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Ateno integral sade


e diversidade sexual no Processo
Transexualizador do SUS: avanos, impasses,
desafios*
| 1Tatiana Liono |

Resumo: A publicao da norma sobre o Processo


Transexualizador no SUS, apesar de refletir importante
conquista do segmento populacional de transexuais, denuncia
a complexidade do avano dos direitos sexuais no campo da
Sade Coletiva. O artigo tem por objetivo a considerao
crtica dos avanos, impasses e desafios na instituio dessa
poltica pblica de sade, discutindo a ambivalncia no
processo de construo da norma tcnica. Resgata duas
correntes paralelas de insero do debate sobre sade de
transexuais no Ministrio da Sade: a judicializao e o
compromisso com o programa de governo Brasil sem
Homofobia. Sinaliza a qualidade parcial do avano
conquistado pela publicao da norma, j que estabeleceu, ao
mesmo tempo em que afirmou o direito sade para
transexuais, campos de excluso para possveis beneficirios
das mesmas aes de sade previstas, especificamente as
travestis. A hiptese sustentada a da incidncia da
heteronormatividade e do binarismo de gnero como fator
limitador da democratizao dessa poltica de sade.
h Palavras-chave
Palavras-chave: transexualidade; homofobia; diversidade sexual;
heteronormatividade; travestis.

Doutora em Psicologia e
pesquisadora da Anis (Instituto
de Biotica, Direitos Humanos
e Gnero), Braslia, DF.
Endereo eletrnico:
t.lionco@anis.org.br.

Recebido em: 02/01/2009.


Aprovado em: 27/02/2009.

| Tatiana Liono |

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Por meio da Portaria GM n. 1.707, de 18 de agosto de 2008 (BRASIL, 2008a),


o Ministrio da Sade formalizou diretrizes tcnicas e ticas para a ateno ao
Processo Transexualizador no Sistema nico de Sade (SUS). O Processo
Transexualizador compreende um conjunto de estratgias de ateno sade
implicadas no processo de transformao dos caracteres sexuais pelos quais passam
indivduos transexuais em determinado momento de suas vidas. No se trata,
portanto, do estabelecimento de diretrizes para a ateno integral no sentido estrito,
mas daquelas aes necessrias garantia do direito sade circunscritas passagem
para a vivncia social no gnero em desacordo com o sexo de nascimento.
Essa ressalva importante por permitir explicitar que, por mais que a normatizao
desse processo tenha sido um ganho desse segmento populacional, no responde
questo da precariedade do acesso ao sistema de sade quando se considera que a
porta de entrada do mesmo deve ser prioritariamente a ateno bsica, j que seria
antagnico ao princpio da universalidade do SUS o estabelecimento de nichos
diferenciados para a ateno a um determinado grupo social, em diferenciao ou
discriminao em relao aos demais. Uma iniciativa importante para a promoo
do acesso universal ao sistema de sade, por exemplo, foi a introduo, na Carta dos
Direitos dos Usurios da Sade (BRASIL, 2006), do direito ao uso do nome social,
seja nos servios especializados j existentes que acolhem transexuais e travestis, seja
em quaisquer outros servios dispostos na rede de sade pblica.
A regulamentao do Processo Transexualizador - formalizada pela Portaria da
Secretaria de Ateno Sade n 457, de 19 de agosto de 2008 (BRASIL, 2008b)
-, permite afirmar que se trata de uma normatizao que visa a resgatar os princpios
da universalidade do acesso e integralidade na ateno, mas especificamente em
relao s dimenses fsicas e psicossociais implicadas no processo de transformao
fenotpico e social caracterstico transexualidade, prioritariamente no contexto
da ateno especializada. Envolve a habilitao de determinados hospitais
universitrios que j vinham prestando servios de ateno a essa populao
especfica,1 com previso de destinao oramentria para procedimentos mdicocirrgicos envolvidos na transgenitalizao e demais alteraes de caracteres sexuais,
reiterando os critrios estipulados pelo Conselho Federal de Medicina2 para a
sustentao da licitude da aplicabilidade dos procedimentos. A dimenso diferencial
da norma brasileira o estabelecimento de parmetros ticos para a conduo do

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 19 [ 1 ]: 43-63, 2009

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Ateno integral sade e diversidade sexual no Processo Transexualizador do SUS

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processo de ateno sade, com nfase na garantia da autonomia e no


enfrentamento dos agravos decorrentes de processos discriminatrios.
Para as pessoas diretamente interessadas no acesso a esses procedimentos
mdicos, e tambm para os profissionais envolvidos em seu cuidado, a norma
representa evidentemente uma importante conquista social e d provas do potencial
contra-hegemnico do SUS. No se trata, no entanto, de um ganho incontornvel,
j que tramita atualmente Projeto de Decreto Legislativo para sustar os efeitos da
Portaria GM n 1.707, que normatiza o Processo Transexualizador e viabiliza o
custeio dos procedimentos pelo SUS.3 Vale lembrar tambm que a deciso do
Tribunal Regional Federal do Rio Grande do Sul,4 de 14 de agosto de 2007, que
decidia pelo custeio das cirurgias de transgenitalizao em casos de transexualidade,
foi julgada improcedente, em dezembro de 2007, pela ento Ministra do Supremo
Tribunal Federal (STF) Ellen Gracie5 (ARN; Liono, 2007), restando ainda a
matria inconclusa pela Justia.
Este artigo tem como objetivo a considerao crtica dos avanos, impasses e desafios
na instituio dessa poltica pblica de sade recentemente formalizada no Brasil.
Pretende fortalecer a argumentao sobre sua pertinncia, embora j sinalizando desafios
a serem superados para o avano dos direitos sexuais no contexto da sade pblica.
Dois parmetros podem ser considerados fundamentais para a anlise da
normatizao do Processo Transexualizador do SUS: (1) o reconhecimento do processo
de construo da norma tcnica e (2) a problematizao da prpria estratgia
normativa sobre a sexualidade e as expresses de gnero, a partir da considerao da
heteronormatividade e da afirmao da diversidade sexual e de gnero.
O eixo estruturante de ambos os parmetros de questionamento a questo da
justia social e a considerao da violao de direitos humanos e sociais em funo
da sexualidade e das expresses da masculinidade e da feminilidade. Ainda, remete
para o necessrio questionamento de valores morais hegemnicos que permeiam a
prpria busca pela justia social de grupos sociais que sustentam em sua luta a
afirmao da diversidade sexual como valor social a ser preservado diante do franco
desprivilgio de status a que esto submetidos em funo da sexualidade e das
performances de gnero (FRASER, 2008; BUTLER, 2003). Isso significa que,
ainda que o objeto deste artigo seja uma poltica publica imersa nas polticas de
reconhecimento da diversidade sexual, a iniciativa no deixa de estar imersa nos
processos de normatizao da sexualidade e do gnero.

