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gastroenterologia

Doena do refluxo
gastroesofgico
Luiz Joo Abraho Junior
Doutor em Clnica Mdica Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e University of
California, San Diego. Mdico do Servio de Gastroenterologia do Hospital Universitrio
Clementino Fraga Filho (HUCFF-UFRJ). Membro titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva (SOBED) e da Federao Brasileira de Gastroenterologia (FBG). International Member
of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE).

Resumo

Summary

A doena do refluxo gastroesofgico


(DRGE) considerada uma das afeces mais
prevalentes em todo o mundo, podendo
comprometer de forma significativa a qualidade de vida dos pacientes. Trata-se de uma
afeco crnica que se desenvolve quando
o refluxo do contedo gstrico causa sintomas incomodativos ou complicaes, sendo
sintomas incomodativos aqueles definidos
pelos pacientes.

Gastric reflux disease (GERD) is considered one of the most prevailing sickness in all
over the world that can affect meaningfully
patients quality of life. Its a case of chronic
sickness which is developed when reflux of
gastric contents causes disturbing, that are
defined by patients, or complications.

Introduo

pigarro, laringite] e asma) e formas complicadas.


Do ponto de vista endoscpico, classifica-se a DRGE em no erosiva, erosiva e complicada, quando ocorre ulcerao, estenose
ou metaplasia intestinal (esfago de Barrett)
(ver figura).
Nesta reviso abordaremos as principais
formas clnicas de apresentao da DRGE.

Estudo populacional realizado nos Estados Unidos demonstrou prevalncia deste


sintoma em 38% dos indivduos estudados,
sendo 11% de ocorrncia diria, 12% semanal e 15% mensal. A maior prevalncia (25%)
foi demonstrada em grvidas (2).
Estima-se que a doena afete aproximadamente 12% da populao brasileira (2), representando significativo problema de sade
pblica, dado o elevado custo em exames
complementares e medicamentos.
Apesar da elevada prevalncia na populao, a maioria dos pacientes no procura
atendimento mdico, devido sua caracterstica intermitente e ao fcil acesso a medicaes no prescritas.
Suas manifestaes clnicas so divididas
em sintomas tpicos (pirose e regurgitao),
sintomas atpicos (dor torcica, tosse, manifestaes otorrinolaringolgicas [rouquido,

Unitermos: Doena do
refluxo gastroesofgico;
sintomas; tratamento.

Keywords:

Gastroesophageal reflux
disease; symptoms;
treatment.

Sintomas tpicos da DRGE


Consideramos sintomas tpicos da DRGE
a pirose e a regurgitao. A prevalncia da
pirose semelhante em adultos de todas as
idades, e a procura por atendimento mdico
aumenta medida que os indivduos ficam
mais velhos (1, 3).
Pirose, ou azia, a sensao de queimao retroesternal, muitas vezes proveniente
do epigstrio alto, e que pode ascender at
a regio cervical e raramente para o dorso ou

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membros superiores. H de se ter cuidado


com o sintoma referido como azia pelos pacientes, j que frequentemente utilizam este
termo para queimao epigstrica ou sintomas disppticos.
Os fatores desencadeantes mais comuns
so os alimentos gordurosos ou picantes,
ctricos, carminativos, caf, refrigerantes, lcool, refeies volumosas, tabaco, medicamentos (ver Tabela 1) e o hbito de se deitar
imediatamente aps as refeies. Os fatores
de alvio mais frequentes so a ingesto de
leite, gua ou anticidos.
Situaes que provocam aumento da
presso intra-abdominal tambm podem
desencadear pirose, tais como ganho de
peso (4), levantamento de peso, exerccios isomtricos, gravidez ou exerccios abdominais.
Alguns pacientes com pirose referem alvio
do sintoma quando assumem o decbito
lateral esquerdo (5). O estresse tambm
reconhecido como fator de piora da pirose,
provavelmente pelo seu efeito amplificador
de sintoma e no por provocar aumento do
refluxo gastroesofgico (6).
A pirose pode vir associada, ainda que
no necessariamente de forma simultnea,
regurgitao cida ou, mais frequentemente, sensao de refluxo cido retroesternal, atingindo at a faringe ou a boca, sem
exteriorizao. Alguns pacientes referem
sintomas disppticos associados, tais como
plenitude ps-prandial, sensao de empa-

