CAP 1: DIAGNSTICO ESTRUCTURAL. Kermberg.

No es fcil clasificar la patologa de carcter lmite (borderline) ni diferenciarlo de las neurosis y la

patologa de carcter neurtico y de las psicosis (especialmente la esquizofrenia y los trastornos
afectivos). Ante esta realidad, es de gran utilidad el diagnstico estructural como una manera de
complementar el diagnstico descriptivo el cual se centra en los sntomas y conducta observable y
la gentica y no es lo suficientemente preciso. Con el diagnstico estructural se logra una mayor
precisin en el diagnstico de los trastornos de personalidad y en especial, de la personalidad lmite.
De hecho, el diagnstico estructural es especialmente til ante pacientes que no encajan en una
enfermedad psictica o neurtica. Un diagnstico estructural no slo puede dar a conocer la
relacin entre los sntomas del trastorno lmite (sus constelaciones de rasgos patolgicos) sino
tambin influyen en la determinacin del pronstico (al ver la calidad de las relaciones objetales y
el grado de integracin del superyo) y del tratamiento en los pacientes lmites.
1. Estructuras mentales y organizacin de la personalidad:
El autor propone tres organizaciones estructurales amplias: la organizacin neurtica, lmite y
psictica de la personalidad. La funcin de la organizacin estructural es la de estabilizar el aparato
mental, mediando entre los factores etiolgicos y las manifestaciones conductuales directas de la
enfermedad. Es decir, la estructura se forma a partir de los efectos de factores genticos, de
constitucin, bioqumicos, familiares, psicodinmicos o psicosociales y es a partir de la estructura
que se desarrollan los sntomas. La organizacin estructural se puede ver reflejada en (1) el grado
de integracin de la identidad, (2) los mecanismos de defensa empleados habitualmente, y (3) la
capacidad para la prueba de realidad.
A. Estructura neurtica: identidad integrada, su principal defensa es la represin y otras operaciones
defensivas avanzadas o de alto nivel. Se conserva la prueba de realidad.
B. Estructura limtrofe: defensas primitivas sobretodo la escisin. Se conserva la prueba de realidad
C. Estructura psictica: defensas primitivas sobretodo la escisin. Prueba de realidad gravemente
deteriorada.
2. La entrevista estructural como mtodo diagnstico:
Existen varias formas de entrevistas clnicas que son cruciales para evaluar los rasgos descriptivos y
dinmicos. Sin embargo, ninguna de estas permitira obtener los criterios estructurales con los
cuales se podra diferenciar la organizacin lmite de la personalidad. Para solucionar esto se
desarroll la entrevista estructural en que se combina el examen tradicional del estado mental con
una entrevista orientada psicoanalticamente centrada en la interaccin paciente terapeuta y en la
clarificacin, confrontacin e interpretacin de los conflictos de identidad, mecanismos de defensa
y distorsin de la realidad. En otras palabras, uno se centra en los sntomas, conflictos o dificultades
que presenta el paciente y los modos particulares en que los refleja en su interaccin en el aqu y
ahora con el entrevistador siendo importante la interpretacin de la transferencia. Al centrarse en los
principales conflictos se crear la suficiente tensin como para que surja la organizacin
estructural y defensiva del funcionamiento mental del paciente. As, al identificar los mecanismos
de defensa utilizados, el grado de integracin de la identidad (la integracin del s mismo y las
representaciones objetales) y la capacidad de prueba de realidad se podr clasificar al paciente en
una de las tres estructuras de personalidad. En otras palabras, durante la entrevista el entrevistador
trata de hacer aflorar la patologa en la organizacin de funciones del yo del paciente para obtener
informacin acerca de su organizacin estructural. Conceptos claves:
A. Clarificacin: un medio cognoscitivo, no retador, para explorar los la informacin que el
paciente ha proporcionado. Se discute lo que dice en una forma no cuestionadota. Pretende evocar
material cc y prcc para as conocer los lmites de su autoconocimiento cc y prcc.