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A meno diversidade sexual no contexto da discusso sobre uma poltica


de sade especfica para o segmento de transexuais pode, a princpio, soar
deslocada. No entanto, trata-se de uma estratgia argumentativa que visa a
evidenciar os impasses no avano, parcial, da garantia dos direitos sexuais no
campo da Sade Coletiva. Busca enfatizar como o processo de normatizao, ao
mesmo tempo em que gera parmetros para a garantia de direitos, pode tambm
se prestar a gerar novas demarcaes de excluso (BARSTED, 2008), como ser
explorado ao longo do presente artigo.

Justia social e diversidade sexual


A justia social aqui compreendida na perspectiva da equidade, ou seja, pressupe
que a universalidade dos direitos humanos e sociais s pode ser assegurada mediante
o reconhecimento e considerao das diferenas entre grupos sociais que se
encontram em situao no apenas de distino, mas tambm de desigualdade.
Uma democracia liberal tem a equidade como princpio de justia, por meio do
reconhecimento de que as diferenas sociais, econmicas e morais no deveriam
idealmente comprometer a garantia dos direitos, que so universais e aos quais no
caberiam excluses, mas que requerem estratgias diferenciadas para a garantia
dos direitos em situaes e circunstncias distintas (RAWLS, 2002).
Uma democracia se caracteriza fundamentalmente pelo pluralismo, e ao mesmo
tempo pela possibilidade de um consenso sobreposto entre diversas comunidades
morais sobre os princpios e normas societrias (RAWLS, 2002). No Brasil, a
Constituio de 1988 expressa o projeto democrtico ao afirmar o pluralismo ou
diversidade como valor social, bem como a universalidade dos direitos sociais.
A justia social na perspectiva da equidade requer paridade participativa no
espao pblico e igualdade de oportunidades (FRASER, 2008; RAWLS, 2002).
A paridade participativa no espao pblico requer o reconhecimento e visibilidade
de uma dada condio particular ou de grupo, sem que as diferenas comprometam
a igualdade nas possibilidades de participao na razo pblica. No se trata apenas
de assegurar liberdade e autonomia sobre as decises individuais, mas tambm
sobre as polticas pblicas. J igualdade de oportunidades requer no-discriminao.
A igualdade um parmetro tico diretamente relacionado universalidade dos
direitos sociais. Afirma-se a igualdade como um ideal de justia, mas no como
exigncia moral para as condutas e modos de vida.

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Ateno integral sade e diversidade sexual no Processo Transexualizador do SUS

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O SUS se estrutura em torno de princpios consonantes a esses preceitos de


justia social: afirma a universalidade do acesso aos servios de sade, com
integralidade na ateno e participao social na formulao e implementao das
polticas de sade. A equidade, apesar de no ser um princpio expresso na
Constituio Federal e na Lei Orgnica da sade, um conceito-chave para a
promoo dos princpios da universalidade, integralidade e participao social
(COSTA; LIONO, 2006).
A injria emblemtica da iniquidade e demarcadora do campo da injustia
social: cerceia a ocupao do espao pblico pela desqualificao do status social
dos indivduos, minando a igualdade de oportunidades. A vivncia da
homossexualidade, assim como a da expresso do gnero em descordo com o sexo
biolgico, marcada pela injria (ERIBON, 2008). A injria um ato de
linguagem - ou uma srie repetida de atos de linguagem - pelo qual um lugar
particular atribudo no mundo quele que dela o destinatrio (ERIBON,
2008, p. 29). pela noo de injria que fica claro que a sexualidade e as expresses
de gnero no so apenas matrias da vida privada, mas tambm da vida pblica.
A injria, caracterstica discriminaco homofbica, veicula a desqualificao do
status social de determinados indivduos, revelando uma dinmica de poder
hierarquizado entre aquele que pronuncia e sustenta a desvalorizaco, por um
lado, e aquele que tem sua experincia de vida reduzida significaco de desvalor,
por outro. No se trata, portanto, do estabelecimento da relao social na base no
reconhecimento da alteridade, mas de um ato de linguagem que reduz o outro ao
desmrito, por no ser igual quele a quem est assegurada a normalidade, em
funo de padres morais hegemnicos.
A Carta Constitucional explicita a universalidade dos direitos sociais, sem
discriminao de qualquer espcie, apresentando a diversidade como valor social.
Considerando ser a intimidade inviolvel, a sexualidade no pode se restringir a
padres unvocos, denotando a prpria pluralidade entre os cidados e grupos
sociais, bem como a de suas formas de lao afetivo. O conceito de diversidade
sexual apresenta aqui uma funo central e estratgica para a proteo dos direitos
sociais de pessoas que encontram na orientao sexual e na expresso de gnero
fatores de violao de seus direitos, tendo como fatores de prejuzo social a
heteronormatividade e a naturalizao do binarismo de gnero, scio-historicamente
construdos. Ainda, a noo de diversidade sexual visa a explicitar o potencial de

