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Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 14-543 (2005)

E 14-543

Disco intervertebral y estructuras adyacentes


de la columna lumbar: anatoma, histologa,
fisiologa y biomecnica
F. Rannou
M.-A. Mayoux-Benhamou
S. Poiraudeau
M. Revel

Resumen. La columna lumbar es una estructura compleja con capacidad para soportar
fuerzas mecnicas externas y moverse en varias direcciones. Ambas funciones dependen del
disco intervertebral y de las articulaciones interapofisarias posteriores, pero tambin de los
msculos y de los ligamentos. El disco intervertebral est poco inervado y es avascular; la
degeneracin del mismo desempea un papel fundamental en los trastornos lumbares
comunes. La inflamacin local y el estrs mecnico son las causas principales de la
degeneracin discal. En esta revisin se describen la anatoma, el laboratorio, la fisiologa y
la biomecnica de la columna lumbar.
2005 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Disco intervertebral; Columna lumbar; Annulus fibrosus; Ncleo pulposo;
Degeneracin discal; Condrocito; Estrs mecnico biomecnico;
Articulacin interapofisaria posterior

Introduccin
El trastorno lumbar comn ocasiona un serio problema de
salud pblica por los gastos que genera, los das de trabajo
perdidos y la incidencia en la calidad de vida. A esta
enfermedad se asocian mltiples factores de riesgo:
genticos, ambientales y psicosociales. En cambio, la
fisiopatogenia lumbar comn todava es incierta. No
obstante, se admite que el disco intervertebral (DIV) y su
degeneracin cumplen una funcin primordial. Se sabe, por
ejemplo, que la degeneracin discal es una condicin previa
para la formacin de una hernia discal. En consecuencia, la
parte discal de este artculo se basa en los recientes
trabajos sobre biologa celular y molecular del DIV.

Anatoma y fisiologa del disco


intervertebral
ANATOMA DEL DISCO

Consideraciones generales
El DIV permite resistir la fuerza de la gravedad y las
presiones mecnicas externas, y le confiere a la columna

F. Rannou (Chef de clinique-assistant, Post-doctorant).


M.-A. Mayoux-Benhamou (Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier).
S. Poiraudeau (Professeur des Universits, praticien hospitalier).
M. Revel (Professeur des Universits, praticien hospitalier)
Adresse e-mail: michel.revel@cch.ap-hop-paris.fr
Universit Ren Descartes, Hpital Cochin, service de rducation et de radaptation de lappareil
locomoteur et des pathologies du rachis, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

lumbar una movilidad multidireccional. Es un fibrocartlago


con forma de lente biconvexa y una circunferencia que, en
las caras anterior y lateral de la columna, se revela como
una banda blanquecina transversal y radiotransparente. El
DIV se relaciona por detrs con la pared anterior del
conducto vertebral. Por delante y por detrs se insertan los
ligamentos vertebrales longitudinales anterior y posterior,
que se extienden a lo largo de toda la columna vertebral. El
grosor de los DIV lumbares vara en 10-15 mm y aumenta
de L1-L2 a L4-L5. El ndice discal elevado (relacin entre las
alturas del DIV y del cuerpo vertebral igual a 1/5) favorece
la movilidad.
El DIV sin lesiones degenerativas est formado por el ncleo
pulposo (NP) en el centro y el annulus fibrosus (AF) en la
periferia. Es avascular y tiene poca inervacin. El NP y la
parte interna del AF estn en contacto directo con el
cartlago hialino de los platillos vertebrales, tambin
conocido como placas cartilaginosas vertebrales (PCV)
(Fig. 1). stas se interponen entre los cuerpos vertebrales y
el disco. La organizacin estructural del DIV se conserva
notablemente de una especie a otra [74].
Igual que toda la vrtebra, el origen embriolgico del AF y
de las PCV es mesodrmico, mientras que el NP deriva de
la notocorda [98]. No obstante, entre el AF y el NP no existe
un lmite preciso [24].

Annulus fibrosus
El AF es una estructura fibrosa laminar blanquecina,
resistente y elstica, que se fija con firmeza al rodete
marginal de la vrtebra, en la periferia de la PCV. Est
formado por 7-15 lminas concntricas intrincadas cuya
disposicin recuerda las capas de una cebolla. Cada lmina
est constituida por unos manojos de fibras paralelas de
colgeno tipo I que se extienden oblicuamente entre dos

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Aparato locomotor

grosor, de 1-1,5 mm, es mayor en los bordes, donde se


confunde con las fibras del AF. Entre la PVC y el hueso
subcondral no hay una estructura fibrilar que los una [49], de
modo que la primera se puede arrancar junto con el AF en
el curso de un movimiento forzado.
BIOLOGA DEL DISCO INTERVERTEBRAL

Clulas discales y matriz celular

Figura 1 El disco intervertebral sin enfermedad degenerativa contiene


en su centro el ncleo pulposo (NP) (4) y en la periferia el annulus fibrosus
(AF) (2). La transicin entre el AF y el NP es progresiva. El NP y la parte interna del AF se encuentran en contacto directo con las placas cartilaginosas
vertebrales (PCV) (3) de las vrtebras contiguas superior e inferior. No hay
una estructura fibrilar slida que fije las PCV al hueso subcondral de los
cuerpos vertebrales. Los ligamentos longitudinales anterior (1) y posterior
(5) bordean el disco intervertebral. La cpsula de las articulaciones interapofisarias posteriores (6) forma un receso posteroinferior y un receso anterosuperior intraductal.

cuerpos vertebrales. Entre ambas lminas, dichos manojos


forman un ngulo de 120 entre s, y de 30 con respecto al
plano del DIV. Entre las lminas se encastran las clulas y
su matriz [42, 81, 106]. Tal organizacin del sistema fibrilar del
AF ya se observa en el feto [39]. La unin entre las lminas es
frgil y stas se pueden movilizar por separado, de manera
que la angulacin entre los haces de fibras de dos lminas
adyacentes es variable. Esta propiedad, junto con la poca
extensibilidad de las fibras de colgeno, confiere al AF una
extensibilidad considerable, sobre todo en sentido vertical.
Por su estructura, el sector posterior del AF parece menos
resistente [103]: menor cantidad de lminas posteriores y
mayor nmero de fibras discontinuas o incompletas que en
las lminas anteriores. Las lminas del tercio interno del AF
se hunden profundamente en la PCV. Las fibras de los dos
tercios externos se fijan directamente en el cuerpo
vertebral [49, 80], y las ms perifricas se unen al periostio. De
ese modo, el NP se mantiene con solidez en el espacio
intervertebral por el AF.

Ncleo pulposo
En trminos macroscpicos, el NP es una masa blanquecina,
gelatinosa y ovoide que ocupa alrededor del 50% del
volumen del DIV. Se sita ligeramente por detrs del centro
del disco y se desplaza con los movimientos de la columna
vertebral. El NP es inextensible, incompresible, de un
carcter deformable extraordinario y fuertemente hidrfilo.
El NP aparece en relieve sobre la superficie del corte
mediosagital de la columna como indicio de la presin
interna que soporta. El AF y el NP se intrincan de modo
que la enucleacin in vivo es imposible, salvo en caso de
grandes lesiones del AF de origen traumtico.

Placas cartilaginosas vertebrales


Las PCV marcan el lmite anatmico del DIV. Constan de
una capa de cartlago hialino que reviste las caras superior e
inferior de dos vrtebras adyacentes. En estado seco, dos
partes constituyen las superficies seas, que se hallan
ligeramente excavadas. La zona cribada por pequeos
orificios, de aspecto esponjoso y central, es el punto
vertebral dbil que favorece la formacin de la hernia
intraesponjosa del NP. El rodete marginal, perifrico, es un
borde elevado. La PCV reviste ante todo la zona cribosa.
Fija las fibras del DIV al cuerpo vertebral y forma una
barrera entre el hueso esponjoso vascularizado y el DIV
avascular. Est perforada por conductos delgados que sirven
de comunicacin entre el hueso esponjoso y el DIV. El
2

El DIV humano contiene pocas clulas: 9.000/mm3 en el AF,


3.000/mm3 en el NP y 15.000/mm3 en el cartlago de los
platillos vertebrales [64]. Hoy en da, la composicin celular
del DIV se conoce bien. Existen tres tipos diferentes de
clulas. Se encuentran fibroblastos en la parte externa del
AF y clulas condrocticas en la parte interna del mismo [6,
21, 47, 63, 84, 96, 98]
. Las clulas condrocticas del AF producen
proteoglucanos (PG), cuyo potencial de agregacin es
comparable al de los PG del cartlago [21, 22, 47, 63, 84, 96]. Estudios
realizados por inmunohistoqumica en humanos muestran
tambin marcacin positiva para los colgenos tipo II
(especficos del cartlago) y tipo I (por lo general, ausente en
la matriz cartilaginosa y ms especfico de los
fibroblastos) [21,27].
El NP tiene un solo tipo celular: grandes clulas
vacuoladas [47, 63, 84]. stas sintetizan PG tipo agrecanos y
colgeno tipo II [84]. No expresan en cambio el colgeno tipo
II ni el colgeno tipo X marcador de hipertrofia de los
condrocitos. El origen notocordal de estas clulas es un
hecho comprobado [21, 35, 98, 111].
Los dos constituyentes principales de la matriz extracelular
del DIV son los PG y los colgenos. La mayora de los PG
del DIV pueden formar agregados, en especial los
agrecanos [52]. Tales agregados son la base de la hidratacin
y de la resistencia del DIV a las fuerzas mecnicas. Tambin
se encuentran pequeos PG (decorina, biglucano,
fibromodulina y lumicano), sobre todo en la matriz
pericelular, sin capacidad para agregarse [52]. Probablemente
intervienen en la presentacin de pptidos a la clula y en
la organizacin y las propiedades fsicas de la matriz
extracelular. Los agrecanos del DIV tienen propiedades
fisicoqumicas similares a las de los agrecanos del cartlago
articular; las clulas del NP y del AF pueden sintetizarlos [63,
84]
.
El segundo elemento en importancia de la matriz
extracelular es el colgeno. En el AF hay siete tipos (I, II, III,
V, VI, IX y XI) y en el NP cuatro (II, VI, IX y XI) [13, 25, 69]. Los
colgenos tipo I y II son los ms importantes desde el punto
de vista cuantitativo. Las clulas discales podran sintetizar
colgeno tipo I y II. En ningn estudio se hace referencia a
la sntesis de los colgenos menores. Las lminas perifricas
del AF contienen, al igual que la piel, el hueso o los
tendones, colgeno tipo I en abundancia; las capas internas
poseen mayor cantidad de colgeno tipo II. En el NP del
DIV (sin signos de degeneracin) del adulto predomina el
colgeno tipo II, caracterstico del cartlago articular, y no
hay colgeno tipo I. Por tanto, existe una gradacin
progresiva del colgeno tipo I y II desde el NP hasta el
AF [94]. La organizacin de las fibras de colgeno del NP y
del AF difiere tambin con una transicin progresiva. En el
AF, todas las fibras de colgeno de una misma lmina son
paralelas; el dimetro de las fibras vara entre 0,1-0,2 m.
En el NP [24, 48], las fibras de colgeno son finas, y el dimetro
ronda los 500 . Se disponen en una red laxa compuesta
por tractos sin orientacin. Las fibras de colgeno no estn
conectadas a la PCV. En el lmite entre NF y AF, las fibrillas
del NP se fusionan con las de las lminas concntricas

