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Universidade de Braslia

Instituto de Psicologia

O SISTEMA NICO DE SADE: CONTINGNCIAS E


METACONTINGNCIAS NAS LEIS ORGNICAS DA SADE

Andr Luiz de Almeida Martins

Braslia DF, julho de 2009

Universidade de Braslia
Instituto de Psicologia
Departamento de Processos Psicolgicos Bsicos
Ps-graduao em Cincias do Comportamento

O SISTEMA NICO DE SADE: CONTINGNCIAS E


METACONTINGNCIAS NAS LEIS ORGNICAS DA SADE.

Andr Luiz de Almeida Martins

Dissertao apresentada banca


examinadora da Universidade de
Braslia, como exigncia parcial para a
obteno do ttulo de mestre em
Cincias do Comportamento.

Orientadora: Professora Dra. Larcia Abreu Vasconcelos

Braslia DF, julho de 2009

ii

ESTA DISSERTAO DE MESTRADO FOI EXAMINADA E


APROVADA PELA SEGUINTE COMISSO
EXAMINADORA:

Professora Dra. Larcia Abreu Vasconcelos Presidenta.


Universidade de Braslia UNB.

Professor Joo Cludio Todorov, PhD Membro Efetivo.


Universidade Catlica de Gois UCG.
Ex-reitor da Universidade de Braslia UNB.

Professor Lincoln da Silva Gimenes, PhD Membro Efetivo.


Universidade de Braslia UNB.
Ministrio da Cincia e Tecnologia MCT

Professor Doutor Marcelo Frota Benvenutti Membro Suplente.


Universidade de Braslia UNB.

iii

(sobre o capitalismo) ... Que adversrio imaginvel no


horizonte? Que adversrio? Esse imenso cortejo das partes
civis do processo. Os mortos e os vivos. A multido sem
nmero daqueles que foram deportados da frica para as
Amricas, esmagados nas trincheiras de uma guerra imbecil,
assados vivos pelo napalm, torturados at a morte nos
calabouos dos ces de guarda do capitalismo, fuzilados no
Muro dos Federados, fuzilados em Fourmies, fuzilados em
Stif, massacrados s centenas de milhares na Indonsia,
praticamente erradicados tal como os ndios da Amrica,
assassinados em massa na China para assegurar a livre
circulao do pio... De todos estes, as mos dos vivos
receberam a chama da revolta do homem negado na sua
dignidade. Mos em breve inertes dessas crianas do Terceiro
Mundo que a m nutrio, diariamente, mata s dezenas de
milhares; mos descarnadas dos povos condenados a
reembolsar os juros de uma dvida que os seus dirigentesmarionetes roubaram, mos trmulas dos excludos cada vez
mais numerosos acampando nas margens da opulncia... Mos
de uma trgica fragilidade e no momento desunidas. Mas elas
no podem deixar de voltar a se unir um dia. E, nesse dia, a
chama que elas transportam incendiar o mundo.

Gilles Perrault (1995/1999, pp. 12 e 13)

Dedico este trabalho a todos os usurios do


SUS, na esperana de que o Brasil execute
polticas econmicas e sociais com vistas ao
pleno desenvolvimento individual, comunitrio
e sociocultural do seu povo.

iv
AGRADECIMENTOS
Agradecimento especial a Deus, essa energia misteriosa que liga tudo e todos no
universo, traduzindo-se em fonte de f e esperana vida humana.
Agradecimento aos meus pais (Zlia e Enoch), irmos (Paula e Marcelo), primos
(Alexandre, Renata, Izabelle e Giovanna), tios, avs (in memorian) e demais parentes
que no foram citados, pela ateno, diverso e parceria ao longo de todos esses anos de
vida.
Agradecimento aos meus amigos Carol Silva, verton Souza, Luciana Aguiar,
Mrcio Dias, Musa, Renato Lisboa e Vital Alves, pelo incentivo e pela alegria da
convivncia. Vocs so grandes amigos!
Agradecimento professora Dra. Larcia Abreu Vasconcelos, minha orientadora,
exemplo de cientista, educadora e ser humano, pelo esforo e apoio constantes para que
eu terminasse o mestrado. Muito obrigado!
Agradecimento aos professores doutores Lincoln da Silva Gimenes, Joo Cludio
Todorov e Marcelo Frota Benvenutti, por terem gentilmente aceitado o convite para
participarem da minha banca examinadora e, sobretudo, pelo exemplo positivo de
cientistas e cidados, no sentido de utilizarem a cincia e a universidade como caminhos
democrticos para a melhoria das condies de vida do povo brasileiro.
Agradecimento especial ao professor doutor Joo Cludio Todorov, pelo
incentivo pesquisa cientfica e por ter permitido que eu participasse de algumas
pesquisas que envolveram a anlise do ECA a partir do conceito de metacontingncia.
Sem dvida, essa valiosa experincia acadmica contribuiu para que eu desenvolvesse
posteriormente este estudo sobre as Leis Orgnicas da Sade LOS.
Agradecimento aos colegas e pesquisadores do grupo de pesquisa (Ana Rita
Naves, Beatriz Dupr, Clarissa Nogueira, Camila, Cristiane Fonseca, Dyego Costa,
Elayne Esmeraldo, Fbio Baia, Letcia Faria, Lucas, Nayla e Thas Andreozzi), pela
agradvel convivncia e pelo profcuo aprendizado ao longo desse perodo do mestrado.
Agradecimento aos demais professores do Instituto de Psicologia da UNB e
Joyce Novaes Rego, pela competncia profissional e presteza em ajudar os alunos a
resolverem seus problemas acadmico-burocrticos.
Agradecimento ao Departamento de Ouvidoria Geral do SUS/Ministrio da
Sade, por ter sido minha escola de sade pblica de 1998 a 2009. Por fim, Las, por
me ajudar a crer na vida.

v
Martins, A. L. A., O Sistema nico de Sade: Contingncias e Metacontingncias
nas Leis Orgnicas da Sade . Dissertao de Mestrado. Programa de PsGraduao em Cincias do Comportamento. Universidade de Braslia.

RESUMO

O Sistema nico de Sade SUS a maior poltica pblica de incluso social em


execuo no Brasil. Trata-se de um projeto civilizatrio, cooperativo e racional, com
vistas a promover, proteger e recuperar a sade do povo brasileiro. Institudo pela
Constituio de 1988, o SUS foi regulamentado por duas leis ordinrias, chamadas
de Leis Orgnicas da Sade LOS que se conformam com os objetos deste estudo,
cujos objetivos envolvem: (1) a anlise funcional das LOS utilizando como
instrumento a contingncia de reforo; (2) a descrio das metacontingncias
enunciadas no texto legal; e (3) o registro dos valores sociais presentes na norma
jurdica. O mtodo descritivo e consiste na replicao sistemtica do procedimento
adotado por Todorov e cols. (2004) no estudo do Estatuto da Criana e do
Adolescente - ECA. O resultado apontou que 70,8% das contingncias so
incompletas, enquanto que 29,2% so completas e versam exclusivamente sobre o
controle da verba estatal destinada sade pblica brasileira. Esse resultado
evidencia a incompletude das relaes comportamentais no SUS, a qual pode estar
correlacionada ao precrio processo de planejamento, monitoramento, avaliao e
controle das polticas pblicas de sade no Brasil. Por fim, discute-se o planejamento
cultural no mbito pblico-sanitrio, a partir do modelo construcional de
Goldiamond e do conceito skinneriano de quarto poder, os quais so teis ao
desenvolvimento de metacontingncias de contracontrole ao sistema neoliberal, em
busca da efetivao dos direitos sociais no Brasil.
Palavras chave : Sistema nico de Sade (SUS), Leis Orgnicas da Sade (LOS),
metacontingncia, valores e planejamento cultural.

vi
ABSTRACT

The Unified Health System - SUS is the largest public policy of social inclusion
implemented in Brazil. It is a civilizing, cooperative and rational project that aimed
to promote, protect and repair the Brazilian populations health. Established by the
Constitution of 1988, the SUS was regulated by two laws, called Organic Laws of
Health - LOS which are in compliance with the objects of this study, whose
objectives are: (1) a functional analysis of the LOS; (2) a description of
metacontingencies described in the legal text, and (3) the record of social values in
the law. The method is descriptive and involves the systematic replication of the
procedure adopted by Todorov et al. (2004) in the study of the Statute of the Child
and Adolescent - ECA. The result showed that 70,8% of contingencies are
incomplete, while 29,2% is complete and regards exclusively to the control of the
state budget for the Brazilian public health. This result records the incompleteness of
behavioral relationships in the SUS, which may be related to poor planning,
monitoring, evaluation and control of public health policies in Brazil. Finally, it
discusses the cultural planning in the public-health, from the constructional model of
Goldiamond and the skinnerian concept of the fourth state, which are useful for the
development of metacontingencies of countercontrol to the neoliberal system, in
order to accomplish the social rights in Brazil.

Key - words: Unified Health System (SUS), Organic Law of Health (LOS),
metacontingency, values and cultural planning.

vii

NDICE

DEDICATRIA...........................................................................................

iii

AGRADECIMENTOS...........................................................................................

iv

RESUMO............................................................................................................

ABSTRACT............................................................................................................

vi

LISTA DE FIGURAS...........................................................................................

viii

LISTA DE TABELAS...........................................................................................

ix

APRESENTAO.................................................................................................

INTRODUO......................................................................................................

Sade pblica no Brasil: Sntese histrica at a criao do Sistema nico de


Sade SUS.............................................................................................................

Comportamento, sociedade e cultura...................................................................

Anlise comportamental das Leis............................................................................

18

Leis, tica e planejamento cultural...........................................................................

21

MTODO...............................................................................................................

24

Objeto de estudo.......................................................................................................

24

Instrumento..............................................................................................................

32

Procedimentos..........................................................................................................

33

RESULTADOS.......................................................................................................

36

DISCUSSO...........................................................................................................

44

REFERNCIAS....................................................................................................

56

viii
LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Ilustrao do SUS a partir do conceito de metacontingncia..................

16

Figura 2. Ilustrao do conceito de macrocontingncia..........................................

18

Figura 3. Descrio das contingncias comportamentais entrelaadas


envolvendo o Ministrio da Sade (MS), a Secretaria Estadual de Sade (SES), a
Secretaria Municipal de Sade (SMS) e a sociedade civil, na efetivao do parto
acompanhado no SUS.............................................................................................

34

Figura 4. Alguns valores sociais do SUS. As conseqncias culturais positivas,


obtidas a partir da resolubilidade dos culturantes envolvidos na construo
coletiva do SUS, so fundamentais caracterizao dos valores do SUS. Em
suma, valores no so posses, mas sim julgamentos morais contingentes s
conseqncias do comportamento humano....................................

35

Figura 5. Percentual de contingncias completas e incompletas nas LOS.............

37

Figura 6. Descrio de uma metacontingncia nas LOS, com destaque para o


comportamento dos membros de vrios setores do Ministrio da Sade (MS),
como a Secretaria Executiva (SE), o Fundo Nacional de Sade (FNS) E O
Sistema Nacional de Auditoria (SNA), na administrao e fiscalizao das
verbas pblicas federais destinadas ao SUS, de modo a garantir a universalidade
e a integralidade da ateno sade........................................................................

39

Figura 7. Ilustrao de uma metacontingncia inexistente nas LOS. O art. 32


inciso I da Lei N 8.080/90 foi vetado por se referir a valores obtidos na forma
do pargrafo nico do art. 243 da Constituio Federal, a saber: Todo e
qualquer bem de valor econmico apreendido em decorrncia do trfico ilcito
de entorpecentes e drogas afins ser confiscado e reverter em benefcio de
instituies e pessoal especializados no tratamento e recuperao de viciados e
no aparelhamento e custeio de atividades de fiscalizao, controle, preveno e
represso do crime de trfico dessas substncias (Brasil, 1988)............................

40

ix
LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Sntese do Ttulo I das LOS.......................................................................26


Tabela 2. Sntese do Ttulo II das LOS......................................................................28
Tabela 3. Sntese do Ttulo III das LOS.....................................................................29
Tabela 4. Sntese do Ttulo IV das LOS....................................................................30
Tabela 5. Sntese do Ttulo V das LOS......................................................................31
Tabela 6. Sntese da Lei N 8.142/90.........................................................................32
Tabela 7. Descrio das contingncias individuais presentes nas LOS.....................38
Tabela 8. Sistemas e Entidades Culturais do SUS enunciados nas LOS...................41
Tabela 9. Consequncias Culturais e Valores do SUS nas LOS................................43

1
Este trabalho analisa a construo poltico-social do Sistema nico de Sade
SUS, sintetizada juridicamente na Constituio da Repblica Federativa do Brasil
de 1988 e nas Leis Orgnicas da Sade LOS, a partir do referencial terico da
Anlise do Comportamento, aqui compreendida como a cincia do comportamento
cuja filosofia o behaviorismo radical proposto por B. F. Skinner (Skinner,
1953/1978; Todorov, 1982; Brasil, 1988, 2007).
No plano histrico, fatos marcantes do movimento pela reforma sanitria
foram registrados a fim de descrever o contexto ambiental no qua l atores sociais, de
diferentes classes sociais, profisses, ideologias e partidos polticos, uniram-se para
reivindicar a redemocratizao do Estado brasileiro que, no campo sanitrio,
culminou na criao do Sistema nico de Sade (Rodriguez Neto, 2003; Gerschman,
2004). Outra fonte de consulta sobre o assunto consiste no documentrio Polticas
de Sade no Brasil: um sculo de luta pelo direito sade 1 (Brasil, s.d.), o qual
retrata a histria republicana da sade pblica brasileira.
No campo da Anlise do Comportamento, a nfase recair sobre a aplicao
do modelo causal da seleo por conseqncias interpretao de fenmenos
socioculturais; neste caso, a descrio das relaes comportamentais individuais e
culturais presentes nas LOS. Para isso, o registro da evoluo dos conceitos nessa
cincia do homem se faz necessria para a compreenso do trabalho, cuja variao
estende-se do operante (Todorov, 2002) ao culturante (Glenn, comunicao pessoal,
06 de junho de 2008 2 ), alm da anlise do comportamento tico que envolve
qualquer produo humana sobre o meio ambiente (Skinner, 1971/1983; Abib, 2001;
Boff, 2003; Dittrich, 2004).

O documentrio est disponvel para download gratuito neste link do stio do Ministrio da Sade:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=26232.
2
Comunicao proferida no Think Thank realizado no Instituto de Ensino Superior de Braslia
IESB, com a participao de pesquisadores vinculados ao IESB, UnB, PUC-SP e UFPA.