chamento, eructaes frequentes e, menos


comumente, nuseas. Outros apresentam
sialorreia ou soluos, estes muitas vezes em
crises ou at incoercveis. Disfagia pode se
associar pirose; quando para slidos e lquidos, de forma intermitente, pode significar
alterao da motilidade do rgo, e quando
rapidamente progressiva, com grande emagrecimento, assentamento de neoplasia em
paciente j portador de esfago de Barrett
(7).
Alguns pacientes com pirose podem revelar, durante a investigao, endoscopia digestiva alta e pHmetria prolongada normais,
sendo ento classificados como portadores
de pirose funcional (ver figura) (8). Representam cerca de 10% dos pacientes com pirose
e geralmente apresentam resposta parcial ao
tratamento antissecretor. Sua fisiopatologia
est ligada hipersensibilidade visceral, sendo a pirose deflagrada por alteraes sutis
de pH ou mesmo por outros fatores, como
distenso luminal ou alteraes motoras
como contraes sustentadas da camada
muscular do esfago (9).
importante salientar que a intensidade
da pirose no guarda relao com a gravidade da esofagite endoscopia digestiva
alta, isto , pacientes com pirose intensa e
frequente no necessariamente apresentaro
esofagites mais graves ou complicadas, ou
pacientes com sintomas leves e espordicos
podem apresentar, endoscopia digestiva

Doena do refluxo gastroesofgico

Pontos-chave:

Manifestaes tpicas

> A pirose e a regurgitao so


os sintomas tpicos da DRGE;

(pirose/regurgitao)

> A prevalncia da pirose


semelhante em adultos de
todas as Idades;
> A procura por atendimento
mdico aumenta medida que
os indivduos ficam mais velhos.
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Manifestaes atpicas*

Complicaes

Com esofagite erosiva

DTOI

lcera

Sem esofagite erosiva*

Asma/tosse

Estenose

ORL

Barrett

* Requerem pHmetria anormal.

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alta, esofagite acentuada ou complicada com


esfago de Barrett.

Sintomas atpicos da DRGE


A DRGE pode se manifestar atravs de
sintomas atpicos, que compreendem dor
torcica de origem indeterminada, sintomas
otorrinolaringolgicos e sintomas pulmonares, dentre outros. (ver Tabela 1)
Os pacientes com manifestaes atpicas
com frequncia no apresentam sintomas
tpicos de DRGE associados ou sinais endoscpicos de esofagite, tornando o diagnstico clnico difcil e exigindo alto ndice
de suspeio. A relao causal entre DRGE e
manifestaes atpicas outro desafio, j que
a DRGE uma doena altamente prevalente,
e a associao no causal pode ocorrer com
frequncia, tornando o teste teraputico ferramenta importante para o estabelecimento
de causalidade.
Dor torcica
A dor em regio anterior do trax representa um sintoma alarmante, pela frequente
associao com doenas do corao, levando muitos pacientes investigao cardiolgica ou mesmo a emergncias, pelo receio
de serem portadores de uma condio que
carreia risco de vida.
A real prevalncia da dor torcica no
cardiognica ou no cardaca (DTNC) desconhecida. Estima-se que cerca de 600 mil
angiografias coronrias sejam realizadas, por
ano, para investigao deste sintoma. Destas, cerca de 30% so normais ou apresentam alteraes mnimas, o que representa,
pelo menos, 180 mil novos casos/ano de
DTNC. Estes nmeros esto subestimados,
uma vez que nem todos os pacientes com
DTNC so submetidos a exames invasivos
para excluso de doena cardaca (10).
Castell props a substituio do termo
DTNC por dor torcica de origem indeterminada (DTOI) ou dor torcica inexplicada, uma
vez que, mesmo em pacientes com angiografia coronria (AGC) normal, ainda restaria a
possibilidade da existncia de angina microvascular (11).
O prognstico dos pacientes com dor torcica e angiografia coronria normal muito
bom, com mortalidade por doena cardaca

