MARCOS KAZUO YAMAMOTO

Necessidadedereabordagemcirrgicaapstratamentodefraturasmandibulares
porfixaointernargida

So Paulo
2010

MARCOSKAZUOYAMAMOTO

Necessidadedereabordagemcirrgicaapstratamentodefraturasmandibulares
porfixaointernargida

Tese apresentada Faculdade de Odontologia da

UniversidadedeSoPauloparaobtenodottulode
DoutoremCinciasOdontolgicas.

readeConcentrao:CirurgiaeTraumatologiaBuco
MaxiloFaciais.

Orientador:Prof.DrJooGualbertodeCerqueiraLuz

SoPaulo
2010

Autorizo a reproduo e divulgao total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou
eletrnico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Catalogao da Publicao
Servio de Documentao Odontolgica
Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo

Yamamoto, Marcos Kazuo

Necessidade de reabordagem cirrgica aps tratamento de fraturas
mandibulares por fixao interna rgida / Marcos Kazuo Yamamoto; orientador
Joo Gualberto de Cerqueira Luz. -- So Paulo, 2010.
107p. : fig., tab.; 30 cm.

Tese (Doutorado) -- Programa de Ps-Graduao em Cincias Odontolgicas.

rea de Concentrao: Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais. -Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo.

1. Fraturas mandibulares Reabordagem cirrgica. 2. Fixao de fratura

Complicaes. 3. Cirurgia bucomaxilofaciais. I. Luz, Joo Gualberto de Cerqueira
Luz. II. Ttulo.

Yamamoto Mk. Necessidade de reabordagem cirrgica aps tratamento de fraturas

mandibulares por fixao interna rgida. Tese apresentada Faculdade de Odontologia da
UniversidadedeSoPauloparaobtenodottulodeDoutoremCinciasOdontolgicas.

Aprovadoem:

BANCAEXAMINADORA

Prof(a).Dr(a)._____________________Instituio:________________________
Julgamento:______________________Assinatura: _______________________________

Prof(a).Dr(a)._____________________Instituio:________________________
Julgamento:______________________Assinatura: _______________________________

Prof(a).Dr(a)._____________________Instituio:________________________
Julgamento:______________________Assinatura: _______________________________

Prof(a).Dr(a)._____________________Instituio:________________________
Julgamento:______________________Assinatura: _______________________________

Prof(a).Dr(a)._____________________Instituio:________________________
Julgamento:______________________Assinatura: _______________________________

DEDICATRIA

Dedico este trabalho aos meus pais, Eura (in memorian) e Yamamoto (in
memorian), pelo amor, carinho, dedicao e ensinamentos. Meu eterno agradecimento.
Saudades.
Yose, minha esposa, pelo amor, pacincia, compreenso e companheirismo,
algumcomquempossosemprecontar.

AGRADECIMENTOESPECIAL

Ao Prof. Dr. Joo Gualberto Cerqueira Luz, meu orientador, profissional dedicado,
exemplo de seriedade, pacincia, docncia e decncia, agradeo pelo apoio, amizade,
confianaeconhecimentoscompartilhadosnodecorrerdessesanos.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Antnio Carlos de Campos, Profa. Dra. Maria da Graa Naclrio
Homem,Profa.Dra.MariaCristinaZindelDeboni,emdicaassistenteDra.VeraRegina
Pereira Pozzani, por suas dedicaes ao Programa de PsGraduao em Cincias
Odontolgicas.

AosmeusamigosdoCursodePsGraduao:Alessandro,Marcelo,Geraldo,Baroni,
Alessandra,Rogrio,Denis,AndersoneJuliana,portermoscompartilhadojuntosasalegrias
edificuldadesduranteoCurso.

Profa.Dra.LucimarRodrigues,pelaamizadeedisposioconstanteemajudar.

Profa.Dra.LucianaCorra,peloapoioedisponibilidadesemprequenecessrios.

Ao secretrio Edson Henrique Vicente, e s funcionrias do Departamento de

Cirurgia,PrteseeTraumatologiaMaxilofacialngela,Cida,Roseli,NatliaeBelira,porsua
solicitudeconstanteeajudasempredemonstrada.

Aos Professores do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco

MaxiloFacialdaApcdEapProf.Dr.AntnioCasteloBrancoTeixeira,Prof.RubensCamino
Jnior,Dr.RicardoPimentaDAvila,Dr.RogrioMoraesBonfante,Dr.WagnerMarqueseDr.
LeandroLauriti,peloapoioeincentivonaconclusodestetrabalho.

amigaClarissadaNbregaGambarraNascimento,pelaajudacarinhosaesolidria
durantevriosmomentosdestetrabalho.

RESUMO

Yamamoto MK. Necessidade de reabordagem cirrgica aps tratamento de fraturas

mandibulares por fixao interna rgida [tese]. So Paulo: Universidade de So Paulo,
FaculdadedeOdontologia;2010.

Asfraturasdemandbulasofreqenteseoseutratamentopormeiodefixaointerna
rgida.Complicaespodemocorrerapsotratamentodasfraturasmandibulareslevandoa
necessidade de reabordagem cirrgica, havendo poucos estudos a esse respeito na
literatura. A proposta deste estudo retrospectivo foi avaliar as caractersticas, os possveis
fatores de risco e os tipos de tratamento realizado em pacientes que necessitaram de
reabordagem cirrgica de fraturas de mandbula tratadas com fixao interna rgida (FIR).
Dentre 364 pacientes tratados por fraturas de mandbula com FIR, houve 17 pacientes
(4,7%) que necessitaram de reabordagem cirrgica, tendo sido includos trs pacientes
provenientes de outros servios, totalizando 20 casos com necessidade de nova cirurgia.
Houvepredomniodogneromasculino,comidademdiade31,4anos,sendofreqenteso
tabagismo e o etilismo. Foram freqentes fraturas mltiplas e cominutivas nas regies de
corpo e ngulo mandibular, dente no trao e exposio intraoral da fratura. O tempo de
espera para primeira cirurgia foi alto e o acesso extraoral e o sistema de fixao menos
rgido 2.0 mm foram freqentes. As complicaes mais comuns foram dor, infeco e
mobilidadeanormal.NasculturasbacterianashouvepredomniodoStaphylococcusaureuse
a imagem mais freqente foi de reabsoro ssea difusa, seguida por parafuso solto,
seqestro sseo, trao de fratura visvel, fixao solta e placa fraturada. A reabordagem
cirrgicaocorreuemmdiade7,5mesesapsaprimeiracirurgiaeconstouderemoodos
meiosdefixaoassociadaounoanovafixaoouaindaaremoodeseqestrosseo,
sendoqueapenasumcasonecessitouderefratura.Histologicamentehouvepredomniode
osteomielitecrnica.Osdiagnsticosemordemdecrescenteforaminfeco,pseudoartrose,
osteomieliteeplacaexposta,sendoquemuitospacientestiverammaisdeumdiagnstico.
Foi destacada a freqncia de tabagismo e etilismo, fraturas mltiplas e cominutivas na
regiodecorpoengulomandibular,dentenotrao,exposiointraoral,tempodeespera

alto e acesso extraoral predispondo complicaes das fraturas mandibulares eexames de

imagem de reabsoro ssea, fixao e parafusos solto e seqestro sseo e diagnstico
histolgicodeosteomielitecomocaractersticadoscasosrequerendonovacirurgia.

Palavraschave: Fraturas mandibulares; Fixao interna rgida; infeco, pseudoartrose e

osteomielite;complicaes

ABSTRACT

YamamotoMK.Necessityofsurgicalretreatmentinmandibularfracturesaftertreatmentby
rigid internal fixation [thesis]. So Paulo: Universidade de So Paulo, Faculdade de
Odontologia;2010.

Mandibularfracturesarefrequentandtheirtreatmentisthroughrigidinternalfixation(RIF).
Complications can occur after treatment of the mandibular fractures which may require a
newsurgicalprocedure,andthereareafewstudiesaboutthatintheliterature.Thepurpose
ofthisretrospectivestudywastoevaluatethecharacteristics,possibleriskfactors,andthe
kinds of treatment did in patients which needed another surgery after treatment of
mandibularfracture with RIF. From 364 patients with mandibular fractures treated by RIF,
there were 17 patients (4.7%) with need of a new surgery, and 3 patients coming from
another city were included, comprising a total of 20 patients who needed a new surgery.
Therewaspredominanceofthemalegender,withameanageof31.4years,beingfrequent
smokingandalcoholabuse.Multipleandcomminutedfracturesonthebodyandanglesites,
teethinthefractureline,andintraorallyexposedfractureswerefrequent.Delaytimetothe
first surgery was high, and extraoral approaches and system 2.0mm were predominant.
The most common complications were pain, infection and abnormal mobility. In the
bacterialculturetherewaspredominanceofStaphylococcusaureus,andthemostfrequent
radiographic images were of diffuse bone resorption, loosening of screws, bone
sequestration, fracture line visible, loose fixation, and fractured plate. A new surgery
occurred with a mean of 7.5 months after the first intervention and comprised plate and
screwsremovalassociatedornottoanewfixationorbonesequestraremoval,andonlya
case the fracture needed to be osteotomized. Histologically there was predominance of
chronic osteomyelitis. The diagnoses in decreasing order were infection, nonunion,
osteomyelitis and exposed plate, although many patients had more than one diagnosis. It
was evidenced the frequency of smoking and alcohol abuse, multiple and comminuted
fracture on the body and angle regions, teeth in the fracture line, intraoral fracture
exposition, high delay time and extraoral approaches predisposing complications of the

mandibular fractures, and images showing bony resorption, loose hardware and bone
sequestra, as well as histological diagnosis of osteomyelitis as characteristic of the cases
requiringanewsurgery.

Key words: mandibular fractures; internal rigid fixation; infection: nonunion; osteomyelitis
andcomplications.

LISTADEFIGURAS

Figura5.1 Dentenotraodefratura................................................................................... 59
Figura5.2 Exposiointraoraldafratura ........................................................................... 59
Figura5.3 Fstulaextraoral................................................................................................. 63
Figura5.4 Exposiointraoraldaplaca.............................................................................. 63
Figura5.5 ImagemRXPAdemandbula,mostrandoreabsorosseanotraodefratura .....67
Figura5.6 Imagem3Dtomografia,sequestrosseodabasedemandbula ...................... 67
Figura5.7 Imagemlateraloblquademandbulacomreabsorosseadifusaeparafuso
Solto .................................................................................................................... 67
Figura5.8 Sequnciadecasoclnico:a)presenadefstulaemregresso;b)edemacorpo
esquerdo da mandbula; c) imagem mostrando reabsoro ssea; d) acesso
extraoralcomexposiodosmeiosdefixao;e)presenadetraodefratura,
casodepseudoartrose;f)novafixaodaplacareconstrutiva2.4mm ............. 70
Figura5.9 Trajeto fistuloso na mucosa oral, caracterizado por material basoflico
compatvelportecidonecrtico,intensoprocessoinflamatriocrnico/agudo
ericavascularizao.HE100x ........................................................................... 72
Figura510 Fragmento de tecido sseo exibindo medula ssea com ausncia total de
celularidade e matriz extracelular necrtica, bem como trabculas sseas sem
lacunaseostecitos,quadrocompatveldeossodesvitalizadoHE40x ............... 72

LISTADETABELAS

Tabela5.1 Distribuiodospacientesdeacordocomdadospessoais,hbitosehistriaMdica........ 55
Tabela5.2 DistribuiodospacientesdeacordocomascaractersticasdasfraturasIniciais................ 56
Tabela5.3 Distribuiodospacientesdeacordocomalocalizaodasfraturasiniciais ................57
Tabela5.4 DistribuiodospacientesdeacordocomoaspectointraoralInicial...........................58
Tabela5.5 DistribuiodospacientesdeacordocomascaractersticasdotratamentoRealizado .............. 61
Tabela5.6 Distribuiodospacientesdeacordocomascomplicaesobservadas .......................62
Tabela5.7 Distribuiodospacientesdeacordocomosmicrorganismosidentificadosnoslocais
dasseqelas.....................................................................................................................65
Tabela5.8 Distribuiodospacientesdeacordocomosexamesdeimagemquecaracterizamas
complicaes............................................................................................................................ 66
Tabela5.9 DistribuiodospacientesdeacordocomascaractersticasdasegundaCirurgia................... 69
Tabela10

DistribuiodospacientesdeacordocomoresultadodoexameanatomoPatolgico.............. 71

LISTADEABREVIATURAESIGLAS

BMM

Bloqueiomaxilomandibular

FIR

Fixaointernargida

FPAF

Ferimentoporprojtildearmadefogo

HAS

Hipertensoarterialsistemica

HE

Hematoxilinaeosina

HIV

Vrusdaimunodeficinciahumana

Mm

milmetro

RXPA

RaioXPosteroanterior

UTI

Unidadedeterapiaintensiva

SUMRIO

1INTRODUO ........................................................................................................................ 14
2REVISODALITERATURA ..................................................................................................... 16
2.1Estudoepidemiolgico ....................................................................................................... 16
2.2Estudodascomplicaes.................................................................................................... 20
3PROPOSIO ......................................................................................................................... 50
4MATERIALEMTODOS ......................................................................................................... 51
5RESULTADOS ......................................................................................................................... 54
6DISCUSSO ............................................................................................................................ 73
7CONCLUSES......................................................................................................................... 95
REFERNCIAS............................................................................................................................ 96
ANEXOS .................................................................................................................................. 104

14

1INTRODUO

Asfraturasdemandbulasofreqentesnapopulaoemgerale,normalmente,os
casos requerem tratamento cirrgico. O mtodo considerado ideal para o tratamento das
fraturas de mandbula a fixao interna rgida (FIR) por meio de miniplacas, placas e
parafusos.Estemtodotemcomovantagensaliberaodobloqueiomaxilomandibular,o
quedegrandevalianarecuperaofuncionaldocomplexomaxilomandibular,permitindo
melhores condies de higiene, possibilitando ao paciente uma escovao dentria mais
eficaz e melhor nutrio, permitindo uma recuperao mais rpida do paciente. Tambm,
quando comparada a outros mtodos de fixao, a fixao interna rgida apresenta um
menorndicedeinfeco(Ardary,1989).Naltimadcada,vriosmtodosdefixao,tais
como placas compressivas, placas no compressivas, placas reconstrutivas, parafusos
isolados, dos sistemas de 2.0 mm ou 2.4 mm, por acesso intra ou extraoral, vm sendo
utilizadoscomvariadosgrausdesucesso(EllisIII,1999).

Porm,complicaesaindaocorrem,requerendoarealizaodeumareabordagem

cirrgica.Fatoresdiversostmsidoligadosaestasocorrncias,sendoosprincipaisfatores:
localizao das fraturas, complexidade da fratura, presena de dente no trao de fratura,
dentes com crie extensa, doena periodontal ou mobilidade excessiva e exposio da
fratura ao meio bucal (Zweig, 2009). O tempo de espera o perodo entre o trauma e o
tratamento cirrgico e aconselhvel que seja o mais rpido possvel, sendo que alguns
autores recomendam que seja feito nas primeiras 24 horas (Cawood, 1985). H uma
tendnciadeutilizaodeacessointraoralsemprequepossvel,aliadaescolhadosistema
defixaomaisadequadoparaaestabilidadedafratura,bemcomooempregodeprofilaxia
antibitica. Outros fatores muito importantes que se referem aos pacientes, tais como
hbitoscomotabaco,lcooleabusodedrogas,prejudicammuitoareparaodasfraturas,
assim como pacientes no colaboradores, que no seguem as recomendaes, e com
pssima higiene oral, sujeitandoos a infeces e outras complicaes que levam
necessidade de outra cirurgia (Koorbusch et al., 1992). A complicao mais comum a

15

infeco,podendoemcasosmaisgravesevoluirparaosteomieliteepseudoartrose(Iizukaet
al.,1991).

A necessidade de nova cirurgia diante de tais complicaes implica em maior

sofrimento para o paciente, novas internaes, custos hospitalares, maior perodo de

afastamento do trabalho; em resumo, um alto custo social (Assael, 1994). Desta forma,
todos os esforos para evitar estas complicaes graves devem ser envidados pelos
profissionaisenvolvidosnotratamentodasfraturasmandibulares(Mathogetal.,2000).

Assim,novosestudossonecessriossobrepossveisfatoresqueindiquemumanova

cirurgiaempacientestratadosporfixaointernaemfraturasdemandbula.

16

2REVISODALITERATURA

2.1Estudosepidemiolgicos

Olsonetal.(1982)fizeramumestudoretrospectivode580pacientescomfraturas
demandbulaocorridasnoperodode1972a1978,cujosregistrosmostraram935fraturas.
O trauma direto a causa mais comum de fratura de mandbula, ento a maioria dos
pacientessorelativamentejovens.Opicodeincidnciaocorreentreasidadesde20a29
anos,comvariaode2,5a83anos.Nadistribuiodospacientesemrelaoaognero,a
taxa de 3 homens para 1 mulher. A localizao da fratura est relacionada ao tipo de
trauma envolvido. Neste estudo, a maior causa de fratura devese a acidentes
automobilsticos (47,8%), seguida por agresses (34,3%) sendo que homens jovens so os
quemaisseenvolvememacidentesmotociclsticos(97,4%).Nogeral,asfraturasdecndilo
foram as mais comuns (29,1%), seguidas por snfise/parassnfise (22,0%) e as de corpo
ocorrem em 16,0%. Diferentes causas produzem diferentes distribuies anatmicas das
fraturas.Oscasosdeagressoproduzemmaisfraturasdengulo(37.3%)efraturasdecorpo
ocorremem19,4%dos casos.Quandooacidentedecarro,aregiodecndiloamais
atingida (30,9%), seguida por snfise (27,7%), ngulo (17,3%) e corpo (13,9%). Leses
associadasestopresentesem46,6%detodospacientesamaiorpartesoquemseenvolve
em veculos motorizados. De todos os pacientes, 156 (26,9%) sofreram algum tipo de
complicaes, mais comuns nos acidentes veiculares, que sustentam mltiplas leses. As
complicaes incluem infeco, condies respiratrias, problemas neurolgicos, atraso na
reparao e pseudoartrose. Os locais mais comuns que requerem cirurgia aberta so a
regiodengulo,corpoesnfise.
Em Ellis III et al. (1985) foi feito um estudo retrospectivo de 10 anos de fraturas
mandibulares. Havia 2137 pacientes com fraturas de mandbula, a maioria dos pacientes
homens(76%)comidadeentre10e80anosepicodeincidnciados20aos30anosenas

17

mulheres o pico de incidncia era 20 aos 30 anos. A principal etiologia foi agresso com
54,7%,seguidoporqueda(21,3%)eacidentescomveculosmotorizados(15,1%).Aregio
mais atingida foi corpo da mandbula, seguido por cndilo. Seiscentos e oitenta e sete
pacientesficaramemobservao,662foramtratadoscomBMMe788fizeramtratamento
cruentoefixaointerna.
Fridrichetal.(1992)avaliaramatendnciadostraumasfaciaisrevisandoospronturios
de1067pacientese1515fraturasdemandbulanoperodode1979a1989.Aidadevariou
de14mesesa89anos,sendoamaioriahomensjovenscompicodeincidnciaentre20e29
anos.Setentaeoitoporcento(78%)detodasasfraturasocorreramemhomensemaisde
75% deste foram de pacientes com menos de 30 anos. A distribuio do gnero foi
aproximadamente na proporo 3:1 do masculino para o feminino. Neste trabalho, as
principais causas de fraturas de mandbula foram agresso (47,5%), acidentes
automobilsticos(27,3%),acidentesmotociclsticos(4,2%)eorestanteagrupadoemoutros
quatrogrupos(21%).Afraturadengulofoialocalizaomaisfreqente(26,7%)dototal,
cndilo (26%), snfise/parassnfise (23,6%), corpo (11,3%) e o remanescente (10,9%).
Agresso produz diferentes distribuies anatmicas das fraturas. O local mais comum foi
ngulo (39,1%). Cndilo, snfise e fraturas alveolares ocorrem menos comumente com
agresso do que acidentes de carro ou moto. Leses associadas estavam presentes em
43,3% de todas as fraturas de mandbula, e a maior parte estava envolvida em acidentes
veiculares.Areduocirrgicafoifeitaem468pacientes(30,9%).
Palma et al. (1995) realizaram um estudo epidemiolgico da freqncia de fraturas
faciaisentre296pacientes.Houvemaiorfreqnciaparaogneromasculino(78,4%)epara
faixa etria entre 21 e 30 anos (32,8%). Foram detectadas 327 fraturas, totalizando uma
mdiade1,1fraturasporpaciente.Aprincipalcausafoiqueda(33,8%),seguidadeagresso
(26%).Osdiagnsticosforam:ossosprpriosdonariz,35,8%;complexozigomtico,22,3%;
mandbula, 21,9%; dento alveolar, 12,2%; Le fort, 2,0%; fraturas associadas, 5,8%. As
localizaes mais freqentes por tipo de fratura foram: mandbula na regio de corpo
(35,2%);complexozigomticonomalar(60%);LeFortdotipoII(50,0%).
Camino Jr. et al. (2004) analisou 148 casos de fraturas de mandbula atendidos no
servio de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial do Hospital Helipolis em So Paulo.

18

Emrelaoaognero,asfraturasmandibularesforammaisfreqentesnomasculino(82,4%).
Ocorrerammaisfreqentementenafaixaetriaentre21e30anos(31,8%)eofatoretiolgico
predominante foi violncia interpessoal (47,3%). A distribuio segundo as localizaes
anatmicas mostrou que houve maior predomnio na regio do corpo mandibular (28,6%),
seguida do ngulo (23,6%), processo condilar (16,6%), parassnfise (15,6%), snfise (9,0%),
processocoronide(3,5%),ramo(1,5%)eprocessoalveolar(1,5%).
Brasileiro e Passeri (2006) fizeram um estudo epidemiologico de fraturas maxilo
faciaisduranteumperodode5anos.Umtotalde1024pacientescom1399fraturasforam
analisadas.Aidademdiafoide28anos,ataxaentrehomensemulheresfoide4:1paraos
homens.Asprincipaiscausasforamacidentesdetrfico(45%),seguidoporagresso(22,6%)
carro e queda (17,9%). A regio facial mais atingida foi a mandbula (44,2%), seguida pelo
complexo zigomtico (32,5%) e ossos nasais (16,2%). A interveno cirrgica foi BMM ou
reduocruentacomosteossntesecomfiodeaoouminiplacaseparafusos.Complicaes
ocorreram em 76 pacientes, principalmente infeco e malocluso. Este estudo permitiu
umaavaliaoepidemiolgicadasfraturasmaxilofaciaiseanalisedetalhadadesuasleses
naregioestudada.
SerenaGomes e Passeri (2008) realizaram um estudo prospectivo onde foram
analisadosdiferentesfatoresepidemiolgicosrelacionadosaospacientesquefazemusode
substncias legais e ilegais e seu relacionamento com as fraturas mandibulares. Dos 472
pacientes tratados de fraturas de mandbula, 54 (11,4%) tiveram complicaes ps
cirrgicas. Destes pacientes com complicaes, 33 (61,1%) indicaram uso de alguma
substncia, 19 (35,1%) indicaram uso de mltiplas substncias e pacientes que no fazem
uso de qualquer substncia (52,5%). Oito e meio por cento (8,5%) tiveram algum tipo de
complicaes;emrelaoatabagistas(35,3%),com14,9%decomplicaes,etilistas(30,9%)
com 17,1% de complicaes, para usurios de drogas no intravenosas (6,1%), 14,2% do
total de complicaes e para usurio de drogas intravenosas (1,8%) 37,5% do total de
complicaes. Dos 54 pacientes que tiveram complicaes pscirrgicas, 24 (44,4%)
submeteramseatratamentocirrgiconasprimeiras24horasapsotrauma,23pacientes
(42,3%) fizeram o tratamento cirrgico na primeira semana e 7 pacientes (13%) entre o
oitavoequadragsimoquintodia.Pacientesquenofazemusodequalquersubstnciatm
maiorenvolvimentoemacidentesdecarros63(25,4%),ostabagistasseenvolvemmaisem

19

agresso 51 (30,5%), assim como etilista 33 (22.6%), usurio de droga no intravenosa 19

(38,7%)eusuriodedrogaintravenosa2(25%).Ainfecofoiacomplicaopscirrgica
que acometeu maior nmero de pacientes em51 casos, seguido pela consolidao viciosa
16casos,pseudoartrose10casoseexposiodematerialdefixaocom7casos.
Paza et al. (2008) realizaram um estudo retrospectivo com 114 pacientes tratados
por 115 casos de fraturas de ngulo mandibular, onde foram identificados os dados
pessoais, caractersticas da fratura, modalidade de tratamento e complicaes ps
operatrias durante um perodo de cinco anos. A grande maioria dos pacientes eram
homens(89%)eusuriosdealgumtipodedroga(62%).Aidademdiadospacienteserade
27 anos. As causas predominantes foram as violncias interpessoais, tambm incluindo os
FPAF (43%), seguidas por acidentes por meios de locomoo (39%). As fraturas expostas
foram as mais freqentes (90%) e um paciente teve fratura bilateral. Noventa e sete
pacientes (85%) se submeteram a reduo cirrgica, sendo que 59 casos (63%) tiveram
acessointraoraleorestante,35casos(31%),acessoextraoral.Operododeesperaentreo
trauma e o tratamento cirrgico variou de 2 a 79 dias, com tempo mdio de 11,2 dias.
Complicaes ocorreram em 19 pacientes (17%), sendo que em 10 pacientes (9%) foram
causadasporinfeces.Donmerototaldecomplicaes,trsnecessitaramdenovafixao
ecincotiveramasplacasremovidas.Portanto,oitopacientes(7%)necessitaramsubmeter
se a novo tratamento cirrgico. Os fatores que contriburam para o desenvolvimento de
complicaespsoperatriasforamosderiscosocialqueincluemabusodelcool,fumoe
uso de drogas, injetveis ou no. O resultado do tratamento das fraturas de ngulo
afetadopormuitosfatoresalmdomtododefixao.
Matos et al. (2010) fizeram um estudo retrospectivo de fraturas mandibulares
durante perodo de 40 meses. As fraturas ocorreram em 79% dos homens e 21% das
mulheres,afaixaetriamaisfreqentefoide21a30anos,eotempomdiodeesperapara
tratamentocirrgico foi de 5,4 dias. Os fatores de risco sociais foramtabaco (14%), lcool
(14%)eambososriscosforamobservadosem16%dospacientes.Aetiologiamaisfreqente
foi acidente de veiculo motorizado (47%). A regio mandibular mais atingida foi cndilo
(28%), seguido por corpo (25%) e snfise e parassnfise com 22%, ngulo 19%, ramo 4% e
coronide2%.Notratamentocirrgicoosistemadefixaomaisutilizadofoi2.0mm(89%),
2.7mm(7%),2.4mm(2%)e1.5mm(2%).Acomplicaomaiscomumfoiinfecocom8%.

