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Problemas psicolgicos en los pacientes


Con Cncer
Martha Restrepo Forero

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El papel de enfermo supone una serie de cambios en todos los aspectos de la vida. Los
pacientes experimentan el impacto del cncer de muchas maneras y en diferentes momentos. Sin
embargo, la mayora de los pacientes comparten una serie de preocupaciones, como son la amenaza a la prdida de la vida, las dificultades para relacionarse con los dems, temores sobre la
prdida de la independencia, el trabajo o la carrera profesional, y las preocupaciones por la integridad de su cuerpo y sus funciones. A esto se le suman preocupaciones con la financiacin del
tratamiento y lidiar con el sistema de salud que cada da parece poner ms trabas para atender a
lo que en la ley 100 han denominado como enfermedades catastrficas
Las personas que reciben el diagnstico de cncer muestran respuestas caractersticas, que se pueden considerar como normales y que se resumen en tres fases (Massie y
Holland, 1990):
Fase I, Respuesta Inicial: Con frecuencia inmediatamente despus del diagnstico se presenta
un perodo de rechazo, incredulidad o desesperacin, que suele durar de 2 a 5 das. Se refleja en
expresiones como esto no es cierto esto no me puede pasar a m , los resultados deben estar
equivocados o no hay razn para el tratamiento, de nada va a servir.
Fase II, Disforia: Esta fase se caracteriza por un estado de nimo disfrico que dura de 1 a 2 semanas. Los pacientes pueden mostrar ansiedad, depresin, alteraciones en el apetito, insomnio e
irritabilidad. De igual forma, disminuye la capacidad de concentracin y de llevar a cabo tareas
cotidianas, es posible que aparezcan pensamientos intrusivos sobre la enfermedad y sentimientos
de incertidumbre respecto al futuro.
Fase III, Adaptacin: Esta fase generalmente empieza despus de varias semanas a medida
que el paciente comprende y acepta la nueva informacin y confronta los aspectos de la realidad,
a partir de lo cual puede hallar razones para mantener una actitud positiva frente al cncer y su
tratamiento, y volver, en la medida de lo posible, a sus actividades.
Segn (Massie y Holland, 1990), la intensidad de las reacciones psicolgicas vara de un
individuo a otro, dependiendo de tres tipos de factores:

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Mdicos: Localizacin del tumor; estadio de desarrollo en el momento del diagnstico; dolor asociado; tratamiento necesario; posibilidad de rehabilitacin; evolucin clnica de la enfermedad y
otras condiciones asociadas.
Relacionados con el paciente: Nivel de desarrollo cognoscitivo y psicolgico; recursos de afrontamiento que posee; capacidad para aceptar la alteracin o la falta de consecucin de objetivos vitales (cncer de ovario en una mujer joven que no ha tenido hijos); experiencias previas con el
cncer (muerte de allegados por causa del cncer); otros eventos vitales estresantes; soporte social disponible.
Sociales: Actitudes hacia el cncer y su tratamiento; estigmas asociados con el diagnstico de
cncer; polticas de salud pblica (seguros, incapacidades, proteccin contra discriminacin laboral).
Segn un estudio realizado en 1983 por el Grupo de Colaboracin en Oncologa Psicosocial, y de acuerdo con los criterios de clasificacin del DSM III. Entre 215 pacientes adultos escogidos aleatoriamente, el 53 % se ajustaron adecuadamente a la crisis generada por la enfermedad; el 47% restante presentaba alteraciones emocionales que llenaban criterios para trastornos
psiquitricos siendo el ms frecuente el trastorno de adaptacin con estado de nimo deprimido,
ansioso o ambos (68%). Tambin se encontr depresin mayor (13%), delirio (8%), trastornos de
personalidad (7%), y trastornos de ansiedad preexistentes (Massie y Holland, 1990).
A continuacin presentaremos los problemas psicolgicos que tienen una mayor prevalencia en esta poblacin.
Trastornos de Adaptacin
Este tipo de trastornos tiene una alta frecuencia entre nios y adultos con cncer. Se presentan como reaccin al estrs que supone la enfermedad y se caracteriza por la presencia de un
estado de nimo deprimido o ansioso que persiste por largo tiempo e interfiere significativamente
en el desempeo normal del individuo.
Las medidas teraputicas para abordar estos trastornos se orientan a ayudar al paciente a
que se adapte mejor al estrs del cncer y recupere su capacidad para afrontarlo con xito (National Cancer Institute, 1997)
Trastorno de Estrs Postraumtico
El impacto psicolgico y fsico de tener una enfermedad que amenaza la vida, estar bajo el
tratamiento para el cncer y el vivir con amenazas constantes a la integridad fsica y la autonoma,
constituyen experiencias traumticas para muchos pacientes con cncer.

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La incidencia de este trastorno entre los pacientes con cncer oscila entre un 25 y 33%.
Algunos factores de riesgo para desarrollar trastorno de estrs postraumtico son el apoyo social
pobre, historia de experiencias traumticas previas o de trastornos psiquitricos. Ya que el cncer
es una crisis mltiple muchos son los estresores que pueden originar este trastorno, puede ser el
diagnstico inicial, la percepcin de que la enfermedad podra ser mortal, un perodo de dolor que
no se alivia, un sntoma que seala recidiva o un procedimiento aversivo. El trastorno de estrs
postraumtico puede presentarse tanto en personas que estn en tratamiento como en supervivientes a la enfermedad
En este trastorno se producen respuestas de temor intenso y se caracteriza por la reexperiencia del traumatismo a travs de pasadillas o pensamientos intrusivos, evitacin de objetos, situaciones o personas que recuerden el evento traumtico, e hipervigilancia.
El trastorno de estrs postraumtico se desarrolla por medio de condicionamiento clsico
y operante. Estmulos neutros (olores, sonidos, imgenes visuales) se asocian con estmulos
aversivos -incondicionados- (quimioterapia o procedimientos dolorosos). Con el tiempo los primeros evocan ansiedad y temor cuando se presentan solos (estmulos condicionados), incluso despus de que el evento traumtico ha concluido. Una vez establecido, el trastorno de estrs postraumtico se mantiene por condicionamiento operante ya que las respuestas de evitacin se
refuerzan por que previenen los sentimientos y pensamientos desagradables. (National Cancer
Institute, 1997)
En este libro se pondr un mayor nfasis en la ansiedad y la depresin como dos de los
trastornos que tienen la mayor incidencia en los pacientes con cncer.
Ansiedad
La ansiedad se puede describir como un sentimiento vago, inquietante y no placentero de
dao potencial o malestar, que est acompaado por una activacin del sistema nervioso autnomo, causado por una amenaza, real o percibida, al bienestar individual fsico o mental. Se ha
estimado que solamente en el 20-50% de pacientes oncolgicos se identifican y se tratan adecuadamente los problemas de ansiedad. Sin embargo, estas cifras corresponden a contextos diferentes del colombiano y es de presumir que los pacientes que no son diagnosticados y, que por lo
tanto, tampoco reciben tratamiento en Colombia son muy superiores.
Por su impacto emocional y fsico en el bienestar general y el cuidado en salud es importante comprender la naturaleza de la ansiedad del paciente (Bottomley, 1998).

