raz cervical. En
este tipo de tcnica debe hacerse hincapi en la diferencia entre
el tratamiento sobre el GDRC de C2 y el resto de niveles debido a
las peculiaridades tcnicas y anatmicas de cada una. Nuevamente
se localizan inicialmente las races a bloquear por radioscopia.
Una vez localizadas se procede a estimulacin sensorial (50 Hz,
debindose obtener estimulacin radicular a menos de 0,3 V) y
motora (2 Hz; la contraccin motora debe obtenerse al doble del
voltaje necesario para obtener estimulacin sensorial). El tratamiento se realiza con radiofrecuencia pulsada a 40-45 V durante
120 s. Las principales indicaciones en el caso de C2 son, en primer
lugar, las cefaleas (tensionales, vasculares y, sobre todo, cervicognicas), as como la neuralgia occipital y el dolor miofascial. El
201
tratamiento con radiofrecuencia del GDRC C3-C8 se indica principalmente en las radiculopatas cervicales y la cervicobraquialgia
monosegmentaria. Esta tcnica presenta como riesgo la puncin
epidural, subaracnoidea, vascular, as como neural.
Radiofrecuencia sobre el disco intervertebral. El disco intervertebral est formado por el ncleo pulposo, el anillo fibroso y los
platillos intervertebrales. Est inervado de forma multisegmentaria y bilateral. En el tratamiento del dolor discgeno se emplean
diferentes tcnicas de radiofrecuencia: discografa, radiofrecuencia
pulsada GDRL L2 bilateral, radiofrecuencia de cadena simptica
y ramo comunicante, radiofrecuencia pulsada de GDR del nivel
superior e inferior al disco afectado, termocoagulacin intradiscal
(Fig. 5) y anuloplastia. Estn indicadas en el tratamiento del
dolor discgeno intenso, definido como dolor mecnico axial que
empeora con aumentos de la presin discal. Las complicaciones
pueden ser inmediatas o tardas. Entre las primeras se incluyen
puncin neural, vascular o retroperitoneal. Las segundas consisten en discitis, absceso epidural o meningitis. Otras complicaciones
menos frecuentes incluyen el sndrome de cauda equina, la disfuncin vesical y el empeoramiento del dolor discgeno.
Algunos nervios perifricos como el nervio suprascapular (en
hombros congelados), el nervio de Arnold, el intercostal, el sural,
el safeno y el femorocutneo. Indicado cuando el dolor sea causado
por una lesin o hiperexcitabilidad de los nervios mencionados.
Debemos usar la RF pulsada.
Bibliografa
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Sluijter ME. Radiofrequency. Part II. Thoracic and cervical region, headache and facial pain. Meggen:
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202
Captulo
12
Dolor postoperatorio
Merc Genov, Teresa Santeularia y Miren E. Revuelta
Caractersticas
El dolor postoperatorio es un dolor de inicio reciente y duracin
limitada que aparece como consecuencia de la estimulacin nociceptiva resultante de la agresin quirrgica sobre los distintos rganos y
tejidos. Se genera por mecanismos directos (por seccin de terminaciones nerviosas a nivel de las diferentes estructuras afectadas por la manipulacin quirrgica) e indirectos (por liberacin de sustancias alggenas capaces de activar y/o sensibilizar los receptores encargados de
procesar la sensacin nociceptiva). Segn el nivel donde tengan lugar
estos mecanismos, se distinguen tres tipos de dolor: superficial o cutneo, somtico profundo (procedente de fascias, tejido muscular, periostio, articulaciones, ligamentos y tendones) y visceral.
A partir de estos diferentes niveles se originan una serie de impulsos nociceptivos, que al alcanzar el sistema nervioso central desencadenan toda una reaccin en cascada que afecta a varios rganos y sistemas (respiratorio, cardiocirculatorio, digestivo y endocrinometablico),
definiendo la reaccin del organismo frente a la agresin quirrgica.
Esta respuesta al estrs es perjudicial para el paciente, aumentando de
forma considerable la morbilidad postoperatoria, prolongando la estancia hospitalaria y los costes econmicos. De ah la necesidad de tratar
el dolor postoperatorio.
Valoracin del dolor
El dolor puede ser de intensidad variable dependiendo de la causa,
tipo de ciruga, de su localizacin (en orden decreciente las cirugas que
cursan con mayor dolor postoperatorio son: ciruga torcica, de abdomen superior, abdomen inferior y ciruga ortopdica y traumatolgica),
del umbral de dolor y del carcter cognitivo del paciente.
Dolor Postoperatorio
Dolor intenso
AINE + opioides
mayores + tcnicas
especiales
Dolor moderado- AINE + opioides

intenso
mayores
Dolor
moderado
Dolor
leve
AINE+opioides
menores
AINE
Figura 1. Escala de tratamiento del dolor agudo.
La correcta eleccin de la estrategia teraputica depender de una

adecuada valoracin de su intensidad (a menudo infravalorada), caractersticas del paciente (ya que la vivencia subjetiva y los factores multivariantes que actan sobre l pueden modificar la respuesta al mismo),
la naturaleza de la enfermedad que lo motiva, duracin, recursos disponibles, experiencia y riesgo.
En la prctica clnica, para valorar la intensidad de dolor y el grado
de alivio del mismo tras el tratamiento, suele utilizarse la escala visual
analgica (EVA).
Estrategias teraputicas
Analgsicos menores no opioides.
Analgsicos opioides.
Tcnicas analgsicas especiales:
Analgesia regional.
Analgesia controlada por el paciente (ACP) (captulo 7).
La utilizacin de una u otra tcnica analgsica depender en gran
medida de la intensidad del dolor postoperatorio (Fig. 1).
La mejor opcin teraputica la constituye la analgesia balanceada o multimodal. Consiste en combinar diferentes frmacos
204
o tcnicas analgsicas con distintos mecanismos de accin, y a

dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia, para conseguir
una mayor potencia analgsica con menos efectos secundarios.
Analgsicos menores no opioides

Los analgsicos menores no opioides comprenden un amplio grupo
de frmacos cuyo mecanismo de accin consiste en la inhibicin de la
enzima ciclooxigenasa (COX), responsable de la sntesis de las prostaglandinas y prostanoides (tromboxano, prostaciclinas, etc.) a partir del
cido araquidnico.
Se han descrito dos isoformas de la COX:
COX-1 o enzima constitutiva de distintos tejidos (plaquetas,
estmago, intestino, rin). Aumenta las prostaglandinas y
tromboxano.
COX-2 o enzima inducible que se expresa en las clulas inflamatorias, pero tambin en rin, tracto urogenital, SNC y clulas
endoteliales. Sintetiza ms prostanoides (prostaciclinas).
Clasificacin
Se han descrito distintas clasificaciones de los analgsicos menores
no opioides: segn el lugar de accin (central o perifrica), estructura qumica, potencia antiinflamatoria y selectividad sobre la COX
(Tabla 1).
Son frmacos qumicamente heterogneos que por la funcin descrita poseen diversos grados de los tres efectos comunes: analgsico,
antiinflamatorio y antipirtico. Los derivados no cidos (paracetamol,
pirazolonas) son los que tienen efecto analgsico y antipirtico, mientras que los derivados cidos y los inhibidores de la COX-2 tienen efecto
antiinflamatorio, analgsico y antipirtico.
Sin embargo, para muchos AINE el efecto antiinflamatorio aparece
a dosis superiores a las necesarias para obtener analgesia o antipiresis,
como es el caso de AAS.
205
Tabla 1. Clasificacin de los analgsicos menores no opioides

Clasificacin segn el lugar de accin
Inhibidores de la COX a nivel central (SNC y en las vas descendentes inhibitorias
del dolor): paracetamol, y podra incluirse dipirona (metamizol)
Inhibidores de la COX a nivel perifrico: antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Clasificacin segn la estructura qumica
Derivados cidos o AINE cuya potencia antiinflamatoria se podra clasificar en:
Leve: AAS, c. saliclico, ibuprofeno, c. mefenmico
Moderada: diflunisal, naproxeno, nabumetona
Elevada: diclofenaco, ketorolaco, indometacina, ketoprofeno, flubiprofeno,
lonorxicam, meloxicam, piroxicam
Derivados no cidos e inhibidores de la COX-2
Paracetamol, pirazolona (fenazona, dipirona o metamizol) y los inhibidores
de la COX-2 (celecoxib, etoricoxib)
Clasificacin segn la selectividad inhibidora sobre las COX
Relativamente selectivos COX-1: piroxicam, indometacina, c. acetilsaliclico
Poco selectivos COX-1: ibuprofeno
No selectivos: naproxeno, diclofenaco
Relativamente selectivo COX-2: nimesulida, meloxicam
En caso de dolor agudo postoperatorio intenso que precise una
actuacin rpida y eficaz, la va de eleccin es la parenteral, fundamentalmente la va endovenosa, pues la va intramuscular ofrece una absorcin
impredecible.
Slo disponemos de presentaciones parenterales de paracetamol,
salicilatos (acetilsalicilato de lisina), metamizol, dexketoprofeno trometamol, ketorolaco y parecoxib (profrmaco de valdecoxib).
En general no se recomienda su uso parenteral durante ms de 48 h,
intentando el paso a la va oral en cuanto sea posible.
Algunos AINE pueden administrarse por va rectal (paracetamol,
metamizol, diclofenaco, indometacina), que ofrece una absorcin rpida
206
pero errtica. Resulta til en nios o cuando la va oral no es factible,

en presencia de gastritis o vmitos.
Efectos secundarios
Una de las principales limitaciones de los AINE son los mltiples
efectos secundarios que poseen sobre varios rganos y sistemas (gastrointestinal, cutneo, hematopoytico, renal y respiratorio). Aunque
suelen tener lugar en tratamientos prolongados, es igualmente importante valorar, antes de su prescripcin, sus contraindicaciones,
interacciones farmacolgicas y sus efectos indeseables (captulo 4).
Destacaremos:
Problemas en la coagulacin; prolongan el tiempo de sangrado
dentro de los lmites normales; este efecto dura varios das con
la AAS y unas horas con los otros AINE, lo que puede aumentar la
prdida de sangre. Se desconoce si el efecto de los coxib presenta una incidencia menor.
Lesiones gastrointestinales y hemorragia: ms frecuente en el
consumo crnico y en pacientes de edad avanzada. Los coxib
tienen menor potencial para este efecto.
Insuficiencia renal aguda en pacientes con enfermedad cardaca
y renal preexistente o en casos de hipovolemia. Los coxib tambin
se han visto implicados.
Insuficiencia cardaca congestiva: sobre todo en pacientes de edad
avanzada con antecedentes de enfermedad cardaca previa y uso
de AINE de vida media larga, ya que aumenta la retencin de
sodio y agua.
Efecto hipertensivo de nueva aparicin y por atenuacin del
efecto de los frmacos antihipertensivos.
Las evidencias indican que el ibuprofeno interfiere con la acetilacin irreversible de la aspirina sobre la COX-1 en las plaquetas,
por lo que sera posible, pero no est demostrado, que podra
disminuir el efecto protector para la aterotrombosis plaquetar.
Su administracin se debe realizar media hora despus u 8 h
antes de la dosis de AAS para evitar la interaccin.
207
Recomendaciones
La Agencia Europea del Medicamento, en febrero de 2005, recomienda que los inhibidores de la COX-2 estn contraindicados en pacientes
afectos de cardiopata isqumica y deben ser evitados en aquellos pacientes con factores de riesgo coronario, ya que presentan un incremento en el riesgo de reacciones tromboemblicas cardiovasculares adversas, como infarto e ictus. No queda an claro si los hallazgos obtenidos
para los inhibidores de la COX-2 pueden ser tambin extrapolados para
el resto de los AINE no selectivos, los cuales debern usarse con prudencia a las dosis recomendadas y el menor tiempo posible en este
grupo de pacientes.
En este mismo sentido, la Agencia Espaola del Medicamento advierte, en octubre de 2006, que los coxib tienen mayor riesgo aterotrombtico y que ste es mayor en trminos absolutos para los pacientes con
antecedentes de enfermedad cardiovascular. Con respecto a los otros
AINE recomienda:
Diclofenaco: dosis mayores a 150 mg/d se ha asociado a aumento de riesgo aterotrombtico.
Ibuprofeno: 2.400 mg/d (dosis antiinflamatoria) puede asociarse
a este riesgo. Dosis de 1.200 mg/d (analgsicas) no han aumentado el riesgo.
Naproxeno: 1.000 mg/d menor riesgo de aterotrombosis que los
coxib, pero de ello no se puede deducir el efecto protector. Tiene
mayor riesgo gastrointestinal que ibuprofeno y diclofenaco.
Por lo tanto, los AINE y coxib se deben utilizar a las dosis eficaces
ms bajas y durante el menor tiempo posible, y su prescripcin se har
en funcin del riesgo-beneficio con respecto a su enfermedad dolorosa
y sus factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal concomitantes.
Seleccin de los analgsicos menores en el dolor agudo
postoperatorio
Paracetamol.
Dolor leve sin componente inflamatorio predominante.
Alteraciones gastrointestinales.
208
Tratamiento anticoagulante o ditesis hemorrgica.

Asma, alergia a AAS o AINE.
Embarazo, nios.
Diclofenaco.
Dolor inflamatorio o musculoesqueltico.
Dolor clico.
Ketorolaco.
Dolor visceral.
Ibuprofeno.
Dolor inflamatorio o musculoesqueltico.
Metamizol.
Dolor visceral.
Dosificacin de los analgsicos menores no opioides en el dolor agudo
En la tabla 2 se resumen las dosis recomendadas de los principales
analgsicos menores no opioides.
Analgsicos opioides
Los opioides son los frmacos analgsicos por excelencia en el dolor
postoperatorio, sobre todo cuando la intensidad del dolor no es controlable con analgsicos menores o cuando stos estn contraindicados.
Son un grupo de frmacos que poseen en comn la propiedad de
activar receptores farmacolgicos especficos, denominados receptores
opioides, que se encuentran ampliamente distribuidos por el SNC (cerebro y mdula espinal). Los ms importantes son los , y . Segn
la capacidad de activar un determinado tipo de receptor se clasifican en:
agonistas puros, agonistas-antagonistas mixtos y antagonistas puros. La
diversidad de las acciones ejercidas por los opioides que vemos representadas en la tabla 3 son el resultado de la interaccin de stos con
los diferentes tipos de receptores.
209
Tabla 2. Dosificacin de los analgsicos menores no opioides en el dolor

postoperatorio
Frmaco
Va
administracin
Dosis
(mg)
Intervalo
(h)
Dosis
mxima (mg/d)
AAS
p.o.
500-1.000
4-6
4.000
ASL*
p.o./ev.
900-1.800
6-8
7.200
Ibuprofeno
p.o.
400-600
6-8
2.400
Dexketoprofeno
p.o.
im./ev.
12,5-25
50
6-8
8-12
75
150
Ketorolaco
p.o.
i.m/ev.
10
10-30
4-6
4-6
40
90
Paracetamol
p.o./ev.
500-1.000
6-8
4.000
Metamizol
p.o.
im./ev.
500-1.000
1.000-2.000
6-8
6-8
6.000
Diclofenaco
p.o./im.
50-75
8-12
150
Parecoxib
ev./im.
20-40
6-12
80
ASL*: acetilsalicilato de lisina. 900 mg ASL = 500 mg AAS.

Ketorolaco: dosis inicial por va im. o ev.: 10 mg. Dosis mantenimiento: 10-30 mg/4-6 h.
No utilizar la va parenteral ms de 2 das. Dosis mxima total (p.o. y parenteral): 90 mg
(60 mg en los ancianos). Duracin tratamiento p.o.: 7 das mximo.
Parecoxib: el Scottish Medicines Consortium seal, en 2003, que no debe utilizarse
porque no existe evidencia de que disminuya las complicaciones hemorrgicas o
gastrointestinales postoperatorias, en comparacin con un AINE no selectivo.
En la eleccin del opioide deberemos tener en cuenta varios factores:

eficacia y efecto techo, velocidad de inicio y duracin de la accin,
efectos secundarios, escoger entre agonista y agonista-antagonista mixto, y la preferencia del mdico o institucin. En los pacientes no habituados al consumo de opioides y con dolor intenso, es preferible un
opioide agonista que se caracteriza por no poseer techo analgsico y,
preferentemente, de semivida corta (p. ej. morfina, hidromorfona u
oxicodona), lo que facilitar titular la dosis eficaz. La morfina debera
ser el frmaco de eleccin. La meperidina tambin se ha utilizado en el
dolor postoperatorio, sin embargo, cabe considerar la formacin de un
metabolito activo (normeperidina) de vida media larga (15-20 h) y eliminacin renal. Su acumulacin tras dosis repetidas puede dar lugar a signos
de excitabilidad del SNC (alteraciones del humor, temblores, mioclonas
multifocales, e incluso convulsiones).
210
Tabla 3. Propiedades farmacolgicas de los opioides

Efectos sobre el SNC
Analgesia
Depresin respiratoria
Alteraciones del estado de nimo (euforia/somnolencia)
Depresin del reflejo tusgeno
Depresin hipotalmica e hipofisaria
Acciones sobre la pupila (miosis)
Nuseas y vmitos
Rigidez muscular
Convulsiones
Efectos sobre el sistema cardiovascular
Bradicardia (morfina)
Taquicardia (meperidina)
Vasodilatacin arterial y venosa
Hipotensin
Efectos sobre el sistema digestivo
Disminucin motilidad
Disminucin secreciones gstricas
Retraso en el vaciamiento gstrico
Estreimiento
Disminucin tono esfnter gastroesofgico
Aumento tono esfnter de Oddi (clico biliar)
Efectos en el sistema genitourinario
Disminucin contractilidad uterina
Retencin urinaria
Dificultad en la eyaculacin
Efectos en la piel
Vasodilatacin cutnea
Prurito
Efectos inmunolgicos
Tolerancia y dependencia
211
Para un correcto control del dolor con estos frmacos, deben

obviarse frecuentes errores tales como las infradosificaciones, intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados, desconocimiento de las vas de administracin y estandarizacin del
tratamiento sin valorar diferencias interindividuales. Adems, debe
evitarse la falta de pautas o las prescripciones a demanda.
Clasificacin
Segn su potencia analgsica, los opioides se clasifican en opioides
menores (dextropropoxifeno, codena, tramadol, dihidrocodena de liberacin sostenida) y mayores (morfina, meperidina, metadona, fentanilo, buprenorfina).
Los opioides menores se hallan indicados en el dolor agudo y postoperatorio de carcter leve-moderado, preferentemente asociados a analgsicos menores no opioides. Los ms utilizados en la prctica clnica
son: codena, tramadol y dihidrocodena de liberacin sostenida. El dextropropoxifeno es poco utilizado en el tratamiento del dolor por su
escaso poder analgsico y estrecho margen de seguridad.
Los opioides mayores estn indicados en el dolor agudo intenso, siendo la morfina su mximo representante en el campo
del dolor postoperatorio.
En los ltimos aos se ha propagado la va endovenosa como la
principal para la administracin de opioides en el postoperatorio inmediato, al mismo tiempo que ha disminuido la difusin de otras como la
intramuscular, subcutnea o rectal. Esta tendencia es debida no slo a
los inconvenientes inherentes a estas vas (dolor a la inyeccin, absorcin errtica), sino al auge de las ACP, aptas por va endovenosa o espinal. Actualmente, la va endovenosa con ACP podra considerarse el
estndar para el manejo del dolor postoperatorio. Sin embargo, tambin
212
existen limitaciones en esta modalidad que han promovido el estudio y

desarrollo de vas no tradicionales (transmucosa oral y nasal) y nuevas
tecnologas con sistemas de ACP no invasivos (ACP fentanilo intranasal,
ACP fentanilo transdrmico por iontoforesis).
Oral. Poco empleada en el dolor postoperatorio, salvo en ciruga
ambulatoria. Los opioides dbiles (codena, tramadol) son los ms
utilizados (captulo 4).
Sublingual. El opioide ms empleado por esta va es la buprenorfina.
Transmucosa oral. El fentanilo oral transmucosa (FOT; Actiq)
es un preparado constituido por un aplicador adherido a una
matriz slida que contiene el fentanilo. La matriz se disuelve en
la boca y permite la absorcin del frmaco a travs de la mucosa
oral. Se comercializa en seis presentaciones diferentes: 200, 400,
600, 800, 1.200 y 1.600 g. Se debe tener en cuenta que 200 g
de FOT equivalen a 2-4 mg de morfina ev.
Siguiendo las evidencias publicadas en el contexto del dolor agudo,
el FOT podra aplicarse en las siguientes situaciones: 1) dolor episdico
o recurrente moderado-grave (migraa refractaria o litiasis renal); 2)
ciruga o traumatismo; 3) como premedicacin ante tcnicas dolorosas,
y 4) tratamiento del dolor incisional en aquellos procedimientos teraputicos que pueden resultar dolorosos durante el periodo postoperatorio, como desbridamientos de abscesos y seromas o curas de lceras
en ciruga vascular, principalmente en pacientes en los que ya se ha
retirado la va endovenosa.
Si bien el uso de FOT est bien establecido para el tratamiento del
dolor oncolgico irruptivo, su utilidad en el dolor no neoplsico, as
como los posibles problemas asociados a trastornos especficos, deben
definirse con nuevos estudios clnicos.
Transmucosa nasal. La mejor absorcin y efectividad por esta va
se consiguen con altas concentraciones y pequeos volmenes
del frmaco. A travs de la cavidad nasal se pueden inhalar opioides
como fentanilo, sufentanilo o butorfanol. Estudios comparativos
realizados en el mbito del dolor postoperatorio con fentanilo
intranasal mediante ACP tienen un inicio de accin y una eficacia
similar a su administracin endovenosa.
213
Transdrmico por iontoforesis (IONSYS). Consiste en un parche

que contiene fentanilo y que activa el propio paciente, desplazando una dosis de 40 g de fentanilo a travs de la piel hasta el
sistema circulatorio mediante una pequea corriente elctrica.
Fue aprobado por la FDA en 2006 para el control del dolor postoperatorio en pacientes hospitalizados, y en el momento actual
est en vas de comercializacin. (Vase captulo 6.)
Rectal. Indicada cuando la va oral no sea factible, en presencia
de gastritis, vmitos o en nios. Es una va de absorcin rpida,
pero los niveles plasmticos alcanzados son impredecibles.
Endovenosa. Alcanza la concentracin plasmtica deseada rpidamente y con mayor exactitud. Es la va de eleccin para la
administracin de opioides en el postoperatorio inmediato, cuando la va oral no est disponible. Debido al corto tiempo de latencia entre la administracin del frmaco y su efecto, es la va
ms indicada cuando se pretende efectuar una titulacin rpida
del opioide a administrar. La vigilancia y monitorizacin del
paciente nos permitir detectar los posibles efectos secundarios
que puedan aparecer rpidamente (p. ej. depresin respiratoria)
puesto que el efecto mximo despus de su administracin se
consigue a los 2-15 min (segn la liposolubilidad del opioide).
Una desventaja de esta va de administracin es la duracin relativamente corta del efecto analgsico, al disminuir rpidamente
las concentraciones plasmticas, hecho que puede evitarse con la
utilizacin de las tcnicas de infusin continua o mediante ACP.
Intramuscular/subcutnea. La gran dificultad para predecir la
absorcin en el postoperatorio inmediato y la variabilidad individual en los niveles analgsicos alcanzados conlleva una escasa
eficacia de estas vas. La va subcutnea se prefiere a la intramuscular, por ser menos dolorosa que sta. El opioide ms adecuado
es la morfina, por ser menos irritante a nivel local.
Espinal (subaracnoidea y epidural). Permite una analgesia de
accin rpida, por su fijacin a los receptores medulares. La va
epidural es la ms utilizada en el tratamiento del dolor postoperatorio intenso. Sin embargo, estas vas requieren especialistas
para su realizacin, as como una rigurosa vigilancia y monitorizacin del paciente. La administracin conjunta de opioides es-
214
pinales y anestsicos locales permite una potenciacin de sus efectos analgsicos, sin aumentar sus efectos secundarios.
Intraarticular. El descubrimiento de receptores opioides ( y )
fuera del sistema nervioso central ha introducido el concepto de
agonistas opioides de accin perifrica, que produciran analgesia
sin efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central. Estos
receptores perifricos se encuentran fundamentalmente en tejidos inflamados y aparecen rpidamente al inicio del proceso inflamatorio. Si bien los resultados de los estudios realizados en
humanos sobre los opioides perifricos son bastante contradictorios, s se han obtenido buenos resultados con la administracin
intraarticular de morfina, proporcionando una analgesia efectiva
y de larga duracin.
Tras el tratamiento inicial y control del dolor postoperatorio moderado-intenso o muy intenso por va parenteral o regional (en determinados casos), deber intentarse, en lo posible, el paso a la va oral, que
constituir el tratamiento de mantenimiento.
Dosificacin de los opioides en el dolor postoperatorio
En la tabla 4 se resumen las dosis parenterales de los opioides ms
utilizados en el dolor agudo postoperatorio.
Analgesia regional
Varios estudios han puesto de manifiesto el papel de la analgesia
regional (central o perifrica) en la reduccin de la incidencia y gravedad de los trastornos fisiolgicos ocasionados por el dolor agudo, y en
la mejora de la calidad analgsica. Estn indicadas en el control del
dolor postoperatorio intenso, ya sea nociceptivo, neuroptico o visceral,
incluso en el contexto de pacientes graves.
Tcnicas de analgesia regional
Analgesia espinal
Es la tcnica analgsica que proporciona la mejor calidad analgsica
con mnimos efectos secundarios, en el dolor agudo intenso, principalmente en el postoperatorio, y en aquellos pacientes deteriorados o de
edad avanzada, en los que la utilizacin de altas dosis de opioides, ne-
215
Tabla 4. Dosificacin parenteral/transmucosa de los principales opioides

utilizados en el dolor postoperatorio
Tramadol (ev.)
Bolus: 50-100 mg/6-8 h
Perfusin continua: 200 mg de tramadol en 500 ml SF a una velocidad
de infusin de 30 ml/h
ACP
Dosis de carga = 100 mg
Velocidad infusin = 12-15 mg/h
Dosis incrementales = 15 mg/60 min
Morfina (ev.)
Bolus: 0,1-0,15 mg/kg/4 h
Perfusin continua
Dosis carga = 0,15mg/kg
Dosis mantenimiento = 0,01-0,04 mg/kg/h
Fentanilo (ev.)
Bolus: 0,04-0,1 mg
Perfusin: 0,5-1 g/kg/h
Meperidina (ev.)
Bolus: 1,5-2 mg/kg/4 h
Perfusin continua
Dosis carga = 1-1,5 mg/kg
Dosis mantenimiento = 0,25-0,5 mg/kg/h
Metadona (im.)
5-10 mg/6-8 h
Buprenorfina (ev., sl.)
0,3-0,6 mg/6-8 h
Citrato de fentanilo oral transmucosa (FOT)
En pacientes adultos y sin enfermedad pulmonar, la dosis recomendada ser de
200 o 400 g segn estn o no monitorizados y, en el contexto del dolor
postoperatorio, seguir con 200 g/30 min segn las necesidades. Vigilar en todo
momento el riesgo de depresin respiratoria.
216
cesarios para el control del dolor, puede suponer un alto riesgo de depresin respiratoria.
Puede utilizarse tanto la va subaracnoidea como la va epidural,
siendo esta ltima la ms empleada por su mayor seguridad. Los frmacos administrados suelen ser opioides, anestsicos locales a baja
concentracin, o bien la combinacin de ambos.
Analgesia subaracnoidea
Proporciona una excelente analgesia pero con una mayor incidencia
de efectos secundarios que la va epidural, limitando la analgesia subaracnoidea a las unidades de reanimacin y a las primeras 24-48 h
postoperatorias (por el riesgo de infeccin del catter).
Pocas veces se utilizan los anestsicos locales como agentes nicos por
su corta duracin. El anestsico local comnmente utilizado es la bupivacana al 0,125-0,25%, por el menor bloqueo motor que produce; se suele
utilizar en bolus de 1 ml cada vez que el paciente aqueja dolor. La duracin
del efecto analgsico del anestsico local es muy corta (1-2 h), por lo que,
generalmente, suele asociarse a algn opioide, consiguindose, adems de
una potenciacin en el efecto analgsico, una analgesia ms duradera, a la
vez que permite reducir la dosis de ambos frmacos y, por consiguiente,
sus efectos secundarios. Aunque algunos autores han utilizado anestsicos
locales en infusin continua (bupivacana al 0,5% a 0,4 ml/h, lo que corresponde a 2 mg/h) con buenos resultados, no es una tcnica recomendable dado el riesgo de incrementar el nivel del bloqueo.
La administracin de pequeas dosis de opioides por va subaracnoidea produce una analgesia potente y duradera, superior a su administracin sistmica y epidural, pero con una mayor frecuencia de efectos
secundarios. La incidencia de efectos secundarios es muy variable y est
relacionada con las propiedades de liposolubilidad del opioide, la dosis,
la va de administracin (subaracnoidea mayor que epidural) y las caractersticas del paciente. Entre ellos destacan: nuseas y vmitos, retencin urinaria, prurito y depresin respiratoria. El riesgo de depresin
respiratoria tarda tras la administracin de opioides subaracnoideos es
mayor que tras su administracin epidural, con un pico de incidencia
a las 7-9 h de su administracin.
Los opioides ms utilizados son: morfina, fentanilo y meperidina,
cuyas dosis, tiempo de inicio de la accin y duracin de la analgesia se
ven reflejados en la tabla 5.
217
Tabla 5. Opioides subaracnoideos

Dosis
Inicio accin
Duracin accin
Morfina
0,1-0,5 mg
10-20 min
18-24 h
Fentanilo
20-40 g
5 min
2-4 h
Meperidina
0,2-1 mg/kg
10 min
6-8 h
Tabla 6. Localizacin metamrica del catter epidural

Cir. torcica
T4-T8
Cir. abdominal alta
T9-T12
Cir. abdominal baja
T10-L1
Cir. extremidades inferiores
L1-L4
Las tcnicas de analgesia subaracnoidea estn indicadas fundamentalmente en el postoperatorio de ciruga de extremidades inferiores,
abdominal baja y genitourinaria. La utilizacin de opioides hidrosolubles, como la morfina, permite analgesiar zonas distantes al punto de
inyeccin, por lo que algunos autores preconizan esta tcnica analgsica en el tratamiento del dolor postoperatorio de ciruga cardaca, ciruga de columna, etc.
Analgesia epidural
La va epidural es la modalidad de analgesia espinal ms utilizada en
el tratamiento del dolor agudo y postoperatorio. Proporciona una excelente calidad analgsica mediante la administracin de opioides y/o
anestsicos locales a baja concentracin. La insercin de un catter en
el espacio epidural permite prolongar la analgesia el tiempo necesario.
En la tabla 6 vemos resumidos los niveles de insercin del catter en
funcin de la ciruga.
Los analgsicos pueden administrarse en forma de bolus, infusin
continua o mediante tcnicas de ACP. Los anestsicos locales ms habituales son bupivacana o levobupivacana al 0,125-0,25%, y ropivacana al 0,2%. Los opioides ms utilizados son: morfina, metadona, meperidina y fentanilo. Las caractersticas farmacocinticas de los distintos
218
opioides, sobre todo en lo que hace referencia a su liposolubilidad, nos

ayudarn en su eleccin en cada caso concreto:
La administracin de un opioide epidural poco liposoluble
(como la morfina) se acompaa de una analgesia de instauracin lenta (40-60 min), poco segmentaria (por lo que podr
insertarse el catter en un punto lejano a la zona a analgesiar),
capaz de migrar ceflicamente hacia estructuras supraespinales, y con una prolongada duracin de accin (12-24 h).
Los opioides ms liposolubles (meperidina < metadona < fentanilo) producirn una analgesia rpida, bastante segmentaria (por
lo que el catter deber ubicarse metamricamente), con escasa tendencia a la migracin ceflica y menor duracin de accin
que la morfina.
Las dosis de opioides epidurales a emplear son difciles de estandarizar, dada la gran variabilidad de respuesta que presentan los pacientes.
En las tablas 7-10 pueden verse reflejadas dosis y pautas orientativas de
infusiones epidurales continuas de opioides y/o anestsicos locales.
Indicaciones de la analgesia peridural
Tratamiento del dolor postoperatorio grave.
Toracotomas.
Ciruga vascular: artica y perifrica.
Ciruga ortopdica y traumatolgica de extremidades inferiores:
ciruga protsica, oncolgica.
Grandes cirugas sobre columna: ciruga de la escoliosis, amplias
artrodesis.
Ciruga abdominal mayor: resecciones abdominoperineales, colectomas, gastrectomas, duodenopancreatectomas
Ciruga ginecolgica: histerectoma ampliada, vulvectoma radical
Ciruga urolgica: nefrectomas, resecciones vesicales con reconstruccin
219
Tabla 7. Clculo de la dosis de metadona epidural
Edad
+
Peso
+
Ciruga
Dosis metadona 1 mg
Epidural 2 mg
> 60 aos
< 60 aos
< 60 kg
> 60 kg
Poco dolorosa
Muy dolorosa
Tabla 8. Dosis morfina epidural segn edad, localizacin del catter y tipo de
ciruga
Edad
Ciruga no torcica
(catter lumbar)
Ciruga torcica
Catter torcico
Catter lumbar
15-44 aos
5 mg
4 mg
6 mg
45-65 aos
4 mg
3 mg
5 mg
66-75 aos
3 mg
2 mg
4 mg
> 76 aos
2 mg
1 mg
2 mg
Tabla 9. Pautas orientativas de la infusin epidural lumbar continua

Frmaco
Dosis
Bolus
Inicio
accin
Duracin
accin
Infusin
(mg/h)
Morfina
Metadona
Meperidina
Fentanilo
2-6 mg (0,03-0,1 mg/kg)

4-6 mg (0,02-0,1 mg/kg)
50-75 mg (0,35-0,7 mg/kg)
0,05-0,1 mg (0,0014 mg/kg)
20-30 min
10-30 min
10-20 min
5-10 min
12-24 h
7-8 h
6h
2-4 h
0,1-0,5
0,25-0,5
5-20
0,025-0,05
Con anestsico local:

Bupivacana* 0,125-0,25% + ropivacana 0,20%
Bupivacana* 0,125-0,25% o ropivacana 0,20% +
morfina 0,01-0,05 mg/ml
Bupivacana* 0,125-0,25% o ropivacana 0,20% +
fentanilo 0,002-0,005 mg/ml
*La bupivacana puede sustituirse por levobupivacana.
220
(ml/h)
6-12
4-8
4-8
Tabla 10. Pautas orientativas para analgesia epidural torcica segn la edad
Bupivacana 0,1% + morfina 0,04 mg/ml
Edad
Dosis carga morfina (mg)
Dosis carga bupivacana
0,25-0,375% (ml)
Velocidad infusin (ml/h)
Dosis ACP (ml)
tc = 10 min lmite 4 dosis/h
15-44 aos 45-65 aos 66-75 aos > 76 aos

3
2
1
0-0,5
5-8
4-6
4-5
3-4
6
3-4
5-6
2,5-3
3-4
1,5-2
2-3
1-2
Bupivacana 0,1% + fentanilo 3-5 g/ml

Edad
Dosis carga fentanilo (g)
Dosis carga bupivacana
0,25-0,375% (ml)
Velocidad infusin (ml/h)
Dosis ACP (ml)
tc = 10 min lmite 4 dosis/h
15-44 aos 45-65 aos 66-75 aos > 76 aos

100
100
75
50
5-8
4-6
4-5
3-4
6
3-4
5-6
2-4
3-5
2-3
2-3
1-2
Tratamiento del dolor postraumtico.

En pacientes de alto riesgo que desarrollan importantes efectos
secundarios a los analgsicos sistmicos o en los que la analgesia
sistmica resulta inefectiva.
Analgesia obsttrica.
Diagnstico y tratamiento de las posibles complicaciones
Dolor: una de las causas ms frecuentes es una dosis inadecuada.
Lo primero que se ha de realizar es evaluar la integridad de las
conexiones de todo el sistema y valorar el nivel sensitivo. Si todo
est bien y se objetiva un nivel sensitivo bajo, se administra una
dosis de rescate y se aumenta la perfusin continua. Se reevaluar al paciente a los 15 min. Si el paciente no responde al rescate,
una de las causas ms comunes es que el catter se haya movido
del espacio epidural. Siempre hay que descartar complicaciones
quirrgicas cuando el paciente no est respondiendo a dosis
usuales de analgsicos.
221
Retencin urinaria: tiene una incidencia del 20-30%. Generalmente basta con pasar una sonda de Foley en una ocasin para
resolver el problema. Si contina, disminuimos la perfusin o
ponemos una sonda de Foley hasta que se suspenda la perfusin.
Nuseas y vmitos: administracin de antiemticos. Si no ceden
puede administrarse naloxona.
Prurito: antihistamnicos endovenosos como primera lnea de
tratamiento. En casos muy graves se iniciar una perfusin continua de naloxona.
Bloqueo motor: alerta ante la posible migracin del catter al
espacio subaracnoideo. Si el bloqueo motor aumenta, debe disminuirse la perfusin o descartar la migracin subaracnoidea. Si
el bloqueo contina, se debe suspender la perfusin epidural y
observar al paciente durante 12 h.
Aumento del nivel sensitivo: es una seal ms sutil de una posible migracin del catter.
Infeccin: es una complicacin rara. Si hay fiebre alta usualmente se debe retirar el catter.
Depresin respiratoria: es la complicacin ms infrecuente. Con
una correcta evaluacin la mayora de los problemas se evitan.
Se trata con naloxona.
Medidas de seguridad
No administrar otros opioides o sedantes por va endovenosa sin
la aprobacin del mdico anestesilogo responsable del paciente.
Esto evita complicaciones graves como la depresin respiratoria.
Controlar la frecuencia respiratoria en nmero y profundidad
cada hora en las primeras 24 h y luego cada 2 h hasta que la
perfusin epidural sea suspendida. En pacientes de alto riesgo,
puede emplearse un pulsioxmetro.
Evaluar el nivel de sedacin por medio de la escala de Ramsay
cada hora durante las primeras 24 h y despus cada 2 h hasta
la suspensin de la perfusin epidural. Una puntuacin de 4 en la
escala de Ramsay debe alertarnos del riesgo de depresin respiratoria.
222
Control del nivel sensitivo, del grado de bloqueo motor (escala

de Bromage), presin arterial y frecuencia cardaca cada 4 h si se
estn utilizando anestsicos locales. Esta medida nos permite
identificar adecuadamente si existe migracin del catter epidural al espacio subaracnoideo, o dosis excesivas de anestsico local.
El flujo urinario se ha de evaluar cada 8 h. Explorar la distensin
de la vejiga para descartar la presencia de retencin urinaria.
Evaluar cada 8 h el punto de insercin del catter en busca de
signos de infeccin y revisar todas las conexiones.
Todo paciente sometido a una perfusin epidural debe disponer
de una va venosa permeable mientras dure la perfusin y hasta
4 h despus de la retirada del catter.
Retirada del catter en pacientes en tratamiento con heparina
de bajo peso molecular: debe retirarse a las 12 h de la administracin de la ltima dosis de heparina o 4-6 h antes de la
siguiente. En el caso de fondaparinux (Arixtra), el catter
debe retirarse a las 36 h de la ltima dosis y no administrar
la siguiente hasta 12 h despus de retirar el catter. En los
pacientes en tratamiento con heparina no fraccionada, el catter se retirar a las 4 h de la ltima dosis y no se administrar la siguiente dosis de heparina hasta transcurridos 60
min de la retirada del catter.
La perfusin epidural deber ser suspendida ante las siguientes situaciones:

Frecuencia respiratoria < 10.
Escala de sedacin de 5.
Nivel sensitivo por encima de T6.
Desorientacin/confusin mental.
Presin arterial sistlica < 90.
Desconexin accidental del catter epidural.
223
Fiebre mantenida durante 4 h consecutivas. Deber retirarse el

catter.
Bloqueos perifricos
La posible aplicacin de tcnicas de analgesia regional perifrica
depender de la localizacin anatmica de la lesin. Los frmacos utilizados son anestsicos locales de larga duracin, fundamentalmente
bupivacana o levobupivacana al 0,25-0,375%, y ropivacana al 0,20,375%, pudiendo administrarse en dosis nica o mediante perfusin
continua. A continuacin comentaremos los bloqueos perifricos ms
utilizados en la prctica clnica.
Infiltracin local
La simple infiltracin subcutnea de la herida quirrgica con anestsicos locales de larga duracin, como bupivacana al 0,25 o 0,5%, ha
resultado en una disminucin del dolor postoperatorio y en los requerimientos de analgsicos sistmicos. Se ha utilizado para el tratamiento del dolor postoperatorio de herniorrafias inguinales, colecistectomas, ligadura de venas varicosas, hallux valgus, etc. Esta tcnica no
bloquea estructuras profundas, por lo que slo es recomendable en
pequeas incisiones.
La administracin intraarticular de 25-40 ml de bupivacana al 0,25
o 0,5% reduce el dolor postoperatorio en ciruga artroscpica de rodilla.
Aunque algunos autores describen la utilizacin de morfina intraarticular para analgesia en ciruga artroscpica de rodilla, los resultados
son bastante controvertidos.
Bloqueos nerviosos menores
Muchos nervios pequeos no slo son fciles de bloquear debido a
su localizacin anatmica, sino que adems se mantienen bloqueados
durante muchas horas con dosis estndar de anestsico local. Su principal indicacin es el dolor agudo postoperatorio. As, por ejemplo, el
bloqueo de los nervios ilioinguinal o iliohipogstrico con bupivacana
al 0,25% proporciona una analgesia efectiva durante 6-8 h en la herniorrafia inguinal. El bloqueo bilateral de estos nervios puede ser til
en el tratamiento del dolor superficial de la herida de la pared anterior
del abdomen en la incisin de Pfannenstiel.
224
Bloqueo del plexo braquial

Las vas de abordaje ms frecuentes del plexo braquial son: axilar,
infraclavicular, supraclavicular e interescalenico. Segn se utilice una
u otra se conseguir una distribucin distinta de la analgesia. Sus
principales indicaciones son el dolor postoperatorio y postraumtico
de la extremidad superior. Se suelen utilizar volmenes altos de anestsico local de larga duracin, alrededor de 30-40 ml en el adulto,
generalmente de bupivacana o levobupivacana al 0,125-0,25% o ropivacana al 0,2%.
Bloqueo axilar
Es el ms utilizado y es ideal para analgesiar la regin de mano y
antebrazo, siendo controvertida su indicacin en la regin del codo, si
bien algunos autores consideran este bloqueo de eleccin en la ciruga
del codo. La orientacin de la vaina vasculonerviosa de la axila permite
el fcil emplazamiento de un catter, que permitir prolongar la analgesia. Sin embargo, es difcil su mantenimiento en la axila durante un
largo periodo de tiempo, puesto que la sudoracin y los movimientos
de la extremidad pueden desplazarlo con facilidad.
Pautas recomendadas: bupivacana o levobupivacana al 0,125-0,25%,
ropivacana al 0,2% a velocidad de infusin de 5-10 ml/h. Tcnicas de
ACP: 5 ml/h + bolus de 2 ml/10 min, mximo 4 bolus/h.
En pacientes peditricos: bupivacana al 0,1% a 0,1 ml/kg/h.
Bloqueo infraclavicular
Proporciona analgesia de la totalidad del brazo. Es la va de eleccin
cuando se pretende mantener un catter durante un largo periodo de
tiempo. Bajo riesgo de neumotrax.
Pautas recomendadas: bupivacana o levobupivacana al 0,125%, o
ropivacana al 0,2% en perfusin continua a 5-6 ml/h. Tcnica de ACP:
infusin continua a 5 ml/h + bolus de 2 ml/10 min, mximo 4/h.
Bloqueo interescalnico
Ideal para la analgesia del hombro. En muchas ocasiones la anestesia del nervio cubital es incompleta con esta va de abordaje, por lo
que en la ciruga del codo sera necesario el bloqueo de dicho nervio por
va axilar. Los catteres ubicados en el espacio interescalnico pue-
225
den salirse con facilidad debido a los movimientos del cuello. Este
bloqueo es una alternativa al bloqueo supraclavicular, por su bajo
riesgo de neumotrax. La parlisis del nervio frnico ocurre en el
100% de los pacientes, incluso a concentraciones bajas de anestsico
local, por lo que estara contraindicado en aquellos pacientes con
enfermedad respiratoria que no toleren la reduccin en un 25% de la
funcin pulmonar.
Pautas recomendadas: perfusin continua de bupivacana o levobupivacana al 0,125%, o ropivacana al 0,2% a 4-5 ml/h. Tcnicas de ACP:
infusin continua a 3-4 ml/h + bolus de 2 ml, con un tiempo de cierre
de 10 min, mximo 4/h.
Bloqueo supraclavicular
Sus indicaciones son idnticas al bloqueo interescalnico. Poco utilizado para analgesia debido a la alta incidencia de neumotrax (0,5-6%).
El abordaje supraclavicular es el ms adecuado para la ciruga del codo,
sin embargo, el riesgo de neumotrax y la parlisis del nervio frnico,
que ocurre en un 50% de los casos, han limitado su utilizacin.
Bloqueo intercostal
Es un bloqueo efectivo para el control del dolor asociado a fracturas
costales unilaterales en un nmero no superior a 3 o 4, traumatismos
de la pared torcica y en el tratamiento del dolor postoperatorio de
ciruga torcica y abdomen superior. El mayor peligro del bloqueo intercostal es el riesgo de neumotrax, por lo que no se suelen realizar
bloqueos bilaterales.
Los nervios intercostales pueden bloquearse en cualquier punto de
su trayecto por el espacio intercostal, siendo preferible a nivel del ngulo de la costilla. La extensin del bloqueo intercostal depender del
punto de puncin y del volumen de anestsico inyectado. La administracin de 3-5 ml de solucin anestsica proporciona analgesia slo en
el espacio intercostal inyectado, mientras que volmenes de 20 ml
pueden extender el bloqueo subpleuralmente hasta cinco espacios intercostales adyacentes, aunque su extensin es bastante impredecible.
En las intervenciones abdominales en las que se practica la incisin de Kocher unilateral (como en las colecistectomas), se requiere
el bloqueo de los nervios intercostales del sptimo al undcimo del
226
lado derecho. En ciruga torcica unilateral deben bloquearse los

espacios intercostales a nivel de la incisin, ms dos espacios por
encima y por debajo.
Bloqueo paravertebral
Es una tcnica de analgesia regional fcil de realizar y con probada
efectividad en enfermedades que cursan con dolor unilateral de la regin toracolumbar. Sus principales indicaciones son la analgesia postoperatoria en ciruga torcica, mastectomas, lumbotomas, hernia inguinal y colecistectomas subcostales, as como el tratamiento del dolor
agudo asociado a fracturas costales unilaterales, pancreatitis aguda o
herpes zoster.
Aunque es una tcnica menos conocida y, por lo tanto, poco utilizada, sus escasas complicaciones la convierten en una tcnica de analgesia regional segura. Entre las posibles, pero raras complicaciones, cabe
destacar: neumotrax, hipotensin, anestesia epidural, anestesia espinal
total, sndrome de Horner, lesin neurolgica y toxicidad sistmica por
los anestsicos locales.
Los frmacos utilizados son los anestsicos locales, fundamentalmente bupivacana o levobupivacana al 0,25, 0,375 o 0,5%. Aunque el
bloqueo puede realizarse por puncin nica, generalmente se coloca un
catter que permite la administracin de bolus repetidos o de una perfusin continua de anestsico local, ya sea simple o mediante tcnicas
de ACP. El catter puede insertarse intraoperatoriamente a cielo abierto por el cirujano o percutneamente por el anestesilogo. En el caso
de una toracotoma posterolateral, la insercin ms adecuada del catter es a nivel de la quinta o sexta vrtebra torcica.
Las dosis recomendadas en funcin de las diferentes modalidades se
muestran en la tabla 11.
Bloqueo interpleural
El bloqueo interpleural analgsico se ha utilizado con xito en el
tratamiento del dolor postoperatorio de aquellos procedimientos quirrgicos que implican dermatomas torcicos (colecistectomas, nefrectomas, esplenectomas y mastectomas). Tambin se ha mostrado eficaz
en la analgesia de fracturas costales mltiples unilaterales. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado una gran variabilidad en su
efecto analgsico.
227
Tabla 11. Pautas orientativas del bloqueo paravertebral torcico

Dosis intermitentes:
Bupivacana 0,375% o ropivacana 0,5%, 15-20 ml/6 h
Infusin continua:
Bolus inicial (bupivacana 0,375% o ropivacana

0,5%, 15-20 ml)
+
bupivacana 0,25% o ropivacana 0,375%, 6-8 ml/h
ACP slo bolus:
Bolus inicial
+
bolus bupivacana 0,25% o ropivacana 0,375%, 3,5 ml
ACP con infusin continua:
Bolus inicial
+
perfusin: bupivacana 0,25% o ropivacana 0,375%,
4 ml/h
Dosis adicional: 3 ml
La bupivacana puede sustituirse por levobupivacana.
Los frmacos ms utilizados son los anestsicos locales, fundamentalmente bupivacana con adrenalina a concentraciones del
0,125 o 0,25%. Generalmente la inyeccin lenta de 20-30 ml de
solucin anestsica, ya sea a travs de la aguja o de un catter, produce un alivio completo del dolor de unas 4-6 h de duracin. En las
perfusiones continuas se suele utilizar bupivacana al 0,125 o 0,25%
a 5-10 ml/h.
La fibrosis pulmonar, derrames pleurales, enfermedad pulmonar
intrnseca significativa y las alteraciones de la coagulacin contraindican esta tcnica de analgesia regional.
Bloqueos perifricos de la extremidad inferior
Bloqueo del nervio femoral o crural
El bloqueo del nervio femoral se ha utilizado para la analgesia perioperatoria de las fracturas de la difisis femoral, sobre todo en su tercio
medio y distal. Tambin se ha utilizado en el tratamiento del dolor postoperatorio de aquellos procedimientos quirrgicos que abarcan la regin
228
anterointerna del muslo y pierna (bypass femoropoplteo, varices del

territorio del safeno interno), siendo su principal indicacin la analgesia de la ciruga de rodilla, fundamentalmente artroplastias y ciruga del
ligamento cruzado anterior. Su indicacin en la analgesia de la ciruga
de cadera es controvertida. Si bien la ausencia de un bloqueo del nervio
citico no permite la analgesia de la cara posterior de la extremidad, en
algunos estudios se ha demostrado que la realizacin del bloqueo femoral
disminuye los requerimientos postoperatorios de opioides. Una inyeccin
nica de 30-40 ml de bupivacana al 0,5% con adrenalina 1:200.000 proporciona una analgesia efectiva durante 18-24 h. La insercin de un catter 10-15 cm dentro de la vaina del psoas permitira la prolongacin de
la analgesia mediante la administracin de bolus intermitentes o de perfusiones de bupivacana o levobupivacana al 0,125-0,25%, o ropivacana
al 0,2-0,375% a una velocidad de perfusin de 4-10 ml/h.
Bloqueo del plexo lumbar por va posterior o bloqueo del compartimiento del psoas
Consiste en bloquear el plexo lumbar en el espesor del msculo
psoas. Al ser un bloqueo de plexo y no de nervios terminales, tiene
mejores resultados que el bloqueo femoral o 3 en 1, bloqueando
los nervios femorocutneo y obturador en la mayora de los casos. Est
indicado en la analgesia postoperatoria de ciruga de cadera o rodilla.
Sus posibles complicaciones (puncin vascular, ureteral o renal,
inyeccin intraperitoneal, extensin epidural o subaracnoidea, infeccin
o lesin nerviosa) son muy infrecuentes.
Pautas recomendadas:
En bolus intermitentes: 20 ml de bupivacana o levobupivacana
0,25% con vasoconstrictor o ropivacana 0,2-0,3%/8-12 h.
Perfusin continua: bupivacana o levobupivacana 0,25%, o ropivacana 0,2-0,3% a 10-12 ml/h.
ACP: bupivacana o levobupivacana 0,25% o ropivacana 0,2-0,3%
a 5 ml/h + bolus de 5-10 ml/30 min.
Bloqueo del nervio citico en el hueco poplteo
Indicado en la analgesia postoperatoria en ciruga de pie y tobillo.
Proporciona un mejor control del dolor que los opioides sistmicos e
229
incluso que la analgesia epidural, por la dificultad de bloquear, esta

ltima, los segmentos L5-S1.
La analgesia postoperatoria puede realizarse mediante bolus intermitentes (20 ml bupivacana 0,25% cada 8 horas) o en infusin continua: bupivacana o levobupivacana 0,125% o ropivacana 0,2% a
5-8 ml/h.
Analgesia postoperatoria en situaciones especiales
Analgesia en el paciente anciano
En el proceso fisiolgico de envejecimiento tiene lugar un deterioro
progresivo de la funcin de todos los rganos y sistemas y de los controles homeostticos, que pueden dificultar el manejo perioperatorio de
estos pacientes. Este deterioro propio de la edad puede verse agravado
por la frecuente enfermedad asociada que presenta este grupo de edad.
Otra consideracin a tener en cuenta en el paciente anciano es que con
frecuencia son pacientes polimedicados, por lo que puede existir un
riesgo elevado de interacciones farmacolgicas.
Frmacos analgsicos en el anciano
Morfina
Incremento en la potencia analgsica y en la duracin de la accin.
Mayor sensibilidad del SNC a los efectos farmacolgicos de los
opioides (riesgo de sedacin y depresin respiratoria).
Riesgo de acumulacin del metabolito activo (morfina-6-glucurnido), sobre todo en pacientes con deterioro importante de la
funcin renal. Incrementa el riesgo de efectos secundarios derivados de los opioides.
Se aconseja la titulacin cuidadosa de la dosis de morfina en la
unidad de reanimacin: administrar pequeos bolus endovenosos
hasta el control del dolor (bolus de 2-3 mg/5 min).
En la sala de hospitalizacin, pasadas las primeras 24 h postoperatorias, se aconseja disminuir en un 40-50% la dosis total de
morfina y administrarla en pautas a demanda.
230
La utilizacin de las tcnicas de ACP son adecuadas cuando no

existe deterioro cognitivo.
Fentanilo
Incremento del volumen de distribucin y del aclaramiento. Se
acumula en el msculo esqueltico y en el tejido graso, para
luego liberarse lentamente a la sangre. Riesgo de acumulacin.
Produce menos alteracin sobre la funcin cognitiva que la morfina.
Se aconseja disminuir las dosis respecto al paciente joven.
Meperidina
No se aconseja por el riesgo de acumulacin del metabolito activo
(normeperidina) que se excreta por va renal. Puede producir excitacin
a nivel del SNC, temblor y convulsiones.
Metadona
Precaucin por su larga vida media y riesgo de acumulacin.
Opioides agonistas-antagonistas (nalbufina, pentazocina)
Contraindicados por su alta incidencia de delirio.
Tramadol
Su ventaja frente a los opioides en el anciano es su reducida
incidencia de depresin respiratoria a dosis analgsicas debido a
su menor potencia sobre receptores opioides.
Produce menor constipacin y dependencia que los opioides.
Se aconseja disminuir la dosis diaria y el intervalo de administracin en pacientes mayores de 75 aos (prolongacin de la vida
media de eliminacin).
Paracetamol
Pocas contraindicaciones y suele ser bien tolerado.
No precisa reduccin de la dosis en el anciano, salvo si existe
enfermedad heptica preexistente.
Efecto ahorrador de opiceos.
231
AINE
Mayor riesgo de efectos adversos gastrointestinales y renales en
el paciente anciano.
Los factores de riesgo gastrointestinal incluyen la edad superior
a los 70 aos y la toma de un AINE junto con aspirina a dosis
cardioprotectoras.
Mltiples interacciones farmacolgicas en ancianos polimedicados (p. ej. anticoagulantes orales, heparina de bajo peso molecular, antihipertensivos).
Se aconseja reducir la dosis en un 25-50% y aumentar el intervalo de administracin entre dosis.
Preferibles los AINE de vida media corta (riesgo de acumulacin
en los de vida media larga).
Evitarse en pacientes hipovolmicos, en presencia de insuficiencia
renal (contraindicados si aclaramiento de creatinina < 50 ml/min)
e insuficiencia cardaca.
Utilizar con precaucin en ancianos postoperados de ciruga cardaca, hepatobiliar, renal y ciruga vascular mayor.
Aunque los inhibidores de la COX-2 parecen tener menos efectos
secundarios a nivel gastrointestinal, parecen alterar la funcin
renal de forma similar a los AINE no selectivos. Deben administrarse con precaucin en los ancianos.
Metamizol
Menor incidencia de complicaciones gastrointestinales.
Precaucin en la insuficiencia renal y/o cardaca.
Anestsicos locales
Mayor sensibilidad a los efectos de los anestsicos locales, por lo
que deben ajustarse las dosis (riesgo de acumulacin en las perfusiones continuas).
La analgesia epidural con anestsicos locales y opioides es una
tcnica adecuada para el control del dolor postoperatorio.
232
En los bloqueos de nervios perifricos, el bloqueo motor y sensitivo pueden ser ms prolongados.
Analgesia en el paciente obeso
En el paciente obeso, tienen lugar una serie de cambios fisiopatolgicos que afectaran al volumen de distribucin, transporte y eliminacin de muchos frmacos anestsicos y analgsicos. Estas modificaciones farmacocinticas dependern del grado de la obesidad y de las
caractersticas lipoflicas del frmaco.
La determinacin de la dosis inicial de los frmacos debe basarse en
el volumen de distribucin. Si existen cambios en el volumen de distribucin del frmaco, significa que su distribucin est limitada al tejido
magro, por lo que la dosis inicial deber calcularse en funcin del peso
ideal. Si los frmacos se distribuyen por igual entre el tejido magro y
graso, la dosis inicial debe calcularse segn el peso total. En cuanto a las
dosis de mantenimiento, deben calcularse en funcin del aclaramiento de
la sustancia. Si el aclaramiento del frmaco est aumentado, la dosis
de mantenimiento se calcular en funcin del peso total del paciente.
Frmacos analgsicos
Opioides
Se aconseja reducir el empleo de opioides al mnimo posible, para
disminuir el riesgo de depresin respiratoria postoperatoria.
Evitar la va intramuscular y subcutnea (absorcin errtica).
Calcular la dosis de alfentanilo y remifentanilo en funcin del
peso ideal o de la masa magra. La dosis de fentanilo en funcin
del peso corporal total.
Recomendadas las tcnicas de ACP endovenosa de morfina, calculando la dosis del opioide en funcin del peso ideal.
Anestsicos locales
La analgesia epidural con anestsicos locales y opioides proporciona una analgesia efectiva y con menores efectos secundarios
(menor somnolencia, nuseas, vmitos, mejora de la funcin
pulmonar) en este grupo de pacientes, aunque es tcnicamente
ms dificultosa.
233
Reducir la dosis del anestsico local en un 20-25% respecto al

paciente no obeso, en las tcnicas de anestesia/analgesia espinal.
AINE
El empleo de los AINE en el paciente obeso viene determinada fundamentalmente con la enfermedad asociada, sobre todo en lo que
hace referencia a la HTA, insuficiencia cardaca y trastornos renales.
Analgesia en el paciente hepatpata
Los pacientes con enfermedad heptica pueden presentar alteraciones en el metabolismo y eliminacin de frmacos analgsicos; incluso
algunos de ellos son hepatotxicos.
Frmacos analgsicos
Deben evitarse las pautas analgsicas que provoquen sedacin excesiva, para no enmascarar cuadros de encefalopata.
AINE/analgsicos menores
Valorar riesgo-beneficio.
Slo deben administrarse en la insuficiencia heptica leve-moderada, en la que haya posibilidad de metabolizacin, y en pacientes
sin trastornos de la coagulacin.
Se prefieren los AINE con poco efecto sobre la agregacin plaquetaria.
El analgsico menor de primera eleccin es el paracetamol, seguido de metamizol a mitad de dosis.
El paracetamol es hepatotxico en caso de sobredosificacin
(> 10 g); sin embargo, en tratamientos prolongados, o cuando se
asocia a otros frmacos (antiepilpticos, isoniazida) o a alcohol,
puede ser txico a dosis teraputicas.
Tramadol
Debe reducirse la dosis en la insuficiencia heptica.
Opioides
La mayora de opioides son metabolizados en el hgado, lo que
obliga a disminuir las dosis en caso de hepatopata en un 30-50%,
234
y aumentar el intervalo entre dosis en un 30%. No se aconseja

superar las 48 h de tratamiento.
En la insuficiencia heptica grave son preferibles los opioides de
corta duracin, como fentanilo o alfentanilo, en los que parte de su
metabolizacin tiene lugar fuera del hgado (rin e intestino), o
remifentanilo, que es metabolizado por las esterasas plasmticas (es
el analgsico de eleccin en la insuficiencia heptica terminal).
La metadona no est indicada en este grupo de pacientes por su
larga vida media y riesgo de acumulacin.
Anestsicos locales
Las tcnicas de analgesia locorregional slo estn indicadas cuando no existen trastornos en la coagulacin. Deben indicarse con
precaucin en pacientes normocoagulados que van a ser sometidos a ciruga de reseccin heptica, pues son frecuentes los trastornos de la coagulacin en el postoperatorio, que pueden interferir en la retirada del catter. En estos casos es importante una
adecuada monitorizacin neurolgica. Algunos autores apoyan la
utilizacin de una dosis nica de morfina intratecal (0,2-0,5 mg)
en ciruga mayor.
Los anestsicos locales tipo amida se metabolizan en el hgado,
siendo necesario disminuir las dosis, en un 60%, en la insuficiencia heptica grave, as como evitar las infusiones prolongadas.
Algunos autores consideran que la dosis txica de bupivacana en
estos pacientes es de 1,5 mg/kg. En la insuficiencia leve-moderada, no es necesario reducir las dosis.
Analgesia en la insuficiencia renal
En la enfermedad renal puede estar alterado el metabolismo y eliminacin de frmacos analgsicos.
Frmacos analgsicos
AINE/analgsicos menores
Los AINE no selectivos y los inhibidores selectivos de la COX-2
reducen el flujo sanguneo renal, pudiendo agravar una insuficiencia renal preexistente.
235
Paracetamol a dosis teraputicas no induce insuficiencia renal,

pero en casos de sobredosificacin puede conducir a una necrosis
tubular.
Contraindicados en la insuficiencia renal.
Los analgsicos menores de eleccin son paracetamol y, en segundo lugar, metamizol.
Tramadol
No modifica el flujo renal.
En la insuficiencia renal se prolonga su eliminacin y la de sus
metabolitos.
Se aconseja aumentar el intervalo entre dosis.
Opioides
Riesgo de acumulacin de los metabolitos activos de eliminacin
renal de la morfina, meperidina, metadona, oxicodona, codena e
hidrocodenaconduce a una prolongacin del efecto analgsico
y sedacin excesiva, lo que obliga a reducir las dosis y a ampliar
el intervalo entre ellas.
Metadona contraindicada por su tendencia a acumularse.
En la insuficiencia renal se recomienda espaciar el intervalo
entre dosis o utilizar opioides de corta accin (fentanilo, alfentanilo, remifentanilo) cuyos metabolitos inactivos no suponen un
riesgo si existe una eliminacin prolongada.
El remifentanilo es el opioide de eleccin en pacientes con insuficiencia renal grave o en hemodilisis.
No recomendada la ACP endovenosa de morfina por el efecto
acumulativo (inicialmente el paciente necesitar dosis y ritmo
habituales de opioide, pero despus aparecer el efecto acumulativo). Se recomienda disminuir las dosis habituales en un 30% y
aumentar el intervalo entre dosis en un 30%, con un nmero de
dosis/h no superior a 3.
Analgesia regional
Tcnica segura en pacientes con insuficiencia renal, si no existen
problemas en la coagulacin.
236
Tabla 12. Niveles de evidencia cientfica

Ia
Ib
II
III
IV
V
Evidencia obtenida a partir de metaanlisis, incluyendo al menos un

estudio controlado y aleatorizado con gran nmero de casos
Evidencia obtenida de metaanlisis, incluyendo al menos un estudio
controlado y aleatorizado con un menor nmero de casos
Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes o caso-control bien
diseados
Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales bien
diseados, como estudios comparativos, de correlacin o de casos
y controles
Evidencia obtenida de opiniones de expertos basadas en experiencias
clnicas, estudios descriptivos o de comits
Evidencia insuficiente para formar una opinin
Tabla 13. Potencia de la recomendacin

A
B
C
D
E
Recomendacin firme. Siempre indicada y aceptada

Recomendacin cuya intervencin pueda ser til
Recomendacin cuya intervencin pueda ser considerada
Recomendacin cuyo proceder no es til
Insuficiente evidencia para recomendar
Las dosis de opioides epidurales utilizadas habitualmente son

seguras.
Los anestsicos locales pueden inducir hipotensin a dosis menores en pacientes en hemodilisis.
Evidencia cientfica en el dolor postoperatorio
Recientemente se ha publicado un artculo en el que se compara los
mtodos empleados para el control del dolor postoperatorio por expertos en medicina perioperatoria, con la evidencia cientfica disponible.
En las tablas 12 y 13 se describen los niveles de evidencia (NE) y de
soporte (NS) para la afirmacin.
Los resultados fueron los siguientes:
La ACP endovenosa proporciona una mejor analgesia comprarada con la administracin de opioides parenterales por parte de
enfermera: NE: Ia/NS: C.
237
Las tcnicas continuas de analgesia regional perifrica proporcionan una mejor analgesia comparado con la administracin de
opioides sistmicos: NE: Ia/NS: A.
La analgesia multimodal (entendida como la utilizacin de AINE,
inhibidores de la COX-2 o paracetamol junto a la ACP endovenosa con opioides) mejora el control del dolor postoperatorio y
reduce los efectos adversos relacionados con la analgesia (fundamentalmente los secundarios a los opioides).

NE: Ia.
NS para la afirmacin: la analgesia mutimodal mejora el control

del dolor postoperatorio:
Para los AINE inespecficos (en multidosis o en infusin) y los

inhibidores de la COX-2 A.
Para los AINE en dosis nica y el paracetamol E.
NS para la afirmacin: la analgesia mutimodal reduce los efectos

secundarios relacionados con los analgsicos opioides:
Para el paracetamol y los inhibidores de la COX-2 E.
Para los AINE inespecficos B.
Los problemas tcnicos limitan la seguridad y la eficacia de la

ACP endovenosa y epidural. NE: III/NS: B.
Las nuevas terapias emergentes (dispositivo transdrmico de fentanilo iontofortico y morfina epidural de liberacin retardada)
para el tratamiento del dolor postoperatorio ofrecen ciertas ventajas frente a las opciones analgsicas ya existentes. NE: Ib/NS: C.
La creacin y divulgacin de las guas de prctica clnica en el
tratamiento del dolor agudo han mejorado el manejo del dolor
postoperatorio. NE: Ib/NS: C.
El mal control del dolor postoperatorio aumenta la probabilidad
de desarrollar dolor crnico posquirrgico (entendido como dolor en la zona quirrgica de ms de 3 meses de evolucin tras la
ciruga). NE: II/NS: A.
La analgesia epidural continua postoperatoria es ms beneficiosa
(en cuanto a menor morbilidad, como en el control del dolor,
238
motilidad intestinal y capacidad de deambulacin) que los opioides parenterales en pacientes con enfermedad cardiovascular o
pulmonar subyacente.

NE: Ia.
NS: A, en cuanto a los efectos beneficiosos de la analgesia epidural en la funcin cardaca y pulmonar.
E, en cuanto a la mejora en la mortalidad y en la morbilidad grave.
D, en cuanto a la morbilidad cardaca.
Los regmenes analgsicos ahorradores de opioides resultan en

una ms rpida recuperacin de la funcin intestinal tras ciruga
abdominal mayor. NE: Ib/NS: C.
El dolor postoperatorio debe ser controlado de forma efectiva en
aquellos pacientes con tolerancia a opioides. NE: III/NS: C.
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239
Captulo
13
Dolor en los pacientes

politraumticos
Susanna Illa y Marisa Moreno
Se define como politraumatizado aquel paciente con mltiples

lesiones, de las cuales un mnimo de dos son graves, con afectacin
importante de sus funciones vitales con riesgo para el paciente, ya
sea a corto o medio plazo. Si bien las tcnicas de apoyo vital son
prioritarias en el manejo de estos pacientes, el tratamiento del dolor
agudo secundario al traumatismo debe instaurarse tan pronto como
sea posible, pues la presencia de dolor desencadena respuestas fisiolgicas y psicolgicas anormales, capaces de agravar por s mismas
el estado general del paciente, incrementando la morbimortalidad,
o bien pueden llegar a convertirse en dolores crnicos invalidantes
cuando el dolor no es tratado de forma adecuada.
Cambios fisiopatolgicos en el traumatismo

Los estmulos dolorosos que alcanzan el SNC a travs de los haces
espinotalmico y espinorreticular pueden iniciar reflejos en el tronco
cerebral, como el aumento del flujo nervioso simptico y un incremento de hormonas de estrs (Tablas 1 y 2).
Los efectos del dolor mediados por mecanismos metablicos y neurohormonales dan lugar a aumento del gasto cardaco, hiperglucemia, liplisis, catabolismo de protenas, alta concentracin de antidiurticos y
catecolaminas, inmunosupresin y un estado de hipercoagulabilidad.
Esto se manifiesta clnicamente como hipertensin, taquicardia, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, inmovilidad, alteraciones en el
cociente ventilacin/perfusin, reduccin de la motilidad intestinal, hipoxia e infecciones.
Dolor en los Pacientes Politraumticos
Tabla 1. Hormonas que aumentan su concentracin en traumatismos

Cortisol
Adrenalina
Glucagn
Aldosterona
Renina
Prolactina
Hormona adrenocorticotropa
Tiroxina
Hormona del crecimiento
Hormona antidiurtica
Tabla 2. Hormonas que disminuyen su concentracin en traumatismos
Insulina
Testosterona
Triyodotironina
Progesterona H
Aunque no se ha demostrado que el tratamiento del dolor disminuya la mortalidad, s hay una disminucin de complicaciones a largo
plazo, al reducir muchos de estos efectos fisiolgicos adversos. El
tratamiento del dolor agudo en estos pacientes puede ser complejo, y
es imprescindible tener en cuenta las caractersticas que lo definen
(Tabla 3).
Tratamiento del dolor en el politraumatizado
Las tcnicas analgsicas deben proporcionar un equilibrio
entre el alivio del dolor, el confort del paciente y la posibilidad
de valorar la aparicin de complicaciones que pueden acompaar al traumatismo (hemorragia abdominal, compresin nerviosa).
Su manejo puede dividirse en tres fases.
242
Tabla 3. Caractersticas del dolor agudo en el politraumatizado

Presenta atributos de dolor agudo
Intensidad relacionada con la variedad, grado de la lesin y tiempo transcurrido,
siendo mximo los 3-4 primeros das
En el sndrome lgico suelen englobarse varias modalidades de dolor
Suelen predominar las algias en el aparato locomotor:
Mxima cantidad de nociceptores en el periostio
Asociacin de espasmo muscular circundante
Aumento del dolor con la movilizacin
Componente emocional importante (temor, ansiedad)
En los primeros momentos, el dolor puede estar ausente o silenciado por
inconsciencia. Otras veces, el enfermo est consciente pero no manifiesta dolor
por el impacto emocional y la gran liberacin de opioides endgenos
Se diferencian tres fases en el tratamiento antilgico:
Fase 1. Asistencia primaria y traslado
Fase 2. Tratamiento intrahospitalario
Fase 3. Recuperacin en sala y rehabilitacin
Fase 1. Asistencia primaria y traslado

Se inicia en el mismo lugar del accidente, incluye el traslado primario, traslado secundario y hasta la llegada al hospital receptor.
Su principal objetivo es estabilizar al paciente desde el punto de
vista respiratorio y cardiovascular (guas ATLS: Advance Trauma Life
Support). El tratamiento del dolor en esta fase tan precoz debe ser tenido en cuenta tras la estabilizacin de las constantes, como queda
reflejado en los algoritmos internacionales.
En muchos casos el dolor es una reaccin fisiolgica beneficiosa,
pues evita el movimiento de la extremidad lesionada y ayuda a localizar
las distintas zonas daadas. Incluso, en una primera fase, la respuesta
del sistema nervioso simptico al traumatismo puede ayudar a mantener las constantes hemodinmicas (ayuda a mantener la tensin arterial
y el gasto cardaco en aquellos pacientes que han sufrido importantes
prdidas hemticas). Sin embargo, en una segunda fase, esta respuesta
simptica generalizada puede ser deletrea; puede aumentar considerablemente la frecuencia cardaca, la contractilidad y la poscarga y, en
consecuencia, el consumo miocrdico de oxgeno.
243
Tabla 4. Enfoque analgsico en la fase 1 del politraumatizado grave

ATLS: estabilizacin respiratoria y cardiovascular
Tratamiento etiolgico: reduccin de fracturas o luxaciones, inmovilizacin, reposo...
Analgesia:
Apoyo psicolgico: mantener comunicacin con el paciente
Ansiolticos: benzodiacepinas de vida media corta (midazolam)
Analgesia: opioides ev. (morfina, fentanilo)
La administracin de analgsicos deber realizarse de forma

muy ajustada y bajo condiciones de adecuada monitorizacin.
El tratamiento del dolor en esta fase deber basarse en la
intensidad del mismo, en el tipo de lesin, el estado fsico general y el nivel de conciencia. La va endovenosa ser siempre la
va de eleccin (ms rpida, predecible y eficaz), evitando las vas
intramuscular y subcutnea por su variabilidad de absorcin y
tiempo de latencia.
Durante este periodo los frmacos indicados son los opioides:
morfina y fentanilo, administrados en pequeas dosis incrementales. La cautela debe ser la prioridad, ya que nos hallamos en
una fase muy dinmica. La hipotensin arterial puede presentarse en situacin de hipovolemia, al administrar frmacos analgsicos (Tabla 4).
Fase 2. Tratamiento agudo intrahospitalario

Se inicia cuando el paciente ingresa en el hospital en el rea de
urgencias, e incluye la valoracin inicial, exploraciones complementarias diagnsticas, posibilidad de intervencin quirrgica (periodo peroperatorio) y/o estancia en unidad de crticos, hasta que ingresa en la
sala de hospitalizacin convencional.
En la mayora de los traumatismos, el dolor secundario a las lesiones
suele ser nociceptivo, aunque tambin puede haber un componente somtico visceral, e incluso dolor neuroptico (en relacin con lesiones
244
Tabla 5. Escala de Andersen

0
1
2
3
4
5
=
=
=
=
=
=
No dolor
No dolor en reposo y ligero a la movilizacin o tos
Ligero dolor en reposo o moderado a la movilizacin o tos
Dolor moderado en reposo o intenso a la movilizacin o tos
Intenso dolor en reposo y extremo a la movilizacin o tos
Dolor muy intenso en reposo
nerviosas: arrancamiento del plexo braquial, seccin traumtica de un

miembro o lesiones por aplastamiento). El dolor nociceptivo suele responder bien a los AINE opioides, as como el dolor visceral; sin embargo, en el dolor neuroptico deber recurrirse a otros frmacos como
antiepilpticos, antidepresivos tricclicos y/o bloqueos regionales.
En el paciente politraumtico crtico, la valoracin de la intensidad
del dolor, as como la valoracin de la eficacia analgsica, puede ser dificultosa. Si el paciente est consciente exploraremos el dolor mediante
la escala visual analgica, la escala verbal o numrica, o la escala de
Andersen (Tabla 5).
Tcnica analgsica: la eleccin del tipo de analgesia depender de las caractersticas, intensidad y localizacin del dolor, as
como de factores individuales de cada paciente (estado general,
nivel de conciencia).
La analgesia sistmica, administrada por va endovenosa, est
indicada en lesiones de cualquier localizacin. Los opioides son
la piedra angular del tratamiento del dolor grave en fase aguda.
Su combinacin con frmacos del tipo AINE y/o ansiolticos
permite lograr el mejor grado de analgesia.
Las tcnicas de bloqueos regionales con anestsicos locales actan

distribuyendo la analgesia metamricamente. La administracin regional de opioides espinales permite analgesiar reas distantes al punto de
inyeccin (por migracin rostral de los frmacos ms hidrosolubles).
245
Tabla 6. Analgsicos no opiceos en politraumatizados

Metamizol (Nolotil)
Dosis: 2 g (1 ampolla) ev., en SF 50 ml (10-15 min)/6-8 h
Dexketoprofeno (Enantyum)
Dosis: 50 mg ev. Sin diluir o en SF 50 ml (mx 10 min)/8 h
Paracetamol (Perfalgan)
Dosis: 1 g (1 vial) ev./6-8 h
Sin embargo, en el paciente politraumatizado pueden existir condiciones desfavorables para una tcnica regional como: la existencia de
lesiones de la columna vertebral, los trastornos de la coagulacin secundarios a sangrado peritraumtico periquirrgico, o la afectacin
a diferentes niveles anatmicos que sobrepasan la cobertura de una
tcnica regional.
Analgesia sistmica
Analgsicos no opioides (Tabla 6)
Por su carcter antiinflamatorio, su falta de adiccin y mnima
tolerancia, estn indicados en el dolor agudo de intensidad leve a moderada, especialmente en lesiones musculoesquelticas (tegumentos,
articulaciones, periostio).
El paracetamol, dada su nula accin antiinflamatoria, tiene escasa
indicacin por s solo; suele utilizarse asociado a AINE o a opioides para
potenciar el efecto analgsico.
Los analgsicos no opioides no afectarn al nivel de conciencia, lo cual
puede ser beneficioso y muy til en el seguimiento de los pacientes con
TCE leve-moderado; tambin en el traumatismo torcico, donde existe la
posibilidad de agravar una funcin respiratoria ya deteriorada.
En las tablas 7 y 8 se resumen las ventajas e inconvenientes de los
analgsicos no opioides en los pacientes politraumatizados.
Opioides
En traumatismos menores que cursan con dolor moderado, el tramadol puede ser til, pues presenta bajo riesgo de depresin respirato-
246
Tabla 7. Ventajas de los analgsicos no opioides en el paciente traumtico

Efectivos en el dolor leve-moderado
Sinergismo con los opiceos, disminuyendo las dosis de los mismos
Mnimo efecto sobre las constantes vitales
No riesgo de sedacin ni depresin respiratoria
Larga duracin de accin
Disponibles en varias vas de administracin
Tabla 8. Inconvenientes de los analgsicos no opioides en el politraumtico

Sus efectos secundarios pueden contraindicarlos en determinados pacientes
Analgesia insuficiente en el dolor grave
Periodo de latencia mayor que los opioides, incluso cuando se administran va
endovenosa
Riesgo potencial de sangrado en traumatismos mayores
Riesgo de lesiones gastrointestinales en traumatismos graves
Riesgo de empeoramiento del flujo sanguneo renal en pacientes hipovolmicos
ria, aunque no est exento de desventajas, como es la elevada incidencia

de nuseas y vmitos.
Los opioides mayores estn indicados ante un dolor agudo intenso.
Siempre se administrarn por va endovenosa, manteniendo una estrecha vigilancia del paciente y en un entorno que asegure la asistencia
ventilatoria. Debido a su efecto depresor central, se utilizarn con prudencia en caso de traumatismo craneoenceflico (su uso est justificado siempre que exista dolor intenso por lesiones concomitantes). Tambin se utilizarn cuidadosamente en presencia de traumatismo
torcico, ya que la propia dificultad respiratoria suele llevar al descenso
del volumen corriente y ventilacin alveolar, conduciendo a una respiracin superficial con posteriores complicaciones pulmonares como
neumona y/o atelectasia. Sin embargo, es importante resear que un
correcto y suficiente control del dolor ser imprescindible para una
ptima ventilacin.
Otros efectos secundarios son: nuseas, vmitos, miosis, disforia,
estreimiento y retencin urinaria. En las tablas 9 y 10 se resumen las
247
Tabla 9. Ventajas de los opioides en el paciente traumtico

Gran eficacia en el dolor grave
Rpido inicio de accin si se administran va ev.
Mnimas contraindicaciones absolutas
Fcil disponibilidad
Tabla 10. Inconvenientes de los opioides en el paciente traumtico

Nuseas y vmitos
Depresin respiratoria. Puede tener implicaciones en los traumatismos graves,
sobre todo torcicos y craneoenceflicos no intubados
Miosis
Disforia y confusin
principales ventajas e inconvenientes de la utilizacin de los opioides

en el paciente politraumtico.
Los opioides de eleccin son la morfina y el fentanilo. Pueden
utilizarse en bolus y en perfusin continua y/o ACP.
En la tabla 11 se muestra la dosificacin de estos frmacos.
Ketamina
A dosis altas (1-2 mg/kg ev. o 4-5 mg/kg im.) se ha utilizado como
inductor anestsico para ciruga traumatolgica de emergencia, proporcionando una profunda analgesia. Produce una anestesia disociativa,
por lo que es poco utilizada en medios con recursos de asistencia respiratoria. A dosis bajas (0,2-0,3 mg/kg ev. o 1 mg/kg im.) sirve como
analgsico en situaciones especiales, de difcil control (transporte, rescate, reas fuera del quirfano) o situaciones de riesgo (quemados,
trauma facial grave, pacientes sin disponibilidad de acceso venoso). Va
endovenosa produce analgesia al cabo de 1-2 min de su administracin,
duracin de accin aproximada 10 min. Puede utilizarse en perfusin
continua en dilucin junto a midazolam (la BDZ minimiza los efectos
psicomimticos).
En las tablas 12 y 13 se resumen las principales ventajas e inconvenientes de la utilizacin de la ketamina en el paciente politraumtico.
248
Tabla 11. Opioides en el politraumatizado

Morfina
Opioide de eleccin
Dosis bolus: 0,05-0,1 mg/kg ev./4 h
Perfusin continua: 0,5-2 mg/h ev.
Fentanilo
Corta duracin
Dosis bolus: 50-100 g ev.
Tramadol
En dolor moderado
Dosis bolus: 50-100 mg ev. lento/6-8 h
Tabla 12. Ventajas de la ketamina en el politraumtico

Profunda analgesia con mantenimiento de la conciencia
Pocos efectos sobre la ventilacin y los reflejos larngeos
Agonista adrenrgico (mantiene tensin arterial o la aumenta, # FC y # GC)
Broncodilatador
Puede utilizarse en el lugar del accidente, si no se dispone de medios para
preservar la va area
Tabla 13. Desventajas de la ketamina en el politraumtico

No garantiza el mantenimiento de la va area
Hipertensin. Taquicardia
Rigidez muscular (puede dificultar la manipulacin de las fracturas)
Aumento de la salivacin (se reduce con la administracin de atropina)
Depresin miocrdica directa, que puede llevar al colapso en pacientes con
mxima deplecin de catecolaminas (shock mantenido)
Efectos centrales: agitacin, delirios, alucinaciones, que pueden presentarse en
las 24 h siguientes a la administracin
Aumento de la PIC y de la PIO
249
Tabla 14. Ventajas de la analgesia locorregional en politraumatizados

Analgesia de mayor eficacia respecto a la analgesia sistmica
Mejora la perfusin tisular: menor incidencia de trombosis, infecciones y mejora
de la cicatrizacin de las heridas
Puede ser til en la monitorizacin del nivel de conciencia (TCE leve)
No deteriora los parmetros respiratorios, de especial importancia en el
seguimiento del traumatismo torcico
Puede asociarse a analgesia sistmica
Bloqueos analgsicos regionales

Varios estudios han puesto de manifiesto el papel de la analgesia
regional en la reduccin de la incidencia y gravedad de los trastornos
fisiolgicos secundarios al dolor agudo, al conseguir un mejor control
del dolor (Tabla 14).
Las tcnicas de analgesia regional (central o perifrica) tienen un
papel importante en la modulacin de la seal dolorosa antes de que
sta alcance las reas especficas del dolor a nivel del cerebro. El bloqueo
nervioso protegera al sistema nervioso de la entrada de estmulos
nociceptivos y evitara muchas de las respuestas adversas secundarias
al dolor, antes descritas. En la tabla 15 se resumen los efectos clnicos
de las tcnicas de analgesia regional en el dolor agudo.
Los frmacos de eleccin son los anestsicos locales de larga duracin de accin: bupivacana, ropivacana o levobupivacana. Todos estos
bloqueos pueden realizarse en puncin nica, pero siempre que sea
posible es preferible la insercin de un catter que permita la administracin de bolus intermitentes o de una perfusin continua, que prolongue la duracin de la analgesia.
Las tcnicas de analgesia regional ms utilizadas son: 1) bloqueo intercostal; 2) bloqueo paravertebral; 3) bloqueos del plexo
braquial, y 4) bloqueo del nervio femoral.
Bloqueo epidural: puede realizarse a nivel torcico o lumbar. El nivel
se elegir en funcin de la localizacin de la lesin y del tipo de frmaco.
250
Tabla 15. Efectos clnicos de la analgesia regional

