Você está na página 1de 79

Os 20 captulos deste livro, no todo ou em partes, podem ser reproduzidos

para fins educacionais e de pesquisa, desde que sejam dados os devidos crditos aos autores. Porm, vedada sua comercializao, nos termos da Lei
dos Direitos Autorais, Lei 9.610/98.
Ficha catalogrfica
Seminrio BH pelo Parto Normal
Coordenao
Snia Lansky
Miriam Rego de Castro Leo

Apresentao
Seminrio BH Pelo Parto Normal

Sumrio


Paradoxo perinatal brasileiro: mudando paradigmaspara a reduo da mortalidade materna e neonatal
Abertura
Entre os do
diasSeminrio
19 e 23 de. .......................................................11
agosto de 2008 foi realizado, em Belo
Horizonte, o Seminrio BH Pelo Parto Normal Paradoxo perinatal bra1. Parto
e nascimento
no mundo
Confesileiro:
mudando
paradigmas para
a reduocontemporneo:
da mortalidade materna
e neonatal.rncia
O evento,
financiadodo
pelo
Departamento
de Cincia
Tecnologia
de abertura
Seminrio
BH pelo
PartoeNormal
do Ministrio
da
Sade
/
Organizao
Pan-americana
de
Sade
(OPAS),
Michel Odent.............................................................................13
foi promovido pela Comisso Perinatal da Secretaria Municipal de Sade
de 2.
Belo
Horizonte
e contou com
o apoio das seguintes
instituies:
AgnOficina
I: Aumento
da prematuridade
no pas:
melhoria
cia Nacional de Sade Suplementar, Associao Brasileira de Enfermagem
de acesso tecnologia ou prematuridade evitvel?
Obsttrica; Associao Mdica de Minas Gerais; Frente Parlamentar de
Sade da Mulher da Assemblia Legislativa de Minas Gerais; Hospital
2.1. Aumento da prematuridade no pas: melhoria de acesso tecSofia Feldman; Instituto Brasileiro para o Estudo e o Desenvolvimento
nologia ou prematuridade evitvel? Lacunas para a pesquisa e dido Setor de Sade (IBEDESS); Rede FHEMIG; Rede Unidas; Secretaria
vulgao para a assistncia
do Estado da Sade de Minas Gerais; Sindicato dos Mdicos; Socieda Maria do Carmo Leal................................................................23
de Mineira de Ginecologia e Obstetrcia; Sociedade Mineira de Pediatria,
Academia Mineira de Pediatria e demais parceiros do Movimento BH pelo
2.2. Aumento da prematuridade - prematuridade evitvel?
Parto Normal.
Alicia Matijasevich.....................................................................29

O objetivo do Seminrio BH Pelo Parto Normal foi socializar
informaes e experincias por meio do debate entre os participantes e
2.3. Nascimento pr-termo: melhoria de acesso tecnologia ou iaapontar estratgias e aes, orientando a produo do conhecimento e as
trogenia evitvel?
polticas pblicas nos temas em questo.
Antnio Augusto Moura da Silva4............................................31

Durante quatro dias, profissionais de sade, pesquisadores e gestores de todo o pas, mulheres, profissionais de comunicao e demais in 2.4. Nascimento pr-termo e baixo peso ao nascer em Ribeiro Preto
teressados discutiram o modelo e a qualidade da assistncia obsttrica e
Marco Antnio Barbieri.............................................................33
neonatal. Alm das exposies dos/as convidados/as, todos os participantes
contriburam com reflexes e sugestes no sentido de contribuir para uma
3. Oficina
II: Evitabilidade
de bitos
melhor
assistncia
obsttrica em nosso
Pas e infantis
enfrentareaperinatais
grave situao
relativa aos ndices alarmantes e crescentes de ceariana.
Classificao
das principais
causas de mortalidade
neonatal
3.1.
Esta
publicao rene
tanto as exposies
do Seminrio
BH Pelo
no
Brasil
Parto Normal quanto as consideraes e recomendaes - a Carta de BH
Elisabeth
Frana.
- elaboradas
a partir
das........................................................................35
discusses entre os participantes, e pretende con-

tribuir
3.2.
ao avano
O quanto
necessrio
a vigilncia
e urgente
dos bitos
rumo infantis
qualificao
pode contribuir
da atenona
obsttricamelhoria
e neonatal,
da qualidade
reduo dadamorbi-mortalidade
informao e da assistncia:
materna, fetal
a experine infantil
no Brasil
cia do
e aoRecife
parto autnomo e prazeroso.
Paulo Germano de Frias.............................................................44
3.3. Resultados do Comit BH-Vida: Comit de Preveno do
bito Infantil e Fetal de Belo Horizonte
Snia Lansky
Isabel Triani................................................................................49
Mnica Maia
Miriam Rego de Castro Leo
3.4. Rede Norte-Nordeste de Sade Perinatal
lvaro Jorge Madeiro Leite........................................................51
3.5. Mortalidade infantil em So Luis, Maranho
Antnio Augusto Moura da Silva..............................................53
3.6. Mortalidade infantil e perinatal evitvel
Alicia Matijasevich.....................................................................54

4. Oficina III: Experincias de reduo da mortalidade materna


4.1. Trajetria dos Comits de Preveno da Mortalidade Materna
do Paran
Vnia Muniz Nequer Soares.......................................................59
4.2. A experincia do Comit Estadual de Pernambuco no enfrentamento da mortalidade materna
Sandra Valongueiro....................................................................64
4.3. Morte Materna Experincia do Comit de Preveno de
bitos BH Vida
Rosangela Durso Perillo.............................................................68

5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas


no parto e nascimento: experincias no setor pblico e
privado

5.1. Parto Normal est no meu Plano: Movimento da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) em favor do Parto Normal
Cludia Soares Zouain...............................................................72

5.2. Experincia do Setor Privado


Stella Safar Campos...................................................................75
5.3. Maternidade do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina
Marcos Leite..............................................................................77
5.4. A experincia do Hospital Sofia Feldman
Ivo de Oliveira Lopes.................................................................81
5.5. Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: a experincia da Maternidade Risoleta Tolentino Neves
Patrcia Pereira Rodrigues Magalhes........................................84
5.6. Experincia do Hospital Maternidade Leonor Mendes de
Barros
Corintio Mariani Neto...............................................................87

6. Mesa Redonda: Ateno Obsttrica e Neonatal


6.1. Pacto Nacional de Reduo da Morte Materna e Neonatal
Regina Viola...............................................................................89
6.2. Polticas Pblicas na Ateno ao Recm-Nascido
Elsa Regina Giugliani................................................................95

6.3. Parto Normal est no meu Plano: Movimento da Agncia


Nacional de Sade Suplementar em favor do Parto Natural
Alexia Luciana Ferreira............................................................100

7. Mesa Redonda: A cessariana desnecessria em questo:


evidncias cientficas e experincias das mulheres
7.1. Riscos da cesariana sem indicao precisa
Alicia Matijasevich...................................................................106
7.2. Estudo(s) sobre parto cesreo indesejado
Andr Junqueira Caetano.........................................................109

8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias
cientficas
8.1. Cesarianas nas maternidades do Rio de Janeiro
Marcos Dias.............................................................................116
8.2. Experincia das mulheres em rede
Ana Cristina Duarte................................................................120
8.3. Direitos reprodutivos e sexuais e integridade corporal no parto
Simone Grilo Diniz.................................................................123
8.4. Ateno humanizada ao recm-nascido
Zeni Carvalho Lamy................................................................130

9. Oficina V: Roda de Conversa: Valorizao do parto e


nascimento como evento fisiolgico o papel da mdia e
a experincia das mulheres................................................138

10. Consideraes e Recomendaes: Seminrio BH pelo


parto normal Carta de BH
10.1. Oficina I - Aumento da prematuridade no pas: melhoria de
acesso tecnologia ou prematuridade evitvel?.........................140
10.2. Oficina II Evitabilidade dos bitos infantis e fetais......143
10.3. Oficina III Experincia de Reduo da Mortalidade
Materna....................................................................................146
10.4. Oficina IV- Prticas Baseadas em evidncias cientficas no
parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado.....149
10.5. Oficina V Roda de Conversa - Valorizao do parto e nascimento como evento fisiolgico: o papel da mdia e a experincia
das mulheres.............................................................................151

11. Mesa redonda


Polticas pblicas de ateno obsttrica e neonatal
A Cesariana desnecessria em questo: evidncias cientficas e a experincia das mulheres.................................153
12. Mesa redonda - Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias
cientficas ..............................................................................155

Seminrio BH pelo Parto Normal

Abertura do Seminrio

Abertura do Seminrio
19 de agosto de 2008 19 horas
Associao Mdica de Minas Gerais

Mesa de Abertura
Secretrio Municipal de Sade de Belo Horizonte
Dr. Helvcio Magalhes
Presidente da Associao Mdica de Minas Gerais
Dr. Jos Carlos Vianna Colares Filho
Presidente do Sindicato dos Mdicos de Minas Gerais
Dr. Cristiano Gonzaga da Matta Machado
Presidente do Conselho Municipal de Sade
Paulo Carvalho
Presidente do Conselho da Criana e do Adolescente
Lcia Helena de Santos Junqueira
Presidente do Conselho Municipal dos Direitos da Mulher
Isabel Cristina de Lima
Coordenadoras do Seminrio BH pelo Parto Normal
Snia Lansky e Miriam Rego de Castro Leo

10

11

Seminrio BH pelo Parto Normal

1. Parto e nascimento no mundo contemporneo: Conferncia de abertura do Seminrio BH pelo Parto Normal

1. Parto e nascimento no mundo contemporneo:


Conferncia de abertura do Seminrio BH pelo
Parto Normal
Michel Odent1


No podemos comear essa Conferncia sobre Parto e nascimento no mundo contemporneo sem nos referirmos aos inmeros avanos
tcnicos e cientficos que vo, sem dvida, influenciar e acelerar a histria
do parto e nascimento. Temos que mencionar como as tcnicas de cesrea
foram, recentemente, simplificadas. Hoje, devido ao trabalho em especial
do professor Michael Stark, de Berlim, possvel fazer uma cesrea em
20 minutos. Quando eu fiz minha primeira cesrea, h meio sculo, ns
precisvamos de uma hora, e isso acelerado. A tcnica foi dramaticamente
simplificada. Talvez, possivelmente, mais seguro que j mais foi. A cesrea
simples e rpida, mas muito difcil avaliar a segurana da cesrea porque
precisamos levar em considerao a razo pela qual a cesrea foi feita. Por
exemplo, se o critrio para avaliar a segurana da cesrea o bito materno,
voc tem que levar em considerao o motivo pelo qual a cesrea foi feita
ao invs de avaliar a tcnica por si s.

No caso de uma apresentao plvica, a termo, uma nova doutrina
em praticamente todos os lugares do mundo oferecer uma cesrea eletiva
programada na 39 semana de gestao, antes do trabalho de parto. Temos
nossa disposio hoje estudos de grandes sries temporais de cesreas
todas realizadas pela mesma razo: apresentao plvica a termo. Em um
estudo canadense publicado em 2007 que inclua 46 mil cesreas a termo
em apresentao plvica no houve nenhum bito materno. Teria sido inacreditvel isso, mesmo h 20 anos atrs.

Quando falamos de parto e nascimento, hoje, precisamos olhar esse
ponto da virada da histria da humanidade. Podemos dizer que hoje a cesrea uma operao fcil, rpida e segura. Temos que aprender a formular
questes novas. No ms que vem um livro ser publicado, uma coletnea
com vrios autores, cujo organizador Michael Sark, o pai da nova tcnica
fcil, veloz e segura de cesrea. Ele me pediu para escrever os ltimos dois
captulos do livro. O objetivo do livro, publicado originalmente em alemo,
discutir, formular novas questes dentro de um novo contexto. No novo
contexto em que estamos, se levarmos em considerao somente os critrios
Obstetra, Diretor do Primal Health Research Center, Londres

12

13

Seminrio BH pelo Parto Normal

convencionais de avaliar a prtica da obstetrcia morbidade e mortalidade


perinatal e a relao custo e benefcio seria aceitvel oferecer cesrea para
todas as mulheres grvidas. A questo do momento que, ao mesmo tempo
em que existem tais avanos tcnicos, existem outros avanos cientficos
oferecidos por disciplinas fora do campo da medicina que sugerem novos
critrios para avaliar as prticas da obstetrcia e a arte de partejar.

Por exemplo, hoje, devido a um brao da epidemiologia, temos um
acmulo de dados seguros sugerindo que a forma como ns nascemos tem
conseqncias duradouras por toda a vida. Na realidade essa a razo para
a base de dados estabelecida no nosso centro de pesquisa em Londres, onde
ns coletamos na literatura cientfica e mdica todos os estudos explorando
as conseqncias em longo prazo de como comeamos nossa vida. Essa
perspectiva sugere que precisamos aprender a pensar no longo prazo, pois
at agora ns s pensamos no curto prazo. Os resultados nos fazem pensar,
por exemplo, que a forma como a mulher deu luz pode influenciar a qualidade e a durao da amamentao. Tambm estamos aprendendo como
a flora intestinal importante, e nossa sade depende da interao entre a
flora intestinal e nosso sistema imunolgico. A flora intestinal se estabelece
imediatamente aps o nascimento, mas quais so os primeiros micrbios
que o beb vai encontrar? J que o recm-nascido tem os mesmos anticorpos IgG da me, faz uma grande diferena o beb encontrar primeiro os
germes transmitidos e carregados pela me, germes j conhecidos e familiarizados pelo beb, ou se ele vai ser colonizado imediatamente por germes
de fora, no conhecidos pela me. Temos que levar em considerao esse
critrio, j que a nossa sade depende muito de como nossa flora foi estabelecida desde o comeo da nossa vida fora do tero.

Como seres humanos, diferentes de outros mamferos, precisamos
incluir outras dimenses para pensar como os bebs nascem, considerando
a civilizao. Quando voc estuda o parto de outros mamferos, voc pensa
apenas no nvel individual. Seja como for o parto, quando voc prejudica
o processo de nascimento de um mamfero no-humano, o efeito que a
me no cuida do recm-nascido. Por exemplo, no caso das ovelhas, se voc
interrompe o parto, a me simplesmente no vai aceitar o beb. No ser humano mais complexo, tudo diludo pelo meio cultural. Ento, no futuro,
possvel pensar que todos os bebs pudessem nascer pela via abdominal.
Por outro lado, vrias disciplinas cientficas nos informam que temos boas
razes, mudando os critrios de avaliao, para tentar redescobrir as necessidades bsicas da mulher em trabalho de parto e do beb recm-nascido.

14

1. Parto e nascimento no mundo contemporneo: Conferncia de abertura do Seminrio BH pelo Parto Normal

Eu uso a palavra redescobrir porque uma tarefa difcil entender essas


necessidades depois de milhares de anos de controle cultural do processo
de nascimento, com rituais e com a interferncia no processo de nascimento em todas as sociedades. Para redescobrir as necessidades bsicas da
mulher em trabalho de parto e dos bebs recm-nascidos, no temos um
modelo cultural para isso. Precisamos perceber o que podemos aprender
no presente a partir de uma disciplina bsica que a fisiologia. Podemos
aprender muito quando pensamos como cientistas que estudamos a fisiologia.

Assim, vou tentar resumir como poderemos explicar, no contexto
cientfico atual, quais as necessidades bsicas da mulher em trabalho de
parto e dos bebs recm-nascidos a partir de dados fornecidos por fisilogos e influenciados por minha prpria experincia de estar envolvido com
parto desde 1953, em maternidades, hospitais e parto domiciliar. Quando
falo como fisiologista, tambm me sinto influenciado pela minha experincia pessoal. Eu sugiro quatro pontos que facilmente explicam e nos ajudam
a redescobrir as necessidades bsicas da mulher em trabalho de parto e do
beb recm-nascido.

O primeiro ponto lembrar que a ocitocina, principal hormnio do
parto, especial quando ns consideramos as condies de sua liberao.
A ocitocina necessria para a contrao uterina e o principal hormnio
do amor. A ocitocina o hormnio-chave no processo de nascimento, mas
a ocitocina especial quando consideramos a condio para sua liberao,
porque depende de fatores ambientais para sua liberao. Uma forma fcil
de resumir dizer que a ocitocina um hormnio tmido. Se entendermos
esse ponto, podemos explicar tudo. Podemos comparar a ocitocina com
uma pessoa tmida que no aceita se mostrar para estranhos e observadores,
evita se mostrar. Da mesma forma a ocitocina, um hormnio tmido, e
isso algo que nos esquecemos com relao ao parto? Ns at entendemos
o papel do ambiente na liberao da ocitocina em outras situaes que no
o parto, como na relao sexual, e que voc no tem como fazer amor em
qualquer ambiente. Em todas as sociedades que conhecemos as pessoas
precisam de privacidade para fazer amor, e isso j foi observado por antroplogos mesmo em culturas com sexualidade precoce ou livre. H uma
regra universal na qual casais sempre se isolam para a relao sexual, como
se soubessem que a ocitocina um hormnio tmido.

Com relao ao parto, podemos dizer que os mamferos humanos
no conhecem essas regras em termos de explic-las com palavras, mas

15

Seminrio BH pelo Parto Normal

comportam-se de uma maneira tal que mostra que as pessoas entendem o


que importante: que a ocitocina um hormnio tmido. Todos os mamferos tm uma estratgia de no serem observados no momento do parto.
E quanto ao parto em seres humanos? Parece que houve uma fase, na histria da humanidade, nas culturas pr-alfabetizadas e no literrias, em que
as mulheres se separavam do grupo e iam para o mato na hora do parto,
comportando-se como outros mamferos, como se soubessem que a ocitocina um hormnio tmido. Em sociedades mais sofisticadas, as mulheres
se separavam do grupo, mas iam para uma cabana especial ou uma rea
separada do grupo. Parece, entretanto, que em todas as sociedades em que
as mulheres se separavam do grupo para dar luz, elas no ficavam muito
longe de suas mes ou de uma mulher com experincia que as protegiam
contra a presena de animais ou de algum homem. Essa, provavelmente,
a origem da parteira. Ns no temos timidez com relao nossa me e o
hormnio aceita aparecer na sua presena. importante perceber que uma
parteira sempre, ou normalmente, uma figura materna.

Depois disso tivemos uma socializao cada vez maior do parto.
O papel das parteiras mudou e em muitas sociedades ela deixou de ser a
me protegendo a mulher em trabalho de parto e gradualmente se tornou
uma agente do meio cultural, transmitindo crenas e rituais, funcionando
como uma guia e dizendo mulher o que precisava ser feito. s vezes um
guia invasivo, apertando o abdmen ou realizando outras atividades. E em
uma outra fase da socializao do parto as mulheres passaram a dar luz
no local onde viviam, ou seja, o parto domiciliar recente na histria da
humanidade, e um novo passo na socializao do parto e na nossa falta de
compreenso da ocitocina como um hormnio tmido.

Depois chegou o sculo XX e a histria nesse perodo passa muito
rpido. Na maior parte das sociedades, at ento, o controle do processo
de nascimento se dava via o meio cultural e era feito, principalmente, por
crenas e rituais. Em meados do sculo XX surgiu algo novo: teorias consideradas cientficas mas que representaram um passo para amplificar a
nossa falta de compreenso da ocitocina como um hormnio tmido e
que direta ou indiretamente influenciaram a maior parte das escolas de
parto natural, como a teoria de reflexos condicionais e da psico-profilaxia.
A idia na origem dessas teorias de que a dor no parto no era fisiolgica
e sim cultural, um reflexo condicionado. Desta forma, as mulheres precisavam ser recondicionadas e ensinadas a como dar luz, como respirar, como
apertar, o que levou introduo de pessoas adicionais na cena do nasci-

16

1. Parto e nascimento no mundo contemporneo: Conferncia de abertura do Seminrio BH pelo Parto Normal

mento. Tais teorias abriram o espao para a idia de que, durante o parto, a
mulher precisa de um guia, de algum que lhe diga como respirar ou como
fazer fora. Em ingls, usa-se inclusive o termo coach, ou seja, um treinador para ajudar no parto. Isso faz parte da nossa histria da incompreenso
da ocitocina como um hormnio tmido.

At recentemente era compreendido que a ocitocina seria menos
tmida no ambiente feminino comparado ao masculino e, embora o parto
j venha sendo socializado h milhares de anos, os homens quase sempre estavam excludos da cena. Mas houve um passo novo na metade do
sculo XX, que foi a masculinizao da cena do parto. Alm de cada vez
mais mdicos se especializaram em obstetrcia, subitamente, na dcada de
1970, havia uma nova doutrina do pai participando do processo de parto.
Tambm foi o momento em que as mquinas eletrnicas e a alta tecnologia
foram introduzidas na cena do parto. Ou seja, o ambiente do nascimento
se tornou altamente masculino, o que foi um outro passo nesse processo de
socializao do parto.

Recentemente h ainda uma nova fase: uma epidemia de vdeo.
Hoje fcil fazer um vdeo e no movimento do parto natural ficou comum filmar o nascimento. Quando olhamos esses vdeos quase sempre a
mesma histria: voc v uma mulher dando luz cercada de trs ou quatro
pessoas, observando, alm da cmera. E isso tem sido chamado de parto
natural porque a mulher est na banheira, ou est de ccoras ou est de
quatro, mas o ambiente to no natural quanto possvel. Quem olha acha
que parto natural significa parto domiciliar ou na banheira, e deixam de
perceber o que era importante: a ocitocina um hormnio tmido. Isto
algo que precisamos redescobrir em todas as fases do parto, mas particularmente na fase logo aps o nascimento do beb. Este o momento quando
a me tem a capacidade de liberar os nveis mais altos de ocitocina, mais
do que durante o parto, mais do que durante o orgasmo, mais do que em
qualquer outra situao. Esse pico de ocitocina vital e necessrio para
que haja um ps-parto sem sangramento. Alm disso, por ser a ocitocina o
hormnio do amor, importante saber que o maior pico de sua liberao
ocorre imediatamente aps o nascimento do beb. Uma vez que a ocitocina
um hormnio tmido, preciso pensar: o que torna possvel esse pico de
ocitocina? Hoje esse pico praticamente impossvel de acontecer porque
a condio para ele ocorrer o contato pele-a-pele com o beb, que a me
pudesse olhar nos seus olhos, sentir seu cheiro, sem qualquer distrao. Mas
os cientistas tornaram isso impossvel com as crenas e prticas de separar

17

Seminrio BH pelo Parto Normal

o beb da me aps o parto. Isso prejudicial. Da mesma forma, o colostro,


que o beb busca quase imediatamente aps o parto, mas que para ach-lo
precisa estar nos braos da me.

O segundo ponto a ser lembrado bastante simples quando consideramos as ncessidades da mulher em trabalho de parto. Quando ns,
os mamferos, liberamos adrenalina, no conseguimos liberar ocitocina. A
adrenalina o hormnio da emergncia, e os mamferos a liberam em certas situaes: quando esto assustados, ou com frio, ou com medo. Ou seja,
para o parto a mulher precisa se sentir segura sem se sentir observada; e
h o antagonismo adrenalina-ocitocina. Existem vrios dados cientficos
que no esto digeridos ou integrados prtica obsttrica, e esse um bom
exemplo. H livros sobre parto natural que comparam dar luz com correr
uma maratona, e o conselho para a mulher em trabalho de parto uma
alimentao rica em carbohidratos. Entretanto, esse tipo de recomendao
inaceitvel no contexto cientfico atual, uma vez que o pr-requisito para
que o parto ocorra adequadamente um baixo nvel de adrenalina para
garantir que os msculos voluntrios estejam em repouso, relaxados, ou
seja, no necessitem de glicose, o oposto de correr uma maratona. Esse
tipo de recomendao alm de ser contraproducente, pode ser at perigoso.
Ns aprendemos com os estudos da dcada de 1980 que glicose e aucares
durante o parto perigoso, soro com glicose na veia um fator de risco
para ictercia e hipoglicemia no recm-nascido, pois o beb inundado
com glicose, mas a insulina materna no atravessa a placenta. Esse s um
exemplo para mostrar como dados cientficos simples, como o antagonismo ocitocina-adrenalina, no so bem divulgados e disseminados.

O terceiro ponto necessrio para redescobrir as necessidades bsicas de mulheres em trabalho de parto aquele que faz os seres humanos
especiais. Os seres humanos tm mais propenso para partos difceis, em
comparao com outros mamferos e outros primatas. Uma das razes da
dificuldade humana no perodo do trabalho de parto advm do nosso grande neo-crtex, o crebro novo, o crebro do intelecto. Ns humanos somos
chipanzs com grandes neo-crtex. Mas por que o grande neocrtex uma
deficincia durante o processo de parto? Porque durante o processo de parto, ou de uma experincia sexual, as inibies vem do neo-crtex.

Se olharmos uma mulher em trabalho de parto do ponto de vista
do fisilogo, ns vamos ver que a parte primitiva do crebro, uma estrutura
arcaica chamada hipotlamo, a mais ativa durante o trabalho de parto. O
fluxo de hormnios que a mulher tem que liberar para o trabalho de parto

18

1. Parto e nascimento no mundo contemporneo: Conferncia de abertura do Seminrio BH pelo Parto Normal

vem dessa parte profunda e primitiva do crebro. Ao mesmo tempo, vamos


conseguir visualizar as inibies vindo do neo-crtex. Mas a natureza achou
uma soluo para superar essa deficincia: durante o parto o neo-crtex
deve parar de funcionar. O nascimento um processo primitivo e durante
esse processo o neo-crtex deve estar desligado. Quando a mulher est em
trabalho de parto sozinha, ela se desconecta do nosso mundo e esquece
o que est acontecendo sua volta. Seu comportamento pode, inclusive,
ser considerado inaceitvel para uma mulher civilizada: ela grita, xinga,
pouco polida, assume diferentes posies. Ela fica em outro planeta. Isso
significa que o neo-crtex reduziu sua atividade, o que essencial na fisiologia do parto. Uma mulher em trabalho de parto precisa, em primeiro
lugar, de ser protegida contra qualquer estmulo do neo-crtex. Na prtica
isso significa que temos que lembrar quais so os estimulantes do neo-crtex para evit-los. Um desses estimulantes a linguagem, que processada
no neo-crtex. Se utilizarmos a perspectiva fisiolgica vamos reconhecer
que preciso cautela para usar a linguagem durante o trabalho de parto e
vamos redescobrir o silncio. Vamos demorar muito a aceitar o silncio na
sala de parto depois de sculos de socializao. Recentemente, assistindo a
um desses vdeos de parto natural, assim chamado porque era domiciliar
e a mulher estava de quatro, pudemos observar que a parteira no parava
de falar. Precisamos redescobrir que a linguagem estimula o neo-crtex e
interfere na liberao da ocitocina e a importncia da privacidade.

O neo-crtex tambm estimulado pela luz, muito sensvel ao
estmulo visual em geral. interessante observar como uma mulher em
trabalho de parto que no guiada, no observada e no orientada
por nenhum plano pr-concebido, geralmente encontra, por conta prpria,
uma posio tal, na qual ela elimina os estmulos visuais. Ela se acocora,
se inclina para frente, deixa os cabelos carem sobre o rosto e assim no
enxerga nada e pode esquecer o resto do mundo.

O quarto ponto para podermos redescobrir e atender as necessidades da mulher em trabalho de parto e do beb recm-nascido seguir
uma regra simples: aprender a eliminar, no perodo perinatal, tudo que
especificamente humano. O que isso significa? Que devemos eliminar todas as crenas e rituais que interferem com o processo de nascimento, como
alguns que eu mencionei. Ns constantemente reproduzimos tais rituais.
Por exemplo, em algumas sociedades a me no est autorizada a pegar o
beb se no tiver recebido a permisso para tal de outra pessoa. Entre os
Arapesch, da Nova Guin, a condio para a me ser autorizada a tocar o

19

Seminrio BH pelo Parto Normal

beb que o pai receba a notcia do sexo do beb e decida se ele vai viver
ou no e se a me est autorizada a cuidar do beb, sendo que essa ordem
transmitida da parteira para o pai. Essa situao se reproduz em todas as
sociedades.
No Brasil podemos mencionar um grupo tnico indgena do Mato Grosso,
entre os quais a mes no est autorizada a pegar no beb enquanto o lder
espiritual, o Xam, no decidir se o beb deve viver. Entre um grupo tnico
da Amaznia a permisso tem que ser dada pelo padrinho, que tem que
chegar com a roupa cerimonial, decidir se o beb vai viver para a me poder
cuidar dele. Sempre reproduzimos o mesmo ritual. Recentemente eu visitei
uma maternidade no Rio de Janeiro e na sala de parto tinha uma janela de
vidro. Mas por que a janela? Porque assim que a criana nasce, a atendente
corta o cordo umbilical e passa o beb por essa janela, sendo que do outro
lado est o pediatra. A me no pode cuidar do seu beb at que o pediatra
permita. o mesmo ritual. Ns sempre encontramos desculpas para separar a me do beb recm-nascido.

No movimento do parto natural, uma nova teoria surgiu h um
tempo atrs, uma idia de que seria possvel, imediatamente aps o parto,
induzir uma ligao entre o pai e o recm-nascido semelhante ligao
entre a me e o beb. Isso irrealista. A razo pela qual este um perodo
crtico para a me e o beb est no equilbrio hormonal especial que nunca
mais vai acontecer. E esse perodo crtico no pode ser o mesmo para o
pai. O efeito foi de introduzir outra pessoa que distrai a me no momento
exato que ela deve liberar um alto pico de ocitocina. a reproduo do
mesmo ritual. Estamos, sempre, introduzindo rituais e crenas com o efeito
de separar a me do beb, e temos que redescobrir na cincia que o beb
recm-nascido precisa, em primeiro lugar, da sua me, e a me precisa do
beb recm-nascido. Vai levar tempo redescobrir esta verdade.

Por isso, devemos eliminar o que especificamente humano, as
crenas e os rituais do parto. Eliminar o que especificamente humano
significa que durante o processo do nascimento o neo-crtex deve parar de
funcionar. Ao mesmo tempo, temos que redescobrir, atender e satisfazer as
necessidades universais que todos os mamferos em trabalho de parto tm,
que se sentir seguro se existe um predador em volta, a fmea libera adrenalina para ter energia para lutar ou fugir, e vai adiar o parto at se sentir
segura e ter privacidade todos as fmeas de mamferos tm estratgias
para no se sentirem observadas quando do a luz. Essas so as regras simples que devemos seguir.

20

1. Parto e nascimento no mundo contemporneo: Conferncia de abertura do Seminrio BH pelo Parto Normal


No contexto cientfico atual pode-se dizer que a mulher foi programada para liberar um coquetel de hormnios do amor quando est em
trabalho de parto. Mas hoje, a maioria das mulheres tem seus bebs sem
depender da liberao desse coquetel de hormnios, muitas por fazerem
cesrea e, entre as que do a luz por parto vaginal, por no poderem facilmente liberar os hormnios em ambientes inapropriados. E como no conseguem liberar facilmente os hormnios naturais, precisam de medicamentos que os substituem: precisam de ocitocina sinttica no soro, precisam da
analgesia peridural para substituir as endorfinas, precisam de medicamentos para eliminar a placenta. Tudo isso bloqueia a liberao dos hormnios
naturais.

Estamos em um momento hoje em que o nmero de mulheres que
do a luz e que eliminam os hormnios naturais do amor est tendendo a
zero. Isso uma situao sem precedentes. Os seres humanos so to inteligentes e to espertos, devido ao seu neo-crtex, que conseguiram tornar os
hormnios do amor em hormnios inteis. Precisamos levantar questes
sobre isso em termos da nossa civilizao, no agora, no para esse beb ou
essa mulher, mas o que vai acontecer daqui a trs ou quatro geraes se continuarmos nessa direo? Se fizermos a pergunta dessa forma e percebendo
que precisamos redescobrir as necessidades bsicas da mulher em trabalho
de parto e do beb recm-nascido e atender s regras bsicas e simples, podemos dizer que a prioridade hoje no humanizar o parto. A prioridade
hoje mamiferizar o parto.

21

Seminrio BH pelo Parto Normal

2. Oficina I: Aumento da prematuridade no pas: melhoria de acesso tecnologia ou prematuridade evitvel?

2. Oficina I: Aumento da prematuridade no pas: melhoria de acesso tecnologia ou prematuridade


evitvel?

2.1. Aumento da prematuridade no pas: melhoria de acesso tecnologia ou prematuridade evitvel? Lacunas
para a pesquisa e divulgao para a assistncia
Maria do Carmo Leal2

Data e hora:

20 de agosto, das 8h s 12h

Coordenao:

Fbio Augusto Guerra (Sociedade Mineira de Pediatria)

Expositora:

Maria do Carmo Leal (Fiocruz)

Debatedores externos:

Alicia Matijasevich (UFPel)


Antnio Augusto Moura da Silva (UFMA)
Marco Antnio Barbieri (USP Ribeiro Preto)

Participantes do debate:

Andra Chaimowicz; Daphne Rattner (Ministrio da Sade); Ellen; Esther Vilella (Ministrio da Sade); Joo Batista Lima (Hospital Sofia Feldman); Jos Orleans da Costa (Hospital Mater Dei);
Marcos Dias (Escola Nacional de Sade Pblica - Fiocruz); Maria Albertina S. Rego (Sociedade Mineira de Pediatria e UFMG);
Maria Helena (Universidade de So Paulo); Navantino Alves Filho (Academia Mineira de Pediatria); Simone Diniz (Faculdade
de Sade Pblica - Universidade de So Paulo); Snia Lansky
(Coordenadora da Comisso Perinatal de Belo Horizonte); Zeni
Carvalho Lamy (Universidade Federal do Maranho).


O Brasil vive, no momento atual, um grande processo de incluso
social por meio do Sistema nico de Sade, o que resulta em aumento da
cobertura da assistncia pr-natal e do parto hospitalar, da cobertura de
vacinal e de procedimentos de maior complexidade, como UTI Neonatal.
Entretanto, o SUS mantm e reproduz iniqidades, que devem ser vistas
como pano de fundo na abordagem sobre a prematuridade.

A prematuridade o maior determinante da morbidade e da mortalidade do recm-nascido e vem aumentando no mundo contemporneo.
As causas desse aumento no so totalmente conhecidas, mas podem estar
relacionadas, tambm, com o fato das mulheres estarem tendo filhos mais
velhas, com as condies da vida urbana, com o padro de alimentao,
com o ideal esttico da magreza, entre outros.

O principal componente da prematuridade a prematuridade tardia, onde o recm-nascido tem entre 34 e 36 semanas de gestao. Mas,
apesar de compor quase 70% de toda a prematuridade, nada sabemos sobre
ela, ao contrrio da prematuridade precoce, que tem seus prejuzos mais
bem documentados. Estudos recentes apontam para o risco de efeitos adversos em qualquer nvel de prematuridade, e as intervenes obsttricas
tm sido responsabilizadas por uma parte do crescimento da prematuridade no mundo.

Segundo dados americanos, a prematuridade aumentou em 30%
entre 1981 e 2004. Os precursores obsttricos da prematuidade nos EUA
esto assim distribudos: 45% resulta de trabalho de parto espontneo com
membranas intactas (mantm-se inalterado ao longo do tempo); 25% resulta de trabalho de parto espontneo com rutura de membranas (que vem
diminuindo com o tempo); e 30% decorrem da deciso mdica de intervir
e adiantar o parto com o objetivo de diminuir riscos maternos e/ou infantis
este o componente que vem aumentando ao longo do tempo (Goldenberg et al., 2008). Os resultados indicam que um componente importante
no aumento da prematuridade est relacionado com a forma como a medicina e o sistema de sade vem assistindo ao risco obsttrico, ou seja, uma
Mdica, doutora em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz. Pesquisadora da Fundao Oswaldo Cruz, integrante do Comit editorial da Revista Materno Infantil de
Pernambuco, editor associado da Revista Brasileira de Epidemiologia (ABRASCO) e
diretora da Editora Fiocruz.

22

23

Seminrio BH pelo Parto Normal

assistncia voltada para as intervenes, tanto por induo do trabalho de


parto quanto por cesrea.

No Brasil no existem informaes nacionais acerca do componente da prematuridade que resulta da interveno mdica e essa uma questo para a qual urge o desenvolvimento de pesquisas: qual a intensidade
da prematuridade, no Brasil, pode ser atribuda intervenes mdicas no
trabalho de parto ou mesmo cesrea eletiva?

Segundo os dados do SINASC de 2005, o Brasil teria uma taxa
de prematuridade de 6,6% (Andrade, Szwarcwald e Castilho, 2008), o que
baixo. sabido que o SINASC apresenta problemas na conformao
das informaes, principalmente sobre peso ao nascer e idade gestacional.
Identifica-se que a sub-notificao desses dados maior nas regies Norte
e Nordeste, e nas cidades pequenas. Os dados tambm apresentam um importante paradoxo: onde os indicadores de sade so melhores (maior n
de consultas pr-natal pe.), a prematuridade maior. Alm disso, a forma
como os dados so agrupados pelo SINASC no permite um olhar sobre a
prematuridade limtrofe, entre 34 e 36 semanas de gestao.

Analisando os dados do SINASC do municpio do Rio de Janeiro
cujo SINASC j foi validado em estudo prvio tem-se um aumento de
30% na prematuridade entre 1996 e 2006. Quando se considera o tipo de
parto, h diminuio de 2,4% da prematuridade no parto vaginal e aumento de 70,6% na prematuridade em mulheres que realizaram cesrea. Considerando o tipo de parto por estabelecimento de sade, tem-se que, no SUS,
a prematuridade no grupo que fez parto vaginal cai 7,1% e a prematuridade
no grupo que fez cesrea aumenta 55,3%. J nos estabelecimentos privados,
a prematuridade no grupo do parto via vaginal aumenta 51% e por cesrea,
98%, apesar de se tratar de um grupo social com melhores condies de
sade. Analisando as caractersticas das mes, por estabelecimento de sade (pblico e privado) e por tipo de parto, no perodo entre 1996 e 2006,
observa-se que apesar da melhora de alguns indicadores de condio de
vida e de acesso aos servios de sade na rea obsttrica aumento do nvel
de instruo das mes, queda na taxa de gravidez na adolescncia e melhoria do acesso ao pr-natal vem ocorrendo aumento da prematuridade, aumento do baixo peso ao nascer e melhoria do Apgar no 7 minuto de vida
do recm-nascido. provvel que estejamos provocando uma epidemia de
prematuridade iatrognica, no municpio do Rio de Janeiro, principalmente entre as mulheres que so clientes do Sistema de Sade Suplementar.

