Clase 2 - Insuficiencia Renal en El Paciente Crítico

Doris T.
Doberenz FRCA EDA EDIC

Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital de Charing Cross
Londres
doris.doberenz@imperial.nhs.uk
Septiembre 2010
Curso de la CEEA, Benidorm, Octubre 2010
Prevencin y manejo de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

Definicin y fisiopatologa
La insuficiencia renal aguda (IRA) (recientemente llamada por consenso internacional e
interdisciplinario lesin renal aguda (Acute Kidney Injury AKI) se define como una
disminucin rpida (en < 48 horas) de la funcin renal excretoria de agua (oligo-anuria) y
creatinina(Mehta et al., 2007) acompaada por acumulo de productos nitrogenados (azotemia),
electrolitos (ej. hiperpotasemia) e cidos, generalmente en el contexto de una enfermedad
crtica con disfuncin multiorgnica. Las causas ms frecuentes, muchas veces combinadas,
de fallo renal y multiorgnico en esas circunstancias son: shock de cualquier origen,
isquemia/reperfusin y respuesta inflamatoria sstemica, asociada a sepsis o trauma tisular
extenso. Frecuentemente se aaden factores iatrognicos como ciruga de alto riesgo,
tratamiento inadecuado de hipovolemia e hipotensin, infeccin nosocomial y frmacos o
agentes de contraste radiolgico nefrotxicos(Breen and Bihari, 1998, Hou et al., 1983, Liano
and Pascual, 1996, Nash et al., 2002). Estos factores afectan la microcirculacin renal por
hipoperfusin y reperfusin, edema del endotelio y adhesin de leukocitos y plaquetas a
el, lo cual provoca microtrombosis y liberacin de mediadores inflamatorios. Tambin se
produce un desequilibrio entre vasoconstriccin excesiva por sustancias como catecolaminas
endgenas, endotelina, tromboxano y adenosina (presente en exceso por el uso y la noregeneracin de ATP en situaciones de hipoxia e isquemia) y vasodilatacin por
prostaglandinas y xido ntrico en las arterias glomerulares y medulares. La vasoconstriccin
renal es parte de la respuesta simpatoadrenal al shock, incluso en situaciones de
vasodilatacin generalizada por sepsis o fallo heptico, y se asocia con prdida de la
autoregulacin de la perfusin glomerular, que tambin ocurre despus de isquemia y
reperfusin renal (Abuelo, 2007, Adams et al., 1980, Kelleher et al., 1984). Como las patologas
causantes de IRA frecuentemente se asocian con hipovolemia y hipoperfusin renal, las
respuestas fisiolgicas renales de conservacin de volumen y sodio aumentan la demanda de
oxgeno al mismo tiempo que ocurre vasoconstriccin y entrega de oxgeno reducida. La
microtrombosis y vasoconstriccin excesiva pueden llevar a isquemia y reperfusin con
liberacin de radicales reactivos de oxigeno citotxicos, sobre todo para las clulas tubulares.
Otros factores fisiopatolgicos incluyen obstruccin tubular por detritus celular y protenas
(cilindros)(Brezis and Rosen, 1995, Nissenson, 1998, Thadhani et al., 1996) y edema
intersticial, que puede llevar a reduccin de la filtracin glomerular por presin retrograda en la
capsula de Bowman y a isquemia y dao por compresin en la capsula renal(Prowle and
Bellomo, 2010, Herrler et al., 2010).
Todo esto resulta en dao estructural y funcional, incluso necrosis y apoptosis (muerte celular
programada) del parnquima renal que en la mayora de los casos se regenera durante y
despus de la enfermedad crtica.
La insuficiencia pre-renal, una disminucin de excrecin de agua y solubles en una orina muy
concentrada que ayuda a la preservacin del volumen sanguneo es reversible con tratamiento
adecuado de la hipovolemia e hipoperfusin. Sin embargo, la insuficiencia pre-renal puede
llevar a IRA intrnseca en casos de shock severo o tratamiento tardo o inadecuado del shock.
De estos dos sndromes se distingue la insuficiencia post-renal por obstruccin de las vas
urinarias(Thadhani et al., 1996). En cualquier paciente con IRA es importante excluir o
diagnosticar obstruccin pstrenal, incluyendo con ultrasonografa, ya que el tratamiento
adecuado son medidas inmediatas quirrgicas para resolver la obstruccin o nefrostomia(s). En
cada caso de IRA una ultrasonografia de los riones y del tracto urinario en las primeras 24
horas ayuda con diagnosis de obstruccin y/o cambios del tamao renal agudos o cronicos.
En el trabajo epidemiolgico de Liao y el grupo de estudio de IRA de Madrid en 1991-2, la
mayora de los casos de IRA eran intrnsecos nuevos o de agudizacin de insuficiencia renal
D. Doberenz,
Curso de CEEA, Benidorm 2010
Insuficiencia Renal Aguda
crnica; los restantes correspondieron a fallo pre-renal (21%) y obstruccin post-renal

(10%)(Liano and Pascual, 1996).
Adems del contexto clnico, el anlisis fsico-qumico de la orina, empezando con tiras
reactivas fcilmente accesibles puede ayudar a establecer el origen pre-renal, renal o postrenal de FRA (Figuras 1 y 2, Tabla 1).
Tabla 1
Hallazgos qumicos en orina con IRA prerenal, renal y postrenal
Hallazgos en orina
Gravedad especifica
Osmolalidad
[mosm/Kg.]
Concentracin de
Sodio [mmol/l]
Proteinuria
Insuficiencia prerenal
> 1020
Insuficiencia renal
intrnseca
~ 1010
Insuficiencia postrenal
~ 1010
> 500
< 350
< 350
< 10
> 20
> 20
Ausente o leve
Presente
Ausente o leve
Figuras 1 y 2 Tiras reactivas para analisis de orina
D. Doberenz,
Clasificaciones cuantitavas recientes de severidad de IRA

Mientras esta clasificacin fisiopatolgica esta bastante clara, la definicin cuantitativa precisa
de la IRA ha sido muy variable, lo cual ha dificultado la investigacin clnica y comparacin de
resultados. Una revisin de 28 estudios sobre factores de riesgo para IRA en el postoperatorio
encontr el mismo nmero de definiciones distintas de IRA(Novis et al., 1994) y una
conferencia de consenso de ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) enumer treinta(Bouman et
al.). La variabilidad, dinmica e influencia de tratamiento con referencia a diuresis, creatinina
srica y tasa de filtracion glomerular se explican detalladamente en un articulo de Bellomo,
Kellum y Ronco del 2004(Bellomo et al., 2004). El primer intento de unificar el diagnstico y la
clasificacin de IRA fue el sistema RIFLE, propuesto por la ADQI en el 2003(Bouman et al.).
El acrnimo RIFLE se refiere a fases de insuficiencia renal: riesgo, injuria, fallo, prdida
(loss) de funcin permanente y enfermedad renal terminal. En este sistema, todos los
cambios de creatinina srica y filtracin glomerular se expresan en trminos relativos, siendo
aplicables tanto a la IRA primaria como a la agudizacin de la insuficiencia renal crnica. Para
cumplir con los criterios de IRA se requiere la presencia de solo un criterio: oliguria o elevacin
de la creatinina.
Tabla 2
Sistema RIFLE para clasificacin de insuficiencia renal aguda propuesto por la Acute
Dialysis Quality Initiative (ADQI)(Bouman et al.)
Riesgo
Injuria/
Insuficiencia
Fallo
Loss = Prdida
(Fallo renal
agudo
persistente)
Enfermedad
renal terminal
Criterios de tasa de
filtracin glomerular
Aumento de creatinina
srica x 1.5
o disminucin de filtracin
glomerular > 25%
srica x 2
glomerular > 50%
srica x 3 > 4 mg/dl
glomerular > 75%
Prdida completa de la
funcin renal y dilisis o
hemofiltracin > 4 semanas
Criterios de diuresis
Diuresis < 0.5 ml/kg/h
x6h
Sensitividad
alta
Diuresis < 0.5 ml/kg/h

x 12 h
Diuresis <0.3 ml/Kg./h x

24 h o anuria x 12 h
Especificidad
alta
Necesidad de dilisis
> 3 meses
Una conferencia de consenso multidisciplinaria del Acute Kidney Injury Network (AKIN) en
2005 desarroll otro sistema diagnostico y de clasificacin ms simple, que solo utiliza el
termino lesin renal aguda (Acute Kidney Injury AKI) con tres grados de severidad que
son parecidos a las primeras tres categoras del sistema RIFLE anterior(Mehta et al., 2007).
Teniendo en cuenta varios estudios que demostraron que elevaciones pequeas de creatinina
durante una hospitallizacin conllevan un riesgo elevado de morbi-mortalidad(Chertow et al.,
2005, Lassnigg et al., 2004, Loef et al., 2005, Coca et al., 2007), el primer grado de AKI incluye
una elevacin de creatinina srica por slo > 0.3 mg/dl (= 26.4 micromol/l). Este sistema de
definicin y graduacin es el ms reciente y ya ampliamente aceptado. Sin embargo, no
necesariamente va a ser permanente, sino puede ser cambiado o ampliado segn otras
evidencias epidemiolgicas y experimentales, por ejemplo sobre el uso de nuevas tcnicas
bioqumicas o radiolgicas de dao renal(Dagher et al., 2003, Dharnidharka et al., 2002, Adams
and Venkatesh, 2009).
D. Doberenz,
Tabla 3
Definicin general y graduacin de Lesin Renal Aguda (Acute Kidney Injury AKI)(Mehta
et al., 2007)
Reduccin abrupta, en < 48 horas, de la funcin renal, definida por ahora (interim) como una
elevacin absoluta de la creatinina srica > 0.3 mg/dl (26.4 micrmol/l) o una elevacin
proporcional > 50% (1.5 veces sobre el nivel bsico) u oliguria < 0.5 ml/kg/h por > 6 h.
Estos criterios se deben usar en el contexto clnico adecuado y despus de reanimacin
con fluido si aplicable. Requieren por lo menos dos mediciones de creatinina srica e
incluyen cambios absolutos y proporcionales de ella para acomodar variaciones relacionadas a
edad, sexo y peso corporal. El criterio de la diuresis se incluy por su importancia predictiva,
pero teniendo en cuenta que la diuresis no siempre se mide fuera de las unidades de cuidados
intensivos. El diagnostico de AKI basado solo en diuresis requiere exclusin de
obstruccin del tracto urinario o cualquier otra causa fcilmente reversible de oliguria.
Grado
Aumento de creatinina srica
Oliguria/anuria
> 0.3 mg/dl (26.4 mcmol/l) o 150 200% de valor basal
< 0.5 ml/kg/h > 6 horas
> 2 3 veces de valor basal
> 3 veces de valor basal o a > 4 mg/dl (= 354 micromol/l)

con aumento agudo de > 0.5 mg/dl (= 44 micromol/l)

o anuria por 12 horas
Epidemiologa y morbi-mortalidad de la Insuficiencia Renal Aguda

En el estudio epidemiolgico de Liao y el grupo de Madrid en 1991/2(Liano et al., 1998),
la incidencia de IRA (definida como una elevacin de la creatinina srica > 2 mg/dl o > 50% de
las cifras basales) se estim en aproximadamente 200 casos anuales por milln (0.02%) de
adultos o uno por cada 267 (0.4%) admisiones hospitalarias. El 36% de los casos requirieron
dilisis o hemofiltracin. La duracin media de la IRA fue de 16 das en los
sobrevivientes. Slo 1% de todos los casos (y 3% de los que se dializaron) permaneci
en insuficiencia renal crnica despus. La mortalidad total fue 45% (vs. 5.4% de todos
los ingresos) y la atribuible a IRA y sus complicaciones 27%. Ninguna muerte se debi
solamente a IRA. Las tasas de mortalidad fueron: 50% en pacientes admitidos con
funcin renal normal que desarrollaron IRA durante su estancia hospitalaria (en su
mayora pacientes quirrgicos con IRA post-operatoria); 66% en pacientes que
requirieron dilisis o hemofiltracin y 70% en los ingresados en UCIs con fallo
multiorgnico incluyendo IRA. La mortalidad se duplic con evidencias de fallo de otros
rganos como hipotensin prolongada, ventilacin mecnica, ictericia y coma. Tambin se
estim que la estada y el costo hospitalarios fueron tres veces mas elevados en
pacientes con IRA comparados con los sin IRA(Liano and Pascual, 1996).
Un estudio multinacional reciente(Uchino et al., 2005), que incluy un total de casi 30.000
pacientes en 53 UCIs de 23 pases, demostr IRA severa, definida por diuresis < 200ml/24h
y urea > 30 mmol/l, en 6% y necesidad de dilisis o hemofiltracin en 4% de todos los
pacientes crticos. La mitad de los casos de IRA se asoci con sepsis. La mortalidad
promedia de los pacientes con IRA fue del 60%, casi idntica a la observada en estudios en
Francia en 1991(Brivet et al., 1996, Prough, 1996) y Austria entre 1998- 2000(Kellum and
Angus, 2002, Metnitz et al., 2002), pero con marcadas variaciones regionales (53% en Australia
y 75% en Latinoamrica). Un estudio observacional europeo de mas de 3000 pacientes crticos
septicos (SOAP = Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients) en 198 hospitales europeos
demostr una mortalidad mas del doble de pacientes con IRA de cualquier grado en
comparacin a los sin IRA (36 versus 16%), y una mortalidad de 52% de los que requirieron
apoyo renal extracorporeo (Payen et al., 2008).
Como ya mencionado en el contexto de la definicion del grado I de AKI, estudios
observacionales recientes en varios paises han demostrado una relacin estrecha y
preocupante entre cualquier deterioro de la funcin renal, incluso en pacientes no-criticos, y la
morbi-mortalidad a corto y largo plazo(Chertow et al., 2005, Lassnigg et al., 2004, Loef et al.,
4
D. Doberenz,
2005, Coca et al., 2007, Abelha et al., 2009, Bihorac et al., 2009). En el estudio de Chertow y
colaboradores(Chertow et al., 2005) se vio un aumento de > 0.5 mg/dl de creatinina srica en
13% de un total de mas de 9000 pacientes de varios servicios mdicos y quirrgicos de un
hospital en Boston, EEUU. Este mismo aumento de creatinina se asoci con una elevacin por
6.5 veces del riesgo de mortalidad, un tiempo de hospitaliazacin aumentado por un promedio
de 3.5 das y una elevacin del costo de unos $7500. Extrapolando esto al nmero total de
admisiones hospitalarias anuales en EEUU el costo atribuible a IRA adquirida en el hospital
sera de ms de $10 billones.
Estos ltimos estudios parecen comprobar que a pesar de que la relacin con el fallo
multiorgnico sea un factor muy importante para la mortalidad de pacientes con
IRA(Ostermann and Chang, 2002), tambin hay un componente de morbi-mortalidad
aumentada atribuible slo a la propia IRA, incluso a sus grados ms sutiles(Chertow et al.,
2005, Lassnigg et al., 2004, Loef et al., 2005, Coca et al., 2007, Payen et al., 2008). Los
pacientes no solo se mueren con sino de IRA y sus complicaciones asociadas metablicas e
infecciosas y tal vez tambin de la manera en que se trata (Brivet et al., 1996, de Mendonca et
al., 2000, Kellum and Angus, 2002, Levy et al., 1996, Liano et al., 1998, Metnitz et al., 2002,
Prough, 1996). En un estudio austriaco que comprar pares de pacientes similares en edad,
tipo y severidad de la enfermedad de base, pero distinguiendose por presencia u ausencia de
IRA control se observ una mortalidad de 63% en pacientes con y 39% en pacientes sin
IRA(Metnitz et al., 2002).
De todo esto se infiere la importancia de prevencin de IRA con estrategias como:
Reanimacin optimizada en el perioperatorio asi como en pacientes con trauma y
sepsis severa(Guly and Turney, 1990, Rivers et al., 2001, Brienza et al., 2010, Brienza
et al., 2009)
Posible empleo preventivo de fenoldopam y peptido natriuretico atrial (ANP) para
pacientes con alto riesgo de IRA, incluso en el perioperatorio, sobre todo en ciruga
cardiaca(Landoni et al., 2008, Landoni et al., 2007, Morelli et al., 2005, Nigwekar et al.,
2009b, Sward et al., 2004)
Fluidoterapia con suero salino(Mueller et al., 2002, Trivedi et al., 2003) o
bicarbonato de sodio 1.26% (Chertow, 2004, Merten et al., 2004, Hoste et al., 2010)
endovenosos y N-acetilcisteina(Kshirsagar et al., 2004, Aguiar-Souto et al., 2006,
Marenzi et al., 2006a, Kelly et al., 2008, Tepel et al., 2000, Recio-Mayoral et al., 2007)
antes del empleo de medios de contraste radiolgico en pacientes de alto riesgo.
En IRA establecida, a pesar de que los estudios epidemiolgicos siguen indicando una
mortalidad alrededor de 60% en casos severos (con dilisis o hemofiltracin) y pocos cambios
en las ltimas dcadas(Brivet et al., 1996, Kellum and Angus, 2002, Liano et al., 1998, Liano
and Pascual, 1996, Metnitz et al., 2002, Prough, 1996, Uchino et al., 2005, Vinsonneau et al.,
2006), existen algunas seales de que se puede lograr una mejora en el pronstico. En dos
revisiones de un centro de EEUU publicados en 1983 y 2002, aunque hubo un aumento de la
frecuencia de IRA en pacientes hospitalizados de 4.9% a 7.2%, se vio una reduccin en la
mortalidad de los casos mas severos (creatinina > 3 mg/dl) de 64% a 38% en los 20 aos
transcurridos(Hou et al., 1983, Nash et al., 2002). Una revisin de 1996 demostr una
mortalidad real de 49% vs. 60% pronosticada por SAPS II en 116 pacientes con IRA severa
tratados con hemofiltracin continua en varias UCIs del estado australiano de Victoria(Cole et
al., 2000). En algunos estudios pequeos de hemofiltracin y dilisis se han podido lograr tasas
de mortalidad a corto plazo relativamente bajas, sobre todo con dosis o frecuencia de apoyo
renal mas altas (Bouman et al., 2002, Nash et al., 2002, Ronco et al., 2000, Saudan et al.,
2006, Schiffl et al., 2002). Un trabajo de dos centros holandeses(Bouman et al., 2002),
comparando hemofiltracin temprana con volumen alto y tarda con volumen bajo en IRA
severa, demostr mortalidades hospitalarias de 37 y 39%. La mortalidad de todos los pacientes
hemofiltrados por IRA en los dos centros en el mismo perodo fue del 43%. Sin embargo, dos
grandes estudios multicentricos (con mas de 1000 pacientes en cada uno) recientes
reportaron mortalidades a 60 y 90 das entre 45 54%(Bellomo et al., 2009, Palevsky et
al., 2008b), SIN una reduccin con las dosis mas altas de hemofiltracin y dilisis.
Esta alta mortalidad tan persistente de la IRA demuestra que tratar de prevenirla sigue siendo
de mxima importancia y que se deben seguir investigando opciones de prevenir y tratarla
mejor para reducir la morbi-mortalidad y el costo asociado.
D. Doberenz,
Prevencin y manejo non-dialtico de la Insuficiencia Renal Aguda

En un sndrome multifactorial como la IRA no es probable que haya una bala mgica para
prevencin y tratamiento. Todos los factores de riesgo deben detectarse y manejarse. La
enfermedad de base y sus complicaciones hemodinmicas se deben tratar de manera
temprana y ptima.
Que una sola intervencin farmacolgica no puede prevenir FRA se ha comprobado para el
caso de la dopamina a dosis baja, que en el pasado se sola usar de rutina en muchos UCIs
para proteccin renal. Un estudio multicntrico en Australia y Nueva Zelanda y varios
meta-anlisis no han demostrado ningn efecto beneficioso de la dopamina a dosis baja
sobre la frecuencia o severidad de la IRA(Bellomo et al., 2000, Kellum and M Decker, 2001,
Marik, 2002). Hay que tener en cuenta, sin embargo, que todos los 328 pacientes incluidos en
el estudio australiano ya tenan una creatinina elevada por encima de 150 mcmol/l (1.7 mg/dl) o
por mas de 80 mcmol/l (= 0.9 mg/dl) en comparacin a su valor basal. Eso significa que no se
evalu un verdadero potencial valor profilctico de dopamina en pacientes todava con funcin
renal no alterada, sino ms bien su valor teraputico, que no se pudo comprobar. En varios
artculos de revisin se explica no solo la falta de proteccin renal sino muchos otros efectos
potencialmente nocivos a nivel cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, neuro-endocrino e
inmunolgico que ponen en duda cualquier uso de la dopamina en pacientes crticos(Galley,
2000, Debaveye and Van den Berghe, 2004, Holmes and Walley, 2003). Un estudio
observacional en pacientes con shock sptico tratados con dopamina o norepinefrina demostr
una mortalidad mas alta con dopamina (Sakr et al., 2006). Un estudio multicentrico
comparando dopamina con norepinefrina en shock demostro ninguna diferencia significativa en
la alta mortalidad (alrededor de 50%), pero una doble incidencia de arritmias cardiacas con
dopamina comparado con noradrenalina (24 versus 12 %). En el subgrupo de 280 pacientes
con shock cardiogenico la mortalidad fue mas alta con dopamina (De Backer et al., 2010)
En el estudio australiano sobre dopamina(Bellomo et al., 2000) se destaca que los ambos
grupos bien randomizados de dopamina y placebo demostraron un estado hemodinmico
favorable ya antes de entrar al estudio (promedios de presin venosa central de 13 y 14 mmHg
y de presin arterial media de 80 mmHg), reflejando buena reanimacin con lquidos,
inotrpicos y vasopresores. En ambos grupos se observ un aumento significativo de la
diuresis al doble en las primeras 48 horas del estudio. Esto parece comprobar lo que se explica
en un editorial sobre este estudio titulado Prevencin de IRA en enfermos crticos: no hay bala
mgica, solo buenos cuidados intensivos: ...prevencin (de IRA) requiere atencin meticulosa
a las alteraciones hemodinmicas sistmicas, balance de lquidos y evitar nefrotoxinas...
simplemente un caso de volver a lo bsico: optimizar volumen y defender presin. (O'Leary
and Bihari, 2001)
En un sentido un poco ms amplio los principios de prevencin y manejo de IRA consisten en:
1.
2.
3.
4.
Identificar y manejar adecuadamente a los pacientes con alto riesgo de IRA

Evitar y/o modificar factores de riesgo
Establecer gasto cardiaco y presin de perfusin adecuados
Uso de frmacos y terapias especficos
Estos principios de soporte se deben unir a un manejo rpido y eficaz de la enfermedad

subyacente (p. ej. sepsis, fallo cardiaco etc) y atencin quirrgica e anestesiolgica temprana
y ptima para pacientes con trauma, hemorragia, perforacin de vscera o patologas
infecciosas.
1. Identificacin de pacientes con alto riesgo de Insuficiencia Renal Aguda

Identificar a pacientes con alto riesgo de FRA incluye interpretacin correcta de niveles sricos
de creatinina as como tener en cuenta mltiples condiciones agudas y crnicas que pueden
amenazar la funcin renal.
D. Doberenz,
Creatinina srica normal no equivale a funcin renal normal

El nivel de creatinina en sangre no solo refleja su aclaramiento renal, sino se relaciona con
sexo, raza, edad y masa muscular (Bellomo et al., 2004, Levey et al., 1999). Sexo
masculino, raza negra, y masa muscular elevada se asocian con creatinina ms alta sin
disminucin de la funcin renal. Como ejemplo un nivel de creatinina de 120 micromol/l o 1.4
mg/dl significa un aclaramiento de creatinina normal de 98 ml/min en un varn de 25 aos y 85
kg, pero una reduccin importante a solo 24 ml/min y por ende insuficiencia renal establecida
en una anciana de 80 aos y 40 kg. Adems, la filtracin glomerular tiende a aumentar con un
alto contenido proteco de la dieta. Sin embargo, comer carne puede llevar a un lgero aumento
de la creatinina.
El aclaramiento de creatinina sobre-estima la filtracin glomerular porque la elminacin
renal de creatinina tambin tiene un componente de secrecin tubular, que aumenta con
niveles sricos mas altos.
La formula de Cockroft y Gault permite estimar el aclaramiento de creatinina de su nivel
srico, la edad, el peso y el sexo(Cockcroft and Gault, 1976). Segn un trabajo mas reciente,
sin embargo, esta formula sobre-estima la filtracin glomerular por un 16%. Este ultimo
estudio estableci una formula mas compleja para calcular la tasa de filtracin glomerular, que
no requiere el peso pero el sexo, la raza, y niveles sricos de creatinina, urea y albumina(Levey
et al., 1999).
Hay que tener en cuenta que estas frmulas solo son aplicables en un estado estable y no
tienen valor cuando la funcin renal cambia rpidamente, como en la evolucin de la IRA.
Tabla 4:
Frmula de Cockroft y Gault para el clculo del aclaramiento de creatinina(Cockcroft and
Gault, 1976)
Aclaramiento de creatinina =
(140 edad) x peso [kg] (x 1.2 varn)
Creatinina [mg/dl] x 72
(140 edad) x peso [kg] (x 1.2 varn)
Creatinina [mol/l]
T
Tabla 5:
Formula para calcular tasa de filtracin glomerular establecida por Levey et al(Levey et
al., 1999)
(Las concentraciones de Creatinina, Nitrgeno de urea y Albmina son sricas)
2
Tasa de filtracin glomerular [ml/min por 1.73 m ] =

-0.999
-0.17
170 x [Crea mg/dl]

x [Nitrogeno de urea mg/dl]
[0.762 para mujeres] x [1.18 para pacientes negros]
+0.318
x [Albmina g/dl]
-0.176
x [Edad]
Otra consideracin bsica muy importante es que la creatinina en sangre no sube por
encima del lmite normal hasta que haya una reduccin de la filtracin glomerular del
50% o mas(Brenner and Brenner, 2001, Levey et al., 1999). Por todo eso, un nivel srico
de creatinina en el lmite superior de lo normal puede significar la prdida de funcin de
la mitad de las nefronas y en pacientes con niveles de creatinina normales altos ya hay
un nmero con disfuncin renal.
D. Doberenz,
Fig. 1: Relacin entre concentracin de creatinina en sangre y filtracin glomerular
C reatinina
[m ol/l]
500
IRA obvia
IRA
120
oculta
40
50
100
Filtracin glom erular [m l/m in ]
Factores de riesgo para Insuficiencia Renal Aguda