Sistema cardiovascular
$ respuesta al estrs
$ gasto cardaco
$ frecuencia cardaca
$ presin arterial
$ demanda miocrdica de oxgeno
$ isquemia miocrdica
$ arritmias
Hemostasia
# flujo sanguneo en extremidades inferiores
# actividad fibrinoltica
$ agregacin plaquetaria
$ viscosidad sangunea
Proteccin frente al tromboembolismo
Funcin pulmonar
Mejora de la funcin diafragmtica
# compliance pared torcica y abdominal
$ incidencia de hipoxemia
Funcin gastrointestinal
$ incidencia de leo paraltico
Funcin inmunolgica
Mejora de la funcin inmunolgica
La utilizacin de anestsicos locales obliga a la ubicacin metamrica del

catter epidural, mientras que el uso de los opioides hidrosolubles, como
la morfina, permiten la colocacin del catter lejos de la zona lesionada.
Diferentes tcnicas regionales pueden asociarse en un mismo paciente para cubrir varias zonas lesionadas. Si elegimos una tcnica
mltiple regional vigilaremos que las dosis totales no sobrepasen los
niveles de seguridad, y si existe intervencin quirrgica la acompaaremos de adecuada sedacin.
La analgesia regional segn territorios (los frmacos y las dosis
utilizadas en las tcnicas que se exponen a continuacin se pueden
tambin encontrar en el captulo 8).
251
Traumatismo craneoenceflico
Los pacientes afectos de traumatismo craneoenceflico (TCE) requieren exploraciones neurolgicas frecuentes; cualquier cambio en el
nivel de conciencia es un signo de alerta. Por ello, es importante evitar
todos aquellos frmacos con efectos depresores del sistema nervioso
central. Los opioides mayores tienen efectos secundarios que pueden
resultar deletreos en los pacientes con TCE, como la sedacin (alterando el nivel de conciencia), la depresin respiratoria (favoreciendo la
hipercapnia) o la alteracin pupilar (miosis).
El dolor asociado al TCE como lesin nica se considera de intensidad leve (en ocasiones moderado), por lo que utilizaremos una pauta
analgsica con AINE paracetamol.
Sin embargo, en el caso de asociarse a otros traumatismos que causen dolor intenso, est justificado el uso cuidadoso de opiceos.
Si el TCE es grave (escala de coma de Glasgow 8) el paciente estar
sometido a intubacin y ventilacin mecnica. Esta situacin permite
el uso de opiceos endovenosos (morfina) en perfusin continua para
control del dolor e irn acompaados de la administracin de frmacos
para sedacin, habitualmente propofol o midazolam. El remifentanilo
ha sido utilizado como frmaco nico y con xito en la sedoanalgesia
de estos pacientes; sus propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas
permiten un despertar rpido y predecible para eventuales valoraciones
del estado de la conciencia o para la extubacin. Dosis incrementales
entre 9-18 g/kg/h.
Si no existe contraindicacin, las tcnicas regionales tienen un claro papel en estos enfermos al no alterar el nivel de conciencia.
Traumatismo torcico
El objetivo del tratamiento del dolor en los traumatismos torcicos
va ms all del alivio del sntoma al interactuar absolutamente en el
mantenimiento de la mecnica respiratoria. El control adecuado del
dolor en la regin torcica evita complicaciones (atelectasias e infecciones respiratorias) y previene episodios de hipoxia que daran lugar a una
prolongacin del tiempo de ventilacin mecnica.
En los pacientes con traumatismo directo torcico hay una afectacin
muy importante de la funcin respiratoria (tambin en los traumatismos
252
Tabla 16. Pautas orientativas bloqueo intercostal

Bloqueo de un n. intercostal: 3-5 ml bupivacana 0,25-0,5% o ropivacana 0,375%
Bloqueo de varios n. intercostales: mx. 20 ml bupivacana 0,25-0,5% o
ropivacana 0,375%
abdominales). Los pacientes evitan toser y los estmulos dolorosos

procedentes de los nervios aferentes de la pared torcica producen inmovilizacin de los msculos intercostales y disminucin de la contractilidad del diafragma, con la consiguiente reduccin de los volmenes
pulmonares, hipoxia y posibilidad de atelectasias con riesgo de sobreinfeccin.
La analgesia con opioides por va parenteral no es la mejor opcin en
pacientes con traumatismos torcicos, debido a sus efectos depresores
sobre la respiracin y la tos y a un control del dolor peor en comparacin
con las tcnicas regionales. De esta manera, siempre que sea posible, la
analgesia regional es de eleccin. La analgesia multimodal, con un balance entre el uso sistmico y regional de los frmacos, ha demostrado
los mejores resultados a corto y largo plazo (en toracotomas).
Dentro de las tcnicas de analgesia regional podemos distinguir tres
tipos de bloqueos (los ms utilizados): intercostal, paravertebral y epidural.
Bloqueo intercostal. Efectivo en el control del dolor secundario
a las fracturas costales unilaterales, en un nmero no superior a
tres o cuatro, y a traumatismos de la pared torcica (Tabla 16).
Los principales inconvenientes de este bloqueo son las elevadas
concentraciones plasmticas de anestsico local que se alcanzan
(aspecto importante en la eleccin del anestsico local), el riesgo
de neumotrax, complicacin grave si tenemos en cuenta que
esta tcnica se realiza en pacientes con funcin pulmonar comprometida, y que no es una tcnica continua.
Bloqueo paravertebral. Indicado en las enfermedades dolorosas
que precisen un bloqueo toracolumbar unilateral, como en el
caso de toracotomas, fracturas costales unilaterales, dolor pleural, etc. La posibilidad de la colocacin de un catter para la
administracin de analgesia continua y la baja incidencia de
253
Tabla 17. Pautas orientativas del bloqueo paravertebral

Dosis intermitentes:
Bupivacana 0,375%, 15-20 ml/6 h

o
Ropivacana al 0,5%, 15-20 ml/6 h
Infusin continua:
Bolus inicial (bupivacana 0,375% 15 ml o

ropivacana 0,5% 15 ml)*
+
Bupivacana 0,25% o ropivacana 0,375%, 6-8 ml/h
ACP slo bolus:
Bolus inicial*
+
Bolus bupivacana 0,25% o ropivacana 0,375%,
4 ml/h
ACP con infusin continua:
Bolus inicial*
+
Perfusin: bupivacana 0,25% o ropivacana 0,375,
4 ml/h
Dosis adicional: 3 ml
complicaciones (5% en la revisin de Richardson y Sabanathan)

hace que sea la tcnica ms recomendable para el tratamiento
del dolor torcico unilateral.
En la tabla 17 se describen las pautas orientativas del bloqueo paravertebral, ya sea en dosis intermitentes, infusin continua o ACP.
Bloqueo epidural. Es la tcnica regional que ha adquirido mayor
relevancia en los traumatismos torcicos, proporciona un excelente alivio del dolor y una menor incidencia de complicaciones, con
la consiguiente disminucin del tiempo de estancia hospitalaria.
Se resumen a continuacin sus principales caractersticas:
Proporciona una analgesia metamrica, completa y bilateral de
la regin torcica.
Se puede realizar en presencia de contusin pulmonar, contusin cardaca o trax inestable.
254
Es de eleccin el nivel torcico, utilizando anestsicos locales

y/u opioides e insertando el catter en el centro metamrico de
la zona a analgesiar; sin embargo, si no puede realizar la puncin
a nivel torcico, es una alternativa el nivel lumbar, utilizando
entonces opioides hidrosolubles. Para ms informacin se remite al captulo 12 de dolor postoperatorio.
Mejora los parmetros ventilatorios: aumenta la compliance pulmonar, la capacidad vital y la capacidad residual funcional, y disminuye la alta resistencia bronquial presente en estos pacientes.
La buena calidad de la analgesia permite una respiracin profunda y el reflejo de la tos, con lo que se previene la aparicin de
atelectasias y sobreinfecciones respiratorias.
En los pacientes que reciben analgesia epidural continua se acorta el tiempo de ventilacin mecnica, con lo que se reduce la
estancia en las unidades de cuidados intensivos y la incidencia
de traqueotomas.
La analgesia epidural permite disminuir las dosis de opioides
sistmicos, reduciendo la incidencia de depresin respiratoria.
Es una tcnica con pocas complicaciones, pero el bloqueo simptico secundario a la accin de los anestsicos locales, puede
conducir a alteraciones hemodinmicas, sobre todo en grupos de
riesgo como los pacientes politraumatizados que han sufrido
importantes prdidas hemticas. Por ello, debe corregirse la situacin de hipovolemia antes de la realizacin del bloqueo.
Est contraindicado en presencia de trastornos de la coagulacin
e infeccin, herida o quemadura en la zona de puncin, y si
existe lesin neurolgica medular.
En el bloqueo epidural torcico no deben bloquearse ms de
cinco o seis dermatomas.
La calidad de la analgesia epidural con anestsicos locales es
superior a la que se obtiene nicamente con opioides epidurales.
Los opioides epidurales son capaces de controlar el dolor en reposo, pero pueden ser insuficientes durante la fisioterapia o los
movimientos. Por lo tanto, preferimos la combinacin de ambos
frmacos.
255
Tabla 18. Dosis morfina epidural torcica segn edad

Edad
Dosis morfina (catter T4-T11)
15-44 aos
45-65 aos
66-75 aos
> 75 aos
4
3
2
1
mg
mg
mg
mg
Dosis morfina epidural lumbar para analgesia torcica: 4-6 mg
Tabla 19. Pautas orientativas perfusiones epidurales torcicas

Perfusin continua anestsico local
Frmaco: bupivacana 0,0625-0,25% o ropivacana 0,2-0,375%
Dosis de carga: 8-12 ml
Velocidad infusin: 4-8 ml/h
ACP epidural torcica con bupivacana 0,1% + morfina 0,05 mg/ml
Edad paciente Dosis carga Dosis carga
(aos)
de morfina bupivacana
(mg)
(0,25% ml)
Velocidad Dosis incrementales (ml)

infusin Tiempo de cierre: 15 min
(ml/h)
Lmite dosis: 4/h
15-44
5-8
45-65
66-75
> 75
2
1
0-0,5
4-6
4-5
3-4
5-6
3-5
2-3
3-4
2,5-3
1,5-2
1-2
ACP epidural torcica con bupivacana 0,1% + fentanilo 5 g/ml

Edad paciente Dosis carga Dosis carga
(aos)
de fentanilo bupivacana
(g)
(0,25% ml)
15-44
45-65
66-75
> 75
100
100
75
50
5-8
4-6
4-5
3-4
Velocidad Dosis incrementales (ml)

infusin Tiempo de cierre: 10 min
(ml/h)
Lmite dosis: 4/h
6
5-6
3-5
2-3
3-4
2-4
2-3
1-2
En las tablas siguientes se describen las dosis de opioides epidurales

torcicos en funcin de la edad (Tabla 18) y algunas pautas orientativas
de perfusiones epidurales torcicas (Tabla 19). (Para ms informacin se
remite al captulo 12.)
256
Tabla 20. Tratamiento del traumatismo torcico

AINE opioides ev. (preferible en perfusin continua o ACP)
Traumatismos torcicos unilaterales
+bloqueo paravertebral
AINE/paracetamol
+bloqueo intercostal (de eleccin en traumatismos leves

con fracturas costales nicas y poco compromiso
respiratorio)
Traumatismos torcicos bilaterales

AINE/paracetamol
+bloqueo epidural torcico: anestsicos locales opioides

+bloqueo epidural lumbar: opioides
En la tabla 20 se resume el manejo de la fase aguda del traumatismo

torcico.
Traumatismos de la extremidad superior
En las lesiones de la extremidad superior se suele bloquear el plexo
braquial a distintos niveles, segn la localizacin de la lesin. Las vas
de abordaje ms frecuentes del plexo braquial son la axilar, infraclavicular, supraclavicular e interescalnica.
Segn la va de abordaje del plexo, podemos analgesiar distintos
territorios de la extremidad superior. En general, los bloqueos axilar e
infraclavicular se utilizan para el territorio del brazo, codo, antebrazo
y mano. El bloqueo interescalnico estara indicado fundamentalmente
para la analgesia del hombro. El bloqueo supraclavicular es el nico
que analgesia la extremidad superior en su totalidad, desde el hombro
hasta los dedos. Sin embargo, este abordaje supraclavicular, debido al
riesgo de neumotrax, su indicacin fundamental ser la analgesia del
hombro y codo o la analgesia de una extremidad que no puede movilizarse (no requiere la colocacin del brazo a 90).
Los frmacos empleados son los anestsicos locales de larga duracin, generalmente de bupivacana o ropivacana. Se suelen utilizar las
infusiones continuas: perfusin por catter de 4-8 ml/h. En las tcnicas de
ACP se recomienda la siguiente pauta: 3-5 ml/h + bolus de 2 ml/10 min,
mximo 4 bolus/h.
257
Bloqueo axilar. Es el ms utilizado y es ideal para analgesiar la

regin de codo, antebrazo y mano. La orientacin de la vaina
vasculonerviosa de la axila permite el fcil emplazamiento de un
catter, que permitir prolongar la analgesia; sin embargo, el
mantenimiento del catter en la axila durante un largo periodo
de tiempo resulta ms difcil, puesto que la sudoracin y los
movimientos de la extremidad pueden desplazarlo con facilidad.
Otra caracterstica de este abordaje es la necesidad de mover el
brazo para su realizacin (flexin a 90), lo que en algunos casos
puede resultar muy doloroso o imposible, y deberemos elegir otra
va de abordaje como la infraclavicular o la supraclavicular.
Bloqueo infraclavicular. Proporciona analgesia de la totalidad del
brazo. Es la va de eleccin cuando se pretende mantener un
catter durante un largo periodo de tiempo y no necesita movilizar la extremidad. El principal riesgo de este bloqueo es el
neumotrax, aunque la incidencia es baja.
Bloqueo interescalnico. Ideal para la analgesia del hombro. Se
puede colocar un catter a este nivel para mantenimiento de la
analgesia pero debe tenerse en cuenta que con facilidad se mueven
y desplazan. La parlisis frnica puede tener repercusin negativa
en el equilibrio clnico de algunos traumatismos torcicos.
En un 18,5% de los bloqueos interescalnicos se produce un
sndrome de Horner, aspecto a tener en cuenta en pacientes con
lesiones neurolgicas concomitantes, pues su presencia puede
llevar a confusin en el momento de la valoracin neurolgica.
Bloqueo supraclavicular. Como ya se ha comentado, permite la
analgesia de toda la extremidad superior sin movilizar el brazo.
Realizado con las tcnicas actuales de neuroestimulacin y en
manos expertas, el riesgo de neumotrax es bajo.
En la tabla 21 se resume el tratamiento de los traumatismos de la
extremidad superior.
Traumatismos abdominales y plvicos
En estos casos la tcnica analgsica ms utilizada es la analgesia
sistmica.
258
Tabla 21. Tratamiento del traumatismo en extremidades superiores

Analgesia sistmica: AINE opioides (bolus, infusin, ACP)
Analgesia regional
Mano, antebrazo, codo:
B. axilar
B. infraclavicular
B. supraclavicular
Todo el brazo:
B. supraclavicular
Hombro:
B. infraclavicular
B. interescalnico
Tabla 22. Tratamiento del traumatismo abdominal

Sistmica: AINE opioides ev. (bolus, perfusin o ACP)
Regional:
B. epidural lumbar: opioides
B. epidural torcico: anestsicos locales + opioides
La tcnica epidural puede proporcionar una analgesia adecuada,

incluso excelente, en estos traumatismos. Sin embargo, algunas caractersticas en la fase aguda del trauma pueden impedir su eleccin. El
bloqueo simptico puede comprometer la situacin hemodinmica en
el paciente hipovolmico, debindose reservar para pacientes clnicamente estables. Tambin la necesaria movilizacin del paciente para
realizar el bloqueo puede contraindicarlo. Y, finalmente, desecharemos
una tcnica regional en un contexto de sangrado, en el momento o en
el dinmico periodo peritraumtico (que pueda conllevar una alteracin
de la hemostasia).
En la tabla 22 se resume el manejo de estos pacientes.
Traumatismos de las extremidades inferiores
En las lesiones de extremidades inferiores la prctica analgsica ms
habitual es, despus de la analgesia sistmica, la analgesia epidural. Sin
embargo, en fracturas unilaterales puede recurrirse al bloqueo de nervios perifricos, como el bloqueo del nervio femoral y citico.
Los bloqueos perifricos de la extremidad inferior ofrecen la ventaja
de evitar los efectos sistmicos del bloqueo central espinal.
259
La hiperactividad simptica es una consecuencia refleja de estos

pacientes en los casos de traumatismos vasculares, amputaciones y lesiones por aplastamiento de las extremidades. Las tcnicas regionales,
adems de proporcionar un mayor confort al paciente, mejoran los
resultados quirrgicos. El bloqueo simptico de las extremidades, ya sea
secundario a un bloqueo perifrico o epidural, mejora el flujo sanguneo
de la extremidad, la viabilidad y la funcin de las extremidades despus de
un traumatismo.
Bloqueo femoral. El bloqueo del nervio femoral se ha utilizado
para la analgesia perioperatoria de las fracturas de la difisis femoral, sobre todo en su tercio medio y distal. Realizado precozmente despus del accidente, mejora considerablemente las condiciones de transporte, facilita la valoracin clnica y radiolgica
de la fractura, al mismo tiempo que permite su reduccin indolora y la colocacin de los mecanismos de traccin. Tambin se
ha utilizado en el tratamiento del dolor de todas aquellas lesiones
que abarcan la regin anterointerna del muslo y pierna.
Una inyeccin nica proporciona una analgesia efectiva durante unas 18-24 h. La insercin de un catter de 10-15 cm dentro
de la vaina del psoas permite prolongar la duracin de la analgesia mediante la administracin de bolus intermitentes o de perfusiones continuas de anestsico local. Se administra un bolus
inicial de 20 ml de bupivacana 0,125-0,25% o ropivacana 0,20,375%, seguido de una perfusin a 4-6 ml/h.
Si se incrementa el volumen administrado (40 ml) y se facilita
la difusin ceflica del anestsico local, y el bloqueo del nervio
femoral se puede extender al nervio femorocutneo y al obturador, se proporciona una analgesia ms completa del muslo.
Bloqueo del nervio citico. El bloqueo del nervio citico por s
solo tiene poco valor en el paciente politraumatizado. Aunque
existen varias vas de abordaje, nicamente la va anterior es
factible en el paciente traumtico. La tcnica de Raj, aunque el
paciente est en decbito supino, requiere la flexin de la cadera
y la rodilla, posicin que muchas fracturas no permiten adoptar.
La combinacin del bloqueo femoral y citico proporciona una
excelente analgesia por debajo de la rodilla, y puede utilizarse
para la manipulacin de fracturas o luxaciones del tobillo.
260
Tabla 23. Tratamiento del traumatismo en extremidades inferiores

Analgesia sistmica: AINE opioides (bolus, infusin, ACP)
Analgesia regional:
B. epidural lumbar: toda la extremidad
B. femoral: regin anterointerna muslo y pierna
Bloqueo epidural lumbar. En los traumatismos sobre extremidades

inferiores, la tcnica de eleccin es la analgesia epidural lumbar,
utilizando anestsicos locales, solos o en combinacin con opioides,
preferentemente liposolubles (analgesia rpida y segmentaria).
Los analgsicos pueden administrarse en forma de bolus, infusin continua o mediante tcnicas de ACP, a travs de la insercin
de un catter en el espacio epidural. (Los frmacos y dosis son
los mismos que los descritos en el captulo 12.)
En la tabla 23 se resume el manejo analgsico de los traumatismos de extremidades inferiores.
Quemados
Constituyen las lesiones ms dolorosas tanto en periodo agudo como
en fase de rehabilitacin.
La analgesia de eleccin est basada en el uso de opiceos. La va de
administracin ser la va endovenosa hasta el cierre de las heridas;
posteriormente se indicarn los opiceos va oral. Administraremos
dosis de bolus de morfina o perfusin continua endovenosa o ACP endovenosa. Para procedimientos puntuales y relativamente cortos puede
utilizarse fentanilo o alfentanilo. Siempre va endovenosa.
Los AINE o el paracetamol no se recomiendan en fase aguda por sus
efectos sobre la agregacin plaquetaria y sobre la incidencia de lcera
de estrs. En fase subaguda (tras la cicatrizacin) s estn indicados.
La analgesia regional es apropiada, pero el riesgo de infeccin que
acompaa a la colocacin de catteres limita su uso.
En estas lesiones la destruccin del tejido nervioso puede dar lugar
a la aparicin de dolor de tipo neuroptico. Si es as, ser preciso el
tratamiento con frmacos que disminuyan la excitabilidad neuronal,
como antidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes o lidocana.
261
El contexto que rodea a estos pacientes junto con un tiempo largo

de recuperacin hace recomendable valorar el uso de ansiolticos.
Fase 3. Recuperacion en sala y rehabilitacin
Incluye el periodo en el que el paciente se encuentra en la sala de
hospitalizacin convencional hasta su total recuperacin. Durante esta
fase deberemos cubrir acontecimientos lgicos como los ejercicios de
fisioterapia, las curas, o el traslado para exploraciones complementarias.
Los frmacos ms utilizados pueden igualmente ser AINE opioides
(la administracin de opioides puede realizarse mediante tcnicas de
ACP ev., lo que permite un mejor control del dolor). Las tcnicas
de analgesia regional, en perfusin continua o mediante ACP, tambin
resultan eficaces durante los ejercicios de fisioterapia respiratoria, en
los casos de traumatismos torcicos o abdominales, o en los ejercicios
de rehabilitacin tras traumatismos sobre extremidades, superiores e
inferiores.
Bibliografa
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262
Captulo
14
Dolor en los grandes quemados

Beatriz Martn y Merc Genov
Las lesiones por quemadura grave son una de las formas ms devastadoras de traumatismos. Cursan con dolor intenso y prolongado y
precisan, en la mayora de las ocasiones, largos ingresos hospitalarios.
Al dolor en su fase aguda y al dolor de base en el quemado se aade el
dolor ocasionado ante cada uno de los muchos procedimientos teraputicos a los que el paciente es sometido durante su ingreso; todo ello
debe ser valorado para el control analgsico.
Clasificacin de las quemaduras
Las lesiones por quemadura se clasifican en tres grados de gravedad
en funcin de su profundidad, extensin y localizacin (Tabla 1). Su extensin puede variar de menos del 1% al 100% de la superficie corporal; para
su estimacin se puede utilizar la regla de los 9, o de forma ms precisa la grfica de Lund y Browder. Las quemaduras tambin varan en
profundidad, desde las superficiales hasta las muy profundas, que cursan
con destruccin masiva de las estructuras musculares y seas.
Componentes del dolor por quemadura
En el dolor por quemadura podemos encontrar varios componentes
que hacen que este tipo de dolor sea uno de los ms difciles de tratar
(Tabla 2):
Dolor propio de la lesin: es un dolor constante, generalmente de
moderada intensidad, limitado a la zona de la lesin y tejido circundante, que se exacerba con los movimientos (incluso con los movimientos de la respiracin). Este dolor afecta tambin a los injertos,
que pueden ser incluso ms dolorosos que la propia lesin.
Dolor de los procedimientos teraputicos: el dolor ms intenso
corresponde al causado por las distintas intervenciones teraputicas que tienen lugar en el curso del tratamiento (desbridamientos,
Dolor en los Grandes Quemados
Tabla 1. Clasificacin de las lesiones por quemadura

Quemaduras de primer grado
Destruccin de las capas superficiales de la epidermis
Cursan con dolor de moderada a fuerte intensidad
Curan en 3-6 das, sin riesgo de infeccin
Quemaduras de segundo grado
Pueden ser superficiales o profundas
Destruccin de toda la epidermis y de las capas superficiales o profundas de la
dermis
Cursan con dolor muy intenso, sobre todo las superficiales (por lesin de los
receptores nociceptivos cutneos)
Curan en 5-6 semanas
Quemaduras de tercer grado
Destruccin total de la epidermis, dermis y tejidos profundos (tendones, msculo,
hueso, terminaciones nerviosas)
Cursan con dolor leve-moderado (por destruccin de los receptores nociceptivos
cutneos)
No curacin espontnea, precisan injertos para su reconstruccin
Tabla 2. Caractersticas del dolor por quemadura

Tres componentes principales:
Dolor basal: presente en reposo en las reas quemadas y en las que se ha
tomado piel para realizar injertos
Dolor irruptivo: aparece durante actividades simples (cambios de posicin,
girarse en la cama, caminar)
Dolor por procedimientos teraputicos: desencadenado por la cura de las
heridas que debe realizarse una o varias veces al da; puede alcanzar
intensidades insoportables
Gran variabilidad del dolor entre los pacientes e incluso en cada uno de ellos
Dolor prolongado, puede durar semanas o meses
No disminuye con el tiempo, excepto al final de la hospitalizacin
cambios de apsitos, aplicacin de antimicrobianos tpicos, higiene, fisioterapia, etc.), algunas de las cuales se llevan a cabo
incluso varias veces al da. La inmovilizacin forzada y la ciruga
264
de reconstruccin son otras fuentes de dolor y molestias relacionadas con el tratamiento.

Dolor de la regeneracin tisular: es el causado por el proceso
de curacin y se caracteriza por una sensacin displacentera de
quemazn, prurito o parestesias. El proceso de cicatrizacin, que
dura meses o incluso aos, puede originar cicatrices hipertrficas y
contracturas que cursan con dolor o sensaciones parestsicas, que
en ocasiones persisten incluso una vez finalizada la formacin de la
cicatriz, perpetundose en situaciones de dolor crnico. Las zonas
de extraccin de los injertos pueden sufrir el mismo proceso.
Componente psicolgico del dolor: la vuelta a la sensibilidad
normal de las zonas lesionadas, la elevada aprensin y ansiedad
anticipada del paciente ante el prximo tratamiento, la gradual
fatiga debida a alteraciones del sueo y a los episodios repetitivos
de dolor, as como el cambio de la imagen corporal (desfiguracin) o el miedo a la futura incapacidad fsica, son componentes
que pueden autoperpetuar la sensacin dolorosa, causar trastornos del sueo o de la alimentacin y requerir a veces un tratamiento especfico con ansiolticos (diacepam, midazolam, etc.).
La depresin causada por los mismos motivos puede tambin
empeorar la clnica y necesitar tratamiento.
La suma de todos estos componentes del dolor, as como la gran variabilidad intra e interindividual de los requerimientos analgsicos, convierten al dolor por quemadura en uno de los ms difciles de tratar.
Dificultad del tratamiento del dolor
por quemadura
El dolor por quemadura, a pesar de ser uno de los dolores ms intensos y prolongados, es a menudo infratratado. El miedo a las reacciones adversas de los opioides (frmacos de eleccin en estos pacientes),
las frecuentes pautas a demanda (que supone administrar al paciente
menos del 50% de la dosis prescrita) y la utilizacin de dosis inferiores
a las necesarias son algunas de las causas del mal control del dolor en
pacientes quemados. Sin embargo, existen otros factores que pueden explicar la dificultad del tratamiento del dolor en estas situaciones:
Dificultad en la investigacin en el campo del dolor por quemadura.
265
Caractersticas del dolor: sus mltiples componentes, sus cambios temporales y la gran variabilidad intra e interindividual.
Aumento de las necesidades analgsicas: episodios repetidos de
dolor por procedimientos mdicos, junto a un inadecuado control
en reposo, pueden disminuir la resistencia del paciente al dolor.
Desarrollo de dolor neuroptico: con el tiempo el dolor puede cambiar por implicacin de distintos mecanismos; as, en las quemaduras profundas que daan y destruyen terminaciones nerviosas, pueden causar dolor neuroptico, que dificulta ms el tratamiento.
Mayores necesidades de frmacos analgsicos: los pacientes con
quemaduras presentan un estado hipermetablico, y requieren
dosis ms altas de analgsicos. El mecanismo de este fenmeno
no est claro. No se explica nicamente por alteraciones en la
farmacocintica y farmacodinamia de los opioides. Se ha sugerido que, ms que un fenmeno de tolerancia, se trata del desarrollo de resistencia a los opioides. Las lesiones trmicas producen
una hiperalgesia persistente en el lugar de la lesin (hiperalgesia
primaria) y en reas vecinas no afectadas (hiperalgesia secundaria). Este proceso implica cambios en el sistema nervioso central
que facilitan la transmisin aferente y aumentan el dolor. Cualquier
manipulacin realizada en el lugar de la quemadura puede desencadenar dichos mecanismos, aumentando, con el tiempo, la sensibilidad y el desarrollo de una mayor resistencia a los opioides.
Dolor paradjico: pacientes tratados con altas dosis de opioides
durante periodos prolongados de tiempo pueden desarrollar hiperalgesia y alodinia como reaccin neurotxica de estos frmacos. Es importante realizar el diagnstico diferencial para no
aumentar an ms la dosis de opioides.
Manejo clnico
El tratamiento clnico de las quemaduras se divide en tres fases:
Fase emergente: se inicia inmediatamente despus de la lesin
y dura 2-3 das. En esta fase, las prioridades son asegurar un
266
adecuado aporte hidroelectroltico, mantener la funcin respiratoria y cardiovascular y prevenir la infeccin. A los pocos
minutos de producirse la quemadura se inicia un dolor moderado-intenso en reposo (dependiendo de la gravedad de la
lesin), que se exacerba significativamente con las movilizaciones y los tratamientos.
Fase aguda: sigue a la anterior y se prolonga hasta la resolucin de la lesin. Dura varios das o meses, dependiendo de
la gravedad de la quemadura. Durante esta fase se realizan
numerosos procedimientos teraputicos como curas, cambios
de apsitos y desbridamientos, todos ellos responsables de
intensas exacerbaciones del dolor.
Fase de rehabilitacin: se inicia tras el cierre de las heridas;
su objetivo es la rehabilitacin funcional, prevencin de las
contracturas y la ciruga reparadora. El dolor es moderado,
intensificndose con los distintos tratamientos.
Tratamiento analgsico
Los opioides mayores son considerados el pilar bsico del tratamiento
del dolor en los pacientes quemados.
Los principios bsicos del tratamiento farmacolgico del dolor posquemadura son:
Evaluar y tratar separadamente los tres componentes fundamentales: el dolor basal de la quemadura, el dolor irruptivo y
el provocado por los procedimientos teraputicos.
Asociar siempre analgsicos menores no opioides/AINE con
los opioides mayores, para potenciar la analgesia y reducir sus
efectos indeseables.
Individualizar el tratamiento a los requerimientos propios de
cada paciente. Uso frecuente de ajustes de dosis para adaptarse
267
a la amplia variacin de necesidades analgsicas de los pacientes a la situacin cambiante de sus heridas.
Valoracin del dolor y de la eficacia del tratamiento a intervalos regulares, para proporcionar una base racional que
permita ajustar la medicacin al dolor basal y por procedimientos.
Supervisin de los efectos indeseables y prevencin o tratamiento de stos antes de medicar al paciente de forma insuficiente.
No olvidar los aspectos psicolgicos, evitando utilizar psicotropos para conseguir la analgesia y opioides para tratar la
ansiedad o la depresin. El uso de intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas debe complementar, no reemplazar,
los analgsicos.
Tratamiento en la fase de emergencia
Durante esta fase lo fundamental es la estabilizacin de las funciones
vitales del paciente, quedando el control del dolor relegado a segundo
trmino. Generalmente existe un intervalo de tiempo libre de dolor
desde que tiene lugar la quemadura hasta la aparicin del mismo, que
puede ser de unos minutos o varias horas. Una vez aparece el dolor y
se ha estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinmico
y respiratorio, se iniciar la terapia analgsica.
Los opioides mayores constituyen el pilar esencial en el manejo del
dolor agudo de estos pacientes. El frmaco de eleccin es la morfina
en bolus endovenosos pequeos pero frecuentes (25-50 g/kg) en
funcin de la respuesta clnica del paciente.
El tratamiento farmacolgico del dolor debe complementarse con la
inmovilizacin y la cobertura de las heridas con un apsito que evite
la desecacin (gasas vaselinadas, apsitos textiles humedecidos en solucin salina estril).
Es conveniente no administrar nada por va oral, ante la eventualidad de una anestesia general, si sta fuera necesaria.
268
Tabla 3. Analgesia en la fase aguda de las quemaduras

Ansiolticos
Tratamiento local
Opioides ev.: morfina, fentanilo, remifentanilo (bolus, infusin, ACP)
Tratamientos coadyuvantes:
AINE
Antidepresivos
Analgesia regional
Tratamiento en la fase aguda

El principal tratamiento de las quemaduras graves es el desbridamiento o la escisin quirrgica del tejido necrtico presente en el rea quemada y la posterior cobertura de la herida con injertos cutneos. La multitud de procedimientos teraputicos necesarios para la cura de las heridas
sern los responsables de las exacerbaciones de dolor que tienen lugar en
esta fase, y que se sumarn al dolor de base ya presente en reposo y que
se incrementa con las actividades diarias. Los cuidados medicoquirrgicos de las heridas en este periodo inicial (desbridamiento quirrgico
precoz, limpieza de la piel, vendas y presin externa) se han mostrado tambin tiles en la prevencin del desarrollo de cicatrices hipertrficas y contracturas dolorosas, disminuyendo el dolor a largo plazo.
El tratamiento de eleccin en la fase aguda (Tabla 3) es la
administracin endovenosa de opioides mayores, fundamentalmente morfina, ya sea en bolus o, preferentemente, en perfusin
continua o tcnicas de analgesia controlada por el paciente (ACP)
para el control del dolor durante procedimientos teraputicos con
un narctico rpido, potente y de corta duracin como el fentanilo endovenoso. No se recomienda el uso de meperidina al tratarse de periodos largos de tratamiento, en los que dosis repetidas
pueden provocar acumulacin del metabolito normeperidina, responsable de reacciones neurotxicas. La metadona, por su larga
duracin de accin y por su accin antagonista sobre los receptores NMDA, puede resultar til en el control del dolor basal.
269
La dosis del opioide debe titularse en cada caso, pues segn la profundidad de la quemadura la intensidad del dolor vara; as, en las lesiones profundas, en las que se destruyen todas las capas de la piel e
incluso las terminaciones nerviosas, se producen reas de anestesia no
dolorosas, mientras que las quemaduras de segundo grado superficiales
son extremadamente dolorosas, al quedar expuestas las terminaciones
nerviosas a la estimulacin. En general, los pacientes con quemaduras
importantes suelen necesitar grandes cantidades de opioides endovenosos para el control del dolor, superiores a las dosis habitualmente
utilizadas en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio.
El dolor basal debe tratarse con pautas fijas de opioides potentes,
orales o parenterales, en funcin de las condiciones fsicas del paciente.
Las dosis debern titularse individualmente y revalorarse continuamente. En una primera fase, la administracin de una perfusin continua
endovenosa de 50 g/kg/h de morfina suele ser suficiente en la mayora de los casos; si es preciso, pueden administrarse dosis adicionales de 25 g/kg. La necesidad de ms de tres dosis adicionales por
hora obliga a incrementar la perfusin horaria de morfina en un 50%.
En nios estas dosis iniciales de morfina deben dividirse por dos para
los menores de 3 aos y por tres para los menores de 3 meses.
La utilizacin alternativa de las tcnicas de ACP ha demostrado su
utilidad en la terapia del dolor posquemadura, al participar directamente el paciente en el control de su dolor, mejorando su capacidad de
enfrentarse a la situacin angustiosa que sufre en esos momentos. Sin
embargo, no suele ser suficiente para el control del dolor inducido por
los procedimientos teraputicos, que se debe suplementar con la administracin de bolus endovenosos de opioides. Parakash propone un bolus
inicial de fentanilo 10 min antes del procedimiento de 1 g/kg y fija la
dosis a demanda optima en 30 g, con un tiempo de cierre de 5 min.
Una vez definidas las dosis basales de opioides, puede utilizarse la
va oral doblando la dosis endovenosa y utilizando opioides de absorcin
oral retardada. Posteriormente, al disminuir las necesidades analgsicas, se pasar a opioides menores, tipo codena oral o tramadol.
El dolor por quemadura cursa con un componente inflamatorio muy
importante, sobre todo al principio del tratamiento. Los AINE sern
los frmacos de eleccin en las quemaduras poco dolorosas. Su administracin conjunta con opioides permitir aumentar el poder anal-
270
gsico y disminuir los requerimientos de estos ltimos. Sin embargo,

los analgsicos antiinflamatorios tradicionales no se recomiendan en
pacientes quemados a quienes se han practicado escisiones e injertos
amplios, debido a su efecto antiagregante plaquetario. No obstante,
estos frmacos pueden ser tiles en pacientes que requieren injertos
cutneos mnimos, al reducir el dolor de las superficies quemadas o de
las de donacin. Estos frmacos pueden utilizarse en las fases iniciales
para reducir la sensibilizacin perifrica y central, disminuir las dosis
de opioides y reducir los efectos indeseables.
La asociacin de ansiolticos tipo benzodiacepinas puede ser til
en el tratamiento de la fase aguda, al reducir la agitacin que frecuentemente acompaa a estos pacientes. El miedo, la ansiedad y la depresin influyen negativamente en la percepcin del dolor. El apoyo psicolgico, as como la asociacin de antidepresivos, puede mejorar el
estado de nimo y permitir un mejor control del dolor.
Los antagonistas de los receptores NMDA (como la ketamina) pueden ofrecer ventajas especficas en el tratamiento de la hiperalgesia
posquemadura y retrasar el aumento de las dosis de opioides. La ketamina a dosis bajas (analgsicas) puede usarse en combinacin con
opioides, como la morfina, para el control del dolor, tanto en reposo
como durante los procedimientos teraputicos. La reduccin de la
dosis de opioides observada con la ketamina podra disminuir los
efectos indeseables asociados con aqullos, incluyendo la hiperalgesia,
que muchas veces aparece tras administrar dosis altas de opioides.
Debido a que la ketamina puede inducir disforia, suele administrarse
con una benzodiacepina.
La analgesia regional puede ser til en el control del dolor en estos
pacientes, sin embargo, las tcnicas invasivas subaracnoidea o epidural
no son recomendables en grandes quemados, dado el riesgo potencial
de infeccin y de trastornos hemodinmicos (frecuentes en este tipo de
pacientes). La presencia de sepsis o coagulopatas secundarias tambin
contraindica estas tcnicas. Slo pacientes muy seleccionados (quemaduras de las extremidades inferiores y zona de la columna no implicada)
podrn beneficiarse de las tcnicas de analgesia espinal. En lesiones
muy localizadas, los bloqueos nerviosos perifricos con anestsicos locales pueden ser eficaces. Ambas tcnicas sern preferibles en infusin
continua (vase pautas en el captulo de dolor postoperatorio).
271
Tabla 4. Analgesia de las quemaduras durante los procedimientos teraputicos

Analgesia en procedimientos teraputicos generalizados
Dolor basal:
Opioides ev. (ACP, perfusin)
Opioides orales (de larga accin)
Dolor incidental:
Opioides sistmicos (de corta accin, en ACP o bolus ev., transmucosa)
AINE
Ketamina subanestsica
N2O
Anestesia general
Analgesia en procedimientos teraputicos regionales
Dolor basal:
Bloqueo nervioso perifrico (perfusin) AINE
Bloqueo espinal (perfusin, ACP anestesia local + opioide)
Dolor incidental:
Opioides sistmicos (bolus o ACP)
Bloqueo nervioso perifrico
Bolus espinal
Ketamina subanestsica, N2O, anestesia general
Los cambios de los vendajes y el cuidado de las heridas por quemadura son los procedimientos ms dolorosos que sufre el quemado y, en
ocasiones, tienen lugar varias veces al da. Es importante que la analgesia
utilizada en estos procedimientos (Tabla 4) no interfiera con la nutricin
hipercalrica e hiperproteica imprescindible en el tratamiento actual del
gran quemado, evitando en lo posible la necesidad de ayunar periodos
prolongados. Por todo ello, los opioides de corta accin son de eleccin:
Fentanilo en bolus endovenosos de 10 g/kg de peso cada
minuto hasta conseguir un nivel adecuado de analgesia, que
durar unos 15 min; si el procedimiento se prolonga ms de
20 min puede repetirse el 50% de la dosis de induccin administrada. Tambin puede considerarse la utilizacin de fentanilo transmucosa.
272
El remifentanilo en perfusin continua es una alternativa. (vase dosis en el captulo 25).

Morfina endovenosa a dosis de 0,05-0,1 mg/kg, dependiendo
de la intensidad y duracin del dolor del procedimiento. No
se recomienda la utilizacin de la va intramuscular por su
absorcin errtica.
En ocasiones, la nica manera de controlar el intenso dolor provocado por estos procedimientos teraputicos es la utilizacin de anestsicos
generales. Se puede recurrir a la analgesia inhalatoria con xido nitroso
al 50% o bien gases halogenados en caso de que el dolor no pueda ser
controlado de otro modo. Siempre que sea posible, es preferible utilizar
frmacos de eliminacin rpida que interfieran lo menos posible con los
cuidados y nutricin de los pacientes. Uno de los frmacos ms utilizados
es la ketamina, pues no precisa largos periodos de ayuno, ofrece anestesia
disociativa sin depresin respiratoria a dosis subanestsicas, aunque puede producir tolerancia y reacciones alucingenas.
Para los procedimientos realizados en la cabecera del enfermo,
suele ser suficiente la administracin de bolus de 2-4 mg/kg de peso
de ketamina, suplementando con diacepam (0,25-0,5 mg/kg) o midazolam (0,15-0,3 mg/kg), todo por va intramuscular.
En ocasiones, debe utilizarse ketamina va endovenosa a dosis de
0,5-1 mg/kg, para conseguir una profunda analgesia por un corto periodo de tiempo. Tambin el propofol es un frmaco de utilidad durante los procedimientos teraputicos pese a carecer de efecto analgsico; es
un hipntico de corta duracin, que no produce taquifilaxia y puede
utilizarse en infusin continua. A veces, dependiendo de la agresividad
del tratamiento a realizar, debe recurrirse a la anestesia general.
Tratamiento durante la fase de rehabilitacin
En la fase de rehabilitacin el dolor no suele ser tan intenso, aunque
se exacerba con los distintos procedimientos teraputicos. Si el dolor
es de intensidad leve-moderada, puede controlarse con opioides menores asociados con AINE; si el dolor es moderado-intenso, son de eleccin
los opioides mayores a modo de ACP, que permite valorar continuamen-
273
Tabla 5. Analgesia de las quemaduras en fase de rehabilitacin

ACP
Paso gradual de opioides parenterales a orales:
Opioides de larga vida media para el dolor basal
Opioides de accin rpida y corta para el dolor incidental
Coadyuvantes al tratamiento con opioides:
AINE
Antidepresivos tricclicos o ansiolticos
Antiepilpticos
te los requerimientos. La administracin de opioides orales de larga

semivida plasmtica (de liberacin sostenida) puede ser til para el
control del dolor basal, mientras que los frmacos de rpida y corta
accin lo son para las reagudizaciones por procedimientos teraputicos
(Tabla 5).
En esta fase puede persistir dolor por un problema neuroptico para
el cual los antiepilpticos tipo gabapentina pueden usarse como coadyuvantes en el tratamiento con el objetivo de disminuir la hiperalgesia
central y posibilitar la disminucin de dosis de mrficos.
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274
Captulo
15
Mucositis
Merc Genov y Rosario Rivero
La mucositis consiste en la inflamacin y posterior ulceracin de las

mucosas oral, farngea y de todo el tracto gastrointestinal, como resultado de los efectos citotxicos sistmicos de los agentes quimioterpicos
y de los efectos locales de la irradiacin. Actualmente es una de las
principales causas de toxicidad no hematolgica limitante de la dosis
del tratamiento antineoplsico, lo que puede comprometer la eficacia del
mismo. Su gravedad y extensin variar en funcin de la citotoxicidad
de los frmacos utilizados, de las formas de aplicacin (en infusin continua la incidencia es mayor) y del grado de mielosupresin inducida.
Es ms frecuente en los tumores hematolgicos que en los tumores
slidos. Afecta al 40% de los pacientes en rgimen de quimioterapia
estndar y al 76-100% de los pacientes sometidos a dosis altas de quimioterapia, como la empleada durante la fase de acondicionamiento
para el trasplante de mdula sea. La mucositis grave tambin es ms
frecuente en pacientes tratados concomitantemente con quimioterapia
y radioterapia en neoplasias de cabeza y cuello. El malestar que ocasiona as como su asociacin a complicaciones, que puede obligar a limitar
las dosis teraputicas y a prolongar la estancia hospitalaria, hacen evidente el impacto clnico y econmico de la mucositis en el tratamiento
antineoplsico.
Clnica
Las manifestaciones ms frecuentes de la mucositis incluyen:

enrojecimiento, ulceracin y edema de la mucosa orofarngea,
as como espasmos o clicos, diarrea y sangrado a lo largo del
tracto gastrointestinal. Los casos ms graves cursan con intenso
dolor y disfagia, impidiendo la ingesta de lquidos y alimentos y
Mucositis
requiriendo la hospitalizacin del paciente, o prolongando la misma, para el tratamiento del dolor, hidratacin y/o instauracin
de nutricin parenteral. Es una de las complicaciones ms dolorosas del tratamiento antineoplsico.
Desde el punto de vista histolgico se halla displasia, hiperplasia,

degeneracin glandular y disrupcin del colgeno, aprecindose una disminucin del grosor de la mucosa y de la queratinizacin, descamacin
de la superficie y ulceracin.
La intensidad del dolor ocasionado por la mucositis depender de la
extensin del tejido daado y del grado de inflamacin local. Tpicamente, los pacientes lo describen como sensacin de quemazn. Es un
dolor continuo, intenso en los casos graves, con exacerbaciones relacionadas con la deglucin, el habla y los cuidados orales. Disminuye la
tolerancia a la higiene bucal, limita la ingesta oral de alimentos tanto
slidos como lquidos y de medicacin, y dificulta el habla y el descanso nocturno. El dolor se localiza en la boca, garganta, fosas nasales y
tracto gastrointestinal.
La World Health Organization (WHO) clasific la mucositis en 4 grados,
en funcin de la gravedad de los signos y sntomas:
Grado I: inflamacin y dolor ligero en la boca, eritema, sin
lceras.
Grado II: eritema y lceras, sin impedir la ingesta de alimentos. Dolor ligero.
Grado III: eritema, edema y lceras. Slo toleran dieta lquida.
Dolor intenso.
Grado IV: impide la ingesta de lquidos y slidos. Apoyo enteral o parenteral. Dolor agudo.
La complicacin ms frecuente de la mucositis es la sobreinfeccin

de las lesiones por grmenes oportunistas. Aunque con la frecuente uti-
276
lizacin de profilaxis antibacteriana en pacientes neutropnicos ha disminuido la incidencia de infecciones bacterianas en los pacientes con mucositis, la prevalencia de un foco infeccioso oral en un paciente con
septicemia sigue siendo del 25-50%. La mucositis predispone a infecciones sistmicas por Streptococcus viridans. En contraste con las infecciones bacterianas, la incidencia de micosis invasivas se ha incrementado en los ltimos 20 aos en los pacientes con mucositis. La mayora
de los casos de candidiasis sistmicas tienen su origen en la cavidad
oral, y la Candida albicans es la ms frecuentemente involucrada. En
cuanto a las infecciones virales, las ms frecuentes son debidas al virus
del herpes simple, responsable de las mucositis ms dolorosas.
Mucositis inducida por quimioterapia
La mucositis oral suele iniciarse en el da 5-7 despus del inicio de la
quimioterapia, y empieza con eritema en el paladar blando, mucosa oral,
superficie ventral de la lengua y en el suelo de la boca. El eritema evoluciona con frecuencia a edema y ulceracin, lesiones que pueden oscilar desde aftas a una descamacin generalizada. Ms del 90% de la
ulceracin se localiza en la mucosa no queratinizada. Alcanza su grado
mximo en los das 11-14, para posteriormente resolverse lentamente
en los siguientes 5-7 das si no se complica con infeccin o hemorragia.
En los pacientes que han recibido trasplante de mdula sea, la ulceracin oral ocurre durante una media de 6 das; sin embargo, puede prolongarse si se desarrolla enfermedad del injerto contra el husped.
En la mucositis gastrointestinal, el dolor, la distensin abdominal y
la diarrea se inician alrededor del da 3, para resolverse en el da 7,
cuando los sntomas orales empiezan a manifestarse. Pueden persistir
alteraciones funcionales, como la intolerancia a la lactosa, despus de
remitir los sntomas, pero generalmente son de carcter ms transitorio
que las secundarias a la radioterapia.
Mucositis inducida por radioterapia
Se inicia durante la semana 2 de tratamiento, aunque en los pacientes que reciben altas dosis puede empezar unos 3 das antes. La mxima
intensidad se alcanza alrededor de la semana 5, y empieza a mejorar a las
semanas 2-4 de completar el tratamiento. Generalmente se necesitan
unos 2 meses para la curacin total. La toxicidad gastrointestinal inducida
277
Mucositis
por la radioterapia puede resultar en alteraciones crnicas de tipo funcional, como malabsorcin o alteraciones en la motilidad.
Etiologa
Agentes quimioterpicos
Los ms frecuentemente implicados son: los agentes alquilantes
(busulfn, clorambucil, cisplatino, ciclofosfamida, mecloretamina, oxaliplatino, procarbazina, tiotepa) y los antimetabolitos (capecitabina,
citarabina, floxuridina, 5-fluorouracilo, hidroxiurea, 6-mercaptopurina,
metotrexato, pemetrexed, 6-tioguanina). Otros quimioterpicos implicados son: antraciclinas (daunorubicina, doxorrubicina, epirubicina,
mitoxantrone), antibiticos antitumorales (actinomicina D, amsacrina,
bleomicina, mitramicina, mitomicina), productos naturales (etopsido,
irinotecn), taxanos (docetaxel, paclitaxel) y los alcaloides de la vinca
(vinblastina, vincristina, vindesina, vinorelbina).
Otros frmacos
Antidepresivos, antihistamnicos, antihipertensivos, diurticos, opioides, fenotiacinas, sedantes.
Radioterapia
Radioterapia en tumores de cabeza y cuello.
Radioterapia a lo largo del tracto gastrointestinal.
Irradiacin corporal total.
Otros factores predisponentes
Edad inferior a 20 aos o superior a 65.
Consumo de alcohol y tabaco.
Deshidratacin.
Enfermedad hematolgica maligna.
Historia de lesiones orales, enfermedad periodontal crnica o
xerostoma.
Cavidad oral mal cuidada, prtesis dentales defectuosas.
Neutropenia.
278
Tabla 1. Niveles de evidencia y grado de recomendacin

Nivel de evidencia
I
Evidencia obtenida de metaanlisis de mltiples estudios controlados y bien

diseados; estudios aleatorizados con baja tasa de errores en falsos positivos
y falsos negativos
II Evidencia obtenida de al menos un estudio experimental bien diseado;
estudios aleatorizados con una alta tasa de errores en falsos positivos y falsos
negativos
III Evidencia obtenida de estudios bien diseados, casi experimentales, como los
estudios no aleatorizados, controlados, comparativos, de cohortes
IV Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales bien diseados,
como estudios comparativos, de correlacin o de casos y controles
V Evidencia obtenida a partir de casos clnicos y opiniones de expertos
Grado de recomendacin
A
Evidencia de tipo I o hallazgos consistentes procedentes de mltiples estudios

de tipo II, III o IV
B Evidencia de tipo II, III o IV y hallazgos generalmente consistentes
C Evidencia de tipo II, III o IV, pero hallazgos inconsistentes
D Poca o ausencia de evidencia emprica sistemtica
Malnutricin.
Factores genticos (mayor expresin proinflamatoria de las citocinas).
Manejo estratgico
El manejo de los pacientes con mucositis comprende tres aspectos:
cuidados generales de la cavidad oral, estrategias preventivas y tratamiento paliativo.
En las ltimas tres dcadas se han investigado multitud de frmacos
y estrategias teraputicas con el fin de prevenir o reducir la incidencia y
gravedad de la mucositis; sin embargo, los resultados no son consistentes. Recientemente, se han establecido unas guas clnicas prcticas para
su prevencin y tratamiento basadas en la evidencia cientfica. En las
tablas 1-5 se resume el nivel de evidencia y el grado de recomendacin
de las principales estrategias revisadas en la literatura.
279
Mucositis
Cuidados de la cavidad oral

No existe suficiente evidencia cientfica para establecer una gua
sobre los cuidados bsicos de la cavidad oral, sin embargo se acepta la
importancia de mantener la mucosa oral sana, ntegra y funcionante.
El objetivo es reducir el impacto sobre la flora microbiana oral, reducir el
dolor y sangrado secundarios al tratamiento antineoplsico y prevenir
la infeccin. La aceptacin de protocolos de cuidados de la cavidad oral,
incluyendo la educacin del paciente, en un intento de reducir la gravedad de la mucositis, tiene un nivel de evidencia III y un grado de
recomendacin B.
Los cuidados bsicos de la cavidad oral incluyen:
Higiene sistemtica de la cavidad oral en todos aquellos pacientes
que van a ser sometidos a un programa de quimioterapia y/o
radioterapia.
Valoracin del estado de la mucosa oral, antes del inicio del tratamiento, para descartar cualquier enfermedad o infeccin preexistente (absceso, placa dental), que deber ser tratada previamente con el fin de disminuir el riesgo de irritacin, trauma o
infeccin de la mucosa.
Cepillado dental durante 90 s, 2-3/d.
Utilizar cepillos de cerda blanda y cambiarlos en cada ciclo de
quimioterapia.
Cepillado suave de la lengua para eliminar detritus y estimular
la circulacin.
Utilizacin diaria de la seda dental.
Utilizacin de pasta dental no abrasiva, siendo preferible las pastas para nios.
Enjuagues con agua estril u otra solucin no irritante (suero
salino 0,9% o bicarbonato sdico) despus del cepillado.
La clorhexidina sola utilizarse como parte del protocolo de cuidados generales de la cavidad oral, por sus propiedades antiplaca
y antifngico. Actualmente su uso es discutido al asociarse a un
incremento de la inflamacin de la mucosa oral y grado de mucositis, alteracin del gusto y de la coloracin dental.
280
La seda dental y el cepillado no deben utilizarse si el recuento de

plaquetas es bajo (< 20.000), para minimizar el riesgo de sangrado.
Cuando el cepillado no es posible puede utilizarse una gasa para
la limpieza de los dientes.
Evaluacin sistemtica y diaria de la cavidad oral para identificar
precozmente los signos clnicos de la mucositis.
Evitar el tabaco, alcohol (incluso en colutorios) y dieta rica en
especias.
Las prtesis dentales deben ser lavadas con frecuencia, cepilladas
y enjuagadas con soluciones antispticas despus de cada comida, y
deben retirarse durante la noche.
Pueden utilizarse anestsicos tpicos u otros agentes para disminuir las molestias orales.
Estrategias preventivas
Las estrategias farmacolgicas ms investigadas en la prevencin
de la mucositis comprenden la amifostina, factores de crecimiento
hematopoyticos como el factor de crecimiento granuloctico (G-CSF),
factor de crecimiento de la colonia granulocito-macrfago (GM-CSF)
y factor de crecimiento de los queratinocitos 1 (KGF-1 o palifermina),
tambin los factores inhibidores de las clulas epiteliales (TGF 1 y
TGF 3), la interleucina 11 (IL-11), pentoxifilina, glutamina (Aesgen14, Saforis), iseganan, benzidamina, solucin de triclosn 1% y factor
de crecimiento de fibroblastos 20. Sin embargo, existen pocos datos
clnicos que apoyen su utilizacin. De entre todos ellos, el ms prometedor es el factor de crecimiento de queratinocitos recombinante
humano (rHuKGF1; palifermina; Amgen), aprobado por la FDA en
diciembre de 2004, que en ensayos clnicos en fase III ha mostrado su
eficacia al reducir la frecuencia, duracin y gravedad de la mucositis
oral en pacientes sometidos a terapia mielotxica para trasplante de
mdula sea.
Entre las medidas no farmacolgicas se ha estudiado la aplicacin
de crioterapia y del lser de baja energa.
En las tablas 2 y 3 se resumen las recomendaciones de su utilizacin
en la profilaxis de la mucositis.
281
Mucositis
Tabla 2. Medidas preventivas de la mucositis oral

Estrategia preventiva
Nivel de Grado de
evidencia recomendacin
Inducida por radioterapia (RTA)

Utilizacin de RTA tridimensional y campos de radiacin
medios
Utilizacin de benzidamina* en pacientes con neoplasias de
cabeza y cuello sometidos a dosis medias de RTA (50 Gy)
No recomendada la utilizacin de clorhexidina en pacientes
con tumores slidos de cabeza y cuello sometidos a RTA
No recomendadas las pastillas antimicrobianas
II
II
II
II
IV
II
II
II
II
Inducida por dosis estndar de quimioterapia (QTA)

Se recomienda su utilizacin de crioterapia (cubitos
de hielo, agua helada o patatas heladas) 5 min antes de
administrar una dosis bolus de 5-fluorouracilo y
mantenerla en la cavidad oral hasta un total de 30 min
Utilizacin de 20-30 min de crioterapia oral disminuye la
mucositis en pacientes tratados con bolus de edatrexato
No recomendada la utilizacin rutinaria de aciclovir
Inducida por QTA a dosis altas con o sin RTA corporal
total y en el trasplante de clulas madre hematopoyticas
En pacientes con enfermedades hematolgicas se
recomienda la utilizacin de pentoxifilina o factor 1 de
crecimiento de los queratinocitos (KGF-1), a dosis
de 60 g/kg/d durante 3 das antes del tratamiento de
acondicionamiento y 3 das postrasplante
Crioterapia: en pacientes que reciben altas dosis de
melfaln en el trasplante de clulas madre hematopoyticas
Tratamiento con lser de baja energa (LLLT) reduce la
incidencia de mucositis (lser de He-Ne)
No se recomiendan los lavados de la cavidad oral con factor
estimulante de las colonias de macrfagos-granulocitos (GMCSF) en pacientes sometidos a trasplante de mdula sea
*Antiinflamatorio no esteroideo tpico, con propiedades antiinflamatorias, analgsicas,

anestsicas y antimicrobianas. Tambin inhibe la produccin y efectos de las citocinas
proinflamatorias, particularmente del TNF .
Se considera que su utilizacin puede ser beneficiosa, aunque existen pocos estudios y los
resultados son difciles de comparar.
282
Tabla 3. Medidas preventivas de la mucositis gastrointestinal

Estrategia preventiva
Nivel de Grado de
Inducida por RTA

Se recomienda el uso de sulfasalazina (500 mg v.o., 2/d)
para disminuir la incidencia y gravedad de la enteropata
inducida por RTA externa sobre la pelvis
II
No se recomienda el uso de sulcralfato en pacientes con

neoplasias plvicas sometidos a RTA externa
No se recomienda el cido 5-aminosaliclico (5-ASA),

mesalazina ni olsalazina
La administracin ev. de dosis 340 mg/m2/d de

amifostina antes de la RTA puede prevenir la proctitis
rdica en pacientes que reciben dosis estndar de RTA
III
Ranitidina y omeprazol: recomendados en la prevencin

del dolor epigstrico despus del tratamiento con
ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo o del
tratamiento con 5-fluorouracilo con o sin cido folnico
II
No se recomienda la glutamina sistmica
II
III
Inducida por dosis estndar y altas dosis de QTA
Combinacin de RTA y QTA

Amifostina: recomendada en la esofagitis inducida por el
tratamiento combinado de QTA y RTA en pacientes con
carcinoma pulmonar no de clulas pequeas
Medidas teraputicas
Ninguno de los tratamientos dirigidos a la curacin de la mucositis ha demostrado una eficacia clara. Las nuevas tendencias
en el manejo de la mucositis se orientan hacia una inhibicin de
la proliferacin de las clulas epiteliales durante la exposicin al
citosttico y a facilitar la maduracin epitelial.
283
Mucositis
Tabla 4. Medidas teraputicas de la mucositis oral

Tratamiento
Nivel de Grado de
Inducida por RTA

No se recomienda la utilizacin de sulcralfato
II
II
Inducida por dosis estndar de QTA

La clorhexidina no debe ser usada como tratamiento de la
mucositis establecida
Tabla 5. Medidas teraputicas de la mucositis gastrointestinal

Tratamiento
Nivel de Grado de
Inducida por RTA

Los enemas de sulcralfato pueden ayudar al manejo de la
proctitis rdica crnica, en pacientes con sangrado rectal
III
II
Inducida por dosis estndar y altas dosis de QTA

Cuando la loperamida no consigue controlar la diarrea
inducida por la QTA asociada al trasplante de mdula sea,
se recomienda utilizar octretido a dosis 100 g sc., 2/d
En las tablas 4 y 5 se resumen las evidencias clnicas disponibles en

el tratamiento de la mucositis.
Tratamiento del dolor secundario a la mucositis
Tratamiento analgsico tpico
Puede proporcionar alivio del dolor en grado variable en las mucositis leves y moderadas, siendo insuficiente en las de grado grave, en las
que deber recurrirse al tratamiento sistmico. Comprende la realizacin
de enjuagues con sustancias poco agresivas, anestsicos tpicos, u otras
preparaciones de aplicacin tpica. Sin embargo, no existe evidencia
284
suficiente en cuanto a su eficacia, por lo que no suelen incluirse en las

guas clnicas.
En la prctica, se utiliza gran variedad de enjuagues bucales con
propiedades antispticas y anestsicas. Estas medidas locales incluyen
soluciones de suero salino al 0,9%, bicarbonato sdico, anticidos (hidrxido de aluminio y magnesio), lidocana, difenhidramina, clorhexidina o benzidamina.
La clorhexidina es un antimicrobiano de amplio espectro de uso
tpico que suele utilizarse como parte del protocolo de cuidados generales de la cavidad oral, por sus propiedades antiplaca y antifngicas. Sin
embargo, no se ha mostrado til en la prevencin de la mucositis y no
se recomienda su utilizacin en las mucositis ya establecidas (puede incrementar, entre otros efectos deletreos, la inflamacin de la mucosa).
La benzidamina es un agente antiinflamatorio no esteroideo de uso
tpico, con propiedades antiinflamatorias, antimicrobianas y anestsicas. En varios estudios se ha mostrado til, no slo en el alivio del
dolor, sino tambin como medida preventiva, al reducir la gravedad de
la mucositis.
En cuanto a los agentes anestsicos tpicos el ms utilizado es la
lidocana viscosa. Produce un alivio transitorio del dolor de unos 50 min,
pero es poco tolerado debido a la sensacin de quemazn inicial, a la
necesidad de aplicaciones frecuentes y a la disminucin del sentido del
gusto. La diclonina es otro agente alternativo, pero todava est por
determinar su eficacia y toxicidad.
Se han empleado muchos otros agentes tpicos para el tratamiento
de la mucositis, ya sea solos o en combinacin, sin embargo no existe
evidencia suficiente de su eficacia. Comprenden: hidrxido de magnesio,
caoln, pectina, benzocana, alginato sdico, capsaicina, difenhidramina,
tetraciclinas, hidrocortisona y nistatina.
La utilizacin tpica de sucralfato puede reducir el dolor local de la
mucositis; sin embargo su eficacia en la curacin de las lceras es
controvertida.
Una nueva arma para tratar el dolor por mucositis consiste en proporcionar una capa protectora sobre la mucosa ulcerada, mediante la
aplicacin tpica de una pelcula bioadhesiva de hidroxipropil-celulosa
285
Mucositis
(HPC) o de un gel que contiene polivinilpirrolidona, hialuronato sdico

y cido glicirretnico (Gelclair). La pelcula permanece adherida a la
mucosa durante 3-4 h, proporcionando alivio del dolor. La eficacia de
este ltimo (incluso en mucositis graves), su buena tolerancia y la facilidad de su uso hacen de l un tratamiento prometedor; sin embargo, un
mayor nmero de ensayos clnicos controlados garantizaran su empleo.
Analgesia sistmica
En los casos graves de mucositis todas las medidas comentadas
anteriormente no son suficientes para aliviar el dolor ocasionado por la
misma, requiriendo analgsicos sistmicos, fundamentalmente opioides.
Dependiendo de la agresividad de la mucositis y de cada paciente,
pueden considerarse distintas vas de administracin, como la oral,
transmucosa (oral y rectal), sublingual, transdrmica y parenteral. En
los casos graves los analgsicos va oral suelen ser mal tolerados, por lo
que deberemos recurrir a la va parenteral.
En cuanto al modo de administracin pueden utilizarse las dosis a
demanda, la infusin continua y las tcnicas de analgesia controlada por
el paciente (ACP). La administracin en bolus, si precisa, suele ser
ineficaz, y la sedacin excesiva secundaria puede ser perjudicial al interferir en los cuidados orales y en la nutricin. La modalidad de ACP suele
ser la ms indicada y efectiva. En las guas de prctica clnica, se recomienda, como tratamiento de eleccin de la mucositis oral en pacientes
sometidos a trasplante de mdula sea, las tcnicas de ACP con morfina,
con un nivel de evidencia I y grado de recomendacin A. Las tcnicas de
infusin continua son tambin efectivas. En la ltima revisin de Cochrane, no se encontr evidencia de una mejor analgesia con las tcnicas de
ACP respecto a la infusin continua, aunque s se utilizaron dosis menores de opioide y la duracin del dolor fue menor en el grupo ACP.
La analgesia mediante el sistema de AC3P puede utilizarse de

dos maneras:
ACP en bolus a demanda.
Frmaco: morfina.
286
Concentracin: 2 mg/ml.
Velocidad perfusin: 0.
Dosis incrementales: 1 mg.
Tiempo de cierre: 8 min.
N.o de bolus mximo a la hora: 6.
Perfusin basal continua + bolus adicionales a demanda.
Indicada en aquellas situaciones en las que el dolor no se
controla con la modalidad de ACP a demanda. Se aade una
perfusin basal de morfina que suele oscilar entre 0,5-1 mg/h.
Aunque otros opioides proporcionan un alivio similar del dolor, la
morfina suele ser mejor tolerada. Recientemente, se han publicado
estudios con fentanilo transdrmico y transmucosa (Actiq), en el alivio
del dolor secundario a la mucositis; sin embargo, no se dispone de datos
suficientes para confirmar su eficacia.
Debern utilizarse con precaucin aquellos agentes analgsicos con
propiedades irritantes sobre la mucosa gastrointestinal y/o que interfieren con la hemostasia, como los AINE. En cuanto a los analgsicos
menores nicamente paracetamol estara indicado.
Bibliografa
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287
Captulo
16
Cefaleas y algias faciales

Pilar Otermin
Cefaleas
Se entiende por cefalea o cefalalgia todo dolor o molestia localizado
en la cabeza y cuya topografa no coincide con el rea de distribucin
de los nervios sensitivos craneofaciales. La intensidad, carcter y
duracin del dolor darn lugar a diferentes subtipos de cefalalgia.
A nivel craneal existe una serie de estructuras sensibles al dolor, que
son, en ltima instancia, las responsables del dolor. Estas estructuras
comprenden desde la piel, senos venosos, periostio craneal, msculos
craneocervicales, senos paranasales, odo medio-interno, arterias perifricas, durales y cerebrales, duramadre, nervios craneales V, VII, IX, X, XI
y XII, y los tres primeros nervios cervicales. Cualquiera de estas estructuras puede transmitir la seal dolorosa como consecuencia de distintos
mecanismos, tales como traccin, distensin de arterias y venas, inflamacin y presin directa muscular, vascular o de los nervios sensitivos.
El estmulo doloroso iniciado en estas estructuras es recogido por los
diferentes pares craneales o nervios cervicales sensibles al dolor.
De entre ellos, es el sistema trigeminal el que, por la extensin de
su inervacin craneofacial, con mayor frecuencia est implicado en
los procesos de transmisin central de las cefaleas. El plexo adventicio
procedente de los ganglios trigeminales y de la raz dorsal cervical es
el mediador de todo dolor craneal, e inerva los vasos durales, piales y
extracraneales. Estos vasos sanguneos estn inervados por neuronas
unipolares ipsilaterales, lo que explica que en la mayora de los casos
el dolor es unilateral en los sndromes de cefalea. Se trata de fibras tipo
C, que tras su activacin transmiten la informacin dolorosa a travs
del ganglio trigeminal, utilizando como neurotransmisor el glutamato,
aunque en las aferencias primarias tambin se almacena sustancia P,
CGRP y neurocininas.
Cefaleas y Algias Faciales
Las neuronas trigminovasculares finalizan en el ncleo caudal trigeminal (tronco de encfalo), y su actividad est modulada por proyecciones de otras reas, principalmente corticales. A partir de este ncleo,
neuronas eferentes proyectan hacia numerosas localizaciones subcorticales, reas lmbicas (implicadas en la respuesta emocional y vegetativa)
y cerebelo, pero principalmente sobre el tlamo ventrobasal, posterior y
medial.
Clasificacin de las cefaleas
La cefalea representa un motivo de consulta muy frecuente. El principal paso consiste en establecer el motivo que la origina. Es decir, si nos
encontramos ante un proceso crnico caracterizado por su recurrencia,
en ausencia de ninguna otra enfermedad (cefalea primaria), o por el
contrario estamos ante un dolor de expresin de otro proceso patolgico
subyacente (cefalea secundaria). Recientemente, se ha publicado una
revisin de la clasificacin internacional de las cefaleas establecida por la
International Headache Society (INH), universalmente aceptada, y que
basa su criterio de clasificacin en su posible etiologa. As, las cefaleas
se engloban en dos categoras amplias: las cefaleas secundarias, atribuidas
a una anomala subyacente identificable y con una relacin de causalidad
Tabla 1. Clasificacin de las cefaleas segn su etiologa
Cefaleas primarias
Migraa
Cefalea de tipo tensin
Cefalea en racimos y otras cefalalgias trigeminoautonmicas
Otras cefaleas primarias
Cefaleas secundarias
Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos
Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical
Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular
Cefalea atribuida a la ingesta o supresin de determinadas sustancias
Cefalea atribuida a infeccin
Cefalea atribuida a trastornos de la homeostasis
Cefalea o algia facial atribuida a alteracin de otras estructuras craneofaciales
Cefalea atribuida a trastorno psiquitrico
Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial
Cefalea no clasificable
290
entre la causa que se invoca y la cefalea que se le atribuye, y las primarias, para las que no hay una causa identificable y no comportan riesgo
vital pero que pueden llegar a ser muy invalidantes (Tabla 1).
En la gran mayora de los casos, la cefalea es primaria, fundamentalmente migraa y cefalea por tensin, sigue un curso crnico, y su diagnstico se sustenta a partir de una anamnesis rigurosa donde se recogen de manera minuciosa las caractersticas
clnicas con que se presenta el dolor, para comprobar que se ajusta a los criterios diagnsticos, y en las que no suele ser preciso la
realizacin de pruebas diagnsticas. En menos del 5% de los casos,
la cefalea puede ser sintomtica de otra enfermedad, a menudo
grave, por lo que la exploracin fsica debe ser minuciosa a fin de
poder establecer un correcto diagnstico diferencial. Generalmente, en este tipo de cefaleas, el abordaje teraputico debe ser el de
la enfermedad de base. En las cefaleas primarias, las caractersticas
clnicas y fisiopatolgicas suelen guiar el abordaje teraputico.
En el captulo de este manual se abordarn las cefaleas primarias
que, por su frecuencia, suelen ser un motivo de consulta habitual en
las consultas mdicas.
Migraa
Es la cefalea ms frecuente en la poblacin joven (15-40 aos), afectando al 15% de las mujeres y al 7% de los hombres de la poblacin
general, en alguno de ellos con gran repercusin sobre su calidad de
vida. En el 70% de los casos existe antecedente de migraa en la familia. Se trata de la cefalea sobre la que ms se ha avanzado en el conocimiento de su mecanismo fisiopatolgico, y, de manera secundaria,
sobre la que se ha obtenido mayores avances teraputicos.
Presenta un claro predominio femenino, y generalmente en
las mujeres se inicia con la menarquia y en los hombres en la
infancia. Se trata de un dolor intenso, de carcter pulstil, que
291
suele ser de localizacin hemicraneal y con frecuencia alternante, pero que en ocasiones es bilateral e incluso retrocervical. Se
asocia con frecuencia a nuseas, vmitos y malestar con la luz
intensa o el ruido (foto y fonofobia), y suele exacerbarse con los
movimientos cervicales o el esfuerzo fsico. El inicio del dolor es
brusco, y rpidamente se hace intenso. Se presenta en forma de
crisis, una o varias en un da, que duran de 4-72 h. Despus de
la crisis es frecuente que el paciente aprecie malestar general,
cansancio e irritabilidad. La frecuencia de aparicin es variable,
desde una sola crisis mensual o bimensual (episdica) hasta una
crisis 2-3/semana (crnica). En general, la frecuencia tiende a
disminuir con la edad, y en las mujeres, en las que existe una
importante influencia hormonal, la mayora tiende a mejorar con
la menopausia.
En la migraa pueden distinguirse varias fases:

Fase prodrmica: periodo de varias horas caracterizado por sntomas vegetativos y afectivos vagos e imprecisos (irritabilidad,
bostezos, sed, hipersomnia, cansancio, debilidad muscular).
Fase de aura: sntomas neurolgicos focales reversibles y transitorios que pueden aparecer y permanecer hasta 60 min previos
y/o coincidiendo con el inicio del dolor. No siempre est presente, y su aparicin divide a la migraa en dos subtipos: migraa
con o sin aura. Estos sntomas suelen presentarse de manera
gradual, y tienen su origen en la corteza o el tronco cerebral.
Pueden ser de tipo irritativo (p. ej. escotoma visual) o deficitario
(hemianopsia), y se relacionan con el fenmeno de depresin
cortical propagada que despus comentaremos.
Fase de cefalea: dolor craneal pulstil con las caractersticas
antes comentadas.
Fase de recuperacin o resaca: periodo que puede prolongarse
hasta 24 h y que sigue a la remisin del dolor de forma espontnea. Se caracteriza por malestar general, fatiga y posibilidad de
reaparicin del dolor pulstil.
292
Las crisis de migraa se pueden desencadenar por varios factores

precipitantes, dietticos, ambientales, hormonales, psicolgicos y/o farmacolgicos. De entre ellos, el principal factor desencadenante es la
tensin nerviosa, y ms an cuando sta cesa.
La migraa tiene una carga hereditaria del 40-60%, siendo sta
multifactorial y polignica. En la migraa no es aplicable ningn
modelo de herencia mendeliana, pero no se puede excluir el modo
autosmico dominante con penetrancia incompleta. Adems, la mayor
prevalencia observada en las mujeres y el riesgo aumentado en la descendencia de los varones aboga por un factor ligado al sexo.
Fisiopatologa de la migraa
Es en este campo donde se han obtenido importantes avances de
conocimiento en los ltimos aos. Por una parte, se ha abandonado la
clsica teora vascular, en la que una isquemia transitoria inducida por
la vasoconstriccin de los vasos peridurales induca una vasodilatacin
y, en consecuencia, el dolor pulstil. Hoy en da se acepta de manera
global la teora neurovascular, en la que se postula que los cambios
vasculares son secundarios a una activacin neural primaria.
La cefalea se origina en los vasos de la duramadre, donde, y
debido a una predisposicin personal, generalmente determinada
genticamente, y como consecuencia de la presencia de algn
factor desencadenante, se producen una serie de cambios neuroqumicos (aumento de niveles de potasio, y glutamato extracelular), que inducen fenmenos de vasodilatacin, inflamacin y
liberacin de sustancias que condicionan el inicio del estmulo
nociceptivo, que posteriormente es transmitido por los centros
del dolor situados en el tronco cerebral y sustancia gris periacueductal hasta estructuras cerebrales superiores. El sistema vehiculizador del estmulo doloroso es el sistema trigeminovascular.
Las fibras terminales presinpticas perivasculares, especialmente
de la rama oftlmica del trigmino, se sensibilizan y, tras activar
los centros trigeminales centrales, liberan neuropptidos como
la sustancia P, el CGRP y la neurocinina A, promoviendo una
respuesta inflamatoria neurgena (Fig. 1).
293
Tlamo
Crtex
Ncleo dorsal
del rafe
Hipotlamo
Locus
coeruleus
Ncleo salibatorio superior
Dura
Ncleo magno
del rafe
Ganglio
trigeminal
Ganglio
pterigopalatino
Figura 1. Mecanismo fisiopatolgico del dolor migraoso.
La sensibilizacin perifrica de estas neuronas trigeminales es la responsable del dolor pulstil tpico, as como de la exacerbacin del mismo
con los movimientos ceflicos. Posteriormente, se reclutan la segunda y
tercera neurona sensitivas trigeminales (ncleo caudado del trigmino
y tlamo), apareciendo el fenmeno de sensibilizacin central, que ya
no precisa estmulo perifrico para mantenerse. La representacin perifrica de este fenmeno es la alodinia cutnea, que consiste en la
sensacin displacentera provocada por un estmulo no doloroso aplicado
sobre la piel de la zona en la que el paciente aqueja el dolor migraoso,
generalmente el territorio oftlmico de la primera rama del trigmino.
La presencia de esta alodinia, y, por lo tanto, de sensibilizacin central,
tiene especial importancia en la respuesta teraputica al dolor, de manera que su presencia suele ser un factor de fallo teraputico.
La depresin cortical propagada es un fenmeno que produce una
hipoperfusin neuronal cortical propagada de inicio en el lbulo occipital y que se expande a velocidad uniforme de manera anterior hacia
294
el lbulo parietal, temporal e incluso frontal. Es la base para la aparicin

de los signos del aura, y en ella, como consecuencia de la hipofuncin
cortical, se producen fenmenos vasculares, con una primera fase de
hiperemia cortical breve seguida de una hipoperfusin ms prolongada.
Estos cambios vasculares favorecen la liberacin de neuropptidos excitadores y, por lo tanto, el inicio del dolor. Por el momento, se desconoce si estos fenmenos tambin se suceden en los pacientes que no
experimentan el aura migraosa.
Tratamiento de la migraa
El planteamiento teraputico de la migraa depender de las caractersticas del paciente y de las crisis, especialmente de su intensidad,
frecuencia e incapacidad. Este tratamiento debe ir precedido de la identificacin de los factores precipitantes y de su modificacin, si es posible.
En el tratamiento de la migraa podemos distinguir dos actuaciones
diferentes: el tratamiento sintomtico de la crisis migraosa y el tratamiento preventivo o profilctico de la migraa.
Para el seguimiento de los pacientes con migraa, en ocasiones,
puede ser til la utilizacin de escalas que recojan la frecuencia e intensidad de las crisis y su evolucin tras el inicio del tratamiento.
Existen varias escalas de valoracin, siendo la escala MIDAS la ms
introducida en nuestro medio (Fig. 2).
1. Cuntos das en los ltimos 3 meses usted no pudo asistir al trabajo
o a los estudios por sus dolores de cabeza?
2. Cuntos das en los ltimos 3 meses usted disminuy su productividad
en el trabajo o en los estudios a la mitad o ms por sus dolores de cabeza
3. Cuntos das en los ltimos 3 meses usted no pudo realizar sus tareas
en la casa por sus dolores de cabeza?
4. Cuntos das en los ltimos 3 meses usted disminuy su productividad
en sus tareas del hogar por causa de sus dolores de cabeza?
5. Cuntos das en los ltimos 3 meses usted no pudo participar
de actividades familiares, sociales o recreacionales por causa de sus
dolores de cabeza?
Discapacidad
Discapacidad
Discapacidad
Discapacidad
nula o mnima: 0-5

leve: 6-10
moderada: 11-20
grave: > 20
Figura 2. Escala MIDAS para el seguimiento de los pacientes migraosos.
295
Tratamiento sintomtico
El tratamiento de la migraa ha presentado un gran avance en
los ltimos aos, derivado de un mayor conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos que acontecen en la crisis migraosa. La
eleccin del frmaco estar en funcin del tipo de migraa (con o
sin aura), su intensidad, rapidez de instauracin, duracin, coexistencia o no de sntomas vegetativos (nuseas y vmitos), y de la
edad y los antecedentes previos del paciente. Para un buen rendimiento del mismo ser fundamental utilizar la dosis adecuada e
introducirlo lo ms precozmente posible. Adems, cada vez es ms
evidente la existencia de un periodo ventana de eficacia teraputica, superado el cual, y con independencia de la intensidad de la
crisis, los frmacos surten poco efecto o fracasan. En general, y
por los datos obtenidos de diferentes estudios, este periodo de
eficacia se restringe a menos de 1 h en la mayora de pacientes.
Otro dato a tener en cuenta, y que condiciona de manera importante el rendimiento de los frmacos utilizados, es la presencia de alodinia
cutnea. Este fenmeno es la representacin perifrica del proceso de
sensibilizacin central, que una vez iniciado reduce significativamente
la eficacia de los tratamientos estrictamente sintomticos. Por ello, la
presencia de la alodinia cutnea debe ser un dato clnico a tener en
cuenta en la evaluacin clnica de estos pacientes.
En cuanto a los frmacos utilizados para el tratamiento sintomtico
de la crisis de migraa, pueden dividirse en especficos, no especficos y
coadyuvantes. Los tratamientos no especficos incluyen los analgsicos
y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los frmacos especficos, o
aquellos que actan sobre el mecanismo de activacin del sistema trigeminovascular, comprenden los agonistas de los receptores 5-HT1B/D, o triptanes, y los ergticos. Por ltimo, los frmacos coadyuvantes son fundamentalmente antiemticos y procinticos (domperidona, metoclopramida)
para el control de los sntomas vegetativos que acompaan al dolor.
Se recomienda un uso estratificado de estos frmacos en dependencia de la intensidad de la crisis, siendo en ocasiones necesaria su
asociacin para un mismo episodio migraoso (Fig. 3).
296
Crisis de migraa
ligera-moderada
Crisis de migraa
moderada-intensa
AINE
Triptn
Figura 3. Esquema de tratamiento estratificado de la migraa (consenso grupos

internacionales de cefaleas).
Analgsicos simples y antiinflamatorios no esteroideos

Analgsicos: no se ha demostrado la eficacia de estos frmacos (paracetamol, metamizol o codena). En menos del 10% de los pacientes
producen algn tipo de respuesta, teniendo el mayor rendimiento el
paracetamol a dosis de 1 g/crisis. Presentan una elevada capacidad de
inducir cefalea de rebote y, por lo tanto, cefalea crnica diaria por abuso
de analgsicos, ya que en un elevado porcentaje se utilizan como analgsicos compuestos, sobre todo, en el caso de los opioides. As, los
analgsicos compuestos y los opioides no deberan recomendarse. En
el caso de migraa infantil, ms leve, el paracetamol puede ser til.
AINE: estn indicados en la crisis migraosa leve-moderada. Es
recomendable utilizarlos con un frmaco antiemtico-procintico y de
forma precoz, ya que suelen ser ineficaces en el acm doloroso (que se
suele acompaar de sintomatologa vegetativa). La ventaja de los AINE
es que pueden combinarse con frmacos especficos, por lo que el
paciente que inicia el tratamiento de una crisis con un AINE puede
recurrir a un tratamiento especfico, si a las 2 h no ha percibido beneficio del dolor (tratamiento estratificado).
La combinacin del AINE con un triptn parece aumentar la eficacia
de este ltimo y disminuir la tasa de recurrencia del dolor. Por lo tanto,
esta combinacin es recomendable en pacientes que presentan fracaso
teraputico con un triptn o presentan recurrencia con frecuencia. Los
297
3 Inhibicin
de la vasodilatacin
(5-HT1B)
2 Inhibicin
de la transmisin central
del dolor (5-HT1B/DF)
1 Inhibicin
de la inflamacin
neurognica
(5-HT1D)
5-HT1B
5-HT1D
Afinidad receptores 1B/D

Selectividad cerebral
eficacia
seguridad
Figura 4. Mecanismo de accin de los triptanes.
AINE con eficacia demostrada, siempre que se usen a dosis adecuadas,

son el cido acetilsaliclico (500 mg - 1 g), el naproxeno sdico (500 mg
- 1 g) y el ibuprofeno (600 mg - 1.200 mg). El factor limitante ms
frecuente para su uso es la intolerancia digestiva.
Triptanes
Los triptanes o agonistas de los receptores serotoninrgicos
5-HT1B/D: son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de las crisis de migraa de intensidad moderada y grave.
Estos frmacos son realmente selectivos para el tratamiento sintomtico global de la crisis de migraa. Son agonistas selectivos de los
receptores serotoninrgicos (5-HT) 1B/D/F, responsables del control del
dolor migraoso en el sistema trigeminovascular. Su accin tiene tres
efectos antimigraosos (Fig. 4):
La inhibicin de la inflamacin neurognica de los vasos durales
por estmulo de los receptores presinpticos 5-HT1D, que inhibe
la liberacin del CGRP y, por lo tanto, la vasodilatacin.
La atenuacin de la excitabilidad de las clulas de los ncleos del
trigmino va receptores 5-HT1B/D/F, para lo cual precisan atra-
298
Tabla 2. Caractersticas farmacocinticas de los triptanes