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internas del AF. La trama de base est constituida por las


fibras de colgeno. stas forman espacios de unos 1.000 ,
que, a escala molecular, es un tamao considerable. Los PG,
que forman una red muy fina con poros de 30 a 100 [104],
colman esos espacios.
El agua ocupa el 65-90% del volumen del DIV; en su mayor
parte es extracelular y, en combinacin con los PG, forma
un gel. Los finsimos poros de la matriz frenan los
movimientos que los gradientes de presin imprimen al
agua, de manera que sta se escapa poco a poco de los DIV,
incluso cuando stos se encuentran sometidos a cargas
fisiolgicas considerables. La hidrofilia del DIV depende
directamente de la presin osmtica ejercida por los PG, y
la red de colgeno resistente a la traccin acota la absorcin
de agua. La presin osmtica ejercida por los PG es casi
idntica en el cartlago articular y en el DIV, pero la trama
de colgeno es diferente. El cartlago no se expande porque
la trama es apretada. El NP es flexible y deformable, porque
su red de colgeno laxo limita la absorcin de agua de forma
parcial.

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Metaloproteinasas y degeneracin discal


Las MMP implicadas en la degradacin de los
constituyentes de la matriz extracelular son: colagenasas-1 y
2 (MMP-1 y MMP-8), estromelisina-1 (MMP-3), gelatinasa-A
y B (MMP-2 y MMP-9), matrilyina (MMP-7) y agrecanasa.
En el DIV estn presentes los sustratos de esas
metaloproteinasas: colgenos I, II y II para las MMP-1 y
MMP-8, PG y colgenos menores para las MMP-2, 3, 9 y la
agrecanasa. En los DIV con degeneracin se observa
aumento de la actividad metaloproteinsica, en comparacin
con un DIV sano, para MMP-1, 2, 3, 7, 8 y 9, pero tambin
de uno de sus inhibidores naturales, el TIMP-1. De un
estudio se deduce que las fuerzas mecnicas podran incidir
en la regulacin de la actividad metaloproteinsica de los
DIV con enfermedad degenerativa. La aplicacin a los
explantes discales de una presin suprafisiolgica (3 MPa)
disminuye la produccin de PG y aumenta la de MMP-3.
En cambio, la estimulacin con una presin bfisiolgica de
0,3 MPa incrementa la produccin de PG y de TIMP [36].
Citocinas, factores de crecimiento y degeneracin discal

Sntesis y renovacin de la matriz extracelular


Un solo estudio se interes de verdad por el recambio o
turnover de la matriz extracelular durante el proceso de
envejecimiento del ser humano [5]. Se analiz el contenido
en colgeno tipo I, II y agrecanos de 121 DIV lumbares
procedentes de pacientes de 12 semanas a 79 aos de edad,
y se estableci su correlatividad con el grado de
degeneracin discal. Se identificaron tres fases. En la fase I
(desde el nacimiento hasta los 15 aos) se observa
produccin de agrecanos, de colgeno tipo I y II y
degradacin de colgeno tipo II. La fase II (15-40 aos)
corresponde a un descenso en la produccin de protenas
matriciales, salvo para el colgeno tipo I, y reduccin de la
degradacin del colgeno tipo II. La ltima fase (40-80 aos)
corresponde a aumento de la produccin de colgeno tipo I,
degradacin del colgeno tipo II y disminucin de la
produccin de colgeno tipo II y de agrecanos. Los cambios
en las fases II y III son ms acentuados cuanto mayor es la
degeneracin discal. Todo ocurre como si, con el transcurso
del tiempo, se sucedieran cronolgicamente un perodo de
crecimiento, otro de maduracin y, por ltimo, un perodo
de degeneracin del DIV. Es probable que determinadas
condiciones patolgicas aceleren el proceso de
envejecimiento normal del DIV [5].
DEGENERACIN DISCAL

Definicin
La degeneracin discal es el proceso de envejecimiento del
DIV; empieza en la segunda dcada de la vida y constituye
una condicin previa para el desarrollo de una hernia
discal [5, 53]. En determinadas circunstancias, la degeneracin
se acelera por razones desconocidas y conduce a una
degradacin prematura del DIV [5] . Algunos trabajos
recientes han permitido demostrar el papel fundamental de
la inflamacin y del estrs mecnico en la regulacin de la
degeneracin discal, dejando entrever la posibilidad de
controlar in vivo dicha degeneracin.

Degeneracin discal e inflamacin


El anlisis inmunohistoqumico de DIV sintomticos logr
evidenciar la presencia de algunas metaloproteinasas
(MMP), citocinas y factores de crecimiento que podran estar
implicados en la degeneracin discal.

En el DIV con signos de degeneracin o herniacin, se


demostr por inmunohistoqumica la presencia de citocinas
proinflamatorias, interleucinas (IL)1a, IL1b, IL6, factor de
necrosis tumoral a, protena quimiotctica de los monocitos
y protena inflamatoria de macrfagos, factores de
crecimiento y factores angiognicos como el factor de
crecimiento derivado de plaquetas, factor bsico del
crecimiento fibroblstico, factor de crecimiento
transformante, factor de crecimiento epidrmico y factor de
crecimiento del endotelio vascular. El origen celular de las
diferentes molculas es incierto. Podran derivar de clulas
que hubieran invadido el DIV a expensas de un granuloma
inflamatorio o por neovascularizacin. Las clulas discales
tambin podran ser la causa de esa produccin.
Los factores catablicos principales son IL1a, IL1b y TNF-a.
Igual que en el cartlago, la presencia de IL1a y de IL1b
determina la produccin por parte del tejido discal de
agentes que participan en la degradacin de los PG y del
colgeno (MMP-3, NO, prostaglandina E2) [53, 96]. Las clulas
discales podran sintetizar esos agentes de degradacin
matricial [90].
El TGF-b es el agente anablico ms estudiado en el DIV. La
transfeccin in vivo del gen que codifica para el TGF-b
aumenta el contenido discal de PG en el conejo [71].
MCP-1 es una citocina proinflamatoria, pero tambin un
factor implicado en el reclutamiento y la activacin de los
macrfagos. Esta segunda propiedad es la que ms se
estudi en las clulas discales. Lo expresan los macrfagos
extrados de la hernia discal, que favorecen as su propio
reclutamiento y estimulacin [37, 38] . En un modelo de
degeneracin discal (implantacin subcutnea de DIV en
ratas), se detecta, por inmunohistoqumica, marcacin
positiva a partir del tercer da, tanto en la superficie de las
clulas del NP como del AF; por tanto, parece que las clulas
discales pueden sintetizar MCP-1 y, de este modo, cumplir
una funcin fundamental en el reclutamiento de los
macrfagos.
Es probable que, al igual que en el cartlago, el equilibrio
completo entre factores catablicos, anablicos,
quimiotcticos y angiognicos sea una parte activa de los
mecanismos que culminan en la degeneracin y la hernia
discal, por modulacin de la expresin y la activacin de los
diferentes protagonistas. La diferencia principal con respecto
al cartlago es la carencia de tejido sinovial en el disco y, en
consecuencia, la necesidad de que los factores se produzcan
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por las clulas discales, ya sea a travs de


neovascularizacin o por un granuloma inflamatorio.
Aunque el fenotipo de las clulas discales se parece mucho
al de los condrocitos, in vivo la situacin es diferente.

Degeneracin discal y estrs mecnico


Como el DIV est permanentemente sometido a fuerzas
mecnicas, algunos autores han estudiado la incidencia de
dichas fuerzas en la gnesis de la degeneracin discal. La
hiptesis es que, a escala celular y molecular, las fuerzas
mecnicas podran modular el metabolismo del DIV y, en
consecuencia, participar en la gnesis de la degeneracin
discal.
Las fuerzas mecnicas cumplen una funcin moduladora en
el mantenimiento y la remodelacin del tejido conjuntivo.
La integridad de la matriz extracelular contribuye a una
respuesta eficaz de los tejidos sometidos a fuerzas
externas [ 1 0 5 ] . En el DIV, la integridad de la matriz
extracelular es el resultado de un equilibrio entre sntesis y
degradacin de las protenas matriciales de DIV enteros o
de muestras de AF y de NP. En dos trabajos recientes se han
estudiado directamente las modulaciones de sntesis de las
protenas matriciales por las clulas del DIV.
Experimentos con DIV enteros
Se ha podido comprobar la relacin entre las fuerzas
mecnicas aplicadas y la composicin de la matriz
extracelular del DIV [46, 101]. Hutton et al [45] observaron in
vivo una correlacin positiva entre la intensidad y la
duracin de las fuerzas en compresin aplicadas a DIV de
perros y el aumento en el NP de la produccin de colgeno
tipo I. Al mismo tiempo se demostr una menor produccin
de colgeno tipo II y de PG. En cambio, las fuerzas de
traccin no modulan la sntesis de PG por el NP, pero
disminuyen la sntesis de PG por el AF [101]. De este modo,
las respuestas metablicas del DIV parecen dependientes del
tejido (NP o AF) y del estmulo.
Experimentos con muestras tisulares discales
Los estudios a partir de muestras tisulares discales revelaron
modulacin de la sntesis y de la degradacin de la matriz
extracelular por efecto de las fuerzas mecnicas [36, 50] .
Ishihara sostiene que la aplicacin prolongada (2 h) o breve
(20 s) de una presin hidrosttica elevada (10 MPa) en
muestras de AF (sector interno) o de NP, disminuye la
produccin de los PG [50]. En cambio, la aplicacin de una
presin hidrosttica ms dbil (1 MPa) durante 20 segundos
aumenta dicha sntesis. Handa demostr que la sntesis de
PG se inhibe tras la aplicacin de una presin hidrosttica
suprafisiolgica de 3 MPa durante 2 horas, mientras que una
presin hidrosttica fisiolgica de 0,3 MPa durante el mismo
perodo estimula la sntesis de PG en muestras de NP y de
AF (sector interno) [36].
En ninguno de estos dos estudios se observ efecto alguno
sobre el AF perifrico. Por tanto, la aplicacin de un solo
tipo de fuerza (compresin) en muestras tisulares discales
puede inducir respuestas metablicas opuestas en funcin
de la intensidad y de la duracin de la estimulacin, y de la
regin discal en estudio.
Estimulacin mecnica de las clulas del DIV
Dos trabajos apuntaron a los efectos metablicos de las
estimulaciones mecnicas aplicadas de forma directa sobre
las clulas de DIV in vitro [45, 66]. El primero muestra que la
aplicacin de una presin hidrosttica de 1 MPa durante
48 horas induce un aumento de la produccin de colgenos
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Aparato locomotor

