ANEMIA

1)

Concepto

Se considera que hay anemia cuando existe un descenso de la massa eritrocitaria, que resulta
insuficiente para aportar el oxgeno necesario a las clulas.
En la prctica se acepta que existe anemia cuando la cifra de Hb:
- Hombre < 13 g/dl
- Mujer < 12 gr/dl.
- Embarazada < 11 gr/dl
En determinadas circunstancias (insuficiencia cardaca congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma
mltiple, macroglobulinemia, gestacin) se aprecia un aumento del volumen plasmtico que puede
originar una seudoanemia dilucional.
La anemia NO es una patologa en si misma, sino una MANIFESTACIN de un estado patolgico
subyacente que hay que diagnosticar.
2)

PREVALENCIA

1 a 16 aos

6-9%

17 a 49 aos
varones
mujeres

1,5%
12%

50 a 69 aos
varones
mujeres

4,4%
6,8%

Mayores de 65 aos
Mayores de 85 aos

3)

LABORATORIO

11%
20%

- Hemograma : GR, Hb, Hto, Plaquetas, G.Blancos

- ndices hematemtricos:
VCM = 908 fL
HCM = 303 pg
CHCM = 332 %
- Recuentos de reticulocitos: (azul brillante de cresilo) ~ 1-2%

IPR =

Retis(%) x (Hto paciente / 45)

______________________________
1+ [(45 Hto paciente) x 0,05]

=2

- Estudio del metabolismo del hierro (ferremia, transferrina, saturacin de transferrina, ferritina, receptor
soluble de la transferrina)
- Perfil de hemolisis: Bilirrubina T, D, I; LDH; haptoglobina
- Frotis de sangre periferica: citomorfologa

4)

CLASIFICACION

A)

Segun Fisiopatologia

Anemias por defectos de la produccin medular (hipoproliferativas)

Anemias por defectos de la maduracin de eritrocitos (eritropoyesis ineficaz)
Anemias por disminucin de la vida media del eritrocito (hemorragia/hemlisis)

B)

Segun IPR

ANEMIAS REGENERATIVAS o PERIFRICAS (IPR >2)

Hemorragias agudas

Anemias hemolticas corpusculares

Membranopatas (Esferocitosis, eliptocitosis, HPN, otras)
Dficits enzimticos (G6PD, PK)
Hemoglobinopatas ( talasemias, drepanocitosis, Hb inestables, Hb con afinidad alterada por
el oxgeno, otras)

Anemias Hemolticas extracorpusculares

Txicos (arsnico, cloratos)
Ag Infecciosos (clostridium, paludismo)
Mecnicas (vlvulas y prtesis vasculares)
microangiopatas (SUH, PTT, HELLP)
Inmunolgicas (alloanticuerpos, autoanticuerpos, frmacos)
Hiperesplenismo

ANEMIAS ARREGENERATIVAS o CENTRALES (IPR <2)

INSUFICIENCIAS MEDULARES
Aplasias medulares globales
Eritroblastopenias puras o APCR
Diseritropoyesis congnitas
Sndromes Mielodisplsicos
Neoplasias hematolgicas

DFICITS y/o TRASTORNOS METABLICOS

Anemia ferropnica
Anemias de los trastornos crnicos
Anemias megaloblsticas

C) Segn el VCM
Microcitica < 80 fL

Ferropnica

Talasemias

Sideroblstica

Int. Plomo

A. Enf Crnicas
Normocitica < 80-98 fL

Enf Crnicas

A. Hemolticas

Aplsicas

SMD

Neoplasias

H. agudas

Macrocitica > 100 fL

Megaloblsticas

Alcoholismo

SMD

Reticulocitosis

Insuf. Heptica
5)

FISIOPATOLOGIA

Cuando existe anemia se producen varios efectos, algunos debidos a la hipoxia en s y otros a diversos
mecanismos compensadores.
El principal efecto compensador consiste en la mayor capacidad de la Hb para ceder oxgeno a los
tejidos, como consecuencia de la desviacin hacia la derecha de la curva de disociacin de la Hb.
El siguiente mecanismo compensador consiste en la redistribucin del flujo sanguneo, com
mantenimiento del cerebro y el miocardio y disminucin del flujo em rganos como la piel y el rin.
El aumento del gasto cardaco, aunque es un mecanismo eficaz, slo se produce cuando la Hb es inferior
a 10 gr/dl con reduccin de la poscarga (disminucin de las resistencias perifricas y la viscosidad
sangunea y aumento de la actividad del xido ntrico), aumento de la precarga e incremento del
inotropismo y la frecuencia cardaca.
El mecanismo compensador ms apropriado sera el aumento de la produccin de hemates, pero es
lento y slo efectivo si la mdula sea es capaz de responder adecuadamente, como en la anemia
posthemorrgica aguda.
Tal aumento se debe al incremento de Epo, como respuesta a la hipoxia renal y, quiz, tambin
extrarrenal.
6)

CUADRO CLINICO

Las manifestaciones del sndrome anmico se producen sobre todo como consecuencia de los
mecanismos de adaptacin, aunque algunas se deben a la hipoxemia (angina, cefalea y calambres
musculares) a la propia enfermedad responsable de la anemia.
Asimismo, dependen de la rapidez con que se desarrolla; en los casos de instauracin muy lenta los
pacientes pueden tener cifras de Hb muy bajas y sntomas mnimos o nulos. Otros factores que
determinan la clnica de la anemia son la edad y el estado de salud previo del enfermo.
El sntoma ms frecuente es: astenia progresiva.
Son frecuentes el cambio de humor con irritabilidad y la disminucin de la libido.
Los enfermos pueden referir falta de concentracin y de memoria para hechos recientes.
Por la noche pueden presentar insomnio, lo que aumenta ms la sensacin de cansancio.
Otras manifestaciones son las palpitaciones o el dolor anginoso, que suele coincidir con una
enfermedad coronaria previa.
En casos de anemia intensa pueden aparecer signos de insuficiencia cardaca congestiva, en especial si
ya haba
trastornos cardacos.
Con frecuencia, los enfermos presentan cefalea moderada, sensacin vertiginosa y acfenos y, a
veces, calambres en las pantorrillas.
En algunos casos existe claudicacin intermitente, sobre todo si hay trastorno vascular previo.
La vasoconstriccin cutnea puede provocar intolerancia al fro. El riesgo de parto pretrmino se duplica
y, si la anemia es ferropnica, aumenta en cinco veces.

