Fractura-luxacin de Lisfranc. Aportacin del TCMD.

Poster no.:

S-0561

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

E. Montejo Rodrigo , E. Pastor Ausin , M. J. Ereo Ealo , B.

1

Sancho Garaizbal , J. Carrascoso , K. Armendariz Tellitu ;

1

Bilbao/ES, Pozuelo de Alarcn (Madrid)/ES

Palabras clave:

Msculo esqueltico hueso, Radiografa simple, TC

DOI:

10.1594/seram2012/S-0561

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Objetivo docente

La luxacin tarsometatarsiana (TMT), denominada tambin fractura-luxacin de

Lisfranc, es una lesin relativamente rara que se asocia con frecuencia a diferentes
tipos de fractura.
Su incidencia es de 1 por cada 55.000 personas al ao, aunque su frecuencia est en
aumento debido a la prctica de deportes de riesgo y a los accidentes de trfico. Son
ms frecuentes en varones (2:1) y suelen ocurrir en la edad adulta.
Aunque las lesiones de Lisfranc suponen menos del 1% de todas las fracturas, su
diagnstico temprano es esencial debido a que el retraso diagnstico puede conllevar a
dolor crnico en el pie e inestabilidad en estos pacientes. Diversos autores han estimado
que pasan desapercibidas hasta en un 20% de los casos en la primera exploracin.
Las radiografas convencionales, incluyendo las proyecciones en carga, pueden revelar
fracturas de las bases de los metatarsianos, y desplazamiento de las mismas en los
casos graves, pero pueden no ser fiables para identificar fracturas de las cuas o lesiones
sutiles.
El TCMD, adems de ser de fcil manejo y relativamente simple de posicionar al
paciente, ofrece una excelente imagen tridimensional capaz de detectar lesiones no
evidentes en la Rx, que lo convierte en la tcnica de eleccin para la evaluacin de
las lesiones graves del pie.

Revisin del tema

Recuerdo anatmico/biomecnica:
El conocimiento y comprensin de la anatoma de la articulacin tarsometatarsiana es
esencial para la valoracin y correcto tratamiento de estas lesiones.
Su estabilidad depende la arquitectura sea y el soporte ligamentoso.

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Las cuas medial, intermedia y lateral ( 1, 2 y 3) articulan distalmente con los

metatarsianos primero, segundo y tercero, respectivamente
La siguiente figura ilustra los elementos seos y ligamentarios, as como la correcta
alineacin de las columnas tarso-metatarsianas.

Fig. 1: Imagen de la derecha:propiedad de mi institucin Imagen de la

izquierda:publicada anteriormente
Referencias: Michael C. Thompson. J. Am Acad Orthop Surg (Ed Esp)2003;2:304-311
El hueso cuboides articula distalmente con los metatarsianos cuarto y quinto.
Comparativamente con las cuas medial y lateral, la cua media est acortada, lo que
tiene implicaciones en las lesiones a dicho nivel.
Esta configuracin, clsicamente denominada "en mortaja", acomoda la base del
segundo metatarsiano y proporciona estabilidad sea adicional a la articulacin.
Adicionalmente, en el plano coronal, la llamada configuracin " en arco romano" de las
bases de los metatarsianos, con el segundo metatarsiano como elemento fundamental,
potencia la estabilidad.

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En esta seccin coronal se ilustra la configuracin "en arco romano".

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Fig. 2: Fuente: internet

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Referencias: internet
Los ligamentos que proporcionan soporte a la articulacin TMT se agrupan en funcin
de su localizacin anatmica (dorsal, plantar e interseo).
Los metatarsianos 2-5 estn estabilizados entre s por ligamentos intermetatarsianos
dorsales y plantares.
Las cuas y el cuboides se estabilizan por ligamentos intertarsianos dorsales y plantares.
Es importante conocer que no existen conexiones ligamentosas entre las bases de los
metatarsianos primero y segundo.
El ligamento de Lisfranc se origina en la superficie lateral de la cua medial y se inserta en
la vertiente medial de la base del segundo metatarsiano. Se trata del ligamento interseo
mayor y ms potente de la articulacin TMT.