Dosis
Vida
media (h)
Tmx
(h)
Sumatriptn 50-100 mg
2-2,5 h
Zolmitriptn 2,5-5 mg
Naratriptn 2,5-5 mg
Elitriptn
40-80 mg
3
6
4
1,5 h
>3h
1,5 h
Rizatriptn
10 mg
1-1,5 h
Frovatriptn
2,5 mg
25
3h
3,5
2,5 h
Almotriptn 12,5-25 mg
Biodisp Metabolismo Afinidad

(%)
R1B/D
14%
Heptico,
renal
40-45%
Heptico
60% Renal > 70%
50%
Heptico,
renal
45%
Heptico,
renal
25%
Heptico
predom
80%
Heptico,
renal
7,0
7,6
7,8
7,7
7,1
8,2
7,2
vesar la barrera hematoenceflica, accin que es especfica de los

triptanes de segunda generacin.
Accin vasoconstrictora de los vasos pericraneales e intracraneales por la estimulacin de los receptores vasculares 5-HT1B. De
esta accin, y dado que estos receptores se encuentran en vasos
no cerebrales como las arterias coronarias, se derivan los efectos
adversos cardiovasculares.
Aunque el grado de eficacia y perfil de efectos de los frmacos son,
en general, similares entre los distintos tipos existentes, sus caractersticas farmacodinmicas y, sobre todo, farmacocinticas, distan de ser
homogneas, lo que hace que en la prctica clnica s existan diferencias
en la eficacia y en la tolerabilidad. As, es frecuente que un paciente no
responda a un tipo de triptn y s lo haga a otro diferente. Las caractersticas de los triptanes disponibles se exponen en las tablas 2 y 3. La
va oral no se aconseja si hay vmitos, y en los casos de aura, no se
recomienda su administracin hasta el inicio de dolor.
Los efectos secundarios de los triptanes son poco frecuentes; alrededor
de un 20-30% de pacientes los presentan, y son generalmente leves y transitorios: calor facial, mareo, nuseas o astenia. En menos de un 3% se
observan sntomas torcicos, pero no se ha comprobado que sean debidos
299
Tabla 3. Ventajas e inconvenientes de los triptanes

Ventajas
Inconvenientes
Mayor nivel de eficacia

No empeoran el aura
Eficaces sobre las nuseas y vmitos
Diferentes vas de administracin
Mnimos efectos cardiovasculares
Precio
Contraindicaciones cardiovasculares
a isquemia coronaria; sin embargo, estos frmacos deben ser evitados en

pacientes con riesgo coronario y en hipertensin arterial no controlada.
Como ya se ha comentado antes, existe cada vez mayor evidencia de la
importancia de la administracin precoz de estos frmacos, especialmente antes de que aparezca el fenmeno de alodinia. En algunas ocasiones,
sta es la principal causa de fracaso teraputico en la migraa. Por lo tanto, la administracin precoz debe ser aconsejada en los casos de respuesta
pobre del triptn, y muy especialmente en aquellos pacientes que, aunque
padezcan otros tipos de cefalea, sean capaces de diferenciar la presencia
de una crisis de migraa, evitando as posibles abusos del frmaco.
Los diferentes triptanes disponibles en el mercado son:
Sumatriptn: fue el primero comercializado y con el que se cuenta
ms experiencia. Puede ser administrado por va subcutnea (6 mg),
nasal (20 mg) y oral (50 mg). Por va subcutnea es el frmaco
antimigraoso ms rpido y potente (respuesta en el 80% antes de
2 h), aunque la posibilidad de efectos adversos es mayor, no recomendndose una dosis superior a 12 mg/d. La va nasal est indicada en los enfermos con nuseas y vmitos, siendo la dosis inicial
de 20 mg, sin superar los 40 mg/d. La dosis oral inicial recomendada es de 50-100 mg, que puede repetirse a partir de las 2 h en
caso de recurrencia, hasta una dosis mxima de 300 g/d.
Zolmitriptn: tiene mayor biodisponibilidad (45%), una mayor
vida media (3 h) y una mayor capacidad de paso de la barrera
hematoenceflica que el anterior. La dosis recomendada es de
2,5-5 mg (un 30% de pacientes necesita una dosis de 5 mg para
conseguir un beneficio ptimo), sin sobrepasar los 10 mg en
24 h. Est comercializado en forma de tabletas de dispersin oral,
300
y no necesitan ser ingeridas, por lo que es til para los enfermos

que presentan nuseas y vmitos. Tambin disponemos de la va
nasal, siendo la dosis de 5 mg.
Rizatriptn: a dosis de 10 mg sus caractersticas farmacolgicas
son una vida media de 3 h y una biodisponibilidad oral del 40%, y
es de los triptanes de mayor consistencia. Est disponible en comprimidos dispersables y no debe superarse la dosis de 20 mg/d.
Presenta interaccin farmacolgica con propanolol, y en su combinacin la dosis recomendada para rizatriptn es de 5 mg.
Almotriptn: tiene mejor biodisponibilidad (70%), una vida media ms larga (3-4 h) y una Tmx de 2,5 h. La dosis recomendada
es de 12,5 mg, sin sobrepasar los 25 mg/d, y sus principales ventajas son: la ausencia de interacciones farmacolgicas ya que se
elimina por va renal no metabolizado, un bajo nivel de recurrencias y una mejor tolerabilidad.
Eletriptn: su ventaja es disponer de una Tmx de 1 h, por lo que
consigue un alivio del dolor del 80% a las 2 h, si bien a expensas
de un porcentaje superior de efectos secundarios. La dosis eficaz
es de 40 mg, aunque pueden administrarse 80 mg, pero, dado el
mayor potencial de intolerancia, esta dosis deber reservarse a
pacientes con crisis migraosas intensas y prolongadas.
Naratriptn: es el triptn con mayor Tmx y de menor consistencia.
Su vida media larga lo hace recomendable en crisis recurrentes. Su
dosis inicial es de 2,5-5 mg por va oral, sin sobrepasar los 5 mg/d.
Frovatriptn: ltimo triptn comercializado. Presenta una vida
media larga, por lo que est indicado en crisis con recurrencia
en das seguidos (migraa menstrual). Su dosis inicial es de
2,5 mg por va oral, sin sobrepasar los 7,5 mg/d.
Planteamiento general del tratamiento sintomtico
de la migraa (Tabla 4)
Ergotamnicos
Por su bajo coste, los ergticos siguen siendo los frmacos sintomticos especficos ms utilizados en nuestro pas. Sin embargo, no se
aconseja su uso en pacientes de novo, y slo se recomiendan en aquellos pacientes que, no presentando contraindicaciones, ya los utilizan
301
Tabla 4. Esquema teraputico de la migraa

Crisis graves
Triptn
Crisis leves
AINE
No respuesta
Aplicacin precoz
Cambiar el triptn
Cambiar AINE
Doblar dosis
Aadir triptn
Combinar AINE
Aplicacin precoz
Sumatriptn sc.
Aumentar dosis
Considerar aadir tratamiento preventivo
de forma espordica y con buen resultado, con una baja frecuencia de

crisis, sobre todo si tienen alta tasa de recurrencia, ya que su efecto es
ms prolongado que los triptanes.
Todas las formulaciones de ergticos disponibles son combinaciones
de ergotamina o dihidroergotamina con cafena, otro analgsico como
la codena, o barbitricos, y su eficacia clnica es intermedia entre los
AINE y los triptanes.
Los ergticos son agonistas serotoninrgicos inespecficos, lo que explica su variado perfil de efectos adversos. Los ms frecuentes son las nuseas
y vmitos, por su efecto directo sobre los receptores dopaminrgicos del
tronco del encfalo. Otros efectos son: adormecimiento, calambres musculares y, sobre todo, alteraciones cardiovasculares. Estos frmacos inducen
vasoconstriccin arteriolar no selectiva, y se han descrito aumentos de la
presin arterial, ngor/infarto de miocardio e isquemia de miembros inferiores, incluso tras dosis nicas. El empleo crnico de los ergticos, adems
de crear habituacin, se asocia a efectos secundarios especficos. Entre
stos destaca, sobre todo si van unidos a cafena, la cefalea de rebote y la
302
temida cefalea crnica diaria por abuso de ergticos. Junto a esto, el uso
prolongado puede provocar claudicacin intermitente y acrocianosis, lceras rectales y fibrosis peritoneal, miocrdica o pleural.
Antiemticos
Se aconseja emplearlos de forma precoz en los casos en que la migraa se acompae frecuentemente de nuseas y vmitos. Los ms
empleados son metoclopramida y domperidona.
Los triptanes son el tratamiento de eleccin de las crisis moderadas-graves. Los pacientes con crisis moderadas-leves (poco
prolongadas) pueden ser tratados inicialmente con un AINE, te
no responde a la dosis del triptn elegido, se aconseja realizar los
siguientes pasos:
1) Cambiar de triptn, ya que no todos los pacientes responden de igual manera a todos ellos.
2) Utilizar el tratamiento de forma precoz, si no lo haca ya
el paciente, e investigar la presencia de alodinia.
3) Aumentar la dosis del triptn o AINE que utilice
4) Combinarlo con un AINE, ampliando la eficacia, ya que
utilizan vas de accin diferente y no aumentan los efectos
secundarios.
5) Utilizar las formulaciones intranasal o subcutnea. Si esto
tambin fallase, puede ser necesario el tratamiento intramuscular o endovenoso con AINE, asociado o no a antiemtico, y 6) en estos casos, y aunque se trate de crisis poco
frecuentes, debe considerarse el tratamiento preventivo para
disminuir la intensidad de las crisis.
Tratamiento preventivo
El tratamiento preventivo de una cefalea se plantea cuando sta se
presenta en episodios recurrentes de corto intervalo con la intencin
de reducir su frecuencia e intensidad.
303
Tabla 5. Frmacos utilizados en el tratamiento preventivo de la migraa

Antiepilpticos
cido valproico
Gabapentina
Topiramato
Antidepresivos
Antidepresivos tricclicos
ISRS
Bloqueadores -adrenrgicos
Propanolol
Nadolol
Metoprolol
Atenolol
Antagonistas del calcio
Flunarizina
Nimodipino
Verapamilo
Otros
Toxina botulnica
En el caso de la migraa el tratamiento preventivo se indica cuando:

La incidencia de crisis es mayor de 2-3/mes.
Los episodios son de elevada intensidad e invalidantes.
El tratamiento sintomtico no es eficaz o produce efectos
adversos no tolerados.
Se est produciendo un abuso de frmacos.
Las normas generales del tratamiento preventivo son: utilizar siempre la monoterapia; instaurarlo de manera progresiva; que el paciente
realice un diario de la cefalea; para poder decidir que la profilaxis no
funciona debe mantenerse mnimo 2 meses y, si es eficaz, prolongarlo
al menos 6 meses, y, segn el caso, alargarlo hasta el ao. La eleccin
del frmaco deber realizarse en funcin de los antecedentes del paciente, considerando las posibles contraindicaciones. Los grupos teraputicos utilizados se exponen en la tabla 5. Recientemente se han publicado asociaciones de frmacos preventivos con buen resultado en casos de
fracaso de la monoterapia. La combinacin ms recomendable sera los
neuromoduladores y los -bloqueadores, o stos junto con amitriptilina.
304
Con el uso del tratamiento preventivo, junto con un tratamiento sintomtico adecuado, puede conseguirse el control de
las migraas complicadas y evitar las crisis graves e invalidantes,
la transformacin de una migraa en crnica y el abuso de frmacos sintomticos.
Frmacos antiepilpticos o neuromoduladores

Es el grupo farmacolgico ms novedoso. Los antiepilpticos tienen,
en general, mltiples mecanismos de accin a nivel del SNC, ya que
actan bloqueando los canales inicos dependientes neuronales, especialmente el de calcio y el de sodio, y tienen efecto antagnico sobre
neurotransmisores excitatorios, como el glutamato. Estas acciones pueden ser tiles para controlar la neurotransmisin del dolor migraoso
y actuar sobre los mecanismos de sensibilizacin central.
El topiramato y el cido valproico son los antiepilpticos con mayor
experiencia en el tratamiento profilctico. En el caso del topiramato,
que cuenta con la indicacin aprobada, se han llevado a cabo tres
grandes estudios multicntricos, uno de ellos frente a propanolol y
los otros dos frente a placebo, demostrando una alta eficacia (> 60%)
en el control de la frecuencia e intensidad de las crisis. La dosis recomendada de topiramato es de 100 mg/d, con escalados semanales de 25
mg/d. Sus efectos adversos ms frecuentes son: las parestesias, la dificultad de concentracin y la prdida de peso. En cuanto al cido valproico, los estudios demuestran una eficacia del 30-40% en la disminucin del nmero de ataques de migraa, con o sin aura, aunque no
influye en su gravedad. Su efecto ya se produce a dosis de 500 mg/d.
Sus efectos secundarios ms frecuentes son: las nuseas, la alopecia, el
temblor y el riesgo de hepatotoxicidad y, con menor frecuencia, alteraciones hematolgicas. Por ltimo, la gabapentina ha demostrado ser
eficaz en la reduccin del nmero de crisis migraosas en un estudio
controlado a dosis de 1.800-2.400 mg/d. Su efecto secundario ms frecuente es la sedacin y fatiga muscular. Existen datos de xito de control preventivo en casos de aura prolongada con lamotrigina. Los datos
con otros antiepilpticos como zonisamida o levetiracepam son, en la
actualidad, escasos para su recomendacin.
305
Bloqueadores -adrenrgicos
La efectividad de los -bloqueadores adrenrgicos en la profilaxis de
la migraa no depende de su selectividad sobre los receptores (tipo 1,
2 o ambos) ni de su capacidad de atravesar la barrera hematoenceflica
o de su afinidad por los receptores 5-HT, sino de que posean una accin
activadora adrenrgica; as, acebutolol o pindolol, con accin agonista
parcial adrenrgica, son inefectivos en la prevencin de la migraa. Los
-bloqueadores efectivos son: propanolol, nadolol, metoprolol y atenolol. En general, todos han demostrado una mejora de ms del 44%
respecto al ndice de cefalea pretratamiento y un 33% de eficacia frente a placebo. Los estudios que comparan la eficacia de los distintos tipos
mencionados no han demostrado diferencias significativas. Su eficacia
es similar en la migraa con o sin aura. Son especialmente tiles en
aquellos pacientes en que se asocian sntomas de ansiedad o insomnio.
Los efectos secundarios descritos con mayor frecuencia son: cansancio,
frialdad acra, sntomas gastrointestinales y mareo, y suelen presentarse
en un 10-15%. Estn contraindicados en pacientes con antecedentes de
asma o EPOC, insuficiencia cardaca, bloqueos de la conduccin cardaca, enfermedad de Raynaud, vasculopata perifrica y en pacientes diabticos de difcil control. Se ha descrito la precipitacin de ergotismo
en pacientes con abuso de ergticos al asociarse estos frmacos.
Antagonistas del calcio
Aunque los bloqueadores de los canales del calcio podran ser beneficiosos en el tratamiento de la migraa al inhibir la vasoconstriccin
cerebral, el mecanismo exacto por el que ejercen una accin preventiva
se desconoce. Posiblemente esta accin est ms relacionada por su
influencia inhibidora sobre determinados neurotransmisores como la
serotonina o por la sntesis y liberacin de xido ntrico. El frmaco
ms utilizado y eficaz es la flunarizina. Reduce la incidencia media de
crisis respecto al placebo en un 40%. Suele tardar de 2-8 semanas en
conseguir el control teraputico, por lo que no debe hacerse una interrupcin prematura. Sus efectos secundarios son la sedacin (se recomienda pautarlos en toma nocturna) y la ganancia de peso. Adems, la
flunarizina tiene capacidad de inducir parkinsonismo. La dosis de sta
debe ser de 5-10 mg/d en una sola toma. Est contraindicada en el
embarazo, en la enfermedad de Parkinson y en pacientes con antecedentes o presencia de depresin, y en insuficiencia cardaca y heptica.
306
Antidepresivos
Constituyen una segunda lnea de tratamiento y habitualmente se
utilizan de forma asociada a otros tratamientos preventivos. Se incluyen
los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), inhibidores de la recaptacin de las monoaminas no selectivos, como los antidepresivos tricclicos
y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Su
mecanismo de accin en la profilaxis de la migraa no es bien conocido,
pero no depende de la presencia de rasgos depresivos, ya que su beneficio
se produce a dosis inferiores a las utilizadas en la depresin y el efecto
antimigraoso se inicia antes que el antidepresivo. El nico antidepresivo
con eficacia demostrada en la reduccin de las crisis es la amitriptilina,
siendo de un 40-50% respecto al placebo. La dosis utilizada vara entre
10-50 mg en una toma nica nocturna. Los efectos secundarios ms frecuentes son: sedacin, sequedad de boca, retencin urinaria, nuseas y
estreimiento. Los ISRS tipo fluoxetina, paroxetina o sertralina tienen
menos efectos secundarios, al no poseer efecto antimuscarnico ni antihistamnico, pero su eficacia antimigraosa no est demostrada.
Otros tratamientos
La toxina botulnica es uno de los ltimos tratamientos ensayados.
Su inyeccin en la musculatura frontotemporal, a dosis de 25-75 UI,
puede reducir significativamente el nmero y la intensidad de las crisis,
prolongndose el beneficio durante 3 meses. Sus efectos secundarios
son leves (ptosis palpebral) y transitorios, y dependen de la dosis utilizada. Debe ser un tratamiento a tener en cuenta en caso de fracaso de
las terapias farmacolgicas habituales.
Los antagonistas antiserotoninrgicos son los primeros frmacos que
se utilizaron como tratamiento preventivo en la migraa, pero su perfil
de efectos secundarios y el hecho de tener frmacos ms efectivos ha
producido su abandono progresivo y su retirada de la comercializacin.
Resumen del tratamiento preventivo de la migraa
Como primera eleccin se propone a los neuromoduladores,
especialmente el topiramato, como grupo farmacolgico de eleccin, por su eficacia y escasos efectos secundarios. Por el contrario,
307
tienen el inconveniente de su coste econmico. En segundo lugar, se deben utilizar los -bloqueadores, flunarizina o amitriptilina. En tercera lnea estaran los ISRS y otras opciones de
tratamiento, como la toxina botulnica. No se descarta en un
futuro recomendar tratamientos combinados.
Cefalea tensional
Es el tipo de cefalea ms habitual. En su forma espordica constituye una molestia leve, y no suele ser consultada, pero en su forma
crnica, ms frecuentemente consultada, se convierte en un cuadro
perturbador para la persona, con importante limitacin de su vida cotidiana. La presentacin crnica se asocia a una vivencia del dolor ms
grave, y se acompaa de otros sntomas como cansancio, alteracin del
sueo o mareo. Se acompaa, con frecuencia, de abuso de analgsicos,
y est menos influenciada por el estrs y la tensin muscular que en el
caso de la crisis de migraa, aunque se ha comprobado una mayor incidencia de psicopatologa en la poblacin que la padece. En ocasiones,
la cefalea de tensin crnica evoluciona a partir de la migraa, aunque
no se ha comprobado que la poblacin migraosa tenga mayor susceptibilidad o que ambos cuadros sean un continuum patolgico. La prevalencia del tipo episdico es alta pero muy variable; sin embargo, la
prevalencia del tipo crnico es bastante homognea en los diferentes
estudios: un 2-3% de la poblacin. La relacin hombre:mujer es 4:5, es
decir, menor predominio femenino que en la migraa. Las caractersticas del dolor son:
Dolor opresivo/constrictivo, muy raramente pulstil, siendo ms
propio de casos crnicos.
Intensidad leve-moderada.
Localizacin bilateral.
Ausencia de exacerbacin con el esfuerzo fsico.
Ausencia de nuseas o vmitos.
Puede existir foto o fonofobia.
308
Fisiopatologa
Los mecanismos fisiopatolgicos no estn plenamente establecidos.
Se supone que el desencadenante del dolor se sita a nivel de los msculos craneales y cervicales, encontrndose en muchos casos una correlacin entre la presencia de cefalea y un aumento de la sensibilidad
muscular a la presin, con presencia de actividad espontnea en el estudio EMG de estos msculos. Los precipitantes de esta sensibilizacin
muscular ms frecuentemente identificados son el estrs psicosocial, la
ansiedad, la depresin o el exceso de frmacos. Este aumento de la sensibilidad muscular es mayor cuanto ms frecuente e intensa es la cefalea. Segn algunos autores, se establece un circuito en un eje vascularsupraspinal-migeno, donde los estmulos nociceptivos naceran de los
receptores miofasciales craneales, y la estimulacin repetitiva creara
un mecanismo de facilitacin y amplificacin dolorosa central.
Tratamiento sintomtico de la cefalea tensional
El tratamiento farmacolgico del episodio agudo admite analgsicos
simples, AINE y relajantes musculares. La mayora de estos frmacos
no han sido nunca examinados en estudios controlados, y slo unos
pocos (AAS, ibuprofeno) han sido ensayados sistemticamente. Debe
evitarse el uso de frmacos combinados con sedantes o tranquilizantes,
debido a su potencial capacidad de adiccin y posterior fenmeno de
cefalea de rebote.
Est indicado realizar un tratamiento no farmacolgico, sobre todo
en combinacin con el primero. En ste se incluira la fisioterapia (estimulacin elctrica, ultrasonidos), mejora de la postura cervicocraneal,
programas de relajacin y ejercicio fsico.
Tratamiento preventivo
En los casos crnicos los frmacos analgsicos suelen tener bajo
rendimiento, y siempre es necesario iniciar un tratamiento preventivo.
Los grupos farmacolgicos con mayor rendimiento son los antidepresivos tanto tricclicos como ISRS. Aunque no existen estudios controlados con estos frmacos, se admite que la amitriptilina consigue una
disminucin de la frecuencia y la gravedad de los episodios (alrededor
del 40% de los casos). Su efecto en la cefalea tensional, al igual que en
la migraa, es independiente de la sintomatologa depresiva, y sus dosis
309
Tabla 6. Manifestaciones diagnsticas de la cefalea tipo cluster

Dolor orbitario, supraorbitario y temporal unilateral grave con una duracin
breve (15 min - 3 h)
Se asocia a una de las siguientes manifestaciones:
Lagrimeo
Congestin nasal del lado afecto
Rinorrea
Sudacin en la frente/cara
Miosis
Ptosis
Edema palpebral
Inyeccin conjuntival
eficaces tambin se mantienen por debajo del rango antidepresivo. Los

ISRS se estn utilizando cada vez con mayor frecuencia y consiguen
cifras similares de beneficio, aunque no existen estudios comparativos
entre ambos tipos de antidepresivos.
Los tratamientos no farmacolgicos tambin son vlidos en el tipo
crnico, y con mayor rendimiento con el uso combinado.
Cefalea de tipo cluster o en racimos
Es una cefalea primaria muy intensa pero de baja prevalencia, paradigma de las cefaleas denominadas trigeminoautonmicas. Afecta fundamentalmente a los hombres y, aunque mayoritariamente el cuadro es
primario, en un pequeo porcentaje puede aparecer como consecuencia
de lesiones parahipofisarias o del seno cavernoso. Sus caractersticas clnicas son muy especficas, y se describen en la tabla 6. Aparece en forma
de episodios breves, intermitentes y repetidos de dolor unilateral, no
cambiante de lateralidad durante la acumulacin, muy intenso, localizado a nivel orbicular. El dolor tiene una duracin de entre 15 min
a 3 h, y suele presentarse en una franja horaria similar en cada episodio, fundamentalmente durante el sueo. El dolor se asocia con
frecuencia a manifestaciones del sistema nervioso autnomo como
lagrimeo o congestin nasal unilateral.
Su nombre viene en alusin a que se presenta en racimos o acumulaciones (cluster, en ingls) en las que se van repitiendo los episodios, que
310
pueden tener una frecuencia variable (hasta ocho veces el mismo da).
Esta acumulacin de episodios puede durar entre 4-5 semanas a varios
meses, y en la mayora de los pacientes suelen ser episdicos, con periodos
asintomticos prolongados entre ellos. En un 10% la acumulacin se
presenta sin remisiones sustanciales, clasificndose como una cefalea
en acumulacin crnica. Un desencadenante muy frecuente del dolor es
el abuso de alcohol, por lo que deber recomendarse su abandono.
Tratamiento
Como en las dems cefaleas primarias, el tratamiento se puede dividir en: tratamiento sintomtico agudo y tratamiento preventivo, especialmente en los casos crnicos.
Tratamiento sintomtico agudo
Triptanes: el sumatriptn subcutneo se considera el tratamiento de
eleccin en una crisis de cluster. El 75% de las crisis responden a la dosis
de 6 mg sc. dentro de los primeros 15 min. Su limitacin es la necesidad
de adiestramiento del paciente para su autoaplicacin y una mayor frecuencia de efectos secundarios que en las otras presentaciones. La presentacin en aerosol nasal y/u oral suele ser ineficaz en el alivio del dolor.
Zolmitriptn, a dosis de 5-10 mg, especialmente en su presentacin
nasal, alivia el dolor en un alto porcentaje de pacientes que la utilizan,
aunque su efecto puede demorarse ms de 30 min.
Oxgeno: la inhalacin de oxgeno al 100%, a un flujo de 7-10 l,
consigue un eficaz y rpido alivio en cerca del 80% de los pacientes.
Como mecanismo de accin se sugiere un efecto constrictor arterial.
El dolor suele disminuir en los primeros 5-10 min, y de no aparecer
efectos pasados los 20 min de su aplicacin, sta debe retirarse. El
mayor inconveniente es que el paciente debe trasladarse a un servicio
mdico que pueda proporcionarle este tratamiento.
Ergticos: la administracin oral o rectal de estos frmacos suele
conseguir un efecto muy limitado. Generalmente, las dosis eficaces
deben ser altas (> 3 comp en una toma), lo que aumenta la posibilidad
de efectos secundarios, cefalea de rebote y tolerancia.
Anestsicos orales: la administracin de lidocana, 20-60 mg, en
forma de gotas o aerosol, sobre la cavidad nasal del lado afecto, produce un alivio leve-moderado del dolor, aunque slo en algunos pacientes
311
se consigue abortar la crisis. Puede ser una buena opcin como tratamiento adyuvante en crisis resistentes.
Tratamiento de transicin
Encaminado a abortar la acumulacin actual, durante unos das,
hasta que el tratamiento preventivo de fondo comience a ser efectivo. La
prednisona y la dexametasona son frmacos eficaces y de accin rpida
en la limitacin de las crisis, sobre todo en la cefalea en acmulos episdica, y en menor medida en la crnica. La prednisona debe utilizarse a
dosis de 1-1,5 mg/kg/d, en monodosis matutina durante 7 das, con posterior disminucin progresiva a lo largo de 3 semanas. Administrados de
manera aislada, los corticoides tienen el riesgo de que, al retirarse, el
paciente reinicie el dolor. Por ese motivo, el tratamiento combinado es
el ms adecuado. Sus limitaciones son las posibles contraindicaciones y
el perfil de efectos secundarios, sobre todo gastrointestinales.
Recientemente, se ha propuesto el uso de triptanes de larga vida
media, como es el caso de naratriptn, frovatriptn y eletriptn, aunque
se precisan ms datos para recomendar su uso.
Tratamiento profilctico
El objetivo de este tratamiento es abortar las crisis sucesivas en una
acumulacin episdica o reducir las mismas en los casos de presentacin crnica. Las opciones teraputicas son:
Bloqueadores del calcio. Aunque con mecanismos desconocidos,
los bloqueadores del calcio constituyen un eficaz tratamiento en
la prevencin de la cefalea en acumulaciones. El agente ms
utilizado, por su nivel de eficacia y por su perfil de efectos secundarios, es el verapamilo. Dos terceras partes de los pacientes
reducen el nmero de crisis utilizando dosis de 160-240 mg/d.
La hipotensin ortosttica y la fatiga suelen ser los efectos secundarios ms habituales.
Litio. Es eficaz en la prevencin de la cefalea episdica, y principalmente en la crnica. Su efecto aparece a dosis de 600-900 mg/d, con
niveles teraputicos ms bajos que los necesarios en las enfermedades psiquitricas. Es obligado monitorizar la funcin renal y
tiroidea, y debido a esto y a la posibilidad de una intoxicacin
aguda, hacen del litio, pese a su eficacia, una opcin teraputica
de segunda lnea.
312
Neuromoduladores. Topiramato ha mostrado eficacia a dosis superiores a las recomendadas para la migraa, siendo necesario
alcanzar los 200-400 mg/d, con lo que se aumenta el riesgo de
efectos indeseables.
Tratamiento quirrgico
Las tcnicas quirrgicas del nervio trigmino deben plantearse, en
los casos refractarios, de manera prolongada a todo tipo de combinacin
de frmacos. La tcnica con mayor experiencia es la actuacin percutnea, mediante tcnica de radiofrecuencia con calor, sobre el ganglio
esfenopalatino. Actualmente, existe poca experiencia en las tcnicas de
estimulacin profunda con un neuroestimulador colocado en el hipotlamo posterior ipsilateral al dolor.
Esquema teraputico profilctico para la cefalea tipo cluster:

Tratamiento profilctico de la cefalea en acumulaciones episdicas.

Frmaco aislado.
Verapamilo.
Litio.
Prednisona.
Combinacin de frmacos.
Verapamilo + prednisona.
Verapamilo + litio.
Tratamiento profilctico en la cefalea en acumulaciones crnicas.
Frmaco aislado.
Verapamilo.
Litio.
Combinacin de frmacos.
Verapamilo + litio.
Casos resistentes.
Considerar ciruga.
313
Cefalea crnica diaria

La cefalea crnica diaria (CCD) es un grupo heterogneo de trastornos caracterizado por cefaleas que se producen prcticamente a diario.
A pesar de que la clasificaciones internacionales de cefaleas no las reconocen como entidad (incluyen en cada tipo de cefalea su presentacin
crnica), su frecuencia y diferentes presentaciones han obligado a realizar un consenso en cuanto a sus caractersticas. Son cefaleas primarias
que se prolongan ms de 4 h/d y presentan cada una de ellas unas caractersticas diferenciadoras.
Migraa transformada (MT)
Esta cefalea crnica se presenta en pacientes con historia previa de
migraa. En ellos, con el paso del tiempo las crisis se hacen ms frecuentes, aunque las manifestaciones migraosas asociadas se hacen
menos prominentes, y poco a poco se transforma a un patrn de cefalea
que recuerda ms al tipo tensional crnico, aunque contina con algunas caractersticas propias de la migraa como la localizacin hemicraneal, la aparicin de nuseas y/o vmitos o la precipitacin menstrual.
De igual forma, a este patrn diario transformado pueden aparecer
crisis plenamente caractersticas de migraa. La MT aparece con frecuencia en el contexto de abuso de analgsicos (aproximadamente el
80%). Tambin es frecuente la presencia de depresin o ansiedad concomitante.
Cefalea tensional crnica
Presenta las mismas caractersticas mencionadas en su apartado
correspondiente. En el grupo de la CCD se incluyen preferentemente
las cefaleas tensionales cronificadas por el abuso de analgsicos, con
mala respuesta al tratamiento preventivo, y a la que se asocia, por lo
general, la presencia de psicopatologa.
Cefalea crnica de inicio agudo
Se caracteriza por el inicio agudo de una cefalea que no remite con
el tiempo. Suele iniciarse de manera brusca, en 3-4 das, y el paciente
suele recordar la fecha de inicio. En ocasiones puede identificarse un
cuadro viral previo. Generalmente, se trata de pacientes con antecedentes de cefalea tensional o migraa episdica.
314
Hemicrnea continua
Es un cuadro infrecuente que se caracteriza por la presencia de un
dolor hemicraneal mantenido de carcter leve-moderado. Pueden sufrir
exacerbaciones de dolor que se acompaan de manifestaciones homolaterales de disfuncin del sistema autonmico, similares a la cefalea
en acumulaciones. Al ceder estas exacerbaciones, el paciente mantiene
una molestia local continuada que suele referirse como dolor punzante.
Este trastorno suele beneficiarse, al contrario de los anteriores, de un
tratamiento sintomtico efectivo con indometacina (25-250 mg/d).
Cefalea por abuso de analgsicos
El uso excesivo de frmacos destinados a tratar los sntomas de las
cefaleas primarias puede desencadenar el fenmeno denominado de
rebote, en el cual la cefalea recurre al disminuir los niveles sanguneos
del frmaco. Entre los tratamientos que producen este efecto destacan el
acetilsaliclico, los productos que contienen cafena, narcticos, los ergticos y los triptanes. Entre los ms frecuentemente implicados, estn
aquellos que incluyen en su frmula sedante los ergticos. El uso indiscriminado de estos frmacos no slo aumenta la frecuencia de la cefalea,
sino que tambin limita la eficacia de los tratamientos preventivos.
Tratamiento de la cefalea crnica diaria
En este tipo de cefalea el tratamiento preventivo se suele prescribir de
manera continua. Los frmacos utilizados son los mismos que se han
expuesto en la profilaxis de la migraa o la cefalea de tensin, aunque con
un mayor protagonismo de los antidepresivos cuando se identifique un
trastorno de ansiedad o anmico relacionable. Tanto la amitriptilina como
los ISRS se muestran igualmente eficaces, aunque con limitaciones importantes en cuanto a la respuesta. Una nueva va de tratamiento, especialmente en los casos de hemicrnea, sera la constituida por la toxina
botulnica inyectada en la musculatura pericraneal sensible a la presin.
Neuralgias craneofaciales
Neuralgias. Concepto
El trmino neuralgia hace referencia a un dolor localizado en el rea
de distribucin del nervio correspondiente, que se caracteriza por ser de
315
Falx cerebri
I
II
C1
III
C2
C3
Figura 5. Distribucin anatmica de los nervios craneales.
tipo agudo, lancinante, muy intenso, breve y de aparicin paroxstica.

Cuando la afectacin del nervio es secundaria a una enfermedad definida
(neuralgias sintomticas) suelen existir datos clnicos que la identifican,
como la duracin del dolor ms prolongada e incluso continua, el no
existir periodos de remisin, o acompaarse de signos deficitarios que
sern sensitivos, motores y/o vegetativos segn el nervio comprometido.
La sensibilidad de la cara y crneo est recogida principalmente por
los pares craneales V (trigmino), IX (glosofarngeo) y X (vago), que
mantienen conexiones nerviosas entre ellos y otros pares craneales
como el VII par, races posteriores cervicales C2 y C3 y el sistema simptico, lo que hace que un dolor referido en la piel pueda tener un
origen lejano, sobre estructuras profundas, dificultando el diagnstico
si no se realiza un estudio clnico detallado del paciente (Fig. 5).
Las etiologas que pueden causar dolor facial son muy variadas. Un
trastorno ocular, otolgico, dental o temporomandibular puede manifestarse como dolor facial. Sin embargo, la mayora de los dolores faciales son de origen neurolgico (Tabla 7).
Es la neuralgia craneal ms frecuente. Aparece como un dolor
generalmente unilateral, paroxstico y de corta duracin, distribuido en
el territorio de una o ms ramas del nervio (oftlmica, maxilar y man-
316
Tabla 7. Causas neurolgicas de dolor facial

Neuralgias craneales
Neuralgia
Neuralgia
Neuralgia
Neuralgia
Neuralgia
Neuralgia
Sndrome cluster
(dolor en acumulaciones)
Cefalea en racimos (cluster headache)

Hemicrnea paroxstica crnica
SUNCT
Causas centrales de dolor
Dolor talmico
Dolor facial atpico
Dolor histrico o hipocondraco
del trigmino
del glosofarngeo
del nervio intermediario de Wrisberg
del nervio farngeo superior
occipital
persistente o sintomtica
dibular). Predomina en el sexo femenino y la edad de inicio suele ser

superior a los 55 aos.
La intensidad del dolor es muy elevada, siendo ste agudo, de
calidad lancinante o urente, y se caracteriza por cursar con paroxismos recurrentes que duran de segundos a pocos minutos,
dejando un periodo refractario en el que el paciente est libre de
dolor. Existen periodos de remisin que pueden durar incluso
aos, pero las remisiones espontneas son excepcionales, y con
la evolucin los brotes dolorosos se hacen ms intensos y las
remisiones ms cortas. El dolor suele reaparecer en el mismo
lado, y es muy raro que se manifieste de forma alternante.
El tipo ms comn es la denominada neuralgia esencial o idioptica.
Las neuralgias bilaterales suelen ser secundarias (p. ej. enfermedad desmielinizante) o de tipo familiar. La distribucin ms frecuente se localiza
sobre la segunda y tercera ramas (maxilar y mandibular), normalmente
de forma simultnea, mientras que la afectacin inicial de la primera
rama u oftlmica es rara, aunque no tanto en la evolucin de la neuralgia.
Existen condiciones que precipitan el dolor, como masticar, hablar, rer,
y es caracterstico que el paciente describa la presencia de zonas gatillo,
cuyo estmulo tctil desencadena el inicio del dolor. Las zonas gatillo
317
Tabla 8. Clasificacin etiolgica de la neuralgia del trigmino

Neuralgia esencial
o idioptica (1/3 casos)
Clnica neurlgica tpica

Edad > 55 aos
No dficits sensitivos en regin trigeminal
No se evidencia causa estructural
Neuralgia secundaria
o sintomtica
Clnica neurlgica atpica

Microcompresin vascular de la raz del nervio
(causa ms frecuente)
Tumor (epidermoide, neurinoma, meningioma)
Malformacin arteriovenosa
Lesin desmielinizante (EM)
Neuropata
Traumatismos
Lesin del ncleo del V par (lesiones pontobulbares)
suelen estar localizadas a nivel peri o intraoral. Pueden aparecer fenmenos vegetativos de corta duracin como lagrimeo o trastornos vasomotores, con cambios en la piel o hiperemia conjuntival. En un 5-10% de
los casos la neuralgia es secundaria (tumor neural, esclerosis mltiple,
infiltracin, malformacin arteriovenosa), pudiendo tener las mismas
manifestaciones clnicas que el tipo esencial, aunque suele existir dficit
de la funcin sensitiva del nervio y, en la mayora de los casos, el dolor
es refractario al tratamiento. En la tabla 8 se exponen las caractersticas
diferenciales entre las neuralgias esenciales y las secundarias del V par.
Etiopatogenia
Clsicamente, la neuralgia del trigmino ha sido clasificada en esencial o sintomtica. Esta distincin se puede llegar a realizar a partir de
los datos clnicos, pero gracias a la RM craneal esta distincin se consigue
precisar ms, ya que en algunas ocasiones una clnica tpica puede ser
secundaria a un tumor pequeo o a una malformacin arteriovenosa.
La compresin microvascular del nervio, generalmente arterial, sobre su entrada en la regin prepontina es el factor etiolgico asociado con mayor frecuencia a la neuralgia del trigmino
denominada esencial.
318
Mediante estudios con RM craneal de alta resolucin se ha comprobado que en un 80-90% de los casos esenciales puede identificarse una
lesin compresiva microvascular. Esta etiologa se asocia con la edad y
la HTA, ya que esta ltima favorece el endurecimiento y tortuosidad de
los vasos. Para desencadenarse la clnica, adems de la compresin
vascular debe existir un contacto suficiente como para provocar la deformidad y desmielinizacin de la zona del nervio afectada.
Sea cual sea el origen de la lesin del nervio, el dolor neurlgico
responde a la existencia de un trastorno de la conduccin nerviosa. No
queda claro si esta conduccin aberrante es consecuencia de la generacin de potenciales de accin ectpicos desde la zona lesionada, como el
caso de la microcompresin vascular que desencadenara una desmielinizacin segmentaria y, por lo tanto, un foco de hiperexcitabilidad; o, por
el contrario, el dolor se origina por una alteracin de los circuitos de
inhibicin del estmulo nervioso desde el ncleo sensitivo del trigmino,
equiparando el proceso a lo que ocurrira en los focos epileptgenos. Este
mecanismo explicara el origen del dolor en los casos en que no se identifica una causa lesiva sobre el nervio, y el hecho de que la neuralgia
responda a frmacos antiepilpticos. Sin embargo, ambos mecanismos
podran ser viables para explicar el origen del dolor: una irritacin crnica de la raz nerviosa desencadenara cambios en la conduccin central
permitiendo, a su vez, la aparicin de paroxismos de dolor.
Diagnstico
El diagnstico se basa en la clnica atendiendo a las caractersticas y topografa del dolor. De entre las pruebas complemen
tarias que pueden emplearse, es la RM craneal la que tiene mayor
utilidad y rendimiento diagnstico. Se debe solicitar siempre que
existan datos semiolgicos que orienten hacia una enfermedad
secundaria, cuando la neuralgia sea refractaria al tratamiento mdico y previa a la decisin de tratar quirrgicamente el proceso.
El diagnstico diferencial lo realizaremos fundamentalmente con

otras enfermedades que compartan algunas de las caractersticas clnicas o topogrficas propias de la neuralgia del trigmino.
319
Tabla 9. Diagnstico diferencial de la neuralgia del trigmino

Localizacin
Neuralgia
II y III ramas
del trigmino
Duracin Evolucin
s/min
Dolor
Zona Sexo
nocturno gatillo (M:H)
Edad
Paroxstica
No
3:2
60-70
HPC
Orbitotemporal min
Episdico
No
3:1
30-40
Cefalea
en racimos
Ocular
30 min 2h
Episdico
No
3:1
18-40
Dolor
dental
Maxilar/
mandbula/
diente
min
Paroxstico
o episdico
S/no
No
1:9
Variable
Dolor ATM
Temporal/
min/h
auricular/cuello
Paroxstico
o continuo
No
No
3:1
Variable
HPC: hemicrnea paroxstica crnica; ATM: articulacin temporomandibular.
En la tabla 9 se describen las caractersticas clnicas de los procesos

que con mayor frecuencia ofrecen dificultades diagnsticas con la neuralgia del trigmino.
Otras neuralgias craneofaciales
Neuralgia del glosofarngeo
Se trata de un sndrome poco frecuente, con caractersticas de dolor
similares a las de la neuralgia del trigmino. El dolor, intenso y paroxstico, se localiza en el territorio del IX par: regin posterior de la lengua,
regin amigdalar, con posible irradiacin al odo, paladar blando y porcin anterior de la faringe.
La implicacin de las fibras viscerales de este nervio con las del
nervio vago a nivel del seno carotdeo hace que el dolor pueda percibirse en las regiones auriculares y farngeas del nervio vago. Esta relacin
tambin es la responsable de la aparicin de cuadros de hipotensin,
bradicardia e incluso sncope, ya que puede desencadenar trastornos del
tono postural o arritmias reflejas al dolor neurlgico.
La neuralgia puede provocarse con la deglucin, la articulacin de la
palabra, el estornudo, el bostezo y por la estimulacin de la regin amig-
320
dalar. En la mayora de los casos la etiologa es desconocida, pero puede

ser secundaria a procesos inflamatorios o tumorales locorregionales.
Neuralgia del intermediario de Wrisberg o del ganglio
geniculado
Cursa con crisis de dolor en el conducto auditivo externo (CAE),
pabelln auricular, paladar blando, vula, faringe y regin mastoidea.
La zona gatillo se asienta sobre el CAE.
Neuralgia del nervio larngeo superior
El nervio larngeo superior nace de la porcin cervical del nervio
vago. Recoge la sensibilidad de la faringe superior y epiglotis, proporcionando la inervacin al msculo cricotiroideo. El cuadro neurlgico consiste en crisis paroxsticas de dolor intenso alrededor del cartlago tiroideo y del seno piriforme, y puede irradiar a la zona submandibular y al
odo, por lo que el diagnstico diferencial principal debe establecerse con
la neuralgia del glosofarngeo. Su frecuencia es baja, y a veces puede ser
secundaria a la infiltracin del nervio por neoplasias larngeas.
Neuralgia occipital
La neuralgia del nervio occipital mayor o neuralgia de Arnold es una
entidad muy poco frecuente. El dolor, que cursa con paroxismos en forma
de descargas elctricas, se localiza a nivel de la zona alta cervical y regin
occipital, pudiendo irradiarse al vrtice y zona retroorbitaria. El dolor
suele desencadenarse por el estmulo tctil de la zona occipital y del cuero
cabelludo. La forma secundaria es ms frecuente, y en estos casos el dolor
se manifiesta de forma continua. Obedece a etiologas como la degeneracin artrsica de la articulacin atloaxoidea, fracturas del atlas o axis, o
tumores intrarraqudeos altos. En ocasiones se afecta el nervio occipital
menor y el dolor se distribuye por el dermatoma C3. Puede aparecer un
dficit sensitivo cervical y nucal, y con el tiempo es comn la existencia de
contracturas reflejas de los msculos del cuello que limitan la movilidad.
Tratamiento de las neuralgias
Tratamiento farmacolgico
Una vez efectuado el diagnstico y tras haber descartado enfermedades secundarias que conlleven una solucin quirrgica directa o bien
321
Tabla 10. Frmacos empleados en el tratamiento del dolor neurlgico

Carbamacepina 600-1.200 mg/d, v.o., 3/d (monitorizacin sangunea)
Oxcarbacepina 600-2.400 mg/d, v.o., 2/d
Gabapentina 900-3.600 mg/d, v.o., 3/d
Pregabalina 300-600 mg/d, v.o., 2/d
Lamotrigina 50-400 mg/d, v.o., 2/d
Topiramato 75-150 mg/d, v.o., 2/d
Fenitona 200-400 mg/d, v.o., 3/d (monitorizacin sangunea)
Baclofeno 15-75 mg/d, v.o., 3/d
Otros tratamientos: cido valproico 500-1.500 mg/d, clonacepam 3-6 mg/d
un tratamiento mdico especfico de la causa en s, se deber instaurar un

tratamiento farmacolgico precoz.
El tratamiento de las neuralgias se ha basado desde hace dcadas en
la utilizacin de frmacos antiepilpticos. Las ltimas revisiones sistemticas efectuadas han puesto de manifiesto la escasez de estudios
controlados y comparativos entre estos frmacos que permitan definir
unas pautas o guas de tratamiento concretas. La evidencia disponible
muestra que la carbamacepina contina siendo el frmaco con mayor
eficacia y, por lo tanto, de eleccin. En los casos en que sta no sea
tolerada o no consiga controlar el dolor, existe un gran nmero de
antiepilpticos de nueva generacin que han demostrado tener evidencia clnica de eficacia en el control del dolor. Sin embargo, la falta de
datos a largo plazo hace que algunos de ellos se consideren, de momento, como terapia de segunda eleccin.
Los frmacos a utilizar son los siguientes (Tabla 10):
Carbamacepina: contina siendo el frmaco de eleccin por su alta
eficacia demostrada en numerosos estudios. La dosis de inicio
suele ser de 100-300 mg/d en funcin de la edad del paciente, incrementndose de forma progresiva, en forma de 100 mg/2-3 das,
hasta una dosis de mantenimiento entre 600-800 mg (con un
mximo recomendado de 1.200 mg/d) repartidos en tres tomas.
Consigue buenos resultados en aproximadamente el 75% de los
casos. Debido a sus posibles efectos hematolgicos y hepticos,
es necesaria una monitorizacin analtica peridica. Debe mantenerse el tratamiento al menos 2 meses, siempre y cuando se
consiga el control sintomtico, y en el caso de conseguir una
322
remisin se ha de retirar paulatinamente a lo largo de 3-4 semanas. Si existe contraindicacin, intolerancia o no se consigue respuesta se puede aplicar el resto de tratamientos, bien de forma
nica o aadida a la carbamacepina, dependiendo del caso.
Oxcarbacepina: es un derivado de la carbamacepina que es con
frecuencia mejor tolerado. Carece de los inconvenientes de la
primera, puesto que no es un inductor enzimtico y no produce
alteraciones de la lnea hematopoytica. Aunque presenta un
perfil farmacolgico muy similar a la carbamacepina, no ha conseguido demostrar igual nivel de eficacia, aunque se consolida
como una primera opcin en casos de intolerancia a esta ltima.
La dosis de inicio es de 150-300 mg/d, incrementando progresivamente cada 2 das hasta una dosis de mantenimiento de 6002.400 mg/d repartidos en dos tomas. El riesgo de alergia cruzada
entre estos dos frmacos es del 25%, por lo que la oxcarbacepina
debe evitarse en caso de antecedente de alergia a carbamacepina.
Gabapentina: es un antiepilptico de nueva generacin que ha conseguido buenos resultados en el tratamiento del dolor neuroptico.
Es un frmaco que ha demostrado ser eficaz, aunque la evidencia
actual no lo sita como superior a la carbamacepina en el dolor
neurlgico. Sin embargo, presenta varias ventajas como son la buena
tolerancia, la baja incidencia de efectos secundarios a las dosis recomendadas, as como el hecho de no necesitar controles hematolgicos.
La dosis de inicio es de 300 mg/d, con incrementos graduales, que
pueden ser diarios si es necesario, hasta dosis de 900-2.400 mg/d
repartidos en tres tomas, aunque en la mayora de los pacientes la
mejora del dolor se consigue por debajo de 1.800 mg/d.
Pregabalina: es un antiepilptico de ltima generacin que ya ha
demostrado amplia eficacia en el dolor neuroptico, siendo el
frmaco que presenta ms indicaciones para este tipo de dolor
(ver tabla 3, pag. 89). Presenta un buen perfil de tolerancia y
efectos adversos. Se recomienda una dosis inicial de 75 mg 2/d,
con incremento de dosis hasta 300-600 mg/d repartidos en dos
tomas. Su eficacia sobre el trastorno de ansiedad generalizada
puede decidir su uso en algunos casos concretos.
Lamotrigina: existen estudios recientes aunque escasos que sugieren una alta eficacia en el control del dolor neurlgico, aunque
323
en otros los resultados han sido irregulares. Suele ser un frmaco bien tolerado, y la dosis empleada oscila entre 50-400 mg/d
repartidos en dos tomas.
Topiramato: al igual que el frmaco anterior, existen trabajos
recientes con resultados positivos en el control del dolor neurlgico. Suele ser bien tolerado, y las dosis a emplear pueden oscilar
entre los 75-150 mg/d repartidos en dos tomas, con un mximo
de dosis de 600 mg/d. No se debe olvidar su efecto anorexgeno
en los primeros meses y su precaucin en pacientes con historia
de clico nefrtico o deterioro cognitivo.
Fenitona: fue el primer frmaco ensayado. Su eficacia no es tan
alta, y normalmente se utiliza de forma asociada. La dosis a emplear vara entre 200-400 mg/d repartidos en tres tomas. Tambin
requiere monitorizacin sangunea.
Baclofeno: es particularmente eficaz aadido a la carbamacepina.
La dosis inicial a emplear es de 15 mg/d, aumentando progresivamente hasta un mximo de 60 mg/d repartidos en tres tomas.
La sedacin suele ser un efecto limitante del aumento de dosis,
especialmente en pacientes de edad avanzada.
Frmacos de segunda lnea y que pueden administrarse asociados a
los anteriores:
cido valproico: dosis inicial de 200 mg/d, con un mximo de
1.500 mg/d.
Clonacepam: dosis de 0,5-1,5 mg/d.
Mientras se consigue el control sintomtico con estos frmacos, si
el dolor es muy intenso puede recurrirse al uso de bloqueos anestsicos
de las ramas nerviosas o a la administracin de analgsicos mayores por
va parenteral.
Tratamiento quirrgico
Hay indicacin de tratamiento quirrgico cuando fracasa el
tratamiento farmacolgico por falta de efectividad, toxicidad o
intolerancia.
324
Se describen brevemente las tcnicas ms empleadas:

Microdescompresin vascular: la intervencin consiste en separar las arterias que estn en ntimo contacto con la raz del
nervio, en la zona previa de penetracin en el tronco cerebral,
mediante la colocacin de una esponja de tefln. Esta tcnica
tiene la ventaja de no dejar dficit sensitivo y conseguir los mejores resultados a largo plazo, sin embargo se precisa anestesia
general y la prctica de una craniectoma retromastoidea.
Tcnicas percutneas: en el caso de la neuralgia del trigmino,
son tcnicas ablativas que abordan el ganglio de Gasser a travs
de la va del foramen oval, lesionando el nervio mediante calor
(termocoagulacin), glicerol (neurlisis) o compresin con baln. En todas ellas la accin analgsica se consigue por la lesin
del nervio, por lo que es frecuente que se acompaen de dficits
sensitivos residuales. Son tcnicas ms inocuas pero con un ndice de recidivas ms elevado.
Como caso especial, en la neuralgia occipital refractaria a tratamiento farmacolgico, la tcnica que ms se ha utilizado es la radiculotoma
de la segunda y tercera races cervicales sensitivas, aunque ltimamente, y como tratamiento de eleccin, se recomienda la lesin del nervio
mediante tcnica de radiofrecuencia pulsada.
Como resumen del tratamiento quirrgico podramos decir
que la descompresin microvascular se propone a los sujetos de
menos de 70 aos y sin contraindicaciones a la anestesia general.
Las tcnicas percutneas son aplicables a los mayores de 70 aos
o bien a los enfermos con riesgo quirrgico alto.
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326
Captulo
17
Dolor neuroptico:
generalidades
M.a Dolores Ferrer
Definicin
La Asociacin Internacional para el estudio del Dolor International
Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor neuroptico
como dolor iniciado o causado por una lesin primaria o disfuncin del
sistema nervioso. Esta definicin (Merskey H y Bogduk N, 1994) no es
suficientemente concreta, y ha merecido crticas ya que no queda claro
el significado de la palabra disfuncin.
Actualmente hay un consenso para redefinir el dolor neuroptico (DN) como dolor debido a una lesin primaria del
sistema nervioso, ya sea central o perifrico o bien dolor
iniciado o causado por una lesin o enfermedad del sistema
nervioso, evitando los trminos ambiguos, y, adems, reclasificarlo desde el punto de vista prctico.
Hay que reconocer, por lo tanto, que el dolor neuroptico es consecuencia de una lesin o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial y, adems, saber que el paciente con dolor neuroptico puede
presentar asimismo dolor no neuroptico concomitante.
Como no hay un patrn diagnstico especfico de dolor neuroptico
se ha propuesto la introduccin de dolor neuroptico definido, probable y posible. Los DN definido o probable requieren un examen
neurolgico para confirmar su evidencia, y el DN posible se establece
como una hiptesis de trabajo.
Dolor Neuroptico: Generalidades
Diagnstico de dolor neuroptico definido

Dolor en un rea definida neuroanatmicamente (p. ej. rea que
se corresponde con un territorio inervado perifrico o central).
Una historia de enfermedad o lesin relevante en el sistema
nervioso, que se relaciona temporalmente con el desarrollo del
dolor.
Una prdida sensorial parcial o completa en toda o parte del rea
dolorosa.
Confirmacin de una lesin o enfermedad por una prueba especfica como es una evidencia quirrgica, una imagen, la neurofisiologa clnica o una biopsia.
Etiologa
La etiologa del DN puede ser de origen metablico, toxicomedicamentoso, hereditario, infeccioso, relacionado con el diagnstico de cncer, postoperatoria, etc. En la tabla 1 se muestran algunas de las causas
de dolor neuroptico basndonos en su etiologa.
Clnica
El dolor neuroptico, clnicamente, se caracteriza por la coexistencia de disfuncin sensorial y de dolor provocado por el
estmulo. En la evaluacin del DN, son de mxima importancia
la historia clnica, el examen fsico, incluyendo un examen neurolgico adecuado y las pruebas diagnsticas complementarias.
Los pacientes explican sntomas, no mecanismos; un mecanismo da

lugar a ms de un sntoma y, por el contrario, un sntoma puede estar
causado por ms de un mecanismo. Las condiciones del dolor no son
estables; hay pacientes que relatan varios sntomas, y en todos los casos
la exploracin somatosensorial es de gran valor en el diagnstico. Por
ello, la historia clnica del paciente es el dato ms valioso para evaluar el
dolor. Puede complementarse con la observacin de la expresin facial,
la postura y otros ndices del comportamiento.
328
Tabla 1. Clasificacin del dolor neuroptico segn su etiologa

Tipo
Ejemplo
Lesiones del SNP focales o multifocales

Sndromes de atrapamiento nervioso
Dolor de miembro fantasma. Dolor del mun
Neuralgia postraumtica
Mononeuropata diabtica
Neuropata isqumica
Poliarteritis nodosa
Plexopata braquial o lumbar
Lesiones del SNP generalizadas (polineuropatas)
Diabetes mellitus
Abuso de alcohol
Amiloidosis
Plasmocitoma
Neuropata VIH
Hipotiroidismo
Insuficiencia renal
Neuropatas por toxinas (p. ej. vincristina)
Lesiones del SNC
Lesin traumtica de la mdula espinal
Infarto cerebral (especialmente del tlamo y del tronco cerebral)
Infarto espinal
Esclerosis mltiple
Siringomielia
Enfermedad de Parkinson
Alteraciones neuropticas complejas
Sndrome doloroso regional complejo tipo I y II (distrofia
simptico refleja, causalgia)
La historia mdica en el dolor neuroptico incluye: localizacin,

intensidad actual y media (medida por una escala analgica visual
[EVA]), duracin, caractersticas (quemazn, corriente, etc.), que se
pueden medir con cuestionarios de dolor, el territorio nervioso afectado
y la extensin extraterritorial recogidos en un dibujo anatmico y la
lesin del sistema nervioso responsable del dolor (si es posible).
329
Los cuestionarios ya especficos de dolor neuroptico son tiles, y

se han desarrollado fundamentalmente con dos objetivos: 1) diferenciar
el dolor neuroptico del no neuroptico (escala del dolor de LANSS [M.I.
Bennett, 2001] y el cuestionario del dolor neuroptico [S.J. Krause y
M.M. Backonja, 2003]); 2) medir las distintas caractersticas como hacen
la escala neuroptica del dolor (B.S. Galer, et al., 1997) y el inventario
del dolor neuroptico (D. Bouhassira, et al., 2004). Un ejemplo de cuestionario es el DN4, que tiene en cuenta los siguientes descriptores:
quemazn, sensacin de dolor al fro, descargas elctricas, hormigueo,
pinchazos, entumecimiento, escozor, hipoestesia al tacto, hipoestesia
al pinchazo y la molestia al roce.
Aunque siempre se debe realizar una exploracin neurolgica general, el examen neurolgico en pacientes con dolor neuroptico debe
centrarse especialmente en el sistema motor, el examen somatosensorial y el sistema nervioso autonmico. El examen somatosensorial puede realizarse en la consulta mdica con unos instrumentos sencillos. El
paciente con dolor neuroptico con frecuencia presenta: 1) dolor espontneo continuo a modo de quemazn, corriente elctrica, paroxstico,
disestesias, y 2) dolor provocado como la alodinia (respuesta a estmulo
no nocivo), ya sea mecnica esttica o dinmica, al calor o al fro, o la
hiperalgesia (respuesta exagerada a un estmulo nocivo), ya sea mecnica, al calor o al fro, disestesias o parestesias provocadas por el tacto,
dolor referido, signo de Tinel positivo (hormigueo, quemazn), sumacin temporal anormal o expansin extraterritorial de los signos.
Deben valorarse los sntomas sensoriales y los signos positivos (alodinia mecnica y trmica, hiperalgesia, sumacin temporal y espacial,
etc.) y los signos negativos (prdida sensorial, debilidad muscular, atrofia muscular, etc.), y otros signos como edema, cambios en la coloracin
de la piel, hiperhidrosis, hipohidrosis, cambios trficos, etc.
El material de exploracin necesario para el examen del paciente en la consulta mdica debe incluir martillo de reflejos, un
diapasn entre 128-512 (o 1.024) Hz, algodn, acetona, agujas
subcutneas desechables, rodetes metlicos, filamentos de Von
Frey y rotuladores para trazar reas cutneas.
330
Cuando la exploracin fsica es dudosa o no concluyente (p. ej., cuando cualquier forma de contacto cutneo produce dolor) se debera realizar un test sensorial cuantitativo (TSC). El TSC es til en el estudio de
los diferentes componentes del dolor en un paciente concreto y ayuda al
clnico en el proceso diagnstico. El TSC es, adems, muy importante en
la valoracin de los posibles efectos del tratamiento, ya que sabemos que
el paciente responde de forma diferente a los distintos tratamientos.
El TSC se utiliza para valorar la funcin de las fibras nerviosas gruesas y finas. La sensibilidad vibratoria y al cepillo estn mediadas por las
fibras A. El umbral de deteccin al fro depende primariamente de
las fibras A, y el umbral de deteccin al calor depende de las fibras C.
El dolor provocado por el pinchazo est mediado por las fibras A. Sin
embargo, el umbral del dolor al calor depende de las fibras A y C, y si
aumentamos la temperatura lentamente se reclutan fibras C de forma
preferencial, mientras que si aumentamos la temperatura de forma
rpida se reclutan preferentemente fibras A. El umbral del dolor al fro
depende primariamente de las fibras C. El TSC es, por lo tanto, una
herramienta diagnstica prctica para la caracterizacin del dolor.
Fisiopatologa
Despus de una lesin del sistema nervioso, se producen cambios funcionales desde el nervio perifrico hasta el cerebro. Una
mala adaptacin a estos cambios puede tener consecuencias negativas como el dolor neuroptico crnico.
Los siguientes son posibles argumentos fisiopatolgicos: 1) las fibras

sensoriales se sensibilizan por la secrecin de mediadores qumicos y la
formacin de un neuroma produce actividad ectpica; 2) en el ganglio de
la raz dorsal, la regulacin positiva de los canales de sodio y los cambios
en la expresin de genes aumenta la excitabilidad de las neuronas sensoriales; 3) en el asta dorsal, la neurona de segundo orden se sensibiliza.
Las interneuronas inhibitorias pueden degenerar, quizs como resultado
de un estmulo aferente aumentado, y la microgla se activa, lo cual
contribuye a aumentar la sensibilidad; 4) la facilitacin e inhibicin descendente, procedente de los ncleos del cerebro, modula la transmisin
331
en la mdula espinal; 5) el sistema lmbico y el hipotlamo se hallan

involucrados en las alteraciones del comportamiento autonmico, estado
de nimo y emociones, y 6) la capacidad mal adaptativa en el cerebro
provoca un proceso cortical alterado de los estmulos nociceptivos.
Las lesiones del SN conllevan cambios potencialmente irreversibles
y un desequilibrio entre los sistemas excitatorios e inhibitorios. La investigacin preclnica proporciona unas dianas prometedoras para el
tratamiento como los canales de sodio y calcio, receptores de glutamato, monoaminas y factores neurotrficos.
Ejemplos de frmacos usados en dolor neuroptico
y su mecanismo de accin propuesto
Antidepresivos tricclicos: inhibicin de la recaptacin de serotonina y norepinefrina, bloqueo de los canales de sodio y de
calcio y de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA).
Ducoxetina, venlataxina: inhibicin de la recaptacin de serotonina y norepinefrina.
Lidocana: bloqueo de los canales de Na+ voltaje dependientes.
Carbamacepina/oxcarbamacepina: bloqueo de los canales de Na+
voltaje dependientes.
Lamotrigina: bloqueo de los canales de Na+ voltaje dependientes
e inhibicin de la secrecin de glutamato.
Gabapentina/pregabalina: bloqueo de la subunidad 2 de los
canales de calcio voltaje dependientes.
Tramadol: agonista opioide, inhibicin de la recaptacin de serotonina y norepinefrina.
Tratamiento
Revisin de la evidencia en el dolor neuroptico
Se han realizado numerosos estudios en dolor neuroptico, la mayora con tres indicaciones: neuralgia postherptica (NPH), neuropata
diabtica perifrica dolorosa (NDPD) y neuralgia del trigmino. De
forma emprica, frmacos que han demostrado eficacia en estas indicaciones se han prescrito en otras causas de dolor neuroptico centrales
332
y perifricas (como el sndrome doloroso regional complejo, lumbalgia,

trauma de la mdula espinal, dolor post-AVC), donde hay casi una ausencia de evidencia cientfica en cuanto a eficacia y no hay la indicacin
farmacolgica.
Recomendaciones
Al seleccionar la medicacin de primera lnea para el tratamiento del
dolor neuroptico hay que valorar la relacin eficacia-seguridad y coste.
Los frmacos con la mejor eficacia establecida en distintas
situaciones de dolor neuroptico y recomendados como primera
lnea incluyen: antidepresivos tricclicos (ADT), gabapentina y
pregabalina (evidencia de nivel A). El nmero de pacientes que
ser necesario tratar (NNT) para evitar un resultado negativo,
indicara una mayor eficacia de los ADT, pero esta superioridad
no se ha confirmado en ensayos clnicos comparativos. Estos
frmacos tienen efectos cardacos indeseables y deberan utilizarse con precaucin en pacientes ancianos.
Los frmacos con eficacia menos establecida en diferentes enfermedades de DN y recomendados como de segunda lnea incluyen la lidocana tpica, inhibidores selectivos de la serotonina y noradrenalina
como venlafaxina y duloxetina, lamotrigina y tramadol. La lidocana
tpica es de eleccin en pacientes con NPH o neuropata focal y un rea
pequea de dolor-alodinia, especialmente en pacientes ancianos. Los
opioides han demostrado eficacia en algunos ensayos clnicos bien diseados, con un nivel de evidencia A, y deberan indicarse como segunda-tercera lnea de tratamiento en el dolor crnico no neoplsico.
Los datos son insuficientes para carbamacepina y oxcarbamacepina
(a excepcin de la neuralgia del trigmino), capsaicina (a excepcin de
la neuralgia postherptica), mexiletina, antagonistas NMDA, antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, topiramato
y valproato, ya sea por menor eficacia, resultados discrepantes o seguridad. En cuanto a comorbilidad o impacto en la calidad de vida slo
han sido estudiadas adecuadamente gabapentina, pregabalina y duloxetina con efectos positivos (nivel de evidencia A).
333
334
Dosis de inicio
Lidocana
Parches 5% aplicados
durante 12 h/24 h
Analgesia opioide de liberacin sostenida

Morfina
15 mg/12 h
Oxicodona
10 mg/12 h
Fentanilo
25 g/h (transdrmico)
Otros
Tramadol
50 mg/d. Aumentar
semanalmente 50 mg/d
Antidepresivos tricclicos
Amitriptilina
10-25 mg/d. Aumentar
Nortriptilina
Desipramina
Imipramina
Antiepilpticos
Gabapentina
300 mg/d. Aumentar
Pregabalina
75-150 mg/d. Aumentar
semanalmente 50-150 mg/d
Carbamacepina 100 mg 1/d. Aumentar
semanalmente 100-200 mg/d
Frmaco
Mareo, vrtigo, edema

perifrico, visin borrosa
Mareo, vrtigo, edema
perifrico, visin borrosa
Mareo, vrtigo, visin borrosa,
ataxia, cefalea, nuseas, rash
300-1.200 mg 3/d
Nuseas, vmitos, sedacin,

mareo, retencin urinaria,
estreimiento
Nuseas, estreimiento,
somnolencia, cefalea
30-120 mg/12 h
20-60 mg/12 h
25-100 g/h
50-150 mg 4/d
200-400 mg 3/d
150-300 mg 2/d
Mareo, confusin, hipotensin

ortosttica, estreimiento,
retencin urinaria, aumento
de peso, arritmia
Efectos adversos
50-150 mg/d
Dosis usual de
mantenimiento
Tabla 2. Dosis orientativa de frmacos en el dolor neuroptico
Puede disminuir umbral convulsivo- precaucin

en epilpticos. Combinado con paracetamol, dar
mximo 4 g para evitar hepatotoxicidad
Probable agente de primera eleccin en
neuralgia postherptica. Virtualmente sin
efectos adversos sistmicos
Estreimiento requiere tratamiento. Adicin

infrecuente excepto en historia de adiccin a
drogas
Como inductor enzimtico puede interferir con

otros frmacos (warfarina). Monitorizar
hemograma y funcin heptica
Ajuste de dosis en fallo renal
Ajuste de dosis en fallo renal
Amitriptilina ms probable que produzca mareo

y efectos secundarios anticolinrgicos.
Contraindicada en glaucoma y enfermedad
cardiovascular avanzada
Comentarios
Si enfocamos el tratamiento en funcin de los signos y sntomas de

dolor neuroptico, los antidepresivos y opioides/tramadol estn indi
cados en el dolor paroxstico y en la alodinia inducida por el cepillo, la
lidocana tpica y los opioides/tramadol (evidencia grado B). La lidocana tpica se usa de preferencia en pacientes con alodinia mecnica.
Es beneficioso el tratamiento combinado de gabapentina/morfina
(nivel A).
Para proporcionar un alivio eficaz del dolor, se pueden combinar las
medicaciones orales con bloqueos nerviosos (bloqueo nervioso simptico, somtico, perifrico especfico, o infusin epidural continua) y
fisioterapia. Las pruebas farmacolgicas pueden ser tiles en el diagnstico. Otras tcnicas incluyen la estimulacin de la mdula espinal,
la bomba de perfusin intratecal, la estimulacin cerebral profunda y la
estimulacin cortical.
El objetivo de un tratamiento farmacolgico realista es disminuir el
dolor a un nivel tolerable, no eliminarlo; tratar la comorbilidad como
la depresin y la ansiedad. Es preciso pues individualizar el tratamiento.
Los frmacos, dosis recomendadas y efectos adversos se exponen en
la tabla 2.
En resumen, el dolor neuroptico es heterogneo, hay controversias en la definicin, no hay un patrn oro para su
diagnstico, los mecanismos se conocen de forma incompleta,
cada paciente puede presentar varios sntomas y el tratamiento
que existe es insuficiente. El dolor neuroptico supone un impacto fsico, psicolgico y social calidad de vida del paciente a
la vez que una demanda asistencial muy importante. Un correcto
diagnstico puede paliar estas dificultades. En la prctica, es difcil de identificar y de tratar.
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336
Captulo
18
Dolor por herpes zoster,

neuralgia postherptica
y otras neuropatas frecuentes
Elena Catal, Mar Gonzlez y M.a Jos Bernat
HERPES ZOSTER
El herpes zoster (HZ) es una enfermedad infecciosa provocada por
el virus varicela zoster (VVZ), responsable tambin de la varicela, que
suele ser la manifestacin de la infeccin primaria del virus y suele
aparecer en la infancia. Se supone que tras la primoinfeccin el virus
queda latente en los ganglios de las races dorsales y unos aos ms
tarde puede ser reactivado provocando el HZ. Esta reactivacin normalmente es debida a una disminucin de la inmunidad por infeccin,
proceso neoplsico o inmunosupresin yatrognica, pero tambin se
observa con asiduidad en personas inmunocompetentes pero con un
alto componente de estrs, ansiedad o depresin.
El HZ se caracteriza por un dolor radicular unilateral acompaado de
una erupcin vesicular limitada al dermatoma inervado por un mismo
ganglio sensitivo, que se resuelve en un plazo de 3 semanas, sin complicaciones en la mayora de los casos. No obstante, determinados pacientes
seguirn experimentando dolor importante durante un tiempo indeterminado, hablndose de dolor por neuralgia postherptica (NPH) cuando hayan
pasado unos 3-4 meses de la aparicin del rash. El problema bsico de la
NPH es que el dolor e incomodidad pueden hacerse crnicos y muy resistentes al tratamiento, siendo de muy difcil manejo en muchas ocasiones.
Epidemiologa
La incidencia de HZ es aproximadamente del 10-20% de la poblacin
general, aumentando notablemente la incidencia con la edad y en pacientes inmunocomprometidos por VIH o enfermedad neoplsica.
Dolor por Herpes Zoster y Neuralgia Postherptica
Clnica
Cundo la infeccin latente es reactivada el virus se desplaza desde
el ganglio sensitivo espinal o craneal a travs de las fibras nerviosas
hasta la piel, dando lugar a una erupcin cutnea a lo largo del trayecto del dermatoma afectado, siendo los ms frecuentes los torcicos y la
rama oftlmica del trigmino.
La erupcin se inicia por discretas manchas eritematosas estrechamente agrupadas que rpidamente se vuelven papulosas y posteriormente vesiculares (24-36 h despus). Al cabo de unos das se forman
pstulas que evolucionan hacia la formacin de costras. Todo este proceso dura aproximadamente 1 mes y termina con la formacin de cicatrices rosadas irregulares. En pacientes inmunocompetentes las lesiones son caractersticamente unilaterales, disponindose en banda
continua o discontinua a lo largo del rea de un dermatoma, ocasionalmente dos y raramente ms dermatomas contiguos.
Pueden surgir concomitantemente sntomas generales como fiebre,
rigidez de nuca, cefalea, nuseas, adenopatas regionales o difusas en
cerca del 5% de los pacientes.
Cuando el rea afectada es la correspondiente a la rama oftlmica
del trigmino puede complicarse con conjuntivitis, queratitis e iridociclitis, pudiendo incluso llegar a prdida de visin.
Raramente se puede producir mielitis o encefalitis, con buen pronstico habitualmente.
El dolor suele ser el sntoma ms frecuente del HZ, generalmente precediendo das o semanas a la erupcin vesicular. En
la fase aguda, suelen aparecer prdromos como fiebre, malestar
general, alteraciones digestivas..., durante 3-4 das. El dolor, que
tiene una distribucin segn el dermatoma afecto, aparece como
una sensacin de incomodidad moderada, que se agrava por cualquier estmulo tctil. Alrededor del cuarto o quinto da de evolucin, aparecen las conocidas vesculas con su base eritematosa.
Muchos pacientes refieren un dolor profundo o quemante, con
alteraciones de la sensibilidad tctil (parestesias), que puede ser
338
doloroso (disestesia), con respuestas exageradas a los estmulos

(hiperestesia), o bien con dolor provocado por estmulos triviales
(alodinia). Los pacientes describen su dolor como agudo, punzante, cortante y muy pruriginoso. El dolor lancinante es el
trastorno ms importante, y en ocasiones es muy intenso. En
un pequeo nmero de pacientes, un aadido dficit motor nos
har pensar en una extensin de la enfermedad hacia el asta
anterior de la mdula espinal.
Afortunadamente, el curso del HZ suele remitir en 1-2 meses, pero en ciertos casos el dolor y la incomodidad pueden
persistir durante ms tiempo, incluso aos, desarrollando la
complicacin ms frecuente y asimismo ms temida que es la
NPH. El dolor en esta etapa ser diferente del descrito para el
HZ. Los pacientes describen diferentes componentes de su incomodidad, pero generalmente solemos encontrar:
Un dolor profundo y quemante.
Un dolor lancinante y/o cortante, recurrente y de ms
breve duracin.
Alodinia, descrita por el paciente como una sensibilidad
extrema en su piel.
Las alteraciones de las funciones fsicas y psicolgicas son
muy frecuentes, y representan una importante disminucin en
su calidad de vida.
Clnicamente podemos observar que el dolor causado por el
HZ o por la NPH son diferentes, lo que nos hace pensar que nos
encontramos frente a dos enfermedades diferentes.
Fisiopatologa
Los mecanismos responsables de la gnesis del dolor son todava
poco conocidos.
La activacin directa de nociceptivos aferentes primarios por el virus
y la inflamacin secundaria de la piel, nervio, ganglio de la raz dorsal,
339
Tabla 1. Organigrama de tratamiento del dolor por HZ

Medidas paliativas locales + analgsicos: metamizol, codena o tramadol
Si aparece uno o ms de los factores predictivos de presentar una NPH:
Antivirales (dentro de los primeros 3 das de desarrollo del rash cutneo
Famciclovir: 500 mg 3/da durante 7 das
Amitriptilina: 10-25 mg/da, aumentando cada 5 das hasta llegar a 75 mg/da
ADT (amitriptilina 10-25 mg/da) o duloxetina 30-60 mg/da
Si la valoracin del dolor (EVA) es > 7, aadiremos bloqueo simptico-somtico,
que variarn segn la zona a tratar:
Si es facial: bloqueo del ganglio estrellado
Si es cervical, torcica o lumbar: bloqueo paravertebral o epidural
raz nerviosa, leptomeninges y mdula espinal son explicacin razonable para el dolor en la mayora de los pacientes, a pesar de que la especificidad del proceso permanece todava en estudio.
Tratamiento (Tabla 1)
Los objetivos del tratamiento del HZ son minimizar las lesiones cutneas y el dolor, as como prevenir las complicaciones
derivadas, normalmente la instauracin de una NPH. Primordial
iniciar un tratamiento del dolor en esta primera fase.
Tratamiento sintomtico
Incluye preparaciones para uso tpico o sistmico.
Lociones de calamina o pomadas con antibitico han sido muy utilizadas. Posteriormente han aparecido referencias sobre la utilizacin
de pomadas de aspirina con cloroformo o ter dietlico.
Los analgsicos constituyen una importante ayuda en el tratamiento, los cuales usaremos en funcin de la intensidad del dolor (AINE o
codena/tramadol).
340
Teraputica antiviral
Los agentes ms usados son aciclovir o famciclovir. Algunos estudios
relativos a su utilizacin por va oral apuntan a que disminuye el tiempo de cicatrizacin de las lesiones cuando se inicia el tratamiento durante las primeras 72 h despus del inicio de la erupcin. Tambin la
intensidad del dolor parece disminuir. El famciclovir ofrece la ventaja
de su menor dosificacin a igual o incluso superior efecto analgsico.
Dosis: 500 mg/8 h durante 7 das.
Corticoides
Algunos estudios han apuntado un descenso de la incidencia de NPH
despus de la utilizacin de corticoides (prednisolona) durante la fase
aguda del HZ. Hoy en da su uso es escaso.
Bloqueos nerviosos
Incluyen la infiltracin local, bloqueos perifricos o epidurales y
bloqueos simpticos. A pesar de que existen mltiples referencias en la
literatura referentes a su utilizacin, pocos son los estudios debidamente controlados. Varios autores defienden su eficacia tanto en el control
del dolor como en la reduccin de la incidencia de desarrollo de NPH
cuando se aplican durante los primeros 2-3 meses despus de la aparicin de la erupcin (fase del HZ).
Antidepresivos tricclicos (ADT)
Si el paciente refiere un componente disestsico importante al describir el dolor puede iniciarse precozmente amitriptilina, comenzando con
10-25 mg/noche e ir aumentando progresivamente hasta 50-75 mg/da.
Frmaco al que se le ha descrito un posible efecto preventivo sobre la
posterior aparicin de la NPH. Recientemente, la duloxetina (frmaco
tambin con accin dual, serotonina y norepinefrina) ha mostrado su
efectividad en esta enfermedad de dolor neuroptico.
Los pacientes con HZ deben ser visitados con frecuencia durante las
fases iniciales, intentando un adecuado control del dolor para permanecer totalmente funcionales en la medida de lo posible, vigilando
mucho las posibles repercusiones psicolgicas y sociales ya desde el
principio.
341
NEURALGIA POSTHERPTICA
Es la complicacin ms temida del HZ y es definida como dolor a lo
largo del trayecto de un nervio que surge como consecuencia de la
erupcin que caracteriza el HZ, persistiendo una vez cicatrizadas las
lesiones por lo menos 1 mes.
Epidemiologa
La incidencia y duracin de la NPH estn directamente relacionadas
con la edad. A los 60 aos el 50% y a los 70 aos el 75% de los pacientes con HZ pueden desarrollar NPH. Para la mayora de los autores la
incidencia de NPH es igual en ambos sexos, aunque existen estudios en
que parece haber un mayor nmero de mujeres afectadas. La diabetes
puede predisponer al desarrollo de NPH.
Otros factores asociados a un incremento de la incidencia de NPH
seran la intensidad del dolor inicial, la presencia de prdromos o la
intensidad de la erupcin vesicular (rash).
La NPH es ms frecuente como complicacin de HZ que afecta la
rama oftlmica del trigmino que tras HZ de afectacin torcica.
Fisiopatologa
La gnesis y mantenimiento durante el tiempo del dolor en la NPH
permanecen desconocidas, aunque probablemente estn implicados mecanismos tanto perifricos como centrales. Se cree que el dolor es
causado por la continua replicacin viral en el ganglio de la raz dorsal
y su rpida migracin a lo largo del axn de las races nerviosas perifricas del nervio sensitivo hacia piel y tejido subcutneo. Este proceso
desencadena una respuesta inflamatoria masiva en el rea afectada que
puede ser la primera causa del dolor. Este dolor es entonces perpetuado
por la continua actividad de excitacin y sensibilizacin de los nociceptores y neuronas aferentes primarias que inervan la piel y tejidos subcutneos. Este proceso es probablemente la causa de los diferentes tipos
de dolor descritos por los pacientes, incluyendo las descargas espontneas,
alodinia e hiperalgesia. Adems, durante las primeras fases del dolor
(fase del HZ) puede haber cierto componente de afectacin del sistema
nervioso simptico, en cuyo caso el dolor podra mejorar con los bloqueos simpticos, no siendo as en la fase ms instaurada de la NPH,
342
en la que existe ya un importante componente de afectacin del sistema

nervioso central.
Algunos autores, adems, plantean la existencia de un componente
miofascial en la perpetuacin del dolor despus de un episodio de HZ,
que respondera a medidas teraputicas locales como, por ejemplo,
infiltracin de puntos trigger.
Quiz lo ms importante es observar que existen pacientes
con sntomas muy positivos (hiperestesia), con aumento de la
respuesta o excitabilidad del nociceptor y otros con sntomas
negativos (hipoestesia) y lesiones por desaferenciacin. Por lo
tanto, la exploracin fsica ser de suma importancia.
Clnica
El dolor en este estadio ha variado de caractersticas, siendo ms
deteriorante para el paciente, posiblemente por su duracin en el tiempo.
El dolor lancinante, aunque puede existir, es sustituido por un dolorimiento constante de la zona acompaado de picor, quemazn, prurito...
En la exploracin tambin podemos encontrar zonas de alodinia y/o
hiperestesia o de marcada hipoestesia.
Tratamiento (Tabla 2)
El dolor y sntomas asociados en la NPH son de muy difcil manejo
y con resultados poco satisfactorios en muchas ocasiones. Por esta razn, prediccin y prevencin son una prioridad crucial.
Prevencin
El tratamiento de la NPH debe ser instituido lo ms precozmente
posible, pues cuanto mayor es el periodo de tiempo de instalacin del
dolor menores son las probabilidades de su control eficaz.
Como primer paso en la prevencin de la aparicin de dicha
complicacin del HZ es importante identificar los pacientes ms susceptibles de desarrollarla, que son aquellos que presentan alguno de los
siguientes factores de riesgo:
343
Tabla 2. Organigrama de tratamiento de la NPH

Tratamiento de apoyo + antidepresivos + antiepilpticos (pueden utilizarse
juntos o en monoterapia)
Pregabalina: 75-600 mg/da,
aumentando progresivamente
cada 3 das hasta dosis analgsicas
o hasta 600 mg/da.
Gabapentina: 900-3.600 mg/da.
Si el dolor persiste:
Amitriptilina: 10-25 mg/da,

aumentando cada 5 das hasta llegar a
75 mg/da, si es necesario. Si existe
contraindicacin: duloxetina 60 mg/da.
Tratamiento coadyuvante, aadido al tratamiento anterior, o si ste no puede

utilizarse, escogeremos el tratamiento coadyuvante que creamos ms oportuno
para el paciente
Tratamientos tpicos: TENS, lidocana 5% (sera el primero a escoger), lidocana
y prilocana, o capsaicina (si existe una hiperexcitabilidad del nociceptor)
Opioides potentes: cualquiera de ellos, aunque en la literatura el que tiene ms
experiencia en este tipo de dolor es la oxicodona
Bloqueos nerviosos: si el dolor, a pesar de los tratamientos propuestos,
es de elevada intensidad
Si el dolor persiste:
Tratamiento invasivo:
Estimulacin cortical o talmica
Sistemas intratecales implantables para la administracin de frmacos (vase
captulo 9)
Edad avanzada (> 60 aos).