inferior a 1% em um seguimento de at sete


anos envolvendo mais de 4 mil pacientes
(12). Apesar do bom prognstico, muitos
pacientes continuaro a relacionar sua dor
torcica ao corao e, consequentemente, a
limitar suas atividades pessoais e laborativas
(13, 14).
A utilizao persistente de recursos mdicos (ambulatrios, emergncias, internaes,
exames e medicamentos) em pacientes com
DTOI representa, de acordo com estatsticas
norte-americanas de 1989, um custo anual
de cerca de 4 mil dlares por paciente, totalizando, no universo de 180 mil novos casos/
ano, um custo estimado de 750 milhes de
dlares/ano (15).
A simples reafirmao da origem no
cardaca da dor tem se mostrado insuficiente para melhora sintomtica, justificando a
progresso da investigao, na tentativa de
encontrar a causa deste sintoma.
As doenas do esfago vm sendo implicadas, historicamente, como principal causa
de DTOI, sendo a doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) a afeco mais prevalente,
seguida pelos distrbios motores (DMEs) e
mais recentemente pelo chamado esfago
irritvel (EI) (16). A prevalncia de doenas esofagianas em DTOI varia conforme a
apresentao dos pacientes, sendo de 29% a
60% nos admitidos em emergncias (uma vez
excluda doena cardaca isqumica) (17-19)
e de 18% a 76% em pacientes com dor torcica recorrente de longa data (20, 21). Outras
doenas relacionadas DTOI esto listadas
na Tabela 1.
A histria clnica geralmente no permite
distinguir pacientes com dor de origem cardaca daqueles com dor de origem esofagiana, exigindo assim a realizao de extensa
investigao, muitas vezes inconclusiva. Caractersticas tradicionalmente relacionadas
dor cardaca podem tambm ser observadas
na dor esofagiana, tais como alvio com o uso
de nitratos, irradiao para membro superior
esquerdo e dor provocada por exerccios, o
que pode ser explicado pelo aumento do
refluxo gastroesofgico que ocorre nesta situao (22).
Alguns autores tm demonstrado particularidades da dor esofagiana que, embora
inespecficas, poderiam sugerir este diagnstico, tais como relao atpica com exer-

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A dor em regio anterior


do trax representa um
sintoma alarmante, pela
frequente associao
com doenas do
corao, levando muitos
pacientes investigao
cardiolgica ou mesmo a
emergncias, pelo receio
de serem portadores de
uma condio que carreia
risco de vida.

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Doena do refluxo gastroesofgico

TABELA 1: Sintomas atpicos da DRGE


Dor torcica de origem indeterminada

Sintomas
extraesofgicos

Sintomas otorrinolaringolgicos
Rouquido
Disfonia
Dor de garganta
Pigarro

Associao
estabelecida

Associao
proposta

Tosse crnica

Faringite

Laringite de
refluxo

Sinusite

Tosse crnica
Globus
Apneia
Espasmo larngeo
Disfagia alta
Gotejamento ps-nasal

Asma

Neoplasia de laringe
Sintomas pulmonares

Eroses dentrias

Asma

Fibrose pulmonar
Otite mdia
recorrente

Fibrose pulmonar
Bronquite crnica
Bronquiectasias
DPOC
Pneumonia
Apneia do sono
Eroso dentria
Soluos