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variao das orientaes sexuais e expresses de gnero, por meio da nfase na ideia
de pluralismo, servindo para problematizar tambm as afirmaes identitrias que
carregam a marca da essencializao.6
A heterossexualidade, associada ao binarismo essencialista do gnero, configura
a matriz de inteligibilidade a partir da qual a diversidade sexual ganha sentido.
Isso quer dizer que a partir da heterossexualidade, e da bipartio estanque entre
a masculinidade e a feminilidade, tomadas como parmetro da normalidade, que
toda e qualquer expresso da sexualidade e do gnero valorada. Configura uma
norma, um princpio ordenador segundo o qual a pluralidade das experincias
sexuais e de gnero significada (BUTLER, 2003; ARN, 2006). A afirmao da
diversidade sexual como valor um contraponto heteronormatividade e dinmica
homofbica, que veicula a desqualificao do status social de certos indivduos.
A heterossexualidade e a adequao aos esteretipos de gnero ganham a fora
da compulsoriedade. Butler (2003) afirma que o alinhamento entre sexo-gnerodesejo a estrutura fundante da heteronormatividade ou heterossexualidade
compulsria. Um corpo biologicamente sexuado nascido teria como destino unvoco
a expresso do gnero que lhe seria correspondente, que por sua vez determinaria
a caracterstica do objeto de amor ou do erotismo: o outro sexo ou sexo oposto.
A heteronormatividade e o binarismo de gnero se formalizam em grande parte
no discurso mdico, que desde o sculo XIX se ocupou em normatizar as condutas
sexuais e as expresses da masculinidade e da feminilidade em parmetros de sade/
normalidade ou de doena/anormalidade (ARN, 2006).
A heteronormatividade e o binarismo de gnero repercutem em prticas
discriminatrias, como o caso da homofobia, uma prtica de discriminao
baseada na suposio da normalidade da heterossexualidade e dos esteretipos de
gnero. Homofobia um conceito recente que permite apreender a permanncia
da defesa ferrenha ao patriarcado, o que leva a reconhecer a estreita associao da
homofobia ao sexismo: atribui desprivilgio de status social ao feminino (FRASER,
2008), sem, no entanto, restringir o rebaixamento da feminilidade condio
biolgica do sexo. O sexismo e a homofobia emergem como consequncia do regime
binrio da sexualidade (BORRILLO, 2000), essencializando a feminilidade e a
masculinidade em identidades mutuamente excludentes e cerceadoras das
possibilidades de derivao passvel da apropriao pessoal, social, cultural e
histrica do feminino e do masculino, por pessoas de ambos os sexos.

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Construo e formalizao da norma sobre o Processo


Transexualizador no SUS
O processo de construo da norma denominada Processo Transexualizador no
SUS marcado pela ambivalncia. Duas foras concomitantes foram fundamentais
para a viabilizao do seu processo de construo e formulao, a saber, a
judicializao da demanda pela regulamentao e financiamento do procedimento
de transgenitalizao no SUS, e a abertura institucional do Ministrio da Sade
para a participao social na formulao dessa poltica pblica.
Data de 2001 a Ao do Ministrio Pblico Federal pela incluso, na tabela de
procedimentos do SUS, dos procedimentos de transgenitalizao mencionados na
Resoluo n 1.842/1997 do Conselho Federal de Medicina. Note-se que a
demanda era pelo custeio dos procedimentos mdico-cirrgicos no sistema de
sade pblico, sustentada na argumentao de que os procedimentos mdicos
implicados na transgenitalizao j estavam incorporados na tabela do SUS, embora
no acessveis a pessoas transexuais. Do ponto de vista jurdico, essa restrio
sustentaria a discriminao baseada no sexo, dado que viabilizaria benefcios
biomdicos j disponveis a pessoas que no apresentassem incongruncia entre o
sexo biolgico e o gnero (casos de leso ou m-formao genital), e dada a
compreenso do carter de beneficncia das cirurgias em casos de transexualismo.
Nesse contexto, o transexualismo afirmado como uma doena que requer
tratamento mdico, sendo a argumentao sustentada no discurso mdico, que
apresenta a cirurgia reparadora como soluo teraputica.
Provavelmente a revogao dessa primeira Resoluo do Conselho Federal de
Medicina, pela Resoluo n 1.652/2002, ainda vigente, esteve imersa nesse
contexto de judicializao da demanda pelo custeio da transgenitalizao. A
mudana entre as resolues mencionadas foi a da retirada, na segunda resoluo,
do carter experimental do procedimento de neocolpovulvoplastia

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A emergncia da homofobia como conceito se fundamentou no giro


epistemolgico que deslocou o foco da essencializao de identidades ou
categorizao das condutas sexuais, caracterstica ao discurso mdico
psicopatolgico, para a considerao crtica dos discursos excludentes e de
desprivilgio do status social de pessoas e grupos em funo de suas prticas sexuais
e formas de expressar a feminilidade e a masculinidade (BORRILLO, 2000).

