Rev. Arg. Res.

Cir 2014; 19(1): 27-38

THE ROLE OF LAPAROSCOPY IN ACUTE ABDOMEN / ROL DE LA LAPAROSCOPA EN EL

ABDOMEN AGUDO
Mara Jos Domnguez, Ezequiel M. Palmisano, Marcelo L. Ioverno, Marianela S. Bernaus, Andrs Mangione
Hospital Escuela Eva Pern. Rosario, Prov. Santa F

INTRODUCCIN:

La ciruga laparoscpica ha ido ganando
terreno en su aceptacin a lo largo de su evolucin.
Desde los primeros pasos en el ao 1929, iniciados
por Heinz Kalk (Alemania) y Kurt Semm, hasta la dcada de 1980, fue muy poco lo que se avanz en
el desarrollo de la laparoscopa. Pero a partir de la
dcada de 1990, mltiples autores comenzaron a publicar acerca de su utilidad en el abdomen agudo, en
especial en la apendicitis aguda1, 2, 3.

Su aplicacin en la urgencia se vio limitada
inicialmente por la escasa experiencia de los cirujanos en el mtodo y la falta de recursos econmicos
para implementarla, pero esta ltima premisa se super al demostrar la reduccin en la morbimortalidad
y la estancia hospitalaria3, 4, 5, 6. A pesar de ello, hoy

INTRODUCTION:

Laparoscopic surgery has gradually gained
ground throughout its evolution. From the first steps
in 1929, taken by Heinz Kalk (Germany) and Kurt
Semm, up to the 1980s, very little was done in the
development of laparoscopy. But as from the 1990s,
several authors started publishing on its usefulness
for acute abdomen, especially in acute appendicitis1,
2, 3
.

Its use in emergencies was initially limited
due to the little experience surgeons had as regards
its method and the lack of economic resources for its
implementation, but the latter was overcome when
morbidity, mortality and hospital stays reduction was
demonstrated3, 4, 5, 6. Nevertheless, there are still today medical facilities in which this method cannot be

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Artculo Original

RESUMEN:
ANTECEDENTES: El abdomen agudo es la causa ms frecuente de consulta en un servicio de ciruga general y sus
diagnsticos diferenciales son numerosos lo que representa un desafo para el cirujano. La ciruga laparoscpica es una
tcnica que ha demostrado ser revolucionaria en todos los mbitos de la ciruga. Es por eso que hoy en da todo cirujano
general debe utilizar la videolaparoscopa en forma cotidiana y su uso en la urgencia aporta importantes beneficios por
permitir la inspeccin de toda la cavidad abdominal y realizar tratamiento adecuado en el mismo procedimiento con un
bajo ndice de complicaciones. OBJETIVO: Evaluar la utilidad de la laparoscopa en el abdomen agudo en un servicio de
ciruga general. DISEO: Estudio observacional, prospectivo descriptivo de una serie de casos. MATERIAL Y MTODOS:
Se incluyeron 164 pacientes que ingresaron con diagnstico de abdomen agudo durante el perodo de febrero 2011 a
marzo 2012, en quienes se realiz una laparoscopa exploradora ms eventual tratamiento laparoscpico. RESULTADOS:
En la serie estudiada, de los 164 pacientes, un 43,9% (72) fueron operados con diagnstico prequirrgico de patologa
apendicular y resultaron ser apendicitis agudas en un 100%. El 52,44% (92) fueron clasificados como abdomen agudo
quirrgico de causa desconocida, y dentro de ellos 56,3% (49) resultaron Apendicitis Agudas, el 19,5% (17) fueron de
causa Ginecolgica, el 10,3% (9) resultaron Laparoscopias en blanco y el 12,6% (11) se clasific como otras causas.
El promedio de estancia hospitalaria fue de 2,9 das con un ndice de conversin del 4,26% y el porcentaje de complicaciones alcanz el 9,14%. CONCLUSIONES: El abordaje laparoscpico resulta un mtodo eficaz en la resolucin del
abdomen agudo, en especial en aquellos de causa inespecfica en los cuales es diagnstico y teraputico. En estos casos
evita ampliar incisiones cuando el diagnstico presuntivo no resulta ser el esperado, permitiendo as el alta precoz con un
aceptable ndice de complicaciones.
ABSTRACT:
BACKGROUND: Acute abdomen is the most frequent cause for consultation in a General Surgery Department; and since
it has several differential diagnoses, it is a challenge for the surgeons. Laparoscopic surgery is a technique that has proven revolutionary in all fields of surgery. That is why nowadays all general surgeons must routinely use videolaparoscopy
and its use in emergencies brings significant benefits since it makes it possible to examine the entire abdominal cavity
and carry out the appropriate treatment during the same procedure, with a low complication rate. OBJECTIVE: Evaluate
laparospcopy usefulness for acute abdomen in a general surgery department. DESIGN: Observational, prospective and
descriptive study of a series of cases. MATERIAL AND METHODS: 164 patients were included, who were admitted with an
acute abdomen diagnosis, between February 2011 and March 2012, and who underwent exploratory laparoscopy and the
eventual laparoscopic treatment. RESULTS: In the studied series, 43.9% (72) out of the 164 patients were operated on with
a preoperative diagnosis of appendicular pathology and turned out to be acute appendicitis in 100% cases. 52.44% (92)
of patients were classified as surgical acute abdomen of unknown cause, and within them, 56.3% (49) turned out to be
acute appendicitis, 19.5% (17) were for gynecologic reasons, 10.3% (9) proved to be Blank laparoscopies and the 12.6%
(11) were classified as other causes. Hospital stay was 2.9 days in average with a conversion ratio of 4.26%, and the
rate of complications reached 9.14%. CONCLUSIONS: The laparoscopic approach is an effective method for solving acute
abdomen conditions, especially in those of non-specific causes in which laparoscopy is both diagnostic and therapeutic.
In those cases, it prevents extending the incisions when presumptive diagnosis is not the expected one, thus enabling an
early release with an acceptable complications rate.