Mayor gravedad de las lesiones cutneas.
Determinadas reas afectadas, como por ejemplo el territorio
inervado por la rama oftlmica del trigmino.
Prdida sensitiva de la zona afectada.
Radiculopata asociada.
Dolor de elevada intensidad.
Inmunosupresin.
344
Cuando alguno de estos factores est presente es imprescindible

iniciar las medidas de tratamiento lo ms rpidamente posible con dos
finalidades bsicas: 1) controlar la intensidad del dolor y evitar su
cronificacin, y 2) prevenir la aparicin de la complicacin ms frecuente del HZ que es la NPH, que suele cursar con un dolor muy
intenso y de muy difcil manejo.
El tratamiento recomendado en el paciente con HZ con

uno o ms factores de riesgo se basa en iniciar, transcurridos
los primeros 3 das del rash, una combinacin de tratamiento antiviral ms antidepresivo con famciclovir 500 mg/8 h
durante 7 das asociado a amitriptilina 10-25 mg/da, incrementando 10-20 mg/5 das hasta una dosis mxima de
75 mg/da.
Si la intensidad del dolor es importante (EVA > 6) se puede
asociar ya en esta fase bloqueos simpticos o somticos, a
fin de disminuir la intensidad del dolor.
Los analgsicos tambin estn indicados en esta fase, sobre
todo metamizol, tramadol o codena.
Tratamiento de la NPH
Cuando la NPH ya est establecida el manejo del dolor en estos
pacientes es realmente muy difcil y motivo de frustracin, tanto para
el paciente como para el terapeuta, en muchas ocasiones.
Antidepresivos tricclicos (ADT)
Los ADT son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de
la NPH.
En estudios controlados la amitriptilina ha mostrado ser eficaz iniciando el tratamiento a dosis bajas (10-25 mg/da), con aumentos progresivos de la dosis hasta los 75-100 mg/da.
El alivio del dolor es generalmente parcial y casi siempre acompaado de efectos secundarios como constipacin, sedacin, retencin
urinaria, sequedad de boca, que deben valorarse en cada visita.
345
Su efecto analgsico es independiente de su efecto antidepresivo y

es importante explicrselo bien al paciente.
Se supone que los ADT potencian el efecto de las aminas endgenas
(noradrenalina, serotonina) en sistemas endgenos inhibidores del dolor. Los efectos anticolinrgicos y antihistamnicos de estos frmacos
pueden tambin contribuir en su efecto analgsico.
Cuando los efectos secundarios de la amitriptilina son intolerables
puede recurrirse a la disipramina o nortriptilina.
En ocasiones se han asociado neurolpticos a los ADT cuando stos
no son eficaces aisladamente, pero estudios recientes no han demostrado
mejora con esta asociacin.
Anticonvulsivantes
Debido a su efecto estabilizador de la membrana celular, con
frecuencia son utilizados en pacientes con un componente doloroso
paroxstico y lancinante, muchas veces asociados a ADT o como primera
opcin.
Los frmacos ms usados en la actualidad son pregabalina y gabapentina. No obstante, tanto carbamacepina como clonacepam se siguen
utilizando (Tabla 2).
Teraputicas tpicas
Han sido utilizadas mltiples preparaciones para aplicacin tpica
conteniendo capsaicina, anestsicos locales o antiinflamatorios no esteroideos.
De estas preparaciones, las ms usadas son las que contienen capsaicina en concentraciones de 0,025 o 0,075%. Se supone que este frmaco
acta por deplecin de sustancia P (o probablemente tambin otros
neuropptidos) de los nociceptivos aferentes de pequeo dimetro.
Despus de su aplicacin los pacientes refieren sensacin de quemadura local, a veces tan intolerable que puede incluso limitar su uso.
A pesar de los resultados divergentes en algunos de los estudios
realizados, puede concluirse que esta teraputica es til en algunos
pacientes con NPH.
346
Varias preparaciones con anestsicos locales (AL) se han usado tpicamente: EMLA, gel de lidocana con concentraciones variables de 5-10%,
etc. Algunos estudios muestran resultados satisfactorios. No obstante,
queda por determinar su utilidad en teraputicas de larga duracin. Los
efectos colaterales son mnimos. El parche de lidocana se est introduciendo en Europa, siendo una buena alternativa como tratamiento
nico o como coadyuvante.
Estimulacin elctrica transcutnea (TENS)
El TENS ha sido usado con frecuencia en la NPH. A pesar de que algunos pacientes refieran una mejora significativa, la mayora de los estudios no le atribuyen gran utilidad. No obstante, debido a que se trata
de una tcnica prcticamente exenta de riesgos, vale la pena probarla.
Analgsicos
Los AINE, administrados va oral, son normalmente inadecuados
para el tratamiento de la NPH.
La morfina es til en dicho tratamiento, pero la utilizacin de opioides
en el tratamiento a largo plazo del dolor neuroptico constituye an un
tema controvertido por las dudas existentes acerca de su aplicacin,
seguridad y efectos adversos.
Deben ser utilizados de forma escalonada, inicindose por ejemplo
codena o tramadol y seguir con buprenorfina, fentanilo transdrmico,
morfina, oxicodona o hidromorfona.
Tcnicas invasivas
Varias tcnicas han sido utilizadas, y aunque algunos estudios apuntan
hacia la eficacia de estas teraputicas, se trata en general de pequeas
series y de estudios no debidamente controlados.
Tanto los bloqueos somticos como los simpticos no representan
alternativas en el abordaje a largo plazo del dolor de la NPH establecida,
no as en la fase del HZ.
Si el dolor es muy intenso, la realizacin de algn bloqueo nervioso
puede disminuir momentneamente el dolor y beneficiar en este sentido
al paciente.
347
Las tcnicas de neuromodulacin como la administracin espinal de

frmacos (vase captulo 9) deben ser un ltimo escaln de tratamiento,
y debe valorarse individualmente a cada paciente en funcin del dolor y
otras alteraciones psicosociales.
De entre las tcnicas neuroquirrgicas quiz la estimulacin talmica sea la que mejores resultados ha ofrecido en esta enfermedad.
Vacuna VVZ: una nueva perspectiva
En la actualidad se dispone de una nueva vacuna (Zostavax), de
virus atenuado, la cual ha demostrado estimular la inmunidad contra
el VVZ. ste parece ser el mecanismo por el cual la vacuna protegera
del HZ y de sus complicaciones. La inmunidad mediada por clulas
sera un determinante importante en el riesgo de gravedad del HZ.
Mientras los niveles de anticuerpos contra el virus permanecen relativamente constantes con la edad, la incidencia aumentada de gravedad del HZ y de aparicin de NPH entre los adultos de ms de 60 aos
estara relacionada con un progresivo declive con la edad en la inmunidad celular.
Segn los ltimos estudios, la vacunacin podra reducir la incidencia de HZ alrededor de un 50% en mayores de 60 aos, y en un 64%
en sujetos entre 60-69 aos. Adems, reducira la duracin del dolor
tras la instauracin del rash en aquellos que desarrollaran el cuadro a
pesar de haber sido vacunados.
Este efecto sera ms marcado en los pacientes de ms edad.
La incidencia de NPH podra llegar a verse reducida en ms de un
60% tambin con la vacunacin.
Los efectos secundarios de la misma seran poco significativos, y
sobre todo de caractersticas locales.
No se encuentra an comercializada en Espaa.
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349
Dolor neuroptico en el paciente diabtico

La diabetes mellitus es uno de los antecedentes patolgicos que con
mayor frecuencia se registran en las historias de los pacientes que
acuden a las clnicas del dolor, lo que indica que este sntoma tiene una
alta prevalencia en ellos. Es sabido que la diabetes puede afectar a diversos rganos, produciendo complicaciones que van a cursar con dolor.
Pero tambin debemos tener en cuenta que posiblemente la hiperglucemia disminuye la tolerancia al dolor al igual que disminuye la accin
analgsica del opioide.
Las alteraciones que la diabetes puede producir sobre las fibras nerviosas (ya sea degeneracin axonal o desmielinizacin
segmentaria, o coexistencia de ambas) son las que van a determinar la mayora de los procesos dolorosos, pero obviamente
tambin pueden sufrir algn otro cuadro que curse con dolor de
caractersticas parecidas y sea de otra causa, como por ejemplo
un proceso osteodegenerativo (frecuentes en pacientes de edad
avanzada). Tambin debemos tener en cuenta que, debido al
trastorno que padecen en las fibras nerviosas, con disminucin
de la sensibilidad dolorosa o propioceptiva, son ms candidatos
a presentar lesiones trficas cutneas y osteoarticulares.
Si bien las neuropatas diabticas son ms frecuentes en pacientes
con enfermedad mal controlada, en cuyo caso la medida preventiva ms
importante ser el buen control del trastorno metablico, las neuropatas tambin pueden aparecer en pacientes con diabetes mellitus bien
controlada.
La neuropata diabtica es el tipo ms frecuente de las neuropatas
perifricas y puede afectar de un 15-50% de los pacientes. Esta disparidad en su prevalencia se debe a la falta de unificacin de criterios
diagnsticos.
La diabetes es un trastorno crnico caracterizado por tres tipos de
manifestaciones: 1) un sndrome metablico consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el
metabolismo de los lpidos y protenas como consecuencia de un dficit
350
absoluto o relativo en la accin de la insulina; 2) un sndrome vascular

que puede ser macroangioptico y microangioptico, y que afecta a
todos los rganos pero especialmente al corazn, la circulacin cerebral
y perifrica, los riones y la retina, y 3) un sndrome neurolgico que
puede manifestarse de tres formas: neuropata autonmica, polineuropata y mononeuropata.
La polineuropata es la forma ms comn, llegando a afectar al 65%
de los diabticos a los 25 aos de evolucin de la enfermedad. Clnicamente la afectacin de fibras cortas se manifiesta por dolor y parestesias
que se localizan fundamentalmente en las extremidades inferiores, sobre
todo en los pies. La disminucin del reflejo aquleo y la ataxia son caractersticas del empeoramiento de la sensacin posicional y vibratoria por
afectacin de las fibras sensitivas grandes. La mononeuropata puede
localizarse tanto en pares craneales (III, IV, VI y VII) como en nervios
perifricos (mediano, radial, cubital, peroneo, citico e incluso intercostales y frnico). La amiotrofia diabtica afecta a los msculos psoas y
cudriceps y puede ser simtrica o asimtrica. Por ltimo, la neuropata
autonmica presenta como signos clnicos ms comunes las alteraciones
de la sudoracin, la disfuncin erctil, la hipotensin ortosttica, la enteropata diabtica, la gastroparesia diabtica y la vejiga neurgena.
Patogenia del dolor
La etiologa y patognesis exacta de la polineuropata es incierta.
Existen diversas teoras que tratan de explicarlo: 1) la acumulacin de
sorbitol en las clulas nerviosas; 2) la disminucin del mioinositol libre
en el nervio y de la actividad de la Na-k ATPasa; 3) la glucosilacin no
enzimtica de los nervios perifricos; 4) el empeoramiento del metabolismo de los cidos grasos esenciales, y 5) la hipoxia del nervio.
Diagnstico
Para el diagnstico de la polineuropata diabtica, es preciso descartar otras causas de polineuropata que pueden presentarse tambin en
el paciente diabtico y que cursan con las mismas manifestaciones,
tales como: dficit de vitamina B6, alcoholismo, malnutricin, frmacos
(nitrofurantona, amiodarona, metronidazol), hipotiroidismo, uremia, hipoglucemia, sndrome paraneoplsico, enfermedades autoinmunes, SIDA o sndrome de la cola de caballo.
351
Una vez descartadas otras etiologas, para evidenciar los distintos

sntomas que predominan y tambin el grado de afectacin deberemos
realizar una serie de exploraciones:
Descripcin de sntomas y exploracin neurolgica.
La afectacin motora mediante EMG.
La afectacin sensitiva la podemos objetivar mejor mediante
diferentes tests cuantitativos (NCS, termotest, microneurografas...).
Test de afectacin autonmica.
Tratamiento
Es el tratamiento descrito en el apartado de dolor neuroptico pero
con algunas diferencias debido a la enfermedad de base:
Es fundamental mantener los niveles de glucosa dentro de los
lmites normales. Distintos estudios realizados coinciden en que
la terapia intensiva con glucosa previene la aparicin de la neuropata y mejora o retrasa su evolucin. Parece ser que el incremento en la concentracin de glucosa y/o variaciones rpidas de
sta disminuyen la tolerancia al dolor.
Farmacologa oral (la misma descrita anteriormente):
Parestesias, dolor lancinante, disestesias: carbamacepina, mexiletina, pregabalina, gabapentina, lidocana 5%, clonacepam (disestesias).
Hiperalgesia, alodinia, quemazn: amitriptilina, duloxetina,
pregabalina, gabapentina, topiramato, EMLA, capsaicina, lidocana 5%.
Los frmacos analgsicos convencionales pueden ser un buen
coadyuvante y disminuir la intensidad del dolor. Los ms utilizados son: metamizol, codena y tramadol, aunque en ocasiones
pueden utilizarse los opioides (oxicodona, morfina, fentanilo,
buprenorfina, metadona).
352
Las tcnicas invasivas tales como la estimulacin medular o incluso la administracin de frmacos intratecales se valorarn en
aquellos pacientes con intensas algias incapacitantes y con fracaso de los tratamientos anteriormente descritos.
Es importante informar al paciente del tipo de dolor y su causa
y tambin informarle de que en muchas ocasiones el dolor no
desaparece y deben tomar medicacin durante mucho tiempo o
el resto de su vida.
Secuencia prctica de tratamiento:
Amitriptilina 10-25 mg/8-12 h y/o pregabalina 75-300 mg/12 h.
Gabapentina 300-1.200 mg/8 h.
Tramadol 100-200 mg/da.
Crema EMLA 2 aplicaciones/da o lidocana 5% 1-2 parches
en la zona lgida/da.
Bloqueo epidural o axilar con anestsicos locales.
Opioides sistmicos. Oxicodona.
Estimulacin medular.
Frmacos intratecales.
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353
DOLOR POSTAMPUTACIN
Y MIEMBRO FANTASMA
La amputacin de una parte del cuerpo siempre se asocia a
problemas funcionales, emocionales, psicopatolgicos y sociales,
los cuales se vern agravados si el paciente cursa con dolor tras la
amputacin.
El trmino dolor de miembro fantasma es la experiencia dolorosa que representa la sensacin de tener an aquella parte del cuerpo
amputada. Es una consecuencia normal de la ciruga o del traumatismo y la presentan la totalidad de los pacientes que han sufrido
esta agresin. Es ms frecuente tras la amputacin de una extremidad, pero tambin puede presentarse tras una extraccin dental, tras
una mastectoma, o tras la amputacin de otra parte del cuerpo.
Esta entidad ha sido muy tenida en consideracin en la literatura

mdica por varias razones:
En primer lugar, es muy difcil comprender que se siente un
dolor en una parte del cuerpo que est ausente.
En segundo lugar, el dolor de miembro fantasma reduce la deambulacin, la movilidad y, como resultado, puede disminuir la
calidad de vida de los amputados.
Y, por ltimo, los pacientes con dolor de miembro fantasma usan
de manera importante el sistema sanitario.
El dolor de miembro fantasma aparece con mayor frecuencia tras la
amputacin de una extremidad que ha sufrido dolor crnico, siendo en
este caso el dolor de caractersticas similares al previo a la amputacin.
Suele ocurre con poca frecuencia en nios, y en amputados congnitos
es casi desconocida.
La prevalencia del dolor de miembro fantasma no est bien definida y oscila entre el 49-83% de los pacientes, con una media del 72%.
Este porcentaje de pacientes lo van a presentar con mayor o menor
intensidad y duracin.
354
Se han identificado diversos factores de riesgo incluyendo las sensaciones de miembro fantasma, el dolor de mun, el dolor previo a la
amputacin, el uso de prtesis y los aos transcurridos desde la amputacin. Los definiremos detalladamente:
Las amputaciones bilaterales y la amputacin de la extremidad
inferior representan el factor de riesgo ms importante para
desarrollar dolor de miembro fantasma: el riesgo de dolor de
miembro fantasma oscila entre un 33% para un nio de 10 aos
con una amputacin distal de la extremidad superior, a un 99%
para un anciano de 80 aos con una amputacin bilateral de
extremidades inferiores, estando nicamente afectada la rodilla
en una de las ellas
El dolor preamputacin ha sido asociado al dolor de miembro
fantasma inmediatamente tras la amputacin.
El dolor que persiste durante 2 aos tras la amputacin, se ha
visto menos influenciado por el dolor preamputacin.
Si el motivo de la amputacin ha sido una embolia arterial aguda, la intensidad del dolor de miembro fantasma ser mayor que
si se debiera a otros motivos.
El 66% de los pacientes amputados con dolor de mun tambin
refieren dolor de miembro fantasma. Sin embargo, entre los
pacientes sin dolor de mun, nicamente un 55% referirn
dolor de miembro fantasma.
El uso de una prtesis tiene un efecto protector frente al dolor
de miembro fantasma en un pequeo grupo de pacientes con una
amputacin de extremidad superior.
A medida que pasa el tiempo transcurrido desde la amputacin,
disminuye la intensidad del dolor de miembro fantasma en un
50% de los pacientes.
Fisiopatologa
Las causas exactas que provocan este tipo de dolor no estn bien
definidas y, por lo tanto, tampoco se conoce con exactitud su fisiopatologa. Varias son las teoras que han sido descritas como causantes del
dolor de miembro fantasma, y posiblemente sea una interaccin de
355
mecanismos centrales y perifricos lo que en mayor o menor proporcin

va a provocar este sndrome doloroso.
Factores perifricos
Las lesiones perifricas provocadas por la ciruga producen una serie
de alteraciones locales que si no se tratan rpidamente perpetan y
mantienen un cuadro de dolor (existe una actividad espontnea de los
nociceptores, un aumento de la sensibilidad a los estmulos mecnicos,
a las catecolaminas circulantes...).
Enumeraremos los factores perifricos:
Tensin muscular en la extremidad residual: se manifiesta con
sensaciones fantasma de calambres y estrujamiento en la extremidad. Numerosos amputados refieren que las sensaciones de
calambres disminuyen durante las actividades que consiguen disminuir la contraccin muscular en el miembro residual.
Disminucin del flujo sanguneo superficial en la extremidad: en
las extremidades amputadas, las terminaciones nerviosas del mun
permanecen sensibles a los estmulos. Si congelamos estas terminaciones nerviosas, aumentaremos la incidencia de descargas.
Si disminuimos el flujo sanguneo de la extremidad causaremos
una cada de la temperatura. Adems, otro fenmeno que apoya
la idea de que el dolor quemante del miembro fantasma se debe
a un problema vascular es el hecho de la efectividad a corto plazo
que tienen procedimientos invasivos, como los bloqueos simpticos, los cuales aumentan el flujo sanguneo de la extremidad,
reduciendo el dolor quemante del miembro fantasma. Los -bloqueadores como el propanolol pueden mejorar tambin el dolor
de miembro fantasma, al menos a corto plazo.
Descargas ectpicas desde un neuroma del mun: estas descargas pueden producirse por estimulacin del mun o bien espontneamente. El hecho de que el neuroma desarrolle o no
dolor de miembro fantasma depender del tipo de amputacin,
de la estimulacin del mun y de la predisposicin gentica
individual a desarrollar dolor neuroptico. Otro lugar donde se
desarrollan descargas ectpicas postamputacin es el ganglio de
la raz dorsal (GRD): las descargas ectpicas en el GRD pueden
exagerar la respuesta a los impulsos neurales aferentes que parten
356
del mun, o bien provocar una despolarizacin de las neuronas

cercanas.
Factores centrales
Existen referencias acerca de la reorganizacin del crtex somatosensorial primario tras la amputacin y desaferenciacin en adultos.
Ciertos autores sugieren que en algunos amputados la reorganizacin y el dolor de miembro fantasma pueden ser mantenidos por estmulos perifricos, mientras que en otros los cambios intracorticales
podran ser ms importantes. Recientemente se han descrito capullos
axonales en las zonas reorganizadas del crtex cerebral de monos amputados, y tambin reorganizacin talmica tras lesiones prximas al
asta posterior medular. Basndose en la eficacia de las talamotomas
mediales en el dolor neurognico, se ha sugerido que el dolor debe ser
el resultado de una relacin desproporcionada entre los ncleos centrolaterales y ventroposteriores talmicos.
Tras la sensibilizacin del asta posterior medular de la mdula espinal, las aferencias pueden ser conectadas a las proyecciones neuronales
espinales ascendentes que transportan la informacin nociceptiva. Los
impulsos nociceptivos perifricos repetidos, mantenidos y prolongados
producen tambin cambios a nivel espinal (sumacin de estmulos),
haciendo que se magnifique la seal de dolor que se procesa a nivel
espinal.
Para poder explicar la contribucin de los factores centrales en la
generacin y mantenimiento del dolor de miembro fantasma, Melzack
propuso la teora de la neuromatriz: la red nerviosa cerebral determina
la percepcin final de las sensaciones que se originan en el cuerpo. Ha
sido propuesto que la neuromatriz est genticamente determinada, si
bien, en ocasiones su rendimiento est supeditado a los estmulos procedentes de la periferia. Se ha especulado que el dolor de miembro
fantasma sea el resultado de la prdida de los impulsos moduladores de
la extremidad ausente, lo que produce un patrn anormal que se percibe como una sensacin nociva.
Un modelo integrado de desarrollo de dolor de miembro fantasma
incluye tanto los factores perifricos como los centrales, y confirma que
la memoria del dolor establecido antes de la amputacin puede ser un
predictor muy potente del dolor de miembro fantasma. La memoria de
357
un dolor somatosensitivo y una estructura homuncular alterada en el

crtex somatosensorial pueden ser el motivo de un dolor de miembro
fantasma, y los factores perifricos pueden mantener esta memoria.
Recientemente se estn realizando estudios teraputicos con extremidades virtuales o con imgenes del paciente amputado delante de
un espejo, para as intentar revertir la reorganizacin del crtex somatosensorial y motor.
Presentaciones clnicas
Debemos distinguir tres fenmenos diferentes que pueden ocurrir
tras una amputacin y que van a requerir tratamiento diferente:
Miembro fantasma: es la sensacin no dolorosa de seguir teniendo el miembro amputado.
Dolor de miembro fantasma: dolor en la zona del miembro
amputado (puede ser todo o una parte de l).
Dolor del mun: dolor localizado en el extremo de la amputacin (zona del mun).
El dolor de miembro fantasma cursa tpicamente con episodios y se
describe comnmente como punzante, cortante, con pinchazos, quemante, con dolorimiento.
Es ms frecuente en las partes distales del cuerpo.
Se ha observado tambin el llamado fenmeno telescpico, si
inicialmente el dolor se siente en la localizacin original del miembro
amputado. Gradualmente, la sensacin del miembro se va acortando
prximamente, aproximndose al mun.
El dolor tambin puede extenderse hacia otras reas, la espalda con
mayor frecuencia, o hacia miembros no afectados como las caderas, el
cuello, los hombros, las manos, el abdomen o la cabeza.
Sensacin de miembro fantasma
Casi todos los amputados pueden sufrir esta dolencia. Su incidencia
es de alrededor del 100%.
358
Las sensaciones que los pacientes describen suelen ser similares, y

estn correlacionadas con el volumen, tamao y cantidad de movimiento que realizaba el miembro amputado. En estos casos, aparece siempre
el fenmeno telescpico.
El paciente debe ser informado, antes y despus de la ciruga, de la
gran posibilidad de que pueda aparecer esta sintomatologa. Este hecho
forma parte del tratamiento.
La evolucin suele ser benigna.
Dolor de mun
El dolor del mun en la parte residual de la extremidad amputada
es tambin un fenmeno comn en el periodo postoperatorio inmediato de estos pacientes. En un 5-10% de los pacientes este fenmeno
persistir, e incluso las algias pueden verse incrementadas.
A pesar de que ciertos autores consideren que el dolor del mun
est relacionado con la cicatriz de la amputacin, suele ser descrito
como un fenmeno muy frecuente que en ocasiones llega a interferir con
el uso y colocacin de la prtesis. Otros autores han encontrado una elevada incidencia de dolor del mun en aquellos pacientes en los que
coexiste concomitantemente el dolor de miembro fantasma.
De manera semejante al dolor de miembro fantasma, los pacientes
suelen referir el dolor del mun como un dolor que cursa a brotes.
Etiologa del dolor de mun:
Uso de prtesis: es lo ms frecuente. Debemos comprobar el
material, as como comprobar que los engranajes de la prtesis
funcionan y encajan en la prtesis lo mejor posible.
Dolor neurognico: es la segunda causa ms frecuente de dolor
en el mun. Los neuromas pueden producir dolor espontneo
o bien dolor provocado por s mismos (signo de Tinel). El tratamiento ser: inyecciones con anestsicos locales, neurlisis qumicas con alcohol, tratamiento farmacolgico, TENS (estimulacin elctrica transcutnea) y ciruga.
Dolor musculoesqueltico: se debe a alteraciones biomecnicas
tras la amputacin. El tratamiento ser con AINE, infiltraciones
de puntos gatillo, rehabilitacin y evitar posturas dolorosas.
359
Sndrome complejo doloroso regional: su tratamiento debe ser

prematuro y multifactorial. Tambin deben prescribirse rehabilitacin intensiva, tratamiento farmacolgico y secuenciales bloqueos simpticos.
Dolor referido: se debe a factores tensionales biomecnicos como
es el caso del sndrome de la lumbociatalgia aguda. En este caso
en concreto, debemos intentar evitar posturas dolorosas, as
como seguir una escalada farmacolgica analgsica, infiltraciones
facetarias y/o epidurales y tambin rehabilitacin.
Enfermedad local dermatolgica o de los tejidos blandos circundantes: en este caso se trata de cicatrices adheridas, infecciones,
lceras, o bien osificaciones heterotpicas. El tratamiento ser
especfico e individualizado en cada caso.
Dolor de miembro fantasma
El dolor de miembro fantasma es aquel que con mayor frecuencia
se describe como quemante, punzante y con descargas elctricas. Suele ser referido en la parte ms distal del miembro ya amputado.
El dolor preamputacin se asocia con frecuencia al dolor de miembro fantasma que aparece inmediatamente tras la amputacin.
Es bien conocido que la incidencia del dolor de miembro fantasma
puede variar en relacin con el tiempo que ha transcurrido tras la amputacin y al nivel de la misma. La relacin entre el dolor de miembro
fantasma y el sexo es un tema de gran controversia.
Su etiologa es multifactorial.
Tratamiento del dolor de miembro fantasma
El tratamiento del dolor en estos pacientes es una difcil tarea que
se va agravando con el paso de tiempo.
Casi todos los pacientes que sufren una amputacin sienten sensaciones de miembro fantasma, posiblemente causadas por una impresin
neuronal o bien por la memoria cortical de esa extremidad. El paciente
puede tambin expresar sensaciones cinestticas anormales, tales como
la sensacin de que el miembro est en una posicin anormal. Los cambios percibidos en longitud, tamao o temperatura de la extremidad son
360
tambin frecuentes. Todo ello obliga a un manejo apropiado y agresivo

del dolor, inmediatamente tras el momento de la amputacin, para evitar
el desarrollo del dolor de miembro fantasma crnico.
El tratamiento temprano comienza con el intento de comprender las experiencias y vivencias del paciente. El tratamiento
se ver facilitado por:
Categorizar con cautela la sintomatologa del paciente.
Diagnstico apropiado de los diferentes factores contribuyentes al dolor (posible neuroma), para as optimizar las
diferentes opciones teraputicas.
Utilizar un abordaje psicolgico para ayudar a los pacientes
a que convivan y manejen su dolor.
A pesar de que diversos estudios han proporcionado opciones teraputicas, no existen guas teraputicas definitivas debido a la falta de
amplios estudios aleatorizados y a doble ciego en el tratamiento del
dolor de miembro fantasma.
El hecho de considerarse un dolor multifactorial hace que se precisen diferentes tratamientos para aliviar al paciente.
En primer lugar definiremos las diferentes opciones teraputicas de
las que disponemos, y, en segundo lugar, intentaremos aplicarlas segn
la diferente sintomatologa del paciente.
Las diferentes opciones teraputicas para el tratamiento del dolor de
miembro fantasma se clasifican en invasivas y no invasivas:
Invasivas.
Agentes farmacolgicos.
TENS.
Acupuntura.
Biofeedback.
Terapia psicolgica.
361
No invasivas.
Tcnicas de infiltracin o bloqueos.
Tcnicas quirrgicas.
Agentes farmacolgicos
La teraputica mdica sigue siendo la primera opcin en el tratamiento del dolor de miembro fantasma. Como ya hemos comentado, al
no existir estudios con la suficiente evidencia en este tipo de dolor, los
especialistas basan su prctica en los datos publicados para el dolor
neuroptico:
Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina 10-75 mg/da.
Duloxetina.
Anticonvulsivantes:
Carbamacepina.
Gabapentina (hasta 3.600 mg/da): modula los canales del calcio
voltaje dependientes y aumenta las concentraciones de serotonina.
Pregabalina (hasta 600 mg/da).
Benzodiacepinas:
Clonacepam.
Otros:
Antagonistas NMDA: ketamina ev. o memantina oral:

Ketamina: disminuye la hiperpata y el dolor.
30 mg de memantina.
Dextrometorfano.
(Recordemos que los receptores NMDA desempean un importante

papel en los cambios del sistema nervioso central, en los que el dolor
neuroptico est subyacente.)
Calcitonina.
362
-bloqueadores.
Bloqueadores canales sodio:
Lidocana ev.
Mexiletina oral.
Capsaicina.
Opiceos. Tramadol.
Los opiceos desempean un importante papel en este tipo de dolor
y tienen un efecto de reorganizacin cortical.
TENS y otras terapias no invasivas
Un estudio aleatorizado de 51 pacientes mostr que el TENS era
utilizado con eficacia para mejorar las cicatrices dolorosas del
mun. Sin embargo, no era de gran efectividad en el caso del dolor
de miembro fantasma.
Acupuntura.
Bloqueos con anestsicos locales.
Uso de prtesis: puede ofrecer una gran mejora funcional y promover un reajuste psicolgico. Tampoco tiene efecto en el dolor
de miembro fantasma.
Inyecciones de toxina botulnica: ciertos autores han descrito la
efectividad de la inyeccin de 100 UI de Botulinum-Toxin-A en
los puntos gatillo detectados en los msculos que forman el
mun. Se mejora el tono muscular y mejora el dolor del mun,
y en este caso tambin el dolor del miembro fantasma. Otros
autores realizan un total de cuatro inyecciones que efectan cada
3 meses. En algunos casos, la toxina botulnica A permite que los
amputados puedan colocarse la prtesis precozmente.
Terapias psicolgicas y biofeedback
Se ha descrito algn caso de dolor de miembro fantasma que ha
mejorado con este tipo de terapias: biofeedback de la tensin muscular
para el dolor de corriente elctrica, y el feedback de temperatura para
el dolor quemante.
363
Por otra parte, como ya se ha comentado, la temprana intervencin

psicolgica es obligatoria para que el tratamiento del paciente tenga
xito. Ello incluye tanto terapias de grupo cognitivas como de comportamiento.
Terapias invasivas
Las terapias intervencionistas desempean un papel importante en
el tratamiento de la sensacin de miembro fantasma, as como en el
dolor de miembro fantasma propiamente dicho, en aquellos pacientes
en quienes han fracasado las terapias no invasivas.
Neuromodulacin:
Asta posterior medular.
Cerebral profunda.
Crtex motor.
(Estos tratamientos aumentan los impulsos aferentes e intensifican
las vas inhibitorias descendentes.)
Neuroablacin:
DREZ.
Cordotoma.
Rizotoma.
Lobectoma.
Frmacos espinales: morfina o anestsicos locales.
Guas teraputicas del dolor de miembro fantasma, segn
sus presentaciones clnicas: 1) sensacin de miembro fantasma;
2) dolor en la zona del mun; 3) dolor miofascial y dolor referido, y 4) dolor de miembro fantasma.
Tratamiento de la sensacin de miembro fantasma. En primer
lugar debemos informar al paciente, si es posible antes de la ciruga,
de que aparecer esta sensacin, as como de su benigna evolucin.
364
La informacin al paciente de un fenmeno que se considera natural con una incidencia de casi el 100% es la nica forma de
disminuir el impacto psicolgico de ste sobre el paciente.
Dolor en la zona del mun. Ocurre en todos los pacientes amputados en mayor o menor proporcin y suele desaparecer en
pocos das. En un pequeo porcentaje puede persistir o incluso
aumentar. El tratamiento variar segn su etiologa:
Lesiones locales: infeccin, exostosis, lceras El tratamiento
ser local o general dependiendo de la causa. En ocasiones debe
revisarse el mun.
Neuromas. Desarrollan descargas espontneas y, sobre todo, el
signo de Tinel. Mejor no extirparlos de momento. El primer
tratamiento ser local: infiltraciones con anestsicos locales, lesiones con radiofrecuencia... Mejor no utilizar sustancias neurolticas. Si aparecen descargas constantes pueden tratarse con un
bloqueador de los canales de Na: carbamacepina o gabapentina.
Dolor muscular. Debemos buscar si existen puntos gatillo. El
tratamiento ser TENS local o la infiltracin de estos puntos.
Dolor protsico. Debemos revisar el mun y la prtesis.
Dolor por el desarrollo de un SDCR tipo I. Es quizs ms frecuente de lo que se piensa pero difcil de diagnosticarlo con
precisin. La clnica y la gammagrafa sea pueden ayudar al
diagnstico.
Dolor miofascial o dolor referido. En ocasiones debido a la alteracin anatmica estos pacientes pueden presentar dolores musculares aadidos tanto en la extremidad contralateral como, ms
frecuentemente, en la zona lumbar o cervical (depende de la zona
amputada).
Estos pacientes van a ser ms candidatos a presentar dolor
raqudeo de diferentes etiologas debido a su alteracin biomecnica. El tratamiento del dolor basado en su etiologa (facetario,
discgeno...) ayudar a aliviar a estos pacientes.
Dolor de miembro fantasma. Es el tipo de dolor ms complejo
y difcil que pueden presentar estos pacientes y el que conlleva
365
mayor dificultad de manejo, ya que, aunque la intensidad no sea

muy alta, al paciente le molesta muchsimo notar el miembro
que no tiene.
No existe, hoy por hoy, un tratamiento que asegure su total

recuperacin, pero s existen guas de tratamiento para aliviar
a estos pacientes. Lo iniciaremos por este orden: 1) farmacolgico; 2) no farmacolgico, y 3) quirrgico.
A nivel prctico recomendamos el siguiente algoritmo:
Amitriptilina + antiepilpticos de segunda generacin (pregabalina, gabapentina, topiramato) + metamizol + apoyo psicolgico.
Si no mejora:
Perfusin de lidocana. Si mejora se intenta con mexiletina
oral + TENS.
Si no mejora:
Opioides tipo tramadol por su actividad monoaminrgica, y si
no es efectivo se intenta con pequeas dosis de opioide potente:
oxicodona, morfina de liberacin retardada 10-60 mg/da, fentanilo
transdrmico, buprenorfina transdrmica o metadona 10 mg/da.
Si no mejoran y la calidad de vida est muy deteriorada por el dolor
planteamos:
Tcnicas de neuromodulacin: estimulacin cortical o la administracin de frmacos espinales va un sistema intratecal.
366
Prevencin
En los ltimos tiempos, a pesar de no existir estudios controlados
que lo corroboren, se ha presentado un modelo integrado de dolor de
miembro fantasma en el que desempea un importante papel aquello
que ocurri antes de la amputacin, as como los cambios tanto centrales como perifricos relacionados con ello. El dolor preamputacin
puede provocar un fenmeno de sumacin o hiperexcitar las neuronas del sistema nervioso central, lo que puede contribuir al intenso
dolor postamputacin.
As pues, los nuevos avances en la prevencin y tratamiento del
dolor de miembro fantasma se basan en la influencia positiva que tiene
el prevenir o revertir la reorganizacin cortical del dolor.
En relacin con el hecho de la anestesia regional en la profilaxis del
dolor de miembro fantasma, Gehling afirma que la anestesia epidural
perioperatoria tiene un efecto preventivo del dolor de miembro fantasma: no consigue abolir esta entidad, pero s aumenta el nmero de
pacientes con una forma moderada de la misma
En nuestra experiencia, recomendamos usar una analgesia regional durante y en el postoperatorio de la ciruga de amputacin:
Ciruga del miembro inferior: bloqueo epidural con bupivacana al 0,25% o ropivacana 0,375% + fentanilo. En el
postoperatorio: analgesia epidural mediante sistema PCA
durante 5-7 das.
Ciruga del miembro superior: bloqueo interescalnico
o infraclavicular con bupivacana 0,25% o ropivacana
0,375-0,2%.
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368
Captulo
19
Sndrome
de dolor regional complejo
(SDRC) tipo I
Eva Daz, Albert Garca-Muret y Elena Catal
Historia
La primera descripcin de este sndrome parece deberse a Hunter,
en 1766. Muchos son los autores que a lo largo de estos aos han redefinido estos procesos, contando por ello con diversa terminologa que
hace referencia a su mecanismo fisiopatolgico, a su etiologa o a los
primeros autores que describieron la afeccin.
Se conoca por distrofia simpaticorrefleja (DSR), algodistrofia, atrofia de Sudeck-Leriche u otras denominaciones ms olvidadas como
reumatismo neurotrfico de Ravault, sndrome hombro-mano de Steinbrocker, pie doloroso descalcificado, etc.
En un intento de globalizar a estos pacientes, el subcomit de
taxonoma de la IASP (International Association for the Study of
Pain) public en 1994 la redefinicin de estos procesos con el nombre de sndrome de dolor regional complejo clasificado en tipo I
(antigua distrofia simpaticorrefleja) y II (antigua causalgia) con la
nica diferencia de la presencia asociada y conocida en el tipo II de
lesin nerviosa.
Por otra parte, junto con la nueva nomenclatura y definicin de los
sndromes de dolor regional complejo tipo I y II, se redefine el conocido dolor mantenido por el simptico como cualquier dolor aliviado
por un procedimiento especficamente simpaticoltico, sin que ello implique necesariamente un mecanismo fisiopatolgico de origen simptico en la produccin del dolor.
Sndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) Tipo I
Concepto
Se denomina SDRC a un cuadro de dolor desproporcionado
al traumatismo que lo inicia caracterizado por dolor (espontneo,
hiperalgesia y alodinia), alteracin en la regulacin del flujo
sanguneo y de la sudoracin, edema de piel y tejido subcutneo,
cambios trficos en la piel, as como trastornos motores, en especial un temblor fisiolgico aumentado.
El dolor es siempre desproporcionado al dao, no est correlacionado con el tipo de dao y no sigue el trayecto neurolgico de ningn
nervio o raz. Las manifestaciones clnicas son variadas y se desarrollan
en diferentes combinaciones de sntomas en cada paciente.
La redefinicin aceptada por la IASP-1994 establece unos criterios en
la definicin del SDRC tipo I, siendo necesaria la presencia de los criterios
2 y 4 para poder diagnosticar el cuadro: 1) existencia de un acontecimiento inicial nocivo o una causa de inmovilizacin; 2) dolor espontneo o
alodinia/hiperalgesia desproporcionados con respecto a la lesin inicial y
no se corresponde con el territorio de distribucin de un nervio perifrico;
3) evidencia en algn momento del curso clnico de edema, cambios en
el flujo sanguneo cutneo o actividad sudomotora anmala en la regin
dolorosa, y 4) el diagnstico se excluye ante la existencia de alguna afeccin que pudiera ser la causa de la intensidad del dolor y la disfuncin.
Los sntomas suelen aparecer durante el primer mes tras el acontecimiento nocivo inicial. Suele producirse en una extremidad, normalmente en su porcin distal. El SDRC tipo I, que sustituye al trmino
distrofia simpaticorrefleja, es el que ocurre tras un traumatismo sin
una obvia lesin neurolgica en la extremidad. Los sntomas y signos
suelen ocurrir en el lugar del traumatismo, pero pueden extenderse en
sentido proximal o involucrar otras extremidades, en ocasiones adoptando distribuciones que se han etiquetado de neurolgicamente imposibles. Incluso se pueden dar tras un traumatismo visceral remoto
o tras una lesin del sistema nervioso central como un ictus.
Mecanismos fisiopatolgicos
A pesar del desconocimiento de la patogenia de esta entidad, mltiples
mecanismos se consideran involucrados en la gnesis y mantenimiento
370
del SDRC tipo I. Parece demostrado que, al menos durante algn tiempo,
el origen del trastorno es perifrico, sin embargo, al cronificarse, ciertos
elementos neuronales localizados a nivel central se hacen responsables
de la perpetuacin del dolor. En el SDRC tipo I se produce una respuesta inflamatoria exagerada a un traumatismo inicial, que si se mantiene
en el tiempo producira una sensibilizacin de las neuronas centrales y
una reorganizacin del sistema nervioso central, a nivel de la corteza
primaria somatosensorial. El mantenimiento de la excitabilidad perifrica ante un agente nocivo inicial producira cambios en los sistemas somatosensoriales que procesan informacin nociceptiva, tctil y trmica,
en el sistema nervioso simptico que inerva piel y anejos (vasos sanguneos y glndulas sudorparas) y en el sistema motor somtico general. A
nivel central tendra lugar una modificacin de las representaciones
centrales de estos sistemas que explicaran las manifestaciones clnicas
del cuadro: somatosensoriales (dolor espontneo, hiperalgesia, alodinia e
hipoestesia), simptico (sudoracin, edema, cambios del flujo sanguneo
y cambios trficos) y motoras (debilidad, temblor y distona). Estos mecanismos justifican por qu el cuadro se origina tras un traumatismo
trivial, remoto a la extremidad afectada, tras un dao central o tras una
inmovilizacin prolongada de un miembro, y explicaran por qu, en los
pacientes con dolores mantenidos por el simptico, una serie de bloqueos
simpticos puede dar lugar a una respuesta analgsica prolongada.
La presencia de una reorganizacin central e incluso de una modificacin y distorsin del esquema corporal en los pacientes con este cuadro
doloroso, no como respuesta psicolgica a un dolor crnico, sino como
el origen y la explicacin de su cronicidad y progresin, se ve respaldada
por numerosos estudios que objetivan modificaciones en el sistema nervioso central, por ejemplo mediante la percepcin del miembro afectado
de un tamao mayor del real, la activacin de numerosas reas corticales,
la extensin en espejo al lado contralateral o la reversin de la reorganizacin anmala cuando la evolucin es favorable. Adems, permite explicar la conexin con la existencia de trastornos psicolgicos coexistentes
y la necesidad de una fisioterapia adecuada, que evita la inmovilizacin
prolongada, para la modificacin de los mecanismos centrales.
Etiologa
Existen numerosos estudios que pretenden encontrar una predisposicin, ya sea gentica, orgnica o psicolgica, que nos oriente sobre el
371
origen del SDRC I. Ninguno de ellos ha sido concluyente, y en la actualidad lo atribuimos a la participacin de mltiples factores.
Factores predisponentes
Metablicos
Las anomalas metablicas son importantes factores predisponentes.
Se ha visto una asociacin entre la diabetes y la afectacin del hombro
en forma de periartritis anquilosante.
Psicolgicos
Algunos autores han descrito un perfil denominado personalidad del
distrfico (introvertidos, pasivodependientes, y con tendencia al estrs)
en pacientes con esta entidad clnica. No obstante, no existen evidencias
sobre una predisposicin psquica como origen del dolor, concluyendo
que los trastornos psquicos son el resultado del dolor y no su causa.
Factores desencadenantes
En la mayora de los pacientes, podemos detectar un factor desencadenante traumtico de mayor o menor gravedad, como una intervencin quirrgica, una inmovilizacin o la rehabilitacin mal realizada.
En otro porcentaje no despreciable, no se encuentra ningn factor fsico
identificado previamente por el paciente como relacionado con el suceso.
Se han descrito casos de yatrogenia en pacientes tratados con fenobarbital (sndrome hombro-mano), o con frmacos como la isoniazida,
etionamida y, con menor frecuencia, con yodo radiactivo.
Clnica
El SDRC tipo I se caracteriza por la presencia de sntomas
sensoriales, autnomos y motores precedidos habitualmente de
una lesin o inmovilizacin, con un curso clnico desproporcionado con respecto a la lesin inicial, tanto en intensidad de los
sntomas como en su duracin. La distribucin de los hallazgos
anmalos es regional, predominantemente en la parte distal de
las extremidades, y, segn la definicin de la IASP, no circunscrita al territorio de inervacin de un nervio perifrico.
372
Los sntomas y signos consisten en dolor espontneo urente o provocado (alodinia, hiperalgesia), asociado en algn momento del curso
clnico a edema, cambios en el flujo sanguneo cutneo (con posible
asimetra en la temperatura y el color de la piel de las extremidades) y
actividad sudomotora anmala (hipohidrosis o hiperhidrosis) en la regin del dolor, con alteracin de la funcin motora frecuentemente
asociada. Puede llegar a observarse atrofia de la piel, las uas y otros
tejidos blandos, alteraciones en el crecimiento del vello, prdida de la
movilidad de articulaciones, debilidad, temblor y, en raras ocasiones,
distona e incluso desmineralizacin sea. A menudo se asocian sntomas depresivos. Todo ello conduce a una incapacidad para llevar a cabo
las actividades de la vida diaria.
El curso clnico es variable, con fluctuacin en la intensidad de los
sntomas.
Se aceptan tres fases clnicas en la evolucin del SDRC tipo I: en el
primer estadio, agudo o seudoinflamatorio, es caracterstico el dolor,
el edema y la piel caliente y roja. En el segundo estadio o distrfico
predominan la piel fra y ciantica, con alteraciones en la sudoracin y
cambios trficos cutneos. La duracin de estos dos primeros estadios
puede ser variable, desde semanas a meses. Por ltimo, en el tercer
estadio o atrfico, se observa la regresin de los fenmenos vasculares
y vegetativos, con atrofia de msculos, desmineralizacin sea y prdida de movilidad de las articulaciones.
Finalmente, se distinguen varias entidades clnicas dependiendo de
la regin afectada:
Miembro superior
Miembro inferior
SDRC hombro-mano
SDRC aislado del pie
SDRC aislado de mano y mueca
SDRC de rodilla
SDRC aislado de hombro:
SDRC de cadera
Hombro congelado postraumtico

Hombro congelado post-AVC
Hombro congelado idioptico
SDRC bilateral del hombro
SDRC de sacroilaca
373
Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico, valorando los signos y
sntomas caractersticos y se confirma con las exploraciones complementarias.
Diagnstico clnico
Se establecen los criterios de:
Antecedente etiolgico (a ser posible).
Presencia de un dolor persistente.
Se deben cumplir uno o ms de los siguientes datos:
Alteraciones vasomotoras o sudomotoras.
Cambios trficos.
Edema del miembro.
Sensibilidad fra.
Atrofia o reduccin de la masa muscular.
Exploraciones complementarias
Determinaciones bioqumicas
No se han detectado alteraciones plasmticas especficas en este
proceso.
Sirven para descartar la presencia de otras enfermedades. La protena C reactiva o la VSG elevadas en los procesos inflamatorios suelen ser
normales en esta enfermedad.
Radiologa
Es la prueba diagnstica objetiva ms asequible y econmica, pudiendo aportar signos decisivos a la presuncin diagnstica; los aspectos
radiolgicos no son especficos y aparecen tardamente.
Son caractersticos la afectacin metafisoepifisaria de predominio
subcondral y de tipo gedico; despus aparece osteoporosis. La progresin
374
har participar a todos los huesos de la proximidad. La osteoporosis en

las articulaciones vecinas y del resto de la extremidad es otro aspecto
radiolgico caracterstico de SDRC I en la fase II.
Escintigrafa
La escintigrafa con metiln difosfato marcado con Tc99 es la prueba ms utilizada en la valoracin de estos pacientes, y posiblemente la
que ms ayuda nos ofrece en su valoracin.
La evaluacin de la fase vascular de la gammagrafa analiza el trastorno vasomotor, y la fase sea traduce la actividad del tejido seo a nivel
regional. El patrn caracterstico es una hipercaptacin sea a nivel regional que se sale fuera de los lmites de la articulacin afectada clnicamente, comprometiendo las articulaciones vecinas o la totalidad del
miembro. Tambin, en un gran nmero de casos, la captacin gammagrfica se sita de forma ms circunscrita y sin clara afectacin de las
articulaciones de la vecindad.
Mientras la hipercaptacin gammagrfica es el hallazgo ms frecuente, en algunos pacientes puede observarse una hipocaptacin del Tc99,
preferentemente en nios y tambin en algunos adultos.
Resonancia magntica nuclear (RM)
Puede ayudar en el diagnstico y ser de utilidad para descartar otros
procesos. Podemos observar tumefaccin de partes blandas, derrame
articular o la presencia de edema medular a nivel seo.
Exploraciones transseas
Incluyen el estudio de la circulacin intrasea a travs de la fle
bografa intrasea, medida de la presin intrasea y gases en sangre
sea.
Reflejan estasis, enlentecimiento circulatorio con hiperpresin y
falta de utilizacin del oxgeno.
Otras exploraciones que pueden contribuir, sin ningn riesgo para
el paciente, a orientar el diagnstico son: escanografa, tomodensitometra (TDM), medida del contenido mineral seo por absorcin fotnica,
absorbiometra bifotnica
375
Termografa
En la actualidad se considera una prueba suplementaria ante una
grave dificultad diagnstica por ausencia de especificidad.
Las variaciones de temperatura oscilan segn los estudios, con valores medios alrededor de 3 C. La prueba se considera positiva cuando
se afectan zonas vecinales de la misma extremidad (al igual que la gammagrafa).
Pletismografa
Permite el estudio de la inestabilidad vascular.
En pacientes con SDRC I este mtodo es til para el estudio de la
respuesta a los tratamientos vasodilatadores, sea durante la aplicacin
de bloqueos o para la prevencin de las recadas y el diagnstico diferencial con otras alteraciones venosas postraumticas.
Fluximetra cutnea por tcnica Doppler lser
Constituye una de las tcnicas ms precisas para el diagnstico
precoz del SDRC I. Muestra importantes alteraciones del flujo, volumen
y velocidad en el territorio microvascular cutneo en pacientes con
SDRC I en fases I y II.
Tratamiento
El tratamiento del SDRC requiere un enfoque multidisciplinario.
Cada tratamiento se deber individualizar en funcin del paciente y su situacin clnica.
Los mejores resultados se obtienen aplicando el tratamiento
en estadios iniciales, por lo que se hace esencial un diagnstico precoz.
El tratamiento deber estar orientado hacia los siguientes
objetivos:
Evitar el dolor y la rigidez articular.
376
Evitar el reflejo vasomotor.

Evitar las secuelas seas y articulares.
El objetivo final debe ser la restauracin funcional.
Profilaxis
La prevencin del SDRC-I ante un traumatismo se basa en los siguientes puntos:
Inmovilizacin en posicin adecuada y lo ms breve posible.
Movilizacin precoz.
Contracciones isomtricas de la parte afecta.
Movilizacin de las articulaciones adyacentes.
Evitar el dolor con todas las medidas necesarias.
Fisioterapia y terapia ocupacional
En una unidad de recuperacin funcional, se inicia con movimientos
activos suaves y tcnicas de desensibilizacin (baos con diferentes
temperaturas, estimulacin con seda, etc.). Ms tarde se intenta disminuir el edema (vendajes, masaje linftico) y se aumenta la intensidad
de los ejercicios activos (pesas, caminar) y para aumentar la flexibilidad
(progresivamente, evitar distender excesivamente las estructuras, especialmente en pacientes con bloqueos regionales o con SDRC II).
El terapeuta estimular las actividades relacionadas con el trabajo
(rehabilitacin vocacional).
A menudo en los pacientes con SDRC I se asocia un dolor miofascial
de los msculos vecinos, debiendo tratarse convenientemente (masajes,
ultrasonidos, diatermia, TENS o incluso infiltracin con toxina botulnica) (vase captulo 7).
Junto con la fisioterapia y la terapia ocupacional se est utilizando
con xito el mtodo de mirror visual feedback o espejo de regeneracin
visual, en que los pacientes simultneamente realizan los mismos
377
ejercicios con ambas extremidades, la afectada y la no afectada, con un

espejo interpuesto entre ambas extremidades de tal forma que la extremidad reflejada en el espejo sea la no afectada por el SDRC tipo I. El
paciente mira en el espejo la extremidad no afectada y su imagen reflejada. La realizacin de esta terapia en etapas tempranas del SDRC tipo
I se asocia a resultados satisfactorios.
Apoyo psicolgico
Fundamental en estos pacientes.
Deberemos tratar el sndrome de estrs postraumtico y la cinesofobia (miedo a realizar ciertos movimientos por dolor).
La ansiedad y depresin tambin son frecuentes, con lo cual el tratamiento de relajacin o frmacos ATD (vase ms adelante) o ansiolticos pueden estar indicados.
Terapia familiar (convertir miembros exigentes en apoyos al paciente, disminuir cargas familiares).
Farmacolgico
AINE. Pueden utilizarse en la primera fase del SDRC tipo I para
tratar el componente inflamatorio. Su beneficio es controvertido.
Opioides. El ms utilizado es el tramadol 100-400 mg/da. Numerosos estudios muestran su eficacia. En estadios avanzados y con
dolor de difcil alivio puede probarse el uso de opioides ms
potentes: morfina, fentanilo, oxicodona o buprenorfina (vanse
captulos 4 y 6).
Corticoides. Pueden ser tiles en la fase aguda del SDRC tipo I.
Se ha utilizado prednisolona 10 mg/da durante un periodo mximo de 12 semanas. No se ha demostrado su beneficio ms all
de 3 meses de tratamiento. Adems, debemos tener presente sus
efectos secundarios en tratamientos prolongados.
Antidepresivos tricclicos. Especialmente si existe depresin,
ansiedad o insomnio. La amitriptilina, la ms utilizada, acta
inhibiendo la recaptacin de noradrenalina y serotonina. Se recomienda iniciar a dosis bajas e ir aumentando en funcin de los
efectos secundarios (10-25 mg/12-8 h de amitriptilina).
378
Antiepilpticos. Los ms utilizados actualmente son la gabapentina (300-900 mg/8 h) y, sobre todo, la pregabalina a dosis que
oscilan entre 150-300 mg/12 h.
Calcitonina y bifosfonatos. Potentes inhibidores de la resorcin
sea, producen disminucin del dolor espontneo, de la hipersensibilidad y del edema y mejora de la movilidad significativa
tras el tratamiento. Se utiliza calcitonina intranasal 100 UI diarias durante 3 semanas. Tambin se ha empleado el alendronato
endovenoso 7,5 mg durante 3 das o por va oral (70 mg 1/semana ), y el clodronato 300 mg/da durante 10 das.
Analgsicos tpicos. Capsaicina al 0,025% o mejor al 0,075%,
lidocana (dimetilsulfxido). Utilizados para el tratamiento de la
alodinia y del dolor urente. Pueden facilitar la terapia fsica de la
extremidad afectada (vanse captulos 6 y 7).
Nifedipino. Puede utilizarse en caso de vasoconstriccin intensa
asociada a SDRC I crnico.
Simpaticolticos. En la prctica clnica se utilizan diversos agentes simpaticolticos a pesar de falta de estudios controlados que
demuestren su beneficio. Un ejemplo es la utilizacin de mexiletina
oral cuando previamente un bloqueo endovenoso con guanetidina
o bretilio se ha mostrado efectivo (vase ms adelante bloqueos
simpticos). Tambin se utiliza fentolamina endovenosa. Esta
ltima tambin se ha utilizado para predecir la eficacia de los
bloqueos simpticos (suero fisiolgico vs fentolamina 0,5 mg/kg
a pasar en 20 min). No se ha podido demostrar su utilidad y se
ha destacado la importancia de la contribucin del efecto placebo
en los resultados obtenidos.
Bloqueos nerviosos
Por una parte, proporcionan un periodo libre de dolor que les permite mejorar la actividad funcional, y por otra, disminuyen la actividad
del sistema nervioso simptico. Por estos dos mecanismos siguen siendo uno de los tratamientos ms utilizados, ya que, aparte de las ventajas mencionadas, permite tambin poder realizar un programa de fisioterapia y recuperacin funcional si usamos una tcnica continua. En
caso de efectividad (reduccin del dolor como mnimo del 50%) se re-
379
comienda repetirlo hasta lograr una mejora importante o utilizar una

tcnica continua. La permanencia de los catteres va a depender del
grado de recuperacin del paciente tanto funcional como de dolor.
A modo orientativo, stas seran las tcnicas ms utilizadas en las
diferentes regiones afectadas:
Extremidad superior.
Bloqueo axilar: dosis nica 20 ml bupivacana 0,25% o ropivacana 0,375%. Infusin continua del mismo anestsico local: 5 ml en
bolus + 0,5-1 ml/h.
Bloqueo epidural cervical: infusin continua de bupivacana al
0,125% o ropivacana 0,20%: bolus de 2-3 ml + 0,5 ml/h.
Extremidad inferior.
Bloqueo epidural lumbar: dosis nica 10-15 ml de bupivacana
0,25% o ropivacana 0,375%. Infusin continua de bupivacana
al 0,125% o ropivacana 0,20%: bolus de 6-8 ml + 0,6-1 ml/h.
Bloqueos simpticos
Durante mucho tiempo estos bloqueos han constitudo el procedimiento diagnstico por excelencia y el tratamiento de primera lnea del
SDRC tipo I. Se ha aconsejado en casos de SDRC tipo I resistentes, no
obstante los resultados de algunos estudios no muestran globalmente
que los bloqueos simpticos sean un procedimiento tan efectivo para el
alivio del dolor en estos pacientes.
Se pueden realizar bloqueos regionales endovenosos con frmacos
simpaticolticos como bretilio, guanetidina o reserpina, generalmente
asociados a lidocana. La tcnica es la de un bloqueo regional endovenoso (vase captulo 8).
La realizacin de un bloqueo simptico lumbar puede ser til en
SDRC tipo I de extremidades inferiores (vase captulo 8).
As mismo el bloqueo del ganglio estrellado puede estar indicado
para el SDRC tipo I de extremidad superior y cara (vase captulo 8).
En casos de alivio transitorio tras un bloqueo simptico, estara
indicada la simpatectoma percutnea (mediante tcnicas de radiofrecuencia) o quirrgica, pero teniendo en cuenta que el porcentaje de
380
xitos disminuye frente al bloqueo y tambin que, segn la tcnica

realizada, habremos hecho un bloqueo mixto (somtico/simptico).
Las tcnicas de neuromodulacin espinal tanto por estimulacin
medular como por la administracin intratecal de frmacos han demostrado tener su lugar dentro del tratamiento del SDRC I, pero debido a
que son tcnicas de implante su uso se limita a los casos de dolor intenso, incapacitante y tras haber abordado otros tratamientos ms conservadores, los cuales se han mencionado anteriormente.
Estimulacin medular
Es la estimulacin de los cordones posteriores medulares mediante
la colocacin de un electrodo en el espacio epidural. Es una tcnica
aceptada y utilizada en ciertos tipos de dolor crnico, especialmente los
que cursan con dolor neuroptico (vase captulo 9). En este sentido,
varios autores han aportado experiencia positiva con el uso de dicha
tcnica en casos de dolor rebelde por SDRC I, disminuyendo no slo el
dolor sino tambin los cambios locales (edema, sudoracin...) de la
regin afectada (vase captulo 9).
Frmacos intratecales
El uso de dispositivos intratecales para la administracin continua de
frmacos va intratecal en dolor crnico no oncolgico es una tcnica
reconocida y utilizada en los ltimos aos que demuestra efectividad
analgsica en pacientes en los que otros tratamientos menos invasivos,
incluyendo en ocasiones la estimulacin medular, han fracasado. Los
pacientes con dolor e impotencia funcional debido a un proceso de SDRC
I avanzado y ante el fracaso de otros tratamientos seran candidatos a una
fase de prueba previa a la colocacin del implante. Dicha fase de prueba
consiste en la administracin de un bolus intratecal del frmaco elegido
para observar la eficacia analgsica y los efectos secundarios. Si el test es
positivo (analgesia > 50-60%) se procede a al colocacin del dispositivo.
Los frmacos utilizados son, por orden de mayor a menor uso, morfina,
bupivacana, clonidina, baclofeno y riconitide (vase captulo 9).
En resumen, el SDRC tipo I requiere un enfoque multidisciplinario
e individualizado. Su tratamiento requiere previamente la realizacin
381
de tests diagnsticos y ensayos teraputicos. En cualquier fase del SDRC

estn indicados los frmacos analgsicos, opioides, bifosfonatos, frmacos antiepilpticos, antidepresivos tricclicos y agentes tpicos, adems
de una terapia fsica y psicolgica agresiva. Se valorar la realizacin de
bloqueos nerviosos. Las tcnicas invasivas como la colocacin de dispositivos implantables intratecales se considerarn en pacientes con dolor
crnico intratable.
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382
Captulo
20
Dolor lumbar
Mara Rull, Elena Catal y Marta Ferrndiz
Introduccin
El dolor de espalda no es una enfermedad, sino un conjunto de
condiciones patolgicas que pueden dar lugar a dolor en esa zona. Son
muchos los procesos con distintos pronsticos que pueden afectar al
raquis lumbar.
Frente a un cuadro de lumbalgia, nuestro objetivo debe ser:
Hacer el diagnstico etiolgico.
Instaurar un tratamiento.
Evitar las recadas y la cronificacin.
Lumbalgia y lumbociatalgia son sntomas, no enfermedades. Como

sntomas son la manifestacin clnica de diversas enfermedades con
pronsticos muy diferentes y algunos de gravedad.
La prevalencia de la lumbalgia en la poblacin espaola adulta es de
un 60-80%, y en un tercio de los pacientes el dolor es de intensidad
importante, siendo ms frecuente entre mujeres de ms de 60 aos. Un
40% consulta al mdico por este motivo y un 4,3% acude a un servicio
de urgencias. En un 15%, la lumbalgia les obliga a guardar cama, y en
un 22% les incapacita para las actividades laborales. Genera 2 millones
de consultas/ao en medicina primaria.
Es una de las primeras causas de baja laboral en Espaa y en todo
el mundo occidental, siendo un motivo muy frecuente de incapacidad
y de dolor crnico. Se estima que la media de das de baja por lumbalgia
aguda es aproximadamente 41/ao.
Dolor Lumbar
La mayora de los episodios son benignos y autolimitados, pero recurrentes, siendo la segunda causa ms frecuente de visita mdica por
dolor crnico despus de la cefalea.
La lumbalgia aguda es la que desaparece en 6 semanas, y la
lumbalgia crnica es la que se prolonga ms all de las 7-12 semanas, estando involucrados en esta ltima, no slo mecanismos
fisiopatolgicos, sino tambin psicolgicos y de comportamiento.
Las lumbalgias que se cronifican (7%) consumen el 85% de los
recursos.
La etiologa de la lumbalgia es muy compleja. Hay un nmero importante de pacientes cuyas quejas de dolor no se acompaan de datos
objetivos que las justifiquen, lo que ha motivado que un autor como
Fordyce WE introduzca el concepto de dolor lumbar no especfico.
En este grupo de pacientes se encuentra una intolerancia a la actividad,
desempeando un papel importante los factores emocionales y sociales.
El estrs, la ansiedad, la insatisfaccin con el trabajo, la depresin... son
factores predisponentes. Pocos pacientes se reincorporan al trabajo
despus de una baja superior a 6 meses, y casi ninguno despus de 2 aos.
Deben evaluarse los factores no mdicos tanto en el diagnstico como
en el tratamiento.
Fisiopatologa del dolor lumbar
Ante un cuadro de lumbalgia, deberamos orientar el diagnstico de forma rpida atendiendo a los signos gua de gravedad, tipo
e irradiacin del dolor y existencia de clnica neurolgica.
La exploracin se debe completar con otras exploraciones y pruebas
complementarias urgentes o no tan urgentes para conseguir el diagnstico etiolgico y de localizacin. No hay que olvidar que la historia
clnica y la exploracin siguen siendo la mejor y ms econmica prueba diagnstica, y que para llegar al diagnstico etiolgico es fundamental la concordancia entre clnica, exploracin e imgenes.
384
El signo gua para iniciar el proceso diagnstico es el dolor y la

interpretacin de sus cualidades e irradiacin, relacionndolo con el
origen del mismo segn la inervacin de la columna. Hay tres vas a
travs de las cuales nos llega la informacin clnica del dolor. Son el
nervio sinuvertebral de Luschka, la rama posterior del nervio raqudeo
(RPNR), y el ramo anterior (RANR).
Recuerdo anatmico
El raquis tiene una inervacin metamrica y cada segmento vertebral aporta un par de nervios espinales. El nervio espinal establece
conexiones con la cadena simptica paravertebral.
Cada nervio espinal, mixto, a la salida del agujero de conjuncin se divide en tres ramos: el nervio sinuvertebral de Luschka
o nervio recurrente, el ramo anterior del nervio raqudeo (RANR)
y el ramo posterior del nervio raqudeo (RPNR) o ramo dorsal.
El nervio sinuvertebral de Luschka o nervio recurrente asume identidad de tronco nervioso nico a partir de C-8, tiene un componente
somtico procedente del RANR y un componente simptico procedente
de los ramos comunicantes del simptico lumbar. A la salida del agujero de conjuncin, se dirige hacia dentro otra vez, e inerva la cara posterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento vertebral comn posterior y las capas ms perifricas del anulus. Da ramos vasculares y
menngeos para la duramadre anterior (la posterior carece de inervacin). Forma una red neural dentro del canal vertebral, siendo la inervacin multisegmentaria y bilateral (2-4 niveles). Se trata de un nervio
sensitivo. La mayor parte de informacin recogida por el n. sinuvertebral entra en la mdula por la raz de L-2.
El ramo posterior del nervio raqudeo es la rama posterior del tronco comn y mucho ms delgada que el ramo anterior. A la salida del
foramen se dirige hacia atrs y se divide en tres ramas:
Medial, que inerva las articulaciones interapofisarias y el arco
posterior (sensitiva).
Media, que inerva los msculos y aponeurosis (motora).
Lateral, que es cutnea (sensitiva).
385
Dolor Lumbar
Cada ramo medial inerva dos articulaciones, la de su mismo nivel

y la del nivel inferior.
El ramo anterior del nervio raqudeo es grueso, se inclina hacia
abajo y delante, formando a este nivel el plexo lumbosacro. Sus ramas
se dirigen al suelo de la pelvis y a la extremidad inferior, inervndola
de forma metamrica, sin dar ninguna inervacin para el raquis. Es
sensitivo y motor.
Clasificacin del tipo de dolor
Agudo/crnico. Lumbalgia aguda, la que cura en 6 semanas.
Crnica, la que se prolonga ms de 3 meses. Cuando la duracin
del cuadro doloroso se sita entre las 6 semanas y 3 meses podramos hablar de lumbalgia subaguda. Si las crisis de lumbalgia
son frecuentes, ms de tres en 1 ao, se puede considerar que el
proceso se cronifica.
Localizado/irradiado. Localizado en la zona lumbar baja, lumbalgia, e irradiado, lumbociatalgia o ciatalgia, cuando el dolor se
proyecta desde la zona lumbar a las extremidades inferiores, siguiendo un patrn anatmico de distribucin (dermatoma o esclerotoma), llegando por la cara anteroexterna del muslo hasta
la rodilla o hasta los dedos de los pies. El dolor puede irradiarse
de una manera ms imprecisa (seudociatalgia) hacia los glteos,
muslo y pierna por la cara posterior o hacia la cara lateral del
abdomen e ingle.
La irradiacin puede ser unilateral o bilateral.
El dolor puede manifestarse con ms o menos intensidad, pero
sin presentar alteraciones sensitivas o motoras: irritativo frente
a deficitario, valorando dficit sensitivo y motor.
Las cualidades del dolor y los factores que lo agravan o lo alivian
nos conducirn a clasificarlo como de tipo mecnico, radicular,
claudicante o inespecfico. El dolor mecnico se relaciona con el
movimiento y mejora con el reposo. No existe dolor nocturno
espontneo. El radicular tiene caractersticas neuropticas, el
claudicante aparece al rato de caminar y se acompaa de prdida
de fuerza.
386
Diagnstico
La orientacin diagnstica debe y puede hacerse inicialmente
por la clnica, y de la clnica deducir las pruebas complementarias
a solicitar. Consideramos fundamental la concordancia entre la
clnica, la exploracin fsica, y las imgenes para llegar a un diagnstico etiolgico.
Historia clnica
Debe realizarse una historia clnica general del paciente: antecedentes patolgicos, familiares y repaso por aparatos. Lo principal es descartar una enfermedad maligna o infecciosa, o bien un traumatismo. De este
modo, signos y sntomas como sensibilidad focal en la columna vertebral, fiebre, prdida de peso y disfuncin de los intestinos o vejiga,
deben alertarnos sobre la presencia de estas enfermedades.
La descripcin del dolor es primordial en la anamnesis: debemos
interrogar al enfermo sobre aspectos que nos permitan caracterizar el
dolor segn su fisiopatologa, intensidad y ubicacin.
Desde el punto de vista clnico la afectacin del nervio sinuvertebral se manifiesta por un dolor profundo, medio, ligado a los
pequeos movimientos del raquis. No irradia y no existe alteracin neurolgica. Es poco frecuente tipificarlo de forma aislada,
ya que en poco tiempo se desvanece encubierto por el dolor provocado sobre el RANR. Puede haber dolor referido a nalgas y
cadera. Sera el dolor de origen discal en una primera fase de
protrusin y antes de que la hernia irrite la raz. Desde un punto de vista teraputico tiene poca incidencia, aunque es til saberlo identificar, ya que podemos prever la aparicin de una
clnica, frecuentemente, de RANR.
La clnica de la afectacin del ramo posterior del nervio raqudeo
se da a cualquier edad y es un dolor medio o frecuentemente
lateral del raquis, que se modifica con los movimientos de mayor
amplitud. Aparece entre la flexin, bien tolerada, y la extensin.
Se provoca presionando a nivel articular, a 2-3 cm de la lnea
media y llevando al paciente a un movimiento de hiperextensin
387
Dolor Lumbar
Figura 1. Imagen que muestra la exploracin de dolor de origen facetario (articulaciones interapofisarias). A esta maniobra se le denomina signo del arco.
(signo del arco) (Fig. 1). Esta maniobra llega a reproducir exactamente el dolor y su irradiacin. Predomina la clnica sensitiva,
aunque tambin sus ramos motores son los responsables de la
contractura muscular de defensa. Puede irradiar por su zona
metamrica, pero slo de forma proximal. El de origen lumbar
alto discurre por la cara lateral del abdomen. El de origen lumbar
bajo por el glteo, muslo y pierna, sin llegar al taln y el pie.
En ningn caso existe clnica neurolgica. Un falso Lasgue de ms
de 50 puede aparecer en la extremidad inferior por defensa muscular.
En la exploracin se valorar la actitud (plano frontal la bscula de
pelvis, en el sagital la existencia de hiperlordosis, y en el transversal la
escoliosis) y los signos neurolgicos.
La infiltracin anestsica articular o periarticular que hace desaparecer el dolor, en ausencia de clnica neurolgica de extremidades, es
un dato que confirma el origen del dolor en las articulaciones. El 80%
de la enfermedad mecanicodegenerativa del raquis es debida a afectacin del RPNR. Las articulaciones interapofisarias lumbares son una
388
fuente potente de lumbalgia. Estudios en voluntarios sanos muestran

que la estimulacin de stas o de los nervios que las inervan producen
lumbalgia y dolor referido a glteos, muslo y pierna. Algunos autores dudan de la existencia del dolor interapofisario, pero hay estudios
que demuestran la prevalencia de dolor lumbar crnico por articulacin
interapofisaria del 15% en jvenes y del 40% en adultos.
La enfermedad de la articulacin sacroilaca se manifiesta por dolor constante y sordo en regin sacra, referido a cadera, regin inguinal y regin posterior del muslo hasta la rodilla. Hay dolor en la
palpacin de la articulacin sacroilaca y en la flexin de la columna.
Raramente se presenta como un cuadro de lumbalgia aguda ni se acompaa de sntomas neurolgicos; es frecuente su coexistencia con dolor
facetario. Se cree que es debida a una causa estructural que provoca
desequilibrio muscular, ligamentoso y fascial de las estructuras anatmicas que la rodean. El movimiento de esta articulacin se ve afectado
por el movimiento de la columna lumbar, cadera y snfisis pubiana. Su
prevalencia como causa de dolor lumbar es desconocida, aunque algunos autores la sitan en ms de un 20%.
La clnica de ramo anterior del nervio raqudeo es frecuente
entre los 25-50 aos. Se manifiesta con dolor difuso lumbar que
irradia por la extremidad, segn patrn anatmico de distribucin (dermatomo o esclerotomo), llegando a los dedos de los pies
cuando se trata de una afectacin de L5 y de S1, y hasta la rodilla en casos de L4. Es un dolor que frecuentemente aumenta con la
flexin, o flexin y rotacin. La contractura muscular no es especfica, ya que tambin la vemos en la afectacin del ramo posterior. Acostumbra a existir el signo de atrapamiento radicular
(Lasgue o Lasgue invertido), que no es especfico de ninguna
raz, pero seala compromiso radicular.
La afectacin sensitiva o motora delimitar de forma precisa una
metmera. Lo ms importante es determinar si la afectacin es de tipo
irritativo (hiperestesia) o deficitario (hipoestesia o anestesia, y debilidad
muscular). Este dato ser importante para la indicacin teraputica.
Podemos encontrarnos con una clnica de afectacin simultnea de
ramo anterior y posterior (hablaramos de ramo mixto). Se trata de pacientes mayores con una larga historia de ramo posterior que ha ido
empeorando progresivamente, hasta el inicio de una clnica neurolgica
389
Dolor Lumbar
como la descrita anteriormente por afectacin de una o varias races.

El patrn del dolor puede ser bilateral y multi o monosegmentario, aparece tras 10/20 min caminando. sta sera exactamente la clnica de
estenosis de canal. La claudicacin neurgena es caracterstica de este
cuadro. Es necesario precisar, en cada caso, si domina la clnica de ramo
posterior o de ramo anterior, y si ste es irritativo o deficitario.
La enfermedad ms frecuente es la afectacin articular (RPNR).

La clnica de ramo mixto se observa en un 11% de los dolores
lumbares. La radiculopata lumbar es una causa poco frecuente
de dolor lumbar (9%), pero hay que detectarla rpidamente ya que
tiene potencialmente tratamiento quirrgico.
El dolor de espalda puede ser tambin manifestacin de enfermedad

inflamatoria (espondilitis anquilosante, sndrome de Reiter, artropata
psorisica y artropata asociada a enfermedad inflamatoria intestinal),
infecciosa (espondilodiscitis) y tumoral (primaria o metastsica).
Aunque poco frecuente, la enfermedad origen del dolor lumbar puede
estar fuera de la columna y puede ser grave, pudindose tratar de dolor
referido de origen visceral, por lo que a la clasificacin de RA, RP o R
mixto hay que aadirle el diagnstico etiolgico (ser expuesto ms
adelante). De ah la importancia de una buena historia clnica y de la
seleccin de las pruebas complementarias.
Exploracin fsica (Tabla 1)
En primer lugar se toma nota del aspecto fsico general y de otros en
particular, tales como: si llega a la consulta cojeando, en silla de ruedas,
acompaado o no, si hace gestos de dolor al andar o bien al sentarse, etc.
A continuacin se realiza una exploracin rutinaria por aparatos y finalmente se procede a una exploracin exhaustiva de la columna:
Visual
Desviaciones de la columna.
Asimetra de las caderas.
Zonas de tumefaccin o enrojecimiento.
390
Tabla 1. Exploracin del raquis

Inspeccin
Actitud: posturas antilgicas, marcha

Plano frontal: horizontalidad de la pelvis
Plano sagital: sacro horizontal (hiperlordosis),
sacro vertical (delordosis)
Plano transversal: escoliosis
Presencia de atrofias musculares o dismetras en
miembros inferiores
Palpacin
Apfisis espinosas, msculos paravertebrales y

lumbares: psoas cuadrado lumbar, piramidal
Articulaciones sacroilacas y ligamentos posteriores
Signo del arco
Puntos de Valleix en nalga y cuello del peron
Percusin
Apfisis espinosas
Movilidad
Flexin, extensin, inclinacin lateral
Maniobras radiculares
Lasgue, Bragard, Lasgue contralateral, Lasgue

invertido, Neri
Exploracin
Sacroilacas (maniobra de Fabere) y caderas
Exploracin neurolgica Sensibilidad, reflejos osteotendinosos y motor

Maniobra de Lasgue: paciente en decbito supino. El explorador con una mano en el taln
del paciente eleva la pierna en extensin. En condiciones normales no provoca dolor hasta
llegar a los 70; se anotan los grados en los que el paciente manifiesta dolor irradiado.
Maniobra de Bragard: se eleva la extremidad hasta que aparece el signo de Lasgue, se
retrocede unos 5 hasta que desaparece el dolor y se imprime una flexin dorsal del pie,
con lo que aumenta la tensin de la raz nerviosa. Si hay lesin radicular el dolor
reaparece.
Lasgue invertido para la raz L4: paciente en decbito prono, hiperextensin de la
extremidad con la rodilla flexionada, as se pone en tensin la raz L4, que, de estar
lesionada, produce dolor irradiado por la cara anterior del muslo.
Maniobra de Neri: paciente sentado con las caderas y rodillas en flexin de 90. El
explorador procede a la flexin forzada de cabeza y cuello y, si es positiva, produce dolor
irradiado a la extremidad correspondiente. La Neri reforzada combina la flexin del cuello
con la elevacin de la extremidad inferior.
Maniobra de Fabere: para la articulacin sacroilaca: el paciente nota dolor en el cuadrante
superointerno de la nalga al efectuar una maniobra combinada de flexin rotacin externa y
abduccin de la cadera homolateral.
391
Dolor Lumbar
Palpacin
Puntos dolorosos o gatillo: representan un foco de irritabilidad.
stos, al presionarlos, presentan sensibilidad local e incluso, en
ocasiones, dolor referido con sensibilidad en un lugar a distancia
del punto original.
Msculos especficos: psoas cuadrado lumbar y piramidal (vase
captulo 21).
Neurolgica
Dficits neurolgicos.
Claudicacin.
Reflejos osteotendinosos.
Maniobras.
Lasgue: en decbito supino se eleva la pierna del paciente, si
aparece dolor a los 30-40 indica posible alteracin radicular.
Puede haber falsos positivos en intensas contracturas musculares.
Bragard: igual que la anterior ms flexin dorsal del pie.
Fabere: hay tres maniobras implicadas: flexin del muslo, abduccin
cadera y rotacin externa. Si es doloroso sospechamos artropata
de cadera, en cambio en una ciatalgia ser anodino.
Exploraciones complementarias
En la actualidad el clnico dispone de un gran nmero de tcnicas
complementarias para la exploracin; la eficacia diagnstica depende
del acierto de la indicacin. No siempre existe correlacin entre sintomatologa, exploracin y hallazgos de imagen y laboratorio. Una gran
parte de la poblacin de edad avanzada, asintomtica, tiene alteraciones
de imagen, lo que conlleva dificultades diagnsticas.
La Agency for Health Care Policy and Research norteamericana no
aconseja los tests diagnsticos, de entrada, a menos que el paciente
presente signos o sntomas de infeccin, cncer, fractura o dficit neurolgico asociado a lumbalgia aguda o los sntomas excedan 4 semanas
de duracin.
392
El estudio radiolgico (anteroposterior y lateral) se debe realizar de

forma sistemtica en bipedestacin. Ante un dolor de tipo mecnico
buscaremos las alteraciones de la inclinacin y la falta de paralelismo
en la orientacin de las articulaciones interapofisarias, la bscula de
la pelvis, la altura del disco (al disminuir su altura las articulaciones
se comprimen), la inclinacin del sacro o una cifosis dorsal. Un
sacro horizontal y la cifosis dorsal condicionan una hiperlordosis, y
sta comprime las articulaciones de la zona de transicin.
Es til valorar la altura del disco en su parte posterior para
detectar la degeneracin discal. En la regin lumbar baja, una
altura de 5,4 mm o menos indica degeneracin y, si es de 7,7 mm
o ms, indica ausencia de degeneracin. Los cambios artrsicos
de la columna lumbar hay que valorarlos en las proyecciones
oblicuas para identificar las articulaciones interapofisarias.
No est indicado repetir las radiografas, ya que los cambios
artrsicos que puedan ocurrir con el tiempo se dan tambin en
grupos de poblacin sin dolor y no tienen por qu estar relacionados con la clnica.
La radiografa dinmica (mxima flexin/mxima extensin) estar indicada cuando se sospecha inestabilidad.
El diagnstico de fractura vertebral se realizar con una radiografa simple en proyeccin lateral. En fracturas difciles de visualizar radiolgicamente ser de utilidad la gammagrafa sea
con Tc99m.
La mielografa es una prueba con indicaciones muy limitadas,
reservada para demostrar un bloqueo medular.
Ante un dolor de tipo radicular la TC es una buena exploracin.
Hay que definir los niveles a explorar. Aporta datos sobre compresiones de origen discal y no discal, imagen de edema de la
raz; valorar la imagen en trbol de estenosis de canal. No existe
correlacin entre el grado de estenosis y la cantidad de estrechamiento. Es til para identificar la degeneracin articular y la
lesin ltica de las espondillisis.
La RM da una informacin tanto transversal como longitudinal,
y est especialmente indicada para la valoracin de la degene
racin discal. Puede detectar los desgarros del anulus posterior
393
Dolor Lumbar
como una zona de mayor densidad. Es la prueba de eleccin ante

una sospecha tumoral, ayudando inicialmente al diagnstico entre
proceso infeccioso y tumoral; en la sacroiletis tambin muestra
una gran sensibilidad.
La RM con gadolinio, en los pacientes intervenidos, permite diferenciar la recidiva de una hernia discal (el fragmento discal no
capta el gadolinio) del de la fibrosis (el tejido fibroso es muy
vascularizado y lo capta).
La gammagrafa y el laboratorio son exploraciones complementarias para descartar enfermedad tumoral, inflamatoria y
metablica. El SPECT (single-photon emission computed tomography) permite localizar con ms precisin las lesiones
metastsicas vertebrales; es una prueba de alta sensibilidad y
especificidad.
Los estudios electrofisiolgicos (EMG, velocidad de conduccin,
reflejo H) se utilizar en caso de diagnstico diferencial (afectacin de la raz, plexo, troncos nerviosos o polineuropatas),
para evaluar el grado de afectacin neurolgica y existencia de
signos de reinervacin. No estn indicados en los cuadros agudos ya que las alteraciones tardan de 2-4 semanas en aparecer.
Hay casos en que la presencia de enfermedades concomitantes,
como la diabetes, puede hacernos cambiar radicalmente nuestra
actitud teraputica dependiendo de que la afectacin neurolgica sea secundaria a la diabetes o a la posible compresin por
una hernia discal.
La discografa tiene algunas indicaciones en el diagnstico y
tratamiento de la enfermedad degenerativa discal. Si la tcnica
es correcta detecta las fisuras internas del anillo fibroso con alta
sensibilidad y especificidad y puede reproducir el dolor habitual
del paciente, determinando el disco degenerado causante de las
molestias. Sera el mtodo adecuado para definir cules son los
discos dolorosos antes de una fijacin instrumentada lumbar.
La termografa no tiene utilidad en el diagnstico de las radiculopatas, pero podra ser til para evaluar la participacin del
sistema nervioso simptico en cuadros de dolor lumbar posquirrgico irradiado a extremidades inferiores.
394
La mieloscopia permite evaluar preoperatoriamente el estado de

la cola de caballo y sus adherencias y realizar estudios sobre su
circulacin. En el futuro, la espinoscopia y dinamometra triaxial
tal vez aporten ms datos en el diagnstico.
Etiologa
Lumbalgia de origen vertebral:
Mecanicodegenerativa.
Inflamatoria.
Enfermedades endocrinas y metablicas.
Infecciosa.
Tumoral.
Enfermedades hematolgicas.
Lumbalgia de origen extraespinal:
Tumoral: tumor pancretico, heptico.
Infecciosa: prostatitis, pielonefritis.
Dolores referidos por enfermedad visceral.
Miscelnea: fibrosis retroperitoneal, aneurisma de aorta.
Enfermedades no orgnicas: sndrome depresivo y ansioso, simulaciones.
Las causas ms frecuentes de dolor lumbar son:
Enfermedad lumbar degenerativa inespecfica
Como ya indicbamos al principio del texto, entre el 60-80% de la poblacin adulta experimenta dolor lumbar en algn momento de su vida.
En esta entidad tiene mucha importancia la actividad laboral. Existen profesiones que implican de forma continuada la exposicin a traumatismos de tipo menor (torsiones de raquis lumbar, vibraciones). En
estos casos ser fundamental cuantificar la incapacidad para trabajar
mediante factores como: insatisfaccin en el trabajo, antecedentes previos de episodios similares, desarreglos en el rea psicolgica.
395
Dolor Lumbar
Otras causas: atrofia muscular, estiramientos, desgarros ligamentosos.

