RAMSAY vs RASS

DR. CARLOS ALBERTO

LESCANO ALVA

e-mail: clesalva20@yahoo.com.pe
Especialista en Medicina Intensiva
UCI - Hospital Edgardo Rebagliati
Martins
UCI - Clnica San Felipe

Lima- Per

Ambiente hstil

Miedo/Ansiedad

Procedimiento
invasivo

Depresin

Ventilacin Mecnica

Dolor/Disconfort

Fatiga
Desesperacin

Patrones anormales
del Sueo

Factores asociados con estrs en UCIG

Ansiedad

Alarmas audibles continuas

Pobre iluminacin
Interacciones con el personal mdico y de enfermera
Dolor
Inmobilidad, y
Interrupcin del ciclo normal del sueo

Agitacin

Ansiedad
Delirio
Medicaciones
Dolor
Desrdenes metablicos
Hipoxia
Abstinencia a drogas y alcohol

Ventilacin
Mecnica

Paciente con ansiedad ante la VM

Modos y estrategias ventilatorias no tolerables para los pacientes
Estrategia de proteccin cerebral

Primero estrategias no farmacolgicas, si estas fallan entonces manejo farmacolgico

3

Disminuir la ansiedad y la agitacin

Inicio de accin rpida

Corta vida media

Grado de sedacin controlable mediante la dosis de administracin

Metabolismo y eliminacin independientes de la funcin renal, heptica,

pulmonar. Sin metabolitos activos y no acumulable

Ausencia de efectos adversos(cardiovasculares, depresin de la inmunidad,

supresin adrenocortical,etc)

No interaccionar con otros frmacos

No provocar adiccin
Econmico

Variable

Midazolam

Lorazepam

Diazepam

Propofol

Dexmedeto
midina

Vida media de la
droga EV

3-11 h

8-15 h

20-120 h

26-32 h

2h

Inicio accin

5 min

5-20 min

1 min

5-10 min

6-8 h

3-10 min

Duracin accin
Dosis
intermitente

1-5 mg

1-4 mg

2-8 mg

NA

NA

Dosis infusin

1-14 mg/h

1-7 mg/h

NA

5-80 ug/kg/min

0.2-1.1 ug/kg/h

Ajuste de dosis

Renal, heptica

Heptica

None

None

Heptica

Toxicidad
particular

No

Toxicidad por
propilen glicol

No

Lipemia,
hipotensin, PRIS

Hipotensin,
bradicardia
5

Benzodiazepinas

Propofol

Dexmedetomidina

Prolongacin tiempo VM y estancia UCI

Delirio
Toxicidad por propilenglicol (lorazepam)

Prolongacin tiempo VM y estancia UCI

Delirio
Hipertrigliceridemia, pancreatitis. Hipotensin
Sndrome de Infusin relacionado al propofol
(PRIS) (Dosis > 83 ug/kg/min > 48 horas

Hipotensin
Bradicardia

Agitacin Aguda

Requerimiento de
rpido despertar

Dosis intermitentes de midazolam o diazepam

Propofol
Dexmedetomidina

Disfuncin heptica o
renal u obesidad
mrbida

Evitar el midazolam
Preferible lorazepam, propofol o remifentanilo

Sedacin mayor 72
horas

Lorazepam intermitente o en infusin continua

Prevencin o manejo
del delirio

Sedacin consciente o
cooperativa
Sedacin rpida y
profunda
Pacientes que no
requieren VM
invasiva

Sedacin con dexmedetomidina

Dexmedetomidina
Otros sedantes a Dexmedetomidina

Sedacin con dexmedetomidina

7

ESCALAS DE EVALUACIN SUBJETIVA DE LA SEDACIN

Escala de Sedacin-Agitacin de Riker (RSAS)

Escala de Evaluacin de Actividad Motora (MAAS)
Escala de Sedacin de Ramsay (RSS)
Escala de Agitacin-Sedacin de Richmond (RASS)

INSTRUMENTO DE EVALUACIN OBJETIVA DE LA SEDACIN

ndice Bi-Espectral (BIS)