tipos I y II, y de PG por las clulas del AF y el NP [45]. En las


clulas del NP aumenta la cantidad de cido ribonucleico
(ARN) mensajero de colgeno tipos I y II, pero la misma
disminuye en las clulas del AF. Este hecho sugiere la
participacin de mecanismos de regulacin diferentes para
cada tipo celular, lo cual refuerza la idea de una respuesta
metablica tisular especfica para un estrs mecnico
determinado. En el segundo trabajo, se aplicaron a clulas
de NP, de manera directa y duracin variable de 1-8 das,
fuerzas de estiramiento y cizallamiento con una frecuencia
de 0,05 Hz y una intensidad del 20%. Se observ un
aumento de la sntesis de cido desoxirribonucleico (ADN)
y de las protenas colagnicas.
Por consiguiente, la aplicacin directa de fuerzas mecnicas
a las clulas puede modular la sntesis de las protenas
matriciales. Los efectos que resultan dependen
probablemente del tipo, la intensidad, la frecuencia y la
duracin de la fuerza. Hasta ahora no se conocen los
mediadores implicados en la transduccin de la seal
mecnica en las clulas discales. El descubrimiento de los
mismos debera ayudar a comprender mejor los mecanismos
participantes en la degeneracin discal; para ello habra que
utilizar modelos in vitro que permitan aplicar fuerzas
mecnicas a las clulas discales [45, 66, 91].
NUTRICIN DEL DISCO INTERVERTEBRAL

El DIV del adulto es avascular.


El DIV fetal evoluciona de entrada en un medio con poca
irrigacin. Los vasos metamricos segmentarios, de origen
artico, penetran entre las zonas del esclerotoma que, al
fusionarse, forman el cuerpo vertebral.
El DIV en la infancia recibe vascularizacin de las arteriolas
procedentes del cuerpo vertebral, que ingresan perforando
la PCV a la altura de la zona cribada. Se anastomosan entre
s en el centro del DIV, y en la periferia lo hacen con las
arteriolas del periostio. Las arteriolas experimentan una
regresin en la adolescencia, al tiempo que los anillos
epifisarios o marginales se sueldan a los cuerpos vertebrales.
En el tramo final del crecimiento, el DIV carece por
completo de vasos.
La nutricin y la eliminacin de los productos de
degradacin del metabolismo celular se efectan ante todo
por un proceso de difusin con los vasos peridiscales,
principalmente a travs de la PCV situada en la interfase
disco-hueso [43, 64, 77], y de manera accesoria con los plexos
vasculares perifricos del AF.
El recambio o turnover metablico es variable y casi
equivalente al del cartlago articular. Como el metabolismo
celular es sobre todo anaerbico, la glucosa resulta el
sustrato energtico principal y la produccin de cido lctico
es considerable. La mayora de las sustancias solubles se
transportan por difusin. sta depende de dos parmetros:
el coeficiente de particin y el coeficiente de difusin. El
coeficiente de particin o de distribucin se define por la
relacin entre las concentraciones plasmticas e intradiscales
de las sustancias. La distribucin de las sustancias depende
de su tamao y de su carga. La carga negativa de la matriz
establece la distribucin de los iones entre el disco y el
plasma. Las macromolculas de la matriz detienen a las
macromolculas. El agua de la matriz sirve de va de
transporte a las molculas pequeas y a sustancias del
metabolismo celular como glucosa, oxgeno, aminocidos o
cido lctico. El coeficiente de difusin caracteriza la
movilidad de las sustancias. Los PG y el colgeno frenan la
difusin en el DIV. Las sustancias tienen mayor movilidad
en el NP y en la abundancia acuosa de las lminas
profundas del AF.

Aparato locomotor

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La magnitud de los intercambios entre los vasos sanguneos


y el DIV depende de la densidad de los vasos en la
superficie de contacto. Aunque la periferia del AF est muy
vascularizada y es muy permeable, la va de nutricin
principal es la PCV. Slo la porcin central de la PCV (frente
al NP) es permeable [41] y est en contacto directo con la
mdula sea [49] . La vitalidad del DIV depende de la
integridad de la PCV, cuyo desprendimiento del cuerpo
vertebral adyacente constituye una modificacin precoz de
la degeneracin discal [49]. La nutricin del DIV depende
tambin del estado de la vascularizacin intrnseca de la
columna vertebral. Las alteraciones discales en el transcurso
del envejecimiento podran verse favorecidas por un estado
circulatorio precario.
INERVACIN DEL DISCO INTERVERTEBRAL

El DIV slo se halla inervado en la periferia. El NP carece


por completo de inervacin sensitiva.
Las lminas superficiales del AF poseen terminaciones libres
nociceptivas hasta 1 o 2 cm de profundidad [16, 34, 51]. Slo
Jackson [51] descubri algunos receptores encapsulados de la
sensibilidad propioceptiva. Los dos nervios senovertebrales
de un segmento vertebral emiten ramos a dos DIV
adyacentes. Otros filetes, probablemente amielnicos,
participaran en la inervacin de la parte anterior del
disco [88] . As, el dolor discognico tiene un sustrato
anatmico.

Estructuras vecinas
ANATOMA DESCRIPTIVA

Ligamentos
Ligamento longitudinal anterior (LLA) o ligamento
vertebral comn anterior
Es una larga cinta fibrosa slida, vertical y mediana, de color
blanco nacarado (Fig. 1). Reviste la superficie ventral de la
columna vertebral desde el occipital hasta el sacro. Es un
ligamento ancho, sobre todo a la altura de los DIV. El LLA
se inserta en cada nivel sobre los cuerpos vertebrales y los
DIV. Se adhiere con firmeza a la cara anterior de los cuerpos
vertebrales donde se confunde con el periostio, aunque es
disociable de los AF [ 8 0 ] . Por delante, se relaciona
directamente con los grandes vasos del tronco (aorta y
porcin caudal de la vena cava). Lo constituyen varias capas
fibrosas. Las fibras superficiales y longitudinales son largas,
y unen de cuatro a cinco vrtebras. Aseguran una
contencin anterior pasiva de la columna vertebral con
limitacin de la extensin. Las fibras profundas, cortas y
oblicuas, forman ligamentos monosegmentarios que
funcionalmente responden al DIV [86].
Ligamento longitudinal posterior (LLP) o ligamento
vertebral comn posterior (Figs. 1 y 2)
Es una banda fibrosa que se extiende desde el occipital hasta
el sacro, sobre la superficie posterior de los cuerpos
vertebrales. Reviste la pared anterior del conducto vertebral.
El LLP lumbar adopta una disposicin segmentaria
caracterstica. Es ancho por detrs de los DIV, muy estrecho
a la altura de la parte media de los cuerpos vertebrales, y
presenta una sucesin de festones que se corresponden con
los DIV. Dos capas de fibras tendinosas forman el LLP. Las
fibras largas, de situacin mediana y superficial, se

Figura 2

Vista dorsal del ligamento longitudinal posterior (LLP) tras


seccin de los pedculos.
1. Capa profunda del LLP; 2. capa superficial del LLP; 3. disco intervertebral;
4. pedculo; 5. entrelazamiento de las fibras del LLP con las fibras perifricas
del annulus fibrosus; 6. insercin de las fibras del LLP en el borde superior del
cuerpo vertebral; 7. insercin de las fibras del LLP en el periostio del pedculo;
8. expansin lateral del LLP.

extienden a lo largo de cuatro a cinco vrtebras. Se adhieren


con firmeza al AF, se tensan en flexin y cumplen una
funcin de contencin posterior. Las fibras cortas,
profundas, arciformes y de concavidad externa son
monosegmentarias. Se fijan al AF del DIV inmediato
superior o inferior y a los bordes de las vrtebras contiguas
despus de entrecruzarse a la altura del DIV. Las
expansiones laterales del LLP forman la mayor parte de la
pared anterior de los recesos laterales y de los agujeros
(foramina) intervertebrales (FIV). Su insercin laxa favorece
la extensin posterolateral de las hernias discales [86]. Las
fibras arciformes conforman una ligadura elstica del disco
al cuerpo vertebral superior adyacente [86]. Se tensan con los
movimientos de rotacin y flexin lateral, y se estiran en su
amplitud mxima con todos los movimientos principales [86].
Ligamentos de Hofmann [110]
Segmentarios y pares, se extienden desde la vertiente
anterior del saco dural hasta la capa superficial del LLP.
Estos ligamentos, bien amarrados a la altura de L5 y por
debajo de esta vrtebra, aumentan de grosor en sentido
craneal y pueden alcanzar 1 cm en L1. La oblicuidad de las
fibras, hacia arriba y hacia atrs, es el resultado del
crecimiento dispar de la duramadre con respecto a la
columna vertebral. Los ligamentos fijan la duramadre
inferiormente y a la pared anterior del conducto vertebral.
Tractos fibrosos laterales o ligamentos laterales de Hofmann
fijan la vaina dural de las races a la pared anterior del
conducto vertebral de manera que impiden el rechazo
posterior del nervio espinal comprimido por la convexidad
discal.
Ligamentos posteriores
Los ligamentos amarillos (LA), intertransversos,
interespinosos y supraespinosos unen, respectivamente, las
lminas, las apfisis transversas y las apfisis espinosas.
Los LA o ligamentum flavum lumbares, muy gruesos y con
abundantes fibras elsticas de color amarillento, llenan el
espacio interlaminar por completo. Las lminas de dos
vrtebras adyacentes estn unidas por un par de ligamentos
5

E 14-543

Disco intervertebral y estructuras adyacentes de la columna lumbar:


anatoma, histologa, fisiologa y biomecnica

adosados posteriormente en la lnea media, que en conjunto


forman un ngulo diedro abierto hacia delante. El receso
est ocupado por el ligamento interespinoso, dispuesto en
continuidad pero de estructura diferente [114].
El LA se extiende lateralmente por delante de la articulacin
interapofisaria posterior posterior y se confunde con la
cpsula de la misma. Forma as el muro posterior del receso
lateral y del foramen intervertebral (FIV) [86]. La hipertrofia
aislada de los LA o la osificacin de su insercin caudal,
frecuente en el adulto y sin relacin con ninguna
enfermedad, disminuye el calibre del FIV.