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(transgenitalizao de homem para mulher), sendo um dos impedimentos j


alegados pelo Ministrio da Sade para responder demanda do Ministrio Pblico
Federal justamente o carter experimental da cirurgia, dado que o SUS no incorpora
procedimentos cuja eficcia teraputica no seja atestada pela comunidade mdicocientfica. Dada a permanncia do carter experimental dos procedimentos de
neofaloplastia e metoidioplastia (transgenitalizao de mulher para homem), a
norma publicada pelo Ministrio da Sade restringe a regulamentao e
financiamento do Processo Transexualizador a mulheres transexuais (homem para
mulher), ou o que mais recentemente vem sendo identificado como mulheres que
vivenciam a transexualidade.7
O Ministrio da Sade, em 2004, chegou a publicar a Portaria n 1.397,
posteriormente revogada, que institua Grupo de Trabalho para discusso da incluso
dos procedimentos de transgenitalizao na tabela do SUS. A composio desse
grupo, no entanto, apresentava-se incompleta e, embora tenha sido revogada,
algumas reunies com base nos trabalhos previstos na mesma efetivamente
ocorreram entre os anos 2006 e 2007, posteriormente participao do gestor
responsvel pela Coordenao de Mdia e Alta Complexidade da Secretaria de
Ateno Sade na I Jornada Nacional sobre Transexualidade e Sade, realizada
em 2005 pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Esse evento desempenhou
importante funo como marco inaugural de coletivizao da discusso entre
movimento social, trabalhadores, pesquisadores e gestores num mesmo espao de
formulao de diretrizes para a ateno sade de transexuais.
Paralelamente judicializao da demanda relativa sade de transexuais, em
2004 foi institudo o Comit Tcnico Sade da Populao GLTB (Gays, Lsbicas,
Transgneros e Bissexuais) pela Portaria GM n 2.227. 8 Para alm da
institucionalizao desse comit tcnico, como resposta do setor sade ao Programa
de Governo Brasil sem Homofobia, importante destacar que o Ministrio Pblico
Federal permaneceu interpelando o Ministrio da Sade, que por diversas vezes teve
que prestar contas dos encaminhamentos dados demanda formalizada em 2001.
De fato a instituio desse comit tcnico foi fundamental para a abertura
institucional para a participao social do movimento LGBT na formulao de
polticas e estratgias afeitas a essa populao. A partir de frum realizado durante
o XII Encontro Nacional de Gays, Lsbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais
(EBGLT), em 2005 em Braslia, decidiu-se pela abertura de assento especfico

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para representao do segmento de transexuais, que at ento disputava com as


travestis espao de interlocuo com o governo sob o conceito mais abrangente de
transgneros. A fundao do Coletivo Nacional de Transexuais, ocorrida durante o
I Encontro Nacional de Transexuais - evento que transcorreu paralelamente ao XII
EBGLT -, reforou a demanda por visibilidade e por espao de representao
prprio ao segmento. O Ministrio da Sade, por meio do Comit Tcnico Sade
da Populao GLTB, foi o primeiro setor governamental a reconhecer a organizao
social de transexuais e a abrir formalmente espao de participao social desse
segmento na formulao de polticas pblicas. O Comit realizou, em fevereiro de
2006, reunio denominada Processo Transexualizador no SUS, marco da
incorporao dessa terminologia na discusso sobre sade de transexuais, que at
ento estivera restrita lgica do custeio dos procedimentos mdico-cirrgicos
implicados na transgenitalizao.
A incluso da perspectiva de processo foi estrategicamente adotada para superar
a restrio da compreenso da ateno sade de transexuais, centrada at ento
no evento cirrgico. Ainda, as discusses nesta reunio especfica do Comit
Tcnico, que contou com a participao de lideranas do movimento social (tanto
de mulheres transexuais quanto de homens transexuais) e de profissionais e
pesquisadores que atuam na ateno sade dessa populao, priorizaram a
problematizao do carter psicopatolgico da transexualidade e evidenciaram a
prpria patologizao como fator de sofrimento e agravo sade, questionando a
centralidade das medidas mdico-cirrgicas na ateno a transexuais. A reunio
sobre o Processo Transexualizador no SUS, portanto, enfatizou a necessria
despatologizao da transexualidade como estratgia de promoo da sade, e
afirmou a pluralidade na transexualidade, considerando que a autonomia da pessoa
transexual na tomada de deciso sobre as medidas necessrias a uma melhor
qualidade de vida seria fundamental para que a ateno sade no dispusesse
novos mecanismos de controle e normatizao sobre as condutas e modos de vida
e de subjetivao. As cirurgias, portanto, passaram a ser compreendidas como
parte ou no do Processo Transexualizador, e a discusso superou o vis
medicalizador e correcional para o foco na garantia do direito sade integral.
Essa nova perspectiva na discusso sobre ateno sade de transexuais ganhou
fora no Seminrio Nacional Sade da Populao GLBT na Construo do SUS,
realizado pela Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da

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Sade em 2007, bem como na Conferncia Nacional LGBT, realizada em 2008


sob a coordenao da Secretaria Especial dos Direitos Humanos, da Presidncia
da Repblica. Concomitantemente a esses importantes marcos polticos de
fortalecimento da vocalizao desses grupos sociais sobre suas necessidades e
demandas em sade, reunies impulsionadas pela interpelao do Ministrio
Pblico Federal foram realizadas no Ministrio da Sade, mas j qualificadas por
este debate coletivizado nos mencionados eventos.
Nesse sentido, a construo da norma Processo Transexualizador no SUS reflete
a garantia de participao social, que permitiu o alargamento da perspectiva da
ateno sade para alm do vis mdico-biolgico e psiquitrico, resgatando os
princpios do SUS. Por outro lado, o fator impulsionador da retomada das discusses
e da efetiva publicao da portaria foi a reincidncia das interpelaes do Ministrio
Pblico ao Ministrio da Sade, o que denuncia que a judicializao da sade
nesse caso foi necessria diante de uma relativa omisso do Ministrio da Sade a
responder demanda de custeio das cirurgias, que, paradoxalmente, desde sua
legalizao, em 1997, foram determinadas para serem executadas justamente no
SUS (ARN; MURTA; LIONO, 2008; ARN; LIONO, 2007).