Una de las dificultades que existen para el diagnstico de la ansiedad en pacientes de


cncer, es la de que algunos de los sntomas caractersticos estn asociados con la condicin
mdica o con los efectos colaterales del tratamiento, de tal forma que se debe colocar especial
atencin a los sntomas psicolgicos, tales como la preocupacin constante. Aunque se ha ob-

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servado que la ansiedad en los pacientes con cncer est acompaada de mayor hiperactividad
autnoma.
Tambin es difcil el diagnstico ya que tanto los mdicos como los pacientes pueden considerar que la preocupacin y malestar psicolgico son parte normal de la reaccin frente a una
situacin amenazante como es el cncer. (Noyes, Holt y Massie, 1998)
Prevalencia
La estimacin de la prevalencia de trastornos de ansiedad es diversa, ya que los estudios
difieren en cuanto a los mtodos de diagnstico tambin de los instrumentos. En la tabla 2 se
presentan diversos estudios que informan de prevalencia (Adaptado de Noyes, Holt y Massie,
1998, pag. 550). En este estudio se utiliz como criterio la prueba de Depresin y Ansiedad en el
Hospital, HAD (Zigmond y Snaith,1983) que se presenta en el captulo 7, la cual se ha utilizado en
diversos estudios con poblacin colombiana (Restrepo, 1999; Restrepo, 2001)

Tabla 2.1
Prevalencia de Ansiedad en Pacientes con cncer
(Adaptado de Noyes, Holt y Massie, 1998, pag. 550)
Estudio
Hopwood et
al
Watson t al

N
22
2
38
0

Muestra
seno

Estadio
Avanzado
Temprano

Criterio Ansiedad
9%
11
10

16%

Pinder et al

13
9

seno

Avanzado

11

19%

Sensky et al 14
9

mixto

Mixto

11

15%

Moorey et al 56
8
Carroll et al 93
0
Bergman et 65
al
Branderberg 93
et al
12
3

mixto

Temprano
Mixto

28%

11

18%

11

9%

Melanoma

Temprano
Screening

15%

18%

Melanoma

Temprano

28%

Melanoma

Avanzado

seno

Mixto
Pulmn

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Comentario
9% con depresin ansiedad mixta
Ansiedad
correlacion
con Ajuste Mental al
Cncer
Ansiedad no relacionada
a variables demogrficas
o de enfermedad.
No relacin entre estadio
de la enfermedad y ansiedad
HADS 8 identific 41%
como ansiosos
4% con ansiedad y depresin mixta
Grupo control de alto
riesgo
Pacientes despus de
una primera ciruga

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Los estudios sobre ansiedad en pacientes con cncer que se encuentran en la literatura
han trabajado este constructo como parte de las medidas de malestar psicolgico. Los estudios
sobre ansiedad patolgica en cncer son importantes por diversas razones: los trastornos de ansiedad son prevalentes en los pacientes con cncer, menguan la calidad de vida de las personas
y la ansiedad interfiere con la capacidad de tolerar y continuar con el tratamiento; los trastornos de
ansiedad en esta poblacin en algunas ocasiones son evitables y sensibles a tratamiento (Noyes,
Holt y Massie, 1998; Stark, Kiely, Velikova, House y Selby, 2002).
De acuerdo con el mencionado estudio de Derogatis y cols. (1983), el 31% de los pacientes tena evidentes sntomas de ansiedad, incluyendo el 2% de trastornos de ansiedad, 6% de
trastorno de ajuste con nimo ansioso y el 13% de trastorno de ajuste con caractersticas mixtas
(Noyes, Holt y Massie, 1998). Skarstein, Aass, Fos, Skovlund y Dalh (2000) por medio de la Escala de Ansiedad y Depresin en el Hospital HAD (Zigmond y Snaith, )y la Dimensin de Funcionamiento Emocional de QLQ C33 encontraron 13% de ansiedad y 5% de ansiedad y depresin en una muestra de 568 pacientes con diversos tipos de cncer.
Como se mencion anteriormente, las diferencias en estimacin de ansiedad en los estudios pueden estar influidas por los diferentes tipos de mtodos y medidas utilizados para valorar
dicho constructo. En efecto, se conoce que muchas herramientas psicomtricas se desarrollaron
en poblaciones no especficas a cncer tales como estudiantes y poblacin general. El uso de
medidas estandarizadas para reportar ansiedad debe permitir comparaciones a travs de ensayos
nacionales e internacionales y el uso de mtodos sofisticados tales como el meta-anlisis para
valorar los efectos de las intervenciones. Adems, algunos instrumentos aplicados no muestran
una clara relacin entre ansiedad mrbida, factores sociales y demogrficos y aspectos del diagnstico y tratamiento del cncer que pueden estar asociados (Bottomley, 1998; Montazeri, Harirchi, Vahdani, Khalegui, Jarvandi, Ebrahimi y Haji-Mahmoodi, 2000; Stark, Kiely, Velikova, House y
Selby, 2002.). Se han desarrollado varios instrumentos para medir malestar psicolgico y fsico
en pacientes con cncer, que se usan para tamizaje, en virtud de su capacidad predictiva. Entre
ellos estn la Escala de Ansiedad y Depresin en el Hospital (HADS) y las Lista de Chequeo de
Sntomas de Rotterdam (RSCL) (Noyes, Holt y Massie, 1998). El problema con estas medidas de
autorreporte son la especificidad y la sensibilidad en la deteccin de trastornos de ansiedad: ya
que cuando se emplean puntos de corte ms sensibles estos instrumentos muestran baja especificidad. Por ltimo, otra de las posibles explicaciones de la variacin de la prevalencia estimada
de la ansiedad en poblaciones de pacientes con cncer puede deberse a la definicin de ansiedad
mrbida (Stark, Kiely, Velikova, House y Selby, 2002).
Los trastornos de ansiedad parecen ser ms comunes en personas con cncer que en
personas sin cncer u otras enfermedades crnicas. Aunque la mayora de los trastornos de ansiedad se desarrollan despus del ataque de la enfermedad neoplsica, una pequea proporcin
representa condiciones previas. No est claro en la literatura si los trastornos de ansiedad son
ms o menos prevalentes en pacientes con cncer que en pacientes con otras enfermedades.
Adems, en los pacientes con cncer los sntomas de ansiedad a menudo coexisten con los

