Você está na página 1de 21

Tpico Especial

TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR II - Esttica


e Distncia Biolgica: Alternativas Ortodnticas
para Remodelamento Vertical do Periodonto
INTERDISCIPLINARY TREATMENT II - Esthetics and Biological Width:
Orthodontic Alternatives to Vertical Remodelling of the Periodontium
Resumo

Marcos dos Reis


Pereira Janson

Palavras-chave:
Tracionamento radicular.
pequenos movimentos
ortodnticos. tratamento
interdisciplinar.

A modificao do periodonto por


meio da movimentao dentria
algo bem previsvel, levandose em considerao o carter de
unidade da relao dente-ossoligamento periodontal, ou seja,
sempre que induzido movimento ao dente o periodonto de
proteo e sustentao tende a
acompanh-lo, desde que haja
condies adequadas de sade
periodontal. Baseado nestas evidncias, o movimento de tracionamento radicular utilizado com
diversas finalidades, tais como: recuperar as distncias biolgicas em
dentes fraturados, perfurados, cariados ou com reabsores, reduzir
ou eliminar defeitos sseos verticais,
preparar o local para implante providenciando altura ssea e gengival
adequada e nivelar a topografia
gengival. Revisar a literatura, estabelecer protocolos de tratamento,
sugerir nomenclatura apropriada
para determinados procedimentos e
discutir o assunto baseado na literatura e casos clnicos o objetivo do
presente artigo. Dentes fraturados,
perfurados e cariados em nvel
subgengival, sempre consistiram

desafios para a odontologia restauradora, principalmente quando


estes se encontram na regio anterior do arco superior. Dentre as
dificuldades que se apresentam,
esto a necessidade de se manter
a integridade do periodonto, preservando as distncias biolgicas1
sem o comprometimento da esttica. Para atingir esses objetivos
necessria a presena de 3mm
de tecido dentrio sadio acima da
crista ssea2, o que pode ser conseguido por meio de procedimentos periodontais, como o aumento
cirrgico de coroa clnica, que tem
como efeitos colaterais o comprometimento sseo dos dentes vizinhos e um comprimento excessivo
da coroa, prejudicial esttica,
ou ento pode-se lanar mo do
tracionamento radicular,3,4,5,6,7,8,9
que consiste no movimento ortodntico de um dente no sentido
oclusal e que propicia a exposio
de tecido dentrio sadio coronal
crista ssea, possibilitando a restaurao sem comprometimento
esttico ou periodontal. Outras
indicaes para o tracionamento
radicular, procedimentos estes
cada dia mais requisitados nos

Marcos dos Reis Pereira Janson*


Euloir Passanezi**
Reinaldo dos Reis Pereira Janson***
Arnaldo Pinzan****
Especialista em Ortodontia pela FOB-USP-BAURU.*
Professor Titular da Disciplina de Periodontia da FOB-USP-BAURU**
Mestre em Reablitao Oral pela FOB-USP-BAURU; Especialista em Periodontia pela FOB-USP-BAURU***
Professor Associado da Disciplina de Ortodontia da FOB-USP-BAURU.****

tratamentos interdisciplinares,
so a reduo de defeitos sseos
verticais de uma ou duas paredes, nivelamento das margens
gengivais e preparo do local de
futuros implantes que iro substituir dentes condenados periodontalmente. Nestas situaes,
a falta de remanescente sseo
adequado, aliado muitas vezes
recesso gengival, dificulta o
correto posicionamento do implante, ou at mesmo age como
contra-indicao. Neste contexto, agindo de acordo com
o conceito de unidade denteosso-ligamento periodontal10,
pode-se aproveitar a insero
conjuntiva remanescente para
induzir modificaes verticais
sseas e gengivais com o tracionamento, propiciando ambiente adequado para a colocao de implantes seguindo as
normas biolgicas e estticas
que regem a implantodontia.
No presente artigo sero discutidas essas indicaes com
apresentao de casos clnicos e estabelecendo protocolo
de tratamento para diferentes
situaes. Ainda relacionado
com o movimento ortodntico
no sentido vertical, a intruso
- extruso tambm adquire
papel importante na remodelao dos tecidos periodontais
importantes na conquista do
sorriso ideal. Discrepncias
de comprimento de coroas clnicas podem apresentar etiologias diversas, tais como:
migrao
gengival
apical
tardia, erupo insatisfatria
da coroa com posicionamento
incorreto da margem ssea
em relao juno cementoesmalte, desgaste por abraso
ou fratura com subseqente
extruso. De acordo com a
etiologia, deve ser instaurado
plano de tratamento diferenciado, assunto este que ser
abordado em artigo futuro.

1 INTRODUO

A busca pela esttica perfeita


aliada sade dos tecidos periodontais remete-nos aos primrdios da Odontologia contempornea, quando a restaurao de
dentes perdidos deixou de ter
carter meramente funcional
para figurar entre os componentes da harmonia facial de maior
peso no contexto social. Restaurar um sorriso no implica
somente acertar o tamanho, cor
e forma dos dentes, componentes estes de grande variabilidade
individual, mas sim a relao
destes dentes com seus tecidos
de sustentao, ou seja, crista
ssea, insero conjuntiva, epitlio juncional e gengiva marginal. De acordo com Kokich11, as
caractersticas que contribuem
para a harmonia do sorriso
so: 1) margens dos incisivos
centrais superiores no mesmo
nvel; 2) margens dos incisivos
centrais superiores 1mm acima
das margens dos incisivos laterais e no mesmo nvel que dos
caninos; 3) o contorno das margens gengivais labiais devem
mimetizar a juno cementoesmalte dos dentes, e 4) entre
os dentes deve haver papila, e
esta tem que ser eqidistante da
borda incisal ao contorno gengival cervical no centro da coroa.
No caso de reabilitao de pacientes com periodonto ntegro,
que visa substituir eventuais
perdas dentrias que ocorreram
h pouco tempo, comumente o
protesista e implantodontista
iro se deparar somente com
detalhes referentes s coroas
dentrias, pois as margens gengivais e tambm o tecido sseo
estaro nas posies corretas.
O quadro, porm pode tornarse cada vez mais complexo na
medida em que as perdas dentrias ocorreram h muito tempo,
proporcionando atrofia ssea
no sentido vestbulo-lingual

e vertical, ou se algum dente


apresenta fratura, crie, perfurao iatrognica ou reabsoro
externa subgengivais e tambm
se h comprometimento periodontal em um ou mais dentes
que serviro de apoio prtese,
com perdas sseas acentuadas
e recesses gengivais. Todos
esses fatores podem contribuir
para afetar o relacionamento
harmonioso dos dentes com os
tecidos gengivais, necessitando
deste modo da utilizao de tcnicas periodontais de enxertos
sseos e/ou gengivais e tambm
de movimentos ortodnticos,
os quais vm a ser o cerne do
presente trabalho, para o restabelecimento da esttica.
Na interao da Ortodontia
com a Periodontia, o primeiro
conceito que deve ser lembrado o das distncias biolgicas, preconizado por Gargiulo,
Wentz e Orban em 19611, segundo o qual o periodonto saudvel apresenta dimenses mdias distribudas em 1,07mm de
insero conjuntiva e 0.97mm
de epitlio juncional num total
de 2,04mm acima da crista
ssea, sendo estas estruturas
constantes nos seres humanos
(Diag. 1). O segundo conceito
importante o da unidade dente-osso-ligamento periodontal10,
que estabelece que quando o
periodonto encontra-se sadio,
osso e tecido gengival acompanham o movimento ortodntico
do dente em qualquer direo.
Em 1940, estudando as reaes
do periodonto frente fora
de extruso ortodntica em
uma espcie de macaco, Oppenheim13 observou que a tenso
das fibras periodontais ao redor
de todo o dente provoca deposio ssea no fundo e ao longo
das paredes do alvolo medida
que o dente vai sendo extrudo.
Segundo o autor, esta neoformao ssea estaria de acordo com

FIGURA 1 - Coroa de incisivo central


superior direito feita sobre dentre que
sofreu fratura coronria e realizada pela
tcnica convencional: exposio cirrgica
de remanescente radicular sadio para
preparo e confeco de ncleo. Com esta
tcnica nota-se o inconveniente esttico da
coroa clnica de comprimento excessivo.