Articulaciones interapofisarias posteriores


Son diartrosis de tipo artrodia, es decir, que permiten
movimientos por deslizamiento. Las superficies articulares
estn cortadas en segmentos de cilindro: las carillas
articulares superiores son cncavas y las inferiores convexas.
El espacio articular es oblicuo hacia atrs y ligeramente
hacia fuera, en un plano cercano al sagital. La sagitalizacin
excesiva de las carillas articulares de L4-L5 predispone a la
espondilolistesis degenerativa [33]. La cpsula fibrosa, fina y
laxa, est reforzada posteriormente por el msculo
multifidus (MF) que se inserta en ella, y anteriormente por
el LA. La cpsula est formada por fibras elsticas y, sobre
todo, por fibras de colgeno cuya disposicin y distribucin
aumentan la extensibilidad [115]. A veces existen formaciones
meniscoides intraarticulares: se trata de invaginaciones
fibrosas de la cpsula articular cubierta por sinovial [17]. La
metaplasia fibrosa que inducen las fuerzas mecnicas
explica la presencia de tejido fibroso e incluso de tejido
condroide. No cumplen la misma funcin que los meniscos,
pero podran proteger las superficies articulares. Los recesos
capsulares son dos (Fig. 1): el receso posteroinferior
extrarraqudeo es ms voluminoso; el receso anterosuperior
intraductal puede sufrir transformacin qustica [112] y
volverse compresivo. En flexin se colapsa y tiende a hacer
prominencia en extensin.

Conducto radicular y foramen intervertebral


o agujero de conjuncin
El conducto radicular lumbar, en forma de tnel,
corresponde a la porcin del conducto vertebral que rodea
los nervios raqudeos desde su salida del fondo de saco
dural hasta su irrupcin por el FIV. Constituye el ngulo
anterolateral del conducto vertebral de forma triangular en
el corte.
El conducto radicular consta de tres niveles: el espacio
retrodiscal o desfiladero interdiscoligamentario donde se
expresa cualquier conflicto discal que no se acompaa de
migracin, el segmento parapedicular o receso lateral que
es un orificio indeformable por ser monovertebral, y el FIV
u orificio externo del conducto radicular.
El FIV (Fig. 3) se dispone en un plano casi sagital. Limita
anteriormente con la superficie posterolateral del DIV,
cubierta por la expansin lateral del LLP y la parte contigua
de los cuerpos vertebrales adyacentes, por arriba y por abajo
con los pedculos de esas vrtebras, y por detrs con la
articulacin interapofisaria posterior, cuya cpsula est
forrada por la parte lateral del LA. El FIV tiene aspecto
piriforme invertido, pues la saliente del proceso articular
superior de la vrtebra contigua inferior ocupa la porcin
posteroinferior de la luz del FIV. Este orificio, interpuesto
entre dos vrtebras, se deforma, sobre todo por efecto de los
movimientos de la columna vertebral en el plano sagital. El
dimetro aumenta con la anteflexin lumbar y disminuye
claramente en extensin: en este caso, el estrechamiento
6

Aparato locomotor

Figura 3

El foramen intervertebral (2) limita por delante con el disco


intervertebral (1), por detrs con la articulacin interapofisaria posterior (5),
cuya cpsula est forrada por la parte lateral del ligamento amarillo (4), y por
los pedculos (3). En flexin (FLEX) (A), el foramen intervertebral tiene aspecto piriforme invertido y casi ovalado. En extensin (EXT) (B), su parte inferior se estrecha por efecto de la prominencia discal y, sobre todo, de la prominencia del ligamento amarillo y de la cpsula de la articulacin
interapofisaria posterior rechazada por la saliente anterior del proceso articular inferior.

predomina en la mitad inferior; responde anteriormente a la


prominencia discal y posteriormente a la prdida de
coaptacin y la subida del extremo superior del proceso
articular inferior, y a la prominencia del plano
capsuloligamentario posterior.
Por el FIV pasan el nervio raqudeo y las venas
intrarraqudeas que salen del conducto vertebral, as como
las ramas de la arteria espinal segmentaria y el nervio
senovertebral que penetran en l.
Las races ventral y dorsal, y el ganglio espinal dorsal, se
encuentran inmediatamente debajo del pedculo que limita
el FIV por arriba. Las races se fusionan a esa altura y la
vaina radicular se contina con el perineurio del nervio
raqudeo. El pedculo radicular situado en la mitad superior
del FIV ocupa el 20-50% de la superficie total de ste segn
el autor que se considere. El espacio restante est ocupado
por abundante tejido adiposo.
El FIV se halla parcialmente obturado por ligamentos
corporotransversos y transforaminales. Esos tractos fibrosos
slidos no son simples condensaciones de la fascia
foraminal, sino verdaderos ligamentos visibles en resonancia
magntica (RM) o tomografa computarizada (TC) en cortes
milimtricos [73]. Son estructuras normales del FIV [2]. stas
son constantes y estn presentes al nacer, pero a menudo
resultan asimtricas y varan de una persona a otra segn
su desarrollo en cada segmento raqudeo. Los ligamentos
del quinto FIV son ms gruesos y numerosos, y contienen
en especial un ligamento corporotransverso slido.
Los ligamentos foraminales compartimentalizan el FIV
creando orificios nerviosos y vasculares separados, y
amarran el nervio raqudeo al contorno del FIV. Los
ligamentos evitan las fricciones del nervio con las dems
estructuras contenidas en el FIV durante los movimientos
del cuerpo y contienen la movilidad radicular. Las fibras
tendinosas encabestradas de las inserciones vertebrales del
psoas sujetan tambin los ramos ventrales de los nervios
lumbares a su salida del FIV [83]. Adems, el ligamento
lumbosacro, homlogo de los ligamentos intertransversos en
el segmento L5-S1, adhiere al ala del sacro la rama ventral
del quinto nervio lumbar [4] que puede estar comprimido en
este orificio osteofibroso [76].
El sufrimiento radicular en el FIV es un conflicto dinmico
entre continente y contenido. Slo seran patgenos los
ligamentos de desarrollo anormal o alterados, engrosados o
calcificados, que aprietan en exceso el nervio espinal [2, 3]. El
FIV puede estrecharse tambin por hundimiento o
prominencia discal, y por efecto de las salientes

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Disco intervertebral y estructuras adyacentes de la columna lumbar:


anatoma, histologa, fisiologa y biomecnica

capsuloligamentarias u osteofticas articulares posteriores.


En ocasiones aumenta el volumen de su contenido. El nervio
espinal est engrosado si existe una anomala de
convergencia radicular. As, las races L5 y S1 se fusionan a
veces en el conducto vertebral y forman un grueso nervio
que toma el camino del cuarto o quinto FIV. El riesgo de
compresin en el quinto FIV es mayor a causa de la
presencia en ese segmento del slido ligamento
corporotransverso.

Espacio epidural
Es una zona de deslizamiento comprendida entre las
paredes del conducto vertebral y la duramadre o elemento
mvil. El tamao y la forma del espacio epidural estn
determinados por la forma del conducto vertebral, as como
por la posicin y el tamao del saco dural, variables de
manera independiente. El fondo de saco dural suele
terminar a la altura de S2, pero el nivel puede variar [56]. El
espacio epidural es oval en L1 y triangular de vrtice dorsal
por debajo de L3. El grosor aumenta en sentido distal.
Cuando el fondo de saco es ancho dentro de un conducto
seo de dimetro normal o disminuido, el espacio epidural
es fino y virtual por sectores. El espacio epidural emite
prolongaciones laterales hacia los conductos radiculares. El
tejido epidural se condensa, tornndose fibroso y trabecular
en la proximidad del FIV. Desde su nacimiento se adhiere
con firmeza al nervio espinal y contina hacia fuera por el
epineurio del nervio raqudeo. El fondo de saco dural es
una estructura dinmica deformable, en especial con los
movimientos de flexin-extensin [82]. Los movimientos de
la columna vertebral le imprimen estrechamientos
segmentarios anteroposteriores y elongacin axial. No
obstante, no est completamente libre dentro del conducto.
La duramadre se adhiere sobre todo a la pared anterior del
conducto y est unida al LLP por tractos fibrosos slidos [78].
stos son largos y estn espaciados en el sector lumbar alto,
y se condensan por debajo de L4 en un ligamento
lumbosacrodural muy variable en su desarrollo. Este
tabique mediano slido y fenestrado desciende por detrs
de las piezas sacras. Las adherencias predominan en los DIV,
donde la duramadre, el LLP y el AF se fusionan. Se tratara
de vestigios embrionarios: la duramadre ventral deriva del
pericondrio vertebral y, en el feto, se une al LLP por una
especie de mesodural anterior que regresa de forma
incompleta [75]. Las adherencias posteriores son ms largas y
ms laxas, pero a veces estn reforzadas por una plica
mediana dorsal [61] que une la duramadre dorsal a las
lminas y a los LA, y subdivide el espacio epidural posterior
en dos compartimentos laterales. Esta entidad, que algunos
ponen en tela de juicio [79], sera un vestigio embrionario. Los
ligamentos laterales de Hofmann [99] fijan las vainas durales
de las races al periostio y al LLP cerca de su salida, y los
ligamentos foraminales, descritos con anterioridad, amarran
el nervio espinal en el FIV. Esas adherencias restringen los
movimientos del saco dural y de las races. Su presencia
explica por qu no se produce colapso post mortem del saco
dural, a pesar de que la presin intradural es nula [79].
El espacio epidural est ocupado por tejido adiposo. Por
este espacio circulan los plexos venosos intrarraqudeos, los
ramos intrarraqudeos de la arteria segmentaria
dorsoespinal y las ramificaciones del nervio senovertebral
(que, sobre todo, inervan la duramadre ventral), as como el
LLP. La grasa adopta distribucin segmentaria y se localiza
de preferencia en el conducto radicular alrededor de las
races nerviosas, donde cumple funcin de amortiguacin,
y en el receso posterior y mediano a la altura de la unin de
los LA, donde forma un tejido areolar.