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sntomas de depresin y por consiguiente los estados mixtos son ms comunes que la ansiedad
sola (Noyes, Holt y Massie, 1998). Los niveles de ansiedad altamente significativos en pacientes
con cncer, deben verse en el contexto de la aprehensin, incertidumbre y temor sobre la enfermedad y el curso que probablemente tomar (Pillay, 2001).
Los trastornos de ansiedad que se desarrollan en pacientes oncolgicos algunas veces
desaparecen con la resolucin de la crisis que los precipitan. Los estudios han mostrado que los
niveles de ansiedad disminuyen gradualmente con el tiempo. Sin embargo, los trastornos de ansiedad tienden a seguir el curso de la enfermedad subyacente. La ansiedad tambin puede incrementarse con la terminacin de un tratamiento prolongado (Noyes, Holt y Massie, 1998).
Predictores
En los estudios sobre ansiedad en pacientes con cncer, parece ser menos importante variables como gnero, edad y estrato socioeconmico bajo como lo son en la poblacin general
(Noyes, Holt y Massie, 1998).
Dentro de los factores psicolgicos que pueden influir en la ansiedad en el escenario oncolgico se encuentran ajuste previo, afrontamiento, soporte social y sentido de control. Con respecto al ajuste previo, se encontr que los cambios de estado de nimo fueron consistentes con
patrones previos de reaccin. Entre aquellos pacientes que se volvieron ansiosos e inseguros
cuando la enfermedad estaba avanzada, se han identificado tendencias ansiosas previas y rasgos
obsesivos de personalidad. Estudios prospectivos tienden a confirmar esas observaciones. Tambin se ha observado que la ansiedad parece incrementarse con el progreso del cncer haca la
etapa terminal; la investigacin ha mostrado que la salud mental empeora con el empeoramiento
de la condicin fsica (Noyes, Holt y Massie, 1998). Nordin, Berglund, Glimelius y Sjden (2001)
encontraron que la intensidad de la ansiedad previa al diagnstico de cncer predijo la ansiedad
seis meses despus del diagnstico.
Diversos factores orgnicos pueden aumentar los trastornos de ansiedad en pacientes con
cncer. Estos factores pueden involucrar la enfermedad neoplsica, su tratamiento o factores no
relacionados al cncer o su tratamiento. El dolor pobremente controlado es la causa ms comn
de ansiedad relacionada con la enfermedad. Los tratamientos del cncer, incluyendo ciruga,
quimioterapia y radioterapia, son provocadores de ansiedad y pueden contribuir a la morbilidad
psicolgica. Los estudios sealan que la ansiedad incrementa con el descubrimiento del tumor:
hay picos previos al tratamiento quirrgico, permanece alta inmediatamente despus de la ciruga
y disminuye en el primer ao despus de la operacin. La quimioterapia es una causa mayor de
malestar emocional incluyendo ansiedad. El conocimiento sobre la toxicidad puede causar ansiedad antes de que el tratamiento comience. Los pacientes que se someten a radioterapia experimentan malestar psicolgico significativo que incluye aprensin, inquietud, sentimientos de indefensin, pesadillas e insomnio. En las etapas iniciales del diagnstico la ansiedad es alta ya que
las personas estn preocupadas por su futuro y en etapas posteriores la preocupacin se relaciona con una posible recurrencia de la enfermedad. Holt y Massie, 1998; Montazeri, Harirchi, Vah-

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dami, Khalegui, Jarvandi, Ebrahimi y Haji--Mahmoodi, 2000). La quimioterapia y la radioterapia


pueden estar asociadas con ansiedad aunque tal relacin est mediada por el contexto del tratamiento. En efecto, la toxicidad de la quimioterapia covaria con ansiedad y representa una amenaza en el perodo de tiempo en que se aplica ya que el tratamiento puede interpretarse como un
deterioro inevitable de la salud. Algunos sntomas de ansiedad en cncer pueden ser orgnicos,
es decir secundarios al tratamiento farmacolgicos (Stark y House, 2000).
Como se present en el captulo uno hay efectos secundarios debidos a la enfermedad y
su tratamiento tales como cada del cabello, dolor, nausea, vmito, vrtigo. Otros aspectos que
causan ansiedad se refieren a tener que hablar con la familia y los seres queridos y la prdida de
autoestima. Los pacientes tambin experimentan diferentes situaciones que producen ansiedad
dependiendo del tipo de enfermedad, etapa de la misma y los tratamientos de preferencia del
mdico y del paciente (Bottomley, 1998). La posible explicacin de la asociacin entre ansiedad y
algunos factores orgnicos es que algunos sntomas relacionados a la enfermedad son ms provocadores de ansiedad que otros. Sin embargo, los sntomas fsicos identificados con cuestionarios pueden deberse a la ansiedad ms que al cncer y su tratamiento. Otra perspectiva es que la
calidad de vida que perciba el paciente puede influir en todos los sntomas que reconoce y reporta
(Stark y House, 2000).
A modo de conclusin se puede decir que la prevalencia estimada para cualquier trastorno
de ansiedad en pacientes con cncer est dentro de un rango de 15% a 28%.
Diagnstico
El DSM-IV ubica dentro de los trastornos de ansiedad a los trastornos de angustia con y
sin agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno de angustia, fobia especfica, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico, trastorno por estrs agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica, trastorno de
ansiedad inducido por sustancias y trastorno de ansiedad no especificado.(American Psychiatry
Association APA, 1994).
Para que la ansiedad se considere patolgica debe causar deterioro, estar caracterizada
por aprehensin (de moderada a severa) o preocupacin y persistir por 2 o ms semanas la mitad
del tiempo. Las personas reportan que tal ansiedad domina su conciencia y es incontrolable. La
ansiedad severa reduce el umbral de percepcin del malestar fsico, especialmente el dolor, y deteriora el funcionamiento; genera pobre concentracin, con lo cual afecta la cabal comprensin de
la enfermedad y por ende dificulta la toma de decisiones sobre el tratamiento. Por tanto, los pacientes con tal ansiedad, pueden ser incapaces de cooperar con el tratamiento y tratan de evitar
los procedimientos que les provocan temor (Noyes, Holt y Massie, 1998).
La ansiedad es una respuesta frecuente ante la amenaza. Puede ser adaptativa, pero en
ciertas circunstancias se convierte en no adaptativa o mrbida. Se identifica la ansiedad patolgica por:

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Ser desproporcionada respecto de la amenaza.