2
SADE PBLICA NO BRASIL: SNTESE HISTRICA AT A CRIAO
DO SISTEMA NICO DE SADE SUS
A partir dessa breve apresentao, inicia-se esta introduo com o registro de
que a sade pblica no Brasil teve origem no perodo imperial da sua histria, com a
vinda da famlia real portuguesa (1808) e a necessidade de saneamento da cidade do
Rio de Janeiro, como forma de o Estado combater as doenas infecciosas que
assolavam a populao, bem como melhorar a imagem brasileira na Europa,
associada historicamente com a barbrie e a insalubridade. Com a proclamao da
Repblica (1889), o capitalismo e o positivismo passaram a orientar as relaes
comportamentais de ordem social no Brasil, com a justificativa de modernizar o pas,
a partir da industrializao, e melhorar as condies de vida do povo, marcadas pela
misria, analfabetismo e doenas, conforme ilustra o personagem Jeca Tatu, do
escritor paulista Monteiro Lobato (Filho, 1998).
Mendes (1996) descreveu trs modelos de ateno sade no perodo
republicano brasileiro, a saber: 1) sanitarista campanhista; 2) mdico assistencial
privatista; e 3) plural, democrtico, representado pelo SUS. O modelo sanitarista
campanhista, fundamentado na teoria higienista, orientou a atuao pblica do
Estado brasileiro at 1965, com a realizao de campanhas sanitrias de limpeza
urbana e vacinao. Na Primeira Repblica, essa modalidade de interveno sanitria
culminou na revolta da vacina, ocorrida no Rio de Janeiro em 1904, como
contracontrole poltica de vacinao compulsria contra a varola (Filho, 1998;
Escorel, 2000). O modelo mdico assistencial privatista desenvolveu-se com a
industrializao e a unificao da previdncia social no Brasil, a partir da segunda
metade do sculo XX, seguindo a orientao capitalista de que a sade do
trabalhador era indispensvel ao objetivo principal da atividade produtiva: o lucro

3
empresarial (Filho, 1998). Por fim, o modelo plural, construdo paralelamente ao
movimento pela redemocratizao poltica do Brasil, advogava a garantia do direito
sade a todos os brasileiros (Filho, 1998; Gerschman, 2004; Escorel, Nascimento &
Edler, 2005).
A dcada de 1970 representou o auge do modelo mdico assistencial
privatista na gesto pblico-sanitria brasileira. Ademais, a criao do Sistema
Nacional de Previdncia Social SINPAS (1977) reuniu o Instituto Nacional de
Previdncia Social INPS e o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e
Previdncia Social INAMPS, sob o controle do Instituto de Administrao da
Previdncia e Assistncia Social IAPAS, como tentativa governamental de tornar
eficiente o sistema previdencirio brasileiro (Brasil, s.d.). Entretanto, no campo
sanitrio prevaleceu a separao entre o campo da sade coletiva, sob a
responsabilidade do Ministrio da Sade, e da sade curativa, a cargo do Ministrio
da Previdncia e Assistncia Social MPAS, conforme a Lei N 6.229, de 17 de
julho de 1975 (Mercadante e cols., 2002).
Nesta poca, o INAMPS manteve o modelo mdico-assistencial privatista
para garantir a assistncia mdica aos contribuintes da previdncia social. Este
modelo est fundamentado na doutrina biomdica 3 de sade, a qual se caracteriza
pela valorizao da assistncia mdica individual, hospitalocntrica e consumidora
de medicamentos, insumos e equipamentos para a reabilitao da sade (Mendes,
1996). Alm disso, houve nesse perodo a privatizao da rede pblica de ateno
sade e os convnios firmados com a iniciativa privada para a efetivao do
atendimento mdico aos usurios do INAMPS previam o pagamento por unidades de

Modelo positivista tradicional da Medicina, que prope a explicao do processo sade-doena a


partir de uma concepo mecanicista, reducionista e biologista do ser humano.

4
servio, o que potencializou a corrupo nesse setor da sociedade brasileira (Filho,
1998).
Entretanto, as crises poltica (e.g., governo militar), econmica (e.g., fim do
perodo de grande crescimento da economia brasileira) e social (e.g., mazelas
sociais) vivenciadas pelo povo brasileiro a partir da segunda metade da dcada de
1970 permitiram o avano do movimento pela reforma sanitria, cujos integrantes
pleiteavam a instaurao de um sistema universal de sade, com o reconhecimento
de que sua efetivao dependia da organizao social, poltica e produtiva do pas
(Filho, 1998; Mercadante e cols., 2002; Gerschman, 2004; Escorel, Nascimento &
Edler, 2005). A Organizao Mundial de Sade OMS recomendou a construo
dessa modalidade de sistema de sade na Carta de Alma-Atta (Brasil, 2002).
Escorel, Nascimento e Edler (2005) estabeleceram o ano de 1967 como o
marco da reforma sanitria, a partir da discusso de um novo sistema de sade para o
Brasil nos Departamentos de Medicina Preventiva DMP vinculados s
universidades brasileiras. Por sua vez, Rodriguez Neto (2003) elegeu o ano de 1976
como o marco histrico do referido movimento poltico-social, com a criao do
Centro Brasileiro de Estudos de Sade CEBES. Em 1979, foi criada a Associao
Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva ABRASCO. O CEBES e a
ABRASCO constituram-se em duas entidades culturais da sociedade civil com
atuao ativa na crtica inadequao do INAMPS como modelo de sade pblica
para o Brasil e, principalmente, na construo do Sistema nico de Sade SUS.
Em 1979, ocorreu o 1 Simpsio Nacional de Poltica de Sade na Cmara
dos Deputados, o qual gerou um documento histrico do CEBES: A questo
democrtica na rea da sade. Das 10 propostas contidas no documento, a principal
reivindicava a criao de um sistema nico de sade. Entretanto, o SUS ideal,

5
contido no documento, no foi efetivado (Rodriguez Neto, 2003). No seu lugar, o
governo federal adotou experincias racionalizadoras ao longo da dcada de 1980,
como estratgia institucional para lidar com a crise econmico-social do pas, alm
de iniciar o processo de romp imento com a centralizao poltico-administrativa que
caracterizou historicamente os governos imperial e republicano brasileiros
(Mercadante e cols., 2002).
Em 1986, ocorreu a VIII Conferncia Nacional de Sade, na qual o projeto do
SUS foi discutido, aprovado e levado Constituinte de 1987. Em 1987, foi criado o
Sistema Unificado e Descentralizado de Sade SUDS, que descentralizou
rapidamente o sistema para as Secretarias Estaduais de Sade, rompendo-se
formalmente com a histrica centralizao poltico-administrativa no governo federal
(Mercadante e cols., 2002).
A Constituio Federal foi promulgada no dia 05 de outubro de 1988, como
um contrato poltico-social de transformar o Brasil em um Estado Democrtico de
Direito, com destaque para a afirmao e, sobretudo, a garantia dos direitos sociais
(art. 6 da Constituio Federal de 1988). A sade foi registrada na referida Carta
Magna, sob a caracterizao de direito social, como mecanismo jurdico-social de
proteo da vida e dignidade do povo brasileiro (Brasil, 1988).
Ainda no contexto da Carta Magna de 1988, a sade foi inserida na Seo da
Seguridade Social (art. 194 da CF/1988) e definida no art. 196 como um direito de
todos e um dever do Estado, a ser garantida mediante polticas sociais e econmicas
com vistas reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. No art.
197, h a afirmao da sade como bem pblico e, no artigo seguinte, foram
registradas as diretrizes do SUS: 1) descentralizao, com direo nica em cada

6
esfera de governo; 2) atendimento integral, com prioridade para as atividades
preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; e 3) participao da
comunidade . Ademais, o Pargrafo nico do art. 197 normatiza o financiamento do
SUS, o qual foi modificado pela Emenda Constitucional N 29, de 13 de setembro de
2000, ainda sem a devida regulamentao por meio de Lei Complementar. No art.
199, as regras descrevem claramente o papel complementar da iniciativa privada no
SUS e, no art. 200 (incisos de I a VIII), foram especificados os objetivos sociais a
serem alcanados com a implantao desse sistema universal de sade (Brasil, 1988).
No incio da dcada de 1990, duas leis ordinrias foram promulgadas para
operacionalizar, no mbito do Poder Executivo, o mando constitucional de Sade
como Direito de Todos e Dever do Estado, a saber: Lei N 8.080, de 19 de setembro
de 1990, e Lei N 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Essas normas sociais,
chamadas de Leis Orgnicas da Sade LOS apresentam regras para orientar o
comportamento dos atores sociais do SUS na organizao, planejamento, execuo e
monitoramento dos servios de sade federais, estaduais e municipais (Brasil, 2007).
Nas palavras de Mercadante e cols. (2002):
Uma anlise geral da Lei n. 8.080 suficiente para detectar as suas
principais tendncias: realce das competncias do Ministrio da Sade,
restringindo- lhe a prestao direta dos servios apenas em carter supletivo;
nfase na descentralizao das aes e servios para os municpios; e
valorizao da cooperao tcnica entre Ministrio da Sade, estados e
municpios, onde estes ainda eram vistos, preponderantemente, como
receptores de tecnologia. (p. 250)
A implantao do SUS, com base na legislao supracitada, provocou
mudanas positivas na estrutura e organizao do Estado brasileiro, apesar das
limitaes polticas, econmicas e sociais impostas pelos governos neoliberais que
administraram o Brasil a partir da ltima dcada do sculo XX (Noronha & Soares,
2001; Santos, 2007).

7
No mbito da reforma do Estado, o SUS desenvolveu um projeto de reforma
democrtica que se caracterizou pela introduo de um modelo de pacto
federativo baseado na descentralizao do poder para os nveis subnacionais e
para a participao e o controle social. Como conseqncia, ocorreu uma
ousada municipalizao do setor sade. Foram criados Conselhos de Sade,
com carter deliberativo, em todos os municpios e estados nos quais os
representantes dos usurios ocupam 50 % dos assentos. Foram institudos os
Fundos de Sade substituindo os convnios que regiam as relaes entre as
trs esferas governamentais. A criao das Comisses Bipartites (CIB), nos
Estados, e a Tripartite (CIT), no nvel federal, estabeleceu o espao para o
desenvolvimento de relaes cooperativas entre os entes governamentais.
(Frum da Reforma Sanitria Brasileira, 2005).
Cabe registrar que o SUS um projeto cooperativo (Campos, 2007) e
civilizatrio (Frum da Reforma Sanitria Brasileira, 2005), pois o conceito
ampliado de sade 4 que o fundamenta poltica e cientificamente prope a anlise do
campo sanitrio pela via sociocultural, por meio de polticas pblicas democrticas e
intersetoriais (Campos, 2007; Santos, 2008). A Lei No 8.080/90 registra no art. 3 que
os nveis de sade da populao exprimem a organizao social e econmica de um
pas. (Brasil, 2007).
Portanto, o SUS 5 uma conquista da sociedade brasileira. o maior projeto
de incluso social do Brasil, j que atualmente mais de 70% da sua populao
depende exclusivamente das aes e servios pblicos de sade. As aes sanitrias
representam at 8 % do produto interno bruto brasileiro e cerca de 10 % dos postos
formais de trabalho desse pas so preenchidos no mbito da sade. O pacto
federativo democrtico e participativo, o qual j serviu de modelo para outros
setores da sociedade (e.g., assistncia social SUAS; segurana pblica SUSP) e
pases sul-americanos. Portanto, o SUS no representa apenas um modelo de
4

A definio de Schall e Struchiner (1999) retrata a complexidade do conceito ampliado de sade.


Para as autoras, a sade um ... estado positivo e dinmico em busca de bem-estar, que integra os
aspectos fsico e mental (ausncia de doena), ambiental (ajustamento ao ambiente),
pessoal/emocional (auto-realizao pessoal e afetiva) e scio-ecolgico (comprometimento com a
igualdade social e com a preservao da natureza) (p. S4).
5
Dados Epidemiolgicos do SUS podem ser consultados nos stios do Ministrio da Sade:
www.datasus.gov.br; www.sus20anos.com.br; www.saude.gov.br.

8
proteo social, mas tambm uma fonte de desenvolvimento econmico e industrial
para o Brasil (Frum da Reforma Sanitria, 2005; Brasil, 2008; Santos 2008).
Os aspectos utpicos do SUS, mais especificamente o ideal a ser implantado
por leis justas e executado em instituies pblicas verdadeiramente comprometidas
com o bem-estar da coletividade, envolvem complexas mudanas nos sistemas
poltico, econmico e sociocultural da sociedade brasileira. Portanto, a reforma
sanitria no est completa. Ao contrrio, a poltica no mbito da sade dever
intensificar as lutas coletivas pela efetivao dos direitos humanos capazes de
garantir a sobrevivncia cultural do SUS, como sistema universal de sade (Campos,
2007), e ainda, da humanidade, em nvel global, como produo coletiva do
comportamento humano sobre a Terra (Boff, 2003). Em suma, segundo Hobsbawm
(1995/2000):
O futuro no pode ser uma continuao do passado, e h sinais, tanto
externamente quanto internamente, de que chegamos a um ponto de crise
histrica. As foras geradas pela economia tecnocientfica so agora
suficientemente grandes para destruir o meio ambiente, ou seja, as fundaes
materiais da vida humana. As prprias estruturas das sociedades humanas,
incluindo mesmo algumas das fundaes sociais da economia capitalista,
esto na iminncia de ser destrudas pela eroso do que herdamos do passado
humano. Nosso mundo corre o risco de exploso e imploso. Tem de mudar.
(p. 572)

COMPORTAMENTO, SOCIEDADE E CULTURA


As desigualdades sociais, econmicas e ambientais chamam a ateno de
analistas do comportamento para o estudo de prticas culturais, a partir do modelo
causal da seleo por consequncias, de modo a permitir a realizao de intervenes
culturais ticas, cientficas e pragmticas, favorecendo a sobrevivncia da espcie
humana (Skinner, 1953/1978; Dittrich & Abib, 2004).
O

referido

modelo

de

causalidade

estabelece

determinao

do

comportamento por intermdio da trade funcional, complexa e interdependente,

9
entre filogenia (comportamentos inatos fornecidos pela seleo natural das espcies),
ontogenia (comportamentos operantes aprendidos ao longo da histria de vida do
indivduo, a partir da susceptibilidade biolgica ao reforamento e via contingncias
de reforo) e cultura (prticas culturais que so transmitidas a outras pessoas da
comunidade verbal por ensino e aprendizagem) (Skinner, 1981/2007). A seleo por
conseqncias oferece uma estrutura conceitual nica para a compreenso integral do
comportamento humano (Skinner, 1981/2007; Dittrich, 2004).
No campo da filosofia da cincia, importante ressaltar que Skinner rejeitou
o mecanicismo, o mentalismo e a doutrina da tbula rasa como modelos explicativos
(causais) para o comportamento. Ao contrrio, o modelo da seleo por
consequncias enfatiza a determinao ambiental probabilstica como
fundamento bsico para a compreenso integral do comportamento humano
pblico e privado a qual interpretada a partir do recurso metodolgico da anlise
funcional. Ademais, essa concepo de cincia biolgica (e.g., Anlise
Experimental do Comportamento) e pragmtica (causas eficientes, no teleolgicas),
alm de considerar o estudo do comportamento por ele mesmo (monismo), no como
mera expresso de uma subjetividade metafsica (Plazas, 2006).
O modelo de seleo por conseqncias tambm fundamenta o discurso de
Skinner sobre tica e poltica (Dittrich, 2004). Essa afirmao muito importante
para a construo deste trabalho, j que o mesmo versa sobre o campo cultural de
anlise comportamental. Tema controverso nas cincias sociais, no h consenso
entre os cientistas acerca do conceito de cultura (Laraia, 1996). Dessa forma,
pertinente evocar a assertiva skinneriana de que a etimologia a arqueologia do
pensamento para analisar os significados histricos da palavra cultura (Skinner,
1989/2005, p. 25).

