Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
e-mail: clesalva20@yahoo.com.pe
Especialista en Medicina Intensiva
UCI - Hospital Edgardo Rebagliati
Martins
UCI - Clnica San Felipe
Lima- Per
Ambiente hstil
Miedo/Ansiedad
Procedimiento
invasivo
Depresin
Ventilacin Mecnica
Dolor/Disconfort
Fatiga
Desesperacin
Patrones anormales
del Sueo
Ansiedad
Agitacin
Ansiedad
Delirio
Medicaciones
Dolor
Desrdenes metablicos
Hipoxia
Abstinencia a drogas y alcohol
Ventilacin
Mecnica
No provocar adiccin
Econmico
Variable
Midazolam
Lorazepam
Diazepam
Propofol
Dexmedeto
midina
Vida media de la
droga EV
3-11 h
8-15 h
20-120 h
26-32 h
2h
Inicio accin
5 min
5-20 min
1 min
5-10 min
6-8 h
3-10 min
Duracin accin
Dosis
intermitente
1-5 mg
1-4 mg
2-8 mg
NA
NA
Dosis infusin
1-14 mg/h
1-7 mg/h
NA
5-80 ug/kg/min
0.2-1.1 ug/kg/h
Ajuste de dosis
Renal, heptica
Heptica
None
None
Heptica
Toxicidad
particular
No
Toxicidad por
propilen glicol
No
Lipemia,
hipotensin, PRIS
Hipotensin,
bradicardia
5
Benzodiazepinas
Propofol
Dexmedetomidina
Hipotensin
Bradicardia
Agitacin Aguda
Requerimiento de
rpido despertar
Disfuncin heptica o
renal u obesidad
mrbida
Evitar el midazolam
Preferible lorazepam, propofol o remifentanilo
Sedacin mayor 72
horas
Prevencin o manejo
del delirio
Sedacin consciente o
cooperativa
Sedacin rpida y
profunda
Pacientes que no
requieren VM
invasiva
RICHMOND (RASS)
Pun
taje
Trmino
RIKER (RSAS)
Pun
taje
Trmino
+4
Combativo
Agitacin peligrosa
+3
Muy agitado
Muy agitado
+2
Agitado
Agitado
+1
Intranquilo
4
Calmado y
cooperativo
RAMSAY (RSS)
Pun
taje
Trmino
Agitado y/o
intranquilo
Cooperativo,
orientado y
tranquilo
Alerta y calmado
-1
Sooliento
Sooliento, no
orientado
-2
Ligeramente sedado
Dormido
-3
Sedacin moderada
Sedado
Sedado
-4
Sedacin profunda
Muy sedado
Muy sedado
-5
No despierta
No despierta
RIKER (RSAS):
Tira del tubo endotraqueal, trata
de retirarse los catteres, salta
sobre la baranda de la cama,
golpea al personal, se mueve
violentamente de un lado a otro
AGITACIN PELIGROSA
RICHMOND (RASS):
RAMSAY (RSS):
Abiertamente combativo o
violento; representa un peligro
inmediato para el personal
COMBATIVO
RASS: + 4
RSAS: 7
RSS: 1
RIKER (RSAS):
No se calma a pesar de
recordarle verbalmente los
lmites, requiere sujecin
mecnica, muerde el tubo
endotraqueal
RICHMOND (RASS):
MUY AGITADO
RAMSAY (RSS):
Ansioso y agitado,
intranquilo o ambos
DESPIERTO
MUY AGITADO
RASS: + 3
RSAS: 6
RSS: 1
RIKER (RSAS):
Aparece ansioso o
moderadamente agitado,
intenta sentarse, se calma con
las instrucciones verbales
RICHMOND (RASS):
AGITADO
RAMSAY (RSS):
Manifiesta frecuentemente
movimientos sin propsito o
dissincrona pacienteventilador
Ansioso y agitado,
intranquilo o ambos
DESPIERTO
AGITADO
RASS: + 2
RSAS: 5
RSS: 1
RIKER (RSAS):
Aparece ansioso o
moderadamente agitado,
intenta sentarse, se calma con
las instrucciones verbales
AGITADO
RICHMOND (RASS):
RAMSAY (RSS):
Ansioso y agitado,
intranquilo o ambos
DESPIERTO
INTRANQUILO
RASS: + 1
RSAS: 5
RSS: 1
RIKER (RSAS):
Calmado, se despierta
fcilmente, sigue las
rdenes
CALMADO Y
COOPERATIVO
RICHMOND (RASS):
RAMSAY (RSS):
Cooperativo, orientado y
tranquilo
Alerta y calmado
DESPIERTO
RASS: 0
RSAS: 4
RSS: 2
RIKER (RSAS):
Calmado, se despierta
fcilmente, sigue las rdenes
CALMADO Y
COOPERATIVO
RICHMOND (RASS):
No completamente alerta
pero tiene un despertar
sostenido (> 10 seg), con
contacto visual, a la voz
RAMSAY (RSS):
Responde solo a las rdenes
DESPIERTO
SOOLIENTO
RASS: - 1
RSAS: 4
RSS: 3
RIKER (RSAS):
Difcil de despertar, se despierta
al estmulo verbal o a una
sacudida suave pero se duerme
de nuevo, sigue rdenes simples
SEDADO
RICHMOND (RASS):