Muchas situaciones agudas, como shock, sepsis y ciruga mayor, sobre todo cuando
coinciden con condiciones crnicas como diabetes, hipertensin, insuficiencia cardiaca
as como ciertos frmacos de comn uso, conllevan un riesgo significativo para la IRA. En
muchos pacientes, sobre todo de edad avanzada, coexiste una multitud de estos factores, que
se deben evaluar y manejar de manera ptima.
Tabla 6:
Factores de riesgo para el desarrollo de la Insuficiencia Renal Aguda
Condiciones agudas
Condiciones crnicas
Insuficiencia circulatoria, shock

Hipovolemia, hemorragia
Sepsis
Ciruga de alto riesgo (p.ej. vascular mayor)
Hipertensin abdominal
Rabdomiolisis
Frmacos: antiinflamatorios no esteroides,
aminoglicsidos, diurticos, anfotericina B,
medios de contraste radiolgicos
hiperosmolares
Edad avanzada
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia renal crnica
Insuficiencia heptica
Frmacos: antiinflamatorios no esteroides,
diurticos, inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina (IEACA),
bloqueadores de receptores de la
angiotensina II (BRAT)
D. Doberenz,
2. Modificacin de factores de riesgo

Farmacoterapia
En pacientes y situaciones de alto riesgo una de las intervenciones ms importantes para
prevenir la IRA es evitar, suspender o modificar el uso de frmacos que en ciertas situaciones
de alto riesgo, sobre todo insuficiencia circulatoria, pueden ser nocivos para los riones.
Anti-inflamatorios no-esteroides (AINEs)

Uno de los grupos de frmacos ms implicados en dao renal en situaciones de riesgo agudo
de IRA son los anti-inflamatorios no-esteroides (AINEs). Esto incluye los nuevos antagonistas
de la ciclo-oxigenasa 2 (COX 2). Todos los AINEs inhiben la formacin de prostaglandinas
esenciales para mantener la perfusin renal y el trabajo tubular en situaciones de hipoperfusin
renal(Clive and Stoff, 1984, Dunn and Zambraski, 1980, Schoch et al., 1992, Brater et al., 2001,
Breyer et al., 2001, Breyer and Harris, 2001, Eras and Perazella, 2001, Galli and Panzetta,
2002, Harris and Brater, 2001, Harris and Breyer, 2001, Pearce et al., 1993, Perazella and
Buller, 1993, Perazella and Tray, 2001, Perez Gutthann et al., 1996, Quan and Kayser, 1994,
Stubanus et al., 2000, Swan and Brater, 2001, Abuelo, 2007) Los riesgos renales de los
AINEs se potencian con el uso concomitante de diurticos e inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina (IECA), que predisponen a hipovolemia e hipotensin e
interfieren con la compensacin fisiolgica para mantener tensin arterial y perfusin renal en
hipovelemia y shock(Abuelo, 2007, Seelig et al., 1990, Hawkins and Seelig, 1990, Thomas,
2000, Boyd et al., 2000, Bouvy et al., 2003).
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de

receptores de angiotensina II (BRAT II)
Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los
receptores de angiotensina II (BRAT) tienen un efecto beneficioso sobre la funcin renal a largo
plazo para pacientes con hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca crnica, diabetes mellitus
y disfuncin renal crnica con proteinuria(Brewster and Perazella, 2004, 2000a, 2000b, Lewis
et al., 2001, Brenner et al., 2001, Parving et al., 2001a, Parving et al., 2001b, Investigators,
2000). Sin embargo, en algunas situaciones agudas, como hipovolemia e hipotensin y
ciruga mayor, los IECA y los BRAT II, como inhiben a los mecanismos de compensacin, se
asocian con mayor hipotensin, hipoperfusin y disminucin de la funcin renal, ms an
cuando se estn coadministrando diurticos y AINEs.(Abuelo, 2007, Bouvy et al., 2003,
Seelig et al., 1990, Thomas, 2000, Boyd et al., 2000, Bridoux et al., 1992, Anglada Pintado
et al., 1999, Lee and Kim, 2001, Colson et al., 1999, Cittanova et al., 2001)
Diurticos
Los diurticos pueden causar hipovolemia y disminucin del gasto cardiaco con posible
hipoperfusin renal. Existe evidencia tanto en animales como en humanos que los diurticos
de asa como furosemida y osmticos como manitol pueden causar un deterioro de la funcin
renal en ciertas situaciones. Ademas, en la mayoria de los estudios y meta-analisis se ha
observado que los diurticos no reducen la incidencia, severidad o duracin de
IRA(Tenstad and Williamson, 1995, Mehta et al., 2002, Lameire et al., 2002, Lassnigg et
al., 2000, Weinstein et al., 1992, Solomon et al., 1994, Rello et al., 1989, Visweswaran et
al., 1997, Gubern et al., 1988, Ho and Sheridan, 2006)
Recientemente, se ha demostrado que los antagonistas de receptores A1 de adenosina, que
tambin tienen un efecto diurtico, pueden prevenir la reduccin de la filtracin glomerular
provocada por la furosemida en pacientes con insuficiencia cardaca(Gottlieb et al., 2000,
Gottlieb et al., 2002, Dittrich et al., 2007).
D. Doberenz,
Aminoglicsidos
La nefrotoxicidad por aminoglicsidos(Cronin, 1979, Appel, 1990) se puede reducir con buena
hidratacin y administracin de aminoglicsidos guiada estrictamente por niveles plasmticos,
dando dosis altas nicas (en vez de tres diarias) para iniciar terapia y despus solo cuando el
nivel est suficientemente bajo(Levin, 1994). Tambin hay que evaluar la necesidad del
tratamiento de sepsis con aminoglicsidos en cada caso (el balance entre el riesgo de IRA por
la sepsis misma o el aminoglicsido), as como posibles alternativas menos nefrotxicas.
Varios meta-anlisis recientes sobre el tratamiento emprico de la sepsis severa con o sin
neutropenia no han demostrado beneficio pero un aumento significativo del riesgo de
complicaciones incluso la disfuncin renal con la combinacin de aminoglicsidos con betalactmicos comparada con monoterapia con beta-lactmicos(Paul et al., 2003b, Paul et al.,
2003a, Paul et al., 2004). Por eso el uso de aminoglicsidos ya no debera ser de rutina sino
limitado a casos especficos y guiado por la severidad y el sitio de la infeccin y la sensibilidad
microbiana.
Medios de contraste radiolgico

La nefropata por contraste es una nefrosis osmtica con dao tubular mediado por
alteraciones de la perfusin renal y radicales libres de oxgeno. Su incidencia se puede reducir
con el uso de medios de contraste de baja osmolaridad(Barrett and Carlisle, 1993) o isoosmolares (p.ej. iodixanol)(Aspelin et al., 2003). Tambin se han establecido otros medidas
para prevenir el dao renal por medios de contraste radiolgico en pacientes con disfuncin
renal crnica y factores de riesgo como diabetes mellitus en mltiples estudios. Lo mas
importante es hidratacin con cristaloides endovenosos ya desde antes de la administracin del
contraste(Brown et al., 1990, Trivedi et al., 2003, Erley, 1999, Erley et al., 1999). Algunos
estudios han demostrado adems que el beneficio de esta intervencin tambin depende del
tipo preciso de lquido administrado. En un estudio de mas de mil pacientes se demostr una
reduccin significativa de la nefropata de contraste a menos de 1% con suero salino al 0.9%
vs. 2% con salino al 0.45%(Mueller et al., 2002). Otro estudio demostr un efecto mas
beneficioso de una solucin isotnica de bicarbonato(Merten et al., 2004). En este estudio
de 119 pacientes (y un registro siguiente de 190) se vio una incidencia de 1.7% de nefropata
por contraste en pacientes que recibieron bicarbonato sdico 1.26% (154 mmol/l de sodio y
bicarbonato) 3 ml/kg/h una hora antes y 1 ml/kg/h por seis horas despus de administracin de
un medio de contraste de alta osmolaridad. Al grupo de control se administr la misma cantidad
de suero salino al 0.9% y el 13.6% desarrollaron nefropata por contraste, definida como un
aumento de creatinina srica por mas de 25%. El beneficio de estas solucin se explica por
una alkalinizacin de la orina, que posiblemente disminuye la formacin de radicales libres de
oxgeno nocivos para los tubulos renales, lo cual tambin podra ser importante en
mioglobinuria, hemoglobinuria y paraproteinemia(Druml, 2004). Sin embargo, un estudio
retroespectivo en la clnica Mayo demostr una incidencia aumentada de nefropata de
contraste con el uso de bicarbonato(From et al., 2008). En otro estudio prospectivo en 500
pacientes con aclaramiento de creatinina reducido a < 60 ml/min sometidos a coronariografia
con contraste iso-osmolar se vio ninguna diferencia significativa en aumentos de creatinina >
0.5 mg/dl (= > 44 mcg/l) (10% en el grupo de bicarbonato versus 11.5% en el grupo de suero
salino (p = 0.6)(Maioli et al., 2008). La mas reciente revisin sistematica de 18 estudios
incluyendo 3055 pacientes concluy que en seis estudios se habia reportado una reduccin del
riesgo de nefropatia por contraste, que en resumen llev a una reduccin de riesgo de 0.66
(Intervalo de confianza 95% = 0.45 0.95), sobre todo en procederes coronarios y en pacients
con insuficiencia renal crnica. Sin embargo, no se vi una reduccin de la necesidad de apoyo
renal extracorporeo ni de la mortalidad (Hoste et al., 2010)
Dos frmacos se han asociado con una posible reduccin de la nefropata por contraste en
mltiples estudios: N-acetilcisteina y teofilina.
La N-acetilcisteina acta como vasodilatador aumentando y prolongando la formacin y
el efecto del oxido ntrico. Tambin reduce la formacin y aumenta la eliminacin de
radicales libres de oxgeno(Safirstein et al., 2000, Efrati et al., 2003, Drager et al., 2004).
En gran parte de los estudios relacionados con su efecto profilctico sobre la nefropata de
contraste se usaron solo cuatro dosis de 600 mg por va oral (Birck et al., 2003, Tepel et al.,
2000, Kay et al., 2003, Alonso et al., 2004). Otros estudios usaron dosis mas altas (1.2 g antes
D. Doberenz,
10
y despus cada 12 horas, con 4 dosis totales, o 150 mg/kg en 30 minutos, seguido por 50
mg/kg en las cuatro horas siguientes) y la va endovenosa para angiografas de
emergencia, con resultados positivos (Briguori et al., 2004a, Briguori et al., 2004b, Marenzi et
al., 2006a, Baker et al., 2003). Marenzi y colaboradores compararon 0.6 g y 1.2 g de Nacetilcisteina (primera dosis endovenosa, seguida por tres dosis orales) con placebo en 354
pacientes con infartos agudos del miocardio para intervencin coronaria con contraste noionico de baja osmoloaridad (Iohexol = Ominpaque)(Marenzi et al., 2006a). Se vio un aumento
de creatinina por mas de 25% en 33% de los pacientes que recibieron placebo, 15% de los que
recibieron 0.6 g y 8% de los que recibieron 1.2 g de N-acetilcisteina (p < 0.001). La mortalidad
hospitalaria fue 11% en el grupo de placebo versus 4 y 3% en el grupo de 0.6 y 1.2 g
respectivamente. Existen algunos estudios negativos sobre N-acetilcisteina y nefropatia de
contraste en pacientes con insuficiencia renal crnica(Fung et al., 2004, Goldenberg et al.,
2004), y algunos expertos han discutido la verdadera importancia de la N-acetilcisteina, incluso
en el contexto de las cifras tan bajas de nefropata por contraste que se lograron en estudios de
mas tamao y calidad con suero salino y bicarbonato(Mueller et al., 2002, Merten et al., 2004,
Kshirsagar et al., 2004). Sin embargo, varios meta-analisis han demostrado un valor
beneficioso de la acetilcisteina sobre la nefropatia de contraste(Kelly et al., 2008, Birck et al.,
2003, Kellum, 2003).
Un estudio unicentrico de 111 pacientes sometidos a coronariografa de emergencia demostr
una reduccin de pacientes con un aumento de Creatinina > 0.5 mg/dl (= > 44mcmol/l) a 1.8%
versus 21.8% (p < 0.001) con una combinacin de bicarbonato de sodio y N-acetilcisteina
endovenosos comparado con suero salino por 12 horas(Recio-Mayoral et al., 2007)
En ciertas situaciones de estres renal, antagonistas de adenosina como aminofilina
pueden llevar a una dilatacin de la arteriola aferente y constriccin de la arteriola eferente,
junto con un efecto diurtico directo por inhibicin de absorcin tubular de sodio y
agua(Gottlieb, 2001, Gerkens et al., 1983, Bidani et al., 1987). Un efecto protector de la
aminofilina o teofilina (a dosis endovenosa de 165 a 250 mg(Kolonko et al., 1998, Huber et al.,
2006, Huber et al., 2002, Huber et al., 2001, Huber et al., 2003) o 5mg/kg por via oral (Erley et
al., 1994) antes de la administracin del contraste sobre la nefropata de contraste se ha visto
en algunos estudios(Erley et al., 1994, Huber et al., 2006, Huber et al., 2002, Huber et al.,
2001, Huber et al., 2003, Kapoor et al., 2002, Katholi et al., 1995, Kolonko et al., 1998, Ix et al.,
2004), pero no se ha comprobado en otros(Erley et al., 1999, Shammas et al., 2001). El efecto
protector de aminofilina parece menos cuando los pacientes se hidratan bien con cristaloide
isotnico(Erley, 1999, Erley et al., 1999). En la mas reciente meta-analisis se vio solo una
tendencia no significativa de la nefropatia por contraste con teofilina(Kelly et al., 2008)
No se han visto resultados beneficiosos sobre la nefropata por contraste con el uso de
diurticos como furosemida y manitol(Weinstein et al., 1992, Solomon et al., 1994, Dussol et
al., 2006) y de fenoldopam(Kelly et al., 2008, Stone et al., 2003, Briguori et al., 2004a).
Estudios de Marenzi y colaboradores(Marenzi et al., 2003a, Marenzi et al., 2006b, Marenzi et
al., 2003b) han demostrado que en insuficiencia renal crnica establecida (creatinina srica
> 2 g/l), que conlleva un riesgo mayor de deterioro por radiocontrastes, la hemofiltracin
continua a solo un litro por hora por 4 8 horas antes y 18 24 horas despus de la
administracin de medios de contraste ayud a preservar la funcin renal en el 95% (vs. 50%
en el grupo de control con administracin de suero salino), reducir la necesidad de dilisis y la
morbi-mortalidad. Los medios de contraste son filtrados por las membranas de hemofiltracin y
se diluyen por el lquido de reemplazo. Adems con el fluido de reemplazo se administra (o se
genera de lactato) bicarbonato que puede contribuir a una alcalinizacin de la orina. Por ende,
la hemofiltracin puede reducir la cantidad de radiocontraste y el dao renal por el.
Efectos de la ventilacin mecnica sobre la funcin renal

La disminucin de la perfusin renal y de la diuresis por efectos de la ventilacin a presin
positiva con PEEP sobre el gasto cardiaco y los niveles del factor atrial natriurtico como de
renina y aldosterona es un fenmeno bien descrito. Hasta cierto punto se puede contrarrestar
con fluidos y soporte inotrpico(Gomez Rubi et al., 1992, Kaczmarczyk, 1994, Ramamoorthy et
al., 1992).
D. Doberenz,
11
Un estudio pequeo reciente demostr que permitir respiracin espontnea en ventilacin por
liberacin de la presin en las vas areas (Airway pressure release ventilation APRV = Presin
positiva en vas areas bifsica BIPAP) se asoci con mejor perfusin renal y filtracin
glomerular que ventilacin con el mismo volumen por minuto pero de manera controlada
(control de presin) sin respiracin espontnea(Hering et al., 2002). Esto comprueba evidencia
previa de una mejoria de la funcin renal con adicin de respiracin espontnea en ventilacin
mandataria intermitente sincronizada(Steinhoff et al., 1984).
Recientemente se ha demostrado que hay efectos de la ventilacin a presin positiva sobre la
funcin renal ms all de la perfuson renal disminuida y la retencin de sal y agua. En un
trabajo con animales el grupo de Slutsky observ que la ventilacin con volmenes tidales y
presiones pico altos y PEEP baja lleva a apoptosis y elevacin de marcadores de dao renal e
intestinal(Imai et al., 2003). Otros trabajos similares comprobaron una asociacin de la
ventilacin con altos volmenes y presiones con fallo multiorgnico(Slutsky and Tremblay,
1998, Ranieri et al., 1999). La reduccin del dao de otros organos que los pulmones mismos
puede haber tomado parte en la reduccin de la mortalidad en el estudio de ARDSnetwork con
volmenes corrientes y presiones pico bajos (< 6 ml/kg/min y < 30 cmH2O)(Brower et al., 2000).
Hipertensin abdominal
La presin abdominal elevada y el sndrome de compartimiento abdominal (presin abdominal
y disfuncin de rganos) se pueden asociar con insuficiencia cardiovascular y renal por
compresin de la vena cava, la aorta y los vasos renales(Prowle and Bellomo, 2010, Wauters
et al., 2009, Dalfino et al., 2008, Malbrain, 2004, Sugrue et al., 2004) (Sugrue et al., 1999, De
laet et al., 2007, Sugrue et al., 1995, Sugrue, 2005, Meldrum et al., 1997). Quirrgicamente se
puede prevenir con no cerrar el abdomen bajo tensin y colocar una cobertura temporal en
casos de trauma, hemorragia (retro)peritoneal o cualquier patologa asociada con alto volumen
del contenido abdominal (Sugrue et al., 1998, Balogh and Moore, 2004). Una vez establecido,
el sndrome de compartimiento abdominal se puede tratar con descompresin por laparotoma
o drenaje percutneo (Myers and Latenser, 2002, Latenser et al., 2002). El manejo mdico
incluye correccin de coagulopata y fluidoterapia ptima, no excesiva(Balogh et al., 2003,
Balogh and Moore, 2004) (Sandison et al., 1998), uso de relajantes musculares(De Waele et
al., 2003), reduccin de opiceos que pueden causar leo y aumentan la actividad espiratoria
de los msculos abdominales(Drummond and Duncan, 2002) o, aunque hasta ahora solo
experimental, la aplicacin de presin negativa externa al abdomen (NEXAP (Life Care - Nev
100, Respironics)(Bloomfield et al., 1999, Valenza et al., 2003). Adems, cuando hay riesgo o
presencia de hipertensin abdominal es importante no slo enfocar valores de gasto cardiacos
altos pero tambin la presin de perfusin renal (tensin arterial media menos presin
abdominal).
Rabdomiolisis y mioglobinuria
La IRA por rabdomiolisis involucra varios mecanismos: hipovolemia por secuestro de lquidos
en los msculos necrticos, vasoconstriccin renal, precipitacin de mioglobina y cido rico en
los tbulos renales y dao tubular por radicales libres de oxgeno formados por el hierro que se
libera de la mioglobina (los ltimos dos mecanismos se promueven por acidosis de la
orina)(Vanholder et al., 2000a, Vanholder et al., 2000b, Zager, 1996b, Zager, 1996a, Moore et
al., 1998). La prevencin y el manejo de IRA por rabdomiolisis incluyen: fluidoterapia agresiva
(hasta por encima de 10 litros diarios) con cristaloides, posiblemente con bicarbonato
adicional, p.ej. salino 0.45% y 75 -100 mmol/l bicarbonato de sodio(Vanholder et al., 2000b) o
hasta 200 - 400 mmol de bicarbonato por da(Druml, 2004) en adicin a otro cristaloide comenzando tan pronto que posible despus de la lesin muscular. Aadir bicarbonato y
alcalinizar la orina a un pH > 6.5 con la misma solucin endovenosa (y posiblemente la adicin
de una dosis de acetazolamida) deberia reducir la precipitacin de protenas alteradas por
descomposicin de mioglobina y la formacin de radicales libres de oxgeno(Moore et al.,
1998). Un efecto protector de la alkalinizacin de la orina se ha comprobado en experimentos
con animales(Block and Manning, 2002, Moore et al., 1998). En un estudio observacional de 20
pacientes con oliguria por mioglobinuria a pesar de fluidoterapia se vio una mejoria de la
12
D. Doberenz,
funcin renal con la administracin de bicarbonato y manitol(Eneas et al., 1979). Sin embargo,
el numero y la calidad de estudios clnicos sobre fluidoterapia en mioglobinuria es limitado. Un
estudio observacional pequeo demuestra ninguna diferencia entre fluidoterapia con suero
salino solo o suero salino con adicin de bicarbonato y manitol(Homsi et al., 1997). El uso de
manitol como agente osmtico para reducir edema muscular, diurtico y depurador de radicales
libres de oxgeno se recomienda por algunos expertos para prevenir IRA en rabdomiolisis,
siempre y cuando sigue existiendo flujo urinario(Ron et al., 1984, Vanholder et al., 2000b). Sin
embargo, hay que tener en cuenta que el manitol a dosis alta puede inducir o empeorar dao
renal(Rello et al., 1989, Visweswaran et al., 1997). En unos pocos experimentos con animales
la aminofilina atenu el dao renal por mioglobinuria (Bidani and Churchill, 1983, Bidani et al.,
1987). Sin embargo, faltan datos de estudios humanos para comprobar un efecto de
aminofilina, adicional a buena fluidoterapia, para prevenir IRA en rabdomiolisis. La furosemida
acidifica la orina y aument la mortalidad por mioglobinuria en un estudio con animales(Bidani
et al., 1987). Algunas membranas de hemofiltracin continua dejan pasar 50% o ms de la
mioglobina (peso molecular 17 000 Dalton) en sangre. As la hemofiltracin elimina mioglobina
y la diluye con el lquido de sustitucin. Este efecto aumenta con ms volumen de ultrafiltrado y
sustitucin(Amyot et al., 1999, Timokhov et al., 1997, Nicolau et al., 1996, Winterberg et al.,
1990) y mucho mas an con membranas de hemofiltracin de flujo super alto y un tamao de
poros de 100.000 Dalton a tasas de ultrafiltracin y re-emplazo hasta 4 l/h. Con esto se pueden
remover hasta 5 gramos por da de mioglobina en comparacin a 1 g con una membrana
convencional con poros de unos 30.000 Dalton a 2 l/h(Naka et al., 2005). As se disminuye la
exposicin de los riones a la mioglobina y sus efectos nocivos. Sin embargo, sobre todo en
catstrofes con muchos casos de rabdomiolisis, como terremotos, la fluidoterapia temprana y
agresiva sigue siendo la manera ms importante para prevenir la IRA y la hemofiltracin a alto
volumen no es una solucin fcilmente practicable.
3. Reanimacin para establecer gasto cardiaco y presin arterial efectivos

Una de las estrategias fundamentales para evitar o minimizar la IRA as como el fallo
multiorgnico por shock es la reanimacin temprana y agresiva con lquidos y frmacos
inotrpicos y vasoactivos en conjunto con el tratamiento de la causa del shock. La
administracin de volumen, an ms para pacientes en ventilacin mecnica, ejerce varios
efectos beneficiosos sobre la funcin renal y la diuresis: aumento de la precarga, el gasto
cardiaco y la presin arterial, liberacin de factor atrial natriurtico (disminuido por la
compresin externa de los atrios por ventilacin a presin positiva) y supresin del eje reninaangiotensina-aldosterona y de la hormona antidiurtica(Ramamoorthy et al., 1992). El estudio
de Rivers y colaboradores (Rivers et al., 2001) no solo demostr una reduccin importante
de la mortalidad hospitalaria (30% vs. 46%) sino tambin una diuresis mayor de 0.5 ml/kg/h
en ms del 99% de los pacientes e ndices de disfuncin multiorgnica menores con una
estrategia de reanimacin temprana agresiva con lquidos, transfusin de sangre y
dobutamina para mantener la saturacin venosa central por encima del 70%. Se debe
destacar que muchos de los pacientes en este estudio no solo eran de edad avanzada pero
tenan comorbilidades importantes como insuficiencia cardiaca (30%), hipertensin (60%),
diabetes mellitus (30%) e insuficiencia renal crnica (21%). Segn una comunicacin cientifica
de Profesor David Bennett en el congreso de la Sociedad Europea de Anestesiologia en 2002,
en una revisin de 12 estudios sobre reanimacin optimizada en la fase peri-operatoria en
ciruga mayor para pacientes de alto riesgo se observ no solo una reduccin de la mortalidad,
sino tambin de la incidencia de IRA a un 1.3% en pacientes optimizados comparado con
un 5.5% en los grupos de control. Estos datos preliminares se han comprobado en un metaanalisis de 22 estudios sobre optimizacin perioperatoria que demostr una reduccin
significativa del riesgo de IRA postoperatoria con optimizacin periperatoria del gasto cardiaco
y de la entrega de oxgeno(Grocott et al., 2006).
D. Doberenz,
13
M. Grocott, M. Hamilton, D. Bennett, D. Harrison, K. Rowan: Aumento perioperatorio

en flujo sanguineo global con metas definidas y resultados despus de ciruga (estos datos se
han presentado en varios congresos europeos, y se publicar como revisin sistemtica en la
base de datos de Cochrane)
Numero de
estudios que
evaluaron este
aspecto
22
Odds ratio
(Proporcin de
probabilidad)
Intervalo de
confianza
0.82
0.67 0.99
Complicaciones
totales
14 de 22
0.52
0.4 0.68
Insuficiencia renal
aguda
15 de 22
0.65
0.49 0.85
Mortalidad (al mas

largo plazo evaluado)
Una revisin sstematica de 20 estudios incluyendo 4220 pacientes publicada en 2009

demostr una reduccin significativa de IRA con optimizacin hemodinamica en pre-,
intra- y postoperatoria (razn de probabilidades 0.64, intervalo de confianza 95% 0.5
0.83, p = 0.0007) as como una reduccin de la mortalidad (razn de probabilidades 0.5,
intervalo de confianza 95% 0.31 - 0.8, p = 0.004). (Brienza et al., 2009)
En el contexto de reanimacin con volumen es importante no simplemente dar mucho lquido
sino una cantidad ptima para obtener ciertas metas cardiovasculares (volumen sistlico
mximo para cada individuo y cada situacin, gasto cardiaco y entrega de oxgeno optimos) y
de perfusin tisular. Existe evidencia que cantidades excesivas de volumen pueden ser
perjudicial y llevar a un exceso de complicaciones cardiovasculares y renales con mayor
mortalidad(Balogh et al., 2004, Sandison et al., 1998, Bouchard et al., 2009, Payen et al.,
2008, Prowle and Bellomo, 2010, Rahbari et al., 2009), sobre todo tras ciruga o trauma
abdominal mayor, probablemente por hipertensin abdominal en el contexto de
hiperpermeabilidad capilar. La reanimacin con volumen se debe guiar por indicadores de un
mejor gasto cardiaco: reduccin de la frecuencia cardiaca, calentamiento de la periferia, relleno
capilar ms rpido, reduccin de lactato, aumento de la saturacin venosa central o mixta.
Medir directamente la respuesta del volumen sistlico y gasto cardiaco a bolos de lquido o
inotrpos por Doppler esofgico, termodilucin con un catter de arteria pulmonar o arterial
MR
MR
(PICCO ) o dilucin de litio (LIDCO ) o un sstema de analsis de la curva de la presin
MR
MR
arterial (Flotrac , Lidco Rapid ) es mas rpido y ofrece mayor precisin, y permite optimizar
la fluidoterapia en casos complejos y en disfuncin multiorganica. El sistema PICCO adems
estima el volumen intratorcico de sangre, que tiene una correlacin mucho ms estrecha con
cambios del gasto cardiaco segn la ley de precarga cardiaca de Frank-Starling que las
presiones de llenado(Godje et al., 1998, Lichtwarck-Aschof et al., 1992). Estos sistemas de
monitorizacin continua, junto con una vigilancia clnica meticulosa, ayudan a dar la cantidad
ptima de lquido a cada paciente en fases distintas del perioperatorio o de enfermedad crtica.
Como en muchas otras reas, en la fluidoterapia ptimo no equivale a mximo y para
optimizar hay que individualizar.
Adems de la cantidad de lquido, en tambin tiene cierta importancia el tipo de lquido que se
administra y existen algunos datos sobre diferencias entre varios cristaloides y coloides sobre
la funcin renal.
D. Doberenz,
14
Suero salino vs. soluciones de electrolitos balanceados