8

BIS: ANLISIS BI-ESPECTRAL

BIS: ANLISIS BI-ESPECTRAL

RICHMOND (RASS)
Pun
taje

Trmino

RIKER (RSAS)
Pun
taje

Trmino

+4

Combativo

Agitacin peligrosa

+3

Muy agitado

Muy agitado

+2

Agitado

Agitado

+1

Intranquilo
4

Calmado y
cooperativo

RAMSAY (RSS)
Pun
taje

Trmino

Agitado y/o
intranquilo

Cooperativo,
orientado y
tranquilo

Alerta y calmado

-1

Sooliento

Sooliento, no
orientado

-2

Ligeramente sedado

Dormido

-3

Sedacin moderada

Sedado

Sedado

-4

Sedacin profunda

Muy sedado

Muy sedado

-5

No despierta

No despierta

RIKER (RSAS):
Tira del tubo endotraqueal, trata
de retirarse los catteres, salta
sobre la baranda de la cama,
golpea al personal, se mueve
violentamente de un lado a otro
AGITACIN PELIGROSA
RICHMOND (RASS):

RAMSAY (RSS):

Abiertamente combativo o
violento; representa un peligro
inmediato para el personal

Ansioso y agitado, intranquilo o

ambos
DESPIERTO

COMBATIVO

RASS: + 4
RSAS: 7
RSS: 1

RIKER (RSAS):
No se calma a pesar de
recordarle verbalmente los
lmites, requiere sujecin
mecnica, muerde el tubo
endotraqueal
RICHMOND (RASS):

MUY AGITADO

RAMSAY (RSS):

Se jala o retira tubos o

catteres o se comporta
agresivo contra el personal

Ansioso y agitado,
intranquilo o ambos
DESPIERTO

MUY AGITADO

RASS: + 3
RSAS: 6
RSS: 1

RIKER (RSAS):
Aparece ansioso o
moderadamente agitado,
intenta sentarse, se calma con
las instrucciones verbales

RICHMOND (RASS):

AGITADO

RAMSAY (RSS):

Manifiesta frecuentemente
movimientos sin propsito o
dissincrona pacienteventilador

Ansioso y agitado,
intranquilo o ambos
DESPIERTO

AGITADO

RASS: + 2
RSAS: 5
RSS: 1

RIKER (RSAS):
Aparece ansioso o
moderadamente agitado,
intenta sentarse, se calma con
las instrucciones verbales
AGITADO
RICHMOND (RASS):

RAMSAY (RSS):

Ansioso o aprehensivo pero

los movimientos no son
agresivos o vigorosos

Ansioso y agitado,
intranquilo o ambos
DESPIERTO

INTRANQUILO

RASS: + 1
RSAS: 5
RSS: 1

RIKER (RSAS):
Calmado, se despierta
fcilmente, sigue las
rdenes
CALMADO Y
COOPERATIVO
RICHMOND (RASS):

RAMSAY (RSS):
Cooperativo, orientado y
tranquilo

Alerta y calmado

DESPIERTO

RASS: 0
RSAS: 4
RSS: 2

RIKER (RSAS):
Calmado, se despierta
fcilmente, sigue las rdenes

CALMADO Y
COOPERATIVO

RICHMOND (RASS):
No completamente alerta
pero tiene un despertar
sostenido (> 10 seg), con
contacto visual, a la voz

RAMSAY (RSS):
Responde solo a las rdenes
DESPIERTO

SOOLIENTO

RASS: - 1
RSAS: 4
RSS: 3

RIKER (RSAS):
Difcil de despertar, se despierta
al estmulo verbal o a una
sacudida suave pero se duerme
de nuevo, sigue rdenes simples
SEDADO

RICHMOND (RASS):

RAMSAY (RSS):

Despertar breve (< 10 seg) en

respuesta a la voz y muestra
contacto visual

Muestra una respuesta enrgica

al golpe glabelar suave o al
estmulo auditivo fuerte

SEDADO LEVEMENTE

DORMIDO

RASS: - 2
RSAS: 3
RSS: 4

RIKER (RSAS):
Difcil de despertar, se despierta
al estmulo verbal o a una
sacudida suave pero se duerme
de nuevo, sigue rdenes simples
SEDADO

RICHMOND (RASS):

RAMSAY (RSS):

