CONSENTIMENTO INFORMADO PARA CIRURGIA DE REABERTURA DE IMPLANTES E INSTALAO DE

PRTESE SOBRE IMPLANTE

Por este instrumento particular declaro, para os efeitos ticos e legais, que eu, ___________________________,
recebi todas as informaes e esclarecimentos, a respeitos dos procedimentos cirrgicos a que vou me submeter para
realizar a instalao de Implantes Osseointegrados, e estou de acordo com os termos abaixo relacionados:
1.
Esclareo que recebi todas as informaes necessrias sobre a finalidade e os tipos de procedimentos
cirrgicos e protticos para a instalao de Implantes Osseointegrados e Cirurgia de Reabertura. Esclareo tambm dos
aos procedimentos cirrgicos e protticos envolvidos no meu tratamento. Fui informado de possveis mtodos
alternativos de tratamento, se h algum.
2.
Declaro ter sido orientado sobre a utilizao da medicao pr e ps operatria, bem como sobre todos os
cuidados que devo seguir aps a cirurgia e durante o trmino do tratamento, para avaliao do(s) implantes(s) nas(s)
regio(es) operada(s).
3.
Declarei ao cirurgio dentista, durante a anamenese, todas as informaes relevantes sobre minha sade fsica
e mental, incluindo reaes alrgicas, doenas pr-existentes ou qualquer outra condio anormal em relao a minha
sade. Declaro que se, por esquecimento ou livre espontnea vontade, omitir alguma informao mesmo no a
julgando importante, assumo o risco de tal ato.
4.
O cirurgio dentista explicou-me que h certos riscos inerentes e potenciais em qualquer plano de tratamento
ou procedimento cirrgico e prottico, e que em algumas circunstancias especficas, os riscos incluem os seguintes:
Perda ou no osseointegrao dos implantes nas regies dos implantes e conseqentemente impossibilidade,
temporria ou permanente, de Reabilitao Oral com as prteses instaladas sobre esses implantes. Desconforto psoperatrio e edema que podem durar alguns dias. Sangramento prolongado. Injurias aos dentes adjacentes, prteses ou
restauraes. Estiramento da comissura labial com conseqente lacerao e equimose (manchas roxas na pele).
Infeco ps-operatrio que pode exigir tratamento adicional. Restrio da abertura de boca durante a recuperao.
5.
Se qualquer condio no prevista acima ocorrer durante a cirurgia, confio no julgamento do cirurgio dentista
para realizar procedimentos adicionais ou diferentes daqueles que me foram explicados. Eu solicito e autorizo fazer o
que for aconselhvel. Fui esclarecido que devido s diferenas individuais entre os pacientes, h possibilidade de risco
de insucesso, recidiva ou retratamento, a despeito dos cuidados tomados.
Recomendaes a seguir no Ps-operatrio:
Medicamentos, drogas, anestsicos e prescries usadas durante a cirurgia, podem causar sonolncia ou dificuldade de
ateno ou coordenao; portanto, eu fui aconselhado a no trabalhar nem operar qualquer veculo, automvel, ou
dispositivo perigoso at completamente recuperado do efeito dos mesmos. Concordo em no dirigir, por meus prprios
meios, e terei um responsvel adulto me acompanhando para casa, aps a minha liberao da cirurgia. Concordo em
cooperar completamente com as recomendaes que me foram passadas, entendo que qualquer falta de cooperao
pode resultar em diminuio dos timos resultados.
Certifico que tive a oportunidade de ler e entender completamente os termos e palavras contidas no texto acima e me
foram dadas explicaes referentes a ele.
Telefones para contato:
Patricia-9927-1642(Gerente)/ Washington-9951-4373(Responsvel Geral)/ Dr Epaminondas8171-6367
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Braslia,

de

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