Outro dado disponvel o das trs coortes da cidade de Pelotas/

24

2. Oficina I: Aumento da prematuridade no pas: melhoria de acesso tecnologia ou prematuridade evitvel?

RS (1982, 1993 e 2004), nas quais se observa diminuio do nmero de


nascidos vivos, aumento de cesreas e aumento da prematuridade tardia
(Barros et al., 2005). Os resultados apontam para uma provvel interveno
no padro de nascimento das crianas.

Buscando evidncias sobre os prejuzos da prematuridade, Tomashek et al. (2007) estudaram as diferenas entre as taxas de mortalidade
infantil entre bebs nascidos a termo (37 a 41 semanas de gestao) e bebs
pr-termo tardio (34 a 36 semanas de gestao). Os autores identificaram
que a mortalidade sempre maior entre os pr-termos tardios: a taxa de
mortalidade do pr-termo, entre 0 e 6 dias de vida, o dobro do que no
nascido a termo e a taxa de mortalidade entre 28 e 364 dias de vida chega
a ser 5 vezes maior no pr-termo do que no nascido a termo. Os estudos
atuais esto mostrando que a prematuridade tardia um fator de risco para
a mortalidade infantil, apesar de o senso comum ainda acreditar que ela
no seja um problema.

Swamy et al. (2008), em estudo sobre a mortalidade a curto e longo
prazo entre nascidos vivos das coortes de nascimento de 1967 a 1988, na
Noruega, identificaram que o risco de morrer, entre os pr-termos, sempre maior do que entre os nascidos a termo, risco esse que se mantm maior
at a adolescncia. O estudo indica que a prematuridade uma marca que
interfere no padro futuro de sade e doena do indivduo. O mesmo estudo observou as caractersticas reprodutivas e educacionais das mulheres
dessas coortes de nascimento e identificou que o nascimento pr-termo
impacta, de maneira negativa, a escolaridade de mulher, que tem um risco
maior de ter uma escolaridade menor. A prematuridade tambm impacta
a vida reprodutiva da mulher, que tem menos filhos e maior risco de ter
histria de morte fetal e infantil na sua prole.

Barros e Velez-Gomez (2006), estudando a prevalncia de nascimentos prematuros por subgrupos de causas, entre 1985 a 2003, na Amrica Latina (Sistema de Informao Perinatal), identificaram que diminui
a prematuridade por causas espontneas sem complicaes maternas e por
rutura de membranas, ao passo que aumenta a prematuridade por induo
e cesrea eletiva. Desta forma, a cesrea est relacionada com o aumento da
prematuridade.

No Brasil, so cerca de 3 milhes de nascimentos por ano, 43% por
cesrea. No SUS, a taxa de cesrea de 29%, enquanto na sade suplementar ela de 80%. Quanto maior a populao inserida no sistema de sade
suplementar, maior ser o ndice de cesrea. Mas muitos so os fatores

25

Seminrio BH pelo Parto Normal

que influenciam as taxas de cesrea, no Brasil: a localizao geogrfica de


residncia da me, as condies socioeconmicas da clientela, as fontes de
financiamento dos servios de sade e o modelo vigente de ateno mdica.

Por outro lado, a explicao do aumento das cesreas por demanda das mulheres no encontra respaldo nos estudos realizados, tanto nos
servios pblicos quanto nos privados. Em estudo recente realizado pela
Fiocruz e financiado pela ANS, foram entrevistadas mais de 430 mulheres,
aps o parto, em duas unidades de sade do Sistema Suplementar, localizadas na cidade do Rio e na Regio Metropolitana do Rio (Leal et al., 2007).
As mulheres foram inquiridas sobre o seu desejo quanto ao tipo de parto.
Os resultados mostraram que, no incio da gestao, 70% das multparas e
80% das primparas queriam ter um parto normal. Ao chegarem maternidade, no momento do parto, apenas 30% delas ainda queriam ter parto normal. Ao sarem da maternidade, apenas 10% tiveram parto normal.
Uma parte dos motivos referidos pelas mulheres para a realizao da cesrea no coincidiam com o que estava escrito no pronturio (1/3 deles sem
anotaes) nem com os resultados perinatais observados (ex: desproporo
cfalo-plvica, hipertenso arterial materna, etc.). Resultados semelhantes
foram obtidos por Maluf, para a cidade de So Paulo, em sua tese de doutoramento (Maluf, 2008).

Hansen et al. (2007), estudando a coorte de Aarhus que contm dados de 34.458 nascimentos sem malformao congnita entre 1998
a 2006, na Dinamarca , avaliaram a morbidade respiratria (taquipnia
respiratria, sndrome de insuficincia respiratria, hipertenso pulmonar
persistente), a necessidade de oxignio por mais de dois dias, a ventilao
mecnica e o uso de oxignio nasal por presso positiva nos recm-natos de
cesreas eletivas. Os resultados indicaram que os nascidos de cesrea eletiva,
quando comparados com os nascidos de parto vaginal, apresentaram risco
mais elevado de morbidade respiratria. O risco aumentava medida que
diminua a idade gestacional: com 37 semanas, o risco era 3,9 vezes maior;
com 38 semanas o risco era 3 vezes maior; com 39 semanas, o risco era 1,9
vezes maior. O mesmo padro foi encontrado para morbidade respiratria
grave, sendo que o risco foi 5 vezes maior para os recm-nascidos de 37
semanas de gestao. Os resultados sugerem que o trabalho de parto tem
uma funo na maturao pulmonar da criana. Ou seja, o beb que no
passa pelo trabalho de parto no termina o seu amadurecimento pulmonar
e, mesmo que nasa a termo, apresenta chance maior de ter problemas res-

26

2. Oficina I: Aumento da prematuridade no pas: melhoria de acesso tecnologia ou prematuridade evitvel?

piratrios.

Estudo de Kennare et al. (2007) com coorte retrospectiva de nascimentos nicos de secundparas, entre 1998 a 2003, na Austrlia, comparou
as conseqncias de um segundo parto normal em mulheres com cesrea
prvia e em mulheres com parto vaginal prvio. Os resultados mostraram
que as mulheres que fizeram um parto normal aps uma cesrea prvia
apresentaram risco mais elevado de: mal-apresentao (1,8); placenta prvia (1,7); hemorragia anteparto (1,2); trabalho de parto prolongado (5,9);
cesrea de emergncia (9,4); ruptura uterina (84,4); bito materno (7,6);
baixo peso ao nascer (1,3); nascimento morto inexplicvel (2,3). Ou seja, a
cesrea prvia resulta em prejuzo posterior para a histria reprodutiva da
mulher.

Por fim, estudo transversal acerca da admisso de recm-nascidos
a termo em UTI Neonatais de nascidos nicos de mulheres de baixo risco
gestacional, entre 1999 a 2002, na Austrlia (Tracy et al., 2007), identificou
que a taxa de admisso em UTI foi de 8,9% para primparas e de 6,3%
para multparas. Para as mulheres que fizeram uma cesrea eletiva, sem
entrar em trabalho de parto, as taxas de internao do beb na UTI foram
de 15,4% para 37 semanas de gestao, 12,1% para 38 semanas de gestao e 5,1% para 39 semanas de gestao. No houve diferena importante
para a idade gestacional de 40 semanas e mais. Nos Estados Unidos se
determinou que a cesrea eletiva s deve ser realizada aps 39 semanas de
gestao.

Para conhecer melhor a situao brasileira preciso: documentar as
evidncias dos prejuzos da prematuridade para os recm-nascidos e para
as mulheres; realizar, urgentemente, investigaes de abrangncia nacional,
em parceria com a Agncia Nacional de Sade e o Ministrio da Sade; e
estabelecer estratgias para reduo das cesreas eletivas, em parceria com
as sociedades mdicas.

27

Seminrio BH pelo Parto Normal

2. Oficina I: Aumento da prematuridade no pas: melhoria de acesso tecnologia ou prematuridade evitvel?

Referncias bibliogrficas
Andrade CLT, Szwarcwald CL, Castilho EA. Baixo peso ao nascer no Brasil de acordo com as informaes sobre nascidos vivos do Ministrio da
Sade, 2005. Cadernos de Sade Pblica, 2008 (no prelo).
Barros FC, Velez-Gomez MP. Temporal trends of preterm birth subtypes
and neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 107(5): 1035-1041, 2006.
Barros FC, Victora CG, Barros AJ, Santos IS, Albernaz EP, Matijasevich
A, et al.. The challenge of reducing neonatal mortality in middle-income
countries: findings from three Brazilian birth cohorts in 1982, 1993, and
2004. Lancet 365(9462): 847-854, 2005.
Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 5(371): 75-84, 2008.
Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N, Henriksen TB. Risk of respiratory
morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort
study. BMJ 336(7635): 85-87, 2007.
Kennare R, Tucker G, Heard A, Chan A. Risks of adverse outcomes in the
next birth after a first cesarean delivery. Obstet Gynecol. 109(2): 270-276,
2007.
Leal MC et al.. Avaliao da demanda por cesariana e adequao de sua
indicao em unidades de sade suplementar do Rio de Janeiro. Fundao
Oswaldo Cruz: Rio de Janeiro, 2007. Mimeo.
Maluf, LE. Por que 90? Uma Anlise das Taxas de Cesariana em Servios
Hospitalares Privadas no Municpio de So Paulo. USP, 2008
PatahSwamy GK, stbye T, Skjrven R. Association of preterm birth
with long-term survival, reproduction, and next-generation preterm birth.
JAMA 299(12): 1429-1436, 2008.
Tomashek KM, Shapiro-Mendoza CK, Davidoff MJ, Petrini JR. Differences in mortality between late-preterm and term singleton infants in the
United States, 1995-2002. J Pediatr. 151(5): 450-456, 2007.
Tracy SK, Tracy MB, Sullivan E. Admission of term infants to neonatal intensive care: a population-based study. Birth-issues in perinatal care 34(4):
301-307, 2007.

2.2. Aumento da prematuridade - prematuridade evitvel?


Alicia Matijasevich3


Segundo os dados das coortes de Pelotas (tabela 1), pode-se observar que diminui o nmero de nascimentos na cidade em 19% entre 1982
e 2004. No mesmo perodo, enquanto o baixo peso ao nascer permaneceu
constante, a prematuridade aumentou muito: mais do que dobrou em 22
anos, tanto no parto normal quanto na cesrea.
Tabela 1 - Dados dos nascimentos em 3 coortes de Pelotas. 1982, 1993 e 2004.
Nmero de Nascidos vivos

1982

1993

2004

6.011

5.302

4.287

Proporo de baixo peso ao nascer (< 2.500 g)

9,0

9,0

10,0

Proporo de nascimento pr-termo (< 37 sem.)

6,3

11,4

14,5

Pr-termo por parto vaginal

6,3

10,8

14,1

Pr-termo por parto cesrea

6,4

12,7

15,3

Proporo de nascimento pr-termo conforme tipo de parto

Proporo de nascimento pr-termo conforme renda familiar


< 1 SM

7,7

13,3

19,8

1,1 3,0 SM

5,9

11,8

13,8

3,1 6,0 SM

5,8

10,1

12,1

6,1 10,0 SM

6,8

10,3

11,1

> 10,0 SM

5,7

9,3

13,5

Proporo de cesrea

27,2

30,5

45,2

< 1 SM

16,9

23,4

36,4

1,1 3,0 SM

25,3

25,1

42,3

3,1 6,0 SM

36,2

33,3

55,0

6,1 10,0 SM

41,3

45,1

74,7

> 10,0 SM

46,7

55,7

79,1

Alto

26,1

28,2

41,3

Mdio

25,9

29,1

44,5

Baixo

33,0

37,2

53,6

< 33 semanas de idade gestacional

1,1

2,3

3,5

34-36 semanas de idade gestacional

5,2

9,1

11,0

Proporo de cesrea conforme renda familiar

Proporo de cesrea conforme nveis de risco

Composio dos recm nascidos pr-termo

Doutora em Medicina pela Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay. Professora


visitante do Programa de Ps-graduao em Epidemiologia da Universidade Federal de
Pelotas.

28

29

Seminrio BH pelo Parto Normal


O nascimento pr-termo variou pouco conforme a renda familiar,
em 1982; j em 2004, o nascimento pr-termo um problema para duas
faixas de renda, as mulheres muito pobres e as muito ricas. O mais provvel
que a causa da prematuridade nos dois extremos de renda sejam diferentes. Ainda no possvel provar, mas a hiptese que as infeces sejam
as causas mais importantes entre as mulheres pobres e as cesreas eletivas
sejam o mais importante entre as mulheres ricas.

As taxas de cesrea dobraram em 22 anos, em todas as faixas de
renda, em Pelotas. Mas o interessante que as cesarianas no se relacionam
com os nveis de risco da me: as cesarianas tm sido mais freqentes em
mulheres de risco baixo. Por fim, a prematuridade que mais cresce, em Pelotas, a prematuridade tardia.

Entre as aes que podem prevenir a prematuridade est o tratamento das doenas de transmisso sexual, da infeco urinria e dos
corrimentos. Alm disso, para prevenir os pr-termos tardios (late preterm
births), ou seja, para evitar o nascimento de crianas saudveis com menos
de 40-41 semanas de idade gestacional, deve-se evitar as cesarianas programadas, principalmente aquelas baseadas em datao pelo ultrassom, j
que o ultra-som superestima a idade gestacional, ainda mais quando feito
depois da 20 semana de idade gestacional.

Nosso ltimo trabalho (Santos et al., 2008), comparando prematuros limtrofes com recm-nascidos a termo, observamos que os prematuros
limtrofes apresentam 5 vezes mais risco de morte neonatal, 2 vezes mais
risco de morte infantil, quase 3 vezes mais risco de ter um Apgar ao cinco
minutos menor do que 7 e 3 vezes mais risco de receber outro leite que no
o leite materno nas primeiras 24 horas de vida.

Referncias bibliogrficas

Santos IS, Matijasevich A, Silveira MF, Sclowitz IKT, Barros AJ, Victora
CG et al.. Associated factors and consequences of late preterm births: results from the 2004 Pelotas birth cohort. Paediatr Perinat Epidemiol. 22(4):
350-359, 2008.

2. Oficina I: Aumento da prematuridade no pas: melhoria de acesso tecnologia ou prematuridade evitvel?

2.3. Nascimento pr-termo: melhoria de acesso tecnologia


ou iatrogenia evitvel?
Antnio Augusto Moura da Silva4



Apesar do aumento na taxa de nascimento pr-termo estar ocorrendo em vrios pases do mundo, no Brasil a elevao parece ter se dado
de forma mais rpida. Este aumento parece estar relacionado tanto com a
melhoria de acesso tecnologia quanto iatrogenia evitvel.

Comparando-se indicadores perinatais de duas cidades brasileiras
(Ribeiro Preto/SP e So Luis/MA), na dcada de 1990, observou-se o
paradoxo de que em Ribeiro Preto, uma cidade mais rica, o baixo peso foi
maior (10,7%) do que em So Luis (7,6%), uma cidade mais pobre, contrariando as expectativas de que o baixo peso deveria ser mais prevalente em
localidades mais pobres. Por outro lado, a taxa de nascimento pr-termo
foi igual nas duas cidades. Entretanto, usando-se o mtodo de Wilcox para
estimativa de pr-termos pequenos, confirmou-se que a taxa de pr-termos
pequenos foi maior em Ribeiro Preto e menor em So Luis.

Dada a forma como o SINASC disponibiliza a informao sobre
idade gestacional (em intervalos e no em semanas completas), o peso ao
nascer melhor indicador para se avaliar, indiretamente, a taxa de nascimentos pr-termos. Utilizando-se dados do SINASC de 1996 e 2004,
para as capitais brasileiras considerando-se que sejam dados de melhor
qualidade a taxa de baixo peso ao nascer aumentou de 8,5% para 9,2%.
Observou-se que ao mesmo tempo em que a taxa de baixo peso ao nascer foi maior nas capitais dos estados mais desenvolvidos, o acrscimo de
pr-termos pequenos foi maior no Nordeste do que no Sudeste. Ou seja,
o aumento do nascimento pr-termo tambm est relacionado com a interveno mdica que visa a salvar a vida de mes e bebs, principalmente
daqueles que iam morrer intra-tero. A melhor assistncia perinatal nas
cidades mais ricas parece estar se refletindo no aumento de bebs de baixo
peso, que sem a assistncia adequada seriam natimortos.

Nesse sentido, as duas hipteses para o aumento da taxa de nascimento pr-termo maior interveno mdica (cesrea e induo do parto)
e prematuridade iatrognica por cesrea eletiva devem ser consideradas
como explicativas.

Estudando-se os fatores de risco para cesrea, em So Luis, entre
Doutor em Medicina Preventiva pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. Professor da Universidade Federal do Maranho. Revisor dos peridicos Revista de Sade Pblica, BMC Public Health, Paediatric and Perinatal Epidemiology e Cadernos de Sade
Pblica.

30

31

Seminrio BH pelo Parto Normal

1997 e 1998, verificou-se que ter sido atendida pelo mesmo mdico no
pr-natal e no parto aumentou em nove vezes a chance da mulher ser submetida cesrea. Ser atendida em hospital privado veio em segundo lugar,
aumentando em cinco vezes a chance de cesrea. Em terceiro lugar, a hora
do nascimento tambm foi um fator de risco para a cesrea, indicando a
prtica de se agendar a cesrea, de acordo com a convenincia.

Outro dado importante a desnutrio intra-uterina entre pr-termos e a termos. A taxa de desnutrio intra-uterina foi maior nos nascidos
a termo em So Luis do que nos de Ribeiro Preto, conforme se esperava.
Por outro lado, a desnutrio intra-uterina dentre os pr-termos de Ribeiro Preto foi mais do que o dobro do que entre os pr-termos de So Luis.
Tal dado pode indicar que nas cidades mais desenvolvidas, a deteco e o
diagnstico das condies de desnutrio intra-uterina so melhores.

Considerando-se uma srie histrica do SINASC em So Luis, de
1994 a 2003 houve aumento do baixo peso ao nascer de 8,3% para 10%
e a curva da distribuio do peso ao nascer foi deslocada para a esquerda. No mesmo perodo, aumentou a proporo de crianas que nasceram
em maternidades que dispem de UTI Neonatal, de 15% para quase 60%.
Tambm houve aumento da taxa de baixo peso ao nascer, diminuio da
mortalidade infantil (de 50 para 20 por 1.000 nascidos vivos) e da natimortalidade. Possivelmente, parte das crianas que morreriam no tero est
deixando de morrer porque intervenes salvadoras esto sendo feitas.

Nos estados brasileiros, em 2005, observou-se que onde havia mais
leitos de UTI Neonatal maior foi a taxa de baixo peso ao nascer. Em uma
correlao no linear, mas significante, maiores taxas de baixo peso foram
observadas em locais com maior razo entre leitos de UTI neonatal por
mil nascidos vivos, maior taxa de nascimento pr-termo e menores taxas de
natimortalidade e mortalidade neonatal. Este o fenmeno que parece que
estamos vivendo hoje.

2. Oficina I: Aumento da prematuridade no pas: melhoria de acesso tecnologia ou prematuridade evitvel?

2.4. Nascimento pr-termo e baixo peso ao nascer em



Ribeiro Preto
Marco Antnio Barbieri5


Apesar da cesrea eletiva estar relacionada com o aumento da prematuridade; isto tambm tem ocorrido no parto normal, indicando um componente diferente da prematuridade iatrognica associada com cesrea eletiva.

Com relao epidemiologia do baixo peso ao nascer, esperado
que o baixo peso ao nascer seja um indicador de desenvolvimento social,
associado com a mortalidade infantil e com tendncia a diminuir com o
desenvolvimento. Entretanto, o que se observa que o baixo peso ao nascer
est aumentando em cidades brasileiras nas quais o padro de vida est melhorando, mais alto nas cidades ricas e onde a mortalidade infantil mais
baixa. Est criado o paradoxo?!

Em Ribeiro Preto, entre 1978/1979 e 1994, o baixo peso ao nascer
(retirados os gemelares) passou de 7,2 para 10,6% e a prematuridade dobrou,
de 7,6 para 13,6%, indicando uma mudana na cultura de interveno tecnolgica no perodo perinatal. Os principais determinantes do baixo peso ao
nascer, em 1978/1979 foram: idade materna acima de 35 anos; escolaridade
da me menor do que 4 anos e fumo na gravidez. J em 1994, os principais
determinantes foram: parto cesrea e fumo na gravidez. A cesrea, que no
tinha importncia na primeira coorte, foi determinante na segunda.

Com os dados oficiais, h grande dificuldade de relacionar o peso
com a idade gestacional, ocorrendo grande discrepncia entre as duas variveis registradas pelos servios (h absurdos como 1.100 gramas e 39 semanas). Quando se confronta o dado do pronturio com a informao da
purpera sobre a data da sua ltima menstruao, a freqncia maior de
idade gestacional fica entre 35 e 36 semanas, mostrando uma discrepncia
entre o registro e a realidade.

Concluindo, em Ribeiro Preto em 2004, a cesrea esteve associada
ao baixo peso aps o controle das variveis de confuso. O aumento do baixo
peso ao nascer foi no grupo social mais elevado, onde a cesrea foi mais freqente. O aumento da cesrea foi maior no perodo gestacional de 35 a 40
semanas e nos bebs de 1.500 a 2.499g (cesrea eletiva?!). Por fim, a cesrea
teve impacto no somente no aumento do baixo peso, mas tambm diminuiu
a mdia e a mediana do peso ao nascer.
Doutor em Pediatria pela Universidade de So Paulo. Professor Titular do Departamento
de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP.

32

33

Seminrio BH pelo Parto Normal

3. Oficina II: Evitabilidade de bitos infantis e perinatais

3. Oficina II: Evitabilidade de bitos infantis e perinatais

3.1. Classificao das principais causas de mortalidade


neonatal no Brasil
Elisabeth Frana6

Data e hora:

20 de agosto, das 14h s 18h

Coordenao:

Maria da Conceio Juste Werneck (Departamento de Medicina


Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais)

Expositor:

Elisabeth Frana (Universidade Federal de Minas Gerais)

Debatedores externos:

Paulo Frias (Instituto Materno Infantil de Pernambuco e Secretaria Municipal de Sade de Recife)
Isabel Triani (Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte)
lvaro Madeiro Jorge (Universidade Federal do Cear)
Antnio Augusto Moura da Silva (Universidade Federal do Maranho)
Alicia Matijasevich (Universidade Federal de Pelotas)

Participantes do debate:

Daphne Rattner (rea tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da Sade); Esther Vilella (Poltica Nacional de Humanizao
do Ministrio da Sade); Ftima Guedes (Secretaria Estadual de
Sade); Joo Batista Marinho (Hospital Sofia Feldman); Marcos
Dias (Instituto Fernandes Filgueiras da Fiocruz); Maria Albertina
S. Rgo (Sociedade Mineira de Pediatria e Universidade Federal de
Minas Gerais); Simone Diniz (Universidade de So Paulo); Snia
Lansky (Coordenadora da Comisso Perinatal da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte).


A mortalidade neonatal (0-27 dias) adquire cada vez maior importncia na mortalidade infantil, sendo que atualmente cerca de 70% dos bitos infantis so neonatais e 50% so neonatais precoces (0-6 dias). Quando
se analisam as causas das mortes neonatais a partir dos captulos da Classificao Internacional de Doenas (CID), as afeces perinatais representam
a principal causa (81% dos bitos em 2003-2005), seguida pelas anomalias
congnitas (14% dos bitos). Entretanto, o grupo afeces perinatais rene causas que demandam intervenes bastante diferenciadas, algumas
delas com maior potencial de evitabilidade. Por isso, uma abordagem mais
detalhada das causas dos bitos neonatais torna-se necessria, levando em
conta o conceito de evitabilidade, com o objetivo de propor intervenes
mais especficas e efetivas.

O grupo das afeces perinatais encontra-se no Captulo XVI da
CID-10 e contm 58 cdigos de 3 caracteres (P00-P96) e 327 cdigos de
4 caracteres (P00.0-P96.9). No captulo, a prpria CID-10 lista grupos de
3 caracteres para as afeces perinatais, dentre eles um grupamento (cdigos P00-P04), que se refere ao feto e recm-nascido afetados por fatores
maternos e por complicaes da gravidez, do trabalho de parto e do parto, e
um grupamento (P20-P29), que se refere a transtornos respiratrios e cardiovasculares. So grupamentos de causas de bito que demandam intervenes muito diferentes quando se considera o enfoque da evitabilidade.

Analisar as principais causas de mortalidade significa avaliar primeiramente as formas de tabulao a serem utilizadas. A ordenao das
principais causas depende da lista usada e a hierarquia de determinada categoria de causas depende de sua freqncia relativa e tambm de todas
as outras categorias definidas. Ou seja, o processo de criao de listas condensadas de tabulao deve ser baseado no objetivo da anlise e uma lista
deve conter categorias relevantes do ponto de vista da sade pblica e da
preveno (Becker et al., 2005).

A 9. Reviso da CID recomendou que cada pas criasse suas listas,
levando em considerao os principais problemas de sade pblica, e no
final de dcada de 1980 foi criada a CID-BR para o Brasil. Pela CID-BR,
Professora Associada do Programa de Ps-graduao em Sade Pblica do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
de Minas Gerais. Pesquisadora do Grupo de Pesquisas em Epidemiologia e Avaliao em
Sade (GPEAS/UFMG).

34

35

Seminrio BH pelo Parto Normal

40% das mortes neonatais em 2005 so classificadas no grupamento P20P29 (transtornos respiratrios e cardiovasculares especficos do perodo
perinatal), que uma categoria muito ampla e pouco especfica.

H listas de tabulao de causas de mortalidade infantil e perinatal
que incorporam o conceito de evitabilidade. Uma das mais utilizadas no
Brasil a de Wigglesworth, da dcada de 1980, especfica para mortes perinatais (Lansky et al., 2002). Uma limitao para o uso generalizado desta
lista, entretanto, que depende da investigao dos bitos e no utiliza a
CID para a classificao.

Outra lista de bitos evitveis da Fundao SEADE (Ortiz, 1996,
2001) e, mais recentemente, a do Ministrio da Sade com uma lista de
causas de mortes evitveis pelo SUS (Malta et al., 2007). Essas listas no
so especficas para mortalidade neonatal e classificam as causas em categorias nomeadas segundo a proposta de interveno. Assim, temos o agrupamento das causas redutveis por imunopreveno, o de causas redutveis
por adequado controle da gravidez, o de causas redutveis por adequada
ateno mulher no parto, e assim por diante. Nesta lgica, a prematuridade, por exemplo, ficou classificada em grupamento diferente da sndrome
de angstia respiratria do recm-nascido, quando deveriam estar agrupadas.

Buscando superar essas limitaes, foi recentemente proposta uma
lista reduzida de tabulao das causas de bitos neonatais no Brasil (Frana
& Lansky, 2009) que no classifica as causas segundo grupos nomeados a
partir da interveno, j que isso tem pouca relao com o significado do
problema para os profissionais de sade, em particular os mdicos, responsveis pelo preenchimento das declaraes de bito (DO). A lista proposta
se baseou na lista de Wigglesworth ampliada (Confidencial Enquiry into
Maternal and Child Health, 2005), na proposta da Organizao Mundial
da Sade (WHO, 2007) e na de Lawn et al. (2006), considerando tambm
a magnitude das causas de bito neonatal no Pas e a avaliao por um
consenso de especialistas.

A lista de Wigglesworth ampliada apresenta sete grupamentos para
bitos neonatais: anomalias congnitas, asfixia, prematuridade, infeco,
causa externa, morte sbita e outras causas especficas. J a lista de Lawn
et al (2006) define os seguintes grupamentos: 1) anomalias congnitas; 2)
ttano neonatal; 3) prematuridade (menos de 33 semanas de gestao ou
menos de 1.800 g para idade gestacioanal desconhecida), ou suas complicaes (sndrome da angstia respiratria do recm-nascido, hemorragia

36

3. Oficina II: Evitabilidade de bitos infantis e perinatais

intraventricular, enterocolite necrotizante, etc); 4) asfixia ao nascer, baseado


no Apgar (excludos prematuros) ou em histria de complicaes no parto
ou recm-nascido a termo grave nos dois primeiros dias do nascimento;
5) septicemia/pneumonia (septicemia, pneumonia, infeco neonatal, meningite); 6) diarria (que pode ficar separada ou ser includa nesse grupo,
dependendo da realidade de cada pas); e 7) outras causas.

A proposta da Lista reduzida visa destacar os grupamentos segundo sua importncia na orientao das aes de sade dirigidas preveno
da mortalidade neonatal, includo tambm o grupamento de causas relacionadas com as afeces respiratrias, que se relacionam com diferentes
momentos da assistncia sade da gestante e da criana. Foram definidos
seis grupamentos de causas: prematuridade, infeces, asfixia/hipxia, malformaes congnitas, fatores maternos e relacionados gravidez, e afeces respiratrias do recm-nascido. Para todas as causas foram utilizados
cdigos da CID tradicionalmente registrados e cdigos relacionados, exceto para as malformaes congnitas. A conformao da proposta da Lista
reduzida de tabulao das causas de bitos neonatais e a distribuio dos
bitos no Brasil, em 2005, est apresentada na Tabela 1.
Tabela 1 - Causas de mortalidade neonatal segundo a Lista Reduzida de Tabulao de
Causas. Brasil, 2005.
Grupamentos de causas pela Lista
e cdigos

Cdigos da CID-10

Frequncia
N

1. Prematuridade

8.274

24,0

P07

Transt rel gest curt dur peso baix nasc NCOP

2.876

8,4

P22.0

Sndrome da angstia respiratria do RN

4.446

13,0

P25

Enfisema intersticial e afeces correlatas

151

0,4

P26

Hemorragia pulmonar

274

0,8

P52

Hemorragia intracraniana no-traumtica

195

0,6

P77

Enterocolite necrotizante

312

0,9

5.858

17,0

4.913

14,3

2. Infeces
P35-P39

Infeces especficas do RN

P23

Pneumonia congnita

532

1,6

A00-A09

Doenas infecciosas intestinais

79

A40-A41

Septicemia

20

A33

Ttano recm-nascido

37

Seminrio BH pelo Parto Normal

3. Oficina II: Evitabilidade de bitos infantis e perinatais

Tabela 1 - Continuao.

Tabela 1 - Continuao.
Grupamentos de causas pela Lista
e cdigos
A50

38

Cdigos da CID-10

Sfilis congnita

Frequncia

Grupamentos de causas pela Lista


e cdigos

Cdigos da CID-10

Frequncia
N

6. Afeces respiratrias RN

2.988

8,7

P28

2.536

7,4

14

60

Outr afeces respirat orig per perinatal

B20-B24

Doena pelo vrus da imunodeficincia humana

J12-J18

Pneumonia

190

0,6

P22.1

Taquipnia transitria RN

G00, G03, G04

Meningite, encefalite mielite e encefalomielite

57

P22.8

Outros desconfortos resp. RN

27

P22.9

Desconforto resp. NE RN

411

1,2

3. Asfixia/Hipxia

4.923

14,3

P20-P21

Hipxia intra-uterina e asfixia ao nascer

2.713

8,0

P01.7

Fet rec-nasc afet apres anor antes trab part

12

P02.0

Fet rec-nasc afetados p/placenta previa

44

P02.1

Fet rec-nasc afet outr form descolamento plac e hemor

523

1,5

P02.4

Fet rec-nasc afet prolapso cordo umbilical

68

P02.5

Fet rec-nasc afet outr compr cordo umbilical

116

P02.6

Fet rec-nasc afet outr afecc cordo umb NE

29

P03

Fet rec-nasc afet out compl trab parto e parto

355

1,0

P10-P15

Traumatismo de parto

85

P24

Sindr de aspirao neonatal (exceto P24.3)

978

2,8

4. Malformaes congnitas

5033

14,6

Q00-Q07

MC do sistema nervoso

1015

2,9

Q10-Q18

MC do olho, ouvido, face e pescoo

Q20-Q28

MC do aparelho circulatrio

1568

4,6

Q30-Q79

Demais MC especificadas

1331

3,9

Q80-Q89

Outras MC

908

2,6

Q90-Q99

MC no classificadas em outra parte

205

0,6

5. Fatores maternos e relacionados gravidez

2.703

8,0

P00

RN afetado por afeces maternas

1.002

2,9

P01

RN afetado por complicaes maternas da gravidez


(exceto P01.7)

1.140

3,3

P02

RN afet compl plac e membranas


(exceto P02.0, P02.1, P02.4-P02.6)

370

1,1

P04

RN afet influncias nocivas transm plac leit mat

45

P05

Crescimento fetal retard e desnutric fetal

111

P96.4

Interrupo de gravidez afet feto rec-nasc

35


Alm dos seis grupamentos de causas definidas de bito neonatal,
foram considerados trs outros relativos a causas mal-definidas ou contendo cdigos inespecficos: causas mal-definidas (cdigos R00-R99), transtornos cardacos originados no perodo perinatal (P29) e afeces originadas no perodo perinatal no especificadas (P96.9).

Reagrupando os dados do Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) de 2005 a partir da lista reduzida proposta acima, as principais causas de bito neonatal no Brasil foram: prematuridade (24% dos
bitos), infeces (17%), malformaes congnitas (14,6%), asfixia/hipxia (14,3%), afeces respiratrias do recm-nascido (8,7%) e os, fatores
maternos e relacionados com a gravidez (7,9%) Os transtornos cardacos
originados no perodo perinatal representaram 3,7% dos bitos, as afeces
perinatais no-especficas 3% e as causas mal-definidas 1,5%.

A Lista reduzida proposta possui algumas limitaes. Primeiramente, no foi considerado na sua criao o peso ao nascer, um critrio
bsico para avaliar a evitabilidade do bito. Alm disso, quando se utilizam
as causas bsicas de bito registradas, h sempre o problema da validade
do diagnstico mdico. Vrios estudos mostram que, aps a investigao
do bito, as afeces maternas adquirem muito maior importncia do que
o previamente registrado na DO (Mendona et al, 1994; Carvalho e Silver, 1995). Por fim, as taxas de mortalidade neonatal por prematuridade
e asfixia/hipxia podem estar subestimadas. Por exemplo, em relao aos
dados de mortalidade neonatal de 2005, foram identificados 1.277 bitos
classificados como outras afeces respiratrias do recm-nascido (cdigo P28) e 456 classificados como transtornos cardiovasculares do perodo
perinatal (cdigo P29), nos quais o recm-nascido tinha menos de 32 semanas de idade gestacional e, talvez, o mais adequado seria classific-los

39

Seminrio BH pelo Parto Normal

no grupamento da prematuridade. Por outro lado, identificamos 195 bitos


classificados no cdigo P28 e 107 no cdigo P29 que eram recm-nascidos
a termo e com bito ocorrendo com menos de 5 horas de vida, um critrio
de asfixia segundo Lawn et al. (2006).

Por outro lado, a Lista reduzida tem vrias vantagens. Uma delas
a de utilizar as informaes disponveis no SIM, um sistema fantstico de coleta e processamento dos dados da DO, mas ainda subutilizado
em trabalhos cientficos no Pas. Mesmo que haja dvidas com relao
confiabilidade dos dados, somente a utilizao sistemtica do SIM poder
melhorar a sua qualidade. Alm disso, a Lista reduzida permite algumas
comparaes internacionais interessantes. Em relao prematuridade
por exemplo, a taxa de mortalidade nos EUA em 1999 foi de 0,23/1.000
nascidos vivos (NCHS, 2002).. No Brasil quando se usa apenas o cdigo
especfico de prematuridade (P07), a taxa em 2005 1,2/1.000; quando
se agregam os cdigos relacionados, a taxa sobe para 3,4/1.000, indicando
uma enorme diferena no risco de morrer por prematuridade, muito maior
no Brasil do que nos EUA. Tambm as taxas de mortalidade por asfixia
so muito diferentes: nos EUA, era de 0,13/1.000 em 2003 (CDC, 2007),
enquanto no Brasil, utilizando-se apenas os cdigos tradicionais (cdigos
P20-P21), o risco foi cerca de nove vezes maior em 2005.

Por fim, os riscos de morte neonatal tambm so diferenciados no
Brasil. Enquanto as taxas de mortalidade neonatal por causas mais evitveis
como as infeces, asfixia/hipxia e prematuridade so muito maiores nas
regies Nordeste e Norte, as taxas por anomalias congnitas so relativamente semelhante, indicando que o risco de morte neonatal est associado
ao nvel socioeconmico.

40

3. Oficina II: Evitabilidade de bitos infantis e perinatais

Tabela 2 - Taxas de mortalidade neonatal (por 1.000 NV) segundo causas detalhadas. Brasil, 2005.
Grupamentos de Causas

Brasil

Regies
N

NE

SE

CO

Prematuridade

3,4

3,5

4,9

2,4

2,3

2,8

Infeces

2,4

2,8

3,5

1,8

1,1

2,1

Asfixia/hipxia

2,0

2,3

3,3

1,2

1,3

1,9

Malformaes congnitas

2,1

1,8

2,3

1,6

1,9

2,1

Afeces respiratrias RN

1,2

1,1

1,9

0,9

0,7

1,0

Fatores maternos e relacionados gravidez

1,1

0,6

1,7

0,7

1,2

1,0

Transt card orig per perinatal

0,5

0,7

0,9

0,4

0,1

0,1

Afeces orig per perinatal NE

0,5

0,6

0,8

0,2

0,2

0,2

Mal-definidas

0,2

0,5

0,4

0,1

0,1

0,1

Demais causas

0,8

0,9

1,0

0,5

0,5

0,6

Total

14,2

14,8

20,7

9,8

9,4

11,9


Como concluso, ressaltamos que a maior qualificao da informao sobre as mortes neonatais no Brasil passa tambm pela discusso de
propostas de classificao de causas. Parafraseando Duchiade e Andrade (1994), queremos Tornar visvel o que permaneceu por tanto tempo
oculto. S assim poderemos identificar, no estudo das causas das mortes
neonatais, o que mais relevante em sade pblica e quais aes devemos
considerar como prioridade.