El dato fundamental de la exploracin fsica es la palidez, que se debe a la vasoconstriccin cutnea y a

la disminucin de la concentracin de Hb. Vara notablemente de unos individuos a otros, segn el color y
el grosor de la piel.
Por ello es ms recomendable valorarla en las mucosas que en la piel.
El color del lecho ungueal ofrece informacin fiable siempre que no existan anomalas en las uas o
shock. A veces

ANEMIA FERROPENICA

1)

CONCEPTO

La anemia ferropnica se debe a eritropoyesis deficiente por falta o disminucin del hierro del organismo.
Ferropnia: alteracin del balance del Fe++ de cualquier etiologa que conduce a un dficit del mismo con
la alteracin consiguiente en todos los sistemas metablicos en los que interviene.
Se estima una incidencia del 20% en las mujeres de edad frtil y entre un 10-15% en los adolescentes.
En pases en va de desarrollo puede alcanzar el 80% de los grupos de riesgo.

2)

ETIOLOGIA

Se puede producir por:

1- Dficit en la ingesta de hierro (desnutricin, dietas vegetarianas o exticas)
2- Malabsorcin de hierro (gastrectomas, enfermedad celaca, parasitosis intestinales por Ancylostoma
duodenale o Necator americanus por ejemplo, otras causas de sndrome de malabsorcin).
3- Excesivas prdidas de hierrro (metrorragias, hemorroides, hemorragia digestiva, hematuria, epistaxis,
hemoptisis, cncer digestivo o urinario)
4- Excesivas extracciones de sangre, (donantes frecuentes de sangre por ejemplo, flebotomas realizadas
con frecuencia).
5- Hiperconsumo de hierro: El embarazo provoca usualmente una anemia ferropnica por el consumo de
hierro por el feto en formacin. Algo similar puede ocurrir en la infancia o en la adolescencia en perodos
de crecimiento rpido
6- Prdidas de sangre en cirugas

A) Prdida excesiva
La causa ms frecuente de anemia ferropnica del adulto en los pases occidentales es la prdida crnica
de pequeas cantidades de sangre.
El aumento de las prdidas menstruales es la causa ms importante de anemia ferropnica.
En varones y mujeres no menstruantes el origen de la hemorragia suele ser digestivo; aunque
generalmente son lesiones benignas, tambin puede deberse a neoplasias (colon, estmago).
Otras causas de prdidas sanguneas son la hemodonacin demasiado frecuente y las prdidas
yatrgenas por anlisis de sangre durante la hospitalizacin. Algunos corredores de fondo presentan
anemia ferropnica debida a pequeas prdidas digestivas o urinarias.

La hemosiderosis pulmonar idioptica puede producir ferropenia por hemorragias pulmonares crnicas.
Tambin puede producirse uma ferropenia por hemoglobinuria y hemosiderinuria, como en la
hemoglobinuria paroxstica nocturna o disfuncin de vlvulas mecnicas.

B) Disminucin del aporte

En los pases desarrollados, esta causa es menos frecuente que las anteriores y se debe a insuficiente
ingestin en las clases sociales deprimidas o por dietas muy desequilibradas seguidas por algunas
adolescentes obsesionadas por su imagen corporal.
A ello suelen asociarse otros factores como la hipermenorrea.
Por el contrario, es uma causa frecuente de anemia ferropnica en nios de 6 a 24 meses y la causa ms
frecuente en el Tercer Mundo.
-

Dieta insuficiente (voluntaria e involuntaria)

Alteraciones en la absorcin
Cirugas gstricas

C) Aumento de las necesidades

Ms que una causa suele ser un factor coadyuvante en la gnesis de la ferropenia. Puede ocurrir en los
nios, generalmente entre los 6 y 24 meses, en la adolescencia (etapa en la que adems coincide con el
inicio de la menstruacin) y en el embarazo (especialmente en multparas que no han recibido
suplementos de hierro y han amamentado a sus hijos).
-

Prdida de sangre (digestiva, ginecolgica, donacin)

Crecimiento
Embarazo y lactancia

D) Disminucin de la absorcin
Puede observarse en pacientes que han sufrido gastrectoma o ciruga baritrica, ya que el trnsito
intestinal suele estar acelerado, el cido clorhdrico facilita la transformacin ferrosa del hierro ingerido,
que se absorbe con mayor facilidad que el hierro frrico, y la acidez facilita la absorcin duodenal.
La segunda causa de ferropenia, tras las perdidas menstruales, en pacientes de menos de 50 aos, suele
ser por malabsorcin a causa de la afeccin del tracto digestivo superior, generalmente por gastritis
crnica relacionada o no con el Helicobacter pylori, incluso infeccin por este agente sin erosin mucosa y
enfermedad celaca.

E) Alteracin del transporte

Muy rara vez se debe a atransferrinemia congnita, que se hereda de forma autosmica recesiva y cursa
con transferrina indetectable o muy disminuida y ausencia de hierro medular. La alteracin adquirida es
asimismo excepcional.

3)

METABOLISMO DEL HIERRO

El hierro es un metal esencial para las clulas humanas (reacciones enzimticas, transportes de
oxgeno: hemoglobina y mioglobina)

El hierro ingresa al organismo por va digestiva (absorcin intestinal)

Se nace con un depsito de hierro de 350 mg que se v aumentando a lo largo de la vida con lo
absorbido.