Persistir y causar deterioro en ausencia de intervencin.
Mostrar un nivel inaceptable de sntomas respecto al nivel de amenaza (incluye ataques de pnico
recurrentes, sntomas fsicos severos y creencias anormales tales como pensamientos de muerte
sbita).
Perturbar el funcionamiento usual y deseable (Stark y House, 2000).
Esas caractersticas se emplean para definir trastornos de ansiedad en los sistemas de
diagnstico comunes utilizados en psiquiatra. En la prctica, los criterios anteriores pueden ser
de difcil aplicacin en pacientes con cncer debido a que generalmente hay una amenaza muy
real (Stark y House, 2000; Stark, Kiely, Velikova, House y Selby, 2002).
El diagnstico de ansiedad en personas mdicamente enfermas es problemtico (Noyes,
Holt y Massie, 1998). Tambin los sntomas disociativos en trastornos de ansiedad como el de
estrs agudo, disminuyen la probabilidad de que la persona comunique su malestar emocional;
junto a esto, la conducta de evitacin puede disminuir la frecuencia del contacto y la notificacin al
equipo de salud de problemas psicolgicos relacionados al diagnstico. As, personas con cncer
que pueden distinguir la magnitud de su malestar psicolgico y el de sus allegados, pueden evitar
el hospital y el tratamiento mdico recomendado, evidenciando que las personas que parecan
estar afrontando mejor el diagnstico de cncer lo estn haciendo peor (McGarvey, Canterbury y
Cohen, 1998). Otro problema en la valoracin y diagnstico de ansiedad en pacientes con cncer
son las discrepancias entre la estimacin del grado de los problemas por parte de las personas
mismas y del equipo mdico. Lo que se observa en los estudios es que los mdicos tienden a
sobreestimar la ansiedad en los no ansiosos y estimar de manera limitada la ansiedad de las personas con cncer (Lampic, Nordin y Sjden, 1995).
Los sntomas somticos de la ansiedad involucran muchos sistemas de rganos, especialmente el cardiovascular y el gastrointestinal, que se solapan con los sntomas y tratamiento del
cncer. Por ejemplo, sntomas tales como pobre concentracin, fatiga y problemas de sueo
pueden ser debidos a lo avanzado de la enfermedad, especialmente cuando se presenta dolor.
En consecuencia, los sntomas somticos son de menor valor en la realizacin de un diagnstico
de trastorno de ansiedad y se debe poner gran confianza en los sntomas psicolgicos, como expectativa aprehensiva y vigilancia y anlisis (Noyes, Holt y Massie, 1998). Tampoco est claro la
conveniencia de seguir los criterios del DSM-IV para las personas con cncer. La mayora de estos pacientes tienen trastorno de ajuste. Adems, la ansiedad en pacientes con cncer est
acompaada de ms hiperactividad autonmica en comparacin con pacientes con ansiedad
crnica. Finalmente, los sntomas de ansiedad y depresin comnmente coexisten y los estados
mixtos pueden ser importantes en los enfermos (Noyes, Holt y Massie, 1998).
En el escenario oncolgico se debe indagar por ansiedad pre-existente manifestada como
trastornos de pnico, fobias y ansiedad generalizada. En esos pacientes, los sntomas psicolgicos pueden incrementarse considerablemente despus del diagnstico. Cuando tales pacientes

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enfrentan el diagnostico de cncer, sus trastornos puede hacerse considerablemente malos y preocuparse por cada nuevo sntoma fsico o focalizarse en las posibles complicaciones y preocuparse porque sus cuidadores puedan manejar sus quejas.
Cuando la ansiedad no es una respuesta comn, hay diversos factores fsicos que pueden
contribuir al desarrollo de ansiedad, tales como infeccin, metstasis del sistema nervioso central,
dolor no controlado, efectos secundarios de la medicacin, retirada de alcohol o drogas y estados
hormonales anormales. Los estado metablicos pueden tambin inducir estados de ansiedad.
Tambin puede haber delirio inducido por las reacciones a la medicacin En estos casos se dice
que el paciente padece de un sndrome de ansiedad orgnico. (Bottomley, 1998).
Aunque la mayora de los trastornos de ansiedad representan reacciones agudas al cncer
o su tratamiento, algunos pacientes tienen perturbaciones de larga resistencia que son exacerbadas por la enfermedad o provocadas por el tratamiento. Por esto, los sntomas experimentados
por la mayora de los pacientes son similares. Su nimo es ansioso y estn aquejados por la inquietud, presentimiento ansioso o, en casos ms severos, un sentimiento de peligro inminente.
Este nimo est acompaado por un sentimiento no placentero de excitacin: los pacientes estn
irritables, con tendencia a sobresaltarse, son incapaces de relajarse y tienen dificultades para
dormir.
Los pacientes con ansiedad encuentran su mente llena de pensamientos e imgenes recurrentes e intrusivas sobre el cncer. Estn acosados por temores de destruccin de su cuerpo y
de muerte y viven para obtener la ayuda que necesitan urgentemente o evitar una amenaza arrolladora. El pensamiento de los pacientes ansiosos es a menudo catastrfico y sobregeneralizado:
ven peligros improbables como probables y consecuencias infortunadas como devastadoras.
Los sntomas de excitacin autonmica incluyen latidos del corazn rpidos y fuertes, sudoracin y sensacin de vaco en el estmago. Muchos pacientes experimentan sntomas cardiovasculares y respiratorios: reportan opresin en el pecho, respiracin superficial, sensacin de
vrtigo y parestesias. Los pacientes con ansiedad parecen preocupados; estn muy distrados,
perplejos y emocionalmente lbiles (Noyes, Holt y Massie, 1998). Se presentan conductas ansiosas tales como inquietud y bsqueda de seguridad. Los cambios en el pensamiento incluyen
aprehensin, preocupacin y pobre concentracin y ocurren sntomas fsicos tales como tensin
muscular o fatiga (Stark y House, 2000).
Es difcil juzgar cuando la ansiedad es desproporcionada a la amenaza de cncer, porque
la enfermedad siempre est asociada a una amenaza que es real. El nivel de ansiedad debe ser
juzgado contra la proximidad de la amenaza (Stark y House, 2000). Pero la ansiedad despus del
diagnstico de la enfermedad no necesariamente representa un problema y es anormal, sino por
el contrario puede ser parte constructiva del manejo de la enfermedad (Stark, Kiely, Smith Velikova, House y Selby, 2002).

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Mientras que la duracin de los sntomas es generalmente importante en la distincin de


ansiedad anormal de la historia natural de la ansiedad, en oncologa esto es dudoso, as que este
criterio es tambin de difcil aplicacin. Esto se puede deber al rango amplio de definiciones de
ansiedad y tambin porque la ansiedad es a menudo lbil y situacional, haciendo difcil definir un
episodio. La ansiedad persistente puede identificarse despus del diagnstico: la ansiedad puede persistir solamente 3 semanas despus de dada una mala noticia en consulta y es altamente
predictiva de ansiedad seis meses despus (Stark y House, 2000). Adems, la ansiedad despus
del diagnstico de la enfermedad no es necesariamente anormal y representar un problema, sino
por el contrario, puede ser ser parte constructiva del manejo del mismo (Stark, Kiely, Smith Velikova, House y Selby, 2002).
Los sntomas inaceptables y perturbaciones en el funcionamiento son tiles como otro criterio en la definicin de ansiedad patolgica en pacientes con cncer. Pensamientos ansiosos
instrusivos y no placenteros, que a menudo involucran recurrencia de la enfermedad, muerte o
discapacidad, pueden causar considerable perturbacin de la concentracin, toma de decisiones,
sueo y funcionamiento social. Las conductas consecuentes, tales como evitacin, chequeos
repetitivos de la salud y bsqueda de seguridad para sntomas somticos traumticos, pueden ser
perturbadores para el individuo y su familia (Stark y House, 2000).
Tratamiento
Aunque existen protocolos de tratamiento de la ansiedad, no siempre son aceptados por
los pacientes, al respecto existen algunas sugerencias en la literatura
En primer lugar, es necesaria la exploracin del significado que los pacientes atribuyen a
los eventos. Hay evidencia que apoya la existencia de diferencias en la percepcin de amenaza
tanto del individuo como de los clnicos (Stark y House, 2000).
La informacin y educacin son importantes en el alivio de la ansiedad, an si la situacin
es difcil, porque los temores a menudo se basan en informacin incorrecta.
La comunicacin puede ser particularmente difcil con los pacientes ansiosos. No se trata
de responder solamente con seguridad cuando los pacientes tienen sntomas intensos, ya que
esto posiblemente tiene como consecuencia una disipacin de sntomas a corto plazo, pero no es
efectivo en la resolucin durable de la ansiedad de los pacientes. En cambio, poner atencin en
otros aspectos adicionales a los sntomas, explorando y corrigiendo maneras de interpretar los
mismos, probablemente reducir permanentemente la ansiedad (Stark y House, 2000).
Intervenciones Psicosociales
Los objetivos del tratamiento psicolgico son reducir el dolor emocional y mejorar la moral,
la capacidad de afrontamiento, autoestima, sentido de control y solucin de problemas. A menudo, se remite a los pacientes con cncer en momentos de crisis como recurrencia, comienzo de