20

A terapia aplicada foi efetiva neste tipo de fratura e taxa de sucesso foi comparvel com
outraspublicaes.

2.2Estudosdascomplicaes

Schneider e Stern (1971) realizaram um estudo das fraturas mandibulares que

apresentavam dentes clinicamente intactos na linha da fratura. Cento e noventa e cinco
fraturascomessascaractersticasforamtratadaseosdentespreservados.Somente10casos
(5%)desenvolveramalgumtipodecomplicao:uniotardia(6),infeco(2)eodontalgia(2).
Osautoresconcluramqueessesdentespodemsermantidosassociadosantibioticoterapiae
aaplicaodeumaparelhodefixaoestvel.Aconservaodadentiosimplificaeauxilia
notratamentodasfraturasmandibularespodendobeneficiarmuitospacientes.
Michelet et al. (1973) introduziram um novo conceito no tratamento das fraturas
mandibulares, utilizando uma miniplaca no compressiva, malevel, com parafusos
monocorticais, colocadas por meio de acesso intrabucal e posicionadas ao longo da linha
oblquaexternadongulomandibular.Descreveramcomoprincipaisvantagensdestatcnica
um menor tempo cirrgico, mobilizao maxilomandibular imediata, eliminao de uma
possvelcicatrizeummenorgraudemorbidadeaopaciente.Comoprincipaldesvantagem,h
a necessidade da seleo criteriosa dos casos para evitar o seu uso indiscriminado,
principalmentenasfraturascomgrandedeslocamentoenasfraturascominutivas.
Cawood (1985) avaliou as osteossnteses com miniplacas, comparando 50 casos
sucessivos de fratura de mandbula tratados por esta tcnica, com 50 casos sucessivos
tratadosporfixaointermaxilar.Ogrupotratadocomasminiplacas,apresentouumamdia
de 42 mm de abertura da boca com 4 semanas, enquanto o outro grupo, 35 mm com 15
semanas.Quantoaopesocorporalnoperodopsoperatrio,ogrupodasminiplacasperdeu
3 kilos na 1 semana e ento recuperouse rapidamente com 4 semanas. Para o grupo da
fixao maxilomandibular (FMM) a perda foi de 5 kilos na 1 semana e continuou a perder

21

nas duas semanas seguintes, recuperando o peso normal somente aps onze semanas. O
autorconcluiuqueasminiplacasapresentamconsiderveisvantagenssobreaoutraformade
fixaoporserempequenas,maleveiseserdefcilinsero.Alemdisso,elasobtmumalto
graudeestabilidadeeataxaderecuperaodafunomandibularnormaleopesocorporal
significantementemaiorquenaFMM.
Amaratunga (1987) realizou um trabalho sobre a ocorrncia de complicaes em
fraturas mandibulares quando o dente no trao de fratura foi removido e quando ele foi
preservado. Os critrios para remoo dos dentes foram a mobilidade excessiva, fratura
dentalcomexposiopulparecriecomexposiopulpar.Afreqnciadascomplicaes
encontradas foi de 16,1% para as fraturas onde os dentes foram preservados e de 13,7%
ondeosdentesforamremovidos.Ascomplicaesforam:pseudoartrose,atrasonaunio,
infecoedornodentenoremovido.Oautorconcluiucomessetrabalhoqueodenteno
traodefraturamandibularpodeserpreservadoquandoousodeantibiticosforrealizado
profilaticamente.
Luz e Procpio (1987) realizaram um estudo sobre pseudoartrose em fratura de
mandbula, sendo representada por uma falsa articulao que pode ocorrer como
complicaodeumafratura.Issosignificaumafaltadeconsolidaossea,podendosersua
etiologiaporvriosfatores:locais,mecnicosoubiolgicos.Osfatoreslocaisconsiderados
mecnicossoareduoeaimobilizaoinadequada,otraumalocal,aextensodaperda
ssea e a interposio de tecido mole no stio da fratura, sendo que os fatores locais
biolgicos so a infeco e o suprimento sangneo. Concluram que a reduo e
imobilizaoinadequadassoosfatoresetiolgicosmaisimportantesdapseudoartrose.
Ravehetal.(1987)desenvolveramumestudo parademonstrarqueoacessointra
oralpodeserutilizadonosparafraturasmandibularesfavorveis,massimemtodosos
tipos de fraturas, sem quaisquer restries. Uma barra de fixao adaptada no processo
alveolarpermitindoacompressodessareaantesdainstalaodaplacadefixaorgida.
A taxa de complicaes encontrada foi extremamente baixa para as 358 fraturas tratadas
pelaplacadefixaorgidautilizandooacessointraoral,confirmandoaeficciadomtodo.
Os autores concluram que as vantagens do acesso intraoral so: evitar inciso externa e
cicatrizvisvel,rpidaexposiodafraturacommenostrauma,semriscosdelesodonervo

22

facial; a compresso dos fragmentos com barra de fixao pelo acesso intraoral mais
eficazdoqueacompressocomforcepsextraoralequeosistemadeplacasreconstrutivas
permitetimaestabilidadefuncionalmesmoemfraturascomplexas.
Johanssonetal.(1988)realizaramumestudosobreosteossntesecomminiplacasem
fraturasdemandbulasinfectadas.Paraissoutilizaram37pacientes,comidadesentre1765
anos, com 42 fraturas de corpo mandibular, inicialmente com infeco. O tratamento
geralmentecomeoucomoatrasode24horasa10meses.Foiencontradodentenotrao
defraturaem35casos,violnciaemcombinaocomabusodelcoolenarcticosforam
notados na maioria dos casos (70%), e ferimento por arma de fogo foi encontrado em 1
caso. Acidentes de trnsito foram mencionados em 16%, acidentes esportivos em 14%.
Todasasfraturasforamtratadascomminiplacas.Drenosforamcolocadosnopsoperatrio
etodosospacientesreceberamantibioticoterapia.Reparaosseaprimriaocorreuem28
pacientes. Em 9 casos a infeco properatria persistiu e um tratamento adicional foi
necessrio.Setedessesnovepacienteserametilistas.Seispacientesnogrupodareparao
sseaatrasadaconseguiramauniosseaapsainserodedrenointraoraleutilizaode
antibiticos.Em3dessescasos,dentenovitalnotraodefraturafoiextradooutratado
endodonticamente.Nogrupodareparaossearetardadaainfecopersistiuem3casos,
afixaotornouseinstvel,necessitandomudarotratamento.Asplacasforamremovidase
BMMfoiaplicadode68semanas.Em2casosotratamentofoiumsucesso.Noltimocaso
necessitousedeumenxertosseo,cincomesesdepoisdaoperao.Osautoresconcluram
queafixaointernargidacomminiplacas,noscasosdefraturasmandibularesinfectadas
bem toleradas, e recomendada se uma correta curetagem da infeco, osteossntese
rgida e antibioticoterapia for seguida e os casos de dente no trao de fratura devem ser
avaliadoscuidadosamenteempacientesquefazemoabusodelcoolededrogas.
Ardary(1989)realizouumestudoprospectivodaevoluode71pacientescom102
fraturas de mandbula, tratadas por FIR com placas compressivas e parafusos, permitindo
umafunoimediataseguidacirurgia.Quinzecomplicaessedesenvolveram,comuma
taxade14,6%.Ainfecofoiresponsvelpor8,8%dascomplicaes.Umpacienteretornou
com dois stios de fratura infectados. Nove infeces estendiam dos tecidos moles para
somente um caso de osteomielite. Todos os casos de infeces psoperatrias
desenvolveramse com menos de seis semanas. Os sinais e sintomas da infeco eram

23

clnicoseincluamdor,edema,eritemaesecreopurulenta.Denovestiosdefraturacinco
eramlocalizadosnaregiodengulo,trsnocorpoeumnaparassnfise.Decincoinfeces
no ngulo, quatro placas foram colocadas via extraoral e uma via intraoral. De trs
infeces no corpo duas placas foram colocadas via intraoral e uma via extraoral. Na
parassnfise a fratura j estava infectada, mas sua colocao foi intraoral. Em seis casos
associadoscominfecoaplacafoiremovidaerealizadooBMMcomopartedotratamento.
Cincodeseisplacasremovidasestavamlocalizadasnonguloeumanocorpo.Orestante,
trsinfecesforamresolvidascomoempregodeinciso,drenagemeantibioticoterapia.
Luzetal.(1989)realizaramumarevisodaliteraturasobrecomplicaesdasfraturas
mandibulares, sendo as infeces as complicaes mais freqentes, podendo afetar tanto
tecidosmolesquantotecidosseo,porexposiodafraturaaomeiobucalcomocausamais
importante. Tambm foi destacada a pseudoartrose relacionada a procedimentos
teraputicosinadequadospodendolevaropacientenecessidadedeumanovacirurgia.A
consolidaoviciosaporsuavezpodesergeradadefraturasnodiagnosticadasetambm
requereranecessidadedeumanovacirurgia.AanquilosedaATMtemofatortraumacomo
maisimportante,suaocorrnciaresultaemprocedimentocirrgicoparasuacorreo.Com
isso concluram que as complicaes em fratura de mandbula esto associadas em sua
maioriaparticipaodoprofissionalpromovendoaiatrogenia,oquesugereserpossvelde
serevitado.
ShettyeFreymiller(1989)atravsdeumarevisodaliteraturasobreosdenteslocalizados
na linha da fratura descreveram algumas recomendaes sobre a manuteno ou remoo
destes. Segundo os autores, de maneira geral, os dentes intactos, mesmo sem vitalidade
pulpar, devem ser mantidos, por colaborarem na simplificao da fratura. Por outro lado,
aqueles que apresentarem fraturas radiculares ou sua exposio na linha de fratura,
problemasperiodontaisavanados,pericoronarite,lesescsticasassociadas,ouinterferirem
nareduodafratura,devemserremovidos.
Iizuka et al. (1991) realizaram um estudo clnico e radiogrfico em fraturas de
mandbulasobreaocorrnciadeinfecoapsafixaointernargida.Utilizaramparaisso
214 pacientes com fraturas tratadas com o sistema AO/ASIF. Desses, 13 pacientes (6,1%)
desenvolveram infeco psoperatria. Houve uma diminuio extraordinria na

24

percentagemanualduranteoperododoestudo,poisquandoafixaorgidacomeouaser
um mtodo de rotina, a taxa de infeco foi baixa quando comparada com o nmero de
casostratadoscomtcnicasnoestveisefixaomaxilomandibular(BMM).Detodosos
casos,menosumafraturaeranaregiodengulodamandbula.Dentenotraodefratura
teve que ser extrado em 9 pacientes. Os autores concluram que tcnicas errneas vm
sendo utilizadas em quase todos os casos infectados, porque a compresso pode no ser
alcanada quando h um trao de fratura irregular, mandbula atrfica desdentada ou
estabilidadeinadequadadevidoremoodedentenotraodefratura.Em5pacientesa
reoperao foi realizada utilizando placa de reconstruo, sendo bem sucedida. O exame
radiolgicodetalhadofoitilnaavaliaodainfecoenoacompanhamento.
Maloneyetal.(1991)realizaramumarevisodosresultadosdostratamentosde204
fraturasmandibularesem131pacientes.Nototal,ataxadeinfecoparaessegrupofoide
4,4%. Para os pacientes imobilizados com menos de 72 horas do trauma, a incidncia de
infeco ssea foi de 0% em 111 fraturas tratadas por reduo fechada e de 2% em 50
fraturastratadasporreduoaberta.Dessamaneira,de161fraturastratadasporreduo
abertae/oufechadacomimobilizaoprecoce,aincidnciadeinfecopsoperatriafoi
de 0,6%. A remoo ou a reteno do dente no trao de fratura no foi significante. Os
autores concluram com esse estudo que as fraturas expostas de mandbula devem ser
imobilizadascommenosde72horasdotraumaparasereduzirosriscosdeinfeco.
Koorbusch et al. (1992) realizaram uma reviso retrospectiva do tratamento da
osteomieliteem35pacientesemumcomplexohospitalar.Nessaamostra,traumasefontes
odontognicasforamdeterminantesparaseramaiorprevalnciadascausasdeosteomielite
nosmaxilares,enamaioriadoscasosamandbulafoimaisafetada,prevalecendoaregio
dengulo,seguidadecorpoesnfisecomoreasdemaiorincidncia.lcooletabacoforam
relatados em mais da metade dos casos. A explorao cirrgica e debridamento foi o
tratamento mais utilizado. As causas microbiolgicas foram freqentemente originadas de
uma variedade de infeces da cavidade oral, e as bactrias mais freqentes eram:
Streptococcus morbillorum, S. constellatus, S. sangis, Staphylococcus epidermidis e
Staphylococcus aureus (gram+ facultativos) e Peptococcus (anaerbios gram+). As terapias
antimicrobianasmaisutilizadasforamosbetalactmicos,emboraassociaestenhamsido
freqentementeutilizadas.Osautoresconcluram,comosdadosobtidosnesseestudo,que

25

a osteomielite apresenta causa multifatorial e subsdios foram encontrados para uma

melhorabordagemdessasosteomielites.
EllisIIIeKaras(1992)estudaramousodeduasminiplacasdecompressodinmica
comparafusos2.0mmnotratamentodasfraturasdongulomandibular.Complicaesque
necessitaramdenovacirurgiaocorreramem29%doscasos.Asrazespropostasparaaalta
taxa de infeco foram: falta de rigidez oferecida pelas duas pequenas placas, possvel
necrose ssea causada pela compresso interfragmentria, uso de dreno no perodo ps
operatrio e ausncia de BMM por algumas semanas. Os autores concluram que o
tratamentodas fraturas do ngulo mandibularpor essa tcnica invivel e novos estudos
sonecessriospararesponderspossveiscausasaquilevantadasdoinsucesso.
KouryeEllisIII(1992)afirmaramqueotratamentoporFIRdasfraturasmandibulares
infectadas biologicamente aceitvel. Um protocolo foi desenvolvido e aplicado em 11
pacientes que foram tratados com sistema de placas 2.7 mm. As fraturas associadas com
celulite leve a moderada ou com drenagem espontnea do abscesso foram tratadas com
fixao interna rgida e colocao de um dreno para irrigao com soro fisiolgico no
perodo psoperatrio, concomitante com antibioticoterapia endovenosa no trans
operatrio. Para as fraturas associadas com celulite grave ou abscesso fechado era feita a
drenagem 3 a 4 dias antes da cirurgia e mantido o dreno tambm no perodo ps
operatrio.Todososcasostiveramuniosseaenonecessitaramdaremoodaplaca.Os
autoresrelataramque,emboraainfecoseprolongueapsafixaorgida,auniossea
aindapodeocorrer.Assim,ousodasplacaseparafusosumaopovivelquepermiteaos
pacientesosmesmosbenefciosquandocomparadassfraturasnoinfectadas.
Ellis III (1993) Cinquenta e dois pacientes foram tratados de fratura de ngulo
mandibularunilateralcomacessoextraoralefixaocomplacasrecontrutivasAO(2.7mm),
31 casos eram cominutivas, 12 obliquas e uma simples. Quatro pacientes desenvolveram
infeceserequereramincisoedrenagem(7,5%),1pacientetevequeremoveraplacaaps
a reparao da fratura. A utilizao de placa reconstrutiva AO para fraturas de ngulo
mandibularfoiconsideradoprevisveleassociadocombaixataxadecomplicaes.
EllisIIIeSinn(1993)usaram2placasdecompressodinmica2.4mmnotratamento
das fraturas do ngulo mandibular em 65 pacientes. Vinte e uma fraturas (32%)

26

desenvolveram infeco, requerendo interveno cirrgica secundria para remoo dos

meios de fixao. Destas, nove fraturas apresentaram reparao ssea, no requerendo
nenhum novo tratamento; 12 no tinham unio ssea e necessitaram de fixao maxilo
mandibular no perodo pscirrgico. Os autores concluram que o uso de duas placas de
compresso dinmica apresentaram taxas inaceitveis de infeces. Os autores levantaram
duas hipteses para a alta taxa de infeco: osso desvitalizado promoveu a infeco ou a
amostra de pacientes que consistia de muitos consumidores de drogas e, com provveis
deficincias imunolgicas e nutricionais. O impacto do uso abusivo de drogas na taxa de
complicaesdotratamentodasfraturasmandibularestemsidonotadoporPasseri,EllisIIIe
Sinn (1993) que relataram uma taxa total de complicaes de 18,5%. Pacientes com
alcoolismocrnicotinham15,5%deincidncia.Pacientescomabusodedrogasintravenosas
tinham 30% de incidncia de complicaes. Em contraste, pacientes sem uma histria de
abusodedrogastinham6,2%deincidnciadecomplicaes.Esteestudoincluiu352pacientes
com589fraturas.Elesrelataramque65pacientesdesenvolveramasseguintescomplicaes:
50 infeces, 12 pseudoartroses, 6 malocluses, 7 deiscncias dos tecidos moles e 7
consolidaes viciosas. Concluram que o abuso crnico de drogas pode significativamente
afetarosresultadosdostratamentosdasfraturasdemandbula.
Passerietal.(1993b)realizaramumestudosobreoimpactodoabusodesubstncias
nataxadecomplicaesnotratamentodasfraturasmandibulares.Encontraramumtotalde
18,5%decomplicaes.Alcoolismocrnicoteveincidnciade15,5%;abusodedrogasno
intravenosas foi de 19%; abuso de drogas intravenosas foi de 30% nas complicaes. Em
contraste,empacientessemhistricodeabusodesubstnciasaincidnciafoide6,2%das
complicaes. Esse estudo incluiu 352 pacientes com 589 fraturas e encontraram 65
pacientes com complicaes, sendo: 50 infeces, 12 pseudoatroses, 6 malocluses, 7
deiscncias de tecido mole e 7 consolidaes viciosas da mandbula. Concluram com esse
estudoqueoabusocrnicodesubstnciaspodeafetarsignificantementeotratamentodas
fraturasmandibulares.
Passerietal.(1993a)fizeramumestudoretrospectivoondeanalisaramcomplicaes
em96pacientescom99fraturasdengulomandibulartratadasduranteperodode3anos
commeiosnorgidosdefixaocombinadoscomBMM.Ataxadecomplicaofoide17%,
sendo a infeco a complicao mais comum. Ela ocorreu sozinha em 13 fraturas, e em 4

27

casosainfecoocorreuemcombinaocommaloclusoeconsolidaoviciosa.Otempo
entreotraumaeotratamentocirrgicodessespacientesfoide1,1diascomvariaode0a
6dias.Cincodos17pacientesquetiveramcomplicaesnotemhistriadeusodedrogas,
4 pacientes faziam uso de drogas intravenosas, 4 uso de drogas no intravenosas e 4
pacienteseramalcolatras.Osresultadosdesteestudomostraramqueasfraturasdengulo
mandibulares so associadas com alta taxa de complicaes pscirrgicas. A tentativa de
minimizarataxadecomplicaesdeverserabuscadeoutrasmodalidadesdetratamento.
SmitheJohnson(1993)propuseramumestudoretrospectivoparaavaliarataxade
sucesso da fixao rgida no tratamento de 16 fraturas cominutivas de mandbula em 15
pacientes.Quantoalocalizaodasfraturas10eramdesnfiseecorpo,3denguloetrs
ramo.Em13casos,placasreconstrutivasforamutilizadas,comummnimode3parafusos
para cada segmento sseo estvel. Na maioria dos casos, parafusos adicionais foram
aplicados nos fragmentos para estabilizlos. Em 2 pacientes o ramo estava cominutivo,
ondeficouimpossibilitadaacolocaodeumaplacamaior,sendoqueessasfraturasforam
estabilizadas com placas 2.0 mm. Os autores concluram com esse trabalho que a fixao
rgida 2.0 mm das fraturas mandibulares cominutivas um tratamento vivel e tambm
satisfaz as necessidades para o restabelecimento da forma e funo com a mnima
morbidade.
Taher (1993) realizou um estudo envolvendo 88 casos de diferentes tipos de
osteomielite de mandbula. Os mtodos para o diagnstico foram os: achados clnicos,
examesdeimagem(Rx,TC),cintilografia,estudossorolgicoseafosfatasealcalina.Sessenta
enovepacientesapresentaramosteomieliteapstrauma,oitoapsradioterapia,seisaps
infecodentaleseisapsoutrascausas.Mltiplosmicroorganismosaerbioseanaerbios
foram isolados e os mais freqentes foram: Streptococcus pyrogenes, seguido pelo
Staphylococcusaureus.Paracombatlosumaantibioticoterapiafoiinstitudaatosexames
deculturaeantibiogramaficaremprontoseosantibiticosutilizadosforam:cefalosporinas
e aminoglicosdeos. A clindamicina foi utilizada em 20 pacientes de 15 a 20 dias;
clindamicina + gentamicina foi utilizada em 15 pacientes de 15 a 40 dias; clindamicina +
amicacinafoiutilizadaem13pacientesde15a91diase23pacientesforamtratadospor
claforenporseissemanas.Otratamentorealizadoparaosteomielitesportraumafoinova
reduoquandonecessrio,BMM,FIR,debridamentocirrgico,incluindoremoodetecido

28

mole necrtico, osso, dente e razes fraturadas, sendo que sesses de cmara hiperbrica
tambmforamrealizadasantesdacirurgiaparacorreodaosteomielite.Oautorconcluiu
queotabagismoeumahigieneoralpobresofatoresnegativosparaacuradaosteomielite
demandbula.
Assael(1994)afirmouquenemtodafraturadengulomandibularrequertratamento
cruento,mastodotratamentodesucessodasfraturasdemandbuladependedareparao
no comprometida, na posio anatmica correta e sob condies estveis, sendo que a
falha em obter essas condies resulta em infeco, malocluso, pseudoartrose ou
consolidao viciosa. O autor relatou que uso de placas e parafusos para prover FIR
atualmenteforneceosmeiosparaobterreparaonocomprometidadefraturasinstveis
dongulomandibular.
EllisIIIeWalker(1994)avaliaramautilizaodeduasminiplacassemcompressode
2.0mmemfraturasdengulomandibular.Foramestudados60pacientescom69fraturas
tratadas com redues cruentas e fixao interna por meio de duas miniplacas
monocorticais e parafusos autorosqueveis inseridos via intraoral com a utilizao de
trocarte. Os pacientes no foram submetidos a bloqueio maxilomandibular rgido ou
elstico no psoperatrio. Dezenove das 69 fraturas evoluram com complicaes
necessitando de uma nova interveno cirrgica tais como infeces psoperatrias,
necessitandodedrenagemcirrgicaem17casos,esubseqenteremoodaplacaem16
casos.Osautoresafirmaramqueousodeduasminiplacaspodeserrelativamentefcil,mas
resulta em um alto ndice de infeco, inaceitvel quando utilizadas no tratamento de
fraturasdengulomandibular.
Kearns et al. (1994), neste estudo, objetivaram determinar se a experincia do
operadorcomfixaointernargidaresultavaemmenortaxadecomplicaesemfraturas
de mandbula. Cento e quarenta e cinco pacientes foram divididos em 2 grupos,
acompanhadosdurante24mesescadagrupoecomumintervalode12mesesentreeles.O
grupo1,formadopor69pacientes,operadoporcirurgiesmenosexperientes,foiavaliado
durante 24 meses, entre junho de 1987 e junho de 1989. O grupo 2, formado por 76
pacientes,eoperadopeloscirurgiescommaisexperincia,entrejulhode1990ejunhode
1992. O perodo entre junho de 1989 e junho de 1990 no foi estudado para evitar

29

sobreposio. Os resultados deste estudo demonstraram tendncia para baixo da taxa de

complicaes associadas com reduo aberta e fixao interna rgida nas fraturas
mandibulares nos pacientes cujos operadores tinham maior experincia. Isto foi
particularmenteverdadeiroparainfecoemalocluso.Osresultados,contudo,noforam
estatisticamentesignificantes.Problemastcnicosaindapermanecemfontesimportantesde
complicaesquandousadafixaointernargida.
Koury et al. (1994) realizaram um estudo retrospectivo sobre o tratamento de
fraturasmandibularesinfectadascomreduoabertaefixaointernargida.Adefiniode
fraturasinfectadasfreqentementevagaepodeincluirtecidosmolesesseoinfectados.
Nesseestudo,7pacientescomfraturasmandibulareseosteomieliteforamtratadosporum
protocoloqueincluiureduoabertaefixaointernargida.Desete,seiseramhomense
apenas uma mulher, e a idade mdia ficou em 37 anos. Seis eram brancos e apenas um
negro.Quatrofraturasforamnocorpoetrsnongulo,edentesestavamassociadoscom
todas as sete fraturas. Em dois pacientes o atraso para o tratamento contribuiu para a
infeco.Ahistriamdicaesocialcontribuiutambm:todosrelataramabusodelcoole
drogasecincopacienteseramtabagistas.ACintilografiassea,culturaeantibiogramaforam
utilizadosparadocumentarasosteomielites.Asinfecesforamtratadascomantibiticos,
incisoedrenagemedebridamentocirrgico.Placasreconstrutivasforamutilizadascom4
furos em cada segmento sseo para fixao da fratura e reconstruo simultnea dos
defeitossseos.Apsumacompanhamentode26mesestodosospacientespermaneceram
livres de infeco e os stios das fraturas estveis. Cinco pacientes tiveram disfuno do
nervo alveolar inferior aps o tratamento e nenhuma outra complicao significante foi
notada. Os autores concluram que, com os resultados desse estudo, o protocolo do
debridamentosimultneo,reduoefixaointernargidaummtodosatisfatrioparao
tratamentodasfraturasmandibularescomplicadasporosteomielite.