La administracin de grandes cantidades de suero salino al 0.9% y de coloides suspendidos en
suero salino pueden llevar a hipercloremia (concentracin de cloruro en suero salino de 154
mmol/l vs. concentracin plasmtica de cloruro de 98 108 mmol/l). Existen datos
experimentales de que una alta concentracin de cloruro en sangre y orina se asocia con la
reduccin del flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular y la excrecin de sodio,
probablemente por retroalimentacin tbulo-glomerular (Wilcox, 1983, Wilcox, 1988, Gerkens et
al., 1983, Reid et al., 2003). La hiptesis que la vasoconstriccin renal por hipercloremia puede
tener efectos dainos sobre la funcin renal se examin en un estudio de 200 pacientes
cardioquirrgicos que compar coloides suspendidos en suero salino y en lactato de Ringer.
Todos los casos de disfuncin renal y dilisis se observaron en los dos grupos que haban
recibidos coloides suspendidos en suero salino(Bennett-Guerrero et al., 2001). Tambin se ha
reportado que la hipercloremia y la acidosis metablica resultante inducidas por suero salino
pueden llevar a alteraciones en la respuesta inflamatoria(Kellum et al., 2004) y en la funcin
gastrointestinal(Wilkes et al., 2001, Williams et al., 1999)
Coloides
La administracin de coloides, sobre todo en cantidades y concentraciones altas puede
inducir IRA (nefropata hiperonctica) por disminucin de la filtracin glomerular por un
aumento de la presin onctica de la sangre por encima de la presin hidrosttica
glomerular. Ademas, coloides, como otros solutos y medios de contraste, pueden asociarse
con cambios histopatolgicos en las celulas del tubulo proximal (nefrosis osmotica),
inducidas por endocitosis lisosomal intracelular de estas molculas que conlleva hinchazn de
las celulas y obstruccin tubular. Adems, en experimentos recientes se ha visto que los
almidones (mas los de peso molecular medio que bajo) pueden inducir infiltracin con
macrofagos y proliferacin intersticial en tan solo seis horas. (Bernard et al., 1996, Cittanova et
al., 1996, Legendre et al., 1993, Moran and Kapsner, 1987, Rozich and Paul, 1989, Salomon et
al., 2007, Huter et al., 2009, Schortgen and Brochard, 2009). El riesgo de nefropata por
administracin de un coloide se puede agravar por hipovolemia, deshidratacin y
administracin insuficiente de cristaloide y agua libre o por insuficiencia renal ya
existente(Dickenmann et al., 1998, Gosling et al., 2001, Boldt and Priebe, 2003). Hasta cierto
punto el riesgo de IRA asociado con coloides se relaciona tambin al tipo del coloide, al peso
molecular y a la concentracin de la solucin. La albmina, mientras no se administren
cantidades excesivas, parece asociarse con menor riesgo de dao renal y puede tener efectos
protectores para la funcin renal(Davidson, 2006, Finfer et al., 2004), aunque en pacientes
criticos se ha visto un riesgo elevado de IRA y mortalidad con albmina hiperoncotica en un
estudio observacional multicentrico reciente(Schortgen et al., 2008). Se han reportado casos y
series de IRA con todos los coloides sintticos (dextranos, gelatinas, almidones)(Davidson,
2006). Dos estudios franceses compararon gelatina de peso molecular bajo al 3% con almidn
hidroxietilado de peso molecular medio al 6% en donantes de rganos(Cittanova et al., 1996) y
en pacientes spticos(Schortgen et al., 2001) y observaron que la funcin renal estaba peor
con administracin del almidn. El estudio en pacientes spticos es algo controvertido por la
definicin de IRA usada, la cantidad de pacientes con disfuncin renal crnica previa desigual y
el hecho de que la causa de IRA puede haber sido no solo el almidn sino la administracin
reducida de cristaloide y agua(Gosling et al., 2001, Boldt, 2001). En una revisin sobre el efecto
renal de coloides sintticos se recomienda que los coloides siempre se administren con y no en
lugar de cristaloides y que los almidones se usen con cuidado en pacientes con disfuncin
renal crnica(Boldt and Priebe, 2003). En el estudio VISEP alemn se vio un exceso al doble
de insuficiencia renal aguda requiriendo hemodiafiltracin as como un aumento no significativo
de la mortalidad en 90 das en pacientes tratados con almidn de peso molecular medio
concentrado (Haes Steril 10%) en comparacin a los que solo recibieron cristaoloide
balanceado (Lctato de Ringer)(Brunkhorst et al., 2008). Eso puede haber sido relacionado al
peso molecular alto asi como a la alta concentracin (10%) del coloide usado.
Desafortunadamente, este estudio se condujo con un almidn de peso molecular medio a
concentracin tan alta, cuando ya era mucho mas comn el uso de almidones de peso
molecular bajo a una concentracin de 6%. Es posible, pero no comprobado que los nuevos
MR
almidones de peso molecular bajo como Voluven
tengan menos efectos secundarios
D. Doberenz,
15
renales(Huter et al., 2009, Boldt et al., 2003, Blasco et al., 2008). Un estudio de 7000 pacientes
crticos en Australia comparando hidroxi-etil almidn 130/0.4 suspendido en suero salino con
suero salino sin coloide esta empezando este ao y va a proveer mas datos clnicos
importantes.
En un estudio observacional retroespectivo (SOAP = Sepsis occurrence in Acutely Ill Patients)
no se observaron cambios negativos en la diuresis, el nivel de Creatinina, SOFA score renal y
necesidad de hemofiltracin en 1075 pacientes crticos de 198 UCIs europeos que recibieron
un promedio de 500 - 1000 ml de almidones sintticos (sin especificacin del peso molecular
medio) en comparacin a otros tipos de coloide y cristaloides solo(Sakr et al., 2007). El estudio
multicntrico australiano SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation)(Finfer et al.,
2004), en que se compar suero salino al 0.9% con albmina 4% suspendida en suero salino al
0.9% para el tratamiento de hipovolemia en casi 7000 pacientes, no se vio ninguna diferencia
en la morbi-mortalidad entre los dos grupos, incluso en el numero de pacientes que requirieron
hemofiltracin y la duracin de ella. Es importante mencionar que ambos grupos recibieron
cantidades generosas (1500 2500 ml/da) de otros lquidos (mantenimiento, nutricin) durante
el periodo del estudio y que alrededor del 50% de los pacientes incluidos tenan un puntaje bajo
en APACHE II, y posiblemente siguieron no muy graves en UCI. Estos ltimos estudios
parecen demostrar que en una mayoria de pacientes crticos mixtos, mientras se administran
cantidades suficientes de cristaloide y cantidades no excesivas de coloide, tal vez no importa
tanto el tipo de lquido usado para tratar hipovolemia y no se puede distinguir un efecto nocivo
sobre la funcin renal de los coloides. Esto no necesariamente se puede extrapolar a grupos de
pacientes en situaciones de alto riesgo de IRA. Tambin quedan abiertas cuestiones sobre
diferencias entre nuevas soluciones de coloides suspendidas en soluciones de electrolitos
MR
balanceados como Volulyte en comparacin con la suspensin convencional en NaCl 0.9%.
Tensin arterial y presin de perfusin renal

Adems de establecer y mantener volumen sanguneo y gasto cardiaco adecuado, en algunos
pacientes y situaciones tambin se requiere una presin arterial suficiente para
establecer diuresis, prevenir y tratar IRA. Es obvio que hipotensin severa por debajo del
lmite de autorregulacin disminuye el flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular.
Mientras haya perfusin y funcin renal, elevacin de la presin arterial lleva al fenmeno
fisiolgico de diuresis por presin, parte ntegra de la regulacin de volemia y presin
arterial(Guyton and Hall, 2006).Cuando se hace uso clnico de la elevacin farmacolgica de la
presin arterial para aumentar la diuresis hay que tener en cuenta que se pierde la relacin
fisiolgica entre el mantenimiento de la volemia y la presin arterial, y se puede llegar a
hipovolemia por diuresis. Si no hay sobrecarga de lquidos y se quiere evitar hipovolemia es
importante que la diuresis por presin farmacolgicamente inducida se acompaa con una
sustitucin de volumen adecuada.
En pacientes con hipertensin crnica los lmites de autorregulacin renal se pueden
haber movido hacia niveles ms altos(Palmer, 2002). Tambin existe evidencia de que en
IRA, sobre todo por shock y hipoperfusin y en el sndrome hepatorenal adems de
vasoconstriccin renal hay una prdida transitoria (posiblmente por unas semanas) de la
autoregulacin de la filtracin glomerular(Adams et al., 1980, Kelleher et al., 1984,
Abuelo, 2007). El flujo sanguneo renal como la presin de perfusin glomerular se
vuelven dependiente de una manera linear de la presin de perfusin. Durante este tiempo
cadas de la tensin arterial se pueden acompaar con reducciones del flujo sanguneo renal y
de la filtracin glomerular. Por ende, el mantenimiento estricto de la tensin arterial podra
ayudar a mantener la funcin renal restante y evitar deterioro renal secundario por isquemia
durante la recuperacin renal. La administracin de vasoconstrictores exgenos no slo puede
aumentar la presin de perfusin renal suficientemente para mantener la filtracin glomerular a
pesar de la prdida de autorregulacin, pero posiblemente llevar a vasodilatacin renal por
reduccin de la actividad simptica y supresin de las catecolaminas y la renina
endgenas(Bersten and Holt, 1995, Lenz et al., 1989, Lenz et al., 1991).
D. Doberenz,
16
4. Frmacos y terapias especficos

Norepinefrina
A pesar de que la infusin directa de norepinefrina a dosis alta a la arteria renal caus fallo
renal en animales(Cronin et al., 1978a, Bulger et al., 1986, Cronin et al., 1978b), en las ultimas
dcadas mltiples estudios han demostrado que el uso apropiado de la norepinefrina, sobre
todo en shock hiperdinmico, es asociado con una elevacin de la presin de perfusin
renal, de la diuresis y del aclaramiento de creatinina y de agua libre(Bellomo and Di
Giantomasso, 2001, Bellomo et al., 1999, Bellomo and Ronco, 1998, Desjars et al., 1990,
Desjars et al., 1987, Di Giantomasso et al., 2003a, Di Giantomasso et al., 2003b, Martin et al.,
1990, Martin et al., 1993, Redl-Wenzel et al., 1993). Esta evidencia experimental y clnica ha
logrado que la adicin de norepinefrina a la terapia con volumen se ha vuelto parte ntegra de
la prevencin y el manejo de IRA, sobre todo en estados de hipotensin por shock
hiperdinmico. Sin embargo, en un estudio pequeo de 14 pacientes con shock sptico severo
y una dosis promedia altisima de norepinefrina (1.2 1.9 mcg/kg/min), no se vi ningun
aumento en diuresis o aclaramiento de creatinina durante cuatro horas en las cuales se elev
la tensin arterial media de 65 a 80 mmHg con un aumento de la dosis de
norepinefrina(Bourgoin et al., 2005). Este estudio es limitado por su bajo nmero de pacientes y
el tiempo corto con la tensin arterial ms alta. Ademas se incluyeron pacientes en shock
sptico muy severo y con dosis de norepinefrina de base extremadamente altas (hasta 2.8
mcg/kg/min!), lo cual no es representativo de la gran mayora de pacientes en shock sptico.
Vasopresina
Mientras la vasopresina es sinnimo a hormona antidiurtica, a dosis baja (0.02 0.04 U/min)
se ha demostrado un efecto diurtico en varios estudios pequeos en sndrome hepatorenal,
shock sptico y cardiognico(Holmes et al., 2001a, Holmes et al., 2001b, Patel et al., 2002,
Eisenman et al., 1999). Esto se puede explicar por un aumento de la presin de perfusin renal
con vasoconstriccin mas pronunciada de la arteriola glomerular eferente que aumenta la
presin de filtracin glomerular, pero tambin por vasodilatacin en la medula renal, mediada
por oxido ntrico(Rudichenko and Beierwaltes, 1995). Se ha establecido que el uso de anlogos
sintticos de vasopresina (ornipresina y terlipresina) en el tratamiento del sndrome hepatorenal
logra mejor diuresis y funcin renal(Lenz et al., 1989, Lenz et al., 1991, Hadengue et al., 1998,
Cardenas and Arroyo, 2003, Guevara et al., 1998). Hay evidencia observacional y de un
estudio randomizado que esto podra ser el caso con el uso de infusin de vasopresina en
shock, sobre todo sptico (Holmes et al., 2001b, Patel et al., 2002, Eisenman et al., 1999). En
un analisis post-hoc del estudio VASST(Russell et al., 2008, Gordon et al., 2010) evalu la
adicin de vasopresina a norepinefrina en shock sptico, se vi lesin renal aguda (AKI) de
todos sus grados en los 60% de 778 pacientes incluidos. En 106 pacientes con riesgo de IRA
segn la clasificacin RIFLE, vasopresina con norepinefrina se asoci con menos progresin a
IRA establecida (20.8 vs. 39.6% p = 0.03) y menos uso de hemodiafiltracin (17 vs 37.7% p =
0.02) que norepinefrina solaEl autor de este subanalisis, Anthony Gordon, est planificando un
estudio multicentrico (VANISH) comparando norepinefrina y vasopresina como primer
vasopresor en shock sptico y evaluando la incidencia de IRA (comunicacin personal).
Fenoldopam
Fenoldopam, un agonista sinttico especfico de los receptores de dopamina DA 1 que reduce
la presin arterial sistmica y vasodilata la mdula renal, ha tenido resultados algo
contradictorios en estudios experimentales y humanos(Shorten, 2001). Un estudio multicntrico
sobre fenoldopam (0.05 - 0.1 mcg/kg/min) no demostr ningn beneficio de su uso a corto
plazo (13 horas) en pacientes con insuficiencia renal crnica (aclaramiento de creatinina < 60
ml/min, 49% diabeticos) para prevenir un deterioro en su funcin renal por medios de contraste
radiolgico(Stone et al., 2003). Sin embargo, un estudio italiano unicentrico de 300 pacientes
crticos spticos con funcin renal normal (Morelli et al., 2005) demostr una reduccin
significativa a 19 versus 34% (p 0.006) de pacientes que desarrollaron un aumento de
D. Doberenz,
17
creatinina a > 150 mcmol/l (1.7 mg/dl) o por mas de 80 mcmol/l (= 0.9 mg/dl) con
fenoldopam a 0.09 mcg/kg/min administrado por un promedio de 10 das. Adems, se vio
una reduccn significativa de das en UCI de los sobrevivientes y tendencias no
significativas a una reduccin de IRA severa (Creatinina srica > 300 mcmol/l = 3.4 mg/dl)
y de la mortalidad (35% versus 44% con placebo). Es importante destacar que en este
estudio con la dosis de 0.09 mcg/kg/min no se vio una reduccin de la tensin arterial, solo un
aumento no significativo de pacientes requiriendo norepinefrina. Esto es importante teniendo en
cuenta que fenoldopam es un vasodilatador y antihipertensivo(Murphy et al., 2001) y que la
hipotensin arterial es un factor importante en el desarrollo de la IRA(Liu et al., 2009), sobre
todo en pacientes con autorregulacin renal alterada(Palmer, 2002). Dos revisiones
sstematicas recientes por el mismo grupo de autores italianos de 13 estudios
randomizados en ciruga cardiovascular y 16 en pacientes crticos incluyendo mas de
1000 pacientes han reportado una reduccin significativa del riesgo de IRA, la necesidad
de apoyo renal extracorporeo, la mortalidad hospitalaria y los das en UCI con
fenoldopam(Landoni et al., 2008, Landoni et al., 2007). Se tendra que examinar el potencial
rol de fenoldopam en profilaxis de IRA en estudios multicentricos con grandes numeros de
pacientes con alto riesgo de IRA.
Factor natriuretico atrial

El factor (o peptido) atrial natriuretico (Atrial Natriuretic Peptide = ANP) se libera cuando se
distenden los atrios cardicos y lleva a diuresis y natriuresis, con vasodilatacin de la arteriola
glomerular aferente y constriccin de la eferente, y efectos sobre la perfusin y la funcin
tubular en la mdula renal(Allgren et al., 1997, Goetz, 1988). Adems, tiene efectos generales
importantes, sobre todo vasodilatacin arterial como venosa, que puede conllevar una
reduccin de la tensin arterial y de la precarga y el gasto cardiaco, as como movimiento de
fluido del espacio intravascular al intersticial(Allgren et al., 1997, Goetz, 1988, Lewis et al.,
MR
2000). Se han visto efectos positivos del uso de perfusiones de ANP (Anaritide ) a dosis baja
(0.05 o 0.2 mcg/kg/h) sobre la funcin renal en unos pequeos estudios humanos con
pacientes con IRA intrnseca(Rahman et al., 1994) o IRA tras ciruga cardiaca(Sward et al.,
2004), y en un subgrupo de pacientes oliguricos de un estudio de 500 pacientes(Allgren et al.,
1997). Sin embargo, no hubo efectos positivos sobre la funcin renal y la supervivencia en
todos los pacientes incluidos en dos estudios de 200 y 500 pacientes con IRA(Allgren et al.,
1997, Lewis et al., 2000). En uno de esos estudios grandes se not ms hipotensin arterial en
el grupo de ANP(Lewis et al., 2000), lo cual puede ser nocivo para riones que han perdido
autorregulacin tras un insulto de shock de cualquier orgen(Abuelo, 2007, Adams et al., 1980,
Kelleher et al., 1984).
En dos revisiones sstematicas recientes de 19 estudios de peptido ANP (11 sobre prevencin
y 8 sobre tratamiento de IRA) se vio una reduccin de IRA en los estudios profilcticos, sobre
todo en cirugia mayor y cardiaca, y con dosis bajas. En IRA establecida, sobre todo con dosis
altas, se vi ningun beneficio y una tendencia a morbi-mortalidad elevada (Nigwekar et al.,
2009b, Nigwekar et al., 2009a). Teniendo en cuenta los resultados de estas ltimas revisiones,
es posible que se hagan estudios multicentricos de mayor nmero con ANP.
Por ahora, el peptido atrial natriuretico atrial no est comercializado en todos los paises y es de
precio alto en los paises dnde est en el mercado, con licencia sobre todo para insuficiencia
cardiaca severa.
Aumento de xido ntrico