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un nuevo tratamiento, fracaso del tratamiento o cuando los pacientes se perciben como terminales. La remisin a psiquiatra es a menudo una emergencia y en este momento de crisis aguda
los pacientes de buena gana aceptan una intervencin. Las intervenciones tiles son en crisis,
intervenciones educacionales y tcnicas cognoscitivas. Otro aspecto a tener en cuenta es el apoyo social suministrado por la familia, amigos, grupo religioso y pacientes veteranos (Noyes, Holt
y Massie, 1998).
Como modalidades de intervencin se emplean las terapias grupales e individuales de
aproximacin conductual, cognoscitiva y psicoeducacionales. Esas intervenciones se focalizan en
que los pacientes mejoren su apoyo, educarlos para emplear mecanismos de afrontamiento adaptativos, y darles informacin relacionada con la enfermedad que les permita comprender el proceso neoplsico y prepararlo para el curso probable de la enfermedad (Bottomley, 1998, Pillay,
2001).
Manejo farmacolgico
Si el tratamiento psicolgico no funciona, se acude a las terapias somticas. En general se
debe tener en cuenta que no compitan con la absorcin de medicamentos utilizados en quimioterapia. Las terapias somticas utilizan antidepresivos como los SSRI, antidepresivos tricclicos,
psicoestimulantes, carbonato de litio y MAOS. Si esto no funciona, se recurre a terapia electroconvulsiva (Noyes, Holt y Massie, 1998).
El manejo farmacolgico puede ser til para pacientes con cncer, ya que la medicacin a
menudo mejora los sntomas disminuyndolos o eliminndolos. Sin embargo, la evidencia confirma que el uso de la medicacin para el manejo del malestar y la ansiedad en pacientes con
cncer se usa raramente (Bottomley, 1998).
Depresin
Las personas que reciben el diagnstico de cncer aprenden a vivir con la posibilidad de experimentar recadas y de que el tratamiento fracase. Como ya se mencion las respuestas emocionales caractersticas en las personas que reciben el diagnstico son las de un perodo inicial de
shock y escepticismo, seguido de un perodo de confusin con sntomas mixtos de ansiedad y
depresin, irritabilidad y alteraciones del sueo. Se deteriora tanto la habilidad para concentrarse
como la capacidad de seguir llevando a cabo las actividades cotidianas. Adems, los pensamientos y temores sobre el diagnstico y el futuro pueden ser intrusivos. Esas respuestas normales a
la crisis en cncer se parecen a las respuestas de estrs que se describen con relacin a otras
prdidas. Estos sntomas suelen desvanecerse al cabo de unas semanas con el apoyo de la familia, los amigos y el mdico, que traza el plan de tratamiento y le ofrece esperanza.
No obstante, algunos pacientes continan experimentando altos niveles de depresin y ansiedad que persisten por semanas o meses. Esta persistencia no es adaptativa y con frecuencia
requiere tratamiento psicolgico (Massie y Popkin, 1998).

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Prevalencia
De la misma manera que en caso de la ansiedad, se encuentran cifras de prevalencia de
depresin muy diferentes a lo largo de los diversos estudios. En efecto, se han realizado diversos
estudios para tratar de detectar depresin en pacientes con diversas enfermedades, las cifras varan entre un 20 a un 30%, en la poblacin general el ndice de prevalencia de depresin est en
un 6%.; lo cual sugiere que en la poblacin de pacientes con cncer se pueden encontrar pacientes con una condicin preexistente de depresin.
Los estudios sobre prevalencia de depresin en pacientes con cncer enfrentan las siguientes
preguntas: Hay diferencias de gnero?, Estn ms deprimidos los pacientes hospitalizados
que los ambulatorios?, Son los pacientes con enfermedad ms avanzada los ms deprimidos?.
La evaluacin de cada persona deprimida con cncer debe incluir consideraciones de factores
mdicos, neuroendocrinos, neurolgicos y cognitivos. Muchos mdicos prefieren usar por lo menos instrumentos fcilmente reproducibles para documentar el estatus mental en el tiempo de la
evaluacin inicial y subsecuentes evaluaciones. Esos instrumentos breves tienen limitaciones porque valoran solamente aspectos seleccionados de la cognicin. Si se supone que el trastorno
depresivo est causado por la condicin mdica, el mdico primero intentar tratar el trastorno o
cambiar la medicacin (Massie y Popkin, 1998).

La diversidad de aproximaciones y criterios diagnsticos de depresin parece ser la causa de


que los hallazgos clnicos e investigativos sobre prevalencia de la misma en poblaciones de personas con cncer sean tan dismiles. La amplia varianza observada entre estudios, se puede explicar por la carencia de estandarizacin en los estudios en lo referente a poblacin estudiada,
sitio y etapa de la enfermedad, tamao de la muestra, puntaje de corte utilizado, instrumentos y
criterio diagnstico empleado (Massie y Popkin, 1998).
Los estudios de prevalencia de depresin en pacientes oncolgicos tienen como fuente de informacin la consulta psicolgica y psiquitrica, consultas hospitalarias y estudios epidemiolgicos
(Massie y Popkin, 1998. Los sntomas comunes asociados a la depresin en el escenario oncolgico son prdida de energa, disfunciones sexuales, limitacin en las actividades cotidianas y laborales y aislamiento social (Spiegel, 1996).
La prevalencia de la depresin en pacientes con cncer ha sido abordada por diferentes autores, se analizarn dos publicaciones que hacen estudios comparativos de la literatura. De Florio y
Massie (1995), citados por Massie y Popkin (1998) revisaron 49 estudios de prevalencia de depresin en pacientes con cncer y encontraron un rango en las tasas de depresin entre el 1% y
53%. Sealan que la discrepancia en estas cifras puede deberse a falta de estandarizacin de la
metodologa y de los criterios diagnsticos. En cuanto a diferencias de gnero 23 de los estudios
revisados no encontraron diferencias entre hombres y mujeres; aunque 10 de estos estudios si las
encontraron en submuestras de estos pacientes, tampoco encontraron tendencias no significati-