Nakamura et al. (1994) analisaram as complicaes psoperatrias em cirurgias

realizadas em um perodo maior que trs dias, que foram consideradas tardias, com
miniplacas de ao inoxidvel em 110 pacientes com fraturas mandibulares. As miniplacas
foram removidas em 91 pacientes ainda que sem sintomas, tendo sido obtida boa unio
ssea e se verificou a cicatrizao dos tecidos. Malocluso, exposio das miniplacas,
pseudoartrose e infeco foram observadas em 3,6%, 3,6%, 1,8% e 1,0% dos pacientes

30

respectivamente. As taxas de complicao foram aceitveis dentro dos limites mesmo

quando o tratamento foi realizado depois de 24 horas do trauma. As condies de
cicatrizao e dos tecidos adjacentes no mostraram nenhum problema srio. Assim, um
menor perodo de reteno das miniplacas de ao parece ser efetivo e apropriado para
osteossntesedasfraturasmandibulares.
Tuovenin et al. (1994) analisaram 279 pacientes com 447 fraturas mandibulares
isoladasqueforamtratadasporminiplacaspelosprincpiosdebandatenso.Infecops
operatria ocorreu em 10 pacientes (3,6%), sendo controlada por antibioticoterapia e a
remoodasplacasem5a6semanasdaresoluodafaseaguda.Maloclusofoiobservada
noperodopsoperatrioem13pacientes(4,7%)efoicorrigidapormnimoajusteoclusal
namaioriadoscasos,eem2pacientesforamnecessriasnovascirurgias.Distrbiosensorial
estevepresenteem10,4%dospacientescomtrsmesesdepsoperatrio.Quarentaesete
placas(8,1%)em32pacientes(11,5%)foramremovidaspordiversosfatorescomo:fratura
da placa, indicao prottica, distrbio sensorial, deiscncia da ferida, desconforto e
infeco.Noocorreunenhumcasodepseudoartrose.Osautoresconcluramqueafixao
dasfraturasmandibularescomminiplacasdetitnioumaopoviveldetratamento.
BlindereTaicher(1995)fizeramumestudocomrefernciapresenadefragmentos
deossotriangularnabordainferiordamandbulacomrespeitoaomododetratamentoe
taxa de complicao por infeco. Durante oito anos, 25 pacientes com fraturas de
mandbulaapresentaramumfragmentotriangularnabordainferiornaregiodesnfise(4
casos),parassnfise(4casos),corpo(13casos)engulo(4casos).Todasasfraturastinham
exposio na cavidade oral. As causas dessas fraturas foram relacionadas com veculos a
motor, agresses, quedas e acidentes esportivos. Nenhum fragmento sseo deixado sem
exposio ficou infectado. Dos 19 casos tratados com exposio, 11 tiveram complicaes
porinfeces,75%dosfragmentosqueforamfixadosporfiose60%fixadoscomplacasou
parafusostornaraminfectados.Aregiodengulomandibularfoimaispropensaainfeces
doqueoutraslocalidades.Dos11pacientesquetiveraminfeco,cincoforamtratadoscom
terapia antibitica e sequestrotomia, dois com terapia antibitica e drenagem e quatro
somente terapia antibitica. Dos 14 pacientes que no tiveram fragmento infectado, seis
tiveramafraturamandibulartratadacomfixaorgidaeoitocomminiplacasouBMM.Os
resultadosindicamopossvelbenefciodedeixarofragmentotriangularsemexposio.

31

Schmidtetal.(1995)fizeramumestudoretrospectivode251pacientestratadoscom
fraturas mandibulares. O Grupo 1 tinha 20 pacientes documentados com infeco HIV e o
Grupo2tinha231pacientesconsideradoscomocontrole.Osgruposforamcomparadosem
relaoidade,sexo,etiologia,nmeroetipodefraturas.NogrupoHIVpositivo(Grupo1),
6dos20pacientes(30%)desenvolveraminfecespsoperatrias,2emtecidosmolese4
com envolvimento sseo. No grupo controle (Grupo 2), 22 dos 231 pacientes (9,5%)
desenvolveram infeces psoperatrias, 16 em tecidos moles e 6 com envolvimento
sseo.Aanliseestatsticamostroudiferenasignificanteentreosdoisgruposemrelao
aototal(p=0,016)eemrelaoaoenvolvimentosseo(p=0,001)quantotaxadeinfeco.
Nofoiencontradadiferenaestatisticamentesignificanteemrelaoinfecoemtecidos
molesentreosdoisgrupos.Ataxadeinfecopsoperatriaapsfixaointernargidafoi
significantemente mais alta em pacientes HIV positivos (5/11) quando comparada com o
grupocontrole(20/144).Osresultadosindicamqueataxaglobaldeinfecopsoperatria
aps tratamento de fratura mandibular significantemente mais alta nos pacientes HIV
positivosdoqueempacientesHIVnegativos,eespecificamenteousodeFIRempacientes
HIVpositivosrepresentaumriscosignificante.
Zachariades e Papademetriou (1995) realizaram um estudo retrospectivo de cinco
anos e meio de 320 fraturas mandibulares, das quais 244 foram tratadas com placas
compressivas. Trinta e quatro complicaes observadas em 25 pacientes, sendo que 34%
haviamsidotratadascirurgicamentenaprimeirasemanaapsotrauma,47%nasegundae
19%aps15dias.Ataxadecomplicaesparapacientestratadosnaprimeirasemanafoide
9%, 16% para a segunda e 17% para pacientes tratados aps esse perodo. Infeco foi
registrada em 16 casos, sendo 8 no ngulo, 7 na snfise e 1 no corpo. Parafuso solto foi
encontrado em 2 casos e desenvolvimento de fstula em um. Pseudoartrose foi registrada
em 9 casos. Concluram que a fixao interna rgida com placas compressivas requer
meticulosa adaptao das placas para evitar malocluso e a reoperao. Constataram que
com o tratamento precoce e o acesso intraoral h uma baixa nas complicaes, uma vez
quengulo,fraturascominutivasefraturasmltiplasassociadascausammaisproblemas.
Ellis III e Walker (1996) avaliaram os resultados obtidos no tratamento de fraturas de
ngulo mandibular com uma nica miniplaca. A fratura era abordada de modo intraoral,
reduzida e fixada com uma nica miniplaca de quatro furos sem compresso em titnio,

32

adaptada ao longo da linha oblqua externa.Os pacientes no foram submetidos a bloqueio

maxilomandibular no psoperatrio. Sessenta e oito homens (85%) e 13 mulheres com 81
fraturas de ngulo mandibular foram includos neste estudo. Sessenta e cinco fraturas
estavam com um dente impactado ou com um molar erupcionado que foram extrados no
momentodacirurgiaem39(60%)dasfraturas.Complicaesmenoresocorreramemquatro
pacientesecorresponderamainfecesmenores,edemaouqueixadedornareadaplaca.
Apenas dois pacientes evoluram com complicaes maiores, necessitando de hospitalizao
para remoo das placas. No ocorreram casos de malocluso que necessitaram de
reinterveno.Umanicaminiplacanosatisfazosrequerimentosdeumaverdadeirafixao
rgida,masosautoresrelataramquesuautilizaoemfraturasdengulomandibulardiminui
ondicedeinfeces,tornandooestatisticamentemenordoquequandoduasminiplacasso
utilizadas. O nmero de complicaes maioresnecessitando de uma nova cirurgia e enxerto
sseofoimnimo.
Castro e Gandelmann (1997) realizaram anlise prospectiva do tratamento de 30
fraturas de mandbula, onde os dentes em linha de fratura foram criteriosamente
preservados, sob o uso profiltico de antibitico, com o intuito de avaliar a morbidade
associadaaesseselementosdentrios.Osresultadosdemonstraramqueascomplicaesse
fizerampresentesem16,6%dototaldoscasos,sendoqueepisdiosdeinfecoequivaleram
a 6,6% dos casos, pseudoartroses (6,6%) e dor no dente posicionado na linha de fratura
(3,3%). No ocorreu nenhum caso de unio tardia. Esses resultados permitiram aos autores
recomendaremamanutenocriteriosadosmesmossemprequepossvel.
Ellis III (1999), revisando uma srie de seus artigos relacionados ao tratamento das
fraturasdongulomandibular,avaliouarelaoexistenteentreosseusdiversosmtodos
detratamentoeosndicesdecomplicaespsoperatriasassociados.Apscomparlos,
constatou que a colocao de apenas uma miniplaca na regio da linha oblqua externa
relacionouse com um dos menores ndices de complicaes psoperatrias e, quando
estasocorriam,amaioriaerafacilmentetratadaemcarterambulatorial.Comoconcluso,o
autorverificouqueessatcnicaproporciona,almdeumbaixondicedecomplicao,uma
maior preservao do suprimento sanguneo por meio de um menor descolamento
mucoperiostal,fcilexecuoeumbreveretornodoindivduosatividadesnormais.

33

Joosetal.(1999)desenvolveramumsistemadepontuaodefraturasmandibulares
para prever o desenvolvimento e complicaes. Esse sistema investigou o relacionamento
entre o grau de complexidade da fratura existente e a incidncia de complicaes aps o
tratamentocirrgico.Paratal,avaliaram66pacientesadultosemumperododedoisanos.
Apontuaoutilizadavariavade015pontosesebaseavanaevoluoclnicaeradiolgica
decadatraodefratura.Naavaliaoproperatria,alocalizaoanatmicadafraturafoi
avaliadaentre03pontos,sendo0parasnfise,1regiodeprmolar,2regiodemolare3
regio de ngulo/ramo. Fatores sistmicos foram pontuados de 02 pontos, como
anormalidade no metabolismo de clcio, distrbios psquicos, higiene oral e estado
nutricional. A quantidade de deslocamento e a complexidade da fratura tambm foram
pontuadas de 02. Na avaliao intraoperatria, a dificuldade no reposicionamento e
reduo, ocluso no definida e dificuldade de recobrimento com tecidos moles foram
pontuados de 02, totalizando 15 pontos. Os autores concluram que o sistema de
pontuao para fraturas mandibulares permite uma avaliao padronizada e objetiva da
gravidade da fratura e pode facilitar decises sobre o uso de modalidades especficas de
tratamento.

Mathogetal.(2000)fizeramumestudoretrospectivosobrefraturasdemandbula

tratadas entre 1994 e 1998. Os casos de pseudoartrose foram avaliados quanto idade,
gnero, raa, causa da fratura, localizao da fratura, demora no tratamento, dentes no
trao da fratura, uso de antibiticos, multiplicidade de fraturas, grau de fragmentao,
problemasmdicos,abusodelcooledrogas.Areduoadequadaeatcnicadereduo
apropriada foram avaliadas por anlise e estudo das imagens psoperatrias. A ocluso
psoperatriaeacooperaodospacientestambmforamincludasnaavaliao.Entreos
906 pacientes com 1.432 fraturas de mandbula, ocorreram 25 complicaes de
pseudoartrose,ouseja,incidnciade2,8%.Amaioriadaspseudoartrosesfoiverificadano
corpo foi quase duas vezes mais freqente (39% versus 17,6%) em pacientes com fraturas
mltiplas. A demora no tratamento foi verificada em oito pacientes e foram encontrados
dentesnaslinhasdefraturaemoutrosoito.Oabusodelcooledrogasfoiprevalentee1
entre5pacientesremoveramseusdispositivosdefixao.Acreditousequeem8pacientes
aestabilizaofoiinadequadaeem1pacientehouveumareduopobre.Osteomielitefoi
umacomplicaofreqente.Osautoresconcluramqueaincidnciadepseudoartroseno

34

parece sofrer alteraes em relao ao tempo e variedade de mtodos avanados de

reduoefixao.Fraturasmltiplasforamumfatorcontribuidor,eocorpodamandbula
pareceu ser um stio freqente. Muitos pacientes apresentavam osteomielite associada
pseudoartrose. Estabilizao e reduo inadequadas foram causas importantes. Outros
fatorescontribuintesforamfalhasnaantibioticoterapia,demoranotratamento,dentesna
linhadefratura,abusodelcooledrogas,inexperinciadocirurgioefaltadecooperao
dopaciente.
Moreno et al. (2000) realizaram um estudo retrospectivo comparando as taxas de
complicaesemdiferentestiposdetratamentodefraturasdemandbula:FIM,miniplacas
de2.0mm,placasAOde2.4mmeplacasAOde2.7mm.Foramanalisados245pacientes,
comumtotalde386fraturas.Aanamnesedopaciente,tipoegravidadedafratura,tipode
tratamentoutilizadoeaocorrnciadecomplicaesforamregistradas.Aanliseestatstica
foiutilizadaparacomparartaxasdecomplicaes,gravidadedafraturaetipodetratamento
utilizado. A taxa geral de complicaes foi de 16,4% dos casos, enquanto a remoo de
placasfoide2,2%.Ataxadeinfecesvarioude4,4%(BMM)a15,8%(sistema2.4mm).No
houve diferena na taxa de complicaes para os diferentes tipos de tratamento. Houve
uma correlao significante (p<0,05) entre gravidade da fratura e a taxa de complicao
total, infeco psoperatria e malocluso psoperatria, mas no houve correlao
significanteentreestascomplicaeseotipodetratamentoaplicado.Osautoresconcluram
queaocorrnciadecomplicaespsoperatriasnotratamentodefraturasmandibulares
fundamentalmente relacionada gravidade da fratura, do que ao tipo de tratamento
utilizado.
Xavier et al. (2000) verificaram 67 pronturios de pacientes com traumatismos
mandibulares resultantes de ferimentos por projteis de arma de fogo (FPAF). O local de
maior incidncia foi no corpo mandibular com 19% das fraturas. Observaram algumas
complicaes na avaliao psoperatria desses pacientes como: pseudoartrose dos
segmentos sseos em 17% dos casos, processos infecciosos como a osteomielite (17%),
fstulas(25%),paralisia(8%),parestesiadolbioinferior(8%),desalinhamentodotraode
fratura (8%) e limitao da abertura bucal (17%). Nos resultados obtidos, o tratamento
conservador foi preferido ao cirrgico na maioria dos casos, alm das complicaes ps
operatrias estarem mais freqentemente associadas reduo cruenta das fraturas. Os

35

autores concluram que o atendimento ao paciente vtima de FPAF ainda bastante

diversificadoesemcritrios,ficandomaispropensoacomplicaes.
Maloneyetal.(2001)propuseramumestudoparaavaliaravalidadedeumprotocolo
para fraturas mandibulares expostas, com base no tempo entre o trauma e o tratamento.
Cinqenta e dois pacientes com 71 fraturas foram avaliados de maneira prospectiva, 37
reduesabertascomfixaointernargidaforamrealizadasem30pacientes,orestante
22pacientesforamtratadossomenteporreduofechadaebloqueiomaxilomandibular.
Quarentaecincopacientesforamtratadosantesde72horasesetedepoisde72horas,com
isso 51 de 52 pacientes repararam sem evidncias de infeco, apenas um desenvolveu
osteomielite supurativa. Os autores concluram que estes resultados deram subsdios para
validarumprotocolodeimobilizaodasfraturasdentrode72horasdotrauma.Seoincio
do tratamento atrasar mais que trs dias alguma infeco nos stios das fraturas expostas
deveserresolvidaprimeiramenteporbloqueiomaxilomandibulareantibiticointravenoso
antes de realizar a reduo aberta. Isso feito para garantir uma perfuso sangunea
adequadanosstiosdasfraturasquandoareduoabertaforrealizada.
Dimitroulis (2002) fez um estudo onde comparou tratamento cirrgico usando FIR
com BMM no transoperatrio e FIR sem BMM em fraturas de ngulo da mandbula. Foi
concludo que o uso de BMM na fratura de ngulo mandibular no transoperatrio
desnecessrio, e requer somente um assistente habilidoso em ajudar manualmente na
reduodafraturanahoradefazeraosteossntese.
Ellis III (2002) fizeram um estudo onde examinaram a relao entre infeco ps
operatriaeanecessidadederemoodeplacascomapresenaemanutenodedentes
nalinhadefraturasnaregiodengulomandibular.Foiconcludoquehumaumentono
riscodecomplicaespsoperatriasquandoodenteestpresente,masesteaumentono
estatisticamentesignificante.
EllisIIIetal.(2003)avaliaramosmtodosparatratamentodefraturasmandibulares
cominutivas e seus resultados, num total de 196 pacientes com 198 fraturas. Havia 167
homense29mulheres,aidademdiadospacientesfoide30,1anos,comvariaode12a
60anos.Ocorpomandibularfoiaregiomaisafetada(50%);agressofoiacausaprincipal
(55,6%),sendoqueosferimentosporFPAFcausaramasfraturasmaiscominudas.Presena
dedentesnaregiofoide135casos,tendosidoremovidosduranteacirurgiaem66casos.
Otempodeesperaparacirurgiafoide3,7dias,comvariaode1a77diasapsotrauma.

36

OtratamentofoiporsomenteBMMem35fraturas,fixaointernaestvelem146fraturas
e 17 casos com fixao externa. Complicaes ocorreram em 26 fraturas (13%), sendo
malocluso em 8 casos (30,8%), pseudoartrose em 7 casos (26,9%), infeco em 6 casos
(23,1%)eoutros5casos(19,2%).Retratamentocirrgicofoirealizadoem9pacientes(4,6%),
sendoduasortognticasparacorreodemalocluso,seisenxertossseosparacorreode
pseudoartrose e uma remoo de processo alveolar desvitalizado. Houve diferena
significante entre desenvolvimento de complicaes e o grau de fragmentao (p<0.05) e
tambm houve diferena significante entre o tipo de tratamento e o desenvolvimento de
complicaes (p<0.05). Os resultados deste estudo mostraram que, quando possvel o
tratamentocomfixaointernaestvelassociadocomumamenortaxadecomplicaes.
Silvaetal.(2002)afirmaramqueasfraturasdongulomandibularestoenvolvidas
comomaiorndicedecomplicaespsoperatriasdaregiomaxilofacial.Comoadvento
daFIReoseudesenvolvimento,tornousepossvelaobtenodeumaestabilidadesuficiente
dos segmentos fraturados, permitindo a funcionalidade mandibular durante o processo de
reparo. Assim, com o emprego de apenas uma placa esta tcnica oferece, em casos
selecionados, um procedimento rpido, de fcil execuo, com um mnimo grau de
morbidade, proporcionando ao paciente um rpido retorno s suas atividades normais com
umaaltataxadesucesso.
Feller et al. (2003) estudaram em modelos simplificados da mandbula, a ao da
carga mastigatria sobre diferentes placas de osteossntese (1.0 e 2.3 mm) e verificaram se
estassosuficientementeestveisparaaplicaoemfraturasdongulomandibular.Paraos
testes em laboratrio, encontraram que as placas utilizadas foram bastante estveis e
resistentesparasuportarascargasmastigatriasreproduzidas.Naavaliaodosdadosde277
pacientes com fratura de ngulo, ambas as placas (1.0 e 2.3 mm) foram suficientemente
estveis. Em portadores de fraturas mandibulares tratados por estes sistemas, as taxas de
complicaesmaiores(requerendorevisodacirurgiasobanestesiageral)somaram17%em
fraturascominutivasouempacientesnocooperadoresemqueaestabilidadeprimriacom
umasimplesminiplacanopareceusuficiente,sendoutilizadosoutrosmtodosdefixaoem
adio.Essataxafoiconsideradaaltacomparadacomasfraturasdemandbulasimples(2,3%),
queforamtratadaspelosprincpiosdeChampyatravsdeumasimplesminiplaca1.0mm.Os
autores concluram que em fraturas cominutivas do ngulo mandibular e em pacientes no

37

cooperadores, o uso de materiais de osteossnteses mais pesados devem ser considerados,

enquantoqueemoutroscasosaaplicaodeumasimplesminiplaca1.0mmsuficientena
fixaousandoreduoaberta.
Fox e Kellman (2003) analisaram, em um estudo retrospectivo, os resultados e
complicaesdepacientesquesesubmeteramatratamentocirrgicodefraturadengulo
mandibular, utilizando duas miniplacas de fixao. Neste estudo foram includos 68
pacientescom70fraturasdengulomandibular.Operodoentreotraumaeotratamento,
etiologia e fraturas associadas foram registrados. Complicaes psoperatrias, incluindo
infeco, pseudoartrose, munio, deiscncia, osteomielite e leso neural devido
manipulaocirrgicaforamtabulados.Ospacientesforamacompanhadospor12semanas
aps a cirurgia, com avaliao adicional se necessria. Raios X panormicos de
acompanhamentopscirrgicoforamfeitosnamaioriadoscasos.Nenhumpacientetratado
comduasplacasmonocorticaisapresentoupseudoartroseouosteomielite.Dozepacientes
tiveram pelo menos uma complicao psoperatria: infeco psoperatria ocorreu em
dois pacientes e foi controlada com antibitico, sendo que um paciente teve as placas
removidasapscessadaafaseaguda.Distrbiosoclusaisforamverificadosem4pacientes,
sendo que 3 desses pacientes tinham fratura do tero mdio ou fratura mltipla de
mandbulaassociada.Houveexposiodaplacaem4pacientes,eem3pacientesocorreu
leso do nervo devido manipulao cirrgica. Os autores concluram que o uso de duas
miniplacas monocorticais no tratamento de fratura de ngulo mandibular uma tcnica
seguraeefetivaeproporcionafixaorgida.
Gabrielli et al. (2003) realizaram um estudo de 191 pacientes com 280 fraturas de
mandbulatratadascomminiplacas2.0mm,massomente112pacientesapresentando160
fraturasresponderamaochamadoparaavaliaoclnicatardia.Aidademdiadospacientes
foide30,3anos,compredomniodogneromasculino,com79,6%.Aprincipalcausafoio
acidente automobilstico (51,82%), predominando a fratura em regio de ngulo (79
fraturas) com 28,21% do total avaliado. Todos os pacientes foram avaliados quanto
infeco, e esta foi observada em 22 fraturas (7,85%), sendo 15 em regio de ngulo.
Quando somente as fraturas de ngulo foram consideradas, esse ndice aumentou para
18,98%. Alteraes de sensibilidade foram observadas em 31,52% dos pacientes.
Deficinciasmotorasocorreramem3pacientescom4fraturas(3,11%),paraas117fraturas

38

que ocorreram na regio do nervo facial e foram tratadas por acesso extraoral. De 100
pacientes dentados ou parcialmente dentados, apenas 4 apresentaram malocluso (4%).
Assimetria facial foi observada em 2,67% dos pacientes, visto que a incidncia de
consolidao viciosa foi de 4%. Pseudoartrose, geralmente parcial, ocorreu em 2,38% dos
pacientes,massomenteumdessesapresentoumobilidade(0,59%).Amdiadeaberturada
bocafoide42,08mm.Osautoresconcluramqueondicegeraldascomplicaes,incluindo
infeco,foisimilarquelasdescritasparamtodosdefixaomaisrgidos.
Kirkpatrick et al. (2003) realizaram um estudo sobre a incidncia de infeco que
pode influenciar no desenvolvimento de infeco psoperatria. Para tanto, avaliaram a
qualidadedadentio(dentado/desdentado),localizaodafratura,tempodecorridoentre
o trauma e o tratamento, presena de dentes no trao de fratura, tabagismo e infeco
prvia.Quarentaedoispacientescom56fraturasmandibularesforamtratadosporFIRcom
sistemadeplacasreconstrutivaseacompanhadosporumperododequatrosemanas.Oito
pacientes(19%)apresentavaminfecoantesdotratamentoeestaspersistiamnoperodo
psoperatrio em trs casos (37,5%). Outros dois pacientes (5,8%) com trs locais de
fratura(6,4%)tambmdesenvolveraminfecopsoperatriaenecessitaramdeumanova
interveno. Os autores concluram ento que o uso das placas reconstrutivas facilita o
tratamentodasfraturasmandibularescomplicadas,masnoeliminaascomplicaes,sendo
queessassoinfluenciadaspordiversosfatores,principalmentepresenadeinfecopr
operatriaeohbitodefumar.
Lamphier et al. (2003) realizaram um estudo onde compararam as complicaes
associadascomtratamentoabertooufechadodefraturamandibularemumcentrourbano
por um perodo de quatro anos. Para isso, foi feita uma reviso retrospectiva das
morbidadesassociadascomotratamentoparaessasfraturasentre1996e2000.Umtotal
de 721 fraturas foi registrado com 594 disponveis para a reviso. Complicaes pr
operatriasepsoperatriasforamavaliadascomarevisodospronturiosdospacientes,
relatrios de cirurgias e radiografias. As complicaes foram classificadas por localizao,
tipodecomplicaoemodalidadesdetratamento.De594fraturasavaliadas,umtotalde79
fraturas apresentavam uma complicao (13,3%). Cento e cinco complicaes foram
observadasemumgrupode79fraturasdevidoamaisdeumacomplicaoassociadacom
umafraturaespecificamente.Areduofechadafoilargamenterelatadaparaotratamento