E 14-543

Los plexos venosos intrarraqudeos (PIR) son estructuras


transversales de disposicin metamrica. Los PIR
posteriores, muy reducidos, estn formados por venas de
paredes flexibles, dilatables, sumergidas en tejido adiposo e
independientes de la duramadre. Por el contrario, los PIR
anterolaterales, muy desarrollados, forman una lmina
fibrovenosa inextensible [32]. Se localizan por detrs de la
parte media de los cuerpos vertebrales y tienen una forma
caracterstica en mariposa: el estrechamiento mediano se
relaciona por detrs con el LLP, muy delgado a esa altura y
dispuesto en puente por encima de la concavidad dorsal de
los cuerpos vertebrales. Los cuernos laterales se adosan a la
duramadre ventral. Cuatro venas longitudinales anteriores
y posteriores, ms o menos plexiformes, unen los PIR y se
comunican ampliamente con los plexos extrarraqudeos
(PER) a travs de las venas de los FIV.

Anatoma de las races nerviosas lumbosacras


Anatoma macroscpica
Debido al crecimiento dispar de la columna vertebral y de
la mdula durante la vida embrionaria, la mdula termina a
la altura del primer o segundo DIV lumbar. Al cono
medular o cono terminal le sigue el filum terminale,
mientras que el conjunto de las races lumbosacras,
descendentes en sentido vertical, forma la cola de caballo.
El trayecto es, en primer trmino, intratecal en el fondo de
saco dural, y despus extratecal entre su salida del saco
dural y el FIV. A la altura del FIV, las races ventral motora
y dorsal sensitiva se fusionan y forman un nervio espinal
mixto.
Las races de la cola de caballo no flotan con libertad en el
saco dural. Estn unidas entre s y a la vaina dural por una
red aracnoidea. La disposicin a la altura del cono terminal
y en el saco dural es precisa [108, 109]. En L1-L2, la primera
raz lumbar (L1) se dirige lateralmente hacia el FIV, mientras
que las races lumbosacras subyacentes rodean el cono
medular. Las races lumbares, casi verticales, se ordenan en
un plano frontal; L5 es la ms mediana y L2 la ms lateral.
Las races sacras, medianas y posteriores, rodean el cono.
Una raz emerge del fondo de saco dural en cada nivel y la
raz subyacente se convierte en la ms lateral (Fig. 4). En
L4-L5, la raz L4 sale por el FIV, y la raz L5 se dispone en
sentido anterolateral y retrodiscal. En L5-S1, la raz lumbar
(L5) sale por el FIV y la primera raz sacra (S1) se ubica
detrs del disco. Las races lumbares se hacen extratecales
formando un ngulo de unos 40 con respecto al saco dural.
Este ngulo pasa bruscamente a 22 para la raz S1 [23]. El
contingente de fibras motoras, de situacin anteromedial en
el saco dural, se dispone por delante del contingente
sensitivo en la vaina radicular comn a ambos contingentes.
Anatoma microscpica (Fig. 5)
El tejido endoneural rodea los axones y tambin contiene
fibras de colgeno, fibroblastos y vasos sanguneos. La
envoltura radicular, anloga a la piamadre, separa los
axones y el tejido endoneural del liquor cerebrospinalis (LCS)
o lquido cefalorraqudeo (LCR). Esta fina capa conjuntiva
slo impide la difusin de las macromolculas entre ambos
medios. La duramadre rodea las races nerviosas y el LCR.
Se halla profundamente cubierta por el neurotelio, tejido
conjuntivo aislante que la separa de la aracnoides.
El tejido endoneural se contina con el endoneurio del
nervio espinal. La envoltura radicular y el neurotelio se
fusionan para formar el perineurio. La vaina dural se
convierte en el epineurio del nervio perifrico. El ganglio
espinal no est completamente sumergido en el LCR, puesto
7

E 14-543

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anatoma, histologa, fisiologa y biomecnica

Aparato locomotor

Figura 6 Msculos anexos de la columna lumbar.


Los msculos multifidus (10), longissimus thoracis (9) e iliocostalis (8) forman los msculos paravertebrales dorsales, el msculo quadratus lumborum
(6) y la porcin vertebral del psoas (5) se insertan en la columna lumbar. Los
msculos del abdomen: transverso (4), oblicuo interno (3), oblicuo externo
(2) y recto (1) actan de manera indirecta sobre la columna lumbar por aumento de la presin abdominal (PA) y tensin de la fascia toracolumbar. sta
se compone de tres hojas: hoja posterior y superficial (11) en continuidad con
la aponeurosis del latissimus dorsi (7), hoja media (13) y hoja anterior (12).
La fascia cie los msculos espinales y aumenta la fuerza de contraccin de
los mismos.

Figura 4 Trayecto de las races nerviosas desde su salida del saco dural
hasta su salida foraminal. Ejemplo del segmento L4-L5.
Arriba. Corte parasagital de la columna lumbar y vista dorsal del saco dural
y de las races nerviosas tras seccin de los pedculos. Abajo. Cortes horizontales de la columna lumbar: A = corte infrapedicular de la vrtebra L4; B =
corte discal L4-L5; C = corte pedicular de la vrtebra L5. Cada raz emerge
del saco dural a la altura del segmento inmediato superior a su salida foraminal. Primero sigue un trayecto retrodiscal, despus yuxtapedicular, y por
ltimo sale por el DIV cruzando por abajo el pedculo de la vrtebra de igual
nmero.

Figura 5 Envolturas radiculares y de los nervios raqudeos. Corte


transversal de una raz nerviosa (A): duramadre (1), neurotelio (2), LCR (3),
vaina radicular (4), tejido endoneural (5), axones (6). Corte transversal del
nervio raqudeo (B): la duramadre radicular se contina con el epineurio (7),
el neurotelio y la vaina radicular forman el perineurio (8). El tejido endoneural forma el endoneurio (9).
que el espacio aracnoideo suele terminar en su polo
proximal. Un tejido conjuntivo parecido al perineurio y al
epineurio envuelve el ganglio [116] . Los cuerpos de las
neuronas sensitivas mecanosensibles pueden estar
comprimidos por aumento secundario de la presin
intracapsular (edema) [95].

Msculos que actan sobre la columna vertebral


(Fig. 6)
Msculos intrnsecos
Se insertan en el segmento lumbar y ejercen accin directa
sobre la columna vertebral, a la que confieren movilidad y
estabilidad. Se trata de los msculos paravertebrales
dorsales, del quadratus lumborum o cuadrado lumbar y de la
porcin vertebral del psoas.
Los msculos paravertebrales dorsales lumbares estn
constituidos por tres columnas musculares contiguas que,
8

de dentro hacia fuera, son: el MF, el longissimus thoracis (LG)


y el iliocostalis lumborum (IL). En apariencia, forman una
masa muscular nica cubierta por una fascia toracolumbar
ancha o aponeurosis lumbar. La clasificacin anatmica de
esos msculos es confusa. Hoy se considera que los
msculos erectores espinales (ES) lumbares o erectores de la
columna lumbar estn formados por el IL y el LG, aunque,
para algunos autores, los ES son todos los msculos
inervados por los ramos dorsales de los nervios raqudeos.
Todos estos msculos son potentes extensores y participan
de manera accesoria en la rotacin y la inclinacin de la
columna lumbar. La longitud de los haces es una importante
caracterstica funcional que permite clasificarlos en
msculos cortos o intersegmentarios y msculos largos o
multisegmentarios.
El MF o transverso espinoso es un msculo largo
fasciculado y dispuesto profundamente en la regin
paravertebral. En la zona lumbar es grueso. Por sus
inserciones, es un msculo transversoespinal. El MF est
compuesto por numerosos haces musculares escalonados,
oblicuos hacia abajo y hacia fuera, que se superponen
parcialmente de arriba a abajo como las tejas de un tejado.
Cada haz se compone de cuatro o cinco fascculos que se
insertan en una misma apfisis espinosa y divergen en
abanico hacia las apfisis transversas de cinco o seis
vrtebras subyacentes.
Las porciones lumbares del IL y el LG, msculos ES
fusionados en su punto de origen inferior, forman la masa
comn sacroespinal. En la regin torcica, el IL y el LG
divergen y se diferencian uno de otro [62]. La porcin lumbar
del IL se inserta en la parte posterior de la cresta ilaca hasta
la espina ilaca posterosuperior, y en la cresta sacra por
intermedio de una lmina tendinosa. Los haces carnosos
ascendentes y yuxtapuestos, mitad carnosos y mitad
tendinosos, se aplican contra la cara posterior del trax y se
fijan por lengetas separadas a las ltimas nueve costillas.
La porcin lumbar del LG se fija en la tuberosidad ilaca del
hueso coxal (o hueso ilaco) y en la parte posterior de la
cresta ilaca por medio de una lmina aponeurtica slida.
Los haces carnosos finalizan en los procesos accesorios y en
las apfisis transversas de las cinco vrtebras lumbares.
Los msculos interespinosos son pequeos msculos
segmentarios, cortos y aplanados. En nmero de dos por

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espacio interespinoso, se disponen en un plano sagital y se


encuentran separados por el ligamento interespinoso.
Los msculos intertransversos son pequeos msculos
segmentarios dispuestos entre las apfisis transversas de
dos vrtebras adyacentes. Hay dos por espacio
intertransverso.
La inervacin del MF, de los pequeos msculos
interespinosos y de los intertransversos es probablemente
ms frgil por ser metamrica, al contrario que la del IL y el
LG o erectores de la columna vertebral [15].

superficial. Sus fibras se dirigen hacia abajo y adelante. Los


msculos anchos del abdomen se insertan por arriba en los
arcos costales y por abajo en la cresta ilaca. Los tres
msculos anchos terminan por delante en una aponeurosis,
verdadera vaina fibrosa del recto del abdomen, y por detrs
en la fascia toracolumbar. Slo el msculo transverso tiene
una insercin lumbar significativa en las apfisis transversas
de L1 a L4.

El quadratus lumborum o cuadrado lumbar, poco grueso, es


el msculo lumbar ms lateral. Por abajo se inserta en la
cresta ilaca y el ligamento iliolumbar. El cuerpo muscular
es aplanado; consta de fibras oblicuas hacia arriba y hacia
dentro, que se fijan en el vrtice de las apfisis transversas
de las cuatro primeras vrtebras lumbares y en el borde
inferior de la 12. costilla. La contraccin de ese msculo
lateral provoca inclinacin homolateral de la columna
vertebral.
El ligamento iliolumbar, extendido entre las apfisis
transversas de las dos ltimas vrtebras lumbares y el hueso
coxal, no est presente en el nacimiento. Parece que se forma
durante los primeros 20 aos de vida por metaplasia de las
fibras musculares del quadratus lumborum. En el ser
humano se vincula con la adquisicin del ortostatismo y
cumplira una funcin importante en la estabilizacin de la
unin lumbosacra [58].