Se mueve en respuesta a la
voz pero sin contacto visual

Muestra una respuesta enrgica

al golpe glabelar suave o al
estmulo auditivo fuerte

SEDACIN MODERADA

DORMIDO

RASS: - 3
RSAS: 3
RSS: 4

RIKER (RSAS):
Se despierta al estmulo fsico
pero no se comunica o sigue
comandos, puede moverse
espontneamente
MUY SEDADO

RICHMOND (RASS):

RAMSAY (RSS):

No responde a la voz pero se

mueve en respuesta al
estmulo fsico

Muestra una respuesta lenta al

golpe glabelar suave o al
estmulo auditorio alto

SEDACIN PROFUNDA

DORMIDO

RASS: - 4
RSAS: 2
RSS: 5

RIKER (RSAS):
Muestra mnima o ninguna
respuesta al estmulo
doloroso, no se comunica o
sigue comandos
NO DESPIERTA
RAMSAY (RSS):

RICHMOND (RASS):

No muestra respuesta al
golpe glabelar suave o al
estmulo auditivo fuerte

No responde a la voz o al
estmulo fsico
NO DESPIERTA

DORMIDO

RASS: - 5
RSAS: 1
RSS: 6

RASS VS RAMSAY

22

RASS VS RAMSAY

23

24

25

Porque es la escala que se emplea para la evaluacin de la sedacin agitacin de los

pacientes en la mayora de protocolos y guas, y porque sirve de screening para la deteccin
de delirio en UCI (RASS de -3 a +4)

27

Terapia dirigida por

Ob jetivos

Reevaluacin del
objetivo de la
sedacin de acuerdo
a la condicin del
paciente

SEDACIN

Evaluacin regular
de los niveles de
sedacin con escalas
validadas

Dosificacin de los
sedantes para lograr
el objetivo
establecido
28

Controlar primero el dolor y la agitacin.

Anlgsicos
Mdicacin antidelirio
Usar una herramienta de evaluacin de la sedacin validada
Escalas subjetivas de evaluacin de la sedacin
Instrumentos objetivos de la sedacin
Establecer un nivel de sedacin adecuado para la condicin de cada paciente
Pacientes sin VM y hemodinmicamente estables: Sedacin menos agresiva
Pacientes con manifestaciones o complicaciones severas: Sedacin ms pesada

Considerar que el nivel de sedacin adecuado se modifica en el tiempo

Segn la condicin actual del paciente
Elegir el mtodo de administracin del frmaco:
Dosis intermitente vs infusin continua

Interrupcin diaria de la sedacin y analgesia + Pruebas de respiracin espontnea

Daily
Awakening
trials

Combine awakening
with breathing trials

Sleep

Delirium

Spontaneous
Breathing
trials

Early
Exercise
30

31

Disminucin de los das con el

ventilador
Dismunucin de la estancia en
UCI
Disminucin de la estancia
hospitalaria
Menos pruebas diagnsticas

Kress et al. NEJM 2000; 342(20): 1471-1477

Se demostr un beneficio en la
mortalidad.
Por cada 7 pacientes tratados con
esta estrategia, un paciente
adicional salv la vida.

Girard et al. Lancet 2008; 371: 126-134

Establezca la meta de
sedacin usando una escala
de sedacin validada

Se encuentra el paciente
cmodo al nivel de
sedacin objetivo?

Reevale frecuentemente (al

menos diariamente)
Titule y ajuste la terapia para
mantener la meta

No

Realice la interrupcin diaria de la

sedacin si fuese apropiado

Se encuentra el
paciente en la
meta?

S
Midazolam 2-5 mg EV
c/5-15 min hasta
controlar el evento
agudo

Corrija las causas

reversibles
Intervenciones no
farmacolgicas

No
Agitacin
aguda?

Sedacin profunda
(Ej: RASS -5 a -3)

No

Requiere
establecer
sedacin?

Infusin continua
Lorazepam o Midazolam o
Propofol

No

Meta de
sedacin

Sedacin leve
(Ej: RASS -2 a +1)
Intermitente:
Lorazepam
Infusin continua:
Propofol o
Dexmedetomidina

Dolor no tratado

Mayor ansiedad

Mayor
requerimiento
de sedacin

La ansiedad reduce
el umbral del dolor.