10
O dicionrio etimolgico da lngua portuguesa (Cunha, 1999) registra que o
verbete cultura de origem latina e, na acepo original, descreve o ato, efeito ou
modo de cultivar. Por extenso, aproxima-se semanticamente de civilizao, a qual
derivada do verbete civil, que expressa as relaes dos cidados entre si que no tem
carter militar nem eclesistico, mas sim social, civilizado, corts e polido. Esse
mesmo significado de homem instrudo e civilizado aparece no verbete culto, cuja
origem remonta palavra alem Kultur ou expresso francesa culture. Ademais, o
vocbulo culto, do qual deriva a palavra cultura, expressa tambm a adorao ou
homenagem divindade em qualquer de suas formas, e em qualquer religio. Por
extenso, assemelha-se palavra ritual. (p. 233)
Edward Tylor (1881, citado em Laraia, 1996) sintetiza os aspectos
etimolgicos da palavra cultura em sua clssica definio, na qual esse fenmeno
descrito como o todo complexo que inclui conhecimentos, crenas, arte, moral, leis,
costumes ou qualquer outra capacidade ou hbitos adquiridos pelo homem como
membro de uma sociedade. Apesar de esta conceituao ser abrangente no sentido
de englobar diferentes dimenses da vida humana, til ao ressaltar o papel da
aprendizagem na construo de repertrios comportamentais sociais. Nas palavras do
antroplogo brasileiro Darcy Ribeiro (1986):
A cultura para mim o modo singular de um povo exercer sua humanidade:
audvel, na lngua que fala ou na forma que canta; visvel, nas coisas tpicas
que faz; observvel, nos seus modos peculiares de conduta. Assim entendida,
a cultura atributo de xavantes e chineses.
Ao analisar as acepes filolgicas e antropolgicas acerca da cultura,
constata-se que todas versam sobre o comportamento humano. O comportamento
operante a matria-prima da cultura (Dittrich, 2008b) ou o gene das cincias sociais
(Glenn, 1986). Skinner (1953/1978) afirma que sempre o indivduo que se
comporta, individual e/ou coletivamente. Assim, a Anlise do Comportamento no

11
recorre a foras sociais ou qualquer outra metfora para explicar a ao humana em
grupo. O comportamento (verbal e no-verbal) continua a ser o objeto de estudo do
analista do comportamento interessado em fenmenos sociais.
O comportamento social definido por Skinner (1953/1978) como aquele que
envolve a interao de duas pessoas, uma em relao a outra e em relao ao
ambiente comum. Isso significa que outros seres humanos compem o ambiente
comportamental de um indivduo, ora funcionando como estimulao antecedente
(contexto para a emisso de comportamentos por parte de outra pessoa), ora como
conseqente (fonte de estmulos reforadores ou punitivos contingentes ao
comportamento da outra pessoa). O comportamento verbal o exemplo clssico de
comportamento social, porque a mediao de outras pessoas da comunidade verbal
fundamental para o aprendizado de uma determinada linguagem (Catania,
1998/1999). Ademais, o comportamento social tambm envolve o controle pelo
grupo. Essa metfora utilizada por Skinner (1953/1978) para discutir o controle
tico exercido por vrias pessoas em relao a uma outra, caracterizando assim as
agncias controladoras, como o governo, a famlia, a educao, a psicoterapia, a
economia e a religio.
O carter coletivo do comportamento social contextualiza a discusso do
fenmeno cultural no mbito da Anlise do Comportamento. Skinner (1953/1978,
1971/1983, 1981/2007) define cultura como as contingncias de reforo mantidas por
uma comunidade verbal, as quais possibilitam a construo do repertrio
comportamental idiossincrtico do indivduo ao longo de sua vida, a partir da sua
susceptibilidade biolgica ao reforamento. Segundo Skinner (1981/2007):

12
O comportamento verbal aumentou consideravelmente a importncia de um
terceiro tipo de seleo pelas conseqncias: a evoluo de ambientes sociais
ou culturas. O processo presumivelmente se inicia no nvel do indivduo.
Uma melhor maneira de fabricar uma ferramenta, de produzir alimentos ou de
ensinar a uma criana reforada por suas conseqncias respectivamente,
a ferramenta, os alimentos ou ajudante til. A cultura evolui quando prticas
que se originam dessa maneira contribuem para o sucesso de um grupo
praticante em solucionar os seus problemas. o efeito sobre o grupo e no as
conseqncias reforadoras para seus membros, o responsvel pela evoluo
da cultura. (p. 131)
A citao anterior clarifica que os efeitos ambientais das prticas culturais
mantidas por grupo social so fundamentais para a sobrevivncia da cultura. Glenn
(1988) define prtica cultural como um conjunto de contingncias de reforamento
em que o comportamento e os produtos comportamentais de cada participante
funcionam como eventos ambientais com os quais os comportamentos de outros
indivduos interagem (p. 167). Dessa forma, o comportamento operante de jogar
futebol uma prtica cultural brasileira, pois sua aprendizagem envolve
contingncias comportamentais entrelaadas para vrios atores sociais, como pais,
professores, jogadores, empresrios, profissionais da mdia e o prprio aprendiz. O
ambiente social valoriza essa prtica ao inseri- la nas atividades escolares,
interpessoais e miditicas que fazem parte do cotidiano dos cidados brasileiros,
cujas conseqncias individuais e coletivas, como o desenvolvimento fsico e moral
dos seus praticantes, a gerao de renda, trabalho, lazer e impostos, so capazes de
justificar a transmisso da referida prtica cultural s geraes seguintes. Em suma:
(...) prticas culturais so conjuntos complexos de comportamentos
executados por pessoas que interagem entre si, transformando seus ambientes
fsico e social. Tais prticas so no apenas modeladas e mantidas pelos
membros de uma cultura, mas por eles transmitidas para as geraes
seguintes. Assim definidas, prticas culturais caracterizam-se por produzir
efeitos que retroagem sobre a prpria cultura. (Dittrich, 2008b, p. 252).
Entretanto, ao analisar as diferentes conceituaes de prtica cultural,
verifica-se uma lacuna explicativa quanto unidade de anlise a ser definida pelos

13
analistas do comportamento a fim de descrever ou explicar a variao e seleo no
nvel cultural (Glenn, 1985, 1986, 1988, 1989, 1991, 1993, 2003, 2003a, 2004, 2006;
Houmanfar & Rodrigues, 2006). Essa rea de estudo ainda necessita de respostas
empricas, mas a partir da dcada de 1980, sobretudo aps a publicao do artigo
Seleo pelas Conseqncias (Skinner, 1981/2007), cientistas comportamentais
retomaram o estudo de fenmenos sociais (Ballesteros, Lpez & Gmez, 2003), com
destaque para a pesquisadora Sigrid S. Glenn (Moreira, Martone & Todorov, 2005).
Glenn (1986/2005) recupera o pensamento skinneriano e desenvolve o
conceito de metacontingncia para definir a unidade de seleo cultural do
comportamento humano. Martone (2008) afirma que esse conceito est relacionado
busca por uma estrutura conceitual unificada para a anlise do comportamento social,
cujo desenvolvimento seria capaz de propiciar o planejamento cultural e, sobretudo,
a mudana social. Nas palavras de Glenn (1986/2005):
a metacontingncia a unidade de anlise que descreve a relao funcional
entre uma classe de operantes, cada operante possuindo sua prpria
conseqncia imediata e nica, e uma conseqncia a longo prazo, comum a
todos os operantes que pertencem metacontingncia. (p. 14)
O conceito de metacontingncia foi revisado desde sua concepo inicial
(Martone, 2008). Glenn (1988) discute o efeito agregado das contingncias
entrelaadas e salienta que os mesmos so empricos e mensurveis no apenas de
ocorrncia longa no tempo alm de enfatizar o carter dinmico (e.g.,
variabilidade) do fenmeno comportamental em discusso, que permite a
modificao ou estabilizao do entrelaamento comportamental a partir de seus
efeitos coletivos sobre o ambiente social.
A prtica cultural brasileira de vacinar as crianas menores de cinco anos
contra a poliomielite, nas duas campanhas anuais promovidas pelo Ministrio da
Sade, pode ilustrar essa variao do conceito de metacontingncia. O poder pblico

14
programa contingncias comportamentais entrelaadas, em forma de regras, para
entidades culturais e atores sociais brasileiros, cujo trabalho conjunto permite a
produo agregada da quantidade ou porcentagem de crianas vacinadas em todo o
pas, cuja mensurao ocorre por meio da epidemiologia. O resultado desse trabalho
pode determinar a estabilidade ou modificao das referidas contingncias sociais
visando o aumento da resolutividade da campanha sanitria supracitada.
Por sua vez, Glenn e Mallot (2004/2005) redefinem a metacontingncia ao
estudarem empresas privadas. Para as pesquisadoras, nas organizaes, as
metacontingncias

tm

trs

elementos:

as

contingncias

comportamentais

entrelaadas, um produto agregado e um sistema receptor. O sistema receptor o


recipiente do produto agregado e funciona como o ambiente selecionador das
contingncias comportamentais entrelaadas. (p. 100)
Como exemplo hipottico, assume-se que uma empresa produtora de
automveis dever organizar sua linha de produo a partir de contingncias
comportamentais entrelaadas que envolvam o comportamento de diretores,
engenheiros, designers, publicitrios, vendedores e demais trabalhadores da
organizao diretos e indiretos de modo que o produto final o automvel X
seja aceito e consumido pela populao (sistema receptor). Variaes no sistema
receptor devero gerar mudanas no entrelaamento comportamental, que modificar
o produto X de forma que sua comercializao continue a ser vivel e,
consequentemente, permita a sobrevivncia da empresa como entidade cultural.
Entretanto, Houmanfar e Rodrigues (2006) apresentaram inconsistncias
conceituao anterior de metacontingncia, sob a argumentao de que a seleo
cultural no se restringe apenas s contingncias comportamentais entrelaadas
selecionadas pelo sistema receptor, mas tambm ao produto agregado contingente a

15
elas. As referidas pesquisadoras evocaram o modelo da contingncia trplice operante
para orientar a construo anloga do conceito de metacontingncia e afirmaram que
os antecedentes (ocasies) e as conseqncias culturais so eventos ambientais,
enquanto que o produto agregado, contingente a um determinado entrelaamento de
contingncias comportamentais, o objeto da seleo no nvel cultural.
A partir dos argumentos de Houmanfar e Rodrigues (2006), Glenn
(comunicao pessoal, 06 de junho de 2008) modificou novamente o conceito de
metacontigncia ao caracteriz- la como a relao funcional entre o culturant
(culturante) e a conseqncia cultural. O culturante, termo anlogo ao
comportamento

operante,

composto

por

contingncias

comportamentais

entrelaadas que sustentam o comportamento de duas ou mais pessoas, as quais


conjuntamente geram efeitos coletivos no ambiente empricos e mensurveis
caracterizando os produtos agregados. Ademais, estes geram conseqncias no
ambiente social, positivas ou negativas, que retroagem sobre o culturante de forma a
manter, modificar ou extinguir a prtica cultural descrita na metacontingncia.
O SUS pode ilustrar essa discusso por se tratar de um conjunto de
metacontingncias destinadas a garantir a sade integral do povo brasileiro. As
normas que fundamentam juridicamente esse sistema pblico de sade esto
registradas nas LOS e descrevem contingncias comportamentais entrelaadas para
pessoas que atuam em diversos sistemas e entidades culturais do Estado (e.g.,
Ministrio da Sade MS; Secretaria Estadual de Sade SES; e Secretaria
Municipal de Sade SMS) e da sociedade civil brasileiras, cuja atuao
interdependente, cooperativa e eficiente resulte em produtos agregados e
consequncias culturais que permitam o enunciado dos valores sociais do SUS, como
a sade integral da populao, a efetivao do direito constitucional sade, a

16
melhoria da qualidade de vida do povo brasileiro e a manuteno do SUS como
sistema pblico de sade no Brasil. A Figura 1 apresenta essa discusso em um
diagrama.
SISTEMA NICO DE SADE SUS
Entrelaamento: CCE

MS

SMS

SES

Sociedade
Civil

Produtos Agregados

Normas e Polticas
Pblicas de Sade.
Aes e servios de
ateno bsica, mdia e
alta complexidades.
Indicadores de Sade
Produtos e Tecnologias
para o SUS.

Culturantes

Conseqncias Culturais
Valores do SUS
Garantia do direito sade.
Empoderamento individual,
comunitrio e social.
Promoo, Proteo e Recuperao
da Sade.
Gesto pblica eficiente,
democrtica e transparente.
Complexo Produtivo da Sade.

Aes do ambiente externo

Figura 1. Ilustrao do SUS a partir do conceito de metacontingncia 6 .


Por outro lado, Glenn (2004, 2006) descreve outro fenmeno cultural passvel
de anlise comportamental: a macrocontingncia. Enquanto a metacontingncia
envolve contingncias socialmente organizadas (Glenn, 1986/2005; Todorov, 1987),
a macrocontingncia descreve prticas culturais mantidas pelas conseqncias
individuais de operantes emitidos por muitas pessoas. Segundo Glenn (2006):
Uma macrocontingncia a relao entre os comportamentos recorrentes de
vrios indivduos e o estado de coisas (produtos) resultantes da soma dos
produtos comportamentais individuais. Macrocontingncias definem muitos
problemas culturais e as tentativas para resolver esses problemas podem ser
razoavelmente consideradas intervenes culturais. Em macrocontingncias,
a situao que justifica a interveno um produto agregado do
comportamento de muitas pessoas e, portanto, o comportamento de muitas
pessoas tem de mudar, a fim de modificar essa situao. Embora intervenes
concebidas para alterar produtos agregados possam ser intervenes culturais,
as nicas contingncias de seleo envolvidas na macrocontingncia so
contingncias operantes. (p.46)
6

Vale ressaltar que, na Figura 1 e nas demais ilustraes a seguir, cada um dos conjuntos que
compem as contingncias comportamentais entrelaadas (CCEs) representam uma contingncia
trplice ou um comportamento em interao com elementos ambientais antecedentes e conseqentes.