B. Confrontacin: intenta hacer consciente al paciente de aspectos potencialmente conflictivos e

incongruentes de dicho material y por implicacin, la presencia de defensas, representaciones
contradictorias del s mismo y de los objetos, y una reducida conciencia de la realidad.
C. Interpretacin: trata de resolver la naturaleza conflictiva del material. Explora los orgenes
conflictivos de estados de disociacin del yo, la naturaleza y motivos de las defensas actividades y
el abandono defensivo de la prueba de realidad. Es decir, aade al material una dimensin hipottica
de causalidad y profundidad.
D. Transferencia: significa que en la interaccin entrevistador-paciente se presenta una conducta
inapropiada que refleja la reconstruccin de relaciones patognicas y conflictivas con los dems
significantes en el pasado del paciente (por ejemplo, una figura parental). La interpretacin de la
transferencia aplica todas estas modalidades de tcnica a la interaccin en el aqu y el ahora entre el
paciente y diagnosticador.
3. Caractersticas estructurales de la organizacin limite de la personalidad:
A. Sntomas descriptivos como presunta evidencia: los sntomas y rasgos del paciente solo gua la
atencin del clnico hacia los criterios estructurales, stos no son criterios estructurales propiamente
tal. Es importante por esto tener presente que algunos presuntos sntomas de naturaleza psictica
que no parecen justificar un diagnstico de trastorno de esquizofrenia, enfermedad maniaco
depresiva, etc. pueden sugerir una exploracin sobre una organizacin limite de la personalidad.
Los siguientes son algunos sntomas importantes:
1. Ansiedad: los pacientes lmites presentan una ansiedad crnica, difusa, libre y flotante.
2.
Neurosis polisintomtica: muchos pacientes lmites presentan varios sntomas neurticos
como fobias mltiples que le imponen restricciones importantes a su vida; sntomas obsesivo
compulsivo que han adquirido sintonicidad con el yo; sntomas mltiples de conversin elaborados
y raros; reacciones disociativas en especial estados de ensoacin histricos, fugas y amnesias;
hipocondriasis y tendencias paranoides.
3. Tendencias sexuales polimorfas: los pacientes expresan una desviacin sexual manifiesta dentro
de la cual coexisten varias tendencias perversas. Las formas bizarras de perversin en especial
aquellas que manifiestan agresin primitiva o sustitucin primaria de los fines genitales con fines
eliminatorios (orina, defecacin) tambin son indicadores de un personalidad limite.
4. Estructuras de personalidad prepsictica: se incluyen la personalidad paranoide, esquizoide,
hipomanaca y ciclotmica.
5. Neurosis y adicciones por impulso: se expresa en la irrupcin repetitiva y crnica de un impulso
que gratifica necesidades instintivas. Solo el episodio mismo del impulso es vivido de forma
egosintnica. En este criterio caben el alcoholismo, drogadiccin y ciertas formas de obesidad.
6. Trastorno del carcter de nivel menor: aqu se incluyen las patologas graves de carcter
representadas por lo catico e impulsivo de su organizacin. En este criterio cabran muchas de las
personalidades infantiles y narcisistas, tambin las personalidades como si y las personalidades
antisociales.
B.Carencia de una identidad integrada: sndrome de difusin de identidad: la difusin de identidad
se representa por un concepto pobremente integrado del s mismo y de otros significantes. Se refleja
en la experiencia subjetiva de vaco crnico, autopercepciones contradictorias, conducta
contradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente significativa y percepcin
pobre de los dems. En las organizaciones limites de la personalidad existe una clara delimitacin
entre el yo y los otros, sin embargo, falta una integracin de las imgenes buenas y malas del s
mismo de los otros. Esta falta de integracin se debera a la predominancia de una agresin
temprana. En la entrevista la difusin de identidad se refleja en una historia enormemente
contradictoria y en las descripciones de las personas significativas para el paciente que no le
permiten al entrevistador integrarlas para obtener una imagen clara de ellas.

Otro tema ligado a la identidad tiene que ver con la calidad de las relacione objetales, ya que estas
dependen de la calidad de integracin de la identidad. En los pacientes limites la calidad de las
relaciones con los dems se encuentra alterada, ya que estos pacientes tienen poca capacidad para
una evaluacin realista de los dems. Sus relaciones se caracterizan por una percepcin
crecientemente distorsionada. La calidad de las relaciones objetales puede aparecer en la interaccin
con el entrevistador, lo que ayuda el diagnstico.
C.Mecanismos de defensa primitivos: las estructuras lmites de personalidad se caracterizan al igual
las estructuras psicticas por el uso de mecanismos de defensa primitivos, en especial la escisin.
Estos protegen al yo de conflictos mediante la disociacin o mantenimiento activamente aparte las
experiencias contradictorias del s mismo y de los dems. El mecanismo de disociacin primitiva o
escisin y los mecanismos asociados a la idealizacin primitiva, tipos de primitivos de proyeccin,
negacin omnipotencia y devaluacin pueden observarse en la interaccin con el entrevistador.
Estas defensas protegen al paciente del conflicto intrapsquico pero a costa de debilitar su
funcionamiento yoico, reduciendo su flexibilidad y capacidad de adaptarse a la entrevista.
1. Escisin:
Divisin de los objetos externos en completamente buenos y completamente malos, con
posibilidad de cambio abruptos de un objeto desde un extremo al otro
Oscilacin repetitiva extrema entre conceptos contradictorios de s mismo
Se manifiesta como:
- cambios repentino en la percepcin del entrevistador y en el paciente de s mismo
- separacin completa de reacciones contradictorias
- aumento de ansiedad en el paciente al sealar aspectos contradictorios de su autoimagen o de
sus representaciones objetales, lo cual intentar clarificar, confrontar e interpretarlos activan la
escisin en el aqu y ahora, reflejando sus funciones en relacin a la prueba de realidad, y
rigidez de los rasgos del carcter que fijan la escisin en problemas estables
2. Idealizacin Primitiva:
Tendencia a aumentar artificialmente y patolgicamente la calidad de bondad o maldad en
los objetos externos totalmente buenos y totalmente malos
Creacin de imgenes no realistas, poderosas, y polares
Se manifiesta en:
- la interaccin con el diagnosticador al tratarlo como figura ideal, omnipotente y endiosada, de
quien se depende en forma no realista
- percepcin de la idealizacin como un aliado potencial contra los objetos totalmente
poderosos
3. Formas tempranas de Proyeccin Identificacin Proyectiva:
Atribucin al otro por parte del paciente de un impulso que l ha reprimido en s mismo,
caracterizado por:
tendencia a seguir experimentando el impulso que est siendo proyectado simultneamente
sobre la otra persona
temor a la persona bajo la influencia del impulso proyectado
necesidad de controlar a la otra persona bajo la influencia de este mecanismo
Se manifiesta en:
- acusaciones hacia el entrevistador de reacciones que el paciente est tratando de inducir en l
La interpretacin de sta permite la diferenciacin de una personalidad paranoide (constelacin de
personalidad lmite tpica) de una esquizofrenia paranoide
4. Negacin:
Refuerza la escisin / negacin de dos reas de conciencia emocionalmente independientes.
Se manifiesta en una completa falta de inters respecto a una necesidad vital, ya que el paciente
canaliza su conciencia cognoscitivamente de la situacin negando sus implicancias emocionales
5. Omnipotencia y Devaluacin:
Derivaciones de operaciones de escisin que afectan las representaciones del s mismo y de los
objetos externos. Se representan tpicamente por la activacin de estados del yo que reflejan un s
3