41

Seminrio BH pelo Parto Normal

Referncias bibliogrficas
Becker R, Silvi J, Ma Fat D, LHours A, Laurenti R. A method for deriving
leading causes of death. Bull World Health Organ. 2006;84 (4):297-304.
Carvalho ML, Silver L. Confiabilidade da declarao da causa bsica de
bitos neonatais: implicaes para estudo da mortalidade prevenvel. Rev
Sade Pblica 29: 342-348, 1995.
CDC - Centers for Disease Control. Deaths: Leading Causes for 2003
National Vital Statistics Reports, Vol. 55, No. 10, March 15, 2007. Disponvel em http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr55/nvsr55_10.pdf
(Acesso: outubro 2007).
Duchiade MP, Andrade CLT. Mortes Invisveis: Mortalidade Perinatal no
Estado do Rio de Janeiro, 1979 a 1989. In: IX Encontro Nacional de Estudos Populacionais, 1994, Caxambu. Anais do IX Encontro Nacional de
Estudos Populacionais, v. 1. p. 43-71, 1994.
Frana E & Lansky S. Mortalidade infantil neonatal no Brasil: Situao,
tendncias e perspectivas. In: RIPSA- Rede Interagencial de Informao
para a Sade. Demografia e sade: contribuio para anlise de situao e
tendncias. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2009; pg 83112..
Lansky S, Frana E, Leal MC. Mortes perinatais evitveis em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1999. Cad Sade Pblica 2002; 18:1389-400
Lawn JE, Ketende KW, Cousens, SN. Estimating the causes of 4 million
neonatal deaths in the year 2000. International Journal of Epidemiology
35(3): 706-718, 2006.
Malta DC, Duarte EC, Almeida MF, Dias MAS, Morais Neto OL, Moura L, et al. Lista de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema
nico de Sade do Brasil. Epidemiol Serv Sade 16: 233-44, 2007.
Mendona EF, Goulart EMA, Machado JAD. Confiabilidade da declarao de causa bsica de mortes infantis em regio metropolitana do sudeste
do Brasil. Revista de Sade Pblica, 28: 385-391, 1994.
NCHS- Natinal Center for Health Statistics. Five Leading Causes of Neonatal Mortality, United States, 1999. Prepared of March of Dimes Perinatal Data Center, 2002. (mimeo)
Ortiz LP Agrupamento das causas de morte dos menores de um ano segundo critrio de evitabilidade das doenas. Fundao Seade, 2001.
Ortiz LP. Utilizao das causas evitveis na mortalidade infantil como instrumento de avaliao das aes de sade. In: Anais do X Encontro Na-

42

3. Oficina II: Evitabilidade de bitos infantis e perinatais

cional de Estudos Populacionais; 1996 7-11 out.; Caxambu, MG. Belo


Horizonte: ABEP, 1996. v. 4, p. 2253-68.
WHO- World Health Organization. Major causes of deaths among children under 5 years of age ans neonates in the world, 2000-2003.WHO,
2007. Disponvel em: http://www.who.int/child-adolescent-health/
OVERVIEW/CHILD_HEALTH/map_00-03_world.jpg (Acesso: outubro 2007).
Wigglesworth JS. Monitoring perinatal mortality: a pathophysiological
approach. Lancet 684-686, 1980.
Wigglesworth JS. Extended Wigglesworth Classification. Confidencial
Enquiry into Maternal and Child Health, 2005. Disponvel em: <http://
www.cemach.org.uk/Programmes/Maternal-and-Perinatal/Maternaland-Perinatal-Mortality-Surveillance/Classifications-used-for-coding.
aspx>.

43

Seminrio BH pelo Parto Normal

3. Oficina II: Evitabilidade de bitos infantis e perinatais

3.2. O quanto a vigilncia dos bitos infantis pode contribuir


na melhoria da qualidade da informao e da assistncia:
a experincia do Recife
Paulo Germano de Frias7


O municpio de Recife apresenta algumas particularidades que interferem na gesto do sistema e organizao dos servios de sade: uma
tradio de boa formao peditrica; a herana da 2 maior rede pblica
de hospitais do pas, superada apenas pelo estado do Rio de Janeiro, o duplo comando da rede de servios (partilhada pelo estado e municpio) e a
ausncia, at 8 anos atrs, de uma coordenao de Assistncia Sade na
Secretaria Municipal de Sade. Em funo dessas caractersticas, a Poltica
Municipal de Ateno Sade da Criana vem atuando a partir da identificao de problemas prioritrios, por faixa etria. Nas crianas menores de
um ano, o problema prioritrio tem sido a mortalidade infantil, que sofreu
um recrudescimento nos anos de 1998 e 1999. Entre os componentes da interveno para reduo da mortalidade infantil est a vigilncia do bito.

No reordenamento do modelo de ateno sade, e suas implicaes na assistncia sade da criana, preciso levar em conta a proposta
do Programa de Sade da Famlia (PSF), onde a criana no mais atendida pelo pediatra, e sim pelo generalista, nas reas cobertas pelo programa.
Fundamental, ento, tem sido garantir a formao desses trabalhadores
em servio, aumentar a cobertura do Programa e garantir a integralidade
da ateno com aes de promoo e preveno. A vigilncia dos bitos
infantis passou a ser entendida como fundamental na implementao da
qualidade do sistema de sade a partir da trade: sistemas de informao,
avaliao dos servios e formao de profissionais.

A adequao dos Sistemas de Informao em Sade (SIS) pode ser
avaliada por meio da cobertura do sistema, da regularidade da informao,
da definio da causa bsica do bito e da fidedignidade dos dados. Os SIS
ainda so pouco utilizados para a tomada de deciso poltica e assistencial,
no sendo considerados na definio de prioridades e na alocao de recursos, principalmente porque o gestor alega que a informao indisponvel,
e quando disponvel no o em tempo oportuno e os dados so de baixa
qualidade. Por outro lado, a cobertura dos SIS, a magnitude e variabilidade das causas mal definidas se relacionam s condies socioeconmicas,

culturais e de assistncia sade. Ignorar e excluir a causa mal definida, e


se ater aos bitos com causa bsica definida, altera o perfil da mortalidade
descrito da localidade. As causas mal definidas devem ser vistas como uma
expresso da desassistncia em sade ou acesso no oportuno aos servios.
A vigilncia do bito pode contribuir para melhorar a adequao das informaes.

O bito infantil , tambm, um evento sentinela com o qual se pode
avaliar a qualidade e efetividade do sistema de sade. Um evento sentinela
qualquer caso de doena, incapacidade ou bito prevenvel por um sistema de sade efetivo (Rustein et al, 1976). A ocorrncia do evento sentinela
est diretamente ligada ao acesso ao servio de sade (que se relaciona
com a disponibilidade, a oportunidade, a conformidade e a responsividade),
bem como sua qualidade e/ou efetividade. A vigilncia epidemiolgica do
evento sentinela identifica as falhas na assistncia e permite aes para a
sua correo.

A vigilncia do bito infantil tambm pode contribuir para o processo formativo dos profissionais de sade. No atual cenrio da assistncia
infncia, vivemos o paradoxo no qual se garante a sobrevivncia de prematuros extremos, mas ainda no se superou as mortes por desnutrio, diarrias e doenas imunoprevinveis. Alm disso, ingressa no sistema de sade
um profissional generalista que no tem formao especfica em pediatria e
que estudou em escolas de medicina que separa os sujeitos de seus contextos, oferece um conhecimento fragmentado, atemporal, reducionista e com
nfase na especializao, no tecnicismo e no biologicismo. A questo que
se apresenta : como esperar desses profissionais o exerccio de uma prtica
integralizadora, crtica, intencional e transformadora. Nesse contexto, a vigilncia do bito infantil se coloca como um instrumento na formao dos
profissionais de sade ao se investigar e refletir sobre o caso, contribuindo
para que estes possam enfrentar os problemas vividos no seu cotidiano.

Aps as investigaes domiciliares, ambulatoriais e hospitalares, o
mtodo utilizado na vigilncia do bito infantil, em Recife, inclui a construo de um resumo do caso, a leitura coletiva e a discusso interdisciplinar
incluindo do mdico ao ACS), confrontando as diferentes compreenses
e perspectivas dos envolvidos. Cada profissional traz a sua representao
do bito infantil a partir do seu conhecimento emprico e da vivncia da
situao que culminou na morte. O dilogo crtico-reflexivo sobre o caso
favorece a criao de conflitos cognitivos internos nos envolvidos a partir
dos quais se identifica o que precisa ser mudado e buscam-se os conheci-

Pediatra e Epidemiologista. Mestre em sade da criana. Diretor Executivo de Ateno


Sade da Criana e Adolescente da Secretaria de Sade do Recife. Pesquisador do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

44

45

Seminrio BH pelo Parto Normal

mentos necessrios para intervir sobre essa realidade, fomentando aes


nos diferentes nveis de gesto e ateno.

O processo de implantao da vigilncia do bito em Recife comeou em 2002 e foi concludo em 2006. A vigilncia do bito infantil tem
por caracterstica ser uma ao institucional da Secretaria de Sade do municpio, multiprofissional, confidencial, no punitiva, educativa e formativa.
Suas finalidade e funes so: analisar os bitos e sua evitabilidade; corrigir
a estatstica oficial e divulg-la, eliminando ao mximo as causas mal definidas; formar e educar a partir da discusso e do debate; promover, prevenir
e mobilizar para evitar novos eventos. A vigilncia do bito infantil possui
quatro componentes (os bitos fetais ainda no so investigados):
1. Identificao dos bitos infantis por meio da coleta diria da
Declarao de bito (DO), e destas so triados os residentes da
cidade, com validao do endereo. Uma cpia da DO enviada
para os Distritos Sanitrios, que iniciam o processo de investigao.
2. Investigao epidemiolgica, que ocorre nos nveis central, distrital e local, no hospital, nas unidades de atendimento, no domiclio e nos servios de necropsia. So investigados todos os bitos
de crianas menores de um ano de idade, exceto as com malformao congnita
3. Discusso do caso, onde se faz uma reunio com todo o grupo
de tcnicos e gestores de hospitais, da ateno primria, dos Distritos Sanitrios e do nvel central. Na reunio realizada uma releitura do caso, identificando as mltiplas facetas identificadas na
investigao. A discusso ocorre nos Distritos Sanitrios, com os
agentes comunitrios de sade, os profissionais da ateno primria (mdicos e enfermeiros) e os gestores. Os aspectos enfatizados
na discusso dos casos so as causas do bito, sua evitabilidade e
medidas de interveno para evitar eventos futuros. A discusso
gera concluses e recomendaes. O prazo para concluso da investigao de cerca de 60 dias.
4. Sistema de Informao, os dados da investigao so incorporados ao SIM e possvel fazer uma anlise da situao epidemiolgica do Distrito Sanitrio e do municpio como um todo,
e dos estrangulamentos identificados. Apenas 0,2% dos bitos
infantis ficam com causas mal-definidas. O nvel de especificao

46

3. Oficina II: Evitabilidade de bitos infantis e perinatais

da causa bsica tende a aumentar bastante e a lgica da interveno muda completamente, e o que era prematuridade passa para
afeces maternas, que abriga a maioria das causas.

Em 2007, Recife teve 284 bitos infantis, sendo 222 elegveis para
investigao. Desses, 97,8% foram investigados, mas s 51,4% foram discutidos no modelo proposto que inclui todos os profissionais envolvidos na
assistncia. Os demais casos foram discutidos s pelos tcnicos da vigilncia e da assistncia dos distritos e do nvel central, sem a participao das
unidades bsicas de sade e hospitais.
Tabela 1 - Coeficiente de mortalidade infantil segundo critrios de evitabilidade. Recife, 2000 e 2007.
Critrios de Evitabilidade*

2000
N

CM

2007
N

Variao (%)

CM

CM

1. Redutveis por imunopreveno

0,04

- 100,0

- 100,0

2. Redutveis por adequado controle na gravidez

65

2,6

104

4,8

+ 60,0

+ 84,6

UTI

0,2

13

0,6

160,0

+ 200,0

Hipertenso Materna

13

0,5

25

1,1

92,3

+ 120,0

Demais

47

1,9

66

3,0

40,4

57,8

3. Redutveis por adequada ateno ao parto

65

2,6

33

1,5

- 49,2

- 42,3

Complicaes da placenta, cordo e membranas

34

1,3

22

1,0

- 35,3

- 23,0

Hipoxia intra-uterina

12

0,5

0,2

- 66,7

- 60,0

Asfixia ao nascer

15

0,6

0,3

- 53,3

- 50,0

Demais

0,2

- 100,0

- 100,0

4. Redutveis por aes prev dignst e trat prec

192

7,5

49

2,3

- 74,5

- 69,3

5. Redutv p/intermdio de parcer c/outros setores

94

3,7

57

2,6

- 39,4

- 29,7

II. No evitveis

98

3,8

37

1,7

- 61,9

- 55,3

III Mal definidas


Total

0,2

0,2

- 20,0

520

20,4

284

13,0

- 45,3

- 36,2

Fonte: DVS/Secretaria de Sade do Recife.


*Adaptao da lista da Fundao Seade.


A Tabela 1 compara o coeficiente de mortalidade infantil segundo
critrios de evitabilidade entre 2000, quando no havia investigao, e 2007,
quando quase 98% dos bitos foram investigados. A investigao aumenta
a especificao da causa bsica e mostra, com mais clareza, onde deve ser

47

Seminrio BH pelo Parto Normal

a interveno, contribuindo para o planejamento das aes e alocaes de


recursos da gesto municipal. Assim, enquanto em 2000 as causas evitveis estavam localizadas em preveno, diagnstico e tratamento precoce,
em 2007, migraram para adequado controle na gravidez, principalmente
hipertenso materna. Desde que esse processo de investigao foi implantado, houve uma reduo de 20 para 13 bitos por mil nascidos vivos, uma
queda de 36% na mortalidade infantil em Recife.

Referncias bibliogrficas
Rutstein DD, Berenberg W, Chalmers TC, Child CG, Fishman AP, Perrin
EB. Measuring the quality of medical care: a clinical method. N. Engl. J.
Med., 294: 582-8, 1976.

3. Oficina II: Evitabilidade de bitos infantis e perinatais

3.3. Resultados do Comit BH-Vida: Comit de Preveno


do bito Infantil e Fetal de Belo Horizonte
Isabel Triani8


Em Belo Horizonte, o Comit de Preveno do bito Infantil e
Fetal funciona desde 2002, vinculado Comisso Perinatal, que subordinada Gerncia de Regulao da Secretaria Municipal de Sade. Seus
objetivos so analisar as circunstncias dos bitos, identificar os fatores de
risco, analisar os bitos com enfoque de evitabilidade, mobilizar profissionais e servios de sade e propor medidas para a reduo da mortalidade.
So investigados os bitos fetais, neonatais precoces e neonatais tardios
com peso ao nascimento maior ou igual a 1.500 g, bem como os bitos
ps-neonatais com qualquer peso de nascimento. Por outro lado, no so
investigados os bitos em casos de malformaes congnitas graves e/ou
outras doenas graves incompatveis com a vida, declaradas na DO, e dos
residentes em outro municpio. O processo da investigao inclui entrevista domiciliar, levantamento dos pronturios (centros de sade/consultrios, servios de urgncia, maternidades/hospitais) e verificao do laudo
de necropsia. Diante das informaes coletadas, os bitos so classificados
segundo sua evitabilidade a partir dos critrios da Fundao Seade e de
Wigglesworth.

A investigao resulta em um levantamento dos problemas planejamento familiar, pr-natal, assistncia ao parto, assistncia ao recmnascido na maternidade, acompanhamento da criana no centro de sade,
atendimento de urgncia, atendimento hospitalar, dificuldades da famlia e
causas externas que so notificados aos gestores dos Distritos Sanitrios
com o objetivo de gerar mudanas na assistncia.

Os casos so discutidos nos centros de sade e nos Distritos Sanitrios de maneira mais regular e nas maternidades uma vez por ano, quando
so levados os casos mais e emblemticos. Alm disso, quando pertinente, os
casos so levados Comisso Perinatal e outros fruns tcnicos com o objetivo de melhorar a qualidade da assistncia gestante e ao recm-nascido
por meio do monitoramento das maternidades e da reviso dos protocolos
de assistncia. A Tabela 1 apresenta a evoluo das taxas de mortalidade perinatal e infantil, por componente, entre 2000 e 2007, em Belo Horizonte.
Observa-se uma tendncia de queda em todos os componentes.
Pediatra - Comit de bitos da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte.

48

49

Seminrio BH pelo Parto Normal

3. Oficina II: Evitabilidade de bitos infantis e perinatais

3.4. Rede Norte-Nordeste de Sade Perinatal

Tabela 1 - Taxas de mortalidade perinatal e infantil, por componente e por ano, dos
residentes em Belo Horizonte. 2000 a 2007.

lvaro Jorge Madeiro Leite9

Infantil
Ano

Fetal

Neonatal
precoce

Neonatal
tardia

Psneonatal

Total

2000

12,3

8,5

3,0

5,3

16,8

Perinatal
20,7

2001

11,8

5,9

2,6

5,5

14,1

17,7

2002

13,1

5,9

2,6

4,5

13,1

18,9

2003

12,1

7,4

2,3

5,7

15,4

19,4

2004

10,7

6,5

2,5

4,3

13,3

17,2

2005

11,0

6,9

2,9

4,5

14,4

17,9

2006

12,6

5,7

2,4

4,6

12,3

18,2

2007

10,4

4,9

2,8

3,8

11,5

15,2

Fonte: SIM/SINASC/PBH;


No ano de 2007, as mortes ps-neonatais responderam por 52% dos
bitos evitveis, segundo os critrios do comit, enquanto as neonatais precoces representaram 28% e as tardias, 20%. Entre os bitos ps-neonatais,
44% resultaram de causas perinatais, sendo a mais freqente a asfixia (47%),
seguida pelas causas especficas (33%), considerando a classificao de Wigglesworth. Ainda para o ano de 2007, 67% dos bitos fetais foram anteparto,
sendo que 29% ocorreram devido asfixia e 4% por malformao congnita.
Considerando a classificao de evitabilidade de Wigglesworth. A principal
causa do bito fetal anteparto (73,4%), a do bito neonatal precoce a asfixia (55,6%) e a do bito neonatal tardio so as causas especficas (41,7%).
J pelos critrios de evitabilidade da Fundao Seade, o principal grupo de
causa de bito fetal Reduzveis pela adequada assistncia pr-natal (68,1%),
a do bito neonatal precoce o grupo Reduzveis pela adequada assistncia ao
parto (36,8%) e a do bito neonatal tardio o grupo Reduzveis pelo diagnstico e tratamento precoce (50%). Ou seja, os dados mostram uma coerncia entre
os dois sistemas de classificao. Por fim, considerando a evitabilidade do
bito segundo o peso ao nascer, entre os nascidos com 2.000 a 2.499 gramas
e o nascidos com mais de 2.500 gramas, as principais causas de bito foram
relacionadas assistncia pr-natal (respectivamente 72% e 43%), assistncia
ao parto (10% e 30%) e diagnstico e tratamento (7% e 25%).

O Comit no objetiva criar constrangimentos nem promover punies, mas garantir que as experincias negativas do bito possam ser fonte
de crescimento e aprimoramento profissional e de melhoria da assistncia
populao.

50


No Brasil, nascem cerca de 3 milhes de crianas a cada ano, a
maior parte em potencial situao de excluso e cerca de 1/3 na regio
Nordeste. O tema das desigualdades e iniqidades, no Brasil, bastante
complexo e nosso desafio superar a iluso de que solues individuais podem resolver problemas coletivos. A proposta da Rede de Sade Perinatal
Norte-Nordeste busca tanto superar o isolamento profissional, gestado na
formao profissional da medicina, como dar visibilidade aos problemas de
uma parte importante do Pas, que tem cerca de 1.000 bebs internados,
por ms, em unidades neonatais.

Um importante problema de uma unidade neonatal que seus profissionais no sabem quem so e nem como trabalham. O profissional de
uma unidade neonatal, apesar de ter competncia para executar procedimentos para os quais est tecnicamente preparado, v o seu saber tcnico
se diluir em uma atividade na qual o trabalho deveria ser essencialmente
cooperativo e reflexivo. A prtica no de responsabilidade exclusiva de um
nico profissional, mas o profissional no v as conseqncias das suas aes.
Podemos pensar, por exemplo, no caso de um recm-nascido prematuro de
1.000 gramas que vai a bito na UTI. Na discusso das causas do bito, h
uma dificuldade de se hierarquizar. H os problemas de pr-natal, lgico,
mas e se o beb no receber o surfactante no momento adequado? H um
fenmeno complexo na vida de uma UTI, onde o ocultamento prevalece,
pois ningum sabe o que acontece coletivamente. Uma recente dissertao
de mestrado documentou que apenas 12% das crianas de Fortaleza faziam
avaliao oftalmolgica com 4 semanas de nascimento, explicitando a ausncia de avaliao da prtica profissional e de suas conseqncias para os
bebs. H um claro conflito entre a formao individualista do profissional
de sade e sua atuao em um espao radicalmente coletivo e de cooperao, que a unidade neonatal.

Resultado preliminar do estudo Aspectos da Assistncia Sade ao Recm-nascido Gravemente Enfermo em Unidades Neonatais do
Nordeste do Brasil, realizado em sete estados no Nordeste e 30 UTI Neonatais, apontou que dos 3.005 recm-nascidos internados, 27% eram de
muito baixo peso e o restante estava acima de 1.500 gramas. Entre os bebs
internados com menos de 1.500g, apenas 36% das crianas os casos usou
Doutor em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So
Paulo. Professor da Universidade Federal do Cear. Coordenador da Rede Norte-Nordeste de Sade Perinatal.

51

Seminrio BH pelo Parto Normal

corticide antenatal (18% de maneira completa e 18% de maneira incompleta); 56% usou surfactante, sendo que a mdia de tempo para o uso foi de
4 horas de vida; e 1/3 fez avaliao oftalmolgica. Ora, quem sabe dizer se
essa terapia deveria ter sido utilizada e no foi? Quando o chefe da obstetrcia est preocupado com questes administrativas, os mecanismos para
a tomada de decises ficam ocultos. A presuno de que o profissional est
fazendo o bem deve ser submetida ao monitoramente e avaliao.

Saber como as coisas devem ser feitas no necessariamente implica
em mudana de comportamentos e prticas profissionais, principalmente
quando o trabalho coletivo se impe sobre o individual e a competncia
tcnica se torna insuficiente para o trabalho em unidades complexas como
a UTI neonatal. Por isso, uma das iniciativas da Rede uma interveno
de mdio e longo prazo na Educao Permanente, superando a lgica
da educao continuada, por meio de Crculos de Qualidade e Educao
Distncia, com foco no profissional. Os objetivos da Educao Permanente devem ser: criar estratgias para melhorar o cuidado com o paciente;
discutir formas de reduzir a variao inter-profissional da assistncia e o
isolamento profissional; elaborar instrumento para mudar a performance da
unidade neonatal; e estimular o envolvimento e o compromisso mtuo de
cada um e de todos os profissionais.

Crculos de Qualidade se constituem por uma reflexo crtica, contnua e sistemtica de um grupo de profissionais sobre a sua prpria experincia, com o objetivo de melhorar o cuidado com o paciente por meio do
trabalho multiprofissional. uma estratgia de educao que associa aumento do conhecimento com mudana da prtica profissional. um mtodo para aprender e para mudar. preciso conjugar melhor a aprendizagem
individual, a coletiva e a organizacional e investigar o que verdadeiramente
muda a conduta dos profissionais.

52

3. Oficina II: Evitabilidade de bitos infantis e perinatais

3.5. Mortalidade infantil em So Luis, Maranho


Antnio Augusto Moura da Silva10


Em So Luis a mortalidade infantil no se reduziu de 1979 a 1996,
a mortalidade neonatal apresentou tendncia de alta e a mortalidade psneonatal diminuiu pouco (Ribeiro e Silva, 2001). Esses resultados paradoxais se deveram provavelmente melhora na notificao dos dados, historicamente deficientes. Entretanto, aps a universalizao da notificao, j
se registra queda na mortalidade infantil: usando-se a estimativa indireta, a
mortalidade infantil em So Lus decresceu 52%, de 34,0 por mil em 1994
para 16,4 por mil em 2003. A reduo foi mais expressiva para o componente ps-neonatal (59%) do que para o neonatal (47%).

Entre janeiro e junho de 2004 foram investigados 154 bitos infantis, por amostragem, e as causas evitveis detectadas foram:
Falhas no atendimento ao trabalho de parto (bito por asfixia perinatal, por aspirao meconial, por trabalho de parto prolongado,
por tocotraumatismo e por circular de cordo).
Retardo no atendimento de alto risco e falta de vagas nas maternidades, com peregrinao das mulheres em busca de leito.
Anomalias congnitas sem diagnstico e/ou tratamento, a maioria por cardiopatias congnitas que vieram a bito por falta de
servios cirrgicos.
Falta de estrutura nas unidades de emergncia e internao para
dar suporte ps-alta da UTI neonatal aos recm-nascidos de baixo
peso.

53

Seminrio BH pelo Parto Normal

3. Oficina II: Evitabilidade de bitos infantis e perinatais

3.6. Mortalidade infantil e perinatal evitvel

Tabela 1 - Continuao.

Alicia Matijasevich11

1993

2004

3 SM e < 2.500g

204

126

135


Os dados acerca da mortalidade perinatal e infantil do estudo da
coorte de Pelotas (1982, 1993 e 2004), esto sintetizados nas Tabelas 1 e 2.

3 SM e 2.500g

16

> 3 SM e < 2.500g

182

58

113

Tabela 1 - Mortalidade perinatal nas 3 coortes de Pelotas, 1982, 1993 e 2004.

> 3 SM e 2.500g

1982

1993

2004

Fetal

16,1

10,5

9,6

Neonatal precoce

16,4

11,7

9,0

Perinatal

32,2

22,1

18,5

Anteparto

13,1

6,0

8,4

Intraparto

2,5

3,6

0,7

Desconhecido

0,5

0,9

0,5

Mortalidade (coeficiente por 1.000)

Momento dos bitos fetais (coeficiente por 1.000)


Pode-se observar que as melhorias ocorridas na mortalidade perinatal e infantil entre 1982 e 1993 foram maiores que as ocorridas no
perodo entre 1993 e 2004, sendo que alguns indicadores pioraram neste
ltimo perodo. Por exemplo, entre as causas de morte perinatal, aumentou
a morte por prematuridade entre 1993 e 2004. Observam-se tambm desigualdades na mortalidade, com taxas mais elevadas entre as crianas de
famlias com renda mais baixa. (1,2)
Tabela 2 - Mortalidade infantil nas 3 coortes de Pelotas, 1982, 1993 e 2004.

Causa da morte perinatal (coeficiente por 1.000)


Anterparto

13,1

6,0

8,4

Malformaes

2,3

2,5

2,0

Mortalidade (coeficiente por 1.000)

Imaturidade

7,3

3,9

5,7

Asfixia

4,5

8,3

Outras causas

5,0

1,4
28,6

59,9

1982

1993

2004

Neonatal

20,1

14,3

12,3

1,4

Ps-neonatal

16,2

6,9

7,1

1,0

Infantil

36,4

21,1

19,4

Perinatais

15,4

11,1

9,7

Mortalidade em menores de 2.500 g (coeficiente por 1.000)

Causas de morte infantil (coeficiente por 1.000)

Fetal

87,1

Neonatal precoce

127,0

80,2

73,1

Malformaes

4,5

4,8

1,9

Perinatal

203,0

107,0

129,0

Diarria

4,2

1,7

0,2

Infeces respiratrias

4,2

1,3

3,1

Mortalidade em maiores ou iguais 2.500 g (coeficiente por 1.000)


Fetal

8,1

2,3

2,6

Outras infeces

0,2

1,2

Neonatal precoce

4,8

2,3

1,8

Outras causas

0,7

1,0

Perinatal

12,9

4,6

4,5

Mortalidade neonatal e ps-neonatal conforme o peso ao nascer (bitos por


1.000)

33

22

BPN neonatal

152

94

94

54

20

21

Mortalidade perinatal conforme renda familiar (bitos por 1.000)


1 SM

54

1982

Mortalidade perinatal conforme renda familiar e peso ao nascer (bitos por 1.000)

46

1,1 SM 3 SM

34

22

21

BPN ps-neonatal

3,1 SM 6 SM

21

20

14

No BPN neonatal

6,1 SM 10 SM

21

18

No BPN ps-neonatal

12

12

10 SM

12

55

Seminrio BH pelo Parto Normal

3. Oficina II: Evitabilidade de bitos infantis e perinatais

Referncias bibliogrficas

Tabela 2 - Continuao
1982

1993

2004

Mortalidade infantil conforme a renda familiar (bitos por 1.000)


1 SM

80

33

32

1,1 SM 3 SM

34

25

19

3,1 SM 6 SM

17

11

18

6,1 SM 10 SM

20

12

10 SM

13

Santos IS, Menezes AM, Mota DM et al. Infant mortality in three population-based cohorts in Southern Brazil: trends and differentials.Cad Saude
Publica 2008; 24 Suppl 3: S451-60.
Matijasevich A, Santos IS, Barros AJD et al. Perinatal mortality in three
population-based cohorts from Southern Brazil: trends and differences.
Cad Saude Publica 2008; 24 Suppl 3:S399-408.


Como resultado dos trabalhos de pesquisa realizados em Pelotas,
especialmente as coortes de nascimento e o respectivo acompanhamento
dos coeficientes de mortalidade infantil, que se mantinham superiores
mdia do estado nos ltimos anos, estabeleceu-se uma parceria entre o
Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia da UFPel e a Secretaria
Estadual e Municipal da Sade. Esta parceria impactou positivamente na
mortalidade infantil da cidade, obtendo-se uma reduo significativa da
mortalidade infantil. No ano 2007, pela primeira vez, a mortalidade da
cidade de Pelotas ficou abaixo da mortalidade infantil do Estado (12.3 vs
12.7 por mil nascidos vivos em Pelotas e no estado de Rio Grande do Sul
respectivamente).

56

57

Seminrio BH pelo Parto Normal

4. Oficina III: Experincias de reduo da mortalidade materna

4. Oficina III: Experincias de reduo da mortalidade materna

4.1. Trajetria dos Comits de Preveno da Mortalidade


Materna do Paran
Vnia Muniz Nequer Soares12

Data e hora:

21 de agosto, das 8h s 12h

Coordenao:

Regina Viola (Coordenadora de Sade da Mulher do Ministrio


da Sade)

Expositor:

Vnia Muniz Nquer Soares (Comit Estadual de Preveno da


Mortalidade Materna do Paran)

Debatedores externos:

Sandra Valongueiro (Comit Estadual de Estudo da Mortalidade


Materna de Pernambuco)
Rosngela Durso (Comit Municipal de Preveno da Mortalidade Materna de Belo Horizonte)

Participantes do debate:

Ana Cristina Tanaka (Universidade de So Paulo); Carlos Senra (Hospital Municipal Odilon Behrens); Daphne Rattner (rea
Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da Sade); Denise
Kattah (Hospital Sofia Feldman); Esther Vilella (Poltica Nacional
de Humanizao do Ministrio da Sade); Mrcia Rovena (Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais); Marcos Dias (Instituto
Fernando Filgueiras da Fiocruz); Marli Vilela Mamede (ABENFO Nacional); Miriam Leo (Centro de Parto Normal David Capistrano); Regina Viola (rea Tcnica de Sade da Mulher Ministrio da Sade); Simone Diniz (Universidade de So Paulo);
Snia Lansky (Coordenadora da Comisso Comisso Perinatal da
Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte); Virgnia Ferreira (Secretaria Municipal de Sade e Hospital Sofia Feldman).


Os Comits Estadual e Regionais de Preveno da Mortalidade
Materna no Paran foram implantados entre 1989 e 1990, aps o I Seminrio Estadual sobre Mortalidade Materna no Estado, realizado em 1988
com o apoio do Ministrio da Sade. Hoje o Paran conta, alm do Comit
Estadual de Preveno da Mortalidade Materna (CEPMM-PR), com 22
comits regionais, 217 comits municipais e 30 comits hospitalares. Todos
os 399 municpios do estado realizam, a partir da Vigilncia Epidemiolgica, a investigao do bito materno.

Os objetivos dos comits so: contribuir para reduo da mortalidade materna; corrigir a sub-notificao; avaliar a assistncia sade materna, exercendo o controle social; subsidiar as polticas pblicas e aes de
interveno; contribuir para a melhoria da qualidade da assistncia e da
informao.

O CEPMM-PR tem mais de 30 membros entre os quais se incluem universidades, conselhos e associaes profissionais (CRM, Coren,
Abenfo, Aben, Associao Mdica, SOGIPA) e movimento social (Rehuna, Rede Feminina de Sade, Rede de Mulheres Negras, etc.). O Comit
est sediado no Departamento de Epidemiologia da Secretaria Estadual da
Sade, as reunies so mensais, com cronograma anual, e financiado com
recursos do VigiSUS.

As aes desenvolvidas pelo CEPMM-PR podem ser agrupadas
em quatro grupos: vigilncia epidemiolgica dos bitos; educao, informao e divulgao; normatizao; e assessoria.

Entre as aes de Vigilncia Epidemiolgica do CEPMM-PR esto: criao da rede de vigilncia dos bitos maternos nos 399 municpios
do estado, com definio do fluxo de encaminhamento das informaes e
elaborao do banco de dados; correo do SIM; investigao de todos os
bitos de mulheres em idade frtil (cerca de 3.000/ano); e elaborao dos
estudos de caso de bitos maternos, nos quais cada bito sintetizado
pelo comit, analisado pelas cmaras tcnicas que define a causa do bito e
devolvido aos servios de origem.
Mestre em Enfermagem em Sade do Adulto pela Universidade Federal de Santa Catarina. Professora da Universidade Tuiuti do Paran. Enfermeira sanitarista na Secretaria
de Estado da Sade do Paran.

12

58

59

Seminrio BH pelo Parto Normal


A segunda ao mais importante da CEPMM-PR so as educativas, informativas e de divulgao. Nesse sentido, tm sido realizados os
Seminrios anuais dos comits do estado e o apoio capacitao e atualizao dos profissionais em humanizao da assistncia ao parto, direitos
e sade sexual e reprodutiva, reduo de cesreas desnecessrias, pr-natal
de qualidade e assistncia s emergncias obsttricas. Outras atividades
so: a instituio do Dia Estadual de Preveno da Mortalidade Materna
(28 de Maio); a divulgao de relatrios, bibliografia e estudos de caso
para os membros dos comits, entidades profissionais, mdia, universidade
e Secretarias Municipais de Sade; a elaborao de materiais educativos
(folders diversos, cartaz com protocolo para tratamento de hemorragias,
kit eclmpsia com maleta de emergncia, cartaz e cartilha); a criao do
boletim Vigiar para Proteger (no momento suspenso por falta de apoio
poltico e financeiro); bem como a produo de estudos para apresentao
em eventos cientficos e publicao em peridicos.

Entre as aes normativas desenvolvidas, citamos a elaborao do
protocolo de condutas para hemorragias obsttricas, acompanhamento e
tratamento de gestantes hipertensas e o manejo da eclmpsia. Foram elaboradas, tambm, resolues aprovadas pelo Conselho Estadual da Sade,
como o direito ao acompanhante e humanizao do parto.

As aes de assessoria contemplam a participao na elaborao
dos planos Estadual (Protegendo a Vida) e municipal de reduo de mortalidade materna (Programa Me Curitibana). Tambm foi criado o kiteclmpsia, que continha uma maleta de emergncia com chek list e protocolo para o atendimento dos casos nas maternidades. O CEPMM-PR
tambm atua na assessoria, no apoio e no fortalecimento dos comits regionais e municipais. Por fim, elabora propostas de aes estratgicas para
a reduo da mortalidade materna que so apresentadas anualmente ao
gestor estadual.

Os dados do CEPMM-PR, entre os anos de 1991 e 2006, mostram
uma reduo, no linear, dos bitos maternos de 86 por 100.000 nascidos
vivos para 64 por 100.000 nascidos vivos. Por outro lado, a sub-notificao
do bito materno permanece em torno de 40%, mantendo-se o fator de
correo em 1,7. As principais causas de bito continuam sendo as obsttricas diretas principalmente hipertenso, hemorragias e infeco responsvel por 70% dos bitos de 2006. Setenta e seis por cento dos bitos de
2006 eram evitveis. Quando se considera a definio da responsabilidade
pelos bitos maternos, em 2006, 71% dos bitos maternos foram atribudos

60

4. Oficina III: Experincias de reduo da mortalidade materna

assistncia mdica ou hospitalar, 34% poderiam ser evitados com melhorias no pr-natal e 30% com melhorias na ateno hospitalar.
Tabela 1 - Evoluo da mortalidade materna no Paran, por trinio, de 1990 a 2006.
Binio
1990-1992

bitos
maternos

DHEG

Hemorragias

Aborto

Infeco
puerperal

Outras
causas

RMM

RMM

RMM

RMM

RMM

RMM

518

103

23,4

24,0

16,0

16,5

8,7

8,9

8,5

8,7

43,4

44,6

1993-1995

515

91,7

23,9

21,9

10,1

9,3

6,2

5,7

8,2

7,5

51,7

47,4

1996-1998

445

77,3

17,8

13,7

15,1

11,6

4,7

3,6

7,4

5,7

55,1

42,5

1999-2001

375

70,5

18,9

13,3

16,3

11,5

7,5

5,3

6,4

4,5

50,9

35,9

2002-2004

297

61,7

16,8

10,4

15,5

9,6

4,7

2,9

9,1

5,6

53,9

33,3

2005-2006

199

63,5

17,1

10,9

13,6

8,6

7,0

4,5

11,1

7,0

51,3

32,6

Reduo total %

38,2

Reduo anual %

2,2

54,8

47,7

49,9

19,5

27,0

3,2

2,8

2,9

1,1

1,6

Reduo at 2015 (%)

36,8% em 9 anos

Reduo anual necessria

4% ao ano

Taxa esperada

39,8/100.000 NV


Os dados levantados pelo CEPMM (tabela 1) e as sugestes das
estratgias de interveno foram apresentados ao Secretrio Estadual da
Sade mostrando a evoluo das taxas por trinio. A maior reduo foi
em doenas hipertensivas, mas para atingir as metas do Pacto Nacional de
Reduo da Mortalidade Materna, de 39,8 bitos por 100.000, preciso
reduzir a RMM em 37% em 9 anos, ou seja, 4% ao ano.