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vas o diferencias en otros parmetros como ansiedad, morbilidad psiquitrica y negacin. Esta
revisin tambin mostr que los pacientes con cncer avanzado presentaban una mayor prevalencia de depresin que estaba en un rango entre el 23% y el 53%.
La consulta atendida es otro de los indicadores de prevalencia, la revisin de pacientes referidos a consulta en el Memorial Sloan- Kettering Cancer (Massie y Holland, 1998) mostr que 59%
de los pacientes fueron remitidos para evaluacin de depresin, riesgo de suicidio o los dos. Al
contrastarlo con la impresin clnica mostr que los sntomas depresivos eran los ms comunes;
los trastornos de ajuste con estado de nimo deprimido dieron cuenta del 54% de los diagnsticos
y la depresin mayor del 9%.
Sellick y Crooks, (1999) realizaron una revisin de la literatura sobre prevalencia de depresin en pacientes con cncer, analizaron 15 estudios dos de ellos realizados en 1980 y los restantes en la siguiente dcada, encuentran que las cifras de prevalencia varan segn los estudios,
dependiendo del sistema de diagnstico utilizado y los instrumentos de evaluacin. El rango estara entre 6.27% al 31% La conclusin ms general de esta revisin es la de que la depresin es un
problema bien documentado. As mismo, que los aspectos que parecen correlacionar con una
mayor incidencia es el dolor no controlado, la enfermedad avanzada y mayores incapacidades.
Berard et al. (1998) utilizaron el HADS para detectar prevalencia de depresin en pacientes oncolgicos en Sur Africa. Evaluaron 456 pacientes, de los cuales 245 completaron el inventario de Beck de depresin y 100 de ellos tuvieron una entrevista psiquitrica para propsitos de
validacin. Establecieron cuatro parmetros de contrastacin con la entrevista clnica: sensibilidad
la proporcin de casos identificados correctamente. Especificidad (proporcin de no- casos apropiadamente identificados). Mala clasificacin (establecida mediante la proporcin entre falsos
positivos ms falsos negativos/ total de la muestra . La PPV es la probabilidad de que un puntaje
positivo en la escala de puntuacin sea de hecho un verdadero caso psiquitrico y se estableci
mediante la proporcin entre el nmero de casos correctamente identificados/total del nmero de
personas con un puntaje positivo. Encontraron una prevalencia de trastornos depresivos, con un
punto de corte en el HADS de 8, del 14%. Se encontr la misma prevalencia con el Beck, usando
como punto de corte 16. Sealan dos fuentes de error en el estudio, en primer lugar el hecho de
que la muestra no fuera seleccionada al azar, ya que los pacientes con un pobre funcionamiento
fueron excluidos y en segundo las caractersticas mismas de los instrumentos de evaluacin. Suponen que la prevalencia obtenida probablemente sea una subestimacin.
Dugan et al (1998) utilizaron una versin abreviada del Zung como instrumento de tamizaje
y encontraron una prevalencia general de sntomas depresivos del 31.1% , en una poblacin de
1109 pacientes, las variables mdicas y demogrficas ms asociadas con sntomas depresivos
clnicos fueron un estado ms avanzado de la enfermedad en el momento del diagnstico, cncer
de pulmn como tumor primario y mayor incapacidad fsica, as como estar en tratamiento con
medicacin antidepresiva.

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Grassi et. al (1997) encontraron una prevalencia de depresin en 113 pacientes con diagnstico de cncer de 31.8%, utilizaron los criterios del ICD-10 y la escala de Depresin de Hamilton.
Predictores
Harrison y Maguire (1.994) encontraron algunos factores que posiblemente pueden facilitar la identificacin de pacientes con alto riesgo de sufrir trastornos psicolgicos y de esta manera
hacer ms viable una prevencin primaria.
Caractersticas del Paciente
No se ha encontrado ninguna relacin entre la edad y la morbilidad. Adems, en aquellos estudios en los cuales se demostr el efecto, los pacientes mayores parecen encontrarse mejor (Noyes, Kathol y Debelius, 1990). En cuanto al gnero, los estudios muestran resultados contradictorios acerca de las tasas de morbilidad, ya que algunos muestran que son iguales para hombres y
mujeres, en tanto que otros indican que es ms alta en las mujeres. Cuando se comparan reas
especficas de ajuste, parece que las mujeres experimentan ms dificultades con respecto a la
imagen corporal y problemas de naturaleza emocional, en contraposicin con los hombres que
reportan dificultades prcticas con los sntomas fsicos o deterioro en el funcionamiento. (Noyes y
Cols., 1990; Derogatis, Morrow, Fetting y cols., 1983; Liang, Dunn, Gorman y cols., 1985).
Tampoco mostr ser un predictor fiable el estado civil del paciente, ya que la calidad de las relaciones interpersonales es ms importante para el equilibrio y el soporte del paciente que su mero estatus. Lo cual est en contraposicin a la evidencia suministrada por los estudios en poblacin general, en los que los que los sntomas depresivos son ms comunes entre divorciados o
separados, y menos comunes entre los que nunca se casaron o que estn casados (Derogatis
cols, 1983; Lansky, List, y cols., 1985; Stefanek, Derogatis, Shaw, 1987).
Tambin son de anotar los resultados contradictorios arrojados por los estudios con pacientes oncolgicos en cuanto a la relacin entre clase social y morbilidad psicolgica (Weisman,
1976; Derogatis y cols, 1983).En el anlisis de Nicholas y Veach (2000), se encontr que el estrato socioeconmico est relacionado a incidencia, estilos de afrontamiento, recurrencia, sobrevida
y tasas de mortalidad en los pacientes con cncer
Sin embargo, variables de personalidad como neuroticsmo (labilidad emocional) o factores
psicolgicos como baja autoestima se relacionaron fuertemente con valores altos en escalas de
ansiedad y depresin. En este sentido, no sorprende que pacientes con historia clnica de psicopatologa sean ms propensos a sufrir trastornos que las personas que no los tienen; cabe anotar
aqu el hallazgo generalizado que el cncer como cualquier otro estresor mayor magnifica y lleva
a su expresin los potenciales de crisis preexistentes.(Harrison y McGuire, 1994) En efecto, las
personas que han tenido depresin o ansiedad en el pasado, tienen una mayor probabilidad de

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volver a experimentarlas ante un estresor mayor como el cncer (Noyes, Holt y Massie, 1998; Nicholas y Veach, 2000).

