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Consecuencias medicolegales
de las lesiones faciales
Shawn McPartland, Barry L. Eppley, Miriam A. Farley

Introduccin
A medida que las sociedades se hacen progresivamente ms demandantes, aumenta la probabilidad de que un cirujano que trata
pacientes con lesiones faciales se vea inmerso en un litigio. La visibilidad evidente de la cara y su importancia para cada individuo
hacen que tanto sus caractersticas fsicas como sus consecuencias
emocionales sean muy valoradas y protegidas.
Con ms probabilidad, esta participacin se har en calidad de
mdico responsable del tratamiento en un proceso civil en que el
paciente adopta acciones contra el agresor: el conductor de un
coche, un empresario o el dueo de un perro. Desde esta perspectiva, el mdico aporta informacin sobre el alcance de las heridas, los cuidados efectuados y potencialmente necesarios y una
valoracin de las lesiones permanentes (p. ej., cicatrices y disfunciones). Dado que las aseguradoras mdicas se estn haciendo ms meticulosas y restrictivas desde el punto de vista econmico, el mdico puede participar no slo en el tratamiento de la
herida facial, sino tambin colaborando con el representante legal del paciente para obtener el mximo benecio mdico, en
base a los baremos de su pliza de salud. Por ltimo, siempre
debe tenerse en cuenta la posibilidad de ser el demandado en un
proceso mdico, aunque se trate de la forma de participacin
ms desagradable.
Si existe una consideracin que el cirujano debe tener en mente cuando trata a un individuo con una lesin facial, es que debe
ser consciente de que, al crear una historia clnica, se est creando
simultneamente una historia medicolegal. El registro de la informacin del paciente mediante las historias del servicio de urgencias, las grcas hospitalarias, las anotaciones en la consulta o los
informes quirrgicos establece evidencias invariables de lo que
ocurri y de cmo fue tratado el paciente. Siempre ser benecioso para el mdico ser lo ms meticuloso posible a la hora de registrar la historia clnica durante todo el tratamiento del paciente.
Vale la pena repasar algunos aspectos del sistema legal, para
que el mdico tenga una perspectiva del proceso medicolegal.
Adems, esta informacin resulta til ya que permite conocer
cmo estas cuestiones pueden afectar directamente a la asistencia
prestada y cmo tales acciones podrn ser interpretadas en el futuro. Debe sealarse que este captulo se ha escrito desde la perspectiva del sistema legal de Estados Unidos. Es evidente que muchos pases tienen diferentes legislaciones medicolegales que son
inevitablemente diferentes.

dicos), tambin puede suponer una responsabilidad por omisin.

Algunos actos ilegales tambin tienen naturaleza penal (p. ej., la
agresin), al tiempo que suponen una implicacin civil. Cuando el
imputado es perseguido penalmente, puede ser tambin objeto
de responsabilidad civil, sin necesidad de plantear un doble proceso.
La negligencia constituye el proceso por agravio en el que un cirujano reconstructor facial se ve envuelto con mayor frecuencia.
Aunque el cirujano que trata las lesiones faciales no debe estar
obsesionado por las pruebas legales de negligencia, debe saber
que se denen de la siguiente manera:
1. La existencia de una obligacin.
2. El incumplimiento de la obligacin.
3. La causalidad (entre el incumplimiento de la obligacin y el
perjuicio sufrido).
4. Los daos.
El tipo ms frecuente de agravio en el que un individuo sufre
una lesin facial es la conduccin negligente de un vehculo a motor. Habitualmente se produce cuando un individuo sufre lesiones al ser golpeado por otro conductor. Con menor frecuencia, un
pasajero lesionado inicia acciones contra el conductor del vehculo en el que viajaba. Las mordeduras de animales, especialmente
en los nios, son una circunstancia lesional particular en la que la
frecuencia de litigios es alta, debido a la existencia de lesiones
(gs. 2.1-2.3). El mantenimiento inadecuado de edicios, la fabricacin de productos deteriorados y las lesiones intencionadas,
como las agresiones, tambin se ven con frecuencia en la prctica
mdica.

Leyes de daos
Las leyes de daos constituyen una rama del derecho en la que
un individuo ofendido solicita una compensacin para deshacer un
agravio que se le ha inigido en un contexto civil, habitualmente
un acto ilegal efectuado por un tercero. Sin embargo, la omisin
de actuar, cuando existe el deber legal de hacerlo (p. ej., los m-

Fig. 2.1: Deformidad facial secundaria a una fractura cigomticomaxilar no tratada.

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Consecuencias medicolegales de las lesiones faciales

Fig. 2.2: Seccin de la parte anterior de la cabeza y del nervio facial

(rama frontal), como consecuencia de una lesin por la mordedura del
perro del vecino.

Fig. 2.3: Cicatrices resultantes de laceraciones faciales extensas tras

ser golpeado por un conductor borracho.

El mdico responsable del tratamiento

y los litigios
Cuando un mdico se encuentra ante un paciente con una lesin
facial y existe la sospecha de que puede producirse un litigio por
daos, debe plantearse su papel potencial en un proceso legal.
La documentacin es de la mxima importancia. Esto implica que la historia debe ser completa, exacta y sin comentarios.
Los acontecimientos secundarios a la lesin facial deben ser recogidos en la historia clnica del paciente. La existencia de circunstancias mdicas subyacentes, como la intoxicacin aguda
por drogas o alcohol, es una parte muy importante de la historia clnica inicial. Sin embargo, si el mdico va a documentar la
utilizacin de drogas ilegales o de alcohol, no debe especular:

es preciso avalar estos comentarios con pruebas mdicas confirmatorias.