DIAGRAMA 1 - As distncias biolgicas no periodonto sadio tal como preconizadas por


Gargiulo, Wentz e Orban: 2,04 mm acima da crista ssea compreendidos de 0,97 mm de
epitlio juncional e 1,07 de insero conjuntiva.

o esforo da natureza de manter


a firmeza do dente, que de outro modo tenderia a apresentar
crescente mobilidade medida
que um menor dimetro da raiz
viria a ocupar um espao mais
largo no alvolo. Desta forma
o ligamento periodontal teria
a tendncia de recuperar sua
espessura normal, e s vezes
at apresentar-se mais delgado
que antes do movimento. A utilizao deste conhecimento no
tocante Odontologia restauradora, apareceu pela primeira
vez no trabalho de Heithersey4,
em 1973, onde o autor prope
uma nova forma de tratamento
das fraturas radiculares de 1 a
4mm abaixo da crista ssea.
Discorrendo sobre as possibilidades de reparo nas fraturas
radiculares mais profundas, tais
como: 1) cicatrizao com tecido calcificado, 2) interposio
com tecido conjuntivo fibroso
ou, 3) interposio de osso e
tecido conjuntivo fibroso,
relatada a resposta cicatricial
insatisfatria nas fraturas mais
coronais, com interposio de
tecido de granulao. O motivo

do insucesso, segundo o autor,


talvez seja a contaminao bacteriana que geralmente ocorre
devido proximidade da fratura
com o sulco gengival, podendo
esta ser imediata ou posterior ao
perodo de imobilizao da coroa. Devido a essas dificuldades,
e limitao esttica da tcnica
tradicional, exposio cirrgica do remanescente radicular
com conseqente restaurao,
aparentando coroa clnica de
comprimento excessivo incompatvel com os dentes homlogos (Fig.1), foi proposta nova
teraputica que consiste em tratamento endodntico seguido de
tracionamento do remanescente
radicular, com subseqente cirurgia periodontal para corrigir
o desnvel sseo e gengival causado pela movimentao. Desta
forma lanou-se o protocolo de
tratamento para esses casos, seguido posteriormente por diversos autores3,4,5,6,7,8,9 sendo assim
incorporado na rotina do consultrio dentrio. Em 1974 um
novo trabalho veio acrescentar
mais utilidade ao movimento
ortodntico extrusivo. Com ra-

ciocnio lgico e conhecimento


em periodontia, Jeffrey Ingber5
enxergou na tcnica a possibilidade de correo de defeitos
infra-sseos isolados de uma
ou duas paredes, onde procedimentos de reinsero conjuntiva
eram imprevisveis e tambm,
dependendo de sua localizao, estavam contra-indicadas
as cirurgias resectivas devido
a possibilidade de comprometimento do periodonto saudvel
dos dentes vizinhos, podendo
ocasionar exposio de furca
nos casos que apresentassem
contigidade com molares por
exemplo. Com a extruso dentria possvel eliminar o defeito,
trazendo a insero mais apical
(base do defeito) ao nvel correto, nivelando as cristas sseas,
sem comprometer os dentes
vizinhos. O efeito colateral da
tcnica consiste na diminuio
da proporo coroa-raiz, necessidade de cirurgia aps perodo
de conteno para regularizar a
topografia ssea e gengival, e s
vezes tratamento endodntico
e confeco de coroa prottica.
Em 1987, Pontoriero et al.25

apresentaram nova luz ao assunto, ainda com controvrsias


nos dias de hoje, assumindo
que a fibrotomia total ao redor
da coroa ao nvel da crista ssea
em perodos regulares durante a
extruso rpida, evita o acompanhamento do tecido sseo
e gengival no sentido oclusal.
Esta possibilidade eliminaria
a necessidade de cirurgia ps
tracionamento nos casos onde o
objetivo somente expor tecido
radicular sadio acima da crista
ssea, e o periodonto encontrase ntegro. Um novo grande passo na amplitude de tratamentos
beneficiados com a teraputica
ortodntico-extrusiva ocorreu
em 1993, com a publicao
do trabalho de Salama e cols33,
demonstrando a utilizao da
extruso ortodntica de dentes
condenados periodontalmente,
com finalidade de ganho vertical
de tecido sseo e gengival para
preparo do local do implante.
Muitos outros artigos se propuseram a discutir o assunto,
sempre acrescentando detalhes
que vieram enriquecer cada vez
mais esta modalidade. O autor
se restringe nesta introduo
a comentar os que causaram
maior impacto e modificaram
de alguma forma a viso sobre
o tema, sem, no entanto desmerecer a grande contribuio
clnica e cientfica que outros
acrescentaram.
Seguindo desenvolvimento
cronolgico
da
utilizao
da extruso dentria como
procedimento clnico rotineiro, o
artigo se prope a comentar cada
modalidade de tratamento, bem
como as implicaes clnicas e
biolgicas, tipos de aparelhos e
apresentao de casos clnicos.
2 Dinmica do Movimento:

Os dentes so suportados pelo


periodonto de insero constitudo de cemento, ligamento

periodontal e osso alveolar14.


Em condies de sade, o osso
alveolar mimetiza a inclinao
desenhada pela juno cemento-esmalte ao redor do dente,
distanciando-se desta aproximadamente 2mm15,16. Quando
foras extrusivas atuam numa
posio vertical em direo oposta s foras oclusais, a tenso das
fibras periodontais provoca uma
deposio ssea ao longo das paredes do alvolo. Esta formao
ssea um mecanismo compensatrio para manter o ligamento
periodontal no seu comprimento
normal11. A extruso ortodntica
do dente, provoca a elevao da
raiz no alvolo e alonga as fibras periodontais. Como a fora
aplicada no sentido vertical, a
raiz geralmente no comprimida contra o osso nem pressiona
o ligamento periodontal entre o
osso e o dente. Conseqentemente, nenhuma reabsoro ssea
esperada. Se a raiz curva, ento
alguma reabsoro e neoformao devem ocorrer e um perodo
de tempo mais longo ser necessrio, para que a raiz se movimente atravs do osso7. Estudos
histolgicos de dentes extrudos
ortodonticamente, tm mostrado
que a gengiva e o osso alveolar
acompanham o dente assim que
este se movimenta oclusalmente
e que ocorre tambm deposio
ssea na regio da crista alveolar13,17,6,19. Durante o movimento,
a produo de colgeno no ligamento aparentemente se iguala
quantidade de osso depositado ao
redor do dente. A nova camada
de osso em primeira instncia
uma matriz orgnica imatura
descalcificada, chamada tecido
osteide. Esta permanece relativamente radiolcida at comear
a calcificar-se. Portanto, a imagem
radiogrfica do osso neoformado
tende a aparecer aps 2 a 3 semanas ps movimento20. Estudos
realizados em macacos17 e seres

humanos21 concluram tambm,


em movimentos de extruso, que
apesar do acompanhamento dos
tecidos de sustentao do dente,
a juno muco gengival permanece estvel, propiciando conseqentemente um alargamento na
zona de gengiva inserida. Relatos
clnicos variam de opinio quanto
a esses resultados; de acordo com
Simon7 e Simon et al8 esta resposta parece estar diretamente ligada
rapidez com que realizado o
movimento12, a intensidade de
fora utilizada7,18,22 e a quantidade de movimentao18, ou
seja, quanto maior a velocidade,
menor o acompanhamento dos
tecidos periodontais, isto , osso
alveolar e tecido gengival. Apesar
das evidncias quanto ao acompanhamento do aparelho de sustentao do dente no movimento
extrusivo, vrios pesquisadores
demonstraram que, na presena
de doena inflamatria periodontal, o movimento dentrio pode
acarretar um aumento do defeito
sseo23.
Didaticamente,
e
para
estabelecer
protocolo
de
tratamento mais acurado, podese diferenciar o tipo de extruso
dentria a ser realizada de
acordo com a velocidade do
movimento:
Tracionamento rpido: Na
metodologia empregada por
Neder24, o dente ativado, independente do tipo de aparelho,
de 2 a 3mm, no importando o
tempo que a extruso ocorra, ou
seja, quanto mais rpido melhor.
Se necessrio movimento adicional espera-se intervalo de acomodao tecidual de 3 a 5 dias
e ativa-se novamente. O autor
segue basicamente as mesmas
diretrizes, no se importando,
porm com intervalo de acomodao tecidual entre as ativaes.
Freqentemente o que se observa
uma demora no deslocamento
inicial do dente, de 5 a 10 dias

FIGURAS 2 E 3 - Vista vestibular e palatina de coroas realizadas nos incisivos centrais superiores sem respeitar os limites das distncias
biolgicas. Nota-se caracterstica inflamatria da gengiva, que apresentava sangramento durante escovao. A prtese se soltou
espontaneamente, provavelmente devido infiltrao de crie por baixo das coroas.

