CASO CLINICO

SERVICIO DE CLINICA DE OFICIALES SECTOR III y IV.

DR.DAVALOS, DRA.PERALTA, DR.DONAIRE, MR0 RIVERA, MR0 VILA
INT.ARGUME, INT.PEZO
ANAMNESIS DIRECTA
FILIACION:
Paciente mujer de 60 años de edad natural de Huancayo, ingresa por emergencia el
día 04/04/2010 y al servicio el 05/04/2009

ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 2 meses Inicio: insidioso Curso:

progresivo
Paciente refiere que aproximadamente hace 2 meses presenta dolor localizado en
región glútea izq. De leve intensidad cuando se encontraba en reposo, con el pasar de
los días el dolor aumenta de intensidad y se agrega espacios cortos de
adormecimiento en glúteo izq. Posteriormente los primeros días de marzo acude al
Policlínico de Angamos donde le Dx: Lumbociatica y le dan como tratamiento Tramal
c/24h. el 16 de marzo se agrega estreñimiento y nota disminución de peso (4kg.en 1
mes), motivo por el cual va al hospital del Rimac y le recetan Diclofenaco y Loratadina
sin mejoría del dolor presenta también aumento de temperatura de glúteo.
El 4 de abril presenta dolor intenso y parescia en glúteo izq. Después de 12 hrs. Se
altera el esfínter vesical, debutando primero como incontinencia urinaria y
posteriormente hizo globo vesical, motivo por el cual acude a Emergencias de este
hospital, donde es evaluada; le colocan sonda vesical y deciden hospitalizarla. no
refiere fiebre durante los 2 meses.

Funciones biológicas:
-Apetito: Conservado -Sed: Aumentada
-Orina: Sin alteraciones -Deposiciones: sin alteraciones
-Sueño: Alterado por dolor -Peso: disminuido (4 Kg.)

ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLÓGICOS:
-DM (-),
-HTA (-)
-Rinitis alérgica. Toma loratadina
-Asma (+).Tx: Nebulizaciones.
-Dislipidemia.
-Intervención Quirúrgica: Salpingoclasia

EXAMEN FISICO: FC: 68 x’ FR: 20 x’ PA: 120/65 T°: Afebril

-Paciente adelgazado, pálido, en decúbito dorsal activo, comunicativo
-Piel: tibia, elástica, hidratada, pálida, llenado capilar menos de 2 seg.
-Tórax y pulmones: Murmullo vesicular pasa bien ambos campos pulmonares, no
ruidos agregados
 -Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos
-Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, RHA (+)
-G-U: PPL (-), PRU (-)
-Neurológico: paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, EG 15/15

EVOLUCIONES:
- 01 a 20 /01/2010: Persisten deposiciones liquidas 3 – 4 veces/día. Recibe
tratamiento con ciprofloxacina y metronidazol.
- 20/01/2010: VIH (+) por Western Blot, CD4: 40. Se inicia tratamiento con TARGA
(AZT – ddI - EFV)
- 21 a 28/01/2010: presenta nauseas, vómitos, persiste deposiciones liquidas.
- 28/01/2010: fiebre 38,5 °C
- 31/01/2010: fiebre 39 °C
- 01/02/2010: fiebre 39 °C
- 03/02/2010: Afebril, taquipnea. Presenta murmullo vesicular disminuido en base
de HTI y crepitantes en ambas bases. La Rx Tórax revela infiltrado alveolar en

base de HTI. Presenta una creatinina de 3.64, pH 7.34, HCO ₃ 10, PO₂ 78, PCO₂
23. Se inicia ATB de amplio espectro
(Ceftazidima – ciprofloxacino) 2 tab. c/8h. + Corticosteroide
- 04/02/2010: Afebril. Presenta crepitantes 2/3 inferiores de HTI. PaO₂/FiO₂ 199.
- 05/02/2010: Roncantes difusos, crepitos en 2/3 inferiores de HTI. Rx Tórax
presenta infiltrado en 2/3 inferiores de HTI.
- 06 a 09/02/2010: Paciente somnoliento, clínica respiratoria sin variación.
- 10/02/2010: Paciente fallece