support measures and activated charcoal showing

optimal response.

CASO CLNICO
Arch Pediatr Urug 2005; 76(1): 43-45

Key words:
CARBAMAZEPINE-toxicity
DRUG TOXICITY

Intoxicacin por
carbamazepina

Introduccin

DRES. LAURA PROTASIO , ELINA PIZZORNO ,

OSVALDO BELLO 3
1

1. Asistente de Clnica Peditrica y de la Unidad de Emergencia del Instituto de

Pediatra.
2. Mdico Pediatra de la Unidad de Reanimacin y Estabilizacin (URE) del
Departamento de Emergencia (DEP) del Centro Hospitalario Pereira Rossell
(CHPR).
3. Profesor Agregado de Pediatra. Jefe del Departamento de Emergencia del
CHPR.
Fecha de recibido: 7 de diciembre de 2004
Fecha de aprobado: 19 de abril de 2005

Resumen
Se presenta el caso clnico de un paciente de 13 aos,
portador de una epilepsia secundaria en tratamiento
irregular con carbamazepina que consult en el
Departamento de Emergencia por presentar
convulsiones y coma. En el momento de la admisin se
consideraron varias hiptesis diagnsticas. Se
constataron cifras muy elevadas de carbamazepina en
sangre y el adolescente relat, luego de recuperar la
conciencia, que haba ingerido el frmaco
intencionalmente. Recibi tratamiento con medidas
de sostn y tuvo buena evolucin clnica.
Palabras clave:
CARBAMAZEPINA-toxicidad
TOXICIDAD DE MEDICAMENTOS

La carbamazepina fue utilizada inicialmente en el tratamiento

de la neuralgia del trigmino y se aprob su uso como
frmaco antiepilptico a partir de 1974 (1,2). Es til en el
control de las crisis tnico-clnicas generalizadas y de las
crisis parciales simples y complejas. Su utilizacin ha ido en
aumento en los ltimos aos. La mayor disponibilidad
determin un aumento del nmero de intoxicaciones agudas
por este frmaco, de causa accidental o intencional.
La carbamazepina est relacionada qumicamente con los
antidepresivos tricclicos y es utilizada tambin en el
tratamiento de pacientes con sndrome bipolar (1,3). Su
mecanismo de accin es similar al de la fenitona: bloqueo de
los canales de sodio voltaje dependientes que produce
inhibicin en el foco epilptico y en zonas adyacentes. Es
adems un potente agente anticolinrgico que acta a nivel de
los receptores muscarnicos y nicotnicos (1,2). Se absorbe
lentamente por va digestiva, un 6080 % se une a las
protenas plasmticas y es metabolizada a nivel heptico
resultando un metabolito activo (epxido) con similares
propiedades, tanto anticonvulsivantes como txicas, que la
carbamazepina que cobra importancia en caso de sobredosis.
Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda se
vinculan fundamentalmente a la esfera neurolgica y en casos
ms graves pueden ocurrir complicaciones cardiovasculares y
respiratorias (4-8).
El tratamiento de la intoxicacin con carbamazepina se basa
en el soporte de las funciones vitales y en el empleo de
carbn activado (2,4).

Caso clnico
Summary
Hereby we present the case of a 13-year-old boy who,
suffering from secondary epilepsy, was receiving an
irregular treatement with carbamazepine. At the
moment he arrived at our department, several
hypothesis concerning his diagnosis were evaluated.
The blood analysis showed high levels of
carbamazepine and after the patient had regained
consciousness he claimed that he had taken the
medicine intentionally. Treatment was based on life

Un varn de 13 aos es trasladado al Departamento de

Emergencia por presentar coma y convulsiones. Siete horas
antes del ingreso, mientras dorma, tuvo un episodio brusco
de breve duracin, presenciado por su madre, caracterizado
por hipotona, clonias del miembro superior derecho,
chupeteo, mirada fija y ausencia de respuesta al llamado.
Luego del evento present un vmito y permaneci dormido.
Reiter el mismo episodio a las tres horas, luego del cual
sobrevino depresin neurosquica por lo que consultan. No
presentaba historia de traumatismos, fiebre ni cefaleas. Los
familiares negaban la posibilidad de la ingesta de txicos o
alcohol.