Radiculopata lumbar. Hernia discal
En numerosas ocasiones se atribuye errneamente un dolor lumbar
a una hernia discal, cuando en realidad la prevalencia de la hernia
discal sintomtica es del 2%. La mayora de los afectados mejoran espontneamente, pero entre el 10-25% de los casos el dolor se cronifica.
Edad: la edad de mayor incidencia son las dcadas desde los 30-50 aos.
La evolucin natural del raquis con la edad presenta: deshidratacin del
ncleo pulposo, alteraciones qumicas y una degeneracin progresiva que
provoca que el material discal pueda herniarse y causar un compromiso radicular.
La radiculalgia parece ser el resultado del contacto mecnico entre
el disco y una o ms races o de la reaccin inflamatoria frente a las
sustancias del ncleo que se vierten al espacio epidural tras el desgarro
del anulus. Adems, la hernia discal puede agravarse por la estenosis de
canal lumbar al haber compresin entre el disco herniado por la parte
anterior de los cuerpos vertebrales y los cambios estenticos en la parte posterior.
Estenosis de canal lumbar
La mayora de las estenosis se deben a degeneracin crnica discal
y a la inestabilidad vertebral secundaria que provocan disminucin del
dimetro del conducto raqudeo.
En la sintomatologa se ven implicados tanto factores mecnicos
como neurolgicos. Puede aparecer lumbalgia, irradiacin e incluso
claudicacin neurolgica, de forma que los pacientes describen un
dolor que se exacerba al caminar y se alivia al descansar unos minutos
y al realizar una flexin anterior de la columna.
Espondilolistesis
Es la desalineacin entre una vrtebra y la adyacente. Lo ms habitual es el desplazamiento hacia delante de la vrtebra proximal y el resto
de la columna. La zona de afectacin ms frecuente es la lumbosacra.
Existen varias causas de espondilolistesis: congnita, degenerativa,
postraumtica, patolgica y posquirrgica.
396
Dolor poslaminectoma
La laminectoma descompresiva tiene como indicaciones ms frecuentes la hernia discal y la estenosis de canal. Los pacientes sometidos
a este tipo de ciruga, que posteriormente presentan dolor, se incluyen
dentro del sndrome de ciruga fallida de espalda. La IASP (International Association for the Study of Pain) lo define como: dolor lumbar que
puede tener o no asociado un componente radicular de origen desconocido, que persiste o aparece tras una intervencin quirrgica de columna, realizada como tratamiento de un dolor inicial de columna
vertebral en la misma localizacin topogrfica.
La incidencia de este sndrome aumenta en funcin del nmero de
cirugas a las que se somete el paciente:
Dolor poslaminectoma (FBSS, failed back surgery syndrome)
1.a ciruga 3-15%
2.a ciruga 20-50%
3.a ciruga > 50%
Entre las causas de dolor poslaminectoma se encuentran:
Recidiva de hernia discal.
Fibrosis epidural.
Indicacin quirrgica incorrecta.
Ciruga inadecuada.
Enfermedad degenerativa con estenosis de canal central o foraminal.
Inestabilidad lumbar.
Aracnoiditis.
Fractura facetaria.
Tratamiento
El tratamiento de la lumbalgia representa un reto para los terapeutas del dolor, puesto que la propia estructura sanitaria favorece la cronificacin debido a que no existe una unidad de criterio, a lo que se
suman las listas de espera, tanto para consultas como para pruebas
complementarias y tratamientos.
397
Dolor Lumbar
El primer concepto que debemos retener es el factor tiempo.

Hay que establecer una rpida clasificacin del tipo de dolor,
sencilla y prctica, que nos conduzca a una buena orientacin
diagnstica de entrada.
El dolor de espalda de causa inflamatoria, metablica, infecciosa,

tumoral o traumtica tiene un tratamiento especfico y a veces inmediato. Representa el 5% de todos los dolores de espalda; los de causa
mecanicodegenerativa un 10%, y en el 85% restante no se encuentra
una causa especfica, y en ellos los factores no biolgicos complican el
tratamiento y la respuesta al mismo.
Ser indicacin de tratamiento quirrgico urgente la compresin radicular aguda con dficit. Esto puede acontecer en caso de fracturas vertebrales inestables o luxaciones, sndrome de la cauda equina, tumor, absceso, hematoma epidural o yatrogenia quirrgica (tornillos pediculares). Hay
que valorar el tratamiento quirrgico cuando existe dolor citico grave,
persistente o en aumento despus de un tratamiento de 4 semanas o cuando se repitan los episodios incapacitantes de dolor lumbar.
La mayora de lumbalgias y lumbociatalgias son tributarias de tratamiento conservador. Un 80% de los pacientes con dolor de espalda
agudo mejoran en 4-8 semanas aunque no sean tratados. Los factores
psicolgicos y las situaciones sociolaborales deben analizarse con cuidado
antes de indicar una ciruga que no rena los criterios de urgencia neurolgica, puesto que condicionarn el xito de la intervencin.
En el tratamiento conservador hay que incluir el reposo, la medicacin analgsica y coadyuvante, las medidas fsicas y fisioteraputicas y la
terapia psicolgica. La terapia con bloqueos nerviosos se incluye dentro
del tratamiento conservador aunque se trate de una tcnica invasiva.
Detallaremos el tratamiento conservador, puesto que es el que podemos poner en prctica.
Reposo
Existe evidencia nivel 1 de que el reposo prolongado no es efectivo.
Cuando se prescriba, no sobrepasar los 2 das en el dolor de tipo me-
398
cnico y las 2 semanas para el dolor radicular, permitiendo las actividades de higiene y alimentacin fuera de la cama. Hay acuerdo en que
el reposo prolongado es contraproducente por producir atrofia muscular, prdida de masa mineral, tromboembolismo y, segn la edad, descompensacin cardiopulmonar.
Medicacin analgsica y coadyuvante
El paracetamol es el agente de eleccin en casos de dolor levemoderado, aunque no tiene efectos antiinflamatorios. Debe usarse a dosis correctas de 500 mg a 1 g/6 h, y se utiliza tanto en el
dolor agudo como crnico, solo o en combinacin con codena
(30 mg/6 h) o tramadol (37,5-50 mg/6 h). Los efectos secundarios
son raros a dosis correctas. La informacin al paciente junto con
un analgsico combinado a veces con un opioide dbil y pautado,
especificando el periodo de tiempo, sera la primera opcin para
la lumbalgia aguda no complicada.
Los AINE son ms efectivos que el placebo en el dolor lumbar
agudo de tipo articular, pero no en el radicular. Todos los AINE
son igual de efectivos a dosis equivalentes, aunque existe una
variabilidad individual de respuesta. Moderada evidencia de que
sean efectivos en el dolor lumbar crnico. Considerar los efectos
secundarios a nivel gastrointestinal y renal, la edad del paciente
y la duracin del tratamiento. Los inhibidores especficos de la
COX-2 ofrecen la perspectiva de una mejor tolerancia y seguridad
digestiva pero cuidado en pacientes hipertensos o cardipatas.
Los relajantes musculares estn indicados en casos agudos, por
periodos cortos, y en los que observamos una franco compromiso muscular.
Los opioides pueden ser una opcin cuando el dolor supere el
techo teraputico de otros recursos analgsicos; en el dolor lumbar agudo, no parecen ser ms efectivos que los otros analgsicos,
en el crnico mejoran el dolor y el humor y, aunque sin riesgo
de abuso, tienen poca repercusin en la actividad y el sueo. Su
recomendacin no puede basarse en la evidencia. No hay trabajos
aleatorizados que comparen el uso crnico de opioides con otras
formas de tratamiento, por lo que se desconocen las repercusiones o el beneficio a largo plazo. Es recomendable usar los opioides dbiles, sobre todo tramadol (100-400 mg/d), a ser posible la
399
Dolor Lumbar
prescripcin retard de 12 o 24 h. El resto de opioides ms potentes (buprenorfina, morfina, fentanilo, oxicodona) se reservarn
para casos crnicos con enfermedad orgnica bien evidenciada y
con dolor de elevada intensidad.
Los antidepresivos tricclicos estaran indicados como coadyuvantes en el dolor lumbar crnico, sobre todo en el dolor neuroptico radicular, potenciando el efecto de otros analgsicos y mejorando el insomnio. Los trabajos orientados a demostrar su
eficacia han perdido validez por un importante abandono del
tratamiento debido a los efectos secundarios. Los nuevos frmacos antiepilpticos, gabapentina y pregabalina, estarn indicados
en el dolor neuroptico radicular con clnica de disestesias o
dolor lancinante
Medidas fsicas y fisioteraputicas
No hay evidencia cientfica para indicar la traccin en el dolor
lumbar agudo o crnico. Puede obtener beneficio por efecto
descontracturante muscular y analgsico por estimulacin de los
mecanorreceptores.
La manipulacin obtiene resultados contradictorios en diversos
estudios y puede producir complicaciones graves si no se selecciona convenientemente a los pacientes.
Las ortesis tienen indicaciones muy concretas por sus efectos
biomecnicos. Algunos autores creen que es til el cors lumbosacro temporalmente en algunos pacientes para ayudar a que
tengan ms movilidad. El uso prolongado es contraproducente
por la atrofia muscular abdominal y paravertebral.
En relacin con la acupuntura, los trabajos revisados aportan
evidencia limitada de su efectividad en el tratamiento del dolor
lumbar crnico.
El TENS es ampliamente utilizado por sus escasos efectos secundarios, sobre todo en personas de edad avanzada. Aunque no hay
evidencia de que aporte beneficio en el dolor lumbar crnico, en
la prctica diaria se utiliza en los cuadros de dolor mecanicodegenerativo asociado a otras medidas. Se usan varios modos de
estimulacin para evitar la acomodacin (vase captulo 9).
400
La cinesiterapia no es ms efectiva que otros tratamientos conservadores en la fase aguda, en la que slo estaran indicadas las
contracciones isomtricas de los grupos abdominales. S es eficaz
en el dolor lumbar crnico, pero los resultados son contradictorios en cuanto al tipo de ejercicios. Se suelen entrenar especficamente los msculos que rodean la columna, que son los que
proporcionan estabilidad dinmica y control segmentario. Debe
estar dirigida por un fisioterapeuta.
Escuela de columna. Es un programa de enseanza dirigido a
los pacientes, dndoles informacin general sobre la columna,
posturas y actividades fsicas recomendadas y medidas de prevencin y ejercicios para la espalda. Se trata de hacer partcipe
al paciente del cuidado de su espalda para evitar que los casos
leves se cronifiquen y para conseguir la reincorporacin social
y laboral de los casos ms graves o crnicos. La metodologa
vara segn las escuelas. No hay evidencia de que sea eficaz en
los casos agudos, pero parece efectiva en los casos crnicos.
Debe considerarse como una medida coadyuvante de otros tratamientos.
Terapias psicolgicas
Los factores emocionales y sociales desempean un importante
papel en el mantenimiento y cronificacin del dolor de espalda. Son
factores de mal pronstico los litigios laborales, las bajas prolongadas,
poca motivacin por el trabajo, bajo nivel cultural, tabaquismo, morbilidad psiquitrica y mala respuesta a tratamientos previos. Los signos de Waddell, o signos no orgnicos a la exploracin, son tiles en
el diagnstico inicial de estos pacientes y pueden orientar sobre qu
pacientes sern tributarios de terapia psicolgica previa evaluacin.
Necesitamos la colaboracin del psiclogo tanto para la evaluacin
como para la aplicacin de las tcnicas psicolgicas. Las tcnicas
cognitivas facilitan estrategias para enfrentarse a situaciones problemticas. Las tcnicas de relajacin estarn indicadas cuando hay un
predominio de ansiedad o tensin emocional. El control de la conducta operante modifica el papel que las contingencias de refuerzo de la
conducta del dolor pueden desempear en el mantenimiento del problema. La psicoterapia estar indicada en pacientes con problemtica
psicolgica profunda. El biofeedback no estar indicado en los casos
401
Dolor Lumbar
agudos pero s en los crnicos con el objetivo de facilitar la reeducacin muscular.

Las intervenciones cognitivoconductuales introducidas en atencin
primaria podran ser efectivas en prevenir la cronificacin, en reducir
la utilizacin de servicios sanitarios y en mejorar la funcin fsica y
psicolgica en pacientes con dolor crnico.
Bloqueos nerviosos
Se utilizan con finalidad diagnstica y teraputica. Con finalidad
diagnstica cuando queremos confirmar que es el nervio bloqueado el
responsable de la transmisin del dolor y que la nocicepcin contribuye al dolor que manifiesta el paciente. Si se utilizan con fines teraputicos, debemos diferenciar si buscamos un tratamiento etiolgico o
sintomtico.
Para los bloqueos diagnsticos se utilizan los anestsicos locales
(AL), y para los teraputicos, una mezcla de AL y antiinflamatorios,
generalmente corticosteroides. ltimamente se ha introducido el ozono
como antiinflamatorio.
El xito del bloqueo est en funcin de que se alcance la estructura
diana, para lo cual es necesario un conocimiento anatmico y un material adecuado. No todos los fallos son imputables a una tcnica deficiente, puesto que existen vas nociceptivas alternativas y clulas ganglionares ectpicas.
Los bloqueos de puntos gatillo estn indicados en el sndrome
miofascial. De etiologa desconocida, se ha encontrado una sobrecarga muscular que se manifiesta en los puntos gatillo o zonas
hiperirritables localizadas en el interior de bandas musculares
con rigidez, disminucin del rango de movimiento y dolor referido. La infiltracin se haca con AL y no tenan mejores resultados que la aplicacin en dichos puntos de spray fro. Si existe
un cuadro de contractura muscular persistente se recomienda la
utilizacin de la toxina botulnica, cuya inyeccin se hace bajo
control con TC o amplificador de imgenes, para localizar el
msculo afectado y orientar correctamente la aguja. Tras la inyeccin se debe seguir un programa intensivo de fisioterapia. La
toxina botulnica ha demostrado mejores resultados que el placebo y el AL (vase captulo 21).
402
Figura 2. Imagen que muestra las articulaciones intraarticulares y la infiltracin

a nivel periarticular.
En la lumbalgia mecnica por enfermedad facetaria estn indicadas las infiltraciones periarticulares, intraarticulares o del ramo
posterior del nervio raqudeo. En los casos crnicos, cuando con
el bloqueo se ha obtenido alivio pero de corta duracin, se indica
la termocoagulacin por radiofrecuencia (vase captulo 11).
El bloqueo periarticular es menos selectivo, pero se puede realizar en la propia consulta, aunque si se puede es mejor realizarlo
bajo visin por escopia. Los tejidos circundantes, inervados tambin por el ramo medial, desempean un papel importante como
generadores de dolor y podran considerarse estructuras diana.
Localizado el punto doloroso mediante el signo del arco, la articulacin se localiza a 2-3 cm de la lnea media y a unos 4 cm de
profundidad. A este nivel, se inyectan unos 2-3 ml de la mezcla
de AL y corticoide. Se aconseja la infiltracin bilateral a nivel del
segmento mvil afectado y un promedio de dos infiltraciones en
un intervalo de 1 semana a 10 das (Fig. 2).
El bloqueo intraarticular requiere amplificador de imgenes. Previa artrografa, se inyecta 1,5 ml de una mezcla de AL ms corticoide. En las articulaciones artrsicas resulta difcil, por lo que
es poco utilizado.
El bloqueo del ramo medial del ramo posterior o del mismo ramo
posterior para las articulaciones interapofisarias es de fcil reali-
403
Dolor Lumbar
Figura 3. Infiltracin de la rama medial del ramo posterior del nervio raqudeo,
que inerva las articulaciones interapofisarias.
zacin, pero tambin se precisa escopia. Hay que buscar el punto de referencia seo en la base de la apfisis transversa en la
unin del proceso articular superior. Se bloquea la rama medial
de un mismo nivel y de un nivel superior. Se consideran buenos
resultados cuando hay un alivio superior a un 50%. Este bloqueo
tiene un alto porcentaje de xitos de un 80-90%. No obstante, no
est aceptado su papel de bloqueo pronstico para predecir el
resultado de la ciruga de fusin vertebral (Fig. 3).
La infiltracin de la articulacin sacroilaca tiene valor diagnstico y teraputico cuando es sta la causa de dolor lumbar. Lo
importante es saber si la enfermedad de dicha articulacin es la
causa de la lumbalgia que vamos a tratar, que raras veces se
presentar como lumbalgia aguda. Siempre debe realizarse mediante radioscopia (Fig. 4).
Cuando el dolor es de tipo radicular, el paciente puede beneficiarse de dos tipos de bloqueo: el epidural o por va lumbar o
caudal (Fig. 5) y el radicular selectivo con anestsicos locales
(lidocana, bupivacana, ropivacana) y corticosteroides (metilprednisolona, triamcinolona). Estn indicados en las lumbociatalgias con clnica irritativa de ramo anterior. La radiculopata
404
Figura 4. Tcnica de la articulacin sacro-ilaca.
Figura 5. Infiltracin peridural a nivel del interespacio L4-L5.
405
Dolor Lumbar
no siempre es debida a una compresin de una hernia discal y,

por lo tanto, tributaria de ciruga. Existe una reaccin inflamatoria a nivel de las races nerviosas y del nervio sinuvertebral, secundaria a la propia irritacin mecnica y a las sustancias procedentes del ncleo tras el desgarro del anillo fibroso del disco.
Si adems hay compresin, el factor mecnico causa lesin
vascular con dilatacin venosa y formacin de trombos. La isquemia del tejido causa fibrosis perineural e intraneural, existiendo cambios estructurales en las races comprimidas.
La inyeccin in situ de frmacos antiinflamatorios potentes tiene un
claro objetivo teraputico de obtener la curacin, evitando la fibrosis.
Es una tcnica de la que se ha hecho un amplio uso y abuso. Nelson N
inici la controversia, lo que motiv una reunin de expertos en Australia y la llamada de atencin sobre la necesidad de estudios bien diseados para darle evidencia cientfica.
En nuestra experiencia los mejores resultados se encuentran en el
dolor radicular con el diagnstico de hernia discal, en pacientes de
menos de 45 aos y en cuadros agudos o subagudos. Se considera factor
predictivo de buen resultado el dolor radicular, considerando necesario
limitar el nmero de infiltraciones. Factores asociados a malos resultados son: el tabaco, el desempleo, el bajo nivel de educacin, el dolor de
larga evolucin, el dolor continuo, la alteracin del sueo, el dolor no
radicular y las alteraciones psicolgicas. Es una tcnica no exenta de riesgos, aunque las complicaciones graves son pocas y suelen ir asociadas
a un defecto tcnico o a un excesivo nmero de inyecciones.
El bloqueo radicular selectivo coloca la medicacin antiinflamatoria en la raz responsable de la enfermedad (Fig. 6). Se produce un bloqueo peridural limitado por la membrana epirradicular.
Si se inyecta por fuera de esta membrana, el anestsico difunde
de forma ms difusa al espacio epidural, limitando el valor diagnstico. La respuesta negativa al bloqueo podra predecir el fracaso de la ciruga. No existe consenso de qu tcnica sera la
indicada en cada paciente.
En el dolor crnico de origen discal, una vez localizado el disco
responsable del dolor mediante discografa, estaran indicadas las
tcnicas de anuloplastia intradiscal por radiofrecuencia. Otros
406
Figura 6. Bloqueo radicular.
autores utilizan tcnicas de radiofrecuencia como la del ganglio

de la raz L2, basados en los estudios de Nakamura N, que indican
que la informacin sensitiva de la parte posterior de los discos
lumbares inferiores se integra a nivel de L2 (Fig. 7).
Dentro del organigrama del tratamiento del dolor lumbar tambin estara indicado el bloqueo de la cadena simptica, con posibles lesiones a nivel de L2, L3, L4 o L5, dependiendo de la
etiologa del dolor. Estara indicado en el dolor lumbar que tambin tuviera participacin del sistema nervioso simptico y en el
dolor discognico. Las lesiones deberan hacerse con la tcnica de
radiofrecuencia utilizando calor (vase captulo 11).
Las tcnicas de infusin continua peridural de sustancias analgsicas estaran indicadas en pacientes crnicos que no responden
a tratamiento conservador, en periodos cortos para facilitar la
fisioterapia. Se utilizan AL a bajas concentraciones para proporcionar analgesia sin bloqueo motor aadiendo opioides o clonidina.
407
Dolor Lumbar
Figura 7. Bloqueo ganglio.
De poca utilidad en los casos de dolor lumbar muy cronificado o

cuando es un dolor postintervencin.
Los tratamientos de neuromodulacin (estimulacin medular y
terapia con frmacos intratecales) deben reservarse para casos
muy seleccionados y sera el final de los tratamientos antes expresados (vase captulo 9).
La clnica deficitaria de ramo anterior tiene una clara indicacin
quirrgica. Tambin se valorar la indicacin quirrgica en aquellos pacientes que, despus de un tratamiento conservador correcto, no mejoran y el dolor persiste o aumenta, habiendo un
claro origen orgnico que justifique la intervencin. El sndrome
de la cola de caballo con dolor es un cuadro clnico de compresin medular con indicacin quirrgica urgente.
El dolor de espalda presenta, por una parte, el problema de la ambigedad diagnstica, y por otra, la existencia de mltiples teraputicas,
408
no quirrgicas, algunas de ellas de amplio uso sin evidencia cientfica

demostrada. Los trabajos debern dirigirse a valorar el resultado de
tratamientos combinados e introducir en estos resultados, adems de las
variaciones del dolor, medidas de funcionalidad, incorporacin al trabajo, utilizacin de servicios sanitarios y costes.
Guas de actuacin teraputica
segn la fisiopatologa de la lumbalgia
Dolor discognico (nervio sinuvertebral)
Tratamiento conservador: reposo, medicacin
Tratamiento mnimamente invasivo: bloqueo raz l2, RF u ozono
intradiscal
Tcnicas percutneas de descompresin
Futuro: ac Tnf , terapia gnica
Dolor facetario (ramo posterior nervio raqudeo)
Tratamiento conservador
Bloqueos teraputicos
Radiofrecuencia del ramo medial
Artrodesis
Dolor radicular (ramo anterior del nervio raqudeo)
Tratamiento conservador
Infiltraciones
Epidurales (va lumbar, sacra)
Bloqueo radicular selectivo (transforaminal)
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410
Captulo
21
Dolor miofascial
Laura Nasif, Ana Parera y Elena Catal
Introduccin
El dolor miofascial es una afectacin de partes blandas que se presenta frecuentemente en la clnica como causa primaria de dolor o
acompaando a otras entidades (p. ej. sndrome del latigazo cervical,
fibromialgia). Su prevalencia vara segn autores, pero se estima que
el 50% de la poblacin ha tenido alguna vez puntos de hipersensibilidad
muscular, siendo ms frecuente en mujeres.
Su aparicin es frecuente tras traumatismo o sobrecarga muscular,
aunque tambin intervienen factores de estrs psicolgico como ansiedad y depresin, factores nutricionales (dficit de vitamina C, B6) y
factores endocrinometablicos. Su presentacin puede ser aguda o crnica, perpetuada por causas mecnicas o mdicas.
Definicin
El sndrome de dolor miofascial es un cuadro doloroso regional que
afecta a partes blandas, sobre todo cintura escapular y pelviana, caracterizado por la presencia de una banda tensa identificable a la palpacin,
aumentada de consistencia y dolorosa, con un punto trigger o gatillo
(PT). ste consiste en una zona hipersensible cuya palpacin reproduce
el dolor local y dolor referido a distancia por el paciente y es la clave
diagnstica de esta entidad clnica.
Clasificacin
Lo que caracteriza a los sndromes de dolor miofascial frente a otros
sndromes dolorosos que afectan a tejidos blandos es su distribucin
regional (Tabla 1).
Existen cuadros clnicos definidos en funcin del msculo afectado y la zona dolorosa referida asociada (p. ej. la presin de un PT
Dolor Miofascial
Tabla 1. Clasificacin de los sndromes dolorosos de partes blandas

Localizados
Regionales
Generalizados
Tenosinovitis
Sndrome dolor
miofascial
Fibromialgia
Entesopatas
SDRC
Sndrome fatiga crnica
Bursitis
Dolor visceral referido
en el msculo trapecio afectado produce dolor referido en la regin

temporal).
Existen diferentes tipos de PT:
Activo: palpable y produce sntomas espontneos. Dolor quemante
y sordo. Al palparlo puede producir dolor referido.
Latente: palpable. Slo produce sntomas (inactivo) a la estimulacin.
Central: es el ms importante para el dolor del paciente.
Secundario: relacionado con el punto central (satlite) en msculos vinculados.
Insercional: asociado a la banda tensa, en la zona de insercin.
Epidemiologa
Los PT son muy comunes entre la poblacin. Algunos estudios afirman que hasta el 50% de la poblacin adulta joven los posee, con una
prevalencia muy similar en ambos sexos. A medida que avanza la edad y
disminuye la actividad fsica los puntos latentes se hacen ms notorios.
Etiopatogenia
La causa ms frecuente para el desarrollo de PT es un traumatismo
sobre estructuras miofasciales y la sobrecarga muscular aguda. De esta
forma se va formando una reserva de PT que podrn permanecer latentes muchos aos.
Los factores desencadenantes activadores de los PT latentes hacia PT
activos pueden ser muy variados: calor, fro o traumatismos habituales en
la vida diaria. Adems de estos factores, influyen tambin factores modera-
412
dores, como factores genticos, personalidad y mltiples situaciones fisiolgicas (posturas, inmovilizacin prolongada, estados hormonal y nutricional, enfermedades infecciosas) que actan como factores precipitantes.
Cuando se activa un PT se produce dolor y estrs que contribuyen
a que PT adicionales de la reserva sean reclutados.
Anatoma patolgica
La disfuncin neuromuscular parece ser el origen de los PT, y evoluciona hacia una fase de distrofia. La lesin inicial da lugar a liberacin
de calcio y formacin de PT que provocan una contraccin mantenida,
con aumento del metabolismo, disminucin de la circulacin y fibras
musculares acortadas que se reflejan como una banda tensa y palpable
en el msculo.
En el PT se detecta una actividad excesiva de la placa motora definida por un aumento en la liberacin de acetilcolina y un estado de
contraccin mantenido en los sarcmeros afectados.
La lesin hstica tambin puede producir liberacin de histamina,
serotonina y prostaglandinas, que producen un aumento del metabolismo con reduccin de la circulacin y acumulacin de productos
metablicos, que actan como sensibilizantes para activar el PT.
Clnica
El paciente afecto de un sndrome de dolor miofascial suele relatar
algn tipo de agresin sobre estructuras miofasciales, como una elongacin brusca o sobrecarga, a partir de la cual se presenta la clnica.
El sndrome viene definido por la existencia de puntos trigger

o puntos gatillo que se caracterizan por:
Sensibilidad local incrementada en una banda muscular
tensa.
Reproduccin del dolor local espontneo en un msculo
aislado y dolor referido a una regin muscular tras estimulacin del punto trigger.
413
Dolor Miofascial
Respuesta espasmdica local de la banda muscular tensa

cuando se oprime el punto trigger.
El dolor suele ser constante, profundo y sordo. En ocasiones
se puede presentar hiperalgesia, alodinia o sensaciones difusas en
la zona del dolor referido que semejan parestesias y que obligan a
hacer un diagnstico diferencial con el dolor neuroptico.
A veces no es la clnica dolorosa la que domina el cuadro,
adquiriendo protagonismo entonces otros signos como restriccin de la movilidad, debilidad muscular sin atrofia o alteraciones
vegetativas.
Diagnstico
Se basa fundamentalmente en la exploracin fsica, en la que se
podr objetivar:
Puntos trigger miofasciales. La identificacin de estas zonas desencadenantes del dolor se realiza por palpacin del punto de mxima sensibilidad en una banda muscular tensa. Estas bandas tensas
se detectan como ndulos a la palpacin plana. La palpacin en
pinza tambin puede resultar til para su identificacin cuando es
posible coger los dos lados del msculo entre los dedos. Para la
bsqueda de PT hay que buscar el rea de dolor referido por el
paciente, palpndose con el extremo del dedo, buscando la banda
tensa en toda la longitud del msculo para localizar el punto de
mxima sensibilidad. Se presiona firmemente en este punto para
inducir el patrn de dolor referido. La distensin del msculo
facilita la localizacin de la banda tensa.
Los estmulos manuales repetidos podran hacer desaparecer los
PT objetivados tras la primera exploracin. Es recomendable explorar la regin en la que se refiere el dolor, ya que a menudo se
encuentran PT activos o latentes en varios msculos (Figs. 1-14).
Respuesta espasmdica local de la banda muscular tensa, no de
todo el msculo, tras estimulacin mecnica del punto trigger.
Se trata de un reflejo de la mdula espinal que requiere integridad del nervio perifrico.
414
Banda tensa en el msculo
Banda
tensa
Fibras
musculares
relajadas
Figura 1. Punto trigger o gatillo.

Tabla 2. Criterios diagnsticos de Travell y Simons (1999)
Criterios esenciales
Banda tensa palpable
Punto gatillo o ndulo en la banda tensa
Reconocimiento del dolor a la presin del ndulo
Dolor que disminuye el grado de movilidad
Criterios complementarios
Identificacin visual o tctil de respuesta de contraccin
Imagen de respuesta de contraccin por penetracin de aguja
Dolor referido tras la compresin del ndulo
Demostracin por EMG de actividad espontnea caracterstica
Restriccin de la movilidad de los msculos afectados por dolor.

Debilidad muscular sin atrofia (Tabla 2).
Existen otros mtodos que podran contribuir a la identificacin de
los PT:
415
Dolor Miofascial
Dolormetros. Cuantifican la sensibilidad del PT, resultando tiles

para diagnstico y tambin para valoracin de la respuesta al
tratamiento. Se aplican perpendicularmente a la zona de mxima
sensibilidad hasta que el paciente refiera dolor. Una diferencia de
ms de 2 kg/cm2 entre el supuesto PT y el punto correspondiente contralateral se considera anormal.
Electromiografa. Pone de manifiesto el aumento de actividad
elctrica espontnea en el PT, que parece corresponderse con
placas motoras terminales disfuncionales con exceso de acetilcolina. Observamos potenciales de baja amplitud, denominados actividad elctrica espontnea (AEE). Tambin podemos observar
potenciales en forma de espiga.
Ultrasonidos de alta resolucin. Permiten visualizar la respuesta
espasmdica de la banda tensa cuando se estimula el PT.
Termografa. Puede mostrar reas de incremento de la temperatura cutnea en la zona que recubre los PT activos.
Otros estudios complementarios no aportan datos especficos del sndrome, salvo que existan enfermedades comrbidas que contribuyan a su
cronificacin, como dficits nutricionales o alteraciones metablicas.
Siempre debe realizarse el diagnstico diferencial con:
Diagnstico diferencial:
Polimiositis/dermatomiositis.
Artritis.
Tendinitis/bursitis/tenosinovitis.
Esclerosis mltiple.
Neuralgias.
Enfermedad de Mnire.
Tortcolis.
Polineuropatas.
Infeccin de partes blandas.
416
Tratamiento
Ha de ir encaminado a:
Inactivacin de PT, como forma de abordaje inmediato del
crculo vicioso perpetuado por el dolor.
Correccin de factores que puedan desencadenar o perpetuar
el sndrome, orientado al estiramiento muscular.
Para todo ello disponemos de diferentes estrategias teraputicas:
Eliminacin de PT:
Tcnicas manuales:

Traccin y spray con fluorocarbono seguido de calor.
Relajacin postisomtrica de msculos contrados.
Compresin isqumica de los puntos desencadenantes.
Ultrasonidos.
Estimulacin elctrica transcutnea (TENS) (vase captulo 9).
Tcnicas invasivas.
Inyeccin de los PT. Es una tcnica sencilla. Alivia el dolor al producir una interrupcin fisicoqumica de las vas reflejas en el origen
del proceso nociceptivo. Es til cuando hay pocos PT y cuando el
msculo no puede distenderse a causa de un dolor excesivo.
Se localiza el PT, se fija entre dos dedos y se introduce una
aguja 25-27 G perpendicularmente a la piel. Cuando el paciente
nota el dolor ms intenso, es indicativo de que se ha alcanzado
el PT. Se inyectan 0,5-2 ml del anestsico local (AL). Los ms
utilizados son: lidocana o mepivacana 0,25-0,5%, ropivacana
0,2-0,375% y bupivacana 0,25-0,375%.
Inyeccin del PT con anestsico local y/o corticoides. Un volumen de 2-3 ml parece igual de efectivo que volmenes mayores,
417
Dolor Miofascial
con la ventaja aadida de ser menos doloroso y mucho ms selectivo. Las inyecciones no se deben repetir con una frecuencia
menor de 1 semana. En algunos estados miofasciales crnicos
puede ser preciso realizarlas peridicamente de por vida.
Inyeccin del PT sin anestsico local (puncin fra). La insercin
de una aguja en el PT puede ser tan efectiva como la inyeccin
de anestsico local.
El alivio del dolor, sensibilidad y espasmo muscular persisten varias
horas despus del tratamiento, pudiendo durar hasta 7 das. En pacientes con dolor intenso asociado con activacin de PT latentes pueden ser
necesarias entre 3-6 semanas de tratamiento intensivo.
Se recomienda mezclar corticoide con un AL para la inyeccin de PT
en pacientes con inflamacin de tejidos blandos y en los pacientes que
presentan ulceraciones del msculo despus de la inyeccin. Los corticoides pueden producir sensacin urente en el rea de inyeccin a las
24-48 h de la misma. Se recomienda un mximo de tres infiltraciones.
Como novedad, se encuentra la utilizacin de la radiofrecuencia
pulsada para desactivar el PT (vase captulo 11).
Toxina botulnica (vase ms adelante).
Tratamiento farmacolgico
Analgsicos, antiinflamatorios y relajantes musculares
Podran contribuir al confort del paciente. En la fase aguda los AINE
son los de eleccin, pero en la fase crnica se recomienda el uso de
otros analgsicos tipo tramadol.
Antidepresivos
Alivio sintomtico potencial en los sndromes cronificados. La amitriptilina o los inhibidores no selectivos tipo duloxetina, si la primera
produce excesivos efectos secundarios, son los frmacos a utilizar (vase captulo 5).
Ejercicios de estiramiento
tiles a largo plazo para mantener los PT desactivados y para prevenir recurrencias. Muy importante corregir los factores desencadenantes
418
como las malas posturas o las posiciones forzadas que se realizan diariamente.
Apoyo psicolgico
Podra ser beneficioso cuando el estrs es un factor contribuyente
en la perpetuacin del sndrome.
Toxina botulnica
Concepto y propiedades farmacodinmicas
La toxina botulnica es una neurotoxina elaborada por un bacilo
grampositivo, anaerobio y esporulado llamado Clostridium botulinum.
Existen siete tipos de toxina, de los cuales la toxina botulnica de tipo
A es la que est siendo utilizada ms ampliamente en la clnica. Su
accin tiene lugar a nivel de las uniones neuromusculares, ya que la
toxina bloquea la transmisin colinrgica perifrica en las uniones
neuromusculares por una accin presinptica en un lugar prximo al
de la liberacin de acetilcolina. La toxina acta en el nervio o en la terminacin nerviosa, antagonizando las acciones provocadas por el calcio,
que culminan en la liberacin del transmisor. No afecta a la transmisin
colinrgica posganglionar o a la transmisin simptica posganglinica.
La accin de la toxina tiene tres etapas: un paso vinculante inicial en
el que la toxina se une rpida y vidamente a la membrana del nervio
presinptico. A continuacin tiene lugar un estadio de internalizacin
en el que la toxina cruza la membrana presinptica sin que se instaure
la parlisis y, finalmente, la toxina inhibe la liberacin de acetilcolina al
interrumpir el mecanismo de liberacin de acetilcolina mediado por
el calcio, disminuyendo, en consecuencia, el potencial de placa y causando la parlisis. La recuperacin de la transmisin del impulso tiene
lugar gradualmente a medida que las nuevas terminaciones se regeneran
y se establece el contacto con la placa motora postsinptica, proceso
que dura de 6-8 semanas.
Propiedades farmacocinticas
Los estudios farmacocinticos con la toxina botulnica en los animales tuvieron la dificultad de la elevada potencia, las pequeas dosis que
se emplean, el alto peso molecular del producto y la dificultad de marcar la toxina para producir una actividad especfica suficientemente alta.
419
Dolor Miofascial
Los estudios realizados con toxina marcada con yodo-125 han demostrado que la unin al receptor es especfica y saturable, y que la alta
densidad de los receptores de la toxina es un factor que contribuye a la
elevada potencia. Las respuestas a las dosis y a los tiempos en monos
mostraron que a bajas dosis hay una demora de 2-3 das, con efectos
mximos que se aprecian a los 5-6 das de la inyeccin. La duracin de
la accin, medida como cambio en la alineacin ocular, y la parlisis
muscular variaron entre 2 semanas y 8 meses. Este patrn se ha observado tambin en el hombre, y se atribuye al proceso de unin, internalizacin y cambios en la unin neuromuscular.
Bases del uso de la toxina botulnica
Alivio del espasmo muscular de naturaleza crnica
El mecanismo primario de la toxina botulnica es el bloqueo de la
liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas colinrgicas. Fuera de ello, sin embargo, su utilidad en la reduccin del dolor
observada en una serie de procesos est menos clara. Si el dolor
obedece a una contraccin muscular prolongada, directa o indirectamente, es probable que la relajacin del msculo sea beneficiosa y
permita la recuperacin y facilite la fisioterapia. Por lo tanto, el objetivo es lograr una relajacin progresiva de los msculos efectores,
con descompresin de los nervios asociados y alivio del dolor muscular. El periodo de latencia entre la inyeccin y los signos inequvocos de mejora es variable, pero suele oscilar entre 3-10 das. Si no
se aplica fisioterapia, la duracin de la mejora es, por lo general, de
unos 3 meses.
Efectos analgsicos directos sobre los nervios sensitivos y los husos musculares
Aunque hay informes anecdticos de un efecto analgsico directo de
la toxina botulnica, presumiblemente mediado por su interaccin con
fibras sensitivas, no existen datos que lo confirmen, por lo cual sigue
siendo un campo de inters en estudio actualmente.
Indicaciones en la unidad del dolor
El tratamiento satisfactorio del dolor, en particular el dolor crnico,
requiere una estrategia multidisciplinaria en la que intervengan espe-
420
cialistas de diversos campos. Este planteamiento en equipo tiene por

objeto optimizar las cualidades, la experiencia y las perspectivas de los
individuos implicados. En ocasiones, puede plantear dificultades a la
hora de alcanzar un consenso en cuanto al tratamiento, o incluso respecto al diagnstico, de procesos que son difciles de evaluar con objetividad y cuyas caractersticas anatomopatolgicas y etiolgicas suscitan
controversia. Puede ser que haya pocas causas de dolor crnico cuyo
diagnstico, y, por lo tanto, el fundamento de su tratamiento, resulten
ms polmicos que el sndrome miofascial.
Ante la etiologa tan poco definida de estos cuadros, que va desde un
origen traumtico, inflamatorio, neurgeno e, incluso, psicolgico, el
planteamiento pragmtico debe guiarse por los resultados satisfactorios
del tratamiento. En la actualidad existen estudios sobre la utilidad de
la toxina botulnica en el tratamiento del sndrome de dolor miofascial,
que es la indicacin ms importante del tratamiento con toxina botulnica tipo A en la unidad del dolor.
Como ya se conoce, el dolor crnico producido por el sndrome de
dolor miofascial es una fuente significativa de incapacidad, prdida de
eficiencia en el trabajo y disminucin de la calidad de vida. Con tratamiento convencional, los episodios suelen durar 12 meses o ms. Una
sola inyeccin de toxina botulnica, seguida de un ciclo intensivo de
fisioterapia, puede dar como resultado una mejora significativa en 1-3
meses, con un ahorro considerable en el tratamiento, la medicacin y
los costes laborales.
Principios del tratamiento con toxina botulnica de tipo A
Diagnstico
La evaluacin clnica debe comprender una exploracin fsica completa, anlisis bioqumicos y hematolgicos habituales, y otras pruebas
complementarias a valorar, tales como ecografa abdominal (sobre todo
para excluir enfermedades malignas), tomografa computarizada (TC) o
resonancia magntica (RM) y electromiografa, para establecer el diagnstico de sndrome de dolor miofascial de un msculo especfico.
Procedimiento
Inyeccin de anestsico local y toxina botulnica de tipo A.
421
Dolor Miofascial
Programa de rehabilitacin
ste es un componente extremadamente importante del tratamiento global. Tras la inyeccin se debe seguir un programa especializado
de estiramiento muscular pasivo y luego activo.
Seleccin de pacientes
Existen dos grupos de pacientes potencialmente ideales para el tratamiento con toxina botulnica: los que presentan dolor crnico en el
cuello, el hombro o la porcin inferior de la espalda, y aquellos que
sufren lesiones subagudas (por latigazo) en el cuello. Los candidatos no
deben tener signos de traumatismo evidente o de enfermedades degenerativas, neoplsicas o reumatoideas de las vrtebras, los discos intervertebrales o los msculos pararraqudeos. El diagnstico diferencial
ms frecuente es la compresin de las races nerviosas debida a herniacin de un disco intervertebral, entidad que se debe excluir mediante
TC y RM, en el nivel indicado por el patrn de dolor irradiado.
Posologa y tcnica de inyeccin
Localizacin del msculo adecuado
Para la identificacin precisa de los msculos apropiados para la
inyeccin existen diversas tcnicas. No obstante, en el caso de los msculos profundos de la regin lumbar, la palpacin manual parece inadecuada y la electromiografa es poco til, sobre todo en el psoas ilaco.
La radiografa con inyeccin de contraste puede ser suficiente, aunque
la mejor solucin es el uso de TC o la radioscopia, tanto para la localizacin inicial como para orientar con exactitud la aguja en inyeccin en
el centro del msculo. En condiciones ideales, la inyeccin se debe
aplicar en las zonas que contienen mayor concentracin de placas motoras para conseguir un efecto mximo de la toxina botulnica. Sin
embargo, puesto que todava no se dispone de cartografa de estos puntos, la punta de la aguja se coloca en el centro del vientre muscular,
donde se presume una mayor concentracin de placas motoras (punto
motor). La inyeccin de la toxina botulnica en un volumen relativamente grande (5-10 ml) ayuda a garantizar que la toxina se difunda con
rapidez en el punto motor, si la inyeccin en esta zona ha sido lo suficientemente precisa. Para tratar msculos individuales y grandes, con
una dosis de 100 UI sera suficiente. Por lo general, inyectamos primero
422
el anestsico local, puesto que, aparte de facilitar el procedimiento, es

til para confirmar el diagnstico y la exactitud de la inyeccin. Uno de
los rasgos caractersticos del sndrome de dolor miofascial (al contrario
de la fibromialgia) es su sensibilidad al anestsico local.
El procedimiento habitual es el siguiente (dependiendo del msculo
a tratar):
Msculo piramidal de la pelvis (Fig. 11). La posicin del

msculo se confirma con control Rx y contraste o TC (localizar la celda superior del cotilo: 2 cm superior y 2 cm hacia el
sacro). Se inserta perpendicularmente una aguja de punta
roma de calibre 20-22 a lo largo de unos 3-4 cm y se confirma
su trayecto y posicin mediante TC o escopia. A continuacin,
la aguja se inserta hasta una profundidad de 5-7 cm haciendo
contacto seo; de nuevo se confirma la posicin de la punta
por TC u observando la forma fusiforme del msculo por escopia (Fig. 15). Se inyectan 100 unidades de toxina botulnica
tipo A.
Msculo psoas ilaco (Fig. 10): la posicin del msculo se

confirma con control y contraste por radioscopia o TC. En
posicin AP, se localiza el punto medio de la lnea que une las
apfisis laterales de L4 y L5 (aproximadamente 5 cm por fuera de apfisis espinosa de L3). Se inserta perpendicularmente
una aguja de punta roma de calibre 22-6 de 150 mm. En posicin de visin lateral, se profundiza la aguja hasta el punto
medio del cuerpo vertebral. Se inyectan 0,5 ml de contraste
radiolgico.
Bajo escopia en visin AP, se ven las fibras musculares (Fig. 16);
en la visin lateral, el msculo se ve por encima del 1/3 anterior
del cuerpo vertebral.
Se inyecta la toxina botulnica 100 UI.
423
Dolor Miofascial
Msculo cuadrado lumbar (Fig. 8): bajo visin por radioscopia o TAC, en visin AP se realiza una puncin perpendicular 2 cm por encima del punto ms alto de la cresta ilaca y
de la espina ilaca postero-superior. coincidiendo con el disco
L4-L5.
Introducimos la aguja de 22-6 de 90 mm en ese punto, y
en visin lateral avanzamos hasta que llegue a las lminas
de L4.
En posicin AP inyectamos 0,5 ml de contraste radiolgico,
dibujndose las fibras verticales (ileocostales) u oblicuas (iliolumbares) (Fig. 17). Se inyectan 100 UI de toxina botulnica.
Msculos superficiales de la regin laterocervical. Nos referimos generalmente al msculo trapecio, escalenos y romboi-des
(Fig. 13). La localizacin de los puntos gatillo de estos msculos
es aconsejable realizarlo mediante EMG. Las dosis recomendables
oscilan entre 20-50 UI en cada zona, pudindo-se bloquear varias
zonas de un mismo msculo. Se recomienda no exceder de las
100-150 UI por msculo.
Tratamiento tras la inyeccin

La rehabilitacin posterior a la inyeccin es la parte ms crtica y
ms difcil del procedimiento teraputico global. Un programa de fisioterapia es crucial para el restablecimiento funcional completo de los
msculos lesionados y la prevencin de la reaparicin de la lesin y del
dao en otros tejidos. El estiramiento pasivo parece ser particularmente eficaz en la fase inicial crtica del tratamiento postinyeccin. El objetivo es suprimir las contracturas o restricciones miofasciales, aplicar
masaje y relajar los msculos, y a continuacin estirar y aumentar el
arco de movimiento de los msculos, tendones y ligamentos alrededor
de la columna vertebral.
424
Una vez se puede tolerar el dolor, se deben iniciar ejercicios de estiramiento activos. El fin es fortalecer los msculos de apoyo y de
contraccin simultnea que rodean los msculos lesionados, corregir
las asimetras posturales debidas a los intentos de proteger los msculos
dolorosos, y estabilizar la musculatura pelviana, abdominal o del hombro. Los ejercicios deben mejorar la postura y restablecer los reflejos
tendinosos y articulares normales.
Efectos adversos
Los efectos colaterales de una inyeccin precisa de dosis apropiadas
de toxina botulnica de tipo A son raros. En el caso de las inyecciones
en el escaleno anterior, se puede producir debilidad muscular transitoria en forma de disfona o disfagia leves (en el 29% de pacientes). En
otras indicaciones, se ha descrito una reaccin gripal leve y transitoria.
Durante el tratamiento del blefarospasmo y espasmo hemifacial puede
aparecer diplopa o sntomas que reflejen la dispersin del efecto de parlisis hacia los msculos de la parte media de la cara, que generalmente desaparecen entre 2-4 semanas ms tarde.
Para la toxina botulnica no existe un antdoto especfico.
El problema principal de las inyecciones reiteradas es la estimulacin de una respuesta inmunitaria a la toxina que genera anticuerpos
neutralizantes, pero con incidencia muy baja (menor del 4%), incluso
aunque se vuelvan a inyectar grandes dosis cada 3-6 meses. Con el fin
de reducir al mnimo el nmero de pacientes que requiriese una nueva
inyeccin, se debe realizar una combinacin adecuada toxina-fisioterapia. En aquellos en que es necesaria una nueva reinyeccin, limitar el
nmero de ciclos teraputicos de 1-3/ao no provoc que una falta de
respuesta secundaria constituyese un problema. Adems, se ha comprobado en algunos estudios que, en pacientes resistentes a la toxina botulnica tipo A, la toxina botulnica tipo B mejora el cuadro en pacientes
con distona cervical comparado con placebo.
Otras indicaciones de la toxina botulnica tipo A
Tratamiento del sndrome de Costen
y del dolor temporomandibular
Se ha utilizado la toxina en el tratamiento del dolor facial debido a
hiperactividad de los msculos de la masticacin. Tras excluir primero
425
Dolor Miofascial
causas oclusales de dolor temporomandibular, artritis de la articulacin

temporomandibular y atrapamiento de nervios locales, la estrategia
consiste en inyectar primero en los msculos maseteros y temporales.
Si con ello no se consigue aliviar el dolor ni los signos de rechinamiento mandibular, a continuacin inyectamos en los msculos pterigoideos
bajo gua de TC.
Tratamiento de la cefalea tensional
La toxina se utiliza para relajar los msculos pericraneales (presunto origen de la cefalea).
Tratamiento del blefarospasmo
Se trata de forma bilateral (120 UI de toxina botulnica tipo A en
cada ojo). Se puede esperar alivio de los sntomas a partir de los 2-4
das, con un efecto mximo dentro de las 2 semanas posteriores a la
administracin.
Tratamiento de la migraa
En diferentes trabajos la toxina botulnica tipo A se ha mostrado
como un tratamiento bien tolerado para la migraa. La respuesta en
estos casos depende, sobre todo, de caractersticas previas de la propia
migraa, como la frecuencia del cuadro. La hiptesis del mecanismo
de accin de la toxina no slo se atribuye a la inhibicin colinrgica,
sino que tambin existe un bloqueo a nivel del sistema nervioso parasimptico.
A modo de resumen, el tratamiento sera:

Eliminacin de los puntos trigger.
Tratamiento farmacolgico: relajantes musculares, analgsicos (AINE, tramadol), antidepresivos.
Correccin de los factores desencadenantes.
426
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427
Dolor Miofascial
Puntos trigger o puntos gatillo ms frecuentes
Figura 2. Msculo infraespinoso.
428
Figura 3. Msculo pectoral mayor y menor.
429
Dolor Miofascial
Supinador largo
Cubital posterior
Segundo radial
externo
Figura 4. Musculatura epicondlea.
Figura 5. Musculatura angular del omplato.
430
Primer radial
externo
Figura 6. Msculo esternocleidomastoideo.
Figura 7. Msculo escaleno.
431
Dolor Miofascial
Profundo
Superficial
Profundo
Figura 8. Msculo cuadrado lumbar.
1
2
1
2
Superficial
Figura 9. Msculo cuadrado lumbar.
432
Figura 10. Msculo psoas ilaco.
TrP2
TrP1
Figura 11. Msculo piramidal.
433
Dolor Miofascial
PG2
PG1
Figura 12. Msculo cudriceps y vasto interno.
TrP
TrP
TrP
434
TrP
TrP TrP
TrP
TrP
TrP
TrP
Figura 13. Musculatura vasto externo.
Peroneo
lateral
largo
Peroneo
lateral
corto
Peroneo
anterior
Figura 14. Msculo peroneo.
Figura 15. Infiltracin del

msculo piramidal.
435
Dolor Miofascial
Figura 16. Localizacin del

msculo psoas por estimulacin y comprobacin bajo visin radioscpica con contraste para la administracin de
toxina botulnica.
Figura 17. Visualizacin del msculo cuadrado lumbar con contraste.
436
Captulo
22
Dolor en el paciente con cncer

Jordi Prez, Rubn Martnez y Lus Aliaga
Introduccin
El dolor es uno de los sntomas ms temidos en los pacientes con
cncer. Su prevalencia ha sido estimada en diferentes estudios y metaanlisis, con rangos variando entre el 52-77%. Recientemente se analizaron los estudios publicados entre 1966-2005 estratificando la prevalencia, segn el origen del carcinoma o segn el grupo de enfermedad
(Tabla 1).
Con frecuencia, el tratamiento del dolor oncolgico es inadecuado o
no se proporciona correctamente debido a una serie de motivos, entre ellos:
ignorancia sobre los agentes teraputicos capaces de suprimir el dolor;
deformacin cultural del mdico, que considera que el sntoma dolor es
inevitable, y problemas legales que dificultan la utilizacin de los frmacos analgsicos opioides.
Cuando la masa tumoral se hace insensible a los tratamientos y
progresa dando lugar a sufrimientos fsicos y psicolgicos, una manera
de proceder de forma concreta y til es la terapia analgsica.
Tipos de dolor
Los diferentes tipos de dolor presentes en el paciente oncolgico se
clasifican segn criterios fisiopatolgicos en: dolor somtico, visceral o
neuroptico. Esta diferenciacin se basa en los sntomas y en el tipo de
afectacin tisular; en su detrimento cabe destacar que a menudo los
pacientes no presentan un solo tipo de dolor sino la combinacin de
varios (Fig. 1).
Dolor somtico
Se asocia a la invasin por masa tumoral de nociceptores perifricos. A
nivel molecular, se produce una inflamacin con liberacin de prostaglan-
Dolor en el Paciente con Cncer
Tabla 1. Prevalencia del dolor estratificada segn las diferentes etiologas

neoplsicas y los tipos de pacientes
Tipo de cncer
Cabeza y cuello
Gastrointestinal
Pulmn/bronquios
Mama
Urogenital
Ginecolgico
Tras tratamiento curativo
Grupo de pacientes
Durante el tratamiento antineoplsico
Con enfermedad avanzada, metastsica
o terminal
Media de todos los grupos
Prevalencia del dolor (IC 95%)

70%
59%
55%
54%
52%
60%
33%
(51-88%)
(44-74%)
(44-67%)
(44-64%)
(40-60%)
(50-71%)
(21-46%)
Prevalencia del dolor (IC 95%)

59% (44-73%)
64% (58-69%)
53% (43-63%)
Se excluyeron de la revisin aquellos pacientes en remisin de la enfermedad neoplsica,

independientemente o no de que tuvieran dolor.
Modificada de Van den Beuken-Van Everdingen M, De Rijke J, Kessels A, Schouten H,
Van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of
the past 40 years. Ann Oncol 2007; publicado on-line el 12 de marzo.
dinas que generan y perpetan la nocicepcin. De forma secundaria, las

prostaglandinas producen un aumento de protena cinasa A que paralelamente se asocia a un aumento de la corriente a travs de canales de sodio
tetrodoxina resistente y a una disminucin en canales de potasio. Paralelamente, la activacin de prostaglandinas tambin inhibe el receptor glicinrgico que posee propiedades inhibitorias. En conjunto se genera una
liberacin de neurotransmisores excitatorios como la sustancia P, la bradicinina y la protena relacionada con el gen de la calcitonina (CGRP).
El tratamiento se basa en agentes farmacolgicos antiinflamatorios,
opioides y, cuando sea posible y ante todo, tratar la masa con terapia
antineoplsica dirigida.
Dolor neuroptico
Se produce secundariamente a compresin nerviosa, lesin por invasin de troncos nerviosos o por afectacin del sistema nervioso simptico.
438
Somtico
35%
13%
17%
Visceral
2%
9%
Neuroptico
Figura 1. Prevalencia de los diferentes tipos de dolor segn la fisiopatologa

(modificada de una tabla de Chang VT, Janjan N, Jain S, Chau C. Update in cancer
pain syndromes. J Palliat Med 2006;9(6):1414-34).
A nivel molecular, existe un gran inters en identificar los receptores

involucrados en la generacin y mantenimiento del dolor neuroptico
oncolgico.
Un breve resumen de los mecanismos fisiopatolgicos se expone a
continuacin.
Regulacin al alza anmala en neuronas sensitivas de canales del
sodio sensibles a la tetrodoxina y a la baja de los resistentes provocando aumento de la actividad ectpica (p. ej. en fibras amielnicas, dolor
quemante; en fibras gruesas, dolor lancinante).
En neuronas sensitivas, a nivel perifrico hay cambios fenotpicos
de las fibras A con expresin anmala de neuropptidos (sustancia P
y CGRP, que son de fibras C).
En el ganglio de la raz dorsal se generan sinapsis anmalas con
neuronas simpaticomimticas, acompaado de una regulacin al alza
de receptores adrenrgicos que generan en conjunto el desarrollo y persistencia de dolor mantenido por el simptico.
A nivel espinal, las fibras A realizan conexiones errneas con neuronas de segundo orden en la lmina II (regiones nociceptivas), alterando la transmisin de la sensibilidad tctil y transformndola en
dolor (anodinia). La liberacin de sustancias alggenas excitatorias (p. ej.
439
sustancia P, CGRP y glutamato) potencia la despolarizacin neuronal y,

secundariamente, la fosforilacin de los receptores de la N-metil-D-aspartato (NMDA), que es responsable de una hiperexcitabilidad generalizada que se traduce en hiperalgesia y alodinia.
Los circuitos descendentes inhibitorios se afectan negativamente,
por ejemplo, la desaparicin de interneuronas glicinrgicas y gabargicas de las lminas II espinales.
El tratamiento del dolor neuroptico presenta mucha variedad entre
medidas no farmacolgicas como el TENS o la terapia fsica hasta agentes farmacolgicos o tcnicas neuroablativas. Los agentes farmacolgicos
incluyen los anestsicos locales, anticonvulsivantes o los antidepresivos.
Es sabido que los opioides provocan la disminucin de la sensibilidad
nerviosa, aunque con un balance ventajas-desventajas poco favorable
(vase captulo 17).
Dolor visceral
Se observa con mayor frecuencia en pacientes con tumores abdominales y plvicos. La patofisiologa de ese dolor explica que las fibras
sensitivas intestinales son del tipo amielnico, y pueden detectar la
distensin y probablemente la inflamacin y la isquemia. Existen dos
tipos de fibras nerviosas en el intestino: las vagales aferentes y las espinales aferentes. Las vagales se localizan en la mucosa (se activan con
la inflamacin o la lesin directa) o en la capa muscular (se activan con la
distensin); las espinales tambin se localizan en varias estructuras de
las capas intestinales y transmiten al sistema nervioso central la sensacin de molestia o dolor. Se ha puesto especial inters en averiguar si
los receptores opioides desempean un papel selectivo en la reduccin
de este dolor. Tambin se ha postulado que el octetrido (un anlogo de
la somatostatina) pudiera ser un analgsico a travs de acciones centrales o perifricas.
El dolor visceral suele estar presente en pacientes con tumores
abdominales en los que se produce distensin. Los pacientes reflejan
dolor sordo con calambres difcil de localizar anatmicamente. El tratamiento se basa en utilizar los frmacos siguiendo la escala analgsica
de la OMS, y como terapia intervencionista se encuentran los bloqueos de
las cadenas simpticas, puesto que son los nervios que transportan la
sensibilidad de estas estructuras y la infusin de frmacos espinales.
440
Base craneal (14%)
Vrtebras (69%)
Pelvis (41%)
Fmur proximal (41%)
Figura 2. Localizacin de metstasis y prevalencia.
Sndromes de dolorasociados
a cuadros neoplsicos
Otra clasificacin se basa en los sndromes de dolor neoplsicos en
el entendimiento de que cada uno es la combinacin de varios factores fisiopatolgicos que le confieren un carcter sintomatolgico nico.
Metstasis seas
Las neoplasias metastatizan con frecuencia en los huesos, del 30-70%
de los pacientes tienen M1 seas en el momento del diagnstico de neoplasia y hasta el 80% en el momento del fallecimiento. Las neoplasias
que ms presentan esta invasin son las de mama, rin, pulmn y
prstata, particularmente cuando el estadio de la enfermedad es avanzado. Los huesos sobre los que asientan las metstasis y la frecuencia
estimada se muestran en la figura 2.
441
Los problemas mdicos asociados a dolor por la presencia de me

tstasis seas son: hipercalcemia, factores mecnicos (fractura sea,
infiltracin peristea, compresin nerviosa, compresin espinal y contraccin muscular reactiva) y factores neurolgicos (invasin espinal).
El manejo de una metstasis sea es, por definicin, paliativo e,
independientemente del tratamiento de la neoplasia primaria, consiste
en proporcionar analgesia efectiva y prevenir el riesgo de fracturas
patolgicas.
El dolor esqueltico secundario a las metstasis es la causa ms
frecuente de dolor en el paciente neoplsico, y dos tercios de pacientes
con esta complicacin refieren presencia de dolor intenso e incapacitante. La estrategia analgsica consiste en asociar a la analgesia convencional, siguiendo los preceptos de la OMS, otras terapias analgsicas
como bifosfonatos, radioterapia y hormonoterapia.
La analgesia sistmica se basa en la combinacin de antiinflamatorios con otros opioides. El uso de AINE inhibe la ciclooxigenasa, disminuyendo el edema que provoca un aumento doloroso de la presin intrasea, y la sensibilizacin atribuida a las prostaglandinas. Los AINE
se administran durante periodo limitado de tiempo para disminuir los
efectos secundarios asociados, teniendo en cuenta que estos pacientes
son ms susceptibles de presentarlos. Cuando la analgesia conseguida no
es suficiente se deben utilizar frmacos ms potentes como los opioides.
Los bifosfonatos ayudan a prevenir y tratar las complicaciones relacionadas con las metstasis seas, inhibiendo la maduracin y funcin
de los osteoclastos, produciendo apoptosis. Debido al efecto sobre los
osteoclastos, los bifosfonatos se introdujeron como tratamiento de metstasis osteolticas como las del mieloma mltiple o mama. Posteriormente, visto que las metstasis osteoblsticas asocian un alto recambio
con aumento tambin de resorcin sea, su uso se ha generalizado.
El clodronato a dosis de 1.600 mg/d consigue reducir el nivel de
dolor y el consumo de analgsicos en metstasis osteolticas secundarias
a tumores de mama o mieloma mltiple. En comparacin con el pamidronato, el clodronato es menos eficaz como analgsico en tratamien
tos de 3 meses de duracin. El pamidronato se administra de rutina de
forma endovenosa en dosis de 90 mg/3-4 semanas. Su eficacia como
analgsico se ha comparado en pacientes con metstasis osteolticas secundarias a cncer de mama, prstata y mieloma mltiple. El zolendronato
442
tambin se administra endovenoso, la eficacia analgsica de 4 mg/3-4 semanas durante varios meses se ha demostrado eficaz sobre el placebo
en metstasis de cnceres de mama, prstata y mieloma mltiple. El ibandronato se administra por va oral (50 mg) o endovenosa (6 mg) para
la prevencin eficaz del dolor de metstasis seas por cncer de mama
durante tratamientos de 2 aos de duracin. La principal ventaja de este
ltimo radica en presentar menor nefrotoxicidad que los antes descritos.
La falta de estudios comparando la eficacia analgsica de los bifosfonatos entre s hace que no se disponga de suficiente evidencia cientfica para elegir uno u otro de los descritos, siendo todos de demostrada eficacia analgsica frente a placebo como analgsicos en pacientes
con dolor esqueltico secundario a metstasis osteolticas.
La calcitonina inhibe la reabsorcin de sodio y calcio en los tbulos
renales y reduce la resorcin sea mediada por los osteoclastos. A pesar
de estos mecanismos, su efectividad es limitada por su corto efecto
teraputico y por la rpida taquifilaxia que asocia.
La radioterapia presenta una efectividad entre el 65-100% segn las
series publicadas, pero con una duracin de efecto transitoria. Esta terapia se indica en casos de riesgo de fractura patolgica y en presencia
de compresin medular. La analgesia se obtiene a menudo con dosis
relativamente bajas gracias a un efecto reductor de masa tumoral, inhibicin de la produccin de factores inflamatorios tumorales, inhibicin
directa de osteoclastos y estimulacin de la respuesta inmunitaria.
Existen tres modalidades de radioterapia analgsica: la radiacin
localizada que se indica en casos con menos de cuatro M seas sin
evidencia de M parenquimales. Las evidencias indican que con pocas
sesiones y poca radiacin acumulada se consigue analgesia efectiva. La
radiacin de campo amplio se utiliza para irradiar hemicuerpos (in
feriores o superiores). De forma evidente, la dosis total administrada es
superior, y con ello aumentan los efectos secundarios. Los radioisto
pos son utilizados de forma prioritaria en casos de M1 seas, puesto
que al administrarse por va venosa tienen tropismo aumentado por el
tejido seo. La administracin de la radiacin es menos precisa pero a
la vez es un tratamiento menos txico.
La hormonoterapia se basa en la existencia de poblaciones de tejido
tumoral hormonodependiente y en la inhibicin de su crecimiento
443
mediante frmacos. Las metstasis de tumores hormonodependientes

se asocia a una ms lenta progresin de la enfermedad y mayor supervivencia. Los tumores que se benefician de tratamientos como los estrgenos o los bloqueantes de la sntesis o los receptores andrognicos
son los de mama, endometrio y prstata.
Metstasis cerebrales
Son la forma ms prevalente de tumor cerebral (Oneschuk D, Bruera E, 1998). Las neoplasias primarias ms frecuentes son: pulmn, mama,
melanoma, tracto gastrointestinal y genitourinario. La localizacin del
las M1 cerebrales se distribuye en hemisferios cerebrales (80%), cerebelo (15%) y tronco cerebral (5%). Suelen localizarse ms frecuentemente en lbulos frontales y parietales que en occipitales, y la cefalea
suele ser de predominio diurno.
La presentacin clnica puede ser mltiple, siendo lo ms frecuente
la presencia de alteraciones neurolgicas. La cefalea aparece en el 50%
de los pacientes, sobre todo en presencia de M1 mltiples y de localizacin occipital.
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica, pero de forma
concomitante hay que administrar corticoides para reducir el edema
vasognico alrededor de la metstasis. El corticoide de eleccin es la
dexametasona, por tener menor poder mineralocorticoide y por poderse administrar cada 12 h.
Plexopatas
La plexopata se presenta en el contexto de cuadros de cncer avanzado. La de localizacin cervical se asocia a tumores de nasofaringe, la
plexopata braquial ocurre en carcinomas de pulmn y de mama, y la
lumbosacra se asocia a tumores colorrectales y ginecolgicos, sarcomas
y linfomas. Una de las causas de plexopata asociada a neoplasia es la
secundaria al tratamiento radioterpico, especialmente en el territorio
braquial tras radiacin de la caja torcica y la axila. A nivel lumbosacro, paralelamente a un origen similar debido a radioterapia de regiones plvicas, la plexopata puede deberse a infiltracin tumoral de la
mdula espinal, del plexo o de los nervios perifricos.
Independientemente de la localizacin, la plexopata se caracteriza por
dolor intenso y discapacitante de difcil manejo. De forma tarda aparecen
444
signos neurolgicos deficitarios en el territorio inervado. El tratamiento

consiste en radioterapia, quimioterapia y tratamiento sistmico, siendo
una buena indicacin la administracin espinal del frmaco.
Compresin medular
Es una urgencia mdica que aparece en un 5-10% de los pacientes
con cncer. Es fundamental realizar un diagnstico precoz para evitar
el desarrollo de secuelas neurolgicas permanentes.
El diagnstico clnico de sospecha vara entre molestias de espalda,
dolor con el supino, leve debilidad, hormigueo o disfuncin erctil. Con
la progresin de la compresin, los sntomas empeoran, llegando a paresia y parlisis, entumecimiento, incontinencia o retencin urinaria o
fecal. A destacar que la progresin desde el inicio de los sntomas hasta la aparicin de clnica grave puede ser muy rpida, incluso de horas.
El diagnstico clnico se ha de apoyar con tcnicas de imagen, siendo la resonancia magntica o la tomografa axial computarizada las de
eleccin. La mayora de las compresiones medulares se observan en
segmentos torcicos.
El tratamiento de urgencia es la administracin endovenosa de metilprednisolona o dexametasona a dosis altas para reducir el edema
pericompresin. Secundariamente, se har radioterapia para reducir la
masa tumoral. A destacar que un 90% de los pacientes que inician el
tratamiento a tiempo (antes de presentar parlisis) se recuperan sin
secuelas del episodio.
Mucositis
La mucosistis oral cursa con edema y ulceracin que asocia dolor
intenso que impide la ingesta oral. La etiologa es consecuencia de tratamientos quimioterpicos y radioterpicos; la prevalencia es de un 15-40%
para el primer supuesto y de un 70-90% para el segundo. El inicio del
dolor vara segn sea debido a quimioterapia (inicio a los 3-5 das y resolucin lenta) o a radioterapia (inicio a la segunda semana, persistiendo
varias semanas).
El tratamiento se basa en una higiene adecuada, el uso de soluciones
orales de anestsicos locales como la lidocana viscosa, el cocimiento de
llantn o la benzocana en aerosol, y la administracin de analgsicos sistmicos, siendo una modalidad adecuada el uso de morfina en modo ACP.
445
Otros frmacos recientemente descritos para este problema son: palifermina (factor recombinante del crecimiento de queratinocitos), Saforis (suspensin de glutamina oral) y doxepina en colutorio (vase captulo 15).
Neuropata por antineoplsicos
En los enfermos de cncer, la neuropata generalmente es desencadenada por los agentes de la quimioterapia. Las partes del cuerpo que
ms afecta la neuropata relacionada con la quimioterapia son las manos
y los pies. Los agentes quimioterpicos de mayor neurotoxicidad son
los alcaloides de la vinca (vincristina y vinblastina), el cisplatino y el
taxol. La clnica consiste en dolor neuroptico distal en guantes y
calcetines, descrito en forma de quemazn con crisis de dolor lancinante. El tratamiento no difiere del disponible para el dolor neuroptico de otra etiologa, as los antidepresivos, anticonvulsivantes, cremas
anestsicas y capsaicina y opioides son los agentes farmacolgicos que
se administran de rutina a estos pacientes (vase captulo 17).
La estrategia teraputica
El dolor de causa oncolgica es un dolor crnico. El objetivo teraputico es eliminarlo o disminuirlo y, posteriormente, prevenirlo. Para lograrlo, es fundamental realizar una correcta valoracin clnica, mediante una
adecuada historia clnica del dolor, con exploracin fsica general y neurolgica, y la realizacin de las pruebas diagnsticas necesarias para confirmar el diagnstico clnico y planear un correcto abordaje teraputico.
Para conseguir un adecuado tratamiento del dolor oncolgico es
esencial observar siempre estos cuatro importantes puntos:
El dolor oncolgico se puede eliminar eficazmente en la gran
mayora de los casos.
La terapia analgsica del dolor oncolgico es fcil de realizar, incluso por personal no especializado, sobre todo en las fases iniciales.
La terapia del dolor oncolgico no tiene por qu ser prescrita,
realizada o gestionada siempre de forma exclusiva por especialistas de tratamiento del dolor.
Se puede abolir fcilmente el dolor oncolgico enseando a manejar unos pocos protocolos y unos cuantos mtodos sencillos y
utilizando un nmero reducido de frmacos.
446
Los objetivos de la analgesia deben incluir: aumentar las horas de

sueo sin dolor, aliviar el dolor durante el reposo, y aliviar el dolor en
bipedestacin y durante la actividad.
La administracin de los frmacos analgsicos en el dolor

oncolgico debe cumplir algunos principios fundamentales ampliamente reconocidos:
Administrar inicialmente una dosis de carga para inducir
la analgesia.
Atenerse en lo posible al esquema farmacolgico sugerido
por la OMS.
Dar preferencia a las vas oral o transdrmica.
Individualizar las dosis.
Eliminar el insomnio.
En caso necesario, prescribir dos analgsicos con mecanismos de accin diferentes.
Elegir el frmaco en funcin de la intensidad del dolor.
Administrar la analgesia de forma regular (a reloj), no a
demanda, proporcionando la posibilidad al paciente de administrarse dosis suplementarias o frmacos alternativos
para tratar el dolor episdico o mal controlado.
Evitar la administracin de placebos.
Prevenir e individualizar los efectos secundarios.
El xito de las directrices para el dolor oncolgico, establecidas

hace ya aos por la OMS, se ha debido a su sencillez y repetibilidad.
Estas indicaciones, actualmente aceptadas de una forma general,
disponen que el dolor sea combatido mediante el empleo secuencial
de tres categoras de frmacos que se sustituyen unos a otros de
acuerdo con una progresin gradual: AINE, opioides menores y opioides mayores.
447
El primer escaln de la OMS

Se aplica para dolores de intensidad leve-moderada.
La revisin sobre el uso de AINE en dolor oncolgico de E. Eisenberg, en 1994, revela que el 81% de los pacientes con cncer presentan
una intensidad de dolor entre moderada-intensa. Los estudios comparando una dosis nica de AINE contra el placebo muestran una superioridad de stos, logrando una analgesia similar a la de 5-10 mg de
morfina intramuscular. La analgesia lograda por aspirina y otros tres
AINE no difera entre ellos. No se obtuvo un efecto dosis-respuesta
convincente para los frmacos estudiados, y adems se confirm que
estos analgsicos presentan un efecto techo.
En conclusin y a nivel prctico, un AINE puede ser un

analgsico til en un paciente con dolor oncolgico de intensidad
moderada. Su accin analgsica se justifica en casos de dolor
seo, y su beneficio analgsico se potencia grandemente al combinarlo con opioides.
Se debe elegir el AINE en funcin de la finalidad que se persigue:

analgesia con metamizol, paracetamol, ketoprofeno/dexketoprofeno y
ketorolaco; antiinflamatorio con naproxeno, diclofenaco, ibuprofeno,
indometacina, ketoprofeno o aceclofenaco.
Al prescribir el AINE es preciso tener en cuenta el estado de salud
del paciente, los frmacos que se le administran, sus interacciones
farmacolgicas y la idiosincrasia del paciente.
El segundo y tercer escaln de la OMS
Los opioides son los siguientes tratamientos analgsicos a administrar en caso de que los AINE no controlen adecuadamente el dolor. Este
hecho, unido a la aparicin de nuevos opioides y sobre todo de nuevas
vas de administracin ms cmodas para el paciente, ha conseguido
superar el clsico temor de mdicos, pacientes y familiares al uso de los
derivados de la morfina.
448
Los analgsicos opioides ejercen su efecto analgsico ligndose especficamente a receptores opioides, actuando a distintos niveles. En la
mdula espinal, al ocuparla los receptores opioides pre y postsinpticos,
consiguen una modulacin precoz del impulso doloroso. El mismo
bloqueo sinptico tiene lugar en el tronco de encfalo, la formacin
reticular y el tlamo. La unin del analgsico central a su receptor
opioide (, y ) produce una modificacin espacial de la membrana
neuronal, que provoca un bloqueo de la liberacin de neurotransmisores, como la sustancia P, impidiendo la transmisin del impulso doloroso. La mayor parte de los opioides que se usan en clnica ejercen su
efecto analgsico interactuando con los receptores .
Principios generales de administracin de opioides en el

dolor oncolgico:
El opioide debe ser el frmaco de eleccin para el alivio
del dolor moderado-intenso, aunque previamente no se
hayan utilizado los frmacos AINE. Cada facultativo habr
de decidir si empezar con un opioide menor o potente.
Si el dolor es intenso se ha de iniciar con un opioide
potente; no obstante, la intensidad no es el nico factor
a tener presente, as, la edad, el estado de salud y el
entorno familiar ayudarn a decidir el frmaco.
Las vas de administracin preferibles son la oral y la
transdrmica, por la facilidad de utilizacin. Para la va
oral, es preferible utilizar las formulaciones de liberacin
sostenida. La va intramuscular no debera ser usada.
El inicio del tratamiento, a pesar de que las recomendaciones internacionales aconsejan hacerlo con opioides rpidos
y de corta duracin, es decir, una titulacin, ste en ocasiones se realiza mediante dosis bajas de frmacos de liberacin sostenida por va oral o frmacos transdrmicos.
Con todo tratamiento opioideo hay que prescribir un
frmaco para el dolor incidental. El fentanilo transmucosa oral es el de eleccin.
449
Los pacientes han de ser controlados peridicamente para

evaluar la efectividad de la analgesia.
Los siguientes frmacos opioides son considerados de potencia leve,
y se sitan en el segundo escaln de la escala analgsica de la OMS:
tramadol, codena y dextropropoxifeno.
El tramadol es un anlogo sinttico de la codena con baja afinidad por
los receptores , y a la vez inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina potenciando los circuitos inhibitorios descendentes. En relacin
con la morfina, es 6-10 veces menor. La va de administracin es oral y
parenteral. Las diferentes formulaciones orales poseen excelente absorcin
digestiva con alta biodisponibilidad oral. Existen formulaciones galnicas
de efecto y duracin rpida (solucin oral cada 6 h) y tambin comprimidos de efectos retardados (comprimidos cada 12 o 24 h).
La principal ventaja del tramadol es el bajo perfil de efectos secundarios que posee, siendo los gastrointestinales los ms limitantes.
La codena es un derivado de la morfina utilizado como antitusgeno
que acta fundamentalmente como un agonista de los receptores , con
una potencia 10-15 veces menor que la morfina, que se caracteriza por
presentar un techo analgsico pero tambin menor accin depresora en
el SNC y ninguna capacidad de inducir farmacodependencia. Su absorcin oral es buena (2/3 de la dosis) y su biodisponibilidad es del 50%,
las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan en 1 h y la duracin de sus efectos es de 4-6 h. Su principal efecto secundario es el
estreimiento pertinaz.
El dextropropoxifeno es un frmaco opioide derivado de la metadona, con buen efecto antitusgeno, cuya accin como analgsico se limita por sus efectos psicomimticos.
A continuacin se enumeran y detallan los frmacos opioides considerados de elevada potencia y situados en el tercer escaln de la escala analgsica de la OMS: buprenorfina, oxicodona, morfina, fentanilo
y metadona.
La buprenorfina es un agonista parcial opioide muy lipoflico que se
puede administrar por va oral sublingual para dolores intensos y por
450
va transdrmica para dolores ms estables. Como frmaco agonista

parcial, se considera que tiene efecto techo analgsico.
La va oral presenta una baja biodisponibilidad, por ello se recomienda
el uso sublingual.
Se dispone tambin de la buprenorfina transdrmica que proporciona
niveles plasmticos estables y analgesia ms controlada.
Los efectos secundarios ms frecuentes son el prurito y eritema
secundarios a la administracin transdrmica; nuseas y vmitos, sobre
todo en pacientes ancianos.
La oxicodona es un opioide semisinttico de caractersticas similares
a las de la morfina. El efecto analgsico de este frmaco podra derivar de
sus propiedades agonistas de los receptores . A diferencia de la morfina
y similar a la metadona, tiene una buena absorcin oral y alta biodisponibilidad por esta ruta. En Espaa existe en preparacin de liberacin rpida
y sostenida, siendo un frmaco de fcil uso para calcular las necesidades
analgsicas y posteriormente administrarla de forma retardada.
La morfina se ha considerado tradicionalmente como el frmaco de
eleccin para el dolor oncolgico a pesar de ser un frmaco con baja biodisponibilidad oral, hecho que obliga a aumentar la dosis administrada.
Existen mltiples formulaciones galnicas que permiten una titulacin
eficaz de las dosis necesarias. Por va oral, la morfina se administra en
forma de liberacin rpida como comprimidos o como solucin acuosa.
Una vez calculadas las dosis de morfina necesarias para controlar efectivamente los sntomas, se indica el uso de formas de liberacin sostenida.
Los efectos secundarios de la morfina son compartidos por todos los
agentes opioides, as, las nuseas, vmitos, estreimiento, sedacin y somnolencia, delirio, hipotensin ortosttica, retencin y prurito se cuentan
entre la larga lista de efectos secundarios que pueden aparecer. De la misma forma que la analgesia puede desaparecer con el uso prolongado de los
opioides (tolerancia farmacolgica), los efectos secundarios tambin pueden desaparecer producto del mismo fenmeno farmacolgico; a pesar de
ello, es fundamental informar a pacientes y cuidadores de la posibilidad de
aparicin de estos efectos y la mejor manera de evitarlos o tratarlos.
El fentanilo es un frmaco opioide muy liposoluble con muy alta
potencia analgsica. Por sus caractersticas farmacocinticas su uso es
especialmente efectivo por va transdrmica. Tambin existe una prepa-
451
racin de absorcin ultrarrpida indicada para el dolor oncolgico incidental que se basa en la absorcin a travs de la mucosa oral.
La metadona presenta una potencia analgsica similar a la morfina,
con la particularidad de que la va oral presenta una biodisponibilidad
mucho ms alta. Puesto que asocia una vida media elevada y posibili
dad de acumulacin, en pacientes con tratamientos prolongados existe
riesgo de sobredosificacin. Una de sus ventajas tericas sobre la morfina es que posee caractersticas farmacodinmicas como antagonista
de los receptores del NMDA. Esa caracterstica le proporciona tericas
ventajas en el tratamiento analgsico del dolor con caractersticas neuropticas, y como frmaco analgsico para realizar una rotacin opioide.
Vas de administracin de los opioides en el paciente
con dolor oncolgico
La va de administracin de eleccin para los opioides es la oral, ya
que permite una mayor independencia del paciente que no precise
ayuda de terceros para tomar el frmaco.
En general los opioides se absorben bien a travs del tracto gastrointestinal, incluyendo la mucosa rectal. Los opioides lipoflicos se
pueden administrar a travs de la mucosa nasal y bucal, y adems
aquellos con liposolubilidad extremadamente alta se pueden administrar mediante sistemas transdrmicos. Los opioides se absorben
rpidamente tras inyeccin subcutnea o intramuscular, y llegan adecuadamente a los receptores medulares tras las administraciones intradurales o epidurales. Como principio general, se deberan administrar a travs de la va menos agresiva y ms segura capaz de
proporcionar la analgesia adecuada.
Frente a la va oral, la transdrmica ha ganado protagonismo debido
a su sencillo funcionamiento y alta efectividad. La va transdrmica, reservada para frmacos liposolubles, es muy til cuando las dosis de
opioides requeridas no son muy variables. As, en pacientes con enfermedad neoplsica cuyo dolor se controle eficazmente con dosis estables de
opioides, est indicada la utilizacin de parches transdrmicos de liberacin prolongada que asocian mejor cumplimiento del tratamiento. A
tener en cuenta que la absorcin de frmacos por va transdrmica se
afecta en casos de fiebre, y que la absorcin sistmica aumenta por vasodilatacin e hipovolemia y disminuye por vasoconstriccin cutnea.
452
La va sublingual o la transmucosa oral cuentan con la ventaja de

aprovechar la absorcin del frmaco sin pasar por el territorio portal,
y, por lo tanto, evitar el efecto del primer paso heptico, aumentando
as la biodisponibilidad. Otra ventaja de esta va es la mayor rapidez
de inicio de accin de los frmacos prescritos; por ello, el fentanilo
administrado por esta va se ha convertido en el tratamiento de eleccin para el manejo del dolor incidental asociado a cuadros neopl
sicos avanzados.
En la tabla 2 se enumeran las ventajas y desventajas relativas de las
diferentes rutas de administracin de los opioides.
Manejo de los efectos secundarios de los opioides
La administracin de opioides mayores de modo regular conlleva la
aparicin de efectos secundarios. Lo correcto, en primer lugar, es informar al paciente de la posible aparicin de los mismos; en segundo
lugar, hay que tratarlos cuando se presenten, ya que los efectos secundarios suelen ser causa de abandono de tratamiento. Para evitar la
aparicin de estos efectos adversos, el secreto es individualizar las dosis
y prescribir frmacos para contrarrestar los efectos secundarios (la
mano que prescribe morfina es la mano que prescribe los laxantes).
Los opioides mayores, administrados a dosis equipotentes, asocian
un perfil similar de efectos secundarios. A excepcin del estreimiento,
que es inevitable, los efectos secundarios desaparecen progresivamente,
producto del desarrollo de fenmenos de tolerancia.
Los efectos secundarios ms frecuentes son: estreimiento, nuseas
y vmitos, y somnolencia. La depresin respiratoria y la neurotoxicidad
son fenmenos ms infrecuentes y relacionados en ocasiones con factores no dependientes del opioide en s, como el estado de salud del
paciente y la medicacin concomitante administrada (vase captulo 4).
Rotacin opioide
Se denomina rotacin opioide a la prctica clnica de sustituir
un opioide potente por otro en un intento de conseguir un mejor
equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios.
453
Tabla 2. Ventajas y desventajas relativas de las diferentes vas de administracin

de los opioides
Ruta
Ventajas
Desventajas
Oral
Fcil de administrar
La de menor complicaciones
Bien tolerada
Barata
Disponibles las
formulaciones retard
La de menor biodisponibilidad
Endovenosa
La de mayor
biodisponibilidad
Clculo rpido de las
necesidades
Sin lmites de volumen
a infundir
Cara
Requiere acceso endovenoso
Riesgo de infeccin
Requiere personal capacitado
Subcutnea
Alta biodisponibilidad
No necesita acceso
endovenoso
Clculo rpido de las
necesidades
Cara
Infusin limitada a 1-4 ml/h
Requiere personal capacitado
Induracin en el punto de
puncin
Transdrmica
Fcil de utilizar
Pocas complicaciones
Larga duracin de la
analgesia (72 h)
Ms cara que la oral

Imposible aumento rpido
dosis
Intolerancia cutnea al parche
Efectos secundarios
prolongados
Transmucosa
Biodisponibilidad mayor
que la oral
Absorcin muy rpida
Ms cara que la oral

Slo disponible para fentanilo
No hay preparaciones retard
Rectal
Poco atractiva para algunos

Biodisponibilidad mayor
que la oral
pacientes/culturas
Disponible cuando la v.o.
no es posible
Existen preparaciones retard
Barata
Fcil de administrar
Tomada y traducida de Stevens RA, Ghazi SM. Routes of opioid analgesic therapy in the
management of cancer pain. Cancer Control 2000;7(2):132-41.
454
Algunos pacientes desarrollan efectos adversos incontrolables tales

como mioclonas generalizadas, delirio, nuseas incoercibles o sedacin
grave. Cuando los frmacos o estrategias para paliar estos efectos secundarios han fallado, se debe sustituir el opioide administrado por otro
de potencia similar, o bien cambiar la ruta de administracin empleada.
En pacientes con sndromes neoplsicos terminales se encontr que las
causas para proceder a una rotacin de opioides fueron: deterioro cognitivo (24%), dolor incontrolable (16%), mioclonas (11%) y nuseas (9%).
Existe la creencia de que la mayora de los pacientes necesitan al
menos una rotacin opioide para lograr una adecuada analgesia. Segn
la revisin de la fundacin Cochrane sobre la rotacin de opioides en el
tratamiento analgsico de pacientes oncolgicos, no queda claro si la
mejora de los sntomas observada tras la rotacin se puede atribuir a un
efecto farmacolgico per se o a una mejora de la tolerabilidad atribuible a una menor dosis de frmaco administrada.
En la mayora de las publicaciones al respecto, se ha tomado la morfina como el opioide a abandonar por culpa de los efectos secundarios, y
la metadona o el fentanilo como el opioide a introducir como nuevo
analgsico. A modo de ejemplo, en la tabla 3 se proponen tres mtodos
para cambiar la morfina o la hidromorfona a metadona de forma gradual.
Frmacos adyuvantes
Independientemente del hecho de que hay tipos de dolor que responden adecuadamente a frmacos no analgsicos (p. ej. dolor neuroptico, amitriptilina), el dolor por s mismo puede percibirse de mayor o
menor intensidad dependiendo de la presencia de factores que modifican
la percepcin. Para el especialista que trata el dolor, es fundamental
tener en cuenta que ste no slo se debe tratar con analgsicos convencionales; as, el uso de antidepresivos, tanto de la familia de los tricclicos como los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina
o los duales, son frmacos de uso comn en estos pacientes, tanto como
adyuvantes en dolor neuroptico como para tratar trastornos psicolgicos moderados-graves que afectan a la percepcin del dolor.
Otros frmacos coadyuvantes como los antiepilpticos (pregabalina
o gabapentina) son frmacos de uso necesario si el dolor es de caractersticas neuropticas, sean por causas neoplsicas o derivadas de tratamientos anticancerosos. Los corticoides pueden ser tiles en el sndro-
455
Tabla 3. Mtodo de rotacin opioide de morfina a metadona