Necesidades diarias de hierro

Hombre adulto

Mujer menstruante

Mujer embarazada

1mg/da
1,4mg/da
6mg/da (3 trimestre)

Aporte
Dieta: 6 mg cada 1000 caloras (balanceada)
Absorcin: en duodeno (solo el 10%) como hierro HEM o hierro elemental por medio de un transportador
de metales divalentes.
Transporte:
Se realiza casi exclusivamente por la trasnferrina, tiene ms afinidad por hierro frrico (Fe+++) y circula
saturada a un 30% aproximadamente.
Interacta con el receptor de transferrina (TfR) en las clulas hematopoyticas y en otros tejidos.
Excrecin:
No existe una va de excrecin en el ser humano, las prdidas son principalmente por menstruacin y por
descamacin digestiva
Depsito:
Lo hace a travs de la ferritina (la funcin principal es el secuestro de hierro desde un pool lbil para
proteccin de los efectos nocivos)
A)

Regulacin Global de la absorcin del hierro

Nivel Intestinal

Cantidad de Fe ingerido

En respuesta al total de Fe del organismo

Requerimiento hematopoytico
Regulacin Macrofgica

Poco conocida
Regulacin heptica

Hepcidina
Absorcin
Liberacin desde Macrfagos
Inducida por la inflamacin

TfR

4)

CUADRO CLINICO

Presentacin clnica

Asintomtica

Sntomas y signos de la causa

Sntomas y signos de la anemia

Especficos:
Glositis, estomatitis
Pica
uas en cuchara
Cada de pelo

esclerticas azules
Alteraciones en la inmunidad
Disminucin de la tolerancia al ejercicio
Disminucin de la capacidad de trabajo
Alteraciones psicolgicas

Comprende las manifestaciones generales del sndrome anmico, las propias de la enfermedad causante
y las debidas a la ferropenia en s.
En la mayora de los casos, las manifestaciones clnicas son insidiosas, por lo que a veces constituye un
hallazgo casual de laboratorio.
Las manifestaciones ms constantes son:
- Adinamia y fatiga muscular ( depende del grado de la anemia )
- Alteraciones trficas de piel y mucosas (glositis, rgades).
- La disfagia, es debido Una queilitis angular, la aparicin de anillos esofgicos altos (sindrome de
Plummer y Vinson o de Paterson Kelly) con tendencia a la transformacin maligna.
- Observan fragilidad y cada excesiva del cabelo o encanecimiento precoz.
- Las uas pueden ser frgiles o presenta estras longitudinales y aplanamiento de su superficie que
puede llegar
incluso a ser cncava (coiloniquia o uas en cuchara).
- Se considera una manifestacin de ferropenia a una alteracin particular del apetito denominada pica,
consistente en la ingesta de hielo (pagofagia), granos de caf, almidn, zanahorias, tierra (geofagia),
piedrecitas, pintura, cal de las paredes, etc.
- Irritabilidad,
- Prdida de concentracin
- Disminucin de la memoria
- Em nios, cierto grado de retraso psicomotor.
- Se ha descrito la asociacin de anemia ferropnica con cefaleas, parestesias, sndrome de las piernas
inquietas y acatisia. Tambin se han comprobado distintas alteraciones en las funciones granulocitaria y
linfocitaria.

Se distinguen 3 etapas en la anemia ferropnica:

a) Etapa inicial: no hay an anemia pero la ferritina es menor de 20 g/l.
b) Etapa intermedia: hay una ferritina srica menor de 15 g/ml y aparece una anemia ligera normoctica,
normocrmica con hemoglobinas entre 10 a 12 g/dl.
c) Etapa tarda: hay anemia con cifras de hemoglobina menor de 10 g/dl, es una anemia hipocrmica y
microctica. Aparece anisocitosis y poiquilocitosis. Si la anemia es muy severa aparecen glbulos rojos
com forma de lpiz o cigarro.
En este estado hay que hacer el diagnstico diferencial con otras anemias microciticas bsicamente con
la anemia del Mediterraneo y la anemia de trastornos crnicos (vide infra)
5. DIAGNOSTICO
A)

Laboratorio

Hemograma:

Anemia microctica
trombocitosis
Reticulocitos:
normal / disminuidos
Metabolismo de Hierro:
Ferremia < 60 mg/dL
Tranferrina: aumentada

saturacin: < 16%

Ferritina: < 12 mcg/L (excepto en estados inflamatorios)
TfR: > 10 mg/L
FSP: anisocitosis, poiquilocitosis, microcitosis, hipocromia.

B)

Estudio Tubo Digestivo

- El estudio del tubo digestivo, salvo contraindicaciones, se har mediante fibrogastroscopia y/o
fibrocolonoscopia. La fibrogastroscopia debe incluir la biopsia gstrica, la deteccin de H. pylori y biopsia
de la segunda porcin del duodeno (para el despistaje de la enfermedad celaca).
-Esofagogastroduodenal
- Para el intestino delgado se utilizar el enteroscopio, si necessrio TAC de abdomen.
- Colon por Enema, Coloncopia, trnsito intestinal.
- Deteccion Sangre oculta en Heces.
Mujeres en edad frtil. Si las menstruaciones son abundantes y no hay datos para pensar en prdidas de
origen digestivo se debe remitir a la paciente al gineclogo.
En caso de que se d cualquiera de estos factores: ausencia de prdidas menstruales valorables,
sntomas abdominales o edad superior a 50 aos o prdida de peso o sangre oculta en heces, se debe
realizar adems un estudio digestivo como si se tratase de un varn de su misma edad.
Pacientes mayores de 50 aos. Se explorar el tubo digestivo, primero con la colonoscopia (si la clnica
no orienta al origen) y despus siempre gastroscopia,
No se debe olvidar en el interrogatorio insistir sobre la posible ingestin frecuente de salicilatos o de AINE.
6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se plantea con otras anemias microcticas, fundamentalmente la asociada a enfermedades crnicas y la
talasemia.
- En ambos sideremia se halla disminuida, pero en la anemia ferropnica la capacidad de fijacin del
hierro est aumentada, mientras que en la asociada a procesos crnicos es normal o se halla disminuida.
- La ferritinemia es baja en la anemia ferropnica y superior (60-100mg/L) en la de las enfermedades
crnicas.
- Cada vez se valora ms la utilidad del TfR y su ndice con la ferritina, ya que no se altera en procesos
inflamatorios o infecciosos, aunque puede dar valores elevados en caso de aumento de eritropoyesis y en
anemias megaloblsticas.
- En la talasemia menor el hierro estar normal o aumentado, con aumento de reticulocitos y cifra de
hemates elevados (seudoeritrocitosis microctica).
7. TRATAMIENTO
ORAL (de eleccin)
Hierro elemental ( sulfato ferroso )
Adulto: 150 a 200 mg/da
comida.
Nio: 3 a 5 mg/Kg/da

3x al dia entre comidas ( hasta normalizar ferritina) o 2x junto con la

E.A: dolor abdominal, constipacin, diarrea, acidez

PARENTRAL ( pcientes con malabsorcin )
Hierro sorbitol citrato = IM (ampolla 2ml 100mg)
Hierro Sacarato = EV