A los 11 aos se le haba extirpado un neurocitoma temporal con evolucin favorable. Dos meses antes del ingreso la
resonancia magntica de crneo haba sido normal. Portador de una epilepsia secundaria, estaba en tratamiento con
carbamazepina, presentando crisis espordicas similares a las que motivaron la consulta. En el contexto de una disfuncin
familiar el nio reciba el frmaco en forma irregular.
Al examen presentaba una frecuencia respiratoria de 28 rpm,
taquicardia sinusal de 110 cpm, presin arterial 110/75

mmHg y la puntuacin en la escala de Glasgow era de 11.

Las pupilas estaban simtricas, reactivas a la luz, no tena

rigidez de nuca ni dficit focales neurolgicos. Ingres a la

Unidad de Reanimacin y Estabilizacin del Departamento
de Emergencia Peditrica en donde se procedi a la
monitorizacin cardaca y respiratoria as como al
cateterismo venoso, nasogstrico y vesical, y se administr
oxgeno y solucin glucofisiolgica.
Exmenes de laboratorio: glicemia 1,02 mg/dl, natremia 140
mEq/l, kalemia 4,3 mEq/l, calcemia 1,1 mmol/l; tomografa
de crneo normal, dosificacin de carbamazepina en sangre
de 117 g/ml (rango teraputico 5-10 g/ml). Se inici
tratamiento con carbn activado a 0,5 g por kilo de peso. Se
reiter dosificacin de carbamazepina a las 4 horas con cifras
de 17,95 g/ml. A las siete horas la puntuacin en la escala
de Glasgow era de 12, recuperndose totalmente a las 26
horas del ingreso, momento en el cual los niveles de
carbamazepina plasmtica eran de 1,3 g/ml.
Del interrogatorio ulterior al paciente surgi que haba
ingerido 17 comprimidos de 400 mg de carbamazepina en
forma intencional.

Discusin
El diagnstico diferencial, en un paciente que se presenta con
estado mental alterado, es complejo y el manejo inicial
siempre debe ir dirigido al ABC: va area, ventilacin,
circulacin. Las causas pueden ser traumticas, txicas,
infecciosas, tumorales, etctera (3). En el caso analizado no
haba antecedentes de trauma, ni historia de enfermedad
infecciosa y se negaba la ingesta de txicos. Sin embargo, se
trataba de un nio con antecedentes de neurociruga por un
tumor intracraneano que obligaba a descartar, en primera
instancia, la recidiva del mismo mediante la tomografa de
crneo.
La ingesta irregular del antiepilptico evoc la posibilidad de
que estuvieran subteraputicos los niveles sricos de
carbamazepina. Por el contrario, el laboratorio evidenci
niveles txicos con cifras muy elevadas al inicio, valores muy
por encima de los reportados en la bibliografa consultada. En
situaciones de intoxicacin aguda por ingestas copiosas,
metabolitos de carbamazepina en exceso reaccionan en forma
cruzada en la tcnica de dosificacin y actan como
contaminantes de la misma cuando comnmente no son
determinados en las mediciones sricas del laboratorio. El
Varios autores relacionan la gravedad de las manifestaciones
clnicas con los niveles sricos del frmaco (4-6,9,11). Existen
reportes que sealan que los nios tienen ms riesgo de
toxicidad grave con menores niveles sricos de
carbamazepina que los adultos, lo que se ha vinculado a una
mayor capacidad de metabolizar el frmaco a epxido el cual
comnmente no es determinado en las mediciones sricas.
Por esta razn algunos autores recomiendan el manejo
teraputico segn las manifestaciones clnicas del paciente,
independientemente de las cifras sricas encontradas (2,4).
El tratamiento del paciente, objeto de esta presentacin,
estuvo basado en el mantenimiento de las funciones vitales.
No requiri asistencia ventilatoria mecnica, recurso
teraputico que puede ser necesario en intoxicaciones graves.
Las convulsiones cedieron luego de la admisin y no
requirieron tratamiento. De ser necesario tratarlas se
recomienda la utilizacin de benzodiazepinas y barbitricos.
La fenitona no es un frmaco recomendado por tener similar