Normatizaes: avanos e impasses dos direitos sexuais


A retirada do termo homossexualismo do Manual Diagnstico de Transtornos Mentais
da Associao Psiquitrica Americana, na dcada de 1980, que se desdobrou, na
dcada de 1990, na retirada do mesmo termo da Classificao Estatstica
Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade da Organizao
Mundial da Sade (CID/OMS), se sustentou na afirmao de que a
homossexualidade no seria patolgica. Essa mudana significativa na compreenso
da homossexualidade acarretou em resolues de rgos reguladores de categorias
profissionais da rea da sade no Brasil.
O Conselho Federal de Psicologia (1999), atravs da Resoluo n 001/99,
estabelece normas de atuao para psiclogos em relao questo da orientao
sexual, enfatizando que devem contribuir com seu conhecimento para reflexes
crticas sobre os preconceitos e primar pelo combate discriminao e estigma
contra aqueles que apresentam comportamentos ou prticas homossexuais, no
devendo esses profissionais exercer quaisquer aes que favoream a patologizao
dessas pessoas, sequer adotando aes coercitivas que tendam a orientar

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homossexuais a tratamentos no solicitados. Aos psiclogos est vetado, a partir


dessa resoluo, tratamento e cura das homossexualidades.
O Conselho Federal de Servio Social (2006), por sua vez, atravs da Resoluo
n 489/2006, estabelece normas vetando condutas discriminatrias ou
preconceituosas, por orientao sexual, no exerccio profissional do assistente social,
resguardando ao sujeito o direito singularidade e diferena subjetiva.
Infelizmente, os conselhos de classe profissionais se omitem em relao necessidade
de despatologizao dos modos de ser transexuais e travestis, restando a esses
indivduos a nosologia mdico-psiquitrica como referencial norteador do exerccio
profissional no apenas de mdicos, mas tambm com reverberaes sobre a atuao
de psiclogos e outros profissionais do campo da sade.
Apesar da relativa proteo normativa concedida a gays, lsbicas e bissexuais
por meio das resolues dos conselhos de psicologia e de servio social, a condio
subjetiva de transexuais e travestis considerada patolgica, constando atualmente
nos compndios nosogrficos mdicos. Para Russo (2004), a medicina psiquitrica
posterior dcada de 1980 vem contribuindo para a caracterizao psicopatolgica
das manifestaes da sexualidade e do gnero. Para a autora, o lanamento da
terceira verso do Manual de Diagnstico e Estatstica de Distrbios Mentais da
Associao Psiquitrica Americana (DSM III) elevou de modo significativo os
transtornos/desvios relacionados sexualidade e ao gnero, apesar da retirada do
termo homossexualismo do manual.
Montoya (2006) tambm chama a ateno para o estabelecimento social de
prescries morais no campo da sexualidade humana, demandando reflexo sobre
os processos de domesticao e normatizao operados no campo da sade por
meio da patologizao e reparao das experincias sexuais. Para Montoya (2006),
as terapias reparativas ou correcionais, que tomam como objeto a sexualidade suposta
como patolgica, se sustentam na viso da psiquiatria como protetora da normalidade
social e sexual. O saber mdico psiquitrico justifica as correes anatmicas, seja
no argumento de anormalidade na conformao dos corpos (no caso de
hermafroditismo, por exemplo), seja na dimenso do transtorno psquico (no caso
de transexuais, para os quais o que se supe um erro no corpo deve ser corrigido).
A CID 10 (OMS) faz referncia a transtornos de identidade sexual, que inclui
o transexualismo como um desejo persistente de viver e ser reconhecido como um
membro do sexo oposto, implicando um desconforto em relao ao sexo anatmico

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e busca de tratamentos hormonais e cirrgicos, visando adequao do corpo


tanto quanto possvel ao sexo preferido. Destaca-se aqui a afirmao de um parmetro
diagnstico sustentado na prpria oferta mdica de tratamento para o que prope
como patologia. Dentro dessa mesma categoria, consta o travestismo bivalente,
que implica o uso de vestimentas do sexo oposto durante uma parte da existncia,
de modo a satisfazer a experincia temporria de pertencer ao sexo oposto, mas
sem desejo de alterao sexual mais permanente ou de uma transformao cirrgica.
O travestismo tambm est contemplado na categoria de parafilias, na CID 10,
sob a denominao travestismo fetichista. Nessa segunda vertente, o travestismo
descrito como o hbito de vestir roupas do sexo oposto com o objetivo de obter
excitao sexual e de criar a aparncia de pessoa do sexo oposto, e est enquadrado
como parafilia, termo contemporneo para a perverso, junto a outras prticas e
expresses da sexualidade associadas ao desvio de conduta, como, por exemplo, a
pedofilia e o exibicionismo.
A definio de transexualismo desconsidera a pluralidade na transexualidade,
estabelecendo como critrio diagnstico o desejo pela correo ou adequao da
genitlia experincia do gnero. Em relao s definies de travestismo, ambas
no contemplam o que estudos etnogrficos vm acumulando como descrio do
modo de vida das travestis brasileiras, que buscam alteraes permanentes nos
caracteres sexuais secundrios e vivem permanentemente o gnero feminino, apesar
de no sentirem necessidade de corrigir a genitlia cirurgicamente. Ser travesti seria
investir permanentemente na construo de um corpo a ser reconhecido pelo outro
como um corpo feminino. Diferentemente das transexuais, no entanto, as travestis
no afirmam uma identidade feminina estrita, mas ostentam a androginia
(OLIVEIRA, 1994; BENEDETTI, 2005; PELCIO, 2005; SILVA, 2007). Podese afirmar que transexuais e travestis so sujeitos que se constituem subjetivamente
como indivduos pertencentes a um gnero que no corresponde linearmente ao
sexo de nascimento, sendo a diferena fundamental o fato de as travestis sustentarem
uma ambiguidade ou duplicidade sexual na prpria afirmao identitria.
Os avanos nas tecnologias biomdicas permitem atualmente a alterao dos
caracteres sexuais secundrios mediante hormonioterapias. Da mesma forma,
procedimentos de alterao plstica e funcional na genitlia, inicialmente aplicados
a casos de ambiguidade ou leso grave no rgo genital, so no momento estendidos
a pessoas que no apresentam disfunes orgnicas que justifiquem essas medidas