La documentacin de una lesin facial debe incluir algo ms
que una mera historia manuscrita o la descripcin de una intervencin. Debern medirse exactamente y registrarse todas las
laceraciones, bien en la historia realizada en la sala de urgencias,
o como parte del informe quirrgico. En todo caso, estas determinaciones de las heridas se realizan con frecuencia a la hora de
facturar el cierre de la herida (cdigos CPT), que se basar en la
longitud y profundidad de la misma. Aunque los dibujos pueden
resultar tiles, las fotografas preoperatorias y postoperatorias
poseen un valor incalculable y deben realizarse siempre que sea
posible. Las fotografas, en papel o en diapositiva, han constituido el soporte de la documentacin fotogrfica en el pasado,
aunque la reciente introduccin de la fotografa digital se con-

(a)

(b)

Fig. 2.4: Pacientes con traumatismos faciales de los que se tomaron fotos con una cmara digital, que fueron inmediatamente descargadas a un
archivo para su almacenamiento. (a) Avulsin parcial del cuero cabelludo, (b) cicatrices faciales tras laceraciones. Estas imgenes pueden ser
enviadas con facilidad mediante correo electrnico o volcadas a un disco.

Testimonios en declaraciones y juicios

vertir pronto en el nuevo mtodo de referencia. Este medio fotogrfico es importante no slo por la mejora de la calidad de la
imagen, sino tambin por su capacidad de visualizacin rpida,
de transmisin y de almacenamiento de la informacin en imgenes (fig. 2.4).
No existe otro campo de la prctica mdica en el que las fotografas resulten tan tiles como en el tratamiento de las lesiones
faciales. El establecimiento de documentacin visual en la historia clnica ofrece numerosas ventajas para los tratamientos presentes y los potenciales tratamientos futuros. La documentacin
exhaustiva de las lesiones faciales crea un registro del paciente
que podr revisarse en el futuro. Esto permite instruir al paciente respecto a la gravedad de sus lesiones iniciales, lo que resulta
de gran utilidad, ya que muchos pacientes con lesiones faciales
precisarn cirugas reconstructivas posteriores o revisin de las cicatrices. El hecho de apreciar su problema original puede ayudarles a entender por qu, en ocasiones, sern necesarias estas cirugas. Adems, si un mdico se va a ver envuelto en cualquier litigio resultante, ya sea voluntariamente o contra su voluntad, una
buena documentacin fotogrca de las heridas faciales probablemente conduzca a ambas partes a entender la naturaleza y gravedad de las lesiones, y resulte as ms probable que se alcance un
acuerdo antes del juicio y en ocasiones antes de la presentacin
de la vista.
Cuanto menos clara est la naturaleza y alcance de las lesiones
en la historia clnica, ms posibilidad tendrn los abogados de argumentar una posicin favorable para sus clientes, dejando al mdico responsable del tratamiento en el medio de un tira y aoja
legal en el que probablemente no se sienta cmodo.

El proceso litigante
El mdico responsable del tratamiento debe esperar que se produzca un litigio si el paciente ha sufrido lesiones graves, extensas
o desgurantes en el contexto de una posible negligencia. La primera indicacin concreta de un proceso jurdico en el horizonte,
sin embargo, es el requerimiento de la historia clnica por parte
de un abogado del demandante. Cada estado tiene sus propios estatutos respecto al procedimiento de solicitud de historias clnicas; es prudente familiarizarse con las leyes del estado en el que
se ejerce. Bajo ninguna circunstancia pueden entregarse los historiales originales; se deben enviar copias, y dejar los originales en la
consulta, al menos el tiempo previsto por las leyes del estado. No
se deben eliminar los archivos de la historia clnica una vez que ha
concluido el tiempo establecido por la ley si el paciente est envuelto en un proceso judicial. Adems, una historia clnica condencial del paciente nunca debe ser duplicada ni entregada sin el
formulario de autorizacin cumplimentado exactamente y rmado por el paciente o su tutor.
En ocasiones, la implicacin del mdico en el litigio se limitar
a proporcionar la historia clnica, aunque esto no ser habitualmente el nal de la participacin del mdico en el proceso legal
subyacente. El ritmo de un litigio por lesiones personales est
marcado habitualmente por el abogado del demandante; por tanto, el primer contacto con un abogado es probable que sea con el
que represente a su paciente. Dependiendo del estilo y los hbitos prcticos del abogado, puede ser requerido para reunirse con
l de manera informal. Con frecuencia, el abogado del demandante le solicitar una declaracin oral, cuyo contenido quedar
registrado por escrito. Tpicamente, le pedirn que responda a
preguntas muy especcas en relacin con la causalidad, la historia y los hallazgos de la exploracin fsica, el tratamiento y el pronstico. Algunos abogados prescindirn de la declaracin, espe-

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cialmente si no existen sucientes fundamentos para el caso, solicitando un informe oral.

Muchos mdicos no desean verse envueltos en un pleito, incluso si no son parte en el mismo. Por desgracia, el mdico siempre
puede ser citado a testicar en una declaracin o un juicio, una
funcin que no se puede omitir. En general, los casos tienen muchas ms probabilidades de solventarse en un juicio si ambas partes tienen expectativas razonables y poseen la mxima informacin posible respecto a la responsabilidad y los daos. Si su respuesta a una solicitud de informe oral es clara y completa, las
posibilidades de resolucin rpida son mayores. Sin embargo,
pueden existir numerosas cuestiones y problemas fuera de su
control, que pueden hacer que algunos casos se conviertan en juicios a pesar de su plena cooperacin a la hora de aportar toda la
informacin mdica que posee.

Testimonios en declaraciones
y juicios
Existen dos tipos de declaraciones en los procesos judiciales: las
declaraciones de descubrimiento (o de evidencia) y las declaraciones de prueba.