39

desse grupo, representando 341 fraturas, com 26 complicaes (7,6%). A fixao com
miniplaca foi utilizada em 92 casos, com 23 complicaes (23,7%). Placas reconstrutivas
foram utilizadas em 140 fraturas com 28 complicaes (20%). A complicao mais comum
encontradafoiainfeco,queocorreuem35locaisdefratura,seguidadepseudoartrose
que ocorreu em 30 locais. Os autores concluram que em uma rea urbana com uma alta
prevalncia de baixas condies de moradia, abusos de drogas e pacientes pobres, o
tratamentodefraturasdemandbulaporreduofechadaresultaemummenornmerode
complicaes psoperatrias em todas as regies da mandbula, e a fratura de ngulo
mandibulartemamaisaltaprevalnciademorbidade.
Ogataetal.(2003)emumarevisodaliteraturasobrefraturasmandibularesporprojteis
dearmadefogo,concluramqueestaregio,pelasparticularidadesecaractersticas,define
um tratamento cirrgico e pscirrgico diferenciado: a cominuo dos ossos mandibulares
leva a significativa perda de estruturas, e o mtodo de FIR o mais adequado nestas
situaes, por no ter quantidade ssea suficiente para estabelecer direes e vetores de
esforo.Destaforma,orestabelecimentofuncionaledoscontornosfaciaisperdidosseroem
muitofacilitados.Muitasvezes,osfragmentoscomperisteocostumamsermantidos,porm
osenxertossseosnestetempocirrgicosoevitados,emrazodoaltondicedemorbidade
infecciosa.
ScolozzieRichter(2003)realizaramumestudoretrospectivodaevoluodousodas
placas reconstrutivas de titnio 2.4 mm AO. Uma avaliao clnica e radiogrfica de 63
pacientescom63fraturas(53cominutivas,5deslocadase5comperdassea)e2pacientes
comfraturasbilaterais.Fraturasnasnfiseforamencontradasem37pacientes(56,9%),no
corpo em 13 (20%) e no ngulo em 15 (23,1%). Foram registradas: etiologia da fratura,
tempo entre a fratura e a cirurgia, sexo, idade, se houve BMM, sua durao e o acesso
cirrgico.Osexamesparaacompanhamentoforamrealizadoscom1,3,6,e12meseseem
cada retorno foi avaliada a evoluo do caso bem como as complicaes. Cinqenta
pacientes(77%)tiveramsucessocomotratamentosemnenhumacomplicao,13pacientes
(20%) desenvolveram complicaes menores e 2 pacientes (3%) desenvolveram pseudo
artrose com infeco requerendo remoo da fixao e nova osteossntese com enxerto
sseo.Osautoresconcluramqueasplacasreconstrutivasdetitnio2.4mmAOpodemser

40

utilizadas no tratamento de fraturas mandibulares graves com uma pequena taxa de

complicaesmaioreseumaaltataxadesucesso.
Brasil(2004)Umadasmaiorespreocupaesnareadesadeaaltaincidnciade
infeco hospitalar, isto , infeco adquirida em ambientes hospitalares durante a
internao ou aps a alta do paciente. Geralmente os stios de infeco hospitalar mais
frequentente atingidos so trato urinrio, feridas cirrgicas e trato respiratrio. Os
patgenos implicados nas infeces hospitalares so transmitidos ao indivduo tanto via
endgena,ouseja,pelaprpriafloradopacientequantopelaviaexgena.Estaltimainclui
veculos como materiais contaminados, como por exemplo, equipamentos e instrumentos
utilizados em procedimentos mdicos. Muitos destes procedimentos so invasivos, isto ,
penetramasbarreirasdeproteodocorpohumano,demodoelevaroriscodeinfeco.
Exemplosdemicrorganismodaflorahumana,pele(Staphilococcus,Streptococcus),cavidade
oral (Streptococcus, Actinomyce), trato respiratrio (Staphilococcus, Streptococcus), trato
digestrio(Enterococcus,EscherichiacoliEnterobacter).
Collinsetal.(2004)fizeramumestudoprospectivocomparandoplacalocking2.0mm
(Grupo A) e placa standard 2,0 mm monocortical (Grupo B) no tratamento de fraturas
mandibularesnoperodode01/2002a02/2003.Asplacasforamatribudasaospacientesao
acaso.Ascomplicaesforamdivididasemcategoriasmaioresemenores.Cadacomplicao
foianalisadadeacordocomaplacaquefoiutilizadaeondeafraturaocorreu.Onmerode
dias entre o trauma e a cirurgia, idade mdia, gnero, classificao segundo a ASA
(Sociedade Americana de Anestesiologistas), cooperao, cumprimento e hbitos sociais
foram revistos. Baseados nesses critrios, 90 pacientes com 122 fraturas foram includos.
Sessenta e quatro de fratura foram tratados com placas locking e 58 tratados com placas
padro. Ocorreram 6 complicaes: 2 no ngulo, 3 na parassnfise e 1 no corpo. Trs
complicaesocorreramnogrupolockinge3nogrupopadro,comtaxadecomplicaode
4,6% e 5,2% respectivamente. Quando se comparou a taxa global de acordo com a placa
utilizada,otestedeFischermostrounohaverdiferenasignificanteentreplacaslockinge
placaspadro(p=0,9;intervalodeconfianade95%).
Ertas et al. (2004) apresentaram um caso clnico de osteomielite crnica, 20 anos
aps uma fratura de mandbula. Estas osteomielites so caracterizadas por abscessos

41

persistentes, processos inflamatrios, incluindo necrose ssea, necrose de tecido mole,

supurao e hiperplasia. Nesse caso um paciente de 72 anos de idade compareceu ao
hospitaldereferncia,queixandosededoresadadesecreopurulentanoladodireitoda
mandbula,comumahistriadetraumah25anosatrs.Nestecasoaosteomielitecrnica
supurativa uma infeco localizada, mas persistente porque h uma rea necrtica
infectada, um osso isqumico que isolado por reaes defensivas. A radiografia
panormica e a tomografia computadorizada mostraram haver leso na borda inferior
direita da mandbula. O exame de antibiograma mostrou ser positivo para Staphylococcus
aureus e a penicilina foi empregada como primeira escolha. O tratamento realizado foi o
cirrgicocomremoodalesosobanestesiageral.Microscopicamenteforamencontradas
clulas inflamatrias crnicas e medulas fibrosas. Os autores concluram que as fraturas
podemcausarosteomielitecrnica,poisumseqestrosseopodeseformarapsumlongo
perodo de tempo e a remoo cirrgica juntamente com a antibioticoterapia devem ser
consideradosparaotratamento.
Neville et al. (1995) descreveram as caractersticas histolgicas das osteomielites
agudas e crnicas. Na osteomielite aguda, a obteno de material biopsiado incomum
devidoaopredomniodecontedolquidoeausnciadeumcomponentedetecidomole.
Aoexame,omaterialconsistepredominantementeemossonecrtico,oossorevelaperda
deostecitosdaslacunas,reabsoroperifricaecolonizaobacteriana,aperiferiadoosso
eoscanaishaversianoscontmrestosnecrticoseuminfiltradoinflamatrioqueconsiste
em leuccitos polimorfonucleares, sendo que esse material ser diagnosticado como
seqestro. Na osteomielite crnica o material biopsiado apresenta um componente de
tecidomolesignificativo,queconsisteemtecidoconjuntivofibrosoinflamadosubagudaou
cronicamente, preenchendo as reas intertrabeculares do osso, sendo comuns seqestros
dispersosecavidadesdeformaodeabscesso.
MedinaAcostaetal.(2005)realizaramumestudosobreasinfecesestafilococicas,
e descreveram os Staphylococcus aureus como os microrganismos mais prevalentes em
humanos e animais de criao. Em humanos, este microorganismo constitui a causa mais
comumdasinfecesnasocomiais,infecessangneas,cirrgicasesupurativasadquiridas
comunitariamente, como osteomielite, artrite sptica, dermatite, otite, faringite,
endocardite,meningite,furunculoseesndromedochoquetxico.Aproximadamente95%

42

das infeces por Staphylococcus aureus em humanos so causadas por cepas resistentes
aosantibiticosbetalactmicospenicilinaeampicilina,primeiraescolhadetratamentodas
infeces.
Saunders et al. (2005) realizaram um estudo sobre bactrias grampositivas
resistentesaantibiticos,observaramqueoscocosgrampositivossoimportantesagentes
de infeco, e a resistncia desses patgenos a antimicrobianos tem aumentado
principalmente no ambiente hospitalar. Esses patgenos incluem Staphylococcus aureus,
Staphylococcuscoagulasenegativos,Enterococcusspp.EStreptococcuspneumoniae.
Soriano et al. (2005) realizaram um estudo retrospectivo de fraturas tratadas de
ngulo mandibular, visando detectar fatores predisponentes de complicaes infecciosas.
Compararamdoisgrupos:fraturascomterceiromolarefraturassemessedente.Nogrupo
comterceiromolar16,6%dospacientesdesenvolveramcomplicaesinfecciosasenquanto
queogruposemoterceiromolarapresentou9,5%destascomplicaes.
Furr e Schweinfurth (2006) analisaram os fatores que afetam a incidncia de
complicaesalongoprazoapstratamentodefraturasmandibulares.Foramanalisadosos
pronturios dos pacientes submetidos a tratamento cirrgico acima de 5 anos de ps
operatrio. A profilaxia antibitica consistiu de clindamicina ou cefazolina no trans
operatrioedeclindamicinaoucefalexinadesdeodiagnsticoquandoafraturaeraexposta
ouhaviacriedental.Deumtotalde271pacientes18(6,6%)apresentaramcomplicaesa
longoprazo.Houveumpredomniodeexposiodematerialdesntese(n=9),seguidopor
consolidaoviciosa(n=5)epseudoartrose(n=3).Nohouvediferenasignificanteentreo
uso de antibiticos e a ocorrnciaou no de infeces. Houve correlao significante com
tabagismoeetilismoparacomplicaesalongoprazo.
Miles et al. (2006) fizeram um estudo para determinar a necessidade e eficcia de
antibiticospsoperatriosnotratamentodefraturadamandbula.Oestudonoprovou
benefcio estatisticamente significante na administrao psoperatria de antibiticos em
fraturastratadascomfixaointernaereduoaberta.
Rallis et al. (2006) observaram no haver consenso da necessidade rotineira da
remoodeminiplacasdetitnionoesqueletofacial.Nesteestudoprospectivode4anos,

43

os autores propuseram avaliar as razes para remoo de miniplacas de 2.0 mm

acompanhadas de trauma maxilofacial, num total de 599 placas avaliadas neste perodo,
em 280 pacientes. Os registros destes pacientes foram avaliados quanto ao nmero de
placasinseridas,localdecolocaodasplacas,nmerodepacientesondehouveremoo
deplacas,localderemooerazespelasquaisaremoodasplacasfoiindicada.Trintae
seteminiplacasforamremovidasem27dos280pacientesavaliados.Aprincipalcausapara
remoofoiinfecoeexposiodaplacanacavidadeoral,apedidodospacientesouem
casosdeplacapalpvel.Aregionasofrontal,areaaoredordaparedeanteriordoseioeo
corpomandibularprovaramserasregiesmaiscomunsondefoinecessriaaremoodas
placas. O nmero de placas removido foi pequeno mas no insignificante. No houve
evidncias neste estudo que aconselhassem a remoo de miniplacas de titnio, como
rotina,doesqueletomaxilofacial.
Topazian e Goldberg (1997) descreveram as caractersticas das osteomielites dos
maxilares, e relataram que seu incio se d por um foco de infeco. So causadas
primariamente por infeces odontognicas e secundariamente por traumatismos,
especialmentefraturascompostas.Aosteomielitenamaxilamuitomenosfreqenteque
na mandbula, pois o suprimento sangneo maxilar muito mais amplo. A resistncia do
hospedeiro reduzida durante uma cirurgia ou o movimento crnico de fraturas no
reduzidaspodemparticipardoestabelecimentodeumaosteomielitesupurativa.Quandoo
pus,compostodetecidonecrticoebactriasmortas,seacumulasoboperisteoelevando
ocrtexhumareduodosuprimentovascular,podendotambmdesenvolverfstulase
abscessosmucososecutneos.medidaqueasdefesasnaturaiseaterapiacomeamaser
eficazes, o processo se torna crnico, a inflamao regride e h formao de tecido de
granulao bem vascularizado que vai causar a lise do osso, formando assim seqestros a
partir do osso vivel. Radiograficamente, o osso ao redor do seqestro aparece menos
densamentemineralizadoqueoseqestro.
TopazianeGodberg(1997)relataramqueapenascasosocasionaisdeosteomielites
dos maxilares so realmente causados por Staphylococcus aureus, que encontrado em
culturas de osteomielite maxilar devido contaminao da pele pelas feridas e fstulas. A
maioria causada por estreptococos aerbios (Streptococcus vridans ahemolticos),
Estreptococus

anaerbios

outros

Estreptococus

anaerbios,

principalmente

44

Peptoestreptococcus,FusobacteriumeBacterides.Ocasionalmente,soencontradoscocos
anaerbios ou microaerfilos e microrganismos Gramnegativos como a Klebisella,
Pseudomonas e Proteus. Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum e Actinomyces
produzem formas especficas de osteomielite. Por essas informaes a interpretao dos
relatos de culturas devem ser cuidadosamente analisadas devido aos possveis
contaminantesbucaisecutneosnasamostras.
TopazianeGodberg(1997)descreveramasimagensradiogrficasdasosteomielites,
e afirmaram que para essas imagens radiogrficas serem notadas necessrio que uma
porosseamineralizadaestimadaem30a60%sejadestruda,poisestegraudealterao
ssea exige um mnimo de 4 a 8 dias aps o incio da osteomielite. A extenso total da
dissoluo no pode ser definida radiograficamente at trs semanas aps o incio do
processo. As caractersticas radiogrficas incluem: reas difusas de destruio ssea,
variadasemtamanhoenmero,comaparnciaderodoportraadevidoaoaumentodos
espaos medulares. Destruio ssea de extenso variada na qual existem ilhas, isto
seqestrocomumpadrotrabeculadoeespaosmedulares.
Barry e Kearns (2007) fizeram um estudo retrospectivo para determinar a taxa de
complicaes em pacientes com fraturas isoladas de ngulo mandibular tratadas com FIR
sobre a borda superior. Seis pacientes (12%) de 50 apresentaram complicaes e
necessitaram da remoo dos meios de fixao. Estas complicaes ocorreram aps a
reparao das fraturas, sendo que 4 pacientes (8%) tiveram infeco nos tecidos moles, 1
paciente(2%)teveexposiodaplacaeoltimopacientetevefraturadaplaca.Todoseram
homens,comidademdiade26anos(variaode17a42anos),sendoqueotempomdio
deesperaparaotratamentocirrgicofoide6(2a16)dias.Quatro(66,6%)dos6pacientes
envolveramse em violncia interpessoal e ingesto de lcool foi registrada em quatro
pacientes (66,6%). O terceiro molar estava no trao de fratura e foi removido antes da
fixao da fratura em todos os seis pacientes. Este estudo sugere que o tratamento das
fraturasisoladasnongulodamandbulacomFIRnabordasuperiorapresentabaixataxade
complicaes.
Malanchuk e Kopchak (2007) fizeram um estudo retrospectivo entre 1999 e 2003,
entre 1001 pacientes que receberam tratamento para fraturas de mandbula. O objetivo
desse estudo foi identificar os principais fatores de risco para infeco em pacientes com

45

fraturasmandibulareslocalizadasemreasdeinserodental.Destes,789pacientestinham
dados detalhados e completos disponveis, com fraturas em reas de insero dental,
contabilizando1235fraturas.Todasasfraturasforamconsideradasexpostas,comespaodo
ligamentoperiodontalexpostonacavidadeoral.Osdadoscomrespeitoaospossveisfatores
de risco foram analisados estatisticamente a fim de descobrir quais fatores parecem ter
influnciasignificanteparadesenvolverinfeco.Ataxadeinfecoemgeralfoide24,7%,
sendo que 13,4% desenvolveram osteomielite pstraumtica. Em 55% dos casos ocorreu
pseudoartrosecausadaporinfeco.Osprincipaisfatorescontribuintesforamtratamento
tardio,emespecialaps7dias,distrbiospatolgicosassociados,localizaonaregiode
ngulo,fraturasmltiplasecominutivaseotipodeantibiticousado,sendoamenortaxa
deinfecesnogrupolincosamina(7%)eamaiortaxanogrupopenicilina(18,5%).
Bell e Wilson (2008) fizeram um estudo retrospectivo para avaliar as complicaes
associadas ao tratamento de fraturas de ngulo mandibular por FIR. Os autores no
encontraramdiferenassignificantesparaosresultadosdotratamentoentreosgruposque
receberam BMM por amarrias com barras, por amarrias somente com fios e sem BMM.
Tambm no houve diferenas significantes entre os grupos para a ocorrncia de
complicaes, 18 casos (24%) necessitaram de reoperao, compreendendo remoo dos
meios de fixao (21,3%), por estar soltos ou sintomticos, consolidao viciosa (1,3%) e
pseudoaratrose(1,3%).
Hermund et al. (2008) em um trabalho de reviso sistemtica de literatura,
avaliaramapossvelrelaoentreotratamentotardioecomplicaesnareparaodiante
dotratamentodefraturamandibular.Nestetrabalho,22estudosforamidentificados,sendo
que nenhum estudo o ao acaso focou os efeitos do tratamento tardio ou imediato. O
principalfocodamaioriadosestudosfoiareduocirrgicaeafixaoesquelticainterna.
Ascomplicaesdareparaoanalisadasnesteestudoforaminfeconotraodefraturae
malocluso.Aanliseestatsticadainflunciadotratamentotardiosobrecomplicaesna
reparaofoipossvelem6estudos.Quatroestudosnomostraramdiferenasignificante
entreostratamentosimediatoetardio.Umestudomostrouprefernciaparareparaoem
casostratadosdentrode3dias,enquantooutroestudoindicouqueotempodetratamento
entre3e5diasfoitimo,comamenortaxadecomplicaes.Finalmente,poucosestudos
identificaram os fatores associados, tais como lcool, abuso de drogas e/ou no
colaborao,quetmsidodemonstradoscomofortesinfluenciadoresdaprobabilidadede

46

complicaes.Osautoresconcluramquenohumaforteevidnciaparatratamentotanto
imediatocomotardiodasfraturasmandibularescomoobjetivodeminimizarcomplicaes
nareparao.
Thornetal.(2008)registraramquealiteraturamostraqueataxaderemoodos
meios de fixao aps o tratamento de fraturas maxilofaciais com miniplacas no so
insignificantes.Nesteestudo,osautoresobjetivaramesclarecerapolticadeparaaremoo
de miniplacas de titnio aps o tratamento de fratura facial em adultos. Vinte e seis
cirurgies maxilofaciais responderam a um questionrio sobre poltica de remoo da
miniplaca aps tratamento de 5 tipos de fraturas simples, no cominutivas. No geral, a
rotinaderemoodasplacasnocomum;contudo,12consultores(46,2%)rotineiramente
removem a placa aps tratamento de fratura de ngulos e simultaneamente extraem o
terceiromolar,porcausadoaumentoderiscodeinfeco.Amaioria(88,5%)respondeuque
a experincia clnica guia a sua poltica de remoo da placa, e esta poltica no era
freqente entre os consultores que tinham mais experincia. A literatura no proporciona
resposta definitiva questo se a remoo rotineira da miniplaca poderia ou deveria ser
indicada,equaissituaes.Considerandoseserrazoavelmentesignificanteafreqnciade
complicaes relacionadas placa em geral, e complicaes relacionadas a infeces em
particular,oacompanhamentodotratamentoalongoprazotornaseindicado.
LovatoeWagner(2009)compararamataxadeinfeconotratamentodefraturade
mandbula com profilaxia antibitica de at 24 horas aps a cirurgia e outro grupo com
profilaxiaantibiticaestendendode24horasat10dias.Esteestudoconcluiuqueousode
profilaxia antibitica no tem efeito estatisticamente significante na taxa de infeco na
conduodefraturasdemandbula.
OConnelletal.(2009)fizeramumestudoretrospectivode10anos(19982007)afim
deavaliarasindicaesderemoodeminiplacasdetitnioutilizadasemtraumamaxilo
facialecirurgiaortogntica.Asseguintesvariveisforamregistradas:gnero,idade,nmero
deplacasinseridas,indicaodeinstalaodasplacas,tempoentreinseroeremoo,co
morbidade mdia e perodo de acompanhamento. Foram colocadas 1247 miniplacas em
535 pacientes. Trinta e duas placas (3%) foram removidas de 30 pacientes. Infeco
superficial ocorreu em 41% de todas as placas removidas. Todas as complicaes foram
menores e a maioria das placas foi removida dentro do primeiro ano de insero. A baixa
taxa de remoo (3%) sugere que a remoo rotineira de miniplacas de titnio

47

assintomticas no indicada. Na categoria de traumas na mandbula, 26 placas (81%)

foramremovidasde24pacientes,deumtotalde434pacientese402placascolocadasem
fraturasmandibulares,sendo16fraturasdengulo,6deparassnfisee4decorpo.Ascausas
foraminfecessuperficiaisem11placas,pseudoartroseem2placas,duasplacasexpostas,
remoo associada com dentes inclusos ou dentes infectados em 7 placas, uma placa
fraturada, uma placa condutora de temperatura, uma placa previamente colocao de
implantedentrioeumaplacapreviamentecirurgiaortogntica.Otempomdioentrea
inseroeremoofoide19meses(2,568meses).Amaioriadasplacasremovidaserade
pacientescomtrauma(97%)particularmentedamandbula(81%);e3%empacientesde
cirurgiaortogntica.Amaioriadasplacasremovidasdamandbulafoidongulomandibular
(64%).Nesteestudo,52%dasplacasremovidasocorreudentrodoprimeiroanodeinsero.
Mehra et al. (2009) fizeram um estudo retrospectivo de fraturas mandibulares
infectadas tratadas com fixao interna rgida (FIR). Um total de 44 pacientes foi includo
neste estudo, com mdia de acompanhamento de 18,2 meses (3 a 48 meses). A histria
mdica e social dos pacientes mostrou predomnio de uso de drogas (77,3%), seguido por
tabagismo (63,6%), diabete mellitus (25%) e HIV (15,9%). Os pacientes foram divididos em
dois grupos: aqueles com infeco nos tecidos moles na regio da fratura e aqueles com
envolvimento do tecido sseo (osteomielite confirmada por bipsia). Todos os pacientes
foramtratadosseguindooprotocolo:incisoedrenagem,culturaeantibiograma,extrao
de dentescom envolvimento de crie, doena periodontal localizadaadjacente ao stio da
fratura,reduodafraturacomdebridamentoedecortificaossea,sendoconservadorna
corticallingualsemprequepossvel,FIRdamandbulaporacessoextraoraleinstalaode2
3parafusosdecadaladodafratura,bloqueiomaxilomandibular(BMM)por1semanae
terapia antibitica. A cultura mostrou predomnio do Streptococus alfa ou betahemoltico
(76%),Staphylococcusaureusem3pacientes(6,8%),umcasodefungo(2,3%)eem10casos
nohouvecrescimento.Otratamentoapresentousucessonamaioriadoscasos(95%)como
empregodoprotocolopreconizado.

Zweig (2009) descreveu sobre as complicaes nas fraturas de mandbula. A

complicaopodeocorreremqualquerfasedotratamento,odiagnsticocorretoeplanode
tratamento apropriado vital para alcanar o sucesso e diminuir as complicaes. A
pseudoartrose a falta de unio ssea entre os segmentos fraturados aps perodo de
reparaode6a8semanas.Hvriasrazesparaestaocorrncia,incluindointerferncia

48

nareduo,ouimobilizaodafraturaedesenvolvimentodeinfecoresultandoemperda
ssea. A consolidao viciosa ocorre quando os segmentos fraturados no esto
apropriadamente reduzidos ou fixados e a unio ssea ocorre em uma posio no ideal.
Muitas vezes a manifestao clnica a malocluso, funo mastigatria prejudicada e
deformidade facial. O seu tratamento deve ser feito o mais cedo possvel; pequenas
desarmoniasoclusaispodemsertratadascomajusteoclusalouortodontia,anormalidades
importantes requerem interveno cirrgica com osteotomia na fratura, correta reduo
dossegmentossseoseapropriadaoclusoestabelecida.Ainfecoacomplicaomais
freqentenasfraturasmandibulares.Istopodeenvolverostecidosmolesaoredordostio
da fratura ou infeco grave que pode resultar em osteomielite. H muitos fatores que
podem ter implicao no desenvolvimento das infeces, incluindo tratamento tardio,
ausncia ou uso inapropriado de antibiticos, dente no trao de fratura, tipo de fratura,
paciente colaborador, inadequada reduo ou fixao e condies mdicas adequadas. O
conhecimento da anatomia e os princpios da reparao ssea so tambm fatores
importantes na preveno de complicaes. Para limitar efeitos inesperados, as
complicaes devem ser reconhecidas o mais cedo possvel e o tratamento apropriado
dever ser iniciado antes que a complicao menor tornese complexae portanto mais
difceisdeconduzir.

Seemannetal.(2010)avaliaramdemodoretrospectivoastaxasdecomplicaes
notratamentocruentodasfraturasdengulomandibulardeumperodode10anos.Foram
includos neste estudo 322 pacientes com 335 fraturas de ngulo mandibular. A taxa de
cirurgiaderevisofoide6,31%,sendoqueataxadefalhanaosteossntesefoide5,7%ea
de pseudoartrose foi de 4,8%. No foi observada diferena significante nas taxas de
complicaesentreautilizaode1ou2miniplacas.
Ma et al. (2010) fizeram estudo experimental utilizando coelhos para avaliar a
influnciadanicotinasobeaexpressodosgenesdosfatoresosteognicoseangiognicos
nareparaossea.Foramutilizados30coelhosbrancosadultosescolhidosaoacasoparao
grupo nicotina ou grupo controle. O tempo total de exposio nicotina ou placebo para
todososanimaisfoide7semanas.Distraoosteognicaunilateralmandibularfoirealizada.
Os animais foram sacrificados aps 5, 11 e 18 dias. Foram obtidos espcimes da rea da
distrao e a expresso do fator de crescimento transformante B1, fator de crescimento

49

derivado de plaquetas e fator de crescimento bsico do fibroblasto foram obtidos pela

reaodepolimerase.Foiconcludoqueapresenadenicotinainibiuaexpressodosgenes
dosfatoresosteognicoseangiognicosnareparaossea.

50

3PROPOSIO

A proposta deste estudo retrospectivo foi avaliar as caractersticas, os possveis

fatores de risco e os tipos de tratamento realizados em pacientes que necessitaram de
reabordagemcirrgicadefraturasdemandbulatratadascomfixaointernargida.