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Ateno integral sade e diversidade sexual no Processo Transexualizador do SUS

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reparadoras, desde a incluso da psicopatologia transexualismo nos compndios


nosogrficos, e desde a consensual compreenso do carter teraputico ou de
beneficncia do procedimento de transgenitalizao nesses casos.
Apesar de viverem experincias bastante prximas no sentido de buscar a
transformao corporal permanente e irreversvel dos caracteres sexuais
secundrios, travestis e transexuais encontram no diagnstico diferencial um
grande divisor de guas. A resoluo do Conselho Federal de Medicina condiciona
a aplicabilidade dos procedimentos mdicos de alterao dos caracteres sexuais
ao diagnstico de transexualismo, tanto em relao transgenitalizao quanto
hormonioterapia. As travestis, portanto, permanecem excludas da ateno
sade e relegadas automedicao ou ao das bombadeiras - travestis que
injetam silicone industrial para a modelagem dos corpos de outras travestis
(BENEDETTI, 2005; PELCIO, 2005).
A hiptese aqui sustentada a de que a regulamentao da aplicabilidade dos
procedimentos mdico-cirrgicos sobre caracteres sexuais restrita a casos de
transexualismo porque se compreende, mediante a reparao cirrgica, que uma
certa normalidade poderia ser restituda. Como as travestis no demandam essa
correo, reafirmando a insuficincia da lgica binria em dar conta das
experincias subjetivas de posicionamento diante da diferena sexual, so excludas
do acesso aos servios e aos recursos mdicos em seus processos de transformao
corporais, no dispondo de iguais oportunidades no acesso aos servios e
tecnologias disponveis no campo mdico.
Do ponto de vista mdico, a afirmao do sentimento de pertencimento a um
determinado gnero - masculino ou feminino - em desacordo com a atribuio do
sexo de nascimento, encontra, como medida teraputica, a readequao cirrgica
da genitlia para corresponder identidade de gnero, compreendida como
estruturante e no passvel de alterao por tratamentos psquicos. A cirurgia seria,
portanto, a correo ou o tratamento reparador para o transtorno identitrio
apresentado na situao patolgica ou anormal.
Bento (2006) esclarece que no processo de avaliao de candidatos transexuais
s cirurgias de transgenitalizao se operam mecanismos de poder e de normatizao
das condutas. O dispositivo da transexualidade firmaria rgidas normas de conduta
a esses indivduos, destinados a provarem ser verdadeiros transexuais, ou seja,
aproximando-se o mximo possvel a uma mulher ou a um homem considerados

| Tatiana Liono |

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normais, correspondendo caricatamente aos esteretipos de gnero vigentes, bem


como adequando-se norma heterossexual.
No caso de transexuais e travestis, o poder mdico impe restries normativas
e interdies para o acesso aos procedimentos que incidem sobre transformaes
corporais de caracteres sexuais, intermediando de forma reguladora o acesso aos
bens e avanos biotecnolgicos. Como afirma Ventura (2007), o poder mdico
no apenas regula o acesso aos recursos de sade disponveis para a superao do
desconforto em relao ao prprio corpo e do desejo de transformao dos caracteres
sexuais. O poder mdico impede o acesso a esses recursos. Est impedido o acesso
a esses recursos biomdicos queles indivduos que no aderem integralmente
proposta teraputica regulamentada, ou queles que no desejam explicitamente a
recuperao de um estado similar ao considerado normal, na perspectiva do
alinhamento linear entre sexo-gnero-desejo. Para a autora, o que est sendo
impedido no apenas o acesso a um procedimento cirrgico ou de reduo de
danos pelo uso de hormnios. Est sendo negado o acesso s condies necessrias
para a livre expresso da personalidade.
necessrio reconhecer que transexuais e travestis vivenciam situaes de extrema
vulnerabilidade social, e que os agravos decorrentes das precrias solues encontradas
para lidar com o sofrimento relativo ao estranhamento em relao a seus corpos
biolgicos ou de nascimento dizem respeito, fundamentalmente, omisso ou restrio
da ajuda mdica atualmente possvel em termos biotecnocientficos.
J se chamou a ateno, tanto por parte da academia (ARN; MURTA;
LIONO, 2008; ARN; MURTA; ZAIDHAFT, 2008; MURTA, 2007) como
por parte do movimento social de transexuais, para a condio diagnstica como
fator viabilizador ou impeditivo do acesso aos servios de sade. Muito se discutiu
sobre a pertinncia ou no da afirmao do carter psicopatolgico da
transexualidade. As reflexes de Butler (2006) condensam o debate brasileiro: se
por um lado a psiquiatrizao da transexualidade instrumenaliza o acesso aos servios
de sade, por outro engendra novos sofrimentos por meio do estigma associado ao
diagnstico psiquitrico. Esse impasse no encontra perspectiva de breve soluo,
embora seja urgente afirmar a heterogeneidade entre as pessoas que buscam os
servios de sade para acompanhamento de seus processos de transformao
corporais, e a precariedade do discurso mdico psiquitrico para alcanar essa
diversidade. O condicionamento do acesso ateno saude ao diagnstico demarca