Algunos estudios experimentales pequeos han demostrado que el xido ntrico (ON) puede
mejorar el riego capilar (den Uil et al., 2009, Spronk et al., 2002). El ON es un mediador
importante para la perfusin y el balance de oxgeno renal, que vasodilata la arteriola
glomerular aferente y los vasos la medula renal(Ito et al., 1995, Juncos et al., 1995, Brezis et
al., 1991, Agmon et al., 1994) y toma parte en el precondicionamiento isquemico sobre la
funcin renal(Yamashita et al., 2003). En varios modelos de shock sptico en animales se ha
observado que mecanismos vasodilatadores y antitromboticos relacionados a ON mantienen la
perfusion renal y con inhibicin no-selectiva de la sintasa de xido ntrico se puede inducir
isquemia y fallo renal(Garrison et al., 1995, Cohen et al., 2001, Shultz and Raij, 1992). En un
D. Doberenz,
18
trabajo con riones de ratas aislados se observ que con nitroprusiato sdico, un donante de
ON, despus de isquemia renal se preserv la filtracin glomerular y la absorcin tubular de
sodio(Linas et al., 1997). Sin embargo, en dos estudios recientes slo se vio un efecto protector
renal cuando se administr un donante de ON antes de una lesin renal aguda experimental,
mientras que administracin despus pudo aumentar el dao renal (Nakajima et al., 2006a,
Nakajima et al., 2006b). Faltan todavia datos de estudios humanos clinicos.
Administracin de arginina, el substrato para la formacin del ON, mejor la perfusin renal en
modelos de IRA en animales y en recipientes de transplantes renales(Schramm et al., 1994,
Schramm et al., 2002, Schneider et al., 2003, Schramm et al., 2005).
Los efectos de N-acetilcsteina incluyen un aumento de la sntesis y duracin del efecto del
ON. Adems, como la N-acetilcistena se une con el ON hay menos substrato para la formacin
de peroxinitrito, un radical libre nocivo formado de ON y oxgeno(Safirstein et al., 2000). Como
ya mencionado, la N-acetilcsteina ha demostrado un efecto preventivo en mltiples estudios
sobre nefropata por radiocontraste(Marenzi et al., 2006a, Tepel et al., 2000, Birck et al., 2003,
Safirstein et al., 2000, Kelly et al., 2008, Efrati et al., 2003, Drager et al., 2004, Kay et al., 2003,
Alonso et al., 2004, Briguori et al., 2004a, Briguori et al., 2004b, Baker et al., 2003), en un
modelo animal de isquemia renal(de Araujo et al., 2005) y en un pequeo estudio sobre
sndrome hepatorenal(Holt et al., 1999).
El balance de ON constitutivo e inducido tambin est involucrado en ciertos efectos
protectores de las statinas en modelos de IRA isquemica en animales. En estos estudios se
vio un aumento del ON endotelial constitutivo y una reduccin de la sintasa de xido ntrico
inducible, y tambin una reduccin en la formacin de radicales libres de oxgeno(Sabbatini et
al., 2004, Gueler et al., 2002, Pisani et al., 2002).
Un estudio observacional en mas de 10.000 pacientes sometidos a cirugia cardiaca no se vio
un efecto protector de tratamiento preoperatorio cronico con statinas sobre la incidencia de IRA
(12%) y en la necesidad de apoyo renal extracorporeo (1.6 en con, 2% sin statinas) en el
postoperatorio(Argalious et al., 2010)
Sera interesante ver mas datos clnicos y prospectivos en humanos sobre un potencial papel
de donantes de oxido ntrico como nitratos, N-acetilcsteina y statinas en la prevencin y el
tratamiento de IRA en el futuro.
Diurticos de asa
Como mencionado antes, los diurticos de asa pueden disminuir la funcin renal en ciertas
situaciones(Gottlieb et al., 2002, Lameire et al., 2002, Lassnigg et al., 2000, Mehta et al., 2002,
Solomon et al., 1994, Tenstad and Williamson, 1995, Weinstein et al., 1992). No hay valor
clinico del uso de diurticos de asa para prevenir de IRA, sobre todo cuando se utilizan en
pacientes no suficientemente reanimados con fluidos y/o inotropos y/o vasopresores. Existe por
lo menos un estudio y un meta-anlisis que demuestran un posible aumento de la mortalidad
con el uso de diurticos de asa(Mahesh et al., 2008, Ho and Sheridan, 2006, Mehta et al.,
2002). Sin embargo, el uso de diurticos en pacientes crticos con insuficiencia renal sigue
siendo comn. En el estudio australiano sobre dopamina mas de la mitad de los pacientes en
ambos grupos recibieron furosemida en una dosis total de aproximadamente 200 mg (Bellomo
et al., 2000) y en un estudio epidemiolgico mundial reciente de ms de 1000 pacientes crticos
con IRA se utilizaron diureticos en el 70%(Uchino et al., 2004, Uchino et al., 2005) .
Cuando todava hay perfusin renal y diuresis, las potenciales ventajas de los diurticos de asa
en IRA consisten en
1) Reduccin de sobrecarga de lquidos y de hiperkalemia. La falta de beneficio para los
riones y potencial dao de sobrehidratacin para mltiples rganos se ha observado
en algunos estudios clnicos recientes (Wiedemann et al., 2006, Prowle and Bellomo,
2010, Minambres et al., 2010, Bouchard et al., 2009)
2) Potencial conversin de IRA oligrica a polirica, que puede facilitar el manejo y limitar
el aumento de los niveles altos de potasio, urea y creatinina antes de la resolucin de
la IRA, posiblemente obviando o minimizando la necesidad de dilisis o
hemofiltracin(Sampath et al., 2002). Sin embargo, esto probablemente indica un
epifenmeno de casos menos severos de IRA respondiendo a tratamiento general y
diurtico y no un efecto beneficioso genuino de los diurticos.
3) Reduccin del transporte de cloruro y sodio (con alto consumo de ATP y oxgeno) en la
parte ascendente gruesa del asa de Henle, reduciendo la demanda de oxgeno cuando
D. Doberenz,
19
puede ser limitada la entrega de oxgeno en la parte del tbulo renal ms vulnerable a
isquemia(Brezis and Rosen, 1995, Brezis et al., 1994, Brezis et al., 1984).
Hay evidencia que el efecto de la furosemida se logra con dosis mas pequeas y es ms
consistente cuando se administra en infusin continua (en dosis tan bajas como 1 - 4 mg/h) en
vez de bolos (Martin and Danziger, 1994, Ostermann et al., 2007). Aunque un numero de
estudios y revisiones ha demostrado que el uso de diurticos de asa en dosis alta no previene
ni mejora el curso de IRA(Ho and Sheridan, 2006, Kellum, 1997, Lameire et al., 2002, Lassnigg
et al., 2000, Mehta et al., 2002, Gambaro et al., 2002), otros demuestran que los diurticos no
empeoran el curso o pronstico(Noble, 2004, Shilliday et al., 1997, Uchino et al., 2004,
Sampath et al., 2002). Una revisin pequea de estudios clnicos sobre diurticos de asa en
IRA demostr un tiempo ms corto hasta recuperacin de una diuresis por encima de 1.5 litros
por da y un numero menor de sesiones de dilisis en pacientes tratados con diurticos de asa
(con implicaciones obvias en el uso de recursos y costo) sin diferencia en la
mortalidad(Sampath et al., 2002).
Un estudio americano multicntrico retroespectivo(Mehta et al., 2002) demostr un aumento de
la mortalidad y menos recuperacin de la funcin renal en pacientes crticos con IRA que
recibieron grandes dosis de diurticos de asa. Es importante destacar que en el grupo de
diurtico haba mas pacientes de edad avanzada y con insuficiencia cardiaca, y una tendencia
de poca respuesta diurtica a grandes dosis de furosemida. Sin embargo, en pacientes que
respondieron con buena diuresis a dosis bajas de diurtico (lo cual posiblemente implica una
forma menos severa de IRA) no se vieron efectos nocivos sobre la mortalidad y recuperacin
renal. Por eso, una de las conclusiones del estudio es que un ndice de respuesta a
furosemida, i.e. la dosis de furosemida dividida por la diuresis diaria, podra tener valor
pronostico en IRA y ayudar en elegir adecuadamente entre diurticos o hemodiafiltracin. Se
podra alegar que este estudio demuestra ms sobre el mal uso de diurticos por intensivistas y
nefrlogos que sobre los diurticos mismos, teniendo en cuenta que en algunos pacientes se
siguieron usando grandes dosis de diurticos a pesar de que permanecieron severamente
oligricos por varios das.
Lo que no se ha controlado suficientemente en los estudios y discutido en la controversia
sobre diurticos en IRA es el resto del tratamiento, como mantenimiento de la volemia y de la
presin de perfusin antes y durante el potencial uso de diurticos. La cuestin tal vez no es
tanto s o no usar diurticos sino como usarlos apropiadamente. La inclusin de diurticos en
infusin a dosis baja (furosemida 1 4 mg/h) en una estrategia teraputica que provee
volumen, gasto cardiaco y presin arterial ptimos as como sustitucin adecuada de la prdida
de lquido y electrolitos por la poliuria, es una estrategia usada empricamente para el manejo
de IRA leve o moderada en pacientes que responden con diuresis efectiva a esas
medidas(Bullingham and Palazzo, 1994) pero no ha sido sometida a estudios controlados de
suficiente tamao y calidad.
Antagonistas de adenosina
La adenosina es un mediador fisiolgico de la retroalimentacin tbuloglomerular liberado por
altas concentraciones de solutos en los tubulos renales. Niveles excesivos de adenosina son
producidos en hipoxia e isquemia por la descomposicin e insuficiente re-sntesis de ATP. La
adenosina causa constriccin de la arteriola aferente y dilatacin de la arteriola eferente y los
vasos rectos de la mdula renal. En ciertas situaciones, como hipoxia-isquemia o sobrecarga
tubular por solutos o sustancias (posiblememente incluyendo medios de contraste), esos
efectos de la adenosina normalmente protectores para los tbulos renales pueden llevar a una
disminucin severa o un cese de la filtracin glomerular por constriccin de la arteriola aferente.
En ciertas situaciones de estres renal, antagonistas de adenosina como aminofilina o teofilina
pueden llevar a una dilatacin de la arteriola aferente y constriccin de la arteriola eferente, e
as mantener o aumentar la filtracin glomerular. (Gottlieb, 2001, Gerkens et al., 1983, Bidani et
al., 1987). La adicin de dosis bajas de aminofilina u otros antagonistas especficos de los
receptores A1 de adenosina a diurticos de asa en situaciones de alto riesgo como
insuficiencia cardiaca severa ayuda a mantener la filtracin glomerular, que tiende a disminuir
con el uso de diurticos solos(Gottlieb et al., 2002, Gottlieb et al., 2000, Dittrich et al., 2007). El
antagonismo de adenosina se puede obtener con dosis de perfusin muy bajas de aminofilina,
por ejemplo 15 mg/h en adultos o 1 8 mg/kg de teofilina cmo dosis nica en neonatos(Huet
et al., 1995, Jenik et al., 2000). Adems, la aminofilina tiene un efecto diurtico propio(Brater et
D. Doberenz,
20
al., 1983, Parker and Willatts, 2001, Suzuki et al., 1992, Ng et al., 2005). En muchos
experimentos animales y unos pocos estudios humanos se ha observado un efecto protector
de los antagonistas de adenosina sobre la funcin renal, manteniendo la filtracin glomerular y
diuresis despus de hipoxemia, por ejemplo asfixia y distres respiratorio neonatal(Huet et al.,
1995, Jenik et al., 2000), isquemia(Lin et al., 1986, Lin et al., 1988), hipotensin(Barrett and
Wright, 1994), radiocontraste(Erley et al., 1994, Huber et al., 2006, Huber et al., 2002, Huber et
al., 2001, Huber et al., 2003, Kapoor et al., 2002, Katholi et al., 1995, Kolonko et al., 1998, Yao
et al., 2001, Yao et al., 2000a) y en varios otros tipos de IRA(Bidani and Churchill, 1983, Bidani
et al., 1987, Prada et al., 1986, Yao et al., 2000b, Yao et al., 1994a, Yao et al., 1994b).
Desafortunadamente no existen suficientes estudios clnicos controlados ni sobre la dosis ms
eficaz de aminofilina para una potencial proteccin renal ni sobre su valor en pacientes crticos
a riesgo de o con IRA, tal vez en combinacin con reanimacin ptima y diurticos a dosis baja.
Por esto no se puede saber si los antagonistas de adenosina prestan un beneficio propio
genuino o si los pacientes que responden a ellos como a los diurticos de asa simplemente
tienen IRA menos severa (y que si mejoraran igual solo con buena reanimacin sin
farmacoterapia adicional, como en el estudio australiano sobre dopamina).
Dilisis y hemofiltracin
Las indicaciones para tratamiento depurador extracorpreo en IRA son:
Oligo-anuria refractaria
Sobrecarga de lquidos y edema pulmonar
Hiperpotasemia severa
Acidosis metablica severa
Uremia severa y complicaciones urmicas como encefalopata, hemorragia por
disfuncin plaquetaria, derrames pericardiales y pleurales
En pacientes crticos y catablicos, sin embargo, es mas importante responder a la dinmica de
la IRA y no necesariamente siempre esperar hasta que se llegue a estos puntos extremos,
sobre todo cuando no se ve respuesta suficiente a la terapia con fluidos, inotropos,
vasopresores y, posiblemente, diurticos en un tiempo adecuado. Tambin hay que tener en
cuenta que IRA y uremia se asocian con efectos inmunosupresores y ms complicaciones
spticas. Sin embargo, tambin hay algunos pacientes que aunque cumplan con uno u otro de
estos criterios temporneamente establecen diuresis y mejoran con el tratamiento y no se
tienen que hemofiltrar o dializar.
Los metodos principales de terapia depuradora para IRA severa son dilisis y hemofiltracin,
que se pueden combinar en hemodiafiltracin veno-venosa continua(Forni and Hilton,
1997, John and Eckardt, 2007, Murray and Hall, 2000). La diferencia entre estas tcnicas
consiste en el proceso fsico principal de depuracin: difusin en dilisis y conveccin en
hemofiltracin. La dilisis puede ser por va sangunea o peritoneal, y se usa sobre todo de
modo intermitente (con excepcin en hemodiafiltracin continua), mientras la hemofiltracin
requiere un tratamiento ms continuo para proveer aclaramiento suficiente. Ambas tcnicas
depuran la sangre por va de una membrana semipermeable natural (dilisis peritoneal) o
artificial (hemodilisis/filtracion). Las membranas artificiales para hemofiltracin y dilisis son
ms o menos biocompatibles con referencia a la activacin del sistema de complemento e
inflamatorio y de leukocitos. En la mayora de las mquinas modernas de hemo(dia)filtracin
continua en UCI se usan membranas sintticas biocompatibles d poliacrilonitrilo y polisulfona.
Sin embargo, una revisin sstematica reciente en la base de datos de Cochrane no encontr
una ventaja de las membranas biocompatibles(Alonso et al., 2008)
Cuestiones importantes en el rea de apoyo renal extracorporal para pacientes crticos
incluyen
Uso de dilisis o hemofiltracin
Terapia continua o intermitente
Uso de lactato o bicarbonato en el liquido de dilisis y reposicin
Dosis de hemofiltracin y/o dilisis
Comienzo temprano o tardo de hemofiltracin o dilisis
Uso de heparina o citrato para la anticoagulacin del circuito extracorporeal (el
citrato tambin sirviendo como fuente de bicarbonato)
D. Doberenz,
21
Dilisis
La dilisis principalmente aclara solubles de peso molecular bajo (hasta 500 Da,
electrolitos, urea y creatinina) por difusin por una membrana semipermeable siguiendo
gradientes de concentracin entre la sangre y un liquido de dilisis al otro lado de la
membrana(John and Eckardt, 2007, Murray and Hall, 2000). La eliminacin de agua ocurre por
un grado de conveccin adicional y osmosis. Los factores que influyen el aclaramiento de agua
y solubles en la dilisis son: la superficie y el tamao de poros de la membrana, la
concentracin de solubles en el lquido de dilisis, y el flujo de sangre y lquido de
dilisis.
Dilisis peritoneal (DP)

La dilisis peritoneal(Goel et al., 1998) usa el peritoneo como membrana semipermeable para
la depuracin por difusin de solubles de bajo peso molecular. La eliminacin de agua por
osmosis se puede aumentar con concentraciones altas de glucosa en el lquido de dilisis. Las
ventajas de DP consisten en que no se necesitan ni filtros ni bombas extracorporales y por esto
se puede realizar en medios sin muchos recursos y en pacientes con difcil acceso vascular y
en neonatos. La DP no impone cambios cardiovasculares bruscos siempre y cuando no se
produzca hipertensin abdominal ni eliminacin excesiva de volumen.
Las desventajas de DP incluyen(Bellomo and Claudio, 1999):
Poca eficacia de la depuracin de solubles (~ 100 ml/h = 1.6 ml/min), no ptima para
pacientes crticos catablicos
Riesgo de perforacin de vsceras con el catter peritoneal
Riesgo de peritonitis y sepsis
Contraindicacin en pacientes con patologa o ciruga abdominal
Impedimento del movimiento diafragmtico que puede dificultar la ventilacin
Hiperglicemia por absorcin de glucosa del lquido de dilisis
Hemodilisis (HD)
La hemodilisis puede ser intermitente o continua (hemodilisis o hemodiafiltracion venovenosa continua). La tcnica intermitente, mtodo convencional para el manejo de insuficiencia
renal crnica, tambin se aplica en muchos centros del mundo para pacientes con IRA.
Aplicndose flujos de sangre y fluido de dilisis altos, es un mtodo muy eficaz para la
eliminacin de agua y solubles. Su eficacia en poco tiempo tiene la ventaja de que los
pacientes no se tienen que anticoagular permanentemente y se pueden movilizar fuera de las
sesiones de HD. Las desventajas de la tcnica intermitente con sesiones de HD no muy
frecuentes (por ejemplo cada segundo da) consisten en la eliminacin brusca y extensiva de
agua y electrolitos, que puede llevar a hipovolemia, arritmias y cada del gasto cardiaco y de la
tensin arterial(Bellomo and Claudio, 1999). Este deterioro cardiovascular puede causar
nuevos insultos renales, que pueden impedir la recuperacin renal. Existen datos que con HD
intermitente convencional resultan reas isquemicas de varias edades en los riones, y que la
recuperacin de la funcin renal es menor y ms pacientes tienen que seguir con dilisis
permanente despus de su episodio de IRA tratado con HD intermitente convencional(Conger,
1990, Manns et al., 1997). En los dos estudios grandes recientes sobre dosis de apoyo renal se
vio una diferencia interesante en la duracin de insuficiencia severa y apoyo renal. En el
estudio estadiounidense en que se emple dilisis intermitente cuando los pacientes eran
hemodinamicamente estables mas del 70% de los pacientes no habian recuperado funcin
renal y seguian en apoyo renal extracorporeo en el da 28(Palevsky et al., 2008a). En el estudio
australiano, en que slo se us hemodiafiltracin continua, en el da 28 slo 12 14% no
habian recuperado y seguan dependientes de la depuracin extracorporea. Es posible, pero no
comprobado, que esta diferencia marcada por parte sea asociada a la manera intermitente o
continua de apoyo renal.
Otra complicacin de la HD intermitente es el sndrome de desequilibrio por eliminacin rpida
de urea y otros solutos de la sangre con movimientos osmticos de agua consecuentes. Esto
puede llevar a un movimiento osmtico de agua al liquido cefalorraqudeo (del cual la urea no
se elimina tan rpidamente que de la sangre) y al intersticio y las clulas cerebrales, con el
D. Doberenz,
22
riesgo de deterioro significativo en pacientes con presin intracraneal elevada por lesiones
cerebrales o insuficiencia heptica severa. En estos casos, la HD intermitente en sesiones
cortas e intensas esta contraindicada y son preferibles tcnicas continuas de aporte renal.
Otros factores que pueden influir en el cuidado de pacientes crticos con el uso de HD
intermitente es que por lo general hay necesidad de maquinas de hemodilisis y acceso a agua
depurada como de enfermeras especializadas en hemodilisis. Eso puede implicar el riesgo de
transporte intrahospitalario de pacientes crticos a la unidad de dilisis. Este problema se puede
superar con nuevos sistemas integrales de dilisis con una unidad para preparar lquidos de
dilisis esteriles con que se llenan mquinas de dilisis mviles, que se pueden utilizar
flexiblemente para dilisis, posiblemente extendida en tiempo, en la UCI, como para HD
MR
convencional (por ejemplo sistema GENIUS de la empresa FRESENIUS)(Kielstein et al.,
2006).
Es probable que las desventajas de la HD convencional descritas explican que un meta-anlisis
de estudios comparando tcnicas intermitentes y continuas de apoyo renal encontr una
mortalidad reducida con las tcnicas continuas cuando se corrigieron los datos por factores
como cualidad de los estudios primarios y severidad de la enfermedad crtica (no haba
diferencia en la mortalidad analizando todos los estudios sin estos ajustes)(Kellum et al., 2002).
Sin embargo, un estudio multicntrico francs no pudo comprobar esta ventaja de la
hemofiltracin continua, sino demostr una mortalidad a 60 das igualmente alta de 67 y 68% y
ninguna diferencia en morbilidad o das en UCI en pacientes crticos multimorbidos con IRA
comparando hemofiltracin a dosis relativamente baja (29 ml/kg/h) con dilisis cada segundo
da(Vinsonneau et al., 2006).
En un estudio unicentrico aleman se demostr que con hemodilisis intermitente
convencional diaria se pudo lograr una mortalidad 14 das despus de la ultima dilisis de
solo 28% comparada con 46% con dilisis en das alternos(Schiffl et al., 2002). En este estudio
tambin se vio una duracin ms corta de la IRA, as como menos sangrados
gastrointestinales, insuficiencia respiratoria, sepsis y sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica con HD diaria. En el debate sobre este estudio se ha criticado que la dosis de
depuracin en el grupo de dilisis en das alternos fue demasiado baja(Bonventre, 2008,
Palevsky et al., 2008a). Adems fue un estudio de solo 160 pacientes en un solo centro y slo
analiz morbi-mortalidad a muy corto plazo. Dosis mas altas de dilisis tambin demostraron un
efecto favorable sobre la mortalidad de pacientes con IRA con riesgo intermedio en un estudio
observacional anterior(Paganini et al., 1996).
Otra nueva tcnica dialtica prometedora que produce dosis ms alta de depuracin con mayor
estabilidad cardiovascular es la dilisis lenta a eficacia baja (SLEDD = Sustained low efficiency
daily dilisis)(Kielstein et al., 2006, Marshall et al., 2004) . Esta tcnica vuelve a la dilisis
convencional pero de tiempo extendido, por ejemplo 12 horas cada noche, con ms
aclaramiento de solutos y agua de una manera ms gradual y por ende con mas estabilidad
hemodinmica y electroltica que HD intermitente en sesiones cortas.
Hemofiltracin y hemodiafiltracin continuas

El proceso y las fuerzas fsicas implicadas en la hemofiltracin son anlogos a la ultrafiltracion
glomerular renal: el movimiento de solutos y agua depende del tamao de los poros de la
membrana semipermeable y el peso y la carga molecular de los solutos (por lo general
hasta 50.000 Dalton), de la superficie de la membrana y del gradiente hidroesttico
transmembranal (presin de sangre versus presin del ultrafiltrado) al cual se opone la
fuerza onctica de las proteinas en la sangre que no se filtran(Bellomo and Claudio,
1999, Forni and Hilton, 1997, John and Eckardt, 2007, Murray and Hall, 2000). El
ultrafiltrado se sustituye con una solucin balanceada de electrolitos (menos la
cuantidad necesaria para cualquier balance negativo de lquido deseado). La prdida neta
de solutos como urea, creatinina etc. resulta de la ultrafiltracin misma pero tambin de la
dilucin por el lquido de reposicin.
La hemofiltracin se descubri en los aos 1970 como mtodo continuo para la eliminacin de
agua, sobre todo en pacientes crticos con sobrecarga de lquido(Kramer et al., 1977). La
tcnica fue simple, poniendo un filtro con una membrana de dilisis entre una va femoral
arterial y venosa y empleando la presin arterial del paciente y la diferencia de altitud entre el
paciente y el recipiente del ultrafiltrado para generar un gradiente de presin hidroesttica para
la ultrafiltracin. El ultrafiltrado se midi cada hora y se reemplaz (menos cualquier cuantidad
D. Doberenz,
23
necesaria para establecer un balance negativo de lquidos) con una solucin balanceada de
electrolitos. Las desventajas principales de este sistema arteriovenoso espontneo fueron el
riesgo de hemorragia por la puncin arterial y la dependencia de la presin arterial del paciente
y por ende poca eficacia (aclaramiento de creatinina solo 10 15 ml/min). Se han superado
con el desarrollo de la hemofiltracin continua veno-venosa por catteres de doble luz en que
se bombea la sangre as como el ultrafiltrado. El gradiente transmembranal para la
ultrafiltracin depende de los flujos generados por estas bombas. Se bombea tambin el
liquido de reposicin, una solucin balanceada de electrolitos con bicarbonato o lactato
(que se convierte en bicarbonato en el hgado), que tambin se puede utilizar para
dilisis adicional en hemodiafiltracin. El lactato es ms estable en solucin que el
bicarbonato, pero recientemente se han comercializado soluciones sin lactato y con
bicarbonato en botellas o compartimientos que se aaden poco antes, que suelen ser un poco
mas costosos que las soluciones con lactato. Reposicin con lactato puede llevar a acidosis
metablica en pacientes con insuficiencia heptica que no pueden convertir el lactato en
bicarbonato. Algunos estudios pequeos demuestran mejor correccin de acidosis y mayor
estabilidad hemodinmica y tensin arterial en pacientes con fallo multiorgnico con el uso de
bicarbonato en vez de lactato en el lquido de reposicin(Davenport, 1999, McLean et al.,
2000).
Dosis de hemo(dia)filtracin
Para sustancias que pasan completamente por la membrana semipermeable (coeficiente de
cedazo = 1, concentracin de la sustancia en el ultrafiltrado igual a la en sangre) como urea y
creatinina, en hemofiltracin el aclaramiento equivale a la cantidad de ultrafiltrado por minuto.
Esto significa que con un ultrafiltrado de uno o dos litros por hora, dosis convencionales
para hemofiltracin, se logra un aclaramiento de 16 a 32 ml/min, y para lograr un nivel de
los riones normales de unos 100 ml/min, se requirira una tasa de ultrafiltracin de seis
litros por hora.
Solo el 20 25 % de la sangre que pasa a travs del hemofiltro se debe ultrafiltrar para
evitar hemoconcentracin excesiva con bloqueo y coagulacin del filtro. Por esto para
lograr un ultrafiltrado convencional de 1 - 2 l/ h (= 16 33 ml/min) el flujo sanguneo debe
ser de 80 a 150 ml/min, y para hemofiltracin a volumen alto con un ultrafiltrado de 6l/h
se debera establecer un flujo sanguneo de 300 a 400 ml/min. Esto requiere acceso venoso
de luz larga, bombas capaces de producir este flujo y filtros de alta superficie, as como
calentamiento de la cantidad igualmente vasta de lquido de reposicin para evitar hipotermia.
(La hipotermia se ha asociado con morbi-mortalidad mayor en un estudio de animales spticos
tratados con hemofiltracin a un volumen muy alto de 100 ml/kg/h(Rogiers et al., 2006)).
Ademas del aumento del filtrado y reposicin por hora, el aclaramiento de molculas
pequeas se puede aumentar con la adicin de dilisis en hemodiafiltracin
continua(Bellomo and Claudio, 1999, Forni and Hilton, 1997, John and Eckardt, 2007, Murray
and Hall, 2000). Una cantidad de uno a dos litros por hora del mismo lquido que se usa
para reposicin es bombeada en contracorriente al flujo sanguneo por el lado de
ultrafiltrado del hemofiltro y depura la sangre de solutos de peso molecular bajo por difusin.
As se aumenta la cantidad del flujo sanguneo que se depura pasando por el filtro de solo 20
25% (para evitar hemoconcentracin) en la hemofiltracin. El 75 80% de la sangre que no se
ultrafiltra se depura por dilisis. Para molculas eliminadas muy eficazmente por dilisis, como
urea y creatinina, la adicin de un flujo de 1 - 2l/h de lquido de dilisis aumenta el aclaramiento
por 16 - 32 ml/min. Aandido esto a hemofiltracin a 1 - 2 l/h se logra un aclaramiento entre 50
- 66 ml/min (3000 4000 ml/h de hemofiltracon y dilisis divididos por 60 minutos).
La dilisis no elimina bien las molculas de peso molecular medio, como algunas citokinas, y el
flujo del lquido de dilisis tericamente puede oponerse a la eliminacin por conveccin y
adsorcin de tales molculas a la membrana del hemofiltro. Los estudios sobre depuracin
extracorprea en el manejo del shock sptico, implicando eliminacin de endotoxina y citokinas
por filtracin, absorcin y dilucin, han utilizado hemofiltracin a alto volumen sin dilisis (Cole
et al., 2001, Honore et al., 2000, Joannes-Boyau et al., 2004, Piccinni et al., 2006). Todava no
se ha comprobado en estudios multicntricos de suficiente tamao si la hemofiltracin a alto
volumen puede reducir la morbimortalidad del shock sptico. El estudio IVOIRE
(http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00241228?term=IVOIRE&rank=1), en curso en dos
D. Doberenz,
24
centros europeos, compara hemofiltracin de 35 ml/kg/h con 70 ml/kg/h por 96 horas en 500
pacientes con shock sptico y lesin renal aguda. Se analizar la mortalidad en 28, 60 y 90
das, la duracin de soporte renal extracorpreo y de ventilacin mecnica as como la
hemodinmica y la dosis de vasopresores (comunicacin en el simposio de Medicina Intensiva
en Bruselas, Marzo 2007 de Dr Patrick Honor).
Cuando se emplean altas dosis de hemofiltracin hay que tener en cuenta una prdida
significativa de electrolitos, aminocidos y de algunos frmacos por la hemo(dia)filtracin y
ajustar las cantidades administradas de tales sustancias y frmacos as como mantener
estabilidad hemodinmica y normotermia(Bellomo and Ronco, 2000, Rogiers et al., 2006).
El estudio de Ronco y colaboradores(Ronco et al., 2000) en un centro italiano de 425 pacientes
crticos con IRA demostr una reduccin de la mortalidad a corto plazo a 42% con
hemofiltracin a 35 y 45 ml/kg/h (basado en el peso documentado del paciente antes de la
enfermedad critica) equivalente a 2.5 3 l/h para un adulto de 70 kg, comparada con 59% en el
grupo de 25 ml/kg/h. El subgrupo de pacientes spticos tuvo aun menos mortalidad con la
dosis de 45 ml/kg/h en comparacin a 35 ml/kg/h. Tambin se vio una diferencia en el tiempo
de sobrevivencia a largo plazo en favor de los grupos con dosis ms alta de hemofiltracin.
Como resultado derivado se observ que en todos los grupos la mortalidad sola ser ms alta
en los pacientes en que se empez la hemofiltracin con un nivel de urea ms alto (promedio
de 20 mmol/l) que en los que se hemofiltraron ya con un promedio de urea de 16 mmol/l.
Estudios observacionales anteriores tambin vieron una mortalidad reducida con hemofiltracin
temprana(Gettings et al., 1999) (Reddy et al., 2002) y a dosis alta(Oudemans-van Stra et al.,
1999). Sin embargo, el mismo grupo holands que observ mortalidad menor que la
pronsticada (por APACHE II, SAPS II y la valoracin de severidad de IRA de Liao) con
hemofiltracin a alto volumen (promedio 4 l/h, 100 l/dia)(Oudemans-van Stra et al., 1999) no
pudo comprobar una reduccin de mortalidad con hemofiltracin temprana a alto volumen en
comparacin a temprana a bajo volumen y tarda a bajo volumen en un estudio prospectivo de
106 pacientes en dos centros(Bouman et al., 2002). Sin embargo, s se vieron tendencias de
menos duracin de ventilacin mecnica y menos das en UCI a favor de hemofiltracin
temprana a dosis alta. La mortalidad (28 das) en todos los grupos de este estudio fue baja (25
30%) comparado con 43% en todos los pacientes hemofiltrados en estos dos UCIs durante
el mismo tiempo. Esta diferencia podra indicar un efecto de estudio sobre la seleccin y el
tratamiento general de los pacientes en el estudio que tal vez dificult la deteccin de un efecto
especifico de la dosis y el comienzo de la hemofiltracin. Todos los pacientes en este estudio
relativamente pequeo estaban en fallo y apoyo cardiovascular y respiratorio avanzado, una
gran parte fueron cardioquirrgicos, factores que no se describen en detalle en el estudio de
Ronco y colaboradores. Tal vez para la mortalidad de estos pacientes especficos es ms
relevante el tratamiento en general que las particularidades de la hemofiltracin.
Un estudio unicentrico en 200 pacientes crticos demostr que la adicin de dilisis a un flujo
de 1 2 l/h (18 +/- 5ml/kg/h) a una dosis de hemofiltracin de 2 l/h (25 +/- 6 ml/kg/h) se asoci
con mayor sobrevivencia en 28 das (59 versus 39 %) y tres meses (59 versus 34%)(Saudan et
al., 2006).
Otro estudio unicentrico de 200 pacientes no pudo comprobar un beneficio en mortalidad en
UCI o a 30 das o recuperacin de la funcin renal con una dosis de hemodiafiltracin venovenosa continua con efluente combinado (ultrafiltrado y lquido de dilisis) de 35 ml/kg/h
(mortalidad 51%) versus 20 ml/kg/h (mortalidad 44%)(Tolwani et al., 2008)
Un estudio observacional multicentrico italiano reciente tampoco pudo confirmar un efecto
beneficioso de altas dosis de hemodiafiltracin o dilisis intermitente sobre la mortalidad en
UCI. Sin embargo, como en el estudio holands, se observ una duracin de ventilacin
mecnica y estancia en UCI mas corta en los sobrevivientes que recibieron dosis ms altas de
aporte renal(Vesconi et al., 2009)
La evidencia ms reciente y de mayor calidad sobre apoyo renal a dosis altas comparadas con
las convencionales proviene de dos estudios multicntricos de Estados Unidos y Australia y
Nueva Zelandia.
En el estudio estadounidense ATN (Palevsky et al., 2008a) se randomizaron 1124

pacientes con IRA en 27 centros a hemofiltracin a 35 ml/kg/h o 20 ml/kg/h cuando
estuvieron hemodinmicamente inestables y a dilisis diaria o en das alternos cuando
lograron estabilidad hemodinmica. No se observ ninguna diferencia en la
mortalidad en 60 das que era de unos 50% en ambos grupos (se utiliz una
potencial reduccin de 55 a 45% para la calculacin del poder estadstico). Tampoco se
observarn diferencias en la mortalidad en UCI y hospitalaria, recuperacin de funcin
D. Doberenz,
25
renal y otros fallos orgnicos. Este estudio ha sido analizado en profundo por un grupo
de expertos, que observaron algunos problemas metodolgicos significativos(Ronco et
al., 2008). El aclaramiento provisto por HD diaria (intensiva) en realidad era menos
que con hemofiltracin continua a dosis convencional de 20 ml/kg/h. Esto implica que la
diferencia entre los grupos convencionales e intensivos de apoyo renal en trminos de
dosis y aclaramiento fue menor, tal vez casi inexistente. Adems, el apoyo renal se
comenz relativamente tarde en una gran parte de los pacientes. Como ya mencionado
la recuperacin de la funcin renal en ambos grupos fue ms baja que en otros
estudios.
El estudio australiano RENAL (Randomized Evaluation of Normal vs Augmented
Level of Renal Replacement Therapy) randomiz 1508 pacientes a hemodiafiltracin
continua con un efluente combinado de ultrafiltrado y dializado de 25 ml/kg/h versus 40
ml/kg/h (basado en peso real cuando los pacientes se randomizaron). La duracin
promedia de hemodiafiltracin fue solo 6 das en ambos grupos. En 90 das
despus de inclusin al estudio la mortalidad fue igual (44.7%) en los dos grupos,
y el porcentaje de pacientes todava en apoyo renal era similar (6.8% con dosis alta,
4.4% con dosis baja). Se vio hipofosfatemia en un porcentaje mas alto de pacientes
con la dosis alta (65 vs 54%)(Bellomo et al., 2009).
Hay datos observacionales y colaterales de un estudio randomizado sobre dosis que un

comienzo temprano de hemo(dia)filtracin se asocia con mas supervivencia(Payen et al.,
2008, Ronco et al., 2000, Shiao et al., 2009). Sin embargo, habra que ver mas datos sobre
esto de estudios de mayor calidad y numero de pacientes. Como ya mencionado un estudio
pequeo holandes no pudo comprobar el valor de hemofiltracin temprana a dosis alta(Bouman
et al., 2002).
Anticoagulacin para hemodiafiltracin