Declaraciones de descubrimiento
El propsito de una declaracin de descubrimiento es conocer
cul ser probablemente el testimonio del declarante durante el
juicio. Las declaraciones de descubrimiento normalmente son
realizadas ante el abogado de la defensa. Ya que todas las declaraciones se efectan bajo juramento, bajo pena de perjurio, el abogado de la defensa tratar de crear un registro, que podr ser utilizado en el juicio para poner en entredicho la credibilidad del declarante, en caso de inconsistencias o inexactitudes.
El abogado que dirige la declaracin realizar una serie de preguntas que habitualmente comienzan preguntando al mdico de
la parte declarante acerca de su formacin. Una vez que se han
efectuado y respondido las preguntas preliminares, se entra en la
esencia del caso legal. A diferencia del interrogatorio durante el
juicio, se permite efectuar preguntas. El abogado del demandante puede realizar objeciones, aunque la costumbre, en la mayora
de las jurisdicciones, es que el abogado manieste su objecin y
obtenga la respuesta del declarante, a no ser que se le aconseje lo
contrario. La admisin en el juicio de las objeciones realizadas a
las preguntas y respuestas ser decidida en una fecha posterior
por el juez. Si los abogados del demandante y de la defensa no estn de acuerdo respecto a si una determinada pregunta debe o no
ser contestada, pueden solicitar comunicarse con el juez para que
decida en ese momento, o bien omitir la pregunta, haciendo que el
declarante responda en una fecha posterior, si el juez instructor lo
considera oportuno.
En la mayora de las jurisdicciones, la declaracin realizada
sobre una materia puede admitirse en otra. Si existe una probabilidad significativa de que se lleve a cabo una accin posterior
por mala praxis mdica, derivada de las atenciones efectuadas al
demandante, ser aconsejable buscar asesoramiento antes de
realizar declaracin alguna. A pesar de que las leyes sobre negligencia mdica varan de un estado a otro, en general, deben
existir pruebas de una atencin inapropiada, para que pueda
prevalecer la opinin del abogado del demandante. Habitualmente no es suciente un mero resultado insatisfactorio en ausencia de negligencia. Sin embargo, los requerimientos para iniciar
una accin por mala praxis mdica no son tan exigentes como los

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Consecuencias medicolegales de las lesiones faciales

que se precisan para sostener los cargos de negligencia, por lo que

cualquier mdico puede ser el acusado de mala praxis mdica,
incluso cuando existen pocos fundamentos que permitan llegar
a juicio.

Declaraciones de prueba
El otro tipo de declaracin es la declaracin de prueba. La mayora de las jurisdicciones permiten que algunas declaraciones se
produzcan fuera de la sala de audiencias y que sean ledas como
evidencias durante el proceso o sean grabadas en cinta de audio o,
con mayor frecuencia, cinta de vdeo. Es frecuente que una declaracin de prueba realizada de esta manera se efecte cuando el
testigo es un mdico y su horario no le permite testicar en directo en el juicio. Habitualmente, los abogados del demandante
preeren que los mdicos responsables del tratamiento presten
declaracin en directo, ya que captan mejor la atencin del jurado que una cinta de vdeo. El abogado del demandante habitualmente busca que el mdico haga el papel de un profesor respecto
a las personas profanas del jurado, presentando las pruebas mdicas y hacindolas fcilmente comprensibles. En algunos casos,
cuando se ha utilizado algn implante mdico (p. ej., una placa
metlica con tornillos) en el tratamiento del demandante, su abogado puede traer un implante semejante a la sala de audiencias,
haciendo que el mdico responsable del tratamiento explique su
funcin, admitindolo como evidencia y pasndolo quizs al jurado para su inspeccin.
Un buen abogado preparar a su testigo antes de su testimonio
en el proceso. El abogado desear que las respuestas se ajusten a
lo preguntado, sin salirse del tema. El testimonio debe dar la impresin de ser serio y completo, sin parecer ensayado o escenicado. En los casos que impliquen lesiones faciales, el abogado del
demandante podra pedirle consejo sobre la utilizacin de pruebas ilustrativas. Con frecuencia se utilizan fotografas, diagramas
o ilustraciones, especialmente cuando los daos son graves o la
anatoma es complicada (g. 2.5). En ocasiones, el abogado requerir varias reuniones con el mdico testicante antes del proceso, para hacer la presentacin ms persuasiva y anticipar las
preguntas que probablemente se producirn en el interrogatorio
por parte del abogado defensor. Si el acusado admite su responsabilidad o sta es evidente, es probable que el mdico responsa-

ble del tratamiento sea el principal testigo y el centro de atencin

del juicio.
Deben realizarse las mismas advertencias en el caso de los testimonios de prueba que en el caso de los testimonios de descubrimiento. Cualquier armacin efectuada por el mdico en el
curso del testimonio en un juicio se hace bajo juramento, bajo
pena de perjurio, y puede ser una evidencia admisible en otros
procesos. Las variaciones o faltas a la verdad deben evitarse de
manera estricta.

El mdico como perito experto

A pesar de que la forma de participacin ms frecuente de un
mdico que trata a individuos con lesiones faciales es que comparezca en calidad de mdico responsable del tratamiento, existen otras maneras de prestar testimonio. El trmino perito experto hace referencia, en ocasiones, a un mdico que es llamado a testicar en base a sus conocimientos especializados, incluso
cuando no ha participado en el tratamiento de un individuo. Sin
embargo, la mayora de los mdicos tambin son considerados
peritos expertos. Las jurisdicciones varan respecto a la evidencia
que se requiere para designar a un mdico como perito experto,
aunque el papel del experto es, en esencia, el mismo, sin tener
en cuenta la jurisdiccin. La Regla 702 de las Reglas Federales
del Procedimiento Civil afirma lo siguiente en relacin con el
testimonio de un experto:
Si el conocimiento cientco, tcnico u otro conocimiento especializado puede ayudar al juez a entender la prueba o a determinar el hecho en cuestin, un testigo cualicado como experto por sus conocimientos, pericia, experiencia, formacin o
educacin, puede testicar en forma de una opinin o de otra
manera si 1) el testimonio se basa en hechos sucientes o en
datos, 2) el testimonio es el producto de principios y de mtodos dedignos y si 3) el testigo ha aplicado los principios y mtodos dedignos a los hechos del caso.
El papel del experto es explicar al jurado aquello que, como
profanos, est fuera del alcance de su conocimiento. A diferencia
de los peritos no expertos, los peritos expertos pueden dar sus
opiniones y no deben limitarse a enumerar los hechos. Adems,

Fig. 2.5: Reproduccin artstica

de la reparacin intraoperatoria de
las lesiones faciales de un
paciente, que fue utilizada para
ilustrar a un jurado.
(a) Reparacin cigomticomaxilar, (b) reparacin orbitaria.