La constituyen varias capas fibrosas. La capa anterior se


inserta en las apfisis transversas lumbares y reviste la
superficie anterior del msculo cuadrado lumbar. La capa
intermedia, gruesa y slida, se inserta en las apfisis
transversas y los ligamentos intertransversos. Tapiza la
superficie anterior profunda de los msculos ES. stos son
revestidos despus por la capa superficial y posterior de la
fascia toracolumbar, que corresponde a la aponeurosis del
msculo latissimus dorsi (o dorsal ancho) [18]. Las capas
superficial e intermedia de la fascia se unen por fuera de los
ES y forman un retinculo alrededor de los msculos
paravertebrales dorsales (o posteriores). Los msculos
transverso y oblicuo interno se insertan en la superficie
lateral de la fascia toracolumbar.
Los msculos glteos (o de la nalga), extensores y
abductores del muslo, as como los msculos extensores de
la regin posterior del muslo, se acoplan a la musculatura
lumbar en sentido funcional.

El msculo iliopsoas es un conjunto dispar desde el punto


de vista morfolgico y topogrfico. Est formado por el
psoas, msculo fusiforme, prevertebral, paramediano y
lumbar, y por el msculo ilaco triangular, radiado,
claramente lateral e insertado en la fosa ilaca. El msculo
iliopsoas es flexor de la cadera y slo la porcin vertebral
del psoas acta sobre la columna vertebral. Dicha porcin
est constituida por una parte principal, gruesa y corporal,
y una parte accesoria transversa. Los haces corporales se
insertan en la superficie anterolateral de los DIV y de las
partes vecinas a los cuerpos vertebrales lumbares, desde el
borde inferior del cuerpo de la 12. vrtebra dorsal hasta el
borde superior del cuerpo de la quinta vrtebra lumbar. Los
arcos fibrosos que se extienden entre las inserciones y los
cuerpos vertebrales correspondientes forman orificios
osteofibrosos por donde pasan los pedculos vasculares
lumbares. La parte accesoria posteroexterna y profunda se
inserta en las apfisis transversas. Los haces corporales y
transversos del psoas se unen por fuera y dejan un
intersticio por donde discurren las races del plexo lumbar
y la vena lumbar ascendente.
Msculos extrnsecos
Son los cuatro msculos de la pared anterolateral del
abdomen que forman la cincha abdominal. Participan en la
estabilizacin de la columna vertebral.
El msculo recto del abdomen (o recto mayor del abdomen)
es anterior, paramediano, vertical, ancho y grueso. Las fibras
musculares longitudinales se extienden entre la pared
torcica anterior y la cresta del pubis. El cuerpo carnoso se
encuentra compartimentado por varias intersecciones
tendinosas transversales.
Los tres msculos anchos del abdomen son lminas gruesas,
en parte carnosas y en parte aponeurticas, dispuestas en
segmentos cilndricos. El msculo transverso, que es el ms
profundo, tiene fibras musculares horizontales. El msculo
oblicuo interno (u oblicuo menor) forma la capa muscular
intermedia. Sus fibras son oblicuas hacia arriba y hacia
dentro. El msculo oblicuo externo (u oblicuo mayor) es

Fascia toracolumbar (o aponeurosis lumbar)

VASCULARIZACIN DE LA COLUMNA LUMBAR


Y DE SU CONTENIDO

Sistema arterial: origen


La columna lumbar y su contenido reciben irrigacin de las
ramas colaterales de la aorta y, por debajo de la bifurcacin
de la misma (L4-L5), de un complejo arterial infraartico
constituido principalmente por cuatro vasos dispuestos en
sentido vertical: la arteria sacra media es una rama de la
aorta, y las arterias sacras laterales e iliolumbares son ramas
colaterales de la arteria ilaca interna (o hipogstrica). A raz
de la proximidad anatmica con los discos y de su
disposicin longitudinal sobre las superficies dorsolaterales
de los mismos, la ejecucin de maniobras en los discos
lumbares bajos puede lesionar el complejo arterial.

Arterias lumbares (Fig. 7)


Son segmentarias y horizontales. Discurren por la
circunferencia de la parte media de los cuerpos vertebrales
y emiten ramos peristicos que penetran directamente en el
hueso cortical del cuerpo vertebral, as como arterias
longitudinales para el LLA. Frente al FIV, la arteria lumbar
se divide en dos ramas terminales: una rama ventral parietal
y una rama dorsal llamada arteria dorsoespinal. sta se
bifurca en el espacio intertransverso en arterias espinal y
dorsal. La arteria espinal, rama terminal de la arteria
dorsoespinal, emite ramos que penetran en el conducto
vertebral por el FIV y ramos extrarraqudeos. Participa en la
vascularizacin de las paredes del conducto vertebral, de
las meninges, del cono medular, de las races y de la porcin
proximal de los nervios raqudeos lumbares. La rama
terminal dorsal vasculariza la regin extrarraqudea del arco
posterior y los msculos espinales.

Arterias osteoarticulares de la columna lumbar


El cuerpo vertebral y el arco posterior tienen vascularizacin
independiente.
9

E 14-543

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anatoma, histologa, fisiologa y biomecnica

Aparato locomotor

magna o arteria de Adamkiewicz) es asimtrica y nace de


una arteria intercostal o lumbar, algo ms a menudo a la
izquierda que a la derecha, en general entre D8 y L2 y, de
manera excepcional, de L4 o S1. Es ascendente, acompaa
una raz espinal ventral y desemboca en el eje arterial
espinal anterior en la regin del cono medular. Irriga el
ensanchamiento dorsolumbar y la parte proximal de la cola
de caballo. Las arterias radiculomedulares que forman el eje
espinal anterior tienen algunos ramos supletorios, de forma
que el concepto de tres territorios funcionales prcticamente
independientes (cervical, dorsal superior y dorsolumbar) es
en parte discutible [57].

Figura 7 Vascularizacin arterial de la columna lumbar.


La aorta (1) suministra en cada nivel dos arterias lumbares (2). Cada una se
divide en una arteria dorsoespinal (3) y una arteria parietal (4). La arteria
dorsoespinal se divide en una rama espinal (15) y una rama dorsal (5). La
rama espinal da la arteria retrocorporal (16) y la arteria radicular (14). La
rama dorsal da la arteria prelaminar (13) y despus se divide en tres ramas
musculares: medial (9), intermedia (10) y lateral (11), que irrigan sobre todo
los msculos iliocostalis (6), longissimus thoracis (7), multifidus (8) y la fascia toracolumbar (12).

Dos grupos arteriales irrigan el cuerpo vertebral: el


contingente intraductal, procedente de la arteria
retrocorporal y rama de la arteria dorsoespinal, irriga el LLP,
la parte ventral de la duramadre y la mayor parte del
cuerpo vertebral. La contribucin de los ramos peristicos
del tronco de la arteria lumbar es accesoria.
El arco posterior tambin recibe doble irrigacin, intraductal
y dorsal extrarraqudea. La arteria prelaminar, rama del
tronco de la arteria dorsoespinal, penetra en el conducto
vertebral e irriga las lminas, los LA y el espacio epidural.
Los ramos extrarraqudeos dorsales vascularizan la cara
posterior de las lminas, las apfisis espinosas y parte de
los procesos articulares.

Arterias de la duramadre
La vascularizacin dural sigue la distribucin segmentaria
y depende de los ramos intrarraqudeos de la arteria
dorsoespinal. Las arterias durales estn presentes en cada
nivel y a ambos lados. Irrigan las envolturas de los nervios
y establecen anastomosis longitudinales y transversales, al
parecer insuficientes para asegurar, en caso de necesidad,
una circulacin colateral ms all de una metmera.
Los llamados glomrulos de Manelfe estn unidos por
tractos fibrosos finos a la superficie dorsal extradural de la
duramadre. Poseen las caractersticas de una derivacin
arteriovenosa y podran intervenir en la regulacin
hemodinmica de la secrecin y/o la reabsorcin del LCS.

Arterias del cono medular y de la cola de caballo


La rama dorsoespinal de cada arteria segmentaria emite
arterias espinales en cada nivel. Se distinguen tres tipos de
arterias espinales: arterias radiculares, arterias radiculopiales
y arterias radiculomedulares. La mayora de las arterias
espinales se agotan en arterias radiculares de trayecto
ascendente caracterstico en el sentido de la raz del nervio,
o en arterias radiculopiales (arterias radiculares gruesas que
alcanzan la mdula espinal). Participan en la formacin de
vasos longitudinales posterolaterales que irrigan el cuarto
posterior de la mdula. Slo hay tres o cuatro arterias
radiculomedulares en toda la mdula, y forman el eje
espinal anterior que vasculariza los tres cuartos anteriores
de la mdula y el segmento proximal de las races nerviosas.
La arteria del ensanchamiento lumbar (arteria radicularis
10

Las races nerviosas reciben vascularizacin arterial por


ambos extremos [77]. Los mltiples arcos formados por las
arteriolas radiculares minimizan el efecto de las tracciones
intermitentes sobre el nervio. Sobre todo, a lo largo de la
raz nerviosa se disponen numerosas anastomosis
arteriovenosas que permiten mantener un flujo sanguneo
adecuado en las secciones nerviosas proximales y distales a
un posible punto de compresin. La nutricin de la raz
nerviosa se asegura casi en un 50% mediante los
intercambios con el LCS.

Sistema venoso
Las venas radiculares no son satlites de las arterias. Son
menos numerosas, ms profundas y tienen paredes muy
finas.
El drenaje venoso de la columna vertebral y de su contenido
depende de un sistema venoso plexiforme de tipo
segmentario, tributario del sistema de la vena cava, que se
extiende por toda la columna vertebral.
Los PIR epidurales reciben la sangre venosa de las vrtebras,
las meninges, la mdula y las races nerviosas. Los PIR
posteriores son insignificantes, mientras que los anteriores,
muy desarrollados, drenan una cantidad considerable de
sangre debido a que los cuerpos vertebrales representan
cerca del 50% de la reserva de hueso esponjoso del
organismo. En conjunto, forman un lago venoso de volumen
reducido pero sin vlvula y, por tanto, sin direccin [32].
Puesto que son casi inextensibles, no cumplen una funcin
de reserva capaz de amortiguar las variaciones de presin
de la vena cava o de absorber un excedente de flujo. Slo
puede variar el volumen sanguneo [32] . Forman una
envoltura hidrulica protectora que absorbe los golpes y
funciona como tampn para la mdula durante los
movimientos raqudeos.
El PIR se comunica ampliamente con los PER a travs de las
venas del FIV. stas son plexiformes y con vlvulas, de
manera que se oponen al retorno de la sangre hacia el
conducto vertebral [80].
Los PER estn formados por dos sistemas venosos
plexiformes ampliamente anastomosados. Los PER
anteriores se ubican en el surco horizontal de la cara anterior
de los cuerpos vertebrales, y los abundantes plexos
posteriores lo hacen en las regiones paravertebrales bajo la
masa carnosa de los msculos espinales. Las venas lumbares
e iliolumbares se comunican a travs de la vena lumbar
ascendente, a menudo de aspecto plexiforme. Recogen la
sangre venosa de los PER y desembocan directa o
indirectamente en el sistema de la vena cava. Los PER
lumbares altos drenan por una corriente que sube hasta el
sistema de la vena cigos, y los PER lumbares bajos por una
corriente que baja hacia la vena iliolumbar [32].