17
Um exemplo sanitrio de macrocontingncia pode ser extrado do fenmeno
social definido no mbito jurdico como a judicializao da sade 7 . Considerando
que a Constituio de 1988 registra o direito universal sade no Brasil, a ser
garantido pelo Estado mediante polticas pblicas sociais e econmicas (Brasil,
1988), a situao hipottica foi formulada a partir da constatao emprica de que a
judicializao da assistncia farmacutica prevalente nos tribunais do pas (Vieira
& Zucchi, 2007; Marques, 2008). Assim, enquanto o SUS distribui o medicamento A
e B para o tratamento de uma suposta enfermidade, cidados brasileiros obtiveram
uma prescrio mdica, muitas vezes em unidades do SUS, com os medicamentos X,
Y, Z e T para o tratamento da mesma doena. Portanto, so medicamentos nopadronizados pelo sistema pblico de sade, por no constarem nos protocolos
clnicos que fundamentam as polticas de ateno integral sade no mbito do SUS.
Como o financiamento pblico-sanitrio insuficiente para arcar com todos os
medicamentos disponveis no mercado, evidencia-se a necessidade da poltica de
sade para regular o bem comum, o usurio recorre ao Poder Judicirio e,
geralmente, o juiz concede uma liminar em seu benefcio, porque a Carta Magna
brasileira clara ao definir a sade como um direito de todos e um dever do Estado
(art. 196 da Constituio Federal de 1988). Enfim, a replicao desse comportamento
por muitas pessoas e ao longo de geraes caracteriza uma prtica cultural sob a
denominao de macrocontingncia.

De forma geral, este conceito descreve a atuao do Poder Judicirio, quando acionado pelo cidado,
na garantia do direito constitucional sade.

18

MACROCONTINGNCIA
Pessoa A

Remdio X

Liminar

Pessoa B

Remdio Y

Liminar

Pessoa C

Remdio Z

Liminar

Pessoa D

Remdio T

Liminar

Prtica cultural: comportamento de


acionar o Poder Judicirio para ter
garantido
o
acesso
gratuito
a
medicamentos no-padronizados pelo
SUS.

PRODUTO
AGREGADO:
Gastos elevados
com a aquisio de
medicamentos no
padronizados pelo
SUS, com prejuzos
execuo da
poltica pblica de
sade, que visa o
bem comum.

Figura 2. Ilustrao do conceito de macrocontingncia.

Assim, os conceitos de metacontingncia e macrocontingncia foram


utilizados por pesquisadores brasileiros e estrangeiros para discutir prticas culturais
indispensveis sobrevivncia da humanidade, como as Leis (Todorov, Moreira,
Prudncio & Pereira, 2004; Pereira, 2005; Prudncio, 2005; Todorov, 2005), o
trnsito (Machado, 2007), o cooperativismo (Vasconcelos, 2008) e a cultura de paz
(Ballesteros de Valderrama, 2002). O peridico Behavior and Social Issues
(www.behaviorandsocialissues.org) registra uma parcela significativa da produo
analtico-comportamental voltada ao estudo de prticas culturais (Holpert, 2004).
ANLISE COMPORTAMENTAL DAS LEIS
Skinner (1969/1984) distinguiu dois tipos de aprendizagem humana: 1) a
exposio direta s contingncias (e.g., saber como) e o comportamento governado
por regras (e.g., saber sobre). A literatura analtico-comportamental registra
diferentes funes que uma regra pode exercer sobre o comportamento humano,
tanto no nvel individual quanto no cultural (Mallot, 1988, Albuquerque, 2001).
Assim, define-se regra como um estmulo antecedente verbal que descreve uma

19
contingncia de reforo (Skinner 1969/1984). No campo jurdico, o comportamento
governado verbalmente sustenta o controle comportamental que fundamenta os
textos legais, nos quais os legisladores buscam normatizar ou regular a convivncia
humana em sociedade. Segundo Skinner (1953/1978):
A lei ento o enunciado de uma contingncia de reforo mantida por uma
agncia governamental. A contingncia pode ter prevalecido como prtica
controladora antes de sua codificao como lei, ou pode representar um novo
procedimento que entra em efeito com a passagem da lei. Assim, as leis so
tanto descries de procedimentos passados como garantias de procedimentos
semelhantes no futuro. Uma lei uma regra de conduta no sentido de que
especifica as conseqncias de certas aes que por seu turno regem o
comportamento. (p. 322)
O conceito skinneriano de lei descreve o contexto ambiental, de origem
sociocultural, onde operantes so reforados ou punidos por agncias controladoras
(controle tico). Portanto, uma lei mais do que comportamento verbal, pois seu
contedo no se restringe apenas descrio de regras de conduta social, mas
tambm codificao de procedimentos controladores de agncias governamentais.
Em suma, leis so redigidas para controlar comportamentos. Controle nesse sentido
no significa necessariamente coero, j que h normas jurdicas que sinalizam a
ocorrncia de reforadores contingentes ao seu cumprimento, como a deduo fiscal
do dinheiro gasto anualmente pelos pais com a educao dos filhos (Todorov, 2005).
Todorov

(2005)

discorre

sobre

complexidade

do

controle

do

comportamento previsto nas normas jurdicas. Segundo o autor, os textos legais


apresentam mais do que simples respostas em seus artigos constituintes, mas tambm
especificam circunstncias de aplicao e, s vezes, apontam condies atenuantes.
O controle legal envolve a aplicao de um conjunto de leis, a partir do procedimento
jurdico da jurisprudncia. Entretanto, importante considerar que so as entidades
culturais da sociedade civil, como a famlia, a escola, a igreja e a mdia que se

20
encarregam da educao das pessoas acerca do que as leis consideram certo (legal) e
errado (ilegal) em uma sociedade. Portanto:
De um ponto de vista comportamental, leis so constitudas de contingncias
trplices de reforo entrelaadas em metacontingncias. Ento, uma forma de
olhar para a forma como uma lei controla o comportamento comear com a
anlise da lei como uma declarao escrita de contingncias entrelaadas que
controlam o comportamento individual. (Todorov, 2005, p.87)
Ademais, outros cientistas comportamentais se dedicaram ao estudo das leis.
Goldiamond (1974/2002) analisa a constituio norte-americana e compara o
contrato comportamental realizado entre o psiclogo e seu paciente com o contrato
poltico-social que prev a Carta Magna daquele pas americano, o qual deve ser
celebrado entre o governo federal, os estados constituintes da federao e as pessoas
(povo), com vistas garantia dos direitos especificados no prembulo do texto
constitucional. Ademais, segundo o autor, o contrato constitucional deve especificar:
1) as metas ou uma declarao explcita dos resultados; 2) o repertrio corrente que
relevante ao resultado final; 3) os passos (regras) que iro mediar o repertrio atual e
os objetivos a serem alcanados; 4) um sistema de conseqncias explicitamente
contingentes aos comportamentos necessrios ao alcance dos resultados acordados.
Por sua vez, Guerin (1994/2000) afirma que os sistemas jurdicos se
constituem na melhor forma de garantir o seguimento de regras em uma sociedade.
Para este cientista social, a finalidade da sociedade no propor o seguimento de
regras para garantir unicamente um melhor padro vida individual, mas sim zelar
pela proteo geral dos membros do grupo (e.g., bem comum), alm da regula o da
moralidade.

Portanto, a anlise comportamental das leis se dedica ao estudo

cientfico das contingncias de reforo que constitui determinada norma jurdica, as


quais descrevem normas de conduta social, enunciam metacontingncias e valores
compartilhados por membros de uma sociedade.

21
TICA, LEI E PLANEJAMENTO CULTURAL
O enunciado de Guerin (1994) de que a lei um recurso para garantir a
regulao da moralidade em uma sociedade contextualiza a discusso tica neste
trabalho. Ballesteros (2000) afirma que a tica se relaciona com as contingncias de
reforo do tipo social: o efeito reforador recai na pessoa ou grupo a quem beneficia
minha ao. Implica a promoo do bem-estar dos demais, do bem-estar da
sociedade.
Skinner (1971/1983) defendeu a tese de que a cincia do comportamento
tambm uma cincia dos valores, j que os mesmos so enunciados nas
contingncias de reforo. Para o autor, coisas boas envolvem contingncias
reforadoras positivas, enquanto que as ruins esto relacionadas a contingncias
aversivas. Alm disso, o eminente cientista comportamental classificou os valores
em trs categorias, considerando o modelo de seleo por consequncias: bens
pessoais (e.g., reforadores positivos e negativos), bens dos outros (e.g., valores
sociais) e bem da cultura (e.g., sobrevivncia da cultura).
Abib (2004) sintetiza os argumentos skinnerianos sobre o comportamento
tico ao afirmar que a verbalizao de valores contingente ao efeito das
conseqncias do comportamento sobre o prprio comportamento e o sentimento que
acompanha a mudana ambiental. Em suma, com base no efeito das
conseqncias do comportamento e nos sentimentos que o acompanham que os
indivduos formulam juzos de valor ou atribuem valor s coisas. (p. 108)
Dessa forma, cabe registrar que Skinner (1971/1983) ampliou a discusso
analtico-comportamental das leis ao inserir o campo dos valores como parte das
contingncias de reforo que caracterizam a moralidade em uma sociedade:

22
O grupo mantm uma espcie de ordem ao punir seus membros por se
portarem inconvenientemente; quando esta funo atribuda ao Estado,
porm, a punio confiada a especialistas, que tm sua disposio formas
mais poderosas como multas, priso ou morte. O bom e o mau se tornam
lcitos ou ilcitos, e as contingncias so codificadas em leis que
especificam o comportamento e as respectivas punies. As leis so teis para
aqueles que devem obedec-las, pois especificam o comportamento a ser
evitado, e so teis para aqueles que as executam por especificarem o
comportamento a ser punido. O grupo substitudo por uma organizao
mais rigorosamente definida um Estado ou nao cuja autoridade ou
poder para punir pode ser identificado por meio de cerimnias, bandeiras,
msicas, e histrias sobre conceituados cumpridores da lei e transgressores
bastante conhecidos. (p. 89)
Ademais, Skinner (1971/1983, 1989/2005) discutiu o planejamento cultural
como uma estratgia coletiva de reverso dos problemas globais que colocam em
risco sobrevivncia humana na Terra. Essa modalidade de planejamento o mote
da filosofia poltica skinneriana, no sentido de prescrever a utilizao dos produtos
de uma cincia do comportamento para a concretizao de ideais ticos (Dittrich,
2004), o qual pode ser realizado nas diferentes instituies decisrias dos trs
poderes sociais (e.g., agncias controladoras) governo, religio e capital bem
como a partir do comportamento de membros de um quarto poder, composto por
cientistas, professores, eruditos e pelos me ios de comunicao (Skinner, 1989/2005).
Skinner demonstrava interesse especial pelo quarto poder, por permitir formas de
contracontrole mais eficientes experimentao cultural (e.g., variao e seleo de
novas prticas), alm de permitir o controle face a face (Skinner 1948/1972), de
modo a efetivar as modificaes culturais necessrias sobrevivncia da humanidade
(Ballesteros de Valderrama, 2000; Abib, 2004; Dittrich, 2004).
A partir dessa exposio terica, registra-se que o objeto deste trabalho
consiste nas Leis Orgnicas da Sade LOS, mais especificamente a Lei N 8.080,
de 19 de setembro de 1990, e a Lei N 8.142, de 28 de dezembro de 1990, como um
conjunto

de

contingncias

comportamentais

entrelaadas

que

enunciam

23
metacontingncias e valores historicamente compartilhados por grupos populacionais
pertencentes sociedade brasileira (Todorov, 2005; Skinner, 1971/1983). Alm
disso, so objetivos deste estudo:
(1) analisar funcionalmente as Leis Orgnicas da Sade LOS utilizando
como instrumento a contingncia de reforo (Todorov, Moreira, Prudncio &
Pereira, 2004);
(2) descrever as relaes culturais, na forma de metacontingncias, que so
enunciadas no referido texto jurdico (Todorov, Moreira, Prudncio & Pereira, 2004);
(3) registrar os valores enunciados na LOS (Skinner, 1971/2003).
As justificativas para a realizao deste trabalho residem na experincia
profissional do autor junto ao Departamento de Ouvidoria do SUS, do Ministrio da
Sade, bem como na escassa produo bibliogrfica envolvendo o estudo das Leis
Orgnicas da Sade nos campos da sade coletiva (e.g., BIREME e SCIELO) e da
Psicologia (e.g., PsycINFO), alm da comemorao do vigsimo aniversrio do SUS,
ocorrido em 2008, que permite sociedade brasileira avaliar as conseqncias
culturais obtidas com a implantao desse sistema universal de sade e,
principalmente,

planejar

intervenes

gradativamente o direito sade no Brasil.

socioculturais

capazes

de

efetivar

24
MTODO
A metodologia deste estudo descritiva, vo ltada sistematizao das
contingncias e metacontingncias presentes nas Leis Orgnicas da Sade LOS.
Trata-se da replicao sistemtica do procedimento analtico-comportamental
desenvolvido por Todorov e colaboradores para estudar o Estatuto da Criana e do
Adolescente ECA (Todorov, Moreira, Prudncio & Pereira, 2004).
Dessa forma, a pesquisa foi dividida em trs fases. A primeira consistiu em
classificar os artigos das LOS a partir dos termos que constituem uma contingncia
de reforo. A segunda fase teve como objetivo principal a sistematizao das
metacontingncias enunciadas no texto legal. Por fim, houve a categorizao dos
valores registrados nas Leis Orgnicas de Sade. As duas primeiras etapas
caracterizam a metodologia desenvolvida por Todorov e colaboradores, tanto no
nvel terico-conceitual (Todorov, Moreira, Prudncio & Pereira, 2004) quanto no
nvel aplicado (Pereira, 2005; Prudncio, 2005; Todorov, 2005).
OBJETO DE ESTUDO
As LOS so o objeto deste estudo e se constituem em duas leis ordinrias que
foram promulgadas para operacionalizar, no mbito do Poder Executivo, o mando
constitucional de sade como um direito de todos e um dever do Estado (art. 196 da
Constituio Federal de 1988). Estas normas sanitrias federais apresentam 55
artigos na Lei N 8.080, de 19 de setembro de 1990, os quais esto dispostos em 5
Ttulos e um item com as Disposies Finais e Transitrias: 1) Disposies Gerais;
2) Do Sistema nico de Sade; 3) Dos Servios Privados de Assistncia Sade; 4)
Dos Recursos Humanos; e 5) Do Financiamento. Entretanto, a Lei N 8.080/90
sofreu vetos presidenciais nos artigos que versavam sobre o controle social e as
transferncias de recursos financeiros entre os entes federativos brasileiros. Como