Duracin del tratameinto: hasta ferritina > 50 mcg/L

La respuesta de la anemia al hierro es rpida ya que en 8 semanas se debe haber normalizado

totalmente.
El tratamiento debe continuar hasta la normalizacin de la ferritina para reponer el hierro de los
depsitos tisulares.
Se aconseja suplementar con hierro a las embarazadas.
La ingesta accidental de dosis elevadas de hierro en nios o en suicidas puede provocar la muerte por
insuficiencia heptica.
Si el paciente no mejora luego de la administracin de hierro hay que plantearse
a) si no tienen un sndrome de malabsorcin b) si cumple con el tratamiento c) si las prdidas no superan
el aporte d) si es correcto el diagnstico de anemia
ferropnica.
Se puede recomendar la ingesta de alimentos ricos en hierro como:
lentejas, hgado, carnes, nueces, brcoli, espinacas, frutas secas y cereales fortificados con hierro.
8. PROFILAXIS
Las indicaciones de la administracin profilctica del hierro son escasas: embarazo, ciruga gstrica (tanto
gastrectomas como ciruga baritrica), recin nacidos prematuros y/o con bajo peso, donantes de sangre
habituales (sobre todo si son mujeres menstruantes), autodonaciones de sangre, donantes de mdula
sea y las personas con anemia por insuficiencia renal tratadas con Epo deben recibir suplementos de
hierro, con un objetivo de ferritinemia de 200-500 ng/mL.

ANEMIA MEGALOBLASTICA
1.

CONCEPTO

Son anemias arregenerativas, macocticas (VCM >100 fL) producida por la sntesis defectuosa de ADN en
los eritroblastos, por dficit de vitamina B12, cido flico o interferencia en su metabolismo.
Puede estar comprometida toda la hematopoyesis
A) Seudomacrocitosis, macrocitosis no megaloblstica y megaloblastosis no macroctica
En primer lugar, debe tenerse en cuenta la existencia de seudomacrocitosis, que puede deberse a la
reticulocitosis intensa o acmulos eritrocitarios (el contador automtico los cuenta como grandes
hemates) como los debidos a crioaglutininas, fenmeno de rouleaux, hiperglucemia grave, EDTA en la
muestra, hiperleucocitosis o envejecimiento de la muestra.
En segundo lugar, hay macrocitosis no megaloblsticas como la del alcoholismo (probablemente la ms
frecuente), sndromes mielodisplsicos (aunque en ocasiones en estos puede haber megaloblastosis),
hepatopata crnica, hipotiroidismo, aplasia medular, EPOC, tabaquismo, embarazo, recin nacidos,
macrocitosis familiar
benigna y hasta un 8% sin causa aparente.
Por ltimo, infrecuente mente, puede existir anemia megaloblstica sin macrocitosis, cuando se asocia
algn proceso que provoque microcitosis, como ferropenia o rasgo talasmico, en cuyo caso la anemia
resultante puede ser normoctica.
2.

FISIOPATOLOGIA

El ncleo fisiopatolgico en la megaloblastosis es la disminucin em la sntesis de DNA, ya sea por una

alteracin en el metabolismo de la vitamina B12 o del cido flico.
Como es fcilmente deducible, las clulas ms afectadas por la alteracin del DNA son aquellas que
tienen una elevada actividad mittica, entre ellas las clulas hematopoyticas.
La hematopoyesis megaloblstica, anmala, producir finalmente anemia y a menudo otras citopenias
debido a hematopoyesis ineficaz, fundamental por aborto intramedular.
Como caracterstica, las clulas medulares tendrn un ncleo grande, con cromatina laxa, ya que una
buena parte de las clulas estn en fase S (en vez de en fase de reposo, como suele suceder en la
mayora de las clulas medulares).
Sin embargo, el RNA y la sntesis de protenas citoplasmticas no estn alterados.
Se producirn as clulas grandes con la caracterstica disociacin nucleocitoplasmtica o asincronismo
madurativo; es decir, el ncleo aparecer ms grande e inmaduro, mientras que el citoplasma
corresponder al estadio madurativo.
La mdula sea es tpicamente hipercelular con hiperplasia eritroide. La megaloblastosis eritroide es
llamativa, con predominio de proeritroblastos y eritroblastos basfilos;
Los hemates que logran salir a la sangre son de gran tamao y, frecuentemente, de forma oval
(macroovalocitosis) y anisocticos; la amplitud de la distribucin eritrocitaria est aumentada.
El VCM es igual o superior a 100 fL, y generalmente en torno a 120 fL. Aunque el principal mecanismo de
la anemia es la eritropoyesis ineficaz, existe un componente de hemlisis extravascular al ser destruidos
prematuramente los macroovalocitos.
Todo ello explica la elevacin moderada de LDH y bilirrubina indirecta aunque, a diferencia de las
hemlisis,
los reticulocitos no son altos como corresponde a una anemia arregenerativa.
La serie granuloctica tambin sufrir cambios caractersticos, em la mdula el ya citado asincronismo y
con elementos de gran talla; son tpicos los metamielocitos gigantes.
Si el aborto medular es grande, puede encontrarse leucopenia.
En sangre, la principal caracterstica es la hipersegmentacin de neutrfilos o pleocariocitosis. Menos
aparentes suelen ser las anomalas en los megacariocitos, como la hiperlobulacin nuclear.
Por ltimo, otras clulas del organismo con alta actividad mittica (mucosa oral, lengua, estmago, vagina
y cuello
uterino) pueden mostrar cambios megaloblsticos.
3.

METABOLISMO

cido Flico

Fuente: alimentos vegetales y animales (higado y riones)

Interviene en sntesis de metionina, conversin de dUMP a dTMP y catabolismo de la histidina

Requerimiento diario: 50 a 100 ug/da.

Dieta normal: 500-800 ug/da

Tiempo para la aparicin del deficit: 3 a 4 meses

Vitamina B12

Fuente: alimentos animales, suplementos en cereales.

Cofactor de reacciones en el metabolismo del folato

Oxidacin de los cidos grasos

Requerimiento diario: 2ug/da

Dieta normal: 5 a 30 ug/da

Tiempo para aparicin del dficit: 3 a 4 aos

4.