mismo grandioso, inflado, y una representacin de los dems despreciada y emocionalmente

degradante. Caractersticos de las pd narcisistas, subgrupo de pd lmite.
D. Pruebas de realidad: Capacidad de diferenciar el s-mismo del no s-mismo, lo intrapsquico de
los orgenes externos de la percepcin y estmulos, y la capacidad para evaluar realistamente
el contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en trminos de las normas
sociales ordinarias
- Se mantiene en estructuras lmite y neurticas y se deforma en psicticas, por lo tanto permite
diagnstico diferencial de las lmites con lo psictico
- Se diferencian las lmites de las neurticas, con la presencia de sndrome de difusin de identidad
y predominancia de las operaciones defensivas primitivas
- Clnicamente se reconoce por:
- ausencia de alucinaciones y delirio
- afecto, emocin, pensamiento o conducta fuertemente inapropiados o bizarros
- capacidad de empatizar y clarificar en otras personas afectos, emociones.... inapropiados o
bizarros del paciente en las interacciones sociales y ordinarias
- Se debe diferenciar de alteraciones en la experiencia subjetiva del paciente, presente en cualquier
momento de alguna pena psicolgica; y de la alteracin de la relacin con la realidad, presente en
patologas del carcter y trastornos psicticos ms regresivos
MANIFESTACIONES NO ESPECFICAS DE DEBILITACIN DEL YO
Ausencia a la ansiedad , de control de impulsos y de canales de sublimacin desarrollados
Aspectos especficos de debilitacin del yo: predominancia de aspectos defensivos primarios
Permite diferenciar lo lmite y psictico de lo neurtico, en forma no tan precisa
Tolerancia a la ansiedad: grado en el que el paciente puede tolerar una carga de tensin mayor
de la que en forma habitual experimenta sin desarrollar sntomas aumentados o conducta
regresiva
Control de impulsos: grado en el que el paciente puede experimentar fuertes deseos instintivos o
emociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor juicio e inters
Efectividad sublimatoria: grado en el que el paciente puede comprometerse con valores que van
ms all de su propio inters inmediato o ms all de la autopreservacin (capacidad de
desarrollar recursos creativos)
FALTA DE INTEGRACIN DEL SUPERYO
Tipo neurtico: supery bien integrado pero severo
Organizaciones lmites y psicticas: deterioro en la integracin del supery, caracterizado por
precursores no integrados del mismo, como representaciones primitivas de los objetos, sdicas e
idealizadas
Se evala al estudiar el grado de identificacin con valores ticos y culpa normal como
regulador principal
Criterio estructural de valor pronstico para la indicacin o contraindicacin de psicoterapia
intensiva a largo plazo
E. Caractersticas gentico dinmicas de los conflictos instintivos:
- Se presenta una condensacin patolgica de luchas instintivas genitales y pregenitales con
predominancia de agresin pregenital
Excesiva formacin agresiva en caracteres edpico: imagen del rival aterradora, peligrosa y
destructiva, exagerada ansiedad del temor a la castracin y envidia del pene, prohibicin superyoica
primitiva en contra de relaciones sexuales manifestada en tendencias masoquistas o proyecciones
paranoides
Idealizaciones de objeto de amor heterosexual en la relacin edpica positiva y de objeto de
amor homosexual en la negativa, muy exageradas, no realistas y frgiles, con posibilidades de
4