Mtodos para rotar de morfina o hidromorfona a metadona
Dosis de carga ms bolus
Administrar una dosis de metadona cada 8 h los primeros 3 das
correspondiente al 50% de la dosis de morfina tomada el da previo; dosis extra
segn necesidad (no > 4)
Titulacin progresiva
Bolus de metadona cada 3 h a una dosis equivalente a un dcimo de la morfina
administrada. Cuando las necesidades se estabilizan, sumar los requerimientos
y administrarlos 2/d
Conversin gradual
Disminuir un tercio la dosis del opioide previo y sustituirlo por tres dosis
diarias de metadona con una ratio 10:1 (para la morfina)
Da 2: si analgesia aceptable, disminuir un tercio ms, aadir dosis de rescate
de opioides de accin rpida y corta
Da 3: el tercio final se interrumpe y se deja al paciente con metadona cada 8 h
ms un 10% como dosis rescate
Tomada y traducida de Mercadante S. Opioid rotation for cancer pain. Rationale and
Clinical aspects. Cancer 1999;86:1856-66.
me de compresin de la vena cava superior, metstasis seas, compresin

medular o cefalea por hipertensin endocraneal.
La ketamina, administrada por vas tan variadas como oral, subcutnea o espinal, es til en dolores con caractersticas neuropticas o en
casos de hiperalgesia inducida por opioides.
Cuarto escaln
Consiste en el uso de tcnicas intervencionistas que, o bien interrumpan el circuito de la nocicepcin de forma temporal o permanente, o bien logren administrar los frmacos opioides cerca de sus receptores espinales, disminuyendo as las dosis administradas y, por lo
tanto, los efectos secundarios.
Las tcnicas de interrupcin de la nocicepcin se basan en inyectar
anestsicos locales o sustancias neurolticas para interrumpir de forma
temporal o definitiva sucesivamente el dolor oncolgico. En cuanto al
balance beneficios - efectos secundarios o complicaciones, parece claro que
estas tcnicas intervencionistas se han de restringir al paciente con cncer
456
irresecable y con escasa expectativa de vida dada su duracin de efecto y

sus potenciales complicaciones. Su indicacin, tradicionalmente, se limitaba a un ltimo escaln teraputico, es decir, eran las ltimas maniobras
analgsicas disponibles, por ello se denomina el cuarto escaln; sin embargo, la mejora de las tcnicas de bloqueo, tanto a nivel de eficacia como de
seguridad, han hecho que estas tcnicas se utilicen en momentos de la
enfermedad en que se necesite alivio efectivo del dolor, independientemente del escaln teraputico de la OMS en que se encuentre el paciente.
Entre los bloqueos y neurlisis ms utilizados en pacientes oncolgicos, cabe destacar el bloqueo del ganglio celaco que se utiliza para
el control del dolor abdominal del cncer de pncreas u otros tumores
abdominales altos. El bloqueo del ganglio hipogstrico superior se utiliza para aliviar dolores secundarios a infiltracin de estructuras plvicas, y el bloqueo del ganglio impar para dolor de localizacin perineal.
El bloqueo neuroltico subaracnoideo se indica en casos de dolor perineal por neoplasia de colon o recto. La ventaja de esta tcnica es conseguir anestesia por debajo del lugar de la neurlisis. La desventaja ms
limitante es la prdida de la continencia urinaria y de la funcin motora.
La cordotoma percutnea se indica en dolores rebeldes de un hemicuerpo por debajo de C4. La tcnica consiste en lesionar selecti
vamente el haz espinotalmico contralateral. Puesto que se asocia a
morbilidad, la indicacin ha de estar consensuada con el paciente y los
cuidadores (vase captulo 10).
Dentro de otro tipo de tratamientos intervencionistas, la infusin
espinal de opioides se reserva para un tipo de pacientes muy seleccionado.
Los criterios de seleccin de pacientes con dolor crnico de origen
oncolgico para la infusin intratecal de analgsicos son los siguientes:
Expectativa de vida superior a 2-3 meses.
Insuficiente alivio del dolor con opioides.
Efectos secundarios incapacitantes por opioides.
No contraindicacin para la tcnica espinal.
Buena efectividad tras un ensayo espinal.
Aceptacin de la tcnica por el paciente.
(Para ms informacin vase captulo 9.)
457
Bibliografa
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Reale C, Turkiewicz AM, Reale CA. Antalgic treatment of pain associated with bone metastases. Critical Rev
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458
Captulo
23
Dolor en el paciente mayor

Gisela Roca
Introduccin
El manejo del dolor en el paciente mayor no fue considerado un
problema de salud pblica hasta mediados de la dcada de 1990. En el
ao 1996, un grupo de expertos patrocinados por la IASP public un
Task Force sobre el manejo del dolor. A ste sigui por primera vez la
publicacin de un panel de consenso para el manejo del dolor crnico
persistente por parte de la Sociedad Americana de Geriatra, publicndose las ltimas actualizaciones en 2002.
Epidemiologa
La agencia de censo americana alert en 1998 y confirm con las
cifras del ao 2002 sobre el incremento del porcentaje de pacientes de
ms de 65 aos en los prximos aos. Segn esos datos se calcula que
la poblacin mayor pasar de un 17,5 al 36% en el ao 2050 y el segmento por encima de 80 aos se triplicar.
Los datos nacionales son proporcionales a las previsiones mundiales.
El grupo poblacional de 65 o ms aos prcticamente duplicar su peso
relativo sobre el total de la poblacin espaola al pasar del 16,80% del
total en el ao 2005 al 30,85% en el ao 2050.
Definicin
No hay una definicin universalmente aceptada. Dependiendo de la
cultura y el contexto uno puede ser llamado mayor o viejo segn cambios en la apariencia fsica (pelo gris, a eventos de la vida clave con la
jubilacin o cambios en funciones sociales como el ser abuelo o simplemente por lo que uno ha vivido.
Dolor en el Paciente Mayor
La OMS advierte que los aos no son el indicador exacto de los cambios que se producen en el envejecimiento. Mientras que algunos
pacientes de 75 aos son verdaderamente frgiles y presentan mltiples discapacidades, otros con 85 aos son totalmente autnomos.
Prevalencia del dolor

Hasta hace relativamente poco se deca que el aumento de la edad
era inversamente proporcional a la presencia de dolor agudo y directamente proporcional al dolor crnico, pero aunque el dolor agudo es
mucho menos prevalente que el dolor crnico, el dolor agudo ms intenso, grave y con mayor relevancia se observa tras la intervencin
quirrgica, y el porcentaje de pacientes dentro de esta categora ir
aumentando.
La mejora de las tcnicas y de la tecnologa en varias especialidades
mdicas y quirrgicas, junto a la optimizacin del estado fisiolgico de
la poblacin mayor, provocar, si no lo est haciendo ya, un incremento desproporcionado del porcentaje de mayores de 65 aos que sern
candidatos a intervenciones quirrgicas bajo anestesia y que a su vez
generarn dolor agudo postoperatorio.
La OMS advierte que los aos no son el indicador exacto de los cambios
que se producen en el envejecimiento. Mientras que algunos pacientes
de 75 aos son verdaderamente frgiles y presentan mltiples discapacidades, otros con 85 aos son totalmente autnomos.
El dolor crnico aumenta progresivamente hasta la sptima dcada

de la vida, disminuyendo a partir de los 75 aos de edad. En este
momento el dolor crnico llega hasta el 50% de las muestras de la
poblacin geritrica y por encima del 80% en la poblacin geritrica institucionalizada o en residencias. Un tercio de los hombres y la
mitad de las mujeres de 75 aos o ms refieren dolor en dos o ms
localizaciones. El dolor musculoesqueltico es el ms prevalente, y
dentro de l la lumbalgia es el sndrome regional ms frecuente.
460
Cambios en la viabilidad de los instrumentos

de evaluacin
No podemos evaluar la eficacia analgsica de los diferentes frmacos
con los mismos instrumentos que en la poblacin adulta. Es difcil
pedirle a un paciente que compare su dolor de hoy con el de ayer cuando ni siquiera se acuerda de lo que ha hecho hace unas horas.
La EVA o quinta constante vital, tan revindicada por todos los clnicos,
mucha veces no sirve para nada. Los descriptores verbales, a pesar de que
no tienen la potencia estadstica de las variables numricas, son ms
entendibles, as como las escalas con color y las caras. Se ha encontrado
que la orientacin vertical es ms apropiada para el paciente mayor. Las
escalas funcionales son el mejor instrumento para evaluar la eficacia del
tratamiento. S es cierto, no obstante, que el fracaso en la utilizacin de
una escala de medida no excluye el xito de otras escalas de evaluacin.
La interpretacin de las medidas multidimensionales del dolor ha
sido cuestionada en esta poblacin, ya que fueron diseadas para pacientes adultos. Actualmente se estn estudiando las modificaciones de
las mismas necesarias para que sean vlidas.
Los dficits sensoriales, junto a los diferentes grados de disfuncin
cognitiva, dificultan an ms la evaluacin del dolor. Existe evidencia
clnica sobre la validez de los instrumentos unidimensionales ms utilizados en las fases ms iniciales de demencia.
En realidad, los self report son el gold standard, pero en disfuncin cognitiva de moderada-grave los instrumentos observacionales son los ms tiles. A pesar de la negligencia investigadora
en los pacientes con graves limitaciones en estos ltimos 5-6
aos, ha habido un creciente avance en la disposicin de instrumentos de aplicabilidad clnica que pueden dividirse en ms o en
menos de 10 tems.
Dentro de los de ms de 10 tems se est trabajando mucho con el
Pain Assessment Cheklist for Seniors with Limited Ability to Communicate. Su cumplimentacin por el personal de enfermera es inferior
a los 5 min, y los resultados son prometedores.
461
En este momento necesitamos refinar los instrumentos observacionales para evaluar el dolor agudo y el dolor crnico y validar esas medidas a travs de muestras amplias, y ajustarlas antes de desarrollar
nuevos instrumentos de medida.
Envejecimiento y percepcin del dolor
El envejecimiento provoca una serie de cambios tanto en el sistema
nervioso perifrico como central que pueden contribuir a las diferencias
de la nocicepcin relacionadas con la edad como: prdida de la mielinizacin, degeneracin walleriana, alteracin de la expresin de sustancia P, CGRP o pptido relacionado con el gen de la calcitonina y somatostatina. Estos cambios morfolgicos y bioqumicos a nivel perifrico
pueden tambin ser identificados a nivel del asta posterior.
Asimismo, el asta dorsal, especialmente la lmina I, exhibe cambios
que sugieren la degeneracin de las vas inhibitorias descendentes. Hay
una fuerte evidencia de que los niveles de serotonina y norepinefrina
descienden con la edad.
El desequilibrio entre la excitacin y la inhibicin claramente
empeorada con la progresin de la edad podra cambiar significativamente la expresin del dolor asociado a condiciones inflamatorias y
neuropticas.
A nivel experimental, un metaanlisis efectuado por Gibson revel
que el umbral del dolor para estmulos moderados, breves en reas
pequeas y de origen visceral, aumentaba un 15% con respecto a los
pacientes jvenes, lo cual, unido a estudios clnicos sobre dolor agudo,
podra provocar el incremento del riesgo de lesin o enfermedad no
diagnosticada.
Todo ello explicara la percepcin de dolor modificada ante ciertas
enfermedades como la isquemia coronaria, el abdomen agudo y la lcera pptica, entidades en las que el dolor es de menor intensidad al del
paciente adulto, o incluso no est presente. El infarto de miocardio
silente es comn en la poblacin geritrica, alcanzando una prevalencia del 35-42%, siendo considerada ya como una entidad propia.
Estos hallazgos sobre la aparente sensibilidad reducida al dolor moderado contrastan con los estudios clnicos y experimentales sobre el
incremento de la vulnerabilidad al dolor persistente y grave.
462
Un metaanlisis sobre la tolerancia al dolor grave mostr una disminucin de la misma con el incremento de la edad. La efectividad de
los mecanismos inhibitorios, y particularmente el componente de los
opioides endgenos, se deteriora con el avance de la edad. La hiperalgesia inducida por capsaicina y un mayor fenmeno de wind-up sugieren una prolongada hiperexcitabilidad postestimulacin en el sistema
nervioso central de las personas mayores. Estos hallazgos subrayan, en
definitiva, una reducida plasticidad del sistema nociceptivo y una prolongada disfuncin tras lesin tisular, inflamacin o lesin nerviosa en
pacientes mayores.
En definitiva, existen pocos estudios y una limitada evidencia sobre los
cambios o las diferencias en la percepcin del dolor en funcin de la edad
y, adems, algunos de ellos son, en todo caso, controvertidos. La crticas
metodolgicas argumentadas son: 1) muestras pequeas con inadecuada potencia estadstica; 2) necesidad de incluir amplios grupos de edad;
3) investigacin longitudinal, y 4) relacin con las comorbilidades.
Seguridad y eficacia de los frmacos analgsicos
Los pacientes mayores han estado sistemticamente excluidos de los
ensayos clnicos, por lo que la utilizacin de frmacos en edades extremas se ha extrapolado de la de los adultos a falta de estudios farmacocinticos y farmacodinmicos.
Las principales agencias reguladoras de los medicamentos han exigido en una reciente directiva que, para que una muestra poblacional
sea representativa de la eficacia y seguridad del frmaco en estudio, debe
incluir la franja de poblacin que pueda ser sugestiva de ser tratada.
Sin embargo, pocos ensayos clnicos incluyen pacientes ancianos, y en
los criterios de seleccin se excluyen los que presentan comorbilidad
mdica asociada o la ingesta de ciertos medicamentos.
Si sabemos que los pacientes de ms de 70 aos tienen una media de tres comorbilidades mdicas y toman un promedio de
siete medicamentos, uno puede cuestionarse la representatividad
de la muestra de los pacientes incluidos en los estudios.
463
Evidentemente, es difcil enrolar a pacientes frgiles, pero el

sesgo en la seleccin confirma la falta de evidencia cientfica para
la mayora de los tratamientos cuando los aplicamos al paciente
mayor.
Manejo del dolor agudo intrahospitalario

La entrevista preoperatoria es de vital importancia para el xito del
tratamiento. Deberemos recoger el nivel cognitivo para adecuar el tipo
de escala o instrumento para la medicin del dolor. Hablaremos alto,
claro y lentamente, y examinaremos la intensidad o el grado de dficits
sensoriales. Averiguaremos la presencia de dolor crnico previo y su
tratamiento a fin de asegurar que el plan de dolor postoperatorio incluya el dolor preexistente. A ser posible, adems de la informacin verbal
y escrita, los hospitales de tercer nivel, que soportan las cirugas y los
pacientes con mayor morbilidad, deberan desarrollar un vdeo o canal
educacional para reforzar toda la informacin.
Intentaremos averiguar la presencia de mitos sobre opioides y errores que pueden afectar al control del dolor. Informaremos ampliamente sobre el plan analgsico, la importancia de que manifieste, si percibe,
las quejas dolorosas para asegurar un correcto control del dolor y mejorar el resultado final, y responderemos a todas las dudas y cuestiones
que el paciente y/o familia plantee.
La fragilidad de la poblacin mayor y la mayor incidencia de efectos
adversos farmacolgicos la convierten en la candidata para la aplicacin
de la mejor tecnologa, extremando, de esta forma, la seguridad y monitorizacin en esta franja de poblacin.
Abordaje multimodal
Siguiendo las ltimas recomendaciones publicadas, parece ser

que existe suficiente evidencia para decir que las tcnicas utilizadas en adultos son efectivas tambin en la poblacin geritrica
464
ajustando las dosis, y que las tcnicas que llevan a un ahorro de

los frmacos necesario para conseguir una buena analgesia son
deseables, especialmente, en los paciente frgiles.
La analgesia multimodal propuesta por Kehlet es mucho ms que

una combinacin de frmacos; en realidad, se refiere al abordaje multimodal en todos los mbitos de tratamiento del paciente. No obstante,
desde el punto de vista farmacolgico, lo que se pretende es bloquear
la transmisin siempre que se pueda aadir analgsicos no opioides que
a su vez tendrn un efecto ahorrador de la dosis total de anestsicos
local, y stos a su vez tendrn un efecto ahorrador sobre la dosis total
de opioides frmacos excelentes, pero cuyos efectos deletreos pueden
influir ms en el resultado postoperatorio final.
Dentro de los bloqueos neurales posibles la analgesia epidural es la
ms utilizada a pesar del gran avance en la utilizacin de bloqueos
perifricos, especialmente en ciruga distal de EEII.
La tcnica epidural es ms difcil. Hay que ser lo ms segmentario
posible a la incisin a fin de disminuir el volumen y la dosis total. A
priori la levobupivacana y la ropivacana tienen ventajas en el paciente
mayor. No obstante, un estudio reciente aleatorizado y doble ciego
muestra una analgesia postoperatoria similar sin diferencias significativas en la hipotensin, con volmenes iguales de levobupivacana
0,125%, ropivacana 0,2% y bupivacana al 0,125% en pacientes ancianos sometidos a ciruga de cadera.
Anestsicos locales
Siempre que se pueda, infiltraremos con anestsicos locales. Los
cambios en la farmacocintica de los anestsicos locales no pueden
explicar por s solos los cambios relacionados con la edad en el bloqueo
neural. Se ha sugerido que, probablemente, estn ms relacionados con
la farmacodinamia. Estos cambios provocan que se obtengan niveles
ms altos de bloqueo as como la intensidad y duracin del mismo. La
incidencia de hipotensin es tambin mayor en el anciano. Todo ello,
en definitiva, aboga a la reduccin de la dosis de anestsico local en
poblacin geritrica.
465
AINE
Las ltimas recomendaciones en el manejo del dolor agudo en la
poblacin general recomienda la administracin en forma pautada de
un AINE o paracetamol, a menos que estn contraindicados. Suplementando todas las tcnicas de anestesia local o regional antes mencionadas, tienen un efecto ahorrador sobre la dosis total del anestsico
local. Si no ha sido posible realizar una tcnica neuroaxial, se contemplar la administracin de los mismos combinada con opioides, permitiendo tambin un efecto ahorrador sobre la dosis total de opioides
administrada.
La disponibilidad de preparados parenterales los ha hecho muy populares. No obstante, el incremento muy importante de los potenciales
efectos indeseables de los AINE en la poblacin geritrica son la razn
de que sean a menudo evitados incluso cuando stos estn ms indicados o seran ms deseables.
El estudio prospectivo ms amplio hecho en Europa, que reclut a
11.245 pacientes sobre los riesgos de muerte, sangrado, alergia, fallo
renal, con la utilizacin de los tres AINE clsicos disponibles en el
mercado europeo como ketorolaco, diclofenaco y ketoprofeno, no mostraron diferencias entre ellos, pero dentro de los factores de riesgo ms
alto para dichas complicaciones estaban la edad y el estado fsico mediante el ASA. Por ello, en esta franja de poblacin la decisin de su
administracin estar siempre individualizada en funcin de los riesgos y los beneficios, y nunca se superarn las 72 h de tratamiento
por esta va.
El paracetamol es un analgsico dbil pero con un perfil de eficacia y efectos adversos muy bueno, de forma que es el frmaco recomendado como de primera lnea en el dolor moderado. En ausencia de
disfuncin heptica o renal grave o consumo de alcohol, no debe modificarse la posologa habitual en la poblacin mayor. La American
Geriatrics Society recomienda paracetamol a dosis de 3-4 g/da. La
administracin de dosis ptimas de paracetamol aumenta el efecto
analgsico de los AINE convencionales en el dolor postoperatorio, aunque dicho efecto no queda tan claro con los coxib.
El metamizol, no obstante, es uno de los analgsicos ms utilizados
en este pas.
466
Opioides
La mayora de los estudios sobre los efectos de la edad en la analgesia opioide se basan nicamente sobre la morfina en la analgesia postoperatoria y usualmente a travs de una bomba tipo ACP.
Mientras la dosis inicial de carga de morfina es similar a la del
joven, hay posteriormente una clara disminucin de las dosis como
consecuencia de los cambios farmacocinticos secundarios ms al
estado fsico que a la edad cronolgica en s. La influencia del sexo es
visible con un consumo de opioides superior en los hombres que en
las mujeres.
La morfina es el opioide mayor ms utilizado y con una relacin
coste-eficacia mejor. Se recomienda, a ser posible, en infusin a travs
de bomba por la seguridad que stas ofrecen. Se recomienda iniciar a
dosis del 50% del adulto y monitorizar el estado de sedacin, ya que
las dosis requeridas para producir depresin respiratoria son mayores
que las que producen sedacin. En definitiva, no existe depresin
respiratoria sin sedacin. La monitorizacin exhaustiva por el equipo
de enfermera debe realizarse durante las primera 24 h. Si no han existido problemas se alarga el periodo de chequeo de la misma.
Desafortunadamente, con demasiada frecuencia la meperidina permanece como uno de los opioides ms prescritos por los equipos quirrgicos. La meperidina es el opioide menos deseable en el paciente
mayor. Provoca rpidamente fibrosis cuando no se administra por va
endovenosa y tiene una metabolito activo, normeperidina, que puede
acumularse. Dado que la funcin renal disminuye con la edad, la restriccin de la misma debera hacerse en todos los pacientes mayores.
La normeperidina provoca una toxicidad del SNC, provocando desde un
aumento del delirio y la disfuncin cognitiva hasta temblor, mioclonas,
llegando a las convulsiones. Hay que pensar que la vida media de la
misma es de 15 h, y que ante estos efectos indeseables nunca debe
utilizarse naloxona, ya que no los revierte, y puede en s misma exacerbar la hiperexcitabilidad del sistema nervioso central. En resumen, la
meperidina debera estar proscrita en geriatra.
Si el paciente es portador de un catter epidural, sumaremos a los
anestsicos locales opioides liposolubles como el fentanilo. Se sigue
discutiendo cul es la concentracin ptima de dicha asociacin.
467
Manejo del dolor crnico
Mientras que la monitorizacin de la intensidad del dolor es el

mejor parmetro para evaluar la eficacia del tratamiento en el
dolor agudo, la monitorizacin de la funcin fsica, psicolgica
y cognitiva son los mejores parmetros para evaluar la efectividad de las intervenciones sobre el dolor persistente. Los mayores a menudo responden ms espectacularmente con respecto
a la funcin que a la intensidad del dolor. Los resultados funcionales son la clave para las personas mayores. Una mejora en
la calidad de vida es un importante indicador de la eficacia de
los regmenes teraputicos y debera ser el objetivo de final del
tratamiento.
Recomendaciones para el tratamiento del dolor crnico
Consenso
El tratamiento farmacolgico es tan importante como el no farmacolgico. La fisioterapia es especialmente til en uno de los
sndromes de dolor persistente ms prevalente como la artropata
degenerativa y las fracturas osteoporticas. Dentro del tratamiento no farmacolgico las intervenciones con mayor nivel de evidencia son la terapia fsica, el programa gradual de ejercicios y
los programas de educacin. Las terapias cognitivas conductuales
han sido siempre de difcil aplicabilidad, pero se est incrementando la utilizacin de las mismas a travs de internet como alternativa viable a las sesiones cara a cara.
Los frmacos deberan ser administrados por va oral, pautados
y utilizando la escala analgsica de la OMS.
Se preferir los preparados de liberacin sostenida o larga actuacin para el dolor continuo.
El dolor irruptivo se tratar con preparados de liberacin rpida
e inmediata.
La norma es empezar lentamente y continuar lentamente.
468
De primera eleccin ser el paracetamol.

Contraindicados muy particularmente en los pacientes con
antecedentes de enfermedad gastrointestinal, cardiovascular y
renal. En el caso de reagudizaciones, si se considera imprescindible su administracin, a tenor de todos los datos publicados, el AINE de eleccin ser el naproxeno, dado que el riesgo
cardiovascular es neutro, a diferencia del diclofenaco e ibuprofeno, y se suplementar la teraputica con un inhibidor de la
bomba de protones.
No existe justificacin sobre la utilizacin de los coxib en
esta franja de poblacin, pudindose utilizar un AINE convencional (naproxeno, ibuprofeno o dexketoprofeno) ms un
omeprazol.
La combinacin de frmacos no opioides, opioides y coadyuvantes
deber ser considerada, siempre que sea posible, a fin de reducir
los riesgos de los efectos adversos de antes de dar dosis altas de
cada uno.
Las combinaciones fijas de opioides con paracetamol pueden ser
tiles para el dolor de leve-moderado.
Si utilizamos opioides debemos tener en cuenta que:
Existen muy pocos datos en dolor crnico, y la mayora son de
dolor oncolgico.

La titulacin ha de ser muy lenta. En estos ltimos 2 aos ha

mejorado considerablemente la disposicin de preparados que nos
facilitan esta maniobra (tramadol en solucin, Oramorph 2 mg/ml,
MST 5 mg, Duragesic matrix 12 g, estando an a la espera de
la oxicodona de 5 mg).
Aun as, debe mantenerse una monitorizacin intensiva durante

la primera semana.
Dosis repetidas dan lugar a concentraciones superiores al 25%
de la de los adultos.
Manejo precoz de los efectos secundarios.
469
A ser posible, evitar codena, dextropopoxifeno, metadona.

Evaluacin regular de la terapia farmacolgica.
Los objetivos clnicos debern incluir el alivio del dolor, la mejora
del sueo, del humor y la mejora de la capacidad funcional.
Frmacos analgsicos secundarios:
Los antidepresivos tricclicos, aunque son el primer abordaje en
el dolor neuroptico, suelen tener un perfil inaceptable de efectos
secundarios.
Dentro de los mltiples anticonvulsivantes, la pregabalina y la
gabapentina son las que acumulan un perfil de tolerancia y eficacia mejor en esta franja de poblacin.
Raras veces consiguen un alivio completo.
Si los administramos conjuntamente aumenta el potencial de
efectos secundarios.
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470
Captulo
24
Dolor en un servicio de urgencias

Jos M. Villamor y Fernando Vilanova
El 64% de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia de los centros hospitalarios espaoles lo hacen con dolor y,
adems, el 90% de los mismos sufre dolor agudo, segn los datos
del estudio Valoracin epidemiolgica del dolor en urgencias
presentado por la Sociedad Espaola del Dolor. Este estudio, en
el que participan 10 centros hospitalarios, revela que el dolor
tiene un coste para el pas de 4.578 millones de euros/ao.
El estudio, que se ha elaborado con los datos de ms de 3.500 pacientes, tena entre sus objetivos analizar la epidemiologa del dolor en
urgencias, determinar la tasa de incidencia del dolor en este servicio,
valorar los procedimientos teraputicos y determinar la actitud del
mdico y del paciente ante el dolor.
Ante el dolor, el mdico aplica un tratamiento sintomtico en el 68%
de los casos, y en otro 20% utiliza un tratamiento etiolgico, es decir,
un tratamiento que incide en las causas de este dolor ms que en el
dolor en s mismo. En el 12% restante se aplican ambos procedimientos
teraputicos conjuntamente. Habitualmente, el mdico suele realizar
un diagnstico antes de eliminar este dolor.
Los analgsicos, que pueden alterar la transmisin del dolor, son un
aspecto esencial en la mejora del paciente que incidir tanto en su rehabilitacin fsica como en el abordaje psicolgico. El estudio demuestra que el frmaco ms utilizado para tratar el dolor en urgencias es el
metamizol, que se prescribe a un tercio de los pacientes ingresados en
estos servicios. La causa del dolor que aparece con mayor frecuencia es
el traumatismo, en un 33,5% de los pacientes, seguida del golpe o
contusin (8,4%) y el dolor reumtico (7,2%).
Dolor en un Servicio de Urgencias
El dolor se suele entender como una seal de enfermedad, es la

expresin de una alteracin patolgica y suele ser el sntoma ms comn que lleva al paciente a consultar al mdico. Existen mltiples
factores que determinan el dolor, como pueden ser el carcter o la
personalidad del paciente, las circunstancias que lo rodean Esta complejidad de factores es la que provoca una gran diversidad de puntos de
vista a la hora de enfocar el tratamiento del dolor.
En la prctica la nocin de urgencia es todo aquello que origina un
imprevisto, y, segn la Sociedad Internacional del Estudio del Dolor
(IASP), el dolor: Es una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesin tisular presente o potencial, o descrita en
trminos de tal lesin, que permite al organismo responder ante una
agresin interna o externa. Es una experiencia multisensorial, con un
marcado carcter subjetivo. Se llama nocicepcin a la percepcin del
dolor y a su respuesta corporal.
El dolor agudo (sntoma) alerta al paciente de un dao real o
potencial. Sin embargo, el dolor crnico (enfermedad) es intil
y destructivo. No es infrecuente ver en los servicios de urgencias
a pacientes con dolor crnico agudizado; de ah la importancia
de tratarlo lo ms agresivamente posible. Incluso se ha propuesto que el dolor se establezca como el quinto signo vital, y que
pase a formar parte de las grficas de enfermera, donde quedara
registrado (en algunos centros ya es un hecho). Es importante,
sobre todo, en pacientes posquirrgicos.
Clasificar el dolor es importante, ya que va a facilitar la puesta en
prctica del tratamiento ms adecuado.
ESTADO DEL CONOCIMIENTO
El dolor, segn sus mecanismos fisiopatolgicos, se puede dividir en:
Dolor nociceptivo: el ms frecuente en un servicio de urgencias
sera el posquirrgico y los traumatismos.
Dolor visceral: ejemplos ms comunes seran: la apendicitis aguda, el clico ureteral o una pancreatitis.
472
Dolor neuroptico: neuralgia herptica y postherptica, traumatismos sobre estructuras nerviosas (arrancamiento plexos, amputaciones ), neuralgias faciales.
Dolor mixto: con caractersticas de dolor somtico y neuroptico.
Dolor del raquis.
Dolor psicgeno: sospechar cundo el dolor no coincide con la
distribucin anatmica del sistema nervioso. Hay que descartar
enfermedad orgnica que lo justifique. Es un diagnstico de exclusin.
La clasificacin del dolor puede facilitar la eleccin del tratamiento
ms adecuado.
Segn aspectos temporales el dolor se clasifica en:
Dolor agudo: duracin menor de 6 meses. Se relaciona temporalmente con una lesin y desaparece cuando se cura la lesin.
Es de aparicin brusca, de origen conocido y fcil localizacin
del dolor. Puede acompaarse de reaccin vegetativa (taquicardia,
polipnea, sudoracin, etc.) y ansiedad.
Dolor crnico: es aquel cuya duracin es superior a 6 meses o que
perdura una vez curada la causa que lo origin. Su inicio puede
ser brusco o insidioso. Puede ser difuso y/o difcil de localizar
con exactitud. Puede ser intermitente o persistente. Suele acompaarse de sntomas depresivos (irritabilidad, insomnio, aislamiento social, etc.).
ANMNESIS DEL PACIENTE CON DOLOR (Vase CAPtulo 2)
Es superficial o profundo.
Es constante o variable en localizacin y tiempo.
Localizacin y distribucin del dolor. Corresponde al territorio
de un nervio sensitivo, o a un dermatoma.
Inicio sbito o progresivo.
Factores desencadenantes.
El dolor es permanente o paroxstico, diurno o nocturno.
473
Caractersticas clnicas del dolor: descripcin (quemazn, pulstil,

descarga).
Intensidad (moderado, intenso, muy intenso), factores agravantes
(cambio de postura, tos, posicin), alivio (reposo, sueo, tranquilidad).
Repercusin del dolor sobre la vida familiar, profesional, actividades sociales, etc.
Repercusin psicolgica.
Qu tratamientos ha tenido y qu efectos le han producido: analgsicos, tranquilizantes, hipnticos, antidepresivos, etc.
VALORACIN Y EVALUACIN DEL DOLOR
Lgicamente, en urgencias el dolor hay que evaluarlo como si de
una constante vital se tratara, utilizando las escalas de intensidad ms
adecuadas a cada paciente. Es importante que en la historia clnica,
junto al de registro de las constantes (TA, FC, Fr), se anote el grado
de dolor que presenta el paciente, a su llegada, al inicio del tratamiento y durante el mismo.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
El tratamiento comprender dos vertientes:
Etiolgica: valoracin del tipo de dolor (en sentido cualitativo).
Dolor somtico (p. ej. una fractura, reduccin fractura, inmovilizacin, ciruga).
Dolor visceral (una pancreatitis).
Dolor neuroptico (un herpes zoster o una neuralgia del trigmino).
Sintomtica: valoracin de la intensidad. El tratamiento sintomtico depende de la intensidad. Disponemos de escalas subjetivas
y objetivas.
Subjetivas:
Escala visual analgica (EVA): es la ms utilizada. Consiste en una lnea horizontal o vertical de 10 cm de longitud
474
dispuesta entre dos puntos donde figuran no dolor y

mximo dolor imaginable, que corresponden a las puntuaciones de 0-10.
Escala numrica verbal: el paciente ha de asignar una puntuacin a su dolor, de 0-10 (0 = no dolor, y 10 = mximo
dolor imaginable).
Escala de Andersen: se utiliza en pacientes que presentan
un deterioro del nivel de consciencia que dificulta la evaluacin del dolor mediante EVA.
0
1
2
3
4
5
=
=
=
=
=
=
no dolor.
no dolor en reposo y ligero a la movilizacin o la tos.
dolor ligero en reposo o intenso a la movilizacin o la tos.
dolor moderado en reposo o intenso a la movilizacin o tos.
dolor intenso en reposo o extremo a la movilizacin o tos.
dolor muy intenso en reposo.
Escala de expresin facial: til en nios. Se les presentan unas

caras dibujadas con diferentes expresiones, desde la alegra
hasta el llanto. A cada una se le asigna una puntuacin.
Objetivas:
Las otras medidas mucho ms objetivas, como los tests o cuestionarios o diferentes pruebas como, por ejemplo, EMG, potenciales evocados, PTE, RM, etc., son de mayor utilidad en los pacientes con dolor crnico y, por lo tanto, se utilizan en las
clnicas de dolor y no en los servicios de urgencias.
ESCALAS DE TRATAMIENTO Y ABORDAJE TERAPUTICO
En todos los casos debe establecerse una terapia analgsica individualizada y precoz: sintomtica y etiolgica. Segn la intensidad del
dolor, tipo de dolor de lesin, estado fsico general y nivel de consciencia (segn la escala de Glasgow), intentando aliviar el dolor para controlar sus repercusiones fisiopatolgicas.
Primer escaln: analgsicos menores o no opioides + coadyuvantes
El primer escaln est formado por lo que llamamos: analgsicos
menores, perifricos o no opioides. Son un grupo muy heterogneo de
475
frmacos, entre los que se incluyen el cido acetilsaliclico, paracetamol

y otros AINE (antiinflamatorios no esteroideos).
Limitacin principal: poseen un efecto techo para la analgesia, lo
cual cuando el dolor es de elevada intensidad limita su uso aislado. No
producen tolerancia.
El paracetamol es un analgsico antipirtico pero no AINE ni antiagregante.
Produce escasas alteraciones gastrointestinales, aunque puede producir dao heptico importante a dosis elevadas. Su techo teraputico
aparece relativamente pronto en dolor de moderado-intenso. Es de
eleccin en embarazadas y nios.
Qu analgsico menor elegir segn el tipo de dolor
y la enfermedad del paciente?
Paracetamol: dolor leve con poco componente inflamatorio. En
embarazadas y nios.
Pacientes en tratamiento anticoagulante o con ditesis hemorrgica. Asma, alergia, AAS o AINE. Posologa: 500-1.000 mg/6 h
v.o., rectal.
Propacetamol: profrmaco del paracetamol. Analgesia ms potente
y ms rpida. Escasos efectos secundarios. Posologa: 1-2 g/4-6 h
ev. Dosis mxima: 8 g/da.
Diclofenaco: no interacciona con anticoagulantes orales. Indicado en dolor inflamatorio o musculoesqueltico y dolor clico.
Dosis: 50-75 mg/6-8 h v.o., im. En forma de parche es til en
traumatismos de partes blandas.
Ibuprofeno: dolor inflamatorio o musculoesqueltico. En pacientes con alteraciones gastrointestinales. Buena tolerancia gstrica.
Dextroprofeno: importante efecto antiinflamatorio. Posologa:
50 mg/6-8 h ev.
Metamizol: dolor visceral y dolor clico. Dosis: 500-2.000 mg/6-8
v.o., ev., im.
Ketorolaco: dolor visceral intenso. Buen analgsico y antipirtico.
Dosis: 30 mg/8 h/ev.
476
Los analgsicos no opioides se indicarn en pacientes con traumatismo craneoenceflico o craneofacial, donde el uso de opioides puede
deteriorar el nivel de consciencia.
Segundo escaln: opioides menores + no opioides + coadyuvantes
El segundo escaln est indicado cuando el dolor no se controla con
analgsicos no opioides, o cuando los analgsicos menores estn contraindicados.
Disponemos de diferentes opioides menores o dbiles: codena, dihidrocodena, tramadol, dextropropoxifeno.
Recomendaciones
Iniciar la administracin del frmaco de forma fija y no a demanda.
Prevenir y tratar los efectos secundarios.
Valorar el desarrollo de tolerancia y prevenir la abstinencia.
Asociaciones farmacolgicas
No deben asociarse opioides menores y mayores. Es preferible usar
asociaciones de frmacos con distinto mecanismo de accin para conseguir una mayor potencia analgsica con menores efectos secundarios,
ya que nos va a permitir disminuir las dosis de los frmacos empleados
(se denomina analgesia multimodal). Ejemplo: paracetamol (500 mg) +
codena (30 mg) o + tramadol o + metamizol.
Tercer escaln: opioides mayores + no opioides + coadyuvantes
Los opioides mayores estn indicados en el tratamiento del dolor
intenso, tanto agudo como crnico, que no se controla con dosis mximas de opioides menores. Lo adecuado sera suspender los opioides
menores y comenzar con opioides mayores. Con qu frmaco? A qu
dosis? No todos los estados o cuadros dolorosos son susceptibles de
tratamiento con opioides.
Caractersticas
Son analgsicos potentes, sin techo farmacolgico, es decir, no tienen dosis mxima.
477
Recomendaciones
Similares a las de los opioides menores.
Disponemos de distintos opioides mayores: morfina, meperidina,
metadona, oxicodona, fentanilo y buprenorfina.
Cuarto escaln: sistemas implantables de control del dolor.
Catteres espinales. Reservorios subcutneos. Bombas de infusin.
Sistemas de PCA
Este escaln est reservado a los profesionales de las unidades del
dolor y anestesilogos. La va espinal puede ser utilizada de varias formas:
epidural (cervical, torcica y lumbar), intratecal (lumbar) e intraventricular (ventrculo lateral). La va epidural se utiliza con infiltraciones en
dosis nicas, con catteres, reservorios y bombas de infusin continua.
Va epidural
Una de las principales ventajas es su gran efectividad analgsica sin
producir sedacin.
Bloqueo epidural torcico: se ha demostrado que incrementa la capacidad funcional residual, la compliance pulmonar y la capacidad vital.
Disminuye las resistencias de las vas areas y aumenta la pO2. El volumen tidal tambin aumenta y se reducen los movimientos paradjicos
de la pared torcica. Los pacientes con analgesia epidural suelen permanecer despiertos y pueden colaborar en la fisioterapia respiratoria.
La analgesia epidural est asociada a una disminucin de la incidencia
de neumona nosocomial y a una menor duracin de la ventilacin
mecnica en pacientes con fracturas costales.
Bloqueo epidural lumbar: es til en dolor postoperatorio (ciruga
abdominal y de extremidades), dolor oncolgico localizado, arteriopata
de miembros inferiores y determinadas formas de dolor neuroptico.
Otros bloqueos efectivos para la extremidad inferior son el bloque
femoral, poplteo y citico.
Bloqueo intercostal
Se trata de la inyeccin de anestsicos locales en el compartimiento posterior del espacio intercostal. Debido al solapamiento de los
478
nervios intercostales es necesario realizar el bloqueo por encima y por

debajo de cada costilla fracturada. Cuando el bloqueo es adecuado se
obtiene un alivio ptimo del dolor y se incrementa, adems, el volumen pico espiratorio final. Como es un bloqueo unilateral las complicaciones son menores.
Desventajas: se requiere repetir la puncin ya que la duracin de la
analgesia es de unas 6 h.
Bloqueo interpleural
Consiste en la colocacin de un agente anestsico en el espacio
pleural a travs de la colocacin de un catter que produce un bloqueo
intercostal por gravedad y difusin retrgrada a lo largo de todos los
dermatomas del agente anestsico a travs de la pleura parietal. Se ha
demostrado que produce una analgesia ptima en pacientes con traumatismo torcico unilateral.
Desventajas: puede causar neumotrax.
Bloqueo paravertebral
Consiste en la administracin de anestsicos locales en el espacio
paravertebral mediante un bolus o con catter de infusin continua.
Produce una analgesia unilateral somtica y un bloqueo simptico que
se extiende por encima de varios dermatomas.
Ventajas: no requiere la palpacin dolorosa de las costillas, es
fcil tcnicamente, puede realizarse en pacientes sedados o anestesiados.
Desventajas: puncin vascular, neumotrax. El efecto analgsico del
anestsico local se distribuye a lo largo de cuatro-cinco dermatomas
adyacentes al lugar de la puncin, lo que permite tener analgesiada una
zona amplia con una sola puncin y se reducen las complicaciones que
se podran derivar de la realizacin de varias punciones.
Bloqueos del plexo braquial
til para ciruga o dolor traumtico de la extremidad superior. Distinguimos varias vas: interescalnico, axilar, supraclavicular, infraclavicular, axilar o nicamente del nervio humeral.
479
Sistemas de ACP (analgesia controlada por el paciente)

La va de administracin puede ser endovenosa, epidural e intratecal.
Los frmacos: anestsicos locales y/u opioides. Consta de un sistema
impulsor controlado por un microprocesador en el que se programa
una dosis de carga, bolus, intervalo de seguridad, perfusin continua,
lmite de dosis y concentracin del frmaco. Las modalidades de uso
son: ACP pura (bolus a demanda), perfusin continua sin bolus, perfusin + bolus. Para su administracin precisa colaboracin del paciente
y comprensin de la tcnica. En pediatra, en que la comprensin de la
tcnica no es posible, se utiliza el sistema ACE, en que la enfermera o
los padres son los encargados de aplicar el bolus cuando el nio refiere
dolor. La ACP proporciona un control eficaz del dolor, una reduccin
en el consumo de opioides y una mayor satisfaccin del paciente en
relacin con la analgesia convencional. La ACP permite, dentro de unos
lmites, dar al paciente ms control sobre su propio tratamiento.
PROBLEMAS CARACTERSTICOS EN RELACIN
CON LOS DIFERENTES SISTEMAS
Intoxicacin por anestsicos locales
Provoca signos del SNC: sensacin de entumecimiento en labios y
lengua, sabor metlico, somnolencia, tinnitus, habla ininteligible, temblor muscular, convulsiones, nistagmo y signos cardiovasculares: hipotensin arterial, taquicardia o bradicardia sinusal, taquiarritmia ventricular, bloqueo AV, cambios en el segmento ST, fibrilacin ventricular y
asistolia.
Tratamiento
Parar la infusin de anestsico local.
Oxgeno al 100%, pedir al paciente que hiperventile. Si disminuye el nivel de consciencia: intubacin orotraqueal.
Tratamiento sintomtico: convulsiones (benzodiacepinas), arritmias (amrinona 1-4 mg/kg o bretilio 20 mg/kg).
Problemas derivados de los catteres epidurales
Meningitis: retirar el catter (si el estudio de coagulacin es
normal y el paciente no est anticoagulado). En caso contrario,
480
corregir la coagulacin y retirar el catter. Siempre cultivar la

punta. Ante la menor sospecha: ingreso y tratamiento antibitico
adecuado (vancomicina + cefepime o ceftazidima).
Hematoma epidural: por puncin traumtica o alteraciones en
la hemostasia. Tratamiento: ciruga emergente (laminectoma
descompresiva) y corticoides a altas dosis. Comenzar con dexametasona 100 mg ev. o 24 mg v.o./6 h durante 3 das, reduciendo luego a 4 mg/6 h.
Salida o rotura del catter: contactar con la unidad del dolor
y sustituir la analgesia equipotente por otra va de administracin.
Fin del reservorio o desconexin: contactar con la unidad del
dolor, o en su defecto con la guardia de anestesiologa.
Reservorios subcutneos
Desconexin del reservorio a su catter. Posibilidad de decbito por
su excesivo tamao y localizacin subcutnea. Dificultada la realizacin
de RM porque el reservorio es metlico.
ACP
Averas e incapacidad del sistema para infundir el tratamiento. Contactar con la unidad del dolor y/o anestesilogo de guardia.
Tcnicas de estimulacin elctrica
Transcutnea (TENS) o medular (electrodos epidurales). TENS: es
un mtodo inocuo. Efectos secundarios cutneos: dermatitis alrgica,
aumento de un edema preexistente por vasodilatacin, irritacin cutnea por exceso de horas de estimulacin o lesiones por quemaduras
elctricas leves.
Los antecedentes patolgicos, la localizacin, tipo e intensidad del dolor son esenciales en cada caso para el diseo de una
pauta individualizada de la estrategia analgsica a seguir.
481
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482
Captulo
25
Dolor en el paciente peditrico

Elisabet Hansen
Introduccin
Aunque el tratamiento del dolor peditrico ha mejorado en los ltimos
aos, tradicionalmente la administracin de analgsicos en pediatra
haba estado limitada por una serie de factores:
Conceptos errneos tales como que los neonatos, debido a su
inmadurez, perciben menos el dolor o bien no lo recuerdan.
Desconocimiento de la farmacocintica de los opioides.
Miedo a sus efectos secundarios, fundamentalmente la depresin
respiratoria.
La idea de que el nio se podra convertir en un adicto si se le
administrasen opioides.
Pero, sobre todo, la dificultad en la valoracin del dolor en los
nios.
Los trabajos de Anand KJS demostraron que los recin nacidos (RN)
y lactantes, sometidos a ciruga con una analgesia mnima o inexistente, presentaban respuestas de estrs tpicas caracterizadas por un aumento en la liberacin de catecolaminas, hormona del crecimiento,
glucagn, corticoides y supresin de la liberacin de insulina. Esta
respuesta hipermetablica al dolor puede asociarse a insuficiencia cardaca y respiratoria y a una alteracin de la respuesta inmune, todo lo
cual conlleva un aumento de la morbimortalidad. La administracin de
analgsicos atenuaba esta respuesta.
Actualmente la actitud frente al dolor, tanto del personal sanitario
como de la sociedad, ha cambiado, y nadie cuestiona si los nios
experimentan dolor, ya que cada vez son ms evidentes las consecuencias biolgicas y conductuales del dolor mal tratado. Con los
Dolor en el Paciente Peditrico
conocimientos actuales de fisiologa y farmacologa no existe ninguna razn que justifique no administrar una analgesia adecuada a
cualquier nio.
Valoracin del dolor
Bsicamente se han utilizado tres mtodos:
Autovaloracin. Como el dolor es una experiencia subjetiva,
las escalas de autovaloracin sern preferibles a la valoracin
de un observador y debern utilizarse siempre que sea posible.
En los pacientes en edad escolar pueden utilizarse escalas
visuales como la escala de caras, escalas numricas (0-10),
termmetros del dolor o incluso la escala analgica visual. Sin
embargo, estas escalas no siempre son bien comprendidas por
todos los nios.
En los pacientes en etapa preverbal el dolor debe ser valorado
por un observador, y todava no se ha diseado un sistema completamente satisfactorio, ya que a veces es muy difcil distinguir
entre la conducta causada por el dolor y la que produce el hambre, el miedo o el deseo de estar junto a los padres.
Escalas conductuales. Miden ciertas conductas que se asocian
a la presencia de dolor. Entre los indicadores del comportamiento destacan el llanto, la expresin facial y determinadas
posturas de proteccin o de evitacin. Se han validado ms de
20 escalas en pediatra, aunque ninguna ha demostrado su
superioridad sobre las otras. Una de las ms utilizadas es la
Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale o CHEOPS,
que valora seis parmetros: llanto, expresin facial, expresin
verbal, posicin del cuerpo y de las piernas y proteccin de la
zona intervenida.
Valoracin fisiolgica. Estudia las respuestas del organismo frente al dolor. Tiene el inconveniente que la respuesta fisiolgica al
dolor puede ser muy similar a la que se presenta en otras situaciones de estrs. Los principales parmetros estudiados son: frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, sudoracin
palmar, presin transcutnea de oxgeno, cambios hormonales y
metablicos, y niveles de endorfinas.
484
En general, el dolor en los menores de 3 aos lo valoraremos

por la conducta y cambios en parmetros fisiolgicos. Las tcnicas de autovaloracin pueden ser de utilidad en pacientes a partir de los 3 aos (p. ej. la escala de caras). A partir de los 7 aos,
ya se puede utilizar la escala analgica visual.
Consideraciones en el tratamiento del dolor

en el recin nacido
Los RN no slo perciben el dolor, como demuestran en sus respuestas conductuales y fisiolgicas, sino que probablemente lo hacen de
forma acentuada, ya que las vas inhibitorias descendentes al asta dorsal
medular no estn desarrolladas al nacer. Adems, las neuronas del asta
dorsal en los RN tienen campos receptivos ampliados y un menor umbral excitatorio comparado con nios ms mayores. Por lo tanto, si no
se trata el dolor del RN, ste puede presentar respuestas fisiolgicas o
conductuales ampliadas frente a futuros estmulos nociceptivos. Se sigue investigando sobre el desarrollo neurobiolgico, con mucho nfasis
en la transmisin del dolor y en la plasticidad neural del asta dorsal en
desarrollo y sus implicaciones en el dolor peditrico.
Los neonatos presentan unas caractersticas que afectarn a la farmacologa de los analgsicos:
Dficit en muchos sistemas enzimticos implicados en el metabolismo heptico de los frmacos, como la glucuronoconjugacin, la sulfoconjugacin y la oxidacin, lo que lleva a una
disminucin del aclaramiento de algunos frmacos como los
opioides y los AINE.
Mayor porcentaje de agua corporal, por lo que los frmacos
hidrosolubles, con frecuencia, tendrn un mayor volumen de
distribucin y una potencial mayor duracin de accin.
La excrecin renal se encuentra disminuida en los RN, especialmente si son prematuros y no alcanzan los valores del adulto
hasta el ao de vida.
485
Menores concentraciones de albmina y 1-glicoprotena cida,

lo que resulta en algunos casos en una mayor fraccin de frmaco libre para actuar en los receptores y ms riesgo de toxicidad
(anestsicos locales y opioides).
Todos estos factores hacen que los prematuros y RN presenten una
susceptibilidad aumentada a los efectos depresores de los opioides, por
lo que deben permanecer en una unidad que permita una observacin
y monitorizacin continua.
Est bien establecido que el dolor no es una simple transmisin de
impulsos nerviosos desde la periferia hasta el crtex cerebral, sino que
las seales pueden ser aumentadas o atenuadas en diferentes niveles.
Por lo tanto, un tratamiento adecuado del dolor debe tener en cuenta
todos los elementos de este complejo sistema, y actualmente se tiende a
utilizar un abordaje multimodal con una combinacin de opioides, tcnicas locorregionales y AINE para intentar disminuir los efectos adversos.
Los analgsicos no opioides estaran indicados principalmente
en el dolor de intensidad leve, en el dolor de tipo inflamatorio y
como coadyuvantes de los opioides.
Paracetamol
Es el analgsico-antipirtico ms ampliamente utilizado en pediatra. Presenta la ventaja de encontrarse disponible en diversas formas
farmacuticas de empleo peditrico como las soluciones, supositorios y
tambin la forma endovenosa. La absorcin rectal del paracetamol es
ms lenta y errtica que la oral, por lo que las dosis necesarias para
conseguir los mismos niveles plasmticos son ms altas (40 mg/kg).
Despus puede continuarse con paracetamol oral (15 mg/kg) o rectal
(20 mg/kg) cada 4-6 h.
El aclaramiento est reducido en los neonatos, especialmente en los
prematuros, por lo que las dosis repetidas de paracetamol deben admi-
486
Tabla 1. Dosificacin paracetamol

Prematuro Prematuro 0-3 meses > 3 meses
28-32
32-36
semanas
semanas
Oral: dosis carga (mg/kg)
Oral: mantenimiento (mg/kg)
Oral: intervalo dosis (h)
Rectal: dosis carga (mg/kg)
Rectal: mantenimiento (mg/kg)
Rectal: intervalo dosis (h)
Dosis mxima/d (mg/kg/d)
Duracin dosis mximas (h)
20
15
12
20
15
12
35
48
20
20
8
30
20
8
60
48
20
20
8
30
20
8
60
48
20
15
4-6
40
20
6
90
72
Modificada de Arana A.
nistrarse con intervalos ms largos (8-12 h) o bien disminuir la dosis

diaria total para evitar el incremento progresivo de las concentraciones
plasmticas.
La formulacin de paracetamol endovenoso a dosis de 15 mg/kg
proporciona una menor variabilidad farmacocintica atribuible a la
absorcin y un rpido inicio de accin.
Los neonatos y lactantes seran ms resistentes a la hepatotoxicidad
del paracetamol comparado con los adultos, aunque tambin son capaces de producir los metabolitos reactivos intermedios responsables de
la lesin hepatocelular, especialmente si se dan mltiples dosis cuando la
vida media est alargada y si el frmaco se acumula en un paciente con
mal estado general. La pauta de dosificacin se refleja en la tabla 1.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
El aclaramiento de los AINE aumenta con la edad, por lo que la dosificacin debe tener en cuenta el peso y la edad del paciente. El volumen
de distribucin tambin est aumentado en el recin nacido comparado
con los nios y los adultos.
Los AINE producen un efecto antiplaquetar reversible, debido a la
inhibicin de la sntesis de tromboxano, por lo que todava existe con-
487
troversia sobre la seguridad de los AINE en la amigdalectoma. Una

reciente revisin de la Cochrane estableci que, incluso despus de la
amigdalectoma, los AINE no producan un aumento del sangrado que
llevase a una reintervencin. Adems, haba una significativa disminucin de las nuseas y vmitos comparado con otros analgsicos, lo que
sugiere que sus beneficios superan sus aspectos negativos.
Varios inhibidores COX-2 haban sido evaluados en pediatra, aunque
la situacin se complic con la retirada del mercado del rofecoxib. Los
estudios muestran una eficacia similar a los AINE no selectivos o al
paracetamol, con un efecto de ahorro de opioides, aunque no hay estudios suficientes para confirmar la disminucin de efectos adversos como
el sangrado.
Metamizol
Es un buen analgsico y antitrmico que se utiliza con frecuencia
en pediatra. Se emplea por va oral, rectal o parenteral a dosis de
20 mg/kg/6-8 h. Tiene un efecto relajante de la musculatura lisa, indicado en dolores de tipo clico.
Ibuprofeno
Es un antiinflamatorio que se presenta en forma de solucin lquida que permite su utilizacin en nios a dosis de 10 mg/kg/6-8 h
v.o. Ibuprofeno en los prematuros disminuye la filtracin glomerular
en un 20%, afectando, por ejemplo, el aclaramiento de los aminoglucsidos.
Ketorolaco
Es un potente analgsico que ha demostrado su eficacia en el dolor
postoperatorio infantil, aunque su utilizacin en Espaa no se recomienda en los menores de 16 aos. Ketorolaco endovenoso (0,5 mg/kg),
adems de sus efectos analgsicos, tambin ha demostrado disminuir
los espasmos de vejiga postoperatorios tras la reimplantacin ureteral
en nios. Sin embargo, como otros AINE, tambin puede tener efectos
adversos como la disminucin de la reparacin sea tras osteotoma,
broncospasmo, insuficiencia renal aguda y la posibilidad de aumentar
el sangrado secundario a una alteracin de la funcin plaquetaria.
488
Opioides
Son de eleccin para el tratamiento del dolor de elevada intensidad. Los opioides se metabolizan en el hgado mediante
mecanismos de oxidacin y glucuronoconjugacin, dependientes del citocromo P450, sistema que se encuentra deficitario
hasta el primer o segundo mes de vida. En los RN, la vida media
de eliminacin de los opioides est alargada al tener un mayor
volumen de distribucin y un menor aclaramiento renal.
Morfina
Es el opioide ms utilizado para analgesia postoperatoria. En el RN,
la disminucin del aclaramiento de la morfina hace que la vida media de
eliminacin est alargada (6-7 h) comparado con los lactantes ms
mayores y los adultos (3 h). El factor ms importante que contribuye
al aumento del aclaramiento de la morfina es la mejora continua de la
glucuronoconjugacin con la edad. Algunos trabajos sugieren que las
variaciones en la respuesta clnica a la morfina durante el periodo neonatal tambin estaran relacionados con el aumento de la permeabilidad
de la barrera hematoenceflica, la elevada concentracin de pptidos
opioides endgenos en sangre, una proporcin diferente de receptores
1/2 y la variabilidad en la produccin de metabolitos de la morfina,
especialmente la morfina-6-glucurnido, que es un potente analgsico.
Debido a estos factores, en los RN la accin de una dosis nica de morfina puede prolongarse, y durante las infusiones la morfina puede acumularse, dando lugar a efectos indeseables como la depresin respiratoria o las convulsiones.
Lynn observ que, en pacientes menores de 2 aos que reciban una
infusin de morfina para analgesia postoperatoria, los efectos respiratorios observados en los RN y lactantes no dependen de la edad del
paciente sino de los niveles plasmticos de morfina (niveles > 20 ng/ml
se asociaban a mayor depresin respiratoria).
Posteriormente, Lynn encontr que los RN y lactantes con un sistema cardiovascular normal tenan un aclaramiento ms elevado comparado con pacientes de la misma edad intervenidos de ciruga cardaca.
489
Tabla 2. Dosis infusin morfina
RN (1-30 d)
Lactante (1-3 meses)
Lactante (3-6 meses)
Enfermedad cardaca
Sin enfermedad cardaca
5 g/kg/h
15 g/kg/h
20 g/kg/h
10 g/kg/h
20 g/kg/h
25 g/kg/h
Modificada de Lynn A.
La influencia del tipo de ciruga podra ser un reflejo indirecto del

funcionamiento cardaco y de sus efectos sobre el flujo heptico y renal.
Todos los estudios muestran que el aclaramiento de la morfina depende
de la edad posnatal, alcanzando valores de aclaramiento similares al adulto entre los 2-6 meses de vida. Basndose en los resultados encontrados,
Lynn recomienda unas pautas de dosificacin de las infusiones de morfina que oscilan entre los 5-15 g/kg/h, considerando la edad y si existen
problemas cardiovasculares, intentando conseguir unas concentraciones
plasmticas de morfina iguales o inferiores a 20 ng/ml (Tabla 2).
Todos estos factores estn implicados en la sensibilidad de los neonatos a los opioides, pero no debe ser obstculo para utilizarlos incluso
en RN que no estn intubados, siempre que se trate de pacientes sometidos a ciruga mayor y controlados en unidades de vigilancia intensiva,
donde se les administrar una infusin de morfina de 5-7 g/kg/h ev.
La infusin de morfina, aunque puede producir hipotensin, puede
utilizarse con seguridad en la mayora de prematuros, aunque se recomienda precaucin en los de 23-26 semanas y en aquellos en los que
existe hipotensin previa.
En lactantes mayores y nios, puede utilizarse una infusin de
10-30 g/kg/h, precedida o no de un bolus de 50-100 g/kg, siempre
individualizando las dosis segn respuesta y tipo de ciruga.
Fentanilo
Al ser muy liposoluble, se distribuye rpidamente en los tejidos, por
lo que su corto efecto es ms dependiente de esta redistribucin que de la
eliminacin del frmaco. Altas o repetidas dosis pueden llevar a una
prolongacin de su efecto. En plasma, el fentanilo se une en gran proporcin a la 1-cido glicoprotena, disminuida en el RN y lactante,
490
aumentando, por lo tanto, la fraccin libre del frmaco. Adems, en el

RN la eliminacin puede estar alargada si existe una disminucin del
flujo heptico debido a una enfermedad aguda o a ciruga abdominal.
Fentanilo es una buena alternativa a la morfina, especialmente en
aquellos pacientes con inestabilidad hemodinmica y en aquellos que
no toleran la liberacin de histamina asociada a la morfina. En RN y
lactantes, el fentanilo tambin tiene una vida media de eliminacin
alargada (233 min), casi el doble que en los adultos (129 min), por lo
que tienen un mayor riesgo de acumulacin. Tambin se observ que
los pacientes de UCI pueden presentar una variabilidad de hasta 10 veces
en las necesidades de fentanilo para conseguir unos niveles similares de
sedacin. Debido a esta variabilidad en el aclaramiento, el fentanilo ha
de dosificarse segn el efecto clnico.
Dosis de fentanilo de 1-2 g/kg/h acostumbran a ser suficientes para
el control del dolor postoperatorio en nios. En neonatos y lactantes
ventilados mecnicamente, las infusiones de 2-4 g/kg/h se asocian a
buena estabilidad hemodinmica, favoreciendo tambin el control de la
hipertensin pulmonar. Se ha observado que los RN que reciben infusiones de fentanilo con frecuencia requieren aumentos diarios en su
ritmo de infusin para conseguir niveles similares de sedacin, lo que
implica un rpido desarrollo de tolerancia en estos pacientes.
Como el fentanilo es muy lipoflico puede ser fcilmente absorbido
a travs de cualquier membrana biolgica, incluida la piel y mucosas.
El fentanilo transdrmico fue estudiado para el tratamiento del dolor
postoperatorio, pero su gran tiempo de latencia ha limitado esta indicacin, quedando su uso restringido al dolor crnico o a pacientes con
tolerancia a los opioides. La absorcin de fentanilo a travs de la mucosa oral ha sido investigada como agente analgsico y sedante antes
de procedimientos dolorosos en nios. Generalmente es bien aceptado
por los nios, y las dosis oscilan entre 10-15 g/kg, siendo efectivo a
los 20 min y con una duracin de unas 2 h, aunque se asocia a una
elevada incidencia de nuseas y vmitos. La administracin nasal de
fentanilo 1-2 g/kg produce unos niveles analgsicos comparables a la
administracin endovenosa en nios que no tengan un acceso endovenoso. La va transmucosa es ms eficiente que la va oral, ya que evita
el primer paso del metabolismo heptico que reduce la disponibilidad
del fentanilo de un 25-33%.
491
La mayora de trabajos con remifentanilo en pediatra se refieren a

su utilizacin intraoperatoria. Los estudios farmacocinticos de remifentanilo en nios de 2-12 aos sugieren que tiene un perfil similar al
de los adultos.
Meperidina
Hay pocos estudios farmacocinticos en nios, y no parece tener ventajas claras sobre la morfina a dosis equipotentes. Cuando administramos
meperidina, una tercera parte se transforma en normeperidina, que es
un activo convulsivante, por lo que no se aconseja su uso en RN debido a
la inmadurez de la funcin renal. La dosis habitual es de 1 mg/kg/3-4 h.
Metadona
Se elimina muy lentamente (en nios mayores de 1 ao la vida
media de eliminacin es de 19 h), por lo que tiene una accin analgsica prolongada. Puede administrarse por va oral (dolor crnico) y
parenteral (dolor agudo). Despus de la administracin de 0,2 mg/kg
ev. se consigue una analgesia postoperatoria de 12-36 h de duracin,
representando una alternativa a las infusiones continuas en determinadas situaciones clnicas.
Tramadol
Es un analgsico con baja afinidad para los receptores opioides, que
tambin ejercera una accin inhibidora sobre la recaptacin de monoaminas. Es til en el tratamiento del dolor, tanto agudo como crnico, de moderado a intenso. Su utilizacin en nios a partir de 1 ao
est aceptada en muchos pases europeos. Las dosis habituales en dolor
agudo son de 1-2 mg/kg/6-8 h. No parecen existir diferencias significativas en la farmacocintica del tramadol entre nios de 1-12 aos y los
adultos tras la administracin de una dosis endovenosa de 2 mg/kg. Un
estudio con tramadol oral demostraba un efecto dosis dependiente, ya
que los pacientes que recibieron 2 mg/kg necesitaron un 42% menos
de analgsicos de rescate comparado con los que llevaban 1 mg/kg. La
utilizacin de tramadol en neonatos y lactantes est limitada por la falta
de estudios en esta poblacin.
Los efectos adversos ms importantes en nios son las nuseas y
vmitos, siendo ms frecuentes si se administra oral en el postoperato-
492
rio que con el uso endovenoso intraoperatorio. Las convulsiones son

una rara complicacin, pero debera evitarse la utilizacin de tramadol
en los pacientes con convulsiones, traumatismos craneales y en los que
tomen medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo.
La baja incidencia de depresin respiratoria y constipacin, con una
frecuencia similar de nuseas y vmitos (10-40%), comparado con los
opioides, convierten al tramadol en una buena alternativa, especialmente en pacientes con problemas respiratorios obstructivos o enfermedades neuromusculares intervenidos de ciruga mayor.
Codena
Utilizada en pediatra para el tratamiento del dolor leve y moderado,
ya sea sola o asociada a paracetamol, debido al sinergismo de esta asociacin. Las dosis habituales son de 1 mg/kg/6 h. Se puede administrar
oral y rectal.
La analgesia se produce a los 20 min de la administracin oral, con
una biodisponibilidad del 60% y una vida media de eliminacin de 2,5-3 h.
Gran parte del efecto analgsico de la codena parece deberse a su
transformacin en morfina, y como existe una gran variabilidad interindividual en las enzimas implicadas en esta biotransformacin, existir un porcentaje de la poblacin en los que la codena no ser eficaz
como analgsico. La impredecibilidad de su efecto analgsico y la incidencia significativa de nuseas y vmitos ha llevado a disminuir su
utilizacin. Tambin en las primeras etapas de la vida, la inmadurez de
los sistemas metablicos podran reducir la eficacia de la codena.
Vas de administracin de los opioides
La va oral es la ms simple, y tras ciruga menor suele ser bien
tolerada, proporcionando un excelente alivio del dolor postoperatorio. Tambin es muy til para el tratamiento del dolor crnico.
Aunque en otros pases se dispone de preparados de morfina por
va rectal, en Espaa slo existen los supositorios de codena.
Tradicionalmente, la va intramuscular era la ms utilizada para
administrar opioides, a pesar de que con frecuencia los nios
tienen tanto miedo a las inyecciones que prefieren soportar el
dolor antes que recibir un pinchazo. Adems, las inyecciones
493
producen variaciones en la concentracin plasmtica y la captacin puede ser impredecible si hay alteraciones en el flujo sanguneo regional.
La administracin subcutnea continua de opioides podra estar
indicada en pacientes con dificultad de acceso venoso pero que
tienen un flujo cutneo adecuado, como podran ser algunos
pacientes oncolgicos. Nunca debe utilizarse esta va en pacientes
deshidratados o hipovolmicos, ya que podra producirse una depresin respiratoria al rehidratar al paciente. Para el tratamiento
del dolor postoperatorio en nios se han utilizado la administracin subcutnea intermitente de opioides, las perfusiones continuas de morfina subcutnea a 20 g/kg/h e incluso la analgesia
controlada por el paciente (ACP) subcutnea.
La administracin endovenosa intermitente elimina el miedo a la
inyeccin, pero no consigue unos niveles plasmticos estables, favoreciendo periodos de sedacin excesiva alternando con periodos
de analgesia inadecuada. Las infusiones continuas de opioides ofrecen una analgesia efectiva en aquellos pacientes que por su edad
o por algn tipo de limitacin sean incapaces de utilizar una ACP.
Para que la ACP sea efectiva en nios, tanto el paciente como su
familia deben ser instruidos sobre el funcionamiento de la misma. Inicialmente la ACP se utiliz nicamente en adolescentes y nios mayores, pero la edad lmite ha ido disminuyendo. Actualmente ms que la
edad, se considera que puede utilizarse en cualquier nio que comprenda el concepto (apretar-alivio del dolor). La ACP puede empezar a utilizarse a partir de los 5-6 aos, aunque los nios de estas edades requieren una preparacin previa y un apoyo continuo. La principal indicacin
de la ACP es la analgesia postoperatoria, pero tambin se ha utilizado
con xito en pacientes oncolgicos afectos de mucositis, en politraumatizados, en quemados, en SIDA y en las crisis drepanocticas.
En pacientes incapaces de utilizar la ACP debido a su corta edad o
retraso psicomotor se ha utilizado como alternativa la analgesia controlada por la enfermera (ACE). En algunos centros, los padres han sido
instruidos en la utilizacin de la ACP para que puedan ayudar a sus
hijos si stos son demasiado pequeos para utilizar el sistema. Estas
tcnicas son controvertidas por el riesgo de sobredosis y la potencial
depresin respiratoria cuando no es el paciente el que se administra los
494
bolus. En una serie de ms de 200 pacientes tratados con ACE o controlada por los padres, haba una incidencia de 1,7% de apneas o episodios de desaturacin que necesitaron tratamiento con naloxona. Estos
datos refuerzan la necesidad de existencia de protocolos y de una monitorizacin adecuada del paciente cuando se utilizan estas tcnicas.
La morfina es el frmaco ms utilizado en ACP. Los bolus que
el paciente se puede administrar oscilan entre 10-25 g/kg con
un intervalo de cierre de 5-10 min. En pediatra existen protocolos de ACP con y sin infusin continua. La adicin de una infusin continua basal (4-20 g/kg/h de morfina) mejorara la continuidad de la analgesia y el descanso nocturno ya que no debe
despertarse para autoadministrarse un bolus. Sin embargo, para
otros autores, la infusin basal aumentara el consumo total de
opioides y, por lo tanto, la incidencia de efectos adversos.
Efectos adversos de los opioides

Los ms frecuentes son: nuseas, vmitos, disminucin del peristaltismo, sedacin, retencin urinaria, prurito y depresin respiratoria. A
dosis equipotentes todos los agonistas de los opioides producen grados
similares de depresin respiratoria. Los opioides slo deberan ser utilizados cuando se disponga de una monitorizacin adecuada. Los nios
que reciban este tipo de tcnicas analgsicas deben tener una valoracin
ms exhaustiva de la frecuencia respiratoria, volumen de frmaco infundido, dolor y grado de sedacin, recordando que la excesiva sedacin
puede ser un signo precoz de depresin respiratoria.
Se han descrito problemas de dependencia y abstinencia en neonatos
tratados con opioides despus de varios das o semanas de tratamiento,
por ello ser necesario disminuir la infusin de forma gradual as como
una estrecha observacin para evitar un sndrome de abstinencia.
Bloqueos locorregionales
Durante muchos aos se consider a los nios como malos candidatos a las tcnicas locorregionales debido a su aversin a las agujas.
Sin embargo, cuando se acept la anestesia regional como un comple-
495
mento y no como un sustituto de la anestesia general, su utilizacin se

extendi rpidamente. El avance de la anestesia locorregional en pediatra se explica por una toma de conciencia sobre la importancia del
dolor en el nio, asociado a un mejor conocimiento de estas tcnicas y
al desarrollo de materiales especficos.
Generalmente los bloqueos se practican combinados con anestesia
general superficial, aunque tambin pueden realizarse como tcnica
nica en nios mayores que sean colaboradores, en prematuros de alto
riesgo, en pacientes con enfermedad respiratoria grave y en ciertas situaciones de urgencia. Los bloqueos realizados inmediatamente despus
de la induccin anestsica ofrecen la ventaja de disminuir las necesidades anestsicas intraoperatorias, consiguiendo que el nio se despierte
rpidamente y sin dolor.
Existi una importante polmica respecto a la seguridad de realizar
bloqueos regionales en nios anestesiados, ya que lo habitual en el
adulto es realizarlos con el paciente despierto. El consenso entre anestesilogos peditricos es que existe una gran experiencia en la seguridad
de la realizacin de bloqueos en pacientes anestesiados y que es ms
seguro realizar estas tcnicas en un nio dormido que en un nio agitado, adems de que los nios tienen el mismo derecho a beneficiarse
de la excelente analgesia que proporcionan las tcnicas locorregionales.
En los lactantes menores de 6 meses, la unin de los anestsicos
locales a las protenas plasmticas es aproximadamente la mitad que en
los nios y adultos. Adems, el metabolismo de los anestsicos locales
est reducido en el RN debido a una disminucin de las colinesterasas
plasmticas (steres) y una menor actividad microsomal heptica (amidas). Estas diferencias producen unos niveles plasmticos ms elevados,
una mayor fraccin de frmaco libre y un mayor riesgo de toxicidad en
RN y lactantes. Aunque el metabolismo de ambos grupos de anestsicos
locales est disminuido en los neonatos, comparativamente el aclaramiento de los aminosteres est mucho menos disminuido que el de
las aminoamidas, lo que ha llevado a algunos autores a proponer la
utilizacin de la cloroprocana.
Por otra parte, en los neonatos y lactantes, la escasa mielinizacin,
la menor distancia internodal y el tamao reducido de las fibras nerviosas permiten que menores concentraciones de anestsico local sean
suficientes para bloquear la conduccin nerviosa.
496
Tabla 3. Dosis mxima anestsicos locales

Frmaco
Neonatos y lactantes
Bupivacana
Levobupivacana
Ropivacana
Lidocana
Nios
Bupivacana
Levobupivacana
Ropivacana
Lidocana
Bolus (mg/kg)
Infusin continua (mg/kg/h)
2
2
2
4 (5 con adrenalina)
0,2
0,2
0,2
0,8
2,5
2,5
2,5
5 (7 con adrenalina)
0,4
0,4
0,4
1,6
Los prematuros y RN tienen menores niveles de metahemoglobina

reductasa, lo que les hace ms susceptibles para desarrollar metahemoglobinemia tras la administracin de prilocana. Esto podra limitar la
utilizacin de EMLA (mezcla eutctica de lidocana y prilocana) en los
RN, aunque hay trabajos que demuestran que una dosis nica es segura y eficaz en la circuncisin del RN. Los anestsicos tpicos tambin
son muy tiles antes de procedimientos dolorosos como la venopuncin
o la puncin lumbar.
Aunque la bupivacana sigue siendo el anestsico local ms utilizado
en anestesia regional peditrica, en estos ltimos aos han aparecido
trabajos utilizando ropivana y levobupivacana, ya que ofrecen una
potencia anestsica similar a bupivacana con una menor toxicidad y
bloqueo motor. Todava no se han publicado estudios farmacocinticos
sobre infusiones continuas de levobupivacana en pediatra, aunque, tras
una inyeccin nica de levobupivacana en lactantes menores de 3 meses,
el aclaramiento era la mitad que en adultos.
Al realizar cualquier bloqueo en pediatra, es fundamental calcular
la dosis de anestsico local que se va a administrar para no sobrepasar las
dosis mximas recomendadas (Tabla 3).
La descripcin detallada de los bloqueos locorregionales queda fuera del alcance de este captulo, por lo que slo se comentarn los ms
habituales con las principales indicaciones y las dosis utilizadas.
497
Bloqueo caudal
El bloqueo caudal es el ms utilizado en nios hasta los 7 aos de
edad, estando indicado en todo tipo de ciruga infradiafragmtica.
Habitualmente se utilizan concentraciones de anestsico local que no
produzcan un bloqueo motor importante (bupivacana al 0,25-0,125%,
ropivacana 0,2%), ya que los nios toleran muy mal la sensacin de
no poder mover las piernas. En dosis caudal nica, ropivacana y levobupivacana producen una analgesia postoperatoria similar a bupivacana racmica con un ligero menor bloqueo motor, aunque sin
diferencias apreciables entre ropivacana y levobupivacana. Generalmente se necesita una dosis de 0,75-1 ml/kg para alcanzar un nivel
analgsico de T10.
Como los anestsicos locales tienen un relativo estrecho margen
de seguridad, se han estudiado diferentes adyuvantes para intentar
mejorar la calidad y/o duracin del bloqueo con concentraciones ms
bajas de anestsico local. La clonidina caudal (1-2 g/kg) se ha utilizado como adyuvante, ya que aumenta la calidad y la duracin de la
analgesia, aunque puede producir cierto grado de sedacin y se ha
descrito algn caso de depresin respiratoria tarda en RN y lactantes
pequeos. Tambin se estn estudiando la S-ketamina libre de conservantes y la neostigmina en un intento de mejorar y prolongar la
analgesia.
La colocacin de un catter caudal nos permitir prolongar la analgesia durante el tiempo que consideremos necesario. Hay estudios en
RN y lactantes que sugieren que los catteres pueden avanzar desde el
espacio caudal hasta los segmentos torcicos, con buenos resultados.
Esto se debe a que el espacio epidural de estos pacientes tiene un plexo
vascular menos desarrollado y una grasa ms gelatinosa, permitiendo
el paso del catter.
Aunque no se han publicado infecciones de catteres caudales en
nios, es esencial la inspeccin diaria y la asepsia rigurosa. La incidencia de colonizacin de la punta del catter est aumentada si se utiliza
la va caudal. En algunos pacientes se tuneliza el catter bajo la piel
para minimizar la contaminacin. La dificultad en mantener la insercin del catter libre de contaminacin fecal ha llevado a muchos
anestesilogos peditricos a preferir colocar catteres epidurales lumbares o torcicos.
498
Algunos autores recomiendan la cateterizacin epidural a travs del

interespacio S2-S3, posible en nios debido a la incompleta osificacin
del sacro.
Bloqueo epidural
El bloqueo epidural lumbar es posible realizarlo en nios de todas
las edades, estando principalmente indicado en aquellos casos en los
que se quiera dejar durante varios das un catter para analgesia. Tambin se ha utilizado para producir un bloqueo simptico en nios con
insuficiencia vascular debido a una intensa vasoconstriccin, en pacientes oncolgicos que no responden a los tratamientos convencionales y
en el tratamiento de las crisis vasooclusivas en las drepanocitosis.
Infusiones epidurales continuas a 0,2-0,3 ml/kg/h de bupivacana
al 0,1-0,125% y fentanilo 1-2 g/ml proporcionan una buena analgesia
si la punta del catter est cerca de los dermatomas a bloquear. Si la
punta del catter est situada a nivel caudal o lumbar, en caso de ciruga
abdominal alta es mejor utilizar opioides hidroflicos. La infusin continua epidural de bupivacana no debe superar los 0,4 mg/kg/h en nios
y lactantes mayores. Debido al mayor riesgo de toxicidad, en los neonatos
se recomienda que las infusiones de bupivacana sean slo de 0,2 mg/kg/h
y que no se prolonguen ms de 48 h. En infusin continua epidural, la
ropivacana se ha utilizado a 0,4 mg/kg/h (0,2 ml/kg/h de una solucin
de 2 mg/ml), y en menores de 6 meses como el aclaramiento est reducido se recomienda disminuir la dosis a la mitad (0,2 mg/kg/h). En
infusin continua epidural, levobupivacana al 0,0625% proporciona
muy buenos resultados tanto en ciruga urolgica como abdominal baja.
Al igual que los bloqueos caudal e intradural, el bloqueo epidural
se asocia a mnimos cambios hemodinmicos en los nios menores de
8 aos. Esta ausencia de respuesta hipotensora al bloqueo simptico
podra deberse a una inmadurez en el sistema simptico o a un relativo
menor volumen intravascular en las extremidades inferiores.
La colocacin de un catter epidural torcico debe ser realizada por
personal con experiencia y siempre teniendo en cuenta el riesgo-beneficio de la tcnica.
En nios ms mayores y adolescentes tambin se puede utilizar la
analgesia epidural controlada por el paciente (AECP) en el postoperatorio de gran ciruga abdominal, torcica u ortopdica.
499
Bloqueo intradural
El bloqueo intradural ha sido propuesto por algunos autores como
tcnica de eleccin en RN de alto riesgo, debido a que permite conseguir
un nivel adecuado de analgesia con dosis menores de anestsico local,
comparado con el bloqueo caudal. La anestesia intradural en neonatos
se diferencia del adulto en tres caractersticas: el bloqueo de segmentos
torcicos altos raramente produce descensos de la frecuencia cardaca
o de la tensin arterial, se necesitan unas dosis por kilo de peso de tres
a cinco veces mayores para bloquear los dermatomas torcicos, y el
bloqueo a pesar de las dosis elevadas se recupera tambin unas tres
veces ms rpido.
Los frmacos ms utilizados en RN y lactantes son la tetracana al
1% hiperbrica (0,2-0,6 mg/kg) y la bupivacana al 0,5% hiperbrica o
isobrica (0,65-1 ml). La mdula espinal del RN suele acabar a un nivel
ms bajo comparado con el adulto, por lo que se aconseja realizar la puncin lumbar a nivel de L4-L5 en pacientes menores de 1 ao. Sin embargo,
actualmente se est empleando el bloqueo intradural asociado a sedacin
como una alternativa a la anestesia general en nios de todas las edades.
Opioides espinales
La presencia de receptores opioides en la mdula espinal permite
conseguir una analgesia prolongada (12-24 h) cuando la morfina se administra por va epidural caudal o lumbar (25-50 g/kg) o intradural
(5-10 g/kg). Debido a la naturaleza hidroflica de la morfina y su difusin
rostral resulta til para todo tipo de cirugas (de extremidades inferiores,
urolgica, abdominal e incluso torcica) y para el dolor por cncer.
Aunque se han utilizado dosis de morfina epidural va caudal de 50100 g/kg, parece ser que 33 g/kg proporcionan una duracin similar
de la analgesia con menos efectos secundarios. Se debe monitorizar a los
nios 24 h despus de la ltima dosis para detectar una posible depresin
respiratoria tarda. Aunque a las dosis recomendadas la depresin respiratoria es poco frecuente, hay otros efectos adversos como el prurito,
las nuseas y los vmitos y la retencin urinaria que son ms frecuentes.
Bloqueos perifricos
Los bloqueos perifricos, as como la infiltracin de las heridas y la
anestesia tpica pueden ser muy tiles para la analgesia postoperatoria.
500
Giaufre present en un estudio retrospectivo el relativo bajo riesgo de

los bloqueos perifricos en nios comparado con los bloqueos neuroaxiales.
Los bloqueos perifricos se pueden realizar como tcnica de inyeccin
nica o como infusin continua a travs de un catter percutneo que se
puede conectar a un elastmero. Otro de los campos de investigacin en
anestesia regional peditrica es la utilizacin de los ultrasonidos para
localizar los nervios perifricos en lugar del estimulador nervioso.
Bloqueo ilioinguinal-iliohipogstrico
El bloqueo ilioinguinal-iliohipogstrico proporciona una excelente
analgesia, similar a la obtenida con un bloqueo caudal, tanto en herniorrafias como en orquidopexias. Una dosis de 0,4 ml/kg de bupivacana al 0,25% con adrenalina 1:200.000 es suficiente para conseguir
un bloqueo eficaz.
Bloqueo de los nervios dorsales del pene
El bloqueo de los nervios dorsales del pene sera muy til en circuncisiones e hipospadias distales. Habitualmente se utiliza de 1-5 ml de
bupivacana al 0,25% sin adrenalina. Una alternativa sencilla a este
bloqueo es realizar una infiltracin subcutnea circunferencial en la
base del pene. En el postoperatorio la aplicacin de anestesia tpica
sera un buen mtodo para prolongar la anestesia.
Bloqueo del nervio femoral
El bloqueo del nervio femoral y el bloqueo 3 en 1 (femoral, lateral
cutneo femoral y obturador) resultan tiles en las fracturas de fmur,
osteotomas, biopsias del cudriceps y del vasto lateral e injertos de piel
procedente de la parte anterior del muslo. El volumen de anestsico
local oscila entre 0,2-0,3 ml/kg (mximo 20 ml) para el bloqueo femoral y 0,5-0,7 ml/kg para el 3 en 1 (mximo 30 ml).
Bloqueo del plexo braquial
El bloqueo axilar es uno de los ms utilizados debido a su fcil realizacin y su seguridad, siendo muy til en la reduccin de fracturas,
lesiones de antebrazo y mano, y en la ciruga de la sindactilia. Este
501
bloqueo tambin resulta til en el tratamiento del dolor crnico y

cuando se requiera un bloqueo simptico como en la microciruga. Las
dosis utilizadas varan entre 0,5-0,7 ml/kg. Las vas de abordaje interescalnica, paraescalnica y supraclavicular tambin se han descrito en
nios, pero requieren mayor destreza tcnica y comportan ms riesgo.
Dolor oncolgico
Existe una elevada incidencia de dolor en el nio con cncer. En el
momento del diagnstico o durante el tratamiento, cerca del 50% de
los pacientes oncolgicos peditricos van a experimentar dolor, y en
fases avanzadas de la enfermedad la incidencia puede llegar al 89%.
Debe distinguirse entre el dolor de causa yatrognica (en relacin con
la terapia antitumoral y las tcnicas diagnsticas) y el dolor de etiologa
directamente tumoral. No debe olvidarse que los nios pueden desarrollar ante el dolor crnico un cuadro de apata y prdida de apetito antes
que el llanto o la queja.
La realizacin de cualquier tcnica diagnstica o teraputica, aparentemente inocua para un adulto, puede producir en el nio una gran
ansiedad y dolor, sobre todo en los ms pequeos, llegando a ser para
algunos lo peor de tener cncer. Por lo tanto, estos procedimientos
deben realizarse con una sedacin adecuada (midazolam nasal 0,2 mg/kg
u oral 0,3 mg/kg proporciona ansiolisis y amnesia), junto con la utilizacin de EMLA, infiltracin con anestesia local, tcnicas de distraccin
y de relajacin y apoyo emocional.
La estrategia analgsica estar basada en el tratamiento antineoplsico y en los frmacos y/o tcnicas analgsicas. La clasificacin tradicional de los analgsicos en tres niveles: 1) no opioides (paracetamol/
AINE); 2) opioides dbiles (codena, tramadol), y 3) opioides (morfina),
junto con los adyuvantes, sugiere un desarrollo gradual del dolor y
puede llevarnos en ocasiones a tratar de manera inadecuada el dolor si
empezamos por el primer escaln (Tabla 4). Debe asumirse que la mayora de nios oncolgicos referidos a la clnica del dolor se encuentran
ya en el segundo escaln y necesitan paracetamol combinado con codena o tramadol. El grado de dolor, la eficacia analgsica y los efectos
secundarios deben valorarse frecuentemente, y si a los pocos das de
iniciar el tratamiento no se ha conseguido una analgesia adecuada
debe iniciarse la administracin de morfina sin ms retraso.
502
Tabla 4. Tratamiento dolor oncolgico