La anticoagulacin para la hemodiafiltracin puede ser con dosis bajas de heparina (p.ej. 200
500 unidades/hora de heparina no-fraccionada administradas al hemofiltro). Si hay un riesgo
elevado de complicaciones hemorragicas, coagulopatia o trombocitopenia es posible la
hemofiltracin o dilisis sin anticoagulacin aadida. Otras alternativas con un riesgo
hemorrgico menor son:
dosis pequea de prostaciclina aplicada al hemofiltro
aplicacin de citrato antes del hemofiltro con infusin de calcio despus del hemofiltro
antes de que la sangre retorne al paciente. Esta tcnica evita cualquier exposicin del
paciente a anticoagulacin siempre que se administra una dosis correcta de calcio.
En un estudio comparando la anticoagulacin de hemofiltros por nadoparina (una heparina de
bajo peso molecular) con citrato se observ una mortalidad reducida en el grupo de citrato,
sobre todo en pacientes quirrgicos y spticos, posiblemente por un potencial efecto
antiinflamatorio del citrato(Oudemans-van Stra et al., 2009). Otro estudio de 200 pacientes
sobre el efecto de anticoagulacin con citrato versus heparina sobre la mortalidad en 28 das,
as como la cualidad de anticoagulacin del filtro y complicaciones hemorragicas ha estado en
curso desde 2005 (www.ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00209378)
Nuevas tcnicas de apoyo renal extracorpreo