Segundo a Organizao Mundial de Sade (2004), identificar os
determinantes da mortalidade materna e agir positivamente na busca de
resultados mais importante do que saber apenas o nvel preciso de magnitude da mortalidade materna, ou seja, necessrio saber quantas mortes
maternas ocorrem, mas muito mais relevante saber porqu morrem e definir estratgias para reduo dessa mortalidade. Ainda segundo a OMS, h
quatro grupos determinantes da mortalidade materna: desconhecimento
das mulheres sobre a necessidade de cuidados durante a gravidez, falta de
servios, dificuldade de acesso a servios de qualidade e cuidados inadequados ou prejudiciais. No Paran, podemos afirmar que os determinantes
ainda se concentram em dificuldade de acesso a servios de qualidade e cuidados inadequados ou prejudiciais, dada a elevada evitabilidade dos bitos.

61

Seminrio BH pelo Parto Normal


Caso exemplar so os bitos por Doena Hipertensiva Especfica
da Gravidez, que somaram 56 casos entre 2003 e 2005, todos evitveis. Entre esses casos, 52% das mulheres no foram submetidas sulfatao, que
o protocolo de eleio definido pelo Ministrio da Sade. Por outro lado,
verificou-se o uso de uma grande variedade de outros anti-hipertensivos
(metildopa/aldomet em 36 casos, adalat/nefidipina em 26 casos, captopril
em 6 casos e hidralazina em apenas 4 casos). Tambm so usados diversos
tranqilizantes e anticonvulsivantes (diazepan, neozine/levopromazina, hidantal e haldol), bem como hemoderivados em 49 casos e antibiticos em
29 casos.

Em suma, considerando a mortalidade materna por hipertenso
na gestao, os principais determinantes esto relacionados com cuidados
inadequados e dificuldades de acesso a servios especializados de referncia para ateno a gestao de alto risco. Entre as medidas de preveno
incluem-se: monitoramento do uso de protocolos de tratamento consagrados cientificamente e recursos para sua efetiva execuo; implantao
dos comits hospitalares de morbi-mortalidade materna com o objetivo de
avaliar a assistncia, apoiar os casos graves (near miss), identificar e corrigir
possveis falhas no cumprimento dos protocolos do Ministrio da Sade; estabelecimento de chek list, com passos do diagnstico e tratamento da DHEG; criao de um disque emergncias obsttricas para apoio,
orientaes e esclarecimento de dvidas a profissionais com casos graves de
DHEG.

Considerando a melhoria da assistncia sade materna, as principais recomendaes so:
Estimular as universidades pblicas e privadas a adotarem protocolos aprovados pelo Ministrio da Sade e pela Febrasgo, disseminando as evidncias cientficas da boa prtica obsttrica na
formao profissional.
Qualificar e monitorar o pr-natal, com realizao de busca ativa
dos casos de risco e acesso ao planejamento familiar imediato no
ps-parto.
Mudar o modelo obsttrico, com reduo de cesreas desnecessrias e realizao de parto normal por profissionais capacitados
e credenciados.
Implantar polticas de humanizao do parto nos hospitais pblicos, com prazos definidos, exigindo profissionais qualificados

62

4. Oficina III: Experincias de reduo da mortalidade materna

para acompanhar partos normais.


Criar campanhas permanentes de incentivo ao parto normal.
Promover o treinamento permanente e obrigatrio para os profissionais no atendimento das emergncias obsttricas.
Implantar servios eficientes e resolutivos para o atendimento da
gestao de alto risco.
Acompanhar a implementao da RDC 36 da Anvisa, que dispe sobre o funcionamento dos servios obsttricos.
Divulgar e garantir os direitos sexuais e reprodutivos.

Os principais desafios e recomendaes para os comits seriam: colaborar para implantao da Portaria 1.119 /08 que regulamenta a ao da
Vigilncia Epidemiolgica na investigao do bito materno; criar comisses de controle de qualidade das maternidades e auditoria dos servios
com recorrncia de bitos maternos evitveis; ter garantida a autonomia
dos comits de preveno de morte materna e seu exerccio de controle
social; realizar a vigilncia da morbidade hospitalar (near miss); contribuir
para a identificao dos reais determinantes da morbi-mortalidade materna e estabelecer parcerias para seu controle.

Referncias bibliogrficas
Organizao Mundial de Sade. Beyond the Numbers: Reviewing Maternal Deaths and Complications to Make Pregnancy Safer. Geneva: WHO,
2004.

63

Seminrio BH pelo Parto Normal

4. Oficina III: Experincias de reduo da mortalidade materna

4.2. A experincia do Comit Estadual de Pernambuco no


enfrentamento da mortalidade materna
Sandra Valongueiro13


O Comit Estadual de Estudos de Mortalidade Materna (CEEMM-PE) foi criado em 1991 a partir de uma articulao entre o Departamento de Epidemiologia da Secretaria Estadual de Sade, representantes
do movimento de mulheres e de professores das faculdades de medicina.
Ou seja, o Comit de Pernambuco j se iniciou com a participao do
movimento de mulheres e com um p dentro da epidemiologia. As aes
tcnicas e polticas do Comit vm sendo estruturadas com base em quatro
dimenses da mortalidade materna: a magnitude, a subinformao, a evitabilidade e, mais recentemente, a violao dos direitos humanos das mulheres. Desde 2000 o Comit mantm uma coordenao colegiada, sem a
figura do presidente, que atualmente formada pelo movimento feminista,
a Sade da Mulher da SES-PE e a Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia
de Pernambuco.

Em 1995, a Portaria Estadual 087/1995 regulamentou as atividades do Comit e definiu a obrigatoriedade da notificao e investigao dos
bitos de mulheres em idade frtil pela Vigilncia Epidemiolgica. Desde
1991 o Comit definiu que no era seu papel investigar o bito, que uma
atividade e atribuio da Vigilncia Epidemiolgica. Por isso, toda a energia do Comit foi dirigida na capacitao dos tcnicos da Vigilncia Epidemiolgica dos municpios do estado, que ocorreu durante o ano de 1997.
Em 1999 foi produzido o Primeiro Relatrio de Mortalidade Materna do
Estado com os dados de 1997.

At 1998 o Comit foi mais institucional. Entretanto, com a mudana da gesto estadual, houve um recuo na ao do Comit porque o
gestor passou a ver o Comit como um incmodo. Nesse perodo, o Comit
saiu da Secretaria Estadual de Sade e passou a atuar de forma independente. Esta foi uma fase difcil, mas tambm bastante profcua em termos
de produo acadmica com os dados acumulados pelo Comit. O perodo
de 2000 a 2008 tem sido a fase mais rica do Comit, onde a vulnerabilidade, a dificuldade de acesso e a m qualidade da assistncia passaram a ser
princpios norteadores do Comit por serem manifestaes da negao do
direito sade e vida.


Em 2002 ocorreu o Caso Barreiros, onde 5 gestantes de uma mesma
cidade da regio metropolitana do Recife morreram em um curto espao
de tempo. A partir deste caso, denunciado pela comunidade, foi elaborado
um relatrio para a Plataforma DHESC (Direitos Humanos Econmicos,
Sociais e Culturais) e estabelecida a parceria com Ministrio Pblico Estadual.

Atualmente, alm do Comit Estadual, Pernambuco tem ainda 4
Comits regionais (2 no Serto e 2 no Agreste) e 6 comits municipais, localizados nos grandes municpios da regio metropolitana do Recife. Essa
distribuio sobrecarrega o Comit Estadual, pois todas as questes que
poderiam ser resolvidas no nvel local acabam sendo transferidas para o
nvel estadual. Apesar de todos os municpios do estado terem pactuado
notificar e investigar os bitos de mulheres em idade frtil, persistem problemas, principalmente com relao qualidade da investigao. Apenas
Recife consegue investigar todos os bitos de mulheres em idade frtil.
Pernambuco tem cerca de 3.000 bitos por ano de mulher em idade frtil, e
um aumento crescente ao longo dos anos no nmero desses que vm sendo
investigados.

O Grupo Tcnico do CEEMM-PE discute semanalmente os bitos maternos (declarados e presumveis) ocorridos onde no h comits e
valida a discusso dos Comits regionais e municipais. A partir da concluso dos casos, efetuada a reclassificao do bito em materno/no-materno e obsttrico/no-obsttrico (morte por causas externas, mantidas em
um banco paralelo para estudos). Tambm definida a evitabilidade, sendo
que o CEEMM-PE no considera o fator responsabilidade da mulher,
pois entendemos que enquanto no se melhorar a qualidade do acesso e da
assistncia ao pr-natal e parto, no se pode dizer que a mulher responsvel pela prpria morte. Desta forma, o CEEMM-PE trabalha com trs
fatores de evitabilidade: os institucionais, os profissionais e os sociais.

Quando so identificas falhas na assistncia, e geralmente elas existem, as recomendaes do Grupo Tcnico so encaminhadas pelo Comit
aos gestores municipais, aos profissionais de sade, ao Conselho Estadual
de Sade, aos Conselhos Regionais de Medicina e de Enfermagem e ao
Ministrio Pblico. Ainda h uma dificuldade em definir os critrios para
identificar os casos que devem ser encaminhados ao Ministrio Pblico, j
que o Comit no tem papel de denncia. Mas esta parceria j tem rendido
resultados, como no caso do fechamento de uma maternidade pela vigilncia sanitria onde houve a morte de uma jovem na sala de parto porque o

Doutora em Sociologia (Demografia Social) pela Universidade do Texas, Austin. Mdica


do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco. Pesquisadora do Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco.
13

64

65

Seminrio BH pelo Parto Normal

4. Oficina III: Experincias de reduo da mortalidade materna

mdico obstetra fez a anestesia e a cesrea.



Outra atividade do Comit tem sido discutir as atribuies da Vigilncia Epidemiolgica e do Grupo Tcnico do CEEMM-PE, bem como
a insuficincia de Comits Regionais e municipais em cidades com populao acima de 100 mil habitantes, a falta de capacitao tcnica das equipes
de investigao municipais /regionais e dos profissionais do Programa de
Sade da Famlia, a dificuldade de acesso aos pronturios e a definio de
prazos para recebimento das investigaes dos municpios e sua devoluo
(feed-back).

O CEEMM-PE tomou a deciso de trabalhar com a Razo de
Mortalidade Materna Total (RMM Total), ou seja, a mortalidade precoce
e tardia, para no deixar de fora as mortes que ocorrem pouco tempo aps
o prazo definido de 42 dias ps-parto. Pode-se perceber que a mortalidade
precoce recuou mais do que a mortalidade total, que apresenta uma tendncia de estabilidade. Comparando as RMM brutas (declaradas) e corrigidas
(investigadas), observa-se que a sub-informao se mantm nos patamares
de 36 a 40%, provando a necessidade da investigao contnua.
Tabela 1 - Razo de Mortalidade Materna em Pernambuco, 1997-2006.
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
RMM total
bruta*

60,2

55,2

57,1

50,8

54,8

50,6

53,4

56,1

52,2

60,3

RMM total
corrigida

88,3

80,6

71,7

64,3

67,0

72,4

81,1

80,0

71,0

81,1

RMM
precoce

86,3

74,4

62,0

61,2

63,4

62,2

67,2

73,0

64,0

75,5

Fonte: Comit Estadual de Estudos de Mortalidade Materna


No perodo 2004 a 2006, foram 343 bitos maternos em Pernambuco, sendo 20,7% por hipertenso e eclmpsia e 15,5% por hemorragias.
Importante chamar a ateno para 6% de bitos por embolia, todos relacionados com falta de cuidados adequados aps a cesrea, como a deambulao precoce, principalmente no interior do estado.

As mulheres que morrem so, em sua maioria, mulheres de baixa
renda, com idade entre 20-30 anos, agricultoras e domsticas, negras (pardas e pretas) e residentes nas pequenas cidades ou na periferia das grandes
cidades. A maioria fez pelo menos trs consultas de pr-natal, teve parto
hospitalar e 95% foram classificadas como bitos evitveis. O CEEMM-

66

PE considera trs categorias de evitabilidade: evitveis, provavelmente evitveis e dificilmente evitveis. O conceito de inevitvel no tem sido usado
em funo da dificuldade de se obter todos os dados com relao aos casos
e com a ausncia de necropsia para todas as mulheres.

Entre os avanos do CEEMM-PE identifica-se: a determinao
de que a investigao dos bitos de mulheres em idade frtil atribuio
da Vigilncia Epidemiolgica, ainda em 1995; a coordenao colegiada
com independncia institucional; o forte papel no controle social com a
presena do movimento social (de mulheres e feministas) e a parceria com
o Ministrio Pblico.

Os principais problemas do CEEMM-PE esto na articulao
com os municpios para a alimentao do sistema de vigilncia dos bitos
de mulheres em idade frtil e na avaliao da qualidade dos dados, na falta
de apoio financeiro e na dificuldade em conseguir a adeso de mdicos
(as).

O CEEMM-PE vem transformando o carter do bito materno
de um problema de sade pblica para uma violao dos diretos humanos
das mulheres. Alm disso, tem contribudo para reduzir morte materna, o
que pode ser verificado por dois indicadores: manuteno da RMM apesar
do aumento da cobertura das investigaes e aumento relativo das causas
obsttricas indiretas em relao s diretas. Ou seja, embora independente e
no-institucional, o CEEMM-PE tem contribudo muito para estruturar
a vigilncia dos bitos maternos e qualificar o processo de trabalho.

Por fim, preciso rediscutir o paradigma da assistncia ao parto. O
modelo medicocntrico cria a necessidade da presena do mdico em todas as unidades de assistncia ao parto, o que no possvel se concretizar
no interior. A ausncia de mdicos cria uma incapacidade de resposta das
redes municipais e uma centralizao nos grandes centros urbanos, o que
resulta em retardo do cuidado e superlotao de leitos obsttricos. Buscando desafogar a presso da demanda, o sistema responde com um aumento
nas taxas de cesarianas, que foi de 46% em Recife em 2006, sendo que o
Hospital das Clnicas, que recebe a maioria dessas mulheres do interior,
teve uma taxa de cesariana de 63%. Outra questo importante que deve ser
considerada a situao em que a regulao de leitos rompe com o princpio da humanizao quando define que uma mulher que mora na regio
norte do Estado deve passar por quatro municpios para parir na regio
sul.

67

Seminrio BH pelo Parto Normal

4. Oficina III: Experincias de reduo da mortalidade materna

4.3. Morte Materna Experincia do Comit de Preveno


de bitos BH Vida
Rosangela Durso Perillo14


Belo Horizonte tem uma populao de 2.424.292 habitantes, sendo a populao feminina em idade frtil de 813.127 mulheres. O nmero
de nascidos vivos em 2007 foi 30.316, e estima-se em 24.213 o nmero de
gestantes usurias do SUS/ano. A cidade teve 840 bitos de mulheres em
idade frtil em 2007. Observa-se queda no nmero de nascidos vivos e o
aumento de taxas de cesreas ao longo dos ltimos anos.

O Comit de preveno ao bito materno foi institudo em 1997,
vinculado Comisso Perinatal, dentro da Gerncia de Regulao, mas
com tcnicos da Gerncia de Epidemiologia. A partir de 2007, os Comits
Infantil e Materno foram unificados em um nico Comit, em uma perspectiva de pensar a assistncia perinatal de maneira mais integralizada.

Alm do Comit Central, que conta com trs tcnicos, h 9 Comits Distritais (constitudo por tcnicos da epidemiologia e da assistncia e
representante de Centro de Sade) e os Comits hospitalares (ainda incipientes). Na vigilncia do bito materno, o primeiro passo a identificao
do bito por meio do recolhimento dirio das DO nos cartrios, separao
dos bitos de mulheres em idade frtil, separao por tipo (materno, mscara e outros) e por Distrito Sanitrio. O que tem contribudo na agilidade
do processo de investigao a Portaria municipal, que determinou a notificao do bito materno em 24 horas, via fax, diretamente para o gabinete
do Secretrio de Sade e para o Comit. Ou seja, o Comit toma cincia
do bito antes da DO chegar.

A investigao do bito inclui entrevista domiciliar, realizada pelo
Comit Distrital e equipe dos centros de sade e dos distritos, com levantamento de pronturios nos Centros de Sade, urgncias e dados de pronturios hospitalares, realizado pelo Comit Distrital ou Comits Hospitalares, quando existentes. Desde 2001 so investigados todos os bitos de
mulheres em idade frtil, e observa-se uma oscilao no nvel de declarao
do bito materno na DO permanecendo uma porcentagem importante de
sub-notificao.

De posse de todas as informaes, os tcnicos dos Distritos Sanitrios fazem um resumo do caso. Os tcnicos do nvel central, junto com

os membros do distrito, discutem o caso e fecham a causa do bito, em


reunies quinzenais. As concluses e os encaminhamentos resultam em
um levantamento das falhas na assistncia, e os casos so retornados para
discusso nas unidades de sade (centro de sade, distrito e hospitais).

A Tabela 1 mostra a proporo de bitos maternos segundo as caractersticas da mulher. A grande maioria preta ou parda, tem baixa escolaridade e solteira (ou em unio estvel, que no consta no dado).
Tabela 1 - bitos maternos segundo caractersticas da mulher. Belo Horizonte, 2006
e 2007.
Caractersticas

2006 (N=20) 2007 (N=22)


Faixa etria

< 19 anos

5,2

9,0

20 a 25 anos

10,5

27,2

26 a 30 anos

42,1

22,2

31 a 35 anos

26,3

14,6

36 a 40 anos

15,8

27,3

Branca

31,6

31,8

Parda

52,6

59,1

15,8

9,1

Raa

Preta

Escolaridade
4 a 7 anos de estudo

42,1

8 a 11 anos de estudo

47,4

Mais de 12 anos de estudo

10,5

Estado civil
Casada

31,6

36,4

Solteira/separada

68,4

59,1

4,5

Ignorado


Na grande maioria dos casos os bitos se devem a causas obsttricas diretas, principalmente hipertenso e hemorragia. Entretanto, h uma
grande proporo de bitos maternos por causas externas no obsttricas
(4 casos em 2006 e 7 em 2007). A RMM apresenta uma tendncia de queda, em Belo Horizonte, e foi de 42,9 por 100.000 nascidos vivos em 2007.
A discusso do bito materno precisa avanar no enfoque de risco e no
conceito de evitabilidade. Com relao ao enfoque de risco, h o risco re-

Metsre em Enfermagem pela EEUFMG; Especialista em Epidemiologia em Servios


de Sade pela UFMG. Epidemiologista da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Professora da Fundao Mineira de Educao e Cultura (FUMEC). Coordenadora do Comit de Preveno ao bito Materno de Belo Horizonte.
14

68

69

Seminrio BH pelo Parto Normal

produtivo (fatores de riscos em mulheres no grvidas) e o risco obsttrico


(gestante de risco), que precisam ser melhor discutidos.

Em Belo Horizonte as principais falhas na assistncia pr-natal
que resultaram em bito materno foram: dificuldades da UBS em acolher adequadamente, se responsabilizar e vincular paciente, com falha na
busca ativa; pr-natal de incio tardio, com nmero inadequado de consultas e falhas no cumprimento dos protocolos de pr-natal; incapacidade de
identificar gestante de risco, resultando em acompanhamento de gestante
de risco na UBS e encaminhamento de risco habitual para servios de alto
risco; falta de registro de informaes e no valorizao das queixas.

As falhas identificadas na assistncia ao parto foram: demora na
tomada de deciso obsttrica ou deciso tcnica inadequada; no valorizao das queixas e do quadro clnico; falta de registro de informaes e
transferncia sem estabilizao do quadro clnico.

Na assistncia ao puerprio, as principais falhar foram: alta precoce;
demora na liberao do leito de UTI; falta de acompanhamento aps a alta,
principalmente de mulheres com doena de base; no realizao da consulta de puerprio; demora no diagnstico de alteraes e falta de registro de
informaes.

Na assistncia obsttrica (pr-natal, parto e puerprio) e no planejamento familiar, os principais desafios no enfrentamento do bito materno so fomentar a responsabilizao e vnculo do servio com a paciente,
melhorar a qualidade da assistncia e a capacitao profissional e realizar
o planejamento familiar com abordagem do risco reprodutivo (fatores de
riscos em mulheres no grvidas).

Na atuao dos Comits, muitos so os desafios. Na sua composio preciso ter profissionais com o perfil adequado, o que muitas vezes
dificultado pela falta de apoio administrativo, a alta rotatividade de pessoal
e a sobrecarga de trabalho. Na operacionalizao da investigao preciso melhorar sua agilidade e garantir o acesso aos pronturios hospitalares,
principalmente dos hospitais privados. Nos encaminhamentos das anlises dos bitos, preciso avanar na classificao quanto evitabilidade, na
sistematizao das reunies com os servios de sade para a discusso dos
casos e na divulgao dos resultados. S assim ser possvel efetivar intervenes em tempo oportuno.

70

5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado

5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado
Data e hora:

21 de agosto, das 14h s 18h

Coordenao:

Carlos Henrique Mascarenhas (Sociedade de Ginecologia


e Obstetrcia de Minas Gerais - SOGIMIG)

Expositor:

Cladia Zouain Soares (Agncia Nacional de Sade)

Debatedores externos:

Stella Safar Campos (ABRAMGE Associao Brasileira de


Medicina de Grupo e SAMP MINAS)
Marcos Leite (Universidade Federal de Santa Catarina)
Ivo de Oliveira Lopes (Hospital Sofia Feldman)
Patrcia Pereira Rodrigues Magalhes(Hospital Risoleta Tolentino
Neves)
Corntio Mariani Neto (FEBRASGO)

Participantes do debate:

Alzira Jorge (Gerncia de Regulao da Secretaria Municipal de


Sade); Ana Cristina Tanaka (Universidade de So Paulo); Daphne Rattner (rea Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio
da Sade); Esther Vilella (Poltica de Humanizao do Ministrio da Sade); Marli Vilela Mamede (ABENFO Nacional); Paulo
Batistuta (Universidade Federal do Esprito Santo); Snia Lansky
(Coordenao da Comisso Perinatal da Secretaria Municipal de
Sade de Belo Horizonte); Zeni Carvalho Lamy (Universidade
Federal do Maranho).

71

Seminrio BH pelo Parto Normal

5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado

5.1. Parto Normal est no meu Plano: Movimento da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) em favor do
Parto Normal
Cludia Soares Zouain15


Segundo os dados da ANS, em maro de 2008 havia 1.867 operadoras ativas no Brasil, atendendo um pblico de 49.281.416 beneficirios. At 1998 o setor no era regulado. Com o advento da Lei da Sade
Suplementar e da criao da ANS, em um primeiro momento o foco da
regulao foi a sade econmica e financeira das empresas. Atualmente, o
foco prioritrio da regulao a Ateno Sade, e espera-se que o setor
suplementar da sade seja produtor de SADE, sade entendida como
interveno em todos os seus aspectos: promoo, preveno, diagnstico,
tratamento e reabilitao. Para tanto, necessrio induzir a configurao
de modelos de ateno sade que sejam centrados no beneficirio, que
valorizem as aes de promoo sade e preveno de doenas e que observem os princpios de qualidade, integralidade e resolutividade.

Segundo dados do Programa de Qualificao das Operadoras, da
ANS, que monitora diversos indicadores, inclusive a taxa de cesrea, observa-se uma tendncia de aumento nesta proporo, quando era de 64% em
2003 e passou para 81% em 2006. As taxas so muito maiores do que as do
setor pblico de sade e elevam a mdia nacional.

A ANS tem incentivado o desenvolvimento de Programas de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas por parte das operadoras
de planos de sade, e trabalhado no sentido de aumentar a disponibilidade
de informaes nessa rea. Nesse sentido, desenvolveu um questionrio, a
ser preenchido on-line atravs do stio da ANS, com os objetivos de: conhecer o nmero de operadoras que desenvolvem Programas de Promoo
e Preveno; identificar as estratgias de Promoo da Sade e Preveno
de Doenas implementadas pelas operadoras; coletar informaes relacionadas ateno obsttrica; subsidiar a elaborao da proposta de monitoramento e avaliao dos programas; subsidiar o planejamento de mecanismos
de induo adoo de Programas de Promoo da Sade e Preveno de
Riscos e Doenas.

Ao todo 1.842 operadoras foram convocadas a responder o questionrio e 1.351 efetivamente o fizeram. As operadoras que responderam

72

concentram 96,5% dos beneficirios do setor de sade suplementar. Dessas, 946 responderam sobre ateno obsttrica. Os resultados preliminares
mostram que:
59% das operadoras possuem a figura do coordenador de ateno
obsttrica;
54% das maternidades so em hospitais gerais, 35% so maternidades credenciadas, 10% so maternidades dupla-porta e s 1%
tem maternidade prpria;
91% das operadoras declararam possuir equipe de planto com
obstetra e/ou enfermeira obstetra, mas s em 9% a enfermeira
obstetra realiza partos;
A remunerao do obstetra por procedimento ou pacote de
procedimentos em 95% das operadores e s 0,5% paga por desempenho;
58% das operadoras informaram fazer o levantamento do nmero de cesreas e de partos normais realizados por obstetra e/ou
por maternidade;
32% responderam que informam os obstetras a respeito do nmero de cesareanas e partos normais realizados por eles;
Apenas 8% responderam que informam as beneficirias a respeito do nmero de cesareanas e partos normais realizados pela
operadora e/ou maternidade da rede;
82% informaram que no existe incentivo para obstetras que realizam parto normal;
Apenas 20% informaram possuir protocolo/diretriz escrito com
boas prticas para o manejo do trabalho de parto e parto.

Na rea de ateno sade da mulher, 76% dos programas referemse ateno ao pr-natal, parto e/ ou puerprio e 52% referem fazer programas de incentivo ao parto normal. Na rea de ateno sade da criana
predominam programas sobre incentivo ao aleitamento materno (62%).

Apesar das operados estarem investindo em programas de preveno e promoo da sade, quase 50% ainda no avaliou os seus resultados.
Das que avaliaram, houve 25% de reduo nas internaes e 22% de reduo nos custos assistenciais. Com esses resultados possvel afirmar que
vale a pena fazer promoo e preveno.

Para 2008, as aes prioritrias da ANS esto sendo: formao de

73

Seminrio BH pelo Parto Normal

fora-tarefa composta por representantes do Ministrio da Sade (Campanha pelo Parto Normal), da Secretaria Especial de Polticas para Mulheres,
da ANS e da ANVISA (RDC 36); formao de um Grupo Tcnico para
debater o problema e estratgias de enfrentamento para o setor suplementar, com representantes de entidades governamentais, sociedades de especialidades, e representantes de atores do setor suplementar; publicao do
material O modelo de ateno obsttrica no setor de sade suplementar
no Brasil: cenrios e perspectivas; diagnstico dos programas desenvolvidos pelas operadoras, com divulgao dos resultados; elaborar e divulgar
Diretrizes/Protocolos de Promoo da Sade e Preveno de Doenas para
o setor suplementar, em parceria com a Associao Mdica Brasileira, inclusive de ateno ao parto; implementar estratgias para programas especficos no setor de sade suplementar que qualifiquem as aes realizadas
pelas operadoras, por exemplo juntar operadoras que atuam em preveno
de tabagismo com o INCA, para qualificar suas aes.

Os resultados concretos s sero alcanados quando todos os setores da sociedade atuarem conjuntamente.

5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado

5.2. Experincia do Setor Privado


Stella Safar Campos16


A proporo de cesrea varia entre as operadoras da sade suplementar, sendo que as menores taxas de cesrea ocorrem na medicina de
grupo, seguida pelas cooperativas mdicas (Tabela 1).
Tabela 1 - Ocorrncia de partos normais e cesreas, segundo modalidade de gesto
das operadoras de sade suplementar. Brasil, 2005.
Modalidade

Total
Partos

Cesreas

Normais

Proporo
de cesreas

Autogesto

4.574

3.972

602

86,8%

Autogesto patrocinada

27.710

22.968

4.742

82,8%

Cooperativa mdica

457.977

351.927

106.050

76,8%

Filantropia

12.080

10.198

1.882

84,4%

Medicina de grupo

171.703

117.610

54.093

68,5%

Segmento Esp. Sade

63.535

50.954

12.581

80,2%

Total

737.589

557.629

179.960

75,6%


A Abramge (Associao Brasileira de Medicina de Grupo) lanou,
no final de 2006, a campanha Parto Normal para estimular as operadoras no incentivo ao parto normal e reduzir em 15% a taxa de cesariana, em
3 anos. A campanha tem trs frentes principais: junto aos beneficirios de
planos de sade, com trabalho educativo; junto aos mdicos, com um projeto de educao continuada; e junto s operadoras associadas, propondo
mudanas em processos de gesto. Alm disso, em 2007, a ABRAMGE
concedeu o Prmio anual de Medicina e Jornalismo que tem o objetivo
de destacar a atuao da imprensa e estimular a divulgao de assuntos das
reas mdica e de sade, contribuindo assim para melhor informar, orientar
e conscientizar o pblico em geral com o tema Parto Normal.

Entre as estratgias da ABRAMGE para educao em sade para
as usurias est disponibilizao de material informativo (folheto 10 motivos para fazer um parto normal) que pode ser enviado por correio ou
distribudo no grupo de gestantes, bem como banners para sala de espera
de consultrios. Para o ps-parto, foi criado um pingente que entregue
s gestantes que optaram pelo parto normal. Tambm so produzidas ma16

74

ABRAMGE. Enfermeira de Medicina Preventiva da SAMP.

75

Seminrio BH pelo Parto Normal

trias para as revistas Medicina Social e ABRAMGE, publicaes trimestrais distribudas para todo o pblico.

Entre as estratgias de educao continuada para os profissionais
est a promoo de cursos, palestras e aulas, bem como a produo de materiais educativos impressos. Por meio do controle do nmero e da indicao
das cesarianas por profissional, pode-se fazer sugestes de novas condutas.
H tambm o incentivo financeiro, baseado no menor custo do parto normal no que diz respeito reduo do custo hospitalar em funo do menor
tempo de internao e menor uso de equipamentos e medicamentos. Por
fim, um trabalho com a auditoria permite o estabelecimento de metas, a
definio dos critrios para autorizao da cesrea e o monitoramento da
utilizao de horrio noturno para cesariana eletiva, que tem por objetivo
otimizar o tempo do mdico.

Entre as estratgias para os hospitais prprios esto: estabelecimento da meta de reduo de 5% ao ano na freqncia de cesarianas, ou 15%
em 3 anos; manuteno de equipamentos para acompanhamento do trabalho de parto (cardiotocgrafos); instituio do partograma no acompanhamento do trabalho de parto; e criao de salas adequadas de pr-parto, para
melhorar o bem estar da gestante e garantir espao de deambulao e para
o acompanhante. Quando o hospital no prprio, sugere-se um controle
da taxa de cesrea no momento do credenciamento e um monitoramento
permanente dessa taxa.

No final de 2008, a ABRAMGE vai elaborar um questionrio com
o objetivo de avaliar a adeso das operadoras ao programa, quais as aes
foram implementadas e quais resultados j foram auferidos. Os resultados
dessa pesquisa sero publicados no incio de 2009.

A SAMP, uma operadora de medicina de grupo filiada ABRAMGE, adotou o Programa Parto Normal. Entre as atividades realizadas
pela SAMP esto: curso de gestantes com distribuio de material educativo; envio de material educativo pelo correio para as gestantes; proposta de
elaborao de um curso para os mdicos; levantamento da taxa de cesariana
de cada profissional; parceria da medicina preventiva com o setor de auditoria e de internao; proposta de aumento da remunerao do mdico;
envio de materiais educativos para o profissional, inclusive o do Ministrio
da Sade; pagamento do hospital por pacotes de servios e avaliao da
qualidade do hospital com monitoramento das taxas de cesreas.

5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado

5.3. Maternidade do Hospital Universitrio da Universidade


Federal de Santa Catarina
Marcos Leite17

Triste poca! Mais fcil desintegrar um tomo que


um preconceito.
Albert Einstein

Toda verdade indita comea como heresia e acaba


como ortodoxia.
Thomas Huxley


A maternidade do HU da UFSC tem 13 anos de existncia e seu
principal objetivo a mudana de modelo na assistncia obsttrica. Por
isso, a inaugurao da maternidade foi precedida por 10 anos de discusso,
por um grupo multidisciplinar, acerca da filosofia da nossa assistncia. Definida a filosofia, a rotina do servio teve que se adaptar a ela. Essa filosofia
j nasce em um paradigma que no o biomdico e que valoriza a mulher
como protagonista do seu parto. Alm disso, vem tentando quebrar a hierarquia que coloca o hospital em primeiro lugar, seguido dos mdicos, e
que esquece que a estrutura existe para assistir mulher com qualidade. A
maternidade recebeu o ttulo de Hospital Amigo da Criana em 1997; o
Prmio Galba em 2000; e em 2001 foi considerada Centro de Referncia
da Regio Sul no Mtodo Me Canguru.

Nessa lgica de mudana do modelo, a triagem nosso carto de
visita e o primordial o acolhimento das mulheres, centrado na lgica de
que cada mulher diferente, e cada parto nico. Nas nossas rotinas, o
enema s realizado a pedido, depois da informao da mulher de que no
h necessidade e que pode atrapalhar o trabalho de parto. A tricotomia e
a puno venosa no esto na rotina, e a dieta padro lquida, sendo que
gradativamente vem sendo implementada a dieta livre, de acordo com o
desejo da mulher. A mudana nessas rotinas no se deu sem conflitos e
emblemtica foi a fala de um mdico na discusso sobre enema: eu no me
formei em medicina para assistir parto cheirando a merda. Ou seja, para
quebrar mitos e preconceitos, o trabalho hercleo.

Com relao ao pr-parto, j existe um projeto arquitetnico para a
criao dos quartos PPP pr-parto, parto e ps-parto no mesmo ambiente um com banheira, e manuteno de apenas um ou dois leitos de prMdico ginecologista e obstetra. Mestre em Sade Pblica. Integrante da ReHuNa
Rede pela Humanizao do Parto e Nascimento.

17

76

77

Seminrio BH pelo Parto Normal

parto para gestante de risco. No pr-parto no se faz mais aminiotomia de


rotina, estimula-se a presena de um acompanhante e a adoo de posies
no supinas, so oferecidos mtodos no farmacolgicos e no invasivos
de alvio da dor (acompanhante, compressas, banhos, mudana de posio,
massagem, msica, contrapresso). A analgesia continua sendo oferecida
quando a mulher realmente demanda, no suporta a dor aps oferta dos
outros mtodos de alvio.

A ateno ao parto normal no tem como ser individual, e deve ser
multidisciplinar. Entre 2002 e 2003, 16% dos partos do HU eram assistidos por enfermeiras, mas houve alguma dificuldade com esse modelo de
assistncia quando a maternidade recebeu o residente, que, regra geral, quer
assistir todos os partos.

Ainda com relao assistncia ao parto, as mulheres so estimuladas a adotar qualquer posio que lhes agrade, evitando longos perodos
em decbito dorsal. Ou seja, as mulheres so estimuladas a experimentar
aquilo que for mais confortvel, e suas escolhas so apoiadas, j que os
prestadores de servio devem ser treinados a assistir os partos em outras
posies alm da supina, a fim de no ser um fator inibidor na escolha de
posies.

O estmulo das posies verticais se baseia nos estudos que mostram as suas vantagens: dimetros do canal de parto maiores; melhor ngulo de encaixe da apresentao; menor presso intravaginal; ao da gravidade mais favorvel; no compresso dos grandes vasos maternos; contraes
uterinas mais eficazes; foras de puxo maiores; melhor oxigenao e equilbrio cido-bsico materno e fetal; menor durao do perodo de dilatao
e expulsivo, e menor utilizao de drogas e anestesias.

Como faltam estudos acerca das vantagens das posies verticais
para o recm-nascido, uma pesquisa conduzida na maternidade chegou s
seguintes concluses: as condies neuro-crdio-respiratrias dos recmnascidos (Apgar no 1 e no 5 minuto) foram discretamente melhores quando a mulher assumiu a postura vertical no segundo perodo do trabalho de
parto; os recm-nascidos de parturientes entre 15 e 20 anos de idade que
assumiram a postura vertical apresentaram condio neuro-crdio-respiratria significativamente superior aos dos nascidos de partos horizontais;
os recm-nascidos com mais de 4.500g apresentaram pior condio neurocrdio-respiratria, em comparao aos de 4.500g ou menos, independente
da posio adotada pela mulher no segundo perodo do trabalho de parto
(Santos, 2007).

78

5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado


Na maternidade do HU, a taxa de partos em posio no supina
ascendente, passando de 1% por ocasio da inaugurao da maternidade,
em 1985, para 73% em 2007. No h mais nenhum parto em posio deitada, no mximo ela est em posio semi-sentada.

Outra mudana importante, e difcil, na assistncia ao trabalho de
parto foi a eliminao da episiotomia de rotina. A posio oficial da instituio de uso restrito da episiotomia com registro obrigatrio da indicao do procedimento. Observamos que a possibilidade de uma auditoria
alavancou a mudana na assistncia, e uma prtica que era de 40% em 1999
passou para cerca de 5% em 2007. Esta mudana em um hospital escola
muito importante, pois os residentes j saem da universidade com essa
formao e espalham essa filosofia para outros servios.

Com relao ao momento para clampeamento do cordo, a rotina
que o clampeamento tardio a forma fisiolgica de tratar o cordo e o
clampeamento precoce uma interveno que deve ter motivos para ser
realizada (parto prematuro, doenas com possibilidade de transmisso vertical).