colapso y retroceso desde lo positivo a lo negativo y de giro rpido y total en relaciones objetales
desde lo negativo a lo positivo
Imgenes en la fantasa de naturaleza padre-madre condensadas, reflejando la condensacin de
aspectos parciales y la relacin no realista y primitiva de relaciones idealizadas o amenazantes con
estos objetos
Luchas genitales sirviendo a funciones pregenitales, como por ejemplo simbolismos del pene y
de la vagina relacionados con aspectos agresivos
Progresin defensiva en su desarrollo instintivo que se refleja clnicamente en una pronta
edipizacin de la transferencia
Matizacin de la relacin edpica a travs del desplazamiento de las necesidades frustradas de
dependencia de la madre hacia el padre
- Discrepancia enorme entre el desarrollo histrico real del paciente y su experiencia interna fija en
torno a ste: dificultad en la reconstruccin de una secuencia gentica interna.
F. Conclusin:
- Mayor investigacin clnica y experimental para diagnosticar estructuralmente a un lmite en
momentos de regresin temporal, y en reacciones psicticas bajo la influencia de drogas
psicotomimticas
- Implicaciones teraputicas y pronosticas en cuanto a la identificacin de cambios en la
organizacin predominante de la personalidad en pacientes esquizofrnicos durante la remisin
- Utilidad de los criterios estructurales propuestos como herramientas para el diagnstico de
trastornos psicticos, y sus consideraciones teraputicas y pronosticas
- Importancia de realizar diagnstico a un individuo total, evaluando su vida interna de relaciones
objetales en trminos de su concepto de s mismo y de otros significantes, enriqueciendo de esta
manera al diagnstico descriptivo
- Influencia del diagnstico de organizacin lmite de la pd en el pronstico y tratamiento:
limitaciones a la posibilidad de tratamiento psicoanaltico sugiriendo psicoterapia psicoanaltica de
expresin a largo plazo e intensiva
CAP 2: ENTREVISTA ESTRUCTURAL.
El objetivo de Kernberg en este captulo es mostrar la utilidad clnica de la entrevista estructural y
especialmente en el diagnostico diferencial de los trastornos lmite.
Como ventajas de la EE se menciona que:
- Estas se hacen evidentes para pacientes dentro del espectro neurtico o lmite, ya que agudiza el
diagnostico diferencial y revela informacin con implicaciones teraputicas y pronsticas
importantes.
- Adems, hablara de la motivacin del paciente, su capacidad de introspeccin y colaboracin en
la terapia, y su potencial acting out y descompensacin psictica.
Ahora, en el caso de un sndrome psictico u orgnico preciso, la EE se parece ms al examen
tradicional del estado mental.
Kernberg se pregunta acerca de las ventajas y desventajas de realizar previamente a la EE una
historia psiquitrica estndar. Menciona que:
- A mayor tiempo del entrevistador para una evaluacin completa, a mayor grado de
experiencia en EE, y mientras ms se centre el Dg diferencial en las fronteras entre
estructura neurtica y limite, seria ms ventajoso iniciar con una EE.
- Esto entiende que la informacin histrica requerida encajara naturalmente en las fases
avanzadas de la EE.
El entrevistador comienza pidiendo al paciente un breve resumen de sus razones para venir al
tratamiento, sus expectativas de ste y la naturaleza de sus sntomas predominantes, problemas y
dificultades. En esto, se sugiere seguir el interrogatorio de sntomas de anclaje de la
psicopatologa clave. (ver figura pag 25)
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Luego de la exploracin, el entrevistador se centra en los sntomas significativos que surgieron en la

entrevista. Esto se exploran segn su aparicin en la interaccin del aqu y ahora, seguidos de
clarificaciones, confrontaciones e interpretacin tentativa. Del manejo de tales aspectos por el
paciente depende en gran medida el dg estructural.
Las respuestas del paciente son de gran importancia para diferenciar entre las estructuras:
A. Pacientes lmites: capacidad para la prueba de realidad, reorganizacin y mejora en el
funcionamiento a partir de las clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones. Clarifican y
corrigen sus percepciones constructivamente, y demuestran alguna capacidad de insigh respecto a la
base de las incongruencias.
B. Pacientes neurticos: concepto integrado de ellos mismos a diferencia de los limites-, lo que
aumenta la empata del entrevistador con aspectos de sus propios conflictos y realidad.
C. Paciente psicoticos: no empatizan con los criterios sociales de la realidad y sus intentos de
clarificar pueden revelar distorsiones en la prueba de realidad.
- La capacidad de introspeccin se revelara por medio de la capacidad de empatizar con el
interrogatorio, para clarificar los temas sobre la identidad del yo, relaciones objetales, prueba de
realidad y configuraciones de defensa-impulso.
As, la entrevista Dg estructural: combina un enfoque psicoanaltico sobre la interaccin pacienteentrevistador con una tcnica psicoanaltica para interpretar conflictos y defensas de la
interaccin, para destacar los sntomas de anclaje clsicos de la sicopatologa descriptiva y la
estructura subyacente de la Pd.
Un rasgo importante de la EE es su naturaleza cclica. El concepto de sntomas de anclaje como
localizados en un circulo a lo largo de su permetro permite al entrevistador ir de un sntoma
cardinal al sgte, regresar con el tiempo al punto de partida y reiniciar su nuevo ciclo interrogatorio.
As, se da un patrn ms flexible de progresin, donde se puede comprobar descubrimientos
preliminares en las etapas posteriores de la entrevista.
1. La fase inicial de la EE:
- Inicio con preguntas, directas o indirectas, presentadas en secuencia, dando una idea clara de lo
que se espera del paciente y sus posibles formas de respuesta.
- La capacidad del paciente de entender las preguntas demuestra su funcionamiento sobre varios
sntomas de anclaje claves.
- Este inicio permite al paciente hablar de sus sntomas y de sus razones para el tratamiento, como
de extenderse sobre la naturaleza de otras dificultades.
- Al evaluador le permite dar cuenta de:
- La conciencia sobre la enfermedad y la necesidad de tratamiento
- La naturaleza realista o no realista de las expectativas del paciente
- Las reacciones a las recomendaciones de tratamiento ya sugeridas
- La capacidad para recordar las preguntas, para responder a ellas coherentemente, bien integradas,
indica un buen sensorio, buena memoria, inteligencia normal o alta.
- Los pacientes pueden ser muy concretos, vagos o confusos, o evasivos en sus respuestas. Ante esto
cabe preguntarles si sientes que han respondido por completo o si las preguntas son claras o
abrumadoras. Si se reconocen dificultades para seguir al entrevistador, las preguntas deben repetirse
o plantearse de modo diferente. Si aun existen dificultades para entender, se debe explorar la
naturaleza de stas. As, se diferencia la confusin originada en la intensa ansiedad, en la mal
interpretacin psictica, negativismo y alteracin del sensorio, o graves dficit de memoria o
inteligencia.
- Los pacientes pueden responder en formas que nada tienen que ver con la pregunta inicial:
esquizofrnicos, sndrome hipomaniaco, grave sicopatologa del carcter. Las manifestaciones
tempranas de perdida del juicio de realidad, sntomas psicoticos y sntomas orgnicos agudos o
crnicos, puede obtenerse junto a desarrollos prematuros de transferencia caractersticos de
pacientes son grave patologa del carcter.