Artculo Original / Original Article

en da existen centros en los cuales no es posible la
aplicacin de este mtodo en la urgencia por la falta
de disponibilidad del instrumental necesario.

Otro paso para ampliar su indicacin en la
urgencia fue la reduccin de sus contraindicaciones.
Lo que representaba una contraindicacin en 1988,
a la fecha ya no lo es7. Esto se debe a los avances
de la tecnologa laparoscpica y la tendencia en la
comunidad quirrgica hacia la ciruga mini-invasiva,
lo que permiti reducir los tiempos operatorios logrando as que estas prcticas hayan dejado de considerarse riesgosas aun para el paciente de elevado
riesgo quirrgico4, 5, 6, 7.

Se puede hablar de contraindicaciones relativas que deben ser evaluadas segn cada caso en
conjunto con la opinin anestsica 7. Estas son:

Inestabilidad hemodinmica

Embarazo 3 trimestre

Alteraciones hematolgicas no corregidas

En el abdomen agudo en particular se consideraba que en los casos con peritonitis no era posible realizar por va laparoscpica un lavado completo interasas por el dificultoso manejo de las mismas,
que la presencia de leo era una contraindicacin
debido a las dificultades que presentaba crear una
cavidad correcta de trabajo, y que el riesgo de perforacin de las vsceras dilatadas era inminente8. Pero
a medida que la experiencia en estas patologas se
increment, mejor la habilidad de los cirujanos para
el manejo de las asas y se buscaron formas de reducir estos riesgos, como la eleccin de tcnica abierta
para la colocacin del primer trocar y los cambios de
posicin del paciente para facilitar la exploracin4.

La indicacin de la laparoscopa en la urgencia est dirigida a brindar un mtodo diagnstico y teraputico mini-invasivo para la patologa ms
prevalente en una guardia de ciruga general, como
lo es el abdomen agudo4.

En estos pacientes, la laparoscopa exploradora tiene un rol diagnstico ya que permite la visualizacin directa de toda la cavidad y la posibilita
diferenciar entre las distintas causas de abdomen
agudo, en especial en el llamado Sndrome de Fosa
Ilaca Derecha4, 5, 6, 9. Esta incertidumbre se presenta
ms frecuentemente en mujeres en edad frtil, nios,
ancianos, embarazadas, pacientes con alteraciones
neuropsiquitricas y en aquellos que solapan los sntomas con la ingesta de analgsicos, antiespasmdicos y/o antibiticos4, 5, 9, 10. Iribarren y col.9 refieren
que la cifra de apendicectomas normales se acrecienta en las mujeres en edad reproductiva por la similitud de los sntomas ginecolgicos, llegando hasta
a un 30%.

La laparoscopia cumple adems con un rol
teraputico, tratando la patologa por la misma va de
abordaje, con mnimas incisiones y en las ocasiones
en que esto no fuera posible, permite practicar una

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used in emergencies due to the lack of availability of

necessary surgical instrumentation.

Another step towards its wider use in emergencies was the reduction of contraindications. What
used to be contraindicated in 1988, nowadays no
longer is7. This is due to the breakthroughs in laparoscopic technology and the surgical community tendency towards minimally invasive surgery, enabling
the reduction of surgical times which also deemed
these practices safe even for the high-surgical risk
patients4, 5, 6, 7.

Some relative contraindications can be
mentioned which should be assessed in each case,
together with the anesthetic opinion7. These are:

Hemodynamic instability

Third trimester pregnancy

Non corrected hematological alterations

In acute abdomen conditions, it was considered that in peritonitis cases in particular it was
not possible to perform a complete abdominal lavage using laparoscopic approach due to its difficult in
handling intestinal loops, that ileous presence was a
contraindication considering the difficulties it presented for creating a correct work cavity, and that the risk
of perforating dilated viscera was imminent8. But as
more experience was gained on these pathologies,
surgeons skills improved and new ways were found
to reduce the risks mentioned, such as the choice
of the open technique for placing the first trocar and
shifting the patients position in order to make exploration easier4.

The use of laparoscopy in emergencies
aims at providing a minimally invasive diagnostic and
therapeutic method for the most prevalent pathology
in a general surgery emergency room, as is the case
of acute abdomen4.

In these patients, exploratory laparoscopy
plays a diagnostic role since it enables the direct visualization of the entire cavity and the differentiation
of the different acute abdomen causes, especially in
the so-called Right iliac fossa syndrome4, 5, 6, 9. This
uncertainty is most frequently found in women in their
reproductive age, children, elderly patients, pregnant
women, patients with neuropsychiatric disorders
and those that conceal the symptoms taking pain
relievers, antispasmodics and/or antibiotics4, 5, 9, 10.
Iribarren et al.9 mention that the number of ordinary
appendectomies increases in women in their reproductive age due to the resemblance with gynecologic
symptoms, and can be up to 30%.