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Polticas de reconhecimento e a essencializao das


identidades em questo: o Processo Transexualizar no SUS
como conquista parcial
A construo de polticas pblicas pressupe a enunciao de identidades, para
conferir visibilidade a grupos em situao de invisibilidade e excluso do espao
pblico. As polticas de reconhecimento, no entanto, no necessariamente precisam
se sustentar nas demandas e discursos identitrios, que remetem autoafirmao
e essencializao, mas ao recurso de evidenciar o desprivilgio do status social, ou
as normas diante das quais sujeitos e grupos esto excludos dos benefcios estatais.
Fraser (2008) prope romper com o modelo padro do reconhecimento que se
sustenta na ideia de identidade, j que o no-reconhecimento pela identidade
prioriza a estrutura psquica em detrimento das instituies sociais e do lao social,
mascarando a heterogeneidade interna aos grupos. O no-reconhecimento no
necessariamente a depreciao de uma identidade particular ou de um grupo, mas
a subordinao social, a privao de participar como igual na vida social. O noreconhecimento emerge quando as instituies estruturam a interao de acordo
com normas culturais que impedem a paridade de participao.
Alm da problemtica essencializao das supostas identidades transexual e
travesti, categorizadas em diagnsticos mdico-psiquitricos insuficientes para o
reconhecimento da pluralidade caracterstica vivncia desses segmentos da
populao, vale notar que o avano na consolidao do dilogo dos movimentos
sociais com o Ministrio da Sade vem revelando uma outra face essencialista: a
demanda pelo reconhecimento identitrio. Mulheres transexuais requerem a
insero de suas reivindicaes na Poltica Nacional de Ateno Integral Sade

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Ateno integral sade e diversidade sexual no Processo Transexualizador do SUS

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um campo restritivo e artificial, onde impera a lgica instrumental e avaliativa,


seno correctional e punitiva.
A Biotica emerge, nesse contexto, como referencial privilegiado para a considerao
da justia social no contexto da diversidade sexual. A Biotica, enquanto campo
multidisciplinar, e ao associar as prticas de assistncia sade ao direito, uma
importante ferramenta tico-poltica para o questionamento de processos
normatizadores que perpassam a ateno sade. Permite considerar criticamente
prticas de assistncia (ou mesmo a desassistncia) sustentadas em preceitos morais
que comprometem a universalidade do direito sade (LIONO, 2008).

| Tatiana Liono |

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da Mulher, recusando qualquer meno a suas necessidades na Poltica Nacional


de Sade do Homem. Essa demanda identitria vem responder reivindicao
pelo reconhecimento social da identidade de gnero, mas uma estratgia poltica
insuficiente para alcanar a complexidade de sade dessa populao.
O ideal seriam iniciativas transversais entre diferentes polticas de sade, a fim
de otimizar a implementao de aes em sade j desencadeadas no SUS de
acordo com as especificidades de transexuais, no apenas entre os recortes de gnero,
como nas polticas j mencionadas, mas incluindo tambm a questo da sade no
sistema penitencirio, do idoso, do adolescente e jovem, entre outras. A demanda
identitria vem responder a um anseio por reconhecimento, em detrimento da
complexificao e qualificao das estratgias e aes em sade. Durante a
apresentao da Poltica Nacional de Sade do Homem no Conselho Nacional de
Sade, no fim de 2008, o segmento de travestis tambm se manifestou
contrariamente insero de suas especificidades nesse documento, revelando que
a demanda identitria pode comprometer iniciativas inclusivas em curso.
Ainda que travestis permaneam excludas do processo de ateno sade na
norma Processo Transexualizador, inegvel que a publicao da portaria
representa um avano na consolidao dos direitos sexuais. A nfase na autonomia
da pessoa transexual na tomada de deciso sobre as estratgias mdico-cirrgicas
necessrias melhoria da qualidade de vida uma diretriz fundamental para
que a ateno sade de transexuais no se restrinja a novos mecanismos de
poder e controle sobre os corpor e condutas sexuais das pessoas. Da mesma
forma, a nfase no processo de superao dos agravos decorrentes dos processos
discriminatrios, sustentado na diretriz da atuao multiprofissional e do cuidado
sobre os laos sociais e da insero social, um ganho fundamental dessa norma
tcnica proposta pelo Ministrio da Sade.
A desessencializao das identidades das ditas minorias sexuais fundamental
para a afirmao da sexualidade como direito humano e para a desconstruo de
processos normatizadores sobre as condutas sexuais. A recente norma sobre o Processo
Transexualizador no SUS um exemplo interessante de como o avano na consolidao
dos direitos sexuais marcado por ambivalncias. Permite avaliar que os avanos
nesse campo se operam processualmente, estabelecendo marcos normativos que se
sustentam, por sua vez, nos referenciais normativos e discursos formais j disponveis.
A heteronormatividade e a essencializao do binarismo de gnero so fatores