ETIOPATOGENIA

Dficit de Vit B12

Dieta pobre

Malabsorcin
Anemia perniciosa
Ciruga gstrica
H. Pylori
Inhibidores de bomba de H+
Ancianos
Insuficiencia pancretica exocrina
Afeccin del ileon terminal
Sind malabsortivos
Hemodialisis
METABOLISMO VITAMINA B12
La fuente principal de B12 son las carnes y los lcteos.
Sus requerimentos diarios son de 2,5 g.
En el duodeno la vitamina B12 se une al factor intrnseco fabricadao por las clulas parietales del
estmago. El complejo FI-B12 se absorbe en el ileon terminal. Una vez en la sangre la vitamina es
transportada por la trascobalamina I y II.
Los principales depsitos se encuentran en mdula ssea y en el hgado y duran hasta 5 aos.
El dficit de B12 produce inhibicin de la conversin de la homocistena em metionina, ello provoca en
forma indirecta una inhibicin en la transformacin del N5-metil-tetrahidroflico en poliglutamato, lo que
afecta la sntesis de ADN (ello se denomina: trampa de los folatos) Por ello en esta anemia los depsitos
de folatos estn muy disminuidos.
Lo anterior explica que la administracin de dosis altas de folatos puede provocar una remisin transitoria
de una anemia megaloblastica por dficit de B12.
El dficit de metionina explicara las alteraciones neurolgicas de la enfermedad ya que afectara la
sntesis de colina y de fosfatidill colna a nivel neuronal.

A) Anemia perniciosa
Concepto
En ella, debido a una gastritis atrfica autoinmune, existe un dficit de factor intrnseco con la
consiguiente falta de absorcin de la vitamina B12.
El dficit de vitamina B12 produce anemia megaloblstica y, en ocasiones, alteraciones neurolgicas. En
la forma habitual, adquirida y del adulto, conlleva um dficit del factor intrnseco y otras secreciones
gstricas, como el
CLH.

Existe una rara forma congnita en la que slo existe dficit em la secrecin de factor intrnseco con
secrecin gstrica, por lo dems, indemne.
La enfermedad afecta a adultos en torno a los 60 aos y muchas veces mayores, pero no es exclusiva de
esas edades, pues el 25% de los pacientes son menores de 50 aos.
Etiopatogenia
Sugieren una predisposicin personal o tnica. Asimismo, algunos datos parecen sustentar cierto carcter
gentico: la anemia perniciosa es ms frecuente en algunas familias y los familiares de enfermos, aunque
no tengan la nfermedad, presentan alta frecuencia de autoanticuerpos y/o enfermedades asociadas a la
anemia perniciosa.
El ncleo patolgico de esta enfermedad no es la anemia, sino la gastritis atrfica y el consiguiente dficit
de factor intrnseco. An no se conoce bien la etiopatogenia y la fisiopatologa de todas las alteraciones
clnico-biolgicas, aunque evidentemente se trata de un proceso autoinmune cuya diana son las clulas
parietales del estmago y
el propio factor intrnseco.
La gastritis atrfica afecta fundamentalmente al cuerpo gstrico, aunque en ocasiones tambin al antro.
Se caracteriza por atrofia epitelial, con posibilidad de metaplasia intestinal e infiltrado linfoplasmocitario.
A pesar de algunos estudios contradictorios, hoy se piensa que inicialmente habra una infeccin por
Helicobacter pylori, con antgenos similares a algunos de las clulas parietales, por lo que el sistema
inmune no slo reaccionara contra el germen sino contra las propias clulas del estmago.
El agente infeccioso slo intervendra en la etapa inicial (en la fase de anemia se detecta
infrecuentemente) y seran los mecanismos inmunolgicos los que produciran y mantendran la lesin
gstrica.
La gastritis propia de la anemia perniciosa se encuadra dentro del tipo A (H. pylori intervendra
nicamente en la fase inicial) y se diferencia de la tipo B (en la que H. pylori se considera el agente
etiopatognico primordial).
Se dispone de algunas pruebas indirectas que apoyan el importante papel patogentico de los
mecanismos autoinmunes, entre ellos son:
1) frecuente asociacin de la anemia de Addison-Biermer con otros procesos autoinmunes;
2) infiltracin linfoplasmocitoide de las lesiones gstricas, propia de los procesos inmunes,
3) tratamento con corticoides o azatioprina que puede producir respuestas parciales de la anemia.
Ademas, Se detectan autoanticuerpos en sangre frente a las clulas parietales en el 80% de los casos y
frente al factor intrnseco en el 50%; en el jugo gstrico se encuentran anticuerpos contra el fator
intrnseco en el 75% de los casos.
Estos anticuerpos son de dos clases: de tipo I o bloqueantes y de tipo II o fijadores. Estas
alteraciones de la inmunidad humoral no son por s solas suficientes para producir la enfermedad; de
hecho hay casos en los que no se detectan autoanticuerpos y otros de agammaglobulinemia que
desarrollan la enfermedad.
Finalmente se producir una gastritis atrfica con dficit de secreciones gstricas, principalmente de cido
clorhdrico (aquiliahistaminorresistente) y de factor intrnseco y, por tanto, elevacin de los niveles
plasmticos de gastrina y descenso del pepsingeno.
El dficit de factor intrnseco imposibilita la absorcin de la vitamina B12 y, por ende, su dficit. Si se
administra oralmente gran cantidad de vitamina B12, esta podra absorberse parcialmente mediante
difusin pasiva.