Dolor dbil
Dolor moderado
Dolor grave
Paracetamol
15 mg/kg/4-6 h
AAS
10 mg/kg/6 h
Ibuprofeno
10 mg/kg/6-8 h
Metamizol
20-30 mg/kg/6-8 h
Opioides dbiles
Codena
1 mg/kg/4-6 h
Tramadol
1-2 mg/kg/8 h
Opioides
Morfina oral
0,1-0,4 mg/kg/4 h
Morfina retardada
0,3-0,5 mg/kg/12 h
Morfina parenteral (ev., sc.)
0,01-0,05 mg/kg/h
Otras tcnicas
Cordotoma
Opioides espinales
La morfina es el opioide preferido en el tratamiento del dolor oncolgico peditrico. Al inicio, la morfina oral de liberacin inmediata es
utilizada habitualmente para calcular la dosis, que siempre ser individualizada segn la respuesta analgsica y la incidencia de efectos adversos que son similares a los que se observan en los adultos. La dosis
inicial de morfina recomendada oscila entre 1,5-2 mg/kg/d. No debe
olvidarse que existen diferencias en la farmacocintica de la morfina
relacionadas con la edad, ya que los nios menores de 11 aos tienen
un aclaramiento significativamente mayor y un mayor volumen de
distribucin de la morfina y sus metabolitos comparado con nios ms
mayores y adultos. Se han descrito casos de pacientes peditricos que
precisan dosis muy elevadas de morfina, generalmente asociado a la
diseminacin en el sistema nervioso central, tumores slidos, metstasis seas y dolor neuroptico. La morfina de liberacin prolongada est
recomendada en las guas de tratamiento del dolor oncolgico infantil.
El fentanilo transdermal tambin se ha utilizado en pediatra como
alternativa no invasiva en algunos pacientes en los que no poda utilizarse morfina oral. La metadona tambin puede ser una alternativa a
la morfina en este tipo de dolor, aunque se precisa mayor experiencia.
Otras medidas a considerar sern la preservacin del sueo nocturno, la utilizacin de estrategias psicolgicas y apoyo emocional, prevencin de los efectos adversos asociados a los analgsicos, pautar un
analgsico de rescate dada la intensidad variable del dolor, utilizacin
503
de medidas fsicas (del tipo calor, fro, masajes...) y educacin de los

padres (cumplir una pauta horaria de analgsicos, implicarlos en la
valoracin del dolor, etc.).
La va de administracin del analgsico no debe ser dolorosa

para el nio, por lo que se evitar la va intramuscular y se utilizar preferentemente la va oral, siempre que sea posible, o la va
endovenosa continua en los nios con sueroterapia o con reservorios. La va subcutnea tambin es muy eficaz en nios, ya que
permite la absorcin de la mayora de los opioides e incluso de
coadyuvantes en fases avanzadas. La ACP resulta una modalidad
muy til en este tipo de pacientes tanto en el hospital como en
el domicilio y ha demostrado su eficacia en el control del dolor
por mucositis tras el trasplante de mdula sea. Tambin en lactantes y nios pequeos la analgesia controlada por los padres o
la enfermera va a ser muy til para el control del dolor oncolgico. La colocacin de un catter epidural o intradural, lejos de
estar contraindicada, sera de eleccin cuando no se consigue un
control adecuado del dolor con las tcnicas convencionales. Se han
publicado series limitadas o casos clnicos en los que se ha utilizado morfina, opioides combinados con anestsicos locales o clonidina en diferentes dosis. Se requiere un buen nivel de experiencia y tener en cuenta las posibles complicaciones tcnicas.
La incidencia de dolor oncolgico de tipo neuroptico podra ser

superior al 50%, por lo que debemos estar alerta frente a un dolor resistente a los opioides o un dolor que desarrolla una rpida tolerancia
a los opioides, ya que este componente neuroptico del dolor no se
aliviar o lo har muy poco con opioides. No existen unas pautas establecidas de tratamiento del dolor neuroptico producido por un proceso oncolgico en nios. La utilizacin de anticonvulsivantes como clonacepam, carbamacepina, gabapentina o pregabalina, muy utilizados en
adultos, no ha sido bien estudiada en nios. Los corticoides tambin
pueden aliviar el dolor a travs de diferentes mecanismos. No obstante,
la utilidad de estos frmacos, as como de los antidepresivos tricclicos
y de otros adyuvantes, todava est por determinar en este tipo de pa-
504
cientes, aunque cuando se han utilizado no han presentado importantes

efectos adversos y s han mejorado la analgesia.
Finalmente, no hay que olvidar la importancia del trabajo en un
equipo multidisciplinar para el abordaje del dolor oncolgico infantil.
Crisis drepanocticas
Las crisis vasooclusivas en la anemia de clulas falciformes pueden
producir episodios de dolor muy intenso debido a la isquemia de los
tejidos, que van a precisar la administracin de analgsicos no opioides
combinados con opioides orales o endovenosos (infusin continua o
ACP). Adems, las necesidades de opioides para conseguir una analgesia
adecuada pueden variar considerablemente en un mismo episodio de
dolor, entre un episodio y otro, y entre individuos. La gravedad y la impredecibilidad del dolor, la falta de marcadores objetivos y la diferente
percepcin entre pacientes, familiares y personal sanitario puede complicar el tratamiento de este tipo de dolor. Se puede aplicar un abordaje similar al del dolor oncolgico (dolor leve: paracetamol o AINE; dolor
moderado: AINE con opioides tipo codena o tramadol, y dolor grave:
opioides, siendo la morfina oral o endovenosa la ms utilizada. Debe
tenerse en cuenta al dosificar que algunos pacientes tendrn una tolerancia a los opioides secundaria al tratamiento domiciliario con opioides. Adems, se debe utilizar una estrategia multimodal que combine
el tratamiento farmacolgico con el no farmacolgico (terapias fsicas,
psicolgicas y conductuales) para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad y el bienestar. Tambin, en casos de intenso dolor que no responde a las tcnicas convencionales, se han utilizado los bloqueos
epidurales con anestsicos locales solos o combinados con opioides.
Dolor en quemados
El dolor por quemaduras con frecuencia es muy intenso y muchas
veces es infravalorado por el personal sanitario. Debido a que estos
pacientes precisan de forma repetida procedimientos dolorosos, si el
dolor no es bien tratado se va a producir un aumento de la ansiedad.
La ansiedad, el dolor y la depresin se van a convertir en un crculo
vicioso donde el dolor estar magnificado por el miedo y la ansiedad.
En algunos pacientes se pueden producir incluso alteraciones en el
patrn de comportamiento (pasividad, abandono) que nos llevan a pensar
505
de forma errnea que el tratamiento del dolor es suficiente. Por lo

tanto, es muy importante en estos pacientes valorar con frecuencia la
intensidad, caractersticas y localizacin del dolor.
Generalmente estos pacientes presentan un dolor de base cuya intensidad depende de la extensin y profundidad de las quemaduras, de
la estimulacin fsica, infecciones, experiencias dolorosas previas y la
ansiedad. Las quemaduras de tercer grado, aunque son tejido necrtico,
estn rodeadas de zonas en las que la sensibilidad est conservada.
Despus de la escarectoma, las fibras nerviosas de los tejidos subyacentes se vuelven sensibles, y a medida que progresa la cicatrizacin, la
regeneracin de las fibras nerviosas perifricas causa parestesias y dolor.
Este mecanismo podra explicar la aparicin de un dolor resistente a
los opioides en algunos pacientes con quemaduras graves. Sera un
dolor que se asemejara ms al dolor neuroptico que al traumtico,
por lo tanto, el tratamiento puede requerir terapia fsica, conductual,
antidepresivos, anticonvulsivantes o lidocana endovenosa.
Para el tratamiento del dolor de base son necesarios opioides endovenosos en la mayora de los casos, siendo la morfina la ms utilizada.
Como coadyuvantes se utilizan los antiinflamatorios no esteroideos,
teniendo tambin en cuenta el componente neuroptico causado por la
cicatrizacin de las heridas (gabapentina/amitriptilina). Asimismo se
pueden utilizar las benzodiacepinas para disminuir la ansiedad. La administracin de opioides a largo plazo produce fenmenos de tolerancia
en muchos pacientes. En estos casos, la infusin de morfina y bajas
dosis de clonidina pueden ser una alternativa. La utilizacin de ACP
endovenosa con morfina o fentanilo resulta igualmente til en pacientes con quemaduras importantes. La anestesia regional tambin deber
ser considerada en quemaduras limitadas a una extremidad o durante
la fase de ciruga reparadora. La administracin sobre la zona donante
de lidocana al 2% o bupivacana al 0,5% administradas con suero fisiolgico en aerosol disminuye el consumo de opioides durante las 24 h
siguientes a la intervencin, sin efectos deletreos sobre la curacin y
sin alcanzar dosis txicas si se respetan las dosis mximas.
Para el tratamiento del dolor en relacin con los diferentes proce
dimientos teraputicos no debe olvidarse la utilizacin de sedantes
como midazolam para tratar el estrs anticipatorio, as como el uso de
mtodos no farmacolgicos, como las tcnicas de distraccin, de rela-
506
jacin o permitir al nio un cierto control sobre el procedimiento. Un

ambiente agradable para el nio junto con la implicacin de los padres
es esencial para complementar cualquier estrategia analgsica. Para
mayor informacin vase el captulo 14.
Dolor neuroptico
Muchas de las causas que producen dolor neuroptico en los adultos
(neuropata diabtica, neuralgia postherptica, avulsin del plexo braquial) son poco frecuentes en la infancia, aunque ciertas formas de
dolor neuroptico del tipo sndrome del dolor regional complejo tipo I
(SDRC) y dolor de miembro fantasma pueden afectar a los nios y
adolescentes. El SDRC tipo I en pacientes peditricos difiere del adulto
en varios puntos. El SDRC I peditrico tiene un predominio femenino
(aproximadamente 6 a 1); un predominio de extremidades inferiores
(aproximadamente 6 a 1) y una alta asociacin con deportes competitivos, gimnasia y danza, aunque se desconoce la razn de esta asociacin. El sndrome raramente progresa al tercer estadio de los tres que
se ven en el adulto (agudo, distrfico y atrfico). Aunque el SDRC est
bastante avanzado, en nios el pronstico de recuperacin es generalmente bueno, aunque muchos pacientes puedan presentar episodios
recurrentes y un pequeo porcentaje tienen un dolor persistente y
una disfuncin de la extremidad.
El tratamiento del dolor neuroptico necesita habitualmente un abordaje multidisciplinar (incluyendo como mnimo un alglogo, un fisioterapeuta y un psiclogo o psiquiatra con experiencia en tratamiento del
dolor). En ausencia de ensayos clnicos controlados, las estrategias teraputicas que han demostrado ser eficaces en los adultos se han extrapolado a los nios, incluyendo frmacos (antidepresivos tricclicos y
antiepilpticos), bloqueos nerviosos, fisioterapia y terapia conductual.
En los casos leves el tratamiento se inicia con fisioterapia, asociada
a un programa de atencin psicolgica que intenta mejorar la ansiedad,
el estrs y otros trastornos que influyen en la enfermedad. La fisioterapia es bsica para un rpido retorno de la funcin motora, mejora la
circulacin y la mineralizacin de la extremidad y rompe el crculo
vicioso del dolor.
Como tratamiento farmacolgico se suelen combinar frmacos que
actan por diferentes mecanismos, aumentando lentamente la dosis para
507
intentar minimizar los efectos secundarios. Entre los antidepresivos tricclicos, se utiliza amitriptilina o nortriptilina tras realizar un electrocardiograma previo.
Los frmacos antiepilpticos son agentes de primera eleccin en
muchas formas de dolor neuroptico. La gabapentina es un frmaco
muy efectivo y seguro, aunque en algunos nios produce como efecto
secundario cuadros de alteracin de la conducta como desinhibicin o
rabia. Este cuadro es ms frecuente en nios con alteraciones previas
de tipo neurolgico o neuropsiquitrico que en pacientes con dolor
crnico. Fenitona, valproato y clonacepam tambin se han utilizado en
dolor neuroptico aunque tienen mayor morbilidad (hgado, mdula
sea). En casos de dolor neuroptico grave debido al crecimiento tumoral, fenitona y valproato pueden se tiles para alcanzar rpidamente niveles teraputicos mediante una carga endovenosa.
La infusin endovenosa de lidocana (2-5 mg/kg en 20 min o controlada para conseguir concentraciones plasmticas de 2-4 g/ml) se ha
utilizado en dolor neuroptico refractario de origen tumoral o por lesin nerviosa.
No siempre se recomienda utilizar los bloqueos nerviosos como
tratamiento inicial, ya que en ocasiones el dolor y los sntomas se
pueden solucionar sin realizar tcnicas invasivas. A diferencia de los
adultos, en los que se recomienda realizar los bloqueos simpticos
de forma precoz, en los pacientes peditricos la duracin del proceso no influye en el porcentaje de buenos resultados del bloqueo
simptico. Los bloqueos nerviosos estarn indicados en los pacientes
que tienen un dolor tan intenso que les impide realizar cualquier
tipo de fisioterapia, en los que no toleren los efectos adversos de la
medicacin sistmica, y tambin en aquellos pacientes que realizan
fisioterapia pero experimentan un dolor importante no aliviado con
tratamientos no invasivos. Los bloqueos simpticos no se utilizarn
aislados, sino que son un medio de conseguir periodos de analgesia
durante los cuales se iniciar la rehabilitacin. Los nios no toleran
los bloqueos simpticos repetidos, por lo que las tcnicas de analgesia regional continua van a ser ms apropiadas. La utilizacin de la
TENS combinada con los bloqueos simpticos resulta til durante
los ejercicios de rehabilitacin. Para mayor informacin vase el
captulo 19.
508
Dolor de miembro fantasma

Aunque antes se consideraba que los nios no experimentaban dolor
de miembro fantasma tras la amputacin de una extremidad, la publicacin de la serie de Krane demostr que la prevalencia de dolor de
miembro fantasma en nios amputados era elevada. Se ha propuesto la
realizacin de bloqueos regionales con anestsicos locales previos a la
amputacin para prevenir la aparicin del dolor de miembro fantasma,
pero, aunque es un procedimiento recomendable para disminuir el dolor
en el periodo postoperatorio, su efecto preventivo es cuestionable. Tambin se han utilizado los mtodos fsicos y psicolgicos, los antidepresivos
tricclicos a bajas dosis y la estimulacin elctrica transcutnea (TENS).
A partir de los 7 aos recomendamos el mismo tratamiento que se
realiza en adultos (captulo 18).
Bibliografa
Anderson BJ, Palmer GM. Recent developments in the pharmacological management of pain in children.
Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:285-92.
Arana A, Morton NS, Hansen TG. Treatment with paracetamol in infants. Acta Anaesthesiol Scand
2001;45:20-9.
Brislin RP, Rose JB. Pediatric acute pain management. Anesthesiol Clin N Am 2005;23:789-814.
Dalens B. Some current controversies in paediatric regional anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol
2006;19:301-8.
Ingelmo PM, Fumagalli R. Neuropathic pain in children. Minerva Anestesiol 2004;70:393-8.
Lnnqvist PA, Morton NS. Postoperative analgesia in infants and children. Br J Anaesth 2005;95:59-68.
Lynn A, Nespeca MK, Bratton SL, et al. Clearance of morphine in postoperative infants during intravenous
infusion: the influence of age and surgery. Anesth Analg 1998;86:958-63.
Mercadante S. Cancer pain management in children. Pall Med 2004;18:654-62.
Stinson J, Naser B. Pain management in children with sickle cell disease. Pediatr Drugs 2003;5(4):229-41.
Ross AK, Eck JB, Tobias JD. Pediatric regional anesthesia: beyond the caudal. Anesth Analg 2000;91:16-26.
Silvestre Prez MA, Matoses Jan MS, Peir Tudela MC, Lpez Navarro AM, Toms Braulio J. Anestesia y
reanimacin del gran quemado peditrico. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004;51:253-67.
Verghese ST, Hannallah RS. Postoperative pain management in children. Anesthesiol Clin N Am 2005;
23:163-84.
509
Captulo
26
Dolor en Internet
Juan Manuel Campos
Como personas y profesionales implicados casi desde sus inicios

en la instauracin y propagacin de este imparable medio de comunicacin e informacin que es Internet, no poda faltar en este
libro un amplio y necesario captulo dedicado a este medio. No
obstante, debido a la amplitud y diversidad de informacin que
ahora navega por Internet se precisaba de una persona que supiera buscar y sintetizar lo mejor de esta informacin para que
el lector slo tuviera que escoger lo que ms le interesa en cada
momento. El Dr. Juan Manuel Campos, buen profesional y gran
conocedor de este medio de comunicacin, ha sido la persona
ideal para llevar a cabo esta tarea. El captulo de Internet y dolor,
supone un paso ms hacia el reconocimiento de este sistema de
comunicacin, el cual creemos necesario que todas las personas
con inquietudes profesionales en dolor y anestesia regional conozcan y manejen. Para acabar de completar este captulo su
autor lo acompaa con un CD para facilitar an ms toda la informacin virtual que en l aparece. Creemos que las expectativas
estarn cumplidas.
Los editores
Introduccin
El objetivo de este captulo es clasificar las direcciones electrnicas
relacionadas con el dolor. El abordaje ha sido multidisciplinario, incluyendo webs de diversas especialidades, implicadas de forma ms o menos directa en el tratamiento del dolor. Tambin se hallan referenciadas
direcciones de revistas y hospitales as como referencias con tcnicas de
anestesia regional. La recopilacin contempla diversos aspectos del
Dolor en Internet
dolor: agudo, crnico, de origen canceroso, tanto en el adulto como en

el paciente peditrico, recursos anatmicos, fisiopatolgicos, tcnicas
diagnsticas y las diversas modalidades de tratamiento (analgsicos
orales, endovenosos, antidepresivos, bloqueos nerviosos, etc.).
Pensando en el lector potencial, se ha intentado (cuando ha sido
posible) ir ms all de la mera referencia de la ubicacin de la web y
resaltar de forma especfica (aunque no exhaustiva) aquellos documentos
que por la relevancia de su contenido pueden ser de inters (docente,
teraputico, investigador y por qu no? tambin orientado a la divulgacin entre los pacientes).
Las referencias han sido revisadas y valoradas de forma exhaustiva,
con el fin de garantizar que todas ellas son operativas, sin embargo no
hay que olvidar que la propia naturaleza y flexibilidad de internet conlleva que algunas webs puedan haber desaparecido o migrado a nuevas
ubicaciones cuando esta publicacin llegue a manos del lector, por todo
ello solicito compresin por parte del mismo en caso de que se d tal
posibilidad. ste ha sido el principal objetivo de esta segunda edicin:
incorporar la informacin ms reciente desechando referencias obsoletas o no operativas.
Para finalizar, expresar el deseo de que el contenido sea de inters y
utilidad para el profesional, y que contribuya a una mejor utilizacin
de los mltiples recursos existentes en la biblioteca virtual que es
internet, como herramienta de informacin y conocimiento tanto personal como cientfico.
Guin del captulo
Las direcciones se desglosan en diversos apartados: cuando ha sido
posible se ha preservado un orden alfabtico, en cambio ste ha sido
obviado en ciertos segmentos al agrupar las referencias por similitud
de contenidos en aras de conseguir una mayor convergencia temtica.
Webs de sociedades de dolor
Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica
del Dolor (SEDAR): http://www.sedar.es/
Asociacin Andaluza-Extremea de Anestesiologa: http://www.
aaear.org/
512
Varios documentos disponibles online sobre diversos tipos de bloqueo: p. ej. bloqueo de la extremidad superior: http://www.aaear.org/
paginas/doc/BLOQUEO%20PLEXO%20BRAQUIAL.pdf
Sociedad Catalana de Anestesiologa: http://www.scartd.org/
http://www.scartd.org/programa0607.htm
Cursos de formacin de los residentes de anestesiologa en Catalua. Archivos relacionados con el dolor: http://www.scartd.org/programa0607.htm#CURS%20SOBRE%20REANIMACI%D3%20I%20DOLOR
Ejemplos:
Clnicas del dolor. Funcionalidad. Diagnstico y clasificacin del
dolor: http://www.scartd.org/arxius/clinic_dolor06.pdf
Fisiopatologa del dolor y sistemas implicados en su transmisin:
http://www.scartd.org/arxius/fisiodolor06.pdf
Dolor de espalda. Diagnstico. Enfoque general del tratamiento:
http://www.scartd.org/arxius/lumbalgia_rull05.pdf
Sndrome de dolor regional complejo: http://www.scartd.org/arxius/sdrc%20_0506.pdf
Sociedad Espaola del Dolor: http://www.SEDOLOR.ES
rea temtica con recursos docentes relacionados con el dolor:
http://www.areastematicas.com/
AnestCadiz: biblioteca online de artculos relacionados con el manejo del dolor ubicada en dicha web general: http://ebook.anestcadiz.
com/articulos/ADPag1.shtml
Sociedad Europea de Anestesiologa: http://www.euroanesthesia.org/
En el apartado de Educacin existen diversos documentos (Refresher
Courses) abiertos y otros restringidos a los socios:
Apartado 14: dolor agudo y crnico.
Apartado 8: anestesia locorregional.
http://www.euroanesthesia.org/education/refreshcourses.php
Colegio Real de Anestesilogos (Gran Bretaa): http://www.rcoa.
ac.uk/
513
Dolor en Internet
Organizacin del manejo del dolor agudo: http://www.rcoa.ac.uk/

docs/gpas-acutepain.pdf
Dolor crnico: http://www.rcoa.ac.uk/docs/gpas-chronicpain.pdf
Recomendaciones para la anestesia epidural: http://www.aagbi.org/
publications/guidelines/docs/epidanalg04.pdf
Guas de actuacin en anestesia obsttrica: http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/obstetric05.pdf
Dolor neuroptico agudo postoperatorio: http://www.rcoa.ac.uk/
docs/B15_Audit.pdf
Centro de Anestesia Regional de la Universidad de Iowa: http://uianesthesia.com/rasci/
Vdeos (de gran calidad) describiendo tipos de bloqueos: http://uianesthesia.com/rasci/movies.html
Publicaciones (de pago) relacionadas con la misma: http://www.raeducation.com/
Referencias bibliogrficas: http://www.raeducation.com/CPNB/index.
htm
Recursos de aprendizaje: http://www.raeducation.com/tutorials/index.htm
Posibilidad de comprar y descargar online vdeos con diversas tcnicas de anestesia locorregional: http://www.raeducation.com/movies/
index.htm
RBC (Regional Block Com): versin en espaol (siendo preciso darse de alta, gratuita): http://www.regionalblock.com/
Sociedad de Anestesilogos Australianos y de Nueva Zelanda:
http://www.medeserv.com.au/anzca/
Documento de 348 pginas sobre el manejo del dolor agudo, basado
en la evidencia, ubicado en dicha web: http://www.medeserv.com.au/
anzca/publications/acutepain.pdf
Tambin posee informacin para los pacientes en referencia al dolor
agudo: http://www.medeserv.com.au/anzca/publications/ManagingAcutePain.pdf
514
Pain Web (GB): http://www.thepainweb.com/

Mltiples documentos y presentaciones en diapositivas online: http://
www.thepainweb.com/presentations.htm
http://www.world-anaesthesia.org/index.html
Bloqueo nervioso extremidad inferior: http://worldanaesthesia.
org/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=
71&Itemid=49
Anestesia epidural: http://worldanaesthesia.org/index.php?option=
com_docman&task=doc_download&gid=47&Itemid=49
Epidural caudal: http://worldanaesthesia.org/index.php?option=
Bloqueo axilar: http://worldanaesthesia.org/index.php?option=
Bloqueo poplteo: http://worldanaesthesia.org/index.php?option=
The European Federation of IASP Chapters (EFIC) (IASP, the
International Association for the Study of Pain): http://www.efic.org/
index.htm
Federacin Europea de asociaciones integradas en IASP
Cochrane.org:
http://search.cochrane.org/search?q=PAIN&restrict=cochrane_
org&scso_cochrane_org=whole+site&scso_review_abstracts=Cochrane
+reviews&scso_evidence_aid=evidence+aid&scso_colloquia_abstracts=
colloquia+abstracts&scso_newsletters=newsletters&ie=&site=my_
collection&output=xml_no_dtd&client=my_collection&lr=&proxystyle
sheet=http%3A%2F%2Fwww.cochrane.org%2Fsearch%2Fgoogle_
mini_xsl%2Fcochrane_org.xsl&oe=&filter=0&btnG=Search&sub_site_
name=Cochrane.org+search
American Academy of Pain Medicine (AAPM): http://www.painmed.org/
Fundada en 1983 como la American Academy of Algology, afirma
ser la principal organizacin mdica de los profesionales implicados en
la especialidad del dolor en EE.UU. Newsletter con la informacin oficial
de la sociedad: http://www.painmed.org/productpub/newsletter.html
515
Dolor en Internet
Bibliografa forense sobre opioides: http://www.painmed.org/productpub/pdfs/opioid_literature_bibliography.pdf

tica: http://www.painmed.org/productpub/pdfs/EthicsCharter.pdf
Interesante publicacin en formato PDF: http://www.painmed.org/
news/
Agency for Healthcare Research and Quality: http://effectivehealthcare.
ahrq.gov/reports/topic.cfm?topic=4&sid=31&rType=9&selection=100
Gua sobre el uso de analgsicos no opioides en la osteoartritis
American Academy of Pain Management: http://www.aapainmanage.
org/
The Pain Practitioner: boletn de noticias que incluye artculos clnicos, anuncios y fechas de congresos. Programa de formacin continua
(requiere inscripcin).
http://www.aapm.cecity.com/ce-bin/owa/pkg_search_results.get_results_w?ip_cookie=20713689&ip_test_id=&ip_company_code=AAPM
The Pain Practitioner: cuatro nmeros anuales: archivos de gran
tamao. http://www.aapainmanage.org/literature/PainPrac.php
American Pain Society: http://www.ampainsoc.org
Es una organizacin multidisciplinaria que incluye la prctica clnica y la investigacin bsica. Esta web posee multitud de recursos y
enlaces a los cuales es posible acceder mediante el paso del puntero por
encima de un men con ventanas desplegables. El boletn APS es una
publicacin bimensual que ofrece temas cientficos, noticias de la sociedad y calendario de los congresos: http://www.ampainsoc.org/pub/bulletin/index.htm#toc
Evaluacin del dolor y manejo de los diversos tratamientos:
http://www.ampainsoc.org/ce/enduring.htm
Guidelines: http://www.ampainsoc.org/pub/cp_guidelines.htm
National Consensus Project for Quality Palliative Care Releases
Clinical Practice Guidelines: http://www.nationalconsensusproject.org/
Guideline.pdf
516
Consenso sobre los cuidados paliativos (76 pginas).

National Pain Education Council: http://www.npecweb.org/
Manejo del dolor en todas sus facetas. Es preciso darse de alta (gratuita). Casos clnicos, formacin online.
End of Life/Palliative Education Center: http://www.eperc.mcw.edu/
Aspectos diversos sobre el tratamiento paliativo.
http://www.eperc.mcw.edu/format_powerpoint.htm
Presentaciones de diapositivas.
Emerging Solutions in Pain: http://www.emergingsolutionsinpain.
com/opencms/esp/index.html
Dispone de varios elementos de informacin:
Documentos: http://www.emergingsolutionsinpain.com/opencms/
esp/reslib/index.html
Vdeos: http://www.emergingsolutionsinpain.com/opencms/esp/multilib/index.html
La American Society of Interventional Pain Physicians: http://www.
asipp.org
Promueve la seguridad de la prctica y la calidad de las tcnicas
empleadas en el diagnstico y tratamiento del dolor y las alteraciones
relacionadas con el mismo.
Extenso documento de 34 pginas que incluye diversos tipos de
bloqueos, codificaciones y bibliografa recomendada: http://www.
asipp.org/documents/pdf/practice_policies/practice_%20policies.pdf
Guidelines: http://www.asipp.org/Guidelines.htm
Manejo con opioides dolor crnico no oncolgico; exhaustivo artculo de 39 pginas: http://www.painphysicianjournal.com/2006/
january/2006;9;1-40.pdf
Interventional Techniques in the Management of Chronic Spinal
Pain: Evidence-Based Practice Guidelines. Pain Physician.
2005;8:1-47. Enlace (48 pginas).
517
Dolor en Internet
Evidence-Based Practice Guidelines for Interventional Techniques in the management of Chronic Spinal Pain. Pain Physician.
2003;6:3-81. Enlace (documento de 80 pginas sobre la prctica
basada en la evidencia mediante tcnicas intervencionistas en el
tratamiento del dolor crnico de columna).
Evidence-Based Practice Guidelines for Interventional Techniques
in the Management of Chronic Spinal Pain. National Guideline
Clearinghouse. Enlace.
Interventional Techniques in the Management of Chronic Pain:
Part 2.0. Pain Physician. 2001;4:24-96. Enlace (tcnicas intervencionistas en el manejo del dolor crnico). 2.a parte. 75 pginas.
Interventional Techniques in the Management of Chronic Pain:
Part 1.0. Pain Physician. 2000;3:7-42. Enlace.
Publicacin enfocada en el uso teraputico y el control de frmacos susceptibles de crear dependencias: http://www.asipp.org/Journal/nasper.pdf
Pain Physician Newsletters (formato PDF): http://www.asipp.org/
News%20Letter.htm
ASA
Informe de la American Society of Anesthesiologists Task Force
sobre el manejo del dolor canceroso: http://www.asahq.org/publicationsAndServices/cancer.html
Normativas para la administracin de sedacin y analgesia por
personal no anestesilogo: http://www.asahq.org/publicationsAndServices/sedation1017.pdf
Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral
Neuropathies:http://www.asahq.org/publicationsAndServices/
PractAdvis.pdf
Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting:http://www.asahq.org/publicationsAndServices/
ChronicPainMgmt.pdf
Dolor crnico: http://www.asahq.org/publicationsAndServices/
ChronicPainMgmt.pdf
518
Los anestesilogos deben afrontar el tratamiento del dolor de

forma exclusiva.
PRO: http://www.asahq.org/Newsletters/2002/10_02/feature4.htm
CON: http://www.asahq.org/Newsletters/2002/10_02/feature5.htm
Gender and Pain: http://painconsortium.nih.gov/genderandpain/Default.htm
Web gubernamental enfocada al estudio del dolor y su posible variabilidad en funcin del sexo del paciente. Abstracts y tipos de enfermedades dolorosas con ms incidencia en mujeres.
International Association for the Study of Pain: IASP
Fundada en 1973, afirma ser la mayor asociacin internacional y multidisciplinaria dedicada al estudio del dolor: http://www.iasp-pain.org
Pain: Clinical Updates: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.
cfm?Section=Clinical_Updates&Template=/TaggedPage/TaggedPageDisplay.cfm&TPLID=5&ContentID=1566
Congresos
http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Meetings2&Te
mplate=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=2800
StopPain.org: http://www.stoppain.org/for_professionals/interactive_module/elearn.asp#
Temas de formacin para profesionales en formato de vdeo
y texto (ingls); requiere suscripcin (gratuita)
Pain.com: http://www.pain.com/sections/professional/
Diapositivas en formato PDF sobre el dolor persistente: http://www.
pain.com/sections/professional/cme_slide_presentations/persistent_
pain/download/Dialogues_in_Persistent_Pain.pdf
Conferencias online sobre la asociacin del dolor y trastornos emocionales: http://www.pain.com/sections/professional/cme_slide_presentations/aafp/launch.cfm
Dependiente de la Dannemiller Memorial Educational Foundation, web
subvencionada por algunos laboratorios, posee una completsima y extensa
informacin dirigida al profesional: artculos interesantes (hay que llegar
519
Dolor en Internet
al final de la pgina web para que se descargue el artculo): http://www.pain.

com/sections/professional/cme_article/accreditation.cfm?id=280
Universidad de Utah The Hypermedia Assistant for Cancer Pain
Management: http://www.painresearch.utah.edu/cancerpain/
Socit Canadienne pour le traitement de la douleur (Canad):
http://canadianpainsociety.ca/
Revista Canadiense sobre el manejo del dolor: http://www.pulsus.
com/pain/home2.htm
Universidad de Washington
Notas ilustradas sobre anestesia regional: http://depts.washington.
edu/anesth/regional/Page1.html
Webs de anestesia regional
New York School of Regional Anesthesia: http://www.nysora.com/
home.shtml
Web con mltiples recursos y que aprovecha los avances multimedia,
proporcionando vdeos online con las tcnicas de bloqueo y fotografas
interactivas con posibilidad de visin ampliada.
Tcnicas de bloqueo: http://www.nysora.com/techniques/
Utilizacin de ultrasonidos: http://www.nysora.com/techniques_ultrasound/
Enlaces especficos sobre dolor: http://www.nysora.com/pain_management/
Publicacin de la sociedad: http://www.nysora.com/publications/
Con artculos muy didcticos a ttulo de ejemplo:
Bloqueo continuo del N. citico: http://www.nysora.com/publications/pdfs/continuous_sciatic_nerve_block.pdf
Bloqueo interescalnico anterior y posterior: http://www.nysora.
com/publications/pdfs/continuous_interscalene_nerve_block.pdf
American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. ASRA:
http://www.asra.com
520
Plataforma cientfica de mdicos e investigadores bsicos implicados

en la anestesia regional usada en ciruga, obstetricia y clnica del dolor.
Informacin de los congresos patrocinados por dicha sociedad.
Extenso e interesante documento de consenso sobre la anestesia
regional en el paciente bajo tratamiento con anticoagulantes pendiente
de revisin en 2007. http://www.asra.com/consensus-statements/2.html
Newsletters: http://www.asra.com/publications/newsletter.html
En un futuro vdeos sobre tcnicas: http://www.asra.com/publications/how-to-videos.html
Publicacin oficial: http://www.rapm.org/home
ESRA: http://www.esraeurope.org/ie_home.htm
Acceso a la learning zone, tras registrarse y obtener un password de
forma gratuita.
ESRA Espaa: http://www.esra-spain.org/
Informacin de las reuniones anuales.
The International Spine Intervention Society (ISIS): http://www.
spinalinjection.com/
Asociacin mdica dedicada al desarrollo, implementacin y estandarizacin de las diversas tcnicas percutneas en el diagnstico y
tratamiento del dolor espinal. Newsletter: https://www.netforumondemand.com/eWeb/DynamicPage.aspx?Site=ISIS&WebCode=ArticleDetail
&faq_key=b176dd0f-cbe2-46d5-a31d-d90ab714c3f4
Otros apartados dependen de suscripcin
Anestesia local y regional: http://www.virtual-anaesthesia-textbook.
com/vat/ra.html
Referencias y enlaces interactivos.
Anestesia locorregional francfona: http://www.alrf.asso.fr/home.htm
Es preciso darse de alta (gratuita).
Anestesia Regional Calgary (Canad): Anestesia regional de las
extremidades inferiores, abordajes tradicionales y alternativos: docu-
521
Dolor en Internet
mento de 31pginas: http://www.calgaryhealthregion.ca/clin/anaesth/

Regional/Workshop10/Workshop-10.pdf
Informacin para pacientes sobre anestesia local y regional:
http://www.oyston.com/anaes/local.html
Farmacologa de los anestsicos locales: http://www.nda.ox.ac.
uk/wfsa/html/u04/u04_014.htm
Anestesia en oftalmologa: tcnicas regionales: http://www.nda.
ox.ac.uk/wfsa/html/u06/u06_012.htm
Bloqueo axilar del plexo braquial: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/
html/u05/u05_006.htm
Anestesia endovenosa regional (bloqueo de Bier): http://www.
nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u01/u01_003.htm#drug
Bloqueos locales de la mueca: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/
html/u12/u1204_01.htm
Anticoagulantes y anestesia intrarraqudea y epidural: http://
www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u13/u1304_01.htm
Bloqueo caudal: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u08/u08_011.
htm
Anestesia epidural:
u1311_01.htm
http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u13/
Anestesia subaracnoidea Gua prctica: http://www.nda.ox.ac.

Anestesia local en la reparacin de la hernia inguinal y femoral:
http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u04/u04_012.htm
Anatoma y tcnica del bloqueo del pene: http://www.nda.ox.ac.
Bloqueos para anestesia y analgesia de los nervios de la extremidad inferior: Gua prctica:
Plexo lumbar, citico: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u11/
u1112_01.htm
Bloqueos del tobillo: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u10/
u1013_01.htm
522
Anatoma
The Anatomy Lesson: http://mywebpages.comcast.net/wnor/homepage.htm
Web altamente recomendable tanto por los grficos como por el
contenido. Es posible realizar autoevaluaciones online. Especialmente
recomendada por el revisor.
Reproducciones procedentes del libro de Anatoma Humana, de
Gray, del ao 1918. Ilustraciones y textos interactivos: http://www.bartleby.com/107/indexillus.html
Plexo braquial y diagramas con sus lesiones expuestas en pasos
consecutivos: http://anatome.ncl.ac.uk/tutorials/index.html
Videoclips sobre el bloqueo epidural: http://anatome.ncl.ac.uk/
tutorials/epidural/text/index.html
Otros interesantes enlaces realizados en cadveres han dejado de ser
abiertos, pasando a uso exclusivo de la institucin. Acceder al link:
Non-cadaveric tutorials accessible on the internet.
Otros recursos de anatoma
Atlas de anatoma musculoesqueltica: http://www.rad.washington.
edu/anatomy/index.html
Atlas anatoma humana: posee grficos ampliables, los cuales permiten interaccionar con el fin de aprender los trayectos nerviosos:
http://lib.cpums.edu.cn/jiepou/tupu/atlas/www.vh.org/navigation/vh/
textbooks/adult_provider_anatomy_and_cell_biology.html
A ttulo de ejemplo incluimos dos links internos. Nervios de la
cabeza y cuello: http://lib.cpums.edu.cn/jiepou/tupu/atlas/www.vh.org/
adult/provider/anatomy/atlasofanatomy/plate25/index.html
Nervios de la cabeza y origen de los nervios espinales: http://lib.
cpums.edu.cn/jiepou/tupu/atlas/www.vh.org/adult/provider/anatomy/atlasofanatomy/plate26/index.html
Universidad de Michigan Visual Human Project: integracin interactiva de anatoma digital, formacin mdica, bioinformtica y biologa: http://vhp.med.umich.edu/
523
Dolor en Internet
Imgenes anatmicas normales

http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/HISTHTML/ANATOMY/
ANATOMY.html
Web de anatoma de la Universidad de Loyola en Chicago LUMEN: http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/grossanatomy/dissector/muscles/muscles.html
Atlas radiolgico de la misma universidad: trax: http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/medicine/pulmonar/cxr/atlas/cxratlas_f.
htm
Visualizaciones transversales de todo el cuerpo. Es posible visualizar la seccin de la imagen anatmica, en imagen de TC y en ocasiones en RM:
http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/grossanatomy/x_sec/
mainx_sec.htm
Ejemplo: extremidad superior: http://www.meddean.luc.edu/lumen/
meded/grossanatomy/x_sec/ue/main_ue.htm
Fisiopatologa del nervio lesionado: http://www.emedicine.com/
med/topic2908.htm
Webs de sociedades con temas de dolor
La American Academy of Family Physicians: http://www.aafp.org/
Es la organizacin mdica norteamericana ms numerosa, pues
representa a ms de 94.000 mdicos de familia. Fundada en 1947, su
objetivo es mejorar la formacin de sus miembros y conseguir mejores
estndares asistenciales.
Tratamiento del dolor crnico no canceroso: http://www.aafp.
org/afp/20000301/1331.html
Manejo del dolor en el paciente terminal: http://www.aafp.org/
afp/20000201/755.html
Dolor musculoesqueltico en el nio:
http://www.aafp.org/afp/20060701/115.html
http://www.aafp.org/afp/20060701/115.pdf
524
Dolor iliotibial:
Uso de la metadona en sndromes dolorosos:
Manejo de los efectos secundarios por el uso de opioides:
Antiepilpticos y antidepresivos en el dolor crnico no canceroso:
Diagnstico e infiltracin del hombro:
Recomendaciones de actuacin
Manejo del dolor en paciente con enfermedad sangunea falciforme: http://www.aafp.org/afp/20000301/practice.html#al1
Evaluacin de la enfermedad ms frecuente de mama: http://
www.aafp.org/afp/20000415/2371.html#al1
Fascitis plantar y otras causas de dolor de taln: http://www.aafp.
org/afp/990415ap/2200.html
Dolor de cadera en atletas: http://www.aafp.org/afp/20000401/2109.
html
La American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation:
http://www.aapmr.org/
Asociacin compuesta por ms de 7.000 mdicos especializados en
fisioterapia y rehabilitacin. Ofrece mdulos de formacin, presentaciones con diapositivas online, artculos, congresos, etc.
525
Dolor en Internet
American Academy of Neurology: http://www.aan.com

Proporciona valiosos recursos y guas de actuacin para los profesionales implicados en el cuidado de pacientes con enfermedades neurolgicas:
http://www.aan.com/professionals/practice/guidelines.cfm
Al final de la pgina existe un motor de bsqueda as como una exposicin detallada de todas las directrices publicadas por dicha sociedad.
Ejemplo: uso de esteroides epidurales para el dolor radicular sacro:
http://www.neurology.org/cgi/reprint/68/10/723.pdf
Sociedad Espaola de Neurologa: http://www.sen.es/
Algoritmos diagnsticos de enfermedades neuromusculares: http://
www.sen.es/profesionales/grupo_enms_algoritmos.htm
National Institute of Neurological Disorders and Stroke: http://
www.ninds.nih.gov/health_and_medical/disorders/chronic_pain.htm
Cancernet, National Cancer Institute (EE.UU.): instituto gubernamental norteamericano con la informacin en espaol. Completa revisin de todos los aspectos implicados en el tratamiento del dolor de
origen oncolgico: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/dolor/HealthProfessional/page1
OMS: http://www.who.int/es/index.html
Temas relacionados con la enfermedad cancerosa: http://www.who.
int/health_topics/cancer/en/
Catlogo de publicaciones: http://bookorders.who.int/bookorders/espagnol/home3.jsp?sesslan=3
Disponibilidad de opioides: http://www.medsch.wisc.edu/painpolicy/
publicat/cprguid.htm
Pgina de bsquedas: http://www.google.com/u/who?hl=es&ie=ISO8859-1&domains=who.int&q=+chronic+pain&sitesearch=who.int
Ochocientos doce resultados en la bsqueda chronic pain en los
documentos de la OMS.
Ejemplo: dolor lumbar: http://www.who.int/bulletin/volumes/81/9/
Ehrlich.pdf
526
Vulval Pain Society: http://www.vulvalpainsociety.org/

Webs de universidades
The University of Pennsylvania Cancer Center, en espaol: http://
es.oncolink.org/es_index.cfm
Gran cantidad de informacin oncolgica en general y tambin del
tratamiento del dolor en particular.
Penn Home Infusion Therapy: http://www.oncolink.com/coping/subsection.cfm?c=1&s=38&ss=84
Universidad de Wisconsin: el propsito de esta web (http://www.
painpolicy.wisc.edu/) es facilitar el acceso pblico (paciente y profesional) a la informacin sobre el tratamiento del dolor. Colaboradora con
la OMS en la difusin de contenidos relacionados con el dolor.
Posee abundante bibliografa: artculos al completo mediante formato PDF publicados, entre otros, en el J Pain Symptom Manage, y el J
Am Pharm Assoc: http://www.medsch.wisc.edu/painpolicy/biblio.htm
Evaluaciones de los resultados sobre la implementacin de programas
sobre dolor: http://www.painpolicy.wisc.edu/Achieving_Balance/index.html
StopPain: web dependiente del Beth Israel Medical Centre: http://
www.stoppain.org/for_professionals/default.asp
Manejo clnico del dolor neuroptico, mdulo interactivo (vdeo
y texto): http://www.stoppain.org/for_professionals/interactive_
module/elearn.html
En esta misma web casos clnicos: dolor neuroptico: http://stoppain.org/for_professionals/interactive_module/elearn.html#
Presentaciones con diapositivas dinmicas: sndromes, patofisiologa, evaluacin, farmacoterapia, dispositivos, etc.: http://www.
stoppain.org/for_professionals/compendium/
En castellano, informacin para el paciente sobre diversas enfermedades en formato texto y videoclip: http://www.stoppain.org/
multimedia/spanish.html#
Universidad estatal y el Dpto. de Sanidad de Montana: medicina
basada en la evidencia para estudiantes de medicina. Extenso y con numerosos enlaces: http://www.montana.edu/wwwebm/LowBackPain.htm
527
Dolor en Internet
Bandolier The Oxford Pain Internet Site: http://www.jr2.ox.ac.uk/

bandolier/booth/painpag/index.html#Acute
Parcialmente apoyado por la industria. Mltiples e interesantes links
tanto de dolor agudo (http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/
acute.html) como crnico (http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/
painpag/chronic.html).
University of Toronto Centre for the Study of Pain (Canad): http://
www.utoronto.ca/pain/index.html
Multidisciplinaria, enfocada de forma preferente en la investigacin.
Webs de enfermedades especficas de dolor
Association Suisse des Fibromyalgiques (Suisse): http://www.fibromyalgie.ch/
Pain & HIV: http://www.hivpositive.com/f-PainHIV/Pain/PainMenu.
html
American Academy of Orofacial Pain: http://www.aaop.org/
Enfermedad temporomandibular, informacin para pacientes:
http://aaop.avenet.net/index.asp?Type=B_BASIC&SEC={BACACF0A25A6-49E6-A6DB-10CD34992C0F}
Neuralgia postherptica: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u13/
u1307_01.htm
National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases: preguntas y respuestas sobre el dolor de origen artrtico: http://
www.niams.nih.gov/hi/topics/arthritis/rahandout.pdf
Osteognesis imperfecta: http://www.oif.org/site/PageServer?pagen
ame=Medical Informacin para profesionales: http://www.oif.org/site/
DocServer/med_guide.pdf?docID=4501
Pain in Pregnancy Childbirth.org (EE.UU.): sndromes dolorosos
durante el embarazo: http://www.childbirth.org/articles/pregnancy/pain.
html
Pain Management Centre: http://library.med.utah.edu/pain_center/
education/outlines/toc.html
Sinopsis de las enfermedades implicadas en el dolor.
528
Jaquecas y migraas
Ligue Belge contre les cphales: http://www.cephalee.be/qui.htm
La American Headache Society (AHS): http://www.ahsnet.org/
Es una asociacin profesional fundada en 1959 y dedicada al estudio
y tratamiento del dolor facial y jaquecas.
Siendo Headache la publicacin oficial de la sociedad: http://
www.headachejournal.org/
Informacin para profesionales:
http://www.americanheadachesociety.org/assets/Book_-_Brainstorm_Syllabus.pdf
http://www.americanheadachesociety.org/professionalresources/
NeurologyAmbassadorProgram.asp
La American Council for Headache Education (ACHE) es una organizacin sin nimo de lucro dedicada al tratamiento y atencin de la
migraa. Dispone de numerosos artculos relacionados con esta enfermedad: http://www.achenet.org/articles/titles.php
National Headache Foundation: recursos para los profesionales con
diversos protocolos: http://www.headaches.org/professional/educationindex.html
Documentos:
http://www.headaches.org/professional/CME/DifferentialDiagnosisHeadache/Monograph.pdf
http://www.headaches.org/professional/CME/Profiles-Menstrual/
CME_Mono.pdf
http://www.headaches.org/professional/CME/Profiles-Depression/
CME_Mono02.pdf
http://www.headaches.org/professional/CME/Profiles-Recurrence/
CME_Mono03.pdf
Vdeos:
http://www.headaches.org/video/CE_1_500k.wmv
529
Dolor en Internet
http://www.headaches.org/video/CE_2_500k.wmv
http://www.headaches.org/video/PROFILE_1_500k.wmv
Asimismo, existen recursos con audicin online en MP3. Ejemplo:
http://www.headaches.org/professional/educationresources/audio_
video/Artist%20-%20Track%2001_0728140349.mp3
Grupo de Estudio de Cefaleas: http://cefaleas.sen.es/sen.htm
Web espaola dependiente de la Sociedad Espaola de Neurologa.
Libro online de recomendaciones: http://cefaleas.sen.es/profesionales/recomendaciones2006.htm
Facial Pain/Trigeminal Neuralgia Center del Servicio de Neurociruga del Massachusetts General Hospital: http://neurosurgery.mgh.harvard.edu/tnhfs/#trigeminal
Incluye diagnsticos, tratamientos e informacin sobre la rehabilitacin de pacientes con neuralgia del trigmino y espasmos hemifaciales. Tambin se describen tcnicas quirrgicas para estas enfermedades.
Enlaces de asociaciones y foro de discusin. Entre otras destacamos:
Se recomienda el artculo sobre la rizotoma trmica mediante radiofrecuencia: http://www.mssm.edu/msjournal/67/page288_299.pdf
Orientaciones teraputicas basadas en la evidencia en el tratamiento de la migraa: http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0086.pdf
Extenso documento de 58 pginas en formato PDF en el que se
describe el manejo farmacolgico de los ataques agudos de migraa. http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0087.pdf
Cambios de hbitos y tratamientos fsicos en el manejo de la
jaqueca migraosa: http://www.aan.com/professionals/practice/
pdfs/gl0089.pdf
Tratamiento farmacolgico para la prevencin de la migraa:
http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0090.pdf
530
Utilidad y uso de la neurorradiologa en el diagnstico de la cefalea

aguda: http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0088.pdf
Informacin sobre la correcta utilizacin de la ergotamina y la dihidroergotamina en el tratamiento de la migraa y el estatus migraoso: http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0060.pdf
Informacin del agravamiento de la esclerosis mltiple secundario a traumatismos y estrs psicolgico: http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0015.pdf
Orientaciones del manejo de la esclerosis mltiple: http://www.
aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0091.pdf
Prevencin de las cefaleas pospuncin lumbar: http://www.aan.
com/professionals/practice/pdfs/gl0024.pdf
Enfermedad dolorosa cervical
Mielopata cervical: causa frecuente de disfuncin medular en
personas ancianas: http://www.aafp.org/afp/20000901/1064.html
http://www.emedicine.com/pmr/topic27.htm
Espondilosis cervical: diagnstico y tratamiento: http://www.
emedicine.com/NEURO/topic564.htm
Radiculopata cervical: http://www.neuroland.com/spine/c_radi.htm
Indicacin de la RM: http://radiology.rsnajnls.org/cgi/reprint/
233/1/87?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&
searchid=1&FIRSTINDEX=0&minscore=5000&sortspec=date&r
esourcetype=HWCIT
Alteracin cervical: http://www.emedicine.com/pmr/topic25.htm
Compresin medular por debajo de los 50 aos. BMJ. 2001;322:4145: http://bmj.com/cgi/reprint/322/7283/414.pdf
Manipulacin de la columna cervical: revisin de resultados adversos,
1995-2001. The Medical Journal of Australia. 2002;176(8):376-80:
http://www.mja.com.au/public/issues/176_08_150402/
ern10520_fm.pdf
Dolor miofascial cervical: http://www.emedicine.com/pmr/topic26.htm
531
Dolor en Internet
Tratamiento del dolor cervical por el mdico general: http://www.

annals.org/issues/v136n10/pdf/200205210-00006.pdf
Tratamiento mediante acupuntura: http://www.annals.org/cgi/reprint/141/12/911.pdf
Dolor de hombro
Neuritis aguda del plexo braquial: causa poco frecuente de dolor
en el hombro: http://www.aafp.org/afp/20001101/2067.html
El hombro doloroso: Parte I. American Family Physician, Mayo
2000. Clinical Evaluation University of Wisconsin Medical School,
Madison, Wisconsin: http://www.aafp.org/afp/20000515/3079.html
El hombro doloroso: Parte II: http://www.aafp.org/afp/20000601/3291.
html
Lesiones nerviosas perifricas aisladas del plexo braquial afectado la articulacin escapulohumeral: http://health.upenn.edu/
ortho/oj/1999/html/oj12sp99p40.html
Lesiones de los msculos escapulares: http://www.emedicine.
com/emerg/topic512.htm
Electromiografa en el hombro patolgico: http://health.upenn.
edu/ortho/oj/2000/html/oj13sp00p29.html
Afectacin del plexo braquial
Inervacin de los msculos de la extremidad superior: http://
www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/nanatomy/cervanat.htm
Sndromes de atrapamiento nervioso: http://www.emedicine.com/
med/topic2909.htm
Compresin braquial: http://www.emedicine.com/emerg/topic578.
htm
Radiologa: http://www.emedicine.com/radio/topic688.htm
Resultados tratamiento: http://www.rcsed.ac.uk/journal/vol46_
1/4610006.htm
Inervacin de los msculos de la extremidad inferior: http://www.
neuro.wustl.edu/neuromuscular/nanatomy/leg.htm
532
Atrapamiento cubital
http://www.simmonsortho.com/literature/cubitaltunnelsyndrome/cubitaltunnelsyndrome.html
http://www.emedicine.com/orthoped/topic479.htm
http://www.teleemg.com/new/layarmleg.htm
http://www.emedicine.com/neuro/topic387.htm
Neuropata radial
Sndrome del tnel carpiano
http://www.ncemi.org/cse/cse0921.htm
http://www.hosppract.com/issues/1999/03/ceatch.htm
Neuropata del nervio mediano
http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/nanatomy/median.htm
/ proximal http://www.simmonsortho.com/literature/highmediannerve/highmediannerve.html
Utilizacin de los estudios electrodiagnsticos en el sndrome del
tnel carpiano: http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/
gl0083.pdf
Dolor lumbar
Origen mecnico: http://www.emedicine.com/pmr/topic73.htm
Publicacin muy didctica y extensa (20 pginas) sobre dolor
lumbar tanto agudo como crnico realizado por el Institute for
Research in Extramural Medicine, Vrije Universiteit Medical Center, Amsterdam: http://www.aafp.org/afp/20020301/british.html
533
Dolor en Internet
Desde aqu hay que elegir el formato PDF.

Evaluacin y manejo del dolor lumbar: http://www.aafp.org/afp/
991115ap/2299.html
Diagnstico y tratamiento del dolor lumbar agudo: http://www.
aafp.org/afp/20000315/1779.html
Dpto. de Neurotraumatologa y Laboratorio de Anatoma, del
Hospital de Nantes: bases anatmicas del dolor lumbar: http://
www.spineuniverse.com/1p/ejournal/ag_051100robert_anatomic.
html
Patofisiologa del dolor lumbar crnico: http://www.emedicine.
com/neuro/topic516.htm
La evaluacin sistemtica es la clave para realizar un tratamiento eficaz del dolor lumbar: http://www.postgradmed.com/issues/1999/11_99/biewen.htm
Dolor lumbar: http://www.neuroland.com/spine/lbp.htm
Radiculopata lumbar: http://www.neuroland.com/spine/l_radiculo.htm
Tratamiento agudo del dolor lumbar: comparacin del tratamiento endovenoso frente a oral y relajantes musculares de accin central frente a placebo (7 pginas): http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-227X-1-2.pdf
Tratamiento mdico frente a ciruga en el tratamiento del dolor
lumbar basado en la evidencia: http://www.acponline.org/journals/ecp/sepoct99/birkmeyer.pdf
Cleveland Clinic: http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/neurology/backpain/backpain.htm
Radiologa en el dolor lumbar
Cuando pedir y cuando no, exploraciones radiolgicas: http://
www.postgradmed.com/issues/1999/04_99/staiger.htm
http://bmj.com/cgi/reprint/322/7283/400.pdf
Neurorradiologa de la enfermedad lumbosacra: http://www.aafp.
org/afp/20020601/2299.html
534
Estenosis lumbar: una causa frecuente de dolor lumbar y extremidad inferior: http://www.aafp.org/afp/980415ap/alvarez.html
Estenosis medular: http://www.emedicine.com/med/topic2889.htm
Estenosis medular y claudicacin neurolgica: http://www.emedicine.com/pmr/topic133.htm
Escoliosis
Web de escoliosis de la Universidad de Washington: http://www.
rad.washington.edu/mskbook/scoliosis.html
Escoliosis neuromuscular: http://www.emedicine.com/orthoped/
topic526.htm
Alteraciones intervertebrales
Espondilosis lumbar: http://www.emedicine.com/med/topic2901.
htm
Coccygodinia: alteracin de la articulacin del cccix: http://www.
emedicine.com/orthoped/topic383.htm
Imagen mediante RM: http://radiology.rsnajnls.org/cgi/reprint/230
/2/583
Evaluacin clnica y opciones en el tratamiento de la hernia
discal: http://www.aafp.org/afp/990201ap/575.html
http://www.emedicine.com/emerg/topic303.htm
http://www.emedicine.com/med/topic2902.htm
Discectoma mediante lser: http://www.emedicine.com/neuro/
topic683.htm
Terapia intradiscal electrotrmica: http://www.emedicine.com/
neuro/topic707.htm
Meralgia parestesia
Exploracin y semiologa de la cadera (espaol): http://www.traumazamora.org/guias_tratamiento/semiocadera.html
535
Dolor en Internet
http://en.wikipedia.org/wiki/Meralgia_paraesthetica
http://www.informaworld.com/smpp/content?content=10.1080/1
7453670610046433
Mononeuropata femoral
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000687.
htm#top
Sndrome del tnel tarsal
http://podiatry.curtin.edu.au/encyclopedia/tarsaltunnel/
Tarsal
http://podiatry.curtin.edu.au/encyclopedia/tarsaltunnel/
Web temtica especfica: http://www.efn.org/~opal/tarsal1.html
Neuropata del nervio peroneo
Neuropatas en la diabetes: http://care.diabetesjournals.org/cgi/
reprint/27/7/1783
Sndrome de causalgia y distrofia simptica refleja
Institut Ferran de Reumatologia: http://care.diabetesjournals.org/
cgi/reprint/27/7/1783
http://www.emedicine.com/emerg/topic497.htm
Referencia general enfocada en el dolor crnico: http://www.aafp.
org/online/etc/medialib/aafp_org/documents/cme/selfstudy/video/managing_pain.Par.0001.File.tmp/Users/gretchen/Desktop/
work/videocme/managingpain_mono.pdf
536
http://www.ninds.nih.gov/disorders/reflex_sympathetic_dystrophy/detail_reflex_sympathetic_dystrophy.htm
http://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/reflex_
sympathetic_dystrophy_2001.htm
Pediatra
http://www.anestped.org/algiahospital.htm
Artculos relacionados con la pediatra: http://www.anestped.org/articulosenglish.htm
Protocolos peditricos relacionados con el dolor: http://www.anestped.org/protocolos.htm
Revista (ltimo nmero publicado durante la revisin): http://www.
anestped.org/protocolos.htm
The Pediatric Pain Research Lab (Halifax, Canad): web dedicada
al dolor peditrico: http://pediatric-pain.ca/
Protocolos, normativas y guas de actuacin de gran calidad. Tras la
descripcin del contenido es posible la descarga de los documentos en
formato PDF, siendo preciso llegar al final de la pgina para hallar el
vnculo de descarga.
Escalas peditricas de valoracin del dolor: http://painsourcebook.
ca/docs/pps92.html
Protocolos y recursos: http://painsourcebook.ca/
Newsletter: http://pediatric-pain.ca/ppl/current.shtml
Pediadol: Association pour le Traitement de la Douleur de lEnfant
(francs): http://www.pediadol.org/
Web que ha ido incrementando la informacin durante los ltimos aos.
Gua de actuacin en analgesia peditrica: http://www.pediadol.
org/article.php3?id_article=180
Protocolos: http://www.pediadol.org/protocoles3.html
Recomendaciones: http://www.pediadol.org/recommandations.html
537
Dolor en Internet
Efectos analgsicos de los concentrados de sucrosa y chupetes

en los neonatos (BMJ. 1999;319:1393-7): http://bmj.com/cgi/
reprint/319/7222/1393.pdf
Diversas situaciones clnicas generadoras de dolor: http://www.
pediadol.org/situations-cliniques.html
Opiceos en oncologa geritrica y peditrica: http://www.dolor.ch/
content_f/dolor_ausgaben/dol994f.htm#art2
American Academy of Pediatrics: http://www.aap.org/
Ms de 6.550 referencias relacionadas con el dolor peditrico: http://
search.aap.org/AAP/query.html?col=aapsites+moc+hlthtpcs+policy+pli
nk+journals+pedjobs&qc=aapsites+moc+hlthtpcs+bookstor+policy+pl
ink+journals+pedjobs+cdc&ql=&qt=pain&x=14&y=8
Ejemplo: dolor peditrico abdominal crnico: http://pediatrics.
aappublications.org/cgi/reprint/115/3/e370?maxtoshow=&HITS=10&hi
ts=10&RESULTFORMAT=&fulltext=Abdominal%2BPain&searchid=111
0227512861_18715&stored_search=&FIRSTINDEX=0&volume=115&i
ssue=3&journalcode=pediatrics
Tratamiento del dolor y la ansiedad del paciente peditrico en urgencias: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/114/5/1348
Virtual Pediatric Hospital: referencias sobre el diagnstico y tratamiento de las diversas enfermedades dolorosas en el paciente peditrico:
http://www.google.com/custom?q=pain&cof=LW%3A472%3BL%3A
http%3A%2F%2Fwww.virtualpediatrichospital.org%2Fmisc%2Flogos%
2FVirtualPedHospitalLogo.gif%3BLH%3A100%3BAH%3Acenter%3BA
WFID%3A50516886654c180f%3B&sa=Search&domains=www.virtualpediatrichospital.org&sitesearch=www.virtualpediatrichospital.org
Ejemplo: dolor de espalda: http://www.virtualpediatrichospital.org/
providers/BackPainInChildren/BackPainChildren.shtml#TOC
Diagnstico y tratamiento del dolor abdominal crnico peditrico:
http://www.aafp.org/afp/990401ap/1823.html
Analgesia postoperatoria en ciruga peditrica menor: http://www.
nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u12/u1209_01.htm
538
Dolor agudo perioperatorio: http://www.asahq.org/publicationsAndServices/pain.pdf
Newsletter 2006: http://www.asahq.org/Newsletters/2006/09-06/joshi09_06.html
Dolor postoperatorio en el paciente anciano: http://www.asahq.org/
clinical/geriatrics/pain_control.htm
El anestesilogo como consultor del dolor agudo: http://www.asahq.
org/Newsletters/2002/11_02/concep.html
Algoritmos postoperatorios: http://www.oqp.med.va.gov/cpg/PAIN/
PAIN_base.htm
Tambin posee referencias sobre el dolor crnico: http://www.oqp.
med.va.gov/cpg/cot/cot_cpg/frameset.htm
Manejo del dolor postoperatorio: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/
u07/u07_003.htm
Optimizando el manejo del dolor postoperatorio: http://www.aafp.
org/afp/20050301/913.pdf
Jefferson Pain Center (Jefferson Medical College): tratamiento y
fisiopatologa del dolor agudo postoperatorio: http://jeffline.tju.edu/
Education/courses/anesth/docs/library/acute.html
Revistas online
Acute Pain: http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/acpain
American Journal of Pain Management: revista oficial de la
American Academy of Pain Management, existe la posibilidad de
acceder a los abstracts: http://www.ajpmonline.com/search/
?NoCache=39201.1561921296
Anales de Reumatologa: http://www.analesdemedicina.com/reumatologia/
Cancer Control Journal: no precisa suscripcin para acceder a
los artculos ntegros online: http://www.moffitt.usf.edu/pubs/ccj/
main.htm
539
Dolor en Internet
Dolor: revista trimestral que se edita en espaol y portugus,

desde hace 20 aos: http://www.dolor.es/dolor.asp
European Journal of Pain: http://www.sciencedirect.com/science?_ob=PublicationURL&_cdi=6783&_pubType=J&_
auth=y&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_useri
d=10&md5=efe53b2e6f2107716349c680d4c5b37e
Headache: http://www.blackwellpublishing.com/journals/HED/
Journal of Headache and Pain: http://www.springerlink.com/
content/105696/?sortorder=asc&v=condensed
Journal of Palliative Care http://www.ircm.qc.ca/bioethique/english/publications/journal_of_palliative_care.html
Journal of Palliative Medicine: http://www.liebertpub.com/publication.aspx?pub_id=41
Journal of Musculoskeletal Pain: http://www.haworthpressinc.
com/store/product.asp?sku=J094
Journal of Orofacial Pain: http://www.quintpub.com/journals/journal_contents.php3?journal_name=JOP&current=1&name_
abbr=JOP
Journal of Pain and Symptom Management: http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/jps
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The Clinical Journal of Pain: http://www.clinicalpain.com/
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Dolor en Internet
The Internet Journal of Pain, Symptom Control and Palliative

Care: revista con sus contenidos online gratuitos: http://www.
ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijpsp/front.xml
Innovations in End-of-Life Care: http://www2.edc.org/lastacts/
Publicacin que interrumpi su publicacin en 2003, pero que sigue
manteniendo sus archivos disponibles.
Ejemplo: algoritmo en el tratamiento de dolor de origen cancergeno:
http://www2.edc.org/lastacts/archives/archivesApril99/cancer.
asp#Algorithm
Artculos seleccionados: http://www.medsch.wisc.edu/painpolicy/selected.htm
The Virtual Anaesthesia Textbook: contenido interesante con mltiples links interactivos a otras webs externas, ampliando la informacin
descrita en el mismo (no todos los enlaces siguen vigentes): http://tlc43.
server101.com/vat/pain.html#ratio
En la pgina inicial se detallan varios enlaces externos relacionados
con el dolor.
Manual Merck de diagnstico y tratamiento: el motor de bsqueda
ofrece varios temas relacionados con el concepto pain: http://www.
merck.com/mmpe/search.html?qt=pain&qp=%2Bsite%3Awww%2Emer
ck%2Ecom+%2Burl%3A%2Fmmpe+%2Durl%3Aprint%2F+%2Durl%
3Aindex%2F+%2Durl%3Aresources%2Fpronunciations+%2Durl%3Am
ultimedia%2F+%2Durl%3A%2Fmmpe%2Fau+%2Durl%3A%2Fmmpe
%2Fag&charset=utf8&la=en&start=0
Ejemplo: dolor neuroptico: http://www.merck.com/mmpe/sec16/
ch209/ch209c.html?qt=pain&alt=sh
Acupuntura
Medical Acupuncture: revista de acupuntura con extensos artculos
disponibles online de forma gratuita: http://www.medicalacupuncture.
org/aama_marf/journal/index.html
Acupuncture Today: http://www.acupuncturetoday.com/mpacms/at/
topic.php?id=33
542
Numerosos artculos sobre la aplicacin de la acupuntura en el tratamiento de sndromes dolorosos: http://www.acupuncture.com/education/index.htm

Mltiples recursos para el aprendizaje terico de la acupuntura.
Otras webs
National Guideline Clearinghouse (NGC): es una web de uso
pblico con recursos y guas de actuacin clnica basados en la evidencia. Est financiada por la Agencia Gubernamental Norteamericana
Healthcare Research and Quality (http://www.ahrq.gov) en colaboracin con la American Medical Association (http://www.ama-assn.org/)
y la American Association of Health Plans (http://www.aahp.org).
Al introducir la palabra Guidelines pain en el motor de bsqueda
se hallan ms de 4.000 documentos.
Manejo de los sntomas del cncer (dolor, depresin y fatiga) (304
pginas): http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/cansymp/
cansymp.pdf
Clinical Trials: web gubernamental norteamericana que patrocina la
inclusin de pacientes en grupos de estudios relacionados con el dolor:
http://clinicaltrials.gov/ct/gui/action/FindCondition?ui=D010146&recr
uiting=true
Pain Central: http://www.paincentral.com/
Web dirigida a pacientes y sus familiares.
European chapters of IASP (International Association for the Study
of Pain).
Informacin para pacientes y familiares (No sufra en silencio):
http://www.efic.org/booklet_eng.html
Dolor en pacientes oncolgicos: documento de 34 pginas:
http://www.cancer.gov/PDF/d963687a-1401-43d4-a7c8-6753a3d60e1c/
cancer_pain.pdf
Monogrfico del diario San Francisco Chronicle sobre dolor (http://
www.sfgate.com/pain/) en el cual se relatan experiencias personales y se
incluyen algunos grficos sobre la fisiologa del dolor en formato PDF.
543
Dolor en Internet
Sur les Chemins de la Gurison: http://uriic.uqat.ca/chroniquep/

Web poco convencional pero repleta de informacin til y prctica
para el paciente.
DOLOPLUS 2
Encuesta de evaluacin del dolor en personas aosas con dificultades
en la comunicacin verbal: http://www.doloplus.com/pdf/echelle.pdf
Casos clnicos: http://www.doloplus.com/rubcas/intro.htm
La Mirandire: unidad de cuidados paliativos, con amplia informacin referente a los mismos: http://www.usp-lamirandiere.com/officiels.htm
Aspectos psicolgicos: aspectos psicolgicos del dolor musculoesqueltico: http://bmj.com/cgi/reprint/325/7363/534.pdf
Substance Abuse Issues In Cancer: http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/supportivecare/substanceabuse/HealthProfessional
Anafilaxia: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u12/u1214_01.htm
Links a foros de dolor
Foro de Neurologa y Neurociruga de la Cleveland Clinic Foundation: http://www.medhelp.org/perl6/neuro/wwwboard.html
Sympatico Healthway Disability Forum (Canad): foros altamente recomendables al estar moderados y bajo el auspicio de la
Arthritis Society: http://www.arthritis.ca/open%20forum/default.
asp?mode=static
Listas de discusin de dolor mediante correo
electrnico
Grupo de apoyo de aracnoiditis COFWA (Circle of Friends With
Arachnoiditis): un gran volumen de correo. Se requiere suscripcin: http://www.cofwa.org/COFWA.htm
Chronic Pain and Illness Life-Line (dolor crnico e intratable):
dispone de ms de 650 pginas de informacin: http://members.
tripod.com/~EAT_2/ThePainPage.html
544
The Chronic Pain Support Group (CPSG): tiene como objetivo

proporcionar un lugar para compartir informacin, recibir apoyo y
aprender nuevos tratamientos: http://www.chronicpainsupport.org/
Acoustic Neuroma Association: http://anausa.org/
Fundada en 1981, proporciona informacin y apoyo a los pacientes
que padecen o han sufrido un neurinoma del acstico u otra afectacin
de carcter, benigno en otros nervios craneales.
No es oro todo lo que reluce: artculo que analiza y critica la posible informacin que el paciente, y en ocasiones el propio profesional,
pueden obtener en internet: http://www.smumfyc.es/grupos/mbe/GPCgrupoMBE.pdf
545
Captulo
27
Manejo del dolor agudo

en los pacientes que reciben
tratamiento crnico con opioides
Merc Genov y Amagoia Fernndez de Gamarra
INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha experimentado un incremento considerable en la prescripcin de opioides para el tratamiento del dolor crnico
no maligno. Se trata de pacientes con una larga expectativa de vida, por
lo que es probable que en algn momento vayan a ser sometidos a alguna intervencin quirrgica.
Estos pacientes suponen un reto teraputico para el anestesilogo
en el periodo perioperatorio, debido a los problemas derivados del consumo crnico de opioides:
Dependencia fsica: puede desencadenar un sndrome de abstinencia al cesar o disminuir la concentracin plasmtica del
opioide. Se desarrolla a las semanas 3-4 del uso continuado de
un opioide.
Dependencia psicolgica o adiccin: no todo paciente con dependencia fsica es adicto. La prevalencia de adiccin en el paciente
con dolor crnico es del 3-16%.
Tolerancia: habitualmente se desarrolla a la semana 2 del inicio del tratamiento con opioides. Hay tolerancia a la analgesia
y a los efectos secundarios (excepto a la miosis y a la constipacin).
Hiperalgesia inducida por opioides: de reciente descubrimiento,
se trata del desarrollo de una mayor sensibilidad al dolor como
resultado directo del tratamiento con opioides.
Manejo del Dolor Agudo en los Pacientes que Reciben Tratamiento Crnico con Opioides
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO

Ante un paciente con consumo crnico de opioides debe establecerse un plan de tratamiento anestsico/analgsico para todo
el periodo peroperatorio. Sus objetivos son:
Tratamiento analgsico efectivo.
Prevenir la aparicin del sndrome de abstinencia y evitar
la sobredosificacin.
Tratamiento de los trastornos psicolgicos afectivos (ansiedad).
Tratamiento al alta con una adecuada terapia opioide de
mantenimiento.
GUAS DE TRATAMIENTO
Existen pocos estudios controlados cientficamente rigurosos.
Las guas de tratamiento estn basadas en estudios retrospectivos
y en la experiencia de los profesionales. Existe consenso acerca
de dos consideraciones:
Debe continuarse con las dosis habituales de opioides y
administrar los suplementos necesarios segn la agresividad de la ciruga.
En los pacientes adictos, el periodo perioperatorio no es el
indicado para iniciar un programa de deshabituacin.
MANEJO DEL PACIENTE
Valoracin preoperatoria
Ante un paciente con consumo crnico de opioides, el anestesilogo debe diferenciar si se trata de un paciente con dolor crnico,
adicto a opioides o ex adicto incluido en programas de deshabituacin en tratamiento sustitutivo.
548
Conocer los requerimientos diarios de opioides y averiguar si

existe dependencia de otras sustancias.
Establecer un plan de tratamiento para todo el periodo perioperatorio.
Eleccin de la tcnica anestsica-analgsica
En la eleccin de la tcnica anestsica debe tenerse en consideracin
el difcil control del dolor postoperatorio que presentan estos pacientes.
Siempre que sea posible, las tcnicas continuas de anestesia/analgesia
locorregional central o perifrica con anestsicos locales son las ms
recomendables, ya que cubren por completo o en gran parte el dolor
postoperatorio, y slo deber administrarse por va sistmica la dosis
de opioides necesarios para cubrir los requerimientos basales y evitar el
sndrome de abstinencia.
Si debemos recurrir a la anestesia general, deberemos tener en
cuenta el incremento de las necesidades analgsicas que presentan estos
pacientes.
Manejo intraoperatorio
La premisa bsica es mantener, durante todo el periodo peroperatorio, las dosis basales de opioides que toma el paciente:
Siempre que sea posible, el paciente debe tomar su dosis habitual
la maana del da de la ciruga, incluidos los pacientes en tratamiento sustitutivo con metadona o buprenorfina. En los tratamientos de deshabituacin con naltrexona, sta deber suspenderse
48 h antes de la ciruga.
Si esto no es posible, deber administrarse la dosis equivalente
de un opioide de accin prolongada (generalmente morfina) en el
preoperatorio o durante el periodo intraoperatorio. Para ello debe
recurrirse a las tablas de equivalencias analgsicas (Tablas 1-3),
empezando con la mitad o dos tercios de la dosis calculada, dado
que estas tablas son nicamente orientativas y existe una gran
variabilidad interindividual.
Los pacientes en tratamiento con opioides de liberacin retardada por va oral tienen cubiertas sus necesidades durante las 12 h
siguientes a la toma de la medicacin, por lo que estar cubierto
549
Tabla 1. Tabla de conversin de los opioides ms empleados

Opioide
Dosis oral (mg)
Dosis parenteral (mg)
Morfina
30
10
Metadona*
20
10
Meperidina
300
100
2-5
7,5
1,5
20
0,8 sublingual
0,3-0,4
Fentanilo
0,1
Alfentanilo
0-5
Remifentanilo
0,02
Herona
Hidromorfona
Oxicodona
Buprenorfina
*La conversin a metadona es complicada por sus caractersticas farmacocinticas y

farmacodinmicas, por lo que debemos ser cautos. Cuando la metadona se administra en
una dosis nica endovenosa, 1 mg de metadona corresponde a 1 mg de morfina, pero en las
formas de administracin crnica esta relacin cambia. A mayores dosis totales de opioides,
la relacin morfina oral: metadona tambin se incrementa, pudiendo exceder la relacin 10:1.
Tabla 2. Tabla de equipotencia entre los opioides ms utilizados

Oxicodona Oral (mg/da)
20-30
45
60
120
Morfina oral (mg/da)
30-60
90
120
240
Morfina parenteral (mg/da)
10-20
30
40
80
2 70
Buprenorfina Transdrmica (g/h)
35
52,5
70
Buprenorfina sublingual (mg/da)
0,4-0,8
1,2
1,6
3,2
Buprenorfina parenteral
0,3-0,6
0,9
1,2
2,4
Tramadol oral (mg/da)
150-300
450
600
Tramadol parenteral (mg/da)
100-200
300
400
Fentanilo transdrmico (g/h)
25
25-50
50
550
100
Tabla 3. Tabla de conversin de la morfina en funcin de la va de

administracin
Morfina rectal: oral = 1:1
Morfina subcutnea: oral = 1:2
Morfina endovenosa: oral = 1:3
Morfina epidural: endovenosa = 1:10
Morfina intradural: endovenosa = 1:100
todo el periodo pre e intraoperatorio. En cuanto al periodo postoperatorio, si la ciruga permite la tolerancia oral (p. ej. ciruga
ambulatoria), puede administrarse la dosis habitual de opioide (o
mayor en funcin de la agresividad quirrgica) por va oral; y en
aquellas cirugas ms agresivas en las que el trnsito intestinal
no se ha restablecido, deber recurrirse a la administracin parenteral de morfina segn las tablas de equipotencia.
Pacientes en tratamiento con opioides transdrmicos: debe mantenerse el parche durante todo el periodo peroperatorio. En caso
de haberse retirado antes de la ciruga, deber aplicarse un nuevo
parche e iniciar una infusin endovenosa de opioide equivalente.
La velocidad de infusin deber disminuirse gradualmente hasta
suspenderse en un periodo de 6-12 h, tiempo que necesitar el
parche para restablecer los efectos analgsicos basales.
Pacientes con sistemas implantados de opioides epidurales o intradurales: debern mantenerse en funcionamiento durante todo el
periodo peroperatorio. nicamente se administrarn opioides
adicionales para tratar el dolor postoperatorio, si la agresividad
quirrgica lo requiere.
Se prefieren los opioides agonistas de accin prolongada para
sustituir las dosis del opioide habitual, preferentemente: morfina,
hidromorfona o metadona (esta ltima se emplea ms en pacientes en deshabituacin). La meperidina puede utilizarse siempre
que no se sobrepase la dosis total diaria de 1g, por el riesgo de
toxicidad a nivel del SNC por acumulacin del metabolito activo
normeperidina.
551
No debe administrarse tramadol, opioides antagonistas (naloxona

o naltrexona), ni agonistas-antagonistas (nalbufina, butorfanol y
pentazocina) en pacientes dependientes de opioides potentes, por
el riesgo de desencadenar un sndrome de abstinencia.
En segundo lugar, los pacientes con dependencia a opioides suelen
presentar un incremento de las necesidades analgsicas durante el periodo intraoperatorio, respecto a los pacientes sin dependencia crnica
a dichos frmacos, debido a la tolerancia farmacolgica y a la hiperalgesia inducida por los opioides. Si no es posible realizar una tcnica
regional, deberemos titular con cuidado las dosis de opioides. Aunque
no existen guas precisas de dosificacin de opioides en este tipo de
pacientes, se aconseja:
Induccin: premedicacin con fentanilo o morfina con un incremento del 25-50% de la dosis estndar. Se puede utilizar
metadona en adictos a herona.
Intraoperatorio: las dosis se pueden incrementar un 30-100%
respecto a los pacientes no dependientes de opioides. Se considera que el consumidor del equivalente de menos de 50 mg/da
de morfina requerir sus dosis basales de opioide ms el doble (o
ms) de los opioides habitualmente utilizados en pacientes no
dependientes para esa misma ciruga.
Monitorizacin de las constantes vitales y del grado de dilatacin
pupilar durante todo el periodo intraoperatorio, para titular los
requerimientos de opioides, evitando tanto la infra como la sobredosificacin.
Manejo postoperatorio
La analgesia de estos pacientes debe cubrir las necesidades

bsicas de opioides, con dosis equivalentes a las que el paciente
toma habitualmente, y aadir un tratamiento eficaz para el control del dolor postoperatorio, ya sea con dosis adicionales de
opioides y/o asociando otras teraputicas analgsicas. La analgesia multimodal sigue siendo el mejor mtodo analgsico.
552
Analgesia regional: siempre que sea posible, la utilizacin de

catteres de analgesia regional (espinal o perifrica) para la perfusin de anestsicos locales es el mejor mtodo para el control
del dolor postoperatorio. Los requerimientos habituales de opioides deben mantenerse para evitar el sndrome de abstinencia y
porque muchas veces el dolor crnico no se ve modificado por el
procedimiento quirrgico.
La analgesia con opioides epidurales es un mtodo de analgesia
vlido para los pacientes con tolerancia, pero no cuando existe una
dependencia psicolgica a los efectos sistmicos del opioide, pues
se ven minimizados cuando ste se administra por va espinal. Por
otra parte, no est demostrado que los opioides epidurales eviten
el sndrome de abstinencia, pues las dosis utilizadas son mucho
menores que las sistmicas.
Si se decide utilizar opioides epidurales, la dosis debe calcularse a partir de la dosis de opioides que toma el paciente normalmente. Se calculan los requerimientos equivalentes de morfina
endovenosa diaria, se divide por 24 h para saber los mg/h, y se
pasa a su equivalente epidural (dosis endovenosa/10).
Analgesia parenteral:
Opioides: son la clave del tratamiento de estos pacientes. En la
unidad de reanimacin se administrarn dosis repetidas de opioide por va endovenosa hasta el control del dolor, seguido de una
infusin continua con opioides parenterales o de un sistema de
analgesia endovenosa controlada por el paciente (ACP). La ACP
endovenosa proporciona una buena analgesia postoperatoria,
evita la sobre e infradosificacin y permite un ajuste individual
de los requerimientos de opioides. Suele administrarse una infusin basal equivalente a los requerimientos diarios de opioide
(no necesaria en pacientes tratados con opioides transdrmicos
o sistemas implantados) y bolus a demanda para el control del
dolor postoperatorio. El principal inconveniente de la ACP es la
dificultad para determinar las dosis iniciales de los bolus, que
deben ser un 50-100% ms de las que correspondera a un paciente sin tolerancia a opioides para esa misma ciruga. Se recomiendan dosis altas de los bolus a demanda (3-5 mg morfina,
50-100 g fentanilo) con tiempos de cierre cortos (6-10 min).
553
AINE y paracetamol: permiten reducir los requerimientos de

opioides y mejoran el dolor inflamatorio.
Ketamina (antagonista del receptor NMDA): a bajas dosis mejora
la analgesia de la morfina. Reduce la tolerancia a opioides y disminuye la hiperalgesia inducida por ellos.
Clonidina (agonista 2-adrenrgico): accin sinrgica con los
opioides. Puede ser una alternativa en los pacientes difciles de
manejar por su alta tolerancia a los mismos. til ante la presencia
de un sndrome de abstinencia (disminuye la clnica vegetativa).
Periodo postoperatorio tardo: transicin de la va parenteral
a la va oral
La va de administracin idnea es la oral, a la que debe pasarse
en cuanto sea posible:
Si la va oral est disponible ya en el postoperatorio inmediato:
administrar 1,5 veces la dosis de opioide preoperatorio por va
oral y administrar bolus de opioide endovenoso de rescate mediante ACP, hasta que el dolor se vaya controlando.
Si la va oral no est disponible: tratamiento parenteral descrito
anteriormente, y en cuanto el trnsito intestinal se reestablezca,
se convierte la dosis diaria de opioide endovenoso postoperatorio
a la dosis oral equivalente. Una mital o dos tercios de esta dosis
se administra en forma de opioide de larga accin; el resto en
forma de opioide de corta accin slo de rescate.
Tratamiento al alta
En el momento del alta hospitalaria se deben proporcionar las dosis
adecuadas de analgsicos opioides y no opioides para el control del dolor.
Si la ciruga proporciona un alivio completo del dolor motivo del
tratamiento crnico con opioides, las dosis de stos debern
disminuirse lentamente hasta su supresin:
Tratamiento con opioides orales: disminuir un 50% las dosis
basales diarias el da despus de la ciruga, seguido del 25%/24-48
h. Cuando la dosis ha disminuido al equivalente de 10-15 mg de
morfina en 24 h, puede suspenderse.
554
Opioides transdrmicos: disminuir un 25% la dosis del parche

cada 24-48 h.
Metadona: disminuir un 10% de la dosis cada 2 das.
Si la ciruga no alivia el dolor, las dosis de opioides postoperatorios
debern disminuirse paulatinamente hasta los niveles preoperatorios, en un plazo de 2-4 semanas.
EQUIVALENCIAS DE OPIODES
Son tablas puramente orientativas, dado que existe una gran variabilidad interindividual. Se aconseja empezar con la mitad o dos tercios
de la dosis, calculada en estas tablas de equipotencia.
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555
Captulo
28
Funciones de la enfermera
en el manejo del paciente con dolor
Isabel Serrano, Carmen Castillo y Rafael Calvo
La enfermera, como profesional de la salud, dentro del equipo de

las clnicas del dolor comparte la responsabilidad del tratamiento de los
pacientes tanto desde la vertiente tcnica como desde la perspectiva
psicosocial.
En estas unidades la enfermera desarrolla una serie de actividades

que comportan realizar determinadas acciones concretas que son
especializadas:
Aplicar tratamientos por diferentes vas de administracin
valorando las respuestas de la persona.
Evaluar el dolor para proporcionar un alivio ptimo con los
recursos disponibles.
Conocer el tipo de dolor del paciente.
Realizar educacin sanitaria a los pacientes y familia, as como
a otros profesionales de enfermera.
Tener en cuenta que una buena comunicacin entre el paciente, familia y personal que lo atiende es necesaria debido
a que las necesidades emocionales cobran relieve en los pacientes que sufren dolor.
Es preciso, por lo tanto, disponer de una gua prctica o procedimientos que permitan al profesional de enfermera seleccionar las
estrategias de intervencin apropiadas y verificar la efectividad de la
terapia del dolor.
Funciones de la Enfermera en el Manejo del Paciente con Dolor
Valoracin inicial
Nos permite obtener la informacin para desarrollar un plan de
atencin frente al dolor con el objetivo de facilitar la seleccin del tratamiento alternativo y poder evaluar la efectividad de los tratamientos
aplicados. El plan de cuidados de enfermera valora las respuestas de
los pacientes a los problemas de salud y al tratamiento, y es a partir
de la observacin del paciente, la entrevista, la exploracin y la recogida de datos como podemos obtener la informacin necesaria. Esta recogida de datos es sobre todo relevante en los pacientes con dolor
crnico, a los que se ha de realizar una valoracin inicial para procurar
mejorar la calidad de vida tanto en los aspectos fsicos como psicolgicos o emocionales.
Debemos tener conocimiento de:
Sus hbitos, costumbres, trabajo y vida social y cmo repercute
en ellos su dolor.
Localizacin del dolor, teniendo en cuenta la respuesta que el
paciente nos da y su exploracin fsica, utilizando denominaciones anatmicas concretas.
Calidad, descripcin que hace el enfermo del dolor que sufre. Es
til para determinar su origen y para poner en prctica medidas
de control que resulten efectivas.
Cronologa. Desde cundo sufre el dolor. Si se trata de dolor
agudo o crnico. Si es un dolor continuado o intermitente.
Factores que modifican el dolor. Aquellos que lo alivian o lo
desencadenan.
Manifestaciones asociadas. Fsicas y psquicas.
Intensidad del dolor. Conviene utilizar siempre la misma escala
de valoracin y que sta sea comprensible por el paciente.
Observaciones. Otros aspectos que puedan ser relevantes.
Analgesia, s pauta fija, s dosis suplementaria.
Efectos indeseables de la analgesia.
Mtodos complementarios para aliviar el dolor.
558
Tambin hemos de asegurarnos una correcta toma de los medicamentos prescritos analgsicos, antidepresivos, ansiolticos y
otros.
Tcnicas analgsicas ms utilizadas
Es importante que la enfermera tenga un amplio conocimiento

de todo cuanto influye en la realizacin de una tcnica locorregional. En la realizacin de estas tcnicas la enfermera incide en
los aspectos de aplicacin, prevencin, vigilancia de los signos y
sntomas de posibles complicaciones, y en la educacin y la instruccin del paciente y su familia para el seguimiento del tratamiento domiciliario.
Previamente a la realizacin de la tcnica, la enfermera tiene la
responsabilidad de atender los siguientes aspectos:
Identificacin del paciente.
Comprobacin de la historia clnica y enfermedad asociada.
Detectar si presenta alguna contraindicacin para la realizacin
de la tcnica.
Que el paciente y su familia estn previamente informados del
motivo del tratamiento y hayan dado su consentimiento por
escrito.
Atender al paciente procurando reducir el estrs frente a la tcnica que se le va a realizar.
Informar respecto al tiempo aproximado de duracin, lugar donde se realiza, y de posibles incidencias y/o molestias que puede
ocasionar.
Valoracin del dolor previa y posterior a la realizacin de la
tcnica.
Preparar e instalar convenientemente al paciente.
Disponer del material necesario.
559
Disponer de los equipos tcnicos necesarios.