Pontos-chave:
> A presena de sintomas
esofagianos no constitui um
dado definitivo da origem
esofagiana da dor;
> elevada a prevalncia
de doenas cardacas e
esofagianas na populao;
> As doenas esofagianas
podem estar presentes em at
50% dos pacientes com dor
cardaca.
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ccios, dor noturna, incmodo retroesternal


contnuo aps episdio agudo, dor retroesternal sem extenso para regio lateral, dor
espontnea, dor causada por mudana postural ou alimentao, alvio com anticidos,
alvio com nitroglicerina em prazo superior
a 10 minutos e a presena de sintomas esofagianos associados (pirose, disfagia, regurgitao lquida ou dor desencadeada pela
deglutio) (18, 23). A presena de sintomas
esofagianos no constitui um dado definitivo
da origem esofagiana da dor, dada a elevada
prevalncia de doenas cardacas e esofagianas na populao e sua frequente associao, podendo estar presentes em at 50%
dos pacientes com dor cardaca (23).
De acordo com o consenso Roma III,
define-se dor torcica funcional de provvel

origem esofgica como dor ou desconforto torcico em linha mdia que no so em


queimao, na ausncia de DRGE ou doenas motoras esofgicas com base histopatolgica, iniciados h pelo menos seis meses e
presentes nos ltimos trs meses (24).
Sintomas otorrinolaringolgicos
O refluxo do contedo gastroduodenal
para a regio faringo-larngea, mais conhecido
como refluxo laringofarngeo, uma importante causa de sintomas otorrinolaringolgicos,
motivando 4% a 10% das consultas de ORL.
Dentre as manifestaes mais comuns
citamos rouquido, dor de garganta, tosse
crnica, globus, disfagia, gotejamento ps-nasal, apneia, espasmo larngeo e mesmo a
neoplasia de laringe.

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O consenso de Montreal definiu como


associao estabelecida a tosse crnica, laringite e asma; no entanto, a relao causal com
DRGE permanece discutvel, uma vez que na
maioria dos casos o sintoma multifatorial e a
DRGE participa como mais um fator causador,
sendo escassas as evidncias na literatura que
demonstrem efeito benfico do tratamento
antirrefluxo na maioria destes pacientes (25).
Os sintomas ORL, assim como os pulmonares, podem ser causados por dois mecanismos: o primeiro, a ao irritativa direta da
secreo gastroduodenal aspirada para a laringe e rvore brnquica, e o segundo, uma
ao indireta mediada pelo reflexo esofagobrnquico (via nervo vago) (25-27).
Os principais sinais e sintomas da laringite por refluxo incluem as alteraes vocais
(disfonia, afonia), rouquido, espasmos larngeos, pigarro, ndulos de cordas vocais, estenose subgltica e cncer de laringe, dentre
outros (ver Tabela 2).
Embora relacionados DRGE, estes sinais e sintomas no so especficos, podendo tambm estar relacionados ao tabagismo,
exposio ambiental a irritantes ou alrgenos ou descarga ps-nasal. Sintomas tpicos de refluxo podem estar ausentes.
Nos ltimos anos, a pepsina tem sido implicada como importante fator de agresso
mucosa larngea, agindo em conjunto ao
cido e aos sais biliares.
Para o diagnstico da laringite por refluxo, a laringoscopia tem importante papel na
identificao de possveis anormalidades sugestivas da doena, embora seja altamente
subjetiva, inespecfica e no antecipe a resposta terapia.
Para o diagnstico da DRGE, o exame
inicial deve ser a endoscopia digestiva alta,
que ser anormal na maioria dos pacientes,
exigindo a realizao da pHmetria prolongada, para diagnostic-la. O papel da pHmetria prolongada na demonstrao da relao
causal entre a DRGE e sintomas ORL no est
bem estabelecido, j que possui elevado nmero de falso-negativos e seu resultado no
capaz de antecipar a resposta ao tratamento.
Nos pacientes j em uso de dose dupla
de inibidores da bomba de prtons e com
sintomas persistentes, a impedanciopHmetria pode ser til na demonstrao de refluxo
no cido anormal, presente em 10% a 40%