quando utilizado aparelho fixo,


e posteriormente o deslocamento
mais rpido. Clinicamente, portanto, interessante, aps ativao inicial de 2 a 3mm, aguardar
de 15 a 20 dias em mdia para
ativar novamente. As ativaes
subseqentes podem seguir as
mesmas normas ou utilizar um
intervalo menor, dependendo da
mobilidade que o dente apresenta. Estariam indicados nesta categoria casos que no necessitam
de ganho vertical de tecido gengival ou sseo, onde o objetivo
principal limita-se a expor tecido
dentrio sadio coronal crista ssea. Como exemplo pode-se citar
a fratura coronria subgengival
recente, que apresenta periodonto
ntegro ou mesmo perfurao radicular prxima regio cervical.
Tracionamento lento: No
tracionamento lento a variao
decorre da quantidade e intervalo entre as ativaes, sendo
recomendado extruso de 1mm
a cada 13-15 dias ou mais. O intervalo maior favorvel, porm,
se for menor pode haver perda de
insero e os objetivos no serem
alcanados. Estariam indicados
nesta modalidade todos os casos
onde se tem como objetivo promover aumento vertical de tecido
sseo e/ou gengival, ou seja, na
reduo ou eliminao de defeitos sseos verticais, modificao
de topografia gengival, preparo

de locais para implantes e de


fraturas ou perfuraes antigas
onde j ocorreu contaminao do
periodonto e o mesmo apresenta
reabsoro.
3 INDICAES

3.1 Tracionamento radicular


com finalidade prottica: o
tratamento de eleio quando se
objetiva restaurar proteticamente
dentes com fraturas, cries, perfuraes e reabsores externas
subgengivais. De acordo com
Maynard2, so necessrios de 3 a
4mm de estrutura dentria sadia
coronal crista ssea para que
se obtenha esttica e integridade
do periodonto no final da restaurao. Deste montante, 2mm
estaria reservado para o restabelecimento da distncia biolgica
(2,04mm em mdia) e o restante
(0,7 a 1,0mm) para o preparo do
remanescente radicular. Concluise, portanto, que se no forem
respeitados esses limites, as margens da coroa sero posicionadas
dentro dos limites fisiolgicos do
periodonto, situao que o organismo entender como agresso
e responder de maneira habitual, ativando mecanismos de
defesa, ou seja, inflamao (Fig.
2 e 3). Esta resposta de defesa se
caracteriza primeiramente com
inflamao das margens gengivais, seguida de reabsoro das
cristas sseas com inteno de

restabelecer a insero conjuntiva, e conseqente formao de


bolsas periodontais.
A quantidade de extruso
ditada de acordo com a poro
radicular remanescente mais
apical em relao crista ssea.
Portanto mede-se esta distncia
e acrescenta-se + 3mm, que a
quantidade ideal para restaurar
o dente mantendo-se a distncia
biolgica. (Diagr. 2)
No caso 1 possvel observar esta relao. O paciente, de
46 anos, apresentava fratura
da cspide palatina do segun-

DIAGRAMA 2 - O diagrama demonstra


como deve ser calculada a quantidade de
extruso radicular nos casos de comprometimento da raiz com periodonto saudvel. Deve-se medir a distncia da poro
mais apical da fratura crista ssea e
acrescentar 3 mm. No exemplo, a fratura
encontra-se 3mm apical em relao a crista ssea adjacente, portanto a raiz deve
ser tracionada 6 mm, para que possa ser
realizada a restaurao preservando-se as
distncias biolgicas.

FIGURA 4 - Segundo pr-molar superior


direito com fratura na cspide vestibular
ao nvel da crista ssea.

FIGURAS 5 E 6 - Incio e final do tracionamento com aparelhos fixos. Notar o aumento


da superfcie vestibular exposta ao final do movimento demonstrando a perda de insero
que ocorreu.

FIGURAS 7 E 8 - Radiografias inicial e final. A quantidade de extruso pode ser conferida observando-se a diferena entre os pices
radiculares do segundo pr-molar e primeiro molar.

FIGURAS 9 E 10 - Fotografias demonstrando a situao do dente e gengiva aps perodo de conteno (9) e aps cirurgia e preparo do
remanescente radicular.

do pr-molar superior direito


ao nvel da crista ssea. (Fig.
4). Foi planejado, portanto
extruso de 3mm. Como no
havia comprometimento sseo
ou gengival, foi realizada trao rpida com aparelho fixo,
utilizando-se como ancoragem
o primeiro molar por distal e
primeiro pr-molar e canino
por mesial. Iniciou-se o tracionamento com fio twist flex
.015 seguido de fios redondos

de ao inoxidvel de calibres
.014 e .016. possvel
observar a perda de insero
gengival que ocorreu durante
o movimento analisando-se
a quantidade de remanescente coronrio vestibular antes
e aps o movimento (Fig. 5,
6). O aumento desta indica
a perda de insero, ou seja,
o dente saiu do alvolo e do
periodonto de sustentao,
apesar de ter ocorrido um pe-

queno acompanhamento. Nas


radiografias possvel, tomando-se como referncia o pice
radicular, observar a quantidade de extruso que ocorreu
(Fig. 7, 8). Aps finalizado o
tracionamento,
permaneceu
em conteno por 90 dias e
posteriormente foi realizada
cirurgia para exposio do
remanescente radicular sadio,
preparo do dente e restaurao
definitiva (Fig. 9, 10, 11, 12),

FIGURAS 11 E 12 - Visualizao da restaurao final por palatino e lingual, demonstrando integridade do periodonto e topografia
gengival normal.(Periodontia e prtese realizadas pelo Dr. Luiz Carlos da Cruz Prado)

procedimentos estes realizados


num perodo de 3 meses aproximadamente.
3.2 Tracionamento radicular com finalidade prottica
utilizando-se a tcnica de
fibrotomia: Como mencionado acima, quando se realiza
o tracionamento do dente no
sentido oclusal, os tecidos periodontais, osso e gengiva inserida, tendem a acompanhar
o movimento, aumentando
desta forma a faixa de gengiva inserida e tambm o nvel
da crista ssea do dente em
questo. No decorrer do tratamento, portanto, necessrio
aps o perodo de conteno,
realizar cirurgia periodontal
para expor o remanescente
radicular sadio e nivelar a
topografia ssea e gengival.
Mas ser que este protocolo
de tratamento nunca pode ser
alterado? Sim, se o objetivo
for somente expor remanescente radicular sadio coronal
crista ssea, de acordo com
Pontoriero25 e Kozlowsky26, a
realizao de fibrotomia (reseco das fibras supra alveolares) durante tracionamento
pode evitar acompanhamento
dos tecidos de suporte durante o movimento, excluindo-se
desta forma procedimentos cirrgicos aps o perodo de con-

teno, diminuindo tempo de


tratamento e causando menos
incmodo aos pacientes. A tcnica de fibrotomia consiste em
exciso das fibras supra alveolares, sob anestesia local, com
insero de lmina de bisturi,
usualmente n. 11, paralela ao
longo eixo da raiz at o nvel
da crista alveolar, rodeando
toda a superfcie radicular
supra crestal26,27,28. De acordo
com Pontoriero25, para se obter resultados satisfatrios, os
procedimentos devem ser realizados a cada 7 dias em mdia,
pois medida que o dente vai
sendo tracionado, as fibras sub
crestais se posicionam ao nvel
da crista e por isso devem ser
seccionadas.
Kozlowsky26,
determina prazos diferentes,
realizando fibrotomia a cada 2
semanas junto com raspagem
e alisamento radicular, pois
Levine e Stahl29 demonstraram
que as fibras gengivais que so
seccionadas, mas permanecem
aderidas superfcie radicular
durante cirurgia periodontal,
podem unir-se com as novas
fibras formadas nas bordas do
tecido mole cicatricial dentro de
trs semanas. Este fenmeno
leva formao de um complexo de fibras gengivais funcionalmente orientadas, que
benfico para a cicatrizao

nas cirurgias periodontais mas


no para a tcnica em questo,
onde a demora na reinsero
das fibras fundamental.
No caso 2, um paciente de
75 anos apresentou-se com
crie subgengival no incisivo
lateral superior esquerdo (Fig.
13), sendo que este apresentava previamente coroa total
metalo cermica. Como a poro
mais coronal do remanescente
radicular encontrava-se ao nvel
da crista ssea, foi planejado
tracionamento de 3mm. Com
o intuito de resolver a questo
referente distncia biolgica
e limitar os procedimentos cirrgicos, optou-se por se realizar a fibrotomia concomitante
ao movimento a cada 7 dias.
Como ancoragem foram utilizados somente os dois dentes
adjacentes (Fig. 14), pois estes
eram pnticos de prteses com
mais de 2 elementos, situao
esta bastante favorvel para dar
estabilidade movimentao,
e os fios empregados foram os
Twist Flex .015 e .0185. Foram realizadas somente 2 ativaes, com intervalo de 7 dias e
5 dias, concluindo o trabalho no
perodo de 12 dias. As fibrotomias foram realizadas no incio
(Fig.15) e na segunda ativao
(Fig.16). Durante o tracionamento, devido presena do

FIGURA 13 - Crie subgengival na distal do incisivo lateral superior esquerdo.

FIGURA 14 - Incio do tracionamento.

FIGURA 15 - Primeira fibrotomia, imediatamente aps instalao


do aparelho.

FIGURA 16 - Segunda fibrotomia, 7 dias aps.