Clasificacin
Siguiendo la modificacin de la clasificacin original de Meyerson, realizada por Qunu,
Kss y Hardcastle, existen tres tipos de lesiones (fig.3):
1.

2.
3.

Tipo I: suponen desplazamientos de los cinco metatarsianos, y por tanto

la incongruencia articular es total. El desplazamiento suele ser lateral o
dorsolateral. Se denominan homolaterales.
Tipo II: la incongruencia articular es parcial y el desplazamiento puede ser
medial o lateral.
Tipo III: son lesiones divergentes y pueden ser parciales o completas.

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Fig. 3
Referencias: Valverde Belda et al. - Rev. S. And. Traum y Ort. 2002;22(1): 58-68. La
Fractura-luxacion de Lisfranc.

Fig. 8: Cedida por Dr. Carrascoso

Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN
Mecanismos de lesin
El mecanismo de lesin ms frecuente son los accidentes de trfico, que suponen
aproximadamente el 45% de las lesiones. Causas menos frecuentes son los
traumatismos de baja energa, las lesiones por aplastamiento y las cadas desde altura.
La anticulacion tarsometatarsiana puede lesionarse de forma directa o de forma
indirecta, siendo esta ltima la ms frecuente de ambas.

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---mecanismo directo: traumatismos de alta energa sobre el dorso del pie, asociando
lesin importante de partes blandas frecuentemente. Este grupo est fundamentalmente
constituido por las lesiones por aplastamiento.
---mecanismo indirecto: traumatismos que provocan carga axial sobre el pie en flexin
plantar. En los accidentes de trfico estas lesiones se producen por la deceleracin
asociada a intrusin de la base de apoyo del pie. En las cadas desde altura, en el
momento del impacto se produce flexin plantar del antepie.

Fig. 13
Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

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Fig. 14
Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN
Diagnstico
--lesiones de alta energa o por aplastamiento de la articulacin TMT: el diagnstico
suele ser sencillo. A la exploracin los hallazgos son evidentes: tumefaccin importante,
si la lesin es abierta heridas en la piel, deformidades, ensanchamientos anormales....La
presencia de un espacio ente 1 y 2 dedo sugiere lesin de la articulacin
tarsometatarsiana y de lesin entre las cuas. Es poco frecuente la asociacin de
lesiones vasculares, debiendo destacar en su caso, la lesin de la arteria pedia.
-- lesiones de baja energa de la articulacin TMT: el diagnstico es ms complejo,
dado que los hallazgos son menos floridos, ms sutiles. Por este motivo, es importante
sospechar estas lesiones en pacientes afectos de dolor en antepie con incapacidad de
apoyo del peso sobre el pie lesionado, dolor con la carga. como consecuencia de
traumatismos, aunque stos no hayan sido de alta energa.

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A la exploracin puede objetivarse tumefaccin, siendo dolorosa la palpacin de la

articulacin TMT La existencia de dolor intenso cuando se abduce y prona el antepie de
forma pasiva tambin sugiere la existencia de una lesin de Lisfranc.

Diagnstico Radiolgico:
La valoracin radiolgica inicial incluye las siguientes proyecciones de rutina:
anteroposterior, lateral y oblicua a 30 del pie:
Si no es posible realizar radiografas en carga debido al dolor, las radiografas en
estrs con abduccin forzada del antepie, frecuentemente muestran inestabilidad de la
articulacin.

Fig. 4
Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

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En la radiografa anteroposterior (AP) la dislocacin de la articulacin TMT es

sospechada por alguno de los siguientes signos:

prdida de la alineacin entre el borde lateral de la base del primer

metatarsiano con el margen lateral de la cua medial.
prdida de la alineacin entre el borde medial de la base del segundo
metatarsiano con el borde de la cua media.
presencia de pequeo fragmento seo por avulsin del ligamento de
Lisfranc en la base del segundo metatarsiano.

En la radiografa lateral (L) se puede identificar el aplanamiento del arco longitudinal o la

superficie dorsal proximal del segundo metatarsiano situada ms alto que la superficie
dorsal de la cua media.
En una proyeccin oblicua, el borde medial de la base del cuarto metatarsiano debera
estar alineado con el margen medial del cuboides.