RAMSAY (RSS):
SEDADO LEVEMENTE
DORMIDO
RASS: - 2
RSAS: 3
RSS: 4
RIKER (RSAS):
Difcil de despertar, se despierta
al estmulo verbal o a una
sacudida suave pero se duerme
de nuevo, sigue rdenes simples
SEDADO
RICHMOND (RASS):
RAMSAY (RSS):
Se mueve en respuesta a la
voz pero sin contacto visual
SEDACIN MODERADA
DORMIDO
RASS: - 3
RSAS: 3
RSS: 4
RIKER (RSAS):
Se despierta al estmulo fsico
pero no se comunica o sigue
comandos, puede moverse
espontneamente
MUY SEDADO
RICHMOND (RASS):
RAMSAY (RSS):
SEDACIN PROFUNDA
DORMIDO
RASS: - 4
RSAS: 2
RSS: 5
RIKER (RSAS):
Muestra mnima o ninguna
respuesta al estmulo
doloroso, no se comunica o
sigue comandos
NO DESPIERTA
RAMSAY (RSS):
RICHMOND (RASS):
No muestra respuesta al
golpe glabelar suave o al
estmulo auditivo fuerte
No responde a la voz o al
estmulo fsico
NO DESPIERTA
DORMIDO
RASS: - 5
RSAS: 1
RSS: 6
RASS VS RAMSAY
22
RASS VS RAMSAY
23
24
25
27
Reevaluacin del
objetivo de la
sedacin de acuerdo
a la condicin del
paciente
SEDACIN
Evaluacin regular
de los niveles de
sedacin con escalas
validadas
Dosificacin de los
sedantes para lograr
el objetivo
establecido
28
Daily
Awakening
trials
Combine awakening
with breathing trials
Sleep
Delirium
Spontaneous
Breathing
trials
Early
Exercise
30
31
Se demostr un beneficio en la
mortalidad.
Por cada 7 pacientes tratados con
esta estrategia, un paciente
adicional salv la vida.
Establezca la meta de
sedacin usando una escala
de sedacin validada
Se encuentra el paciente
cmodo al nivel de
sedacin objetivo?
No
Se encuentra el
paciente en la
meta?
S
Midazolam 2-5 mg EV
c/5-15 min hasta
controlar el evento
agudo
No
Agitacin
aguda?
Sedacin profunda
(Ej: RASS -5 a -3)
No
Requiere
establecer
sedacin?
Infusin continua
Lorazepam o Midazolam o
Propofol
No
Meta de
sedacin
Sedacin leve
(Ej: RASS -2 a +1)
Intermitente:
Lorazepam
Infusin continua:
Propofol o
Dexmedetomidina
Dolor no tratado
Mayor ansiedad
Mayor
requerimiento
de sedacin
La ansiedad reduce
el umbral del dolor.
La enfermedad misma
Taquicardia
Los cambios de
apsitos
Los procedimientos invasivos
Inmunosupresin
Los procedimientos de
enfermera
El proceso de
intubacin
La presencia del tubo
endotraqueal
Las heridas
quirrgicas
Dolor
Crnico
DOLOR
Produccin
incrementada de
catecolaminas
Consumo
incrementado de
oxgeno
36
Posicin
adecuada del
paciente
Anestesia
regional
MANEJO INICIAL
NO
FARMACOLGICO
DEL DOLOR
Estabilizacin
de las
fracturas
Utilizacin de
terapia con
calor o fro
37
NARCTICO
MORFINA
HIDROMORFONA
FENTANILO
REMIFENTANILO
DOSIS
EQUIVALENTE
10 mg
1,5 mg
200 ug
TIEMPO DE
INICIO
5-10 min
5-10 min
< 1 min
< 1 min
DOSIS
INTERMITENTE
1-10 mg c/1-2 h
0,5-2 mg c/1-2 h
25-100 ug c/0,5-1 h
DOSIS INFUSION
CONTINUA
1-35 mg/h
0,5-5 mg/h
50-700 ug/h
0,6-15 ug/kg/h
No
AJUSTE DE
DOSIS
Enfermedad renal
y heptica terminal
No
Posible eliminacin
disminuida en
enfermedad
heptica
TOXICIDADES
NICAS
Liberacin
histamina e
hipotensin
Errores de dosis
atribuibles a mayor
potencia que
morfina
38
39
Se encuentra el paciente
cmodo al nivel de escala
de dolor objetivo?
No
Se encuentra el
paciente en la
meta?
S
Manejo del dolor Agudo:
Fentanilo 25-100 ug EV o
Hidromorfona 0,25-0,75
mgEV
Dosis repetidas c/5-15 min
hasta control del dolor
No
S
Hemodinmicamente
Inestable o
Insuficiencia Renal?
No
Fentanilo, hidromorfona,
Remifentanilo
ZONA DE
COMODIDAD
SUBSEDACIN
SOBRESEDACIN
PRINCIPAL OBJETIVO:
ESTRATEGIAS:
CONTROL DE LA:
PTIMA:
ANALGESIA
SEDACIN
PROMOVER
PREVENCIN Y MANEJO
DEL:
DELIRIUM
S. DE ABSTINENCIA
MOVILIZACIN TEMPRANA
RESPIRACIONES ESPONTNEAS
SUEO NATURAL
IMPACTO / DESENLACE
SEGURIDAD
ESTANCIA
DFICIT
COGNITIVO
MORBIMORTALIDAD
COSTOS
41
42
47