FIGURAS 17 E 18 - Curvatura da ponta do bisturi para permitir penetrao na superfcie vestibular sem remoo do braquete.

braquete na superfcie vestibular do dente, torna-se difcil


entrar com a lmina do bisturi
paralela raiz. Para contornar
este pormenor pode-se valer
de 2 alternativas: remoo do
braquete e recolagem logo aps
a fibrotomia, ou ento aplica-se
uma curvatura na lmina do

bisturi de forma que este possa


penetrar na superfcie vestibular
sem sofrer a interferncia do
braquete (Fig. 17, 18). Para que
este procedimento possa ser realizado, deve-se levar a lmina
ao fogo at que esta fique rubra
(destemperamento), e ento
procede-se dobra. A tentativa

de dobrar a lmina sem destemperar provocar sua fratura


indubitavelmente. Depois de
atingido o objetivo, seguiu-se
com perodo de 3 meses de conteno sem nenhuma interveno, onde se pde observar que
no houve acompanhamento
gengival significativo por ves-

FIGURAS 19, 20 e 21 - Seqncia de fotos aps 7 e 12 dias de ativao do aparelho, e no perodo final de conteno de 3 meses. Observar a exposio do remanescente radicular saindo da gengiva, sem que esta apresente acompanhamento no sentido coronal.

FIGURAS 22 E 23 - Vista oclusal, com visualizao da exposio radicular tambm por palatino.

FIGURAS 24 E 25 - Radiografias iniciais e finais, onde se observa a estabilidade da crista


ssea no final do tratamento, sem que tenha havido qualquer interveno cirrgica.

FIGURAS 26 E 27 - Confeco do ncleo e restaurao final com coroa de porcelana,


onde se nota sade gengival e topografia gengival adequadas.

tibular (Fig. 19, 20, 21) nem


por palatino (Fig. 22, 23). Nas
radiografias (Fig. 24, 25), notase que a crista ssea tambm
no acompanhou o movimento.
Posteriormente foram preparados o ncleo e a coroa definitiva
(Fig. 26, 27), e pode-se observar a integridade do periodonto
e a esttica perfeita do tamanho
da coroa clnica e topografia
gengival. O interessante neste
caso foi a velocidade com que
ocorreu o movimento, 3mm em
apenas 12 dias, corroborando
com as observaes de Pontoriero25 de que o dente aps fibrotomia oferece menor resistncia
s foras ortodnticas. A tcnica
em questo oferece uma srie de
vantagens, tais como; a) permite
a visualizao da quantidade de
extruso do remanescente sadio; b) elimina a necessidade de
cirurgia periodontal no final do
tratamento; c) consiste em procedimento simples que no requer habilidade e conhecimento
avanado em cirurgia periodontal para ser executada. A nica

FIGURA 28 - Rx dos incisivos centrais


superiores com fraturas coronrias e fragmentos ao nvel da crista ssea. No Rx no
se tem viso adequada da extenso da
fratura, pois a maior profundidade apresentava-se por palatino, obliquamente, at
prximo ao tero mdio. Neste caso no se
pode confiar somente na radiografia para
realizar a mensurao e devem ser utilizados mtodos auxiliares, como sondagem e
radiografia com guta percha no alvolo.

contra indicao proceder com


a fibrotomia em dentes que no
apresentam gengiva inserida na
vestibular, pois a mucosa alveolar pode se romper ocasionando
fissura vestibular. conveniente
frisar que qualquer falha quanto
profundidade da exciso ou
alguma superfcie no contorno
do dente que no tenha sido envolvida no procedimento pode
fazer com que haja acompanhamento da gengiva naquela
regio, o que tornaria o procedimento ineficaz. Insucesso neste
sentido j foi experimentado.
3.3 Tracionamento radicular em jovens com finalidade
de manter o rebordo vestbulo-lingual: Quais procedimentos devem ser realizados
quando um paciente em fase
de crescimento apresenta-se no
consultrio com fratura radicular prximo ao tero mdio da

FIGURAS 29 E 30 - Vista direta do alvolo do incisivo central direito assim que


compareceu clnica, com edema e cogulo ainda presentes.

raiz? E se este remanescente


radicular apresentar fraturas
mltiplas com pequenos fragmentos? Qual a conduta ideal?
De acordo com Heithersay3, as
fraturas prximas ao tero mdio da raiz podem apresentar
prognstico favorvel, com cicatrizao entre as duas partes,
porm se houver pequenos fragmentos esta cicatrizao pode
ser mais difcil, com prognstico
desfavorvel. Se levarmos em
considerao que o paciente em
crescimento no se apresenta
na poca ideal para colocao
de implantes, e que, de acordo
com Carlson30, o rebordo alveolar anterior reabsorve 23%
nos primeiros seis meses aps
avulso dentria e continua a
atrofiar-se com o tempo, notase que conveniente mantermos o remanescente radicular
em posio para preservar o

rebordo, facilitando desta forma


a colocao de implante quando
for adequado, sem necessidade
de cirurgias extensas de enxertos sseos. Portanto, pode-se
proceder com tratamento similar
ao descrito no item 3.1, mesmo
que o remanescente radicular
final for inadequado, o mnimo
ideal seria 1:17, tendo em vista
o objetivo principal de preservar
o rebordo anterior. No caso 3
pode-se constatar justamente esta indicao: O paciente
de 14 anos, sexo masculino,
sofreu fraturas coronrias profundas com avulso das coroas nos dois incisivos centrais
superiores, sendo que a poro
radicular partiu-se em mltiplos fragmentos. Pensando no
futuro, antevendo problemas de
espessura do rebordo no ato de
colocao de implantes na idade
adulta, decidiu-se por tratamento temporrio com tracionamento radicular e confeco de prteses. O paciente compareceu
clnica de ps-graduao da
FOB-USP com fratura em ambos
os incisivos centrais superiores.
Examinando-se a radiografia,
foi constatada fratura radicular
com diversos fragmentos (Fig.
28) e no exame clnico pde-se
comprovar que a fratura, por
palatino, estendia-se at prximo do tero mdio (Fig. 29,
30). Para se restabelecer a esttica imediata ao paciente, foram
confeccionados ncleos e provisrios para ambos os dentes
e aguardou-se a regresso da
inflamao dos tecidos traumatizados para melhor adaptao
das margens dos provisrios
e incio do tracionamento. No
princpio o aparelho utilizado foi
a placa de Hawley (Fig. 31); no
entanto como este aparelho tem
como princpio de ao inclinar
os dentes para palatino, muitas
compensaes eram necessrias
para que se conseguisse tracio-

FIGURA 31 - Incio do tratamento com


placa de Hawley.

FIGURAS 32 E 33 - Aparelho tipo placa mio-relaxante, que substituiu a placa de Hawley.


Vista vestibular e palatina.

FIGURA 34 - Perodo de conteno, com


os incisivos centrais imobilizados com os
incisivos laterais. Notar a modificao
significativa nos nveis das margens gengivais.

FIGURAS 35 - Detalhe da cirurgia de retalho dividido com reposio apical,

nar os dentes em seus longos


eixos. Deste modo optou-se por
trocar a mecnica que estava
sendo empregada por um aparelho tipo placa mio relaxante
(Fig. 32, 33), que apresenta a
vantagem de ter dois pontos de
apoio no dente, por vestibular e
palatino, possibilitando o trajeto
descendente do dente sempre
em seu longo eixo, sem a necessidade de compensaes no
aparelho (Diag. 3). Depois de
atingida a posio desejada, os
dentes permaneceram em conteno por perodo prolongado
de 6 meses, devido ao perodo
de frias da faculdade (Fig. 34).
Aps a cirurgia periodontal,
que constou de retalho dividido
com reposio apical (Fig. 35),
pode-se notar por vestibular
(Fig. 36) e por palatino (Fig.
37), na cicatrizao aps 20
dias, a caracterstica oblqua da
fratura, pois na face vestibular
visvel a grande quantidade
de remanescente radicular acima da crista ssea, quantidade
esta que parece at em excesso,

FIGURAS 36 - vista vestibular.

DIAGRAMA 3 - Diagrama demonstrando o modo de ao da placa de tracionamento tipo


mio-relaxante. Por contar com dois pontos de apoio, vestibular e palatino, o trajeto descendente ocorre mantendo o longo eixo do dente, facilitando o procedimento principalmente
quando se trata de paciente portador de sobremordida profunda, onde a rea do cngulo,
por ser mais volumosa, necessita freqentemente de ajuste para eliminar interferncias
durante o tracionamento. A desvantagem deste tipo de placa advm da necessidade do
uso ininterrupto, inclusive durante a alimentao, pois o toque com os botes palatinos na
ausncia do aparelho so inevitveis.

e na viso palatina observa-se


o limite mnimo para preservao das distncias biolgicas.
O clculo da quantidade de
tracionamento deve sempre se
basear na poro mais apical da
fratura. Dando continuidade ao
tratamento, foram confeccionados os ncleos (Fig. 38), novos
provisrios e posteriormente a

prtese definitiva (Fig. 39). O


surpreendente neste caso foi a
mudana de prognstico no final, pois no princpio a inteno
era somente manter os dentes na
cavidade bucal para preservar a
integridade do rebordo alveolar
para futuro implante, porm,
aps o perodo de conteno
observou-se que os dentes apre-

FIGURA 37 - vista palatina aps 20 dias


de cicatrizao. Aps cirurgia tem-se melhor visualizao da extenso da fratura
obliqua por palatino, pois na vestibular
visvel a grande quantidade de remanescente radicular acima da crista ssea,
quantidade esta que parece at em excesso, porm na viso palatina observa-se o
limite mnimo para preservao das distncias biolgicas. O clculo da quantidade
de tracionamento deve sempre se basear
na poro mais apical da fratura.