Moreover, laparoscopy plays a therapeutic
role, treating the pathology using the same approach,
with minimum incisions and, when possible, it makes
it possible to perform a more reduced and directed
incision4, 11. On the other hand, it has been demonstrated that postoperative complications such as surgical wound infections, intra-abdominal abscesses

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incisin dirigida y ms reducida4, 11. Por otro lado est

demostrado que las complicaciones postoperaotorias tales como infecciones de la herida quirrgica,
abscesos intrabdominales o eventraciones se observan con mayor frecuencia en la ciruga convencional.
Se constata asimismo una reduccin en los tiempos
de realimentacin oral y de internacin10, 11, 12, 14, 15 que
resultan en una menor estada hospitalaria y disminucin de los costos en salud10. Por tales motivos, es
importante que todo cirujano se encuentre capacitado hoy en da para realizar una videolaparoscopa
exploradora y resolver la causa que origin por la
misma va de abordaje4, 14.

Para esto, los sistemas de residencias deben adaptarse a dichas circunstancias a los fines de
formar cirujanos adecuadamente capacitados en laparoscopa para poder insertarse en un medio en el
cual se ha extendido cada vez ms el uso e indicacin de este mtodo.8, 14

En el servicio de ciruga del Hospital Escuela Eva Pern, la laparoscopa se introdujo en la
dcada de 1990, inicialmente con colecistectomas
videolaparoscpicas, llegando a la actualidad a un
68% de abordaje laparoscpico de todas las cirugas
del servicio. Es por eso que hemos decidido evaluar
qu resultados se obtuvieron en nuestro servicio con
la utilizacin de la videolaparoscopa para diagnstico y el tratamiento del abdomen agudo quirrgico.

MATERIAL Y MTODOS:

Estudio observacional, prospectivo, descriptivo, no randomizado que incluy a 164 pacientes que ingresaron al Servicio de Ciruga General del
Hospital Escuela Eva Pern de Granadero Baigorria
en el perodo comprendido entre febrero de 2011 y
marzo de 2012 con diagnstico de abdomen agudo.

Los pacientes excluidos fueron aquellos en
los que, por inestabilidad hemodinmica, o segn
criterio del cirujano y anestesista actuante no fue posible realizar una ciruga laparoscpica. Se decidi
excluir adems las causas biliares, para las cuales
ya es reconocida la laparoscopa como primera eleccin, y las causas traumticas, que representan un
grupo poblacional con criterios de indicacin para videolaparoscopa muy especficos, debiendo ser muy
rigurosamente seleccionados de acuerdo al estado
hemodinmico y la sospecha de lesin orgnica que
se tenga.

En cuanto a los criterios de inclusin, se
tomaron todos los pacientes que consultaron a la
guardia con diagnstico de abdomen agudo quirrgico sin limitaciones por sexo ni edad. Se utilizaron

OBJECTIVE:

To evaluate the usefulness of laparoscopy
in acute abdomen conditions at a General Service
Department.
MATERIAL AND METHODS:

Observational, prospective, descriptive and
non-randomized study including 164 patients who
were admitted to the General Surgery Department of
the Eva Pern Teaching Hospital, Granadero Baigorria, between February 2011 and March 2012 with an
acute abdomen diagnosis.

Patients excluded were those on whom it
was impossible to perform laparoscopic surgery due
to hemodynamic instability or at to the intervening
surgeons and anesthesiologists discretion. A decision was also made to exclude biliary causes, for
which laparoscopy is already the first method of choice; and traumatic causes, which represent a population group with very specific laparoscopy indication
criteria, who must be rigorously selected according
to their organic lesion suspicion and hemodynamic
condition.

As far as inclusion criteria are concerned,
all patients consulting the emergency room with a
diagnosis of surgical acute abdomen were considered with no limitations as to sex or age. The following complementary studies were used to direct
the presumptive diagnosis: lab tests (complete blood
count, glycemia, uremia, ionogram, PCR, erythrocyte
sedimentation rate and coagulation profile) and erect
plain abdominal X-ray. Faced with a doubtful etiologic
diagnosis the following was added: hepatogram, beta
subunit, urine test, chest X-ray, abdominal and gynecologic ultrasounds, and eventually, CT scan with

Pag. 29

Artculo Original

OBJETIVO:

Evaluar la utilidad de la laparoscopa en el
abdomen agudo en un servicio de ciruga general.

or eventrations are most frequently observed after

conventional surgery. A reduction in oral intake restart and hospital stay times10, 11, 12, 14, 15 is also established which translates into a shorter hospital stay
and a reduction of health care costs10. Therefore, it is
important that all surgeons are trained nowadays to
perform an exploratory videolaparoscopy and solve
the condition through the same approach4, 14.

In order to do this, the residency programs
shall adjust to said circumstances in order to train
surgeons adequately skilled in laparoscopy procedures, for them to be able to work in an environment
where this method is widely used and applied8, 14.

At the Eva Pern Teaching Hospital Surgery Department, laparoscopy was introduced in the
1990s, initially with videolaparoscopic cholecystectomy, and nowadays 68% of all surgeries of the department are laparoscopic in approach. That is why
we have decided to assess the results obtained in
our Department using videolaparoscopy for diagnosing and treating surgical acute abdomen conditions.

Artculo Original / Original Article

los siguientes estudios complementarios para orientar el diagnstico presuntivo: anlisis de laboratorio
(hemograma completo, glucemia, uremia, ionograma, PCR, eritrosedimentacin y coagulograma) y
radiografa directa de abdomen de pie. Ante un diagnstico etiolgico dudoso se agreg hepatograma,
subunidad beta, anlisis de orina, radiografa de trax, ecografa abdominal y ginecolgica, y eventualmente Tomografa Axial Computada con contraste
endovenoso de acuerdo con cada caso en particular.