- El paciente pude inicialmente responder adecuadamente para luego perderse en detalles al intentar
clarificar. El entrevistador debe explorar de nuevo en busca de complejos de sntomas. (por
ejemplo, ambigedad por tendencias obsesivas dentro de lo neurtico, o por expresin de
tendencias paranoides)
- Si el paciente responde de modo que es capaz de entender y presentar un cuadro coherente del
sntoma principal, el entrevistador puede entonces plantear preguntas derivadas de la informacin
ya presentada. EJ: sobre aspectos ms precisos del sntoma, fecha aprox. de inicio y su desarrollo,
etc. Esto completa la informacin referida a sntomas neurticos e indica la presencia de un sensorio
normal, memoria sin deficits importantes, e inteligencia normal. Asi, el foco de la entrevista puede
dar un giro a lo largo del permetro para la investigacin de rasgos patolgicos del crter.
Pero si hay dificultades en las funciones cognoscitivas, el entrevistador puede centrase en sntomas
referentes a sndromes orgnicos agudos o crnicos.
- Investigacin de rasgos patolgicos del carcter:
En una primera fase de la entrevista estructural es importante clarificar si el paciente tiene una
estructura psicotica, o sea, ausencia de prueba de realidad. Esto es antes de investigar la difusin de
identidad. El sentido de identidad del paciente diferencia la patologa limite del carcter, que se
caracteriza por la difusin de identidad, de la patologa no limite, donde la integracin de la
identidad esta intacta.
Si, en el curso de explorar las caractersticas de personalidad del paciente o los rasgos patolgicos
del carcter, no surge nunca la cuestin de perdida de la prueba de realidad, la entrevista entonces
entre en la fase media, en la que la evaluacin de la difusin de identidad se convierte en el objetivo
principal. Pero si al evaluar la personalidad del paciente, surge claramente que la prueba de realidad
se ha perdido, la entrevista entonces se centra en la naturaleza de la psicosis del paciente.
La naturaleza de las preguntas, la interaccin y la calidad y toda la entrevista variara
considerablemente segn la naturaleza de la psicopatologia del paciente. En la entrevista estructural,
este es un efecto deseable, una consecuencia de la conexin sistemtica por parte del entrevistador
de la informacin del paciente con la naturaleza de la interaccin paciente y diagnosticador.
De esta manera en la primera fase el objetivo es evaluar la prueba de realidad del paciente. Para
evaluar esto se le hacen al paciente preguntas del tipo: Podra describirse usted mismo, su
personalidad? Si el paciente en forma espontanea puede presentar tal informacin sobre el mismo,
es decir, presenta capacidad para explorar en profundo su personalidad, proporciona una indicacin
de buena prueba de realidad, por lo tanto, se puede descartar una enfermedad psicotica.
Animar al paciente a que hable sobre el mismo libremente, en particular a pacientes con
organizacin limite o sndromes psicoticos que han pasado hasta ahora inadvertidos, puede activar
las operaciones defensivas primitivas, y los rasgos interpersonales de estas defensas manifiestas en
la interaccin inmediata paciente-entrevistador.
Si en este punto, el entrevistador, centrndose en el afecto o emociones del paciente, contenido del
pensamiento y conducta, comparte con el lo que le parece mas desacostumbrado en cualquiera de
estos aspectos y pregunta si este puede explicar la sensacin el entrevistador de que la presentacin
del paciente tiene un aspecto extrao o desconcertante, la respuesta de este ultimo puede dar luz
sobre su prueba de realidad. La prueba de realidad se refleja en la capacidad del paciente para
empatizar con la percepcin del entrevistador de estas caractersticas de la interaccin y en su
capacidad para empatizar con la percepcin del entrevistador respecto del paciente.
2. La Fase Media de la entrevista estructural:
A. Organizacin neurotica de la personalidad:
Los pacientes con neurosis sintomticas y patologas no limite del carcter son aquellos que son
capaces de responder en la fase inicial de la entrevista estructural con un resumen pertinente de lo
que los trajo a tratamiento, de cuales son sus principales dificultades, qu esperan del tratamiento y
donde se encuentran. No dan evidencia de conducta, afectos o pensamientos atrevidos, extraos o
absurdos. Su capacidad de prueba de realidad permite desechar la posibilidad de enfermedad
psictica y presentan un sensorio normal, descartando un sndrome cerebral orgnico. Estos
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pacientes son capaces de extenderse ms sobre sus sntomas presentes o sus dificultades. Entienden
claramente no solo el contenido manifiesto de las preguntas del entrevistador sino tambin las
sutiles implicaciones de stas.
En esta fase media e la entrevista, el rea principal donde se centra el entrevistador es la de los
rasgos patolgicos del carcter. Las preguntas se centran ahora sobre las dificultades del pacientes
para las relaciones interpersonales, para adaptarse al entorno, as como sobre sus necesidades
psicolgicas percibidas internamente. Lo que se evala es un indicacin de difusin de identidad.
En los pacientes neurticos no se espera una total armona (esto ya que con frecuencia hay reas
perifricas de autoexperiencia que son contradictorias a un rea central bien integrada, pero esto no
se puede equiparar a una difusin de identidad), pero debiera haber una integracin subjetiva central
del autoconcepto sobre la que el entrevistador pueda construir una imagen mental del paciente.
Una vez que el entrevistador a evaluado la integracin del autoconcepto, puede explorar la
integracin del paciente de los conceptos de los dems significantes. Los pacientes con
organizacin limite y el correspondiente sndrome de difusin de identidad presentan una
incapacidad para integrar las representaciones de los dems significantes con profundidad. Estos
pacientes tienen ms problemas en presentar un imagen dotada de vida de las personas importantes,
que de aquellos que solo conocen casualmente.
De esta manera , tanto la integracin o difusin de identidad como la naturaleza de las relaciones
objetales del paciente pueden quedar clarificadas en este proceso.
En el caso de pacientes limites la exploracin de la difusin de identidad (en la lnea de la
disociacin del autoconcepto y de los conceptos de los dems significantes) activa operaciones
defensivas primitivas que surgen en la interaccin con el entrevistador. En tanto ms se transforme ,
altere o distorsiones la interaccin inmediata entr4e paciente y entrevistador por dichos procesos
defensivos, ms probable es que predominen operaciones defensivas primitivas. As queda
confirmado un criterio estructural significativo para el diagnostico de la organizacin limite de la
personalidad.
En el caso de pacientes que no muestran ninguna indicacin de difusin de identidad o de
operaciones defensivas primitivas, pueden explorarse reas dominantes de conflicto, inhibiciones
emocionales o desarrollo
sintomtico, hasta el punto de darse cuenta consciente o
preconcientemente, es decir, hasta el limite de sus barreras represivas. En estos casos el
diagnosticador puede formular hiptesis dinmicas especulativas respecto a los conflictos
intrasiquicos inconscientes.
Con la organizacin neurtica, la exploracin cuidadosa de los sntomas que se presentan, de la
personalidad total y de los aspectos interaccionales de la entrevista que se completan con otra
informacin, prcticamente coincide con la elaboracin sistemtica de una historia. La informacin
reunida al hacer la entrevista estructural es completa, rica y relevante para consideraciones del
tratamiento, que el enfoque normal. En los casos de estructura neurtica, despus de completar la
informacin relativa a la enfermedad actual, es util obtener una breve historia del pasado. Con estos
datos es posible eslabonar, tentativamente, descubrimientos que se refieren a la personalidad del
paciente con informacin sobre su pasado: esta unin pretende probar los limites de entendimiento e
integracin espontneas del paciente sobre su pasado y presente.