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Ateno integral sade e diversidade sexual no Processo Transexualizador do SUS

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cerceadores do avano na consolidao da democratizao dos direitos sexuais (RIOS,


2007). A busca pela democratizao dos direitos sexuais deve levar em considerao
que a heteronormatividade e a manuteno dos esteretipos de gnero so contrrias
afirmao da diversidade sexual como valor social. A justia social requer a renncia
a toda forma de readequao das condutas sexuais e expresses de gnero a esse
parmetro excludente e ordenador de hierarquias de valor para o status dos
indivduos enquanto legtimos ou no para a participao no espao pblico, o
que implica, no campo da sade, partilhar das decises e ter igualdade de
oportunidades no acesso aos bens e servios.
Por outro lado, a restrio das demandas em sade lgica identitria, ao invs
de contribuir para a desconstruo da essencializao do binarismo de gnero e da
norma heterossexual, acaba por reforar esses discursos normativos por meio da
reiterao das categorias homem e mulher. A recusa em considerar as especificidades
em sade relativas ao sexo de nascimento cristaliza a discusso, cerceando as
possibilidades de reconhecimento das variaes sociais, subjetivas e biolgicas do
ser homem ou mulher, que exemplarmente a transexualidade e a travestilidade
impem elaborao do pensamento crtico.

| Tatiana Liono |

60

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Ateno integral sade e diversidade sexual no Processo Transexualizador do SUS

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| Tatiana Liono |

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Notas
*

As reflexes contidas no artigo foram discutidas no Seminrio Normas de Gnero e Polticas Pblicas

de Sade no Brasil, realizado no Instituto de Medicina Social da UERJ em dezembro de 2008.


1

O levantamento dos servios de ateno a transexuais foi realizado por meio da pesquisa

Transexualidade e Sade: condies de acesso e cuidado integral, coordenada pela Professora


Mrcia Arn, do Instituto de Medicina Social da UERJ, com financiamento do CNPq e DECIT/
Ministrio da Sade. O site para acesso a informaes da pesquisa http://www.ims.uerj.br/
transexualidadesaude/artigos.php.
2

O Conselho Federal de Medicina estabelece ascondies de viabilidade do procedimento de

transgenitalizao e demais intervenes sobre gnadas e caracteres sexuais secundrios por meio da
Resoluo n 1.482 de 1997, posteriormente revogada pela Resoluo n 1.652 de 2002, que estabelece
o carter no-experimental da cirurgia do tipo neocolpovulvoplastia, estendendo sua aplicabilidade ao
mbito privado de servios de sade.
3

O projeto de decreto legislativo mencionado de autoria do Deputado Miguel Martini e resgata o

artigo 129 do Cdigo Penal, que considera crime ofender a integridade corporal.
4

A deciso do Tribunal Regional Federal da 4a Regio, cujo relator foi o Juiz Federal Roger Raupp Rios,
se refere Apelao Civil n 2001.71.00.026279-9/RS, cujo Procurador responsvel foi Paulo Leivas.
5

Deciso STF Ministra Ellen Gracie STA 185/DF, de 10 de dezembro de 2007.

A noo de diversidade sexual aqui empregada para alm da referncia a LGBT (Lsbicas, Gays,
Bissexuais, Travestis e Transexuais), incluindo tambm a heterossexualidade. Assume a heterogeneidade
que caracteriza a multiplicidade de formas de viver a homossexualidade, a heterossexualidade, a
masculinidade e/ou a feminilidade. No se incluem, no entanto, na afirmao da diversidade sexual,
experincias sexuais que firam o ordenamento legal, tais como a pedofilia e outras formas de abuso sexual.

O Coletivo Nacional de Transexuais vem propondo a terminologia mulheres/homens que vivenciam


a transexualidade, enfatizando a necessidade de desessencializar a identidade transexual, compreendida
como categoria mdica. Reivindicam sua identificao s categorias mulher ou homem, afirmando que
suas diferenas biolgicas em relao a outras mulheres e homens no devem comprometer o
reconhecimento social no gnero que expressa sua realidade subjetiva. Essa nova terminologia vem
sendo incorporada a documentos governamentais, tais como na Poltica Nacional de Ateno Integral
Sade da Mulher e no Plano Integrado de Enfrentamento da Feminizao da Epidemia de Aids,
ambos do Ministrio da Sade.

Para um detalhamento da estratgia dos Comits de Promoo da Equidade do Ministrio da Sade,

consultar Costa e Liono (2006), e especificamente em relao ao Comit Tcnico Sade da Populao
GLBT (LIONO, 2007).

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Comprehensiveness and sexual diversity in the


Brazilian norm in the process of health care for
transsexuals: progress, dilemmas, challenges
The Brazilian norm that establishes the conditions for
the health care for transsexuals, despite reflecting
important achievements of this population, reveals the
complexity of the advancement of sexual rights in the
field of public health. This paper aims to review the
advances, challenges and dilemmas in the establishment
of this public health policy, discussing the ambivalence
in the process of building the technical standard. It
releases two parallel chains of the inclusion of the debate
about transgender health care in the Health Ministry:
the judicialization and the committment with the
government program Brazil without Homophobia. It
indicates the partial progress achieved by the publication
of the standard, as it established exclusion areas for
potential beneficiaries of the same set of health actions,
specifically the transvestites, at the same time it stated
the right to health care for transsexuals. The hypothesis
sustained is that heteronormativity and the binary of
gender work as limiting factors for the democratization of
the health policy.
h Key words
words: transsexualism; homophobia; sexual diversity;
heteronormativity; transvestites.

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Ateno integral sade e diversidade sexual no Processo Transexualizador do SUS

Abstract

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