FIGURA 38 - Ncleos confeccionados.

FIGURA 40 - Linha do sorriso

FIGURA 41 - Rx de controle de dois anos


ps tratamento, onde se observa integridade das crista sseas e ausncia de
espessamento do ligamento periodontal.
(Periodontia e prtese: Dr. Jos Alfredo
Gomes de Mendona. Trabalho realizado
nas clnicas de ps-graduao da FOBUSP-BAURU).

FIGURA 42 - Rx demonstrando profundidade do defeito vertical e perfuraao (seta)


ao nvel cervical na mesial do incisivo central esquerdo.

lar para a correo de defeitos


infra-sseos isolados de uma,
duas ou trs paredes: O termo
defeito sseo isolado usado
para descrever uma condio na
qual a leso afeta uma nica rea
em um quadrante, isto , quando
as estruturas sseas adjacentes
aparentam modificaes mnimas
ou nenhuma. Pela sua prpria
natureza, relao com os dentes
vizinhos e configurao, leses
deste tipo representam situaes
de difcil resoluo para a terapia
periodontal5. A conduta convencional de reduo de defeitos
sseos apresenta limitaes para
o problema em questo, pois
implica na reduo gradual do

nvel sseo adjacente, nivelando o osso com base no ponto


mais apical do defeito. Quando
muitos dentes esto envolvidos
esta pode representar excelente
escolha, porm quando se trata
de defeitos isolados, deve-se
levar em considerao que os
periodontos dos dentes vizinhos
encontram-se sadios e nivelando
o osso baseando-se no ponto do
defeito mais apical implicaria na
reduo do suporte periodontal de
dentes sadios, piorando desta forma o quadro antes apresentado.
Esta considerao tem ainda mais
valor quando se considera, por
exemplo, um segundo pr-molar
inferior com defeito isolado na su-

sentavam-se sem mobilidade, e


que havia portanto a chance de
manter os elementos dentrios
indefinidamente na cavidade
bucal. Para maior garantia optou-se por realizar a prtese com
os dois elementos unidos, pois o
remanescente radicular esquerdo estava abaixo da relao 1:
1 coroa-raiz recomendada. Nas
Figuras 40 e 41 observa-se a
linha de sorriso e a radiografia
de controle de 2 anos ps-tratamento. Apesar da mudana de
planejamento, este caso serve
de exemplo para indicao de
manter-se, em pacientes em
crescimento, os remanescentes
radiculares na cavidade bucal
com o intuito de preservar a
integridade do rebordo vestbulo
lingual, visando a futura colocao de implantes.
3.4 Tracionamento radicu-

FIGURA 39 - Prtese final, confeccionada


com os dois elementos unidos conferindo
maior estabilidade devido ao remanescente radicular do incisivo central esquerdo
estar ligeiramente abaixo da proporo
ideal de 1:1.

FIGURA 43 - Sondagem clnica com profundidade de 7 mm.

FIGURA 44 - Aparelho utilizado durante


tracionamento.

perfcie distal. Tratando-o com a


tcnica de reduo de bolsa, invariavelmente haveria a exposio
da furca do primeiro molar. Outro
recurso que poderia ser usado seria a regenerao tecidual guiada
(RTG), que compreende procedimentos especialmente planejados
para restaurar partes dos tecidos
de sustentao do dente que tenham sido perdidas, desta forma,
posicionando a insero conjuntiva mais coronria do que antes
do tratamento. Todavia, a RTG
tambm apresenta limitaes,
pois resposta mais satisfatria
conseguida de acordo com o
nmero de paredes sseas do defeito, sendo 3 paredes o ideal, e a
profundidade e largura do defeito,
ou seja, quanto mais profundo e
estreito, maior a previsibilidade
de se conseguir regenerao satisfatria ou completa31,32. Descartadas as possibilidades acima
citadas, se no for conveniente
o seu uso, pode-se ento lanar
mo do tracionamento dentrio
no sentido oclusal visando a
eliminao do defeito. Como os
tecidos de sustentao e proteo,
acompanham o dente durante
o movimento, cabvel afirmar
que se pode trazer o ponto mais
apical do defeito ao nvel da crista ssea dos dentes adjacentes,
eliminando-o desta forma. Para
que o tratamento seja previsvel,
alguns cuidados devem ser tomados: a) sondagem clnica deve ser
realizada ao redor de todo o dente
para se constatar que em algum

ponto antes do pice dentrio


existe insero conjuntiva. A ausncia desta implica o no acompanhamento do osso ou gengiva
em determinada fase, no propiciando, portanto o resultado
esperado; b) vrios estudos j
demonstraram que na presena
de placa e inflamao gengival
crnica o periodonto pode no
acompanhar o movimento ou
ainda ter suas condies pioradas
em relao ao quadro inicial18, 19.
Portanto o controle periodontal
prvio e durante o movimento
essencial. Para clculo da quantidade de tracionamento necessria, realiza-se sondagem no ponto
mais apical do defeito e subtrai-se
2mm, pois este valor corresponde
ao sulco gengival normal (Diag.
4). Se a profundidade do defeito
de 5mm, ser necessrio tracionar 3mm para que a crista ssea
neste determinado ponto se iguale s condies normais adjacentes. Se a raiz for longa, pode-se
acrescentar mais 1mm de extruso como margem de segurana,
desde que o prognstico final da
proporo coroa-raiz seja favorvel. No caso 4 pode-se notar
exatamente este procedimento. A
paciente apresentava defeito sseo vertical na mesial do incisivo
central superior esquerdo decorrente de perfurao, prximo ao
tero cervical da raiz (Fig. 42).
Durante sondagem (Fig. 43) foi
observada profundidade de 7mm,
portanto, de acordo com a regra
estabelecida, foi planejado tracio-

FIGURA 45 - Incisivo central esquerdo


durante fase de conteno, demonstrando
acompanhamento do tecido gengival decorrente do tratamento.

DIAGRAMA 4 - Mtodo para clculo da


quantidade de tracionamento para correo de defeitos sseos verticais: sondar a
regio mais profunda do defeito e subtrair
2 mm, que corresponde mdia do sulco
clnico normal, ou seja, se o defeito apresenta 5mm de profundidade, traciona-se
3 mm.

namento lento de 5mm para que


a poro mais apical do defeito
nivelasse com a crista ssea dos
dentes adjacentes, eliminando
a bolsa periodontal. Outro fator
levado em considerao foi o posicionamento da perfurao, que
para permitir restaurao adequada deveria estar 3mm acima
da crista ssea. O tratamento foi
realizado com aparelho tipo placa
mio relaxante (Fig. 44), sendo
ativado 1mm a cada 13 dias
aproximadamente. Atingido o
objetivo, o dente foi mantido em
conteno por perodo de 4 meses
(Fig. 45) onde nota-se o acompanhamento do tecido gengival
ocorrido durante o movimento.

FIGURA 47 - Restaurao final.


FIGURA 46 - Etapa cirrgica para
correo de desnveis sseos e gengivais e
exposio de remanescente radicular para
preparo prottico.