Una vez evaluado el paciente por estos
mtodos, se estableci un diagnstico presuntivo
prequirrgico y se realiz videolaparoscopa exploradora a cargo de un residente y un instructor por
incisin umbilical, puncin con aguja de Veress (salvo en los pacientes que presentaron leo), neumoperitoneo a 12 mmHg y colocacin de trocares de 5
y 10mm ubicados acorde al rgano afectado segn
el diagnstico presuntivo. En aquellos casos en que
no se encontr una lesin que justifique el cuadro
de abdomen agudo a pesar de un detallado inventario de la cavidad abdominal, se limit la prctica a
una laparoscopa exploradora con diagnstico final
de videolaparoscopa en blanco. Por el contrario, en
aquellos pacientes que presentaron lesin, se persigui como objetivo resolver la patologa por la misma
va laparoscpica en todos los casos que fuera posible. Presentando 7 casos (4,26%) de conversin a
laparotoma por dificultades tcnicas e indicacin del
cirujano actuante. Concluida la ciruga se compar la
correlacin entre el diagnstico pre y postoperatorio,
considerando la utilidad de la laparoscopa en aquellos casos que presentaban diagnsticos inciertos o
en los casos en que la sospecha diagnstica no coincidi con el diagnstico final.

Se evalu a continuacin el ndice de conversin, tiempo de internacin y complicaciones
postoperatorias. Se recogieron los datos en base
de datos tipo Excel y luego fueron procesados en el
programa estadstico SPSS y SAS. Por ltimo se
aplicaron los test estadsticos: F de Snedecor, Test
de Irwin Fisher y Test U de Mann Whitney.
RESULTADOS:

El estudio incluy a 164 pacientes, de los
cuales 87 fueron mujeres y 77 hombres, que consultaron espontneamente al servicio de guardia del
Hospital Escuela Eva Pern de Granadero Baigorria
con cuadro de abdomen agudo. Dicha poblacin present una edad promedio de 26,73 aos (DS: 15,11);
con un rango entre 35 das y 68 aos de edad.

El promedio de estancia hospitalaria fue de
2,9 das con un rango entre 1 y 36 das.(Grfico 1)

El ndice de conversin de laparoscopa a
ciruga laparotmica fue de 4,26% y el porcentaje de
complicaciones alcanz el 9,14%.

Pag. 30

endovenous contrast material, according to each

particular case.

After evaluating the patient using these
methods, a pre-surgical presumptive diagnosis was
established and a resident with a resident instructor
performed an umbilical incision exploratory videolaparoscopy, puncture with Veress needle (save for
patients with ileum), 12 mmHg pneumoperitoneum
and 5 and 10mm trocars placement according to the
affected organ as per presumptive diagnosis. In those cases that no lesion justifying the acute abdomen
condition was found despite a thorough abdominal
cavity inventory, the procedure was just an exploratory laparoscopy with final blank videolaparoscopy
diagnosis. On the other hand, patients presenting
lesions, the aim was to solve the pathology using
the same laparoscopy approach in all the cases in
which this was possible, presenting 7 conversion cases (4.26%) to laparotomy due to technical difficulties and the intervening surgeons indication. Once
surgery was over, the correlation between pre- and
postoperative diagnosis was compared, considering
laparoscopy usefulness in those cases presenting
uncertain diagnoses or in cases in which the diagnostic suspicion was different from the final diagnosis.

The conversion ratio was then assessed,
hospitalization time and postoperative complication.
Data was gathered from databases like Excel and
then processed using the SPSS and SAS statistical
programs. Lastly, the following statistical tests were
applied: Snedecors F, FisherIrwin test and MannWhitney U Test.
RESULTS:

Grfico 1/ Graphic 1

The study included 164 patients, 87 women
and 77 men, who spontaneously consulted the Eva
Pern Teaching Hospital Surgery Department, in
Granadero Baigorria, with an acute abdomen condi-

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Diagnstico Prequirrgico:

En la Tabla 1 observamos los diagnsticos
presuntivos prequirrgicos y la frecuencia con la que
fueron hallados.(Grfico 2)
DIAGNSTICO PRE QUIRRGICO

FRECUENCIA

1) Abdomen agudo quirrgico de causa desconocida

2) Apendicitis aguda
3) Oclusin intestinal
4) Diverticulitis complicada
5) Perforacin de vscera hueca

86
72
3
1
2

52,44
43,90
1,83
0,61
1,22

TOTAL

164

100,00

Tabla 1/ Table 1

Se observa que la causa ms frecuente de
abdomen agudo fue apendicitis aguda y abdomen
agudo inespecfico. Entre los 86 casos de abdomen
agudo de causa desconocida, el 62% de ellos (54
pacientes), presentaban el dolor predominantemente
en fosa ilaca derecha a pesar de que su causa no
fuera claramente apendicitis aguda al ingreso.
Comparacin de diagnstico pre y post-operatorio:

Luego de operados, se clasificaron los diagnsticos hallados y se compararon con los diagnsticos preoperatorios encontrando lo reflejado en la
tabla 2 y grfico 3.

De los 87 pacientes que tuvieron como
diagnstico pre quirrgico Abdomen agudo qui-

Grfico 2/ Graphic 2

tion. The average age of said population was 26.73

years (DS: 15.11); ranking from 35 days to 68 years
of age.