25
forma de reparar essas lacunas jurdicas no SUS, foi promulgada a Lei N 8.142, de
28 de dezembro de 1990, que registra sete artigos dispondo sobre o controle social e
as transferncias financeiras intergovernamentais no mbito pblico-sanitrio
(Carvalho & Santos, 2006). A seguir, uma descrio mais pormenorizada das
referidas Leis Orgnicas da Sade LOS.
LEI N 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990 TTULO I
O Ttulo I da Lei No 8.080/90 (art. 2 1 e 2; art. 3 e em seu Pargrafo
nico) apresenta as disposies gerais da LOS. Observa-se a influncia de
documentos internacionais na conformao do atual sistema pblico de sade
brasileiro, como a Constituio da Organizao Mundial de Sade (OMS, 1946), a
Declarao Universal dos Direitos do Homem (ONU, 1948), as Cartas Internacionais
de Promoo da Sade (Ministrio da Sade, 2002), alm da Constituio da
Repblica Federativa do Brasil de 1988 (Brasil, 1988).
Nesse contexto jurdico, os legisladores ratificaram o art. 196 da Constituio
de 1988 que define a sade como um direito de todos e um dever do Estado, que se
efetivar mediante a realizao de polticas sociais e econmicas capazes de
promover, proteger e recuperar a sade do povo brasileiro. Ademais, o dever
supracitado do Estado no deve excluir o das pessoas, da famlia, das empresas e da
sociedade, j que a complexidade do fenmeno sanitrio envolve a atuao coletiva
sobre seus determinantes socioculturais, como alimentao, habitao, saneamento
bsico, meio ambiente, trabalho, renda, educao, transporte, lazer e dema is bens
essenciais a uma vida com dignidade. Por fim, a referida lei registra que os nveis de
sade da populao expressam a organizao social e econmica de um pas (Brasil,
2007).

26
Tabela 1. Sntese do Ttulo I da Lei N 8.080/90.
TTULO I
SEM DESCRIO DE CAPTULO.

SNTESE
Direito universal sade; conceito
ampliado de sade; afirmao dos
deveres pessoais, familiares, empresariais
e sociais na efetivao desse direito no
Brasil.

LEI N 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990 TTULO II


O Ttulo II das LOS define o Sistema nico de Sade SUS no item da
Disposio Preliminar (art. 4 e 1 e 2), como o conjunto de aes e servios de
sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais,
da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico. Os
legisladores incluram ainda no campo de atuao do SUS as instituies pblicas
federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produo de
insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos
para a sade. Alm disso, h a ratificao constitucional de que a iniciativa privada
poder participar do SUS somente em carter complementar (art. 199 1 da
Constituio Federal - CF). Segue abaixo a descrio do referido Ttulo da LOS
(Brasil, 2007):
No Captulo I (art. 5 incisos de I a III; art. 6 incisos de I a XI; art. 6 1
e incisos I e II; art. 6 2 e 3 - incisos de I a VIII), h a descrio
pormenorizada dos objetivos e atribuies do SUS, como desdobramento
do art. 200 da Constituio de 1988 (Brasil, 1988);
No Captulo II (art. 7 e incisos I a XIII), so registrados os princpios e
diretrizes do SUS a serem considerados na formulao, execuo e
monitoramento de todas as aes e servios pblicos de sade, incluindo
os servios privados que participam do setor pblico-sanitrio em carter

27
complementar. Alm disso, trata-se do contexto da LOS onde possvel
identificar grande parte dos princpios ticos que justificam moralmente o
processo civilizatrio do SUS;
No Captulo III (art. 8 e 9 - incisos de I a III; art. 10 e 1 e 2; art. 12
e seu Pargrafo nico; art. 13 e incisos de I a VI; art. 14 e Pargrafo
nico), a normatizao atinge as atividades de organizao, direo e
gesto no SUS, bem como estabelece as comisses intersetoriais de sade
e as comisses permanentes de integrao entre os servios de sade e as
instituies de ensino profissional e superior;
No Captulo IV (art. 15 e incisos de I a XXI; art. 16, incisos de I a XIX e
Pargrafo nico; art. 17 e incisos de I a XIV; art. 18 e incisos de I a XII; e
art. 19), so clarificadas as atribuies comuns (Seo I) e as
competncias da Unio, dos Estados, dos Municpios e do Distrito Federal
(Seo II) no mbito pblico-sanitrio brasileiro;
No Captulo V (art. 19-A at o art. 19-H), acrescentado pela Lei N 9.836,
de 23 de setembro de 1999, h o registro de normas para a efetivao da
ateno integral sade indgena, atualmente sob responsabilidade da
Unio;
No Captulo VI (art. 19 I e 1, 2 e 3), acrescentado pela Lei
N 10.424, de 15 de abril de 2002, as regras definem o atendimento e a
internao domiciliares no mbito do SUS;
No Captulo VII (art. 19 J e 1 e 2), acrescentado pela Lei N
11.108, de 07 de abril de 2005, as regras visam garantir o procedimento
de parto acompanhado a todas as gestantes atendidas no SUS.

28
Tabela 2. Sntese do Ttulo II da Lei N 8.080/90.
TTULO II CAPTULOS
I
II
III
IV

V
VI
VII

SNTESE
Objetivos e atribuies do SUS.
Princpios e diretrizes do SUS.
Organizao, direo e gesto do SUS;
comisses intersetoriais.
Atribuies comuns e especficas da
Unio, Estado (UF), Municpio e Distrito
Federal.
Sade integral dos povos indgenas.
Atendimento e internao domiciliares
no SUS.
Parto Acompanhado no SUS.

LEI N 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990 TTULO III


O Ttulo III descreve o conjunto de contingncias de reforo para orientar a
participao privada no SUS. Apesar de a sade ser um direito de todos e um dever
do Estado (art. 196 da Constituio Federal de 1988), o poder pblico admite o
funcionamento de servios privados no contexto da sade pblica, de acordo com
algumas condies legais, que foram descritas nos dois Captulos que marcam este
Ttulo da LOS (Brasil, 2007):
No Captulo I (art. 20, 21 e 22; art. 23 1 e 2), as normas clarificam a
liberdade de atuao da iniciativa privada, cujo funcionamento dever ocorrer
em conformidade com as normas sanitrias vigentes no Brasil (art. 197 8 da
CF de 1988). Ademais, vedada a participao de capital estrangeiro na
assistncia sade no Brasil, salvo nos casos autorizados e supervisionados
pelo Ministrio da Sade, com exceo das empresas que mantm servios de
sade para seus funcionrios no Brasil.

O art. 197 da CF de 1988 define a sade como um bem pblico. Isso quer dizer que todas as aes e
servios pblicos e privados de sade, incluindo a atuao autnoma de profissionais liberais, esto
sujeitas s normas sanitrias brasileiras.

29
No Captulo II (art. 24 e em seu Pargrafo nico; art. 25 e 26 1, 2 e 4), a
nfase recai sobre o carter complementar da atuao privada na sade
pblica, cuja formalizao ocorrer mediante contrato ou convnio, em
respeito s normas de direito pblico e aos princpios e diretrizes do SUS (art.
7 incisos I a XII). A remunerao dos servios contratados da iniciativa
privada ocorrer a partir de uma tabela financeira desenvolvida pelo
Ministrio da Sade. Os proprietrios, administradores e diretores de
instituies privadas no podero exercer cargos de chefia e confiana no
mbito pblico-sanitrio. Por fim, as instituies filantrpicas e sem fins
lucrativos tero preferncia para participar do SUS.
Tabela 3. Sntese do Ttulo III da Lei N 8.080/90.
TTULO III - CAPTULOS
I

II

SNTESE
Liberdade para a iniciativa privada
participar do SUS e proibio de
utilizao de verbas estrangeiras no
campo da sade, com exceo de
algumas situaes.
Carter complementar da participao
privada no SUS; mecanismo de
pagamento aos prestadores privados;
proibio de exerccio de cargos de
direo e gesto do SUS por membros da
iniciativa privada; e preferncia s
instituies filantrpicas e sem fins
lucrativos para participar do SUS.

LEI N 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990 TTULO IV


O Ttulo IV (art. 27 - incisos I e IV e Pargrafo nico; art. 28 e 1 e 2; art.
30) versa sobre o campo da formao de recursos humanos para a sade, com a
descrio de normas para regulamentar a carga horria dos gestores sanitrios e o
perfil da direo dos servios de sade.

30
Tabela 4. Sntese do Ttulo IV da Lei N 8.080/90.
TTULO IV
SEM DESCRIO DE CAPTULO

SNTESE
Recursos humanos para a sade; carga
horria dos gestores do SUS; perfil da
direo do SUS.

LEI N 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990 TTULO V


O Ttulo V aborda o financiamento, a gesto financeira, a organizao e o
planejamento sanitrio em todas as esferas de governo da Federao Brasileira.
Trata-se de um Captulo que normatiza temas indispensveis efetivao do SUS
como sistema universal de sade. Segue abaixo uma sntese dos captulos que
compem este importante Ttulo da LOS (Brasil, 2007):
No Captulo I (art. 31 e 32 - incisos de II a VI e 1, 2, 3 e 5), as regras
definem os recursos que compem a receita do SUS, a qual construda a
partir do montante sanitrio derivado do oramento da Seguridade Social,
somado a outras fontes tributveis. Alm disso, as LOS reforam a exigncia
dos Fundos de Sade para o repasse e administrao das verbas pblicas da
sade, em todos os nveis de governo, bem como ressalta a participao do
SUS na execuo e co- financiamento do saneamento bsico e das atividades
de pesquisa e tecnologia em sade.
No Captulo II (art. 33 1 e 4; art. 34 e Pargrafo nico; art. 35 incisos de
I a VII e 1, 2 e 6), o foco da normatizao a gesto financeira do SUS.
Observa-se a repetio da regra que obriga todo ente federado a ter um Fundo
de Sade. H tambm a descrio dos critrios para o repasse de verbas tanto
no nvel federal quanto nos nveis estadual e municipal, alm do Distrito
Federal. Alm disso, o Ministrio da Sade obrigado a fiscalizar as verbas

31
federais repassadas aos demais entes federados, por meio do Sistema
Nacional de Auditoria do SUS SNA.
No Captulo III (art. 36 1 e 2; art. 37 e 38), so abordados os temas do
planejamento e oramento do SUS. De forma geral, os planos de sade so a
base do planejamento sanitrio nos nveis nacional, estadual e municipal, os
quais devem comportar a poltica de sade, seu respectivo oramento, e
contarem com a anuncia do Conselho de Sade. O Conselho Nacional de
Sade estabelecer as diretrizes para a elaborao dos planos de sade.
Tabela 5. Sntese do Ttulo V da Lei N 8.080/90.
TTULO V - CAPTULOS
I

II

III

SNTESE
Oramento do SUS; criao dos fundos
de sade; execuo e co-financiamento
do saneamento bsico e das atividades de
pesquisa e tecnologia em sade.
Gesto financeira do SUS; critrios para
o repasse de verbas entre os entes
federados; fiscalizao da verba federal
do SUS pelo Sistema Nacional de
Auditoria SNA.
Planejamento do SUS; estabelecimento
de diretrizes para a elaborao dos planos
de sade pelo Conselho Nacional de
Sade CNS.

LEI No 8.142, de 28 DE DEZEMBRO DE 1990


A Lei No 8.142/90 (art. 1 incisos I e II e 1, 2, 3, 4 e 5)
institucionalizou duas formas de controle social no SUS: Conselhos e Conferncias
de Sade. Desde ento, o planejamento sanitrio deve ser discutido, deliberado e
fiscalizado tambm nos Conselhos de Sade. Ademais, as Conferncias de Sade
devem ser programadas para ocorrer a cada quatro anos, em cada esfera de governo,
as quais permitem a expresso direta das necessidades sanitrias do povo. As
proposies aprovadas e registradas no documento final desse evento sanitrio

32
deveriam compor a poltica de sade no nvel de governo correspondente, mas ainda
funcionam como simples instrumento consultivo. Os demais artigos (art. 2 incisos
de I a IV e Pargrafo nico; art. 3 1, 2 e 3; art. 4 incisos de I a VI e Pargrafo
nico; art. 5, 6 e 7), versam sobre os critrios para a realizao e fiscalizao das
transferncias financeiras intergovernamentais no mbito do SUS.
Tabela 6. Sntese da Lei No 8.142/90.
LEI 8.142/90
SEM CAPTULO

SNTESE
Conselhos de Sade; Conferncias de
Sade; Critrios para a transferncia de
verbas pblicas entre os entes da
Federao Brasileira.