Depois da conteno procedeu-se


com cirurgia para correo dos
desnveis sseos e gengivais (Fig.
46) e posterior restaurao (Fig.
47). Na radiografia de 6 anos de
controle (Fig. 48), nota-se eliminao do defeito e integridade das
cristas sseas com novas corticais
formadas. O tracionamento radicular de um ou vrios elementos
que apresentam defeitos verticais
na regio anterior constitui uma
das alternativas de restituio
definitiva da sade periodontal
em pacientes portadores dessas
leses. O efeito colateral consiste
da necessidade de reabilitao
prottica dos dentes devido ao
desgaste necessrio nas coroas
assim que estes vo sendo tracionados. A vantagem que o
tamanho natural das coroas no
final do tratamento mantido,
em contraste com a alternativa de
tratamento onde se procede com
eliminao cirrgica das bolsas,
procedimento este que provoca
posicionamento mais apical do
tecido gengival, aumentando
desta forma as coroas clnicas e
apresentando problema esttico
de difcil resoluo, principalmente quando o paciente apresenta
linha alta do sorriso.
3.4 Tracionamento radicular em dentes com comprometimento periodontal no condicionamento sseo-gengival
do local de futuro implante.
A trade osso alveolar, gengiva
e restaurao e seus relaciona-

mentos com os dentes adjacentes constituem os fundamentos


para o perfil esttico na odontologia restauradora. A interdependncia desses componentes
e a necessidade de melhora sistemtica de qualquer deficincia
significante nos componentes
da trade constituem o princpio
do condicionamento do local do
implante. Para o sucesso dos
implantes nos quesitos estticos
e biolgicos algumas normas de
conduta devem ser seguidas,
destacando-se a necessidade
de posicionar a plataforma do
implante em mdia de 1 a 3mm
da juno cemento-esmalte
dos dentes vizinhos33, para
perfil de emergncia adequado
da restaurao sob implante e
tambm manter as roscas dos
implantes em posio infra-ssea. Para que estes parmetros
sejam alcanados, a quantidade
de osso e gengiva inserida presente no local onde ser colocado o implante devem ser suficientes para preencherem estes
requisitos. Um dos desafios com
que comumente os implantodontistas se deparam quando
se planeja a substituio de um
dente seriamente comprometido
periodontalmente por implante.
Neste panorama diversas situaes podem estar presentes, dependendo do nvel sseo e gengival que o dente em questo
apresenta. Os defeitos sseos
variam de acordo com o nmero

FIGURA 48 - Rx de controle de 6 anos


ps tratamento. Notar a integridade do
periodonto, ausncia de defeitos verticais
e novas corticais formadas. (setas).

de paredes sseas que apresentam, e quanto menos paredes


houver mais grave se torna a
situao32 tal como foi descrito
no item anterior. O condicionamento do local do implante pode
ser realizado antes, durante ou
aps a colocao do implante,
sendo necessrio avaliar os prs
e contras de cada alternativa.
Nos diagramas so mostrados
os tipos de defeitos mais graves
e as alternativas de tratamento
cabveis. No diagrama 5 nota-se
que o canino apresenta topogra-

DIAGRAMA 5 - Situaes encontradas


em dentes com comprometimento periodontal: I) rea com 1 ou 2 paredes; II) 3
paredes ou III) alvolo intacto, 4 paredes,
na posio mais apical.

FIGURA 49 - Conseqncia da alternativa


de tratamento 3: como se pode observar,
quando a plataforma do implante se
posiciona muito apicalmente a esttica final
fica comprometida devido ao comprimento
excessivo da coroa clnica.

FIGURA 50 - Canino superior direito com


comprometimento periodontal e recesso
gengival vestibular. Foto realizada 15 dias
aps instalao do aparelho.

fia ssea irregular, evidenciando


reas com menor quantidade de
osso medida que se aproxima
da coroa. Prximo coroa praticamente inexiste tecido sseo, e
conforme se aprofunda em direo ao pice pode-se encontrar
reas de 1 ou 2 paredes (I), 3
paredes (II) ou alvolo intacto,
4 paredes (III). Frente a esta
situao as alternativas para
se realizar o implante seriam:
1) Extrao imediata do dente
e ROG (Regenerao ssea

Guiada) para aumento vertical


e horizontal do rebordo sseo,
no preparo do local do implante (Diag. 6). Esta alternativa
plausvel, porm imprevisvel,
devido ao fato de as tcnicas de
ROG no produzirem resposta
satisfatria quando se trata
de aumento vertical em locais
que apresentem uma, duas ou
nenhuma parede ssea; 2) colocao do implante no nvel
correto: plataforma posicionada
de 1 a 3mm da juno cemen-

DIAGRAMA 6 - Alternativa de tratamento


1: extrao imediata do dente e ROG para
aumento vertical e horizontal do rebordo
sseo, no preparo do local do implante.
Modificado a partir de Salama(12).

DIAGRAMA 7 - Alternativa de tratamento


2 : colocao do implante no nvel correto: plataforma posicionada de 1 a 3 mm
da juno cemento-esmalte dos dentes
vizinhos + ROG. Modificado a partir de
Salama(12).

FIGURA 51 - Rx demonstrando os nveis


mesial e distal (setas) da crista ssea do
canino.

to-esmalte dos dentes vizinhos


(Diag. 7). Desta forma grande
parte das roscas do implante
ficariam expostas, necessitando
de procedimentos de ROG para
formar osso ao redor do implante, tornando o sucesso menos

DIAGRAMA 8 - Alternativa de tratamento


3 : colocao do implante numa posio
em que houvesse trs paredes + ROG, negligenciando o posicionamento pico-coronrio correto para conferir estabilidade,
esttica e sade periodontal ao implante.
Modificado a partir de Salama(12).

FIGURAS 52, 53, 54 - Vista vestibular durante o tracionamento. Aps 2 meses, 8 meses e 9 meses. Observar o acompanhamento
gradual do tecido gengival e tambm as caractersticas deste tecido, com colorao rosada e consistncia firme.

previsvel; 3) colocao do implante numa posio em que


houvesse trs paredes (Diag. 8),
assim as roscas do implante que
ficassem expostas poderiam ser
recobertas com procedimentos
de ROG com grande previsibilidade, dando desta forma
condies biolgicas adequadas
para o implante mas com prejuzo esttica, pois ficando a
plataforma do implante abaixo
dos parmetros adequados
ser necessria a confeco de
coroa muito longa com esttica
desagradvel (Fig. 49), isto
se a gengiva estiver tambm
posicionada mais apicalmente,
pois se o nvel gengival estiver
normal, a quantidade de tecido
mole sobreposta coroa ser
excessiva o que no permitir

FIGURA 55 - Posio do dente durante


fase de conteno.

higienizao adequada e portanto poder ser prejudicial a


longo prazo; 4) extrao lenta
do dente pelo mtodo da trao
radicular (Diag. 9). Com este
procedimento aproveita-se a
insero conjuntiva remanescente para realizar crescimento
sseo vertical trazendo reas de

FIGURA 56 - Rx imediatamente aps


interrompido o movimento, onde se pode
notar os nveis sseos atingidos na mesial
e distal (setas maiores). Observar tambm
o direcionamento das espculas sseas
ainda em fase de mineralizao (setas
menores). A nova cortical s visualizada
aps 3 meses em mdia.

DIAGRAMA 9 - Alternativa de tratamento 4: extrao lenta do dente pelo mtodo da trao radicular. Com este procedimento aproveita-se a insero conjuntiva remanescente (setas) para realizar crescimento sseo vertical trazendo
reas de trs e quatro paredes mais para coronal e tambm haver acompanhamento da gengiva inserida durante todo
o movimento, facilitando desta forma os procedimentos cirrgicos posteriores. Devido s caractersticas do tratamento e
por ser altamente previsvel, desde que haja alguma insero conjuntiva e ausncia de inflamao, poder-se-ia cham-lo
de Regenerao ssea e Gengival Induzida Ortodonticamente (ROGIO).

FIGURA
57
Visualizao
do
remanescente radicular imediatamente
antes de sua extrao. A seta indica a
margem do osso na vestibular, compatvel
com a deiscncia que o paciente
apresentava naquela regio.

FIGURAS 58 E 59 - Regio alveolar aps extrao onde nota-se por vestibular a altura
das cristas sseas (setas) em posio mais coronal em relao ao nvel dos dentes adjacentes, resultado do acompanhamento de todo periodonto durante o movimento e por
palatino pode-se observar o formato do alvolo preservado nas reas onde ainda havia
insero conjuntiva, preservando tambm a largura do rebordo.

FIGURA 60 - Implante fixado na altura


ideal, com algumas roscas expostas em
pequena rea na vestibular. Notar que
o implante foi colocado um pouco para
distal devido localizao do alvolo
remanescente.

FIGURA 61 - Recobrimento das roscas


expostas com osso autgeno proveniente
da crista ssea mesial, que apresentava-se
com excesso vertical.