Fig. 9: Cedida por Dr. Carrascoso

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Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,

Bilbao, SPAIN
Se ha comprobado que la tomografa axial computarizada (TAC), es una herramienta
til para el diagnstico de los casos complejos de lesiones de Lisfranc, ya que es ms
sensible que las radiografas simples para la deteccin de desplazamientos menores o
fracturas pequeas.
Esto es debido a su capacidad para producir imgenes en diferentes planos as como
cortes transversales que estn libres de superposicin de estructuras. Adems, desde
la llegada del TC multidetector (TCMD), se ha mejorado en la rapidez de la adquisicin
de la imagen y en la resolucin temporal, espacial y de contraste, obtenindose
reconstrucciones multiplanares y en 3D que ayudan al diagnstico de estas lesiones.

Fig. 5
Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

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Fig. 6
Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

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Fig. 7
Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN
La resonancia magntica (RM), es una tcnica ms sensible que la radiologa
convencional para la deteccin de fracturas de pequeo tamao y mal alineamiento
articular as como de lesiones ligamentosas adyacentes a la articulacin TMT.
A pesar de ello, la TC es superior a la RM para la realizacin de un diagnstico preciso
que permita el adecuado abordaje teraputico.

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Fig. 10: Cedida por Dr. Carrascoso

Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

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Fig. 11: Cedida por Dr. Carrascoso

Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN

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Fig. 12: Cedida por Dr. Carrascoso

Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnstico, Hospital de Galdakao- Usansolo,
Bilbao, SPAIN
Tratamiento
El tratamiento conservador de las lesiones de Lisfranc: limitado a lesiones sin fracturas,
no desplazadas y estables tras la realizacin de radiografas en estrs. Es preciso
realizar tratamiento de fijacin de desplazamientos de slo 2 mm o fractura en la
articulacin tarsometatarsiana.
Las tcnicas quirrgicas actualmente aceptadas consisten en realizar bien una reduccin
cerrada seguida de fijacin con agujas de Kirschner o tornillos percutneos o bien una
reduccin abierta y fijacin con tornillos y/o agujas.
Complicaciones
La complicacin ms frecuente de las lesiones de Lisfranc es la artrosis postraumtica.
Diversos autores han concluido que las lesiones del cartlago articular y la no
consecucin de una reduccin anatmica son los principales factores determinantes del
desarrollo de esta complicacin.

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Otras complicaciones menos frecuentes son las necrosis cutneas, los defectos de
cicatrizacin de la piel, las lesiones vasculares y neurolgicas, el retraso en la
consolidacin, la distrofia simptico-refleja y las deformidades residuales (sobre todo el
pie plano residual).

Images for this section:

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Fig. 2: Fuente: internet

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Pgina 21 de 34

Pgina 22 de 34

Fig. 3

Fig. 4

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Fig. 5

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Fig. 6

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Fig. 7

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Fig. 8: Cedida por Dr. Carrascoso

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Fig. 9: Cedida por Dr. Carrascoso

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Fig. 10: Cedida por Dr. Carrascoso

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Fig. 11: Cedida por Dr. Carrascoso

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Fig. 12: Cedida por Dr. Carrascoso

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Fig. 13

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Fig. 14

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Conclusiones
Las fracturas-luxaciones de Lisfranc son un grupo inusual de fracturas que pasan
inadvertidas con frecuencia, bien por ser sutiles y difciles de detectar en la Rx
convencional o bien en aquellas lesiones complejas donde la sensibilidad de la Rx es
baja para valorar la extensin y gravedad de las mismas.
Por ello, sobre todo en aquellos pacientes con traumatismos de alta energa o
sospecha de lesiones graves con patrones de fractura complejos, el TCMD es la tcnica
recomendada.
El manejo teraputico apropiado de estas lesiones es esencial para evitar las
complicaciones derivadas de un retraso diagnstico o de una incorrecta reduccin
anatmica, como la artrosis postraumtica.

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