(a)

(b)

Controversias
los peritos expertos pueden testicar de acuerdo con su opinin
sobre asuntos fundamentales, aunque la determinacin nal depender del juez.
Las rmas legales, que realizan la defensa legal de las aseguradoras, suponen una fuente importante de solicitud de peritos expertos entre mdicos que no han participado en el tratamiento.
La mayora de las jurisdicciones autorizan una exploracin mdica independiente por un mdico elegido por el abogado de la defensa con este n. Un mdico implicado en una exploracin mdica independiente revisar normalmente la historia clnica del
demandante, los estudios por imagen y cualquier otro dato que
sea relevante en relacin con la causalidad o los daos. Las reglas
del procedimiento jurdico en la mayora de las jurisdicciones requieren que los demandantes lesionados se sometan personalmente a exploraciones mdicas independientes, ya que el demandante est poniendo en duda su situacin mdica. Cabe esperar
que el explorador mdico independiente redacte un informe con
los hallazgos y sus conclusiones, una copia de las cuales ser facilitada a los otros abogados, previa solicitud.
Al igual que el mdico responsable del tratamiento, puede solicitarse al explorador mdico independiente que declare en las
declaraciones de prueba y quizs en el juicio. La mayora de las jurisdicciones autorizan que se interrogue a los exploradores mdicos independientes en relacin con su testimonio previo y con los
benecios derivados del mismo. Se considera que los expertos
que obtienen una parte considerable de sus ingresos de testicar
en los tribunales, especialmente si se posicionan habitualmente
del mismo lado, tienen una escasa credibilidad y pueden ser considerados un arma de alquiler.

Mala praxis mdica

Todo mdico en ejercicio se ha preocupado por la mala praxis en
algn momento, ya sea con una base real o imaginaria. Habitualmente, el mdico est preocupado en aquellas situaciones en las
que se produce un resultado peor de lo deseable. Se sabe bien que
la mejor salvaguarda para no ser demandado en un proceso por
mala praxis consiste en mantener una buena comunicacin con
los pacientes y sus familias. Pueden producirse resultados desfavorables o subptimos incluso cuando se aplican unos principios y
unas tcnicas quirrgicas adecuadas. Esto es especialmente cierto
en las lesiones faciales graves, en las que el cirujano se enfrenta a
tejidos traumatizados que con frecuencia no cicatrizan de la manera ideal. El mdico que se presta a hablar con su paciente y, lo
que es ms importante, a escuchar realmente al paciente, tiene
menos probabilidad que otro que no se comunica adecuadamente de ser el objetivo de un proceso judicial.
El factor individual ms importante que condicionar la forma
en que el paciente interpretar los resultados quirrgicos es la optimizacin de la relacin mdico-paciente a travs del establecimiento de conanza. Los factores que inuyen en la conanza del
paciente son numerosos, entre ellos, la creencia en la honestidad
del mdico, el esfuerzo y la preocupacin. En resumen, si el paciente siente que el mdico se preocupa por sus problemas y ha
realizado su mejor esfuerzo, habitualmente presenta satisfaccin
con el resultado nal.
A pesar de que la mayora de los mdicos creen que saben lo
que es una negligencia mdica, con frecuencia se equivocan. La
negligencia mdica o la mala praxis mdica es un trmino legal y
no mdico. Los elementos de la negligencia mdica son semejantes a los discutidos previamente en el contexto general de negligencia: obligacin, incumplimiento, causalidad y daos. Sin embargo, para que existan presunciones de negligencia profesional,

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debe haber evidencia de una relacin mdico-paciente. Si lo que

se relaciona con la negligencia es el resultado de un acto armativo, se puede inferir la relacin. Sin embargo, cuando la negligencia alegada es la de omisin o falta de actuacin, debe probarse la
existencia de la relacin mdico-paciente.
Las leyes de mala praxis mdica son diferentes de una jurisdiccin a otra. Aunque no existe una nica denicin de negligencia
mdica que se adapte exactamente a las leyes de cada estado, en
general se entiende que consiste en realizar un tratamiento que est
por debajo de los estndares de asistencia. El estndar de asistencia es un concepto legal amorfo. Como ejemplo, la ley de Indiana
dene el estndar de asistencia que un mdico debe a un paciente como el grado de asistencia, destreza y habilidad que ejerceran mdicos razonablemente cuidadosos, hbiles y prudentes, de
la misma clase, actuando en las mismas o semejantes circunstancias. Habitualmente, la asistencia mdica no necesita tener un
resultado perfecto para evitar la responsabilidad y los mdicos, en
general, no estn sujetos a responsabilidad por errores durante un
juicio si actuaron de buena fe. El hecho de que otro mdico de la
misma especialidad pueda haber tratado a un paciente concreto
de otra manera que el mdico demandado no signica que la asistencia prestada fuera negligente.
El concepto legal mayoritario supone que un acto mdico particular se valore en relacin con un estndar de esa comunidad.
Esto signica que la asistencia prestada por un mdico no se compara con los estndares recogidos en los libros de texto, sino con
los de asistencia en una comunidad mdica concreta (la regla de
la localidad). Muchas jurisdicciones han sustituido esta doctrina
por la regla de la localidad modicada, lo que permite que la
asistencia de un mdico sea juzgada respecto a un estndar de una
comunidad semejante, no necesariamente el de la misma localidad en la que se ejerce. Dado que los casos de negligencia mdica requieren una opinin experta, se haca difcil en comunidades
pequeas encontrar un experto del demandante que testicara de
forma crtica sobre la asistencia proporcionada por otro miembro
de la misma comunidad mdica.
Debido a los avances en tecnologa, la abundancia de seminarios y de material escrito, algunas jurisdicciones se mueven hacia
un estndar nacional de asistencia. Si esta tendencia progresa,
ser negativo para quienes ejercen en pequeas comunidades, con
recursos mdicos menos sosticados, que habitualmente no se rigen por los mismos estndares que sus colegas de los grandes centros urbanos. Se trata de un rea en desarrollo de la ley de negligencia mdica, cuyo progreso debe ser cuidadosamente supervisado por los mdicos norteamericanos y las organizaciones
mdicas.