Se est empezando a estudiar una nueva tecnologa de apoyo renal extracrporeo, el rion
artificial o dispositivo de asistencia renal tubular (Renal tubule assist device = RAD).
Este sistema combina un hemofiltro convencional con una capa de clulas de tbulos renales
humanos en un segundo cartucho en serie al hemofiltro convencional, imitando hasta las
funciones de transporte de solutos, metabolismo y hormonales del tbulo renal normal(Humes
et al., 2002). En un primer estudio multicentrico en EEUU(Tumlin et al., 2008) se aplic un solo
tratamiento de 72 horas con este dispositivo (seguido por hemofiltracin convencional) a 40
pacientes con IRA y fallo multiorganico, que se compararon con otros 18 pacientes similares
que solo recibieron hemofiltracin convencional. Se vio una reduccin de la mortalidad a 28, 90
y 180 das y recuperacin de la funcin renal ms rpida en el grupo del dispositivo de
asistencia renal tubular. Sin embargo, con el numero tan limitado de este estudio, habr que
D. Doberenz,
26
esperar evidencia de un estudio de fase III de muchos mas pacientes y con tiempo de uso del
dispositivo de mas de 72 horas. Es posible que esta tecnologa ofrecer un pronstico mejor de
IRA severa en pacientes crticos en el futuro, ya que es una sustitucin ms integral de todas
las funciones del glomerulo y tbulo renal.
Resumen y conclusiones
La IRA sigue siendo frecuente y grave y conlleva una morbimortalidad elevada por su
asociacin con fallo multiorganico pero tambin atribuible a si mismo y a su tratamiento. Para
evitar esta morbimortalidad, la prevencin de IRA toma un lugar sumamente importante. La
estrategia mas importante para prevencin de IRA es la reanimacin temprana y
adecuada con fluidos, inotrpos y agentes vasooactivos junto con el tratamiento rpido
y eficaz de la enfermedad causante de IRA y fallo multiorgnico.
Existe evidencia, aunque de calidad no muy buena y en parte controvertida, que ciertas
sustancias pueden ayudar a prevenir IRA en ciertas situaciones:
Bicarbonato al 1.26%, N-Acetilcsteina y teofilina para prevenir nefropatia de contraste
Fenoldopam para prevenir IRA en cirugia cardiovascular y pacientes crticos
Peptido atrial natriuretico en dosis baja en cirugia cardiovascular
Recomendaciones y las evidencias existentes para prevencin de IRA se han sido resumidas
por un grupo de expertos de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos este ao (Joannidis
et al., 2010).
Una gran parte de los casos de IRA leve o moderado se resuelven con una estrategia
teraputica similar a la de prevencin, con alta calidad de reanimacin y cuidados intensivos,
sobre todo mantenimiento de gasto cardiaco y tensin arterial (si necesario con vasopresores
como norepinefrina o vasopresina), pero sin exceso de fluidos. El valor de aadir diurticos de
asa a dosis bajas sigue sin comprobacin de su efecto sobre la funcin renal y no parece influir
en la mortalidad. El uso de diurticos sigue siendo comn en la prctica clnica y puede facilitar
el manejo clnico de IRA y sobrecarga de lquidos. Sin embargo, un ensayo de diurticos a
dosis baja siempre debe seguir una reanimacin eficaz temprana y continu y nunca sustituirla.
Si el establecimiento de gasto cardiaco y presin arterial adecuada y posible adicin de
diurticos a dosis baja no lleva a una diuresis satisfactoria y el paro del aumento de potasio, in
hidrogeno, urea y creatinina muy pronto, hay que proveer apoyo renal extracorpreo eficaz
con el mtodo ms apropiado para la situacin actual del paciente y ms usado por el
personal del centro en que est. Si se usa hemodiafiltracin la dosis minima deberia ser
25 ml/kg/h de efluente, basado en el peso real del paciente al comienzo de
hemodiafiltracin. Esto se debe seguir acompaando con el tratamiento de la enfermedad
subyacente y el mantenimiento de gasto cardiaco, tensin arterial y otros aspectos importantes
de cuidados intensivos, como nutricin y sustitucin de electrolitos adecuados.
Un nuevo dispositivo de asistencia renal, que combina hemofiltracin convencional con un
cartucho con una membrana de clulas tubulares ha dado resultados prometedoras en un
primer ensayo multicentrico de 40 pacientes con IRA y fallo multiorganico y se debe estudiar en
un numero ms grande de pacientes.
D. Doberenz,
27
Bibliografia
ABELHA, F. J., BOTELHO, M., FERNANDES, V. & BARROS, H. 2009. Outcome and quality of life of patients with
acute kidney injury after major surgery. Nefrologia, 29, 404-14.
ABUELO, J. G. 2007. Normotensive Ischemic Acute Renal Failure. N. Engl. J. Med., 357, 797-805.
ADAMS, F. & VENKATESH, B. 2009. Biomarkers of Acute Kidney Injury in Critical Illness. In: VINCENT, J. L. (ed.)
Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin, Heidelberg, New York: Springer.
ADAMS, P. L., ADAMS, F. F., BELL, P. D. & NAVAR, L. G. 1980. Impaired renal blood flow autoregulation in ischemic
acute renal failure. Kidney Int, 18, 68-76.
AGMON, Y., PELEG, H., GREENFELD, Z., ROSEN, S. & BREZIS, M. 1994. Nitric oxide and prostanoids protect the
renal outer medulla from radiocontrast toxicity in the rat. J Clin Invest, 94, 1069-75.
AGUIAR-SOUTO, P., VALERO-GONZALEZ, S., DOMINGUEZ, J. F. O., WOLAK, A., CAFRI, C., ZAHGER, D.,
BALDERRAMO, D. C., RITZ, E., MARENZI, G., LAURI, G. & BARTORELLI, A. L. 2006. N-Acetylcysteine and
Contrast-Induced Nephropathy. N. Engl. J. Med., 355, 1497-1500.
ALLGREN, R. L., MARBURY, T. C., RAHMAN, S. N., WEISBERG, L. S., FENVES, A. Z., LAFAYETTE, R. A., SWEET,
R. M., GENTER, F. C., KURNIK, B. R. C., CONGER, J. D., SAYEGH, M. H. & THE AURICULIN ANARITIDE
ACUTE RENAL FAILURE STUDY, G. 1997. Anaritide in Acute Tubular Necrosis. N Engl J Med, 336, 828834.
ALONSO, A., LAU, J., JABER, B. L. & 10.1002/14651858.CD005283.PUB2. 2008. Biocompatible hemodialysis
membranes for acute renal failure. . Wiley.
ALONSO, A., LAU, J., JABER, B. L., WEINTRAUB, A. & SARNAK, M. J. 2004. Prevention of radiocontrast nephropathy
with N-acetylcysteine in patients with chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized, controlled trials.
Am J Kidney Dis, 43, 1-9.
AMYOT, S. L., LEBLANC, M., THIBEAULT, Y., GEADAH, D. & CARDINAL, J. 1999. Myoglobin clearance and removal
during continuous venovenous hemofiltration. Intensive Care Med, 25, 1169-72.
ANGLADA PINTADO, J. C., GALLEGO PUERTO, P., ZAPATA LOPEZ, A. & CAYON BLANCO, M. 1999. [Acute renal
failure associated with irbesartan]. Med Clin (Barc), 113, 358-9.
APPEL, G. B. 1990. Aminoglycoside nephrotoxicity. Am J Med, 88, 16S-20S; discussion 38S-42S.
ARGALIOUS, M., XU, M., SUN, Z., SMEDIRA, N. & KOCH, C. G. 2010. Preoperative statin therapy is not associated
with a reduced incidence of postoperative acute kidney injury after cardiac surgery. Anesth Analg, 111, 32430.
ASPELIN, P., AUBRY, P., FRANSSON, S.-G., STRASSER, R., WILLENBROCK, R., BERG, K. J. & THE, N. S. I. 2003.
Nephrotoxic Effects in High-Risk Patients Undergoing Angiography. N. Engl. J. Med., 348, 491-499.
BAKER, C. S. R., WRAGG, A., KUMAR, S., DE PALMA, R., BAKER, L. R. I. & KNIGHT, C. J. 2003. A rapid protocol for
the prevention of contrast-induced renal dysfunction: the RAPPID study. J. Am. Coll. Cardiol., 41, 2114-2118.
BALOGH, Z., MCKINLEY, B. A., COCANOUR, C. S., KOZAR, R. A., VALDIVIA, A., SAILORS, R. M. & MOORE, F. A.
2003. Supranormal Trauma Resuscitation Causes More Cases of Abdominal Compartment Syndrome. Arch
Surg, 138, 637-643.
BALOGH, Z. & MOORE, F. A. 2004. Recent advances in the characterization of post-injury abdominal compartment
syndrome. . International Journal of Intensive Care, 11, 30 - 42.
BALOGH, Z., MOORE, F. A. & MCKINLEY, B. A. 2004. Supranormal Trauma Resuscitation and Abdominal
Compartment Syndrome--Reply. Arch Surg, 139, 226-227.
BARRETT, B. J. & CARLISLE, E. J. 1993. Metaanalysis of the relative nephrotoxicity of high- and low-osmolality
iodinated contrast media. Radiology, 188, 171-178.
BARRETT, R. J. & WRIGHT, K. F. 1994. A Selective Adenosine A1 Receptor Antagonist Attenuates Renal Dysfunction
During Controlled Hypotension with Adenosine in Rats. Anesth. Analg., 79, 460-465.
BELLOMO, R., CASS, A., COLE, L., FINFER, S., GALLAGHER, M., LO, S., MCARTHUR, C., MCGUINNESS, S.,
MYBURGH, J., NORTON, R., SCHEINKESTEL, C. & SU, S. 2009. Intensity of continuous renal-replacement
therapy in critically ill patients. N Engl J Med, 361, 1627-38.
BELLOMO, R., CHAPMAN, M., FINFER, S., HICKLING, K. & MYBURGH, J. 2000. Low-dose dopamine in patients with
early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care
Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet, 356, 2139-43.
BELLOMO, R. & CLAUDIO, R. 1999. Continuous renal replacement therapy in the intensive care unit. Intensive Care
Medicine, 25, 781-789.
BELLOMO, R. & DI GIANTOMASSO, D. 2001. Noradrenaline and the kidney: friends or foes? Critical Care, 5, 294 298.
BELLOMO, R., KELLUM, J. A. & RONCO, C. 2004. Defining acute renal failure: physiological principles. Intensive Care
Med, 30, 33 - 37.
BELLOMO, R., KELLUM, JOHN A., WISNIEWSKI, STEPHEN R., PINSKY, MICHAEL R. & ONDULIK, B. 1999. Effects
of Norepinephrine on the Renal Vasculature in Normal and Endotoxemic Dogs. Am. J. Respir. Crit. Care
Med., 159, 1186-1192.
BELLOMO, R. & RONCO, C. 1998. The use of inotropic and vasopressor agents in patients at risk of renal dysfunction.
In Critical Care Nephrology. Edited by Ronco C, Bellomo R. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers;, 1133 1138.
BELLOMO, R. & RONCO, C. 2000. How to feed patients with renal dysfunction. Curr Opin Crit Care, 6, 239-246.
BENNETT-GUERRERO, E., FRUMENTO, R. J. & METS, B. 2001. Impact of normal saline bases versus balanced-salt
intravenous fluid replacement on clinical outcomes: a randomized blinded clinical trial [abstract].
Anesthesiology, 95, A147.
BERNARD, C., ALAIN, M., SIMONE, C., XAVIER, M. & JEAN-FRANCOIS, M. 1996. Hydroxyethylstarch and osmotic
nephrosis-like lesions in kidney transplants. Lancet, 348, 1595.
BERSTEN, A. D. & HOLT, A. W. 1995. Vasoactive drugs and the importance of renal perfusion pressure. New Horiz, 3,
650-61.
BIDANI, A. K. & CHURCHILL, P. C. 1983. Aminophylline ameliorates glycerol-induced acute renal failure in rats. Can J
Physiol Pharmacol, 61, 567-71.
D. Doberenz,
28
BIDANI, A. K., CHURCHILL, P. C. & PACKER, W. 1987. Theophylline-induced protection in myoglobinuric acute renal
failure: further characterization. Can J Physiol Pharmacol, 65, 42-5.
BIHORAC, A., YAVAS, S., SUBBIAH, S., HOBSON, C. E., SCHOLD, J. D., GABRIELLI, A., LAYON, A. J. & SEGAL, M.
S. 2009. Long-term risk of mortality and acute kidney injury during hospitalization after major surgery. Ann
Surg, 249, 851-8.
BIRCK, R., KRZOSSOK, S., MARKOWETZ, F., SCHNULLE, P., VAN DER WOUDE, F. J. & BRAUN, C. 2003.
Acetylcysteine for prevention of contrast nephropathy: meta-analysis. Lancet, 362, 598-603.
BLASCO, V., LEONE, M., ANTONINI, F., GEISSLER, A., ALBANESE, J. & MARTIN, C. 2008. Comparison of the novel
hydroxyethylstarch 130/0.4 and hydroxyethylstarch 200/0.6 in brain-dead donor resuscitation on renal function
after transplantation. Br. J. Anaesth., 100, 504-508.
BLOCK, C. A. & MANNING, H. L. 2002. Prevention of Acute Renal Failure in the Critically Ill. Am. J. Respir. Crit. Care
Med., 165, 320-324.
BLOOMFIELD, G., SAGGI, B., BLOCHER, C. & SUGERMAN, H. 1999. Physiologic effects of externally applied
continuous negative abdominal pressure for intra-abdominal hypertension. J Trauma, 46, 1009-14; discussion
1014-6.
BOLDT, J. 2001. Hydroxyethylstarch as a risk factor for acute renal failure in severe sepsis. Lancet, 358, 581 - 583.
BOLDT, J., BRENNER, T., LEHMANN, A., LANG, J., KUMLE, B. & WERLING, C. 2003. Influence of two different
volume replacement regimens on renal function in elderly patients undergoing cardiac surgery: comparison of
a new starch preparation with gelatin. Intensive Care Med, 29, 763-9.
BOLDT, J. & PRIEBE, H.-J. 2003. Intravascular Volume Replacement Therapy with Synthetic Colloids: Is There an
Influence on Renal Function? Anesth. Analg., 96, 376-382.
BONVENTRE, J. V. 2008. Dialysis in Acute Kidney Injury -- More Is Not Better. N. Engl. J. Med., 359, 82-84.
BOUCHARD, J., SOROKO, S. B., CHERTOW, G. M., HIMMELFARB, J., IKIZLER, T. A., PAGANINI, E. P. & MEHTA,
R. L. 2009. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute
kidney injury. Kidney Int, 76, 422-7.
BOUMAN, C., KELLUM, J. A., LAMEIRE, N. & LEVIN, N. Acute Dialysis Quality Initiative 2nd International Consensus
Conference Workgroup 1 Definitions for Acute Renal Failure.
BOUMAN, C. S., OUDEMANS-VAN STRAATEN, H. M., TIJSSEN, J. G., ZANDSTRA, D. F. & KESECIOGLU, J. 2002.
Effects of early high-volume continuous veno-venous hemofiltration on survival and recovery of renal function
in intensive care patients with acute renal failure: a prospective, randomized trial. Crit Care Med, 30, 2205 2211.
BOURGOIN, A., LEONE, M., DELMAS, A., GARNIER, F., ALBANESE, J. & MARTIN, C. 2005. Increasing mean arterial
pressure in patients with septic shock: effects on oxygen variables and renal function. Crit Care Med, 33, 7806.
BOUVY, M. L., HEERDINK, E. R., HOES, A. W. & LEUFKENS, H. G. 2003. Effects of NSAIDs on the incidence of
hospitalisations for renal dysfunction in users of ACE inhibitors. Drug Saf, 26, 983-9.
BOYD, I. W., MATHEW, T. H. & THOMAS, M. C. 2000. COX-2 inhibitors and renal failure: the triple whammy revisited.
Med J Aust, 173, 274.
BRATER, D. C., HARRIS, C., REDFERN, J. S. & GERTZ, B. J. 2001. Renal effects of COX-2-selective inhibitors. Am J
Nephrol, 21, 1-15.
BRATER, D. C., KAOJARERN, S. & CHENNAVASIN, P. 1983. Pharmacodynamics of the diuretic effects of
aminophylline and acetazolamide alone and combined with furosemide in normal subjects. J. Pharmacol. Exp.
Ther., 227, 92-97.
BREEN, D. & BIHARI, D. 1998. Acute renal failure as a part of multiple organ failure: the slippery slope of critical illness.
Kidney Int Suppl, 66, S25-33.
BRENNER, B. M., COOPER, M. E., DE ZEEUW, D., KEANE, W. F., MITCH, W. E., PARVING, H.-H., REMUZZI, G.,
SNAPINN, S. M., ZHANG, Z., SHAHINFAR, S. & THE, R. S. I. 2001. Effects of Losartan on Renal and
Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and Nephropathy. N. Engl. J. Med., 345, 861-869.
BRENNER, R. M. & BRENNER, B. M. 2001. Disturbances of renal function. . In: BRAUNWALD, E., FAUCI, A. S. &
KASPER, D. L. (eds.) Harrison's Principles of Internal Medicine 15th ed. . New York: McGraw-Hill.
BREWSTER, U. C. & PERAZELLA, M. A. 2004. The renin-angiotensin-aldosterone system and the kidney: effects on
kidney disease. Am J Med, 116, 263-72.
BREYER, M. D., HAO, C. & QI, Z. 2001. Cyclooxygenase-2 selective inhibitors and the kidney. Curr Opin Crit Care, 7,
393-400.
BREYER, M. D. & HARRIS, R. C. 2001. Cyclooxygenase 2 and the kidney. Curr Opin Nephrol Hypertens, 10, 89-98.
BREZIS, M., AGMON, Y. & EPSTEIN, F. H. 1994. Determinants of intrarenal oxygenation. I. Effects of diuretics. Am J
Physiol Renal Physiol, 267, F1059-1062.
BREZIS, M., HEYMAN, S. N., DINOUR, D., EPSTEIN, F. H. & ROSEN, S. 1991. Role of nitric oxide in renal medullary
oxygenation. Studies in isolated and intact rat kidneys. J Clin Invest, 88, 390-5.
BREZIS, M. & ROSEN, S. 1995. Hypoxia of the Renal Medulla -- Its Implications for Disease. N. Engl. J. Med., 332,
647-655.
BREZIS, M., ROSEN, S., SILVA, P. & EPSTEIN, F. H. 1984. Transport activity modifies thick ascending limb damage in
the isolated perfused kidney. Kidney Int, 25, 65-72.
BRIDOUX, F., HAZZAN, M., PALLOT, J. L., FLEURY, D., LEMAITRE, V., KLEINKNECHT, D. & VANHILLE, P. 1992.
Acute renal failure after the use of angiotensin-converting-enzyme inhibitors in patients without renal artery
stenosis. Nephrol. Dial. Transplant., 7, 100-104.
BRIENZA, N., GIGLIO, M. T. & MARUCCI, M. 2010. Preventing acute kidney injury after noncardiac surgery. Curr Opin
Crit Care, 16, 353-8.
BRIENZA, N., GIGLIO, M. T., MARUCCI, M. & FIORE, T. 2009. Does perioperative hemodynamic optimization protect
renal function in surgical patients? A meta-analytic study. Crit Care Med, 37, 2079-90.
BRIGUORI, C., COLOMBO, A., AIROLDI, F., VIOLANTE, A., CASTELLI, A., BALESTRIERI, P., PAOLO ELIA, P.,
GOLIA, B., LEPORE, S., RIVIEZZO, G., SCARPATO, P., LIBRERA, M., FOCACCIO, A. & RICCIARDELLI, B.
2004a. N-acetylcysteine versus fenoldopam mesylate to prevent contrast agent-associated nephrotoxicity. J.
Am. Coll. Cardiol., 44, 762-765.
BRIGUORI, C., COLOMBO, A., VIOLANTE, A., BALESTRIERI, P., MANGANELLI, F., PAOLO ELIA, P., GOLIA, B.,
LEPORE, S., RIVIEZZO, G., SCARPATO, P., FOCACCIO, A., LIBRERA, M., BONIZZONI, E. &
D. Doberenz,
29
RICCIARDELLI, B. 2004b. Standard vs double dose of N-acetylcysteine to prevent contrast agent associated
nephrotoxicity. Eur. Heart J., 25, 206-211.
BRIVET, F. G., KLEINKNECHT, D. J., LOIRAT, P. & LANDAIS, P. J. 1996. Acute renal failure in intensive care units-causes, outcome, and prognostic factors of hospital mortality; a prospective, multicenter study. French Study
Group on Acute Renal Failure. Crit Care Med, 24, 192-8.
BROWER, R. G., MATTHAY, M. A., MORRIS, A., SCHOENFELD, D., TAYLOR THOMPSON, B., WHEELER, A. &
NETWORK, F. T. A. R. D. S. 2000. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal
volumes for acute lung injury and teh acute respiratory distress syndrome. . N Engl J Med, 342, 1301 - 1308.
BROWN, R. S., RANSIL, B. & CLARK, B. A. 1990. Prehydration protects aginst contrast nephropathy in high risk
patients undergoing cardiac catheterization. Journal of the American Society of Nephrology, 1, 330A
(abstract).
BRUNKHORST, F. M., ENGEL, C., BLOOS, F., MEIER-HELLMANN, A., RAGALLER, M., WEILER, N., MOERER, O.,
GRUENDLING, M., OPPERT, M., GROND, S., OLTHOFF, D., JASCHINSKI, U., JOHN, S., ROSSAINT, R.,
WELTE, T., SCHAEFER, M., KERN, P., KUHNT, E., KIEHNTOPF, M., HARTOG, C., NATANSON, C.,
LOEFFLER, M., REINHART, K. & THE GERMAN COMPETENCE NETWORK, S. 2008. Intensive Insulin
Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis. N Engl J Med, 358, 125-139.
BULGER, R. E., BURKE, T. J., CRONIN, R. E., SCHRIER, R. W. & DOBYAN, D. C. 1986. Morphology of
norepinephrine-induced acute renal failure in the dog. Anat Rec, 214, 341-7.
BULLINGHAM, A. & PALAZZO, M. 1994. Renal rescue in the critically ill: The Charing Cross Protocol. In: RENNIE, M.
(ed.) Intensive Care Britain 1994. London: Greycoat.
CARDENAS, A. & ARROYO, V. 2003. Hepatorenal syndrome. Ann Hepatol, 2, 23-9.
CHERTOW, G. M. 2004. Prevention of Radiocontrast Nephropathy: Back to Basics. JAMA, 291, 2376-2377.
CHERTOW, G. M., BURDICK, E., HONOUR, M., BONVENTRE, J. V. & BATES, D. W. 2005. Acute kidney injury,
mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol, 16, 3365 - 3370.
CITTANOVA, M.-L., ZUBICKI, A., SAVU, C., MONTALVAN, C., NEFAA, N., ZAIER, K., RIOU, B. & CORIAT, P. 2001.
The Chronic Inhibition of Angiotensin-Converting Enzyme Impairs Postoperative Renal Function. Anesth.
Analg., 93, 1111-1115.
CITTANOVA, M. L., LEBLANC, I., LEGENDRE, C., MOUQUET, C., RIOU, B. & CORIAT, P. 1996. Effect of
hydroxyethylstarch in brain-dead kidney donors on renal function in kidney-transplant recipients. Lancet, 348,
1620-2.
CLIVE, D. M. & STOFF, J. S. 1984. Renal syndromes associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N. Engl. J.
Med., 310, 563-572.
COCA, S. G., PEIXOTO, A. J., GARG, A. X., KRUMHOLZ, H. M. & PARIKH, C. R. 2007. The prognostic importance of
a small acute decrement in kidney function in hospitalized patients: a systematic review and meta-analysis.
Am J Kidney Dis, 50, 712-20.
COCKCROFT, D. W. & GAULT, M. H. 1976. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron, 16, 3141.
COHEN, R. I., HASSELL, A.-M., MARZOUK, K., MARINI, C., LIU, S. F. & SCHARF, S. M. 2001. Renal Effects of Nitric
Oxide in Endotoxemia. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 164, 1890-1895.
COLE, L., BELLOMO, R., JOURNOIS, D., DAVENPORT, P., BALDWIN, I. & TIPPING, P. 2001. High-volume
haemofiltration in human septic shock. Intensive Care Med, 27, 978-86.
COLE, L., BELLOMO, R., SILVESTER, W. & REEVES, J. H. 2000. A Prospective, Multicenter Study of the
Epidemiology, Management, and Outcome of Severe Acute Renal Failure in a "Closed" ICU System. Am. J.
Respir. Crit. Care Med., 162, 191-196.
COLSON, P., RYCKWAERT, F. & CORIAT, P. 1999. Renin Angiotensin System Antagonists and Anesthesia. Anesth.
Analg., 89, 1143-.
CONGER, J. D. 1990. Does hemodialysis delay recovery from ARF? . Seminars in Dialysis, 3, 146-8.
CRONIN, R. E. 1979. Aminoglycoside nephrotoxicity: pathogenesis and prevention. Clin Nephrol, 11, 251-6.
CRONIN, R. E., DE TORRENTE, A., MILLER, P. D., BULGER, R. E., BURKE, T. J. & SCHRIER, R. W. 1978a.
Pathogenic mechanisms in early norepinephrine-induced acute renal failure: functional and histological
correlates of protection. Kidney Int, 14, 115-25.
CRONIN, R. E., ERICKSON, A. M., DE TORRENTE, A., MCDONALD, K. M. & SCHRIER, R. W. 1978b.
Norepinephrine-induced acute renal failure: a reversible ischemic model of acute renal failure. Kidney Int, 14,
187-90.
DAGHER, P. C., HERGET-ROSENTHAL, S., RUEHM, S. G., JO, S.-K., STAR, R. A., AGARWAL, R. & MOLITORIS, B.
A. 2003. Newly Developed Techniques to Study and Diagnose Acute Renal Failure. J. Am. Soc. Nephrol., 14,
2188-2198.
DALFINO, L., TULLO, L., DONADIO, I., MALCANGI, V. & BRIENZA, N. 2008. Intra-abdominal hypertension and acute
renal failure in critically ill patients. Intensive Care Med, 34, 707-13.
DAVENPORT, A. 1999. Anionic bases for continuous forms of renal replacement therapy (CCRT) in the ICU. Intensive
Care Med, 25, 1209-11.
DAVIDSON, I. J. 2006. Renal impact of fluid management with colloids: a comparative review. Eur J Anaesthesiol, 23,
721-38.
DE ARAUJO, M., ANDRADE, L., COIMBRA, T. M., RODRIGUES, A. C., JR. & SEGURO, A. C. 2005. Magnesium
Supplementation Combined with N-Acetylcysteine Protects against Postischemic Acute Renal Failure. J Am
Soc Nephrol, 16, 3339-3349.
DE BACKER, D., BISTON, P., DEVRIENDT, J., MADL, C., CHOCHRAD, D., ALDECOA, C., BRASSEUR, A.,
DEFRANCE, P., GOTTIGNIES, P. & VINCENT, J. L. 2010. Comparison of dopamine and norepinephrine in
the treatment of shock. N Engl J Med, 362, 779-89.
DE LAET, I., MALBRAIN, M. L., JADOUL, J. L., ROGIERS, P. & SUGRUE, M. 2007. Renal implications of increased
intra-abdominal pressure: are the kidneys the canary for abdominal hypertension? Acta Clin Belg Suppl, 11930.
DE MENDONCA, A., VINCENT, J. L., SUTER, P. M., MORENO, R., DEARDEN, N. M., ANTONELLI, M., TAKALA, J.,
SPRUNG, C. & CANTRAINE, F. 2000. Acute renal failure in the ICU: risk factors and outcome evaluated by
the SOFA score. Intensive Care Med, 26, 915 - 921.
D. Doberenz,
30
DE WAELE, J. J., BENOIT, D., HOSTE, E. & COLARDYN, F. 2003. A role for muscle relaxation in patients with
abdominal compartment syndrome? Intensive Care Med, 29, 332.
DEBAVEYE, Y. A. & VAN DEN BERGHE, G. H. 2004. Is There Still a Place for Dopamine in the Modern Intensive Care
Unit? Anesth. Analg., 98, 461-468.
DEN UIL, C. A., CALISKAN, K., LAGRAND, W. K., VAN DER ENT, M., JEWBALI, L. S., VAN KUIJK, J. P., SPRONK, P.
E. & SIMOONS, M. L. 2009. Dose-dependent benefit of nitroglycerin on microcirculation of patients with
severe heart failure. Intensive Care Med, 35, 1893-9.
DESJARS, P., PINAUD, M., BUGNON, D. & TASSEAU, F. 1990. Norepinephrine therapy has no deleterious renal
effects in human septic shock. Crit Care Med, 18, 1048 - 1049.
DESJARS, P., PINAUD, M., POTEL, G., TASSEAU, F. & TOUZE, M. D. 1987. A reappraisal of norepinephrine therapy
in human septic shock. Crit Care Med, 15, 134-7.
DHARNIDHARKA, V. R., KWON, C. & STEVENS, G. 2002. Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a
marker of kidney function: a meta-analysis. Am J Kidney Dis, 40, 221-6.
DI GIANTOMASSO, D., MAY, C. N. & BELLOMO, R. 2003a. Norepinephrine and vital organ blood flow during
experimental hyperdynamic sepsis. Intensive Care Med, 29, 1774-81.
DI GIANTOMASSO, D., MORIMATSU, H., MAY, C. N. & BELLOMO, R. 2003b. Intrarenal blood flow distribution in
hyperdynamic septic shock: Effect of norepinephrine. Crit Care Med, 31, 2509-13.
DICKENMANN, M., FILIPOVIC, M., SCHNEIDER, M. & BRUNNER, F. 1998. Hydroxyethylstarch-associated transient
acute renal failure after epidural anaesthesia for labour analgesia and Caesarean section. Nephrol. Dial.
Transplant., 13, 2706a-.
DITTRICH, H. C., GUPTA, D. K., HACK, T. C., DOWLING, T., CALLAHAN, J. & THOMSON, S. 2007. The effect of KW3902, an adenosine A1 receptor antagonist, on renal function and renal plasma flow in ambulatory patients
with heart failure and renal impairment. J Card Fail, 13, 609-17.
DRAGER, L. F., ANDRADE, L., BARROS DE TOLEDO, J. F., LAURINDO, F. R. M., MACHADO CESAR, L. A. &
SEGURO, A. C. 2004. Renal effects of N-acetylcysteine in patients at risk for contrast nephropathy: decrease
in oxidant stress-mediated renal tubular injury. Nephrol. Dial. Transplant., 19, 1803-1807.
DRUML, W. 2004. Prevention and conservative treatment of acute renal failure. . In: SHORTEN, G. D. &
ANAESTHESIOLOGY, E. S. O. (eds.) Refresher course lectures, Euroanaesthesia 2004.
DRUMMOND, G. B. & DUNCAN, M. K. 2002. Abdominal pressure during laparoscopy: effects of fentanyl. Br. J.
Anaesth., 88, 384-388.
DUNN, M. J. & ZAMBRASKI, E. J. 1980. Renal effects of drugs that inhibit prostaglandin synthesis. Kidney Int, 18, 60922.
DUSSOL, B., MORANGE, S., LOUNDOUN, A., AUQUIER, P. & BERLAND, Y. 2006. A randomized trial of saline
hydration to prevent contrast nephropathy in chronic renal failure patients. Nephrol. Dial. Transplant., 21,
2120-2126.
EFRATI, S., DISHY, V., AVERBUKH, M., BLATT, A., KRAKOVER, R., WEISGARTEN, J., MORROW, J. D., STEIN, M.
C. & GOLIK, A. 2003. The effect of N-acetylcysteine on renal function, nitric oxide, and oxidative stress after
angiography. Kidney Int, 64, 2182-7.
EISENMAN, A., ARMALI, Z., ENAT, R., BANKIR, L. & BARUCH, Y. 1999. Low-dose vasopressin restores diuresis both
in patients with hepatorenal syndrome and in anuric patients with end-stage heart failure. J Intern Med, 246,
183-90.
ENEAS, J. F., SCHOENFELD, P. Y. & HUMPHREYS, M. H. 1979. The Effect of Infusion of Mannitol-Sodium
Bicarbonate on the Clinical Course of Myoglobinuria. Arch Intern Med, 139, 801-805.
ERAS, J. & PERAZELLA, M. A. 2001. NSAIDs and the kidney revisited: are selective cyclooxygenase-2 inhibitors safe?
Am J Med Sci, 321, 181-90.
ERLEY, C. 1999. Does hydration prevent radiocontrast-induced acute renal failure? Nephrol. Dial. Transplant., 14,
1064-1066.
ERLEY, C., DUDA, S., REHFUSS, D., SCHOLTES, B., BOCK, J., MULLER, C., OSSWALD, H. & RISLER, T. 1999.
Prevention of radiocontrast-media-induced nephropathy in patients with pre-existing renal insufficiency by
hydration in combination with the adenosine antagonist theophylline. Nephrol. Dial. Transplant., 14, 11461149.
ERLEY, C. M., DUDA, S. H., SCHLEPCKOW, S., KOEHLER, J., HUPPERT, P. E., STROHMAIER, W. L., BOHLE, A.,
RISLER, T. & OSSWALD, H. 1994. Adenosine antagonist theophylline prevents the reduction of glomerular
filtration rate after contrast media application. Kidney Int, 45, 1425-31.
FINFER, S., BELLOMO, R., BOYCE, N., FRENCH, J., MYBURGH, J. & INVESTIGATORS, F. T. S. S. 2004. A
Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit. N Engl J Med, 350,
2247-2256.
FORNI, L. G. & HILTON, P. J. 1997. Continuous Hemofiltration in the Treatment of Acute Renal Failure. N. Engl. J.
Med., 336, 1303-1309.
FROM, A. M., BARTHOLMAI, B. J., WILLIAMS, A. W., CHA, S. S., PFLUEGER, A. & MCDONALD, F. S. 2008. Sodium
Bicarbonate is Associated with an Increased Incidence of Contrast Nephropathy: A Retrospective Cohort
Study of 7977 Patients at Mayo Clinic. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 3, 10-18.
FUNG, J. W., SZETO, C. C., CHAN, W. W., KUM, L. C., CHAN, A. K., WONG, J. T., WU, E. B., YIP, G. W., CHAN, J.
Y., YU, C. M., WOO, K. S. & SANDERSON, J. E. 2004. Effect of N-acetylcysteine for prevention of contrast
nephropathy in patients with moderate to severe renal insufficiency: a randomized trial. Am J Kidney Dis, 43,
801-8.
GALLEY, H. F. 2000. Renal-dose dopamine: will the message now get through? Lancet, 356, 2112-3.
GALLI, G. & PANZETTA, G. 2002. [Case report: reversible acute renal failure following therapy with both ketorolac
(non-selective non-steroidal anti-inflammatory drug NSAID) and celecoxib (COX-2 selective) in the same
patient]. G Ital Nefrol, 19, 199-203.
GAMBARO, G., BERTAGLIA, G., PUMA, G. & D'ANGELO, A. 2002. Diuretics and dopamine for the prevention and
treatment of acute renal failure: a critical reappraisal. J Nephrol, 15, 213-9.
GARRISON, R. N., WILSON, M. A., MATHESON, P. J. & SPAIN, D. A. 1995. Nitric oxide mediates redistribution of
intrarenal blood flow during bacteremia. J Trauma, 39, 90-6; discussion 96-7.
GERKENS, J. F., HEIDEMANN, H. T., JACKSON, E. K. & BRANCH, R. A. 1983. Aminophylline inhibits renal
vasoconstriction produced by intrarenal hypertonic saline. J. Pharmacol. Exp. Ther., 225, 611-615.
D. Doberenz,
31
GETTINGS, L. G., REYNOLDS, H. N. & SCALEA, T. 1999. Outcome in post-traumatic acute renal failure when
continuous renal replacement therapy is applied early vs. late. Intensive Care Med, 25, 805-13.
GODJE, O., PEYERL, M., SEEBAUER, T., LAMM, P., MAIR, H. & REICHART, B. 1998. Central venous pressure,
pulmonary capillary wedge pressure and intrathoracic blood volumes as preload indicators in cardiac surgery
patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 13, 533-540.
GOEL, S., SARAN, R. & NOLPH, L. D. 1998. Indications, contraindications and complications of peritoneal dialysis in
the critically ill. In: RONCO, C. & BELLOMO, R. (eds.) Critical Care Nephrology. Dordrecht: Kluwer
GOETZ, K. L. 1988. Physiology and pathophysiology of atrial peptides. Am J Physiol Endocrinol Metab, 254, E1-15.
GOLDENBERG, I., SHECHTER, M., MATETZKY, S., JONAS, M., ADAM, M., PRES, H., ELIAN, D., AGRANAT, O.,
SCHWAMMENTHAL, E. & GUETTA, V. 2004. Oral acetylcysteine as an adjunct to saline hydration for the
prevention of contrast-induced nephropathy following coronary angiography: A randomized controlled trial and
review of the current literature. Eur. Heart J., 25, 212-218.
GOMEZ RUBI, J. A., NICOLAS FRANCO, S., BUENDIA, J. L. & PARDO TALAVERA, J. C. 1992. [The kidney in
mechanical ventilation]. Rev Clin Esp, 191, 494-9.
GORDON, A. C., RUSSELL, J. A., WALLEY, K. R., SINGER, J., AYERS, D., STORMS, M. M., HOLMES, C. L.,
HEBERT, P. C., COOPER, D. J., MEHTA, S., GRANTON, J. T., COOK, D. J. & PRESNEILL, J. J. 2010. The
effects of vasopressin on acute kidney injury in septic shock. Intensive Care Med, 36, 83-91.
GOSLING, P., RITTOO, D., MANJI, M., MAHMOOD, A. & VOHRA, R. 2001. Hydroxyethylstarch as a risk factor for
acute renal failure in severe sepsis. Lancet, 358, 581; author reply 582.
GOTTLIEB, S. S. 2001. Renal effects of adenosine A1-receptor antagonists in congestive heart failure. Drugs, 61, 138793.
GOTTLIEB, S. S., BRATER, D. C., THOMAS, I., HAVRANEK, E., BOURGE, R., GOLDMAN, S., DYER, F., GOMEZ, M.,
BENNETT, D., TICHO, B., BECKMAN, E. & ABRAHAM, W. T. 2002. BG9719 (CVT-124), an A1 Adenosine
Receptor Antagonist, Protects Against the Decline in Renal Function Observed With Diuretic Therapy.
Circulation, 105, 1348-1353.
GOTTLIEB, S. S., SKETTINO, S. L., WOLFF, A., BECKMAN, E., FISHER, M. L., FREUDENBERGER, R., GLADWELL,
T., MARSHALL, J., CINES, M., BENNETT, D. & LIITTSCHWAGER, E. B. 2000. Effects of BG9719 (CVT124), an A1-Adenosine receptor antagonist, and furosemide on glomerular filtration rate and natriuresis in
patients with congestive heart failure. J. Am. Coll. Cardiol., 35, 56-59.
GROCOTT, M. P. W., HAMILTON, M. A., BENNETT, E. D., HARRISON, D. & ROWAN, K. 2006. Perioperative increase
in global blood flow to explicit defined goals and outcomes following surgery (Protocol). Cochrane Database
of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD004082. DOI: 10.1002/14651858.CD004082.pub4.
GUBERN, J. M., SANCHO, J. J., SIMO, J. & SITGES-SERRA, A. 1988. A randomized trial on the effect of mannitol on
postoperative renal function in patients with obstructive jaundice. Surgery, 103, 39-44.
GUELER, F., RONG, S., PARK, J.-K., FIEBELER, A., MENNE, J., ELGER, M., MUELLER, D. N., HAMPICH, F.,
DECHEND, R., KUNTER, U., LUFT, F. C. & HALLER, H. 2002. Postischemic Acute Renal Failure Is Reduced
by Short-Term Statin Treatment in a Rat Model. J Am Soc Nephrol, 13, 2288-2298.
GUEVARA, M., GINES, P., FERNANDEZ-ESPARRA, G., SORT, P., SALMERON, J. M., JIMENEZ, W., ARROYO, V. &
RODES, J. 1998. Reversibility of hepatorenal syndrome by prolonged administration of ornipressin and
plasma volume expansion. Hepatology, 27, 35-41.
GULY, U. M. & TURNEY, J. H. 1990. Post-traumatic acute renal failure, 1956-1988. Clin Nephrol, 34, 79-83.
GUYTON, A. C. & HALL, J. E. 2006. Effect of Arterial Pressure on Urine Output - The Pressure Natriuresis and
Pressure-Diuresis Mechanisms. In: GUYTON, A. C. & HALL, J. E. (eds.) Textbook of Medical Physiology. 11
ed. Philadelphia: Elsevier.
HADENGUE, A., GADANO, A., MOREAU, R., GIOSTRA, E., DURAND, F., VALLA, D., ERLINGER, S. & LEBREC, D.
1998. Beneficial effects of the 2-day administration of terlipressin in patients with cirrhosis and hepatorenal
syndrome. J Hepatol, 29, 565-70.
HARRIS, C. J. & BRATER, D. C. 2001. Renal effects of cyclooxygenase-2 selective inhibitors. Curr Opin Nephrol
Hypertens, 10, 603-10.
HARRIS, R. C. & BREYER, M. D. 2001. Physiological regulation of cyclooxygenase-2 in the kidney. Am J Physiol Renal
Physiol, 281, F1-11.
HAWKINS, M. M. & SEELIG, C. B. 1990. A case of acute renal failure induced by the co-administration of NSAIDs and
captopril. N C Med J, 51, 291-2.
HERING, R., PETERS, D., ZINSERLING, J., WRIGGE, H., VON SPIEGEL, T. & PUTENSEN, C. 2002. Effects of
spontaneous breathing during airway pressure release ventilation on renal perfusion and function in patients
with acute lung injury. Intensive Care Med, 28, 1426-33.
HERRLER, T., TISCHER, A., MEYER, A., FEILER, S., GUBA, M., NOWAK, S., RENTSCH, M., BARTENSTEIN, P.,
HACKER, M. & JAUCH, K. W. 2010. The intrinsic renal compartment syndrome: new perspectives in kidney
transplantation. Transplantation, 89, 40-6.
HO, K. M. & SHERIDAN, D. J. 2006. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ, 333, 420-.
HOLMES, C. L., PATEL, B. M., RUSSELL, J. A. & WALLEY, K. R. 2001a. Physiology of Vasopressin Relevant to
Management of Septic Shock. Chest, 120, 989-1002.
HOLMES, C. L. & WALLEY, K. R. 2003. Bad Medicine: Low-Dose Dopamine in the ICU. Chest, 123, 1266-1275.
HOLMES, C. L., WALLEY, K. R., CHITTOCK, D. R., LEHMAN, T. & RUSSELL, J. A. 2001b. The effects of vasopressin
on hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series. Intensive Care Med, 27, 1416-21.
HOLT, S., GOODIER, D., MARLEY, R., PATCH, D., BURROUGHS, A., FERNANDO, B., HARRY, D. & MOORE, K.
1999. Improvement in renal function in hepatorenal syndrome with N-acetylcysteine. Lancet, 353, 294-5.
HOMSI, E., BARREIRO, M. F., ORLANDO, J. M. & HIGA, E. M. 1997. Prophylaxis of acute renal failure in patients with
rhabdomyolysis. Ren Fail, 19, 283-8.
HONORE, P. M., JAMEZ, J., WAUTHIER, M., LEE, P. A., DUGERNIER, T., PIRENNE, B., HANIQUE, G. & MATSON,
J. R. 2000. Prospective evaluation of short-term, high-volume isovolemic hemofiltration on the hemodynamic
course and outcome in patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock. Crit Care Med,
28, 3581-7.
HOSTE, E. A., DE WAELE, J. J., GEVAERT, S. A., UCHINO, S. & KELLUM, J. A. 2010. Sodium bicarbonate for
prevention of contrast-induced acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial
Transplant, 25, 747-58.
D. Doberenz,
32
HOU, S. H., BUSHINSKY, D. A., WISH, J. B., COHEN, J. J. & HARRINGTON, J. T. 1983. Hospital-acquired renal
insufficiency: a prospective study. Am J Med, 74, 243-8.
HUBER, W., ECKEL, F., HENNIG, M., ROSENBROCK, H., WACKER, A., SAUR, D., SENNEFELDER, A., HENNICO,
R., SCHENK, C., MEINING, A., SCHMELZ, R., FRITSCH, R., WEISS, W., HAMAR, P., HEEMANN, U. &
SCHMID, R. M. 2006. Prophylaxis of Contrast Material-induced Nephropathy in Patients in Intensive Care:
Acetylcysteine, Theophylline, or Both? A Randomized Study. Radiology, 239, 793-804.
HUBER, W., ILGMANN, K., PAGE, M., HENNIG, M., SCHWEIGART, U., JESCHKE, B., LUTILSKY, L., WEISS, W.,
SALMHOFER, H. & CLASSEN, M. 2002. Effect of Theophylline on Contrast Material-induced Nephropathy in
Patients with Chronic Renal Insufficiency: Controlled, Randomized, Double-blinded Study. Radiology, 223,
772-779.
HUBER, W., JESCHKE, B., PAGE, M., WEISS, W., SALMHOFER, H., SCHWEIGART, U., ILGMANN, K.,
REICHENBERGER, J., NEU, B. & CLASSEN, M. 2001. Reduced incidence of radiocontrast-induced
nephropathy in ICU patients under theophylline prophylaxis: a prospective comparison to series of patients at
similar risk. Intensive Care Med, 27, 1200-9.
HUBER, W., SCHIPEK, C., ILGMANN, K., PAGE, M., HENNIG, M., WACKER, A., SCHWEIGART, U., LUTILSKY, L.,
VALINA, C., SEYFARTH, M., SCHOMIG, A. & CLASSEN, M. 2003. Effectiveness of theophylline prophylaxis
of renal impairment after coronary angiography in patients with chronic renal insufficiency. Am J Cardiol, 91,
1157-62.
HUET, F., SEMAMA, D., GRIMALDI, M., GUIGNARD, J. P. & GOUYON, J. B. 1995. Effects of theophylline on renal
insufficiency in neonates with respiratory distress syndrome. Intensive Care Med, 21, 511-4.
HUMES, H. D., FISSELL, W. H. & WEITZEL, W. F. 2002. The bioartificial kidney in the treatment of acute renal failure.
Kidney Int Suppl, 121-5.
HUTER, L., SIMON, T.-P., WEINMANN, L., SCHUERHOLZ, T., REINHART, K., WOLF, G., AMANN, K. & MARX, G.
2009. Hydroxyethylstarch impairs renal function and induces interstitial proliferation, macrophage infiltration
and tubular damage in an isolated renal perfusion model. Critical Care, 13, R23.
IMAI, Y., PARODO, J., KAJIKAWA, O., DE PERROT, M., FISCHER, S., EDWARDS, V., CUTZ, E., LIU, M.,
KESHAVJEE, S., MARTIN, T. R., MARSHALL, J. C., RANIERI, V. M. & SLUTSKY, A. S. 2003. Injurious
Mechanical Ventilation and End-Organ Epithelial Cell Apoptosis and Organ Dysfunction in an Experimental
Model of Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA, 289, 2104-2112.
INVESTIGATORS, H. O. P. E. S. 2000. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with
diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet, 355, 253-9.
ITO, S., CARRETERO, O. A. & ABE, K. 1995. Nitric oxide in the regulation of renal blood flow. New Horiz, 3, 615-23.
IX, J. H., MCCULLOCH, C. E. & CHERTOW, G. M. 2004. Theophylline for the prevention of radiocontrast nephropathy:
a meta-analysis. Nephrol. Dial. Transplant., 19, 2747-2753.
JENIK, A. G., CERNADAS, J. M. C., GORENSTEIN, A., RAMIREZ, J. A., VAIN, N., ARMADANS, M. & FERRARIS, J.
R. 2000. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of the Effects of Prophylactic Theophylline on
Renal Function in Term Neonates With Perinatal Asphyxia. Pediatrics, 105, e45-.
JOANNES-BOYAU, O., RAPAPORT, S., BAZIN, R., FLEUREAU, C. & JANVIER, G. 2004. Impact of high volume
hemofiltration on hemodynamic disturbance and outcome during septic shock. ASAIO J, 50, 102-9.
JOANNIDIS, M., DRUML, W., FORNI, L. G., GROENEVELD, A. B., HONORE, P., OUDEMANS-VAN STRAATEN, H.
M., RONCO, C., SCHETZ, M. R. & WOITTIEZ, A. J. 2010. Prevention of acute kidney injury and protection of
renal function in the intensive care unit. Expert opinion of the Working Group for Nephrology, ESICM.
Intensive Care Med, 36, 392-411.
JOHN, S. & ECKARDT, K.-U. 2007. Renal Replacement Strategies in the ICU. Chest, 132, 1379-1388.
JUNCOS, L. A., GARVIN, J., CARRETERO, O. A. & ITO, S. 1995. Flow modulates myogenic responses in isolated