51

4MATERIALEMTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo por meio de pronturios dos pacientes

atendidosnoperodode2002at2009noHospitalMunicipalDr.ArthurRibeirodeSaboya,
em So Paulo, no servio de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial, referente s
fraturas de mandbula tratadas por fixao interna rgida (FIR). Foram detectados 364
pacientes com 493 fraturas de mandbula tratadas cirurgicamente. Destes, houve 17
pacientes(4,7%)quenecessitaramdereabordagemcirrgica,tendosidoincludostrscasos
provenientesdeoutrosservios,totalizando20pacientesqueapresentaramanecessidade
de um novo procedimento cirrgico. Apenas um paciente necessitou de uma terceira
cirurgia. Esse trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa CEP/SMS da
SecretariaMunicipaldaSade(AnexoA).

Uma ficha foi desenvolvida especialmente para este trabalho para coleta de dados

desses pacientes (Anexo B). Primeiramente foram obtidos dados pessoais como nome,
idade, raa e gnero. A seguir, foram verificadas informaes sobre a fratura original
constatando se o paciente era politraumatizado e a causa da fratura, que poderia ser
acidente automobilstico, motociclstico, agresso, ferimento por projtil de arma de fogo
(FPAF),quedaeoutros.Otempodeesperaataprimeiracirurgiafoianotado.

Asfraturasforamclassificadasquanto:

Localizao da fratura: regio sinfisria, parassnfise, corpo, ngulo, ramo, processo

condilar,processocoronide.
Complexidade: simples aquela que apresenta somente um trao de fratura; mltiplas
aquelacomdoisoumaistraosdefraturanocomunicantesentresiecominutivaaquela
queapresentavriosfragmentos.
Possveis condies sistmicas do paciente foram anotadas. A presena de fraturas
associadas foi verificada. A pesquisa de hbitos e vcios incluiu o tabagismo, etilismo e
drogas.

52

Quanto presena de dentes, os pacientes foram classificados como: dentados,

aqueles pacientes que apresentavam todos os dentes; desdentados parciais, aqueles que
apresentavamperdasdentaisedesdentadostotais,aquelesquenoapresentavamnenhum
dente na cavidade oral. A presena de dentes no trao de fratura foi anotada, sendo que
paraseudiagnstico,almdoachadoradiogrfico,foinecessriofazerumaassociaoao
exameclnico,ondefoiverificadaamobilidadedentaleseudeslocamentoemrelaoaos
dentesvizinhos.

As leses aos tecidos moles foram consideradas quanto exposio ou no da

fratura. Foram consideradas fraturas expostas aquelas em que houve um rompimento ou

desgarramento do peristeo e gengiva adjacente fratura ou soluo de continuidade do
peristeo,msculo,tecidosubcutneoepele.

A via de acesso para a reduo cirrgica, se intra ou extraoral, foi registrada. O

sistema de fixao utilizado se 2.0 mm, 2.4 mm ou 2.7 mm, bem como o tipo de placa e
parafusosutilizadosforamanotados.

A seguir, foram coletados dados referentes s complicaes, sendo verificada a

presenade:
Dor constatada pelo relato do paciente, aps cuidadoso exame para excluir outras
causas.
Infecoevidenciadapelapresenadedor,edemaefstulacomsecreopurulenta.
Pseudoartroseumafalsaarticulaoentreoscotosdafraturapelaformaodetecido
fibroso,diagnosticadaquandopassadasoitosemanasapresentarmobilidadeentreoscotos,
presenadedorepormeiodeexamesdeimagem.
Maloclusoobservadadiantedapresenadedesnivelamentoentraasarcadas,presena
decontatosanormaisentreosdentesedificuldademastigao.
Consolidaoviciosaquandoareparaodafraturaocorreuforadaposiooriginal.
Quandohaviaapresenadeinfecocomsecreopurulenta,foirealizadacoletade
materialcomautilizaodeswabs;osdadosdeculturaeantibiogramaforamobtidosaps

53

resultados emitidos pelo prprio laboratrio do Hospital que utiliza o mtodo de cultura
paramicrorganismosaerbios.
Quanto ao exame de imagem, radiografias como incidncias posteroanterior de
mandbula, lateral oblqua direita e esquerda; Towne e panormica foram realizadas, bem
comoexamesdetomografiacomputadorizada(TC),eosdadosverificadosdeacordocomos
aspectosencontrados.

Otempoentreaprimeiraeasegundacirurgia,oprocedimentorealizadoeosistema

defixaoutilizadonestaltimaforamregistrados.

Todotecidomoleousseoremovidofoienviadoparaolaboratriodepatologiado

prprioHospitalparaanliseeconfirmaododiagnstico.

Todos os pacientes apresentaram uma boa evoluo com resoluo do quadro.

Apenas um paciente no resolveu a complicao apresentada e uma terceira cirurgia foi

realizada para explorar e avaliar cirurgicamente. Os procedimentos tomados foram
anotados.

54

5RESULTADOS

Adistribuiodospacientesdeacordocomdadospessoaisehbitosapresentada
na Tabela 5.1. Dezesseis pacientes (80%) eram do gnero masculino e quatro do feminino
(20%), com proporo de 4:1 do gnero masculino para o feminino. A idade mdia foi de
31,4 anos, com variao de 8 a 50 anos. Com relao a hbitos, oito pacientes (40%)
declararam ser tabagistas e oito pacientes (40%) etilistas, sendo que seis destes pacientes
(30%) relataram ser tabagistas e etilistas. Com relao histria mdica temos dois
pacientes que fazem uso de drogas no injetvel (10%) sendo que um deles tambm
apresenta distrbio de comportamento e faz acompanhamento na psiquiatria; dois
pacientes apresentaram hipertenso arterial sistmica, sendo que um deles tambm
apresenta distrbio de comportamento, o outro anemia (5%) e uma paciente portadora
positivadovrusdaimunodeficinciahumana(5%).

55

Tabela5.1Distribuiodospacientesdeacordocomdadospessoais,hbitosehistriamdica.

Paciente

Gnero

Idade

Tabagista

Etilista

Histriamdica

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

M
M
F
M
M
M
M
M
M
F
F
M
M
M
M
M
F
M
M
M

28
17
50
27
21
32
25
35
23
40
08
42
41
34
28
34
16
48
35
43

S
N
N
N
S
N
S
S
S
S
N
S
N
N
N
N
N
S
N
N

S
N
N
N
S
N
S
N
N
S
N
S
N
N
N
S
N
S
N
S

D,PQ

HIV+

HAS,PQ

HAS,A
D

S= Sim; N= No; HIV= Vrus da imunodeficincia humana; HAS= Hipertenso arterial

sistmica;D=drogas;PQ=Psiquiatriadistrbiodecomportamento.

Na Tabela 5.2 observada a distribuio dos pacientes de acordo com as

caractersticas das fraturas iniciais. A etiologia predominante foi agresso com seis casos
(30%), seguida por FPAF com cinco casos (25%), acidente motociclstico com quatro casos
(20%), dois acidentes automobilsticos, um acidente de trabalho, um caso de queda de
viaduto e um caso sem dado da causa. Ao agruparmos as causas houve predomnio da
violnciainterpessoalcom11casos(55%)seguidapormeiosdetransportecomseiscasos
(30%). Seis pacientes (30%) eram politraumatizados. As fraturas cominutivas e mltiplas
ocorreram em sete casos (35 %) cada uma delas e simples em seis casos (30%). Quanto a
outras fraturas de face associadas de mandbula foram encontrados quatro casos (20%),
sendoduasdotipoLeForteduasdezigomtico.

56

Tabela5.2Distribuiodospacientesdeacordocomascaractersticasdasfraturasiniciais.

Paciente

Etiologia

Politrauma

Tipodefratura

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Quedadaponte
FPAF
Automobilstico
Motociclstico
FPAF
Motociclstico
Agresso
Agresso
Motociclstico
Agresso
Automobilstico
Acidentedetrabalho
Agresso
FPAF
Nd
Agresso
FPAF
Agresso
FPAF
Motociclstico

S
N
N
N
N
S
S
S
S
N
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N

Cominutiva
Cominutiva
Mltipla
Simples
Cominutiva
Mltipla
Cominutiva
Simples
Simples
Simples
Mltipla
Mltipla
Mltipla
Cominutiva
Mltipla
Mltipla
Cominutiva
Simples
Cominutiva
Simples

FPAF=Ferimentoporprojtildearmadefogo;Nd=Nodisponvel;S=Sim;N=No.

Os 20 pacientes da Tabela 5.3 tiveram 32 fraturas, com mdia de 1,6 fraturas por
paciente.Fraturasbilateraisrepresentaram12casos(60%)eunilaterais,oitocasos(40%).A
localizaodasfraturastevepredomnionaregiodecorpocom14casos(43,8%),seguido
de oito casos de ngulo (25,0%), oito de parassnfise (25,0%) e nas regies de cndilo e
snfisecomumcasocadauma(3,13%)(Tabela5.3).

57

Tabela5.3Distribuiodospacientesdeacordocomalocalizaodasfraturasiniciais.

Paciente
Corpo
Cndilo
1
D

6
D

7
E
D
8

9
D

10
E

11
BI

12
E

13
D

14
D

15
BI

16

17
D

18

19
D

20

D=Ladodireito;E=Ladoesquerdo;BI=Bilateral

Parassnfise
E
E
E

D
E

E
D

Snfise

Sim

ngulo

D
D
E

D
E

O aspecto intraoral inicial dos pacientes mostrado na Tabela 5.4. Pacientes

dentadoscorresponderamatrscasos(15%),dentadosparciaisa15casos(75%)edentados
totais a dois casos (10%). Dentes no trao de fratura (Figura 5.1) ocorreram em 13 casos
(65%),quatronoapareceramnotrao(20%)etrscasos(15%)nohaviadadosarespeito.
Aexposiointraoraldafratura(Figura5.2)apareceuem16pacientes(70%),em2casos
(10%)nohouveexposioeem2casos(10%)nohaviadados.

58

Tabela5.4Distribuiodospacientesdeacordocomoaspectointraoralinicial.

Paciente

Dentio

Dentenotraodefratura

Exposiodafratura

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Dp
D
Dt
Dp
D
Dp
Dp
Dp
Dp
Dt
D
Dp
Dp
Dp
Dp
Dp
Dp
Dp
Dp
Dp

N
N
N
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
Nd
Nd
S
S
S
S
Nd

S
S
N
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
Nd
S
S
S
S
Nd

D=Dentado;Dp=Desdentadoparcial;Dt=Desdentadototal;S=Sim;N=No;Nd=Nodisponvel

59

Figura5.1Dentenotraodefratura

Figura5.2Exposiointraoraldafratura

60

AscaractersticasdotratamentorealizadonaprimeiracirurgiasoapresentadasnaTabela
5.5.Otempodeesperaparaaprimeiracirurgiavarioudezeroa73diascomotempomdio
deesperade19dias.Valeressaltarqueamaioriadospacientescomtempomaiordeespera
foram politraumatizados, muitos permanecendo em unidade de terapia intensiva (UTI). O
tempomdiodeesperadospacientespolitraumatizadosfoide30,2dias,enquantoqueos
nopolitraumatizadosfoide13,5dias.Otempotransoperatriovarioudeduashorasedez
minutosatnovehoras,commdiadetrshorasecinqentaecincominutosporcirurgia.
Nos casos de fraturas de mandbula associadas a outras fraturas de face o tempo mdio
transoperatriopassouparaseishorasequatrominutos.Oacessocirrgicomaisutilizado
na primeira cirurgia foi o extraoral com 15 casos (75%) e o intraoral ficou com 5 casos
(25%). A fixao interna teve um predomnio pelo sistema 2.0mm em 13 casos (65%),
seguido pelo sistema 2.4mm em nove casos (45%) e dois casos (10%) tambm utilizaram
sistema1.5mm.Olagscrewfoiutilizadoemtrscasos(15%),nocomooprincipalmeiode
fixao,masparasimplificaodafratura,mantendoosfragmentosreduzidos,facilitandoa
colocaodaplacaeparafusos.Oantibiticomaisutilizadonestaprimeirainternaofoido
grupo das cefalosporinas em 17 casos (100%); considerando que no temos os dados dos
trs casos tratados inicialmente em outro servio (casos 14, 15 e 20), sendo que em sete
casos (41,2%) houve associaes, a saber: grupo das penicilinas dois casos (11,8%),
aminoglicosdeos trs casos (17,6%), metronidazol trs casos (17,6%), lincosamina dois
casos(11,8%)eoutrosemumcaso(5,9%).Associaesadicionaisforamnecessriasemdois
pacientes politraumatizados (casos 1 e 6) e um paciente que teve pneumonia aspirativa
(caso19).

61

Tabela5.5Distribuiodospacientesdeacordocomascaractersticasdotratamentorealizado.

Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Espera
(dias)
73
14
3
25
9
17
10
53
17
12
11
7
19
Nd
Nd
14
3
16
0
40

transoperatrio
(horas)
05:00
04:00
02:20
03:50
06:00
05:00
05:15
02:10
09:00
03:10
03:00
04:00
03:40
Nd
Nd
04:20
05:00
02:30
07:00
Nd

Acesso
E.O.
E.O.
E.O.
I.O.
E.O.
I.O.
I.O.
E.O.
E.O.
E.O.
I.O.
E.O.
E.O.
E.O.
E.O.
E.O.
E.O.
E.O.
E.O.
I.O.

Sistemade
Fixao(mm)
2.0
2.0
2.0
2.0
2.4
2.0e1.5
2.0
2.0
2.4
2.4
2.0e1.5
2.4
2.4
2.4
2.0
2.oe2.4
2.0*e2.4*
2.4
2.0e2.0*
2.0

Antibiticos
naprimeiracirurgia
Associao
Associao
Cefalosporina
Cefalosporina
Cefalosporina
Associao
Cefalosporina
Cefalosporina
Cefalosporina
Associao
Associao
Associao
Cefalosporina
Nd
Nd
Cefalosporina
Cefalosporina
Cefalosporina
Associao
Nd

E.O=Extraoral;I.O=Intraoral;Nd=Nodisponvel;*=Placalocking

As caractersticas das complicaes que surgiram so apresentadas na Tabela 5.6.

Estas foram localizadas nas seguintes regies: corpo com 10 casos (47,6%), ngulo com 8
casos (38,1%), parassnfise com 2 casos (9,5%) e snfise com 1 caso (4,8%). A complicao
predominantefoiapresenadedorcom18casos(90%),seguidaporinfecocom16casos
(80%), fstula com 15 casos (75%) sendo extraoral em 13 casos (86,7%) (Figura 5.3),
pseudoartrosecom10casos(50%),assimetria5casos(25%),exposiodeplacacom2casos
(Figura5.4)emordidaabertacom1caso(5%).Valeressaltarqueascomplicaesocorreram
em apenas um dos lados no caso de fraturas bilaterais iniciais, exceto no caso 11 que
apresentou consolidao viciosa bilateral. Oito pacientes (40%) sofreram exodontias antes
ou durante a segunda cirurgia. Foram removidos um canino, quatro prmolares e quatro
molarespermanentesedoisdecduosdeumacriana.

62

Tabela5.6Distribuiodospacientesdeacordocomascomplicaesobservadas.
Paciente

Localizao

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Cd
d
d
e
Si
Cd
Ce
d
Cd
Ce
Cd/e
d
e
Cd
Ce
e
Cd
e
Pse
Psd

Dor Infeco

S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S

S
S

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

Fstula Mobilidade Assimetria

anormal

Eo
Eo

Io
Eo
Eo
Eo
Eo
Eo

Eo

Eo
Eo
Eo
Eo
Eo

Io

S
S
S

S
S

S
S
S

S
S
S

Exposio

Mordida
aberta

C=Corpo;=ngulo;Si=Snfise;Ps=Parassnfise;d=Ladodireito;e=Ladoesquerdo,Eo=Extraoral;
Io=Intraoral;S=Sim

63

Figura5.3Fstulaextraoral

Figura5.4Exposiointraoraldaplaca

64

A distribuio dos pacientes de acordo com os resultados de exames que

identificaram os microorganismos presentes nos locais das seqelas mostrada na Tabela
5.7. Microorganismos foram identificados nos exames de cultura das secrees antes da
segunda cirurgia ou nos exames anatomopatolgicos dos materiais removidos durante a
segundacirurgiaem11casos,sendoqueosdemaispacientesnorealizaramosexames,os
resultados foram negativos ou no apresentaram material para o exame. Os
microorganismosencontradosforam:Staphylococcusaureusisoladamenteemtrscasose
associadoaoEnterococcusspemoutrocaso, umcasodeStreptococcusviridansisoladoe
outroassociadoaCandidasp,Staphyloccocuscoagulasenegativaisoladamenteemumcaso
eassociadoaStreptococcuspyogenes(grupoALancefield)emoutrocaso,Enterobactersp
em um caso, bem como presena de bactrias de caracteres morfolgicos semelhantes a
Actinomycesspnastrabculasdoseqestrosseodedoispacientes,associadoaEscherichia
coliverificadoemculturaemumpacienteeaStreptococcusviridansdosexamesdecultura
deoutropaciente.

65

Tabela5.7Distribuiodospacientesdeacordocomosmicrorganismosidentificadosnoslocaisdasseqelas

Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Cultura
Escherichiacoli,ActinomycesSP
EnterobacterSP

Streptococcusviridans,CandidaSP
Staphylococcusaureus
Streptococcusviridans,ActinomycesSP
Enterococossp,Staphylococcusaureus
Staphylococcusaureus

Staphylococcusaureus

Staphylococcuscoagulasenegativa,Streptococcuspyogenes(grupoALancefield)

Staphylococcuscoagulasenegativa
Streptococcusviridans

As imagens radiogrficas ou tomogrficas apresentaram resultados diversificados.

Reabsorossea(Figura5.5)foicomuma10pacientes(50%)sendodoispacientestinham
traodefraturavisvel(10%).Seqestrosseo(figura5.6)foiencontradoemtrspacientes
(15%). Algumas imagens nos meios de fixao tambm foram observadas como parafuso
solto (Figura 5.7) em oito casos (40%), e uma suspeita de parafuso solto, dois casos de
fixaosolta(10%)edoiscasosdeplacasfraturadas(10%).

66

Tabela5.8Distribuiodospacientesdeacordocomosexamesdeimagemquecaracterizamas
complicaes

Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Imagem
Sequestrosseo
Parafusosolto
Placafraturada
Parafusosolto
Seqestrosseo
Reabsorosseadifusa
Reabsorosseadifusa,traodefraturavisvel
Reabsorosseadifusa
Reabsorosseadifusa
Traodefraturavisvel
Degrausseobilateral,parafusossoltos
Parafusosolto
Reabsorosseadifusa,parafusosolto
Fixaosolta,fragmentodeprojtil
Suspeitadeparafusosolto
Reabsorosseadifusa,parafusosolto
Reabsorosseaextensa,fixaosolta,seqestrosseo
Reabsorosseadifusa,traodefraturavisvel
Reabsorossea
Placafraturada,reabsorossea,traodefraturavisvel

67

Figura5.5ImagemRXPAdemandbula,mostrandoreabsorosseanotraodefratura

Figura5.6Imagem3Dtomografia,sequestrosseodabasedemandbula

Figura5.7Imagemlateraloblquademandbulacomreabsorosseadifusaeparafusosolto

68

Adistribuiodospacientesdeacordocomascaractersticasdasegundacirurgia
mostradanaTabela5.9.Otempoentreaprimeiraeasegundacirurgiateveumamdiade
sete meses e meio, variando de um ms a trs anos e quatro meses. No foram includos
nesteclculotrscasos(casos14,15e20),quesesubmeteramprimeiracirurgiaemoutro
servio, pois so pacientes que vieram de outros estados e que levaram muito tempo at
conseguirtratamentoadequado.
Em todos os pacientes foram removidos os meios de fixao (100%), sendo que
nova fixao foi feita em onze casos (55%); dos outros nove casos, quatro (20%) foram
somente remoo, trs (15%) foram durante a explorao cirrgica e os dois ltimos foi
removido juntamente com seqestro sseo. Seqestros sseos ocorreram tambm em
outros pacientes, totalizando seis casos (30%). Em uma criana (caso 11) ocorreu
consolidao viciosa e houve necessidade de refratura, reduo e nova fixao feita com
sistema 2.0 mm. Todos outros pacientes que tiveram necessidade de uma nova fixao
receberamplacas e parafusos do sistema 2.4 mm ou placas reconstrutivas 2.4 mm (Figura
5.8). O paciente seis foi o nico caso em que houve necessidade da terceira cirurgia, seis
meses aps a segunda. Todos os pacientes com fstula extraoral tiveram sua remoo
duranteacirurgia.

69

Tabela5.9Distribuiodospacientesdeacordocomascaractersticasdasegundacirurgia.

Paciente

Perodoentrecirurgias

1anoe4meses

2
3
4
5

5meses
7meses
8meses
2meses

6
7

2meses/6meses*
3meses

8
9
10
11

8meses
4meses
3anose8meses
1ms

12
13
14
15
16

9meses
3meses
6meses
1anoe6meses
2meses

17

11meses

18
19
20

2meses
1ms
9anose4meses

Procedimentorealizado
Remoodesequestrosseoedosmeiosdefixao
Remoodesequestrosseoedosmeiosdefixao
Remoodeplacafraturadaenovafixao
Exploraocirrgicaeremoodosmeiosdefixao
Remoodosmeiosdefixaoedesequestrosseoe
novafixao
Remoodosmeiosdefixaoenovafixao/*
Remoodesequestrosseoedosmeiosdefixaoe
novafixao
Exploraocirrgicaeremoodosmeiosdefixao
Exploraocirrgicaeremoodosmeiosdefixao
Remoodosmeiosdefixaoenovafixao
Remoodosmeiosdefixao,refratura,reduoenova
fixao
Remoodosmeiosdefixao
Remoodosmeiosdefixaoenovafixao
Remoodosmeiosdefixaoenovafixao
Remoodosmeiosdefixao
Remoodesequestrosseoedosmeiosdefixaoe
novafixao
Remoodesequestrosseoedosmeiosdefixaoe
novafixao
Remoodosmeiosdefixaoenovafixao
Remoodosmeiosdefixao
Remoodosmeiosdefixao

*Novaremoodosmeiosdefixaoenovafixao2.4mmfoinecessriaaps6meses.

70

(a)

(b)

(d)

(c)

(e)

(f)

Figura5.8Sequnciadecasoclnico:a)presenadefstulaemregresso;b)edemadocorpoesquerdoda
mandbula;c)imagemmostrandoreabsorossea;d)acessoextraoralcomexposiodosmeios
defixao;e)presenadetraodefratura,casodepseudoartrosef)novafixaodaplaca
reconstrutiva2.4mm

71

A distribuio dos pacientes de acordo com os exames anatomopatolgicos

demonstradanaTabela10.Onzepacientes(55%)tiverammaterialsubmetidoaestetipode
exame e os resultados foram subdivididos para os tecidos moles e tecidos sseos. Em
tecidosmoles,agrandemaioriaapresentouprocessoinflamatriocrnicocomsupurao,e
somenteumprocessoinflamatriocrnico,umtrajetofistuloso(Figura5.9)eumprocesso
inflamatriocrnicoerosivo.Osresultadosparaotecidosseoforamencontradosemoito
pacientes(40%),ondeseteapresentaramosteomieliteeum,seqestrosseo(Figura5.10).
Tabela5.10Distribuiodospacientesdeacordocomoresultadodoexameanatomopatolgico

Paciente

Resultadosparatecidosmoles

10
11
12
13
14
15
16

Processoinflamatriocrnicocom
supurao
Processoinflamatriocrnicocom
supurao

Processoinflamatriocrnico
Processoinflamatriocrnicocom
supurao
Processoinflamatriocrnicocom
supurao
Processoinflamatriocrnicocom
supurao
Processoinflamatriocrnicocom
supurao
Processoinflamatriocrnicocom
supurao

Processoinflamatriocrnicoerusivo

17
18
19
20

Trajetofistulosocutneo

2
3
4
5
6
7
8
9

Resultadosparatecidosseo
Seqestrosseo
Osteomielitecrnica

Osteomielitecrnica

Osteomielitecrnica
Osteomielitecrnica
Osteomielitecrnica

Tecidosseocomosteoblasto/medula
escassa
Osteomielite

72

Figura5.9Trajetofistulosonamucosaoral,caracterizadopormaterialbasoflicocompatvelportecido
necrtico,intensoprocessoinflamatriocrnico/agudoericavascularizao.HE100x

Figura5.10Fragmentodetecidosseoexibindomedulasseacomausnciatotaldecelularidadeematriz
extracelularnecrtica,bemcomotrabculassseassemlacunaseostecitos,quadrocompatvel
deossodesvitalizado.HE40x

73

6DISCUSSO

Este trabalho descreve as caractersticas das complicaes que levaram pacientes

tratados com fixao interna rgida para fraturas de mandbula necessidade de
retratamentocirrgico.Noperodode2002a2009foramtratados364pacientescom493
fraturas de mandbula, utilizando vrios tipos de sistemas para sua fixao e 17 pacientes
(4,7%)tiveramnecessidadederetratamento.Nestasrieforamincludostrspacientesque
fizeram a cirurgia inicial em outro servio visando o enriquecimento da amostra com este
tipo de complicao, portanto 20 pacientes tiveram necessidade de nova cirurgia. A
literaturamostrataxasderetratamentodeacordocomossistemasutilizados,tendoalguns
valoresprximosaestetrabalho,5,9%complacascompressivas(Ardary,1989),6,1%para
sistemas de fixao AO/ASIF (Iizuka et al., 1991), 3,6% quando utilizadas miniplacas pelos
princpios de Champy et al. (Tuovinen et al.,1994), utilizando placa reconstrutiva do tipo
locking (5,8%) (Kirkpatrick et al., 2003). Entretanto, outro estudo mostrou taxa maior de
reoperao, quando utilizadas duas miniplaca de compresso dinmica para ngulo de
mandbula com acesso intraoral 29% (EllisIII; Karas, 1992) e duas miniplacas no
compressivascomacessointraoral23,2%(EllisIII;Walker,1994).Osautoresconsideraram
o uso de duas miniplacas de instalao relativamente fcil, porm resultando em um alto
ndice de infeco, inaceitvel quando utilizadas no tratamento de fraturas de ngulo
mandibular(EllisIII;Karas,1992;EllisIII;Walker,1994).
Nossos resultados se referem a somente dados de pacientes que tiveram alguma
complicao no tratamento das fraturas de mandbula e se submeteram a retratamento
cirrgico.Ogneromasculinoprevaleceusobreofemininonumaproporode4:1,oquese
assemelha s diversas casusticas de fraturas mandibulares, indicando que no houve
influnciadofatorgnero.Ascasusticasdefraturasmandibularesmostramproporesdo
gneromasculinoparaofemininoquevariamde3:1(Olsonetal.,1982;Fridrichetal.,1992)
at5,8:1(EllisIIIetal., 2003),passandoporMatosetal.(2010)com 4:1,CaminoJr.etal.
(2004)com4,7:1eMorenoetal.(2000)5,3:1.Proporosemelhante3,6:1encontradaem
fraturasdefaceemgeral(Palmaetal.,1995)e4:1tambmparafraturasdefaceemgeral
(Brasileiro; Passeri, 2006). Num determinado estudo, taxa maior com 5,8:1 provavelmente