The average hospital stay was 2.9 days,
with a range between 1 and 36 days. (Graphic 1)

Conversion ratio from laparoscopy to laparotomy surgery was 4.26% and complication rate
reached 9.14%.
Preoperative Diagnosis:

Table 1 shows preoperative presumptive
diagnoses and the frequency with which they were
encountered.(Graphic 2)

It was observed that the acute abdomen
most frequent cause was acute appendicitis and
acute nonspecific abdomen. Out of the 86 acute abdomen cases of unknown cause, 62% (54 patients)
manifested pain predominantly present in the right
Artculo Original

Tabla 2/Table 2

rrgico de causa desconocida se encontr que el

56,3% (49) presentaron diagnstico post quirrgico
de apendicitis aguda, el 19,5% (17) fue de causa
ginecolgica, el 12,6% (11) se clasific como otras
causas, 1 caso correspondi a una diverticulitis complicada que fue resuelta con lavado y colocacin de
drenaje y el 10,3% (9) resultaron Laparoscopias en
blanco. Lo cual significa un 6% del total de la serie.

En los pacientes con Laparoscopa en
blanco, no realizamos apendicectoma profilctica.
Pero en 2 casos en los cuales no se hall ninguna
otra lesin como posible causal del dolor, y el aspecto macroscpico del apndice era dudoso, se decidi
extirparlo.

Los casos agrupados como Otras causas
fueron: 1 adenitis mesentrica, 2 ileocolitis, 2 diver-

iliac fossa despite the fact that their cause was not
acute appendicitis clearly when admitted.
Comparison Between Preoperative And Postoperative Diagnosis:

After surgery, the diagnoses found were
classified and compared with preoperative diagnoses
and the outcomes are shown in Table 2 and Graphic
3.

Out of the 87 patients whose pre-surgical
diagnosis was Surgical acute abdomen of unknown
cause, 56.3% (49 patients) presented the post-surgical diagnosis of Acute appendicitis, 19.5% (17 patients) fell into gynecologic causes, 12.6% (11) were
classified as other causes, 1 case matched a complex diverticulitis which was solved by lavage and

Pag. 31

Artculo Original / Original Article

Grfico 3/Grphic 3

ticulitis agudas sin perforacin ni absceso (una de

ellas a nivel cecal), 2 torsin ms infarto de epipln
mayor, 2 apndices epiplicos torcionados y 1 peritonitis primaria. Todos fueron diagnosticados y resueltos por va laparoscpica.

Las pacientes que presentaron patologa
ginecolgica, fueron 3 abscesos tubarios, 4 EPIA, 1
Hamartoma ovrico complicado, 1 embarazo ectpico y 6 quistes de ovario complicados. De todos estos
cuadros, 16 fueron resueltos por va laparoscpica y
slo el embarazo ectpico requiri laparotoma. Se
interconsult al servicio de ginecologa en todos los
casos, quedando a su cargo en el postoperatorio.

De los 72 pacientes que tuvieron como
diagnstico pre quirrgico Apendicitis aguda se
encontr que el 100% (72) presentaron diagnstico
post quirrgico apendicular y en todos ellos se realiz apendicectoma videolaparoscpica con 1 conversin por dificultad tcnica.

De los 3 pacientes que tuvieron como diagnstico pre quirrgico Oclusin intestinal se encontraron bridas como causa de obstruccin en 2
pacientes y un paciente present una hernia interna
congnita. Dos fueron convertidos por dificultades
tcnicas en el manejo de las asas distendidas, y uno
por constatarse necrosis del asa encarcelada, que
requiri reseccin y anastomosis.

El paciente que tuvo como diagnstico pre
quirrgico Diverticulitis aguda complicada se encontr en la laparoscopa una peritonitis fecal por
perforacin sigmoidea y se realiz una ciruga de
Hartmann laparotmica.

Los 2 pacientes que tuvieron como diagnstico pre quirrgico Perforacin de vscera hueca
resultaron ser lceras gstricas perforadas, uno de
ellos presentaba una peritonitis difusa con restos de
alimentos en todo el abdomen y fue laparotomizada.
El segundo caso fue resuelto totalmente por va laparoscpica realizndose reavivacin de los bordes
y rafia primaria.

En base a la evidencia muestral se concluye que existe relacin estadsticamente significativas
entre los resultados pre y pos quirrgicos (p<0,0001).

Pag. 32

placement of drainage, and 10.3% (9) were Blank

laparoscopies. This accounts for 6% of the total of
the series.

In patients with Blank laparoscopies, we
did not perform prophylactic appendectomy. But in 2
cases were no other lesion was found as the cause of
pain, and the appendix presented a doubtful macroscopic aspect, its removal was decided upon.

Cases grouped as Other causes were: 1
mesenteric adenitis, 2 ileocolitis, 2 acute diverticulitis
with no perforations or abscesses (one of them, at
the cecal level), 2 torsion and necrosis of the greater
omentum, 2 twisted epiploic appendices and 1 primary peritonitis. All were diagnoses and solved using
laparoscopic approach.

The patients presenting gynecologic pathology were 3 tubal abscesses, 4 acute pelvic inflammatory diseases, 1 complex ovarian hamartoma, 1
ectopic pregnancy and 6 complex ovarian cysts. 16
out of the total of these conditions were solved by laparoscopic approach and only the ectopic pregnancy
required laparotomy. Cross-consultations were made
with the Gynecology Department in all cases, and
they were responsible for the postoperative period.

Out of the 72 patients with pre-surgical diagnosis of Acute appendicitis, 100% (72) were found
to present appendicular post-surgical diagnosis and
all underwent videolaparoscopic appendectomy with
1 conversion due to technical difficulties.

Out of the 3 patients with Bowel obstruction as pre-surgical diagnosis, adhesions were found
in 2 as obstruction cause and one patient presented
a congenital internal hernia. Two were converted
due to technical difficulties in handling the distended
loops, and one after verifying necrosis of the incarcerated loop, which required resection and anastomosis.