microperfused rabbit afferent arterioles via endothelium-derived nitric oxide. J Clin Invest, 95, 2741-8.
KACZMARCZYK, G. 1994. Pulmonary-renal axis during positive-pressure ventilation. New Horiz, 2, 512-7.
KAPOOR, A., KUMAR, S., GULATI, S., GAMBHIR, S., SETHI, R. S. & SINHA, N. 2002. The role of theophylline in
contrast-induced nephropathy: a case-control study. Nephrol. Dial. Transplant., 17, 1936-1941.
KATHOLI, R. E., TAYLOR, G. J., MCCANN, W. P., WOODS, W. T., JR., WOMACK, K. A., MCCOY, C. D., KATHOLI, C.
R., MOSES, H. W., MISHKEL, G. J. & LUCORE, C. L. 1995. Nephrotoxicity from contrast media: attenuation
with theophylline. Radiology, 195, 17-22.
KAY, J., CHOW, W. H., CHAN, T. M., LO, S. K., KWOK, O. H., YIP, A., FAN, K., LEE, C. H. & LAM, W. F. 2003.
Acetylcysteine for Prevention of Acute Deterioration of Renal Function Following Elective Coronary
Angiography and Intervention: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 289, 553-558.
KELLEHER, S. P., ROBINETTE, J. B. & CONGER, J. D. 1984. Sympathetic nervous system in the loss of
autoregulation in acute renal failure. Am J Physiol Renal Physiol, 246, F379-386.
KELLUM, J. A. 1997. The use of diuretics and dopamine in acute renal failure: a systematic review of the evidence. Crit
Care, 1, 53-59.
KELLUM, J. A. 2003. A drug to prevent renal failure? Lancet, 362, 589-90.
KELLUM, J. A. & ANGUS, D. C. 2002. Patients are dying of acute renal failure. Crit Care Med, 30, 2156-7.
KELLUM, J. A., ANGUS, D. C., JOHNSON, J. P., LEBLANC, M., GRIFFIN, M., RAMAKRISHNAN, N. & LINDEZWIRBLE, W. T. 2002. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive
Care Med, 28, 29-37.
KELLUM, J. A. & M DECKER, J. 2001. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med, 29,
1526-31.
KELLUM, J. A., SONG, M. & LI, J. 2004. Lactic and hydrochloric acids induce different patterns of inflammatory
response in LPS-stimulated RAW 264.7 cells. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 286, R686 - R692.
KELLY, A. M., DWAMENA, B., CRONIN, P., BERNSTEIN, S. J. & CARLOS, R. C. 2008. Meta-analysis: Effectiveness of
Drugs for Preventing Contrast-Induced Nephropathy. Ann Intern Med, 148, 284-294.
KIELSTEIN, J. T., HAFER, C. & FLISER, D. 2006. Sixty years of Extended Dialysis in the ICU. In: VINCENT, J. L. (ed.)
2006 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin: Springer.
KOLONKO, A., WIECEK, A. & KOKOT, F. 1998. The nonselective adenosine antagonist theophylline does prevent
renal dysfunction induced by radiographic contrast agents. J Nephrol, 11, 151-6.
D. Doberenz,
33
KRAMER, P., WIGGER, W., RIEGER, J., MATTHAEI, D. & SCHELER, F. 1977. [Arteriovenous haemofiltration: a new
and simple method for treatment of over-hydrated patients resistant to diuretics]. Klin Wochenschr, 55, 11212.
KSHIRSAGAR, A. V., POOLE, C., MOTTL, A., SHOHAM, D., FRANCESCHINI, N., TUDOR, G., AGRAWAL, M., DENUCIOCCA, C., MAGNUS OHMAN, E. & FINN, W. F. 2004. N-Acetylcysteine for the Prevention of Radiocontrast
Induced Nephropathy: A Meta-Analysis of Prospective Controlled Trials. J. Am. Soc. Nephrol., 15, 761-769.
LAMEIRE, N., VANHOLDER, R. & VAN BIESEN, W. 2002. Loop Diuretics for Patients With Acute Renal Failure: Helpful
or Harmful? JAMA, 288, 2599-2601.
LANDONI, G., BIONDI-ZOCCAI, G. G., MARINO, G., BOVE, T., FOCHI, O., MAJ, G., CALABRO, M. G., SHEIBAN, I.,
TUMLIN, J. A., RANUCCI, M. & ZANGRILLO, A. 2008. Fenoldopam reduces the need for renal replacement
therapy and in-hospital death in cardiovascular surgery: a meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth, 22, 2733.
LANDONI, G., BIONDI-ZOCCAI, G. G., TUMLIN, J. A., BOVE, T., DE LUCA, M., CALABRO, M. G., RANUCCI, M. &
ZANGRILLO, A. 2007. Beneficial impact of fenoldopam in critically ill patients with or at risk for acute renal
failure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Kidney Dis, 49, 56-68.
LASSNIGG, A., DONNER, E. V. A., GRUBHOFER, G., PRESTERL, E., DRUML, W. & HIESMAYR, M. 2000. Lack of
Renoprotective Effects of Dopamine and Furosemide during Cardiac Surgery. J. Am. Soc. Nephrol., 11, 97104.
LASSNIGG, A., SCHMIDLIN, D., MOUHIEDDINE, M., BACHMANN, L. M., DRUML, W., BAUER, P. & HIESMAYR, M.
2004. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a
prospective cohort study. J Am Soc Nephrol, 15, 1597 - 1605.
LATENSER, B. A., KOWAL-VERN, A., KIMBALL, D., CHAKRIN, A. & DUJOVNY, N. 2002. A pilot study comparing
percutaneous decompression with decompressive laparotomy for acute abdominal compartment syndrome in
thermal injury. J Burn Care Rehabil, 23, 190-5.
LEE, H. Y. & KIM, C. H. 2001. Acute oliguric renal failure associated with angiotensin II receptor antagonists. Am J Med,
111, 162-3.
LEGENDRE, C., THERVET, E., PAGE, B., PERCHERON, A., NOEL, L. H. & KREIS, H. 1993. Hydroxyethylstarch and
osmotic-nephrosis like lesions in kidney transplantation. Lancet, 342, 248 - 249.
LENZ, K., HORTNAGL, H., DRUML, W., GRIMM, G., LAGGNER, A., SCHNEEWEISZ, B. & KLEINBERGER, G. 1989.
Beneficial effect of 8-ornithin vasopressin on renal dysfunction in decompensated cirrhosis. Gut, 30, 90-96.
LENZ, K., HORTNAGL, H., DRUML, W., REITHER, H., SCHMID, R., SCHNEEWEISS, B., LAGGNER, A., GRIMM, G. &
GERBES, A. L. 1991. Ornipressin in the treatment of functional renal failure in decompensated liver cirrhosis.
Effects on renal hemodynamics and atrial natriuretic factor. Gastroenterology, 101, 1060-7.
LEVEY, A. S., BOSCH, J. P., LEWIS, J. B., GREENE, T., ROGERS, N., ROTH, D. & FOR THE MODIFICATION OF
DIET IN RENAL DISEASE STUDY, G. 1999. A More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate
from Serum Creatinine: A New Prediction Equation. Ann Intern Med, 130, 461-470.
LEVIN, M. L. 1994. Aminoglycoside nephrotoxicity: keys to prevention. J Crit Illn, 9, 911-2, 915.
LEVY, E. M., VISCOLI, C. M. & HORWITZ, R. I. 1996. The effect of acute renal failure on mortality. A cohort analysis.
JAMA, 275, 1489-1494.
LEWIS, E. J., HUNSICKER, L. G., CLARKE, W. R., BERL, T., POHL, M. A., LEWIS, J. B., RITZ, E., ATKINS, R. C.,
ROHDE, R., RAZ, I. & THE COLLABORATIVE STUDY, G. 2001. Renoprotective Effect of the AngiotensinReceptor Antagonist Irbesartan in Patients with Nephropathy Due to Type 2 Diabetes. N. Engl. J. Med., 345,
851-860.
LEWIS, J., SALEM, M. M., CHERTOW, G. M., WEISBERG, L. S., MCGREW, F., MARBURY, T. C. & ALLGREN, R. L.
2000. Atrial natriuretic factor in oliguric acute renal failure. Anaritide Acute Renal Failure Study Group. Am J
Kidney Dis, 36, 767-74.
LIANO, F., JUNCO, E., PASCUAL, J., MADERO, R. & VERDE, E. 1998. The spectrum of acute renal failure in the
intensive care unit compared with that seen in other settings. The Madrid Acute Renal Failure Study Group.
Kidney Int Suppl, 66, S16 - 24.
LIANO, F. & PASCUAL, J. 1996. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based
study. Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int, 50, 811-8.
LICHTWARCK-ASCHOF, M., ZERAVIK, J. & PFEIFFER, U. J. 1992. Intrathoracic blood volume accurately reflects
circulatory volume status in critically ill patients with mechanical ventilation. Intensive Care Med, 18, 142-7.
LIN, J. J., CHURCHILL, P. C. & BIDANI, A. K. 1986. Effect of theophylline on the initiation phase of postischemic acute
renal failure in rats. J Lab Clin Med, 108, 150-4.
LIN, J. J., CHURCHILL, P. C. & BIDANI, A. K. 1988. Theophylline in rats during maintenance phase of post-ischemic
acute renal failure. Kidney Int, 33, 24-8.
LINAS, S., WHITTENBURG, D. & REPINE, J. E. 1997. Nitric oxide prevents neutrophil-mediated acute renal failure. Am
J Physiol Renal Physiol, 272, F48-54.
LIU, Y. L., PROWLE, J., LICARI, E., UCHINO, S. & BELLOMO, R. 2009. Changes in blood pressure before the
development of nosocomial acute kidney injury. Nephrol. Dial. Transplant., 24, 504-511.
LOEF, B. G., EPEMA, A. H., SMILDE, T. D., HENNING, R. H., EBELS, T., NAVIS, G. & STEGEMAN, C. A. 2005.
Immediate Postoperative Renal Function Deterioration in Cardiac Surgical Patients Predicts In-Hospital
Mortality and Long-Term Survival. J. Am. Soc. Nephrol., 16, 195-200.
MAHESH, B., YIM, B., ROBSON, D., PILLAI, R., RATNATUNGA, C. & PIGOTT, D. 2008. Does furosemide prevent
renal dysfunction in high-risk cardiac surgical patients? Results of a double-blinded prospective randomised
trial. Eur J Cardiothorac Surg, 33, 370-376.
MAIOLI, M., TOSO, A., LEONCINI, M., GALLOPIN, M., TEDESCHI, D., MICHELETTI, C. & BELLANDI, F. 2008.
Sodium Bicarbonate Versus Saline for the Prevention of Contrast-Induced Nephropathy in Patients With
Renal Dysfunction Undergoing Coronary Angiography or Intervention. J Am Coll Cardiol, 52, 599-604.
MALBRAIN, M. L. 2004. Is it wise not to think about intraabdominal hypertension in the ICU? Curr Opin Crit Care, 10,
132-45.
MANNS, M., SIGLER, M. & TEEHAN, B. 1997. Intradialytic renal haemodynamics - potential consequences for the
management of the patient with acute renal failure. Nephrol. Dial. Transplant., 12, 870-872.
D. Doberenz,
34
MARENZI, G., ASSANELLI, E., MARANA, I., LAURI, G., CAMPODONICO, J., GRAZI, M., DE METRIO, M., GALLI, S.,
FABBIOCCHI, F., MONTORSI, P., VEGLIA, F. & BARTORELLI, A. L. 2006a. N-Acetylcysteine and ContrastInduced Nephropathy in Primary Angioplasty. N. Engl. J. Med., 354, 2773-2782.
MARENZI, G., BARTORELLI, A. L., LAURI, G., ASSANELLI, E., GRAZI, M., CAMPODONICO, J. & MARANA, I. 2003a.
Continuous veno-venous hemofiltration for the treatment of contrast-induced acute renal failure after
percutaneous coronary interventions. Catheter Cardiovasc Interv, 58, 59-64.
MARENZI, G., LAURI, G., CAMPODONICO, J., MARANA, I., ASSANELLI, E., DE METRIO, M., GRAZI, M., VEGLIA,
F., FABBIOCCHI, F., MONTORSI, P. & BARTORELLI, A. L. 2006b. Comparison of two hemofiltration
protocols for prevention of contrast-induced nephropathy in high-risk patients. Am J Med, 119, 155-62.
MARENZI, G., MARANA, I., LAURI, G., ASSANELLI, E., GRAZI, M., CAMPODONICO, J., TRABATTONI, D.,
FABBIOCCHI, F., MONTORSI, P. & BARTORELLI, A. L. 2003b. The Prevention of Radiocontrast-AgentInduced Nephropathy by Hemofiltration. N. Engl. J. Med., 349, 1333-1340.
MARIK, P. E. 2002. Low-dose dopamine: a systematic review. Intensive Care Med, 28, 877-83.
MARSHALL, M. R., MA, T., GALLER, D., RANKIN, A. P. N. & WILLIAMS, A. B. 2004. Sustained low-efficiency daily
diafiltration (SLEDD-f) for critically ill patients requiring renal replacement therapy: towards an adequate
therapy. Nephrol. Dial. Transplant., 19, 877-884.
MARTIN, C., EON, B., SAUX, P., AKNIN, P. & GOUIN, F. 1990. Renal effects of norepinephrine used to treat septic
shock patients. Crit Care Med, 18, 282 - 285.
MARTIN, C., PAPAZIAN, L., PERRIN, G. & GOUIN, F. 1993. Norepinephrine or dopamine for the treatment of
hyperdynamic septic shock? Chest, 103, 1826 - 1831.
MARTIN, S. J. & DANZIGER, L. H. 1994. Continuous infusion of loop diuretics in the critically ill: a review of the
literature. Crit Care Med, 22, 1323-9.
MCLEAN, A. G., DAVENPORT, A., COX, D. & SWENY, P. 2000. Effects of lactate-buffered and lactate-free dialysate in
CAVHD patients with and without liver dysfunction. Kidney Int, 58, 1765-72.
MEHTA, R., KELLUM, J., SHAH, S., MOLITORIS, B., RONCO, C., WARNOCK, D., LEVIN, A. & THE ACUTE KIDNEY
INJURY, N. 2007. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney
injury. Critical Care, 11, R31.
MEHTA, R. L., PASCUAL, M. T., SOROKO, S. & CHERTOW, G. M. 2002. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal
function in acute renal failure. JAMA, 288, 2547 - 2553.
MELDRUM, D. R., MOORE, F. A., MOORE, E. E., FRANCIOSE, R. J., SAUAIA, A. & BURCH, J. M. 1997. Prospective
characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome. Am J Surg, 174, 66772; discussion 672-3.
MERTEN, G. J., BURGESS, W. P., GRAY, L. V., HOLLEMAN, J. H., ROUSH, T. S., KOWALCHUK, G. J., BERSIN, R.
M., VAN MOORE, A., SIMONTON, C. A., III, RITTASE, R. A., NORTON, H. J. & KENNEDY, T. P. 2004.
Prevention of Contrast-Induced Nephropathy With Sodium Bicarbonate: A Randomized Controlled Trial.
JAMA, 291, 2328-2334.
METNITZ, P. G., KRENN, C. G., STELTZER, H., LANG, T., PLODER, J., LENZ, K., LE GALL, J. R. & DRUML, W.
2002. Effect of acute renal failure requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill patients. Crit
Care Med, 30, 2051 - 2058.
MINAMBRES, E., RODRIGO, E., BALLESTEROS, M. A., LLORCA, J., RUIZ, J. C., FERNANDEZ-FRESNEDO, G.,
VALLEJO, A., GONZALEZ-COTORRUELO, J. & ARIAS, M. 2010. Impact of restrictive fluid balance focused
to increase lung procurement on renal function after kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant, 25,
2352-6.
MOORE, K. P., HOLT, S. G., PATEL, R. P., SVISTUNENKO, D. A., ZACKERT, W., GOODIER, D., REEDER, B. J.,
CLOZEL, M., ANAND, R., COOPER, C. E., MORROW, J. D., WILSON, M. T., DARLEY-USMAR, V. &
ROBERTS II, L. J. 1998. A Causative Role for Redox Cycling of Myoglobin and Its Inhibition by Alkalinization
in the Pathogenesis and Treatment of Rhabdomyolysis-induced Renal Failure. J. Biol. Chem., 273, 3173131737.
MORAN, M. & KAPSNER, C. 1987. Acute renal failure associated with elevated plasma oncotic pressure. N. Engl. J.
Med., 317, 150-153.
MORELLI, A., RICCI, Z., BELLOMO, R., RONCO, C., ROCCO, M., CONTI, G., DE GAETANO, A., PICCHINI, U.,
ORECCHIONI, A., PORTIERI, M., COLUZZI, F., PORZI, P., SERIO, P., BRUNO, A. & PIETROPAOLI, P.
2005. Prophylactic fenoldopam for renal protection in sepsis: a randomized, double-blind, placebo-controlled
pilot trial. Crit Care Med, 33, 2451-6.
MUELLER, C., BUERKLE, G., BUETTNER, H. J., PETERSEN, J., PERRUCHOUD, A. P., ERIKSSON, U., MARSCH, S.
& ROSKAMM, H. 2002. Prevention of Contrast Media-Associated Nephropathy: Randomized Comparison of
2 Hydration Regimens in 1620 Patients Undergoing Coronary Angioplasty. Arch Intern Med, 162, 329-336.
MURPHY, M. B., MURRAY, C. & SHORTEN, G. D. 2001. Fenoldopam -- A Selective Peripheral Dopamine-Receptor
Agonist for the Treatment of Severe Hypertension. N. Engl. J. Med., 345, 1548-1557.
MURRAY, P. & HALL, J. 2000. Renal Replacement Therapy for Acute Renal Failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med.,
162, 777-781.
MYERS, J. A. & LATENSER, B. A. 2002. Nonoperative progressive "Bogota bag" closure after abdominal
decompression. Am Surg, 68, 1029-30.
NAKA, T., JONES, D., BALDWIN, I., FEALY, N., BATES, S., GOEHL, H., MORGERA, S., NEUMAYER, H. H. &
BELLOMO, R. 2005. Myoglobin clearance by super high-flux hemofiltration in a case of severe
rhabdomyolysis: a case report. Crit Care, 9, R90-5.
NAKAJIMA, A., UEDA, K., TAKAOKA, M., KURATA, H., TAKAYAMA, J., OHKITA, M. & MATSUMURA, Y. 2006a.
Effects of pre- and post-ischemic treatments with FK409, a nitric oxide donor, on ischemia/reperfusioninduced renal injury and endothelin-1 production in rats. Biol Pharm Bull, 29, 577-9.
NAKAJIMA, A., UEDA, K., TAKAOKA, M., YOSHIMI, Y. & MATSUMURA, Y. 2006b. Opposite effects of pre- and
postischemic treatments with nitric oxide donor on ischemia/reperfusion-induced renal injury. J Pharmacol
Exp Ther, 316, 1038-46.
NASH, K., HAFEEZ, A. & HOU, S. 2002. Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis, 39, 930 - 936.
NG, G. Y., BAKER, E. H. & FARRER, K. F. 2005. Aminophylline as an adjunct diuretic for neonates--a case series.
Pediatr Nephrol, 20, 220-2.
D. Doberenz,
35
NICOLAU, D. P., FENG, Y. J., WU, A. H., BERNSTEIN, S. P. & NIGHTINGALE, C. H. 1996. Evaluation of myoglobin
clearance during continuous hemofiltration in a swine model of acute renal failure. Int J Artif Organs, 19, 57881.
NIGWEKAR, S. U., NAVANEETHAN, S. D., PARIKH, C. R. & HIX, J. K. 2009a. Atrial natriuretic peptide for
management of acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol, 4, 26172.
NIGWEKAR, S. U., NAVANEETHAN, S. D., PARIKH, C. R. & HIX, J. K. 2009b. Atrial natriuretic peptide for preventing
and treating acute kidney injury. Cochrane Database Syst Rev, CD006028.
NISSENSON, A. R. 1998. Acute renal failure: definition and pathogenesis. Kidney Int Suppl, 66, S7-10.
NOBLE, D. W. 2004. Acute renal failure and diuretics: propensity, equipoise, and the need for a clinical trial. Crit Care
Med, 32, 1794-5.
NOVIS, B. K., ROIZEN, M. F., ARONSON, S. & THISTED, R. A. 1994. Association of Preoperative Risk Factors with
Postoperative Acute Renal Failure. Anesth. Analg., 78, 143-149.
O'LEARY, M. J. & BIHARI, D. J. 2001. Preventing renal failure in the critically ill. BMJ, 322, 1437-1439.
OSTERMANN, M., ALVAREZ, G., SHARPE, M. D. & MARTIN, C. M. 2007. Frusemide administration in critically ill
patients by continuous compared to bolus therapy. Nephron Clin Pract, 107, c70-6.
OSTERMANN, M. & CHANG, R. 2002. Associated organ failure has a geater impact than severity of acute renal failure
in ICU patients. Intensive Care Med, 28 Supplement 1, S139 (Abstract 534).
OUDEMANS-VAN STRA, H. M., BOSMAN, R. J., KOOPMANS, M., VAN DER VOORT, P. H., WESTER, J. P., VAN
DER SPOEL, J. I., DIJKSMAN, L. M. & ZANDSTRA, D. F. 2009. Citrate anticoagulation for continuous
venovenous hemofiltration. Crit Care Med.
OUDEMANS-VAN STRA, H. M., BOSMAN, R. J., VAN DER SPOEL, J. I. & ZANDSTRA, D. F. 1999. Outcome of
critically ill patients treated with intermittent high-volume haemofiltration: a prospective cohort analysis.
Intensive Care Med, 25, 814-21.
PAGANINI, E. P. M., TAPOLYAI, M. & GOORMASTIC, W. 1996. Establishing a dialysis therapy/patient outcome link in
intensive care unit acute dialysis for patients with acute renal failure. American Journal of Kidney Diseases,
28, S81-S89.
PALEVSKY, P., HONGUYAN, J., O'CONNOR, T. Z., CHERTOW, G. M., T., C. S., CHOUDHURY, D., FINKEL, K.,
KELLUM, J. A., PAGANINI, E., SCHEIN, R. M. H., SMITH, M. W., SWANSON, K. M., TAYLOR THOMPSON,
B., VIJAYAN, A., WATNICK, S., STAR, R. A., PEDUZZI, P. & FOR THEE, V. N. A. R. F. T. N. 2008a.
Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury. N Engl J Med, 359, 7-20.
PALEVSKY, P. M., ZHANG, J. H., O'CONNOR, T. Z. & NETWORK, A. R. F. T. 2008b. Intensity of renal support in
critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med, 359, 7 - 20.
PALMER, B. F. 2002. Renal Dysfunction Complicating the Treatment of Hypertension. N. Engl. J. Med., 347, 12561261.
PARKER, M. R. & WILLATTS, S. M. 2001. A pilot study to investigate the effects of an infusion of aminophylline on
renal function following major abdominal surgery. Anaesthesia, 56, 670-5.
PARVING, H.-H., LEHNERT, H., BROCHNER-MORTENSEN, J., GOMIS, R., ANDERSEN, S., ARNER, P. & THE
IRBESARTAN IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES AND MICROALBUMINURIA STUDY, G. 2001a. The
Effect of Irbesartan on the Development of Diabetic Nephropathy in Patients with Type 2 Diabetes. N. Engl. J.
Med., 345, 870-878.
PARVING, H. H., HOMMEL, E., JENSEN, B. R. & HANSEN, H. P. 2001b. Long-term beneficial effect of ACE inhibition
on diabetic nephropathy in normotensive type 1 diabetic patients. Kidney Int, 60, 228-34.
PATEL, B. M., CHITTOCK, D. R., RUSSELL, J. A. & WALLEY, K. R. 2002. Beneficial effects of short-term vasopressin
infusion during severe septic shock. Anesthesiology, 96, 576-82.
PAUL, M., BENURI-SILBIGER, I., SOARES-WEISER, K. & LEIBOVICI, L. 2004. {beta} lactam monotherapy versus
{beta} lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic
review and meta-analysis of randomised trials. BMJ, 328, 668-.
PAUL, M., SOARES-WEISER, K., GROZINSKY, S. & LEIBOVICI, L. 2003a. Beta-lactam versus beta-lactamaminoglycoside combination therapy in cancer patients with neutropaenia. Cochrane Database Syst Rev,
CD003038.
PAUL, M., SOARES-WEISER, K. & LEIBOVICI, L. 2003b. {beta} lactam monotherapy versus {beta} lactamaminoglycoside combination therapy for fever with neutropenia: systematic review and meta-analysis. BMJ,
326, 1111-.
PAYEN, D., DE PONT, A. C., SAKR, Y., SPIES, C., REINHART, K. & VINCENT, J. L. 2008. A positive fluid balance is
associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care, 12, R74.
PEARCE, C. J., GONZALEZ, F. M. & WALLIN, J. D. 1993. Renal Failure and Hyperkalemia Associated With Ketorolac
Tromethamine. Arch Intern Med, 153, 1000-1002.
PERAZELLA, M. A. & BULLER, G. K. 1993. NSAID nephrotoxicity revisited: acute renal failure due to parenteral
ketorolac. South Med J, 86, 1421-4.
PERAZELLA, M. A. & TRAY, K. 2001. Selective cyclooxygenase-2 inhibitors: a pattern of nephrotoxicity similar to
traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med, 111, 64-7.
PEREZ GUTTHANN, S., GARCIA RODRIGUEZ, L. A., RAIFORD, D. S., DUQUE OLIART, A. & RIS ROMEU, J. 1996.
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and the Risk of Hospitalization for Acute Renal Failure. Arch Intern
Med, 156, 2433-2439.
PICCINNI, P., DAN, M., BARBACINI, S., CARRARO, R., LIETA, E., MARAFON, S., ZAMPERETTI, N., BRENDOLAN,
A., D'INTINI, V., TETTA, C., BELLOMO, R. & RONCO, C. 2006. Early isovolaemic haemofiltration in oliguric
patients with septic shock. Intensive Care Med, 32, 80-6.
PISANI, A., UCCELLO, F., CESARO, A., COMI, N., MIRENGHI, F., SERIO, V. & SABBATINI, M. 2002. [Effects of
atorvastatin on ischemic acute renal failure in aging rats]. G Ital Nefrol, 19, 534-9.
PRADA, J., CHURCHILL, P. C. & BIDANI, A. K. 1986. Protective effect of theophylline in endotoxin-mediated acute
renal failure in rats (Abstract). Kidney Int, 29, 308.
PROUGH, D. S. 1996. Still lethal after all these years. Crit Care Med, 24, 189-90.
PROWLE, J. R. & BELLOMO, R. 2010. Fluid administration and the kidney. Curr Opin Crit Care, 16, 332-6.
QUAN, D. J. & KAYSER, S. R. 1994. Ketorolac induced acute renal failure following a single dose. J Toxicol Clin
Toxicol, 32, 305-9.
D. Doberenz,
36
RAHBARI, N. N., ZIMMERMANN, J. B., SCHMIDT, T., KOCH, M., WEIGAND, M. A. & WEITZ, J. 2009. Meta-analysis
of standard, restrictive and supplemental fluid administration in colorectal surgery. Br J Surg, 96, 331-41.
RAHMAN, S. N., KIM, G. E., MATHEW, A. S., GOLDBERG, C. A., ALLGREN, R., SCHRIER, R. W. & CONGER, J. D.
1994. Effects of atrial natriuretic peptide in clinical acute renal failure. Kidney Int, 45, 1731-8.
RAMAMOORTHY, C., ROONEY, M. W., DRIES, D. J. & MATHRU, M. 1992. Aggressive hydration during continuous
positive-pressure ventilation restores atrial transmural pressure, plasma atrial natriuretic peptide
concentrations, and renal function. Crit Care Med, 20, 1014-9.
RANIERI, V. M., SUTER, P. M., TORTORELLA, C., DE TULLIO, R., DAYER, J. M., BRIENZA, A., BRUNO, F. &
SLUTSKY, A. S. 1999. Effect of Mechanical Ventilation on Inflammatory Mediators in Patients With Acute
Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 282, 54-61.
RECIO-MAYORAL, A., CHAPARRO, M., PRADO, B., COZAR, R., MENDEZ, I., BANERJEE, D., KASKI, J. C.,
CUBERO, J. & CRUZ, J. M. 2007. The Reno-Protective Effect of Hydration With Sodium Bicarbonate Plus NAcetylcysteine in Patients Undergoing Emergency Percutaneous Coronary Intervention: The RENO Study. J.
Am. Coll. Cardiol., 49, 1283-1288.
REDDY, S. S., SHERMAN, A. & MONK, R. D. 2002. Critically ill patients receiving continuous renal replacement
therapy: patient survival, renal function recovery, and complications of therapy. Dialysis & Transplantation, 31,
778-83.
REDL-WENZEL, E. M., ARMBRUSTER, C., EDELMANN, G., FISCHL, E., KOLACNY, M., WECHSER-FORDOS, A. &
SPORN, P. 1993. The effects of norepinephrine on hemodynamics and renal function in severe septic shock
states. Intensive Care Med, 19, 151 - 154.
REID, F., LOBO, D. N., WILLIAMS, R. N., ROWLANDS, B. J. & ALLISON, S. P. 2003. (Ab)normal saline and
physiological Hartmann's solution: a randomized double-blind crossover study. Clin Sci (Lond), 104, 17-24.
RELLO, J., TRIGINER, C., SANCHEZ, J. M. & NET, A. 1989. Acute renal failure following massive mannitol infusion.
Nephron, 53, 377-8.
RIVERS, E., NGUYEN, B., HAVSTAD, S., RESSLER, J., MUZZIN, A., KNOBLICH, B., PETERSON, E.,
TOMLANOVICH, M. & THE EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY COLLABORATIVE, G. 2001. Early GoalDirected Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N. Engl. J. Med., 345, 1368-1377.
ROGIERS, P., SUN, Q., DIMOPOULOS, G., TU, Z., PAUWELS, D., MANHAEGHE, C., SU, F. & VINCENT, J. L. 2006.
Blood warming during hemofiltration can improve hemodynamics and outcome in ovine septic shock.
Anesthesiology, 104, 1216-22.
RON, D., TAITELMAN, U., MICHAELSON, M., BAR-JOSEPH, G., BURSZTEIN, S. & BETTER, O. S. 1984. Prevention
of Acute Renal Failure in Traumatic Rhabdomyolysis. Arch Intern Med, 144, 277-280.
RONCO, C., BELLOMO, R., HOMEL, P., BRENDOLAN, A., DAN, M., PICCINNI, P. & LA GRECA, G. 2000. Effects of
different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective
randomised trial. Lancet, 356, 26-30.
RONCO, C., CRUZ, D., VAN STRAATEN, H., HONORE, P., HOUSE, A., BIN, D. & GIBNEY, N. 2008. Dialysis dose in
acute kidney injury: no time for therapeutic nihilism - a critical appraisal of the Acute Renal Failure Trial
Network study. Critical Care, 12, 308.
ROZICH, J. D. & PAUL, R. V. 1989. Acute renal failure precipitated by elevated colloid osmotic pressure. Am J Med, 87,
359-60.
RUDICHENKO, V. M. & BEIERWALTES, W. H. 1995. Arginine vasopressin-induced renal vasodilation mediated by
nitric oxide. J Vasc Res, 32, 100-5.
RUSSELL, J. A., WALLEY, K. R., SINGER, J., GORDON, A. C., HEBERT, P. C., COOPER, D. J., HOLMES, C. L.,
MEHTA, S., GRANTON, J. T., STORMS, M. M., COOK, D. J., PRESNEILL, J. J. & AYERS, D. 2008.
Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med, 358, 877-87.
SABBATINI, M., PISANI, A., UCCELLO, F., SERIO, V., SERU, R., PATERNO, R., CIANCIARUSO, B., FUIANO, G. &
ANDREUCCI, M. 2004. Atorvastatin Improves the Course of Ischemic Acute Renal Failure in Aging Rats. J
Am Soc Nephrol, 15, 901-909.
SAFIRSTEIN, R., ANDRADE, L. & VIEIRA, J. M. 2000. Acetylcysteine and Nephrotoxic Effects of Radiographic
Contrast Agents -- A New Use for an Old Drug. N. Engl. J. Med., 343, 210-212.
SAKR, Y., PAYEN, D., REINHART, K., SIPMANN, F. S., ZAVALA, E., BEWLEY, J., MARX, G. & VINCENT, J. L. 2007.
Effects of hydroxyethyl starch administration on renal function in critically ill patients. Br. J. Anaesth., 98, 216224.
SAKR, Y., REINHART, K., VINCENT, J. L., SPRUNG, C. L., MORENO, R., RANIERI, V. M., DE BACKER, D. &
PAYEN, D. 2006. Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis
Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit Care Med, 34, 589-97.
SALOMON, C., CASANOVA, D., SOLARES, G., QUALLS, C., GONZALEZ-COTORRUE, J. & ARIAS, M. 2007. Blood
volume expansion with hyperoncotic colloids deteriorates allograft function in a canine model of renal
transplantation. Transplant Proc, 39, 2112-4.
SAMPATH, S., MORAL, J. L. & ROCKLIFFE, S. 2002. The efficacy of loop diuretics in acute renal failure assessed by
meta-analytic techniques [abstract]. Intensive Care Medicine 28, S139 (537)
SANDISON, A. J., WYNCOLL, D. L., EDMONDSON, R. C., VAN HEERDEN, N., BEALE, R. J. & TAYLOR, P. R. 1998.
ICU protocol may affect the outcome of non-elective abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc
Surg, 16, 356-61.
SAUDAN, P., NIEDERBERGER, M., DE SEIGNEUX, S., ROMAND, J., PUGIN, J., PERNEGER, T. & MARTIN, P. Y.
2006. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal
failure. Kidney Int, 70, 1312-1317.
SCHIFFL, H., LANG, S. M. & FISCHER, R. 2002. Daily Hemodialysis and the Outcome of Acute Renal Failure. N Engl J
Med, 346, 305-310.
SCHNEIDER, R., RAFF, U., VORNBERGER, N., SCHMIDT, M., FREUND, R., REBER, M., SCHRAMM, L.,
GAMBARYAN, S., WANNER, C., SCHMIDT, H. H. & GALLE, J. 2003. L-Arginine counteracts nitric oxide
deficiency and improves the recovery phase of ischemic acute renal failure in rats. Kidney Int, 64, 216-25.
SCHOCH, P. H., RANNO, A. & NORTH, D. S. 1992. Acute renal failure in an elderly woman following intramuscular
ketorolac administration. Ann. Pharmacother., 26, 1233-1236.
SCHORTGEN, F. & BROCHARD, L. 2009. Colloid-induced kidney injury: experimental evidence may help to
understand mechanisms. Crit Care, 13, 130.
D. Doberenz,
37
SCHORTGEN, F., GIROU, E., DEYE, N. & BROCHARD, L. 2008. The risk associated with hyperoncotic colloids in
patients with shock. Intensive Care Med, 34, 2157-68.
SCHORTGEN, F., LACHERADE, J. C., BRUNEEL, F., CATTANEO, I., HEMERY, F., LEMAIRE, F. & BROCHARD, L.
2001. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised
study. Lancet, 357, 911-6.
SCHRAMM, L., HEIDBREDER, E., SCHMITT, A., KARTENBENDER, K., ZIMMERMANN, J., LING, H. & HEIDLAND, A.
1994. Role of L-arginine-derived NO in ischemic acute renal failure in the rat. Ren Fail, 16, 555-69.
SCHRAMM, L., LA, M., HEIDBREDER, E., HECKER, M., BECKMAN, J. S., LOPAU, K., ZIMMERMANN, J., RENDL, J.,
REINERS, C., WINDERL, S., WANNER, C. & SCHMIDT, H. H. 2002. L-arginine deficiency and
supplementation in experimental acute renal failure and in human kidney transplantation. Kidney Int, 61,
1423-32.
SCHRAMM, L., WEIERICH, T., HELDBREDER, E., ZIMMERMANN, J., NETZER, K. O. & WANNER, C. 2005.
Endotoxin-induced acute renal failure in rats: effects of L-arginine and nitric oxide synthase inhibition on renal
function. J Nephrol, 18, 374-81.
SEELIG, C. B., MALOLEY, P. A. & CAMPBELL, J. R. 1990. Nephrotoxicity associated with concomitant ACE inhibitor
and NSAID therapy. South Med J, 83, 1144-8.
SHAMMAS, N. W., KAPALIS, M. J., HARRIS, M., MCKINNEY, D. & COYNE, E. P. 2001. Aminophylline does not
protect against radiocontrast nephropathy in patients undergoing percutaneous angiographic procedures. J
Invasive Cardiol, 13, 738-40.
SHIAO, C. C., WU, V. C., LI, W. Y., LIN, Y. F., HU, F. C., YOUNG, G. H., KUO, C. C., KAO, T. W., HUANG, D. M.,
CHEN, Y. M., TSAI, P. R., LIN, S. L., CHOU, N. K., LIN, T. H., YEH, Y. C., WANG, C. H., CHOU, A., KO, W.
J. & WU, K. D. 2009. Late initiation of renal replacement therapy is associated with worse outcomes in acute
kidney injury after major abdominal surgery. Crit Care, 13, R171.
SHILLIDAY, I., QUINN, K. & ALLISON, M. 1997. Loop diuretics in the management of acute renal failure: a prospective,
double-blind, placebo-controlled, randomized study. Nephrol. Dial. Transplant., 12, 2592-2596.
SHORTEN, G. D. 2001. [Fenoldopam: potential clinical applications in heart surgery]. Rev Esp Anestesiol Reanim, 48,
487-91.
SHULTZ, P. J. & RAIJ, L. 1992. Endogenously synthesized nitric oxide prevents endotoxin-induced glomerular
thrombosis. J Clin Invest, 90, 1718-25.
SLUTSKY, ARTHUR S. & TREMBLAY, LORRAINE N. 1998. Multiple System Organ Failure . Is Mechanical Ventilation
a Contributing Factor? Am. J. Respir. Crit. Care Med., 157, 1721-1725.
SOLOMON, R., WERNER, C., MANN, D., D'ELIA, J. & SILVA, P. 1994. Effects of Saline, Mannitol, and Furosemide on
Acute Decreases in Renal Function Induced by Radiocontrast Agents. N. Engl. J. Med., 331, 1416-1420.
SPRONK, P. E., INCE, C., GARDIEN, M. J., MATHURA, K. R., OUDEMANS-VAN STRAATEN, H. M. & ZANDSTRA, D.
F. 2002. Nitroglycerin in septic shock after intravascular volume resuscitation. Lancet, 360, 1395-6.
STEINHOFF, H. H., KOHLHOFF, R. J. & FALKE, K. J. 1984. Facilitation of renal function by intermittent mandatory
ventilation. Intensive Care Med, 10, 59-65.
STONE, G. W., MCCULLOUGH, P. A., TUMLIN, J. A., LEPOR, N. E., MADYOON, H., MURRAY, P., WANG, A., CHU,
A. A., SCHAER, G. L., STEVENS, M., WILENSKY, R. L. & O'NEILL, W. W. 2003. Fenoldopam Mesylate for
the Prevention of Contrast-Induced Nephropathy: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 290, 2284-2291.
STUBANUS, M., RIEGGER, G. A., KAMMERL, M. C., FISCHEREDER, M. & KRAMER, B. K. 2000. Renal side-effects
of cyclo-oxygenase-type-2 inhibitor use. Lancet, 355, 753.
SUGRUE, M. 2005. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care, 11, 333-8.
SUGRUE, M., BALOGH, Z. & MALBRAIN, M. 2004. Intra-abdominal hypertension and renal failure. ANZ J Surg, 74, 78;
discussion 78.
SUGRUE, M., BUIST, M. D., HOURIHAN, F., DEANE, S., BAUMAN, A. & HILLMAN, K. 1995. Prospective study of
intra-abdominal hypertension and renal function after laparotomy. Br J Surg, 82, 235-8.
SUGRUE, M., JONES, F., DEANE, S. A., BISHOP, G., BAUMAN, A. & HILLMAN, K. 1999. Intra-abdominal
Hypertension Is an Independent Cause of Postoperative Renal Impairment. Arch Surg, 134, 1082-1085.
SUGRUE, M., JONES, F., JANJUA, K. J., DEANE, S. A., BRISTOW, P. & HILLMAN, K. 1998. Temporary abdominal
closure: a prospective evaluation of its effects on renal and respiratory physiology. J Trauma, 45, 914-21.
SUZUKI, F., SHIMADA, J., MIZUMOTO, H., KARASAWA, A., KUBO, K., NONAKA, H., ISHII, A. & KAWAKITA, T. 1992.
Adenosine A1 antagonists. 2. Structure-activity relationships on diuretic activities and protective effects
against acute renal failure. J Med Chem, 35, 3066-75.
SWAN, S. K. & BRATER, D. C. 2001. Cyclooxygenase-2 Inhibition and Renal Function. Ann Intern Med, 134, 1078-.
SWARD, K., VALSSON, F., ODENCRANTS, P., SAMUELSSON, O. & RICKSTEN, S. E. 2004. Recombinant human
atrial natriuretic peptide in ischemic acute renal failure: a randomized placebo-controlled trial. Crit Care Med,
32, 1310-5.
TENSTAD, O. & WILLIAMSON, H. E. 1995. Effect of furosemide on local and zonal glomerular filtration rate in the rat
kidney. Acta Physiol Scand, 155, 99-107.
TEPEL, M., VAN DER GIET, M., SCHWARZFELD, C., LAUFER, U., LIERMANN, D. & ZIDEK, W. 2000. Prevention of
Radiographic-Contrast-Agent-Induced Reductions in Renal Function by Acetylcysteine. N. Engl. J. Med., 343,
180-184.
THADHANI, R., PASCUAL, M. & BONVENTRE, J. V. 1996. Acute Renal Failure. N. Engl. J. Med., 334, 1448-1460.
THOMAS, M. C. 2000. Diuretics, ACE inhibitors and NSAIDs--the triple whammy. Med J Aust, 172, 184-5.
TIMOKHOV, V. S., IPAT'EVA, E. I., IAKOVLEVA, II, ROMANENKO, A. M., LITVINOVA, N. N., KAZAKOV, I. V.,
STEPANOVA, I. E., KURMANOVA, L. V., MERKULOVA, M. E. & EREMIN, G. A. 1997. [Plasma myoglobin
and continuous hemofiltration in patients with rhabdomyolysis and acute kidney failure]. Ter Arkh, 69, 40-4.
TOLWANI, A. J., CAMPBELL, R. C., STOFAN, B. S., LAI, K. R., OSTER, R. A. & WILLE, K. M. 2008. Standard versus
high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol, 19, 1233 - 1238.
TRIVEDI, H. S., MOORE, H., NASR, S., AGGARWAL, K., AGRAWAL, A., GOEL, P. & HEWETT, J. 2003. A
randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast
nephrotoxicity. Nephron Clin Pract, 93, C29-34.
TUMLIN, J., WALI, R., WILLIAMS, W., MURRAY, P., TOLWANI, A. J., VINNIKOVA, A. K., SZERLIP, H. M., YE, J.,
PAGANINI, E. P., DWORKIN, L., FINKEL, K. W., KRAUS, M. A. & HUMES, H. D. 2008. Efficacy and Safety of
Renal Tubule Cell Therapy for Acute Renal Failure. J Am Soc Nephrol, 19, 1034-1040.
D. Doberenz,
38
UCHINO, S., DOIG, G. S., BELLOMO, R., MORIMATSU, H., MORGERA, S., SCHETZ, M., TAN, I., BOUMAN, C.,
NACEDO, E., GIBNEY, N., TOLWANI, A., RONCO, C. & KELLUM, J. A. 2004. Diuretics and mortality in acute
renal failure. Crit Care Med, 32, 1669-77.
UCHINO, S., KELLUM, J. A., BELLOMO, R., DOIG, G. S., MORIMATSU, H., MORGERA, S., SCHETZ, M., TAN, I.,
BOUMAN, C., MACEDO, E., GIBNEY, N., TOLWANI, A., RONCO, C. & FOR THE BEGINNING AND
ENDING SUPPORTIVE THERAPY FOR THE KIDNEY, I. 2005. Acute Renal Failure in Critically Ill Patients: A
Multinational, Multicenter Study. JAMA, 294, 813-818.
VALENZA, F., BOTTINO, N., CANAVESI, K., LISSONI, A., ALONGI, S., LOSAPPIO, S., CARLESSO, E. & GATTINONI,
L. 2003. Intra-abdominal pressure may be decreased non-invasively by continuous negative extra-abdominal
pressure (NEXAP). Intensive Care Med, 29, 2063-7.
VANHOLDER, R., SEVER, M. S., EREK, E. & LAMEIRE, N. 2000a. Acute renal failure related to the crush syndrome:
towards an era of seismo-nephrology? Nephrol. Dial. Transplant., 15, 1517-1521.
VANHOLDER, R., SEVER, M. S., EREK, E. & LAMEIRE, N. 2000b. Rhabdomyolysis. J. Am. Soc. Nephrol., 11, 15531561.
VESCONI, S., CRUZ, D., FUMAGALLI, R., KINDGEN-MILLES, D., MONTI, G., MARINHO, A., MARIANO, F.,
FORMICA, M., MARCHESI, M., RENE, R., LIVIGNI, S., RONCO, C. & DO-RE-MI STUDY GROUP, T. 2009.
Delivered dose of renal replacement therapy and mortality in critically ill patients with acute kidney injury.
Critical Care, 13, R57.
VINSONNEAU, C., CAMUS, C., COMBES, A., COSTA DE BEAUREGA, M. A., KLOUCHE, K., BOULAIN, T., PALLOT,
J. L., CHICHE, J. D., TAUPIN, P., LANDAIS, P. & DHAINAUT, J. F. 2006. Continuous venovenous
haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ
dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet, 368, 379-85.
VISWESWARAN, P., MASSIN, E. K. & DUBOSE, T. D., JR. 1997. Mannitol-induced acute renal failure. J. Am. Soc.
Nephrol., 8, 1028-1033.
WAUTERS, J., CLAUS, P., BROSENS, N., MCLAUGHLIN, M., MALBRAIN, M. & WILMER, A. 2009. Pathophysiology of
renal hemodynamics and renal cortical microcirculation in a porcine model of elevated intra-abdominal
pressure. J Trauma, 66, 713-9.
WEINSTEIN, J. M., HEYMAN, S. & BREZIS, M. 1992. Potential deleterious effect of furosemide in radiocontrast
nephropathy. Nephron, 62, 413-5.
WIEDEMANN, H. P., WHEELER, A. P., BERNARD, G. R., THOMPSON, B. T., HAYDEN, D., DEBOISBLANC, B.,
CONNORS, A. F., JR., HITE, R. D. & HARABIN, A. L. 2006. Comparison of two fluid-management strategies
in acute lung injury. N Engl J Med, 354, 2564-75.
WILCOX, C. S. 1983. Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest, 71, 726-35.
WILCOX, C. S. 1988. Renal haemodynamics during hyperchloraemia in the anaesthetized dog: effects of captopril. J.
Physiol., 406, 27-34.
WILKES, N. J., WOOLF, R., MUTCH, M., MALLETT, S. V., PEACHEY, T., STEPHENS, R. & MYTHEN, M. G. 2001.
The Effects of Balanced Versus Saline-Based Hetastarch and Crystalloid Solutions on Acid-Base and
Electrolyte Status and Gastric Mucosal Perfusion in Elderly Surgical Patients. Anesth. Analg., 93, 811-816.
WILLIAMS, E. L., HILDEBRAND, K. L., MCCORMICK, S. A. & BEDEL, M. J. 1999. The Effect of Intravenous Lactated
Ringer's Solution Versus 0.9% Sodium Chloride Solution on Serum Osmolality in Human Volunteers. Anesth
Analg, 88, 999-1003.
WINTERBERG, B., RAMME, K., TENSCHERT, W., WINTERBERG, G., ROLF, N., WENDT, M., TEERLING, K., LISON,
A. E. & ZUMKLEY, H. 1990. Hemofiltration in myoglobinuric acute renal failure. Int J Artif Organs, 13, 113-6.
YAMASHITA, J., OGATA, M., ITOH, M., YAMASOWA, H., SHIMEDA, Y., TAKAOKA, M. & MATSUMURA, Y. 2003.
Role of nitric oxide in the renal protective effects of ischemic preconditioning. J Cardiovasc Pharmacol, 42,
419-27.
YAO, K., HEYNE, N., ERLEY, C. M., RISLER, T. & OSSWALD, H. 2001. The selective adenosine A1 receptor
antagonist KW-3902 prevents radiocontrast media-induced nephropathy in rats with chronic nitric oxide
deficiency. Eur J Pharmacol, 414, 99-104.
YAO, K., HEYNE, N. & OSSWALD, H. 2000a. Effect of the selective adenosine A1-receptor antagonist KW-3902 on
tubuloglomerular feedback in radiocontrast-media-induced nephropathy in rats with chronic nitric oxide
deficiency. Jpn J Pharmacol, 84, 347-50.
YAO, K., INA, Y., NAGASHIMA, K., OHNO, T. & KARASAWA, A. 2000b. Effect of the selective adenosine A1-receptor
antagonist KW-3902 on lipopolysaccharide-induced reductions in urine volume and renal blood flow in
anesthetized dogs. Jpn J Pharmacol, 84, 310-5.
YAO, K., KUSAKA, H., SANO, J., SATO, K. & KARASAWA, A. 1994a. Diuretic effects of KW-3902, a novel adenosine
A1-receptor antagonist, in various models of acute renal failure in rats. Jpn J Pharmacol, 64, 281-8.
YAO, K., KUSAKA, H., SATO, K. & KARASAWA, A. 1994b. Protective effects of KW-3902, a novel adenosine A1receptor antagonist, against gentamicin-induced acute renal failure in rats. Jpn J Pharmacol, 65, 167-70.
ZAGER, R. A. 1996a. Mitochondrial free radical production induces lipid peroxidation during myohemoglobinuria. Kidney
Int, 49, 741-51.
ZAGER, R. A. 1996b. Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure. Kidney Int, 49, 314-26.
D. Doberenz,
39