74

ocorreudevidoaofatodeserempacientesselecionadossomentecomfraturascominutivas,
resultadogeralmentedeviolnciainterpessoaleFPAF(EllisIIIetal.,2003).
Aidademdiaencontradafoide31,4anosondehouveumequilbrioentreasfaixas
etriasde20a29anoscom6pacientes(30%),30a39anoscom5pacientes(25%)e40a49
anos tambm com 5 pacientes (25%). Outros autores tambm apresentam idades mdias
semelhantes nas caractersticas de fraturas de mandbula, com 30,1 anos (Ellis III et al.,
2003) ou 30,3 anos (Gabrielli et al., 2003). Entretanto, a maioria dos estudos mostra
prevalncianafaixaetriade20a29anos,representando42%dospacientes(Olsonetal.,
1982), 50,2% (Fridrichet al., 1992), 37,7% (Gabrielli et al., 2003), 39,2% (Camino Jr et al.,
2004)e41%dospacientes(Matosetal.,2010).Dadossemelhantes,compredomniodesta
faixa etria representando 32,8%, mostrado em fraturas de face em geral (Palma et al.,
1995). O equilbrio mostrado neste trabalho, pelos pacientes que tiveram complicaes e
necessidade de nova cirurgia, demonstra que houve maior participao de faixas etrias
maioresnaocorrnciadeseqelas.
Oitopacientesdeclararamsertabagistaouetilista(40%),sendoque6delespossuam
ambos os hbitos (30%), enquanto que dois pacientes relataram fazer uso de drogas no
injetveis(10%). Estudos tm demonstrado que o uso desse tipo de substncias, lcitas ou
no, tem correlao com a taxa de complicaes em fraturas de mandbula (Passeriet al.,
1993a; Passeri et al., 1993b; Mathog et al., 2000; Kirkpatrick et al., 2003; SerenaGomes;
Passeri,2008;Hermundetal.,2008;Pazaetal.,2008;Mehraetal.,2009;Maetal.,2010).
A taxa decomplicaes em fraturas mandibulares para quem faz uso dessas drogas foi de
18,5%,eparaquemnofazusodenenhumasubstnciaataxafoide6,2%(Passerietal.,
1993b). Tem sido demonstrado que abuso de lcool, tabagismo e drogas so fatores que
contribuem para o desenvolvimento de infeces psoperatrias (Passeri et al., 1993a;
Passeri et al., 1993b; Mathog et al., 2000; Kirkpatric et al., 2003; SerenaGomes; Passeri,
2008; Hermund et al., 2008; Paza et al., 2008; Mehra et al., 2009). A infeco a
complicaomaisfreqente,relacionadaaoabusodelcooloudrogas.ndicesde70,5%a
77% tem sido descritos para ocorrncia de infeces, tendo relao com o abuso destas
substncias,sejaparatratamentoincruento(Passerietal.,1993a)oucruento(Passerietal.,
1993b).Houveumequilbrioentredrogasdeusointravenoso,nointravenosoealcoolismo
(Passerietal.,1993a).Kirkpatricketal.(2003)examinaramaincidnciadeinfecescomo

75

uso de placa reconstrutiva locking, sendo que os pacientes (12%) que tinham infeco no
psoperatrioeramfumantesinveterados.Pazaetal.(2008)emseuestudodefraturasde
ngulo mandibular, encontraram 9% de infeces no psoperatrio de fixao interna,
sendoqueessasforamassociadasaabusodelcool,tabagismoeabusodedrogas.Serena
GomesePasseri(2008)analizaramdiferentesfatoresepidemiolgicosrelacionadoscomo
uso de substncias legais e ilegais e encontraram 40 casos (78%) de infeces no ps
operatrio. Mehra et al. (2009) em um estudo retrospectivo com 44 casos de fraturas de
mandbula infectadas tratadas com FIR, 77,3% dos pacientes eram usurios de drogas e
63,3% tabagistas. A influncia do tabaco na reparao ssea foi estudada num trabalho
experimentalemanimais,emquefoiconcludoqueanicotinainibiaaexpressodosgenes
dosfatoresosteognicoseangiognicosnareparaossea(Maetal.,2010).
Dois pacientes com distrbio de comportamento e com acompanhamento
psiquitrico durante a primeira internao tambm necessitaram ser reoperados. Vale
lembrar que so pacientes no cooperativos, que no seguem as recomendaes ps
operatrias, no fazem uso dos medicamentos prescritos, tem pssima higiene oral e so
moradores de rua. Outros autores tambm tiveram complicaes no tratamento das
fraturasmandibularesempacientescomessascaractersticas(Passerietal.,1993b;EllisIII;
Walker,1994;Mathogetal.,2000).NestegrupoapenasumapacienteeraHIV+.Umestudo
indicou que a taxa de infeco aps tratamento de fraturas mandibulares
significantemente maior em pacientes HIV +, especificamente quando tratados com FIR
(Schimdt et al., 1995). A incidncia de infeco em pacientes com fraturas de mandbula
localizadas em rea de insero dental pode ser determinada por fatores de risco, como
doenas prexistentes (Malanchuck; Kopchak, 2007). Reforando esse achado, outro
trabalho com 44 pacientes com infeco aps tratamento cirrgico de fraturas
mandibulares,8pacientes(16%)eramHIV+(Mehraetal.,2009).Outrotrabalhoanalisando
fatores contribuintes para pseudoartrose em fraturas de mandbula foram encontrados 2
casos(8%)emqueospacienteseramportadoresdoHIV(Mathogetal.,2000).
Noqueserefereetiologia,quandoagrupamosascausas,houvepredominnciade
violnciainterpessoal(agresso30%+FPAF25%)com11casos(55%),seguidoporacidentes
com veculos motorizados (motos 20% + carros 10%) com 6 casos (30%), so resultados
semelhantesacasusticasdefraturasdemandbulaemgeral(Olsonetal.,1982;EllisIIIet

76

al.,1985;Fridrichetal.,1992;Tuovinenetal.,1994;Mathogetal.,2000;CaminoJretal.,
2004; Gabrielli et al., 2003; Brasileiro; Passeri 2006; Matos et al., 2010). A prevalncia de
violnciainterpessoalpareceserligadaaproblemasdecidadesmuitopopulosas(EllisIIIet
al., 1985; Mathog et al., 2000; Camino Jr et al., 2004), mais imigrantes em busca de
empregos, maiores reas perifricas, as distncias a serem percorridas diariamente
tornamsemaiores,transportespblicosprecrios,tempoperdidoparalocomooemenos
tempoparadedicaofamliaeaeducao.Oresultadoreferenteviolnciainterpessoal
semelhante ao encontrado por outros autores (Ellis III et al., 1985 encontrou 54,7%,
Fridrichetal.,1992encontrou47,5%,Tuovienetal.,1994encontrou49,8%;CaminoJretal.
2004encontrou47,3%).Noentanto,aagressoatingiunveismuitoaltos(77%eFPAF5%),
perfazendoumtotalde82%numestudoespecificosobrepseudoartrosedamandbula.Um
fatointeressantequeostrabalhoscomdadosdelevantamentosmaisantigos(EllisIIIetal.,
1985eFridrichetal.,1992)nohcitaodeFPAF,podendotalvezestarincludoemoutras
causas.NesteestudohouveparticipaoimportantedoFPAFentreascausasdeviolncia.
No que se refere violncia interpessoal a ocorrncia de FPAF est associada gravidade
dasfraturasdemandbula(Xavieretal.,2000;EllisIIIetal.,2003;Ogataetal.,2003).
Nosso resultado de 30% das fraturas causadas por veculos motorizados so
semelhantesaosencontradosemcasusticasdefraturademandbulaemgeral(Fridrichet
al., 1992 com 31,5% e Camino Jr et al., 2004 com 31,1%). Nas cidades menos populosas
ocorre prevalncia de acidentes de veculos motorizados (Gabrielli et al., 2003; Brasileiro;
Passeri, 2006; Matos et al., 2010), havendo menor nmero de agresses. Em casusticas
realizadasemumamesmaregionotaseumatendnciadepredomniodasagresses,com
conseqente diminuio dos acidentes automobilsticos (Olson et al., 1982; Fridrich et al.,
1992). O nmero acidentes de motocicleta est aumentado em determinadas metrpoles
como So Paulo, onde elas so usadas como meio de trabalho para entrega expressa de
documentosepequenosobjetos.Nestaatividadeoquecontaotempoeosprofissionais
deste veculo costumam dirigir entre os automveis em velocidade, com grande risco de
acidentes,eistomereceumestudoparte.Emumlevantamentofeitonomesmoservio
em 1992 para as fraturas de face em geral, acidentes com motocicletas representavam
apenas2,7%dascausas(Palmaetal.,1995).Nestetrabalhosobreretratamentodefraturas

77

de mandbula houve uma participao significativa das fraturas causadas por motocicletas
(20%).
Quantoaotipodefraturaencontradonestetrabalho,houvepredomniodefraturas
cominutivascom7casos(35%)emltiplascom7casos(35%),sendoportanto14casosde
fraturasdemaiorescomplexidades.Oqueseriacoerenteencontrarumamaiorquantidade
defraturasmaiscomplexas,jqueesteumgrupodasfraturasdemandbulasquetiveram
necessidade de retratamento cirrgico. Em um estudo epidemiolgico de fraturas de
mandbulamostramqueasfraturassimplesrepresentaram64,2%,asmltiplas20,9%eas
cominutivas 14,9% o que estaria de acordo com que foi descrito acima (Camino Jr et al.,
2004).Outrotrabalhodemonstraamaiorincidnciadefraturassimplescom79%,seguido
pormltiplascom19%efraturasincompletascom2%(Matosetal.,2010).Emumtrabalho
ondeforamanalisadassomentecasosdepseudoartrose,asfraturasmltiplasecominutivas
representavam 56% dos casos (Mathog et al., 2000). Fraturas mltiplas ou cominutivas
localizadasemreasdeinserodentrianamandbulasofatoresderiscoquecontribuem
para o desenvolvimento de infeco (Malanchuk; Kopchak, 2007). Em um trabalho onde
foram avaliados mtodos de tratamento de fraturas de mandbula cominutivas, houve
diferena significante entre o grau de fragmentao da fratura e o desenvolvimento de
complicaes(EllisIIIetal.,2003).
Nestetrabalhoseispacientes(30%)erampolitraumatizados.Essespacientesdeum
modo geral inicialmente permanecem em unidade de terapia intensiva (UTI), so mais
debilitados e somente so submetidos cirurgia da mandbula aps estarem clinicamente
estveis.Algunsautorestambmapresentaramlesesassociadasdeoutraspartesdocorpo
comasfraturasdemandbula,variandode43%(Fridrichetal.,1992a46,6%(Olsonetal.,
1982) de todos pacientes. Num estudo de todas fraturas de face em geral foram
encontradaslesesemoutraspartesdocorpoem41,9%dospacientes(Brasileiro;Passeri,
2006).Assim,podemosadmitirqueosimplesfatodeserpolitraumatizadonoinfluenciou
significativamentenaocorrnciadecomplicaes.Entretanto,houveinfluncianotempode
esperaparaoprocedimentocirrgico,conformedescritomaisadiante.
Foramencontradas4fraturasdeface(20%)associadassdemandbula,sendoduas
dotipoLeForteduasdezigomtico.Outrasfraturasdefaceforamencontradasassociadas

78

sdemandbula,comumavariaode8%a19,9%doscasos(Matosetal.,2010com8%;
Ellis III et al., 1985 com 17,2%; Palma et al., 1995 com 18,5%; Gabrielli et al., 2003 com
19,9%).Afraturadezigomticofoiamaiscomumenteassociadademandbula(EllisIIIet
al.,1985;Palmaetal.,1995;Gabriellietal.,2003;Matosetal.,2010).Aprincpio,nohouve
um efeito maior da ocorrncia de fraturas associadas, pois o ndice observado foi
semelhanteaodecasusticasdefraturasdemandbula.Entretantoaincidnciadefraturas
associadas de mandbula leva a uma maior dificuldade no procedimento cirrgico,
aumentandootempotransoperatrio,conformedescritomaisadiante.
Nos20pacientesquetiveramcomplicaesnasfraturasdemandbulahaviaumtotal
de32fraturas,commdiade1,6fraturasporpacientes,valorsemelhantesencontradospor
outrosautores(Olsonetal.,1982;EllisIIIetal.,1985;Tuovinenetal.,1994;Mathogetal.,
2000; Gabrielli et al 2003; Brasileiro; Passeri, 2006; Matos et al., 2010). A regio de corpo
mandibular foi a de maior incidncia de fraturas com 43,8%, seguido por ngulo e
parassnfise com 25% cada uma e cndilo e snfise com 3,13% cada uma. A incidncia da
localizaodasfraturasdemandbulamuitovarivel(Olsonetal.,1982;EllisIIIetal.,1985;
Fridrichetal.,1992;Tuovinenetal.,1994;Palmaetal.,1995;Zachariades;Papademetriou,
1995; Gabrielli et al., 2003; Camino Jr et al., 2004; Brasileiro; Passeri, 2006; Matos et al.,
2010).Algunsautoresreferemserocndilomandibulararegiomaisatingida(Olsonetal.,
1982;Brasileiro;Passeri,2006;Matosetal.,2010),outrosrelatamserongulomandibular
(Fridrichetal.,1992;Zachariades;Papademetriou,1995;Gabriellietal.,2003)esemelhante
aesteestudo,ocorpomandibular(EllisIIIetal.,1985;Tuovinenetal.,1994;Palmaetal.,
1995;CaminoJretal.,2004).Outrosestudosrealizadosnamesmaregiodemogrficaesto
de acordo com nosso resultado, com predomnio da regio de corpo (Palma et al., 1995;
Camino Jr et al., 2004). No que se refere localizao da fratura, muitos estudos tm
descritoaltastaxasdecomplicaesdiantedotratamentocirrgicodasfraturasdengulo
mandibular(Passerietal.,1993a;EllisIII,Walker,1994;Blinder;Taicher,1995;Zachariades;
Papademetriou,1995;Fox;Kellman,2003;Sorianoetal.,2005;Pazaetal.,2008).Umestudo
sobrefraturasdengulomandibularmostrouquetodososcasosdeinfecoocorreramnas
fraturas com a presena do terceiro molar (Passeri et al. 1993a). A presena do terceiro
molarnoerupcionadotemsidodescritacomoumadasprincipaiscausasdestaocorrncia
(Soriano et al., 2005). O terceiro molar estaria relacionado a um menor contato sseo,

79

alterandoavascularidadedotraodefratura,ouserfontedemicrorganismospatognicos
(Assael, 1994). Em outro estudo tambm foi encontrada alta freqncia de infeces em
fraturasdengulomandibulareistoexplicadopelofatodestaregioterpequenareade
seco transversal e a configurao irregular e oblqua da fratura faz com que a
osteossntese seja desfavorvel e sua estabilidade comprometida (Zachariades;
Papademetriou,1995).Abordainferiordamandbulanaregiodesnfiseecorpoespessa,
apresenta mais osso medular do que o ngulo e melhor vascularizada, o que poderia
explicarofatodapresenadeumfragmentolocalizadonabasedefraturascominutivasna
regiodengulomandibulartornlasmaispropensasinfeco(Blinder;Taicher,1995).
Nestetrabalhohouvepredomniodedesdentadosparciais,com15pacientes(75%).
Estaumacaractersticapredominantedapopulaoqueprocuraatendimentoporfraturas
de mandbula. descrito que a taxa de infeco para as fraturas localizadas em pores
desdentadas da rea de suporte dentrio praticamente a mesma da rea dentada,
indicando que bactrias podem penetrar facilmente na regio da fratura por laceraes e
rupturas da mucosa (Malanchuk; Kopchak, 2007). Foi freqente a presena de dente no
traodefratura,tendosidoobservadoem8casos(40%).Esteconstituiumfatorimportante
nagnesedecomplicaesdasfraturasmandibulares(Amaratunga,1987;Johanssonetal.,
1988;Shetty;Freymiller,1989;Maloneyetal.,1991;Passerietal.,1993a;EllisIII;Walker,
1994;Tuovinenetal.,1994;Kikpatricketal.,2003;Malanchuk;Kopchak,2007;Pazaetal.,
2008). No tratamento das fraturas de mandbula existem controvrsias em relao
conduta a ser tomada na presena de dentes no trao de fratura. A sua presena
proporcionaumcaminhoparaaintroduodebactriasnostiodafratura(Maloneyetal.,
1991). Por outro lado o dente no trao de fratura pode no ser considerado como fator
predisponente no desenvolvimento de infeces se profilaxia antibitica for aplicada
(Schineider; Stern, 1971; Amaratunga, 1987; Castro; Gandelmann, 1997; Malanchuk;
Kopchak, 2007). Dentes no trao de fratura com crie extensa, mobilidade excessiva,
exposio da raiz, raiz fraturada,com doena periodontal,patologia periapical associada e
molar parcialmente erupcionado so critrios para a sua remoo (Amaratunga, 1987;
Johanssonetal.,1988;Shetty;Freymiller,1989;Maloneyetal.,1991;EllisIII;Walker,1994;
Castro;Gandelmann,1997;Kirkpatricketal.,2003).Contudooscritriosparamanuteno
dodenteso:denteintactonotraodefraturasemevidnciademobilidadeedealterao

80

inflamatria e molar retido completamente coberto por osso, proporcionando larga

superfcie de contato da fratura, sendo que dente com fratura da coroa pode permanecer
contanto que a terapia endodntica seja providenciada to logo (Luz et al., 1989; Shetty;
Freymiller,1989).Amanutenodoterceiromolarlocalizadonotraodefraturatambm
controversa.Suaremootemsidoindicadaporserconsideradocomoumacausaadicional
decomplicaesdasfraturasdemandbula(Zweig,2009).Aextraodoterceiromolarno
traodefraturanaregiodengulomandibularpareceaumentarataxadeinfeco(EllisIII;
Walker,1994)quandoforamutilizadasduasminiplacasnocompressivas,pormomesmo
noaconteceuquandoongulomandibularfoitratadocomplacadecompressodinmica
2.4mm, pois a extrao do dente no aumentou a taxa de infeco (Ellis III; Sinn, 1993).
Estudo comparando a ocorrncia de complicaes entre a manuteno ou remoo de
dentes no trao de fraturas no foi significante, podendo o dente ser preservado quando
antibiticossousadosprofilaticamente(Amaratunga,1987).Tambm,nohouvediferena
estatisticamentesignificantenataxadeinfecoquandoodentepermaneceunotraode
fraturanaregiodengulo,almdisso,oriscodeinfecopsoperatrianofoireduzido
quando o dente foi removido (Ellis III, 2002). Vale ressaltar que dez pacientes tiveram
realizadaexodontiaantesouduranteasegundacirurgia,tendosidoremovidos1canino,6
prmolares, 6 molares e 3 decduos (75; 73/83). Cinco exodontias foram realizadas em
quatro pacientes na primeira cirurgia, sendo que 3 destes pacientes tiveram complicaes
do mesmo lado em que o dente foi removido. Oito pacientes submeteramse a 11
exodontiasnasegundacirurgia,sendoqueos8pacientestiveramcomplicaesdomesmo
lado da exodontia. Portanto, 75% dos pacientes que tiveram o dente removido tiveram
complicaes e 100% dos pacientes que no removeram o dente na primeira cirurgia
tambm tiveram complicaes do mesmo lado. Dente no trao de fratura dever ser
cuidadosamenteavaliadoempacientesquefazemusodelcool,drogasoudequemafalta
decooperaopodeserprevista(Johanssonetal.,1988).Aexposiointraoraldafratura
ocorreuem14pacientes(70%).Acondutadoservioondefoifeitoesteestudodiantede
fraturasexpostasasuturadaslaceraesdamucosaearealizaodeamarriascombarra
na mandbula, sendo instalado BMM em alguns casos. Sabese que a fratura exposta
apresenta grande risco de sofrer infeco (Maloney et al., 1991; Tuovinen et al., 1994;
Maloney et al., 2001). Isto ocorre devido a introduo de bactrias no trao de fraturas
(Maloney et al., 1991). Tem sido recomendado o tratamento em 24 horas das fraturas

81

mandibularesexpostas(Tuovinenetal.,1994).Outrarecomendaodiantedessasfraturas
arealizaodereduofechadaeBMMassociadoaantibiticointravenosoparatratamento
deinfecoagudaqueocorrenoosso(Maloneyetal.,2001).
Otempodeesperaentreotraumaetratamentocirrgicofoiemmdiade19dias,
muito alm do perodo apresentado em vrias casusticas de fraturas de mandbula
(Cawood,1985de24horas;Tuovinenetal.,1994de24horasa72horas;Scolozzi;Richter.,
2003emat36horas;Barry;Kearns,2007com1,75dias;Sorianoetal.,2005com48horas;
Johansonnetal.,1988de1a3dias;Maloneyetal.,1991at72horas;Maloneyetal.,2001
at72horas;Nakamuraetal.,1994maiorque3dias;EllisIII;Walker,1996com3,1dias;Ellis
III;Walker,1994com4,0dias;EllisIIIetal.,2003com3,7dias;Iizukaetal.,1991com3,8
dias;Matosetal.,2010com3,8dias;Passerietal.,1993ade3a4dias;Morenoetal.,2000
com5,7dias;Castro;Gandelmann,1997com6,3dias;Malanchuk;Kopchak,2007com6,4
dias;SerenaGomes;Passeri,2008de1a7dias;Fox;Kellman,2003com7,2dias;Pazaetal.,
2008com11,2dias).Temsidorecomendadoqueaosteossntesecomminiplacasdevaser
feitaem12horasapsotraumaegeralmentefraturasexpostassotratadasdentrode24
horas(Tuovinenetal.,1994). Valeressaltarqueamaioriadospacientesdesteestudocom
tempo maior de espera foram politraumatizados, muitos permanecendo em unidade de
terapia intensiva. O tempo mdio de espera dos pacientes politraumatizados foi de 30,2
dias, enquanto que os no politraumatizados foi de 13,5 dias, ndice prximo ao relatado
numacasusticadefraturasdemandbula(Pazaetal.2008).Reducoprecocedafraturatem
sidoassociadacomadiminuiodataxadecomplicaes,comoinfecoepseudoartrose
(Zachariades;Papademetriou,1995;Mathogetal.,2000).Umestudocommdiade3.1dias
nomostroudiferenadosresultadosempacientestratadosem1a16diasapsotrauma
(Ellis III; Walker, 1996). Ao contrario, outro trabalho registrou alta incidncia de
pseudoartroseempacientescomtratamentocirrgicode5diasapsotrauma(Mathoget
al., 2000). Em outro trabalho estudando complicaes em fraturas de ngulo com BMM,
commdiadeesperade3a4diasnodetectoupseudoartrose,masteve17%deinfeco
(Passeri et al. 1993a). Outro estudo concluiu que tempo de espera de 7,2 dias no
influenciou na probabilidade de infeco ou outras complicaes (Fox; Kellman, 2003). No
casodefraturademandbulaexposta,estadeveseimobilizadaem72horasapsotrauma,
casocontrriohriscodeinfecoagudaintramedular,configurandoosteomielite(Maloney

82

etal.,1991).Emumtrabalhoderevisosistemticadeliteratura,foiconcludoquenoh
uma forte evidncia para o tratamento tanto imediato como tardio das fraturas
mandibulares, com o objetivo de minimizar complicaes na reparao (Hermund et al.,
2008).
Comrelaoaotempotransoperatriohouveumamdiade03h55min.porcirurgia
contra06h04min.quandohaviaoutrasfraturasdefaceassociadasfraturademandbula.
De um modo geral, possvel imaginar que um tempo transoperatrio maior possa
influenciar na ocorrncia de complicaes. Entretanto poucos autores citam este aspecto.
Em um estudo de fraturas de ngulo mandibular unilaterais em que foi utilizada FIR,
associadaounoaBMM,otempotransoperatrionogrupocomBMMfoide01h:39min.e
nogruposemBMMfoide00:40minutos(Dimitroulis,2002).Osautoresafirmaramquese
for descartado o uso do BMM h melhora no conforto do paciente, o tempo cirrgico
reduzidoeaaltahospitalarabreviadaemmeiodia(Dimitroulis,2002).Emoutroestudoda
utilizaodeFIRemfraturasdemandbulainfectadas,otempotransoperatrionogrupode
infeconostecidosmolesfoide02h:57min.enogrupoemquehaviaenvolvimentosseoo
tempo foi de 04h:07min. (Mehra et al., 2009). A mdia de tempo do grupo com
envolvimentosseosemelhantedestetrabalho.
Oacessoextraoralfoiomaisutilizadonaprimeiracirurgiacom14casos(70%),pois
eleoindicadonasfraturascomplexas,principalmentemltiplas,cominutivasemandbulas
atrficas,jqueporviaintraoralareduoeafixaodestasficamprejudicadas(Jooset
al.,1999).Deummodogeralnotaseumamaiorutilizaodoacessointraoralcomopassar
dotempo,aoseanalisarcasusticasdefraturasdemandbula(Iizukaetal.,1991com21,5%
deacessointraoral;Gabriellietal.2003,comcercade40%deacessointraoral;Matoset
al., 2010 com 60% de acesso intraoral). O acesso extraoral tem sido reservado para as
fraturas complexas e as da regio posterior (Matos et al., 2010). Para fraturas de ngulo
mandibular a utilizao de uma miniplaca na regio obliqua externa por meio de acesso
intraoral uma tcnica conservadora, elimina uma possvel cicatriz, demanda um menor
tempo cirrgico e apresenta menor grau de morbidade (Michelet et al., 1973; Silva et al.,
2002).Algunsautoresacreditamqueoacessointraoralnopodeserutilizadosomentepara
fraturasfavorveis,comotambmparatodosostiposdefraturassemrestries(Ravehet
al., 1987). Embora o emprego do acesso intraoral esteja associado com poucas