El control del dolor

puede reducir la
ansiedad.
35

La enfermedad misma
Taquicardia

Los cambios de
apsitos
Los procedimientos invasivos
Inmunosupresin

Los procedimientos de
enfermera
El proceso de
intubacin
La presencia del tubo
endotraqueal
Las heridas
quirrgicas

Dolor
Crnico

DOLOR
Produccin
incrementada de
catecolaminas

Consumo
incrementado de
oxgeno
36

Posicin
adecuada del
paciente

Anestesia
regional

MANEJO INICIAL
NO
FARMACOLGICO
DEL DOLOR

Estabilizacin
de las
fracturas

Utilizacin de
terapia con
calor o fro

37

NARCTICO

MORFINA

HIDROMORFONA

FENTANILO

REMIFENTANILO

DOSIS
EQUIVALENTE

10 mg

1,5 mg

200 ug

TIEMPO DE
INICIO

5-10 min

5-10 min

< 1 min

< 1 min

DOSIS
INTERMITENTE

1-10 mg c/1-2 h

0,5-2 mg c/1-2 h

25-100 ug c/0,5-1 h

DOSIS INFUSION
CONTINUA

1-35 mg/h

0,5-5 mg/h

50-700 ug/h

0,6-15 ug/kg/h

No

Rigidez con altas

dosis, bradicardia,
hipotensin

AJUSTE DE
DOSIS

Enfermedad renal
y heptica terminal

No

Posible eliminacin
disminuida en
enfermedad
heptica

TOXICIDADES
NICAS

Liberacin
histamina e
hipotensin

Errores de dosis
atribuibles a mayor
potencia que
morfina

Rigidez con altas

dosis

38

39

Establezca la meta para la

analgesia usando una
escala de dolor validada

Se encuentra el paciente
cmodo al nivel de escala
de dolor objetivo?

Reevale frecuentemente (al menos diariamente)

Titule y ajuste la terapia para mantener la meta
Realice la interrupcin diaria de la sedacin si
fuese apropiado

No

Se encuentra el
paciente en la
meta?

S
Manejo del dolor Agudo:
Fentanilo 25-100 ug EV o
Hidromorfona 0,25-0,75
mgEV
Dosis repetidas c/5-15 min
hasta control del dolor

Corrija las causas reversibles

Intervenciones no
farmacolgicas

No
S

Hemodinmicamente
Inestable o
Insuficiencia Renal?

No

Manejo del dolor

Agudo:
Fentanilo 25-100 ug EV
o Hidromorfona 0,250,75 mg EV o Morfina
2-5 mg EV
Dosis repetidas c/5-15
min hasta control del
dolor

Manejo programado del dolor:

Dosis intermitente:
Hidromorfona
Infusin continua:

Manejo programado del dolor:

Dosis intermitente:
Hidromorfona, morfina
Infusin continua:

Fentanilo, hidromorfona,
Remifentanilo

Fentanilo, Hidromorfona, Morfina,

Remifentanilo

ZONA DE
COMODIDAD

SUBSEDACIN

SOBRESEDACIN

PRINCIPAL OBJETIVO:

Comodidad del Paciente

ESTRATEGIAS:

CONTROL DE LA:

PTIMA:

ANALGESIA

SEDACIN

PROMOVER

PREVENCIN Y MANEJO
DEL:

DELIRIUM

PREVENCIN Y MANEJO DEL:

S. DE ABSTINENCIA

MOVILIZACIN TEMPRANA
RESPIRACIONES ESPONTNEAS
SUEO NATURAL

IMPACTO / DESENLACE
SEGURIDAD
ESTANCIA

DFICIT
COGNITIVO

MORBIMORTALIDAD

COSTOS

41

42

DOSIS DE INFUSIN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y NIVEL DE SEDACIN

ALCANZADA SEGN LA ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN
VENTILACIN MECNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL REBAGLIATI

DOSIS DE INFUSIN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y NIVEL DE SEDACIN

ALCANZADA SEGN LA ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN
VENTILACIN MECNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL REBAGLIATI

DOSIS DE INFUSIN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y NIVEL DE SEDACIN

ALCANZADA SEGN LA ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN
VENTILACIN MECNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL REBAGLIATI

DOSIS DE INFUSIN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y NIVEL DE SEDACIN

ALCANZADA SEGN LA ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN
VENTILACIN MECNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL REBAGLIATI

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