Manifestaciones clnicas
- Tpicamente sigue un curso insidioso.
- Desde que el enfermo tiene los primeros sntomas hasta que acude al mdico, suele pasar largo tiempo,
un ao y a veces ms.
- Otra caracterstica es que, en el momento del diagnstico, la anemia frecuentemente es grave (em
ocasiones, en torno a 5 g/dL de Hb), aunque tolerada por su lenta instauracin que hace que los
pacientes presenten aparente buen
estado general para el grado de anemia.
- Aparte de la astenia propia del sndrome anmico son frecuentes las manifestaciones
cutneomucosas.
- La piel suele estar seca y sin elasticidad, y en casos graves toma un color plido amarillento por la
elevacin discreta de la bilirrubina; puede haber manchas hipercrmicas, a veces hipercroma
generalizada o, por el contrario, son aparentes las manchas hipocrmicas de un vitligo concomitante.
- El pelo puede reflejar um encanecimiento precoz.
- Desde fases tempranas del dficit de B12 el enfermo puede tener molestias en la lengua y la boca,
generalmente
ardor. En la exploracin se objetiva una lengua depapilada, roja, lisa y brillante, la llamada glositis de
Hunter. A veces, estas alteraciones slo se aprecian en los bordes linguales.
- La glositis, como otras alteraciones de los epitelios, es comn al fenmeno megaloblstico y no
especfica del dficit de cobalamina. Aunque el estado general no suele ser malo, en el interrogatorio
puede desvelarse que el enfermo est anorxico, tal vez ha perdido peso e incluso, en algunos casos,
muestra un aumento de la temperatura corporal que se normaliza tras el tratamiento.
- A pesar de ser una enfermedad gstrica, no son frecuentes los sntomas disppticos. Si existen suelen
ser inespecficos, fundamentalmente e digestiones pesadas y, a veces, diarrea.
- Relacionada con el dficit de cobalamina producen manifestaciones neurolgicas: aproximadamente
hasta un 45% de los casos tienen algn sntoma neurolgico en el diagnstico.
Los sntomas neurolgicos guardan mala relacin con el grado de anemia e incluso pueden aparecer sin
esta.
Las lesiones anatmicas se producen en los cordones posteriores y laterales de la mdula espinal, lo que
se considera el paradigma de la neuropata asociada a este dficit (mielosis funicular o degeneracin
combinada subaguda), pero tambin puede afectarse la corteza cerebral, los ganglios celacos, los plexos
de Auerbach y Meissner y tal
vez los nervios perifricos (aunque esto ltimo podra ser secundario a las lesiones medulares).
Clnicamente, las manifestaciones pueden ser:
- parestesias en pies y manos,
- falta de fuerza muscular,
- marcha atxica,
- signo de Romberg,
- espasticidad,
- signo de Babinski,
- hiperreflexia,
- prdida de memoria y, a veces, cuadro psictico (psicoanemia de Weil).
Obs: Las enfermedades autoinmunes que se asocian con ms frecuencia son tiroiditis autoinmune, vitligo
y diabetes tipo 1. Algunos pacientes presentan un sndrome poliendocrino autoinmune tipo II.

Diagnstico
Para realizar el diagnstico de anemia perniciosa es preciso demostrar al menos que existe dficit de
vitamina B12 y que esta se debe a una gastritis atrfica con dficit de factor intrnseco para ocasionar la
malabsorcin de la vitamina.
- Hemograma y el anlisis bioqumico mostrarn las alteraciones citadas en el sndrome megaloblstico:
- Aumento de LDH,
- bilirrubina indirecta.
- El dficit de vitamina B12 su determinacin en suero. Solamente valores por debajo de 100
pg/ml
- Test de Schilling: Para demostrar la malabsorcin que se corrige con factor extrnseco
- determinacin de anticuerpos frente al factor intrnseco, dada su especificidad, corroborar el
diagnstico, aunque su negatividad no lo excluye, al ser poco sensibles.
- Anticuerpos frente a clulas parietales
- Antibomba de protones (anti-ATPasa H+/K+) son ms sensibles, pero menos especficos.
- La determinacin basal, antes de iniciar tratamiento, de la homocistena y el cido metilmalnico sirve
de ayuda en el diagnstico, pero ms an para seguir el efecto del tratamiento.
La homocistena est elevada tanto en el dficit de vitamina B12 como en el de folato, mientras que el
cido metilmalnico slo aparece aumentado en el dficit de B12 y es normal en el de cido flico.
- Aspirado medular verifica el cambio megaloblstico ( raro ser realizado )
- Gastroscopia con toma de biopsias debe incluirse en el estdio inicial para demostrar la gastritis
atrfica y descartar el carcinoma gstrico o un tumor carcinoide relacionado con la hipergastrinemia
persistente.
Tratamiento y seguimiento
Excepcionalmente, en enfermos graves, en general ancianos, cuya anemia ocasiona insuficiencia
cardaca o ngor inestable, puede iniciarse el tratamiento con la transfusin lenta de una unidad de
concentrado de hemates, mediante administracin conjunta de 20 o 40 mg de furosemida, ya que existe
alto riesgo de sobrecarga.
El tratamiento consiste en la administracin de vitamina B12, em forma de cianocobalamina o
hidroxicobalamina, por va parenteral.
El tratamiento conlleva dos fases: una primera de ataque durante el primer mes, dirigida a la reposicin
rpida de los niveles de cobalamina e inicio de replecin de depsitos, y una fase de mantenimiento, de
por vida.
Si la anemia es grave y, sobre todo, si el enfermo es anciano, es prudente comenzar el tratamiento en el
hospital.
Es raro vitamina B12 producir una reaccin alrgica por via parenteral. Ms comn es que se produzca
hipopotasemia, que puede ser fatal, como consecuencia de la gran produccin hematopoytica.
En estos casos se vigilar con atencin y se suplementar segn los niveles de potasio, especialmente
importante
en enfermos con digitlicos y/o diurticos.

El incremento de reticulocitos se puede apreciar desde el segundo da y es mximo entre el 6.-10. da.
Debe seguirse el estado del hierro, ya que com la hematopoyesis acelerada el hierro de depsito puede
descender
por debajo de valores normales.
En el resto de los casos se iniciar el tratamiento ambulatoriamente.
Hay que hacer estdios para conocer los niveles del acido flico y B12 para seguir el tratamento.
En estos casos, el tratamiento se inicia con B12 ms cido flico hasta que se tenga el resultado de estas
vitaminas (con toma previa de muestras). No se debe administrar cido flico solo, porque puede agravar
las lesiones neurolgicas propias del dficit de vitamina B12 si se tratase de un dficit de esta vitamina, al
incrementar su consumo.
Al cabo de la primera semana se controlar al enfermo con um nuevo hemograma, reticulocitos y estudio
del hierro.
Si la respuesta es adecuada se continuar la pauta de B12 parenteral y se completar el estudio
diagnstico.
La anemia generalmente se soluciona en un mes o mes y medio.
En casos de pancitopenia, la recuperacin de las plaquetas es ms lenta que la recuperacin de la
eritropoyesis. Las manifestaciones neurolgicas pueden mejorar aunque, segn el tiempo del dficit,
algunas lesiones sern irreversibles.
El dficit neurolgico que persiste tras 6 meses o 1 ao de tratamiento puede considerasse irreversible.
El seguimiento a largo plazo de los pacientes debe hacerse anualmente con hemograma y bioqumica
que incluya homocistena (o cido metilmalnico), mejor que con niveles de B12.
Al principio debe monitorizarse con el estudio completo del hierro.
La decisin de realizar o no gastroscopia y biopsia y con qu frecuencia es un asunto controvertido
aunque, mientras no haya datos basados en pruebas al respecto, se recomienda este estudio cada 2 a 4
aos.
B)