83

complicaes (Zachariades; Papademetriou, 1995; Ellis III, 1999), o mesmo no foi

encontradoemoutrosestudossobrefraturadengulodamandbula,emqueoacessointra
oralpoderiaexporoossoabactriasmaisqueoacessoextraoral(EllisIII;Walker,1994).
A fixao de fraturas de mandbula hoje em dia comumente alcanada com
emprego de osteossntese a miniplacas ou placas (Michelet et al., 1973; Cawood, 1985;
Iizuka et al., 1991; EllisIII; Karas, 1992; Koury; Ellis III, 1992; Ellis III, 1993; Smith; Johnson,
1993;EllisIII;Walker,1994;Kearnsetal.,1994;EllisIII,1999;Silvaetal.,2002;Gabrielliet
al.,2003;Kirkpatricetal.,2003;Scolozzi;Richter,2003;Collinsetal.,2004;Barry;Kearns,
2007; Matos et al., 2010; Seemann et al., 2010). A fixao interna teve predomnio pelo
sistema2.0mmem13casos(65%),seguidapelosistema2.4mmemnovecasos(45%).Isto
sugereumamaiorutilizaodosistema2.0mmemcasosqueserianecessrioumsistema
maisrgido.Emumarevisodefraturasdemandbulatratadascomminiplacas2.0mmem
22fraturas(7,9%),aocorrnciadeinfecofoiatribudafalhadosistemadefixaoouna
indicao do uso da miniplaca 2.0mm (Gabrielli et al., 2003). O uso de 2 miniplacas de
compresso dinmica com parafusos 2.0 mm para tratamento de fraturas de ngulo
mandibular mostrouse invivel pela alta taxa de complicaes e de retratamento
necessrio (Ellis; Karas, 1992), sendo que resultado semelhante foi obtido quando foram
usadas 2 miniplacas dosistema 2.0mm sem compresso (Ellis; Walker, 1994). As taxas de
falhas nas osteossnteses, como fratura da placa ou do parafuso e parafuso solto, so
similares quando a fixao feita com 1 miniplaca ou 2 miniplacas em fratura de ngulo
mandibular(Seemannetal.,2010).Acolocaodeapenasumaminiplacanaregiodalinha
oblquaexternaparatratamentodefraturadengulomandibularfoirelacionadacombaixo
ndicedecomplicaespsoperatriase,quandoestasocorriam,amaioriaeratratadade
modoambulatorial(EllisIII;Walker,1996;EllisIII,1999;Barry;Kearns,2007).Tambm,esta
tcnica oferece, em casos selecionados, um procedimento cirrgico rpido, de fcil
execuo,comgraudemorbidadebaixo,proporcionandoaopacienteumrpidoretornos
suas atividades normais com uma alta taxa de sucesso (Michelet et al., 1973; Silva et al.,
2002). Quando foram comparadas placas 2.0mm locking e placas 2.0 mm monocorticais
estas apresentaram taxas de complicaes semelhantes, de 4,6% e 5,2% respectivamente,
nohavendodiferenaestatisticamentesignificante(Collinsetal.,2004).Nestetrabalhonos
trs primeiros anos houve prevalncia do sistema 2.0 mm com 7 casos contra 2 casos do
sistema 2.4 mm, podendo ser creditada a necessidade de retratamento nas falhas da

84

indicao do sistema utilizado. Fratura cominutiva ou do ngulo mandibular em pacientes

no colaboradores, o uso de materiais de osteossntese mais fortes deve ser considerado
(Felleretal.,2003),emboraemumestudoondeficouimpossibilitadaacolocaodeplaca
maior onde o ramo mandibular estava cominudo, a fixao com placas 2.0 mm foi um
tratamento vivel com o restabelecimento da forma e funo (Smith; Johnson, 1993). As
placasreconstrutivassofrequentementeusadasnotratamentodefraturascomplexas(Ellis
III,1993;Koury;EllisIII,1992;Smith;Johnson,1993)comumagrandetaxadesucesso,mas
mesmoassimnoeliminamascomplicaes(Kirkpatricetal.,2003;Scolozzi;Richter,2003).
Emumtrabalhoondeforamavaliadososmtodosdetratamentodefraturasdemandbula
cominutivas, foi encontrada diferena significante entre o mtodo de tratamento e o
desenvolvimentodecomplicaes,sendorecomendadaafixaointernaestvel(EllisIIIet
al.,2003).Emumarevisodefraturascominutivastratadascomplacareconstrutiva2.7mm
AOdeaoinox,doispacientesdesenvolveraminfeco(13%),emumcasoforamremovidos
2 parafusos soltos e a placa estava estvel e foi mantida, e em outro caso somente foi
removida a placa e a fratura estava estvel (Smith; Johnson, 1993). Melhor resultado foi
obtidocomplacareconstrutiva2.4mmAOdetitnioondefoibaixaataxadecomplicaes
maiores (3%) e alta a taxa de sucesso (Scolozzi; Richter, 2003). Noutro estudo a placa
reconstrutiva tambm mostrou ser vivel no tratamento de fraturas de mandbula
infectadas,ondeemtodoscasosfoiobtidauniossea(Koury;EllisIII,1992).Emumestudo
onde foi utilizada placa reconstrutiva do tipo locking esta mostrou ser til para fraturas
complicadas,pormnoeliminouascomplicaes,sendocorrelacionadasainfecespr
operatrias,fumantesinveteradoseousocorretodaplaca(Kirkpatricetal.,2003).Astaxas
decomplicaescomFIRtendemadiminuircomoaumentodaexperinciaedahabilidade
docirurgio(Iizukaetal.,1991).Umatendnciaparadiminuiodataxadecomplicaes
relacionada com o aumento da experincia do cirurgio embora estatisticamente no
significante(Kearnsetal.,1994).
O antibitico mais utilizado durante a primeira internao foi do grupo das
cefalosporinasem100%doscasos,sendoqueemsetecasos(41,2%)houveassociaes,a
saber: grupo das penicilinas dois casos (11,8%), aminoglicosdeos 3 casos (17,6%),
metronidazol trs casos (17,6%), lincosamina dois casos (11,8%) e outros um caso (5,9%).
Alguns estudos avaliaram os fatores de risco para o desenvolvimento de infeces e
afirmaram que a imobilizao at 72 horas acompanhada de profilaxia antibitica poderia

85

diminuir a taxa de infeco (Tuovinen et al., 1994; Maloney et al., 1991; Maloney et al.,
2001).Algunsautoresadotamcomorotina,profilaxiaantibiticaendovenosadainternao
ataaltahospitalaredeviaoralemcasa,Maloneyetal.(1991)prescrevempenicilina,se
alergicoeritromicinaouclindamicina;Kearnsetal.(1994)prescrevempenicilina,sealrgico
clindamicina; Koury et al. (1994) prescrevem penicilina G e metronidazol, se alrgico
clindamicina; Tuovien et al., 1994 prescrevem penicilina, se alrgico clindamicina;Castro e
Gandelmann(1997)prescrevemampicilinaoupenicilina;Maloneyetal.(2001)prescrevem
penicilina,sealrgicoclindamicina;Furretal.(2006)prescrevemclindamicinaoucefazolina
endovenoso ou clindamicina ou cefalexina se via oral; Miles et al. (2006) prescrevem
cefazolina,sealrgicoclindamicinaelogoapsoprocedimentobenzetacilintramuscular,se
alrgico clindamicina via oral; Barry e Kearns (2007) prescrevem penicilina, se alrgico
clindamicina). Na avaliao da literatura referente ao uso de antibiticos em fraturas de
mandbulanotaseumatendncianostrabalhosmaisatuaisdoempregodecefalosporinas
(Furretal.,2006;Milesetal.,2006).Procurandoidentificarosfatoresderiscoparainfeco
empacientescomfraturademandbula,umestudoobservoudiferenasignificantecomo
tipodeantibiticoutilizado,sendoqueamaisbaixataxadeinfecofoiobservadanaqueles
que receberam antibitico do grupo licosamina (7%), e a mais alta foi de quem recebeu
antibiticodogrupopenicilina(Malanchuk;Kopchak,2007).Emumestudoprospectivofoi
comparadaautilizaoounodeantibiticosnopsoperatriodepacientessubmetidosa
tratamentocirrgicodefraturasmandibulares,sendoqueumgruporecebeucefazolinano
transoperatrio e benzetacil ao trmino da cirurgia, e o outro grupo recebeu somente o
mesmoantibiticonotransoperatrio,ataxaglobaldeinfecofoide12%eosautoresno
puderam provar qualquer benefcio estatisticamente significante na administrao ps
operatriadeantibitico(Milesetal.,2006).Aeficinciadeseadministrarantibiticosno
psoperatriofoicontestadaemoutroestudo,ondefoicomparadaataxadeinfecoem
pacientes submetidos a tratamento cirrgico de fratura de mandbula, quando um grupo
recebeuantibiticosat24horasapsacirurgiaeooutrogrupoteveprofilaxiaantibitica
estendida de 24 horas at 10 dias aps a cirurgia, no tendo sido encontrada diferena
estatisticamentesignificanteentreosdoisgrupos(Lovato;Wagner,2009).
As complicaes predominantes encontradas neste trabalho compreenderam a
queixa de dor, encontrada em 17 pacientes (85%), seguida por infeco presente em 15
pacientes(75%),fstulacomsecreopurulentaencontradaem14casos(70%),mobilidade

86

anormal encontrada 10 casos (50%), assimetria em 5 casos (25%), exposio de placa ao

meio bucal em 2 casos (10%) e presena de mordida aberta em 1 paciente (5%). Vale
ressaltar que 8 casos de mobilidade anormal estavam acompanhados de infeco. A
presenadedornamaioriadospacientesdesteestudomostraqueestesintomaindicador
dealgumproblema,poisomesmonoesperadonopsoperatriotardiodafraturasde
mandbula tratadas por FIR. A infeco a complicao mais freqente nas fraturas de
mandbula conforme relato de alguns estudos (Ardary, 1989; Luz et al., 1989; Iizuka et al.,
1991;Passerietal.,1993a;Smith;Johnson,1993;Morenoetal.,2000;Gabriellietal.,2003;
Kirkpatricket al., 2003; Lamphieret al., 2003; Scolozzi; Richter, 2003; Soriano et al., 2005;
Brasileiro; Passeri, 2006; Bell; Wilson, 2008; SerenaGomes; Passeri, 2008). Neste estudo a
presena de fstula, predominantemente extraoral, foi freqente e serviu como indicador
dapresenadeinfeco,oquepodeserconfirmadocomosachadosclnicosquandoapenas
um caso no apresentava fstula. Em um estudo prospectivo de fraturas de mandbula
tratadas com FIR, a infeco foi a principal complicao onde os sinais e sintomas eram
clnicos e incluam dor, edema, eritema e secreo purulenta (Ardary, 1989). H muitos
fatoresquetemsidoimplicadosnodesenvolvimentodainfecoemfraturasdemandbula,
incluindotratamentotardio,profilaxiaantibitica,dentenotraodefratura,tipodefratura
(cominutiva,nocominutiva)pacientecooperador,inadequadareduooufixao,hbitos,
vciosecondiesmdicas(Cawood,1985;Maloneyetal.,1991;Amarantunga,1987;Ellis
III;Walker;1994;Malanchuk;Kopchak,2007;Passerietal.,1993b;Schimidtetal.,1995).De
ummodogeralapresenaapenasdeinfecoindicatratamentomedicamentoso;porm,se
o quadro persiste porperodos maiores umainterveno cirrgica ser indicada, seja para
nova fixao, remoo de material de fixao solto e at remoo de seqestro sseo.
Outrostiposdecomplicaestambmsoencontradosemfraturasdemandbula,masem
valores menores quando comparadas com as infeces, tais como pseudoartrose,
malocluso, consolidao viciosa e exposio de material de fixao (Passeri et al., 1993a;
Passeri et al., 1993b; Mathog et al., 2000; SerenaGomes; Passeri, 2008; Hermund et al.,
2008; Paza et al., 2008). Algumas vezes essas complicaes vm combinadas com as
infeces(Passerietal.,1993a;Passerietal.,1993b;SerenaGomes;Passeri,2008).

A mobilidade anormal uma manifestao clnica da pseudoartrose. A

pseudoartrose uma complicao caracterizada por uma falsa articulao decorrente da

87

falta de unio ssea entre os segmentos fraturados aps o perodo de reparaode 6 a 8

semanas(Luz;Procpio,1987;Zweig,2009).Hvriasrazesparaestaocorrncia,incluindo
interferncia na reduo, ou imobilizao da fratura e desenvolvimento de infeco
resultando em perda ssea (Zweig, 2009). Outros fatores contribuintes so falhas na
antibioticoterapia, demora no tratamento, dentes no trao de fratura, abuso de lcool e
drogas,inexperinciadocirurgioefaltadecooperaodopaciente(Mathogetal.,2000).
Neste trabalho 8 casos de pseudoartrose eram associados a fraturas mltiplas ou
cominutivas, sendo que em 7 destes havia presena de infeco, enquanto que nos dois
casosdefraturassimplesumtinhainfecoeooutroopacienteeraportadordoHIV.Neste
estudoforamdiagnosticados10casosdepseudoartrose,sendonoveoriginriosdoservio,
configurando um ndice de 2,5% do total de casos de fraturas de mandbula, percentual
semelhante ao relatado em casusticas de fraturas de mandbula (Brasileiro; Passeri, 2006
com1,4%doscasos;Nakamuraetal.,1994com1,8%doscasos;Gabriellietal.,2003com
2,4%doscasos;Iizukaetal.,1991com2,8%doscasos;Passerietal.,1993acom3,4%dos
casos; Lamphier et al., 2003 com 6,3%). Em um estudo prospectivo onde 102 fraturas de
mandbula foram tratadas com placas e parafusos compressivos, os 2 casos de
pseudoartrose que ocorreram, estavam associados com infeco psoperatria (Ardary,
1989).Fraturasmltiplasdemandbulapodemcausarmaioresproblemascomestabilidade
e favorecer a incidncia de pseudoartrose (Mathog et al., 2000). A pseudoartrose pode se
desenvolver devido a deficincia nutricional, paciente pouco cooperativo, inadequada
mobilizao dos segmentos fraturados, infeco no stio da fratura, presena de tecido ou
corpo estranho entre os fragmentos e inadequada reduo dos segmentos fraturado
(Lamphieret al., 2003). Outro fator a ser considerado como a causa de pseudoartrose a
ocorrnciadeosteomielite,poisaassociaodeinfecocompseudartrosealta,conforme
um estudo que analisou os seus fatores contribuintes (Mathog et al., 2000). Neste estudo
houveapenasdoiscasos(10%)deexposiodaplaca,tendosidoremovidas.Emumestudo
retrospectivo onde foram avaliadas as indicaes para remoo de miniplacas aps
tratamentodefraturamandibular,das26miniplacasremovidaspordiversosfatores,apenas
2 miniplacas (7,7%) tiveram indicao por exposio intraoral (OConnell et al., 2009).
Porm, em outro estudo referente a trauma maxilo facial em geral, a infeco e ou a
exposio de placa na cavidade oral foram a principal razo para remoo de miniplacas,

88

com45,9%doscasos(Rallisetal.,2006).Deiscnciadaferidaintraoralmaisfreqentena
regiodengulomandibularesnfise(Lamphieretal.,2003).
Dentreosexamescomplementaresquecaracterizaramascomplicaes,asculturas
estiveram presentes, havendo uma maior incidncia para Staphylococus aureus em trs
casos isoladamente e associado Enterococus sp em outro caso, que o microrganismo
Gram+ mais freqente nos seres humanos (Koorbusch et al., 1992; Taher, 1993; Medina
Acosta et al., 2005; Saunders et al., 2005). Os cocos Gram+ so importantes agentes de
infecoearesistnciadessespatgenosaantimicrobianostemaumentadoprincipalmente
em ambiente hospitalar. Estes patgenos incluem Staphylococus aureus, Staphylococcus
coagulasenegativos e Enterococcus spp (Saunders et al., 2005). Neste trabalho estas
bactrias foram detectadas na cultura de 6 pacientes, configurando 54,5% dos casos de
culturas positivas. O Staphylococcus aureus a maior causa de infeces cirrgicas,
sanguneas e supurativas adquiridas comunitariamente, como a osteomielite. A grande
maioria das infeces por Staphylococcus aureus so causadas por cepas resistentes aos
antibiticos betalactmicos penicilina e ampicilina, primeira escolha de tratamento das
infecesbacterianas.Comousoindiscriminadodeantibiticos,aresistnciavancomicina,
queseconstituinaltimaescolhadetratamentodasinfecesporestafilococosresistentes
meticilina,relatadaemvriospases(MedinaAcosta,2005).Osachadosdaculturadeste
trabalhotambmseapresentamemoutrosestudos,empacientesdetraumasmandibulares
ou que se submeteram a tratamento cirrgico de fratura de mandbula com FIR e
apresentaram infeces psoperatrias (Iizuka et al., 1991; Koorbusch et al., 1992; Taher,
1993;Mehraetal.,2009).Valeressaltarquepoucosestudossobretratamentodefraturas
de mandbula e suas complicaes apresentam dados de cultura microbiana. Tem sido
descrito que estas infeces so mistas e com microrganismos prprios da cavidade oral
(Koorbush et al., 1992; Taher, 1993). Um predomnio de Estreptococcus relatado em um
estudo sobre fraturas de mandbula infectadas (Mehra et al., 2009). A osteomielite tem o
fator trauma como uma de suas principais causas (Taher, 1993 com 78,4% dos casos;
Koorbush et al., 1992 com 36,1% dos casos). Entretanto somente casos ocasionais de
osteomielitedosmaxilaressoassociadosrealmenteaoStaphylococcusaureus,poiseste
encontrado na grande maioria dos casos devido contaminao da pele por feridas e
fstulas. Esse fato deve ser analisado cuidadosamente devido aos possveis contaminantes
bucais e cutneos da amostra (Topazian; Goldberg, 1997). No nosso estudo ainda

89

encontramosStreptococcusviridans,StreptococcuspyogenesgrupoALancefield,Escherichia
coli, Candida sp, Actinomyces sp, Enterococcus sp, Enterorobacter SP e Staphylococcus
coagulasenegativa que tambm foram achados em outros estudos. A maioria das
osteomielites causada por essas bactrias que podem tambm produzir at formas
especficasdeosteomielite(Topazian;Goldberg,1997).Valeressaltarquedosquatrocasos
que tiveram Staphylococcus aureus isolado neste estudo apenas um caso apresentou
seqestro sseo. As bactrias que constituem a flora humana e que normalmente no
trazemriscosaindivduossaudveisdevidosuabaixavirulnciapodemcausarinfecoem
indivduos com estado clnico comprometido, sendo denominadas assim bactrias
oportunistas (Brasil, 2004). Sabese que Escherichia coli, Enterobacter sp, Staphylococcus
aureussoagentescomunsdeinfeceshospitalares(Brasil,2004).Tambm,ospatgenos
implicadosnasinfeceshospitalaressotransmitidosaoindivduotantoviaendgena,ou
seja,pelaprpriafloradopacientequantopelaviaexgena.Estaltimaincluiveculoscomo
mos,secreosalivar,fluidoscorpreos,aremateriaiscontaminados,comoporexemplo,
equipamentos e instrumentos utilizados em procedimentos mdicos. Muitos destes
procedimentossoinvasivos,isto,penetramasbarreirasdeproteodocorpohumano,
de modo a elevar o risco de infeco (Brasil, 2004). A via endgena fornece bactrias de
fontes da flora humana normal, tais como: pele (Staphylococcus), cavidade oral
(Streptococcus, Actinomyces), trato respiratrio (Staphylococcus, Streptococcus), trato
digestrio (Enterococcus, Escherichia coli, Enterobacter) e trato urogenital (Streptococcus,
Enterobacter,Candida)(Brasil,2004).
Os exames de imagem tambm foram importantes na definio do diagnstico,
ajudandoacaracterizarascomplicaeseestabelecercondutas.Nestetrabalhoprevaleceu
reabsoro ssea difusa em 10 pacientes, sendo trao de fratura visvel em 2 destes
pacientes, seguido de seqestro sseo detectado em 3 pacientes, presena de parafuso
solto em 8 pacientes, uma suspeita de parafuso solto, dois casos de fixao solta e dois
casos de placas fraturadas. Nos casos de pseudoartrose houve predomnio de reabsoro
sseadifusa(50%doscasos),seguidoportraodefraturavisvel(30%doscasos),parafuso
solto (20% dos casos), fixao solta (20%dos casos), seqestro sseo (20% dos casos),
reabsoro ssea extensa (10% dos casos) e placa fraturada (10% dos casos). Em uma
reviso de pseudoartrose e relato de caso clnico foi evidenciado aspecto radiogrfico
caracterstico, na pseudoartrose de longa durao, de reabsoro ssea e esclerose ssea

90

nos cotos (Luz; Procpio, 1987). Nos casos de osteomielite houve reabsoro ssea difusa
(42,9%), seqestro sseo (42,9%) e parafuso solto (14,3%). Reabsores sseas difusas e
sequestrossseostmsidorelatadoscomoimagemradiogrficadasosteomielites,poiselas
constituemreasdifusasdedestruiosseacomaparnciaderodoportraaenomeio
desta destruio ssea existem ilhas, isto seqestros com um padro trabeculado e
espaos medulares (Topazian; Goldberg, 1997). Uma poro ssea mineralizada estimada
em 30% a 60% deve ser destruda antes de serem notadas alteraes radiogrficas
significativas(Topazian;Goldberg,1997).Emumestudodefraturasdemandbulainfectadas
aps tratamento cirrgico com FIR, nenhum sinal radiogrfico de presena de infeco foi
observado antes de 4 semanas aps a cirurgia (Iizuka et al., 1991). Presena de parafusos
soltosquepodemtersidoacausadainfecotambmforamencontradosemoutroestudo
(Iizukaetal.,1991).
Na segunda cirurgia o tratamento realizado variou de paciente para paciente de
acordo com os achados clnicos, de imagens e com o transoperatrio. Em todos os
pacientesforamremovidososmeiosdefixao(100%).Osistemamaisutilizadonaprimeira
cirurgiafoio2.0mmem13casos(65%)eo2.4mmem9casos(45%),oquesugerequea
fixao no teria sido suficiente com o sistema 2.0 mm para muitos dos casos. Alguns
autores recomendam a utilizao de sistemas de fixao mais resistentes para fraturas
complexas,pacientesnocolaboradoresepacientesportadoresdehbitosevcios(Felleret
al., 2003; Kirkpatric et al., 2003). Num estudo com pacientes com fraturas de ngulo
mandibulartratadascomminiplacasde1.0mmdeespessurae/ouplacas2.3mm,ambasas
placasmostraramsersuficientementeestveisemtestedelaboratrio,sendoqueataxade
complicaes maiores foi de 17% em fraturas cominutivas ou em pacientes no
colaboradores,concluindoqueousodemateriaisparaosteossntesemaisfortesdevemser
considerados (Feller et al., 2003). Procurando alternativas para diminuir a taxa de
complicaescomousodeplacas2.0mmfoiestudadaautilizaode2placas2.4mmde
compressodinmica,parafraturasdengulomandibularcomacessointraoral,32%dos
casos tiveram infeco e foi necessria outra interveno cirrgica, sendo que das 21
fraturas que as placas foram removidas, 9 foram reparadas e no precisaram nenhum
tratamento, 12 no tinham unio ssea firme e precisaram BMM e um caso resultou em
malocluso (Ellis III; Sinn., 1993). A estabilidade do stio da fratura depende da rigidez

91

produzida pelo sistema de placas e parafusos (Iizuka et al., 1991). Nenhuma infeco foi
observadaemumestudoemqueforamutilizadasplacasreconstrutivasnotratamentodas
fraturasdemandbula(Iizukaetal.,1991),Outrosautorestambmobtiverambaixastaxas
decomplicaescomautilizaodeplacareconstrutivanasfraturasdemandbula,asaber:
SmitheJohnson(1993)trataramfraturascominutivascomplacaAO2.7mm16pacientese
2deles(12,5%)apresentaraminfeco,EllisIII,(1993)tambmutilizouplacaAO2.7mmem
fraturas cominutivas de ngulo mandibular e a taxa de infeco foi de 7,5% e Scolozzi e
Richter(2003)utilizandoplacaAO2.4mmobtiveram3%detaxadecomplicaesmaiores.
Outrosautoresconcordamqueplacasreconstrutivastmprovadoserummtodoeficiente
paratratamentodefraturasinfectadas(Koury;EllisIII,1992;Kouryetal.,1994).NovaFIRfoi
feitaem11casossendoqueem10casosfoidevidoocorrnciadepseudoartrosee1caso
por consolidao viciosa. Neste estudo, no retratamento cirrgico das fraturas de
mandbula, para os 10 casos de pseudoartrose foi utilizada FIR pelo sistema 2.4 mm, e na
criana com mordida aberta anterior foi utilizado sistema 2.0 mm. Houve predomnio na
ocorrnciadepseudoartrosenaregiodecorpo(50%)contraaregiodongulomandibular
(40%),resultadosemelhanteaodeoutroestudoemqueaocorrncianaregiodecorpofoi
de39%enadengulofoide29,3%(Mathogetal.,2000).Mathogetat.(2000),suspeitaque
o tratamento tardio fator contribuitrio para pseudoartrose, embora estudo passados
mostraramquepacientesquereceberamantibiticoemtratamentotardionoaumentouo
risco de infeco (Iizuka et al., 1991). O procedimento cirrgico constou de remoo do
tecidofibrosointerpostoentreoscotoseavivamentodosmesmos,comrealizaodenova
osteossntese (Luz; Procpio, 1987). Vale ressaltar que na maioria dos casos de
pseudoartrose, exceto o caso de uma paciente com reabsoro ssea extensa que dever
submeterse a enxertia ssea oportunamente, no houve a necessidade de instalao de
enxertosseo,poisnohaviaperdasseasignificantenessescasos,bemcomoporhaverem
sido tratados prontamente assim que foi diagnosticada a complicao. Havia presena de
osteomielite em 6 casos (30%), sendo que em 4 casos o seqestro sseo foi removido no
tratamento da pseudoartrose. A remoo dos meios de fixao exclusiva ocorreu em 9
casos (45%), sendo que em 2 casos (10%) tambm foi necessria a remoo de seqestro
sseo.Nestescasosareparaosseanostiodafraturahaviaocorridonormalmenteecom
aremoodosmateriaisdesntesefoieliminadaainfecoqueestavainstaladaem8casos,
enooutrocasoaqueixadedorfoisuperada.Naliteraturahvriosestudosnotratamento

92

das fraturas de mandbula que apresentam complicaes menores representadas por

infeco, desconforto e exposio da placa, como descrito acima (Nakamura et al., 1994;
Tuovinen et al., 1994; Moreno et al., 2000; Furr et al., 2006; OConnell et al, 2009).
Considerandoquepoucosignificanteafreqnciadecomplicaesrelacionadasaplacas
em geral e complicaes relacionadas a infeces em particular, a remoo rotineira das
mesmas contraindicada (Thoren et al., 2008). Em algumas situaes h ocorrncia de
osteomieliteeperdaimportantedetecidosseo,comomostraumestudosobretratamento
defraturascominutivas,onde7pacientesdesenvolverampseudoartrose(3,5%),sendoque
em6pacienteshouvenecessidadedeenxertosseoparaefetuarareparaossea(EllisIII
etal.,2003).Aabordagemquefoiutilizadanesteestudoestdeacordocomosmtodos
empregados por outros autores para o tratamento de complicaes, na forma de
retratamento, que citam o debridamento cirrgico, remoo de materiais de fixao,
sequestrectomia e nova fixao, quando h necessidade, com placas convencionais ou
reconstrutivasdosistema2.4mm(Ardary,1989;Iizukaetal.,1991;Taher,1993;Kouryetal.,
1994; Tuovenin et al., 1994; Zachariades; Papademetriou, 1995; Collins et al., 2004;
Kirkpatricketal.,2003;Ogata,etal.,2003;Scolozzi;Richter,2003).Antesdoprocedimento
cirrgicopelosautores,outrastentativasaindapodemserrealizadas,comoautilizaode
cmarahiperbrica(Taher,1993;Mehraetal.,2009).