Apesar das mudanas significativas em vrias das prticas da assistncia, persiste no HU uma taxa de cesrea em torno de 30%. Interessante
observar que entre meia-noite e cinco horas da manha os partos quase no
complicam, mas entre 21 e 23 horas, h um altssimo risco de complicao,
ou seja, h prticas da ordem do pessoal, mais difceis de serem mudadas.
Para terminar, Robbie Davis-Floyd nos ensina que o tero, muito mais do
que um msculo involuntrio, uma parte responsiva do todo; as atitudes
racionais e emocionais da parturiente, assim como os sentimentos e aes
do pai ou de outro acompanhante, afetam sua performance durante o trabalho de parto. O corpo feminino sabe como gerar o beb e como parir;
a mulher deve confiar neste conhecimento por pertencer a ela prpria. Os
sentimentos e necessidades desta parturiente, assim como os fluxos de sua
experincia, so importantes e devem sobrepor-se s rotinas e procedimentos da instituio. Esta instituio, a cincia e a tecnologia devem estar
disponveis para servir a esta mulher, no para se sobrepujar a ela. Esperamos desta forma contribuir concretamente para uma mudana de paradigma, encarando o parto e o nascimento como um momento privilegiado de
fortalecimento (empowerment) da mulher que dever ser cuidada, nutrida,
amparada, e, principalmente, respeitada e celebrada!

79

Seminrio BH pelo Parto Normal

5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado

5.4. A experincia do Hospital Sofia Feldman

Referncias bibliogrficas
Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Review. In: The Cochrane Library,
Oxford. 2008.
Simkin PP, OHara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews of five methods. American Journal of Obstetrics and Gynecology 186(5): S131-S159, 2002.
Gupta JK, Hofmeyr GJ. Position for women during second stage of labour.
Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Oxford. 2004.
Santos PQ. Avaliao do recm-nascido segundo a postura materna no
momento do parto [TCC]. Florianpolis: UFSC; 2007.
WHO. Care in normal birth. Geneva: World Health Organization, 1996.
Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de
Sade da Mulher. Parto, aborto e puerprio. Assistncia humanizada mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
Davis-Floyd R. Birth as an american rite of passage. 1s ed. Berkley. London: University of California Press; 1992.

Ivo de Oliveira Lopes18


Construir nesse Pas uma mudana no modelo de assistncia sade uma responsabilidade de todos ns, dos profissionais e das mulheres.
O Hospital Sofia Feldman atende, por opo, exclusivamente ao SUS-BH.
Enquanto administrador, preocupa-me o processo de institucionalizao
das nossas prticas, de forma que mudanas no quadro de pessoal no implique no fim ou na suspenso dessas prticas. O que nossas maternidades
vo se tornar quando formos substitudos por outros profissionais?

Sabemos que nos hospitais a autonomia dos mdicos se impe. Por
isso, as mulheres e os pacientes precisam de autonomia para se contrapor
a este grupo. Em busca de construir um melhor balano de foras, o Sofia
atua com uma gesto colegiada forte, que para se viabilizar precisa garantir
a democracia interna da instituio, bem como o compromisso e a responsabilizao dos profissionais. Ao abrir o hospital e comprometer todos os
trabalhadores com a gesto, a autonomia exclusiva de uma categoria no se
impe na estrutura, e aumentamos a possibilidade de manter a mudana.

A humanizao da assistncia pressupe relaes solidrias no cotidiano dos provedores de cuidados. necessrio cuidar e valorizar o trabalhador da sade para que ele preste uma assistncia de qualidade e humanizada. A humanizao no se sustenta se no houver polticas para os
trabalhadores da sade. O desafio da cidadania de toda a sociedade e foi
buscando implementar essa filosofia que o hospital passou a oferecer aos
seus funcionrios servios que, por no estarem previsto pelo SUS, agora
nos pedem para que sejam extintos.

Entre 70 e 80% de nossos trabalhadores so mulheres. Quais so os
interesses delas? Como atender esses interesses? No fcil, mas necessrio. A questo no deve ser reduzida ao custo dessa opo, e sim ao seu
ganho, pois so investimentos que se fazem para a valorizao do trabalhador. Deve ser nossa preocupao prover a estas mulheres condies para que
trabalhem com tranqilidade quando tm filhos, por exemplo. Por que no
cumprimos a lei de creches? Como defender a amamentao exclusiva at
os 6 meses se nossas trabalhadoras so impedidas de amamentar? Foi pensado nisso que o hospital criou a sua creche.

Por outro lado, somos trabalhadores da sade e estamos adoecendo,
ficando obesos, hipertensos e diabticos. O Espao Sofia em Forma, a
18

80

Mdico ginecologista e obstetra. Diretor Administrativo do Hospital Sofia Feldman.

81

Seminrio BH pelo Parto Normal

promoo de caminhadas ao ar livre e a realizao de atividades laborais


foram as estratgias criadas para ajudar o trabalhador a cuidar da sua sade.
O Espao Sofia em Forma uma mini-academia de ginstica que fica
disposio do trabalhador. Quando o trabalhador se v como cidado-usurio, ele trabalha para construir um servio melhor para todos. E, quando vai
para casa, se sente comprometido com a construo da cidadania.

Para a humanizao tambm deve ser garantida a vinculao das
redes bsica e hospitalar, fundamental para a segurana da gestante e a garantia do acesso. No possvel mais ficar nesse jogo de empurra de responsabilidades entre a assistncia bsica e a hospitalar; somos uma rede
nica que deve conversar sobre suas deficincias. A vinculao se constri
no cotidiano, por meio de contatos e visitas, bem como de oficinas e reunies para a construo conjunta do diagnstico da situao e de protocolos
de atendimentos viveis e eficazes.

Nesse sentido, a vinculao da gestante com a maternidade, a partir
do pr-natal, foi um passo fundamental na humanizao da assistncia em
Belo Horizonte. Alm disso, para garantir o acesso da gestante preciso
fortalecer as centrais de regulao, que devem ter o controle de todos os
leitos, bem como das altas.

Ainda na ateno gestante, todas as cidades plos das regies metropolitanas e das regionais de sade devem ter Casa de Gestantes para
receber mulheres que precisam de um atendimento mais complexo longe de
suas casas e que no podem ficar viajando. A manuteno do apoio s gestantes de risco em locais sem recurso para seu atendimento e/ou sua transferncia aumenta a morbi-mortalidade materna e perinatal. No possvel
um Pas to rico alegar que no tem condio de manter Casa de Gestante!

As doulas comunitrias e a presena do acompanhante de livre escolha da mulher so prticas bastante antigas no hospital. Entretanto, ainda
falta garantir o acompanhante do beb internado na UTI neonatal, j que o
SUS-/Secretaria de Sade no reconhece esse direito, pois no h financiamento para o acompanhante da criana internada. Ora, como uma criana
de 29 semanas, toda entubada, no pode ter acompanhante? Ns temos que
tomar a deciso pessoal de garantir esse direito, que violado no cotidiano
dos servios. Isso uma questo de humanizao. Quando a mulher mora
longe, ela precisa estar em um lugar prximo ao hospital para acompanhar o
seu beb internado. Se o hospital vai alugar um local, se vai comprar, como
vai pagar outra histria, tem que ser garantido esse direito!

82

5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado


A mesma situao deve ser enfrentada para o PID-Neo, quando a
mulher no reside perto do hospital. Alm da carncia do leito hospitalar,
o seu custo muito alto, e h um momento em que o beb precisa ganhar
peso, mas no necessariamente precisa do leito hospitalar. Quando a mulher
reside no distrito sanitrio do hospital, o atendimento a esse beb domiciliar. Mas e quando a mulher mora no interior? O mesmo direito deve ser
garantido a ela, por meio da manuteno de um espao prprio prximo ao
hospital que a receba, junto com o seu beb, at que possam ter a alta definitiva.

Muitas vezes nossos recursos so poucos e as solues dependem de
criatividade e de um olhar atento. Aprendi certa vez com um especialista
em aleitamento materno que a cama do hospital era alta demais e restringia
a mulher ao leito. A soluo era serrar o p das camas do hospital para que
elas ficassem na altura da cama que a mulher tem em casa. Com relao ao
bero para o recm-nascido, eu observava que a mulher colocava a sacola no
bero, e o beb na cama com ela. Ento, era melhor eu colocar uma cama
maior (de 1 metro de largura) e tirar o bero. Para caber o acompanhante
no ps-parto eu tive que tirar a mesinha de cabeceira (substituda por prateleiras na parede) e no lugar colocar a cadeira do acompanhante. Tambm
foi preciso inserir divisrias entre as camas no ps-parto para garantir a
privacidade das mulheres. Outras aes podem ser bastante humanizadoras,
como oferecer um lanche para a mulher que acabou de ter um beb, independente da hora que for, e propiciar banho de sol para os recm-nascidos.

O corte do cordo umbilical deve ser entendido como um momento
de grande carga simblica, que contribui para criar uma rede de proteo
social e apoio para a criana. Ou seja, quem corta o cordo do beb vai olhar
a criana com responsabilidade: eu cortei o seu cordo, sua histria est
junto da minha. Por isso, estimulamos a participao do pai nesse momento, ou de outra pessoa da confiana da mulher.

O parto um evento social e biolgico, que acontece em um contexto
nico de cada mulher, que tem sua histria de vida, suas crenas, seus valores
e seus desejos. Esse contexto precisa ser reconhecido, respeitado e atendido
para que a mulher se torne a protagonista deste momento to esperado. A
gente tem que evoluir para saber ouvir a mulher, ter pacincia e esperar.
Cada nascimento um momento especial que deve ser compartilhado com
os entes queridos da mulher. Possibilitar que o nascimento ocorra em um
ambiente humano, vinculante, seguro, acolhedor e prazeroso permitir que
o potencial do nascimento de mudar o mundo e construir a paz, acontea.

83

Seminrio BH pelo Parto Normal

5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado

5.5. Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto


e nascimento: a experincia da Maternidade Risoleta
Tolentino Neves
Patrcia Pereira Rodrigues Magalhes19


A maternidade Risoleta Tolentino Neves nova, tem exatamente
um ano de funcionamento, com incio das atividades em Agosto de 2007, e
se localiza dentro de um hospital de pronto socorro universitrio, vinculado
UFMG, na regio de Venda Nova, em Belo Horizonte. A idia inicial
que o funcionamento da maternidade neste hospital seja provisrio, e que
ela seja transferida para o Hospital Municipal Dom Bosco, que est em
fase final de reforma.

O modelo de assistncia da maternidade hospitalar e considera a
humanizao como a legitimidade cientfica da medicina, ou da assistncia
baseada na evidncia cientfica. A prtica orientada por revises sistemticas de ensaios clnicos randomizados. Trata-se de um modelo novo de
assistncia que vem sendo implantado no dia-a-dia da maternidade.

A humanizao do parto realizada atravs do respeito gestante,
obedecendo suas preferncias, e do respeito fisiologia do parto, com uma
redefinio das relaes humanas na assistncia, como reviso do projeto
de cuidado, e mesmo da compreenso da condio humana e de direitos
humanos, evitando-se imposies e intervenes desnecessrias.

A assistncia gestante multidisciplinar, realizada por equipe
composta por mdico obstetra, enfermeira obstetriz, residente de GOB,
acadmico de medicina, anestesiologista, neonatologista e doulas. Na admisso, todas as pacientes so avaliadas pelo mdico obstetra, juntamente
com o estudante de medicina, e a indicao de internao tambm realizada pela equipe mdica. Aps a internao, obstetras, residentes, estudantes e enfermeiras acompanham conjuntamente o trabalho de parto e
parto das gestantes, discutindo as condutas e dividindo responsabilidades
e tarefas. Encontramos ainda alguma resistncia em relao ao trabalho
multidisciplinar, principalmente porque a maioria dos profissionais no
est habituada a trabalhar em conjunto, por no terem recebido esta formao em suas escolas. No entanto, estamos buscando, a cada dia, construir
uma equipe integrada, com bons resultados. importante enfatizar, neste
momento, a importncia do exemplo e do ensinamento deste tipo de in-

84

tegrao aos futuros profissionais, lembrando que estamos dentro de um


hospital universitrio.

Na assistncia clnica s gestantes em trabalho de parto, foram abolidos da rotina o enteroclisma e a tricotomia. Realizamos o uso obrigatrio do partograma, que estabelece a indicao para acelerao do trabalho
de parto com ocitocina e amniotomia. Realiza-se monitorizao fetal com
ausculta intermitente e monitorizao contnua do parto, com cardiotocografia, quando necessrio. Preconizamos o uso seletivo da episiotomia,
embora ainda tenhamos resistncia de alguns profissionais em abolir a episiotomia de rotina.

Na assistncia ao recm-nascido, h presena obrigatria de neonatologista na sala de parto em todos os nascimentos. O clampeamento do
cordo umbilical ocorre aps 30 segundos, exceto nas indicaes clssicas
de clampeamento precoce. Realiza-se contato pele a pele imediato e efetivo
da me com o recm-nascido, bem como amamentao na primeira hora
de vida. Evita-se o uso de prticas desnecessrias para o recm-nascido
normal na primeira meia hora de vida, como aspirao de vias areas, pesagem, antropometria, cred e vitamina K.

Pela filosofia da maternidade, consideramos que a mulher, gestante,
a protagonista do processo de parturio, tendo autonomia para tomar
decises sobre sua sade. A posio central da mulher no processo de nascimento e sua dignidade esto na sua autonomia e seu controle sobre a situao. Para tanto, busca-se garantir o exerccio da escolha pela deambulao,
ingesto livre de lquidos e posicionamento durante o trabalho de parto e
parto, com incentivo do parto em posio no litotmica. Para alvio da
dor, contamos com a realizao de analgesias, realizada conforme desejo da
paciente, e no de rotina, alm de recursos como banho, massagem, bola do
nascimento, escada de Ling e banco. Ainda no contamos com banhos de
imerso, banheiras.

Os partos so realizados no modelo PP (pr-parto e parto), contamos com trs salas de PP, cada uma com um banheiro individual. Estimulamos a presena de um acompanhante durante todo o processo do trabalho
de parto, de livre escolha da paciente, pois ... a presena de acompanhante
contribui para a melhoria dos indicadores de sade e do bem-estar da me e do
recm-nascido. A presena do acompanhante aumenta a satisfao da mulher e
reduz significativamente o percentual das cesreas e a durao do trabalho de
parto (Hotimski Apud Rede Nacional Feminista de Sade e Direitos Reprodutivos, 2002) .

85

Seminrio BH pelo Parto Normal


Por sermos um hospital universitrio, relembramos o nosso compromisso de reproduzir este modelo para nossos residentes. Ns no tivemos essa formao, e fundamental que acadmicos e residentes aprendem
a trabalhar e equipe multidisciplinar, a respeitar os seus colegas de trabalho
e, principalmente, a respeitar a paciente gestante, vendo-a como sujeito
central do trabalho de parto.

Neste um ano de funcionamento (agosto de 2007 a Julho de 2008),
a maternidade realizou 2.975 nascimentos, sendo 2.241 (75,33%) partos
normais, e destes 1.376 (61,4%) foram assistidos por mdicos obstetras e
865 (38,6%) por enfermeira obstetriz. Os mdicos residentes assistem os
partos tanto com mdicos quanto com enfermeira, visando o aprendizado
de tcnicas diversas. A taxa de episiotomia ficou entre 25 e 30% e a analgesia entre 15 e 20%, valores prximos aos preconizados pela OMS.

86

5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado

5.6. Experincia do Hospital Maternidade Leonor Mendes


de Barros
Corintio Mariani Neto20


O Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros um hospital
pblico estadual com 64 anos de existncia. mais difcil de trabalhar em
uma instituio antiga porque conceitos, costumes e tradies esto bastante
arraigados. O hospital recebe residentes, referncia para gestantes de alto
risco e realiza uma mdia de 6.000 partos por ano, sendo que entre 30 e 35%
so cesreas. Entre os fatores que podem contribuir para reduzir a cesrea
em hospitais pblicos com pr-parto coletivo esto: boxes individuais com
cortinas, a presena de acompanhantes de parto, tanto institucionais, quanto
trazidos pelas parturientes, a educao continuada do corpo clnico, o domnio das tcnicas tocrgicas vaginais para corrigir distcias, a sistematizao
de induo eletiva de parto, participao ativa de enfermeiras obsttricas e a
criao do Centro de Parto Normal.

Na maternidade, uma interveno bem sucedida na reduo da cesrea foi a implantao de protocolo para ps-datismo. O que se verificava era
que, nos casos de ps-datismo, a gestante era avaliada e marcada para retorno. Em muitos casos as mulheres voltavam com sofrimento fetal, mecnio ou
bito do beb. O protocolo para ps-datismo estabeleceu que em gestantes
com idade gestacional maior ou igual a 41 semanas completas, em caso de
colo favorvel realiza-se induo eletiva com ocitocina e em caso de colo desfavorvel realiza-se induo com misoprostol ou dinoprostone. Em dois anos,
a taxa de cesreas nos casos de ps-datismo passou de 60 para 25%.

Mas nossa menina dos olhos o Centro de Parto Normal (CPN).
Localizado fora do centro obsttrico convencional, iniciou suas atividades
em 2005. Um importante objetivo do CPN inserir este modelo na formao do acadmico de medicina e do mdico residente.

No fluxo assistencial da maternidade, a gestante avaliada por enfermeira obsttrica e residente, e em caso de baixo risco, encaminhada para
o CPN. Como o hospital referncia para alto risco, antes do CPN as gestantes de baixo risco eram encaminhadas para outra instituio. Agora, com
o Programa Transferncia Zero, proibida a transferncia sem justificativa
prvia, e os partos normais no CPN passaram de 400, no primeiro ano, para
1.073 no terceiro ano. A instalao do CPN impactou as taxas de cesrea e
de frcipe da instituio.

87

Seminrio BH pelo Parto Normal

6. Mesa Redonda: Ateno Obsttrica e Neonatal

6. Mesa Redonda: Ateno Obsttrica e Neonatal

6.1. Pacto Nacional de Reduo da Morte Materna e



Neonatal

Data:

Regina Viola21

22 de agosto, das 8h s 12h

Coordenadora:

Snia Lansky (Comisso Perinatal da Secretaria Municipal de


Sade de Belo Horizonte)

Polticas Pblicas de Ateno Obsttrica e Neonatal:

Pacto Nacional de Reduo da Morte Materna e Neonatal Regina Viola


Polticas Pblicas na Ateno ao Recm-nascido Elsa Regina
Giugliani
Polticas para o Setor Privado Alexia Luciana Ferreira

A cesariana desnecessria em questo: evidncias cientficas


e experincias das mulheres
Riscos da cesariana sem indicao precisa Alcia Matisajevitch
Estudo sobre cesarianas no desejadas Andr Junqueira Caetano


Consideramos muito importante debater o plano de trabalho do
Ministrio da Sade, j que os indicadores de resultado da ateno obsttrica (Razo de Morte Materna e Taxas de Cesrea), no Brasil, so bastante
desconfortveis. A avaliao sistemtica e permanente das polticas fundamental para avanarmos de forma mais gil no processo de mudana do
modelo de assistncia.

A Razo de Morte Materna vem se mantendo estvel no Pas nos
ltimos anos, em um patamar muito alto para a nossa realidade social e
econmica: em 2005, a RMM corrigida foi de 75 bitos maternos por
100.000 nascidos vivos, sendo que nos pases desenvolvidos a RMM fica
entre 8 a 20 bitos por 100.000 nascidos vivos. Tambm o componente
neonatal da mortalidade infantil no sofreu grandes mudanas nos ltimos
anos, devido sua grande relao com a ateno que dada mulher durante a gestao e o parto.

Para a Comisso Nacional de Mortalidade Materna, a manuteno da alta RMM resulta, tambm, da falta de reconhecimento da morte
materna como um problema social e poltico, alm da persistncia do subregistro e da sub-informao do bito materno e da baixa qualidade da assistncia obsttrica e do planejamento familiar. Os acordos internacionais,
principalmente a Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, do Cairo (1994), e a IV Conferncia Mundial sobre a Mulher,
Beijing (1995), consolidaram a concepo de que os direitos sexuais e os
direitos reprodutivos so direitos humanos e que a morte materna uma
violao de direitos. Buscando dar maior visibilidade questo e coloc-la
na agenda nacional, por meio da mobilizao dos diversos atores envolvidos
com o tema, foi lanado o Pacto Nacional de Reduo da Morte Materna
e Neonatal. O Pacto um exemplo de como as polticas pblicas devem ser
construdas, ou seja, de maneira coletiva e com a contribuio de uma gama
ampla de parceiros. S assim uma poltica pode avanar no sentido de no
ser apenas uma poltica de governo para se tornar uma poltica de Estado
j que, apesar dos avanos dessa gesto, o problema no ser resolvido em
curto prazo.
21

88

Mdica, Coordenadora da rea Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da Sade.

89

Seminrio BH pelo Parto Normal


A elaborao do Pacto Nacional de Reduo da Morte Materna e
Neonatal partiu da anlise preliminar dos dados obtidos por intermdio
dos estudos e pesquisas promovidos pela rea Tcnica de Sade da Mulher
para avaliar as linhas de ao desenvolvidas, tendo destaque as pesquisas
acerca do Programa de Humanizao do Parto e Nascimento, das causas da
mortalidade de mulheres em idade frtil e da avaliao da estratgia de distribuio de mtodos anticoncepcionais, entre outros. Em seguida, a rea
Tcnica buscou a parceria dos diferentes departamentos, coordenaes e
comisses do Ministrio da Sade. Um documento bsico foi construdo
por um grupo constitudo por todos os setores do Ministrio da Sade.
Posteriormente, o Pacto foi discutido e consensuado em no e amplamente
debatido durante o Seminrio Nacional de Ateno Obsttrica e Neonatal,
quando o pacto foi consensuado com representaes dos diferentes atores
envolvidos com o tema.

O documento, ento, foi submetido aprovao da cmara tcnica
da Comisso de Intergestores Tripartite. De fato, as polticas pblicas de
sade no podem ser implementadas sem serem anteriormente pactuadas
pelos trs entes federados (Unio, estados e municpios) que compem o
SUS. A pactuao na CIT tanto um compromisso de implantao quanto
um instrumento de controle social. Alm disso, a pactuao na CIT possibilitou a incluso da reduo da morte materna no Pacto pela Vida, bem
como a definio do financiamento das aes, que a expresso objetiva do
compromisso com a implantao de uma poltica de sade, haja visto que
muitas so as prioridades de sade no Pas.

A partir da aprovao na CIT, diversos eventos (27 seminrios estaduais, 18 seminrios municipais, 78 debates nacionais, bem como encontros internacionais) foram promovidos em parceria com gestores estaduais
e municipais, para definir os termos de Pactos Estaduais de Reduo da
Mortalidade Materna e Neonatal; ou em parceria com sociedades cientficas, feministas ou movimento organizado de mulheres para debater e
divulgar o pacto.

O objetivo do Pacto articular aes do governo e da sociedade
civil, envolvendo diferentes atores sociais na expanso e/ou qualificao da
ateno s mulheres e aos recm-nascidos, visando reduo da mortalidade materna e neonatal. Foram definidas as seguintes reas estratgicas de
atuao: planejamento reprodutivo; abortamento; humanizao da ateno
obsttrica e neonatal; urgncias e emergncias maternas e neonatais; ateno ao recm nato; estimular a formalizao da referncia e contra-refern-

90

6. Mesa Redonda: Ateno Obsttrica e Neonatal

cia na ateno mulher durante a gestao; expanso e/ou qualificao de


bancos de sangue; expanso da oferta de exames; reduo da transmisso
vertical da sfilis e HIV; reduo das cesreas desnecessrias; vigilncia epidemiolgica do bito materno e infantil; aleitamento materno; banco de
leite; surfactante; sade da mulher trabalhadora e sade das mulheres e
recm-natos negros e indgenas; sade da mulher privada de liberdade e
fortalecimento de projetos de premiao de servios exemplares.

Alm de aes em todos os nveis da assistncia, a poltica incorporou como diretriz o recorte de raa e etnia.

Para garantir que a iniciativa do Pacto se tornasse uma poltica de
Estado, foi instituda a Comisso Nacional de Monitoramento e Avaliao
da Implementao do Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, que conta com cerca de 40 representantes de diferentes
setores da sociedade, com o objetivo de propor estratgias de ao, diretrizes, instrumentos legais e princpios ticos que concretizem a implementao do Pacto.

Uma das aes estratgicas do Pacto a expanso e a qualificao
da Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos e da Poltica Nacional de Planejamento Familiar. Alm da produo de materiais
educativos (Manual de Assistncia ao Planejamento Familiar, Manual do
Gestor, Cartilha de Direitos Sexuais e Reprodutivos, folder de mtodos
anticoncepcionais, Cadernos da Ateno Bsica), o Ministrio da Sade
ampliou o leque de opes contraceptivas (diafragma, contracepo de
emergncia e injetveis) e centralizou a compra e distribuio dos mtodos,
disponibilizando em 2007 para a farmcia bsica dos postos de sade cerca
de 50 milhes de cartelas de plula combinada e 4,3 milhes de ampolas
de injetvel mensal ou trimestral, entre outros mtodos, em um investimento de R$ 100 milhes. Alm disso, as plulas anticoncepcionais foram
introduzidas no programa Farmcia Popular com preo abaixo do preo de
custo em mais de 3.700 pontos de venda.

Outras aes em planejamento familiar foram: desburocratizao
do credenciamento e ampliao dos servios credenciados para esterilizao; liberao do teto para pagamento da vasectomia e aumento do valor de
pagamento do procedimento de R$20,00 para R$108,00; desenvolvimento
de campanha publicitria para esclarecimento e estmulo ao planejamento
familiar; aumento da produo nacional de anticoncepcionais com criao
de uma fbrica de preservativos em Xapuri, no Acre; apoio a pesquisas; e
monitoramento da distribuio de insumos com avaliao de satisfao da

91

Seminrio BH pelo Parto Normal

usuria.

Com relao ateno obsttrica e neonatal, a mudana do modelo
para a assistncia humanizada o centro das aes. Nesse contexto, consolidou-se a ateno humanizada ao abortamento inseguro, que o segundo
procedimento obsttrico mais realizado no SUS. Para tanto, foi elaborada
a norma de ateno ao aborto inseguro e foram capacitados 1.857 profissionais das 457 maiores maternidades do Pas. H ainda uma parceria com
o IPAS Brasil22 para a capacitao de profissionais de mais de 20 estados
brasileiros. Com relao ao abortamento previsto em lei, o objetivo garantir a qualidade da ateno e a ampliao da rede de servios de ateno
violncia contra a mulher foram financiados 133 projetos para organizao desses servios e a proposta da Rede Nacional de Ateno Integral s
Mulheres em Situao de Violncia prev a criao de mais 270 servios.
Com relao ao pr-natal, alm do fortalecimento da atuao no Programa
de Sade da Famlia, uma ao mais complexa que demanda o investimento dos municpios, o Ministrio da Sade investiu na expanso do Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento, que atingiu a quase totalidade dos municpios brasileiros (5.067 municpios aderidos) e elaborou a
Norma Tcnica de Pr-natal e Puerprio.

Com relao humanizao da assistncia obsttrica, foi adotada a estratgia de realizao de Seminrios Estaduais de Boas Prticas na
Ateno Obsttrica e Neonatal Baseadas em Evidncias Cientficas (31
seminrios realizados e 457 maternidades sensibilizadas), com posterior
financiamento de 27 projetos de humanizao elaborados a partir dos seminrios. Outras aes foram: estimular a formao de enfermeiras obsttricas; estimular a formao de doulas; qualificar o parto domiciliar; regulamentar imediatamente a lei do acompanhante no pr-parto, parto e
puerprio; apoiar a criao e a avaliao de Centros de Parto Normal bem
como revisar a Portaria 985/1999. Uma importante ao estratgia na humanizao foi a elaborao da Resoluo-RDC 36 pela ANVISA de 3 de
junho de 2008,, que determina parmetros de ambincia e de processo de
trabalho na ateno ao parto para as organizaes hospitalares.

Para a reduo das cesreas desnecessrias, um indicador claro da
falncia do modelo atual de assistncia obsttrica, foi realizado um frum
de escolas mdicas sobre cesreas, durante a II Conferncia Internacional
sobre Humanizao do Parto e Nascimento, bem como o lanamento da
campanha do parto natural, em parceria com a Agncia Nacional na Sade
(ANS). Tambm est em construo um documento para ser pactuado na

6. Mesa Redonda: Ateno Obsttrica e Neonatal

CIT, com o objetivo de comprometer os gestores estaduais e municipais


com estratgias especficas de reduo da cesrea.

Na qualificao do atendimento s urgncias/emergncias obsttricas, foram capacitados os servios de atendimento mvel de urgncia
(SAMU) e ampliados os leitos de UTI, ultrapassando as metas estabelecidas. H, ainda, o projeto de levar o ALSO Suporte Avanado de Vida em
Obstetrcia para mais de 720 profissionais de sade.

Com relao reduo da transmisso vertical de HIV/AIDS e
sfilis foi lanado o Projeto Nascer, com a meta inicial de atingir 262 maternidades e garantir diagnstico e tratamento para 100% das gestantes
portadoras de HIV e crianas verticalmente expostas ao HIV e sfilis
congnita, mas que acabou por atingir 1.142 maternidades.

Na discusso acerca da expanso e qualificao da rede de bancos
de sangue, tivemos uma importante experincia de mobilizao e dilogo
intersetorial, fundamental para o sucesso de qualquer poltica pblica. Foi
possvel discutir internamente no Ministrio da Sade o fato de a hemorragia ser a segunda causa de morte materna e realizar levantamento dos
municpios com maior nmero de morte materna por hemorragia. Foram
investidos R$ 3 milhes na organizao e/ou qualificao de bancos de
sangue e/ou unidades transfusionais.

Com relao vigilncia do bito materno, estamos em um momento singular no qual o Ministrio da Sade regulamentou a investigao
epidemiolgica do bito materno, aps pactuao na CIT, determinando
que essa investigao uma responsabilidade da vigilncia epidemiolgica
dos municpios e definindo prazos com o objetivo de agilizar a disponibilidade de dados. Como em sade pblica, sem nmeros no h o problema,
espera-se que a regulamentao da investigao pela vigilncia epidemiolgica permita aos comits de preveno da morte materna exercer, na plenitude, o seu papel de estudar os bitos, monitorar e avaliar a implementao
das polticas e propor medidas para reduzir esta mortalidade.
O Pacto tambm avaliou como importante investir na premiao de servios que possam servir como exemplos das polticas que so preconizadas
pelo Ministrio da Sade, uma experincia bem sucedida com o Prmio
Galba Arajo. Foram criados os Prmios Fernando Figueira (qualificao
e humanizao da ateno criana) e Davi Capistrano (aes de humanizao).

Para oferecer ateno s mulheres e recm-nascidos negros e indgenas, respeitando suas particularidades tnicas e culturais, bem como o

Organizao no-governamental internacional que trabalha com os objetivos de reduzir


o nmero de mortes e danos fsicos associados a abortamentos; expandir a capacidade da
mulher no exerccio de seus direitos de natureza sexual e reprodutiva; e melhorar as condies de acesso a servios de sade associados reproduo (www.ipas.org,br).
22

92

93

Seminrio BH pelo Parto Normal

perfil de morbi-mortalidade destes segmentos, foram realizadas as seguintes aes: lanamento do Programa Nacional de Ateno aos Portadores
de Anemia Falciforme; capacitao de profissionais de sade em ateno
integral a sade da mulher ndia dos distritos sanitrios especiais indgenas; capacitao para parteiras ndias e quilombolas; e criao da Comisso
Nacional de Morte Materna e Infantil de Indgenas.

O primeiro passo na busca do envolvimento dos diversos setores da
sociedade com o Pacto Nacional de Reduo da Morte Materna e Neonatal o de conhecer o que ele preconiza; e o Pacto uma estratgia que se
no obtiver adeso, em todos os nveis da sociedade, no conseguir alcanar os resultados a que se prope.

6. Mesa Redonda: Ateno Obsttrica e Neonatal

6.2. Polticas Pblicas na Ateno ao Recm-Nascido


Elsa Regina Giugliani23


H um compromisso poltico do estado brasileiro com a reduo da
mortalidade infantil. A evoluo das taxas de mortalidade infantil mostra
que, mantida a velocidade de declnio, j em 2012 ser atingida a Meta do
Milnio reduo de 2/3 da taxa de mortalidade infantil em 2015 com
relao taxa de 1990 (Tabela 1). O Brasil o segundo Pas do mundo
onde as taxas caem mais rapidamente. Entretanto, este cenrio nacional
guarda grandes desigualdades, sendo que a regio Norte s atingir a meta
em 2018.
Tabela 1 - Taxas de Mortalidade Infantil por 1.000 nascidos vivos. Brasil e Grandes
Regies.
1990

2007

2014

Meta

Brasil

47,1

18,8

12,9

14,4

Norte

45,9

22,3

16,9

14,4

Nordeste

75,8

28,0

18,7

23,5

Sudeste

32,6

12,4

8,2

9,8

Sul

28,3

12,5

9,2

8,8

Centro-Oeste

34,3

15,8

11,7

10,7

Fonte: SVS/MS


Observa-se que o componente neonatal cai menos do que a mortalidade infantil como um todo (Tabela 2). Por isso, para acelerar esse processo de reduo da morte infantil preciso concentrar esforos na melhoria
da ateno ao pr-natal, ao parto e ao recm-nascido.
Tabela 2 - Taxas de Mortalidade Infantil por 1.000 nascidos vivos.
Brasil, 1997 a 2005.
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

2005

Ps-neonatal

11,9

12,2

10,3

9,8

9,2

8,5

8,5

7,5

7,0

Neonatal precoce

15,3

14,1

14,1

13,6

13,4

12,7

12,2

11,4

10,8

Neonatal

19,4

17,9

17,8

17,3

17,1

16,4

15,8

15,0

14,1

Infantil

31,3

30,0

28,2

27,1

26,2

25,1

24,4

22,5

21,1

Fonte: IBGE. Anos de 1980 a 1995, Censos Demogrficos, PNADs e Resultados Preliminares do Censo Demogrfico de 2000. Anos de 1996 a 2005, MIX SVS-MS IBGE.

94

95

Seminrio BH pelo Parto Normal

6. Mesa Redonda: Ateno Obsttrica e Neonatal


Comparando os anos de 1990 e 2005, observa-se um aumento da
contribuio da mortalidade por afeces perinatais (de 39,9% para 57,5%)
como principal causa de bito em menores de um ano, enquanto outras
causas como diarria (11,3% para 3,7%) e infeces respiratrias (9,9%
para 4,9%) reduzem sua ocorrncia. A prematuridade a principal causa
da mortalidade neonatal, sendo que a asfixia ainda muito importante e
apresenta estreita relao com a qualidade da assistncia ao parto.

Considerando a taxa de mortalidade infantil segundo causas evitveis, a maioria dos bitos evitveis so redutveis com adequada ateno
mulher na gestao e no parto e ao recm-nascido. Por outro lado, as taxas
de mortalidade neonatal so bastante desiguais nas diversas regies do Pas,
sendo que Norte e Nordeste apresentam taxas mais altas do que a mdia
nacional (Tabela 3). Ou seja, to importante quanto reduzir as taxas globais
reduzir a desigualdade entre as regies.
Tabela 3 - Taxas de Mortalidade Neonatal, por 1.000 nascidos vivos.
Brasil e grandes regies, 1997 a 2005.
1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Brasil

19,4

17,9

17,8

17,3

17,1

16,4

15,8

15,0

14,1

Norte

20,4

18,1

18,5

18,5

17,7

17,3

17,3

16,3

16,2

Nordeste

26,6

23,4

24,6

24,6

24,1

23,5

22,2

22,0

20,6

Sudeste

15,4

14,2

13,6

12,9

12,4

14,5

13,9

10,3

9,7

Sul

10,9

11,2

11,1

10,9

10,6

10,5

10,2

10,0

9,4

Centro-Oeste

15,2

14,8

14,6

14,1

14,4

13,3

13,1

12,5

11,9

Fonte: IBGE. Anos de 1980 a 1995, Censos Demogrficos, PNADs e Resultados Preliminares do Censo Demogrfico de 2000. Anos de 1996 a 2005, MIX SVS-MS IBGE.


As iniqidades nas taxas de mortalidade infantil no Brasil so enormes. Segundo dados publicados pela Rede de Monitoramento Amigo da
Criana (Um Brasil para as Crianas - A Sociedade Brasileira e os Objetivos do Milnio para a Infncia e a Adolescncia 2004), em 2004, quando
a taxa mdia nacional de mortalidade infantil era de 29,7 (segundo a fonte), observou-se que as taxas so mais altas entre residentes de reas rurais
(35,2) do que urbanas (27); entre os 1/5 mais pobres (39,4) do que entre
os 1/5 mais ricos (15,8); entre negros (39,4%) do que entre brancos (22,9);
entre filhos de mes com at 3 anos de estudo (40,2) do que entre filhos
de mes com mais de 8 anos de estudo (16,7) fator que, isoladamente,
mais contribui para a reduo da mortalidade infantil; e entre residentes do

96

Nordeste (44,7) do que entre residentes do Sul (18,9).



Um fator importante na diferena das taxas de mortalidade infantil
a cobertura da Estratgia Sade da Famlia: a cada 10% de cobertura do
PSF, h uma reduo de 4,3 pontos percentuais na mortalidade infantil. A
mesma desigualdade se repete entre crianas indgenas, que em 2004 apresentaram um coeficiente de mortalidade infantil de 48,6.

Outro dado da desigualdade obtido comparando-se o acesso a
servios de sade das crianas da populao 20% mais pobre com a 20%
mais rica. Observa-se que 92% da populao mais rica tm acesso a seis
ou mais das seguintes intervenes: pr-natal, vacina anti-tetnica no prnatal, profissional capacitado no parto, vacinas BCG, DTP e de sarampo,
vitamina A e gua potvel, contra 48% da populao mais pobre.