descenso de estos contaminantes disminuye el porcentaje de

reaccin cruzada. Es as, que la segunda determinacin
evidenci niveles txicos muy por debajo de los valores
iniciales [Comunicacin personal del Dir. del Laboratorio
Central del Centro Hospitalario Pereira Rossell, Dr. Cladera].
Se trataba entonces de una intoxicacin intencional. Si bien la
realizacin de una correcta anamnesis a los familiares es
fundamental para detectar las situaciones de riesgo y posible
ingestin, los datos obtenidos pueden no ser concluyentes,
como ocurri en el presente caso.
En la intoxicacin aguda por carbamazepina las
manifestaciones neurolgicas son los hallazgos ms
frecuentes: letargia, nistagmus, ataxia, disartria y en casos
ms severos pueden presentarse coma y convulsiones. (5-10).
La presencia de convulsiones se reporta entre 18% y 20% de
los casos y se asocian con mayor severidad de la intoxicacin
(2,6).
La taquicardia sinusal constituye la manifestacin
cardiovascular ms frecuente y se produce en respuesta a la
accin de la droga y su metabolito a nivel de los canales de
sodio y por su accin anticolinrgica.
Se describen otras manifestaciones cardacas como
prolongacin del intervalo Q-T, grados variables de bloqueo
aurculo-ventricular e hipotensin, las cuales ocurren en
intoxicaciones severas (2,5,11).
En dosis teraputica la carbamazepina no es arritmgena. Sin
embargo, cuando se alcanzan niveles txicos produce, al
igual que los antidepresivos tricclicos, bloqueo de canales de
sodio a nivel cardaco favoreciendo la presencia de arritmias
(2,4,5,8). Por su accin anticolinrgica puede presentarse
disminucin del peristaltismo intestinal e leo, lo cual debe
tenerse en cuenta ya que la permanencia del frmaco en la luz
intestinal favorece que su absorcin sea lenta y errtica.
Fueron descritas variaciones cclicas de las manifestaciones
clnicas que se vinculan a picos sricos del frmaco, as como
la permanencia de niveles txicos por dos o tres das hasta la
recuperacin del peristaltismo (2,9). El conocimiento de este
hecho obliga a una enrgica descontaminacin gstrica como
objetivo teraputico.

mecanismo de accin de la carbamazepina (2,9).

La descontaminacin gstrica mediante el uso de mltiples
dosis de carbn activado es lo indicado en casos de
sobredosis. No obstante, deben considerarse los riesgos de
esta terapia en pacientes con leo intestinal expuestos a
aspiracin de contenido gstrico, en los que debe protegerse
la va area (2,3,4,9).
Otros recursos teraputicos que han sido ensayados en
pacientes crticos, cuando fracasa el tratamiento
convencional, son la hemoperfusin con carbn activado y la
hemodilisis (2,4,9,11).
Se concluye que debe tenerse en cuenta la sobredosis de
carbamazepina en el diagnstico diferencial de un nio en
tratamiento con este frmaco que se presenta con
convulsiones y trastornos de conciencia.

Independientemente de los niveles sricos debe

implementarse un tratamiento dirigido al mantenimiento de
las funciones vitales y a la descontaminacin digestiva
enrgica con carbn activado.

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Bridge T, Norton R, Robertson W. Pediatric

Correspondencia: Dra. Laura Protasio.

Dr. Joaqun Requena 1176/801. Montevideo, Uruguay.
E-mail: lauraprot@adinet.com.uy