Controversias
A pesar de que a pocos mdicos les entusiasma participar en un
proceso medicolegal, el hecho de tratar a pacientes con lesiones
faciales conducir probablemente a mltiples interacciones con
los abogados y los juzgados. Esta situacin es inevitable y no debe
valorarse como controvertida o indeseable. Es una parte inherente de la asistencia al paciente con lesiones faciales. No es tan fascinante ni llamativo como la reconstruccin quirrgica, pero es
muy importante para muchos pacientes que presentarn cicatrices, deformidades o sufrirn alguna disfuncin orofacial a lo largo
de su vida.
La adquisicin de datos de imagen, ya sea en papel o en diapositivas, o ms recientemente en formato digital, puede ser un
arma de dos filos. Dado que cada paciente tiene un derecho legal sobre su propia informacin de imagen, ya sean fotografas

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Consecuencias medicolegales de las lesiones faciales

preoperatorias, intraoperatorias o postoperatorias, con frecuencia surge la duda respecto a qu parte de esa informacin debe
ser entregada voluntariamente al paciente. Muchos pacientes
son conscientes de que parte o la totalidad de esa informacin
existe y con frecuencia la solicitarn. Con una frecuencia creciente, los pacientes solicitan que sus archivos fotogrficos les
sean enviados a travs del correo electrnico. Habitualmente,
estos archivos contienen imgenes intraoperatorias de tcnicas
o son ilustraciones muy explcitas de la anatoma facial abierta.
Se debate si los pacientes o sus familiares pueden manejar emocionalmente tal informacin y si deben ser expuestos a imgenes tan dramticas de s mismos. Esta situacin crea una ambigedad obvia entre lo que un paciente est legalmente capacitado para ver y lo que el mdico piensa que es apropiado que el
paciente vea. Las imgenes reconocibles del paciente, as como
cualquier utilizacin de las mismas, estn sujetas a la libertad de
discrecin del paciente. Las imgenes irreconocibles de tcnicas
intraoperatorias, incluso si son del paciente, se considera con
frecuencia que se encuentran bajo la custodia del mdico. Todava est por determinar la primaca legal exacta respecto a estas
materias.

del captulo se centra en el sistema legal en Inglaterra, y abarca

fundamentalmente el trabajo de los mdicos vinculados al sistema del National Health Service (NHS).
Las circunstancias en las que un mdico puede ser conducido
ante los tribunales en el Reino Unido son semejantes a las que
ocurren en Estados Unidos; es decir, aportar pruebas en una accin civil o penal. En cualquiera de estas situaciones, puede solicitarse a los mdicos que presten testimonio sobre los hechos o
bien que presten testimonio y opinin como expertos mdicos.
Mientras que el testimonio de los hechos se limita a exponer la
naturaleza y el alcance de la lesin, as como el curso evolutivo
observado, el testimonio experto busca adems la opinin de un
experto sobre el posible mecanismo de lesin y el potencial de recuperacin, parcial o completa.
En un proceso civil, el mdico puede ser llamado a prestar un
testimonio sobre los hechos o un testimonio como experto, en
relacin con una posible negligencia clnica. Tales casos de supuesto tratamiento negligente pueden ser interpuestos por los
pacientes, bien contra el NHS en el sector pblico o contra un
mdico o uno de sus colegas en el sector privado de servicios de
salud.

Conclusin

El papel del mdico en el proceso

legal

Las lesiones faciales conllevan a menudo litigios medicolegales,

debido a las posibles desfiguraciones y disfunciones resultantes. Con mayor frecuencia, el mdico responsable del tratamiento se encuentra implicado en calidad de fuente de informacin mdica, para describir la historia de la asistencia proporcionada desde la lesin inicial hasta el momento presente,
as como las posibles necesidades futuras de cirugas reconstructivas. En este sentido, la participacin del mdico es como
aliado del paciente en su esfuerzo por recibir una compensacin legal y econmica por sus lesiones. Con menos frecuencia,
el mdico responsable del tratamiento est implicado como adversario, cuestionndose su asistencia o considerando que es un
factor contribuyente a un resultado no deseable. Afortunadamente, en las lesiones traumticas, dicha implicacin del mdico es habitualmente rara. En cualquier caso, la documentacin
mdica adecuada, tanto escrita como fotogrfica, tiene un valor
incalculable.
Con estas posibilidades potenciales en mente, las notas manuscritas y el registro de informes quirrgicos deben ser lo ms
completos posible y nunca debern ser modicados posteriormente. Los hechos mdicos objetivos deben ser registrados, limitando los comentarios sobre la etiologa de las lesiones faciales
a los que pueden ser comprobados. Las fotografas faciales deben
obtenerse antes de iniciar cualquier asistencia, bien en formato
diapositiva o en papel. La introduccin reciente de la imagen digital est alterando la manera actual de obtencin, almacenamiento y transferencia de los registros faciales del paciente, lo
que indudablemente desempear un papel ms importante en
el futuro.