destes pacientes, embora sua relao causal


no esteja fortemente estabelecida (28).
Dois novos mtodos tm se destacado no diagnstico da laringite por refluxo.
O primeiro, chamado Restec, consiste em
uma pequena sonda posicionada na parede posterior da orofaringe, capaz de detectar refluxo cido lquido e em aerossol; o
segundo, denominado Peptest, consiste na
deteco de pepsina na saliva dos pacientes sintomticos, podendo ser realizado no
prprio consultrio de forma simples, rpida e com bom custo-benefcio (29, 30).
Sintomas pulmonares
Define-se tosse crnica como a persistncia deste sintoma por mais de oito semanas.
Em no fumantes, com radiografia de trax
normal e que no estejam usando inibidores
da ECA, as quatro causas mais comuns so:
DRGE, asma, bronquite crnica e gotejamento ps-nasal (31). Cerca de 50% dos pacientes com tosse crnica so diagnosticados
como portadores de DRGE, que pode ser
implicada como fator causal ou apenas um
agravante da tosse.
Antes de se considerar o diagnstico de
tosse por DRGE preciso excluir asma e gotejamento ps-nasal, alm do uso de medicamentos que possam causar tosse crnica
(IECAs).
O estabelecimento de uma relao
causal entre DRGE e tosse pode ser difcil,
pelo fato de muitos pacientes no apresentarem sintomas tpicos de refluxo, de
a endoscopia ser normal na grande maioria dos pacientes e da baixa sensibilidade
da pHmetria no diagnstico definitivo, em
torno de 66%.
O uso do teste teraputico com inibidores de bomba de prtons por um a dois
meses pode ser til no estabelecimento da
relao causal, sendo preconizado por muitos especialistas como medida propedutica
inicial. Nos pacientes no respondedores, a
pHmetria convencional sem IBP pode ser realizada para fins diagnsticos nos pacientes
sem o diagnstico prvio de DRGE, e naqueles com diagnstico j estabelecido, pode-se
optar pela impedanciopHmetria em uso de
IBP, para avaliao do refluxo no cido.
Estudo recente demonstrou que os portadores de DRGE e tosse que iro se bene-

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Dois novos mtodos


tm se destacado no
diagnstico da laringite
por refluxo. O primeiro,
chamado Restec, consiste
em uma pequena sonda
posicionada na parede
posterior da orofaringe,
capaz de detectar
refluxo cido lquido e
em aerossol; o segundo,
denominado Peptest,
consiste na deteco de
pepsina na saliva dos
pacientes sintomticos,
podendo ser realizado
no prprio consultrio de
forma simples, rpida e
com bom custo-benefcio.

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Doena do refluxo gastroesofgico

Tabela 2: Sinais e sintomas associados laringite por refluxo


Sintomas

Sinais

Rouquido

Edema e hiperemia de laringe

Disfonia

Hiperemia e hiperplasia linfoide da faringe


posterior (calcetamento)

Queimao ou dor de garganta

lceras de contato

Pigarro

Plipos de laringe

Tosse crnica

Granulomas

Globo cervical

Inflamao interaritenoide

Apneia

Estenose subgltica

Espasmo de laringe

Estenose gltica posterior

Disfagia

Edema de Reinke

Descarga ps-nasal

Tumores

ficiar do tratamento com IBPs so os que


apresentam sintomas tpicos de refluxo associados (pirose e regurgitao), hrnias hiatais
volumosas (maiores que 4cm) e com exposio cida pHmetria superior a 12% do tempo total de exposio cida (32).
Em pacientes com asma, a prevalncia de
DRGE pode atingir at 80%, na maioria dos
casos sem sintomas digestivos associados. A
DRGE pode causar ou exacerbar episdios
de broncoespasmo atravs de dois possveis

mecanismos: reflexo esofagobrnquico mediado pelo nervo vago ou atravs de microaspirao de cido para a rvore brnquica.
Assim como a laringite por refluxo e a
tosse crnica, o grande desafio diagnstico
estabelecer a relao causal entre asma e
DRGE. Da mesma forma, esta relao muitas
vezes s pode ser estabelecida aps teste teraputico com IBPs em dose nica ou dupla
por 1-2 meses.

Referncias

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10. THE VETERANS ADMINISTRATION CORONARY
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between stress and symptoms of gastroesophageal
reflux: The influence of psychological factors. Am. J.
Gastroenterol., 88(1): 11-9, 1993.

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Obs.: As 22 referncias restantes que compem este artigo se encontram na Redao, disposio dos interessados.

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