Aparato locomotor

Disco intervertebral y estructuras adyacentes de la columna lumbar:


anatoma, histologa, fisiologa y biomecnica

E 14-543

en caso de seccin de las ramas laterales de L1 a L3, se


producen parestesias o incluso anestesia dolorosa en la
regin gltea. Las ramas laterales de nivel L4 y L5 carecen
de territorio cutneo;
la rama intermedia, sensitiva y motriz, nace en el espacio
intertransverso y se distribuye en el LG [15];

Figura 8 El nervio senovertebral (1) es un nervio segmentario procedente de dos races: simptica (2) y espinal (3). La raz simptica sale de un
ramo comunicante (5) emitido por el ganglio simptico (4). La raz espinal se
desprende del nervio raqudeo en su punto de origen (6). El nervio senovertebral se divide en el conducto raqudeo en una rama larga ascendente (7) y
una rama corta descendente (8), y se distribuye en dos niveles lumbares.
INERVACIN DE LA COLUMNA LUMBAR

Distribucin macroscpica
La mayora de los tejidos que rodean el DIV tienen
terminaciones nerviosas libres nociceptivas, y por eso
constituyen una fuente potencial de dolores. El NP es la
nica estructura desprovista de inervacin sensitiva. La
inervacin de la columna es de tipo metamrico y depende
de dos nervios segmentarios, el nervio senovertebral (de
Luschka) y la rama dorsal del nervio raqudeo.
El ramo menngeo del nervio espinal (nervio senovertebral)
(Fig. 8) se distribuye en el AF, las formaciones fibrosas
intrarraqudeas, los senos venosos y la duramadre. Ese
pequeo nervio procede de dos races, una espinal y otra
simptica, que explican su distribucin vascular. La raz
espinal se desprende del nervio raqudeo inmediatamente
despus de su paso por el oprculo fibroso del FIV. La raz
simptica, ms delgada, parte de un ramo comunicante
derivado del ganglio simptico subyacente, se dirige hacia
dentro y se une a la raz espinal a unos 3 cm por fuera del
FIV. El nervio senovertebral, as formado, toma un trayecto
recurrente. Penetra en el conducto vertebral por el FIV.
Situado por delante del ganglio espinal y cerca del pedculo
superior, puede sufrir compresin por efecto de una hernia
discal. En el conducto vertebral se ramifica y suele emitir
una larga rama ascendente, as como otra ms corta
descendente, y se distribuye en dos niveles lumbares [26].
La rama dorsal del nervio raqudeo se distribuye en el
periostio externo, las articulaciones interapofisarias
posteriores y los ligamentos posteriores de la columna
vertebral. Se desprende de la cara posterior del nervio
raqudeo, aproximadamente 1 cm detrs del FIV. Es mucho
ms pequea que la rama anterior implicada en la
formacin del plexo lumbar. Tiene un trayecto corto, oblicuo
hacia abajo, hacia atrs y hacia fuera hasta el ngulo de
unin entre la apfisis transversa y el proceso articular
superior, al que luego rodea. All se divide en tres ramas:
la rama lateral, muscular, sensitiva y motriz, sigue la
direccin del nervio y es la ms voluminosa. Atraviesa e
inerva la porcin lumbar del msculo iliocostal, despus
perfora la cubierta superficial de la fascia toracolumbar y se
hace subcutnea. Al practicar una rizlisis puede
seccionarse, privando de inervacin al msculo iliocostal;

la rama medial se amolda al proceso articular superior


conforme a una curva de concavidad superior, y termina en
la cara posterior de la articulacin interapofisaria posterior.
Se distribuye en las articulaciones adyacentes superior e
inferior y en los msculos MF, interespinosos e
intertransversos. Es un nervio vulnerable por su trayecto
yuxtaseo, especialmente cuando alcanza el ngulo diedro
de la unin entre las bases de implantacin de los procesos
articulares y la apfisis transversa. A esa altura atraviesa un
desfiladero osteoligamentario [14] y, a veces, una hendidura
sea cavada en la parte proximal de los procesos articulares
superiores y de las apfisis transversas [9].

Inervacin del conducto vertebral


y de su contenido
Es posible que las discordancias sobre la presencia y la
ndole de los receptores sensitivos dependan de las tcnicas
empleadas: las coloraciones con azul de metileno [40] son
menos especficas que las tinciones con cloruro de oro
modificado [113] o acetilcolinesterasa [34] . Otras tcnicas
recomendadas son la inmunohistoqumica [93] o la deteccin
mediante inmunorreactividad de la sustancia P, que es un
neurotransmisor de las vas del dolor [54] . Se pueden
encontrar tres tipos de terminaciones nerviosas: las
terminaciones libres activadas por los estmulos dolorosos,
as como los corpsculos de Pacini y de Ruffini,
mecanorreceptores encapsulados que intervienen en la
sensibilidad propioceptiva.
El LLP est muy inervado, y tiene terminaciones nerviosas
libres nociceptivas y mecanorreceptores encapsulados. Las
fibras nerviosas forman una red plexiforme y son ms
densas en las expansiones laterales del LLP que revisten la
superficie dorsolateral del DIV [34]. El nervio senovertebral
transmite las informaciones sensitivas. En varios niveles
vertebrales los territorios de inervacin se solapan [26]. El
LLA recibe menos inervacin que el LLP. Hay terminaciones
libres, pero las estructuras encapsuladas son inconstantes [40].
Los ligamentos posteriores de la columna vertebral reciben
inervacin conjunta de la rama medial de los ramos dorsales
y del nervio senovertebral [16]. Las terminaciones libres
nociceptivas son constantes, pero los receptores
encapsulados propioceptivos slo se manifiestan mediante
tcnicas de coloracin [40]. Las terminaciones nerviosas libres
se localizan sobre todo en la superficie, la cara dorsal del
LA [40, 113] y cerca de las inserciones espinosas de los
ligamentos interespinosos y supraespinosos [113].
La inervacin sensitiva de la fascia toracolumbar depende
de la rama dorsal del nervio raqudeo y consiste
bsicamente en terminaciones nerviosas libres. Los
territorios de varios nervios segmentarios estn solapados y
se observa una diferencia de, por lo menos, un nivel entre el
nervio y la zona inervada subyacente [93].
La duramadre est inervada por ramos del nervio
senovertebral que slo se distribuyen por la superficie
anterior del saco dural [26, 78]. nicamente estn presentes
terminaciones libres [51]. Los ramos nerviosos siguen un
trayecto sinuoso [34] y por eso la duramadre se puede
movilizar de forma moderada sin estirar los nervios. Los
tractos fibrosos que unen la duramadre ventral con el LLP y
los mrgenes del FIV contienen filetes nerviosos.
11

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Disco intervertebral y estructuras adyacentes de la columna lumbar:


anatoma, histologa, fisiologa y biomecnica

En resumen, todas las estructuras yuxtadiscales pueden


participar en el dolor de origen discal, pero, tal como lo
demostraron Kuslich et al [55] al estimular en perodo
peroperatorio y bajo anestesia local los diferentes elementos
por separado, los causantes principales de ese tipo de dolor
son, sobre todo, el AF y el LLP; la estimulacin de la cpsula
de las articulaciones interapofisarias posteriores provocara
poco dolor.

Biomecnica de la columna lumbar


CONSIDERACIONES GENERALES

La columna lumbar debe soportar cargas enormes por efecto


del peso del cuerpo y de las fuerzas generadas por la accin
de levantamiento. La columna lumbar y las caderas son
responsables de la movilidad del tronco; por esa razn se
necesitan estabilidad y buena movilidad raqudeas. La
columna puede cumplir con esos dos imperativos
funcionales contradictorios, ya que los movimientos
globales dependen de la suma de movimientos elementales
entre dos vrtebras contiguas, y la longitud raqudea vara
poco durante esos movimientos. La junta mvil, unidad
anatmica y funcional, consta de un DIV y de las mitades
contiguas de dos vrtebras adyacentes, los FIV, las
articulaciones interapofisarias posteriores y los ligamentos
que unen los arcos posteriores correspondientes. Se la
considera un trpode funcional [49] en el que el DIV por
delante y las articulaciones interapofisarias posteriores por
detrs dependen de la funcin. Ese sistema articular es
ortogonal. En bipedestacin, el DIV est sometido a una
fuerza de compresin, y las articulaciones interapofisarias
posteriores a una fuerza de cizallamiento. A causa de la
lordosis lumbar, esas articulaciones soportan el 25-47% de
la fuerza vertical total [87]. La disfuncin de un elemento de
la junta mvil repercute en las dems estructuras. La de la
junta mvil lo hace en toda la columna vertebral.
MOVILIDAD DE LA COLUMNA LUMBAR

El DIV permite una gran amplitud de movimientos entre


dos vrtebras, aunque limitados por el juego de las
articulaciones interapofisarias posteriores y por la tensin
de las estructuras ligamentarias pasivas. Las amplitudes de
los movimientos varan de manera considerable de una
persona a otra y segn la edad: los que se mencionan son
valores promedio.
La extensin, que se acompaa de hiperlordosis, tiene una
amplitud media de 35; la flexin, que se acompaa de
desaparicin de la lordosis, tiene una amplitud media de
alrededor de 60. La amplitud total y acumulada de la
flexin-extensin es del orden de 90. La amplitud del
movimiento segmentario entre L4 y L5 es mxima (24). Los
segmentos L3-L4 y L5-S1 tambin son muy mviles (18).
Las amplitudes de los segmentos L1-L2 y L2-L3 son
similares y respectivamente iguales a 11-12 [1].
El movimiento de flexin-extensin es un movimiento
circular alrededor de un eje de rotacin situado en el cuerpo
vertebral subyacente [59]. La vrtebra contigua superior
describe un arco de crculo con deslizamiento arciforme de
las carillas articulares y movimiento pendular del DIV. En
flexin, el DIV es cuneiforme de base posterior. El NP,
desplazado hacia atrs, ejerce gran presin contra las fibras
posteriores del AF. El LLP, as como el LA y la cpsula de la
articulacin interapofisaria posterior subluxada en sentido
vertical, se encuentran en tensin. El FIV tiene aspecto
12