Entre as Linhas de Cuidado Prioritrias definidas pela rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno do Ministrio da Sade, esto: Incentivo e Qualificao do Acompanhamento do Crescimento
e Desenvolvimento; Ateno Sade do Recm-Nascido; Vigilncia do
bito Infantil e Fetal; Preveno de Violncias e Promoo da Cultura de
Paz; e Promoo, Proteo e Apoio ao Aleitamento Materno. Na Ateno
Sade do Recm-Nascido, e as aes tm sido:
1) Atendimento humanizado ao recm-nascido de baixo peso, com
expanso e fortalecimento da estratgia do Mtodo Canguru,
para o qual j foram capacitadas equipes de 329 hospitais, envolvendo mais de 7.000 profissionais.
2) Fomento e apoio Rede Norte-Nordeste de Sade Perinatal, da
qual fazem parte at 43 maternidades, com o objetivo de promover
a melhoria das UTI Neonatais de Mdio e Alto Risco e reduzir a
morbi-mortalidade evitvel na regio Norte-Nordeste.
3) Incentivo Iniciativa Hospital Amigo da Criana, que at maro
de 2008 contava com 335 hospitais credenciados, o que garante
uma cobertura de 25% dos nascimentos.
4) Estmulo ao aleitamento materno na primeira hora de vida, que
em 2006 apresentou prevalncia de 43% no Brasil, sendo a prevalncia maior no Norte (53,6%) e Nordeste (51,4%) que no Sudeste (37,7%), Sul (35,6%) e Centro-Oeste (39,7%).
5) Fortalecimento da Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano,
a maior e mais complexa do mundo, com 192 unidades e tendo como Centro de Referncia Nacional o Instituto Fernandes

97

Seminrio BH pelo Parto Normal

Figueira, no Rio de Janeiro. Segundo o Sistema de Informao


da RedeBLH-BR, em 2006 foram realizados 209 mil atendimentos em grupo e 747 mil atendimentos individuais, com 104
mil doadoras e 145 mil receptores. Mesmo com esse volume de
atendimentos, em algumas regies menos da metade dos recmnascidos de baixo peso foram atendidos pela RedeBLH-BR.
6) Criao da Rede Amamenta Brasil, carro-chefe da atual poltica
de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno, j que
nunca antes houve uma poltica pblica de promoo da educao
permanente do aleitamento materno voltada para os profissionais
das unidades bsicas de sade (UBS) no mbito nacional.
7) Formao de Grupo de Trabalho em parceria com a Sociedade
Brasileira de Pediatria voltado para o recm-nascido.

Novas aes j com financiamento definido e em processo de implementao so: disseminao do curso de reanimao neonatal; elaborao
do Manual de Transporte do Recm-nascido; elaborao do diagnstico
da assistncia perinatal no Brasil; criao de Rede Nacional de Informao
em Neonatologia para acompanhamento dos resultados, da qualidade e da
efetividade do cuidado intensivo neonatal no Brasil; elaborao de curso de
gesto clnica de Unidades Neonatais no Norte-Nordeste; implantao do
AIDPI24 Neonatal nas regies Norte e Nordeste; elaborao do Manual do
Recm-Nascido, com protocolos clnicos; fortalecimento da Poltica Nacional de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido e do Mtodo Canguru
e realizao de curso de reanimao neonatal para parteiras nas Regies
Norte e Nordeste.

Entre as pesquisas em andamento est a de aplicao do CPAP
precoce como preveno de leses pulmonares no perodo neonatal.
Por fim, os principais desafios para as polticas de assistncia ao recmnascido so:

6. Mesa Redonda: Ateno Obsttrica e Neonatal

cientficas, iniciativa privada etc. e o aumento da visibilidade da


sade perinatal
2) Fortalecer o sistema de sade, com garantia de acesso universal
ateno e consolidao de uma ateno contnua com enfoque
holstico e integrado entre pr-gravidez, pr-natal, parto e assistncia ao recm-nascido. Nesse aspecto, importante melhorar
as habilidades e competncias dos provedores de ateno sade,
a qualidade da ateno hospitalar ao recm-nascido e a educao
pr-servio.
3) Realizar intervenes na comunidade, com promoo de comportamentos saudveis por meio do fortalecimento dos Agentes
Comunitrios de Sade e do PSF, bem como mobilizao comunitria e social.
4) Criar e fortalecer sistemas de monitoramento e avaliao, com
seleo de indicadores-chave prioritrios e viveis tais como: taxa
de mortalidade neonatal, taxa de mortes fetais, % de partos assistidos por profissional capacitado, proporo de mulheres com
assistncia pr-natal adequada, proporo de recm-nascidos
amamentados na primeira hora de vida, proporo de recmnascidos amamentados exclusivamente no primeiro ms de vida
e proporo de recm-nascidos visitados na primeira semana de
vida. Tambm fundamental promover o uso local dos dados e
criar sistemas de vigilncia.

1) Criar um contexto propcio promoo da sade neonatal com


empenho poltico para implementar as polticas, recursos tcnicos e financeiros para as aes necessrias e o estabelecimento
de prioridades nacionais visando melhoria da sade materna,
neonatal e infantil. Nesse aspecto, fundamental a promoo de
parcerias entre governo, organismos internacionais de cooperao, sociedade civil, ONGs, organizaes profissionais, entidades
Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia.

24

98

99

Seminrio BH pelo Parto Normal

6. Mesa Redonda: Ateno Obsttrica e Neonatal

6.3. Parto Normal est no meu Plano: Movimento da Agncia Nacional de Sade Suplementar em favor do Parto
Natural


O que possvel fazer pactuar com as operadoras que passem a
exigir, cada vez mais, a qualidade dos seus prestadores.
Quadro 1 - Mudanas resultantes na Lei 9656, de 03 e junho de 1998
sobre a atuao das operadoras de sade.

Alexia Luciana Ferreira25


Considerando os dados acerca de taxa de cobertura dos planos privados de assistncia sade no Brasil atualmente, so 49 milhes de vnculos
de beneficirios, com maior concentrao no Sudeste e Sul e crescimento
em alguns estados do Nordeste. Observa-se que o aumento de usurios de
planos de sade funo do crescimento econmico e da insero formal no
mercado de trabalho.

Por outro lado, observa-se um crescimento diferente do nmero
de beneficirios quando se considera a modalidade da operadora de sade,
sendo que a medicina de grupo e a cooperativa mdica apresentam maior
crescimento e maior concentrao de beneficirios. Alm disso, cada uma
das modalidades de organizao de operadoras de planos e seguros de sade
pressupe um tipo de relao entre operadora, prestador e beneficirio, e
uma estratgia especifica de interveno.

A atribuio da ANS regular o setor da Sade Suplementar a
partir de uma legislao recente (Lei 9656, de 03 e junho de 1998, que dispe sobre a regulamentao dos planos e seguros privados de assistncia
sade), enquanto as operadoras j atuavam livremente no mercado h mais
de 40 anos. O quadro 1 apresenta as principais mudanas trazidas pela legislao.

Dois anos depois, a Lei 9961, de 28 de janeiro de 2000, criou o rgo
regulador, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), cuja finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regular as operadoras setoriais inclusive quanto s suas
relaes com prestadores e consumidores e contribuir para o desenvolvimento das aes de sade no Pas. A ANS fixa as normas para constituio,
organizao, funcionamento e fiscalizao das operadoras de produtos de
planos privados de assistncia sade incluindo seus contedos e modelos
assistenciais. O espao de atuao da ANS a operadora, e no o prestador.
A ANVISA pode normatizar as condies de prestao dos servios de
sade, a ANS no. O que possvel fazer pactuar com as operadoras que
passem a exigir, cada vez mais, a qualidade dos seus prestadores.

100

Livre atuao
Operadoras
(empresas)

Legislao do tipo societrio.


Controle deficiente.

Livre definio da cobertura assistencial.


Seleo de risco.
Excluso de usurios.
Livre definio de carncias.
Livre definio de reajustes.
Assistncia sade
Modelo centrado na doena.
e acesso (produto)
Ausncia de sistema de informaes.
Contratos nebulosos.

Atuao controlada
Autorizao de funcionamento.
Regras de operao sujeitas interveno e liquidao.
Exigncia de garantias financeiras.
Profissionalizao da gesto.
Qualificao da ateno integral
sade.
Proibio da seleo de risco.
Proibio da resciso unilateral dos
contratos.
Definio e limitao das carncias.
Reajustes controlados.
Sem limites de internao.
Modelo de ateno com nfase nas
aes de promoo sade e preveno de doenas.
Sistemas de informaes como insumo
estratgico.
Contratos mais transparentes.


A ANS vem implementando estratgias de regulao assistencial
com o objetivo de mudar o modelo de ateno sade desse setor, entre
elas: instituir a qualidade como marca na Sade Suplementar; construir o
setor da sade suplementar como pertencente ao campo da produo da
sade e no da intermediao financeira do servio; induzir a configurao
de modelos de ateno sade que sejam centrados no beneficirio, que
valorizem as aes de promoo sade e preveno de doenas e que observem os princpios de qualidade, integralidade e resolutividade; integrar,
cada vez mais, a agenda da ANS com a do Ministrio da Sade e da ANVISA; e ter a qualificao da Sade Suplementar como local de encontro
dos diversos interesses do setor, de forma transparente e dialogada.

Os dispositivos da ANS para promover a mudana do modelo assistencial so a regulao normativa (mandar fazer), sendo os instrumentos mais potentes o Rol de Procedimentos e as Diretrizes de Utilizao, e
a regulao indutora (convidar a fazer), que busca criar estmulos para a
atuao da operadora: Programa de Qualificao; Acreditao de Opera-

101

Seminrio BH pelo Parto Normal

6. Mesa Redonda: Ateno Obsttrica e Neonatal

doras e Prestadores; Programas de Promoo e Preveno; e elaborao de


Diretrizes e Protocolos Clnicos e sua disseminao.

O Programa de Qualificao da Sade Suplementar, especificamente, objetiva fazer uma anlise da qualidade das operadoras a partir de quatro
dimenses, com pesos diferenciados: ateno sade (50%); econmicofinanceira (30%); estrutura e operao (10%); e satisfao do beneficirio
(10%). O maior peso na dimenso da ateno sade um reforo na mudana do modelo de assistncia do setor suplementar, que deve produzir a
sade, e onde deve estar o seu melhor resultado.

Na dimenso Ateno Sade do Programa de Qualificao, os
indicadores so distribudos nas seguintes reas de ateno: Sade da mulher; Sade da Criana; Sade Bucal e Sade do Adulto e do Idoso. Na
rea de Ateno Sade da Mulher e da Criana, os indicadores materno e
neonatais avaliados foram: taxa de prematuridade; taxa de natimortalidade;
proporo de cesarianas; taxa de internao por transtornos maternos hipertensivos no perodo da gravidez, parto e puerprio; e taxa de internao
por transtornos maternos infecciosos no puerprio. Foi na avaliao desses
indicadores que a taxa de cesariana se mostrou exorbitante, ou seja, 80,7%
de cesarianas em 2006, taxas sem paralelo no mundo (Tabela 1). A perplexidade frente ao indicador motivou a busca por formas de intervir nessa
realidade e reduzir a cesariana desnecessria.
Tabela 1 - Panorama da ateno ao parto no setor suplementar. Brasil, 2005 e 2006.
2005

2006

624

710

8.190.908

9.293.880

Total de partos

376.148

390.171

Partos normais

84.646

75.228

Partos cesreos

291.499

314.943

77,5%

80,7%

Operadoras analisadas
Beneficirias entre 10 e 49 anos

Proporo de cesreas


Frente pouca potncia da ANS, sozinha, para intervir e mudar
essa realidade, fundamental que os gestores das operadoras se comprometam com esta reduo e que o gestor pblico dialogue com este setor, j
que 70% da rede hospitalar que atende a sade suplementar a mesma que
atende a sade pblica. A interveno precisa ser conjunta, no podemos
reforar a existncia de dois mundos na assistncia sade, no Brasil. Entre

102

as estratgias em andamento, destacam-se:


1) A Resoluo Normativa 167 que instituiu o Novo Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, com incluso de aes de planejamento familiar (DIU, vasectomia e laqueadura); incluso de
cobertura de parto acompanhado por enfermeira obstetra; e incluso do acompanhante durante o pr-parto, parto e ps-parto.
2) O Programa de Qualificao introduziu melhor pontuao na
dimenso Ateno Sade do Programa de Qualificao para a
operadora que apresentar proporo de cesarianas progressivamente menores.
3) A mobilizao social, com sensibilizao de todos os atores da
sade suplementar para a reduo da proporo de partos cesreos (operadoras de planos privados de sade, prestadores, profissionais de sade e usurios); promoo e participao de eventos
para discusso ampla sobre o tema com especialistas nacionais e
internacionais; divulgao de experincias exitosas de reduo da
proporo de parto cesreo e iniciativas para melhoria da assistncia materno-neonatal.
4) A criao e o lanamento da Campanha Nacional Parto Normal. Deixe a Vida Acontecer Naturalmente, em parceria com o
Ministrio da Sade, com produo de spot de televiso estrelado
por Fernanda Lima, cartazes e folhetos.
5) O lanamento da Carta s Beneficirias, atualmente em discusso com o Conselho Federal de Medicina.
6) A Criao do Hot Site com divulgao permanente das aes da
ANS em favor do parto normal (http://www.ans.gov.br).
7) A articulao interinstitucional permanente com o Ministrio
da Sade, com participao no GT da ANVISA que elaborou o
regulamento tcnico para o funcionamento dos servios de ateno obsttrica e neonatal (Resoluo-RDC 36) e aproximao
com gestor municipal e estadual para discutir o assunto e traar
estratgias conjuntas.
8) A constituio de Grupo Tcnico com os objetivos de divulgar os resultados de pesquisa encomendada pela ANS e realizada
pela Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) sobre o assunto,
apresentar a proposta da ANS sobre o movimento em favor do
parto normal e reduo de cesreas desnecessrias (Parto Normal

103

Seminrio BH pelo Parto Normal

est no meu Plano), elaborar estratgias de ao para reduo


do parto cesreo, discutir e pactuar recomendaes extradas do
estudo e estabelecer parcerias e compromissos para execuo das
estratgias estabelecidas.
9) A produo de conhecimento por meio do financiamento de
pesquisas sobre as causas e conseqncias das cesarianas no setor
suplementar e sobre itinerrio teraputico na ateno ao parto,
reviso sistemtica sobre estratgias para reduo das cesarianas,
pela ENSP, e lanamento da publicao O modelo de ateno
obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e
perspectivas.

O desafio da ANS apoiar as operadoras de sade na definio de
estratgias que promovam a mudana do modelo assistencial e a reorganizao do processo de trabalho dos seus prestadores de sade na ateno ao
parto e ao recm-nascido para garantir mais partos normais e humanizados.

104

7. Mesa Redonda: A cessariana desnecessria em questo: evidncias cientficas e experincias das mulheres

7. Mesa Redonda: A cessariana desnecessria em


questo: evidncias cientficas e experincias das
mulheres
Data:
?
?

Coordenadora:
?
?

105

Seminrio BH pelo Parto Normal

7. Mesa Redonda: A cessariana desnecessria em questo: evidncias cientficas e experincias das mulheres

7.1. Riscos da cesariana sem indicao precisa


Alicia Matijasevich26


certo que h desigualdades no aceso s cesarianas, de acordo com
a renda. Ronsmans et. al (2006), estudaram 42 pases em desenvolvimento,
compararam as taxas de cesarianas conforme quintis de renda, mostraram
que, em algumas regies da frica e sia, as taxas de cesariana foram menores do que 1% entre as mulheres pobres.

Entretanto, uma taxa menor de cesariana no significa, necessariamente, uma pior qualidade na assistncia ao parto. A questo em debate
deve ser qual a melhor taxa de cesariana? Alguns propem taxas de entre
1 a 5%, estimativas baseadas na freqncia de complicaes que poderiam
levar morte e morbidade severa as mes e em seus bebs. Mas, a verdadeira taxa de cesariana que poderia evitar as mortes maternas e perinatais
desconhecida. A mais conhecida recomendao a de manter o limite em
torno de 15%, e foi sugerida pela OMS em 1985.

A questo acerca de qual a melhor taxa de cesariana continua
em aberto. A cesariana uma interveno cirrgica para prevenir ou tratar
complicaes que poderiam levar morte da me ou do feto/recm-nascido. Assim, a taxa mais apropriada deveria se associar com as mais baixas taxas de morbidade e mortalidade materna e perinatal. Althabe et. al (2006)
estudaram a associao entre a taxa de cesariana e a mortalidade neonatal
em 119 pases de renda alta, mdia e baixa. Os resultados mostraram que,
nos pases de renda alta e mdia, um aumento na taxa de cesariana no
reduz a mortalidade neonatal. Por outro lado, nos pases de renda baixa,
medida que aumenta a proporo de cesrea reduz-se a mortalidade neonatal, at um certo ponto, a partir do qual a cesariana no mais impacta tal
mortalidade.

Em um artigo recente e bem desenhado metodologicamente, Villar
et. al (2006) construram uma amostra estratificada em mltiplos estgios
para 24 regies geogrficas de 8 pases de Amrica Latina (Argentina, Brasil, Cuba, Equador, Mxico, Nicargua, Paraguai e Peru). Foram utilizados
os dados de 97.095 nascimentos de 120 instituies selecionadas ao acaso
entre 410 identificadas. A taxa mdia de cesariana do estudo foi de 33%
(maior em hospitais privados, 51%) e os resultados mostraram que considerando todas as cesarianas, as cesarianas eletivas e as cesarianas intraparto, ajustadas as variveis de confuso h um aumento linear do uso de

106

antibiticos ps-parto e da morbidade materna severa com o aumento das


taxas de cesariana, bem como aumento do risco de morte fetal e do nmero
de crianas que requereram internao na UTI por sete dias ou mais com
taxas de cesarianas entre 10 a 20% ou maiores. a primeira vez que temos
uma evidncia cientifica deste porte de que a cesariana desnecessria pode
causar danos sade da me e da criana.

Por fim, considerando que ocorrem cerca de 1,5 milhes de cesarianas desnecessrias por ano na Amrica Latina, os autores estimam que
dessas intervenes resultem 100 mortes maternas, 40.000 casos de morbidade respiratria neonatal, um incremento na mortalidade neonatal e um
provvel incremento na ocorrncia de nascimentos pr-termos.

107

Seminrio BH pelo Parto Normal

7. Mesa Redonda: A cessariana desnecessria em questo: evidncias cientficas e experincias das mulheres

7.2. Estudo(s) sobre parto cesreo indesejado

Referncias bibliogrficas
Althabe F, Sosa C, Belizan JM, Gibbons L, Jacquerioz F, Bergel E. Cesarean section rates and maternal and neonatal mortality in low-, medium-,
and high-income countries: an ecological study. Birth 33 (4): 270-276,
2006.
Anon. Appropriate technology for birth. Lancet 2 (8452): 436-437, 1985
Ronsmans C, Holtz S, Stanton C. Socioeconomic differentials in caesarean
rates in developing countries: a retrospective analysis. Lancet 368 (9546):
1516-1523, 2006.
Villar J, Valladares E, Wojdyla D et. al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal
health in Latin America. Lancet 367 (9525): 1819-1829, 2006.

Andr Junqueira Caetano27


O aumento dos partos cesreos no Brasil, j vem sendo identificado
h algum tempo. Entre 1970 e 1980, a proporo de cesreas nos hospitais
do INAMPS passou de 14,6 para 31% (Fandes e Cecatti, 1991). A Pesquisa Domiciliar por Amostra de Domiclio (PNAD), de 1981, indicava
uma taxa de cesrea de 30,9% para a populao geral. Quinze anos depois,
a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade de 1996 j registrava uma
taxa de cesrea de 36,7% para a populao geral (Perptuo et. al, 1998).
Na dcada de 1990 j havia dados que mostravam maior incidncia entre
pacientes do setor privado, de maior renda e escolaridade, bem como maior
incidncia nas regies Sudeste e Centro-Oeste.

No final da dcada de 1990, uma srie de regulamentaes buscou
interferir nessa tendncia. A Lei 9263, de 1996, do Planejamento Familiar,
regulamentada em maio de 1998, estabeleceu o teto mximo de cesarianas
pagas pelo SUS de forma a atingir 30% em 2000. A mesma lei incluiu
no rol de procedimentos do SUS a remunerao de anestesia em partos
normais. Nova regulamentao em fevereiro de 1999 proibiu a laqueadura
ps-parto, com a exceo de cesarianas sucessivas e situaes consideradas
de risco. Entretanto, essas restries no atingem o setor privado, onde se
verificam as maiores taxas de parto cesreo.

Comparando os dados do Sistema de Informaes dos Nascidos
Vivos SINASC (dados da populao em geral) e do Sistema de Informao Hospitalar SIH (partos pelo SUS), entre 1998 e 2005, observa-se
uma tendncia de estabilidade na taxa de cesrea no setor pblico e um
aumento nas taxas da populao em geral (Tabela 1). Esta diferena entre
os dois grupos de informao reflete o fato de que o que puxa a taxa de
cesrea para cima o setor privado.

27

108

PPGCS-PUC Minas / Cedeplar/UFMG

109

Seminrio BH pelo Parto Normal

7. Mesa Redonda: A cessariana desnecessria em questo: evidncias cientficas e experincias das mulheres

Tabela 1 - Percentual de partos cesreos em relao ao total de partos. Brasil, Regio


Sudeste, Minas Gerais e Belo Horizonte, 1998, 2005 e 2006.
1998

SINASC
2005

Variao%
1998-2005

1998

SIH-SUS
2005

2006

Variao%
1998-2006

Brasil

37,6

42,8

13,8

28,4

28,6

30,2

6,2

Regio Sudeste

46,1

51,3

11,3

34,4

32,6

34,0

-1,1

Minas Gerais

42,8

46,2

7,9

33,8

35,1

36,4

7,8

Belo Horizonte

43,4

47,2

8,9

32,3

34,0

32,6

0,8

Fonte: www.datasus.gov.br


Fandes e Cecatti (1991) levantaram alguns fatores determinantes do aumento do parto cesreo, que foram reclassificados por Perputo
(1998) em dois grandes grupos: fatores relacionados com a demanda das
mulheres (medo da dor no parto, parto vaginal como maior risco para a
criana, parto vaginal compromete a anatomia e fisiologia vaginal, possibilidade de laqueadura tubria) e fatores relacionados com a oferta dos
mdicos (convenincia, deficincia no treinamento obsttrico, insegurana
e receio de processo por impercia, e as mulheres preferem parto cesreo).
Estes fatores pautaram muito do que foi feito no campo dos estudos populacionais sobre a cesariana, na dcada de 1990, principalmente os fatores
relacionados com a demanda da mulher.

Hopkins (2000), por meio de um survey realizado no ps-parto
com mulheres de Porto Alegre e Natal, observou que a percepo das mulheres sobre recuperao ps-parto, corpo, sexualidade e dor no parto no
eram consistentes com preferncia pela cesrea, sendo que mais de 90%
das entrevistadas preferiam o parto vaginal (controlando-se por parturio
e tipo de hospital). A autora concluiu que a responsabilidade do mdico na
deciso pela cesrea obscurecida pelo seu poder de enquadrar o procedimento como demanda da mulher ou como necessidade mdica, inclusive
durante o trabalho de parto.

Perptuo et al. (1998), em pesquisa sobre sade reprodutiva da mulher na Regio Metropolitana de Belo Horizonte, identificou que 71,2%
das entrevistadas tinham preferncia pelo parto vaginal, controlando-se
por parturio, idade, escolaridade e tipo de hospital. A preferncia pela
cesrea, por parte das mulheres, estava associada realizao de laqueadura
tubria, inclusive no SUS, e a existncia de cesariana anterior (uma vez cesrea, sempre cesrea). Para as autoras, o componente da oferta (mdicos)
foi o fator determinante dos altos ndices de cesrea.

110


Em estudo prospectivo realizado em Porto Alegre, Natal, Belo Horizonte e So Paulo (Potter et. al, 2001), as mulheres foram entrevistadas
trs vezes: uma no recrutamento, outra um ms antes da data prevista para
o nascimento e, finalmente, um ms aps o parto. Os resultados mostraram
que 77% das entrevistadas usurias do setor pblico de sade e 70% das
usurias do setor privado reportaram preferncia por parto vaginal nas duas
primeiras entrevistas. Entre multparas com cesariana prvia, 40% tinham
preferncia pelo parto vaginal. A ocorrncia de cesrea entre mulheres com
preferncia pelo parto vaginal foi muito superior nos hospitais privados:
66% das primparas com preferncia por parto vaginal em hospital privado
foram submetidas cesrea, contra 30% nos hospitais pblicos. Entretanto,
a deciso pelo parto cesreo depois da admisso no hospital ocorreu em
76,8% dos casos de cesariana em hospitais pblicos e 36%, em hospitais
privados, mostrando a alta freqncia de cesarianas eletivas nos servios
privados de sade. Em suma, os servios privados apresentam altas taxas
de parto cesreo, altas taxas de cesarianas em parturientes com preferncia
pelo parto vaginal e altas taxas de parto cesreo marcado antes da admisso
hospitalar.

Outro estudo, de Fandes et. al (2004), realizado em 8 maternidades pblicas de So Paulo e Pernambuco com atividades de ensino e taxas
de cesrea acima de 15%, entrevistou 656 mulheres durante o perodo de
internao, aps o parto e antes da alta hospitalar e 142 mdicos, sendo
que mais da metade desses mdicos atuava tanto em instituies pblicas
quanto em instituies privadas. Os autores concluram que havia uma total discrepncia entre os motivos que mdicos percebiam como razo da
solicitao do parto cesreo pelas mulheres (medo do parto) e a opinio expressa pela maioria das entrevistadas, que pretendia parto vaginal. Ao que
parece, os mdicos generalizam a opinio expressa pelo grupo de mulheres
com preferncia pela cesariana (multparas com cesariana anterior) para as
mulheres em geral.

Em 2008, Potter et. al retornaram ao estudo prospectivo de 1998
procurando entender por que as mulheres, apesar de preferirem o parto
normal, acabam escolhendo ou aceitando uma cesrea. Os dados mostraram que 63% dos partos cirrgicos realizados em hospitais privados foram
marcados com antecedncia, contra 22% nos hospitais pblicos. Entre as
mulheres com cesrea eletiva em hospitais privados, 61,5% reportaram preferir parto vaginal na segunda entrevista (um ms antes do parto) e, destas,
67,5% reportaram preferncia pelo parto vaginal na terceira entrevista (ps-

111

Seminrio BH pelo Parto Normal

parto). Para 83,4% das mulheres com cesrea eletiva em hospitais privados,
os mdicos ofereceram uma razo clnica para a interveno cirrgica, em
uma proporo implausvel frente ao esperado com relao a complicaes
obsttricas. Os autores concluram que os mdicos no tentam influenciar
as parturientes durante a gravidez, mas providenciam uma razo mdica
para a cesariana nas semanas ou nos dias prximos ao parto.

Dados mais recentes so provenientes da Pesquisa Sade Reprodutiva, Sexualidade e Raa/Cor (SRSR, 2002), realizada nos municpios
de Belo Horizonte e Recife, em 2002, pelo Centro de Desenvolvimento
e Planejamento Regional (Cedeplar). A pesquisa coletou informaes de
uma amostra representativa de mulheres entre 15 e 59 anos de idade, para
os dois municpios. Os resultados preliminares de Belo Horizonte mostraram a grande diferena na distribuio de partos cesreos entre usurias
dos servios pblicos (29,6%) e privados (71,5%). A partir de um modelo
logito binomial, comparando mulheres com parto normal versus mulheres
com parto cesrea, identificou-se que a chance de uma cesrea era maior
para multparas, para usurias do hospital privado, para mulheres sem preferncia pela via de parto e para mulheres que eram acompanhadas pelo
mesmo mdico no pr-natal e parto.

Enfim, observa-se que a demanda das mulheres pela cesrea baixa
e em geral est associada com cesrea anterior e/ou com a possibilidade de
laqueadura tubria. Considerando a oferta dos mdicos, no setor privado
se observa o poder de convencimento mdico que resulta em cesarianas em
mulheres com preferncia pelo parto vaginal. No setor privado, os determinantes da oferta dos mdicos pela cesrea se relaciona tanto com a convenincia quanto com a falta de treinamento para o parto normal. Alm disso, a
organizao do atendimento no setor privado (individualizado), bem como
a baixa remunerao do parto normal, no favorece o parto normal. No
setor pblico, os determinantes do parto cirrgico se relacionam cada vez
mais com laqueadura devido a cesarianas sucessivas e cesrea em gestante
de alto risco (Tabela 2), sendo que em Belo Horizonte o crescimento desses procedimentos foi mais do que o dobro do que a mdia nacional.

112

7. Mesa Redonda: A cessariana desnecessria em questo: evidncias cientficas e experincias das mulheres

Tabela 2 - Percentual de cesarianas com laqueadura devido a cesarianas sucessivas e


cesarianas em gestantes de alto risco, em relao ao total de cesarianas realizadas no
SUS. Brasil, Sudeste, Minas Gerais e Belo Horizonte, 2002 e 2006.
BRASIL

SE

MG

BH

1,1

1,7

1,0

3,6

2002
Cesariana com laqueadura por cesarianas sucessivas
Cesariana em gestante de alto risco

5,8

5,4

1,5

5,3

Total

6,9

7,1

2,5

8,9

2006
Cesariana com laqueadura por cesarianas sucessivas

2,5

3,7

2,9

5,9

Cesariana em gestante de alto risco

8,7

8,7

4,8

12,3

Total

11,2

12,4

7,6

18,2

Variao 2002-2006 em pontos percentuais

4,3

5,3

5,1

9,3

Fonte: http://www.cedeplar.ufmg.br/pesquisas/projetos-concluidos/index.php.

113

Seminrio BH pelo Parto Normal

Referncias bibliogrficas
Fandes A, Cecatti JG. A operao cesrea no Brasil. Incidncia, tendncias, causas, conseqncias e propostas de ao. Cadernos de Sade Pblica, 7: 150-173, 1991.
Fandes A, Pdua KS, Osis MJD, Cecatti G, Souza MH. Opinio de mulheres e mdicos brasileiros sobre a preferncia pela via de parto. Revista de
Sade Pblica 38: 488-94, 2004.
Hopkins K. Are Brazilian women really choosing to deliver by cesarean?
Social Science and Medicine 51: 725-740, 2000.
Perptuo IHOP, Bessa GH, Fonseca MC. Parto cesreo: uma anlise da
perspectiva das mulheres de Belo Horizonte. In: Anais do XI Encontro
Nacional de Estudos Populacionais da Associao Brasileira de Estudos
Populacionais. 1998.
Potter JE, Berqu E, Perptuo IHO, Leal OF, Hopkins K, Souza MR,
Formiga MCC. Unwanted cesarean sections among public and private patients in Brazil: Prospective study. BMJ 323: 1155-1158, 2001.
Potter JE, Hopkins K, Fandes A, Perptuo I. Womens autonomy and
scheduled cesarean sections in Brazil: a cautionary tale. Birth 35 (1): 33-40,
2008.

114

8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas

8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento:


modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas
Data:

22 de agosto, das 14h s 18h

Coordenadora:

Mriam Rgo (ABENFO / PUC Minas / Comisso Perinatal


SMSA/BH)

Expositores:

Cesarianas nas maternidades do Rio de Janeiro Marcos Dias


Experincia das mulheres em rede Ana Cristina Duarte
Direitos reprodutivos e sexuais/integridade corporal no parto
Simone Diniz
Ateno humanizada ao recm-nascido Zeni Carvalho Lamy

115

Seminrio BH pelo Parto Normal

8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas

8.1. Cesarianas nas maternidades do Rio de Janeiro


Marcos Dias28


Os dados apresentados a seguir fazem parte da pesquisa Cesarianas desnecessrias: Causas, conseqncias e estratgias para sua reduo,
encomendada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) para
a Fiocruz e coordenada pela professora Dra. Maria do Carmo Leal. A taxa
de cesariana tem sido utilizada como indicador de avaliao do modelo de
ateno ao parto, e o Brasil apresenta uma taxa bastante superior aos 15%
recomendados pela Organizao Mundial de Sade. O aumento das taxas de cesariana foi expressivo no continente americano, nos ltimos anos,
sendo que o Brasil apresenta taxas prximas a 40%. Entre os estados brasileiros, So Paulo e Rio de Janeiro ocupam, respectivamente, o primeiro e
segundo lugar do Pas, com taxas em torno de 50%. As taxas de cesariana
no Brasil esto entre as maiores do mundo e a cirurgia foi to banalizada
que em algumas organizaes hospitalares ultrapassa os 80%, sem causar
qualquer estranheza.

O estudo foi composto por trs sub-projetos e trataremos aqui dos
resultados do Sub-Projeto 1, denominado Avaliao da demanda por cesariana e da adequao de sua indicao em unidades hospitalares do sistema
de sade suplementar do Rio de Janeiro. Trata-se de um estudo descritivo, realizado em duas unidades hospitalares da sade suplementar, uma
situada na zona norte do municpio do Rio de Janeiro (unidade 1) e outra,
em um municpio da Baixada Fluminense (unidade 2). Os objetivos deste
sub-projeto eram conhecer, por meio de entrevistas com as purperas internadas nestas unidades, qual a sua trajetria na escolha e definio pela via
de parto operatria e avaliar a adequao das indicaes de parto cesreo.
Portanto, o foco era contribuir para a compreenso dos determinantes das
elevadas taxas de cesarianas, provavelmente desnecessrias.

Foram entrevistadas 254 purperas na unidade 1 e 183 na unidade
2, totalizando 437 mulheres, com um percentual de perdas de apenas 3%.
A mdia de idade das entrevistadas foi de 28 anos, com maior proporo
de adolescentes na unidade 2. Mais de 80% das mulheres apresentavam ensino fundamental completo; entretanto, observou-se o dobro de mulheres
com ensino fundamental incompleto na unidade 2 e uma proporo muito
maior de mulheres com ensino superior na unidade 1. Mais de 90% das
mulheres nas duas unidades referiram estar casadas ou vivendo com um

116

companheiro. Em relao cor da pele, mais de 50% das mulheres se autodeclararam pardas ou negras, com maior proporo de brancas na unidade
1. Mais de 60% das entrevistadas declararam ter ocupao remunerada,
fato um pouco mais freqente na unidade 1. Quase 20% das mulheres da
unidade 2 informaram uma renda familiar inferior a dois salrios mnimos,
enquanto na unidade 1, mais de 10% relataram renda superior a dez salrios mnimos. Na unidade 2, observou-se maior proporo de primigestas
e primparas. Em ambas as unidades, para aquelas com histrias de partos
anteriores, verificou-se elevada proporo de cesarianas pregressas.

Com relao aos dados da gestao atual, quase a totalidade das
mulheres realizou sua assistncia pr-natal em consultrio particular. Mais
de 90% delas, nas duas unidades, relataram incio precoce da assistncia
pr-natal e realizao de ultra-sonografia no primeiro trimestre gestacional, indicando um padro de assistncia de nvel internacional. O nmero
de consultas tambm foi elevado, com quase 100% das mulheres tendo
acesso a no mnimo de seis consultas de pr-natal, conforme recomendado
pelo Ministrio da Sade.

Com relao ao acesso informao durante a gestao, observou-se
grande diferena entre os dois grupos. As mulheres da unidade 1 relataram
se sentir mais informadas sobre as vantagens e desvantagens do diferentes
tipos de parto em comparao s mulheres da unidade 2. As intercorrncias apresentadas ao longo da gestao no foram muito diferentes entre as
duas unidades. Dentre as mulheres que relataram hipertenso na gravidez
nas duas unidades, cerca de 65% faziam uso de medicao para tratamento
dessa patologia.

Em se tratando da preferncia pelo tipo de parto, foi investigada
qual a preferncia da mulher no incio da gestao e no final da gestao,
e a que tipo de parto ela foi submetida. J no incio da gestao mais de
36% das mulheres na unidade 1 e 32,8% na unidade 2 relataram preferir
o parto cesreo. Quando analisamos apenas as primparas, a proporo de
preferncia por cesariana foi menor, 20 e 23%, respectivamente, nas unidades 1 e 2. No final da gestao, a proporo se inverteu e cerca de 70%
das mulheres relataram que j havia a deciso de realizao de cesariana.
Na unidade 1, em quase metade dos casos a escolha pela cesariana foi da
mulher, enquanto na unidade 2, na maioria das vezes, essa foi uma deciso
conjunta da mulher e do mdico.

Quando a deciso foi apenas da mulher, os principais motivos relatados foram: o desejo de ligar as trompas, no querer sentir a dor do parto

117

Seminrio BH pelo Parto Normal

e o histrico de cesariana anterior. Quando a cesrea resultou de indicao


exclusiva do mdico ou de deciso conjunta do mdico com a mulher, os
motivos mais citados foram: presena de circular de cordo, histrico de
cesariana anterior, relato de beb grande e presena de complicaes na
gravidez, sobretudo a hipertenso.

Finalmente, no momento do parto, a maioria das trajetrias terminou em parto cesreo, independente do desejo inicial. Deve-se ressaltar,
entretanto, que o nmero de mulheres que entraram em trabalho de parto
foi muito pequeno. Foi encontrada uma proporo de 88,1% de partos cesreos e 11,9% de partos normais, com distribuio semelhante nas duas
maternidades, sendo que 92% das cesarianas foram realizadas eletivamente,
antes da mulher entrar em trabalho de parto. Os resultados sugerem que a
deciso por cesariana no final da gestao foi o maior preditor de cesariana
no momento do parto. Do total de cesarianas, 37,1% ocorreram por escolha
da mulher, sendo as demais por indicao mdica ou deciso conjunta, sendo que essa deciso conjunta se baseou apenas nas informaes fornecidas
pelo mdico.

Aps reviso e anlise dos pronturios dos partos cesreos (eletivos
ou no) com indicao mdica, no foi possvel avaliar a adequao da
indicao em 10,2% dos casos por ausncia completa de informaes no
pronturio, explicitando uma questo importante a ser debatida na sade
suplementar: a fragilidade do pronturio. Nos casos em que foi possvel
fazer a avaliao do pronturio, dois obstetras separadamente fizeram a
auditoria do pronturio e, nos casos de discordncia, os casos eram debatidos conjuntamente at um consenso. Concluiu-se que 91,8% das cesreas
foram inadequadas, sendo que a principal razo para a inadequao da indicao da cesariana foi a ausncia de uma prova de trabalho de parto j
que as mulheres no entraram em trabalho de parto para vrias condies
que no se constituem indicaes absolutas para um parto cesreo, como
por exemplo desproporo cfalo-plvica ou discinesia uterina. Inclusive
com relao desproporo, apenas um dos recm-nascidos pesou mais de
4 quilos.