B. Organizacin Lmite de la Personalidad:

Cuando hay falta de integracin de identidad es difcil obtener un panorama comprensivo de la vida
del paciente, del mismo modo las historias pasadas de stos son poco confiables. En otras
palabras, mientras ms grave la patologa de carcter menos confiable, y menos relevante de
inmediato es la historia pasada. Paradjicamente, los conflictos clave pueden estar ms
directamente asequibles en las entrevistas iniciales con pacientes lmites que con pacientes
neurticos, emergiendo los conflictos intrapsquicos mutuamente disociados rpidamente en el
contenido manifiesto de las comunicaciones del paciente lmite, en tanto que sus lazos
dinmicos con su pasado permanecen obscuros.
Debido a que los pacientes lmites contaminan la informacin sobre el pasado con las
dificultades actuales de la personalidad, se debe procurar una exploracin cuidadosa de la vida
actual del paciente lmite con particular nfasis en el sndrome de difusin de identidad, por tanto en
la naturaleza de sus relaciones objetales, lo que entrega informacin para clarificar el tipo y
gravedad de su patologa de carcter. Adems se debe hacer una investigacin exhaustiva de
sntomas neurticos presentes en la actualidad.
Los pacientes con organizacin lmite de la personalidad tpicamente presentan difusin de
identidad, y las personalidades narcisistas dentro de este espectro presentan una complicacin
adicional, y es que por lo general tienen un autoconcepto integrado, pero este es patolgico y
grandioso. Sin embargo, presentan una clara falta de integracin del concepto de los dems
significantes, lo que facilita el diagnstico de difusin de identidad y la predominancia de
operaciones defensivas primitivas. Las caractersticas estructurales de la personalidad narcisista
surgen con ms lentitud que las de patologa lmite no narcisista. Generalmente surge en la fase
media de la entrevista donde se ha comprobado la prueba de realidad y ninguna evidencia inicial de
falta de integracin del autoconcepto, surge entonces en forma gradual una superficialidad en la
descripcin en profundo de las personas significantes, una expresin de autoengrandecimiento y
una actitud despectiva al entrevistador.
En contraste, en la patologa lmite no narcisista, en la encuesta inicial puede aparecer de
inmediato un caudal de informacin catica, al parecer impensada, sobre ellos mismos, sus
expectativas no realistas de tratamiento e ideas, conductas o emociones, extraas e inapropiadas en
relacin con el entrevistador, lo que requiere una evaluacin de la prueba de realidad de dichos
pacientes.
Ante el surgimiento de una interaccin emocional intensa en la fase inicial, se indica una
exploracin inmediata de stas manifestaciones en el aqu y ahora (despus de haber completado la
exploracin del paciente en la encuesta inicial). Es decir si un paciente con indicaciones obvias de
patologa de carcter revela molestias en el afecto, contenido del pensamiento o conducta, lo que
hace surgir en la mente del entrevistador la cuestin de si la prueba de realidad se conserva, se
requiere una exploracin inmediata de esas molestias, antes que una mayor exploracin de los
rasgos patolgicos de su carcter fuera de la situacin diagnstica presente. Bajo esas circunstancias
la clarificacin y confrontacin en el aqu y el ahora, puede clarificar la existencia de la prueba de
realidad y asegurar al entrevistador que no est en presencia de una estructura psictica. Entonces
puede volver a la exploracin de la patologa del carcter, y centrarse en las operaciones defensivas
primitivas.
Sin embargo cuando no se est cuestionando la prueba de realidad, es mejor continuar con un
segundo grupo de preguntas explorando ms la vida del paciente y sus relaciones con los dems
fuera de la situacin de entrevista, con el fin de confirmar la presencia de difusin de identidad, y
luego de esto, proceder a trabajar con las manifestaciones de operaciones defensivas primitivas y
relaciones patolgicas en el aqu y ahora. Esto con el objetivo de reunir informacin relativa a la
difusin de identidad y a las operaciones defensivas primitivas en un rea relativamente neutral,
primero, y slo entonces ligar esta informacin con la exploracin de las implicaciones emocionales
de estas manifestaciones caracterolgicas en el momento.
En pacientes con organizacin lmite, especialmente aquellos con estructura narcisista, es muy
importante evaluar la conducta antisocial. Los rasgos antisociales junto a la calidad de relaciones