El sistema legal ingls

Miriam A. Farley

Introduccin
Los sistemas legales varan en las distintas partes del mundo, por
lo que resulta imposible explorar todas las variantes. Esta parte

El caso penal
Un mdico que trata a un individuo que ha sufrido un traumatismo facial puede ser solicitado para prestar testimonio de los
hechos o como experto en una accin penal, si el traumatismo
fue la posible consecuencia de un acto criminal. Habitualmente,
se trata de una demanda por agresin fsica, aunque son frecuentes las demandas por accidentes de trco, ataques de animales
y, ocasionalmente, accidentes de trabajo. Se solicita al mdico
que preste pruebas sobre el alcance de la lesin en el momento
de la presentacin, as como su opinin acerca de la posible causa de la lesin y cualquier relacin con el supuesto acto criminal.
En derecho penal, los estndares de evidencia son mayores que
en el derecho civil, debindose demostrar el hecho sin dudas razonables.

El caso civil
Con objeto de demostrar una negligencia en una accin civil, el
tribunal debe estar convencido de que hubo una obligacin de
asistencia por parte del acusado hacia el individuo, que la obligacin fue incumplida y que el incumplimiento dio lugar a una
prdida o un dao para el individuo, que no era tan remoto
como para no haber sido previsto por el demandado. Como ya
se ha afirmado, el estndar de evidencia es menor que el que se
requiere en el derecho penal y se basa en un balance de probabilidades, es decir, es ms probable que la alternativa contraria.
Las alegaciones de negligencia en un proceso civil pueden dirigirse a uno o ms de los siguientes individuos:

Un empresario, si el sujeto se lesion en el trabajo.

Otro individuo, por ejemplo si el demandante se vio envuelto
en un accidente de trco o un accidente en la propiedad de
otra persona.
El fabricante de un producto defectuoso.
El dueo del animal que caus una lesin.
La administracin del NHS.

Anatoma del proceso litigante

Un mdico que trata pacientes en un sector sanitario

privado.

En relacin con los primeros cuatro puntos, el mdico puede

ser requerido tanto para prestar testimonio de los hechos, sobre
la naturaleza y el alcance de la lesin producida, como para prestar un testimonio experto respecto al mecanismo probable de
esa lesin. Puede solicitarse la valoracin del grado en que se ha
visto afectado el demandante y la opinin del experto sobre la
posible recuperacin, adems de los efectos futuros en la calidad
de vida.
En relacin con los dos ltimos, el mdico tambin puede ser
requerido para dar testimonio de los hechos acerca del tratamiento mdico que el individuo recibi despus de la lesin y su
papel en dicho tratamiento, en caso de estar implicado personalmente. Como experto, el mdico puede ser tambin requerido
para ofrecer una opinin sobre el estndar del tratamiento y su
conveniencia en unas circunstancias particulares.
Los alegatos ms frecuentes en relacin con la negligencia clnica son los siguientes:

Realizacin de un tratamiento mdico o quirrgico

inapropiado (p. ej., una intervencin quirrgica inadecuada
o innecesaria).
Retraso en el diagnstico y tratamiento.
Prescripcin o administracin incorrecta de medicamentos
o de otros preparados.
Falta de consentimiento informado sobre los riesgos del
tratamiento y de los riesgos que podran aparecer a largo
plazo.
El tratamiento no fue realizado segn el estndar esperado
para un equipo razonable de mdicos de la misma
especialidad.

Consideraciones para el mdico

responsable del tratamiento
Los mdicos deben considerar la posibilidad de futuros pleitos
durante cada consulta con pacientes que han sufrido una lesin
facial. En el contexto actual de una sociedad cada vez ms litigante, resulta vital una documentacin clara y concisa de la naturaleza y el alcance de la lesin. La versin del paciente de la
historia lesional es obviamente muy importante. Los diagramas y
las fotografas, cuando sean apropiados y cuando los recursos lo
permitan, tienen un valor inestimable. Son especialmente tiles
cuando pueden aparecer cicatrices faciales que conduzcan a futuras demandas porque el resultado esttico resultante se encuentre por debajo del estndar esperado para un cirujano razonablemente competente. La evidencia fotogrca tambin puede evitar una disputa posterior sobre el alcance de las lesiones
iniciales.

Anatoma del proceso litigante

La primera indicacin de una demanda inminente es normalmente una carta solicitando la historia clnica del paciente. Puede provenir del paciente o de su representante.
La ley de proteccin de datos de 1998 regula la obtencin,
mantenimiento, utilizacin y revelacin de informacin. Contiene disposiciones para regular el procesamiento de informacin sobre individuos y reconoce el derecho individual a conocer que se est procesando informacin sobre su persona y qu

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informacin se ha desvelado. Siguiendo esta ley, los sujetos origen de los datos (en este caso pacientes) tienen el derecho de
ser informados por cualquier controlador de datos (en este
caso, el mdico, la autoridad sanitaria o la empresa sanitaria) si
existen datos personales que estn siendo procesados. El trmino procesar se define con amplitud, para cubrir cualquier posible acto relacionado con los datos. El requerimiento de acceso
debe realizarse por escrito y el controlador de los datos deber
revelar la informacin pertinente en los 40 das siguientes a la
recepcin del requerimiento. Sin embargo, los datos pueden ser
retenidos si:

No ha existido un intervalo razonable desde la ltima vez que

el individuo tuvo acceso.
Si la revelacin puede causar un dao grave a la salud fsica o
mental o a la situacin del paciente o de cualquier otro
individuo1.
Si la revelacin de los historiales supone desvelar informacin
sobre una tercera persona.
El NHS tiene una poltica de manejo de reclamaciones en sus
instituciones, para contestar las cartas de reclamacin de los pacientes antes de que intervengan sus abogados2. El Ministerio de
Sanidad hace gran hincapi en resolver las quejas lo antes posible3. Puede realizarse a travs de una rpida respuesta informal
por parte del mdico implicado o mediante una accin precoz
que pretende la conciliacin y da lugar posteriormente a una investigacin. El manejo adecuado del procedimiento de reclamaciones puede solucionar localmente muchas reivindicaciones y
evitar as litigios caros. Debe recordarse que el archivo de reclamaciones se puede revelar al demandante (paciente) o a sus abogados en cualquier litigio posterior, a no ser que se argumente que
dicho archivo fue creado especcamente para el proceso cuando
conlleva privilegios de revelacin.
Si el demandante no est completamente satisfecho con el procedimiento de reclamacin interna o, la investigacin interna concluye que el estndar de tratamiento era inaceptable, puede solicitarse a los abogados que procedan con la demanda.
Cuando el paciente decide proceder, debe enviarse una carta
en que se detalle la reclamacin al departamento legal de la institucin o sus abogados o a los abogados del defendido en el sector privado. Esta carta de reclamacin es el primer paso en el
proceso legal y se denomina protocolo de preaccin. Esto establece los pasos que deben dar, tanto el paciente como el defendido, para intentar resolver la disputa, si es posible, antes de que
el caso llegue a los tribunales. Su objetivo es estimular la franqueza entre las partes y reducir la demora, los costes y la necesidad de juicio. La carta de reclamacin debe exponer las alegaciones y la relacin causal alegada, as como indicar los probables
daos reclamados. Debe proporcionarse una carta de respuesta
en el plazo de 3 meses. Si no existe base en las alegaciones, la reclamacin puede ser denegada, ofreciendo unas razones claras y
detalladas, de modo que el demandante no puede iniciar ms
procedimientos legales.
Si no se alcanza un acuerdo entre las dos partes, el demandante puede en ese momento emitir un documento formal al tribunal para iniciar el procedimiento legal. Debe presentar los detalles de la demanda, con las alegaciones especcas y el dao causado. Cuando el mdico est implicado en el procedimiento de
reclamacin o en el protocolo de preaccin de esa etapa del procedimiento, se le solicitar que comente los detalles de la reclamacin. En este momento, es necesaria la participacin de un
abogado (denominado legalmente consejero), y se puede solicitar

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Consecuencias medicolegales de las lesiones faciales

al mdico que se rena con ste para examinar las pruebas obtenidas hasta entonces y valorar la probabilidad de afrontar la demanda con xito. En este momento puede solicitarse otro mdico para que aporte su opinin experta.

El papel del testigo de los hechos

En una accin civil, tanto los abogados del paciente como los de
la defensa pueden requerir la presencia del mdico responsable
del tratamiento, para que acte como testigo de los hechos, ya
que no existe propiedad sobre un testimonio de los hechos. Es
importante descubrir la naturaleza exacta del pleito propuesto de
forma inmediata, ya que cualquier posibilidad de reclamacin por
negligencia clnica requerir el consejo rpido de los abogados que
actan para la institucin o una organizacin de defensa.
Como testigo de los hechos, probablemente se le preguntar al
mdico acerca de detalles en relacin con el alcance de la lesin
inicial o con la demanda. Se efectuar en forma de exposicin de
un testimonio. El mdico slo puede aportar informacin relativa
a los hechos que estn dentro de su mbito de conocimiento, aunque dicha informacin puede incluir una declaracin que relate la
versin del paciente sobre la etiologa de la lesin. Debe ser claro
y exacto y, cuando no se trate de una exposicin directa de los sucesos, debe armar que las pruebas se basan en registros contemporneos de la historia clnica. Debe abstenerse de emitir una opinin experta. Si por cualquier razn se niega a aportar pruebas,
puede ser apercibido, y si contina negndose, puede ser acusado
de desacato al tribunal, lo que puede suponerle una multa o incluso una sentencia penal.
Cuando las alegaciones se reeren a la calidad del tratamiento
aplicado al paciente, es ms probable que el testimonio sea solicitado por los abogados de la institucin o por los de una organizacin de defensa. El contrato con el NHS supone la obligacin de
asistir a cualquiera de estos pleitos. Las pruebas deben presentarse segn se ha comentado, p. ej., relatar exclusivamente los hechos de su conocimiento o los recogidos en la historia clnica. En
ese momento, si esto ayuda a aclarar las pruebas, puede realizar
comentarios sobre su prctica clnica habitual.
El procedimiento de aportar pruebas en Inglaterra y Gales es
diferente al de Estados Unidos. El proceso legal estadounidense
suele incluir declaraciones que con frecuencia estn grabadas en
vdeo, en las que se responde a preguntas formuladas por los abogados de ambas partes. En Inglaterra y Gales, la declaracin se escribe en un formato especco requerido por el tribunal y no existen preguntas por parte de los abogados contrarios hasta que el
testigo se presenta ante el tribunal. El testigo de los hechos presenta un escrito declarando el desarrollo de los hechos segn sus
conocimientos, que sean pertinentes con respecto a las alegaciones realizadas. Concluye rmando una declaracin de veracidad,
que aparece al nal, y puede ser acusado de desacato al tribunal si
posteriormente se prueba que la declaracin es falsa. La declaracin se revela al reclamante y se presenta como prueba del testigo de los hechos en el juicio, aunque el abogado de la defensa
puede, con permiso del juez, plantear preguntas adicionales. El
testigo ser interrogado por el abogado de la parte contraria, que
tratar de desacreditar la exactitud de las pruebas presentadas.
Esto puede ser, en parte, evitado con una buena documentacin
mdica y, en algunos casos, con pruebas fotogrcas. El juez tambin puede preguntar al testigo, fundamentalmente con el n de
aclarar alguna parte de las pruebas.
El mdico como testigo de los hechos debe valorar cuidadosamente las preguntas y responder con coherencia. Slo se ofrecern respuestas sobre la informacin que se conozca y las respues-

tas deben ser calmadas. Las respuestas deben siempre dirigirse al

juez y la diccin ha de ser lenta y clara, para permitir que el juez
tome nota de las pruebas.