Clase 2 - Insuficiencia Renal en El Paciente Crítico

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Clase 2 - Insuficiencia Renal en El Paciente Crítico

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Doris T.

Doberenz FRCA EDA EDIC

Prevencin y manejo de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

crnica; los restantes correspondieron a fallo pre-renal (21%) y obstruccin post-renal

Figuras 1 y 2 Tiras reactivas para analisis de orina

Clasificaciones cuantitavas recientes de severidad de IRA

Diuresis < 0.5 ml/kg/h

Diuresis <0.3 ml/Kg./h x

Aumento de creatinina srica

> 0.3 mg/dl (26.4 mcmol/l) o 150 200% de valor basal

< 0.5 ml/kg/h > 6 horas

> 2 3 veces de valor basal

< 0.5 ml/kg/h > 12 horas

> 3 veces de valor basal o a > 4 mg/dl (= 354 micromol/l)

< 0.3 ml/kg/h > 24 horas

Epidemiologa y morbi-mortalidad de la Insuficiencia Renal Aguda

Prevencin y manejo non-dialtico de la Insuficiencia Renal Aguda

Identificar y manejar adecuadamente a los pacientes con alto riesgo de IRA

Estos principios de soporte se deben unir a un manejo rpido y eficaz de la enfermedad

1. Identificacin de pacientes con alto riesgo de Insuficiencia Renal Aguda

Creatinina srica normal no equivale a funcin renal normal

Tasa de filtracin glomerular [ml/min por 1.73 m ] =

170 x [Crea mg/dl]

Fig. 1: Relacin entre concentracin de creatinina en sangre y filtracin glomerular

Factores de riesgo para Insuficiencia Renal Aguda

Insuficiencia circulatoria, shock

2. Modificacin de factores de riesgo

Anti-inflamatorios no-esteroides (AINEs)

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de

Medios de contraste radiolgico

Efectos de la ventilacin mecnica sobre la funcin renal

3. Reanimacin para establecer gasto cardiaco y presin arterial efectivos

M. Grocott, M. Hamilton, D. Bennett, D. Harrison, K. Rowan: Aumento perioperatorio

Mortalidad (al mas

Una revisin sstematica de 20 estudios incluyendo 4220 pacientes publicada en 2009

Suero salino vs. soluciones de electrolitos balanceados

Tensin arterial y presin de perfusin renal

4. Frmacos y terapias especficos

Factor natriuretico atrial

Aumento de xido ntrico

Dilisis peritoneal (DP)

Hemofiltracin y hemodiafiltracin continuas

En el estudio estadounidense ATN (Palevsky et al., 2008a) se randomizaron 1124

Hay datos observacionales y colaterales de un estudio randomizado sobre dosis que un

Anticoagulacin para hemodiafiltracin

Nuevas tcnicas de apoyo renal extracorpreo

Você também pode gostar