Dficit de vitamina B12 por otras causas

Dficit alimentario.
Es raro que ocurra. Puede verse en vegetarianos estrictos (sin huevos y/o lcteos), en lactantes
alimentados con leche
materna de madres vegetarianas o con dficit de vitamina B12. Estos casos responden al aporte oral
adecuado.
Intervenciones quirrgicas sobre el estmago.
En la gastrectomia total se producir indefectiblemente tambin un dficit de B12, ya que se han
eliminado las clulas gstricas secretoras de factor intrnseco.
El tratamiento es equivalente al de anemia perniciosa.
Afeccin del leon terminal.
La reseccin quirrgica, el bypass o la iletis terminal de Crohn impedirn la absorcin vitamnica.
El espre tropical es una enfermedad en la que existe malabsorcin de vitamina B12 y cido flico.

La enfermedad de Imerslund, o malabsorcin familiar selectiva, es una rara enfermedad autossmica

recesiva que produce en nios pequeos malabsorcin de vitamina B12, proteinuria persistente y
frecuentes anomalas del sistema urinario.
La pancreatitis crnica con insuficiencia exocrina ocasiona un dficit en la protelisis de las protenas Rfijadoras, y estas compiten favorablemente por la vitamina B12 en contra del fator intrnseco.
Medicamentos.
Ocasionalmente puede observarse malabsorcin de vitamina B12 al tomar PAS, colchicina, clorato
potsico, colestiramina, neomicina, xido nitroso (en anestesia o uso de biguanidas (metformina) e
inhibidores de la bomba de protones (omeprazol).
Competencia por la vitamina B12.
El excesivo crecimiento bacteriano que puede ocurrir en sndrome del asa ciega, diverticulosis yeyunal,
fstula ileoclica, zonas estenticas en el intestino delgado u otras alteraciones intestinales producir una
competencia por la vitamina B12 y puede ocasionar su dficit.
En algunos casos puede ser necesario adems administrar la vitamina por va parenteral.
Por ltimo cabe citar que los enfermos que llevan largo tiempo em dilisis pueden tener un dficit de
vitamina B12, cuyo mecanismo se desconoce; tambin puede existir dficit de folato (ms raro) por
prdida del mismo en cada dilisis.

Anemia megaloblstica por dficit de cido flico

Etiologa
Dficit nutricional
Los requerimientos diarios de folatos son de 50 g y provienen sobre todo de las
frutas y de las verduras. Se absorben en el yeyuno.
El Dficit de aporte de folatos dirios junto com la alimentacin, y ademas se asocia una situacin de
mayor requerimiento como el embarazo o un estado hemoltico crnico.
El el sndrome de malabsorcion se produce dficit por no absorber el acido flico.
Alcoholismo
El alcoholismo es la causa ms frecuente de macrocitosis, generalmente sin anemia.
La mayor parte de estas macrocitosis no se deben a un dficit de folato o cobalamina y no responden a
estas vitaminas. Posiblemente es consecuencia directa del alcohol sobre las clulas eritropoyticas.
Los alcohlicos llevan una dieta claramente insuficiente, el alcohol afecta a la absorcin del cido flico y
a la circulacin enteroheptica y produce una alteracin en su metabolismo.
Frmacos
Los anticonvulsionantes difenilhidantona, primidona, fenobarbital y otros barbitricos producen
frecuentemente anemia megaloblstica.
Tambin puede darse con carbamazepina y cido valproico. El mecanismo por el cual se produce dficit

de cido flico y anemia megaloblstica no se conoce bien; as, se ha sugerido que una parte de estos
enfermos tienen ingestas inadecuadas.
Metabolismo del Acido Folico
Los folatos son necessrios para la sntesis de purinas (adenina y guanina) que forman el ADN, por ello
su dficit impide la divisin celular en general y hematopoytica en particular.
El cido flico es necesario para la sntesis de compuestos fosforilados de desoxiuridina y desoxi-timidina
que se usan en la sntesis del ADN y es imprescindible para la sntesis de metionina.
El cido flico circula como N5-metil-tetrahidroflico y en el interior de las clulas es transformado a
poliglutamato. La anemia por dficit de cido flico no tiene manifestaciones neurolgicas habituales, pero
si los pacientes pueden presentar glositis, queilitis angular y diarreas.
El dficit de folico provoca aumento de la homocistena lo que incrementa el riesgo aterognico (cuando la
homocistena supera los 15 mmol/l. Podra adems tener toxicidad miocrdica disminuyendo la
contractilidad e inestabiliza las placas de ateroma.
El dficit de flico en mujeres embarazadas favorece el aborto espontneo, la
abruptio placentae, y el trastorno en el cierre del tubo neural.
El dficit de flico facilita la aparicin de tumores malignos.
Diagnostico
La anemia por dficit de flico se confirma con el dosaje de flico en sangre.
Su valor normal es de 6 a 20 g/ml, se considera niveles menores de 4 g/ml como
francamente patolgicos.
El dosaje de la homocistena en plasma da valores elevados (valor normal 5 a 14 nmol/l).
Se puede recurrir al dosaje de flico en el interior del hemate que es menor de 140 ng/ml.
Tratamiento
El tratamiento es con cido flico 1 mg por da oral, pero en caso de malabsorcin pueden ser necesarios
hasta 3 mg por da oral.
En algunos casos producidos por frmacos, la administracin de cido folnico 100 a 200 mg por da
permite evitar la aparicin del dficit de folatos.