The patient with Complex acute diverticulitis pre-surgical diagnosis was found to present
fecaloid peritonitis with perforated sigmoid during
laparoscopy and an open Hartmann procedure was
carried out.

The two patients with pre-surgical diagnosis of Hollow viscous perforation turned out to be
perforated gastric ulcers, and one of them presented diffuse peritonitis with food in the abdomen and
a laparotomy was performed. The second case was
entirely solved using the laparoscopic approach, performing excision of borders and primary raphy.

Based on the sample evidence, it is concluded that there is a statistically significant relationship
between pre- and post-surgical results (p<0.0001).
That is to say that there is a statistically significant
association between clinical diagnoses and post-surgical findings.

When this sample is divided according to
sex, we find that appendicular pathology is prevalent

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Al dividir los diagsticos por edad, observamos que de las 17 pacientes con diagnstico ginecolgico se encontr que la edad promedio fue de
24,7 9,6; con una edad mnima de 11 aos y una
mxima de 41. Es decir, mujeres en edad frtil.

En base a la evidencia muestral se concluye que existe relacin estadsticamente significativa entre el diagnstico post quirrgico, el sexo de
los pacientes (p< 0,0001) y las edades promedios
(p=0,009).
Conversin y complicaciones:

Se decidi evaluar si exista asociacin entre las laparoscopas convertidas y el aumento en la
estancia hospitalaria y complicaciones. Los resultados se reflejan en la siguiente tabla (tabla 4):
*Comparacin entre conversin y tiempo de internacin.

Al evaluar la tasa de conversin y los das
de internacin, encontramos que en los pacientes
operados totalmente por va laparoscpica, el tiempo
promedio de internacin fue de 2,6 2,3 das, con un
mnimo de 1 y un mximo de 21 das. La mayor parte
cumplieron entre 1 y 7 das de internacin. Un solo
paciente estuvo 12 das por su patologa de base

reintervention by laparoscopic approach. In patients

that underwent conversions, we found that average
hospitalization time was 10.6 12 days, with 1 day
as minimum and 36 days as maximum. Based on the
sample evidence, we conclude that there are statistically significant differences among the average days
of hospitalization depending on whether the patient
underwent or not conversion (p=0.006).

Out of the 157 patients for whom conversion was not necessary, 93% (146) were found to
present no complications while 7% (11) did present
them. Considering the 7 with conversion, we found
that 42.9% (3) did not present complications but
57.1% (4) did (see tables 5 and 6). Based on the
sample evidence, we conclude that there is a higher
frequency of post-surgical complications in patients
on whom it was necessary to perform surgery con-

Pag. 33

Artculo Original

Tabla 3/ Table 3

in both. Nevertheless, women accounted for 60% of

the Acute abdomen of unknown cause cases and
out of them, 19.5% turned out to be due to gynecologic causes. Moreover, 7 out of the 9 blank videolaparoscopies were women. (See table 3).

When dividing diagnoses according to age,
we observed that in the 17 patients with gynecologic
diagnosis, the average age was 24.7 9.6; with a
minimum age of 11 years and a maximum age of 41,
i.e., women in their reproductive age.

Based on the sample evidence, we conclude that there is a statistically significant relationship
among the post-surgical diagnosis, the patients sex
(p<0.0001) and the average ages (p=0.009).
Conversion and complications:

We decided to assess whether there was
any relation between converted laparoscopies and
extended hospital stays and complications. The results are shown in the following table (table 4):
*Comparison between conversion and hospitalization period

When evaluating the conversion ratio and
the hospitalization period, we discovered that patients operated on using entirely the laparoscopic
approach, the average hospitalization time was 2.6
2.3 days, with 1 day as minimum and 21 days as
maximum. Most patients were hospitalized for a period between 1 and 7 days. Only one patient remained
12 days hospitalized due to her underlying pathology
(uterine abscess) and another one stayed hospitalized for 21 in order to complete antibiotics due to
a postoperative ascetic abscess requiring surgical

Es decir que existe una asociacin estadsticamente

significativa entre los diagnsticos clnicos y los hallazgos post quirrgicos.

Cuando esta muestra se divide por sexos,
se encuentra que la patologa apendicular prevalece
en ambos sexos. Sin embargo, las mujeres representaron el 60% de los casos de Abdomen agudo
de causa desconocida y de ellos, el 19,5% resultaron de causa ginecolgica. Adems, 7 de las 9 videolaparoscopas en blanco eran mujeres. (Ver tabla 3).

Artculo Original / Original Article

Tabla 5/ Table 5

version (p=0.001).
Grfico 4/Graphic 4

(absceso uterino) y otro curs 21 das de internacin

para completar esquema antibitico por absceso interasas postoperatorio que requiri reintervencin
por va laparoscpica. En los pacientes que sufrieron
conversin, se encontr que el tiempo promedio de
internacin fue de 10,6 12 das, con un mnimo de
1 da y un mximo de 36 das. En base a la evidencia
muestral se concluye que existen diferencias estadsticamente significativas entre los das promedio
de internacin segn el paciente haya tenido o no
conversin (p=0,006).(Grfico 4)

De los 157 pacientes que no fueron convertidos, se encontr que el 93% (146) no tuvo complicaciones y el 7% (11) s las presentaron. De los
7 pacientes que se convirtieron, se encontr que el
42,9% (3) no presentaron complicaciones y el 57,1%

* Comparison between conversion and complications

(Table 5 and 6)

It is worth highlighting that, despite what statistical data show, the cause for conversion to laparotomy in 85.72% of the cases was linked to complex
surgical conditions and in 6 out of the 7 cases, hospitalization time and post-surgical complications were
not inherent to the technique but to the underlying
condition.