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objetales, son variables de pronstico cruciales para la psicoterapia intensiva en personalidades

lmite y debern explorarse siempre antes de que se inicie el tratamiento.
C. Organizacin Psictica de la Personalidad:
La presencia o ausencia de difusin de identidad diferencia la patologa del carcter lmite del
no lmite en las entrevistas estructurales. La presencia o ausencia de prueba de realidad diferencia la
organizacin lmite de las estructuras psicticas, referidas a pacientes con enfermedad psictica
funcional.
En el caso extremo de un paciente que sea totalmente no responsivo a la encuesta inicial, el
entrevistador deber primero tratar de explorar con l si ha escuchado y entendido las preguntas. Es
til para el entrevistador proceder por todo el permetro del ciclo de sntomas de anclaje. Explorar el
sensorio, luego la memoria e inteligencia, antes de volver a tomar el ciclo para poner mayor
atencin sobre la prueba de realidad y sntomas psicticos importantes en la conducta, emociones,
contenido y organizacin del pensamiento y alucinaciones.
La falta de respuesta, ante la indagacin sobre la atencin, por lo general indica negativismo
por parte de un sndrome catatnico o de enfermedad esquizofrnica en general o un retardo
psicomotor grave en grados extremos de enfermedad depresiva.
Si en el curso de la entrevista inicial resulta que el sensorio del paciente est claro, uno puede
entonces explorar si la falta de respuesta o la respuesta confusa al grupo inicial de preguntas se
debi a la prdida de memoria o falta de inteligencia. Cuando un paciente demuestra incapacidad
grave para responder al grupo inicial de preguntas, los sntomas de anclaje que reflejan
anormalidades en el sensorio, memoria, e inteligencia debern explorarse antes de volver al examen
de los sntomas de anclaje principales de la psicosis funcional.
Si es claro que la prueba de realidad se ha perdido, deber considerarse el diagnstico de una
psicosis funcional, y el diagnosticador puede entonces cambiar a un enfoque diferente, intentando
explorar con l los significados de su experiencia subjetiva, para de este modo entender las
conexiones entre su afecto, pensamiento y conducta y abrir el camino a un diagnstico diferencial.
Un principio general de la entrevista estructural con pacientes psicticos es que, una vez que
la clarificacin y confrontacin discretas confirman la prdida de la prueba de realidad, ya no se
desafan los procesos de pensamiento del paciente, la distorsin de la realidad y la experiencia
interna. Por el contrario, debiera hacerse ahora un esfuerzo por empatizar al mximo con la realidad
interna del paciente para profundizar el entendimiento del proceso psictico mismo. En las fases
media y de terminacin de la entrevista estructural de pacientes psicticos, el diagnosticador puede
en forma implcita ajustar sus intervenciones a las distorsiones graves a la interaccin con el
paciente, ayudndolo a lograr una fase de terminacin de la entrevista no amenazante o reductora de
ansiedad.
Cuando el entrevistador luego de explorar lo que inicialmente pareca una patologa de
carcter, intuye la prdida de prueba de realidad y la comprueba, la entrevista puede lucir mucho
ms parecida a la de un paciente lmite tpico. En este caso, es importante evaluar en qu grado el
paciente est tratando de mantener una evaluacin razonable de su pensamiento o de sus
percepciones sensoriales porque le teme que de otro modo se le podra considerar de loco. Por lo
que cuando los fenmenos delirantes o alucinatorios estn potencialmente presentes, la prueba de
realidad debera incluir una confrontacin, no slo con la realidad externa sino tambin con la
psictica, en una forma no amenazante
Cuando la exploracin de la conducta, afecto o contenido del pensamiento, inapropiados, no
clarifica la prueba de realidad, y cuando no hay indicacin clara de alucinaciones o delirios, puede
utilizarse una tcnica ms avanzada y compleja: la interpretacin en el aqu y ahora de las
operaciones defensivas primitivas del paciente, que en las organizaciones psicticas disminuye la
prueba de realidad. Esta tcnica es difcil. El diagnosticador debe desarrollar una hiptesis sobre la
naturaleza de las relaciones objetales primitivas, fantsticas, disociadas que se activan. Tambin
desarrollar una hiptesis sobre la funcin defensiva de esa operacin defensiva primitiva. Luego,
debe compartir su hiptesis con el paciente.
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En el caso de pacientes con enfermedad psictica activa, particularmente esquizofrenia y