Enfermedad y Tratamiento
Algunas enfermedades como tumores carcinoides, mielomas mltiples y cnceres de pulmn
con produccin de hormonas se asocian con un elevado riesgo de sntomas psiquitricos, mientras que, como es bien sabido, cncer de seno y cncer del aparato reproductor femenino llevan
frecuentemente a problemas psicosexuales. En este aspecto, es interesante notar que contrario a
la creencia que la mastectoma afecta psicolgicamente ms a la paciente que tratamientos ms
conservadores, se encontr que la morbilidad es aproximadamente igual. Parece que la preocupacin por una posible recurrencia del cncer causa un nivel de estrs similar al que produce el
cambio en la imagen corporal. Se encontr mayor nivel de estrs relacionado con la enfermedad
en pacientes con cncer de cabeza y de cerviz y menor en pacientes con lnfomas. En cuanto a
los tratamientos se reporta que su impacto psicolgico depende, adems de la intensidad de sus
efectos colaterales, principalmente del objetivo y las consecuencias percibidas por el paciente.
As, una ciruga radical tiene un potencial perturbador mucho mayor que una ciruga restauradora,
y la quimioterapia como tratamiento primario se tolera mejor que como tratamiento adyuvante
cuando sus efectos sobre el cncer son prcticamente imperceptibles para el paciente. Finalmente, se encontr que el nivel de afliccin emocional disminuy durante la radioterapia con acelerador lineal, pero aument durante la terapia con betatrones. Sin embargo, la persistencia de
dicha afliccin emocional despus de terminado el tratamiento de radioterapia (acelerador lineal y
betatrones) fue mucho menor que los efectos psicolgicos pos-tratamiento de la quimioterapia.
Esos sntomas pueden afectar la habilidad del paciente para permanecer activos e involucrarse en
la vida diaria, y en algn momento del curso clnico pueden deteriorar la adaptacin psicosocial
(Nicholas y Veach, 2000).
Interaccin Entre Paciente y Enfermedad
Los estudios que han intentado evidenciar morbilidad psicolgica por grupo de enfermedad
han fracasado en su intento de vincularla con el tipo de cncer (Nicholas y Veach, 1998).
Los patrones de afrontamiento con los que las personas regulan sus interacciones con el
medio y que influyen muy probablemente inclusive en la etiologa del cncer han mostrado una
clara relacin con el nivel de perturbacin emocional y la morbilidad psicolgica en general. Las
estrategias ms efectivas parecen ser la confrontacin del problema y su redefinicin enfatizando
lo positivo de la situacin, la bsqueda de soporte social (incluyendo la informacin mdica) y el
distanciamiento (distraccin y racionalizacin) temporal. Predictores de ms afliccin emocional
que deberan ser objeto de la atencin del equipo de salud tratante son estrategias de afrontamiento ms pasivas como escape y evitacin de la situacin (negando o tratando de olvidar el
problema; aceptacin estoica; reduccin de la tensin por medio de alcohol, tabaco, alimentos o
drogas; retraimiento social; culpabilizacin de otros o de s mismo). Sin embargo, los patrones de

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afrontamiento como negacin pueden ser ms adaptativos en los primeros estadios del diagnstico y el tratamiento en cuanto producen menos ansiedad, pero se espera que a largo plazo se den
lugar a estrategias ms activas (Harrison y McGuire, 1994; Lazarus y Folkman, 1984; Rowland,
1989). Este aspecto se tratar con mayor detalle en el siguiente captulo.
Caractersticas del entorno
La calidad del soporte que recibe el paciente tanto de sus familiares y amigos como del
equpo de salud (mdicos, enfermeras, grupo de soporte, etc.) ha mostrado ser altamente significativo para el bienestar del paciente y reduce significativamente el nivel de morbilidad psicolgica.
Entre los puntos ms determinantes de dicha calidad se encontraron la comunicacin y empata
que pueden establecer los allegados con el paciente y viceversa, as como la informacin y autonoma proporcionadas al paciente por parte del equpo mdico. (Harrison y Maguire 1.994)
Un soporte social inadecuado es un factor de riesgo para morbilidad psicolgica en una variedad de ambientes. Los aspectos del soporte social que son de particular importancia para los
pacientes oncolgicos son tres: Primero, las incertidumbres y temores experimentados por los
pacientes oncolgicos son el resultado probable de una necesidad elevada de soporte emocional,
la oportunidad de discutir sentimientos y suministro de informacin; segundo, la naturaleza aterradora y estigmatizante de la enfermedad, dificulta, a los que experimentan problemas, la obtencin
de apoyo adecuado; y tercero, el tipo de apoyo que necesita la persona es diferente porque la
enfermedad y el tratamiento es un proceso dinmico. Parece ser que el soporte social en pacientes oncolgicos no tiene un efecto sobre el funcionamiento social, pero influye en la percepcin de
bienestar (Noyes, Holt y Massie, 1998).

Por otra parte, los mdicos, el equipo de enfermera y otros profesionales de la salud son una
parte importante en la red de soporte del paciente. Los estudios en este tpico se han centrado
en observar las formas de mejoramiento de la comunicacin equipo de salud-paciente, pero no
han medido el impacto psicolgico de dicho mejoramiento (Noyes, Holt y Massie, 1998).
Por ltimo hay que considerar el contexto vital y dentro de ste, los esquemas relacionados a la
salud y etapa del desarrollo. Los esquemas se refieren a las representaciones sociales de la enfermedad que tiene el paciente en contraposicin al conocimiento del mdico y que pueden diferir
en cuanto a la consecucin de objetivos. La etapa de desarrollo se refiere a dnde la persona se
encuentra con respecto al ciclo vital relacionado a los objetivos y las tareas biolgicas, personales
y sociales (Nicholas y Veach, 2000).
Diagnstico
El DSM-IV (American Psychiatry Association APA, 1994) describe dos tipos o subcategoras de
depresin que son relevantes para esta discusin: Trastorno Depresivo Mayor (MDD) y Trastorno
distmico/Distimia. El Trastorno Depresivo Mayor se caracteriza por uno o ms perodos depresi-

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vos, la ausencia de episodios maniacos y est definido por un nimo deprimido o anhedonia (disminucin del inters o placer en las actividades cotidianas), acompaado por un nmero de
sntomas asociados. Un nmero especfico de esos sntomas debe estar presente diariamente,
aproximadamente por 2 semanas, representar un cambio en el funcionamiento previo y malestar o
deterioro en las reas social, ocupacional y otras importantes. En el trastorno distmico los sntomas no son lo suficientemente severos para alcanzar el criterio de trastorno depresivo mayor (Sellick y Crooks, 1999).
Junto a estos sntomas primarios, el paciente debe presentar al menos cuatro de los siguientes
sntomas (o tres s presenta anhedonia y nimo deprimido): cambio en el peso o apetito (ganancia o prdida), alteraciones en el sueo (insomnio o hipersomnio), agitacin o enlentecimiento
psicomotor observable, fatiga, culpa inapropiada, pobre concentracin y pensamientos recurrentes
de muerte o de suicidio.
Adems de distinguir entre depresin mayor, duelo y los sntomas de una enfermedad mdica
que camuflan las manifestaciones neurovegetativas de la depresin, el clnico tambin se enfrenta
a la tarea de diferenciar un trastorno depresivo mayor de un trastorno de nimo debido a condicin mdica general. El factor distintivo no es la presentacin clnica del trastorno de nimo sino
que se presume que la alteracin del mismo est causada por los efectos fisiolgicos directos de
una condicin mdica general. La distincin no se observa en el trastorno sino en la etiologa y en
la patofisiologa subyacente que est produciendo el trastorno. En algunos casos esto tambin
tiene implicaciones para la validez predictiva del diagnstico en cuanto a que el tratamiento de la
enfermedad es contingente con el diagnstico exacto (Newport y Nemeroff, 1998).
Dentro de la depresin, tambin hay que considerar el suicidio. Los factores que colocan al paciente con cncer en un alto riesgo de suicidio son pobre pronstico y enfermedad avanzada, depresin y desesperanza, dolor incontrolado, delirio, historia psicolgica previa, historia de intentos
previos de suicidio o historia familiar de suicido, historia de muerte reciente de amigos o esposo(a), historia de abuso de alcohol, y poco apoyo social. Otros factores de riesgo incluyen sexo
masculino, edad avanzada, presencia de fatiga, cncer oral, farngeo, de pulmn, gastrointestinal,
urogenital o de mama (Massie y Popkin, 1998).
En la eleccin de dar un diagnstico de depresin, cuando estn presentes diversas condiciones mdicas, situacionales o ambientales, se deben considerar otros diagnsticos tales como
Trastorno de Ajuste con nimo deprimido o mixto o duelo. Sin embargo, las limitaciones intrnsecas de algunos sistemas de clasificacin pueden permitir que muchos casos subclnicos se pierdan. Muchos individuos que tienen sntomas de depresin, no alcanzan los criterios de Trastorno
depresivo mayor o an trastorno distmico, sufren tremendamente, y a menudo en silencio, sin
intervencin (Sellick y Crooks, 1999).
Distinguir depresin de pena o duelo, en el escenario de los mdicamente enfermos, no es solamente un problema enfrentado por las personas que realizan diagnsticos. Adicionalmente, los