INSTRUMENTO
O instrumento selecionado para a realizao desta pesquisa consiste na
contingncia de reforo. Este recurso tcnico-cientfico foi utilizado para proceder a
sistematizao dos artigos da LOS segundo uma linguagem funcional, com a
necessria descrio do contexto ambiental onde ocorre uma relao comportamental
(e.g., ocasio), juntamente com os comportamentos e as conseqncias positivas e
aversivas, contingentes s ocasies ambientais que controlam o responder operante
humano (Goldiamond, 1974/2002; Todorov, 1991; Todorov, Moreira, Pereira &
Prudncio, 2004; Vasconcelos 2008). Exemplo:
OCASIO: Descreve o contexto ambiental onde ocorre uma determinada
relao comportamental operante. Envolve um ou um conjunto de
diferentes tipos de estmulos, na presena dos quais se o comportamento
for emitido, ento ser consequenciado. Como exemplo desse termo da
contingncia de reforo, registra-se o artigo 2 da Lei 8.080/90: A sade

33
um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as
condies indispensveis ao seu pleno exerccio (Brasil, 2007).
COMPORTAMENTO: Descreve classes de respostas individuais que
operam

sobre

meio

ambiente,

sendo

selecionadas

por

suas

conseqncias (Todorov, 2002). Um exemplo apresentado no artigo 2


2 da Lei 8.080/90: O dever do Estado no deve excluir o das pessoas ,
da famlia, das empresas e da sociedade (Brasil, 2007).
CONSEQUNCIA: As conseqncias positivas do cuidado individual
com a sade envolvem sua promoo, proteo e recuperao, enquanto
que as negativas referem-se ao adoecimento ou agravamento de doenas
preexistentes.
PROCEDIMENTOS
A primeira fase consistiu na categorizao dos artigos das LOS, a partir dos
elementos constituintes da contingncia de reforo, conforme a metodologia
desenvolvida por Todorov e colaboradores (2004). Assim, na identificao dos
termos das contingncias, cada artigo poderia se referir a uma ocasio, um
comportamento ou uma consequncia. Uma vez classificado um artigo como o
primeiro elemento da contingncia, considerava-se outros artigos que apresentassem
comportamentos e consequentes contingentes ao antecedente.
Ao proceder dessa maneira, constatou-se que, em uma lei, os artigos
constituintes de uma contingncia de reforo esto dispersos no texto jurdico. Isso
significa que os legisladores so controlados por outras regras no momento da
construo de uma norma legal. Trata-se do campo jurdico da Tcnica Legislativa.
Entretanto, importante ressaltar que os termos de uma contingncia de reforo no
existem separadamente. Ao contrrio, o processo comportamental, justificado pelo

34
modelo de seleo por conseqncias, parte da constatao emprica de que o
comportamento a relao funcional ou conseqencial entre a ao do organismo e o
meio ambiente (Todorov, 1989/2007; Vasconcelos, 2008).
A segunda fase do trabalho consistiu na sistematizao das metacontingncias
enunciadas nas LOS, a partir da descrio das conseqncias culturais registradas no
referido texto legal. Ressalta-se que as LOS se caracterizam pela descrio de
contingncias comportamentais entrelaadas que controlam o comportamento dos
membros das instituies pblicas do Estado e da sociedade civil brasileiras, cuja
produo agregada afeta o ambiente social do SUS de modo a produzir
conseqncias culturais e seus respectivos valores sociais, como a sade integral do
povo brasileiro. A Figura 3 registra uma metacontingncia enunciada na Lei No
11.108, de 07 de abril de 2005, que alterou a Lei No 8.080/90 para criar o art. 19-J,
cuja conseqncia cultural reside na garantia do parto acompanhado no SUS.

PARTO ACOMPANHADO NO SISTEMA NICO DE SADE


Entrelaamento: CCE

MS

SMS

SES

Sociedade
Civil

Produtos Agregados

Poltica pblica de sade


(art. 19-J 2) destinada
a garantir a presena de
um acompanhante
(art.19-J), escolhido pela
parturiente (art. 19-J
1), em todas as etapas
do parto realizado no
mbito do SUS.

Culturantes

Consequncias Culturais
Valores do SUS
Garantia do parto acompanhado
pelo SUS.
Humanizao e autonomia (Lei
N 8.080/90 art. 7 inciso III).
Integralidade da assistncia (Lei
N 8.080/90 art. 7 inciso II).
Resolutividade da gesto do SUS
(Lei N 8.080/90 art. 7 inciso XII).

Aes no ambiente externo

Figura 3. Descrio das contingncias comportamentais entrelaadas envolvendo o


Ministrio da Sade (MS), a Secretaria Estadual de Sade (SES), a Secretaria
Municipal de Sade (SMS) e a sociedade civil, na efetivao do parto acompanhado
no SUS.

35
A ltima fase desta pesquisa se caracterizou pela descrio dos valores
enunciados nas LOS. A incluso da discusso tica justificada primeiramente pela
afirmao skinneriana de que valores esto presentes nas contingncias de reforo,
por isso devem se constituir em objeto de estudo de uma cincia do comportamento
(Skinner, 1971/1983). Outro argumento, advindo do campo da sade coletiva, parte
da afirmao enfatizada no Frum da Reforma Sanitria Brasileira (2005) de que o
SUS um processo civilizatrio, no sentido de que as metacontingncias enunciadas
nas LOS esto relacionadas produo de consequncias culturais e dos valores
sociais que corroboram os princpios ticos descritos na Constituio Federal de
1988 (Brasil, 1988). Portanto, o procedimento consistiu em classificar as LOS a
partir dos valores enunciados no texto legal, os quais foram agrupados pelos
legisladores principalmente no art. 7 da Lei N 8.080/90, conforme a ilustrao
contida na Figura 4.

VALORES DO SISTEMA NICO DE SADE


Entrelaamento: CCE

MS

SMS

SES

Sociedade
Civil

Produtos Agregados
Normas sanitrias e
polticas pblicas.
Aes e servios
pblicos de sade em
todos os nveis de
assistncia.
Produo pblicoindustrial para o SUS.

Culturantes

Consequncias Culturais Valores do SUS


Universalidade do acesso ao SUS
(Lei N 8.080/90 art. 7 inciso I).
Integralidade da assistncia (Lei
N 8.080/90 art. 7 inciso II).
Controle Social (Lei N 8.080/90
art. 7 inciso VIII).
Complexo Produtivo da Sade
(Lei 8.080/90, art. 6 inciso VI).

Aes no ambiente externo

Figura 4. Alguns valores sociais do SUS. As conseqncias culturais positivas,


obtidas a partir da resolutividade dos culturantes envolvidos na construo coletiva
do SUS so fundamentais caracterizao dos valores desse sistema pblico de
sade. Os valores no so posses, mas julgamentos morais contingentes s
conseqncias do comportamento humano.

36
RESULTADOS
CONTINGNCIAS COMPLETAS E INCOMPLETAS NAS LOS
A anlise funcional das LOS permitiu a construo de duas categorias
funcionais: contingncias completas e incompletas. As primeiras descrevem o
processo comportamental com a descrio da ocasio, do comportamento e da
conseqncia, ou simplesmente do comportamento e da conseqncia contingente ao
descumprimento da regra legal. Nas segundas, registra-se a relao comportamental
com a apresentao da ocasio, do comportamento, mas sem a descrio de
conseqncias contingentes ao descumprimento das regras que fundamentam a lei
governamental. As conseqncias positivas de seguir as regras esto implcitas nas
prprias contingncias (Todorov, Moreira, Prudncio & Pereira, 2004).
Nas LOS, as contingncias completas envolvem diretamente a aplicao dos
recursos pblicos do SUS, cujo descumprimento encontra possibilidade de punio
registrada no art. 52 da Lei No 8.080/90: Sem prejuzo de outras sanes cabveis,
constitui crime de emprego irregular de verbas ou rendas pblicas (Cdigo Penal, art.
315) a utilizao de recursos financeiros do Sistema nico de Sade (SUS) em
finalidades diversas das previstas nesta lei (Brasil, 2007). Outra possibilidade de
punio est registrada no art. 35 6 da Lei N 8.080/90: O disposto no pargrafo
anterior9 no prejudica a atuao dos rgos de controle interno e externo e nem a
aplicao de penalidades previstas em lei, em caso de irregularidades verificadas na
gesto dos recursos transferidos (Brasil, 2007). Ademais, uma punio de ordem
administrativa est prescrita no art. 4 Pargrafo nico da Lei N 8.142/90: O no
atendimento pelos Municpios, ou pelos Estados, ou pelo Distrito Federal, dos

O art. 35 5 da Lei N 8080/90 determinava que as transferncias de recursos previstas nesta Lei
dispensariam a celebrao de convnios ou outros instrumentos jurdicos. Este artigo foi vetado sob o
argumento de que a referida regra imprpria a este tipo de legislao.

37
requisitos estabelecidos neste artigo, implicar em que os recursos concernentes
sejam administrados, respectivamente, pelos Estados e pela Unio (Brasil, 2007).
No que tange s contingncias incompletas, um exemplo pode ser extrado do
campo da gesto do trabalho em sade. Ocorre que a ocasio envolve a atuao
profissional no mbito do Ministrio da Sade, de acordo com o art. 9 inciso I da
Lei N 8.080/90. O comportamento-referente est descrito no art. 15 inciso IX da
referida Lei Orgnica da Sade e versa sobre a participao na formulao e na
execuo da poltica de formao e desenvolvimento de recursos humanos para a
sade. Entretanto, os legisladores no prescreveram nenhuma conseqncia para o
descumprimento dessa norma legal por parte dos agentes pblicos sanitrios. Desse
modo, registra-se que o SUS, aps vinte anos de implantao como sistema pblico
de sade brasileiro, no dispe de uma poltica nacional de recursos humanos.
A Figura 5 descreve o percentual de contingncias completas e incompletas
nas LOS. O resultado geral mostrou a prevalncia de relaes comportamentais
incompletas no texto legislativo, com 70,8 % dos casos registrados. Por sua vez,
29,2% das contingncias so completas e versam exclusivamente sobre o controle da
verba estatal destinada implementao das aes e servios pblicos de sade no
Brasil.

Figura 5. Percentual de contingncias completas e incompletas nas LOS.

38
CONTINGNCIAS INDIVIDUAIS NAS LOS
A Tabela 7 apresenta as quatro contingncias comportamentais individuais
presentes nas LOS, que so incompletas, conforme a classificao adotada neste
trabalho. Esse resultado revelou-se incomum no texto das referidas leis federais, pelo
fato de as mesmas terem enfatizado a produo sanitria coletiva, no nvel cultural, a
ser realizada pelos membros das entidades culturais estatais e civis brasileiras.
Ressalta-se que trs das quatro contingncias individuais foram inseridas na Lei N
8.080/90 por meio de legislaes promulgadas no sculo XXI, conforme a Tabela 7.
Tabela 7. Descrio das contingncias individuais presentes nas LOS.
OCASIO
o

Lei N 8.080, art. 19


I: So estabelecidos, no
mbito do Sistema nico
de Sade, o atendimento
e a internao domiciliar.
(Includo pela Lei N
10.424, de 2002).
Lei No 8.080, art. 7,
Inciso III: preservao
da
autonomia
das
pessoas na defesa de sua
integridade
fsica
e
moral (Includo pela Lei
N 11.108, de 2005).

COMPORTAMENTO
CONSEQUNCIAS
Lei No 8.080, Art. 19-I, 3. O atendimento e a Positivas: Integralidade
internao domiciliares s podero ser realizados da
assistncia
em
por
indicao
mdica,
com
expressa sade.
concordncia do paciente e de sua famlia.

Lei No 8.080, art. 19-I, 3. O atendimento e a


internao domiciliares s podero ser realizados
por
indicao
mdica,
com
expressa
concordncia do paciente e de sua famlia.

Positivas: participao
direta no tratamento,
com autonomia e coresponsabilidade para
com os resultados.

Lei No 8.080, art. 19 Art. 19 J 1. O acompanhante de que trata Positivas: autonomia


J: Os servios de sade o caput deste artigo ser indicado pela da usuria do SUS de
escolher sua companhia
do Sistema nico de parturiente.
em todas as etapas do
Sade - SUS, da rede
processo de parto;
prpria ou conveniada,
apoio de familiares ou
ficam
obrigados
a
profissionais
de
permitir a presena,
confiana
da
junto parturiente, de
parturiente;
sentimentos
um
acompanhante
de acolhimento, carinho
durante todo o perodo
e individualizao no
de trabalho de parto,
atendimento.
parto
e
ps-parto
imediato (Includo pela
Lei N 11.108, de 2005).
o
Lei No 8.080, art. 2. A Lei N 8.080, art. 2 2. O dever do Estado
sade um direito de no deve excluir o das pessoas, da famlia, das
todos e um dever do empresas e da sociedade.
Estado.

Positivas: cuidado com


a sade individual;
promoo, proteo e
recuperao da sade;
preveno
de
enfermidades.

39
METACONTINGNCIAS E VALORES NAS LOS
As contingncias individuais descritas na Tabela 7 no existem isoladamente
no texto legal. Ao contrrio, tais relaes comportamentais participam de
metacontingncias enunciadas nas LOS. Portanto, as referidas leis descrevem
contingncias comportamentais entrelaadas como o contedo comportamental das
instituies pblicas do SUS, ou simplesmente culturantes, cujas conseqncias
culturais produzem a sade integral do povo brasileiro. A Figura 6 esquematiza uma
metacontingncia, na qual as LOS atriburam ao Ministrio da Sade o papel de
administrar os recursos do oramento federal do SUS, o qual dever ser utilizado
para financiar as polticas pblicas de sade, dispostas no planejamento nacional de
sade, de modo a produzir os valores da universalidade e integralidade da ateno
sade.

MINISTRIO DA SADE
Entrelaamento: CCE

Produtos Agregados

Consequncias Culturais e
Valores do SUS
Universalidade do acesso ao SUS
(Lei N 8.080/90 art. 7 inciso I).

MS

FNS

SE

SNA

Administrar os
recursos
oramentrios e
financeiros destinados,
em cada ano, sade
(Lei No 8.080/90, art.
15 inciso II).

Integralidade da assistncia (Lei


N 8.080/90 art. 7 inciso II).
Resolutividade das polticas de
sade (Lei N 8.080/90 art. 7
inciso XII).
Responsabilidade Sanitria (Lei
N 8.080/90 art. 52)

Culturantes

Aes do ambiente externo

Figura 6. Descrio de uma metacontingncia nas LOS, com destaque para o


comportamento dos membros de vrios setores do Ministrio da Sade (MS), como a
Secretaria Executiva (SE), o Fundo Nacional de Sade (FNS) e o Sistema Nacional
de Auditoria (SNA), na administrao e fiscalizao das verbas pblicas federais
destinadas ao SUS, de modo a garantir a universalidade e a integralidade da ateno
sade.

40
A Figura 7 registra uma metacontingncia inexistente nas LOS. Com os vetos
realizados pelo presidente da Repblica na referida legislao sanitria, a Lei No
8.080/90 foi promulgada com um artigo que no pode ser colocado em prtica, em
funo da deficiente redao legislativa. Entretanto, esse fato no ocasiona a perda
do direito a que se referia o artigo vetado, j que as LOS clarificam que o
atendimento no SUS deve ser universal, integral e resolutivo (Brasil, 2007).
METACONTINGNCIA INEXISTENTE
Entrelaamento: CCE

MS

SMS

SES

Sociedade
Civil

Produtos Agregados
Ao Sistema nico de
Sade (SUS) caber
metade da receita de que
trata o inciso I (vetado)
deste artigo, apurada
mensalmente, a qual
ser destinada
recuperao de
viciados.
(Lei 8.080 art. 32 1)

Culturantes

Consequncias Culturais Valores do SUS

Integralidade da assistncia (Lei


N 8.080/90 art. 7 inciso II).