El papel del perito experto

El perito experto tiene una obligacin directa con el tribunal y no
con aquellos que lo nombran. Debe ser completamente independiente, de acuerdo con la parte 35 del Reglamento del cdigo civil de 1998, que expone las normas que se aplican a la evidencia
experta.
Cuando sea prctico, el tribunal utilizar un nico testimonio
experto nombrado por ambas partes del pleito. Resulta apropiado
cuando se solicita al experto que valore el estado actual del demandante, as como el pronstico de la lesin sufrida. En el caso
de una negligencia clnica, tambin se solicitar que comente
cualquier incumplimiento de la obligacin o la causalidad. Aunque en algunos casos sigue resultando apropiada la presencia de
un nico experto, la mayora de los abogados de la defensa estarn preocupados ante la posibilidad de que se solicite al experto
que arbitre, lo que sera inapropiado. Debe recordarse que una
prueba legal ser satisfactoria si un cuerpo responsable de mdicos dedicados al mismo campo respalda el tratamiento efectuado.
No es difcil imaginar que un experto puede ser un defensor de
un tratamiento en cuestin, mientras que otro no. Esto obviamente aumenta las dicultades en el caso de utilizar un nico experto que represente a ambas partes, ya que puede ser importante para el juez escuchar puntos de vista contrarios a n de decidir
si las alegaciones de incumplimiento de la obligacin y causalidad
pueden sostenerse. Contina siendo una prctica habitual, siempre que el tribunal lo apruebe, utilizar distintos expertos que representen a cada parte.
Una vez que se ha obtenido la evidencia del experto, el siguiente paso en el procedimiento es que los abogados de ambas
partes se intercambien simultneamente sus informes. Cada experto puede participar de nuevo en este paso, ya que ambas partes pueden presentar por escrito preguntas dirigidas directamente al experto de la otra parte dentro de los 28 das posteriores al
intercambio, con el n de aclarar las pruebas contenidas en ellos.
El perito experto que recibe las preguntas directamente del abogado del paciente puede necesitar consultar con su propio abogado en busca de consejo y aclaraciones sobre las preguntas formuladas. Por ejemplo, si una pregunta se reere a la evidencia de los
hechos, ser apropiado declinar la respuesta, ya que el experto no
se encontraba all en el momento del incidente alegado.
Tras el intercambio de las pruebas de los expertos y de las preguntas escritas suplementarias, el tribunal solicitar una reunin
entre expertos, en un intento de estrechar las reas en disputa y
reducir el tiempo de cualquier juicio posterior. Incluso en este
paso tardo an es posible resolver el asunto de forma consensuada. Tras la reunin debe efectuarse una declaracin escrita, que
debe sealar las reas de acuerdo y desacuerdo entre los expertos,
as como las razones que justican los desacuerdos persistentes.
Todas las declaraciones e informes se rmarn y deben contener una declaracin de veracidad. En el juicio, el informe de los
expertos se considerar su presentacin de pruebas, aunque el
abogado puede solicitar que se resuman y aclaren los contenidos
en benecio del juez. Al igual que el testigo de los hechos, los expertos deben tomarse su tiempo para considerar cuidadosamente
las preguntas formuladas, as como ofrecer respuestas calmadas,
basadas en los lmites de sus conocimientos. Las respuestas se
proporcionarn siempre al juez y deben ser lentas y claras, para
darle tiempo de registrar las pruebas.

Bibliografa

Conclusin
Muchos mdicos en ejercicio se encontrarn con una reclamacin
de un paciente y los menos afortunados pueden verse envueltos
en los procesos previamente descritos. En traumatologa facial es
ms probable que el proceso suponga alegaciones en relacin con
el resultado esttico. Al igual que en Estados Unidos, una excelente documentacin y una buena comunicacin con el paciente y
sus familiares ayudar al mdico a evitar un pleito. Sin embargo,
el aumento de las expectativas pblicas y la tendencia actual a recurrir a los juzgados han supuesto un aumento imparable de los litigios mdicos.
Excepto por diferencias menores en el procedimiento en Escocia y Gales, los principios legislativos relativos a la negligencia clnica son semejantes en el Reino Unido, sin las variaciones que
existen entre los distintos estados de EE.UU. Para que una reclamacin tenga xito, el paciente debe probar, en el balance de probabilidades:

Que el mdico tena un deber de asistencia.

Que se produjo un incumplimiento de la obligacin de
asistencia.
Que el dao previsible fue la consecuencia del
incumplimiento de la obligacin de asistencia.

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El estndar de asistencia es el de un cuerpo responsable de mdicos que practiquen el mismo campo. Sin embargo, no tiene que
ser el estndar de la mayora. Esto se denomina la prueba de Bolam4. Aunque ha sido recusada en el caso de Bolitho vs. Hackney
Health Authority5, el principio permanece esencialmente intacto.
Desde Bolitho, un mdico necesita demostrar que otros mdicos
no slo habran actuado de una manera semejante, sino que adems, en tales circunstancias, el curso de la accin fue razonable.
No existe equivalente a la regla de localidad utilizada en Estados Unidos.
Con la utilizacin adicional de auditoras y normas clnicas, el estndar de tratamiento administrado en el Reino Unido inevitablemente se har ms reglado y, como consecuencia, menos variado,
aunque siempre existe la posibilidad de que se planteen diferentes
tcnicas para distintos procedimientos, todas ellas adecuadas. Sin
embargo, est por ver si esto signicar que las pruebas legales sern ms fciles de superar en relacin con los estndares nacionales.

Bibliografa
1
2
3
4
5

Data Protection (Subject Access Modication) (Health) Order 2000

The Hospital Complaints Procedure Act 1985
http://www.doh.gov.uk
Bolam v Friern Hospital Management Committee [1957] 1 WLR 582
Bolitho v City and Hackney Area Health Authority [1998] AC 232