FIGURA
62
Rx
demonstrando
osseointegrao do implante, com as
roscas em posies infra-sseas.

trs e quatro paredes mais para


coronal e tambm haver acompanhamento da gengiva inserida durante todo o movimento,
facilitando desta forma os procedimentos cirrgicos posteriores. Devido s caractersticas do
tratamento e por ser altamente
previsvel, desde que haja alguma insero conjuntiva e ausncia de inflamao, poder-se-ia
cham-lo de Regenerao ssea
e Gengival Induzida Ortodonticamente (ROGIO). No caso 5 a
paciente, de 50 anos, apresentava canino superior esquerdo
com grande recesso gengival
na vestibular (Fig. 50), e no
exame radiogrfico observa-se
a reabsoro ssea mesial e
mais acentuada na face distal
(Fig. 51). O dente apresentavase com mobilidade grau 2 e foi

planejado sua substituio por


implante sseo-integrado. De
acordo com o protocolo sugerido
acima, optou-se pela realizao
da extrao lenta do dente como
meio de se conquistar altura ssea e gengival mais adequada
que possibilitasse a colocao
do implante na altura ideal de
1 a 3mm da juno cemento
esmalte dos dentes vizinhos,
possibilitando funo e esttica satisfatrias. O aparelho foi
ativado 1mm a cada 12 dias ou
mais, sendo que algumas vezes
o intervalo foi superior a 30 dias
(Fig. 52, 53, 54). Depois de
atingido o objetivo almejado, nvel sseo e gengival ao mesmo
nvel ou maior que nos dentes
adjacentes, o dente foi estabilizado por perodo de 4 meses
(Fig. 55, 56). Na seqncia,

foi extrado o remanescente


radicular (Fig. 57, 58, 59) e o
implante foi fixado (Fig. 60).
Para que ficasse a 3mm da juno cemento-esmalte dos dentes
vizinhos, algumas roscas do
implante ficaram expostas na
vestibular, porm numa superfcie muito pequena, que pde
facilmente ser recoberta com
osso autgeno da rea da crista
ssea mesial, que apresentava
altura em excesso. (Fig. 61,
62) A segunda fase cirrgica
ocorreu 8 meses aps, com exposio do implante e instalao
do cicatrizador (Fig. 63, 64). O
provisrio foi realizado 3 meses
aps (Fig. 65) e posteriormente foi confeccionada a prtese
definitiva. Na radiografia final
(Fig. 66) pode-se comprovar a
osseointegrao do implante e

FIGURA 63 - Oito meses aps fixao do


implante. Observar a caracterstica da gengiva, com nvel adequado, colorao rosada
e grande faixa de gengiva inserida, o que facilita os procedimentos cirrgicos vindouros.

FIGURA 64 -

Cicatrizador posicionado.

FIGURA 65 - Confeco do provisrio sobre implante no canino superior esquerdo.

FIGURA 68 - Prtese comprometida


esteticamente devido ao comprimento
maior dos incisivos lateral e central
esquerdos em ralao aos homlogos,
decorrente de recesso gengival.

FIGURA 66 - Rx de controle de 4 anos,


onde nota-se integridade do implante.

FIGURA 67 - Restaurao final, com


tamanho do dente compatvel com os
adjacentes e nvel gengival adequado.

FIGURAS 69, 70 E 71 - instalao do aparelho e ativaes aps 16 dias (70), e 23 dias (71). Observar o acompanhamento das margens
gengivais, referncia para o tratamento que est sendo realizado.

a esttica final conseguida (Fig.


67). Convm ressaltar que neste
caso o tempo de tracionamento
foi de 9 meses para 10mm de
movimento, mas esta demora
ocorreu devido a dificuldade de
agendamento a cada 13 ou 15
dias devido a paciente residir em
outra cidade. Seguindo o protocolo de 1mm a cada 13 dias em
mdia, consegue-se o mesmo
resultado em perodo de 4 ou 5
meses. Este caso demonstra as

vantagens de se utilizar um dente condenado periodontalmente


para realizar o condicionamento
sseo e gengival previamente a
fixao do implante, oferecendo a vantagem de resultados
mais previsveis e diminuindo
o nmero de cirurgias que porventura seriam necessrias para
se obter os mesmos resultados
caso se optasse pelas outras alternativas.
3.5 Tracionamento lento

FIGURA 72 - Fase de provisrios, com


o tamanho dos dentes do lado esquerdo
compatveis com seus homlogos. A
superfcie incisal do incisivo central
superior direito foi aumentado com resina
para se adequar s propores naturais.

com finalidade de nivelar a


topografia gengival: Devido
s caractersticas peculiares do
movimento de trao vertical,
com acompanhamento do periodonto de proteo, algumas
vezes pode-se lanar mo deste
recurso para correo dos desnveis das margens gengivais. No
caso 6, a paciente procurou tratamento para refazer as prteses
dos segmentos anterior e posterior esquerdo. A queixa principal referia-se aparncia maior
que o incisivo central e lateral
esquerdo apresentavam em relao aos homlogos, (Fig. 68)
defeito este que se agravou com
o tempo devido recesso gengival. Como os dentes vizinhos
apresentavam as distncias
biolgicas inalteradas, 1 a 2mm
na sondagem, optou-se por tracionar os incisivos do lado esquerdo lentamente para trazer a
margem gengival mais para coronal. O tratamento prolongouse por 2 meses e foi tracionado
3mm no incisivo central e 2mm
no incisivo lateral com intervalos
de 20 dias em mdia, sendo que
o tratamento foi guiado pela posio da margem gengival, ou seja,
quando foi estabelecida topografia
semelhante ao lado homlogo, o
movimento foi interrompido e os
dentes ficaram em conteno por
4 meses (Fig. 69, 70 e 71). Ao final pode-se constatar o tamanho
adequado dos dentes na fase de
provisrios e a margem gengival
nivelada (Fig. 72), sendo que a
prtese final est em andamento.
Para esttica adequada, o incisivo
central superior direito foi reconstrudo com resina composta.
DISCUSSO

O tratamento interdisciplinar,
em sua essncia, difere do tratamento multidisciplinar. Como
tratamento multidisciplinar entende-se o trabalho de diversas
especialidades na resoluo de

casos clnicos, embora estas


especialidades possam no estar coordenadas entre si, no
havendo comunicao efetiva
entre os profissionais de cada
rea. J o tratamento interdisciplinar sugere a inter-relao das
especialidades, h comunicao
entre os profissionais e o plano de tratamento traado de
acordo com uma seqncia de
eventos que seja benfico para
cada especialidade, uma melhorando o prognstico da outra e
conseqentemente propiciando
ao paciente o tratamento mais
satisfatrio sob todos os pontos
de vista, sempre objetivando a
excelncia em todas reas.
Na busca do sorriso perfeito, inmeras vezes tem-se
que recorrer ao tratamento
interdisciplinar, obtendo de
cada especialidade os melhores
recursos tcnicos para resolver
determinados problemas. A ortodontia, devido dinmica do
movimento dentrio e suas conseqncias, acompanhamento
do tecido sseo e gengival em
situaes de sade periodontal,
oferece inmeras possibilidades
de tratamento10, 32 que contribuem sobremaneira para o planejamento desses casos. Oppenheim13 em 1940 foi o primeiro
a reportar as conseqncias
histolgicas da extruso dentria no periodonto. Foi observado
que todo alvolo acompanhava
o dente no sentido oclusal
quando fora leve e contnua
era aplicada. No entanto, quando aplicada fora demasiada,
algumas fibras se rompiam e
nestes locais no havia formao de tecido osteide. Vrios
autores7, 8, 12, 18, 22 relataram a
correlao que existe entre rapidez, quantidade do movimento
e intensidade de fora utilizada,
com o grau de acompanhamento do osso e gengiva durante o
tracionamento e foi concludo

que quanto mais rpido o movimento e maior a fora utilizada,


menor o acompanhamento do
periodonto. Com base nestas
referncias pode-se, portanto
estabelecer protocolo de tratamento de acordo com a necessidade de cada caso. Quando o
dente envolvido no tratamento
apresentar periodonto ntegro,
ou seja, nveis gengivais e da
crista ssea adequados em
relao aos dentes adjacentes
(casos 1, 3) e h necessidade de
se expor remanescente radicular
sadio acima da crista ssea para
realizar restaurao com preservao das distncias biolgicas,
procede-se com o tracionamento rpido, pois quanto menos
acompanhamento do periodonto
houver, melhor. Se o dente apresentar nveis gengivais e sseos
inadequados, abaixo do normal,
o objetivo do tratamento est
no nivelamento do periodonto,
podendo citar como exemplos
a reduo de defeitos verticais,
preparo do local do implante e
nivelamento da topografia gengival (casos 4, 5 e 6 respectivamente). Assim sendo o mais indicado o tracionamento lento,
1mm a cada 13 dias em mdia,
pois se tenciona ganhar tecido
sseo e gengival proporcional a
cada milmetro tracionado.
Ainda em relao ao acompanhamento do periodonto,
pode-se, nos casos onde se
objetiva somente expor remanescente radicular de 3mm
acima da crista ssea, utilizar
procedimentos de fibrotomia25,
26
ao redor do dente, a cada 7
dias, concomitante ao movimento de tracionamento. Nesta
tcnica, as fibras supra crestais
so excisionadas, e por ser realizada em intervalos curtos de
tempo no permite que as fibras
se reinsiram no periodonto e,
portanto este no acompanha
o dente. Vale acrescentar que