Aes do ambiente externo

Figura 7. Ilustrao de uma metacontingncia inexistente nas LOS. O art. 32 inciso I


da Lei N 8.080/90 foi vetado por se referir a valores obtidos na forma do pargrafo
nico do art. 243 da Constituio Federal, a saber: Todo e qualquer bem de valor
econmico apreendido em decorrncia do trfico ilcito de entorpecentes e drogas
afins ser confiscado e reverter em benefcio de instituies e pessoal especializados
no tratamento e recuperao de viciados e no aparelhamento e custeio de atividades
de fiscalizao, controle, preveno e represso do crime de trfico dessas
substncias (Brasil, 1988).
importante considerar, a partir dos exemplos apresentados nas Figuras
1,3,4,e 6, que as LOS atribuem s instituies pblicas do SUS (e.g., Ministrio da
Sade, Estado e Municpio) a responsabilidade pela produo pblico-sanitria no
Brasil. Glenn (1993) esclarece que sistemas e entidades culturais existem somente a
partir das contingncias comportamentais entrelaadas que caracterizam suas prticas
culturais. Isso significa que tais organizaes so dependentes do repertrio

41
comportamental dos seus membros para a produo dos seus objetivos institucionais,
fato esse que as tornam idiossincrticas, tal como o repertrio comportamental de um
indivduo.
A Tabela 8 sintetiza os sistemas e entidades culturais do SUS. A expresso
Estado utilizada para caracterizar a interdependncia funcional dos sistemas
culturais republicanos: Executivo, Legislativo e Judicirio. Ademais, o carter
democrtico do Estado brasileiro legitima o poder do povo junto ao poder pblico
institudo e estabelece o contexto poltico-social para o exerccio ou reivindicao de
direitos individuais e/ou sociais. Assim, o art. 2 2 da Lei N 8.080/90 define a
famlia, as empresas privadas e a sociedade civil como entidades culturais do SUS,
alm dos Conselhos de Sade (CS) descritos na Lei N 8.142/90. Alm disso, o
texto legal descreve as entidades culturais vinculadas ao Poder Executivo e
diretamente responsveis pelo SUS, como o Ministrio da Sade (MS), a
Secretaria Estadual de Sade (SES) e a Secretaria Municipal de Sade (SMS).
Tabela 8. Sistemas e Entidades Culturais do SUS enunciados nas LOS.
SISTEMAS E ENTIDADES
CULTURAIS
Estado Democrtico de Direito
Famlia
Empresas Privadas
Sociedade
Ministrio da Sade
Secretaria Estadual de Sade
Secretaria Municipal de Sade
Conselho de Sade

LOCALIZAO NAS LOS


Lei N 8.080/90 art. 2
Lei N 8.080/90 art. 2 2
Lei N 8.080/90 art. 2 2
Lei N 8.080/90 art. 2 2
Lei N 8.080/90 art. 9 inciso I
Lei N 8.080/90 art. 9 inciso II
Lei N 8.080/90 art. 9 inciso III
Lei N 8.142/90 art. 1 inciso II; art. 1
2

A Tabela 9 apresenta um desdobramento da Tabela 8 ao introduzir as


especificaes do SUS no que se refere s consequncais culturais e valores sociais
obtidos a partir da resolutividade dos culturantes que viabilizam o funcionamento das
entidades culturais da sade pblica brasileira. Dessa forma, onze valores sociais so

42
apresentados: (1) Complexo produtivo produo pblica voltada para a sade
individual e coletiva (cincia e tecnologia); (2) Controle Social na sade
sinnimo de participao popular (e.g., mdia, universidades, ONGs e igrejas); (3)
Responsabilidade Sanitria a gesto descentralizada do SUS, do planejamento
fiscalizao das aes de sade; (4) Humanizao a tica do cuidado (e.g., prticas
de acolhimento de parturientes, de acompanhamento de crianas e idosos, e de
atendimento e internao domiciliares); (5) Promoo da Sade educao para
sade e preveno de doenas; (6) Proteo da Sade - vigilncia sanitria,
vigilncia epidemiolgica, vigilncia nutricional, sade do trabalhador e diagnstico
de doenas; (7) Recuperao da Sade acesso s prticas curativas (e.g.,
medicamentos, psicoterapias e cirurgias); (8) Intersetorialidade o conceito
ampliado de sade como resultado de polticas pblicas, podendo envolver
cooperao nacional e internacional; (9) Resolutividade eficincia na execuo de
uma poltica ou de uma ao de sade; (10) Transparncia Pblica direito
informao sobre a sade coletiva, na forma de registros pblicos; e (11)
Universalidade - um dos elementos constitutivos centrais do SUS. a repetio do
art 5 da Constituio de 1988: Todos so iguais perante a lei sem distino de
qualquer espcie.

43
Tabela 9. Consequncias Culturais e Valores do SUS nas LOS.
CONSEQUNCIAS CULTURAIS

VALORES

Produo pblico-industrial de medicamentos,


Complexo
insumos e equipamentos para a sade (art. 6 VI).
Produtivo
Incremento da cincia e tecnologia no SUS (art. 6
X).
Participao da comunidade em todas as fases da
Controle Social
gesto do SUS (art. 7 VIII), por meio dos Conselhos
de Sade (Lei 8.142/90 art. 1 II 2) e das
Conferncias de Sade (Lei 8.142/90 art. I 1).
Gesto descentralizada do SUS (art. 7 IX).
Oramento e planejamento sanitrios (art. 36). Responsabilidade
Gesto financeira (art. 33). Organizao (e.g., aes
Sanitria
de ateno bsica, mdia e alta complexidades),
execuo e fiscalizao das aes e servios pblicos
de sade (art. 15), incluindo a atuao complementar
da iniciativa privada no SUS (art. 4 2). Gesto do
Trabalho no SUS, a partir da construo do Plano de
Cargos e Salrios (art. 28 1 e 2).
tica do cuidado no SUS. Parto acompanhado (art.
19-J). Atendimento e internao domiciliares (art.
Humanizao
19-I). Informao sobre a sade individual e a
capacidade de atendimento nos servios do SUS (art.
7 V e VI).
Educao em sade e preveno de enfermidades
Promoo da
(art. 5 III; art. 6 VI). Sade indgena (art. 19-A).
Sade
Efetivao de polticas pblic as sociais e econmicas
(art. 2 1).
Vigilncia sanitria (art. 6 1). Vigilncia Proteo da Sade
epidemiolgica (art. 6 2). Vigilncia nutricional
(art. 6 VI). Sade do trabalhador (art. 6 3). Sade
indgena (art. 19-A).
Atendimento e internao domiciliares no SUS (art.
Recuperao da
19-I). Parto acompanhado (art. 19-J). Sade indgena
Sade
(art. 19-A). Reabilitao da sade do usurio do
SUS.
Participao dos diversos setores do Estado e de
outros pases na produo da sade (e.g., conceito Intersetorialidade
ampliado de sade). Recursos humanos para o SUS
(art. 6 III). Saneamento bsico (art. 6 II). Proteo
ao meio ambiente (art. 6 V). Fiscalizao do
exerccio profissional (art. 15 XVII). Cooperao
internacional (art. 15 XV). Assistncia complementar
no SUS (art. 24 e 25), por meio de convnios com
hospitais universitrios (art. 45), filantrpicos e
privados.
Capacidade de resoluo dos servios em todos os
Resolutividade
nveis de assistncia (art. 7 XII).
Informao em Sade (art. 47).
Transparncia
Acesso universal e igualitrio s aes e servios do
SUS (art. 7 I e IV).

Pblica
Universalidade

SOCIAIS

SADE

INTEGRAL

DO

POVO

BRASILEIRO
(art. 7 II)

44
DISCUSSO
As LOS normatizam o campo social da sade. Porm, no aspecto individual,
registra-se que as referidas leis descrevem quatro contingncias individuais (Tabela
7), uma das quais versa sobre o dever do cidado brasileiro de se comportar de modo
que as conseqncias de suas aes sobre o ambiente sejam capazes de promover,
proteger ou recuperar sua sade (e.g., Carta dos Direitos dos Usurios de Servios de
Sade 10 ). Dessa forma, destaca-se a impossibilidade real de separar direitos e deveres
do cidado daqueles atribudos ao Estado, j que o comportamento individual, por
ser de origem social, participa ativamente das metacontingncias sanitrias
brasileiras, cujas conseqncias permitem o enunciado de valores sociais do SUS
(Tabela 9).
Sendo assim, os operantes registrados nas LOS (Tabela 7) funcionam tamb m
como prticas culturais, no sentido de serem reforados e transmitidos pela
comunidade verbal s sucessivas geraes de brasileiros. Alm disso, a Tabela 9
registra as conseqncias culturais e os valores sociais do SUS enunciados na
referida legislao sanitria, os quais ilustram a complexidade do conceito ampliado
de sade que fundamenta poltica, social e cientificamente o projeto civilizatrio do
SUS (Frum da Reforma Sanitria Brasileira, 2005).
Alm

de

descrever

os

operantes

(Tabela

7)

sistematizar

as

metacontingncias presentes nas LOS (Tabela 9), a anlise dessas leis federais
demonstrou a predominncia de contingncias incompletas em seu texto normativo
(Figura 5). A falta de conseqncias contingentes aos operantes, ou ainda, as
conseqncias contrrias s prescries emanadas da lei podem se configurar em

10

A Carta dos Direitos dos Usurios da Sade est disponvel para download gratuito no stio do
Ministrio da Sade: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_integra_direitos_2006.pdf

45
importante fator adverso na construo coletiva do SUS. Pereira (2005) e Prudncio
(2005) concluram seus estudos sobre o ECA afirmando que a falta de
correspondncia entre as regras estatutrias e os comportamentos dos executores e
aplicadores da lei correlacionavam-se principalmente s contingncias incompletas
da referida legislao de proteo infncia e adolescncia no Brasil.
O destaque para a importncia de contingncias completas no envolve uma
defesa do uso da punio como forma de controle governamental. Skinner
(1953/1978,

1971/1983),

Sidman

(1989/1995)

Azrin

Holz

(1966)

desaconselharam o uso da coero como forma de controle do comportamento, pelo


fato de seu efeito ser temporrio e de gerar subprodutos emocionais negativos, como
a ansiedade, o medo e a raiva, alm da possibilidade de contracontrole por parte de
quem controlado. Ao contrrio, a opo idealista por reforadores positivos,
contingentes aos operantes emitidos nas relaes sociais, fundamental para a
construo de prticas culturais democrticas e eficientes no cumprimento dos
direitos humanos no Brasil.
Ademais, no contexto das LOS, importante registrar que, no mbito do
Poder Executivo e considerando o carter coletivo das relaes comportamentais no
campo da sade pblica, a ausncia de conseqncias contingentes ao
descumprimento das normas legais alude ao precrio processo de gesto do SUS, nos
nveis do planejamento, execuo, monitoramento e controle das polticas pblicas
de sade (Ver Brasil, 2005; Carvalho & Santos, 2006). Um exemplo que ilustra essa
discusso foi o caso do cidado brasileiro Damio Ximenes, morto em uma clnica
psiquitrica conveniada ao SUS em Sobral CE aps ter sido admitido para
tratamento. Em virtude da omisso do Estado brasileiro na elucidao dos fatos
ocorridos no servio de sade do SUS, a famlia da vtima decidiu recorrer

46
Organizao dos Estados Americanos OEA como tentativa de obter uma soluo
jurdica para o caso. Este rgo internacional de defesa dos direitos humanos avaliou
o processo e declarou ser procedente a denncia da famlia sob o argumento de que
os direitos da pessoa humana foram violados pelo Estado brasileiro. Para concluir, o
governo federal brasileiro foi condenado pela OEA (sano moral) e j efetuou o
pagamento de uma indenizao famlia, mas no procurou apurar as
responsabilidades dos envolvidos na situao de violncia ao cidado e usurio do
SUS supracitado (OEA, 2007).
Todorov (2005) afirma que o controle legal do comportamento deve ser
realizado pelo governo a partir de um conjunto de legislaes presentes no
ordenamento jurdico de um pas, considerando o procedimento da jurisprudncia.
Contudo, em um pas marcado por desigualdades scio-econmicas como o Brasil,
as contingncias incompletas das LOS poderiam contribuir para a aplicao da
norma jurdica a determinados grupos sociais e no a todos os membros da
sociedade.
Dessa forma, o direito constitucional sade deve ser efetivado por meio de
polticas pblicas setoriais (e.g., poltica nacional de medicamentos), intersetoriais
(e.g., trabalho e renda) e internacionais (e.g., normas para o controle global do
tabagismo), com vistas ao bem-estar do povo brasileiro (Tabelas 7 e 8). Portanto, as
contingncias incompletas que caracterizam a gesto das polticas pblicas de sade
podem estar correlacionadas ineficincia do processo de responsabilidade sanitria
no SUS (Brasil, 2005). Esse fato negativo pode permitir a manuteno de prticas
culturais desiguais e adversas para a democracia e cidadania brasileiras, j que suas
conseqncias tm envolvido a excluso social, o clientelismo ou nepotismo (e.g.,

47
contratao de parentes no servio pblico sem concurso). Da Matta (1997) ressalta
que ser cidado estar sujeito lei geral e ao anonimato. (p. 9)
til tambm considerar a interao entre legislaes diferentes, tais como o
ECA e o SUS. Em um estudo sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente ECA
(Lei N 8.069, de 13 de julho de 1990), Todorov, Moreira, Prudncio e Pereira
(2004) destacaram que a anlise do ECA deveria ser complementada com o estudo
de outras legislaes de proteo da criana e do adolescente. No ECA, o Ttulo II,
Captulo I, versa sobre o direito vida e sade, esta sob responsabilidade do SUS
(Brasil, 2007). Ao enunciar o SUS como o responsvel pela garantia da sade
integral s crianas e adolescentes brasileiros, o ECA enuncia indiretamente as
metacontingncias que conformam os sistemas e entidades culturais envolvidas
diretamente na gerao dos produtos agregados e consequncias culturais do SUS.
Ressalta-se que, no ECA, as contingncias de reforo, em relao sade, so
completas (Todorov, Moreira, Prudncio & Pereira, 2004), enquanto no SUS so
preponderantemente incompletas, fato esse que pode estar correlacionado ao
descumprimento das LOS e manuteno das iniqidades sociais vivenciadas pela
populao infanto-juvenil brasileira.
Outra relao entre as duas legislaes teve como origem o art. 10 inciso III
do ECA, cujo contedo versa sobre a obrigatoriedade de o poder pblico proceder a
exames visando ao diagnstico e teraputica de normalidades no metabolismo do
recm-nascido, bem como prestar orientao aos pais (Brasil, 2007). Essa regra
possibilitou a criao do Programa Nacional de Triagem Neonatal Portaria GM/MS
N 822, de 06 de junho de 2001 com o objetivo principal de garantir o diagnstico
e tratamento integrais, por intermdio do SUS, a todas as crianas portadoras de
doenas metablicas no Brasil (Ver Brasil, 2001).