Aparato locomotor

piriforme invertido. En extensin, el NP se desplaza hacia


delante, y el DIV, cubierto por el LLP en tensin, hace
prominencia hacia atrs. El FIV tiene aspecto triangular: su
parte inferior se estrecha de manera considerable por la
prominencia discal y por la convexidad del LA y de la
cpsula de la articulacin interapofisaria posterior,
rechazadas por la saliente anterior del proceso articular
inferior (Fig. 3). El tope seo de los arcos posteriores y la
tensin del LLA detienen el movimiento.
La amplitud total de la lateroflexin, de derecha a izquierda,
es de alrededor de 40. La amplitud segmentaria es parecida
en todos los segmentos, excepto a la altura del disco L5-S1,
donde resulta muy dbil. La rotacin axial es muy limitada
a causa de la configuracin de las articulaciones
interapofisarias posteriores lumbares. La amplitud global y
mxima de derecha a izquierda no supera la media de 16.
Las contenciones lumbares, incluso las rgidas, slo
inmovilizan la columna lumbar de forma parcial.
nicamente disminuyen con notoriedad los movimientos de
inclinacin [19] . En cambio, la movilidad de la unin
lumbosacra aumenta [60, 72]. sta slo se inmoviliza al fijar
una de las articulaciones coxofemorales en flexin de 20 [29].
ESTABILIDAD DE LA COLUMNA LUMBAR

La finalidad de crear un modelo de la columna vertebral es


facilitar la comprensin de las fuerzas que soporta y
determinar su estabilidad en diferentes circunstancias. La
columna vertebral no debe equipararse a una viga cuyo
equilibrio en anteflexin depende directamente de la fuerza
de contraccin de los msculos paravertebrales posteriores.
Es ms exacto comparar el segmento lumbar, lordtico, con
una bveda intrnsecamente estable. Los msculos anexos a
la columna vertebral aseguran la estabilidad extrnseca.

Discos intervertebrales
Se encuentran sometidos a considerables fuerzas de
compresin, pero tambin a fuerzas de traccin y de
cizallamiento. Cuando la columna vertebral est flexionada
o inclinada, la compresin se ejerce sobre la porcin del DIV
ubicada en la concavidad, y la traccin en la porcin discal
del lado convexo. La rotacin axial genera fuerzas de
cizallamiento. Puesto que la inclinacin lateral y la rotacin
axial se acoplan con motivo de la disposicin de las carillas
articulares posteriores, las fuerzas que inciden en el disco
durante los movimientos fisiolgicos son una mezcla de
compresin, traccin y cizallamiento.
La carga de compresin se transmite de una PCV a otra por
el NP y el AF. El NP, deformable pero incomprimible,
transforma las fuerzas verticales en fuerzas radiales: la
fuerte presin en el NP rechaza el AF y las PCV. El AF se
deforma, pero enseguida recupera su forma inicial gracias a
sus propiedades elsticas, vinculadas sobre todo a la
alternancia de la oblicuidad de las fibras de lminas
sucesivas. La compresin discal es la consecuencia del peso
del cuerpo, del transporte eventual de cargas y de fuerzas
musculares opuestas. Las presiones intradiscales, medidas
especialmente in vivo en el disco L3-L4 [67, 68], varan mucho
segn la postura. Los valores ms elevados se registran en
posicin sentada (10-15 kg/cm2), lo que equivale a aplicar
una carga de 100-175 kg conforme a variaciones
individuales. La presin intradiscal disminuye en un 30%
en bipedestacin. El aumento de la presin intraabdominal
con la prueba de Valsalva (bloqueo de la espiracin)
aumenta la presin intradiscal, mientras que el uso de una
contencin lumbar la disminuye en un 25%. La carga que se
aplica cuando el tronco se encuentra en flexin de 20

Aparato locomotor

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anatoma, histologa, fisiologa y biomecnica

equivale al 200% del peso de todo el cuerpo, y alcanza el


300% si la persona levanta un peso de 20 kg [63] . Sin
embargo, el exceso de fuerzas compresivas no sera el factor
patognico fundamental de la hernia discal. La aplicacin
de compresiones elevadas en un disco sano, incluso despus
de incisin posterolateral del AF, modifica poco las
propiedades viscoelsticas del DIV y no produce hernia
discal [107]. La combinacin de las fuerzas de traccin y de
cizallamiento es mucho ms nociva para el DIV [28]. En caso
de degeneracin discal, la carga se transmite de una PCV a
otra a travs del AF, porque la presin en el NP resulta
insuficiente. Las presiones ejercidas contra la PCV se
distribuyen entonces en la periferia. El AF se encuentra
sometido a fuerzas mayores y diferentes. Las propiedades
viscoelsticas del DIV estn alteradas.

Ligamentos longitudinales anterior y posterior y


ligamento amarillo
Son muy resistentes a las fuerzas de traccin vertical porque
sus fibras de colgeno se disponen preferentemente en
direccin paralela al eje de la columna vertebral [44]. El LLP
y el LA se estiran con el cuerpo en flexin; el LLA lo hace en
extensin. En la columna desprovista de msculos
paravertebrales se comprueba que se trata de ligamentos
pretensados [44]. Tienen un comportamiento viscoelstico, lo
que significa que se ponen ms tensos cuanto ms rpido se
aplica la carga contra la columna vertebral. Los ligamentos
longitudinales mantienen una fuerza de compresin en toda
la columna vertebral, cualquiera que sea su posicin en el
plano sagital. De ese modo minimizan las fuerzas de
traccin suficientes para daar las fibras superficiales del AF.
Los ligamentos interespinosos ofrecen poca resistencia en
anteflexin, porque la mayora de las fibras de colgeno son
perpendiculares al eje de la columna vertebral. En realidad,
esos ligamentos estn en continuidad con la fascia
toracolumbar [102], a la cual sostienen con firmeza.
Los ligamentos supraespinosos, laxos y con bajo contenido
en colgeno, contribuyen poco a la estabilizacin, pero
evitan las lesiones de causa traumtica de las apfisis
espinosas, sitio de insercin de numerosos msculos
espinales.

Msculos paravertebrales
Son estabilizadores dinmicos. El conocimiento de la
funcin postural de los mismos deriva especialmente de
estudios electromiogrficos. En bipedestacin, los msculos
espinales [65], los msculos abdominales [7] y la porcin
vertebral del psoas [12, 68, 92] tienen una actividad mioelctrica
leve, intermitente y alternada [7], como expresin de su
participacin en el ajustamiento postural. Los msculos
espinales se activan con la anteflexin de la columna
vertebral. Su participacin se acenta a medida que
aumenta el ngulo de anteflexin y con la carga de objetos
pesados. En anteflexin completa, los msculos espinales se
vuelven silenciosos. Floyd y Silver [30, 31] lo denominaron
mecanismo de flexin-relajacin de los msculos dorsales.
El tronco se encuentra entonces en suspensin y mantenido
por las estructuras ligamentarias y tendinosas, sobre todo
por el LLP, el LA y la fascia toracolumbar. El estiramiento
pasivo de estos ligamentos pone en reposo los msculos

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espinales y minimiza el consumo de la energa necesaria


para mantener la postura. Cuando una persona trata de
levantar un objeto del suelo con los miembros inferiores en
extensin, los msculos ES inactivos en flexin completa
permanecen as durante la fase inicial de levantamiento, y
la extensin aparente del tronco obedece en realidad a la
extensin de la cadera: los ligamentos deben entonces
soportar la carga levantada sin la menor participacin
muscular [31]. Por tanto, se encuentran sometidos a fuerzas
de traccin considerables.
La porcin vertebral del psoas y los msculos de la pared
abdominal frenan la extensin lumbar. Los msculos
paravertebrales y abdominales contralaterales frenan la
inclinacin lateral [20, 31, 85]. El mecanismo de relajacin
muscular se produce tambin cuando el movimiento es
completo [89].
El predominio de fibras musculares de tipo I [10, 97], as como
la abundancia y la considerable diversidad de los sensores
propioceptivos [70], son indicios de la importante funcin
postural de los msculos espinales. Con fines de
simplificacin, a menudo se comparan con un solo msculo
extensor dispuesto entre el sacro y el trax. En realidad, las
caractersticas anatmicas e histoqumicas de los diferentes
componentes revelan su especializacin funcional. La
densidad de los husos neuromusculares es mucho mayor
en los pequeos msculos segmentarios y profundos [70], al
igual que en todos los msculos implicados en los
movimientos finos o en el mantenimiento de la actitud
corporal [11]. La disposicin en abanico de los haces del
MF a partir de una apfisis espinosa y su inervacin
segmentaria permiten suponer que, junto con los msculos
metamricos interespinosos e intertransversos, controlan los
movimientos de cada vrtebra. Las fibras musculares del
LG, adyacentes a las vrtebras, siguen la curvatura raqudea
y poseen un brazo de palanca corto, de modo que dicho
msculo podra controlar las fuerzas de compresin dentro
de la bveda [8]. La porcin lumbar del IL es voluminosa. Su
brazo de palanca depende de la curvatura raqudea y es
largo, sobre todo en lordosis; esto lo convierte en un potente
msculo extensor.
La fascia toracolumbar cumple una funcin importante. La
disposicin de las fibras de colgeno se asemeja a la de las
fibras del AF [102] y sus funciones son parecidas. Esa
envoltura inextensible, que contiene los msculos espinales,
impide la expansin radial de los mismos cuando se
contraen, y as aumenta su fuerza de contraccin y su
rigidez axial. La presin intramuscular de los msculos
espinales aumenta con la anteflexin de la columna
vertebral y con las fuerzas de levantamiento [100]. La propia
tensin de la fascia toracolumbar est regulada por la
contraccin de los msculos oblicuo interno y transverso del
abdomen que se fijan por su superficie lateral. La
contraccin de los msculos de la pared anterolateral del
abdomen tambin interviene en la estabilidad raqudea
aumentando la presin abdominal, que incide sobre la
superficie convexa de la lordosis lumbar y asegura una
contencin anterior eficaz con el LLA y la porcin vertebral
del psoas [92] (Fig. 6).
Esos msculos son parte integrante del eje raqudeo
equiparable a una viga compuesta [87].

Bibliograf a

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Disco intervertebral y estructuras adyacentes de la columna lumbar:


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Aparato locomotor

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