Koslowsky26 recomenda, alm


da exciso, a raspagem radicular para evitar reinseres
indesejadas. Como frisado no
artigo, falhas podem acontecer
se os procedimentos periodontais
no forem precisos e freqentes.
Apesar do incmodo do paciente
de se submeter fibrotomia, 3
vezes em mdia, com anestesias locais e ligeiro desconforto
ps-operatrio, o procedimento
permite vantagens tais como:
visualizao clnica da quantidade de extruso, movimento mais
rpido e no necessria a etapa
cirrgica no final do tratamento.
Um fator que deve ser ponderado a recidiva da extruso obtida. Para que isto no

ocorra, aps a fase ativa


recomendado um perodo de
conteno do dente durante
o qual este deve permanecer
imvel na posio alcanada
no final da extruso, para
que haja reorganizao das
fibras do ligamento e tambm
neoformao ssea na regio
apical. Em relao a este fator,
muitos autores j se pronunciaram a respeito: Lemon34 recomenda 1 ms de conteno
para cada mm de extruso;
Simon et al8 afirmam que, independentemente da quantidade de extruso, 7 semanas so
suficientes para a remodelao
completa do ligamento periodontal; Heithersay3 e Salama25

recomendam um perodo de 6
semanas e Neder24 recomenda
4 meses de conteno em todos os casos, aps o qual os
procedimentos cirrgicos e restauradores, necessrios para a
finalizao do caso, podero
ser iniciados. Nos casos apresentados neste artigo utilizouse perodos de conteno de 3
meses para os casos de trao
rpida e 4 meses para os de
trao lenta, tempo este suficiente para acomodao dos
tecidos periodontais, formao
ssea apical e aproveitamento
de todo potencial de neoformao ssea e gengival que
se objetiva quando realizado
tracionamento lento.

forced eruption is used to produce


different modalities of treatment,
such as: to reestablish the biologic
width in fractured, perforated,
with extensive caries lesions and
root resorption teeth, to reduce
infrabony vertical defects, to
develop the implant site in cases
where a compromised tooth will
be extracted and to level the gingi-

val topography. The purpose of this


article is to revise the literature, establish treatment protocols, suggest
a new term to determined procedure
and to discuss this subject based on
the literature and clinical cases.

5 - INGBER, J. S. Forced eruption. Part I.


A method of treating isolated one- and
two-wall infrabony osseous defects:
rationale and case report. J Periodontol,
v. 45, p.199, 1975.
6 - INGBER, J. S. Forced eruption. Part II.
A method of treating nonrestorable
teeth: Periodontal and restorative
considerations. J Periodontol, v. 47, p.
203, 1976
7 - SIMON, J. H. S. Root extrusion:
rationale and techniques. Dent Clin
North Am, no. 28, p. 909-921,
1984.
8 - SIMON, J. H. S.; LYTHGOE, J. B.;
TORABINEJAD, M. Clinical and
histological evaluation of extruded
endodontically treated teeth in dogs.
Oral Surg, v. 50, p. 361, 1980

9 - STERN, N.; BECKER, A.: Forced


eruption: Biological and clinical
conciderations. J Oral Reabil, v. 7, p.
395-402, 1980.
10 - JANSON, M. R. P.; JANSON, R.
R. P.; MARTINS, P. F. Tratamento
Interdisciplinar I: Verticalizao de
molares. Consideraes Clnicas e
Biolgicas. R Dental Press Ortodon
Ortop Facial, Marig, v. 6, n. 3, p. 87104, 2001
11 - KOKICH, V. G.; SPEARS, F. M.
Guidelines for managing the orthodonticrestorative patient. Seminars Orthod, v.
3, no. 1, p. 3-20, 1997.
12 - SALAMA, H.; SALAMA, M.: The role
of orthodontic extrusive remodeling
in the enhancemnt of soft tissue
profiles prior to implant placement:

Abstract

Periodontal modifications by
means of teeth movement is a
predictable procedure, considering
the unity character of tooth-periodontal membrane-alveolar bone,
i.e., as the tooth is moved, the
periodontium follows the movement, since there is periodontal
health conditions, with no inflammation. Based on these evidences,

REFERNCIAS
1 - GARGIULO, A. W. ; WENTZ, F. M.;
ORBAN, B. Dimension and relationship
of the dento-gingival junction in
humans. J Periodontol, v. 32, p. 261267, 1961.
2 - MAYNARD Jr., J. G.; WILSON, R.
D. Physiologic dimensions of the
periodontium significant to the
restorative dentist. J Periodontol, v. 50,
p. 170, 1979.
3 - HEITHERSAY, G. S. Combined
endodontic-orthodontic treatment of
transverse root fractures in the region
of the alveolar crest. Oral Surg, v. 36,
p. 404-415, 1973.
4 - HEITHERSAY, G. S.; MOULE, A. J.
Anterior subgingival fractures: a review
of treatment alternatives. Aust Dent J,
v. 27, p. 368-376, 1982

Forced eruption, minor


tooth movement, interdisciplinary
treatment.
Key words:

A systematic approach to the


management of extraction site defects.
Intern J Period Rest Dent, v. 13, p.
313, 1993.
13 - OPPENHEIM, A. Artificial elongation
of teeth. Am J Orthod Oral Surg, no.
26, p. 931-940, 1940.
14 - GOLDMAN H. M.; COHEN, D. W.
Periodontal Therapy. 4th ed. St. Louis:
C.V. Mosby, 1968.
15 - RITCHEY, B.; ORBAN, B. The
crests of interdental alveolar septa. J
Periodontol, v. 24, p. 75, 1953.
16 - OCHSENBIEN, C.; ROSS, S. E. A reevaluation of osseous surgery. Dent
Clin North Am, no. 13, p. 87, 1969.
17 - BATENHORST, K. F.; BOWERS, G.
M.; WILLIAMS, J. E. Tissue changes
resulting from facial tipping and
extrusion of incisors in monkeys.
J Periodontol, no. 5, p. 660-668,
1974.
18 - REITAN, K. Clinical and histological
observations on tooth movement,
during and after orthodontic treatment.
Am J Orthod, St. Louis, v. 53, p. 721745, 1967.
19 - MANTZIKOS, T.; SHAMUS, I. Forced
eruption and implant site development:
An osteophysiologic response. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis,

v. 115, no.5, 583-591, 1999.


21 - AINAMO A.; AINAMO J. The width of
attached gingiva on supraerupted teeth.
J Periodontol, no. 13, p. 194-198,
1978.
22 - PROFFIT, W. R. Contemporary
Orthodontics. St. Louis: C.V. Mosby,
1986.
23 - ERICSOON, I. THILANDER , B.;
LINDHE, J.; OKAMOTO, H. The effect
of orthodontic tilting movement on
the periodontal tissues of infected and
non-infected dentitions in dogs. J Clin
Periodontol, no. 4, p. 278, 1977.
24 - NEDER, J. E. Trao coronal:
implicaes biolgicas e clnicas aps
23 anos de estudo retrospectivo.
1996. Tese (Mestrado)- Faculdade de
Odontologia de Bauru, Bauru, 1996.
25 - PONTORIERO, R.; CELENZA,F.;
RICCI,G.; CARNEVALLE, G. Rapid
extrusion with fiber resection: a
combined Orthodontic-periodontic
treatment modality. Intern J Period
Rest Dent, v.7, no. 5, p. 31-43, 1987.
26 - KOZLOWSKY, A.; TAL, H.;
LIEBERMANN, M. Forced eruption
combined with gingival fiberotomy. J
Clin Periodontol, 15, p. 534-538, ano.
27 - REITAN, K. Tissue rearrangement
during retention of orthodontically

Endereo para correspondncia


Marcos dos Reis Pereira Janson
Rua Saint Martin, 22-23 - Altos da Cidade
17048-053 - Bauru - SP
email: jansonm@uol.com.br

rotated teeth. Angle Orthod, Appleton,


v. 29, p. 105, 1959.
28 - EDWARDS, J. G. A surgical procedure
to eliminate rotational relapse. Am J
Orthod, v.57, no. 1, p. 35, 1970.
29 - LEVINE, L. H.; STAHL, S. S. Repair
following periodontal flap surgery
with the retention of gingival fibers. J
Periodontol, v. 43, p. 99-103, 1972.
30 - CARLSON, G. Changes in contour of
the maxillary alveolar process under
immediate dentures. Acta Odont
Scand, no. 25, p. 1-31, 1967.
31 - LINDHE, J. Tratado de periodontia
clnica e implantologia oral. 3. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan,1999.
32 - PASSANEZZI, E.; JANSON, W. A.;
NAHS, D.; CAMPOS JUNIOR, A.
Newly Forming Bone Autografts to
Treat Periodontal Infrabony Pockets.
Cinical and Histological Events Intern
J of Period Rest Dent, v. 9, no. 2, p.
141-153, 1989.)
33 - SALAMA, H.; SALAMA, M.; KELLY, J.
The Orthodontic-Periodontal Conection
in Implant Site Development. The
Implant Report, v .8, no. 9, p. 923
- 932, 1996.
34 - LEMON, R. R. Simplified esthetic root
extrusion techniques. Oral Surg, v. 54,
p. 93-99, 1982.