Para as mulheres que entraram em trabalho de parto foi aplicado
um escore baseado nas das recomendaes da Organizao Mundial de
Sade para avaliar a adequao no manejo do trabalho de parto. Avaliou-se
que 64,9% das mulheres tiveram manejo inadequado do trabalho de parto,
10,4% parcialmente adequado e nenhum adequado, seja por ausncia do
acompanhante e/ou por dieta zero e/ou uso de ocitocina sem indicao,

118

8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas

entre outros.

Pode-se concluir que, de fato, as mulheres no tm possibilidade de
escolha e a indicao da cesrea construda, sutil e subliminarmente, no
pr-natal. Desta forma, fazer pr-natal com profissional mdico fator de
risco para cesariana, risco esse que aumenta quando o mesmo profissional
do pr-natal assiste ao parto.

Quando o mdico mede a barriga da mulher e diz Nossa, esse beb
est enorme!, ela sente a vibrao na vagina. O mdico vai paulatinamente
minando a confiana da mulher no parto fisiolgico. E como a cesrea
hoje um procedimento muito disseminado e comum, o mdico no precisa
de muito esforo para convencer a mulher a fazer uma cesariana.

Por outro lado, quando se observa a baixa qualidade e a grande
inadequao no manejo do trabalho de parto, a situao fica ainda mais
complexa e novamente se refora a impossibilidade de escolha da mulher
no sentido de garantir uma assistncia adequada no sistema privado de
sade.

No foi possvel avaliar as conseqncias neonatais da cesrea, por
absoluta falta de informaes. O desenho de uma pesquisa nesse sentido
ter que ser bem mais sofisticado, e linhas de financiamento especficas
para essa abordagem devem ser criadas, j que esse conhecimento fundamental para posicionar adequadamente as polticas pblicas de assistncia
ao parto.

O desafio enorme, e inclui informar e empoderar as mulheres, o
que no tem sido feito durante o pr-natal, que se tornou um acompanhamento burocrtico da sade do feto e, eventualmente, da sade da me.
No h informao, discusso ou preparao para o parto durante o prnatal. Por outro lado, apesar das evidncias de que a cesrea desnecessria
um fator de risco para mes e bebs, os mdicos resistem a esta evidncia
e indicam o procedimento justificando que esto resgatando a mulher do
sofrimento e da dor de um parto animalesco, selvagem, primitivo, nojento
e feio, e oferecendo em troca uma tecnologia moderna e segura. Por fim,
mas no menos importante, alm dos riscos, a cesariana priva a mulher da
oportunidade de viver a gravidez e o parto como um momento de empoderamento.

119

Seminrio BH pelo Parto Normal

8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas

8.2. Experincia das mulheres em rede


Ana Cristina Duarte29


H vrias formas de mulheres usurias estarem envolvidas na ateno sade em geral, e ao parto em particular, sendo os mais tradicionais
os movimentos feminista que lutam por seus direitos (direitos sexuais e
reprodutivos) ou de mulheres pela sade e, mais recentemente, os movimentos de sade locais e Conselhos de Sade do SUS. Por outro lado, mais
contemporaneamente, h as redes de usurias, que acontecem no mundo
inteiro, denominadas de Redes Grassroots, e que na ateno ao parto foram
descritas por Henci Goer.

As Redes Grassroots so movimentos sociais espontneos e naturais
que se originam do agrupamento de pessoas com interesses comuns, independentemente de instituies ou organizaes. O movimento apresenta
grande poder de expanso, de enraizamento, e extremamente beneficiado pela internet e sua popularizao.

Os mtodos de atuao das Redes Grassroots so vrios: promoo
de encontros freqentes em casas, escolas, igrejas e espaos emprestados;
realizao de grandes reunies abertas peridicas; utilizao de faixas, camisetas, adesivos e outras formas baratas de manifestao de idias; utilizao intensa da internet (listas de discusso, blogs, fruns, orkut, websites,
e-mails e correntes); abordagem de pedestres em eventos e distribuio de
folhetos; peties e abaixo-assinados (reais ou virtuais); formulao de fact
sheets, ou folha de fatos, com a divulgao de nmeros de impacto sobre
o problema e a sua fonte de referncia; levantamento de dinheiro; envio de
cartas para os meios de comunicao; exerccio dos direitos legais; e criao
de novas demandas.

A Rede Grassroots do Parto, no Brasil, mais recente. Eu considero que o movimento nasceu em 2000, a partir da criao de uma lista de
discusso na internet sobre Parto Natural, com a adeso e participao
crescente de usurias.

Em 2001, quatro mes em So Paulo nenhuma delas profissional
de sade fundaram o grupo Amigas do Parto e criaram o site www.amigasdoparto.com.br, que recebe 1.000 visitas dirias e uma referncia para
mulheres e profissionais, e a lista de discusso Amigas do Parto. Em seguida, em 2003, estruturou-se o movimento de doulas e a criao do grupo
Doulas do Brasil, do GAMA (Grupo de Apoio Maternidade Ativa) e da

120

ANDO (Associao Nacional de Doulas). No mesmo ano surgiram as listas de discusso Parto Nosso, Materna/SP e Doulas do Brasil. Nesse
perodo consolidou-se a formao de Doulas e de Educadoras Perinatais.
Em 2006 criada a Rede Parto do Princpio, com mulheres de vrios estados, bem como os Grupos Regionais de apoio ao parto.

Dentro da Rede Grassroots do parto as mulheres vm discutindo
diversos assuntos, entre eles: taxas de cesariana; medicalizao do parto
e intervenes desnecessrias; medicina baseada em evidncias, inclusive
com uma comunidade no orkut com mais usurias do que profissionais
de sade; casas de parto (modelo, protocolo, etc.); parto domiciliar; direito
ao acompanhante sem pagamento de taxa; doulas no parto; autonomia da
mulher e direito a escolhas; atendimento aos recm-nascidos (berrio de
normais e intervenes desnecessrias); acesso aos servios, incluindo os
seus custos. A circulao de informaes e reflexes entre usurias fundamental para garantir uma relao mais igualitria entre as mulheres e
os profissionais de sade, que deixam de ser os nicos detentores daquele
saber.

A partir deste movimento de usurias na discusso sobre assistncia ao parto, surgem vrios braos, ou seja, outros grupos e movimentos de
usurias em temas relacionados com a maternidade, entre eles: os encontros
anuais no Rio com a Fadynha; a Rehuna Rede de Humanizao do Parto
e Nascimento, que uma rede composta principalmente por profissionais
de sade; as listas de discusso nacionais e regionais; os movimentos de
aleitamento materno, como as Amigas do Peito e a Matrice; o movimento
das doulas voluntrias e privadas; o movimento do parto domiciliar; e o
movimento da vacinao seletiva.

A Rede Parto do Princpio atua no nvel nacional por meio de sua
website e suas listas de discusso. As listas de discusso so formadas a partir de interesses comuns das usurias, que podem produzir textos, arte, site,
artigos jurdicos, entre outras coisas de seu interesse. A Rede composta
basicamente por mes e no h uma liderana nica. Entretanto, algumas
dificuldades e limites de atuao existem, principalmente em funo dos
poucos recursos financeiros, fundamentalmente para a produo de materiais educativos, e da necessidade de profissionalizao das lideranas.

A grande produo da Rede foi ter pautado uma ao no Ministrio Pblico de So Paulo, em 2007, contra o abuso das cesarianas no setor
privado, com a realizao de uma audincia pblica que visibilizou o problema. O Ministrio Pblico continua investigando a questo e est atento

121

Seminrio BH pelo Parto Normal

a situaes de violao de direitos e reagiu prontamente suspenso do estgio das universitrias do curso de Obstetrizes da USP Leste no hospital
estadual de Sapopemba por presso da chefia da ginecologia e obstetrcia
da Faculdade de Medicina da USP, ocorrido em agosto de 2008.

Outro movimento de usurias que ocorre em So Paulo o Materna/GAMA, com uma lista de discusso com 500 participantes das cidades
de So Paulo, Campinas e regio, por onde circulam 100 mensagens ao dia.
Entre as atividades deste movimento esto pequenos encontros de casais e
gestantes, grandes encontros duas vezes por ano e uma viagem em grupo
por ano. So promovidos encontros semanais gratuitos para gestantes e casais, e esto se iniciando encontros de puerprio um momento que ainda
tem ficado relegado, com casos de depresso ps-parto subestimados e subnotificados e encontros sobre paternidade s com os homens. Tambm
ocorrem os encontro das slingadas (mes que carregam os bebs), onde se
discute amamentao, e o Colcha de Retalhos, um encontro mensal entre
mulheres que conversam enquanto tecem uma colcha.

O que move as mulheres no Grassroots o ativismo, em contraponto a questes profissionais. O movimento uma rede de solidariedade,
que fornece apoio emocional bem como troca de servios e/ou produtos.
Alm disso, o movimento promove o intercmbio de conhecimentos entre
as mulheres para situaes do dia-a-dia das gestantes e das purperas, tais
como azia ou bico do peito rachado, que fortalecem o saber das mulheres
sobre seus corpos. O movimento tambm promove a mobilizao do grupo
para as causas comuns.

Por fim, uma questo para a qual o movimento deve estar sempre
atento o risco de insensibilidade frente a novos membros, dificultando a
incorporao de pessoas que ainda no esto no mesmo nvel de reflexo
que o grupo. Acolher novos membros um desafio.
Sites na internet
Amigas do Parto: http://www.amigasdoparto.com.br/
Doulas do Brasil: http://www.doulas.com.br/
Gama: http://www.maternidadeativa.com.br/
Parto do Princpio: http://www.partodoprincipio.com.br/
Em Belo Horizonte MG
Movimento BH pelo Parto Normal www.pbh.gov.br/smsa/bhpelopartonormal
ONG Bem Nascer http://www.bemnascer.com.br/

122

8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas

8.3. Direitos reprodutivos e sexuais e integridade corporal


no parto
Simone Grilo Diniz30
Nada de politicamente til acontece at que as pessoas comecem a dizer coisas nunca ditas antes, permitindo assim
que visualizemos prticas novas, ao invs de apenas analisar
as velhas (Rorty, 1993)


Esta apresentao um esforo de articular os direitos reprodutivos e a manuteno da integridade corporal com modelos de assistncia a
gestantes de baixo risco. Na dcada de 1970, o movimento feminista vivia
um aparente paradoxo quando reivindicava tanto o direito ao aborto legal
quanto lutava contra os abusos da esterilizao. Mas tratava-se, de fato, da
luta pela liberdade reprodutiva. O grupo CARASA (Committee for Abortion Rights and Against Sterilization Abuse) divulgou o documento Women
Under Attack: Abortion, Sterilization Abuse, and Reproductive Freedom, no
qual define o que seriam os direitos reprodutivos: Alm de servios adequados de aborto e o fim da esterilizao involuntria, a liberdade reprodutiva significa: a disponibilidade para todas as pessoas de creches e escolas
de boa qualidade, moradia decente, apoio social e salrios adequados para o
sustento de filhos, e assistncia sade de boa qualidade gravidez, parto e
ps-parto. Significa tambm liberdade de escolha sexual, o que implica no
fim de normas culturais que definem uma mulher em termos de ter filhos e
viver com um homem; uma afirmao dos direitos das pessoas de ter filhos
fora das famlias convencionais; e a transformao dos arranjos sobre os
cuidados com as crianas, de forma que estes sejam compartilhados entre
mulheres e homens (Petchesky, 2006). Como pode-se observar, definio
esta bastante atual.

O conceito de direitos reprodutivos foi se consolidando na dcada
de 1980, e so herdeiros da luta pela auto-determinao (lembrando o livro
Nossos corpos nos pertencem), que defendia o direito ao aborto e contracepo legais. No Encontro Internacional Mulher e Sade, realizado em
Amsterd (1984) foram incorporados ao debate dos direitos reprodutivos
as discusses sobre medicalizao, abuso do uso de tecnologia (anticoncepcionais orais, DIU, esterilizao, gravidez e parto) e o direito de escolha.
Os direitos reprodutivos inauguram uma noo indita de direito em uma

123

Seminrio BH pelo Parto Normal

esfera at ento considerada natural, e desnaturalizam a idia da reproduo, que passa para a esfera da poltica e da regulamentao do Estado.
Os direitos reprodutivos so considerados direitos humanos, e incluem o
direito condio de pessoa, integridade corporal, equidade e diversidade.

Na dcada de 1990, diversas conferncias da ONU vo institucionalizando o conceito. No Rio de Janeiro, em 1992, h o deslocamento da
questo do planejamento familiar para alm do problema da suposta exploso demogrfica. Em Viena, 1993, estabelece-se o marco dos Direitos
Humanos das Mulheres, que incluem os direitos reprodutivos e os direitos
sexuais na discusso acerca da violncia de gnero e a questo de sade. No
Cairo, em 1994, institucionaliza-se o conceito de direitos reprodutivos, e da
sade reprodutiva nos marcos desses direitos. Em Beijing, 1995, avana-se
no conceito dos direitos sexuais.

O Captulo VII da Conferncia do Cairo (1994) define os direitos
reprodutivos como O direito de tomar decises sobre a reproduo livres
de toda discriminao, coao e violncia. O documento reconhece ainda: o enorme e subestimado impacto da violncia na sade reprodutiva; a
necessidade de melhorar a qualidade da ateno oferecida pelos programas
de planejamento familiar; e a importncia dos movimentos sociais na construo do conceito.

No Brasil, na dcada de 1980, diversos movimentos comeam a
trabalhar com a agenda da maternidade voluntria, segura, prazerosa e socialmente amparada. Maternidade voluntria quer dizer, para quem no
quer filhos (temporria ou definitivamente), o direito informao sobre
o corpo bem como informaes e acesso aos mtodos contraceptivos e ao
aborto legal e seguro; e para quem quer filhos, o direito ao apoio concepo (fertilidade normal, esterilidade, soro-discordncia, diversidade sexual
etc.).

A maternidade segura o direito de no morrer nem adoecer em
decorrncia da gravidez, do parto, do ps-parto, do aborto ou da contracepo, seja por falta de assistncia, ou por assistncia inapropriada e/ou
danosa.

A maternidade prazerosa se coloca como uma grande questo no
debate sobre direitos. Para alcanar a maternidade prazerosa preciso desreprodutivizar a sexualidade (separar sexo de reproduo obrigatria) e reerotizar a reproduo, ou seja, entender a reproduo (tambm) como uma
experincia ertica e o parto como um evento potencialmente saudvel e

124

8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas

satisfatrio fsica e emocionalmente. o direito a estar livre de tratamento desumano, cruel ou degradante no parto, tratamento esse construdo a
partir de uma concepo de gnero na qual o corpo das mulheres imperfeito e dependente, e o parto, tal como descrito nos livros de obstetrcia,
considerado um estupro invertido que causaria frouxido irreversvel do
perneo. Tal concepo legitimaria ouso obrigatrio da episitomia, ou da
cesrea para todas indiscriminadamente.

Por fim, a maternidade socialmente amparada contesta a instituicionalizao e a naturalizao do trabalho gratuito das mulheres em cuidar
(das crianas, dos homens, dos enfermos e dos velhos), muitas vezes custa
dos direitos renda, escolarizao, propriedade, e o direito de ir e vir
(romper o isolamento associado maternidade). Quando a maternidade
no socialmente amparada, ela resulta em menor renda, menor avano na
carreira e menor mobilidade social das mulheres. Alm disso, no Brasil, a
maternidade tambm est associada com o aumento da violncia de gnero
e estudo da Organizao Mundial da Sade (OMS) mostra que a violncia
aumenta com o nmero de filhos. Bubeck (1995) defende que a tica do
cuidado, uma tica da qual o mundo depende, no pode ser incompatvel
com a tica da justia, que o que acontece com as mulheres, que tm
cuidado dos demais custa dos seus direitos. O cuidado e a maternidade
devem ser vistos como um trabalho social, garantido por polticas sociais e
baseadas na justia de gnero.

Um importante conceito a ser discutido quando se pensa em maternidade voluntria, segura, prazerosa e socialmente amparada o das
maternidades subalternas, ou seja, o fato de as mulheres serem tratadas
de maneira diferente dependendo de sua posio social. A assistncia
sade um reflexo das desigualdades sociais e das hierarquias com relao
maternidade, e reproduz estigmas, preconceitos e discriminao. Baseado
na escala de hierarquia sexual de Rubin (1984), e tomando como referncia
o tratamento dispensado a mulheres brancas, casadas, heterossexuais e de
classe mdia/alta durante a maternidade, como o topo da pirmide, tem-se
uma gradao para pior na assistncia quando a mulher cai na hierarquia
social, ou seja, quando ela solteira, adolescente, idosa (>35 anos), doente, pobre, negra, nordestina, lsbica, usuria de drogas, moradora de rua,
trabalhadora do sexo, presidiria, etc. Para se ter uma idia, em So Paulo,
as presidirias do luz algemadas. Da mesma forma que diferenciamos
as mulheres nessas categorias, diferenciamos sua anatomia e fisiologia, e a
assistncia prestada (sua privacidade, direito preveno ou sedao da dor,

125

Seminrio BH pelo Parto Normal

por exemplo).

E o que ns aprendemos sobre o parto de baixo risco (mes e bebs
saudveis)? Primeiro, que o parto sempre uma experincia fsica e emocionalmente terrvel, logo, quanto mais rpido, melhor; e esta experincia
terrvel pode ser prevenida com a cesrea. Segundo, que o parto geralmente
leva a seqelas sexuais como frouxido irreversvel da vagina; logo, melhor
fazer uma episiotomia ou prevenir por meio da cesrea. Terceira, que a
cesrea mais confortvel e di menos que o parto normal; logo, a mulher
poupada de sofrimento quando faz uma cesrea. Quarto, que o homem
desmaia no parto ou no se recupera da viso traumtica da vagina no
parto normal; logo, melhor mant-los distncia do parto, ou pelo menos
da vagina. E por fim, que o parto normal mais perigoso para o beb; logo,
melhor uma cesrea para evitar o risco.

O novo paradigma sobre assistncia ao parto, baseado nas evidncias cientficas e nos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, deve garantir que mais gestantes entrem em trabalho de parto fisiolgico, pois ele
traz melhores resultados para o beb (como a transio respiratria, por
exemplo), e que o parto vaginal seja um evento tranqilo, apoiado, respeitado, agradvel, informado e acompanhado. Alm disso, a cesrea eletiva
deve ser prevenida, j que sua recuperao mais lenta e penosa, resultando
em maiores dificuldade nas funes corporais. Por fim, o novo paradigma
busca prevenir a dor iatrognica produzida pelo uso de procedimentos
dolorosos e inadequados como ocitocina, cortes, imobilizao e isolamento
afetivo e promover a integridade corporal e o auto-cuidado sexual, evitando episiotomia desnecessria e leses genitais ocasionadas pelo puxo dirigido, pela posio de litotomia, pela manobra de Kristeller e pelo frceps,
quando se apressa o parto sem razes mdicas.

E por que a integridade corporal no parto importante e deve ser
um objetivo da assistncia? Porque um direito humano; porque muito melhor para a sade da mulher, que vai apresentar menos dor, maior
conforto na amamentao e na retomada da vida sexual, menor risco de
infeco; porque diminui os riscos de stress ps-traumtico e de depresso
ps-parto; porque melhor para a sade do beb e na formao do vnculo
com a me (prejudicado quando a mulher sofre fisicamente com o parto),
na amamentao e na preveno do sofrimento materno; porque provoca
menos stress nas relaes familiares, parentais e conjugais; e porque coerente com as evidncias cientficas.

Para efeitos de pesquisa, devemos considerar como integridade cor-

126

8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas

poral a ausncia de episiotomia, a ausncia de cesrea eletiva sem indicao


e a ausncia de lacerao de perneo maior ou igual a 2. grau. Os fatores
associados ao maior risco de trauma perineal so a posio litotmica, a episiotomia de rotina, o puxo dirigido, a manobra de Kristeller, a manipulao
do perneo, o uso de frceps ou vcuo extrator e, indiretamente, a anestesia
peridural, porque est associada ao uso mais freqente de ocitocina, litotomia e frceps (Enkin et. al, 2000). Assim, os fatores associados ao menor
risco de trauma perineal so: liberdade de posio no parto, realizao restrita de episiotomia (idealmente, abaixo de 10%), puxos espontneos, evitar
manobras como a de Kristeller e a presso sobre o perneo, evitar uso de
frceps e vcuo extrator e prevenir a dor iatrognica produzida por ocitocina, manobras, episiotomia e sutura e que faz necessria a peridural.

nessa perspectiva que vem sendo desenvolvida a pesquisa Resultados da assistncia ao parto de gestantes de baixo risco em Hospitais
Galba e Hospitais Tpicos: um estudo comparativo com pesquisa de
viabilidade de randomizao. A finalidade da pesquisa comparar os resultados da assistncia ao parto em gestantes de baixo risco, atendidas no
SUS, em trs diferentes modelos de organizao os hospitais tpicos/
tradicionais, os hospitais humanizados, assim reconhecidos pelo Premo
Galba, e os Centros de Parto Normal buscando verificar se, e em que
medida, a mudana no modelo de assistncia implica em uma melhoria
dos resultados maternos e neonatais, incluindo a satisfao da usuria com
o cuidado. Considerando os diferentes modelos de assistncia, as perguntas
da pesquisa foram: como a ateno ao parto e parturiente em cada um
dos servios? Que procedimentos so feitos e com que freqncia? Quem
faz qual trabalho? Quais os resultados quanto sade (morbidade) e a satisfao das mulheres e das famlias com a assistncia?

A hiptese da pesquisa que existe um gradiente de intervenes
entre os servios, sendo que o Centro de Parto Normal estaria em um
extremo com menos intervenes e sobretratamento e maior satisfao da
usuria, enquanto os hospitais tpicos estariam no extremo oposto, com
mais intervenes e sobretratamento e menor satisfao da usuria. Os
hospitais Galba, por sua vez, se colocariam em uma posio intermediria. Foram investigadas: a prevalncia de procedimentos em cada local de
parto, representativos de diferentes modelos de assistncia, e a associao
da prevalncia (freqncia) de procedimentos sobre os resultados maternos
e neonatais, positivos e negativos (acelerao, induo, posio do parto,
restrio ou no de movimentos e de alimentos, episiotomia, manobra de

127

Seminrio BH pelo Parto Normal

kristeller, presena acompanhantes, manejo da dor).



Para avaliar a satisfao da mulher com a experincia do parto foi
criado um score de notas por procedimento, questionado o desejo da mulher em repetir o local de parto em uma gravidez subseqente e perguntado
quais aspectos da assistncia a mulher mudaria, se tivesse o poder para
tanto. Nessa questo, a pergunta-chave foi formulada da seguinte maneira:
imagine que voc a diretora do servio, poderosa e com todo o recurso
necessrio para mudar o que quiser, o que voc mudaria?. Aps a resposta
espontnea, houve uma resposta induzida. Algumas mulheres chegaram a
fazer uma lista de mudanas com mais de 20 itens.

Os resultados preliminares apresentados a seguir se referem comparao da etapa retrospectiva entre o Centro de Parto Normal e o Hospital Tpico, em So Paulo, e dos grupos focais e entrevistas com purperas
de Hospitais Tpico e Galba, bem como grupos focais com gestantes
nas UBSs. Um primeiro dado que a qualidade do registro em pronturio
, em geral, muito precria, sendo muito pior no Hospital Tpico.

Os dados com relao ao atendimento das gestantes de baixo risco
nas trs organizaes mostram que a freqncia da episiotomia muito alta
no Hospital Tpico (69%), intermediria no Hospital Galba (45,3%) e
mais baixa no Centro de Parto Normal (19,5%). Inversamente, a garantia
da integridade corporal mais alta no Centro de Parto Normal (64,1%) e
baixa no Hospital Tpico (18,1%). Com relao presena do acompanhante, a freqncia muito baixa no Hospital Tpico (3,7%), intermediria no Hospital Galba (75,8%) e quase universal no Centro de Parto
Normal (93,7%).

Nas entrevistas com as mulheres, observou-se que s vezes uma
postura mais humanizada e expectante pode ser tomada por indiferena
(No fazem nada para ajudar a mulher). Ou seja, h uma compreenso
generalizada de que as intervenes de rotina so uma ajuda, principalmente entre os profissionais de sade. Alm disso, falta material educativo
para o pr-natal e os poucos que existem no tratam do parto. Por outro
lado, o soro com ocitocina avaliado muito negativamente pelas mulheres,
mas tem sido usado de maneira generalizada e descolada da boa indicao
clnica. O toque descrito pelas mulheres como inoportuno e indelicado,
muitas vezes bruto, mas no s o toque diagnstico, mas tambm outras
manobras so relatas pelas mulheres como muito penosas (descolamento
de membranas, reduo do colo, baixar o perneo), todas invisveis no processo da assistncia, pois raramente so registrados. Ou seja, na assistncia

128

8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas

ao parto muitas vezes ocorrem situao que podem ser consideradas formas
de violncia institucional contra a mulher, incluindo, segundo o relato das
usurias, o extremo do confronto fsico.

Referncias bibliogrficas
Bubeck D. Care, Justice and gender. Oxford: Oxford University Press,
1995.
Enkin MW, Keirse MJNC, Neilson J, Crowther C, Duley L, Hodnett E,
Hofmeyr J. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. 3. ed.
Oxford: Oxford University Press, 2000.
Petchesky R. On the unstable marriage of reproductive and sexual rights:
The case for a trial separation. Conscience, 2006. Disponvel em <http://
www.catholicsforchoice.org/conscience/archives/c2006spring_unstablemarriage.asp
Rubin G. Thinking Sex: notes for a radical theory of the politics of sexuality. In Vance C. Pleasure and danger: exploring female sexuality. Boston:
Routledge and Kegan Paul, 1984.

129

Seminrio BH pelo Parto Normal

8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas

8.4. Ateno humanizada ao recm-nascido


Zeni Carvalho Lamy31
A contemplao das coisas da natureza, embora no faa o
mdico torna-o mais apto para exercer a medicina.
Aulius Cornelius Celsus


O conceito de humanizao foi o fio condutor deste evento, mas
afinal o que humanizao? Segundo a Poltica Nacional de Humanizao
do Ministrio da Sade, humanizao a oferta de atendimento de qualidade, articulando os avanos tecnolgicos com acolhimento, melhoria dos
ambientes de cuidado e das condies de trabalho dos profissionais (Ministrio da Sade, 2004). O primeiro ponto do conceito se refere qualidade da assistncia, que para ser atingida depende da gesto de qualidade e
da gesto clnica. preciso que cada servio de sade, independente de sua
complexidade, invista nas duas gestes e conhea a sua realidade e os seus
dados. Somente o registro e a divulgao dos dados e das evidncias permitem sustentar os argumentos e os debates que buscam melhorar a qualidade da assistncia. O segundo ponto do conceito se refere tecnologia,
que no apenas uma coleo de artefatos fsicos, , tambm, a aplicao
objetiva de um conhecimento organizado (Banta, 1993). Embora a palavra
esteja, frequentemente, associada ao uso de novos equipamentos e drogas,
para Merhy & Onocko (2002) tecnologia engloba a tecnologia dura (medicamentos e equipamentos), a tecnologia leve e dura (protocolos) e a tecnologia leve (acolhimento e relao pessoal), que tambm uma tecnologia
de ponta, mas que depende das atitudes e das condutas dos profissionais da
sade.

A humanizao promove uma mudana de paradigma, redesenhando espaos e relaes, pois o modelo tradicional no comporta o hospital
que queremos, onde a questo mais importante so as relaes inter-pessoais. A nova geografia hospitalar deve ir alm das necessidades dos profissionais e atender tambm aos usurios abrindo janelas em espaos fsicos e
relacionais.

No processo da humanizao, o principal desafio a formao profissional. Nossa formao ainda muito fragmentada, focada na doena. O
poder nas instituies hospitalares ainda centralizado e desqualifica valores e saberes daqueles que deveriam ser o alvo de sua ateno: os usurios.

O resultado um sistema de sade que tem muitos atributos de uma linha


de produo, onde a pessoa doente a matria-prima e a pessoa curada o
produto (Fox, 1999). Muitas vezes o profissional liga o automtico e no reflete sobre o seu processo de trabalho. Se no tiver cuidado, sobrecarregado
com excesso de planto, pode se tornar um apertador de parafuso, tal qual
Chaplin em Tempos Modernos. As relaes entre os profissionais de sade
e as pessoas a serem cuidadas (mulher, beb, companheiro, famlia) acabam
sendo intermediadas por mquinas e pela burocracia. Nesse contexto, a histria e o exame clnico tm um valor menor e os pacientes reproduzem esta
lgica quando chegam ao servio demandando, no o cuidado profissional,
mas, principalmente os exames complementares. Assim, tambm, a mulher
que pede a cesrea est reproduzindo o discurso de quem ela acredita ser a
autoridade no assunto.

Alm disso, os diferentes profissionais de sade precisam se articular dentro das instituies negociando seus conflitos. Ora, diferentes profisses pressupem diferentes ideologias, diferentes posies hierrquicas,
diferentes saberes, diferentes formaes, diferentes disciplinas, sendo que
todas exercem e se submetem ao poder. O problema no a existncia de
conflitos, pois bom que existam, mas como esses conflitos esto sendo
negociados no dia a dia. Sabemos que na maioria das vezes a soluo para
os conflitos o tradicional Quem manda sou eu, voc no sabe nada!, que
ocorre tanto na relao entre profissionais quanto na relao destes com os
pacientes.

Sem ignorar o fato de que estes profissionais enfrentam superlotao, cansao, falta de tempo, necessidade constante de atualizao, situaes
de vida e morte, para o processo de humanizao da assistncia preciso
que todos e cada um se implique com as mudanas necessrias. As condies externas precisam ser mudadas e devemos reivindicar estas mudanas
aos gestores, mas tambm fundamental que nos perguntemos: o que eu
posso fazer melhor? Onde me encontro nesse processo e o que depende de
mim? Refletir sobre a rotina de trabalho pode ser uma importante ferramenta para o profissional de sade.

Em geral culpamos o outro, as condies de trabalho, o gestor, mas,
segundo Lipp (2005) os determinantes do stress esto muito mais no mundo interno do que no externo, desta forma, o modo de ver o mundo e as
caractersticas pessoais so os maiores responsveis pelo stress. O fato que
quando diferentes profissionais so submetidos mesma situao, observamos diferentes reaes, algumas mais maduras e outras marcadas pela

Mdica pediatra/neonatologista. Doutora em Sade da Criana e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ. Professora do Departamento de Sade Pblica
da UFMA. Consultora do Ministrio da Sade para a Ateno Humanizada ao RecmNascido - Mtodo Canguru).
31

130

131

Seminrio BH pelo Parto Normal

dificuldade de lidar com a situao. importante que cada um se pergunte


como vai enfrentar as dificuldades e os conflitos do dia a dia sem chegar
ao burnout, que o adoecimento do profissional frente ao stress cotidiano
do seu trabalho, que pode gerar sintomas fsicos (enxaquecas), emocionais
(depresso e pnico) e comportamentais (intolerncia), que resultam em
sofrimento e levam a frequentes licena e afastamento do trabalho.

Por isso, precisamos pensar o tempo todo o que de ns, sujeitos,
est em jogo no exerccio de nosso trabalho. Se queremos cuidar do outro,
temos que primeiro cuidar de ns mesmos. muito frequente que os profissionais esperem o cuidado do outro a instituio, o chefe, o colega de
trabalho e faam muito pouco por si mesmo. Cada servio precisa encontrar
a sua forma de cuidar do cuidador. Por exemplo, no servio de neonatologia
do Hospital Universitrio da UFMA temos, nos ltimos 10 anos, realizado
vrias aes nesse sentido: encontro semanal para negociao dos conflitos,
um encontro anual com toda a equipe, fora do hospital, bem como oficinas
de sensibilizao e educao permanente. Mas to importante quanto o
que a instituio oferece ao cuidador o que cada um busca para si.

Acredito que, para o processo de humanizao preciso abrir janelas. Temos o hbito de construir verdades rgidas, que impedem a humanizao. As normas devem ser estabelecidas, mas tambm devem ser
reconstrudas de acordo com as realidades locais e individuais. Sempre que
dissermos que algo no pode, precisamos nos perguntar o por qu. Mesmo
naquelas demandas que parecem impossvel de serem atendidas, preciso
avaliar o sofrimento do outro. Hoje, a maioria dos servios contam com
outras categorias profissionais alm do mdico e do enfermeiro que tradicionalmente assumiam todos os cuidados, e isso pode facilitar uma ateno
mais individualizada para as diferentes necessidades se na equipe houver
troca de saberes.

A incorporao de novas categorias profissionais no acompanhamento do parto e do nascimento, muitas vezes no avana na qualidade
da ateno prestada porque vrios profissionais juntos formam uma equipe multiprofissional, mas no necessariamente produzem um trabalho interdisciplinar. Uma equipe multiprofissional pode produzir um trabalho
multidisciplinar fragmentado, no qual os saberes se superpe, mas no
se complementam, ou um trabalho interdisciplinar, negociado, construdo
diariamente na relao dialgica. Integrar contedos no suficiente.
preciso uma atitude e postura interdisciplinar. Atitude de busca, envolvimento, compromisso e reciprocidade diante do conhecimento (Caniglia,

132

8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas

2005). O fato que s se envolve com a prtica interdisciplinar quem est


disposto a aprender, pois onde h verdades absolutas no h negociao.

Para promover as mudanas que precisamos so necessrias lideranas com poder de convencimento, capazes de produzir reflexo e trabalho em equipe e no autoritrias, E quais as mudanas necessrias para uma
assistncia humanizada ao recm-nascido no pr-parto, na sala de parto, no
alojamento conjunto e na UTI neonatal?

O pr-parto e sala de parto so ambientes historicamente fechados,
dominados pela equipe de sade e com constantes situaes de estresse.
No processo de humanizar esses ambientes preciso contemplar, ouvir as
pessoas e saber o que elas gostariam. O atendimento humanizado ao parto
e nascimento pressupe uma nova competncia, que no s tcnica, mas
tambm relacional. Nesse processo preciso incorporar novas categorias
profissionais, novos e velhos saberes, saberes que se perderam com o tempo.
fundamental repensar o acolhimento trade pai/me/beb e famlia. Ns, profissionais de sade, tendemos a ter olhos muitos crticos. Para
Brazelton (2002) necessrio que uma mulher seja muito determinada e
forte para que encare a barreira de olhares que muitas vezes encontram no
ambiente de parto e nascimento.

O ambiente do trabalho de parto ainda tm luz muito forte e excesso de linguagem racional, o que estimula o crtex e inibe a liberao de
ocitocina, fundamental para o trabalho de parto fisiolgico (Odent, 2002).
Nesse contexto de excesso de racionalidade se coloca a ficha da histria
materna que o pediatra preenche. No se discute a importncia da ficha,
mas sim quando e como ela deve ser preenchida. Em geral, ela preenchida
na hora que a mulher entra no pr-parto. Entretanto, o pediatra pode buscar a maior parte das informaes com o obstetra ou no pronturio, pois a
mulher responde mesma pergunta vrias vezes. Sabemos que, em geral, a
ficha preenchida de forma burocrtica, sem a devida ateno e muitas vezes a resposta dada pela gestante no retrata a realidade, mas a vontade de
se livrar do incmodo. Muitas questes importantes para o beb podem ser
e devem ser revisitadas no alojamento conjunto. O encontro entre pediatra
e gestante no pr parto e sala de parto deve ser um importante momento
de interao. O pediatra deve se apresentar e tranquilizar a me em relao
aos cuidados que dispensar ao beb.

No momento do nascimento, fundamental receber o recm-nascido como um sujeito. Todos sabem da importncia do contato pele a pele,
j que a pele o rgo sensorial primrio do recm-nascido e o contato

133

Seminrio BH pelo Parto Normal

corporal me-beb possibilita bem estar, segurana e afetividade, capacitando-o a buscar novas experincias. Entretanto, a qualidade deste contato
tem sido muito ruim, pois o beb colocado na me e tirado imediatamente para ser submetido a vrias intervenes, muitas vezes, desnecessrias.
Quando finalmente devolvido para me, o beb j foi furado, aspirado
e est exausto. Alm disso j se passaram os primeiros 40 minutos de vida,
fase na qual encontra-se em um estado comportamental chamado de inatividade alerta, quando o beb capaz de fixar o olhar nos olhos da me,
sentir o cheiro do leite materno, ouvir a j conhecida voz e est pronto para
a interao (Klaus, Kennell & Klaus, 2000).

Um outro fator relevante a ser considerado na sala de parto o
barulho. O ambiente exerce influncia na qualidade da relao me-filho,
e se esse ambiente excessivamente turbulento e confuso, aumentaremos
a ansiedade materna e a agitao do beb, dificultando a interao que ns
mesmos reconhecemos que necessria. Dizer que os nossos servios esto
estimulando a interao e o aleitamento na primeira hora de vida brincar
de faz de conta quando essas questes no so consideradas.

Pequenas atitudes podem promover grandes mudanas em direo
humanizao: apresentar-se dizendo quem e o que vai fazer, chamar a
gestante pelo nome; incentivar a presena do acompanhante; reduzir os
rudos desnecessrios e a iluminao forte e manter uma postura respeitosa.
Enfim reconhecer o nascimento como um momento nico na vida da me,
do pai e de seu filho, por mais que para os profissionais ali presentes faa
parte de sua rotina de trabalho.

A presena de doulas no pr-parto e no parto pode significar uma
grande ajuda especialmente para as mulheres que no tm acompanhante.
Outra questo importante que quando o beb nasce bem, devemos estimular a interao, o contato pele a pele e o aleitamento procurando interferir o mnimo possvel, evitando condutas desnecessrias. Os procedimentos
necessrios devem ser repensados quanto forma e o momento em que so
realizados: O clampeamento do cordo no precisa ser imediato; no h indicao de aspirao de secrees para o beb que nasce bem, podendo haver inclusive riscos; o cred deve ser realizado mais tarde, pois impede que
o beb abra os olhos e olhe para a sua me; a vitamina k intramuscular e a a
vacina para hepatite B devem ser realizadas depois que o beb for colocado
em contato pele-a-pele e tiver a oportunidade de sugar o seio materno.