The decision was made to classify complications according to their origin, and we found that
2.4% (4) of patients presented parietal complications, half of whom were operated on using videolaparoscopy and 2 using the open procedure, both
responded to drainage and antibiotic treatment but
laparotomized patients registered shorter hospitalization periods. 3.65% (6) presented fever and resi-

Tabla 6/Table 6

(4) s lo hicieron. (Ver tablas 5 y 6). En base a la

evidencia muestral se concluye que existe mayor
frecuencia de complicaciones post-quirrgicas en los
pacientes en los que fue necesaria la conversin de
la ciruga (p=0,001).
* Comparacin entre conversin y complicaciones
(Tabla 5 y 6).

Cabe destacar, que ms all de lo reflejado
por los datos estadsticos, el motivo de conversin

Pag. 34

dual collections, all responded to antibiotic therapy,

and surgical reintervention was necessary in only
one case. As regards the patients with gynecologic
pathologies, two presented abscesses as a result of
insufficient drainage by laparoscopic approach and
required to be operated on again using the open approach. As regards the remaining complications, one
patient presented mesoappendix bleeding and had
to undergo a surgical reintervention using laparos-

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19(1): 27-38

Tabla7 / Table 7

copic approach; one patient presented urinary tract

infection and another one, anastomosis dehiscence.
(Table 7).

Thus, it is possible to see the clear association existing between the underlying condition and
hospitalization times and complications. Nevertheless, it can be observed that parietal complications
percentage of this series is very low, and as a limitation, 2 cases can be observed in which it was not
possible to adequately drain the focus of infection.
DISCUSSION:

The analysis of the results shows that 53%
of the cases in which presumptive diagnosis was
not achieved, videolaparoscopies played a diagnostic role4 ,5. Unnecessary laparotomies were avoided
in these patients, especially in blank laparoscopies,
which accounted for 6% of the series total. International literature mentions as acceptable a rate lower
than 20% of blank laparoscopies, ranging between
0.65 and 12% in the papers quoted5, 13

All authors4, 6, 9, 15, 16 agree that the method
is fundamentally useful in controlversial clinical conditions, e.g., female patients when it is necessary
to rule out some gynecologic pathology9, 15, 16. The
method clearly favored the patients included in the
study, since laparoscopy turned out to be diagnostic
in gynecologic pathologies in 19.5% of the series total, and therapeutic in 82% of them.

Even though other surgical teams state that
diagnostic laparoscopy systematic use is not justified

Pag. 35

Artculo Original

a laparotoma, en el 85,72% estaba relacionado a

cuadros clnico quirrgicos complejos y en 6 de los 7
casos, la estancia hospitalaria y las complicaciones
post-quirrgicas no fueron inherentes a la tcnica,
sino a su cuadro de base.

Se decidi calificar las complicaciones
segn su origen, y se encontr que el 2,4% (4) pacientes presentaron complicaciones parietales, de
los cuales la mitad fueron operados por videolaparoscopa y 2 por va abierta, ambos respondieron al
drenaje y tratamiento antibitico pero aquellos laparotomizados presentaron mayor tiempo de internacin. El 3,65%(6) present fiebre y colecciones residuales, todos respondieron a la antibioticoterapia
y en solo un caso fue necesaria la re-intervencin.
Dentro de los pacientes con patologa ginecolgica,
dos presentaron abscesos secundarios a drenaje insuficiente por va laparoscpica y requirieron reoperacin por va abierta. Con respecto a las complicaciones restantes, un paciente present sangrado del
mesoapndice y debi ser re-intervenido por va laparoscpica, un paciente present infeccin urinaria
y otro, una dehiscencia de la anastomosis. (Tabla
7).

De esta manera, vemos la clara asociacin
que existe entre la patologa de base y la estancia
hospitalaria y sus complicaciones. Sin embargo, se
ve que el porcentaje de complicaciones parietales de
esta serie son muy bajas, y como limitacin se ven 2
casos en que no se logr drenar el foco infeccioso en
forma adecuada.

Artculo Original / Original Article

DISCUSIN:

El anlisis de los resultados muestra que
en un 53% de los casos donde no se logr un diagnstico presuntivo, la videolaparoscopa cumpli un
rol diagnstico4, 5. En estos pacientes se evit una
laparotoma innecesaria, en especial en las laparoscopas en blanco, que representaron un 6% del total
de la serie. La literatura internacional refiere como
aceptable un ndice menor al 20% de laparoscopas
en blanco, siendo entre 0,65 y 12% en los trabajos
citados5, 13.

Todos los autores4, 6, 9, 15, 16 coinciden en que
el mtodo tiene su utilidad fundamental en los cuadros clnicos controversiales, como, por ejemplo, en
pacientes de sexo femenino cuando debe descartarse la patologa ginecolgica9, 15, 16. Las pacientes
incluidas en este estudio se vieron claramente favorecidas por el mtodo, ya que la laparoscopa result
diagnstica en patologas ginecolgicas en un 19,5%
del total de la serie, y teraputicas en el 82% de estas.

Si bien otros equipos quirrgicos refieren
que no se justifica el empleo sistemtico de la laparoscopa diagnstica en los casos de sndrome de
fosa ilaca derecha sin compromiso peritoneal9, en
nuestra serie observamos casos en los que el paciente persista con dolor a pesar de presentar estudios por imgenes normales. En dichos pacientes,
en nuestro servicio, si los sntomas perduraron por
ms de 24 horas se realiz la laparoscopa exploradora porque consideramos que no existe, hasta el
momento, otro mtodo diagnstico ms especfico5.