48
Diante do exposto, importante apresentar que o Poder Judicirio deve ser
acionado pelo cidado a fim de reivindicar a prestao pblica de alguma ao
sanitria que tenha sido negada pelo Poder Executivo, como forma de o Estado
garantir a efetivao desse direito inalienvel da pessoa humana. Esse contexto
scio-sanitrio apresenta vrias relaes macrocontingenciais, as quais so definidas
na literatura jurdica como a judicializao da sade (Figura 2) e envolvem: 1) a
conduta de reivindicar um medicamento ou qualquer outro procedimento sanitrio
que est no protocolo do SUS, mas no foi distribudo pelo gestor pblico
responsvel; 2) a ao de requerer um medicamento ou qualquer outro procedimento
sanitrio que no est registrado nos protocolos do SUS; 3) o comportamento de
solicitar um medicamento ou qualquer outro procedimento sanitrio, cuja utilizao
contraria o protocolo do SUS ou no est devidamente registrado no Ministrio da
Sade. Essa categorizao de macrocontingncias no ambiente pblico-sanitrio
evidencia a falta de integrao entre a poltica e os planos de sade (justia
distributiva - equidade), que apresenta contingncias incompletas nas LOS, cuja
interveno legal e ativa do Poder Judicirio pode comprometer a execuo das
polticas pblicas de sade, devido ao gasto elevado do SUS com o cumprimento das
aes judiciais individuais a justia comutativa (Ver Brasil, 2007; Vieira & Zucchi,
2007; Marques, 2008). Portanto, o Estado e a sociedade devem atuar conjuntamente,
por meio da construo democrtica de polticas pblicas, de modo a garantir a todos
os brasileiros os reforadores positivos e negativos descritos nas LOS e nos demais
documentos de defesa dos Direitos Humanos (Ver Brasil, 1988; Mattaini, 2001;
Ballesteros de Valderrama, 2000).
Assim, analisar as LOS fundamental para o futuro do SUS como poltica de
Estado no campo da sade pblica, j que se caracterizam por: 1) um pequeno

49
nmero de contingncias individuais, tendo em geral me tacontingncias compostas
por comportamentos de membros dos poderes republicanos, sobretudo do Executivo,
e da sociedade civil; 2) apresentarem contingncias incompletas. As contingncias
so incompletas nos campos scio-sanitrios da ateno sade, da formao de
recursos humanos, da participao da comunidade (controle social), do oramento da
Seguridade

Social

(e.g.,

Lei

de

Diretrizes

Oramentrias

LDO), da

intersetorialidade, da iniciativa privada, do atendimento domiciliar, do parto


acompanhado, da sade dos povos indgenas e da gesto do SUS (e.g., planejamento,
execuo e fiscalizao das aes e servios pblicos de sade). A gesto financeira
do SUS apresenta contingncias completas (e.g., controle da verba pblica do SUS).
A anlise de interve nes culturais na forma de leis ou portarias federais
sobre o financiamento e o planejamento sanitrios ilustram os pontos caractersticos
das LOS citados acima. O financiamento do SUS dificulta sua real implementao no
Brasil, haja vista que os recursos pblicos destinados execuo das aes pblicas
de sade so insuficientes para custear as aes e servios de sade necessrios
efetivao do direito sade no pas. Uma das variveis envolvidas no subfinanciamento o descumprimento da Carta Magna no que se refere ao oramento da
sade no nvel federal. Santos (2008) afirma que o oramento federal do SUS seria
de 106,6 bilhes de reais caso a Constituio de 1988 tivesse orientado o
comportamento dos gestores da economia brasileira. Ao contrrio, o oramento
destinado ao Ministrio da Sade em 2008 foi de 48,5 bilhes de reais. Entretanto,
importante ressaltar que o controle do oramento da Seguridade Social no
realizado com base nas LOS, mas sim na Lei de Diretrizes Oramentrias LDO.
Nas LOS, a nica conseqncia registrada para o descumprimento da lei assenta-se
sobre a aplicao da verba destinada sade, mas o controle do dinheiro pblico no

50
est correlacionado, contingente, ao cumprimento do planejamento sanitrio, com
metas coletivas a serem alcanadas por todos os nveis de governo, o que torna
deficiente a gesto resolutiva das polticas pblicas de sade brasileiras.
Ainda sobre o financiamento geral do SUS, uma interveno cultural foi
planejada na dcada de 1990 para garantir a aplicao de um percentual mnimo das
receitas pblicas ao SUS. Assim, foi promulgada a Emenda Constitucional N
29/2000, que modificou o art. 198 da Constituio Federal de 1988 o que obrigaria a
Unio a compor o Fundo Nacional de Sade com os recursos do PIB do ano 2000
acrescido anualmente da taxa de crescimento econmico do Pas; o Estado (Unidade
Federada) aplicaria 12% de suas verbas ao SUS; e o Municpio destinaria 15% das
suas receitas para a sade pblica. Apesar do avano pblico-sanitrio conq uistado
com a aprovao da Emenda Constitucional N 29/2000, a mesma ainda no foi
regulamentada pelos parlamentares brasileiros, por meio de Lei Complementar
(Santos, 2008).
O Pacto Federativo Pblico-Sanitrio Brasileiro tambm alvo de discusses
no mbito do SUS. A Unio, os Estados, os Municpios e o Distrito Federal, como
sistemas culturais autnomos do poder Executivo da Repblica Federativa do Brasil,
possuem competncias constitucionais comuns e especficas (Brasil, 1988). As
metacontingncias que definem a produo coletiva desses sistemas no SUS
requerem a atuao conjunta, cooperativa e solidria dos seus membros na garantia
do direito universal sade.
Considerando o argumento de Goldiamond (1974/2002) de que a lei estabelece um
contrato comportamental entre o governo e os atores de uma sociedade e aplicando-o
realidade pblico-sanitria brasileira, fica claro que o eminente cientista
comportamental enfatiza as metacontingncias que envolvem a gesto do SUS, nos

51
nveis do planejamento, orga nizao, execuo, monitoramento e avaliao das
polticas de sade. Cabe registrar que o campo da gesto do SUS no foi
adequadamente normatizado nas LOS (Carvalho & Santos, 2006). Dessa forma, o
Pacto Federativo deve registrar metas concretas (declarao explcita de resultados);
a cooperao tcnica e financeira entre os trs nveis de governo deve incluir a
anlise do repertrio local (e.g., condies estruturais e culturais, como recursos
humanos, financiamento e tecnologia) e a discusso democrtica das regras ou as
consequncias culturais das metacontingncias que sustentaro os operantes
entrelaados e seus produtos agregados previstos nas polticas de sade, a partir das
metacontingncias enunciadas nas LOS; e a prescrio de conseqncias (positiva s e
negativas) contingentes ao cumprimento do referido acordo pblico-social. Alm
disso, esse processo coletivo dever considerar os objetivos da Repblica Federativa
do Brasil (Brasil, 1988):
Art. 3 Constituem objetivos fundamentais da Repblica Federativa do
Brasil:
I - construir uma sociedade livre, justa e solidria;
II - garantir o desenvolvimento nacional;
III - erradicar a pobreza e a marginalizao e reduzir as desigualdades sociais
e regionais;
IV - promover o bem de todos, sem preconceitos de origem, raa, sexo, cor,
idade e quaisquer outras formas de discriminao.
As intervenes culturais brasileiras no mbito do planejamento sanitrio os
Pactos pela Sade, pela Vida e pela Defesa do SUS constituem-se em novas
modalidades de gesto da sade pblica brasileira, juridicamente registrados na
Portaria/GM N 399, de 22 de fevereiro de 2006, os quais definem uma srie de
compromissos dos gestores com a afirmao dos princpios e diretrizes do SUS nas
polticas pblicas de sade, bem como sua efetivao a partir da descrio de metas e
resultados sanitrios no planejamento estatal. Outro fator importante deste Pacto
Interfederativo reside na responsabilidade sanitria. Assim, acredita-se que os

52
referidos Pactos Sanitrios tornem as polticas pblicas de sade mais eficientes, em
todos os nveis de governo, pois a nfase recair sobre a produo cultural, coletiva,
com a possibilidade de os gestores utilizarem os recursos pblicos de forma criativa,
democrtica, pragmtica e responsvel (monitoramento, avaliao e controle das
polticas pblicas de sade), de modo que o Brasil avance na universalizao
qualitativa do direito sade (Brasil, 2006b).
No campo do planejamento cultural, sob o ponto de vista da Anlise do
Comportamento, cabe registrar que Skinner (1989/2005) concebeu a existncia de
trs poderes sociais: governo (e.g., Estado), religio e capital (e.g., economia).
Ademais, ressaltou a criao de um quarto poder, representado pelos cientistas,
educadores, eruditos e pela mdia, cuja atuao caracterizada pelo contracontrole s
prticas culturais malficas sociedade, como aquelas que negam direitos
populao (Ballesteros, 2000). O SUS exemplo de interveno do quarto poder
skinneriano,

por

ter

origem

na

universidade,

mais

especificamente

nos

Departamentos de Medicina Preventiva DMP que se generalizou para diversos


setores da sociedade, congregando pessoas e entidades culturais na luta pela
democratizao do Estado brasileiro, cuja expresso sanitria foi o Sistema nico de
Sade (Escorel, Nascimento & Edler, 2005).
Alm da proposta de construo de um quarto poder, Skinner enfatizou
tambm o controle face a face, que permite formas menos institucionalizadas de
controle, tal como foi registrado em Walden Dois (Skinner, 1948/1972; Abib, 2004).
Sendo assim, a utopia do SUS, como um novo modelo de atuao social do Estado
Brasileiro, apresenta essa modalidade de controle, no sentido de prever a
descentralizao do sistema para os municpios e, alm disso, estabelecer os servios
de ateno primria (e.g., Programa Sade da Famlia) como a porta de entrada da

53
populao ao SUS, por estarem localizados na comunidade onde as pessoas residem,
o que facilita a participao popular na gesto do SUS e diminui o custo da resposta
de procur ar um servio pblico de sade e ter seu comportamento reforado
positivamente ao ser atendido com rapidez, qualidade, integralidade e resolutividade,
conforme determinam as regras previstas nas LOS (Brasil, 2006c, 2007). Dallari
(1986) sintetiza essa discusso:
Ora, o Brasil um Estado Federal, o que significa que existe
descentralizao poltica. No Estado brasileiro a federao possui trs esferas
de poder poltico autnomas: a federal, a estadual e a municipal, que tm
competncias, encargos e rendas prprias. O municpio, poder local
autnomo no Brasil, a esfera ideal para assegurar o direito sade porque,
alm do que j foi dito, tem personalidade jurdica pblica para
responsabilizar-se. Pode-se, portanto, definir a sade, o contedo do direito
sade e a responsabilidade por sua garantia no municpio. (p. 60)
Assim, os conceitos analtico-comportamentais, como a contingncia de
reforo, a macrocontingncia, a metacontingncia e o modelo construcional de
Goldiamond (Gimenes, Andronis & Layng, 2005), podem ser teis ao trabalho
transdisciplinar que envolve o planejamento cultural no mbito da sade pblica, no
sentido de aplicar as tecnologias comportamentais, oriundas dos produtos cientficos
da Anlise do Comportamento, como recursos ticos e eficientes efetivao dos
direitos sociais no Brasil (Ver Skinner, 1971/1983; Goldiamond, 1974/2002;
Todorov, 2006).
Como concluso, afirma-se que as LOS enunciam metacontingncias que
envolvem a construo do SUS, cuja origem remonta a um movimento social de
contracontrole ao Estado autoritrio brasileiro que buscou, nos contextos acadmico,
poltico e social, a afirmao dos direitos humanos, neste caso o da sade. As
contingncias incompletas que marcaram esta anlise cientfica podem ser uma
varivel importante no descumprimento das LOS, mas pesquisas empricas so
necessrias para a confirmao e discusso mais pormenorizadas dessas relaes

54
funcionais individuais (e.g., contingncias) e culturais (e.g., macrocontingncias e
metacontingncias). Entretanto, no se advoga nenhuma relao linear, atomizada,
entre as contingncias incompletas e o descumprimento das LOS. Ao contrrio, a
referida lei deve ser analisada no complexo conjunto de variveis histricas,
econmicas, polticas e socioculturais do Brasil.
Ademais, os valores sociais enunciados nas LOS (Tabela 9) confirmam a
afirmao de que o SUS um processo civilizatrio (Frum da Reforma Sanitria
Brasileira, 2005), no sentido de modificar prticas culturais em sade, a partir das
referidas le is sanitrias federais, cujos valores se enquadram no conceito skinneriano
de bem dos outros, o qual enfatiza que o grupo social ou as agncias de controle
administram os reforadores relacionados ao bem da coletividade (Ver Skinner,
1971/1983; Dittrich, 2004). Dessa forma, as polticas pblicas, setoriais e
intersetoriais, so os mecanismos poltico-jurdico-sociais que permitiro a
implementao do SUS, como contracontrole s regras neoliberais que definem os
bens pessoais como valores de suas prticas culturais e.g., o lucro, a novidade, o
individualismo e o consumismo (Bauman, 2007/2008) cujas conseqncias no
ambiente

pblico-sanitrio

podem

residir

na

judicializao

da

sade

(macrocontingncias), j que os protocolos do SUS podem no corresponder aos


desejos da iniciativa privada.
Assim, as metacontingncias do SUS se constituem em um instrumento de
mudana social no Brasil, j que suas conseqncias culturais e valores sociais
retroagem sobre os culturantes, de modo a modific- los, para permitir o avano
gradativo e qualitativo da universalidade das aes do SUS, at que o valor da sade
integral possa ser inferido tanto nos sistemas de informao da sade pblica quanto

55
na experincia cotidiana de relaes sociais mais justas, fraternas, igualitrias e
democrticas.
Por fim, a Constituio de 1988, incluindo o SUS, estabelece um contrato
poltico-social concorrente aos mandos neoliberais, por enfatizar os direitos sociais a
serem garantidos pelo Estado populao (Brasil, 1988). Dessa forma, o lento
processo de humanizao do capital, fundamental para a sobrevivncia dos seres
humanos na Terra (Hobsbawm, 1995/2000; Boff, 2003), acompanhar a evoluo
das prticas polticas, econmicas e socioculturais no Brasil, e ocorrer a partir da
garantia dos direitos humanos a todos os cidados brasileiros, incluindo o inalienvel
direito humano sade. Em suma, nas palavras de Skinner (1971/1983):
... A luta de classes um exemplo grosseiro do modo como os homens se
controlam uns aos outros. A ascenso ao poder dos comerciantes, o declnio
do feudalismo e o aparecimento subseqente de uma era industrial
(possivelmente a ser seguida pelo socialismo ou por um Estado de bem-estar)
dependem em grande parte de modificaes nas contingncias econmicas de
reforamento. (p.106)

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