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sntomas de los mdicamente enfermos frecuentemente se parecen a los de depresin y, como


consecuencia, pueden crear la apariencia de una depresin dnde no existe. En este punto la
validez descriptiva del criterio diagnstico para depresin mayor es un problema. Por esta razn,
Cavenaugh (1995) propone tomar en cuenta cuatro tipos de la validez del diagnstico:

Validez aparente: Es el grado en el que una agrupacin particular de sntomas describe un


trastorno.
Validez descriptiva: Es el grado para el cual los sntomas de un trastorno particular son nicos
a ese trastorno y as permiten distinguirlo de otros.
Validez predictiva: Los sntomas de un diagnstico particular sirven para pronosticar el curso
de la enfermedad y su tratamiento.
Validez de constructo: Es el grado en el cual se puede construir una teora racional para explicar la etiologa y patofisiologa del trastorno.

Para efectos clnicos prcticos, Cohen-Cole y cols. (1993) proponen cuatro aproximaciones
conceptuales en la realizacin de un diagnstico de depresin en las personas que tienen una
enfermedad fsica:

Aproximacin inclusiva: incluye todos los sntomas de depresin mayor an si ellos pueden
ser secundarios a la enfermedad mdica. Este mtodo es de sensibilidad alta, especificidad
baja y no se centra en la etiologa.

Aproximacin exclusiva: elimina de la lista de los criterios diagnsticos, sntomas secundarios


a la enfermedad como fatiga y anorexia.

Aproximacin sustitutiva: sugiere sustituir los sntomas cognoscitivos como autocompasin,


cavilacin, temporadas de llantos o pesimismo por sntomas neurovegetativos tales como alteraciones en el apetito, en el sueo y fatiga.

Aproximacin etiolgica: invoca que se debe tomar en cuenta cada sntoma solamente si no
es secundario a la enfermedad mdica.

Tratamiento
Para los pacientes con cncer que sufren de trastorno depresivo mayor, trastorno de ajuste,
distimia o duelo, existe una gran cantidad de intervenciones psicosociales que demuestran ser
eficaces. Entre los tratamientos disponibles estn la psicoterapia individual, psicoterapia de grupo, hipnoterapia, psicoeducacin multimedia, entrenamiento de relajacin y retroalimentacin y
grupos de autoayuda. Varios estudios han evaluado la eficacia de las intervenciones de soporte
psicosocial en pacientes deprimidos, encontrndose que no solamente son ms efectivos en el
afrontamiento sino que incrementan el tiempo de sobrevida. Los estudios indican que una intervencin psicosocial adecuada no solamente incrementa la calidad de vida del paciente con
cncer, sino tambin la extienden (Newport y Nemeroff, 1998).

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Sellick y Crooks (1999), presentan diez estudios de ensayo aleatorio controlado, que fueron seleccionados por su rigor metodolgico y que tratan directamente el problema de la depresin entre
personas que viven con cncer. Se probaron las intervenciones de consejera psicolgica individual, en las que el individuo con cncer estaba participando en un proceso teraputico para mejorar la depresin o los sntomas depresivos. La variable dependiente fue la medida de cambio en
depresin. Se analizaron los estudios de: McArdle y cols., 1996; Burton y cols., 1995; Linn y
cols., 1982; Moorey y cols., 1993; Edgar y cols., 1992; Greer y cols., 1992; Decker cols., 1992;
Cain y cols., 1986; Holland y cols., 1991 y Bridge y cols., 1988. Las intervenciones de consejera
individual en los estudios se caracterizaron porque, se hicieron a la medida de la situacin del paciente o adecuada a los intereses existenciales; eran sesiones cognoscitivo-conductuales estructuradas, focalizadas en el desarrollo de habilidades de afrontamiento o solucin de problemas o
bien eran intervenciones conductuales que incluyeron relajacin o imaginacin guiada.

Se evaluaron los aspectos metodolgicos mediante una combinacin de dos conjuntos de criterios. El primero consisti en definir alguna intervencin teraputica (en este caso consejera individual) dirigida a la cura o reduccin de la depresin, por tanto, se esperaba que con esta intervencin se redujeran los sntomas. El segundo criterio indag si los resultados de los estudios
que fueron seleccionados son vlidos, analizndose: Asignacin aleatoria de los pacientes al tratamiento, consideracin de s todos los pacientes deban entrar al ensayo, realizacin de seguimiento, anlisis de los grupos aleatorizados, cegamiento de las condiciones de tratamiento, igualdad de condiciones en los grupos tratamiento aparte de la intervencin experimental, tamao del
efecto del tratamiento reportado y la similitud en la comparacin de grupos al comienzo del ensayo (Massie y Popkin, 1998).

De los diez estudios seleccionados, slo cuatro explicaron cmo fue llevada a cabo la aleatorizacin. Los clculos de tamao de la muestra, poder e intervalos de confianza no fueron evidentes en ninguno de los estudios. Los pacientes fueron admitidos a los estudios de dos maneras: se reunieron pacientes con el criterio de tamizaje y luego se aleatorizaron para el tratamiento
o fueron pretamizados a un tratamiento o a cuidado mdico usual. Cinco de los diez estudios reportaron un gran efecto del tratamiento, con base en las medidas de resultado seleccionadas, en
comparacin con un grupo control de cuidado estndar (Massie y Popkin, 1998).
En general, los estudios fueron adecuados en cuanto aleatorizacin, criterios de medida, anlisis y descripcin de los regmenes teraputicos, por lo cual se considera que existe evidencia para
dar crdito al efecto positivo y estadsticamente significativo, de una intervencin de consejera, en
el tratamiento de la depresin clnica. Uno de los hallazgos ms decepcionantes fue la carencia
de descripcin de las personas que estaban suministrando consejera. Adems, las muestras de
los estudios variaron ampliamente y estaban sobrerrepresentadas las mujeres. (Massie y Popkin,
1998).

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Cuando el tratamiento psicolgico no funciona, se acude a las terapias somticas. En general


se debe tener en cuenta que no compitan con la absorcin de medicamentos utilizados en quimioterapia. Las terapias somticas utilizan antidepresivos como los SSRI, antidepresivos tricclicos,
psicoestimulantes, carbonato de litio y MAOS. Si esto no funciona, se recurre a terapia electroconvulsiva (Massie y Popkin, 1998).

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