Para aquellos pacientes con un diagnstico
establecido en el preoperatorio, el rol de la laparoscopa se cumple solo si se logra solucionar la causa
por la misma va de abordaje, o si la misma se utiliza para indicar ms precisamente el sitio en dnde
emplazar la incisin laparotmica5, 11. Se observ,
tambin, que la patologa ms prevalente es la apendicitis aguda13, 16 en nuestra serie represent el 74%,

in cases of right iliac fossa syndrome with no peritoneal compromise9, we observed cases in our series
in which the patient remained in pain despite presenting normal imaging studies. In our Department, if
symptoms lasted more than 24 hours, an exploratory
laparoscopy was performed since we consider there
is no other more specific diagnostic method than that
nowadays5.

In all patients with an established pre-surgical diagnosis, the role of laparoscopy is only fulfilled if
the cause can be solved using the same approach, or
if it is used to indicate in a more accurate fashion the
place where laparotomic incision should be made5, 11.
It was also observed that the most prevalent pathology is acute appendicitis13, 16 which, in our series, accounted for 74%, with just one conversion case.

As regards obstruction treatment, the laparoscopic approach has shown good results adding
the benefits of micro-surgery but said results are
linked to the surgical teams experience and the
patients characteristics8. In our series, it was necessary to convert to conventional approach 100% of
the cases due to difficulty in handling intestinal loops
and, in one case, due to their necrosis and intestinal
resection requirement.

The approach of patients with diverticulitis
enabled, in one case to perform lavage and place
drainage after verifying Hinchey grade II17, and in
another case, fecaloid peritonitis was verified and incision was oriented to perform Hartmann procedure.

Comparisons between hospitalization times, conversion and complication ratios with other
series show that the group studied does not differ in
those parameters from the series mentioned.(Table
8)

Finally, we observe that the complications
presented by our patients were linked to other severe
pathologies on which the disease cause and associated co-morbidities had a significant impact16. On the
other hand, complications ascribed to the method,

Tabla 8 /Table 8

con slo un caso de conversin.

En cuanto al tratamiento de la oclusin, el
abordaje laparoscpico ya ha demostrado buenas
resoluciones sumando los beneficios de la microciru-

Pag. 36

such as collections and wall infections, registered a

low percentage when compared to what laparotomized patients usually present10, 14, 15.

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19(1): 27-38

ga pero dichos resultados estn en relacin a la experiencia del equipo quirrgico y las caractersticas
del paciente8. En nuestra serie fue necesario convertir a va convencional el 100% de los casos por
dificultad en el manejo de las asas intestinales y en
un caso por necrosis de las mismas y requerimiento
de reseccin intestinal.

El abordaje de los pacientes con diverticulitis permiti en un caso realizar lavado y colocacin
de drenaje al constatarse un grado II de Hinchey17,
y en otro caso se constat una peritonitis fecal y se
orient la incisin para realizar ciruga de Hartmann.

La comparacin de tiempos de internacin,
ndices de complicaciones y conversiones con otras
series refleja que el grupo estudiado, no difiere en
dichos parmetros con las series citadas.(Tabla 8)

Finalmente observamos que las complicaciones presentadas por nuestros pacientes se vieron
asociadas a patologas severas en las que la causa
de la enfermedad y las comorbilidades asociadas tuvieron un impacto significativo16. Por otro lado, las
complicaciones atribuibles al mtodo, como infecciones de pared y colecciones, alcanzaron un bajo
porcentaje comparado con lo que habitualmente se
presenta en pacientes laparotomizados10, 14, 15.

CONCLUSIONS:

The laparoscopic approach of the abdomen
has proven an effective method to solve acute abdomen causal pathologies and it has been demonstrated that it is more comfortable for the patient and
makes their recovery and reintegration into the workplace easier.

In our study, we were able to show the
method diagnostic effectiveness in those cases of
uncertain origin, thus avoiding broad or unnecessary laparotomies. Finally, when assessing hospitalization periods and complications, we observed that
the numbers obtained in our series are comparable
to the reference in national and international literature and that the cases in which hospitalization was
longer due to complications, the latter were mostly
inherent to the underlying pathology and not linked to
the method.

Therefore, we conclude that in our center,
considering we have 24-hour access to laparoscopy, this method should be implemented in all surgical
acute abdomen cases, and no diagnostic laparoscopy procedure should be denied when its cause is not
clear.

Artculo Original

CONCLUSIONES:

El abordaje laparoscpico del abdomen ha
demostrado ser un mtodo eficaz en la resolucin de
las patologas causales de abdomen agudo y est
demostrado que brinda mayor confort al paciente y
facilita su recuperacin y reinsercin laboral.

En nuestro estudio hemos podido demostrar la eficacia diagnstica del mtodo en aquellos
casos de origen incierto, evitando as laparotomas
amplias o innecesarias. Finalmente, a la hora de
evaluar la estancia hospitalaria y complicaciones,
observamos que los nmeros obtenidos en nuestra
serie son comparables a las referencias de publicaciones nacionales e internacionales y que los casos
en que se prolong la estada por complicaciones,
las mismas fueron en su mayora inherentes a la patologa de base y no al mtodo.

Por dicho motivo concluimos que en nuestra institucin, al tener acceso a la laparoscopa las
24 horas, este mtodo debe ser implementado en
todos los casos de abdomen agudo quirrgico, y no
debe negarse la posibilidad de realizar una laparoscopa diagnstica cuando la causa del mismo no es
clara.

Pag. 37

Artculo Original / Original Article

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