FALLO VENTILATORIO.

INDICACIONES DE LA VENTILACIN
ARTIFICIAL.
Dr. A. Maruenda
Hospital Clnico Universitario. Valencia

Introduccin.

Nos vamos a referir en este tema al fallo ventilatorio agudo, que es la causa
ms frecuente de indicacin de instauracin de ventilacin artificial.
El fallo ventilatorio viene definido por la hipoxemia, debida a una anomala
grave del intercambio gaseoso pulmonar.
Esta incapacidad por parte del sistema respiratorio de satisfacer las
necesidades metablicas del organismo, oxigenar la sangre y eliminar el CO2, lleva a
la siguiente definicin del fallo ventilatorio:
PaO2 < 50 mmHg (<6,7 kPa)
PaCO2 > 50 mmhg (>6,7kPa)
Se tiende hoy en da a diferenciar el fallo hipxico (hipoxemia) y el fallo
hipercapnico (fallo mecnico).
El fallo ventilatorio agudo puede aparecer en una persona sin antecedentes de
enfermedad pulmonar o como agudizacin de una insuficiencia respiratoria crnica.
Hoy en da se tiende a considerar el fallo ventilatorio (Rochester 1991) como
una interaccin entre los trastornos de la eficacia de intercambio de gases (hipoxemia)
y de la funcin de la bomba muscular respiratoria (fallo mecnico) y probablemente del
patrn respiratorio.
El fallo mecnico sera condicionado por un desequilibrio entre la carga de
trabajo y la capacidad de los msculos respiratorios, bien sea por un aumento de la
carga o bien por una reduccin de la capacidad contrctil.

Fisiopatologa del fallo ventilatorio.

A) Hipoxemia.

Las causas ms importantes de hipoxemia (PaO2<50 mmhg o PaO2/FIO2<300)

son:
-Desigualdad ventilacin/perfusin.

-Disfuncin hemodinmica grave.

-Hipoventilacin alveolar.
Menos importantes podramos citar:
-Trastornos de la difusin.
-Hipoxemia de grandes alturas.

-Desigualdades ventilacin/perfusin: es la causa ms frecuente de hipxemia. Se

trata de del paso de sangre por alvolos cerrados, el denominado efecto shunt
(V/Q=0), En definitiva sucede que la sangre venosa que llega por los capilares
pulmonares no se arterializa, produciendo aumento del shunt intrapulmonar e
hipoxemia. Esto se produce en neumonas, ARDS, hatele asas y OCFA

-Disfuncin hemodinmica grave:

Tales como:
-

Fallo ventricular izquierdo que produce efecto shunt por el edema

intrapulmonar y desaturacin venosa.

Hipertensin pulmonar (fallo derecho). En las partes superiores del pulmn

disminuye su perfusin.

Hipovolemia, anemia.

-Hipoventilacin alveolar.
Si calculamos la presin alveolar de O2 normal, PaAO2=713xFiO2(PCO2/0,8)=713-21 (40/0,8)= 100 mmhg.
Si tenemos una hipoventilacin severa (mrficos, WOB, fuerza baja) con la
ventilacin reducida a la mitad, entonces la PAO2 = 713x0,21-(80/0,8)= 85 mmhg
An cuando a hipoventilacin fuera ms importante y el CO2 arterial fuera de
100mmhg, la PAO2 = 713x0,21 (100/0.8)= 70 mmhg
Luego la hipoventilacin grave no provoca prcticamente hipoxemia sino
hipercapnea y se puede considera como fallo mecnico y corrige con una FiO2 baja
del 30%.
PAO2 = 713x0,30-(100/0,8) = 134 mmhg

B. Hipercapnia:

La hipercapnea se produce cuando hay una disminucin de la hipoventilacin

alveolar y un aumento de la produccin de CO2, en definitiva todas aquellas causas
que conducen a un fallo mecnico.

-Hipoventilacin alveolar.
La ecuacin general del gas alveolar (Bohr): PAgas=Pigas+(Vgas/VA)
Para el CO2: PACO2= PiCO2 (VCO2/VA)K
PACO2= (250 ml/ 5 L/min) 0,863 = 40 mmHg

Hipoventilacin: VA
PACO2 = (250/2,5 L/min) 0,863 = 80 mmhg

PACO2...............................VA: Relacin inversa.

-Las causas de fallo mecnico pueden resumirse del siguiente modo:

A). Disfuncin central: Depresin del drive respiratorio.
-Frmacos.
-Alcalosis metablica.
-Apnea del sueo.
B)Disfuncin de la bomba muscular:
1. Aumento de la carga de trabajo.
-Aumento de la ventilacin minuto.
Metablico (aumento produccin CO2): Fiebre.
Aumento del espacio muerto
Aumento

del

espacio

muerto

anatmico:

Respirador

(compresibilidad), Interfase (VMNI), Peep.

Aumento del espacio muerto alveolar: Embolismo pulmonar,
Hipotensin. Alteracin V/Q (efecto shunt).

-Aumento de la carga resistiva:

-Secreciones.
-Bronconstriccin, asma, COPD (espiratoria).
-Resistencia externa (Tubo, circuito, respirador).
-Aumento de la carga elstica:
-Baja compliance torcica: Obesidad, distensin abdominal,
cifoescoliosis.
-Baja compliance pulmonar: ARDS, neumona, fibrosis, edema,
reseccin pulmonar, derrame pleural, atelectasias.
-Hiperinflacin: Auto-PEEP (taquipnea, asma, enfisema, OCFA)

2. Reduccin de la capacidad contrctil;

-Trastornos neurolgicos y neuromusculares.:
-Enfermedades: ELA, Guilln-Barr, Duchene.
-Lesin medular alta.
-Disfuncin del diafragma.
-Polineuropata del enfermo crtico.
-Disfuncin muscular (fuerza-resistencia)
-Hiperinflacin aguda (asma, reagudizacin de COPD)
Desventaja mecnica asociada.
-Atrofia: desnutricin, catabolismo, inactividad (2 das)
-Fallo renal, hipotiroidismo, K, Ca, P, Mg.
-Frmacos: Esteroides, aminoglucsidos.
-Fatiga muscular.

Diagnostico clnico del fallo ventilatorio.

Hipoxemia:
-Cianosis.
-Hipoxemia SpO2<90%

Fallo mecnico:
-Disnea, taquipnea >25-30 rpm.
-Signos clnicos de aumento del trabajo respiratorio (carga).
-Ventilacin superficial rpida f/VT< 100 (carga elstica).
- Espiracin activa.

Los criterios clnicos para la instauracin de la ventilacin artificial, serian:

-Frecuencia respiratoria >35 rpm.
-Capacidad vital <15 ml/kg.
-Esfuerzo inspiratorio <25 rpm
-PaO2 <60 mmhg
-PaCO2>55 mmhg.

Tratamiento del fallo ventilatorio.

Una vez indicada la ventilacin artificial, habra que marcarse unos objetivos
teraputicos:
Fallo ventilatorio hipoxmica:

Recuperacin y mantenimiento de la CRF mediante el empleo de maniobras de

reclutamiento y mantenimiento de PEEP.
Fallo ventilatorio hipercapnico:
Presin positiva.
Apoyo mecnico.

Como indicacin adicional de la ventilacin artificial podramos aadir aquel

grupo de pacientes que tienen deprimida su nivel de conciencia y son incapaces de
eliminar sus secreciones respiratorias y adems necesitan normocapnea o en algn
momento dado hiperventilacin para tratar la hipertensin endocraneal.