Instrucciones y recomendaciones sobre los cuidados a seguir, por
escrito y verbales, posteriores al procedimiento.
Test de tolerancia gstrica al alta en los casos necesarios.
Dejar constancia en los registros de enfermera de la valoracin
y preparacin del paciente anterior al procedimiento, la intensidad del dolor, evaluacin de su estado despus del procedimiento,
anotando: la sensibilidad y movilidad de la zona bloqueada; la
presencia o no de dolor; el estado hemodinmico, y tambin las
incidencias relacionadas con el procedimiento.
Bloqueos craneofaciales
Mentoniano y de II y III rama del trigmino
Indicados en el tratamiento del dolor secundario a neuralgias de
estos nervios.
Material necesario para la realizacin de estos procedimientos:
Material para canalizar una va venosa.
Pinzas con torunda para la desinfeccin de la piel.
Povidona yodada.
Tallas, gasas y guantes estriles.
Aguja con fiador de Quincke o intercostal calibre 22 G y de 40 mm
de longitud.
Jeringas de 3 y 5 ml y aguja para anestsico local.
Frmacos del bloqueo.
Apsito estril para el punto de puncin.
Procedimiento en estas tcnicas:
Instauracin y fijacin de una va venosa.
Monitorizacin de signos vitales.
Colocacin del paciente en posicin adecuada.
560
Desinfeccin de la piel con povidona yodada alcohlica.

Entallado estril de la zona de puncin.
Al finalizar la tcnica valorar la sensibilidad de la zona afectada
y el reflejo de deglucin. El paciente debe permanecer un mnimo
de 30 min en decbito supino con control de los signos vitales y
vigilancia de posibles complicaciones. Si est estable hemodinmicamente y no presenta trastornos en la deglucin puede marchar
a su domicilio.
Se recomienda al paciente dieta blanda, explicando que puede
tener dificultad para masticar.
Bloqueo nervioso del plexo braquial por va axilar
Es la va de abordaje ms utilizada para bloqueo nervioso de la
extremidad superior. El frmaco o anestsico local se puede administrar en dosis nica o en forma continuada utilizando catteres que
nos permiten repetir las inyecciones en caso de prolongacin del tratamiento.
Las posibles complicaciones derivadas de la colocacin de un catter
son, sobre todo, infecciosas y de desplazamiento del mismo, adems de
las concentraciones plasmticas elevadas de anestsico local por administracin de dosis repetidas.
Material necesario:
Campo estril.
Tallas, guantes y gasas estriles.
Jeringas y agujas para las dosis de anestsico local necesario.
Aguja de neuroestimulacin estril.
Aparato de neuroestimulacin y electrodo de la piel.
Apsito para el punto de puncin una vez finalizado el bloqueo.
Procedimiento de la tcnica:
Informacin adecuada al paciente.
Instauracin de va venosa.
561
Monitorizacin de signos vitales del paciente y temperatura de la

mano afectada.
Colocacin del paciente en posicin conveniente para la realizacin de la tcnica.
Preparacin del campo estril con el material necesario.
Asepsia de la piel con povidona yodada alcohlica.
Conexin del electrodo negativo (aguja) al aparato de neuroestimulacin, y del electrodo positivo al electrodo de la piel.
Si es necesario, la enfermera colabora con el anestesilogo durante el procedimiento siguiendo sus instrucciones en el manejo
del estimulador y en la administracin del frmaco una vez localizado el nervio.
Es importante observar la temperatura distal, tanto al inicio
como al finalizar la tcnica, y cada 10 min hasta el alta.
Bloqueo regional endovenoso
Tcnica de bloqueo para la administracin de frmacos simpaticolticos. Se utiliza, pues, en pacientes con dolores en extremidades
tanto superiores como inferiores y cuando el dolor puede tener una
implicacin del sistema nervioso simptico, como es el caso de los
SDCR I.
Material necesario:
Torniquete de doble manguito.
Cnulas venosas pequea y mediana.
Venda de Smarch.
Dosis de anestsico local sin adrenalina.
Frmacos como la guanetidina o la reserpina.
Jeringas.
Procedimiento en esta tcnica:
Monitorizacin de signos vitales y temperatura en la extremidad
afecta.
562
Colocacin de una va venosa en la otra extremidad superior no

afectada por la tcnica.
Colocacin de una va venosa en la extremidad afectada.
Exanguinacin de la extremidad a tratar con venda de Smarch.
Aplicacin del torniquete con doble manguito que lo asle de la
circulacin general.
Comprobacin con pulsioxmetro de que no existe pulso arterial
en el miembro aislado.
Administracin del frmaco a travs de la va colocada en la extremidad donde se realiza el bloqueo.
El doble manguito es el utilizado en la tcnica para aumentar su
seguridad. El bloqueo queda instaurado en 5 min, resultando insoportable la presin del manguito proximal, debiendo insuflarse el manguito distal que se encuentra en la zona tratada y desinsuflar el proximal.
El manguito debe mantenerse insuflado un mnimo de 30 min postadministracin del frmaco para evitar complicaciones.
Cuidados generales posbloqueo nervioso:
Procurar el mximo confort al paciente. Posicin anatmica adecuada.
Aclaracin de dudas.
Calmar la ansiedad.
Valorar y anotar el nivel de conciencia.
Verificar la efectividad de la va respiratoria controlando la ventilacin y la oxigenoterapia si precisa.
Monitorizacin: control hemodinmico de signos vitales, pulsioximetra y temperatura.
Anotar nivel analgsico sensitivo y motor y seguir la evolucin.
Tener en cuenta que los anestsicos locales son txicos para el
SNC y el sistema cardiocirculatorio, si bien los efectos indeseables a niveles utilizados en analgesia son excepcionales.
563
Complicaciones:
Este tipo de bloqueo puede provocar todo tipo de las complicaciones
a continuacin descritas, ya que el problema bsico es la toxicidad de
los anestsicos locales y la administracin masiva del frmaco en el
torrente circulatorio general. Destacaremos tambin las complicaciones
consecuentes de la mala utilizacin de la tcnica, como puede ser la
desinsuflacin prematura del manguito o la presin excesiva de ste.
Vasculares: por absorcin o administracin accidental del frmaco
o AL en los vasos sanguneos circulantes.

Sintomatologa: inquietud, ansiedad, sabor metlico, trastornos

visuales, trastornos auditivos, temblores, e incluso convulsiones.
Tratamiento inmediato:
Oxigenoterapia.
Tranquilizar al paciente.
Preparar midazolam, diacepam o pentothal.
Material necesario para RCP.
Hematoma: dependiendo de la localizacin y volumen del mismo,

puede producir lesin nerviosa.
Bloqueo prolongado: cuando el bloqueo se prolonga ms de lo
que es habitual se puede atribuir a la tcnica, pero hay que tener
en cuenta que existen otros factores que pueden producir lesin
o afeccin nerviosa.
Mala posicin del paciente durante la localizacin del bloqueo.
Isquemia y lesin nerviosa por utilizacin inadecuada de los
torniquetes.
Bloqueos supraescapular e intercostal
El bloqueo del nervio supraescapular est indicado en algunas enfermedades que cursan con dolor en la regin del hombro. El bloqueo
intercostal suele utilizarse para el tratamiento del dolor secundario a
neuralgias del nervio intercostal, o para analgesia de esta regin del
trax.
564
Material:
Povidona yodada.
Aguja con fiador de Quincke o intercostal.
Jeringas de 3 y 10 ml y aguja para anestsico local.
Frmacos del bloqueo.
Al finalizar la tcnica valorar la sensibilidad de la zona afectada.
Debe permanecer un mnimo de 30 min en decbito supino con
control de signos vitales y vigilancia de posibles complicaciones.
Si est estable puede marchar a su domicilio.
Bloqueo paravertebral: cervical, torcico o lumbar
El bloqueo paravertebral est indicado en el tratamiento del dolor
agudo o crnico de procesos que cursan con dolor unilateral de la regin cervical, torcica o lumbar: traumatismos, dolor postoperatorio,
dolor postoracotoma, neuralgia postherptica o intercostal, pancreatitis crnica, etc.
Material necesario para la realizacin de este procedimiento:
565
Aguja con fiador de puncin paravertebral (calibre 22 G y 75 mm

de longitud).
Jeringa de baja presin de 10 ml.
Jeringa de 10 ml y aguja para anestsico local.
Jeringa de 10 ml para el frmaco del bloqueo.
Si fuera necesario, catter, filtro antibacteriano, conector estndar para la conexin del filtro al catter, y steristrips para su
fijacin.
Colocacin del paciente en posicin adecuada, preferentemente
en sedestacin.
Fijacin del catter, si lo hubiera, y aplicacin de apsito estril.
El catter se puede conectar a un sistema de ACP.
Al finalizar la tcnica el paciente debe permanecer un mnimo de 60
min en decbito supino y con control de signos vitales y vigilancia
de posibles complicaciones. Puede marchar si est estabilizado.
Realizar test de tolerancia gstrica antes de dar el alta al paciente.
Se recomienda al paciente reposo relativo durante 24 h.
Valoracin, con llamada telefnica al paciente si fuera necesario,
de la efectividad y de posibles complicaciones.
Complicaciones y tratamiento:
Reaccin vagal (bradicardia, hipotensin arterial). Puede requerir la administracin de un anticolinrgico como la atropina de
0,5-1 mg ev.
566
Administracin epidural o subaracnoidea.

Puncin vascular.
Neumotrax por puncin pleural.
Bloqueos centrales: epidural e intradural
La instauracin de la va espinal puede ser utilizada tanto con fines
diagnsticos como teraputicos. Debe ser practicada en condiciones de
asepsia mediante una rigurosa desinfeccin de la piel, y utilizando material estril, as como lavado quirrgico de las manos. El material
necesario lo prepararemos en mesas estriles.
Material necesario:
Disponer de va venosa permeable.
Gorro, mascarilla y bata para quien realiza la tcnica.
Aguja con fiador o mandril 18 G para la puncin epidural.
Aguja para puncin intradural de la numeracin requerida.
Jeringa de baja presin de 10 ml, en el caso del bloqueo epidural.
Jeringa de 5 ml y aguja para anestsico local.
Jeringa de 10 ml para el frmaco del bloqueo epidural, y de 5 ml
para el bloqueo intradural.
En ocasiones se puede necesitar un catter epidural/intradural,
con filtro antibacteriano, conector estndar para la conexin del
filtro al catter, y steristrips para su fijacin.
Colocacin del paciente en posicin adecuada, preferentemente
en decbito lateral.
567

Fijacin del catter, si lo hubiera, y aplicacin de apsito estril.
El catter se puede conectar a un sistema de ACP.
Al finalizar la tcnica el paciente debe permanecer un mnimo de
1 h en decbito supino y con control de signos vitales y vigilancia de posibles complicaciones.
Realizar test de tolerancia gstrica antes de dar el alta al paciente.
Se recomienda al paciente reposo relativo durante 24 h.
Valoracin, con llamada telefnica al paciente, de la efectividad y
de posibles complicaciones si se requiere.
Complicaciones y tratamiento:
Hipotensin arterial: producida como consecuencia del bloqueo
simptico y del estasis venoso. El tratamiento es administracin
de soluciones endovenosas y colocacin del paciente en Trendelemburg. Si fuera necesario, administracin de efedrina en bolus
de 10 mg ev.
Bradicardia: que puede ir asociada a la hipotensin, sobre todo
si el bloqueo es ms alto de T10. Puede requerir la administracin
de un anticolinrgico como la atropina de 0,5-1 mg ev.
Depresin respiratoria: como consecuencia de la administracin
de opioides, aunque suele ser tarda y ocurre en rarsimas ocasiones. La causa ms frecuente, si aparece tras el bloqueo, sera
la inyeccin intradural o subdural de las dosis de frmaco epidural (las dosis intradurales son en proporcin 10 veces menores a
las epidurales). Puede requerir la administracin de O2 con gafas
nasales o VMK, o incluso intubacin endotraqueal y ventilacin
asistida. Si es por opioides, puede ser necesaria la administracin
de naloxona de 0,1-0,2 mg. Es importante tener en cuenta que
su administracin revierte los efectos opioides y, por lo tanto, la
analgesia.
Nuseas y vmitos: producidos por la hipotensin y la estimulacin vagal. Al normalizarse la bradicardia y la hipotensin remiten
568
estos sntomas. Si es por el opioide, administrar un antiemtico,

y si no es suficiente, naloxona.
Prurito: por la administracin de opioides que produce liberacin
de histamina. Puede ceder administrando un antihistamnico o
naloxona.
Temblores: pueden aparecer cuando va desapareciendo el efecto
del bloqueo. El tratamiento es sintomtico.
Retencin urinaria, como efecto de un bloqueo prolongado de las
races sacras que inervan la vejiga o por opioides. Puede requerir
el sondaje vesical.
Lumbalgias y dorsalgias: tratamiento sintomtico con aplicacin
de calor local y tratamiento con TENS o analgsicos.
Cefaleas pospuncin: pueden aparecer a partir de las 24 h, y requieren valoracin y tratamiento del anestesilogo o terapeuta
del dolor.
Mantenimiento de catteres por la va espinal. Antes de administrar
una dosis de analgesia:
Comprobar la correcta colocacin del catter epidural, ya que
puede haberse desplazado con la movilizacin del paciente. Aspirar para comprobar que no refluye LCR ni contenido hemtico,
administrando, si hay dudas, una dosis de prueba antes de inyectar la analgesia.
Comprobar la correcta ubicacin del catter intradural, mediante la aspiracin de LCR.
Observar que el punto de insercin del catter no muestra signos
de infeccin superficial.
Si se ha de retirar el catter, tener presente el horario de administracin del tratamiento con heparina.
Bloqueos realizados bajo escopia
Existen otros bloqueos como la infiltracin de las carillas articulares
(cervicales o lumbares), el bloqueo caudal, radicular, simptico lumbar
e infiltracin de msculos profundos (psoas, cuadrado lumbar y pira-
569
midal), entre otros, que comportan tambin un control pre, per y

posprocedimiento por parte de enfermera, con el consiguiente material
que cada tcnica conlleva y que debemos saber.
Tcnicas de radiofrecuencia
Tambin se aplican tcnicas de radiofrecuencia percutnea, convencional o pulsada, como en la rizlisis del ramo medial de la raz posterior de las carillas articulares, en el ganglio de la raz dorsal y de L2,
de nervios perifricos, donde se utilizar material especfico que debe
conocerse, as como las posibles complicaciones que puede presentar el
paciente.
Infiltracin con toxina botulnica de msculos superficiales
e infiltracin de puntos gatillo
Material necesario para la realizacin de este procedimiento:
Povidona yodada.
Radionic y equipo de radiofrecuencia, o de ultrasonidos, segn la
zona a infiltrar, y las cnulas correspondientes en cada caso.
Preparado farmacutico de toxina botulnica (Botox) o bien anestsico local con o sin corticoides, segn el caso.
Contraste radiolgico si la tcnica se realiza mediante escopia.
Jeringas de 1, 2, 3, 5 o 10 ml y aguja para anestsico local, segn
la zona a infiltrar.
570
Al finalizar la tcnica valorar la sensibilidad y motricidad de la

zona afectada; debe permanecer un mnimo de 30 min en decbito supino con control de signos vitales y vigilancia de posibles
complicaciones (reaccin vagal: controlar estado hemodinmico,
colocar al paciente en posicin de seguridad y seguir prescripcin
mdica).
Si est estable, informar sobre los cuidados que ha de seguir.
Explicar que no realice esfuerzos ni eleve peso durante las primeras 24 h y si ha de realizar ejercicios de fisioterapia programada a
los 10 das posbloqueo (en el caso de la toxina botulnica).
Test de fentolamina
Se realiza con la finalidad de comprobar el alivio que produce la
fentolamina en aquellos pacientes con posible componente simptico
del dolor. Es un test diagnstico que se realiza intercalando entre dos
administraciones endovenosas de fentolamina una de placebo, y se
considera positivo cuando el paciente refiere alivio del dolor (mejora
del 50% en la EVA).
Procedimiento de la tcnica:
Monitorizacin de los signos vitales.
Valoracin del dolor previa a la administracin ev. de la fentolamina mediante la EVA.
Colocacin de va venosa perifrica.
Inicio de gotero endovenoso de fentolamina durante 30 min.
Observacin del paciente 30 min postadministracin del frmaco.
Complicaciones:
Hipotensin y trastornos electrocardiogrficos.
Analgesia controlada por el paciente (ACP)
La analgesia controlada por el paciente permite a ste autoadministrarse, pulsando un botn, una dosis previamente programada por el
mdico de un frmaco analgsico. La administracin de pequeos bolus
571
a intervalos previamente determinados y el tiempo de cierre o lock-out

evita la sobredosificacin.
La programacin de una perfusin de base supone obtener unos
niveles plasmticos ms estables y conseguir analgesia durante las horas de sueo.
Las vas de administracin son la endovenosa, subcutnea, epidural
e incluso en bloqueos ms perifricos como el paravertebral o el femoral.
Como ventajas la ACP nos ofrece:
Dosis ajustadas individualmente.
Buena analgesia con dosis totales menores.
Mnima sedacin.
Buena aceptacin por los pacientes.
Evita el aumento del dolor por la actividad del paciente.
Disminuyen las complicaciones asociadas a los opioides.
Buena funcin respiratoria y del nivel de actividad debido a la
disminucin del dolor.
Utilidad en asistencia domiciliaria.
Registro de las dosis acumuladas de la administracin del frmaco.
Escasa repercusin en el trnsito gastrointestinal.
Como desventajas podemos citar:
Necesidad de colaboracin activa del paciente y comprensin de
la tcnica.
Conocimiento del manejo de la tcnica por la enfermera.
No se puede aplicar a todos los pacientes, por ejemplo, casos que
cursan con desorientacin.
La efectividad va ligada al correcto funcionamiento del sistema.
El coste es elevado.
572
La enfermera prepara la medicacin, vigila el funcionamiento de

la bomba mientras el paciente est ingresado, y da instrucciones al
paciente y a la familia sobre cmo usarla cuando el paciente es dado
de alta: manejo de la bomba en cuanto abrirla y cerrarla, cambio de
pila, autoadministracin de bolus y volumen del reservorio, bsicamente.
Preparacin del reservorio:
Material para el campo estril.
Jeringa de 20 o 50 ml.
Aguja de carga.
Medicacin prescrita.
Suero fisiolgico.
Conexin alargadera.
Batera de la bomba utilizada.
Comando para autoadministracin de bolus.
Llave conectora del reservorio a la bomba.
Funda o bolsa protectora de la bomba.
Casete o reservorio de 50 o 100.
Previamente a la conexin por la va de administracin, comprobar que sta rena las condiciones adecuadas.
Se inicia la perfusin con los parmetros programados por el
mdico.
Sistemas implantables
Las bombas programables estn indicadas en pacientes con dolor
crnico previamente seleccionados. Su funcionamiento consiste en un
catter intradural conectado a un reservorio de 18 o 40 ml y a un mecanismo programado por telemetra. Cuentan con un mecanismo de
seguridad, y permiten altas concentraciones de frmaco y una programacin en funcin de las necesidades del paciente.
La tcnica requiere personal experto en su manejo.
573
Conviene extremar las precauciones y la asepsia en los implantes

recientes: revisin de las heridas tras el implante, revisin del
estado de los puntos quirrgicos, y, tras la retirada de los puntos,
revisin a las 3 semanas.
Previamente al llenado del reservorio se realiza una lectura del
funcionamiento y dosis administrada.
Vaciado del volumen residual de la bomba.
Llenado del reservorio con el frmaco.
Actualizacin de los datos por telemetra. Se procede a una nueva lectura de comprobacin.
Conviene citar al paciente antes de que suene la alarma que
avisa de que se ha de proceder al relleno del reservorio, aunque
permiten establecer un sistema de reserva para asegurar la infusin una vez ha sonado.
Si hay complicaciones, o bien se requieren ajustes de las dosis,
se visita al paciente con mayor frecuencia.
Llevaremos un control de estos pacientes haciendo hincapi en
el da de llenado para disponer del frmaco que previamente
habrn preparado en farmacia.
Estimulacin elctrica transcutnea (TENS)
La TENS es una tcnica que basa su efecto en la aplicacin local de
impulsos elctricos a travs de la aplicacin de electrodos sobre la piel.
El impulso elctrico generado consiste en una pequea descarga elctrica con una duracin de menos de 1 ms. En los aparatos comercializados de la TENS se pueden programar los siguientes parmetros:
Intensidad: ha de ser slo la suficiente para vencer la resistencia;
si es demasiado amplia resulta perjudicial para la integridad de
la piel. Se mide en mA.
Amplitud del impulso: en los aparatos de TENS figura como width,
se mide con s. Determina la penetracin del estmulo elctrico.
Frecuencia: en los aparatos figura como rate, se expresa en Hz.
Equivale a las pulsaciones por segundo.
574
Existen aparatos de la TENS donde el impulso elctrico es bifsico

de onda asimtrica y, por lo tanto, es importante tener en cuenta dnde se aplica el electrodo positivo y el negativo. El electrodo positivo, en
rojo, es el que dirige el estmulo. Tambin puede ser necesario realizar
un mapeo o seales donde se colocan diariamente los electrodos para
as aplicarlos en el mismo sitio.
Mecanismo de accin:
Teora del control de la puerta de entrada. Por estimulacin de
las fibras nerviosas de gran tamao y por mecanismos a nivel
segmentario.
Por liberacin de endorfinas cuando se utiliza la TENS a alta y
baja frecuencia.
Tipos de estimulacin:
Continua:
Alta frecuencia: frecuencia de 50-150 Hz, y baja amplitud de
pulso (40-150 s), aunque es recomendable iniciar la estimulacin a 100 s. El paciente debe notar un hormigueo elctrico no
desagradable. Es el tipo de estimulacin ms habitual. Debe
realizarse varias horas al da.
Baja frecuencia: el estmulo es a alta intensidad y baja frecuencia
(2-20 Hz). La duracin de la sesin aqu es de 30-60 min, 2/da
o 3/da.
Burst o a rfagas: tandas de estimulacin seguidas de pausas.
Puede ser a alta o baja frecuencia.
Breve e intensa: se consigue a alta intensidad (2.500 pps) y frecuencia de 150 Hz. Es una estimulacin apropiada para dolor
agudo. El tiempo de tratamiento de cada sesin en este caso es
de 10-15 min, 2/da o 3/da.
Modulada: modula la frecuencia y la amplitud, con el fin de evitar el efecto de tolerancia.
Nomenclatura de la programacin de la TENS:
C. Continua.
575
B o SD. Burst o tren de impulsos.

M. Modulada:
MW. Modula la amplitud.
MR. Modula la frecuencia.
CM. Modula la amplitud y la frecuencia.
Indicaciones de la TENS:
Postoperatorio.
Dolor postraumtico.
Dolor obsttrico.
Dolor muscular.
Dolor seo y vascular.
Dolor neuroptico en fases crnicas, en las agudas no es efectivo.
Maniobra de contraestimulacin.
Dolor anginoso.
Dismenorrea.
Dolor articular, excepto en capsulitis.
Contraindicaciones:
Pacientes con marcapasos.
Embarazo.
Aplicacin sobre cartidas.
Piel frgil o lesionada.
Efectos secundarios ms frecuentes:
Reacciones alrgicas a los electrodos. Se les recomienda a los pacientes que cambien los electrodos de lugar y si persiste el eccema
se les administrar una pomada indicada para estos casos.
Incremento del dolor con este tratamiento. En este caso debemos
observar la correcta colocacin de los electrodos, as como de los
576
parmetros del aparato de la TENS. Si a pesar de esto persiste el

dolor retiraremos el tratamiento.
Normas generales de uso y aplicacin de los electrodos:
Al inicio del tratamiento informamos al paciente y/o familia de cmo
realizarlo, explicando el manejo del aparato:
Como aplicar los electrodos sobre la piel siguiendo el recorrido
del dolor.
Como poner en marcha el aparato e ir incrementando la sensibilidad hasta que el paciente nota la parestesia o descarga elctrica sin que llegue a ser molesta.
La duracin de las sesiones y el tratamiento. Se recomienda que
sean de 60 min y que pueden repetirse varias veces al da durante todos los das que dura el tratamiento.
Como resolver las incidencias que se puedan presentar durante
el tratamiento: cambio de pila; hidratacin cutnea; suspender el
tratamiento si presenta reaccin alrgica o dolor ms intenso
durante la aplicacin.
Explicar que puede llevar los electrodos autoadhesivos todo el da
y que cuando se retiran se conservan mejor dentro de su bolsa.
La disposicin de los electrodos puede ser aplicada en paralelo,
alrededor de la zona de dolor o cruzando la zona de dolor.
Cuando iniciamos el tratamiento conviene registrar:
Cuando se inicia el tratamiento.
Verificar que el paciente entiende las explicaciones, clarificar las
dudas y contestar las preguntas que plantea.
Valoracin de la intensidad del dolor al iniciar el tratamiento y
al finalizarlo.
Valoracin de las incidencias y problemas relacionados con el
procedimiento: pacientes que presentan lesiones cutneas por la
aplicacin del tratamiento.
Tolerancia y efectividad del procedimiento: cambios de las caractersticas del dolor y de su intensidad.
577
El tipo de estimulacin utilizada, la zona donde se aplican los

electrodos y disposicin de los mismos.
La programacin de sucesivas sesiones y el nmero de las mismas
realizadas.
Al inicio del tratamiento, por regla general, se sigue el orden siguiente:
Tratamiento convencional con 2 h seguidas y 1 h de descanso; si
a pesar de ello no tuviera analgesia se prueba con las otras dos
modalidades:
Burst.
Baja frecuencia y a pulsaciones altas.
Tambin nos podemos encontrar que tras un tiempo de tratamiento
la efectividad disminuya y entonces tambin estara indicado cambiar
de modalidad.
Tcnica de relajacin
Tcnica de intervencin teraputica complementaria en el tratamiento del dolor fundamentado en profundas bases fisiolgicas y de
comprobada utilidad clnica en el mbito de la terapia del dolor.
Indicado en dolor crnico con importante componente de ansiedad.
Protocolo de actuacin:
Esencial la valoracin inicial del paciente, que incluya una elaboracin del perfil psicolgico.
Valorar la capacidad de comprensin y habilidades adecuadas de
cada persona para poder practicar la tcnica.
Excluir aquellos pacientes que presentan cuadros de depresin y
trastornos psicticos.
Ensear al paciente la tcnica guiada y adiestrarlo en esta habilidad de autocuidado.
Planificar sesiones de refuerzo del aprendizaje (a la semana, al
mes y a los 2 meses) que permiten evaluar las competencias que
adquieren los pacientes y valorar cules son las dificultades
que encuentran en su aplicacin.
578
Dolor agudo y analgesia postoperatoria

El dolor es un fenmeno complejo, multidimensional; es una experiencia sensorial y emocional desagradable; es siempre subjetivo, y
siempre que se expresa existe.
La clasificacin bsica y clsica del dolor lo divide en dos categoras:
el dolor agudo y el dolor crnico.
El paciente con dolor agudo es un paciente lbil, tanto desde el punto de vista psicolgico o emocional como desde el punto de vista hemodinmico; por lo tanto, la urgencia del tratamiento es bsica para mantener la estabilidad fisiolgica, psicolgica y espiritual. De esta rapidez
de actuacin depender tambin su efectividad. Un dolor agudo instaurado es mucho ms complicado y difcil de tratar y es menos agradecido
en su respuesta teraputica.
El rol de la enfermera, como profesional de la sanidad, en el manejo del dolor como sntoma individualizado, es bsico y fundamental, ya
que nosotros estamos en contacto directo con el paciente y somos vnculo de unin entre ste, que en este caso est sufriendo, y el mdico,
el cual debe intentar solucionar ese problema. De este modo, ante un
paciente con dolor agudo, la enfermera debe actuar objetivndolo y
evalundolo, tanto en el tipo como en la intensidad.
Finalmente, debe valorar tanto la efectividad de tratamiento administrado como la posibilidad de aparicin de efectos secundarios indeseables provocados por el mismo. La enfermera debe saber qu est
pasando, el porqu, y debe anticiparse a lo que puede pasar.
Para conseguir todo esto disponemos de varios canales de informacin:
El propio paciente, que nos dar su visin de lo que le est sucediendo, explicando las caractersticas del dolor: lugar donde lo
siente, su frecuencia, su duracin, su intensidad, su forma.

Siempre que sea posible, para la valoracin de este parmetro, que

es importantsimo, utilizaremos escalas de medicin, como el VAS
(escala visual analgica) o el EVA (escala verbal analgica).
A esto le sumaremos la informacin obtenida a travs de la recogida de datos y la obtenida a travs de la observacin: signos
579
vitales, coloracin, palidez, expresin corporal/facial (comunicacin no verbal).

El criterio propio del personal de enfermera para saber utilizar
y encauzar toda la informacin de la que se dispone as como los
recursos que tiene a su alcance para conseguir el alivio del dolor,
el confort del paciente y su estabilidad.

Se trata de parar el golpe de entrada del paciente con dolor

y tambin de algo imprescindible que no se puede olvidar, a
partir de ah, de ese alivio, instaurar una pauta de tratamiento fijo, acorde con la causa, la intensidad y la mejora del
problema.
Con la protocolarizacin de pautas de analgesia se pretende,

aparte de instaurar pautas consensuadas cuya efectividad ha sido
suficientemente constatada previamente, verificar criterios de
tratamiento, agilizarlos y facilitar el trabajo del equipo asistencial
implicado en el cuidado del paciente.
Otra de las funciones que realiza el estamento de enfermera relacionado con el dolor agudo es el registro, seguimiento, valoracin y
evaluacin diaria de todos los pacientes postoperados que siguen los
protocolos de analgesia regional y/o EV, que a continuacin se detallarn, tanto con ACP (sistema de analgesia controlada por el propio paciente) como con BIC (bombas de infusin continua). Es, por lo tanto,
de suma importancia un conocimiento de dichas tcnicas, su manejo y
las posibles complicaciones que el paciente puede presentar, por su uso,
as como la enfermedad concomitante del paciente.
Todo ello contribuir al buen funcionamiento de estas tcnicas y,
por ende, a un mejor control del dolor postoperatorio.
Las tcnicas especiales de analgesia regional ms frecuentemente
utilizadas en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau son (vase tambin
captulo 12).
Analgesia epidural continua, ya sea a nivel torcico como lumbar.
Analgesia intradural continua.
Analgesia axilar continua.
Analgesia interescalnica continua.
580
Analgesia infraclavicular continua.

Analgesia femoral continua.
Analgesia paravertebral continua.
Analgesia plexo lumbar continua.
Se inician en la unidad de reanimacin, de all el paciente pasa a su
unidad de hospitalizacin con la pauta analgsica establecida, a excepcin de los pacientes con catter raqudeo, cuyo uso es exclusivo en la
sala de reanimacin.
El seguimiento de estos pacientes se realiza diariamente, como ya
se ha explicado anteriormente, con la estrecha colaboracin del personal de enfermera en la unidad de hospitalizacin y siguiendo la dinmica de actuacin que describimos a continuacin.
El seguimiento de control ir en funcin bsicamente de la analgesia utilizada, y las premisas a seguir, con la estrecha colaboracin de la enfermera de sala, sern:
Control de constantes vitales y estado hemodinmico.
Revisin del catter y el circuito as como del punto de puncin.
Control del frmaco y dosis utilizado. Comprobacin del registro
de la prescripcin mdica y su correcta administracin.
Valoracin del dolor por parte del paciente con la escala visual
analgica o numrica.
Valoracin del bloqueo sensitivo.
Valoracin del bloqueo motor (escala Bromage).
Valoracin de los efectos secundarios no deseables (cefaleas,
nuseas, vmitos, prurito, retencin urinaria).
Valoracin del grado de satisfaccin del paciente.
Para facilitar el seguimiento y disponer de los datos conjuntos
disponemos de una hoja de recogida de datos por parte de enfermera (Fig. 1).
581
Da Post-IQ
Hipertermia/febrcula
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
Control sistema
y P. de puncin
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
Correcta administracin
analgesia
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
Analgesia rescate
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
Efectos secundarios
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
S
No
EVA/ENV
Efectos secundarios:
nuseas, prurito,
retencin o bloqueo
motor
Grado de satisfaccin
por parte del paciente
(al finalizar la tcnica)
Excelente Bueno
Regular
Malo
Figura 1. Hoja de recogida de datos por parte de enfermera en el paciente portador

de una tcnica analgsica regional continua o un sistema de ACP endovenoso.
Como resumen de la funcin de enfermera frente al paciente con

dolor, es preciso remarcar que enfermera est en una posicin privilegiada para observar, identificar, usar con eficacia los mtodos, frmacos
o tcnicas que el equipo sanitario ofrece al paciente, evaluar los resultados e intervenir en las modificaciones de las pautas o tratamientos
para ofrecer un mejor bienestar o un mejor tratamiento del dolor.
Bibliografa
Davis AJ. Tenir cura i ltica del tenir cura en el segle XXI: qu sabem i qu hem de qestionar. http:www.
coib.org/articles. Pgina visitada el 15/04/07.
Llibre Blanc de les professions sanitries a Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Barcelona 2003.
Peix T, Castro A. Grupo de trabajo cataln sobre Competencias de la Enfermera de Anestesia, Reanimacin
y Terapia del dolor (EARTD). 2006;14:52-3.
582
Captulo
29
Dosis equivalentes orientativas

de los opioides por diferentes vas
M.a ngels Gil de Bernab
Uno de los mayores problemas con que nos encontramos en la prctica clnica diaria es no saber con exactitud las dosis equianalgsicas del
opioide alternativo, encontrndose diferencias sustanciales entre las
distintas publicaciones o en los libros de texto.
A pesar de las tablas orientativas, el ajuste final ir en funcin de cada
paciente, basndonos, sobre todo, en el tipo e intensidad de dolor, los
efectos secundarios del opioide inicial y del estado general del paciente.
Remifentanilo
Analgsico 2,5-5 veces ms potente que fentanilo. Se une a los
receptores . Deprime la respiracin dosis dependiente y causa
rigidez muscular.
Tiempo de inicio: 1 min; efecto mximo: 1 min; t1/2 de eliminacin: 3-10 min; tiempo de recuperacin: 5-10 min.
Se utiliza para analgesia durante la anestesia y en el postoperatorio inmediato.
Su uso en el postoperatorio inmediato requiere una monitorizacin anestsica.
Analgesia postoperatoria: perfusin continua endovenosa
0,05 g/kg/min (0,025-0,2 g/kg/min).
Se valora a los 5 min de su administracin el nivel analgsico
conseguido as como la frecuencia respiratoria, modificndose las
dosis segn respuesta.
Dosis Equivalentes Orientativas de los Opioides por Diferentes Vas
Dosis equivalentes de los opioides

Frmacos
Potencia oral
1 mg morfina
Potencia parenteral Duracin accin

1 mg morfina
h
Morfina
Codena
1/10
NR
Tramadol
1/6
1/10
4-6
Oxicodona
ND
Metadona
4-24
25-50
12,5-30
6-8
Buprenorfina sl.
Meperidina
NR
1/8
Fentanilo
NR
80-100
0,5-1
24
Hidromorfona
NR: no recomendable; ND: no disponible; sl.: sublingual.
Tabla de conversin de los distintos opioides disponibles en nuestro pas

Frmacos
Dosis equianalgsicas
Adultos > 50 kg
Oral mg
Parenteral mg
Oral mg
Parenteral mg
Morfina
30
10
30
10
Codena
250-300
NR
30
10
Tramadol
150-200
100-150
100
100
Oxicodona
15
ND
15
NR
Metadona
10-15
10
20
10
Buprenorfina
0,8 sl.
0,3-0,4
0,8 sl.
0,3-0,4
Meperidina
NR
100
300
100
Fentanilo
NR
0,1
NR
0,1
NR: no recomendable; ND: no disponible.
Tabla de conversin morfina oral vs espinal

Frmaco
Oral mg
sc./ev. mg
Epidural mg
Intratecal mg
Morfina
240
80-100
8-10
0,8-1
584
Tabla de conversin de los diferentes opioides: oral vs transdrmicos

Tramadol Buprenorfina Morfina oral Fentanilo Buprenorfina
parches g/h parches g/h
oral mg/da sl. mg/da
mg/da
150-300
450
600
0,4-0,8
1,2
1,6
3,2
30-89
90-149
150-199
200-249
250-299
300-349
350-399
> 200
25
50
75
100
125
150
175
200
Oxicodona
mg/da
35
52,5-70
70 + 35
70 + 70
10-40
40-80
80-100
100-120
120-150
Tabla de conversin de los diferentes opioides: ev. vs transdrmicos

Tramadol
ev. mg/da
Buprenorfina
ev. mg/da
Morfina
ev. mg/da
Fentanilo
parches g/h
Buprenorfina
parches g/h
0,3-0,6
0,9
1,2
2,4
10-29
30-49
50-69
70-84
85-100
100-114
115-134
> 135
25
50
75
100
125
150
175
200
35
52,5-70
70 + 35
70 + 70
150-200
300
400
Tabla de conversin de los distintos opioides ev. usados en el intraoperatorio

Frmaco
Potencia
equivalente
Dosis
equivalente mg
Dosis
induccin
Morfina
Metadona
Meperidina
Fentanilo
1
1 = morfina
1/8 morfina
100 v. morfina
10 mg
10 mg
80 mg
0,1 mg
1 mg/kg
NR
NR
1-10 g/kg
Sufentanilo
10 v. fentanilo
0,01 mg
Alfentanilo
Remifentanilo
1/5 v. fentanilo
5 v. fentanilo
0,05 mg
0,02 mg
Perfusin
continua
NR
NR
NR
0,05-0,1 g/kg/
min
1-1,5 g/kg
0,015-0,05 g/
kg/min
50-100 g/kg 1-3 g/kg/min
1 g/kg
0,1-2 g/kg/min
NR: no recomendable.
585
Captulo
Tablas de dermatomas
e inervacin muscular
30
Tablas de Dermatomas e Inervacin Muscular
Extremidad inferior
Msculo
Nervio
Psoas menor
Psoas mayor
Sartorio
Quadrceps
Aductor
Glteo medio y menor
Glteo mayor
Piriforme
Bceps (porcin corta)
Bceps (porcin larga)
Tibial anterior
Extensor largo 1.er dedo
Peroneo
Tibial posterior
Gemelos
Sleo
Flexor corto dedos
Interoseo
L1
L2
L3
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Plexo lumbar
Plexo lumbar
Femoral
Femoral
Obturador
Gluteo superior
Glteo inferior
Plexo sacro
Citico
Citico
Peroneo profundo
Peroneo profundo
Peroneo superficial
Tibial
Tibial
Tibial
Plantar medio
Plantar lateral
Raz
L4 L5
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
S1
S2
S3
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Extremidad superior
Msculo
Nervio
Raz
Tronco
Cordones
C5 C6 C7 C8 T1 Sup Med Inf Lat Post Med
Romboidal
Supraespinoso
Infraespinoso
Deltoides
Redondo menor
Bceps
Supinador largo
Pectoral mayor
Pectoral menor
Supinador
Pronator
Dorsal ancho
Redondo mayor
Extensor dedos
Palmar mayor
Trceps
Extensor propio
2.o dedo
Interoseo dorsal
Abductor corto
1.er dedo
Paraespinal
+
+
+
+
+
+
+
+
Escapular dorsal
Supraescapular
Supraescapular
Axilar
Axilar
Msculocutneo
Radial
Pectoral lateral
Pectoral media
Radial
Mediano
Toracodorsal
Subescapular
Radial
Mediano
Radial
Radial
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Cubital
Mediano
Cervical
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Sup: superior; Inf: inferior; Med: medial; Lat: lateral; Post: posterior.
588
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
ndice analtico
A
abordaje psicosocial 31
absceso epidural 202
acetilcolina (Ach) 15, 16, 413, 416,
419, 420
acetilsaliclico 88
aciclovir 282, 341
cido
acetilsaliclico (AAS) 55, 57, 58,
59, 60, 66, 68, 81, 88, 205,
206, 207, 209, 210, 298,
309, 315, 476, 503
araquidnico 14, 57, 205
arilactico 58, 62
arilpropinico 58, 63
indolactico 58, 62
pirrolactico 58, 62
valproico 304, 305, 322, 324
-aminobutrico 15, 82, 92
ACP 112, 125, 126, 127, 128, 129,
130, 131, 132, 133, 134,
135, 136, 137, 138, 139,
140, 141, 204, 212, 213,
214, 216, 218, 221, 225,
226, 227, 228, 229, 231,
248, 254, 257, 259, 261,
262, 269, 270, 272, 273,
274, 286, 287, 445, 467,
480, 481, 494, 495, 504,
505, 506, 553, 554, 566,
568, 571, 572, 580, 582
endovenosa 116, 131, 233, 236,
237, 238, 261, 506, 553
epidural 131, 132, 137, 138,
139, 256
paravertebral torcica 140
plexo braquial 140
plexo lumbar 141
regional 131
subcutnea 141
acupuntura 20, 361, 363, 400, 532,
542, 543
adyuvante 55, 79, 312, 455, 498,
502, 504
agonista parcial 75, 120, 306, 450,
451
AINE 10, 55, 57, 59, 60, 64, 65, 66,
67, 87, 130, 137, 204,
205, 206, 207, 208, 209,
210, 232, 234, 235, 238,
239, 245, 246, 252, 257,
259, 261, 262, 267, 269,
270, 272, 273, 274, 287,

296, 297, 298, 302, 303,
309, 340, 347, 359, 378,
399, 418, 426, 442, 447,
448, 449, 466, 469, 476,
485, 486, 487, 488, 502,
505, 554
alcohol 24, 72, 77, 81, 120, 134, 145,
154, 155, 156, 161, 187,
234, 278, 281, 311, 329,
351, 359, 466
alendronato 97, 379
almotriptn 299, 301
alodinia 1, 17, 18, 103, 187, 266,
294, 296, 300, 303, 330,
333, 335, 339, 342, 343,
352, 370, 371, 373, 379,
414, 440
alprazolam 86
amiotrofia diabtica 351
amitrip 307, 308, 309, 315, 455
amitriptilina 79, 81, 85, 90, 304,
334, 340, 341, 344, 345,
346, 352, 353, 362, 366,
378, 418, 506, 508
analgesia
balanceada 204
controlada por el paciente (ACP)
142, 204, 269, 286, 480,
494, 571
epidural 142, 218, 221, 230,
232, 233, 238, 239, 255,
259, 261, 367, 465, 478,
499, 580
espinal 215, 218, 234, 271
locorregional 131, 235, 250, 549
postoperatoria 141, 227, 229,
230, 465, 467, 489, 492,
494, 498, 500, 538, 553,
579, 583
regional 131, 204, 215, 224, 227,
228, 236, 238, 250, 251,
253, 259, 261, 262, 269,
271, 367, 508, 553, 580
subaracnoidea 217, 218
analgsico no opioide 56, 58, 246,
247, 465, 477, 486, 503,
505, 516
anestesia dolorosa 188, 190, 191
anestsico local 10, 98, 104, 105,
107, 108, 130, 131, 137,
138, 145, 146, 147, 192,
200, 215, 217, 218, 219,
220, 223, 224, 225, 226,

227, 228, 232, 233, 234,
235, 237, 245, 250, 251,
253, 255, 256, 257, 260,
261, 271, 346, 347, 353,
359, 363, 364, 365, 380,
402, 404, 417, 418, 421,
423, 440, 445, 456, 465,
466, 467, 478, 479, 480,
486, 496, 497, 498, 500,
501, 504, 505, 509, 522,
549, 553, 560, 561, 562,
563, 564, 565, 566, 567,
570
anestesiologa 20, 106, 123, 135,
262, 481, 512, 513
anfetamina 88
ansioltico 76, 85, 86, 244, 245,
262, 265, 269, 271, 274,
378, 559
anticonvulsivante 79, 89, 91, 261,
346, 362, 440, 446, 470,
504, 506
antidepresivo 55, 79, 81, 84, 85,
278, 304, 307, 309, 310,
332, 344, 345, 346, 418,
426, 440, 446, 455, 474,
512, 525
tricclico 77, 79, 80, 81, 245, 261,
274, 304, 307, 332, 333,
334, 341, 345, 362, 378,
382, 400, 470, 504, 507,
508, 509
anuloplastia intradiscal 406
apoyo psicolgico 244, 271, 366,
378, 419
articulacin
interapofisaria lumbar 388
sacroilaca 389, 391, 404
artropata psorisica 390
ASL 210
asta dorsal de la mdula espinal
(ADME) 12
asta posterior medular 3, 5, 165,
169, 187, 357, 364
atenolol 304, 306
autovaloracin 484, 485
B
baclofeno 98, 175, 183, 188, 322,
324, 381
barbitrico 91, 302
ndice analtico
benzidamina 281, 282, 285
benzodiacepina 25, 79, 85, 86, 91,
99, 144, 244, 271, 362,
480, 506
betametasona 95, 96
bifosfonato 379, 382, 442, 443
biodisponibilidad 60, 68, 69, 70, 72,
74, 75, 76, 80, 82, 84, 91,
92, 93, 95, 96, 110, 115,
117, 121, 300, 301, 450,
451, 452, 453, 454, 493
biofeedback 361, 363, 401
bisfosfonato 95, 96, 97
blefarospasmo 425, 426
bloqueo 380
axilar 225, 258, 380, 501, 515, 522
caudal 498, 500, 501, 522, 569
de la cadena simptica 407
del ganglio esfenopalatino 157
del ganglio estrellado 106, 340,
380
del nervio citico 229, 260
del nervio femoral 159, 228, 250,
259, 260, 501
del nervio supraescapular 159, 564
de los nervios dorsales del pene
501
del plexo braquial 158, 225, 501
del plexo lumbar 229
de punto gatillo 402
diagnstico 146, 148, 149, 402
epidural 106, 144, 250, 254, 255,
257, 261, 353, 367, 380,
478, 499, 523, 567
epidural torcico 255, 257, 478
femoral 229, 260, 501
ilioinguinal-iliohipogstrico 501
infraclavicular 225, 258
intercostal 226, 250, 253, 257,
478, 479, 564
interescalnico 157, 225, 226,
257, 258, 367, 520
interpleural 227, 479
intraarticular 143, 154, 403
intradural 500, 567
locorregional 495, 497
nervioso 107, 143, 146, 147,
224, 250, 271, 272, 335,
341, 344, 348, 379, 382,
398, 402, 507, 508, 512,
515, 561
nervioso del plexo braquial por va
axilar 561
590
paravertebral 131, 143, 160, 227,

250, 253, 254, 257, 340,
479, 565
paravertebral: cervical, torcico o
lumbar 565
paravertebral torcico 228
periarticular 403
perifrico 130, 131, 145, 224, 228,
259, 341, 465, 500, 501
radicular selectivo 406, 409
regional endovenoso 380
simptico 131, 143, 146, 155, 162,
255, 259, 260, 340, 341,
342, 345, 356, 360, 371,
379, 380, 479, 499, 502,
508, 568
supraclavicular 226, 257, 258
bomba de infusin programable 125
bradicinina 9, 11, 438
bretilio 379, 380, 480
bupivacana 130, 138, 139, 140, 141,
145, 175, 183, 217, 218,
220, 221, 224, 225, 226,
227, 228, 229, 230, 235,
250, 253, 254, 256, 257,
260, 367, 380, 381, 404,
417, 465, 497, 498, 499,
500, 501, 506
buprenorfina 75, 76, 101, 120, 121,
122, 123, 212, 213, 216,
347, 352, 366, 378, 400,
450, 451, 478, 549, 550,
584, 585
parche 585
transdrmica 101, 120, 122,
123, 550
C
Ca++ 10, 13, 14
cafena 88, 302, 315
calcitonina 8, 102, 362, 379, 438,
443, 462
capsaicina 101, 102, 103, 106, 285,
333, 344, 346, 352, 363,
379, 446, 463
catter
epidural 218, 223, 251, 467, 499,
504, 567, 569
lumbar 138, 220
percutneo 179
torcico alto 139
torcico bajo 139
tunelizado subcutneamente 180

cefalea 20, 26, 59, 76, 87, 88, 90, 94,
95, 103, 121, 149, 150,
169, 175, 178, 179, 193,
197, 201, 202, 289, 290,
291, 292, 293, 297, 300,
302, 303, 304, 306, 308,
309, 310, 311, 312, 313,
314, 315, 317, 320, 326,
334, 338, 384, 444, 456,
530, 531, 569, 581
crnica de inicio agudo 314
crnica diaria 297, 303, 314, 315
de tipo Cluster 310
por abuso de analgsico 315
tensional 80, 308, 309, 314, 426
tensional crnica 314
celecoxib 58, 60, 65, 66, 67, 206,
469
cinesiterapia 401
ciruga fallida de espalda 397
citalopram 79, 82
citocinas 8, 11, 279, 282
citocromo 76, 84, 121, 489
claudicacin
neurgena 390
neurolgica 396, 535
clnica del dolor 19, 20, 350, 474,
513, 557
clodronato 97, 379, 442
clomipramina 81, 85
clorhexidina 280, 282, 284, 285
coadyuvantes 79, 269, 274, 296, 400,
455, 469, 475, 477, 486,
504, 506
codena 55, 68, 69, 70, 77, 212, 213,
236, 270, 297, 302, 340,
345, 347, 352, 399, 450,
470, 477, 493, 502, 503,
505, 584
columnas dorsales 6
compresin
medular 95, 408, 443, 445, 456,
531
radicular aguda con dficit 398
cordotoma 173, 185, 186, 187, 364,
457, 503
percutnea 186, 457
corteza somatosensorial 7
corticoides 79, 95, 96, 146, 193, 312,
341, 378, 417, 418, 444,
455, 481, 483, 504, 570
corticosteroides 402, 404

COX-2 57, 58, 65, 66, 67, 205,
206, 208, 232, 235, 238,
399, 488
crema EMLA 104, 106, 353
crioterapia 281, 282
crisis drepanocticas 494, 505
cuestionario
de ansiedad estado-rasgo (STAI) 36
de calidad de vida SF-36 37
de depresin de Beck 36
de salud general (GHQ) de
Goldberg 36
de vicisitudes sociales (VS) 37
cuidados de enfermera 558
D
denervacin facetaria 196, 198
desipramina 79, 334
desmielinizacin segmentaria 319,
350
dexametasona 95, 96, 312, 444,
445, 481
dexketoprofeno 58, 60, 64, 206, 210,
239, 246, 448
dextropropoxifeno 70, 212, 450, 477
diabetes mellitus 329, 350, 353
diclofenaco 58, 59, 60, 62, 206,
208, 209, 210, 448, 466,
469, 476
diclonina 285
dihidrocodena 55, 69, 212, 477
discografa 202, 394, 406
disestesia 186, 187, 190, 191, 330,
339, 352, 400
displasia 276
dispositivos 128, 135, 141, 167, 172,
381, 382, 527
dolor
abdominal 59, 61, 457, 538
agudo 1, 20, 23, 25, 29, 31, 63, 64,
67, 68, 78, 86, 91, 99, 114,
118, 119, 130, 131, 132,
135, 136, 167, 180, 204,
206, 208, 209, 212, 213,
215, 218, 224, 227, 238,
239, 241, 242, 243, 246,
247, 250, 268, 270, 274,
276, 399, 460, 462, 464,
466, 468, 471, 472, 473,
492, 513, 514, 528, 539,
547, 548, 558, 565, 575,
579, 580
anginoso 168, 171, 173, 576

crnic 32
crnico 1, 16, 19, 20, 21, 23, 25,
29, 31, 32, 33, 34, 35, 38,
39, 40, 41, 62, 63, 77, 80,
86, 88, 91, 99, 110, 114,
118, 121, 122, 123, 130,
132, 133, 134, 143, 145,
146, 148, 150, 152, 153,
154, 155, 167, 169, 176,
180, 185, 195, 202, 238,
265, 333, 354, 371, 381,
382, 383, 384, 402, 406,
420, 421, 422, 446, 457,
459, 460, 462, 464, 468,
469, 472, 473, 475, 491,
492, 493, 502, 508, 514,
517, 518, 524, 525, 536,
539, 544, 547, 548, 553,
558, 573, 578, 579
crnico maligno 176
crnico no maligno 77, 114, 547
de espalda 197, 383, 390, 398,
401, 408, 410, 513, 538
del mun 329, 358, 359, 363
del raquis 196, 473
de miembro fantasma 329, 354,
355, 356, 357, 358, 359,
360, 361, 362, 363, 364,
365, 367, 507, 509
dental 188
incidental 114, 272, 274, 449, 453
irruptivo 73, 74, 75, 118, 119,
121, 264, 267, 468
isqumico 169, 171, 173
lancinante 187, 339, 343, 344,
352, 400, 439, 446
lumbar 26, 168, 172, 197, 383,
384, 389, 390, 394, 395,
396, 397, 398, 399, 400,
401, 404, 407, 408, 410,
526, 533, 534, 535
lumbar no especfico 384
mecnico 202, 386
miofascial 80, 95, 162, 188, 202,
364, 365, 377, 411, 412,
413, 421, 423, 531
mixto 28, 473
muscular 365, 420, 576
neuroptico 1, 17, 27, 28, 29, 74,
79, 84, 86, 89, 90, 91, 92,
93, 94, 98, 103, 106, 114,
168, 169, 171, 172, 173,
175, 188, 196, 199, 244,

245, 266, 323, 327, 328,
329, 330, 331, 332, 333,
334, 335, 341, 347, 350,
352, 353, 356, 362, 381,
400, 414, 438, 439, 440,
446, 455, 470, 473, 474,
478, 503, 504, 506, 507,
508, 514, 527, 542, 576
oncolgico 20, 55, 78, 95, 99, 141,
148, 149, 150, 152, 153,
154, 185, 213, 437, 446,
447, 448, 449, 451, 452,
456, 469, 478, 502, 503,
504, 505
peditrico 483, 485, 537, 538
persistente 1, 18, 31, 374, 462,
468, 507, 519
por quemadura 263, 264, 265,
270, 505
poslaminectoma 397
postamputacin 354, 367
postoperatorio 62, 65, 116, 125,
129, 130, 131, 132, 137,
138, 142, 203, 204, 209,
210, 212, 213, 214, 215,
216, 218, 219, 224, 225,
226, 227, 228, 232, 237,
238, 239, 255, 271, 464,
466, 478, 486, 488, 491,
493, 494, 539, 549, 551,
552, 553, 565, 580
psicgeno 80, 168, 473
psicolgico 39
radicular 172, 198, 337, 399, 406,
409, 526
referido 18, 26, 162, 316, 330,
360, 364, 365, 387, 389,
390, 392, 402, 411, 412,
413, 414, 415
superficial 224
visceral 209, 245, 412, 440, 472,
474, 476
dolormetro 416
doppler lser 376
dosis
a demanda 128, 270, 286
de carga 128, 137, 140, 216, 256,
447, 456, 480
equivalente 399, 456, 549, 552,
583, 584, 585
doxepina 79, 81, 446
drez 187, 364
591
ndice analtico
E
eicosanoide 8, 9, 11
ejercicio de estiramiento 418, 424
electrodo 165, 166, 167, 168, 169,
170, 173, 174, 185, 190,
193, 194, 195, 381, 561,
562, 574, 575, 576, 577,
578
cuadripolar 174
epidural 481
electromiografa 416, 421, 422, 532
eletriptn 301, 312
EMLA 101, 104, 106, 107, 109, 123,
347, 352, 353, 497, 502
enfermera 480, 494, 504, 557, 559,
562, 572, 573, 579, 582
enfermera 20, 127, 128, 133, 237,
461, 467, 472, 557, 558,
560, 570, 580, 581, 582
entrevista psicodiagnstica 33
epidural 106, 131, 132, 135, 137,
138, 139, 142, 143, 144,
150, 152, 153, 169, 174,
175, 177, 178, 179, 180,
184, 202, 214, 217, 218,
219, 220, 221, 222, 223,
227, 229, 230, 232, 233,
237, 238, 239, 250, 251,
253, 254, 255, 256, 257,
259, 260, 261, 271, 335,
340, 341, 353, 360, 367,
380, 381, 396, 397, 398,
404, 406, 409, 410, 452,
465, 467, 478, 480, 481,
482, 498, 499, 500, 504,
505, 514, 515, 522, 523,
526, 551, 553, 567, 568,
569, 572, 580
ergtico 296, 301, 302, 303, 306,
311, 315
escala
conductual 484
de Andersen 245, 475
de Bromage 223
verbal 245, 579
visual analgica 26, 27, 204, 245,
474, 579, 581
escalera analgsica de la OMS 55, 68
escintigrafa 375
escuela de columna 401, 410
espasmo muscular 149, 162, 197,
243, 418, 420
592
espasticidad 98
espinotalmico contralateral 457
espondilitis anquilosante 64, 390
espondilodiscitis 390
espondilolistesis 396
estenosis
de canal 390, 393, 396, 397
de canal lumbar 396
estimulacin
cerebral profunda 173, 335
cortical 174, 335, 344, 366
de la corteza cerebral 174, 175
de nervios perifricos 168
elctrica transcutnea (TENS)
347, 417, 509, 574
medular 169, 170, 171, 172, 175,
353, 381, 408
nerviosa transcutnea (TENS)
165
talmica 348
estudio electrofisiolgico 394
etidronato 97
evaluacin
conductual 26
del dolor 26, 461, 474, 475,
516, 544
exploracin
psicopatolgica 33, 34, 40
psicosocial 33, 35, 40
transsea 375
F
factor
de crecimiento 281
de crecimiento nervioso 11
de riesgo 66, 208, 232, 343, 345,
355, 466
frmaco
espinal 364, 366, 440
intratecal 353, 381, 408
va espinal 165, 175
fascculo 5, 6, 7
FBSS, failed back surgery syndrome
397
fenilbutazona 58, 60
fenitona 81, 90, 93, 322, 324, 508
fenol 146, 154, 156, 187
fenmeno de sprouting 17
fentanilo 55, 73, 74, 75, 77, 101,
110, 111, 112, 114, 115,
116, 117, 118, 123, 130,
132, 138, 139, 144, 212,
213, 214, 216, 217, 218,

219, 220, 221, 231, 233,
235, 236, 238, 244, 248,
249, 252, 256, 261, 269,
270, 272, 287, 334, 347,
352, 366, 367, 378, 400,
449, 450, 451, 453, 454,
455, 467, 478, 490, 491,
499, 503, 506, 550, 552,
553, 583, 584, 585
oral transmucoso 74
parches 585
transdrmico 101, 118, 213,
347, 366
transmucosa oral 112, 116,
118, 449
fentolamina 379, 571
fibra descendente 7
fibras
A 12, 17, 169, 331, 439
A 2, 3, 14, 331
tipo C 2, 3, 289
fibromialgia 411, 412, 423
fisioterapia 255, 262, 264, 309, 335,
371, 377, 379, 402, 407,
420, 421, 424, 425, 468,
478, 507, 508, 525, 571
flecainida 98
flunarizina 304, 306, 308
fluoxetina 79, 82, 83, 307
fonculo dorsolateral descendente 6
fosfolipasa A2 11, 14
G
gabapentina 89, 90, 91, 188, 274,
304, 305, 322, 323, 332,
333, 334, 335, 344, 346,
352, 353, 362, 365, 366,
379, 400, 470, 504, 506,
508
gammagrafa 365, 375, 376, 393,
394
ganglio
basal del cerebro 173
esfenopalatino 150, 157, 193, 194,
201, 313
estrellado 106, 155, 199, 340, 380
generadores 167, 170, 403
glutamato 8, 9, 10, 12, 13, 14, 16,
91, 93, 94, 289, 293, 305,
332, 440
guanetidina 81, 379, 380, 562

H
haloperidol 90
haz espinotalmico 169, 185, 457
hematoma epidural 175, 398, 481
hemicrnea continua 315
herpes
simple 277
zster 349
hidrogeniones 10
hiperalgesia 8, 9, 12, 16, 18, 102,
103, 106, 266, 271, 274,
330, 342, 352, 370, 371,
373, 414, 440, 456, 463,
547, 552, 554
perifrica 9
histamina 8, 9, 10, 413, 491, 569
hormigueo 330, 445, 575
hormona 241, 242, 292, 293, 413,
483, 484
hormonoterapia 442, 443
I
IASP (International Association for
the Study of Pain) 22,
327, 369, 370, 372, 397,
459, 470, 472, 515, 519,
540, 543
ibuprofeno 58, 59, 60, 63, 66, 206,
207, 208, 209, 210, 298,
309, 448, 469, 476, 488,
503
imagen en trbol 393
imipramina 79, 81, 334
indometacina 58, 59, 60, 62, 206,
315, 448
infiltracin local 224, 341
infusin
continua epidural 499
espinal 176, 457
inhibidores
de la COX 58, 65, 205, 206, 208,
232, 238, 399
selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS) 81, 307
injertos cutneos 106, 269, 271
inmunosupresin 241, 337, 344
interleucina 11, 281
International Headache
Society 290
internet 468, 470, 511, 512, 523,
528, 542, 545
intradural 154, 452, 499, 500, 504,

551, 567, 568, 569, 573,
580
K
ketamina 98, 99, 248, 249, 271, 272,
273, 362, 456, 554
ketazolam 86
ketoprofeno 58, 60, 64, 206, 448,
466
ketorolaco 58, 59, 60, 62, 130, 137,
206, 209, 210, 448, 466,
476, 488
L
lactante 483, 487, 489, 490, 491,
492, 496, 497, 498, 499,
500, 504
lmina de Rexed 187
laminectoma 170, 187, 397, 481
lamotrigina 89, 94, 188, 305, 322,
323, 332, 333
lser 106, 281, 282, 376, 535
lidocana 98, 101, 104, 106, 107,
108, 109, 145, 150, 199,
261, 285, 311, 332, 333,
334, 335, 344, 347, 352,
353, 363, 366, 379, 380,
404, 417, 445, 497, 506,
508
al 2% 199, 506
viscosa 285, 445
linfadenopata 90
litio 87, 193, 312, 313
loprazolam 86
lumbalgia 20, 21, 95, 153, 154, 333,
383, 384, 386, 389, 395,
396, 397, 398, 403, 404,
409, 460, 513, 569
aguda 383, 384, 386, 389, 392,
399, 404
crnica 80, 384
lumbociatalgia 95
lumbociatalgia o ciatalgia 360, 383,
386, 398, 404
M
mantenimiento de catteres 569
McGill Pain Questionnaire 27, 35
meloxicam 58, 60, 65, 66, 206
meperidina 110, 138, 210, 211,

212, 216, 217, 218, 219,
220, 231, 236, 269, 417,
467, 478, 492, 550, 551,
584, 585
mepivacana 145
metadona 55, 70, 74, 75, 77, 134,
212, 216, 218, 219, 220,
231, 235, 236, 269, 352,
366, 450, 451, 452, 455,
456, 470, 478, 492, 503,
525, 549, 550, 551, 552,
555, 584, 585
metahemoglobinemia 107, 497
metamizol 55, 58, 60, 64, 130, 137,
206, 209, 210, 232, 234,
236, 246, 297, 340, 345,
352, 366, 448, 466, 471,
476, 477, 488, 503
metstasis
cerebral 444
sea 441, 442, 443, 456, 503
metstasis seas 95
metilprednisolona 146, 404, 445
mtodos verbales 26
mexiletina 98, 333, 352, 363, 366,
379
microdescompresin vascular 189,
325
midazolam 86, 144, 244, 248, 252,
265, 273, 502, 506, 564
mielografa 393
miembro fantasma 21, 80, 99, 150,
151, 152, 175, 329, 354,
355, 356, 357, 358, 359,
360, 361, 362, 363, 364,
365, 367, 507, 509
migraa 118, 150, 201, 213, 291,
292, 293, 295, 296, 297,
298, 300, 301, 302, 303,
304, 305, 306, 307, 308,
309, 313, 314, 315, 426,
529, 530, 531
transformada 314
mononeuropata 329, 351, 536
morfina 55, 68, 69, 70, 71, 72, 73,
74, 75, 77, 99, 110, 112,
116, 119, 128, 130, 134,
138, 139, 154, 175, 176,
178, 183, 210, 211, 212,
213, 214, 215, 216, 217,
218, 219, 220, 221, 224,
230, 231, 233, 235, 236,
593
ndice analtico
238, 244, 248, 249, 251,
252, 256, 261, 268, 269,
270, 271, 273, 286, 287,
334, 335, 347, 352, 364,
366, 378, 381, 400, 445,
448, 450, 451, 452, 453,
455, 456, 467, 478, 489,
490, 491, 492, 493, 494,
495, 500, 502, 503, 504,
506, 549, 550, 551, 552,
553, 554, 584, 585
-3-glucurnido 71
de liberacin inmediata 71, 72,
73, 121
de liberacin sostenida 71, 72, 73
epidural torcica 256
oral 70, 71, 72, 75, 76, 112, 113,
503, 505, 550, 584, 585
mucositis 103, 275, 276, 277, 279,
280, 281, 282, 283, 284,
285, 286, 287, 445, 494,
504
multidisciplinario 376, 381, 511
msculo
cuadrado lumbar 424, 432
piramidal 423, 435
psoas ilaco 423, 433
N
nadolol 304, 306
naloxona 222, 467, 495, 552, 568, 569
naproxeno 58, 60, 63, 65, 66, 206,
208, 298, 448, 469
nervio
craneal 289, 316, 545
espinal 385, 523
perifrico 144, 166, 167, 168, 173,
175, 202, 233, 331, 351,
370, 372, 414
sinuvertebral de Luschka 385
neuralgia 20, 21, 80, 90, 100, 106,
108, 148, 149, 152, 153,
154, 155, 188, 189, 194,
195, 290, 315, 316, 317,
318, 319, 320, 321, 322,
325, 326, 329, 336, 348,
349, 353, 368, 416, 473,
530, 560, 564
del glosofarngeo 188, 192, 317,
320, 321
del intermediario de Wrisberg o del
ganglio geniculado 321
594
del nervio larngeo superior 321

del trigmino 98, 103, 188, 189,
191, 192, 194, 201, 316,
317, 318, 319, 320, 325,
329, 332, 333, 474, 530
facial 149, 150, 155, 473
occipital 202, 317, 321, 325
postherptica 95, 148, 150, 152,
153, 154, 167, 172, 188,
199, 507, 528, 565
postherptica (NPH) 103, 105,
108, 329, 332, 333, 334,
337, 342, 349
trigmino 148
neuroablacin por frmacos 187
neurolpticos 346
neuroltico 55, 145, 185, 187, 457
neuroma 80, 147, 331, 356, 357,
359, 361, 365, 545
neuromodulacin 55, 165, 175, 348,
364, 366, 381, 408, 409
neurona nociceptiva 4, 5, 7, 17
neuropata
autonmica 351
diabtica 103, 108, 167, 332, 507
nimodipino 304
nociceptor 1, 2, 3, 8, 9, 10, 11, 18,
103, 106, 243, 342, 343,
344, 356, 437
cutneo 2
musculoarticular 3
visceral 3
noradrenalina 8, 10, 15, 69, 80, 81,
82, 84, 88, 91, 333, 346,
378, 450
nortriptilina 79, 81, 334, 346, 508
O
opioide 8, 9, 10, 11, 15, 16, 25, 28,
55, 56, 68, 69, 70, 74, 75,
76, 77, 78, 88, 91, 98, 100,
110, 112, 113, 114, 117,
118, 119, 120, 121, 123,
127, 130, 131, 132, 134,
135, 137, 138, 141, 142,
144, 146, 176, 177, 178,
204, 205, 206, 209, 210,
211, 212, 213, 214, 215,
216, 217, 218, 219, 222,
229, 230, 231, 232, 233,
234, 235, 236, 237, 238,
239, 243, 244, 245, 246,
247, 248, 249, 251, 252,

253, 255, 256, 257, 259,
261, 262, 265, 266, 267,
268, 269, 270, 271, 272,
273, 274, 278, 286, 287,
297, 332, 333, 335, 344,
347, 350, 352, 353, 366,
378, 382, 399, 400, 407,
437, 438, 440, 442, 446,
447, 448, 449, 450, 451,
452, 453, 454, 455, 456,
457, 463, 464, 465, 466,
467, 469, 475, 477, 478,
480, 483, 485, 486, 488,
489, 490, 491, 492, 493,
494, 495, 499, 500, 502,
503, 504, 505, 506, 516,
517, 525, 526, 547, 548,
549, 550, 551, 552, 553,
554, 555, 568, 569, 572,
583, 584, 585
espinal 214, 245, 500, 503
oral 68, 78, 100, 141, 176, 178,
272, 274, 505
ortesis 400
oxazepam 86
xido ntrico 10, 12, 13, 14, 61,
306, 311
oxgeno 193, 243, 251, 311, 375,
480, 484
P
pamidronato 97, 442
paraaminofenoles 58, 61
paracetamol 55, 58, 59, 60, 61, 68,
88, 205, 206, 208, 210, 231,
234, 236, 238, 246, 252,
257, 261, 287, 297, 334,
399, 448, 466, 469, 476,
477, 486, 487, 488, 493,
502, 503, 505, 509, 554
/AINE 502
parches de lidocana 107, 108, 109
parecoxib 58, 65, 206, 210, 239
pares craneales 289, 316, 351
parestesia 93, 106, 148, 166, 167,
169, 170, 190, 193, 197,
198, 200, 201, 265, 305,
330, 338, 351, 352, 414,
506, 535, 577
paroxetina 79, 82, 83, 84, 307
pptidos opioides 15, 28, 489

percepcin 16, 18, 32, 37, 99, 146,
165, 271, 357, 371, 455,
462, 463, 472, 505
piramidal 145, 152, 391, 392, 423,
433, 435, 569
piroxicam 58, 59, 60, 65, 66, 206
plasticidad neuronal 16
pletismografa 376
plexopata 80, 199, 329, 444
polineuropata 103, 108, 329, 351,
394, 416
diabtica 103, 108, 351
politraumatizado 131, 241, 242, 243,
244, 246, 249, 250, 255,
260, 494
Porth (reservorio subcutneo) 180
potasio 10, 293, 438
prednisona 95, 96, 312, 313
prevalencia 19, 188, 193, 277, 293,
308, 310, 350, 354, 383,
389, 396, 411, 412, 437,
438, 439, 441, 445, 460,
462, 509, 547
prilocana 104, 107, 108, 344, 497
propacetamol 476
propanolol 301, 304, 305, 306, 356
propofol 144, 252, 273
prostaglandina 8, 11, 12, 13, 14, 57,
65, 205, 413, 437, 438, 442
psicoestimulante 87, 88
psicotropo 79, 268
punto
gatillo 162, 359, 363, 365, 402,
413, 415, 424, 428, 570
trigger 162, 343, 411, 413, 414,
415, 426, 428
Q
quemadura grave 263
quemazn 102, 103, 106, 109, 265,
276, 285, 329, 330, 343,
352, 446, 474
quimioterpico 275, 278, 445, 446
R
radicular selectivo 404, 406, 409
radiculopata 108, 202, 344, 390,
394, 396, 404, 531, 534
lumbar. Hernia discal 396
radiofrecuencia (RF) 156, 163, 185,
187, 190, 194, 195, 198, 199,
200, 201, 202, 313, 365, 380,

403, 406, 407, 409, 530, 570
pulsada 193, 196, 197, 198, 201,
202, 325, 418
radiografa dinmica 393
radioterapia 73, 275, 277, 278, 280,
282, 442, 443, 444, 445
races posteriores 187
raz posterior 196, 197, 316, 570
rama posterior del nervio raqudeo 385
ramo
anterior 385, 386, 389, 390, 404,
408, 409
anterior del nervio raqudeo 385,
386, 409
mixto 389, 390
posterior del nervio raqudeo 385,
387, 403, 404
receptor
5-HT2-3 15
AMPA/kainato 12
dopaminrgico 302
muscarnico 15, 98
NMDA 11, 12, 13, 74, 98, 269,
271, 362, 554
opioide 11, 15, 56, 75, 76, 120, 209,
215, 231, 449, 492, 500
serotoninrgico 10, 298
2 15
recin nacidos (RN) 483
rehabilitacin 150, 151, 243, 261,
262, 267, 273, 274, 359,
360, 372, 377, 422, 424,
471, 508, 525, 530
remifentanilo 144, 233, 235, 236, 269,
273, 492, 550, 583, 585
reserpina 380, 562
resonancia nuclear magntica (RN)
174
rizatriptn 299, 301
RM 194, 318, 319, 393, 394, 481
rofecoxib 58, 65, 66, 488
ropivacana 130, 138, 139, 140, 141,
145, 218, 220, 224, 225,
226, 228, 229, 230, 250,
253, 254, 256, 257, 260,
367, 380, 404, 417, 465,
497, 498, 499
S
sales de litio 87
salicilato 55, 58, 59, 60, 206
SDCR 80, 146, 154, 365, 562

sensibilizacin 8, 9, 10, 11, 13, 147,
271, 294, 296, 305, 309,
342, 357, 371, 442
serotonina 8, 9, 10, 15, 16, 69, 79,
80, 81, 82, 83, 84, 306,
307, 332, 333, 341, 346,
362, 378, 413, 450, 455,
462
sertralina 307
seudociatalgia 386
signo
de atrapamiento radicular
(Lasgue o Lasgue
invertido) 389
del arco 388, 391, 403
de Lasgue 391
de Tinel 330, 359, 365
de Waddell 401
simpatectoma 380
sndrome 21, 25, 28, 80, 81, 85, 87,
91, 95, 98, 103, 105, 108,
121, 134, 143, 152, 153,
154, 162, 170, 172, 173,
175, 185, 187, 197, 199,
200, 202, 227, 243, 258,
289, 317, 320, 329, 333,
350, 351, 356, 360, 369,
378, 395, 397, 410, 411,
412, 413, 416, 417, 418,
419, 421, 423, 441, 455,
460, 468, 495, 507, 525,
527, 528, 532, 533, 536,
543, 547, 548, 549, 552,
553, 554
de Costen 425
de dolor regional complejo 369,
382, 513
de la cauda equina 398
de la cola de caballo 351,
408
de Reiter 390
facetario 154, 197
hombro-mano 369, 372
miofascial 402, 421
sistema
implantable 183
inhibitorio 8, 11, 147
intratecal implantable 344
opioide endgeno 11
somatosensorial 17, 165, 327
totalmente implantado 180
trigeminal 289, 478, 573
595
ndice analtico
solucin Brompton 72
sulcralfato 283, 284
sumatriptn 82, 193, 299, 300,
302, 311
sustancia
gris 3, 4, 5, 7, 15, 16, 173, 174, 293
gris periventricular 173
P 8, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 102,
289, 293, 346, 438, 439,
440, 449, 462
T
tlamo 5, 7, 89, 173, 175, 290, 294,
313, 329, 449
TC 155, 156, 163, 194, 196, 197,
198, 246, 393, 402, 422,
423, 426, 524
tcnica
ablativa 146, 185, 325
estereotxica 173
invasiva 55, 271, 347, 353, 382,
417, 508
TENS (estimulacin elctrica
transcutnea) 165, 166,
167, 168, 171, 347, 359,
363, 365, 377, 400, 440,
508, 569, 574, 575
terapia
ocupacional 377
psicolgica 33, 37, 361, 398, 401
termocoagulacin 190, 191, 192,
193, 194, 195, 197, 202,
325, 403
termografa 376, 394, 416
test de Lattinen 26, 27
tetracana 500
tinel 330, 359, 365
topiramato 89, 93, 305, 307, 313, 322,
324, 333, 346, 352, 366
596
toxina botulnica 146, 304, 307,

308, 315, 363, 377, 402,
418, 419, 420, 421, 422,
423, 424, 425, 426, 436,
570, 571
tipo A 421, 423, 425, 426
traccin 260, 289, 400, 417
tramadol 55, 68, 69, 77, 85, 130,
137, 212, 213, 216, 231,
234, 236, 246, 249, 270,
332, 333, 334, 335, 336,
340, 345, 347, 352, 353,
363, 366, 378, 399, 418,
426, 450, 469, 477, 492,
493, 502, 503, 505, 550,
552, 584, 585
transduccin 165
transmisin 1, 6, 7, 8, 10, 11, 12,
13, 14, 16, 80, 89, 90, 102,
143, 144, 145, 147, 165,
266, 289, 298, 331, 402,
419, 439, 449, 465, 471,
485, 486, 513
excitatoria 8
sensitiva 3
transmisor excitatorio 8, 305, 438
traumatismo
abdominal y plvico 258
craneoenceflico 247, 252, 477
de la extremidad inferior 259
de la extremidad superior 257,
258
torcico 131, 246, 247, 250,
252, 253, 254, 257, 258,
262, 479
triamcinolona 96, 146, 404
triptanes 85, 193, 296, 298, 299,
300, 301, 302, 303, 311,
312, 315
tromboxanos 57
U
ultrasonido 309, 377, 416, 417, 501,
520, 570
sculo piramidal 433
V
valdecoxib 58, 65, 66, 206, 239
varicela zster 337
verapamilo 90, 193, 304, 312, 313
va
ascendente 5, 7
cruzada ascendente 5
descendente inhibitoria 15, 206
de transmisin 1, 165
epidural 131, 178, 214, 217, 218,
478, 500
espinal 130, 175, 176, 177, 179,
478, 553, 567, 569
intratecal 130, 178, 180, 381
subaracnoidea 217
subcutnea 214, 300, 504
tpica 101
transmucosa oral 117
visita
preoperatoria 133
W
web
de sociedad con tema de dolor 524
de sociedad de dolor 512
de universidad 527
World Health Organization 276
Z
zolendronato 442
zolmitriptn 299, 300, 311

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Las Dras.

Elena Catal, Marta Ferrndiz y Merc Genov

NOTA DE LOS AUTORES

Cristina Durn Oliv

M.a Jos Bernat lvarez

Amagoia Fernndez de Gamarra

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Rafael Calvo Oyn

Marta Ferrndiz Mach

Enfermera en Reanimacin postanestsica

Juan Manuel Campos Surez

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Carmen Castillo Prez

Unidad de Psicosomtica. Medicina Interna

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

M.a Dolores Ferrer Garca

Adri Font Gual

Enfermera de la Clnica del Dolor

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Elena Catal Puigb

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Eva Daz Ortuo

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Merc Genov Cortada

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

M. ngels Gil de Bernab Sala

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Mar Gonzlez Mart

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Elisabeth Hansen Ferrer

Servicio de Anestesiologa y Reanimacin

Susanna Illa Ribera

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Inmaculada India Aldana

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Beatriz Martn Huerta

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Rubn Martnez Castejn

Unidad de Terapia del Dolor y Soporte

Joan Molet Teixid

Marisa Moreno Bueno

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Laura Nasif Lores

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Pilar Otermin Vallejo

Ana Parera Ruiz

Jordi Prez Castaneda

Miren E. Revuelta Rizo

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Manual de Tratamiento del Dolor

Carme Rius Llorens

Rosario Rivero Moreno

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Gisela Roca Amatria

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Rodrigo Rodrguez Rodrguez

Maria Rull Bartomeu

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

M.a Teresa Santeularia Vergs

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin

Isabel Serrano Alenza