O tempo entre a primeira e a segunda cirurgia teve a mdia de 7,5 meses neste

trabalho, podemos considerar relativamente alto e coerente pelo nmero de casos de

pseudoartrosediagnosticado,emboraestataxadecomplicaoparapseudoartrosede2,5%
esta de acordo com a casustica encontrada em outros trabalhos (Brasileiro; Passeri, 2006
com1,4%doscasos;Nakamuraetal.,1994com1,8%doscasos;Gabriellietal.,2003com
2,4%doscasos;Iizukaetal.,1991com2,8%doscasos;Passerietal.,1993bcom3,4%dos
casos;Lamphieretal.,2003com6,3%).Acausaprincipaldapseudoartrosedestetrabalho
a infeco, muitos deste pacientes demoram para voltar ao hospital , no segue as
recomendaes, no colaboram, abusam de lcool e tabaco esto mais sujeito a estas
complicaes(Passerietal.,1993a;Mathogetal.,2000;Lamphieretal.,2003).Outrofator
importantealmdotabaconondicedeosteomieliteencontradoemoutroestudoafalta
decuidadocomahigieneoral(Taher,1993).

93

Foram realizados exames anatomopatolgicos de materiais que foram coletados

durante a segunda cirurgia de 11 pacientes, prevalecendo o diagnstico de osteomielite
crnica, diferenciando de infeco apenas nos tecidos moles. Este achado concorda com
outroestudoqueencontrouclulasinflamatriascrnicasemedulafibrosaemosteomielite
crnica na fratura de mandbula (Ertas et al., 2004). Na osteomielite aguda, o material
biopsiadoapresentaumcomponentedetecidosmoles,queconsisteemtecidoconjuntivo
fibrosocominfiltradoinflamatriocrnico(Nevilleetal.,1995).Valeressaltarqueemtodos
os casos de osteomielite os resultados para tecidos moles mostraram processo infeccioso
comsupurao,oqueconfirmaapresenadefstulaclinicamente.Asosteomielitesocorrem
porumfocodeinfecoe,comonesteestudo,portraumatismo,especialmenteemfraturas
expostas (Topazian; Goldberg, 1997). Sucesso ou falha de FIR em fratura associada com
osteomielite pode ser determinada pela vascularizao da ferida e o efeito da rigidez na
reparao da fratura e tecidos moles circunvizinhos. Diminuio do suprimento tem sido
mostrado predispor o osso para osteomielite (Topazian; Goldberg, 1997). O sucesso da
resoluo da infeco e reparao de fraturas prognosticado pelo bom suprimento
sanguneo(Koury;EllisIII,1992).Umadequadosuprimentosanguineonaregiodafratura
a chave para evitar qualquer problema. Nos estgios iniciais da osteomielite aguda, o
suprimento sanguneo adequado, sendo que na progresso da osteomielite resulta em
obliteraodosvasosecongestovenosa(Maloneyetal.,2001).

Neste estudo sobre complicaes e necessidade de reabordagem cirrgica em

pacientessubmetidosaFIRnotratamentodefraturasdemandbulafoipossvelverificarque
tais complicaes ocorrem numa somatria de fatores. Com este estudo esperase que os
profissionais possam levar em conta vrios aspectos no tratamento das fraturas
mandibulares, prevenindo complicaes que podem levar necessidade de uma nova
cirurgia. Destes, destacaramse hbitos como tabagismo e etilismo, fraturas mltiplas ou
cominutivas,naregiodecorpooungulo,presenadedentenotraodefratura,exposio
intraoral, tempo de espera alto para tratamento cirrgico e sistema de fixao utilizado
menos resistente. Os achados clnicos predominantes foram dor, infeco e mobilidade
anormal. Os diagnsticos em ordem decrescente foram infeco, pseudoartrose,
osteomieliteeplacaexposta,sendoquemuitospacientestiverammaisdeumdiagnstico.
Os achados de imagens predominantes foram reabsoro ssea difusa, parafuso solto,

94

seqestrosseo,traodefraturavisvel,fixaosoltaeplacafraturada,sendoquemuitos
pacientestiverammaisdeumachadodeimagem.Ostratamentosforamremoodosmeios
defixao,associadaounoanovafixaoouaindaaremoodeseqestrosseo,sendo
queapenasumcasonecessitouderefratura.Osexamesdeculturamostrarampredomnio
de Staphylococcus aureus, sendo que os achados anatomopatolgicos confirmaram o
diagnstico, mostrando a ocorrncia de osteomielite associada a processo infeccioso com
supurao.

95

7CONCLUSES

Com base nos dados obtidos nesse estudo sobre necessidade de reabordagem
cirrgicaapstratamentodefraturasmandibularesporfixaointernargida,foiconcludo
que:
1Ataxadereabordagemcirrgicafoide4,7%doscasosdefraturasdemandbulatratados
porFIR;
2Houvepredomniodogneromasculino,comaidademdiade31,4anos;
3Foramfreqenteshbitoscomotabagismoeetilismo;
4Foramfreqentesfraturasmltiplasecominutivas,naregiodecorpooungulo;
5Dentenotraodefraturaeexposiointraoraldafraturaforamfreqentes;
6Otempomdiodeesperaparaaprimeiracirurgiafoialto;
7Oacessoextraoraleosistemamenosresistente2.0mmforampredominantes;
8Ascomplicaesmaisfreqentesforamdor,infecoemobilidadeanormal;
9NasculturasbacterianashouvepredomniodoStaphylococcusaureus;
10 A imagem mais freqente foi de reabsoro ssea difusa, seguida por parafuso solto,
seqestrosseo,traodefraturavisvel,fixaosoltaeplacafraturada;
11 A reabordagem cirrgica ocorreu em mdia de 7,5 meses aps a primeira cirurgia e
constou de remoo dos meios de fixao associada ou no a nova fixao ou ainda a
remoodeseqestrosseo,sendoqueapenasumcasonecessitouderefratura;
12Histologicamentehouvepredomniodeosteomielitecrnica;
13 Os diagnsticos em ordem decrescente foram infeco, pseudoartrose, osteomielite e
placaexposta,sendoquemuitospacientestiverammaisdeumdiagnstico.

96

REFERNCIAS1

AmaratungaNA.Theeffectofteethinthelineofmandibularfracturesonhealing.JOral
MaxillofacSurg.1987;45(4):3124.

ArdaryWC.Prospectiveclinicalevaluationoftheuseofcompressionplatesandscrewsin
themanagementofmandiblefractures.JOralMaxillofacSurg.1989;47(11):11503.

AssaelLA.Treatmentofmandibularanglefractures:plateandscrewfixation.JOral
MaxillofacSurg.1994;52(7):75761.

BarryCP,KearnsGJ.Superiorborderplatingtechniqueinthemanagementofisolated
mandibularanglefractures:aretrospectivestudyof50consecutivepatients.JOralMaxillofac
Surg.2007;65(8):15449.

BellRB,WilsonDM.Istheuseofarchbarsorinterdentalwirefixationnecessaryfor
successfuloutcomesintheopenreductionandinternalfixationofmandibularangle
fractures?JOralMaxillofacSurg.2008;66(10):211622.

BlinderD,TaicherS.Managementoftriangularfragmentsoftheinferiorborderofthe
mandible.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod.1995;80(4):398400.

Brasil.AgnciaNacionaldeVigilnciaSanitria.Manualdemicrobiologiaclnicaparao
controledeinfecoemserviosdesade.Braslia;2004.EdiocomemorativaparaoIX
CongressoBrasileirodeControledeInfecoeEpidemiologiaHospitalarSalvador,30de
agostoa3desetembrode2004.Versopreliminar.

BrasileiroBF,PasseriLA.EpidemiologicalanalysisofmaxillofacialfracturesinBrazil:a5year
prospectivestudy.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod.2006;102(1):2834.

1DeacordocomestiloVancouver.

97

CaminoJuniorR,LuzJGC,FavaAS.Descrioepidemiolgicadefraturasmandibulares:
anlisede148casos.RPGRevPsGrad.2004;11(4):33744.

CastroWH,GandelmannIHA.Anliseprospectivedamorbidadeassociadaaosdentesem
linhadefraturademandbula.RevBrasOdontol.1997;54(2):714.

CawoodJI.Smallplateosteosynthesisofmandibularfractures.BrJOralMaxillofacSurg.
1985;23(2):7791.

CollinsCP,PirinjianLeonardG,TolasA,AlcaldeR.Aprospectiverandomizedclinicaltrial
comparing2.0mmlockingplatesto2.0mmstandardplatesintreatmentofmandible
fractures.JOralMaxillofacSurg.2004;62:(11)13925.

DimitroulisG.Managementoffracturedmandibleswithouttheuseofintermaxillarywire
fixation.JOralMaxillofacSurg.2002;60(12):14358.
EllisIIIE,MunizO,AnandK.Treatmentconsiderationsforcomminutedmandibular
fractures.JOralMaxillofacSurg.2003;61(8):86170.

EllisIIIE.Outcomesofpatientswithteethinthelineofmandibularanglefracturestreated
withstableinternalfixation.JOralMaxillofacSurg.2002;60(8):8635.

EllisIIIE.Treatmentmethodsforfracturesofthemandibularangle.IntJOralMaxillofac
Surg.1999;28(4):24352.

EllisIIIE,WalkerLR.Treatmentofmandibularanglefracturesusingonenoncompression
miniplate.JOralMaxillofacSurg.1996;54(7):86471.

EllisIIIE,WalkerL.Treatmentofmandibularanglefracturesusingtwononcompression
miniplates.JOralMaxillofacSurg.1994;52(10):10326.

EllisIIIE.TreatmentofmandibularanglefracturesusingtheAOreconstructionplate.JOral
MaxillofacSurg.1993;51(3):2504.

98

EllisIIIE,SinnDP.Treatmentofmandibularanglefracturesusingtwo2.4mmdynamic
compressionplates.JOralMaxillofacSurg.1993;51(9):96973.

EllisIIIE,KarasN.Treatmentofmandibularanglefracturesusingtwominidynamic
compressionplates.JOralMaxillofacSurg.1992;50(9):95863.

EllisIIIE,MoosKF,ElAttarA,ArborA.Tenyearsofmandibularfractures:ananalysisof
2.137cases.OralSurg.1985;59(2):1209.

ErtasU,TozogluS,GursanN.Chronicosteomyelitis:20yearsaftermandiblefracture.Dent
Traumatol.2004;20(2):1068.

FellerKU,SchneiderM,HlawitschkaM,PfeiferG,LauerG,EckeltU.Analysisofcomplications
infracturesofthemandibularangleastudywithfiniteelementcomputationand
evaluationofdataof277patients.JCraniomaxillofacSurg.2003;31(5):2905.

FoxAJ,KellmanRM.Mandibularanglefractures.ArchFacialPlastSurg.2003;5(6):4649.

FridrichKL,PenaVelascoG,OlsonRAJ.Changingtrendswithmandibularfractures:arewiew
of1.067cases.JOralMaxillofacSurg.1992;50(6):5869.

FurrAM,SchweinfurthJM,MayWL.Factorsassociatedwithlongtermcomplicationsafter
repairofmandibularfractures.Laryngoscope2006;116(3):42730.

GabrielliMAC,GabrielliMFR,MarcantonioE,HochuliVieiraE.Fixationofmandibular
fractureswith2.0mmminiplates:reviewof191cases.JOralMaxillofacSurg.
2003;61(4):4306.

HermundNU,HillerupS,KofodT,SchwartzO,AndreasenJO.Effectofearlyordelayed
treatmentuponhealingofmandibularfractures:asystematicliteraturerewiew.Dent
Traumatol.2008;24(1):2226.

99

IizukaT,LindqvistC,HallikainenD,PaukkuP.Infectionafterrigidinternalfixationof
mandibularfractures:aclinicalandradiologicstudy.JOralMaxillofacSurg.1991;49(6):585
93.

JohanssonB,KrekmanovL,ThomssonM.Miniplateosteosynthesisofinfectedmandibular
fractures.JCraniomaxillofacSurg.1988;16(1):227.

JoosU,MeyerU,TkotzT,WeingartD.Useofamandibularfracturescoretopredictthe
developmentofcomplications.JOralMaxillofacSurg.1999;57(2):25.

KearnsGJ,PerrotDH,KabanLB.Rigidfixationofmandibularfractures:doesoperator
experiencereducecomplications?JOralMaxillofacSurg.1994;52(3):22631.

KirkpatrickD,GandhiR,VanSickelsJE.Infectionsassociatedwithlockingreconstruction
plates:aretrospectivereview.JOralMaxillofacSurg.2003;61(4):4626.

KoorbuschGF,FotosP,GollKT.Retrospectiveassessmentofosteomyelitis.OralSurgOral
MedOralPathol.1992;74(2):14954.

KouryME,PerrottDH,KabanLB.Theuseofrigidinternalfixationinmandibularfractures
complicatedbyosteomyelitis.JOralMaxillofacSurg.1994;52(11):11149.

KouryM,EllisIIIE.Rigidinternalfixationforthetreatmentofinfectedmandibularfractures.
JOralMaxillofacSurg.1992;50(5):43443.

LamphierJ,ZiccardiV,RuvoA,JanelM.Complicationsofmandibularfracturesinnaurban
teachingcenter.JOralMaxillofacSurg.2003;61(7):7459.

LovatoC,WagnerJD.Infectionratesfollowingperioperativeprophylacticantibioticsversus
postoperativeextendedregimenprophylacticantibioticsinsurgicalmanagementof
mandibularfractures.JOralMaxillofacSurg.2009;67(4):82732.

LuzJGC,AffonsoMMV,JorgeWA.Complicaesdasfraturasmandibulares.RGO.
1989;37(4):2748.

100

LuzJGC,ProcpioASF.Pseudoartroseemfraturademandbula.RevAssPaulCir.Dent.
1987;41(1):301/356.

MaL,ZhengLW,ShamMH,CheungLK.Effectofnicotineongeneexpressionofangiogenic
andosteogenicfactorsinarabbitmodelofboneregeneration.JOralMaxillofacSurg.
2010;68(4):77781.

MalanchukVO,KopchakAV.Riskfactorsfordevelopmentofinfectioninpatientswith
mandibularfractureslocatedinthetoothbearingarea.JCraniomaxillofacSurg.
2007;35(1):5762.

MaloneyPL,LincolnRE,CoyneCP.Aprotocolforthemanagementofcompoundmandibular
fracturesbasedonthetimefrominjurytotreatment.JOralMaxillofacSurg.2001;59(8):879
84.

MaloneyPL,WelchTB,DokuHC.Earlyimmobilizationofmandibularfractures:a
retrospectivestudy.JOralMaxillofacSurg.1991;49(7):698702.

MathogRH,TomaV,ClaymanL,WolfS.Nonunionofthemandible:ananalysisof
contributingfactors.JOralMaxillofacSurg.2000;58(7):74652.

MatosFP,ArnezMFM,SverzutCE,TrivellatoAE.Aretrospectivestudyofmandibular
fractureina40monthperiod.IntJOralMaxillofacSurg.2010;39:105.

MedinaAcostaE,FernandesRCSC,RibeiroPD.Novasestratgiasdetratamentodas
estafilococcias.RevBrasMed.2005;63(1/2):2731.

MehraP,HeukelomEV,CottrellDA.Rigidinternalfixationofinfectedmandibularfractures.J
OralMaxillofacSurg.2009;67(5):104651.

MicheletFX,DeymesJ,DessusB.Osteosynthesiswithminiaturizedscrewedplatesin
maxillofacialsurgery.JMaxillofacSurg.1973;1(2):7984.

101

MilesBA,PotterJK,EllisIIIE.Theefficacyofpostoperativeantibioticregimensintheopen
treatmentofmandibularfractures:aprospectiverandomizedtrial.JOralMaxillofacSurg.
2006;64(4):57682.

MorenoJC,FernndezA,OrtizJA,MontalvoJJ.Complicationratesassociatedwithdifferent
treatmentsformandibularfractures.JOralMaxillofacSurg.2000;58(3):27380.

NakamuraS,TakenoshitaY,OkaM.Complicationsofminiplateosteosynthesisfor
mandibularfractures.JOralMaxillofacSurg.1994;52(3):2338.

NevilleBW,DammDD,AllenCM,BouquotJE.Doenasdapolpaedoperipice.In:Patologia
oralemaxilofacial.RiodeJaneiro:GuanabaraKoogan;1995.Cap3,p.93118.

OConnellJ,MurphyC,IkeagwuaniO,AdleyC,KearnsG.Thefateoftitaniumminiplatesand
screwsusedinmaxillofacialsurgery:a10yearretrospectivestudy.IntJOralMaxillofacSurg.
2009;38(7):7315.

OgataE,OnoHY,LeandroLFL.Fraturasmandibularesporprojtildearmadefogo.RBC
2003;1(3):2127.

OlsonRA,FonsecaRJ,ZeitlerDL,OsbonDB.Fracturesofthemandible:arewiewof580
cases.JOralMaxillofacSurg.1982;40(1):238.

PalmaVC,LuzJGC,CorreiaFAZ.Freqnciadefraturasfaciaisempacientesatendidosnum
serviohospitalar.RevOdontolUnivSoPaulo.1995;9(2):1216.

PasseriLA,EllisIIIE,SinnDP.Complicationsofnonrigidfixationofmandibularangle
fractures.JOralMaxillofacSurg.1993a;51(4):3824.

PasseriLA,EllisIIIE,SinnDP.Relationshipofsubstanceabusetocomplicationswith
mandibularfractures.JOralMaxillofacSurg.1993b;51(1):225.

PazaAO,AbuabaraA,PasseriLA.Analysisof115mandibularanglefractures.JOral
MaxillofacSurg.2008;66(1):736.

102

RallisG,MourouzisC,PapakostaV,PapanastasiouG,ZachariadesN.Reasonsforminiplate
removalfollowingmaxillofacialtrauma:a4yearstudy.JCraniomaxillofacSurg.
2006;34(7):4359.

RavehJ,VuilleminT,LdrachK,RouxM,SutterF.Plateosteosynthesisof367mandibular
fractures.JCraniomaxillofacSurg.1987;15(5):24453.

SaundersT,QueirozL,BencioL,CordeiroLN,SouzaLBS,SantanaWJ,CoutinhoHDM.
Bactriasgrampositivasresistentesaantibiticos.RevBrasMed.2005;62(1/2):236.

SchmidtB,KearnsG,PerrottD,KabanLB.Infectionfollowingtreatmentofmandibular
fracturesinhumanimmunodeficiencyvirusseropositivepatients.JOralMaxillofacSurg.
1995;53(10):11349.

SchneiderS,SternM.Teethinthelineofmandibularfractures.JOralSurg.1971;29(2):107
9.

ScolozziP,RichterM.TreatmentofsevermandibularfracturesusingAOreconstruction
plates.JOralMaxillofacSurg.2003;61(4):45861.

SeemannR,SchichoK,WutzlA,KoinigG,PoeschlWP,KrennmairG,EwersR,KlugC.
Complicationratesintheoperativetreatmentofmandibularanglefractures:a10year
retrospective.JOralMaxillofacSurg.2010;68(3):64750.

SerenaGmesE,PasseriLA.Complicationsofmandiblefracturesrelatedtosubstance
abuse.JOralMaxillofacSurg.2008;66(10):202834.

ShettyV,FreymillerE.Teethinthelineoffracture:areview.JOralMaxillofac
Surg.1989;47(12):13036.

SilvaAC,BastosEG,MoreiraRWF,MoraesM,MazzonettoR.Tratamentodasfraturasdo
ngulomandibularcomousodeumaminiplacanaregiodobordosuperiordamandbula.
RevPaulOdontol.2002;24(4):2933.

103

SmithBR,JohnsonJV.Rigidfixationofcomminutedmandibularfractures.JOralMaxillofac
Surg.1993;51(12):13206.

SorianoE,KankouV,MorandB,SadekH,RaphalB,BettegaG.Fracturesdelangle
mandibulaire:facteursprdictifsdescomlicationsinfectieuses.RevStomatolChirMaxillofac.
2005;106(3):1468.

TaherAAY.OsteomyelitisofthemandibleinTehran,Iran.Analysisof88cases.OralSurgOral
MedOralPathol.1993;76(1):2831.

ThornH,SnllJ,HallermannW,KormiE,Trnwall.Policyofroutinetitaniumminiplate
removalaftermaxillofacialtrauma.JOralMaxillofacialSurg.2008;66(9):19014.

TopazianRG,GoldbergMH.Osteomielitedosmaxilares.In:TopazianRG,GoldbergHM.
Infecesbucomaxilofaciais.3aed.SoPaulo:Ed.Santos;1997.Cap.7,p.25188.

TuovinenV,NrholtSE,SindetPedersenS,JensenJ.Aretrospectiveanalysisof279patients
withisolatedmandibularfracturestreatedwithtitaniumminiplates.JOralMaxillofacSurg.
1994;52(9):9315.

XavierLR,MacedoEB,PadilhaWWN,QuintanilhaLEL.Incidnciaetratamentoinicialdas
fraturasmandibularesporarmadefogonacidadedoRiodeJaneiro.RevFOB2000;8(1
2):315.

ZachariadesN,PapademetriouI.Complicationsoftreatmentofmandibularfractureswith
compressionplates.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod.1995;79(2):1503.

ZweigBE.Complicationsofmandibularfractures.AtlasOralMaxillofacialSurgClinNAm.
2009;17(1):93101.
ANEXOAParecerdoComitdeticaemPesquisa

104

AnexoAParecerdoComitdeticaemPesquisa

105

106

ANEXOBFichaclnica

FICHACLNICA

IDADE:GENERO:RAA:
DATAFRATURA:POLITRAUMA()SIM()NO
ETIOLOGIA:()QUEDA;()AGRESSO;()AUTOMOBILSTICO;()FPAF
()ATROPELAMENTO;()OUTROS....................

CLASSIFICAO:
TIPO:()SNFISE;()PARASNFISE;()CORPO;()NGULO;()RAMO
()PROCESSOCONDILAR;()PROCESSOCORONOIDE
COMPLEXIDADE:()SIMPLES;()MLTIPLAS;()COMINUTIVA
Fraturasassociadas:_________________________________________
Condiessistmicas:
TABAGISTA()ETILISTA()VCIOS()QUAL?____________________
DENTADO()DESDENTADOPARCIAL()DESDENTADOTOTAL()
DENTENOTRAODEFRATURA()______________________________
EXPOSIODAFRATURA()___________________________________

107

CIRURGIAVIADEACESSO:INTRAORAL()EXTRAORAL()
SISTEMAFIXAO:2.0()2.4()2.7()
TIPODEPLACA______________________________________________
LAGSCREW()_____________________________________________
COMPLICAES:DOR()PSEUDOARTROSE()MALOCLUSO()
CONSOLIDAOVICIOSA()INFECO()
CULTURA:___________________________________________________
ANTIBIOGRAMA:______________________________________________
____________________________________________________________
PERODOENTRECIRURGIAS:___________________________________
ANATOMOPATOLOGICO()_____________________________________
SEGUNDACIRURGIAPROCEDIMENTO___________________________
___________________________________________________________
SISTEMAFIXAO:___________________________________________