enfermedad manaco depresiva, el nfasis principal de la entrevista estructural debiera ser sobre la
naturaleza de los sntomas que se presentan, con el objeto de diferenciar las psicosis importantes y
los sub tipos dentro de ellas.
D. Sndromes cerebrales orgnicos:
Kernberg recomienda hacer una evaluacin del sensorio, memoria e inteligencia si el
paciente se muestra: conciente aunque poco responsivo, con reaccin mnima o inadecuada, muestra
una grave desorganizacin en su respuesta, adems de una actitud general de confusin y
perplejidad. Esto con el fin de hacer diagnsticos diferenciales, como por ejemplo, frente a estados
de confusin que pueden caracterizar tanto a pacientes orgnicos como a esquizofrnicos.
E. Sndrome cerebral orgnico agudo:
Durante la entrevista, el paciente muestra desorientacin, disminucin de conciencia,
dificultad difusa en la comprensin de conceptos. Esta incapacidad de responder adecuadamente se
debe a una alteracin del sensorio ( a diferencia de la esquizofrenia).
Sndrome cerebral orgnico crnico: (grave dficit de memoria e inteligencia).
En los casos menos grave, el paciente est conciente de sus dificultades, las reconoce.
En caso de presentarse negacin, se sospecha de un sndrome cerebral orgnico crnico con prdida
secundaria de la prueba de realidad.
Es francamente demencia si adems de lo anterior, se presentan cambios en la Pd. (incluso el
paciente puede no presentar ansiedad ni depresin por la prdida de sus capacidades).
3. La fase de terminacin de la entrevista estructural:
Es una instancia que permite invitar al paciente a agregar informacin relevante que no se haya
obtenido con anterioridad. Tambin es la oportunidad para que el paciente exprese sus ansiedades
provocadas por la situacin de entrevista, y el terapeuta pueda disminuirlas.
Es fundamental contar con tiempo suficiente para responder todas las inquietudes que el paciente
presente.
Esta fase de la entrevista constituye una oportunidad crucial para:
- Evaluar la motivacin del paciente para continuar en el proceso diagnstico o de tratamiento.
- Manejar los peligros (graves) diagnosticados que requieren acciones urgentes.
- Ver el grado en que el paciente puede tolerar y responder positivamente a las declaraciones
respecto de sus problemas, segn los percibe el entrevistador.
Kernberg destaca que: toda consulta deber implicar la posibilidad de ser ampliada con varias
entrevistas si fuera necesario.
4. Algunas consideraciones adicionales sobre la actitud del entrevistador:
La entrevista estructural requiere tiempo ( 1 hrs.) para sentir la experiencia. Quien diagnostica
debe estar cmodo, alerta y receptivo hacia el paciente. Debe estar conciente que puede despertar en
el entrevistado tendencias que van desde la idealizacin hasta el desprecio, sospecha y temor hacia
l.
Kernberg seala la instalacin de una doble relacin entre paciente y entrevistador:
1) Realista: socialmente apropiada, de terapeuta a paciente.
2) Subyacente: Que corresponde a la transferencia y contratransferencia.
El diagnosticador tiene como tareas.
- Explorar el mundo subjetivo del paciente.
- Observar sus interacciones con l.
- Utilizar sus reacciones afectivas hacia el paciente para clarificar la relacin objetal subyacente.
- Elaborar en su mente un modelo de la imagen del paciente sobre s mismo y de sus otros
significantes (evaluacin identidad), entre otras tareas.

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