ANEMIA PERNICIOSA O ANEMIA DE ADDISON BIERMER

Anemia megaloblstica relacionada con una gastritis atrfica autoinmune que origina un dficit de Factor
Intrinseco con la consiguiente falla en la absorcin de Vit B12.
Normalmente el factor intrnseco fabricado por las clulas parietales se une en el duodeno a la vitamina
B12, siendo dicho paso indispensable para que ocurra luego la absorcin de la vitamina en el ileon.
Estos pacientes tienen atrofia de la mucosa gstrica con aclorhidria.
La anemia perniciosa se asocia a patologa tiroidea y otras enfermedades autoinmunes (enfermedad de
Addison, colitis ulcerosa, diabetes mellitas tipo I, infertilidad y agammaglobulinemia, vitiligo e
hipoparatiroidismo).

La anemia perniciosa es ms comn en personas del grupo sanguneo A, y se asocia a los antgenos de
histocompatibiidad A2, A3, B7.
Los pacientes con anemia perniciosa tienen 2 a 3 veces incrementada la incidencia de plipos gstricos y
de cncer gstrico. Es ms comn en pacientes de origen celta o escandinavo. La enfermedad es ms
comn entre los 50 y los 60 aos.
Clnica:
sndrome anmico de lenta instalacin, disppsia gstrica, glositis (lengua lisa roja y brillante); Sindrome
cordonal posterior; distrofia cutnea; puede asociarse a vitiligo o tiroiditis.
Diagnstico:
- megaloblastosis,
- niveles sricos de vit B12 ( disminuido ):
El valor normal de Vit B12 es de 200 a 900 pg/ml, cifras menores de 100 pg/ml indican severo dficit.
El dosaje de la homocistena en plasma da valores elevados (Valor normal 5 a 14 nmol/l). El dosaje de
cido metilmalnico tambin da cifras elevadas en el 95% de los pacientes con dficit de B12.
- Prueba de Schilling alterada:
consiste en dar B12 radiactiva oral y medir la radiactividad en la orina a las 24 hs, los niveles reducidos
indican malabsorcin.
Puede luego repetirse con B12-FI y si los valores corrigen ello confirma que se debe a dficit
de factor intrnseco (anemia perniciosa).
- Ac anti FI,
- Ac anti cl Parietales,
- gastrina srica aumentada,
- biopsia gstrica (perdida de clulas parietales en fundus y cuerpo gstrico con infiltracin de la lamina
propia por linfocitos y metaplasia intestinal del epitelio)
Tratamiento Anemia Perniciosa:
- Vit B12 o cianocobalamina IM al comienzo todos los das y luego a cada 3 dias y despus a cada
semana y por ultimo 1 vez al mes.
La respuesta es rpida con aumento de reticulosis en 4 a 5 dias.

DIAGNOSTICO PARA ANEMIA MEGABLASTICA

Laboratorio:

Hemograma: anemia macroctica, puede haber leucopenia y/o trombocitopenia

Dosaje de Vit B12 srica: disminuido

Dosaje de cido flico srico e intraeritrocitario: disminuido

FSP: macrocitosis, macrovalocitos, polisegmentacin neutrfila.

PAMO: cambios megaloblasticos

TRATAMIENTO ANEMIA MEGALOBLASTICO

Tratamiento:

Cianocobalamina (Vit B12):

1000 ug IM/da por 7 das

luego: 1000 ug IM/sem por 3 semanas.
cido flico : 5 mg/da VO

Hemoglobinopatias
Talasemia
Es una enfermedad gentica en la cual est alterada la sntesis de la globina que forma parte de la
hemoglobina. Se distinguen dos tipos, alfa y beta talasemia.
A)

Clasificacion

Segn el tipo de cadena que se afecta, se clasifican en:

-

B)

Alfa Talasemias (+ Tal, 0 Tal, hemoglobinopata H, Hemoglobinopata Bart)

Beta Talasemias (+ Tal, 0 Tal)
Talasemias (raras)

Tipos de Hemoglobinas

Hb A
Hb A2
Hb Fetal
Hb Portland
Hb Gower I
Hb Gower II

2 alfas + 2 betas
2 alfas + 2 deltas
2 alfas + 2 gammas
2 deltas + 2 gammas
2 deltas + 2 Epsilon
2 alfas + 2 Epsilon

Alfa talasemia:
El gen que codifica la cadena alfa est ubicado en el cromossoma 16. Hay cuatro loci genticos que
codifican la protena.
Los pacientes que presentan afectacin de los 4 loci, tienen la forma homocigota ms grave,
mueren in utero o poco despus de nacer por la carencia de hemoglobina fetal normal.
Los pacientes que tienen afectacin de 3 de los 4 loci, tienen uma enfermedad llamada
hemoglobinopata H con anemia microctica hipocrmica, hematies en diana o target cells, y cuerpos de
Heinz, con anemia hemoltica y gran esplenomegalia.
Si estn afectados dos loci, hay una leve anemia hipocrmica y microctica. Si slo est afectado un loci
el paciente est asintomtico pero es portador silente de la enfermedad.
Beta talasemia:
Los genes de la cadena Beta de la hemoglobina se ubican en el cromosoma 11. Hay en cada persona dos
loci que pueden estar alterados.
Cuando slo se afecta un loci, se dice que el paciente tiene una talasemia minor o anemia del
Mediterraneo. Es comn en descendientes de habitantes de la cuenca del Mediterrneo (italianos del Sur
de Italia, griegos, catalanes, etc).
Tienen una anemia crnica con una disminucin de tres puntos en los niveles de hemoglobina, es una
anemia microctica.
Esta anemia es comn en Argentina Cuando se afectan ambos loci ocurre la talasemia mayor o
enfermedad de Cooley. Tienen anemias severas desde la infancia. Presentan deformidades
craneales por expansin del espacio medular por los intentos medulares de compensar la severa
hemlisis.

Tienen hepato y esplenomegalia. La piel tiene um color cobrizo por la ictericia y por depsitos
incrementados de melanina.
Tienen una facies de ardilla. Sobreviven gracias a permanentes transfusiones sanguneas y requieren el
uso de quelantes del hierro ya que sino desarrollan una hemocromatosis secundaria.
C) Tratamiento
Se utiliza como quelante oral un nuevo frmaco llamado Deferasirox 20 mg/kg, que se toma una vez al
da. Mueren alrededor de los 20 a 30 aos. Se puede efectuar transplante de mdula sea para curar la
afeccin.