No alojamento conjunto importante que no sejam criadas barreiras para a presena do pai. necessrio favorecer a unidade dessa nova

134

8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas

famlia com horrio livre para o pai. Alm disso as rotinas devem incentivar
e possibilitar um acompanhante para a me. Tambm a visita dos mdicos
(obstetra e pediatra) ao leito deve ser um momento de interao e orientao. Outro destaque deve ser dado para o incentivo ao aleitamento materno
que, muitas vezes, no alojamento conjunto no reconhece as possveis dificuldades. O discurso do profissional pode fazer parecer que o aleitamento
fcil e simples para todas as mulheres e dessa forma, estimular sentimentos
de culpa.

Uma outra situao para a qual devemos estar sempre atentos
quando, no momento do nascimento, o beb necessita de cuidados imediatos e no pode ter a experincia positiva do calor, cheiro e voz de sua me.
Antes de transferir o beb para a UTI Neonatal o pediatra deve voltar a
falar com a me, e sempre que possvel levar a incubadora de transporte at
ela.

O nosso papel no s receber, entubar ou fazer surfactante, mas
tambm o de introduzir o beb na famlia. importante fazer da Unidade
Neonatal um ambiente acolhedor para pais e bebs, propiciando a formao de vnculos e a recuperao do beb. Esse ambiente ser mais saudvel
tambm para o profissional.

Nos casos de internao na UTI importante avaliar potenciais
situaes de risco para abandono e violncia, e dar suporte familiar no nascimento prematuro ou de bebs com malformaes. Tambm importante
continuar cuidando da famlia quando ocorrem perdas fetais. Ou seja,
papel do servio de sade identificar redes sociais de apoio e garantir o suporte psicossocial para as famlias com bebs internados na UTI. A nossa
atuao nesses casos tem repercusses para alm dos limites da unidade
hospitalar (Lamy, 1997).

Em dezembro de 1999, o Ministrio da Sade lanou a Poltica
Nacional de Ateno Humanizada ao Recm-nascido - Mtodo Canguru,
um mtodo seguro, que favorece o aleitamento materno, traz benefcios
para o beb e a famlia e que mudou o paradigma da assistncia neonatal
no Brasil (Lamy Filho et al., 2008).

O mtodo ocorre em trs etapas: na UTI Neonatal, na Unidade
Canguru e no Ambulatrio de Seguimento (Brasil, 2002). Os pilares do
Mtodo Canguru so: garantia de qualidade da assistncia; acolhimento
ao beb, seus pais e sua famlia; respeito s individualidades; promoo do
contato pele a pele precoce e prolongado; envolvimento progressivo da me
nos cuidados do beb e promoo do aleitamento materno.

135

Seminrio BH pelo Parto Normal

A equipe deve estar atenta para no sobrecarregar os pais de informaes,


e principalmente, estar disponvel para fornecer as informaes que eles
solicitarem. Em geral a equipe fala muito e ouve pouco (Lamy, 2003).

O Mtodo Canguru no deve ser uma obrigao, mas ao mesmo
tempo, quando a me demonstra insegurana, medo ou recusa, devemos
avaliar quais as motivaes para o no querer e oferecer o suporte necessrio. importante perceber que a me est fragilizada e tende a acreditar
que a equipe cuida melhor do seu beb, uma situao que no podemos
reforar e que a literatura tem mostrado que se modifica quando a me
utiliza o Metodo Canguru.

Em minha tese de doutorado, estudando o ambiente da Unidade
Neonatal partilhado por profissionais, bebs, pais e famlia, as mes demonstraram em suas entrevistas que o aleitamento materno e o Mtodo
Canguru so as duas prticas que do significado ao seu papel porque lhes
devolvem o lugar de me. Todos os demais cuidados podem ser praticados
pela equipe. Outro achado muito significativo foi que as mes que utilizavam o Mtodo Canguru reconheciam a importncia do seu cuidado: o
profissional sabe mais, mas a me cuida melhor, deixando muito claro o
reconhecimento da importncia do seu papel, mesmo em um lugar marcado pelo saber cientifico e pela tecnologia dura

Na Unidade Neonatal tambm deve haver ateno para os cuidados contingentes. Praticas dirias como higiene, pesagem, aspirao, punes devem ser realizadas lembrando que podem representar momentos de
stress para o beb. Existem formas de fazer diferente: pesar o beb contido
no paninho, e depois subtrair o peso, banho de balde (ofuroterapia - para
aqueles clinicamente estveis) que ajuda a relaxar, especialmente bebs inconsolveis, uso da redinha para estmulo vestibular, dentre outros

Outras aes importantes so possibilitar me com beb internado na UTI outros espaos de convivncia e de atividades, fazer parceria
com a equipe do Programa de Sade da Famlia e programar o acompanhamento ambulatorial ps-alta.

Por fim, quero terminar com uma citao de Lus Fernando Verssimo: Uma instituio no tem cara e no tem alma. Tem histria, mas
no tem histrias. Caras e histrias tm as pessoas que trabalham na instituio; que so tambm os que lhe fornecem a alma. Ou seja, o meu
trabalho que faz com que minha instituio seja boa ou no, acolhedora ou
no. Antes de reclamar das nossas instituies preciso perguntar o que
estamos fazendo para torn-las melhor.

136

8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas

Referncias bibliogrficas
BRASIL.Ministrio da Sade. Secretaria de Polticos de Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da
Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: Poltica Nacional de
Humanizao a humanizao como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do SUS. Braslia: Ministrio da Sade,
2004.
Banta DH. Tecnologia para a Sade. Cad Cienc Tec. 1991;7:8-16.
BRASIL. Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso: Mtodo Canguru. Braslia:Ministrio da Sade, 2002.
Brazelton TB. As Necessidades Essenciais das Crianas. Porto Alegre:
Artmed, 2002.
Blood pressure reactivity to social stress in an experimental situation. Revista de Cincias Mdicas 14 (4): 313-394, 2005.
Fox N J. Power, control and resistance in the timing of health and care.
Social Science & Medicine, 48:1307-1319, 1999.
Klaus MH, Kennell JH, Klaus PH. Vnculo. Porto Alegre: Artes Mdicas,
2000.
Lamy Filho F, Silva AA, Lamy ZC, Gomes MA, Moreira ME; Grupo de
Avaliao do Mtodo Canguru; Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais.
Avaliao dos resultados neonatais do Mtodo Canguru no Brasil. J. Pediatr. (Rio J,) vol.84, n.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2008,
Lamy ZC, Gomes R, Lopes JMA. A percepo dos pais sobre a internao
de seus filhos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Jornal de Pediatria, v.73: 5 (293-297), 1997.
Lamy ZC. Metodologia Canguru. In: Quando a vida comea diferente,
MEL Moreira, NA
Braga, DS Morsch (org). Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.
Lipp M E N. Stress e o Turbilho da Raiva. So Paulo: Casa do Psiclogo,
2005.
Merhy E, Onocko R O. Agir em Sade um desafio para o pblico. So
Paulo: Hucitec, 2002.
Odent M. O Renascimento do Parto. Florianpolis: Saint Germant,
2002.

137

Seminrio BH pelo Parto Normal

9. Oficina V: Roda de Conversa: Valorizao do parto


e nascimento como evento fisiolgico o papel
da mdia e a experincia das mulheres
Data:

23 de agosto, das 9h s 12h

Coordenao:

Csar Augusto Luz (Gerncia de Comunicao Social da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte)

Participantes do debate:

Ana Cristina Tanaka (Universidade de So Paulo); Ana Maria Soares (Mulheres em Unio Centro de Apoio e Defesa dos Direitos
das Mulheres); Ana Previtali (Promotora de Justia do Ministrio
Pblico e integrante da ONG Parto do Princpio); Carolina Silveira (Oficina de Imagens); Cleise Soares (ONG Bem Nascer);
Daphne Rattner (rea Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio
da Sade); Eliziane Lara (Oficina de Imagens); Hemmerson Magioni (Mdico obstetra); Isabel (Massoterapeuta); Jlia C. Horta
(Psicloga-Hospital Sofia Feldman); Maria Mazarelo (Doula do
Hospital Sofia Feldman); Mriam Leo (Enfermeira obsttrica do
Centro de Parto Normal David Capistrano PUC Minas); Odete
(Enfermeira obstetra do Hospital Risoleta Neves); Sandra Valongueiro (Comit Estadual de Estudo da Mortalidade Materna de
Pernambuco); Snia Lansky (Coordenadora da Comisso Perinatal da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte); Tacyana
Arce (Rdio UFMG Educativa); Torcata Amorim (Universidade
Federal de Minas Gerais); Vnia Muniz Nequer Soares (Comit
Estadual de Preveno da Mortalidade Materna do Paran).

138

9. Oficina V: Valorizao do parto e nascimento como evento fisiolgico o papel da mdia e a experincia das mulheres


A proposta desta oficina foi promover uma roda de conversas, onde
cada participante colocou a sua experincia e sua sugesto de enfrentamento da cultura da cesrea atravs dos meios de comunicao. Reuniu
profissionais da mdia, profissionais, gestores e pesquisadores da rea de
sade com experincia na sade materna e infantil.

O objetivo da oficina no foi de culpabilizar ou demonizar a cesrea
e/ou o profissional mdico. Ao contrrio, a discusso buscou privilegiar a
complexidade do assunto, trazer para o centro do debate o direito da mulher e da criana melhor assistncia e prtica preconizados na literatura
cientfica, bem como o direito de parir e nascer sem violncia.

Entretanto, preciso reconhecer que os profissionais de sade e a
classe mdica, com excees, vem relutando em fazer uma reflexo crtica
da sua prtica. No processo assistencial, a autocrtica fundamental para o
processo de melhoria constante da qualidade da assistncia, porque a medicina no um saber estanque e acabado. E importante garantir o debate
democrtico, e que todos os segmentos se expressem. Por exemplo, como
pode ser aceitvel uma mulher ficar sozinha na hora do parto?

Apesar do movimento pelo parto normal no ser um movimento
de crtica, ele deve se posicionar, considerando a persistncia das altas taxas
de mortalidade materna e infantil.

139

Seminrio BH pelo Parto Normal

10. Consideraes e Recomendaes: Seminrio BH


pelo parto normal Carta de BH
10.1. Oficina I - Aumento da prematuridade no pas: melhoria de acesso tecnologia ou prematuridade evitvel?

Considerando que uma parte significativa (prximo de 10%) dos
bebs nascidos por cesrea sero internados em UTI Neonatal, e que os
dados apontam que as cesreas eletivas nos servios privados aumentam
consideravelmente em datas especiais (como ocorreu, por exemplo em
08/08/2008) ou pr-feriados e que a ocupao dos leitos pelas cesreas eletivas dificulta a internao de mulheres em trabalho de parto espontneo,
recomenda-se atuar de maneira incisiva para eliminar a prtica das cesreas
eletivas desnecessrias.

Considerando que iatrogenia toda alterao patolgica provocada no paciente por diagnstico ou tratamento mdico de qualquer tipo,
recomenda-se conceituar toda a prematuridade que no resulta do trabalho
de parto espontneo como prematuridade iatrognica.

Considerando o impacto da prematuridade, inclusive a resultante
da cesrea eletiva, sobre a morbi-mortalidade infantil, recomenda-se estreitar a parceira com pediatras e neonatologistas para a mudana dessa
realidade.

Considerando que, de maneira geral, o parto normal no Brasil
um procedimento mdico com excesso de intervenes (induo, acelerao, restrio da mulher ao leito, dieta zero, amniotomia, parto vertical,
episiotomia etc.) que se distancia muito de um parto verdadeiramente fisiolgico, recomenda-se que as pesquisas sobre prematuridade e baixo peso
ao nascer definam melhor o que esto chamando de parto normal, para
no debitar na conta do parto normal a fatura das intervenes desnecessrias; bem como melhorar a formao mdica para que o profissional
seja capacitado a acompanhar o parto normal fisiolgico sem intervenes
desnecessrias.

Considerando o paradoxo brasileiro da ocorrncia de baixo peso nas
classes mais favorecidas, onde a mortalidade infantil tambm est aqum

140

10. Consideraes e Recomendaes: Seminrio BH pelo parto normal Carta de BH

do desejvel, recomenda-se: realizar levantamento de dados de outros pases acerca da relao entre escolaridade, renda e acesso a recursos com o
baixo peso ao nascer, para verificar se o que ocorre no Brasil se reproduz em
outros lugares; realizar pesquisas para compreender melhor o diferencial
na queda na mortalidade infantil no Brasil (magnitude X potencial para
os padres disponveis) e sua distribuio nos diferentes estratos de renda,
pois h indcio de manuteno de taxa ainda elevada para os estratos mais
ricos da populao.

Considerando que o nmero excessivo de cesreas no Brasil um
sintoma, tambm, da fragilizao cultural da mulher e da gestante frente ao
saber tcnico e tecnolgico, recomenda-se aes para empoderar a mulher a
partir da divulgao de conhecimentos e informaes acerca dos benefcios
do trabalho de parto para a me e o beb e dos prejuzos das intervenes
desnecessrias.

Considerando o uso excessivo de tecnologia na assistncia gestao e ao parto, recomenda-se atuar na mudana da concepo de que risco
gestacional se enfrenta apenas com a cesariana.

Considerando a baixa qualidade de informaes registradas nos
pronturios mdicos, onde falta inclusive a tipagem sangnea da mulher,
tornando este instrumento intil para as pesquisas em perinatologia, recomenda-se atuar junto s escolas de medicina e corporaes mdicas com o
objetivo de melhorar a qualificao do profissional para o preenchimento
do pronturio, bem como fomentar e/ou melhorar a prtica de auditoria do
pronturio mdico pelas organizaes hospitalares.

Considerando algumas deficincias de informaes no atual modelo da Declarao de Nascidos Vivos, recomenda-se uma reviso no formulrio para que ele inclua algumas variveis baseadas na classificao de
Robinson para avaliao das indicaes de cesariana.

Considerando a importncia das UTI neonatais no prognstico
dos bebs prematuros, recomenda-se avaliar e investir na qualidade dessas
unidades, pois mesmo com toda a tecnologia disponvel ainda h problemas com bebs de 1.500 e 2.499 gramas, que nem sempre evoluem bem.

Considerando que as prticas de assistncia ao parto no Brasil ainda esto baseadas na tomada de deciso clnica pelo mdico, com base no
benefcio presumido, recomenda-se que o benefcio presumido seja confrontado com a evidncia cientfica de forma a garantir a sua legitimidade
ou justificar a sua mudana.

Considerando que muitos hospitais funcionam mais na lgica da

141

Seminrio BH pelo Parto Normal

hotelaria e da unidade de negcio do que na de unidade de sade, recomenda-se agir com perspectiva de mudar essa lgica hospitalar e cada vez mais
abrir para o controle e participao social de modo a atender os anseios dos
usurios.

142

10. Consideraes e Recomendaes: Seminrio BH pelo parto normal Carta de BH

10.2. Oficina II Evitabilidade dos bitos infantis e fetais



Considerando que a morte infantil evitvel resultado de um complexo processo que envolve questes pr e ps-gestacionais, nas diversas
fases da gestao e nos diversos nveis de assistncia, recomenda-se que
as aes de preveno incluam investimentos em estrutura, em operacionalizao e em processo de trabalho, bem como na criao de redes de
assistncia perinatal regionalizadas e hierarquizadas, com referncias para
os procedimentos mais complexos como, objetivando aprimorar a atuao
nas situaes com maior potencial de evitabilidade do bito.

Considerando que, em muitas vezes os bitos evitveis no se relacionam a problema de acesso aos servios de sade, recomenda-se o aprofundamento da discusso acerca da qualidade do processo da assistncia,
melhoria do processo de trabalho em sade, incluindo ao oportuna, reconhecimento de risco, acompanhamento e continuidade do cuidado, qualidade do contato, da comunicao e inter-relaes, escuta qualificada, valorizao da queixa dos usurios e responsabilizao at o final do processo
assistencial como um todo.

Considerando que tanto o processo de investigao do bito infantil quanto as suas concluses so oportunidades para mobilizar imediatamente a rede de assistncia de sade e mudar as prticas assistenciais,
recomenda-se maior presteza nas investigaes.

Considerando a invisibilidade do bito fetal, recomenda-se uma
mudana de perspectiva frente a este bito, no sentido de que tambm deve
ser considerado prevenvel.

Considerando que os poucos dados acerca da mortalidade neonatal
por asfixia encobre uma importante causa de bito infantil relacionada com
a qualidade da assistncia ao trabalho de parto e que mesmo dentro de hospitais faltam equipes multiprofissionais com a atribuio de acompanhar
de maneira adequada o trabalho de parto, em uma proposta de trabalho coletivo, em equipe e pautado pela melhor evidncia cientfica, recomenda-se
a elaborao e implementao de polticas que visem a melhorar o processo
de trabalho na assistncia ao trabalho de parto com o objetivo de reduzir
a mortalidade neonatal, especialmente as mortes relacionadas com causas
evitveis.

Considerando que a prematuridade, apesar de ser a primeira causa
de morte neonatal no Brasil, est oculta pela forma como os dados so
disponibilizados pelo SIM, o que tambm impede uma melhor avaliao

143

Seminrio BH pelo Parto Normal

das causas maternas da prematuridade, recomenda-se o investimento de


pesquisas no tema.

Considerando que a desigualdades regional, social e de cor/raa so
indicadores de excluso, de acesso desigual e de oferecimento de tecnologia
no apropriada o que sugere que as iatrogenias resultantes da medicalizao do parto impactam diferentemente bebs em funo do acesso que tero, ou no, tecnologia que pode reverter essa iatrogenia recomenda-se
a realizao de estudos acerca da mortalidade infantil com estes recortes.

Considerando a ausncia ou fragilidade dos comits hospitalares
de bito, recomenda-se a criao e/ou o fortalecimentos dessas instncias,
tambm com o objetivo de acionar a Comisso de tica do hospital, quando for o caso, e de melhorar sua interao com as Secretarias Estadual e
Municipal de Sade.

Considerando a indissociabilidade entre gesto e ateno e que somente a reapropriao do processo de trabalho pelo trabalhador permitir
que as instituies de sade produzam sade e sujeitos, recomenda-se estimular movimentos de incluso das diversas categorias de profissionais de
sade na discusso dos casos de bito e na formao de redes assistenciais
horizontais, solidrias e cooperativas, objetivando superar a fragmentao
e a alienao do trabalho, que lhe retira o sentido e a potncia.

Considerando a fragilidade das aes de cuidados progressivos e
follow up de bebs internados em UTI Neonatal, o que resulta em desperdcio de recursos e investimentos financeiros e emocionais, recomenda-se a
elaborao de polticas que contemplem financiamento e custeio de UTIs
Intermedirias e de acompanhamento ps-alta.

Considerando a ausncia de informaes sobre a sade mental das
mulheres que perderam seus bebs, recomenda-se incluir nas investigaes
dos bitos infantis o rastreamento e o encaminhamento de casos graves de
depresso nas mes, e atentar para o carter culpabilizador da investigao
de bitos.

Considerando a falta de tradio de avaliao de qualidade pelos
prprios servios de sade, recomenda-se a elaborao de polticas indutoras da prtica de auto-avaliao, estimulando uma cultura do servio em
olhar para dentro. Recomenda-se ainda a criao de uma rede de maternidades com mais de 1.000 partos/ms no Brasil que deve alimentar
um banco de dados com indicadores de qualidade da assistncia a serem
acompanhados.

Considerando a complexidade de uma UTI Neonatal recomenda-

144

10. Consideraes e Recomendaes: Seminrio BH pelo parto normal Carta de BH

se melhorar a qualificao e a remunerao dos profissionais que nelas


atuam, bem como a qualificao do gestor dos grandes hospitais para a
complexidade do percurso clnico de um recm-nascido doente, para o qual
deve haver estrutura, equipamento e pessoal.

Considerando a persistncia de diferentes modelos assistenciais ao
parto entre organizaes pblicas e privadas, no Brasil, recomenda-se um
forte investimento de todos os setores da sociedade na superao dessas
diferenas.

Considerando que a sade perinatal est fortemente vinculada ao
desejo pela maternidade, recomenda-se que as mulheres no sejam foradas maternidade indesejada.

145

Seminrio BH pelo Parto Normal

10.3. Oficina III Experincia de Reduo da Mortalidade


Materna

Considerando que o atual modelo de financiamento (por procedimentos) e de assistncia (tecnocrtico) ao parto centrado no mdico e
no hospital, e no na mulher, e que os partos so na sua quase totalidade
hospitalares (98%) no Brasil e considerando a necessidade de reviso do
modelo de ateno ao parto e nascimento e qualificao da gesta e do
cuidado hospitalar ao parto, recomenda-se avanar na contratualizao dos
hospitais, atuando junto aos gestores para aderirem a esta proposta do Ministrio da Sade.

Considerando que a falha na assistncia sintoma, tambm, da falha de gesto que no promove o trabalho em equipe nem a criao de
redes integradas e pactuadas de assistncia entre profissionais e entre servios, recomenda-se: discutir uma poltica de carreira na sade pblica,
contemplando plano de cargos e salrios, impedindo o grande turnover
e garantindo a estabilidade financeira e satisfao do profissional com o
trabalho e com os seus resultados assistenciais; criar redes regionalizadas
de assistncia perinatal com vistas a garantir acesso oportuno, no nvel de
complexidade que a gestante precisa, investindo na formao das redes
regionalizadas de assistncia, definindo e equipando as maternidades de
referncia para alto risco, qualificando as maternidades de risco habitual e
ampliando os Centros de Parto Normal articulados com a rede de ateno
perinatal e transporte para transferncias quando necessrio, capacitando
os profissionais de sade em Suporte Avanado de Vida em Obstetrcia
(ALSO) e reanimao neonatal e superando o isolamento no qual atuam
os profissionais que esto no interior do estado e em zonas rurais; elaborar
protocolos assistenciais em oficinas regionais e locais; criar e manter casas
de apoio a gestantes e purperas em todas as macro-regionais de sade,
para acolher gestantes de risco.

Considerando-se que a Unidade Bsica de Sade a porta de entrada da usuria no sistema de sade e que deve coordenar o processo da
assistncia como um todo, recomenda-se avaliar e melhorar a atuao do
PSF na identificao da gestante, na sua vinculao precoce ao pr-natal,
no reconhecimento de risco e seu encaminhamento, na busca ativa e no
seguimento puerperal, garantindo sua responsabilizao pela usuria.

Considerando que quando as mulheres so submetidas iatrogenia

146

10. Consideraes e Recomendaes: Seminrio BH pelo parto normal Carta de BH

decorrentes do modelo medicalizado de assistncia ao parto, e que tero


acesso diferenciado tecnologia que compensa essa iatrogenia, de acordo
com raa e classe, recomenda-se: melhorar a formao e qualificao do
mdico em obstetrcia, incluindo formao em parto de baixo risco com a
participao da enfermagem obsttrica e obstetrizes e definir o parto como
um procedimento a ser realizado por equipe multiprofissional, com incluso obrigatria de enfermeira obstetra ou obstetriz e superao do modelo
hierrquico que define que a equipe deve ter chefe e que este dever ser o
mdico.

Considerando que as mulheres tm o direito de decidir a via de parto, recomenda-se: que as mulheres sejam explicitamente e adequadamente
informadas sobre todos os aspectos do parto; que o parto seja discutido
durante todo o pr-natal e a mulher possa fazer seu plano de parto; que
seja estimulada a divulgao sobre a importncia do parto fisiolgico em
iniciativas como a estande itinerante do Movimento BH pelo Parto Normal,
exibio de filmes, formao de multiplicadores, etc.).

Considerando que o Comit de Preveno do bito Materno
uma instncia poltica e que a Portaria N 1.119, de 5 de junho de 2008,
regulamenta a investigao dos bitos maternos pela Vigilncia Epidemiolgica, recomenda-se: aprimorar os instrumentos de anlise do bito materno para contemplar entre os motivos do bito prevenvel o atendimento
inadequado ou danoso, inclusive a cesrea eletiva; estruturar comits de
preveno de bitos maternos nos municpios e nos hospitais como prrequisito para a assinatura de convnios com o Estado e a Unio; atender
a exigncia de comits hospitalares da RDC 36 da ANVISA; financiar,
por meio dos trs nveis de governo, programas voltados aos profissionais
mdicos para o correto preenchimento da Declarao de bito.

Considerando a importncia da presena do acompanhante de livre
escolha da mulher para o alcance de bons resultados perinatais, recomenda-se incluir a presena de acompanhante como um indicador materno da
qualidade da assistncia e garantir a aplicao da lei do acompanhante.

Considerando a invisibilidade acerca da morbidade materna, recomenda-se: o financiamento de pesquisas, pelo Ministrio da Sade, acerca
da morbidade materna, com vistas a instrumentalizar os comits para esse
monitoramento; e considerar, a partir do Sistema de Informao sobre Internao Hospitalar (SIH) o choque e eclampsia em gestantes como eventos sentinelas para monitoramento da morbidade materna e qualidade da
assistncia.

147

Seminrio BH pelo Parto Normal


Considerando que o parto hospitalar se tornou praticamente hegemnico no Brasil, mas ainda no logrou garantir os melhores indicadores
de sade materna e perinatal, recomenda-se: utilizar a superviso hospitalar no monitoramento da qualidade da assistncia hospitalar e fornecer aos
servios materiais educativos em emergncias para atendimento de sndromes hipertensiva e hemorrgica e pr-natal de alto risco atualizados.

Considerando que a classificao da CID para o bito materno
restritiva (42 dias ps-parto), recomenda-se iniciar as articulaes com a
Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) para incluir,
na prxima reviso da CID-10, as mudanas necessrias nas classificaes
dos bitos maternos.

148

10. Consideraes e Recomendaes: Seminrio BH pelo parto normal Carta de BH

10.4. Oficina IV- Prticas Baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado

Considerando que a sade suplementar passou 40 anos sem regulao, e que as atuais estratgias da ANS buscam regular, prioritariamente,
a competncia e o compromisso das operadoras em promoo e preveno
da sade, recomenda-se fomentar debates e busca de consenso entre os
diversos setores da sociedade: profissionais de sade, hospitais, mulheres,
operadoras e prestadoras; monitorar e avaliar a implementao da RDC
36; superar a dicotomia entre pblico e privado na assistncia sade, pois
a cidadania uma s e as melhores prticas assistenciais so um direito de
todas as mulheres e crianas.

Considerando o isolamento no qual atual o mdico obstetra do servio privado, que no conta com o apoio de equipes horizontais ou plantonistas nas maternidades para o trabalho de parto, o parto e o ps-parto,
recomenda-se que as operadoras passem a credenciar equipes obsttricas e
no apenas o profissional mdico, com protocolos assistenciais e avaliao
e monitoramento de resultados.

Considerando que os direitos das gestantes so constantemente
violados, recomenda-se a criao de ouvidorias, nos trs nveis de governo
e na ANS, para informar as gestantes sobre seus direitos no processo de
assistncia sade na gestao, parto e puerprio, bem como receber e encaminhar as denncias de violaes a esses direitos.

Considerando que, por um lado, a analgesia para o parto usada
para calar e aquietar a mulher que no teve acesso a outras tecnologias
para alvio da dor, tornando-a mais passiva, e por outro um recurso que
deve estar disponvel para quando for necessrio, recomenda-se: recuperar
o verdadeiro sentido da obstetrcia que estar ao lado de, estar em confiana, fiar com a mulher; criar protocolos acerca da composio, doses e momento adequados de aplicao da analgesia farmacolgica, de forma a no
prejudicar a evoluo no trabalho de parto; determinar qual seria o limites
mnimos e mximos de analgesia farmacolgica recomendveis; oferecer
fartamente os recursos fsicos e humanos que garantam a evoluo fisiolgica do trabalho de parto e todas as tecnologias no-invasivas para alvio
da dor antes da oferta da analgesia farmacolgica; e incentivar a instalao
de centros de parto normal ou quartos PP, conforme as normas da RDC.

149

Seminrio BH pelo Parto Normal


Considerando que a pediatria mantm prticas desnecessrias na
assistncia ao recm-nascido de baixo risco, interferindo na sua interao
com me, para a qual o beb nasce alerta e pronto, recomenda-se tambm
mudana de modelo das prticas peditricas na sala de parto, evitando intervenes desnecessrias para o beb saudvel e preservando o contato
pleno me-beb aps o parto, eliminando a prtica de afastamento mebeb nos berrios de normais, atendendo RDC 36 da ANVISA. Recomenda-se que os procedimentos necessrios devem ser realizados aps
a primeira hora de nascido e que seja garantido o direito da criana de ter
acompanhante durante tosa a sua internao quando for indicada , mesmo
na UTI neonatal e/ou berrio.

Considerando a importncia da presena do pai no ps-parto, principalmente em caso de cesreas e internaes mais prolongadas, recomenda-se flexibilizao nos horrios de visitas para facilitar a presena paterna
na maternidade, excluindo-se barreiras de acesso do tipo cobrana de taxas
para acompanhantes e para assistir o parto.

Recomenda-se a inda a integrao Ministrio da Sade e Ministrio da Educao para a garantia de implementao do modelo assistencial
preconizado nas melhores prticas assistenciais e evidncia cientficas nas
escolas e residncias mdicas em um prazo definido, como um termo de
ajuste, incluindo adequao da ambincia fsica, equipe multiprofissional
de ateno ao parto e prticas assistenciais.

150

10. Consideraes e Recomendaes: Seminrio BH pelo parto normal Carta de BH

10.5. Oficina V Roda de Conversa - Valorizao do parto


e nascimento como evento fisiolgico: o papel da mdia e a experincia das mulheres

Considerando a complexidade das formas e meios de comunicao
de massa, e os diversos pblicos com os quais h necessidade de interlocuo, recomenda-se que o movimento pelo parto normal tenha uma
assessoria de comunicao exclusiva e crie um Plano de Comunicao que
contemple estratgias diferenciadas de interveno e considere no s os
grandes veculos de comunicao, mas tambm as mdias comunitrias, as
no governamentais e as empresariais.

Considerando que a grande falta de comunicao com a mulher,
e que no Brasil a imagem disseminada do parto normal , na verdade, de
um parto anormal, solitrio, doloroso e desrespeitoso, recomenda-se uma
postura de comunicao que comprometa o cidado/a cidad com a sua
prpria sade, desconstruindo a imagem do mdico como o dono da sade
e/ou doena do outro.

Considerando que o jornalismo tem uma viso institucionalizada e
tradicional acerca da assistncia sade centrada na doena, no mdico,
no hospital e na tecnologia dura e uma viso pejorativa da sade pblica
como de pssima qualidade e do mdico da sade pblica como incompetente, recomenda-se atuar na formao dos estudantes de jornalismo, em
parceria com as faculdades e universidades, bem como qualificar as fontes e
prepar-las para a relao com a impressa.

Considerando que a pauta prioritria da imprensa so as crticas
ao SUS, e que o gestor pblico de sade no deve ser refm da imprensa
comercial para a divulgao de seus servios e aes, recomenda-se que a
sade pblica adote uma postura pr-ativa na relao com a mdia, interferindo na pauta a exemplo do que j foi feito pela Rede ANDI nos direitos
da infncia , dialogando com os meios de comunicao e qualificando a
cobertura, alm de que crie seus prprios meios de comunicao, tais como
publicaes e outras aes (seminrios, simpsios, atividades de rua etc.).

Considerando a imagem negativa do parto normal nas novelas,
com freqente morte de mulheres nestas condies, recomenda-se monitoramento, clipagem e gesto junto aos autores de novelas, fomentando o
direito de nascer direito.

151

Seminrio BH pelo Parto Normal


Considerando que as mulheres formadoras de opinio, inclusive as
jornalista, esto submetidas cultura da cesrea e desconhecem o parto
fisiolgico, recomenda-se um contato sistemtico e permanente com jornalistas e redaes.

Considerando o desconhecimento do judicirio acerca da obstetrcia baseada em evidncias e sua crena de que a cesrea o padro outro da
assistncia, no reconhecendo os problemas advindos da cesrea desnecessria, recomenda-se: uma parceria que possibilite discutir o tema em eventos do judicirio, criando garantias para que profissionais da humanizao
do parto no sejam recebidos com pr-conceitos pelos tribunais, mudando
a lgica de que o melhor que se pode oferecer mulher no a cesrea, e
sim a obstetrcia baseada em evidncias; e levantar os processos em curso
contra os mdicos obstetras e estudar, junto com os Conselhos de Medicina, o que motivou os processos. preciso reconhecer que, considerando
a negligncia, imprudncia e impercia na prtica mdica, o nmero de
processos legais ainda pequeno, o cidado ainda usa pouco a justia para
questionar uma violao de direitos na rea da sade.

Considerando a hierarquia entre conhecimento cientfico e conhecimento popular, e a desconsiderao com os saberes das parteiras tradicionais e das mulheres quilombolas acerca do parto e nascimento, recomendase a documentao desse conhecimento para sua possvel validao.

152

11. Mesa redonda

11. Mesa redonda



Polticas pblicas de ateno obsttrica e neonatal


A Cesariana desnecessria em questo: evidncias
cientficas e a experincia das mulheres


Considerando que a velocidade de queda da mortalidade infantil
maior quanto maior for o seu componente evitvel, recomenda-se reavaliar
as estimativas de queda para os prximos anos dentro das Metas do Milnio, quando devem ser potencializadas as aes relacionadas com pr-natal,
parto e ps-parto imediato, pois a reduo dever ser mais lenta.

Considerando-se que, segundo os dados da Pesquisa Nacional de
Demografia e Sade, quase no h mais restrio de acesso ao pr-natal,
recomenda-se investimentos na sua qualificao, em um modelo humanizado, para prevenir a prematuridade e garantir a sade materna e infantil.

Considerando a complexidade da assistncia perinatal, recomendase a organizao da rede assistencial em uma lgica de regionalizao e
hierarquizao, com qualificao dos recursos humanos para assistncia na
sade pblica.

Considerando as comprovadas vantagens de assistncia ao perodo
perinatal por equipe multidisciplinar, recomenda-se tornar obrigatria a
presena de enfermeiras-obsttricas nas equipes assistenciais de todas as
maternidades, pblicas e privadas.

Considerando-se a pouca relevncia do indicador parto por profissional qualificado na qualidade da assistncia ao parto no Brasil, recomenda-se a reviso deste indicador e sua possvel supresso ou alterao.

Considerando que 40% das mortes infantis ocorrem nas primeiras
horas ps-parto e que a mortalidade materna est concentrada no perodo
anterior alta hospitalar, recomenda-se a fomentar a qualificao da gesto
hospitalar, bem como aumentar a regulao dos leitos privados contratados
pelo SUS.

Considerando que a assistncia ao parto normal no Brasil inadequada e com excesso de intervenes desnecessrias, degradantes e violadoras de direitos humanos da mulher e do beb, e que inclusive aumentam
a dor durante o trabalho de parto, recomenda-se explicitar nos projetos de
pesquisa e programas de sade o que se chama de parto normal e distinguir

153

Seminrio BH pelo Parto Normal

parto vaginal de parto fisiolgico, incluindo nos pronturios assistenciais um


espao para identificar todas as intervenes realizadas no parto normal,
tais como ocitocina, episiotomia e manobra de Kristeler, para melhor avaliao de seu impacto na sade perinatal.

Considerando a experincia acumulada pelos dez anos de Casas de
Parto no Brasil, bem como a importncia de promover a autonomia da mulher na suas decises com relao ao parto, recomenda-se rever as restries
presentes no protocolo da Casa de Parto no sentido de incentivar e ampliar
o acesso a esse modelo assistencial, abrindo espao para as mulheres decidirem de maneira informada sobre como e onde desejam parir.

Considerando a necessidade de qualificao da ateno e formao
mdica para o atendimento das urgncias obsttricas, recomenda-se a ampliao do treinamento em ALSO Suporte Avanado de Vida.

Considerando-se a importncia de conhecer a taxa de prematuridade dos hospitais privados, tanto por ser um indicador da qualidade da
assistncia quanto por sua possvel relao com a cesrea desnecessria,
recomenda-se o financiamento, pelo Ministrio da Sade, de um estudo
multicntrico com o objetivo de registrar com acurcia a idade gestacional
dos bebs nascidos nas maternidades privadas.

154

12. Mesa redonda - Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas

12. Mesa redonda - Assistncia no parto e nascimento:


modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas

Considerando a baixa qualidade do registro mdico em pronturio,
o que impede inclusive a realizao de pesquisas e o avano no conhecimento, recomenda-se criar polticas de auditoria de pronturios de ateno
parturiente, com avaliao crtica e advertncia para a cesrea desnecessria. necessrio o registro de rotina da presena de acompanhantes no
trabalho de parto e parto, e da episiotomia e do estado perineal nos partos
vaginais.

A informao sobre o direito a acompanhantes no SUS deve ser
informado claramente na carteira da gestante e na agenda da gestante

Considerando que os impactos da cesrea desnecessria se faro
sentir nas gestaes futuras, como o caso do acretismo placentrio (que
vem crescendo nos EUA e na Inglaterra), recomenda-se a criao de linhas
de pesquisa especficas para avaliar a ocorrncia desses casos no Brasil.

Considerando o alto ndice da cesrea no setor privado e que as
mulheres, apesar do desejo pelo parto normal, esto sendo submetidas a
cesreas desnecessrias, recomenda-se a publicizao para as pacientes dos
ndices de cesreas dos prestadores hospitalares e dos mdicos dos planos
privados de sade.

Considerando que a ANS no pode impor o modelo de assistncia
ao parto para as operadores, recomenda-se a criao de um rol de alternativas a ser apresentado s operadoras bem como um estudo de custo acerca
da incluso da enfermeira obstetra na assistncia ao parto.

Considerando a pouca ateno do modelo tecnocrtico de assistncia ao parto para com a anatomia perineal e vaginal, recomenda-se a
criao de programas de promoo da sade que incluam os exerccios de
Kiegel e o auto-conhecimento corporal da mulher.

155

Seminrio BH pelo Parto Normal

156